Broschüre - Find-ID | Netzwerk für Angeborene Immundefekte

Kombiniere –
Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei
Primären Immundefekten
Die Lunge bei Primären Immundefekten
Prof. Dr. V. Wahn
Die Lunge bei Primären Immundefekten
Prof. Dr. Volker Wahn
3–5
Die Lunge bei Primären Immundefekten
Prof. Dr. Volker Wahn
Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie und Immunologie | Charité, Berlin
6–11
12–19
Lungenerkrankungen bei Immundefekten
– Abschnitt „Bildgebende Verfahren“
Pneumologen und Kinder-Pneumologen sehen re-
Schwere kombinierte Immundefekte (SCID)
gelmäßig Patienten mit Primären Immundefekten,
· Pneumonien (t. w. auch durch Pilze incl. PCP,
vielleicht ohne es zu wissen. Unsere Broschüre
CMV, Adenoviren)
verfolgt das Ziel, diese Kollegen zu sensibilisieren,
· Disseminierte BCGitis mit Lungenbefall
bei typischen pulmonalen Manifestationen von
· Klassische Varianten haben keinen Thymus-
Immundefekten an solche Ursachen zu denken
schatten (Differentialdiagnose: Komplettes
und ggf. geeignete diagnostische Maßnahmen in
DiGeorge Syndrom)
die Wege zu leiten. Nur bei einer frühzeitigen
Diagnose lassen sich typische Komplikationen wie
Antikörpermangel bei CVID (common variable
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann1, Dr. med. Jürgen Weidemann2,
Bronchiektasen durch eine geeignete Therapie
immunodeficiency) und XLA (X-linked agamma-
Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold2
verhindern.
globulinemia)
1
Klinik für Pädiatrische Pneumologie,
2
Allergologie und Neonatologie & Diagnostische Radiologie,
Das Thema kann im Rahmen dieser Broschüre nicht
Medizinische Hochschule Hannover
enzyklopädisch bearbeitet werden. Wir möchten
· Nekrotisierende Alveolitis
daher nur ein paar typische Krankheitsbilder
· Follikuläre Bronchitis
aufgreifen um zu illustrieren, welche Bedeutung
· Bronchiektasen
der Lunge dabei zukommt. Die folgenden Tabellen
· Asthma bronchiale
zeigen typische Krankheitsbilder und Manifesta-
· Interstitielle granulomatöse Erkrankung
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten
– Eine Übersicht
Prof. Dr. Volker Wahn
Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie und Immunologie | Charité, Berlin
· (Pleuro) — Pneumonien (Bakterien, Mykoplasma,
tionen:
Ureaplasma, PCP, Herpes- und Adenoviren)
(sarcoid-like)
· Lymphoide interstitielle Hyperplasie mit
granulomatös-lymphozytärer interstitieller
Lungenerkrankung (GLILD)
· Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
· Interstitielle Pneumonitis
20–22
Die Bedeutung der Bronchoskopie bei der Diagnostik pulmonaler
Komplikationen im Rahmen von primären Immundefekten
· Fibrose
· MALT-Lymphome, Thymom (Good-Sy.)
· Kombinationen
Prof. Dr. Susanne Lau
Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie und
Immunologie | Charité Campus Virchow, Berlin
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
Die Lunge bei Primären Immundefekten
Prof. Dr. V. Wahn
3
Dominant vererbtes Hyper-IgE Syndrom
Bei Infektionen ist hinsichtlich der Frage, ob
Nach erfolgreicher Behandlung einer Infektion
(STAT3-Defekt)
diesen ein Immundefekt zu Grunde liegt, von
müssen Patienten mit PID regelmäßig weiter
· Pneumonien
großer Bedeutung, welche Erreger ursächlich sind.
ambulant betreut werden, da zeitlebens immer
· Pneumatocelen (Abszesse)
Eine serologische Diagnostik ist oft nicht aussa-
wieder PID-spezifische Probleme auftreten kön-
· Pneumothoraces
gekräftig, da z. B. Patienten mit SCID oder CVID
nen, die vom Allgemeinarzt oder Kinderarzt nur
keine Antikörper bilden, die diagnostisch genutzt
unzureichend gelöst werden können. Ziel aller
Granulozytenfunktionsdefekte
werden können. Direkte Erregernachweise (Kultur,
Maßnahmen ist es, auch Patienten mit PID ein
(septische Granulomatosen)
PCRs) sind somit von entscheidender Bedeutung.
möglichst normales Leben mit möglichst guter
· Pneumonien (t. w. exotische Bakterien, Mykobak-
Die BAL ist dabei der Sputumdiagnostik überlegen.
Lebensqualität zu ermöglichen.
terien und Pilze (insbesondere Aspergillus spp.)
Nur selten sind Lungenbiopsien (offen, thora-
· Mediastinale/hiläre Lymphadenopathie
kosopisch, CT-gesteuert) erforderlich, um an den
· Pulmonale Granulome
Erreger heranzukommen. So konnten Naiditch et
Prof. Dr. Volker Wahn
· Interstitielle Lungenerkrankungen
al. (2013) zeigen, dass auf Basis von Lungenbiopsi-
Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie
(Aspergillosen, DD: ABPA)
en bei ca. 50 % der Fälle eine Therapiemodifikation
und Immunologie | Charité, Berlin
· Bronchiektasen, Emphysem
folgt. Wichtig ist, dass das Untersuchungsmaterial
· Pleuraergüsse
auf alle potentiell relevanten Mikroorganismen un-
· Cor pulmonale
tersucht wird. Die AK Kinderbronchoskopie der GPP
hat dazu folgende Empfehlungen herausgegeben:
Natürlich kommt es auch bei anderen Primären
4
Immundefekten zu pulmonalen Komplikationen. Es
V E R FA H R E N
NACHWEISMÖGLICHKEITEN
ist im Rahmen dieser kleinen Broschüre nicht mög-
Färbungen
Zytologie (CMV), Versilberung
(PcP), Gram, Ziehl-Neelsen,
Tusche, PAS, Immunfluoreszenz
lich, auf all diese Details einzugehen. Zielführend
wäre, dass sich Immunologen und Pneumologen im
5
L I T E R AT U R
Kulturen
Bakterien, Mykobakterien,
Pilze, Viren
entwickeln.
