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Depression bei Kindern und
Jugendlichen
Martin Hautzinger
[email protected]
Depressive Symptomatik im Vorschulalter
trauriger Gesichtsausdruck
verminderte Gestik und Mimik
leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil
mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen
introvertiertes Verhalten, aber auch aggressives Verhalten
vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten
Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme
Schlafstörungen, Alpträume
… bei Schulkindern
verbale Berichte über Traurigkeit
suizidale Gedanken
Befürchtungen (dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken)
Schulleistungsstörungen
… im Pubertäts- und Jugendalter
vermindertes Selbstvertrauen
Apathie, Angst, Konzentrationsmangel
Leistungsstörungen
zirkadiane Schwankungen des Befindens
psychosomatische Störungen
Kriterien der depressiven Episode erfüllbar
Depression: Epidemiologie
Lebenszeitprävalenz (bis 18 Lbj.):
• Bremer Jugendstudie
18%
• Münchner Jugendstudie
14%
.…litten schon einmal an depressiven „Störungen“
12-Monats Prävalenzen: Diagnosekriterien erfüllt
• Oregon Studie
3%
• ZESCAP (Schweiz)
5,3 %
• EDSP (Bayern)
4,8 %
Depression: Epidemiologie
Prävalenz Depressiver Störungen bei
13-17 Jährigen in USA (n=10 148 CIDI)
letzter Monat
12 Monate
(Kessler et al. 2012)
2,6 %
8,2 %
- schwer, stark beeinträchtigend
35,6%
- moderate Beeinträchtigung
- milde, leichte Beeinträchtigung
31,0%
33,4 %
Odds Ratio für ernsthafte psychische Störungen:
- Unterkontrolliert, Sozialverhalten
18.4
- Depression, Dysthymie
4.5
Depressionsentwicklung: Wahrscheinlichkeiten
Anstieg der Symptomatik (nach Lewinsohn et al.):
<12 J: 4%; <14 J: 7%; <15 J: 15%; <17 J: 21%
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
0
2
4
6
8
Mädchen
10
Jungen
12
14
16
18
Jahre
AGP 2009
Kind
Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression im Jugendalter nach McCauely et al. (2001)
- Veranlagung
- Temperament
- Kognitive Kompetenzen
- Körperliche Gesundheit
Dysfunktionale Emotionsregelung
Vulnerable Bindung
Bezugsperson
-Bindungserfahrung der Mutter
-Überzeugungen und Werte
(in Bezug auf sich selbst und
das Kind)
-Erziehungsverhalten
-Kognitive Kompetenzen
-Selbstsystem: Copingstil
-Gefühlslage
-Körperliche Gesundheit
Umwelt
-Sozioökonomischer Status
-Familiäre Umwelt
-Elterliche Beziehung
-Soziale Unterstützung
-Soziales Lernen
-Aufgaben/ Pflichten
-Belastende Lebensereignisse
-Negatives Selbstschema
-Ungünstige Arbeitsmodelle
zur Affektmodulation
-Negative Erwartungen
gegenüber Bindungspartnern
Dysfunktionale
Kognitionen
Selbstsystem
-Copingstil
-Persönlichkeit
-Kognitive Kompetenzen
-Körperliche Merkmale
-Soziale Kompetenzen
Familiäre und
kontextuelle
Belastungen
Depression
Spezifische Stressoren in
der Adoleszenz
Verhaltensdefizite
-Körperliche und kognitive
Reifung
-Reformulierung der Beziehung
zu Gleichaltrigen
-Verselbständigung
-Identitätsbildung
Geschlechtsspezifische biologische
Besonderheiten: z.B. Bereitstellung
bzw. Aktivierung von Serotonin
Hormonelle Veränderungen
(insbesonders Zunahme von Oxytocin,
Östrogen, Testosteron)
Geschlechtsspezifische
soziale Erfahrungen
Verstärktes soziales
Nähebedürfnis
Ängste
Unsichere
Elternbindung
Ängstliches/
gehemmtes
Temperament
Stress:
Negative Lebensereignisse
und Belastungen
(v.a. mit sozialen
Auswirkungen)
Problematischer
Übergang zum
Jugendalter
Depressionsbezogene
Diathese:
• Starkes Nähebedürfnis
• Geringe Bindungssicherheit
• Starke Ängstlichkeit
• Geringe problemorientierte/
instrumentelle Bewältigungsfertigkeiten
Weniger
problemorientieres
Coping
Modell zur Erklärung des erhöhten Depressionsrisikos bei Mädchen im Jugendalter (nach Cyranowski et al., 2000)
Depression
Psychologische Interventionen,
Psychotherapien (meist Grundlage McCauely et al. (2001)
 Formen:
 Format:
 Rahmen:
 Alter Patient:
 Fokus:
 Augmentation:
 Prävention:
z.B. PDPT,
IPT, KVT, MF-PEP, SPARX
strukturiert, manualisiert, Arbeitsmaterialien,
edukativ, Übungen, Aufgaben, 5-16 Sitzungen
Individuell, Gruppe, Familie, Eltern,
online, stationär, ambulant
Kindheit (< 12 yr.),
Jugendliche (12 -18 yrs.)
