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Albatros
Bitte zurücksenden an:
Albatros
Versicherungsdienste GmbH
Herrn Dirk J. Gatzen
Fax 0221 8292-5421
[email protected]
Kurzfragebogen Analyseanfrage
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Allgemeine Angaben
Name, Rechtsform
Anschrift
Straße/Haus-Nr.
Land
PLZ
Stadt
Land
PLZ
Stadt
Homepage
Abweichende Betriebsstätte
Straße/Haus-Nr.
Ansprechpartner
Name
Kontaktdaten
Telefon
E-Mail
Telefax
Gesamtumsatz
in Mio. €
davon EU
USA/CDN
Rest der Welt
davon Luftfahrtprodukte Zivil
in Mio. €
davon EU
USA/CDN
Rest der Welt
davon EU
USA/CDN
Rest der Welt
davon Vollzeit
Teilzeit
Leiharbeit
Militärisch in Mio. €
Anzahl Mitarbeiter
Jahreslohn- und Gehaltssumme
(in Mio. €)
Angaben zum Risiko
Allgemeine Betriebsbeschreibung
Art der Tätigkeit (nur bei Modul Luftfahrt und Erweiterungsmodul Technik)
Reparatur/Wartung/Umrüstung
Entwicklung/Erprobung
EDV Systeme
Sonstiges
Tätigkeitsbeschreibung (Lizenzen, Flugzeug- bzw. Enginetypen):
Herstellung
Reinigung
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Angaben zum Risiko
Auftragsvolumen
in Mio. €
Auftragszeitraum
von:bis:
Subunternehmer
Sind Sie selbst als Subunternehmer tätig:
Ja
Nein
Wenn Ja, Auftraggeber?
Werden Subunternehmer eingesetzt:
Ja
Nein
Wenn Ja, welche?
Haftungsvereinbarungen
abweichend von gesetzlicher Haftung:
Ja
Nein
Wenn Ja, welche?
Regressverzicht/Freistellung
gegenüber Subunternehmern:
Ja
Nein
Wenn Ja, welche?
Angaben zum Versicherungsschutz
Welcher Versicherungsschutz wird gewünscht/benötigt?
Modul Grunddeckung
Die Leistungsinhalte bilden die Grundlage aller Betriebs-, Umwelthaftpflicht- und Umweltschadensversicherungen soweit nicht luftfahrtbezogen.
Gewünschte Deckungssumme in Mio. €
5
25
10
andere Summe:
Modul Luftfahrt
Hierbei handelt es sich Leistungsinhalte, die die allgemeinen Luftfahrtrisiken der Unternehmen abdecken. (Beachten Sie ggf. die Vorgaben der BADV
Richtlinie für den Zugang zu Flughafengeländen)
Gewünschte Deckungssumme in Mio. € 10
25
50
100
150 200 andere Summe:
Erweiterungsmodule
In diesen Modulen werden die Leistungsinhalte für die spezifischen Risiken von Unternehmen diverser Branchen erfasst. Wenn Sie in der TechnikBranche tätig sind, bietet Ihnen ggf. das „Erweiterungsmodul Technik“ den notwendigen Schutz. Wenn Sie in anderen Branchen (z. B. IT, Transport,
Food) tätig sind, kann für Ihr Unternehmen das „Erweiterungsmodul sonstige Unternehmen“ ggf. wichtig sein.
Erweiterungsmodul Technik
Das Erweiterungsmodul Technik beinhaltet z. B. auf MRO-Unternehmen, Hersteller von Teilen für Luftfahrtindustrie und deren Zulieferer sowie
sonstige Technikbetriebe ausgerichtete Leistungsinhalte.
Erweiterungsmodule sonstige Unternehmen
Branche:
Gewünschter Versicherungsbeginn:
Mitversicherung Subunternehmer:
Ja
Nein
Wenn Ja, gewünschtes Limit in Mio. €
Es existiert bereits eine Versicherung:
Ja
Nein
(Wenn Ja, bitte Kopie der Police beifügen)
Schäden in den letzten 5 Jahren:
Ja
Nein
(Wenn Ja, bitte Ursache und Höhe auf separater Anlage erläutern)
Allgemeine Hinweise
Hiermit beauftragen wir Albatros mit der Analyse unserer Versicherungsverträge. Die Analyse ist für uns kostenfrei. Die von uns angegebenen Daten bilden
Basis der zu erstellenden Analyse und entsprechende den aktuellen Gegebenheiten. Albatros sichert zu, die Daten im Rahmen geltender Datenschutz­
bestimmungen vertraulich zu behandeln.
Ort/Datum
Name
Albatros Versicherungsdienste GmbH, Sitz der Gesellschaft: Von-Gablenz-Straße 2 - 6, 50679 Köln, Registereintragung: Amtsgericht Köln HRB 10744,
VVR.-Nr: D-OM1L-5TBPT-30, Vorsitzender des Aufsichtsrat: Walter N. Gehl, Geschäftsführer: Lorenz Hanelt, Peter Metzler, Reiner Siebert
Kurzfragebogen Analyseanfrage, September 2013