Die Veneerpräparation mit Diamant

AUS DER PRAXIS
❚
H. Günay1, A.-K. Lührs1, W. Geurtsen2
Die Veneerpräparation mit Diamantinstrumenten mit Führungsstift –
Praktisches Vorgehen mit klinischen Beispielen*
Die Schonung von Zahnhartsubstanz ist einer der wichtigsten
Entscheidungsgründe für die Veneerpräparation. Um eine langfristig erfolgreiche Veneerversorgung durchführen zu können, ist
darüber hinaus der Erhalt eines gesunden parodontalen Attachments bei der Präparation erforderlich. Ein einfaches Instrumentarium mit wenigen Präparations- und Finierdiamanten erlaubt
ein ergonomisches Arbeiten, wobei eine mögliche iatrogene
Schädigung von Hart- und Weichgeweben bei gleichzeitigem Erreichen hochästhetischer Versorgungen weitestgehend vermieden werden kann. Mit Hilfe der in diesem Beitrag vorgestellten
Vorgehensweise kann bei Verwendung von Diamantinstrumenten mit Führungsstift dieses Behandlungsziel durch eine kontrollierte Veneerpräparation bis in den intrasulkulären Bereich unter
Berücksichtigung der biologischen Breite erzielt werden.
Schlüsselwörter: Veneerpräparation, Diamantinstrumente mit
Führungsstift, biologische Breite
Veneer preparation with diamond instruments with guiding pin – step by step examples. Primary intention of a veneer
preparation is the preservation of tooth-structure. In order to
secure the long-term success of a veneer restoration, it is also
necessary to maintain a healthy periodontal attachment during
tooth preparation. The use of few diamond burs for preparation
and finishing allows a quick and predictable preparation. Possible iatrogenic injuries of the soft tissues can be prevented resulting simultaneously in highly esthetic restorations. The stepby-step preparation with special diamond burs with guiding pin
that are presented in this article elucidates the minimal-invasive
preparation technique even in subgingival areas without interfering with the “biologic width”.
Keywords: veneer preparation, diamond burs with guiding pin,
biologic width
1 Einleitung
Mit dem Begriff “Veneer“ werden in der Literatur verschiedene
Restaurationsformen in Verbindung gebracht, wobei hierfür
auch Begriffe wie Laminates, Facetten, indirekte Verblendungen, Verblendschalen u.a. verwendet werden. Die Veneertechnik hat ihre Ursprünge in den vierziger Jahren des
20. Jahrhunderts. Sie wurde von Pincus [27] zur Verschönerung des Lächelns von Filmstars entwickelt. Dabei wurden
1
2
*
Abt. Zahnerhaltung und Parodontologie (komm. Direktor: Prof. Dr. H. Günay),
Medizinische Hochschule Hannover
Department of Restorative Dentistry/Division of Operative Dentistry
(Direktor: Prof. Dr. W. Geurtsen), University of Washington, Seattle/USA
Herrn Prof. Dr. A. Rossbach zum 65. Geburtstag und zur Emeritierung
gewidmet.
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zunächst hauchdünne Verblendschalen aus den damals verfügbaren Kunststoffen mit Haftpulver auf die unpräparierten Zähne geklebt. Später verwendete man auch dünne Keramikverblendschalen, eine Möglichkeit zur dauerhaften Befestigung bestand jedoch nicht. Durch die Entdeckung der
Schmelzkonditionierung [6], die Entwicklung von Kompositkunststoffen durch Bowen [4] und die Möglichkeit, einen adhäsiven Verbund zwischen Zahnhartsubstanz und Keramik
herzustellen [29], gehört die Veneertechnik heute zu einem
in der Zahnheilkunde etablierten Restaurationsverfahren
mit breitem Indikationsspektrum.
Eine minimal-invasive Präparationstechnik ist als Grundvorausetzung für eine erfolgreiche Veneertechnik anzusehen. Ohne eine Präparation kommt es jedoch oftmals zu einer deutlichen Überkonturierung im marginalen und approximalen Bereich [14]. Der fehlende Substanzabtrag führt
weiterhin zum Belassen einer aprismatischen Schmelzoberfläche, die die Verbindung zwischen Zahnoberfläche und Zement herabsetzt. Ein ungenügendes Schmelzangebot und
große approximale Füllungen wurden früher als Kontraindikationen für eine optimale Veneerpräparation angesehen.
