Bericht über qualitätsverbessernde Maßnahmen

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2010
Jahresbericht
Bericht über
qualitätsverbessernde Maßnahmen
der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
Aus Gründen der Textökonomie und besseren Lesbarkeit wird im gesamten Dokument von der expliziten Nennung
weiblicher Formen Abstand genommen. Es wird jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle im Dokument nur
in der männlichen Form angeführten Formulierungen selbstverständlich auch in der weiblichen Form gelten.
Nachdruck und Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. erlaubt.
Impressum:
Für den Inhalt verantwortlich:
Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
Vorstandsbereich Medizin und Pflege / Organisationseinheit Qualitätsmanagement
Stiftingtalstraße 4-6, 8010 Graz
Dieser Bericht steht auch auf unserer Homepage www.kages.at zur Verfügung.
Bericht über
qualitätsverbessernde
Maßnahmen
der Steiermärkischen
Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
2010
Inhaltsverzeichnis
DAS UNTERNEHMEN KAGES .....................................................................................................8
UNTERNEHMENSLEITBILD DER KAGES .................................................................................10
DAS QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM DER KAGES ................................................................11
Qualitätsmanagementpolitik (Ziele und Strategien) .................................................................12
Qualitätsziele............................................................................................................................12
Qualitätsstrategie .....................................................................................................................12
QM-Aufbauorganisation (Funktionen und Rollen) ....................................................................14
Strukturen für die KAGes-weite Qualitätsentwicklung ..........................................................14
QM-Aufbauorganisation in den Landeskrankenhäusern ......................................................18
SCHWERPUNKTE DER QUALITÄTSMANAGEMENTARBEIT .................................................20
Strategieentwicklung ................................................................................................................20
Projektmanagement .................................................................................................................20
Prozessmanagement ...............................................................................................................21
KAGes-Klimaschutz .................................................................................................................22
Unternehmensweites Risikomanagementsystem ....................................................................23
Schwerpunkt Ergebnisqualität..................................................................................................24
Ergebnisqualität in der Medizin.............................................................................................24
Ergebnisqualität in der Pflege...............................................................................................48
Ergebnisqualität aus Sicht der Patienten..............................................................................57
EFQM IN DER KAGES ................................................................................................................60
QUALITÄTSPREISE UND AUSZEICHNUNGEN ........................................................................62
ZERTIFIZIERUNGEN/VALIDIERUNGEN....................................................................................67
DARSTELLUNG AUSGEWÄHLTER QUALITÄTSPROJEKTE ...................................................75
Region NORD-WEST...............................................................................................................77
Region NORD-OST..................................................................................................................87
Region SÜD-WEST..................................................................................................................95
Region SÜD-OST...................................................................................................................109
LKH-Univ. Klinikum Graz........................................................................................................121
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS..................................................................................................155
5
6
Vorwort
Ziele zu setzen, beständig darauf hinzuarbeiten, deren Erreichungsgrad zu monitieren und gegebenenfalls Kurskorrekturen vorzunehmen - damit sind die grundlegenden Wesenszüge von
Qualitätsmanagement umrissen, welches bereits seit vielen Jahren in den Krankenanstalten der
Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. (KAGes) gut etabliert ist.
Der Fokus der Qualitätsarbeit in den Krankenanstalten der KAGes lag in den letzten Jahren auf
Strukturaufbau, Ablaufbeschreibungen und Prozessoptimierung. Dass diese Aufgaben gut gelungen sind, wird durch zahlreiche Preise und Auszeichnungen belegt, die die KAGes wiederholt
– so auch im Jahr 2010 – erhalten hat. So kam der Gewinner des Steirischen Qualitätspreises
SALUS 2010 wiederum aus der KAGes und ein weiteres KAGes-Team befand sich unter den
drei Finalisten. Für die besondere Betreuung von Brustkrebspatientinnen wurde eine KAGesEinheit mit dem P.R.I.M.A Award ausgezeichnet. Im Bereich der Gesundheitsförderung gab es
für das vorbildliche Engagement zum Nichtraucherschutz für ein LKH das Silberzertifikat. Eine
unserer Gesundheits- und Krankenpflege-Schulen wurde als frauen- und familienfreundlichster
Betrieb des Landes ausgezeichnet.
In vielen medizinischen Leistungsbereichen – Hygiene, Labor, invasive Eingriffe, etc. – haben
die KAGes-Krankenanstalten Qualitätszertifikate erworben und es ist gute Tradition diese auch
über Jahre aufrechtzuerhalten. Durch Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell ganzer Kliniken bzw. ganzer LKH oder durch Audits von Kliniken und ausgewählten Bereichen im Rahmen
einer Zertifizierung nach der QM-System-Norm ISO-9001 wird regelmäßig die Funktionstüchtigkeit der QM-Systeme überprüft. Die Darstellung wesentlicher Schlüsselergebnisse eines Krankenhauses, nämlich der Ergebnisse der medizinisch-pflegerischen Leistungen, war jedoch bisher weitgehend unterrepräsentiert.
Die zunehmende Bedeutung messbarer Qualität im Medizin- und Pflegebereich zeigt sich an der
intensiven Diskussion über die Darlegung der medizinisch-pflegerischen Ergebnisqualität, welche mittlerweile von den Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen auch in Österreich geführt
wird. Um der Forderung nach mehr Transparenz der Ergebnisse des Kerngeschäfts der LKH
gerecht zu werden, lag 2010 der Schwerpunkt der Qualitätsarbeit darin die medizinischpflegerische Ergebnisqualitätsmessung weiterzuentwickeln. Erstmalig stellen wir in unserem
Qualitätsbericht diese und die definierten Indikatoren auch ausführlich dar.
Die Qualität unserer Leistungen steht und fällt mit dem Selbstverständnis und Engagement unserer Mitarbeiter. Sie sind es, die tagtäglich die Leistungen für das Wohlergehen der Patienten
erbringen und die auch bereit sind, sich trotz oder gerade aufgrund zunehmend knapper werdender Ressourcen auf Neues einzulassen und aktiv die Weiterentwicklung unseres Unternehmens KAGes voranzubringen. An dieser Stelle sei Ihnen allen dafür unser herzlicher Dank ausgesprochen.
Dipl.-Ing. Dr. Werner Leodolter
(Vorstandsvorsitzender)
Univ. Prof. Dr. Petra Kohlberger, MSc
Dipl.KHBW Ernst Fartek, MBA
(Vorständin für Medizin und Pflege)
(Vorstand für Finanzen und Technik)
Graz, 2011
7
Das Unternehmen KAGes
Die Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. (KAGes) ist nicht nur der größte Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, sondern mit seinen rund 16.400 Mitarbeitern auch der
größte Arbeitgeber in der Steiermark.
Durch die Altersentwicklung der Bevölkerung und medizinische Fortschritte steigt die Komplexität der medizinischen Leistungserbringung. Dies stellt immer neue Herausforderungen für die
Akteure im Gesundheitswesen dar. Gut ausgebildetes Personal, den medizinischen und gesellschaftlichen Erfordernissen angepasste Strukturen, geregelte und übersichtliche Abläufe und
insbesondere hohes ethisches Bewusstsein bilden die Basis um den Ansprüchen moderner medizinisch-pflegerischer Anforderungen gerecht zu werden.
Mit dem LKH-Universitätsklinikum Graz als Zentralspital, dem LKH Leoben gemeinsam mit dem
LKH Bruck als Schwerpunktkrankenhaus und den anderen Krankenanstalten als Standardkrankenhäusern sind die Strukturen gelegt, um den Versorgungsauftrag der KAGes erfüllen zu können. Kontinuierliche Anpassungen des Leistungsangebots an den einzelnen Standorten und die
Abstimmung in den Regionen sichern eine angemessene und sichere Behandlung und führen
zusätzlich zu einer Steigerung der Effizienz.
Lokales Leistungsangebot
(Stand 2010)
8
KAGes in Zahlen (2010)
Stationäre Patienten
270.110
Ambulante Patienten
926.625
Pflegetage gesamt
durchschnittliche Verweildauer (BT)
durchschn. Auslastung (PT, tatsächl. Betten)
Anzahl der Mitarbeiter
Betriebliche Erträge
Betriebliche Aufwendungen
1.920.610
6,11
91,31 %
16.641
939.597 T€
1.354.874 T€
Regionen
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Unternehmensleitbild der KAGes
Das Unternehmensleitbild der KAGes und die
daraus abgeleiteten Grundsätze und Zielsetzungen stellen, neben dem Landesleitbild und
den gesetzlichen Vorgaben, einen wichtigen
Rahmen für die tägliche Arbeit der Mitarbeiter
der KAGes dar.
Die Grundsätze der Geschäftspolitik (Stand
2010)1 sind zu den Themen Patienten,
Mitarbeiter,
Organisation
und
Führung
ausgearbeitet worden, welche in einem
Zielsystem zusammengefasst sind. Durch den
Wechsel in der Geschäftsführung wurden diese
dann um Schwerpunktsetzungen für die
Vorstandsperiode 2008-2013 ergänzt.
Verankerung von Qualität in
der KAGes-Geschäftspolitik
„Qualität ist die Grundlage
aller Leistungsbereiche der
KAGes“
Im Unternehmensleitbild, den
Grundsätzen der Geschäftspolitik und daraus abgeleiteten Zielen sowie den durch
die neue Geschäftsführung
dazu ergänzten Schwerpunktsetzungen hat Qualität einen
zentralen Stellenwert.
1
(aktueller Stand siehe RL 1021.1076)
10
Zielsystem der KAGes (Stand 2010)
2
(Zusammenfassung der Grundsätze der Geschäftspolitik)
Das Qualitätsmanagementsystem der KAGes
Unternehmenspolitik (= Ziele und Strategien),
Aufbauorganisation (= Funktionen / Rollen),
Ablauforganisation (= Prozesse) und
Managementinformationssysteme (= Berichtswesen, Controlling, Internes Kontrollsystem)
stellen die grundlegenden Bausteine von Managementsystemen dar.
2
(aktueller Stand siehe RL 1021.1076)
11
Qualitätsmanagementpolitik (Ziele und Strategien)
Die Verankerung des Qualitätsgedankens in der Unternehmenspolitik und Unternehmensstrategie stellt ein klares Commitment der Geschäftsführung und des Aufsichtsrats zur Qualitätsarbeit
in der KAGes dar. Diese beruht auf den formalen Grundlagen der Landes- und Bundesgesetzlichen Vorgaben (KALG 2002 §11d; Gesundheitsqualitätsgesetz BGBl. I Nr. 179/2004), welche
die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen mit einem definierten Strukturaufbau und der
Möglichkeit einer vergleichenden Bewertung des erreichten Qualitätsniveaus umfassen.
Qualitätsziele
Abgeleitet aus den Unternehmenszielen sind für die Qualitätsmanagementarbeit der KAGes
folgende Ziele für die nächsten Jahre definiert:
Instrumente und Methoden zur Messung medizinischer Ergebnisqualität in der
KAGes ausbauen
die patientenbezogenen Prozesse evaluieren und weiterentwickeln
die Kundenzufriedenheit weiterhin messen und daraus Verbesserungsmaßnahmen ableiten
weitere Integration des Risikomanagement in das QM-System der LKH, dass QM und
RM als ein Managementsystem wahrgenommen werden
regelmäßige Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell durchführen
einen gemeinsamen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der aus den diversen Analysesystemen (Befragungen, Selbstbewertungen, Beschwerden, Risikoanalysen, Prüfungen, etc.) gespeist wird, etablieren

die Qualitätsberichterstattung fortführen und weiterentwickeln
Qualitätsstrategie
Grundlage für die Qualitätsstrategie der KAGes bilden die gesetzlichen Vorgaben und normativen Dokumente der Geschäftsführung. Die strategische Ausrichtung der Qualitätsarbeit für das
Unternehmen KAGes ist im QM-Konzept 2002 – novelliert 2005 – festgelegt (RL 0013.9035).
Maßgeblich beeinflusst ist die Qualitätsstrategie seit 2008 ebenfalls durch das vom Vorstand
beauftragte Projekt zur Einführung von Risikomanagementsystemen nach der ONR 49000.
Der Strukturaufbau und die Weiterentwicklung der QM-Systeme, die medizinische und pflegerische Ergebnisqualität, die Kunden-/Patientenorientierung, sowie das Medizinische Risikomanagement sind die wesentlichsten strategischen Eckpfeiler für die Qualitätsentwicklung in den
LKH. Die organisatorische Integration von QM und RM ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil.
12
Das Qualitätsmanagementmodell der KAGes ist das EFQM-Modell, welches 1988 von der
European Foundation for Quality Management nach den Grundprinzipien der Excellence entwickelt wurde.
Beim EFQM-Modell handelt es
sich um ein Konzept zur Umsetzung des TQM-Paradigmas.
Wesentliches Ziel ist es, das
Unternehmen zur Business Excellence zu führen.
Mit dem Qualitätsmodell der
EFQM wird versucht, in einem
kontinuierlichen
Verbesserungsprozess unter Einbindung
sämtlicher Mitarbeiter des Unternehmens die Qualität der
Ergebnisse kontinuierlich zu
steigern. Dementsprechend ist
das Excellence-Modell als ein
Grundprinzipien der Excellence (Quelle: Quality Austria)
Regelkreis aus zwei Kriterien-Kategorien bestehend, konzipiert. Auf der einen Seite stehen die
Befähiger- oder Potenzialkriterien, die im Wesentlichen Wege und Rahmenbedingungen zum
Erreichen der Business Excellence, als auch die dafür erforderlichen Ressourcen beschreiben.
Auf der anderen Seite stehen die Ergebniskriterien, mit denen das Zusammenwirken der Befähigerkriterien bewertet wird. Hierzu gehören neben finanziellen insbesondere nichtfinanzielle
Ergebnisse. Im medizinischen Bereich sind darin auch medizinische Ergebnisqualitätskriterien
(Mortalitätsraten; Krankenhausinfektionen; Patientenstürze, u.v.m.) darzustellen. Zu den Ergebnisqualitätskriterien zählen weiters das Image einer Organisation, sowie Maßnahmen für eine
nachhaltige Zukunft.
13
QM-Aufbauorganisation (Funktionen und Rollen)
Eingebettet in das Managementsystem der KAGes, wird das Qualitätsmanagement der KAGes
im Wesentlichen durch untenstehende Strukturen gestaltet und getragen:
Strukturen für die KAGes-weite Qualitätsentwicklung
Die Unterstützung der Geschäftsführung bei der Lenkung des Gesamtunternehmens ist der Auftrag an KAGesManagement, welches sich für die
Steuerung des Angebots und der Qualität medizinisch-pflegerischer Leistungen an den einzelnen Standorten, die
Verfügbarkeit und transparente Verteilung der Ressourcen zur Wahrnehmung des Versorgungsauftrags und der
Förderung einer wertschätzenden Unternehmenskultur verantwortlich zeichnet.
KAGes-Services erbringt zentrale Serviceleistungen für die
LKH - als „Kernbereiche“ der
Leistungserbringung in der KAGes - und die OE in KAGesManagement, wenn dies für das
Gesamtunternehmen, insbesondere im Sinne von Wirtschaftlichkeit und Qualität vorteilhaft
ist.
OE Qualitätsmanagement
Der OE für Qualitätsmanagement in KMS obliegt als Teil der Qualitätsmanagementstruktur der KAGes, die Ausarbeitung von Konzepten
und Maßnahmen zu umfassendem Qualitätsmanagement und zur Qualitätssicherung – in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags und unter Einhaltung der strategischen Vorgaben.
Dies umfasst sowohl die Entwicklung, Umsetzungsbegleitung und Steuerung von Maßnahmen zur Medizinischen Ergebnisqualität, zur Steigerung der Patientensicherheit sowie zur Verbesserung der Qualität von
patientenbezogenen Prozessen, als auch die Entwicklung, Umsetzungsbegleitung und Steuerung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems mit Berücksichtigung des klinischen Risikomanagements.
Darüber hinaus wird die Qualitätsarbeit durch die anderen Organisationseinheiten von KAGesManagement und Services, in Wahrnehmung der zentralen Richtlinien-, Controlling- und Servicefunktion, unterstützt. Viele der Aufgaben und Projekte erfolgen in enger Kooperation mit
den LKH, wobei es ein vielfältiges Spektrum der Zusammenarbeit gibt.
14
Ein weiterer Bestandteil der Qualitätsmanagementstruktur ist der Qualitätssicherungsbeirat,
der seit 1994 als beratendes Gremium der Geschäftsführung in Fragen medizinischpflegerischer Qualitätssicherung fungiert.
Â Zielsetzung: Das Erarbeiten KAGes-weiter Richtlinien und Empfehlungen zur Sicherung und Weiterentwicklung der medizinischpflegerischen Versorgungsqualität.
Â Struktur und Arbeitsweise sind über eine Geschäftsordnung festgelegt.
Qualitätssicherungsbeirat
Â Der Qualitätssicherungsbeirat setzt sich aus Universitätsprofessoren (UG 2002; § 94) des klinischen Bereichs, Primarärzten, Pflegedirektoren, dem Vorstand eines Pathologischen Instituts, dem
Krankenhaushygieniker, einer Vertretung aus der OE Pflege, der
Leitung der OE Qualitätsmanagement sowie der Leitung der OE
Medizinische Versorgungsplanung zusammen.
Â Schwerpunktaktivitäten 2010:
Qualitätssicherung bei der Übermittlung positiver Befunde
von bereits aus der Anstaltspflege entlassener Patienten
Zuweisungsstandard zur PET-CT Untersuchung
Handlungsempfehlungen für die Anwendung von medizinischen Thromboseprophylaxe-Strümpfen im stationären Bereich
Standardisierung der Verspeicherung von digitalem Bild-/
und Videomaterial
Seit Ende der Neunzigerjahre hat die KAGes begonnen Qualitätsregister einzurichten, die die
Basis zur Messung medizinischer Ergebnisqualität bilden.
Zu jedem Qualitätsregister ist ein Fachbeirat eingerichtet (siehe S. 25ff).
Â Geburtenregister (seit 2003 in der KAGes implementiert)
Â Endoprothesenregister (seit 2008 in der derzeitigen Form in Entwicklung)
Â ACS-Register (seit 2006 in der KAGes implementiert)
Â NISS (im Aufbau – Pilotphase abgeschlossen)
Â ERCP (seit 2009 in der KAGes implementiert)
Fachbeiräte und
Expertengruppen zu
Qualitätsregistern
Â Transfusionsregister (seit 2009 in Entwicklung)
Â Hernien-Register (im Aufbau)
Â Chirurgisch-onkologisches Register (im Aufbau)
Â Stroke-Register (im Aufbau)
Â Register zum Monitoring der Ergebnisqualität in der Pflege
Monitoring von Patientenstürzen (seit 2005 in der KAGes
implementiert)
Monitoring von Medikationsfehlern (seit 2010 in Entwicklung)
15
Im Jahr 2009 wurde der Medizinisch-Pflegerische Beirat als beratendes Gremium für die Geschäftsführung konstituiert.
Â Zielsetzung: Beraten des Vorstandes in medizinisch-pflegerischen
Sachthemen, wie beispielsweise Strukturierung und Gestaltung des
medizinischen-pflegerischen Leistungsangebotes der Landeskrankenanstalten, medizinisch-pflegerische Kooperation zwischen Krankenanstalten, Krisenvorsorgeplanung/Krisenmanagement, etc.
Â Der Beirat agiert im jeweiligen Auftrag des Vorstandes und verfasst
schriftliche Empfehlungen an den Vorstand.
Â Der Medizinisch-Pflegerische Beirat setzt sich aus namhaften Vertretern verschiedener medizinisch-pflegerischer Fachspektren sowie
aus Vertretern der Verwaltung zusammen.
Â Nachstehende Arbeitsgruppen wurden seit 2009 im Rahmen des
Medizinisch-Pflegerischen Beirats installiert:
MedizinischPflegerische Beirat
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Arbeitsgruppen
Leitung
Innere Medizin, Ambulanz - EBA
Univ. Prof. Dr., Prim.
Doz. G. Stark
Pränataldiagnostik und Risikogeburtshilfe
Univ. Prof. Dr. U. Lang
Gynäkologische Onkologie
ÄDir. Prim. Doz. Dr. H.
Hofmann
Präoperative Untersuchung
Prim. Dr. H. Walch
Abgestufte Krankenversorgung für
Chirurgie in der Stmk.
Univ. Prof. Dr. KH.
Tscheliessnigg
Strukturelle Sicherstellung u. Weiterentwicklung einer qualitativ
hochstehenden Spitalsradiologie in
den KAGes-Spitälern
Prim. Prof. Dr. F. Flückiger
Entlassungsmanagement, Pflegeund Entlassungsberatung, Pflegemediation, Strukturen in den LKHs
der Stmk. KAGes
PDir. B. Hahn
Bedarf an Dipl. Gesundheits- und
Krankenpflegepersonen in der
Stmk. KAGes unter Berücksichtigung geänderter Strukturen
Dr. M. Hoffberger
Fachbeirat "Ergebnisqualität in der
Pflege"
Dr. M. Hoffberger
Als weitere Strukturierungsmaßnahme wurde im Jahr 2010 ein KAGes-weiter Ernährungsbeirat
implementiert.
Â Zielsetzung: Beraten des Vorstandes in ernährungsmedizinischen
Sachthemen.
Â Dieses ebenfalls interdisziplinäre Steiermark-Team soll als Teil des
medizinisch-pflegerischen Beirats übergeordnete Koordinations- und
Steuerungsaufgaben übernehmen und als zentraler Ansprechpartner
für Ernährungsfragen dienen.
Â Aufgabe des Ernährungsbeirats und der Ernährungsteams in den
LKH:
Ernährungsbeirat
Erarbeitung und Umsetzung von Maßnahmen und Leitlinien zur
Verbesserung der Ernährungssituation der Patienten im Allgemeinen und speziell im Bereich der enteralen und parenteralen
Ernährung
Implementierung weiterer Ernährungsteams
Flächendeckenden Anwendung des Ernährungsscreenings
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QM-Aufbauorganisation in den Landeskrankenhäusern
Anstaltsleitung
Qualitätsmanagementkommission
Gesetzlich definierte Zusammensetzung: § 11d (4) KALG
Qualitätsbeauftragter/
Risikobeauftragter
Leitung durch fachlich geeignete
Person (QM)
QMK-Arbeitsprogramm
QMK-Geschäftsordnung
Funktionsbeschreibungen
Â Beratendes Gremium der jeweiligen Anstaltsleitung
Qualitätsmanagementkommissionen (QMK)
Â Aufgabenfeld steht im Einklang mit dem Stmk. KAG 2002, §11d
sowie den strategischen Vorgaben
Â Hauptaufgabe: Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zum
umfassendem Qualitätsmanagement zu initiieren, zu koordinieren sowie deren Umsetzung zu fördern
Â QMK besteht durchschnittlich aus 10 Mitgliedern
Â QB der LKH sind der Anstaltsleitung im Sinne einer Stabstelle
zugeordnet
Â Aufgaben:
Qualitätsbeauftragte
(QB)
Betreuung und Weiterentwicklung des QM-Systems im jeweiligen LKH
Leitung von bzw. Mitarbeit in Qualitätszirkeln und Qualitätsprojekten
Â Verfügbares Zeitkontingent: 1/2 bis 1/1 Dienstposten
LKH-Univ. Klinikum Graz: Verantwortung für die
Gesamtorganisation der QM-Aktivitäten wird durch
eine eigene Organisationseinheit „Stabstelle für
Qualitäts- und Risikomanagement“ wahrgenommen.
Der Leiter dieser Stabstelle fungiert sinngemäß als
Qualitätsbeauftragter des LKH-Univ. Klinikum.
Darüber hinaus sind „interne Qualitätsbeauftragte
als Kontaktpersonen an den jeweiligen Kliniken bzw.
größeren Organisationseinheiten aktiv. Diesen stehen im Gegensatz zu den QB der peripheren LKH
geringere gewidmete Zeitkontingente für Qualitätsarbeit für Verfügung.
18
Systematisches Klinisches Risikomanagement wird in den Krankenanstalten der KAGes als Teil
des QM-Systems eingeführt. Im Rahmen des Strukturaufbaus wird daher auf größtmögliche
Synergien und auf eine enge Zusammenarbeit mit dem Risikomanagementsystem der KAGes
geachtet. Mit der sukzessiven Einführung des Systematischen Klinischen Risikomanagements
erfolgt eine Erweiterung bestehender QMK um Funktionen aus dem Risikomanagement (Risikobeauftragte, Risikomanager).
Im Rahmen des QM-/RM-Strukturaufbaus und der Weiterentwicklung der QM-/RM-Systeme in
den LKH werden Mitarbeiter immer wieder vor neue Aufgaben und Herausforderungen gestellt,
auf die sie vorbereitet werden müssen.
Daher wird besonderes Augenmerk auf die Aus-, Fort- und Weiterbildung dieser Mitarbeiter gelegt, um die derzeitigen und künftigen Kompetenzen der Mitarbeiter zur Umsetzung der Unternehmensziele zu erkennen und zielgerichtet zu entwickeln.
Anzahl der Mitarbeiter, die spezifische Aus-, Fort- und Weiterbildungen in Bezug auf
QM/RM-Systeme (Stand Dez. 2010) absolviert haben:
EFQM-Assessoren
140 Mitarbeiter
QM-Lernweg II
6 Mitarbeiter
QM-Lernweg I
12 Mitarbeiter
ISO-Auditoren
42 Mitarbeiter
Zertifizierte Risikomanager
161 Mitarbeiter
Hinweis: Weitere Informationen zu den QM-Lernwegen und den einzelnen Schulungsangeboten sind im ASKBildungskalender der KAGes nachzulesen.
19
Schwerpunkte der
Qualitätsmanagementarbeit
Zur Erreichung der Unternehmensziele und der daraus abgeleiteten Qualitätsziele wurden im
Jahr 2010 nachfolgende Schwerpunkte gesetzt.
Strategieentwicklung
Die Steuerung des Gesamtunternehmens auf Basis
von Strategien und Zielen wurde weiter systematisiert.
Ein Prozess zur Ziel- und Strategieentwicklung wurde aufgesetzt.
Die Prozessüberlegungen waren bei der aufgrund
der RSG- und Budgetvorgaben erforderlichen Aktualisierung und Formulierung der Strategischen Stoßrichtungen und Ziele bis 2016 (siehe > 1021.1076)
eine wertvolle Unterstützung.
Der Unterstützungsprozess „Periodenziele mit LKH
vereinbaren und evaluieren“ wurde aufgesetzt.
Die Zielvereinbarungen für 2011 wurden bereits
nach diesem Prozess abgehandelt.
Als weitere Schritte sind vorgesehen:
Eine breite Kommunikation der aktuellen
Strategien und Ziele.
Eine noch engere Verknüpfung des Strategieentwicklungsprozesses mit dem Prozess
der Wirtschaftplanerstellung.
Projektmanagement
Der Projektmanagementprozess in der KAGes wurde im Hinblick auf ein effizientes strategisches Portfoliomanagement weiterentwickelt und um eine Projektinitiativbewertung erweitert. Die Schnittstellen
wurden weiter abgestimmt. Das Monitoring wurde
weiter systematisiert.
Alle vorstandspflichtigen Projekte,
mitunter aus den Zielvereinbarungsgesprächen mit den Anstaltsleitungen
und Primarii, werden bereits im AVM
erfasst.
Im
Zuge
der
RSGUmsetzungsplanung sind die MonitoZur Unterstützung der Prozessabwicklung wurde ein ringberichte bereits eine wertvolle
EDV-Tool (Antrags- und Vorhabensmanagement Unterstützung.
(AVM) entwickelt.
20
Die Schulungen wurden intensiviert.
AVM-Benutzerschulungen wurden durchgeführt.
Ein neuer Projektmanagement-Lehrgang
wurde entwickelt.
Eine Serviceline wurde eingerichtet.
Der Schwerpunkt der Aktivitäten liegt nun in der
Etablierung eines periodischen Projektmonitorings
an den Vorstand.
Prozessmanagement
Die Umstrukturierung der Zentraldirektion (ZDion) in
KAGes-Management & Services (KMS) erforderte
die Anpassung der bisher etablierten Prozesse.
14 Prozesse zur Steuerung des Gesamtunternehmens wurden in einer Prozesslandkarte definiert.
Zu jedem dieser Prozesse wurde der Prozesskontext mit den KAGes-Kernbereichen
abgestimmt.
Die Prozessbeschreibungen werden gerade
erarbeitet bzw. aktualisiert.
Die Aktivitäten hinsichtlich der Prozesse zur Steuerung des Gesamtunternehmens wurden im Audit zur
Erneuerung des Zertifikates gem. EN ISO
9001:2008 vom Auditor der Quality Austria sehr positiv hervorgehoben.
Sobald die neuen Prozessbeschreibungen verfügbar sind, werden diese
durch entsprechende Information und
- wenn erforderlich - Schulung der
Betroffenen eingeführt.
21
KAGes-Klimaschutz
Einen weiteren Schwerpunkt im Jahr 2010 setzte die
KAGes im Bereich Umwelt- und Klimaschutz.
Das KAGes PROgramm KLIMAschutz wurde erstellt. Darin sind die KAGes-Energie- und Klimaschutzziele mit ihren Handlungsfeldern (Gebäude,
Mobilität, Beschaffung und Kommunikation) und den
dazugehörigen Maßnahmen zusammengefasst.
Das KAGes PROgramm KLIMAschutz wird über ein
eigenes Programm-Management organisiert, ist aber
eingebettet in die Zentrale Umweltkoordination im
KAGes-Management. Somit verfügen alle diesbezüglichen Aktivitäten, Maßnahmen und Projekte an allen
Standorten über ein unternehmensweit verbindliches,
starkes Fundament.
Damit baut die KAGes ihre unternehmensweite Umweltstrategie weiter aus und leistet ihren Beitrag zu
einer nachhaltigen Entwicklung der Steiermark.
22
Unternehmensweites Risikomanagementsystem
Zur Erhöhung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit gibt es in der KAGes seit April 2010 den
Prozess Risikomanagement.
Dieser stellt sicher, dass die Risiken in der KAGes nach der ISO 31000 systematisch identifiziert, analysiert, bewertet und bewältigt werden und eine adäquate Risikokommunikation und
Risikoüberwachung umgesetzt wird.
Die wesentlichsten Risiken aus dem klinischen Risikomanagement werden im jährlichen Risikomanagementbericht zusammengefasst und quantitativ bewertet. Gemeinsam mit den Ergebnissen
aus
den
Vorstandsbereichen und
KAGes-Management und
Services
(=
Unternehmensrisikomanagement) bilden
sie die Grundlage für den
Gesamtrisikobericht
der
KAGes.
Dieser
wird
alljährlich vom Vorstand in
Abstimmung
mit
den
Wirtschaftsprüfern
dem
Aufsichtsrat zur Prüfung
und Genehmigung übermittelt.
(Aufbau des Risikomanagements der KAGes © Abbildung: E. Greiml)
Organisatorisch ist die Verantwortung für Aufbau, Lenkung und Steuerung des Risikomanagementsystems in der OE Recht und Risikomanagement (RR) angesiedelt. In den einzelnen LKHs
erfolgt die Entwicklung von Risikomanagementsystemen in Projektform.