Antigene
Aspergillus, Candida, Kryptokokken, PcP, Legionella (Urin)
Lunge und Immundefekt allgemein:
Notarangelo LD, Plebani A, Mazzolari E, Soresina A, Bondioni
MP. Genetic causes of bronchiectasis: primary immune deficiencies and the lung. Respiration. 2007;74(3):264-75.
Bei erwachsenen Patienten muss das Krankheits-
PCRs
Mykobakterien, Legionella,
Mykoplasmen, Chlamydien,
Viren (HSV, VZV, EBV, CMV, HHV6,
HHV8, Adeno, Influenza, Parainfluenza, RSV, HMPV(?), Masern)
Lunge und Antikörpermangel:
Tarzi MD, Grigoriadou S, Carr SB, Kuitert LM, Longhurst HJ.
Clinical immunology review series: An approach to the
management of pulmonary disease in primary antibody
deficiency. Clin Exp Immunol. 2009 Feb;155(2):147-55
Einzelfall z. B. über FIND-ID vernetzen, um eine
möglichst effiziente diagnostische Strategie zu
spektrum etwas eingeschränkt werden. In der
folgenden Tabelle sind typische Manifestationen
für Erwachsene zusammengefasst:
PROBLEM
MÖGLICHE DIAGNOSEN
Rezidivierende
Pneumonien
CVID, Good-Syndrom,IgGSubklassendefekte, HIES, CGD
nismen kann eine Therapie eingeleitet werden,
Granulomatöse
Veränderungen
CGD, CVID, Good-Syndrom
berücksichtigt werden muss, was die Wahl eines
Abszess
HIES, CGD
der Therapie angeht. Parallel dazu ist immer zu
Bronchiektasen
CVID, Good-Syndrom, CGD
überlegen, ob begleitend immunrekonstitutive
Aspergillose/-om
CGD
Maßnahmen intensiviert werden müssen, da sonst
Fibrose
CVID
Nach Identifizierung der relevanten Mikroorgawobei der zu Grunde liegende Immundefekt
Chemotherapeutikums, dessen Dosis und die Dauer
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
das Rezidiv bereits vorprogrammiert ist.
Non-CF Bronchiektasen:
Al Subie H, Fitzgerald DA. Non-cystic fibrosis bronchiectasis.
J Paediatr Child Health. 2012 May;48(5):382-8
Stafler P, Carr SB. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: its
diagnosis and management. Arch Dis Child Educ Pract Ed.
2010 Jun;95(3):73-82
Lungenbiopsie:
Naiditch JA, Barsness KA, Rothstein DH. The utility of surgical lung biopsy in immunocompromised children. J Pediatr.
2013 Jan;162(1):133-6
Die Lunge bei Primären Immundefekten
Prof. Dr. V. Wahn
Bronchus
(2—4)
Sekundärlobulus (1—2,5 cm)
Azinus (6—8 cm)
Primärlobulus
Lungenerkrankungen bei Immundefekten
— Abschnitt „Bildgebende Verfahren“
Bronchioli
(5—9)
(9—15)
Bronchioli
terminales
(16)
Bronchioli
respiratorius
(17—19)
Alveolargänge
(20—22)
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann, Dr. med. Jürgen Weidemann, Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold
Wann braucht man eine Bildgebung
gen eingesetzt. Kontrastmittelaufnehmende, z.B.
— und welche?
entzündliche Prozesse lassen sich inzwischen mit
Pulmonale Erkrankungen gehören zu den häufigs-
hoher Auflösung darstellen. Die meisten Frage-
ten Komplikationen von Primären Immundefekten.
stellungen zur Lungenstruktur aber bleiben eine
Bildgebende Verfahren sind in vielen Fällen unver-
Domäne des CT.
Alveolen
zichtbar, um die Lungenerkrankung einzugrenzen.
Umgekehrt können ungewöhnliche Befunde auch
Befunde und Strukturen, für die das CT
darauf hinweisen, dass ein Primärer Immundefekt
dem Rö-Thorax überlegen ist
vorliegt.
· Milchglasartige (alveoläre) Verdichtungen
6
Generationen
7
· Interstitielle Zeichnungsvermehrung
In den meisten Fällen beginnt die Bildgebung mit
· Septale Verdichtungen
einer Röntgen-Thorax Übersichtaufnahme. Pneu-
· Fibrose
monien, Pleuraergüsse oder eine Verbreiterung
· Noduli < 5 mm
des Mediastinums sind dabei leicht zu stellende
· Kleine Infiltrate
Diagnosen. Dank digitaler Detektoren hat sich die
· Volumenminderung
Qualität der Übersichtsaufnahmen so weit gestei-
· Air trapping
gert, dass röntgendichte Strukturen bis zu einer
· Mediastinale Lymphadenopathie
im CT sichtbar
im HRCT sichtbar, wenn normal
im HRCT sichtbar, wenn erkrankt
Bronchiektasie
Bronchiolektasie
Emphysem
Abb. 1 Darstellbarkeit
der Atemwege und von
Bronchiektasen im CT.
Frei nach: Prokop M,
Galanski M, SchaeferProkop C, van der Molen
AJ. Ganzkörper-Computertomographie. Stuttgart:
Thieme 2007
Größe von etwa 0,2 mm dargestellt werden können. Damit ist die Ortsauflösung sogar besser, als
Indikationen zum CT — Was sollten Sie
eine Untersuchung mit sehr niedriger Dosis („low
Interstitielle Prozesse werden dagegen im
in den Schnittbildverfahren: CT und MRT können
dem Radiologen sagen?
dose“) durchgeführt wird — diese reicht aus, um
Dünnschichtverfahren mit einer Schichtdicke
Strukturen bis minimal 0,5 mm Größe darstellen.