Eine kontrollierte Präparation in Kombination mit moderner
Adhäsivtechnik erweiterte jedoch den Indikationsbereich für
Veneerversorgungen.
In der heutigen Zeit wächst die Erwartung der Patienten
an Qualität und Ästhetik zahnärztlicher Restaurationen.
Vollkeramischer Zahnersatz wird diesen Ansprüchen gerecht, wobei Keramikveneers im Gegensatz zu vollkeramischen Kronen, bei denen eine zirkuläre Stufenpräparation
erforderlich ist, eine zahnhartsubsstanzschonende Behandlungsmethodik darstellen.
Eine Alternative zu Keramikveneers stellt die Anfertigung von direkten oder indirekten Kompositveneers dar. Im
Gegensatz zu vollkeramischen Veneers zeichnet sich diese
Form der Versorgung aber durch eine vermehrte Plaqueanlagerung, Verfärbungs- und Frakturtendenz aus, was insgesamt den Langzeiterfolg limitiert [23, 24].
Wesentliche Indikationen und Kontraindikationen sind
in der Tabelle 1 zusammengestellt.
Als relative Kontraindikation kann die ästhetisch anspruchsvolle Anfertigung von Einzelzahnveneers gewertet
werden. Des Weiteren stellt eine teilweise Dentinexposition
bei korrekter Anwendung geeigneter moderner Dentinadhäsive keine absolute Kontraindikation dar. Mögliche Wechselwirkungen selbstkonditionierender Einflaschensysteme mit
Dualzementen müssen jedoch berücksichtigt werden.
Die minimalinvasive Veneerpräparation ist in der Regel
schmelzbegrenzt bei supragingivaler Lage des späteren Restaurationsrandes. Prinzipiell gilt es, verschiedene Präparationsformen zu unterscheiden: bei der Facetten-Präparation
(„window preparation“), die in Form einer vestibulären Ver-
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H. Günay et al.: Veneerpräparation
Indikationen
Kontraindikationen
Zahnanomalien oder –verfärbungen,
Formanomalien (z.B. Zapfenzähne),
Struktur- und Oberflächenanomalien
Diastemataschluss als Alternative zur
orthodontischen Behandlung, geringgradige Stellungsanomalien
Rekonstruktion der Unterkieferfront
anstelle von Kronen
linguale Veneers zur Herstellung/
Korrektur der Front-/ Eckzahnführung
okklusale Interferenzen, Parafunktionen wie extremer Bruxismus
partielle Veneers zur Versorgung
erosiver Zahnhartsubstanzdefekte,
große zervikale Defekte
Abbildung 1
Mögliche Lage der
zervikalen Restaurationsgrenzen
Zahnfrakturen
Verbesserung der Frontzahnästhetik
im parodontal vorgeschädigten
Gebiss
mangelnde Mundhygiene,
hohe Kariesaktivität
Sekundärversorgungen zum
Ersatz ausgedehnter Kompositrestaurationen
ausgedehnte kariöse Läsionen
bzw. Kompositfüllungen,
Figure 1
Possible locations of
the cervical preparation line
Tabelle 1 Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendung von Keramikveneers (modifiziert nach [30])
Table 1 Indication and contra-indications for ceramic veneers (mod. [30])
Abbildung 2 Ausgangssituation vor Veneerversorgung der Zähne 11 und 21
bei einer 56-jährigen Patientin, die sich z.Zt. im PAR-Recall befindet
Abbildung 3 Prätherapeutisches „Wax-up“ auf den Planungsmodellen
Figure 3 Wax-up on the model before treatment
Figure 2 Initial clinical view of the upper first incisors before the veneer restoration, 56-year old patient at present in SPT (Supportive Periodontal Therapy)
blendschale angefertigt wird, erfolgt im Gegensatz zur Präparation einer inzisalen Überkupplung („overlapped incisal
edge preparation“) keine Fassung der Inzisalkante [25].
Die geforderte Präparationstiefe von 0,4–0,6 mm wird bei
einer Freihandpräparation ohne zusätzliche Hilfsmittel wie
beispielsweise Tiefenmarkierungsinstrumente besonders oft
im approximalen und zervikalen Bereich überschritten [20].
Lehner et al. [17] stellten deshalb ein systematisches Verfahren zur „Kronen- und Laminatepräparation“ vor, in dem das
Anlegen von axialen Führungsrillen, die der Konvexität der
Bukkalfläche entsprechen, beschrieben wird. Dabei wurden
zylindrische Diamanten ohne Tiefenmarkierung verwendet.
