Dr Lewandowski PMSI Capa Amiens 215

PMSI &
Tarification à l’activité :
Les enjeux médicaux-administratifs
de la T2A
Capacité de gérontologie
26/03/2015
SIM – CHU Amiens
1
Plan
Historique
Les enjeux du PMSI / T2A
Les outils de la description de l'activité
Valorisation d’un séjour - ENC
2
Historique
Début année 80
•
Classer les séjours hospitaliers dans des groupes
présentant une double homogénéité
•
•
médical (vocation épidémiologique) ... & ...
économique (vocation de régulation financière).
•
PMSI français inspiré des travaux du Professeur Robert
Fetter (Université de Yale, Etats-Unis) : Diagnosis Related
Groups (environ 500 DRG)
•
Mise en place d’expérimentations en MCO (publique et
privé)
3
Historique
Réforme hospitalière du 31 juillet 1991
• les établissements de santé publics et privés
doivent
• procéder à l’analyse de leur activité médicale
•
transmettre aux services de l’État et à l’Assurance
maladie « les informations relatives à leurs moyens de
fonctionnement et à leur activité »
• « mettre en œuvre des systèmes d’information qui
tiennent compte notamment des pathologies et des
modes de prise en charge » : c'est la définition même du
PMSI
4
Historique
2003 : Plan Hôpital 2007
•
T2A (tarification à l’activité) visant à lier les moyens
d'un établissement (dépenses) à son activité
(recettes)
•
SROS 3 : garantir l’accès aux soins pour tous,
territoires de santé, CPOM (Contrats Pluriannuels
d'Objectifs et de Moyens), coopération, ...
•
CERTIFICATION V2 : gestion des risques, EPP
(évaluation des pratique professionnelles), qualité et
sécurité
...
•
5
Historique
Historique des modes de financement en hospitalisation : exemple
du court séjour MCO
Source : PMSI, T2A et facturation
http://emmanuel.chazard.org
6
Historique
Historique des modes de financement
hors MCO
Source : PMSI, T2A et facturation
http://emmanuel.chazard.org
7
Plan
Historique
Les enjeux du PMSI / T2A
Les outils de la description de l'activité
Valorisation d’un séjour - ENC
8
Les objectifs du PMSI/T2A
plus grande médicalisation du financement pour une meilleure
orientation des politiques de santé
responsabilisation des acteurs et une incitation à l’efficience /
cadre concurrentiel
équité de traitement entre les établissements et harmonisation des
modes de financements entre les 2 secteurs à terme
lisibilité et une visibilité accrue pour les acteurs (gestionnaires et
tutelles)
développement des outils de pilotage qualitatifs (accréditation et
certification, analyse des case-mix) et médico-économiques
(contrôle de gestion et comptabilité analytique)
9
Champs concernés par le
PMSI/T2A
10
Plan
Historique
Les enjeux de la T2A
Les outils de la description de l'activité
Valorisation d’un séjour - ENC
11
Les outils de la description
de l'activité
Description de la structure de l'établissement
•
Entité juridique, UF, UM
Description de la morbidité et motifs de recours
•
•
CIM 10
Grille de dépendance (AVQ, IK)
Description des actes
•
CCAM, CSARR, NGAP, NABM
Codage des consommables
•
•
DMI (LPP)
MED (UCD)
12
Description de la structure de
l'établissement
Source : PMSI, T2A et facturation
http://emmanuel.chazard.org
13
Description de la morbidité et
motifs de recours – CIM 10
CIM 10 (Classification statistique
Internationale des Maladies et des
problèmes de santé connexes – Dixième
révision)
• Permettre l'analyse systématique,
l'interprétation et la comparaison des
données de mortalité et de morbidité
recueillies dans différents pays ou
régions et à des époques différentes
dans la mesure où le sens des mots n'a
pas changé.
