AQC: Stufe 2 - SWISS KNIFE

Transcription

SGC Journal SSC
Politics
Der deutsche Allgemeinchirurg:
nur noch ein „kleiner“ Viszeralchirurg
Rolf Schlumpf
Education
ATLS: Traumabehandlung mit System
Domenic Scharplatz
Paul-Martin Sutter
Focus
Isolated limb perfusion (ILP) in surgical oncology
Maurice Matter
Ferdy Lejeune
Nicolas Demartines
www.swiss-knife.org
swiss knife 2008; 3 (august)
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Information I
ANNOUNCEMENT
Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie
Société Suisse de Chirurgie
Società Swizzera di Chirurgia
Association for Research in Surgery
10th Postgraduate Course
in Surgical Oncology
A Jubilee Edition
becomes
BASIC SCIENCE WRITING COURSE
The Association for Research in Surgery (ARS) of the Swiss Surgical
Society in collaboration with the British Journal of Surgery is organizing a retreat to
teach theoretical and practical aspects of how to write a good scientific manuscript. The
course will alternate formal lectures on various aspects of scientific writing and tutorial
sessions with practical exercises to analyse published papers.
The course will be given by:
Prof. Abe FINGERHUT, MD (Co-Editor, World Journal of Surgery)
Mr. John MURIE, MD (Editor-in-Chief, British Journal of Surgery)
Prof. Leo BÜHLER, MD (University Hospital Geneva, Switzerland)
PD Dr. med. Ueli GÜLLER, MD, MHS (University Hospital Basel, Switzerland)
Date:
Place:
Language:
Thursday, December 4th to Saturday, December 6th, 2008
Hotel Uto Kulm****, Uetliberg, Zurich, Switzerland
English
Registration fee (including hotel****, all meals, and course material): 750 CHF/500Euro
This course is accepted as post-graduate training by the Swiss Surgical Society (20 rating
points) and is limited to 30 participants.
Registration deadline: October 15th, 2008
Further information:
PD Dr. med. Ueli GÜLLER, MD, MHS
University Hospital Basel - Department of Surgery
Spitalstr. 21, CH-4031 Basel, Switzerland
e-mail : [email protected]
Prof. Leo BÜHLER, MD
University Hospital Geneva - Department of Surgery
Rue Micheli-du-Crest 24 – CH-1211 Geneva 14, Switzerland
Registration:
Mrs Danielle Maumary
Telephone ++41 22 372-7698 - Fax ++41 22 372-7689
Editors
PD Dr. Jürg Metzger (Luzern), Senior Editor
[email protected]
Dr. med. Kuno Lehmann (Zürich), Junior Editor
[email protected]
Felix Ruhl (Basel), Journalist
[email protected]
Editorial Board
Dr. med. Jean Biaggi (Muri)
[email protected]
Dr. med. Jean-Jacques Brugger (Neuchâtel)
[email protected]
PD Dr. med. Ueli Güller, MHS (Basel/Toronto)
[email protected]
Dr. med. Adriano Guerra (Bellinzona)
[email protected]
PD Dr. med. Michael Heinzelmann (Zürich)
[email protected]
Dr. med. Vital Schreiber (Aarau)
[email protected]
Dr. Paul-Martin Sutter (Biel)
[email protected]
Dr. med. Frédéric Ris (Genève)
[email protected]
Dr. med. Rachel Rosenthal (SGC-Vorstand)
[email protected]
Dr. med. Stephan Vorburger (Bern)
[email protected]
Standards and Developments in . . .
. . . Liver Metastases and Hepatocellular Carcinoma
. . . Breast Cancer
. . . Malignant Diseases of the Endocrine Systems
. . . Colorectal Cancer
State of the Art Lectures for General Surgeons
- Pancreatic Cancer
- Current Role of Laparoscopy in Surgical Oncology
Organizing Committee
Prof. Dr. med. Markus Zuber
Prof. Dr. med. Daniel Oertli
Prof. Dr. med. Urban Laffer
PD Dr. med. Jürg Metzger
PD Dr. med. Ueli Güller, MHS
PD Dr. med. Christoph Kettelhack
PD Dr. med. Carsten Viehl
Congress Management
Daniel Grosskinsky
c/o Tourismus Biel Seeland
CH-2501 Biel-Bienne
Tel.: +41 32 329 84 86
Fax: +41 32 329 84 85
Mob.:+41 79 341 41 62
[email protected]
03 | Information I
Basic science writing course
Swiss Course on Cancer Surgery (SCCS)
04 | Information II
Preisträger des Jahreskongresses 2008 in Basel
06 | Information III Thomas Kocher, Luzi Rageth
AQC: Stufe 2
09 | Politics Rolf Schlumpf
Der zukünftige deutsche Allgemeinchirurg ist ein (kleiner)
Viszeralchirurg, aber kein Traumatologe
10 | Focus Maurice Matter, Ferdy Lejeune, Nicolas Demartines
13 | Research
Surgical Research in Switzerland
18 | Education I Marius Keel
Thorakoskopische ventrale Spondylodesen bei Berstungsfrakturen
der thorakolumbalen Wirbelsäule
20 | Education II Domenic Scharplatz, Paul-Martin Sutter
Traumabehandlung mit System
22 | Gloss
Das Paradoxon der Qualifikation bei Kaderberufen
im Gesundheitswesen
Impressum
Herausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC, Netzibodenstrasse 34, Postfach 1527, CH-4133 Pratteln, Tel. +41 (0)61 815 96 60,
[email protected] in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80,
[email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50,
[email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Peter Ruggle, Bodo Rüedi zVg Anzeigenleitung: Walter Böni Gestaltung: Beatrice Lang swiss knife 2008; 3 (august) ISSN 1661-1381
Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG.
Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der
Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.
swiss knife 2008; 3
Information II
Preisträger des Jahreskongresses 2008 in Basel
CHF 10‘000.00 Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie
Preisträger
Stefan Heinrich, B.C. Pestalozzi, M. Schäfer, A. Weber, P. Bauerfeind, A. Knuth, P.-A. Clavien
ex aequo
Prospective phase II trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and cisplatin for resectable
adenocarcinoma of the pancreatic head
J Clin Oncol 2008; 26: 2526 - 2531. See abstract p. 11
Preisträger
Christian Candrian, D. Vonwil, A. Barbero, E. Bonacina, S. Miot, J. Farhadi, D. Wirz, S. Dickinson,
ex aequo
A. Hollander, M. Jakob, Z. Li, M. Alini, M. Heberer, I. Martin
Engineered cartilage generated by nasal chondrocytes is responsive to physical forces resembling
joint loading
Arthritis Rheum 2008; 58: 197 - 208
CHF 10‘000.00 Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefässchirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Preisträger
Florian Dick, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, Baumgartner I
Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome
J Vasc Surg. 2007; 45: 751-761
CHF 3‘000.00 Posterpreis SGAUC
Prix poster SSCGU
Preisträger
Modern wound care for developing countries: a randomized clinical trial in Haiti comparing the vacuum system with conventional wet dressings
Daniel Perez, M. Bramkamp, C. Exe, C. Von Rüden, A. Ziegler
Sponsor
Johnson & Johnson Medical
CHF 5‘000.00 Preis der SGVC „Felix Largiadèr“
Prix „Felix Largiadèr“ de SSCV
Preisträger
Carsten.T. Viehl, U. Güller, R. Cecini, I. Langer, A. Ochsner, L. Terracciano, H.M. Riehle, U. Laffer, D.
Oertli, M. Zuber
Sentinel lymph node procedure in resectable colon cancer – results from the prospective swiss multicenter study
Br J Surg 2008; 95 S2: 1
CHF 2‘500.00 Posterpreis der SGVC
Prix poster de SSCV
Preisträger
Sponsor
Lukas Marti, R. Scherrer, K. Wolff, F. Hetzer Perineal stapled prolapse (PSP) resection: a new procedure for external rectal prolapse
CHF 5‘000.00 Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie thoracique
Für die beste publizierte Arbeit
Preisträger
Giovanni L. Carboni, Andreas Vogt, Jan R. Küster, Peter Berg, Dirk Wagnetz, Ralph A. Schmid,
André E. Dutly
Reduction of airspace after lung resection through controlled paralysis of the diaphragm
Eur J Cardiothorac Surg 2008: 33: 272 - 275
Sponsor
swiss knife 2008; 3
Information II
CHF 2‘500.00
Preisträger
Sponsor
Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie thoracique
Für die beste Präsentation
Thorsten Krueger, E. Debefve, C. Cheng, S. Schäfer, J. Ballini, H. van den Bergh, H.B. Ris
In-vivo assessment of angiogenesis and microcirculation in human mesothelioma xenografts
Covidien Switzerland Ltd
CHF 3‘000.00 Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie Vasculaire
Für die beste Präsentation
Preisträger
François Saucy, C. Haller, E. Haesler, S. Déglise, H. Probst, J. Corpataux
L’échec très précoce des fistules radio-céphaliques peut-il être prédit par la mesure du débit peropératoire?
CHF 3‘000.00 Preis der Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirurgie
Prix de la Société Suisse de Chirurgie Vasculaire
Für das beste Poster
Preisträger
Severin Meili, R. Bühlmann, L. Gürke, P. Stierli
Failure of contralateral leg cannulation in EVAR – case report of an unconventional solution
CHF 5‘000.00 Preis der Association of Research in Surgery
Frank Schwenter, S. Zarei, P. Luy, N. Bouche, Ph. Morel, P. Aebischer, N. Mach
Development of a cell encapsulation approach for human anti-tumor immunotherapy
Br J Surg 2008; 95 S2: 19
Preisträger
Farid Rezaeian, R. Wettstein, K. Bäumker, M.D. Menger, B. Pittet-Cuénod, Y. Harder
ex aequo Erythropoietin improves survival of critically perfused musculocutaneous tissue by upregulation of
nitric oxide synthase and vascular endothelial growth factor
Br J Surg 2008; 95 S2: 17
Preisträger
Olivier de Rougemont, P. Dutkowski, K. Furrer, R. Graf, P.-A. Clavien
ex aequo Simple and effective machine perfusion of non heart beating donor pig livers before transplantation
Sponsor
Preisträger
ex aequo CHF 3‘000.00 Zollikofer-Preis der SALTC
Prix „Zollikofer“ de la ASCLT
Preisträger
Martin Hubner, Nicolas Demartines, Sven Muller, Daniel Dindo, Pierre-Alain Clavien, Dieter Hahnloser Monopolar scissors vs bipolar vessel sealer vs ultrasonic shears. A prospective randomized study in
laparoscopic colorectal surgery
Br J Surg 2008; 95: 1098-1104
CHF 3‘000.00 Videopreis der SGC
Prix vidéo de la SSC
Preisträger
Franc Hetzer, H. Marlovits, K. Wolff, U. Beutner, J. Lange
Stapled TransAnal Rectal Resection (STARR) with Contour® Transtar™ in Obstructed Defecation
Syndrom (ODS)
Sponsor
Covidien Switzerland Ltd / AstraZeneca AG
CHF 1‘000.00 British Journal of Surgery Prize
Preisträger
D. Bolliger, M.D. Seeberger, G.A.L. Lurati, Buse, P. Christen, L. Gürke, M. Filipovic
Randomized clinical trial of moxondine in patients undergoing major vascular surgery
Br J Surg 2007; 94: 1477 - 1484
Sponsor
British Journal of Surgery Society
swiss knife 2008; 3
Information III
AQC: Stufe 2
Mehr Möglichkeiten zur Qualitätssicherung durch innovative Technologie
Thomas Kocher, [email protected]
Luzi Rageth, [email protected]
Die AQC Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie hat
die „Stufe 2“ in Betrieb genommen. Ihre Jahresversammlung ist mittlerweile eine viel besuchte und weit über die Chirurgie hinaus geschätzte
Informationsveranstaltung, und die neue Eingabe- und Auswertungstechnologie erlaubt Diversität auf Fachgebiets- und Klinikebene.
Schon 1995 haben sich die ersten chirurgischen Kliniken zur Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie (AQC) zusammengeschlossen,
„um gemeinsam Statistiken über Eintritte und Eingriffe zu erstellen und dank
Vergleich untereinander zur Qualitätssicherung zu nutzen“. Heute haben 82
Kliniken die Absicht erklärt, an der AQC teilzunehmen, davon haben schon
49 öffentliche und private Spitäler Daten geliefert. Das ist rund ein Drittel der
chirurgischen Kliniken!
Aber auch praktische Tipps zum Umgang mit dem Haftpflichtfall waren eindeutig ein Gewinn für die Teilnehmer. Die nächste AQC-Jahresversammlung
findet am Donnerstag, 6. November 2008, statt.
Mehr als eine Datenbank
Die AQC beweist, dass sie weit mehr als eine Dokumentations- und Qualitätssicherungsdatenbank ist. Die letzte Jahresversammlung (immer am Sitz
des AQC-Präsidenten, diesmal also in Baden AG) wurde von mehr als 150
Teilnehmern besucht. Es entwickelten sich interessante Diskussionen über
das richtige Mass an Transparenz der Chirurgischen Kliniken der Schweiz,
welche besonders durch den persönlich anwesenden Verantwortlichen der
Comparis-Studie auch an Griffigkeit und Aktualität gewannen.
Mehr als eine AQC
Eine funktionierende medizinische Basis-Dokumentation wie die AQC fusst
technisch auf den drei Säulen Dateneingabe, Datenaufbereitung und Datenauswertung. Das AQC-Access Auswertungs-Tool, mit dem von jedem AQCMitglied zu jeder Zeit jede erdenkliche Auswertung über den ganzen Datenbestand der AQC gemacht werden kann, ist mittlerweile allseits bekannt.
Neu ist die Möglichkeit der Dateneingabe über das Internet.
Thomas Kocher
swiss knife 2008; 3
Luzi Rageth
Information III
Mit diesem hochsicheren Eingabe-Tool auf modernster Ajax-Technologie
wird die Dateneingabe vereinfacht und individualisiert. Auch eine Anbindung
an Klinikinformationssysteme ist möglich, so dass Verwaltungsdaten nicht
mehr erfasst werden müssen. Jede medizinische Fachgruppe kann eigene
Codelisten hinterlegen, und jede einzelne Klinik kann den Fragebogen entsprechend ihrer Bedürfnisse anpassen. So gibt es in Zukunft nicht mehr nur
die eine AQC, sondern viele integrierte Qualitätssicherungsprojekte, wie die
gerade entstehenden AQC-basierten Datenbanken der Neurochirurgen, der
Handchirurgen oder auch des CHUV zeigen.
Mehr als eine Vision
Und was wird mit „Stufe 3“? Die AQC wird nicht stehen bleiben. Mit dem
FMCH-Qualibench-Projekt wird der aus der Erfahrung der AQC abgeleitete
Datenkern auf sämtliche invasiven Disziplinen ausgeweitet. Für die politisch
geforderte Transparenz der Medizin wird diese Basis-Dokumentation zusammen mit konsequenten externen Audits und Patienten-Outcome-Messungen
eine wichtige Rolle spielen.
Unsere Vision: Die Ärzte müssen über alle Fachdisziplinen hinweg die Medizinische Qualitätssicherung als ihre Aufgabe sehen. Der medizinische Fortschritt ging immer von den Ärzten aus. Dieser Fortschritt wird durch die politisch und ökonomisch motivierte Diskussion von heute zum Teil behindert.
Die medizinische Datenbasis ist ein kostbares Gut. Setzen wir die Vision in
die Tat um und dokumentieren wir das „Spital Schweiz“ mit seiner qualitativ hochstehenden, patientenorientierten Medizin. Zeigen wir, wie stark die
Schweizer Ärzte wirklich sind.
Thesen der AQC zu Qualitätssicherung und Transparenz
• Der Fortschritt in der Medizin geht primär von den Ärzten aus.
• Es ist nicht sinnvoll, die auf Selbstdeklaration basierenden individuellen
AQC-Daten zu Marketingzwecken zu verwenden.
• Die Transparenz der in der AQC aggregierten Daten des „Spitals
Schweiz“ ist wichtig, und wir begrüssen die Arbeit mit unseren Daten
(vgl. z.B. den jährlich vergebenen AQC-Auswertungspreis).
• Jeder Arzt und jede Klinik benötigt eigene Zahlen, und wir benötigen
die Zahlen des „Spitals Schweiz“.
• Die Transparenz in der Öffentlichkeit sollte erreicht werden über Qualitätssiegel wie fachspezifische Qualitätslabel der ärztlichen Gesellschaften, Teilnahme an medizinischen Dokumentationen wie AQC oder
Qualibench FMCH, ISO-Zertifizierung des Spitals sowie Kunden- bzw.
Patientenbefragungen. Auch sind über die ISO hinausgehende bzw.
diese ersetzende externe Fachaudits von neutraler Stelle denkbar.
• Nur wer seine Zahlen und damit die Transparenz „gegen innen“ im Griff
hat, kann sich verbessern und ist auch stark gegen aussen.
• Die Kräfteverschiebungen im Gesundheitswesen werden (wie bei der
Einführung des Tarmed) durch Statistiken stark beeinflusst.
swiss knife 2008; 3
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Politics
Der zukünftige deutsche Allgemeinchirurg ist ein (kleiner)
Viszeralchirurg, aber kein Traumatologe
Ein Blick über die nördliche Landesgrenze führt fundamentale Veränderungen vor Augen, die Auswirkungen auf
die Schweiz haben könnten
Rolf Schlumpf, [email protected]
Bekanntermassen hat die Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie (DGVC)
vor einem Jahr beschlossen, sich in Deutsche Gesellschaft für „Allgemeinund Viszeralchirurgie“ umzubenennen. Im Wesentlichen aus zwei Gründen:
Erstens war der Operationskatalog für die Facharztqualifikation Viszeralchirurgie massiv überzogen und damit die Erreichung in sechs Jahren völlig unrealistisch. Der Nachwuchs hat sich daher eher dem Facharzttitel Allgemeinchirurgie zugewandt, wodurch ein Nachwuchsproblem für die WB-Stellen in
Viszeralchirurgie entstand.
Der zweite Grund bestand darin, dass in den meisten Krankenhäusern,
insbesondere auch in den Universitäten, die Allgemeinchirurgie durch Kliniken vertreten wird, die durch einen Viszeralchirurgen geleitet werden. Die
Allgemeinchirurgie stand also vielerorts in der Verantwortung von Viszeralchirurgen. Dabei konnten diese den Titel Allgemeinchirurgie aber nicht anbieten. Nach recht hitzigen Diskussionen während des vergangenen Jahres
hat die DGCH anlässlich einer ausserordentlichen Vorstandssitzung vom
28./29.3.08 beschlossen, den Vorstoss der Viszeralchirurgen zu akzeptieren
und umzusetzen (NB: noch nicht einmal sechs Jahre nach Inkrafttreten der
neuen Weiterbildungsordnung).
Neuer Facharzttitel „Allgemein- und Viszeralchirurgie“ ohne Traumatologie
Dies bedeutet im Klartext: Die Weiterbildungs-Säulen bzw. -Titel „Allgemeinchirurgie“ und „Viszeralchirurgie“ werden zum Titel „Allgemein- und Viszeralchirurgie“ verschmolzen. Aus dem Operationskatalog für diesen Titel werden
alle speziellen viszeralchirurgischen Operationen (v.a. Leber-, Pankreas-, Oesophagus-Eingriffe) entfernt. Es werden zudem sämtliche traumatologischen
Eingriffe aus dem WB-Programm des deutschen Allgemeinchirurgen gestrichen!
Auf der anderen Seite ist man sich bewusst, dass „Deutsche Gesellschaft
für Chirurgie“ ebenso wie „Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für
Chirurgie“ wertvolle Marken-Begriffe darstellen, die nicht einfach aufgegeben werden sollen. Es besteht daher die Vision der Deutschen Gesellschaft
für Chirurgie, den Charakter eines „Royal College of Surgery“ zu verleihen,
dessen Mitgliedschaft hoch angesetzt und mit einem begehrten Titel besetzt
werden soll. Dagegen sollen viele berufspolitische Aufgaben nur noch vom
BDC wahrgenommen werden. Die Position des Generalsekretärs der DGCH
wird voraussichtlich aufgegeben. Möglicherweise wird für die Zukunft eine
Präsidentschaft von drei Jahren (bisher ein Jahr) in Betracht gezogen. Zusätzlich wird voraussichtlich ein „Kongress-Präsident“ jeweils für ein Jahr
gewählt. Dies sind aber alles noch Visionen, die nicht abgesprochen sind.
Fazit
Die genannten Veränderungen sind als Meilensteine in der deutschen Geschichte der Chirurgie zu sehen. Natürlich muss das Ganze auch in Deutschland noch durch die Ärztekammer. Vorbereitende Gespräche sind aber bereits gelaufen, und mit Widerständen ist nicht zu rechnen.
Das Konzept in Deutschland sieht also definitiv eine Allgemeinchirurgie im
Sinne einer „Doppelspitze“ als Modell für viele Spitäler: der „Allgemeine Viszeralchirurg“ (allenfalls mit zusätzlichen SP-Qualifikationen) zusammen mit
einem „Allgemeinen Traumatologen“ (der de facto ein Orthopäde ist). Diese
Kollegen können sich fachlich nicht mehr gegenseitig vertreten. Ich bin überzeugt, dass diese Entwicklung auch für die Titel-Struktur in der Schweiz über
kurz oder lang Konsequenzen haben wird.
Das heisst, der deutsche Allgemeinchirurge der Zukunft wird de facto ein
„Allgemeiner Viszeralchirurge“ sein. Traumatologie findet nur noch unter dem
Titel „Orthopädie- und Unfallchirurgie“ statt. Geplant sind für den „Speziellen
Viszeralchirurgen“ zusätzliche SP-Titel z.B. in hepatobiliärer, koloproktologischer, endokriner, upper GI und Transplantations-Chirurgie mit einer jeweiligen zusätzlichen WB-Periode von zwei Jahren (Fig. 1).
Zukunft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
Eine Gesellschaft für Allgemeinchirurgie gibt es in Deutschland nicht, so dass
(glücklicherweise) ein solche auch nicht aufgelöst werden muss. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie wird sich hingegen neu positionieren müssen,
da sie kein Facharztcurriculum mehr verwaltet. Sie ist damit ausschliesslich
ein Dachverband geworden und hat in Zukunft neben dem zweiten Dachverband, nämlich dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), kaum
mehr eine eigenständige Aufgabe.
Fig. 1. Zukünftige Titelstruktur für die Facharzttitel „Allgemein- und Viszeralchirurgie“ sowie „Orthopädie und Unfallchirurgie“ und voraussichtliche Schwerpunkte;
Weiterbildungsdauer für die Facharzttitel sechs Jahre, für die Schwerpunkttitel
zwei Jahre.
swiss knife 2008; 3
Focus
For which patient how and when
Maurice Matter, [email protected]
Ferdy Lejeune, [email protected]
Nicolas Demartines, [email protected]
Isolated limb perfusion (ILP) is a limb salvage procedure for inoperable
limb melanoma with local in transit metastasis, and in selected cases for
sarcomas as well. It allows to avoid amputation, improve dramatically
local conditions and quality of life but does not increase global survival.
