Genetik Untersuchungsauftrag

Untersuchungsauftrag
Genetik
Postfach 1810 · 97668 Bad Kissingen
Telefon 0971/72020 · Telefax 0971/68546
E-Mail: [email protected]
Laborzeiten: Mo. - Fr.: 8:00 - 19:00 Uhr, Sa.: 9:00 - 13:00 Uhr
Eigentümer des Tieres:
Auftraggeber:
Rechnung an:
Praxis/Klinik
x Eigentümer Tier
_______________________________________
(bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen)
Name:
siehe Eigentümer
Vorname: _______________________________________
Straße:
_______________________________________
_________________________
(Unterschrift des Eigentümers bei
PLZ, Ort: _______________________________________
Rechnungsstellung an ihn)
Fax/e-mail:
_________________________________________________Fax/e-mail:_______________________________________
Tel.Nr.:
Benachrichtigung:
Kurier
Angaben zum Patienten:
Hund
Katze
EDV-Nr.: ___________________________
8105
_______________________________________
e-mail
Fax
x Kopie an Besitzer
Post
_________________________________
sonstige Tierart:
Pferd
Probenentnahme am:
___________________________
Zertifikat 6,50 €
1) Bestätigung der Identität des Tieres durch den Tierarzt erforderlich (Angabe von Mikrochip.-Nr. o. Täto-Nr. o. Zuchtbuch-Nr.)
2) Kein Zertifikat bei Partnerlaborleistungen und genetischer Blutgruppe Katze
3) Zertifikate bei DNA-Profil und Abstammungsgutachten inklusive
Ich versichere, dass ich die Identität des/der Tiere/s überprüft habe und dass die Proben von dem/den unten genannten Tieren stammen.
Name:
Unterschrift / Stempel Tierarzt ________________________________________________________________________________________________________-
Tier 1:
Probe:
Tiername:
0,5 EB
Backenabstrich
____________________________
Microchip-Nr.:
Fellfarbe:
_______________________
Blutkarte
Geburtsdatum:
Täto-Nr.:
Haare (Pfd)
Geschlecht
____________________________
w
Rasse:
___________________________ Zuchtbuch-Nr.:
m
___________________________
___________________________
Probenbeschriftung:_____________________________________
_________________________________________
Tier 2:
Probe:
Tiername:
0,5 EB
Backenabstrich
____________________________
Microchip-Nr.:
Fellfarbe:
_______________________
Blutkarte
Geburtsdatum:
Täto-Nr.:
Haare (Pfd)
Geschlecht
____________________________
w
Rasse:
___________________________ Zuchtbuch-Nr.:
m
___________________________
___________________________
Probenbeschriftung: __________________________________
_________________________________________
Tier 3:
Probe:
Tiername:
0,5 EB
____________________________
Microchip-Nr.:
Fellfarbe:
Backenabstrich
_______________________
Blutkarte
Geburtsdatum:
Täto-Nr.:
Haare (Pfd)
Geschlecht
____________________________
w
Rasse:
___________________________ Zuchtbuch-Nr.:
m
___________________________
___________________________
_________________________________________
Probenbeschriftung: __________________________________
Beleg-ID
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000150020077