Wenn Sie Ihren Patienten für die pulmonale Diag-
das Lungengewebe darzustellen, erlaubt aber nur
von ≤ 1,25 mm dargestellt. Entsprechend höher
nostik zum CT schicken, werden Sie wahrschein-
eine sehr eingeschränkte Aussage am Mediastinum.
ist dann die Anforderung an die Bildqualität. Für
beide Fragestellungen ist eine Kontrastmittel-Ga-
Das Problem der Thorax-Übersichtsaufnahme ist
lich 200 oder mehr gestochen scharfe Schnittbilder
aber die Überlagerung der Befunde. Wesentliche
zurückbekommen. Außerdem ist es üblich, intra-
Wenn Sie bronchiale Erkrankungen darstellen
be nicht erforderlich. Kontrastmittel braucht man
Befunde entziehen sich damit dieser Basisdiagnos-
venöse Kontrastmittel einzusetzen. Manchmal wird
wollen, zum Beispiel bei einem Patienten mit
aber zur Darstellung mediastinaler Strukturen und
tik. Z. B. werden Bronchiektasen nativradiologisch
auch eine zweite Serie in Exspiration angefertigt.
humoralen Immundefekt wie CVID oder eine
bei akut entzündlichen Prozessen, zum Beispiel
nur zu einem Drittel dargestellt. Auch interstitiel-
Wenn Sie Ihrem Radiologen Ihre Fragestellung prä-
X-gebundene Agammaglobulinämie (XLA Bruton),
bei einer abszedierenden Pneumonie. Hier wieder-
le und mediastinale Prozesse sind auch bei sorgfäl-
zise mitteilen, können Sie in vielen Fällen Ihrem
und die Fragestellung nach Bronchiektasen haben,
um reicht eine Schichtdicke von 3—5 mm aus.
tiger Befundung häufig nicht erkennbar. Hier liegt
Patienten die vergleichsweise hohe Strahlendo-
reicht eine Rekonstruktion der CT-Daten mit einer
die Domäne des CT. Zunehmend wird auch die
sis bei diesem Untersuchungsprotokoll und das
Schichtdicke von 3—5 mm vollkommen aus (Abb. 1,
Der Nutzen einer zusätzlichen Serie von Exspirati-
Kernspintomographie für pulmonale Fragestellun-
Risiko einer Kontrastmittelgabe ersparen, indem
S.7 und Abb. 2+3, S. 8).
onsaufnahmen im CT ist umstritten.
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
Lungenerkrankungen bei Immundefekten — Abschnitt „Bildgebende Verfahren“
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann, Dr. med. Jürgen Weidemann, Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold
Wie gefährlich ist ein CT?
Thorax-Übersichtsaufnahme führt also zu einer
Durch technische Verbesserungen an den Geräten
Strahlendosis, die im Bereich von 3 Tagen bis 1
konnte in den letzten Jahren die Strahlendosis bei
Monat natürlicher Strahlenexposition liegt. Die
CT-Untersuchungen deutlich reduziert werden.
Dosis eines low-dose Thorax-CTs entspricht etwa
Neue Rekonstruktionsalgorithmen erlauben eine
einem halben Jahr.
Berechnung der Lungen-und Weichteilfenster bei
geringerer Strahlendosis. Praktisch alle Herstel-
„Natürlich“ bedeutet dabei aber keineswegs
ler haben für ihre Geräte low-dose Protokolle
gefahrlos. Das Gefahrenpotenzial der Strahlenex-
entwickelt (Abb. 4). Die Schichtdosis (CDTI) kann
position der Umwelt addiert sich mit dem der me-
damit auf Werte von ≤ 1,8 mGy reduziert werden,
dizinischen Röntgenstrahlung. Außerdem kumuliert
was einer Strahlendosis einer thorakalen CT-Serie
das Risiko mit der Zeit, d. h. der Körper „vergisst“
von unter 1 mSv entspricht. Zum Vergleich: eine
eine einmal akquirierte Strahlendosis nicht. Das
konventionelle Röntgen-Thorax-Übersichtsauf-
Gewebe von Kindern ist zudem strahlensensibler
nahme hat typischerweise eine Strahlendosis
als das von Erwachsenen.
von 0,02—0,2 mSv (letztere bei Erwachsenen
und Untersuchung in zwei Ebenen).
Inzwischen gibt es eine Reihe von Studien, welche das mit Röntgenuntersuchungen verbundene
8
Der Nicht-Radiologe wird solche Angaben zur
Malignitätsrisiko quantifizieren. Großes Aufsehen
Strahlendosis nicht ohne weiteres einordnen
erregte vor mehr als 10 Jahren die Berechnung,
können. Der Vergleich mit der natürlichen Strah-
dass eine Abdomen CT bei einem 1-jährigen
lenexposition gibt einen Anhalt für die Größenord-
Kleinkind zu einem Risiko, an einem Malignom
nung. Sie liegt in Deutschland bei etwa 2,4 mSv
zu versterben, von 0,18 % führte [Brenner 2001].
pro Jahr — wenn man im Flachland wohnt. Eine
Eine aktuelle Studie untersuchte bei 11 Mio.
Abb. 2
Bronchialwandverdickung (gelber Pfeil) und
Schleimpfropf („Mucus plugging“, blauer
Pfeil). (Pädiatr. Radiologie, MHH)
Abb. 3
Bronchiektasie im li Unterlappen (gelber Pfeil)
mit Übergang in Mucus plugging (blauer Pfeil)
im distalen Abschnitt. (Pädiatr. Radiologie, MHH)
Zwar werden in Exspiration häufiger Areale mit
Prozess zu benennen. Dabei weiß auch der Klini-
Air trapping dargestellt, jedoch ist die Bedeutung
ker, dass Bakterien für die Darstellung im Röntgen-
solcher Befunde meist unklar. Auch Gesunde haben
bild viel zu klein sind. Doch es gibt durchaus für
in Exspirationsstellung gelegentlich überblähte
Erreger typische Befunde. Bilaterale Bronchial-
Mit CT-Untersuchung lag das Malignom-Risiko
Segmente. Von Air trapping im pathologischen Sin-
wandverdickungen und multifokale Minderbelüf-
um 24 % höher. Mit jedem weiteren CT stieg das
ne wird deswegen gesprochen, wenn ≥ 5 Segmente
tungen sind typisch für Infektionen der Bronchien
Risiko nochmals um je 16 % [Mathews 2013]. In
überbläht sind. Deshalb werden Exspirationsauf-
mit bekapselten Erregern, wie H. influenzae und
absoluten Zahlen bedeutete dies pro 1.800 CT-
nahmen aktuell nur bei der Fragestellung einer
S. pneumoniae. Längergehende Infektionen führen
Untersuchungen kam es zu einer zusätzlichen
Bronchiolitis obliterans empfohlen.
