flugunfallkommission gutachten und vorschläge

FLUGUNFALLKOMMISSION
Büro:
Radetzkystraße 2
1031 W I E N
Telefax: 713 03 26
Tel.: 71162 Kl. 9200, 9201, 9204
Wien, am 18. Februar 1999
GZ. 84.456/4-FUK/99
GUTACHTEN UND VORSCHLÄGE
betreffend den
Flugunfall mit dem Motorflugzeug der Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX,
am 07. September 1998 um ca. 07:58 Uhr UTC*)
in Piesendorf, Bezirk Zell am See, Salzburg
Zusammensetzung der Flugunfallkommission (bestellt mit Bescheid des Bundesministeriums
für Wissenschaft und Verkehr vom 21. Oktober 1998, GZ. 84.456/6-FUK/98):
MR Dr. Alfred GANSER
Leiter
Erich GINDL
Sachverständiger für Flugbetrieb
Dr. Hermann TRIMMEL
Sachverständiger für Flugwetterkunde
Der Flugunfall wurde im vereinfachten Verfahren untersucht.
*)
Alle in diesem Bericht angeführten Zeiten entsprechen Universal Coordinated Time
(Lokalzeiten wurden entsprechend geändert).
-2-
INHALTSÜBERSICHT
Seite
ALLGEMEINES ............................................................................................................. 3
1.
UNTERSUCHUNG .......................................................................................................... 5
1.1
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.12.1
1.12.2
1.13
1.14
1.15
1.16
Unfallhergang ............................................................................................................... 5
Flugvorbereitung .......................................................................................................... 5
Verletzung von Personen ............................................................................................. 6
Beschädigung des Luftfahrzeuges ................................................................................. 6
Andere Beschädigungen .............................................................................................. 7
Besatzung .................................................................................................................... 7
Luftfahrzeug ................................................................................................................ 8
Flugwetter ................................................................................................................... 9
Navigationsanlagen ...................................................................................................... 10
Funksprechverkehr ...................................................................................................... 10
Flugplatz- und Bodeneinrichtungen ............................................................................... 11
Flugschreiber ............................................................................................................... 11
Prüfung des Bruches .................................................................................................... 11
Lage des Bruches ........................................................................................................ 11
Zustand des Bruches .................................................................................................. 12
Angaben über Feuerausbruch ...................................................................................... 12
Andere Angaben ......................................................................................................... 12
Technische Untersuchung ............................................................................................. 13
Sonstiges ..................................................................................................................... 13
2.
BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN ................................................................. 13
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
Beurteilung .................................................................................................................. 13
Schlußfolgerungen ....................................................................................................... 15
Unfallart ...................................................................................................................... 15
Unfallursachen ............................................................................................................. 15
3.
VORSCHLÄGE ............................................................................................................... 15
3.1
3.2
Sofortmaßnahmen ....................................................................................................... 15
Vorschläge des Sachverständigen ................................................................................ 15
-3-
ALLGEMEINES
Luftfahrzeug
Motorflugzeug Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX
Triebwerk
1 Kolbentriebwerk, Sechs-Zylinder 145PS
Eigentümer
PRIVAT
Halter
UNTERNEHMEN
Pilot
Männlich, 44 Jahre, schwer verletzt
Passagier
Weiblich, 9 Jahre, leicht verletzt
Unfallort
Am Dürnberg, Gemeinde Piesendorf, Bezirk Zell am See, Salzburg
Koordinaten: 47° 18' 14" N, 12° 45' 18" E
Seehöhe ca. 1250 m
Datum und Zeitpunkt des Unfalles
07. September 1998 um ca. 07:58 Uhr
-4-
Art des Fluges
Sichtflug
Phase des Fluges
Steigflug
Datum und Zeitpunkt der Verständigung des Bereitschaftsdienstes
07. September 1998 um ca. 08:50 Uhr
Datum und Zeitpunkt des Eintreffens der Flugunfallkommission am Unfallort
07. September 1998 um ca. 13:00 Uhr
Teilnehmer an der Untersuchung
Flugunfallkommissionsmitglieder:
Erich GINDL
Sonstige Personen:
Beamte des Gendarmeriepostens Kaprun
Kurze Darstellung des Unfalles
Nach dem Start auf dem Flugplatz Zell am See, versuchte der Pilot nördlich des Flugplatzes im Steigflug
durch ein Wolkenloch über die Wolkendecke zu steigen. Dabei geriet das Luftfahrzeug in Wolken und
kollidierte mit Bäumen eines steilen Berghanges. Das Luftfahrzeug blieb in etwa 10 m über dem
Waldboden in den Bäumen hängen. Der Pilot wurde bei dem Unfall schwer-, sein Passagier leicht
verletzt. Das Luftfahrzeuge wurde erheblich beschädigt.
