Pflegerische Interventionen in der letzten Lebensphase

Weiterbildungslehrgang
Palliative Care
Kursjahr
2009/10
Hausarbeit
Pflegerische Interventionen in der letzten Lebensphase,
Schwerpunkt Mundpflege
Verfasserin:
Maria Adelheid Brunnert
Aldegreverweg 18
59227 Ahlen
[email protected]
Datum der Fertigstellung:
14. Februar 2010
Weiterbildungsinstitut:
Universitätsklinikum Münster
Weiterbildungsstätte für Intensivpflege &
Anästhesie und Pflege in der Onkologie
Schmeddingstraße 56
48129 Münster
Inhaltsverzeichnis
01. Einleitung
5
02. Der Mund und seine Eigenschaften
5
03. Physiologische Mundflora und ihre Schutzmechanismen
6
04. Faktoren für pathologische Mundschleimhautveränderungen
8
05. Auftretende Mundschleimhautprobleme
9
05.
5.1. Borkenbildung
9
05.
5.2. Xerostomie
9
5.3. Mundsoor
10
5.4. Orale Mukositis (auch Stomatitis)
10
5.5. Aphthen
11
5.6. Rhagaden
11
5.7. Halitosis
11
5.7.1. Allgemeine Ursachen der Halitosis
11
5.7.2. Halitosis – Maligne Tumore als Ursache
12
5.7.3. Halitosis – weitere Ursachen
12
06. Darstellung der Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden
12
06.
6.1. Therapie von Borken
12
6.2. Therapie der Xerostomie
13
6.3 Therapie des Mundsoor
15
6.4 Therapie der oralen Mukositis (Stomatitis)
16
6.5. Therapie der Aphthen
17
6.6. Therapie der Rhagaden
17
6.7. Therapie der Halitosis
17
6.7.1 Therapie der allgemeinen Ursachen der Halitosis
17
6.7.2. Therapie der durch maligne Tumore verursachten Halitosis
17
6.7.3 Therapie weiterer Ursachen, die Halitosis begünstigen
18
07. Mundpflege in der letzten Lebensphase
18
19
7.1. Rehabilitationsphase
7.1.1. Ängste und Sorgen des Patienten
19
7.1.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen
20
7.1.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
20
7.1.2.2. Was können die Angehörigen tun?
20
7.1.3. Aufgaben der Pflegenden
20
1
7.2. Terminalphase
21
7.2.1. Ängste und Sorgen des Patienten
21
7.2.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen
21
7.2.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
21
7.2.2.2. Was können die Angehörigen tun?
22
7.2.3. Aufgaben der Pflegenden
22
7.3. (Prae-)Finalphase oder Sterbephase
23
7.3.1. Ängste und Sorgen des Patienten
23
7.3.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen
23
7.3.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
24
7.3.2.2. Was können die Angehörigen tun?
24
7.3.3. Aufgaben der Pflegenden
25
08. Mundpflegemaßnahmen im St. Franziskus-Hospital Ahlen
26
8.1.1. Allgemeine Mundtrockenheit
26
8.1.2. Borkenbildung
26
8.1.3. Mukositis
26
8.1.4. Technische Hilfsmittel zur Behandlung der Patienten
27
09. Erstellung eines Mundpflegesets zur praktischen Anwendung auf der Station
27
10. Schlussfolgerung
28
11. Literaturverzeichnis
29
12. Anhang
32
32
12.1. Handzettel für das Pflegepersonal
12.1.1. Pflegerische Maßnahmen bei Borkenbildung
32
12.1.2. Pflegerische Maßnahmen bei Soor
33
12.1.3. Pflegerische Maßnahmen bei Halitosis
33
12.1.4. Pflegerische Maßnahmen bei Stomatitis
34
12.1.5. Pflegerische Maßnahmen bei Xerostomie (Mundtrockenheit)
35
12.1.6. Wirkungsweise von Teesorten und physiolog. Kochsalzlösung
35
12.2. Photos des zusammengestellten Pflegesets
36
12.2.1. Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele technischer Hilfsmittel
36
12.2.1. zur Mundpflege
12.2.2. Abbildung 2: Ausgewählte Beispiele für pflegerische Hilfsmittel
2
12.2.2. bzw. Beispiele für deren Herstellung
37
12.2.3. Abbildung 3: Auswahl pflegerischer Hilfsmittel: Tees und
12.2.3. eingewickelte Fruchtstücke
38
12.2.4. Abbildung 4: Beispiel für ein praktisches, tragbares Pflegeset
39
3
Kurzfassung
Die vorliegende Hausarbeit handelt von pathologischen Mundschleimhauterkrankungen
und ihren pflegerischen Therapiemöglichkeiten. Insbesondere die Mundpflege in der
letzten Lebensphase steht im Vordergrund. Aus den zu Tage gebrachten Informationen
wurde ein Mundpflegeset zum Einsatz im Krankenhaus entwickelt. Hierzu gehören
konkrete Anwendungshinweise in Form von Handzetteln für das Pflegepersonal. Auch
die pflegenden Angehörigen sollen davon profitieren. Hierdurch soll die Mundpflege
und die Lebensqualität für den Schwerkranken bzw. Sterbenden verbessert werden.
4
1. Einleitung
Während meiner langjährigen Tätigkeit als Krankenschwester im Krankenhaus ist mir
häufig aufgefallen, dass Mundpflege bei Schwerkranken und Sterbenden gar nicht oder
nur unzureichend vom Pflegepersonal durchgeführt wird. Überwiegend müssen dann
mit vielen Unannehmlichkeiten für den Patienten die entstandenden Mundprobleme,
wie z.B. Borken, behandelt werden.
Bekannt ist, dass Mundpflege eine pflegerische Arbeit ist, die nicht gerade gerne
verrichtet wird und eine gute Mundpflege auch eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt.
Oft ist das Pflegepersonal auch nicht genügend angeleitet, um die Mundpflege
durchzuführen. Doch auch das Bewußtsein, dass für den Schwerkranken ein gepfleger
Mund einen hohen Stellenwert hat, geht bei der Anhäufung von Arbeit im Krankenhaus
mehr und mehr verloren. Häufig fehlen aber auch Ideen sowie die technischen
Hilfsmittel, die insbesondere zur Anleitung pflegender Angehöriger sehr hilfreich sein
können. Ich habe zudem beobachten können, dass auf diesem Gebiet zu wenig Einsatz
gezeigt wird, um zum Wohle des Patienten beizutragen.
Zunächst wird somit in der vorliegenden Hausarbeit der Intimbereich Mund, also
der tatsächliche Bereich der Pflege, beschrieben. Dann werden pathologische
Mundbefunde
und
deren
pflegerische
Therapiemöglichkeiten
dargestellt.
Schwerpunktmäßig werden Probleme behandelt, die gehäuft auftreten. Anschließend
befasse ich mich mit der letzten Lebensphase und der Mundpflege von Schwerkranken
in dieser Phase. Es werden mit Schwerpunkt (Prae-)Finalphase die auftretenden
Probleme und Aufgaben von Schwerkranken, pflegenden Angehörigen und Pflegenden
beleuchtet. Auf Basis dieser Schritte wird abschließend ein pflegerisches Hilfsmittelset
erarbeitet, das im Krankenhaus praktische Anwendung finden kann.
2. Der Mund und seine Eigenschaften
Der Mund steht unter anderem im Mittelpunkt des Gesichtes. Er ist für jeden
Außenstehenden sofort sichtbar. Ein gesunder Mund vermittelt laut Gottschalck [1] und
Dassen [2] Wohlbefinden, Sicherheit, Vitaliät, Gesundheit, Freiheit – und vieles mehr.
Er ist der natürliche Weg zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Er dient als
Kommunikationsorgan – verbal und nonverbal. Er dient zum Austausch von
Zärtlichkeiten, somit zählt der Mund zum Intimbereich des Menschen.
Der Mund trägt somit eine Fülle von Aufgaben und ist zudem ein hochsensibles
Organ. Knipping [3] zufolge befinden sich in der Zunge mehr sensible Sensoren als an
5
den Fingerkuppen. Wenn man den gesamten menschlichen Körper betrachtet verfügt die
Zunge über die höchste Dichtigkeit der sensiblen Rezeptoren. Vergleicht man weiterhin
die Rückenhaut mit der im Bereich des Mund-Nasen-Dreieckes, so findet man im
letzteren mehr als die hundertfache Anzahl von sensiblen Nervenendigungen. Der Mund
bzw. der Mundbereich gehört also, wie von Kern [4] beschrieben, zu den
wahrnehmungsstärksten Zonen unseres Körpers.
3. Physiologische Mundflora und ihre Schutzmechanismen
Die physiologische Mundflora setzt sich zusammen aus Mikroorganismen, die in der
Mundhöhle günstige Bedingungen vorfinden. Sie ist warm und feucht und darüber
hinaus reich an Nährstoffen. Schutzfaktoren der physiologischen Mundflora sind eine
intakte Mundschleimhaut, ein Geichgewicht der Bakterien, ein gesundes Immunsystem,
eine intakte Speichelproduktion, eine ausgewogene Ernährung sowie regelmäßige
Maßnahmen zur Mundhygiene.
In der Mundhöhle befindet sich eine Vielzahl von Mikroorganismen. Diese
bilden die physiologische Mundflora. Die Mundhöhle wird gebildet von den Lippen,
den Wangen (hier befinden sich die Ausführungsgänge der Ohrspeicheldrüsen), dem
harten und weichen Gaumen (mit den Ausführungsgängen der Unterkieferspeicheldrüse
und der Unterzungenspeicheldrüse). Zähne, Zahnfleisch und Zunge füllen die
Mundhöhle aus. Der Mundraum ist vollständig mit Schleimhaut ausgekleidet [5].
Die Mundschleimhaut (Mucosa) besteht aus einem dünnen, mehrschichtigen
Plattenepithel wo Schleim produzierendes Drüsengewebe eingebettet ist. Es ist
gleichzeitig Bildungsort von Kohlenhydrat spaltenden Enzymen wie Amylase. Die
Mucosa verfügt über zahlreiche sensible Nervenfasern, hat ein rosafarbenes Aussehen
und eine feuchte Oberfläche. Unterhalb der Mucosa befindet sich Bindegewebe [5][6].
Das Plattenepithel verfügt über eine Lebensdauer von etwa zehn bis zwölf
Tagen. Ein Großteil der Zellen befindet sich ständig in der Erneuerungsphase (Mitose).
Während dieser Phase sind die Epithelzellen besonders empfindlich gegenüber
besonderen Einflüssen, wie z.B. Chemotherapie oder Bestrahlung. Die physiologische
Erneuerung wird gestört. Es kann zu pathologischen Veränderungen kommen, wie z.B.
Stomatitis oder Soorbefall [5].
Die Ansiedlung der Mikroorganismen erfolgt durch den Kontakt des Menschen
mit seiner natürlichen Umwelt, z.B. Luft, Nahrung oder Mensch. So kann z.B. schon
nach der Geburt der Streptokokkus mutans von der Mutter auf das Kind übertragen
6
werden. Weitere Mikroorganismen sind z.B. Streptokokkus sanguis, Streptokokkus
mitior, Candida albicans und Lactobazillen. Die Zusammensetzung der oralen
Mundflora wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst: Alter, Ernährung, Zahnstatus,
Mundhygiene, Schwangerschaft, Rauchen, Immunfaktoren, sowie genetische und
ethische Faktoren [7].
Jeder
Mensch
trägt
seine
eigene,
individuelle
Mundflora.
Es
gibt
Untersuchungen, die beschreiben, dass es über 500 verschiedene Mikroorganismen gibt,
die sich in der Mundhöhle befinden können. Die Mehrheit der Bakterien besitzen eine
positive Schutzfunktion. Ausnahmen sind hier aber z.B. die Paradontose und Karies
verursachenden Streptokokkus mutans und Streptokokkus sobinus. Auch nimmt der
Hefepilz Candida albicans bei günstigen Bedingungen schnell überhand und verursacht
Soor. Beim gesunden Menschen reguliert und kontrolliert sich die Mundflora selbst.
Unterstützung erhält sie durch eine gesunde Mundschleimhaut und ein intaktes
Immunsystem.
Das
Gleichgewicht
der
Mundflora
kann
durch
zu
wenig
Speichelproduktion, ein Überangebot an Zucker, Chemotherapie, Bestrahlung im Hals-,
Nasen-, Ohrenbereich sowie eine schlechte Mundhygiene gestört werden [7][8].
Der Speichel hat eine große Bedeutung für die Mundflora. In einem Milliliter
Speichel befinden sich zirka 10.000.000 Bakterien. Das Bakterienwachstum der
Mundflora wird durch den Speichel reguliert und im Gleichgewicht gehalten. Das
geschieht durch bestimmte Faktoren wie z.B. die Immunglobuline und durch
antibakterielle Substanzen wie z.B. Lysocym, Laktoferin und Laktoperoxydase. Täglich
werden circa ein bis zwei Liter Speichel produziert. Je mehr Speichel produziert wird,
umso schneller können die Bakterien aus der Mundhöhle gespült werden. Je weniger
Speichel produziert wird, ums größer ist die Gefahr der Ansiedlung von
Infektionsherden.
Die
Speichelproduktion
kann
durch
z.B.
Medikamente,
Chemotherapie, Bestrahlung oder hohes Alter gestört werden. Im Mund herrscht bei
gesunden Menschen ein neutrales Milieu vor (pH-Wert 7). Bei Schwankungen des
Wertes, d.h. in Richtung eines eher sauren oder eher basischen Milieus, wirkt das
Puffersystem des Speichels dahin gehend, dass der ursprüngliche gesunde, neutrale
Bereich wieder eingestellt wird. Es handelt sich hierbei um eine Selbstschutzfunktion
des Mundes [7].
Der Biofilm oder auch Plaque besteht aus einem Bakterienbelag mit einer ca.
zehn tausendfach höheren Bakterienkonzentration als in der freien Mundflüssigkeit. Er
entsteht durch einen komplizierten Reifungsprozess und setzt sich an Zunge,
7
Zahnfleisch und Zähnen fest. Entfernen lässt er sich nicht; nur der Reifungsprozess
kann unterbrochen werden. Dieses geschieht am wirksamsten durch gründliches
Zähneputzen. Nach etwa 24 Std. hat sich der Film wieder erneuert. Der Biofilm ist
vorrangig für die Entstehung von Zahn-und Zahnfleischerkrankungen verantwortlich.
Findet diese Flut an Bakterienansammlungen günstige Bedingungen vor wie z.B. eine
Immunschwäche,
Chemotherapie,
Nikotinabusus
und
Vernachlässigung
der
Mundpflege, kann es zu Gingivitis, Parodontose und zum Zahnverlust kommen [7].
4. Faktoren für pathologische Mundschleimhautveränderungen
Die folgenden ausgewählten sechzehn Punkte verdeutlichen die Vielzahl an Einflüssen,
die sich negativ auf die Gesundheit der Mundschleimhaut auswirken können. Diese
Aspekte, die auf Feichtner [9], Kern [10] und Gottschalck [11] zurückgehen, deuten an,
wie groß das Spektrum der Einflußfaktoren ist.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tumorerkrankungen im Mundbereich
hochdosierte Chemotherapie
Strahlentherapie im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich
Medikamente wie Antibiotika, Anticholinerika, Opiate und Psychopharmaka
Dehydration
Exikose
fehlende oder unzureichende Mundpflege durch Pflegepersonal
geschwächtes Immunsystem z.B. durch AIDS oder fieberhafte
Infektionserkrankungen
9. durch hohes Alter bedingte eingeschränkte Speichelsekretion und
unzureichende eigenständige Mundpflege
10. Krankheiten, die zu Dysphagie führen, wie z.B. Parkinson oder ALS
11. Probleme im Zahnbereich; schlecht sitzende Zahnprotesen
12. Verletzungen im Mundbereich; z.B. hervorgerufen durch Verbrennungen
durch heiße Nahrung, falsches Absaugen durch Pflegepersonal oder Nutzung
zu harter Zahnbürsten
13. Offene Mundatmung
14. Orale Zufuhr von Sauerstoff mit Hilfe einer Sauerstoffbrille
15. Angst
16. Gastrointestinale Erkrankungen
5. Auftretende Mundschleimhautprobleme
Bei der Pflege von Schwerkranken und Sterbenden sind Schleimhautprobleme häufig
anzutreffen. Aufgrund der Schwere der Erkrankung sind die Betroffen oft selbst nicht in
der Lage, die Mundpflege selbst durchzuführen. Sie sind auf Hilfe angewiesen. Hierbei
ist laut Bausewein/Roller/Voltz [12] vorrangig zu beachten, dass der Betroffene die
Pflege akzeptiert und damit ein angenehmes Gefühl verbindet. Pflegerische Ziele wie
eine feuchte, intakte Mundschleimhaut sind Kern zufolge [10] nur bedingt zu erreichen.
8
Das Pflegepersonal muss sich auf folgende wichtige Mundschleimhautprobleme
einstellen, da sie gehäuft auftreten. Im Folgenden werden Ursachen und Symptome
dieser kurz beschrieben. Im darauf folgenden Kapitel werden anschließend
therapeutische Maßnahmen zur Linderung vorgestellt.
5.1. Borkenbildung
Borken sind grauweiße bis gelbbraune Ablagerungen bevorzugt auf der Zunge und dem
Gaumen. Zu beobachten sind diese Beläge bei schwerkranken und sterbenden Patienten.
Die Speichelproduktion ist herabgesetzt und der Kaumechanismus findet nur
unzureichend statt. Nahrung und Flüssigkeitsaufnahme sind erschwert oder gar nicht
mehr möglich. Bedingt durch eine Einnahme von Morphin leiden die Patienten unter
eine Xerostomie. Die Patienten sind oft dehydriert und atmen häufig durch den
Mund,(verstärkt zusätzlch die Mundtrockenheit). Die Borken verursachen eine Halitosis
(starker Mundgeruch). Die Betroffenen können die Mundpflege nicht mehr selbständig
durchführen. Die Bildung von Zungenbelag kann auch dadurch entstehen, dass der
Patient die Mundpflege von Pflegenden nicht akzeptiert oder dass das Pflegepersonal
nicht ausreichend geschult ist [12].
5.2. Xerostomie
Die Xerostomie ist laut Kern [10] und Hasemann [16] das häufigste Symptom einer
Schleimhautveränderung in der palliativen Pflege von Schwerkranken und Sterbenden.
