Bewegungsstörungen

Bewegungsstörungen
E. Auff
Bewegungsstörungen - Terminologie
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Akinese, Bradykinese
Athetose
Ballismus
Chorea
Dyskinesien
Dystonie
Tic
Tremor
andere
Akathisie, Asterixis, Ataxie, Myoklonus, Myokymie, Restless-Legs-Syndrom,
Startle-Erkrankung, Stereotypien, Stiff-Man-Syndrom, Synkinesien, tardive
Bewegungsstörungen
Morbus Parkinson
E. Auff
Parkinson-Patient
Skizze aus dem Lehrbuch von Gowers (1886)
Substantia nigra
normal
Parkinson
Lewy Körperchen
Striatum-Neuron
(medium spiny neuron)
Verbindungen
zwischen
Cortex
und
Stammganglien
Stammganglien/Pathophysiologie
Familiäres Parkinson-Syndrom
Korrekte Parkinson Diagnose/1
1. Schritt: Diagnose Parkinson-SYNDROM
„ Bradykinese (Verlangsamung bei der Initiierung von
Willkürbewegungen sowie progrediente Verminde-rung
von Geschwindigkeit und Ausmaß von repetiti-ven
Bewegungen)
„ und eines der folgenden Symptome:
Rigor
„ Ruhetremor mit 4-6 Hz
„ Gleichgewichtsstörung (nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive
Funktionsstörung bedingt)
„
Korrekte Parkinson Diagnose/2
2. Schritt: Ausschluß idiopathisches Parkinson-Syndrom
„ Anamnese (rezidiv.zerebrale Insulte, wiederholte
„
„
„
„
Schädel-Hirn-Traumen, gesicherte Enzephalitis,
Neuroleptika zu Beginn, MPTP-Exposition)
Symptome (okulogyre Krisen, supranukleäre Blicklähmung, zerebelläre Symptomatik, frühe/schwere
ANS-Beteiligung, frühe Demenz, Babinski pos.)
Bildgebung (MRI, CCT): Tu, komm.Hydrozephalus
Verlauf (bleibende Remission, weiterhin strikt unilaterale Symptomatik drei Jahre nach Beginn)
negatives Ansprechen auf L-Dopa (auch bei hoher
Dosis, nach Ausschluß einer Malabsorption)
Korrekte Parkinson Diagnose/3
3. Schritt: Positive unterstützende Kriterien für Vorliegen einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung
„
„
„
„
„
„
einseitiger Beginn
Ruhetremor vorhanden
langsam progrediente Erkrankung
persistierende Asymmetrie der Symptomatik
klinischer Verlauf von 10 Jahren oder länger
Reaktion auf L-Dopa:
„
„
„
exzellentes Ansprechen initial (70-100% Verbesserung)
ausgeprägte L-Dopa induzierte choreatische
Symptomatik
gutes Ansprechen für 5 Jahre oder länger
Morbus Parkinson
Behandlungsstrategien - Übersicht
„ Medikamentös
„ Chirurgisch
„ Neurologische Rehabilitation
Morbus Parkinson
Medikamentöse Behandlungsstrategien
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Verstärkung der DA-Synthese
Verstärkung der DA-Freisetzung
Blockade der DA-Wiederaufnahme
Hemmung des DA-Abbaus
Gabe von DA-Agonisten
Beeinflussung anderer Neurotransmitter
Progressionsverzögerung/-stop
Umkehr des pathologischen Prozesses
Prävention
Morbus Parkinson
Therapieauswahl/Entscheidungshilfen
„ Korrekte Diagnose
„ Alter
„ Krankheitsstadium, Behinderungsgrad
„ Begleiterkrankungen, Kontraindikationen
