5,3% - Universitätsklinikum Ulm

Krankenbehandlung oder Hirndoping –
der Anstieg der Methylphenidatverordnungen,
eine kritische Risiko- und Nutzenbewertung
Symposium: Medikamente bei ADHS: Fluch oder Segen?
3.12.2009 in Chur
J.M. Fegert, Ulm
Rationale und irrationale Debatten
und Besorgnisse zur Verträglichkeit
der Pharmakotherapie mit MPH
- Medikalisierung gesellschaftlicher Fragen
- Nicht zu stoppender
Verordnungsanstieg?
- Pharmamarketing
g und „gekaufte
g
Ärzte“
–Scientology
Scientology
- Streit um die adäquate Dosierung
- Hochdosistherapie?
- Debatten um Nebenwirkungen
g
- Enhancement
Offenlegung möglicher Interessenkonflikte
für diesen Vortrag erhalte ich ein Honorar von
Janssen – Cilag
•
•
In den letzten 5 Jahren hatte der Autor (Arbeitsgruppenleiter)
– Forschungsförderung
von
EU,BMGS,
BMBF,
BMFSFJ,
Ländersozial-ministerien,
Landesstiftung
BaWü,
Volkswagenstiftung, Europäische Akademie, RAZ, CJD, Eli Lilly
research foundation, Janssen Cilag, Medice, Celltech/UCB
– Reisebeihilfen,
Vortragshonorare,
Veranstaltungsund
Ausbildungs-sponsoring von DFG, AACAP, NIMH/NIH, EU,
y
BristolVatikan, Goethe Institut, Pro Helvetia, Aventis,Bayer,
MS,Celltech/UCB, Janssen-Cilag (J&J), Lilly, Medice, Novartis,
Pfitzer, Ratiopharm, Sanofi-Synthelabo, VfA, Generika-verband,
andere Fachverbände und Universitäten sowie Ministerien
– Keine industriegesponserten Vortragsreihen, „speakers bureau“
– Klinische Prüfungen für Janssen Cilag, Medice, Lilly, BMS
– Mitgliedschaft in Steuerungsgremien und/oder wissenschaftlichen
Beiräten der Firmen
– International: Pfitzer (DSMB), J & J, Lundbeck, Servier
– National: Lilly, Janssen-Cilag, Celltech/UCB
Jährliche Erklärung zu conflicts of interest gegenüber dem BfArm,
DGKJP und AACAP wegen
g Komissionsmitgliedschaft
g
– Kein Aktienbesitz , keine Beteiligungen an Pharmafirmen,
Mehrheitseigner 3Li
There is no such thing as a free
l
lunch…
h
Angell
Am 6. Februar 2009 wird Lilly zu einer Strafe von 1.48 B $
wegen off-label
off label marketing von Zyprexa verurteilt
• Gesamtstrafe US Justice Department :
$1.415 billion
•
•
•
•
Nachdem die Firma am 30
30. Januar 2009 sich doch für
schuldig bekannte in Bezug auf eine Anklage wegen
Fehlverhaltens durch Marketing in nicht anerkannten
Indikationen.
Strafrechtlicher Anteil 515 Millionen $ , damit höchster
Strafbefehl der je gegen eine einzelne US Firma
ausgesprochen wurde
800 Miillionen $ zivilrechtliche Strafe
Strafe, die Lilly akzeptierte
obwohl: „ the company disagrees with and does not admit
the civil allegations“
Erschwerend wurde dabei gewertet, daß die Firma
Pharmareferenten trainierte über Fallvignetten Zyprexa in
nicht indizierten Bereichen zu bewerben und gezielt das
Gesetz zu brechen.
Marketing von Off-label Indikation
•New York Times: Researchers Fail to Reveal Full
Drug
g Payy
•By GARDINER HARRIS and BENEDICT CAREY
•Published: June 8, 2008
•A world-renowned Harvard child psychiatrist whose work has helped fuel an
explosion in the use of powerful antipsychotic medicines in children earned at
least $1.6 million in consulting fees from drug makers from 2000 to 2007 but
for years did not report much of this income to university officials, according
to information
f
given Congressionall investigators.
•Dr. Joseph Biederman belatedly reported at least $1.6 million in consulting
fees.
•By failing to report income, the psychiatrist, Dr. Joseph Biederman, and a
colleague in the psychiatry department at Harvard Medical School, Dr.
Timothy E. Wilens, may have violated federal and university research rules
designed to police potential conflicts of interest, according to Senator Charles
E. Grassley, Republican of Iowa. Some of their research is financed by
government grants.
•Like Dr. Biederman, Dr. Wilens belatedly reported earning at least $1.6
million from 2000 to 2007, and another Harvard colleague, Dr. Thomas
Spencer, reported earning at least $1 million after being pressed by Mr.
Grassley’s investigators. But even these amended disclosures may understate
the researchers’ outside income because some entries contradict payment
information from drug makers, Mr. Grassley found.
Biedermann und der 40 fache Anstieg der bipolar
Diagnose bei Kindern in den USA zwischen Miitte der
neunziger Jahre und 2005
•2001 erklärte Prof Biedermann keine
Förderung von J &J erhalten zu haben
•Auf Nachfrage
g von Sen. Grassley
y räumte er
3.500 $ ein
•Johnson
Johnson & Johnson deklarierten 58
58.169
169 $
Zahlungen an ihn
•Zwischen 2001 und 2007 verdiente er
mindestens an Beraterhonoraren1,6 Millionen $
•ebenso T
T. Wilens; T
T. Spencer jeder ca
ca. 1
Million
Verunsicherungen
e u s c e u ge in de
der Pharmakotherapie
a a ot e ap e u
und
d
Auswirkungen auf Praxis
•Verschiedene „Skandale“ und Entwicklungen in
den letzten Jahren zeigen (große)
Wi
Wissenslücken
lü k üb
über Ph
Pharmakotherapie
k h
i b
beii
Minderjährigen auf
•► Verunsicherung der Eltern/Patienten
•► „Lieber abwarten, bevor ein Medikament
gegeben wird“
•► Trend zu „„sicherer“ Naturheilkunde
•► Angst vor klinischen Prüfungen, die aber
notwendig sind, um die Arzneimittelsituation für
Minderjährige zu verbesern
Am häufigsten
äu gste in de
der Presse:
esse Methylphenidat…
et y p e dat
Besteht wirklich der Trend zur „Ritalinisierung“?
Woher stammen die Arzneimittel die Kinder einnehmen ?