Eine weitere Möglichkeit zur Tiefenmarkierung stellt der
zylindrische Tiefenmarkierer nach Goldstein dar, der von
Ahlers [1] modifiziert und in ein Präparationsset integriert
wurde. Bei diesem Set basiert die Präparationssystematik auf
horizontal angebrachten Tiefenmarkierungen.
554
Mit Hilfe des hier vorgestellten Präparationsinstrumentariums [12] ist es möglich, minimal-invasiv mit besonderem
Augenmerk auf die Präparationstiefe einer weitgehend
schmelzbegrenzten Präparation zu arbeiten (Abb. 8).
Die spezielle Instrumentengeometrie lässt durch die Führungsstifte an der Instrumentenspitze maximale Präparationstiefen von 0,6 mm zu, die für verschiedene Keramiksysteme
vom Hersteller auch empfohlen werden. Die Ränder von Veneers müssen nicht wie Kronenränder subgingival „versteckt“
werden, sondern können ‚äquigingival‘ oder leicht “supragingival“ verlaufen. Je nach Befund der Zahnhartsubstanz und
des Parodontiums kann beispielsweise bei freiliegenden Zahnhälsen, größeren zervikalen Defekten oder kariösen Läsionen
eine “intrasulkuläre“ Präparation erforderlich sein (Abb. 1).
Durch eine intrasulkuläre Präparationstiefe von maximal
0,5 mm werden weder das bindegewebige noch das epitheliale Attachment verletzt [3], eine suffiziente Trockenlegung bei
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H. Günay et al.: Veneerpräparation
a
Abbildung 5a, b Schematische
Darstellung der labialen Führungsrillen
Abbildung 4 Präparation inzisaler Orientierungsrillen
Figure 5a, b Schematic view of the
buccal depth cut grooves
Figure 4 Preparation of the incisal pilot grooves
a
b
b
Abbildung 6a, b Präparation der vestibulären Führungsrillen zervikal und inzisal
Figure 6a, b Preparation of the buccal depth cut grooves (cervical and incisal)
der Zementierung der Restauration kann bei entzündungsfreiem Parodontium gewährleistet werden.
Anhand von klinischen Fällen soll im Folgenden ein einfaches „Step by Step“-Vorgehen mittels diamantierten Instrumenten mit Führungsstift für die Veneerpräparation vorgestellt werden.
2 Systematisches Vorgehen
Voraussetzung für eine erfolgreiche Veneerversorgung sind
eine entzündungsfreie Gingiva bzw. gesundes Parodontium,
welches ggf. durch eine systematische Parodontaltherapie erreicht werden kann (Abb. 2). Eine vorausgehende sorgfältige
Diagnostik und Behandlungsplanung sowie die Festlegung
des Behandlungsziels schließt sowohl eine gründliche professionelle Zahnreinigung und als auch die Bestimmung der
Zahnfarbe vor der Präparation ein.
2.1 Diagnostisches ‚Wax-up’ und ,Mock-up’
Ein diagnostisches ,Wax-up’ und ggf. intraorales Mock-up
vor Behandlungsbeginn komplettiert die Behandlungsplanung und dient dazu, voraussagbare ästhetische Behandlungsergebnisse zu erreichen und Behandlungswünsche des
Patienten zu berücksichtigen (Abb. 3). Es ermöglicht insbesondere die Visualisierung des Behandlungszieles und erleichtert die Kommunikation mit Patient und Dentallabor.
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2.2 Inzisale Reduktion
Es erfolgt zunächst die Anlage von drei inzisalen Orientierungsrillen (z.B. S6878K.314.016; Brasseler, Lemgo) vor der
inzisalen Reduktion der Zähne (Abb. 4). Die Präparation von
Veneers ist im Gegensatz zur Kronenpräparation eine sehr
einfache jedoch anspruchsvolle zahnärztliche Tätigkeit.
Nach inzisaler Reduktion um ca.1 bis 1,5 mm werden die
vestibulären Führungsrillen angelegt (Abb.5a, b).
