PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PROSTATITIS AGUDA
Y CRÓNICA:
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
Coordinador:
Dr. Víctor Alfonso Francolugo Vélez
Participantes:
Dr. José Adrián Farías Munguía
Dr. Armando Flores Guerrero
Dr. Jorge Ignacio Bolaños Perea
Dr. Luis Enrique Soto Ramírez
PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
La prostatitis aguda y crónica representa un reto para el Urólogo debido a la diversidad en la sintomatología y cronicidad, identificación etiológica y la impredecible respuesta a los tratamientos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS1
La prostatitis como entidad clínica independiente se reconoció a principios del siglo XIX. En 1815,
Legneau describió la inflamación prostática pero fue hasta 1838 cuando Verdes presentó la primera descripción de la patología de la próstata.
Al inicio del siglo XX, Gereghty y Stevens describieron la presentación clínica, patología y evaluación microscópica de los especímenes tomados de la próstata, se describió en 1906 el primer análisis definitivo del líquido prostático, en esta entidad.
En 1920, la principal forma de tratamiento era el masaje prostático, pero en 1930 con la aparición
de las sulfonamidas, el tratamiento antimicrobiano ocupó el lugar de honor. En la década de 1950
se reconoce que puede existir inflamación de la próstata como un proceso congestivo no bacteriano.
La época moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando Meares & Stamey
popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio de infección del tracto urinario
bajo. Con esto se abandona el masaje prostático y se racionaliza el tratamiento farmacológico. Los
retos actuales comprenden el diagnóstico para evitar el uso de antimicrobianos en casos no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de los agentes causales y los
pobres resultados terapéuticos.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a los hombres de todas las edades y es la tercera enfermedad urológica más común en los
servicios institucionales en el país. El 50% de hombres experimentará al menos un episodio de
prostatitis en su vida, y 2 a 3% de la población masculina tendrá prostatitis bacteriana. La prostatitis crónica es el diagnóstico urológico más común en hombres menores de 50 años y por arriba
de esta edad es el tercer diagnóstico más común.2-6
La prostatitis representa cerca del 1% del total de la consulta del médico familiar y aproximadamente el 8% de las consultas del Urólogo.3
57
CLASIFICACIÓN
En 1978, Dracht et al. clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos síndromes clínicos asociados
con dolor prostático o incomodidad:4
• Prostatitis aguda bacteriana.
• Prostatitis crónica bacteriana.
• Prostatitis crónica no bacteriana.
• Prostatodinia.
Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro categorías:5
• Categoría I: Prostatitis Bacteriana Aguda.
• Categoría II: Prostatitis Bacteriana Crónica.
• Categoría III: Prostatitis no bacteriana. Síndrome de Dolor Pélvico Crónico (SDPC).
• Categoría IIIa: SDPC inflamatorio.
• Categoría IIIb: SDPC no inflamatorio.
• Categoría IV: Prostatitis Inflamatoria Asintomática (PIA).
El cuadro I establece una comparación entre las dos clasificaciones ya mencionadas.
58
COMPARACIîN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIîN PARA PROSTATITIS6
Categor’a IPCN*
Definici—n
Diagn—stico equivalente en
la clasificaci—n de Dracht
I
Prostatitis aguda
bacteriana
Infección aguda de la glándula
prostática
Prostatitis aguda
bacteriana
II
Prostatitis crónica
bacteriana
IVU recurrente, infección
crónica de la próstata
Prostatitis crónica
bacteriana
III
SDPC**
Incomodidad o dolor en la
región pélvica sin demostrarse
infección usando técnicas de
cultivo estándar, pero
presencia de abundantes
leucocitos en muestras de
secreciones prostáticas y orina
después de masaje
prostático***
Prostatitis crónica no
bacteriana
Incomodidad o dolor en la
región pélvica sin demostrarse
infección, usando técnicas de
cultivo estándar, pero sin
leucocitos en muestras de
secreciones prostáticas y orina
después de masaje
prostático***
Prostatodinia
Evidencia de inflamación y/o
infección en muestras
prostáticas específicas en
ausencia de síntomas*
--------
IIIa SDPC**
inflamatorio
IIIb SDPC**
No inflamatorio
IV
Prostatitis
asintomática
inflamatoria
* IPCN: Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis.
** SDPC: Síndrome de Dolor Pélvico Crónico.
*** Muestras prostáticas específicas: semen, secreción prostática, orina después de masaje prostático.
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ASPECTOS CLÍNICOS
Categoría I
PROSTATITIS AGUDA
Las manifestaciones clínicas más comunes de prostatitis aguda son:
• Fiebre.
• Escalofrío.
• Disuria.
• Polaquiuria.
• Urgencia.
• Dolor perineal, pélvico o bajo de espalda.
• Dificultad para la micción puede llegar a la retención urinaria aguda.
• Crecimiento prostático e hipersensibilidad de la glándula.
• Manifestaciones clínicas de bacteremia y puede llegar a sepsis.
La prostatitis aguda bacteriana está perfectamente reconocida como una entidad en la cual la historia clínica y el examen físico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnóstico. El inicio puede ser brusco por los signos y síntomas de un paciente con enfermedad aguda del tracto
urinario bajo. El tacto rectal forma parte importante del diagnóstico. La próstata se puede encontrar muy sensible, caliente y reblandecida. No se debe de aplicar presión sobre la glándula, tratando de evitar al máximo la cateterización transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos
con manifestaciones clínicas de bacteremia.7
Categoría II
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA
La prostatitis crónica bacteriana está asociada con episodios recurrentes de infección del tracto
urinario bajo bien documentados, causados por el mismo organismo, más comúnmente
Escherichia coli. Estas infecciones usualmente se acompañan por síntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden presentar una larga historia de dolor pélvico, presumiblemente referidos a la próstata:
60
•
•
•
•
•
•
•
Dolor perineal.
Dolor abdominal bajo.
Dolor referido a genitales (dolor del pene o testicular).
Incomodidad o dolor a la eyaculación.
Dolor rectal.
Dolor de espalda baja.
Constipación.
Categoría IIIa y IIIb (inflamatorio y no inflamatorio)
SÍNDROME DOLOROSO PÉLVICO CRÓNICO (SDPC)
El síntoma predominante en este grupo es el dolor, más comúnmente localizado en el periné, área
suprapúbica y el pene. Así como en los testículos, en la región inguinal o región baja de la espalda;
al igual que en la categoría II se puede presentar dolor durante o después de la eyaculación, algunos pacientes pueden presentar síntomas obstructivos o irritativos, que pueden variar a través del
tiempo. Sin embargo, la diferencia con la categoría II está dada por la ausencia de un cultivo positivo. En estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condición sobre su
salud.
La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prostático o líquido seminal se hace presente en la IIIa, a diferencia de la ausencia de éstos en la IIIb.
Categoría IV
PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA
Caracterizada por ausencia de síntomas. Los datos de inflamación se obtienen por hallazgo incidental en biopsia prostática, estudios histopatológicos de la glándula, o por leucocituria, o líquido
seminal.
En general, estos pacientes acuden a consulta a revisión de la próstata, por elevación del antígeno prostático, infertilidad, o disfunción eréctil.8
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de prostatitis inicialmente es clínico. El cuadro agudo suele manifestarse con datos
y un número significativo de pacientes cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal
para su exploración física. El cultivo de las secreciones prostáticas u orina se encuentran con crecimiento bacteriano y elevación en el conteo de células blancas de acuerdo a la prueba de MearesStamey.6
61
Categoría II:
Se acompaña de cuadros repetitivos de infección de vías urinarias, demostradas mediante urocultivo o prueba de Meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual se debe realizar masaje prostático para obtener una muestra de secreción prostática para análisis microbiológico.6
Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el diagnóstico, hay reportes de que el 47% de los Urólogos no la utiliza por considerarla costosa, lenta, y desagradable para
el paciente.9 Una simplificación de este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes
y después de masaje prostático.6
La comparación entre estas dos pruebas se puede observar en el Cuadro 2 y la interpretación de
los mismos se aprecia en el Cuadro 3.
Cuadro 2. CARACTERêSTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Y DE LA PRUEBA DE DOS VASOS PARA
DIAGNîSTICO
6
DE PROSTATITIS
Requisitos:
• No haber tomado antibióticos al menos un mes antes.
• No haber eyaculado al menos 2 días, y de preferencia 5, antes.
• No haber miccionado en las últimas 3 horas.
• No haber realizado aseo genital ni retracción del prepucio.
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
PRUEBA DE DOS VASOS
Frasco 1 (VB1) - Orina uretral: primeros 5-10 ml
Frasco 2 (VB2) - Orina vesical:
chorro medio de la micción
Vaso 1 (Pre-M) - Orina vesical:
Chorro medio de la micción
Masaje prostático vigoroso durante por lo menos 1 minuto hasta la obtención de varias
gotas de secreción prostática.
Frasco 3 (EPS): colección de secreción
prostática espontánea o de la uretra
mediante asa de 10 ul
Frasco 4 (VB3) - Orina prostática:
5-10 ml de orina inmediatamente
después de masaje.
Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml
orina inmediatamente
después de masaje.
VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina vesical.
VB1 = second-void bladder specimen = segunda muestra de orina vesical.
VB3 = third-void bladder specimen = tercera muestra de orina prostática.
EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secreción prostática.
62
Cuadro 3. INTERPRETACIîN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Y LA PRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNîSTICO
DE PROSTATITIS AGUDA Y CRîNICA6
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Diagn—stico
Par‡metro medido
Orina uretral
VB1
Orina vesical
VB2
I Prostatitis Aguda
Bacteriana
Cuenta colonias
Leucocituria
>105/ml
+++
>105/ml
+++
II Prostatitis Crónica
Bacteriana
Cuenta colonias
Leucocituria
Pocas
0
Pocas
+/-
IIIa SDPC Inflamatorio
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
Cuenta colonias
Leucocituria
0
0
0
0
IIIb SDPC no
inflamatorio
IV Prostatitis
Asintomática
Inflamatoria
63
Cuadro 3. INTERPRETACIîN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA
PRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNîSTICO DE PROSTATITIS
AGUDA Y CRîNICA (segunda parte)6
PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Orina prost‡tica
VB3
Fluido prost‡tico
(EPS)
MPNR*
PRUEBA DE LOS DOS VASOS
Orina
Premasaje
Orina
Posmasaje
>105/ml
+++
MPNR*
>104/ml
+++
>104/ml
+++
Pocas
+/-
>104/ml
+++
0
+++
0
+++
0
+++
0
+++
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+++
0
+++
0
+++
*MPNR= Masaje prostático no recomendado.
64
CATEGORÍA IIIa y IIIb (SDPC):
En esta categoría la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de los dos vasos (cultivo de orina antes y después del masaje prostático), para diferenciar de la categoría II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIa y la IIIb.
Categoría IV:
Se encontrará como diagnóstico de exclusión en la consulta del paciente por problemas de infertilidad, elevación del antígeno prostático con biopsia negativa a cáncer, hiperplasia prostática obstructiva y algunos casos de disfunción eréctil.
Existen otras herramientas auxiliares de diagnóstico que deben de ser manejadas por el Urólogo:
• Laboratorio: Biometría Hemática, Química Sanguínea, Antígeno Prostático Específico [total y
libre si se considera necesario], ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen general de orina, urocultivo, análisis PCR (Polymerase Chain Reaction Analysis) en orina posterior
a masaje prostático para la búsqueda de Chlamydia trachomatis.10,11
• Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual, valorar la
próstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal para corroborar
volumen y como guía para toma de biopsias y en casos excepcionales como auxiliar terapéutico.
• Urodinamia: Este estudio está principalmente indicado en aquellos pacientes con trastornos
de la dinámica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crónica pueden tener
alteraciones como disinergia del detrusor y/o del esfínter, vejiga neuropática o datos de obstrucción.
• Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos obstructivos,
como estenosis, litiasis, etc.
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ETIOLOGÍA
Los agentes bacterianos más comunes en la prostatitis siguen siendo las enterobacterias, siendo
la más frecuentemente aislada Escherichia coli.
En el Cuadro 4 se observan los agentes causales más comunes.
Cuadro 4. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGêA
DE LA PROSTATITIS6
Asociaci—n con prostatitis
Microorganismos
Patógenos prostáticos conocidos
Uropatógenos Gram negativos:
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas sp
Otras enterobacterias
Patógenos prostáticos probables
Enterococcus faecalis
Patógenos prostáticos posibles
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp
Bacterias anaerobias
Levaduras: Candida spp
Tricomonas vaginalis
Corynebacterium spp
Mycobacterium tuberculosis
Virus
Microorganismos no cultivables
Bacterias deficientes de pared
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PATOGÉNESIS
Las vías de acceso para la infección de la glándula prostática se esquematizan en el cuadro 5.
Cuadro 5. PATOGƒNESIS6
VêAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PRîSTATA
• Reflujo de orina infectada de la uretra prostática hacia próstata.
• Infecciones recurrentes del tracto urinario.
• Inoculación de bacterias en la uretra (instrumentación o cateterización).
• Coito anal.
• Contaminación recurrente de la uretra por gérmenes patógenos provenientes
de la flora vaginal.
• Invasión de bacterias del recto por vía linfática o directo.
• Invasión hematógena.
COMPLICACIONES
La principal complicación es el absceso prostático, calcificación prostática y síndrome doloroso
pélvico crónico.
TRATAMIENTO
Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda
Los pacientes en esta categoría comúnmente requieren hospitalización, para control de la fiebre,
administración parenteral de líquidos y antibióticos. Con los siguientes esquemas sugeridos:
• Trimetoprim/Sulfametoxazol con un aminoglucósido.
• Quinolona con un aminoglucósido.
• Cefalosporinas con aminoglucósido.
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La selección de la combinación antimicrobiana dependerá de los patrones locales de susceptibilidad/resistencia. Para las quinolonas se recomienda Ciprofloxacino. De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las
nosocomiales.
