SEPA-Formular - KG Blau-Weiß Fischenich von 1957 eV

Karnevalsgesellschaft
Blau-Weiß Fischenich von 1957 e.V.
Blasorchester – Tanzcorps - Senat - Kinder- und Jugendtanzcorps – Jugendblasorchester – Musikschule
KG Blau-Weiß Fischenich, Postfach 6104, 50341 Hürth
Email: [email protected] ■ Internet: www.blau-weiss-fischenich.de
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer DE 67ZZZ00001143169
Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt)
Ich ermächtige die Karnevalsgesellschaft Blau-Weiß Fischenich von 1957 e.V., Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von
der Karnevalsgesellschaft Blau-Weiß Fischenich von 1957 e.V. auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
IBAN
DE
BIC
Datum / Ort
Unterschrift