2.3 Labiale Reduktion
Bei der labialen Präparation unterscheidet man zwischen
zwei verschiedenen Vorgehensweisen. Bukko-horizontale diagnostische Rillen mit speziellen Tiefenmarkierern ermöglichen gleichmäßige Präparationstiefen von 0,3 bis 0,5 mm
(Problem: Verletzung der Papillen!). Drei bis vier Rillen in
bukko-axialer Richtung können mit abgerundeten zylinderförmigen Diamanten entsprechend der Krümmung der Bukkalflächen angelegt werden.
Die Präparation der Fühlungsrillen erfolgt gemäß der
Zahnkontur beispielsweise mit dem Instrument Nummer
856P.314.018 (Brasseler, Lemgo). Das Instrument wird zunächst im zervikalen Bereich gleichmäßig bis zum Führungsstift in die Tiefe geführt, anschließend wiederholt sich
das Prozedere mit nach oral gekipptem Instrument im inzisalen Bereich. Durch dieses Vorgehen kann ein gleichmäßi-
555
H. Günay et al.: Veneerpräparation
Abbildung 7a, b
Schematische und klinische
Darstellung der vestibulären
Präparation sowie Darstellung der
palatinalen Hohlkehle
Figure 7a, b
Schematic and clinical view of the
buccal preparation and the lingual
chamfer preparation
a
b
Abbildung 8 Instrumentensatz
enthält die Diamantinstrumente
mit unbelegtem Führungsstift in
den Formen Konisch Rund (856P)
und Torpedo Konisch (878KP)
jeweils in Normalkorn zur Formgebung und in Feinkorn (8856P
und 8878KP) zum Finieren.
Mit den Führungsstiftinstrumenten
kann eine Schnitttiefe von 0,6 mm
(Größe 018) bzw. 0,8 mm (Größe
021) erzeugt werden.
Abbildung 9
REM-Abbildung der
Präparationsgrenze
mit angelegtem
Instrument
Figure 8 The preparation-set
includes diamand burs with a
non-cutting guiding pin, tapered
round (856P) and torpedo tapered
(878KP) with medium grit for
preparation and fine grit (8856P
und 8878KP) for finishing.
With the guiding pin burs, a cutting
depth of 0.6 mm (size 18) and
0.8 mm (size 21) can be achieved.
ger vestibulärer Substanzabtrag von 0,6 bis 0,8 mm gewährleistet werden (Abb. 6a, b).
Im Bereich der mittleren oberen Inzisivi werden eine
zentrale und zwei laterale Führungsrillen in vertikaler Richtung angelegt (Abb. 5b). Die lateralen Führungsrillen können intentionell in den Bereich der späteren „Wrap around“Präparation gelegt werden.
Bei Veneer- und Kronenpräparationen sind axiale (ggf.
inzisale/okklusale) Führungsrillen gleichermaßen vorteilhaft für ein effizientes und kontrolliertes Vorgehen bei der
labialen (ggf. inzisalen/okklusalen) Reduktion.
Ausgehend von diesen erfolgt die vestibuläre Nivellierung des verbliebenen Schmelzes (8856P.314.018; Brasseler,
Lemgo) mit gleichzeitiger intrasulkulärer Hohlkehlpräparation (Abb. 7a, b). Auch hier ist das Instrument der Zahnkontur entsprechend zu kippen, um die Zahnhartsubstanz
gleichmäßig zu reduzieren.
Mit den Instrumenten (8878KP.314.018 und
8856P.314.018) kann die zervikale Hohlkehle in zwei Formen, nämlich leicht und stark ausgeprägt, angelegt werden.
Die zervikale Hohlkehle erleichtert dem Zahntechniker die
Arbeit und Farbgestaltung sowie dem Behandler das Einsetzen bei reduzierter Bruchgefahr.
Die klar definierte Präparationsgrenze, in diesem Fall
eine leichte Hohlkehle, die durch das diamantierte Instrument 8878KP.314.018 mit unbelegtem Führungsstift erreicht werden kann, zeigt Abbildung 9.
556
Figure 9
SEM-image of the
preparation line
with a diamond bur
with non-cutting
guiding pin
2.4 Approximale Extension
Nach der vestibulären Reduktion schließt sich die approximale Extension („Wrap around“) an, um die Präparationsränder in den nicht sichtbaren Bereich zu verlegen. Dazu erfolgt eine Präparation nahe am approximalen Kontaktareal,
wobei die Präparationsgrenze leicht lingual der bukkalen Begrenzung der Papillenspitze liegen sollte.
