Hygiene in der Dialyse - Medizinische Fakultät der Martin

Der Nephrologe
Zeitschrift für Nephrologie und Hypertensiologie
Organ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin | Organ des Berufsverbandes Deutscher Internisten
Elektronischer Sonderdruck für
M. Girndt
Ein Service von Springer Medizin
Nephrologe 2014 · 9:131–138 · DOI 10.1007/s11560-013-0818-0
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Girndt
Hygiene in der Dialyse
Was muss beachtet werden?
Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nichtkommerzielle
Zwecke verwendet werden und ist nicht für die
Einstellung in Repositorien vorgesehen – hierzu zählen
auch soziale und wissenschaftliche Netzwerke und
Austauschplattformen.
www.DerNephrologe.de
Leitthema
Nephrologe 2014 · 9:131–138
DOI 10.1007/s11560-013-0818-0
Online publiziert: 23. Februar 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
M. Haubitz, Fulda
W. Kleophas, Düsseldorf
M. Girndt
Klinik für Innere Medizin II (SP Nephrologie, Rheumatologie, Endokrinologie),
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle/Saale
Hygiene in der Dialyse
Was muss beachtet werden?
Normativer Rahmen
In den vergangenen Jahren hat die Hygiene im Gesundheitswesen zunehmend
Aufmerksamkeit erlangt, leider überwiegend aufgrund schwerwiegender Konsequenzen unzureichender Hygienemaßnahmen. Dies hat den Gesetzgeber tätig
werden lassen. Auf Bundesebene wurden
mit einer Novelle des Infektionsschutzgesetzes einige Neuordnungen getroffen, vor
allem aber die Bundesländer verpflichtet,
durch neue oder erweiterte Hygieneverordnungen zu einer Verbesserung der
Schutzmaßnahmen in Gesundheitseinrichtungen beizutragen. Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet Betreiber von
Dialyseeinrichtungen zur Erstellung eines
schriftlichen Hygieneplans. Darüber hinaus sind die jeweils fachspezifischen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut einzuhalten. Für Dialyseeinrichtungen betrifft dies die „Hygieneleitlinie als
Ergänzung zum Dialysestandard 2006“,
eine von den nephrologischen Fachgesellschaften erarbeitete Empfehlung, die
von der KRINKO als normatives Papier
adoptiert wurde. Über diese Vorgaben hinaus gibt es noch eine ganze Anzahl von
technischen sowie Arbeitsschutznormen,
die in einer Dialyseeinrichtung zu beachten sind.
Hygieneplan
Der Hygieneplan einer Dialyseeinrichtung dient der Kommunikation der erforderlichen Maßnahmen an alle Mitarbeiter. Er wird als Grundlage für die regelmäßigen, mindestens jährlichen Schulungen
herangezogen. In diesem Dokument sind
die wichtigsten Vorgehensweisen in einer
Dialyseeinheit festzulegen. Das Vorhandensein eines solchen Plans wird durch
die Aufsichtsbehörden überprüft. Themen des Hygieneplans sind mindestens:
FMaßnahmen der Basishygiene (inkl.
Händehygiene und Schutzkleidung),
FArbeitsanweisungen zur hygienischen
Dialysedurchführung,
FRegeln zum Betrieb und zur Überwachung der Wasser- und Konzentratversorgung,
FReinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen aller Art,
FUmgang mit Lebensmitteln, Wäsche
und Abfällen,
FRegeln zum Umgang mit Patienten,
die Träger infektiologisch problematischer Erreger sind.
Qualifikation des Personals
Die Anforderungen an die hygienespezifischen formalen Qualifikationen für das
Personal sind in den Hygieneverordnungen der Länder festgelegt. Die Länder haben hierzu unterschiedliche Regelungen
getroffen, sodass hier keine allgemeingültigen Aussagen getroffen werden können.
Es gibt 4 formale Qualifikationsstufen –
in welchem Umfang sie jeweils eingesetzt
werden müssen, ist länderspezifisch zu ermitteln.
Krankenhaushygieniker sind Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin oder
Mikrobiologie mit Zusatzbezeichnung
Krankenhaushygiene. Die meisten Länder
fordern die Sicherstellung einer krankenhaushygienischen Beratung für Dialyseeinrichtungen auch außerhalb des Krankenhauses. Besonders weit gehen die Län-
der Bremen, Hessen und Thüringen mit
ihren Anforderungen. Sie fordern eine
mindestens halbjährliche Begehung und
Beratung jeder Einrichtung durch einen
Krankenhaushygieniker im Umfang von
jeweils mindestens 8 h.