L-Dopa
„ Vorteile:
„ am stärksten wirksames Parkinsonmedikament
„ Ansprechen bei nahezu allen Parkinsonpatienten
„ Verbesserung der Fähigkeiten (ADL, Beruf)
„ mögliche Verbesserung der Mortalitätsrate
„ Nachteile:
„ „L-Dopa-Langzeitsyndrom“ bei Mehrzahl der Patienten
„ Dyskinesien (choreiforme Bewegungen, Dystonien)
„ motorische Fluktuationen
„ neuropsychiatrische Probleme (Verwirrtheit,
Psychosen)
„ nicht alle Symptome gebessert
„ kein Stopp, theoretisch Beschleunigung der
Erkrankung
Gepoolte Daten aus diversen Studien (nach Poewe 1999)
Dosierungsbereich
400-800mg/d
Prozentsatz deutlich gebesserter
Patienten (1. Jahr)
>950mg/d
43-94%
49-79%
43-47%
22-39%
45-67%
19-53%
Langzeitkomplikationen (nach 5-6 Jahren)
Wirkungsfluktuationen
35-58%
„peak dose“ Dyskinesien
41-64%
65-80%
23-88%
Prozentuelle Scoreverbesserung
initial
nach 5-6 Jahren
L-Dopa induzierte Dyskinesien
„ Zusammenhang zwischen M. Parkinson und
dem Auftreten von Dyskinesien
„ Anfänglich (erstes Auftreten im Verlauf der
Erkrankung und während ständiger L-Dopa
Gabe) meist nur leicht und gelegentlich
„ Breites Spektrum von Dyskinesien in
späteren Phasen
„ Starker Einfluss durch Beobachtung etc.
Charakteristika diverser Dyskinesien
„onset-“/„end of dose“
Dyskinesien
„
„
„
„
dyston, ballistisch
untere Extremitäten
Homolateral zu der
vom Parkinson am
meisten betroffenen
Seite
Am Übergang von „off“
und „on“
„peak dose“
Dyskinesien
„
„
„
„
Choreatisch
OE, Gesicht, Rumpf
Homolateral, bilateral,
axial
zum Zeitpunkt der
besten Wirkung
Vidailhet et al., 1999
Therapie-induzierte Spätkomplikationen
Behandlung von Wirkungsfluktuationen
„ Stabilisierung der L-Dopa-Blutspiegel
Verkürzung der Einnahmeintervalle
„ Modifierung der L-Dopa-Wirkung durch
Einsatz von Retard-Präparaten, MAO-BHemmern, COMT-Hemmern
„
„ Einsatz von Dopaminagonisten
Therapie-induzierte Spätkomplikationen
Vorgehen bei pharmakotoxischen Psychosen
„ Korrektur auslösender Faktoren
„
Infekte, Dehydratation
„ schrittweise Reduktion der Medikation
„
u.U. minimal effektive L-Dopa-Monotherapie
„ Gabe von Neuroleptika
„
Clozapin (oft nur niedrige Dosis erforderlich)
DA-Agonisten: add-on Therapie
„ L-Dopa ist „Goldstandard“
„ aber L-Dopa-Langzeitsyndrom mit
Wirkungsfluktuationen, Dyskinesien
„ add-on-Behandlung mit DA-Agonisten
längere Halbwertszeit
„ L-Dopa-Dosisreduktion
„ intrinsischer antidyskinetischer Effekt
„
DA-Agonisten: Monotherapie
„ Wirksamkeit in der Frühphase ähnlich gut wie
L-Dopa
„ Cave: Verträglichkeit (langsame Steigerung
der Dosis!)
„ Wesentlich geringere Inzidenz von
motorischen Spätkomplikationen
„ mögliche neuroprotektive Wirkung
„ tierexperimentelle
Untersuchungen
„ PET-Untersuchungen
DA-Agonisten Rezeptoraktivität
Agonist
D1
Bromocriptin
Cabergolin
Lisurid
Pergolid
Pramipexol
Ropinirol
0
+
+
0
0
D2
D3
D4
++ ++
+
+++ ?