MPH prescriptions in Germany
DDD = 30 mg; 40 X increase in the last
10 years
0.3 million DDD
in 1990
35
30
25
18.3 million
in 2001
20
26 million 2004
Million DDD
15
10
5
0
1990
1992
1994
80x in the last 15 years
1996
1998
2000
2004
2006
Internationaler Vergleich
Stim lant Utili
Stimulant
Utilization
ation in Children and Adolescents in 4 Co
Countries
ntries
-
International Society for Pharmacoepidemiology,Lisbon,
Portugal 25.August 2006
NCDEU Meeting Boca Raton FL 12.-15. Juni 2006
Julie Magno Zito, PhD,D.J. Safer, MD,
L T W de
L.T.W.
d Jong-van
J
d
den
BBerg, PhD
PhD,
K. Janhsen, PhD,
C.S. de Vries,, PhD,,
Jae Ryu, BS,
J.M. Fegert, MD
Methods
et ods
- Design: Cross-sectional analysis of year 2000
administrative prescription claims or records from youths in
– the Netherlands (n=110,944)
– US State Medicaid SCHIP program (n=127,157)
(n 127,157)
– United Kingdom, GPRD database (n=177,658)
– Germany, health insurance data (n=356,520)
- Annual stimulant prevalence for youth <age 20 is defined
as the number of youth with 1 or more prescriptions for a
stimulant per 1000 youth enrolled during the year 2000
2000.
- We compared the prevalence (and the 95% CI) data by
age group (0-4, 5-9, 10-14, and 15-19) and by gender.
pe
er 1000
0
Figure
gu e 1. Number
u be and
a d prevalence
p e a e ce of
o stimulant
st u a t use
users
s
in 4 countries
30
20
10
0
US
Dutch
German
UK
n=3490
n=1239
n=2729
n=380
U.S.
U
S stimulant prevalence was 2
2.5,
5 3
3.6
6 and 13 times higher than
that of their Dutch, German and UK counterparts, respectively
Figure
gu e 2. Age-specific
ge spec c p
prevalence
e a e ce o
of st
stimulants
u a ts
per 1000
Stimulant prevalence for U.S. youths aged 0-4 years was 0.44%,
whereas it was 0 in the UK and minimal in the Netherlands
(0.05%) and in Germany (0.02%).
160
140
120
100
0 4 yrs
0-4
5-9
10 14
10-14
80
60
40
20
0
15-19
US
Dutch
German
UK
Figure
gu e 4. Proportional
opo t o a use of
o amphetamines
a p eta
es
among stimulant users in 4 countries
100%
80%
60%
amphetamine
40%
methylphenidate
20%
0%
US
Dutch
German
UK
nn=3490
3490
nn=1239
1239
nn=2729
2729
nn=380
380
Prevalence of ADHD compared to
proportion of children with at least 1
presription in 2006 in Germany
age
Prev. KIGGS
Prescription
GEK
Prescription/
prevalence
3-6
2,4%
0,32%
13,33%
7 10
7-10
8 7%
8,7%
4 43%
4,43%
50 92%
50,92%
11-13
11,3%
5,57%
49,29%
14-17
9,4%
2,84%
30,21%
3-6
0,6%
0,06%
10,00%
7-10
7
10
1,9%
1,29%
67 89%
67,89%
11-13
3,0%
1,34%
44,67%
14 17
14-17
1 8%
1,8%
0 8%
0,8%
44 44%
44,44%
boys
g
girls
Verschreibungsentwicklung in der Schweiz
Besonderer Dank an Frau Rita Achermann
Gesundheitsökonomie und Politik Helsana
•
Bezug: Daten der Helsana-Gruppe 2005 – 2008
•
Altersgruppen: 0 – 20; 21 – 40; 41 – 60 usw.
•
Medikamentenselektion über ATC-Code
•
Marktanteil der Helsana-Gruppe: 18 %
•
hier Hochrechnung auf die schweizer Bevölkerung auf der
Basis der Bevölkerungszahlen des Bundesamts für Statistik
•
Zur Validierung der Hochrechnung der Zahlen wurden die
Zahlen mit Verkaufszahlen verglichen. Die ermittelten
Zahlenunterscheiden sich maximal um +/+/ 5 %:
•
Zeitpunkt von Verkauf und Abgabe an Patient sind nicht
g der Abgabe
g
steigt
g Verkauf früher. Evtl.
identisch. Bei Anstieg
kantonale Segmente zu fein gewählt.
Ritalin
ta (Concerta,
(Co ce ta, Ritalin,
ta , Ritalin
ta LA,, Medikinet)
ed
et)
Anteil Bezüger Ritalin
Ritalin, Concerta
Concerta, Metkinet
Concerta
Medikinet
Ritalin
Ritalin LA
Anteil Versicherte mit Bezug
0.6
2005
2006
2007
2008
0.4
0.2
0
21
41
61
81
0
21
41
61
81
0
21
41
61
81
0
21
41
61
81
Altersklassen
•
Anteil der CH Bevölkerung mit mindestens einer Medikamenten Abgabe nach Gruppen
pro Jahr. Altersklassen:0-20, 21-40, 41-60,61-80, 81+
Ergebnisse:
Abgabe von Methylphendat
(Rit li Rit li LA,
(Ritalin,Ritalin
LA Medikinet
M diki t und
d Concerta):
C
t )
1,2 % aller junger Menschen in der Schweiz im
Alt zwischen
Alter
i h 0 – 20 h
haben
b iim JJahr
h 2008
mindestens einmal ein Medikament aus dieser
Gruppe erhalten.
erhalten
Bei den jungen Erwachsenen ( 21 - 40) hat sich
d A
der
Anteil
t il von 2005 0
0,18
18 % auff 0
0,30
30 % erhöht.
höht
Diese Steigerung entspricht 62 %
Kosten:
Die durch die Versicherer vergüteten Beträge haben sich
zwischen
i h 2005 und
d 2008 von
6,832 Mio. Schweizer Franken
auf
11.470 Mio. Schweizer Franken erhöht.
Zunahme um 68 % bei gleich bleibenden Medikamentenpreisen.
Erklärung:
- Höhere Abgabe von Retardpräparaten
-
Kosten p
pro Milligramm
g
Wirkstoff
Ritalin:
3 – 5,3 Rp abhängig von Packungsgröße
Ritalin LA:
7,3 – 13 Rp abhängig von Konzentration und Packungsgröße
Concerta:
7 – 15 Rp abhängig von Konzentration und Packungsgröße
Medikinet:
4,1 – 6,7 abhängig von Konzentration und Packungsgröße
Medikinet MR:
10 – 13,6 Rp abhängig von Konzentration und Packungsgröße
Well, I'm not going to give my baby
any more dangerous drugs. From now
on, it's nothing but fresh air, lots of
hugs, and good old-fashioned Ritalin.
„Concomitant medication“ in a
dutch sample Faber, van den
Berg et al 2006
Stimulant monotherapy in 1998 88%
2002
85,3%
Any comedication
12 %
14,7%
Antipsychotics
6,3%
7,9%
Clonidine
5 1%
5,1%
3 2%
3,2%
Antidepressants
0
1,8 %
Melatonin
0,2 %
1,5%
Hypnotics
0,7 %
0,8%
Lithium
0,2%
0,1%
Concomitant medication in
boys 6 - <15 from GEK sample
(Fegert et al. 2002)
Comedication n = 255
- 8,24 % of boys with stimulant
medication
- 0,27% of total population of boys in this age group
- Valproate and other anti-ep.
0,8%
- Benzos
Ben os and other non ph
phyto
to sedati
sedatives
es
0 78%
0,78%
- Antidepressants
1,13 %
- Antipsychotics
2,2%
- Herbal medicines
3 1%
3,1%
Radix valerian. Mixtures 0,94 %
German and Swiss prevalence studies
Authors
criteria
Sample
informant
Instrume
nt
ICD-9/10
DSM-III-R/DSM-IV
Görtz et al.
(2002)
ICD-10
DSM-IV
11-18 (n=166)
Köln
parentl
FBBHKS
1,8%
8,4%
GörtzDorten &
Döpfner
(2007)
ICD-10
DSM-IV
4-17 (n=713)
Köln
parenl
FBBADHS
+FE1)
3,4%
9,3 %
Steinhausen
i h
et al. (1998)
DSM-IIIR
6-17
6
17 J(n=1966)
J( 1966)
Zürich
li i l
Clinical
raterl
Parent
interview
***
5,3%
Kuschel et
al. (2006)
DSM-IV
3-6 (n=280)
parent
SBBHKS
***
9,9%
Breuer &
Döpfner
(2006)
ICD-10
DSM-IV
parentl
FBBADHS-V
3,8%
11,3%
Braunschweig
3-6 (n=521)
germany
ADHD can be described
by 18 Core Symptoms in three
major behavioral domains
Inattention
Impulsivity
Hyperactivity
Diagnosis according to
DSM-IV-TR
Inattention
≧6
+
Hyperactivity/Impulsivity
≧6
 ADHD Combined Type
Inattention
≧6
+
Hyperactivity/Impulsivity
yp
y p
y
<6
 ADHD predominantly Inattentive Type
Hyperactivity/Impulsivity
Inattention
≧6
<6
 ADHD predominantly Hyperactive-Impulsive Type
+
Diagnosis according to
ICD 10
ICD-10
Inattention
6/9
+
Impulsivity
1/4
+
Hyperactivity
3/5
 Disorder of Attention and Activity
+
Oppositional Defiant Disorder
Conduct disorder
 Hyperkinetic Conduct Disorder
Symptom Variability/Stability
Functioning
Situational pervasiveness
Symptom pervasiveness
Frequency of occurence
D
Degree
off ffunctional
ti
l impairment
i
i
t
Diagnostic Criteria
ICD 10
Age of onset
–(before age 7 years)
Duration
–(present
(present for at least 6 month)
Significant functional impairment
–Inappropriate according to age,
developmental
p
stage,
g intelligence
g
Some impairment in 2 or more settings
–(e.g.,
(
school,
h l home,
h
leisure)
l i
)
Diagnostic Criteria
ICD 10
Age of onset
–(before age 7 years)
Duration
–(present
(present for at least 6 month)
Significant functional impairment
–Inappropriate according to age,
developmental
p
stage,
g intelligence
g
Some impairment in 2 or more settings
–(e.g.,
(
school,
h l home,
h
leisure)
l i
)
Santosh et al
reanalysis
l i off MTA data
d t
DSM vs ICD 10
Evidenz
de bas
basierte
e te Behandlung
e a d u g mitt St
Stimulanzien
ua e
•
Zahlreiche Studien und Metaanalysen sowie
Behandlungsempfehlungen zeigen die Wirksamkeit
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997,
2002, Kutcher et al. 2004, MTA 1999, Schachter 2001, Farone et al.
2004, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
2003 und i Fegert et al[Expertenkonsensuskonferenz Erlangen
25.3.2006] i
• Hohe Effektstärken , niedrige NNT im
Schulalter
• Wenig Nebenwirkungen, gute
Verträglichkeit
g
– Einsatz seit Jahren hohe
Arzneimittelsicherheit
Dosierung
os e u g
• Mittlere Dosis bei nicht retardiertem
Methylphenidat 0,8 mg/kg Körpergewicht
• bei retardierten Präparaten
p
1 mg/kg
g g
Körpergewicht
• zum Vergleich MTA-Studie:
MTA Studie: 1,2
1 2 mg/kg
Körpergewicht
• Es gibt keine Evidenz für eine
Hochdosistherapie oder für eine
Gewichtsrelation bei der Dosierung
Dosierung.
• Die goldene Regel bei der Dosisfindung
von MPH ist die Titration.
Titration
Einsatz
sat retardierter
eta d e te Präparate
äpa ate
• Methylphenidat-Präparate
yp
p
mit verzögerter
g
Freisetzung haben einige Vorteile:
– Die Compliance
p
ist bei einmal täglicher
g
Einnahme allgemein besser (Swanson
2003))
– Bei ADHS ist dadurch eine diskrete
Medikamenteneinnahme
ed a e te e a e a
am Morgen
o ge
möglich, wodurch eine Stigmatisierung
entfällt
– Die Wirkung bleibt bis in die
Nachmittagsstunden und bis zum Ende
des Dosisintervalls erhalten
– Titration ist ebenfalls möglich
Unterschiedliche Leitlinien haben ähnlichen Aufbau
aber verschiedene Gewichtungen im Detail
United Kingdom
Europe expert opinion
Germany AWMF
US AACAP
Assessment
Diagnostic criteria
DSM IV and ICD-10
Guideline in development
DSM IV and ICD 10
F90
ICD-10/DSM IV
DSM IV-TR
Symptoms
Sy
po s
Co b a o o
Combination
of hyperactivity,
ype ac y, impulsivity,
pu s y, inattention
a e o
At least 6 months
Impairment
p
in attention and/or hyperactivity
yp
y and
impulsivity
c ec list
check
s g
given
e
Attention deficit
Hyperactivity and / or
Impulsivity
Beginning < 6 years, for more than 6 months
Attention
e o de
deficit
c
Hyperactivity and / or
Impulsivity
Beginning in childhood
6/9 symptoms resp. acc. to DSM IV list
Impairment in >2 areas lest impairment is severe
Should be done by a pediatric mental health professional
1) Clinical interview
Multiple domains (school, home and community) and
multiple informants (parents,
(parents teachers,
teachers
youngsters) should be involved
2) Sensory receptive disorders (visual/hearing
impairment), physical illnesses,
developmental delays and substance abuse
should be investigated
3) Culturally validated categorical and/or dimensional
assessment tools should be utilised
(Interviews: DISC, DICA, K-SADS, CAPA;
dimensional scales: CBCL, IOWA CTRS,
SKAMP Conners,
SKAMP,
Conners N-CBRF)
Flow sheet given,
1) Exploration (parents, child, school) of symptoms,
history, comorbidity (DRUGS?), surrounding
conditions
2) Observation
3) Physical examination
4) Testing (IQ, fraction impairment of performance,
DiSYPS
1) Parent interview
2) Standardized rating scales DSM IV Symptom checklist, rating-scales (Academic Performance
RS Brown ADD RS
RS,
RS, Child-BehaviorChecklist, Conners Parents & Teacher
Rating Scales, Comprehensive Teacher
Rating Scale, Barkley Home/School Situation
Questionnaire (HSQ-R, SSQ-R), IOWA,
SNAP-IV, SKAMP
(see www.ADHD.net); Vanderbilt scales
3)Family history /functioning
4) Child diagnostic interview
5) Screen for medical conditions (e.g. fetal alcohol
syndrome)
6) Referral to additional neuropsych./psychol.) tests only
if indicated (patient history, symptoms)
7) Assessment for comorbid disorders
- older adolescents should be screened for SUD
Diagnostic procedures
Treatment
Therapeutic procedures
Still in development for children aged 3 years and older.