The advanced concept applied in the CHUV is the combination of local
chemotherapy with Tumour Necrosis Factor (TNF) and hyperthermia to
increase local drug uptake and improve local complete response.
The ILP concept was developed by Creech, Ryan and Krementz in 19571.
The idea was to perfuse local chemotherapy in a limb only, controlled by a
tourniquet, with the main benefit of up to 10 times the maximum systemic
tolerated chemotherapy doses, applied selectively to the limb without systemic toxicity2. Many experiences and reviews have assessed the indications
for melanoma and soft tissue sarcoma patients2. Interestingly, ILP was developed in Europe mainly, where the adjunct of TNF demonstrated a significant
improvement in efficacy2. Despite many trials, TNF is still not FDA approved
nor licensed in USA.
Due to high systemic toxicity, TNF management makes strict conditions in
order to assess the risk of systemic contamination mandatory, and is to performed with a special accredited multidisciplinary team including Surgical
Oncology, Nuclear Medicine, Medical Oncology, sarcoma and melanoma
teams as well as an Intensive Care Unit. There are currently about 40 certified
centres performing ILPs in Europe, two in Switzerland: CHUV in Lausanne
since 1990 and more recently the University Hospital of Basel.
Several agents have been tested for ILP but melphalan is more commonly
used. As single agent complete response (CR) is observed in about 50%
melanoma patient with in transit limb metastases. Other agents like cisplatin
and carboplatin have been applied but with higher local toxicity3, 4. Another
derived technique was promoted by Thompson as Isolated Limb Infusion
(ILI), with canulation through a controlateral intravascular route5. Fotemustin
ILI after melphalan failure, was used in combination with systemic dacarbazine6. ILI is however limited to the lower limb and is not suitable to treat
disease up to the groin. Recombinant Tumour Necrosis Factor (TNFa-1a,
Tasonerminum) is a proapoptotic molecule for angiogenic endothelial cells of
tumours7, which induces vasoplegia increasing drug uptake and which has
synergy with Interferon gamma. Combination of melphalan with TNF increases CR up to 80-90%. Mild hyperthermia (40-41,5°C) is an additional factor
Maurice Matter
10
swiss knife 2008; 3
to further increase local effect of melphalan. For sarcoma however, even if
the association of melphalan with TNF is more effective than melphalan alone, CR is observed in 18% only8.
Indications
Melanoma: The major indication is in transit metastases in melanoma
patients where surgical resection is not feasible (fig. 1). A large multicentric
randomized trial showed that prophylactic ILP following curative melanoma
surgery could increase disease-free interval for loco-regional recurrence, but
offer no significant impact on distant metastases and overall survival9.
Non-resectable sarcomas: in soft tissue sarcoma limb-sparing surgery
combined with external beam radiotherapy is feasible in up to 90% of patients10. Amputation does not improve survival, which is conditioned by size,
grade and distant metastasis. ILP in this setting may be used as neo-adjuvant therapy in order to perform a safe RO resection (fig. 2) or as exclusive
palliative therapy11.
Miscellaneous: squamous cell carcinoma and Merkel cell carcinoma12, desmoid tumours13 and T-cell lymphoma14.
Quality of life is obviously improved in tumour patients who can preserve
their diseased limb15 , even if survival will not be prolonged by the ILP procedure. For this reason, limited distant metastases is not a contraindication
for ILP. After ILP about 50% melanoma patients will recur. A second (and
third) ILP can be performed with more than 60% CR16. Sequential scheduled
melphalan ILP cumulates toxicity and is no more indicated. Age (>75) is not a
contraindication: results are similar when compared with younger patients17.
Surgical technique for ILP
Patients are selected in multidisciplinary sarcoma or melanoma tumour
boards. For upper limbs, vascular canulation is either subclavian or axillary
and for lower limbs is either iliac or femoral. A simultaneous radical lymph
node dissection is performed according to the vascular access. In melanoma
patients pelvic metastatic lymph node dissection may be beneficial, when
distant disease is not observed18. In sarcomas lymph node metastasis is rare:
overall less than 5%19, 20 but related to histology (0,6% in undifferentiated
sarcoma and around 20% in epithelioid sarcoma and rhabdomyosarcoma20).
Metastatic lymph nodes have a poor prognosis when associated with distant
metastatic disease21.
Ferdy Lejeune
Nicolas Demartines
Focus
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The procedure is performed on a limb isolated by a tourniquet (applied at
the root of the limb) with extaracorporeal circulation. Potential systemic leaks
in the system are checked with technecium 99 labelled albumin. We use
fluorescein and Wood lamp to assess the skin territory perfused. Sequential
chemotherapy with TNF (plus INF for melanoma) and melphalan are perfused
as soon as hyperthermia > 38,0°C is reached. In some centre compartmental
tissue pressure is monitored22 in order to detect compartmental syndrome.
The entire procedure lasts about 5 hours. After one or two days of recovery
in the intensive care unit the patient starts rehabilitation. Mean hospital stay
is 7-10 days, but full recovery necessitates assistance and physiotherapy up
to 3 months.
Fig. 1. Melanoma patient. A 71 year-old woman was operated on for a Breslow
3mm melanoma of the right ankle followed 10 months later by a first ILP (TNF, INF
and melphalan) for rapidly growing in transit metastases. Eight out of 13 ilio-obturator lymph nodes were metastatic. No objective response was observed. Metastatic skin nodules progressed with local infection. A second ILP was planned
10 months later with one-week preparation (antibiotics and local disinfection). A.
One week before ILP. B. One week after ILP. C. Five weeks after ILP.
Results and toxicity
For unresectable melanoma the main endpoint is limb salvage and quality of
life. Because ILP remains a regional therapy overall survival will not be prolonged2. ILP as exclusive treatment has 45-90% CR and a limb salvage rate
up to 96%2, 23. In a series of 15 nonmelanoma skin tumours CR was obtained
in 60% and limb saved in 80% of patients12. In sarcoma patients the objective response (CR + partial) is 81-91% with limb salvage rate of 81-90%2, 8. In
the CHUV in Lausanne we performed 255 ILP in 211 patients between 1990
and 2008. One ILP was performed once in 170 patients, twice in 38 and three
times in 3 patients. Indications were in transit metastatic melanoma in 197,
soft tissue sarcoma in 55, epidermoid carcinoma in 2 and Merkel cell tumour
in one patient. Sarcoma patients were recently reviewed24 showing 25% CR,
resection of tumour remnants was performed in 65% and final amputation
rate was 24% with a mean follow-up of 38,9 months (4-159).
Severe toxicity may include vasoplegia and shock, myelotoxicity, heart, liver,
kidney and lung failures. Limb toxicity includes skin burns, rhabdomyolisis,
neurotoxicity and rare septic necrosis leading to amputation. Post-ILP Creatinine Kinase monitoring may help detecting patients who may need fasciotomy, which is rarely necessary and performed25.
Conclusion
ILP is a challenging therapy to be performed in specialized centres with multidisciplinary teams. As a loco-regional therapy ILP is important as limb sparing
surgery for melanoma and soft tissue sarcoma patients. Other chemotherapy
agents and specially the optimal TNF doses26 are still in investigation.
Fig. 2. Sarcoma patient. A 75 year-old man presented with a deep bulky sarcoma
of the right thigh in the posterior compartment adjacent to the neuro-vascular
bundle. Because of the risk of an R2 resection, a neoadjuvant ILP was planned.
Ilio-obturator dissection revealed no lymph node metastasis (0/11). MRI (T1) at 2
and 4 months showed about 80% necrosis. Recovery was slow due to severe lymphoedema. Five months later a wide safe RO resection sparing sciatic nerve demonstrated a liposarcoma with 100% necrosis in the undifferentiated component
and living tissues in the grade I liposarcoma area. Recovery was uneventful.
11
swiss knife 2008; 3
Focus
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Research
Surgical Research in Switzerland
Journal of Clinical Oncology
Gut
Annals of Surgery
Prospective phase II trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine
and cisplatin for resectable adenocarcinoma of the pancreatic head
Preconditioning with death ligands
FasL and TNF-alpha protects the cirrhotic mouse liver against ischaemic
injury
Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and
cost analyses of a case-matched
control study
Heinrich S, Pestalozzi BC, Schäfer M,
Weber A, Bauerfeind P, Knuth A, Clavien PA
Jang JH, Moritz W, Graf R, Clavien PA
Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U,
Weber M, Clavien PA
Department of Visceral and Transplantation Surgery,
Institute of Surgical Pathology, Swiss Hepato-Pancreato-Biliary Center, Zurich
Swiss HPB (Hepato-Pancreato-Biliary) Center, Department of Surgery, University Hospital Zurich
Swiss HPB (Hepato-Pancreato-Biliary) Center, Univer
sity Hospital of Zurich
Background: To test the safety of neoadjuvant chemotherapy for resectable pancreatic cancer.
Background: Ischaemic preconditioning is the preemptive proven strategy to reduce ischaemic injury in the liver,
but it can be harmful in the elderly or in patients with liver
diseases. Ischaemic preconditioning induces a protective
effect via activation of oxidative stress. We hypothesised
that Fas ligand and tumour necrosis factor alpha can
induce a similar response. Therefore, we tested if death
ligands could mimic ischaemic preconditioning.
Background: To compare safety and costs of robotic-assisted and laparoscopic cholecystectomy in patients with
symptomatic cholecystolithiasis. Technical benefits of
robotic-assisted surgery are well documented. However,
pressure is currently applied to decrease costs, leading
to restriction of development, and implementation of new
technologies. So far, no convincing data are available comparing outcome or costs between computer assisted and
conventional laparoscopic cholecystectomy.
Methods: Patients with cytologically proven resectable
adenocarcinoma of the pancreatic head were eligible for
this prospective phase II trial. After confirmation of resectability by contrast-enhanced computed tomography
(ceCT), positron emission tomography/CT, laparoscopy,
and endoscopic ultrasound, patients received four biweekly cycles of gemcitabine 1,000 mg/m(2) and cisplatin 50
mg/m(2). Thereafter, staging was repeated and patients
underwent surgery. Quality of life (QoL) and prealbumin
serum levels were determined pre- and postchemotherapy. Follow-up included 3-month CA 19-9 measurements
and ceCT after 6, 12, 18, and 24 months. Histologic tumor response was assessed by two scoring systems.
Results: Twenty-eight patients entered this study. Adverse effects were mainly gastrointestinal and hematologic, most often mild, and never of grade 4. Twenty-six
patients (93%) had resectable cancer on restaging examinations, and the R0 resection rate was 80%. Histologic
tumor response and cytopathic effects were documented in 54% and 83% of patients, respectively. On intention-to-treat analysis, disease-free and overall survival
were 9.2 months (95% CI, 5.6 to 12.9 months) and 26.5
months (95% CI, 11.4 to 41.5 months) and 9 months
(95% CI, 6.99 to 10.1 months) and 19.1 months (95% CI,
15 to 23.1 months) for ductal adenocarcinoma, respectively. QoL improved in two items and was unchanged in
all other items. Moreover, prealbumin serum levels significantly improved during chemotherapy (P = .008).
Methods: Ischaemia was maintained for 60 min in cirrhotic mice. Death ligands were given 40 min before
ischaemia. Ischaemic injury was assessed by histology
and biochemical assays. To elucidate the mechanism, we
used zinc protophorphyrin, an inhibitor of haem oxygenase-1 (HO-1), and gadolinium chloride, an inhibitor of
Kupffer cells.
Results: Compared with the control group, death ligand
preconditioning strongly reduced all markers of injury:
serum transaminase levels, necrosis and apoptosis. Preconditioning caused an upregulation of HO-1, predominantly in macrophages. When zinc protophorphyrin or
gadolinium chloride was applied prior to preconditioning,
the beneficial effect of preconditioning was lost.
Conclusions: These results demonstrate that ischaemic
preconditioning can be replaced by death ligand preconditioning in the cirrhotic liver to prevent ischaemic injury.
The protective mechanism depends on HO-1 induction
in macrophages. These results open doors for novel hepato-protective strategies in liver surgery and transplantation.
Conclusions: Neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and cisplatin is well tolerated and does not impair
resectability of pancreatic cancer. Furthermore, it improves the QoL and the nutritional status of affected patients
with favorable overall and disease-free survival.
IF (2007) 15.484
Results: No minor, but 1 major complication occurred in
each group (2%). No conversion to open surgery was needed in either group. Operation time (skin-to-skin, 55 minutes
vs. 50 minutes, P < 0.85) and hospital stay (2.6 days vs. 2.8
days) were similar. Overall hospital costs were significantly higher for robotic-assisted cholecystectomy $7985.4
(SD 1760.9) versus $6255.3 (SD 1956.4), P < 0.001, with
a raw difference of $1730.1(95% CI 991.4-2468.7) and a
difference adjusted for confounders of $1606.4 (95% CI
1076.7-2136.2). This difference was mainly related to the
amortization and consumables of the robotic system.
Conclusions: Robotic-assisted cholecystectomy is safe
and, therefore, a valuable approach. Costs of robots, however, are high and do not justify the use of this technology
considering the lack of benefits for patients. A reduction of
acquisition and maintenance costs for the robotic system is
a prerequisite for large-scale adoption and implementation.
vgl. Preisträger SGC Seite 4
J Clin Oncol 2008; 26: 2526-2531
Methods: A prospective case-matched study was conducted on 50 consecutive patients, who underwent robotic-assisted cholecystectomy (Da Vinci Robot, Intuitive Surgical) between December 2004 and February 2006. These
patients were matched 1:1 to 50 patients with conventional
laparoscopic cholecystectomy, according to age, gender,
American Society of Anesthesiologists score, histology, and
surgical experience. Endpoints were complications after
surgery (mean follow-up of 12.3 months [SD 1.2]), conversion rates, operative time, and hospital costs (ClinicalTrial.gov
ID: NCT00562900).
Gut 2008; 57: 492-499
IF (2007) 10.015
Ann Surg 2008; 247: 987-993
IF (2007) 7.678
13
Research
Annals of Surgery
Hepatology
American Journal of Transplantation
Surgical treatment of persistent hy- Selective portal vein embolization Machine perfusion for ‚marginal‘ liver
perparathyroidism after renal trans- and ligation trigger different regene- grafts
plantation
rative responses in the rat liver
Triponez F, Clark OH, Vanrenthergem Y,
Evenepoel P
Furrer K, Tian Y, Pfammatter T, Jochum W,
El-Badry AM, Graf R, Clavien PA
Dutkowski P, de Rougemont O, Clavien PA
Department of Thoracic and Endocrine Surgery, University Hospital of Geneva
Swiss Hepato-Pancreato-Biliary (HPB) Center, University Hospital Zurich
Swiss HPB (Hepato-Pancreato-Biliary) Center, Department of Visceral and Transplantation Surgery, University
Hospital Zurich
Background: To provide a review on current knowledge
about the pathogenesis, epidemiology, and clinical complications of persistent hyperparathyroidism after kidney
transplantation (3HPT) and to discuss the surgical approaches. 3HPT usually regresses within the first months
after transplantation. Parathyroidectomy for 3HPT is
therefore not usually needed. Consequently, few studies
have been published regarding the best medical management for 3HPT and indications for parathyroidectomy.
Two strategies are clinically available to induce selective
hypertrophy of the liver: portal vein embolization (PVE)
and portal vein ligation (PVL). The aim of this study was
to compare the impact of PVE and PVL on liver regeneration. Rats were subjected to 70% PVL, 70% PVE, 70%
partial hepatectomy (PH) (positive control), or sham operation (negative control). PVL and PVE of liver segments
were validated by portography and histology, demonstrating obstruction of the involved portal branches. Liver
weight and markers of regeneration were assessed at 24,
48, and 72 hours, and 7 days after surgery (n = 5). Sinusoidal perfusion was examined by intravital microscopy.
The weight of the regenerating liver segments increased
continuously in all groups, with the highest weight gain
after PH, which also disclosed the strongest proliferative
activity. In Ki-67 and PCNA stainings, hepatocyte proliferation after PVL was more pronounced than after PVE (P
= 0.01). Volumetric blood flow and functional sinusoidal
density were lower after PVE than after PVL (P = 0.006,
P = 0.02, respectively). The accumulation of Kupffer cells 24 hours after the intervention was highest after PH.
Transcript levels of cytokines (interleukin-1beta, tumor
necrosis factor-alpha, interleukin-6) peaked at 24 hours
and were highest after PH. The embolized part of the
liver after PVE showed prominent foreign body reaction
in the portal triad with accumulation of macrophages.
Conclusion: PVL is superior to PVE in inducing a regenerative response of the remnant liver. The impairment
of liver regeneration after PVE may be a consequence of
macrophage trapping in the occluded segment due to a
foreign body reaction. Lower blood flow and lower accumulation of macrophages, particularly Kupffer cells, in
the regenerating part of the liver likewise causes impaired
liver regeneration after PVE.
Due to the critical shortage of deceased donor grafts, clinicians are continually expanding the criteria for an acceptable liver donor to meet the waiting list demands. However,
the reduced ischemic tolerance of those extended criteria
grafts jeopardizes organ viability during cold storage. Machine perfusion has been developed to limit ischemic liver
damage but despite its proven biochemical benefit, machine liver perfusion is not yet considered clinically due to its
low practicability. In this review, we summarize our understanding of the role of machine perfusion in marginal liver
preservation. The goal is to highlight advantages or disadvantages of current perfusion techniques and to explain the
underlying mechanisms. We provide evidence for the need
of a liver perfusion performance shortly before implantation,
and point out promising designs.
Hepatology 2008; 47: 1615-1623
Am J Transplant 2008; 8: 917-924
Methods: Medical literature databases were searched for
studies on the surgical treatment of 3HPT published in
English.
Results: Forty-one studies were identified and included
in this review.
Conclusions: 3HPT most commonly occurs in patients
who have severe secondary hyperparathyroidism at the
time of transplantation. Indications for parathyroidectomy in patients with 3HPT include persistent severe hypercalcemia, defined as a serum calcium level greater than
11.5 mg/dl, unexplained renal function deterioration, or
progressive bone mineral density loss. Published studies
suggest that the best surgical approach for patients with
3HPT is subtotal parathyroidectomy or total parathyroidectomy with autotransplantation. 3HPT poses important
health risks, particularly concerning bone density and the
cardiovascular system. Because spontaneous improvement of parathyroid function is uncommon after 3 months
of transplantation, waiting for more than 6 months before
parathyroidectomy should be discouraged.
Ann Surg 2008 Jul; 248: 18-30
14
swiss knife 2008; 3
IF (2007) 7.678
IF (2007) 6.642
IF (2007) 6.423
Research
Research
II
Swiss Medical Weekly
Swiss Medical Weekly
Journal of Nuclear Medicine
Journal of laparoendoscopic &
Journal of Clinical Epidemio advanced
Pancreas surgical techniques.
Part A
logy
Interdisciplinary
Tumour
in Risk-adjusted
Lessons learned
fromfor
onepotentially
thousand Minimally
Assessment
of construct
validity offor
a
The
role of interval
nodes Boards
in sentinel
rates
invasive
necrosectomy
Switzerland:
quo vadis?
consecutive
colonic resections
in a infected
virtual reality
laparoscopy
simulator
lymph
node mapping
and dissection avoidable
reoperations
were compunecrotizing
pancreatitis
teaching
hospitalhospital data
for melanoma patients
ted
from routine
Matter M, Nicod Lalonde M, Allaoua M,
1
Lehmann
U2,D,
Bugnon
S1,O,
Zuber
M1
Boubaker KA,, Guller
Liénard
Gugerli
Cerottini JP, Bouzourene H, Bischof Delaloye A,
Lejeune F
Halfon P, Eggli Y, Matter M, Kallay C,
Buchs
NC,G,Gervaz
P,BBucher P, Huber O,
van Melle
Burnand
Mentha G, Morel P
Bucher P, Pugin F, Morel P
Rosenthal R, Gantert WA, Hamel C, Hahnloser D, Metzger J, Kocher T, Vogelbach P,
Scheidegger D, Oertli D, Clavien PA
Department of Surgery, Kantonsspital Olten
Department of Surgery, University Hospital Basel
Department of Visceral Surgery, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois, Lausanne
Background: The objective of the present investigation
is twofold: first, to assess how interdisciplinary tumour
boards in Switzerland are designed, established, and raBackground:
In sentineland
node
(SN) biopsy,
an interval
SN
ted in clinical practice;
second,
to evaluate
the peris
defined
as a lymph
or group of
locaception
regarding
thenode
determination
oflymph
cancernodes
centres
as
ted
between
theSwiss
primary
melanoma
and
an anatomically
required
by the
National
Cancer
Program.
well-defined lymph node group directly draining the skin.
As
shown in
reports,
these interval
SNs
seem
to
Methods:
Anprevious
anonymous
questionnaire
was
sent
to the
be
at the
metastatic
risk as
SNs in the
usual,
heads
of same
surgical
departments
in are
Switzerland
(n=110).
classic
This study
aimed
to review
the
incidence,
Among areas.
the contacted
clinics
were
11 large
referral
cenlymphatic
anatomy,
metastatic
risk of interval
SNs.
tres (type A
clinics), and
48 surgical
departments
of cantonal
hospitals (type B clinics), and 51 regional surgical departMethods:
biopsy was performed at a tertiary center
ments (typeSN
C clinics).
by a single surgical team on a cohort of 402 consecutive
patients
primary
melanoma.
triple
technique
of
Results: with
For most
type
A and B The
clinics,
tumour
boards
localization
used-that
are held on was
a weekly
basis is,
(A:lymphoscintigraphy,
100 per cent, B: 88blue
per
dye,
gamma-probe.
Otolaryngologic
melanoma
and
cent,and
C: 26
per cent; P<0.001).
On average,
66 per cent
mucosal
melanoma
excluded
this C:
analysis.
of respondents
(A: 90were
per cent,
B: 71 from
per cent,
52 per
SNs
examined
by tumour
serial sectioning
immunocent; were
P=0.059)
consider
boards as and
a standard
of
histochemistry.
All patients
with
metastatic SNs
were
care for every cancer
patient.
Determination
of cancer
recommended
to undergo
a radical
selective
lymph node
centres was favoured
by 49
per cent
of all respondents
dissection.
(A: 80 per cent, B: 56 per cent, C: 32 per cent; P=0.012).
Department of Surgery, University Hospital Geneva
Departments of Anesthesiology and Surgery, University
Hospital
Department of Surgery, Clinic of Visceral and Transplantation Surgery, Geneva University Hospital
Background: The aim of this study was to assess whether
virtual reality (VR) can discriminate between the skills of novices and intermediate-level laparoscopic surgical trainees
Background:
Infected
represents
(construct validity),
and necrotizing
whether thepancreatitis
simulator assessment
a
serious with
andantherapeutically
challenging
complication.
correlates
expert‘s evaluation
of performance.
Percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis is
often
unsuccessful.
Alternatively,
open(307)
necrosectomies
Methods:
Three hundred
and seven
participantsare
of
associated
withDavos
high morbidity.
Recently,
minimally invasive
the 19th-22nd
International
Gastrointestinal
Surgery
necrosectomy
techniques
been tried
satisfying
Workshops performed
the have
clip-and-cut
taskwith
on the
Xitact
results;
they(Xitact
frequently
multiple sessiLS 500 however,
VR simulator
S.A.,necessitate
Morges, Switzerland).
Acons
for definitive
necrosectomy.
To evaluate
results of
single
cording
to their previous
experience
in laparoscopic
surgery,
large-port
necrosectomy
proven
infected
participantslaparoscopic
were assigned
to the basicfor
course
(BC)
or the
necrotizing
intermediatepancreatitis.
course (IC). Objective performance parameters
recorded by the simulator were compared to the standarMethods:
Eight patients
presenting
provenduring
infected
pandized assessment
by the course
instructors
laparoscreatic
necrosis during
course of surgery
acute pancreatitis
copic pelvitrainer
and conventional
exercises. and
not responding to radiological drainage were prospectively
offeredIC
minimally
invasive
necrosectomy.
Laparoscopic
Results:
participants
performed
significantly
better on
necrosectomy
were
using for
a the
single
port
the VR simulator
thanperformed
BC participants
tasklarge
compleplaced
along
the as
drain
directly
the infected
necrotion time
as well
thetract
economy
ofinto
movement
of the
right
sis.
In all patients,
drainage
was placed
during laparoscopic
instrument,
not the
left instrument.
Participants
with maxinecrosectomy
lavage.
mum scores in for
thecontinuous
pelvitrainerpostoperative
cholecystectomy
task performed the VR trial significantly faster, compared to those who
Results:
NoInperioperative
complications
were
recorded
scored less.
the conventional
surgery task,
a significant
with
a median
operative
time
of 87
+/- 42the
minutes.
No blood
difference
between
those
who
scored
maximum
and
transfusions
were needed.
surgical
morthose who scored
less wasNo
found
not postoperative
only for task combidity
mortality
recorded.ofInmovement
all cases, of
except
for
pletionand
time,
but alsowere
for economy
the right
one
patient with multiple abscesses, only one session of
instrument.
necrosectomy was sufficient to completely clear the necrotic
abscess. Laparoscopic
necrosectomy
wasassessment
successful of
in
Conclusions:
VR simulation
provides a valid
all
patients, and
none
complementary
surgical
or
psychomotor
skills
andrequired
some basic
aspects of spatial
skills
radiological
treatment.
in laparoscopic
surgery. Furthermore, VR allows discrimination between trainees with different levels of experience in
Conclusions:
Minimally
invasive necrosectomy
hasforbeen
laparoscopic surgery
establishing
construct validity
the
safe
efficient through
laparoscoXitactand
LShighly
500 clip-and-cut
task.single
Virtuallarge-port
reality may
become
py
infected
pancreatic
necrosis
in our series
of patients.
thefor
gold
standard
to assess
and monitor
surgical
skills in
Minimally
invasive
necrosectomy is a promising technique
laparoscopic
surgery.
for infected necrotizing pancreatitis and should be regarded
as a valid therapeutic option for necrotizing pancreatitis.
1
2
Results:
The primary
locations
of the
melanomasclearly
incluConclusions:
The present
survey
in Switzerland
ded
thesignificant
trunk (188),
an upperinlimb
(67),ofor
a lower
limb
shows
differences
the use
tumour
boards
(147).
97 (24.1%)as
of the
402 SNsof
were
metastatic.
and inOverall,
their perception
a standard
care
between
Interval
SNs
were
observed
in 18
in all but 2 of
type A, B,
and
C clinics.
There
arepatients,
large discrepancies
in
whom
classic need
SNs were
also found.
Thecentres
locationinof
the
the perceived
to determine
cancer
Switprimary
truncal inby11the
(61%)
of the
18, upper
limb Proin 5,
zerland was
as required
Swiss
National
Cancer
and
lower
limb in education
2. One patient
with athe
dorsal
melanoma
gram.
Continued
regarding
importance
of
had
drainage
in a as
cervicoscapular
area that
tumour
boardsexclusively
is necessary,
their implementation
is
was
shown with
on removal
to contain
notpatients`
lymph node
associated
more optimal
cancer
care.tissue
but only a blue lymph channel without tumor cells. Apart
from the interval SN, 13 patients had 1 classic SN area
and 3 patients 2 classic SN areas. Of the 18 patients, 2
had at least 1 metastatic interval SN and 2 had a classic
SN that was metastatic; overall, 4 (22.2%) of 18 patients
were node-positive.
Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive, University of Lausanne
Background: The aim of this study was to assess the risk
factors associated with mortality and morbidity following
colorectal surgery.
Background: Reoperations may reflect a suboptimal
initial
surgical
The study
aimed
develop a
Methods:
All treatment.
data regarding
patients
whoto underwent
screening
algorithminfor
those
potentially
avoidable,
using
colonic resection
our
institution
between
November
only
collected
data and aentered
prediction
2002 routinely
and February
2006 hospital
were prospectively
into
model
to adjust rates
for case-mix.
a computerised
database.
Methods:
Data
of a 3-yearperiod
random
sample
of 7,370
theResults: Over
a 40-month
1,016
colonic
resections
rapeutic
operations
inpatients,
833 were
were performed
(43 on
ileocecal;
225 among
right; 11which
transverse;
98
followed-up
by a reoperation
during
the same
stay.
releft; 287 sigmoid;
52 subtotal;
108 low
anterior;
29Aabview
of medical resections;
records identified
clearly avoidable
and
dominoperineal
103 Hartmann;
46 reversal
of
other
potentially
reoperations
develop
and
Hartmann;
and 14avoidable
proctocolectomy).
Thetomost
common
test
the screening
algorithm.
A logistic prediction
model
indications
for surgery
were: adenocarcinoma
(44%);
diof
potentially
avoidable
reoperations
was developed
on
verticulosis
(19%);
complicated
diverticulitis
(12%); adeone
randomly
chosen
half of the
datadisease
(about (4%).
9,000 There
internoma
(4%); and
inflammatory
bowel
ventions)
tested
on the
(cross-validation).
were 719 and
(71%)
elective
andother
297 half
(29%)
emergency procedures. Overall mortality and morbidity rates were 5.4%
Results:
Two
hundred thirty-seven
interventions
and 20.7%
respectively.
The anastomotic
leak rate (3%)
was
were
avoidable In
reoperation,
3.8% followed
(31 leaks by
outaofpotentially
809 anastomoses).
univariate
among
144 who
were underwent
clearly avoidable.
screening
analysis,which
patients
electiveThe
surgery
had
algorithm
had a(0.7%
sensitivity
of 75%
and aand
specificity
of
lower mortality
vs. 17%,
p <0.001)
morbidity
72%.
Predictors
of ppotentially
reoperations
rates (17%
vs. 30%,
<0.001), asavoidable
well as a shorter
hospiwere
categories,
diagnosis
related
conditions,
tal staysurgery
(12.4 days
vs. 19.9 days,
p <0.001).
In multivariate
and
experiencing
surgery.
The risksurgery
score, were
based
on
analysis
ASA scoreprior
≤3 and
emergency
both
these
variables,
showed atmortality
once a satisfactory
discrimiassociated
with increased
(p <0.001) and
mornative
(C-statistic=0.76)
and goodness-ofbidity (pperformance
<0.001) following
colonic resection.
fit measure on the validation set.
Conclusions: Elective colectomies are standard proceConclusions:
adjusted
rate of potentially
avoidable
dures carryingThe
below
1% mortality;
by contrast,
emerreoperations
be included
internalchallenges
reporting of
gency colonicshould
resections
remain in
surgical
in
hospital
qualityand/or
indicators,
butpatients
further validated
in various
compromised
elderly
and are associated
settings.
with high complication rates.
Conclusions: We found that 2 of 18 interval SNs were
metastatic: This study showed that preoperative lymphoscintigraphy must review all known lymphatic areas
in order to exclude an interval SN.
Swiss
J
NuclMed
MedWkly
2007;2008;
48: 1607-1613
138: 123-127
IF (2007)
(2006) 5.915
1.346
Swiss
J
Clin Epidemiol
Med Wkly 2007; 137:
60: 56-67
259-264
IF (2006)
(2007) 1.346
2.565
J
Pancreas
Lap Adv 2008;
Surg Tech
36: 113-119
A 2007; 17: 407-413 IF (2006)
(2007) 0.718
2.300
15
Research
Surgical Endoscopy
Surgical Endoscopy
Journal of Liposome Research
Is a barium swallow complementary Postoperative hypoesthesia and pain: Advanced liposomal vectors as canto endoscopy essential in the preo- qualitative assessment after open and cer vaccines in melanoma immunoperative assessment of laparoscopic laparoscopic inguinal hernia repair
therapy
antireflux and hiatal hernia surgery?
Linke GR, Borovicka J, Schneider P, Zerz A,
Warschkow R, Lange J, Müller-Stich BP
Beldi G, Haupt N, Ipaktchi R, Wagner M,
Candinas D
Adamina M, Schumacher R, Zajac P, Weber WP, Rosenthal R, Groeper C, Feder C,
Zurbriggen R, Amacker M, Spagnoli GC,
Oertli D, Heberer M
Department of Surgery, Kantonsspital St.Gallen
Inselspital Bern
Institute for Surgical Research and Hospital Management, University of Basel
Background: Barium swallow is considered essential in
the preoperative assessment of gastroesophaeal reflux
disease and hiatal hernias. The objective of this study
was to investigate the effective value of a barium swallow
if complementary to the commonly recommended endoscopy before laparoscopic antireflux and hiatal hernia
surgery.
Background: Chronic pain is an important outcome variable after inguinal hernia repair that is generally not assessed by objective methods. The aim of this study was
to objectively investigate chronic pain and hypoesthesia
after inguinal hernia repair using three types of operation:
open suture, open mesh, and laparoscopic.
Malignant tumors represent a major source of disability
and account for more than one of five deaths in Western countries. Among the different cancers, melanoma
harbors two distinctive features. First, its has long been
recognized as an immunogenic tumor, and second, an
unprecedented rise in incidence is currently observed,
in face of few therapeutic options. Thus, melanoma represent an ideal target for a cancer immunotherapy program. To date, a number of immunodominant epitopes
from tumor associated antigens (TAA) are used as cancer
vaccines in clinical trials, in spite of an acknowledged rapid degradation in vivo and low immunogenicity. However, most of the immunotherapy trials reported so far do
not achieve consistent clinical results. Hence, there is an
urgent need for the development of a carrier system and
strong adjuvants suitable for a TAA-based cancer immunotherapy. Liposomes and their further development
as virosomes with added adjuvancy may address both
these issues. We report here our experience in the tailoring of dedicated advanced liposomal vectors that were
developed in the context of an upcoming immunotherapy
clinical trial for melanoma.
Methods: We prospectively evaluated 40 consecutive
patients who were tested with preoperative barium swallow and endoscopy before laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease and/or symptomatic hiatal
hernia. Results regarding the presence and the type of
hiatal hernia found by barium swallow and endoscopy
were correlated with the intraoperative finding as the reference standard.
