כירורגיה לילך מאוחד.pdf

‫‪21/77/72‬‬
‫כירורגיה שיעור ‪7‬‬
‫היבטים כירורגיים בהשתלות‬
‫ד"ר הדר מרחב‬
‫כירורגיה היא דרך למצוא תשובות פשוטות לשאלות פיזיולוגיות מסובכות‪ .‬כשהתחילו לעשות השתלות הבינו שזו לא‬
‫פרוצדורה פשוטה‪ .‬היו הרבה ניסיונות משנות ה‪ 05-‬עד סוף שנות ה‪ 15-‬במאות חולים‪ ,‬קופים ואפילו שני חזירים‪ .‬כל‬
‫אלו הסתיימו בכשלון נוראי ותמותה מבחילה של חולים‪ .‬השתלות עם תוצאות כאלו לעולם לא היו עוברים את הועדה‪.‬‬
‫גם השתלות כליה היו נכשלות ב‪.15%-‬‬
‫הכירורגים נאלצו להפוך לפנימאים‪ .‬הכירורגים שעוסקים בהשתלה יודעים גם רפואה פנימית‪ .‬אחת ההמצאות‬
‫הראשונות הייתה לא מתחום הרפואה הכירורגית אלא מהרפואה הפנימית‪ .‬פרופ' ‪ Kolff‬היה הולנדי ובשנת ‪7411‬‬
‫המציא צורה של דיאליזה לכליה‪.‬‬
‫מדוע עושים השתלות? הנחיצות היא פשוטה‪ .‬המחלות שפוקדות את המין האנושי גורמות לכשל של איברים חיוניים‬
‫כמו כבד‪ ,‬ריאות‪ ,‬לב‪ ,‬כליה וכו'‪ .‬אי אפשר להסתדר בלי איברים אלה והפתרון הכירורגי הפשוט הוא להחליף אותם‪.‬‬
‫יכולים להיות סיבות רבות לכשלון האיברים כמו לופוס באי ספיקת כליות‪ ,‬שחמת באי ספיקת כבד‪ ,‬קרדיומיפותיה‬
‫מסובכת שגרמה לאי ספיקת לב וכו'‪ .‬עושים השתלות כשיש אי ספיקה סופנית של האיבר ואין פתרון מלאכותי אחר‬
‫אורך‪-‬טווח‪ .‬פתרון ארוך טווח בכשלון הכליה הוא דיאליזה אך עדיין התוצאות עם השתלה טובות יותר מאשר‬
‫דיאליזה‪ .‬יש עדיין הגיון לעשות השתלת כליה לעומת דיאליזה‪.‬‬
‫האימונולוגיה קיבלה דחיפה עצומה והתחילו לחשוב על השתלות‪ .‬האתגרים שעומדים בפנינו בהשתלות‪ :‬אתיים‪,‬‬
‫סוציו‪-‬אקונומיים‪ ,‬חוקיים‪ ,‬טכניים‪ ,‬שימור איברים‪ ,‬אימונולוגיים‪ .‬השיפור בתחום האימונולוגי הוא זה שהניע את‬
‫המע' לכיוון השתלות‪ .‬הגילוי העיקרי היה ה‪ .recognition of self-‬תיארו את הנושא של דחייה שהוא חוסר אפשרות‬
‫של אדם‪/‬חיה לקבל איבר שאיננו מתוך הגוף שלו עצמו‪ .‬קבלת איבר מבחוץ תגרום לדחיית אותו איבר ולכן יש בעיה‬
‫להשתיל אותו‪ .‬בתאומים זהים בפרות מצאו שהם יכולים לקבל שתלים אחד מהשני למרות שהם לחלוטין שונים אחד‬
‫מהשני‪ .‬הגיעו למסקנה שהמע' האימונית עושה את התהליך של ההכרה של העצמי בתקופה העוברית והפוסט‪-‬עוברית‬
‫המוקדמת‪ .‬המכשול האימונולוגי היה העיקרי בהשתלות‪.‬‬
‫בעיות אתיות‪:‬‬
‫‪ ‬האם אפשר לקחת איברים מתורמים חיים? האם ניתן לקחת איברים מילדים? בארץ אסור לקחת איברים‬
‫מילדים‪ .‬מח עצם דווקא כן לוקחים מילדים כי יש בתהליך זה מיעוט סיכונים‪.‬‬
‫‪ ‬האם אפשר לקחת איברים מאנשים שמתים? אוכלוסיות מסויימות מתנגדות לכך לגמרי כי זה מנוגד לדת שלהם‪.‬‬
‫‪ ‬מה עושים עם האיברים שכן לוקחים ואיך מחלקים אותם בין החולים הצריכים איברים? למי ניתן את האיברים?‬
‫האם לתת כבד לאלכוהוליסט? האם לתת כליה לחולה שלא מטפל בלחץ הדם שלו? האם לתת ריאה למשהו שעדיין‬
‫מעשן? מחלות לב הן הסיבה העיקרית לתמותה בארץ‪ ,‬חלק משמעותי מהן נובע מהשמנת יתר‪ ,‬חוסר פעילות‬
‫גופנית‪ ,‬עישון‪ ,‬שתיית אלכוהול וכו'‪ .‬עישון הוא הגורם המרכזי להשתלת ריאות‪ .‬האם לתת לחולים איברים‬
‫במחלות שהן ‪?self inflicted‬‬
‫שיקולים סוציו‪-‬אקונומיים‪:‬‬
‫‪ ‬השתלות הן תהליך יקר מבחינת הניתוח‪ ,‬הטיפול שאורך שנים רבות וכו'‪ .‬האם ההשתלות הן ‪ cost-effective‬ו‪-‬‬
‫‪ Cost-effective ?benfit-effective‬הוא ניתוח שהשיג את מטרתו ו‪ benefit-benefit-‬הוא ניתוח שמאריך את‬
‫החיים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫האם צריך להקים מע' רגולטורית להשתלות או לתת אותם לכולם? האם צריך לעשות השתלות בכל הארץ או רק‬
‫בבתי חולים מסויימים?‬
‫איזו מערכת בקרה נשים על ההשתלות? בהשתלות הציבור הוא זה שמספק את התרופה ולכן צריך בקרה‪ .‬יש כמות‬
‫מוגבלת של איברים ואי אפשר לתת כמה שרוצים כך שצריך בקרה‪.‬‬
‫שיקולים חוקיים‪:‬‬
‫‪ ‬הולכים להוציא איברים מהמת ולכן צריך הגדרה של מוות‪ .‬ההגדרה שונה באוכלוסיות שונות‪ .‬בדת מוות מוגדר‬
‫כמוות נשימתי‪ .‬כשרוצים להגדיר מוות מוחי עושים ‪ Apner test‬כדי לראות אם עדיין יש מרכז נשימה באדם‪ .‬יש‬
‫אפשרות היום להנשמה מלאכותית וחלק מהציבור הדתי רואה זאת כאקוויוולנטי להנשמה ספונטנית‪ .‬הוא לא‬
‫מקבל את זה שאדם מונשם הוא בעצם מת‪ .‬ההגדרה של מוות צריכה להיקבע באופן חוקי‪.‬‬
‫‪ ‬מי בעל הבית של המת? המדינה‪ ,‬לבני המשפחה אין שום זכות בעלותית על המת ע"פ ההגדרה החוקית היום‪.‬‬
‫החולה אינו רכוש ויש אנשים שמתווכחים עם העניין הזה‪.‬‬
‫‪ ‬מי רשאי לקצור את האיברים?‬
‫‪ ‬צריך שיהיה גוף שאומר מי מקבל את האיברים‪ ,‬באיזה סדר ובאיזה תור?‬
‫מגבלות טכניות‪:‬‬
‫‪ ‬צריך לדעת לתפור כלי דם‪ ,‬דרכי מרה‪ ,ureters ,‬מעיים‬
‫‪ ‬להתגבר על הבעיות של ‪ inflow‬ו‪ .outflow obstruction-‬למשל‪ ,‬בהשתלת כבד חוסמים את כל ה‪ outflow-‬ללב‬
‫ואפשר להתגבר על כך בעזרת מכונת לב‪-‬ריאה‪ .‬כשעושים השתלה הכליה לא מיד עובדת‪ ,‬לוקח לה ‪ 3‬שבועות‬
‫להתחיל לעבוד ובזמן הזה ניתן לטפל בדיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך להתמודד עם דימומים מסיביים ומכונות שמסוגלות לפמפם כמות גדולה של מרכיבי דם לחולה בלי לגרום‬
‫לתסמונות כמו ‪ TRALI‬ובעיקר דברים שקשורים ב‪ ARDS-‬ריאתי ובעיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬פיתוח של מחשוב כירורגי מיוחד‪.‬‬
‫תחום ההשלות גרם לפריצת דרך ביכולת הכירורגית באיברים נוספים‪ :‬כבד‪ ,‬דרכי המרה‪ ,‬יש שינוי של התפיסה‬
‫בהשתלות לב בגלל הכנסה של ‪ ,LVADs‬הם פותחו כשלב מגשר להשתלה והיום הם משמשים כבר לטיפול‪ ,‬כנראה‬
‫שבעתיד כבר לא יעשו השתלות לב ויחקו אותו באופן מכני בלי השתלה‪.‬‬
‫שימור איברים‪ :‬אם ניקח איבר ממקרר רגיל לא נוכל להשתיל אותו כי הוא יעבר איסכמיה שגורמת נזק לתאים מכיוון‬
‫שיש חמצת מטבלית‪ ,‬הפסקה בפעילות של משאבות נתרן‪-‬אשלגן‪ ,‬זליגה של מים ואלקטרוליטים לא רצויים לתאים‪.‬‬
‫כדי לשמר את האיברים צריך להקטין את המטבוליזם של התאים ע"י ‪ cooling down‬ל‪ 7-1-‬מעלות‪ .‬לא רוצים‬
‫להקפיא את האיברים כי זה יגרום ליצירת גבישי קרח תוך תאיים‪ ,‬הרס התא והרס הממברנה‪ .‬רוצים להפסיק את‬
‫המטבו ליזם ברמה המטבולית ולא רק ברמת הקירור ולכן מזליפים תמיסת פרפוזיה שההרכב שלה דומה להרכב התוך‬
‫תאי‪ .‬כך מונעים את המתח החשמלי על הממברנות ומונעים את הצורך במשאבות הנתרן‪-‬אשלגן לעבוד בכלל‪.‬‬
‫המשאבות נכנסות לתרדמת ואז צריך רק לדאוג מזליגה של מים לתוך תאים‪ .‬הלחץ האונקוטי התוך תאי גדול יותר‬
‫מזה החוץ תאי ולכן צריך שהתמיסות האלה יהיו גם היפראוסמולריות‪ .‬לבסוף‪ ,‬משתדלים שהאיבר אותו הוצאנו‬
‫מהגוף של המת‪/‬חי יישאר בחוץ על קרח כמה שפחות זמן כי ככל שעובר זמן עדיין קיים מטבוליזם ו‪deterioration-‬‬
‫עם ירידה בתפקוד האיבר‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬יש טכניקה אחרת שנקראת ‪ .perfusion machines‬לוקחים את האיבר ומחברים את כלי הדם למערכת‬
‫שתזליף לו נוזלים‪ ,‬דם וכל החומרים שהוא צריך‪ .‬אפילו אפשר לתקן את האיבר ולעשות לו מניפולציות אימונולוגיות‪.‬‬
‫אפשר לבדוק את התפקוד שלו ולנטרל את הסיבוך של כשלון איבר אחר השתלה‪ .‬משפרים גם את התפקוד של איברים‬
‫פגועים‪ .‬זה הכיוון שאליו הולכים היום עם התפתחות הטכנולוגיה‪ .‬תוך כעשור צפוי שהשימור בצידנית ירד והשימור‬
‫תוך כדי פרפוזיה של האיבר בדם‪/‬נוזלים אחרים יגבר‪.‬‬
‫מחסום אימונולוגי‪ :‬הוא היה המחסום העיקר בעבר אך הוא כבר איננו‪ .‬יש עדיין בעיות אימונולוגיות אך הן לא‬
‫המחסום העיקרי בהשתלות‪ .‬המע' האימונולוגית היא המורכבת ביותר בגוף למעט מע' העצבים‪ .‬המע' האימונולוגית‬
‫בעלת יכולת למידה‪ ,‬זכרון וקומינוקציה אך היא מתקשרת רק בתוך עצמה (זו מע' סגורה ולא פתוחה לעולם)‪.‬‬
‫‪ :Innate immunity ‬המע' העתיקה ביותר שמגיבה לכל דבר בתהליך דלקתי (לא במובן של זיהום)‪.‬‬
‫‪ Performed antibodies ‬כנגד סוגי דם שונים ובע"ח אחרים‪ .‬הנוגדנים האלה יכולים גם להיווצר כנגד בני אדם‬
‫אחרים אם יש מתן מוצרי דם או לידה טראומתית‪.‬‬
‫‪ – Sensitized patients ‬עברו מגע עם רקמות של אדם אחר‬
‫‪ – Adaptive immune system ‬המע' האימונית שמגיבה למזהמים חיצוניים‪ ,‬כך מגיבים לחיידקים‪ ,‬וירוסים וכו'‪.‬‬
‫המע' מזהה את הגורם הזר‪ ,‬לומדת להגיב אליו ע"י יצירת נוגדנים או מנגנון תאי ומחסלת את החומר הזר‪ .‬היא‬
‫תפעל גם על איברים שהושתלו‪.‬‬
‫יש מנגנונים להילחם בבעיות האימונולוגיות – בעיקר תרופתיים אך יש גם טכניקות מכאניות וכימיות‪.‬‬
‫צריך בהשתלות להתמודד עם הבעיות שאנו גורמים אליהן כאשר עושים השתלות‪ .‬בפרוצדורה הניתוחית של ההשתלה‬
‫יש סיבוכים של סטוקטורות‪ ,‬קרישיות ודליפת דם‪ .‬לפעמים המחלה יכולה לחזור כמו ‪ HCV‬או ‪ HBV‬בכבד‪ ,‬מחלות לב‬
‫מסויימות וכו'‪ .‬בעיקר צריך להתמודד עם תופעות הלוואי של התרופות שנותנים שחלקן גורמות למחלה קשה בפני‬
‫עצמן‪ .‬התרופות ה אלה יכולות לגרום ליתר ל"ד‪ ,‬סוכרת ואפילו אי ספיקת כליות‪ .‬משתילים למשהו כליה ונותנים לאחר‬
‫מכן תרופה שדופקת את הכליה‪ .‬יש גם תוצאות של הדיכוי החיסוני עצמו ששם את החולים בסיכון יתר לזיהומים‬
‫וגידולים‪.‬‬
‫היסטוריה‪ :‬השתלת הכליה הראשונה הייתה ב‪ .7401-‬במצגת יש את סדרת ההשתלות הראשונות שבוצעו באיברים‬
‫השונים‪ Murray .‬הוא היחיד שקיבל פרס נובל בהשתלת לב מוצלחת‪ .‬הוא לא היה אחד מהאנשים שבאמת דחף את‬
‫עולם ההשתלות קדימה‪ ,‬הוא פשוט היה הראשון‪.‬‬
‫הטיפול בדיכוי חיסוני אפשר להתקדם בהשתלות‪ .‬בהתחלה נתנו קורטיקוסטירואידים ובהמשך בגלל התפתחות‬
‫האונקולוגיה והציטוטוקסיה גילו את ה‪ purine analogues-‬שפוגעים בייצור ה‪ DNA-‬ומונעים את הפרוליפרציה של‬
‫תאים כולל לימפוציטים כתוצאה מגירוי אנטיגני‪ .‬זה שיפר במידה מסויימת את התוצאות של השתלות‪.‬‬
‫‪ Cyclophosphamide‬נתן מענה יותר טוב לתקופה לאחר ההשתלה שהיא בעייתית יותר‪ ,‬הוא עזר לתקופה המיידית‬
‫אך לא מנע את הדחייה המאוחרת יותר‪.‬‬
‫הדחיות היו קשות ביותר עד שנכנסה בשימוש ה‪ cyclosporin-‬שמיוצרת ע"י פטרייה‪ .‬תרופה זו עבודת על הרצפטור‬
‫‪ ,cyclophidin‬זו אחת מהמע' הביולוגיות הבסיסיות ביותר והתרופה גורמת לאינהיביציה של ‪ .IL2‬ה‪ IL2-‬הוא‬
‫האינטרלוקין החשוב ביותר במע' הריגוש והעירור לפרוליפרציה של לימפוציטים‪ .‬זו הפעם הראשונה שהייתה תרופה‬
‫ספציפית נגד לימפוציטים שהם בדרך להיות מרוגשים‪ .‬היא לא פוגעת בשאר מע' החיסון שכבר עברה מפגש עם‬
‫האנטיגנים אלא בעיקר בחלק ממע' החיסון שהולך להתעורר נגד האיבר המושתל‪ .‬ציקלוספורין באופן ספציפי גרמה‬
‫למהפכה טוטאלית ושינוי קונספטואלי בנושא ההשתלות‪ .‬בשנת ‪ 7414‬עולם ההשתלות עבר מהפכה טוטאלית ומאז‬
‫כמעט ואין שינוי‪ .‬הציקלוספורין מקבילה למכונת הלב‪-‬ריאה ששינתה לגמרי את ניתוחי הלב‪.‬‬
‫כל התרופות שהגיעו לאחר מכן עשו שיפורים‪ .‬השיפור המשמעותי היה מ‪ 35%-‬הצלחה ללא הציקלוספורין ל‪05%-‬‬
‫הצלחה עם הציקלוספורין‪ .‬השתלות הפכו למשהו שנעשה באופן שגרתי‪ .‬יש בערך ‪ 755‬אלף השתלות איברים בעולם‬
‫בשנה‪ .‬זה אינו טיפול נדיר יותר‪.‬‬
‫בעשור האחרון עוברים יותר לטיפול ביולוגי כמו בסרטן‪ .‬בסרטן הטיפולים נעשים יותר ספציפיים ופחות " ‪shoot and‬‬
‫‪ ."kill them all‬נותנים תרופה ספציפית לתא שרוצים לעכב‪ Humanized monoclonal antibodies .‬תופס תאוצה ומה‬
‫שמגביל את השימוש בהם הוא המחיר הגבוה שלהם‪ .‬עלות הפיתוח והייצור היא גבוהה ולכן התרופות מאוד יקרות‬
‫וקשה להשתמש בהן באופן גורף בכולם כאשר תוספת היעילות לעומת העלות היא לא מספיק משמעותית‪ .‬עוד עשור‪-‬‬
‫שניים עיקר השימוש בתרופות אימונוסופרסיביות יהפוך להיות בתרופות ה‪humanized monoclonal antibodies-‬‬
‫כנגד אתרים ספציפיים על לימפוציטים או מרכיבים אחרים של המע' האימונית‪ .‬כבר היום הסטרואידים יוצאים‬
‫משימוש וה‪ purine analogues-‬גם כמעט ולא נמצאים בשימוש‪ .‬ה‪ cyclosporin-‬אפילו לא נמצא הרבה בשימוש בגלל‬
‫קיום התרופות הביולוגיות!‬
‫אנחנו לוקחים סיכון גבוה בהשתלה מתוך ידיעה שיש לנו מערכות ששולטות במידה סבירה בסיכון‪ .‬אנשים שעוסקים‬
‫בהשתלות הם ‪ multi-taskers‬שצריכים לנהל מס' גורמים בו זמנית ולעשות שיקולים מאוד מורכבים‪.‬‬
‫תרומות איברים מן המת‪ :‬צריכים חקיקה המאפשרת הגדרה של המוות‪ ,‬חקיקה המאפשרת שימוש באיברי המת‪,‬‬
‫מנגנון להשגת הסכמה לתרומת איברים‪ ,‬מערכת לאיתור‪ ,‬ניטור וטיפול בתורמים פוטנציאליים על מנת שנוכל לשמור‬
‫אותם עד ההשתלה‪ .‬צריך גם מערך שישתילו את האיברים האלה‪ .‬זהו המחסום העיקרי בפני יצירת עולם של השתלות‬
‫במדינות מתפתחות‪ ,‬הלוגיסטיקה הזאת לא פשוטה‪ .‬בארץ יש את המרכז הארצי להשתלות‪ ,‬כל מרכז שולח כירורגים‬
‫לעשות את ההשתלות‪.‬‬
‫תרומות איבר מן החי‪ :‬צריכה להיות חקיקה לקביעת סטנדרט אתי לתרומה‪ .‬רוצים להגן על התורם ושלא יקרה מצב‬
‫שתורם ימות או ינזק נפשית או פיזית כתוצאה מהתרומה‪ .‬צריך למנוע סחר של איברים וגם מנגנון שמפצה את‬
‫התורמים על אובדן ימי עבודה‪ ,‬אלמנט של סבל ופיצוי כספי שכרוך בתרומה‪ .‬בארץ קופות החולים והביטוח הלאומי‬
‫משלמות על הוצאות התורם‪.‬‬
‫עקרונות הקצאת איברים‪:‬‬
‫‪ ‬תועלתניות (‪ – )utility‬מיטב התוצאה למרב האנשים‪ .‬לא ניתן לתת איברים לאנשים מאוד חולים ומסכנים‬
‫כשיודעים שהתוצאה תהיה גרועה ותוחלת החיים תהיה קצרה‪.‬‬
‫‪ ‬שקיפות – כל אדם ידע איך מתנהלת ההקצאה ויוכל לדעת שהוא לא מקופח במסגרת הכללים‪.‬‬
‫‪ ‬שוויון – שלא תהיה אפליה על רקע של גזע‪/‬מין‪/‬גיל‪/‬דת וכו'‪.‬‬
‫בכריתה של כליות מן החי עושים זאת בטכניקה לפרוסקופית בלי לפתוח כמעט את הבטן‪ ,‬עושים חתך מאוד קטנה‬
‫בבטן התחתונה דרכו מוציאים את הכליה‪.‬‬
‫אנשים שעוברים השתלות איברים הם חולים יקרים‪ .‬בחולים האלה משקיעים משהו שהוא מעבר להשקעה בחולה‬
‫רגיל‪ .‬כשנותנים למשהו איבר אם מאבדים את האיבר הזה לא רק שהחולה שאיבד את האיבר נפטר אלא גם מי שלא‬
‫קיבל את האיבר‪ .‬אנו מצווים להשגיח על החולה בצורה הדוקה‪ .‬בגלל הטיפולים האימונוסופרסיביים שהם עוברים‬
‫היכולת הדיאגנוסטית שלנו הן מוגבלות‪ .‬אנו צריכים להפעיל מע' שיקולים אחרת שכוללת סף חשד מאוד נמוך ומיצוי‬
‫יחסית מהיר ונדיב של היכולות האבחנתיות שלנו (כמו ‪ CT‬למשל‪ ,‬נעשה הרבה בדיקות ולא נחסוך בכך)‪ .‬צריך לדווח‬
‫כלפי מעלה לרופאים‪ ,‬אחיות וכו'‪ .‬צריך להתחיל בפרוצדורות טיפוליות ובעיקר אנטיביוטיקה‪ ,‬נוזלים והעלאת רמות‬
‫הניטור לפני האבחנה אם יש צורך‪ .‬לא רק משגיחים ומחכים מה יהיה כי בד"כ יהיה רע‪.‬‬
‫אין להתייאש! נכנסים עם החולים למצבים קשים וצריך לדעת שכמעט תמיד יש עוד דברים שאפשר לעשות ולהילחם‬
‫על כך עד הסוף‪ .‬אם נילחם בזה נגיע לתוצאות יותר טובות‪ .‬הרבה חולים נפטרו בין הידיים לפני שהגענו היום למצב‬
‫שההשתלות הן דבר שגרתי בכמעט כל מוסד רפואי גדול‪.‬‬
‫זיהומים בחולה הכירורגי‬
‫ד"ר שמואל בננסון‬
‫זיהומים באיברי הבטן הם שכיחים מאוד‪ .‬למשל‪ ,‬יש ‪ 355‬אלף מקרים של דלקת בתוספתן בשנה‪ .‬זיהום בטני הוא‬
‫הגורם השני בשכיחותו למוות בטיפול נמרץ אחרי דלקות ריאה‪ .‬זיהומים בבטן מערבים איברים שונים בחלל הבטן‪.‬‬
‫אנטומיה של מע' העיכול‪ :‬יש את הפה‪ ,‬ושט‪ ,‬קיבה‪ ,‬תריסריון והמשך המעי הדק‪ ,‬המעי הגס שמכיל את האפנדיקס‪,‬‬
‫הרקטום והאנוס‪ .‬חוץ מהמעי עצמו יש את הכבד‪ ,‬כיס המרה וצינורות המרה והלבלב עם צינור ההפרשה של הלבלב‬
‫שמתנקז ל‪ common bile duct-‬ואז לדואדנום‪ .‬זיהומים בחלל הבטן יכולים להיות בכל איבר מאיברי הבטן‪ .‬המעי‬
‫נמצא בפריטונאום והלבלב נמצא ברטרופריטונואם‪.‬‬
‫‪ Source control‬היא שליטה כירורגית בזיהום‪ .‬למשל‪ ,‬אם יש אבצס בבטן לא מספיק לתת אנטיביוטיקה אלא צריך‬
‫לנקז אותו‪ .‬בדלקת בכיס המרה צריך לנתח אותה‪ .‬כמעט תמיד צריך לנתח זיהומים בבטן ולא מספיק לתת‬
‫אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫הערכת החולה‪ :‬החולה מגיע עם כאבי בטן‪ ,‬חום‪ .‬צריך לעשות אנמנזה מתאימה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית ובדיקות מעבדה‪.‬‬
‫ע"פ ה‪ guidelines-‬לזיהומים בטניים לא בכל חולה עם בטן חריפה צריך לעשות ‪ .CT‬אם ברור שיש לו אפנדיציטיס‪,‬‬
‫פרפורציה של ושט או פרפורציה של כיב בתריסריון לא צריך לעשות הדמיה וישר לוקחים לחדר ניתוח‪ .‬אם לא ברורה‬
‫האבחנה המומלצת היא ‪ CT‬ברוב האיברים ובדרכי המרה ‪.US‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה‪ :‬בכל חולה שמאובחן עם זיהום בטני יש לתת אנטיביוטיקה‪ .‬צריך לתת את האנטיביוטיקה מוקדם‬
‫ככל האפשר‪ .‬אם החולה הולך לניתוח של ‪( source control‬שליטה במוקד הזיהום) צריך לראות שיש רמה מספקת של‬
‫אנטיביוטיקה לפני הניתוח‪ .‬צריך לקבל מנת אנטיביוטיקה גם בשעה שלפני הניתוח כדי שבזמן החתך תהיה רמה‬
‫מספקת בדם‪.‬‬
‫‪ :Source control‬כמעט בכל חולה עם זיהום בבטן צריך לעשות ניתוח‪ .‬אנטיביוטיקה היא אדיטיבית לטיפול הניתוחי‬
‫ואי אפשר להסתפק בה‪ .‬רוב החולים זקוקים לניתוח תוך בטני כמו אבצס בכבד או בפריטונואום‪ ,‬תוספתן מודלק‪,‬‬
‫פרפורצ יה של המעי וכו'‪ .‬אם יש אבצס ננקז אותו‪ ,‬אם יש תוספתן מודלק נכרות אותו‪ ,‬אם יש מעי עם פרפורציה עושים‬
‫כריתה של החלק המנוקב‪ .‬יש מקרים מסויימים בהם אפשר להסתפק בטיפול אנטיביוטי כמו ‪ ,diverticulitis‬אבצס‬
‫כבדי קטן‪( peri-appendicular abcess ,‬אבצס כרוני שמקורו באפנדיקס) ו‪ .peri-colonic phlegmon-‬לרוב חייבים‬
‫גם ניתוח‪.‬‬
‫פקטורים שמנבאים כשלון ע"י טיפול ב‪:source control -‬‬
‫‪ ‬עיכוב הטיפול הניתוחי‪ ,‬הניתוח כבר לא יכול לעזור במצב זה ולכן אסור לדחות אותו‪ ,‬אם דוחים יותר מ‪ 21-‬שעות‬
‫יכולה להיות בעיה‪.‬‬
‫‪ – score APACHE ‬בחולה שמתאשפז בטיפול נמרץ קובעים ניקוד על סמך הגיל‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬מדדים (קראטינין‬
‫למשל) שמנבא את הסיכוי למות‪ .‬ככל שהניקוד יותר גבוה הסיכוי לצאת בחיים מטיפול נמרץ קטן יותר‪ .‬ככל שה‪-‬‬
‫‪ APCHE score‬גבוה יותר הסיכוי לכשלון של ה‪ source control-‬גבוה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מקרים נוספים‪ :‬אלבומין נמוך‪ ,‬מצב תזונתי ירוד‪ ,‬פריטיניטיס מפושטת בכל הבטן (קשה לטפל בזה ניתוחית כי גם‬
‫אם נכרות את האזור הפגוע כל הבטן מלאה בחיידקים)‪ ,‬מחלה גידולית ברקע‪.‬‬
‫משלוח דגימות למעבדה‪ :‬כשלוקחים תרביות מפצע‪/‬ניתוח צריך לקחת כמות מספקת של החומר ולא עם מטוש‪.‬‬
‫כשמנקזים אבצס‪ ,‬יש מוגלה בבטן או במקום אחר ושולחים בדיקה עם הרבה חומר‪ ,‬צריך לשלוח לפחות ‪ cc‬של החומר‬
‫במבחנה סטרילית ולא מטוש של משטח גרון‪ .‬אם אין בקושי הפרשה שולחים מטוש אך כשיש הרבה חומר יש לשלוח‬
‫אותו‪ .‬תרביות דם – בחולים שמגיעים עם זיהום בבטן לא חייבים לשלוח תרביות דם אלא אם כן יש מצב סיכון (גיל‬
‫מבוגר‪ ,‬חולה קשה וכו')‪ .‬המרצה חושב שאם החולה מגיע עם זיהום ספטי‪ ,‬חום גבוה וכו' צריך לקחת תרבית דם כחלק‬
‫מהרוטינה כדי לא לפספס מקרים בהם צריך לקחת תרבית‪ .‬התרבית עוזרת להתאים את הטיפול‪ .‬לא בטוח‬
‫שהאנטיביוטיקה שנתנו מתאימה לחולה שלנו‪ .‬יתכן כי לחולה יש חיידקים עמידים לטיפול שנתנו ונדע זאת רק בעזרת‬
‫התרביות‪ .‬ניקח תרבי ות כדי לדעת אם הטיפול שנתנו הוא נכון‪ .‬כשנותנים טיפול אמפירי לאפנדיציטיס בחולה צעיר‬
‫רוב הסיכויים שהטיפול הוא נכון אך באדם קשיש שמאושפז בבתי חולים הרבה פעמים‪ ,‬יכול להיות שלא נתנו טיפול‬
‫נכון‪.‬‬
‫מהו הטיפול האנטיביוטי האמפירי? איך מחליטים מהי האנטיביוטיקה שצריך לתת לחולה? צריך לדעת את מקור‬
‫הזיהום ‪ -‬מעי גס‪ ,‬מעי דק‪ ,‬ושט‪ .‬האם החולה הגיע מהקהילה שלא ראה בי"ח מעולם או חולה שהגיע ממוסד או‬
‫מאשפוז פעמים רבות – רוב הסיכויים שיהיו חיידקים עמידים‪ .‬צריך לדעת את מקום הזיהום בבטן ומה החיידקים‬
‫שנמצאים שם‪ .‬צריך לדעת מיהם החיידקים המאפיינים את החלקים השונים של מע' העיכול שגורמים לזיהום ואלו‬
‫מהחיידקים האלה גורמים לזיהום הקיים? במעי יש ‪ 75‬בחזקת ‪ 71‬חיידקים למ"ל מהרבה סוגים ולא כולם גורמים‬
‫לזיהום ומשמעותיים באותה מידה‪ .‬לבסוף‪ ,‬צריך לדעת איזו אנטיביוטיקה מתאימה לחיידקים אלו‪.‬‬
‫את כל הדברים האלה צריך לדעת ללא תרבית – מקור הזיהום‪ ,‬באיזה איבר‪ ,‬אילו חיידקים בד"כ נמצאים באיבר הזה‪,‬‬
‫איזה חיידקים מאלו הנמצאים באיבר גורמים לזיהום (אלו פתוגניים יותר) ואיזו אנטיביוטיקה מתאימה יותר?‬
‫בד"כ הזיהום נגרם מהפלורה של החולה‪ .‬אם יש פרפורציה של המעי הזיהום נגרם מהחיידקים שבתוך המעי‪ .‬בגוף יש‬
‫חיידקים בעור ובמערכת העיכול (זוהי הפלורה הנורמאלית)‪ .‬בשאר המקומות אין חיידקים – בלב‪ ,‬ריאות‪ ,‬מוח וכו'‪.‬‬
‫הפלורה של העור מורכבת מ‪strep beta-hemolytic+alfa-hemolytic ,staph coagulase negative ,Staph aureus-‬‬
‫ו‪.acinetobacter-‬‬
‫בקולון יש הכי הרבה חיידקים ורובם הם אנאירוביים ובעיקר ‪ .bacteroids fragilis‬יש עוד מתגים גרם שליליים‬
‫שנקאים ‪ enterobacteriaceae‬וקצת ‪ .enterococcus fecalis‬בפה יש סטרפטוקוקים כמו ‪ ,strep A‬גרם שליליים כמו‬
‫‪ Hemophilus‬ו‪ moraxella-‬וגם חיידקים אנאירוביים‪ .‬יש שוני בין האנאירוביים של הפה למעי הגס כי באנאירוביים‬
‫של הפה אין ביתא לקטמאז אך יש לחיידקים אנאירוביים במעי ביתא‪-‬לקטמאז‪ .‬לכן‪ ,‬האנאירוביים של הפה רגישים‬
‫כמעט לכל אנטיביוטיקה ולא צריך לתת טיפול ספציפי לאנאירוביים‪ .‬לחיידקי המעי הגס צריך לתת טיפול שמתמודד‬
‫עם הביתא‪-‬לקטמאז כמו ‪ .fragyl‬בושט‪ ,‬בקיבה ובתריסריון יש חומציות גבוהה ולכן אין חיידקים‪ .‬ככל שיורדים במורד‬
‫המעי הדק יש יותר ויותר חיידקים ובמיוחד במעי הגס‪.‬‬
‫הזיהום התוך בטני יהיה לרוב פולימיקרוביאלי‪ .‬אם יש פרפורציה של המעי הגס יש הרבה חיידקים שיגרמו לזיהום‪,‬‬
‫זאת בניגוד לזיהום בכיס השתן למשל‪.‬‬
‫אם כן מה הטיפול האמפירי שצריך לתת? למשל‪ ,‬האפנדיקס נמצא בגבול בין המעי הדק למעי הגס וצריך לתת טיפול‬
‫שיכסה את החיידקים של המעי הגס‪ .‬צריך לכסות כמעט בכל זיהומי הבטן את המתגים הגרם שליליים‬
‫וסטרפטוקוקים‪ .‬בזיהומי מעי מרוחק צריך לכסות גם את האנאירוביים‪ .‬בזיהומים בושט‪ ,‬בתריסריון וכיס המרה‪/‬דרי‬
‫מרה לא צריך לטפל באנאירוביים אלא אם כן החולה ‪ .high risk‬לא צריך לטפל ב‪ pseudomonas-‬בחולים מהקהילה‬
‫אלא רק בחולים מאושפזים‪ .‬לא צריך לכסות אנטרוקוקים כי הם לא מאוד מסוכנים‪ .‬אין צורך לכסות ‪ candida‬שגם‬
‫מצפה את המעי אלא רק בחולים עם נקב בושט או חולים שקיבלו אנטיביוטיקה רבה‪.‬‬
‫בהדסה שינו את הפרוטוקול לפני כמה שנים‪ .‬ברוב זיהומי הבטן שצריך לכסות אנאירוביים‪ .‬משתמשים בשילוב של‬
‫‪ efuroxime‬שמכסה גרם חיוביים (סטרפטוקיקים) וגרם שליליים ו‪ Metronidazole-‬שמכסה אנאירוביים‪ .‬זה השילוב‬
‫השכיח לזיהומי בטן‪ .‬זה מתאים לחולים שמגיעים מהקהילה במצב קל‪-‬בינוני‪ .‬בחולים עם ‪ septic shock‬או כאלה‬
‫שמגיעים ממקום עם חיידקים עמידים צריך לתת טיפול יותר רחב‪-‬טווח‪ Clindamycin .‬מכסה גרם חיוביים‬
‫ואנאירוביים‪ .‬היום לא מומלץ להשתמש בה באנאירוביים כי היא גורמת לאינטראקציה עם ‪ C difficile‬והתפתחות‬
‫‪ .pseudomembrane colitis‬כמו כן‪ ,‬חצי מהאנאירובים עמידים ל‪ clindamycin-‬ולכן היא לא יעילה‪ .‬לא מומלץ‬
‫להשתמש ל‪ gentamycin-‬כי היא לא חודרת למוגלה עם ‪ pH‬נמוך והרבה פעמים בזיהומים יש מוגלה‪ .‬בחולה שמיגע‬
‫עם מחלה קשה צריך לשקול טיפול יותר רחב‪-‬טווח כמו ‪ piperacillin/tazobactam‬או ‪.ceftazidime‬‬
‫בחולה מאושפז שרכש זיהום בבטן צריך להכיר את החיידקים שנפוצים בבתי החולים והחיידקים שבודדו מהתרבית‬
‫וכך לתת טיפול הגיוני‪ .‬מתאימים את הטיפול ע"פ התרביות כי גם אם נעשה מחשבה מאוד מושכלת לא תמיד נהיה‬
‫צודקים‪ .‬בחולה שמיגע מהקהילה רוב הסיכויים ש‪ cefuroxime+metronidazole-‬מתאים‪.‬‬
‫משך הטיפול האנטיביוטי‪ :‬לרוב ‪ 1-1‬ימים אלא אם כן יש בעיה להשיג ‪ .source control‬יש מקרים כמו נקב במעי‬
‫הקרוב (פרופורציה של המעי הדק) בו טיפול ניתן רק למשך ‪ 21‬שעות‪ .‬בחולה כזה שלא מקבל טיפול בנוגדי חומצה‪ ,‬ללא‬
‫ממאירות עם השגת ‪ source control‬מספיק לטפל יממה‪ .‬כשיש אפנדיציטיס ללא פרפורציה‪ ,‬אבצס או פריטוניטיס‬
‫מפושטת מפסיק ‪ 21‬שעות טיפול‪.‬‬
‫טיפולים אנטיביוטיים במצבים שונים‪:‬‬
‫‪ ‬דרכי מרה – יכול להיות ‪( cholecystis‬זיהום בכיס המרה) ו‪( cholangitis-‬זיהום בדרכי המרה)‪ .‬נטפל ב‪-‬‬
‫‪ cefuroxime‬עם‪/‬בלי ‪.metronidazole‬‬
‫‪ ‬במעי הקרוב צריך לכסות גרם שליליים וסרפטרטוקוקים (‪ .)cefuroxime‬לא צריך לתת ‪ metronidazole‬אלא אם‬
‫כן החולה קיבל אנטיביוטיקות נוספות או בעל חסימות במעי‪ .‬במעי הגס יש גם אנאירוביים ולכן צריך לתת‬
‫‪ .cefuroxime+metronidazole‬בחלה עם ‪ IBD‬אין הוכחה שהטיפול האנטיביוטי נחוץ ולכן הוא לא נחוץ אלא רק‬
‫במצבים הבאים‪ :‬מחלה פרי אנאלית עם זיהום או אבצסים בבטן עם פיסטולות‪.‬‬
‫‪ ‬שד – בזיהום בשד (‪ )mastitis‬הוא נובע מחיידקי העור (‪ )staph, strep‬ולכן ניתן ‪.cefazolin‬‬
‫‪ ‬דלקת בלבלב יכול להיות על רקע חסימה ביליארית או שתיית אלכוהול‪ .‬במצב קל עד בינוני אין צורך בטיפול כי זו‬
‫לא מחלה זיהומית‪ .‬במצב קשה ניתן ‪ .cefuroxime+metronidazole‬כשהפנקריאטיטיס מסתבכת ב‪infected -‬‬
‫‪ pseducysts‬או אבצסים סביב הלבלב כן ניתן טיפול אנטיביוטי ואז חייבים קודם לקחת תרבית כדי לראות מה‬
‫החיידק וע"פ זה לתת את הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫זיהומים לאחר ניתוח‪ :‬בחולה שעובר ניתוח בבטן יכול להיות סיבוכים של זיהום אחרי הניתוח‪ .‬חולה עם זיהום בטני‬
‫צריך קודם ניתוח (‪ ) source control‬ואנטיביוטיקה‪ .‬לרוב לא ניתן להסתפק באנטיביוטיקה‪ .‬זיהומים לאחר ניתוח‬
‫יכולים להיות בפצע (כמו כריתת כיס מרה סלקטיבית) באתר הניתוח‪ ,‬דלקת ריאות‪/‬אטלקטזיס בגלל ההנשמה במהלך‬
‫הניתוח (נפוץ בחום ‪ 3-1‬ימים אחרי ניתוח)‪ ,‬זיהום בדרכי השתן כשיש קתטר (לרוב מופיע אחרי כמה ימים)‪ ,‬צנתר‬
‫פריפרי‪/‬מרכזי יכולה לגרום לבקטרמיה משנית או זיהום מקומי‪ .‬בצנתר פריפרי יש לרוב זיהום מקומי של ‪phlebitis‬‬
‫ובצנתר מרכזי זיהום סיסטמי של בקטרמיה‪ .‬יתכן גם ‪ C. difficile‬אחרי הניתוח‪.‬‬
‫מניעת זיהום בפצע ניתוח‪ :‬חולה עבר ניתוח בבטן או בכל מקום אחר והוא יכול להסתבך עם ‪surgical site infection‬‬
‫המופיע תוך ‪ 35‬יום מהניתוח‪ .‬אם חולה עבר השתלה של גוף זר כמו השתלת מפרק ירך זיהום עד שנה נחשב כזיהום‬
‫הקשור לניתוח‪ .‬זיהום שמתפתח בפצע ניתוח מקורו בזמן הניתוח לרוב ולא אחר הניתוח‪ .‬יש שלושה סוגים של‬
‫זיהומים בפצעי ניתוח‪:‬‬
‫‪ :Superficial incisional surgery site inflammation .7‬זיהום שטחי בחתך שמערב את העור ותת‪-‬עור‬
‫‪ :Deep incisional SSI .2‬זיהום עמוק בחתך שמערב גם את הפאציה‬
‫‪ :Organ/space SSI .3‬זיהום עמוק שמערב איבר או חלל באזור פצע הניתוח‪ .‬בכריתת קולון למשל אבצס‬
‫בפריטונאום הוא זיהום שקשור לאתר הניתוח‪ .‬זה לא זיהום בחתך עצמו אלא עמוק יותר אך זה עדיין קשור‬
‫לניתוח‪ .‬גם בהחלפת מסתם אוארטאלי‪ ,‬אנדוקרדיטיס הוא זיהום עמוק הקשור לניתוח‪..‬‬
‫אימפקט של זיהום בפצע הניתוח‪ :‬מהווה ‪ 71%‬מכל הזיהומים שנרכשים בבי"ח‪ .hospital acquired infections-‬קורה‬
‫ב‪ 2-0%-‬מהחולים שעוברים ניתוחים‪ .‬זה דבר לא נעים‪ .‬יש ‪ 3%‬תמותה‪ .‬למי שיש זיהום בפצע יש סיכוי פי ‪ 2-77‬למות‪.‬‬
‫‪ 10%‬מהתמותה בחולים עם זיהום בפצע ניתוח הם בגלל הזיהום בפצע‪ .‬זה גורם ל‪ long term disabilities-‬ומאריך את‬
‫משך האשפוז ב‪ 1-75-‬ימים‪.‬‬
‫מהיכן מגיעים הפתוגנים שגורמים לזהיום בפצע ניתוח? הם יכולים להגיע מהפלורה של החולה (העור‪ ,‬הריריות ומע'‬
‫העיכול) או מבחוץ כמו המנתחים‪ ,‬המדים המלוכלכים‪ ,‬טכניקה אספטית בחדר ניתוח שאינה מתאימה‪ ,‬מכשירים לא‬
‫נקיים‪ ,‬חוסר חיטוי ידיים וכו'‪ .‬המזהמים יכולים להגיע מאוויר לא נקי בחדר ניתוח‪ ,‬אוורור לא תקין‪ ,‬פתיחה של הדלת‬
‫כל הזמן‪.‬‬
‫‪ surgical care improvement project – SCIP‬כולל מתן אנטיביוטיקה כמו שצריך‪ ,‬הסרת שיער כמו שצריך‪ ,‬הוצאת‬
‫קטתר מכיס השתן בזמן‪ .‬אם עובדים לפי ה‪ checklist-‬הזה אפשר למנוע זיהומים בפצעים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫הנחיות כלליות‪ :‬באופן כללי צריך לבוש תקני בחדר הניתוח (בגדים נקיים)‪ .‬הבגדים הכחולים נועדו למנוע זיהומים‬
‫בחולה ולמנוע לכלוך של הבגדים שלנו‪ .‬הבגדים של חדר הניתוח נועדו להיות רק בחדר ניתוח אך הרופאים מסתובבים‬
‫איתם גם מחוץ לחדר הניתוח‪ .‬יש בתי חולים שאוכפים זאת‪ .‬הגבלת התנועה בחדר הניתוח – אסור שיהיה כל הזמן‬
‫כניסות ויציאות כי זה משנה את האוויר‪ .‬צריך שתהיה כמות מינימאלית של אנשים‪ .‬צריך לחטא את שדה הניתוח‬
‫בטכניקה מתאימה ולמשך זמן מתאים‪ .‬בחדר ניתוח נראה שאין אחידות‪ .‬צריך לשמור על טכניקה אספטית שתלויה‬
‫בפרוצדורה‪ .‬למשל‪ ,‬צריך כפפות סטריליות‪ ,‬לא להרים משהו מהרצפה בניתוח‪ ,‬תכשירים שעברו סטריליזציה וכו'‪.‬‬
‫כנ"ל לגבי החדרת נקז מרכזי וכל פרוצדורה ניתוחית אחרת‪.‬‬
‫הסרת שיער‪ :‬הסרת שיער מבחינת הזיהום היא מיותרת כי הוא לא גורם לזיהומים אלא דווקא הסרת השיער גורמת‬
‫לזיהומים‪ .‬עם הסכין פוצעים את העור ובנקבוביות של זקיקי השערה‪ ,‬בלוטות החלב ובלוטות הזיעה יכולים לגדול‬
‫חיידקים‪ .‬לא טוב להסיר שיער אך אם חייבים לעשות זאת עושים את זה לא מוקדם מדי כי זה יתן זמן לחיידקים‬
‫לצמוח וגם לא בסכין אלא מכונת גילוח בעיקר לה יש ראש חד פעמי‪ .‬יש הבדל גדול בכמות הזיהומים בשיטות שונות‬
‫של הסרת שיער‪ ,‬ללא הסרה השיעור הכי הסיכוי לזיהום הוא הכי קטן‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה מניעתית‪ :‬צריך לתת את התכשיר נכון ובזמן נכון –בשעה שלפני הניתוח‪ .‬לא צריך לתת אנטיביוטיקה‬
‫מניעתית לשבוע אלא רק מנה אחת לפני הניתוח ואם הוא מתארך עוד מנה במשך הניתוח‪ .‬בהדסה מקובל לתת‬
‫אנטיביוטיקה ליממה אך לא יותר מכך‪ .‬צריך להתאים את המינון ע"פ המשקל‪ .‬כשניתוח מתארך נותנים מנה נוספת‪.‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה בשעה ל פני הניתוח מקטין את הזיהומים‪ ,‬כשנותנים את האנטיביוטיקה מוקדם מדי או מאוחר מדי‬
‫יש יותר זיהומים‪.‬‬
‫האנטיביוטיקה המניעתית שצריך לתת מבוססת על ההגיון‪ .‬בניתוח להוצאת כיס המרה חותכים את האאורטה ולכן יש‬
‫סיכון לזיהום בחיידקי העור‪ Cefazolin .‬מכסה את רוב הגרם שליליים וגם את הגרם חיוביים ומשמשת לטיפול‪ .‬אם‬
‫מנתחים את המעי הגס יש בו גרם שליליים ואנאירוביים ונטפל בהתאם‪ .‬בטיפול בזיהום במעי הגס נותנים‬
‫אנטיביוטיקה מניעתית דרך הפה שאינו נספג לגוף ומכסה את החיידקים בחלל המעי‪ .‬נותנים גם משלשלים כדי שלא‬
‫יהיו חיידקים במעי‪ .‬בהרניה (בקע מפשעתי) יש סיכון לחיידקי העור וניתן ‪.cefazolin‬‬
‫‪ :Unresolved issues‬החולה צריך להתרחץ ב‪ chlorhyxidine-‬לפני הניתוח‪ .‬לא הוכח שזה יעיל אך זה לא מזיק ולכן‬
‫אומרים לחולה להתרחץ בחומר ולמנוע כניסה לעיניים‪ .‬אומרים שצריך לאזן את הסוכר סביב הניתוח‪ ,‬פעם חשבו שזה‬
‫טוב והיום חושבים שזה לא טוב‪ .‬לא מאזנים את הסוכר באופן איטנסיבי כי זה יכול להיות מסוכן‪ .‬צריך למנוע‬
‫היפו תרמיה בזמן הניתוח‪ .‬טמפ' החולה בגוף בזמן הניתוח היא נמוכה יותר כי הוא לא יכול לפצות על הקירור‪ .‬ישנן‬
‫עבודות שהראו שההיפותרמיה מגבירה את השיעור של הזיהומים ואז עבודות הראו שזה לא גורם לכך‪ .‬כן צריך לנסות‬
‫לשמור על נורמורתמיה אך זה לא בטוח עוזר‪ .‬חשבו שאם ניתן יותר חמצן לחולה יגיע יותר חמצן לרקמה ופחות יהיה‬
‫התפתחות של זיהום‪ .‬גם כאן אין הוכחות ברורות‪.‬‬
‫ניטור‪ :‬מודדים כמה זיהומים יש בחדר הניתוח‪ .‬מראים את התוצאות למנתחים ומנסים כל הזמן לשפר את העבודה‬
‫בחדר הניתוח כדי להוריד את רמת הזיהומים‪ .‬אם לא נמדוד את רמת הזיהומים לא נוכל להשתפר‪ .‬ברוב המקרים יש‬
‫זיהום כי לא נקטנו באמצעי המניעה המתאימים‪.‬‬
‫ריפוי פצע‬
‫ד"ר דלית עמאר‬
‫פצע הוא תהליך מבוקר שיוצרים במהלך ניתוחים‪ .‬העור הוא אחד האיברים הכי חשובים בגוף‪ ,‬זהו האיבר הכי גדול‬
‫בגוף ויש לו הרבה תפקידים‪ .‬העור משמש כחיץ בין הסביבה החיצונית לבין הגוף ומונע כניסת מזהמים‪ ,‬הוא מקטין‬
‫נזק מגורמי הסביבה כמו הקרנות (קרינה רדיואקטיבית או קרינה מייננת)‪ ,‬חומרים כימיים וחבלות מכאניות‪ ,‬הוא‬
‫מווסת את חו ם הגוף ומונע אובדן נוזלים‪ .‬ברגע שיש פגיעה של העור יש פגיעה בחיץ של העור ואיבוד של התפקידים‬
‫האלו‪ :‬יש אובדן נוזלים‪ ,‬היפותרמיה בגלל פגיעה בשמירה על חום הגוף‪ ,‬חדירת חיידקים מבחוץ וכו'‪.‬‬
‫העור בנוי בעיקר מאפידרמיס ודרמיס‪ .‬האפידרמיס היא השכבה החיצונית שבנויה מ‪ 0-‬שכבות‪– stratum basale :‬‬
‫שכבת תאי הבסיס‪ ,‬אלו תאי הגזע שבונים את האפידרמיס‪ – stratum spinosum ,‬לתאים יש ‪stratum ,spines‬‬
‫‪ granulosm‬עם גרנולות בתאים‪ stratum lucidum ,‬ו‪ .stratum corneum-‬בדרמיס יש שתי שכבות‪ :‬פפילאירת‬
‫ורטיקולארית‪ .‬הדרמיס מכיל הרבה איברים חיוניים‪ .‬מתחת לשתי שכבות אלה יש את ה‪subcutaneous tissue-‬‬
‫ומתחת לכך היפודרמיס עם שרירים‪ ,‬עצמות‪ ,‬גידים‪ ,‬עצבים וכו'‪.‬‬
‫האפידרמיס היא השכבה החיצונית והדקה מבין שתי שכבות העור‪ ,‬היא חסרת כלי דם ומוזנת באמצעות דיפוזיה‬
‫מהשכבה הפנימית של הדרמיס‪ .‬הדרמיס היא שכבה עבה יותר עם הרבה מרכיבים תאיים והיא כן מכילה כלי דם‬
‫ומזינה את האפידרמיס‪ .‬היא מכילה גם גופיפי עצבוב (‪ .)Pancinian’s, Meisner’s‬יש גם טפולות של העור שכוללים‬
‫בלוטות זיעה‪ ,‬זקיקי שערה ובלוטות חלב‪.‬‬
‫כשיש פציעה במסגרת האנמנזה צריך לשאול לגבי הפציעה עצמה – איך זה קרה? מה המכניזם של הפגיעה? צריך‬
‫לעשות בדיקות נוספות ע"פ מנגנון הפגיעה‪ .‬אם מנגנון הפגיעה הוא קשה וקטלני צריך לעשות בירור מדוקדק‪ .‬נשאל‬
‫כמה זמן הפצע קיים? האם הוא על רקע פציעה חריפה או פצע כרוני? צריך לראות בבדיקה פיזיקאלית מה עובי הפצע –‬
‫האם הוא מערב את האפידרמיס בלבד‪ ,‬הדרמיס והאפידרמיס או כל שכבות העור כולל ההיפודרמיס‪ .‬אם הפצע עמוק‬
‫מאוד השחזור שלו יותר מורכב‪.‬‬
‫ריפוי פצע הוא מנגנון מפורט עם הרבה בקרות פיזיולוגיות שונות מתוחכמות‪ .‬מתנהלים הרבה מחקרים בנוגע למה‬
‫שאפשר לווסת במנגנון הפציעה כדי לטפל בפצעים‪ .‬יש לריפוי שלושה שלבים‪proliferative ,inflammatory phase :‬‬
‫‪ phase‬ו‪ .remodeling phase-‬שלושת השלבים הם עוקבים ומגיעים אחד אחרי השני‪ .‬יש מידה מסויימת של חפיפה‬
‫בין השלבים ובעיקר בין השלב הראשון והשני‪ .‬לפני שהשלב האינפלמטורי מסתיים מתחיל השלב הפרוליפרטיבי‪ .‬השלב‬
‫השלישי הוא יותר ממושך וארוך ומתחיל קצת אחרי שהשלב השני מסתיים‪ .‬התאים המשתתפים בשלבים השונים‪:‬‬
‫בשלב האינפלמטורי משתתפים בהתחלה טסיות‪ ,‬בהמשך נויטרופילים‪ keratonicytes ,‬ואז מונוציטים (בזרם הדם)‬
‫ומקרופאגים (ברקמה)‪ .‬בשלב הפרוליפרטיבי עיקר התהליך מתבצע ע"י פיברובלסטים ותאי אנדותל‪ .‬השלב ה‪-‬‬
‫‪ remodeling‬עם יצירת צלקת בעיקר כולל פעילות של פיברובלסטים‪.‬‬
‫השלב האינפלמטורי‪ :‬מתחיל מרגע הפציעה ונמשך ‪ 2-1‬ימים בממוצע‪ .‬השלב הראשון הוא כיווץ של כלי דם ורק אז‬
‫מתחילים תהליכים אחרים‪ .‬היתרון הוא בקרה של הדמם‪ .‬הגוף שולט על הדימום מיד ומכווץ את כלי הדם כדי‬
‫להפסיקו‪ .‬רק לאחר מכן מתחיל מנגנון הקרישה בעיקר ע"י יצירת פקק של טסיות (‪ .)hemostasis‬לאחר מכן יש שחרור‬
‫של ציטוקינים שפועלים בצורה ביולוגית ברקמה שהם ‪ PDGF‬ו‪ .TGFbeta-‬בסוף התהליך יש נדידה של נויטרופילים‬
‫ומקרופאגים אל הפצע‪.‬‬
‫‪ PDGF‬הוא ציטוקין שמופרש בעיקר ע"י טסיות אך גם ע"י תאי אנדותל‪ ,‬שריר חלק ומקרופאגים‪ .‬זהו ציטוקין שגורם‬
‫לאדהזיה ושפעול של נויטרופילים ומקרופאגים‪ .‬הוא מגייס את התאים האלה לשלב האימנפלמטורי‪ .‬זהו ‪ target‬חשוב‬
‫לטיפול ביולוגי בפצעים‪ TGFbeta .‬גם מופרש ע"י טסיות ומקרופאיגם‪ .‬הוא פקטור גדילה חשוב במשיכה ושפעול של‬
‫פיברובלסטים היוצרים קולגן וחשובים בשלב מאוחר יותר של ריפוי הפצע‪ .‬הקולגן מגיוס כבר בשלב האינפלמטורי אך‬
‫פועל לאחר מכן‪.‬‬
‫נויטרופילים הם תאים שמאופיינים בגרנולות תוך‪-‬תאיות המסוגלות לסלק שברי תאים‪ ,‬גופים זרים וחיידקים בפצע‪.‬‬
‫הוא לא התא העיקרי בריפוי הפצע אלא המקרופאג‪ .‬בלי מקרופאגים בגוף האדם אין סיכוי לרפא את הפצע! צריך‬
‫להיות שפעול מקרופאגים אינרטיים כדי לרפא פצע‪ .‬המקרופאג הוא תא בלעני (פאגוציט) ויש לו תפקיד בהטרייה של‬
‫הפצע (‪ ,)debridement‬הוא עושה ניקוי כירורגי‪/‬אנזימטי‪/‬מכני של פצע נמקי או לא נמקי עד שמגיעים למצב של רקמה‬
‫מדממת‪ .‬זהו תהליך של ניקיון שאפשר לעשות בכל מיני שיטות עד להגעה לרקמה בריאה ואפילו מדממת‪ .‬המקרופאג‬
‫מפריש עוד ציטוקינים שגם הם משפעלים תאי אנדותל ופיברובלסטים וממשיכים את ריפוי הפצע‪.‬‬
‫השלב הפרוליפרטיבי‪ :‬יש ארבעה תתי שלבים‪ )7 :‬אנגיוגנזיס ‪ fibroplasia )2‬ויצירת רקמת גרנולציה ‪epithelization )3‬‬
‫‪ )1‬התכווצות של הפצע‪ .‬שלב זה מתחיל בחפיפה עם השלב האינפלמטורי ונמשך עד ‪ 27‬יום‪ .‬התא החשוב בשלב‬
‫הפרוליפרטיבי הוא הפיברובלסט‪ .‬יש תהליכים שונים של כיווץ הפצע עם אנגיוגנזה (יצירת כלי דם חדשים)‪ .‬יש‬
‫אפיתליזציה ובעזרת כיווץ של סיבי קולגן יש סגירה של הפצע‪ .‬השלב הפרוליפרטיבי מסתיים תוך ‪ 3‬שבועות מרגע‬
‫יצירת הפצע ומסתיים כאשר יש שיווי משקל בין יצירת סיבי קולגן לפירוק סיבי קולגן שנמצאים בפצע‪.‬‬
‫קולגן הוא חלבון מורכב והוא החלבון העיקרי ב‪ .ECM-‬הוא בעיקר מיוצר ע"י פיברבולסטים‪ .‬קולגן בנוי בצורה של‬
‫‪ .triple helix‬יש בו סיבים של ‪ proline‬וליזין שעוברים הידרוקסילציה‪ .‬הידרוקסילציה וה‪ cross linking-‬של סיבי‬
‫הקולגן תלויים בויטמין ‪ C‬הנצרך מבחוץ באוכל ושתיה (או בכדורים)‪ .‬ויטמין ‪ C‬עוזר בריפוי פצע‪ .‬יש הרבה סוגים של‬
‫קולגן והוא קריטי בשלב זה‪.‬‬
‫יצירת רקמת הגרעון (רקמת גרונלציה)‪ :‬זו רקמה עשירה בכלי דם‪ .‬כשיש רקמת גרעון אפשר לסגור את הפצע בניתוח‬
‫בדרכים שונות‪.‬‬
‫בשלב הכיווץ יש תכונה של הרקמה באמצעותה הפצע מתכווץ‪ .‬יש הפעלה של כוחות רדילאיים מבחוץ פנימה וכך יש‬
‫סגירה של הפצע לכיוון המרכז‪ .‬הפ צע הולך וקטן‪ .‬למשל‪ ,‬רואים פצע באף שהולך ומתכווץ בלי מעורבות כירורגית עד‬
‫שנותרה צלקת‪ .‬באזורי גוף שונים תהליך ההתכווצות הוא שונה‪ .‬בפנים הוא מהיר יותר מאשר למשל בבטן‪ ,‬בחזה‬
‫ובגפיים‪.‬‬
‫אפיתליזציה‪ :‬האפיתל שמכסה את הפצע מקורו ב‪ stratum basale-‬שם נמצאים תאי הגזע שיוצרים את כל‬
‫האפידרמיס‪ .‬האפיתליזציה מתחילה בשוליים והוא מתכנס כלפי המרכז‪ .‬מקור נוסף לקרטינוציטים הוא בטפולות‬
‫העור בדרמיס וב‪ .BM-‬התהליך מואץ בפצע נקי ובסביבה לחה‪.‬‬
‫שלב ה‪ remodeling-‬נמשך ‪ 2-3‬שבועות אחרי יצירת הפצע והוא נמשך עד שנתיים‪ .‬רק כעבור שנה יש מקום לדון אם‬
‫לעשות פרוצדורה ניתוחית לצלקת שנוצרה בעקבות פציעות שונות‪ .‬בשלב זה יש הומיאוסטזיס בין יצירה והרס של‬
‫קולגן‪ .‬הצלקת הולכת ומצטמקת‪ ,‬מתחזקת ומתבהרת (מצבע אדום היא נהפכת לצבע העור ואפילו בהירה יותר)‪.‬‬
‫הצלקת אף פעם לא חזקה כמו העור הבריא אלא מגיעה רק ל‪ 15-05%-‬מחוזק העור התקין‪.‬‬
‫סוגים של ריפוי פצע‪:‬‬
‫‪ :Primary intension .7‬פצע שאנו סוגרים בעזרת תרפים‪ ,‬דבק וכו'‪ .‬יש טכניקות לסריגה ותפירה‪ .‬מקרבים את‬
‫השוליים של הפצע ויוצרים קרבה מקסימאלית של השוליים כדי הסגירה תהיה מושלמת‪ .‬עושים את הכל בצורה‬
‫סטרילית ונותנים לשלבי ריפוי הפצע לפעול‪.‬‬
‫‪ :Secondary intension .2‬לא סוגרים את הפצע ולא מתערבים כירורגית אלא נותנים לפצע להחלים לבד‪ .‬למשל‪,‬‬
‫כשילד הולך ברחוב ונופל בד"כ לא תופרים אותו אלא נותנים לפצע להחלים לבד‪ .‬יש פצעים נוספים שרק מחטאים‬
‫וחובשים אך לא עושים התערבות כירורגית‪.‬‬
‫‪ :)delayed primary closure( Tertiary intension .3‬לדוגמא‪ ,‬חולה מגיע עם אפנדיציטיס ואם יש הרבה מוגלה‬
‫בבטן אחרי שפתחנו את הבטן מאוד לא נכון רפואית לסגור את הפצע כמו שהוא בסגירה ראשונית כי הוא בטוח‬
‫יזדהם במחלקה תוך כמה ימים‪ .‬משאירים את הפצע פתוח‪ ,‬מכינים תפרים על הפצע בחדר הניתוח אך משאירים‬
‫אותם פתוחים‪ .‬כעבור כמה ימים מקבלת האנטיביוטיקה‪ ,‬אין לחולה חום ואין הפרשה של מוגלה ‪ -‬אז אפשר‬
‫להדק את הכל כמו מחוך ולסגור את הפצע‪.‬‬
‫גורמים המפריעים לריפוי פצע‪:‬‬