?
++
?
?
+++ ++++ +
++ ++++ ++
++ ++++ +
D5 5-HT1/2 α1/2
+
?
?
+
?
0
++
0
0
++
0
0
++
0
0
++
+
0
DA-Agonisten Dosierungsbereich
Agonist
Bromocriptin
Cabergolin
Lisurid
Pergolid
Pramipexol
Ropinirol
mg/Tag
5 - 40
0.5 - 5
1-2
0.75 - 5
1.5 - 4.5
0.75 - 24
Hubble JP: Long-term studies of dopamine agonists. Neurology 2002; 58:S42-50
Studien: DA vs. L-Dopa
Common adverse events
in the dopamine agonist vs. levodopa studies
Adverse events
PRA
LD
ROP
LD
CAB
LD
PER
LD
Nausea
36.4
36.7
39
32
37.4
32.2
40
20
Somnolence
32.4
17.3
22
12
26.5*
28.4*
3
0
Hallucinations
9.3
3.3
17
6
4.3
4.8
10
5
* Includes sleep disorders and insomnia
Hubble JP, 2002
Medikamentöse Parkinson-Therapie
Handelspräparate
„ L-Dopa + Decarboxylasehemmer
(Madopar®, Sinemet®)
„ L-Dopa + Decarboxylasehemmer + COMT-Hemmer
(Stalevo®)
„ Dopaminagonisten
(Sifrol®, Requip®, Cabaseril® etc.)
„ MAO-B-Hemmer
(Jumex® etc.)
„ COMT-Hemmer
(Comtan®, Tasmar®)
„ Amantadin
(PK-Merz®, Hofcomant®)
„ Anticholinergika
(Akineton® etc.)
Morbus Parkinson
Behandlungsstrategien - Übersicht
„ Medikamentös
„ Chirurgisch
„ stereotaktische Ausschaltung
„ stereotaktische Stimulation
„ (Zellimplantation)
„ Neurologische Rehabilitation
„ Physiotherapie
„ Ergotherapie
„ Logopädie
„ Psychologische Unterstützung
Tremor
Univ. Prof. Dr. Eduard Auff
Universitätsklinik für Neurologie, Wien
Tremor - Definition
„ rhythmische
„ unwillkürliche
„ oszillatorische
Bewegung eines Körperteils
verursacht durch
„ alternierende oder synchrone Kontraktionen
von antagonistisch wirkenden Muskeln
Beschreibende Tremorklassifikation
„ Ruhetremor
„ Aktionstremor
Haltetremor
„ kinetischer Tremor
„
„
„
„
„
einfacher kinetischer Tremor
bei zielgerichteten Bewegungen - Intentionstremor
aktivitätsspezifischer Tremor (task-specific tremor)
isometrischer Tremor
Klinische Klassifikation des Tremors
basierend auf …
„ Phänomenologie
Ruhetremor – Haltetremor – Intentionstremor
„ Anatomische/topographische Verteilung
„ Tätigkeiten, die den Tremor verstärken
„ Tremorfrequenz (Hz)
„ Anamnese, klinische Untersuchung,
Medikation (primärer/sekundärer Tremor)
Classification
Based on Activation Condition
ätiologische Klassifikation
„ physiologischer/verstärkter physiolog. Tremor
„ Parkinson-Tremor
„ essentieller Tremor
„ dystoner Tremor
„ neuropathischer Tremor
„ Mittelhirntremor (Rubertremor)
„ zerebellärer Tremor
„ medikamentös induzierter Tremor
„ funktioneller Tremor
Frequenzen diverser Tremortypen
„ zerebellärer (Intentions-)Tremor
„ Parkinson Ruhetremor
„
„
„
„
„
„
Haltetremor
essentieller Tremor
dystoner Tremor
neuropathischer Tremor
physiologischer Tremor
primärer orthostatischer Tremor
3-4 Hz
3-6 Hz
4-8 Hz
4-10 Hz
4-10 Hz
4-6 Hz
8-12 Hz
16 Hz
Tremor Differentialdiagnose
„ Asterixis
„ Myoklonien
„ andere tremorähnliche Phänomene
- im Rahmen iktaler Automatismen