Results: Intraoperative findings revealed 21 axial, 7 paraesophageal, and 12 mixed hiatal hernias. Barium swallow
and endoscopy allowed the diagnosis of hiatal hernia in
75% and 97.5%, respectively (p = 0.003). The correct
classification of hiatal hernia was confirmed in 50% by
barium swallow and 80% by endoscopy (p = 0.005).
Conclusions: Although barium swallow is recommended as an important diagnostic tool in the workup before
surgical antireflux and hiatal hernia therapy, our results
suggest that if mandatory endoscopy is performed preoperatively, a barium swallow does not provide any further
essential information. It seems that barium swallow can
be omitted as a basic diagnostic test before primary laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery.
Surg Endosc 2008; 22: 96-100
16
swiss knife 2008; 3
IF (2007) 2 242
Methods: A total of 96 patients were included in the
study with a median follow-up of 4.7 years. Open suture
repair was performed in 40 patients (group A), open mesh
repair in 20 patients (group B), and laparoscopic repair in
36 patients (group C). Hypoesthesia and pain were assessed using von Frey monofilaments. Quality of life was
investigated with Short Form 36.
Results: Pain occurring at least once a week was found
in 7 (17.5%) patients of group A, in 5 (25%) patients of
group B, and in 6 (16.6%) patients of group C. Area and
intensity of hyposensibility were increased significantly
after open nonmesh and mesh repair compared to those
after laparoscopy (p = 0.01). Hyposensibility in patients
who had laparoscopic hernia repair was significantly associated with postoperative pain (p = 0.03). Type of postoperative pain was somatic in 19 (61%), neuropathic in 9
(29%), and visceral in 3 (10%) patients without significant
differences between the three groups.
Conclusions: The incidence of hypoesthesia in patients
who had laparoscopic hernia repair is significantly lower
than in those who had open hernia repair. Hypoesthesia
after laparoscopic but not after open repair is significantly
associated with postoperative pain. Von Frey monofilaments are important tools for the assessment of inguinal
hypoesthesia and pain in patients who had inguinal hernia repair allowing quantitative and qualitative comparison between various surgical techniques.
Surg Endosc 2008; 22: 129-133
IF (2007) 2.242
J Liposome Res 2006; 16: 195-204
IF (2007) 2.021
Research
European Journal of Surgical World Journal of Surgery
Oncology
Diseases of the Esophagus
Prognostic value of sentinel node bi- Increase in Bone Mineral Density afopsy in 327 prospective melanoma ter Successful Parathyroidectomy for
patients from a single institution
Tertiary Hyperparathyroidism after
Renal Transplantation
High dose N-acetylcysteine to prevent
pulmonary complications in partial or
total transthoracic esophagectomy:
Results of a prospective observational study
Roulin D, Matter M, Bady P, Liénard D,
Gugerli O, Boubaker A, Bron L, Lejeune FJ
Collaud S, Staub-Zähner T, Trombetti A,
Clerici T, Marangon N, Binet I, Myers PO,
Rizzoli R, Martin PY, Robert JH, Triponez F
Zingg U, Hofer CK, Seifert B, Metzger U,
Zollinger A
Department of Visceral Surgery, Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois, Lausanne
Department of Thoracic and Endocrine Surgery,
University Hospital of Geneva
Department of Surgery, Triemli City Hospital Zurich
Background: To confirm the accuracy of sentinel node
biopsy (SNB) procedure and its morbidity, and to investigate predictive factors for SN status and prognostic factors for disease-free survival (DFS) and disease-specific
survival (DSS).
Background: Few studies have reported changes of
bone mineral density (BMD) after parathyroidectomy in
patients with persistent hyperparathyroidism after renal
transplantation (3 HPT).
Cancer of the esophagus has a poor long-term prognosis
and a high peri-operative morbidity in which pulmonary
complications play a major role. The combination of the surgical approach, pre-existing pulmonary disorders, poor nutritional status and the release of pro-inflammatory cytokines
may be contributing factors. N-acetylcysteine ((NAC) has
been shown to have oxygen scavenging abilities. In severe
sepsis and acute respiratory distress syndrome, positive effects of NAC on morbidity and mortality were discovered. In
this observational study peri-operative high dose NAC was
administered in 22 patients. The effects of this treatment on
respiratory function, morbidity and survival were studied.
These prospectively collected data were compared with
data of a matched, retrospective group without NAC treatment. There were no significant differences between the
groups in terms of socio-demographic data, preoperative
pulmonary function, intra-operative course and oncologic
characteristics. The oxygenation indices at the postoperative hours 2 (P = 0.019), 4 (P < 0.001), 8 (P = 0.035), 12 (P =
0.035) and 24 (P = 0.046) were significantly higher in the NAC
group. After 36 h, the difference between groups was no
longer significant (P = 0.064). NAC-treated patients showed
significant lower overall pulmonary morbidity, 45.5% versus
81.8% (P = 0.027). Surgical morbidity, intensive care unit
and hospital stay were not significantly different between
groups, mortality was zero. Kaplan-Meier curves showed no
significant difference in survival 12 months postoperatively.
These data indicate that postoperative oxygenation can be
improved and rate of overall pulmonary complications is reduced using peri-operative high dose NAC in transthoracic
esophagectomy.
Methods: Between October 1997 and December 2004,
327 consecutive patients in one centre with clinically
node-negative primary skin melanoma underwent an SNB
by the triple technique, i.e. lymphoscintigraphy, blue-dye
and gamma-probe. Multivariate logistic regression analyses as well as the Kaplan-Meier were performed.
Results: Twenty-three percent of the patients had at least
one metastatic SN, which was significantly associated
with Breslow thickness (p<0.001). The success rate of
SNB was 99.1% and its morbidity was 7.6%. With a median follow-up of 33 months, the 5-year DFS/DSS were
43%/49% for patients with positive SN and 83.5%/87.4%
for patients with negative SN, respectively. The false-negative rate of SNB was 8.6% and sensitivity 91.4%. On
multivariate analysis, DFS was significantly worsened
by Breslow thickness (RR=5.6, p<0.001), positive SN
(RR=5.0, p<0.001) and male sex (RR=2.9, p=0.001). The
presence of a metastatic SN (RR=8.4, p<0.001), male sex
(RR=6.1, p<0.001), Breslow thickness (RR=3.2, p=0.013)
and ulceration (RR=2.6, p=0.015) were significantly associated with a poorer DSS.
Methods: We retrospectively analyzed 14 patients who
underwent successful parathyroidectomy for 3 HPT and
who had available BMD data before and after parathyroidectomy.
Results: Median follow-up time was 26 months (IQR:
16.8-40.2). Serum calcium levels decreased significantly after parathyroidectomy (2.32 +/- 0.09 versus 2.66
+/- 0.16 mmol/l; p < 0.01), as did PTH levels (5.1 +/- 3.0
versus 27.8 +/- 23.7 pmol/l; p < 0.01). Nine patients
(64%) had a steroid-free immunosuppression at followup. Mean increase in BMD was 9.5 +/- 8.0% for the spine
and 9.5 +/- 7.9% for the hip (p < 0.01 for both sites). Patients with osteoporosis (T-score </= 2.5) or osteopenia
(T-score </= 1) before parathyroidectomy had the biggest
increase in BMD (10.7 +/- 7.7% in hip BMD and of 12.3
+/- 8.1% in spine BMD).
Conclusions: Parathyroidectomy is an efficient treatment
of osteoporosis and osteopenia in patients with 3 HPT.
Conclusions: SNB is a reliable procedure with high sensitivity (91.4%) and low morbidity. Breslow thickness
was the only statistically significant parameter predictive
of SN status. DFS was worsened in decreasing order
by Breslow thickness, metastatic SN and male gender.
Similarly DSS was significantly worsened by a metastatic SN, male gender, Breslow thickness and ulceration.
These data reinforce the SN status as a powerful staging
procedure.
Eur J Surg Oncol 2008; 34: 673-679
IF (2006) 1.873
World J Surg 2008; 32: 1795-1801
IF (2007) 1.778
Dis Esophagus 2007; 20: 399-405
IF (2007) 1.146
17
Education I
Thorakoskopische ventrale Spondylodesen bei
Berstungsfrakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule
Die Fortschritte in der thorakoskopischen ventralen Spondylodese senken die Korrekturverluste und die Morbidität bei der Versorgung von instabilen Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule
Marius Keel, [email protected]
Seit Jahren wird die Versorgung von Berstungsfrakturen im thorakolumbalen
Übergang geprägt von der Dualität zwischen den reinen „Dorsalisten“ mit
dorsaler Instrumentierung mit oder ohne transpedikulärer Spongiosaplastik und den „Ventralisten“, welche die kombinierte dorso-ventrale oder nun
zunehmend die reine ventrale Spondylodesen propagieren. Kurzstreckige
dorsale Instrumentierungen sind nicht selten vergesellschaftet mit Korrekturverlusten, Pedikelschraubenbrüchen und Sekundäreingriffen für die Materialentfernung. Deshalb wurde in den letzten zwei Dekaden die zusätzliche
ventrale Spondylodese empfohlen.
Durch die Entwicklung von Retraktor-Systemen (z.B. SynFrame®, Synthes),
distrahierbaren Cages mit variablen Deck- und Bodenplatten und schliesslich
ventralen, winkelstabilen, teils polyaxialen Plattensystemen – z.B. MACS-TL®
(Modular Anterior Construct System Thoracic Lumbar), Aesculap – konnte
die ventrale Fusion über grosse Thorakotomien mit Beckenkammspänen, die
mit hoher Morbidität vergesellschaftet war, verlassen werden. Über die „minimal invasive spinal surgery (MISS)“ mit Minithorakotomien und RetraktorSystemen wurde schliesslich während den letzten zehn Jahren die „videoassisted thoracoscopic surgery (VATS)“ häufig über einen „thoracoscopic
thransdiaphragmatic approach (TTA)“ entwickelt.
Technik
Diese thorakoskopische Technik für thorakale Wirbelfrakturen und Frakturen
im thorakolumbalen Übergang wurde in der Klinik für Unfallchirurgie am Universitätsspital Zürich im Jahr 2006 durch Heinzelmann und Wanner eingeführt. Die Operationstechnik basiert auf der Erfahrung von Beisse et al. In
Rechtsseitenlage wird mittels Röntgenbildverstärker die Frakturhöhe auf der
Thoraxwand projiziert und markiert. Der Optiktrokar wird 2-3 Interkostalräume
oberhalb der Frakturhöhe in Minithorakotomietechnik eingebracht, nachdem
die linke Lunge unter Einlungenbeatmung ausgeschaltet wird. Unter thorakoskopischer Sicht werden zwei ventrale Zugänge für den fächerförmigen
Retraktor und die Saug-Spüleinrichtung in Triangulationsstellung geschaffen. Die Zwerchfellkuppel wird mittels Retraktor nach kaudal gedrängt und
oberhalb des Zwerchfellansatzes der Arbeitskanal über der Fraktur angelegt.
Nach Identifikation der Aorta wird das Zwerchfell inzidiert und die Frakturangrenzenden Bandscheiben dargestellt. Nach endoskopischer Ligatur oder
Koagulation des Segmentgefässes werden nun bei bisegmentaler Fusion
beide Bandscheiben, bei monosegmentaler Fusion die kraniale Bandscheibe ausgeräumt, eine Teilkorporektomie und je nach Indikation eine spinale
18
1
4a
Dekompression durchgeführt, bevor ein Cage unter Röntgenbildverstärker
zentral aufgespannt wird. Beisse propagierte zusätzlich die ventrale Plattensypondylodese auch bei initial dorsal instrumentierten Frakturen. Hierfür
werden vor der Teilkorporektomie über Führungsdrähte die Schrauben des
Plattensystems unter Röntgenkontrolle eingebracht.
