Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k

Neptune-Leihgerätevertrag
für CII / HiRes90k
ADVANCED BIONICS GmbH
Servicezentrum im et cetera Gebäude
Karl-Wiechert-Allee 3
30625 Hannover
Deutschland
Tel.: 0511 / 5700882
Fax: 0511 / 5700883
Neptune-Upgradeunterlagen für Anwender mit
einem CII- oder HiRes90k-Implantat
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
wir freuen uns sehr, Ihnen heute den Neptune-Freestyle-Soundprozessor für CII/HiRes90kKunden anbieten zu können.
Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen den Weg erläutern, wie auch Sie einen
Neptune Soundprozessor erhalten können. Bitte füllen Sie zunächst den
Upgradedatenbogen (Seite 2) aus und lesen Sie in aller Ruhe den notwendigen
Leihvertrag (Seite 3-5). Schicken Sie uns nach Durchsicht den unterschriebenen
Leihvertrag zu.
Der Neptune bietet Ihnen viele Vorteile.
Da wir uns sicher sind, dass Sie ihn nicht wieder
hergeben möchten, werden wir Ihnen bei einer
Leihe ein Neugerät nach Ihren Bestellwünschen
zur Verfügung stellen, welches Sie nach
Kostenübernahme (wieder) erhalten. Das
entsprechende Bestellformular finden Sie ab
Seite 6.
Wir wünschen Ihnen die besten Hörerfolge
Ihr Advanced Bionics Serviceteam
Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.AdvancedBionics.de
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
Seite 1 von 5
ADVANCED BIONICS GmbH
Servicezentrum im et cetera Gebäude
Karl-Wiechert-Allee 3
30625 Hannover
Deutschland
Tel.: 0511 / 5700882
Fax: 0511 / 5700883
Neptune-Leihgerätevertrag
für CII / HiRes90k
Upgradedatenbogen
revA
Folgende Daten benötigen wir vom Patienten / Kunden (in DRUCKBUCHSTABEN)
(Bitte ausfüllen und bei O bitte Zutreffendes ankreuzen)
Persönliche Angaben:
Name:
Vorname:
Geburtstag:
Geschlecht:
O weibl.
O männl.
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
weitere Ansprechpartner (eventuell Erziehungsberechtigte):
Name:
Geschlecht:
Vorname:
O weibl.
O männl.
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Daten über den Kostenträger / Krankenkasse:
Name der Krankenkasse / des
Kostenträgers:
Versicherungsnummer:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.AdvancedBionics.de
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
Seite 2 von 5
Neptune-Leihgerätevertrag
für CII / HiRes90k
ADVANCED BIONICS GmbH
Servicezentrum im et cetera Gebäude
Karl-Wiechert-Allee 3
30625 Hannover
Deutschland
Tel.: 0511 / 5700882
Fax: 0511 / 5700883
„Allgemeine Leihbedingungen“
Allgemeine Leihbedingungen_revA
Seitens Ihres Kostenträgers / Krankenkasse oder Ihrer betreuenden Klinik ist ein
Vergleichstest notwendig. Um diesen durchführen zu können, und den angestrebten
Neptune-Prozessor auszuprobieren, ist ein Leihvorgang notwendig.
Ablauf des Leihvorganges bei Advanced Bionics
Um einen Vergleich zwischen Ihrem bisherigen System und einem aktuellen Modell
durchführen zu können, bieten wir Ihnen die Möglichkeit eines Leihgerätes.
Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass Sie mit dem neuen Neptune zufrieden sein
werden und aufgrund des Implantationsdatums und den zu erwartenden
Vergleichstestergebnissen eine Kostenübernahme seitens des Kostenträgers zu erwarten
ist.
Um den Prozessorwechsel von Ihrem bisherigen Soundprozessor zum Neptune für Sie
möglichst reibungslos zu gestalten, wird das an Sie ausgegebene Leihgerät explizit für Sie
(auf Ihren Namen) bestellt. Es handelt sich somit um ein Neugerät, welches wir Ihnen für
den Leihzeitraum kostenlos zur Verfügung stellen.
Nach Ablauf der Leihfrist werden wir dieses (auf Ihren Namen registrierte) NeptuneSystem für Sie bis zur Kostenübernahme (längstens 3 Monate) aufbewahren. Sie erhalten
nach Kostenübernahme exakt das getestete Neugerät inkl. aller vorgenommen
Einstellungen (Programme) und dem kompletten Zubehör von uns ausgehändigt.
Um den Leihvorgang zu starten, setzen Sie sich bitte mit Frau Bednarz unter:
Tel.: 0511-5700882
Fax: 0511-5700883, bzw.
Email: [email protected]
in Verbindung. Vereinbaren Sie erst dann einen Leihzeitraum und einen entsprechenden
Anpasstermin in Ihrem betreuenden Zentrum.
Zu Ihrem Anpasstermin wird Ihnen das für Sie bestellte Leihgeräte-Kit mit einem
Kontrollblatt und einem Leihlieferschein zugestellt. Dieser gilt gleichzeitig als Leihvertrag.
Der Leihlieferschein muss von Ihnen bei Empfang des Leihgerätes unterschrieben werden.
Hiermit bestätigen Sie den Beginn des Leihvorganges. Auf dem Lieferschein ist eine
Leihzeit vermerkt, welche das angegebene Anpassdatum (Ihren Termin in Ihrer
betreuenden Einrichtung) als Leihanfang nennt. Die Leihe erfolgt stets über einen
Zeitraum von 4 Wochen. Das Leihende ist somit auf den Tag der Anpassung + 4 Wochen
datiert.
Bitte beachten Sie: Sollte dieses Leihende überschritten werden – wird die Leihe für Sie
kostenpflichtig!
Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.AdvancedBionics.de
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
Seite 3 von 5
Neptune-Leihgerätevertrag
für CII / HiRes90k
ADVANCED BIONICS GmbH
Servicezentrum im et cetera Gebäude
Karl-Wiechert-Allee 3
30625 Hannover
Deutschland
Tel.: 0511 / 5700882
Fax: 0511 / 5700883
Gebührenstaffelung bei Nutzung eines Leihgerätes
Die Nutzung eines Leihgeräte-Kits von Advanced Bionics ist für die ersten vier Wochen,
gerechnet ab Leihbeginn = vereinbarter Anpasstermin auf dem Leihlieferschein
gebührenfrei!
Die Leihe wird durch persönliche Abgabe des geliehenen Leihgeräte-Kits Ihrerseits an
Advanced Bionics Hannover, im et cetera Gebäude, Karl-Wiechert-Allee 3, D-30625
Hannover oder im Krankheitsfall per Post als DHL-Paket (national) mit RÜCKSCHEIN
und Transportversicherung beendet. Die Kosten für die Rücksendung trägt der Kunde!
Sollte das im Leihlieferschein angegebene Leihende überschritten werden, so werden
folgende Gebühren für Sie fällig:
1. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 1 Woche (5 Wochen nach Leihbeginn),
wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe
von 50,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt.
2. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 2 Wochen (6 Wochen nach Leihbeginn),
wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe
von 200,- Euro durch Advanced Bionics in Rechnung gestellt.
3. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 3 und mehr Wochen (ab 7 Wochen
nach Leihbeginn), wird dem Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten) die volle
Höhe des Neupreises des ausgehändigten Leihgerätes durch Advanced Bionics –
(z.Zt.) 11.000,- Euro – in private Rechnung gestellt.
Diese Gebühren werden nicht dem Kostenträger in Rechnung gestellt, sondern direkt dem
Kunden (eventuell Erziehungsberechtigten). Bei Nichtzahlung halten wir uns den
Rechtsweg offen.
Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.AdvancedBionics.de
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
Seite 4 von 5
ADVANCED BIONICS GmbH
Servicezentrum im et cetera Gebäude
Karl-Wiechert-Allee 3
30625 Hannover
Deutschland
Tel.: 0511 / 5700882
Fax: 0511 / 5700883
Neptune-Leihgerätevertrag
für CII / HiRes90k
Schädigung eines Leihgerätes
Bei Empfang des Leihgeräte-Kits mittels Leihlieferschein bestätigen Sie den Erhalt der im
Leihgeräte-Kit aufgelisteten Artikel und deren ordnungsgemäßen Zustand. Geben Sie das
erhaltene Leihgerät unbedingt in dem zugesandten Karton mit Umkarton an uns
zurück! Sollten uns bei Rückgabe defekte Artikel erreichen oder aber Artikel anhand
erhaltener Leihgeräte-Kit-Liste fehlen, behalten wir es uns vor, Ihnen diese in Rechnung zu
stellen.
