Fragebogen Schuldnerberatung - Sozialberatung Ludwigsburg eV

Fragebogen – Schuldnerberatung
Persönliche Angaben:
Name, Vorname:
……………………………………………………
Geburtsname:
……………………………………………………
Anschrift (Straße, Hausnummer,
…………………………………………..............
Postleitzahl, Wohnort):
……………………………………………………
Geburtsdatum / -ort:
……………………………………………………
Staatsangehörigkeit:
……………………………………………………
Telefon-Nummer:
……………………………………………………
Handy-Nummer:
……………………………………………………
Fax-Nummer:
……………………………………………………
e-mail:
……………………………………………………
Familienstand:
○ ledig
○ verheiratet, seit: …………………………….
○ geschieden, seit: …………………………….
○ getrennt lebend, seit: ………………………..
○ verwitwet, seit: ……………………………….
Ehe- oder Lebenspartner/in:
Name, Vorname:
……………………………………………………
Geburtsdatum / -ort:
……………………………………………………
Staatsangehörigkeit:
……………………………………………………
1
Fragebogen – Schuldnerberatung
Kinder (im Haushalt lebend):
jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum und Staatsangehörigkeit angeben:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Kinder (nicht im Haushalt lebend):
jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit, Sorgeberechtigte/r angeben:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Unterhaltsverpflichtungen gegenüber:
Kindern
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ……………………………...
Früheren Ehepartnern
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ……………………………...
Laufende regelmäßige Zahlungen
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ………………………….......
Rückstände:
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ……………………………...
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Fragebogen – Schuldnerberatung
Berufstätigkeit:
Ausbildung als:
……………………………………………………
Haupttätigkeit
Nebentätigkeit
Festvertrag (Firma, Tätigkeit):
……………………………………………………
Zeitvertrag (Firma, Tätigkeit):
……………………………………………………
Arbeitslos seit:
…………………………………………………...
Frühere Selbständigkeit:
○ ja
○ nein
(falls ja) als: …………………………………….
(falls ja) Zeitraum: von…………bis…………...
Abgewickelte Immobilie:
○ ja
○ nein
○ ja
○ nein
Konten:
Girokonto:
(falls ja) bei: ……………………………............
Umgewandelt in P-Konto:
○ ja
○ nein
Konto überzogen:
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ……………………………...
Kontopfändung:
○ ja
○ nein
(falls ja) von: ……………………………………
Guthabenkonto:
○ ja
○ nein
(falls ja) bei: …………………………………….
(Bitte Kontoauszüge der letzten drei Monate zum nächsten Termin mitbringen)
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Fragebogen – Schuldnerberatung
Vermögen:
Vermögensgegenstände vorhanden
○ ja
○ nein
(z. B. Auto, Immobilien, Lebensver-
(falls ja) Bezeichnung: ………………………...
sicherung, Bausparvertrag, Renten-
……………………………………………………
versicherung, privater Sparvertrag,
……………………………………………………
etc. )
……………………………………………………
Mietkaution:
○ ja
○ nein
(falls ja) Betrag: € ……………………………...
Schulden:
Schuldenart:
○ Strafverfahren
○ Kredit
○ Schmerzensgeld
○ Strom
○ Kontoüberziehung
○ Unterhalt
○ Privatschulden
○ Handy
○ Mietrückstände
○ Sonstiges:
…………………….
Höhe der Gesamtverschuldung:
ca. €……………………………………………...
Abgabe der Vermögensauskunft
○ ja
(früher eidesstattliche Versicherung):
(falls ja) Datum: ………………………………..
Verschuldung des Partners:
○ ja
○ nein
○ nein
(falls ja) Betrag: ca. € …………………………
(falls ja) Anzahl Gläubiger: ……………………
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Fragebogen – Schuldnerberatung
Früheres Insolvenzverfahren:
○ ja
○ nein
(falls ja) Datum:…………………………………
Grund der Verschuldung ( z. B.
……………………………………………………
Krankheit, Arbeitslosigkeit, Heirat,
……………………………………………………
Wohnungseinrichtung, etc.)
……………………………………………………
Sonstige Bemerkungen:
……………………………………………………
Waren Sie bereits in einer
○ ja
Schuldnerberatung?
(falls ja) bei: ………………………...................
○ nein
(falls ja) Zeitraum: von................bis………….
Ich bin ausdrücklich und freiwillig damit einverstanden, dass meine Daten zur
Eintragung in die Warteliste erfasst und verarbeitet werden (d. h. unter Umständen
Abgleich mit den Wartelisten der Schuldnerberatungsstellen des Landratsamtes
Ludwigsburg und der Diakonischen Bezirksstelle Vaihingen/Enz).
Ort, Datum
……………………………………………...
Unterschrift:
………………………………………
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Fragebogen – Schuldnerberatung
M onatlicher Haushaltsplan
Name: ___________________________
Datum: ____________
Bei Kosten die nicht monatlich anfallen, sondern z. B. vierteljährlich oder jährlich,
errechnen Sie bitte den jeweiligen monatlichen Anteil und tragen diese Summe ein.
Einkommen
Feste Ausgaben
Lohn/Gehalt
Wohnungs Größe
Kaltmiete
Heizung
Nebenkosten
Strom
Müll
Garage
GEZ/Kabel
Telefon/Handy/Internet
(ohne Weihnachtsgeld,
Urlaubsgeld und Überstunden
Lohn/Gehalt (Ehe-)Partner
Nebenverdienst
Nebenverdienst (Ehe-)Partner
Krankengeld
Übergangsgeld
Arbeitslosengeld I
Arbeitslosengeld II
Sozialhilfe/Grundsicherung
Rente
Rente (Ehe-)Partner
Pflegegeld
Kindergeld
Wohngeld/Lastenzuschuss
Erziehungsgeld
Unterhalt
Beihilfe
BAföG/Berufsausbildungsbeihilfe
Betreuungsgeld
Gesamteinkommen
qm
Kfz- + Fahrtkosten
Versicherung
Steuer
Benzin
Wartung/Pflege
Automobilclub
öffentl.Verkehrsmittel/
Monatskarten
€
Wieviel Geld geben Sie aus für:
Lebensunterhalt
Versicherungen (ohne KfZ)
Privat-Haftpflicht
Hausrat
Lebensversicherung(en)
Unfall
Rechtsschutz
Altersvorsorge (Riester-Rente)
Sonstige
(Lebensmittel, Hygieneartikel usw.)
Extras (Rauchen, Ausgehen usw.)
Reparaturen
Bekleidung
Summe veränderliche Ausgaben
€
Sonstige Ausgaben
Unterhalt für _______________
Kindergarten/-hort
Beiträge (Vereine/Gewerkschaft)
Abonnements
Kontogebühren/Sollzinsen
Geldstrafe/Bußgeld
Taschengeld
Sparen/VWL/Bausparen
Sonstige _________________
Summe feste Ausgaben
€
Gesamteinkommen abzüglich Gesamtausgaben = €
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Fragebogen – Schuldnerberatung
Schuldenübersicht
Name: ……………………………………….. Datum: ………………………………………
Gläubiger / Gläubiger-
Gesamtforderung /
Vereinbarung
Anschrift
Aktenzeichen
(z. B. Ratenzahlung,
(aktueller Stand)
Stundung, etc.)
1.
……………………………...
2.
……………………………...
3.
……………………………...
4.
……………………………...
5.
……………………………...
6.
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Fragebogen – Schuldnerberatung
7.
……………………………...
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Fragebogen – Schuldnerberatung
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20.
………………………………
(Sollte die Gläubigerübersicht nicht ausreichen um alle Gläubiger anzuführen, so
führen Sie die Darstellung bitte auf der Rückseite fort bzw. fügen Sie bitte ein
weiteres Blatt ein).
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