Pasteurella multocida

Bakteriämie mit Pasteurella multocida bei
infizierter Stauungsdermatose
1
1
2
Sabine Albert-Braun , Joachim Diegmann , Panagiotis Diaremes ,
2
2
1
Kerstin Riemann , Rainer Engemann , Friedrich Venema
1 Zentrallabor
und 2Chirurgische Klinik I, Klinikum Aschaffenburg, Am Hasenkopf 1, D-63739 Aschaffenburg
E-mail: [email protected]
Einleitung
Pasteurella multocida ist ein kleines kokkoides gramnegatives Stäbchen, welches als Kommensale bei vielen Wild-, Haus- und Nutztierarten im oberen Respirationstrakt sowie im Verdauungstrakt vorkommt [1].
Menschliche Infektionen entstehen typischerweise durch Biss- oder Kratzwunden von Katzen und Hunden [2,3]. Weiterhin können Infektionen durch häufigen, nicht-traumatischen Tierkontakt oder aerogen entstehen.
Schwere systemische Krankheitsbilder wie z. B. Pneumonie, Septikämie, Meningitis, Abszesse etc. sind in der Literatur beschrieben, kommen insgesamt aber selten vor [1,35]. Wir berichten im folgenden von einem
Bakteriämie-Fall mit P. multocida ohne bekannten direkten Tierkontakt.
Fallbericht
Ein 77-jähriger Patient wurde am 27.08.08 vom Notarzt wegen einer starken Rötung des linken Beines, 40oC Fieber und Verdacht auf Pneumonie in die Klinik eingewiesen. Zuvor war der Patient zu Hause kollabiert.
Als Vorerkrankungen waren Rechtsherzinsuffizienz mit Vorhofflimmern, KHK, benigne Hypertonie, Adipositas sowie Stauungsdermatose mit ausgeprägten Unterschenkelödemen beidseits bekannt. Bei der stationären
Aufnahme waren an beiden Unterschenkeln manschettenartige Hautveränderungen sichtbar, wobei der linke Unterschenkel mit einer Rötung und Überwärmung bis oberhalb des Knies auffiel.
Die Temperatur betrug bei Aufnahme 38.8oC, der Blutdruck lag bei 190/93 mmHG, die Herzfrequenz bei 77/min. Folgende klinisch-chemische Laborbefunde waren auffällig: CRP 46 mg/l, Leukozyten 12840/µl, CK
998 U/l, HBDH 274 U/l.
Diagnostik, Therapie und Verlauf
Als Ursache der akut fieberhaft aufgetretenen Erkrankung wurde ein Erysipel vermutet, weswegen der Patient zunächst hochdosiert mit Penicillin G (3 x 10 Mega) behandelt wurde. Vor Beginn der Antibiotikatherapie
war dem Patienten ein Blutkulturpaar (aerob und anaerob) entnommen worden. Aufgrund der am Aufnahmetag durchgeführten Röntgenthoraxaufnahme im Liegen wurde auch ein pneumonisches Infiltrat in Betracht
gezogen, welches jedoch im zwei Tage später durchgeführten Thorax-CT mit Kontrastmittel nicht bestätigt werden konnte; hier bestanden lediglich diskrete Pleuraergüsse beidseits.
Nach eintägiger Bebrütung im Blutkulturautomaten (Bactec 9240, Fa. Becton Dickinson) zeigte sich Keimwachstum mit gramnegativen kokkoiden Stäbchen, die mikroskopisch auch teilweise als gramnegative
Diplokokken imponierten. Am nächsten Tag gelang die Anzucht eines gramnegativen Oxidase- und Katalase-positiven Keimes auf 5%igem Schafblut- und Schokoladenagar, - nicht jedoch auf MacConkey-Agar-, der
mit einem Indol-artigen Geruch auffiel, was bereits jetzt den Verdacht auf das Vorliegen einer Pasteurella spp. lenkte.