Hygienebeauftragte Ärzte sind verantwortliche Ärzte aus der Dialyseeinrichtung, die die Qualifikation eines Arztes für Innere Medizin mit Schwerpunkt
Nephrologie besitzen und an einem speziellen von der jeweiligen Landesärztekammer anerkannten Fortbildungskurs
(≥40 h) teilgenommen haben. Die Mehrzahl der Bundesländer1 fordert, für jede
Dialyseeinrichtung einen solchen Arzt zu
berufen.
Hygienefachkräfte verfügen über eine
abgeschlossene Berufsausbildung als „Gesundheits- und Krankenpfleger/in“, haben
mindestens 3 Jahre Berufserfahrung und
eine Fachweiterbildung „Hygienefachkraft“ (720 h + Praxis) abgeschlossen.
In vielen Bundesländern2 ist ihr Einsatz
in Dialysezentren für einige Stunden im
Quartal vorgesehen. Nach Maßgabe der
KRINKO-Richtlinie „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ [11]
berechnet sich der Bedarf aus der An1
Die Benennung von hygienebeauftragten
Ärzten ist in folgenden Bundesländern verpflichtend vorgeschrieben: Baden-Württemberg, Bayern, Hamburg, Hessen, MecklenburgVorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen,
Schleswig-Holstein, Thüringen.
2 Der Einsatz von Hygienefachkräften ist in folgenden Bundesländern verpflichtend vorgeschrieben: Baden-Württemberg, Bayern, Berlin,
Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern,
Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Schleswig-Holstein.
Der Nephrologe 2 · 2014 | 131
Leitthema
Tab. 1 5 Momente der Händehygiene.
Tab. 2 Optimierungsprozess der Händehygiene in einer Dialyseeinrichtung.
(Nach [1])
(Adaptiert nach [13])
1. Vor dem Patientenkontakt
2. Vor einer aseptischen Tätigkeit am
­Patienten
3. Nach Kontakt mit potenziell infektiösem
Material
4. Nach dem Patientenkontakt
Besser erreichbare Desinfektionsmittelspender, in der Regel einer pro Patientenplatz
Verwendung von Kitteltaschenflaschen
Durchdachte Vorbereitung der Materialsets für Anhängen und Abhängen
Optimierter Workflow zur Vermeidung von Rekontaminationen
Exakte Definition der Händedesinfektionszeitpunkte
Schulung der Mitarbeiter
5. Nach einem Kontakt mit der unmittelbaren
Patientenumgebung
zahl der Fälle der Zentrumshämodialyse
pro Quartal (1 Vollkraft pro 50.000 Abrechnungsfälle entspricht z. B. bei 100 Hämodialysepatienten und ca. 1300 Dialysen im Monat 0,002 Vollkräften oder ca.
1 h Arbeitszeit).
Hygienebeauftragte Mitarbeiter in der
Pflege sind im Dialysezentrum tätige Mitarbeiter mit abgeschlossener Berufsausbildung als „Gesundheits- und Krankenpfleger/in“. Sie sind als Pflegekräfte in der
Dialyseeinrichtung tätig, verfügen aber
zusätzlich über eine Weiterbildung (40-hLehrgang) nach einem von der „Deutschen Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e. V.“ (DGAHD) zertifizierten Curriculum. Das Vorhalten dieser Qualifikationsstufe ist nicht staatlich
vorgeschrieben. Da Hygienefachkräfte
jedoch nur in sehr eng umschriebenem
zeitlichen Umfang in Dialyseeinrichtungen eingesetzt werden können, können
die Begleitung und Unterstützung des
Teams wesentlich besser durch hygienebeauftragte Mitarbeiter in der Pflege erfolgen.
Hygienische Basismaßnahmen
Bei jeder Tätigkeit am Patienten sind hygienische Basismaßnahmen einzuhalten,
die unabhängig vom spezifischen Risiko, das durch besondere Krankheitserreger entstehen kann, immer zum Infektionsschutz erforderlich sind. Von der Bedeutung her steht die Händedesinfektion
ganz im Vordergrund. Weitere Basismaßnahmen sind die Verwendung von Einmalhandschuhen bei allen Arbeitsschritten, die zur Kontamination der Hände
mit Blut oder Körperflüssigkeiten führen können. Bei besonders kontaminationsgefährdenden Arbeiten kommt das
Tragen von Schutzkitteln, ggf. auch von
Mund-Nasen-Masken, hinzu. Unter die-
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Verbesserung des Abfallmanagements
se Rubrik fallen ferner die Oberflächendesinfektion der Dialysegeräte und von
Flächen in unmittelbarer Patientennähe
sowie die Aufbereitung von Medizinprodukten. Auch die hygienische Reinigung
von sanitären Anlagen, die die Patienten
während ihres Aufenthalts in einer Dialyseeinrichtung nutzen, ist in diesem Zusammenhang zu bedenken.
