Optimale Vorbereitung vor einer bariatrischen Operation

Optimale Vorbereitung vor einer bariatrischen Operation

Optimale Vorbereitung vor
einer bariatrischen Operation
PD Dr. Markus Laimer
Universitätsklinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Klinische Ernährung
Vorbereitung für bariatrische OP
Indikationen
Bedingungen
Kontraindikationen
• BMI ≧ 35 kg/m2
• 2 Jahre konservative
Therapie
• Einverständnis für
lebenslage Nachsorge
• OP in bariatrischem
Zentrum
• Bariatrie ist nicht ErstLinien-Therapie
• >65a Nutzen-RisikoAbwägung
• Nutzen-RisikoAbschätzung
Mortalität und Adipositas
Über einem BMI von 25 kg/m2,
nimmt die Mortalität für jede
weitere Zunahme des BMI um
5 kg/m2 ca. 30% zu.
Prospective Studies Collaboration analysis of
57 prospective studies (894,000 European and
North American adults followed for a mean of
eight years)
Whitlock G et al. Lancet 2009; 373:1083.
Health risks associated with obesity
•
Coronary artery disease, hypertension
•
Hyperlipidemia
•
Type 2 Diabetes mellitus
•
Asthma, obesity hypoventilation syndrome, obstructive sleep apnea
•
Gastroesophageal reflux, esophagitis
•
Fatty liver, cholelithiasis, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), cirrhosis
•
Stress urinary incontinence
•
Venous stasis disease, deep vein thrombosis, pulmonary embolus, superficial thrombophlebitis
•
Hernias (inguinal, ventral, umbilical, incisional)
•
Irregular menstruation, hirsutism, gynecomastia, infertility, polycystic ovary syndrome
•
Cancer (colon, prostate, uterine, breast)
•
Infection (cellulitis, panniculitis, postoperative wound infections)
•
Degenerative joint disease, osteoarthritis
•
Pseudotumor cerebri (idiopathic intracranial hypertension)
•
Clinical depression
Bariatrie in Zahlen:
• Bis zu 70% EWL (RYGB)
• 60% dauerhafte Diabetes Remission
• 83% Mortalitätssenkung
• Reduziert maligne Erkrankungen
• Sicherheit: 0.3% OP assoziierte Mortalität
• Weltweit: ca. 0.3% der PatientInnen mit Indikation
erhalten die Operation
Anzahl bariatrischer Eingriffe
• United States and Canada (n = 101,645)
• Brazil (n = 65,000)
• France (n = 27, 648)
• Mexico (n = 19,000)
• Australia and New Zealand (n = 12,000)
• United Kingdom (10,000)
Buchwald H, Oien DM. Obes Surg. 2013 Apr;23(4):427-36.
Mean difference in weight change at 12 months after
initial weight loss in behavioural/lifestyle studies
Dombrowski S et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review
and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 348, g2646–g2646 (2014).
Long term maintenance of weight loss with
non-surgical interventions in obese adults
• Modifizierung des Verhaltens (sowohl Ernährung
als auch Bewegung) zeigte signifikante, aber
geringe Auswirkungen auf das Körpergewicht (1.56kg).
Dombrowski S et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review
and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 348, g2646–g2646 (2014).
Multidisziplinäres Team
• Ernährungsberatung
• Psychologische Evaluierung
• Medizinische Evaluierung
• Chirurgische Beurteilung
Unter 18 und über 65 Jahren
• Individuelle Entscheidung
• Vor allem abhängig von Co-Morbiditäten
• Nutzen/Risiko
• Kontrovers diskutiert
Optimale Vorbereitung
Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs
• Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?
• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?
• Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?
Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung
• Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?
• Formulardiäten vor der OP: Sollen sie empfohlen werden?
Körperliche Aktivität/Fitness
• Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?
• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...
• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?
Group
Factor
Influence on eBWL
Base on metaanalysis
Patient
demographics
Age
Variable
No
Socioeconomic
status
• No difference between
public or privately funded
• Negative correlation with
less education
No
Gender
Slightley greater in males, no
signifcant difference
No
Marital status
Greater in single/divorced
No
Group
Factor
Influence on eBWL
Base on metaanalysis
Behavioural
Eating-related
BED: no influence to slight No
negative correlation
Preoperative
physical activity
Positive correlation
No
Preoperative clinic
attendance
No effect
No
Smoking
Variable
No
Group
Factor
Influence on eBWL
Base on metaanalysis
Preoperative
weight status
Preoperative
BWL
Positive correlation
Yes
Comorbidities
Diab. mellitus
Slight negative correlation
No
Psychiatric
illness
No difference
Yes
Benoit SC et al. (2014) Obesity Surgery, 24(6), 936–943.
Das unbekannte Risiko – Prädiktion des
Verlaufs?
Risk Stratification Models:
Vorhersagbarkeit von unerwünschten Verläufen
• Der Grossteil verfügbarer „Risk Prediction Tools“
sind nicht zufriedenstellend prädiktiv für
unerwünschte Verläufe nach LRYGB.
• Das Modell mit der höchsten prädiktiven Rate für
unerwünschte Verläufe beinhaltet
 1 Patienten assoziierten Faktor: ALTER
 4 Zentrum assoziierte Faktoren (conversion to open
surgery, intraoperative events, the need for additional
procedures during LRYGB and the learning curve of the
center - >400 procedures performed)
Geubbels, N. et al. Risk Stratification Models: How Well do They Predict Adverse Outcomes in a Large Dutch Bariatric Cohort?
Obesity Surgery 2015
Optimale Vorbereitung
Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs
• Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?
• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?
• Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?
Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung
• Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?
• Formulardiäten vor der OP: Gibt es einen Nutzen?
Körperliche Aktivität/Fitness
• Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?
• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...
• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?
Lifestyle intervention before surgery:
• 8 weekly face-to-face sessions
• followed by 16 weeks of face-to-face and telephones sessions before
surgery
• 3 monthly telephone contacts after surgery.
Results:
• Weight loss after 6 and 12 months after surgery was
comparable for both groups
• At 24 months after surgery: lifestyle group had significantly
smaller weight loss (26.5% versus 29.5%, respectively, P=0.02).
Is there a benefit to preoperative weight loss in
gastric bypass patients?
• Präoperative Gewichtsabnahme vor Roux-en-Y
Gastric Bypass ist assoziiert mit:
• weniger Zeit im OP
• einem höheren Excess Weight Loss
• Eine präoperative Gewichtsabnahme hat keinen
Effekt auf die Komplikationsrate oder Rate an
Konversionen
• Eine präoperative Gewichtsabnahme hat keinen
Effekt auf die Remissionsrate von Co-Morbiditäten
Alami, R. S. et al. (2007). Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery, 3(2), 141-6.
Mängel vor und nach OP
Ann Surg 2014;259:1104–1110
Faktor Compliance
Compliant Patients
Non-compliant Patients
Ann Surg 2014;259:1104–1110
Optimale Vorbereitung
Prädiktion des post-bariatrischen Verlaufs
• Von welchen Faktoren ist die Gewichtsabnahme abhängig?
• Ist das Ausmass der Gewichtsabnahme vorhersagbar?
• Kann das Risiko einer bariatrischen OP mit Scores beurteilt werden?
Ernährung als prä-bariatrische Vorbereitung
• Macht eine entsprechende prä-bariatrische Ernährungsumstellung Sinn?
• Formulardiäten vor der OP: Sollen sie empfohlen werden?
Körperliche Aktivität/Fitness
• Was bedeutet Metabolic Healthy Obese und gibt es das überhaupt?
• Fitness vor und nach Bariatrie: Die Muskeln nehmen ab und das Risiko nimmt zu...
• Fitness vs Fatness: Ist das Risiko vom Übergewicht oder von der Fitness abhängig?
Gesamtmortalität “Nicht-Fit” vs “Fit” bei
Normalgewichtigen Personen
Gesamtmortalität: Fitness vs Fatness
Barry, V. W. et al. (2014). Fitness vs. Fatness on All-Cause Mortality: A Meta-Analysis. Progress in Cardiovascular Diseases, 56(4), 382–390.
MHO (metabolic healthy obese)
Der BMI bietet keine Information über
• Funktionalität
• Lebensqualität
• Über weitere individuelle prognostische Faktoren
Reduction in the incidence
of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or
metformin
Knowler, W. C. et al. N Engl J Med 346, 393–
403 (2002)
DPP Study
• Large, randomized clinical trial at 27 US centers
• Subjects: 3234 adults (>= 25 years), at high risk for
diabetes
• because of impaired glucose tolerance (fasting plasma
glucose concentration 95-125 mg/dL; 2-hr glucose 140199 mg/dL)
• weight (BMI >= 24 kg/m2)
• family history of diabetes
N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403
Reduktion der Diabetes Inzidenz durch
Lebensstilversbesserung bzw. Metformin
Orchard, T. J. et al. The effect of metformin and intensive
lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes
Prevention Program randomized trial. Ann. Intern. Med. 142,
611–619 (2005).
10 Jahres Follow Up des DPP
Was bleibt übrig vom Effekt?
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
Kumulative Diabetes Inzidenz mit Lifestyle
Optimierung reduziert
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
Risikoreduktion hält an
Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 374, 1677–1686 (2009).
Viele Herausforderungen:
Prädiktion des Verlaufs
Vorbereitung
Nachkontrollen
Empfehlung und Umsetzung