Die Mundtrockenheit entsteht dadurch, dass die Speichelproduktion vermindert oder
sogar ganz eingestellt ist. Ursachen der Funktionsstörung sind häufig Medikamente,
Bestrahlung und Chemotherapie (vgl. Kapitel 3). Schleimhautveränderungen wie z.B.
Soor,
Stomatitis
und
ulcerierende
Tumorerkrankungen
können
zudem
die
Speichelfunktion erheblich stören [10][17]. Andere Ursachen, die die Xerostomie
begünstigen sind z.B. Dehydration, Mundatmung, künstliche Sauerstoffzufuhr, Angst,
hohes Alter und Depression. Die Patienten leiden unter Trockenheit im Mund, wodurch
die Zunge förmlich am Gaumen klebt. Sie klagen über permanentes Durstgefühl,
Zungenbrennen, Geschmacksveränderung, Schwierigkeiten beim Kauen und Sprechen
sowie Schluckstörungen und Fissurenbildung in den Mundwinkeln [11]. Merkmale der
Xerostomie sind zäher, dicker, manchmal fehlender Speichel. Die physiologische
Mundflora kommt aus dem Gleichgewicht. Dadurch bedingt ist das Risiko einer
Infektionsbildung erhöht. Nicht selten kommt es zur Borkenbildung [10].
9
5.3. Mundsoor
Der Mundsoor wird durch den Hefepilz Candida albicans verursacht. In einer gesunden
Mundschleimhaut kommt dieser Pilz zu einem gewissen Grad stets vor. Durch
begünstigte
Faktoren
nimmt
der
Hefepilz
Überhand
und
verursacht
Schleimhautprobleme.
Faktoren zur Entwicklung von Mundsoor können Krankheiten sein, die das
Immunsystem
beeinträchtigen
wie
z.B.
Karzinome,
Leukämien
und
die
Immunschwächekrankheit AIDS. Des weiteren führen Bestrahlungen im Hals-NasenOhren-Bereich, Chemotherapie, Medikamente wie Antibiotika und kortisonhaltige
Aerosole, Xerostomie und schlechte Mundhygiene zu Mundsoor [18].
Kennzeichen von Mundsoor sind cremigweißer, fleckenförmig auftretender
Belag, der hauptsächlich am Gaumen, an der Zunge und an den Wangentaschen haftet.
Unter dem Belag befindet sich eine Wunde. Nicht befallene Schleimhaut ist gerötet und
neigt zu Blutungen. Die Patienten leiden unter Zungenbrennen, Schmerzen,
Schluckstörungen,
Geschmacksveränderungen,
Appetitlosigkeit
und
einem
Pelzigkeitsgefühl im Mund [14][19].
5.4. Orale Mukositis (auch Stomatitis)
Tumorpatienten leiden nicht selten unter einer oralen Mukositis. Sie tritt häufig als
Nebenwirkung einer Chemotherapie und einer Bestrahlung im Hals-Rachenbereich auf.
Nach Goldhammer/Rössing [20] heilt eine orale Mukositis, die aufgrund einer
Chemotherapie entstanden ist, nach Beendigung der Therapie wieder aus (nach ca. 14
Tagen), wogegen eine orale Mukositis, die durch eine Bestrahlung hervorgerufen wird,
häufig Dauerschäden wie z.B. Xerostomie und Geschmacksveränderungen hinterlässt.
Weitere Faktoren einer oralen Mukositis sind ein schlechter Ernährungszustand,
eine herabgesetzte Immunabwehr, Mundtrockenheit, schlecht sitzende Zahnprothesen,
mangelnde Mundhygiene sowie Nikotinabusus, wie Knipping und Gottschalck [21]
berichten.
Die orale Mukositis verursacht Symptome wie Rötungen, brennendes Gefühl,
Geschmacksveränderungen, Soorbelag, Ulzerationen und starke Schmerzen. Die
Beschwerden können dazu führen, dass die orale Nahrungsaufnahme nicht mehr
möglich ist. Die natürliche Reinigung der Mundhöhle ist nicht mehr gewährleistet und
die sich ansiedelnden Bakterien können zu Komplikationen wie Pneumonie oder einer
10
Sepsis führen [22].
5.5. Aphthen
Aphthen sind linsengroße, weißgelbliche Bläschen, begrenzt durch einen roten Saum.
Sie können in allen Teilen der Mundhöhle vorkommen und erhebliche Schmerzen
verursachen, so dass dadurch die Nahrungsaufnahme beeinträchtigt werden kann.
Aphthen entstehen plötzlich aus bislang noch ungeklärten Ursachen.
Angenommen werden jedoch vielfältige Faktoren. Darunter fallen Verletzungen z.B.
durch Zahnspangen oder Zahnbürsten, Unverträglichkeit von Zahnpasta, Vitamin B12Mangel und HIV-Infektionen. Die Heilung erfolgt nach ca 7-14 Tagen von alleine [23].
5.6. Rhagaden
Rhagaden sind schmerzhafte Einrisse an den Mundwinkeln und an den Lippen. Sie
werden durch eine Überdehnung der Haut, Eisen- und Vitaminmangel, Exikose und
chronischen Erkrankungen, wie z.B. Leberzirrhose, verursacht [13].
5.7. Halitosis
5.7.1. Allgemeine Ursachen der Halitosis
Häufig geht der Mundgeruch von der Zunge aus, da die Mundgeruch verursachenden
Bakterien gerade hier perfekte Lebensbedingungen auffinden. Gottschalck [24] drückt
es folgendermaßen aus: „Sie ist ein feuchtwarmes Biotop aus Speichelbestandteilen,
Nahrungsresten, abgestoßenen Schleimhautzellen und Mikroorganismen. Tiefe Furchen
in der Zunge begünstigen das Bakterienwachstum und schränken zudem den
Selbstreinigungsprozess ein.“ Verursacht wird der Mundgeruch dann dadurch, dass
dieses „Biotop“ nicht regelmäßig entfernt wird und somit die Bakterien wachsen
können. Es liegt also an einer schlechten Mundhygiene. Die betroffenen Patienten
nehmen häufig den Mundgeruch nicht mehr wahr, da ein gewisser Gewöhnungsprozess
statt gefunden hat.
5.7.2. Halitosis – Maligne Tumore als Ursache
Ursächlich für die Halitosis (übel riechender Atem bzw. Mundgeruch) sind u.a. maligne
Tumore im Mundrachenbereich. Diese Tumore ziehen oft ein exulcerierendes
Wachstum mit sich, wodurch es durch Zerfall des Tumores zur starken Geruchsbildung
kommt.
11
5.7.3. Halitosis – weitere Ursachen
Weitere Ursachen die Halitosis begünstigen sind z.B. Stomatitis, Xerostomie,
Allgemeinerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Nierenerkrankungen)
sowie Erkrankungen im gastrointestinalen Bereich oder ein schlechter Zahnstatus.
6. Darstellung der Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden
6.1 Therapie von Borken
Zur Beseitigung der Borken und Zungenbeläge können verschiedenartige Lebensmittel
eingesetzt werden. Sie dienen dem Pflegepersonal also nunmehr als Pflegemittel, das
auf die persönlichen Vorzüge der Betroffenen hin ausgewählt werden kann. So stehen
laut Jochum/Mört/Nies et.al. [13], Goldhammer [14] und Kern [15] beispielsweise
Sahne, Mandelöl, Butter, Mineralwasser, Bier, Cola, Sekt, Rosenhonig, Würfelzucker,
Ahoibrause, Brausetabletten und Naturjoghurt zur Auswahl.
Zum Lösen der Beläge werden die flüssigen oder streichfähigen Pflegemittel
mittels Watteträger in die Mundhöhle eingebracht. Nach einer Wirkungszeit wird mit
einer weichen Zahnbürste oder mit einer Kompresse umwickelten Zahnbürste der
Mundraum ausgewischt. Eine behutsame Vorgehensweise ist hier das oberste Gebot, um
Kontaktblutung
zu
vermeiden.
Bei
Vorliegen
einer
Dysphagie
muss
die
Aspirationsgefahr berücksichtigt werden. Es sollte deshalb nicht zu viel Flüssigkeit in
die Mundhöhle eingebracht werden und ein Absauggerät sollte griffbereit stehen. Je
nach Zustand des Patienten kann der Betroffene auch selbst mit kohlensäurehaltigen
Getränken die Mundspülung durchführen. Bei Bedarf sollten die Maßnahmen
wiederholt werden, eventuell mit längerer Einwirkungszeit, je nach Toleranz des
Patienten. Als letzte Maßnahme kann der Mund vorzugsweise mit Bepanthenlösung
ausgepinselt werden, um den Heilungsprozess anzuregen.
Der Würfelzucker kann dazu genutzt werden, um den Zungenbelag abzureiben.
Ahoi Brause sowie C-Bion-Brausetabletten werden auf die Zunge gelegt (ggf.
angefeuchtet). Es wird durch die Schaumbildung ein Aufweichen der Borken erreicht.
Brausehaltige Lutscher können dem Patienten ebenfalls gereicht werden. Bei Vorliegen
einer Stomatitis sollten die brausehaltigen Pflegemittel jedoch mit Vorsicht genutzt
werden, da die Säure schmerzfördernd wirkt.
Um weitere Borkenbildung zu vermeiden ist es notwendig, die Mundhöhle
feucht zu halten. Dieses Ziel kann auf verschiedene Art und Weise unterstützt werden.
12
Erstens kann die Mundschleimhaut mittels Flüssigkeiten befeuchtet werden, mit
Getränken nach Vorlieben des Patienten aber vorzugsweise Wasser und Pfefferminztee 1 .
Je nach Zustand des Patienten kann selbst gespült werden oder es werden Hilfsmittel
wie Sprühflasche, Pipetten oder auch Kompressen genutzt, um die Flüssigkeiten in die
Mundhöhle einzubringen. Zweitens kann die Speichelsekretion angeregt werden. Dieses
kann geschehen durch Lutschen von gefrorenen Ananasstückchen oder gefrorenen
Getränkewürfel z.B. Fruchtsäfte, Kaffee, Bier, Sekt. Je nach Zustand des Patienten
können diese Eis- und Fruchtstückchen auch in einem Kompressesäckchen angeboten
werden. Diese gefüllten Säckchen werden in die Wangen des Patienten gelegt, so dass
die Kompressenenden an den Mundwinkeln heraushängen. Bei dieser Methode dürfen
die Patienten nicht allein gelassen werden. Weiterhin kann der Speichelfluss aber noch
angeregt werden durch Massage der Speicheldrüsen, oder mittels ätherischen Ölen und
Verwendung einer Aromalampe. Hier hat Zitronenöl eine Gute Wirkung [14][15].
6.2. Therapie der Xerostomie
Die Durchführung der Mundpflege ist vom allgemeinen Zustand des Betroffenen
abhängig. Häufig muss die Mundpflege vom Pflegepersonal übernommen werden. Es
ist von vorrangiger Bedeutung für die Patienten, dass die Mundpflege regelmäßig und
ausreichend oft durchgeführt wird. Hierbei betont Goldhammer [14]: „Die Linderung
von Durst und Mundtrockenheit ist nicht von der Menge der zugeführten Flüssigkeit
abhängig, sondern von der Häufigkeit der pflegerischen Intervention.“ Bei der Therapie
der Xerostomie ist laut Feichtner [9] eine Anzahl von Aspekten zu beachten. Es sollte
zunächst generell überdacht werden, ob Xerostomie verursachende Medikamente ersetzt
werden können.
Überdies sollte die Mundschleimhaut feucht gehalten werden. Das geschieht
einerseits durch häufiges Trinken sofern die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr noch
möglich ist. Vorzugsweise säurehaltige Teesorten (z.B. Malventee 2 ) sollten gereicht und
wasserreiche Lebensmittel bevorzugt verzehrt werden. Andererseits kann dieses
generell durch regelmäßiges Anfeuchten von außen durch Einsatz ausgewählter
Pflegemittel erreicht werden. Hier sollten die Vorlieben des Patienten bekannt sein und
1 Um eine bessere Lesbarkeit zu gewährleisten, werden die Wirkungsweisen der Teesorten bzw. der
Kochsalzlösung einmal kurz in Fußnoten genannt. Die Informationen stammen aus den Schriften von
Goldhammer, Kern und Löser. Wirkungsweise des Pfefferminztees: schwach antiseptisch,
desodorierend.
2 Wirkungsweise des Malventees: schmerzlindernd, entzündungshemmend, heilend
13
bei der eingesetzten Therapie Beachtung finden. Anzuwendende Hilfsmittel sind
Watteträger,
Pipetten
und
Sprühflaschen.
Überdies
bieten
sich
aber
auch
Mundspülungen mit Bouillons, physiologische Kochsalzlösung 3 oder verschiedene
Teesorten an. Uneingeschränkt einsetzbar sind die Sorten Kamille 4 und Thymian 5 . Bei
Salbeitee ist darauf zu achten, dass dieser zwar aufgrund seiner großen therapeutischen
Wirkung 6 verwendet wird, jedoch eine austrocknende Wirkung aufweist [25][14]. Soll
die Wirkung eines Tees voll genutzt werden, ist darauf zu achten, dass nur loser Tee aus
eventuell biologischem Anbau zubereitet wird. Hier sind die Inhaltsstoffe noch
weitgehend erhalten und die Belastung mit Schadstoffen ist gering. Hierauf weist
insbesondere Kern [26] hin. Zweitens kann gelegentlich auch synthetischer Speichel
verwendet werden kann. Wiederum sollte der Einsatz patientenorientiert stattfinden, da
der mucinhaltige Speichel aus Schweinemucosa gewonnen wird und deshalb nicht für
muslimische Patienten geeignet ist. Drittens sollte, wie Gottschalck [27] deutlich macht,
immer etwas zum Lutschen bereit stehen, wie z.B. säurehaltige (zuckerfreie) Bonbons,
Kaugummis oder gehackte Kräuter. Auch können je nach Vorliebe mundgerecht
zugeschnittene gefrorene Fruchtstückchen (z.B. Mandarine oder Ananas) oder gefrorene
Getränke gelutscht werden. Hierbei kann man auf Hilfsmittel wie Eiswürfelbeutel oder
entsprechende Gefrierformen zurückgreifen. Zudem können Labormonovetten mit Stil
als praktische Form eingesetzt werden. Viertens kann man Öle und Fette verwenden.
Das bewirkt, dass die Schleimhaut den Speichel besser speichern kann. Ähnliche
fetthaltige Pflegemittel wie unter Kapitel 5.1 genannt können auch hier verwendet
werden. Nicht außer Acht zu lassen ist die Befeuchtung der Raumluft, da eine trockene
Raumluft den Mund austrocknen läßt.
Zudem sollten die Speicheldrüsen angeregt werden. So kann Aromatherapie in
Einsatz gebracht werden (z.B. Zitronenöl) oder eine Massage der Speicheldrüsen
erfolgen. Hierdurch werden die körpereigenen Selbstschutzfunktionen aktiviert.
Bei Xerostomie sowie bei allen Mundschleimhautproblemen sind auch die
Lippen betroffen. Eine sorgfältige Lippenpflege ist daher notwendig und wird, wie von
Feichtner [9], Goldhammer [14] und Gottschalck [29] beschrieben, mit fetthaltigen
Pflegemitteln wie Butter, Panthenolsalbe, Lippenpflegestiften oder ausgewählten Ölen
3
4
5
6
Wirkungsweise der physiolog. Kochsalzlösung: reinigend, speichelanregend, nicht austrocknend
Wirkungsweise des Kamillentees: antiphlogistisch, antibakteriell, beruhigend, schmerzlindernd
Wirkungsweise des Thymiantees: durchblutungsfördernd, antibakteriell, fungistatisch, desodorierend
Wirkungsweise des Salbeitees: antibakteriell, fungistatisch, virostatisch, adstringierend, austrocknend
durch Gerbsäure. Tschapke [28] zufolge ist Salbei auch entzündungshemmend.
14
(z.B.
Rosen-,
Oliven-,
Sonnenblumen-
oder
Sesamöl)
durchgeführt.
Von
Pflegeprodukten, die den Stoff Glycerin beinhalten, ist laut Löser [30] abzuraten, da
dieser das Austrocknen fördern kann.
6.3 Therapie des Mundsoor
Die Behandlung einer Soorinfektion liegt vor allem im medikamentösen Bereich. Diese
wird nach ärztlicher Anordnung durchgeführt. Medikamente wie z.B. „Ampho
Moronal“ oral oder eine systemische Behandlung wie z.B. Nystantin oral und iv
kommen hier zum Einsatz [14][19].
Die Mundpflege verliert bei der medikamentösen Therapie nicht an Gewicht,
sondern wird ergänzend durchgeführt. Zur Mundspülung eignen sich hier Salbei- und
Thymiantee
(Wirkungen
vgl.
Kapitel
6.2.).
Salbeitee
sollte
zusätzlich
mit
Ringelblumenöl und Honig versetzt werden, um die austrocknende Wirkung
herabzusetzen [28].
Vor Mundspülungen oder Anwendung von Suspensionen sollte die Mundhöhle
gereinigt werden. Zahnprothesen sollten nach Säuberung über Nacht in desinfizierende
Lösung gelegt werden und vorerst nur bei Bedarf getragen werden. Nach Verzehr von
Milchprodukten ist der Mund zu reinigen, da sich sonst die Milchreste mit den
Pilzbelägen verkleben [24].
6.4 Therapie der oralen Mukositis (Stomatitis)
Das vorrangige Ziel bei einer oralen Mukositis ist die orale Nahrungsaufnahme so lange
wie möglich zu erhalten. Dieses ist durch eine gezielte Schmerztherapie zu erreichen.
Vielfach kommen hierbei starke Opiate zum Einsatz [22]. Zur Ernährung sind nur mild
gewürzte, kaum gesäuerte, weiche und kühle Nahrungsmittel anzubieten z.B.
Kleinkinderkost, Kartoffelbrei, passierte Suppen [9]. Zusätzlich zur Schmerztherapie
kommen lokale Maßnahmen zur Anwendung wie z.B. medikamentöse Mundspülungen,
wie die folgende Aufzählung zeigt:
-
Bepanthen-Lösungen (entzündungshemmend)
-
Metronidazollösungen (antibakteriell)
-
Mukositislösungen
-
Teebaumölspülung (Herstellung: Vermischung von 10 ml Bepanthen-Lösung
und 5 Tropfen Teebaumöl (antibakteriell, antimykotisch, analgetisch))
15
Bei der Therapie können Xylocainsprays zum Einsatz kommen, sowie laut
Bausewein/Roller/Voltz
[31]
selbst
hergestellte
Eislutscher,
bestehend
aus
Lokalanästhetika, sowie anästhesierender Reisschleim (Herstellung: Vermischung von
300 ml Reisschleim, 30 ml Xylocain, 8 mg Dexamethason und 1 Beutel Ulcogant; er
muss kurz vor der Anwendung hergestellt werden, da er sonst bitter schmeckt) [26].
