インスリン非依存型糖尿病における 腎病変の定量形態学的

インスリン非依存型糖尿病における 腎病変の定量形態学的

奈医誌. (
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)
インスリン非依存型糖尿病における
腎病変の定量形態学的検討: (
第 2報)顕性腎症
奈良県立医科大学第 1内科学教室
北内京子
QUANTITATIVEANALYSISOFMORPHOLOGICALCHANGESIN
OVERTDIABETICNEPHROPATHYWITHNIDDM
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はじめに
症は持続性蛋白尿の出現で規定されている.著者は，前
報 2)で顕性腎症を呈する以前のインスリン非依存型糖尿
糖尿病性腎症(腎症〉は，糖尿病患者の予後を決定する
病(
NIDDM)での糸球体の形態学変化を明らかにした.
重要な慢性合併症の 1つで、ある.近年では，腎症による
一方，顕性腎症についての本邦での検討は，予後や治療
新規導入の透析患者は，透析導入患者の約 30%を占める
法といった臨床的なものに限られており'>'組織形態学
に至っており，その医療費の増加が社会的にも関心を集
的なものは殆どない.今回著者は，
めている.厚生省糖尿病調査研究班の分類 1)では，顕性腎
での糸球体の形態的変化を明らかにする目的で，持続性
NIDDMの顕性腎症
(
6
3
9
)
インスリン非依存型糖尿病における腎病変の定量形態学的検討(第 2報)
蛋白尿 (>0.5g/日〕を呈する症例を対象に糸球体面積と
2
) 組織指標
メサシギウム拡大および球状硬化 (
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画像解析装置で、定量的に検討し，厚生省研究班の分類 1)
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メサンギウム/糸球体面積比 (m
で早期腎症とされる微量アルブミン尿を呈する症例での
糸球体球状硬化率 (
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糸球体組織と比較した.
8個，平均 9個であった.
数は l症例について 4個から 1
対象と方法
また，結節性病変を有する糸球体においては，結節性
1
. 対象
病変部位を含んだ糸球体断面積を GAとし，結節性病変
対象は，奈良県立医科大学第 1内科で腎生検を施行さ
部位を除いた領域での PAS染色陽性領域の割合(%)を
れた持続性蛋白尿 (>0.5g/日〉を呈する NIDDM患 者
2
1例であり， 1日尿蛋白が 3
.
5g/日未満の顕性蛋白尿群
M Rとした.
3
. 推計学的処理
(0群)9例と，ネフローゼ症状を呈しているネフローゼ
本文中の計測値は，平均値土標準偏差で示した.群間
群 (NS群 )
1
2例の 2群に分けた.対照には，尿蛋白量が
比較は MannWhi
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-test，あるいは Kruskal-Wal-
微量アルブミン尿にとどまる性，および、年齢の一致した
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tと多重比較 (DunnProcedure)を用いて検定した.
糖尿病患者 2
2例〔微量アノレブミン尿群 :M
群〉を選んだ.
なお，有意水準は，危険率が 5%
以下とした.
Table1に各群の症例数，性および年齢を示した.
成
2
. 方法
績
1
. 臨床指標
1
) 臨床指標
前報2)と同様に，権病期間，空腹時血糖， HbA1c
，血
擢病期間は， M群に比して O群で有意に長期であった
清クレアチニン濃度，クレアチニンクリアランスを用い
(p<O.Ol). 空腹時血糖は 3群間で差を示さなかったが，
た.
HbA1cは NS群に比して M 群で有意に高値であった
(p<O.Ol).血清クレアチニン値は， M群および O群に比
して NS群で有意に上昇していた(それぞれ p<O.OOl，p
Table 1
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群および
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比して NS群で有意に増大していた (
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2
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061μm， O群が 1
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M Rは
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1土 4.7%， 0群が 2
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1%であり， M群および O群に比して
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.
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.
6%であり， M群に比して O群および NS
群で有意に増加していた(それぞれ p<0.05，p<0.05)
(
F
i
g
.
3
)
.
4
) 組織指標閲 (GSと他の組織指標間〉の相互関係
GSと G A，および GSと MRは，いずれも有意の相関
を示さなかった (
F
i
g
.
4
)
.
なお， 0群の症例 9例中 1例に結節性病変が観察され，
NS群の症例 1
2例中 1
0例に結節性病変が観察された.
1
0
。
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インスリン非依存型糖尿病における腎病変の定量形態学的検討(第 2報)
考
察
今回の糸球体の形態的検討では，ネフローゼ症候群を
(
6
4
1
)
小変化型ネフローゼ症候群 (MCNS)と診断されたが経
時的腎生検で巣状糸球体硬化症へ変遷した症例での初回
腎生検時の糸球体サイズが経時的腎生検でも MCNSで
呈した NIDDMで糸球体肥大を示した .IDDMの糸球体
あった症例に比して有意に大きかったことから，糸球体
肥大は早期のみならず進行期にも認められている酬が，
肥大が糸球体硬化の危険因子であることを示唆した.ま
NIDDMでは早期の糸球体肥大は普遍的ではない 6). 今
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回の検討は， NIDDMでネフローゼ期には糸球体肥大が
大の程度が球状硬化糸球体の出現とともに増大する傾向
認められるという新しい知見を明らかにしたものであり，
にあつたことから，糸球体が機能的代償として肥大して
注目に値する.以下， NIDDM顕性腎症での臨床検査お
いることを示唆している.これらの報告は，いずれも糸
よび、糸球体の形態的変化について考察する.
球体の肥大と硬化という 2つの現象に関連のあることを
1
. 臨床指標
明らかにしたものである.
今回の検討では，権病期聞は， 0群がM群に比して長
期であったが， 0群と NS群には差がなかった.しか
2
) MR
今回の成績では， M Rは
， M群および O群に比して NS
し 擢 病 期 間 は NIDDMの発症時期が必ずしも明らかで
群で有意に拡大していた.この成績は，ネフローゼ期の
ないために不明確な場合もあり，今回の成績が正しいと
糸球体ではメサンギウム拡大が顕著で、あることを示して
はいえない可能性もある.空腹時血糖は O群と NS群お
いる.一方， M RはM群と O群の間に差がなかったので，
群の 3群聞で差がなかったが， HbA1cは NS群
よひ(M
顕性蛋白尿期と微量アノレブミン尿期のメサンギウム拡大
に比して M群で有意に高値を示した.つまり，今回の成
が同程度である可能性がある.早期腎症の指標とされる
績は，空腹時血糖および HbA1cが糖代謝の指標として
微量アルブミン尿を塁する症例には，顕性蛋白尿期と同
有用ではあるが，糖尿病の慢性合併症の指標となるもの
程度にびまん性病変の進行した症例が多数含まれている
ではないことを示している.血清グレアチニン値は O群
ことが示唆される.
とM群の両群に比して NS群で上昇，クレアチニンクリ
3
) GS
アランスも O群と M群の両群に比して NS群で減少し
今回の検討では， GSは
， M群に比しで O群と NS群で
ていた.つまり，糖尿病性腎症は，ネフローゼ症候群を
有意に増加していた. IDDMでの検討では，顕性腎症群
呈する時期には臨床的に腎機能障害が顕著になっている
は非糖尿病群および早期腎症群に比して球状硬化糸球体
といえる.
の出現頻度が高いという報告 5)10)が大半を占めている.つ
2
. 組織指標
まり， NIDDMを対象とした今回の検討も， IDDMでの
1
) GA
知見に合致していたといえる.
IDDMで の 顕 性 腎 症 の 形 態 学 的 変 化 に つ い て ，
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18)は，顕性腎症での糸
前述したように， φ
球体肥大の程度が球状硬化糸球体の出現とともに増大す
体の平均体積が著明に増加しており'糖尿病発症早期の
る傾向にあったことから，糸球体の肥大が球状硬化の代
肥大した糸球体の体積よりも増大していると報告してい
償性機序によることを示唆した.また Bi
1ous，e
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15)も
，
る.また Bi
1ous，e
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.5)も，平均糸球体体積が非糖尿病
顕性腎症での糸球体肥大を明らかにするとともに，来球
群および擢病期間の短い正常腎機能糖尿病群に比して擢
体硬化率と糸球体体積の聞に正相関がみられたと報告し
病期間の長い顕性腎症群で有意に増大しているという.
ている.しかし，今回の検討では，糸球体面積と糸球体
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一方， NIDDMについては， Sch
硬化率との聞に有意の相関が認められなかった.この理
肥大が認められなかつたとしている.しかし，この検討
由として，腎生検標本の組織切片の大きさが必ずしも十
は，尿中アノレブミン濃度が測定されていた糖尿病患者に
分でなかった可能性も残されている.
ついて，後ろ向きに剖検標本を集積したものであり，対
ところで， NS群での球状硬化糸球体数の増加は，クレ
象を顕性腎症に限ったものではない.著者の検討では，
アチニンクリアランスの低下を惹起するはずである.今
GAはM群に比して NS群で有意に大であった.この成
回の検討では， NS群のグレアチニンクリアランスは，他
績は，ネフローゼ期に糸球体が肥大していることを示唆
の 2群に比して著明に低下していた.著者ら 6)は，!7レア
している.
チニングリアランスが GAと相関しないことを報告し
糸球体肥大については，その意義が各種腎疾患におい
て検討されている. Fogo，e
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1
8
は，初回腎生検では徴
)
ており，その原因が球状硬化糸球体の出現による総糸球
体の減少に起因するものであると考えている.そこで，
(
6
4
2
)
北 内 京 子
ネフローゼ期に GAが増大を示した今回の成績は，糸球
文 献
体の球状硬化に伴う P レアチニンクリアランス(糸球体
漏過量〉の損失を最小限にくいとめるため，残存している
糸球体が代償的に肥大畑)した可能性が強い.
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)は，糸球体硬化率とメサ
一方，最近， H
ンギウム体積率が有意の正相関を示したと報告しており，
1)繁田幸男:糖尿病性腎症に関する研究.厚生省平成
3年度糖尿病調査研究報告書.厚生省， p
3
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.
2
) 北内京子:インスリン非依存型糖尿病における腎病
糸球体の球状硬化が高度のメサンギウム拡大による糸球
変の定量形態学的検討:(
第 l報〉早期腎病変.奈医
体の終局像であるとしている.しかし今回の検討では，
誌. 4
6:631-637，1
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9
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.
糸球体硬化率とメサンギウム/糸球体面積比の聞には有
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意の相関が認められておらず，糸球体の球状硬化はメサ
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後の検討が望まれる.
論
インスリン非依存型糖尿病患者の腎生検組織で，糸球
体面積，糸球体面積に占めるメサンギウムの比率，およ
び球状硬化を呈する糸球体の出現頻度を画像解析装置を
用いて定量し，以下の結論を得た.
1
) インスリン非依存型糖尿病性腎症のネフローゼ期
は機能低下が顕著であり，形態的には糸球体肥大〔末期り
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) 石原京子，金内雅夫，土肥和紘，石川兵衛:インス
代償性肥大〕が認められた.
2
) インスリン非依存型糖尿病性腎症のメサンギウム
域の拡大〔びまん性病変〉は，ネフローゼ期に著明に進行
リン非依存型糖尿病における腎症の進展過程一形態
と機能の関係. 日腎誌. 3
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していた.また顕性蛋白尿期と同程度のびまん性病変を
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) Schmitz，A.，Gundersen，H.J
有する症例が，微量アノレブミン尿期の症例に多数含まれ
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ていることが示唆された.
3
) インスリン非依存型糖尿病の顕性腎症では球状硬
化糸球体の出現が著明であり，末期には代償的に糸球体
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稿を終えるにあたり，ご指導，ご校閲を賜りました土
肥和紘教授に深甚なる謝意を捧げるとともに，ご校閲，
ご助言を賜りました木学第 1病理学教室市島園雄教授な
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博教授に深謝いたしま
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す.さらに直接のご指導，ご教示を賜りました金内雅夫
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講師に感謝いたします.また終始ご協力頂きました第 1
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内科学教室腎研究班および糖尿病研究班の諸先生方に感
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らびに本学第 3内科学教室福井
謝いたします.
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4回日本腎臓学会総会(19
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本論文の要旨の一部は第 3
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年1
1月，岡山市〉および第 3
5回日本腎臓学会総会 (
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