Antrag auf Kindertagespflege

Stadt Hückelhoven
Der Bürgermeister
-JugendamtParkhofstraße 76
41836 Hückelhoven
----------------------------------------(Ort, Datum)
Antrag auf Kindertagespflege gem. § 23 Sozialgesetzbuch VIII (SGBIII)
(sofern für mehr als ein Kind Kindertagespflege beantragt wird, ist für jedes Kind ein Antrag auszufüllen!)
o
Erstantrag:___________________________________
o Folgeantrag, Aktenzeichen Jugendamt:______________________________
1. Antrag zum Kind, für das Tagespflege beantragt wird:
Name:
Vorname:
Geb.-Datum, -Ort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort
2. Wurde ein Antrag auf Kindertagespflege für ein Geschwisterkind, das im selben
Haushalt lebt, gestellt?
o
Ja
o
Nein
(falls ja, bitte nachfolgend Name des Kindes/der Kinder angeben)
Name:____________________________ Vorname:__________________________
Name:____________________________ Vorname:__________________________
Name:____________________________ Vorname:__________________________
3. Antragsteller/in
o
o
o
Mutter
Vater
Pflegeperson/Vormund
Angaben zu Eltern des Kindes, für das Kindertagespflege beantragt wird:
Kindesmutter
Kindesvater
Name
Geburtsname
Vorname
Geburtstag
Geburtsort
Familienstand
Konfession
Anschrift
Telefon
Mobil
e-Mail
erlernter Beruf
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
Vorrangig in der
Familie gesprochene
Sprache
Sorgeberechtigt ist:
o
Mutter
o
Vater
o
sonstige Person
Name, Vorname____________________________
4. Geschwister
Name, Vorname
Geb.-Dat.
Wohnort
Kindergarten, Schule,
Ausbildung
In unserer Familiengemeinschaft leben außerdem noch:
Name, Vorname
Geb.-Dat.
Verwandtschaftsverhältnis/ Lebenspartner/in
5. Warum ist die Kindertagespflege erforderlich
Gründe der Eltern/ des allein erziehenden Elternteils die Betreuung des Kindes nicht
selber wahrzunehmen:
5.1
Kindsmutter
o
Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen),
Beginn:____________________
o
Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und
Ausbildungsdauer beifügen) von:_____________ bis:_________________
o
Schulausbidlung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen)
von:_____________________ bis:________________
o
Studium (Studienbescheinigung beifügen)
von:_________________ bis:______________
o
Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit
(Teilnahmebescheinigung beifügen)
von:________________ bis:______________
5.2
o
Ergänzender Leistungsbezug ARGE / Hartz IV
o
von:________________ bis:_______________
o
sonstige Gründe:_____________________________________________
sich aus Punkt 5.1 ergebende Abwesenheitszeiten der Kindesmutter
(einschließlich evtl. Fahrtzeiten)
Wochentag
abwesend von
abwesend bis
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Ergänzende Hinweise zu den o. g. Arbeits- / Ausbildungszeiten (z. B.
Wechselschichtdienst, mehrere Arbeits- / Ausbildungsverhältnisse…)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.1
Kindsvater
o
Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen),
Beginn:____________________
o
Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und
Ausbildungsdauer beifügen) von:_____________ bis:_________________
o
Schulausbidlung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen)
von:_____________________ bis:________________
o
Studium (Studienbescheinigung beifügen)
von:_________________ bis:______________
o
Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit
(Teilnahmebescheinigung beifügen)
von:________________ bis:______________
5.2
o
Ergänzender Leistungsbezug ARGE / Hartz IV
o
von:________________ bis:_______________
o
sonstige Gründe:_____________________________________________
sich aus Punkt 5.1 ergebende Abwesenheitszeiten des Kindsvaters
(einschließlich evtl. Fahrtzeiten)
Wochentag
abwesend von
abwesend bis
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Ergänzende Hinweise zu den o. g. Arbeits- / Ausbildungszeiten (z. B.
Wechselschichtdienst, mehrere Arbeits- / Ausbildungsverhältnisse…)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Angaben zum Kind
o
Das Kind ______________________________besucht
in der Zeit von __________________Uhr bis ____________________Uhr
die Kindertagesstätte__________________________________________
Buchungsumfang ____________________________________________
o
folgende Schule______________________________________________
(bitte Stundenplan beifügen)
o
kein anderes Betreuungsangebot (Begründung)
_________________________________________________________
6.1
Zu welchen Zeiten ist Tagespflege erforderlich?
Die Betreuung im Rahmen von Kindertagespflege ist in folgendem Umfange
erforderlich:
Wochentag
Kindertagespflege
Kindertagespflege
erforderlich ab:
erforderlich bis:
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Gewünschter Beginn der Tagespflege:_____________________________
Wird das Kind zur Tagesmutter gebracht:__________________________
Wo muss das Kind von der Tagesmutter abgeholt werden:
____________________________________________________________
7. Stellen Sie kurz den Entwicklungsstand und die Persönlichkeit Ihres Kindes dar:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.1 Muttersprache des Kindes:__________________________
7.2 Schlafgewohnheiten:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.3 Essgewohnheiten:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7.4 Weitere wichtige Informationen:
o
Krankheiten:____________________________________________________
o
Allergien:______________________________________________________
o
regelmäßige
Medikamentengabe:______________________________________________
______________________________________________________________
o
Behinderungen, z. B.
o
Autismus_____________________________
o
ADS_________________________________
o
ADHS________________________________
o
Therapien______________________________________________________
o
Kinderarzt:____________________________________________________
o
Krankenversicherung:___________________________________________
7.5 Haustiere im Haushalt der Tagespflegeperson
o
unproblematisch
o
problematisch, weil_______________________________________________
8. Elternbeitrag:
Für die Inanspruchnahme von Angeboten zur Förderung von Kindern in Tagespflege
werden nach § 90 Abs. 1 SGB VIII Elternbeiträge erhoben. Näheres regelt die
Satzung über die „Erhebung von Elternbeiträgen für die Inanspruchnahme von
Betreuungsangeboten in Tageseinrichtungen für Kinder und der Kindertagespflege“.
Danach haben die Eltern entsprechend ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit
monatlich öffentlich-rechtliche Beiträge zu den Kosten der Tagespflege zu entrichten.
Die Beitragspflicht beginnt und endet mit dem Monat, in dem auch die Tagespflege
beginnt bzw. endet. Der Elternbeitrag ergibt sich aus dem Alter Ihres Kindes, dem
Betreuungsumfang und aus Ihrem Einkommen.
Um den Elternbeitrag festsetzen zu können, verpflichtet Sie die Satzung ab
Gewährung von Tagespflege und danach auf Verlangen dem Jugendamt schriftlich
Angaben über Ihr Einkommen zu machen und somit nachzuweisen, welche
Einkommensgruppe Ihrem Elternbeitrag zugrunde zu legen ist.
In der Anlage erhalten Sie zu Ihrer Information eine Ausfertigung der
Elternbeitragssatzung und der Elternbeitragstabelle.
9. Erklärung
Die Richtigkeit der oben gemachten Angaben versichere ich hiermit. Alle
Änderungen im persönlichen und beruflichen Bereich insbesondere bezüglich
des Betreuungsumfanges und des Einkommens werde ich/werden wir dem
Jugendamt unverzüglich mitteilen.
Mir ist bekannt, dass das Jugendamt zur Durchführung der Tagespflege Sozialdaten
erheben und auswerten muss. Damit bin ich einverstanden. Sozialdaten dürfen vom
Jugendamt und anderen Leistungsträgern nicht unbefugt offenbart werden.
____________________________
______________________________
Ort, Datum
______________________________
Unterschrift Personensorgeberechtigte/r