Aufgrund der Tatsache, dass es sich um einen aus der Blutkultur gezüchteten gramnegativen Keim handelte wurde aber sicherheitshalber empfohlen, die Antibiotikatherapie auf Cefotaxim 3 x 2 g umzustellen, da das
CRP am 29.07.08 inzwischen auf 233 mg/l angestiegen war (s. Tab. 1). Die endgültige Identifizierung dieses Bakterienstammes (mittels Vitec 2 compact, Fa. BioMerieux) ergab am 30.07.08 Pasteurella multocida,
welche sowohl Pencillin G als auch Cefotaxim empfindlich, jedoch Doxycyclin resistent war (s. Tab.2). Auf Nachfrage konnte keinerlei Kontakt mit lebenden Tieren ermittelt werden. Der Patient gab lediglich an, sich
regelmässig - als Anhänger der „Hildegard-Medizin“ - ein gegerbtes Dachsfell auf den Bauch zu legen, um damit gelegentlich auftretende Bauchschmerzen zu beseitigen. Auch die Frage, ob sich denn vielleicht eine
Nachbarskatze auf das Fell gelegt haben könnte, wurde verneint. Weiterhin gab der Patient an, sich häufig Eisenkraut-Umschläge (ebenfalls Bestandteil der „Hildegard-Medizin“) auf die Unterschenkel zu legen. Die
daraufhin durchgeführten mikrobiologischen Untersuchungen ergaben Acinetobacter spp. und Bacillus spp. beim Dachsfell bzw. Enterobacter spp. und Enterococcus faecalis beim Eisenkraut.
Der klinische Zustand des Patienten besserte sich rasch, bereits am zweiten stationären Tag war er fieberfrei. In den folgenden Tagen waren die Leukozyten rückläufig, während das CRP zunächst noch anstieg, um
dann langsam abzusinken (s. Tab.1). Antistreptolysin und Antistaphylolysin waren negativ. Wegen der ausgeprägten Unterschenkel-Ödeme wurde die Diuretikadosierung erhöht. Die i.v Antibiotika-Therapie wurde
insgesamt 12 Tage durchgeführt. Mit rückläufigem Lokalbefund (s. Abb. 1) und rückläufigen Entzündungszeichen wurde der Patient am 08.08.08 aus der stationären Behandlung mit der Empfehlung entlassen, eine
orale Therapie mit Ampicillin/Sulbactam für eine weitere Woche fortzuführen.
Tab. 1: Klinischer Verlauf und Laborbefunde bei einem 77-jährigen Patienten mit
Bakteriämie durch Pasteurella multocida
27.07.08 28.07.
29.07.
30.07.
31.07. 02.08. 05.08. 08.08.08
Datum
InfektParameter,
Klinik
CRP mg/l
Leukozyten/µl
Fieber oC
Klinik
Blutkultur
(BK)
46
12840
216
11140
38.8
Besserung ĺ
Akuter
fieberhafter
Infekt mit
Kollaps;
V.a.
Pneumonie
u. Erysipel
li. Bein
1x BK-Paar
vor
AntibiotikaTherapie
entnommen
Antibiotika Pen G
3 x 10
Mega
234
8210
ĺ
73
5820
41
7030
18
6060
13
8030
ĺ
ĺ
ĺ
Lokalbefund
rückläufig:
Entlassung
Gramfärbung aus
BKFlasche:
gramneg.
kokkoide
Stäbchen
ĺ
Gramneg.
Stäbchen:
Wachstum
auf Blut- u.
Schokoladen-Agar
Identifizierung
(Vitec 2
compact):
Pasteurella
multocida
Cefotaxim ĺ
3x2g
ĺ
ĺ
ĺ
Empfehlung:
Ampicillin/
Sulbactam
oral
für 1 Woche
Abb.1: Erysipelartige Rötung der Unterschenkel eines 77-jährigen Patienten mit Stauungsdermatose
Diskussion
1880 entdeckte Pasteur das infektiöse Agenz für die Geflügel-Cholera, Pasteurella multocida und charakterisierte diesen Keim morphologisch und biochemisch [1].
