USA-ESTA Onlinehilfe

USA-ESTA Onlinehilfe
⃝ Relax (3-4 Tage)
⃝ Express (bis 48 Stunden)
⃝ Today (bis 24 Stunden)
Durch das Ausfüllen dieses Formulars erhalten wir von Ihnen alle notwendigen Informationen, um für Sie das ESTA Verfahren durchzuführen.
Den Antrag senden Sie uns bitte zusammen mit einer Kopie Ihres Reisepasses (plastikbeschichtete Seite) per E-Mail an
[email protected] oder per Fax an +49-(0)228 / 559 33-865. Sie erhalten dann umgehend eine Bestätigung von uns (auch nachzulesen
unter www.business-visum.de -> Rundum-Service -> USA: Visa Waiver Programm).
Auftraggeber
Kunden-Nr.
Kostenstelle
Kd.-Name / Firma
Besteller
Anschrift
Telefon
E-Mail
Passinhaber
Kontaktperson im Notfall
Name, Vorname
Name, Vorname
2. Nationalität
(falls zutreffend)
Telefon
(mit Landesvorwahl)
Beruf
E-Mail
Nicknamen, Geburtsnamen (nach Heirat/Namenswechsel)
bzw. Alias- oder Künstlernamen ? Bitte angeben:
Derzeitiger Zivilstand
Angaben zum Wohnsitz
⃝ ledig
⃝ verheiratet
⃝ geschieden
Zweiter Reisepass (auch bei zwei Nationalitäten)
Aktuelle Wohnanschrift in Deutschland:
Art des Passes
Straße, Haus-Nr.
Reisepass-Nr.
Wohnungs-/Apartment-Nr.
Ausstellungsland
Postleitzahl, Ort
Ausstellungsort
Land, Bundesland
Ausstellungsdatum
Telefon (regulär): Mobil oder Festnetz
mit Landesvorwahl
Ablaufdatum
Persönliche E-Mail
Angaben zum Personalausweis
Personalausweis-Nr.
(falls zutreffend)
Ausstellungsdatum
Ausstellungsort
Ablaufdatum
Ausstellungsland
⃝ verwitwet
USA-ESTA Onlinehilfe
Aktueller (oder früherer) Arbeitgeber
Angaben zu Familienangehörigen
Firma
Name, Vorname
(Vater)
Anschrift
Name, Vorname
(Mutter)
PLZ, Ort
Telefon
(mit Landesvorwahl)
Beschäftigt als
Angaben zu Ihrem Besuch in USA
Einreisezweck
⃝ Besuch
⃝ geschäftlich
⃝ touristisch
Geplanter Aufenthalt in USA
(genauer Zeitraum von/bis)
⃝ sonstiges
Ankunfts – und Abflugsort
(falls Bekannt)
Angaben zu Kontakten in USA
In welcher Beziehung stehen Sie zu
diesem Kontakt?
Name Ihres Kontaktes in USA
Name der Firma in USA
(falls zutreffend)
Adresse des Kontaktes/der Firma in
USA (incl. US-Bundesstaat)
Telefon und E-mail
Rückgabe der Unterlagen
Rückversand erbeten bis (!)
Besondere Bemerkungen
Zahlung
⃝
⃝ Rechnung an Auftraggeber
SEPA-Basis-Lastschrift
Kontoinhaber
⃝ Kreditkarte
BIC
Inhaber
IBAN
Karten-Nr.
Unterschrift
gültig
⃝ Visa ⃝ Mastercard ⃝ American Express ⃝ Airplus
/
Sie erhalten nach Eingang Ihrer Unterlagen ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat.
Unterschrift
Bei der Beantragung der ESTA-Genehmigung geht BUSINESS VISUM davon aus, dass der/die Reisende frei von allen ansteckbaren Krankheiten,
ohne Vorstrafen ist und keine Arbeit jeglicher Art in den USA verrichtet. Sollte sich der/die Reisende in den letzten 5 Jahren in Syrien, Sudan,
Iran, Irak, Libyen, Somalia oder Jemen aufgehalten haben, muss er/sie ein richtiges Visum beantragen und sich zur Klärung mit BUSINESS VISUM
in Verbindung setzen. Der Auftrag zur Visabeschaffung wird auf Basis der Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Business Visum GmbH erteilt.
Unterschrift/ Stempel
Ort, Datum
BUSINESS VISUM GMBH
Tempelhofer Ufer 37, 10963 Berlin
Fon: +49-(0)30 /26 39 30-0
Fax: +49-(0)228 / 559 33-865
Rödingsmarkt 39, 20459 Hamburg
Fon: +49-(0)40 /389 077 55
Fax: +49-(0)228 / 559 33-869
In den Dauen 6a, 53117 Bonn
Fon: +49-(0)228 / 559 33-66
Fax: +49-(0)228 / 559 33-866
2
Düsseldorfer Str. 14, 60329 Frankfurt
Fon: +49-(0)69 /47 86 414-60
Fax: +49-(0)228 / 559 33-867
Augustenstr. 14a, 80333 München
Fon: +49-(0)89 /122 845 7-30
Fax: +49-(0)228 / 559 33-868