Akut (Symptom Reduktion),
Krisen Management, Stabilisierung,
Rückfallverhinderung, Frühintervention
Kombination mit Medikation (SSRI)
universal, selektive, indikativ
PDPT:
Focused Individual Psychodynamic Psychotherapy
(Trowell et al. 2007; Davenloo 1978)
 Fokus auf interpersonelle Themen,
Lebensereignisse und -belastungen,
dysfunktionale Beziehungsmuster (Attachment)
 Bezug zur „Brief Psychodynamic Psychotherapy“
 9 bis 12 Monate Behandlungszeit
 16 bis 30 Sitzungen (individuell) plus 8 bis14
Sitzungen mit der gesamten Familie
IPT:
Interpersonale Psychotherapie
(Mufson et al. 1993)
 Fokus auf gegenwärtigen, zwischenmenschlichen
Problemen, Verbesserung des interpersonellen
Funktionierens
 Themen: Trauer, Rollenveränderung,
Entwicklungsschritte, Fertigkeitendefizite
 Neue Fertigkeiten und Strategien lernen, um die
interpersonellen Konflikte zu bewältigen
 12 Sitzungen
 12-16 Wochen
Bausteine von KVT
z.B. Lewinsohn et al. 1978; Clarke et al 1990; Brent et al 1997; Harrington 2001;
Ihle & Herrle 2002; Pössel et al. 2004; TADS 2004; Abel & Hautzinger 2012
Zusammenhang zwischen
Kognitionen, Emotionen
und Verhalten
Exploration und
Veränderung
dysfunktionaler
Kognitionen
Problemanalyse, Rationale
Formulierung von Zielen
Training sozialer
Kompetenzen
Selbstsicherheitstraining
Alltagsgestaltung
Aktivierung
verstärkende Tätigkeiten
KVT:
Kognitive Verhaltenstherapie (Gruppe)
 1-3: Kennenlernen, biographische Informationen, Problemanalyse,
Ziele definieren, Stimmungsbeobachtung, Psychoedukation,
Zusammenhang von Denken-Fühlen-Handeln erklären, Überblick
über Behandlungsprogramm, Schritte und Aufgaben
 4-7: Verhaltensbezogenen Interventionen, Aktivierung,
Angenehme Tätigkeiten, Balance von Pflichten und Angenehmem,
Tages- und Wochenstruktur
 7-12: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Automatische
Gedanken, Alternative Gedanken erarbeiten (Spaltenprotokoll),
Grundüberzeugungen, Schemata, Veränderung von Einstellungen
 10-15: Soziale Fertigkeiten trainieren, Problemlösefertigkeiten
lernen, Kommunikationsfertigkeiten üben, Rollenspiele
 15-16: Krisenmanagement, Rückfallprophylaxe, Beibehalten der
Fortschritte, Notfallplanung
KVT:
Kognitive Verhaltenstherapie (Individuell)
„… is a skill oriented treatment based on the assumption that
depression is either caused by or maintained by depressive
thought patterns and a lack of active, positively reinforcing
behavioral patterns“ (TADS 2004)
 Über 12 Wochen und in 15 Einzelsitzungen, wobei Eltern und
Familien einbezogen werden können
 Interventionselemente umfassen typische KVT Strategien:
Psychoedukation, Ziele formulieren, Stimmungsbeobachtung,
Erklärung des Zusammenhangs von Fühlen-Denken-Handeln,
Aktivierung, Alltagsgestaltung, Wochenstrukturierung,
Fertigkeiten (soziale, interaktive) einüben, kognitive
Umstrukturierung
MF-PEP
Multifamiliäre Psychoedukative Psychotherapie
Fristad et al. 2009
•
•
•
•
8 Sitzungen (90 min) mit 6-7 Familien (Eltern und Kindergruppe)
Psychoedukation (Depression, Affektive Störungen, Medikation)
Familieninterventionen (Kommunikation, Rollen, Funktionen)
Kognitive und Verhaltensverändernde Interventionen:
Problemlösen, Aktivierung, Tagesstruktur, soziale und
interaktive Fertigkeiten, Einstellungsänderungen, kognitive
Umstrukturierung.