‫‪ .7‬הפרעה בזרימת הדם‪ :‬מחלות שגורמות לכך הן סוכרת שמשפיעה על כלי דם גדולים וקטנים‪ ,‬בחולים סכרתיים עם‬
‫קשה להחלים מפצעים ניתוחיים וכיבים שהם מפתחים‪ .‬מחלות נוספות – מחלות של כלי דם עורקיים‪ ,‬ורידיים או‬
‫לימפטיים‪ ,‬חולים שקיבלו הקרנות בגלל גידולים או הקרנות לגזזת שנעשו בעבר‪ ,‬אנשים שיש להם בצקת כרונית‬
‫על רקע אי ספיקת כליות‪ ,‬אי ספיקת לב ואי ספיקת כבד‪ .‬אספקת הדם לאזורים הבצקתיים היא בעייתית‪ .‬בחולים‬
‫מעשנים יש גם הפרעה בזרימת הדם‪ .‬כשיש ניתוח עם דיסקציה ופתיחה רבה של הבטן לא עושים אותה במעשנים‬
‫וצריך להפסיק לעשן לפחות ‪ 6‬שבועות לפני הניתוח‪ .‬לחץ ממושך של פצעי לחץ גם מפריע לזרימת הדם‪.‬‬
‫‪ .2‬זיהום‪ :‬אם יש זיהום הפצע יחלים לאט אם בכלל‪ .‬כל פצע פתוח הוא ‪ contaminated‬ונגוע‪ ,‬יש חיידקים בסביבה‬
‫שנוגעים בפצע ומדביקים אותו‪ .‬זה לא אומר שהפצע הוא מזוהם (=‪ .)infected‬כל הפצעים שלנו הם נגועים כי‬
‫העור מלא בחיידקים מלכתחילה‪ .‬זיהום בפצע מוגדר רק כשיש מעל ‪ 75‬בחמישית חיידקים לגרם רקמה‪ .‬אם יש‬
‫זיהום בפצע צריך לטפל מקומית או סיסטמית ע"י אנטיביוטיקה ‪ IV‬וכך מאיצים את תהליך ריפוי הפצע‪.‬‬
‫‪ .3‬תזונה‪ :‬גורם חשוב בעיקר לחולים כרוניים‪ .‬בודקים בדם את האלבומין (חלבון חשוב)‪ ,‬חסר בויטמינים ובעיקר‬
‫בויטמין ‪( C‬משמש ל‪ crosslinking-‬של קולגן והידרוקסילציה)‪ .‬באנשים עם חסר של ויטמין ‪ C‬הם צריכים לקבל‬
‫אותו מבחוץ‪ .‬אנמיה גם מפריעה לתיקון הפצע וצריך לתקן אותה אם היא קיימת‪ ,‬בעיקר אנמיה כרונית‪ .‬גם אבץ‬
‫ומגנזיום חשובים לייצור חלבונים ו‪ DNA-‬ולכן חשובים ליצירת הקרטינוציטים‪ ,‬קולגן ושאר המרכיבים של ריפוי‬
‫הפצע‪ .‬מביאים דיאטנית שתתן לחולים דיאטה מעושרת‪.‬‬
‫‪ .1‬סטרואידים‪ :‬אלו תכשירים שהחולים מקבלים בגלל מחלות כרוניות או אקוטיות‪ .‬הסטרואידים מפריעים לפעילות‬
‫של המקרופאגים ולכן מפריעים לריפוי הפצע‪ .‬הם גם מפריעים להידרוקסילציה של ליזין ופרולין בשרשרת הוקלגן‪.‬‬
‫צריך לקחת אנמנזה מהח ולה ולשאול אם הוא לוקח תרופות שמונעות ריפוי פצע‪ .‬אפשר להפוך את האפקט של‬
‫סטרואידים ע"י תכשירים של ויטמין ‪ ,A‬נותנים אותם במקרים בהם הפצע הוא משמעותי והרסני‪.‬‬
‫טיפול בפצע‪:‬‬
‫‪ .7‬הטריה היא הסרה של כל מרכיב של נמק או מרכיב לא חיוני בפצע‪ .‬אם יש אזורים של זיהום מקלפים את כל‬
‫השכבה החיצונית‪ .‬צריך להוציא גופים זרים למשל באנשים שנפגעים בשטחים פתוחים או בחפצים חקלאיים‪.‬‬
‫אפשר להשתמש בהטריה בסכין באופן מכני‪ .‬יש אמצעים כימיים שמעכלים פצעים וגם אמצעים ביולוגיים‬
‫שגורמים להטרייה‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול בחמצן ‪ :hyperbaric‬הטיפול הזה יינתן רק במקומות ספציפיים‪ .‬מכניסים את החולים עם פצעים כרוניים‬
‫לתא לחץ בו יש מתח חמצן גבוה‪ .‬החמצן הוא מרכיב חשוב במטבוליזם אירובי והוא תורם ליצירה של פקטורי‬
‫גדילה וציטוקינים הנדרשים לריפוי פצע‪ .‬נמצא שהריפוי של הפצעים בתא הלחץ הוא מואץ‪.‬‬
‫‪ .3‬פקטורי גדילה‪ :‬אופציה טיפולית חדשה‪ .‬הצליחו לייצר במעבדה ‪ PDGF‬וניתן לתת את הפקטור גדילה הזה‬
‫לאנשים עם כיבים כרוניים‪ .‬האינדיקציה היחידה למתן ‪ PDGF‬חיצוני היא כיבים ברגל סוכרתית שנקיים ולא‬
‫מזוהמים עם אספקת דם טובה‪ .‬עושים לחולים בירור וסקולארי ואם רואים שאספקת הדם טובה נותנים את ה‪-‬‬
‫‪ .PDGF‬הפקטור הזה מאוד יקר ולכן האינדיקציה לשימוש בו מאוד מצומצמת‪.‬‬
‫‪ .1‬השתלות עור‪ :‬זהו ניתוח בעצם‪ .‬אפשר לקחת עור ממקורות שונים‪.‬‬
‫‪ ‬המקור הכי טוב הוא עצמוני (‪ )autograft‬כי אז אין דחיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין ברירה ויש למשל לאדם כוויה גדולה בשטח נרחב מעל ‪ 40%‬משטח הגוף משתמשים בעור שנלקח‬
‫מגופות של בני אדם שנפטרו ותרמו את איבריהם (‪ .)allograft‬קוצרים את העור לאחת קצירת שאר האיברים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ומשמרים אותו בבנק עור‪ .‬בהדסה נמצא בנק העור הארצי ולוקחים אותו לאינדיקציות שונות ובעיקר לכוויות‪.‬‬
‫משתמשים בו להשתלה באזורים נרחבים של הגוף‪ .‬הבעיה בטיפול זה הוא דחייה אך הוא נדחה לאחר מספיק‬
‫זמן המאפשר לגוף לרפות את הפצע‪ .‬אין צורך בהתאמה כלשהי כי זהו טיפול זמני‪.‬‬
‫אופציה נוספת היא ‪ xenograft‬כלומר לוקחים עור מחיות ובארץ בעיקר מחזירים‪ .‬זה לא מאוד זמין כמו בנק‬
‫העור‪.‬‬
‫אופציה אחרונה היא תחליפי עור – פותח במעבדות שונות בעולם‪ ,‬עולות הרבה כסף ויש אינדיקציות‬
‫מצומצמות בהן יש צורך בכיסוי שטחים נרחבים‪ ,‬בעיקר בכוויות‪.‬‬
‫השתלת עור‬
‫שתלי עור בעובי מלא (‪ :)FTSG-full thickness skin graft‬מכיל גם את האפידרמיס וגם את כל הדרמיס כלומר מלוא‬
‫עובי העור‪ .‬האיכות שלו קרובה יותר לעור תקין‪ .‬היתרונות – התאמת צבע טובה‪ ,‬העובי מאפשר קליטה טובה יותר‪ ,‬אין‬
‫בור באמצע הפרצוף בגלל הבדלים בעובי‪ .‬החי סרון הוא שצריך לקחת שטח גדול של עור ולא תמיד יש מקור לתרומה‪.‬‬
‫אם לוקחים עור בעובי מלא רוצים לסגור אזור העור שנלקח מהתורם עם תפרים כדי שלא נצטרך לטפל בתורם עם‬
‫תרומת עור נוספת‪ .‬המלאי מאוד מוגבל אך העור הזה פחות מתכווץ בהשוואה לשתלי עור אחרים‪ .‬אזורים אפשריים‬
‫לתרומה‪ :‬לפני האוזן‪ ,‬אחרי האוזן‪ ,supra-clavicular ,‬מפשעות והזרוע המדיאלית‪.‬‬
‫שתל עור בעובי חלקי (‪ :)STSG-split thickness skin graft‬קוצרים עור שמכיל אפידרמיס ורק חלק מאוד קטן‬
‫מהדרמיס‪ ,‬הוא למעשה מכיל אפידרמיס בלבד‪ .‬העור הזה מאוד דק ואי אפשר למלא איתו חללים גדולים כי יהיה שקע‬
‫בגלל הבדלי העובי בעור‪ .‬לאורך הזמן השתל הזה מתכווץ‪ Dermatome .‬הוא מכשיר שמשמש לקצירה של העור‬
‫מאזורים נרחבים של הגוף‪ ,‬מרשתים אותו ויוצרים בו הרבה חורים בשביל להגדיל את שטח הפנים שלו וכך להשתמש‬
‫בעור ביעילות כמה שיותר גדולה‪ .‬החורים גם מנקזים את כל ההפרשות שמתחת לשתל‪.‬‬
‫אי אפשר לעשות ‪ primary closure‬מיד בהשתלה אלא חובשים את השתל ‪ 3-0‬ימים ורק אז תופרים אותו‪ .‬למשל‪,‬‬
‫‪ compartment syndrome‬יכול לפגוע באספקת הדם‪ ,‬בעצבים ובשרירים של מדור מסויים בגפה‪ .‬אם מזהים תסמונת‬
‫מדור פותחים את המדור כולל הפאציה‪ .‬בעקבות פגיעה באספקת הדם הגפה נהיית איסכמית ויש גם פגיעה בעור‪.‬‬
‫פותחים את ה‪ escar-‬שהוא הגלד של הפגיעה (זה מתפוצץ כמו אבטיח) ופתאום האזור מקבל אספקת דם‪ .‬הפצע שנפער‬
‫לא ניתן לסגירה בגלל הבצקת שמצטברת בו‪ .‬הגפה היא חיונית ומקבלת אספקת דם טובה‪ ,‬לאחר כמה ימים החולה‬
‫עבר השתלת עור‪ .‬לקחו רצועה מוגבלת וברורה של עור מהירך (שטח גדול שמאפשר לקצור אותו) והדביקו אותו על‬
‫הפצע‪ .‬השתל מתכווץ לאט עם הזמן‪ .‬את האזור שממנו נלקח השתל של העור לא מטפלים אלא נותנים לו לעבור ריפוי‬
‫משני‪.‬‬
‫חיות השתל‪ :‬שתל העור שלוקחים צריך לחיות איכשהו‪ .‬אם לוקחים רק אפידרמיס אין בשתל הזה אספקת דם ולכן‬
‫הוא מסופק ע"י הרקמה עליה הוא הושתל‪ .‬התנאי לקליטת שתל עור הוא שהפצע עצמו יהיה מוכן ‪ -‬לא מזוהם ועם‬
‫אספקת דם טובה‪ .‬ב‪ 21-10-‬שעות אחרי ההשתלה השתל מוזן בדיפוזיה מהפצע (‪ ,)serum imbibition‬לאחר מכן יש‬
‫חיבור אנטומי בין מעט כלי הדם שנשארו בשתל לבין כלי הדם של האזור המושתל (‪ .)inosculation‬לבסוף יש צמיחה‬
‫של כלי דם חדשים מהאזור המושתל אל השתל‪ ,‬יש רה‪-‬וסקולריזציה של השתל והוא עובר אינטגרציה לאזור המושתל‪.‬‬
‫שלושת שלבים אלה מאפשרים חיות של שתלי עור‪ .‬אם לוקחים שתל עור מגופה השתלים האלה יעברו דחייה לבסוף כי‬
‫השלבים האלה לא מתקיימים בו‪ .‬בשלב ה‪ inosculation-‬יש תגובת דחייה כי יש אנטיגנים שונים על פני השתל‪.‬‬
‫*אם יש המטומה גדולה שמפרידה בין השתל לאזור המושתל השתל לא יקלט‪.‬‬
‫השתלת ‪ :allograft‬זהו תחליף ביולוגי טוב ביותר כי מקורו מבני אדם‪ .‬הוא מהווה תחליף זמני‪ .‬זמן ההישרדות ארוך‬
‫יחסית – כשבועיים עד שהוא נדחה ע"י מערכת החיסון‪ .‬לאחר מכן רואים אם גדל מספיק עור של האדם הפצוע‪ ,‬אם‬
‫אין מספיק עור שוקלים השתלת עור נוספת‪.‬‬
‫תחליפי העור הם מאוד יקרים וכמעט אינם נמצאים בשימוש לפצעים נרחבים בשל מחירם‪ Apligraf .‬הוא תכשיר עור‬
‫שמורכבת משתי השכבות‪ .‬השכבה העליונה היא תרבית קרטינוציטים שמשמשת תחליף לאפידרמיס והשכבה השנייה‬
‫היא תרבית רקמה של פיברובסלטים שמהווה תחליף לדרמיס‪ .‬זהו ‪ bilayer‬של תחליף עור ומאוד יקר‪ ,‬הוא משמש‬
‫לטיפול בכיבים סכרתיים ואי ספיקה ורידית‪ Integra .‬היא גם דו‪-‬שכבתית והשכבה השניה היא הכלאה של קולגן‬
‫שמגיע מפרות‪/‬בקר ו‪ GAG-‬שחשובים גם ב‪ ECM-‬ומגיעים מקרישים‪ .‬לוקחים את היריעה של תחליף העור ומכסים‬
‫אזורים נרחבים אחרי כוויות או גידולים שנכרתו‪ .‬אחרי ‪ 75‬ימים מקלפים את שכבת הסיליקון ומתחת העור כבר‬
‫התחדש‪.‬‬
‫‪ :Vacuum assisted closure‬שימוש בחבישת ואקום עשה פריצת דרך בטיפול בפצעים‪ .‬הוא הוריד בצורה משמעותית‬
‫את הסיבוכים מכיבים כרוניים והוריד את מס' הניתוחים שצריך לעשות לפצעים‪ .‬מפעילים ואקום של לחץ שלילי של‬
‫‪ 720‬מ"מ כספית על להחלפת החבישה הראשונה‪ .‬מפעילים לחץ כזה כי בו זרימת הדם גדולה פי ‪ 1‬מזרימת הדם‬
‫הבסיסית‪ .‬החבישה מורכבת מספוג שהוא שחור ויש הרבה יריעות שקופות נצמדות ומערכת של צינורות שמתחברת‬
‫למכשיר ואקום‪ .‬אם אין מכשיר ואקום אפשר לחבר את זה לואקום בקיר‪ .‬אם יש שבר פתוח בטיביה למשל אפשר‬
‫לשים ‪ external fixator‬וספוג גדול של ואקום‪ .‬עוטפים אותו בניילונים כדי שלא יהיה ‪ leak‬של אוויר ומחברים מערכת‬
‫של צינורות למכשיר שמפעיל לחץ של ‪ 720‬מ"מ כספית וכך הספוג נשאב פנימה‪ .‬גם בבטן יכולה להיות תסמונת מדור‬
‫וזה יכול לסכן חיים בצורה מיידית‪ .‬אם הלחץ התוך‪-‬בטני עולה מעל הלחץ התקין אספקת הדם למעי יורדת לחלוטין‬
‫והמעי הופך להיות נקרוטי – מוביל לספסיס ומוות‪ .‬צריך לטפל מיידית‪ .‬פותחים את הבטן ואת הפריטונאום‪ .‬הבטן הזו‬
‫לא נסגרת ואפשר לשים חבישת ואקום ענקית שמכסה את כל הבטן ואת מחברים את החבישה ל‪.sunction-‬‬
‫הואקום גורם לשאיבת עודפי נוזלים לתוך ה‪ collector-‬של ההפרשות‪ .‬זה משפר את זרימת הדם בגלל הקטנת הלחץ על‬
‫כלי הדם וממש יוצר אנגיוגנזה מהיקף הפצע לכיוון מרכזו‪ .‬יש עליה במתח החמצן הרקמתי‪ .‬חמצון טוב מזרז את קצב‬
‫הצמיחה של רקמת הגרעון ומוריד את כמות המזהמים בפצע‪ .‬הואקום מפעיל כוח מכני שמושך את שולי הפצע לכיוון‬
‫המרכז וזה מה שסוגר את הפצע‪ .‬טיפול בואקום יכול להימשך כמה ימים‪ ,‬בד"כ שמים אותו למשך יומיים‪-‬שלושה‪.‬‬
‫מחליפים את החבישה של הואקום כל שלושה ימים ורואים מה מצב הפצע‪ .‬בד"כ החולים מקבלים את הטיפול‬
‫שבועיים‪-‬חודש עד שהפצע מראה סימנים של סגירה‪ .‬אם הפצע לא נסגר תחת הואקום אפשר להכניס את החולה לחדר‬
‫ניתוח ולשים שתל עור קטן הרבה יותר מהשתל שהוא היה מקבל לפני הטיפול בואקום‪.‬‬
‫אינדיקציות‪ :‬כיבים על רקע אי ספיקה ורידית‪ ,‬כיבים סכרתיים‪ ,‬פצעים פתוחים של עצם החזה לאחר ניתוחים (למשל‬
‫בניתוח מעקפים של הלב)‪ ,‬פצעים פתוחים בבטן שיכלים להזדהם‪ .‬הפצע יכול לסכן באופן מיידי את החולה כי‬
‫המדיאסטינום והלב נחשפים לסביבה החיצונית‪ .‬אינדיקציות נוספות‪ :‬אם יש שתלי עור שלא בטוחים לגבי הקליטה‬
‫שלהם כמו שתל עור מזוהם שמים עליו ‪ ,VAC‬פצעי לחץ‪ ,‬כל חבלה גרמית או תלישה של רקמה רכה בגפיים בעקבות‬
‫טרואמה‪ ,‬פצעים עם עצם חשופה או גידים חשופים ופצעים אקוטיים על רקע חבלה או ניתוחים‬
‫התוויות נגד ל‪ :VAC-‬אסור לשים ‪ VAC‬על פיסטולות לאיברים או חללים כי הופכים אותה מ‪ low output-‬ל‪high -‬‬
‫‪ output‬ואין סיכוי שהיא תיסגר‪ .‬אם יש נמק בפצע אסור לשים ואקום‪ .‬לפני שנשים ואקום נוריד את כל השכבה‬
‫הנמקית ע"י הטריה עד להגעה לרקמה מדממת ואז נעשה ‪ .VAC‬אם יש זיהום בעיקר בעצמות אסור לשים ואקום‪.‬‬
‫מצאו שמתחת לספוג יש קולוניזציה של חיידקים וזה גורם לאוסטומייליטיס עם חוסר סיכוי להחלים‪ .‬גם אם יש‬
‫קרצינומה בפצע (‪ BCC ,SCC‬או מלנומה) אסור לשים ואקום‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬יתכן כאב בגלל הפעלת לחץ שלילי‪ ,‬דימום מהפצע בעת החלפת החבישה‪ ,‬פציעה של העור בשולי הפצע‬
‫בגלל הניילונים מסביב‪ ,‬יש אנשים שמגיבים באלרגיה או רגישות לחומרי האטימה‪ .‬משתמשים במשחות מקומיות כדי‬
‫לצמצם את הנזק‪.‬‬
‫‪21/88/82‬‬
‫כירורגיה שיעור ‪2‬‬
‫הגישה הכירורגית ל‪IBD-‬‬
‫פרופ' רייסמן‬
‫‪ IBD‬היא מחלה דלקתית של המעי‪ ,‬הגדרה זו תוארה הרבה שנים‪ .‬המונח ‪ Chron’s disease‬השתרש רק ב‪ .8392-‬קרוהן‬
‫היא דלקת טרנס מוראלית שתופסת את כל שכבות המעי‪ ,‬היא יכולה להופיע לכל אורך צינור העיכול מהפה ועד פי‬
‫הטבעת כולל מחוץ לפי הטבעת‪ .perianal Chron’s disease-‬יש אבצסים ופיסטולות סביב פי הטבעת‪ .‬לפעמים יש ‪lag‬‬
‫‪ period‬של מעל ‪ 5‬שנים מהופעת המחלה הפרי אנאלית עד הופעת המחלה במע' העיכול‪ .‬האתיולוגיה אינה ברורה אך‬
‫כנראה שיש אלמנט גנטי‪ ,‬זיהומי ואימונולוגי‪ .‬מה שעושה את הטריגר ליצירת נוגדנים כנגד מוקזת המעי הוא כנראה‬
‫זיהום‪ .‬ברוב החולים (‪ )18%‬יש מעורבות של המעי הדק‪ ,‬בסביבות ‪ 8/9‬מהם יש מעורבות רק של המעי הדק ול‪ 8/1-‬יש‬
‫מעורבות רק של המעי הגס‪ .‬אם משהו מגיע עם דלקת רק במעי הגס צריך לחשוד גם ב‪ .UC-‬יתכן כי נטפל הרבה שנים‬
‫בחולה במחשבה שיש לו ‪ UC‬ובסוף יש לו ‪ Crohn’s‬ולהפך‪.‬‬
‫יש תופעות אקסטרה‪-‬אינטסטינלאיות בדומה ל‪ :UC-‬תופעות בעור‪ ,uveitis ,‬ארתריטיס‪primary sclerosing ,‬‬
‫‪ cholangitis‬וכו'‪ .‬מחלת ‪ Chron’s‬נכנסת לקבוצה הגדולה של ‪ IBD‬שמכילה את ‪ UC‬ו‪ .Chron’s-‬ישנו ‪ entity‬חדש‬
‫בשנים האחרונות של ‪( indeterminate colitis‬לא בטוחים אם זה ‪ UC‬או ‪ .)CD‬גם כשכורתים את הקולון קשה לפתולוג‬
‫לדעת באיזה מחלה מדובר‪ ,‬אלו ‪ 88%‬מהחולים ב‪ .IBD-‬בחלק מהחולים אחרי כמה שנים הם בוחרים צד – לא מפתחים‬
‫שום דבר אחר חוץ מהמעורבות במעי הגס ומניחים שמדובר ב‪ UC-‬או שמתחילה להופיע דלקת של המעי הדק ואז‬
‫מדובר בקרוהן‪.‬‬
‫בקרוהן המעי עטוף בשומן ומעובה‪ ,‬החלל מאוד מוצר‪ .‬יש היצרות עם עיבוי ניכר של המוקוזה בצורה סגמנטאלית‬
‫(‪ .)cobblestone‬בד"כ כשיש היצרות של המעי‪ ,‬באזור הפרוקסימאלי להיצרות מצטבר מזון המרחיב את המעי (‪pre-‬‬
‫‪ .)stenotic dilatation‬ב‪ UC-‬יש דלקת שמערבת רק את הרירית ובקרוהן הדלקת מערבת את כל שכבות הדופן המעי‬
‫כולל השומן מחוץ למעי‪.‬‬
‫אבחנת קרוהן‪ :‬קליניקה של כאבי בטן ממושכים‪ ,‬התקפים של שלשולים‪ ,‬דמם רקטאלי‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬נפיחות בטן‪,‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ .‬המחלה היא הרבה פעמים גלית‪ .‬יש להעלות את החשד הקליני ובמעבדה נראה ממצאים של ‪chronic‬‬
‫‪ – inflammation‬ספירה לבנה גבוהה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬שקיעת דם‪ .‬יש נוגדנים מסויימים שאפשר לבדוק אותם כ‪ pANCA-‬אך‬
‫זה עדיין לא משהו פתופנאומוני ‪ .‬בד"כ האבחנה מתבססת ע"פ קליניקה והדמיה‪ .‬הדמיה היא שורה של צילומים‬
‫שעושים‪ .‬בעבר היו עושים ‪ – upper GI SB passage‬החולה בולע באריום‪ ,‬עושים צילומים של הבטן ורואים איך‬
‫החומר מתקדם וממלא את המעי‪ .‬אם רואים אזורים של היצרויות עם בצקת של הדופן ופיסטולות יש אבחנה‪ .‬היום‬
‫כמעט ולא משתמשים בבאריום כי יש בבדיקה זאת הרבה קרינה ואם יש למשהו היצרות ונתקע שם באריום זה יכול‬
‫לגרום לצרות‪.‬‬
‫שיטות ההדמיה המקובלות היום הם ‪ – CT enterogratphy‬נותנים לחולים לשתות תמיסה מיוחדת שמרחיבה את‬
‫המעי וכך ניתן לראות אותו טוב יותר‪ MRI enterography .‬הוא ‪ MRI‬שמכוון למעי אחרי שהחולה שתה תמיסת ניגוד‪.‬‬
‫לפני כ‪ 88-‬שנים נכנס לשימוש ה‪ – capsule endoscopy-‬זו קפסולה שיותר גדולה מקפסולה של אנטיביוטיקה‪ ,‬החולה‬
‫בולע אותה והיא מצלמת את המעי הדק מבפנים‪ .‬החולה הולך עם ‪ tape recorder‬תלוי על הבטן במשך ‪ 6-1‬שעות‪,‬‬
‫הקפסולה משדרת למכשיר שאז מחובר למחשב והמכונה מוציאה כל צילום שנראה חשוד‪ .‬הגסטרואנטרולוג מסתכל‬
‫על צילומים המייצגים צילום של ‪ 5-88‬שעות‪.‬‬
‫באבחת קרוהן תמיד צריך לעשות קולונוסקופיה ולקחת ביופסיות‪ ,‬עושים גסטרוסקופיה כי המחלה יכולה לפגוע גם‬
‫בדרכי העיכול העליונות‪ ,‬בשכיחות גבוהה נפגע התריסריון בקרוהן‪ – Double balloon enteroscopy .‬מכניסים צינור‬
‫מהקיבה עד התריסריון ומנפחים את הבלון ואז אפשר להתקדם לאורך המעי הדק ולראות איך הוא נראה מבפנים‪.‬‬
‫רואים לולאות מעי דק תקינות עם היצרויות והתרחבויות לסירוגין‪ .‬יש מחלה של ה‪ terminal ileum-‬המוצר‬
‫ופרוקסימאלית לנקודה זו יש לולאה מורחבת‪ .‬היום משתמשים ב‪ CT-‬או ‪ .MRI‬שוב רואים מחלה מאוד קשה של המעי‬
‫הדק‪ .‬בקפסולה יש מצלמה עם מנורות קטנות שהם פלאשים‪ .‬החולה בולע אותה ומקבלים תמונה רציפה‪ .‬המעי בצקתי‬
‫ואדום‪ ,‬זוהי תמונה אופיינית לקרוהן‪ .‬היום קיימת קפסולה עם רגלי עכביש למעי הגס‪ .‬מפתחים קפסולה שאפשר לנווט‬
‫אותה ולקחת באמצעותה ביופסיות‪ .‬הפיתוח הכי רציני בקפסולה הוא דווקא הבטרייה‪ .‬הקפסולה נמצאת בתוך המעי‬
‫בין ‪ 1-6‬שעות וכל שנייה יש ‪ flash‬כי במעי יש חושך וכדי לקבל תמונה צריך אור‪.‬‬
‫איך נראית מחלת קרוהן ? במעי דק תקין יש דופן עדינה ויפה דרכה עוברים כלי דם‪ .‬במעי של קרוהן הוא מאוד מעובה‬
‫עם שומן שמקיף אותו‪ .‬לעיתים יש חיבור נוסף בין האיליום הפרוקסימאלי לצקום=פיסטולה‪ .‬הרבה פעמים כשמחלת‬
‫קרוהן מתחילה היא מתחילה בתור דלקת חריפה ועם הזמן האזור המודלק הופך להיות פיברוטי‪ .‬יש היצרות במעי‪,‬‬
‫בקושי משהו יכול לעבור‪ .‬החולה יתלונן על חסימות חוזרות וכאבי בטן‪.‬‬
‫כשעשינו אבחנה של מחלת קרוהן מי שמטפל בחולה הוא הגסטרואנטרולוג‪ .‬ב‪ 33%-‬מהחולים קודם מתחילים טיפול‬
‫שמרני בתרופות אנטי‪-‬אינפלמטוריות‪ ,5-ASA products ,‬סטרואידים שיש להם תופעות לוואי‪immunomodulators ,‬‬
‫(דומים לחומרים כימותרפים כמו ‪ immurane‬או ציקלוספורין) וטיפולים ביולוגיים – תרופות שמכילות נוגדנים כנגד‬
‫נוגדנים עצמיים שהגוף מפתח‪.‬‬
‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫‪ ‬קודם מתחילים בטיפול תרופתי וצריך להתערב בניתוח אם הטיפול התרופתי נכשל‪ .‬נותנים לחולה את כל‬
‫הטיפולים האלה ע"פ קסקדה ויהיו חולים שעדיין לא יגיבו לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שיגיבו לטיפול בסטרואידים אך כשמנסים להפסיק את הטיפול בהם המחלה מתפרצת שוב‪ .‬זו גם‬
‫אינדיקציה לניתוח כי החולה לא יכול להישאר על סטרואידים לתקופה ארוכה‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שמגיבי ם לטיפול אך מפתחים תופעות לוואי כמו רגישות‪ ,‬פאנציטופניה (פגיעה במח העצם) ופגיעה‬
‫בתפקודי כבד‪.‬‬
‫‪ ‬יש קבוצה קטנה של חולים שמגיעים לכירורגיה באופן חריף – חסימת מעיים חריפה‪ ,‬דימום מסיבי מהמעי וחולה‬
‫שעבר התנקבות (פרופורציה)‪ .‬הדלקת חודרת את כל שכבות המעי ולפעמים נוצר חור במעי והתפתחות פריטוניטיס‬
‫וספסיס‪ .‬כל התוכן החיידקי יוצא לחלל הבטן והחולה נכנס למצב של הלם ספטי וחייב ניתוח דחוף‪.‬‬
‫‪ ‬יש סיבוכים כרוניים שמצריכים ניתוח אך זה יותר אלקטיבי‪ ,‬מכירים את החולה ועושים הרבה דיונים עם‬
‫הגסטרואנטרולוגים ומחליטים לעשות ניתוח‪ .‬פיסטולות הן חיבור פתולוגי בין המעי לאיבר או חלל אחר‪ .‬זו תופעה‬
‫מוכרת וידועה במחלת קרוהן‪ .‬הפיסטולה יכולה להיות בין שתי לולאות מעי‪ ,‬בין מעי דק למעי גס‪ ,‬בין מעי לכיס‬
‫שתן‪ ,‬בין מעי ל‪ ,ureter-‬בין מעי לנרתיק‪ ,‬בין המעי לעור (‪ .)enterocutaneous fistula‬הפיסטולות שלא מגיבות‬
‫לטיפול שמרני מחייבות ניתוח‪ .‬כשהסטרוקטורה היא פיברוטית והתפתחה אחרי הרבה שנים של מחלה הטיפול‬
‫התרופתי כבר לא יעזור אלא צריך פרוצדורה ניתוחית‪.‬‬
‫‪ ‬בכל ‪ IBD‬חוששים מקרצינומה‪ .‬אחרי הרבה שנים ובמיוחד בקולון אך גם במעי הדק יש סיכוי גבוה יותר לפתח‬
‫סרטן‪ .‬צריך לזכור זאת בעיקר בחולים עם מחלה מעל ‪ 88‬שנים‪ ,‬צריך להשגיח עליהם בצורה יותר אינטנסיבית‪ .‬אם‬
‫לחולה יש קוליטיס הוא צריך לעבור פעם בשנה קולונסוקופיה עם ביופסיות‪ .‬קרצינומה על רקע ‪ IBD‬מתאפיינת‬
‫בכך שאין ‪ .adenoma-carcinoma sequence‬באופן נורמאלי יש רצף‪ :‬קודם מופיעה אדנומה של פוליפ קטן ועד‬
‫שהופליפ הזה עובר את כל השינויים של דיפספליזה קלה‪ ,‬בינונית‪ ,‬קשה‪ carcinoma in situ ,‬ו‪invasive -‬‬
‫‪ carcinoma‬לוקח ‪ 5‬שנים בממוצע‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪ IBD-‬אין את השלבים האלו וגם כשהגסטרואנטרולוג עושה‬
‫אנדוסקופיה והכל נראה תקין צריך לעשות ‪ .random biopsy‬לפעמים מוצאים קרצינומה שלא נראית לעין‪.‬‬
‫בממוצע ‪ 58%‬מחולי קרוהן יגיעו לפרוצדורה ניתוחית‪ .‬הבעיה היא שחלק גדול מהם לא במצב טוב‪ .‬לא ניתן לקחת‬
‫חולה ‪ cachexia‬עם אלבומין נמוך או ‪ high dose steroids‬ולעשות לו ניתוח כי הוא חשוף לסיבוכים כמו זיהומים‪ .‬אם‬
‫החולה במצב תזונתי לא טוב צריך לתקן זאת ע"י מתן ‪ )total paraentral nutrition( TPN‬לוריד במשך כמה שבועות‬
‫או ‪ - elemental diet‬תמסיה שהחולה שותה ומכילה את כל מה שהוא צריך בצורה מפורקת לגמרי‪ .‬צריך רק ‪ 28‬ס"מ‬
‫של מעי דק כדי לספוג את התמיסה הזו‪ ,‬אין צורך בעיכול וזה לא משאיר שאריות‪ .‬בעזרת הטיפול הדיאטרי יש ‪bowel‬‬
‫‪ rest‬ואין צורך להתמודד עם שאריות של עיכול ותוכן המעי‪ .‬אם מחליטים לעשות ניתוח מפסיקים את התרופות‬
‫האימונומודולטוריות שמדכאות את מע' הסיכון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם החולה קיבל סטרואידים בזמן האחרון נאלץ לתת לו‬
‫סטרואידים סביב הניתוח כי כשנותנים סטרואידים מבחוץ האדרנלים מדוכאים ויכולה להתפתח ‪ Adisson’s‬בניתוח‪.‬‬
‫כתוצאה מפיסטולות חלק מהחולים מפתחים אבצס בבטן‪ .‬אי אפשר לנתח את החולה עם האבצס אלא קודם מנקזים‬
‫את האבצס‪ ,‬היום עושים זאת ב‪ US-‬או ב‪ CT-‬ע"י רופא הרנטגן ולא הכירורג‪ .‬אחרי שהאבצס מתנקז ונותנים‬
‫אנטיביוטיקה עושים את הניתוח‪ .‬ה‪ timing-‬של הניתוח בחולה קרוהן הוא חשוב‪.‬‬
‫לפני הניתוח צריך לתאם ציפיות כי המחלה יכולה לחזור בקורהן‪ .‬אומרים לחולים שעושים ניתוח ומוציאים את האזור‬
‫החולה אך אי אפשר להבטיח שעוד ‪ X‬שנים לא יצטרכו עוד ניתוח‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה ואנטי‪-‬קאוגולציה‪ .‬בניתוח‬
‫צריך להיות חסכניים באורך המעי שמוצא כי אין עודף מעי‪ .‬המעי הגס סופג בעיקר מים ואם מוציאים את כל המעי‬
‫הגס מקסימום החולה משלשל ונותנים תרופות נגד שלשול‪ .‬במחלת קרוהן בניתוח צריך להוציא רק את החלק שבאמת‬
‫חולה‪ .‬אם יש הרבה מקומות עם היצרויות בכלל עושים הרחבה ולא כריתה על מנת לשמר אורך של מעי‪.‬‬
‫ניתוחים במחלת קרוהן‪:‬‬
‫‪ ‬אם החולה במצב טוב עושים ניתוח אלקטיבי‪ ,‬מוציאים את החלק החולה ועושים השקה (=חיבור) בין החלקים‬
‫הבריאים שנשארו כדי שתהיה המשכיות של מע' העיכול‪.‬‬
‫‪ ‬אם החולה במצב לא טוב והוא חייב סטרואידים ואי אפשר לחכות איתו יותר מדי זמן או שמדובר על ניתוח דחוף‬
‫עם פריטוניטיס (תוכן מעי וחיידקים בבטן) נעשה כריתה של החלק החולה ללא השקה אלא סטומה‪ .‬את הקצה‬
‫הפרוקסטמאלי של המעי נוציא החוצה דרך פתח בדופן הבטן ובאופן זמני לכמה חודשים תוכן המעי יכנס לתוך‬
‫שקית‪ .‬לא עושים השקה במצבים אלו כי אם החולה לא במצב טוב ההשקה תתפרק ואז החולה יכנס למצב עוד‬
‫יותר קשה‪ .‬לא לוקחים סיכון אלא עושים סטומה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש היצרות פיברוטית (מחלה צלקתית ולא דלקתית) עושים הרחבה כדי להימנע מכריתה‬
‫‪ ‬אם יש אבצסים צריך לנקז אותם‪ .‬לפעמים מופיעים גם אבצסים פריאנאליים‪.‬‬
‫‪ ‬לא משאירים אזור מודלק לחולה בבטן ועושים מעקף עם השארת האזור החולה בבטן כי זה מוקד לזיהומים‪,‬‬
‫דלקות וסיבוכים אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לחסוך במעי שמוציאים‪.‬‬
‫מחליטים איפה לחתוך לפי איך שהמעי נראה‪ .‬לא עושים בדיקה מיקרוסקופית כדי לראות אם יש דלקת מיקרוסקופית‬
‫היכן שעשינו את החתך והחיבור‪ .‬מספיק לראות בעין‪ .‬לפעמים לא בטוחים אם יש עוד מחלה בבטן ולכן ניתן לעשות גם‬
‫אנטרוסקופיה‪ .‬כמעט ולא עושים זאת כי ניתן לעבור בעין על כל המעי ולראות איפה יש מחלה‪ .‬לפעמים בניתוח רואים‬
‫מחלה במקומות שבצילומים שעשינו קודם לא ראינו אותם‪ .‬הדיוק של ‪ CT‬ו‪ MRI-‬הם לא ‪ .888%‬בחולי קרוהן צריך‬
‫להיות מוכנים להפתעות בחדר ניתוח‪.‬‬
‫צורת ההשקה בניתוח הוא ‪ .side-to-side‬לוקחים שתי לולאות מעי‪ ,‬שמים אותן אחת ליד השנייה ועושים חיבור‬
‫ביניהן עם מכשיר שעושה תפרים‪ ,‬זה טכנית יותר נוח‪ .‬באזור ההשקה בצורת ‪ side-to-side‬נוצר חלל אחד גדול‪ .‬בצורת‬
‫השקה זאת לעומת ‪ end-to-end‬יש פחות דלף‪ ,‬סיבוכים ניתוחיים‪ ,‬שהות באשפוז וחזרה מקומית‪.‬‬
‫לפרוסקופיה‪ :‬טכניקה כירורגית שנמצאת בשימוש לפני ‪ 28‬שנה והיא הולכת ותופסת את רוב הניתוחים של חלל הבטן‪.‬‬
‫במקום לעשות חתך גדול בבטן מכניסים צינורות בקוטר של ‪ 8.5-8‬ס"מ ודרכם מכניסים את הלפרוסקופ שהוא מצלמה‬
‫עם מקור אור בעלת קוטר של ‪ 5-88‬מ"מ‪ .‬עושים את הניתוח תוך שימוש במכשירים מתקדמים‪ .‬צריך לעשות כריתה של‬
‫חלק מהמעי‪ ,‬עושים חתך קטן בד"כ בטבור דרכו מוציאים את המעי‪ .‬למשל‪ ,‬בחולה שעברה הוצאה של כל הקולון‬
‫נשאר רק חתך של ‪ 9‬ס"מ‪ .‬היתרונות של השיטה הזאת הם עצומים – לא רק מבחינת הצלקת והקוסמטיקה אלא‬
‫הח למה טובה יותר‪ ,‬יש פחות כאבים‪ ,‬תפקודי ריאות טובים יותר‪ ,‬פחות פגיעה במע' החיסונית ופחות אשפוז לאחר‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫במידה ויש אבצס חייבים לנקז אותו‪ .‬בשליש מהחולים תהיה חזרה של האבצס ואז צריך לנתח אותם‪ .‬פרפורציה‬
‫מחייבת ניתוח דחוף עם סטומה ולא השקה‪.‬‬
‫פיסטולה‪ :‬חיבור בין המעי החולה לאיבר אחר‪ .‬למשל‪ ,‬רואים פיסטולה בין לולאות מעי‪ .‬הפסים הדקים הם חיבורים‬
‫פתולוגיים בין לולאת מעי חולה ללולאת מעי בריאה‪ .‬יש פיסטולה בין האיליום הטרמינאלי ל‪ sigmoid-‬שנראה ב‪.CT-‬‬
‫בחולה כזה יהיו שלשולים כי יש מעבר ישיר בין חומר מהמעי הדק ל‪ .sigmoid-‬יש גם מעבר בין ה‪ sigmoid-‬למעי הדק‬
‫ולכן יהיה ‪ overgrowth‬של חיידקים במעי הדק וזה גורם לשלשולים‪ .‬ב‪ CT-‬נוסף יש דלקת ניכרת ברטרופריטונאום‬
‫ואוויר ברקמות הרכות של דופן הבטן ליד המעי הגס החולה‪ .‬הפיסטולות מפרישות מוגלה ותוכן מעי אל מחוץ לעור‪.‬‬
‫‪ :Entero-vaginal fistula‬פיסטולה בין המעי הגס החולה לבין הנרתיק‪ .‬מעבירים דרך הפיסטולה ‪ filling tube‬כדי‬
‫שיהיה קל לזהות את הפיסטולה‪ .‬החולה עברה ‪ .hysterectomy‬המעי יכול לגעת בנרתיק ויש הפרשת תוכן מעי דרך‬
‫הנרתיק וזיהומים חוזרים בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ :Entero-cutaneic fistula‬יש בועת אוויר מתחת לעור‪ .‬יש פצע שמפריש מוגלה ותוכן מעי החוצה‪ .‬אפשר לראות את‬
‫הפיסטולה בעור דרך חלל הבטן‪ .‬המעי מאוד חולה ומעובה‪ ,‬הוא דבוק לדופן הבטן ומתחבר אליה בפיסטולה‪ .‬בניתוח‬
‫לפרוסקופי מפרידים את הלולאה החולה מדופן הבטן‪ .‬זוהי פיסטולה ולכן הרבה פעמים מסביב יש גם אבצסים קטנים‬
‫עם מוגלה‪ .‬המעי החולה עם דופן מעובה‪ ,‬השומן מטפס עליו ויש לו לומן מוצר‪ .‬עושים חתך קטן בבטן ומוציאים את‬
‫המעי החולה החוצה‪ .‬עושים הטריה של הפצע בעור ועם הזמן הוא יתרפא‪.‬‬
‫‪ :Ileo-sigmoid-vesicle fistula‬שומן עוטף את כיס השתן ואליו מתחברת לולאת מעי חולה‪ .‬מפרידים את לולאת‬
‫המעי החולה מכיס השתן ואז יהיה פתח קטן בכיס השתן‪ .‬עושים הטריה של אזור הפיסטולה על כיס השתן‪ .‬מכניסים‬
‫‪ saline‬עם צבע‪ ,‬ומנפחים את כיס השתן‪ .‬שמים כמה תפרים באזור הפיסטולה כדי להיות בטוחים שהאזור הפגוע בכיס‬
‫השתן יתרפא כמו שצריך‪ .‬גם בין ה‪ ileum-‬ל‪ sigmoid-‬יש פיסטולה (זו פיסטולה משולשת)‪ ,‬מנתקים את הפיסטולה‬
‫ומניידים את המעי הדק ע"י הפרדת ההידבקויות מסביב ושחרור כלי הדם‪ .‬אפשר להוציא לולאה אחרי לולאה‪ ,‬לעשות‬
‫כריתה והשקה‪ .‬כאן יהיו שתי השקות‪ ,‬אחת לכל פיסטולה‪ .‬אם לא עושים את הניתוח בצורה לפרסקופית היה צריך‬
‫לפתוח את הבטן לכל אורכה באמצע כי צריך לעשות גם התניידות של המעי חוץ מחיתוך הפיסטולות וההשקה‪.‬‬
‫כשיש הצוריות רוצים לחסוך במעי ולכן עושים הרחבה בלבד‪ .‬ההרחבה לא מגבירה סיכון לפיסטולה או להיצרות‬
‫מחודשת‪ ,‬הסיכוי לפיסטולה ולהיצרות אינה גדולה יותר במקום זה לעומת כל חלק מעי אחר‪ .‬עושים חתך לאורך‬
‫ומושכים את שתי חלקי המעי כלפי חוץ כדי להרחיב את לולאת המעי ומחברים בין אזורי החתך בצורה רוחבית‪ .‬שיטה‬
‫זו נקראת ‪.strictureplasty‬‬
‫יש ניסיונות של הגסטרואנטרולוגים להרחיב מקומות מוצרים ע"י ‪ ,balloon dilatation‬יש סיכונים וסיכויי הצלחה‬
‫לא גבוהים‪ .‬הם מיידית משפרים את המצב אך פחות לטווח הרחוק‪ .‬יש מקרים בהם הגסטרואנטרולוגים רוצים לעשות‬
‫זאת כדי למנוע ניתוחים חוזרים‪ .‬היום עושים זאת רק בחולה שעבר כבר ניתוח אחד או שניים ורוצים למנוע ממנו‬
‫ניתוח נוסף‪.‬‬
‫אחד מגורמי הסיכון לסרטן המעי הדק (נדיר יחסית לסרטן המעי הגס) הוא מחלת קרוהן ממושכת של הרבה שנים‪.‬‬
‫חולה צעיר עם ‪ CT‬ובו רואים היצרויות והתרחבויות של המעי‪ ,‬זו תמונה קלאסית של מחלת קרוהן‪ .‬החולה התאשפז‬
‫עם חסימת מעיים כי הוא לא הסתדר עם טיפול שמרני‪ .‬בניתוח מצאו קרצינומה של המעי הדק שהיא מחלה מאוד‬
‫אלימה והפרוגנוזה מאוד גרועה‪ .‬בד"כ לא שורדים יותר מחצי שנה‪-‬שנה‪.‬‬
‫דמם ממערכת העיכול העליונה‬
‫ד"ר אבנר קינן‬
‫דימומים במע' העיכול מהווים ‪ 8-2%‬מה‪ .acute admissions-‬כשיש דימומים במע' העיכול צריך לעצור אותם‪ .‬אחוז‬
‫לא מבוטל מכל החולים שמאושפזים בבתי חולים יסתבכו עם דימום‪ .‬ברוב החולים הדימום יפסק באופן ספונטאני‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 5-88%‬מהחולים המאושפזים בעקבות דימום יהיה צורך בהתערבות כירורגית‪ .‬עם כל ההתקדמות של הרפואה‪,‬‬
‫האנדוסקופיה והתרופות עדיין ‪ 5%‬מהחולים המדממים במע' העיכול ימותו‪ .‬הסיבה לשכיחות הגבוהה של תמותה היא‬
‫שהאוכלוסיה השתנתה והיום יש הרבה מאושפזים קשישים (עליה באורח חיים)‪ .‬הסיבה העיקרית למוות החולים עקב‬
‫דימום הוא הרופאים‪ .‬תגובה מהירה ונכונה לדימום תציל את החולה‪ .‬החולים מתים מהדימום בעקבות ‪multi-organ‬‬
‫‪ .failure‬לא כל חולה ימות מדמם במע' העיכול‪ .‬ככל שהפציינט חולה יותר מבחינת הרקע שלו (מבוגר‪ ,‬מחלות רקע ‪-‬‬
‫מחלת כליה‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬אי ספיקה נשימתית) יש לו סיכוי גבוה יותר למות מהדימום במע' העיכול‪.‬‬
‫כיצד ניגשים לכל חולה? אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬מעבדה‪ ,‬הדמיה‪ ,‬אבחנה מבדלת‪ ,‬קביעת האבחנה וטיפול‪ .‬לחולה‬
‫מדמם קשה לדבר ולכן לא תמיד עושים את ההערכה של החולה ע"פ הסדר‪ .‬אפשר בהתחלה כבר לקחת קצת בדיקות‬
‫ולתת לחולה נוזלים‪ .‬לא ניתן מורפיום לחולים ואז נבדוק אותם אלא רוצים להתרשם מהבדיקה‪ ,‬לראות איפה‬
‫הרגישות‪ ,‬כמה היא כואבת ורק אז לתת משככי כאבים‪ .‬חולה מדמם למשל מגיע חיוור מאוד‪ ,‬אין לו כוח לעמוד‪,‬‬
‫ניגשים אליו ומודדים מדדים חיוניים‪ .‬לפני שמגיעים לאבחנה רוצים קודם שהחולה יחיה‪ .‬בודקים את לחץ הדם‪,‬‬
‫הדופק וכו'‪ .‬אח"כ ניקח את האנמנזה ונמשיך בטיפול‪.‬‬
‫שלבי הטיפול בחולה המדמם‪ :‬החייאה ו‪ assessment-‬של הממדים החיוניים כולל לקיחת בדיקות מעבדה‪ ,‬אנמנזה‬
‫ובדיקה גופנית‪ ,‬מציאת מקום הדימום וטיפול בדמם‪.‬‬
‫כשהחולה מגיע וחושדים שיש בעיה צריך ישר להכניס שני עירויים גדולים (לא לוקחים סיכונים)‪ .‬באנשים מבוגרים‬
‫אפילו אפשר להכניס צנתר מרכזי‪ .‬כשיש דימום קודם יש ירידת נפח והלב צריך לעבוד על נפח קטן יותר‪ .‬צריך להחזיר‬
‫נפח כדי שסירקולציית הדם תהיה אקפטיבית‪ .‬לפעמים החולה מתאושש אחרי מתן הנוזלים אך לפעמים לא‪ .‬בודקים‬
‫מדדים חיוניים‪ :‬הדופק מהיר כי הלב צריך לפצות על כך שאין נפח‪ ,‬הוא מריץ מהר את המעט שיש לו‪ .‬לחץ הדם יורד‬
‫כי יש איבוד רב של דם‪ .‬אם הגענו למצב שהסטרוציה יורדת והחולה בקושי נושם צריך לחשוב כבר על אינטובציה‪.‬‬
‫לוקחים את החולה לחדר טראומה ומתחילים לטפל בו בצורה אינטנסיבית‪.‬‬
‫באותה הזדמנות כבר נשלח בדיקות דם‪ :‬רמות המוגלובין‪ ,‬בדיקת סוג דם לצורך סוג הצלבה‪ ,‬מצב הקרישה (חולה‬
‫שלוקח קומדין ויש לו ‪ INR‬של ‪ 3‬רוצים לדעת מזה ולטפל בו‪ ,‬ה‪ INR-‬התקין הוא ‪ ,)8‬ביוכימיה ותפקודי כבד‪ .‬אוהבים‬
‫לשים לחולה קתט ר שתן כי אם יוצא שתן זה אומר שמע' השתן עובדת‪ .‬אם החולה לא נותן שתן זה לאו דווקא אומר‬
‫שיש בעיה בכליה אך באופן כללי זה מדד יעיל לתקינות מע' השתן‪.‬‬
‫כשחושדים בסיפור של דמם' ממע' העיכול העליונות יש לתת ‪ PPI‬באופן אמפירי‪ ,‬אלו מעכבי משאבות המימן‪ .‬רוצים‬
‫לעצור את המעגל של יצירת הגורם לדימום‪ .‬מחקרים הוכיחו שנתינת ‪ PPI‬הם יעילים לחולה המדמם‪ ,‬לא בדיוק יודעים‬
‫מדוע זה עובד אך נותנים את ה‪ PPI-‬כי הם עובדים‪.‬‬
‫‪ :Blood transfusion‬למי נותנים את הדם? זה תלוי מאוד בהתרשמות של הרופא‪ .‬נותנים את הדם בעיקר ע"פ המצב‬
‫ההמודינאמי‪ .‬אם רואים חולה שנראה חיוור‪ ,‬דופק ‪ ,898‬לחץ דם ‪ ,08/58‬יש סיפור ברקע של דימום רחב – צריך לתת‬
‫לחולה דם‪ .‬אם בדקנו את ההמוגלובין וקיבלנו ‪ 88‬זה לא נורא אך יתכן כי החולה התחיל מהמוגלובין ‪ 80‬ולכן זו ירידה‬
‫משמעותית‪ .‬הדם של החולה הוא מרוכז בגלל חוסר בנוזלים ולכן לא ניתן לדעת מהי רמת ההמוגלובין האמיתית בדם‪.‬‬
‫אחרי ‪ 2‬ליטרים נוזלים והמתנה של שעה ההמולוגבין שמוצאים בחולה הוא קרוב לרמה האמיתית‪.‬ההמטוקריט התקין‬
‫הוא פי ‪ 9‬מההמוגלובין בערך‪ .‬רוצים שההמטוקריט יהיה מעל ‪ 98%‬באנשים מבוגרים או עם מחלת לב איסכמית‬
‫(אצלם יש פחות סבילות להמוגלובין נמוך) ומעל ‪ 28%‬בצעירים בריאים‪ .‬שיקול נוסף במתן דם הוא מה שמשערים‬
‫שהולך לקרות עם הדימום ומה המקור שלו‪ .‬אם הדימום בתהליך ריפוי כנראה שתחול מגמת עליה בהמוגלובין‪ ,‬אם‬
‫הדימום נמשך כנראה שההמוגלובין עוד ירד ואז כן ניתן דם‪.‬‬
‫אנמנזה‪ :‬תיאור המקרה – כמה החולה הקיא? כמה הצואה שחורה? איך החולשה וממתי היא‪ ,‬האם היא הדרגתית?‬
‫תלונות נלוות – האם חוץ מהצואה השחורה יש כאב בחזה שמאל? רקע רלוונטי – אולי זה מקרה חוזר שכבר זיהו את‬
‫הסיבה שלו‪.‬‬
‫‪ Upper GI‬הוא ‪ 18%‬מהדימומים במע' העיכול‪ ,‬זהו דימום שמקורו מעל ה‪ .ligament of Treitz-‬הליגמנט הזה הוא‬
‫נקודת אחיזה בין התריסריון לג'ג'ונום‪ .‬כל מה שמעל הליגמנט (תריסריון‪ ,‬קיבה‪ ,‬ושט) מוגדר כ‪ upper GI-‬וכל מה‬
‫שמתחת לליגמנט מוגדר כ‪.lower GI-‬‬
‫אתיולוגיות נפוצות לדימום ב‪ :upper GI-‬באנמנזה צריך להיות מכוונים – מדוע החולה הגיע לבית החולים? כדי לדעת‬
‫את מקור הדימום צריך לשאול שאלות מתאימות‪ 18% .‬מהחולים מדממים ממחלה שאינה קשורה לדליות‪ .‬ההתנהלות‬
‫והטיפול שונה בדימום מדליות שקשורה למחלת כבד‪ .‬כמעט חצי מהחולים שמדממים לא ממקור של דליות הוא‬
‫‪ .peptic ulcer‬סיבות נוספות הוא ‪ ,Mallory-Weiss syndrome‬גסטריטיס‪,esophagitis ,duodenitis/‬‬
‫‪ arteriovenous malformation‬וגידולים‪ .‬צריך לשאול את החולה אם הוא מטופל במחלה פפטית? האם יש לו כאבים‬
‫לפני‪/‬אחרי האוכל? האם החולה לוקח ‪ NSAIDs‬או ‪ SSRIs‬שגורמים לדימומים מהקיבה? נשאל שאלות רלוונטיות של‬
‫הקאות לאחרונה שקשורים ל‪?Mallory –Weiss syndrome-‬‬
‫מאפיינים של הדימום‪:‬‬
‫‪ hematemesis ‬היא הקאה דמית טרייה‪ .‬יכולה להיות הקאה של דם טרי או ‪ - .coffee ground‬יש דימום לקיבה‬
‫או לתריסריון‪ ,‬הדם מתעכל וכשהוא יוצא החוצה הוא נראה כמו כבד טחון‪.‬‬
‫‪ – Melena ‬צואה שנראית כמו זפת‪ .‬הדם עובר את תהליך העיכול במע' העיכול ונותן לדם את הצבע השחור‪.‬‬
‫מראים לחולה שחור של נעליים שחורות (כמו זפת) ושואלים אם הצואה הייתה בצבע זה‪.‬‬
‫‪ – Hematochezia ‬יציאה דמית טרייה‪ .‬זו הסיבה לדימום מה‪ lower GI-‬כי משם יוצא הדם הטרי‪ .‬אסור ליפול‬
‫בפח כי בדימום מסיבי ממע' העיכול העליונה הוא יכול להגיע במהירות לצואה כדם טרי‪ .‬אם זהו המקרה נמצאים‬
‫במצב יותר בעייתי כי יש דימום מסיבי‪.‬‬
‫סימפטומים שלא קשורים למע' העיכול‪ :‬חולשה‪ ,‬עילפון ואפילו ‪ .MI‬ב‪ MI-‬נותנים אספירין‪ clexan ,plavix ,‬אך לא‬
‫עוזרים לבעיה כי הבעיה אינה בעורקים הקומונארים אלא בגלל ירידה בפרפוזיה של הלב בעקבות הדימום‪ .‬אם משהו‬
‫הקיא לאחרונה זה יכול להיות רמז ל‪ .Mallory-Weiss syndrome-‬אם החולה ירד במשקל לאחרונה זה יכול להעיד על‬
‫ממאירות‪ .‬יש רמזים נוספים‪ :‬בחולה צעיר דימום צריכה להחשיד ב‪ ,Meckel’s diverticula-‬כאב אפיגסטרי מחשיד‬
‫לכיב פפטי‪ ,‬אם משהו עבר ניתוח באאורטה תיתכן כי נוצרה ‪ .aortoenetric fistula‬בדימום ממע' העיכול נפוצה‬
‫אנמנזה של לקיחת תרופות כמו ‪ NSAIDs‬או ‪ .SSRIs‬בחולים שלוקחים אנטי‪-‬קאוגולנטים ומדממים ממע' העיכול‪ ,‬עדיין‬
‫צריך לחפש פתולוגיה במע' העיכול ולא לייחס את הדמם לתרופות‪ .‬אם כלי הדם במע' העיכול סגורים הדם יזרום בהם‬
‫בקלות ואין סיבה לדמם רק בגלל מעכבי הקרישה ולכן צריך לחפש היכן הפתולוגיה‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬הדימום במע' העיכול יכול לבוא לידי ביטוי בסימפטומים המופיעים ב‪ oropharynx-‬כמו הגרון או‬
‫החניכיים‪ .‬בדיקת הבטן כאן לא מאוד חשובה! זהו יוצא דופן בכירורגיה בה תמיד קודם בודקים את הבטן‪ .‬חשוב‬
‫לבדוק את הבטן כדי לשלול טחול מוגדל‪ ,‬גושים שיכולים להיות ממאירים ו‪ .adenopathy-‬אם מגששים רגישות‬
‫אפיגסטרית זה יכול להעיד על מחלה פפטית אך זה לא תמיד מופיע‪ .‬בבדיקה פיזיקאלית צריך לדעת קודם את מי‬
‫בודקים‪ .‬באלכוהוליסט נחשוד שיש בעיה שקשורה למחלת כבד‪ .‬אם מגלים סימנים של ‪ caput medusa‬בבטן והבטן‬
‫היא תפוחה בגלל הצט ברות נוזל זה נותן כיוון לאבחנה של דליות למרות שחולים עם סימנים של ‪pulmonary‬‬
‫‪ hypertension‬מדממים לא רק מדליות אלא גם ממקומות אחרים‪ .‬כשמגלים ‪ telangiectesia‬על הלחי אפשר לחשוד‬
‫ב‪ Osler-Weber-Rendu syndrome-‬וכשיש ‪ pigmented lesions‬במוקוזה שבפה יכול להחשיד ל‪Peutz-Jeghers -‬‬
‫‪ .syndrome‬עושים בדיקה רקטאלית כדי לראות איזו צואה יוצאת (לפעמים החולה יגיד לנו או שנראה בתחתונים) וכך‬
‫לגלות אם יש טחורים או גידולים ברקטום‪.‬‬
‫נרצה לדעת מה קורה בקיבה גם אם אין דימום כרגע‪ .‬נשים צינור דרך האף על לקיבה (‪ ,)nasogastric tube‬לא נעים‬
‫בכלל‪ .‬אם מוצאים דם טרי או ‪ coffee ground‬זה סימן לדימום מה‪ .upper GI-‬כשרואים שיש חזרה של מרה סימן‬
‫שהגענו עם ה‪ tube-‬לתריסריון‪ .‬אם האספיראט נקי מדם זה לא שולל דימום ממע' העיכול העליונה כי ל‪ 28%-‬תהיה‬
‫בדיקה תקינה למרות שהדימום הוא באזור ה‪.upper GI-‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬היחס בין ה‪( BUN-‬אוריאה) לקראטינין עולה מעל היחס התקין של ‪.28:8‬‬
‫‪ :)EGD( Esophagogastroduodenoscopy‬כשיש דמם ממע' העיכול העליונה צריך להסתכל בפנים‪ .‬כדי להעלות את‬
‫יעילות האנדוסקופיה‪ ,‬יש לבצע אותה תוך ‪ 21‬שעות גם בחולים יציבים‪ .‬בחולים יציבים הוכח שאנדוסקופיה מהירה‬
‫(תוך ‪ 6-82‬שעות) לעומת אנדוסקופיה פחות דחופה (תוך ‪ 21‬שעות) זהות בתוצאה שלהם‪ .‬עם זאת‪ ,‬באנדוסקופיה דחופה‬
‫יש יותר חסרונות ‪ -‬יש דם בדרכי העיכול ולא נוכל לראות טוב כך שרמת הדיוק פוחתת‪ ,‬יש יותר סיבוכים של‬
‫אספירציה ופרפורציה‪ .‬בהכנת החולה לאנדוסקופיה נשטוף טוב את הקיבה עם מים (‪ )lavage‬וכך האנדוסקופ יגיע‬
‫לקיבה נקייה‪ .‬גם ‪ erythromycin‬עוזר לניקוי הקיבה ע" עידוד הריקון שלה והוצאה של הדם שנמצא בה‪.‬‬
‫‪ Peptic ulcer disease‬הוא ‪ 18%‬מהמקרים לדימום מה‪ .upper GI-‬רק ‪ 68-08%‬מהחולים המדממים מכיב קיבה‬
‫חיוביים ל‪.H. pylori-‬‬
‫היום עם האנדוסקופיות רוב הדימומים נפתרים ע"י הגסטרואנטרולוג בלי סיוע הכירורג‪ .‬מי שעושה את הפרוצדורה‬
‫שמתקנת את הדימום היא רופאי הגסטרו‪ :‬הם יכולים להזריק אפינפרין שמכווץ כלי דם ומפסיק דימום‪ ,‬לצרוב את‬
‫כלי הדם המדממים‪ ,‬להזריק חומרים שעושים קאוגולציה או לשים ‪ .clips‬אפשר לעשות גם שילוב של טיפולים אלה‪.‬‬
‫‪ – Forrest‬דירוג של הממצאים באנדוסקופיה של כיבים פפטיים והסיכוי לדמם חוזר‪ Grade Ia .‬הוא דמם משמעותי‬
‫עם סיכוי גבוה לדימום חוזר‪ .‬ב‪ grade III-‬הכיב אינו מדמם יותר והסיכוי לדימום חוזר הוא נמוך‪.‬‬