dann zu Bronchiektasen.
malignen Erkrankung. Auch wenn die Strahlen-
Teilen Sie also Ihrem Radiologen möglichst genau
Lungenabszesse mit Pneumatozelen als Residuum
Ihre Fragestellung mit drücken Sie dabei auch aus,
sind typische Folgen von Pneumonien durch S.
was Sie nicht wissen wollen.
aureus. Eine milchglasartige Trübung um einen
Kindern und Jugendlichen in Australien den
Zusammenhang von Malignomen und früheren
STANDARD DOSE
LOW DOSE
CT-Untersuchungen in den Jahren 1985 bis 2005.
dosis heutiger CT-Untersuchungen geringer ist,
nodulären Herd („halo sign“), gelegentlich auch
Welcher Erreger steckt dahinter?
mit einer Luftsichel, ist charakteristisch, aber lei-
Eine der am häufigsten, nicht immer ganz ernst
der nicht beweisend für eine invasive Aspergillose
gemeinten, an den Radiologen gerichteten Wün-
[Kawel 2011].
sche ist, den Erreger hinter einem entzündlichen
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
CTDIvol 1,99
mGy
CTDIvol 0,73
mGy
Abb. 4
Vergleich Dosis und Bildqualität bei Standard-und Low
dose-Protokoll. Fig 1a,b Miéville FA et al. Model-based
iterative reconstruction in pediatric chest CT: assessment
of image quality in a prospective study of children with
cystic fibrosis. Pediatr Radiol (2013) 43:558–567
als in den Jahren dieser Studie (dort betrug die
mittlere Dosis 4,5 mSv), bleibt der Auftrag für
den Anforderer unverändert: nicht nur strahlensparende Untersuchungen anfordern, sondern
vorab zu entscheiden, ob der erwartete Nutzen
einer CT-Untersuchung das Malignitätsrisiko
tatsächlich aufwiegt.
Lungenerkrankungen bei Immundefekten — Abschnitt „Bildgebende Verfahren“
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann, Dr. med. Jürgen Weidemann, Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold
9
Eine einheitliche Befundung und Dokumentation,
derum gut im Verlauf kontrollieren. Mediastinale
von Lungenkrankheiten künftig durch das MRT
wie sie z. B. für CTs von Patienten mit Variablem
Prozesse, zum Beispiel mediastinale Lymphknoten
ergänzt wird.
Immundefekt (CVID) entwickelt wurde, kann dabei
sind nicht nur strukturell, sondern auch mit der
helfen, den klinischen Nutzen für das Management
Qualität ihrer Perfusion beurteilbar. Zurzeit sind
Und was bleibt für die Sonographie übrig?
der Patienten zu sichern (www.Chest-CT-Group.eu).
diese Untersuchung nur über Forschungsprojekte
Die Sonographie hat gegenüber den klassischen
zugänglich. Wir halten es aber für wahrscheinlich,
radiologischen Verfahren wesentlich leichter zu
dass auch in der Regelversorgung die Diagnostik
realisieren, an vielen Orten verfügbar, preiswert
Schnittbilder ohne Strahlen: das pulmonale MRT
Die Kernspintomographie hat den entscheidenden
und strahlenfrei. Ist die Sonographie jedoch auch
Vorteil, dass sie ohne Strahlenbelastung
für pulmologische Fragestellungen einsetzbar? Die
durchgeführt wird. Damit sind grundsätzlich Ver-
Antwort heißt: Ja!
laufskontrollen ohne das Risiko einer zunehmenden Strahlenbelastung möglich, sogar ganze Serien
Pleuranahe Minderbelüftungen zeigen charakteris-
oder im Rahmen von wissenschaftlichen Studien.
tische Eintrittsechos, bei segmentalen bis lobären
Diesem großen Vorteil stehen die hohen Kosten
Kondolidierungen ergeben sich dann leberähnliche
und auch der hohe zeitliche Aufwand entgegen.
Echomuster mit (im Farbdoppler) erkennbaren
Die pulmonale Kernspintomographie ist noch keine
Lungengefäßen (Abb. 5). Diese Veränderungen sind
Routinemethode. Welche Rolle können wir in
aber nur eingeschränkt von einfachen atelek-
Zukunft vom MRT erwarten?
tatischen Lungenabschnitten zu unterscheiden.
Trotzdem erlaubt die Sonographie eine einfache
10
Im Vergleich zum CT ist die Ortsauflösung luft-
und zeitsparende Verlaufskontrolle pleuranaher
haltiger Strukturen beim MRT schlechter: die
Verdichtungen ohne Strahlenbelastung. Zusätz-
Atemwege können nur bis zu einer Größe von 3 mm
lich ist die Beurteilung von Pleuraergüssen dem
dargestellt werden. Für die Darstellung intersti-
Röntgenbild überlegen. Auch lässt sich ein Pleu-
tieller Lungenerkrankungen ist das MRT daher im
raempyem aufgrund der höheren Echogenität bzw.
