Präsentation

Was soll und kann das Routinelabor leisten:
MRSA
E. Kniehl, ZLMT – Abt. f. Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum Karlsruhe
MRSA – Entwicklung (PEG-Studien)
25
20
15
MRSA in %
aller S.aureusIsolate
10
5
0
1990
1995
1998
2001
Klinikum Karlsruhe
MRSA-Patienten 1995 - 2003
250
2003:
Ca. 50% aus anderen KH/
Pflegeheimen
Ca. 20% nosokomial
200
150
2002:
202 MRSA-Patienten
2613 Isolierungstage
2631 gesperrte Betten
ca. 600 Raumdesinfektionen
100
50
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Klinikum Karlsruhe
MRSA-Überwachung und Intervention
strikte Einzelzimmerisolierung von MRSA-Trägern (Patienten)
Versuch der Eradikation des Trägerstatus mit adäquaten Mitteln
Aufnahmequarantäne bei
vorbekannten (auch ehemaligen) MRSA-Trägern,
Übernahmen aus Südeuropa,
Übernahmen aus „bekannten“ Häusern und Heimen
Monitoring aller Patienten auf Intensivstationen sowie
von Patienten mit Dispositionsfaktoren bei Aufnahme
Monitoring aller Kontaktpersonen (Patienten, Mitarbeiter) von erkannten
MRSA-Trägern
striktes Tätigkeitsverbot von MRSA-besiedelten Mitarbeitern bis zur
erfolgreichen Eradikation
Was ist notwendig ?
Frühzeitig und sicher erkennen
Zielgerichtet handeln
Kostenbewußt handeln
Forderung an die MRSA-Diagnostik
schnell
korrekt
aussagekräftig
kostengünstig
MRSA: Forderungen an das Routinelabor
1.
Schnelles und sicheres Erkennen von Besiedlung/Infektion
2.
Schneller und sicherer Nachweis erfolgreicher Eradikation
3.
Umfassende Information über Therapie- und Eradikationsoptionen
4.
Aussagefähige Daten zur vorläufigen Typisierung
5.
Aussagefähige Methoden zum Nachweis in möglicherweise
kontaminierter Umgebung
6.
Befundmitteilung mit Hinweis auf Notwendigkeit von
Hygienemaßnahmen; Information an das Hygieneteam
Schnelles und sicheres Erkennen
(Screening-Methoden 1)
Selektive Screening-Medien sind Standard-Medien überlegen:
Oxacillin-supplementierte
diverse Mannitol-Salz-Agars (mod. NaCl, Oxacillin, Antibiotikaadditive)
Mannitol-Salz-Lipovitellin-Agar [1]
Desferrioxamine-Agars [2]
•
•
[1]
[2]
Merlino et al, JCM 34 (1996), 3012 -3015
Zadek et al, J.Med.Microbiol. 50 (2001), 476 -479
Kommerziell verfügbare chromogene Selektivnährmedien :
Sensitivität bei Direktanlage
ORSAB- Agar (Oxoid) CHROMagar Staph.aureus, oxacillin-suppl. (BD)
I S O L A TE
100
CHROMagar SA-ox: Kluytmans et al JCM 40
(2002), 2480
CHROMagar SA-ox: Merlino et al, JCM 38 (2000),
2378
ORSAB: Kluytmans et al JCM 40 (2002), 2480
90
80
70
60
ABS TRICHE
50
ORSAB: Apfalter et al, DMI 44 (2002), 209
40
ORSAB: Simor et al , JCM 39 (2001), 3422
30
ORSAB: eigene Daten
24h
48h
Schnelles und sicheres Erkennen
(Screening-Methoden 2)
Bei MSA-Medien kann eine (zumindest Übernacht-) Voranreicherung
in salzhaltigem Flüssignährmedium die Nachweisrate steigern:
Sensitivität MRSA
Direktanlage
Anreicherung
Safdar et al, JCM 41 (2003), 3163 ox.MSA
ox.MSAL
65 %
90 %
79 %
100 %
Blanc et al. JCM 41 (2003), 3499
ORSAB
74 %
88 %
Gardam et al. ICHE 22 (2001), 152 ox.MSA
85 %
100 %
zusammen
98 %
Nachteil: zusätzlicher Zeitbedarf
Health Protection Agency: BSOP 29i4.1 „Screening for MRSA“
„In particular circumstances (eg checking for clearance of MRSA) screening by
an enrichment method may be used“
Kommerziell verfügbare chromogene Selektivnährmedien :
Spezifität „typischer“ Kolonien
ORSAB
Kluytmans et al JCM 40 (2002), 2480
96,1 % (KNS)
94,7 % (MSSA)
CHROMagar SA-ox
Merlino et al, JCM 38 (2000), 2378
95,4 % (KNS)
Kluytmans et al JCM 40 (2002), 2480
91,1 % (KNS)
100 % (MSSA)
Kommerziell verfügbare chromogene Selektivnährmedien :
Prädiktiver Wert „typischer“ Kolonien
ORSAB
(ORSAB plus)
Blanc et al, JCM
41(2003), 3499
alle
47,3 %
Becker et al, JCM 40
(2002), 4400
alle
48,9 %
Nasen-Rachen-Raum
65,2 %
Haut
47,8 %
Urin
33,3 %
alle
99,6 %
eigene Daten
Kulturelle Diagnostik
Ziele
< 48 h
Befund über Verdacht
< 72 h
Befund über bestätigten Nachweis
einschl. Antibiogramm
Schnelles und sicheres Erkennen:
kulturelle Methoden im Routinelabor
Einsatz aussagekräftiger selektiver Nährmedien (in Kombination mit
Standardnährmedium)
Ablesung nach 24 und 48 Std.