-5-
1. U N T E R S U C H U N G
1.1
UNFALLHERGANG
Der Flugverlauf einschließlich des Unfallherganges wurde aufgrund der Aussage des Piloten und
der Augenzeugen, sowie der Ermittlungen der Gendarmerie, in Verbindung mit den Erhebungen
der Flugunfallkommission am Unfallort wie folgt rekonstruiert:
Der Pilot war am 04. Juli 1998 gemeinsam mit seiner neunjährigen Tochter, mit der
gecharterten Cessna 172 von Mannheim (EDFM) nach Zell am See (LOWZ) geflogen. Der
Rückflug war für den Morgen des 07. September 1998 direkt nach Mannheim geplant. Das
Wetter auf der Strecke war als gutes Sichtflugwetter einzustufen, lediglich im Gebiet des
Abflugplatzes Zell am See lagen tiefe und mehrschichtige Restwolkenfelder, die sich in den
Vormittagsstunden allmählich auflösten. Der Pilot wartete am Flugplatz auf die Besserung der
Bedingungen, bis er sich kurz vor acht, als die Wolken zunehmend auflockerten, und die
nahegelegene Schmittenhöhe (1965 m) bereits wolkenfrei war, zum Abflug entschloß. Die
Auflösung der Wolken im Bereich der Schmittenhöhe konnte durch die Übertragung einer
Wetterkamera, an einem TV Gerät im Pilotenraum des Flugplatzes beobachtet werden. Der
Pilot startete um 07:50 Uhr auf der Piste 08 zum geplanten Rückflug nach Mannheim.
Unmittelbar nach dem Start teilte er der Flugplatzbetriebsleiterin über Funk mit, daß er den
Flugplatzbereich in Richtung Westen verlassen werde; entschloß sich dann aber wegen der
Bewölkungsdichte, nach Norden in Richtung Schmittenhöhe zu fliegen.
-6Beim Versuch durch ein Wolkenloch über eine scheinbar dünne Wolkenschicht zu steigen, kam
es zum Einflug in Wolken, wobei der Pilot die Orientierung verlor. Nach Aussage des Piloten
war er vermutlich kurzzeitig durch das Greifen nach der Karte abgelenkt. Er reduzierte die
Motorleistung und beabsichtigte durch eine eingeleitete Kurve wieder in Sichtflugbedingungen
zu gelangen. In unmittelbarer Folge kollidierte das Luftfahrzeug in einer Seehöhe von ca. 1250
m mit Bäumen eines bewaldeten Steilhanges am Dürnberg, im Gemeindegebiet von Piesendorf
und stürzte in den Wald. Das Luftfahrzeug blieb ca. 10 m über dem Waldboden in den Bäumen
hängen. Da sich das Luftfahrzeug in einer unsicheren und labilen Lage befand, mußten von der
Bergemannschaft entsprechende Sicherungsmaßnahmen durchgeführt werden, bevor die
Insassen etwa zwei Stunden nach dem Unfall geborgen werden konnten. Der Pilot wurde beim
Absturz schwer-, seine Tochter (Passagier) leicht verletzt. Das Luftfahrzeug wurde erheblich
beschädigt.
1.1.1
Flugvorbereitung
Die gemäß § 5 der Luftverkehrsregeln, BGBl.Nr. 56/1967 in der geltenden Fassung,
erforderliche Flugvorbereitung wurde durchgeführt. Der vorgeschriebene Flugplan wurde
eingereicht.
1.2
VERLETZUNG VON PERSONEN
Art der Verletzung
1.3
Besatzung
Passagiere
Dritte
schwer verletzt
1
-
-
leicht verletzt
-
1
-
BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGES
Am Luftfahrzeug entstand Totalschaden.
-7-
1.4
ANDERE BESCHÄDIGUNGEN
An der Unfallstelle entstand geringer Flurschaden.