Händedesinfektion
Mitarbeiter von Dialyseeinrichtungen
sind zur häufigen Durchführung der
Händedesinfektion anzuhalten. Der Desinfektionsmittelverbrauch einer Einrichtung gilt als Maß für die Umsetzung
der Basishygiene. Dies ist aber nur ein
sehr grober Anhaltspunkt, wichtig ist
vor allem die rationale Anwendung der
­Händedesinfektion. Die WHO ­Guidelines
on Hand Hygiene in Health Care [1] beschreiben 5 Zeitpunkte bei der Tätigkeit
am Patienten, zu denen eine Händedesinfektion indiziert ist (. Tab. 1).
Im Rahmen einer Hämodialysesitzung
sind daher sehr viele einzelne Händedesinfektionsschritte erforderlich. Durch eine
geeignete Arbeitsorganisation, die idealerweise in Form schriftlich festgelegter
Vorgehensweisen („standard ­operation
procedure“, SOP) verbindlich festgelegt
wird, kann die Anzahl der notwendigen
Händedesinfektionsschritte optimiert
werden. Bei einer systematischen hygienischen Erhebung durch Beobachtung der
Arbeitsweise sahen Scheithauer und Mitarbeiter [13] während der Dialysedurchführung im Schnitt 21 Momente, zu denen
die Anwendung von Händedesinfektionsmittel nach WHO-Guideline erforderlich
gewesen wäre. Durch Verbesserungen der
Ablauforganisation (Vermeidung von Rekontaminationen) konnte die Zahl der
Indikationen auf im Schnitt 15 abgesenkt
werden. Parallel dazu wurden Organisationsverbesserungen (. Tab. 2) und Personalschulungen durchgeführt, wodurch
die Compliance mit der Händehygiene erheblich gesteigert werden konnte. Gleichzeitig wurden unnütze, vom Arbeitsablauf
her falsch platzierte Händedesinfektionen
vermindert.
Schutzkleidung
Grundsätzlich ist in Dialyseeinrichtungen
bei Tätigkeit am Patienten Arbeitskleidung
zu tragen, für deren Reinigung der Arbeitgeber verantwortlich ist. Zusätzlich ist das
Tragen von Schutzkitteln oder Schürzen
erforderlich, wenn eine besondere Kontaminationsgefahr besteht. Dies ist in der
Regel beim An- und Abschluss der Dialyse der Fall, wo es zum Verspritzen von
Blut kommen kann. Ferner sind diese zusätzlichen Kleidungsstücke erforderlich,
wenn die Maßnahmen am Patienten zu
einer Kontamination mit Körpersekreten
führen können. Die Kittel oder Schürzen,
die als Einmalmaterial oder zur Wiederverwendung nach desinfizierender Wäsche eingesetzt werden können, sind unmittelbar nach Kontamination oder vor
dem Wechsel zum nächsten Patienten abzulegen.
Schutzkittel sind auch bei der Tätigkeit an Patienten zu verwenden, die mit
Problemkeimen kontaminiert sind (siehe unten). In diesem speziellen Fall ist es
statthaft, die Kittel zur patientenbezogenen Wiederverwendung innerhalb einer
Dialyseschicht in der Nähe des Behandlungsplatzes aufzuhängen, wenn sichergestellt ist, dass durch diese Kittel keine
Kontaminationsgefahr für andere Patienten oder die Mitarbeiter ausgeht.
Einmalhandschuhe müssen immer
dann getragen werden, wenn die Tätigkeit am Patienten zur Kontamination der
Zusammenfassung · Abstract
Hände mit Blut oder Körpersekreten führen kann. Somit sind Einmalhandschuhe
immer bei der Shunt-Punktion oder beim
Anschluss des Dialysekatheters erforderlich. Sie sind grundsätzlich patientenbezogen zu verwenden, d. h. vor dem Wechsel zum nächsten Patienten müssen die
Einmalhandschuhe gewechselt werden.