2.5 Palatinale Hohlkehle
Um ein optimales ästhetisches Ergebnis im inzisalen Bereich zu erzielen, wird nach der inzisalen Kürzung um ca.
1,5 mm nach Okklusionskontrolle eine palatinale Hohlkehle angelegt. Diese erleichtert das Einsetzen und erhöht
die Stabilität des Veneers. Auch für diese Schritte wird das
Instrument Nummer 8856P.314.018 (Brasseler, Lemgo)
verwendet, welches durch den Führungsstift eine definierte Schnitttiefe vorgibt. Die palatinale Präparationsgrenze
sollte außerhalb möglicher Okklusionskontakte liegen
(Abb. 10).
Nach dem Finieren der Präparationsgrenzen erfolgt die
Kontrolle der Präparationsgrenzen. Die Abbildungen 11 a
und b zeigen die fertige Präparation. Die Gingiva ist mit Ausnahme eines kleinen Bereiches, an dem eine Gingivektomie
durchgeführt wurde, bei intrasulkulärer Präparation nicht
tangiert worden.
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a
Abbildung 10 Präparation der palatinalen Hohlkehle mit dem gleichen diamantierten Schleifkörper wie in Abbildung 7 b
Figure 10 The lingual chamfer is prepared with the same diamond bur
shown in Figure 7 b.
b
Abbildung 11a, b Ansicht der fertig gestellten Präparation von vestibulär und
inzisal
Figure 11a, b Buccal and incisal clinical view after the finished preparation
Abbildung 13 Einbringen des Retraktionsfadens in den Sulkus
Abbildung 12 Angelegter Silikonschlüssel zur Kontrolle
des vestibulären und inzisalen Substanzabtrages
Figure 13 Application of a retraction cord
Figure 12 Control of the
buccal preparation depth
with a silicon key
Der vestibuläre und inzisale Substanzabtrag wird abschließend mit einem vor der Präparation auf dem ,Wax-up’
angefertigten Silikonschlüssel (Silagum Putty; DMG, Hamburg) kontrolliert (Abb. 12).
2.6 Abformung
Vor der Abformung wird die Präparationsgrenze mittels Retraktionsfäden (Ultrapak #00-#01; Ultradent, USA), die mit
einem Fadenleger (Paker 170; Ultradent, USA) mit möglichst wenig Druck in den Sulkus eingebracht werden, dargestellt. Ggf. kann dabei die „Doppelfadentechnik“ durch
Kombination verschieden dünner Fäden zum Einsatz kommen (Abb. 13).
Die Abformung kann je nach Lage der zervikalen Präparationsgrenze als Doppelmisch- oder Korrekturabformung
durchgeführt werden (Abb. 14). Zum einfachen Anlegen von
Abflussrillen bei der Korrekturabformung eignet sich sehr
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gut ein spezielles Abdruckschneidemesser (K-Cutter, KKD,
Ellwangen).
Auf dem Sägemodell stellen sich bei korrekter Abformtechnik alle Präparationsgrenzen deutlich dar (Abb. 15). Optimale Farbe, Form, Oberflächengestaltung und individuelle
Charakteristika bei dieser anspruchsvollen Versorgung können nur durch eine enge Zusammenarbeit mit dem zahntechnischen Labor erreicht werden.
2.7 Herstellung und Eingliederung eines Provisoriums
Die Behandlungssitzung endet mit der Eingliederung eines
Provisoriums (Luxatemp 2 und Glaze & Bond; DMG, Hamburg), das mit Hilfe eines eugenolfreien Zementes befestigt
wird (Dycal, Dentsply, Konstanz). Besonderes Augenmerk liegt
auf der zervikalen Randgestaltung der provisorischen Versorgung, diese sollte keinesfalls überkonturiert sein, um durch
eine effiziente häusliche Plaquekontrolle des Patienten weiter-
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H. Günay et al.: Veneerpräparation
Abbildung 14
Korrekturabformung mit deutlich sichtbarer Präparationsgrenze
Abbildung 15 Sägemodell der präparierten Veneers
Figure 15 Master model of the veneer preparations
Figure 14
Silicon impression of the veneer preparations
Abbildung 16 Provisorische Versorgung nach 7 Tagen intraoraler Verweildauer bei entzündungsfreier Gingiva
Abbildung 17 Isolierung der Zähne 11/21 mit Kofferdam und ihrer Nachbarzähne vor der adhäsiven Zementierung der Veneers
Figure 16 Temporary restoration after seven days,
the gingiva does not reveal any signs of inflammation.