1.5
BESATZUNG
Pilot, männlich, 44 Jahre, österreichischer Staatsbürger;
Inhaber des Luftfahrerscheines für Privatluftfahrzeugführer Nr. 3144-BWKA, ausgestellt
am 15. März 1990 vom Regierungspräsidium Karlsruhe, mit Beiblatt A, gültig bis 07. März
1999.
Berechtigungen:
Erlaubnis für Privatflugzeugführer, als verantwortlicher
Flugzeugführer
für
einmotorige
kolbengetriebene
Landflugzeuge bis 2000 kg Höchstmasse.
Besondere Berechtigungen: keine
Sprechfunkzeugnis:
Allgemeines Sprechfunkzeugnis für den Flugfunkdienst,
ausgestellt
am
24.
September
Oberpostdirektion Stuttgart
Flugerfahrung
Gesamt:
144:26 Stunden
422 Flüge
Auf dem Unfallmuster:
52:53 Stunden
70 Flüge
In den letzten 90 Tagen:
5:22 Stunden
10 Flüge
Seit 01. März 1997:
5:22 Stunden
10 Flüge
1990,
von
der
-8-
1.6
LUFTFAHRZEUG
Motorflugzeug Type Cessna F 172H, Kennzeichen XXXXX
Hersteller:
Reims Aviation, Reims Frankreich
Werknummer / Baujahr:
0605 / 1969
Gesamtbetriebsstunden:
5563:30 Stunden, 1630 Starts (laut Techn. Bordbuch)
Letzte Nachprüfung am 04. September 1998 bei 5560:23 Stunden und 1628 Starts.
Letzte 100 Stunden-Kontrolle am 04. September 1998 bei 5560:23 Stunden und 1628 Starts.
Triebwerke
1 Kolbentriebwerk Type Continental O 300-D
Hersteller:
Continental - USA
Werknummer / Baujahr:
28602 D - 4 D / unbekannt
Betriebszeiten seit Grundüberholung:
206:30 Stunden
Letzte Instandhaltung:
100-Stunden-Kontrolle am 04. September 1998,
bei 203:23 Betriebsstunden
Luftschrauben
2-Blatt Fixpropeller, Type 1C172 EM7651
Hersteller:
Mc CAULEY
Werknummer / Baujahr:
SN HD002 / 1988
Bordpapiere (laut Luftfahrzeugrolle Band XXIII, Blatt 4552)
- Eintragungsschein, ausgestellt am 21. Oktober 1997 vom Luftfahrt Bundesamt Braunschweig
- Lufttüchtigkeitszeugnis, ausgestellt am 08. November 1990 vom Luftfahrt Bundesamt
Braunschweig
- Nachprüfungsschein Nr. 38/98, ausgestellt am 04. September 1998 von LGM RheinNeckar Luftfahrttechnik, Flugplatz Mannheim-Neuostheim, D-68163 Mannheim
Verwendungsarten: Personenbeförderung
-9-
Genehmigung für einer Luftfunkstelle Nr. 37/45/0701, ausgestellt am 17. Oktober 1994 vom
Bundesamt für Post und Telekommunikation, Aussenstelle Karlsruhe.
Termin der nächsten Nachprüfung: September 1999
Nachweis der Haftpflichtversicherung:
DELVAG Luftfahrtversicherungs AG, Von Gablenz Straße 2-6, D-50679 Köln,
Pol.Nr. 9323, gültig von 22. Mai 1998 bis 22. Mai 1999.
1.7
FLUGWETTER
Wetterlage
Nach Durchzug einer atlantischen Kaltfront am Vortrag baute sich am 07. September 1998
über den Ostalpen ein Zwischenhoch auf. Durch die vorangegangenen Niederschläge lagen im
Raum Zell am See in den Frühstunden des Unfalltages tiefe und mehrschichtige
Restwolkenfelder. Diese lösten sich in den Vormittagsstunden auf.
Wetterbeobachtungsmeldungen
a.)
Aktuelle Wetterbeobachtungsmeldungen vom Flugplatz Zell am See (753 m)
LOWZ 070600Z 15002KT 10KM FEWOlOST BKNO3OSC OVCO5OSC 10/08 Q1014 OVC=
LOWZ 070700Z 15004KT 10KM FEWOlOST BKNO3OSC OVCO4OSC 10/08 Q1014 OVC=
LOWZ 070800Z 15002KT 20KM SCTO2OSC SCTO4OSC 12/09 Q1013 BKN=
LOWZ 070900Z 20004KT 30KM SCTO2OST SCT04OSC BKNO9OAC 13/09 Q1013 BKN=
- 10 -
b.)
Flugwettervorhersagen
Originaltext, der von der Flugwetterdienststelle Salzburg um 06:06 Uhr ausgegebenen
Flugwettervorhersage (diese steht über Tonband, Abruf-Telefax zur Verfügung):
FLUGWETTERVORHERSAGE FÜR DEN RAUM SALZBURG GÜLTIG FÜR MONTAG, DEN
07.09.1998 ECET SALZBURG: 2010 MESZ
WETTERLAGE UND ENTWICKLUNG: UNTER ZWISCHENHOCHEINFLUSS INNERALPIN
VERBREITET HOCHNEBEL, DER SICH IM LAUF DES VORMITTAGS AUFLÖSEN WIRD, SONST
BEI GUTEN SICHTEN NUR GERING BEWÖLKT. GEGEN ABEND IM WESTEN
BEWÖLKUNGSAUFZUG.
HÖHENWINDE UND -TEMPERATUREN:
1500M NN SÜDOST BIS SÜD 15-30KMH TEMP 07-11 GRAD C
3000M NN SÜDWEST BIS WEST 30-60KMH TEMP MSO1 BIS PS02 GRAD C
NULLGRADGRENZE: 3000-3300M NN
GEFAHREN: SICHTFLUGBEDINGUNGEN INNERALPIN DURCH HOCHNEBEL BEHINDERT.
IN KAMMLAGEN MÄSSIGE TURBULENZ
THERMIKTEIL: SPÄT EINSETZENDE LEICHTE BIS MÄSSIGE THERMIK - INVERSION BEI 3000M
NN
VORHERSAGE FÜR MORGEN DIENSTAG, DEN 08.09.1998: STÖRUNGSEINFLUSS
c.)
Wetterberatung
Der Pilot hat mehrmals eine telefonische Beratung bei der Flugwetterstelle Salzburg
eingeholt. Die letzte Information war: Gutes Flugwetter bis Mannheim, die lokale
Entwicklung sollte in Zell am See unter Verwendung der Wetterbeobachtungen beurteilt
werden.
1.8
NAVIGATIONSANLAGEN
Nicht betroffen.
1.9
FUNKSPRECHVERKEHR
Der Funksprechverkehr wurde mit „Zell Flugplatz“ auf der Frequenz 119.7 Mhz durchgeführt.
Die letzte Mitteilung des Piloten war die Information über seine Absicht, den Flugplatzbereich
in Richtung Westen zu verlassen.
- 11 -
1.10
FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGEN
Nicht betroffen.
1.11
FLUGSCHREIBER
Nicht eingebaut, nicht vorgeschrieben.
1.12
PRÜFUNG DES BRUCHES
1.12.1 Lage des Bruches
Die Unfallstelle war in einem bewaldeten ca. 35° steilen, nach Osten abfallenden Hang am
Dürnberg, in einer Seehöhe von ca. 1250 m. Das Hauptwrack war zwischen 25 bis 30 m
hohen und 20 bis 30 cm starken Bäumen eingeklemmt. Der Randbogen der rechten Tragfläche
war durch die Querneigung von annähernd 90° rechts, der niedrigste Teil des eingeklemmten
Luftfahrzeuges und befand sich ca.6 bis 8 m über dem Waldboden. Die Flugzeuglängsachse
war etwa parallel zum Boden und wies in Richtung Ost. Der Rumpf war von der
Bergemannschaft durch Seile gesichert worden; für die Bergung der verletzten Insassen waren
mehrere Alu-Leitern zur nötigen Länge miteinander verbunden worden.
Das Triebwerk, sowie Teile der linken Tragfläche und mehrere Teile der Verkleidung lagen im
Umkreis von etwa 20 m um das Hauptwrack auf dem Waldboden. Aus den Spuren
gebrochener Baumwipfel und Baumstämme konnte eine nördliche Flugrichtung rekonstruiert
werden.
- 12 -
1.12.2 Zustand des Bruches
Das Luftfahrzeug war durch massive Kollisionen mit ca. 30 cm starken Baumstämmen,
besonders im vorderen Bereich des Rumpfes und der Tragflächen erheblich beschädigt. Der
Motor mit Propeller, sowie die Motorverkleidung waren aus der Verankerung gerissen und
lagen etwa 10 m vom Hauptwrack entfernt am Waldboden. Die Bugradgabel war gebrochen
und lag zusammen mit dem Bugrad etwa 20 m hangabwärts. Das äußere Drittel der linken
Tragfläche war gebrochen und lag mit kleineren Teilen der Verkleidung unterhalb des
Hauptwracks. Die rechte Tragfläche war bis zur halben Flügeltiefe gestaucht und etwa 30 Grad
nach hinten verformt. Das Seitenleitwerk, sowie der rechte Teil des Höhenleitwerks wiesen nur
geringe Beschädigungen auf, während die linke Höhenflosse und das Höhenruder durch die
Kollision mit einem Baumstamm stark deformiert war. Der vordere Bereich des Cockpits war
besonders im oberen Teil stark verformt; die Plexiglasscheibe war zerstört. Der Emergency
Locator war aktiviert.
1.13
ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCH
Kein Feuerausbruch.
1.14
ANDERE ANGABEN
Keine
- 13 -
1.15
TECHNISCHE UNTERSUCHUNG
Sämtliche Schäden der untersuchten Luftfahrzeugkomponenten waren unfallbedingt entstanden.
Das Triebwerk wurde am Flugplatz Zell am See einer visuellen Prüfung unterzogen, dabei
konnten keine Hinweise auf eine Funktionsstörung festgestellt werden. Die Zündkerzen zeigten
ein normales Verbrennungsbild. Im Vergaser waren Reste von Treibstoff vorhanden. Auf
Grund des Unfallherganges, sowie der Aussage des Piloten und der Zeugen kann technisches
Versagen ausgeschlossen werden. Weiterführende technische Detailuntersuchungen waren
daher nicht erforderlich.
1.16
SONSTIGES
Die Rekonstruktion von Gewicht und Schwerpunkt des Luftfahrzeuges ergab, daß sowohl
Gewicht als auch Schwerpunktlage zum Unfallzeitpunkt in den zulässigen Bereichen lagen.
2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.1
BEURTEILUNG
Das Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültiges
Lufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt.
Der Pilot war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichen Berechtigungen;
diese waren am Unfalltag gültig.
- 14 -
Die Gesamtflugerfahrung, sowie die Typenerfahrung war gering, für den beabsichtigten Flug
aber ausreichend.
Gesamtmasse und Schwerpunkt lagen zum Unfallzeitpunkt innerhalb der vorgeschriebenen
Bereiche.
Der Pilot hat vor dem Abflug eine Wetterberatung eingeholt. Dabei wurde ihm die
Wettersituation zutreffend dargelegt. Für den geplanten Flug von Zell am See nach Mannheim
waren für die Strecke keine meteorologischen Schwierigkeiten zu erwarten. Am Startflugplatz
Zell am See gab es in den Morgenstunden jedoch noch mehrschichtige Restwolkenfelder mit
anfangs tiefen Untergrenzen.
Der Pilot wartete das Auflockern der tiefen Wolkenschichten ab, schätzte aber die
meteorologischen Bedingungen, die unmittelbar nach dem Start zu erwarten waren, zu
optimistisch ein und versuchte durch ein Wolkenloch über die Wolken zu steigen.
Dabei kam es durch Überschätzung des Wolkenabstandes und möglicherweise einer
Ablenkung durch Kartenlesen, zum Einflug in Wolken mit Orientierungsverlust und vermutlich
zum Verlust der Kontrolle über das Luftfahrzeug.
Der so unter IMC-Bedingungen fortgesetzte Flug führte schließlich zur Geländekollision durch
Baumberührung. Durch die Geschwindigkeitsreduzierung wurde die Aufprallenergie verringert.
- 15 -
2.2
SCHLUSSFOLGERUNGEN
2.2.1
Unfallart
Kollission mit Hindernissen (Bäume)
2.2.2
Unfallursachen
Pilot:
- Fortsetzung eines VFR-Fluges in Schlechtwetter
- Verlust der Orientierung in Wolken
- Fehleinschätzung des Abstandes von Wolken
3. V O R S C H L Ä G E
3.1
SOFORTMASSNAHMEN
Keine.
3.2
VORSCHLÄGE DER SACHVERSTÄNDIGEN
Schulung
der
persönlichen
Entscheidungsstrategie
in
Weiterbildungskursen.
Der Leiter der Flugunfallkommission
Dr. GANSER
Grundschulung,
sowie
in