Antrag auf Geburtsbeihilfe (Belgisch-Luxemburgische

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B-1000 Brüssel
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Absender FAMIFED rue de Trèves 70 B-1000 Brüssel
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Internationale Abkommen
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ANTRAG AUF GEBURTSBEIHILFE
BELGISCH-LUXEMBURGISCHE VEREINBARUNG
Dieser Antrag muss von einem in Belgien ansässigen
Grenzgänger
und Arbeitnehmer im Großherzogtum
Luxemburg ausgefüllt werden.
Wenn der gesetzliche Vater und die Mutter des Kindes
beide Arbeitnehmer im Großherzogtum Luxemburg sind,
wird der Antrag auf Geburtsbeihilfe von dem gesetzlichen
Vater ausgefüllt und unterschrieben.
Die Auskünfte, die Sie mit diesem
Formular mitteilen, werden erfragt un
den Anspruch festzustellen und sie zu
zahlen. Diese Angaben werden durch das
Gesetz vom 8. Dezember 1992 über die
Bearbeitung der persönlichen Daten
geschützt. Wenn Sie die betreffenden
Daten einsehen oder verbessern möchten,
können Sie sich an die obengenannte
Einrichtung wenden.
G7-(I-0996)-1
Schicken Sie diesen Antrag nach der Geburt des Kindes
zur FAMIFED.
Bitte fügen Sie hinzu:
a) im Falle einer Geburt in Belgien: « die
Geburtsbescheinigung zwecks Erhalt der Geburtsbeihilfe
gemäß
den
Rechtsvorschriften
über
die
Familienleistungen » die von dem Standesbeamten
ausgestellt
wird,
wenn
die
Geburt
in
die
Personenstandsregister eingetragen wird.
b) im Falle einer Geburt im Ausland: einen Auszug der
Geburtsurkunde.
A. IHRE PERSONALIEN UND BERUFLICHE LAGE
Wenn Sie der gesetzliche Vater oder die Mutter des Kindes sind, gehen Sie sofort zu Rubrik B
Fragen
Antworten
1. Welches sind Ihre Namen und Vornamen?
1. .........................................................................
2. Welches ist die Verwandschaft oder
2. .........................................................................
Verschwägerung zwischen Ihnen und dem
.........................................................................
Kind ?
3. Geben Sie den Namen (oder Bezeichnung)
3. .........................................................................
und Anschrift des luxemburgischen
.........................................................................
Arbeitgebers /Unternehmens an, bei dem Sie
.........................................................................
beschäftigt sind oder zuletzt beschäftigt waren
.........................................................................
4. Sind Sie zusätzlich zu Ihrer
Arbeitnehmertätigkeit
a) Selbständiger?
• JA • NEIN
seit dem ……………..
b) Gehilfe eines Selbständigen?
• JA • NEIN
seit dem ……………..
B. ANGABEN ZU DEN ELTERN DES KINDES
gesetzlicher Vater
Name
…………………………………
Vornamen
…………………………………
Geburtsdatum
…………………………………
Nationalnr.
…………………………………
Nationalität
…………………………………
Personenstand
…………………………………
Anschrift
…………………………………
(Straße und Nummer
…………………………………
Postleitzahl, Ort
…………………………………
Telefonnummer)
…………………………………
- Arbeitnehmer • NEIN
• JA
Benennung und Adresse
…………………………………
des Arbeitgebers
…………………………………
- Selbständiger
• NEIN
• JA
Land in dem Sie tätig sind
………………………………….
Andere Lage
………………………………….
Mutter
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
• NEIN
• JA
…………………………………
…………………………………
• NEIN
• JA
………………………………….
………………………………….
C. ANGABEN ZU DEM KIND
Ist das Kind das erste Kind der Mutter?
(Zählen Sie auch die totgeborenen und
verstorbenen Kinder mit)
G7-(I-0996) -2
• NEIN
• JA
Ist das Kind das erste Kind des gesetzlichen
Vaters?
(Zählen Sie auch die totgeborenen und
verstorbenen Kinder mit)
Hat der Vater oder die Mutter ein Kind
adoptiert?
• NEIN
• JA
• NEIN
• JA
D. UNTERSCHRIFT
Ich erkläre,diesen Antrag wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ich
weiß, dass das vorsätzliche Mitteilen von falschen Angaben strafbar
ist.
Ich füge
Anlage(n).
Datum: ……./……../…….
Unterschrift
E. ERKLÄRUNG IHRES ARBEITGEBERS IN LUXEMBURG
Ich Unterzeichnete ( r) ,
………………………………………………….(Anschrift)…………………………………………………
(Telefon) …………………………, eingetragen bei der Kindergeldkasse ………………………………………..
……………(Anschrift) ……………………………………………………unter der Nr. ………………, erkläre dass
der Arbeiter/ Angestellte (*) genannt ……………….............…am ……………in meinen Dienst in Ausführung eines
Arbeitsvertrages/ eines Angestelltenvertrages oder eines anderen Dienstvertrages eingetreten ist und, dass die
Ausführung dieses Vertrages gewöhnlich
Arbeitsstunden pro Tag und
Arbeitstage im Monat
beträgt /betrug (*).
1. Der Vertrag wurde für eine unbestimmte / bestimmte Zeit von
Tagen oder von
Monaten
abgeschlossen (*).
2. Der/ Betreffende ist von der Arbeit aufgrund von Krankheit/ Unfall / Arbeitsunfall / Militärdienst/ aus Privatgründen
(*) seit dem :
ferngeblieben.
3. Der Betreffende ist aus meinem Dienst am
getreten.
Seine Kündigungsentschädigung deckt die Periode vom
bis zum
.
4. Der/die Betreffende unterliegt dem luxemburgischen System der sozialen Sicherheit.
Ich erkläre an Eides Statt, dass diese Erklärung richtig und vollständig ist.
N.B. Falsche oder ungenaue Erklärungen können - ungeachtet sonstiger Rechtsfolgen- strafrechtlich verfolgt werden.
G7-(I-0996) -3
Die durch Irrtum, Fahrlässigkeit, oder in betrügerischer Absicht erteilten ungenauen Auskünfte, infolge deren das
Kindergeld unrechtmäßig ausgezahlt wurde, können zur Folge haben, dass sich der Arbeitgeber zivilrechtlich
verantworten muss, und dass der Schadenersatz ihm zu Lasten gelegt wird.
Zu …………………………………, den ……………………………
Unterschrift des Arbeitgebers oder seines
Vertreters
STEMPEL
des Arbeitgebers oder seines
Sozialsekretariats
(*) Unzutreffendes streichen
G7-(I-0996) -4
Eigenschaft des
Unterzeichners:…………………………