Including the management of common comorbidities in
children, young people and adults
The identification of target symptoms at the beginning of
treatment is essential
ADHD without CD:
1) Psychosocial intervention and parental training
2) Stimulant medication (Methylphenidate 1st choice) may be 1st choice for child > 6 years,
1st validation of response after 2-4 weeks
ADHD with CD:
Psychosocial interventions and stimulant medication
(methylphenidate 1st choice)
1st Validation of response after 2-4 weeks, titrate to max.
dose
add risperidone, validation of treatment after 4-6 weeks,
titrate dose if needed.
Flow sheet given
Multimodal therapy
a)parental training,
school training, self management
b)Psychological therapy
behaviour therapy/family therapy
c)Pharmacotherapy:
1)Methylphenidate – if no medical/drug abuse in
surrounding
2) Atomoxetine –sec. choice, first if medical or drug
abuse known.
Different for each age group – comprehensive treatment
plan
1) Parental and child psycho-education
2) Medication and / or behaviour therapy
With mild to moderate symptoms,
symptoms behaviour therapy as
initial treatment.
Medication: Stimulants 1st choice (FDA-approved), also
long acting formulas;
2nd: Bupropion, TCAs, alpha-adrenergic agonists. ATX
may be considered if active substance abuse
3) linkage with community support and additional school
resources
5) regular reviews
Intervention
Still in development – covering the care provided by
primary, community and secondary
healthcare professionals
For ADHD without CD 1)Primary care
2)Specialist
For ADHD with CD
1) Referral to specialist if available
2) Hospitalisation or residential treatment after 12 weeks
of insufficient treatment
Outpatient treatment
Inpatient treatment
placement of child/youth in foster care /children’s homes
/special school setting
Outpatient – no specific commentary on inpatient
treatment
Outcome
Still in development
Outcome measurement tools suggested: CTRS-R,
CPRS-R, IOWA CTRS, CTRS, SKAMP,
SNAP-IV, N-CBRF
----
Discontinue therapyy if symptom
y
free for > 1 year.
y
„Many children with ADHD will continue to have
impairment into adulthood that will require
treatment.”
Commentary on abuse risk
Substance misuse appointed comorbidity in adulthood
None with ADHD, youth with ADHD and CD are at high
risk to develop substance abuse in adulthood
Appointed comorbidity especially for youth.
Noted, that adolescent might misuse medication / sell it
15-19% of patients with ADHD will start to smoke or
develop other substance use disorders
Evaluation
Still in development
International consensus meeting for guideline 2002 – no
official EU or ESCAP meeting
Continuous evaluation of treatment required (1-2
exhausting trials/year for medication)
Evaluation of the different treatment methods/medication
done
Continuity of care with experienced clinician
Monitoring of need for psychosocial intervention,
medication efficacy and side effects required
required.
Evaluation of the different treatment methods/medication
done
Research
www.nice.org.uk
www.elsevier.com/locate/
euroneuro
European Neuropsychopharmacology 14 (2004) 11-28
DGKJP (ed.), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf
J.Am.Acad.ChildAdolesc. Psychiatry 2007, 46.:7, 894921
United Kingdom
Europe expert opinion
Germany AWMF
US AACAP
Assessment
Diagnostic criteria
DSM IV and ICD-10
Guideline in development
DSM IV and ICD 10
F90
ICD-10/DSM IV
DSM IV-TR
Symptoms
Sy
po s
Co b a o o
Combination
of hyperactivity,
ype ac y, impulsivity,
pu s y, inattention
a e o
At least 6 months
Impairment
p
in attention and/or hyperactivity
yp
y and
impulsivity
c ec list
check
s g
given
e
Attention deficit
Hyperactivity and / or
Impulsivity
Beginning < 6 years, for more than 6 months
Attention
e o de
deficit
c
Hyperactivity and / or
Impulsivity
Beginning in childhood
6/9 symptoms resp. acc. to DSM IV list
Impairment in >2 areas lest impairment is severe
Should be done by a pediatric mental health professional
1) Clinical interview
Multiple domains (school, home and community) and
multiple informants (parents,
(parents teachers,
teachers
youngsters) should be involved
2) Sensory receptive disorders (visual/hearing
impairment), physical illnesses,
developmental delays and substance abuse
should be investigated
3) Culturally validated categorical and/or dimensional
assessment tools should be utilised
(Interviews: DISC, DICA, K-SADS, CAPA;
dimensional scales: CBCL, IOWA CTRS,
SKAMP Conners,
SKAMP,
Conners N-CBRF)
Flow sheet given,
1) Exploration (parents, child, school) of symptoms,
history, comorbidity (DRUGS?), surrounding
conditions
2) Observation
3) Physical examination
4) Testing (IQ, fraction impairment of performance,
DiSYPS
1) Parent interview
2) Standardized rating scales DSM IV Symptom checklist, rating-scales (Academic Performance
RS Brown ADD RS
RS,
RS, Child-BehaviorChecklist, Conners Parents & Teacher
Rating Scales, Comprehensive Teacher
Rating Scale, Barkley Home/School Situation
Questionnaire (HSQ-R, SSQ-R), IOWA,
SNAP-IV, SKAMP
(see www.ADHD.net); Vanderbilt scales
3)Family history /functioning
4) Child diagnostic interview
5) Screen for medical conditions (e.g. fetal alcohol
syndrome)
6) Referral to additional neuropsych./psychol.) tests only
if indicated (patient history, symptoms)
7) Assessment for comorbid disorders
- older adolescents should be screened for SUD
Diagnostic procedures
Treatment
Therapeutic procedures
Still in development for children aged 3 years and older.
