Télécharger le formulaire d`admission

Maya Charney, MA
Somatic Psychology, psychothérapeute
Formulaire d’admission et entente thérapeutique
Veuillez remplir ce formulaire au mieux de vos capacités. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à
demander de l’aide. Si vous avez besoin de plus de place pour répondre, utilisez le verso de ce
document ou une feuille supplémentaire. Notez que les informations recueillies sont strictement
confidentielles.
Nom : _____________________________________________
Date : _______________________
Date de naissance : _______________________
Adresse :
___________________________________________________________________________________
Numéro et nom de rue
Ville
Province
Code postal
Numéros de téléphone
Travail : ___________________ Domicile : _________________ Cellulaire : ____________________
Courriel : ___________________________________________________________________________
Veuillez indiquer le meilleur moyen de vous joindre et/ou de vous laisser un message :
___________________________________________________________________________________
Référé par (comment avez-vous entendu parler de moi?) : _____________________________________
État civil (marié, célibataire, conjoint de fait, veuf, séparé, etc.) : _______________________________
Si vous avez des enfants, indiquez leur nom et leur âge :
___________________________________________________________________________________
Profession : Avez-vous actuellement un emploi et/ou suivez-vous un parcours professionnel ou
académique spécifique?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1. Intentions : Avec vos propres mots, expliquez ce que vous attendez de votre thérapie.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Sujets à aborder : Y a-t-il des sujets spécifiques que vous aimeriez aborder lors de nos séances
(émotions oppressantes, stress, anxiété, dépression, relations interpersonnelles, sexualité, dépendances,
toxicomanie, symptômes physiques, douleurs, etc.)?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Ces inquiétudes ou ces symptômes sont-ils apparus à un moment spécifique (avant ou après une
transition, une perte, un changement dans votre quotidien et/ou votre mode de vie, etc.)?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Recevez-vous d’autres soins ou traitements en lien avec vos préoccupations actuelles (médecin,
psychiatre, acuponcteur, ostéopathe, naturaliste, etc.)? Si oui, veuillez indiquez le ou lesquels :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Si vous prenez actuellement des médicaments, indiquez le ou lesquels :
___________________________________________________________________________________
5. Avez-vous déjà consulté un professionnel au sujet de vos préoccupations?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Vous a-t-on déjà diagnostiqué une pathologie physique ou psychologique majeure? Si oui, quand les
symptômes en sont-ils apparus? Merci de déclarer tout détail qui vous semble important.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Y a-t-il d’autre chose que vous aimeriez partager avec moi à votre sujet?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Confidentialité :
Toute information divulguée lors de votre thérapie restera confidentielle, à l’exception des cas suivants : si
vous représentez un danger imminent pour vous-même ou pour autrui, ou bien si vous signez une décharge
m’autorisant à partager vos informations avec un individu spécifique. Notez également que je ne divulgue
pas le nom de mes clients lorsque je consulte un collègue ou qu’on me supervise.
Politique d’annulation :
Si vous ne pouvez être présent à un rendez-vous, ou que vous souhaitez en modifier la date ou l’heure, vous
devez m’en aviser au moins 24 heures avant. Selon ma politique d’annulation, les séances manquées sans
préavis vous seront facturées.
Signature du client __________________________
date ____________
Signature de la thérapeute _____________________
date ____________