Schadenmeldung zur R+V-ProfiPolice WKV plus

Schadenmeldung zur R+V-ProfiPolice WKV plus
Versicherungsschein Nr.: 550 91 369000217
R+V Allgemeine Versicherung AG
Bereich Banken/Kredit
KH-BK-KS
65181 Wiesbaden
Gnad GmbH
- R-Test Mainzer Straße 1
65189 Wiesbaden
Telefon:
Telefax:
Telefax: 0611/533-7249
Auf dieses Konto soll die Entschädigungsleistung überwiesen werden:
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Kreditinstitut
Angaben zu Ihrem Kunden / Abnehmer
(genaue Firmenbezeichnung beachten!)
Name/Firma
Straße
Postleitzahl/Ort
Telefon
Telefax
R+V Risiko-Nr. Ihres Kunden/
Abnehmers:(Falls bekannt)
Die Geschäftsverbindung zu diesem Kunden/Abnehmer besteht seit dem:
Versichertes Ereignis:
[ ] Zahlungsunfähigkeit Inlandskunde
[ ] Nichtzahlungstatbestand Inlandskunde
[ ] Zahlungsunfähigkeit Auslandskunde
[ ] Protracted default
1. Alle Forderungen, für die eine Versicherungsleistung erwartet wird:
Datum der
Lieferung/
Leistung
Rechnungsdatum
Rechnungsbetrag
EUR
fällig am
Abzusetzende Beträge
Teilzahlungen, Gutschriften
aufrechenbare Forderungen
Erlöse aus Eigentumsvorbehalten usw.
EUR
Gesamtforderung (ausgefallene Forderung/en) abzüglich anrechenbarer Beträge:
EUR
2. Aufstellung aller weiteren Umsätze mit Ihrem Kunden in den letzten 12 Monaten vor
Lieferung/Leistung zu der ersten ausgefallenen Forderung.
(gilt nicht für Neukunden)
! Bitte beachten Sie: Sollte der Platz in der nachfolgenden Tabelle nicht ausreichen, verwenden
Sie dieses Formular bitte als Kopiervorlage.
Rechnungsdatum
Rechnungsbetrag
EUR
fällig am
Eingang der Zahlung/Teilzahlung
(die Hingabe von Schecks und
Wechseln gilt erst mit der Bezahlung
als Leistung)
EUR
am
3. Für die Schadenbearbeitung erforderliche Unterlagen
a) Haben sie bereits einen Rechtsanwalt oder ein Inkassobüro zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche
eingeschaltet ? [ ] ja [ ] nein
b) (Bau)Vertrag/Auftragsbestätigung zu den ausgefallenen Forderungen [soweit vorhanden].
c) Bei Insolvenz Ihres Kunden: Kopie des Beschlusses, dass das endgültige Insolvenzverfahren
eröffnet bzw. mangels Masse abgewiesen wurde.
d) Handelsauskunft über Ihren Kunden, die Sie vor Lieferung/Leistung eingeholt haben. Ausgestellt von
einer der Auskunfteien Bürgel, Creditreform, D&B, IHD-Service oder Schufa.
e) Kopien aller Rechnungen, für die Sie eine Versicherungsleistung erwarten.
f) Kopien der Lieferscheine/Stundenzettel/Tagesberichte/Frachtpapiere, etc.
4. Wichtige Informationen zu Rechtsfolgen, falls Sie vertragliche Obliegenheiten nicht erfüllen
Nach Eintritt des Versicherungsfalls haben Sie unter anderem die in den Versicherungsbedingungen
genannten Obliegenheiten zu erfüllen. Eine Nichtbeachtung dieser Verhaltenspflichten Ihrerseits führt zur
Leistungsfreiheit für R+V hinsichtlich des versicherten Einzelrisikos, für das die verletzte Obliegenheit gilt.
R+V beruft sich nicht auf die Leistungsfreiheit, wenn Sie nachweisen, dass die Verletzung unverschuldet
gewesen ist oder keinen Einfluss auf den Umfang der zu erbringenden Leistung gehabt hat.
5. Allgemeine Erklärungen des Versicherungsnehmers
a) Mit unserer Unterschrift bestätigen wir ausdrücklich, dass wir für diesen Kunden in den letzten
12 Monaten vor Lieferung/Leistung für die ausgefallenen Forderungen keine weiteren
Lieferungen/Leistungen als die unter 2 angegebenen erbracht haben.
b) Wir werden R+V unaufgefordert informieren, wenn wir Zahlungen oder Gutschriften erhalten oder sich
die Grundlage der Abrechnung in anderer Weise ändert. Die Information über erhaltene Zahlungen
und/oder erteilte Gutschriften entfällt, soweit diese 250,00 EUR nicht übersteigen.
c) Wir ermächtigen R+V den Vorgang nach einer Entschädigung dort bei einem bereits beauftragen Inkassounternehmen fortzuführen und in jedem Verfahrensstadium Akteneinsicht zu nehmen.
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel