docTopiramate - โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
download 
Report Transcription
Topiramate - โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์
Epilepsy guideline พ.ญ.พรรณปพรโคนพันธ์ ประสาทแพทย์ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ Outline การวินิจฉัยอาการชัก การจาแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชัก แนวทางการสืบค้ นในผู้ป่วยที่มีอาการชักและโรค ลมชัก การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะ อื่นๆ Outline การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการรักษา แนวทางการรักษาผู้ป่วยชักครัง้ แรกและชักซ ้า แนวทางการบริ หารยากันชัก แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคลมชักชนิดไม่ตอบสนอง ต่อการรักษา การวินิจฉัยอาการชัก History taking • Preictal symptoms – prodomes – aura • Seizure symptoms – level of consciousness – abnormal movement – automatism – respiration History taking • Seizure symptoms – Phonation – ANS dysfunction • ลักษณะของอาการชัก – Sudden onset, paroxysm – Brief duration – Involuntary – Stereotype – Spontaneous remission History taking • Postictal symptoms – Alteration of consciousness: confusion, drowsiness, sleepiness – Psychosis: visual/auditory hallucination – Headache – Todd, s paralysis • Precipitating/provoking factors – Alcohol – Medications – infection History taking • Underlying disease – Previous CNS infection – Brain trauma – Diabetes, hypertension • Psychosocial history – Occupation • Family history – Epilepsy – Genetic disease Tuberous sclerosis complex Sturge-Weber syndrome Physical examination • General examination – Vital signs: atrial fibrillation, hypertension – Head contour – Skin • Neurological examination – Consciousness – Focal neurological deficit – Meningeal irritation sign การจาแนกประเภทของอาการชัก และโรคลมชัก Seizure • Definition – อาการที่เกิดจากภาวะที่มีการเปลีย ่ นแปลงอย่าง เฉียบพลันของการทางานของเซลล์สมอง โดยมีการ ปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจานวนมากพร้ อมๆกัน จากสมองจุดใดจุดหนึง่ หรือทังหมด ้ Seizure classification (ILAE1981) 1. Partial seizure Simple partial seizure Complex partial seizure Partial seizure evolving to secondarily generalized clonic tonic seizure 2. Generalized seizure Absence seizure Generalized tonic-clonic seizure Generalized tonic seizure Seizure classification (ILAE1981) 2. Generalized seizure Absence seizure Generalized tonic seizure Generalized clonic seizure Atonic seizure Myoclonic seizure 3. Unclassified seizure Absence seizure Generalized tonic seizure Epilepsy (โรคลมชัก) • Definition – โรคที่ผ้ ป ู ่ วยมีอาการชักซ ้า> 1 ครัง้ ที่ไม่ได้ เกิดใน ช่วงเวลาเดียวกันโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้น (provoking factor) ที่ชด ั เจน Epilepsy classification (ILAE1989) 1. Localization related (focal) epilepsy partial seizure 2. Generalized epilepsy Absence seizure 3. Undetermined epilepsy Absence seizure 4. Special syndrome Febrile convulsion Classification by etiology and pathology 1. Idiopathic 2. Symptomatic Brain tumor Stroke 3. Cryptogenic Acute symptomatic seizure Cerebral venous sinus thrombosis with venous infarction and hemorrhagic transformation Acute symptomatic seizure Viral encephalitis Acute symptomatic seizure Cerebral abscess Neurocysticercosis แนวทางการสืบค้ นในผ้ ูป่วยที่มี อาการชักและโรคลมชัก วัตถุประสงค์ในการสืบค้ น 1. 2. 3. 4. ช่วยการวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก ช่วยจาแนกชนิดของอาการชักและโรคลมชัก หาสาเหตุของการชัก ติดตามการดาเนินโรคและผลการรักษา การสืบค้ น 1. การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ CBC, blood sugar, BUN/Cr, electrolyte, LFT, Ca, Mg,toxicology screening, AEDs level LP: meningitis, SAH, leptomeningeal metastasis 2. การตรวจการทางานของสมอง EEG 3. การตรวจกายภาพของสมอง (brain imaging): CT brain or MRI brain ข้ อบ่งชี ้ของการส่งตรวจ brain imaging 1. 2. 3. 4. Localization related epilepsy Adult onset epilepsy Intractable epilepsy Evaluate for epilepsy surgery การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรค ลมชักจากภาวะอื่นๆ การวินิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจาก ภาวะอื่นๆ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Migraine headache Syncope Hyperventilation syndrome Movement disorder Transient ischemic attack (TIA) Transient global amnesia (TGA) Psychogenic disorder Migraine versus temporal lobe epilepsy Clinical feature Migraine Temporal lobe epilepsy Aura duration 2-5min 5-30sec Aura type Visual phenomenon most common Aura often difficult to define and consists of fear, detachment, or abdominal sensation Impairment of consciousness None Impaired consciousness in complex partial seizure Postictal impairment No Postictal impairment in complex partial seizure Seizure versus syncope Clinical feature Syncope Relation to posture Common Seizure No Muscle tone Flaccid Increased in tonic-clonic and complex partial seizure Duration 10sec 1-2min (tonic-clonic) Sleep Rarely occurs in sleep May occur during sleep Incontinence Rarely Often Tongue biting or injury Not likely May occur Skin color Pale Flushed Diaphoresis Common Rare แนวทางการรั กษาผ้ ูป่วยชักครั ง้ แรกและชักซา้ Seizure recurrence rate in a population-based study Seizure recurrence rate Fourth seizure 76% 73% 33% Third seizure Second seizure First unprovoked seizure Factors predicting a higher recurrence risk following a single unprovoked seizure Abnormal neurologic examination Abnormal electroencephalogram Abnormal brain imaging Partial seizure Status epilepticus Remote symptomatic etiology Family history of epilepsy ควรพิจารณาเริ่มยากันชักตัง้ แต่ ชักครั ง้ แรก แนวทางการบริหารยากันชัก หลักการบริหารยากันชัก 1. 2. 3. เริ่ มยาเมื่อแน่ใจว่าผู้ป่วยเป็ นโรคลมชักจริ ง เลือกใช้ ให้ เหมาะสมกับชนิดของอาการชัก การเริ่ มให้ ยากันชัก เริ่มด้ วยยาตัวเดียวก่อน กรณีผ้ ปู ่ วยชักแบบstatus epilepticus ควรให้ ยาทาง หลอดเลือดดา หลักการบริหารยากันชัก 4. การปรับยากันชัก เริ่มขนาดน้ อยๆค่อยๆปรับขึ ้นทีละน้ อยจนกระทัง่ ควบคุมอาการชักได้ ในขนาดยาที่ผ้ ปู ่ วยทนต่อ ผลข้ างเคียงได้ (maximal tolerated dose) 5. ควรอธิบายแนวทางการรักษา หลักการบริหารยากันชัก 6. บริ หารยาตามคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา Half life Steady state preparation 7. การตรวจระดับยากันชักในเลือด ให้ ยาในขนาดและปริมาณที่เหมาะสมแล้ วแต่ยงั ควบคุมอาการชักไม่ได้ ผู้ป่วยมีอาการที่สงสัยว่ายาเกินขนาด Half-life (hours) Short:≤10 Intermediate:>10 to<30 Long:≥30 AED Phenobarbital long Phenytoin Intermediate Valproate Intermediate Carbamazepine Intermediate Gabapentin Intermediate Topiramate Intermediate Levetiracetam Short หลักการบริหารยากันชัก 7. การตรวจระดับยากันชักในเลือด ประเมินความสม่าเสมอในการรับประทานยาของ ผู้ป่วย เฝ้าระวังระดับของยากันชักในภาวะที่มีการ เปลี่ยนแปลงของโปรตีนในเลือด เช่น ตังครรภ์ ้ เฝ้าระวังระดับยา กรณีได้ รับยาหลายชนิดที่อาจจะมี ปฏิกิริยาระหว่างยา Partial-onset seizure Generalised-onset seizure Absence Myoclonus Tonic-atonic Primary tonic-clonic Simple partial Complex partial Secondary tonic-clonic Restricted-spectrums AEDs Ethosuximide Carbamazepine Phenytoin Vigabatrin Gabapentin Broad- spectrums AEDs for all seizure types Valproic acid Lamotrigine Topiramate Levetiracetam Zonisamide Phenobarbital Benzodiazepines Lancet Neurol 2004;3: 729-35. Seizure type Initial choice Second line Valproate, Phenytoin Carbamazepine Lamotrigine, Oxcarbazepine Myoclonic Valproate Topiramate, Levetiracetam, Zonisamide Partial Carbamazepine, Phenytoin Tonic-clonic Valproate, Lamotrigine, Oxcarbazepine, Levetiracetam Absence Valproate Ethosuximide, Lamotrigine Unclassifiable Valproate Lamotrigine Special population 1. Elderly patients Gabapentin Lamotrigine Topiramate Avoid enzyme inducing AEDs: Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital 2. Women of childbearing age Avoidance of highly teratogenic AEDs: Valproate have major congenital malformation rate 10% esp. at high dose Comorbid conditions 1. Depression Lamotrigine 2. Bipolar disorder Valproate 3. Kidney stone/ Glaucoma Avoid topiramate 4. Migraine headache Topiramate Valproate Comorbid conditions 5. Chronic pain Gabapentin Pregabalin Carbamazepine 6. Obesity Topiramate Zonisamaide Avoid Valproate, Pregabalin, Gabapentin