Unterstützend zu den medikamentösen Mundspülungen kann mit Teespülungen
therapiert werden. Tees die Anwendung finden sind Salbei-, Thymian-, Kamillen-,
Malven- und Ringelblumentee 7 (Wirkungen vgl. Kapitel 6.2., 6.4.) [14]. Zur
Behandlung der betroffenen Schleimhaut kann diese überdies mit Myrrhen- und
Melissentinktur bepinselt werden, diese Anwendung hat eine antiseptische und
analgetische Wirkung. Ebenso können laut Goldhammer [14] gefrorene Ananasstücke
gelutscht werden. Sie wirken entzündungshemmend und abschwellend.
Darüber hinaus sind folgende allgemeine pflegerische Maßnahmen zu beachten:
Bei der täglichen Mundpflege sollte eine weiche Zahnbürste vorzugsweise mit
Kinderzahnpasta benutzt werden. Nach der Durchführung der Mundpflege ist es
wichtig, dass der Mund gründlich mit Wasser ausgespült oder mit einer Kompresse
ausgewischt wird. Es sollten keine alkoholhaltigen Pflegemittel benutzt werden, da
diese zusätzlich Schmerzen auslösen. Alle aufgeführten Pflegemaßnahmen können
regelmäßig und nach Bedarf angewendet werden.
6.5. Therapie der Aphthen
Die Linderung der Beschwerden der Aphthen können Mundspülungen mit Salbei- und
Thymiantee (Wirkungen vgl. Kapitel 6.2.) erfolgen. Zudem müssen die Ursachen, die
die Aphthen hervorrufen, beseitigt werden (Wechsel der Zahnpasta, der Zahnbürste, ...).
Vor der Nahrungsaufnahme sollten schleimhautanästhesierende Lutschtabletten
eingenommen werden, z.B. Dolo Dobendan, oder mit Bepanthen-Lösungen gespült
werden [13].
6.6. Therapie der Rhagaden
Das Eincremen der Lippen und die Flüssigkeitszufuhr lindern die durch die Rhagaden
hervorgerufenen Beschwerden. Laut Beipackzettel von Salviathymol kann dieses
Präparat unverdünnt Anwendung finden.
7 Wirkungsweise von Ringelblumentee: desinfizierend, schmerzlindernd, adstringierend,
abwehrsteigernd
16
6.7. Halitosis
6.7.1 Therapie der allgemeinen Ursachen der Halitosis
Durch eine allgemeine sorgfältige Mundpflege, unter besonderer Beachtung der Zunge
(Reinigung mit Zungen- oder Zahnbürste), kann das Pflegepersonal die Halitosis
wirksam bekämpfen.
6.7.2. Therapie der durch maligne Tumore verursachten Halitosis
Wird der Mundgeruch durch exulcirierenden Tumorwachstum verursacht ist eine
Geruchsbeseitigung kaum mögliche, wohl aber eine Geruchsreduzierung [15].
Maßnahmen, die zur Geruchsreduzierung beitragen können:
-
Regelmäßige,
vorsichtige
Mundhygiene,
mittels
weicher
Zahnbürste
(Kontaktblutungen sind zu vermeiden)
-
Häufig erfrischende Mundspülungen durchführen, mit z.B. Salbei-, Pfefferminzund Ringelblumentee
-
Spülungen mit ätherischen Ölen, wie z.B. Eukalyptus- oder Teebaumöl (nur
jeweils einige Tropfen; als Trägerlösungen dienen Bepanthenlösungen oder
Wasser).
Mundspülungen mit Antibiotika-Wirkung bewirken eine Verringerung des Geruchs der
durch bakterielle Infektionen ausgelöst wird. Es wird eine unverdünnte AntibiotikaLösung, z.B. Metronidazol, die normaler Weise intravenös verabreicht wird, zur
Spülung benutzt. Der Geschmack ist nicht angenehm, wird aber aufgrund der guten
Wirkung, von den Betroffenen toleriert [15].
Anwendungen von Chlorophyll-Dragees verfügen über eine geruchbindende und
desodorierende Wirkung. Eine Grünfärbung der Zunge und Zähne ist hierbei zu
beachten. Zusätzlich werden Aromalampen mit ätherischen Ölen eingesetzt, um den
unangenehmen Geruch im Raum zu binden. Hier werden neben Pfefferminzöl auch
Zedern-, Patschuli-, oder Lemongrasöl verwendet. Wie Schmitz [32] hervorhebt ist
darauf zu achten, dass die ätherischen, natürlichen Öle nicht über 50 Grad erwärmt und
nicht untereinander gemischt werden.
6.7.3. Therapie weiterer Ursachen, die Halitosis begünstigen
Wenn möglich sollten die oben aufgeführten Grunderkrankungen behandelt werden.
17
Damit verschwindet auch die als Begleiterscheinung auftretende Halitosis. Ansonsten
treten die Behandlungsmaßnahmen in Kraft, wie sie bereits unter der Borken-,
Xerostomie- und Stomatitis- Therapie beschrieben wurden (Kapitel 6). Auch dann
verschwindet der durch diese Symptome hervorgerufene Mundgeruch.
7. Mundpflege in der letzten Lebensphase
Die letzte Lebensphase wird laut Martina Kern in drei Phasen unterteilt. Die
Rehabilitationsphase, die Terminalphase und die (Prae-)Finalphase. Weiter schreibt sie,
dass die genannten Begriffe nicht überall Anwendung finden, aber in der Pallativ Care
gebräuchlich sind.
Im Folgenden werden die einzelnen Phasen kurz beschrieben und jeweils die
Patienten, die Angehörigen und die Pflegenden betrachtet. Das geschieht hauptsächlich
mit Fokus auf die Mundpflege. Intensiv wird die (Prae-)Finalphase in Augenschein
genommen. Es wird bei den Schilderungen davon ausgegangen, dass der Patient im
Vorfeld nicht pflegebedürftig war und er ein gutes Verhältnis zu seinen Angehörigen
pflegt.
7.1. Rehabilitationsphase
Die Rehabilitationsphase umfasst die letzten Monate, selten Jahre, in der trotz
Erkrankung ein normales Leben möglich ist. In dieser Phase werden noch palliative
Krebstherapien durchgeführt wie Chemotherapie und Bestrahlung, aber im Vordergrund
steht die symptomorientierte Behandlung [33].
7.1.1. Ängste und Sorgen des Patienten 8
Ängste und Sorgen des Betroffen bieten ein riesiges Spektrum angefangen von Fragen
wie „wie geht es meinen Angehörigen mit meiner Krankheit?“ bis hin zu „wie wird
meine Beerdigung sein?“. Trotz all dieser Sorgen, muss sich der Betroffene auch um
sein allgemeines Wohl kümmern verbunden mit Essen und Trinken. Er kann sich
dadurch ein Stück seiner Lebensqualität erhalten.
Durch ausgewogene und ausreichende Ernährung wird die körperliche Kraft und
das Immunsystem gestärkt. Daraus kann sich eine längere Selbständigkeit und ein
8 Die folgenden Ausführungen beruhen überwiegend auf Erfahrungswerten, die ich während meiner
langjährigen Tätigkeit als Krankenschwester im Umgang mit schwerkranken bzw. sterbenden
Patienten und deren pflegenden Angehörigen erlebt habe. Das gilt für die Kapitel 7.1. bis 7.3.
einschließlich Unterkapitel.
18
Schutz gegenüber Begleiterkrankungen ergeben. Essen und Trinken beschränken sich
aber nicht nur auf das rein körperliche Befinden, vielmehr vermittelt Essen und Trinken
z.B. Lust, Genuss und Lebensfreude einschließlich anderer Aspekte wie Geselligkeit,
Kommunikation und Rituale [34][35].
Eine ausreichende Ernährung einschließlich aller oben genannten Aspekte kann
aber nur mit einer gesunden Mundschleimhaut wahrgenommen werden. Um die
Mundschleimhaut gesund zu erhalten ist es wichtig dass der Betroffene über
umfangreiches Wissen verfügt wie z.B. Schleimhautprobleme erkennen können,
geeignete Pflegemittel kennen und diese auch einsetzen können. Weiterhin ist es von
Nutzen, das Rauchen und das Trinken von Alkohol in Maßen zu halten, auf regelmäßige
Mundpflege zu achten und bei Bedarf die Nahrung anzupassen. Dieses Wissen hat eine
besondere Bedeutung nach einer palliativen Krebstherapie wie Bestrahlung oder einer
Operation um den Hals-Rachenbereich.
7.1.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen
Die Angehörigen bieten ein sicheres Umfeld für den Betroffen. Sie können ihm
vielfältig zur Seite stehen, sei es in beratender, organisatorischen oder in motivierender
Funktion.