‫כשמגיע חולה למיון עם חשד לדימום מה‪ upper GI-‬צריך לטפל בו בצורה דחופה‪ .‬חשוב לדעת שלא מוותרים על‬
‫אנדוסקופיה גם אם הזונדה היא נקייה וגם אם חזרה אלינו מרה‪ .‬יש עדיין סיכוי טוב שהדימום הוא ממקור ה‪upper -‬‬
‫‪ GI‬והפרוטוקול קובע שצריך לדעת מהיכן הדימום‪ .‬אפשר לעשות ניסיון שני לאנדוסקופיה כשהדימום חוזר‪ .‬אם‬
‫האנדוסקופיה לא עוזרת אפשר לעשות בדיקת ‪ – angiography‬רנטגנולוג מזריק חומר ניגוד ורואה ענן של חומר ניגוד‬
‫שלא נמצא רק בכלי הדם אלא הוא מתפזר‪ .‬בכלים הדיסטאליים לאזור הפיזור כבר אין חומר ניגוד‪ .‬בעזרת‬
‫האנגיוגרפיה עושים אמבוליזציה של הכלי המדמם וכך מפסיקים את הדימום‪ .‬ישנה אפסקה עשירה של דם למערכת‬
‫העיכול וקשה לגרום לה לאיסכמיה בבדיקת האנגיוגרפיה‪.‬‬
‫קיימת גם אופציה ניתוחית – פותחים את התריסריון ואם רואים דימום אפשר לתפור אותו‪ .‬אם אי אפשר לעשות‬
‫אנדוסקופיה כי הדימום כ"כ לא יציב נעצור אותו בידיים‪ .‬ב‪ 88%-‬מהדימומים מכיבים לא מצליחים לעצור אותם‬
‫בדרכים אחרות ויש צורך בהתערבות ניתוחית‪ .‬אם לא מצאנו כיב בניתוח לא נשאיר את החולה כך כי יש סיכון טוב‬
‫שמדובר בסרטן‪ .‬כיב בקיבה עד שלא הוכחנו אחרת הוא גידול‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬עושים אנדוסקופיה‪ ,‬מסתכלים מבפנים ורואים אם יש ממצא‪ .‬אם אין ממצא חוזרים על האנדוסקופיה ואם‬
‫שוב אין ממצא עושים אנגיגרפיה או ניתוח פתוח‪..‬‬
‫‪ Mallory Weiss‬נוצרת עקב הקאות חוזרות (בעיקר באלכוהוליסטים)‪ .‬זה חשוב במקרה של סבתות שהקיאו ויש להן‬
‫מעט דם וישר נלחצות‪ .‬ב‪ 38%-‬מהמקרים הדימום יפסק ספונטנית ולא יהיה צורך בהתערבות‪.‬‬
‫כשיש כיבים צריך לטפל בהקדם האפשרי כי יש סיכוי גדול שהם גידולים‪.‬‬
‫ניתוחים להשמנת יתר‬
‫ד"ר עידו מזרחי‬
‫חלק מהטיפול בהשמנת יתר חולנית היא ניתוח‪ BMI .‬הוא משקל חלקי הגובה (במטרים) בריבוע‪ .‬הלקיספיקציה ע"פ ה‪-‬‬
‫‪ :BMI‬ה‪ BMI-‬הנורמלאי הוא ‪ 25-98 ,81.5-25‬הוא ‪ 98-95 ,overweight‬הוא ‪ 95-18 ,obesity‬הוא ‪Morbid obesity‬‬
‫(השמנה חולנית) ומעל ‪ 18‬זו השמנה חולנית חמורה יותר (‪ BMI .)class III‬מעל ‪ 58‬הוא ‪ super obese‬ומעל ‪ 68‬הוא‬
‫‪ BMI .super super obese‬מתחת ל‪ 81-‬הוא תת‪-‬משקל‪ .‬עושים ניתוח כאשר יש ‪ morbid obesity‬ומעלה (‪ BMI‬מעל‬
‫‪.)95‬‬
‫תחלואות שקשורות להשמנת יתר‪ :‬סכרת‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולאריות‪ ,‬מחלות רספירטוריות (כמו‬
‫‪ ,)sleep apnea‬מחלות גסטרואינטסטינאליות‪ ,‬מחלות פרקים‪ .‬השמנת יתר היא ‪ associated with cancer‬ולא גורמת‬
‫לסרטן‪ .‬ילדים שמנים נתפסים ע"י החברים שלהם לכיתה כפחות מצליחים ולכן יתכנו גם בעיות פסיכו‪-‬סוציולוגיות‪.‬‬
‫יש קשר בין תמותה להשמנה‪ :‬במאמר מה‪ NEJM-‬ב‪ 2886-‬הוא הראה שמתים מהר יותר ככל ששמנים יותר‪ ,‬גם בגברים‬
‫וגם בנשים‪ .‬איש בן ‪ 25‬שסובל מ‪ morbid obesity-‬לעומת אדם במשקל תקין יחיה בערך ‪ 82‬שנים פחות‪ .‬הסיכוי שלו‬
‫לצאת מזה בלי ניתוח הוא פחות מ‪ .9%-‬מה שקורה בארץ לא רחוק ממה שקורה במערב אירופה‪ ,‬ארה"ב וכל מדינה עם‬
‫‪ .food junk‬בארץ יש ‪ 3.9%‬של נשים ו‪ 2.1%-‬גברים עם ‪ BMI‬מעל ‪ .95‬יש ‪ 288‬אלף איש בארץ שסובלים מהשמנת יתר‬
‫חולנית‪ ,‬זו ממש מגפה! זה מס' גדול יותר מנשאי האיידס ורוב המחלות המוכרות‪.‬‬
‫לפני ששולחים משהו לכירורגיה וממליצים על ניתוח בריאטרי (=ניתוח שנעשה בחולים עם השמנת יתר) רוצים בכל‬
‫זאת לנסות שינויים התנהגותיים‪ ,‬דיאטה‪ ,‬שינויים בהרגלי החיים‪ ,‬ללכת לפסיכולוג‪ ,‬ללכת למדריך כושר‪ ,‬ללכת‬
‫לאנדוקרינולוג וכו'‪ .‬צריך לזכור שרוב הסיכויים שהשיטות האלו לא יעזרו‪ .‬יש גם תרופות שיכולות לעזור‪ .‬השלב הסופי‬
‫הוא כירורגיה‪.‬‬
‫יש מאזן בין כמה שאנו אוכלים לאנרגיה שאנו מוציאים‪ .‬אם נאכל יותר אנו נשמין‪.‬‬
‫‪ Ghrelin :The gut-brain axis‬מופרש מהאנטרום של הקיבה‪ ,‬הוא משפיע על המוח וגורם לנו להיות רעבים‪ .‬אחרי‬
‫ניתוחים של ‪ sleeve gastrectomy‬יש ירידה ברמת הגרלין ולכן אוכלים פחות‪ .‬ה‪ PYY-‬וה‪ GLP1-‬הם הורמונים‬
‫המופרשים מהמעיים וגורמים דווקא לתחושה של שובע‪ .‬אחרי ‪ gastric bypass‬ההורמונים האלו עולים ושבעים‪.‬‬
‫עכברים שעשו להם ‪ gastric bypass‬לא רק שאכלו פחות אלא כששמו להם קערה עם הרבה פחמימות לעומת קערה עם‬
‫פחות פחמימות הם הלכו לקערה עם פחות פחמימות‪.‬‬
‫שיעור הצלחה בשיטות הדיאטה השונות אינן גבוהות בכלל‪ .‬אם משהו שוקל ‪ 828‬ק"ג הדיאטה הזאת לא מאוד תצליח‪.‬‬
‫ישנם טיפולים תרופתיים‪ xenical :‬מפריע לספיגת שומנים‪ reductil ,‬חוסם את הקולטן לסרוטונין ו‪rimonabant-‬‬
‫חוסם את הקולטן לקנבינואידים‪ .‬התרופות האלו לא עובדות‪ .‬ירידה במשקל של ‪ 0%‬היא לא להיט כי זה לא מפסיק‬
‫טוב בחולים עם השמנה חולנית‪ .‬החולים לא נהיים רזים מספיק ולא מחלימים מהמחלות שקשורות להשמנת יתר‬
‫חולנית‪ .‬גם אחרי שמורידים ‪ 88‬ק"ג בשנה החולים מחזירים את הכל ולכן הטיפול אינו יעיל‪.‬‬
‫ב‪ 8338-‬ה‪ NIH-‬הוציא קונצנזוס שאומר שהטיפול הכירורגי הוא הטיפול המומלץ בהשמנת יתר חולנית כי הטיפול‬
‫הרפואי לא עובד‪ .‬האינדיקציות לניתוח הן ‪ BMI‬מעל ‪ 18‬או ‪ BMI‬מעל ‪ 95‬עם ‪ co-morbidities‬וחוסר הצלחה בשליטה‬
‫על המשקל לאחר שנה של ניסיונות‪ .‬צריך להפנות חולים אלה לניתוח כירורגי‪ .‬מפנים את החולה לניתוח במצב כזה‬
‫מעל גיל ‪ .81‬בארץ ובארה"ב מתחילים לנתח כבר בגיל ‪ 81‬ומעלה וכעקרון ברגע שיש התבגרות מינית‪ .‬אין ‪guidelines‬‬
‫מובהקים לכך‪ .‬אם יש ילד עם השמנת יתר יש להפנותו לאנדוקרינולוג ילדים‪.‬‬
‫הטיפול בכירורגיה בריאטרית היא שונה מכירורגיה שאינה בריאטרית‪ .‬יש מרכיבים גנטיים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬מטבוליים‪,‬‬
‫התנהגותיים‪ ,‬פסיכו‪-‬סוציאליים וכו'‪ .‬צריך הכנה טרום‪-‬ניתוחית טובה עם השלמת חסרים תזונתיים‪ ,‬בחירת ניתוח‬
‫מתאים‪ ,‬חינוך מחדש להרגלי אכילה‪ ,‬עידוד לפעילות גופנית‪ ,‬שינויים בסביבת החיים והפנייה לטיפול פסיכולוגי קצר‬
‫טווח במידת הצורך‪ .‬יש טיפול מולטי‪-‬דיסיפלינארי‪ .‬החולים מגיעים כל ‪ 9-1‬חודשים לביקורת מרפאה‪.‬‬
‫סוגי הניתוחים‪:‬‬
‫‪ .8‬ניתוחים רסרקטיביים בהם מגבילים את החולה בכמות האוכל שהוא יכול לאכול‪ .‬הצורה הנפוצה היא הטבעת‬
‫(‪ .) adjustable gastric banding‬האנשים האלה שותים בערך שבועיים ואז לומדים מה הם יכולים לאכול ומה לא‪.‬‬
‫ניתוח נוסף בקטגוריה זו הוא ‪.sleeve gastrectomy‬‬
‫‪ :Malabsorptive procedures .2‬ניתוח בו משנים את האנטומיה של האדם וגורמים לו לתת‪-‬ספיגה‪ .‬החולה יכול‬
‫לאכול הרבה אוכל והוא לא יתעכל‪.‬‬
‫‪ .9‬ניתוחים משולבים‬
‫הניתוחים רובם נעשים בשיטה לפרוסקופית‪ .‬לפתוח בטן שהעובי שלה הוא ‪ 89‬ס"מ לא נעים בכלל בניתוח‪ .‬נוברים‬
‫בשכבות על גבי שכבות של שומן‪ .‬גם קשה טכנית לסגור את הבטן כי יש בה לחצים גבוהים‪ .‬החולים מפתחים ‪wound‬‬
‫‪( dehiscence‬הפצע מתפרק‪ ,‬הפאציה נפתחת וכל המעיים נשפרצים החוצה)‪ .‬לפרוסקופיה גם פחות כואבת כי עושים‬
‫‪ 5-6‬חורים של ס"מ‪ .‬יש פחות זיהום בפצע ועוד יתרונות‪.‬‬
‫הניתוחים‪:‬‬
‫‪ ‬טבעת‪ :‬עושים טבעת במוצא הקיבה וה‪ Port-‬נמצא בעור ב‪ .left upper quadrant-‬לוקחים מחט ירוקה ומזריקים‬
‫עד ‪ 10cc‬של נוזל שמנפח את הטבעת‪ .‬ככל שמנפחים יותר הלחץ על הקיבה עולה‪ .‬אם ננפח יותר מדי החולה יקיא‬
‫ואם ננפח פחות החולה יוכל לאכול‪ .‬אנו שולטים על מידת הלחץ‪ .‬הטבעת מפחיתה כ‪ 58%-‬מהמשקל העודף בניתוח‬
‫מוצלח‪ .‬זהו ניתוח רסטרקטיבי בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬מעקף קיבה‪ :‬הניתוח הותיק ביותר‪ ,‬הניתוח הראשון הומצא בשנות ה‪ .08-‬אך הוא תפס תאוצה בשנות ה‪ 18-‬וה‪.38-‬‬
‫קוצצים את הקיבה בחיבור שלה אל הושט אך היא נשארת בבטן‪ .‬מליגמנט ‪ Treitz‬ממשיכים ‪ 95‬ס"מ וחותכים את‬
‫המעי ומחברים אותו אל החלק הקטן של הקיבה שנשאר קשור לושט‪ .‬יש אלמנט רסרקטיבי כי יש השקה קצרה‬
‫של הקיבה לושט ויש אלמנט של תת‪-‬ספיגה כי האוכל עובר במעי הדק ורק אח"כ מתחיל את העיכול במקום‬
‫החיבור עם המעי הדק הפרוקסימאלי שמחובר לקיבה‪ .‬יש הפחתה של ‪ 08%‬מהמשקל העודף‪.‬‬
‫‪ ‬שרוול קיבה‪ :‬קוצצים את כל ה‪ greater curvature-‬של הקיבה ונותרת לולאה קטנה שהיא הקיבה‪ .‬יש הפחתה‬
‫של ‪ 68%‬מהמשקל העודף‪.‬‬
‫‪ :BPD-biliopancreatic diversion ‬ניתוח נורא כי נשאר רק ‪ 58‬ס"מ לעיכול‪ .‬חותכים את החצי התחתון של‬
‫הקיבה‪ .‬לאחר מכן חותכים את כל אורך התריסריון ה‪ jejunum-‬ומחברים את האיליום אל הקיבה‪ .‬כל מה‬
‫שאוכלים משולשל החוצה‪.‬‬
‫‪ :Biliopancreatic diversion with duodenal switch ‬זהו ‪ .2 step procedure‬עושים בהתחלה ‪sleeve‬‬
‫‪ .gastrectomy‬לאחר כורתים את החיבור של הקיבה עם התריסריון ועושים ‪ bypass‬כך שאורך המעי הדק בו‬
‫‪‬‬
‫מתרחש העיכול הוא מטר‪ .‬אל החלק בו מתרחש העיכול מחברים את התריסריון‪+‬דואדנום כך שההפרשות המרה‬
‫והלבלב מגיעות לחלק הדיסטאלי של המעי הדק ומאפשרות עיכול‪ .‬ניתוח זה כרוך בפחות בעיות של ‪malnutrition‬‬
‫מאשר ה‪ BPD-‬הרגיל ללא ‪.duodenal switch‬‬
‫ניתוח נוסף שבוצע בשנות ה‪ 68-‬בהדסה ובמקומות אחרים בעולם הוא ‪ ,silastic ring vertical gastroplasty‬זה‬
‫ממש עינוי ולא מוצלח ולכן כבר לא מבוצע יותר‪ .‬לקחו ‪ ,stapler‬שמו כמה סיכות לאורך הקיבה‪ ,‬עשו חור ואז שמו‬
‫טבעת‪ .‬החולים עולים במשקל מהר והסיכוי לרביזיה של הקיבה למצב הקודם הוא מסוכן עם ‪ 98%‬תמותה‪.‬‬
‫טבעת‪ :‬בניתוח של טבעת יש אכילת כמות קטנה של אוכל‪ ,‬הכיס הקטן מתמלא מהר ויש תחושת שובע מוקדמת‪.‬‬
‫לאורך זמן יש הפחתה בכמויות האוכל‪ ,‬ירידה במשקל ועושים התאמה של קוטר הטבעת לפי הצורך‪ .‬החולה אינו אמור‬
‫להקיא אלא לאכול פחות‪ .‬אחד הסיבוכים הקטלניים של טבעת הוא ‪ - slippage‬החלקה של הקיבה דרך הטבעת ולכן‬
‫תופרים אותה במקום‪ .‬לפעמים חלק מהקיבה מתחלק בתוך הטבעת ונוצר בקע שמחובר לושט‪ .‬זה יכול להיות סיבוך‬
‫קטלני‪ .‬כשחולה עבר ניתוח כזה והוא כל הזמן מקיא‪ ,‬שולחים אותו לצילום בליעה ואפשר לראות בקע ברור מעל‬
‫הטבעת אך חומר הניגוד עדיין יכול לעבור ‪ .‬כשחומר הניגוד לא עובר בכלל צריך ישר להפנות את החולה לניתוח כי‬
‫הבקע יכול להיות כלוא‪ ,‬לעבור איסכמיה שיכולה לגרום לנקרוזיס ופרפורציה‪.‬‬
‫סיבוכים של ה‪:slippage-‬‬
‫‪ ‬ארוזיה של הטבעת בקיבה‪ ,‬יהיו כאבים באפיגסטריום עם‪/‬בלי הקאות ורואים זאת באנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ Food-trapping ‬הוא כואב וצריך להוציא את האוכל מהכיס הזה‪.‬‬
‫‪ ‬דלף דרך הטבעת‬
‫‪ ‬רוטציה של ה‪injection port-‬‬
‫‪ ‬היצרות בלתי מספקת ע"י הטבעת‬
‫ע"פ הסטטיסטיקה ‪ 88%‬מהחולים יזדקקו לניתוחים חוזרים אחרי ניתוח הטבעת‪ .‬הניתוח לא מספיק מוריד במשקל‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬לא נוגעים בניתוח הזה באנטומיה של החולה ואם רוצים להוציא את הטבעת אפשר להוציא אותה‪ .‬הניתוח‬
‫הוא הפיך‪ .‬החולים בעזרת הניתוח מצליחים לרדת ב‪ BMI-‬די הרבה‪ ,‬אפילו ‪ 28‬נקודות‪ .‬הם מצליחים לשמור על ה‪BMI-‬‬
‫אפילו לתקופה של ‪ 9‬שנים‪ .‬דרוש צוות רב‪-‬תחומי שמסביר לחולה שאסור לו לשתות משקאות מתוקים‪.‬‬
‫מעקף קיבה‪ :‬האוכל מגיע לשק קיבה קטן מאוד‪ .‬כשהאוכל עובר בתחילת המעי הדק הוא אינו מעוכל אלא רק באזור‬
‫ההשקה אם המעי שמחובר לשאר הקיבה‪ .‬ככל שנעשה מעקף גדול יותר החולה פחות יספוג את האוכל‪ .‬מוציאים את‬
‫הקיבה ע"י ירייה של ‪ 9‬סיכות‪ ,‬הקיבה שנכרתת אינה נשארת פתוחה ולכן לא נשפך ממנה תוכן‪ .‬היום כורתים ‪05-18‬‬
‫ס"מ במעי שלאחר הקיבה (החיבור נעשה באזור הג'ג'ונום)‪ .‬ההשקה הראשונה בין הקיבה לג'ג'ונום נקראת ‪gastro-‬‬
‫‪ .jeujeunal‬באנשים עם ‪ super obesity‬מחברים את הקיבה לג'ג'ונום אפילו אחרי ‪ 18‬ס"מ‪.‬‬
‫בעקת המעקף יש אכילת כמויות קטנות של אוכל‪ ,‬תחושת שובע מוקדמת בגלל האלמנט הרסרקטיבי‪ .‬כמו כן‪ ,‬רמת ה‪-‬‬
‫‪ Ghrelin‬יורדת כי האוכל לא מגיע לאנטרום של הקיבה ולכן הוא לא מופרש‪ .‬המעי מפריש את ה‪ PYY-‬וה‪GLP1-‬‬
‫שמשדר שובע‪ .‬יש חוסר סבילות לאוכל מתוק‪.‬‬
‫סיבוכים ב‪ ,GI bleeding :bypass-‬דליפה של דם מההשקות‪ ,‬סטריקטורות (השקה שנהיית צרה ואי אפשר להעביר בה‬
‫שום דבר) וחסימות מעיים‪ .‬חולה שמגיע למיון אחרי מעקף קיבה ואומר שהוא לא מצליח לאכול שום דבר מ‪9-‬‬
‫בצהריים צריך לחשוד בחסימת מעיים‪ .‬המעיים בחולים אלה נוטים להיחסם די הרבה‪.‬‬
‫‪ :Sleeve gastrectomy‬מכניסים ‪( bougi‬נר) לאורך ה‪ lesser curvature-‬של הקיבה וחותכים לאורכו‪ .‬חשוב שאין‬
‫בקיבה תרמומטר או זונדה כי אז תהיה דליפה‪ .‬הניתוח הזה יחסית חדש‪ ,‬קיים ‪ 88‬שנים בערך‪ .‬בניתוח הזה אין השקות‬
‫וכך מקטינים את הסיכון לדלף בהשקה‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 8.5-8%‬של דלף מהסיכות ‪ .‬יש ירידה משמעותית ברעב‬
‫בגלל הירידה בהפרשת ה‪( Ghrelin-‬מקצצים את האנטרום של הקיבה ולכן יש ירידה בהפרשת ההורמון)‪.‬‬
‫השוואה של ירידה במשקל בחולי סכרת בין בקרה (אנשים שמנים)‪ ,‬מעקף קיבה‪ SRVG ,‬וה‪ gastric band-‬בשוודיה ב‪-‬‬
‫‪ .SOS study‬חולי הבקרה לא השתפרו מבחינת המשקל אך בניתוחים שונים היה שיפור משמעותי‪ .‬הריפוי בסכרת הוא‬
‫‪ 18%‬לאחר שנה בשיטת ה‪ banding-‬ו‪ 31%-‬ב‪ .BPD-‬הניתוחים האלה באמת עובדים‪.‬‬
‫ניתוח בריאטרי מול טיפול תרופתי ברומא ו‪ remission-‬של סכרת תוך שנתיים‪ :‬בקבוצה של התרופות אף אחד לא עבר‬
‫רמיסיה‪ ,‬ב‪ 05% gastric bypass-‬עברו רמיסיה ו‪ 38%-‬בניתוח הקטלני של ‪.biliopancreatic diversion‬‬
‫השוואה בין ‪ gastric bypass‬ו‪ sleeve gastrectomy-‬לריפוי סכרת תוך שנה‪ :‬רק ‪ 82%‬מהחולים הצליח ולהשיג‬
‫רמיסיה בקבוצת הטיפול התרופתי‪ 12% ,‬בקבוצת ה‪ gastric bypass-‬ו‪ 90%-‬בקבוצת ה‪.sleeve gastrectomy-‬‬
‫התוצאות די דומות בניתוח המעקף ובניתוח השרוול וזה הגביר את השימוש בשרוול‪ .‬הניתוח של ‪sleeve gastrectomy‬‬
‫מצריך יותר טיפול תרופתי‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬השמנה חולנית היא מחלה מקצרת חיים‪ .‬אין כיום שום פתרון ארוך טווח לבעיה מלבד כירורגיה‪ .‬ניתוחים‬
‫בריאטריים מביאים לירידה בתחלואה ובתמותה‪ .‬ככל שהניתוח אגרסיבי יותר יש יותר החלמה‪ .‬האינדיקציה לניתוח‬
‫הוא ‪ BMI‬מעל ‪ 95‬עם ‪ co-morbidities‬וכשלון לירידה במשקל בדרכים אחרות‪.‬‬
‫ניהול ראשוני של חולה טראומה‬
‫ד"ר יורם קליין‬
‫בין הגילאים שנה ל‪ 18-‬שנה בעולם המערבי‪ ,‬טראומה היא סיבת המוות המובילה‪ 68% .‬מהפצועים מתים בשעה‬
‫הראשונה‪ .‬חלקם מתים מיד עם הנזק‪ .‬יש שלושה זמנים של מתים מטראומה‪:‬‬
‫‪ .8‬מוות מיידי הוא הרס מוחלט ומידי של המוח‪ ,‬ריסוק של הלב ותלישה של העורקים הראשיים‪ .‬הדרך להוריד את‬
‫כמות האנשים המתים מטראומה מיידית היא מניעה‪.‬‬
‫‪ .2‬פצועים ששורדים את תחילת הפציעה‪ ,‬מגיעים לבי"ח אך הנזק למערכות הוא יותר מדי כבד‪ .‬אותם חולים ימותו‬
‫בהמשך כתוצאה מ‪ final common pathway-‬של כשל רב‪-‬מערבתי‪ .‬הם מתים לרוב כעבור ימים רבים עד‬
‫שבועות‪.‬‬
‫‪ .9‬ה‪ pattern-‬של הפציעה שלהם תגרום למוות תוך זמן מאוד קצר (בין דקות לשעות)‪ .‬אלו אותם פצועים שיש סיכוי‬
‫להציל אותם אם נעשה את הדבר הנכון בזמן הנכון‪.‬‬
‫‪ 58%‬מהאנשים בטראומה מתים בגלל פגיעות ב‪ CNS-‬ו‪ 95%-‬בגלל דימום‪ .‬האחרים מתים מאי ספיקה מערכתית‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫עד לפני כמה עשרות שנים טראומה לא הייתה ‪ entity‬נפרדת אלא טופלה ע"פ ההרגשה‪ .‬היה מגיע פצוע לחדר מיון ואם‬
‫היו רואים עצם בולטת מתוך הירך היו קרואים לאורתופד‪ ,‬אם היו רואים דימום מהעין היו קוראים לרופא עיניים‬
‫וכו'‪ .‬הגישה הזאת כשלה כי אותו רסיס שעשה נזק לעין גם המשיך אח"כ וחדר למוח‪ .‬אותו פצוע עם שבר פתוח בירך‬
‫צועק מכאבים אך הוא נגרם כתוצאה ממפגש לא שווה כוחות בינו לבין רכב למשל‪ .‬רואים את השבר הפתוח בירך אך‬
‫גם הטחול למשל יכול לדמם בבטן‪ .‬הבינו שצריכים פרוטוקולים טיפוליים ואי אפשר להסתמך על תחושות בטן‪,‬‬
‫אינסטינקטים או ניסיון‪.‬‬
‫חייבים להשתמש בפרוטוקול כשאין זמן ואם נתחיל לעשות חישובים נטפל מאוחר מדי‪ .‬למשל‪ ,‬הטיפול ב‪ventricular -‬‬
‫‪ fibrillation‬הוא העברת חשמל בלב מבחוץ‪ ,‬יעילות הפעולה תלויה בהולכה החשמלית‪ .‬ככל שלאדם יש יותר שכבת‬
‫שומן ההעברה של האות החשמלי נמוך יותר‪ .‬אין פרוטוקול של רמת השוק החשמלי שצירך לתת לחולים עם ‪ VF‬ע"פ‬
‫המשקל שלהם‪ .‬יש פ רוטוקול אחד כי אין זמן ויודעים מה קורה אם נתעכב‪ .‬פצוע מטראומה אינו סלחני והזמן הוא‬
‫מאוד חשוב‪ .‬טראומה היא ‪!time sensitive disease‬‬
‫בשלב הראשון בטיפול בפצוע לא משנה לנו מה הפציעה של החולה‪ -‬ירו בו‪ ,‬דרסו אותו‪ ,‬נפל מקומה שלישית וכו'‪ .‬מה‬
‫שמעניין אותנו הוא מה הפציעה עשתה לתפקוד המערכות‪ .‬מתאימים את הטיפול לפיזיולוגיה של החולה ולא‬
‫לאנטומיה‪ .‬לא מעניין אותנו אם יש פצע ברגל אלא אם הפצע ברגל גורם להלם ואובדן דם מסיבי‪ .‬לא מעניין אותנו אם‬
‫יש פציעה באחת הריאות אלא איך מע' הנשימה מגיבה‪ .‬אם לא נטל במע' הנשימה החולה ימות‪ .‬בכירורגיה של‬
‫טראומה הגיעו למצבים מאוד קיצוניים בהם משתמשים בכלל זה‪.‬‬
‫‪ – Damage control‬כשרואים בטראומה ש"הפצוע עומד לטבוע כי יש לו חור גדול" (כמו חור באוניה שטובעת) לא‬
‫משקיעים משאבים כדי לתקן את החור במעי או כדי לסגור בטן פתוחה אלא קודם צריך לאשש את המערכות‬
‫החיוניות‪ .‬מחכשים שהחולים ישרדו ואז נתקן את האזור הפגוע בזמן אחר‪ .‬מוותרים על תיקון חורים במע' העיכול ורק‬
‫אוטמים אותם‪ ,‬מוותרים על תפירה של כלי דם מדממים‪ ,‬משאירים אפילו פדים בתוך בטן פתוחה ומריצים את החולה‬
‫לטיפול נמרץ כדי קודם להשאיר את הפצוע בחיים‪.‬‬
‫הטראומה היא ‪ time sensitive‬ולא מגיבה טוב בזמן‪ .‬למשל‪ ,‬בדלקת של התוספתן לא קורה כלום אם מנתחים את‬
‫החולה בעיכוב של כמה שעות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בחולה עם קרע בטחול חייבים לטפל מיידית‪.‬‬
‫עבודת צוות‪" :‬עבודה במקביל‪ ,‬הצלחה לכל דביל"‪ .‬טראומה אינה עבודה של סולו‪ .‬לא משנה כמה הרופא מיומן‪ ,‬אם לא‬
‫תהיה עבודת צוות התוצאה תהיה גרועה‪ .‬בתמונה מחדר ניתוח בהדסה רואים שלושה צוותים שונים של אורתופדים‬
‫שמנתחים פצוע יחד‪ .‬אם הצוותים היו מנתחים את החולה בטור התוצאות לא היו טובות‪ .‬עבודה במקביל היא לא רק‬
‫מרופאים מאותה דיסציפלינה אלא גם רופאים מדיסציפלינות שונות‪ .‬יש גם עבודה מקבילה בין רופאים ואחיות ואפילו‬
‫עם מקצועות פארה‪-‬רפואיים‪" .‬שרשרת היא חזקה כמו החוליה הכי חלשה"‪.‬‬
‫טראומה היא מקצוע ולא תחביב‪ .‬רופאים לא הולכים בריצה לכירורגיה ועוד פחות לטראומה‪ .‬יש רק ‪ 88‬מומחים של‬
‫טראומה בארץ‪ .‬אין בית חולים אחד במדינה בהם יש שני טראומטולוגים‪ ,‬אפילו לא בבתי חולים גדולים‪ .‬הידע עולה‬
‫באופן אקספוננציאלי ולכן הכירורג לא יכול להיות מומחה ומנוסה בכל כך הרבה שטחים‪.‬‬
‫פיזיולוגיה‪ :‬יש קסקדה קבועה בה עוברים בראש על הפצוע הקשה‪ .‬בטראומה בגלל הדינמיות של הפציעה לא מטפלים‬
‫ומתייחסים קודם למה שהכי שכיח שיקרה אלא למה יהרוג את הפצוע יותר מוקדם‪ .‬זאת בניגוד לרופא משפחה למשל‬
‫שנותן אנטיביוטיקה כשיש הגדלה של השקדים ולא טיפול לדיפתריה שפחות שכיחה אך תגרום לנזק גדול יותר‪ .‬הדבר‬
‫הראשון שנעשה הוא שמירת נתיב אוויר פתוח אפילו שהוא גורם למוות ב‪ 8%-‬מהחולים בטראומה‪ ,‬נטפל כי הוא גורם‬
‫למוות הכי מהיר‪ .‬לאחר מכן נטפל במה שהורג את החולה בצורה הכי שכיחה‪ .‬לבסוף נטפל במה שהורג את הפצוע‬
‫הספציפי שלנו‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬הסיבה הנפוצה ביותר ללחץ דם נמוך בפצועים היא אובדן דם‪ .‬כשיש חבלה כהה בחזה הדבר שיהרוג את הפצוע‬
‫הכי מהר הוא נתיב אוויר חסום‪ .‬זה מאוד נדיר אך גורם למוות הכי מהר‪ .‬קודם נטפל בנתיב האוויר ואח"כ נטפל במה‬
‫שיכול לגרום למוות באופן הכי שכיח=דימום‪ .‬יתכן כי דווקא אצל החולה שללנו בעיה בנתיב האוויר ודימום והסיבה‬
‫שיכולה לגרום למוות אצלו היא טמפונדה אך בכל זאת קודם נטפל בשניים הקודמים‪.‬‬
‫ככל שהטיפול הוא יותר מסוכן אנחנו מתעקשים יותר על אבחנה מדויקת‪ .‬למשל‪ ,‬מתן ‪ 5-FU‬פחות מסוכן מאשר‬
‫פתיחה של כל בית החזה והבטן עד ה‪ .Pubis-‬גישה זאת נכונה למצברים רגילים אך לא לטראומה‪ .‬בטראומה פותחים‬
‫את כל חלל בית החזה והבטן בלי שיש לנו אבחנה למרות שזה מאוד מסוכן‪ .‬אם נתעקש על אבחנה לפני טיפול מציל‬
‫חיים בסופו של דבר יהיה אוסף גדול של אבחנות במתים‪.‬‬
‫מטרות פיזיולוגיות בטיפול הראשוני‪ :‬לא חשוב איך קוראים לפציעה אלא איך היא משפיעה על הפיזיולוגיה‪ .‬בסופו של‬
‫דבר הדימום גורם למטבוליזם אנאירובי שהוא זה שמזיק לפצוע ויהרוג אותו‪ .‬הגוף לא יודע להתמודד טוב עם‬
‫מטבוליזם אנאירובי‪ .‬המטרה הפיזיולוגית הראשונה היא לאבחן ולצמצם כמה שיותר מהר את המטבוליזם‬
‫האנאירובי‪ .‬רוצים לגרום לכך שפרפוזיית הפצוע תהיה אופטימאלית וכך נצמצם את המטבוליזם האנאירובי‪ .‬מטרה‬
‫שניה ‪ 58% -‬מהפצועים מתים מחבלות מוח ולכן רוצים כמה שיותר מהר לאבחן ולצמצם נזק נוירולוגי‪ .‬זו המטרה‬
‫השנייה כי אין משהו שיותר מחמיר את הפרוגנוזה של פצוע מוח יותר מאשר מטבוליזם אנאירובי‪ .‬לא משנה כמה גדול‬
‫היה הדימום האפידוראלי בגולגולת‪ ,‬מה שיקבע את הפרוגנוזה של המטופל היא אם נצליח לעצור בזמן את הדימום‬
‫מהטחול והכבד‪ ,‬הפצוע לא ישרוד את הקומבינציה שלהם‪.‬‬
‫יש מחיר לעיכוב בטיפול אך הוא לא תמיד מיידי‪ .‬למשל‪ ,‬אם יש חולה טראומה שמשאירים אותו במחלקה ומתברר‬
‫בדיעבד שהיה לו קרע בטחול‪ ,‬למחרת כשנגיע הוא כבר יכול למות‪ .‬אם מצילים את החולה מיידית ומוציאים לו את‬
‫הטחול‪ ,‬הפצוע יצטרך להתאשפז בטיפול נמרץ ולעבור סיבוכים רבים (דלקת ריאות בגלל ההנשמה‪ ,‬זיהומים חודרים‬
‫לדם באזורי הצנתור המרכזי ופצעי לחץ)‪ .‬לאחר כמה חודשים החולה יצא לשיקום שם ילמדו אותו תנועות בסיסיות‬
‫כמו בלב‪ .‬למרות שתפסנו את המחלה בזמן יש גם מחיר‪.‬‬
‫גם אם החולה נראה בסדר המצב ההמודינאמי שלו יכול להיות פגוע וצריך במצב זה לטפל‪.‬‬
‫פרוטוקול ‪ :advanced trauma life support-ATLS‬מצאו ש‪ 98%-‬מהמתים בטראומה מתו מסיבה שניתנת למניעה‪.‬‬
‫הפרוטוקול בהתחלה היה נועד לרופאים שאינם כירורגים בבתי חולים שאינם מטפלים בפצועים‪ .‬הוא התפשט במשך‬
‫הזמן והיום כולם משתמשים בו‪.‬‬
‫‪-A ‬לטפל ב‪ airway-‬כי זה הורג הכי מהר‪.‬‬
‫‪ – B ‬צריך לטפל ב‪ breathing-‬כי גם הוא הורג מהר‪.‬‬
‫‪ -C ‬לאחר מכן נטפל ב‪ circulation-‬עם שליטה בדימום‪.‬‬
‫‪ ,disability-D ‬הערכה של הסיכוי לפגיעת נוירולוגיה‪.‬‬
‫‪ , exposure-E ‬צריך להפשיט את כל החולה כדי לראות אם לא פספסנו שום דבר‪ ,‬עושים את ההפשטה בחדר שאינו‬
‫קר‪.‬‬
‫ה‪ ATLS-‬הוא ה‪( primary survey-‬סקר ראשוני) של הטראומה‪ .‬ברוב המכריע של הפצועים הסקר הזה לוקח ‪ 81‬שניות‪.‬‬
‫מספיק לשאול את החולה מה שמו‪ .‬אם החולה עונה בשמו זה אומר שהנשימה שלו תקינה‪ ,‬יש לו סירקולציה של דם‬
‫למוח ואין לו פגיעה נוירולוגית‪ .‬נשאר רק להפשיט אותו ולבדוק את גופו‪ .‬אם חלילה הפצוע היה מגיע מחוסר הכרה עם‬
‫קרע גדול בכבד‪ ,‬היינו מסיימים את הסקר הזה תוך שלושה ימים‪ .‬ה‪ primary survey-‬הוא ההכרות הראשונית שלנו‬
‫עם הפצוע ואם יש אבחון של פגיעה בכל פרמטר מאלו צריך להתערב מיידית‪.‬‬
‫ה‪( resuscitation-‬החייאה) הוא סבב מלאכותי‪ .‬בזמן שעושים את ה‪ primary survey-‬עושים תוך כדי החייאה אם יש‬
‫פגיעה באחד הפרמטרים‪ .‬אם מאתרים בעיה מתקנים אותה מיד‪ .‬משלימים טיפולים מהסבב המידי‪ ,‬מנטרים את‬
‫החולה ע"י ‪ ,ECG‬לחץ דם‪ ,‬סטורציה‪ ,‬מנקזים את הקיבה (בילדים נפוץ ‪ ,)gastric dilatation‬צנתור שלפוחית השתן‪,‬‬
‫הדמיה – צילום חזה‪ ,‬צילום אגן‪ US ,‬בטן‪ .‬בדיקות דם – ‪ ABG‬וסיווג דם‪.‬‬
‫סקר שניוני‪ :‬הדבר האחרון שעושים בטראומה הוא בדיקה גופנית מדוקדקת מכף רגל ועד ראש ומקשיבים לאנמנזה‪.‬‬
‫חלק מהפצועים הם זקנים וחשוב לדעת שהם חולים קרדיאליים למשל ולוקחים חסמי ביתא‪ .‬עושים הדמיה ספציפית‬
‫לסוג ומנגנון הפגיעה‪.‬‬
‫סכמת הטיפול בפצוע היא ‪ resuscitation ,ATLS‬ולבסוף סקר שניוני‪ .‬כך מטפלים בכל פצוע שמגיע ליחידת טראומה‪.‬‬
‫הלם‪ :‬הלם הוא ירידה בפרפוזיה של רקמות ואיברים‪ .‬זהו האויב הכי גדול בטראומה‪ .‬בהגדרה לא רשום לחץ דם או‬
‫המודינאמיקה כי זה לא מעניין אותנו‪ .‬אותנו מעניין הפרפוזיה‪ ,‬קשה למדוד את הפרפוזיה ולכן מודדים חלק‬
‫מהפרפוזיה שהוא ההמודינאמיקה‪ .‬אם יש פצוע עם לחץ דם סיסטולי של ‪ 18‬מ"מ כספית יתכן כי יש לו עדיין פרפוזיה‬
‫לעומת חולה עם ל"ד סיסטולי של ‪ 08‬מ"מ כספית שיכול להגיע להיפופרפוזיה והלם‪ .‬הפרפוזיה נושאת איתה חומרי‬
‫מזון‪ ,‬גלוקוז ובעיקר חמצן‪ .‬מנוסחאות החמצון נגזר הכל‪.‬‬
‫‪ :Oxygen delivery‬כמה חמצן הפצוע מסוגל להוליך לרקמות שלו‪.‬‬
‫ה‪ oxygen delivery-‬תלוי ב‪ CO-‬שתלוי ב‪ SV-‬כלומר‬
‫הקונטרקטיליות וקצב לב‪ .‬הקונטרקטיליות תלויה בכמה ארוכים‬
‫הסיבים של הלב לפני הכיווץ וזה תלוי בהחזר הורידי (ה‪.)preload-‬‬
‫ככל שנכנס לחדר יותר דם‪ ,‬הוא ימתח יותר‪ ,‬הסיבים יהיו מתוחים‬
‫יותר ואז הם יתכווצו יותר‪ .‬חוק זה נקרא ‪ .Frank-Starling‬ככל שה‪ preload-‬גדול יותר הקונטרקטיליות גבוהה יותר‪.‬‬
‫ה‪ oxygen delivery-‬תלוי גם בכמות ההמוגלובין‪ ,‬כמה מולקולות של חמצן מתחבר לכל גרם המוגלובין (‪)89.1‬‬
‫והסטורציה של החמצן בדם הארטריאלי‪ .‬המשוואה מחשבת את סך החמצן שמובל אל הרקמה‪ .‬החמצן המומס בדם‬
‫הוא ערך קטן מאוד ולכן לא מחשבים אותו‪.‬‬
‫כדי לשפר את הפרפוזיה צריך להגדיל את הערכים בנוסחא‪ .‬אם הסטורציה של החמצן היא גדולה לא נוכל לשפר את‬
‫החמצן הרבה ע"י הגדלה של ריכוז החמצן הננשם‪ .‬אם יש המוגלובין של ‪ 88‬ומעלים את ההמוגלובין ל‪ 85-‬לא שינינו‬
‫הרבה את ה‪ .oxygen delivery-‬לעומת זאת‪ ,‬אם נעלה את ה‪ CO-‬כן נעלה את הובלת החמצן‪ .‬הדרך הטובה ביותר‬
‫לעלות את ה‪ CO-‬היא החזרת נוזלים כי אז נעלה את ה‪ ,preload-‬נעלה את הקונטרקטיליות ונעלה את ה‪.CO-‬‬
‫כדי להגיע ללחץ דם של ‪ 68-08‬צריך לאבד ‪ 8/9‬מנפח הדם‪ .‬אם נכניס עירוי לחולה עם לחץ דם נמוך אחרי ‪ 200cc‬לחץ‬
‫הדם יעלה‪ .‬לא פיצינו על אובדן הנוזלים אלא העלנו את ה‪ preload-‬ובעקבות כך גם את הקונטרקטיליות וה‪ .CO-‬לחץ‬
‫הדם העולה הוא ביטוי לעליה ב‪ CO-‬ולא מעליה משמעותית בנפח בכלי הדם‪.‬‬
‫הנוסחא השניה היא ‪ :oxygen uptake‬ביטוי של כמה חמצן הרקמה לקחה‪ .‬הנוסחא דומה לזו של ה‪oxygen -‬‬
‫‪ delivery‬רק ששמים בה את ההפרש בין הסטרוציה העורקית והורידית (זה שווה לכמה חמצן הרקמות לקחו)‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ mixed venous saturation‬לרוב ‪ 05-18‬מ"מ כספית וה‪ arterial saturation-‬הוא ‪ 33‬מ"מ כספית‪ .‬אנו עובדים על‬
‫רזרבה מאוד גדולה‪.‬‬
‫בהלם היפוולמי יש ירידה בנפח הדם‪ ,‬ירידה בחזרה הורידית‪ ,‬ירידה ב‪ CO-‬ולכן ירידה בפרפוזיה‪ .‬עד השלב של הירידה‬
‫ב‪ CO-‬הגוף נלחם ומפצה על מה שקורה‪ .‬כשעוברים שלב זה ומנגנוני הקומפנסציה כשלו אין חמצן ולכן תהיה ירידה‬
‫בפרפוזיה של איברים ורקמות‪ .‬במטבוליזם אנאירובי נוצרות ‪ 2‬מולקולות ‪ ,ATP‬נוצרת פחות אנרגיה כשיש‬
‫היפופרפוזיה ולכן התהליכים דורשי האנרגיה פועלים פחות טוב‪ .‬תהיה פגיעה כללית בתפקוד האיברים‪ :‬במוח תהיה‬
‫ירידה במצב ההכרה‪ ,‬בכליה תהיה ירידה ביכולת הפרשת השתן‪ ,‬במעי יהיה שיתוק של התנועתיות ופגיעה במע'‬
‫החיסון‪ .‬במעי יש הרבה חיידקים ו‪ gut blood barrier-‬עם ‪ tight junctions ,Peyer’s patches‬ורקמה לימפטית‪ .‬יש‬
‫צורך באנרגיה כדי לשמר מנגנונים אלה כמו ה‪ .tight junctions-‬אם יש פגיעה במנגנון הגנה זה יכולה להיות חדירה של‬
‫מזהמים ממערכת העיכול לדם‪.‬‬
‫כתוצאה מפיזור שונה של רצפטורים אדרנרגיים תהיה ואזוקונסטריקציה סלקטיבית קודם באיברים הפחות חיוניים‬
‫כדי שדם יגיע אל האיברים החיוניים‪ .‬בסופו של דבר יש חוסר התאמה בין תצרוכת החמצן לאספקת חמצן‪ ,‬עליה‬
‫בייצור לקטט‪ ,‬פגיעה בתפקוד הרקמה‪ .‬הרקמה שחשה בהיפוקסיה מגיבה ע"י הפרשת ציטוקינים שלבסוף יגרמו למצב‬
‫של ‪ .systemic inflammatory response syndrome-SIRS‬אם משך ההיפופרפוזיה תהיה ארוכה מספיק תהיה‬
‫תגובה סיסטמית‪ ,ARDS :‬פנאומוניה עם חיידקי המעי‪ line sepsis ,‬וכו'‪.‬‬
‫הגישה הכללית לפצוע המדמם הוא לשאול אם יש קיפוח המודינאמי‪ .‬לא תמיד מה שרואים בהתחלה הוא נכון‬
‫ולפעמים הסימנים ההמודינאמיים הם מטעים‪ .‬עם משהו נפגע כהולך רגל ומגיע למיון עם לחץ דם של ‪ 888‬ודופק ‪ 18‬זה‬
‫לא אומר שהוא לא בהלם כי יתכן שהוא ספורטאי ולכן הדופק ולחץ הדם הנורמאליים הרבה יותר נמוכים‪.‬‬
‫יש הבדל בין דימום פעיל לדימום שנעצר‪ .‬כשיש דימום נרחב מופעלת מערכת קרישה שמונעת דימום בנוסף לכיווץ‬
‫סלקטיבי של כלי דם‪ .‬ע"פ הטריאדה של ‪ Virchow‬גם זרימה נמוכה (=סטאזיס) בעקבות איבוד הדם מעודדת יצירת‬
‫קריש‪ .‬אם נותנים נוזלים מוהלים את פקטורי הקרישה ומגדילים את הזרימה כך שדווקא מנועים את יצירת הקריש‪.‬‬
‫אם אפשר לעצור את הדימום מכני עושים זאת אך אם הדימום בלתי נשלט נתינת נוזלים יכולה להחמיר את הדימום‪.‬‬
‫יש הדוגלים בגישה של החייאה המוסטטית – עד שעוצרים את הדימום אפילו אם הוא בתוך הגוף לא נותנים נוזלים‪.‬‬
‫משלמים מחיר של היפופרפוזיה ממושכת אך מקטינים את הדימום‪.‬‬
‫צריך לדעת את מקור הדימום‪ :‬זו שאלת המיליון דולר ומתעסקים איתה הכי הרבה‪ .‬צריך לעשות הפסקה של הדימום‬
‫ולהחזיר נוזלים ודם‪.‬‬
‫סימני ההלם מכילים סימני קומפנסציה‪ :‬טכינפאיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬לחץ הדם הדיאסטולי עולה בגלל‬
‫הקטכולאמינים‪ .‬אם הלחץ הסיסטולי לא משתנה והלחץ הדיאסטולי עולה ערך ה‪ pulse pressure-‬יורד‪ .‬יש סימנים‬
‫של דה‪-‬קומפנסציה‪ :‬עור קר וחיוור‪ -‬חולה קר ורטוב הוא במצב דחוף וצריך להכניס אותו לטיפול נמרץ‪.‬‬
‫אוליגואנוריה‪ ,‬אפאטיות ושקיעה במצב ההכרה‪ ,‬לחץ דם סיסטולי שיורד‪ ,‬נשימה לא יעילה‪ .‬בסופו של דבר יש‬
‫היפוקסיה של הלב עצמו כי גם הוא בהיפופרפוזיה ומופיעה ברדיקרדיה ודום לב‪.‬‬
‫דרגות איבוד הדם‪ :‬לקחו כלבים‪ ,‬דיממו אותם וראו‬
‫מה זה עושה‪ .‬דרגה ‪ -8‬איבוד של עד ‪ ,85%‬הדופק‬
‫נורמאלי‪ ,‬לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי עולים‬
‫ויש קצת חרדה (=זה שקול לתרומת דם)‪ .‬דרגה ‪– 2‬‬
‫דימום של עד ‪ .98%‬החולה טכיקרדי ולחץ הדם‬
‫הסיטסולי עדיין לא יורד‪ .‬לחץ דם סיסטולי הוא ערך‬
‫לא רגיש‪ .‬לחץ הדם הדיאסטולי עולה והחולה באי‬
‫שקט‪ .‬דרגה ‪ – 9‬יש איבוד של ‪ ,18%‬הדופן עולה‪ ,‬לחצי‬
‫הדם יורדים והחולה אפאטי‪ .‬בדרגה ‪ 1‬כבר יש מצב‬
‫של ‪ ,Incompatible with life‬החולה ימות מהר‪.‬‬
‫הדופק גבוה מאוד‪ ,‬לחצי הדם נמוכים והחולה בחוסר הכרה‪.‬‬
‫מקור הדימום‪ :‬דימום חיצוני ‪ -‬מהגפיים‪ ,‬הצוואר‪ ,‬הקרקפת או דימום פנימי ‪ -‬מהבטן‪ ,‬רטרופריטונאום‪ ,‬בית חזה‬
‫ומיצר‪ .‬הטיפול הכי יעיל למניעת מוות בפצועי טראומה הוא עצירת דימום חיצוני‪ .‬מלמדים את הציבור מאות קרוסים‬
‫של עיסוי לב אך לא מלמדים לעצור דימום שגורם לתמותה יותר‪ .‬כמות האנשים שיודעים שהדבר הכי חשוב לעצירת‬
‫הדימום הוא לחיצה היא קטנה מאוד‪ .‬אפשר ליצור על מקום הדימום לחץ עקיף ע"י חוסם עורקים או לחץ ישיר עם‬
‫היד‪ .‬היום יותר ויותר עוצרים די מומים פנימיים באנגיוגרפיה (צנתור)‪ .‬בפצועה מפיגוע ברסיסים באזור הסקפולארי‬
‫הם נעלמו לאחר שסתמו את העורק המדמם באנגיוגרפיה‪.‬‬
‫החזר נוזלים ודם‪ :‬מתן ראשוני של קריסטלואידים הוא בסימן שאלה גדול במיוחד בפצועים עם דימום לא נשלט‪ .‬צריך‬
‫לזכור כל הזמן שה‪ saline-‬הוא רעל ועושה אימונו‪-‬מודולציה משמעותית מעבר לאפקטים אחרים‪ .‬מנסים היום למעט‬
‫בהם אך לפעמים אין ברירה‪ .‬צריך לתת דם מסוג ‪ O‬כי אז אין צורך בהצלבה‪ .‬בנקבות שלא סיימו את גיל הפוריות‬
‫מחוייבים לתת ‪( O-‬לגברים אפשר לתת ‪ )O+‬כדי להקל עליהם אח"כ את החיים בלידות‪ .‬דם ‪ O‬צריך להיות זמין בכל‬
‫בנק דם‪ .‬כרגע בבנק הדם בהדסה יש רק מעט מנות דם מסוג ‪ .O‬אפשר לתת דם לפי סוג ללא הצלבה תוך ‪ 88‬דקות ודם‬
‫לפי סוג והצלבה תוך ‪ 28‬דקות‪ .‬החולים מגיעים עם הפרעות קרישה ולכן יש לתת להם גורמי קרישה‪ .‬על כל מנת דם‬
‫צריך לתת מנת ‪ FFP‬ו‪ 6-‬מנות תרומבוציטים‪ .‬יש תרופות שמחזקות את מע' הקרישה כמו ‪ factor VII‬אך כמעט ולא‬
‫משתמשים בהם מאז התחלת השימוש בהחייאה המוסטטית‪.‬‬
‫בחולים עם דימום בלתי נשלט לא צריך לרדוף אחר לחץ הדם התקין אלא צריך לעצור את הדימום כמה שיותר מהר‪.‬‬
‫הגישה של החייאה המוסטטית (‪ )permissive hypertension‬היא הגישה המקובלת היום‪ ,‬זו ההנחיה היום גם‬
‫בישראל‪ .‬יוצאי הדופן הם פגועי הראש וחשוב לזהות אותם מוקדם‪ .‬הם לא סובלים את הגישה הזאת‪ .‬לחץ דם נמוך‬
‫הוא קטסטרופאלי למוח הפצוע שמאבד את האוטורגולציה ולא מסתדר עם לחץ דם נמוך‪ .‬בחולים החשודים לפגיעה‬
‫בראש כן רודפים על לחץ הדם ורוצים שהוא יהיה מעל ‪ 888-888‬ולכן נותנים נוזלים גם לפני שמצליחים להפסיק את‬
‫הדימום‪.‬‬
‫צריך להישמר מהיפופרפוזיה סמויה! יתכן ממדדים הומודינאמיים תקינים אך עדיין יש היפופרפוזיה‪ .‬המדדים‬
‫למדידת פרפוזיה הם מילוי קאפילרי (‪ ,)capillary refill‬ירידה במצב ההכרה ‪ ,‬ירידה במתן שתן‪ ,‬טמפרטורה נמוכה (עור‬
‫חיוור ולבן)‪ .‬המדד המעבדתי היחיד היום להיפופרפוזיה הוא ערך הלקטט‪ .‬כשהלקטט גבוה זה מעיד על היפופרפוזיה‪.‬‬
‫היפופרפוזיה יכולה להיות גלובאלית (בכל הגוף) ואז נראה לקטט גבוה אך יכול להיות גם ‪regional hypoperfusion‬‬
‫כתוצאה מהואזו‪-‬קונסטריקציה הסלקטיבית ולכן לא נראה שינוי ברמת הלקטט אך עדיין תהיה היפופרפוזיה עם כל‬
‫המשמעויות הכרוכות בכך‪ .‬היו ניסיונות למדוד את ה‪ pH-‬במע' העיכול כמדד להיפופרפוזיה מקומית אך לא הצליחו‬
‫בכך‪ .‬לא הצליחו לאבחן היפופרפוזיה אזורית אלא רק גלובאלית‪.‬‬
‫לא כל מכשירי האסטרוג מוצאים את הערך של הלקטט ולכן אפשר למצוא את ערך ה‪ .base excess-‬זה מעיד על רמת‬
‫הלקטט בקורלציה די גבוהה למעט קבוצות קטנות של חולים כמו חולה עם אי ספיקת כליות‪ .‬צריך להמשיך לעשות‬
‫לחולה החייאה לאחר עצירת הדימום עד שמעלימים את סימני ההיפופרפוזיה‪ .‬כך מנועים את הנזקים המאוחרים של‬
‫ההיפופרפוזיה‪.‬‬
‫דלקת חריפה של הלבלב‬
‫ד"ר יורם קליין‬
‫פנקריאטיטיס חריפה היא מחלה מאוד קשה‪ .‬הלבלב הוא איבר חשוב מאוד שממוקם במקום שקשה מאוד לגישה‪ ,‬הוא‬
‫מוקף בכלי דם גדולים כמו ה‪ IMA ,SMA ,portal vein-‬וה‪ .IVC-‬ללבלב אין אספקת דם משלו ולכן אם מורידים אותו‬
‫צריך להוריד אותו גם עם חלק מהתריסריון‪ .‬הלבלב אינו סלחני‪ .‬ה‪ prototype-‬של ‪ severe inflammation‬היא‬
‫פנקריאטיטיס חריפה‪.‬‬
‫ברוב המקרים (‪ )08-18%‬המחלה היא קלה וחולפת לבד‪ .‬זהו מספר ‪ underestimated‬ויותר קרוב ל‪ 38%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫לחלק מהחולים יש כאבים ברום הבטן‪ ,‬כואב הגב וכו' והם מוותרים על הביקור בבית חולים וזה באמת עובר לבד‪ .‬היה‬
‫להם פנקריאטיטיס והם פשוט לא ידעו‪ .‬לרוב יש רק קצת בצקת בבלוטה ועליה באנזימים‪ .‬בשאר המקרים יש אתגר‬
‫מאוד גדול‪ .‬בסביבות ‪ 28-25%‬מהחולים עם פנקריאטיטיס חריפה יפתחו לבלב נמקי‪ ,‬כשליש מהם יפתחו סיבוכים‬
‫מקומיים‪/‬סיסטמיים ו‪ 25%-‬מהם ימותו (זוהי מחלה נפוצה)‪ .‬ברוב המקרים המחלה היא קלה‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪ :‬האתיולוגיה השכיחה ביותר בארץ לדלקת בלבלב היא אבנים בכיס המרה‪ .‬ככל שמצפינים באירופה ובצפון‬
‫אמריקה האלכוהול תופס נפח יותר ויותר גדול של האחריות לפנקריאטיטיס‪ .‬סיבה שלישית חשובה היא‬
‫היפרטריגליצירידמיה ‪ .‬סיבה נוספת הרבה פחות שכיחה היא פגיעה דלקתית‪ .‬תרופת הדגל עם קשר ישיר היא‬
‫תיאזידים‪ .‬יש אתיולוגיה נוספת שכיחה שהיא דלקת אידיופטית‪ .‬יש מחוללים ויראליים שיודעים לעשות‬
‫פנקריאטיטיס‪ ,‬יש טראומות שגורמות לכך‪ .‬פעולות שמבצעים כמו ‪ ERCP‬גורמת לפנקריאטיטיס כאחת מתופעות‬
‫הלוואי‪.‬‬
‫בין אם האתיולוגיה היא מכאנית (חסימה של ה‪ duct-‬כתוצאה מאבן) ובין אם היא נזק ישיר לתאים כמו‬
‫באלכוהול‪/‬תרופות בסופו של דבר יהיה תהליך חד שהוא זהה בכל האתיולוגיות – ‪ .final common pathway‬הלבלב‬
‫הוא איבר מאוד קטן באופן נורמלאי אך כשהוא חולה הוא מתקשה‪ ,‬מתעבה‪ ,‬נהיה בצקתי ומדמם‪ .‬בסופו של דבר‬
‫כתוצאה מהטריגר יש נזק אצינארי ואקטיבציה של טריפסינוגן בתוך האציני‪ .‬כתוצאה מכך יש הרס ממברנות ושפיכה‬
‫של אנזימים פנקריאטיים לסביבה עם שפעול שלהם‪ .‬מופעלים אנזימים מכל טוב כמו טריפסין‪ ,‬אלסטזות וכו'‪ .‬כל‬
‫האנזימים האלו נועדו לעכל את המזון ולהפוך אותו ל‪ ATP-‬במצב נורמאלי‪ .‬אלו אנזימים פוטנטיים ביותר וכשהם‬
‫פועלים מחוץ לחלל מוקף אפיתל בלי הגנה הם יוצרים נזק‪ .‬הטריפסינוגן לא יודע להבדיל בין האוכל מהמזון לבין‬
‫האיברים של החולה ולכן גם שרירי החולה יפגעו‪.‬‬
‫פתוגנזה‪ :‬התאים האצינאריים סובלים בגלל נזקים רקמתיים מאוד קשים (כמו אבני מרה‪/‬אלכוהול)‪ ,‬שפעול של‬
‫טריפסינוגן ושפיכה של אנזימים פנקריאטיים‪ .‬יש שפעול של מדיאטורים‪ ,‬כימוטקים ובעקבות כך שפעול נויטרופילים‪,‬‬
‫לימפוציטים ואנדותל‪ .‬הם גורמים לתגובה ושחרור של הקוקטייל של אינטרלוקנים‪ ,‬לויקטוריאנים‪ .TNF ,‬כתוצאה‬
‫מזה יש נזקים איומים מקומיים וסיסטמיים‪ .‬אם אותם מדיאטורים יגיעו לסירקולציה הסיסטמית הם יגרמו לנזקים‬
‫– ואזו‪-‬דילטציה ופתיחה של ה‪ tight junctions-‬בריאות עם ‪ ,ARDS‬הכליה תפסיד לתפקד וכו'‪.‬‬
‫ברוב המכריע של המקרים התהליך נגמר בתגובה דלקתית קלה שהחולים לא ידועים עליה אפילו‪ .‬בכל רגע שהמחלה‬
‫מתקדמת היא יכולה לצאת מהמסלול והחולה יחלים‪ .‬בהתחלה המחלה הולכת בנתיב האינפלמטורי‪ .‬אם היא לא‬
‫יוצאת להחלמה היא ממשיכה הלאה לנתיב הנקרוטי וגם בשלב זה רוב החולים יחתכו ימינה ויחלימו אך חלקם‬
‫ימשיכו בנתיב הנקרוטי ויגיעו לנתיב השלישי הזיהומי ‪ .‬כאן החולים לא יצאו לבד מהנתיב והרופאים צריכים להוציא‬
‫אותם משם‪.‬‬
‫בעקבות פעילות הטריפסינוגן יש שחרור של אנזימים רבים מהלבלב‪ :‬ה‪ kallikrein kinin-‬גורם לדלקת קשה ובצקת‪,‬‬
‫ה‪ chemotrypsin-‬גורם לבצקת ונזק וסקולארי‪ ,‬ה‪ elastase-‬גורם להמסת דופן העורק ודימום‪ ,‬הפוספוליפאז גורם ל‪-‬‬
‫‪ coagulation necrosis‬והליפאז גורם לנמק שומני‪.‬רוב החולים יגיעו לזה בשלב קל ויחלימו אך יש כאלה שלא יחלימו‪.‬‬
‫חולה שנותח עם פנקריאטיטיס קשה – האנזימים המסו את כל השומן של המזנטריום והשאיר רק את כלי הדם‪.‬‬
‫האנזימים האלה עד כדי כך פוטנטיים‪.‬‬
‫ה‪ scenario-‬הכי נפוץ הוא אבן שנוצר בכיס המרה‪ ,‬נודדת עד ה‪ common bile duct-‬וחוסמת גם את ה ‪main‬‬
‫‪ pancreatic duct‬בלבלב ועליית הלחץ גורמת לכל התהליכים שתיארנו‪ .‬ברוב המכריע של המקרים האבן נתקעת לזמן‬
‫קצר וחוזרת אחורה לכיס המרה או יוצאת מהפפילה ולאחר מכן בצואה‪ .‬היא יוצרת חסימה זמנית שמספיקה כדי‬
‫לשפעל את כל האירוע הזה ומכאן הוא כבר ממשיך לבדו‪ .‬במיעוט המקרים האבן נשארת תקועה יותר מיום‪ .‬לכן‪,‬‬
‫‪ ERCP‬להוצאת האבן לא יעזור כי ברגע שהנזק נגרם הוא ימשיך לבדו‪.‬‬
‫כשיש חולה שמגיע למיון וחשוד לפנקריאטיטיס נשאל מס' שאלות במהלך האשפוז‪:‬‬
‫‪ ‬האם האבחנה היא נכונה? יש הרבה מחלות שמחקות דלקת בלבלב וגם דלקת בלבלב מחקה מחלות אחרות‪.‬‬
‫האבחנה אינה פשוטה‪.‬‬
‫‪ ‬מהי הפרוגנוזה של החולה? מה הסיכוי של החולה לפתח סיבוכים? אם יש חולה שיש לו סיכון לפתח סיבוכים נשים‬
‫אותו בטיפול נמרץ‪ .‬בארצות העולם המתוקן מס' מיטות נמרץ מתוך מיטות בית החולים הוא ‪ ,88-28%‬בארץ יש‬
‫רק ‪ .2-9%‬אי אפשר בארץ לעשות שום דבר עם האינפורמציה של הפרוגנוזה הגרועה כי אי אפשר לשים את החולה‬
‫בטיפול נמרץ בגלל חוסר מקום‪.‬‬
‫‪ ‬תוך כדי טיפול בחולה נרצה לדעת אם הוא מפתח סיבוכים כי אז צריך להתייחס לכך ולטפל‪.‬‬
‫‪ ‬האם יש דברים אחרים שקורים ברקע?‬
‫‪ ‬אם צריך לנתח אותו‪ ,‬איזה ניתוח צריך לעשות לו? למה הניתוח יעזור? מתי לעשות את הניתוח? ה‪ timing-‬חשוב‬
‫מאוד ועושה את ההבדל בין חיים למוות‪.‬‬
‫מחלקים את הדלקת החריפה בלבלב ע"פ החומרה ל‪ mild pancreatitis-‬ו‪ ,severe pancreatitis-‬אין ‪.moderate‬‬
