Knoten am Hals

Knoten am Hals
Jens Jakscha
HNO
Gerd Laifer
Innere Med. / Infektiologie
32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4
Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome
Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl
68j. Schweizer mit indolenter Schwellung zervikal
rechts seit 3 Wochen ohne andere Symptome
Diff-BB unauffällig; CRP 15 mg/dl
Wie weiter ?
①  Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ?
②  Serologien ? Mantoux / TB-Spot ?
③  Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ?
④  Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ?
⑤  Exzisions-Biopsie in Narkose ?
Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ?
Multiple Knoten:
infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs
Solitäre Knoten:
Anteriores Dreieck
schluckbeweglich ?
zystisch
solid
• 
• 
• 
Posteriores Dreieck
zystisch
solid
pulsatil
• 
• 
• 
• 
• 
Carotisbulbus
Gl. parotis
Gl. submandibularis
Proc. transv. C1
Hyoid
Schilddrüse
Cricoid
Trachea
Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“)
Tonsillopharyngitis
HIV (EBV, CMV)
•  häufig post. Kette
•  Mundhöhle
Karzinome
•  Larynx, Oropharynx, Zunge
LK-Metastasen
•  supraclaviculär: CARisiko 90% bei >40J
Lymphome
Tuberkulose
LK-Metastasen folgen einem gut definierten
Ausbreitungsschema
obere juguläre Kette
Nasopharynx-CA
posteriores Dreieck
Nasopharynx, Ohr,
Haut posterior
Hirnbasis
untere juguläre Kette
Schilddrüse
ob. Ösophagus
selten Tu unterh. Clavicula
Submandibulardreieck
vordere 2/3 Zunge
Mundboden
Gaumen
Wangenmukosa
Submentaldreieck
Selten früh betroffen;
ev. bei Lippen-CA
midjuguläre Kette
Mundhöhle
Nasopharynx
Larynx
Tonsillen
Zungenbasis
When to worry: für Malignom spricht:
•  Alter >50J
Risiko 55 – 80%
•  Grösse > 1.5 cm2
Risiko ca. 40%
•  Schnelle Progredienz in 2 Wo
•  Persistenz >4-6 Wo
•  harter u./o. fixierter LK
•  supraclavikuläre Lokalisation
•  B-Symptome
•  Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie
•  Hämoptoe
Häufigkeit einer Malignomdiagnose:
► 1%
in primary care (PC)
bis 4% bei >40J
► 17%
Zuweisung aus PC
40-60% bei spez. Verdacht
Br J Cancer 2003;88:354
J Fam Pract 1988;27:373
Differentialdiagnosen
infektiös
bakteriell
neoplastisch
viral
Varia
benigne
maligne
Tonsillitis
Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis
Lipom
Prim. Hals-Tu
- Sarkome
Sialadenitis
Sarkoidose
Staphylokokken HIV
Fibrom
- Parotis-Ca
Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV
Neurom
- SD-Ca
Kikuchi
Tuberkulose
Schwannom
- Neben-SD-Ca
Zysten
NTM
Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)
Lymphome
- lat. Halszyste
Lues II
SpeicheldrüsenTu (50% benigne)
PE-Carcinom
- thyreoglossal
(Laryx,
Hypopharynx ...)
- dermoid
Metastasen
- Hygrome
Melanom
SD-Knoten
HSV
Cat scratch
disease
Tularämie
parasitär
Diphterie
Toxoplasmose
Vaskulär
Differentialdiagnosen
infektiös
bakteriell
neoplastisch
viral
Varia
benigne
maligne
Tonsillitis
Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis
Lipom
Prim. Hals-Tu
- Sarkome
Sialadenitis
Sarkoidose
Staphylokokken HIV
Fibrom
- Parotis-Ca
Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV
Neurom
- SD-Ca
Kikuchi
Tuberkulose
Schwannom
- Neben-SD-Ca
Zysten
NTM
Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)
Lymphome
- lat. Halszyste
Lues II
SpeicheldrüsenTu (50% benigne)
PE-Carcinom
- thyreoglossal
(Laryx,
Hypopharynx ...)
