SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN ABONO MUNICIPAL

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN ABONO MUNICIPAL
CÓDIGO USUARIO:
DATOS DEL/LA BENEFICIARIO/A
Menor de Edad
Fecha de Nacimiento:___ /___ /___
DNI, NIF, NIE, Pasaporte: _______________________
Nombre: _________________________________________________
Primer Apellido: ______________________________
Segundo Apellido: __________________________________________
Tipo vía: ______
Domicilio: ___________________________________
Código Postal: ____________
Nº: __________
Municipio: ______________________________________
Teléfono: ________________ / _________________
Planta: _______
Puerta:_____
Provincia: __________________
Correo electrónico: _________________________________________
ABONO EN EL QUE SOLICITA INSCRIPCIÓN
Tipo de abono: ________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________________________
Piscina:_________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE, PADRE, MADRE O TUTOR/ A
DNI, NIF, NIE, Pasaporte: _______________________
Nombre: _________________________________________________
Primer Apellido: ______________________________
Segundo Apellido: __________________________________________
AUTORIZACIÓN
(Apartado a cumplimentar obligatoriamente en caso de que los beneficiarios sean menores de edad o tengan algún grado de dependencia).
D./Dª. __________________________________________________________________________________________________
Como padre/madre o tutor/a legal de ________________________________________________________________________
Autoriza a éste/a a que se inscriba en el servicio de Piscinas Municipales de Salamanca en el abono solicitado.
Firma:
DATOS BANCARIOS
D./Dª. (titular de la cuenta)_________________________________________________________________________________
Autorizo a la domiciliación de recibos generados por la prestación del servicio contratado y prestado por CLEQUALI, S.L. Y
ENJOY WELLNESS SALAMANCA, S.L. U.T.E. en la siguiente cuenta de la que se aporta fotocopia justificativa:
IBAN __ __ __ __ ENTIDAD __ __ __ __ OFICINA __ __ __ __ DC __ __ CUENTA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Firma:
-
Se me ha informado de forma satisfactoria sobre las características, el grado de dificultad, las condiciones físicas y de salud requeridas para la práctica deportiva de
la natación.
Habiendo recibido y conociendo las “Normas de Funcionamiento del Servicio de Piscinas Municipales de Salamanca” aseguro que:
o
He leído, comprendido y recibido copia de la Normativa de Funcionamiento de las Instalaciones.
o
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal, se le informa de que todos
los datos personales facilitados por usted a CLEQUALI, S.L. Y ENJOY WELLNESS SALAMANCA, S.L. U.T.E., serán tratados amparándose en la normativa
laboral vigente. De la misma manera, se le informa de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición siendo
responsable del tratamiento CLEQUALI, S.L. Y ENJOY WELLNESS SALAMANCA, S.L. U.T.E., con domicilio en C/Toro, nº17, 3º de Salamanca.
En ______________________, a ____ de __________________________ de 20____
Firma: