solicitud para emisión de permiso de funcionamiento por primera vez

SOLICITUD PARA
EMISIÓN DE PERMISO DE FUNCIONAMIENTO POR PRIMERA VEZ
Quito, _____ de _________________ de 2015.
Señor
Dr. Marco Suárez Galarza
Director Provincial de Salud de Pichincha
Presente.De conformidad con lo establecido en el Reglamento Sustitutivo para otorgar permisos de
funcionamiento a los establecimientos sujetos a vigilancia y control sanitario expedido mediante
Acuerdo Ministerial No. 00004712 suscrito el 11 de febrero de 2014, y sus reformas, yo
___________________________________________en calidad de___________________________
(Propietario y/o representante legal)
del establecimiento________________________________________,solicito a usted la emisión del
permiso de funcionamiento, de acuerdo con la siguiente información:
Razón social del Establecimiento:______________________________________________________
Nombre del Responsable Técnico:_____________________________________________________
Actividad/es que se realizan en el establecimiento:_________________________________________
Dirección exacta:____________________ ________ ___________________ _____________
(Calle Principal)
(N°)
(Calle Secundaria)
(Referencia)
Número de teléfono/celular:________________/_________________
Dirección de correo electrónico:______________________________________
Adjunto la siguiente documentación:
a) Copia de Registro Único de Contribuyentes (RUC);
b) Copia de la cédula de identidad, identidad y ciudadanía, carné de refugiado, o documento
equivalente a éstos, del propietario o representante legal del establecimiento;
c) Documentos que acrediten la personería del establecimiento, cuando corresponda; y
d) Otros requisitos establecidos en reglamentos específicos vigentes.
Atentamente,
Firma (Propietario o representante legal)
Firma (Responsable Técnico)