Nachdem im Vorjahr acht LKHs mit der Umsetzung des klinischen Risikomanagement begonnen haben, konnten im Jahr 2010 weitere Systeme erfolgreich eingeführt werden:
KH-Verbund Rottenmann-Bad Aussee
LKH Voitsberg
LKH Wagna
LPH Schwanberg
LKH Graz West
Die wirksame Implementierung des klinischen Risikomanagementsystems wurde durch ein externes Audit bestätigt. Um den fachlichen Anforderungen entsprechen zu können, wurden in 18
Ausbildungen (ab 2005) Risikomanager ausgebildet (siehe S. 19).
23
Schwerpunkt Ergebnisqualität
Ergebnisqualität in der Medizin
Den internationalen und nationalen Trends folgend, hat die Steiermärkische
Krankenanstaltenges.m.b.H. in ihren normativen Dokumenten (Zielstruktur) maximale
Patientensicherheit auf Basis von Maßnahmen zu Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in
den Kundenzielen verankert.
Nachdem medizinische Behandlungsqualität nicht direkt messbar ist, bedarf es geeigneter
Messinstrumente.
Dazu
bedient
man
sich
der
Qualitätsindikatoren.
Das
Gesundheitsqualitätsgesetz (GQG; BGBl. I Nr. 179/2004) definiert einen “Qualitätsindikator” als
eine messbare Größe, welche dazu geeignet ist, die Qualität der Gesundheitsleistung zu
beobachten, zu vergleichen und zu evaluieren.
Grundsätzlich lassen sich von der Gewinnung der Indikatoren her zwei Strategien unterscheiden: Die Verwendung verfügbarer administrativer Daten („Verrechnungsdaten“ – wie die Daten
des LKF-Systems) oder spezielle Datenerhebungen für den Zweck der Indikatorenbildung. Beides hat Vor- und Nachteile. Administrative Daten stehen leicht zur Verfügung, bilden aber die
einzelnen Patienten und Patientengruppen oft unzureichend ab (z.B. hinsichtlich des Schweregrades der Erkrankung).
Eigene Datenerhebungen demgegenüber sind aufwändig und kostspielig. Aufgrund der einfachen Verfügbarkeit wird von vielen Krankenanstaltenträgern die Qualitätsmessung mittels administrativer Daten bevorzugt.
In der KAGes wurde der eingeschlagene Weg - Qualitätsmessungen mittels fachspezifischer
Register und diesen zugeordneten Fachbeiräten - kontinuierlich fortgesetzt. Die Aktivitäten in
diesem Bereich wurden ab dem Jahr 2009 noch einmal stark intensiviert.
Zusätzlich nimmt die KAGes über ein Projekt der Steirischen Qualitätssicherungskommission
(QSK) an den Qualitätsmessungen aus Routinedaten teil.
Der traditionelle Bericht über qualitätsverbessernde Maßnahmen in der Stmk. KAGes wurde um
nunmehr ein drittes Kapitel ergänzt.
(© KAGes / Bildnachweis: Foto Pachernegg )
24
Qualitätsindikatoren und Qualitätsregister
Der Qualitätsindikator Patientenzufriedenheit, welcher seit 10 Jahren in der KAGes, mittels eines
standardisierten Befragungsinstruments erhoben wird, zeigt, dass das Vertrauen der Patienten
in die Kompetenz der Ärzte, Pflege und der Mitarbeiter des MTD-Bereichs sehr hoch ist. (Detailergebnisse der Patientenbefragungen siehe S. 57f)
Um aber diese persönlichen Wahrnehmungen und Einschätzungen der Patienten, die mittels
Patientenbefragungen erhoben werden, mit objektiven Daten über das Behandlungsergebnis zu
untermauern, hat die KAGes bereits vor einigen Jahren begonnen, interne Qualitätsregister aufzubauen. Zu jedem Register wurde ein Fachbeirat eingerichtet, der die Aufgabe hat die Register
zu begleiten und erforderlichenfalls Krankenanstalten übergreifende Aktivitäten zur Steigerung
der Behandlungsqualität einzuleiten.
Um anhand definierter Qualitätsindikatoren einen Vergleich mit anderen Krankenanstalten, Trägern bzw. Institutionen zu erhalten, gibt es in der KAGes - ungeachtet der KAGes-internen Register - weitere Aktivitäten, als Gesamtorganisation, aber auch von einzelnen Abteilungen, sich
an Nationalen und Internationalen Qualitätsregistern zu beteiligen.
Nachfolgend werden KAGes-intern geführte Qualitätsregister ausführlicher dargestellt.
1. Qualitätssicherung in der interventionellen
Kardiologie und bei der Therapie des akuten
Koronarsyndroms – ACS-Register der Stmk. KAGes
Qualitätssicherung in der interventionellen Kardiologie
In der KAGes gibt es drei interventionelle Diese sind:
Zentren.
¾„Nationales Österreichisches PCI- und
Die kontinuierliche Erfassung der ProzessKoronarangiographieregister“ und
und Ergebnisqualität in der eigenen Einheit
ist allen interventionell tätigen Kardiologen
¾„Österreichisches Akut-PCI Register“ im
ein großes Anliegen, sodass diese sich an
Auftrag der Arbeitsgruppe interden nationalen und internationalen Qualitätsventionelle Kardiologie der Österreichiregistern für die interventionelle Kardiologie
schen Kardiologischen Gesellschaft
beteiligen.
Das „Nationale Österreichische PCI- und Koronarangiographieregister“ führt seit mehr als 15
Jahren die wichtigsten Kennzahlen (inkl. Morbidität und Mortalität) sämtlicher invasiver und interventioneller kardiologischer Leistungen. Es werden lückenlos alle Herzkatheterlabors erfasst
und in regelmäßigen Abständen durch ein externes Audit überprüft.
Das „Österreichische Akut-PCI Register“ erfasst die Daten aller Patienten, die einer Akut-PCI
unterzogen werden. Die Ergebnisse werden in einem jährlichen Benchmark-Report zusammengefasst.
Zusätzlich zu den nationalen und internationalen Registern zur Erfassung der Qualität der Leistungserbringung in den einzelnen Herzkatheterzentren erfolgt seit 2006 das Monitoring der Umsetzung der Guidelines der European Society Cardiology (ESC) über definierte Prozess- und
Ergebnisindikatoren im ACS-Register der KAGes.
25
ACS-Register der Stmk. KAGes
Ausgangssituation und Zielsetzung
Aufgrund zahlreicher Studien die belegen, dass bei Patienten mit ST-Hebungs-Infarkt (STEMI)
außerhalb eines Zeitfensters von drei Stunden ab Schmerzbeginn die perkutane Intervention der
Lysetherapie überlegen ist, wurde in den Guidelines der European Society Cardiology (ESC) zur
Therapie des STEMI eine primäre Interventionstherapie (primär-PCI) als Standard für das therapeutische Vorgehen festgelegt.
Um den Patienten mit akutem Myokardinfarkt nun eine Therapie nach Stand des aktuellen medizinischen Wissens anbieten zu können, wurden in der KAGes zahlreiche Aktivitäten gesetzt,
die darauf abzielten die Versorgungsqualität der steirischen Patienten mit ACS bei ökonomischem Ressourceneinsatz entsprechend den Guidelines der ESC weiterzuentwickeln. (Für die
mit diesen Maßnahmen erzielten Ergebnisse wurde die KAGes 2007 mit dem Golden Helix
Award ausgezeichnet).
Fachexpertenrunde zum ACS-Register
Pieske Burkert, Univ. Prof. Dr.
Tscheliessnigg Karl-Heinz, Univ. Prof. Dr.
Zenker Gerald, Univ. Prof. Dr.
Stark Gerhard, Univ. Prof. Dr.
Weihs Wolfgang, DeptL. Dr.
Gomsi August, Mag. Dr.
Schuchlenz Herwig, Univ. Doz. Dr.
Stark Ulrike, Dr.
Brussée Helmut, Ass. Prof. Dr.
Monitoring der Prozess- und Ergebnisqualität
Gute Versorgungsqualität wurde definiert, entsprechend den Qualitätskriterien des IOM, mit
Rechtzeitigkeit und Zugangsgerechtigkeit zu einer zeitgemäßen Behandlung.
Im ACS-Register der KAGes wurden nachstehende Qualitätsindikatoren für die Messung einer
guten Versorgungsqualität für ACS Patienten als relevant definiert:
26
1
Anteil der Patienten, die bei STEMI entsprechend der ESC-Guidelines akut interveniert
wurden
P
2
Anzahl der Patienten mit STEMI, die primär mit einer Lysetherapie versorgt wurden
P
3
Anteil der Patienten mit STEMI, die innerhalb von 90 Minuten ab Erstkontakt (= stationäre Aufnahme prim. KH bzw. direkt Aufnahme PCI) interveniert wurden
P
4
Mortalitätsrate der Patienten mit ACS innerhalb von 24h nach erstem medizinischen
Kontakt
E
Ergebnisse
Qualitätsindikator 1 (P):
Anteil der Patienten, die bei STEMI entsprechend der ESC-Guidelines akut interveniert
wurden
Der Anteil der Patienten, die rasch in
ein Interventionszentrum gebracht
werden, weist darauf hin wie gut die
Empfehlungen der ESC – das eine
primäre PCI die Therapie der Wahl
für Patienten mit STEMI darstellt – in
die Praxis umgesetzt werden.
Es zeigt sich, dass der Anteil der
Patienten, die mit STEMI in ein HKZ
gebracht wurden, zwischen 2006 und
2009 kontinuierlich gestiegen ist.
Im Jahr 2010 kam es wieder zu einem Rückgang (2009 = 87 %; 2010 = 75 %). Um dem entgegenzuwirken sind erneute Informationskampagnen über die optimale Therapie eines STEMI und
Abstimmungen mit den Notärzten erforderlich.
Anzahl der Patienten mit STEMI, die primär mit einer Lysetherapie versorgt wurden
Entsprechend der ESC-Guidelines
ist die primäre PCI die Therapie der
Wahl bei akutem Myokardinfarkt
(STEMI). Dies bedeutet, so es die
erforderlichen Zeitfenster zulassen,
dass davor keine Lyse-Therapie, i.e.
medikamentöse „Auflösung“ des
Blutgerinnsels erfolgen soll. Daher
soll der Anteil der Patienten mit Lysetherapie im Vergleich zur PCI
möglichst gering sein.
Seit Beginn der Erfassung hat sich
der Anteil der Patienten, die mit Lysetherapie behandelt wurden mehr als halbiert (2006 = 19 %; 2010 = 7°%).
Eine weitere Reduktion ist nicht zu erwarten.
27
Anteil der Patienten, mit STEMI, die innerhalb von 90 Minuten ab Erstkontakt (= stationäre
Aufnahme prim. KH bzw. direkt Aufnahme PCI) interveniert wurden
„Time is muscle“ ist das Grundprinzip in der Behandlung des akuten
Myokardinfarkts. Daher sind für
einen optimalen Behandlungszeitlauf enge Zeitfenster definiert. Ein
Indikator, wie gut alle Versorgungssysteme (Primärversorger, Transportsystem, Krankenhaus) ineinander greifen ist der Anteil an Patienten, der ab dem Erstkontakt mit
einem Arzt, innerhalb von 90 Minuten in einem Interventionszentrum
angekommen ist.
Seit Beginn der Aufzeichnungen konnte der Anteil von 34 % auf ~ 40 % gesteigert werden.
Qualitätsindikator 4 (E):
Mortalitätsrate der Patienten mit STEMI innerhalb von 24h nach erstem medizinischen
Kontakt
Im Beobachtungszeitraum
kam es zu einer Reduktion
der Sterblichkeit an STEMI
innerhalb von 24h nach
Krankenhausaufnahme.
In Hospital Exitus (24 Stunden) in % alle STEMI und in den IZ
in % der intervenierten STEMI
12
10
(Für die extrem niedrige Mortalitätsrate im Jahr 2008 konnte keine Erklärung gefunden werden.)
Prozent
8
Ebenfalls sank die Mortalität
der Patienten mit Akut-PCI
in den Interventionszentren.
6
4
2
0
2006
2007
2008
Exitus (24h) gesamt
28
2009
Ex (24) IZ
2010
Finalist
SaGeburlus 2010
2. Qualitätssicherung in der Geburtshilfe –
tenregister Steiermark
Der höchste Reifegrad der Qualitätsmessung wurde in der KAGes bislang in der Geburtshilfe
durch das Geburtenregister Steiermark und den dazu etablierten Fachbeirat erzielt.
Es wurde ein umfassendes Paket an Maßnahmen umgesetzt, die der Steigerung der Qualität
der geburtshilflichen Leistungserbringung und der Risikominimierung dienen. In den jährlich erscheinenden Berichten zum Geburtenregister Steiermark kann die kontinuierliche Qualitätsentwicklung nachvollzogen werden.
Fachbeirat zum Geburtenregister (Mitglieder Stand Ende Dezember 2010)
Hofmann Hannes, Prim. Univ. Doz. Dr. *
Prettenhofer Gerhard, OA Dr.
Lang Uwe, Univ. Prof. Dr. **
Pichler Hannes, OA Dr.
Walther Gerald, OA Dr.
Maxonus Karl, Dr.
Moser Franz, OA Dr.
Grinschgl Wolfgang, OA Dr.
Danda Manfred, OA Dr.
Rodenkirchen Bernd, OA Dr.
Braunsteiner Kristin, OÄ Dr.
Kortan Hermine
Koller Helfried, OA Dr.
Tomann Barbara
Kerbl Reinhold, Univ. Prof. Dr.
Untersweg Friedrich, Dr.
* Vorsitzender
** stv. Vorsitzender
Nachstehende 13 Qualitätsindikatoren werden im Jahresbericht zum Geburtenregister Steiermark dargestellt (siehe www.kages.at).
29
Diese sind in Prozess- (P) und Ergebnisqualitätsindikatoren (E) eingeteilt.
1
Erstsektio bei reifen Einlingen in Schädellage am Termin
P
2
Vaginalgeburt nach Sektio bei reifen Einlingen in Schädellage am Termin
P
3
Peridural-/Spinalanästhesie bei Sektio
P
4
Sektiones nach Geburtseinleitung ab Termin +7
P
5
Aufenthaltsdauer (Vaginalgeburt) > 7 Tage
E
6
Peridural-/Spinalanästhesie bei Vaginalgeburt
P
7
Fieber im Wochenbett (zwei Tage > 38°C)
E
8
Geburtseinleitung (medikamentös und/oder Amniotomie)
P
9a
Frühgeburt (34+6), Pädiater vor Geburt eingetroffen
P
9b
Frühgeburt (34+6), Pädiater nach Geburt eingetroffen
P
9c
Frühgeburt (34+6), Pädiater nicht anwesend
P
10
APGAR 5 min < 5 und ph-Wert < 7,0
E
11
Postpartaler Nabelschnurarterien-pH
E
12
Lungenreifebehandlung bei Kindern bis SSW 33+6
P
13
Frühgeburt bis SSW 31+6
E
Ergebnisse
Anhand nachstehender Indikatoren wird die Qualitätsentwicklung der Geburtshilfe in den Krankenanstalten der Stmk. KAGes beispielhaft dargestellt. (Ergebnisse der weiteren Indikatoren und anderer
geburtshilflicher Details siehe Jahresbericht zum Geburtenregister 2010).
Peridural-/Spinalanästehsie bei Vaginalgeburt
Übermäßige Angst vor Schmerzen ist eine
sog. weiche Indikation für eine Sektio. Bei
der Sektio handelt es sich, ungeachtet aller
medizinischen Fortschritte, nach wie vor um
einen operativen Eingriff mit einem bestimmten Risiko für Mutter und Kind. Wenn durch
eine PDA eine Sektio vermieden werden
kann, dann ist dies ein Vorteil für die Gebärende und das Kind! In der Steiermark lag
die Rate der Periduralanästhesie bei vaginalen Geburten 2005 bei 5,8 % und konnte bis
2010 auf 11,7 %verdoppelt werden.
30
Der überwiegende Teil der KAGes Abteilungen liegt unter dem österreichweiten Median
von 11,7 %.
100
80
Zentren
40
60
20
Im Jahr 2010 wurde an einer Abteilung bei
mehr als 40 % der Vaginalgeburten eine
Schmerzausschaltung mittels PDA durchgeführt, an einer bei über 30 % und bei vier
Abteilungen um die 10 %.
Rate in der Grundgesamtheit
1
In den KAGes Spitälern ist das Vorgehen
bzgl. des Einsatzes der PDA zur
Schmerzausschaltung bei der vaginalen
Geburt noch relativ uneinheitlich.
0
20
40
%
60
80
Basis: Lebendgeburt am Termin,Vaginalgeburt
IET: 10.06.2011
Fieber im Wochenbett (zwei Tage > 38°C)
Fieber im Wochenbett ist ein Zeichen für Infektionen - meist der Brüste, der Harnwege
oder der Gebärmutter - und muss immer sehr
ernst genommen werden.
Hohe Hygienestandards sind eine Selbstverständlichkeit in jeder Abteilung, aber auch
intensive Stillhilfe und Beratung der Wöchnerinnen helfen die Infektionsrate zu senken.
Trotz der immer schon niedrigen Rate an
Wöchnerinnen mit Fieber >38°C für 2 Tage
(2008 und 2009 alle steirischen Krankenanstalten <1,5 %) gab es im Jahr 2010 noch eine
weitere Verbesserung in den KAGesAbteilungen auf < 1 % bzw. < 0,5 %.
APGAR 5 min < 5 und pH-Wert < 7,0
Die Kombination aus Nabelarterien-pH-Wert
unter 7,0 und einem 5-Minuten-APGAR-Wert
unter 5 spricht für ein erhöhtes Risiko durch
einen unter der Geburt erlittenen Sauerstoffmangel. Ziel muss es sein, diesen Anteil möglichst gering zu halten.
In den geburtshilflichen Einrichtungen der
KAGes liegen hier die Werte alle unter
0,1°Prozent. Dies ist ein Spitzenwert im internationalen Vergleich.
31
3. Qualitätssicherung durch Krankenhaushygiene
NISS (Nosokomiales-Infektions-Surveillance-System)
Die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation von Daten zu nosokomialen Infektionen und die anschließende Rückmeldung dieser Ergebnisse an Ärzteschaft und Pflege hat gezeigt, dass damit die Häufigkeit an nosokomialen Infektionen reduziert werden kann.
Um die Qualität der eigenen Leistung beurteilen zu können, ist der Vergleich mit anderen – vergleichbaren – Ergebnissen erforderlich. Dafür ist ein einheitliches Erfassungsinstrument erforderlich und müssen die Unterschiede im Patientengut der einzelnen Abteilungen durch Standardisierungs- und Stratifizierungsverfahren in der Berechnung und Analyse der Daten berücksichtigt werden. Damit kann die Surveillance nosokomialer Infektionen durchgeführt werden.
Es werden in den Krankenanstalten allerdings keine Vollerhebungen durchgeführt, sondern man
konzentriert sich auf bekannte Problem- und Risikobereiche bzw. Risiko-Patientengruppen. Vom
deutschen nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen am Institut für Hygiene und Umweltmedizin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin stehen für folgende Risikobereiche Erfassungsmodule zur Verfügung:
Ö Patienten auf Intensivstationen (Modul ITS-KISS)
Ö Operierte Patienten (Modul OP-KISS)
Ö Frühgeborene auf neonatologischen Intensivstationen (Modul NEO-KISS)
Ö Patienten nach Knochenmarktransplantation (Modul ONKO-KISS)
Ö Ambulant operierte Patienten (Modul AMBU-KISS)
Ö Patienten mit Zentral-Venen-Katheter oder Harnwegkatheter oder maschineller Beatmung auf Nicht-Intensivstationen (Modul DEVICE-KISS)
Ö Modul für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (Modul MRSA-KISS)
Im Jahr 2005 wurde in der KAGes - auf Initiative des Krankenhaushygienikers - ein Projekt gestartet, mit der Zielsetzung ein Nosokomiales-Infektions-Surveillance-System (NISS) für die KAGes-Krankenanstalten aufzubauen.
Mit den Modulen für operierte Patienten (OP-Modul) und Intensivstationen (ITS-Modul) wurde
gestartet.
Am Piloten haben sich beteiligt:
LKH Deutschlandsberg – Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin (ITS)
LKH-Univ. Klinikum Graz – Univ. Klinik für Chirurgie (OP), Univ. Klinik f. Anästhesiologie und Intensivmedizin (ITS)
LKH Voitsberg – Abteilung für Chirurgie (OP)
ITS-Modul:
Surveillance im ITS-Modul umfasst immer die Indikatorinfektionen Harnweginfektionen, Infektionen der unteren Atemwege (Bronchitis und Pneumonie) sowie die durch Labor bestätigte
primäre Sepsis. Bei Feststellung einer dieser Indikatorinfektionen ist zusätzlich die (zeitliche)
Assoziation zu bestimmten devices anzugeben.
OP-Modul:
Surveillance im OP-Modul konzentriert sich auf eine Reihe von Indikator-Operationen, welche
häufig vorkommen bzw. bei denen Wundinfektionen eine besondere Relevanz haben. Die am
OP-Modul teilnehmenden Abteilungen wählen eine oder mehrere OP-Gruppen aus einem Katalog aus, welcher über 25 OP-Gruppen aus fast allen operativen Fachgebieten berücksichtigt.
32
Anhand der Indikator-Operationen wird die postoperative Wundinfektionsrate erhoben (Auswahl):
Leistenhernie laparoskopisch
Leistenhernie offen chirurgisch
Hüftendoprothese bei Arthrose
Hüftendoprothese bei Fraktur
Knieendoprothese
Eingriffe an der Mamma
Fachexpertenrunde (SIC)
Bogiatzis Athanasios, Prim. Dr.
Linck-Velarde Federico Guillermo, Dr., OA
Brunner Gernot, Univ.Prof.Dr., ÄDir.
Mischinger Hans-Jörg, Univ.Prof.Dr., Prim.
Drabek Ulf, Mag. DDr., MBA MSc.
Stadlober Engelbert, Dipl.-Ing.
Filzwieser Gottfried, Dr., ÄDir.
Stark Günther, Mag.Dr., OA
Freidl Thomas, Prim. DI(FH)
Untersweg Friedrich, Dr. MSc.
Herzog Wolfgang, Mag.
Ergebnisse
KAGes-weite Vergleichsdaten sind derzeit noch keine vorhanden, da sich das Register noch im
Aufbau befindet. Ergebnisse der Pilotabteilungen liegen vor und wurden im Rahmen der Evaluierung der Pilotphase der beiden Module auch dargestellt und genutzt.
Monitoring der MRSA Prävalenz
Der Wundkeim Staphylococcus aureus verursacht weltweit die meisten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Besonders kritisch sind dabei Infektionen durch Methicillin-resistente
Staphylokokken (MRSA), für die es nur noch wenige Möglichkeiten der Antibiotikatherapie gibt.
In Deutschland wurde in den letzten Jahren ein Anstieg der MRSA-Prävalenz an allen Staphylokokkus aureus Isolaten von 2 % auf ca. 25 % beobachtet.
Wenngleich im Vergleich zu anderen EU-Ländern in Österreich die Rate an MRSA Fällen relativ
gering ist (< 10 %), so haben Patienten mit MRSA-Infektion eine höhere Mortalitätsrate und diese Infektionen führen auch zu erheblich höheren Kosten und verlängerten Krankenhausaufenthalten.
Nachdem MRSA nach wie vor am häufigsten im stationären Umfeld erworben wird und dessen
Weiterverbreitung durch geeignete Hygienemaßnahmen verhindert werden kann, ist ein Monitoring der MRSA-Besiedlung bei Patienten, insbesondere bei chronischen Erkrankungen und geschwächtem Immunsystem eine wesentliche qualitätssichernde Maßnahme.
Das Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie (IKM) stellt bereits seit einigen Jahren
den von ihm betreuten Krankenanstalten (LKH südlich der Mur-Mürzfurche) Resistenzberichte
zur Verfügung, um eine gezielte Antibiotika-Therapie zu ermöglichen und Resistenzentwicklungen entgegenwirken zu können.
33
Die Krankenanstalten nördlich der Mur-Mürzfurche werden über das bakteriologischmikrobiologische Labor des Institutes für Pathologie am LKH Leoben betreut. Von diesem werden ebenfalls Resistenzdaten und MRSA-Raten den einzelnen Abteilungen zur Verfügung gestellt.
Fachexpertenrunde
Leiter des IKM, die Ärztlichen Direktoren und Hygieneteams der jeweiligen LKH.
1
Screening der Patienten auf MRSA
P
2
MRSA-Erstnachweis
P
3
Nosokomiale Besiedelung bzw. Infektion im Krankenhaus
E
Ergebnisse
Anhand der definierten Indikatoren kann das Vorgehen zu Identifikation und Nachweis von
MRSA, sowie der abteilungsspezifische Infektionsstatus mit MRSA beschrieben werden.
Screening der Patienten auf MRSA
2010
auf MRSA gescreente Patienten
Screeningrate (= auf MRSA gescreente
Patienten in % der Gesamtpatientenzahl)
2462
1,49 %
MRSA-Erstnachweis
2010
MRSA
407
MSSA
2055
Erstisolate
MRSA-Rate
Nosokomiale Besiedelung bzw. Infektion im Krankenhaus
Derzeit noch keine vorhanden, da Register im Aufbau.
34
80
3,89 %
4. Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin –
Transfusionsmedizinisches Konzept Steiermark
Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin
Der Umgang mit und der Einsatz von Blut und Blutprodukten ist seit bereits über 10 Jahren ein
wesentliches Thema in der Qualitätsarbeit.
Lagen im Transfusionsmedizinischen Konzept Steiermark 1997 die Schwerpunkte überwiegend
auf dem Aufbau der Strukturen und Abläufe zur Umsetzung der gesetzlichen Forderungen, so
sind im Transfusionsmedizinischen Konzept Steiermark 2007 die Aspekte der
Indikationsstellung und Verabreichung von Blutprodukten als sorgsamer Umgang mit diesen
Produkten in den Mittelpunkt gerückt.
Darauf aufbauend wurde ein umfassendes Maßnahmenpaket ausgearbeitet, welches nun
kontinuierlich umgesetzt und dessen Benefit monitiert wird.
Um der Bedeutung dieses Themas den entsprechenden Stellenwert zu geben, waren im Jahr
2010 Maßnahmen zur Verbesserungen der Blutgebarung in den LKH im Rahmen der weiteren
Umsetzung des Transfusionsmedizinischen Konzepts Steiermark Teil der Zielvereinbarungen
zwischen Vorstand und den Anstaltsleitungen.
Transfusionskommission
Als beratendes Gremium der Geschäftsführung der KAGes für die Sicherung und Weiterentwicklung der Maßnahmen im Umgang mit Blut- und Blutprodukten ist eine Transfusionskommission
im Aufbau.
Die 3 Säulen des Patient-Blood-Management
Die
Frageund Die Merkmale und Säulen des Patient Blood Management sind in der
nachstehenden Grafik dargestellt:
Problemstellungen im
Themenbereich
„Hämotherapie“
haben sich in den
letzten Jahren stark
gewandelt. Von der
Sicherheit
der
transfundierten
Produkte ausgehend,
rücken
auch
Spenderverfügbarkeit und Spendersicherheit,
sowie
nicht-infektiöse bzw.
immunologische
Nebenwirkungen der
verabreichten
Präparate
(z.B.:
„Immunmodulation“,
etc.)
in
den
Mittelpunkt
des
facheinschlägigen
(Quelle: Vortrag Prof. Gombotz, KAGes Führungskräfteklausur 10.2.-11.2.2011)
Interesses, das
klinische Konzept eines Patient Blood Management (PBM) kommt im Bereich der Logistik
und Patientenbetreuung hinzu. Unter PBM wird ein neues multidisziplinäres Behandlungskonzept verstanden, welches den angemessenen Einsatz von Blut und Blutkomponenten, als
35
auch Strategien zur Reduktion und Vermeidung des Blutbedarfs beim einzelnen Patienten umfasst. Damit kommt es einerseits zu einem nachhaltig verbesserten Behandlungsergebnis unter gleichzeitiger Reduktion der Behandlungskosten
Als Datenbasis für die Darstellung des patientenbezogenen Blutverbrauchs wurden nachstehende ausgewählte elektive Eingriffe mit einer für chirurgische Abteilungen der KAGes vergleichbaren Datenlage berücksichtigt:
Hüftgelenksoperationen
Kniegelenksoperationen
Hemikolektomien rechts und links
Hysterektomien vaginal und abdominal
Prostatektomien
Diese Eingriffe umfassten idente MEL-Daten mit annähernd ähnlichem operativen Vorgehen
und zu erwartendem Blutverlust.
Um herauszufinden, ob große Unterschiede im Blutverbrauch zwischen einfachen Eingriffen
(eine MEL – z.B. NE 120 =Implantation einer Hüft-Teilendoprothese) und kombinierten Eingriffen
(mehrere MEL pro Eingriff – z.B. NE 120 = Implantation einer Hüft-Teilendoprothese + NE 130
=Explantation einer Totalendoprothese) bestehen, erfolgten auch dahingehend entsprechende
Auswertungen.
Die Vollständigkeit und damit Validität der erhobenen Datensätze konnte zumindest für die
peripheren LKH bestätigt werden. Am LKH-Univ. Klinikum Graz liegt die Vollständigkeit der
Datensätze bei etwa 80 %.
Patientenbezogene Auswertungen umfassen die
1. Darstellung des Anteils an Patienten (in %), die im Rahmen der definierten Eingriffe
(MEL-Liste) ERY-Konzentrate erhalten haben.
2. Darstellung der verabreichten Blutkonserven pro Patient im Rahmen der definierten MEL
zur Überprüfung der Einhaltung der MSBOS-Listen.
Für die Auswertungen wurden die EDV-Systeme openMedocs und LIS bzw. e-Progesa sowie
die Auswerteplattform MedControl herangezogen.
Nachstehende Qualitätsindikatoren stellen die Basis für das Monitoring der Qualitätsentwicklung
durch die gesetzten Maßnahmen dar.
36
1
Strukturierte facheinschlägige Fort- und Weiterbildungen für Blutdepot-Leiter
P
2
ERY-Verwurfsrate aufgrund Überschreitung des Haltbarkeitsdatum
P
3
Maximum Surgical Blood Ordering Schedule (MSBOS) vorliegend
P
4
Anteil an Patienten, die im Rahmen von operativen Eingriffen ERY-Konzentrate erhalten
E
5
Anzahl der bei ausgewählten Eingriffen verabreichten ERY-Konzentrate (Darstellung
als Median)
E
6
Präoperativer Hämoglobin-Wert (Hb-Wert)
E
Ergebnisse
Anhand nachstehender Indikatoren stellt sich die Qualitätsentwicklung in der Transfusionsmedizin in den Krankenanstalten der Stmk. KAGes folgend dar.
Strukturierte facheinschlägige Fort- und Weiterbildungen für Blutdepot-Leiter
Zur Erfüllung der Aufgaben
als Blutdepot - Leiter
gemäß Funktionsbeschreibung,
zu
denen
die
Organisation des Blutdepots
im Haus, die Organisation
der
blutsparenden
Maßnahmen, der lokale
Aufbau und die Wartung
des Qualitäts-SicherungsSystems,
sowie
die
Organisation
von
Schulungen / Fortbildungen
zum Thema Blut für die
Transfundierenden
im
jeweiligen LKH zählen, ist
eine entsprechende Ausund
Fortbildung
unerlässlich.
AusbildungsstatusBlutdepotͲLeiterInnen
fürnächsteAusbildungangemeldet
inAusbildung
Ausbildungabgeschlossen
0
BlutdepotleiterInnen
2
4
6
8
10
12
14
stellvertretendeBlutdepotleiterInnen
Von insgesamt 16 BlutdepotleiterInnen haben 13 (75 %) das Curriculum durchlaufen,
1 (6 %) ist in Ausbildung und 3 (19 %) sind für den nächsten Ausbildungstermin vorgemerkt. Ebenfalls waren 9 (56 %) stellvertretende BlutdepotleiterInnen bei der Ausbildung.
(Die UBT als Blutdepot des LKH-Univ. Klinikum Graz ist aufgrund der fachärztlichen
Besetzung und dadurch, dass der Leiter der UBT, Univ. Prof. Dr. G. Lanzer, durch die
Geschäftsführung als Verantwortliche Person für die KAGes eingesetzt wurde in der
Aufstellung nicht berücksichtigt.)
Mit Ende 2010 haben in den KAGes–Krankenanstalten alle Blutdepot-Leiter das Curriculum
Transfusionsmedizin absolviert bzw. waren noch in Ausbildung stehend oder für den nächsten Termin vorgemerkt.
In neun Krankenanstalten wurden die stellvertretenden Blutdepot-Leiter (zusätzlich) geschult.
Blutverwurfsrate aufgrund Überschreitung des Haltbarkeitsdatum
Erythrozytenkonzentrate weisen
eine Haltbarkeit von 42 Tagen
auf. Dann müssen sie verworfen
werden. Dies stellt nicht nur
einen wirtschaftlichen Schaden
dar, sondern ist auch moralisch
den
freiwilligen
Spendern
gegenüber schlecht vertretbar,
zumal die Spendefreudigkeit in
den letzten Jahren abgenommen
hat.
Durch zahlreiche Maßnahmen
zur Überwachung und Wahrung
der Kühlkette und Möglichkeit
der Blutdepots überzählige Konserven wieder an die UBT zurückgeben zu können, konnte
die Blutverwurfsrate aufgrund von Laufzeitüberschreitung seit 2004 halbiert werden.
(Quelle Jahresbericht 2010 der Univ. Klinik f. Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin [UBT]).
37
Maximum Surgical Blood Ordering Schedule (MSBOS) vorliegend
Abgeleitet aus Verbrauchsstatistiken gibt ein „Maximal Surgical Blood Ordering Schedule“
(MSBOS) einen Überblick, für welche elektiven Eingriffe wie viele Erythrozyten-Konzentrate
Kreuzproben untersucht bereitzustellen sind – und für welche im allgemeinen kein Erythrozytenersatz erforderlich ist („Negativliste“). Seit Ende 2010 liegen in allen KAGes-Krankenanstalten
MSBOS-Listen für die wesentlichen Eingriffe vor.
Anteil an Patienten, die im Rahmen von operativen Eingriffen ERY-Konzentrate erhalten
haben
Der Bedarf an Erythrozytenkonzentraten bei elektiven Eingriffen gibt Hinweise auf die
präoperative Vorbereitung (Hb-Wert) der Patienten, den intraoperativen Einsatz von
blutsparenden Maßnahmen (Zell-Saver, etc.) und blutsparenden OP-Techniken sowie den
generellen Usancen zur Indikationsstellung für ERY-Konzentrate. Daraus kann der
Umsetzungsgrad der einzelnen Säulen des PBM abgeleitet werden. Ein möglichst sparsamer
Einsatz an Blutprodukten ist anzustreben.
Es zeigte sich, dass bei allen monitierten elektiven Eingriffen in fast allen Abteilungen der Prozentanteil der Patienten, die Erykonzentrate erhielten rückläufig war.
Anhand des Einsatzes von Erythrozyten-Konzentraten bei Hüftendoprothesen-Implantationen
(MEL NE120) ist das Monitoring
dieses Qualitätsindikators beispielhaft dargestellt.
Der Anteil an Patienten, der im
Rahmen einer HüftendoprothesenImplantation (MEL NE120) EryKonzentrate erhalten hat, lag 2009
zwischen 11,2 % und 60 % und 2010
zwischen 12 % und 50 %.
Der Vergleich dieser zwei Jahre lässt
bereits einen positiven Trend zu geringerem Blutverbrauch - im Schnitt
um 5 % reduziert - erkennen.
Anzahl der bei ausgewählten Eingriffen verabreichten ERY-Konzentrate (Darstellung als
Median)
Die Auswertungen zur Anzahl an verabreichten Blutkonserven bei den definierten Eingriffen
zeigten, dass es kaum Unterschiede in der Anzahl der benötigten Blutkonserven gab. Auffällig
ist nur, dass wenn Ery-Konzentrate verabreicht werden, meist zwei Konserven gegeben werden.
Präoperativer Hb-Wert
Derzeit in Arbeit. Eine Darstellung ist im nächsten Bericht geplant.
38
5. Qualitätssicherung in der Endoprothetik –
Endoprothesenregister der Stmk. KAGes
Qualitätssicherung in der Endoprothetik
Die Revisionsrate nach Gelenks-Endoprothesen-Operationen lässt zuverlässige Aussagen über
die Qualität der Intervention zu. Die Revision einer Endoprothese hat nicht nur einen beträchtlichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten, sondern verursacht auch erhebliche Kosten
im Gesundheitssystem. Aufgrund dieser Tatsachen wurde in Schweden bereits vor mehr als 30
Jahren „The Swedish National Hip Arthroplasty Register“ („Svenska Höftprotesregistret“) angelegt, was nachweislich zu einer Reduktion der Folgeeingriffe von ca. 70 % geführt hat (Quelle:
Jahresberichte der Svenska Höftprotesregistret auf https://www.jru.orthop.gu.se/).
Nach der nationalen Aktivität in Schweden wurde dieses Thema auch EU-weit aufgegriffen und
die Mitgliedsstaaten mussten daraus abgeleitet nationale Umsetzungsmaßnahmen treffen. Mit
Beschlussfassung der Medizinprodukte Betreiber Verordnung (BGBl. II Nr. 432/2008) auf Basis
des Medizinproduktegesetzes (MPG, BGBl. Nr. 657/1996), die in § 10 vorsieht, dass sämtliche
Medizinprodukte personenbezogen erfasst werden müssen, waren die gesetzlichen Voraussetzungen für den Aufbau eines nationalen, aber auch von lokalen GelenksEndoprothesenregistern geschaffen.
Zu diesem Zeitpunkt waren in der KAGes bereits umfassende Vorarbeiten (Programmierung der
Erfassungsmasken; Implementierung in das Patientensystem open-Medocs, Schulung der Mitarbeiter in die Erfassung, etc.) zur Datenerfassung für ein Gelenks-Endoprothesenregister (Hüfte, Knie) geleistet worden. Aufgrund der Aktivitäten auf nationaler Ebene wurde der Datensatz
so aufbereitet und die Schnittstellen programmiert, dass ein Upload in das Österreich-Register
der GÖG jederzeit erfolgen kann.
Fachbeirat zum Endoprothesenregister (Mitglieder Stand Ende Dezember 2010)
Ehall Reinhard, Univ. Doz. Dr. Prim.
Schweighofer Franz, Univ. Prof. Dr. Prim.**
Fegerl Roland, Dr. Prim.
Untersweg Friedrich Dr.
Pechmann Michael, Dr., OA
Wallenböck Engelbert, Dr. OA***
Radl Roman, Priv. Doz. Dr. Prim.*
Zöhrer Siegfried, Dr. OA***
Schleifer Peter, Dr. OA
* Vorsitzender
*** koopt.Mitglieder (AUVA)
** stv. Vorsitzender
39
1
Erfassungsgrad der Endoprothesen-Operationen (Hüfte, Knie) im Endoprothesenregister
P
Die Festlegung weiterer Qualitätsindikatoren ist auf Österreich-Ebene noch in Diskussion.
Nachdem ein enger Zusammenhang zwischen dem KAGes-Endoprothesenregister und
dem Österreichischen Endoprothesenregister besteht (technische Umsetzung für das Upload der Daten auf Österreich-Ebene), überregionaler Vergleich (Benchmarking mit anderen
Krankenanstalten) werden die österreichweit gültigen Qualitätsindikatoren dann für die
KAGes übernommen werden.
Als Qualitätsindikatoren im österreichweiten Register sind in Diskussion:
n
Indikationen für Revisions-Operationen
P
n
Stehzeiten für Endoprothesen (= Zeitdauer zwischen Prothesenimplantation
und Prothesenwechsel)
E
Ergebnisse
Erfassungsgrad der Eingriffe
Um valide Ergebnisse zu
erhalten, bedarf es einer
vollständigen Erfassung
der Eingriffe im Register.
Mit der kontinuierlichen
Schaffung der Eingabemöglichkeiten kam es zu
einem sukzessiven Anstieg des Erfassungsgrades. Dieser lag 2010
über alle Fächer bei
durchschnittlich 78,5 %
(75 % – 85 %).
* vorläufige Daten; Eingabe im Register noch nicht in allen Bereichen abgeschlossen
40
6. Qualitätssicherung bei der ERCP
Qualitätssicherung bei der ERCP
Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopancreatographie) ist unter den endoskopischen Eingriffen jener, der mit der höchsten Komplikationsrate behaftet ist. Daher ist eine kontinuierliche Überwachung der Qualität der erbrachten Leistungen unverzichtbar.
Benchmarking ERCP
Die Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) hat im Jahr
2006 das Projekt „Benchmarking ERCP“ gestartet, in dem österreichweit anonymisiert die Ergebnisqualität der ERCP in verschiedenen endoskopisch tätigen Zentren unterschiedlicher Größe und Spezialisierung erhoben und vergleichend ausgewertet (prospektiv und multizentrisch
gesammelte Daten) wird. Dadurch ergibt sich die Möglichkeit zur Qualitätssicherung und zur
individuellen Standortbestimmung anhand „gepoolter Benchmarking-Daten“ und bietet darüber
hinaus einen Überblick über die tatsächlichen Erfolgs- und Komplikationsraten.
Jene Einheiten, die in der KAGes ERCP durchführen, haben sich an dem Register beteiligt (siehe S. 55).
Monitoring von Mindestmengen
In einigen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Frequenz der ERCP-Eingriffe und
Komplikationsrate dargestellt werden (Loperfido S. et al.; Gastrointest. Endoscopy, 1998).
Ausgehend von internationalen Empfehlungen wurde daher in der Stmk. KAGes die Leistung
ERCP auf Einheiten beschränkt, die ein definiertes Set an Qualitätskriterien (Mindestmengen)
zumindest in weiten Teilen erfüllen.
Fachexpertenrunde
Jilek Kurt, Dr., DeptL
Schreiber Florian, Univ. Prof. Dr.
Krejs Günther J., Univ. Prof. Dr.
Stark Gerhard, Univ. Prof. Dr., Prim.
Leskowschek Heinrich, Dr., Prim.
Watzinger Norbert, Univ. Doz. Dr., Prim
Petritsch Wolfgang, Univ. Prof. Dr.
Wurzer Herbert, Univ. Doz. Dr., Prim.
Rainer Wolfgang, Dr., ÄDir. Prim
Stark Ulrike, Dr.
1
Mindestens 100 Eingriffe pro Jahr und Zentrum
P
2
Mindestens 40 therapeutische Eingriffe pro Jahr und Interventionist / nur wenige Interventionisten pro Einheit
P
3
Verhältnis therapeutische : diagnostische Eingriffe = 3:1
P
4
Ausbildungen nur in Zentren, in denen eine Learning Curve von 180 selbständig
durchgeführten Eingriffen gewährleistet ist.
P
41
Ergebnisse
Nachstehend ist die Überprüfung der Qualitätsvorgaben beispielhaft dargestellt:
Mindestens 100 Eingriffe pro Jahr und Zentrum
Das Monitoring der
Mindesteingriffsfrequenz zeigt, dass in
den
KAGesAbteilungen die erforderlichen 100 Eingriffe/Jahr
überwiegend
erreicht werden.
Eine Einheit hat aufgrund einer vorübergehenden Strukturänderung einen Frequenzeinbruch gehabt, der
zwischenzeitlich aber
wieder aufgeholt werden konnte.
Verhältnis therapeutische : diagnostische Eingriffe = 3:1
Die Medizinische Strahlenschutzverordnung (BGBl. II Nr. 409/2004) besagt in § 3, dass jedenfalls der
Nutzen einer Strahlenanwendung gegenüber den Nachteilen genau abgewogen werden muss. Wenn ein
alternatives Verfahren zur Verfügung steht, hat dieses primär angewendet zu werden.
Durch die zunehmende
Eignung der MRCP als
Ersatz für die diagnostische ERCP soll der Anteil
der diagnostischen ERCP
unter 25 % aller Eingriffe
sein.
Die KAGes-Abteilungen
haben dieses Qualitätskriterium erfüllt.
42
7. Qualitätssicherung bei der Therapie des akuten ischämischen Insults – Stroke
Register der Stmk. KAGes
Qualitätssicherung bei der Therapie des Stroke
Ebenso wie beim Herzinfarkt gilt auch beim akuten ischämischen Insult: „Time is brain“. Daher
ist für ein optimales Therapieergebnis ein bestmögliches Zeitmanagement unerlässlich. Dies
bedeutet, dass alle Teile der Versorgungskette (intra- und extramural) bestmöglich aufeinander
abgestimmt sein müssen.
Nachdem die Lysetherapie die Therapie der Wahl beim akuten ischämischen Insult darstellt,
gelten hier enge Zeitgrenzen (< 3 Stunden bzw. nach neueren Studien bis zu 4,5 Stunden). Aufgrund des Risikopotentials kann die Lysetherapie des Hinrinfarktes außerdem nur von neurologischen Fachexperten durchgeführt werden.
Aktivitäten zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Schlaganfall erfolgten über das
Projekt „Integrierte Versorgung Schlaganfall“ der Gesundheitsplattform Steiermark. Auf Bundesebene wurde ein Stroke-Unit-Register eingerichtet, an dem Stroke-Units verpflichtend teilnehmen müssen.
Auf Initiative des Vorstands der Univ. Klinik für Neurologie des LKH-Univ. Klinikum Graz und des
Leiters der Neurologischen Abteilung der LSF wurden 2010 erste Schritte zum Aufbau eines
Stroke-Registers der KAGes gesetzt. Dieses baut auf dem Datensatz des Stroke-Unit-Registers
der GÖG auf.
Zielsetzung ist, die Abläufe in den KAGes-Krankenanstalten so zu optimieren, dass ein hoher
Prozentsatz an Patienten innerhalb des erforderlichen Zeitfensters für eine Lysetherapie an eine
Stroke-Unit überwiesen/gebracht wird. Außerdem sollen einheitliche evidenzbasierte Indikationsempfehlungen für die Lysetherapie eingeführt werden.
Fachexpertenrunde (diese wird in einem weiteren Schritt um internistische Fachexperten erweitert)
Fazekas Franz, Univ. Prof. Dr.
Offenbacher Johann, Prim. Univ. Doz. Dr.
Höger Franz Stefan, Dr. Prim.
Koch Karin, Dipl.Ing. (FH) Dipl.Ing.
Varosanec Stjepan, Dr. Prim.
Hutter Maria Elisabeth, Dr.
Heine Martin, Dr. Prim.
Pedevilla Markus, Dipl.Ing. Dr., MSc
Niederkorn-Duft Margret Maria, OA Dr.
Stark Ulrike, Dr.
43
Nachstehende Qualitätsindikatoren sind Basis für das Monitoring der Qualitätsentwicklung durch
die gesetzten Maßnahmen.
1
Art des Zutransports von Patienten zur Stroke-Unit
P
2
Prozentsatz der Patienten, die in Stroke-Units aufgenommen wurden in % aller Patienten mit Stroke
P
3
Zeitgang zwischen erstem Patientenkontakt und Aufnahme in der Stroke-Unit
P
4
Zeitgang zwischen Ereignis und Aufnahme an Stroke-Unit (Onset to door time – ODT)
– Prozentanteil der Patienten, die innerhalb von 3; 4,5; 6 Stunden und darüber an einer
Stroke-Unit eintreffen
P
5
Zeitgang zwischen Ankunft in der Stroke-Unit und erster Bildgebung (30’; 60’)
P
6
Anteil der Patienten mit zusätzlicher neuroradiologischer Intervention (gemäß evidenzbasierter Indikationsstellung)
P
7
Anteil der Patienten mit Lysetherapie (gemäß evidenzbasierter Indikationsstellung)
P
8
Anteil der Patienten mit Lysetherapie innerhalb von 3h ODT
P
9
Anteil der Patienten mit Lysetherapie innerhalb von 6h ODT
P
10
Lyserate bei stroke < 3 h ODT
P
11
Lyserate bei stroke < 4,5 h ODT
P
12
Intrahospitales outcome
E
Ergebnisse
44
8. Qualitätssicherung in der onkologischen Chirurgie –
Onko-Chirurgie Register der Stmk. KAGes
Qualitätssicherung bei der onkologischen Chirurgie
Im Rahmen der Onkologie fokussiert sich die Qualitätsmessung sehr rasch auf die Ergebnisqualität. Um entsprechende Ergebnisse erzielen zu können, sind optimale Rahmenbedingungen in
der Prozessgestaltung und entsprechende Standards beim operativen Vorgehen unerlässlich.
Auf Initiative des Leiters der chirurgischen Abteilung des LKH Rottenmann wurde im Jahr 2010
in Abstimmung mit allen allgemeinchirurgischen Primarii mit dem Aufbau eines Qualitätsregisters in der onkologischen Chirurgie der KAGes begonnen. Dieses stellt eine Datenbank zur Beobachtung und vergleichenden Qualitätssicherung der Leistungserbringung bei der Behandlung
von Patienten mit Magenkarzinom, Colon- und Rektumkarzinom dar. In einem weiteren Schritt
wird eine Datenbank zum Qualitätsmonitoring der operativen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen aufgebaut.
Fachexpertenrunde
Grabner Othmar, Dr. Prim.
Pedevilla Markus, Dipl.Ing. .Dr.
Koch Karin, Dipl.Ing. Dipl.Ing.(FH)
Primarii, Klinikvorstände und Klin. Abteilungsleiter der allgemein-chirurgischen Abteilungen
(Stand 31.12.2010)
Fegerl Roland, Dr. Prim.
Mischinger Hans-Jörg, Univ. Prof. Dr. Prim
Grabner Othmar, Dr. Prim
Rabl Hans, Univ. Prof. Dr. Prim.
Jagoditsch Michael, Dr. Prim.
Schrittwieser Rudolf, Dr. Prim.
Jambrovic Margarete., Dr. 1.OÄ prov.Lt.
Steindorfer Peter, Dr. Prim.
Klösch Wilhelm, Dr. Prim.
Stenzl Walter, Univ. Prof. Dr. Prim.
Koter Herwig, Dr. Prim.
Tscheliessnig Karl-Heinz, Univ. Prof. Dr.
Nachstehende Qualitätsindikatoren sind Basis für das Monitoring der Qualitätsentwicklung durch
die gesetzten Maßnahmen.
Magenkarzinom
1
Therapiefestlegung über ein Tumorboard (lt. ÖSG)
P
2
Anteil der Tumore mit R0-Resektion, R1-Resektion
P
3
Anzahl der entfernten Lymphknoten
P
4
Intra- und postoperative Blutsubstitution (Anzahl an Konserven; präoperativer Hb-Wert)
P
5
Ungeplante Reinterventionen in % von OP-Zahl
E
6
30-Tage Mortalität
E
7
3-Jahres-Rezidivrate
E
45
Rektumkarzinom
1
P
2
Anteil der Patienten mit präoperativer Radio/Chemotherapie
P
3
Anteil der Tumore mit R0-Resektion, R1-Resektion
P
4
Vollständigkeit der TME (Quirke-Aufarbeitung)
P
5
Anzahl der entfernten Lymphknoten
P
6
Intra- und postoperative Blutsubstitution (Anzahl an Konserven; präoperativer Hb-Wert)
P
7
Ungeplante Reinterventionen in % von OP-Zahl
E
8
30-Tage Mortalität
E
9
3-Jahres-Rezidivrate
E
Schilddrüsenoperation
1
P
2
Anteil der Operationen mit intraoperativer Recurrensdarstellung
P
3
Anteil der Operationen mit intraoperativer Epithelkörperchendarstellung
P
4
Anteil der Patienten mit ungeplanten Reoperationen
E
5
Anteil der Patienten mit postoperativer Recurrensparese
E
6
Anteil der Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus
E
Ergebnisse
46
9. Qualitätssicherung in der Hernien-Chirurgie –
Hernien-Register der Stmk. KAGes
Qualitätssicherung bei der Hernien-Chirurgie
Zur Sicherung der Qualität in der Indikationsstellung und der Wahl der Operationsmethoden sind
zwei Parameter von großer Bedeutung: die subjektive Zufriedenheit der Patienten mit dem Eingriff und die objektive Dokumentation postoperativer Früh- und Spätkomplikationen i.e. postoperative Wundinfektionen; Wundhämatome/ Nachblutungen; ungeplante Reoperationsraten; Rezidivraten.
Der Leiter der chirurgischen Abteilung der LKH Fürstenfeld und Feldbach hat 2005 eine Erhebung bei den in diesen beiden Einrichtungen behandelten Patienten gemacht, um die Zufriedenheit mit der erbrachten Hernien-Operation zu erfahren. Zusätzlich wurden die Reinterventionsraten erhoben (Präsentation bei der QM-FKK 2009).
Ausgehend von dieser lokalen Initiative und in Hinblick auf die Aktivität der GÖG ein österreichweites Register zur Erfassung der Qualität von chirurgischen Leistungen aufzubauen, wurde
2010 in der KAGes mit dem Aufbau eines Registers zur Dokumentation der Qualität in der Hernienchirurgie begonnen. Dieses stellt eine Datenbank zur Beobachtung und vergleichenden
Qualitätssicherung der Leistungserbringung bei Hernienoperationen dar, wobei insbesondere
auch eine Evaluierung der gewählten Operationsverfahren erfolgen soll.
Fachexpertenrunde
Stenzl Walter, Univ. Prof. Dr. Prim.
Schrittwieser Rudolf, Dr. Prim.
Koch Karin, Dipl.Ing.(FH) Dipl.Ing.
Bernhardt Gerwin, Dr. OA.
Pedevilla Markus, Dipl.Ing. Dr.
Mischinger Hans-Jörg, Univ. Prof. Dr. Prim.
Der Datensatz zur Erhebung der Ergebnisqualität in der Hernienchirurgie orientiert sich an bestehenden Datensätzen anderer national und international im Einsatz befindlichen Hernienregister. Damit soll jedenfalls sichergestellt werden, dass Vergleiche (Benchmarking) mit anderen
Einrichtungen auf nationaler und internationaler Ebene möglich sind und entsprechend für die
interne Qualitätssicherung und -verbesserung genutzt werden können.
Das Hernienregister ist im Aufbau begriffen, folgende Qualitätsindikatoren sind in Diskussion
und sollen als Basis für Nutzung und Monitoring der Qualitätsentwicklung dienen:
1
Postoperative Schmerzen
E
2
Postoperative Wundinfektionen
E
3
Rezidivrate
E
Ergebnisse
47
Ergebnisqualität in der Pflege
Die Ergebnisqualität im Zusammenhang mit Medizin und Pflege beschreibt den Gesundheitsund Zufriedenheitszustand der Patienten. Das Pflegeergebnis ist somit primärer Beurteilungsmaßstab für die pflegerischen Leistungen.
Da es nicht möglich ist, jeden Aspekt der Patientenbehandlungsqualität und -betreuungsqualität
zu messen, werden Qualitätsindikatoren für einzelne Bereiche entwickelt, die Auskunft über das
Ergebnis der erbrachten Leistungen geben. Für die Pflege existieren bis dato noch wenige aussagekräftige Qualitätsindikatoren.
Die durch die Qualitätsmessungen erhobenen Daten können nicht ohne Reflexion interpretiert
werden. Vor diesem Hintergrund wurde die Implementierung des Fachbeirates Ergebnisqualität in der Pflege im Rahmen des medizinisch-pflegerischen Beirats angeregt und umgesetzt.
Dieser Fachbeirat ist ein beratendes und unterstützendes Gremium bei der Entwicklung von
Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität und zu deren Interpretation. Er setzt sich zusammen aus der Leitung der OE Pflege sowie der für das Pflegequalitätscontrolling zuständigen
Mitarbeiterin, jeweils einer Pflegedirektorin aus den vier Regionen, der Pflegedirektorin des LKHUniv. Klinikum Graz, der Leiterin der EBN-Gruppe am LKH-Univ. Klinikum Graz, einer Vertreterin der OE Interne Revision und der Leitung der OE Qualitätsmanagement.
Fachbeirat Ergebnisqualität in der Pflege
Hoffberger Monika, Mag. Dr.
Brandstätter Eveline, MSc, PDL
Glarcher Manela, BSc, MSc
Eibel Christa, PDL
Tax Christa, PDL
Münch Katrin, Dr.
Reisinger Susanna, MAS, PDL
Uhl Christine, OSr.
Noé Silvia, MSc., PDL
Stark Ulrike, Dr.
Monitoring der Ergebnisqualität in der Pflege
Nachstehende Qualitätsindikatoren werden auch international zum Monitoring der Ergebnisqualität in der Pflege herangezogen.
1
Sturzinzidenz von Patienten
E
2
Verletzungsrate bei Patientenstürzen
E
3
Decubitusrate
E
4
Intrahospitale Infektionsrate
E
5
Medikationsfehlerrate
P
Ergebnisse
Zum Monitoring der Ergebnisqualität in der Pflege kommen auf Ebene des Gesamtunternehmens KAGes derzeit die Indikatoren Sturzinzidenz von Patienten, Verletzungsrate bei Patientenstürzen und die Medikationsfehler zum Einsatz.
48
Sturzinzidenz von Patienten
„Sturzraten sind ein anerkannter Indikator für die Pflegequalität. Stürze
sollten daher fortlaufend nach einem festen Erfassungsschema unter
Verwendung von Standarddefinitionen der Fachgesellschaften dokumentiert werden.“ (Panknin, H-T. in Die Schwester der Pfleger, 45. Jahrgang.4/06, S. 251).
Die systematische Erfassung, Auswertung und Analyse von Sturzereignissen bildet seit sechs
Jahren eine wertvolle Grundlage für die Sturzprävention innerhalb der Krankenanstalten der
KAGes. In Abstimmung mit dem Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation
der Medizinischen Universität Graz wurden auch 2010 die Sturzinzidenz und der Sturzhäufigkeitsfaktor je Krankenanstalt berechnet.
Die Berechnung der Sturzinzidenz erfolgt anhand von zwei Kennzahlen:
Anzahl der Sturzgeschehen
Anzahl der Belagstage
Bei der Berechnung des Sturzhäufigkeitsfaktors werden zusätzliche Kennzahlen berücksichtigt:
Anzahl der Aufnahmen
Anzahl der Pflegetage
Vor allem diese Form der Berechnung hat für den Akutpflegebereich der Krankenanstalten eine
hohe Aussagekraft.
Sturzinzidenz und Sturzhäufigkeitsfaktor können in ihrer Entwicklung innerhalb der letzten
sechs Jahre nur hausspezifisch betrachtet werden, da die einzelnen Krankenanstalten in Bezug
auf Fachdisziplinen und Patientenstruktur nicht vergleichbar sind. Die Auswertung der Sturzereignisse des LPH Schwanberg wurde nicht in die Berechnung der Gesamtergebnisse einbezogen, da speziell in Bezug auf Sturzgeschehen Langzeitpflegeeinrichtungen nicht mit dem Akutpflegebereich verglichen werden können.
Stürze sind in der Regel nicht auf einzelne Faktoren zurückzuführen, sondern sind Ausdruck
eines multifaktoriellen Geschehens, deshalb liefern speziell die Detailauswertungen der Sturzorte, Sturzumstände und Sturzzeiten wertvolle Anhaltspunkte zur Risikoreduktion und Implementierung von Interventionen und werden aus diesem Grund jeder Krankenanstalt gesondert
zur Verfügung gestellt.
Die Zahlen für die Sturzinzidenz in Krankenhäuser liegen nach Heinze et al. (2002) zwischen
0,68 und 9,1 pro 1000 Patiententagen.
49
Sturzinzidenz und Sturzhäufigkeitsfaktor in der KAGes (alle LKH):
Sturzinzidenz:
Mittelwert
niedrigster Wert
höchster Wert
3,26
1,69
5,23
Sturzhäufigkeits-Faktor:
Mittelwert
niedrigster Wert
höchster Wert
11,19
4,65
23,18
Entwicklung der Sturzinzidenz und des Sturzhäufigkeitsfaktors in der KAGes seit 2004:
SI
SHF
Stürze
Aufnahmen
Pflegetage
Belagstage
2005
2,87
9,78
3.898
266.831
1.744.608
1.415.996
2006
2,99
11,10
4.757
264.913
1.962.546
1.697.355
2007
3,12
11,47
4.831
267.171
1.944.377
1.677.275
2008
3,20
11,68
4.827
260.029
1.871.361
1.610.671
2009
3,19
11,38
4.991
271.295
1.908.133
1.636.316
2010
3,26
11,19
4.805
270.280
1.876.889
1.606.661
*exkl. LPH Schwanberg
Sturzgeschehen in den Bereichen der Akutgeriatrie/Remobilisation
Das besondere Augenmerk der Akutgeriatrie und Remobilisation liegt auf der Wiederherstellung
und Erhaltung der Fähigkeit der Patienten zur selbstständigen Lebensführung und deren Reintegration in das eigene Umfeld. Vor diesem Hintergrund wird dieses Fachgebiet auch zu einer
besonderen Herausforderung in Bezug auf Sturzprävention.
Krankenanstalten mit AG/REM
LKH Fürstenfeld
LKH Hörgas
LKH Mürzzuschlag
LKH Rottenmann
LKH Voitsberg
Auswertungen der einzelnen AG/REM Einheiten zeigen, dass in einem die seit dem Jahr 2008
sehr niedrige Sturzinzidenz und der niedere Sturzhäufigkeitsfaktor über die Zeit konstant niedrig
bleibt. In den anderen Einheiten zeigt sich, dass die intensiven Bemühungen das Sturzrisiko der
Patienten zu reduzieren und damit Stürze zu vermeiden, erste Erfolge bringen.
50
Sturzinzidenz und Sturzhäufigkeitsfaktor in den Akutgeriatrie/Remobilisationseinheiten
der KAGes:
Sturzinzidenz:
Mittelwert
niedrigster Wert
höchster Wert
5,96
2,66
8,30
Sturzhäufigkeits-Faktor:
Mittelwert
niedrigster Wert
höchster Wert
11,19
31,78
127,87
Verletzungsrate bei Patientenstürzen
Sturzverletzungen können für Patienten dramatische Folgen haben (Frakturen, eingeschränkte
Mobilität, Angstzustände), die in den überwiegenden Fällen zu einer langfristigen Einschränkung
der Lebensqualität führen.
In der Literatur ist beschrieben, dass in 80 % der Fälle Sturzverletzungen bei < 65-Jährigen einen Krankenhausaufenthalt nach sich ziehen (Kannus et al 2005).
Stürze und Sturzfolgen stellen bei Menschen ab dem
65. Lebensjahr die häufigste Todesursache dar (Tideiksaar 2008).
Entsprechende
Maßnahmen zur Vorbeugung von
Verletzungen (z.B. Hüftprotektoren) können das Verletzungsrisiko vermindern.