Including the management of common comorbidities in
children, young people and adults
The identification of target symptoms at the beginning of
treatment is essential
ADHD without CD:
1) Psychosocial intervention and parental training
2) Stimulant medication (Methylphenidate 1st choice) may be 1st choice for child > 6 years,
1st validation of response after 2-4 weeks
ADHD with CD:
Psychosocial interventions and stimulant medication
(methylphenidate 1st choice)
1st Validation of response after 2-4 weeks, titrate to max.
dose
add risperidone, validation of treatment after 4-6 weeks,
titrate dose if needed.
Flow sheet given
Multimodal therapy
a)parental training,
school training, self management
b)Psychological therapy
behaviour therapy/family therapy
c)Pharmacotherapy:
1)Methylphenidate – if no medical/drug abuse in
surrounding
2) Atomoxetine –sec. choice, first if medical or drug
abuse known.
Different for each age group – comprehensive treatment
plan
1) Parental and child psycho-education
2) Medication and / or behaviour therapy
With mild to moderate symptoms,
symptoms behaviour therapy as
initial treatment.
Medication: Stimulants 1st choice (FDA-approved), also
long acting formulas;
2nd: Bupropion, TCAs, alpha-adrenergic agonists. ATX
may be considered if active substance abuse
3) linkage with community support and additional school
resources
5) regular reviews
Intervention
Still in development – covering the care provided by
primary, community and secondary
healthcare professionals
For ADHD without CD 1)Primary care
2)Specialist
For ADHD with CD
1) Referral to specialist if available
2) Hospitalisation or residential treatment after 12 weeks
of insufficient treatment
Outpatient treatment
Inpatient treatment
placement of child/youth in foster care /children’s homes
/special school setting
Outpatient – no specific commentary on inpatient
treatment
Outcome
Still in development
Outcome measurement tools suggested: CTRS-R,
CPRS-R, IOWA CTRS, CTRS, SKAMP,
SNAP-IV, N-CBRF
----
Discontinue therapyy if symptom
y
free for > 1 year.
y
„Many children with ADHD will continue to have
impairment into adulthood that will require
treatment.”
Commentary on abuse risk
Substance misuse appointed comorbidity in adulthood
None with ADHD, youth with ADHD and CD are at high
risk to develop substance abuse in adulthood
Appointed comorbidity especially for youth.
Noted, that adolescent might misuse medication / sell it
15-19% of patients with ADHD will start to smoke or
develop other substance use disorders
Evaluation
Still in development
International consensus meeting for guideline 2002 – no
official EU or ESCAP meeting
Continuous evaluation of treatment required (1-2
exhausting trials/year for medication)
Evaluation of the different treatment methods/medication
done
Continuity of care with experienced clinician
Monitoring of need for psychosocial intervention,
medication efficacy and side effects required
required.
Evaluation of the different treatment methods/medication
done
Research
www.nice.org.uk
www.elsevier.com/locate/
euroneuro
European Neuropsychopharmacology 14 (2004) 11-28
DGKJP (ed.), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007
http://www.uni-duesseldorf.de/awmf
J.Am.Acad.ChildAdolesc. Psychiatry 2007, 46.:7, 894921
Gliederungsschwerpunkte
der Leitlinien und
Consensusstatements zur
ADHD-Behandlung
Assessment
Diagnostic criteria
Symptoms
Diagnostic procedures
Treatment
Therapeutic procedures
Side effects and controls
Intervention
Outcome
Commentary
y on abuse risk
Evaluation
Research
MPH in den deutschen Leitlinien
( Anwendungssicherheit wird betont
betont, wenige Kontrollen
nur Puls und RR und vor allem Anamnese empfohlen)
Derzeit gibt es in Deutschland mehrere Darstellungen zur
Diagnostik und Therapie des ADHS:
Die Leitlinien der Deutschen
De tschen Gesellschaft für Kinder
Kinder- und
nd
Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (aktuell gültige
Fassung aus dem Jahr 2006)
Die Leitlinien
Di
L itli i d
der D
Deutschen
t h G
Gesellschaft
ll h ft fü
für S
Sozialpädiatrie
i l ädi t i und
d
Jugendmedizin (aktuell gültige Fassung aus dem Jahr 2001)
Die Stellungnahme zur Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
(ADHS) d
der B
Bundesärztekammer
d ä
k
(B
(Bundesärztekammer,
d ä
k
S
Stellungnahme
ll
h
vom 26.8.2005)
Darüber hinaus gibt es eine Veröffentlichung zur Therapie des ADHS im
Erwachsenenalter.
Zwischen den Leitlinien der Sozialpädiater und denen der
Kinderpsychiater bestehen kaum Unterschiede bezüglich der
Empfehlungen zur Pharmakotherapie.
AWMF Leitlinien KJP (2006) S.248 HKS (F90)
Körperliche Untersuchung
g incl. RR und Puls
Anamnese:
kö
körperliche
li h B
Belastbarkeit
l tb k it
Episoden
p
von Müdigkeit,
g
Erschöpfung
p g
Brustschmerzen unter Belastung
H
Herzerkrankungen
k k
Hinweise auf Anfallsleiden
Familienanamnese:
plötzliche ungeklärte Todesfälle
Herzerkrankungen
g
Kontraindikationen nach den Leitlinien
Absolute Kontraindikationen:
Schizophrenie
Hyperthyroidismus
Kardiale Arrhythmien
Angina pectoris
Glaukom
Relative Kontraindikationen
Hypertension
Depression
Tics (Familienanamnese eines Tourette –
Syndroms)
Tief greifende Entwicklungsstörungen und geistige
Behinderung
Medikamenten-/Drogenmißbrauch
Verlaufskontrolle
RR
Pulsfrequenz
Kö
Körpergröße
öß und
d Kö
Körpergewicht
i ht
Appetit
pp
Tics
Aff kt
Affekt
Bei g
gegebener
g
Indikation auch apparative
pp
Kontrollen EEG und EKG
Nebenwirkungen
ebe
u ge im Langzeitverlauf
a g e t e au
•
In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in
die frühe Adoleszenz
– nicht zu nennenswerten Effekten auf Puls und
Blutdruck
– Das
D G
Gewicht
i ht war im
i 3 Jahresverlauf
J h
l f geringer
i
aber
b
nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums
– zu einem Wachstumsverminderungseffekt
g
(height z-scores both by medication quartile and by
original group assignment, with maximum effect at 3
years)
– Z.B. Swanson et al. JAACAP 46:8 August
2007 p 1015 - 1027
Ethical
t ca concerns:
co ce s beyo
beyond
d ttherapy
e apy
Report of the President´s commission:
– The
Th problem
bl
off social
i l conformity:
f
i Could
C ld we b
be
tempted to “treat difficult or non-conforming children as
problems ” thus diminishing human diversity
problems.
diversity.
– Direct influence of a substance to the brain which
affects the child
child´ss behavior without the child having to
learn to “behave appropriately” for itself.
– Is a life without any efforts
efforts, pain
pain, edges and
experiences worth living (to put in plain words:”no painno gain ?”), “ Life is not just behaving, performing,
achieving. It is also about being, beholding, savoring.”
Ethical
t ca concerns
co ce s
„I´d rather be myself,” he said.
“Myself and nasty. Not somebody else, however jolly.”
[Aldous Huxley, 1932]
Definition
e to
Hall 2004 definiert Neuroenhancement folgendermaßen:
Dieser Begriff schließt die Nutzung von
Medikamenten und andere
Interventionen ein um Gehirnprozesse zu
verändern, mit dem Ziel, z. B.
Gedächtnis, Stimmung oder
u e sa e t be
bei Leuten
eute d
die
e nicht
c t
Aufmerksamkeit
durch eine Krankheit oder ein
Störungsbild beeinträchtigt sind
sind, zu
verbessern.
Definition
e t o von
o Farah
a a 2004
00
– Einige Behandlungsformen können als „normalizers“
angesehen werden, diese haben wenig oder keine Effekte
auf Systeme die schon normal sind…
– Andere Behandlungsformen können aber tatsächlich
normale Personen besser als normal machen. Solches
pharmakologisches Enhancement wird nun in verschiedenen
psycho-logischen Bereichen schon angewandt:
– Stimmungsverbesserung,
– Kognition, insbesondere Aufmerksamkeit
– vegetative Funktionen, dabei insbesondere Schlaf, Appetit
und Sex.
President´s
es de t s Co
Comission
ss o 2003
003
Die „President‘s comission“ versteht
unter universellem Enhancement
Substanzen, die in der Lage sind, bei
j d P
jeder
Person di
die sie
i einnimmt
i i
td
das
g zu
Verhalten oder die Stimmung
verändern und/oder die Leistung zu
verbessern.
verbessern
Gerechtigkeitsfragen in Bezug z.B. medikamentöses
Enhancement
–Allokationsgerechigkeit
g
g
–Chancengleichheit
–Druck zur Medikamenteneinnahme um
mithalten zu können
–Vgl.
g Dopingdiskussion
p g
–Medikalisierung oder life style
–Rolle der Ärzte und der
Solidargemeinschaft der Versicherten
–Andere Bewertung von Risiken und
Nebenwirkungen
Eine
e kurze
u e Gesc
Geschichte
c te des kognitiven
og t e Enhancements
a ce e ts
Von vor 5.000 Jahren gibt es Aufzeichnungen chinesischer Ärzte
üb d
über
den G
Gebrauch
b
h von Ephedra
E h d vulgaris
l i zur P
Produktion
d kti
von Ma Huang. Der aktive Wirkstoff Ephedrin wurde 1880
chemisch isoliert, aber erst 1920 charakterisiert.
Schon seit über 2000 Jahren kauten die “Amerikanischen
Indianer” die Koka Pflanze Erythroxylon coca. Der aktive
Inhaltsstoff Kokain wurde um 1800 isoliert. Kokain ist heutzutage
in verschiedenen Formen,, z. B. als Pulver oder als Crack eine
der am häufigsten benutzten illegalen Drogen in der westlichen
Gesellschaft und hat gerade mit den Partydrogen in Deutschland
große Renaissance erlebt.
eine g
In Ostafrika und dem Mittleren Osten wurden schon seit über
700 Jahren die blätter des Khat Strauches Catha edulis
wegen ihrer stimulierenden Effekte gekaut und auch heute noch
g
diese Praxis weit verbreitet. Der aktive
ist in diesen Regionen
Wirkstoff cathinone wurde erst in den 70er Jahren isoliert.
Freud
eud u
und
d Kokain
o a
Die Anwendung von Kokain für medizinische Indikationen wurde
von Sigmund
Si
dF
Freud
d propagiert
i t ((um 1880)
1880). E
Er suggerierte,
i t d
dass
es sich um eine psychiatrische Wunderdroge handelte, die
sowohl zur Lokalanästhesie, die Behandlung
g von
– Depression
– Verdauungsstörungen,
g
g ,
– Asthma
– verschiedener Neurosen
– Syphilis und der
– Drogeng
und Alkoholsucht
angewandt
g
werden könne. Er selbst hat dies in einer kleinen
Schrift über Kokain dargestellt und auch seine Selbstversuche
werden z. B. in einem Brief an seine Frau deutlich.
Ende des 19., Anfang des 20.
J h h d t wurde
Jahrhunderts
d d
der
Gebrauch von Kokain sehr
populär.
p
p
Es wurde von Ärzten
breit verschrieben und tauchte
sogar in Limonaden auf, z. B. in
Coca Cola.
Cola Derzeit ist die einzig
anerkannte medizinische
Anwendung die in der
Anästhesie.
Geschichte
Gesc
c te des kognitiven
og t e Enhancements
a ce e ts
– Die Charakterisierung von Ephedrin in den 20er Jahren
führte zu einem g
gesteigerten
g
Interesse an ähnlichen
Substanzent und man suchte nach synthetischen
Ersatzstoffen für dieses Medikament.
– Amphetamin,
Amphetamin eine strukturell und von der Wirkung her
ähnliche Substanz ist aus diesem Interesse heraus
entwickelt worden. Obwohl Amphetamin schon 40 Jahre
früher synthetisiert
y
worden war, war es erst das Interesse an
Ephedrin, was zu einer besseren Charakterisierung und
erstem klinischen Einsatz dieser Substanz führte.
– Entwicklung von Analoga des Amphetamins
- Unterschiedliche Indikationen
- Auch gefährliche Drogen z.B. Methamphetamin, welches zunächst
1912 von Merck in Darmstadt synthetisiert worden war.
– Amphetamine sind wegen ihrer Stimulanzienwirkung klinisch
(Bradley) sehr schnell breit eingesetzt worden. Sie haben
aber auch von Anfang an als Enhancers Verwendung
gefunden.
f d
S
So haben
h b di
die V
Vereinigten
i i t St
Staaten
t z. B
B. iim 2
2.
Weltkrieg Amphetamine eingesetzt um Müdigkeit zu senken
und die Aufmerksamkeit der Soldaten zu verbessern. Auch
Lastwagenfahrer haben über Jahrzehnte diese Substanzen
eingenommen, um ihre Wachheit und Konzentration zu
steigern.