Sie ersetzen nicht die Händedesinfektion
beim Wechsel zum nächsten Patienten. In
der Regel sind Einmalhandschuhe nicht
zur desinfizierenden Behandlung mit
Händedesinfektionsmitteln zugelassen.
»
Einmalhandschuhe ersetzen
nicht die Händedesinfektion beim
Wechsel zum nächsten Patienten
Zur persönlichen Schutzausrüstung eines
Mitarbeiters der Dialyseeinrichtung gehört auch der Mund-Nasen-Schutz (MNS).
In der einfachen, überall gebräuchlichen
Variante dient der MNS dem Schutz des
Patienten vor dem Verspritzen von Erregern durch das medizinische Personal.
Eine Verwendung von MNS ist bei den
Konnektionsvorgängen (Shunt, Katheter) empfohlen. Eine Schutzfunktion für
das Personal wird nur erreicht, wenn der
MNS mindestens in OP-Qualität (DIN
EN 149) eingesetzt wird. Dann dient er
der Vermeidung von Kontaminationen
durch Blutspritzer oder Sekrete. Wichtig
ist hierbei jedoch, dass ein sicherer Schutz
gegen zahlreiche Viruskrankheiten durch
diese MNS nicht erreicht wird. Bei direktem Kontakt mit Personen, die z. B. an Influenza, Noroviren oder Tuberkulose erkrankt sind, kann daher die Verwendung
besonderer (teurer) Atemschutzmasken
(Schutzklasse FFP 2) sinnvoll sein. Dies
wird jedoch nicht als generell erforderlich
eingestuft [12].
Oberflächendesinfektion
Im Dialysezentrum ist besonderes Augenmerk auf die Dialysemaschinen und
das unmittelbar patientennahe Umfeld
zu richten. Wesentlich weniger wichtig
ist die Desinfektion von Böden und Wänden. Hinsichtlich der Dialysemaschinen
hingegen gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten der Kontamination und Keimübertragung. In erster Linie können Blut-
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Nephrologe 2014 · 9:131–138 DOI 10.1007/s11560-013-0818-0
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M. Girndt
Hygiene in der Dialyse. Was muss beachtet werden?
Zusammenfassung
Hintergrund. Vor der Einführung strikter Hygienemaßnahmen kam es in Dialyseeinrichtungen zu schwerwiegenden Ausbrüchen viraler Hepatitiden. Gefäßzugänge und extrakorporale Bluttherapie sowie die immunologische Abwehrschwäche Nierenkranker führen dazu, dass die Anforderungen an die Hygiene besonders hoch sind. Gleichzeitig wird
die Dialyse überwiegend als ambulante Behandlung durchgeführt, sodass die Hygienemaßnahmen der stationären Krankenversorgung nur bedingt durchführbar sind.
Ziel. Zusammenstellung von praktisch wichtigen Aspekten der Hygiene zur Unterstützung der gesetzeskonformen und rationalen
Organisation in ambulanten Dialysezentren.
Material und Methoden. Auswertung von
Gesetzen (Infektionsschutzgesetz) und Normen (Hygieneverordnungen der Länder,
Arbeitsschutzregeln, DIN-Normen) sowie kritische Wertung ausgewählter Publikationen
zu praktisch wichtigen Fragen für Dialyseeinrichtungen.
Ergebnisse. Dialyseeinrichtungen sind zur
Erstellung eines Hygieneplans verpflichtet,
in dem die Vorgehensweise zur Einhaltung
der Hygienevorschriften niedergelegt ist. Zu-
sätzlich sind die Zuständigkeiten und Qualifikationen des Personals in der Einrichtung zu
beschreiben. Darüber hinaus ist es notwendig, standardisierte Vorgehensweisen zu erarbeiten, wie bei der Behandlung von Patienten vorzugehen ist, die mit chronischen Virusinfektionen wie Hepatitis B oder C oder HIV
infiziert sind oder eine Kolonisation mit bakteriellen Erregern mit problematischem antibiotischen Resistenzprofil aufweisen.
Diskussion. Die deutsche Rechtsprechung
geht davon aus, dass hygienische Risiken in
der Medizin voll beherrschbar sind. Die Hygiene in Behandlungseinrichtungen wird durch
die zuständigen Behörden eng überwacht,
die Haftungsrisiken sind erheblich. Daher ist
es besonders wichtig, unter dem Aspekt sowohl der Behandlungsqualität für den Patienten als auch der Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen exakt die notwendigen Vorgehensweisen zu definieren und umzusetzen.