Die Verletzungsrate lag in
den Krankenanstalten der
Stmk. KAGes im Jahr 2010
bei 33 %.
51
Sturzverletzungen in den Bereichen der Akutgeriatrie/Remobilisation
Die prozentuelle Verteilung zwischen Stürzen mit Sturzverletzung und Stürzen ohne Verletzung hängt sowohl von Umgebungsfaktoren als auch von patientenbezogenen Faktoren ab.
Nicht außer Acht lassen kann man aber in diesem Zusammenhang die Genauigkeit der Dokumentation der Sturzereignisse. Betrachtet man das prozentuelle Verhältnis von Stürzen mit und
ohne Verletzung, erkennt man, dass wenn in einem LKH die Sturzinzidenz und der Sturzhäufigkeitsfaktor hoch sind, der Anteil der Stürze, bei welchen Verletzungsfolgen dokumentiert werden, aber gering ist, dass die Sturzereignisse unabhängig von den Folgen exakt dokumentiert
werden.
Seit Jänner 2003 besteht für alle Mitarbeiter der Pflege die Verpflichtung jedes Sturzgeschehen
gemäß der unten angeführten Definition zu erfassen:
„Ein Sturz ist jedes Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder
auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt“ (Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by the
Elderly.1987).
Wenn die dokumentierten
Stürze auch mehrheitlich
keine schweren Verletzungsfolgen haben, so beeinträchtigen Stürze oft das Vertrauen der Patienten in die eigene Mobilität, führen zur Einschränkung des Bewegungsradius und ggf. zur sozialen
Isolation. Demzufolge kann
es zum Verlust der Selbstständigkeit kommen und
bedarf unter Umständen die
Betreuung der Betroffenen in
einer Pflegeeinrichtung.
In allen von der Auswertung
umfassten Krankenanstalten
ist die Sturzrate in der Alterskategorie der 81 bis
90-jährigen Patienten am
höchsten, gefolgt von der
Gruppe der 71 bis 80jährigen Patienten.
52
Medikamentenfehlerrate
Qualitätssicherung im Medikationsprozess
Die Sicherheit in der Medikamentengebarung ist eines der fünf Top-Risiken im Krankenhaus, so
auch in der KAGes. Internationale Studien belegen, dass vor allem bei der Medikamentenverabreichung ein nicht unerhebliches Risiko- und Fehlerpotential besteht, insbesondere bei Neuanordnungen von Arzneien, aber auch beim Umgang mit Generika oder Ersatzpräparaten.
Ausgangssituation
Innerhalb der KAGes existieren unterschiedliche Herangehensweisen an die Thematik der Medikamentensicherheit. Die Region Nord-Ost beschäftigte sich bereits 2008 mit der Reduzierung
dieses Risikopotentials. Bei rund 250 Patienten mit knapp 1.500 Medikamentenverabreichungen
wurde der Ablauf analysiert und neue organisatorisch-strukturelle Verbesserungen zur größtmöglichen Sicherheit bei der Medikamentenverabreichung entwickelt. Dabei entstand die Leitlinie „Medikamentensicherheit der oralen Medikamentenverabreichung“.
Auch in den Regionen Nord-West, Süd-Ost, Süd-West und im LKH-Univ. Klinikum Graz wurden diesbezüglich bereits Maßnahmen gesetzt.
Nachfolgend eine beispielhafte Auflistung:
Entwicklung von Richtlinien, Handlungsempfehlungen oder Leitfäden
Erarbeitung von Dienstanweisungen zur Verordnung und Verteilung von Medikamenten
Überprüfung der Medikamenteneinteilung im Dispenser
Überarbeitung von Fieberkurven
Projekte im Rahmen des Qualitäts- und Risikomanagements
Zielsetzung
Zur Bewältigung dieses Risikos ist für das Jahr 2011 ein Monitoring der Prozess- und Ergebnisqualität des Qualitätsindikators Medikamentenfehler geplant.
Der Ergebnisindikator Medikamentenfehler3 wird anhand folgender Kriterien gemessen:

falsches Medikament im Dispenser
Medikament in falscher Dosis im Dispenser
fehlendes Medikament im Dispenser
nicht ärztlich verordnetes Medikament im Dispenser
nicht umgeschriebenes Generikum im Dispenser
nicht vollständige Arztanordnung
nicht leserliche Arztanordnung
Die Medikamentenfehler werden in absoluten Zahlen erfasst und als Fehlerrate wiedergegeben,
berechnet als prozentuale Anteile der gesamten verordneten Medikationen einer Station.
Eine Messung der Prozess- und Ergebnisindikatoren wird mithilfe einer Erhebung der Fehlerhäufigkeiten im Dispenser durch eine direkte Überprüfung sowie einer ergänzenden Befragung
der pflegerischen Stationsleitung vor Ort erfolgen.
Durch diese Vorgehensweise ist ein KAGes internes Benchmarking und eine laufende Evaluation und Verbesserung der Medikationssicherheit möglich.
3
Unter einem Medikationsfehler wird jeglicher Fehler in der Verschreibung, Übertragung, Einteilung und Verteilung verstanden, der
eine Konsequenz haben kann, aber nicht notwendigerweise muss.
53
Externe Qualitätsregister
Es ist seit vielen Jahren gut geübte Praxis in der KAGes, dass sich die einzelnen Abteilungen
nicht nur an den KAGes-internen Qualitätsregistern beteiligen, sondern auch an KAGes–
externen Qualitätsregistern teilnehmen.
Diese sind (Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit)
I)
Qualitätsregister der GÖG
Qualitätssicherung in der Chirurgie
Aus nachstehenden Krankenanstalten der KAGes nehmen die chirurgischen Abteilungen am
Re-Operationsregister teil:
LKH Bruck
LKH Hartberg
LKH Rottenmann
LKH Deutschlandsberg
LKH-Univ. Klinikum Graz
LKH Voitsberg
LKH Feldbach
LKHV Judenburg-Knittelfeld
LKH Wagna
LKH Fürstenfeld
LKH Leoben
LKH Weiz
Erwachsenen-Herzchirurgie-Register
Die Klinische Abteilung für Herzchirurgie der Univ. Klinik für Chirurgie am LKH-Univ. Klinikum
Graz nimmt am Erwachsenen-Herzchirurgie-Register (Pilotphase) teil.
Herzschrittmacher-, ICD- und Loop-Recorder-Register
Aus nachstehenden Krankenanstalten der KAGes nehmen die internen (Indikationsstellung für
Herzschrittmacher, ICD bzw. Loop-Rekorder) bzw. chirurgischen (Implantation) Abteilungen
am Herzschrittmacher-, ICD und Loop-Recorder-Register teil:
LKH Bruck
LKH Leoben
LKH Feldbach
LKH Graz West
LKH Fürstenfeld
Hüftendoprothesen-Register
Die Univ. Klinik für Orthopädie des LKH-Univ. Klinikum Graz nimmt am Hüftendoprothesen
Register teil.
Kinderkardiologie-Register
Die Klinische Abteilung für Pädiatrische Kardiologie der Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH-Univ. Klinikum Graz nimmt am Kinderkardiologie Register teil.
54
Stroke-Unit-Register
Die neurologische Abteilung der LSF und die Univ. Klinik für Neurologie des LKH-Univ. Klinikum Graz haben in der Pilotphase regelmäßig am Stroke-Unit Register teilgenommen.
II)
Benchmarking ERCP der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie
Jene Abteilungen, die in der KAGes ERCP durchführen, haben an diesem Register teilgenommen.
LKH Graz West
LKH Feldbach
LKH Leoben
LKH Wagna
III)
Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
Aus der KAGes nehmen alle unfallchirurgischen Abteilungen am Traumaregister der DGU teil.
Diese sind in nachstehenden Krankenanstalten:
LKH Bruck
LKH Feldbach
IV)
Nationales Österreichisches PCI- und Koronarangiographie Register
Die Klin. Abteilung für Kardiologie der Univ. Klinik für Innere Medizin am LKH-Univ. Klinikum
Graz, das Department für Kardiologie der Internen Abteilung des LKH Graz West und die Interne
Abteilung des LKH Bruck nehmen an diesem Register teil.
V)
Österreichisches Akut-PCI Register - im Auftrag der Arbeitsgruppe interventionelle Kardiologie der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft
Das Department für Kardiologie der Internen Abteilung des LKH Graz West und die Interne Abteilung des LKH Bruck nehmen an diesem Register teil.
VI)
Benchmarking in der Geriatrie
Beispielhaft für ein externes Qualitätsregister wird das im Rahmen des Projekts Qualitätssicherung in der Geriatrie entwickelte Register näher dargestellt.
55
Qualitätssicherung in der Geriatrie –
Projekt „Benchmarking in der Geriatrie“
Qualitätssicherung in der Geriatrie
Im Rahmen des Projekts Benchmarking in der Geriatrie wurden vom Institut für Biomedizin und
Gesundheitswissenschaften der steirischen Forschungsgesellschaft JOANNEUM RESEARCH
und dem Verein „Qualität in der Geriatrie und Gerontologie – QiGG“ Qualitätsindikatoren für das
Monitoring der Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt, die auf die Patientenbetreuung in Einrichtungen der AG/Rem zugeschnitten sind. Die elektronische Dokumentation und die Berichterstattung erfolgen mit einem webbasierten System.
Die an diesem Register teilnehmenden Einrichtungen erhalten regelmäßig Berichte und können
Analysen zu Prozess- und Ergebnisqualität selbst durchführen. Dies hat die Orientierung „am
Klassenbesten“ zum Ziel. Regelmäßige Arbeitstreffen unterstützen dies. Bislang sind > 26.000
PatientInnen in dem Register dokumentiert.
Fachexpertenrunde
Der Verein „Qualität in der Geriatrie und Gerontologie – QiGG“ fungiert als Fachexpertenrunde.
Im Rahmen des Projekts wird der Erfassungsgrad der betreuten Patienten im Register monitiert,
sowie Daten die die Patienten charakterisieren (wie Alter, Geschlecht, Aufnahmeart), als auch
die führenden geriatrischen Funktionsstörungen.
Zur Beurteilung der Qualität werden Basisassessments, Risikofaktoren bei der Aufnahme (Malnutrition, Sturzrisiko, Risiko für kognitive Defizite), Prozessbewertungen und Betreuungsergebnisse erhoben.
Ergebnisse
Die Ergebnisse zeigen, dass die Erfassungsrate in der Steiermark bei 100 % liegt.
Punkte des Barthel-Index
Die
Aufnahmen
in
AG/Rem
Entwicklung des Barthel-Index zwischen Aufnahme und
Entlassung
Einrichtungen erfolgen überwiegend
als eine weiterführende Behandlung
0-30
im Anschluss an einen Aufenthalt in
anderen
Krankenhausabteilungen
31-70
(Sekundäraufnahmen). In 97,7 % der
Fälle sind die Aufnahmekriterien lt.
ÖBIG erfüllt. Die Einschätzung der
71-100
Selbsthilfefähigkeit mit dem Barthel0
10
20
30
40
50
60
70
Index zeigt, dass sich der Anteil der
Prozent
Patienten, die einen Barthel-Index
Aufnahme Entlassung
zwischen 71 – 100 aufweisen, sich
zwischen Aufnahme und Entlassung fast verdreifacht hat. Jener Anteil an Patienten, die einen
Barthel-Index zwischen 31°– 70 bzw. 0°– 30 aufweisen, hat sich zwischen Aufnahme und Entlassung jeweils halbiert. Der Entlassungsgrad nach Hause hat sich auf 73,8 % entwickelt und in
80 % der Fälle wurde das gesetzte Therapieziel erreicht.
56
Ergebnisqualität aus Sicht der Patienten
Patientenzufriedenheit
Unseren Patienten stehen verschiedenste Möglichkeiten zur Verfügung, in einer strukturierten
und systematischen Art und Weise Feedback zu
geben, das wiederum eine Basis für Qualitätsverbesserungsaktivitäten darstellt.
Im Jahr 2010 wurden in sechs Spitälern
poststationäre, schriftliche Befragungen
von stationären Patienten mit einem standardisierten Fragebogen durchgeführt.
KH-Verbund Rottenmann-Bad
Aussee
In der KAGes sind folgende Instrumente etabliert:
LKH Bruck
9 Patientenfeedbacksysteme (seit 2005)
Spitalsverbund
Knittelfeld
9 Beschwerdemanagement (seit 1996)
LKH Mürzzuschlag-Mariazell
9 Regelmäßig standardisiert durchgeführte
stationäre Patientenbefragungen (seit
2001)
LKH Voitsberg
Judenburg-
Seitens der Geschäftsführung gibt es ein klares Bekenntnis die Zufriedenheit der Patienten mittels Befragungen zu erheben und daraus auch Weiterentwicklungen abzuleiten. Dieses Bekenntnis findet seine Verankerung in den normativen Dokumenten (Leitbild, Zielstruktur) der
KAGes. Daher finden stationäre Patientenbefragungen, in regelmäßigen, periodisch wiederkehrenden Zeiträumen (3-Jahresabständen) in allen KAGes-Spitälern statt.
Auszug aus erzielten Ergebnissen der befragten internen Abteilungen 20104
LKH 1 LKH 2 LKH 3 LKH 4
LKH 5
LKH 6
max
min
KAGesØ
Aufklärung/Information
2,71
2,63
2,45
2,43
2,60
2,74
2,74
2,43
2,59
Kommunikation
2,60
2,37
2,28
2,33
2,46
2,60
2,60
2,28
2,44
Kompetenz
2,84
2,78
2,65
2,70
2,76
2,73
2,84
2,65
2,74
Hotelqualität
2,43
2,64
2,51
2,58
2,69
2,66
2,69
2,43
2,59
Störung d. Nachtruhe
2,55
2,42
2,32
2,34
2,47
2,40
2,55
2,32
2,42
Entlassung
2,62
2,36
2,24
2,41
2,43
2,70
2,70
2,24
2,46
Belastung durch Krankenhausorganisation
2,81
2,62
2,52
2,65
2,63
2,74
2,81
2,52
2,66
Subjektive Belastungsgefühle
2,60
2,45
2,35
2,53
2,43
2,53
2,60
2,35
2,48
KAGesØ
Erzielter Höchstwert (=max)
Wert < 2,4 (Grenzwert)
Wert zwischen Grenzwert
und KAGes-Ø
4
Hinweis zur Interpretation: Als Anhaltspunkt für Verbesserungen werden jene Themen herangezogen, bei denen die Mittelwerte <
2,40 sind (2,40 entspricht 80 % Zufriedenheit bzw. Erfüllungsgrad).
57
Mittlerweile verfügt die KAGes über ein sehr umfassendes Datenmaterial, das Aussagen über
die Qualität der Versorgung aus Sicht der Patienten ermöglicht. Mehr als 30.000 Patientenfragebögen wurden bis dato ausgewertet.
Mit dem Jahr 2011 beginnt bereits der vierte Befragungszyklus.
Durch gezielte Maßnahmen konnten nachweisliche Verbesserungen in der Patientenzufriedenheit erzielt werden.
58
Beschwerdemanagement
Seit 2003 ist ein kontinuierlicher Anstieg bei den direkt bei KAGes-Management & Services eingebrachten bzw. von anderen Institutionen (z.B. Büro Landesrat, Bundesministerium, Volksanwaltschaft) an den Vorstand weitergeleiteten Beschwerden zu beobachten. Im Jahr 2010 sind in
der OE Qualitätsmanagement insgesamt 59 Beschwerden eingegangen; das sind um 17 Beschwerdefälle mehr als im Jahr 2009.
Der schon in den letzten Jahren festgestellte Trend, dass das Internet vermehrt als Weg zur
Beschwerdeeinbringung genutzt wird, hält weiter an. Allerdings war auch zu beobachten, dass
die vorgebrachten Beschwerden an Komplexität gewonnen haben.
30 Beschwerden betrafen
periphere LKHs, 25 Beschwerden das LKH-Univ.
Klinikum Graz (davon wurden 18 Fälle an den Bereich
Recht und Beschwerden zur
Bearbeitung weitergeleitet, in
7 Fällen wurde das LKHUniv. Klinikum um Übermittlung einer Stellungnahme
gebeten). Beschwerden allgemeiner Art, die an die KAGes gerichtet und keiner
organisatorischen
Einheit
direkt zuordenbar waren, gab
es im Jahr 2010 vier.
Bearbeitende Stellen
Gemäß Prozessbeschreibung "Beschwerdemanagement KAGes-Management & Services" erfolgt die Abwicklung von Beschwerden betreffend die ärztlich-pflegerische Behandlung sowie bei
unklaren Inhalten/Zuständigkeiten in der OE Qualitätsmanagement. Beschwerden mit anderen
Inhalten (z.B. disziplinäre Angelegenheiten, Technik, Baumaßnahmen) werden vom Beschwerdebearbeiter der jeweils fachlich zuständigen Organisationseinheit weiter bearbeitet.
Mit dem LKH-Univ. Klinikum Graz gibt es eine schriftliche Vereinbarung betreffend die Bearbeitung jener Beschwerden, die im KAGes-Management & Services eingehen, aber das LKH-Univ.
Klinikum betreffen.
Im Rahmen des Beschwerdemanagements finden auch jährlich Kooperationssitzungen zwischen der Patientenombudsfrau und Vertretern des KAGes-Managements (Vorstand, Vertreter
der OE RR und der OE QM) sowie dem Bereich Recht und Beschwerden des LKH-Univ. Klinikum statt. Im Jahr 2010 wurde eine Sitzung abgehalten. Themenschwerpunkte waren unter anderem:
Gutachten der Schlichtungsstelle (wo sinnvoll - sollen zukünftig in anonymisierter Form
den Fachabteilungen zur Verfügung stehen)
Einheitliche Ausbildung der Gutachter
Erarbeitung einer einheitlichen Vorgabe (CMS-RL) für eine systematische Aufarbeitung
von Fehlermeldungen mittels Einzelfall-Analyse
59
EFQM in der KAGes
European Foundation for Quality Management (EFQM)
Die Bewertung der Unternehmensqualität erfolgt nach dem EFQM-Excellence-Modell. Das
EFQM-Excellence-Modell umfasst drei Säulen:
die Grundkonzepte der Excellence,
das EFQM-Excellence-Modell (Kriterienmodell) und
die RADAR-Logik bzw. RADAR-Bewertungstabelle.
Die 9 Kriterien und 32
Subkriterien des EFQMExcellence-Modells stellen
den inhaltlichen Raster für
die
Erarbeitung
des
Selbstbildes jeder Organisation dar.
EFQM-Excellence-Modell 2010
Das EFQM-Excellence-Modell wird in der KAGes als gemeinsames Referenzmodell für alle
Krankenanstalten eingesetzt, um der gesetzlichen Verpflichtung zum Aufbau von Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementsystemen als auch der Forderung nach Vergleichbarkeit dieser
Systeme nachzukommen.
Mit dem erfolgreichen Abschluss des Pilotprojektes zur Einführung von verpflichtenden Selbstbewertungen in der KAGes im 3-Jahreszyklus wurde beginnend mit 2009 die zweite Runde von
Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell gestartet.
EFQM-Selbstbewertungen in der KAGes:
(Stand Dezember 2010)
LKH Bad Radkersburg 2010 (lfd.), 2007
LKH Bruck a.d. Mur 2010, 2004, 2000
Simulationsmethode
LKH Judenburg-Knittelfeld 2010 (lfd.), 2007
LKH Rottenmann 2010, 2006, 1999
LKH Stolzalpe 2009, 2006, 2000, 1997
LKH Bad Aussee 2010 (lfd.), 2007
Workshopmethode
LKH Deutschlandsberg 2010 (lfd.), 2006
LKH Feldbach 2010, 2006
LKH Fürstenfeld 2010 (lfd.), 2006
60
LKH Graz-West 2008
LKH Hartberg 2008
LKH Hörgas-Enzenbach 2010 (lfd.), 2006
LKH Leoben-Eisenerz 2010, 2006
LSF Graz 2010, 2007
LKH Mürzzuschlag-Mariazell 2007
LPH Schwanberg 2007
LKH Voitsberg 2010 (lfd.), 2007
LKH Wagna 2010 (lfd.), 2007
LKH Weiz 2010 (lfd.), 2007
KAGes-Management und Services 2006
OE TDZ 2010 (lfd.)
Univ. Klinik für Innere Medizin, Klin. Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel (2010)
Univ. Augenklinik (2010, 2008)
„Klinikumspezifische Methode“
Selbstbewertung mittels QuickScan bzw. Fragebogenmethode (inkl. Anerkennung nach C2E)
Univ. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2010,
2008)
Univ. Klinik für Neurologie (2010, 2008)
Univ. Klinik für Orthopädie (2010, 2008)
LKH-Univ. Klinikum Graz – Anstaltsleitung (2009)
Es zeigt sich, dass europaweit immer mehr Organisationen aus dem Gesundheitswesen das
EFQM-Excellence-Modell für sich entdecken.
Ein ursprünglich in der Wirtschaft etabliertes Business-Modell findet nun im Gesundheitswesen
immer stärkere Anwendung und bietet auch für medizinische Einrichtungen dadurch eine Vielzahl von Entwicklungsmöglichkeiten.
Insbesondere mit dem erfolgreichen Abschneiden dieser Organisationen bei nationalen und internationalen Bewerben sieht sich die KAGes in ihrer Vision bestätigt.
Einhergehend mit dem großen
Zuspruch von Gesundheitseinrichtungen zum EFQM-Modell
wurde der Erfahrungsaustausch
mit
anderen
Rechtsträgern
österreichischer
Krankenanstalten, wie beispielsweise der
GESPAG und TILAK intensiviert
und Netzwerke aufgebaut.
Bei den im Jahr 2010 realisierten Projekten in den LKH wurde
- wie in den vergangenen Jahren auch - erneut ein Schwerpunkt im Bereich Prozessmanagement gesetzt.
61
Qualitätspreise und Auszeichnungen
Der Steirische Preis für Qualität im Gesundheitswesen (SALUS)
Bereits zum zweiten Mal wurde im Rahmen der Veranstaltung „PlattformQ Salus 2010“ am
17..September 2010 der Steirische Preis für Qualität im Gesundheitswesen „SALUS“ von der
Gesundheitsplattform Steiermark vergeben.
Dieser Qualitätspreis wird an Institutionen des steirischen Gesundheitswesens verliehen, die
sich durch ihre langjährige und umfassende Qualitätsarbeit sowie die kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung dieses Prozesses auszeichnen.
SALUS-Preisträger 2010
Das LKH-Univ. Klinikum Graz erhält für das
Projekt „Der Grazer Schmerz - Ergebnisorientiertes Schmerzmanagement für stationäre
Patienten am LKH-Univ. Klinikum Graz" den
steirischen Qualitätspreis 2010.
Detaillierte Informationen zu diesem Projekt
sind auf S. 68 bzw. S. 123ff nachzulesen.
Der SALUS-Preisträger 2010 (© Foto: Gesundheitsfonds
Steiermark / Harry Stuhlhofer)
Neben dem Siegerprojekt befand sich auch
das „Geburtenregister Steiermark“ unter den
Finalisten, welches ebenfalls mit einer Urkunde für die konsequente Verfolgung systematischer Qualitätsarbeit im steirischen
Gesundheitswesen von der Gesundheitsplattform Steiermark ausgezeichnet wurde.
Weiterer Finalist „Geburtenregister Steiermark“ (© Foto:
Gesundheitsfonds Steiermark / Harry Stuhlhofer)
62
Weitere Auszeichnungen
LKH Leoben – Brustambulanz
P.R.I.M.A Award
Mit dem P.R.I.M.A Award (Pink Ribbon
Initiative Mobilkom Austria) wird die außergewöhnliche Betreuung und Unterstützung von Brustkrebspatientinnen ausgezeichnet. Brustkrebspatientinnen nominieren dabei ihr Betreuungs-Team für die
Auszeichnung.
Aus insgesamt 150 Nominierungen wurde
vom P.R.I.M.A.-Komitee und der Österreichischen Krebshilfe das Team der Brustambulanz im LKH Leoben als Gewinner
des P.R.I.M.A Award 2010 ausgewählt.
Die Gewinner des P.R.I.M.A.-Award 2010 (© Foto: P.R.I.M.A.
Award)
LKH-Univ. Klinikum Graz – Silberzertifikat
Das LKH-Univ. Klinikum Graz erfüllte als
erstes (fast) rauchfreies Krankenhaus in
Österreich alle Voraussetzungen für eine
erfolgreiche Silberzertifizierung – eine
Auszeichnung für das vorbildliche Engagement des LKH-Univ. Klinikum Graz
beim Nichtraucherschutz und der Beratung und Hilfestellung bei der Suchtbewältigung.
Detaillierte Informationen zum Projekt
„Rauchfreies Krankenhaus“ sind auf S.
125 nachzulesen.
(© Foto: LKH-Univ. Klinikum Graz)
LKH Stolzalpe – Schule für allgemeine
Gesundheits- und Krankenpflege
Auszeichnung zum frauen- und familienfreundlichen Betrieb
Das Bemühen der Schule für allgemeine
Gesundheits- und Krankenpflege des LKH
Stolzalpe für eine bessere Vereinbarkeit
von Familie und Beruf wurde bei der Auszeichnung der frauen- und familienfreundlichsten Betriebe des Landes in der Kategorie „Öffentliche Unternehmen“ mit dem
3. Platz gewürdigt.
(© Foto: Schule Stolzalpe)
63
Landesnervenklinik Sigmund Freud
ÖKOPROFIT-Auszeichnung
LKH Stolzalpe
Auszeichnung feuerwehrfreundliche
Arbeitgeber 2010
Die Umweltaktivitäten der LSF wurden 2010
wiederholt mit der ÖKOPROFIT-Auszeichnung
der Stadt Graz gewürdigt.
Im Rahmen der Awardverleihung für
„Feuerwehrfreundliche
Arbeitgeber
2010“
wurde das LKH Stolzalpe als einer von 29
steirischen Arbeitgebern vom Landesfeuerwehrverband Steiermark, von der Wirtschaftskammer Steiermark und vom Land Steiermark
ausgezeichnet.
Auszeichnungen für das Bemühen um Betriebliche Gesundheitsförderung
Projekt-Prämierung zum Jahr der Gesundheitsförderung
Unter dem Motto „Gesundheit gemeinsam
leben“ wurde bereits 2009 ein KAGesweiter Schwerpunkt im Bereich der Betrieblichen Gesundheitsförderung gesetzt.
Sämtliche LKH nahmen mit zahlreichen
Aktivitäten daran teil.
Aus den zwanzig besten Gesundheitsmaßnahmen wurden 2010 die besten drei
Projekte von einer Jury prämiert:
(© Foto: KAGes/Phillip)
1.
Projekt „Familie und Beruf“, LKH Leoben
2.
Plattform BGF „Gemeinsam mehr erreichen“, LKH-Univ. Klinikum Graz;
Projekt „KOMMIT“, LKH Voitsberg
3.
Projekt „Psychosoziale Gesundheit“, LKH Deutschlandsberg;
Tag der offenen Tür „Begegnung-Punkt-Komm“, LKH Bruck an der Mur
Gütesiegel zur Betrieblichen Gesundheitsförderung
Unternehmen, die erfolgreich ein betriebliches Gesundheitsmanagement fördern, umsetzen und leben, werden mit
dem Gütesiegel der Steirischen Gebietskrankenkasse zur
Betrieblichen Gesundheitsförderung ausgezeichnet.
Die Landesnervenklinik Sigmund Freud (LSF) hat bereits
zum zweiten Mal dieses Gütesiegel für ihr Engagement für
Maßnahmen zur Verbesserung von Gesundheit und Wohlbefinden am Arbeitsplatz erhalten.
64
Österreichischer Kommunikationspreis
Das bereits in der KAGes ausgezeichnete Projekt des LKH
Bruck „Tag der offenen Tür „Begegnung-Punkt-Komm“
wurde auch als innovative und wirksame Gesundheitskommunikation mit einer Anerkennungsurkunde der Österreichischen Akademie für Präventivmedizin und Gesundheitskommunikation (ÖAPG) im Rahmen der Verleihung des
österreichischen Kommunikationspreises gewürdigt.
Anmerkung: Mit diesem Preis werden fortschrittliche, modellhafte Kommunikationskonzepte, die Kommunikationsstrategie und Nachhaltigkeit für eine effektive Prävention und Gesundheitsförderung prämiert. Der Preis zählt landesweit
zu den bedeutendsten Auszeichnungen in diesem Bereich.
Österreichisches Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen (ONGKG)
Um die Entwicklung und Umsetzung von Gesundheitsförderungsstrategien bestmöglich in den
LKH und in den Regionen zu unterstützen, ist die KAGes als Trägerorganisation seit Jänner
2010 offizielles Mitglied beim „Österreichischen Netzwerk Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen (ÖNGKG)“ und setzt damit ein starkes Zeichen Richtung Gesundheitsförderung. Bereits im Vorfeld sind drei LKH dem Verein beigetreten:
LKH Bruck (Mitglied seit 1998)
LKH Deutschlandsberg (Mitglied seit 2006)
LKH-Univ. Klinikum Graz (Mitglied seit 1998)
Im Jahr 2010 wurden im ONGKG folgende Gesundheitsförderungsmaßnahmen anerkannt:
LKH Bruck
Hebammengeburt
Einführung von BGF im LKH Bruck / Mur
Optimierung des Schockraummanagements
Hebammengeburt – Hausgeburtsatmosphäre im
Sicherheitsnetz des Krankenhauses unter optimaler Wahrung der Intimsphäre
Schwangerschaft und Risikofaktor „Übergewicht“ (Interventionsstudie)
Pflege des LKH-DEU ist auf ZA©K"Implementierung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung von MH-Kinaesthetics®
65
Levels of Excellence
Auf dem Weg zu unternehmerischer Excellence wird bei Erfüllung bestimmter Erfordernisse,
entsprechend dem einheitlichen Anerkennungsprogramm der EFQM („Levels of excellence“),
die internationale Anerkennung Recognised for Excellence (R4E) oder Committed to Excellence
(C2E) von der EFQM und der Quality Austria vergeben.
Anerkannte EFQM Levels of Excellence in der KAGes (Stand 31.12.2010)
1. Stufe Committed to Excellence (C2E)
Univ. Augenklinik (2010, 2008)
Univ. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
(2010, 2008)
Univ. Klinik für Neurologie (2010, 2008)
Univ. Klinik für Orthopädie (2010, 2008)
LKH-Univ. Klinikum Graz – Anstaltsleitung (2009)
Univ. Klinik für Innere Medizin, Klin. Abteilung für
Endokrinologie und Stoffwechsel (2010)
2. Stufe Recognised for Excellence (R4E)
LKH Stolzalpe (2009)
66
Zertifizierungen/Validierungen
Zertifiziertes Brustzentrum am LKH-Univ. Klinikum Graz
Mit dem "Brustzentrum Graz" ist das österreichweit erste universitäre Brustzentrum nach den Vorgaben der Österreichischen Zertifizierungskommission
zertifiziert worden. Ein breites Netzwerk aus Spezialisten unterschiedlicher
Fachrichtungen bietet den Patienten höchste Qualität bei Diagnostik und
Therapie. Das Brustzentrum Graz ist eines der größten Brustzentren Österreichs und das einzige mit allen Fachdisziplinen unter einem Dach.
Von der Österreichischen Zertifizierungskommission - bestehend aus den Österreichischen Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe, für Radioonkologie, Radiobiologie und medizinische Radiophysik, für Nuklearmedizin sowie die Röntgengesellschaft wurden
die Qualitätsstandards interdisziplinär erarbeitet und das Einhalten dieser Standards durch das
unabhängige Schweizer Unternehmen (Doc-Cert) geprüft.
(© Foto: LKH-Univ. Klinikum Graz /W. Stieber)
Folgende Organisationseinheiten bilden das Brustzentrum-Graz: 10
Univ. Klinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie
Univ. Klinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
Univ. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinische Abteilung für Gynäkologie
Univ. Klinik für Innere Medizin, Klinische Abteilung für Onkologie
Univ. Klinik für Radiologie, Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologische Diagnostik
Univ. Klinik für Radiologie, Klinische Abteilung für Nuklearmedizin
Univ. Klinik für Strahlentherapie - Radioonkologie
Institut für Pathologie der Medizinischen Universität Graz
Hinweis:
Alle Informationen zum Brustzentrum findet man unter www.brustzentrum-graz.at sowie in einem eigenen Informationsfolder, der auf den Kliniken und beim niedergelassenen Arzt aufliegt.
67
Zertifikat „Qualifizierte Schmerztherapie“
Das LKH-Univ. Klinikum Graz hat sich als erstes Klinikum im deutschsprachigen Raum im Zuge
des Projektes „Ergebnisorientiertes Schmerzmanagement für stationäre Patienten“ bereits 2009
einer externen Evaluation und Auditierung durch die international anerkannte Gesellschaft Certcom/Paincert unterzogen. Diese Zertifizierung beinhaltet neben der Bewertung von Strukturen
und Prozessen auch die Beurteilung des Erfolgs der Schmerztherapie anhand von Ergebnissen.
Den beteiligten Kliniken wurde erfolgreich das Zertifikat „Qualifizierte Schmerztherapie“ überreicht. Im Jahr 2010 wurde das Projekt auf weiteren Kliniken umgesetzt und weitere Zertifikate
verliehen.
2010
Univ. Klinik für Chirurgie (Klin. Abt. f. Allgemeinchirurgie, Klin. Abt.
f. Gefäßchirurgie, Klin. Abt. f. Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Klin. Abt. f. Transplantchirurgie, Klin. Abt. f.
Thorax- und hyperbare Chirurgie)
Univ. Klinik f. Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Univ. Klinik f. Neurologie
2009
Univ. Klinik f. Anästhesiologie und Intensivmedizin
Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendchirurgie
Univ. Klinik f. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Univ. Klinik f. Urologie
Univ. Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
Dep. f. Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie
Univ. Klinik für Chirurgie - Klin. Abt. f. Herzchirurgie
68
Weitere medizinische Qualitätszertifikate
Qualitätszertifikat Darmkrebsvorsorge
Die Qualität der Vorsorge-Koloskopien wird von der ÖGGH geprüft und das Erfüllen der vorgegebenen Qualitätsstandards durch das Qualitätszertifikat Darmkrebsvorsorge bestätigt.
Folgenden LKH wurde dieses Qualitätszertifikat ausgestellt (Stand 31.12.2010):
LKH Bruck (2009)
LKH Deutschlandsberg (seit 2007)
LKH Feldbach ( 2009)
LKH Graz West
LKH Hörgas-Enzenbach (2009)
LKH Verbund Judenburg/Knittelfeld (seit 2008)
LKH Hartberg (2010)
LKH Leoben (2009)
LKH Mürzzuschlag-Mariazell (2010)
LKH Rottenmann
LKH Stolzalpe (2009)
LKH Voitsberg
LKH Wagna
LKH Weiz
Sonstige
LKH Graz-West – Radiologie
Qualitätszertifikat Mammadiagnostik
seit 2004
LKH Hörgas-Enzenbach
FQSD-Q-Zertifikat (QS in der Diabetologie)
Rezertifizierung – OASA (Schulungsstelle
(Österr. Arbeits-gruppe für Selbstmanagement
der oralen Antikoagulation)
seit 2007
LKH Stolzalpe
seit 2009
69
Qualitätssicherung in der Labordiagnostik
ÖQUASTA Gütezeichen für Rundversuche
Das ÖQUASTA Gütezeichen bestätigt im Rahmen der externen Qualitätssicherung den diagnostischen Laboratorien überdurchschnittliche Laborleistungen und hohe analytische Qualität.
Dieses Gütezeichen wird pro Rundversuchstyp den 30 % bestgereihten Laboratorien rückwirkend für jeweils ein Kalenderjahr ausgestellt.
Alle KAGes-Spitäler mit ihren Laboratorien nehmen an diesen Rundversuchen teil und haben
die hohe Qualität der erbrachten Leistungen in Form der ausgestellten Gütezeichen für verschiedene Rundversuche bestätigt bekommen.
Für das Jahr 2010 wurde nachfolgenden LKH das ÖQUASTA Gütezeichen ausgestellt:
LKH Bad Radkersburg
LKH Bruck
LKH Leoben
LKH Mürzzuschlag
LKH Wagna
Zertifikat des Schweizerischen Zentrums für Qualitätskontrolle
Landesnervenklinik
Sigmund Freud
Das Labor der Landesnervenklinik Sigmund
Freud nahm erfolgreich an regelmäßigen
Ringversuchen im Drogenbereich teil und erhielt dafür das international bedeutsame Zertifikat des Schweizerischen Zentrums für Qualitätskontrolle.
Sonstige (Stand 31.12.2010)
LKH Leoben – Pathologisches Institut
LKH Leoben – Bakteriologisches Labor Pathologischen Instituts
LKH Leoben – Urologie
LKH-Univ. Klinikum Graz – Univ. Klinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
70
INSTAND Qualitätszertifikat für Ringversuche
Qualitätszertifikat des UKNEQUAS for
General bacteriology
Qualitätszertifikat des "European
Board of Urology"
EFI-Zertifikat (European federation for
Immunogenetics)
seit 2008
seit 2008
seit 2007
seit 2000
Zertifizierungen/Validierungen durch das Institut für
Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
HACCP-Zertifizierungen
Das HACCP-Konzept (Gefährdungsanalyse und kritische Lenkungspunkte) ist ein Steuerungsund Kontrollsystem, das darauf ausgerichtet ist, spezielle Gefährdungen im Lebensmittelbereich
zu identifizieren und vorbeugende Maßnahmen zu implementieren.
Eine jährliche Überprüfung erfolgt durch das Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
(IKM).
Nachfolgend sind jene Küchen der KAGes-Spitäler aufgelistet, die HACCP-(re)zertifiziert sind
(Stand 31.12.2010).
LKH Bad Aussee
LKH Hartberg
LKH Bad Radkersburg
LKH Verbund JudenburgKnittelfeld
LKH Bruck
LSF Graz
LKH Feldbach
LKH Rottenmann
LKH Fürstenfeld
LKH Wagna
LKH Weiz
LKH Hörgas-Enzenbach
LPF Schwanberg
LKH Leoben
LKH Stolzalpe
LKH Eisenerz
LKH Voitsberg
Validierungen5
Die Prozesse der Instrumentenaufbereitung, Reinigung, Desinfektion und Sterilisation werden
gemäß nationaler und internationaler Gesetze und Normen validiert. Die Validierung dieser Verfahren erfolgt in Übereinstimmung mit den jeweiligen gültigen Normen (ÖNORM EN ISO 17665,
ÖNORM EN ISO 15883/1, 2, 4, 5).
Durch die enge Zusammenarbeit mit dem Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
(IKM) werden die Aufbereitungseinheiten für Medizinprodukte (AEMP) in allen LKH unterstützt,
das gesetzlich gesteckte Ziel der Prozessvalidierung zu erreichen bzw. validierte Prozesse der
jährlichen Revalidierung zu unterziehen.
Im Funktionsbereich OP der Univ. Klinik
für Kinder- und Jugendchirurgie wurde
2010 der Aufbereitungsprozess für „flexible Endoskope“ gemäß nationaler und internationaler Gesetze und Normen positiv
validiert.
(© Foto: J. Fechter)
5
„Validieren ist ein dokumentiertes Verfahren zum Erbringen, Aufzeichnen und Interpretieren der Ergebnisse, die benötigt werden,
um zu zeigen, dass ein Verfahren ständig mit den vorgegebenen Spezifikationen übereinstimmt.“ (EN 554, § 3.29)
71
In Anbetracht des Umstandes, dass die baulich-technische Situation zum Teil nur die Validierung einzelner Teilprozesse erlaubt, wird zur Verbesserung der Übersichtlichkeit des Validierungsstatus folgende Einteilung getroffen:
Sterilisation S,
Sterilisation/Reinigung und Desinfektion-Instrumente SD,
Sterilisation/Reinigung und Desinfektion- Instrumente/Reinigung und DesinfektionEndoskope SDE,
Reinigung und Desinfektion-Endoskope E
(Re)validierte Prozesse in den LKH (Stand 31.12.2010)
LKH Bad Radkersburg (SD)
LKH Fürstenfeld (S)
LKH Bruck (S)
LKH Graz-West (SD)
LKH Deutschlandsberg (SD)
LKH Hartberg (S)
LKH Feldbach (SD)
LKH Rottenmann (S)
LKH-Univ. Klinikum Graz – AEMP III Süd (SDE)
Univ. Klinik f. Kinderchirurgie
(SDE)
LKH Wagna (S)
Zertifizierungen (Managementsysteme) nach den ISO-Normen
Initiativen zum weiteren Aufbau von QM-Systemen nach DIN EN ISO 9001:2008 wurden insbesondere am LKH-Univ. Klinikum Graz gesetzt:

Anstaltsapotheke
Ernährungsmedizinischer Dienst
Stabsstelle QM-RM
Technisches Prüfzentrum
Zytologisches Institut
Weitere aufrechte/ bestehende Zertifikate (Managementsysteme)
nach DIN ISO 9001 (Stand 31.12.2010)
LKH-Univ. Klinikum Graz (gültig seit)
Univ. Klinik für Strahlentherapie-Radioonkologie
1998
Univ. Klinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
2001
Univ. Klinik für Dermatologie u. Venerologie
2006
Univ. Klinik für Innere Medizin – Klin. Abt. für Endokrinologie und Nuklearmedizin –
Labor für Endokrinologie und Stoffwechsel
2006
Zentrum für Medizinische Grundlagenforschung
2007
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde –
Klin. Abt. für Pädiatrische Hämatologie / Onkologie
2008
Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik
2008
Univ. Klinik für Radiologie – Klin. Abt. für Nuklearmedizin
2008
Bereich Personalmanagement
2008
Univ. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Hormonlabor und Zytologisches
Labor)
2009
72
Übrige LKH (gültig seit)
LKH Graz West – Institut für Pathologie
2004
LKH Leoben – Institut für Medizinische Radiologie-Diagnostik
2007
LKH Graz West – Bereich Wirtschaft
(zugekaufte Dienstleistungen – infrastrukturelle Dienste)
2007
LKH Bruck – Abt. für Innere Medizin - Dialysestation
2009
KAGes-Management und Services (gültig seit)
KAGes-Management und Services (ehemals Zentraldirektion)
1998
Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
2002
KAGes-Services - Textilservices (TS)
2008
nach DIN ISO 14001 und EMAS (Stand 31.12.2010)
LKH Bruck
seit 2004
seit 2004
LKH Hartberg
seit 2006
nach DIN ISO / IEC 17020 (Stand 31.12.2010)
Landesnervenklinik Sigmund Freud (Labor)
seit 2009
nach DIN ISO / IEC 17025 (Stand 31.12.2010)
LKH-Univ. Klinikum Graz –
Kompetenzzentrum für med. Physik und Strahlenschutz
seit 1998
nach SGM-Sicherheits- und Gefahrenmanagement der AUVA (Stand 31.12.2010)
LKH-Univ. Klinikum Graz – Abt. für Technische und Organisatorische Sicherheit
seit 2008
Behördengenehmigungen
nach dem Gewebesicherheitsgesetz
Univ. Augenklinik/Hornhautbank
Univ. Klinik für Blutgruppenserologie
und Transfusionsmedizin
Entnahmeeinrichtung und Gewebebank
seit 2010
Entnahmeeinrichtung und Gewebebank
seit 2010
Sonstige Zertifizierungen/Akkreditierungen (Stand 31.12.2010)
LKH Graz West
GMP-Apotheke Zytostatikaaufbereitung
seit 2007
LKH Hörgas-Enzenbach (2005)
Akkreditierung Schlaflabor
seit 2005
73
74
DARSTELLUNG
AUSGEWÄHLTER
QUALITÄTSPROJEKTE
75
76
Region NORD-WEST
77
KH-VERBUND ROTTENMANN-BAD AUSSEE
STANDORT
BAD AUSSEE
Grundlseerstraße 230, 8990 Bad Aussee
Tel: +43 (3622) 52555-0
Homepage: www.lkh-badaussee.at
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Abt. für Innere Medizin
Anästhesie und postoperative Überwachungseinheit
Implementierung eines systematischen Klinischen Risikomanagements im LKH
Bad Aussee
Ausgangssituation:
Im LKH Bad Aussee existierten, wie in allen Krankenhäusern auch, verschiedene Konzepte,
Maßnahmen und Strukturen, um die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern zu gewährleisten
(Richtlinien in den einzelnen Abteilungen, Pflegestandards, systematische Geräteüberprüfungen, Laborevaluierung, Krankenhaushygiene-Standard und Überprüfungen…). Mit der Implementierung des systematischen klinischen Risikomanagements sollen nun in allen Bereichen
des LKH Bad Aussee mögliche Risiken identifiziert und analysiert werden, Maßnahmen zur Risikobewältigung erarbeitet, umgesetzt und überwacht werden und eine regelmäßige Neubewertung durchgeführt werden. Der Anstaltsleitung soll damit ein weiteres Führungsinstrument zur
Verfügung stehen, das in den gesamten Leitungsprozess integriert werden soll.
Ziele:
Schutz von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern
Schutz von Mitarbeitern vor zivil- oder strafrechtlicher Verfolgung
vor
Schädigung
Systematische Verbesserung der Risikolage, Risikosteuerung, und Risikokontrolle im
Sinne eines Frühwarnsystems und damit quantitative Optimierung der Risikokosten
Höhere Planungssicherheit durch Einbeziehen der Risiken
Förderung des Vertrauens zwischen der Führung des LKH Bad Aussee und den interessierten Partnern (zuweisende Ärzte, Patienten…) durch Verbesserung der Risikotransparenz und der Risikokommunikation.
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Maßnahmen:
Erarbeitung einer Risikopolitik für den Krankenanstaltenverbund Rottenmann – Bad
Aussee
Erarbeitung eines Informations- und Kommunikationsplans
Erarbeitung eines Dokumentationsplans
Schulung der Mitarbeiter (Risikomanger, Risikobeauftragter)
Erarbeiten von Risikobeurteilungen Haus gesamt und einzelne Bereiche/Abteilungen
Evaluierung der Maßnahmenliste (abgeleitet aus den Risikobeurteilungen)
Ergebnisse:
Elf Risikobeurteilungen liegen vor. In Teilbereichen wurde mit der Umsetzung von Maßnahmen
begonnen. Ein Maßnahmenkatalog wurde erstellt - ein wichtiges Instrument, um die Umsetzung
der geplanten Maßnahmen zu überwachen und zu fördern. Einige Risikomanager pflegen bereits jetzt einen Erfahrungsaustausch und eine engagierte Diskussion – daraus kann sich (mit
Unterstützung durch die Führungskräfte) ein Risikomanagement-Team entwickeln, das den weiteren Risikomanagementprozess unter der Führung durch die Anstaltsleitung organisieren kann.
Für alle Abteilungen (Anästhesie, Chirurgie, Interne), für den Technischen Dienst und die Verwaltung wurden Risikomanager ernannt und ausgebildet, die Ausbildung eines Risikomanagers
für den Medizinisch-Technischen Dienst ist ebenfalls vorgesehen.
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KH-VERBUND ROTTENMANN-BAD AUSSEE
STANDORT
ROTTENMANN
St. Georgen 2-4, 8786 Rottenmann
Tel.: +43 (3614) 2431-0
Homepage: www.lkh-rottenmann.at
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Radiologisches Institut
Abt. für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
OPTImed: Ablaufoptimierung und -vereinheitlichung der Medizinischen Stationen
1, 2 und 3
Ausgangsituation:
Aufgrund von Einsparungsmaßnahmen ökonomischer Ressourcen werden die Stationen Med 1,
2 und 3 als eine Einheit mit einer Führungsperson zusammengelegt. Dies soll eine Rotation bei
vermehrten Arbeitsaufwand und/oder Dienstausfällen möglich machen sowie zu einer Reduzierung der Zulagen der Führungspersonen und der ungeplanten Mehrleistungs- und Urlaubsstunden führen.
Alle Mitarbeiter der betroffenen Stationen sind den einzelnen Stationen mit drei eigenständigen
Führungspersonen fix zugeteilt und werden auch nur in diesen Bereichen eingesetzt. Das Patientengut und Tätigkeitsfeld der Stationen ist überall das Gleiche, jedoch werden Abläufe unterschiedlich organisiert. Aus diesem Grund erweist es sich als schwierig Mitarbeiter bei vermehrten Arbeitsaufwand oder Dienstausfällen auf anderen Stationen einzusetzen.
Um sicherzustellen, dass alle Mitarbeiter auf allen Stationen einsetzbar sind, ist es notwendig
die Arbeitsabläufe anzugleichen und zu optimieren.
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Ziele:
Aufdecken von Optimierungspotentialen der Stationen
Erarbeitung und Implementierung einer einheitlichen SOLL- Darstellung des Tagesablaufes der einzelnen Pflegefachdienste auf den med. Stationen 1,2 und 3
Modellierung und Implementierung gemeinsam erarbeiteter optimierter Abläufe
Sicherstellung der Einhaltung der optimierten Abläufe
Flexibler Einsatz der Mitarbeiter auf allen Stationen aufgrund der angeglichenen Arbeitsabläufe und damit verbunden eine Reduktion der Mehrleistungs- und Urlaubsstunden
Vorbereitung und Berücksichtigung der Schnittstellen zur integrierten Palliativeinheit in
den SOLL- Prozessen
Integration der Palliativeinheit in den Stationsablauf
Höhere Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit
Maßnahmen:
Datenerhebung & -analyse:
9 Erhebung und Analyse der IST Situation auf allen 3 Stationen
9 Erhebung und Analyse der Zufriedenheit der Mitarbeiter und Patienten
9 Erhebung der Mehrleistungsstunden und Urlaubsstunden
Prozessdarstellung:
9 Darstellung und Dokumentation der bestehenden und erarbeiteten Abläufe der Stationen Med. 1, 2 und 3 mit dem GPM – Tool Adonis
Gegenüberstellung der Abläufe der Stationen 1,2 3
9 Analyse und Gegenüberstellung der Abläufe der einzelnen Stationen
9 Herausarbeiten der jeweiligen Stärken und Verbesserungspotentiale
ZAHLEN UND FAKTEN (VERBUND)
11.836 Stationäre Patienten
33.453 Ambulante Patienten
542,94 Beschäftigte (Vollzeit)
6,40 Verweildauer (in Pflegetagen)
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SPITALSVERBUND LKH JUDENBURGKNITTELFELD
Oberweggasse 18, 8750 Judenburg, Tel.: +43(3572) 82560-0, Homepage: www.lkh-judenburg.at
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS - BASISVERSORGUNG
Abteilungen
STANDORT JUDENBURG
STANDORT KNITTELFELD
Abt. für Chirurgie
Abt. für Neurologie
Institut für Medizinische Radiologie-Diagnostik
Abt. für Unfallchirurgie
Aufbau eines Prozessmanagement Systems im Spitalsverbund LKH JudenburgKnittelfeld, Pilotprojekt: Aufnahme des Patienten in den Ambulanzen
Ausgangssituation:
Aus der EFQM-Selbstbewertung ausgelöstes Verbesserungspotential; lange Wartezeiten, Unzufriedenheit von Patienten / Besuchern und Mitarbeitenden, Organisationsmängel, hohe Aufnahmezahlen
Ziele:
Darstellung der IST/SOLL Aufnahmeprozesse in den Ambulanzen
Prozessverantwortliche rekrutieren
SOLL-Aufnahmeprozesse als Umsetzungsvorschlag präsentieren
Implementierung der SOLL-Prozessabläufe
Betroffene Bereiche:
Ambulanzen des LKH Judenburg-Knittelfeld
82
Maßnahmen:
Erstellen der Prozesslandkarte
ADONIS-Schulung der Prozessverantwortlichen
Definition, Analyse und Dokumentation der erforderlichen (IST) Prozesse
SOLL-Prozesse erarbeiten
Zwischen- und Abschlussbericht
Implementierungsplanung
Freigabe der Prozesse und Umsetzungsauftrag der Anstaltsleitung
Evaluierungen (2009) 2010:
Die Evaluierungen haben ergeben:
1. Die Prozesse sind in der Praxis anwendbar, sie werden gelebt.
2. Die Behandlungs- und Versorgungsqualität hat sich verbessert.
3. Die Beschwerden von Patienten und Besucher über lange Wartezeiten haben sich relativ
und objektiv verringert.
4. Die Aufenthaltszeiten (Behandlungszeiten) je Ankunftszeit haben sich teilweise signifikant verkürzt.
5. Mehrleistungsstunden im ärztlichen Bereich auf den Medizinischen Ambulanzen wurden
wesentlich reduziert.
6. Die Mitarbeiterzufriedenheit hat sich verbessert.
7. Die stationären Aufnahmen auf der Med. Abteilung wurden signifikant reduziert.
Beispielhaft das Prozessmodel:
„Geplante stationäre Aufnahme“ und „Patienten aufnehmen und
versorgen, Amb. KNI“
ZAHLEN UND FAKTEN
Anmerkung: Die Prozessdokumentation / Prozessbeschreibung
ist im Intranet unter Kompetenzzentrum Spitalsorganisation
(CCS) / Projekte / LKH Judenburg-Knittelfeld einzusehen.
83
LKH STOLZALPE
Stolzalpe 38, 8852 Stolzalpe, Tel: +43 (3532)2424-0, Homepage: www.lkh-stolzalpe.at
ZERTIFIKATE/QUALITÄTSPREISE
SALUS GEWINNER 2009
(© Michaela Grabner / Salon Deluxe)
ALLGEMEINES UND ORTHOPÄDISCHES KRANKENHAUS
Abteilungen
Institut für Physikalische Medizin und Allgemeine
Rehabilitation
Abt. für Orthopädie
Internistische Konsilien im Haus 1
Ausgangssituation:
Das LKH Stolzalpe besteht aus zwei Häusern, die ca. 1,5 km voneinander entfernt liegen. Die
Abteilung Orthopädie operativ befindet sich im Haus 1 und die Abteilung für Innere Medizin im
Haus 2. Die Projekte „Perioperatives Management“ und „Tätigkeiten des Patiententransportdienstes“ haben die Schwachstellen aufgezeigt, dass immobile Patienten zu den internistischen
Konsilien oft in das Haus 2 transportiert werden mussten. Dabei kam es zu hohen Ressourcenbindungen, vor allem in der Patientenbegleitung.
Ziele:
Reduktion der Anzahl der Transporte der liegenden Patienten vom Haus 1 in das Haus 2
Unmittelbarer Kontakt zwischen Internisten und Orthopäden sowie besseres Verständnis
der Abläufe
Lernprozess, unmittelbarer Kontakt mit den zuweisenden Ärzten und damit auch die
Möglichkeit die Empfehlungen zu erläutern und zu erklären
84
Maßnahmen:
Nötige Adaptierung am Ultraschallgerät
Interne Konsilien werden im Haus 1 bis 14:30 bzw. 14:45 durchgeführt, stufenweiser
Aufbau 3 Tage/Woche (Montag bis Mittwoch)
Ergebnisse:
Deutliche Erleichterung für
den Patienten
Reduktion der Anzahl der
Transporte
Beschleunigung der OPPlanung
Gezielte Ergebnisse werden
für die Evaluierung erhoben
(Quelle: LKH Stolzalpe, Kogler A. - Patiententransportdienst)
MH Kinaesthetics in der Pflege - postoperative Mobilisation nach einer H-TEP
(MIS)
Ausgangssituation:
Aktivität aus bzw. ins Bett steigen, gestaltete sich nach Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes (MIS) mit Kniepolster in der Regel als sehr anstrengend.
Ziele:
Anstrengungsloseren Bewegungsablauf - unseren natürlichen Bewegungsabläufen entsprechend und somit der Gesundheitsförderung des Patienten und Pflegepersonals dienlich.
Maßnahmen:
Über einen Zeitraum von sechs Monaten wurde im H1/1.Stock mit geschultem Personal ein Projekt durchgeführt. In den ersten drei Monaten wurde mit, in den weiteren drei Monaten ohne
Kniepolster „gearbeitet“ und mittels Erhebungsbögen dokumentiert. Hauptfokus wurde auf das
subjektive Empfinden der Anstrengung bzw. die nötige Hilfestellung und deren Dauer gelegt.
Ergebnisse:
Patienten benötigen in der Regel weniger lang Hilfestellung beim Ein- bzw. Aussteigen mit dem Einsatz der nicht
betroffenen unteren Extremität und gestalten diese Aktivität anstrengungsloser, was wiederum zum Wiedererlangen der Selbstständigkeit (je nach vorherigem Mobilitätsgrad) beiträgt.
ZAHLEN UND FAKTEN
Die Erkenntnisse aus den Ergebnissen führten weiters zu
einer Änderung des Physiotherapeutischen Standards bei
der Hüftmobilisierung nach MIS.
85
86
Region NORD-OST
87
LKH BRUCK AN DER MUR
Tragösserstraße 1,8600 Bruck an der Mur, Tel: +43 (3862) 895-0, Homepage: www.lkh-bruck.at
(DIALYSE)
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS – ERWEITERTE VERSORGUNG
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Dep. für Allgemeine Chirurgie
Abt. für Augenheilkunde
Dep. für Gefäßchirurgie
Abt. für Geburtshilfe
Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie
Einführung eines Terminsystems an der unfallchirurgischen Ambulanz - Reorganisation der Unfallchirurgischen Ambulanz im LKH Bruck an der Mur
Ausgangssituation:
Durch den stetigen Zuwachs des Patientenaufkommens in der unfallchirurgischen Ambulanz
ergab sich eine oft erhöhte Wartezeit für die Patienten sowie die Gefahr der Qualitätseinbußen
durch Überlastung der Ambulanz.
Neben ungeleiteten Patientenströmen (uhrzeitgenaue fixe Terminvergabe nur für Schulter- und
Knieambulanz) gab es unter anderem auch einen großen Anteil an unangemeldeten Erstkonsultationen von Nichtnotfällen sowie erhöhte tageweise Kumulation des Patientenaufkommens
bzw. hohe Schwankungen in den Patientenfrequenzen pro Tag, die wiederum zu erhöhten Wartezeiten führten.
Ziel:
Einführung eines Bestellsystems mit zeitpunktgenauer Terminvergabe
88
Maßnahmen:
Implementierung des Bestellterminkalenders und Vorgabe von Time- Slots sowie Verbesserung der Benutzeroberfläche in openMEDOCS
Regelerstellung für Terminvergabe
Anpassung der Öffnungszeiten der Spezialambulanzen sowie Besetzen freiwerdender
Räumlichkeiten mit einer zusätzlichen allgemeinen Ambulanz
Mitarbeiterinformationsveranstaltungen,
Hausärzte und Rotes Kreuz)
schriftliche
Aussendungen
(an
Mitarbeiter,
Erstellen von Merkzetteln und Formularen (Terminvergabemodalitäten, Wiederbestelltermine, etc.)
Verbesserung der Betreuung und Einschulung der Turnusärzte in der Ambulanz, etc.
Ergebnisse:
Die Krankenhausaufenthaltsdauer konnte um durchschnittlich ca. 25 – 30 Minuten reduziert
werden. Neben objektiven, messbaren Veränderungen zeigt sich, dass das Terminsystem sowohl von den Mitarbeitern als auch den Patienten gut angenommen wurde und Terminvereinbarungen häufig wahrgenommen werden. Es kommt nur mehr selten zum kumulierten Patientenaufkommen (tageweise). Der Patientenstrom ist nicht konzentriert am Morgen sondern über die
gesamte Ambulanzzeit verteilt (Entlastung des Anmeldeschalters).
Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms - Aufbau einer Diabetischen Fußambulanz
Das LKH Bruck/Mur nimmt am Reformpoolprojekt „Therapie Aktiv – Diabetes im Griff“ teil. In der
Projektvereinbarung der Gesundheitsplattform Steiermark ist definiert, dass im LKH Bruck eine
Diabetische Fußambulanz (DFA) für die Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms (DFS) einzurichten ist.
Das LKH Bruck weist bereits eine ambulante Infrastruktur zur Betreuung von Diabetespatienten
auf. Der Gefäßmedizinische Schwerpunkt ist ebenso im LKH Bruck/Mur angesiedelt. Im Rahmen des Projektes sollen die einzelnen Maßnahmen, abgeleitet vom Reformpoolprojekt, strukturiert umgesetzt werden.
Leitbildentwicklung
2010 wurde das Leitbild im Rahmen der Entwicklung einer Gesamtprozesslandkarte für das LKH Bruck an der
Mur von der Anstaltsleitung und Mitgliedern der Qualitätsmanagement-Kommission in einem Entwicklungsprozess, unter Einbeziehung der Mitarbeiter, entworfen, in
Abstimmung mit den Führungskräften beschlossen und
von der Anstaltsleitung der Belegschaft vorgestellt.
Das Ziel ist es, durch die grundlegenden Leitsätze von
unseren Interessenspartnern noch besser wahrgenommen zu werden, den Mitarbeitern eine Orientierungshilfe
für ihr tägliches, verantwortungsvolles Handeln zu geben
und gleichzeitig eine Messlatte für Maßnahmenplanung
und Evaluation zu legen.
ZAHLEN UND FAKTEN
89
LKH LEOBEN
Vordernberger Straße 42, 8700 Leoben, Tel: +43(3842) 401-0, Homepage: www.lkh-leoben.at
ZERTIFIKATE / PREISE
(Inst. Med. RadiologieDiagnostik)
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS – SCHWERPUNKTVERORGUNG
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Abt. für Hals-, Nasen und Ohrenkrankheiten
Abt. für Kinder- und Jugendliche
Abt. für Lungenkrankheiten
Abt. für Urologie
Dep. für Allgemeine Innere Medizin und
Intensivmedizin
Dep. für Gastroenterologie und Hepatologie
Dep. für Hämato-Onkologie
Institut für Pathologie
Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik
Implementierung eines interdisziplinären Tumorboards am LKH-Leoben/Eisenerz
Ausgangssituation:
Die Versorgungsforschung in der Onkologie hat aufgezeigt, dass eine interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachdisziplinen großen Einfluss auf die Ergebnisqualität und damit
auch auf die Heilungschancen von Krebspatienten hat. Mit dem Ziel, für jeden einzelnen Patienten mit Malignomen die optimale Therapie zu finden, wurde im Rahmen des Regionalprojektes
„Zusammenarbeit in der onkologischen Versorgung im Versorgungsraum Nord“ ein Tumorboard
konzipiert.
Um mit dem raschen Fortschritt in der Onkologie Schritt halten zu können, bedarf es nicht nur
einer Menge Engagement und Fachwissen des mit der Krebsbehandlung befassten Spezialisten
sondern auch eine enge Vernetzung und Zusammenarbeit über die Abteilungsgrenzen hinweg.