‫‪ Severe pancreatitis‬היא עם סיבוכים ו‪ mild-‬ללא סיבוכים‪ .‬עושים אבחנה של ‪ Mild pancreatitis‬אחרי שהחולה‬
‫הבריא וחזר הבי תה‪ .‬כל המדדים יכולים לנבא מה הסיכוי שהחולה יפתח סיבוכים אך אין לידיעה הזאת שום משמעות‪,‬‬
‫רק הבראה של החולה היא ההוכחה‪ .‬לפני כן אפשר רק לעשות ‪ scoring‬ולהעריך את חומרת המחלה‪.‬‬
‫באופן עקרוני המחלה הולכת בנתיב אינפלמטורי‪ ,‬נקרוטי וזיהומי‪ .‬לכל שלב יש פרקי זמן די מוגדרים‪ .‬בימים‬
‫הראשונים של המחלה (‪ 5‬ימים עד שבוע) רוב החולים הם בשלב האינפלמטורי‪ ,‬נדיר שהחולים יהיו בשלב הנקרוטי או‬
‫הזיהומי‪ .‬השלב הנקרוטי לוקח פחות או יותר אותו פרק זמן‪ .‬הרוב המכריע של הזיהומים קורים מאמצע השבוע השני‬
‫והלאה‪ .‬כשיש פנקריאטיטיס נוראית עם ‪ SIRS‬קשה האם ניתן אנטיביוטיקה בשבוע הראשון? לא כי זו מחלה‬
‫אינפלמטורית ולא זיהומית‪ .‬בשלב הזיהומי יש זיהום ע"י חיידקי הקולון‪ .‬החיידקים יכולים לעבור דרך הדופן‬
‫בטרנסלוקציה ישירה‪ .‬כשנותנים אנטיביוטיקה היא צריכה לחדור דרך הקולון אל רקמת הלבלב (מעט אנטיביוטיקות‬
‫חודרות ללבלב)‪.‬‬
‫סיבוכים סיסטמיים‪ :‬טראומה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬חוסר יציבות המודינאמית‪ ,‬אי ספיקה נשימתית‪ ,‬הלם ספטי‪,‬‬
‫סיבוכים המטופוייטים של לויקופניה‪/‬תרומבוציטופניה‪/‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬בעיות קרישה‪ ,‬בעיות בתפקוד הכבד‪.‬‬
‫מה הסימנים הקלאסיים של החולה? החולה יגיע לחדר מיון וברוב המקרים יהיה מאוד חולה כי זה מאוד כואב‪ .‬הכאב‬
‫הקלאסי הוא חד וממוקם ברום הבטן‪ ,‬הוא מקרין בגב ישירות או כחגורה‪ ,‬מוקל ברכינה‪ .‬כשיש כאב דיפוזי ברום הבטן‬
‫ישר חושדים בפנקריאטיטיס וצריך לברר אותו לכיוון הזה‪.‬‬
‫בשלב הבא צריך בדיקות עזר של בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה‪ .‬בדיקת המעבדה השכיחה ביותר שמשתמים בה‬
‫לאבחנה היא עמילאז ‪ .‬יש בתי חולים שבהם יש אפשרות לבדיקת ליפאז שהוא יותר ספציפי‪ .‬עמילאז לא מאוד ספציפי‪,‬‬
‫הרבה גורמם יכולים לגרום לעליה שלו כמו גסטרואנטריטיס‪ ,‬פרפורציה של המעי‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬חזרת מעלה עמילאז‬
‫כי יש אותו ברוק‪ ,‬פגיעות ראש‪ ,‬נזקים בכלי דם גדולים בבטן‪ aortic aneurysm ,‬וכו'‪ .‬אם העמילאז יותר מפי ‪3‬‬
‫מהנורמה זה כבר יותר ספציפי‪ .‬הליפאז טוב יותר – הוא נשאר בדם יותר זמן (לעומת עמילאז שנשאר בדם ‪21-11‬‬
‫שעות) ובשתן יותר זמן‪ .‬ליפאז היא בדיקה יותר יקרה ואפשר להסתדר גם בלעדיה‪.‬‬
‫בדיקות אחרות הן לא ספציפיות לפנקריאטיטיס כמו ‪ CRH‬ו‪ .LDH-‬עשינו בדיקות דם ויש אנמנזה וקליניקה‪ .‬יש‬
‫אנמנזות שמאוד מכוונות לפנקריאטיטיס כמו איש שמספר שהוא שתה הרבה אלכוהול או שהוא מספר שידוע שיש לו‬
‫אבנים בכי ס המרה או שזה אירוע שלישי של פנקריאטיטיס (אלו מצבים סוגסטיביים)‪ .‬אם יש אנמנזה מתאימה‬
‫ובדיקת בטן עם פחות רגישות ויותר כאבים נקבע אבחנה של פנקריאטיטיס נאשפז את החולה‪ .‬אם אנו לא בטוחים‬
‫באבחנה בדיקת הבחירה להדמיה בשלב הזה היא ‪ CT‬בטן עם חומר ניגוד ‪ .IV‬מכאן גם גוזרים את ההיפך‪ .‬האינדיקציה‬
‫היחידה ל‪ CT-‬בטן היא אם לא בטוחים באבחנה‪ .‬הסיבה היחידה לעשות ‪ US‬בחולה זה היא לדעת את האתיולוגיה‬
‫מבחינת ‪ -‬אם יש או אין אבני מרה‪ .‬במצב אחר לא נשתמש ב‪ US-‬כי לא רואים את הלבלב‪.‬‬
‫‪ :Ranson’s criteria‬יש מס' מדדים פרוגנוסטיים לכמה חמורה תהיה הפנקריאטיטיס והמפורסם ביניהם הוא‬
‫‪ .Ranson’s‬לא עושים בזה הרבה שימוש בפועל‪ .‬יש קריטריונים שקורים ב‪ 21-‬שעות הראשונות ולאחר ‪ 21‬שעות והם‬
‫מעריכים את ה‪ load-‬האינפלמטורי של החולה‪ .‬אם יש יותר מ‪ 6-‬סימני ‪ Ranson’s‬חיוביים התמותה היא ‪.888%‬‬
‫‪ APACHEII‬הוא מדד לחולים בטיפול נמרץ‪ .‬לוקחים בחשבון את מחלות הרקע והמצב האקוטי‪ .‬זה לא מדד ספציפי‬
‫לפנקריאטיטיס אלא לחולים קשים בכלליות‪ Glasgow pancreatitis criteria .‬גם מדד נוסף‪ .‬היעילות של ה‪-‬‬
‫‪ Ranson’s‬היא הכי גרועה אך בכל מקום הוא הנפוץ ביותר‪.‬‬
‫צילום בטן ריקה (מחומר ניגוד) לרוב לא נעשה בחשד לפנקריאטיטיס רואים לולאה מורחבת באזור הבטן העליונה‬
‫(‪ US .)sentinel loop‬רק נעשה לידיעת האתיולוגיה‪ CT ,‬נעשה רק בחולים עם ספק לאבחנה‪ ERCP .‬הוא בעיה כי תופעת‬
‫לוואי קשה שלו היא פנקריאטיטיס והוא מגביר את הסיכוי לזיהום שגם כך בעייתי כאן‪.‬‬
‫‪ CT‬של איש מבוגר בו לא אמורים לראות את הלבלב‪ .‬כאן רואים לבלב תפוח עם נוזל בצקתי‪ .‬זהו סימן של ‪acute‬‬
‫‪ CT .pancreatitis‬הוא הכלי היחיד לראות נקרוזיס ואפשר בעזרתו לזהות ‪.necrotizing pancreatitis‬‬
‫‪ ERCP‬עושים רק כאשר חושבים שהאבן נשארה תקועה ב‪ .common bile duct-‬נחשוד בכך אם נשארה צהבת‬
‫חסימתית לאחר ‪ 21‬שעות‪ ,‬בילירובין שנשאר גבוה ולא יורד או שהבילירובין נשאר אותו דבר ויש תסמונת שמתאימה‬
‫ל‪ cholangitis-‬כמו כאב וחום גבוה‪ .‬האבן נשארת רק ‪ 21‬שעות ולכן לא עושים ‪ ERCP‬יותר מ‪ 11-‬שעות לאחר התחלת‬
‫הסימפטומים‪ .‬אבן שנשארת יותר מ‪ 21-‬שעות היא מצב מאוד נדיר‪.‬‬
‫טיפולים סיסטמיים‪ :‬הטיפול בשלב הראשון של פנקריאטיטיס הוא טיפול תומך‪ ,‬אין טיפול ספציפי‪ .‬כל הטיפולים‬
‫הספציפיים שניסו לתת נכשלו‪ ,‬גם אנטיביוטיקה פרופילקטית נכשלה‪ .‬צריך להשאיר את החולה בצום ב‪ 21-‬השעות‬
‫הראשונות ולתת לחולה אנלגטיקה כי כואב לחולה מאוד‪ .‬אופיאטים מכווצים את ה‪ sphincter of Oddi-‬ולכן אמרו‬
‫פעם לא לתת מורפיום לחולים כי זה מחמיר את הפנקריאטיטיס‪ .‬זה לא באמת מחמיר את הפנקריאטיטיס ולכן כן‬
‫אפשר לתת מורפיום ‪ IV‬לכאבים‪ .‬נותנים נוזלים כל הזמן כי יש כוויה של הרטרופריטונאום‪ ,‬האדם מפסיד כמויות‬
‫גדולות של נוזלים לרטרופריטונאום וממשיכים לתת נוזלים עד שאין יותר מצב של היפופרפוזיה‪ .‬כמות הנוזלים‬
‫שהחולה צריך בהתחלה הוא גורם פרוגנוסטי וככל שצירך יותר נוזלים הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫אחרי ה‪ 21-‬שעות הראשונות הוכח שהזנה אנטרלאית מוקדמת משפרת את התוצאות‪ .‬לפעמים יש ‪gastroparesis‬‬
‫כתוצאה מהתהליך הדלקתי בבטן הלעיונה‪ .‬עדיין לא מוותרים על כלכלה אנטראלית ומעבירים ‪gastroduedenal‬‬
‫‪( tube‬לפעמים עד הג'ג'נום) כך שהאוכל מגיע למעי‪ .‬רק במצבים שאין ספיגה נותנים ‪.TPN‬‬
‫בהתחלה היו נותנים לכולם אנטיביוטיקה‪ .‬לאחר מכן חקרו את העניין והבינו שהאנטיביוטיקה היא חסרת כל‬
‫משמעות‪ .‬בשלב הבא נתנו את האנטיביוטיקה לחולים עם ‪ Ranson’s‬מעל ל‪ 9-‬שכנראה יפתחו סיבוכים‪ .‬בעבודות ‪EBM‬‬
‫הראו שאם נותנים אנטיביוטיקה לאנשים כאלה היחידה שהוכחה כיעילה היא ‪ ,carbapenems‬אין הרבה איפה‬
‫להתקדם בכך‪ .‬בשלב הבא שנכון גם לעכשו ברגע שאבחנו נקרוזיס צריך לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ .‬יש כאלה‬
‫שאומרים שגם אם אבחנו נקרוזיס אין מקום לפרופיל קסיס וצריך לתת טיפול פרופילקטי רק כשמזהים זיהום‪.‬‬
‫המרצה נמצא באמצע – בחולים עם נקרוזיס שהם סיסטמית בסדר הוא לא נותן טיפל וכשיש בעיה סיסטמית הוא נותן‬
‫טיפול פרופילקטי‪.‬‬
‫*ערך העמילאז אינו מדד פרוגנוסטי – יכול להיות חולה עם עמילאז גבוה ומחלה פחות קשה וההיפך‪.‬‬
‫כאשר החולה לא משתפר עם הטיפול שלנו צריך לשלול אם החולה עובר לשלב הבא של נקרוזיס‪ .‬מוכיחים נקרוזיס ע"י‬
‫‪ .CT‬אם החולה מחמיר או לא משתפר אחרי ‪ 5‬ימים עושים ‪ .CT‬בחלק מהמקרים זה יהיה ‪ CT‬ראשון אם האבחנה‬
‫הודאית הייתה במיון ובחלק מהאנשים זה כבר ‪ CT‬שני‪ .‬ב‪ CT-‬מחפשים אם יש נקרוזיס‪ .‬אם יש נקרוזיס והחולה לא‬
‫בסדר נותנים אנטיביוטיקה פרופילקטית ואם החולה בסדר משגיחים עליו‪ .‬קרוב לוודאי שהחולה יעבור רמיסיה אך‬
‫אם עברו ‪ 5-6‬ימים והוא לא עבר רמיסיה צריך לבדוק אם הוא עבר לנתיב הזיהומי‪ .‬כדי לאבחן את השלב הזיהומי‬
‫צריך לעשות שוב ‪ . CT‬אם בסריקה יש עדות חד משמעית לזיהום (בועיות גז באזור הלבלב) אבחנו זיהום‪ .‬במידה ולא‬
‫אבחנו זיהום צריך אקטיבית לשלול זיהום – מכניסים מחט תחת ‪ CT‬ולוקחים ‪ FNA‬מהלבלב הנמקי ושולחים אותו‬
‫לתרבית‪ .‬אם התשובה לחיידקים היא חיובית המחלה היא ‪ Infected necrotizing pancreatitis‬והמחלה הזו מחייבת‬
‫התערבות כירורגית‪ .‬כאן כבר לא יכולה להיות רמיסיה וחייבים להתערב‪.‬‬
‫אף רופא לא ריפא אף חולה מפנקריאטיטיס מזוהמת‪ .‬גוף האדם נועד להתמודד עם זיהומים‪ .‬כשיש נזק כזה שמע'‬
‫החיסון של החולה לא יכולה להתמודד איתו אפשר לעשות שני דברים‪ )8 :‬לתמוך במערכות הכושלות כגשר עד שהחולה‬
‫יתגבר‪ )2 .‬להוריד את ה‪ volume-‬של הסטרס‪ .‬אם הסטרס הוא חיידקי אפשר לתת אנטיביוטיקה‪ .‬גם אם נותנים‬
‫‪ carbapenem‬חזק מאוד לא מצליחים להרוג את כל החיידקים‪ .‬מורידים את רמת החיידקים לרמה כזאת שמע'‬
‫החיסון החלשה של החולה תתגבר על כך‪ .‬גם כשמטפלים בקרצי נומה לא מורידים את כל תאי הסרטן ויש עדיין תאים‬
‫מליגנים בגוף אלא מורידים את ה‪ Load-‬שלהם וכך מערכת החיסון יכולה להתגבר עליהם‪.‬‬
‫החולה עם ‪ necrotizing infected pancreatitis‬אם הוא מראה סימנים שהוא לא עומד בעומס צריך להוריד בעומס‬
‫ע"י נתינת אנטיב יוטיקה ולנקז מה שאפשר‪ .‬ברוב המקרים מדובר על חיידקים שזיהמו את הנמק ולא נוזלים בגוף‪.‬‬
‫צריך לעשות הטרייה של רקמת הלבלב הנמקית המזוהמת‪ .‬מה עדיף – ניתוח מאוחר או מוקדם? ניתוח מאוחר כי יש‬
‫דהמרקציה טובה כלומר מזהים מה הלבלב המת ומה הלבלב החי‪ .‬מורידים את הלבלב המת וכך עוזרים לחולה‪ .‬אם‬
‫נכנסים מוקדם יותר אין דה‪-‬מרקציה טובה וצריך לבחור בין שתי אוצפיות רעות‪ :‬להוריד כמה שיותר נמק שבא על‬
‫חשבון לבלב חי‪ ,‬כשחותכים לבלב חי יש הרבה דימום‪ .‬אם מורידים פחות מדי נמק משאירים את החולה עם עומס‬
‫חיידקי‪ .‬ההעדפה היא לכן לנתח כמה שיותר מאוחר‪ .‬הנמק לא מתפשט ללבלב בריא אלא תלוי במה שקרה בשלב‬
‫הנקרוטי‪.‬‬
‫שואפים לחכות שבועיים לפני הניתוח‪ .‬יש שלוש אופציות‪ )8 :‬השכיחה ביותר – החולה לא יצליח לשרוד את השבועיים‬
‫האלה ויפתח סימנים של כשלון מע' החיסון‪ .‬מופיע תהליך של הפגיעה בתפקודי האיברים והמערכות‪ .‬ברגע שיש‬
‫‪ systemic organ failure/dysfunction‬ישר מנתחים את החולה‪ .‬אלו ניתוחים מאוד קשים וחוזרים‪ )2 .‬החולה ישאר‬
‫שבועיים עם חום‪ ,‬לוקיוציטוזיס‪ ,‬בלי הנשימה‪ ,‬ללא אי ספיקת כליות (יציב) ואז נחתוך את הנמק אחרי שבועיים‪)9 .‬‬
‫פראקציה של חולים שעם הטיפול האנטיביוטי החלימו‪.‬‬
‫בניתוח מוציאים את הלבלב השחור הנמקי ‪ .‬יש מעט קבוצות שעושות את הניתוח לפרוסקופית או ‪minimally‬‬
‫‪ invasive‬מהרטרופריטונאום אך זה לא נעשה בארץ ובארה"ב‪ .‬זה שמור לחולים שיכולים לחכות שבועיים‪ .‬חולים‬
‫סוערים לא יכולים להיות מטופלים בלפרוסקופיה וגם ההטריה לא תהיה יעילה כך‪ .‬לפעמים צריך ניתוחים חוזרים ואז‬
‫הבטן נשארת פתוחה ואי אפשר לסגור אותה בגלל הבצקת‪ .‬ה‪ lesser sac-‬פתוח וכל הזמן עושים חבישות‪ .‬החולה הלך‬
‫הבייתה‪ ,‬שחזרו לו את דופן הבטן‪ .‬עושים כיסוי רשת על איברי הבטן עליהם צומח פיברין‪ .‬יש אזורים של דקונטמינציה‬
‫שטחית של חיידקים‪ .‬יש גאזה שיושבת ב‪ lesser sac-‬וכל ‪ 11‬שעות שוטפים את הבטן‪.‬‬
‫‪ :Pseudocyst‬ב‪ lesser sac-‬יש הצטברות של הרבה נוזלים‪ .‬בשבועות הראשונים כשעושים ‪ CT‬ורואים קולקציות‬
‫גדולות של נוזל זה נקרא ‪ acute fluid collection‬ולא עושים עם זה שום דבר‪ ,‬זה לא מציק לנו‪ .‬ברוב המקרים הנוזל‬
‫הזה פשוט נספג‪ .‬במיעוט מהמקרים הנוזל הזה עומד והוא יכול להזדהם ויתפתח אבצס (זהו ‪.)peripancreatic abcess‬‬
‫הנוזל הזדהם ולא הלבלב! בחלק מהמקרים הנוזל מתארגן כתוצאה מלחץ על הרקמות מסביב‪ ,‬נוצרת ממש קספולה‬
‫בלי ציפוי אפ יתליאלי‪ .‬הציסטה יכולה להישאר‪ ,‬ללחוץ על איברים סמוכים ולגדול‪ .‬כתוצאה מהתהליך הנמקי של‬
‫הלבלב הציסטה מחוברת לצינור הלבלב‪ .‬אם הוא עושה בעיות חייבים לנקז אותו‪ ,‬עושים ניתוח של חיבור בין הציסטה‬
‫לקיבה‪/‬תריסריון‪/‬מעי והדופן מספיק חזקה כדי להחזיק את התפרים שלנו‪.‬‬
‫הסיב ה השכיחה ביותר לפנקריאטיטיס בארץ היא אבנים בכיס המרה‪ .‬צריך לדאוג שלא יהיו התקפים חוזרים ע"י‬
‫חסימה נוספת ‪ .‬הדרך לעשות זאת היא להוציא את כיס המרה מהחולה‪ .‬גם כאן חשוב התזמון‪ .‬ההמלצות הן שבמידה‬
‫והפנקריאטיטיס הייתה קלה צריך לנתח את החולה באותו אשפוז ולהוציא לו את כיס המרה כי הסיוי לפתח‬
‫פנקריאטיטיס בשלושת השבועות הקרובים היא ‪ .28%‬הפנקריאטיטיס הבאה יכולה להיות חמור היותר‪ .‬לא תמיד‬
‫עושים זאת בגלל משאבים מוגבלים‪ .‬כשיש פנקריאטיטיס קשה ממליצים על כריתת כיס המרה כשישה שבועות לאחר‬
‫ההתקף כדי שכל התהליך הדלקתיים יסוגו ויהיה אפשר להוציא את כיס המרה בבטחה‪.‬‬
‫ל‪ pseudocyst-‬יש דופן שאינה בנויה מאפיתל‪ .‬עושים חור בקיבה וחור בציסטה ומחברים ביניהם‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬פנקריאטיטיס היא מחלה בה רוב החולים קלים ביותר (אפילו לא יודעים שהם חולים)‪ .‬למחלה שלוש שלבים‬
‫– אינפלמטורי‪ ,‬נקרוטי וזיהומי‪ .‬יש אמצעי אבחנה שונים וטיפול שונה בכל שלב‪.‬‬
‫הגישה לחסימת מעי‬
‫ד"ר מבור‬
‫ההגדרה של חסימת מעיים היא כל מקרה בו יש פגיעה במעבר דרך המעיים של מוצק או נוזלים‪ .‬המקרה הקלאסי הוא‬
‫גבר בן ‪ 58‬שהגיעו עם כאבי בטן‪ ,‬בטן תפוחה‪ ,‬שלשול או עצירות עם מקרים חוזרים של הקאה‪ .‬הבטן תפוחה ורגישה‪.‬‬
‫אם נקשיב לקולות הפריסטלטיקה נראה שהיא תהיה די חזקה בתהחלה ואח"כ היא תלך ותדעך‪ .‬בצילום ישנן מס'‬
‫לולאות מעי תפוחות וזהו רמז לחסימה‪ .‬נדיר שיש חסימת מעיים בלי כאבי בטן‪ .‬לרוב הכאב בא בתהקפים כביטוי של‬
‫גלי פריסטלטיקה שמנסים להתגבר על החסימה‪ .‬יש רגישות בבטן בגלל הצטברות במעי‪ .‬יש הקאות בעיקר בחסימות‬
‫מעי גבוהות‪ .‬לרוב לא יהיהו יציאות או מעבר גזים וגם אם כן זה לא שולל חסימה‪.‬‬
‫צריך להחליט אם מטפלים בחסימת מעיים או במצב שגם שכיח במחלקות כירוגית שנקרא ‪( ileus paralytic‬זהו מצב‬
‫של שיתוק בלי פריסטלטיקה אך אין חסימה מכנית)‪ .‬בחסימה מכנית הפתרון הוא בד"כ כירורגי ולעומת זאת במצב‬
‫פרליטי יש פגיעה בתנועת המעי ולכן הטיפול אינו ניתוחי‪ .‬ההבדלה בין מצבים אלה היא בד"כ ברנטגן‪ .‬במצב פרליטי כל‬
‫המעי הדק והגס יהיה מלא בגזים ולעומת זאת בחסימה מכנית רק החלק הפרוקסימאלי לחסימה יהיה מלא בגז‪.‬‬
‫בפמצב פרליטיס פריסטלטיקה תהיה שקאטה אך היא תהיה אקטיבית בחסימה מכנית‪ .‬כאשר ניתן חומר ניגוד אם יש‬
‫חסימה נראה אותה‪.‬‬
‫בחסימה מכנית יש קווים ישרים שהם פלסים בין פאזה נוזלים לבין האוויר‪ .‬בצילום בעידה הנוזלים שוקעים למטה‬
‫ולכן רואים את הפל ס‪ .‬אין חומר ניגוד במעי גס בכלל כי יש חסימה מכנית‪ .‬בשכיבה רואים שאין תוכן במעי הגס‪.‬‬
‫בצילום בעמידה אין בכלל אוויר במעי הגס ולכן זה תומך בחסימה מכנית‪ .‬במצב פרליטי יש הרבה לולאות של מעיים‬
‫ויש אוויר לכל אורך המעי עד הרקטום‪ .‬במצב פרליטי יש כמות גדולה בכל מע' העיכול בבטן‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של חסימה מכנית‪ :‬יש כמה מנגנונים שעובדים בו זמנית במצב של חסימה מכנית‪ .‬כשיש חסימה מכנית‬
‫מנסים להתגבר על החסימה ע"י התכווצות ביתר ולכן יש פריסטלטיקה מוגברת‪ .‬הנוזלים נשארים תקועים במעי ולא‬
‫עוברים הלאה ולכן המעי הולך ומתעייף ונוצר מצב של היפוקונטרקטיליות והצבטרות נוזלים בחלל המעי‪ .‬יש גם איבוד‬
‫נוזלים בעקבות כמה מנגנונים – אם החסימה גבוהה יש הקאה ואיבוד גדול של נוזלים ואלקטרוליטים‪ .‬המעי שהולך‬
‫ותופח החסום נעשה יותר ויותר בצקתי כלומר יש הצטברות נוזל בתוך דופן המעי וחלל המעי‪ .‬יש גם עליה בלחץ בדופן‬
‫המעי וזה גורם לירידה בהחזר הלימפטי‪ ,‬בהחזר הורידי ולכן המעי נעשה יותר בצקתי‪ .‬יש היפוולמיה וחוסר נוזלים‬
‫שמביאה עד לאי ספיקת כליות ושוק היוולמי‪ .‬יש איבוד מסיבי של אלקטרוליטים בעיקר אם יש תמונה של הקאות‪.‬‬
‫מנגונן שני שפועל בו‪-‬זמנית מבחינה פתופיזיולוגית הוא אספקת הדם למעי‪ .‬כשעולה הלחץ בדופן המעי נפגע ההחזר‬
‫הורידי ובהמשך גם אספקת הדם העורקית‪ .‬זה מביא לאיסכמיה של המעי שגורמת לנמק של המעי‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬שפיכת‬
‫תוכן מעי לחלל הבטן‪ ,‬פריטוניטיס וספסיס‪ .‬כתלות בקבצב ההתפתחות החסימה יכולה לגרום לספסיס‪ .‬המעי הדק‬
‫הוא בד"כ סטרילי ואין בו חיידקים‪ ,‬בגלל שיש סטזיס ואין התקדמות של נוזל נוצר מצב של ‪ overgrowth‬של חיידקים‬
‫בדופן המעי‪ .‬הדופן הבצקתית נעשית חדירה לחיידקים ולטוקסינים שלהם‪ ,‬הם עוברים טרנסלוקציה לחלל הבטן וגם‬
‫זה מוביל לבקטרמיה וספסיס‪ .‬קצב ההגעה לספיסס תלוי בדרגת החסימה‪.‬‬
‫שאלות חשובות בחסימת מעיים‪ :‬מקום החסימה‪ ,‬אתיולוגיה‪ ,‬חסימה מלאה או חלקית‪ .‬בחסימה חלקית אפשר לתת‬
‫טפיול שמרני ויש פחות סיכוי לסיבוכים‪ .‬בחסימה מלאה ניתן טיפול אגרסיבי יותר ומהיר יותר‪ .‬האם המעי חנוק כי‬
‫מעבר לפגיעה עצמה יש גם פגיעה באספקת הדם העורקית (‪ )strangulated‬ואז יש נמק‪ .‬מצב של סט רגולציה מחייב‬
‫טיפול מהיר יותר‪ .‬חשוב לדת אם המצב של הנוזלים והאלקטרוליטים‪ .‬כמו כן‪ ,‬צריך לדעת אם המצב של החולה מצריך‬
‫טיפול ניתוחי או שמרני‪.‬‬
‫מיקום החסימה‪ :‬חסימת מעי דק מחולקת לשלוש קבוצות גדולות – חסימה גבוהה‪ ,‬באמצע המעי הדק או דיסטאלית‬
‫ב‪ .iliocecal valve-‬בחסימה גבוהה בטן לא תהיה תפוחה כי הקיבה והתריסריון יגדלו‪ .‬יש תמונה שולטת של הקאות‬
‫ולא בטן תכופה‪ .‬בחסימת מעי אמצעית התמונה תהיה יותר אופיינית‪ ,‬הבטן תפוחה יותר‪ ,‬הקאות הן לא הפקטור‬
‫השולט‪ ,‬אופייני כאב של הפריסטלטיקה שמנסים להתגבר על החסימה (כאבי קרשנדו)‪ .‬בחסימת מעי דק דיסטאלית‬
‫התמונה די חסימה לחסימת מעי גס כי זה נעשה ב‪ .iliocecal valve-‬כאן בד"כ אין הקאות‪ ,‬אם נשים זונדה נראה‬
‫שהתוכן של המעי הוא דומה לתוכן הצואה מחבינת החיידקים והריח‪ .‬הכאבים יהיו פריסטלטיים אך פחות מאשר‬
‫חסימה באמצע חלל המעי‪.‬‬
‫חסימת מעי דק ומעי גס שונה מבחינת הטיפול‪ .‬אנמנזה – בחולה שעובר ניתוח קודם יש סיכוי להתלקחויות וזה‬
‫מתאים לחסימת מעי דק‪ .‬אם יש עצירות בחודשים האחרונים זה תומך בחסימת מעי גס‪ .‬כאבי בטן תומכים בחסימת‬
‫מעי דק וכנ"ל גם הקאות‪ .‬האבחנה בסופו של דבר נעשית ע"י הדמיה‪ .‬חשוב להבין במקור החסימה כי חסימה במעי‬
‫הגס לרוב מצריכה טיפול ניתוחי‪ .‬היא לרוב נחסמת ע"י קרצינומה שמטופלת רק בעזרת ניתוח‪ .‬במעי הדק הסיבה‬
‫השכיחה ביותר לחסימה היא הידבקויות שלפעמים נפתחות גם בלי ניתוח‪.‬‬
‫סיבות לחסימת מעי דק מתחלקות לשלוש קבוצות‪ :‬גורמים מחוץ לדופן המעי‪ ,‬גורמים בתוך דופן המעי וגורמים בחלל‬
‫המעי‪ .‬גורמים מחוץ לדופן המעי הם הידבוקיות והצטלקויות מחוץ לדופן המעי‪ .‬רוב הסיבות הם פוסט‪-‬ניתוחיות אך‬
‫יש מצבים מולדים‪ .‬גם מצב של בקע‪ twisht( volvulus ,‬של המעי על צירו)‪ ,‬גידולים בחלל הבטן‪ ,‬אבצסים‪,‬‬
‫‪( diverticulitis‬בצקת של המעי הגס שגורם ללחץ חיצוני)‪ .‬סיבות לחסימה בגלל מחלה בדופן עצמה יותר נדירה –‬
‫גידולים נדירים יחסית לגידולים אחרים של מע' העיכול‪ ,‬מחלת מעי דלקתית כמו קרוהן‪( interception ,‬המעי נכנס‬
‫בעצמו)‪ ,‬היצרויות בגלל הקרנות וכו'‪ .‬חסימה בגלל נגע בתוך המעי‪ -‬גופים זרים‪ bezoars ,‬שהם אגרגטים של מזון‪ ,‬אבן‬
‫מרה שיוצאת לחלל המעי (‪.)gall stone ileus‬‬
‫השכיחות הגבוהה ביותר לחסימת מעי דק היא הידבקויות (‪ 68%‬מהמקרים)‪ .‬לאחר מכן יש שכיחות נמוכה יותר של‬
‫המעי הדק או המעי הגס שלוחצים על המעי הגס‪ ,‬הרניות‪ ,‬מחלקות קרוהן ואתיולוגיות נדירות יותר‪.‬‬
‫חסימת מעי בגלל הידבקויות‪ 2/9 :‬מהמקרים בעקבות נזק לחלל הפריטונאום‪ .‬הפריטונאום רגיש לכל טראומה‪ ,‬מספיק‬
‫שפותחים את הבטן ומניידים את המעי בניתוח יש משקעים של פיברין וצקלת של חלל הפירט ונאום‪ .‬פעם היו‬
‫משתמשים בכפפות שהיו מכוסים בחומר שגרם גם להידבקויות (טלק)‪ .‬כל מצב של דלקת‪ ,‬ספסיס פריטוניאלי (למשל‬
‫דלקת בתוספתן) יכולים לגרום להידבקויות‪ .‬לרוב ההידבקויות נוצרות כמה שנים אחרי הניתוח והן הופכות‬
‫לפיברוטיות‪.‬‬
‫הניתוחים השכיחים שגורמםי להידבקויות שהם של המעי הגס‪ ,‬גניקולוגים ותוספתן‪ .‬יכול להיות הידבקות אחת ב‪085-‬‬
‫מהחולים או הרבה הידבקויות‪ .‬ככל שיש יותר הידבקויות יש יותר סיכוי לאירועים חוזרים‪ .‬כשמשחררים את החסימה‬
‫יש סיבוך של הידבקות נוספת‪ .‬הגישה להידבקות – אם בטוחים שיש הידבקות נותנים למעי להיפתח בעצמו כי יש‬
‫סיכוי שאין צורך בינתוח‪.‬‬
‫הרניה גורמת לחסימה ע"י כך שהמעי נתקע בבקע מפשעתי‪ ,‬בקע בדופן הבטן‪ ,‬בקע פנימי בלולאות של מעיים‪ .‬החיסמה‬
‫היא בד"כ בצוואה של הבקע‪ .‬המעי נכלא בשק השבר‪ ,‬הוא תופח ולא יכול לצאת‪ .‬הבקע שהכי חשוף לכליאה הוא בקע‬
‫פמוראלי אפילו שהוא נדיר‪ .‬זאת כיוון שהצוואר של הבקע הוא מאוד צר‪ .‬הבעיה היא כפולה‪ :‬יש חסימה וגם מצב של‬
‫צוואר שק שסוגר ולוחץ על דופן המעי ונוצרת מצב של ‪ .strangulation‬יש גם חסימה וגם הפרעה לאספקת הדם של‬
‫המעי שנכלא‪ .‬זו סכנה שיכולה לגרום להתפתחות איסכמיה ונזק‪ .‬נדע שיש ‪ strangulation‬כשיש מעי יותר רגיש‬
‫מבד"כ‪ ,‬סימנים של אודם ודלקת באזור וסימנים של ספסיס בעקבות הפגיעה במעי‪.‬‬
‫‪ : Intussusceptions‬יש לולאת מעי שנכנסת בלולאה אחרת וזה מצר את החלל‪ .‬תתכן אבן מרה שנכנסת לחלל המעי ‪,‬‬
‫נודדת בו ונקתעת באזור הצר ביותר של ה‪ ,iliocecal valve-‬מצב זה נקרא ‪ .gall stone ileus‬בקוהן הדופן נעשית יותר‬
‫ויור צרה ונוצרות היצרויות‪.‬‬
‫חסימת מעי גס לעומת זאת היא מאתיולוגיה שונה‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר במעי גס היא הידבקויות וכאן הסיבה‬
‫השיכחה היא גידולים של המעי הגס‪ Diverticulitis .‬היא סעיפים דלקתיים במעי והיא גומרת לחסימה זמנית עד‬
‫שהדלקת חולפת‪ Volvulus .‬קוראת בעיקר ב‪ sigmoid colon-‬אך קוראת גם ב‪ .cecum-‬המעי מסתובב על צירו וגורם‬
‫לחסימה ופהרעה באפסתק הדם‪ .‬הרניה ובעיקר בקע משפעתי גדול יכול לגרום לחסימה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הידבקויות כמעט‬
‫ולא גורמות לחסימת מעי דק כי המעי הגס הוא לנייד כמו המעי הדק‪ .‬הוא פחות נוטה להסתובב ולהיתפס בתוך‬
‫ההידבקות‪.‬‬
‫תמונות של חסימת מעי גס‪ – sibmoid volvulus :‬המעי מסתובב על עצמו ומאוד תפוח‪ .‬זה נראה כמו גרגירי קפה‪.‬‬
‫ההדלה של שני סוגי החסימות היא במיקום‪ .‬המעי הדק נמצא בד"כ במרכז הבטן‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ההוסטרציות של המעי‬
‫הגס הן בפירפיה‪ ???? .‬כשקטור המעי נעשה מעל ‪ 1‬ס"מ במעי הגס כבר חוששים שיש כאן עליה בלחץ שמסכנת את‬
‫המעי‪ .‬לפי חוק ‪ Laplace‬ככל שהלחץ גדול יותר המתח גדול יותר ולכן צריך להתייחס לכך כ‪impending ischemia-‬‬
‫וצריך להתערב‪ .‬גם קוטר כזה במעי הדק מחייב התערבות‪.‬‬
‫האם החסימה מלאה או חלקית? בחסימה חלקית יש יציאה של גזים או אוויר‪ .‬בצילומים יש מעי תפוח אך גם שארית‬
‫של גז דיסטאלית לחסימה‪ .‬בד"כ חסימה מלאה נגרמת בגלל הידבקויות ולכן זה נפתח בלבד‪ .‬בחסימה חלקית גם לא‬
‫נחכה הרבה זמן כי זה יכול להתקדם לחסימה מלאה‪ .‬אם החולה לא משפר תוך שבועיים‪-‬שלושה מתנחים‪ .‬בחסימה‬
‫מלאה אין תוכן של גזים מעבר לחסימה‪ .‬אפשר לעשות בדיקות הדמיה אך הסיכון של נזק יותר גדולה ולכן לא מחכים‬
‫יותר מ‪ 82-21-‬שעות לניתוח‪.‬‬
‫האם יש נמק בעקבות ‪ ?strangulation‬אם כן הסיכוי לספיס ומוות יותר גבוה‪ .‬לא רוצים לנתח כל חולה כי הרבה‬
‫פמעים מגיעים הרבה חולים עם חסימות חוזרות‪ .‬צריך להפעיל שיקול קליני ולא תמיד רשום על החולה במצח אם יש‬
‫סט רגולציה‪ .‬מחפשים קליניקה של סימנים סיסטמיים של ספסיס (טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬פריטוניטיס‪ ,‬עליה בלויקוציטים‬
‫וכו') מעבר לרגישות המקומית‪ .‬כשיש מס' סימנים סיסטמיים זה מעלה את הסיכון לסט רגולציה וזה מגביר את הצורך‬
‫לניתוח כמה שיותר מהר‪ .‬כשיש סיפור כזה הסיכוי לנמק משני הוא ‪ . 2/9‬הסיכו לסט רגולציה גדול יותר כשיש שני‬
‫חסימות (‪ .)close loop obstruction‬יש חסימה של ‪ closed loop‬ב‪ volvulus-‬והרניה‪ .‬מעבר לחסימה יש גם פגיעה‬
‫וסקולארית‪ .‬סיבה נוספת ל‪ double obstruction-‬היא חסימה של גידול ב‪ .sigmoid colon-‬ה‪ileocecal valve-‬‬
‫מאפשר מעבר חד‪-‬כיווני בד"כ ולא מאפשר לתוכן מעי לחזור למעי‪ .‬כשיש חסימה של גידול ב‪ sigmoid colon-‬כל הקטע‬
‫עד ה‪ ilicecal valve-‬הוא חסום‪ .‬לצקום יש את הקוטר הגדול ביותר ולכן יש בו את הלחץ הכי גבוה‪ .‬כשיש חסימה של‬
‫ה‪ sigmoid-‬רוב הפרפורציות הן דווקא ב‪.cecum-‬‬
‫בדיקה שימושית בחסימות מעיים היא ‪ .CT‬נותנים חומר ניגוד בשתיה‪ ,‬בנרות מהרקטום וגם ‪ .IV‬זו בדיקה שיכולה‬
‫לאבחן לא רק חסימה אלא גם את האתיולוגיה של החסימה‪ .‬אם נותנים חומר ניגוד בהזרקה היא יכולה להדגים אם‬
‫יש הפרעה באפסקת דם לדופן ואיסכמיה של המעי‪ .‬הבעיה של ה‪ CT-‬היא שזה לוקח זמן עד שמקבלים תשובה ממנה‪,‬‬
‫היא יכולה לגרום לפגיעה בכליות ואי אפשר לתת אותה לאנשים רגישים‪.‬‬
‫‪ : Pneumatosis intestinalis‬יש אוויר בדופן המעי‪ ,‬בד"כ נגרם ע"י נמק בדופן ואוויר חודר מחלל המעי אל הדופן‪ .‬זה‬
‫מצב מאוחר מדי מבחינת האבחנה‬
‫לא פעם משתמשים בטיפול לחסימות מעיים בבדיקות הדמיה‪ .‬נותנים חומר ניגוד בשתיה או בחוקן‪ .‬אפשר להשתמש‬
‫בחומר ניגודי כמו באירום או מסיס במים כמו ‪ .gastrotraphin‬אי אפשר להשתמש בבאריום בפריטוניטיס כי אם הוא‬
‫נכנס לפריט ונאום הוא גורם ל‪ .barium peritonitis-‬משתשמים במקרים אלה בחומרי ניגוד מסיסים במים אך הבעיה‬
‫היא שהם נמהלים בכמות נוזל גדולה במעיים ולכן האבחנה יותר קשה‪ .‬זה עדיין יוכל להראות לנו כשחומר לא עובר‬
‫מעבר לחסימה‪ .‬אפשר לשלב את הבדיקה הזאת יחד עם‪. CT‬‬
‫גורמים ל‪ :adynamic ileus-‬שכיח בחולים אחרי ניתוח‪ .‬כל חולה שעבר ניתוח פתוח מפתח שיתוק מסויים של המעיים‪.‬‬
‫עד שמתאוששת הפריסטלטיקה התמונה תהיה של ‪ .paralytic ileus‬הראשון שמתאושש הוא המעי הדק‪ ,‬לאחר מכן‬
‫הקיבה והמעי הגס אחרי ביום הרביעי‪-‬חמישי‪ .‬רואים א התפועה הפיזיולוגית הזו בכל חולה שעבר ניתוח בטן‪ .‬אם זה‬
‫נמשך יותר מ‪ 9-1-‬ימים צריך לחשוד שיש גם אלמנט של חסימה מכנית‪ .‬סיבות פתולוגיות שגורמו לאיליוס פרליטי‪:‬‬
‫הפרעות אלקטוליטריות כמו היפרקלמיה והיפרמגנזמיה‪ ,‬סמים כמו אופיאטים‪ ,‬פגיה בעמוד השדרה‪ ,‬המטומות‬
‫בחולים שמקבלים אנטי‪-‬קאוגולנטים (קומדין גורם לפגיעה ברטרופריטונאום)‪ .‬תרופות שעושות זאת הם אופיאטים‬
‫ותרופות פסיכו טרופיות‪.‬‬
‫‪ : Management of bowel obstruction‬צריך למנוע מצב בו ננתח את החולה מאוחר מדי‪ .‬חולה שעובר ניתוח‬
‫לחסימה בלי כריתת מעיים בעל סיבוכים נמוכים יותר של זיהומים‪ ,‬ספסיס ומוות‪ .‬כשהחסימה הורסת את המעיים‬
‫וצריך לכרות חלק מהם יש יותר סיבוכים‪ .‬המטרה היא לנתח כמה שיותר מהר כדי שלא נגיע למצב של סט רגולציה‬
‫ונמק של מעיים‪ .‬היום הדברים השתנו כי יש ‪ CT‬שמפשר לדעת את הסיבה לחסימה‪ .‬לא פעם נופלים בפח ומטפלים‬
‫בחולה בטיפול שמרני ואז מתפתחים סיבוכים‪.‬‬
‫כשמטפים בחולה עם חסימת מעיים צריך לזכור שהחולה לא מגיע תוך שעה מהחסימה אלא יומים‪-‬שלושה עם הקאות‬
‫ואיבוד נוזלים מוגבר‪ .‬יש להם מחסור קשה באלקטרוליטים ובמאזן חומצה‪-‬בסיס‪ .‬רק כשיש חסימה בגלל בקע כלוא‬
‫זה מאוד כואב והחולה מגיע מיד ואז אין בעיות של נוזלים ואלקטרוליטים‪ .‬בחולים אלה צריך לעשות החייאה‬
‫ולהחזיר את רמת האלקטרוליטים לתקין‪ .‬מכניסים קטתר‪ ,‬זונדה ובודקים כמה שתן הם נותנים וכמה אלקטרוליטם‬
‫הם מאבדים‪ .‬מכניסים זונדה לחולים עם חסימה כדי שהם לא יקיאו וגם כי כאשר הקיבה מלאה היא הולכת ותופחת‬
‫והחולה מקיא‪ .‬אם החולה מקיא בחדר ניתוח הוא יכול לעשות אספירציה‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה נותנים רק באופן פרופילקטי לפני ניתוח‪ .‬פעם רצו לתת אנטיביוטיקה באופן מניעתי כדי למנוע‬
‫טרנלסוקציה של חיידקים אך היום פחות נותנים‪ .‬לאחר כל הטיפולים מחליטים אם לנתח את החולה‪.‬‬
‫מתי לא ננתח את החולה?‬
‫‪ ‬לא ננתח כשחד משמעית אין סימני סטרגולציה בגלל חסימה מהידבקויות או שיש בטן עם צלקות מניתוח‬
‫ובטוחים שהחסימה היא מהידבקויות‪ .‬אפשר בבטחון להשגיח על החולה ולראות אם המצב משתפר‪ .‬בכל מצב בו‬
‫יש התדרדרות מבחינת הסימנים החיוניים ניקח אותו לניתוח‬
‫‪Adynamic ileus ‬‬
‫חובה לנתח בכל מצב שיש ‪ – intercerated‬בקע כולו ללא קשר לאספקת הדם שלואו סט רגולציה‪ .‬לא רוצים‬
‫שהאינטראקציה יתקדם לסטרגוןציה ולכן ננתח אותו‪ .‬צריך לנתח כשיש פריטוניטיס וזיהום בחלל הבטן כי יש‬
‫פרפורציה במעי‪ .‬צריך לנתח כשיש ‪ ,Pneumoperitoneum‬חשד לסט רגולציה‪ ,‬חסימה שנמשכת יותר מ‪ 21-‬שעות‪,‬‬
‫חסימה מלאה‪ – virgin abdomen ,‬אם יש חסימה זה קרוב לוודאי לא בגלל הידבקויות אלא גידול למשל או סיבות‬
‫אחרות שמצריכות ניתוח‪ .‬סיבה אחרונה היא חסימת מעי גס כי היא בד"כ נגרמת ע"י גידולים והם גורמים לחסימה‬
‫מלאה‪ ,‬הסיכוי שהם יפתחו הוא מאוד קטן אם בכלל ולכן אין סיבה להמתין‪.‬‬
‫מקרה ‪ :8‬גבר בן ‪ 12‬שידוע כסובל מלויקמיה ואי ספיקת לב והגיע לחדר מיון עם תוספתן מודלק‪ .‬הוא עובר ניתוח‬
‫לכריתת תוספתן בגישה לפרוסקופית‪ .‬כעבור יומיים הבטן הולכת ותופחת והוא אובחן כסובל מ‪.paralytic ileus-‬‬
‫בשלב הבא עושים ‪ .CT‬בזונדה אין סימנים של סטרגולציה ועושים צילום‪ .‬יש הרבה לולאות של מעי דק במרכז הבטן???‬
‫יש הצדקה כאן לעשות ניתוח‪ .‬בחדר ניתוח בלפרוסקופיה הכניסו צינור לחלל הטבור ועשו כליאה משנית בבקע‪.‬‬
‫מקרה ‪ :2‬חולה בן ‪ 68‬שעבר ניתוח כריתת מעי גס בגלל סרטן לפני מס' שנים והגיע עם סיפור של כאבי בטן‪ ,‬בטן תפוחה‬
‫וכמה יציאות בש עות האחרונות (לא שולל חסימת מעיים)‪ .‬הוא במצב כללי טוב ואין לו טכיקרדיה‪ .‬בבדיקה אין‬
‫פריסטלטיקה והבטן תפוחה ורכה‪ ,‬רגישה ואין ‪ .rebound‬האבחנה הכי סבירה היא הידבקויות אך יש אבחנה מבדלת‬
‫של גידול שחזר‪.‬‬
‫בבדיקות דם מצאו לויקוציטוזיס של ‪ 85‬אלף‪ ,‬הוא מובש וחסר לו אלקטרוליטים‪ ,‬הוא אינו אצידוטי‪ .‬בצילום רואים‬
‫תמונה שמתאימה לחסימת מעי דק פרוקסימאלית כי אין הרבה לולאות של מעי דק‪ .‬אין בכלל אוויר במעי הגס הימני‪.‬‬
‫נעשה ניתוח כי יש הסננת מעי דק גבוה‪ ,‬לקיבה יש קוטר גדול ויש לו לויקוציטוזיס‪ .‬הסיכוי לסט רגולציה והא גבוה‬
‫ועושים ניתוח תוך ‪ 25‬שעות‪ .‬הוא נלקח לחדר ניתוח ונמצא הרבה הידבקויות‪ .‬ב‪ transition point-‬יש מעבר בין מעי‬
‫תפוח למעי בתמט‪.‬‬
‫‪Colorectal cancer‬‬
‫ד"ר מבור‬
‫זו סיבת המוות השניה בשכיחות מסרטן בעולם המערבי וודאי בארה"ב‪ 858 .‬אלף אנשים מאובחנים כל שנה עם סרטן‬
‫המעי הגס‪ .‬זו מחלה שניתן למנוע אותה‪ ,‬לטפל בה ולהבריא ממנה‪ .‬כשהמחלה מאובחנת בזמן אפשר להגיע להחלמה‬
‫מלאה‪ .‬יש ‪ 50‬אלף מקרי מוות בשנה מסרטן זה‪ ,‬מהווה ‪ 88%‬ממקרי המוות מחמצן‪ .‬ה‪ lifetime risk-‬הוא ‪ .6%‬העלות‬
‫היא מאוד גבוהה בטיפול בסרטן זה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ :‬נדיר שיש גידול לפני גיל ‪ 18‬אך זה קורה כשיש רקע גנטי‪ .‬ב‪ 18%-‬מהמקירם מגלים את הגידול כשהוא‬
‫ממוקם‪ 28% ,‬מטסטטי‪ .‬יש הישרדות ל‪ 5-‬שנים של ‪ ¾ .68%‬מהמקרים הם מקרים ספוראדיים בלי גורמי סיכון‪ .‬הגיל‬
‫הוא פקטור של סכיון‪ .‬בכל חולה שהיה לו פוליפ במעיים מהסוג של אדנומה או סרטן הוא עם סיכון גבוה לפתח ‪.CRC‬‬
‫דיאטה עשירה בבשר אדום ושומן מהחי מגבירה את הסיכון ל‪ .CRC-‬ל‪ folic acid-‬יש אפקט מגן מפני הסיכון‪Calcium .‬‬
‫‪ supplement‬אולי מגדיל את השכיחות של אדנומה‪ Fiber .‬לא בטוח הוכח אך הוא אולי עוזר להגנה מסרטן‪ .‬יש‬
‫פרקטורים שמגנים כמו הורמונים נשיים‪ ASA ,‬ו‪ .NSAIDs-‬עישון כנראה קשור ל‪ .CRC-‬סיפור מפשחתי של קרצינומה‬
‫של הקולון וגם קצרינומה של השד‪.‬‬
‫מחלת מעי דלקית ובעיקר ‪ UC‬וגם קרוהן‪ :‬כל חולה עם ‪ UC‬עם סיכוי של פי ‪ 98‬לפתח ‪ CRC‬מאשר האוכלוסיה רגילה‪.‬‬
‫ככל שהמחלה יותר ממושכת הסיכוי עולה‪ ,‬אחרי ‪ 98‬שנה כ‪ 95%-‬מהחולים יפתחו ‪ .CRC‬גם בקרוהן יש שיכחות יותר‬
‫גבוהה אך פחות מ‪ .CRC-‬בכל חולה עם ‪ IBD‬צריך מעקב צמוד ובדיקות חוזרות‪.‬‬
‫סיפור קודם של ‪ CRC‬הוא גורם סיכון‪ .‬בחולה שהיה פעם ‪ CRC‬יהיה גידול ‪ synchronous‬של ‪ .5-1%‬גם אם הטיפול היה‬
‫רדיקאלי החולה שהיה לו ‪ CRC‬צריך להיות עם מעקב צמוד כי יש סיכוי לגידול נוסף‪ .‬כשיש קרוב משפחה ראשון חולה‬
‫יש עליה פי ‪ 1‬בסיכוי לפתח ‪ .CRC‬כשיש עוד חולה משפחה חולה הסיכוי עולה וגם ככל שבן המשפחה החולה צעיר יותר‪.‬‬
‫צריך לעשות סקר כי זו מחלה שכיחה‪ ,‬עם הרבה גורמי סיכון ואפשר לטפל בה ולהבריא ממנה‪ .‬בסרטן השד גם עושים‬
‫בדיקות סקר בממוגרפיה‪ .‬ישנן שתי אסטרטגיות עיקריות לבדיקות סקר‪ :one-stage )8 :‬עושים לכל האוכלוסיה‬
‫קולונוסקופיה אך זה לא מציאותי כי אין מספיק היענות‪ ,‬זו בדיקה יקרה ופולשנית ואין מספיק רופאים‪two- )2 .‬‬
‫‪ :stage‬מוציאם את החולים עם סיכון גבוה (בעזרת בדיקת דם סמוי בצואה‪ sigmoidscopy ,‬קצר שהוא קולונוסקופיה‬
‫קצר וקולונוסקופיה וירטואלית‪ ,‬מציאת מוטציות ב‪ DNA-‬בתאים בצואה) ואז בשלב השני עושים קולונוסקופיה‬
‫לחולים שנמצאים בסיכון מוגבר‪.‬‬
‫אם עושים את הסקר פעם בשנתים מחקרים אפידמיולוגיים מצאו שיש ירידה עד ‪ 28%‬תמותה מ‪ CRC-‬ע"י דם סמוי‬
‫בלבד‪ .‬הבעיה הגדולה היא ההיענות‪ .‬אם עושים לכל החולה ‪ sigmoidoscopy‬אפשר להפחית את התמותה ב‪,98-18%-‬‬
‫זו בדיק הטובה אך לא זמינה‪ .‬בסקר ע"י קולונוסקופיה מצאו שאם עושים את הבדיקה מוצאים בעד ‪ 98%‬מהחולים‬
‫פוליפים ואדנומות ואפילו סרטן‪ .‬היא קשה לביצוע באופן מעשי‪ .‬קולונוסקופיה היא לא רק בדיקת סקר אלא גם גישה‬
‫טיפולית‪.‬‬
‫קולונוסוקפיה וירטואלית היא ‪ CT‬שבודקת את המעיים‪ .‬הרגישות שלה לפוליפים מעל ס"מ היא לא רעה ומתחת לס"מ‬
‫הרגישות פחות טובה‪ .‬קשה להבדיל בין פוליפים קטנים לבין ארטיקפאטים‪ .‬החסרון בבדיקה זו היא שהיא רק‬
‫וירטאלית ואם מוצאים פוליפ שרוצים להוציא אותו צריך התערובות נוספת כדי להוציא אותו‪.‬‬
‫אפשר לעשות קולונוסקופיה כל ‪ 88‬שנים‪ ,‬עושים ‪ FOBT‬כל שנה‪ .‬יש אסטרטגיות שונות של סקר שלא בסיכון גבוה‬
‫לעשות סקר כל ‪ 88‬שנים‪ .‬באוכלוסיה בסיכון עושים סקר כל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫‪ CEA‬הוא ‪ – carcinoembryonic antigen‬הוא חלבון שמורש ע"י תאים אטיפיים במע' העיכול‪ .‬הוא נמצא באחוז גבוה‬
‫בגידולים במע' העיכול‪ ,‬לבלב‪ ,‬שחלות וגם מחלות לא גידוליות‪ .‬זו בדיקה מאוד לא ספציפית אך אבחנתית ב‪68%-‬‬
‫מהמקרים‪ .‬היתרון שלה היא שניתן לבדוק אותה ע"י בדיקת דם פשוטה אך היא לא טובה כסקר‪ .‬משתמשים בה בעיקר‬
‫למעקב אחר חולים אחר ניתוח‪.‬‬
‫לסיכום בדיקות הסקר‪ :‬אנשים שבסיכון מוגבר לפתח גידול השיטה המועדפת היא קולונוססקופיה כל ‪ 88‬שנים או דם‬
‫סמוי בצואה פעם בשנה‪ .‬אם בדיקת דם סמוי חיובית עושים בדיקות נוספות‪ .‬באנשים עם סיכון גבוה יותר (כמו סיפור‬
‫משפחתי) מתחילים קולונוסקופיה כבר בגיל ‪.18‬‬
‫פוליפים‪ :‬מצב טרום סרטני‪ .‬היום הוכיחו שכל גידול סרטני התחיל כפוליפ‪ .‬יש מטהפלזיה של הרירית‪ ,‬הופעה אדנומה‪,‬‬
‫פוליפ ולבסוף גידול ממאיר‪ .‬אם כורתים פוליפים מונעים היווצרות של גידול סרטני‪ .‬מחלקים פוליפים לשלושה סוגים‪:‬‬
‫פוליפים טובולאריים על גבעול‪ ,‬הם יותר שכיחים ושפירים‪ .‬פוליפים ‪ villous‬על בסיס רחב והם יותר ‪ .malignant‬יש‬
‫פוליפים מעורבות עם בסיס רחב שעומד על גבעול‪ .‬ה‪ villous-‬וה‪ tubulovillous-‬בעלי סיכי יתר לעבור ממאירות‪ .‬ככל‬
‫שהם יותר גדולים ועברו יותר דיספליזה יש יותר סיכון לסרטן‪.‬‬
‫פוליפים אדנומ טוטיים עם סיכוי גדול יותר לעבור התמרה סרטנית‪ .‬יש גם פוליפים אינפלמטוריים ואחרים עם סיכוי‬
‫נמוך יותר‪ .‬אם נעשה קולונוסקופיה לכל האוכלוסיה לשליש יש פוליפים כבר בגיל ‪ .58‬ככל שהאוכלוסיה מזדקנת יש‬
‫יותר פוליפים באולכויסה‪ ,‬אחד או מרובים‪ .‬אם נעקוב אחר החולים ברבע מהם יתפתח לבסוף ‪ .CRC‬לכן‪ ,‬כל פוליפ‬
‫שמגלים צריך להוציא‪ .‬אם אי אפשר להוציא אותו לוקחים ביופסיה‪ .‬צריך לנתח את החולים אם לא ניתן לעשות‬
‫‪.pellipectomy‬‬
‫יש מצבים משפחתיים של פוליפוזיס שחושפים את החוליםל‪ :CRC-‬יש פוליפים מרובים במעי הגס והדק‪ ,‬לפעמים יש‬
‫תופעות אקסטרה‪-‬אינגסטינאיות‪ .‬ב‪ 8-2%( familial polyposis=-‬מחולים עם ‪ )CRC‬מוצאים פוליפים בכל המעי‪ .‬כבר‬
‫ביל צעיר יש סימפטומים וכולם יפתחו סרטן עד גיל ‪ .58‬ב‪ FAP-‬מוצאים את הפוליפים לכל אורך המיע הדק והגס‪ ,‬עם‬
‫הגיל הם הופכים להיות ממאירים‪ .‬יש מוטציה בכרומוזום ‪ .5‬יש עוד סינדורמים עם פוליפים מרובים‪ .‬בגלל הסיכון‬
‫למעבר לסרטן הסקר צריך להתחיל להתבצע בגיל צעיר‪ .‬מגיעים לניתוח כבר בגיל צעיר‪ .‬יש וריאנט של ‪attenutated‬‬
‫‪ familial polyposis‬בו יש רק כמה עשרות פוליפים ולא מאות‪/‬אלפים‪ .‬גם כאן צריך לעשות סקר וניתוח במידה ואי‬
‫אפשר להוציא אותם‪.‬‬
‫סינדרום נוסף הוא ‪ :HNPCC‬מהווה ‪ 88%‬ממקרי ה‪ .CRC-‬גם כאן אופייני סרטן שמתגלה בגיל יחסית צעיר‪ .‬יש גם כאן‬
‫טסטים גנטיים‪ .‬אם ננתח את החולים לפני השלב הסרטני יש שני שלבים‪ .‬ב‪ lynch I-‬רק המעי הגס מעורב וב‪Lynch II-‬‬
‫יש עוד איבירם מעורבים (שחלות או מעי דק)‪ .‬רוב הגדול של החולים יפתחו במשך חייהם סרטן של המעי הגס ובעיקר‬
‫הימני‪ .‬כולם צריכים לעבור ניתוח של כריתת מעי‪.‬‬
‫‪ :Gardner’s syndrome‬ווריאנט של ‪ ,FAP‬יש יותר תופעות אקסטרה‪-‬אינטסטינאיות כמו גידולים בעור וגידולים‬
‫בחלל הבטן‪ .‬מתייחסים לקולון כמו ‪.FAP‬‬
‫המלצות למעקב פוליפים‪ :‬לכל מי שיש אחד מהסינדרומים האלה (‪ HNPCC‬או אחר) עושים ביופסיות עוקבות כל ‪9‬‬
‫שנים‪ .‬ההמלצה היא בד"כ לעושת כריתת מעי כבר בגיל צעיר‪.‬‬
‫דיסטריבוציה של ‪ :CRC‬ה‪ CRC-‬יכול להופיע בכל מקום במעי הגס‪ ,‬מהמעי הגס הימני עד הרקטום‪ 58% .‬ממקרי ה‪-‬‬
‫‪ CRC‬מופיעים ברקטום ובסיגמואיד ולכן ניתן לאבחן אותם בשיטה פשוטה של ‪ sigmoidoscopy‬קצרה‪.‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪ :‬דימום רקטאלי ובבעיקר כשהגידול יותר דיסטלאלי‪ ,‬ככל שהגידול יותר פרוקסימאלי כמות‬
‫הדם קטנה יותר והיא תתערבב‪ .‬כלפי חוץ החולה לא רואה את הדימום אך יש דימום ולכן נקבל דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫כשיש דימום שהחולה אינו מודע לו התוצאה היא חולשה מתקדמת‪ .‬כשיש חולשה כללית וירידה במשקל בודקים את‬
‫מע' העיכול‪ .‬הכי שכיח הוא ‪ ,CRC‬אם אין בעיה במעי הגס נעשה בדיקה של הקיבה כי הסטן השני בשכיחותו‪.‬‬
‫יש שינוי בהרגלי יציאות כי ה‪ CRC-‬חוסם את המעי בהדרגתיות ‪ .‬יש יציאות לסירוגין כי מדי פעם משתחרר תוכן נוזלי‪.‬‬
‫‪ – Tenesmus‬מצב שבו יש גירוי של העצבים הפרה‪-‬סקראליים עם רצון ללכת לשירותים‪ .‬אין תוכן צואתי אלא רק‬
‫עצבים שמסוננים ע"י הגידול‪ Tensmus .‬הוא סמן פרוגנוסטי רע כי הגידול חדר מחוץ לקולון ומערב את העצבים‬
‫הפרה‪-‬סקראליים‪ .‬כאבי בטן יכולים להיות אך הם יותר בחולה עםתהליך חסימתי‪ .‬יש ירידה במשקל (בד"כ מחלה‬
‫מתקמדת עם גרורות לכבד‪ " 3‬חולשה בגלל אנמיה‪ .‬אם יש גידול תהיה מסה בטנית כביטוי לגידול מתקדם בקולון‪.‬‬
‫ככלש הגידול מתקדם יש סיבויכים של חסימה‪ ,‬פרפורציה והחולה מגיע עם פריטוניטיס וספסיס‪ ,‬גרורות בכבד ואז יש‬
‫הגדלה של הכבד ומיימת בגלל פיזור תוך בטני‪.‬‬
‫בדיקות לאבחון ‪ :CRC‬משתמשים בחוקן באריום (פחות בשימוש אך נמצא בשימוש בוקפות חולים)‪ ,‬בדיקת הבחירה‬
‫היא קולונוסקופיה‪ .‬אפשר לעשות ‪ virtual colonoscopy‬אך פחות מעדיפים את זה‪ .‬אפשר לעשות ‪ US‬אבדונמינאלי או‬
‫‪ US‬רקטאלי שבה משתמשים לאבחון שלבי הגידולים ברקטום‪ MRI .‬היא טובה לגידול ברקטום‪ PET scan .‬משמש‬
‫בעיקר לאבחנה של מחלה מטסטטית‪.‬בבדיקת חוקן עם באירום המעי מתמלא חוץ מהחלק האמצעי (נראה כמו "תפוח‬
‫אכול")‪.‬‬
‫בדיקת ‪ CT‬בטן עושים בעיקר למחלה גרורתית‪ .‬יש כאלה שלא מאמינים בה אך עושים אותה בהדסה בואפן רוטיני‪.‬‬
‫אפשר לגלות לא רקת את הסרטן במעי עצמו אלא גם באיברים נוספים בבטן‪ .‬לפעמים הגרורות בכבד לא מאובחנות‬
‫בקלות ב‪ CT-‬אך בניתוח אפשר לרואת אותם‪ .‬לפעמים ב‪ US-‬תוך‪-‬ניתוחי רואים גרורות בכבד‪.‬‬
‫גידול ים ברקטום‪ :‬מעבר לאבחנה בקולונוסקופיה או חוקן באריום עושים כאן גם בדיקות שבודקות את ה‪ staging-‬של‬