7.1.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
Die Ängste und Sorgen des Angehörigen umfassen ein weites Feld. Auftretende Fragen
können z.B. sein: Wie wird der Verlauf der Krankheit sein? Wie groß wird die Belastung
für meinen Angehörigen und für mich selber sein? Habe ich genug Wissen, mit der
Krankheit meines Angehörigen umzugehen? Kann ich ihn richtig pflegen? Sie machen
sich aber auch darüber Gedanken, was sie für die Lebensqualität des Betroffenen tun
können.
7.1.2.2. Was können die Angehörigen tun
Die Angehörigen haben Zeit, sich auf die Ereignisse vorzubereiten. Leben sie mit dem
Betroffenen zusammen, gleiten sie automatisch in die Rolle der pflegenden
Angehörigen (zzt. noch überwiegend Frauen mit ihren Kindern). Es wird von der WHO
ausdrücklich gewünscht, dass sich die Angehörigen in die Versorgung der Betroffen
einmischen. Den pflegenden Angehörigen muss bewusst sein, dass dieses eine große
Belastung darstellen kann [16].
19
In
dieser
Phase
können
die
Angehörigen
bezüglich
der
gesunden
Mundschleimhaut des Betroffenen Sorge tragen indem sie z.B. ausgewogene,
angepasste Nahrung zubereiten, ihn evtl. zur regelmäßigen Mundpflege anregen und
sich Informationen einholen über Mundpflege und Nahrungszubereitung.
7.1.3. Aufgaben der Pflegenden
Das Pflegepersonal kann in dieser Phase dem Betroffenen und seinen Angehörigen
eventuelle als Informationsquelle zur Seite stehen, durch z.B. Aushändigen von
Informationsmaterial
über
Mundpflege,
Hinweis
auf
Internetquellen
und
Selbsthilfegruppen oder auch selbst weiterhin als Ansprechpartner zur Verfügung
stehen.
7.2. Die Terminalphase
Die Terminalphase umfasst die Zeit von einigen Wochen, manchmal Monaten vor dem
Tod. Aufgrund des Fortschreitens der Erkrankung verliert der Betroffene zunehmend an
Aktivität, wobei Schmerzen und andere belastende Symptome gut unter Kontrolle sind.
Der Übergang von der Terminalphase in die (Prae-)Finalphase kann manchmal sehr
schnell gehen. Diese Phase sollten Arzt und Pflegepersonal nutzen, um wichtige Dinge
zu besprechen, wie z.B. Therapieverzicht, Flüssigkeitssubstitution und Sedierung
[36][33].
7.2.1. Ängste und Sorgen des Patienten
Ängste und Sorgen kreisen im Wesentlichen um seine eigenen Bedürfnisse wie z.B.
Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Ausscheidung. Hinzu kommen laut MüllerBusch [37] Ängste vor zunehmender Hilfsbedürftigkeit oder vor Kontrollverlust,
Schmerzen und Luftnot. Der Patient verliert das Interesse an Essen und Trinken und
auch an seiner Umwelt; reagiert aber insgesamt sehr sensibel. In der Terminalphase
durchlebt der Patient häufig die Phasen der „Endgültigen Akzeptanz“ nach Elisabeth
Kübler-Ross wie Verleumdung, Aggressivität, Verhandeln, deprimierte Verstimmung
und Annahme [ 37].
7.2.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen für den Patienten
Die Rolle der Angehörigen ist im wesentlichen mit jener in der (Prae-)Finalphase
gleichzusetzen (siehe 7.3.2.).
20
7.2.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
Ängste und Sorgen sind überwiegend identisch mit Ängsten und Sorgen in der (Prae)Finalphase. Im Vordergrund stehen aber in dieser Phase häufig noch die Angst vor dem
zunehmenden Kräfteverfall des Betroffenen. Es fällt den pflegenden Angehörigen
schwer zu begreifen, dass der Angehörige in dieser Phase kaum noch essen und trinken
kann. Das Pflegepersonal sollte sie über folgendes informieren: Erstens, dass der Körper
durch die fortgeschrittene Erkrankung nicht mehr in der Lage ist die zugeführte
Nahrung zu verstoffwechseln und zweitens dass eine häufige Flüssigkeitszufuhr auch
eine Belastung für den Betroffenen darstellen kann, so ist es z.B. möglich das Eintreten
eines Lungenoedems zu beschleunigen. Mit diesem Wissen können die pflegenden
Angehörigen dann wesentlich besser umgehen, sie sind dann nicht enttäuscht wenn von
dem Lieblingsessen, was sie extra zubereitet haben nichts oder nur wenig gegessen
wurde. Wiederholtes Auffordern doch etwas zu essen oder zu trinken unterlassen sie
dann. Überwiegend nutzen die pflegenden Angehörigen dann die Zeit gemeinsam mit
ihren Angehörigen, etwas sinnvolle Dingen zu tun [35][14].
7.2.2.2. Was können die Angehörigen tun
Die pflegenden Angehörigen können ihren Angehörigen eine hilfreiche Stütze sein,
indem sie häufig anwesend sind. Sie müssen ihnen aber auch Ruhepausen gönnen. Sie
sollten akzeptieren, dass Essen und Trinken für ihre Angehörigen an Bedeutung verliert.
Um die Lebensqualität zu verbessern ist es aber durchaus sinnvoll, kleine Portionen an
Lieblingsspeisen mitzubringen, damit ihr Angehöriger dieses Gericht noch einmal
schmecken kann. Jetzt tritt eine feuchte und gesunde Mundschleimhaut in den
Vordergrund. Sie kann deutlich zum Wohlbefinden des Patienten beitragen. Durch
unterstützende Hilfestellung bei der Mundpflege können die pflegenden Angehörigen
zur Steigerung der Lebensqualität ihres Angehörigen beitragen [34][35].
Wichtig ist gerade jetzt, eventuell noch Probleme anzusprechen und vor allem
angenehme Dinge zu unternehmen. Gemeinsames Lachen und das Verspüren von
Freude sind kein Tabu. Der bedeutende deutsche Philosoph Immanuel Kant bringt es
auf den Punkt: „Der Himmel hat dem Menschen als Gegengewicht gegen die vielen
Mühseligkeiten des Lebens drei Dinge gegeben: Die Hoffnung, den Schlaf und das
Lachen“ (Immanuel Kant, zitiert in: [37]).
21
7.2.3. Aufgaben des Pflegepersonals
Die Aufgaben sind nahezu identisch mit den Aufgaben des Pflegepersonals in der (Prae)Finalphase. Hier ist aber noch folgendes zu ergänzen: Offenheit und Ehrlichkeit
gegenüber dem Patienten und seinen Angehörigen stellen eine wesentliche Grundlage
dar, um eine vertrauensvolle Basis zu schaffen.
Auf Wunsch des Patienten ist diese Phase vom Arzt und dem Pflegepersonal zu
nutzen, um Pflegeprobleme wie z.B. Essen und Trinken in der letzten Lebensphase, zu
besprechen. Diese Wünsche müssen dem Pflegeteam bekannt sein und auch die
pflegenden Angehörigen sollten darüber informiert werden. Der Patient kann aber seine
Entscheidung zu jeder Zeit rückgängig machen.
Es ist von wesentlicher Bedeutung für den Patienten, wenn das Pflegepersonal
über die Phasen der „Endgültigen Akzeptanz“ (E. Kübler-Ross; vgl. Kapitel 7.2.1.)
informiert ist und auch die Fähigkeit besitzt, damit umzugehen [38].
7.3. (Prae-)Finalphase oder die Sterbephase
Diese Phase umfasst die letzten 72 Stunden des Lebens [33]. In der Sterbephase leiden
die Betroffen am häufigsten unter folgenden Symptomen: Schmerzen, Angst, Unruhe,
Verwirrtheit,
Durst
und
Mundtrockenheit,
Dyspnoe,
Rasselatmung
und
Miktionsstörungen [3]. In den überwiegenden Fällen sind die Schwerkranken in dieser
Phase auf fremde Hilfe angewiesen.
7.3.1. Ängste und Sorgen des Patienten
Viele Patienten haben im Verlauf ihrer Erkrankung bzgl. der Mundpflege negative
Erfahrungen gemacht. Sei es, dass sie besonders schlecht schmeckende Mundspülungen
verwenden müssten oder dass an ihnen unsachgemäße Mundpflege durchgeführt wurde.
Die schlechten Erfahrungen können zu Angst führen und eine Ablehnung oder
Verweigerung der mundpflegerischen Maßnahmen bewirken. Oft gesellt sich bei
zunehmendem Kräfteverfall das Gefühl hinzu, dem Pflegepersonal hilflos ausgesetzt zu
sein. Es bedarf hier eines hohen Maßes an Sensibilität und Kreativität der Pflegenden,
um das Wohlbefinden der Patienten zu wahren – oder es gar aufzubauen [4].
7.3.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen für die Patienten
In den überwiegenden Fällen stellen die Angehörigen eine Sicherheit für die Patienten
dar, d.h., sie können ihnen vertrauen. Sie stehen dem Patienten sehr nahe und haben
22
deshalb gute Kenntnisse über ihn. Die Angehörigen halten aktiven Kontakt zum
Pflegepersonal und sind das Sprachrohr des Patienten. Durch die enge Beziehung
leiden die Angehörigen überwiegend sehr.