Diese Zusammenarbeit braucht feste Strukturen, klare Regeln sowie moderne Informations- und
Kommunikationstechnologien, um eine weitere Verbesserung der Behandlung der Patienten zu
erreichen.
90
Ziele:
Etablierung eines interdisziplinären Managements von Patienten mit bösartigen Malignomen
unter Berücksichtigung aktueller Standards und Evidenzen in der Region Nord-Ost
Bestmögliche Vernetzung und ökonomische Gestaltung der Strukturen und Prozesse in der
Behandlung krebskranker Patienten entsprechend dem Stand der Wissenschaft in patientenund bedarfsorientierter Form und damit verbunden eine interdisziplinäre Therapieplanung
auf höchstem Niveau
Maßnahmen:
Schaffung der erforderlichen Rahmenbedingungen für die interdisziplinäre Zusammenarbeit
hinsichtlich der Strukturen, der Schnittstellen, der Abläufe und der Zuständigkeiten in Anlehnung an die Vorgaben/Empfehlungen des ÖSG 2006 (sowie Entwurf ÖSG 2009)
Erstellung einer verbindlichen und richtungsweisenden Geschäftsordnung
Erarbeitung eines klar strukturierten Prozessablaufs sowie eines openMedocs-Informationsund Organisationsmoduls
Dies erfolgte in überregionaler Zusammenarbeit und mit Unterstützung durch das Kompetenzzentrum Spitalsorganisation (CCS).
Ergebnisse:
Das Tumorboard wurde im Sommer 2010 bereits am LKH-Leoben/Eisenerz implementiert und
bietet seither ein Podium, auf dem alle Teilnehmer, unterstützt durch die Workflow-Plattform
„openMedocs-Tumorboard“ und daher ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand, den gleichen
Informationsstand haben und eine direkte Diskussion stattfinden kann.
Alle Patienten, die im Tumorboard besprochen werden, werden mittels elektronischer Anmeldung im openMedocs-Tool vom behandelnden Arzt vorgemerkt. Damit sind die Fälle für alle teilnehmenden Spezialisten bereits im Vorfeld bekannt, was eine zeitliche und organisatorische
Planung unterstützt.
Das Tumorboard tagt wöchentlich, bespricht alle Neuerkrankungen und setzt sich aus erfahrenen und entscheidungsbefugten Vertretern des jeweils zuständigen Organfaches (Leaddoctor),
der Hämato-Onkologie, der Radiodiagnostik, der Radioonkologie/Strahlentherapie und der Pathologie (fakultativ: psychosozialen Betreuung, Palliativmedizin) zusammen.
In diesen Sitzungen werden vom Leaddoctor die Krankengeschichte mit allen bisher eingeleiteten Therapiemaßnahmen und möglichen Begleiterkrankungen oder Komplikationen vorgestellt, Befunde,
Röntgenbilder und Ergebnisse von Gewebeproben
ZAHLEN UND FAKTEN
gemeinsam
gesichtet
und
anschließend
Behandlungsverfahren empfohlen. Damit steht am
Schluss der Fallbesprechung eine gemeinsam getragene
Therapieempfehlung. In diesem Kontext dient das
Tumorboard als weiterer Meilenstein in der Steigerung der
Patientenbetreuungsqualität auch einem kontinuierlichen,
medizinische Wissens- und Know-how Transfer.
Derzeit werden pro Tumorboard-Sitzung am LKH-Leoben
30 – 40 Neuerkrankungen besprochen. Eine Ausdehnung
auf die onkologischen Patienten der Krankenanstalten im
Versorgungsraum Steiermark-Nord (gemeinsames Tumorboard für den gesamten Versorgungsraum Nord) ist
bis Mitte 2011 geplant.
5,99Verweildauer (in Pflegetagen)
91
LKH MÜRZZUSCHLAG-MARIAZELL
Grazer Str. 63-65, 8680 Mürzzuschlag, Tel: +43(3852) 2080-0, Homepage: www.lkh-muerzzuschlag.at
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS – BASISVERSORGUNG
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
"Auf dem Weg zum Zentrum für chronische Wunden" im Krankenhaus Mariazell
Ausgangssituation:
Im Zuge der Evaluierung des Leistungsangebotes „Wundmanagement“ haben sich konkrete
Verbesserungspotentiale bezogen auf den Zuweisungs-, Aufnahme- und Entlassungsprozess,
die Ablauforganisation der Behandlung (d.h. Diagnosestellung, Therapieplanung, etc.) für stationäre Wundpatienten mit problematischen chronischen Ulcera am Standort Mariazell sowie Informationsdefizite bei Interessenpartnern herauskristallisiert.
Die Evaluierung des „Wundmanagement“ bezog sich primär auf strukturelle und ablauforientierte
Aspekte, um gezielte Informationen über die Qualität und Effektivität der Leistungserbringung zu
erhalten. Im Zuge der Evaluierung wurde auch die Sicht der jeweiligen Kunden (Patienten, Mitarbeiter, Zuweiser, usw.) miteinbezogen. Abgeleitet aus diesen Ergebnissen wurde von Seiten
der Anstaltsleitung ein Projektteam mit der weiterführenden Bearbeitung abgegrenzter Themenbereiche beauftragt.
92
Ziele:
Optimierung des Zuweisungs-, Behandlungs- und Entlassungsprozesses am Standort
Mariazell bezogen auf Patienten mit chronischen Wunden
Umfassende Information und Aufklärung der Patienten und Angehörigen
Verstärkung der Öffentlichkeitsarbeit
Optimierung der Situation hinsichtlich Infrastruktur und Beschäftigungsangebot für Langzeitpatienten unter Berücksichtigung der Ergebnisse und Ausrichtungen des Reformpoolprojektes TELEULCUS
Höhere Patientenzufriedenheit
Maßnahmen:
Definition des Zuweisungs- und Aufnahmeprozesses für Patienten mit chronischen Wunden
Erarbeitung der „Ablauforganisation Behandlung“ (Diagnosestellung und Therapieplanung)
Standardisierter Entlassungsprozess
Gezielte Bewegungsangebote und Beschäftigungsangebot für Langzeitpatienten mit der
nötigen Infrastruktur welche auf Bedürfnisse und Erwartungen der Patienten ausgerichtet
sind und die Erreichung der Behandlungsziele unterstützen
Adaptierung räumlicher Ressourcen
Erarbeitung neuer Patienteninformationsbroschüren
Erstellen von Handlungsanleitungen für Patienten zur Förderung des Heilungsprozesses
Mitarbeiterschulungen und Teamtrainings (um Mitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen)
Erstellung von Schulungskonzepten (unterstützen die Information und Schulung von Patienten und Angehörigen)
Information und „Werbung“ über das Wundkompetenzzentrum LKH Mariazell“
ZAHLEN UND FAKTEN
93
94
Region SÜD-WEST
95
LKH DEUTSCHLANDSBERG
Radlpassstraße 29, 8530 Deutschlandsberg, Tel: +43(0)3462 / 4411-0, Homepage: www.lkh-deutschlandsberg.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Zeit- und Ressourcenmanagement im OP
Ausgangssituation:
Im LKH Deutschlandsberg werden jährlich über 3000 Operationen (davon rd. 1200 GYN und rd.
1800 CHI) in 3 OP-Sälen durchgeführt. Zeit- und Patientenmanagement der einzelnen Abteilungen werden abteilungsspezifisch geführt.
Ein interdisziplinär abgestimmtes OP-Management existiert nicht. Ein verbindlicher Algorithmus
zur Vermeidung von Verwechslungen wurde durch Implementierung einer OP-Checkliste eingeführt. Im Bereich OP-Planung sowie im perioperativen Patientenpfad (von der Bestellung bis
zum Rücktransfer auf Station) werden Optimierungspotenziale vermutet.
Als Vorbereitung auf eine faktenbasierte und zielorientierte Projektarbeit wurde auf breiter Basis
recherchiert. Erfahrungen aus anderen Einrichtungen wurden gesammelt, Best-Practice-Modelle
besucht sowie Engpässe und Schwachstellen auf Basis projektrelevanter Leistungsdaten („OPZahlen“) erhoben.
Zur Einschätzung des IST-Zustands wurden Sichtweisen und Meinungen aller Akteure im OP
erhoben.
96
Ziele:
Interdisziplinär geführtes OP-Management inkl. OP-Koordination
Effizienzsteigerung (Reduzierter Ressourceneinsatz bei gleicher Produktivität oder
erhöhte Produktivität bei bei gleichbleibendem Ressourceneinsatz) durch
~ Optimierung der Ablauforganisation im und rund um den OP
~ Optimierung des Naht-/Schnittstellenmanagements
~ Adäquaten Ressourceneinsatz
Gesteigerte der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit
Maßnahmen:
Darstellung aktueller Engpässe und Schwachstellen auf Basis von Prozessanalysen in
Verbindung mit projektrelevanten Leistungsdaten („OP-Zahlen“)
Definition eines konkreten Zielekatalogs für das OP-Management
Erarbeitung eines Leistungskatalogs (ANAE, CHI, GYN) als Planungsgrundlage für eine
zuverlässige OP-Planung
Definition relevanter Prozesse inkl. Prozessverantwortung und Prozesskennzahlen unter
Berücksichtigung aller involvierten Bereiche und Abteilungen
~ Interdisziplinäre OP-Programmerstellung
~ OP-Koordination (innerhalb und außerhalb der Regelbetriebszeit)
~ Routinebetrieb OP innerhalb und außerhalb der Regelbetriebszeit
Entwicklung eines OP-Statuts als grundlegendes Regelwerk (Strukturen, Abläufe, Zuständigkeiten, Mess- und Steuerungsgrößen)
Umsetzungsstatus:
eingeleitet/in Arbeit
Ergebnisse:
Nach einem ersten Probelauf können erste Erfolge verzeichnet werden. Das OP-Statut als
grundlegendes Regelwerk für den OP (Strukturen, Abläufe, Zuständigkeiten) wächst und nimmt
konkrete Formen an.
Erleichterung in der Routine bringen
die interdisziplinäre OP-Programmbesprechung,
Mo – Fr, 14:00 Uhr
das maßgeschneiderte Planungsinstrument im
openMEDOCS-System
Maßnahmen zur Förderung des pünktlichen OPBeginns am Morgen wie z.B. geänderte OPBeginnzeiten, festgelegter Anästhesiebeginn, abgestufte Patientenbestellung
ZAHLEN UND FAKTEN
97
LKH HÖRGAS-ENZENBACH
Hörgas 68, 8112 Gratwein, Tel.: +43-3124/501-0, Homepage: www.lkh-hoergas.at
(Abt. für Innere Medizin)
(Schlaflabor)
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS – SPEZIALVERSORGUNG
Abteilungen
Abt. für Lungenkrankheiten
Zweitordination niedergelassener Facharzt im LKH Hörgas
Ausgangssituation:
Derzeit besteht eine HNO konsiliarärztliche Versorgung des LKH Hörgas-Enzenbach, wobei nur
ein einfacher HNO Status erhoben werden kann. In diesem Rahmen können jedoch keine weiterführenden Untersuchungen (z.B. Hörprüfungen, Schwindelabklärungen oder endoskopische
Untersuchungen) ebenso wenig therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden.
Dies bedingt
zeitliche und kostenaufwändige Krankentransporte zur HNO Klinik
belastende Krankentransporte für die Patienten
Ausgehend vom Interesse eines niedergelassenen Facharztes und des LKH Hörgas-Enzenbach
für eine Zweitordination im KH sollte gemäß der Zielvereinbarung der AL mit dem Vorstand 2010
ein Konzept für eine mögliche Umsetzung entwickelt werden.
98
Ziele:
Prüfung der Möglichkeit des Betriebes einer Zweitordination eines niedergelassenen
Kassen-Facharztes für HNO im LKH Hörgas-Enzenbach - im Hinblick auf die Entwicklung zum Gesundheitszentrum
Vorliegen eines Konzeptes als Grundlage für eine mögliche Umsetzung in einem Pilotprojekt bzw. darüber hinaus als Orientierung für Haus- und KAGes-weite Entwicklungen
Möglicher Nutzen (aus Patientensicht sowie für Haus Hörgas):
Weniger aufwändige, für die Patienten belastende, Krankentransporte
geringerer zeitlicher, personeller und finanzieller Aufwand durch Wegfall von Vorbereitungs- und Nachbereitungsarbeiten bei einem Krankentransport
bessere Nutzung von vorhandenen Räumlichkeiten
Optimierung der Schnittstelle zwischen KH und niedergelassenem FA
Maßnahmen:
Klärung der rechtlichen Rahmenbedingungen
Abstimmung der Kooperationsfelder KH mit Ordination
Klärung der baulich/räumlichen Notwendigkeiten
Ermittlung der finanziellen Auswirkungen
Umsetzungstatus:
abgeschlossen
ZAHLEN UND FAKTEN
5.734
Ambulante Patienten
99
LKH GRAZ WEST
Göstinger Straße 22, 8020 Graz, Tel.: +43(316) 5466-0, Homepage: www.lkh-grazwest.at
(Bereich Wirtschaft)
(Institut für Pathologie)
Abteilungen
Tagesklinik für Pulmologie
Chirurgische Abteilung
Institut für Pathologie und Prosektur
Institut für Radiologie
Dep. für Gastroenterologie mit Infektiologie
Anstaltsapotheke
Dep. für Kardiologie und Intensivmedizin
Dep. für Allgemeine innere Medizin mit Notfallaufnahme
Optimierung der Ressourcennutzung im LKH Graz West 2010
Auslöser des Projekts war einerseits die räumliche Ressourcenknappheit im LKH Graz West
und andererseits der Auftrag des Vorstandes der KAGes - im Rahmen des Projektes "RSG Steiermark 2008" - Varianten zur Optimierung der Ressourcennutzung zu erarbeiten.
100
Ausgangssituation:
Raumknappheit bzw. –mangel im LKH Graz West
Auftrag zur Variantenentwicklung im Rahmen des Projektes „RSG Steiermark 2008,
Rahmenbedingungen und Konsequenzen der Umsetzung („Verbund LSF-HE-West“)“
Auftrag des Vorstandes zur Unterstützung des LKH-Univ. Klinikum „Projekt 2020“
Verfügbare Raumressourcen im UKH im Ausmaß einer Doppelstation mit rd. 50 Betten
und Untersuchungs-/Behandlungsräumen (Miete wäre möglich)
Ziele:
Entwicklung eines Konzeptes zur Optimierung der Ressourcennutzung im LKH Graz
West unter Berücksichtigung der freien Raumkapazitäten im UKH und dem Aspekt der
Weiterentwicklung des LKH Graz West als Akutkrankenhaus im Grazer Westen
Das Konzept beinhaltet
die Definition der medizinisch-pflegerischen Inhalte
die Darstellung der vorhandenen Raumressourcen im LKH West sowie im UKH
die Ausbau- und Erweiterungsoptionen im LKH Graz West
die Entwicklung von Lösungsvarianten
Nutzen:
Verbesserung der Ablauforganisation in besonders betroffenen Teilbereichen
Optimierung der vorhandenen Einrichtungen des LKH Graz West durch sinnvolle Ergänzung des medizinischen Portfolios
Umsetzungstatus:
eingeleitet/in Arbeit
ZAHLEN UND FAKTEN
101
LANDESNERVENKLINIK SIGMUND FREUD
Wagner-Jauregg-Platz 1, 8053 Graz, Tel.: +43(316) 2191-0, Homepage: www.lsf-graz.at
ALLGEMEIN ÖFFENTLICHES KRANKENHAUS – SPEZIALVERSORGUNG
Abteilungen
Spezialeinrichtungen
Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie 1
(Psychiatrie 1)
Gemeinsamer Fachbereich für Schlafmedizin
Gemeinsamer Fachbereich für Innere Medizin
(Psychiatrie 2)
Gemeinsamer Fachbereich „Beratungszentrum für psychische und soziale Fragen
(Psychiatrie 3)
Gemeinsamer Fachbereich „Manuelle Medizin
Zentrum für Suchtmedizin
Abt. für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie
Abt. für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
psychotherapie
-
Medizinischer Behandlungsprozess (Umsetzung Prozessmanagement)
Ausgangssituation:
Als Folge der 1. EFQM Selbstbewertung wurde pilotmäßig in den drei Allgemeinpsychiatrischen
Abteilungen die Modellierung des „Medizinischen Behandlungsprozesses (Aufnahme, Diagnose,
Behandlung, Entlassung, tertiärer Entlassungsprozess) gestartet. Aufgrund der 2. EFQM
Selbstbewertung erfolgte eine Revidierung der Prozesse der Allgemeinpsychiatrien sowie der
Start der Modellierungen in den Spezialpsychiatrien und der Abteilung für Neurologie. Gleichzeitig wurde eine Gesamtprozesslandkarte erstellt. In dieser stellt der Medizinische Behandlungsprozess den Kernprozess dar. Der durch die Prozessmodellierungen entstandene Dokumentenpool erlaubt die Standardisierung der eingesetzten Dokumente.
102
Ziele:
Der medizinische Behandlungsprozess (Aufnahme, Diagnose, Behandlung, Entlassung)
liegt in allen Abteilungen in strukturierter und schriftlicher Form vor.
Prozessziele, Prozessergebnis, Prozessverantwortliche, Kennzahlen und Erfolgskriterien
sind definiert.
Alle Mitarbeiter sind geschult und arbeiten nach den definierten Prozessen.
Die modellierten Prozesse sind evaluiert und gegebenenfalls angepasst.
Maßnahmen:
Definition von Evaluierungskriterien, Ergebnisqualität, Prozessqualität, Kennzahlen und
Verantwortlichkeiten
Modellierung der Prozesse in interdisziplinären Teams, Freigabe und Lenkung als Richtlinie
Information und Schulung der Mitarbeitenden
Stufenweise Implementierung der freigegebenen Prozesse
Erhebung der definierten Kennzahlen und Begleitevaluation bzw. Auditierung
Anpassung der Prozessmodellierungen und Anpassung der Richtlinien
Prozesssteuerung und Prozessanpassung aufgrund der definierten Kennzahlen in allen
Abteilungen (Zeithorizont bis 2014)
Strategieentwicklung in der LSF
Durch die Neubesetzung von 5 Schlüsselpositionen, die anstehende Revision des Österr. RSG,
etc. ist eine Erneuerung bzw. Anpassung der strategischen Ausrichtung der LSF an zukünftige
Anforderungen gegeben.
Auf Basis einer IST-Analyse sollen Vision, Mission und TOP-Ziele der LSF konkret beschrieben
und Strategische Projekte und Maßnahmen für die Zielerreichung durch die Führungskräfte
Ebene 1 gemeinsam mit den Führungskräften Ebene 2 erarbeitet und mit den Führungskräften
Ebene 3 abgestimmt werden.
Antrags- und Vorhabensmanagement (AVM) LSF
Die steigenden Anforderungen an die Dokumentation (z.B. Qualitätsberichterstattung trägerintern, Nachweis gut dokumentierter Projekte und Aktivitäten im Rahmen von Unternehmensberichten, Notwendigkeit eines Projektportfolios zum Monitoring aller laufenden Aktivitäten , etc.) zeigen den Bedarf
ZAHLEN UND FAKTEN
einer Gleichschaltung aller Dokumentationsvorgänge in
einem System als notwendig und effizient an.
Durch die LSF-weite Nutzung des EDV Tool AVM entsteht ein umfassendes Projektportfolio, es kommt zur
Vereinheitlichung des Berichtswesens in der LSF und ein
kontinuierliches Monitoring des Zielerreichungsgrades
von Projekten bzw. Aktivitäten auf Haus- und Bereichsebene ist möglich.
1.178,46 Beschäftigte (Vollzeit)
103
LKH VOITSBERG
Conrad von Hötzendorf-Str.31, 8570 Voitsberg, Tel.: +43(3142) 201-0, Homepage: www.lkh-voitsberg.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Rezeptions-Projekt
Ausgangssituation:
Im Jahr 2006 wurde bereits hinsichtlich der mittelfristigen baulichen Adaptierungen des LKH
Voitsberg eine betriebsorganisatorische Analyse hinsichtlich eines zentralen Rezeptionsbereiches durchgeführt (Projekt BADA).
Ergebnisse der damaligen Ist-Analyse sowie Ergebnisse einer groben Sollfestlegung ergaben,
dass eine zentrale Rezeption eingerichtet werden soll, die zum einen Portierfunktion übernimmt
(Leitfunktion, Informationsweitergabe für Patienten und Besucher) und zum anderen die gesamte administrative Patientendatenerfassung (für ambulante und stationäre Patienten, die nicht mit
der Rettung kommen) vereint. Anfang 2007 wurde eine EFQM Selbstbewertung durchgeführt.
Die Interpretation der Ergebnisse zeigte u.a. ein Verbesserungspotential im Kriterium 5 (Prozesse).
Ziele:
Stufenweiser Aufbau einer zentralen Rezeption
Inbetriebnahme der Rezeption inkl. Betriebsorganisation unter Einbeziehung der effizienten Nutzung von Ressourcen
Klare Regelung der Arbeitsabläufe im Rezeptionsbereich
Räumliche/ technische und organisatorische Regelung der Zuständigkeiten
Optimierung des Aufnahme- und Entlassungsmanagements
klares nachvollziehbares Patienten- und Besuchermanagement (Information/Leitsystem)
104
Maßnahmen:
Besichtigung der Rezeption im LKH Graz-West
Darstellung der IST-Ablauforganisation in Bezug auf Aufnahme und Entlassung aller Stationen
Definition der SOLL-Prozesse (Arbeitsabläufe im Rezeptionsbereich) inkl. Definition der
Prozessverantwortlichen
Bauliche Veränderungen betreffend die Rezeption unter Berücksichtigung der Nutzerwünsche
Erstellen einer Prozesslandkarte
Mitarbeiterinformation und Schulung bzgl. der neuen Betriebsorganisation
Kommunikation miteinander
Ergebnisse der 2. Mitarbeiterbefragung sowie der erstmalig durchgeführten Gesundheitszirkel
zeigen im Themenblock Kommunikation und Führung Verbesserungspotential. Dies veranlasste
die Anstaltsleitung dazu, speziell im Bereich der Unternehmenskommunikation anzusetzen.
Aus der Fülle der Lösungsvorschläge von Seiten der Mitarbeiter zum Thema Kommunikation,
aber auch zum Thema Führung und Verhalten wurden gemeinsam mit der Anstaltsleitung
Schwerpunkte gesetzt:
Konzept „Gewaltfreie Kommunikation“/GFK (Projektziel 1a)
Trainingsprogramme „Gesundes Führen“/GF (Projektziel 1b)
Mitarbeitergespräch als Führungsinstrument/MAG (Projektziel 1c)
Leitbilderstellung als Grundlage für ein gemeinsames Handeln (Projektziel 1d)
„Positiv gelebte Fehlerkultur“
Einführung Risikomanagement (Projektziel 1e)
Implementierung eines systematischen Klinischen Risikomanagement im LKH
Voitsberg
Die oberste Führung des LKH Voitsberg verpflichtet sich, den gesetzlichen Vorgaben zur Folge
das „Systematische Klinische Risikomanagement“ gem. ONR 49000 ff im LKH zu implementieren, mit der entsprechenden Risikopolitik, mit einem entsprechenden Kommunikationsplan für
Risikomanagement, den definierten Rollen und Kompetenzen
der
Risikoeigner
und
-manager,
der
Risikobeurteilung gemäß der Risikopolitik, sowie
ZAHLEN UND FAKTEN
entsprechender Prozess- und Nachweisdokumentation
zur Risikoüberwachung und der geplanten Zertifizierung.
6.292
Zudem wird eine Fusion der Managementsysteme
(QM/RM/Entlassungsmanagement) angestrebt.
105
LKH WAGNA
Pelzmannstr.18, 8435 Wagna, Tel.: +43 (3452) 701-0, Homepage: www.lkh-wagna.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Geburtshilfliche Versorgungseinheit
Fish!-Motivationsmodell
Ausgangssituation:
Ausgehend vom Leitthema des KAGes-Vorstandes 2010 - „Führen durch Vorbild“ wurde das
Qualitätsmanagement von der Anstaltsleitung beauftragt, ein Projekt zu diesem Thema durchzuführen. Dabei soll besonders auf die Freundlichkeit, den Umgang miteinander und das respektvolle Handeln Augenmerk gelegt werden. Zusätzlich wurde das Thema „Psychische Belastung
der Mitarbeiter durch verbale Verletzungen von Vorgesetzten bzw. hierarchisch höhergestellten
Berufsgruppen“ aus der Risikobeurteilung des Hauses als eines der 6 Top-Risiken des Hauses
ausgewählt.
Ziele:
Verbreitung der „Fish!-Philosophie“ im Haus
Erhöhung der Mitarbeitermotivation
Höhere Identifikation der Mitarbeiter mit dem Unternehmen
Verminderung der Anzahl von Beschwerden von Mitarbeitern bezüglich verbaler Verletzungen untereinander
höflicherer Umgang
fixe Vorstellungsrunde für neue Mitarbeiter einplanen
Reduzierung der Krankenstände durch psychische Belastung
106
Maßnahmen:
Ankauf einer DVD inkl. Zubehörmaterial („Fish!-Film“)
Erstellung von Postern zum Thema Fish (um die 4 Grundregeln hausintern publik zu machen)
Quartalsmäßige Veröffentlichung der „Quadratzeitung“
Vorführung des Fish!-Film bei Teambesprechungen oder Sitzungen
Organisation und Durchführen regelmäßiger Vorstellungsrunden im Haus für neue Mitarbeiter
KAT-Plan Überarbeitung
Ausgangssituation:
Für das LKH Wagna wurde bereits ein KAT-Plan erstellt, welcher einen Großunfallplan (getrennt
für medizinische bzw. chirurgische Großunfälle) sowie einen Brandschutzplan enthält.
Durch die stattgefundene Bombendrohung (Ernstfall) im Jahre 2007 wurde auch dieses Risiko in
die Risikobeurteilung aufgenommen.
Ziele:
aktualisierte Daten im KAT-Plan (Intranet)
überarbeitetes und aktualisiertes Katastrophenkuvert auf der Intensivstation
Erreichbarkeitsbeübung der Katastrophenplan-Telefonnummern
Beübung des KAT-Planes
Maßnahmen:
Durchführung Erreichbarkeitsübung
Beübung des KAT-Planes zusammen mit Polizei, Rotes Kreuz und Feuerwehr
Nachbesprechung der KAT-Plan-Beübung mit den Leitungen der Einsatzkräfte und dem
KAT-Team des LKH Wagna
Überarbeitung des Großunfallpaketes
Schulung / Info für Mitarbeiter im Haus
ZAHLEN UND FAKTEN
7.779
107
108
Region SÜD-OST
109
LKH BAD RADKERSBURG
Dr.Schwaigerstraße 1, 8490 Bad Radkersburg, Tel: +43(3476) 2401-0, Homepage: www.lkh-badradkersburg.at
Abteilungen
Abt. für Orthopädie
Interdisziplinäre Intensiveinheit
Schülerinformationstage und Praktische Schüleranleitung im LKH Bad Radkersburg
Ausgangssituation:
Seit vielen Jahren wurden im LKH Bad Radkersburg Pflichtschülern und Schülern aus weiterführenden Schulen Schnuppermöglichkeiten angeboten. Diese erfolgten zu unterschiedlichsten
Zeiten in unterschiedlichem Ausmaß. Aufgrund des großen Interesses und positiven Feedbacks
wurde seit 2009 eine auf die Bedürfnisse der Schüler abgestimmte Vorgehensweise erforderlich
und zweitägige Schülerinformationstage eingeführt.
Ziele:
Koordinierter Ablauf
Persönliche, individuelle Betreuung
Schaffen gezielter Informationsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Ausbildung von Mitarbeitern zu „Praxisanleitern“ (Weiterbildungslehrgang „Praxisanleitung“ der OE Pflege)
(© Foto: LKH Bad Radkersburg)
Begleitung der Schüler während der gesamten Informationstage von ausgebildeten Praxisanleitern
110

Informativer Teil über Ausbildungsvoraussetzungen, Berufsaussichten für DGKS/P
sowohl im intra- als auch extramuralen Bereich, Weiterbildungsmöglichkeiten sowie
Spezialisierungen
Informationen über die einzelnen Berufsbilder sowie praktische Übungen und Anschauungsmöglichkeiten in den verschiedensten Bereichen
Rundgang durch die einzelnen Bereiche des LKH Bad Radkersburg
Parallel zu diesen Schülerinformationstagen wurde ein Konzept der Praktischen Schüleranleitung im LKH Bad Radkersburg entwickelt und eingeführt. Seit 2005 besteht die Krankenpflegeschule am LKH Bad Radkersburg und bietet die 3jährige Ausbildung zum DGKS/P sowie die 1jährige Ausbildung zur Pflegehilfe sowie damit verbunden, Praktikumsplätze an.
Neben erarbeiteten Unterlagen für die Krankenpflegeschüler (Praxismappe, Informationsblätter,
Feedbackbogen, Praxisanleitungsblatt, etc.) gibt es auf jeder Station eine hauptverantwortliche
Praxisanleitung sowie eine Vertretung, die die Schüler während des gesamten Praktikums
betreuen und zusammen mit den Stationsleitungen der erste Ansprechpartner bei Fragen oder
Problemen sind und bei der Erreichung der Lernziele helfen.
Der Theorie-Praxistransfer gelingt durch diese persönliche Betreuung vor Ort besonders gut.
Aus dem schriftlichen und mündlichen Feedback der Schüler und Praktikanten geht große Zufriedenheit und Anerkennung für die praktizierte Praxisanleitung am LKH Bad Radkersburg hervor.
Verbesserung der internen Informationswege
Ausgangssituation:
Große Mengen von täglichen Informationen (Richtlinien, Serviceunterlagen, Schriftverkehr per E-Mail und per Post)
Unbefriedigende Kanalisierung bzw. Weiterleitung dieser Information an die jeweils zuständigen Gruppen bzw. Einzelpersonen
Zur Erhebung des Ist-Zustandes wurde eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt (66°%
Rücklauf) und die Ergebnisse berufsgruppen- und bereichsbezogen analysiert.
Ziele:
Gezielte und zeitgerechte Information der Mitarbeiter
Verbesserung interner Abläufe
Selektierte Informationsweitergabe – dadurch keine Überforderung durch Informationsflut
Maßnahmen (aus der Befragung resultierend):
Dokumentenlenkung für das Verteilen von KAGesRichtlinien, Serviceunterlagen, Dienstanweisungen
usw. genutzt
Implementierung des Quick- Infosystems (mit diesem System können wichtige Informationen für die
Mitarbeiter (z.B. Ausfall des CT oder Ausfall eines
Laborgerätes) unmittelbar durch Einblenden der
Information am Desktop an die Mitarbeiter weitergegeben werden)
ZAHLEN UND FAKTEN
Schulungen bzgl. Dokumentenlenkung und Quickinfo
111
LKH FELDBACH
Ottokar-Kernstock-Straße 18, 8330 Feldbach, Tel: +43(3152) 899-0, Homepage: www.lkh-feldbach.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Implementierung eines systematischen Klinischen Risikomanagements gem. ONR
49000 ff
Ausgangssituation:
Im LKH Feldbach wurde 2006 im Rahmen eines Pilotprojektes klinisches Risikomanagement
eingeführt. Zwei Risikomanager wurden ausgebildet und Risikobeurteilungen für die einzelnen
Abteilungen sowie allgemeine Risiken für das gesamte Haus wurden erstellt. Danach wurden
laufend anlassbezogene Maßnahmen gesetzt, es erfolgte jedoch keine systematisierte weitere
Umsetzung des klinischen Risikomanagements.
