טופס פנייה - המשרד לאזרחים ותיקים

‫המשרד לאזרחים ותיקים‬
‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬
‫טופס פרטים אישיים ‪ -‬לצורך קבלת מידע‪ 1‬בנושא הכנה לפרישה‬
‫לצורך הטיפול בפנייתך הנך מתבקש‪/‬ת למלא את הפרטים בטופס זה אשר יסייעו בידינו לספק מידע רלוונטי‪ .‬במידה‬
‫שהנך זקוק‪/‬ה לסיוע במילוי הפרטים‪ ,‬אנא פנה‪/‬י אלינו בטלפון ‪ *4488‬ונסייע לך במילוי הטופס ‪ -‬מענה טלפוני ניתן‬
‫בימים א'‪-‬ה'‪ ,‬בשעות ‪ .00:00-00:00‬שימו לב ‪ -‬המרכז לפניות ציבור מספק מידע כללי שאינו מהווה תחליף לייעוץ‬
‫ולליווי אישי‪.‬‬
‫שם פרטי ‪ +‬שם משפחה‬
‫תעודת זהות‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫דואר‪-‬אלקטרוני‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫מצב משפחתי‪:‬‬
‫קופת‪-‬חולים‪:‬‬
‫מקצוע‪:‬‬
‫השכלה‪:‬‬
‫הנך מתבקש‪/‬ת לפרט את אפיקי החיסכון הפנסיוני שברשותך או חסכון אחר שאינו פנסיוני‪ .‬אם אינם ידועים לך –‬
‫אנא פנה‪/‬י לקבלת מידע זה ממקומות העבודה בהם הועסקת בעבר‪ ,‬לידיעתך‪ ,‬ניתן לקבל היסטוריה תעסוקתית‬
‫מהמוסד לביטוח לאומי באתר ‪( www.btl.gov.il‬טפסים > אישורים > תקופות עבודה)‪ ,‬בטלפון מספר ‪00-2723066‬‬
‫או בפקס שמספרו‪ 00-8301030 :‬תחום רציפות ביטוח (ימים א' ‪ -‬ה' ‪.)18:00 – 13:00‬‬
‫אפיק החסכון שברשותי‪( :‬נא להתייחס לכל מקומות העבודה בהם הופרשה פנסיה‪ ,‬כולל מקום עבודה נוכחי)‬
‫‪ ‬פנסיה תקציבית‬
‫מעסיק‪_______________________________________________:‬‬
‫‪ ‬קרנות הפנסיה הותיקות‬
‫שם הקרן‪_____________________________________________:‬‬
‫‪ ‬קרנות הפנסיה החדשות‬
‫שם הקרן‪_____________________________________________:‬‬
‫‪ ‬ביטוח מנהלים‬
‫שם חב' הביטוח‪__________________________________________:‬‬
‫‪ ‬קופת גמל‬
‫שם הקופה‪_________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬אחר‬
‫פרטי החיסכון‪________________________________________ :‬‬
‫אנא פרטו את המידע המבוקש‪:‬‬
‫האם הנך עובד‪/‬ת ? כן‪/‬לא‬
‫מקום עבודה נוכחי ____________________________________________‬
‫האם הנך מקבל‪/‬ת קצבה כלשהי? כן‪/‬לא במידה שכן נא לסמן‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫קצבת נכות כללית‬
‫קצבת נכות מעבודה‬
‫הבטחת הכנסה‬
‫אחר (קצבת שירותים מיוחדים‪ ,‬קצבת שאירים‪ ,‬קצבת ניידות וכו')‪_____________ :‬‬
‫המרכז לפניות ציבור מספק מידע כללי שאינו מהווה תחליף לייעוץ ולליווי אישי‬
‫‪1‬‬
‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬
‫פקס‪82-1381868 :‬‬
‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬
‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬
‫המשרד לאזרחים ותיקים‬
‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬
‫אני מעוניין‪/‬ת לקבל חומר נוסף בנושאים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫זכויות אזרחים ותיקים‬
‫פעילויות תרבות ופנאי באזור מגוריי‬
‫תעסוקה‪/‬התנדבות‬
‫אחר‪:‬‬
‫__________‬
‫–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––‬
‫אישור‬
‫ידוע לי כי המרכז לפניות ציבור של המשרד לאזרחים ותיקים מוסר מידע כללי בלבד לעניין פרישה מעבודה ואינו‬
‫בא להחליף ייעוץ אישי וליווי אישי‪ ,‬והרואה במידע הנמסר על ידי המרכז כייעוץ או ליווי אישי עושה זאת על‬
‫אחריותו‪ ,‬על המעוניינים לקבל ייעוץ או ליווי אישי לפנות ליועץ בתחום‪.‬‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫חתימה‬
‫תעודת זהות‬
‫תאריך‬
‫‪2‬‬
‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬
‫פקס‪82-1381868 :‬‬
‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬
‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬
‫המשרד לאזרחים ותיקים‬
‫המרכז לפניות ציבור ‪*4488‬‬
‫כתב הסכמה‬
‫אני הח"מ‪ ,________ ,‬ת‪.‬ז‪ _____________ .‬מאשר‪/‬ת למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬למשרדי הממשלה‪ ,‬קרנות הפנסיה‬
‫ולחברות פרטיות למסור למרכז לפניות ציבור של המשרד לאזרחים ותיקים (להלן‪":‬המרכז") כל מידע רלוונטי ביחס‬
‫לזכויותיי עם הגיעי לגיל פרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה‪ ,‬התשס"ד – ‪ 0007‬ו‪/‬או ביחס לחיסכון פנסיוני על שמי‬
‫וזכויותיי ביחס אליו‪ .‬אני משחרר‪/‬ת את הגורמים הנ"ל מחובת שמירה על סודיות ומוותר‪/‬ת על סודיות זו כלפי‬
‫המרכז‪ ,‬ולא תהיה לי טענה או תביעה בקשר למסירת מידע כאמור‪ .‬אישור זה רלוונטי גם לפי חוק הגנת הפרטיות‪,‬‬
‫התשנ"א ‪.1801 -‬‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫חתימה‬
‫תעודת זהות‬
‫תאריך‬
‫‪3‬‬
‫המשרד לאזרחים ותיקים ‪ -‬המרכז לפניות ציבור‬
‫פקס‪82-1381868 :‬‬
‫כתובת‪ :‬ת‪.‬ד‪ 2152 .‬מגדלי ויטה בני ברק ‪ 1552885‬טלפון‪*4488 :‬‬
‫דוא"ל‪ [email protected] :‬אתר האינטרנט‪www.vatikim.gov.il :‬‬