Vergleich zur CT nur eingeschränkt geeignet.
des komplexeren Binnenmusters von einem rein
serösen Erguss unterscheiden. Die Planung einer
Die Domäne des MRT liegt in anderen Bereichen:
diagnostischen oder therapeutischen Pleurapunkti-
Ventilation und Perfusion können dynamisch
on wird durch den Ultraschall erleichtert.
erfasst werden. Zum Beispiel ist es möglich,
nicht belüftete Lungenareale darzustellen und zu
prüfen, ob noch durchblutet sind. Bei Bronchial-
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann1
wand-Verdickungen und Bronchiektasen erlaubt
Dr. med. Jürgen Weidemann2
das MRT eine präzisere Einschätzung, ob diese
Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold2
Strukturen akut entzündet sind. Mit der Möglich-
1
Klinik für Pädiatrische Pneumologie,
keit repetitiver Untersuchungen kann dann die
2
Allergologie und Neonatologie & Diagnostische Radiologie,
Effektivität von therapeutischen Interventionen,
zum Beispiel der Gabe von Immunglobulinen, oder
einer Antibiotikatherapie, beurteilt werden. Auch
entzündliche alveoläre Infiltrate, wie zum Beispiel
Aspergillosen, oder die Exogen Allergischen
Alveolitis (EAA) lassen sich gut darstellen und wie-
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
Medizinische Hochschule Hannover
11
L I T E R AT U R
Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of
radiation-induced fatal cancer from pediatric CT AJR Am J
Roentgenol. 2001 Feb;176(2):289-96.
Kawel N, Schorer GM, Desbiolles L, Seifert B, Marincek B,
Boehm T. Discrimination between invasive pulmonary aspergillosis and pulmonary lymphoma using CT Eur J Radiol.
2011 Mar;77(3):417-25.
Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK,
Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to
computed tomography scans in childhood or adolescence:
Data linkage study of 11 million australians BMJ. 2013 May
21;346:f2360.
Abb. 5
Pneumonie in Thorax-Übersichtsaufnahme und sonografisch.
Die Binnenstruktur eines pneumonischen Abschnittes ähnelt
der Leber (gelber Pfeil). An der Grenzfläche der Pneumonie
zu den belüfteten Lungenabschnitten kommt es zu verstärkten Reflexen (blauer Pfeil). (Pädiatr. Radiologie, MHH)
Lungenerkrankungen bei Immundefekten — Abschnitt „Bildgebende Verfahren“
Prof. Dr. med. Ulrich Baumann, Dr. med. Jürgen Weidemann, Prof. Dr. med. Lars Daniel Berthold
Abb. 4 CVID, 3 Jahre alt
Abb. 6 XLA (11 J.), Bronchoskopie
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten
– Eine Übersicht
Prof. Dr. Volker Wahn
Bronchoskopie bei 11-jährigem Jungen mit XLA.
Infektionen
Aus mehreren Ostien eitrige Sekretion. Das Sekret
Abb. 2 XLA, 3. Pneumonie im 1. Jahr
wird zur Erregerdiagnose verwendet.
Abb. 7 CVID (10 J.): Eitrige Atemwegsinfektion
Pneumonische Infiltrate in beiden Lungen bei
Abb. 1 Chronische Adenovirusinfektion
S6
3-jährigem Jungen mit CVID. Der rechte Mittellap-
S1
pen ist fast vollständig verschlossen. Nachweis von
Bronchiektasen.
S3
Abb. 5 Mangel an IgG1/IgG2, 10 J.:
Destroyed Lung
12
S2
Rechter OL
aus OL-Abgang
ML
UL Basis
Blick auf UL und ML
aus Br. intermedius
Älterer Säugling, 3. Pneumonie im 1. Lebensjahr.
Anderer 10-jähriger Junge mit CVID, ebenfalls
Im Blut keine Immunglobuline und keine B-Zellen.
eitrige Sekretion mehreren aus Bronchien.
X-chromosomale Agammaglobulinämie (XLA),
Abb. 8 Bronchiektasen
Morbus Bruton.
Abb. 3 XLA: Segment-Pneumonie
CT eines 10-jährigen Mädchens mit schwersten
Atemwegsinfektionen bei Mangel der IgG-Subklassen 1 und 2. Kaum noch intaktes Lungengewebe.
6 Monate alter Säugling, wegen mehrfacher
14-jähriger Patient mit bekannter XLA. Segment-
schwerster obstruktiven Bronchitiden tracheoto-
pneumonie links trotz IgG-Spiegel um 1000 mg/dl.
miert. Im Sekret dauerhaft Nachweis von Adenoviren (MHC II Defekt).
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
25-jährige Patientin mit ca. 20 Pneumonien bei
CVID. Deutlich verzögerter Beginn der IgG-Substitution. Bronchiektasen, mit Eiter gefüllt,
besonders rechts.
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten — Eine Übersicht
Prof. Dr. V. Wahn
13
Abb. 9 XLA (25 J.), vor Lungen-Tx
Abb. 12 Hyper-IgE-Syndrom: Lungenabszess
Abb. 15 CGD: Leberabszess
Abb. 18 V.a. IL-12R-Defekt:
Disseminierte M. avium Infektion
10-jähriges Mädchen mit dominant vererbten
3-jähriges Mädchen mit Schwellung der Lymphkno-
Hyper-IgE-Syndrom. Abszess mit Spiegelbildung
25–jähriger Patient M. Bruton, leider unzureichend
substituiert mit IgG. Talspiegel zwischen 500-700 mg/
dl. Maximale Hypertrophie der Atemhilfsmuskulatur.
(Eiter) in der linken Lunge.
Abb. 13 Hyper-IgE-Syndrom
Abb. 10 XLA (25 J.), Lungenbefund im CT
ten im Bereich beider Lungenhili links und recht.
Mit Hilfe des MRT der Leber kann nachgewiesen
Dazu Schwellung aller Lymphknoten des Körpers,
werden, dass die Veränderung nicht in der Lunge
Fieber, Nachweis sog. atypischer Mykobakterien in
liegt, sondern von einem Leberabszess stammt, der
der Blutkultur. Ursache ist eine angeborene Störung
sich von unten in das Zwerchfell vorgearbeitet hat.
der Bildung von Gamma-Interferon.
