Anamnesebogen 1.2 - Praxis am Hansaplatz

Praxis für Integrative Medizin
Dr.med. Rudolf Maas/Dr.med. Peter Schwidtal
Fachärzte für Innere Medizin-Naturheilverfahren-Akupunktur
Chirotherapie-Umweltmedizin-Sportmedizin-Ernährungsmedizin-Reisemedizin-Gelbfieberimpfstelle
Mechtild Rath
Fachärztin für Allgemeinmedizin-Homöopathie-Naturheilverfahren-Rehabilitationswesen
Dr. med. Susanne Beckmann
59494 Soest, Hansastr.7
Ärztin für Allgemeinmedizin
Tel.: 02921/13540
www.praxis-am-hansaplatz.de
Fax: 02921/15405
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Sehr geehrte(r) Patient(in), bitte füllen Sie diesen Anamnesebogen sorgfältig und vollständig
aus. Er ist die Basis für eine gute und umfassende Behandlung. Bitte beachten Sie die zweite
Seite.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift:
Telefon-Nr.:
Beruf:
Krankenkasse:
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Welche Beschwerden haben Sie? Seit wann?
Welche Krankheiten hatten Sie bisher? Wann?
Woran wurden Sie operiert? Wann?
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Vegetative Anamnese: Neigen Sie zu
erhöhter Temperatur?
Wetterfühligkeit?
Schlafstörungen beim Einschlafen?
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Infekten?
Schwindel?
beim Durchschlafen?
hohem Blutdruck?
niedrigem Blutdruck?
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Rheumatische Anamnese: Leiden Sie an
akutem Gelenkrheumatismus?
Erregbarkeit?
feuchten Händen?
Nachtschweiß?
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chronischen Krankheiten von Muskeln u. Gelenken?
degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule?
der Lendenwirbelsäule?
des Herzmuskels?
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Herz-Kreislauf-Anamnese: Leiden Sie an
der Augen?
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Herzmuskelveränderungen?
Herzklappenfehler?
Krampfadern?
Hämorrhoiden?
Beindurchblutungsstörungen?
Neigen Sie zu Blutungen nach Operationen oder Injektionen?
Allergie-Anamnese: Leiden Sie an Allergien?
Welche?
Asthma?
Heuschnupfen?
Nahrungsmittel?
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Medikamente?
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Magen-Darm-Anamnese: Leiden Sie an
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Magenbeschwerden?
Verdauungsbeschwerden?
Appetitlosigkeit?
Leber-/Gallen-Beschwerden?
Völlegefühl?
Blähungen?
Durchfällen?
Verstopfung?
Wie ernähren Sie sich? Viel Süßes?
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Gynäkologische Anamnese: Wie ist Ihr Zyklus?
Wieviel Geburten hatten Sie?
Leiden Sie an Eierstock-Entzündungen?
Wurden Sie operiert? Woran?
Tumoren? Welche?
Anamnesebogen Seite 1
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Anamnesebogen der Praxis Dres. med. Maas/Schwidtal/Rath/Beckmann, Hansastr. 7, 59494 Soest, Tel. 02921/13540; Fax: 02921/15405
www.praxis-am-hansaplatz.de
Hormonelle Anamnese: Leiden Sie an Beschwerden von
Schilddrüse?
Nebenschilddrüsen?
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Neurologische Anamnese:
Leiden Sie an
Bauchspeicheldrüse?
Eierstöcken?
psychischen Störungen?
Depressionen?
Nervenstörungen?
Kopfschmerzen?
Migräne?
Zeichnen Sie bitte die schmerzenden Stellen auf der Skizze ein.
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Urologische Anamnese: Leiden Sie an
Blasenentzündungen?
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Lungen-Anamnese:
Trigeminusneuralgie?
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Reizblase?
Nierenbeckenentzündungen?
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Sind Sie Raucher?
Hatten Sie schon Lungenentzündung?
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Spezielle Herd-Anamnese:
Erkrankten Sie nach einer Zahnbehandlung oder Zahnextraktion?
Sind Ihre Mandeln oft entzündet?
operiert? Wann?
Leiden Sie an Kieferhöhlenentzündungen?
Ohrproblemen?
Blinddarmentzündungen?
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Weitere Bemerkungen:
Wer ist Ihr Zahnarzt?
Prostata?
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TBC?
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Woran?
Haben Sie seitdem oft Halsschmerzen?
Drüsenschwellungen?
Hatten Sie eine Blinddarm-Operation?
Bitte zeichnen Sie alle Ihre Narben in das Schema ein.
Wer behandelt sie sonst noch?
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Zusage:
Ich werde den vereinbarten Termin am ………………………….. einhalten.
Ort: ……………………………
Datum: ………………
Anamnesebogen Seite 2
Unterschrift