8193
8069
Mucopolysaccharidose Typ VII (MPS)
8220
Myostatin-Mutation
8022
Myotonia congenita
8067
Narkolepsie
(Langhaar-, Kurzhaar Collie, Border Collie, Australian Shepherd, Lancashire Heeler,
Shetland Sheepdog, Langhaar Whippet)*
8155
Neonatale Enzephalopathie
8011
CSNB / Nachtblindheit
8075
Neuronale Ceroid Lipofuszinose (NCL)
8013
Cystinurie
8017
Phosphofruktokinase-Defizienz (PFKD)
8158
Degenerative Myelopathie (DM)
8128
cord1-PRA
8194
Dilatative Kardiomyopathie* (DCM)
8152
Exercise Induced Collapse (EIC)
Arrhythmogene rechtsventrikuläre
Kardiomyopathie* (ARVC)
(Boxer)
8219
Brachyurie (Stummelrute)
(Rassen auf Anfrage)
8012
Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz (CLAD)
(Irish Setter)
8120
Collie Eye Anomalie* (CEA)
(Briard)
(Neufundländer, Landseer)
(Deutscher Schäferhund)
("Bully"-Gen beim Whippet)
(Dobermann, Labrador Retriever)
(Großpudel)
(Border Collie, American Bulldog, Dackel, English Setter, Australian Shepherd)
(alle Rassen)
(Dobermann)
(Labrador Retriever, Curly Coated Retriever, Chesapeake Bay Retriever, Deutsch
Drahthaar, Boykin Spaniel, Pembroke Welsh Corgi)
8073
(Kurz-, Langhaarzwergdackel, English Springer Spaniel)
(American Cocker Spaniel, American Eskimo Dog, Australian Cattle Dog, Australian
Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake Bay Retriever, Chinese
Crested, English Cocker Spaniel, Entlebucher Sennenhund, Finnischer Lapphund,
Golden Retriever, Kuvasz, Lapponian Herder, Labrador Retriever, Labradoodle,
Norwegischer Elchhund, Nova Scotia Duck Tolling Retriever,
(Labrador Retriever)
Faktor VII
8131
Familiäre Nephropathie* (FN)
(Beagle, Riesenschnauzer, Airedale Terrier, Scottish Deerhound, Alaskan Klee Kai)
(English Cocker Spaniel)
8192
Familiäre Nephropathie (FN)
(English Springer Spaniel, Samojede)
8016
8215
Fukosidose
(English Springer Spaniel)
Glasknochenkrankheit
(Dackel)
8007
Portugiesischer Wasserhund, Silky Terrier, spanischer Wasserhund, Schwedischer
Lapphund, Toy Pudel, Yorkshire Terrier, Zwergpudel)
8135
Progressive Retinaatrophie (crd-PRA)
8002
Progressive Retinaatrophie (PRA)
8153
Progressive Retinaatrophie* (rcd2-PRA)
8226
Primäre Linsenluxation (PLL)
(Rauhaardackel)
(Chinese Crested, Jack Russell Terrier, Jagd Terrier, Lancashire Heeler, Miniature Bull
Terrier, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Tibet
Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino Italiano, Welsh Terrier)
(West Highland White Terrier, Cairn Terrier)
Glycogenspeicherkrankheit (GSDIIIa)
8066
GM1-Gangliosidose
8098
(Irish Setter, Welsh Corgi, English Mastiff, Bull Mastiff, Sloughi)
(Collie)
Globoid Zell Leukodystrophie / Krabbe-Krankheit
8156
(English Springer Spaniel, American Cocker Spaniel)
prcd-PRA
8094
Testdurchführung Optigen*
8127
Testdurchführung Partnerlabor*
Erbliche Myopathie (CNM)
8151
(Zwergschnauzer)
8104
Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase 1 Defizienz
(PDP1)
Grey Collie Syndrom
8015
Pyruvatkinase-Defizienz (PK-Defizienz)
8068
GRMD (Muskeldystrophie)
8150
Retinale Dysplasie* (OSD)
8221
Hämophilie B (Faktor IX)
8191
Startle Disease
8179
Hereditäre Neuropathie
8143
Trapped Neutrophil Syndrome* (TNS)
8157
Hereditärer Katarakt (HSF4)
8210
von-Willebrand-Erkrankung
8154
Hyperurikosurie
8119
von-Willebrand-Erkrankung Typ 1
8197
Juvenile Renale Dysplasie* (JRD)
8000
Kupferspeicherkrankheit
(Curly Coated Retriever)
(Husky, Portugiesischer Wasserhund)
(Canine zyklische Neutropenie) (Collie)
(Golden Retriever)
(Irischer Wolfshund)
(Border Collie)
(Australian Shepherd)
(Dutch Kooiker)
(alle Rassen)
(Dobermann, Deutscher Pinscher, Manchester Terrier, Berner Sennenhund, Coton de
Tulear, Drentse Patrijshond, Kerry Blue Terrier, Papillion, Stabyhound, Welsh Corgi,
Pudel)
(Rassen auf Anfrage)
(Bedlington Terrier)
(Basenji, Westhighland White Terrier)
(Labrador Retriever, Samojede)
(Rhodesian Ridgeback)
(Greyhound)
(Clumber-, Sussex-Spaniel)
8014
von-Willebrand-Erkrankung Typ 2
(Deutsch Drahthaar, Deutsch Kurzhaar)
8062
Maligne Hyperthermie (MH)
8119
von-Willebrand-Erkrankung Typ 3
8125
L-2-hydroxyglutaric aciduria (L-2-HGA)
8142
Zwergenwuchs*
8032
MDR1-Gendefekt* (Ivermectin-Überempfindlichkeit)
(alle Rassen)
(Staffordshire Bull Terrier)
(Scotch Terrier, Sheltie)
(Saarloos Wolfshund, Deutscher Schäferhund, Tschechoslowakischer Wolfshund)
(Kurzhaar-, Langhaar-, Border Collie, Shetland Sheepdog, Australian Shepherd,
Bobtail, Longhaired Whippet, Silken Windhound, Wäller, Weißer Schweizer
Schäferhund, Deutscher Schäferhund, Mc Nab)*
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aktuellen Mitgliedsbescheinigung beigelegt wird. Preisrabatte können nachträglich leider nicht berücksichtigt
werden.
Beleg-ID
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
8144
8023
8196
8136
A-Lokus Agouti
8195
Furnishing*
B-Lokus (Fellfarbe braun)
8124
Haarlänge - Kurzhaar/Langhaar
Curly*
8145
K-Lokus
K-Lokus* (brindle)
D-Lokus Dilution (Farbverdünnung)
8185
8018
E-Lokus (Fellfarbe gelb, lemon, rot, cream, apricot)
8180
Sable*
8146
EM-Lokus Schwarzmaskenallel

8109
Abstammungsnachweis (je Nachkomme)
8212
likelihood Berechnung (inkl. DNA-Profil)
8107
DNA-Profil (je Elterntier)
8211
Rassezuordnung (DNA-Profil + Berechnung)
(Rassen auf Anfrage)
(Identitätsnachweis)
(Rassen auf Anfrage)
Im Rahmen eines Abstammungsnachweises ist für jeden Elternteil die Erstellung eines DNA-Profils nötig.
Bei nur einem verfügbaren Elternteil ist eine Rücksprache vor Einsendung der Probe erforderlich.
**Zusatzinformationen DNA-Profil
Bitte senden Sie für einen Abstammungsnachweis Proben von beiden Elternteilen ein, auch wenn nur die Vaterschaft geklärt werden
soll.
Ferner empfiehlt sich die Einsendung von Proben aller in Betracht kommender Väter.
Der Probennehmer sollte amtlich bestellt sein oder als offizieller Probennehmer fungieren dürfen, wenn das Ergebnis
gerichtsverwertbar sein soll.
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000000000002
55
63
Anträge - GENETIK
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB):
Abstrichtupfer für Gentests
Einsendungen zu unseren AGB siehe www.laboklin.com / Leistungsangebot und Preis kann Gegenstand von Änderungen sein
* = Partnerlabor
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