Geschichte
Gesc
c te von
o Amphetamin
p eta
u
und
d Amphetaminderivat
p eta
de at
– In den 70er Jahren waren solche Stimulanzien auch in der
BRD oder
d in
i d
der S
Schweiz
h i b
beii St
Studenten
d t b
beliebt,
li bt um vor
allem in der Phase der Examensvorbereitung möglichst
lange
g wach zu bleiben und konzentriert lernen zu können.
Gerade AN1 und andere Substanzen wurden in der 68er und
Flower Power Zeit weit verbreitet eingenommen.
– Narkolepsie war die erste klinische Indikation für
f den Einsatz
von Amphetamin und es führte zu einer relativen
Symptomfreiheit
y p
bei diesen Patienten,, auch wenn sie
selbstverständlich durch Amphetamine nicht geheilt werden
konnten
Vom
o Benzedrin
e ed zu
u Ritalin
ta
– Benzedrin wurde zunächst durch Bradley 1937 an Kindern in
einem
i
Ki
Kinderheim
d h i eingesetzt.
i
t t E
Er b
beobachtete
b ht t b
beii di
diesen
Kindern eine spektakuläre Veränderung in ihrem Verhalten
und eine bemerkenswerte Verbesserung
g ihrer Schulleistung.
g
– Ritalin wurde zuerst von L. Panizzon synthetisiert und nach
seiner Frau Margerita benannt (angeblich, weil sie mit Ritalin
besser Tennis spielte).
) Es wurde 1950 von Ciba-Geigy
C
G
patentiert. Die damalige Werbung pries es folgendermaßen:
Es wirkt vorsichtiger
g und länger
g als Koffein und
Amphetamine und es führt nicht zu Habituationseffekten.
HISTORIE
Leandro Panizzon
b
born
1907
synthesized
methylphenidate
1944,
Approved and
marketed since
1954
„Effect is milder and
longer than the effect
of
coffeine“
co
e e
CIBA 1957
Marguerite
The Panizzons
=
Rita
RITALIN®
Kognitives
og t es Enhancement
a ce e t
Nikotin und Alkohol?
Stimulanzien
Modafinil
Ampakine
Nikotin
ot
– Nikotin kann kurzzeitige Kognitionsverbesserung bewirken
Nik ti
Nikotinanwendung
d
während
äh d Ki
Kindheit
dh it und
d JJugend
d iistt
vermutlich neurotoxisch.
– Klinisch wurden Beeinträchtigungen des verbalen
Gedächtnisses und des Arbeitsgedächtnisses bei
Jugendlichen beobachtet, welche ihr tägliches
Rauchverhalten stoppten (Jacobsen
(
et al. 2005).
)
Alkohol
o o
– Die so genannte Nurses´ Health study führte zu einem
üb
überraschenden
h d E
Ergebnis.
b i
– Bei Frauen zwischen 70 und 81 Jahren führte mäßiges Trinken
((unter 15g
g Alkohol p
pro Tag)
g) nicht zu einer Verschlechterung
g der
kognitiven Funktion, sondern verringerte sogar das Risiko
kognitiven Abbaus im Alter (Stampfer et al. 2005).
– Ob dies
di auch
h für
fü Männer
Mä
welche
l h in
i Rente
R t gehen
h gilt,
ilt muss
noch (notfalls auch in heroischen Selbstversuchen) geklärt
werden. Denken Sie bitte daran, wenn Sie nachher Ihr Glas
auf das Wohl von Herrn Jungmann heben.
St u a e
Stimulanzien
Seit ihrer Einführung wurden Amphetamine zur Behandlung von:
– Parkinson,
– Depression,
– Epilepsie,
– Persönlichkeitsstörung und Psychopathien,
– Aufmerksamkeitsdefizitstörung,
– Gewichtsproblemen
– Erektionsproblemen im Rahmen der Behandlung mit
anderen Psychopharmaka
eingesetzt.
Positive
os t e kognitive
og t e Effekte
e te
Beschrieben wurden:
– Beruhigung hyperaktiver Kinder (Übersicht Biederman und
Faraone 2005)
– Verbesserte
V b
t Schulleistungen
S h ll i t
bei
b i Ki
Kindern
d
mit
it ADHD (S
(Schmidt
h idt
et al. 1984)
– 1978 "Idea
Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest"
rest
– Judith Rapoport (Science 1978) zeigte in einer Studie am
NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene
als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und
Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität reagierten
– Verbesserung des Arbeitsgedächtnisses (vor allem,
allem wenn
die Ausgangswerte schon niedrig waren)(Mehta 2000)
– Verbesserung in Gedächtnisaufgaben bei
unterdurchschnittlich begabten Kindern (Aman 1991)
– Verbesserung bei Rechenaufgaben (Volkow 2004)
M ay 25, 2004
Public Agenda – Tim es O nline
N ew m edical research
Ritalin abuse scoring high on college illegal
drug circuit
January 8, 2001
Web posted at: 2:55 PM EST (1955 GMT)
From Linda Ciampa
CNN Medical Correspondent
(CNN) -- There's a popular drug on the streets with
nicknames such as "Vitamin R" and "R-Ball" that's
making its way into the college scene
scene. But it's
it s not for
kicks -- students use this drug to improve concentration
and study longer.
The drug is Ritalin, a mild stimulant commonly
prescribed for young children to treat attention
d fi i /h
deficit/hyperactivity
i i disorder,
di d or ADHD.
A
But on U.S college campuses, students are popping
Ritalin without a doctor's prescription -- which is
illegal -- before taking on all-night study sessions or to
boost alertness duringg an important
p
test.
"People find this drug enticing because they can get
their academic work done quicker or do more in a
shorter period of time," said Dr. Eric Heiligenstein, of the
University of Wisconsin. "So for students who have
put off work or are not very strong academically,
academically we
find some are using it to kind of counteract or remedy
their problems."
Spendin
p
g on
beh avio u ral- diso rder
dru gs fo r ch ildren in
A m erica no w o utstrips
spending o n antibio tics
and asthm a m edicatio n,
says an annu al analysis
o f ph arm aceu tical
trends The study by
trends.
M edco H ealth So lutio ns
says th at the drug bill for
attention-deficit
hyperactivity disorder leapt
by 369 per cent in children
aged under five last year.
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narcolepsy
Posted on Thu, May. 20, 2004
American
A
i
sprinter
i t
takes
t k
two-year ban
White won't run in 2004 Olympics
American sprinter Kelli White accepted a
two-year drug ban Wednesday, costing her
a trip to the Athens Olympics and every
medal she won during the past four years.
White tested positive for the stimulant
modafinil at last year's world
championships and U.S. nationals.
Untersuchungen
U
te suc u ge zum
u nicht
c t medizinischen
ed
sc e Einsatz
sat
McCabe et al 2005
– Schriftliche Umfrage bei einer representativen Stichprobe
von 10.904 zufallsausgewählten College Studenten aus 119
Colleges in den USA
USA.
– Lebenszeitprävalenz nicht medizinisch indizierten
g
lag
g bei 6,9%
,
Stimulanziengebrauchs
– Prävalenz im letzten Jahr bei 4,1%
– Prävalenz im letzten Monat bei 2,1%
,
– höher bei männlichen Studenten, bei weißen Studenten,
Burschenschafts- oder Verbindungsmitgliedern von
Verbindungen weiblicher Studenten (fraternities and sororities)
und bei Studenten mit insgesamt schlechteren Leistungen.
Internetbasierte
te etbas e te Befragung
e agu g von
o Co
Collegestudenten
egestude te
– Teter 2005 führte eine internetbasierte Befragung von 9.161
C ll
College
St
Studenten
d t d
durch.
h
– 8,1% gaben lebenszeitbzogen an, Stimulanzien genutzt zu
haben.
haben
– 5,4% hatten im letzten Jahr nichtverschriebene Stimulanzien
benutzt.
– Die häufigsten Motive hierfür waren: Verbesserung der
Konzentration, Verbesserung der Aufmerksamkeit, Erzielen
eines High
High-Gefühls.
Gefühls Männer hatten einen stärkeren
Stimulanzienmissbrauch als Frauen, in den Motiven gab es aber
keine Geschlechtsunterschiede.
Hall
a et a
al. 2005
005
– Fragebogenuntersuchung an einer Universität des Mittleren
W t
Westens,
179 Männer,
Mä
202 F
Frauen
– 17% der Männer und 11% der Frauen berichteten über
illegalen Stimulanziengebrauch
– 44% der befragten Studenten kannten Studenten, welche
g
Stimulanzien,, sei es für studienbezogene
(Prüfungsanwendung) oder Anwendungen oder im
Freizeitbereich eingesetzt hatten
– Ein
Ei zentraler
t l Faktor
F kt prädizierte
ädi i t d
den Mi
Missbrauch
b
hb
beii Männern:
Mä
- Am häufigsten war der Missbrauch bei denen welche
g
wussten,, wie sie eine Stimulanzienverschreibung
bekommen konnten.
- Bei Frauen war der beste Prädiktor, dass andere
Studenten ihnen Stimulanzien angeboten hatten.
hatten
Babcock
abcoc et a
al 2000
000
College survey
– Mehr als 16% der Studenten gaben an, Methylphenidat als
Freizeitdroge gebraucht zu haben und
– 12,7%
12 7% berichteten,
b i ht t
dass
d
sie
i Methylphenidat
M th l h id t d
durch
h di
die N
Nase
geschnupft hatten. (Dies erzeugt einen Kick)
Inzidenzen
de e für
ü d
die
ee
einzelnen
e e Substa
Substanzen
e in US
USA 2004
00
– 2,4 Millionen Neunutzer von Schmerzmitteln
– 1,2 Millionen Neunutzer von Tranquilizern
– 793.000 für Stimulanzien
– 240.000 für
f Sedativa
S
– Alles ohne Verschreibung und medizinische Indikation
Indikation.
Durchschnittsalter des Ersteinsatzes als Enhancer lag bei
24,7 Jahren.
– Für die einzelnen Medikamentenklassen:
– 23,3 Jahre bei Schmerzmitteln
– 25,2 Jahre bei Tranquilizern
– 24,1
24 1 JJahre
h b
beii Sti
Stimulanzien
l
i
– 29,3 Jahre bei Sedativa
Abgrenzung
bg e u g Krankenbehandlung
a e be a d u g von
o Lifestile
est e Drogen
oge
– Seit dem 1.1.2004 sind Arzneimittel in Deutschland von der
E t tt
Erstattung
ausgeschlossen,
hl
bei
b id
deren A
Anwendung
d
eine
i
Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, wie z. B.
bei der Behandlung
g der erektilen Dysfunktion.
y
Bei der
kassenärztlichen Bundesvereinigung wird eine
Ausschlussliste für Lifestile Medikamente geführt
(www kbv de)
(www.kbv.de).
– Über Lifestile Use und Enhancement durch MPH bei
Jugendlichen
g
und jungen
j g Erwachsenen wird immer
stärker vor allem in den Medien diskutiert. Hier ist es
wichtig, dass der Kliniker solche Ansinnen von Patienten
erkennt und im Einzelfall die klinische Krankenbehandlung
von einem Enhancement glaubwürdig unterscheiden kann
– Gestiegener
g
Leistungsdruck
g
beim Übergang
g g ins Gymnasium
y
triggert Nachfrage von Eltern.
Zusammenfassung
usa
e assu g I
…
Bei einer HKS im Schulalter ist (retardiertes )
MPH eine verträgliche, effiziente und am
wenigsten stigmatisierende Therapie (first line
treatment – Goldstandard)
– Kontinuierliche Begleitung der Medikation ist erforderlich
Eltern sehen die MPH Wirkung im Alltag
morgens nur höchstens 1h vor der Schule,
N h itt und
Nachmittag
d Ab
Abend
d Diff
Differentialindikation
ti li dik ti
unterschiedlicher retard Präparate
–Cave
Cave Überbewertung von Elternberichten
Elternberichten,
Lehrerurteil!
Zusammenfassung
usa
e assu g II
Im Vorschulalter andere Zugänge vorrangig: Elterntraining
Im Jugendalter Patienten nicht verlieren
Bei Komorbiditäten sind differenzierte psychopharmakologische
Kombinationen und psychosoziale Interventionen erforderlich
– Kombinationen mit Tranquilizern sind irrational und
gefährden die Patienten unnötig
– Kombinationen mit phythopharmakologischen Sedativa
sind unsinnig
– Hochdosistherapie ist in der Regel unsinnig
Fragen der Langzeitsicherheit und Wirksamkeit gewinnen im
Ki d
Kindesund
d JJugendalter
d lt an B
Bedeutung
d t
–Antworten parat haben, wenn Internet
oder Börsenblatt (des-) informierte
Eltern fragen
Fazit
• derzeit in unseren Breiten kein
massenhaftes Enhancement oder
Lifestyle use bei Jugendlichen und
jungen Erwachsenen bei
Leistungsanforderungen
(Gegensatz zu USA)
• kein dramatischer
Verordnungsanstieg
• vernünftige Diagnostik, am besten
nach
h ICD 10 K
Kriterien
it i wichtig
i hti
Klinik für Kinder
Kinder- und Jugendpsychiatrie /
Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm
Steinhövelstraße 5
89075 Ulm
www.uniklinik-ulm.de/kjpp
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert