Antrag auf Erteilung einer Reisegewerbekarte

Eingangsvermerke
Antrag auf
Reisegewerbekarte
nach § 55 Gewerbeordnung
Einheitlicher Ansprechpartner Stadt Wilhelmshaven
Rathausplatz 1
26382 Wilhelmshaven
Gewerbelegitimationskarte
nach § 55b Gewerbeordnung
Erteilung
Verlängerung
Ausdehnung
befristet bis
unbefristet
Ausstellung von
Zweitschriften
Ausstellung von
beglaubigter/n
Kopie(n)
Angaben zur Person (bei juristischen Personen des gesetzlichen Vertreters)
BUS
Name, Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort (Gemeinde / Kreis / Land)
Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
eingetragene Lebenspartnerschaft
Telefon
Bei Ausländern auch Heimatanschrift
Staatsangehörigkeit
Ggf. Dauer der Aufenthaltserlaubnis und erteilende Behörde
Ggf. Auflagen und Beschränkungen der Aufenthaltserlaubnis
Aufenthaltsort in den letzten 5 Jahren:
von
bis
Aufenthaltsort ( Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
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Falls Identität des/der Antragstellers/in der Behörde unbekannt ist
Art des Ausweises
Nr.
Ausstellungsbehörde
Nr.
Behörde
Ausstellungsdatum
Bei juristischen Personen
Handelsregistername
Anhängige Verfahren
Reisegewerbekarte bereits früher beantragt
Reisegewerbekarte ist beigefügt
Grund, warum die Erteilung der Reisegewerbekarte versagt wurde oder warum sie entzogen
wurde oder wann und an welche Behörde sie zurückgegeben wurde
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Anhängige Strafverfahren
Grund des Verfahrens, Justizbehörde, Aktenzeichen
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
Grund des Verfahrens, Behörde, Aktenzeichen
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung
und/oder Rücknahme-/Widerrufsverfahren einer gewerberechtlichen Erlaubnis
Grund des Verfahrens, Behörde, Aktenzeichen
Art der Tätigkeit, für die eine Reisegewerbekarte beantragt wird
Art der Waren
Waren
Feilbieten von
Art der Waren
Aufsuchen von Bestellungen für
Art der Waren
Ankauf von
Art der Waren
Leistungen
Anbieten von
BUS
Art der Waren
Aufsuchen von Bestellungen für
Unterhaltende
Tätigkeiten
Art der Schaustellung (z. B. Autoscooter, Kinderkarussell)
Erforderliche Unterlagen
Bei juristischen Personen Auszug aus dem Handels- bzw. Genossenschaftsregister
wird nachgereicht
ist beigefügt
Führungszeugnis (zur Vorlage bei einer Behörde)
beantragt
(beim zuständigen Einwohnermeldeamt)
ist beigefügt
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
beantragt
(bei dem für den Wohnsitz / Sitz der Niederlassung zuständigen Gemeindevorstand)
ist beigefügt
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Auskunft über Einträge aus dem Schuldnerverzeichnis des Amtsgerichts (für die Zeit bis zum 31. 12. 2012)
wird nachgereicht
ist beigefügt
Auskunft aus dem elektronischen Vollstreckungsportal (ab 01. 01. 2013)
wird nachgereicht
ist beigefügt
Bescheinigung in Steuersachen
wird nachgereicht
ist beigefügt
Bescheinigung nach § 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz oder
Gesundheitszeugnis nach §§ 17 und 18 Bundesseuchengesetz
wird nachgereicht
ist beigefügt
entfällt
ist beigefügt
entfällt
Nachweis einer Haftpflichtversicherung
wird nachgereicht
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben, und ich bin mir bewusst, dass die Ausübung des Reisegewerbes vor Erteilung der Reisegewerbekarte mit Geldbuße bedroht ist.
Ort, Datum
Unterschrift
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Stellungnahme der Gemeinde
1. Die Angaben des Antragstellers sind
richtig
unrichtig, da
Tatsachen, die eine Versagung der Reisegewerbekarte begründen
sind nicht bekannt
sind folgende bekannt
Unterschrift (Sachbearbeiter/in der Gemeinde)
BUS
Ort, Datum
Reisegewerbekarte
mit
Kostenbescheid
Hinweisen
erhalten.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Ort, Datum
Unterschrift Sachbearbeiter/in
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Gewerbelegitimationskarte
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