Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen

7. Tag der
Organkrebszentren am
Klinikum Dortmund
Diagnostisches und
therapeutisches Vorgehen beim
Ösophaguskarzinom
Dr. med. Bernd Kroes,
Chirurgische Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH
Epidemiologie
• 4-5 Neuerkrankungen im Jahr/ 100.000 Einwohner
• 13. Stelle der Krebstodesfälle
• mittleres Erkrankungsalter 67J.
• deutliche Unterschiede zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen
• Adenokarzinome eher zunehmend
• Männer deutlich häufiger als Frauen (7:1)
• Barrett- Ösophagus: 100fach erhöhtes Risiko!
Anatomie
Einteilung
Histopathologisch
• Plattenepithelkarzinom (PECA)
• Adenokarzinom (ADCA)
• mesenchymale Tumore, z.B. Leiomyosarkome
(selten)
Topografisch
• zervikale Karzinome (oberes Drittel)
• mit Bezug zur Trachealbifurkation
(mittleres Drittel)
• unterhalb der Trachealbifurkation
(unteres Drittel)
Anteil PECA / ADCA
Lokalisation
Adenokarzinom
Plattenepithelkarzinom
Refluxanamnese
Alkohol
Adipositas
Nikotin
KHK
COPD
Zirrhose
Malnutrition
Zweitkarzinome
(HNO)
Compliance
schlecht
 Höheres
perioperatives Risiko für PECA- Pat.
Die wichtigsten Prognosefaktoren:
• Die komplette Tumorresektion (R0- Resektion)
• T- Kategorie und N- Status
• postoperative Komplikationsrate

Pat. mit Ösophaguskarzinomen sollten in spezialisierten
Zentren mit hohen Fallzahlen behandelt werden
Klinische Symptomatik
• grundsätzlich
lange symptomlos
• Dysphagie
• Gewichtsverlust
• Sodbrennen
• Schmerzen, Heiserkeit (Spätsymptome)
 Diagnose oft im Rahmen einer Routineendoskopie
 oder: im Rahmen engmaschiger endoskopischer Kontrollen beim
Barrett- Ösophagus
Diagnostik
• Endoskopie mit Biopsie und Endosonographie
• körperliche Untersuchung
• Laborwerte, insbesondere Leber- und Nierenfunktion
• CT Thorax/Abdomen
• Tracheo-/ Bronchoskopie
(abh. von Lokalisation)
• kardiopulmonale Funktionsdiagnostik
 EKG
 Lungenfunktion
 Ergometrie (3 Minuten 100 Watt)
 Echokardiografie
• diagnostische Laparoskopie
Therapeutisches Vorgehen (I)
1. Staging
2. Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik / klinischer Zustand
3. Fallbesprechung interdisziplinäre Tumorfallkonferenz
Kleine Karzinome ohne LKMetastasen, cT1N0
Endoskopische Mukosaresektion
(EMR)
Karzinome ohne LKMetastasen, cT2-3N0
Primäre chir. Resektion
Therapeutisches Vorgehen (II)
Karzinome mit V.a. LK- Metastasen,
lokal fortg. Karzinome, cT3-4N0/1
Karzinome mit Fernmetastasen
Portanlage, diagn. LSK,
evtl. Anlage Ernährungskatheter
Sicherung der oralen
Nahrunspassage
Stent / Bougierung
Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie
Evtl. Ernährungskatheter
Portanlage
Chir. Resektion
Palliative Chemotherapie
Therapeutisches Vorgehen (III)
Pat., die aufgrund AZ und Komorbiditäten
nicht für eine chir. Resektion in Frage
kommen
Portanlage
Ggf. Ernährungskatheter
Definitive Radio-/ Chemotherapie
Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie
Woche 1: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin,
Simultan fraktionierte Bestrahlung des Tumors und der Lymphabflusswege mit 50,4 Gy
Woche 5: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin
Neu bei PECA: Carbotaxol wöchentlich (Haarverlust, Neurotoxizität)
 Woche 1 und 5 stationär, sonst ambulante Therapie
 In der Regel gute Verträglichkeit
 Häufigste NW: BB- Veränderungen, Übelkeit, cave: KHK……………………..
 sehr gutes Ansprechen v.a. bei PECA
Multimodales Therapiekonzept
Interdisziplinäre Tumorfallkonferenz: Dienstags, 15.30 Uhr, Chir. Bibliothek
Chirurgisches Vorgehen

Transthorakale
en bloc- Ösophagektomie mit
Lymphadenektomie

Magenhochzug (Schlauchmagen) mit
cervikaler oder hoch intrathorakaler
Anastomose

Zweizeitiges Vorgehen bei Patienten
mit hoher Komorbidität und/oder
ausgeprägter Immunsuppression
Transthorakale Ösophagusresektion
Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (I)
Einzeitiges Vorgehen
Abdomino- thorakale Ösophagusresektion
1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch,
Lymphadenektomie im Oberbauch
2.Thorakotomie re., subtotale
Ösophagektomie, Lymphadenektomie
mediastinal
3.Transhiataler Hochzug des
Magenschlauchs, hochintrathorakale
Anastomose

Standardvorgehen bei Tumoren
im distalen Drittel
intrathorakale Anastomose
Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (II)
Zweizeitiges Vorgehen
Schritt eins:
Thorakale Ösophagusresektion
1.Thorakotomie re., subtotale Ösophagektomie (bis
zervikal), Lymphadenektomie mediastinal
2.Anlage li.- zervikale Speichelfistel (= Restösophagus)
Schritt zwei:
Retrosternaler Magenhochzug oder
Koloninterponat
1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch, ggf.
Lymphadenektomie im Oberbauch
2.Retrosternaler Magenhochzug, zervikale
Anastomosierung
Standardvorgehen bei Tumoren im mittleren Drittel
Sicherheitskonzept bei Pat. mit neoadjuvant therapiertem PECA
Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (III)
Zervikales Ösophaguskarzinom
Definitive RCTx
Neoadjuvante RCTx
(T2-T4)
Segmentale Resektion des
zervikalen Ösophagus
Rekonstruktion mit freiem
Dünndarminterponat
Komplikationsmöglichkeiten
Mortalität: 4%
Morbidität: 30%
• Anastomoseninsuffizienz
 intrathorakal / mediastinal (8%)  Mediastinitis / Pleuraempyem
 Pat.- Gefährdung hoch
 Therapie: Drainage und Stent
 zervikal (20%)  Speichelfistel
 Pat.- Gefährdung niedrig
 Therapie: Wunderöffnung, offene Wundbehandlung
ggf. im Verlauf Bougierung
• Lungenversagen
 insbesondere nach RCTx bei PECA
 intensivmedizinische Therapie
• Chylusfistel thorakal (5%)
 Therapie: konservativ
bei high- output: Operative Revision
• Rekurrensparese (7,9%)
 Aspirationsrisiko
 Standardisiertes
Komplikationsmanagement!
Prognose
• insgesamt
gute Langzeitprognose
bei kurativ resezierten Patienten
• Prognose ADCA besser als
PECA
Ausblick
Minimalinvasive Resektionen
 thorakoskopische Ösophagektomie
 laparoskopische Magenschlauchbildung
 komplett minimal- invasives Vorgehen
Verbesserung der endoskopischen Techniken für kleine Karzinome
Thorakoskopische Ösophagusresektion
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim
Ösophaguskarzinom - Fazit
• Patientenselektion
• Multimodales Therapiekonzept
• Standardisierte Operationsverfahren
• Standardisiertes Komplikationsmanagement
• Behandlung von Ösophaguskarzinomen in Zentren
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!