‫המחלה‪ .‬משתמשים בבדיקה שנקראת ‪ TRUS‬שמאפשרת לבדוק את דופן הרקטום‪ .‬ה‪ staging-‬של הגידול ברקטום‬
‫מחליט אם לעשות טיפול ניתוחי או טרום‪-‬ניתוחי ע"י כימותרפיה או הקרנות‪ .‬ה‪ staging-‬חשוב יותר לגידולי רקטום‬
‫מאשר גידולי קולון‪ .‬ה‪ TRUS -‬מבדילה בין גידולים מוקדמים של ‪ T1‬לבין גידולים של ‪ T2‬או ‪ .9T‬אפשר לטעות בין‬
‫גידולים לבין כלי דם ולכן היא מוגבלת‪ .‬היא עדיפה על ‪ MRI‬ו‪ CT-‬לאבחנת עומק הגידול‪.‬‬
‫נוהגים לחלק את ה‪ grading-‬לפי ההיסטופתולוגיה של התאים‪ G1 .‬הם גידולים עם דיפרנציאציה גבוהה ו‪ G4-‬הם‬
‫‪ .undifferentiated‬יתכן גידול ‪ exophytic ,ulcewrative‬וכו'‪.‬‬
‫ההתפשטות של גידולי הקולון יכולה להיות מקומית באיברי הבטן‪ ,‬לימפטית‪ ,‬דרך כלי הדם‪ .‬ההתפזרות השכיחה‬
‫ביותר היא דרך המע' הלימפטית‪.‬‬
‫קלסיפיקציה‪ :‬יש שתי שיטות קלאסיות לחלוקה של גידולי ‪ Duke’s :CRC‬נעשה ע"פ עומק החדירה‪ A .‬מוגבל למוקוזה‪,‬‬
‫‪ B‬מוגבל לדופן ולא מערב בלוטות‪ C ,‬מערב גם בלוטות ו‪ D-‬פוגע באיברים מרוחקים‪ .‬ברקטום גם יש קלסיפיקציה זו‬
‫אך אין בה סרוזה ולכן גישדול ‪ A‬מוגבל לדופן‪ ,‬גידול ‪ B‬פורץ מהדופן וגידול ‪??C‬‬
‫סוג שני של חלוקת גידולים הוא ע"י ‪ staging‬מ‪ 8-‬עד ‪ .1‬גידול ‪ 8‬נמצא רק במוקוזה ולא חודר דרך ה‪ .muscularis-‬אם‬
‫יש פוליפ אפשר כרות אותו בשלמותו‪ Stage 1 .‬הוא גידול שמיגע עד למוסקולריס אך לא פורץ אותו‪ Stage 2 .‬מגיע עד‬
‫גבול המעי בסרוזה אך לא מערב בלוטות‪ Stage 3 .‬מערב את כל הדופן כולל בלוטות לימפה‪ .‬כאן הטיפול הוא גם‬
‫כירורגי וגם ע"י כימותרפיה‪ Stage 4 .‬הוא גיודל שכבר שולח גרורות מרוחקות לכבד‪ ,‬ריאות ועצמות‪ .‬הטיפול בשלב זה‬
‫הוא כימותרפי ולא ניתוחי‪ .‬אם הגידול גורם לדימום לפעמים עושים ניתוח רק לטיפול בסימפטומים‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬מעבר לשליחת גרורות הסיבוכים המקובלים יש סיבוך של חסימה‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬דימום ופישה לאיברים‬
‫סמוכים כמו המעי הדק‪ .‬לכן ‪ CRC‬יכול לגרום לחסימת מעיים במעי הדק‪.‬‬
‫‪ : Management‬נרצה לנקות את המעיים מתוכנם באופן מכני‪ .‬עושים הכנת מעיים מכנית ונתינת אנטיביוטיקה דרך‬
‫הפה והוריד נגד חיידקים שנמצאים בתוך חלל המעי (בעיקר חיידקים גרם שליליים ואנאירוביים)‪.‬‬
‫נרצה להוציא את הגידול עצמו וגם לדעת באיזה שלב המחלה‪ ,‬האם הוא מוגבל למעי או מערב גם בלוטות לימפה‪.‬‬
‫בניתוח צריך להוציא את הגידול והאספקה הלימפטית‪ .‬קשה לזהות את כלי הלימפה בניתוח אך יודעים שה‪-‬‬
‫‪ lymphatics‬הולכים באותו מסלול אנטומי כמו כלי הדם ולכן מוציאים גם את הגידול וגם אספקת הדם שלו‪ .‬הפתולוג‬
‫בודק לא רק את הגידול עצמו אלא גם בלוטות הלימפה שמנקזות את האזור הנגוע‪ .‬כך מחליטים אם מדובר בגידול‬
‫מקומי או מתקדם‪ .‬הרופא צריך לבדוק לפחות ‪ 82‬בלוטות לימפה כדי לקבוע את ה‪ stage-‬של המחלה‪.‬‬
‫סוגי ניתוחים במעי הגס‪ :‬בגידולים בצד הימני של המעי (‪ ,cecum‬הקולון העולה‪ ,‬ה‪hepatic flexture-‬ו ה‪transverse -‬‬
‫‪ .)coon‬עושים ‪ .right or extended right colectomy‬לעומת זאת‪ ,‬כשיש גידול בצד שמאל (עקומת הטחול או בקולון‬
‫היורד) עושים ‪ left colectomy‬כי אספקת הלימפה באזור זה היא אחידה‪ .‬בגידול בסיגמואיד עושים ‪sigmoidectomy‬‬
‫כי יש לו אספקת לימפה ספציפית בשבילו‪ .‬באזור הרקטום וה‪ rectosigmoid-‬עושים כריתה קדמית של המעי הגס ולא‬
‫גם דרך הבטן וגם דרך הרקטום שעושים בגידולי רקטום‪ .‬בגידלי רקטום צריך להוציא את הרקטום והאספקה‬
‫הלימפטית והוסקולארית (‪.)mesorectum‬‬
‫ניתוחים מקובלים לרקטום‪ :‬ככל שהגידול נמצא יותר למטה קרוב לפי הטבעת‪ ,‬קשה יותר לשמר את הספינקטר‪ .‬אם‬
‫נכרות את המעי באזור ה‪ levator ani-‬בספינקטר ונפגע בתפקודו‪ .‬בגידולים מעל הספינקטר בשליש הלעיון של‬
‫הרקטום אפשר לעשות כריתה קדמית‪ .‬ככל שיורדים כלפי מטה לא ניתן לבצע כריתה קדמית ועושים ‪abdlomino-‬‬
‫‪ . perineal excision‬כרותים את כל הרטקום עם פי הטבעת והאנוס‪ ,‬סוגרים את פי הטבעת ועושים יציאה פרמננטית‬
‫בדופן הבטן השמאלית‪ .‬עושים את הניתוח התחתון בשיטה משולבת גם דרך הבטן וגם דרך הפרינאום‪ ,‬מחברים את‬
‫שני הקצוות ומוציאים את כל האזור הזה‪ .‬אין אופציה של שחזור‪.‬‬
‫היום יותר ויותר נכנס לשימוש השיטה הפחות פולשנית של כירורגיה לפרוסקופית‪ .‬היתרון הגידול הוא שזה ינתוח‬
‫פחות טראומתי‪ ,‬פחות מעתסקים עם דופן הבטן והמעי‪ ,‬החהלמה קלה יותר‪ ,‬יש פחות הידבקויות וחוזרים בקלות יותר‬
‫לפעילות נורמאלית‪ ,‬החתך יותר קטן‪ .‬לפרוסקופיה הוא ניתוח יותר ארוך ויקר כימשתמשים בציר חד פעמי‪ .‬עדיין‬
‫עושים חתך כי צריך להוציא את הגידול‪ .‬הקולונוסקופיה בשיטה הרובוטית נהיית נפוצה יותר היום‪.‬‬
‫יש גידול ברקטום התחתון‪ ,‬כורתים את החלק התחתון ומתמשים בחומרים אוטומטיים שמחברים את המעי ע"י‬
‫‪ . staplers‬מחברים את שני קצוות המעי ע"י אנסטומזה‪ .‬פעם היו עושים זאת ידנית והיום ע"י מכשיר‪ .‬היכולת לעשות‬
‫ניתוחים ע"י מכשירים אוטומאטיים מאפשרת לעשות ניתוחים נמוכים באגן ולהפחית כמה אפשר ניתוחים עם‬
‫קולונוסקיה קבועה??‬
‫‪ :Neo-adjuvant therapy‬טיפול אדג'ובטי הוא טיפול שניתן לאחר ניתוח סרטני‪ .‬טיפול נאואדג'ובנטי ניתן לפני‬
‫הניתוח ומצליח את ההצלחה בניתוח‪ .‬נותנים את הטיפול הזה בשלב ‪ T3‬כדי להקטין את הגידול‪ ,‬להקטן את הסיכוי‬
‫שהוא יחזור וגם כדי לעשות כריתה קדמית ללא צורך בקולוסטומיה‪.‬‬
‫‪ : Adjuvan therapy‬בגיודל מתקמדם עם בלוטות ליממפה נוגועת נותנים טיפול בכימותרפיה ורדיותרפיה בטיפול‬
‫בסרטן רקטום‪ .‬בסרטן במעי הגס לא עושים הקרנות כי מפחדים מפגיעה במעי הדק ו‪ radiation ileitis-‬שהיא מחלה‬
‫מאוד קשה‪.‬‬
‫יש היום טיפולים חדשים בקרצי נומה של הקולון‪ :‬טיפולים ביולוגיים של ‪ avastin‬שפוגע בהתפתחות של כלי דם‬
‫חדשים (אנגיוגנזיס)‪ ,‬הוא מאושר לגידולים ‪ CRC‬מתקדמים ובעיקר ‪ ,stage 4‬הוא ניתן בתוספת לטיפולים‬
‫כימותרפיים‪ Cetuximab .‬הוא וגדן מונוקלונאלי שניתן ל‪ CRC-‬בלי לפגוע בתאים אחרים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ 88% :‬מהחולים שמגיעים עם ‪ CRC‬הם לא נתיחים‪ ,‬הגידול התפשט ואין מה לעשות‪ 28% .‬מגיעים עם גרורות‬
‫בכבד ועדיין אפשר לטפל בגרורות‪ .‬ב‪ 085-‬מהחולים אפשר לעשות גידול קורטיבי עם הוצאת הגידול בשלמותו‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ operative mortality‬הוא ‪ . 8%‬מפחדים מסיבוך של דליפה מהשקה ודליפת תוכן לחלל הבטן וספטי‪ .‬לדיפה מהשקה‬
‫מופיעה ב‪ 5%-‬של ניתוחי מעי גס‪ .‬אם חהולה עובר ניתוח קורטיבי וכל המחלה הוצאה התוצאות לא רעות‪ ,‬יש ‪95%‬‬
‫סיכוי להשרדות‪ .‬כשהחולים לא נתיחים בהתחלה או שיש להם גרורות בכבד‪ ,‬ההשרדות היא קטנה יותר‪.‬‬
‫פעם גרורות בכבד ובריאות היו סימן למוות מ‪ .CRC-‬הם היו מתים תוך חצי שנה‪ .‬היום עקובים אחר הגוררות ומנתחים‬
‫אותם פעמים‪-‬שלוש ומאפשרים הישרדות של החולים‪ .‬לרוב צריך טיפול בכימותרפיה אחר הניתוח‪ .‬קודם מטפלים‬
‫בקולון ואז בכבד או להפך‪ .‬לפעמים ונתנים כימותרפיה תוך‪-‬כבדית‪ .‬היום יש לא מעט חולים שחיים ‪ 5-0‬שנים עם‬
‫גרורות בכבד מ‪.CRC-‬‬
‫‪21/99/92‬‬
‫כירורגיה שיעור ‪3‬‬
‫‪Gastrointestinal bleeding‬‬
‫ד"ר אסף קידר‬
‫‪ GI bleeding‬מהווה ‪ 9-2%‬מכלל הפניות לחדר מיון‪ .‬זוהי הדיאגנוזה המובילה בחולים המגיעים ל‪ .ICU-‬התמותה‬
‫הכללית היא ‪ .5-92%‬כשיש דימומים יותר מורכבים יש תמותה של עד ‪ .04%‬עם זאת‪ ,‬מרבית הדימומים פוסקים באופן‬
‫עצמאי‪ .‬יש לכך משמעות באבחנה‪ .‬גם דימומים מאזור דרכי המרה ודרכי הלבלב יכולים להתנקז למע' העיכול ולהופיע‬
‫כ‪ .GI bleeding-‬גם הפה והאף נחשבים חלק ממע' העיכול והם יכולים לדמם‪.‬‬
‫איך מבדילים בין ‪ upper‬ו‪ lower-‬במערכת העיכול? ה‪ ligament of Treitz-‬מבדיל בין האזור העליון והתחתון‪ .‬זהו‬
‫‪ suspensory ligament‬כלומר הוא תופס ותולה את החלק הסופי של הדואדנום (באזור החיבור עם הג'ג'ונום) ונמשך‬
‫אל ה‪ crura-‬של הסרעפת‪ .‬המע' הארוכה יותר היא התחתונה אך יש יותר דימומים בעליונה‪ 55% .‬מהדימומים במע'‬
‫העיכול מקורם במחלה פפטית‪ ,‬דליות (בעיקר בושט ובקיבה)‪ colonic diverticulosis ,‬ו‪ .angiodysplasia-‬כיב פפטי‬
‫הוא נפוץ ולכן הדימומים קורים יותר במע' העליונה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬אין יותר מדי‪ ,‬הגיל מהווה סיכון‪ 5-94% .‬מהמאושפזים עם דימום יצטרכו ניתוח‪ .‬להערכת חולה עם‬
‫‪ upper GI bleeding‬עושים הערכה ראשונית של החולה‪ ,‬אלמנט של החייאה בה נותנים נוזלים ודם (לחולה מדמם‬
‫חשוב לתת נפח שהוא דם)‪ ,‬לזהות מהיכן הדימום ובהתאם לכך להכווין את הטיפול המתאים‪.‬‬
‫מאפיינים של דימום ממע' העיכול‪ Cherry red stool .hematochezia ,melena ,hematemesis :‬הוא בין מלנה ל‪-‬‬
‫‪ Melena .hematochezia‬הוא דם שעבר לאורך זמן ממושך במע' העיכול ולכן עבר תהליך של עיכול והצואה הפכה‬
‫להיות שחורה‪ .‬כשחולה מתאר שיש לו עצירות וצואה שחורה זה יחשיד אותנו שהוא לוקח ברזל‪ ,‬כשיש דימום יש צואה‬
‫שחורה אך עם שלשול‪ Melena .‬היא צואה שחורה כזפת והצואה של הברזל היא יותר שחורה‪-‬אפורה ולא ממש זפת‪.‬‬
‫סימפטומים‪ :‬חולשה‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬כאבי בטן‪ angina ,‬בגלל מחלת לב איסכמית ברקע‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬התעלפויות‪,‬‬
‫ירידה במשקל אם הדימום על רקע גידול‪ upset stomach( dyspepsia ,‬עם תחושת שובע מוקדמת)‪ .‬תרופות שגורמות‬
‫לדימומים הם ‪ ,NSAIDs‬אנטי‪-‬קאוגולנטים‪ ,‬סטרואידים באותו מנגנון של ה‪ ,NSAIDs-‬חסמי‪-‬ביתא – זו תרופה‬
‫שמורידה לחץ דם מלכתחילה ומחמירה לחץ דם נמוך‪ ,‬כשמאבדים דם הדופק עולה אך עם חסמי ביתא עליית הדופק‬
‫היא מוגבלת‪ .‬באותו מנגנון פועלים חסמי תעלות סידן ו‪.anti-hypertensives-‬‬
‫היסטוריה שתעניין אותנו‪ :‬דימומים בעבר‪ ,‬היסטוריה משפחתית של סרטן ושט‪/‬קיבה‪/‬מעי דק‪/‬קולון‪ ,‬ניתוחים בעבר‪,‬‬
‫הפרעות קרישה‪ ,‬כיב פפטי‪ ,‬נשאות של ‪ ,gastro-esophageal reflux disease ,H. pylori‬מחלות כבד – בגלל פגיעה‬
‫במנגנון הקרישה‪.‬‬
‫מחלות נלוות שחשוב לדעת לנו על החולה ויכולות להשפיע על ה‪ management-‬שלו‪ :‬מחלות כבד ( ‪portal‬‬
‫‪ ,hypertension‬מיימת‪ ,)varicose veins ,‬בעיות בכליות – מאזן המים ומאזן אלקטרוליטים‪ ,‬מחלת לב איסכמית כי‬
‫היא תוחמר בדימום‪ ,‬אי ספיקת לב – יש להם בעיה לפצות על לחץ דם נמוך והם יצטרכו נפח של נוזלים‪/‬דם ויש להם‬
‫קושי גדול יותר להתמודד עם אותו נפח‪ .‬אם יש חולה מדמם עם אי ספיקת לב נשקול מאוד אם נרצה לאשפז אותו‬
‫בטיפול נמרץ ולטפל בו שם‪ ,‬לאו דווקא כי הוא מדמם אלא כי הטיפול יכול להכניס אותו לבצקת ריאות‪ .‬נשאל גם על‬
‫מחלות נשימתיות – הרבה פעמים החולים יעברו פרוצדורות תחת טשטוש עם דיכוי מע' הנשימה‪ .‬נרצה לדעת על בעיות‬
‫כבד‪ – CNS disability ,‬פחות אפשר להעריך את החולה וקשה להשיג שיתוף פעולה עם החולה‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬בדיקה של הבטן‪ ,‬ירידה ב‪ ,pulse pressure-‬הערכה של מדדי שוק – חיוורון‪ turgor ,‬של העור‪,‬‬
‫מילוי קאפילרי‪ ,‬דופק חלש‪ pulse pressure ,‬וכו'‪ .‬בדיקה רקטאלית (‪ )PR‬מאשפר לראות אם יש גושים‪ ,‬חורים‪,‬‬
‫דיסוריות‪ .‬נרצה להסתכל על חלל הפה והאף כדי לשלול שהדימום לא מגיע משם‪ .‬נעריך את איבוד הדם ורקמת השוק‪,‬‬
‫‪ ,rectal examination‬לשלול דימומים מחלל הפה והאף ושלילה של צירוזיס אם הוא קיים כמו ‪.caput medusa‬‬
‫יש ארבע דרגות של שוק שעוזרות לנו להעריך את רמת הדימום‪ .‬מדובר כאן על אנשים שאין להם בעיה בפיצוי‪ .‬נראה‬
‫מה האיכות של הדופק‪ :‬מהיר וחזק או חלש ואיטי‪ .‬בהתחלה הוא נשמר גבוה כקומפנסציה על איבוד הדם ואז הוא‬
‫הולך ויורד‪ .‬ה‪ Pulse pressure-‬הולך ויורד‪ .‬המצב המנטאלי גם הוא יורד‪ .‬כמות השתן מעידה על הפרפוזיה בגוף כי‬
‫הכליות רגישות לרמת הפרפוזיה‪ .‬ניתן להעריך את נתינת השתן ע"י הכנסת קתטר‪ .‬באדם מבוגר מתן השתן הוא ‪35-04‬‬
‫מ"ל בשעה‪ .‬כמו כן‪ ,‬מנסים לראות כמה מהר הקאפילרות מתמלאות‪ .‬אפשר לרואת את הטורגור של העור שיהיה גבוה‪,‬‬
‫יהיה חיוורון והזעה קרה‪.‬‬
‫‪ :Petuz Jegher’s syndrome‬יש ‪ melanin spots‬בעיקר על העור באזור הפה‪ ,‬במעי הדק יש הרבה פוליפים‪ .‬זו מחלה‬
‫שמאופיינת עם הרבה סרטנים ויכולה לבוא לידי ביטוי ע"י דימומים במע' העיכול‪Osler-Weber-Rendu syndrome .‬‬
‫מופיע עם ‪ telangiectasias‬בחלל הפה‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬נתעניין בספירת דם – המוגלובין אך צריך לזכור שלוקח לו זמן לרדת‪ .‬אם הדימום התחיל היום פחות סביר‬
‫שנראה ירידה בהמוגלובין אך כן נראה ירידה אם הוא התחיל לפני שבוע‪ .‬המוגלובין והמטוקריט דומים פחות או יותר‪.‬‬
‫נתעניין לראות תרומבוציטים‪ ,‬תפקודי קרישה‪ .‬ביוכימיה – תפקודי כבד‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬יש עליה‬
‫באוריה בגלל התייבשות וספיגה של האוריאה ב‪ .Upper GI-‬נחפש דם לסוג והצלבה‪.‬‬
‫החייאה‪:‬‬
‫‪ ‬נפתח שני ‪ IV lines‬כמה שיותר גדולים‪ ,‬מסתפקים בצבע ירוק או לבן‪ .‬הראשון שמקבל את החולים בחדר מיון הן‬
‫האחיות והן מכניסות כחול או ורוד‪ ,‬אלו ליינים לא מספיק גדולים‪.‬‬
‫‪ ‬קריסטלואידים הוא תמיסות כמו ‪ – dextrose‬הם מתאפיינים בכך שהם עוברים די בקלות ל‪Intra-vascular -‬‬
‫‪ .space‬לא רוצים לתת הרבה קריסטלואידים כי החולה צריך דם אך הנוזלים מצטברים לא רק בכלי הדם אלא גם‬
‫בתאים ובאינטרסטיציום‪.‬‬
‫‪ – Colloids ‬תמיסות עם מולקולות גדולות יותר שלא יוצאות מהר מכלי הדם אל האינטרסטיציום והתאים‪ .‬בבי"ח‬
‫משתמים בתמיסת ה‪.Hess-‬‬
‫‪ ‬דם ומוצריו גם נחשבים כקריסטלואידים‬
‫‪ Foley catheter ‬שמנקז את כיס השתן‬
‫‪ ‬בחולים באי שקט או ירידה במצב הנשימתי או ‪ co-morbidity‬נרצה לעשות אינטובציה‬
‫‪ ‬רוב החולים מתים מתהליך השוק שהיא מחלה דינאמית‪ .‬גם אם מטפלים בה בשלב מסויים זה לאו דווקא עוצר‬
‫את הפתופיזיולוגיה של השוק‪ .‬שוק היא מחלה בפני עצמה עם התקדמות‪ ,‬כשמתחילים טיפול זה לאו דווקא נעצר‪.‬‬
‫חשוב לתפוס את השוק בשלבים המוקדמים כשההשפעה על הגוף קטנה יותר‪ .‬בשוק נכנסים ל‪multi-organ -‬‬
‫‪ failure‬וזה יכול להוביל לתמותה‪.‬‬
‫מכניסים ‪ nasogastric tube‬דרך האף לחלל הקיבה‪ .‬אם נוציא נוזל מהקיבה אפשר למצוא מרה‪ ,‬דם‪ ,‬אוכל‪ ,‬נוזל ריק‬
‫ו‪ - coffee ground-‬דם שישב בקיבה והתעכל שם‪ ,‬זה מעיד על דימום איטי יותר בד"כ ב‪ .Upper GI-‬האתיולוגיה של‬
‫‪ coffee ground‬היא רבה‪ :‬זה יכול להיות דימום מה‪ GI-‬אך גם משני למחלות אחרות‪ .‬רואים את זה באנשים מבוגרים‬
‫עם מחלה קשה כמו פנאומוניה‪ ,‬ספסיס וכל מצב סטרסוגני אחר‪ .‬הזונדה בד"כ נשארת בקיבה ומאוד קשה להכניס‬
‫אותה לתריסריון ולכן היא מייצגת מה שיש בקיבה‪ .‬נדע כי הזונדה נמצאת גם בתריסריון אם תהיה מרה בחומר‬
‫הנשאב‪ .‬יתכן כי נראה דימום בזנודה שמקורו ב‪ upper GI-‬אך לא תמיד‪ ,‬אם לא רואים דם בזונדה זה לא שולל דימום‪.‬‬
‫באנדוסקופיה סטנדרטית ה‪ landmark-‬שאפשר להגיע אליו הוא עד ה‪ .pappila of Viter-‬הרבה פעמים אפשר להגיע‬
‫יותר עמוק ולהיכנס למקומות עמוקים יותר‪ .‬יש בדיקות שמגיעות אפילו עוד יותר עמוק‪ .‬בחולים עם ‪lower GI‬‬
‫‪ bleeding‬עושים קולונוסקופיה ובה חשוב לעשות אבחנה‪ Sigmoidoscopy .‬לא מצריכה אבחנה‪ ,‬עושים אותה בשני‬
‫חוקנים‪ .‬ב‪ sigmoidoscopy-‬מגיעים עד ה‪ .splenic flexture-‬בקולונוסקופיה מגיעים עד ה‪ ,iliocecal valve-‬הרבה‬
‫פעמים אפשר להיכנס ל‪ terminal ileum-‬ולראות אם יש דימום שמקורו במעי הדק‪.‬‬
‫‪ :Angiography‬מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם ורואים אם יש דליפה‪ .‬אם מזהים את הדימום אפשר להזריק חומרים‬
‫תרומבוטיים שיגרמו לאמבוליזציה ו‪ .coiling-‬בד"כ עושים טיפול משולב בחומרים תרומבוטיים ו‪ .coiling-‬אופציה‬
‫נוספת היא להזריק תרופות שונות כמו אדרנלין כי היא גורמת לואזו‪-‬ספאזם משמעותי‪ .‬כדי שנראה דימום צריך‬
‫שיהיה דימום ברגע הבדיקה‪ .‬הדימום ב‪ GI-‬הוא ‪ intermittent‬ולכן לא תמיד נראה אותו באנגיוגרפיה‪ ,‬יתכן כי באותו‬
‫רגע אין דווקא דימום‪ .‬לאנגיוגרפיה יש ‪ 94%‬סיבוכים של שבץ‪ ,‬אי ספיקת כליות בגלל חומר הניגוד וכו'‪.‬‬
‫האנגיוגרפיה מאפשרת למצוא מקור של דימום וגם לטפל‪ ,‬זאת בניגוד למרבית הבדיקות האבחנתיות אחרות כמו ה‪-‬‬
‫‪ .Technetium red blood cell scintigraphy‬זו בדיקה שנעשית ברפואה גרעינית‪ ,‬מסמנים את ה‪ RBC-‬ב‪,Tc-‬‬
‫מחזירים אותם לפציינט ובודקים אותם ב‪ intervals-‬שונים של זמן‪ .‬היתרונות של בדיקה זאת – החומר הרדיואקטיבי‬
‫נמצא בתוך המע' ואפשר לסרוק אותו באינטרוולים ארוכים עד שנמצא את הדימום‪ ,‬גם אם הדימום ‪intermittent‬‬
‫אפשר לחכות ונמצא אח"כ את מקור הדימום‪ .‬חסרונות – צריך לעשות את הבדיקה ברפואה גרעינית‪ ,‬יש קרינה‪,‬‬
‫הבדיקה לוקחת המון שעות‪ ,‬הרזולוציה שמקבלים אינה טובה כמו באנגיוגרפיה (יש תמונה אבסטרקטית ויודעים‬
‫פחות או יותר איפה הדימום)‪ ,‬לא מבצעים אותה כ"כ‪.‬‬
‫‪ CT angio‬או ‪ :CT mannitol‬ה‪ mannitol-‬מרחיב את ה‪( small bowel-‬נקראת גם ‪ .)CT enetrography‬מניטול סופח‬
‫הרבה נוזלים ובעיקר במעי הדק‪ ,‬המעי הדק מתנפח ונהיה עגול ויפה‪ .‬יש קונטרסט טוב בין הלומן של המעי לבין הדופן‬
‫שלו כך שאפשר למצוא לזיות על דופן המעי‪ .‬אם יש פוליפ או גידול אפשר לראות אותו‪ .‬אם נזריק חומר ‪ IV‬אפשר‬
‫לראות אולי גם ‪.angiodysplasias‬‬
‫‪ :Double balloon enteroscopy‬בבדיקה בו לוקחים ‪ scope‬ארוך ומכניסים אותו מלמעלה או מלמטה למעי הדק‪,‬‬
‫כל פעם מנפחים בלון ואז אפשר למשוך את המעי דיסטאלית ולראות אותו‪ .‬אפשר לראות חלקים גדולים של המעי‬
‫הדק‪ .‬אפשר גם לצרוב כלי מדמם‪ ,‬לקחת ביופסיה‪ ,‬לשים קליפים‪/‬גומיות‪ ,‬להזריק חומרים כמו אדרנלין‪ ,‬לשים חומרים‬
‫סקלרוטיים כמו אתנול שגורמים לצריבה של כלי הדם‪ .‬ב‪ push enteroscopy-‬שמים צינור ומושכים כמה שאפשר‪.‬‬
‫‪ :Video capsule enteroscopy‬בולעים קפסולה והיא לוקחת תמונות כל ‪ X‬זמן‪ ,‬מפענחים את כל התמונות ומנסים‬
‫לראות מה יש‪.‬‬
‫‪ – Interoperative enteroscopy‬תוך כדי ניתוח גם אפשר לעשות אנדוסקופיה‪ .‬הדימום הוא לתוך המעי וכשפותחים‬
‫את הבטן ומסתכלים על המעי מבחוץ לאו דוקא נדע מהיכן הדימום‪ .‬אם רוצים לדעת מאיפה הדימום לפעמים תוך כדי‬
‫הניתוח נעשה אנדוסקופיה ונחפש את הלזיה מבפנים‪ .‬אם מזהים לזיה במעי‪ ,‬בעיקר נכון ל‪ CRC-‬ופוליפים שצריך‬
‫להוציא‪ ,‬מבקשים מהגסטרואנטרולוגים לסמן איפה זה נמצא ואז אפשר לראות את זה מחוץ למעי‪.‬‬
‫אתיולוגיות של ‪:Upper GI bleeding‬‬
‫‪ 54% ‬מהמקרים הם תוצאה של ‪gastroduodenal ulcer disease‬‬
‫‪ 24% ‬הם דליות‪ ,‬משני ל‪ ,portal hypertension-‬הרחבה של כלי דם בד"כ בושט הדיסטאלי ובקיבה‪ ,‬הדימום הוא‬
‫קטסטרופאלי‬
‫‪– Acute mucosal lesions ‬גסטריטיס‪ ,‬דואדניטיס ו‪ .stress ulcers-‬זוהי לזיה במוקוזה כתוצאה ממצבים חריפים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Mallory Weiss syndrome‬‬
‫‪esophagitis‬‬
‫גידול‬
‫‪ – Dieulafory’s lesion‬כלי דם אברנטי בקיבה שבולט מהמוקוזה או מהסאב‪-‬מוקוזה‪ ,‬מקבל מכה ומתחיל לדמם‬
‫‪ Aortoduodenal fistula‬ועוד‬
‫הקיבה והתריסריון מקבלים המון אספקת דם ולכן לפעמים הדימומים מהכיבים קשים מאוד וקשה לעצור אותם‪.‬‬
‫האתיולוגיות לכיבים‪ H. pylori ,NSAIDs :‬וכו'‪ .‬ככל שהגיל מתקדם יותר‪ ,‬הדימום יותר משמעותי וההמוגלובין יותר‬
‫נמוך זה משפיע באופן ישיר על התמותה‪ .‬באדם מבוגר שמגיע עם דם טרי בזונדה‪ ,‬נזקק לכמה מנות דם וההמוגלובין‬
‫נמוך הוא נמצא בסיכון גבוה לתמותה‪.‬‬
‫יש ‪ 6‬סוגים עיקרים של כיבים שאפשר למצוא באנדוסקופיה‪:‬‬
‫‪ .9‬קטן וצהבהב שיכול להיות שקוע‪/‬מוגבה ואין בו דימום‪ ,‬לעיתים רחוקות ידמם שוב‬
‫‪ .2‬על הכיב יש נקודה חומה‪/‬סגולה‪/‬שחורה שדיממה‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 94%‬לדימום חוזר‬
‫‪ .3‬קריש דם שדבוק לדופן‪ ,‬יש ‪ 24%‬סיכוי לדימום חוזר‬
‫‪ .0‬כשיש בכיב כלי דם ויאבילי וברור ‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 04-54%‬לדימום חוזר‬
‫‪ .5‬כיב מדמם פעיל – הסיכוי לדימומים חוזרים הוא גבוה‪.‬‬
‫‪ .6‬ככל שהכיב יותר גדול ובמיוחד מעל ‪ 2‬ס"מ יש סיכוי יותר גבוה לדימום חוזר‪.‬‬
‫אם יש כיב גדול יותר או ‪ visible vessel‬או כלי דם שאקטיבית מדמם יש יותר סיכוי לדימום מסיבי‪ .‬צריך להיות מאוד‬
‫אגרסיביים בהשגחה של החולה‪ .‬נעקוב כי רוב הדימומים חוזרים במשך ה‪ 16-‬שעות (‪ 0‬ימים) הראשונות‪.‬‬
‫‪ :Varicose veins‬יש זונדה עם שני בלונים כשאחד יושב בקיבה ואחד בושט‪ .‬דליות הוא דימום ורידי ולכן מספיק‬
‫ליצור ‪ traction‬מבחוץ ע"י הבלון כדי להפסיק את הדימום‪ .‬הבלון מפעיל לחץ על הורידים ועוצר את הדימום‪ .‬זה‬
‫מספיק כדי לעצור את הדימום באופן דחוף ואפשר להשאיר את זה רק ‪ 20-05‬שעות‪.‬‬
‫נוזלים ואלקטרוליטים‬
‫ד"ר מיקלוש בלה‬
‫בכירורגיה משתמשים הרבה בנוזלים שהיא בעצם תרופה! זה לא סתם מים מהברז‪ .‬לא טוב אם החולה הכירורגי יותר‬
‫מדי רטוב מהנוזלים שנותנים לו וגם לא יותר מדי יבש‪ .‬מנסים למצוא דרך באמצע‪ .‬מתן נוזלים בחולה הכירורגיה הוא‬
‫דבר מסובך ופשוט בו זמנית‪ .‬במציאות מי שנותן פקודות לגבי הנוזלים הוא אחד מאנשי הצוות בדרגה נמוכה יותר‪ .‬כל‬
‫בית חולים עובד בצורה אחרת‪ 25% .‬נותנים ‪ normal saline‬כי זה הכי קל‪.‬‬
‫האדם בנוי בעיקר ממים (‪ ,)64%‬רובו נמצא בתאים ו‪ 9/3-‬נמצא מחוץ לתאים‪ 5% ,‬הוא ‪ intravascular‬ועוד ‪25%‬‬
‫אינרסטיציאלי‪ .‬האוכלוסיה שמטופלת היום בכירורגיה יחסית מבוגרת ויש בהם שינוי בכמות המים בגוף‪ .‬זה קורה‬
‫מכי וון שעם הגיל כמות המים הולכת ויורדת‪ .‬לגברים יש יותר מים מנשים בגלל שיש להם יותר שומן וזה מגיע על‬
‫חשבון הנוזלים‪ .‬השומן עולה עם הגיל כי יש פחות שרירים‪ .‬הגוף מכיל ‪ 04‬ליטר מים‪ :‬הרוב אינטרה‪-‬צלולארי והחלק‬
‫האקסטרה‪-‬צלולארי נמצא בכלי הדם ובהאינטרסטיציום‪ .‬יש מעבר של נוזלים מהאינטרסטיציום לכלי הדם לפי‬
‫המצב הפיזיולוגי ומחלות שונות‪.‬‬
‫יש כמה מצבים בהם כמות הנוזל בגוף היא גבוהה מדי‪:‬‬
‫‪ .9‬חולים עם אי ספיקת לב קשה – יש עודף נוזלים ו‪ Hydrostatic pressure-‬גבוה כך שמצטברים נוזלים בגוף‪.‬‬
‫‪ .2‬חולים עם היפואלבומינמיה‪ ,‬יש לחץ אונקוטי נמוך ולכן כל הנוזל יוצא לאינטרסטיציום‪.‬‬
‫‪ .3‬חולה עם ספסיס – הנוזלים בורחים לרקמות‪.‬‬
‫אוסמולריות תקינה היא ‪ 254-214‬מיליאוסמולר‪ .‬ה‪ Normal saline-‬שהכי נגיש במדפי בית חולים עם אוסמולריות‬
‫גבוהה יותר ולכן זה לא הנוזל הכי טוב לחלה‪ .‬האלקטרוליטים שונים באזור האינטרה‪-‬צלולארי והאזור האקסטרה‪-‬‬
‫צלולארי‪ .‬באזור האקסטרה‪-‬צלולארי יש הרבה נתרן וכלוריד ובתוך התאים יש אשלגן וביקרבונאט‪ .‬האיזון שלהם‬
‫משפיע על מצב החולי של הפציינט בו מטפלים‪.‬‬
‫חשוב להבין איך נותנים נוזלים ע"פ ה‪ maintenance-‬כלומר מהי צריכת הנוזלים היומית אצל החולה‪ .‬כל אדם צעיר‬
‫נותן קצת יותר מליטר שתן ביום‪ ,‬יש איבוד של נוזלים גם במע' העיכול ובנשימה‪ .‬האיבוד של המים משתנה ע"פ המצב‬
‫הבריאותי‪ ,‬חום גבוה מאוד או נמוך מאוד מעלים את איבוד המים‪ .‬כל עליה במעלה אחת גורמת לאובדן של ‪ 500cc‬של‬
‫מים נוספים ביום‪ .‬חשוב להתייחס לכך כי זה לא זניח‪ .‬כל חולה צריך לקבל ‪ 2‬ליטר מים ביום אם הוא בצום (ורבים‬
‫מהחולים הכירורגים הם בצום)‪ .‬יש גם מים מטבוליים שנוצרים מפירוק שומן וגלוקוז‪ .‬ניקח מדדים של החולה‪ :‬האם‬
‫הוא לוקח משתנים‪ ,‬האם יש לו שלשול‪ ,‬חום‪ ,‬פצע פתוח או ‪ ?artificial airway‬כל אלה יכולים לשנות את כמות‬
‫הנוזלים שהחולה מאבד וצריך להתאים את כמות הנוזלים שנותנים לו לפי מה שהוא מאבד‪.‬‬
‫כדי לשמור על יציבות צריך לפחות ‪ 954‬גרם של גלוקוז ליום בצום כדי שלא יהיה ‪ Proterolysis‬מופרע‪ .‬זה לא נכון‬
‫עבור חולה שנמצא בסטרס (שוק‪ ,‬כוויות) כי המטבוליזם מוגבר אצלו פי ‪ 3‬מאדם רגיל ולכן הוא צריך יותר גלוקוז‪.‬‬
‫צריך לדעת כמה סודיום ופוטסיום צריך במהלך היום כדי להחזירו לחולה‪.‬‬
‫אם אדם צריך ‪ 2‬ליטר נוזלים ביום‪ ,‬הוא צריך להכיל ‪ 904‬מיליאוויולנט של נתרן ו‪ 54-‬מיליאקווילנט של אשלגן‪ .‬צריך‬
‫שהחולה הכירורגי יקבל במהלך היממה נוזלים ל‪ maintenance-‬ומה שמתאים לכך הוא ממש לא ‪.normal saline‬‬
‫צריך לתת מים שמכילים יותר אלקטרוליטים מאשר ה‪ normal saline-‬שנמצא בשימוש נפוץ‪ .‬יש קצת שינוי בתוכן בין‬
‫בתי החולים בארץ‪ .‬הנוזל המתאים ל‪ maintenance-‬מכיל ‪ ½ normal saline ,dextrose 5%‬ועוד ‪ 24‬מיליאקוויולנט‬
‫של אשלגן לכל ‪ .1000cc‬במשך היממה נותנים ‪ 100cc‬לשעה (‪ 2400 cc‬ליממה) ונותנים סה"כ ‪ 2.0‬ליטר מים‪ 924 ,‬גרם‬
‫דקסטרוז‪ 955 ,‬מיליאקוויולנט סודיום ו‪ 05-‬מיליאקוויולנט פוטסיום‪.‬‬
‫רוב החולים הכירורגים עם מצבים לא טבעיים של איבוד מים – זונדה באף שמנקזת את מע' העיכול‪ ,‬נקז בבטן‪,‬‬
‫פיסטולות‪ ,‬סטומות‪( spared space ,‬מאגר נוזלים בגוף שלא משתתף במטבוליזם)‪ .‬כל אלה צריך להוסיף ל‪-‬‬
‫‪ maintenance‬שנותנים לחולה‪ .‬צריך להוסיף ‪ 500cc‬נוזל שיוצא מתוך הריאה‪ .‬חולה מונשם בטיפול נמרץ עם אובדן‬
‫נוזל דרך ריאות עוד יותר גדול מאשר חולה שנושם באופן ספונטאני‪.‬‬
‫‪ :GI losses‬כל אזור בגוף מכיל סוג אחר של נוזל‪ .‬מתחשבים בזה בתוכנית לחולה הכירורגי‪ .‬בקיבה למשל הנוזל מכיל‬
‫הרבה כלור ופוטסיום‪ ,‬כשיש הרבה הפרשות מהזונדה כתוצאה מחסימת מעיים החולה יהיה אלקלוטי מבחינה‬
‫מטבולית בעיקר‪ .‬בגלל יציאה מהזנודה אין מספיק אשלגן וכלור בגוף וצריך לתת החזר ע"פ מה שהחולה איבד‪ .‬אם‬
‫החולה איבד את הלבלב ויש לו פיסטולה בגלל הניתוח צריך לקחת בחשבון שהחולה מאבד ביקרבונאט בכמות רבה‬
‫והוא יהיה אצידוטי‪ .‬תוכן המרה והמעי הדק הוא פחות או יותר איזוטוני‪ ,‬מספיק לתת נוזל שמכיל קצת נתרן ואשלגן‪.‬‬
‫הערכים הנקובים בטבלה הם מילימול לליטר‪.‬‬
‫לפני שנותנים נוזלים נשאל ‪ -‬למה‪ ,‬מה וכמה? נותנים נוזלים כי צריך לשמור על ‪ ,maintenance‬צריך לתת החזרים‬
‫ע"פ מה שהחולה מאבד והחייאה (למשל במשהו שמדמם או בשוק כתוצאה מזיהום כללי)‪ .‬המטרה היא למשור על‬
‫המצב ההמודינאמי של החולה בגדר הנורמה ולשמור על איזון האלקטרוליטים‪ .‬כדי לתת טיפול טוב צריך לבדוק ‪vital‬‬
‫‪ – signs‬דופק‪ ,‬לחץ דם וסטורציה‪ .‬בחלק מהחולים צריך לשמור על תפוקת שתן מתאימה – זה גם עוזר לדעת אם‬
‫נותנים טיפול נכון‪ .‬באדם בריא וצעיר מתן השתן התקין הוא ‪ 0.5cc‬לשעה לק"ג‪ .‬כמו כן צריך למדוד את הלחץ במע'‬
‫הורידית המרכזית כדי לשמור על ‪ 92‬ס"מ מים בערך‪.‬‬
‫במצב תקין יש קאפילרות עם נוזל בתוכם ונוזל באינטרסטיציום‪ ,‬הכל מאוזן‪ .‬כשהחולה יוצא מהאיזון (בד"כ חולים‬
‫מיובשים עקב אובדן נוזלים בעקבות חסימת מעיים‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬דימום וכו') כל הנוזל מה‪intravascular -‬‬
‫‪ space‬עובר לאזור בין התאים ואח"כ נכנס לתוך התאים‪ .‬החולה מאבד מצד אחד נוזלים ומצד שני מאבד את הנפח‬
‫בכלי הדם לאינטרסטיציום ולחץ הדם נמוך‪ .‬ברגע שנותנים טיפול הכל חוזר למצב מאוזן‪ .‬הטיפול צריך להיות יחסית‬
‫מדוייק‪ ,‬לא נותנים סתם ‪ NSAIDs‬או ‪ normal saline‬לחולה שזה לא יעזור לו‪.‬‬
‫סוגי נוזלים‪:‬‬
‫‪ dextrose – crystalloids ‬ו‪( 0.9% sodium-chloride-‬זהו ה‪ normal saline-‬שאינו הנוזל האידאלי אך הוא מוצר‬
‫מדף)‪ .‬הנוזלים להחייאה נמצאים באופן נפוץ ואפשר להשתמש בהם כמעט בלי פחד‪ .‬צריך רק להיזהר לזכור שאנו‬
‫נותנים תרופה‪ .‬הנוזלים לא נמצאים הרבה זמן במע' האינטרה‪-‬וסקולארית וישר עוברים לרקמות‪ .‬כשחולה עובר‬
‫למשל כריתת לבלב‪ ,‬הוא מקבל בניתוח ‪ 6‬ליטר נוזל ונותן ‪ 200cc‬של שתן‪ ,‬כל ‪ 5‬הליטר הנותרים נכנסים לרקמות‪.‬‬
‫זה מאפשר לשמור על לחץ דם תקין במהלך הניתוח בלי מתן תרופות אך מצד שני החולה יוצר מחדר ניתוח מנופח‬
‫ולא תמיד קל לסגור את דופן הבטן אחרי ניתוח כזה בו משתמשים בהרבה נוזלים‪.‬‬
‫‪ :Non-protein colloids ‬אלו נוזלים ללא חלבונים‪ ,‬בד"כ מדובר על ‪ starches‬שהם חלבונים מלאכותיים ו‪-‬‬
‫‪ dextrans‬שהם מולקולות גדולות של גלוקוז‪ .‬אפשר להשתמש בהם יחסית בקלות‪ ..‬צריך לקחת בחשבון שיש יותר‬
‫סיבוכים‪ :‬קאוגולופתיה (לא טוב לחולה כירורגי שעבר ניתוח כי עדיף שלא ידמם)‪ ,‬נמצא הרבה זמן בקיבה בגלל‬
‫זמן מחצית חיים ארוכה‪ ,‬יכול לגרום לאנאפילקסיס‪ .‬יש סיבוכים אך היתרון הגדול של התרופה היא שזה נמצא‬
‫כמה שעות במע' האינטרה‪-‬וסקולארית ומאפשרת זרימת דם תקינה ולחץ דם ותפקוד תקין של האיברים‬
‫החיוניים‪.‬‬
‫‪ :Protein colloids ‬היום הנפוץ ביותר בשוק הוא סוגים שונים של אלבומין‪ .‬האלבומין הוא חלבון טבעי ולכן יש‬
‫פחות סיבוכים של אלרגיות והפרעות הקשורות לאינטרקציה בין תרופות‪ .‬זו עדיין תרופה מאוד יקרה (מנת‬
‫אלבומין עולה כמעט ‪ .)$944‬יש חולים כירורגים שלא יכולים לקבל אלבומין כמו באי ספיקת כליות‪ .‬אלבומין‬
‫יחסית בורח מהר לרקמות מכלי הדם ובחולה עם ספסיס יש רווחים גדולים באנדותל בגלל נוכחות‬
‫האינטרלוקינים והתהליך האינפלמטורי בגוף‪ ,‬האלבומין בורח מכלי לרקמה מסביב והנוזל יוצא בעקבותיו כך שיש‬
‫בצקת‪.‬‬
‫‪ :Blood products ‬הנוזל הכי טוב בשימוש בכירורגיה‪ .‬הדם שמשתמשים בו היום בכירורגיה אינו ‪whole blood‬‬
‫אלא כל הדם עובר הפרדה לתאים אדומים ופלזמה בנפרד (‪ .)fresh frozen plasma‬היתרון הכי גדול הוא שהדם‬
‫משפר את הפרפוזיה ויש חמצן לרקמות‪ .‬יש חסרונות עם סיכוי להעברת וירוסים‪ ,‬נדיר אך קיים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬הנוזלים הם תרופה! נשאל לפני נתינת הנוזל למה? איזה? כמה? צריך לעקוב אחר החולה‪ .‬כשהחולה לא צריך‬
‫נוזלים נפסיק לתת אותם‪.‬‬
‫מצב תזונתי בחולה כירורגי‪ :‬רוב החולים שמטפלים בהם היום עם הרניות וכריתת כיסי מרה כלומר ניתוחים‬
‫אלקטיביים (חולים שמגיעים מהבית והם אנשים בריאים פחות או יותר)‪ .‬הם אכלו היטב כמה ימים לפני כן ואין להם‬
‫בעיה מבחינת כמות החלבון בגוף‪ .‬הם יכולים לסבול בקלות ‪ 0‬ימים של צום שיכול לקרות אחרי ניתוח בגלל כריתת‬
‫קולון למשל‪ 0 .‬ימי ם החולה לא אוכל ולא שותה בצורה תקינה ולא יקרה לו כלום‪ .‬ניתן לו קצת גלוקוז במהלך היום‬
‫בנוזל ‪ maintenance‬כדי שלא יהיה לו ‪ Proteinolysis‬ותהיה שמירה על אלקטרוליטים‪ .‬ברגע שאפשר נותנים לחולה‬
‫אוכל‪.‬‬
‫יש קבוצת חולים כירורגיים לא קטנה שכן צריכים תוספת מזון כדי להתגבר על האנרגיה בה הם משתמשים כדי לרפא‬
‫או לצאת מהמצב הקשה אליו הם נכנסים כתוצאה מהמחלה‪ .‬אלו חולים כירורגים שמגיעים עם מחלה מתמשכת של‬
‫חסימת מעיים כרונית (הם לא אוכלים שבועות ומגיעים לבי"ח לניתוח כבר במצב קטבולי) וחולים שסובלים מסיבוכים‬
‫– זיהום‪ ,‬טראומה (המטבוליזם שלהם גדול פי ‪ 2‬מחולים רגילים)‪ .‬למרות שהחולים נראים במצב טוב הם צריכים‬
‫תוספת קלורית כדי להתגבר על מצב הסטרס אליו הם נכנסו‪.‬‬
‫בחולה קשה (‪ )sick patient‬יש כמה פאזות שהחולה עובר במהלך השהות שלו בבי"ח‪:‬‬
‫‪ .9‬פאזה של קטבוליזם שמתחיל לאחר הניתוח או טראומה‪ .‬משתמשים במנגנון הקטבולי כדי לשמור על לחץ דם‬
‫תקין ופרפוזיה של רקמות‪ .‬המנגנון הזה מתבטא בהיפרגליצמיה‪ ,‬עליה בגלוקוקורטיקואידים וקטכולאמינים‪ .‬כל‬
‫אלה גורמים למטבוליזם מאוד משמעותי‪ ,‬יותר ממה שצריך במצב תקין‪ .‬המטבוליזם הזה בסופו של דבר גורם‬
‫לכך שכמות הקלוריות שהאדם צריך הולכת ועולה פי ‪ 2‬מכמות הקלוריות של אדם במצב רגיל‪.‬‬
‫‪ :Early anabolic phase .2‬כשהחולה משתפר כתוצאה מטיפול הגוף מתחיל לבנות את עצמו מחדש (אנאבוליזם)‪.‬‬
‫הכבד יוצר אלבומין‪ ,‬צריכת הקלוריות עדיין גבוהה ומאזן הנתרן חיובי (יש ייצור חלבון וריפוי פצעים)‪ .‬השלב הזה‬
‫לוקח כמה ימים עד כמה שבועות כתלות בחומרת המחלה‪ ,‬המצב הבריאותי הקודם וההתערבות הרפואית‪.‬‬
‫‪ :Late anabolic phase .3‬כמה חודשים אחרי הניתוח המצב חוזר למצב התקין‪ .‬האנאבוליזם הוא מצב מתמשך‪,‬‬
‫לוקח זמן שה‪ CHON-‬יחזור למצב הקודם והאדם בריא לגמרי‪ .‬יש בניה מחדש של פחמימות ואגירה חוזרת של‬
‫שומן‪.‬‬
‫‪ :Nutritional support‬המטרה היא לכסות על אובדן של קלוריות‪ ,‬למשור על חום ולאפשר לפצעים להתרפא‪.‬‬
‫היום יש שלוש דרכים לתת לחולה כירורגי תוספת הזנה‬
‫‪ ‬הזנה אנטראלית‪ :‬זהו מצב יותר פיזיולוגי ונעים יותר לאכול דרך הפה מאשר דרך זונדה‪ ,‬זה מוריד את ה‪cardiac -‬‬
‫‪ , work‬יותר זול ויותר פעיל‪ .‬כדי לתת הזנה אנטראלית משתמשים בעיקר בזונדה‪ ,‬יש חולים שנותנים להם מזון‬
‫בעזרת ‪ gastrostomy‬או ‪( jeujenostomy‬צינור הזנה לטווח ארוך)‪.‬‬
‫‪ ‬הזנה ‪ :paraentral‬זו הזנה פשוטה יותר‪ ,‬מכניסים ‪ line‬ב‪ subclavian-‬או ב‪ jugular-‬שמשמשים לטווח ארוך‪.‬‬
‫החולה מקבל את כל המרכיבים ישר לתוך כלי הדם‪ .‬יש בזה הרבה חסרונות‪ .‬הסיבה לתת ‪ TPN‬לחולה כירורגי הוא‬
‫מצב כללי גרוע‪ .‬למשל‪ ,‬חולה עם פיסטולה גדולה של מע' העיכול לא יכול לאכול כי הכל יצא החוצה‪ .‬קבוצה קטנה‬
‫של חולים שמקבלים ‪ TPN‬היא ‪ short bowel syndrome‬או חולים שאיבדו חלק גדול מהמעיים‪ ,‬חולים עם‬
‫טראומה קשה וכוויות שלא סופגים מזון בגלל בצקת והיפואלבומינמיה קיצונית‪ ,‬חולים עם אי ספיקת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול משולב‪ :‬הרבה פעמים משתמשים ב‪ TPN-‬כתוספת בחולים שבאופן זמני לא יכולים להשתמש בצורה תקינה‬
‫במע' העיכול שלהם (חסימת מעיים למשל כי ‪ 0‬ימים הוא לא יכול לעכל מזון‪ ,‬ברגע שעוברים שבוע חייבים לתת‬
‫לחולה אוכל אנטראלי אחרת המחלה הולכת ומתדרדרת)‪ .‬הרבה פעמים בחולים שמקבלים כימותרפיה הם לא‬
‫יכולים לאכול‪ .‬במחלקות כירורגיות ‪ 94%‬מהחולים באיזשהו שלב של חייהם מקבלים תוספת פארה‪-‬אנטראלית‬
‫של מזון‪.‬‬
‫יתרונות של הזנה אנטראלית לעומת הזנה פארא‪-‬אנטרלאית‪ :‬ההזנה האנטראלית זולה יותר‪ ,‬יותר בריא לתת אוכל‬
‫דרך מע' העיכול כי זה שומר על תפקוד תקין של מע' העיכול ומיקרוסירקולציה במע' העיכול‪ .‬זה שומר על פיזיולוגיה‬
‫תקינה של המערכת‪ .‬כמעט ואין סיבוכים זיהומיים בהזנה אנטראלית לעומת ‪ TPN‬שניתן דרך ‪ lines‬וחייבים לשמור על‬
‫סטריליזציה‪ ,‬לא תמיד מצליחים ורואים סיבוכים‪.‬‬
‫הגישה לבטן חריפה‬
‫ד"ר יובל יונתן‬
‫בטן חריפה היא התלונה העיקרית בחולה הכירורגי‪ .‬נתעניין עד כמה כאב הבטן הוא חמור ואם יש או אין בטן חריפה‪.‬‬
‫בטן חריפה היא הגדרה קלינית כלומר אין מבחן שעושים כמו ‪ CT ,MRI‬או בדיקת דם שמגדירה בטן חריפה אלא‬
‫קובעים אותה ע"פ שיקול הקלינאי מאנמנזה ובדיקה פיזקאלית‪ .‬בטן חריפה היא דגל אדום – יש חולה וסביר שיש לו‬
‫פתולוגיה תוך‪-‬בטנית משמעותית‪ ,‬הוא יגיע לחדר ניתוח ורק שם נוכל לפתור את הבעיה‪ .‬בטן חריפה כמעט תמיד מלווה‬
‫בסימני גירוי צפקי אותם אפשר להפיק בבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬
‫פריטונום‪ :‬גורם להופעת כאבי בטן‪ .‬בחלל הצפק האיברים מצופים בפריטונאום שהיא שכבה כפולה של תאי מזותל‪ .‬יש‬
‫עצבוב שונה למזותל הויסצטראלי שמקיף ישירות את האיברים לפריטונאום הפיירטאלי שפונה לדופן הגוף‪ .‬ביניהם יש‬
‫חלל פוטנציאלי‪ .‬העצבוב של הפריטונאום הויסצטרלאי הוא אוטונומי ולכן הכאב הוא שונה מאשר גירוי הפריטונאום‬
‫הפריי טאלי שמעוצבב ע"י עצבים סומאטיים‪ .‬כשהפריטונאום הויסצראלי מגורה יש כאב עמום ובד"כ מופיע בקו‬
‫האמצע‪ ,‬הוא לא ממוקד אלא מתפשט על שטח גדול‪ .‬הכאב של הפריטונאום הפרייטאלי הוא כאב חד‪ ,‬ממוקד לאזור‬
‫הדלקת‪ .‬הפריטונאום הפרייטאלי מגורה לכאב ע"י אותם גורמים שגורמים לכאב בעור – דלקת‪ ,‬חום‪ ,‬חומר כימי‬
‫וטראומה‪ .‬הטריגרים של כאב בפריטונאום ויסצראלי הוא שונה‪ :‬הרחבה‪ -‬בחסימת מעיים האזור הפרוקסימאלי‬
‫לחסימה מתרחב יותר וזה גורם לכאב‪ ,‬דלקת ומשיכה‪.‬‬
‫כאב עם הקרנה‪ :‬למשל‪ ,‬קרע של הטחול עם דמם מגרה את הסרעפת מצד שמאל בגלל גירוי ה‪ phrenic nerve-‬שיוצא‬
‫מגובה ‪ .)C3,4,5 keep the diaphragm alive( .C3-C5‬המסלול העצבי של הסרעפת מתלבש על עצבוב סומטי של ‪C3-5‬‬
‫ולכן מופיעים כאבים גם בכתף‪.‬‬
‫כשיש דלקת בפריטונאום יש מצב שנקרא פריטוניטיס‪ .‬הפריטוניטיס שמעניין אותנו הוא שניוני כירורגי כלומר הוא‬
‫קורה עקב פתולוגיה חריפה של איבר בבטן‪ .‬פריטוינטיס ראשוני הוא זיהום ראשוני של הפריטונאום ללא פתולוגיה‬
‫חריפה אחרת בבטן (‪ portal hypertension‬בכבד גורם לרוב ל‪ .)spontaneous bacterial peritonitis-‬יש מצבים‬
‫פנימיים שגורמים לפריטוניטיס (מעבר לגורמים הכירורגיים)‪ ,‬יהיו סימני גירוי צפקי ותהיה בטן חריפה אך האנמנזה‬
‫היא שונה‪ .‬שכיחים הם ‪ diabetic ketoacidosis ,FMF‬או משבר של ‪.Addison’s‬‬
‫אבחנה מבדלת ע"פ אתיולוגיה‪ :‬אנו רוצים להבין מה יש לחולה שיושב מולנו‪ .‬יש פתולוגיות שונות שגורמות לבטן‬
‫חריפה‪ :‬קרע בכבד‪ ,‬דמם מהטחול‪ ,‬פרפורציה של כיבים‪ ,‬פרפורציה של כיב שנגרם מסרטן‪ ,‬היצרות מעי עקב הידבקות‪,‬‬
‫‪ volvulus‬של המעי‪ ,‬הריון אקטופי שגרם לדמם‪ diverticulitis ,‬וחסימת מעיים‪.‬‬
‫יש לזכור שיש כאבי בטן שמגיעים מחוץ לבטן והחשוב ביותר מביניהם הוא חולה שמגיע עם גורמי סיכון‬
‫קרדיווסקולאריים כמו היפרליפידמיה‪ ,‬סכרת‪ ,‬יתר ל"ד וכו'‪ .‬אם משהו מגיע למיון עם כאב אפיגסטרי חזק מאוד‬
‫והקנה ליד שמאל עם רקע קרדיווסקולארי נחשוב על התקף לב‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת לפי אמבריולוגיה‪ :‬יש גירוי מזותל שהוא הפריטונאום הויסצראלי‪ .‬יש עצבוב שונה לכל אזור ה‪GI -‬‬
‫‪ tract‬לפי מקורו האמבריונאלי‪ .‬ה‪ foregut-‬בבטן הוא מהקיבה עד ה‪ papilla of Viter-‬ואותם איברים שעברו הנצה‬
‫כמו כבד ולבלב‪ .‬ה‪ midgut-‬מתחיל מהפפילה ועד החלק הפרוקסימאלי של ה‪ ,transverse colon-‬מכאן והאלה זה ה‪-‬‬
‫‪ .hindgut‬מקור הכאב הויסצראלי‪ :‬כשהכאב הוא ב‪ pelvic region-‬מקורו מה‪ ,hindgut-‬כשהוא ב‪periumbilical -‬‬
‫‪ region‬מקורו ב‪ midgut-‬וכשהוא ב‪ epigastric region-‬מקורו ב‪ .foregut-‬ע"פ מיקום הכאב הסומאטי אפשר לדעת‬
‫על הפתולוגיה התוך‪-‬בטנית‪ .‬למשל‪ ,‬כאב בבטן אמצעית תחתונה מעיד על פתולוגיה גינקולוגית או ‪.urinary‬‬
‫יש נדידת כאב מויסצראלי לסומטי‪ .‬למשל‪ ,‬האפנדיקס הוא ממקור האמבריונלאי של ה‪ midgut-‬ולכן הכאב ההתחלתי‬
‫שלו מופיע באזור ה‪( periumbilical-‬גירוי ויסצראלי)‪ .‬כאשר הפריטונאום הפרייטאלי מגורה הכאב הוא ממש מעל‬
‫האפנדיקס (גירוי סומטי)‪ Valentino syndrome .‬הוא פרפורציה של כיב פפטי (נמצא ב‪ ,)foregut-‬כל מה שיוצא‬
‫מהקיבה מתיישב ברביע הימני התחתון וזה גורם לכאב של האפנדיקס אך זה לא אפנדיציטיס‪.‬‬
‫אנמנזה‪ :‬צריך להבין מה יש לחולה שמולנו ונשתמש באנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‪ .‬לכל חולה יש אנמנזה וסיפור משלו‪.‬‬
‫חשוב לשאול באנמנזה על ‪ ,LIQORAAA‬מי החולה משיגע‪ ,‬מה הרקע הכירורגי (‪ )past surgical history‬והרפואי ( ‪past‬‬
‫‪ )medical history‬ואיזה תרופות הוא לוקח‪ .‬איפה הכאב הוא מופיע? כמה הוא חזק? מה אופיו – דוקר‪ ,‬שורף או‬
‫לוחץ? האם הוא קבוע או בא והולך? האם הוא מקרין? האם הוא מוחמר במצבים מסויימים או מוחמר במצבים‬
‫מסויימים? האם יש ‪ ?associated symptoms‬מכירים את הסיפורים ומנסים להתאים את החולה לסיפורים שאנו‬
‫מכירים‪ .‬ע"פ הסימפטומים הנלווים עושים את האבחנה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬גבר בן ‪ 95‬מגיע למיון עם כאב שהתחיל באזור ה‪ periumbilical-‬לפני יומיים והיה בעל אופי עוויתי‪ .‬הכאב‬
‫הוא היה ‪ 0‬מתוך ‪ 94‬ועם הזמן הוא השתנה ועבר ל‪ right lower quadrant-‬והיה בעל אופי חד‪ .‬לכאב אין הקרנה‪,‬‬
‫כשהחולה לא זז הוא פוחת‪ .‬קפיצה ותנועת נוספות הגבירו את הכאב‪ .‬שואלים גם אם אוכל מגביר את הכאב והוא‬
‫מספר שאין לו תאבון ולא בא לו לאכול כלום‪ .‬יש לו גם בחילות‪ .‬אין לו רקע רפואי וכירורגי והוא לא לוקח תרופות‪ .‬יש‬
‫לחולה אפנדיציטיס‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬צריך לעשות לא רק בדיקה של הבטן אלא גם בדיקה מלאה של המע' הקרדיו‪-‬וסקולארי‪,‬‬
‫נשימתית‪ ,‬עיניים ופנים של החולה‪ .‬הבדיקה הגופנית נותנת רמזים לאבחנה‪ .‬סדר בדיקת הבטן הוא שונה מהסדר‬
‫הקלאסי‪ .‬הסדר הקלאסי באיברים שאינו בטן הוא הסתכלות‪ ,‬ניקוש מישוש ואז האזנה‪ .‬בבטן כשנוגעים בה משנים את‬
‫הפריסטלטיקה במעי ואת הקולות‪ .‬אחרי ההסתכלות תמיד עוברים להאזנה ולא בסוף‪.‬‬
‫סימני גירוי צפקי הם סימנים של פריטוניטיס‪ .‬יש ‪ guarding ,rebound‬יכול להיות רצוני או לא – לוחצים על הבטן‬
‫ומרגישים שהשרירים של המטופל מאוד מתכווצים‪ .‬אם זה רצוני החולה ירגע או יתעייף וזה יפסק‪ .‬כשיש בטן חריפה‬
‫ההתכווצות לא מפסיקה והשרירים הם ממש כמו קרש‪ .‬סימנים נוספים‪ psoas ,Rovsing’s :‬ו‪.obturator-‬‬
‫בטן חריפה היא שילוב של האנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‪ .‬אם יש פריטוינטיס גם לפי האבחנה וגם לפי הבדיקה‬
‫הפיזיקלאית כנראה שיש בטן חריפה‪ .‬אם בבדיקה פיזיקאלית יש רק רגישות ללא סימני פריטוניטיס (סימני גירוי‬
‫צפקי) עדיין נקבע שהבטן חריפה‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬בן ‪ 29‬לאחרונה חלה ב‪ , mononucleosis-‬הוא היה בתאונת דרכים ובמיון מתלונן על כאב בטן שמאלית עליונה‬
‫עם הקרנה לכתף‪ .‬יש לו ‪ .splenic rupture‬אם בבדיקה מרגישים רק רגישות ולא פריטוניטיס (בלי ‪ guarding‬ו‪-‬‬
‫‪ )rebound‬עדיין יש בטן חריפה‪.‬‬
‫מה ההבד ל בין כאב לרגישות? כאב הוא תסמין ורגישות היא סימן‪ .‬תסמין הוא סובייקטיבי וסימן הוא אובייקטיבי‪.‬‬
‫כשבודקים את הבטן מסתכלים על הפנים של המטופל ואם מה שעושים למטופל מכאיב לו‪ ,‬האם יש שינויים בפנים‬
‫שמראים כאב‪ .‬צריך לגעת בבטן כדי להפיק רגישות אך זה עדיין מדד אובייקטיבי‪.‬‬
‫סימנים‪ :‬באדום מסומנים הסימנים שחייבים לדעת כמו ‪ rebound‬ובכחול הסימנים שאוהבים לשאול במבחנים‪.‬‬
‫‪ :Cullen ‬יש חגורת כאב מסביב לטבור ללא טראומה וזה מעיד על דימום בפריט ונאום (‪.)hemoperitoneum‬‬
‫‪ – Rebound ‬לוחצים על הבטן בצורה עמוקה ובודקים אם לחולה יש כאב‪ tenderness/‬בעזיבה‪ .‬הכאב לא נובע‬
‫מהמישוש העמוק אלא מעזיבת היד‪ .‬מקפיצים את הפריטונאום וזה מה שגורם לכאב‪ .‬זה סימן של הכאב של‬
‫הפריטונאום הפרייטאלי‪.‬‬
‫‪ :Murphy’s sign ‬מעיד על דלקת של הכבד או כיס המרה‪ .‬שמים את האצבעות מתחת לקשת הצלעות מימין‬
‫ומבקשים מהחולה לקחת נשימה עמוקה‪ .‬השאיפה מלווה בהגדלת נפח בית החזה וירידה של הסרעפת הלוחצת על‬
‫הבטן ולכן אם יש דלקת השאיפה תכאב‪.‬‬
‫‪ :Rovsing’s sign ‬לוחצים על הרבע התחתון השמאלי ורואים איפה יש כאב‪ .‬כשיש כאב ב‪ McBurney’s point-‬זה‬
‫מעיד על פריטוניטיס באזור ה‪ right lower quadrant-‬וזה בעיקר דלקת חריפה של התוספתן‪.‬‬
‫בדיקות דם‪ :‬יש בדיקות משלימות לבדיקה הפיזיקאלית‪ .‬הן לא משנות את ההגדרה הקלינית אם יש או אין בטן‬
‫חריפה‪ .‬יתכן כי אחר האנמנזה והבדיקה הפיזיקאלית לא הגענו לאבחנה הסופית ונעזרים בבדיקות נוספות‪ .‬בבדיקת‬
‫דם עושים ספירת דם ומדדי דלקת ‪ .‬כשיש שקיעה מוחשת זה מעיד על תהליך דלקתי‪ .‬כשיש אנמיה זה יכול לכוון‬
‫לפרפורציה של כיב פפטי שמלווה בדמם אך אנמיה של מחלה כרונית שגם שכיחה בגידולים‪ .‬עושים בדיקת הריון כי‬
‫אולי יש הריון אקטופי‪ .‬נבדוק תפקודי כבד ובילירובין המעידים על פתולוגיה כבדית ודרכי המרה‪ Diastase .‬קשור‬
‫לפנקריאטיטיס אך גם לפרפורציה של כיב פפטי או פרפורציה באזורים אחרים במע' העיכול‪ .‬חמצת מראה על מצב רע‬
‫של המטופל אך כשיש חמצת ולקטט מוגברים בחולה עם בעיה קרדיווסקולארית זה מחשיד לאיסכמיה מזנטריאלית‪.‬‬
‫צילום בטן לא נותן ‪ yield‬גדול אך יש כמה אבחנות ברורות שמזוהות בצילום‪ .‬למשל‪ ,‬רואים בצילום השמאלי הרחבה‬
‫של המעי ובעיקר המעי הדק‪ .‬יש כאן פלסי אוויר‪-‬נוזל‪ .‬האבחנה כאן היא ‪ .small bowel obstruction‬דוגמא נוספת–‬
‫פרפורצ יה של המעי ואוויר חופשי בחלל הבטן‪ .‬במקרה הזה יש פרפורציה של המעי הגס אך בד"כ יש פרפורציה של כיב‬
‫פפטי‪ .‬זהו מצב חירום רפואי‪.‬‬
‫הדמיה‪ US :‬מאוד עוזר בפתולוגיה מרתית‪ .‬רואים אבן בכיס המרה‪ .‬יש עיבוי של דופן כיס המרה עם ‪acoustic‬‬
‫‪ .shadow‬יש כאן אבן שלא מעבירה את גלי הקול ולכן מאחוריה יש צל‪ CT .‬היא בדיקה שעוזרת מאוד בכירורגיה‪ .‬היא‬
‫עוזרת למיקום הפתולוגיה‪ ,‬פתופיזיולוגיה וכו'‪ .‬עם זאת‪ ,‬זה לא מחליף את האנמנזה והבדיקה הפיזיקאלית‪ .‬הבדיקה‬
‫גם כרוכה בקרינה‪ .‬דוגמא משמאל – יש אוויר ב‪ ,transverse colon-‬סביב האאורטה ולכן יש ‪ .ruptured triple A‬זהו‬
‫מצב חירום כירורגי מיידי וצריך לרוץ לחדר ניתוח‪ .‬צילום ‪ CT‬מימין – פנקריאטיטיס עם טשטוש של שומן ובצקת‪.‬‬
‫לפרוסקופיה‪ :‬זו אופציה אבחנתית אך לא תמיד עושים אותה‪ .‬עושים חתך מזערי ודרכו מחדירים מצלמה ומקור אור‪.‬‬
‫אפשר לעשות אבחנה ע"י הסתכלות ישירה על דרכי הבטן‪ .‬זו לא רק אופציה אבחנתית אלא גם טיפולית‪ .‬מכניסים‬
‫מכשירים דרך חתכים נוספים ומטפלים‪ .‬לפעמים מסוכן יותר להשהות את הטיפול ולהגיע לאבחנה מדויקת מאשר‬
‫לקחת את החולה לחדר ניתוח ללא אבחנה‪ .‬זה קצת שונה מפנימית בה בד"כ לא מתחילים טיפול עד שאין אבחנה‪ .‬כאן‬
‫אין את ה"לוקסוס" הזה‪.‬‬
‫דלקת חריפה של התוספתן‬
‫ד"ר יונתן אברהם דמה‬
‫דלקת בתוספתן היא המחלה הכירורגית השכיחה ביותר וגם גורם התמותה הכירורגי הכי שכיח‪ .‬כ‪ 94%-‬מהאוכלוסיה‬
‫תחלה בזה במשך החיים‪ .‬התמותה היא ‪ 4.25%‬אך היא גבוהה יותר בילדים וקשישים‪ .‬יש סיפור קלאסי של דלקת‬
‫בתוספתן אך לפעמים הסיפור הוא חלקי ולכן בכל כאב בטן צריך לחשוב על אבחנה זו‪ .‬הניתוח משפר את ה‪morbidity-‬‬
‫וה‪ mortality-‬בצורה משמעותית‪.‬‬
‫אמבריולוגיה‪ :‬המעי הוא צינור ארוך שמקורו במזודרם והוא מתפתל בהמשך לאיברים נוספים‪ .‬מה‪ cecum-‬מתחיל‬
‫לצמוח התוספתן‪ .‬כשמעי ממשיך להתפתח ומסתובב התוספתן תופס את מקומו בבטן הימנית התחתונה‪ .‬המיקום של‬
‫התוספתן שונה בין אנשים שונים‪ .‬כשיש ‪ malrotation‬של המעי והוא לא מסתובב בכלל התוספתן יכול להיות למעלה‬
‫ולכן צריך לזכור שבכאב בטן בכל מקום יכול להיות דלקת בתוספתן‪ .‬בבוגר התוספתן נמצא בבטן ימנית תחתונה‪.‬‬
‫הבסיס של התוספתן הוא קבוע בקצה של ה‪ cecum-‬היכן שנפגשים ה‪ .taenias-‬התוספתן הוא בין ‪ 2-24‬ס"מ ובד"כ ‪1‬‬
‫ס"מ‪ .‬הקצה יכול להיות בכל מיני מקומות‪ ,‬לרוב הוא מאחורי הצקום‪ .‬ב‪ 34%-‬מהמקרים הוא יהיה באגן ובאחוזים‬
‫נמוכים יותר הוא יהיה מחוץ לפריטונאום‪ .‬ע"פ מיקו ם הקצה של האפנדיקס תלונות החולה יהיו שונות‪ .‬האספקה‬
‫העורקית של התוספתן הוא ה‪ appendix artery-‬שמגיע מה‪ ileocolic artery-‬שמגיע מה‪.SMA-‬‬
‫מבחינה היסטולוגית עושים אבחנה בין ‪ diverticula‬אמיתית ולא אמיתית‪ .‬האפנדיקס היא ‪ diverticula‬אמיתית‬
‫ומכילה את כל שכבות המעי‪ .‬בסאב‪-‬מוקוזה יש הרבה תאי דלקת של ‪ T‬ו‪ .B-‬חושבים שבחיים העובריים לתוספתן יש‬
‫תפקיד חשוב מבחינה אימונולוגית‪ ,‬במבוגר לא יודעים את תפקידו של התוספתן‪ .‬אנשים חיים מצוין גם בלי התוספתן‬
‫וזה לא גורם לבעיות‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬זהו איבר ארוך עד ‪ 24‬ס"מ אך הוא צר בקוטר של ‪ 0‬מ"מ‪ .‬כשנכנס משהו לתוספתן הוא יכול לגרום‬
‫לחסימה ע"י צואה‪ ,‬אוכל‪ ,‬טפיל‪ ,‬גידול וכו'‪ .‬דיסטאלית לחסימה התאים לא יודעים שיש חסימה ולכן הם ממשיכים‬
‫להפריש מוקוס‪ .‬באזור בלי ניקוז טבעי החיידקים חוגגים ומתרבים‪ .‬שני תהליכים אלה גורמים ללחץ שמתגבר על‬
‫הדופן והוא גורם לכך שסיבי הכאב של התוספתן (סיבים איטיים) רצים עד שורש המזודרם שהוא סביב הטבור ולכן‬
‫החולה יתחיל להתלונן על כאבים ‪ .periumbilical‬לאחר מכן יש בחילות והרגשה כללית רעה‪ .‬כשהלחץ מתגבר יש גם‬
‫בעיה וסקולארית ואז יש דלקת מסביב לתוספתן‪ .‬הגירוי של הפריטונאום הפרייטאלי שמקיף את התוספתן גורם לכאב‬
‫ממוקד יותר שלא מגיע מעצבי המזודרם אלא מהעצבוב של אותו דרמטום‪ .‬הכאבים הופכים להיות בבטן הימנית‬
‫התחתונה‪.‬‬
‫אם המצב מתמשך התוספתן עובר נמק (או כל הקצה או רק איזור הלחץ) ותוכנו נשפך החוצה‪ .‬לרוב האפנדיקס מצופה‬
‫ב‪ omentum-‬שהוא החובש של הבטן‪ ,‬בכל פגיעה באיברי הבטן הוא מכסה את המקום‪ .‬ה‪ ommentum-‬גורם ל‪peri--‬‬
‫‪ .appendicular abscess‬לפעמים ה‪ ommentum-‬לא מגיע ויש פרפורציה של התוספתן ואז הצואה מתפזרת בכל‬
‫הבטן‪ .‬זה גורם ל‪ diffuse peritonitis-‬והחולה יכול להיכנס לשוק ספטי‪.‬‬
‫דיאגנוזה‪ :‬החולה מגיע עם כאבי בטן וצריך לעשות אבחנה אם מדובר בדלקת בתוספתן או לא‪ .‬אם יש דלקת בתוספתן‬
‫ישר ניקח אותו לחדר ניתוח ולא רוצים סתם לנתח את החולה‪ .‬אבחנה של דלקת בתוספתן היא קודם כל קלינית! אם‬
‫הקליניקה לא מתאימה לתוספתן וב‪ CT-‬יש דלקת שנראית בתוספתן‪ ,‬אין לחולה דלקת בתוספתן‪ .‬אם יש קליניקה בלי‬
‫הדמיה מתאימה עדיין יש דלקת בתוספתן‪.‬‬
‫אנמנזה‪ :‬מדובר בכאבים שמתחילים במרכז הבטן עם אי נוחות וכאבים לא ספציפיים ולאחר מכן הכאבים מתמקדים‬
‫לבטן ימנית‪-‬תחתונה‪ .‬זה מלווה בבחילות וירידה בתאבון (כמעט תמיד)‪ .‬אם אין ירידה בתאבון צריך לחשוב אולי על‬
‫אבחנה אחרת‪ .‬יש קצת הקאות‪ .‬אם יש יותר מדי הקאות צריך לחשוב על אבחנה אחרת כמו קלקול קיבה‪ .‬לפעמים יש‬
‫גם קצת חום ולא יותר מדי‪ ,‬אם יש חום גבוהה יתכן כי מדובר בתוספתן שכבר התפוצץ‪ .‬הסיפור הקלאסי קורה רק ב‪-‬‬
‫‪ 55%‬מהמקרים‪ .‬חצי מהחולים לא מופיעים עם הסימפטומים האופייניים ולכן צריך תמיד לחשוב על אבחנה זו‪.‬‬
‫הקצה של התוספתן יכול להשתנות מבחינת מיקומו‪ .‬אם הוא נמצא באגן קרוב לכיס השתן הוא יגרום לגירוי של כיס‬
‫השתן והחולה יתלונן על צריבה במתן שתן מה שיחשיד בדלקת בכיס השתן‪ .‬אם הקצה קרוב לרקטום זה יגרום‬
‫לשלשולים או ‪ tenesmus‬ונחשוד שמדובר בקלקול קיבה‪ .‬צריכים להיות פתוחים באבחנה ולא להיצמד לסיפור‬
‫הקלאסי‪ .‬תמיד צריך לשים דלקת בתוספתן כאבחנה מבדלת בכאבי בטן‪.‬‬
‫אם הדלקת מספיק קשה היא יכולה לתפוס לולאות מעי מסביב וזה גם יכול לגרום לחסימת מעיים‪ .‬חסימת מעיים‬
‫אצל מי שלא עבר נית וחים צריך גם להחשיד על דלקת בתוספתן‪ .‬אם יש ניתוח קודם לרוב מדובר בהידבקויות בעקבות‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬עושים בדיקה פיזיקלאית מלאה כדי לעלות על דברים נוספים‪ .‬למשל‪ ,‬בילדים כל בעיה גורמת‬
‫לכאב בטן‪ ,‬אפילו דלקת בגרון למשל‪ .‬יתכן כי יש כאב בטן אבל יש בכלל משהו אחר כמו דלקת גרון‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫דלקת בעיניים וכו'‪ .‬הבדיקה הפיזיקאלית נעשית בכל הגוף מלמעלה עד למטה ואז בודקים את הבטן‪ .‬החולה יראה‬
‫קצת חיוור ומזיע‪ ,‬הוא נראה חולה‪ .‬כשיש בעיה בטנית במעי החולה לא משתולל ולא זז במיטה כי תזוזה גורמת‬
‫להחמרה של הכאבים‪ .‬בהאזנה לבטן (פחות עושים בכירורגיה) הדלקת גורמת לכך שהמעי מפסיק לעבוד ונשמע קולות‬
‫ירודים‪ .‬אם שואלים את החולה איפה כואב לו הוא מציין שעיקר הכאבים הם בנק' ‪ .McBurney’s‬אם מציירים קו‬
‫מהטבור עד ה‪ ASIS-‬בין השליש האמצעי לשליש הדיסטאלי הקרוב ל‪ ASIS-‬נמצאת נקודה זאת‪.‬‬
‫מתחילים ל משש את הבטן קודם בבדיקה שטחית ואח"כ בבדיקה עמוקה‪ .‬נתרשם מרגישות ניכרת בבטן ימנית‬
‫תחתונה אך גם בד"כ יהיו גם סימני גירוי צפקי‪ .‬סימני גירוי צפקי שרלוונטים לתוספתן הם‪:‬‬
‫‪ :Dunphy’s sign ‬מבקשים מהמטופל להשתעל ואם זה גורם להחמרה בכאבים בבטן ימנית תחתונה הסימן הוא‬
‫חיובי‪.‬‬
‫‪ :Rovsing’s sign ‬כשמתחילים לבדוק את הבטן תמיד מתחילים באזור שרחוק יותר מהאזור הכואב‪ .‬אם כואב‬
‫למטופל בצד ימין נתחיל למשש דווקא בצד שמאל‪ .‬כשלוחצים על הצד השמאלי של הבטן זה מעורר כאבים בצד‬
‫ימני‪ .‬כשלוחצים בצד שמאל מקרבים את התוספתן לפרטונאום וזה מגביר את הכאבים‪ .‬בודקים בסדר הזה‪ :‬בטן‬
‫שמאלית תחתונה‪ ,‬בטן שמאלית עליונה‪ ,‬בטן ימנית עליונה ואז בטן ימנית תחתונה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :Guarding‬תנגודת‪ ,‬כיווץ לא רצוני של השריר בגלל הכאב‪ .‬אם יש דלקת דיפוזית התנגודת תהיה בכל הבטן ואם‬
‫הדלקת ממוקדת התנגודת תהיה רק בבטן ימנית תחתונה‪ .‬לפעמים אצל בחורים צעירים שרירניים השרירים כל‬
‫הזמן מכווצים וקשה להגיד אם זה רצוני או לא‪ .‬אצל שמנים דופן הבטן הוא עבה ולכן זה נראה כאילו אין תנגודת‬
‫כי לוחצים על השומן ולא מגיעים לשרירים‪.‬‬
‫‪ :Rebound‬לוחצים היכן שכואב ומשחררים בבת אחת‪ ,‬אם השחרור גורם להחמרת הכאב הסימן חיובי‪ .‬לוחצים‬
‫והפריטונאום מגורה כבר וכשמשחררים בבת אחת הפריטונאום משתחרר בבת אחת ומגורה וזה גורם לכאבים‪.‬‬
‫אם התוספתן לא במקום הרגיל שלו יש שני סימנים שיכולים להעיד על מיקומו‪:‬‬
‫‪ :Obturator sign ‬יהיה חיובי כשהתוספתן נמצא באגן‪ .‬מפעילים את שריר ה‪ obturator-‬ע"י פלקציה של הירך‬
‫ואז ‪ internal rotation‬שלו כך שהתוספתן זז וזה מחמיר את הכאבים בבטן הימנית החתונה‪.‬‬
‫‪ :Psoas sign ‬אם התוספתן רטרו‪-‬פריטוניאלי ומכווצים את ה‪ Iliopsoas-‬זה גורם להחמרה בכאבים‪ .‬ה‪iliopsoas-‬‬
‫אחראי לפלקציה של הירך‪ .‬מבקשים מהחול להרים את הירך נגד התנגדות וזה יוצר התכווצות אקטיבית של ה‪-‬‬
‫‪ .psoas‬לאחר מכן‪ ,‬מבקשים מהחולה לשכב על הצד ומותחים את השריר ע"י אקסטנציה של הירך וזה מחמיר את‬
‫הכאבים בבטן ימנית תחתונה‪.‬‬
‫אם יש ‪ diffused peritonitis‬השרירים בכל הבטן יהיו כמו קרש מכווצים מאוד‪ .‬אם יש ‪ diffused peritonitis‬אין‬
‫טעם לבדוק סימנים נוספים כי יודעים שיש גירוי צפקי קשה‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬מזמינים בדיקות דם כדי לשלול בעיות אחרות וכדי לאשר את האבחנה‪ .‬ספירת דם – ה‪ WBC-‬יהיו‬
‫בין ‪( 90-95‬תקין הוא ‪ .)0-94‬מעל ‪ 24‬זו אבחנה אחרת או מצב ממתקדם של אפנדיציטיס עם ‪peri-appendicular‬‬
‫‪ abscess‬או תוספתן שעבר פרפורציה‪ .‬המוגלובין יהיה תקין או מעט גבוה‪ .‬אם הוא תקין זה שולל מחלות אחרות ואם‬
‫הוא גבוה זה מעיד על כך זה שהחולה מיובש (החולה לא אוכל או שותה) ולכן ההמוגלובין מרוכז יותר‪ .‬בדיקת שתן –‬
‫התוספתן קרוב ל‪ ureter-‬הימני‪ ,‬הוא מגרה את האזור ונמצא מעט לקויקוציטוזיס בשתן‪ .‬לא יהיו הרבה ‪ WBC‬בשתן‬
‫ולא יהיה ניטריטים (סימן לדלקת בדרכי השתן)‪ ,‬לא יהיה יותר מדי דם‪.‬‬
‫ביוכימיה – לא צריך את זה לאבחנה אלא כדי ל שלול דברים אחרים‪ .‬לוקחים סוכר בדם כדי לשלול סוכרת עם‬
‫הסת מנות ראשונה של כאבי בטן‪ .‬בודקים תפקודי כבד כדי לשלול דלקת בכבד שגורמת לכאבים‪ .‬בודקים את תפקודי‬
‫הכליות כדי לראות שהחולה אינו מיובש מדי‪.‬‬
‫כאן מסתיימת האבחנה הקלינית‪ .‬צריך להחליט ע"פ הסיפור ובדיקות הדם א ם לוקחים את החולה לחדר הניתוח‪ .‬זו‬
‫החלטה שלפעמים לא קלה ולכן יש ‪ scoring system‬ששמו ‪ .Alvarado‬לא משתמשים בו כ"כ‪ .‬צריך לבדוק אם יש‬
‫מספיק מדדים שמרמזים על דלקת בתוספתן‪ .‬כל דבר שספציפי לאנפדציטיס נותן נקודה‪ .‬הקריטריונים‪ :‬כאבים‬
‫שנודדים מהטבור לבטן ימנית תחתונה‪ ,‬רגישות בבטן ימנית תחתונה‪ ,rebound ,‬קצת חום‪ ,‬לויקוציטוזיס וסטיה‬
‫שמאלה של הלויקוציטים‪ .‬אם יש פחות מ‪ 5-‬נקודות פחות סביר שיש דלקת בתוספתן ואם הניקוד מעל ‪ 1‬שולחים מיד‬
‫לחדר ניתוח‪ .‬אם יש ניקוד של ‪ 5-1‬לא יודעים אם יש דלקת ואז אם ננתח אולי זה יהיה סתם אנפדיקס לבן ואם נשחרר‬
‫אותו הוא יכול לחזור עם ‪ .septic shock‬בי"ח טוב מנתח ‪ 95%‬מקרים של תוספתן שאינו מודלק וזה אומר שהוא לא‬
‫מפספס את המקרים האלו‪ .‬היום עם ההתקדמות בהדמיה שיעור הניתוחים של תוספתן לבן שאינו מודלק הוא הרבה‬
‫יותר נמוך‪.‬‬
‫הדמיה‪ :‬אם אנחנו לא בטוחים באבחנה נעזר בהדמיה‪ .‬כל חולה שמגיע למיון עם כאבי בטן עובר צילום בטן‪ .‬זה שולל‬
‫חסימת מעיים‪ ,‬אוויר חופשי‪ ,‬אבן בדרכי השתן וכו'‪ .‬לאבחנה של אפנדיציטיס הצילום בטן לא עוזר‪ .‬ניתן לעשות ‪US‬‬
‫שהוא זמין‪ ,‬לא פולשני ולא כרוך בקרינה‪ .‬תוצאות ה‪ US-‬תלויה בבודק‪ .‬אם הבודק הוא מנוסה לא נעשה ‪ CT‬אלא רק‬
‫‪ .US‬הרגישות היא ‪ 54%‬והספציפיות היא ‪ .14%‬אם רואים ממצא של דלקת בתוספתן ניקח את החולה לחדר ניתוח‪.‬‬
‫אם לא רואים תוספתן מודלק (המטופל מצביע על מקום הכאב ומחפשים באזור זה את התוספתן המודלק‪ ,‬לפעמים יש‬
‫אוויר או צואה שמפריעה ולא מצליחים לתפוס את התופסתן) זה לא אומר שאין דלקת בתוספתן‪ .‬ממצאים ב‪US-‬‬
‫שמאפשרים אבחנה של אפנדיציטיס‪ :‬יש מבנה טובולארי שלא ניתן ללחוץ עליו‪ ,‬כשהוא מעל ‪ 0‬מ"מ‪ ,‬כשיש סימני דלקת‬
‫מסביבו כמו היפרמיה‪/‬נוזל או כשמוצאים מה חסם את התוספתן וגרם לדלקת כמו צואה‪.‬‬
‫ה‪ CT-‬טוב יותר מבחינת רגישות וספציפיות (‪ .)15%‬צריך לתת ב‪ CT-‬חומר ניגוד ‪ per os‬ו‪( IV-‬גורם לבעיות בכליות)‪ .‬יש‬
‫גם הקרנה שהיא בעייתית כי יתכנו גידולים בהמשך (לא אוהבים הקרנות בעיקר בילדים ונשים בהריון)‪ .‬כשיש ספק‬
‫מספיק גבוה אם מדובר בדלקת בתוספתן למרות הסיכון נעשה ‪ CT‬גם אצל אישה צעירה כדי לאשר את האבחנה ולטפל‬
‫בבעיה‪ .‬הממצאים החיוביים ב‪ CT-‬דומים לאלו של ה‪ :US-‬ממצא טובולארי שלא מתמלא בחומר ניגוד‪ ,‬מעל ‪ 0‬מ"מ‪,‬‬
‫סימני דלקת מסביב ומוצאים את האבן שחסמה את התוספתן‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬בבטן ימנית תחתונה יש איבר טובולארי מעל ‪ 0‬מ"מ והוא לא התמלא בחומר ניגוד‪ .‬בתמונה נוספת התוספתן עוד‬
‫יותר נפוח ויש דלקת מסביבו‪ .‬השומן ב‪ CT-‬נראה אפור כהה ואם הוא נהיה יותר בהיר זה סימן להיפרמיה ודלקת‪ .‬יש‬
‫טשטוש של השומן מסביב לאפנדיקס ומסביב לפריטונאום יש יותר בצקת ודלקת‪ – Fecalith .‬רואים אבן שחסמה את‬
‫האפנדיקס‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬אם יש אבחנה סופית הולכים לחדר ניתוח ואם אין אבחנה סופית בעזרת ה‪( CT-‬בחורה צעירה‬
‫ומפחדים מ‪ CT-‬או אישה בהריון בה אי אפשר לעשות ‪ )CT‬משתמשים באבחנה מבדלת לצורך האבחנה אותה אפשר‬
‫לעשות בשתי שיטות‪ )9 :‬אבחנה מבדלת לפי אנטומיה (האיברים שנמצאים במקום שבו כואב לחולה) – כשיש כאב‬
‫באזור האפנדיקס יתכן קלקול קיבה‪ ,‬בעיה במעי הדק או בעיה ב‪ )2 .urether-‬אבחנה לפי רובריקות – הקלינאים‬
‫מעדיפים זאת כי כך לא מפספסים אבחנות סיסטמיות‪ .‬נחפש בעיה וסקולארית‪ ,‬אוטואימונית‪ ,‬אידיופטית‪ ,‬טראומה‬
‫וכו'‪.‬‬
‫הא בחנה המבדלת היא ארוכה אך בחולה צריך להיות רלוונטים ולחשוב מה קשור לחולה‪ .‬נתייחס לגיל החולה‪ ,‬המין‬
‫שלו‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬מחלות במשפחה‪ ,‬האם זה פעם ראשונה שזה כואב‪ ,‬אירועים חוזרים של כאבי בטן ימנית תחתונה‬
‫(נחשוד בקרוהן או ‪ ,)FMF‬באישה יש אבחנה מבדלת יותר גדולה ולכן היא תעשה הדמיה יותר מתקדמת או תיבדק ע"י‬
‫גינקולוג‪.‬‬
‫אם עדיין לא הגענו לאבחנה אם החולה מספיק מדאיג אותנו לוקחים אותו לחדר ניתוח בכל זאת ועושים לו‬
‫לפרוסקופיה‪ .‬פעם אם היה לחולה ‪ diffused peritonitis‬היו פותחים את החולה מלמעלה למטה אך היום עושים‬
‫לפרוסקופיה דרך הטבור ומסתכלים בבטן‪ .‬אם נמצא דלקת בתוספתן נטפל בו ואם נמצא בעיה גינקולוגית נטפל בה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אם הדלקת לא מתקדמת מדי הטיפול מתחיל בטיפול רפואי של נוזלים (החולה יכול להיות מיובש כי הוא לא‬
‫שותה)‪ ,‬אנטיביוטיקה כדי להפסיק את הדלקת‪ ,‬החולה נשאר בצום ורושמים אותו לחדר ניתוח‪ .‬בדלקת קלה בתוספתן‬
‫יש כאלה שאומרים שאפשר להסתפק באנטיביוטיקה אך הכירורגים לא דוגלים בכך‪ .‬הניתוח לוקח ‪ 04‬דקות והחולה‬
‫משתקם מהר‪ .‬כדאי לעשות ניתוח כי זהו תהליך עם סיכון לאירועים חוזרים של דלקת בתוספתן‪ .‬אם יש דלקת‬
‫מתקדמת (מסביב לתוספתן יש דלקת שהתפשטה לכל הבטן הימנית התחתונה‪ – )peri-appendicular abscess ,‬אם‬
‫החולה בשוק ספטי ננתח אותו בכל מקרה‪ .‬אם החולה הוא יציב ניתן טיפול אנטיביוטי‪ .‬אם יש ‪ collection‬של מוגלה‬
‫שהצטברה אפשר תחת ‪ US/CT‬לנקז‪ .‬אם אין שם קולקציה נותנים אנטיביוטיקה לתקופה ארוכה ואז שוקלים אם‬
‫לחזור להדמיה או לא‪.‬‬
‫טיפול כירורגי‪ :‬יש ריב גדול בין הכירורגים הזקנים לצעירים‪ ,‬האם עושים ניתוח בלפרוסקופיה או ניתוח פתוח?‬
‫בניתוח פתוח שקיים ‪ 944‬שנה כבר עושים חתך בבטן ימנית תחתונה בנק' ‪ ,McBurney’s‬חותכים את דופן הבטן‬
‫ונכנסים לפריטונאום‪ ,‬מנתקים את התוספתן מהסביבה‪ ,‬שולחים אותו לפתולוגיה וסוגרים‪ .‬בלפרוסקופיה מכניסים‬
‫מצלמה לטבור ועוד שני חתכים קטנים בבטן שמאלית תחתונה ומעל קו השיער‪ ,‬בחורים מכניסים צינורות ודרכם‬
‫משחילים מכשרים‪ .‬קושרים את התוספתן בבסיס‪ ,‬מוציאים אותו ושולחים אותו לפתולוגיה‪.‬‬
‫ההנחיות החד‪-‬משמעיות מבחינת ניתוח לפרוסקופיה‪ )9 :‬אם מדובר באישה (מבחינה אסטתית ואבחנה שאינה חד‪-‬‬
‫משמעית אצל נשים )‪ .‬מכניסים מצלמה בטבור ואפשר לעשות סקירה של כל הבטן‪ .‬כשעושים ניתוח פתוח אפשר לראות‬
‫רק את האזור הפתוח ולא את כל הבטן‪ )2 .‬אדם מאוד שמן עם דופן בטן מאוד עבה‪ .‬כדי שניכנס לפריטונאום בצורה‬
‫טובה נעשה חתך גדול יותר בעור‪ .‬הסיכון באדם שמן לזיהום בפצע הוא גם יותר גבוה ונעדיף לפרוסקופיה‪ )3 .‬אם‬
‫האבחנה לא חד משמעית גם נעשה לפרוסקופיה‪.‬‬
‫יש שיטות ניתוחיות חדשות‪ ,NOTES :‬עושים כריתה של התוספתן דרך הואגינה בנשים ודרך הרקטום בגברים (למי‬
‫שחשוב אסתטיקה)‪ .‬ב‪ SILS-‬במקום כמה חורים עושים חור אחד גדול יותר דרך הטבור והצלקת כמעט ולא נראית‬
‫(‪ .)single pore‬ניתוח ‪ Lap assisted‬עושים בילדים‪ .‬הצקום הוא מאוד חופשי ולכן עושים חתך קטן בטבור‪ ,‬מכניסים‬
‫בו מצלמה קטנה‪ ,‬נכנסים עד התוספתן‪ ,‬תופסים אותו עם מכשיר ומוציאים אותו החוצה‪ .‬זהו ניתוח משולב פתוח‬
‫ולפרוסקופיה‪ .‬זה אפשרי בילדים ולא במבוגרים כי הצקום הוא מקובע אצלם ואי אפשר למשוך את התוספתן עד החור‬
‫שבטבור‬
‫קושרים את אספקת הדם של התוספתן בבסיס‪ ,‬כורתים אותו‪ .‬לאחר מכן סוגרים את הגדם באזור הצקום או לא‪,‬‬
‫כתלות בהעדפת הכירורג‪ .‬היום יותר ויותר ניתוחים נעשים בלפרוסקופיה בעולם‪.‬‬
‫אחרי הניתוח החולה מתעורר בהתאוששות ומעבירים אותו למחלקה‪ .‬המהלך הפוסט‪-‬ניתוחי תלוי בניתוח‪ .‬אם‬
‫התוספתן הוא מודלק בצורה רגילה‪ ,‬כורתים את התוספתן‪ ,‬החולה מקבל אנטיביוטיקה למשך ‪ 20‬שעות ומתחילים‬
‫לתת לו אוכל בהדרגה (קודם שתייה ואז אכילה)‪ .‬אחרי ‪ 20‬שעות הוא הולך הביתה‪ .‬אם רואים שהתוספתן הוא מאוד‬
‫מודלק כורתים את התוספתן והחולה יקבל אנטיביוטיקה עד ‪ 0‬ימים‪.‬‬
‫סיבוכים בניתוח‪ :‬אם יש סיבוך בניתוח לפרוקופיה שלא מצליחים להתגבר עליו עוברים לניתוח פתוח‪ .‬אם הסיבוך‬
‫משמעותי עושים חתך אורכי ארוך ואם לא משמעותי עושים חתך קטן יותר‪ .‬אם הסיבוך מאוד גדול צריך לכרות את‬
‫המעי מסביב‪ .‬אחרי הניתוח הסיבוכים הם זיהום בפצעים בעיקר אצל שמנים‪ ,‬זיהום עמוק יותר (נוזל שנשאר באגן‬
‫וגורם לאבצס)‪ ,‬דלקת במעי שגורמת לחסימה (חסימת מעיים פונקציונאלית סביב הניתוח או הידבקויות לאחר‬
‫הניתוח)‪ ,‬בנשים דלקת קשה בתוספתן שלא טופלה כמו שצריך יכולה לגרום לאי‪-‬פוריות‪ .‬אם נוצר אבצס בבטן ימנית‬
‫תחתונה הוא יכול לפרוץ החוצה דרך פיסטולה ולגרום ל‪ .enterocutaneous fistula-‬אלו סיבוכים נדירים חוץ‬
‫מהשניים הראשונים‪.‬‬
‫ככל שהתוספתן יותר מודלק הסיבוכים הם יותר שכיחים אך גם במקרים אלו הסיבוכים הם יחסית נדירים‪.‬‬
‫לפעמים נכנסים לבטן ורואים שהתוספתן אינו מודלק‪ .‬בכל זאת כורתים את התוספתן משתי סיבות‪ )9 :‬לפעמים הוא‬
‫לא מודלק בעין אך בפתולוגיה בהסתכלות במיקרוסקופ הוא כן מודלק או שיש בעיה אחרת‪ )2 .‬החולה כבר מורדם‬
‫ולתוספתן אין תפקיד ולכן לא רוצים להסתכן כי ב‪ 94%-‬מהמקרים תהיה דלקת‪ .‬אם רואים שהתוספתן הוא תקין‬
‫עושים סקירה בשאר הבטן כדי לראות אם יש סיבה לכאבים בחולה – תיתכן ‪ Meckel’s diverticula‬היא שארית של‬
‫רירית קיבה מפרישה באיליום‪ .‬אם למטופל היה ‪ ,periappendicular abscess‬נתנו אנטיביוטיקה ולא ניתחנו אפשר‬
‫להחליט שהתוספתן הוא חולה וכשהוא יהיה פחות דלקתי נחליט לנתח אותו – ‪.interval appendectomy‬‬
‫‪ :Special issue‬יש ‪ chronic appendicitis‬כלומר החולים מגיעים עם כאבים פחות חזקים שחוזרים בבטן ימנית‬
‫תחתונה‪ .‬רואים שהתוספ תן קצת דלקתי בהדמיה‪ .‬בילדים כל מחלה יכולה לגרום לכאבי בטן ולכן האבחנה מבדלת‬
‫יותר קשה‪ .‬בילדים הכאבים יותר חזקים ובדיקת הבטן יכולה להיות קשה כי הילד בוכה ולא נותן לבדוק אותו‪ .‬אצל‬
‫נשים אפשר להתקדם ל‪ ,CT-‬בנשים בהריון אם חושדים מספיק בדלקת התוספתן נעשה ‪ MRI‬כדי למנוע את חומר‬
‫הניגוד‪ .‬הסיכון בנשים בהריון הוא גדול יותר בטרימסטר הראשון והשני‪ ,‬פחות מסוכן בטרימסטר השלישי‪ .‬ככל‬
‫שהרחם גודל יותר התוספתן משנה את מקומו‪ ,‬עולה והדוק יותר‪ .‬בהריון מתקדם יכולה להיות אפילו כאב בטן ימנית‬
‫עליונה‪.‬‬
‫אם החולה עם תלונות חוזרות של כאבים יתכן כי מדובר במחלות קרוהן או ‪ FMF‬ולא דלקת בתוספתן‪ .‬חולה שידוע‬
‫כחולה קרוהן או ‪ FMF‬יכול בכל זאת לחלות בתוספתן ולכן בכל פניה במיון עם כאבים בבטן ימנית תחתונה יתכן כי יש‬
‫אפנדיציטיס ‪ .‬אם יש כאבים כאלה עושים ניתוח וכך גם חוסכים התלבטות של הרופאים בכל התקף‪ .‬אם נעשה ‪ CT‬כל‬
‫פעם הבחור יחשף להרבה חומר ניגוד‪.‬‬
‫גידולים בתוספתן‪ :‬נדירים יותר מדלקת חריפה‪ .‬שולחים את האפנדיקס הנכרת לפתולוגיה ואם יש גידול מקבלים‬
‫תשובה חיובית‪ .‬יש שלושה סוגים של גידולים בתוספתן‪ ,mucocele :‬אדנוקרצינומה ו‪.carcinoid-‬‬
‫‪ :mucocele‬הכי שכיח (בעבר חשבו שה‪ carcinoid-‬הכי שכיח)‪ ,‬תוספתן שמפריש הרבה ‪ ,mucous‬יכול להיות בניגני או‬
‫מליגני‪ .‬לא יודעים תמיד אם הגידול שפיר או ממאיר ולכן כשמנתחים צריך להוציא את התוספתן כי אם הוא מתפוצץ‬
‫התאים מפרישי המוקוס מתפרצים לבטן וממשיכים לייצר ‪ .mucous‬החולה ימות מחסימת מעיים בלי שנוכל לעשות‬
‫שום דבר (‪ – pseudomyxoma‬הצטברות נוזל בחלל הבטן שלוחץ על איברים חיוניים)‪ .‬בשלושת הגידולים צריך‬
‫להחליט אם מרחיבים את הניתוח או לא לפי גודל הגידול‪ ,‬אם הוא חודר את התוספתן וכו'‪ .‬לפעמים גם כורתים את‬
‫הקולון הימני שכולל את הניקוז הלימפטי של התוספתן‪.‬‬
‫‪Abdominal wall hernias‬‬
‫ד"ר מחמוד אבו גזאלה‬
‫אנטומיה‪ :‬השכבות של דופן הבטן הן העור‪ ,‬שומן תת‪-‬עורי‪ ,Scarpa’s fascia ,‬שרירים של ה‪,external oblique-‬‬
‫‪ ,transverses abdominis ,internal oblique‬פאציה טרנסברסאלית‪ ,‬שומן פרה‪-‬פריטוניאלי ופריטונאום‪ .‬הגידים של‬
‫שלושת השרירים יוצרים את ה‪ anterior&posterior sheaths-‬שמקיפים את שריר ה‪ .rectus abdominis-‬ה‪-‬‬
‫‪ anterior sheath‬הוא המשכי מלמעלה ללמטה עד ה‪ pubis-‬וה‪ Posterior sheath-‬נמשך‬
‫עד ה‪.arcuate line-‬‬
‫באזור של התעלה המשפעתית יש את הגג שלו שהוא ה‪ ,external oblique-‬מתחתיו יש‬
‫לנו את ה‪ cord-‬והעטיפה החיצונית שלו היא ה‪ cremasteric muscle-‬שהוא המשך של‬
‫ה‪ .internal oblique muscle-‬תוכן ה‪ spermatic cord-‬הוא ‪testicular ,vas deferens‬‬
‫‪genital branch of‬‬
‫‪,testicular pampiniform venous plexus ,artery‬‬
‫‪ .cremasteric muscle ,genitofemoral nerve‬יכול להיות שק של בקע ולפעמים רקמת‬
‫שומן (יכול לגרום להתפתחות ליפומה)‪ .‬בנשים במקום ה‪ vas deferens-‬יש את ה‪round -‬‬
‫‪ .ligament‬ה‪ cremnastic muscle-‬הוא המשך ה‪ .internal oblique-‬ה‪external -‬‬
‫‪ oblique muscle‬יוצר את ה‪ inguinal ligament-‬שהולך בין ה‪ ASIS-‬ל‪.pubis-‬‬
‫הגדרות‪ :‬הרניה היא בליטה של איבר או מבנה מעבר לעטיפות החלל בו הוא נמצא (‪ external hernia‬כמו הרניה דרך‬
‫חבל הטבור) או לחלל סמוך או ל‪ subcompartment-‬בחלל בו הוא נמצא ואז זה נקרא ‪ .internal hernia‬למשל בבטן‬
‫יש ‪ subcompartment‬שהוא ה‪ lesser sac-‬שהכניסה אליו היא דרך ה‪ .foramen of Winslow-‬הרניות יכולות להיות‬
‫קונגניטאליות כמו בקע טבורי‪/‬מפשעתי בתינוקות או בקע נרכש ראשוני באזור של חולשה (קלאסי הוא בקע ישיר‬
‫שעובר דרך ה‪ )Hesselbach’s triangle -‬או משני באזור של טראומה או ניתוחים (‪.)incisional hernia‬‬
‫יכולים להיות מס' סיבוכים לבקע‪.‬‬
‫כליאה (‪ :)incarceration‬מעי נכנס בתוך הבקע למשל כשיש פגם בדופן הבטן‪ .‬המעי יוצא דרך החור הזה והוא יכול‬
‫להיות כלוא או לא כלוא‪ .‬כשהוא אינו כלוא המעי יוצר החוצה ובתום הלחץ התוך בטני המוגבר הוא נכנס פנימה‪.‬‬
‫כשהמעי כלוא הוא לא יכול לחזור פנימה‪ .‬הביטוי הקליני הוא ‪ .irriducible‬יכול להיות בקע חריף או כרוני (הבקע‬
‫נמצא כל הזמן בחוץ ולכן יש הידבקויות לשק והוא נשאר בחוץ)‪ .‬יש אנשים עם בקע ומעי שבולט כל הזמן ולא ניתן‬
‫להחזיר אותו וזה נקרא ‪ .chronic incarcerated hernia‬ה‪ acute incarcerated hernia-‬יכולה להיות עם סיבוכים‬
‫נוספים‪ .‬השק של הבקע יכול להכיל מעיים‪ ,momentum ,‬שחלה וכו'‪ .‬הכליאה לא בהכרח תגרום לחסימת מעיים‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ incarcerated hernia-‬הוא ניתוח‪.‬‬
‫‪ :Obstructed hernia‬בנוסף לכליאת המעי הבקע גורם גם לחסימת מעיים‪ .‬זהו הגורם השלישי בשכיחותו לחסימת‬
‫מעיים אחרי הידבקויות וגידולים‪ .‬פר הגדרה‪ ,‬כל ‪ obstructive hernia‬היא הרניה כלואה אך לא כל הרניה כלואה היא‬
‫הרניה חסימתית‪ .‬כדי שתהיה חסימת מעיים צריכה להיות כליאה ושהבקע יכיל מעי‪ .‬עושים ניסיון בעדינות להחזיר‬
‫את המעיים ואם הבקע חוזר עושים ניתוח‪.‬‬
‫חניקה (‪ :)strangulation‬יש הפרעה לאספקת הדם באיבר והפרעה לניקוז הלימפטי והורידי‪ .‬כשהלחץ מתחיל לעלות‬
‫יש הפרעה בניקוז הורידי‪ ,‬המעי נהיה בצקתי ומעלה את הלחץ‪ ,‬נפגעת האספקה העורקית ונוצרת איסכמיה ונמק של‬
‫תוכן הבקע‪ .‬החולה נראה רע והוא מיובש‪ ,‬יתכן חום‪ ,‬יש רגישות ניכרת על פני הבקע‪ .‬תתכן דיס קורלציה עורית (אודם‬
‫עורי( שהיא ביטוי מאוחר של בקע עם סטרגוליה‪ .‬במעבדה נחפש לויקוציטוזיס ואצידוזיס‪ .‬אסור להחזיר בקע כזה‪ .‬אם‬
‫יש בקע טבורי שמכיל מעי שחור ונמקי הניתוח יהיה חתך על פני הבקע וכריתה של המעי האיסכמי‪ .‬בכל חולה עם חשד‬
‫ל‪ strangulation-‬אסור להחזיר את הבקע אלא לתת לו נוזלים (הוא מקיא ומיובש)‪ ,‬לשים זונדה כדי לנקז את המעי‪.‬‬
‫במעי הסובל יש פגיעה במחסומים הטבעיים שמונעים מחיידקים לצאת החוצה ולכן צריך לתת אנטיביוטיקה ולקחת‬
‫אותו בהקדם לחדר ניתוח‪.‬‬
‫בקעים בדופן הבטן‪ :‬בקעים מפשעתיים (‪ ,)54%‬בקעים פמוראליים ששכיחים יותר בנשים (‪ )5%‬ובקעים נוספים ‪ -‬בקע‬
‫טבורי‪ ,‬בקע ניתוחי ובקע אפיגסטרי מעל הטבור (מהווים ‪.)95%‬‬
‫‪( Inguinal hernias‬בקעים מפשעתיים)‪ :‬נפוצים פי ‪ 94‬בגברים ונפוץ‬
‫יותר בצד ימין מאשר צד שמאל‪ .‬יש שלושה סוגים‪ :‬בקע ישיר‪ ,‬בקע‬
‫בלתי ישיר ובקע ‪( Pantaloon‬גם ישיר וגם בלתי ישיר)‪ .‬הבקע הבלתי‬
‫ישיר נפוץ פי ‪ 2‬מהבקע הישיר‪ .‬בנשים הבקע הפמוראלי נפוץ פי ‪ 2‬מאשר‬
‫גברים אך גם בהן הבקע המשפעתי הוא השכיח ביותר‪ .‬בקע בלתי ישיר‬
‫יוצא עם ה‪ cord-‬ל‪ .Internal ring-‬בקע ישיר עובר דרך ה‪Hasselbach -‬‬
‫‪ .triangle‬הם נבדלים במיקומם יחסית ל‪inferior epigastric vessels-‬‬
‫שיוצאים מה‪ .femoral vessels-‬בקע שיוצא מדיאלית לכלים אלה הוא‬
‫‪ direct‬ובקע שיוצא לטראלית הוא ‪ .Indirect‬הבקע המפשעתי הבלתי‬
‫ישיר הוא נפוץ יותר‪.‬‬
‫‪ :Hasselbach’s triangle‬משולש שגבולותו הן ה‪ lateral border of rectus sheat-‬מדיאלית‪ ,‬ה‪inguinal ligament-‬‬
‫אינפריורית וה‪ inferior epigastric vessels-‬סופרו‪-‬לטראלית‪.‬‬
‫פתוגנזה של בקע בלתי ישיר‪ :‬בגברים שכיחות הבקע המפשעתי היא יותר גדולה‪ .‬בגבר האשך נוצר בחיים העובריים‬
‫ברטרופריטונאום‪ ,‬הוא נכנס ל‪ ,internal inguinal ring-‬עובר דרך התעלה המפשעתית‪ ,‬יוצא ב‪external inguinal -‬‬
‫‪ ring‬ונכנס לשק האשכים‪ .‬הוא מושך אחריו חלק מהפריט ונאום שנקרא ‪ .processus vaginalis‬בד"כ הפריטונאום‬
‫הזה נספג ועובר אובליטרציה בחודשים הראשונים לחיים ואז יש רירית מינימאלית‪ .‬אם יש ‪patent processus‬‬
‫‪ vaginalis‬יש שארית של פריטונאום ואז יש סיכוי לפתח הרניה‪ .‬בקע מפשעתי בלתי ישיר הוא לכן יותר שכיח בצעירים‬
‫כי הנדידה הזאת נוצרת בשלבים המוקדמים של החיים‪ .‬כשיש בקע כזה יש חור קטן באזור ה‪ .internal ring-‬כשיש‬
‫עליה בלחץ התוך‪-‬בטני מכל מיני סיבות כולל שיעול‪ ,‬עצירות‪ ,‬הפרעה בהטלת שתן‪ ,‬הריון‪ ,‬הרמה של משהו כבד או‬
‫מיימת יש יציאה של רקמה החוצה דרך הבקע‪ .‬יש הרחבה של ה‪ processus vaginalis-‬והופעה של בליטה‪ .‬תתכן‬
‫הופעת בקע כזה גם עם העליה בגיל כי הרקמות נהיות חלשות יותר‪ .‬יתכנו גם מחלות קונגנטאליות עם החלשות דופן‬
‫הבטן‪.‬‬
‫בקע משפעתי בלתי ישיר עובר ב‪ .internal ring-‬הוא נמצא בעטיפה המפשעתית עם עטיפות ה‪ .cord-‬הוא עובר‬
‫לטראלית ל‪ inferior epigastric vessels-‬ואם הוא מגיע ל‪ scrotum-‬הוא נקרא ‪.scrotal hernia‬‬
‫הבקע הישיר הוא בליטה אנטריורית דרך ה‪ ,Hesselbach’s triangle-‬הוא עובר מדיאלית ל‪inferior epigastric -‬‬
‫‪ .vessels‬בד"כ הוא לא מלווה את ה‪ cord-‬אך עשוי ללוות את ה‪ cord-‬ולהגיע לשק האשכים‪ .‬המשולש ע"ש‬
‫‪ Hasselbach‬הוא אזור חולשה ומועד לפיתוח הרניה ישירה‪.‬‬
‫‪ :Femoral hernia‬הרניה שעוברת דרך התעלה הפמוראלית שמוגבלת ע"י ה‪-‬‬
‫‪ inguinal ligament‬סופריורית‪ ,‬הפוביס מדיאלית‪ ,‬ה‪lacunar ligament-‬‬
‫אינפריורית וה‪ femoral vein-‬לטראלית‪ .‬הבקע הזה הוא קטן ואם יש שם מעי‬
‫הסיכוי לקליעה הוא גבוה יותר‪ .‬בקע פמוראלי נפוץ יותר בנשים‪ .‬בקע פמוראלי‬
‫יהיה אינפריורי ל‪ inguinal ligment-‬ובקע משפעתי יהיה סופריורי לליגמנט זה‪.‬‬
‫ביטוי קליני‪ :‬נפחיות או בליטה באזור המפשעה‪ .‬כשהאדם עומד‪ ,‬משתעל או‬
‫מפעיל לחץ (‪ )valsalva‬הבליטה גדלה‪ .‬הבקע יכולה לחזור לבד או שאפשר ללחוץ על ההרניה ולהחזיר אותה‬
‫(‪ .)spontaneously/manually reducible‬אם לא מצליחים להחזיר את הבקע הוא עובר כליאה‪ .‬בד"כ בבקע זה אין‬
‫כאבים ואם יש כאבים צריך לחשוב על סיבוך‪.‬‬
‫בדיקה של הרניות‪ :‬נעשית בעמידה ובשכיבה‪ .‬קודם מסתכלים ורואים שיש חוסר סימטריה בין שתי המפשעות‪.‬‬
‫מבקשים מהחולה להשתעל ורואים שהבליטה גדלה‪ .‬שמים את האצבעות על דופן הבטן מעל לתעלה האינגווינלית‬
‫ומבקשים מהחולה להשתעל‪ ,‬אח"כ מכניסים את האצבע דרך ה‪ superficial inguinal ring-‬ומבקשים מהחולה‬
‫להשתעל שוב‪ .‬אם המסה התקדמה מכיוון לטראלי למדיאלי‪ ,‬זהו ‪ .indirect hernia‬אם המסה מתקדמת מעמוק‬
‫לשטחי‪ ,‬זהו ‪.direct hernia‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ – hydrocele ‬שארית של ‪ processus vaginalis‬שעובר אובליטרציה חלקית נשאר כשק מצופה מזותל‪ .‬המזותל‬
‫מפריש נוזל ומכיוון שזה שק עיוור הוא מתנפח עם הזמן ויוצר ‪ .hydrocele‬ה‪ hydrocele-‬יכולה להיות מחוברת‬
‫לחלל הבטן או לא‪ ,‬אם היא לא מחוברת היא נקראת ‪.non-communicating hydrocele‬‬
‫‪ Varicocele ‬היא הרחבה של הורידים המנקזים את האשך‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ torsion‬של האשך הוא מסתובב ומתקצר ולכן יכול להיות כגוש‪.‬‬
‫‪ ‬אם לחולה יש ‪ undescendent testis‬הוא יכול להיתקע במפשעה ויחשבו שזה בקע‪.‬‬
‫‪ Lipoma of cord ‬היא ליפומה בשומן שנמצא ב‪ cord-‬עצמו ולפעמים חושבים שזה בקע‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות הגדלת בלוטות לימפה במפשעה‪( skin lesions ,‬ציסטה או גידול)‪ ,‬לימפומה‪ ,‬שחפת או אבצס‪.‬‬
‫כל הרניה מחייבת ניתוח אם אין קונטרה‪-‬אינדיקציה‪ .‬נרצה לנתח אלקטיבית ולא דחוף‪ .‬בזקנים הרניה כלואה מעלה‬
‫סיכון ניתוחי פי ‪ 94‬ולכן נרצה ניתוח אלקטיבי‪ .‬הניתוח יכול להיות בהרדמה מקומית‪ ,‬אזורית או כללית‪ .‬הניתוח יכול‬
‫להיות פתוח או לפרוסקופי‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול‪ :‬בכל בקע צריך להגיע לשק הבקע ולהפריד אותו משאר הרקמות‪ .‬אם זה בקע משפעתי למשל נעשה‬
‫חתך בעור‪ ,‬נפתח את התעלה המפשעתית‪ ,‬נבודד את ה‪ cord-‬ונפריד את שק הבקע משאר הרקמות‪ .‬אם יש משהו בבקע‬
‫נחזיר אותו לחלל הבטן‪ .‬את העודף של שק הבקע כורתים ואז נשאר חור באזור האינגווינאלי‪ .‬צריך לעשות רה‪-‬‬
‫קונסטרקציה של ה‪ inguinal canal-‬עם יצירת קיר אנטריורי ופוסטריורי ושחזור של ה‪.Internal&external ring-‬‬
‫‪ – Herniotomy‬השיטה הכי פשוטה שלא עושים אותה כ"כ‪ .‬מפרידים את שק הבקע וכורתים אותו‪ .‬בתינוקות בד"כ‬
‫אין פגם (חור) כי זו שארית עוברית שמתנוונת‪ .‬כשהאדם מתבגר ויש בקע בד"כ ה‪ internal ring-‬מורחב צריך לתקן את‬
‫זה‪ Herniotomy .‬לא מספיק במבוגרים‪.‬‬
‫‪ :Herniorrhaphy‬בשלב הבא מתקנים את הפגם בדופן הבטן בהרניה ע"י תפרים וגשרים ולא גופים זרים אחרים‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ conjoint tendon‬בנוי מה‪ Internal oblique-‬וה‪ .trnasversus abdominis-‬בין ה‪ tendon-‬ל‪ internal ring-‬יש אזור‬
‫של חולשה‪ .‬אין ממש דופן בטן אלא רק את ה‪ .transverse fascia-‬בקע משפעתי ישיר עובר במשולש ובקע בלתי ישיר‬
‫עובר מחוץ למשולש‪ .‬מתקנים את אזור החולשה ע"י רקמות החולה‪– Bachini .‬מחברים את ה‪ conjoint tendon-‬וה‪-‬‬
‫‪ inguinal ligament‬אך זה גורם לפגיעה ב‪ .Hasselbach’s triangle-‬יש הידוק של ה‪ internal ring-‬ולכן תיקון של‬
‫הרניה לא ישירה‪ .‬כשמקרבים את הליגמנט והגיד יש מתח וזה יכול לגרום לאיסכמיה במקום התפרים וכך התיקון‬
‫מתפרק‪ .‬אם כן‪ ,‬תיקון כזה ב‪ 34%-‬מהחולים גורם ל‪.recurrence-‬‬
‫ניסו לעשות תיקונים בלי מתח (‪ )tension free repair‬ע"י שימוש ב‪ relaxing incisions-‬או שימוש בחומרים‬
‫סינטתיים שמוריד את הסיכוי להישנות‪.‬‬
‫‪ :Hernioplasty‬עושים חתך ב‪ sheath-‬הקדמי וזה משחרר את דופן הבטן מספיק כדי לסגור את האזור הזה‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬אפשר להשתמש בגוף זר שמגשר על הפגם הזה‪ .‬שמים רשת באזור הזה‪ ,‬תופרים אותה ל‪conjoint tendon-‬‬
‫ול‪ inguinal ligament-‬והיא תופסת את דופן הבטן‪.‬‬
‫‪ – Lichtenstin‬מתבסס על רשת בצורת יריעה‪ .‬היום משתמשים בשתי רשתות‪ .‬הראשונה היא רשת חיצונית והעגולה‬
‫היא רשת פנימית עמוקה יותר‪ .‬בתיקון עם רשת שמים אותה על הקיר האחורי של התעלה‪ ,‬תופרים אותה ל‪inguinal -‬‬
‫‪ ligament‬ובצד השני ל‪ .counjoint tendon-‬יוצרים חתך ברשת ומעבירים את ה‪ .cord-‬אם כן יש ‪ cord‬שמהווה את‬
‫ה‪ Internal ring-‬והרשת יושבת על הצד האחורי של התעלה וסוגרת את כל האזור‪ .‬הרשת הזו מחזיקה מס' שבועות עד‬
‫שרקמת חיבור צומחת לתוך הרשת ונותנת לה חוזק אמיתי שמחזיק כמה שנים‪.‬‬
‫סיבוכים‪ :‬תתכן חזרה של הבקע‪ .‬בתיקון בלי רשת יש חזרה של ‪ 34%‬ועם רשת יש ‪ 5%‬חזרה‪ .‬יש סיבוכים נוירולוגיים‬
‫עם חוסר תחושתי באזור המפשעה‪ ,‬סיבוכים של ה‪ cord-‬וה‪ testicles-‬כול לפגיעה ב‪ testicular arteries-‬ופגיעה‬
‫בפוריות‪ ,‬זיהום של הפצע‪ ,‬סרומה (כשמפרידים הרבה רקמות יש שטח גדול של רקמות חשופות והן מפרישות נוזל‬
‫סרוטי וכשהוא מצטבר נו צר סרומה)‪ .‬סרומה היא נוזל שאינו מזוהם אך הוא יכול להזדהם‪ ,‬זהו נוזל צלול סרוטי ואם‬
‫הוא מזדהם זה נקרא ‪ infective seroma‬וזה יכול להפוך לאבצס‪ – Hydrocele .‬בניתוח כורתים את שק הבקע‪ .‬אם‬
‫הבקע מגיע עד שק האשכים לפעמים קשה להפריד את השק עד הסוף ואז משאירים קצת שק‪ .‬אם השק הזה נשאר הוא‬
‫מצופה מזותל של פריטונאום ומפריש נוזל ואז יכול להתפתח ה‪ .hydrocele-‬בניתוח נעדיף להוציא לכן את כל השק‪.‬‬
‫המטומות – דימום בפצע‪ ,‬בתוך שק האשכים או ברטרופריטונאום‪ – Osteitis pubis .‬כששמים את התפרים התפר הכי‬
‫מדיאלי ואינפריורי נמצא ב‪ periost of pubis-‬ויכול לגרום שם לדלקת‪ ,‬זה מצב קשה לריפוי‪ .‬סיבוכים פרוסטטים –‬
‫חלק מהרשתות הישנות מתכווצות עם הזמן אך היום זה לא קורה‪ .‬חלק מהרשתות גורמות לארוזיה במעי‪ ,‬אם הרשת‬
‫במגע עם המעי היא יכולה ליצור פיסטולות‪ .‬הרשת היא גוף זר ויכולה להזדהם‪ .‬רשתות ישנות גרמו לדחייה וכאבים‪.‬‬
‫שיעורי חזרה של הבקע‪ lichtensteins :‬הוא ‪ 0-5%‬וניתוחים לפרוסקופיים ‪.94%‬‬
‫סדנא‪-‬דימום מדרכי עיכול‬
‫סיפור מקרה‪ :‬בן ‪ ,55‬נשוי‪ ,0+‬ממוצא אשכני‪ – 35 BMI ,‬אינדיקציה לניתוח אם יש מחלה נוספת (‪ .)comorbidity‬יש לו‬
‫מחלת לב איסכמית ששכיחה בגילו‪ .‬עבר צנתור‪ ,‬עם ‪ ,ST elevation MI‬סכרת סוג ‪ ,2‬יתר ל"ד‪ ,‬אי ספיקת כליות קלה‪,‬‬
‫היפרליפידמיה ו‪ .GOUT-‬לוקח אספירין‪ alluril ,enalapril ,‬וכו'‪ .‬הוא פנה למיון בשל הקאה דמית טריה‪ ,‬כאב‬
‫אפיגסטרי קל לראשונה בחייו‪.‬‬
‫הדבר הכי חשוב הוא לדעת אם החולה בשוק או לא‪ .‬המדדים של החולה‪ :‬ללא חום‪ ,‬דופק ‪ ,54‬ל"ד ‪( 924/54‬לא מתאים‬
‫ליתר ל"ד ברקע שלו)‪ .‬בדיקת בטן לא תפוחה‪ ,‬רכה ורגישות אפיגסטרית קלה‪ .‬החולים שלוקחים חסמי‪-‬ביתא יכולים‬
‫למסך את הטכיקרדיה‪ .‬הם יכולים להיות בשוק אך בלי טכיקרדיה כי חסמי הביתא מונעים את יצירת קומפנסציה‬
‫זאת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בחולה שאין לו מחלות רקע כן נראה את הטכיקרדיה‪ Normiten .‬שהחולה מקבל מוריד את לחץ‬
‫הדם‪ .‬החולה קצת חיוור אך לא יותר מדי‪.‬‬
‫נרצה לעשות בדיקה רקטאלית – נרצה לדעת אם יש ‪( melena‬צואה שחורה)‪ .‬אפשר לעשות בדיקת דם סמוי אך‬
‫לאבחנת ‪ melena‬לא צריך דם סמוי‪ Melena .‬היא צואה שחורה ומסריחה‪.‬‬
‫בשלב הבא אחרי האנמנזה ובדיקה גופנית נעשה בדיקות מעבדה – ספירה‪ ,‬ביוכימיה כדי לראות שאין בעיה בתפקודי‬
‫כבד‪ .‬זה מאפשר לשלול אבחנה מבדלת של שחמת והתפתחות דליות מדממות‪ .‬לא מדממים הרבה מפנקריאטיטיס אך‬
‫עדיין שול חים ליפאז כדי לדעת אם יש דימום מהלבלב‪ .‬כשיש דימום מדרכי העיכול העליונות הן עוברות עיכול ולכן‬
‫ערך ה‪ BUN-‬עולה‪ ,‬ה‪ BUN-‬יהיה גבוה יותר מהקאטינין ביחס של יותר מ‪ .94:9-‬יתכן כי ה‪ BUN-‬עולה בגלל אי ספיקת‬
‫כליות ולכן צריך למדוד גם את הקאטינין‪ .‬נבדוק גם תפקודי קרישה כי יתכן כי הדימום נובע מבעיה קרישתית‪ .‬צריך‬
‫גם לקחת בדיקת דם לסוג והצלבה – אם החולה יפתח ברז גדול של דימום נוכל כך לתת מנות דם מהר ולא להתחיל‬
‫לבדוק את סוג הדם בזמן הדימום‪.‬‬
‫במעבדה אצל החולה היה המוגלובין ‪( 90‬תקין)‪ ,‬ללא לויקוציטוזיס‪ ,‬טסיות ‪( 244,444‬תקין)‪ ,‬קראטינין ‪( 9.2‬קצת גבוה‪,‬‬
‫תקין עד ‪ )9‬ואוריה של ‪( 22‬גבוה)‪.‬‬
‫מה נעשה אם החולה? דימום מדרכי עיכול עליונות אינו כמו דימום מדרכי עיכול תחתונות‪ .‬בדימום מדרכי עיכול‬
‫עליונות החולים יכולים למות מזה‪ .‬בכל חולה שמגיע עם דימום כזה צריך לאשפז אותו‪ .‬קשה לנו להעריך את דרגת‬
‫הדימו ם‪ .‬ההמוגלובין היא בדיקה טובה אך היא אבחנתית רק אחרי זמן ולכן מאשפזים בכל מקרה‪ .‬נעשה אנדוסקופיה‬
‫כדי למקם את מקום הדימום‪ .‬מגיעים עם האנדוסקופ עד ל‪ .papilla of Viter-‬אפשר באנדוסקופיה גם להגיע לג'ג'ונום‬
‫פרוקסימאלי אך בכל מקרה מצליחים בכל זאת לעבור דרך החלק הראשון של התריסריון‪ .‬הכי חשוב לראות את‬
‫התריסריון בגלל כיבים שהרבה פעמים נמצאים בחלק הראשון והשני של התריסירון‪.‬‬
‫נתנו לחולים נוזלים‪ ,‬הוא נמצא בצום‪ ,‬מאשפזים אותו בהשגחה ומודדים לו כל הזמן מדדים חיוניים‪ .‬עשו לו‬
‫אנדוסקופיה ומצאו שיש לו כיב ‪( pre-pyloric‬לפני הפיילו ריס) עם קריש דם מעליו ללא דימום פעיל‪ .‬באנדוסקופיה‬
‫אפשר לאתר את מקום הדמם וגם לנסות לטפל במקום הדמם‪ .‬אם יש כלי מדמם אפשר לצרוב אותו עם קאוגולציה‪,‬‬
‫להזריק אדרנלין ולגרום לואזו‪-‬קונסטריקציה של הכלי או לשים ‪ clip‬עליו שיפסיק את הדימום‪.‬‬
‫כיב בקיבה תמיד חשוד לקרצינומה אלא אם כן מוכך אחרת ולכן צריך אנדוסקופיה חוזרת תוך ‪ 6‬שבועות‪ .‬לא עושים‬
‫ביופסיה תוך כדי דימום פעיל אלא מפסיקים את הדימום ועושים את הביופסיה אח"כ‪ .‬נותנים ‪ PPI‬כדי להוריד את‬
‫הדימום בקיבה ולגרום לריפוי הכיב‪ .‬החולה מתאשפז ולמחרת ההמוגלובין תקין‪ .‬הוא הולך הבייתה‪ ,‬הדימום פסק‬
‫וההמוגלובין התייצב‪ .‬רשום לו לעשות אנדוסקופיה חוזרת עוד ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫*הכי שהכי פחות בסיכון לדימום חוזר הוא שטוח‪ ,‬לא עמוק ובלי כלי דם בתוכו שיכול לדמם‪ .‬הכיב שהכי נפוץ לדימום‬
‫הוא כשיש כיב עם כלי מדמם בתוכו‪ .‬מספיק להשגיח על החולה יומיים‪-‬שלושה ואז אפשר לשחרר אותו‪.‬‬
‫אותו חולה מגיע אחרי ‪ 3‬חודשים למיון‪ ,‬הוא כמובן לא עשה אנדוסקופיה‪ .‬הוא לקח את ה‪ PPIs-‬ומתאר שהיו לו כאבים‬
‫אפיג סטריים‪ ,‬מס' הקאות דמיות‪ ,‬יש לו כאבים בחזה והוא לא עשה את האנדוסקופיה חוזרת‪ .‬יש לו סימנים חיוניים‬
‫– חיוור‪ ,‬דופק ‪ ,944‬לחץ דם ‪ ,944/04‬רגישות אפיגסטרית קלה‪ .‬החולה נמצא בשוק‪ .‬כשיש חולה בשוק מתייחסים אליו‬
‫לגמרי אחרת‪ .‬בבטן חריפה מתייחסים ברצינות לחולה אם יש לו שוק או פריטוניטיס‪ .‬פריטוניטיס מצריכה כמעט‬
‫תמיד ניתוח ושוק מחייב טיפול דחוף ומיידי‪.‬‬
‫דרגות של שוק‪ :‬נסתכל על מדדים של דופק‪ ,‬לחץ דם‪ ,‬מצב הכרה‪ ,‬אחוז איבוד הדם ומתן שתן‪.‬‬
‫‪ .9‬דרגה ‪ – 1‬יש איבוד של ‪ 95%‬מהדם‪ .‬יש ‪ 5‬ליטר דם ולכן יש איבוד של ‪ 054‬מ"ל‪ .‬אם אדם נורמאלי או אתלט הוא‬
‫לא זז‪ ,‬בחולה זקן הוא קצת יעלה‪ .‬לחץ הדם לא משתנה‪ ,‬תפוקת השתן נשארת זהה‪ ,‬אין שינוי במצב הכרה‪.‬‬
‫‪ .2‬דרגה ‪ – 2‬איבוד של בין ‪ %-95-34‬דם כלומר איבוד של ‪ 054-9544‬מ"ל‪ ,‬זה המון דם! זה חולה שבד"כ מקיא דם טרי‬
‫ומשפריץ דם‪ .‬קצב הלב עולה ל‪ ,944-924-‬לחץ הדם מתחיל לרדת‪ ,‬תפוקת השתן מתחילה לרדת ואין עדיין שינוי‬
‫במצב ההכרה‪.‬‬
‫‪ .3‬דרגה ‪ – 3‬איבוד של ‪ 34-04%‬מהדם כלומר ‪ 9544-2444‬מ"ל דם‪ .‬הדופן הוא ‪ ,92-904‬לחץ הדם יורד משמעותיתת‪,‬‬
‫ה‪ urine output-‬יורד ויש שיני במצב ההכרה עם בלבול‪.‬‬
‫‪ .0‬דרגה ‪ – 4‬איבוד של מעל ‪ .04%‬לא רק שיש איבוד נפח של הדם עצמו שחסר ללב אלא יש גם בעיות כלייתיות‪,‬‬
‫אלקטרלטאריות‪ ,‬קרישה וכו'‪ .‬זהו חולה עם תמותה מאוד גבוהה‪ .‬הדופן מעל ‪ ,904‬לחץ הדם מאוד מאוד נמוך ולא‬
‫מגיב לנוזלים וגם לא למנות דם‪ ,‬החולה אנורי בלי שתן בכלל והוא נהיה אפטי‪.‬‬
‫החולה שלנו מתאים לשוק מדרגה ‪ ,II‬זה רציני והוא איבד הרבה דם‪ .‬פותחים מיד שני ‪ Lines‬גדולים‪ ,‬לוקחים את כל‬
‫דגימות הדם שאפשר (ספירה‪ ,‬סיווג והצלבה‪ ,‬ביוכימיה מלאה עם תפקודי כבד‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬אסטרוג כדי לאות אם‬
‫הוא אצידוטי או לא)‪ .‬יש לו במעבדה הוגלובין ‪( 1‬לעומת ‪ 90‬באשפוז הקודם)‪ ,‬הטסיות תיקנות והקרטינין עלה ל‪ ,9.6-‬ה‪-‬‬
‫‪ BUN‬עלה ל‪ .54-‬זה ביטוי ל‪ GI bleeding-‬ושוק היפוולמי‪ .‬יש לו גל סינוס ב‪ ECG-‬אך היפוך גלי ‪ T‬בליד ‪.0-6‬‬
‫החולה שהגיע בפרזנטציה הראשונה הוא לא נדיר ורואים זאת פעם ביום מיון הרבה פעמים בימי צום ונטיה לפתח‬
‫כיבים‪ ,‬קשר לעונות השנה (יותר בסתו ובאביב)‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חולה עם פרזנטציה כזאת לא רואים הרבה ומתייחסים‬
‫אליו יותר‪ .‬הוא בשוק היפוולמי בגלל איבוד דם‪ ,‬יש החמרה באי ספיקת הכליות ושינויים ב‪ .ECG-‬זהו חולה מאוד‬
‫רציני‪ ,‬צריך לעזוב את כל החולים במיון כי החולה הזה יכול להתדרדר תוך דקות – אוטם‪ ,‬להחמיר את אי ספיקת‬
‫הכליות ולהיכנס למצב שיהיה קשה להוציא אותו ממנו‪ .‬צריך לטפל בחולה מיידית‪.‬‬
‫החולה צריך עכשו עירוי של נוזלים‪ ,‬קטתר שתן‪ ,‬זונדה (לראות מה יוצא מהקיבה)‪" ,‬בעצם צינור לכל חור"‪ ,‬מיטה‬
‫בטיפול נמרץ ומנת דם מיידית‪ .‬האנדוסקופיה צריכה להעשות מיידית בטיפול נמרץ‪ .‬הוא עושה אנדוסקופיה ורואים‬
‫שהכיב בקיבה עדיין מדמם‪ ,‬צורבים אותו באדרנלין‪ .‬החולה קיבל ‪ 2‬מנות דם‪ ,‬אחת במיון ואחת בטיפול נמרץ‪.‬‬
‫ההמוגלובין ירד ל‪ ,99-‬הזונדה יצאה לאחר האנדוסקופיה‪ .‬הוא שאר בטיפול נמרץ והמדידם היו בסדר‪.‬‬
‫לאחר ‪ 20‬שעות הוא מקיא דם טרי בכמויות ונהיה שוב טכיקרדי‪ .‬נותנים לו מנת דם ועדיין ההמוגלובין נמוך‪ .‬מה‬
‫נעשה? החולים המדמים עוברים אנדוסקופיה‪ ,‬מתייצבים וזהו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בחולים שמדממים הרבה ונזקקים ל‪0-‬‬
‫מנות דם ואנדוסקופיות חוזרות כדי לעצור את הדימום עוברים לשלב התערבות מתקדמת עם כמה אפשרויות‪:‬‬
‫‪ – Angiography .9‬בדיקה טובה עם יתרונות וחסרונות‬
‫‪ .2‬אנדוסקופיה חוזרת אך יש גבול לכמה אנדוסקופיות אפשר לעשות לחולה‪ .‬כנראה שזריקת האדרנלין וצריבת הכלי‬
‫לא עובדת‪.‬‬
‫‪ .3‬ניתוח‬
‫אנגיוגרפיה‪ :‬נעשה שיקוף בחדר עם מכונת שיקוף גדולה‪ .‬מכניסים דרך אחד מכלי הדם המוראליים (עורק או וריד‬
‫כתלות במה שרוצים להגיע אליו)‪ ,‬עולים דרך העורק הפמוראלי לאאורטה‪ ,‬ל‪ ,celicac trunk-‬לכלים שמדממים את‬
‫האזור המדמם‪ .‬כל הזמן מזריקים חומר ניגוד שמדגים איפה הקתטר נמצא‪ .‬מוצאים את העורק המדמם ואז ניתן‬
‫לשים ‪ coil‬שהוא קפיץ שסוגר את כלי הדם‪ .‬היתרון של אנגיוגרפיה הוא ההצלחה המרובה שלו‪.‬‬
‫החסרונות – צריך חדר אנגיו מתאים‪ ,‬רופא אנגיו ומשתמשים בהמון חומר ניגוד‪ .‬לחולה הזה יש אי ספיקת כליות‬
‫והאנגיו תגרום להחמרה משמעותית‪ .‬חסרון נוסף הוא שעושים איסכמיה של הקיבה כי סוגרים כלי מסויים‪ .‬יש כלים‬
‫שאפשר לסגור והקיבה מתמודדת עם זה אך יש כלים שאי אפשר לסגור‪ .‬לקיבה יש אספקת דם עשירה מה‪splenic -‬‬
‫‪ right and left gastroduoedenal arteries ,artery‬וכו'‪ .‬אפשר לקשור ‪ 3‬מתוך ‪ 0‬כלי דם של הקיבה והיא עדיין‬
‫תסתדר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם סוגרים כלי דם בתריסריון אפשר לגרום לאיסכמיה שלו וזה לא משהו רצוי‪ .‬קונטרה‪-‬‬
‫אינדיקציה יחסית לאנגיוגרפיה היא חולה שאינו יציב המודינאמית כי בידיים הכי טובות הפרוצדורה לוקחת ‪34-04‬‬
‫דקות‪.‬‬
‫ניתוח‪ :‬לפתוח את הבטן וה קיבה‪ ,‬למצוא את הכיב ולתפור אותו‪ .‬כירורג שבתוך הקיבה יכול להתמודד עם כלי דם‬
‫שהגסטרואנטרולוג לא יכול להתמודד איתם‪ .‬עושים ‪ sunction‬בכלי הדם שמדמים‪ ,‬קושרים את כלי הדם המדממם‬
‫ועוצרים את הדימום‪ .‬ניתוח הוא המוצא האחרון בדימום‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא תמיד יודעים איפה לעשות את החתך‪ .‬חשוב‬
‫מאוד המיקום הטרום‪-‬ניתוחי‪ .‬החיסרון של הכירורג הוא כשלא יודעים מאיפה החולה מדמם ואיפה לעשות את החתך‪,‬‬
‫לא רוצים לעשות לחולה בלאגן כי כל חור שפותחים צריך לסגור והוא יכול לדלוף ולהזדהם‪.‬‬
‫לחולה הזה יש כיב ‪ pre-pyloric‬ידוע‪ ,‬קרוב לוודאי ששם הוא מדמם ולכן נעשה חתך אורכי על ה‪ .pylorus-‬בחולה לא‬
‫יציב המודינאמית לא נעשה לפרוסקופיה כי היא לוקחת הרבה זמן (זו קונטרה‪-‬אינדיקציה)‪ .‬רוב הדימומים הם‬
‫מכיבים בתריסריון בתחילת התריסריון או ‪ .pre-pyloric‬פותחים את האזור על ה‪ pylorus-‬ותופרים את הכיב שמדמם‬
‫עם תפר חזק‪ .‬סוגרים את האזור בשיטה של פה של דג‪ ,‬החתך הוא אורכי וסוגרים אותו רוחבית‪ .‬הסגירה הזו מרחיבה‬
‫את ה‪.Pylorus-‬‬
‫החולה מסתדר ופתרנו לו את הדימום אך עדיין נמליץ לו על אנדוסקופיה‪ ,‬צריך לתת לו ‪ PPI‬לתקופה ממושכת אם לא‬
‫לכל החיים‪ .‬יש אפשרויות ניתוחיות להורדת החומציות בקיבה כמו הורדת ה‪ .vagus nerve-‬הוא מעצבב את התאים‬
‫הפריטאליים שמפרישים את החומצה‪ .‬אפשר לחתוך את החלק בקיבה שבו נמצאים התאים הפריטאליים (ב‪)antrum-‬‬
‫ולעשות ‪ .antrectomy‬הפרוצדורות האלה עברו מן העולם מאז שהגיעו ה‪ PPIs-‬כי אפשר לעשות שיתוק כימי של‬
‫התאים הפריטאליים ולא תהיה הפרשת חומצה יותר‪ .‬פרוצדורות הבחירה היא לעצור את הדימום ואז לשים את‬
‫החולה על ‪.PPI‬‬
‫‪ Melena‬תימשך הרבה ימים אחרי הדימום‪ .‬אם אחרי כמה ימים מוצאים לחולה ‪ Melena‬זה עדיין בסדר כי יש עדיין‬
‫כדוריות מעוכלות שעוברות במעי‪ .‬כמות הדימום נקבעת ע"פ כלי הדם שנפגע ונחשף‪ .‬הכיב נהיה יותר ויותר עמוק‬
‫ובסוף מגיע לדופן של כלי דם ופותח אותה כך שכלי הדם מתחיל לדמם‪ .‬בתריסריון הכלי שנפתח הוא בד‪,‬כ ה‪-‬‬
‫‪ gastroduodenal artery‬שהוא פיצול של ה‪ hepatic cord-‬שהוא פיצול של ה‪ celia-‬שהוא פיצול של האאורטה‪ .‬הכלי‬
‫הזה מאוד סמוך לאאורטה ולכן יש דימום מסיבי‪ .‬בקיבה הכלי שנפגע הוא בד"כ עורקים בסאב‪-‬מוקוזה ואין להם שם‬
‫ייחודי ולכן הדימום פחות משמעותי‪ .‬יש מאלפו רציות כמו ‪ della frout‬שהוא עורק אברנטי ב‪ cardia-‬שמתחיל לדמם‬
‫ספונטנית‪.‬‬
‫*אין בד"כ בעיה עם השארת ‪ pylorus‬גדולה יותר‪ .‬הרחבת ה‪ pylorus-‬היא שארית מניתוח ישן‪ .‬פעם בחולה שמדמם‬
‫מכיב היו חותכים את הואגוס ואז הקיבה לא הייתה זזה כמו שצריך‪ .‬רצו להקל על הקיבה ע"י פתיחת ה‪ pylori-‬ע"י‬
‫‪ .pyloriplastia‬ה‪ vagatomy-‬וה‪ pyloroplastia-‬נשאר משם‪ ,‬יצרו חתך אורכי וחיברו אורכית וכך הקלו על מעבר‬
‫המזון‪ .‬עושים ‪ pylorplastia‬גם היום בצורה כזאת כי כך היו עושים בעבר‪.‬‬
‫דימום מדרכי העיכול התחתונות‬
‫דרכי העיכול התחתונות מתחילות מ‪ .ligament of Treitz-‬החולים בד"כ מתלוננים על ‪ – hematochezia‬דם טרי‬
‫בצואה‪ .‬צריך לשאול סט שאלות לגמרי אחר מאשר אלו שמתלוננים על ‪ .melena‬צריך לזכור שגם דימום מדרכי עיכול‬
‫תחתונות יכול להיות ‪ melnea‬אם יש דימום איטי מהמעי הדק‪ .‬בדימום מדרכי העיכול התחתונות אפשר לעשות‬
‫אבחנה מבדלת בצורה אנטומית מלמטה ללמעלה‪ .‬הסיבה הכי שכיחה לדימום מדרכי העיכול התחתונות הן מחלות פרי‬
‫אנאליות (טחורים‪ – fissures ,‬חתך קטן ברירית האנוס שמדממת אחרי יציאות קשות)‪ .‬יש להם יציאה קשה‪ ,‬כאבים‬
‫חזקים ביותר בזמן היציאה וכל יציאה פותחת את הפצע מחדש‪ .‬הם מתלוננים על דם על הנייר טואלט או דם באסלה‪.‬‬
‫טחורים יכולי ם להיות חיצוניים או פנימיים‪ .‬אלו כריות ורידיות שיש לכל אחד מאיתנו ויכול להתנפח בהריון‪ ,‬פעילות‬
‫גופנית מאומצת וכו'‪ .‬הדימום מטחורים בד"כ אינו כרוך בכאב‪ ,‬יש כאב של נפיחות אך לא היציאה גורמת לכאב‪.‬‬
‫ב‪ sigmoid-‬הסיבה השניה בשכיותה לדימומים היא ‪ .diverticulosis‬אלו סעיפים שיש במעי הגס והם נוטים לדמם‪.‬‬
‫הדימום אינו כואב‪.‬‬
‫הסיבה השלישית בשכיחות היא ‪ angiodysplasia‬שהוא ‪ .AV malformation‬יש קשר בין וריד לעורק במע' העיכול‬
‫ברירית של המעי‪ .‬בגלל לחצים או כל הפרעה קטנה אחרת יכול להיות דימום‪ .‬זה לרוב קורה באנשים יותר מבוגרים‪.‬‬
‫סיבות נוספות‪ UC( IBD ,CRC :‬הרבה פעמים מתבטא מדימום בדרכי עיכול תחתונות וגם קרוהן יכול להתבטא כך)‪,‬‬
‫‪ Meckel’s diverticulum‬שנמצא בעיקר בילדים‪" .‬חוק ה‪ ,"2-‬נמצא ‪ 2 feet‬מה‪ ,iliocecal valve-‬בד"כ ‪ 2‬ס"מ בגודל‬
‫ודימום עד בגיל שנתיים‪ ,‬יש פגיעה בשני סוגי ריריות‪ .‬ה‪ Meckel’s diverticulum-‬הוא סעיף שיוצא מה‪terminal -‬‬
‫‪ ileum‬המכיל רירית של קיבה המפרישה חומצה הפוגעת ברירית של המעי ולכן יש דימום‪ .‬טפילים או חיידקים יכולים‬
‫לגרום לדימום כמו ‪ .shigella‬גידולים במעי הדק שיכולים לדמם כמו אדנוקרצינומה‪ ,‬לימפומה‪.carcinoid ,‬‬
‫בניגוד לדימום מדרכי עיכול עליונות‪ 54% ,‬מהדימום בדרכי עיכול תחתונות נפסק לבד באופן ספונטאני‪ .‬טחורים יפסקו‬
‫לד‪ ,‬הבעיות הפרי אנאליות יפסיקו לבד‪ ,‬ה‪ diverticulosis-‬יפסק מעצמו‪ .‬בכל זאת לפעמים הדימום נמשך ואז צריך‬
‫לנסות לאבחן מאיפה נובע הדימום‪ .‬יש כמה אפשרויות להגיע למעי הדק והגס‪.‬‬
‫הבדיקה הראשונה שעושים היא קולונוסקופיה‪ .‬בעזרתה אפשר להגיע עד ל‪ cecum-‬ואפילו נכנסים לפעמים ל‪-‬‬
‫‪ terminal ileum‬ע"י כניסה דרך ה‪ .ileocecal valve-‬אם לא מוצאים בקולונוסקופיה שום דבר יתכן כי מקור הדימום‬
‫במעי הדק ואז אפשר לעשות ‪ – pillcam‬בולעים מצלמה שמצלמת את המעי הדק‪ .‬בדיקת הבחירה לפתולוגיות במעי‬
‫הדק כשאין קונטרה‪-‬אינדיקציות כמו קרוהן או היצרות הקפסולה היא בדיקת הבחירה‪Double balloon .‬‬
‫‪ enteroscopy‬הוא עוד שיטה בה אפשר להתקדם בתוך המעי הדק ואפשר לראות את רובו‪ .‬אי אפשר להשתמש‬
‫בקולונוסקופיה או אנדוסקופיה לבדיקת המעי הדק כי הוא מפותל מאוד ואי אפשר לשלוט על כיוון הצינור‪ ,‬מקווים‬
‫שעם הלחץ הוא ילך בכיוון הנכון‪.‬‬
‫אפשר לעשות גם אנגיוגרפיה להדגמת הדימום‪ .‬היתרון הוא שאנגיוגרפיה יכולה להראות איזה כלי מדמם‪ .‬יש חסרונות‬
‫של חומר ניגוד‪ .‬באנגיוגרופיה מזריקים חומר ניגוד ורואים איפה יש ‪ flush‬של דם ואז מתקדמים לכלי הדם הספציפי‬
‫בו יש דימום‪ .‬ה‪ bleeding scan-‬הוא רגיש ומזהה דימום קטנים של אפילו ‪ 0.5cc‬לדקה‪ ,‬הוא נעשה ע"י סימון ‪ RBC‬ב‪-‬‬
‫‪ .Tc‬החסרונות של ה‪ bleeding scan-‬שהוא לא מאוד מדוייק ולא נותן רזולוציה טובה‪ ,‬הוא גם לא יכול לתקן את‬
‫הדימום אלא רק לאבחן את מיקומו‪.‬‬
‫ניתוחים לדימומים מדרכי העיכול התחתונות הן נדירות כי ‪ 54%‬מסתדרים לבד ואלו שלא יכולים להיות מטפולים‬
‫בקולונוסקופיה או אנגיוגרפיה‪ .‬נשארה פרקציה קטנה של חולים בהם יש דימום חוזר וצריך לעשות ניתוח פתוח‪.‬‬
‫המדמם‪.‬‬
‫המקום‬
‫את‬
‫לכרות‬
‫ואפשר‬
‫הדימום‬
‫מקור‬
‫את‬
‫לדעת‬
‫חשוב‬
‫לכירורג‬
‫‪21/21/2‬‬
‫כירורגיה שיעור ‪3‬‬
‫הטיפול הכירורגי בסרטן השד‬
‫ד"ר עודד זמיר‬
‫סרטן שד הוא הסרטן הנפוץ ביותר בין הסרטנים הסולידיים‪ .‬הוא אחראי הראשון למוות מנשים יותר מאשר סרטן‬
‫הריאה‪ .‬השכיחות למחלה היא ‪ /:1‬בארה"ב ובארץ‪ .‬מאפיינים פרוגנוסטיים של סרטן השד‪ :‬הפרוגנוזה של סרטן השד‬
‫תלויה ב‪ stage-‬קליני ופתולוגי‪ ,‬במאפיינים ביולוגיים של הסרטן ובמידה פחותה יותר ב‪ grading-‬ההיסטולוגי‪.‬‬
‫שיטת ה‪ TNM-‬ל‪ carcinoma in situ :staging-‬היא ב‪ stage 0-‬כלומר הסרטן לא פלש מעבר לצינורות החלב‪stage I ,‬‬
‫הם גידולים קטנים מוגבלים לשד‪ stage II ,‬מערבים את קשריות הלימפה‪ stage III ,‬הוא מעורבות נרחבת יותר של‬
‫בלוטות הלימפה ו‪ stage IV-‬הוא מעורבות גרורתית‪ .‬ככל שה‪ grade-‬מתקדם יותר ההישרדות נמוכה יותר‪.‬‬
‫מאפיינים ביולוגיים – מדובר בעיקר על רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון וביטוי ביתר של ‪ HER2‬שהוא חלבון שנמצא‬
‫על ממברנת התא‪ .‬יש קורלציה בין המאפיינים האלה לבין הפרוגנוזה‪ .‬כשה‪ ER/PR-‬חיוביים וה‪ HER2-‬הוא שלילי יש‬
‫סיכוי גבוה לריפוי בלי קשר ל‪ .stage-‬ב‪ triple negative-‬הפרוגנוזה גרועה מאוד‪ .‬בשנים האחרונות חלה התקדמות‬
‫בנשים שהם ‪ HER‬חיוביות ו‪ ER+PR-‬שליליות כתוצאה מהטיפול ל‪.HER2-‬‬
‫יש בדיקה שמשמשת באופן קליני הרבה בשנים האחרונות ובעיקר בעולם המערבי והיא נקראת ‪ .oncotype DX‬היא‬
‫בודקת ‪ cancer genes /1‬בתכשיר הפתולוגי ומשקללים כל גן כזה ונותנים תשובה בתור ‪ .recurrence score‬לפי‬
‫הניקוד אפשר לנבא מה הסכנה ל‪ recurrence-‬גרורתי ומה תהיה התגובה לטיפול אדג'ובנטי‪ .‬אם החולה הוא בניקוד‬
‫נמוך יודעים שהסכנה לחזרה גרורתית היא נמוכה‪ .‬במקרים אלה יש ערך גדול יותר ל‪( TAM-‬טיפול הורמונאלי‬
‫בטמוקסיפן) וערך נמוך יותר לכימותרפיה‪ .‬החולות המועמדות לבדיקה זו הן ב‪( stage I-‬ללא בלוטות נגועות) ו‪ER/PR-‬‬
‫חיוביים ו‪ HER2 -‬שלילי או ‪ ER‬ו‪1‬או ‪ PR‬חיוביים ו‪ HER2-‬שלילי‪.‬‬
‫טיפול בסרטן השד‪ :‬באופן כללי מחלקים את הטיפול לטיפול מקומי (‪ )locoregional‬שהוא גם כירורגי וגם הקרנתי‬
‫וטיפול סיסטמי ש הוא טיפול כימותרפי או טיפול ביולוגי‪ .‬יש חפיפה בין הטיפולים האלה‪ .‬למשל‪ ,‬בחולות עם גידול‬
‫מתקדם בשד נוטים יותר לתת טיפול ניאואדג'ובנטי סיסטמי לפני הניתוח הכירורגי‪ ,‬זאת בהנחה שהטיפול הסיסטמי‬
‫יקטין את המסה הגידולית בשד וכך הניתוח משמר השד יצליח יותר‪ .‬נתמקד בעיקר בטיפול המקומי שהוא התפקיד‬
‫של הכירורג והרדיותרפיסטים‪.‬‬
‫עד לסוף המאה ה‪ /1-‬המחלה נחשבה כחשוכת מרפא‪ .‬הראשון שהציע ניתוח לסרטן השד היה כירורג אמריקאי בשם‬
‫‪ . William Staurt Halsted‬הוא הציע ניתוח של כריתה רדיקאלית של השד לצורך ריפוי‪ .‬הכירורגיה התקדמה במחצית‬
‫השנייה של המאה ה‪ /1-‬באמצעות ההרדמה היעילה יותר וטכניקות אספטיות‪ .‬הניתוח ש‪ Halsted-‬הציע נקרא ‪radical‬‬
‫‪ .mastectomy‬בנוסף לכריתת השד יש גם כריתה נרחבת של העור שמכסה את השד‪ ,‬שרירי דופן בית החזה (ה‪-‬‬
‫‪ )pectoralis major&minor‬וכריתה נרחבת של הבלוטות בבית השחי‪ .‬התוצאות האסתטיות היו קשות לחולה‪ .‬הניתוח‬
‫של ‪ Halsted‬בוצע במשך עשרות שנים והוא היה הטיפול הסטנדרטי בנשים עם סרטן השד‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 16-06-‬הכירורגים חשבו שאולי הניתוח הזה רדיקאלי מדי‪ .‬גם בניתוח שהיה קיים היה שיעור גבוה של תמותה‬
‫בניתוח עצמו‪ .‬בחלק מהנשים שהגיעו בשלב מוקדם של הגידול אפשר לרפאות גם עם ניתוח פחות רדיקאלי‪ .‬עם הזמן‬
‫הקטינו את היקף הניתוח ופיתחו ניתוח שנקרא ‪ .modified radical mastectomy‬משמרים את העור וה‪pectoralis-‬‬
‫ועושים כריתה רק של בלוטות לימפה מ‪( level 1-‬לטראלית ל‪ )pectoralis minor-‬ו‪( level 2-‬בלוטות שנמצאות מתחת‬
‫ל‪ .)pectoralis minor-‬ויתרו על כריתת בלוטות ‪ level 3‬שנמצאות אפיקאלית ל‪ .pectoralis minor-‬הניתוח הזה פחות‬
‫רדיקאלי ומצריך מתן כמות קטנה יותר של מנות דם‪ .‬התוצאות האסתטיות יפות יותר ויש פחות שכיחות של‬
‫‪ lymphedema‬ששכיחה אחרי ניתוחים רדיקאליים‪ .‬בניתוח הזה שומרים לא רק את השרירים אלא גם את העצבים‬
‫שמעצבבים את השרירים האלה ‪ intercostobrachial nerve ,long thoracic nerve ,brachial plexus -‬וכו'‪ .‬בשנות‬
‫ה‪ 06-16-‬הניתוח של ‪ modified radical mastectomy‬החליף את הניתוח הרדיקאלי של ‪.Halsted‬‬
‫הפגם האסתטי הוא ניכר ולכן בשנות ה‪ 06-16-‬חשבו אם אפשר להקטין את הנזק הזה ע"י שחזור של השד‪ .‬היום חלק‬
‫גדול מהנשים שעוברות כריתת שד שלמה עוברות שחזור של השד‪ .‬יש שני סוגים של שחזורים‪ )/ :‬השתלת תותבות של‬
‫סיליקון במקום השד ‪ )2‬לקחת רקמה אוטולוגית משריר הגב‪1‬הבטן ליצירת רקמה שנראית כמו שד‪ .‬כדי לעשות מקום‬
‫לשתל הסיליקון היו משתילים ‪ expanders‬כלומר שקית מסיליקון שהיה לה צינור שמחובר ל‪ port-‬מתחת לעור‪ .‬יצרו‬
‫חלל בין השריר של ה‪ pectoralis-‬וה‪ serratus anterior-‬ליצירת ‪ ,pouch‬שמו את ה‪ expander-‬בחלל ומנפחים את‬
‫השקית בעזרת ה‪ port-‬עד שהיה אפשר להחליף את האזור בתותבת קבועה‪.‬‬
‫בשנתיים האחרונות משתמשים בשתל סופי – ‪ .immediate permanent prosthesis‬לא תמיד ניתן לשים שתל‬
‫שתואם את הצד השני ולכן הרבה פעמים בנוסף לשתל עושים הרמה של השד השני כדי ליצור סימטריה‪ .‬השריר לא‬
‫יכול לכסות את כל התותבת של הסיליקון והמגע של התותבת עם העור אינו נעים ולכן מכסים את החלק התחתון‬
‫בתכשיר שנקרא ‪ . alloderm‬זהו חומר שמפיקים מבני אדם מהעור והוא עובר תהליך כך שנשאר רק המטריקס של‬
‫העור‪ .‬לתכשיר כמעט אין תגובה אלרגית ואפשר להשתמש בו לכיסוי החלק של השתל שלא מכוסה ע"י השריר‪ .‬היתרון‬
‫בשיטה זו הוא שהאישה יוצאת מחדר ניתוח עם השד המוכן‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬לוקחים את השריר‪ ,‬העור והשומן התת‪-‬עורי ב‪ latissimus dorsi-‬ומעבירים אותו לאזור השד שנכרת‪ .‬מבססים‬
‫את אספקת הדם מה‪ .thoracodorsal vessels-‬אפשר לעשות את ההשתלה גם משריר ה‪ rectus abdominis-‬בבטן‪.‬‬
‫מבססים את אספקת הדם מה‪.superior epigastric vessels-‬‬
‫הצעד הגדול שנעשה בכירורגיה של השד נעשה בשנות ה‪ .16-‬שאלו האם באמת יש צורך בכריתה שלמה של השד אם‬
‫יודעים שהגידולים יחסית קטנים? בהתחלה זה נעשה בצורה ספוראדית ולאחר מכן נעשו עבודות של ‪ RCT‬בארה"ב‬
‫ובאירופה‪ .‬עבודות אלו השוו כריתה שלמה של השד לניתוחים משמרי שד (‪ )breast conserving therapy‬עבור‬
‫גידולים קטנים‪ .‬בכל העבודות הראו שאין שינוי בעקומת ההישרדות בשני הניתוחים‪ .‬היה ‪ Local recurrence‬גדול‬
‫יותר בטיפול השמרני אך אם הוסיפו קרינה חיצונית לשד היה אפשר להוריד את ה‪.recurrence-‬‬
‫במטה‪-‬אנליזה של ‪ ,RCT 0‬הראו שההישרדות היא בדיוק אותו דבר ב‪ mastectomy-‬לעומת ניתוח משמר שד‬
‫(‪+ )lumpectomy‬רדיותרפיה על מנת למנוע חזרה מקומית‪ .‬יש עדיין חזרה גבוהה יותר בניתוח משמר לעומת ניתוח‬
‫רדיקאלי אך זה לא משפיע על עקומת ההישרדות‪ .‬רוב הנשים מעדיפות את הפרוצדורה משמרת השד‪ .‬הקרינה עצמה‬
‫מגדילה את העיוות שיש אחר ‪.lumpectomy‬‬
‫עבודות הראו שההקרנה מונעת בצורה משמעותית את החזרה המקומית בשד מ‪ 36%-‬לפחות מ‪ /6%-‬ב‪.lumpectomy-‬‬
‫לא כל אישה מועמדת לניתוח משמר שד‪ .‬קונטרה‪-‬אינדיקציות מוחלטות‪:‬‬
‫‪ ‬לא ניתן להקרין אישה בהריון כי יש נזק לקרינה ולכן ממליצים על ניתוח כריתת שד ולא משמר שד‪ .‬עם זאת‪ ,‬אם‬
‫ההריון מתקדם נותנים הרבה פעמים טיפול סיסטמי (‪ )neo-adjuvant‬ומנתחים אותן אחרי שהם ילדו‪ .‬ככלל‪ ,‬אם‬
‫מנתחים את האישה בזמן ההריון עושים ‪.mastectomy‬‬
‫‪ ‬כשהגידול מאוד גדול או כשביטוי הגידול הוא ‪ microcalcification‬בממוגרפיה בשטח גדול (חייבים להוציא את כל‬
‫המיקרוקלציפיקציות) אי אפשר לשמר את השד וצריך לעשות ניתוח רדיקאלי‪ .‬הרבה פעמים המיקרוקלציפיקציה‬
‫מופיעה אפילו ב‪.grade 0-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כשיש חזרה של גידול באישה שעברה ‪+lumpectomy‬הקרנה חייבים אח"כ לעשות ניתוח רדיקאלי‪.‬‬
‫‪ - Persistent positive margins‬לעיתים נקבל שוליים נגועים בכריתה ואז ניתן למפות את הגידול ולעשות ניתוח‬
‫הרחבה לכריתה‪ .‬אם לא הצלחנו להשיג גבול נקי ‪ 2-3‬פעמים עושים ‪.mastectomy‬‬
‫‪ Inflammatory breast cancer‬הוא קונטרה‪-‬אינידצקציה ל‪ lumpectomy-‬כי זה גידול קשה‪.‬‬
‫העיוות מוגבר בניתוח ה‪ .lumpectomy-‬בשנים האחרונות נכנסה הכירורגיה האונקופלסטית כלומר משתמשים‬
‫בשיטות פלסטיות לכירורגיה אונקולוגית‪ .‬זה דורש הרבה פעמים גם ניתוח בשד הבריא כדי להשיג סימטריה‪ .‬למשל‪,‬‬
‫יש אישה שעברה ניתוח בשד ימין וכדי ליצור סימטריה עשו ניתוח גם בשד השני‪ .‬עשו ניתוח של הקטנה והרמה של‬
‫השד הבריא שהוא נפוץ בכירורגיה פלסטית אסתטית בנשים עם שדיים גדולים‪ .‬שחזור הפטמה נעשה בשלב מאוחר‬
‫יותר‪.‬‬
‫בניתוח משמר שד מוסיפים תמיד הקרנה של השד שיכולה להיות חיצונית (עם זה התחילו)‪ ,‬אך בשנות ה‪ 06-16-‬נעשו‬
‫ניסיונות גם לטיפול בהקרנה מקומית‪.‬‬
‫חזרת הגידול אחרי ‪ lumpectomy‬קורית בעיקר במיטת הגידול בגלל גידול חדש שצומח באזור אך יותר בגלל תאי‬
‫גידול שהשארנו במקום במקרה‪ .‬הכירורגים טענו שהרבה פעמים יש גידול מולטי‪-‬פוקאלי כלומר יש קבוצות של תאים‬
‫גידוליים מחוץ לגוש העיקרי ולכן הם התנגדו ל‪ .lumpectomy-‬עם זאת‪ ,‬ההקרנה שלפני הניתוח יכולה לעזור לקבוצת‬
‫תאים אלה ולאפשר ‪ lumpectomy‬בלי להקטין את ההישרדות‪ .‬הקרינה נעשית באמצעות הקרנה מקומית או הקרנה‬
‫חיצונית עם נתינת ‪ boost‬למקום הגידול‪ .‬היום הקרינה היא מאוד משוכללת‪ ,‬המכונה נותנת הקרנה בהרבה זוויות‬
‫ונותנים בעיקר הקרנה משיקה לדופן בית החזה‪ .‬אפשר לתכנן את ההקרנות ולדאוג שמי שמקבל את עיקר הקרינה הוא‬
‫השד ואזור מיטת הגידול‪ .‬מנסים להקטין את הקרינה ההיקפית כי היא גורמת לנזק בעיקר לריאות (פיברוזיס של‬
‫הריאה) ונזק ללב בקרינה בצד שמאל‪ .‬המכשירים מכוונים אפילו לזמן הנשימה של החולה היום‪.‬‬
‫‪( Brachytherpay‬הקרנה מקומית) נעשית ע"י ‪ wires‬ששמים מקומית מסביב לגידול‪ .‬נותנים חרוזים של ‪ridium‬‬
‫למשך כמה ימים ואז מוציאים את הצינורות‪ .‬יש היום מכשיר יותר נפוץ ונוח שנקרא ‪ .MammoSite‬מכניסים בלון‬
‫ודרכו צינורות בצורה די דומה‪ ,‬זו צורה של ‪ .brachotherapy‬בארץ משתמשים מעט בפרוצדורות אלה‪ .‬יש שיטה של‬
‫הקרנה תוך‪-‬ניתוחית במכשיר שקיים בארץ רק בבי"ח הכרמל‪ .‬היתרון הוא שגומרים את כל ההקרנות בזמן הניתוח‪.‬‬
‫הקרנות חיצוניות נותנים לנשים במשך כמה שבועות לאחר הניתוח וזה לא נוח‪.‬‬
‫טיפול ‪ :neo-adjuvant‬הסדר הקלאסי לטיפול בסטן השד היה קודם ניתוח ואז לתת טיפולים משלימים שמגדילים את‬
‫הסיכוי לריפוי‪ .‬הרעיון היה להעלות את שיעור ההישרדות כי מה שקובע את הפרוגנוזה הוא הגרורות ולא הטיפול בשד‬
‫ולכן קודם עשו הקרנה ורק אז ניתוח‪ .‬מחקרים הראו שצורת טיפול זו לא מעלה את ההישרדות אך בכל זאת‬
‫משתמשים בטיפול הנאו‪-‬אדג'ובנטי לא מעט בגלל שני יתרונות‪:‬‬
‫‪ ./‬בעזרת ההקרנה מקטינים את גודל הגידול‪ .‬לפעמים הנשים מגיעות עם גידול כה גדול שאי אפשר לכרות אפילו ב‪-‬‬
‫‪ .Mastectomy‬בנשים עם גידול גדול ביחס לגודל השד‪ ,‬בלי להקטין אותו לא ניתן לעשות ניתוח משמר שד ולהשיג‬
‫תוצאה מתקבלת על הדעת‪ .‬ע"י הקטנת הגידול ו‪ downstaging-‬אפשר לעשות ניתוח משמר שד‪.‬‬
‫‪ .2‬בעזרת נתינת טיפול סיסטמי לפני הניתוח את התגובה הקלינית (מידת צמצום הגידול) והרדיולוגי של הגידול‪.‬‬
‫עושים בדיקת ‪ MRI‬רגישה ורואים אם הטיפול שנתנו הוא יעיל לחולה הזאת‪ .‬אם הוצאנו את הגידול והוא חוזר‬
‫בנשים שלא קיבלו טיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי מסתמכים בטיפול על מידע מהרבה עבודות על נשים אחרות אך לא על‬
‫אותה אישה‪ .‬אם נותנים טיפול ‪ neoadjuvant‬יודעים את תגובת הגידול לטיפול באישה זו‪.‬‬
‫האינדיקציה העיקרית לטיפול ‪ neo-adjuvant‬הוא ‪ .locally advanced tumor‬שמים לפני הטיפול ה‪neoadjuvant-‬‬
‫‪ clip‬מתכתי שמסמן את הגידול וכך יודעים איפה צריך לעשות את הניתוח‪ .‬אם בטיפול ה‪ neo-adjuvant-‬נראה‬
‫שהגידול נעלם יתכן כי יש קבוצות תאים שעדיין נשארו ולכן צריך ניתוח‪.‬‬
‫‪ :Axillary lymph node dissection‬ניתוח זה כחלק מהטיפול ב‪ mastectomy-‬גרם לבעיות תחושה בזרוע‪ ,‬כאבים‪,‬‬
‫הגבלה בתנועתיות הכתף ובצקת ביד ובזרוע (‪ .)lymphedema‬בשלב מאוחר יותר עשו כריתה רק של בלוטות של‬
‫‪ )mediated radical mastectomy( Level1&2‬אך ב‪ 26%-‬מהחולות יש עדיין ‪ lymphedema‬ובעיה בתפקוד היום‪-‬‬
‫יומי‪ .‬רצו להימנע מדיסקציה של בית השחי‪ .‬החשיבות של דיסקציית בית השחי הייתה לקביעת ה‪( staging-‬בעיקר‬
‫להבדיל בין ‪ stage I‬ל‪ stage II-‬כי זה קובע את הטיפול האדג'ובנטי)‪ ,‬לשיפור הפרוגנוזה ולמניעת הגידול בבית השחי‪.‬‬
‫אחרי שנכנסה באופן נפוץ השימוש בממוגרפיה ויש עליה במודעות לסרטן השד‪ ,‬הגידולים שמוצאים היום הם בשלב‬
‫מוקדם יותר ובלמעלה מ‪ 06%-‬מהנשים אין בלוטות נגועות בבית השחי ואז הניתוח הזה הוא מיותר‪ .‬איך אפשר לקבל‬
‫את האינפורמציה הזאת על מעורבות בלוטות לימפה בבית השחי בלי לעשות ניתוח זה?‬
‫מיפוי ודגימת קשרית זקיף‪ :‬ההנחה הייתה שהניקוז הלימפטי של השד לא נעשה בצורה שרירותית אלא הוא קודם‬
‫מתנקז לבלוטה אחת ורק לאחר שזאת נגועה הגידול יעבור לבלוטות אחרות‪ .‬אם נדע לדגום את הבלוטה ונראה שאין‬
‫בה גידול‪ ,‬לא צריך לעשות ניתוח של שאר הבלוטות‪ .‬הזריקו לשד מס' שעות לפני הניתוח חומר שמסומן ביוד‬
‫רדיואקטיבית ב‪ Tc-‬ובמהלך הניתוח הזריקו חומר צבע של ‪ ,patent blue‬ההזרקה נעשית באזור הגידול או סביב ה‪-‬‬
‫‪ .areola‬ב‪ scintigraphy-‬מוצאים את בלוטות הלימפה שנצבעות בחומר הרדיואקטיבי‪ ,‬כורתים אותם בביופסיה‬
‫ומעבירים אותם לפתולוגיה‪ .‬בלוטות נגועות ב‪ internal mammary-‬רק ב‪ /6%-‬מהמקרים‪ ,‬זה נדיר ולא מתחשבים‬
‫בהם‪.‬‬
‫בעבר היו עושים חתך קפוא ואם מזהים בלוטת לימפה והיא לא נגועה לא עושים דיסקציה של בית השחי‪ .‬אם לא‬
‫נמצאה בלוטה נגועה ב‪ scintigraphy-‬או שנמצא גידול בבלוטה עושים דיסקציה של בית השחי‪ .‬היו מקירם של ‪false‬‬
‫‪ ,negative‬מצאו זאת בעקבות ניתוח של בית השחי לאחר שנעשתה שיטת קשרית הזקיף‪ .‬היו מקרים בהם לא נמצא‬
‫בלוטת זקיף נגועה בשיטת ה‪ sentinel lymph node-‬אך בפועל כן הייתה בלוטה עם גידול‪ .‬בעבודה גדולה מארה"ב‬
‫השוו נשים שעשו להם את הניתוח הסטנדרטי בבית השחי (‪ )axillary dissection‬לעומת נשים בהם עשו ניתוח רק‬
‫כאשר בלוטות הלימפה נגועות‪ .‬לא היה שום הבדל אם עושים ניתוח של דיסקציה שלמה או שפעלו בהתאם לנגיעות של‬
‫בלוטת הזקיף‪ .‬לכן‪ ,‬היום עושים את פרוצדורת קשרית הזקיף וע"פ התוצאות מחליטים אם לעשות דיסקציה‪.‬‬
‫הועלתה שאלה‪ ,‬האם כאשר הבלוטות כן נגועות כדאי לעשות דיסקציה של בית השחי? ‪ NSABP‬הוא גוף פדראלי‬
‫בארה"ב שעשה מחקר ובדק סוגיות בנושא של סרטן שד וסרטן הקולון‪ .‬לקחו קבוצה של נשים שבאופן קליני לא‬
‫מוצאים בלוטות נגועות אצלן (אין גוש בבית השחי שאפשר למשש אותו) והשוו כריתה רדיקאלית של השד‪+‬בית השחי‪,‬‬
‫כריתה רדיקאלית של השד עם הקרנה וכריתה פשוטה בלי לגעת בבית השחי‪ .‬לא מצאו הבדל במעקב די ארוך של ‪1‬‬
‫שנים‪ .‬האם הדיסקציה בבית השחי בכלל חשובה?‬
‫‪ Halsted :Fisher theory‬חשב שהמחלה היא מקומית ואז מתפשטת לשרירים‪ ,‬לעור ובית השחי ולכן טיפול רדיקאלי‬
‫כולל בית השחי הוא הטיפול הנכון‪ Fisher .‬חשב שהמחלה היא סיסטמית בבסיסה‪ ,‬התאים הגידוליים נכנסים לכלי‬
‫הדם או ללימפה וכבר בשלב התחלתי הם מתפשטים בגוף‪ .‬הגוף מתמודד עם זה ע"י מנגנונים מולקולארים ואימוניים‪.‬‬
‫הופעה של גידול סיסטמי הוא כשלון של מנגנונים אלה ולכן צריך לטפל בעזרת טיפולים סיסטמיים כימותרפיים ועדיף‬
‫טיפולים ביולוגיים‪ .‬הוא טען שהבלוטות בבית השחי הוא סימן לאגרסיביות הגידול והוא סמן פרוגנוסטי אך אין‬
‫חשיבות גדולה לניתוח בבית השחי‪.‬‬
‫כשיש אישה שלא ממששים בה גידול בבית השחי באופן קליני‪ ,‬האם חייבים לעשות לה ניתוח של כריתת בלוטות בית‬
‫השחי? עבודה בשם ‪ ACOSOG‬התחילה בסוף שנות ה‪ 16-‬והתבססה על מידה מביופסיות של בלוטות הזקיף‪ .‬השוו נשים‬
‫שבאופן קליני לא מששו בהם בלוטות לעומת נשים עם בלוטת זקיף אחת‪-‬שתיים נגועות‪ .‬עשו רנדומיזציה בין נשים‬
‫אלה לכריתת בית השחי או בלי כריתה‪ .‬לא הייתה הבדל מבחינת ה‪ local recurrence-‬וה‪ 5 year survival-‬בין‬
‫הקבוצות‪ .‬בהר הצופים למשל כשיש נגיעות של ‪ /-2‬בלוטות לא עושים השלמה של הניתוח בבית השחי‪ .‬משאירים עם‬
‫כן ‪ 36%‬מהנשים עם בלוטה נוספת נגועה אך כנראה שאין לכך חשיבות ולא צריך לעשות כריתת בית שחי ‪.‬יתכן כי זה‬
‫חסר חשיבות ע"פ התיאוריה של ‪ Fisher‬או שמה שמטפל בזה הוא ההקרנה החיצונית שכוללת גם את בית השחי‬
‫והטיפול הסיסטמי‪.‬‬
‫‪ – Ductal carcinoma in situ‬זהו גידול שמתפתח בתוך הצינורות ולא פולש מעבר להן‪ .‬זוהי אבחנה שנעשתה נפוצה‬
‫משום שגידול זה נותן ביטוי בממוגרפיה במיקרוקלציפיקציות‪ .‬היום ל‪ 20%-‬מהנשים עם סרטן השד יש ‪ DCIS‬ולא‬
‫‪ .Invasive carcinoma‬פעם הניתוח היה ‪ mastectomy‬אך היום רוב הנשים עוברות ניתוח משמר שד‪ .‬לא נותנים‬
‫כימותרפיה אחרי הניתוח כי לא הראו שהיא מועילה‪ .‬יש שני ‪ modalities‬כדי למנוע חזרה של הגידול באותו שד או‬
‫התחלת גידול בצד השני‪ .‬באותו שד שבו עושים ‪ lumpectomy‬עושים הקרנה כי זה מקטין את ה‪ recurrence-‬מ‪32%-‬‬
‫ל‪ ./1%-‬יש הקטנה של החזרה גם בטיפול ‪ Hormonal prevention‬ב‪.)TAM( tamoxifen -‬‬
‫נשאיות של מוטציית ‪ :BRCA‬מבחינה כירורגית עולה השאלה של כריתת שד מונעת‪ .‬לנשים אלה יש סיפור משפחתי‬
‫והרבה מהן מעדיפות כריתת שד פרופילקטית‪ .‬זה טיפול שעושים יותר ויותר‪ .‬זו לא אינדיקציה מוחלטת כי יש אפשרות‬
‫לעשות סקר יותר צמוד‪ ,‬בדיקות יותר תכופות‪ ,‬שימוש ב‪ MRI-‬של השד (נהייתה נפוצה יותר והיא ‪ Indicated‬בנשאיות‬
‫ונמצאת בסל הבריאות)‪ .‬מתחילים את ה‪ MRI-‬כבר בגיל ‪ 20‬ועושים אותה כל שנה‪ .‬זה מאפשר גילוי מוקדם אצל נשים‬
‫אלה‪ .‬בנשים שלא ידעו שהן נשאיות והן פיתחו סרטן‪ ,‬הן מעדיפות כריתת שד ללא שימור וחלק מעדיפות כריתה‬
‫פרופילקטית קונטרה‪-‬לטראלית‪ .‬כריתה של השד היא התמודדות נפשית לא פחותה מאשר הטראומה הפיזית‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬הטיפול בסרטן השד כולל טיפול מקומי וטיפול סיסטמי (כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים)‪ .‬ההחלטות הן‬
‫מולטי‪-‬דיסיפלינאריות‪ .‬בהדסה יש ‪ tumor board‬בו יושבים ‪ 26‬רופאים רדיותרפיסטיים‪ ,‬אונקולוגיים‪ ,‬גינקולוגיים‪,‬‬
‫עובדות סוציאלית‪ ,‬כירורגים פלסטיים וכו'‪ .‬הטיפולים לא תמיד קשיחים מאוד וחד‪-‬משמעיים כמו שהיה פעם‪ .‬היום‬
‫הטיפול תפור למידות של כל חולה והשיקולים מאוד מורכבים – אנטומיים‪ ,‬גודל הגידול ביחס לגודל השד‪ ,‬מיקום‬
‫הגידול‪ ,‬רב‪-‬מוקדיות‪ ,‬סוג הגידול (גידולים ‪ lobular‬נוטים להיות יותר רב‪-‬מוקדיים וקשה לטפל בהם)‪ ,‬המאפיינים‬
‫הביולוגיים (קובעים את הטיפולים הסיסטמיים במידה רבה)‪ ,‬שיקולים נפשיים ואסתטיים (ע"פ ההעדפות של כל‬
‫אישה) שקובעים את הטיפול המקומי‪.‬‬
‫המגמה במשך השנים מבחינת הניתוח הכירורגי הוא להקטין את היקף הניתוח‪ .‬עושים יותר ניתוח משמר שד ופחות‬
‫נזקים פיזיי ם‪ ,‬אסתטיים ונפשיים‪ .‬מנסים להקטין את הניתוחים בבית השחי (חלק גדול מתופעות הלוואי קשורים‬
‫לכך)‪ .‬מתחשבים יותר בצד האסתטי ומערבים את הכירורגים הפלסטיים גם ב‪ lumpectomy-‬וגם ב‪.mastectomy-‬‬
‫השיטה ההפוכה לכך היא כריתה פרופילקטית של השד בנשים בסיכון ובעיקר בנשים נשאיות ל‪.BRCA-‬‬
‫‪( Sigmoid diverticular disease‬מחלת סעיפים של המעי הגס)‬
‫ד"ר יאיר עדן‬
‫‪ Diverticulum‬הוא בליטה בצורת שק של דופן המעי הגס‪ Diverticulosis .‬הוא ביטוי של התפתולוגיה כלומר נוכחות‬
‫של סעיפים‪ Diverticulitis .‬הוא תהליך דלקתי שקשור לסעיפים עצמם‪ True diverticulum .‬מערב את כל שכבות‬
‫הדופן מהמוקוזה ועד הסרוזה כמו האפנדיקס‪ Meckler’s diverticula ,‬וכו'‪ .‬ה‪ fasle diverticulum-‬מערב רק את‬
‫המוקוזה והסאב‪-‬מוקוזה ללא השרירש עוטף את המעי‪ .‬זו בד"כ פתולוגיה נרכשת במהלך החיים ולא מולדת‪.‬‬
‫‪ Sigmoid diverticulosis‬היא מחלה מודרנית יחסית‪ ,‬לא היינו רואים אותה לפני המאה ה‪ .26-‬היא תוארה לראשונה‬
‫ב‪ /160-‬והשכיחות הולכת ועולה‪ .‬קשורה לשינויים דיאטתיים באוכלוסיה‪ ,‬מעבר מקמח מלא לקמח לבן‪ .‬המחלה היא‬
‫יחסית נדירה‪ .‬השכיחות עולה עם הגיל ונפוצה יותר בגילאים מתקדמים ופחות בגילאים צעירים‪.‬‬
‫בצילום בקולונוסקופיה של ה‪ sigmoid-‬אפשר לראות את חלל המעי ואפשר לראות שיש בו פתחים‪ .‬לפעמים רואים‬
‫‪ diverticuli‬אחד או שניים ולפע מים הרבה פתחים שלא תמיד יודעים איפה הלומן האמיתי ואיפה יש חלל שמוביל‬
‫לכיס סגור‪ .‬בצילום של חוקן באריום (לא עושים אותה כ"כ היום)‪ ,‬באריום הוא חומר צמיג שלא מסיס במים‪ ,‬שמים‬
‫אותו במעי הגס ואז שוטפים אותו‪ .‬ניתן לראות את המעי הגס ואת הסעיפים של ה‪ diverticuli-‬בצורה תלת‪-‬מימדית‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬אפשר לראות את המעי הגס היורד שמלא בחומר ניגוד ויש עוד שני ‪ pouches‬קטנים שיוצאים ממנו‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ diverticuli‬לא מאוד ארוכים ונראים כמו ‪ pickle‬אמריקאי‪.‬‬
‫בארצות מערביות יש שכיחות גדולה יותר של מחלת סעיפים ויותר בצד שמאל‪ .‬עם זאת‪ ,‬המחלה יכולה להיות באזורים‬
‫שונים של המעי וגם בצד ימין (יותר בדרום מזרח אסיה‪ ,‬קמבודיה וכו')‪ .‬התזונה המערבית בלי מספיק קמח מלא‬
‫ורוויה בבשר אדום וזה גורם למחלה‪ .‬במדינות עם כלכלה פחות מודרנית המחלה היא נדירה ביותר‪ .‬באנשים שעוברים‬
‫למדינות מערביות הם מפתחים גם את המחלה‪.‬‬
‫יש אזורים חלשים של דופן המעי והרנייציה‪ ,‬המוקוזה והסאב‪-‬מוקוזה מתבלטות החוצה ונוצרים כיסים קטנים‪ .‬יש‬
‫אזורים חלשים בדופן המעי היכן שנכנסים כלי הדם כדי לספק את הדופן‪ .‬אזור זה חלש יותר ויותר מועד להרנייציה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬ע"פ חוק ‪ laplace‬הלחץ עומד ביחס ישר למתח על הדופן והפוך לרדיוס‪ .‬ה‪ cecum-‬הוא האזור עם‬
‫הקוטר הכי גדול ולכן הלחץ הכי קטן‪ ,‬לעמת זאת‪ ,‬ב‪ sigmoid-‬הקוטר קטן ולכן הלחץ גדול יותר‪ .‬לכן‪ ,‬ה‪ sigmoid-‬הוא‬
‫אזור בו נוצרות הרנייציות‪.‬‬
‫*ההרנייציה היא של המוקוזה והסאב‪-‬מוקוזה דרך ה‪ .diverticulum-‬השיעור הזה מתמקד ב‪ false diverticuli-‬כלומר‬
‫‪.pseudo-diverticulum‬‬
‫אם המעי הגס הוא כולו צינור אחד איך יש אזורים של לחץ יותר גבוה ויותר נמוך‪ .‬במעי הגס יש סגמנטציות עם לחצים‬
‫שונים‪ .‬הפריסטלטיקה שדוחפת את התוכן יוצרת הפרדה למדורים שונים שבכל אחד יש לחץ אחר בהתאם לקוטרו‬
‫ולתוכן שיש בו‪ .‬לכן‪ ,‬ב‪ sigmoid-‬שהוא המקטע הקצר ביותר יש את הלחץ הגדול ביותר‪ .‬הדיאטה בקמח מלא יוצרת‬
‫מתח גדול יותר על הדופן ולכן מקטינה את הלחץ‪ .‬באזורים עם לחץ גבוה נוצרות ההרנייציות‪.‬‬
‫יש קשר ברור בין דיאטה דלת סיבים תזונתיים לבין ‪ .diverticulosis‬זה לא מוכח לגמרי אך יש אסוציאציה בין דיאטה‬
‫עשירת סיבים לשכיחות נמוכה של המחלה‪ .‬המחלה נפוצה במדינות מערביות ופחות שכיחה במדינות אחרות‪ .‬יש קשר‬
‫בין המחלה להשמנת יתר וחוסר פעילות גופנית בגלל תנועתיות המעי והצטברות התוכן בקולון‪ .‬פעם הייתה אגדה‬
‫שלחולים עם מחלת סעיפים אסור לאכול עגבניות או תירס‪ .‬עשו מחקר גדול מאוד ומצאו שאין קשר בין דברים אלה‪.‬‬
‫מה שידוע שקשור הוא סיבים‪ ,‬בשר אדום ושומן‪.‬‬
‫ברוב המקרים המצב הפתולוגי הזה הוא אסימפטומטי‪ .‬כשעשו נתיחות ראו שבאוכלוסיה יש הרבה מקרים של הופעת‬
‫סעיפים וזה לא תמיד גורם לסימפטמים‪ .‬רו ב החולים הם אסימפטומטיים‪ .‬בבדיקה מדוקדקת יותר כן יכולים להיות‬
‫כאבי בטן לא מוסברים‪ ,‬נפיחות והחולים הרבה פעמים מאובחנים כ‪ .IBS-‬כנראה שיש קשר בתנועתיות של המעי‬
‫שקשור לנפח של התוכן וכמה מהר הנפח זז בתוך המעי‪.‬‬