Schlüsselwörter
Hygieneverordnungen der Länder ·
Händehygiene · Nosokomiale Infektion ·
Hämodialyse · Virushepatitis
Hygiene in dialysis. What is important?
Abstract
Background. Prior to the introduction of
strict hygiene precautions hemodialysis centers were notorious for being sites of nosocomial transmission of viral hepatitis. The treatment requires high volume vascular access
with extracorporeal treatment of blood and
the patients suffer from immunodeficiency.
Therefore, there is a need for optimum hygiene procedures. Furthermore, in most cases
chronic hemodialysis treatment is ­carried out
on an outpatient basis, thus the ­usual precautions for inpatient care are not fully applicable.
Aim. This study was carried out to review
practically relevant aspects of hygiene to assist legal and rational organization in dialysis centers.
Materials and methods. Evaluation of aspects relevant to outpatient hemodialysis
treatment from laws (Federal infection protection act) and regulations (hygiene regulations of the German states, workers protection regulations and industrial norms) and
critical assessment of selected publications.
Results. Dialysis centers are required to elaborate hygiene procedures that describe all
mandatory precautions to comply with legislation. In addition, responsibilities and qualifications of staff need to be described. ­Every
center has to report its standard procedures
for the treatment of patients with viral hepa­
titis, human immunodeficiency virus (HIV)
and patients infected with bacteria expressing problematic antibacterial resistance patterns.
Discussion. German legislation assumes hygienic risks to be fully manageable. The authorities strictly enforce compliance with hygiene regulations and liability risks are high.
Therefore, the exact definition of necessary
procedures is of utmost importance to improve patient treatment while keeping procedures economically feasible.
Keywords
Federal legislation in hygiene procedures ·
Hand hygiene · Nosocomial infection ·
Hemodialysis · Viral hepatitis
Serologische Tests
(HBsAg, anti-HBs, anti-HBc)
Alle negativ
Mindestens ein
Parameter positiv
Keine Impfung
Komplettes Impfschema
3x40 µg
intramuskulär
>100 IE/l
Serologie
(anti-HBs)
jährlich
Serologie
(anti-HBs)
10–100 IE/l
< 100 IE/l
< 10 IE/l
Komplettes Impfschema
3x40 µg i.m.
oder 8 x 10 µg i.d.
Serologie
(anti-HBs)
4 Wochen n. Impf.
< 10 IE/l
Einzelne Boosterdosis
40 µg i.m.
Keine weitere Impfung
Jährlicher HBsAg-Test
Abb. 1 8 Empfehlung zur Hepatitis-B-Impfung bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
­(Stadium 4–5D)
spritzer oder Sekrete durch die Hände des
Pflegepersonals, das die Geräte bedient,
übertragen werden. Dies lässt sich grundsätzlich durch optimale Händehygiene
vermeiden, ist aber eine typische Fehlerquelle. Dies umso mehr, als die Geräte genau dann bedient werden müssen, wenn
es auch zu Tätigkeiten am Gefäßzugang
kommt – beim An- und Abhängen.
Die Oberflächendesinfektion der Dialysemaschinen muss ganz besonders sorgfältig vorgenommen werden, wenn eine
Maschine zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C
verwendet wurde. Eine solche Rückführung in den regulären Maschinenpool
ist unproblematisch durchführbar. Vom
Geräte­inneren geht höchstens eine theoretische Kontaminationsgefahr aus, da
eine Übertragung von Viren von einem
Patienten auf den nächsten durch die hydraulischen Systeme technisch so unwahrscheinlich ist, dass dieser Mechanismus
vernachlässigt werden kann. Die Geräteoberflächen hingegen sind für die Übertragung relevant. Daher wird empfohlen, bei einer Rückführung mit geeigneten Desinfektionsmitteln sehr gründlich
zu reinigen und die durchführende Pflegekraft für die korrekte Vorgehensweise
ein Protokoll namentlich abzeichnen zu
lassen.
Zwischen zwei Dialysen ist ein Behandlungsplatz desinfizierend zu reinigen. Hierzu werden die patientennahen
Oberflächen mit Desinfektionsmittel gewischt. Wichtig ist, auch Medizinprodukte und Hilfsmittel desinfizierend zu reinigen, wenn sie nicht generell patientenbezogen eingesetzt werden.