Abb. 16 BCGitis bei CGD
Abb. 19 SCID: Invasive Candidainfektion,
kein Thymus
Alter: 3,5 Jahre
Alter: 9 Jahre
14
15
Patient mit septischer Granulomatose, der in der linWeitere Befunde bei Hyper-IgE-Syndrom: AuffälCT desselben Patienten. Bronchiektasen, überblähte Bezirke.
Abb. 11 XLA (25 J.), Lungenbefund im CT
liger Gesichtsausdruck nach ständigen eitrigen
Infektionen im Gesicht, „kalte“ Abszesse, Pneu-
ken Achselhöhle Verkalkungen aufweist, die im Laufe
des Lebens stärker werden. Ursache ist eine BCG-Infektion (früher wurde auch in Deutschland geimpft).
chanisch beatmet werden müsste. Man sieht eine fast
weiße Lunge. In der seitlichen Aufnahme fehlt der Thy-
matocelen wie hier rechts neben dem Herzen.
Dabei stark erhöhtes IgE.
6 Monate alter Säugling, der wegen Atemversagen me-
mus. Im Atemwegssekret Nach von Candida albicans.
Abb. 17 CGD: Pulmonale BCGitis
Ursache: Schwerer kombinierter Immundefekt.
Abb. 14 CGD: „Pseudopneumonie“
Vor Th.
Nach 2 Wo.
Nach 5 Wo.
Lungenfunktion desselben Patienten. Die Fluß-Vo-
Bei bekanntem Patienten mit septischer Granulo-
lumen-Kurve kann vom Gerät kaum registriert
matose entwickelt sich basal in der rechten Lunge
Schwere BCG Infektion der Lunge bei einem 3-jährigen
werden. Keine Besserung durch Salbutamol.
eine Veränderung, zunächst unklar wodurch.
Mädchen mit septischer Granulomatose.
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten — Eine Übersicht
Prof. Dr. V. Wahn
Abb. 20 CGD: Pulmonale Aspergillose
Abb. 22 Miliare Zeichnungsvermehrung, BAL:
PCP. Alter 22 Monate!
Nicht-infektiöse
Komplikationen
Abb. 26 CVID, LIP: CT
Abb. 24 CVID: Follikuläre Bronchitis
Brochoskopischer Befund bei 3-jährigem Jungen mit
CVID. In den gesamten Atemwegen mit sog. folliku-
16
4-jährige Lunge, der mit Pneumonie im rechten
22 Monte altes Mädchen mit Husten und Atemnot,
läre Bronchits. Die pflastersteinartigen Vorwölbun-
Oberlappen ins Krankenhaus kam. Antibiotika
insgesamt die 3. Pneumonie. Man sieht eine miliare
gen sind Schwellungen der Lymphknoten des BALT
bewirkten keine Besserung. Im Blut sehr hohe
Zeichnungsvermehrung in beiden Lungen bis weit
(bronchus associated lymphatic tissue).
Antikörper gegen Pilze, besonders Aspergillus.
peripher (wie bei Tuberkulose). Mittels broncho-
Nachweis einer septischen Granulomatose. Nur
alveolärer Lavage Nachweis einer Pneumocys-
durch monatelange i. v. Behandlung konnte der
tis-Pneumonie. Ursache: Schwerer kombinierter
Pilz zurück gedrängt werden.
Immundefekt. Therapie: Stammtelltransplantation.
Abb. 21 CGD: Pulmonale Aspergillose
Abb. 23 SCID: Pneumocystis-Pneumonie
CT desselben Patienten. In beiden Lungen fleckig
verteilte Infitrate im Lungengewebe. Schwellung
der Lymphknoten im Bereich der Hauptbronchusabgänge (Hili). Lungenbiopsie: Lymphoide interstitielle
Pneumonie mit Ansammlung von B- und T-Zellen im
Gewebe.
17
Abb. 25 CVID, LIP
Abb. 27 Sarcoid-like Disease
CT einer 41-jährigen Patienin mit bekanntem
CVID unter adäquater Substitution mit Immun21-jähriger Patient mit bekannter septischer Gra-
6 Monate alter Säugling mit schwerster Pneumonie
globulinen. In beiden Lungen zeigen sich kleine
nulomatose. Äußerst zuverlässige Einnahme der
bds., sichtbar sowohl im Röntgenbild wie im CT.
Granulome, die ähnlich sind wie bei Sarkoidose.
verordneten Medikamente. Trotzdem Entwicklung
In der bronchoalveolären Lavage Nachweis von
einer Aspergillus-Infektion in unmittelbarer Nähe
Pneumocystis jiroveci (früher carinii). Ursache:
10-jähriger Junge mit bekanntem CVID. Entwick-
zu den großen Gefäßen und zum Herzen.
X-chromosomale Agammaglobulinämie.
lung eine interstitiellen Pneumonie bds. trotz
Daher Sarcoid-like.
ausreichender Substitution mit Immunglobulinen.
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten — Eine Übersicht
Prof. Dr. V. Wahn
Abb. 28 CGD: Pulmonale Granulome
Abb. 30 Hermansky-Pudlak Syndrom Typ 2
Abb. 32 CVID: Lungenfibrose
(Honigwabenmuster re. OL)
Abb. 34 Thymom bei Good-Syndrom
CT einer 52-jährigen Patientin mit CVID, die mit
Thoraxaufnahme in 2 Ebenen bei einem 49-jährigen
einer lebensbedrohlichen Pneumokokkenpneumo-
Patienten mit Good-Syndrom, einer Kombination
nie/-sepsis aufgefallen war. Neben Bronchiektasen
von Agammaglobulinämie bei Fehlen von B-Zellen
12-jähriges Mädchen mit bekanntem Immundefekt
(hier nicht dargestellt) findet man im rechten
und einem Thymom. Der Tumor ist gut vom Herzen
12-jähriger Patient mit bekannter septischer
(Hermansky-Pudlak Syndrom Typ 2), bei dem die
Oberlappen ein sog. Honigwabenmuster als Hin-
abzugrenzen.