- Schüttelfrost
verstärkter physiologischer Tremor
„ psychische Faktoren
„ metabolische Störungen/Erkrankungen
„ Medikamente
„ Toxine
„ Genußmittel
verstärkter physiologischer Tremor
„ Medikamente
„
Sympathomimetika: Bronchodilatoren, Theophyllin, Koffein,
Tein, Dopaminergika
„
zentral wirksame Substanzen: Neuroleptika, Reserpin,
Tetrabenazin, Metoclopramid, Antidepressiva (Trizyklika), Lithium,
L-Dopa, Amphetamin
Steroide: Progesteron, Antioestrogen (Tamoxifen), Corticosteroide
„ verschiedene: Valproat, Perhexilin, Amiodaron, Mexiletin,
„
Procainamide, Calcitonin, Schilddrüsenhormone, Vincristin,
Adriablastin, Cyclosporin A, Metrizamid
verstärkter physiologischer Tremor
„ Toxine
Nikotin, Quecksilber, Blei, Kohlenmonoxid,
Mangan, Arsen, Cyanid, Naphthalene,
Alkohol, Phosphor, Toluene, DDT, Lindan,
Kepon, Dioxin
„ Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug,
Opiatentzug
„
verstärkter physiologischer Tremor
„ metabolische Störungen
„
Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus,
Magnesiummangel, Hypokalzämie,
Hypokalämie, Hypoglykämie,
Leberfunktionsstörungen, portosystemische
Enzephalopathie, Nierenfunktionsstörungen,
Vitamin B12-Mangel
verstärkter physiologischer Tremor
„ sonstige Ursachen
„
Emotionen (Wut, Angst etc.), Stress,
Muskelermüdung, Unterkühlung
Essentieller Tremor
„ Einschlußkriterien
„
„
Tremor: bilateraler HT Hände/UA, sichtbar, dauernd
Dauer: lange bekannt (mehr als 5 Jahre)
„ Ausschlußkriterien
„
„
„
„
„
„
andere neurologische Symptome
bekannte Ursachen eines verstärkten physiolog. Tremors
Medikamente/Medikamentenentzug
Traumatische Läsion des NS
psychogene Ursachen
plötzlicher Beginn, schrittweise Verschlechterung
ET Verteilungsmuster (n=350)
de
n
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Ge Sta Zung orth
Age Onset Essential Tremor: New York
Brin MF, Koller W. Epidemiology and genetics of essential tremor. Mov Disord. 1998;13(Suppl 3):55-63.
Clinical Characteristics of ET
Lou JS, Jankovic J. Essential tremor: clinical correlates in 350 patients. Neurology. 1991;41(Pt 1):234-238.
Diagnose des ET
„ Anamnese/Familienanamnese
„ Neurologische Untersuchung
„
„
„
„
(inkl. QOL/Behinderung, Beeinträchtigung etc.)
Fehlen von abnormen Laborergebnissen
(normale Schilddrüsenfunktion, normales
Coeruloplsamin im Serum etc.)
Derzeitige Medikation
Einfluss von Alkohol
Schriftprobe; Archimedes Spirale; Alltagstätigkeiten
(Wasserglas, Suppe essen etc.); andere Tests
Tremorbehandlung - allgemein
„ Aufklärung/Information
„
Tricks, Hilfestellung
„
medikamentöse Behandlung
„
operative Behandlung
Spezifische Tremortherapie
„ Essentieller Tremor
„ Parkinson Tremor
„ Zerebellärer Tremor
„ Verstärkter physiologischer Tremor
„ Besonderheiten der Behandlung von
spezifischen (selteneren) Tremorformen
Medikamentöse Therapie des ET
1.