Figure 17 Rubberdam prior to adhesive cementation
Abbildung 18 a-c
Adhäsives Zementieren der Veneers
11/21, Abschlussergebnis nach Politur
Figure 18 a-c Adhesive cementation of
the veneers, clinical
view after polishing
a
c
b
hin entzündungsfreie parodontale Verhältnisse zu erhalten
(Abb. 16). Es wird empfohlen, alle präparierten Zähne aufgrund möglicher Dentinexposition provisorisch zu versorgen.
2.9 Adhäsives Einsetzen der Veneers
In der zweiten Behandlungssitzung erfolgt die adhäsive Eingliederung der Versorgung nach absoluter Trockenlegung
der Zähne mittels Kofferdam und klinischer Einprobe der
Veneers (Abb. 17).
558
Nach Konditionierung der Veneers durch HF (Vita Ceramics Etch, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) und Vorbehandlung der Zahnhartsubstanzen mit einem geeigneten Adhäsivsystem (z. B. Syntac, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) erfolgt die adhäsive Eingliederung mittels dualhärtendem Zement (z. B. Variolink 2, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein)
(Abb. 18 a bis c).
Die Entfernung von Zementüberschüssen und das anschließende Finieren kann mit Hartmetallfinierern (z.B.
H379B, H48LB, H246B; Brasseler, Lemgo) durchgeführt
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H. Günay et al.: Veneerpräparation
a
b
c
d
Abbildung 19 a bis d Klinische Situation vor Behandlungsbeginn im Vergleich zum Therapieabschluss. Ästhetik und Funktion der oberen mittleren Frontzähne
wurden mit Veneers wiederhergestellt
Figure 19 a - d Clinical view before and after treatment. Esthetics and function of the upper incisives were restored
werden. Zusätzlich werden die Approximalflächen mit Finierstreifen (z.B. DS25F, DS25EF, WS25F; Brasseler, Lemgo) geglättet. Nach Beendigung des palatinalen Ausarbeitens
erfolgt die Kontrolle von Okklusion und Artikulation.
Nach Behandlungsabschluss sollten Recallsitzungen zur
Gewährleistung des Langzeiterfolges der Versorgung durchgeführt werden. Die erste Kontrolle erfolgt kurzfristig im
Anschluss an die Zementierung, weitere Sitzungen schließen sich nach 3 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und
12 Monaten an.
Der Vergleich der klinischen Situation vor Behandlungsbeginn und nach Therapieabschluss zeigt das mit Hilfe der
hier vorgestellten Technik ästhetisch sehr befriedigende Endergebnis (Abb. 19 a bis d). Die Abbildungen 20 a bis d zeigen
das mit dem vorgestellten Präparationsset erreichte ästhetische Behandlungsziel bei einer 34-jährigen Patientin.
Die Abbildungen 21 bis 24 zeigen den Zustand vor
Behandlungsbeginn sowie Veneerversorgungen nach Behandlungsende. Auch sechs Jahre nach Eingliedern der
Restaurationen zeigt sich ein ästhetisch langzeitstabiles Ergebnis.
3 Diskussion
Von verschiedenen Firmen werden spezielle Sets zur Veneerpräparation angeboten. Ein einfacher, leicht konischer
Diamantschleifer mit Führungsstift, dessen Spitze abgerundet ist, ist für die Präparation jedoch ausreichend. Das In-
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strument sollte eine mittlere Körnung besitzen. Eine Glättung der Oberfläche mit Ausnahme der Präparationsgrenze
mit Finierdiamanten ist nicht notwendig. Die etwas rauere
Oberfläche kann zur Erhöhung der Retention beitragen.
Mit dem hier vorgestellten Präparationsinstrumentarium
[12] und dem beschriebenen Procedere bei der Veneerpräparation ist es möglich, vorhersehbare und ästhetische Behandlungsergebnisse bei größtmöglicher Schonung der angrenzenden Zahnhartsubstanzen und Weichgewebe zu erzielen.
Der Vorteil der hier vorgestellten diamantierten Instrumente mit Führungsstift gegenüber anderen Systemen
[1,30] liegt in ihrer universellen Verwendbarkeit, da sie nicht
nur für die Veneertechnik, sondern auch für die Präparation
von Teilkronen und Kronen eingesetzt werden können. Im
Vergleich zu anderen Präparationssets, bei denen die Tiefenmarkierungen in horizontaler Richtung angelegt werden, haben axiale Führungsrillen den Vorteil, dass eine Verletzung der Interdentalpapille weitgehend vermieden werden kann.