7.3.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen
Die Angehörigen befürchten, dass die Schwerkranken unter Schmerzen leiden, sie u.a.
nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden oder dass sie verdursten bzw.
verhungern. Sie befürchten häufigen Wechsel von Arzt und Pflegepersonal und dass
dadurch bedingt wichtige Informationen verloren gehen. Sie befürchten aber auch, dass
zu wenig Pflegepersonal anwesend ist und die Schwerkranken nicht ausreichend
Fürsorge erhalten. Sie befürchten weiterhin, selbst hilflos am Bett des kranken
Verwandten oder Freundes zu sitzen. Sie machen sich darüber Gedanken, was sie selbst
noch tun können. Das sprechen sie selbst auch so aus. Sie haben Angst und Scheu, in
die Intimsphäre des kranken Angehörigen einzudringen und möchten diese Aufgabe
eher dem Pflegepersonal überlassen. Sie befürchten durch die von ihnen durchgeführte
Mundpflege Verletzungen und Schmerzen hervorzurufen. Sowohl durch Bewußtwerden
der Rollenverteilung (z.B. Sohn pflegt seinen Vater) als auch durch Bewußtwerden der
zunehmenden Hilflosigkeit des Schwerkranken kann Angst aufkommen. Es wird
realisiert, dass der nahe Angehörige nicht mehr lange lebt.
7.3.2.2. Was können die Angehörigen tun?
In erster Linie ist es für die Schwerkranken wichtig, dass die Angehörigen da, d.h.
anwesend und damit auch eine seelische Stütze sind. In dieser Situation sind die
Angehörigen und die Patienten dankbar für ein Gespräch mit einer vertrauten
Pflegeperson, wird ihnen doch dadurch das Gefühl vermittelt mit ihren Ängsten und
Sorgen nicht alleine zu sein. Häufig ist die Situation so, dass die pflegenden
Angehörigen das Nur-Da-Sein nicht aushalten, sie möchten etwas sinnvolles tun. Sie
sind dankbar, wenn sie vom Fachpersonal zu pflegerischen Tätigkeiten angeleitet
werden, und überwiegend bereit, diese auch durchzuführen. Hier bietet sich das
pflegerische Feld der Mund- und Lippenpflege an.
Das Pflegepersonal sollte den Angehörigen vermitteln, dass sie durch diese
Tätigkeit wesentlich zur Lebensqualität des Patienten beitragen. Zudem besteht die
Möglichkeit noch unausgesprochene Probleme durch non-verbalen Kontakt zu lösen,
kommen sie doch durch diese Pflege ihren Angehörigen sehr nahe. [39]
23
7.3.3. Aufgaben des Pflegepersonals
Das
Pflegepersonal
sollte
über
Kenntnisse
verfügen,
welche
Medikamente
Mundtrockenheit auslösen. Sie sollten wissen, dass das Durstgefühl nicht durch
parenterale Flüssigkeitszufuhr zu lindern ist, sondern nur durch häufige, sorgfältige
Mundpflege und Anfeuchten der Mundschleimhaut [40]. Darüber hinaus sollten sie
darüber informiert sein, dass in dieser Phase die künstliche Sauerstoffzufuhr keinen
effektiven Nutzen hat. Die Sauerstoffbrille stellt oft sogar eine zusätzliche Belastung dar
[3].
Sie sollten über die Vielfalt der einzelnen Mundpflegemittel informiert sein und
Vorlieben und Abneigungen des Patienten kennen. Sie sollten die evtl. vorliegenden
Mundschleimhautprobleme erkennen können, diese dokumentieren und einen
Pflegeplan erstellen. Kern [41] bezieht dieses insbesonder auf die Xerostomie: „Den
Pflegenden sollte bewusst sein, dass eine unreine Mundschleimhaut und auch die
Symptome einer Xerostomie die Lebensqualität des Betroffenen deutlich reduzieren
können.“
Den Pflegenden sollte immer bewusst sein, dass sie es bei der angewandten
Mundpflege mit einem hochsensiblen Organ, dem Intimbereich Mund (vgl. Kapitel 1),
zu tun haben. Die Mundpflege sollte nur zum Wohl des Patienten Anwendung finden.
Es ist ratsam, dass die Pflegenden überdenken, für wen die Mundpflege durchgeführt
wird. Sie müssen akzeptieren, ihr selbst gesetztes Ziel, eine saubere und feuchte
Mundschleimhaut zu erhalten, nicht erreichen zu können. Dieses kann der Fall sein,
wenn der Patient die Mundpflege verweigert, oder wenn die Mundschleimhaut bereits
vorgeschädigt ist. Sie sollten aber auch nicht zu schnell aufgeben, und durch
wiederholtes Anbieten von kreativen Pflegemitteln den Patienten locken [41] – Gewalt
darf niemals Anwendung finden. Ein Vorteil besteht darin, wenn Pflegemittel genutzt
werden, für die der Patient gewisse Vorlieben hat. Es ist zu vermeiden, auf Pflegemittel
zurückzugreifen, die die Pflegenden mit Vorliebe nutzen. Die Wahl des Pflegemittels hat
nämlich nicht oberste Priorität: Im Vordergrund steht, dass der Patient die Pflege zulässt
und er damit ein angenehmes Gefühl verbindet [41]. Um eine vertraute und sichere
Atmosphäre zu schaffen, wäre es von allen Beteiligten von Vorteil, häufigen
Personalwechsel zu vermeiden und in dieser Phase keinen Ortswechsel zu veranlassen
[16].
Neben der Linderung der Beschwerden darf die menschliche Zuwendung nicht
außer Acht gelassen werden. Den Patienten und deren pflegenden Angehörigen muss
24
das Gefühl vermittelt werden, in dieser Situation nicht alleine zu sein. Werden die
pflegenden Angehörigen zur Durchführung der Mundpflege angeleitet, sollte die
Anleitung mit Ruhe und Zeit geschehen. Das Pflegepersonal muss sich rückversichern,
dass die Anleitung verstanden wurde. Der pflegende Angehörige darf sich nicht
überfordert fühlen. Das Pflegepersonal sollte aber auch Verständnis äußern, wenn die
Angehörigen die Mundpflege nicht durchführen können. Die Pflegenden sollten den
Angehörigen spüren lassen, dass ihre Mithilfe gewünscht ist und diese auch
wertschätzen. Sie sollten sich keinesfalls als allwissend präsentieren. Eine gute
Zusammenarbeit kann nur zum Vorteil des Patienten sein, da die Angehörigen unter
anderem auch als wichtige Informationsquelle dienen [16].
8. Mundpflegemaßnahmen im St. Franziskus-Hospital Ahlen
Durch eine Umfrage beim Pflegepersonal auf den Stationen des St. FranziskusHospitals in Ahlen konnte in Erfahrung gebracht werden, dass folgende Maßnahmen
und technische Hilfsmittel zur Mundpflege Anwendung finden.
8.1.1. Allgemeine Mundtrockenheit
Bei Mundtrockenheit werden gelegentlich Spülungen mit Wasser, Pfefferminz- und
Kamillentee (Wirkungen vgl. Kapitel 6.1., 6.2.) durchgeführt. Zudem kommt zeitweise
synthetischer Speichel zum Einsatz, welcher jedoch aufgrund des ungewohnten
Geschmacks häufig nicht von den Patienten toleriert wird. Die Patienten greifen
alternativ auf Wasser zurück. Zur Aktivierung der Speicheldrüsenfunktion wird das
Wasser teilweise mit Zitronensaft angereichert.
8.1.2. Borkenbildung
Bei Borkenbildung wird Butter und auch Honig in die Mundhöhle gegeben, wobei auf
Abneigungen und Vorlieben des Patienten Rücksicht genommen wird.
8.1.3. Mukositis
Bei
Mukositis
werden
Bepanthen-Lösungen
eingesetzt.
Gelegentlich
kommt
Salviathymol zum Einsatz.
8.1.4. Technische Hilfsmittel zur Behandlung der Patienten
Es werden Zahnbürsten, Klemmen und Finger, die jeweils mit einer Kompresse
25
umwickelt sind, zum Auswischen der Mundhöhle benutzt. Um den Mund neu zu
befeuchten werden Watteträger genutzt.
9. Erstellung eines Mundpflegesets zur praktischen Anwendung auf der Station
Durch diese Arbeit bin ich auf verschieden Möglichkeiten der Mundpflege bei
Schwerkranken bzw. Sterbenden gestoßen. Einige der Maßnahmen sind dem
Pflegepersonal zwar bekannt, aber finden kaum Anwendung, weil die Hilfsmittel und
Pflegemittel überwiegend nicht auf den Stationen vorhanden sind. Es wird dann schnell
auf
traditionelle
Anwendungsmöglichkeiten
zurückgegriffen.
Bereits
bekannte
Maßnahmen geraten so schnell in Vergessenheit und es wird dadurch wenig kreative
Mundpflege angeboten.
Die dargestellten und fotografierten Pflege- und Hilfsmittel sollen als Beispiel
dienen und mittels beigefügter Handzettel eine kreative und patientenorientierte
Mundpflege erleichtern (siehe Anhang 12.1. und 12.2.): In Abb. 1 werden technische
Hilfsmittel dargestellt, wie z.B. Sprühflaschen, Monovetten und Pipetten. In Abb. 2 und
3 sind Pflegemittel aufgeführt, um verschiedene Mundschleimhautprobleme zu
behandeln. Hier sind auch verschiedene Hilfsmittel für die Herstellung von gefrorenen
Flüssigkeiten in mundgerechter Form dargestellt. In Abb. 4 wurde ein praktisches,
tragbares Pflegeset zusammengestellt, welches groß genug ist, um alle notwendigen
Hilfsmittel
aufzunehmen.