Granulomatose. Hier Entwicklung nicht-infektiö-
natürlichen Killerzellen praktisch fehlen. Das Kind
weis auf eine Lungenfibrose.
ser Granulome in beiden Lungen, eine bekannte
hat weiße Haare (Albinismus), ist sehr dünn und
Komplikation bei dieser Grunderkrankung.
und hat eine auffällige Form des Thorax.
Abb. 35 AT: M. Hodgkin (10 J.)
(Abb.: PD Dr. J. Roesler und G. Hahn, Dresden)
18
Abb. 29 CGD: „Korkenzieher“-Ösophagus
Abb. 31 Hermansky-Pudlak Syndrom Typ 2:
Lungenfibrose
19
Abb. 33 CVID, nekrotisierende Alveolitis
Thoraxaufnahme bei einem 10-jährigen Mädchen
mit Ataxia teleangiectatica. Man sieht sowohl
vergrößerte mediastinale wie hiläre Lymphkno-
CT bei einem 7-jährigen Jungen mit bekanntem
CVID und chronischen Atemproblemen, Infektionen,
Breischluck mit Röntgenkontrastmittel bei 14-jährigem Jungen mit bekannter septischer Granulomatose, der Schluckbeschwerden entwickelt hat.
Die Speiseröhre ist mehrfach durch Granulome
eingeengt, was die Schluckbeschwerden erklärt.
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
CT desselben Mädchens. Man sieht fibrotische
Bezirke (Lungenfibrose), zystische Areale und
Bronchiektasen.
aber auch Husten und Atemnot ohne Fieber. Man
Erkrankung haben ein deutlich gesteigertes Risiko
zur Entwicklung bösartiger Tumoren. Wir führen bei
findet progrediente milchglasartige Gewebsverdichtungen (Pfeile) beider Lungen, rechts mehr als
links. Lungenbiopsie: Nekrotisierende Alveolitis.
ten. Ursache: M. Hodgkin. Patienten mit dieser
diesen Patienten normalerweise keine Untersuchungen mit ionisierenden Strahlen durch. Hier war es
nötig, um den Tumor darzustellen. (Abb.: Irsfeld et
al.: Med Pediatr Oncol 34, 62 (2000))
Pulmonale Befunde bei Primären Immundefekten — Eine Übersicht
Prof. Dr. V. Wahn
Die Bedeutung der Bronchoskopie
bei der Diagnostik pulmonaler Komplikationen
im Rahmen von primären Immundefekten
Prof. Dr. Susanne Lau
immunsupprimierten oder onkologischen Patienten
Ermittlung der Gesamtzellzahl mittels Neubau-
bzw. auch bei Sarkoidoseverdacht. Wird jedoch
er-Zählkammer oder mittels automatisierter
eine größere Menge Material benötigt, muss er-
Zählung. Bestimmung der Viabilität der Zellen
wogen werden ob eine CT-gesteuerte Biopsie oder
mittels Trypanblau- oder Erythrosin-B-Ausschluss.
gar eine offene Lungenbiopsie erforderlich ist.
Die Viabilität sollte bei 80 — 100% liegen (Transport
des BAL-Fluids sollte kurz und ggf. gekühlt sein).
Therapeutische Indikationen
Differenzialzytologie über die Herstellung eines
Im Rahmen von eitrigen Bronchitiden und Pneumo-
Zytopräps in einer Zytozentrifuge. Dazu wird die
nien kommt es nicht selten zu massiver Hyperse-
Zellsuspension auf etwa 5 x 104 Zellen eingestellt.
kretion und Verlegung der größeren und kleineren
Die Lymphoztensubpopulationen (CD4/CD8 ratio)
Atemwege, sodass es zu Dys- und Atelektasenbil-
werden mittels Fluoreszenz-Cell-Sorter (FACS)
dungen kommen kann, die mit Physiotherapie und
oder durch immunzytochemische Färbung von
Sekretolyse nicht immer zu beherrschen sind. Hier
Zellen auf dem Objektträger ermittelt.
kann die Bronchoskopie und das gezielte Absaugen
Während bei schweren kombinierten Immundefek-
Die erste Fraktion der BAL kann üblicherweise für
ten (SCID) virale Infektionen und Mykobakteriosen
mikrobiologische Untersuchungen verwandt wer-
als infektiologische Komplikationen zu erwarten
den, die weiteren Fraktionen (ggf. nach Mukusent-
sind, entwickeln sich bei Patienten mit Störung der
fernung über Nitexgaze) werden für die Zytologie
humoralen Immunantwort (Antikörpermangel CVID
verwandt.
Normalwerte sind: Gesamtzellzahl pro µl < 13 x 103.
und Anspülen (physiologischer Kochsalzlösung
Recovery > 30 %. Zellvitalität > 80 %. Makrophagen
oder Pulmozyme/Dornase alfa) Verklebungen und
pulmonale Infektionen, die chronisch werden
Virologische und mikrobiologische Untersuchun-
> 84 %. Lymphozyten < 13 %. Neutrophile < 3 %.
„mucoid impaction“ lösen und damit die Belüftung
können im Sinne einer chronischen Bronchitis/
gen des Tracheobronchialsekrets bzw. der BAL
Eosinophile < 0,5 %. PAS Färbung negativ (Eiweiß
der Atemwege verbessern. Rechtzeitige Interven-
wie bei Alveolarproteinose). Eisen-Färbung % pos.
tion (spätestens 14 Tage nach Auftreten nach einer
von Bronchiektasen. Typische Erreger sind z. B.
Virologisch: CMV, EBV, ggf. Herpes simplex (HSV),
Makrophagen (z. B. Hämosiderose, chronische Blu-
Atelektase ohne Remission) verhindert später die
Hämophilus influenzae, aber auch Pneumokokken
humanes Herpesvirus-6 (HHV-6), RSV, Rhino- Ade-
tung) 7,5 +/- 10,7. Fettfärbung nagativ (Gastroöso-
Karnifizierung der betroffenen Lungenabschnitte
oder andere. Pneumonien finden wir auch bei dem
no-, Parainfluenza-, Influenza (Saison?)-virus,
phagelaer Reflux?).
und beugt der Bronchiektasenbildung vor.