Ziele: Wissen über Depressionen und deren Behandlung,
Unterstützung durch andere Betroffene und Therapeuten,
Erwerb von Fertigkeiten um Stimmung zu regulieren und
Depressionen zu bewältigen, Verbesserung der familiären
Interaktion und Kommunikation, Problemlösen lernen
MF-PEP
Parent Group
Child Group
1
Childhood Mood Disorders and
their symptoms
1
Childhood Mood Disorders and their
symptoms
2
Medication, effects, side effects
2
Medication, effects, side effects
3
System of care, health service,
where to get help
3
Tool kit to manage symptoms
4
Connection between thoughts,
feelings, actions, exercises
4
Negative family cycle
5
Problem solving and coping skills
5
Problem solving and coping skills
6
Improve verbal and non-verbal
communication skills
6
Improve non-verbal communication
skills
7
Symptom management
7
Improve verbal communication skills
8
Review, maintaining gains
8
Review, maintaining gains
SPARX (online Intervention)
Smart, Positive, Active, Realistic, X-factor Thoughts
Stasiak et al. 2010, www.sparx.org.nz 2012
• Level 1: Cave Province: Finding Hope
Psychoedukation, KVT-Rational, GNATs („gloomy negative automatic thoughts“); HOPE (wie man
Depressionen überwindet), Entspannung
• Level 2: Ice Province: Being Active
Aktivierung, Tagesstruktur, Entspannung, Kommunikation und interpersonelle Fertigkeiten
• Level 3: Volcano Province: Dealing with Emotions
Umgang mit Emotionen (Ärger, Frustration usw.), Selbstsicherheit, Zuhören, Konflikte lösen
• Level 4: Mountain Province: Overcoming Problems
Problemlösen, Problemlöseschritte, negative Gedanken identifizieren, kognitives Umstrukturieren
• Level 5: Swamp Province: Recognising Unhelpful Thoughts
Kognitives Umstrukturieren, verschiedene Arten von GNATs
• Level 6: Bridgeland Province: Challenging Unhelpful Thoughts
Kognitives Umstrukturieren, SWAP negative automatische Gedanken, interpersonale Fertigkeiten
• Level 7: Canyon Province: Bringing it Altogether
Wiederholung, Zusammenfassung, Krisen und Rückfallverhinderung, Nofallplanung
Was wissen wir heute zur
Wirksamkeit und Evidenzbasierung
von Psychotherapie bei Depressionen
im Kindes- und Jugendalter
Bis 1998 hat keine Psychotherapie bzw. keine psychologische
Intervention die Kriterien einer evidenzbasierten, also durch
kontrollierte Studien unterstützte Behandlung erfüllt.
Das hat sich seitdem deutlich verbessert!
PDPT vs. Familientherapie
Kinder (9-15 J.) mit Depression
(Trowell et al. 2007)
CDI
30
25
20
15
10
5
0
baseline
end of trx
PDPT indiv. N=35
6 mon fo-up
Familie N=37
MF-PEP Kinder (8-12 J.)
mit Depression (Fristad et al. 2009)
MSI 35
33
31
29
hier MF-PEP mit
Wartegruppe
27
25
23
21
19
17
15
baseline
6 mon
MFPEP n=79
12 mon
WCL n=87
18 mon
IPT für Jugendliche (12-18 J)
mit Depression (Mufson et al. 2004)
BDI
HDRS
23
21
19
17
15
13
TAU
11
P<.05
9
IPT
7
5
baseline
post trx.
Fluoxetine, KVT und Kombination bei
Jugendlichen (N=439, 14,6 J) mit MDE
TADS Study 2004, 2007 [auch Goodyer et al. 2009 N = 208]
70
Besserungsrate %
60
50
40
30
20
10
0
Wo 6
Wo 12 Th-ende
Wo 18
SSRI
Wo 24
KVT
Wo 30
KOMB
Wo 36
KVT, Sertralin und Kombination
bei Jugendlichen mit Depression
% gebessert
Melvin et al. 2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Baseline
Wo 12 Th-ende
KVT
Sertralin
Wo 36
KOMB
KVT Effektivität
A Benchmarking Investigation
Weersing et al. 2006; Abel et al. 2012
 Effektivität von KVT unter regulären Versorgungsbedingungen bei Jugendlichen mit Depression
 Vergleich von STAR Service (USA) bzw. ambulanter
Psychotherapie (D) mit verschiedenen RCT Efficacy
Studien mit identischen KVT Interventionen
 80 STAR Behandlungen von Jugendlichen (15.5 J)
 30 ambulante Psychotherapien von Jugendlichen (14,9 J)
 37 dazu passende RCT jugendl. Patienten (15.7 J)
 Effektstärkenmaße von 8 RCT (> 1000 jugendl. Pat.)