Des Weiteren kann die Präparationstechnik in komplizierten Fällen, beispielsweise bei stärker gedrehten oder protrudierten Zähnen, einfach modifiziert werden. In solchen
Fällen muss sich der jeweilige Abtrag an Zahnhartsubstanz
am erwarteten Endergebnis orientieren [14]. Dieses kann
durch eine Veränderung von Anzahl und Lage der Führungsrillen geschehen. Somit können die Präparations- und Behandlungsziele durch die vorgestellte Vorgehensweise sehr
einfach erreicht werden:
559
H. Günay et al.: Veneerpräparation
a
b
c
d
Abbildung 20 a bis d Zustand nach Frontzahntrauma und provisorischer Versorgung und Präparation bei einer 34jährigen Patientin. Durch die intrasulkuläre
Präparation und die Eingliederung von Veneers mit inzisaler Fassung konnte ein ästhetisch und funktionell ansprechendes Endergebnis erreicht werden. Man
beachte die Transluzenz der Schneidekante.
Figure 20 a-d Traumatic injury of the upper central incisives, temporary restoration and preparation for ceramic veneers, 34-year old patient. A intrasulenter
preparation combined with an incisal coverage resulted in esthetically and functionally satisfying restorations with a translucent incisal edges.
•
•
•
Schaffung eines ausreichenden Platzangebotes für das
Keramikveneer, bei starken Verfärbungen ggf. zusätzliche Präparation für die Verwendung opaker Dentinmassen oder opaken Zementes
Einschubrichtung ohne unter sich gehende Stellen
Erleichterung des Einsetzen durch eine definierte Hohlkehle
Frühere Präparationssystematiken forderten eine weitgehend im Schmelz lokalisierte Präparation mit einem vestibulären Substanzabtrag von 0,3–0,5 mm [16]. Bei Verwendung von Sinterkeramik sind Schichtstärken der Veneers
von 0,3 mm bei reduzierter Biegefestigkeit möglich [10]. Für
Glas- und Presskeramiken, die bei einer minimalen Materialstärke von 0,5 mm höhere Biegefestigkeitswerte als Sinterkeramiken zeigen [9], ist ein äquivalenter Substanzabtrag
erforderlich, der bei komplizierteren ästhetischen Korrekturen den Wert von 0,5 mm auch übersteigen kann [14]. Dieses steht primär im Kontrast zur oben geforderten minimalinvasiven Präparation. Laut Ferrari et al. [11] wird aber auch
bei einer Präparation, die eine Dicke von 0,5 mm nicht überschreitet, im zervikalen Bereich Dentin freigelegt, was
durch die anatomisch vorgegebene Dicke des Schmelzes in
diesem Bereich bedingt ist. Bestimmte Systeme (z.B. CergoSystem, Degudent, Hanau) erfordern für die Herstellung
von Keramikveneers einen vestibulären Substanzabtrag von
mindestens 0,6 mm. Auch bei Präparationstiefen von 0,6 bis
0,8 mm bleibt im Allgemeinen im inzisalen bzw. lateralen
Bereich eine ausreichende Schmelzschicht erhalten [30].
Neben der adhäsiven Verankerung von Kompositkunststof-
560
fen am Schmelz wurden Materialien zur Erzielung einer
Dentinadhäsion wesentlich weiterentwickelt. Christgau et al.
[8] konnten mit Hilfe einer In-vitro-Untersuchung an mit
IPS-Empress-Veneers versorgten humanen Schneidezähnen zeigen, dass sich die Spaltbildung nach thermomechanischer Wechselbelastung im Bereich der zervikalen dentinbegrenzten Ränder nicht signifikant vom Schmelz unterschied. Suffiziente Frontzahnfüllungen können in die Präparation einbezogen werden [9].
Eine Reduktion der Inzisalkante ist oft notwendig, um
eine optimale Transluzenz im Inzisalbereich zu erreichen
[16]. Des Weiteren konnten Highton et al. [15] zeigen, dass
durch eine Einbeziehung der Inzisalkante in die Präparation
ein größerer Widerstand der Keramik gegen mögliche Frakturen besteht, da die okklusale Belastung auf eine größere
Oberfläche verteilt wird.