Pasteurella multocida gehört zur normalen Oropharyngealflora bei vielen Haus- und Wildtieren [1] incl. Vogelarten [4]. Häufig wird P. multocida im NasopharyngealBereich bei Katzen (70-90%) [5,6] und Hunden (50-66%) [7,8] gefunden. Erkrankungen beim Menschen entstehen deshalb am häufigsten durch lokale WundInfektionen infolge Biß- oder Kratzwunden durch Katzen und Hunde, die sich oft als Zellulitis darstellen [1]. Mögliche Komplikationen solcher Wundinfektionen sind
Abszesse, septische Arthritis und Osteomyelitis [1,9,10].
Respiratorische Infektionen wie Pneumonie, Pleuraempyeme und Lungenabszesse können durch die Inhalation von aerolisierten infektiösen Sekreten von Tieren
entstehen; Voraussetzung für solche Infektionen ist jedoch meistens das Vorliegen von bronchopulmonalen Grunderkrankungen wie Bronchialkarzinom [11],
Lungenemphysem [12], chronisch obstruktive Lungenerkrankung [1] oder Immunschwäche wie z. B. AIDS [13]; allerdings können auch Immunkompetente ohne
pulmonale Vorerkrankungen betroffen sein [14,15]. Eine Infektion durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch ist bislang nicht bekannt.
Systemische Pasteurellosen durch Bakteriämie und Sepsis sind insgesamt gesehen selten, werden jedoch vereinzelt beschrieben. Hierzu gehören u.a. Meningitis,
Peritonitis, Otitis, Endokarditis, Abszesse [16-21] und Pneumonie durch hämatogene Aussaat nach Wundinfektion [22]. In den meisten Fällen lag hier ebenfalls
invasiver oder nicht-traumatischer Tierkontakt vor. Derartige Fälle sind ebenfalls oft mit bestehenden Grunderkrankungen vergesellschaftet wie z.B. Malignom,
Lebercirrhose, Alkoholismus [16, 23-26] oder Abwehrschwäche wie z.B. bei Neugeborenen und Säuglingen[27,28].
In vorgestellten Fall ist die vorgeschädigte Haut als die wahrscheinlichste Eintrittspforte anzusehen, welche eine Bakteriämie mit P.
multocida zur Folge hatte. Somit kann dieser Fall den systemischen Pasteurellosen zugeordnet werden. Gegen das Vorliegen einer Pneumonie
sprechen das Fehlen einer Tachy- oder Dyspnoe sowie das Ergebnis des Thorax-CT. Die gefundenen Pleuraergüsse sind am ehesten kardial
bedingt. Die gemessene CK-Erhöhung könnte mit einer Gewebsdestruktion vereinbar sein, was wiederum für die Wundinfektion spricht.
Es konnte retrospektiv kein Kontakt mit lebenden Tieren ermittelt werden. Die Rötung und Überwärmung des linken Beines bei bestehender
Stauungsdermatose liess zunächst an ein Erysipel denken. Pasteurellen-bedingte Wundinfektionen und Erysipel bzw. Zellulitis kommen
i.d.R nach invasivem Tierkontakt vor, nur selten bei nicht-traumatischem Tierkontakt. Der Patient besass kein Haustier und verneinte auch
jeglichen Berührungs-Kontakt mit sonstigen lebenden Tieren. Das Dachsfell, mit welchem der Patient sich häufig den Bauch bedeckte, konnte
ebenfalls nicht als Infektionsquelle identifiziert werden, zumal die Gerbungsprozesse ein Überleben von Pasteurellen unwahrscheinlich
erscheinen lassen.
