Notfallsituationen beim Diabetiker mit diabetischem Fußsyndrom

Notfallsituationen beim
Diabetiker mit
diabetischem Fußsyndrom
Pathophysiologie und
Prävention einer
Infektion beim DFS
Notfallsituationen beim
diabetischen
Fußsyndrom in der
podologischen Praxis
Nicht nur die Wunde
focusieren,
sondern den Menschen mit all seinen
Problemen (und seiner Wunde)
Disease-Management
Multidisziplinäres Vorgehen
120
80
40
Das diabetische Fußsyndrom
„assoziierte Komplikation im Rahmen einer Verletzung
an der unteren Extremität bei Diabetes mellitus“
Das diabetische Fußsyndrom
Definition:
Infektion, Ulceration und/oder Zerstörung tiefer
Gewebe am Fuß, verbunden mit
neuropathischen Störungen sowie peripheren
arteriellen Durchblutungsstörungen (pAVK)
unterschiedlichen Grades am Unterschenkel*
*(nach der Definition der World Health Organisation; WHO)
Das diabetische Fußsyndrom
Was ist eine infizierte Wunde?
Aseptische Wunden:
• Wunde nach aseptischen Eingriffen, die durch Naht verschlossen werden und
keine Zeichen einer Wundheilungsstörung aufweisen
• Wunden nach bedingt aseptischen Eingriffen, die durch Naht verschlossen
werden und ohne Wundheilungsstörung verheilen
• Wunden nach Verletzungen, die durch Wundausschneidung
und Naht versorgt werden und ebenfalls ohne Wundheilungsstörung verheilen
Aseptische Wunde
Das diabetische Fußsyndrom
Kontaminierte Wunden:
–
–
–
–
–
–
alle offen behandelten Wunden ohne Zeichen einer Infektion
offen behandelte Verletzungswunden
eröffnete Wundhämatome, Verbrennungswunden
Austrittstellen von Drainagen
Anus praeter, Tracheostoma
chronische Wunden (Ulcus cruris, Dekubitus)
Kontaminierte
Wunden
Das diabetische Fußsyndrom
Infizierte Wunden:
Im Bereich der Wunde und dem umliegenden Gewebe kommt es zu einer
Entzündungsreaktion, die durch die klassischen Entzündungszeichen gekennzeichnet sind:
1. Rötung
2. Schwellung
3. Schmerz
4. Überwärmung
5. Funktionseinschränkung
– eröffnete Eiterherde (Abszeß, Phlegmone, Panaritium)
– Wunden, die zunächst durch Naht verschlossen waren und dann Zeichen einer
Infektion aufweisen
Infizierte
Wunden
Das diabetische Fußsyndrom
Klinisches Erscheinungsbild
–
–
–
–
atrophische, trockene Haut
Hyperkeratosen
„Hammerzehen“
plantares oder
dorsales Ulcus
– veränderte
Fußstatik
Pathogenese des diabetischen
Fußsyndroms
• diabetische Angiopathie
• diabetische Polyneuropathie
• gemischte Genese des diabetischen Fußes
Diabetische Angiopathie
• arterielle Durchblutungsstörung kann zu
schmerzhaften ischämischen Ulcerationen führen
• verminderte Hautdurchblutung (Ischämie)
• trockene, kalte Haut
• Ischämische Nekrosen (Zehengangrän)
Diabetische Polyneuropathie
• Diabetische Gangrän
(Wagner III)
• Mikrozirkulationsstörungen
• rosiger, warmer Fuß bei
bestehender Gewebehypoxie
(arteriovenösen Shunt)
• erschlaffter Hauttonus
• brennende Füße
(burning feet syndrom)
• Hyperkeratose mit Einblutung
und Ulcusentstehung
• schwarze Nekrosen
Pathogenese des
Malum perforans*
(*lat. durchbohrende Fußkrankheit)
Regionen
für Fußulzera
bei
diabetischen
Patienten
Primäre Ursache des
Malum perforans
• 1/3 aller Fußläsionen bei diabetischen
Risikopatienten sind durch Schuhwerk
verursacht
• 50% von Amputationen bei DFS gehen
schuhbedingte Läsionen voraus
Inspektion des diabetischen Fußes
•
•
•
•
•
Hautfarbe
Hauttemperatur
Hautbeschaffenheit (Dyshidrose)
Druckstellen, pathologische Schwielenbildung
Deformierungen („Krallenzehen“) - Limited Joint
Mobility
• Läsionen (Lokalisation, Größe, Tiefe,
Beschaffenheit, Schmerzhaftigkeit)
• Infektionszeichen
• Nagelveränderungen (Onychomykose, etc.)
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Inspektion des diabetischen Fußes
Fußinspektion
Gefäßstatus
Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung rein
makroangiopathisch bedingter ischämischer
Ulcerationen (10-20%) oder einer begleitenden
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei
bestehender Neuropathie (30%) sollten die
Palpation der Fußpulse und bei
fehlenden Fußpulsen
Dopplerdruckmessungen und gegebenenfalls
Angiographie erfolgen
Interdisziplinäre
Versorgung des DFS
Internistisch
• Blutzuckerspiegel einstellen (max. 126mg/dl)
– Insulin
– orale Antidiabetika
– Diät
• Systemische Antibiose bei Infektionen
• Antihypertonika
Interdisziplinäre
Versorgung des DFS
Chirurgisch
• gründliches Wunddebridement (Abtragen von
Nekrosen und Hornhaut)
• operative Maßnahmen (z.B. Hallux valgus)
häufig: Resektion der Mittelfußknochen
• möglicherweise: gefäßchirurgische Sanierung
B. Arlt „lokalchirurgische Therapie am „diabetischen Fuß“
Interdisziplinäre
Versorgung des DFS
Professionelle Wundbehandlung
z.B. durch das Wundmanagement
3 Wundheilungphasen:
Wundreinigung
Granulation
Epithelisierung
Phasen der Wundheilung
Die Wundheilung ist ein Prozeß zur Reparation eines Gewebsdefektes durch Vernarbung
des Stützgewebes, verbunden mit der Epithelgranulation.
Exsudative Phase I