14
Description de la morbidité et
motifs de recours – CIM 10
21 chapitres
•
•
•
•
•
I à XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
maladies et autres entités morbides
Symptômes et résultats anormaux
Traumatismes, empoisonnements
Causes externes (morbidité, mortalité)
Facteurs et Motifs
Version française : 17 430 codes en 2014 (ajout de
Des plus fréquents au plus exotiques
nombreuses extensions par l’ATIH par rapport à la version
originale)
•
•
•
S40.0 : « Contusion de l'épaule et du bras »
Z45.1 : « Ajustement et entretien d'une pompe à perfusion »
V95.4 : « Accident de vaisseau spatial blessant un occupant, en
participant à une activité non précisée »
15
Description de la morbidité et
motifs de recours – CIM 10
Complexité
• réalité -> CIM10
• règles de codage complexes et souvent
précisées. Sources :
• Guide méthodologique du champ concerné
• Guides des situations cliniques
• « Jurisprudence » : bilan des saisines de
l’ATIH lors du contrôle externe par
l’Assurance Maladie
16
Description de la morbidité et
motifs de recours – CIM 10
Exemple : Patients hospitalisés en gériatrie aigue CHU (MCO) et sortis en janviers 2015
Nb RUM
Age moyen
RUM
J18 Pneumopathie à micro-organisme non précisé
22
87
J15 Pneumopathies bactériennes, non classées
ailleurs
18
87
J44 Autres maladies pulmonaires obstructives
chroniques
15
85
R41 Autres symptômes et signes relatifs aux
fonctions cognitives et à la conscience
14
88
13
87
11
…
71
87
…
85
DP Famille code et libellé
J69 Pneumopathie due à des substances solides et
liquides
J20 Bronchite aiguë
…
TOTAL
17
Grille de dépendance (AVQ, IK)
Grille des Activités de la Vie Quotidienne = Activity Daily
Living ADL (PMSI SSR - PSY)
•
Dépendance évaluée par 6 items décomposés en actions, chaque
action est codée de 1 à 4 :
•
•
•
•
•
•
•
Habillage/toilette (haut du corps, bas du corps)
Déplacement et locomotion (transfert lit-chaise-FR ; transfert toilettes ;
transfert baignoire/douche ; locomotion ; escaliers)
Alimentation (porter aliments à la bouche ; mastication ; déglutition)
Continence (miction ; défécation)
Comportement (interaction sociale)
Relation et communication (compréhension communication ; expression
claire)
Calcul de scores agrégés :
•
•
Score de dépendance physique = habillage + locomotion + continence +
alimentation
Score de dépendance cognitive = comportement + relation
18
Grille de dépendance (AVQ, IK)
Exemple : Dépendance des patients hospitalisés en SSR H nord CHU et
sortis en janvier 2015. (par RHS = nbr de patient-semaines)
Moyenne dépendance physique
12,13
Moyenne dépendance relationnelle
5,61
Nb RHS assistance Habillage (3-4)
98
Nb RHS assistance Locomotion (3-4)
79
Nb RHS assistance Alimentation (3-4)
60
Nb RHS assistance Continence (3-4)
84
Nb RHS assistance Comportement (3-4)
65
Nb RHS assistance Relation (3-4)
58
19
Grille de dépendance (AVQ, IK)
Indice de dépendance de Karnofsky (PMSI HAD)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
100% Le patient ne présente aucun signe ou symptôme de maladie
90% Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie
quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie
80% Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie
quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs
70% Le patient est capable de se prendre en charge, mais est incapable de
mener une vie normale ou de travailler
60% Le patient nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge
la plupart des soins personnels
50% Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents
40% Le patient est handicapé et nécessite une aide et des soins particuliers
30% Le patient est sévèrement handicapé
20% Le patient, très malade, nécessite un traitement de soutien actif
10% Le patient est moribond, le processus fatal progressant rapidement
20
Description des actes
CCAM
• Ne concerne que les actes :
• Réalisables uniquement par des médecins, tant
•
diagnostiques que thérapeutiques (>8000 codes)
Validés par la Haute Autorité en Santé
• Ex :
• HHFA016 : Appendicectomie, par coelioscopie ou
par laparotomie avec préparation par coelioscopie
• DGQM002 : Échographie-doppler de l'aorte
abdominale, de ses branches viscérales et des
artères iliaques
21
Description des actes
NABM (Externe+, Hosp ex-OQN)
•
Codage affiné des actes de biologie
CSARR (PMSI SSR)
•
Catalogue Spécifique des Actes de Rééducation et
Réadaptation
NGAP (Externe+, Hosp ex-OQN)
•
•
•
•
•
nomenclature générale des actes professionnels
consultations (C, CS, CSC…)
Actes infirmiers (AMI)
Actes de kinésithérapie
...
22
Description des actes
Exemple : Activité CSARR des patients hospitalisés en SSR H nord CHU
et sortis en janvier 2015.