Somit bleibt dieser Fall letztlich ungeklärt, d. h. er gehört zu den systemischen Pasteurellosen ohne Tierkontakt. Auch in der Literatur
werden – wenn auch selten – systemische Pasteurella-Infektionen beim Menschen ohne Tierkontakt beschrieben [16,20,26,29,30]. Es
gibt Hinweise, dass allein ländliche Umgebung und/oder Arbeiten im Garten bzw. Umgang mit Erde auch Prädispositionsfaktoren für das
Aquirieren einer systemischen Pasteurellose sein könnten [29,20]. P. multocida bleibt lebensfähig in Wasser für 7 – 25 Tage, im Boden bzw. der Erde
bis zu 21 Tagen; bei Sonnenlicht-Exposition für 10 Minuten werden die Keime jedoch abgetötet; in Geflügel-Kadavern kann P. multocida bis zu 60 Tagen überleben
[31]. Ausserdem könnte theoretisch Milbenkontakt zu einer Pasteurellose führen [32]. Unser Patient kommt aus einem ländlichen Gebiet, ca. 10 km
südöstlich von Aschaffenburg, allerdings ist er aufgrund seiner Stauungsdermatose mit Rechtsherzinsuffizienz eher nicht in der Lage,
ausgiebig im Garten und mit Erde zu arbeiten.
Die Therapie der Wahl bei Pasteurella-Infektionen ist Penicillin G sowie Penicillin-Derivate incl. ß-Lactamase-Hemmern, Zweit- und Dritt-Generations-Cephalosporine
sowie Doxycylin; als nicht wirksam werden Erstgenerations-Cephalosporine, Aminoglykoside, Vancomycin und Clindamycin angesehen [1,33,34]. Unser Patient ist
initial hochdosiert mit Penicillin G und anschliessend mit Cefotaxim behandelt worden, was zu einer raschen Besserung geführt hat. Auffällig war, dass unser Isolat
nicht empfindlich auf Doxycyclin war, was zum Anlass genommen werden sollte, bei einer kalkulierten Antibiotika-Therapie ohne Austestung auf Doxycyclin zu
verzichten.
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Tab. 2: Antibiogramm von Pasteurella multocida, Isolat aus der Blutkultur eines
77-jährigen Patienten
Antibiotikum
Agardiffusionstest
MHK mg/l
MHK mg/l
CLSI
Vitec 2 compact
E-Test
Penicillin G
sensibel
0.19
Ampicillin
sensibel
≤2
Ampicillin/
sensibel
≤ 2
Sulbactam
Piperacillin/
sensibel
≤ 4
Tazobactam
Cefazolin
sensibel
≤ 4
Cefuroxim
sensibel
≤ 1
Cefotaxim
sensibel
≤ 1
1
Ceftazidim
2
Imipenem
sensibel
≤ 1
Meropenem
≤ 0.25
Gentamicin
resistent
4
Tobramycin
≤ 1
Doxycyclin
resistent
Tetracyclin
≥ 16
Trimethoprim/
sensibel
< 20
Sulfamethoxazol
Levofloxacin
≤ 0.25
Moxfloxacin
sensibel
Ciprofloxacin
sensibel
≤ 0.25
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Pasteurella multocida
ist ein kleines kokkoides
gramnegatives Stäbchen, welches als Kommensale im
oberen Respirationstrakt von vielen Wild-, Haus- und
Nutztierarten vorkommt. Menschliche Infektionen
entstehen typischerweise durch Biss- oder Kratzwunden
von Katzen und Hunden, ferner durch häufigen direkten,
nicht-traumatischen Kontakt mit Tieren oder aerogen.
Wir berichten von einem 77-jährigen Patienten mit
Stauungsdermatose bei Rechtsherzinsuffizienz, der mit
Fieber und einer erysipelartigen Rötung und Überwärmung
des linken Beines stationär eingewiesen wurde. Aus der
Blutkultur wurde Pasteurella multocida isoliert, welche auf
Doxycyclin resistent war. Nach Therapie mit hochdosiertem
Penicillin G bzw. Cefotaxim trat eine rasche Besserung ein.
Als Eintrittspforte ist am ehesten die vorgeschädigte Haut
anzusehen, welche eine Bakteriämie zur Folge hatte. Ein
direkter oder indirekter Tierkontakt konnte anamnestisch
nicht eruiert werden, sodass der vorliegende Fall zu den
seltenen systemischen Pasteurellosen gehört, wo der
ursächliche Zusammenhang ungeklärt ist. Doxycyclin
sollte u.E. bei Pasteurella-Infektionen nur nach erwiesener
Empfindlichkeit verabreicht werden.
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