Z-score 2,5
2
1,5
1
0,5
0
Intake
3 mon
6 mon
-0,5
-1
STAR
RCT Klinik
RCT Werbung
Abel et al
SPARX: Online-Intervention
für Jugendliche (MW 15,6 J)
N = 94, 15,6 J
N = 93, 15,6 J
The effectiveness of SPARX, a computerised self help intervention for adolescents seeking help for
depression. A randomised controlled non-inferiority trial Merry, Stasiak et al BMJ (online April 2012)
Indikative Prävention (Gillham et al. 1995):
KVT mit Kindern (11-12 J) mit erhöhten
Depressionswerten (n=70 KVT, n=50 KG)
CDI
14
12
10
8
KVT
KG
6
4
2
0
Prä
Post
6 Mon
12 Mon
18 Mon
24 Mon
Selective Prevention (Clarke et al. 2001, auch Garber et al. 2009):
Kinder depressiver Eltern, KVT (CWD) über 15 Wo
N = 47 CWD, 40 keine Intervention (13-18 J)
110
100
90
80
70
60
50
40
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Universales Präventionsprogramm
8. Klassen (Real- und Hauptschulen)
• Formulierung persönlicher Ziele
• Vermittlung des Zusammenhangs von
Kognitionen, Emotionen und Verhalten
• Exploration und Veränderung
ungeschickten Kognitionen
• Selbstsicherheit lernen
• Training sozialer und alltäglicher Fertigkeiten
• Gute Integrationsmöglichkeiten in den Bildungsplan
Umfang: 10 Doppelstunden in der Schule
nach Geschlecht getrennte Gruppe
1. Doppelstunde: Einführung, Kennenlernen,
Regeln, Ziele
2. Doppelstunde: Find your aims
3. + 4. Doppelstunde: Magische Spirale
5. + 6. Doppelstunde: Think
7. + 8. Doppelstunde: Just do it
9. + 10. Doppelstunde: Get in touch
Gedanken oder Gefühle?
Beurteilt für jeden Absatz, ob hier ein Gedanke oder ein
Gefühl dargestellt wird. Achtet dabei auf die kursiv
gedruckten Textteile und denkt daran, entscheidend ist nur,
was wirklich da steht, nicht was wir uns eventuell dazu
denken.
Schon seit Stunden hockte Lars vor dem PC. Eigentlich sollte er
sich die Übungsaufgaben für die Mathematikarbeit morgen
ansehen, doch obwohl er sich ein wenig unwohl in seiner Haut
fühlte, spielte er lieber sein neues Computerspiel.
Gedanke

Gefühl

Eben überlegte er, wie er den Endgegner in Level 13 schlagen
könnte, als sein Handy klingelte.
Gedanke

Gefühl

„Verdammt ausgerechnet jetzt.“ Ärgerlich drückte er die „PauseTaste“ und griff nach seinem Handy.
Gedanke

Gefühl

„Lars hier.“ Am anderen Ende meldete sich Lisa. „Äh, hallo
Lisa,“ stammelte er, was ihm gleich peinlich war.
Gedanke

Gefühl

Magische Spirale
Aufwärts- und Abwärtsspirale
........................!
........................!
........................!
........................!
........................!
........................!
Verschiedene Merkmale
von Runterziehern:
1. Forderungs-Runterzieher
„Ich/Jemand anderes muss/sollte...“
2. Verallgemeinerungs-Runterzieher
„Ich werde nie…“,
„Keiner wird mich jemals…“,
„Alle werden ...“
3. Katastrophen-Runterzieher
„Es ist furchtbar, dass…“
„Es ist schrecklich, dass ...“
4. Mücke-Elefant-Runterzieher
Ein bestimmtes Ereignis wird überbewertet und als
Hinweis für z. B. mangelnde Fähigkeit oder eine
gekündigte Freundschaft gesehen:
„Wenn ich die Arbeit nicht schaffe, dann bin ich ein
totaler Versager!“
Wie fühlt sich Lars?