Der unterschreibende Kunde (eventuell ErziehungsberechtigteR) verpflichtet sich, den
geliehenen Soundprozessor + Zubehör mit der notwendigen Sorgfalt und pfleglich zu
behandeln. Die Benutzung durch Dritte (auch zeitweise) sowie jegliche Art von Änderung
des Leihgeräte-Kits und dessen Inhalt ist ausdrücklich nur nach schriftlicher Erlaubnis von
Advanced Bionics zulässig. Das Leihgeräte-Kit bleibt bis zur erfolgten Kostenübernahme
Eigentum der Firma Advanced Bionics SARL, Frankreich.
Ich habe den Upgradebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und die
oben erläuterten „Allgemeinen Leihbedingungen“ inkl. der Gebührenstaffelung
ausführlich gelesen und stimme diesen uneingeschränkt zu. Hiermit beantrage ich
einen Leihvorgang bei Advanced Bionics. Dies bescheinige ich hiermit mit meiner
Unterschrift.
Zudem bestelle ich hiermit einen Neptune Soundprozessor mit meiner
Wunschkonfiguration (letzte Seite) zur Leihe für 4 Wochen. Diesen Prozessor und
das komplette Zubehör werde ich nach einer Leihe von maximal 4 Wochen in der
gewählten Konfiguration nach Kostenzusage meines Kostenträgers /
Krankenkasse übernehmen. Der Prozessor bleibt bis zur Kostenübernahme
Eigentum der Advanced Bionics SARL.
Unterschrift
Ort,
Datum
eventuell ErziehungsberechtigteR
Name in
Druckbuchstaben
Bitte senden Sie die Formulare an:
Advanced Bionics GmbH
Im et cetera Gebäude
Stichwort: Upgrade
Karl Wiechert Alle 3
D-30625 Hannover
Neptune-Leihunterlagen-fuer-CII-HiRes90k-Kunden_rev2012_Q2.docx
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.AdvancedBionics.de
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
Seite 5 von 5
TM
™
NEPTUNE
NEPTUNEBestellformular
Order Form
hallo
Patientenname:
Recipient
Name:
Option Certificate No.:
Name
of Guardian(s) if recipient is under 18 years of age:
Vorname:
Recipient Address:
Adresse:
Street
City
Recipient Phone No.:
Zip
Recipient Email:
E-Mail:
Telefonnummer:
Center Name:
Standard Komponenten: Universal Headpiece (UHP), Clip, Tragetasche, Reisetasche, Trockenbox, Trockenblock, Ladegerät, 4 Akkus, 2 Einwegbatterien, Aqua
Standard
Components:
Universal Headpiece
(UHP),
Clip,
Carrying Case,
Travel Case,
Store, Dry-Brik, Battery Charger, AAA Rechargeable Battery (4 each), AAA
Mic,
Neptune
Connect Täschchen,
Audiokabel
(Nur für
Erwachsene),
Kopfhörer
(NurDry
für&Kinder)
Alkaline Battery (8 each), AquaMic, Neptune Connect Wallet, Audio Cable (Adult only), Earbuds (Pediatric only)
OPTION #1
Neptune Prozessor
Band Finish(wählen
(select Sie
one):
Neptune
eine Farbe):
OPTION #7
AquaMic
Cable
Length & Color
Aqua
Mic Kabel
+ Länge
Wasserdicht
(selectSie
up eine
to two):
(wählen
Länge + Farbe):
Chrom
matt
Satin
Chrome
Chrom
glänzend
Bright Chrome
OPTION #2
Neptune Connect Color
(select
one):
(wählen
Sie eine
Farbe):
Black
Schwarz
weiß
White
hweiß
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
Black
Schwarz
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
OPTION #8
