Pallotti Haus Pallottinerstr. 2 85354 Freising

Bitte ausfüllen und senden an:
Pallotti Haus
Pallottinerstr. 2
85354 Freising
(Nur für Interessenten zwischen 20 und 60 Jahren; Jüngere bzw. Ältere haben die Möglichkeit an einer
5-tägigen Blocktherapie teilzunehmen)
Name:________________________________Vorname:_________________________________
Straße:_________________________PLZ:__________Ort:_______________________________
Telefon:___________________Fax:__________________Email:__________________________
Beruf:___________________________________________ Alter:__________________________
Ich will teilnehmen an der HEILENDEN GEMEINSCHAFT: vom ___________bis______________
Sollte kein Platz mehr frei sein, möchte ich auf die Warteliste gesetzt werden: ( ) ja
( ) nein
bzw. zu einem späteren Termin kommen:_____________________________________________
Hinweis: Erst nach der Zusage durch P. Dr. Jörg Müller bzw. dem Sekretariat und Ihrer anschließenden
Überweisung von 250,-- € ist Ihre Anmeldung gültig.
Weshalb wollen Sie an der HEILENDEN GEMEINSCHAFT teilnehmen?
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Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?
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In welchen Kliniken und wann waren sie in Therapie? Wie lautete die Diagnose?
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Kreuzen Sie bitte jene Symptome an, unter denen Sie derzeit leiden, unterstreichen Sie außerdem jene Symptome, unter denen Sie besonders stark leiden:
Körperliche
Beschwerden
Seelische
Beschwerden
Glaubensprobleme
Verdauungsprobleme
Kopfschmerzen
Magenschmerzen
Juckreiz
Appetitlosigkeit
Hautprobleme
Müdigkeit
Bluthochdruck
Schwitzen
Herzbeschwerden
Zittern
Geräuschempfindlich
Energielosigkeit
Rückenschmerzen
Kloß im Hals
Schwerhörig
Atmungsprobleme
Schwindel
Blasenschwäche
Schlafstörungen
Zwänge
Ängste
Negatives Denken
Selbstablehnung
Selbstmordgedanken akut
höre Stimmen
Unruhe
fühle mich abgelehnt
kann nicht nein sagen
bin traurig
Wut auf Eltern
Erröten
Partnerschaftsprobleme
Schwermut
Rasch erregt
kann nicht beten
Schuldgefühle
kann nicht verzeihen
habe einen strafenden Gott
Leistungsfrömmigkeit
Verdammungsangst
Zorn auf Gott
habe Skrupel
komme mit Gott nicht klar
Gefühl, von Gott abgelehnt zu sein
habe das Gefühl, für andere zu
leiden