- dermoid
Metastasen
- Hygrome
Melanom
SD-Knoten
HSV
Cat scratch
disease
Tularämie
parasitär
Diphterie
Toxoplasmose
häufig / benigne
Vaskulär
Differentialdiagnosen
infektiös
bakteriell
neoplastisch
viral
Varia
benigne
maligne
Tonsillitis
Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis
Lipom
Prim. Hals-Tu
- Sarkome
Sialadenitis
Sarkoidose
Staphylokokken HIV
Fibrom
- Parotis-Ca
Thyreoiditis
Zahninfektionen EBV / CMV
Neurom
- SD-Ca
Kikuchi
Tuberkulose
Schwannom
- Neben-SD-Ca
Zysten
NTM
Parotis-Tu (80%
pleom. Adenome)
Lymphome
- lat. Halszyste
Lues II
SpeicheldrüsenTu (50% benigne)
PE-Carcinom
- thyreoglossal
(Laryx,
Hypopharynx ...)
- dermoid
Metastasen
- Hygrome
Melanom
SD-Knoten
HSV
Cat scratch
disease
Tularämie
parasitär
Diphterie
Toxoplasmose
häufig / benigne
Vaskulär
„don‘t miss
Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ...
.... „emerging“: glanduläre Tularämie
NEJM 2005;353:1387
Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten
& Grenzen für den Internisten
•  Gute Beleuchtung (am
besten Stirnlampe benutzen)
•  Sulcus amygdaloglossus
entfalten (Prädilektionsstelle
für Karzinome)
•  Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls
möglich Zungengrund
•  HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und
Irradiationsotalgie!
Vergleich Bildgebungen
• US mit FNP
• US
• CT
• MRI
(AUC - areas under the curve)
0.98
0.95
0.88
0.79
• US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK
Metastasen
De Bondt RB, Eur J Radiol 2007
Bildgebung: PET-CT – nicht primär !
•  Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI
•  Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI
•  Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und
+ MRI 1.5% höher als FDG PET allein
•  FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der
Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz
Ng SH, J Nucl Med 2005
Bildgebung: Vorschlag
•  primär US mit FNP
•  suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen,
Tonsillen)
•  infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder
Claustrophobie - CT Hals mit KM
•  CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM
•  US gesteuert
•  Hautinzision in LA
•  nur kleiner
Gewebezylinder
•  nur wenn Knoten gut
zugänglich
•  nie bei Speicheldrüsentumoren!
Achtung: HPV-induzierte Malignome !
• 
• 
• 
• 
Median 40 J
fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol
Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund
oder nur Knoten am Hals
•  HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm
23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02
Dahlstrand H, Anticancer Res 2008
Wann dem Spezialisten zuweisen ?
• 
• 
• 
• 
schnell wachsender Knoten (Lymphom?)  HNO
Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal  HNO
Schilddrüsenknoten  Endokrinologie oder HNO
vermutete Pathologie in schwierig ohne
Spezialequipment zu untersuchenden Regionen
(Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx)
solitär
multipel
V.a.
Zyste
V.a.
Karzinom
Klare
Herkunft
Unklarer
Knoten
CT
FNAC
Speicheldrüse
Vortest-Whs:
empirische AB-Th
Reisen ?
Herkunft aus
TB-Gebiet ?
Lymphom ?
Ca-Risiko ?
nur bei konkretem Verdacht
(US-gesteuert)
- Rx
Schilddrüse
Exzision
Staging
immer mit
Histologie
CT, Endoskopie
Histo 1°-Tu, ggf.
ev 3-4 Wo beobachten
falls nur 1 Region, keine
schwere Erkr, kein V.a. CA
Labor:
- US
- SD-Werte
- FNAC
Exzisions-Biopsie
Infektion ? Inflammation ? Lymphom ?
Diff-BB; Serol. HIV, EBV,
CMV, TPPA, (Toxoplasmose)
vs
Histologie; Bakt.; MB (PCR &
Kul); spez./eubakt. PCR;
erweiterte Immuno-PT
FNAC ?
Zytologie, Bakt.; MB (PCR &
Kul); spez./eubakt. PCR;
Immunhistochemie