oplysningsskema for udenlandske patienter.

oplysningsskema for udenlandske patienter.

OPLYSNINGSSKEMA FOR UDENLANDSKE PATIENTER.
SENDES TIL ØKONOMIAFDELINGEN
Please fill in the form with capital letters/Bitte deutlich mit Druckbuchstaben ausfüllen.
Fulde navn
Entire name
Vollständiger Name
Fødselsdato/Birth date/Geburtsdatum
Adresse i hjemland – gadenavn,
husnr., postnr. og by
Address in home country – street,
number, area code, city, country
Heimatadresse – Strasse, Nummer,
Postleizahl, Stadt, Land
Adresse i Danmark
Address in Denmark
Adresse in Dänemark
Telefonnummer i Danmark
Telephone number in Denmark
Telefonnummer in Dänemark
Er du omfattet af den europæiske
sygesikring (EHIC)?
Are you covered by the European
Health Insurance Card (EHIC)?
Sind sie durch die Europäische
Krankenversicherungskarte gedeckt
(EHIC)?
- Kopi vedlægges (EHIC)!
Har du medbragt anden forsikring?
- Angiv selskab og adresse
If you have other health insurance
documentation - State identificationnumber,
name and address of insurance company.
Falls Sie andere Versicherungsunterlagen
mitgebracht haben - Geben Versicherungs
nummer, Name und anschrift des
Unternehmens
NB: Nedenstående slip afklippes og medgives patienten!
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------When you come home please send af copy of your European Health Insurace Card
to:/Beim Heimkehr senden Sie bitte eine Kopie ihrer Europäischen
Krankenversicheringskarte an:
SYDVESTJYSK SYGEHUS
Økonomiafdelingen
Finsensgade 35
DK 6700 Esbjerg