Diese Operationstechnik benötigt neben dem Operateur zwei Assistenzen
und ist sehr kostspielig. Durch die zusätzliche Verwendung des RetraktorSystems (SynFrame, Synthes®) mit Haltearmen konnte nun im letzten Jahr
die Technik optimiert werden, indem keine Assistenzen zur Retraktion des
Zwerchfells, Kameraführung oder Saug-Spülung mehr notwendig sind und
zudem statt vier nur noch drei (Optik, Retraktor, Arbeitskanal) Zugänge verwendet werden (Abb. 1). Analog zu anderen endoskopischen Eingriffen wird
über den Arbeitskanal durch den Operateur neben dem Arbeitsgerät wie
Raspatorium, Koagulator, Meissel oder Messer auch die Saug-Spülung bimanuell verwendet, was einen besseren Tiefensinn ermöglicht.
Eigene Ergebnisse
In einem 1 Jahres-Zeitraum (Februar 07-Februar 08) wurden 21 Patienten (m/
w=13/8) mit Frakturen des thorakolumbalen Übergangs (Brustwirbelkörper
11 (n=2) und 12 (n=8) sowie Lendenwirbelkörper 1 (n= 11)) mit dieser weiterentwickelten thorakoskopischen Technik durch den Autor in der Klinik für
Unfallchirurgie des Universitätsspitals Zürich versorgt. Bei 9 Patienten handelte es sich um inkomplette Berstungsfrakturen, bei 8 um Berstungsspaltfrakturen, bei 2 um Kneifzangenfrakturen und bei 2 Patienten um Flexionsdistraktionsverletzungen mit Berstungsfrakturen. Das Durchschnittsalter betrug
41 Jahre (17-68 Jahre). Bei 2 Patienten lag der Unfall bereits ein respektive
über 2 Monate zurück. Bei den Patienten mit frischen Frakturen erfolgte die
Operation 6,7 Tage nach Unfall (3-21 Tage), wobei 3 Patienten mehrfachverletzt oder polytraumatisiert waren. Bei 14 der 21 Frakturen wurde initial eine
dorsale Stabilisierung durchgeführt. Sieben Patienten wurden nur ventral
mittels Cage und das MACS-TL® instrumentiert. Die ventrale Fusion erfolgte
in 6 Fällen monosegmental und in 15 Fällen bisegmental. Zusätzlich wurde
bei zwei Patienten eine ventrale spinale Dekompression durchgeführt. Nach
initialer dorsaler Stabilisierung wurden zur ventralen Fusion mehrheitlich (11
von 14 Frakturen) ein Cage und die lokale Spongiosaplastik verwendet. Bei
drei Patienten wurde aufgrund der Osteoporose zusätzlich das Plattensystem implantiert. Die durchschnittliche thorakoskopische Operationszeit betrug 202 Minuten (120-305 Minuten).
4b
4c
Education I
2a
2b
2c
Abbildung 2 zeigt eine kraniale inkomplette Berstungsfraktur L1 (Abb. 2a),
die primär von dorsal mittels bisegmentaler Spondylodese und sekundär von
ventral thorakoskopisch mittels bisegmentalem Cage versorgt wurde (postoperative Röntgen- (Abb. 2b und c) und Computertomografie-Kontrollen (Abb.
2d)). Sechs Monate nach Versorgung war der Patient vollständig beschwerdefrei und es zeigten sich ventral nur kleinste Narben (Abb. 2e).
Bei einem Patienten mit kranialer inkompletter Berstungsfraktur L1 (Abb.
3a) wurde alleinig eine thorakoskopische ventrale monosegmentale Fusion
durchgeführt (Abb. 3b, c), wobei die Kyphosierung mit den verwendeten Implantaten nicht vollständig korrigiert werden konnte.
2d
2e
pischer Chirurgie trotz anfänglicher Lernkurve auf zwei bis drei Stunden reduziert werden. In Zukunft sollte diese Technik eine schmerz- und komplikationsarme Kurzhospitalisation mit frühzeitigem Wiedereinstieg in Alltag und
Beruf bei Patienten mit instabilen Frakturen im thorakolumbalen Übergang
ermöglichen und die Entfernung von störendem dorsalen Fixateur interne
wird zudem hinfällig.
Literatur
Beisse R, Potulski M, Temme C, Bühren V. Das endoskopisch kontrollierte Zwerchfellsplitting. Unfallchirurg 1998; 101: 619-627
Intraoperativ musste bei einem Patienten aufgrund eingeschränkter Exposition durch den endoskopischen Retraktor auf eine Minithorakotomie mit Einsetzen von SynFrame®-Haken umgestiegen werden. Hämatothoraces oder
Pneumothraces nach Drainageentfernungen, Intercostalneuralgien, Wundheilungsstörungen oder -infektionen wurden postoperativ nie beobachtet.
Bei zwei Patienten ohne zusätzliches ventrales Plattensystem kam es zu Pedikelschraubenbrüchen mit Einbruch des Cage ventral und symptomatischer
Kyphosierung, was im späteren Verlauf eine dorso-ventrale Korrekturoperation respektive eine dorsale Materialentfernung erforderte.
Kim DH, Jahng TA, Blahadra RSV, Potulski M, Beisse R. Thoracoscopic transdiaphragmatic approach to thoracolumbar junction fractures. Spine J 2004; 4: 317-328
Kossmann T, Jacobi D, Trentz O. The use of a retractor system (SynFrame) for open,
minimal invasive reconstruction of the anterior column of the thoracic and lumbar spine.
Eur Spine J 2001; 10: 396-402
Schultheiss M, Kinzl L, Claes L, Wilke H-J, Hartwig E. Minimally invasive ventral spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical technique and first clinical outcome. Eur Spine J 2003; 12: 618-624
Perspektive
Bei Kompressionsfrakturen mit Diskusverletzungen, signifikanten Hinterkantenfragmenten oder starker Kyphosierung wird sich die alleinige ventrale mono- oder bisegmentale Spondylodese dank der thorakoskopischen
Technik und der Weiterentwicklung der Implantate in Zukunft durchsetzen.
In einer kürzlich durchgeführten thorakoskopischen bisegmentalen ventralen Spondylodese konnte bei einer kranialen Berstungsspaltfraktur L1 (Abb.
4a) durch den Einsatz eines modernen ventralen Plattensystems (Arcofix®,
Synthes) durch Distraktions- und Lordosierungsmöglichkeiten (Abb. 4b) eine
anatomische Reposition erreicht werden (Abb. 4c und d). Die ventrale Fusion
wird durch Einbau eines schmalen Cage (Synex II®, Synthes) mit angepassten Deck- und Bodenplatten (Abb. 4e) und Anlagerung von Knochen der Teilkorporektomie erzielt (Abb. 4f).
Diese thorakoskopische Operationsmethode für Wirbelfrakturen ist anspruchsvoll. Die Operationszeit kann jedoch durch das Zusammenführen
von Erfahrungen in offener ventraler Wirbelsäulenchirurgie und endosko-
4d
4e
3b
4f
3c
3a
19
Education II
Traumabehandlung mit System
10 Jahre Advanced Trauma Life Support (ATLS®) in der Schweiz
Domenic Scharplatz, [email protected]
Paul-Martin Sutter, [email protected]
„When I can provide better care in the field with limited resources than
what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed.” Das
waren die Worte von Jim Styner nach einem Flugzeugabsturz im Jahr
1976, bei dem seine Frau starb und er und seine vier Kinder erhebliche
Verletzungen erlitten. Und er änderte das System: Styner war es, der
mit dem American College of Surgeons ATLS aufbaute und den Beginn
einer Erfolgsgeschichte initiierte. Der erste Kurs wurde 1978 im Southeast Nebraska Medical Service gehalten, ein Jahr später wurde die
Grundidee vom Committee on Trauma des ACS aufgenommen und als
ATLS-Programm weiterentwickelt.
Einige Schweizer haben in den Neunzigerjahren einen Kurs in Leeds, andere
in Montreal besucht. ATLS wurde auch in der Schweiz bekannt. Insbesondere von Seiten der SGNOR (Schweiz. Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin) kam der Wunsch auf, diese Kurse auch in der Schweiz einzuführen.
Da ATLS aber vom American College of Surgeons (ACS) gegründet und zusammengestellt worden war, konnte das Kurspaket lediglich an Chirurgengesellschaften der jeweiligen Länder weitergegeben werden.
Durch den damaligen Verantwortlichen für das Rettungswesen der SGC,
Prof. Pietro Regazzoni, kam es dann zu einer Einladung von Brent Krantz
und Richard Bell, den Exponenten für ATLS International, ins Kantonsspital Basel. ATLS wurde vorgestellt, und man entschloss sich, diese Kurse für
die Schweiz zu erwerben. Da sich Zürich und Basel sowie Lausanne und
Genf die Vorherrschaft streitig machten, übertrug man mir, dem Vertreter der
SGNOR, als Unparteiischem die Charge eines National Directors. Die Nationale Koordinatorin wurde in der Person von Roberta Angelini gefunden.
Diskussion um Standorte
Im ersten Jahr 1998 wurden zwei Provider-Kurse und ein Instruktor-Course
durchgeführt; letzterer, um möglichst rasch über genügend Instruktoren zu
verfügen. Und bereits im folgenden Jahr wurde die Kursaktivität auf acht
Kurse gesteigert, im Jahr 2000 waren es bereits deren 18. Die ersten Diskussionen über die Standortfrage zeigten bald, dass die Kurse dezentral, in
den Universitätsstandorten Basel, Zürich, Lausanne und Genf angesiedelt
werden mussten. Die schweizerische Geographie und Eigenart verlangten
dies: War ein Kurs an Basel vergeben, dann musste Zürich folgen. Erhielt
Lausanne einen Kurs, dann musste Genf ebenfalls einen anbieten können.
Schliesslich meldete sich noch Bern und die fünf Standorte für ATLS waren gesetzt. Wen wundert’s, dass sich nach einigen Jahren die italienische
Schweiz ebenfalls meldete und somit 2004 in Lugano der erste Kurs in der
italienischsprachigen Schweiz organisiert wurde.
Allerdings wurden auch später immer wieder Stimmen laut, die bekundeten, dass die Effizienz gesteigert werden könnte, wenn ATLS zentral in der
Schweiz, z. B. in Nottwil, durchgeführt würde. Vergessen wir aber nicht,
welch grosser Effort und welch enorme Impulse auch finanzieller Art von den
Kursstandorten in die ATLS-Kurse eingeflossen sind. Viel Herzblut und viel
Ehrgeiz der nationalen und der lokalen Faculties, ja von allen Beteiligten, liessen die Kurse zu dem werden, was sie heute sind.
Fest etabliert
ATLS etablierte sich, die Nachfrage war derart gross, dass die Kurse jeweils
im ersten Quartal für das laufende Jahr bereits ausgebucht waren. Roberta
Angelini, unserer Nationalen Koordinatorin und ihren lokalen Koordinatorinnen, war es zu verdanken, dass sehr rasch eine leistungsfähige Infrastruktur an den jeweiligen Kursorten aufgebaut werden konnte, dass das vorerst
reduziert angeschaffte Kursmaterial durch Transporte der Armee rechtzeitig
die Kursorte erreichte, und dass immer genügend Instruktoren zur Verfügung
standen.
Die finanzielle Seite wurde fachmännisch vom Geschäftsführer der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie, Victor Bertschi, verwaltet, welcher mit
seiner Crew immer zur Seite stand und sein Büro für die Administration zur
Verfügung stellte. Ohne ihn wären die Nächte des National Directors oft noch
schlafloser und aufreibender gewesen.
