solicitud de candidatura asp-lb

Solicitud de inscripción como candidato/a en las primarias
PRESENTACIÓN CANDIDATURA
D._____________________________________________________________________________
SOLICITA participar como candidato en el proceso de primarias a las elecciones del Ayuntamiento
de La Bañeza dentro de la Agrupación de Electores “Ahora Sí Se Puede La Bañeza”.
 Declaro que cumplo los requisitos para ser elegible especificados en el artículo 177 de la Ley Orgánica
5/1985.
 Declaro que no me afectan ninguna de las causas de incompatibilidad previstas en el artículo 18 de la
Ley orgánica 5/1985.
 Declaro no ser miembro de partido político que concurra a las elecciones municipales de La Bañeza.
 Acepto, comparto, respeto y me comprometo a cumplir los principios éticos, políticos y organizativos
de la Agrupación de Electores “Ahora Sí Se Puede La Bañeza”.
 Asimismo autorizo el uso de los datos personales exclusivamente para las gestiones internas, propias
de la Agrupación, que así lo requieran.
Datos
Dirección Postal
Calle:
Número:
Piso:
Código Postal:
Localidad:
Municipio:
Provincia:
Nombre:
Apellidos:
D.N.I:
Email:
Teléfono:
Teléfono:
En La Bañeza, a ___ de ___________ de 2015
Fdo:
Documentación a aportar:
 Solicitud firmada, según modelo adjunto.
 Breve reseña sobre su trayectoria.
 Motivación que le impulsa a formar parte de la lista electoral.
 Fotografía reciente.
AGRUPACIÓN DE ELECTORES AHORA SÍ SE PUEDE LA BAÑEZA
Según la L.O 15/99 de protección de datos, el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición de sus datos mediante escrito dirigido a la Agrupación de Electores Ahora Sí Se Puede La Bañeza