Neptune
ProcessorTäschchen
Pouch (select
one): Sie eins aus):
(wählen
Neptune Prozessor
Neptune Pouch (fits processor and controls)
Wasserdicht
Neptune without
Neptune Connect
waterproof configuration
Rosa
Pink
Blau
Blau
Blue
Graphit
Graphite
Neptune
Neptune Mini
MiniTäschchen
Pouch (fits processor only)
(2(select
gleiche
oder
unterschiedliche
auswählbar):
up to
two2additional,
first colorFarbkappen
will match your
Neptune Connect [black or white]):
Alpinweiß
Alpine White
Onyx
Onyx
Sandbeige
Sand Castle
Limettengrün
Lime Green
Rosa Pink
Princess
Himmelblau
Sky
Blue
Ozeanblau
Ocean Blue
Rubinrot
Ruby
Red
Südseeblau
Tropical
Sea
OPTION #4
Universal
Headpiece
(UHP)
Color Cap
Universal
Headpiece
(UHP)
Farbkappe
Lavendel
Wild
Violet
Nicht Wasserdicht
Non-waterproof
(select up to three colors):
Onyx
Onyx
Sandbeige
Sand
Castle
Sandbeige
Lavendel
Lavendel
Wild
Violet
Lime Green
Limettengrün
Princess Pink
Rosa
Himmelblau
Sky
Blue
Himmelblau
Grau
Gray
Grau
Ocean Blue
Ozeanblau
Ruby Red
Rubinrot
Tropical
Sea
Südseeblau
Südseeblau
Raspberry
Himbeerrot
Dark
Sienna
DarkSienna
Dark Brown
Dunkelbraun
Beige
Metallic
Beige
Beige Metallic
Metallic
Alpine White
Alpinweiß
OPTION #5
Cable
Length & Color
UHPUHP
Kabel
+ Längen
(select up to two):
(wählen Sie zwei Farben + Längen):
Rosa
Rosa
Pink
Blau
Blue
Graphit
Graphite
Neptune Pouch
Neptune Mini Pouch
Neptune Standard Täschchen
OPTION #9
Wearing
Style (select
twoSie
of the
following):
(wählen
2 aus):
Trageoptionen
(wählen Sie eine Farbe):
Nicht Wasserdicht
Non-waterproof
Armband
Armband
Standard
Standard
Small
Klein
Klein
Trageschlaufe
Lanyard
Standard
Standard
Klein
Small
Klein
Armband
Armband
Trageschlaufe
Lanyard
Swim Wear Style
Trageoptionen
zum Schwimmen
Badekappe
Swim Cap
Blue
Blau
Blau
Swim Cap
Badekappe
Purple
Violett
Headband
Stirnband
Standard (Graphite)
(Graphit)
Weiß
White
Weiß
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
Schwarz
Black
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
Beige
Beige
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
Braun
Brown
15cm
6”
30cm
12”
46cm
18”
61cm
24”
81cm
32”
107cm
42”
OPTION #6
AquaMic
Color Cap
Aqua
Mic Farbkappe
Wasserdicht
AquaMic & Color Caps are waterproof
(select two colors):
(wählen Sie eine Farbe):
Klein
für Kinder
unter
4 Jahren)
SmallRosa
(Pink,(empfohlen
suggested age:
less than
4 years
old)
Small Blau
(Blue,(empfohlen
suggested age:
less than
4 years
old
Klein
für Kinder
unter
4 Jahren)
OPTION#10
OPTION #10 (empfohlen für Kinder unter 3 Jahre)
Processor Harness
Braun
Brown
Braun
Onyx
Onyx
Beige
Beige
Grau
Grey
Grau
©2012 Advanced Bionics, LLC and its affiliates. All rights reserved.
Headband
Stirnband
(Pediatric only, suggested age, 3 years or younger):
Kein
None
Alpine White
Alpinweiß
027-M080-03
White
Weiß
Nicht Non-waterproof
Wasserdicht
Weiß
OPTION #3
Neptune Farbkappen
Color Cover
Neptune
Wasserdicht
Waterproof
Rosa
Pink
Schultergurt
Blau
Blue
AdvancedBionics.com