Phase der Neuerungen
Nach den ersten fünf Jahren der Einführung von ATLS waren die Kurse
schweizweit beinahe allen angehenden Chirurgen bekannt. Die Wartezeiten
für einen Kurs dauerten teilweise bis zu einem Jahr. So war es notwendig, die
Zahl der Kurse drastisch zu erhöhen, so dass in den letzten Jahren durchschnittlich 21 Kurse angeboten wurden, was über 300 Teilnehmer jährlich
ausmachte. Dies bedeutete auch für den administrativen Sektor mehr Aufwand.
Die ideale Anzahl an Instruktoren musste ebenfalls überdacht werden: Nach
Reglement muss ein Instruktor innerhalb von vier Jahren vier Kurse absolvieren, was im Durchschnitt mindestens einen Kurs pro Jahr bedeutet. Die
Erfahrung der ersten Jahre zeigte jedoch, dass ein Kurs pro Jahr für eine genügende Erfahrung und Sicherheit der Instruktoren nicht genügte. Es wurde
ermittelt, dass 1,5 Kurse jährlich als ideale Zahl angesehen werden konnte.
Dies stellt einen guten Kompromiss zwischen zeitlichen Möglichkeiten der
Freistellung von der Klinik und der gewonnenen Erfahrung dar. Der Instruktoren-Pool wurde auf 120 Personen festgesetzt, es schien deshalb nicht
notwendig zu sein, alljährlich einen Instruktorenkurs durchzuführen. Zudem
Domenic Scharplatz
20
swiss knife 2008; 3
Paul-Martin Sutter
Education II
haben wir in der Schweiz deutlich weniger Instruktoren-Abgänge als dies in
anderen Ländern in Europa teilweise der Fall ist. Dies widerspiegelt die Zufriedenheit sowie „Commitment“ unserer Schweizer Instruktoren und unterstreicht deren bisher gute getroffene Auswahl.
ATLS breitet sich aus
Im April 2008, anlässlich unseres 10-jährigen Bestehens, fand das 4. ATLS
Europe Meeting in Lausanne statt. Das European Meeting hat zum Ziel, den
Grundgedanken von ATLS in Europa zu fördern, den Kurs innerhalb Europas
bekannt zu machen und weiter auszubauen. Während zweieinhalb Tagen
diskutierten die Nationalen Program Directors und Nationalen Koordinatoren
/ innen sowie Interessierte über ATLS-Belange. Besonders zur Sprache kamen die Zukunft bzw. die Integration von ATLS in die verschiedenen Fachgesellschaften in Europa. Wie wird die europäische Plattform von ATLS in
Zukunft aussehen? Welche anderen Kurse konkurrieren mit ATLS in Europa?
Wird es weiterhin ein ‚chirurgischer’ Kurs bleiben oder wird dieser in Zukunft
vermehrt durch ‚Notfall-Mediziner’ vermittelt werden.
Ein weiteres Thema unter den 60 Teilnehmern war die Verbreitung von ATLS
auf unserem Kontinent. So soll es in Zukunft möglich sein, dass Länder in Europa mit etabliertem ATLS-Programm anderen interessierten europäischen
Ländern bei der Einführung behilflich sein können, ohne dass diese Hilfe,
wie bisher laut Reglement gefordert, von einer amerikanischen InstruktorenCrew (mit hohen Kosten verbunden) durchgeführt werden muss. Auch gab
es, insbesondere von Schweizer Seite, gute neue Inputs bezüglich Management des Polytraumas mit neuen Impulsen zur Schocktherapie und weiteren
Behandlungsmassnahmen. ATLS soll in Zukunft vermehrt Evidenz basierend
aufgebaut werden, obwohl dies für viele Fragestellungen nicht immer ganz
einfach sein kann. Das Meeting in Lausanne fand bei unseren europäischen
Kollegen grossen Anklang.
/ Innen und die Instruktoren / Innen in Zukunft in Angriff genommen. Es gilt,
Erfahrungen mit dem neuen Synman zu sammeln, ebenso sollen die Auswahl
und die Ausbildung der Instruktoren / Innen verbessert werden. Die Evaluation soll nach neuen Gesichtspunkten erfolgen, damit weiterhin hoch qualifizierte Instruktoren für die Ausbildung der jungen Chirurgen in der Schweiz zur
Verfügung stehen. Wir freuen uns auf diese neue Herausforderung.
Teilnehmer European Meeting, Mai 2008, Lausanne
„Synman®“ als Exportschlager
In den letzten Jahren entstanden vermehrt Schwierigkeiten, für das Surgical
Skill Practicum Tierbewilligungen zu erhalten. Für diese war an allen Kursorten ein Bewilligungsverfahren mit langwierigem Procedere erforderlich. Somit
musste ein Ausweg gesucht werden. Domenic Scharplatz hat sich dieses
Problems angenommen. Durch die guten Kontakte zur Synbone AG (Hersteller künstlicher Knochen für AO-Kurse) kam er auf die Idee, einen „Swiss
Dummy“ für die ATLS-Kurse zu konstruieren. Mit diesem soll es möglich
werden, die vier chirurgischen Verfahren (Cricothyroidotomie, Perikardpunktion, Bülau-Drainage, Peritoneal-Lavage) an einem Modell zu üben. Durch
intensive Zusammenarbeit mit der Synbone AG ist der Swiss Dummy als
„Synman“ entstanden. Dieser wurde am 15. März 2007 in Denver durch das
Committee on Trauma des ACS zertifiziert und offiziell als Ersatz für Tiere in
den Surgical Skills Stations zugelassen. Ein toller Erfolg! Bereits haben nebst
der Schweiz mehrere Staaten weltweit (u.a. Deutschland, Dänemark, SaudiArabien, USA) den Synman gekauft. Die positive Entwicklung scheint weiterzugehen, und es ist zu hoffen, dass die Schweiz in diesem Sektor weiterhin
einen grossen Beitrag an die ATLS-Ausbildung leisten wird.
ATLS Switzerland kann auf zehn erfolgreiche Jahre zurückblicken. Dies soll
jedoch nicht bedeuten, dass wir uns im Sessel zurücklehnen dürfen. Noch ist
lange nicht alles perfekt, viele Details sind noch zu verbessern und diese werden auch mit energischem Einsatz durch die Core Faculty, die Koordinatoren
Synman®
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swiss knife 2008; 3
Gloss
Das Paradoxon der Qualifikation
bei Kaderberufen im Gesundheitswesen
Die Wertverschiebung von der ärztlich-pflegerischen Fürsorge zum „Gesundheitsmanagement“
Walti Schweizer, [email protected]
Zunehmend erhalten wir Ärzte immer glanzvollere Prospekte zur Ankündigung von Kongressen oder Buchausgaben über „Das neue schweizerische Gesundheitswesen“, „Moderne Gesundheitsökonomie“,
„Handbuch Gesundheitswesen“ und wie all die bestens bekannten
Überschriften heissen. Eine stark im Zunehmen begriffene Anzahl von
Berufsleuten will sich an diesem „Wachstumsmarkt“ finanziell beteiligen und davon leben, Kosten sparen zu wollen. Es handelt sich um
Betriebswirtschafter, Vertreter aus Politik, Wirtschaft und paramedizinischen Berufen, welche das Gesundheitswesen nicht als „Berufung“
sehen, sondern – im eigenen Beruf häufig mässig erfolgreich – ins Gesundheitswesen streben, um sich im besten Fall zu profilieren, meistens
aber zu bereichern.
Ärzte konnten viele Jahre effizient ein erfolgreiches Gesundheitswesen zielorientiert führen. Mit zunehmendem Druck durch gestiegene Kosten durch
ein immer komfortableres und medizinisch höher stehendes Angebot wird
nun diesen Hauptakteuren im Gesundheitswesen aufgrund der hohen Arbeitsbelastung nicht nur die Führerschaft entzogen, sondern zunehmend
die wirtschaftliche und finanzielle Grundlage geschmälert. Dies geschieht in
einem Tempo, welches (wohl absichtlich) verunmöglicht, dass die Ärzteschaft
beweisen kann, dass sie in einem vernünftigen und die Patienten nicht gefährdenden Masse fähig und willens ist, wirtschaftlich mit den zur Verfügung
stehenden Ressourcen umzugehen. Deshalb verlagert sich ein wesentlicher
Teil des gesparten Geldes zu neuen Akteuren, welche weit vom Patienten
weg sind, so dass dieser nur die schlechten Seiten der Sparmassnahmen
verspürt.
Vergleiche aus anderen Wirtschaftszweigen drängen sich auf: Unsere nationale Airline wurde von Managern und Bankern derart in die Enge getrieben,
dass sie mit erheblichem Prestigeverlust in eine Gesellschaft umgewandelt
werden musste, die nur dank Anlehnung an ein ausländisches Unternehmen
gerettet werden konnte. Im Bankenwesen, wo immer weniger die soliden
schweizerischen Grundsätze gelten, sondern immer mehr ein losgelöst vom
Kundeninteresse gemanagtes Gewinnstreben die ursprünglich sprichwörtliche Zuverlässigkeit, Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit abgelöst hat, zeigt die
Verschiebung von Fachwissen zu Managertum verheerende Folgen.
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swiss knife 2008; 3
Entfernung vom Patienten
Diese Beispiele sollen uns als Mahnung dienen für eine Gefahr im Gesundheitswesen, bei der sich das Interesse des Patienten immer weiter von dem
entfernt, was die selbsternannten Experten anstreben. Das Anforderungsprofil an einen leitenden oder Chefarzt besteht in einer zwölfjährigen Schulund Gymnasialzeit mit Maturität, einem Hochschulstudium mit Promotion
und Doktorat sowie einer gut zehnjährigen fachärztlichen Weiterbildung,
nach Möglichkeit mit Habilitation oder Professur, um letztendlich für die
Patienten in einem öffentlichen Gesundheitswesen arbeiten zu dürfen, wo
„Manager“ das Sagen haben. Posten von Spitaldirektoren und politischen
Verantwortlichen dagegen werden mit „Managern“ und „CEOs“ besetzt, die
sich brennend für das „Gesundheitsproblem“ interessieren. Dass es aber gar
kein „Problem“, sondern eine vornehme Aufgabe ist, Tag und Nacht für die
Patienten sein Bestes zu geben und nicht eine betriebswirtschaftlich möglichst günstig zu erbringende Dienstleistung, wird völlig vergessen.
Fachfremde verdrängen Experten
Die Qualifikationen dieser Manager beinhalten in der Regel eine fachfremde
Ausbildung, bestenfalls in der Pflege oder im paramedizinischen Bereich,
wozu dann eine berufsbegleitende Schnellbleiche kommt, welche das Expertentum rechtfertigt. Das dabei resultierende Curriculum liest sich im Vergleich zum oben genannten medizinischen wie die Gesundheitsartikel einer
Boulevardzeitschrift im Vergleich zu einem umfassenden medizinischen
Sachbuch. Dass heute das Geschlecht gelegentlich eine wesentlich wichtigere Rolle spielt als die Qualifikation, erweist dem Anliegen nach grösserer
Gerechtigkeit bei der Geschlechterverteilung in Kaderpositionen leider einen
Bärendienst. Ausnahmen bestätigen selten die Regeln.
Es muss bald thematisiert werden, wie die Ärzte – insbesondere in den operativen Fächern – Zeit, Musse und Nerven finden sollen, um solchen Tendenzen (wie hier in pointierter Form geschildert) begegnen zu können und
welche Massnahmen zu treffen sind, bevor es zu spät ist.
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