1.
1.
1.
Alkohol
Betarezeptorenblocker
Primidon
Kombination ß-Blocker plus Primidon
2. Gabapentin
2. Clonazepam
3. Clozapin
3. Botulinumtoxin
4. chirugische Verfahren
ET Therapie 1. Wahl
„ (1a) Propranolol
30 – 320 mg/Tag in 3 Dosen
Bei mangelndem Effekt, KI gg. ß-Blocker, höherem Lebensalter
„ (1b) Primidon
Beginn mit ¼ Tabl. (62,5 mg) abends, Steigerung bis
250 mg (ev. 500 mg) in 1-2 Dosen
Bei mangelndem Effekt
„ (2) Kombination Propranolol plus Primidon
in den genannten Dosierungen
ET Therapie 2. und 3. Wahl
2. Wahl
„ Gabapentin
1800 – 2400 mg in 3 Tagesdosen
ev. In Kombination mit Propranolol oder Primidon
„ Clonazepam
0,75 – 6 mg in 2 Tagesdosen
3. Wahl
„ Clozapin
30 – 50 mg/Tag in 1-2- Tagesdosen
„ Botulinumtoxin
v.a. bei Kopftremor, Stimmtremor
Operative Therapie des ET
„ DBS des VIM-Thalamuskern
„
Pallidotomie
verstärkter physiolog. Tremor - Therapie
„ Identifizierung und Beseitigung möglicher
verursachender Faktoren
ƒ z.B. Thyreotoxikose, Phäochromozytom,
Anstrengung, Hypoglykämie, emotionale StressSituationen
ƒ Medikamente (besonders häufig bei Valproinsäure,
Lithium, Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva;
Betamimetika)
ƒ Coffein führt zu keiner nennenswerten Zunahme des
Tremors
„ Betarezeptorenblocker (Propranolol 10-40 mg
als Einmalgabe)
Dystonie
Univ. Prof. Dr. Eduard Auff
Universitätsklinik für Neurologie Wien
Definition
„ Dystonie
... anhaltende Muskelkontraktionen, die
häufig zu verzerrenden und repetitiven
Bewegungen oder abnormalen Haltungen
führen ...
Verwendung des Begriffs
„ eigenständige Erkrankung
primäre (idiopathische) Dystonie
„ Dystonie-Syndrom
sekundäre (symptomatische) Dystonie bei
bekannter Ursache z.B. Morbus Wilson
„ isoliertes Symptom
im Rahmen anderer Erkrankungen
z.B. Morbus Parkinson
Klassifikation der Dystonien
„ Krankheitsbeginn
infantil - juvenil - adult
„ topische Verteilung
fokal - segmental - multifokal - generalisiert - Hemidystonie
„ Verlauf
statisch - progredient - paroxysmal - fluktuierend
„ Ätiologie
primär (idiopathisch): sporadisch, hereditär
sekundär (symptomatisch): diverse Ursachen
„ genetisch
Dystonie
Korrelation Manifestationsalter/Verteilungsmuster
Häufigkeit von Dystonien
PRÄVALENZ
pro 100.000
idiopathische Dystonien
„
„
„
„
„
„
isolierter Blepharospasmus
Meige-Syndrom
spasmodische Dysphonie
Torticollis spasmodicus
Schreibkrampf
generalisierte Dystonie
33
1.7
6.8
5.1
8.7
7.0
3.4
Häufigkeit von Dystonien
Prävalenz aller Dystonien
400 Betroffene pro 1 Mio. Einwohner
ca. 3.000 Dystonie-Patienten in Österreich
Chorea Huntington
Univ. Prof. Dr. Eduard Auff
Universitätsklinik für Neurologie
Chorea Huntington - Manifestationsalter
Chorea Huntington
Chorea Huntington
Chorea Huntington
Choreatische Syndrome