Die Anleitung
pflegender Angehöriger
durch
das
Pflegepersonal kann durch den Einsatz des Sets und der Handzettel vereinfacht werden.
Somit wird es zum Wohlergehen des Patienten und auch der Angehörigen beitragen.
Im Krankenhaus kann ein Depot mit verschiedenen Hilfsmitteln wie z.B.
Sprühflaschen, Pipetten, weiche Zahnbürsten und Handzetteln errichtet werden, so dass
sich das Pflegepersonal ein individuelles Pflegeset selbst zusammenstellen kann.
10. Schlussfolgerung
Durch diese Arbeit ist deutlich geworden, dass gerade die Mundpflege bei
Schwerkranken und Sterbenden eine hoch sensible Aufgabe für die Pflegenden darstellt.
Die Mundpflege kann nur im Einvernehmen des Patienten erfolgen. Sie darf dem
Betroffenen nicht aufgedrängt oder gar aufgezwungen werden. Es ist aber auch deutlich
geworden, dass durch patientenorientierte kreative und einfühlsame Mundpflege
26
erheblich zum Wohlbefinden des Patienten beigetragen werden kann und dafür oft nur
einfache Hilfs- und Pflegemittel benötigt werden
Durch Vorstellung verschiedener, oft auftretender Mundschleimhautprobleme
und deren Folgen ist verdeutlicht worden, welchen Stellenwert eine gesunde
Mundschleimhaut für den sterbenskranken Menschen darstellt.
Da sich herausgestellt hat, dass im St. Franziskus-Hospital in Ahlen
überwiegend auf traditionelle Pflegemittel zurückgegriffen wird, wurden pflegerische
Maßnahmen zu Behandlung der Schleimhautprobleme erarbeitet und ein Pflegeset zur
praktischen
Anwendung
einschließlich
Handzettel
hergestellt,
worauf
das
Pflegepersonal zurückgreifen kann. Auch können die Angehörigen durch die erstellten
Hilfsmittel besser angeleitet werden und somit gezielt zum Wohle des Patienten
beitragen.
27
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Kern M. Palliativpflege – Richtlinien und Pflegestandards. Bonn: Pallia Med,
2006: 7 f
30
12. Anhang
12.1. Handzettel für das Pflegepersonal
12.1.1. Pflegerische Maßnahmen bei Borkenbildung
Aufweichen und Entfernen der Borken, dazu eignen sich:
-
Sahne, Butter, Anisbutter, Naturjoghurt, Creme fraiche, Mandelöl,
Mineralwasser, Bier, Cola, Sekt, Würfelzucker, Ahoi Brause, Cebion Brause,
Rosenhonig oder Honig
-
Je nach Zustand des Patienten kann der Mund selbst mit kohlensäurehaltigen
Getränken ausgespült werden (Vorlieben des Patienten beachten!)
Feuchthalten der Mundhöhle, dazu eignen sich:
-
Alle Getränke für die der Patient Vorlieben hat, vorzugsweise Wasser und
Pfefferminztee (Hilfsmittel: Pipetten, Sprühflaschen, Watteträger, Kompressen)
-
Kompressesäckchen mit Ananasstückchen oder gefrorene Getränkewürfel
(Fruchtsäfte, Kaffee, Sekt, Bier - je nach Vorlieben des Patienten) in die
Wangentaschen einlegen, so dass die Kompresse-Enden an den Mundwinkeln
heraushängen (den Patienten nicht allein lassen; Angehörige mit einbeziehen)
Zusätzliche Anregung des Speichelflusses, dazu eigenen sich:
-
Massage der Speicheldrüsen
-
Einsatz von Aromalampen zur Raumbeduftung mit ätherischen Ölen (z.B.
Zitronenöl)
12.1.2. Pflegerische Maßnahmen bei Soor
Die Therapie liegt vorwiegend im medikamentösen Bereich.
31
Mundspülungen wirken ergänzend, dazu eignen sich:
-
Thymiantee und Salbeitee (bei Salbeitee die austrocknende Wirkung beachten!)
Vor den Mundspülungen die Zunge, die Zähne und die Schleimhaut reinigen. Prothesen
wenn möglich vorerst nur zu den Mahlzeiten tragen und nachts in desinfizierende
Lösungen z.B. Clorhexidin legen.
Die Nahrung sollte geschmackintensiv und appetitanregend sein.
Nach Verzehr von Milch und Milchprodukten Mundpflege durchführen.
12.1.3. Pflegerische Maßnahmen bei Halitosis
Um die Halitosis zu verringern, ganz lässt sie sich häufig nicht beseitigen, eignen sich:
-
Mundspülungen mit:
o Salbeitee (austrocknend!), Pfefferminztee, Ringelblumentee, Teebaumöl
(5 Tr.Teebaumoel und 10 ml Bepanthenlösung)
o Eukalyptusoel (nur einige Tr. Eukalyptusoel in Wasser oder
Bepanthenlösung)
o Metronidazollösung pur
-
die Einnahme von Chlorophyll Dragees (Grünfärbung der Mundhöhle beachten )
-
eine sorgfältige Mundpflege unter besonderer Beachtung der Zunge
-
Unangenehme Gerüche im Raum können mittels Aromalampen und ätherischen
Ölen gebunden werden, folgende Öle finden Anwendung: Pfefferminzoel,
Zedernoel, Patschuki, Lemongrasoel (Öle nicht vermischen und nicht über 50°
erwärmen)
12.1.4. Pflegerische Maßnahmen bei Stomatitis:
-
Schmerzmittel (nach Anordnung)
-
Orale Nahrungszufuhr so lange wie möglich beibehalten, Nahrung anpassen
32
Folgende Maßnahmen finden Anwendung:
-
Mundspüllösungen mit
o Bepanthenlösung
o Mukositislösung (kann in der Apotheke bestellt werden)
o Salviathymol(20Tr./100ml H2O /für 3-4 x tgl.)
o Teebaumöl (10 Tr./10ml Bepanthenlösung)
-
Auspinseln der Mundschleimhaut mit Melissen und Myrrhentinktur
-
Lutschen von gefrorenen Ananasstückchen und Honigwürfeln
-
Einnahme von anästhesierendem Reisschleim (300ml Reisschleim/ 30ml
Xylocain/ 8mg Dexamethason und evtl.1 Btl. Ulcogant - vor den Mahlzeiten
oder je nach Bedarf einnehmen, kurz vor Anwendung herstellen, schmeckt sonst
bitter)
-
folgende Teesorten können genutzt werden: Thymian Salbe (austrocknend!),
Kamille, Malven, Ringelblumen (alle Teesorten kurz vor der Anwendung
herstellen und lauwarm reichen. Möglichst nur losen Tee nutzen, da die
Wirkstoffe voll und weniger Fremdstoffe enthalten sind)
12.1.5. Pflegerische Maßnahmen bei Xerostomie (Mundtrockenheit)
-
O2 Gabe sowie Xerostomie verursachende Medikamente sollten überdacht
werden
-
Häufiges Anfeuchten der Mundschleimhaut mit verschiedenen Teesorten
vorzugsweise säurehaltig wie:
o Malven und Hagebutte oder Kamille und Thymian
33
o lauwarmes Wasser mit einer Prise Salz
(Hilfsmittel:Sprühflasche,Pipette,Watteträger oder Kompressen)
-
Durch Einfetten der Mundschleimhaut mit Olivenöle, Mandelöl, Butter oder
Sahne Bouillon kann der Speichel besser gespeichert werden
Es sollte immer etwas zum Lutschen zur Verfügung stehen z.B. säurehaltige zuckerfreie
Bonbons, Kaugummi, gehackte Kräuter gefrorene Fruchtstückchen z.B. Ananas, Birne,
Mandarine oder gefrorene Getränkewürfel z.B. Kaffee, Cola, Bier, Säfte.
(Hilfsmittel: Milkaherzenform, Eiswürfelformen und -beutel, Labormonovetten als
Eislutscher)
12.1.6. Wirkungsweise von Teesorten und physiolog. Kochsalzlösung
Kamille: antiphlogistisch, antibakteriell, beruhigend, schmerzlindernd
Salbei: antibakteriell, fungistatisch, virostatisch, adstringierend, austrocknend
Thymian: durchblutungsfördernd, antibakteriell, fungistatisch, desodorierend
Ringelblumen: desinfizierend, schmerzlindernd, adstringierend, abwehrsteigernd
Malve: schmerzlindernd, entzündungshemmend, heilend
Pfefferminze: schwach antiseptisch, desodorierend
Isotonische Kochsalzlsg.: reinigend, speichelanregend, nicht austrocknend
34
12.2. Photos des zusammengestellten Pflegesets
12.2.1 Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele technischer Hilfsmittel zur Mundpflege
35
12.2.2. Abbildung 2: Ausgewählte Beispiele für pflegerische Hilfsmittel bzw.
12.2.2. Beispiele für deren Herstellung
36
12.2.3. Abbildung 3: Auswahl pflegerischer Hilfsmittel: Tees und eingewickelte
12.2.3. Fruchstücke
37
12.2.4. Abbildung 4: Beispiel für ein praktisches, tragbares Pflegeset
38