Im Herbst 2009 hat die Anstaltsleitung beschlossen, Risikomanagement systematisch auf alle
Abteilungen auszuweiten.
Ziele:

112
Ausgebildete Risikomanager für alle Abteilungen
Evaluierung der bestehenden Risiken
Identifizierung, Analyse und Bewertung wesentlicher Risiken in allen Abteilungen
Erstellung und Freigabe einer Risikopolitik für das LKH Feldbach
Einführung des Risikomanagement-EDV-Systems „R2C“ zur Unterstützung
Definition der Rollen (Risikoeigner, Risikobeauftragter, Risikomanager)
Maßnahmen:
14 Mitarbeiter aus allen Bereichen haben eine Ausbildung zum qualifizierten klinischen
Risikomanager absolviert, wovon eine Risikobeauftragte nominiert wurde.
Bestehende Risikobeurteilungen wurden von Risikomanagern evaluiert und neue Risiken
identifiziert, analysiert und bewertet.
Risikobeurteilungen wurden auf allen Abteilungen durchgeführt und in der RM-Software
„R2C“ dokumentiert.
Die Maßnahmenüberwachung erfolgt über dieses System.
Ein Informations- und Kommunikationsplan wurde erstellt.
Ergebnisse:
Die Erarbeitung der Risikobeurteilungen und Überwachung der Risiken stellt einen sehr großen
zeitlichen Aufwand sowohl für die Risikobeauftragte als auch für die Risikomanager dar. Aufgrund der strukturierten Darstellung der Risiken können jedoch gezielt Maßnahmen gesetzt und
somit Risiken vermindert werden. Die Risikomanagement-Software „R2C“ stellt eine große Hilfe
in der Darstellung der Risiken dar und schafft für die Risikomanager und Risikoeigner einen guten Überblick.
Aufgrund der flächendeckenden Implementierung des klinischen Risikomanagements konnte
das Risikobewusstsein der Mitarbeiter weiter ausgebaut werden.
ZAHLEN UND FAKTEN
113
LKH FÜRSTENFELD
Krankenhausgasse 1, 8280 Fürstenfeld, Tel: +43(3382) 506-0, Homepage: www.lkh-fuerstenfeld.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Tagesklinik
Implementierung einer 5-Tage-Station und interdisziplinäre Belegung im LKH
Fürstenfeld
Ausgangssituation:
Aufgrund von Auslastungsproblemen an den Wochenenden (ca. 30 – 35 leer stehende Betten)
war eine Organisationsänderung erforderlich, um die vorhandenen Ressourcen optimal einzusetzen.
Ziele:
Interdisziplinäre Belegung aller Stationen, ausgenommen AG/REM, Palliativeinheit und
Isolierzimmer
Änderung der Stationsbezeichnungen, sodass keine fachliche Zuordnung in der Bezeichnung enthalten ist
Inbetriebnahme einer 5-Tage-Station ab März 2010
Information aller Beteiligten über die Umstrukturierung
114
Maßnahmen:
Neutralisieren der Stationen (Änderung der Beschilderung der Stationen, Neunummerierung der Zimmer, Austausch sämtlicher Stempel und Visitenkarten)
Adaptierung in MEDOCS (Änderung der Stationsbezeichnungen im System, Sichten einrichten)
Beantragung der sanitätsbehördlichen Bewilligung
Festlegen des Patientengutes für die 5-Tage-Station und für die allgemeine Station
Organisation der Bettenbelegung (Aufnahme) sowie der Stationsarbeit inkl. Einschulungen betroffener Mitarbeiter (Visite, Pflegetätigkeiten, etc.)
Überarbeitung der Patientenbroschüre
Ergebnisse:
Durch die offene Kommunikation der Projektziele und der transparenten Darstellung der Sachlage wurde sehr rasch ein gemeinsamer Weg zur Konzeptionierung der 5-Tage-Station gefunden.
Die Projektumsetzung wurde durch regelmäßige, stattfindende Besprechungen begleitet.
Aufgrund der gesetzten Maßnahmen konnten die stationären Aufenthalte trotz Einführung der 5Tage-Station im Jahr 2010 gegenüber dem Vorjahr um 2,13 % (148 Patienten) gesteigert sowie
leer stehende Betten reduziert werden.
Durch Jobrotationsprogramme der Pflege wurde das fachspezifische Know-How in den interdisziplinären Bereichen verteilt, um eine qualitativ hohe Pflege gewährleisten zu können. Die Einführung der 5-Tage-Station inklusive einer interdisziplinären Belegung war ein voller Erfolg und
wurde bereits in den Routinebetrieb überführt.
ZAHLEN UND FAKTEN
115
LKH HARTBERG
Krankenhausplatz 1, 8230 Hartberg, Tel.: +43(3332) 605-0, Homepage: www.lkh-hartberg.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
CT-Institut
MR-Institut
Aktion Saubere Hände“ – Kampagne zur Verbesserung der Patientensicherheit
Ausgangssituation:
Im Krankenhaus erworbene Infektionen stellen eine besondere Herausforderung für die Patientensicherheit dar. Ein großer Teil davon kann durch eine entsprechende Händedesinfektion
vermieden werden. In der Theorie ist dieses Wissen allen bekannt, im Arbeitsalltag besteht jedoch die Gefahr, dass die zentrale Bedeutung der Händedesinfektion unterschätzt wird.
Bei 3 – 5 % der Patienten (in Risikobereichen bis 20 %) tritt in Deutschland eine im Krankenhaus erworbene Infektion auf. Das verursacht im Mittel vier Tage längere Liegezeiten und Zusatzkosten von 4.000 – 20.000 Euro/Patient. In Österreich kann von ähnlichen Zahlen ausgegangen werden.
Die „Aktion Saubere Hände" ist eine nationale Kampagne zur Verbesserung des Händedesinfektionsverhaltens in den Krankenhäusern Deutschlands. Diese ist in die internationale
Kampagne "Clean Care Is Safer Care" der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingebettet.
In Deutschland nehmen ca. 700 Einrichtungen daran teil. Da es in Österreich keine vergleichbare Aktion gibt, hat sich das LKH Hartberg, als bisher einziges Steirisches Krankenhaus sowie
das Hanusch Krankenhaus, das Klinikum Wels - Grieskirchen und das SMZ Süd (KFJ und Preyersches Kinderspital) dieser deutschen Aktion angeschlossen.
116
Ziele:
Steigerung der Compliance der Händedesinfektion in Krankenhäusern
Optimierung des Arbeitsumfeldes von
Krankenhauspersonal hinsichtlich der Verfügbarkeit von Händedesinfektionsmittel
(Desinfektionsmittelspenderausstattung)
Verbesserung der Patientenversorgung
durch Reduktion von Krankenhausinfektionen, insbesondere durch Verhinderung der
Übertragung von Infektionserregern
(© Foto: LKH Hartberg)
Maßnahmen:
Fortbildungen und Schulungen zum Thema Händehygiene für alle Arbeitsbereiche und
Berufsgruppen.
Auftaktveranstaltung mit 58 Teilnehmern
Verbesserung der Desinfektionsmittelspenderausstattung
Vorbildfunktion der leitenden Mitarbeiter
Visuelle Erinnerungshilfen (Poster, Flyer)
HAND Kiss – statistische Erhebung der Häufigkeit der durchgeführten Händedesinfektionen pro Belagstag und Jahr inkl. jährlicher Rückmeldung an die Arbeitsbereiche mit Referenzwerten von vergleichbaren Stationen (HAND Kiss gibt es seit 2008 am Robert
Koch Institut in Berlin; das LKH Hartberg beteiligt sich seit Beginn der Erhebung daran).
Aktionstag Händehygiene am Internationalen Tag der Händehygiene ( 5. Mai )
Die Aktion ist für mindestens zwei Jahre anberaumt. Nur wenn Patientensicherheit als gemeinsames Anliegen von Patienten, Ärzten, Pflegekräften und anderen Gesundheitsberufen verstanden wird, können nachhaltige Verbesserungen in der Patientenversorgung erzielt werden.
ZAHLEN UND FAKTEN
117
LKH WEIZ
Franz-Pichler-Straße 85, 8160 Weiz, Tel.: +43(3172) 2214-0, Homepage: www.lkh-weiz.at
Abteilungen
Abt. für Chirurgie
Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Sturzprophylaxe im LKH Weiz
Ausgangssituation:
In den Stmk. Krankenanstalten werden seit 2005 durchgängige Sturzaufzeichnungen durchgeführt. Jeder Sturz wird über MEDOCS erfasst. Durch die Veränderung der demographischen
Entwicklung, durch erhöhtes Durchschnittsalter der Patienten und damit Erhöhung der Sturzgefahr, durch Verkürzung der Aufenthaltsdauer (Patienten haben weniger Zeit sich an die fremde
Umgebung zu gewöhnen), durch Zunahme der Demenzerkrankungen und Anstieg der Sturzinzidenz und Sturzhäufigkeit ergab sich die Notwendigkeit sich mit der Thematik der Sturzprophylaxe näher zu befassen.
Ziele:
1. Senkung der Sturzinzidenz und Sturzhäufigkeit sowie Sturzanzahl
2. Steigerung der Sensibilisierung bzw. Gefahrenerkennung aller Mitarbeiter im patientennahen Bereich.
118
Betroffener Bereich/Berufsgruppe:
alle bettenführenden Abteilungen/Pflege und Physiotherapie
Maßnahmen:
Das gesamte Projekt orientierte sich an der EBN Leitlinie. Die notwendigen Maßnahmen zur
Verbesserung der Sturzprophylaxe im LKH Weiz wurden im Projektteam unter Einbeziehung
aller Mitarbeiter des Pflegeteams und Physiotherapieteams erarbeitet.
Anbringen eines Handlaufs am Gang
Duschklappsessel für Patientenbäder und fahrbarer Duschsessel für beide Stationen
Erarbeitung von symbolischen Orientierungshilfen für demente Patienten/innen
Anbringen von Merkblätter für Mitarbeiter/innen, Patienten/innen und Angehörige in den
Zimmern
Erstellung eines Merkblattest für Schüler/innen, Praktikanten/innen, neue Mitarbeiter, Zivildiener, Famulanten/innen
Einsetzen von Antirutschfolien
Sturzbeauftragte auf jeder Abteilung im Einsatz , Aufgabenbereich klar definiert
Sensoralarmmatte mit Einsatzempfehlung
Randverstärkte Matratzen auf allen Abteilungen eingesetzt
Schulung zum Thema Sturzprävention für das gesamte Pflegepersonal
Ergebnisse:
Das Projekt wurde abgeschlossen und alle Maßnahmen umgesetzt. Zur Sicherung der Nachhaltigkeit wurden Sturzbeauftragte eingesetzt. Die Sturzstatistik wird nun halbjährlich in der Stationsleitersitzung und im Team der Sturzbeauftragten thematisiert. Sollte sich eine Erhöhung der
Sturzkennzahlen ergeben, werden die Maßnahmen adaptiert.
Eine Evaluierung erfolgt im Jahr 2011.
ZAHLEN UND FAKTEN
119
120
121
LKH-UNIV. KLINIKUM GRAZ
Auenbrugger Platz 1, 8036 Graz, Tel: +43(316) 385-0, Homepage: www.lkh-graz.at
SALUS-Preisträger 2010
Universitätskliniken
Gemeinsame Einrichtungen
Univ. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Erstuntersuchung-BeobachtungAufnahme (EBA)
Univ. Augenklinik
Univ. Klinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
Gemeinsame Einrichtung für Klinische
Psychosomatik
Univ. Klinik für Chirurgie
Univ. Klinik für Dermatologie und Venerologie
Andere
Univ. Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
HNO-Univ. Klinik
Zentrum für Medizinische Grundlagenforschung
Univ. Klinik für Innere Medizin
Anstaltsapotheke
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendchirurgie
Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Verwaltung
Univ. Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie
Anstaltsleitung
Univ. Klinik für Neurochirurgie
Bereichsmanagement I-IV
Univ. Klinik für Neurologie
Bereich Finanz- und Patientenmanagement
Univ. Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Univ. Klinik für Psychiatrie
Bereich Personalmanagement
Bereich Servicemanagement
Univ. Klinik für Radiologie
Bereich Technik
Univ. Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Bereich Wirtschaft und Logistik
Univ. Klinik für Unfallchirurgie
Stabsstelle Controlling
Univ. Klinik für Urologie
Stabsstelle PR
Univ. Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Stabsstelle QM-RM
Institute
Stabsstelle Recht & Beschwerden
Institut für Biomedizinische Forschung
Institut für Zytologie
Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik
122
Klinikum-weite Projekte
Brustzentrum Graz
Am LKH-Univ. Klinikum Graz wurde ein Brust- Zielsetzung:
zentrum geschaffen, in dem sich alle an der Dia9 Etablierung und Weiterentwicklung
gnostik, Therapie und Nachsorge von Erkrander interdisziplinären Zusammenarkungen der Brust, speziell des Mammakarzibeit
noms, beteiligten Einrichtungen im Sinne eines
9 Optimierte Prozesse für Patienteninterdisziplinären Netzwerkes von medizinischen
betreuung
Teams zusammenschließen.
9 Etablierung eines Tumorregisters
Die Abläufe an den kooperierenden Abteilungen
9 Öffentlichkeitsarbeit
des Brustzentrums sind so organisiert, dass sie
9 Rekrutierung affiliierter Partner
für die Patienten möglichst nahtlos sind.
9 Zertifizierung durch DOC-CERT
Im Vorfeld wurden auch ambulante und stationäre Patienten befragt und die Ergebnisse bei der
Gestaltung der Behandlungsabläufe berücksich- Maßnahmen:
tigt.
9 Kooperationsvereinbarung mit Kernleistungserbringer
Die Koordination der unterschiedlichen Kliniken
9 Erstellung Geschäftsordnung Tumorund Behandlungsschritte erforderte eine Vorbeboard
reitungszeit von 1½ Jahren.
9 Implementierung des interdisziplinaDas Brustzentrum Graz ist eines der größten
ren Tumorboards (Donnerstags von
Zentren in Österreich und das erste in der Stei14:00 bis 15:00 Uhr)
ermark. Mit der Implementierung und erfolgreichen Zertifizierung konnte ein Meilenstein für die
9 Prozessdarstellung
weitere Optimierung der Patientenversorgung
9 Standard Operating Procedures
durch noch engere Zusammenarbeit der unter9 Erstellung eines QM-Handbuch, einer
schiedlichen Fächer in einem Zentrum erreicht
Broschüre, einer Homepage
werden.
9 Vierteljährliche Einberufung der MorWeitere Informationen sind auf S. 67 nachzulesen.
biditätskonferenz sowie des Qualitätszirkels
C2E am LKH-Univ. Klinikum Graz
Seit 2007 wird kontinuierlich an der Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagementsystemen am LKH-Univ.
Klinikum Graz gearbeitet.
Im ersten Schritt bewarben sich 4 Univ. Kliniken (Pilotkliniken)
erfolgreich für Committed to Excellence (C2E), gefolgt von der Anstaltsleitung. 2010 wurde eine
weitere Klinische Abteilung validiert. Darüber hinaus konnte in den Pilotkliniken die Aufrechterhaltung dieses Qualitätslevels durch eine Revalidierung erreicht werden.
Seitens der Stabstelle QM-RM des LKH-Univ.Klinikum Graz erfolgte die Beratung und Begleitung der jeweiligen Bereiche. Mit dem Erreichen des nächsten Qualitätslevels R4E wird ein weiteres Ziel verfolgt.
Hinweis: siehe auch Levels of Excellence (S. 66)
123
Qualifizierte Schmerztherapie
Schmerzbehandlung zum Thema machen
und zu optimieren – unter diesem Motto
wurde mit dem Akutschmerzprojekt am
LKH-Univ. Klinikum Graz bereits im Jahr
2009 begonnen. Zu Beginn des Projektes waren sieben chirurgisch orientierte Kliniken bzw. Klinische Abteilungen mit insgesamt
160 aktiven Projektteilnehmern involviert.
Ziel dieses Projektes ist einerseits die Erfüllung der Struktur- Prozess- und Ergebniskriterien des Kriterienkatalogs für „Qualifizierte
Schmerztherapie“ von Certkom e.V., unter Berücksichtigung der
aktuellen Evidenz, andererseits die erfolgreiche externe Bewertung durch Schmerzexperten. Das von der Anstaltsleitung definierte strategische Ziel ist eine flächendeckende Implementierung
eines optimierten Schmerzmanagements am gesamten LKH-Univ.
Klinikum Graz bis Ende 2011. Das optimierte Schmerzmanagement wurde auch im Jahr 2010
weiter forciert und an weiteren Kliniken eingeführt.
Hinweis: siehe auch Qualifizierte Schmerztherapie (S. 68) sowie Schwerpunktaktivitäten einzelner Kliniken und Bereiche
Roll-out Klinisches Risikomanagement
Im LKH-Univ. Klinikum Graz wurde ab Herbst An einigen Kliniken bzw. Einheiten wurden
2010 mit dem flächendeckenden Roll-Out des Top-Down-Risikobeurteilungen durchgeführt
systematischen Klinischen Risikomanage- und Klinische Risikomanager ausgebildet.
ments (ONR 49000 ff) begonnen.
Folgende Maßnahmen sind vorgesehen:
Das Projektende ist für Dezember 2014 vorgesehen. Bei der Implementierung in einer Orga In den Organisationseinheiten (Univ. Klininisationseinheit wird auf bestehende Konzepte
ken, Verwaltung) des LKH-Univ. Klinikum
und Qualitätsmanagementstrukturen Rücksicht
Graz werden Risiken identifiziert, analygenommen, um Synergien zu schaffen.
siert und bewertet. Maßnahmen zur Risikobewältigung werden geplant.
Neben der Projektvereinbarung zum Roll-out
des Klinischen Risikomanagement wurde unter Alle Risikobeurteilungen werden von den
Risikoeignern und der Anstaltsleitung des
anderem eine Qualitäts- und Risikopolitik sowie
LKH-Univ. Klinikum Graz freigegeben.
ein Konzept „Qualitätsmanagement und Klinisches
Risikomanagement
am
LKH- Die Stabsstelle QM-RM erfasst jede RisiUniv.Klinikum Graz“ erstellt, die Rollen (Risikobeurteilung in einer Software (R2C).
komanager, Risikobeauftragte) definiert und
Für das LKH-Univ. Klinikum Graz wird eine
mittels Funktionsbeschreibungen festgelegt.
übergeordnete Risikobeurteilung erstellt,
welche die aggregierten Risiken der Organisationseinheiten sowie die finanziellen,
strategischen und operationellen Risiken
der Anstaltsleitung beinhaltet.
Ein Maßnahmenkatalog wird erstellt und
laufend evaluiert.
124
Rauchfreies Krankenhaus in Silber
Am LKH-Univ. Klinikum Graz ist das Thema „Rauchen“ von zentraler
Bedeutung. Im Jahr 2005 wurde das Projekt „rauchfreies Krankenhaus“
(RFKH) gestartet. Das Projekt orientierte sich in der Umsetzung am Europäischen Netzwerk Rauchfreier Krankenhäuser (ENSH).
Im Zuge dessen sind eine Reihe von Maßnahmen umgesetzt worden, die
2007 zur Erreichung der ersten Stufe – das Bronzelevel gemäß dem Kodex des Europäischen Netzwerkes Rauchfreier Gesundheitseinrichtungen – geführt haben.
Mit der Weiterführung des Projektes in den Jahren 2009 und 2010 konnte
das Silverlevel erreicht werden. Dazu mussten jene 10 Standards, die
der Kodex des Europäischen Netzwerks für Rauchfreie Gesundheitsein(© Klaus Baumgartner)
richtungen vorgibt, weitgehend umgesetzt werden.
Das LKH-Univ. Klinikum Graz will damit einen weiteren Beitrag zur Gesundheitsförderung und
gegen die durch das Rauchen bedingten gesundheitlichen und wirtschaftlichen Schäden leisten.
Schwerpunktprojekte der Pflege am LKH-Univ. Klinikum Graz
Förderung zukünftiger Führungskräfte
"Oberes Management"
Ein fehlendes einheitliches und transparentes
Vorgehen zur Auswahl und Förderung zukünftiger Führungskräfte im oberen Management
sowie ein Mangel an dafür geeigneten und
adäquat vorbereiteten Förderkandidaten und
Führungskräften zur Deckung des zukünftigen
Bedarfs im Pflegebereich war der Auslöser für
die Erstellung eines entsprechenden Konzeptes zur Förderung zukünftiger Führungskräfte
im oberen Management. Dieses soll Förderkandidaten einheitlich auf die zukünftige Funktion vorbereiten und die ausreichende Verfügbarkeit adäquat vorbereiteter, potentieller Führungskräfte sicherstellen.
LKH-Univ. Klinikum Graz jährlich 1-2 moderierte Treffen zwischen Schule und Praxisstellen zum Erfahrungs- und Informationsaustausch zu relevanten Themen (z.B. praktische
Schülerbegleitung, Beurteilung der Schüler,...)
statt. Dadurch soll nicht nur der Informationsfluss zwischen den Dualpartnern verbessert,
sondern auch den Schülern eine einheitliche
Plattform geboten werden.
Evidence-based Nursing (EBN)
Mit der Zielsetzung die Pflegequalität
durch Implementierung von Forschungsergebnissen in die Pflegepraxis, zu sichern und zu
steigern, wurde in enger Kooperation mit der
MUG, 2003 am LKH-Univ. Klinikum Graz das
Projekt EBN gestartet (näheres siehe S. 129).
Implementierung Abteilungshilfsdienst
(AHD)
Durch den häufig nicht adäquaten und kompetenzbezogenen Einsatz der Pflegehilfe und in
weiterer Folge des Pflegepersonals hinsichtlich patientennaher Reinigungstätigkeiten,
wurde mit der Implementierung eines Abteilungshilfsdienstes begonnen. Dieser soll
hauswirtschaftliche Tätigkeiten übernehmen
und nach einem einheitlichen Tätigkeitsprofil
eingesetzt werden. Die Implementierung soll
auf allen bettenführenden Stationen erfolgen.
Kooperation Schule und Praxis
ZAHLEN UND FAKTEN
5.505,28 Beschäftigte (Vollzeit)
Um die wertschätzende Kooperation zwischen
Schule und Praxis sicherzustellen, finden am
125
126
DARSTELLUNG
SCHWERPUNKTAKTIVITÄTEN
EINZELNER KLINIKEN UND BEREICHE
127
UNIV. KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND
INTENSIVMEDIZIN
Optimierung des Schmerzmanagements
Ausgangssituation:
Bestehendes Optimierungspotential im Bereich der Akutschmerztherapie; aus Patientenbefragungen ist bekannt, dass Schmerzen bei Patienten große Ängste auslösen; Zertifizierung
November/Dezember 2010 in AK-Aufwachbereiche geplant: Gynäkologie, Chirurgie
Ziele:
Nichtmedikamentöse Behandlungsempfehlung bei Patienten mit Schmerzen sind erstellt und implementiert
Alle Mitarbeiter kennen die am Univ. Klinikum verwendeten Schmerzskalen und verwenden zur Erfassung des Schmerzwertes die individuell entsprechende Skala
Adäquates Schmerzschema liegt vor
Pflegeempfehlung der EBN Leitlinie "Mundpflege Südtirol" ist in allen AK- Aufwachbereichen implementiert
Maßnahmen zur maximal möglichen Schmerzreduktion erfolgen nach dem erarbeiteten und festgelegten Schmerzschema und nach dem Fachleitfaden Schmerzerfassung- und Dokumentation von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann
und muss
Maßnahmen:
Konzepterstellung der nichtmedikamentösen Pflegeinterventionen zur Schmerzredu-
zierung, bei Atemnot und Übelkeit beim postoperativen Patienten
Organisation von Schulung Schmerzmanagement durch Fachoberarzt der Schmerz-
ambulanz
Bereitstellen der unterschiedlichen Skalen
Adaptierung der bestehenden Schmerzschemata
Information aller Mitarbeiter über Leitlinie "Mundpflege Südtirol" im Rahmen einer
Teambesprechung
Organisation der notwendigen Tees bzw. Pflegeutensilien
128
Evidence-based Nursing (EBN)
Ausgangssituation:
Seit 2003 ist am LKH-Univ. Klinikum Graz ein Projekt im Gange mit dem Ziel Evidencebased Nursing (EBN) in die Institution Krankenhaus zu implementieren. Verstärkt wird dieses
Projekt durch die intensive Kooperation mit der Med. Universität Graz im Rahmen des Studiums der Pflegewissenschaft.
Ziele:
Einführung / Weiterentwicklung einer evidenz-basierten Pflege am LKH-Univ. Klinikum Graz, um die Pflegequalität durch Implementierung von Forschungsergebnissen
in die Pflegepraxis zu sichern und zu verbessern
EBN ist national und international bekannt
Bestehende nationale und internationale Kontakte bleiben aufrecht und neue Kontakte sind geknüpft
Pflegefragen: Aromapflege, künstliche Fingernägel, Insulindurchmischung, Skalen
Dekubituseinschätzung sind aktualisiert
Pflegefrage zum Thema Inkontinenz ist erstellt
EBN-Workshop Einführungs- und Aufbaukurs – je 2 Termine
Journal Club für Pflegepraktiker, Schüler und Pflegewissenschafts-Studenten ist implementiert
Homepage ist aktualisiert und die Attraktivität ist erhöht
EBN-Kernteam: Aktivitäten sind geplant, die Aufgaben verteilt und alle Mitglieder stehen hinter geplanten und durchgeführten Aktivitäten
Maßnahmen:
Aktualisierung der Pflegefragen: Aufgabenklärung, Systematische Literatursuche, kritische Bewertung von jeweils 2 Mitarbeiterinnen, Ergebnissynthese, Publikation
Einführungs- und Aufbau Workshop, Journal Club: Termine festlegen und im Bildungskalender ankündigen
Homepage: CMS-Schulung, Aktualisierung der Pflegefragen
Öffentlichkeitsarbeit: Informationsveranstaltungen-LKH-Univ. Klinikum Graz, LKH
Weiz, GESPAG; Teilnahme an nationalen und internationalen Symposien; Kontaktaufnahme zu EBM Center
Kernteam: Organisation Teambildungstag, Kernteamtreffen – Ergebnisse von Pflegefragen im Team, Informationsaustausch
Umsetzungsstatus:
in Arbeit
129
UNIV. AUGENKLINIK
Management von ambulanten Patienten ohne Termin (wochentags)
Ausgangssituation:
Patienten, die ohne Termin in die Ambulanz kommen und nicht in das Krankenanstaltengesetz fallen (Notfall/terminisierte Kontrolle nach OP/Spezialuntersuchung), werden von uns
laut gesetzlichen Richtlinien zum/r Facharzt/-ärztin verwiesen(= Triagegespräch). Darauf
reagieren viele mit Unverständnis und Vorwürfen. Die Triagegespräche fanden im Behandlungsraum neben untersuchten Patienten statt und belasteten die Klinikfachärzte durch Zeitaufwand und entstehende negative Diskussionen.
Ziele:
Reduktion der Anzahl der ambulanten Patienten ohne Termin
Maßnahmen:
Zusammenstellung eines Teams bestehend aus Fachärzten der Ambulanz, Pflege
der Ambulanz, Verwaltung (Kanzlei, Anmeldung), Fotolabor
Evaluation und Datenauswertung
Klarlegen der IST-Situation sowie Prozessdefinition
Maßnahmen entwickeln
Erarbeiten eines Informationspaketes (Rundschreiben an Interessensgruppen, Aktualisierung der Homepage, Aktualisierung des Leitsystems und der Beschilderungen)
Re-Evaluation
Vision, Mission und Strategie an der Univ. Augenklinik
Ausgangssituation:
Im Rahmen von C2E wurde eine Vision innerhalb der Steuerungsgruppe der Univ. Augenklinik in sehr kurzer Zeit entwickelt, jedoch nicht ausreichend klinikübergreifend kommuniziert.
Bei jener Entwicklung waren nicht alle Berufsgruppen der Univ. Augenklinik vertreten, weshalb die entwickelte Vision als nicht vollkommen repräsentativ angesehen werden kann.
Beim durchgeführten Quick Scan wurde ein großes Verbesserungspotential zur Erreichung
der Strategie festgehalten. Dabei wurde die Erarbeitung einer Vision, Mission und Werte als
Basis für die Strategieentwicklung priorisiert.
130
Ziele:
Entwicklung einer gemeinsamen Vision, Mission und eines Wertesystems ("Leitbild"),
mit der sich alle Berufsgruppen der Klinik in hohem Maße identifizieren und sie als
Basis für die gemeinsame Weiterentwicklung akzeptieren können
Maßnahmen:
Etablierung einer Arbeitsgruppe, die die Führungsebene, die Ärzte, Pflege, Labor und
Verwaltung der Univ. Augenklinik repräsentieren und gemeinsame Entwicklung von
Vision, Mission und Werte im Sinne eines Leitbildes
Mitarbeiterkommunikation der gemeinsam erarbeiteten Leitsätze des Leitbildes (ge-
meinsame Klinikversammlung, Emails, Din A4- Ausdrucke, Teambesprechungen,
Poster)
Fragebogenaktion innerhalb einer repräsentativen Gruppe (inhaltliche Identifikation
mit den wesentlichsten Elementen von Vision, Mission und Werte)
Ergebnisse:
Die Befragung brachte ein positives Ergebnis (69 Teilnehmer aus allen Berufsgruppen (62
erforderlich); alle Befragten haben die geforderten Mindestantworten erreicht (100 %), für
mehr als 84 % ist das Leitbild der Augenklinik passen, mehr als Dreiviertel der Befragten
können sich mit dem Leitbild identifizieren)
Erstellung eines Ausbildungscurriculums für Assistenten in der Facharztausbildung in der Kinderophthalmolgie, Teilbereich Strabologie
Ausgangssituation:
Ausbildung zur Fachärztin/zum Facharzt ist eine der Kernaufgaben der Organisation und
somit auch Teil der Vision/Mission. Für diese Ausbildung existiert kein strukturiertes Curriculum - lediglich ein zu erfüllendes Rasterzeugnis.
Ziele:
Konzepterstellung als Pilotprojekt für die Ausbildung von Assistenten in Ausbildung
am Beispiel der Schielambulanz
Maßnahmen:
Teambildung
Feststellen der IST-Situation
Definition des SOLL-Zustandes
Entwicklung des Konzeptes
Durchführung einer Mitarbeiterinformationsveranstaltung
Evaluierung der Einführungsphase mit den neuen Assistenten
131
UNIV. KLINIK FÜR BLUTGRUPPENSEROLOGIE UND
TRANSFUSIONSMEDIZIN
Kundenbefragung – Thrombozytenspender
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
ambulante Patientenbefragung
Klinische Evaluierung von TK-BC in additiver Lösung
Umsetzungsstatus:
132
abgeschlossen
UNIV. KLINIK FÜR DERMATOLOGIE UND VENEROLOGIE
Gemeinsamer Web-Auftritt (MUG/KAGes)
Ziele:
Aktualisierung der Homepage, Mitarbeiterdaten, Ambulanzen sowie gemeinsamer
MUG/KAGes Webauftritt für die Klinik
Maßnahmen:
Stammdatenblatt für ärztliche Mitarbeiter sowie Aktualisierung der Ambulanzdaten
Einschulung auf das neue System
Regelmäßige Wartung der Inhalte sowie Regelung der Verantwortlichkeiten
Bettenmanagement
Ziele:
Optimierung der Bettenauslastung
Vereinfachung kurzfristiger stationärer Aufnahmen von Sonderklassepatienten
Reduktion der Belagdauer entsprechend der österreichweiten LKF-DurchschnittVerweildauer
Vorbereitung für die Umstellung der Station C auf eine 5-Tages-Station
Maßnahmen:
StationssekretärInnen auf allen Stationen
Einführung eines zentralen Bettenmanagers
Abwicklung der Bettenterminisierung ausschließlich über Medocs
Erarbeiten von Einberufungslisten für stationäre Patienten
Terminisierung der Operationen und wichtiger Untersuchungen bereits vor Aufnahme
der Patienten
Kontrolle der vollständig durchgeführten Voruntersuchungen vor einer Operation durch
einen Bettenmanager gegebenenfalls in Rücksprache mit dem ärztlichem OP-Team
133
UNIV. KLINIK FÜR FRAUENHEILKUNDE UND
GEBURTSHILFE
(Hormonlabor)
IVF Qualitäts- und Prozessmanagement
Ausgangssituation:
Das Gewebesicherheitsgesetz (GSG) ist seit März 2008 in Kraft. An der Klin. Abt. für Endokrinologie wurde mit der Umsetzung 2008 begonnen. Die wichtigsten Punkte aus dem Gewebesicherheitsgesetz sind erfüllt, es sind aber nicht alle Dokumente im CMS etabliert.
Für ein funktionierendes QM-System fehlen noch einige Punkte wie z.B. QM-Handbuch,
Mission und Vision, Prozessstruktur, kontinuierlicher Verbesserungsprozess, Prozesse für
Fehlerverhütung sowie systematische interne Audits.
Ziele:
Erfüllung des GSG sowie der Anforderungen für C2E
Erstellung der Prozessstruktur (-landkarte) samt allen Schnittstellen
Überführung der Dokumente in das CMS
Spezifische QM-Schulung aller Mitarbeiter
Erfolgreiche interne Auditierung und Inspektion des GSG
Fertigstellung des QM-Systems
Zertifizierung nach ISO 9001:2008 im Jahr 2011
Maßnahmen:
Durchführung eines internen Audits zur Überprüfung der Vorgaben durch das GSG
Aufbau eines QM-Systems
Vernetzung der Systeme mit den Vorgaben der Pflege
Erstellen eines QM-Handbuchs
Schulung aller Mitarbeiter
Überarbeitung aller schon im CMS veröffentlichten Dokumente
Umsetzungsstatus:
134
in Bearbeitung
Schmerzmanagement
Ausgangssituation:
Schmerzbehandlung ist in großen Bereichen der Univ.-Frauenklinik ein vorrangiges Thema
(postoperativ, peripartal, onkologisch). Das Schmerzmanagement ist in vielen Teilbereichen
jedoch nicht standardisiert sowie das systematisierte und nachvollziehbare Erfassen von
Schmerz nicht etabliert. Als Ausgangssituation dienen die EFQM Selbstbewertung 2009, die
Patientenbefragung 2009 sowie Daten des Projektes „Schmerzmanagement“ am LKH Univ.
Klinikum Graz als auch der Daten von Certkom (D).
Ziele:
Reduzierung von Schmerzen durch aktives Management
Erfüllung der Kriterien in Anlehnung an jene des Kriterienkatalogs von Certcom zum
Thema „Qualifizierte Schmerztherapie“
Erfolgreiche externe Bewertung/Evaluierung
Maßnahmen:
Einführen von Schmerzskalen, Schmerzerfassung und Dokumentation
Erstellen von Infomaterial für die Mitarbeiter, Schulungen
Etablierung von Interventionsgrenzen
Einführung und Etablierung einer strukturierten Schmerzanamnese
Einführung von fachgruppenübergreifenden Verfahrensregelungen zur medikamentösen und nichtmedikamentösen Schmerztherapie
Erstellen / Einführen von schmerzspezifischem Infomaterial für die Patienten
Entwicklung, Festlegung und Implementierung von medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapiestandards
Stufenweises Vorgehen (zuerst periop. Management Gyn I, in weiterer Folge peripartales sowie onkologisches Management)
Nach Einführung eines verbesserten Managements Evaluierung (Befragung von Patienten zum Thema Schmerz, Erhebung von Patientendaten anhand medizinischer
Kennbögen)
Externe Bewertung durch Visitatoren vor Ort
135
HNO-UNIV. KLINIK
Reduzierung der Patientenwartezeit auf Bettenzuweisung
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
stationäre Patientenbefragung
Österreichweite prospektive Tonsillen-Nachblutungsstudie
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Risikobeurteilung
Interdisziplinäres Tumorboard
136
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Gesetz (Gesetzesänderung)
UNIV. KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN
(Klin. Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel)
Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel
Management geplanter Aufnahmen
Ausgangssituation:
Im Zuge der EFQM-Selbstbewertung wurde ein Optimierungspotential im Management geplanter Aufnahmen aufgezeigt. Folgende Problemstellung war gegeben: wenig Abstimmung
zwischen Ambulanz, Tagesklinik und Station; viele Notradbetten für die Univ. Klinik f. Innere
Medizin; verlängerte Liegedauer durch fehlende Terminvereinbarungen im Vorfeld
Ziele:
Steigerung der geplanten Aufnahmen und somit Reduktion der Notradbetten
Definierter Prozess für die Aufnahme von elektiven Patienten mit definierter Höchstanzahl pro Woche
Maßnahmen:
Durchführung einer Ist-Erhebung
Definition des SOLL-Prozesses für geplante Aufnahmen der unterschiedlichen Patienten
Termine für geplante Aufnahmen im Vorfeld definieren
Überarbeitung des Laufzettels
Definition der Kompetenzen für die endgültige Bettenvergabe
Strukturierte Dokumentation in der Ambulanz
Ausgangssituation:
Platzmangel für DIN A5 Karteien, in diesen Karteien wird nicht abgeheftet. Das Vorgehen bei
der Anamnese, Behandlungsdokumentation sowie bei der Arztbrieferstellung (unbedingte
Inhalte im Arztbrief) erfolgt nicht einheitlich. Weiters gibt es kein einheitliches Datenblatt zur
Erhebung.
137
Ziele:
Einheitliche strukturierte Dokumentation von der Befunderhebung bis zur Arztbrieferstellung
Umstellung der Ambulanz Karteien auf A4 am Beispiel der Hypophysen Ambulanz
Überarbeitung der Diabetes Ambulanz Karteien
Maßnahmen:
Erstellung einer Checkliste für die strukturierte Befunderhebung und Arztbrieferstellung
Aktualisierung vorhandener SOPs
Datenblatt erstellen (Endo Ambulanz) bzw. aktualisieren (Diabetes Ambulanz)
Evaluierung des Aufwandes für die Umstellung der Ambulanzkarteien
Konkretisieren der Aufgabenbereiche in der Pflege und der Verwaltung
Tagesablauf und Aufgabenerteilung auf der Station
Ausgangssituation:
Die Aufgabenverteilung ist eine gewachsene Struktur. Die Aufgabenverteilung (berufsgruppenübergreifend) ist nicht für alle Mitarbeiter der Station nachvollziehbar; schlechte Planung
des benötigten Personals, keine Rücksichtnahme auf Bedarf (Montag Bedarf an Personal
höher als Freitag); Arbeitsverteilung DGKS und Pflegehelfern
Ziele:
Klar definierte Abläufe und Strukturen auf der Station
Klare Regelungen für die Einteilung, Vertretungsregelung und Aufgabenverteilung
Abgestimmter Stationsablauf
Maßnahmen:
Erstellung einer Portfolio Analyse (IST-Analyse)
Erarbeiten eines neuen Tagesablaufes (graphische Darstellung der zeitlichen Abläufe
mit Fixpunkten)
Vorstellung und Diskussion des neuen Tagesablaufs (alle Mitarbeiter)
Anpassung/Erstellung von Dienststellen- und Arbeitsplatzbeschreibungen
Erstellung eines Wochen- und/oder Monatsplans unter Berücksichtigung des Bedarfs
(ärztlicher Bereich, Schüler, Studenten)
Definition von organisatorischen Zusatzaufgaben im Pflegebereich
Definition von Verantwortungs- bzw. Kompetenzbereichen im Ärztlichen- und PflegeBereich
138
UNIV. KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN
Klinische Abt. für Lungenkrankheiten
Bronchoskopiedokumentation System ADAM
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
Vorgabe der Anstaltsleitung
Qualitätssicherung Lungenfunktion (MTD – Bereich)
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
Innerbetriebliches Vorschlagswesen
SOP Pleurodese und Management maligner Pleuraergüsse
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Innerbetriebliches Vorschlagswesen
Tabakentwöhnung
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Klinische Abt. für Onkologie
Optimierung des Schmerzmanagements
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
SOP Management maligner Ergüsse
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
SOP Meningeosis Carcinomatosa – Procedere
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Tumorboards und Implementierung der Prozesse in open Medocs
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
139
Klinische Abt. für Angiologie
SOP Erstellung: Ambulanz- und Stationsabläufe sowie medizinische Patientenversorgung Angiologie
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
SOP Tagesablauf - Hauptdienstzeit
Umsetzungsstatus:
140
abgeschlossen
UNIV. KLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDCHIRURGIE
Leitlinien bildgebende Diagnostik in der Kinderorthopädie
Ausgangssituation:
In Abstimmung der Abt. für Kinderradiologie und Kinderorthopädie wurde mit der Ausarbeitung von Leitlinien bildgebende Diagnostik bei kinderorthopädischen Fragestellungen begonnen. Nach der Projektierungsphase und Erstellung der ersten Leitlinien wurden diese im
Konsens angenommen und ab Juli 2010 für die Mitarbeiter der Kinderorthopädie zur Verfügung gestellt. Mit Beginn 2011 soll das Tool der Leitlinien bildgebende Diagnostik in der Kinderorthopädie in eine Phase der klinischen Evaluierung gehen.
Ziele:
Konsequenter Einsatz der Leitlinien in der bildgebenden Diagnostik bei kinderorthopädischen Fragestellungen
Implementierung des Bogens durch Auflage in den kinderorthopädischen Ambulanzen
Erhöhung der Prozessqualität in der Diagnostik bei kinderorthopädischen Krankheitsbildern
Reduktion von Leistungen an Großgeräten (CT/MRT)
KAGes-weite Verbreitung der Leitlinien nach deren Evaluierung
Maßnahmen:
Erstellung eines Erhebungsbogens zur Dokumentation für das Einhalten bzw.
Nichteinhalten der Leitlinien
Evaluierung und Dokumentation mittels schriftlicher bzw. EDV-technischer Erfassung
Prüfen der Konsequenz des Einsatzes (Parameter: Anteil an Zuweisungen, die nicht
konform mit einer der Leitlinien erfolgen, Änderung der erbrachten Leistungen im
Zeitraum der Evaluierung im Vergleich zu historischen Kennzahlen)
Prüfen der Anwendbarkeit (Parameter: Anzahl von Fragestellungen, die nicht durch
eine der bestehenden Leitlinien erfasst sind)
Evaluierung von Unschärfen (Parameter: Anzahl der erforderlichen Modifikationen
(ein Versioning wurde bereits eingeführt)
Publikation in KAGES internem Medium
Erarbeitung weiterer erforderlicher Leitlinien
Umsetzungsstatus:
in Arbeit
141
UNIV. KLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDHEILKUNDE
(Klin. Abteilung für Pädiatrische Hämato-Onkologie)
Umsetzung Dienstübergabe am Krankenbett
Ausgangssituation:
Patient hat momentan keine Information über Zuständigkeit des Pflegepersonals
Zu wenig aktive Einbeziehung des Patienten in die Pflege
Laut Patientenfeedback hohe Belastungsfaktoren im Krankenhaus
Defizite im Informationsfluss
Ziele:
Aktive Einbeziehung der Patienten in die Pflege
Kennen der Bezugsperson
Reduktion der Belastungsfaktoren für den Patienten
Besserer Informationsfluss
Qualitätssicherung u. -steigerung
Maßnahmen:
Konzepterstellung (Struktur- und Ablaufplanung)
Erstellung einer schriftlichen Richtlinie (Häufigkeit, Zeitpunkt, teilnehmende Personen,
Bereiche)
Ausarbeitung von Informations- und Schulungsunterlagen
Information und Schulung der Mitarbeiter im Rahmen der Teamsitzungen
Dienstübergabe am Krankenbett unter Berücksichtigung der elterlichen Belastungsfaktoren
Ausgangssituation:
Die Pflegevisite stellt die Interaktion von Sachverständigen der Pflege dar. Initiative ausgehend von Pflegeleitung und Pflegenden, die Durchführung erfolgt mit den Patientenbezugspersonen analog der Methode des Pflegeprozesses.
142
Ziele:
Qualitätssicherung und Entwicklung einer Pflegekultur im Krankenhaus
Verbesserung der Patientenzufriedenheit sowie der Zufriedenheit von Bezugspersonen und Mitarbeitern
Lückenlose und strukturierte Informationsübergabe
Controlling für Pflegemaßnahmen
Evaluierung der Pflegeplanung
Stärkung der Mitarbeitersicherheit und -motivation
Maßnahmen:
Zweimal wöchentliche Pflegevisite (Mittwoch, Samstag) im Rahmen der Dienstübergabe vom Frühdienst zum Spätdienst im Intermediate Care Bereich sowie in den Mutter-Kind-Einheiten
Optimierung des Akutschmerzmanagements
Ausgangssituation:
Fehlende Routine im Schmerz-Assessment und fehlende normierte Therapiestrategien
Ziele:
Implementierung von Schmerzerfassung, -Dokumentation
Erstellung von Therapieschemata für medikamentöse Therapie und nichtmedikamentöser Behandlung
Zertifizierung durch CERTCOM
Maßnahmen:
Regelmäßige Gruppentreffen
Leitlinienerstellung
derzeit Vorbereitung auf Zertifizierung
Umsetzungsstatus:
in Arbeit
143
UNIV. KLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE
Interdisziplinäre Kompetenzeinheit Schädelbasischirurgie
Ziele:
Fixierung des Kooperationsgedankens in einem gegenseitig unterzeichneten und
von Anstaltsleitung und MUG gegengezeichneten Vertrag abzusichern
Verbesserung der interdisziplinären diagnostischen und therapeutischen Abläufe
Gemeinsame Lehr- und Forschungsprojekte
Umsetzungsstatus:
144
abgeschlossen
UNIV. KLINIK FÜR NEUROLOGIE
Optimierung des Ablaufes in der Allgemeinen Ambulanz
Ausgangssituation:
Neue Ambulanzräumlichkeiten erschweren das Auffinden ebendieser; die Weiterleitung der
Patienten an die zuständige Stelle/Untersuchungseinheit verzögert sich
Ziele:
Festlegung eines einheitlichen Ablaufes in der Ambulanz für die Zuordnung der Patienten
Optimierung des Ablaufes von der Erfassung in open MEDOCS bis zur Entlassung
des Patienten
Maßnahmen:
Erhebung des Ist-Prozesses
Definieren und Dokumentieren des Soll-Prozesses
Implementieren des Soll-Prozesses
Erstellung einer Informationstafel/Plakat für den Warteraum
Mitarbeiterinformation und –schulung
Evaluierung
Leitlinie zur Verbesserung der Kommunikation mit den Patienten und deren
Angehörigen
Ausgangssituation:
Die Ergebnisse der Patientenbefragung 2009 haben im Bereich der Kommunikation ein Verbesserungspotential aufgezeigt. Es ging vor allem um die Bereiche der Aufnahme, Visite und
Entlassung.
145
Ziele:
Erstellung einer Leitlinie zur Verbesserung der Kommunikation
Steigerung der Patientenzufriedenheit
Einführung der Leitlinie für die gesamte Univ. Klinik für Neurologie
Maßnahmen:
Erhebung der IST-Situation mittels Fragebogen
Erarbeiten einer Checkliste für Pflege und Ärzte
Entwicklung und Umsetzung der Leitlinie auf einer Station
Evaluierung und Vergleich der Ergebnisse
Verbesserte Kommunikation durch klare Informationsstrukturen
Ausgangssituation:
Durch die Selbstbewertung hat man festgestellt, dass es in Bezug auf die Informationsstruktur und vor allem im Bereich der Informationsweitergabe berufsgruppenspezifisch große Unterschiede gibt. Klinikstrategie, -pläne, -ziele sind für Mitarbeiter nicht ausreichend bekannt.
Die Kommunikation dieser und anderer wichtiger Informationsinhalte erfolgt ungeordnet bzw.
unzureichend.
Ziele:
Bessere Mitarbeiterinformation durch eine Informationsstruktur für alle Berufsgruppen, die die Informationsweitergabe definiert und die Spezialbereiche berücksichtigt
Definiertes Vorgehen in der Pflege für die Bestätigung des Erhalts der Information
Maßnahmen:
Darstellung der IST-Situation
Aktualisierung des Aufbauorganigramms mit Leitung und Stellvertretung
Definition der Informationsinhalte
Darstellung des SOLL-Informationsflusses unter Berücksichtigung der Spezialeinheiten
Definition der jeweils verantwortlichen Führungskräfte für die Filterung der für die Mitarbeiter relevanten Informationen
Weiterleitung der Klinikziele anhand der neuen Informationsstruktur
Sicherstellung der Bestätigung bzgl. des Erhalts und der Kenntnis der übermittelten
Informationen im Pflegebereich
146
UNIV. KLINIK FÜR ORTHOPÄDIE UND
ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE
Durch EFQM-Selbstbewertung initiierte Projekte:
Umsetzungsstatus
Postoperatives Management KnieendoprothetikSchnittstelle Physiotherapie/Pflege
abgeschlossen
Sichere orale Medikamentenverschreibung auf der Fieberkurve und im Arztbrief (Arzt) und sichere Medikamentenverabreichung (DGKS/P)
abgeschlossen
Berichtswesen
abgeschlossen
Optimierung der Auslastung der Operationssäle
abgeschlossen
147
UNIV. KLINIK FÜR RADIOLOGIE
Klinische Abt. für Neuroradiologie
Optimierung des Schnittstellenmanagements in der EBA
Umsetzungsstatus:
in Arbeit
Auslöser:
Beschwerden
Klinische Abt. für Kinderradiologie
Einführung klinischer Pfade in der bildgebenden kinderorthopädischen Diagnostik
Weitere Informationen siehe unter Projektbeschreibung der Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendchirurgie
Klinische Abt. für Vaskuläre und Interventionelle Radiologie
Liver Cancer Group, Tumorboard
Umsetzungsstatus:
148
abgeschlossen
UNIV. KLINIK FÜR STRAHLENTHERAPIE UND
RADIOONKOLOGIE
Interdisziplinäre Betreuung stationärer Patienten zur Verbesserung von Angst-,
Furcht- und Depressionszuständen
Ausgangssituation:
40 % Prozent der Patienten weisen Angst, Furcht und Verstimmung auf - keine kontinuierliche psychologische Betreuung gewährleistet
Maßnahmen:
Projektvorstellung und Bewusstseinsbildung über Wichtigkeit der Informationsweitergabe im Rahmen der Teambesprechung, ärztlichen Morgenbesprechung und Pflegevisite
Teilnahme des medizinischen Psychotherapeuten bei der Stationsvisite (2 – 3 wöchentlich)
DiZiMa-Angst oder Furcht in der Pflegeplanung
Musiktherapeutische Tiefenentspannung
Digitale Bibliothek
Ausgangssituation:
Verlorengehen von ausgedruckten Leitlinien sowie Handouts von internen Fortbildungen
Ziele:
Digitale Bibliothek mit alphabetisch aufgelisteten, nach Wissensgebiete geordnete
Leitlinien
Bildgeführte Strahlentherapie der Prostata, basierend auf implantierten Markern
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Innerbetriebliches Vorschlagswesen (Ideenmanagement)
149
UNIV. KLINIK FÜR UNFALLCHIRURGIE
Mitarbeiterorientierung
a) MA-Einführung
Ausgangssituation:
Fehlende einheitliche Richtlinien zur Einführung neuer Mitarbeiter
Ziele:
Neue Mitarbeiter (DGKP; PH) haben Sicherheit in ihrer täglichen Arbeit
Neue Mitarbeiter sind anhand der Kriterien des neu erarbeiteten MA-Leitfadens eingeschult
Einheitlicher, effizienter Einführungszeitraum sowie Qualitätssteigerung im Arbeitsprozess
Maßnahmen:
Erarbeitung eines neuen MA-Leitfadens, einer Checkliste (beides unter Miteinbeziehung der KAGes- und Klinikweiten Vorgaben)
Mitarbeiterinformation
Einführung eines Mentorsystems für neue MA
Gründung der AG „Mitarbeitereinführung“
b) Verbesserung der Teamkultur
Ausgangssituation:
Unruhe, Unzufriedenheit im Team, hohe Arbeitsbelastung, neg. räumliche Strukturen, großer
Personalwechsel, negative Äußerungen über das Kommunikationsverhalten von stationsexternen Personen
Ziele:
Pflegeteam ist in seiner Teamkultur gestärkt und wird auch von außenstehenden
Personen als professionelles Team wahrgenommen
gesteigerte MA-Zufriedenheit, Patienten und Angehörigenzufriedenheit
positive Äußerungen von stationsinternen als auch -externen Personen
Maßnahmen:
Thematisierung und Aufarbeitung im Rahmen von diversen Teambesprechungen
Teamtrainingsseminar mit externem Trainer
Erarbeitung eines individuell, auf die Station und Situation angepassten Konzeptes
(Vor- und Nachteile 12-Std.-Tagdienst, 5-Tageregelung der SL-Vertretungen ...)
Umsetzung der Vereinbarungen/Ausarbeitungen des Teamseminars (z.B. Kommunikations- und Teamregeln, zusätzliches Telefon, Änderung der räumlichen Arbeitsplatzeinteilung)
150
BEREICH TECHNIK
Strahlenschutz
Ausgangssituation:
Aufgrund der Komplexität im Bereich des Strahlenschutzes und der damit verbundenen Aufgaben sowie strengere Behördenauflagen wurden zum Anlass genommen, ein Projekt unter
dem Titel „Strahlenschutz“ unter der Leitung der Abteilung Technische und Organisatorische
Sicherheit mit der Teilnahme verschiedenster Berufsgruppen ins Leben zu rufen.
Ziele:
Erstellung einer einheitlichen Unterlage zum Thema Strahlenschutz
Evaluierung bestehender Richtlinien, Handlungsanweisungen und SOPs im Strahlenschutz
Erarbeitung erforderlicher Aufgaben, die sowohl von strahlenexponierten Mitarbeitern,
den Strahlenschutzbeauftragten und deren Vorgesetzten und auch der Anstaltsleitung in Zukunft zu beachten sind
Erarbeitung dazugehöriger Kontrollmechanismen (zur Prüfung der Einhaltung dieser
Aufgaben)
Hinweis: Die Unterlage wird auch auf der Homepage der Abteilung Technische und Organisatorische Sicherheit (LKH-Univ.
Klinikum Graz » Administratives » Technik » Organisation » Technische und Organisatorische Sicherheit » Kompetenzzentrum
für Medizinphysik und Strahlenschutz » Dokumente u. Formulare) zu finden sein.
Implementierung eines QM-Systems im Technischen Prüfzentrum
Das Technische Prüfzentrum ist mit der Organisation, Umsetzung und Durchführung von
gesetzlich vorgeschriebenen Überprüfungen an den verschiedensten technischen Einrichtungen beauftragt. Aufgrund diverser gesetzlicher Vorgaben (z.B. das Medizinproduktegesetz) und auch vermehrter interner Kundenanforderungen wurde daher im Technischen
Prüfzentrum mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach ÖNORM EN ISO
9001 unter Berücksichtigung der ÖNORM EN ISO17025 („Allgemeine Anforderungen an die
Kompetenz von Prüf- und Kalibrierlaboratorien“) begonnen.
Das Zertifizierungsaudit durch eine externe Stelle ist für Mitte Juni 2011 vorgesehen.
CEL - Risikoquantifizierung
Im Sicherheitstechnischen Dienst des LKH-Univ. Klinikum Graz wurde die 3-FaktorenMethode (CEL-Methode) adaptiert und somit ein Pendant zu der in der KAGes bestehenden
„Risikobeurteilung - Top-Down-Analyse“ geschaffen.
Der Fokus wurde dabei auf den Arbeitnehmerschutz gerichtet. Hervorging eine abgewandelte Form der Risikoquantifizierung nach der CEL-Methode und eine eigene Prozessbeschreibung im Rahmen des implementierten Sicherheits- und Gesundheitsmanagementsystems.
151
INSTITUT FÜR MEDIZINISCHE UND CHEMISCHE
LABORDIAGNOSTIK
Aufbau eines zentralen Probeversands
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
Vorgabe der Anstaltsleitung
Implementierung der diagnostischen Leitlinien der Int. Myeloma Working
Group in der Proteindiagnostik
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Richtlinie
Reduktion der TAT von Gerinnungsuntersuchungen bei Lysepatienten
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Beschwerde
Kundengespräche mit dem Ziel, die Zahl der Anforderungen zu reduzieren
152
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
Anstaltsleitung-Vorgabe
KAGes-Arbeitsgruppe: "Einheitliche Laborprofile für ausgewählte Diagnosen
und Leitungen“
Umsetzungsstatus:
in Bearbeitung
Auslöser:
Anstaltsleitung-Vorgabe
ZENTRUM FÜR
MEDIZINISCHE GRUNDLAGENFORSCHUNG
ISO Zertifizierung Bereich Biomedizinische Forschung
Umsetzungsstatus:
abgeschlossen
Auslöser:
Managementbewertung
153
BEREICH PERSONALMANAGEMENT
Vorbereitung auf Überwachungsaudit
Ziele:
Erkennbare Weiterentwicklung der Qualitätsarbeit des Bereichs Personalmanagement
Weiterentwicklung und Ausbau des bestehenden QM-Systems
Positive Bewertung durch den Auditor
Maßnahmen
Interne Audits
Laufende Aufarbeitung der Verbesserungsmaßnahmen, Erledigung von 23 der 40 im
Teamservice erfassten Korrektur- und Verbesserungsmaßnahmen
Überarbeitung der Funktionsbeschreibungen
Adaptierung der Prozesslandkarte
Umsetzungsstatus:
154
abgeschlossen
Abkürzungsverzeichnis
ABT
Abteilung
ADM
Administrative Systeme
AEMP
Aufbereitungs-Einheit für Medizinprodukte
AG
Arbeitsgruppe
AL
Anstaltsleitung
ASK
Akademie der Stmk. Krankenanstaltengesellschaft m.b.H.
AVM
Antrags- und Vorhabensmanagement
BB
Beschwerdebearbeiter
BBU
Bau, Betrieb und Umwelt
BGF
Betriebliche Gesundheitsförderung
BIKA
Bildungskalender
BR
Betriebsrat
C2E
Committed to Excellence
CHI
DGU
Chirurgie
Content Management System für Internet und Intranet einschließlich der elektronischen Dokumentenlenkung
Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie
DGKS/DGKP
Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester, -pfleger
CMS
EBA
Erstuntersuchung, Beobachtung, Aufnahme
EBN
Evidence Based Nursing
EDV
Elektronische Datenverarbeitung
EEA
EFQM Excellence Award
EFQM
European Foundation for Quality Management
EFQM-Modell
Modell zur Bewertung der Qualitätsfähigkeit von Organisationen
EFQM-SBW
Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell
EK
Einkauf
EMAS
ERCP
Eco-Management and Audit Schema
Internationale Norm für Allgemeine Anforderungen an die Kompetenz von Prüf- und
Kalibrierlaboratorien
Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
ERY
Erythrozyten
EN ISO/IEC 17025
ESC
European Society Cardiology
FH
Fachhochschule
Fk
Führungskraft
FQSD-Ö
Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie Österreich
GMP
Good Manufacturing Practice („Gute Herstellungspraxis“)
GÖG
Gesundheit Österreich GmbH
GQG
Gesundheitsqualitätsgesetz
GSG
Gewebesicherheitsgesetz
HACCP
Hazard Analysis Critical Control Point
HKZ
Herzkatheterzentrum
IKM
Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
IKT
Informations-Kommunikations-Technologie-Betrieb
IOM
Institut of Medicine
IP
Informations- und Prozessmanagement
IR
Interne Revision
ISO
Internationale Standard Organisation
155
KAGes
Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT (European Group for Blood and Marrow
Transplantation (EBMT) and the International Society for Cellular Therapy (ISCT))
KALG
Steiermärkisches Krankenanstaltenlandesgesetz
KMS
KAGes-Management und Services
LIS
Labor-Informations-System
LKH
Landeskrankenhaus
LSF
MA
Mitarbeiter
MED
Abteilung für Innere Medizin
JACIE
MEL
Medizinische Einzel-Leistung
MIP
Medizininformatik und Prozesse
MOSS
Methodische Office System Services
MRSA
Methicillin resistenter Staphylococcus aureus
MSBOS
Maximum Surgical Blood Ordering Schedule
MSSA
Methicillin sensibler Staphylococcus aureus
MST
Medizinische Steuerung
MTD
Medizinisch-technischer Dienst
MUG
Medizinuniversität Graz
MVP
Medizinische Versorgungsplanung
NISS
Nosokomiales Infektions-Surveillance- System
ODT
Onset to door time
Oe
Organisationsentwicklung
OE
OSr
Organisationseinheiten in KAGes-Management und Services
Steiermärkisches medizinisch-pflegerisches Dokumentations- und Kommunikationsnetzwerk
Oberschwester
ÖBIG
Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen
ÖGGH
Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie
ÖSG
Österreichischer Strukturplan Gesundheit
openMEDOCS
PA
Institut für Pathologie
PAL
Koordination Palliativ
PC
Planung und Controlling
PCI
Perkutane koronare Intervention
PDA
Periduralanästhesie
PE
Personalentwicklung
PES
Personalentwicklungs-Service
PF
Pflege
PHTH
Physiotherapie
Pj
Projekt
PBM
Patient Blood Management
PM
Personalmanagement
QB
Qualitätsbeauftragter
Q-Bericht
Qualitätsbericht
QM
Qualitätsmanagement
QMK
Qualitätsmanagement-Kommission
QM-RM
Stabstelle für Qualitäts- und Risikomanagement
QS
Qualitätssicherung
QSB
QualitätsSicherungsBeirat
QSK
Steirische Qualitätssicherungskommission
QZ
Qualitätszirkel
156
R4E
Recognised for Excellence
REM
Remobilisation(-sstation)
RDGE
Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope
RL
Richtlinie
RM
Risikomanagement
RR
Recht und Risikomanagement
RSG
Regionaler Strukturplan Gesundheit
SIB
Strategie, Innovation und Beteiligungen
SIC
Surveillance-Intelligence-Center
SKL
Sonderklasse
SOP
Standard Operation Prozedure
SSW
Schwangerschaftswoche
STEMI
ST-elevated myocardial infarktion
TDZ
Technisches Dienstleistungszentrum
TS
KAGes-Textilservices
UK
Unternehmenskommunikation
UKNEQUAS
UK National External Quality Assessment Service for Microbiology
VP
Vertragspartnermanagement
ZDion
Zentraldirektion
157