Was für Gedanken hat er? Sind das Runterzieher? Woran können
wir das erkennen?
Welche weiteren Erklärungen gibt es dafür, dass Lars‘ Runterzieher
nicht realistisch sind? (andere Gründe für die Absage von Lisa?)
In welchen Situationen fühle ich mich oft schlecht?
________________________________________________
________________________________________________
Welchen Runterzieher habe ich in dieser Situation?
________________________________________________
________________________________________________
Mache einen Realitätscheck. Dann frage:
Was ist ein möglicher Aufbauer?
___________________________________________
In welchen Situationen kann
ich diesen Aufbauer üben?
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
Akzeptanz KVT Programm
(Pössel et al. 2003; Wahl et al. 2012)
 2/3 der Jugendlichen beurteilen LARS&LISA als „gut“ oder „sehr gut“
 68 % der Jugendlichen geben an durch L&L etwas für ihren Alltag
gelernt zu haben
*
**
*
**
*
**
*
**
*
Schulbasiertes Programm (L&L Realschulen)
Depressive Symptome
25
20
**
15
10
5
0
Pre
Post
L&L
3 mon
6 mon
reg. Unterr.
12 mon
Positive Effekte von LARS&LISA (Realschulen)
• …auf selbstberichtete depressive Symptomatik
der Jugendlichen
• …und aggressives Verhalten bis zu 12 Monate
nach Ende des Trainings
• Generalisierung der Effekte z.B. signifikantes Absinken der
Schulbucheinträge
(Pössel, 2004; Pössel, Baldus et al., 2005;
Pösssel, Horn, Hautzinger & Groen, 2004;
Pössel, Seemann & Hautzinger, 2005)
Präventiver Effekt bei keiner,
niedriger Depressivität
ADS
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Prä
Post
L&L
3 Monate
Kontrollen
6 Monate
Therapeutischer Effekte bei
erhöhter Depressivität
ADS 20
18
d = .42
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Prä
Post
3 Monate
L&L
Kontrollen
6 Monate
Studie: LARS & LISA 5 Hauptschulen
ADS
(Berücksichtigung der Eingangssymptomatik)
Zeit x Bedingung: p =.016*, η2 ≤ .015
Prä
Post
1 J. Nachunters.
Effect Size „d“
Zusammenfassung: Psychotherapie
bei Kindern mit Depression
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Treatments
PDPT (2)
KVT (7)
KVT Fo-up
FST (1)
Effect Size „d“
Zusammenfassung: Psychotherapie
bei Jugendlichen mit Depression
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Treatment
KVT (14)
KVT Fo-up (8)
IPT (4)
IPT Fo-up (2)
FST (2)
Metaanalysen
Reinecke et al. 1998; Lewinsohn & Hautzinger 1999;
Michael & Crowley 2000; Weisz et al. 2006, Watanabe et al. 2007
• Prä - Post Psychotherapie:
• Psychotherapie vs. Kontrollen:
• Prä – Follow-up:
d = .72 - 1.33
d = .44 - 1.63
d = .64 - 1.26
• Fluoxetine (TADS prä-post):
• Kombination (TADS prä-post):
g = .68
g = .98
Zusammenfassung:
Evidenzbasierte Psychotherapien
für Depressionen im Kindesalter
 Kognitive Verhaltenstherapie
 KVT in der Gruppe, nur Kinder
 KVT in der Gruppe, Kinder + Eltern
wirksam,
 Selbstkontrolltherapie
 Verhaltensaktivierung
wahrscheinlich
wirksam,
Stufe B
 Psychoedukation, Unterstützung
 Familien (System-) Therapie
 Psychodynamische Therapie
experimentell, Stufe 0
Stufe: A
Zusammenfassung:
Evidenzbasierte Psychotherapien
für Depressionen im Jugendalter
 Kognitive Verhaltenstherapie
 KVT in der Gruppe (nur Jugendliche)
 Interpersonal Psychotherapie
wirksam,
 KVT in der Gruppe (mit Eltern)
 KVT individuell (mit Eltern)
wahrscheinlich
wirksam
Stufe: B
 Biblio- bzw. Online Therapie
 Familien (System-) Therapie
 Interpersonale PTh (in Gruppen)
experimentell,
Stufe: 0
Stufe: A
Herzlichen Dank!
Eigene Studien gefördert durch:
Deutsche Forschungsgemeinschaft
Bundesministerium für Bildung und Forschung
Mitarbeiter:
Patrick Pössel, Andrea Horn, Simone Seemann,
Margarete Patak, Melanie Wahl u.v.a.
[email protected]