Acte CSARR Code et libellé
Nb Actes
CSARR
NKR+117 Séance individuelle de rééducation à la marche
33
ZZM+143 Préparation et suivi de l'avancement de dossier pour
relogement ou placement en établissement
22
ZZQ+184 Évaluation de la situation sociale, professionnelle et/ou
scolaire
ZZC+221 Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de
réadaptation
22
20
PEE+041 Séance de verticalisation sans appareil dynamique
15
…
…
23
Codage des consommables :
DMI (LPP)
•
•
•
DMI = certains dispositifs médicaux implantables
Nomenclature : LPP = Liste des Produits et Prestations
1800 codes regroupés sous 60 libellés
MED (UCD)
• Molécules onéreuses remboursable en sus
• Médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU)
• Médicaments thrombolytiques utilisés dans les AVC
• 930 codes UCD correspondant à 133 DCI (dénomination
commune internationales), de 3 à 31 000€ TTC par
conditionnement
24
Les outils de la description
de l'activité
Source : PMSI, T2A et facturation
http://emmanuel.chazard.org
25
Groupage permet d’affecter un
GHS (MCO)
Classification des GHM
• L’orientation vers une racine de GHM utilise les
•
•
diagnostics, les actes (dits classants), l’âge, le
mode de sortie…
Une arborescence complexe est faite sur
arguments purement médicaux (669 racines de
GHM)
Une segmentation de dernier niveau utilise la
durée, les CMA (complications et morbidités
associées) l’âge… la plupart des racines de GHM
sont ainsi déclinées en plusieurs niveaux de «
sévérité » et donc de tarif
26
27
Groupage permet d’affecter un
GHS (MCO)
Exemple : Groupage en GHM séjour gériatrie aigue sortis 01/2015
RSS Racine du
GHM
RSS Racine libellé
Nb RSS
RSS Age
moyen
04M05
Pneumonies et pleurésies banales
32
86
04M20
Bronchopneumopathies chroniques
surinfectées
14
85
04M03
Bronchites et asthme
10
87
19M06
Troubles mentaux d'origine organique
et retards mentaux
9
88
8
85
…
51
…
85
01M34
…
TOTAL
Anomalies de la démarche d'origine
neurologique
…
28
Groupage SSR
Exemple : GME (Groupe médicaux économique) séjours SSR sortis
01/2015
sRHS GME code et libellé
0127A1 Maladies d'Alzheimer et démences
apparentées , score phy <= 12- niveau 1
0127A2 Maladies d'Alzheimer et démences
apparentées , score phy <= 12- niveau 2
0139A1 Autres affections médullaires- niveau 1
0148B1 Accidents vasculaires cérébraux autres ,
score phy >= 9 , score cog <= 4 , score rr <= 90 niveau 1
0403C2 Tumeurs malignes de l'appareil
respiratoire , score phy >= 5 , score cog >= 3niveau 2
…
Nbr GME
DMS des
hospitalisations
2
26,50
2
59,00
1
25,00
1
21,00
1
17,00
…
…
29
Plan
Historique
Les enjeux de la T2A
Les outils de la description de l'activité
Valorisation d’un séjour - ENC
30
Du groupage au tarif - ENC (Étude
nationale des couts) MCO
ENCC = échelle nationale des coûts à
méthodologie commune public/privé
• Enquête menée tous les ans sur
•
•
•
•
établissements volontaires
Travail de comptabilité analytique
Détermination du détail des coûts imputables
à chaque séjour
Agrégation de ces coûts par GHM
L’arrêté tarifaire est notamment issu de
l’analyse de ce référentiel
31
CMD
sous CMD
racine
GHM V11
Libellé GHM
Informations sur le GHM
07
07C
07C14
07C142
Cholécystectomies sans
exploration de la voie
biliaire principale à
l'exception des affections
aigües, niveau 2
Coût modifié (*)
Nombre de séjours ENCC 2010
ERE
Ecart-type
592
3,9%
170
Borne basse de l'intervalle de confiance
4 056
Borne haute de l'intervalle de confiance
4 735
Coût complet hors structure
4 395
Dépenses cliniques
1 218
Dépenses SC
Dépenses SI
Dépenses REA
112
6
10
TOTAL Dépenses clinique + SI +
SC + REA
1 346
Dépenses médico-techniques
TOTAL Dépenses MT
1 312
Dépenses de Logistique et Gestion Générale
TOTAL Dépenses LGG
683
Dépenses de Logistique médicale
TOTAL Dépenses LM
215
Charges directes
TOTAL Charges directes y compris
honoraires et rémunération à l'acte
839
Structure
TOTAL Structure
136
Dépenses des activités cliniques
32
Recettes MCO – synthèse T2A
MIGAC MERRI (non exhaustif !)
Source : PMSI, T2A et facturation
http://emmanuel.chazard.org
33
Conclusion
Les données PMSI sont utilisées pour
• L’allocation budgétaire (T2A)
• La planification et les SROSS, besoins/offre
• L’évaluation de la performance d’un
•
•
•
établissement (évaluation des pratiques et qualité
des soins)
La communication grand public
La gestion interne (retour aux service et aux
professionnels)
Indicateurs qualité et études épidémiologiques
34
En savoir plus
Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation Presque
tout (textes réglementaires, nomenclatures...)
http://www.atih.sante.fr
Assurance Maladie CCAM tarifiante, NGAP résiduelle, NABM,
forfaits en soins externes
http://www.ameli.fr
Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins Règles
de facturation précisées par la DHOS
http://www.sante-sports.gouv.fr/les-regles-de-facturation.html
Cours très complet sur le « PMSI, T2A et facturation »
http://emmanuel.chazard.org
35