Hyper-IgE Syndrom bzw. bei Granulozytenfunktions-
humanes Metapneumovirus. Ggf. Papillomaviren bei
Lymphozytensubpopulation: Gesamtzellzahl:
Bei subtotalen bzw. totalen Verlegungen der Bron-
defekten. Hier sind typische Erreger Staphylococcus
sichtbaren Papillomen.
1,03 +/- 1,11 %. B-Zellen (CD20) 0,9 +/- 1,5 %. T-Zel-
chien (Lymphknoteneinbruch bei TBC z. B.) kann
len (CD3) 86 +/- 5 %. T-Zellen (CD4/CD8 Ratio)
für die Rekanalisierung auch eine Indikation zur
Mikrobiologisch: Erreger und Resistenz Bakteri-
0,7 +/- 0,4. NK-Zellen (CD57) 8,8 +/- 8 %.
starren Bronchoskopie bestehen. Hierdurch lässt
oder XLA: X-linked Agammaglobulinämie) eitrige
Bronchopneumonie mit der Gefahr der Entwicklung
20
Zytologische Untersuchungen der BAL:
aureus, aber bei septischen Granulomatosen auch
Aspergillus spp. und atypische Mykobakterien.
en, M. tuberculosis (PCR, Mikroskopie, Kultur);
Indikationen zur Bronchoskopie
MOTT („Mycobacteria other than tuberculosis“;
bei Immundefekten
PCR, ggf. Kultur); Pneumocystis jiroveci, Pilze
(Aspergillus-Antigen-Nachweis, Mannan-Ag). Ggf.
sich auch die Aussat von tuberkulösem Material in
Histologische Untersuchungen:
die Peripherie verhindern sowie durch die Sekre-
Gewebsproben lassen sich durch eine Bronchial-
tretention bedingte Superinfektionen hinter der
schleimhautbiopsie gewinnen, die durch Einführen
Obstruktion. Vorsicht ist geboten bei nahegelege-
einer Biopsiezange in den Arbeitskanal des
nen Gefäßen (A. pulmonalis).
Diagnostische Indikationen:
Legionellen und Toxoplasmen (vor Transplantation).
Die Bronchoskopie kann hilfreich sein bei der
Ggf. atypische Erreger (Mykoplasmen, Chlamydien,
Gewinnung von Tracheobronchialsekret zur Diffe-
Ureaplasma).
Auch lassen sich Lymphknoten bzw. peribronchial
Komplikationen der Bronchoskopie und BAL
auch peripher gelegene Infiltrate oder Raumfor-
Kinder und Jugendliche bis zum Alter von ca.
bronchoalveolären Lavage (BAL) lassen sich auch
Die Sensitivität hinsichtlich des Nachweises von
derungen mit einer Nadel (wenn zentral) bzw.
16 Jahren werden in Narkose (Midazolam, Propo-
chronisch entzündliche interstitielle Lungenerkran-
Bakterien ist bei eitrigem Sekret ca.60 — 80 % (ohne
Zange transbronchial punktieren bzw. biopsieren.
fol, Ultiva, ggf. mit Relaxierung, Larynxmaske)
kungen, die gerade beim CVID vorkommen im Sinne
antibiotische Therapie), bei Pilznachweis jedoch
Bei peripher gelegenen Prozessen erfolgt diese
bronchoskopiert. Bei älteren Jugendlichen und
einer lymphoiden interstitiellen Pneumonie oder
deutlich schlechter. Bei eher peripher gelege-
Probennahme unter Durchleuchtungskontrolle.
Erwachsenen kann der Eingriff meist in Sedierung
auch follikulären lymphatischen Hyperplasie der
nen Auffälligkeiten im CT-Thorax (Aspergillom)
Hier können beispielsweise Aspergillen (Asper-
(Midazolam, Propofol) erfolgen. Es handelt sich
Bronchialschleimhaut (auch der Darmschleimhaut!),
empfiehlt sich daher eher die CT-gesteuerte und
gillom) oder aber interstitielle oder maligne
um eine sichere Prozedur. Bei bronchialer Hyper-
zytologisch und makroskopisch diagnostizieren.
transbronchiale Punktion.
Prozesse nachgewiesen werden insbesondere bei
reagibilität kann während des Eingriffes ein
renzierung potentieller Erreger, aber mit Hilfe der
Kombiniere — Immundefekt!
Lungenerkrankungen bei Primären Immundefekten
flexiblen Bronchoskops gewonnen werden kann.
Die Bedeutung der Bronchoskopie bei der Diagnostik pulmonaler Komplikationen
im Rahmen von primären Immundefekten
Prof. Dr. Susanne Lau
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Bronchospasmus oder Laryngospasmus auftreten.
Nach der Endoskopie kommt es bisweilen zu
Notizen
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bronchialer Obstruktion, Husten und leichterer Hypoxämie, die in der Regel nur passager ist, und in
10—25 % der Fälle zu Fieber. Perforationen, Blutungen, mediastinales Emphysem und Pneumothorax
sowie Bradykardien sind sehr selten.
Prof. Dr. Susanne Lau
Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie
und Immunologie | Charité Campus Virchow, Berlin
L I T E R AT U R
22
Paediatric Bronchoscopy. Editors Priftis K.N et al. Progress
in Respiratory Research Editor C.T. Bollinger Vol. 38, Karger
Verlag 2010
Praktische Pneumologie in der Pädiatrie-Diagnostik.
T. Nicolai/M. Griese. Thieme Verlag 2011
Bronchoskopie. I. Dobbertin, R. Dierkesmann. Hans Huber
Verlag 2. Auflage 2011
Costabel U. Atlas of Broncoalveolar Lavage. London: Chapman and Hall; 1998
De Blic J, Midulla F, Barbato A et al. Bronchoalveolar lavage
in children. ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in
children. Eur Respir J 2000; 15: 217-231
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