En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el esquema de
tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos durante siete días. Se deberá
continuar con tratamiento de sostén de acuerdo al antibiograma.
En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el paciente podrá
ser egresado después de 24 horas de no presentar fiebre para continuar con tratamiento ambulatorio de sostén. En este caso se recomienda utilizar aminoglucósido sólo durante cinco a siete días
y Trimetoprim/Sulfametoxazol o quinolonas o algún otro antimicrobiano durante por lo menos 4 a
12 semanas. Con este plan de tratamiento se espera buen control del paciente hasta en un 90%.
En caso de falta de respuesta al tratamiento, se deberá descartar la presencia de abscesos prostáticos, o desarrollo de resistencia bacteriana.7,12
Para el tratamiento del absceso prostático, primero se deberá establecer el diagnóstico y luego
realizar el drenaje del mismo.
Categoría II. Prostatitis crónica bacteriana
En esta patología los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los resultados de
los cultivos. El tratamiento es oral, con quinolonas o con Trimetoprim/Sulfametoxazol, la duración
óptima del tratamiento no está bien determinada, se recomienda de cuatro a doce semanas. El
tratamiento de cuatro semanas parece tener altas tasas de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de cual es la duración ideal. Las tasas de curación de esta patología oscilan de 60 a
85%.12
En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento durante 12
semanas con quinolonas Trimetoprim/Sulfametoxazol, de acuerdo a cultivo en esta etapa.
Profilaxis. Indicada en pacientes con riesgo, que han presentado recurrencia, tiene como objetivo evitar reinfecciones de vías urinarias, recomendándose dosis bajas de antibiótico.
Cirugía. Como último recurso, principalmente en pacientes con litiasis prostática, estenosis de
cuello vesical y/o uretra.
La recomendación de antimicrobianos se basa en la penetración que tienen en tejido prostático.
Se anexa cuadro de concentraciones plasmáticas, prostáticas y de líquido seminal de diferentes
quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones prostáticas varían desde 0.14 mg/L para
norfloxacina hasta 1.03 mg/L con gatifloxacina, mientras que las concentraciones en líquido seminal varían 1.75 md/dl con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.13,14
68
Se ha recomendado el empleo de macrólidos ya que han demostrado altos niveles de concentración en tejido prostático y además que tiene acción sobre gérmenes intracelulares como
Ureaplasma y Chlamydia.15
Cuadro 6. CONCENTRACIONES MEDIAS
DE QUINOLONAS EN SECRECIîN PROSTçTICA
Y LêQUIDO SEMINAL DESPUƒS DE DOSIS òNICA
Quinolona
Dosis
mg
Plasma
mg/L
Secreci—n
prost‡tica
(SP) mg/L
Relaci—n
SP/plasma
L’quido
seminal
(LS) md/dL
Relaci—n
LS/plasma
Norfloxacino
800
1.40
0.14
0.12
----
----
Ciprofloxacino
750
0.88
0.23
0.23
6.57
7.7
Ciprofloxacino
250
0.53
0.16
0.30
2.59
4.9
Levofloxacino
250
1.70
0.89
0.52
3.25
1.9
Ofloxacino
400
2.00
0.66
0.33
4.09
4.0
Gatifloxacino
400
1.92
1.03
1.02
1.75
1.0
Si existe el diagnóstico de tuberculosis prostática, se dará tratamiento específico con esquema
convencional durante dos años.
Categoría III. SÍNDROME DOLOROSO PÉLVICO CRÓNICO (SDPC)
Categoría IIIa. SDPC inflamatorio
El tratamiento recomendado es el empleo de antibióticos durante seis semanas, dada su posible
vinculación con patógenos o microorganismos no demostrables mediante cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis semanas más, obteniéndose una
respuesta terapéutica en 40 a 50% de los pacientes.16
Recientemente, se puede ser más específico al realizar Polymerase Chain Reaction en orina posmasaje prostático y o citomorfología del mismo para la identificación de Chlamydia y tratamiento
específico.10,17
69
Categoría IIIb. SDPC no inflamatorio
Aunque no se ha demostrado la presencia de gérmenes en esta entidad, se recomienda el empleo
de antibióticos durante cuatro semanas, antes de abandonar el uso de los mismos.16
Terapia de apoyo:
• Alfa bloqueadores.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Analgésicos.
• Relajantes musculares, ansiolíticos.
• Ejercicio [natación, caminar].
• Dieta sin irritantes.
Categoría IV. Prostatitis asintomática inflamatoria
Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Sólo se debe realizar estudio integral del
paciente respecto a elevación de antígeno, ya que si se encuentra por arriba de lo esperado para
su edad, se deberá efectuar biopsia transrectal guiada por ultrasonido y si se documenta infección,
administrar tratamiento con antibióticos.8
70
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