Bei der Präparation und der Anfertigung der Provisorien sollte außerdem ein besonderes Augenmerk auf die
Einhaltung der „biologischen Breite“ gelegt werden. Die
diamantierten Instrumente mit unbelegtem Führungsstift
ermöglichen im Gegensatz zu anderen Systemen eine
schonende intrasulkuläre Präparation bei Erhalt der parodontalen Gesundheit der versorgten Zähne [13]. Für das
temporäre Zementieren der provisorischen Versorgung,
die bei Dentinexposition zum Schutz vor post-operativen
Sensibilitäten [5] und bakterieller Invasion [21] angefertigt
werden sollte, werden eugenolfreie Zemente empfohlen,
um eine ungehinderte Polymerisation beim definitiven Zementieren zu gewährleisten und somit maximale Schmelzhaftwerte zu erzielen [19]. Alternativ wurden auch dualhär-
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H. Günay et al.: Veneerpräparation
Abbildung 21 Zustand vor Behandlungsbeginn bei einer 55jährigen Patientin.
Abbildung 22 Präparation unter Einbeziehung suffizienter Kompositfüllungen
Figure 21 Clinical view before treatment, 55-year old patient
Figure 22 Veneer preparations, the composite restorations were inculded
into the preparations
Abbildung 23 Klinische Situation nach dem definitiven Zementieren
Abbildung 24 Ergebnis beim Recall nach 6 Jahren
Figure 23 Clinical view after adhesive cementation of the ceramic veneers
Figure 24 Clinical result 6 years after cementation
tende Kompositzemente auf der nicht konditionierten
Zahnoberfläche eingesetzt [10].
Weitere Einflussfaktoren auf die Polymerisation stellen
die Dicke sowie die Opazität der Keramik dar. Während
Blackman et al. [2] bei Keramikschichtstärken von bis zu
1 mm keinen Einfluss auf die Aushärtung eines lichthärtenden Befestigungskomposits nachweisen konnten, stellten Linden et al. bei Schichtstärken von mehr als 0,7 mm
eine Abnahme der Härte rein lichthärtender Zemente fest.
Dualhärtende Zemente erreichen aufgrund eines höheren
Polymerisationsgrades eine höhere Härte [18] und werden
aus diesem Grund für die adhäsive Zementierung empfohlen. Im Zeitraum von 24 Stunden steigt der Konversationsgrad dualhärtender Zemente im Vergleich zu rein lichthärtenden an [22].
Die Polymerisation der Befestigungszemente wird
außerdem von der Art der verwendeten Polymerisationslampen beeinflusst. Hochleistungshalogenlampen können
konventionellen Halogenlampen bei Keraminkschichtstärken von bis zu 1 mm überlegen sein [22, 28].
Durch die Politur nach dem adhäsiven Zementieren
sollen mögliche Zementüberschüsse, die den Langzeiterfolg der Restauration gefährden könnten, entfernt werden.
Jäger et al. [16] empfehlen dazu Polierscheiben, Finierdiamanten, Gummi- und Diamantpolierer. Dabei muss jedoch
eine mögliche Entfernung der Glasurmasse, die zu einer
erhöhten Plaqueakkumulation führen kann, berücksichtigt
werden [26].
4 Schlussfolgerung
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Die Präparation, Herstellung und das Einsetzen von Veneers ist sowohl von zahnärztlicher als auch von zahntechnischer Seite eine anspruchsvolle Tätigkeit. Mit Hilfe des beschriebenen Instrumentariums und der hier vorgestellten
Präparationssystematik ist es möglich, eine intrasulkuläre
Präparation unter Berücksichtigung der biologischen Breite
bei Veneerversorgung durchzuführen. Zusammen mit einer
kontrollierten und substanzschonenden Präparation unter
Einbeziehung der Inzisalkante sind vorhersagbare und ästhetische befriedigende Behandlungsergebnisse mit langfristig guter Prognose erreichbar.
5 Danksagung
Unser Dank gilt Frau K. Schmidt für ihre Hilfe bei der Erstellung der schematischen Abbildungen.
Literatur
1.
2.
3.
4.
Ahlers MO: Keramik-Veneers.de. Dental Magazin 3, 99-103 (2003)
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. H. Günay
Abt. Zahnerhaltung und Parodontologie,
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
D-30625 Hannover
E-Mail: [email protected]
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 10