ナカヨ光 新規申込書 (法人・個人)

ナカヨ光 新規申込書 (法人・個人)

　2015/3/30
ナカヨ光　新規申込書　(法人・個人)
ご記入日：　20　年　月　日
●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れ、サインをお願いします。
●サインが無い場合は、受付け出来ませんのでご注意下さい。
同意事項《必須》　1
□ 私はナカヨ光の利用規約に承諾し、申込みいたします。
□ 私はナカヨ光の重要事項説明書に承諾し、申込みいたします。
□
サイン（記載者フルネーム）
契約者と同一（建物種別のみ記載をお願いします）
拠点名
◆利用規約 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220>
◆重要事項説明書 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232>
※角印・認印不可
フリガナ
-
ご住所
都道
府県
市郡
区
戸建
賃貸
建物種別
□
ご連絡先
TEL：(
戸建
持家
□
)
新規
□ （フレッツ光新設)
ご担当部署名：　ご担当者様名：
ご連絡先
TEL：(
お客様番号
0
0
)
0
-　0
FAX：(
)
-　⇠ videw.comの契約がある場合のみご記入ください。
お申込み区分
3 経理部門情報 《お支払に関する窓口》
□
契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）
経理窓口
部署名
都道
府県
□ 品目変更
市郡
区
窓口住所
転用
□ （契約内容変更あり）
お申込パターン □ 単純転用
・新規
◆回線名義人（カナ）
・転用
・転用＋品目変更
・品目変更
経理ご担当者様へ
ご利用明細は郵送いたしませんので
毎月WEBからご確認をお願い致します
〒　-
)
-　FAX：(
)
□ 転入予定 （20　年　月　日転入予定）
FAX：(
)
-　◆回線種別のご希望
◆レンタル機器のお申込み
□ ルータレンタル不要（お客様にてルータをご用意、PCで直接接続）
□ ナカヨ光対応機器レンタル[集合：月額200円/戸建：月額無料]→ □無線LAN：月額300円
□ ナカヨひかり電話対応機器をレンタル　（別紙、ひかり電話申込書にてご希望を承ります。）
◆転用承認番号（取得から15日間有効、5営業日前までに発送して下さい）
発生する費用
E
・契約手数料
W
○ プロバイダパックをご契約中のお客様は、プロバイダに料金変更有無をご確認ください。
◆NTT東西初期工事費等残債
お支払方法（基本一括）→ □ 一括 □ 月割
西
【弊社使用欄】
ご希望回線種別
ファミリー
ファミリー
ビジネス/プライオ1/10
発生する費用
ファミリー・ハイスピード
ファミリー・ハイスピード
光ライト ファミリー
・品目変更工事
[H1]戸4,400　集3,400
（アクセス回線のみ）
ご契約期間
内容詳細
□NICOS □VISA □MASTER □UFJ card □DC
カード情報の取り扱いには
充分ご注意ください
ファミリー・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼
マンション
マンション・ハイスピード
マンション・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼
□
通常
□
2年契約
[H2]戸5,600/5,400　集4,600/4,400
□ ナカヨ光
↓
Ａ
↓
クレジットカ-ド
●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」
記載欄
注意 ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。
発生する費用
・契約手数料
・新規開通工事費
例）ギガ未対応機器があるためハイスピード希望
[H0]戸4,800/4,600　集3,800/3,600
②クレジットカード
下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。
注意事項
-　□ ナカヨ光
①預金口座振替
⇒3枚目「預金口座振替依頼書」にご記入ください。
光ライト マンション
Bフレッツ（全タイプ）
光プレミアムタイプ
Bフレッツ（全タイプ）
□ ナカヨ光
＋ナカヨ製品
《2年契約固定》
↓
Ｂ
[H3]戸7,300/7,100　集6,300/6,100
□ ナカヨ光
＋ISPネット
↓
↓
Ｂ
＋ISP固定IP1
↓
Ｂ ISPご利用状況　（videw.comご利用中→接続ID＠より前をご記載下さい）
Ａ ナカヨ主装置名
□
ナカヨ
□
videw.com利用中
□
ＮＴＴ or 日立
□
videw.comの新規申込み（光回線工事日に合わせ開通します）
《中古不可》
＠
8 付加サービスの同時お申込み　9 新規・品目変更工事日（転用：2～3日後）
キ
リ
ト
リ
お申込み内容
□ ナカヨ光テレビ [月額660円]　（※法人不可）
□ リモートサービス [月額500円]
ご希望
《後日調整》
□
□
早めの調整を希望
月　日頃を希望（10営業日以降）
●単純転用の場合は「ナカヨひかり電話」のお申込書の記載は不要です。（現契約の引継ぎ）
カード番号
カード名義
集合
分譲
7 お申込みプラン
-　プラン
カード
情報
□
○ 新品目の決定は申込後の調整となります。 マンション
○ レンタル機器の交換が必要な場合あり。 マンション・ハイスピード
○ NTT東西VPNワイドはギガに未対応です。 マンション・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ
4 お支払方法
カードの種類
集合
賃貸
ファミリー・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ
③
ご担当部署名：　ご担当者様名：
TEL：(
□
6 お申込み区分
ご住所
お支払
方法
市郡
区
ビル名まで正確にご記入ください。
〒　-
法人
専用
都道
府県
代表印（必須）
会社名
（個人契約の
場合は氏名）
ご連絡先
ネットワーク管理者様名
本社 支社
営業所 事務所 工場
〒
2 ご契約者情報 《登録証の郵送先》
本申込書は、1回線につき1枚ご使用ください。
郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。
5 ナカヨ光回線設置場所情報
カタカナ
有効期限
20　年　月
工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。
販売店名
ご担当者様名：
電話番号：
【お問合わせ先】
ナカヨ電子サービス㈱
TEL:03-6712-1701
FAX:03-6712-1702
受付時間：月～金（10～18時）
【申込書送付先】
〒108-0075 東京都港区港南1丁目7番18号
DBC品川東急ビル7階
ナカヨ電子サービス㈱
ビジネスパートナー本部ISP課