Bei Behandlung von Patienten, die mit
Keimen mit problematischem Resistenzmuster kolonisiert sind, können zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen erforderlich sein, z. B. eine Wischdesinfektion
des Bodens (v. a. bei methicillinresistenten Staphylococcus aureus, MRSA). Bisher
wenig beachtet wurde, dass die sanitären
Einrichtungen von Dialysezentren zur
Keimübertragung und zur nosokomialen
Infektion beitragen können. Dies ist besonders bei Durchfallerregern zu beachten. Es macht wenig Sinn, einen Patienten mit clostridienassoziierter Diarrhö
an einem separaten Dialyseplatz zu behandeln und ihn die gleiche Toilette benutzen zu lassen, die auch die übrigen Patienten des Zentrums frequentieren. Entweder sind in solchen Fällen Toilettenstühle zu benutzen, oder im Hygieneplan
muss ein adäquates Vorgehen zur Desinfektion der sanitären Einrichtungen nach
Gebrauch durch einen solchen Patienten
festgelegt sein.
Viruskrankheiten
Besonders große Aufmerksamkeit unter
den Hygienethemen hat von jeher die Virushepatitis genossen. Dies hat vor allem
historische Gründe, da man mit dem Beginn der chronischen Dialysetherapie in
den 1960er-Jahren erst schmerzhaft lernen musste, mit diesem Hygieneproblem
umzugehen. Anfang der 1980er-Jahre betrug die Hepatitis-B-Prävalenz in deutschen Dialysezentren noch 12,4%. Die
meisten Dialyseeinrichtungen betrieben
sog. gelbe Bereiche. Aktuell ist die Prävalenz der viralen Hepatitiden erheblich
geringer (Hepatitis B: ca. 1%, Hepatitis C:
ca. 2,4%; [7]). Diese Zahlen sind letztlich
Ausdruck des Erfolgs der Hygienemaßnahmen, die nosokomiale Infektionen
vermeiden helfen.
Zur Vermeidung der Virushepatitis ist
die Händehygiene die mit Abstand wichtigste Maßnahme. Die Neuinfektionsrate mit viralen Hepatitiden lässt sich auf
Null drücken, wenn die hygienischen Basismaßnahmen konsequent durchgeführt
werden [9]. Da erfahrungsgemäß die Basismaßnahmen nur zu etwa 30–50% [3,
13] umgesetzt werden, sollten auch heute noch zusätzliche Schutzmaßnahmen
zur Anwendung kommen. Dabei sind die
Risiken zwischen den Viruserkrankungen unterschiedlich. Die durchschnittliche Viruslast bei Hepatitis-B-Infektion
liegt um mehrere Zehnerpotenzen höher
als bei Hepatitis C [10]. Entsprechend werden für die B-Hepatitis intensivere Hygienemaßnahmen empfohlen. So sollten
chronisch HBV-replizierende Patienten
an einer separaten Dialysemaschine und
in einem separaten Raum behandelt werden. Der Raum kann in der Folgeschicht
wieder für andere Patienten verwendet
werden. Auch für die Hepatitis-C-infizierten Patienten wird die Verwendung
einer separaten Maschine empfohlen, ein
separater Raum wird hierfür jedoch nicht
benötigt. Die deutschen Hygieneempfehlungen [6] raten bei HIV-infizierten Patienten weiterhin zur Verwendung separater Dialysemaschinen, nicht jedoch zu
einer räumlichen Trennung. In den USA
ist man schon seit vielen Jahren von der
Empfehlung einer separaten Maschine abgerückt [5].
Der Nephrologe 2 · 2014 | 135
Leitthema
DDie Hepatitisimpfung ist auch
heute noch eine wichtige Schutzmaßnahme, um nosokomiale
Infektionen zu vermeiden.
Da jedoch die Hepatitis C, gegen die keine Impfung möglich ist, ebenso sicher
verhindert werden muss, können Impfungen nie als Ersatz für optimale Basishygiene dienen. Aktuelle Impfempfehlungen (. Abb. 1) berücksichtigen die wirksamen, jedoch aufwändigen intrakutanen
Impfkonzepte [4] sowie Überlegungen
zur Kosten-Nutzen-Effektivität (Begrenzung der Impfung auf max. 2 Zyklen bei
Non-Respondern).