Administration of AEDs in adults AEDs Starting Maintenance dose (mg/d) dose (mg/d) Carbamazepine 100-200 Frequency of administration 400-1600 2-3 times daily Clobazam 10 10-40 Once or twice daily Ethosuzimide 250 500-1500 2-3 times daily Gabapentin 300-900 900-1800 2-3 times daily Lamotrigine 25 100-300 Twice daily Levetiracetam 500 1000-3000 Twice daily Lancet Neurol 2011; 10: 446–56 Administration of AEDs in adults AEDs Starting Maintenance dose (mg/d) dose (mg/d) Oxcarbamazepi 300 ne Frequency of administration 600-2400 2-3 times daily Phenobarbital 30-50 50-200 Once daily Phenytoin 100 200-400 Once daily Pregabalin 50-75 150-600 2-3 times daily Topiramate 25 100-400 Twice daily Valproate 500 500-2500 Once or twice daily Lancet Neurol 2011; 10: 446–56 แนวทางการดแู ลผ้ ูป่วยโรคลมชัก ชนิดที่ไม่ ตอบสนองต่ อการรั กษา โรคลมชักที่รักษายาก (Difficult-to-treat epilepsy) ผู้ป่วยลมชักที่รักษามานานแต่ยงั ไม่สามารถ ควบคุมอาการชักได้ โดยผู้ป่วยได้ รับยาพื ้นฐานได้ แก่ CBZ, PHT, VPA, PB อย่างน้ อย 2ชนิด ในขนาดและ ระยะเวลาที่เหมาะสมแต่ยงั ควบคุมอาการชัก ไม่ได้ Questions to ask when things are not going well: the 8C 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Correct diagnosis? Correct classification? Correct drug/dosage? Correct lesion? Compliance? Comorbidity? Clarifying triggers? Consistent with the truth? Pract Neurol 2009; 9: 27–32 การรักษาด้ วยยากันชักรุ่นใหม่(Novel AEDs) ข้ อบ่งชี ้ – – – โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้ วยยากันชัก พื ้นฐาน ผู้ป่วยแพ้ หรือมีผลข้ างเคียงรุนแรงต่อยากันชักพื ้นฐาน เพื่อหลีกเลี่ยง drug interaction กรณีผ้ ปู ่ วย รับประทานยาหลายชนิด Factor influencing choice of add-on treatment 1. 2. 3. 4. Epilepsy classification Drug interaction (AEDs, oral pill, etc) Adverse effects Side benefits Adverse effect and unexpected benefit of AEDs Aggravated No effect Helpful Weight gain Carbamazepine Lamotrigine Pregabalin Levetiracetam Gabapentin Oxcarbamazepine Valproate Levetiracetam Topiramate Zonisamide Anxiety Levetiracetam Oxcarbamazepine Valproate Pregabaline ?Carbamazepine ?Lamotrigine Depression Topiramate ?Levetiracetam Oxcarbamazepine Pregabaline ?Lamotrigine ?Carbamazepine Lamotrigine Oxcarbamazepine Gabapentin,Pregabalin Topiramate Valproate Migraine Excitatory synapse Nature review 2009;10:68-82 Excitatory synapse หลักการเลือกยากันชักรุ่นใหม่ 1. ผู้ป่วย partialและgeneralized tonic clonic seizure – – – – – – – Gabapentin, pregabalin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbamazepine Topiramate Zonisamide Vigabatrin หลักการเลือกยากันชักรุ่นใหม่ 2. ยาที่ใช้ เป็ น monotherapyได้ – – – – 3. Gabapentin Oxcarbamazepine Topiramate Lamotrigine ยาที่เป็ น broad spectrum – Lamotrigine – Topiramate – Levetiracetam, Zonisamide การส่ งต่ อผ้ ูป่วยเพื่อการรั กษา การส่งต่อผู้ป่วยไปยังร.พ.ที่มีศกั ยภาพสูงกว่า 1. 2. 3. 4. ไม่แน่ใจการวินิจฉัยว่าเป็ นโรคลมชัก จาเป็ นต้ องตรวจค้ นหาสาเหตุเพิ่มเติม ไม่สามารถควบคุมอาการชักได้ ผู้ป่วยที่จาเป็ นต้ องได้ รับยารักษาที่เฉพาะ หลักการหยุดยากันชัก Should AEDs be discontinued in seizure-free patients? Might be considered after at least 2-4 years of seizure freedom Discussion with the patient about associated risk versus potential benefit possibility of relapse หลักการหยุดยากันชัก 1. 2. ลดขนาดลงช้ าๆทุก 4-8 สัปดาห์ ต่อยากันชัก 1 ชนิดต่อครัง้ จนกว่าจะหมด กรณีรับประทานยากันชักหลายชนิด ให้ หยุดที่ละ ชนิดโดย หยุดยาเสริมก่อนยาหลัก หยุดยาที่มีผลข้ างเคียงสูงก่อน หยุดยาที่มีราคาแพงก่อน หลักการหยุดยากันชัก 3. หากชักระหว่างลดหรื อหยุดยา ควรพิจารณาเลือก ยาเดิมที่ใช้ ได้ ผลในขนาดต่าสุดก่อนที่จะลดหรื อ หยุดยา Conclusions AED monotherapy is indicated after 2 seizures Considered initiation of AED in high risk patients after one seizure AED choice is determined by Seizure type Adverse-effect profile Patient-specific features (age, sex and comorbidities) Conclusions Dose titration and dosing regimens need to be carefully individualised Failure to achieves seizure freedom should prompt diagnostic reassessment Discontinuation of AEDs after at least2-4 years of seizure freedom should be considered