SEPA-Lastschriftmandat

SEPA-Lastschriftmandat
für wiederkehrende Zahlungen
Bitte das komplette Formular in Druckbuchstaben ausfüllen.
Hierzu bitte einen Kugelschreiber verwenden.
Das ausgefüllte Formular an folgende Adresse senden:
American Express Payment Services Limited
Vertragspartnerservice
Postfach 11 01 01
60036 Frankfurt am Main
Vertragspartner
Name des Vertragspartners
Adresse
Adresse
SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A)
American Express Payment Services Limited, Zahlungen von meinem/
unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich
mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die von American Express
Payment Services Limited auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend
mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen. Meine/Unsere Rechte zu dem obigen
Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich von meinem / wir
von unserem Kreditinstitut erhalten kann/können.
PostleitzahlOrt
Ihre American Express Vertragspartnernummer
Rechtsverbindliche Unterschrift
Kreditinstitut
Name des Kreditinstituts
Adresse
Adresse
PostleitzahlOrt
Rechtsverbindliche Unterschrift
Ort, Datum
Gläubiger Identifikationsnummer
(GB77050SDDMIDL94841240051559306316)
Nur für interne Zwecke bei American Express Payment Services Ltd.
(von American Express auszufüllen)
Name(n) des Kontoinhabers/der Kontoinhaber
Name(n) des Kontoinhabers/der Kontoinhaber
BIC (8 oder 11 Stellen)
IBAN (22 Stellen)
Mandatsreferenz (18 Stellen)
American Express Payment Services Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main; Registergericht Frankfurt am Main, HRB 85745. Geschäftsleitung: Sonja Scott,
Robert Oesterschlink; Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten Königreichs, Sitz in London. Directors: David Bailey, Werner Decker, Alfredo Garcia-Valdés Yrizar,
Tracey Ingram, Michael Jackson, Mark John Roper. Registrar of Companies for England and Wales, No. 06301718. American Express Payment Services Limited hält eine Erlaubnis der Financial Conduct Authority zur
Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (484347).
AMERICANEXPRESS.DE/VERTRAGSPARTNER