Gefäßwände werden durchlässiger, Blutbestandteile treten aus (Exsudat)

Histaminbildung (Wundödem)

verstärkte Durchblutung am Wundgrund

Frühkontraktion

verstärkte Zellteilung am Wundrand

Makrophagen reichern sich an
Phasen der Wundheilung
Exsudative Phase II

Leukozyten sammeln sich im Wundbereich

Enzyme reichern sich an; beginnen zerstörtes Material abzubauen

Bildung von Kapillarsprossen im Wundgrund

Fibroblasten wandern ins Wundbett ein
 Enzymproduktion; Enzymaktivität und Zellteilung benötigen Feuchtigkeit
und Wärme !!
Exsudationsphase =
Reinigungsphase
Phasen der Wundheilung
Granulationsphase I

Wundkapillaren durchziehen Wundgrund quer zum Wundspalt

Kollagenfasern aus Fibroblasten füllen den Wundgrund auf (Granulationsgewebe)

Myofibroblasten (Wundkontraktion)

Bindegewebsgrundsubstanz wird gebildet

Lymphgefäße bilden sich neu

Zellen wachsen entlang der feuchten Oberfläche (Fibrinfäden)

Fibringerüst in Gefäßen wird abgebaut
Phasen der Wundheilung
Granulationsphase II

Wundkapillaren differenzieren sich zu echten Gefäßen

Kollagenfasern richten sich in Richtung der Zugkräfte aus, werden dicker
und fester

Alle diese Prozesse benötigen Feuchtigkeit und Wärme
 Zu viel Feuchtigkeit wird ins Kollagen eingelagert und vermindert die
Festigkeit der Narbe!!!
Proliferationsphase =
Granulationsphase
Phasen der Wundheilung
Epithelisierungsphase

Granulationsgewebe wandelt sich in festes Narbengewebe um

Wunde zieht sich weiter zusammen (Spätkontraktion)

Epithel wächst vom Wundrand her über die Wunde

Wachstum der Epithelzellen erfolgt entlang der feuchten Oberfläche

Zellwachstum benötigt Feuchtigkeit und Wärme
Regenerationsphase =
Epithelisierungsphase
Interdisziplinäre
Versorgung des DFS
Orthopädisch
• Anpassen eines individuell vermessenen
orthopädischen Schuhs
• Prophylaxe durch Druckentlastung
Notfallsituationen beim
diabetischen Fußsyndrom
Der infizierte diabetische Fuß
Ursachen:
–
–
–
–
–
–
Vernachlässigung der Füße
für den Fuß unpassendes Schuhwerk
pAVK
Neuropathie
eingewachsene Fußnägel
Fuß- und Nagelmykosen
Der infizierte diabetische Fuß
Folgen:
–
–
–
–
Hornhautbildung (Schwielen)
Mazeration der Haut
Ulkusentstehung (Malum perforans)
Infektion
Neuropathie
• Der Patient nimmt durch den Ausfall der
schmerzvermittelnden Schutzreflexe die
Überlastung bzw. die traumatische Einwirkung
nicht wahr
• Es entwickeln sich Schwielen, Blasen die
einreißen, einbluten und bakteriell besiedelt
werden können
• Bei fehlender Entlastung können sich die
Bakterien auf tiefer gelegene Gewebe
ausbreiten auch auf Knochen und Gelenke
Periphere arterielle Verschlußkrankheit
• Minderdurchblutung führt zu einem erhöhten
Infektionsrisiko bei Verletzungen.
• Bagatellverletzungen können die
Hautdurchblutung unterbrechen und zu schlecht
heilenden Wunden führen
• Nekrosen und damit assoziierte Infektionen
breiten sich wesentlich schneller aus als beim
neuropathischen Ulkus
• Bei gleichzeitigem Vorliegen einer PAVK und
Polyneuropathie ist die Prognose besonders
ungünstig
Fußinfektion
Unterschieden wird nach:
• oberflächlicher Haut und Subkutis betreffende
Infektion
• tiefe mit Beteiligung von Muskulatur, Sehnen,
Faszien, Knochen und/oder Gelenken betreffende
Infektion
Die besonderen anatomischen Verhältnisse des
Fußes begünstigen die Ausdehnung einer
Infektion entlang der vorgegebenen Strukturen
(Kompartimente).
Fußinfektion
• Tiefe unkomplizierte Infektionen zeigen das Bild
von einer lokalisierten Zellulitis.
• Tiefe komplizierte Infektionen zeigen das Bild
einer ausgedehnte Phlegmone mit Lymphangitis
und Lymphadenitis bis zum lebensbedrohlichen
septischen Zustand.
• Eine Knochenbeteiligung kann bei bis zu 60%
der tiefen, ausgedehnten und länger dauernden
Infektionen nachgewiesen werden.
Entsprechend dem Infektionsweg ist zunächst
der Knochenkortex, in Folge auch der Markraum
betroffen.
Einteilung nach Wagner in 5 Stadien
Stadium
0
Klinischer Befund
Risikofuß ohne Läsion (ggf. Fußdeformation)
oberflächliches Ulcus (mit potentieller Infektion oder mit
1
Infektion nur im Wundbereich)
2
tiefes, gelenknah infiziertes Ulcus
3
penetrierende Infektion mit Knochenbeteiligung
Osteomyelitis oder Abszeß
4
Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
5
Nekrose des Fußes
Fußinfektion Therapie
Bei leichten, oberflächlichen Infektionen:
• effiziente Druckentlastung
• Antibiotikatherapie
• fachgerechte lokale Wundversorgung
•
•
•
•
Bei mittelgradigen, schweren und tiefen
Infektionen:
chirurgischen Intervention
parenterale Antibiotikatherapie
fachgerechte lokale Wundversorgung
effiziente Druckentlastung
Fußinfektion Therapie
•
•
•
•
Chirurgische Intervention bei:
Gliedmaßen gefährdenden Infektionen
ausgedehnte Weichteilzerstörungen
Kompartment-Syndrom
bedrohlicher Ischämie
Bei ausgedehnten Nekrosen und/oder lebensbedrohlichen Zuständen kommt meistens nur die
Amputation in Frage
Die Revaskularisation sollte ebenfalls bei der
Therapie im Vordergrund stehen.
Fußinfektion Therapie
• durch Aufklärung und Schulung der Patienten
kann die Ulkusentstehung und Amputation
reduziert werden
• Einbeziehung der Angehörigen und Betreuer
Wundbehandlungsansätze
• Bei chronischen Wunden gilt :
Schaffung der Voraussetzungen für den Beginn
der reparativen Phase !!!
Diabeteseinstellung
Reperfusion
Infektbekämpfung
Exsudatpufferung
Granulationsstimulation
Wunddebridement
Biochirurgie
Amputation
Immunstimulation
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!