טופס ערעור על דו " ח חניה / ברירת קנס

‫המועצה המקומית גדרה‬
‫לשימוש המשרד בלבד‪:‬‬
‫לבטל ‪ /‬לא לבטל ‪ /‬המרה לאזהרה‬
‫‪LOCAL COUNCIL GEDERA‬‬
‫תאריך הגשת‬
‫הערעור ‪......../........../..........:‬‬
‫טופס ערעור על דו"ח חניה ‪ /‬ברירת קנס‬
‫מס' דו"ח‬
‫תאריך העבירה‬
‫מקום העבירה‬
‫תאור העבירה‬
‫דגם הרכב‬
‫מס' רישוי הרכב‬
‫שם פקח‬
‫סכום הדו"ח‬
‫שם פרטי ‪+‬משפחה‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫כתובת מגורים‬
‫טלפון‪/‬נייד‬
‫הנימוקים לבקשת הערעור ‪.............................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫חתימת המבקש ‪........................ :‬‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫לשימוש המשרד בלבד‬
‫התייחסות פקח‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫התייחסות מנהל רשות החנייה‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫התייחסות היועץ המשפטי‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫ת‪.‬ד‪ 602 .‬מיקוד ‪ 70700‬טל‪ TEL 80-0955958-9-7-0 :‬פקס‪:‬‬
‫‪P.O.B. 206 code 70700 FAX: 153508971699‬‬
‫‪Mail : [email protected]‬‬