(zusätzliche) Voranreicherung kann insbesondere bei der Frage nach
erfolgreicher Eradikation erforderlich werden (dann ggf. „poolen“)
Für präsumptive MRSA-Isolate erforderlich:
Bestätigung der Spezies typischer „positiver“ Isolate
(Gram-Präparat, Koagulase-/Protein A-/clumping factor-Test oder
DNA-Nachweis)
Bestätigung der Oxacillin-Resistenz typischer „positiver“ Isolate
(NCCLS-MH, PBP2‘- oder mecA-Nachweis)
Schnelles und sicheres Erkennen:
molekulare Methoden im Routinelabor
Kommerzielle Kits zur Kulturbestätigung (mecA-Nachweis):
z.B.
Evigene MRSA
(Statens Serum Institut)
GenoType MRSA
(Hain Lifescience)
sind etabliert.
Als schnelle Methoden insbesondere dann sinnvoll, wenn
kulturelle Screening-Methode zu unspezifisch.
Kommerzielle Kits zum Direktnachweis:
z.B.
hyplex StaphyloResist
(BAG)
Bedeutung und Sensitivität /prädiktiver Wert noch unklar.
Vorteil: schnell (4-5 Std.)
Nachteil: Kosten
?
?
Screening von Hoch-Risikogruppen
Screening nach Eradikationsversuch
MRSA: Forderungen an das Routinelabor
1.
Schnelles und sicheres Erkennen von Besiedlung/Infektion
2.
Schneller und sicherer Nachweis erfolgreicher Eradikation
3.
Umfassende Information über Therapie- und Eradikationsoptionen
4.
Aussagefähige Daten zur vorläufigen Typisierung
5.
Aussagefähige Methoden zum Nachweis in möglicherweise
kontaminierter Umgebung
6.
Befundmitteilung mit Hinweis auf Notwendigkeit von
Hygienemaßnahmen; Information an das Hygieneteam
Empfindlichkeitsprüfung von MRSA-Isolaten:
Forderungen an das Routinelabor
Orale und/oder intravenöse Behandlung:
Routinemäßige Prüfung von Antibiotika, die als Optionen für regional
prävalente Stämme infragekommen, z.B. :
Vancomycin, Rifampicin, Linezolid, Fosfomycin, Fusidinsäure,
Cotrimoxazol
im Einzelfall: Prüfung gegen Lokalantibiotika (Mupirocin, Tyrothricin etc.)
Epidemiologie:
Routinemäßige Prüfung von Antibiotika, die nach Antibiotyp stammdiskriminierend
sein können:
z.B. Ciprofloxacin, Doxycyclin, Clindamycin, Erythromycin, Gentamicin.
It‘s the patient –
Gründe für die Rekolonisation
Trägerschaft
In % aller MRSA-Träger
Rimland et al, JCM 24
(1986), 137
rektal
60%
Eigene Daten
rektal
ca. 30 %
vaginal
ca. 15 %
Information über Besiedlungstyp, soweit
relevant für das Eradikationsregimen
Beobachtung:
Zumeist ist nicht eine unwirksame, sondern eine unvollständige
Eradikation die Ursache mißlungener Eradikation.
Annahme:
Routineeradikationsschema,unabhängig vom Besiedlungstyp:
Behandlung von Nase, von Rachen und Ganzkörperwäsche
Besondere Maßnahmen erfordern dann insbesondere:
rektale Besiedlung
(z.B. systemische Antibiose)
vaginale Besiedlung
(z.B. PVP-Jod-Ovula)
It‘s the environment –
Gründe für die Rekolonisation
HCW
MRSA-free
swabs after
first eradication
treatment
MRSA-free intervall
after first eradication
treatment
MRSA-colonized household
contacts
Household environmental contamination
1
2
7d–1m
Mother, father, friends
Virtually all items in her living room and bed room,
incl. house dust
2
0
0d-3d
Daughter, spouse
Surfaces in household working room, clothesbasket
3
2
7 d – 14 d
4
2
2m–3m
Spouse
5
2
1m–2m
Spouse, daughter
6
3
16 d – 1 m
(not detected)
7
1
3d–2y
Spouse
8
3
20 d – 2m
(not detected)
Sportswear: helmet, gumshield
9
2
1m–5m
Spouse
Switches, hand-held-computer
10
4
2m–4m
Partner, son
Seat, inside shoes, razor
11
12
4m–5m
Partner, son
Bath, carpets, inside shoes
12
1
3 d – 10 d
(not detected)
Bed, toilet, kitchen surfaces, couch, textiles, house
dust
13
0
0d-3d
14
0
0d-3d
(no environmental contamination found)
Kniehl et al: Bed, bath and beyond: Pitfalls in prompt eradication of MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) carrier status in
healthcare workers (zur Veröffentlichung eingereicht)
Umgebungsuntersuchungen
Beobachtung:
Nicht unwirksame Eradikation, sondern Rekolonisation aus
kontaminierter Umgebung führt häufig zu Eradikationsmißerfolgen.
Folgerung bei anhaltenden Problemen trotz scheinbar effektiver Hygiene:
Sensitive/spezifische Selektivnährmedien erforderlich
zur Untersuchung von Umweltproben (Abstriche, Staub;
Voranreicherung in Flüssignährmedium)
in Abklatschplatten.
MRSA: Forderungen an das Routinelabor
1.
Schnelles und sicheres Erkennen von Besiedlung/Infektion
2.
Schneller und sicherer Nachweis erfolgreicher Eradikation
3.
Umfassende Information über Therapie- und Eradikationsoptionen
4.
Aussagefähige Daten zur vorläufigen Typisierung
5.
Aussagefähige Methoden zum Nachweis in möglicherweise
kontaminierter Umgebung
6.
Befundmitteilung mit Hinweis auf Notwendigkeit von
Hygienemaßnahmen; Information an das Hygieneteam
Betrifft Patient:____________________
Geburtsdatum:_________________ Station:__________
Mikrobiologisch - krankenhaushygienischer Bericht zur Kolonisation/Infektion
mit Methicillin-resistentem (“multiresistentem”) Staphylococcus aureus (MRSA)
Die Kolonisation/Infektion mit MRSA ist nachgewiesen an folgenden Körperstellen zum Zeitpunkt des letzten verfügbaren mikrobiologischen Resultates
_
_
_
_
Nase bds.
Rachen
Urin
Axilla bds
_
_
_
_
Sputum/Trachealsekret
inguinal bds.
perianal/rektal
vaginal
Datum:_____________
_ Wunde(n)___________________
_ IV-Katheter Einstichstelle
_ sonst:______________________
I. Erforderliche Maßnahmen
1.
2.
_ Einzelzimmer mit eigener Naßzelle
_ Isolierung der Mitpatienten
5. Bei erforderlichem Patiententransport
_ frisches Bett/Rollstuhl ect.
_ Mundschutz für die/den Patientin/en
3. Personal und Besucher tragen bei Patientenkontakt:
_ frische Verbände / Nachthemd
_ Schutzkittel/Überschürze
6. Screeningabstriche:
_ Einmalhandschuhe
_ Bei der/dem Patientin/en (Prädilektionsstellen)
_ Mundschutz
_ Bei bisherigen Zimmernachbarn (Nase,Rachen)
4. Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers !
_ Personal/Kontaktpers. 1 Nasenabstrich
II. Therapieempfehlung
Lokale Behandlung mit:
_ Nasensalbe: Turixin® - 3 x täglich über 5 Tage
_ Lutschtabletten: Lemocine® - 2 bis 3 Tbl. täglich über 3 Tage bzw. chlorhexidinhaltige Mundspüllösung (Doreperol® , Hexoral® )
_ Lokale Anwendung von Antiseptika:___________________________________
_ Waschen und/oder Duschen mit chlorhexidinhaltigem Präparat ( Hibiscrub®) oder
PVP-Jod-Seife mindestens _______ mal pro Woche
Systemische Behandlung mit: _ Vancomycin i.v.
_ Fusidinsäure p.o. / i.v. _ Linezolid p.o./i.v.
_ Rifampicin p.o. / i.v. _ Cotrimoxazol p.o.
_ Fosfomycin
III. Kontrollabstriche und Entisolierung
Kontrollabstriche kolonisierter/infizierter Körperstellen sind frühestens 2 Tage nach Abschluß einer lokalen und/oder systemischen Antibiotikatherapie durchzuführen. Eine
Entisolierung kann erst nach Vorliegen mindestens 3 negativer Abstriche/Kulturen folgender Körperstellen im Abstand von 2 Tagen vorgenom men werden (nach
Rücksprache mit der Abt. für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene).
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_
_
_
Nase bds.
Rachen
Wunde(n)
Axilla bds.
_
_
_
_
Sputum/Trachealsekret
inguinal bds.
perianal/rektal
vaginal
_ Urin
_ IV-Katheter Einstichstelle
_
anderes:_______________________
Bitte informieren Sie bei einer evtl. Verlegung die/den weiterbehandelnden Kollegin/en sowie unsere Abteilung und geben Sie eine Kopie dieses Berichts zu
den Verlegungs unterlagen. Bitte nehmen Sie auch den MRSA-Status der/des Patientin/en in den Arztbrief (am besten in die Rubrik Diagnosen) auf, damit bei einer
erneuten Aufnahme umgehend gehandelt werden kann. Als Hilfe zur Aufklärung des Patienten erhalten Sie das Merkblatt: ” Information für den Patienten”.