Eine Virustransmission über die Dialysemaschine erfolgt nahezu ausschließlich
über die Geräteoberflächen. Eine Transmission durch das hydraulische System ist
extrem unwahrscheinlich. Infektiöse Viruspartikel sind viel zu groß, um durch
eine intakte Dialysemembran in das hydraulische System überzutreten. Somit
müsste eine Membranruptur als Voraussetzung für eine Kontamination der Maschine angenommen werden. Die Dialysemaschinen sind nach dem „Singlepass“-Prinzip konstruiert, was bedeutet,
dass verbrauchte Dialyseflüssigkeit fast
nicht mit der frischen Flüssigkeit in Berührung kommen kann. Einzige Ausnahme wäre theoretisch der Wärmetauscher,
durch den bei einem Defekt Viruspartikel auf die reine Seite gelangen könnten.
Neben einer rupturierten Dialysemembran beim infizierten Patienten und einem
Defekt des Wärmetauscher wäre jedoch
eine erneute Ruptur der Dialysemembran beim Nachfolgepatienten zu fordern,
um eine Virustransmission von einem Patienten auf den nächsten zu ermöglichen;
eine grobe Risikoabschätzung ergibt eine
Wahrscheinlichkeit von 1:1012 Dialysen.
Aus diesen Überlegungen folgt, dass eine
Rückführung von Dialysegeräten aus dem
Hepatitisbereich in die reguläre Behandlung unproblematisch möglich ist, wenn
die Oberflächendesinfektion sorgfältig
durchgeführt wird. Besondere, über die
Regeldesinfektion hinausgehende Maßnahmen für die Gerätehydraulik sind entbehrlich.
Patienten, die eine Hepatitis B durchgemacht haben, sind nach Ausheilung
der Erkrankung in der Regel am Vorhan-
136 | Der Nephrologe 2 · 2014
densein von anti-HBc zu erkennen. Wir
wissen heute aus den Erfahrungen mit
der Anwendung von Chemotherapeutika
oder Rituximab bei diesen Patienten, dass
es zu einer Reaktivierung der Hepatitis B
kommen kann [8]. Mit den modernen,
hoch sensitiven Nachweismethoden ist es
gelungen, bei etwa der Hälfte der Dialysepatienten mit anti-HBc niedrigtitrig Nukleinsäuren des Hepatitis-B-Virus nachzuweisen [2]. Es ist davon auszugehen,
dass die Infektion grundsätzlich latent
verbleibt, ähnlich wie z. B. CMV. Auch
wenn für diesen Spezialfall bisher keine
Hygieneregeln aufgestellt sind, erscheint
es doch nicht erforderlich, für diese extrem niedrig replizierenden Patienten besondere Hygienemaßnahmen vorzusehen. Die Gefährlichkeit der Hepatitis B,
die zu hygienischen Sondermaßnahmen
Anlass gibt, beruht vor allem auf der hohen Replikationsrate des Virus. Die Empfehlung des Autors wäre daher, bei antiHBc-positiven Patienten mit grenzwertig
nachweisbarer Virusreplikation lediglich
die Basishygienemaßnahmen konsequent
anzuwenden.
Bakterien mit problematischem
Resistenzprofil
Seit vielen Jahren sind wir den Umgang
mit MRSA-kolonisierten Patienten im stationären Versorgungsbereich sowie in der
ambulanten Dialyse gewohnt. In den letzten Jahren scheint die MRSA-Prävalenz
in Deutschland nicht mehr weiter zu steigen, möglicherweise als Folge der intensivierten Hygienemaßnahmen. Im Gegensatz zur stationären Versorgung kann
beim ambulanten Dialysepatienten eine
räumliche oder zonale Isolierung durchgeführt werden [6]. Zonale Isolierung bedeutet in diesem Zusammenhang die Behandlung in einem erkennbar separierten
Bereich (z. B. hinter einer Stellwand), in
dem die Hygieneregeln wie in einem Einzelzimmer gelten. Dies bedeutet, dass der
Patient unter Verwendung von patientenbezogenen Schutzkitteln, Handschuhen und Mund-Nase-Schutz betreut werden muss. Ein Verbandwechsel im Dialyseraum ist ohnehin obsolet, die Verwendung von Einmalbettwäsche wird angeraten, dass Bettenmachen sollte in jedem
Fall vor der Flächendesinfektion durchgeführt werden.
Eine Sanierungsbehandlung von Patienten mit MRSA sollte in jedem Fall versucht werden. Sie ist auch bei chronischen
Dialysepatienten aussichtsreich. Nach Abschluss der Sanierungsbehandlung sollte
frühestens am Tag 3 ein Kontrollabstrich
vorgenommen werden. In der Folge müssen 3 separate Kontrollabstriche an unterschiedlichen Tagen negativ sein, um den
Patienten aus der hygienischen Sonderbehandlung herauszunehmen.
Während der Umgang mit MRSA heute weitgehend eingeübt ist, sind neue Hygieneprobleme noch nicht abschließend
gelöst. Gerade Dialysepatienten sind vergleichsweise häufig mit vancomycinresistenten Enterokokken(VRE) besiedelt. Die
asymptomatische Besiedlung des Darms
ist weitgehend unproblematisch und
führt nicht zu besonderen Hygienemaßnahmen. Auch soll kein Routine-Screening durchgeführt werden. Durchfallerkrankungen oder infizierte Wunden sollten hingegen zu einer räumlichen Isolierung des Patienten führen. Diese Isolierung kann wieder aufgehoben werden,
wenn die Durchfallerkrankung oder offene Wunde nicht mehr besteht. Eine alleinige asymptomatische Darmbesiedlung
mit VRE ist nicht isolierungspflichtig.
Eine Sanierungsbehandlung ist in aller
Regel nicht möglich und bei asymptomatischer Darmbesiedlung auch nicht indiziert. Grundsätzlich sollte der Einsatz von
Glykopeptiden kritisch hinterfragt werden, da dies der entscheidende Faktor für
die Ausbreitung von VRE ist.
Wesentlich komplizierter ist der Umgang mit den multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN). Hierbei handelt es
sich um eine Reihe von Spezies, die gegen
3 oder 4 der hauptsächlich verwendeten
Antibiotikaklassen resistent sind. Dieses
Resistenzmuster wird in der Bezeichnung
des Erregers als 3MRGN oder 4MRGN
deutlich gemacht. Im stationären Bereich
werden Patienten, die mit 3MRGN kolonisiert sind, nur in besonderen Risikobereichen wie Knochenmarktransplantationsstationen separiert. Für Patienten mit 4MRGN gelten hingegen intensive Sondermaßnahmen, wie sie auch bei
MRSA praktiziert werden. Für den Umgang mit MRGN-kolonisierten Patienten
Leitthema
in der ambulanten Dialyse gibt es noch
keine kodifizierten Regeln. Eine Empfehlung könnte sein, alle MRGN-Patienten
mit Durchfall, mit unzureichender Körperhygiene oder unkooperative Patienten mit MRGN in separaten Räumen zu
behandeln. Darüber hinaus müssen ­alle
Patienten, die mit 4MRGN kolonisiert
sind, separat behandelt werden. Besonders wichtig ist, die sanitären Anlagen des
Dialysezentrums in die Hygienemaßnahmen einzubeziehen.
Fazit für die Praxis
FDialyseeinrichtungen haben vielfältige Hygienevorschriften zu beachten.
FDie Erstellung eines schriftlichen Hygieneplans für jedes Zentrum ist unverzichtbar.
FQualifikationsanforderungen an das
Personal werden durch die Hygieneverordnungen der Bundesländer jeweils föderal unterschiedlich vorgegeben.
FUnter den hygienischen Basismaßnahmen ist die Händehygiene von herausragender Bedeutung.
FOptimale Arbeitsorganisation ökonomisiert die Händehygiene und verbessert die Compliance der Mitarbeiter.
FDie nosokomiale Übertragung der viralen Hepatitiden im Dialysezentrum
ist vermeidbar.
FDialysemaschinen tragen über die
Oberflächenkontamination zum
­Risiko der nosokomialen Verbreitung
bei, nicht über ihre hydraulischen Systeme.
FZunehmende Probleme bereiten bakterielle Erreger mit erweitertem antibiotischen Resistenzspektrum.
FKolonisation mit Problemkeimen
führt häufig zur Notwendigkeit der
räumlichen Isolierung von Patienten
während der Dialysebehandlung.
138 | Der Nephrologe 2 · 2014
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Girndt
Klinik für Innere Medizin II (SP
Nephrologie, Rheumatologie,
Endokrinologie),  
Martin-Luther-Universität
­Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40,
06120 Halle/Saale
matthias.girndt@
medizin.uni-halle.de
11. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2009) Personelle und
organisatorische Voraussetzungen zur Prävention
nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsblatt 52:951–962
12. Loddenkemper R, Schaberg T, Hauer B et al (2004)
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13. Scheithauer S, Eitner F, Mankartz J et al (2012) Improving hand hygiene compliance rates in the
haemodialysis setting: more than just more hand
rubs. Nephrol Dial Transplant 27:766–770
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Girndt gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
Literatur
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