‫‪ :Diverticulitis‬אם אין ביטוי קליני זה פחות מעניין‪ Diverticulitis .‬הוא זיהום באחד הסעיפים הקטנים האלה‪ .‬זהו‬
‫הסיבוך הכי נדיר של ה‪ .diverticulosis-‬זה קורה בעד ¼ מהחולים עם ‪ .diverticulosis‬כל ‪ diverticulitis‬היא‬
‫פרפורציה‪ ,‬לא משנה אם היא גדולה או קטנה‪ .‬בחולה שבו נעשתה אבחנה של ‪ acute diverticulitis‬יש פרפורציה‪.‬‬
‫לפעים זה גורם רק לכאבי בטן וחום אך לפעמים זה גורם ל‪ .diffuse peritonitis-‬פעם חשבו שיש אבן או חתיכת תירס‬
‫שגורמת לזיהום אך היום לא בטוחים בכך‪ .‬כנראה שיש זיהום מקומי שמתחיל את הדלקת ומשם הכל רץ‪ .‬יש זיהום‪,‬‬
‫נמק ברמה כזו או אחרת ולבסוף פרפורציה‪.‬‬
‫ברוב המקרים הזיהום אינו מסכן חיים של המטופל ואיברי הבטן האחרים נדבקים לאזור הדלקת וחוסמים את‬
‫הפרפורציה כמו השומן‪ ,‬כיס השתן‪ ,‬מעי דק‪ momentum ,‬וכו'‪ .‬אם יש פרפוצריה קטנה שנאטמת מהר המהלך הוא‬
‫יחסית לא סוער‪.‬‬
‫החולים מספרים שיש להם אירוע של כאבים שהולכים ומתגברים‪ .‬זה בד"כ כאבים ברבע השמאלי התחתון כי שם‬
‫נמצא ה‪ .sigmoid-‬ה=‪ sigmoid-‬ארוך ויש לו סעיפים ולכן הרבה פעמים חושבים שיש אפנדיציטיס ומנתחים ואז‬
‫רואים תוספתן לבן‪ .‬התהליך הזה הולך ומחמיר‪ ,‬הכאב הוא קבוע ויש חום ב‪ 06-/66%-‬מהמקרים‪ .‬חום וכאבים בבטן‬
‫שמאלית תחתונה מכוונים לפתולוגיה זו‪ .‬בד"כ זה לא אירוע ראשון והיו סימפטומים בעבר שחהולה התעלם מאוד‪ .‬יש‬
‫סימפטומים של בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬עצירות ושלשול‪ .‬הסיגמואיד קרוב לכיס השתן ולכן דלקת בסיגמואיד משפיעה על כיס‬
‫השתן וגורמת לדחיפות ותכיפות‪ .‬לפעמים במחלה כרונית יש פיסטולה בין הסיגמואיד לכיס השתן וסימנים‬
‫אורינארים‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬על סמך אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‪ .‬הכלי האבחנתי הטוב ביותר הוא ‪ .CT‬האבחנה היא כמעט ב‪ /66%-‬וקשה‬
‫לטעות‪ .‬צריך תמיד לשלות סימנים אחרים ובעיות אחרות‪ .‬ה‪ CT-‬מאפשר לוודא שהאבחנה נכונה ולהגדיר את חומרת‬
‫המחלה‪ .‬ב‪ CT-‬חומר הניגוד נמצא בתוך המעי‪ ,‬ב‪ simgoid-‬יש דופן דקה‪ ,‬עדינה וסדירה ובמקום אחר יש דופן עבה ולא‬
‫סדירה‪ .‬יש חוט דק של חומר ניגוד שהוא החלל המוצר בגלל עיבוי הדופן‪ .‬יש סעיפים קטנים שהם ה‪ .diverticuli-‬אם‬
‫הקליניקה מתאימה קרוב לוודאי שהאבחנה היא ‪.diverticulitis‬‬
‫עכירות שומן היא ממצא רנטגני שהמשמעו ת הקלינית שלו היא דלקת‪ .‬האוויר הוא הכהה ביותר בסריקה והשומן היא‬
‫הוא אפור כי השומן יותר צפופה‪ .‬כשיש בצדקת השומן פחות סדיר ולכן יש עכירות של השומן‪ .‬זו תגובה של הגוף‬
‫לדלקת‪ .‬ניתן לראות שהשומן פחות סדיר ומאורגן‪ .‬יש עיבוי דופן‪ ,‬היצרות של החלל‪ ,‬סעיפים ועכירות שומן שהם‬
‫סימנים ל‪.diverticulitis-‬‬
‫כשמטפלים בחולה עם ‪ diverticulitis‬צריך להבדיל בין דלקת ‪ simple‬ו‪ .complicated-‬ה‪complicated diverticulitis-‬‬
‫הוא ‪ .macro-perforation‬לרוב זה עובר ‪ sealing off‬וכשלא יש זיהום גדול‪ .‬לפעמים התהליך יכול לגרום לחסימת‬
‫מעיים מכל מיני סי בות‪ .‬עיבוי הדופן סוגר את הלומן אך גם מעי דק יכול להיתפס לאזור הדלקת ולגרום לחסימה או‬
‫שיש פיבטולה‪1‬אבצס שגורמים להיצורת‪ .‬ה‪ simple diverticulitis-‬הוא כאבי בטן וקצת חום אך אין פרפורציה גדולה‬
‫כמו ב‪.complicated diverticulitis-‬‬
‫האם צריך לאפשז חולה עם ‪ ?simple diverticulitis‬יש מקומות שנוטים יותר לאשפז ויש מקומים שנוטים יותר‬
‫לשחרר‪ .‬זה לא טעות לטפל בחולים אלה כחולים אמבולטוריים אם יש להם היענות גדולה‪ .‬ברוב המקרים בארץ‬
‫ההעדפה היא לאשפז את החולים לכמה ימים לטיפול אנטיביוטי דרך הוריד‪ .‬עושים ‪ bowel rest‬ולשתות נוזלים‬
‫צלול ים למס' ימים‪ .‬לאחר מס' ימים בשילוב האנטיביוטיקה ומנוחה למעיים המצב משתפר ומהר מאוד החולים‬
‫מתחילים לאכול לבד‪ .‬בתהחלה נותנים לחולים דיאטה דלת סיבים (מוזר כי זה הפוך לפתולוגיה) אך רוצים להקטין‬
‫את התוכן שעובר במעי‪ .‬לאחר מכן מעלים את הדיאטה חזה לעתירת סיבים‪.‬אחרי ההתקף החריף לטווח ארוך החולים‬
‫מקבלים המלצה לדיאטה עשירת סיבים וגם תוספות של סיבים‪ .‬בדיאטה היומית לא מגיעים לכמות הסיבים שהגוף‬
‫צריך‪.‬‬
‫מעקב‪ :‬כשלא בטוחים באבחנה של החולה הדרך היחידה לשלול ‪ diverticulitis‬הוא קולונוסקופיה‪ .‬חולה שהתאשפז‬
‫עם דלקת של סעיפי הסיגמואיד והשתפר לאחר טיפול של כמה ימים‪ ,‬עושים להם קולונוסקופיה ‪ 4-1‬שבועות אחרי‬
‫ההתקף‪ .‬הגסטרואנטרולוגים מפחדים שיהיה נזק בעזרת הקולונוסקופיה ופחות מעודדים זאת מאשר הכירורגים‪.‬‬
‫בקולונוסקופיה אם יש ‪ divertiulitis‬נראה סעיפים‪ .‬הקולונוסקופיה מאפשרת גם לראות את היקף המחלה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬חלק גדול מהמטופלים עם התקף אחד של ‪ diverticulitis‬ויותר זה לא מפריע להם אם הם שומרים על כללי‬
‫תזונה נכונים‪ .‬בעד ‪ 46%‬מהחולים יש התקפים חוזרים של דלקת בסעיפים‪.‬‬
‫‪ :Complicated diverticulitis‬יש קלסיפיקציה ע"ש ‪ Hinchey‬וחלוקה ל‪ 4-‬דרגות‪ .‬דרגה ‪ -/‬אבצס בסמוך למעי הדק‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬אבצס מרוחק‪ ,‬בד"כ באגן‪ .‬דרגה ‪ .purulent peritonitis – 3‬דרגה ‪ – 4‬צואה בחלל הבטן‪ .‬אם החור מספיק‬
‫גדול כדי לאפשר יציאה של חיידקים מהמעי והם לא הולכים לשום מקום אחר יש אבצס ליד המעי‪ .‬אם החור מספיק‬
‫גדול ומאפשר יציאה של חיידקים והם מסתובבים בחלל הבטן יש פריטוניטיס מפושט‪ .‬בדרגות ‪ /+2‬יש אבצס מוגדר‬
‫וב‪ CT-‬אפשר לנקז אותו‪ ,‬זה תהליך לא מורכב שניתן לביצוע ברוב המקרים ופותר את הבעיה‪ .‬החולים מתאפשזים עם‬
‫אנטיביוטיקה ‪ ,IV‬דיאטה דלת סיבים‪ .‬לאחר שיש ניקוז של האצבס הם משתחררים הבייתה‪ .‬בדרגה ‪ 3+4‬כשהחולה‬
‫מגיע עם פריטוניטיס לחדר מיון הטיפול הוא ניתוחי‪ .‬כשלא מנתחים את החולים לוקחים סיכון גדול מדי על חשבונים‬
‫של המטופלים‪.‬‬
‫‪ : Hartmans’ procedure‬בניתוח כרותים את האזור החולה‪ .‬אי אפשר לחבר את קצוות המעי כשיש זיהום בחלל‬
‫הבטן‪ .‬ההשקה לא עובדת טוב כשעובדים בסביבה מזוהמת‪ .‬כשכורתים מעי ומחברים את הקצוות שלו לא באמת‬
‫מחברים את הקצוות אלא רק מביאים אותם אחד לשני‪ .‬עושים פרוקסימציה של הקצוות והתהליך הטבעי של הגוף של‬
‫ריפוי פצע עובד גם שם כמו בכל מקום אחר‪ .‬ריפוי הפצע לא עובד טוב בסביבה מזוהמת ולכן כורתים את האזור החולה‬
‫ולא מחברים אותם עדיין‪ .‬מוציאים את תוכן ה‪ descending colon-‬לסטומה‪ .‬הניתוח מסיים את הניתוח עם ‪end‬‬
‫‪ colostomy‬ו‪ rectal stamp-‬שסוגר על הרקטום‪ .‬זהו ניתוח שיחסית מהיר ופשוט והוא לא חושף את המטופלים‬
‫לסיכון מוגזם כי אין השקה‪ .‬כך עושים את הניתוח הקצר ביותר עם הסיכון המינימאלי והתוצאות האופטימאליות‪.‬‬
‫אחרי שהחולה מחלים מהפרטוניטיס אפשר לעשות ניתוח נוסף ולחבר בין הקצוות‪.‬‬
‫ביטויים קליניים נוספים של ‪:complicated diverticulitis‬‬
‫דימום‪ :‬אספקת הדם והניקוז הורידי והלימפטי עוברים במזו‪ .‬המעי הגס עטוף בשכבת שריר חלק שמחוללק לשלוש‬
‫קבוצות של ‪ . taenia‬כאשר מגיעים לרקטום הסיבים נפרסים שוב ומגיעים עד לאנוס‪ .‬באזור כלי הדם יש היחלשות של‬
‫הדופן ושם נוצרות ההרניות‪ .‬יש אסוציאציה בין מיקום הסעיפים למיקום כלי הדם בדופן ולכן הסעיפים יכולים לדמם‪.‬‬
‫לפעמים הדימום קשור לכאבי בטן ותפחיות של הבטן‪ .‬הדימום מתחיל באופן עצמאי‪ ,‬לרוב ה‪ diverticuli-‬לא מדמים‪.‬‬
‫הסעיפים בצד ימין מדממים יותר מאשר בצד שמאל‪.‬‬
‫היצרות‪ :‬יש אזור עם דלקת חוזרת‪ ,‬פיברוזיס ולכן יכולה להיות היצרות במקום מסויים‪ .‬החולים מספרים שהבטן‬
‫תופחת לאחר שהם אוכלים ויש עצירות לפעמים‪ .‬הטיפול בזה הוא ניתוח‪ .‬כורתים את האזור הבעייתי ומחברים את‬
‫הקצוות‪.‬‬
‫פיסטולה‪ :‬תהליך דלקתי כרוני יכול לגרום למעבר לא נורמאלי בין המעי הגס לאיברים סמוכים כמו המעי הדק או כיס‬
‫השתן‪ .‬בנשים שעברו ‪ Hysteroctomy‬הפיסטולה יכולה להיות לנתריק‪ .‬הפיסטולה יכול להיות לעיתים נדירות‬
‫לרטרופריטונאום ול‪ .psoas-‬לרחם יש עובי שריר גדול ולכן גם אם ה‪ sigmoid-‬דבוק אליה‪ ,‬הסיכוי לפיסטולה שתעבור‬
‫את כל שכבת השריר היא נמוכה‪ .‬אחרי שעושים כריתה של הרחם האזור רגיש ולכן יש סיכוי גדול לפיסטולות‪.‬‬
‫בדרגה ‪ /+2‬עושים קודם ניקוז ובהמשך מזמינים אותם לניתוח אלקטיבי של כריתת הסיגמואיד‪ .‬בחולים שמגיעים‬
‫בדרגה ‪ 3+4‬הם עוזרים ניתוח דחוף ואח"כ בהמשך לנסיבות והמצב הכללי הם עוברים ניתוח נוסף לשחזור (חיבור בין‬
‫הקצוות שנחתכו)‪.‬‬
‫הגישה לגידולי קיבה‬
‫ד"ר עמיר דגן‬
‫הצגת מקרה‪ :‬בן ‪ 04‬עם רקע של יתר ל"ד ועישון‪ ,‬שבוע כאב עמום ברום הבטן‪ melena ,‬בבדיקה‪ ,‬טופל ב‪ PPI-‬ללא‬
‫הטבה ניכרת‪ ,‬ירידה במשקל בחודש האחרון‪.‬‬
‫מה אפשר לראות באנדוסקופיה? אפשר למצוא גידולים שפירים ובעיקר פוליפים‪ .‬לפוליפים אלה יש פחות משמעות‬
‫מאשר הפוליפים במעי הגס‪ .‬אלו בעיקר פוליפים היפר פלסטיים בלי סיכוי לממאירות אפשר למצוא גידול שפיר של‬
‫‪ .pancreatic rest‬אפשר למצוא גם גידולים נוירו אנדוקריניים (‪ )carcinoid‬וגידולי קיבה ממאירים עליהם נרחיב‪.‬‬
‫גידולי קיבה ממאירים מתחלקים לשלושה סוגים‪ )/ :‬אדנוקרצינומה ממקור של תאי הבלוטה (מוקוזה) של הקיבה‪)2 ,‬‬
‫לימפומה שמקורה בתאי הלימפה במעי ‪ – GIST )3‬גידולים שמקורם התאים האינטרסטיציאליים‪ 10% .‬מהגידולים הם‬
‫אדנוקרציונמה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאדנורצינומה‬
‫‪ ‬זו בעיקרה מחלה של אנשים מהמזרח הרחוק‪ ,‬זו מחלה נפוצה ביפן וקוריאה‪ ,‬פחות בסין ודרום אמריקה‪ .‬בדרום‬
‫המערב המחלה לא שכיחה‪ .‬זהו הגידול הרביעי בשכיחותו עולמית ובעולם המערבי הוא ה‪ /4-‬בשכיחותו‪.‬‬
‫‪ ‬לגידולים יש מרכיב אפידמיולוגי של גרומים סביבתיים – חשיפה לקרצינוגניים‪ ,‬עישון‪ ,‬חשיפה לדיאטה שהיא‬
‫פחות מערבית ויותר ניטריטים של חומרים משמרים ובשר מעושן‪ .‬כמו קרצינומה של הושט‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬הסימנים מאוד לא ספציפיים וכל הגידולים יתנו תמונה לא ספציפית‪ .‬יש כאב והרגשה לא טובה ברום הבטן‪.‬‬
‫אם היינו מרגישים מלאות וכ אב ברום הבטן היה לוקח הרבה זמן להגיע לרופא ועד שהרופא היה מתייחס ברצינות‬
‫למצב היה לוקח עוד יותר זמן‪ .‬הרבה מהחולים אינם מטופלים כמה חודשים עד שעושים אנדוסקופיה ואז מגיעים‬
‫לאבחנה‪ .‬לפעמים הגידולים מדממים‪ .‬יש סימפטומים פארה‪-‬נאופלסטיים אך הם נדירים ולא עוזרים באבחנה‪.‬‬
‫באנדוסקופיה רואים גוש גדול ומכוייב באיש מהסיפור מקרה‪ .‬הגסטרואנטרולוג לוקח ביופיסה במהלך האנדוסקופיה‪.‬‬
‫נרצה לעשות ‪ .clinical staging‬כשיש גידול רוצים לדעת מה אנו עושים איתו‪ .‬ה‪ staging-‬נותן להעריך את מצב הגידול‪,‬‬
‫איך נותנים הערכה פרוגנוסטית לחולה ואיך מתכננים את הטיפול מכאן והלאה‪ .‬ה‪ staging-‬מורכב מ‪ .TMN-‬ה‪M-‬‬
‫דומה כמעט לכל סוגי ה‪ ,staging-‬ב‪ M1-‬יש גרורות וב‪ M0-‬אין גרורות‪ .‬פעם ב‪ staging-‬היה התייחסות למיקום‬
‫הבלוטות והיום מתייחסים למס' הבלוטות ב‪ .N-‬מבחינת ה‪ T-‬צריך לשים לב לשינויים‪ Tumor in situ .‬הוא גידול‬
‫שמוגבל למוקוזה‪ T1 .‬ו‪ T2-‬מחולקים עוד יותר לתת קבוצות‪ .‬ה‪ T3-‬מגיע לסרוזה של הקיבה אך לא חודר אותם‪T4 .‬‬
‫חודרים כבר סרוזה ואפילו לאיברים שכיחים‪ .‬ב‪ N-‬אין התייחסות למיקום הבלוטות אלא למספרן‪.‬‬
‫קבוצות בלוטות הלמפה מסביב לקיבה מחולקות לפי מספרים‪ ,‬לא צריך לדעת‪.‬‬
‫‪ :T‬הדרך הטובה ביותר להעריך אותו הוא ‪ .endoscopic US – EUS‬יש ‪ US‬שיושב בקצה האנדוסקופ ומצמידים אותו‬
‫לדופן הבטן כך שהוא מעריך בצורה טובה את שכבות הדופן‪ .‬זה משמש לאבחנה של גידולים רבים‪ ,‬בעיקר ושט ורקטום‬
‫אך גם קיבה‪ .‬ב‪ US-‬רואים ‪ 0‬שכבות (לבן‪-‬שחור‪-‬לבן‪-‬שחור) ומאו ד קל להפריד ביניהן‪ .‬אלו שכבות מיקרוסקופיות של‬
‫המוקוזה‪ ,‬סאב‪-‬מוקוזה‪ ,‬מסקולריס וכו' וכך ניתן לדעת אילו שכבות מעורבות בגידול‪ .‬יש מגבלות ל‪ US-‬כי קשה לאבחן‬
‫באמצעותו הוא ‪ T2‬אך היא מאפשרת לדעת מתי יש מעורבות של הסרוזה (‪.)T3‬‬
‫‪ :N‬נשתמש גם ב‪ EUS-‬שיודע להסתכל גם קצת לעומק הדופן ולהראות את המעורבות של הבלוטות מסביב לקיבה‪,‬‬
‫להעריך אם הן נגועת או לא‪ .‬אפשר להעריך מאפיינים בבלוטות ולקחת מהן ביופסיה‪ .‬זו בדיקה טובה שנותנת הערכה‬
‫טובה למצב בלוטות‪ .‬כלי נוסף שאפשר להשתמש בו הוא ‪ CT‬אך זה בעייתי כי הוא עדיין לא מספיק טוב לזיהוי שכבות‬
‫הדופן ולזהות בלוטות נגועות‪ .‬ה‪ CT-‬פחות טוב ב‪ US-‬לזיהוי ה‪ .N-‬ב‪ US-‬אפשר לראות מסת גידול גדולה ובלוטות‬
‫לימפה נגועות‪.‬‬
‫‪ :M‬כדי להעריך אותו צריך להשתמש ב‪ .CT-‬הוא טוב להערכת פיזור בכל הגוף ובעיקר בכבד‪ .‬ה‪ CT-‬מוגבל לנגעים של‬
‫פחות מ‪ 0-‬מ"מ‪ .‬היום זו בדיקת הבחירה להערכת פיזור גרורתי‪ .‬אפשר להשתמש גם ב‪ PET-‬שהיא הדמיה‬
‫פונקציונאלית‪ .‬ונתנים לחולים ‪ FDG‬מסומן ועושים לאחר מכן ‪ CT‬או מיפוי ורואים איפה יש קליטה של הגלוקוז‪.‬‬
‫בגידולים של הקיבה כי רק ‪ 06-16%‬מהגידולים קולטים את ה‪ .FDG-‬אפשר לבדוק גם מרקרים חיוביים‪ ,‬אין מרקרים‬
‫ספציפיים לקרצינומה של הקיבה‪ ,‬בחלק מהחולים ה‪ CEA-‬מוגבר ואז אפשר להשתמש בו‪.‬‬
‫לפרוסקופיה אבחנתית‪ :‬ה‪ CT-‬מוגבל לזיהוי גרורות קטנות‪ .‬פיזור צפקי הוא פיזור של גרורות קטנות על פני ה‪-‬‬
‫‪ ommentum‬והוא נפוץ בקרצי נומה של הקיבה‪ .‬בדיקת הבחירה לזיהוי פיזור זה הוא לפרוסקופיה אבחנתית‪.‬‬
‫כשלוקחים חולה עם קצרינומה מאובחנת של הקיבה ורואים שאין בלוטות לימפה מעורבות‪ ,‬כשלוקחים אותו לחדר‬
‫ניתוח לפני שמחליטים אם לעשות כריתת קיבה או לא צריך לראות בלפרוסקופיה אם יש מעורבות צפקית‪ .‬ב‪20-30%-‬‬
‫מהחולים שחשבנו שהם בסדר בלפרוסקופיה נראה שיש מעורבות גרורתית‪ .‬עושים ‪ CT‬ואם רואים שהכל בסדר ורוצים‬
‫לכרות את הקיבה לפני כן נעשה לפרוסקופיה כדי לשלול קיום גרורות‪.‬‬
‫רוב הניתוחים נעשים בשיטה פתוחה‪ .‬אם ננתח חולה כזה‪ ,‬פותחים את כל הבטן ורואים שיש מלא גרורות ואין סיבה‬
‫לניתוח‪ ,‬נחסוך לחולה את הסיבוכים בניתוח שכזה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬בקרצי נומה של הקיבה הטיפול המרפא היחיד הוא ניתוח‪ .‬כל הטיפולים האחרים אינם ‪ curative‬אלא‬
‫פאלייטיבים במידה זו או אחרת‪ .‬צריך לדעת מתי לא לנתח ולא לחפש סיבה כן לנתח‪ .‬לא מנתחים כשיש מחלה‬
‫גרורתית‪ .‬מחלה ‪ local regional‬נמצאת במקום אחד בגוף ואם חושבים שאפשר להוציא את כל המחלה הניתוח יכול‬
‫לרפא‪ .‬במחלה דיפוזית התאים מפוזרים בכל מיני מקומות גם אם לא רואים אותם‪ .‬בחולים עם מחלה ‪local regional‬‬
‫שיכולה להיות ‪ T1‬עד ‪ T4‬וכוללת גם ‪ N1‬אך אין ‪ M‬אפשר לנתח אותם‪ .‬לא ננתח כשיש גרורות‪ ,‬מעורבות של כלי דם‬
‫גדולים שלא מאפשרים טכנית את הכריתה ואם יש קונטרה‪-‬אינדיקציה רפואית לינתוח‪ .‬כריתת קיבה הוא ניתוח גדול‬
‫מאוד ובחולים שלא יכולים לעמוד בזה לא ננתח‪ .‬לא מנתחים גם כשיש קונטרה‪-‬אינדיקציות יחסיות יותר כמו‬
‫התקדמות של המחלה תחת ניסיון טיפול ‪ neoadjuvant‬ו‪( linitis plastica-‬וריאנט של אדונקרצינומה של הקיבה‬
‫שאלים יותר‪ ,‬מערב את כל הדופן ונראה כמו בקבוק קשיח באנדוסקופיה‪ ,‬הסבירות שהחולים גרורתיים בזמן האחבנה‬
‫גבוהה ולכן לא מנתחים)‪.‬‬
‫הגדרות ‪ R‬קשורות לכל הניתוחים הכירורגים‪ R0 .‬הוא ניתוח ללא עדות מיקרוסקופית למחלה‪ R1 ,‬הוא שוליים‬
‫מיקרוסקופיים נגועים ו‪ R2-‬הוא מחלה מאקרוסקופית שארית‪ .‬הגדרות ‪ D1 :D‬הוצאות בלוטות ממש מסביב לקיבה‪,‬‬
‫‪ D2‬הן בלוטות אזוריות באזור הטחול וה‪ celiac-‬באזור אגני הניקוז‪ D3 ,‬הן הוצאות בלוטות מורחבת כולל מסביב‬
‫לאאורטה ובשער הכבד‪ .D=dissection ,R=resection .‬יש מחלוקת גדולה בקרצינומה של הקיבה לגבי ה‪.dissection-‬‬
‫אדנוקרצינומה של הקיבה זוחלת מתחת לרירית‪ .‬אם ראינו את הגידול עד לנקודה מסויימת ונכרות במקום זה לא‬
‫נכרות את כל הגידול כי התאים מתפשטים עד ‪ 1‬ס"מ‪ .‬כשכותרים את הגידול צריך להתרחק לפחות ‪1‬ס"מ מהגידול‬
‫עצמו כדי להגיעה לרסקציה של ‪ R0‬בלי שוליים מיקרוסקופיים‪.‬‬
‫אם הגידולים הם בקיבה הדיסטאלית (גוף ואנטרום) אפשר לעשות כריתה שנקראת ‪ .subtotal gastrectomy‬אם יש‬
‫גידולים באזור העליון יותר צריך לעשות ‪ total gastrectomy‬כי חייבים גם להתרחק ‪ 1‬ס"מ פרוקסימאלית לגידול‪ .‬אם‬
‫הגידול גבוה נכרות את כל הקיבה ואם הגידול נמוך אפשר להשאיר את כיפת ה‪ fundus-‬ולא לכרות את כולה‪ .‬ברגע‬
‫שכותרים את הגידולים צריך לעשות גם חיבור מחדש‪ .‬ב‪ subtotal gastrectomy-‬יש שתי אופציות לחיבור מחדש‪:‬‬
‫‪ :Billroth II ./‬נקרא גם ‪ gastrojeujenostomy‬כלומר השקה בין הקיבה לאזור בג'ג'ונום בהמשך ומשאירים את‬
‫הדואדנום במקומו הטבעי‪ .‬אחת הבעיות המרכזיות היא שתוכן התריסריון כולל מלחי מרה ומיצי לבלב מגיעים‬
‫ומתערבבים עם תוכן הקיבה‪.‬‬
‫‪ :Roux Y gastro jeujonostomy .2‬משאירים את התריסריון במיקום שלו כי זה איבר שמקובע עם ה‪pancreatic -‬‬
‫‪ . duct‬מחברים לולאה של הג'ג'ונום לקיבה‪ .‬זהו שחזור טוב יותר של התמונה הפיזיולוגית‪ ,‬הקיבה מתרוקת למעי‬
‫ורק בהמשך יש ערבוב בין תוכן הלבלב‪+‬מרה לבין תוכן המעי‪ .‬לרוב עושים ניתוח למרות שה‪ Billroth-‬פחות‬
‫מסוכן‪.‬‬
‫בגידולים מאוד מוקדמים אפשר לעשות ‪ .endoscopic mucosal resection=EMR‬הגידולים האלה שכיחים יותר ביפן‬
‫וקוריאה‪ ,‬במדינות אלה עושים אנדוסקופיות עליונות כסקר ולכן יש גילוי גבוה של גידולים מוקדמים‪ .‬כשמגלים גידול‬
‫מוקדם יש אופציות טיפוליות שלא כוללות כריתה של הקיבה אלא רק של המוקוזה‪ .‬יש גידולים שמעריכים שהם לא‬
‫התפזרו ואפשר לכרות רק את המוקוזה‪ ,‬גידול שהם ‪ well-differentiated‬ללא מאפיינים פולשניים‪ .‬במערב הגישה‬
‫הזאת מתקבלת רק בשנים האחרונות‪ .‬במערב רוב הגידולים מזוהים מאוחר ולכן זה פחות רלוונטי אך בגידולים‬
‫שמתגלים מוקדם מתחילים להשתמש ב‪ modality-‬זה‪ .‬באנדוסקופיה עושים סימן באזור הקצרינומה ומורידים רק‬
‫את הרירית עד המוסק ולריס‪.‬‬
‫כימותרפיה‪ :‬לא ממש עוזרת לגידולים‪ .‬אחרי כריתה של ‪ R0‬אין הוכחה לשיפור בשרידות עם כימותרפיה אדג'ובנטית‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬כימו רדיותרפיה כן עוזרת‪ .‬הבעיה היא שזהו טיפול מאוד אגרסיבי בגידולים של הקיבה‪ .‬כשחולים עוברים‬
‫כריתה של הקיבה ומוסיפים כימורדיופתיה‪ ,‬פחות מחצי מהחולים עומדים בטיפול עד הסוף‪ .‬החליטו לתת את‬
‫הכימורדיותרפיה לפני הניתוח כדי שיותר חולים יעמדו בכך (טיפול ‪ )neoadjuvant‬כך שמקבלים הישרדות טובה יותר‪.‬‬
‫היום יש שתי אופציות לחולים עם קרצינומה של הקיבה מבחינת טיפול‪ :‬טיפול נאואדג'ובנטי ואז ניתוח או ניתוח ואז‬
‫טיפול אדג'ובנטי‪.‬‬
‫בחולים עם מחלה מתקדמת אחוז גדול של החולים יגיעו ב‪ stage-‬מתקדם‪ .‬יש עוד ‪ 36%‬מהחולים שמגיעים עם ‪stage‬‬
‫מתקדם ולא יודעים זאת כי לא מוצאים את הפיזור המטסטטי‪ .‬הרבה חולים מגיעים למצב שאי אפשר לעזור להם והם‬
‫גורמים להישרדות הלא טובה ממחלה זו‪ .‬בחולים שבהם אפשר לעשות כריתה של הגידול ההישרדות היא לא רעה‪ .‬אין‬
‫מקום לעשות כריתה בחולים עם מחלה גרורתית‪.‬‬
‫‪ :GIST‬זהו גידול של האינטרסטיציום כלומר המוקוזה נראית לחלוטין תקינה באנדוסקופיה‪ .‬יש גוש של גידול שלוחץ‬
‫על המוקוזה פנימה לתוך הלומן‪ GIST .‬היא סרקומה שכיחה יותר במע' העיכול אך מהווה רק ‪ /-3%‬מגידולי הקיבה‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ GIST‬דווקא יותר שכיח במדינות מערביות‪ .‬לכן‪ ,‬באוכלוסיה המערבית שכיחות ה‪ GIST-‬מתוך כלל גידולי הקיבה גבוה‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ :Clinical staging‬נרצה להעריך מה הפוטנציאל הממאיר של הגידול וב‪ GIST-‬עושים זאת בעזרת הערכת הגרורות‪ .‬יש‬
‫סקלאה בין שפיר לגמרי לממאיר‪ .‬הגידול הופך להית ממאיר כשיש גרורות‪ .‬רוצים לדעת אם יש גרורות ואם אין‬
‫גרורות מה הפוטנציאל של ‪ GIST‬להפוך לגידול עם גרורות‪ .‬מעריכים את הפוטנציאל הזה ע"י התחשבות בגודל הגידול‬
‫וכמות המיטוזות במיקרוסקופיה רגילה‪ .‬עושים הערכה ע"פ שני פרמרטים אלה לסיכוי של הגידול להיות ממאיר עם‬
‫גרורות‪.‬‬
‫ברגע שיש את התמונה המתאימה באנדוסקופיה נעשה ‪ CT‬כדי להעריך אם יש פיזור גרורתי וכדי למדוד את גודל‬
‫הגידול‪ .‬הגוש של ה‪ GIST-‬ב‪ CT-‬אחד גרם לחסימה של מוצא הקיבה ולכן להתנפחות הקיבה‪ .‬באנדוסקופיה רואים‬
‫גושים בולטים לתוך הקיבה ועם הזמן יוצרים התכייבות אך הגידול אינו של הרירית‪ .‬יתכן גם כדור עגול וחלק בלי‬
‫פגיעה במוקוזה‪.‬‬
‫נעשה ‪ EUS‬וננסה לקחת ביופסיה‪ .‬הבעיה עם ביופסיות היא שב‪ GIST-‬הן לא תמיד טובות‪ .‬בביופסיות נעריך את כמות‬
‫המיטוזות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬נרצה להעריך אך מדובר במחלה גרורתית או לא‪ .‬אם המחלה לא גרורתית החולים עוברים כריתה‪ .‬העקרונות‬
‫בכריתה ב‪ GIST-‬שונים מאשר אדנוקרצינומה‪ .‬אין משמעות לשוליים כי הגידול לא עושה אינפילטרציה מסביב‪.‬‬
‫כורתים את הגידול עם שוליים נקיים ומונעים קרע בקיבה כדי שלא יהיה פיזור‪ .‬צריך לסקור את חלל הבטן והכבד כדי‬
‫לראות שלא היה פיזור שלהם‪ .‬לא צריך דיסקציה לימפטית כי זו סרקומה שאינה שולחת גרורות דרך הלימפה‪.‬‬
‫עד ‪ 266/‬לא היה הרבה מה לעשות במחלה גרורתית‪ ,‬הכימותרפיה לא עוזרת במקרים אלו‪ .‬בשנה זו התפתחה התרופה‬
‫של ‪ .)BCR-ABL( Glivec‬יש מוטציה בתירוזין‪-‬קינאז ולכן התרופה עובדת גם פה וגורמת לירידה דרסטית של המחלה‪.‬‬
‫הבעיה היא שהגידולים יודעים לעשות ‪ skip‬ומאבדים את התגוב הל‪ Glivec-‬אחרי שנתיים‪ .‬הטיפול ב‪ Glivec-‬יכול‬
‫להיות בשלושה מתארים – חולים עם מחלה גרורתית כטיפול‪ ,‬טיפול אדג'ובנטי בחולים אחרי כריתה כדי להוריד את‬
‫שיעור החזרה שיורדת מ‪ /0%-‬ל‪ 3%-‬וכטיפול נאו‪-‬אדג'ובנטי‪ .‬בחולים עם גידול מאוד גדול אך בלי גרורות אפשר לתת‬
‫‪ Glivec‬לפני הניתוח‪ .‬אחוזי התגובה הראשונית הם טובים מאוד‪ ,‬הגידול מצטמק מאוד ואז הניתוח מוצלח יותר‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬רואים חולה עם גרורות בכבד לפני הטיפול ושמונה ימים לאחר הטיפול ב‪ .Glivec-‬הגרורות בכבד נעלמו לגמרי‪.‬‬
‫גרף השרידות‪ :‬חולים עם מחלה מוקדמת לא גרורתית עם הישרדות טובה מאוד עם ניתוח ו‪ .Glivec-‬בגרורות היכולת‬
‫לשלוט במחלה פחות טובה כי היעילות של ‪ Glivec‬נגמרת אחרי שנתיים‪ .‬גרורות שנעלמות בעזרת ‪ Glivec‬בד"כ עוברות‬
‫מאקרוסקופית ולא מיקרוסקופי‪ .‬אם נעשה ניתוח לאחר היעלמות הגרורות הן יחזרו שוב לרוב‪.‬‬
‫לימפומה של הקיבה‪ :‬באנדוסקופיה נוספת יש הרבה אזורים נפוחים ורירית מדממת‪ .‬הקיבה היא מקום די שכיח במע'‬
‫העיכול להתפתחות לימפומות אך היא קורית רק ב‪ 2-0%-‬מהגידולים של הקיבה‪ .‬הלימפומה של הקיבה שונה‬
‫מהלימפומות שמכירים באזורים אחרים בגוף‪ .‬סימני ‪ B‬נדירים מאוד ונקבל הסתמנות דומה לגידולים האחרים –‬
‫כאבים לא ספציפיים‪ ,‬כאב עמום בבטן ו‪ .upper GI bleeding-‬כשהמחלה מתקדמת יש סימפטומים נוספים‪.‬‬
‫פתולוגיה‪ :‬יש חלוקה בין ‪( large B cell lymphoma‬שכיח יותר) לבין ‪ .MALT lymphoma‬יש הבדל ביניהם מבחינה‬
‫טיפולית‪ .‬יש פתולוגיות נדירות יותר כמו ‪ Burkitt’s‬ו‪ MALT .matle cell lymphoma-‬היא תאי לימפה שקשורים‬
‫למוקוזה לאורך כל מע' העיכול וגם היכן שיש ריריות בגוף‪ .‬יש תאים לימפואידיים שקשורים לרירית והם המחסום‬
‫הראשון לכניסה של אנטיגנים לגוף‪ .‬במקרים של זיהומים כרוניים של הקיבה ה‪ MALT-‬היא רקמה לימפטית שעובדת‬
‫כרונית ביתר‪ .‬לכל רקמה שעובדת כרונית ביתר יש נטיה ליצירת גידולים‪ .‬גידולים של ‪ MALT lymphoma‬לרוב באים‬
‫אחרי זיהומים ב‪H. pylori-‬‬
‫ה‪ staging-‬דומה ללימפומות שמכירים במקומות אחרים בגוף‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול בגידולים שהם ‪( non-MALT‬בד"כ ‪ )DLBCL‬הוא בד"כ כמו לימפומה בכמקום אחר – כימותרפיה‬
‫(‪ .)CHOP‬לעומת זאת‪ ,‬ב‪ MALT lymphoma-‬הם נובעים מגירוי כרוני ב‪ H. pylori-‬ולכן הם יגיבו גם בטיפול נגד ‪H.‬‬
‫‪ . pylori‬זהו הגידול היחיד שמגיב לאנטיביוטיקה‪ ,‬יש נסיגה של הגידול עד ריפוי מוחלט באחוז גדול של החולים‪.‬‬
‫הטיפול הכירורגי בלימפומה של הקיבה לא כ"כ קיים‪ .‬לעיתים לימפומה של הקיבה עוברת פרפורציה אחרי טיפול ואז‬
‫מטפלים בה בצורה כירורגית אך הטיפול הכירורגי בלימפומה הוא בעיקר בסיבוכים‪ ,‬אין מקום לכריתה של הגידול‪.‬‬
‫סה"כ הפרוגנוזה היא טובה ועד ‪ 10%‬הישרדות ל=‪ 0‬שנים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ראינו שלושה סוגים של גידולים שבכל אחד הגישה הכירורגית שונה לחלוטין‪ .‬יש גידולים שבהם צריך לכרות‬
‫אותם לגמרי לעומת גידולים של כריתה מקומית וגידולים שאין מקום להתערבות כירורגית אלא רק טיפול בסיבוכים‪.‬‬
‫אבני מרה‬
‫ד"ר חגי מזא"ה‬
‫זו אחת המחלות השכיחות ביותר בכירורגיה‪ .‬אנטומיה‪ :‬לכיס המרה יש ‪ cystic duct‬קצר שנכנס לתוך צינור המרה‪.‬‬
‫מנקודה זו דיסטאלית יש את ה‪ common bile duct-‬ופרוקסימאלית ה‪ .common hepatic duct-‬ה‪common bile -‬‬
‫‪ duct‬מתנקז לתוך התריסריון‪ .‬אספקת הדם‪ :‬יש ‪ hepatic artery‬ולרוב מתוך ה‪ right hepatic artery-‬מתפצל ה‪-‬‬
‫‪ cystic artery‬שנמצא קצת מעל ה‪ .cystic duct-‬בין ה‪ cystic duct-‬ל‪ cystic artery-‬יש חלל קטן איתו אפשר לעבוד‪.‬‬
‫זרימת המרה‪ :‬המרה נוצרת בכבד‪ ,‬נאספת בצינורות המרה התוך‪-‬כבדיות ומגיעה ל‪ ,right and left hepatic ducts-‬זה‬
‫מתאסף ל‪ common hepatic duct-‬וזורם לתוך התריסריון‪ .‬בתריסירון יש ספינקטר שגורם ללחץ ולכן המרה עולה‬
‫ונכנסת לתוך כיס המרה ומתאספת בה‪ .‬כשאוכלים ארוחה שומנית מופרשים ציטוקינים שגורמים לכיס המרה‬
‫להתכווץ‪ ,‬המרה עולה על הלחץ ב‪ sphincter of Oddi-‬ולכן יש הפרשת מרה לתריסריון‪ .‬כשכורתים את כיס המרה יש‬
‫עליה בלחצים בספינקטר ולכן יש זרימה מתמדת של מרה למע' העיכול‪.‬‬
‫בכיס המרה המרה מורכבת מכולסטרול‪ ,‬מלחי מרה‪ ,‬פוספוליפידים ומים‪ .‬כאשר המאזן בין המרכיבים האלה מופר‬
‫נוצרות אבנים‪ .‬בהתחלה זה שוקע כ"בוץ" ולאחר מכן נוצרות אבני מרה‪ .‬לרוב האבנים הם אבני כולסטרול אך יתכנו‬
‫גם אבנים של ‪( calcium bilirubinate‬פיגמנטיות‪ ,‬מהוות פחות מ‪ 26%-‬מהאבנים) ויש אבנים מעורובת‪ .‬למשל‪ ,‬אבנים‬
‫של בילירובין הם כהות ושחורות‪.‬‬
‫גורמי סיכון לפתח אבני מרה‪ .female, fat, fertile, fourty, fair-5Fs :‬יש גורמי סיכון נוספים (כולם גורמים לעליה‬
‫בבילירובין) כמו סכרת‪ ,‬המוליזה‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬ירידה מהירה במשקל‪ TPN ,‬ובעיה בתנועתיות של כיס המרה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ :‬אבני מרה שכיחיות ב‪ /6-26%-‬מהמבוגרים כתלות בערך המוצא‪ ,‬נפוץ יותר בנשים כנראה בגלל השפעת‬
‫האסטרוגן‪ .‬בגיל מתחת ל‪ 36-‬האבנים פחות שכיחות של ‪ 2-0%‬ומעל גיל ‪ 16‬יש עד ‪ 26%‬שכיחות‪ .‬יש הבדל במוצא‪:‬‬
‫בלבנים והיספאנים השכיחות גבוהה יותר מאשר אסיאתים ואפרואמריקנים‪ .‬כל שנה ‪ /-3%‬מהאוכלוסיה מפתח אבני‬
‫מרה חדשות‪ /-3% ,‬מאלו עם אבני מרה מפתחים סימפטומים‪ .‬בארה"ב ב‪ 066,666‬מפתחים סימפטומים כל שנה‪ ,‬כשיש‬
‫סימפומים זו אינדיקציה לניתוח‪ .‬זו לא מחלה שהיא תמיד שפירה‪ .‬יש תמותה שכרוכה באבני מרה‪ .‬פחות מ‪ 06%-‬מסך‬
‫כל החולים עם אבני מרה יהפכו לסימפטומטים‪ .‬אין טיפול שמרני טוב‪ .‬אבני מרה יכולות לעבור ולצאת מכיס המרה‬
‫אך כשהאבן יוצאת מכיס המרה יש יותר סיבוכים מאשר אבן מרה בתוך הכיס‪ .‬גם אם האבן יוצאת יש סיכוי גדול‬
‫ליצירת אבן נוספת‪.‬‬
‫ניתוח‪ :‬בעבר היו עושים כריתה בניתוח פתוח והיום עושים ‪ .laparoscopic cholecystectomy‬עושים ארבעה חתכים‬
‫קטנים‪ ,‬דרך אחד מכניסים מלצמה ודרך החורים האחרים מכניסים כלי עבודה בעזרתם מוציאים את כיס המרה‪ .‬יש‬
‫סיבוכים לניתוחים אלה‪ .‬יש מקרים בהם לא ניתן לעשות את הניתוח בלפרוסקופיה (בהדסה ‪ 2%‬ובמקומות אחרים עד‬
‫‪ .) 26%‬כשהניתוח הוא אלקטיבי יש פחות סיבוכים וכשהניתוח הוא דחוף בגלל דלקת קשה הסיבוכים והתמותה יותר‬
‫גבוהים‪.‬‬
‫יש חמישה מחלות של אבני מרה‪biliary coli, cholecystitis, ascending cholangitis, biliary pancreatitis, :‬‬
‫‪ .gallstone ileus‬נראה את הפתופיזיולוגיה (מה גורם לבעיה)‪ ,‬פרזנטציה וסימפטמים‪ ,‬ממצאים בבדיקה גופנית‪,‬‬
‫ממצאים במעבדה‪ ,‬ממצאים בהדמיה והטיפול‪ .‬כך צריך להציג כל חולה‪.‬‬
‫‪ :Billiary colic‬אבן שחוסמת את מוצא כיס המרה ולכן כיס המרה לא יכול להתכווץ‪ .‬החסימה הזאת אינה קבועה אלא‬
‫האבן נתקעת ויוצאת אחרי כמה זמן ואז הסימפטומים חולפים‪ ,‬הכאב הוא לכן זמני‪ .‬בבדיקה גופנית אין חום‪ ,‬הכאב‬
‫בבטן ימנית עליונה הוא לא גדול כי אין עדיין התפתחות דלקת‪ ,‬הבדיקות מעבדה הן תקינות‪ .‬עושים ‪ US‬כדי לראות אם‬
‫באמת יש אבנים ואפשר לדעת שהכאבים נובעים מהאבנים‪ .‬הטיפול הוא בד"כ במיון כי המחלה חולפת לבד תוך כמה‬
‫שעות‪ .‬צריך לתת קצת נוזלים ותרופה מרפה שריר חלק‪ .‬החולים משתחררים מהמיון ומקבלים המלצה לכריתת כיס‬
‫מרה‪ .‬כשיש ‪ biliary colic‬החולה עבר מחולה עם אבני מרה אסימפטומטי לחולה סימפטומטי‪ .‬יתכנו סיבוכים בהמשך‬
‫ולכן צריך לכרות את כיס המרה בהקדם האפשרי‪.‬‬
‫‪ :Colic cystitis‬הפתופיזיולוגיה דומה ל‪( biliary colic-‬אבן חוסמת בצוואר הכיס) אך כאן האבן לא משתחררת‪.‬‬
‫התהליך נמשך וגורם לכאבים ודלקת‪ .‬זוהי דלקת בלי זיהום כי כנראה שחיידקים לא מעורבים בכך‪ .‬משום מה אפילו‬
‫שאין מעורבות חיידקים נונתים אנטיביוטיקה‪ .‬יש כאב אחרי אוכל כי הכיב מנסה להתכווץ ולא מצליח כי יש אבן‬
‫שחוסמת את המוצא שלו‪ .‬יש כאב אפיגסטרי ב‪ ,right upper quadrant-‬הכאב הוא קבוע ולא מוקל ע"י שינויי תנוחה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית יכול להיות חום (לא חובה)‪ ,‬דופק מהיר (לא חובה)‪ ,‬לחץ הדם בד"כ שמור‪ ,‬כאב בבטן ימנית עליונה ו‪-‬‬
‫‪ Murphy’s sign‬חיובי (לוצים על הבטן הימנית העליונה ואומרים לחולה לנשום עמוק)‪ .‬המעבדה יכולה להיות תקינה‪.‬‬
‫לויקוציטוזיס היא כנראה תגובה לדלקת‪ ,‬יכול להיות עליה באנזימי הכבד (הכיס מרה מגרה את הכבד מסביבו ולכן‬
‫יכולה להיות עליה קלה באנזימי כבד)‪ .‬אם יש עליה משמעותית באנזימי הכבד יתכן כי יש פתולוגיה נוספת‪ .‬הבילירובין‬
‫לא אמור לעלות הרבה כי אין חסימה של התריסריון‪ ,‬ה‪ diastase-‬תקין והשקיעה יכולה להיות מוגברת כמו בכל‬
‫דלקת‪.‬‬
‫‪ :Cholecystitis‬ה‪ US-‬טוב יותר מאש ‪ .CT‬ה‪ US-‬הוא טוב לאיברים שמלאים בנוזל וקרובים לדופן הבטן‪ .‬הוא טוב‬
‫לדרכי המרה‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות אך פחות ללבלב‪ .‬ב‪ US-‬רואים אבני מרה‪ .‬אפשר לראות עיבוי דופן מעל ‪ 4‬מ"מ‪ ,‬התנפחות של‬
‫הכיס מעל ‪ 1‬ס"מ בציר האורכי‪ ,‬נוזל מסביב לכיס המרה הוא סימן לדלקת‪ .‬הסימן הכי ספציפי ב‪ US-‬הוא שהרדיולוג‬
‫לוחץ עם המתמר על כיס המרה והחולה אומר שכואב לו (‪ Murphy’s sign‬רדיוגרפי)‪ .‬בצילום בטן אפשר לראות אבני‬
‫מרה רדיו‪-‬הפ תיות כצללים אך זה לא מאבחן דלקת אלא רק נוכחות של אבנים‪ HIDA scan .‬הוא מיפוי שהיו עושים‬
‫בעבר (עדיין עושים בארה"ב אך כבר לא בהדסה) של דרכי המרה‪ ,‬כשיש דלקת בכיס המרה חומר הניגוד לא נכנס לכיס‬
‫המרה בגלל אבן שמונעת ממנו להיכנס‪.‬‬
‫ב‪ US-‬כיס המרה תפוח‪ ,‬גדול וארוך‪ .‬יש אבנים שיוצרות ‪ acoustic shadow‬כלומר צל מאחורי האבנים‪ .‬יש קצת בוץ‬
‫של משקע בכיס המרה‪ .‬יש עיבוי של הדופן וטיפה נוזל מסביב בצורת טבעת‪ .‬ב‪ CT-‬חד משמעית רואים דלקת‪ ,‬דופן עבה‪,‬‬
‫נוזל מסביב‪ .‬זהו כיס מרה מודלק‪.‬‬
‫הטיפול הוא צום כדי שכיס המרה לא יתכווץ יותר מדי בעקבות אוכל‪ .‬נותנים נוזלים דרך הוריד כדי שהחולה לא‬
‫יתייבש‪ .‬ב‪ RCT-‬מצאו שאין הבדל אם נותנים אנטיביוטיקה או לא אך עדיין נותנים אותה בכל העולם‪ .‬כנראה שזה‬
‫עדיין תהליך דלקתי ולא זיהומי‪ .‬הטיפול הזה עוזר‪ ,‬הספירה הלבנה יורדת‪ ,‬הם מתחילים לשתות ונותנים להם אוכל‬
‫ומחררים את החולים אם אין כאבים‪ .‬חלק מהחולים לא משפתרים – הדלקת נמשכת כי האבן תקועה חזק או‬
‫שהטיפול השמרני לא עוזר והחולה מחמיר‪ .‬בחולים כאלה אפשר לעשות ניתוח דחוף אך התחלואה והתמותה גבוהה‬
‫יותר מאשר ניתוח אלקטיבי‪ .‬זו לא אפשרות אידאלית‪ .‬אפשרות שניה היא להכניס צינור לכיס המרה וכך להקל על‬
‫הלחץ‪ .‬הצינור נקרא ‪ – choleocystostomy tube‬הכניסה היא דרך הכבד אל כיס המרה‪ ,‬הצינור מעוגל בקצהו‪ .‬יש‬
‫הרפיה של כל הלחץ בכיס המרה והחולה מיד מרגיש יותר טוב‪ .‬אפשר להוריד את הנקז אחרי שבוע‪-‬שבועיים ולהזמין‬
‫את החולה מאוחר יותר לניתוח לכריתת כיס מרה‪.‬‬
‫מתי ננתח את כיס המרה? יש גישה שאומרת שיש לנתח מוקדם כשיש עדיין דלקת‪ ,‬תוך ‪ 02‬שעות מהתחלת הכאבים‪.‬‬
‫כשמכניסים את החולה לאחר ‪ 0‬ימים יש עוד יותר סיבוכים‪ .‬הגישה בכל הארץ היא ‪ delayed cholecystetomy‬כלומר‬
‫נותנים לדלקת להתקרר ורק אחרי ‪ 4-1‬שבועות עושים ניתוח והתוצאות הניתוחיות יותר טובות‪ .‬עושים ניתוח באזור‬
‫שאין דלקת ולכן הניתוח פשוט יותר‪ .‬בארה"ב עושים ‪ .early cholecystostomy‬יש עבודות שהראו של‪ early-‬ו‪-‬‬
‫‪ delayed‬יש לכאורה תצאות דומות‪ .‬עם זאת‪ ,‬המעבר לניתוח פתוח בגישה ה‪ early-‬הוא גבוה ובגישה של ה‪ late-‬היא‬
‫פחות מ‪ .0%-‬עם זאת‪ ,‬בערך ‪ 26%‬מהחולים ששולחים אותם הבייתה לפני הניתוח מפתחים דלקת נוספת‪.‬‬
‫‪ : Intraoperative cholangiogram‬תוך כדי הניתוח מזריקים חומר ניגוד לתוך דרכי המרה כדי להדגים אותם‪ .‬יש‬
‫צינורית קטנה דרכה מזריקים חומר ניגוד ל‪ .cystic duct-‬עץ המרה מתמלא בחומר הניגוד ולכן אין בעיה בדרכי המרה‪.‬‬
‫זה עוזר במיוחד בניתוחים מורכבים וקשים‪.‬‬
‫‪ :Ascending cholangitis‬האבנים יכולות לעבור לתוך דרכי המרה‪ ,‬לעבור את ה‪ cystic duct-‬ולהגיע ל‪common bile -‬‬
‫‪ .duct‬ב‪ cholecystitis-‬הכל מוגבל לכיס המרה וכאן האבן עוברת לדרכי המרה‪ Cholangitis .‬ו‪ cholecystitis-‬הן שתי‬
‫מחלות לגמרי שונות‪ cholecystitis .‬היא מחלה של כיס המרה ו‪ cholangitis-‬היא מחלה בדרכי המרה‪ .‬האבן חוסמת‬
‫את ה‪ ,common bile duct-‬המרה שמעל לאבן עוברת סטאזיס ולכן חיידקים יכולים לצמוח בה‪ .‬בעבר חשבו שהמקור‬
‫הוא מהתריסריון אך זה לא נכון‪ .‬החיידקים מתפזרים בדם ויש בקטרמיה‪ .‬זו מחלה מסוכנת הרבה יותר מאשר‬
‫‪ .cholecystitis‬זו מחלה יותר סוערת‪.‬‬
‫סימפטומים‪ :‬הטריאדה ע"ש ‪ – Sharko‬חום וצמרמורת‪ ,‬צהבת בגלל חסימה של ניקוז המרה ובילירובין מצטבר בדם‬
‫וכאבים בבטן י מנית עליונה‪ .‬החולים יכולים להגיע במצב יותר קשה לא רק עם ‪ Charcot’s‬אלא גם עם פנטדה ע"ש‬
‫‪ .Reynold’s‬יש את הסימנים של ‪ Charcots‬בנוסף לשוק ספטי ושינויים במצב ההכרה‪ ,‬זה כבר מצב רציני מאוד‪ .‬אם‬
‫אין התערבות מיידית החולים יכולים להיות סוערים עם תמות הגבוהה‪ .‬כשהאבן יוצאת מכיס המרה היא יכולה לגרום‬
‫ליותר בעיות מאשר שהיא נמצאת רק בתוך הכיס‪.‬‬
‫בבדיקה גונפית יש חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬לחץ דם נמוך אם יש כבר ‪ ,Reynold’s‬צהבת בעיניים ובלחמיות‪ ,‬יש כאב בבטן‬
‫ימנית עליונה בלי ‪ Murphy sign‬כי כיס המרה אינו נפוח‪ ,‬יש שיכוניים במצב ההכרה‪ .‬במעבדה יש לויקוציטים‬
‫משמעותית יותר‪ ,‬עליה משמעותית יותר באנזימי כבד כי הוא לא יכול להפריש את המרה‪ ,‬עליה גדול בבילירובין בגלל‬
‫הפרעה בניקוז המרה‪ .‬תשובת התרביות מגיעה ימומים‪-‬שלושה אחרי אם אם היא חיובית יש נדידה של חיידקים‬
‫מהמע' המרתית לתוך הדם‪ .‬חולים עם בקטרמיה הם חולים מאוד משמעותיים וצריך לתת אנטיביוטיקה ‪ IV‬עשרה‬
‫ימים עד שבועיים‪ .‬כמובן שגם ה‪ CRP-‬גבוה‪.‬‬
‫הדמיית הבחירה היא ‪ .US‬רואים ‪ choledocholithiasis‬כלומר יש אבנים בתוך ה‪ common bile duct-‬והרחבה שלו כי‬
‫הוא חסום בקצהו‪ .‬יש הרחבה של ה‪ CBD-‬מעל ‪ 0‬מ"מ‪ .‬ה‪ common bile duct-‬מתרחב עם הגיל‪ ,‬כל ‪ /6‬שנים מעל גיל‬
‫‪ 16‬מוסיפים מ"מ‪ .‬יש הרחבה של דרכי המרה התוך‪-‬כבדיות כי הלחץ הולך ונבנה‪ ,‬ה‪ CBD-‬מתרחב‪ ,‬דרכי המרה התוך‬
‫כבדיות מתרחבות ולכן הכבד גם מתרחב‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬החולים האלה קשים וסוערים‪ .‬צריך לשים את החולה בצום‪ ,‬נוזלים‪ ,‬אנטיביוטיקת רחבת‪-‬טווח ולפעמים‬
‫אפילו טיפול נמרץ‪ .‬החולים בד"כ זקנים ושברירים ולכן התמונה סוערת‪.‬‬
‫‪ .endoscopic retrograde cholangiopancreaticography – ERCP‬מכניסים צינור מהפה עד התריסריון ונכנס צינור‬
‫קטן ל‪ common bile duct-‬ואפשר להזריק חומר ניגוד שממלא את כל העץ המרתי‪ .‬ה‪ common bile duct-‬מרוחב‪,‬‬
‫יש אבן שחוסמת אותו‪ .‬בבדיקה זאת אפשר להוציא את האבן ע"י סל מתכתי שמושך אותה‪ .‬אפשר הרחיב את‬
‫הספינקטר‪ ,‬להדגים את צינור הלבלב וכו'‪ .‬זה הטיפול הראשונים שעושים בחולה עם ‪ ascending cholangitis‬בצקה ב‪-‬‬
‫‪ .CBD‬זו מחלה סוערת מאוד וגם חולפת מהר‪ ,‬היא חולפת תוך ‪ 41‬שעות עם אנטיביוטיקה‪ .‬אין טעם לעשות ‪ERCP‬‬
‫מאוחר אלא רק בחולה שסוער‪ ,‬תוך ‪ 24-41‬שעות‪.‬‬
‫אפשר גם להגיע מלמעלה כלומר להגיע דרך הכבד‪ .‬נכנסים דרך הכבד ומגיעים לתוך צינור מרה בכבד שגם ככה מורחב‬
‫כי הכל חסום והמע' גדושה‪ .‬מכניסים עם ‪ wire‬ומדגימים את דרכי המרה המורחבות‪ .‬אפשר להשאיר נקז וזה משחרר‬
‫את הלחץ‪ ,‬להוציא את האבן בדרך זו וכו'‪ .‬זה נקרא ‪ .)PTC( percutaneous transhepatic cholangiography‬יודעים‬
‫שלא נמצאים בכלי דם כי כל הזמן מזריקים חומר ניגוד‪ .‬זה דומה לצנתור של הלב‪.‬‬
‫לאחר שהחולים מסתדרים הם צריכים כריתה של כיס המרה כי יש להם אבני מרה מאוד סימפטומטיות‪.‬‬
‫‪ :Mirizzi syndrome‬הכירורג ‪ Mirizzi‬תיאר אבן גדולה שלא עוברת דרך ה‪ cystic duct-‬ל‪ CBD-‬אלא לוחצת על ה‪-‬‬
‫‪ . CBD‬יש הרחבה פרוקסימאלית לאזור הלחץ ושם נראה הרחבה של דרכי המרה‪ .‬זה בעצם ‪ chlangitis‬בלי עצם בתוך‬
‫ה‪ .CBD-‬יש דרגות שונות של ‪ .Mirzzi‬סינדרום זה גם מצריך ניתוח של כריתת כיס מרה ואפילו לתקן את ה‪.CBD-‬‬
‫‪ :Biliary pancreatitis‬אלו אבני מרה שגורמים לפנקריאטיטיס‪ ,‬הם עושות זה כמו ה‪ .chlangitis-‬האבן נודדת מכיס‬
‫המרה ל‪ CBD-‬ונעצרת בספינקטר שם יש גם את ה‪ .pancreatic duct-‬כשיש חסימה של הספינקטר גם הלבלב יפגע‪.‬‬
‫הכירורגים לא אוהבים להתעסק עם הלבלב כי זה איבר "קטן ועצבני"‪ .‬כשיש חסימה של ה‪ pancreatic duct-‬נוצר‬
‫לחץ בתוכו ומתחילה תגובה דלקתית של פנקריאטיטיס‪ .‬כנראה שיש הפעלה של אנזימים בתוך התאים האצינאריים‬
‫ותגובה סיסטמית מאוד קשה‪ .‬יש הפעלה של אנזימים מפרקי חלבונים‪ ,‬מקרופאגים‪ ,‬נויטרופילים שמפרישים הרבה‬
‫ציטוקינים (‪ IL6 ,TNFalfa‬ו‪ .)IL8-‬יש תגובה סיסטמית קשה של ‪ ,ARDS‬שוק‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬דימום ממע' העיכול‬
‫וכו'‪ .‬הגוף מגיב לדלקת בלבלב יותר מכל דבר אחר‪.‬‬
‫סימפטומים‪ :‬כאב בטן – מקרין לגב באופן שכיח‪ ,‬בחילות והקאות‪ .‬בבדיקה גופנית יכול להיות חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬לחץ‬
‫דם נמוך‪ ,‬רגישות אפיגסטרית‪ ,‬בטן נפוחה‪ ,‬צהבת כי ה‪ CBD-‬חסום‪ .‬יש ‪ – Cullen sign‬המטומה סביב הטבור ו‪Grey -‬‬
‫‪ Turner sign‬שהוא המטומה ב??‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬האבחנה של פנקריאטיטיס היא פשוטה‪ ,‬יש כאבי בטן ועליה ב‪( diastase-‬דיאסטזמיה)‪ .‬זו אחת האבחנות הכי‬
‫פשוטות אך אחת המחלות הכי מסובכות לטיפול‪ .‬יש לויקוציטוזיס‪ ,‬הפרועת אלקטורליטריות של הקאות כמו‬
‫היפוקלמיה‪ ,‬עליה באנזימי הכבד ו‪ Rnason’s criteria .CRP-‬הוא מדד לחומרה של פנקריאטיטיס לפי מדדי מעבדה‪.‬‬
‫בפנקריאטיטיס יש הרבה דלקת בלבלב‪.‬‬
‫הטיפול בפנקריאטיטיס הוא שמרני‪ .‬נותנים צום ונוזלים‪ .‬לפעמים מעבירים את החולה לטיפול נמרץ ושמים זונדה‪.‬‬
‫אפשר לעשות ‪ ERCP‬כדי לשחרר את הסחימה‪ ,‬זה עוזר רק ב‪ 41-‬שעות ראשונות‪ Necrotizing pancreatitis .‬הוא לבלב‬
‫נמקי שיכולים לצמוח עליו חיידקים ואז נותנים אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ :Gallstone ileus‬אבן גדולה מאוד מאוד בכיס המרה שגורמת ללחץ על התריסריון ולא ב‪ .CBD-‬היא איכשהו עוברת‬
‫לתריסריון כי נוצר חור בין כיס המרה לתריסריון‪ .‬האבן נודדת בתריסריון ותיתקע ב‪ .ileocecal valve-‬נוצר‬
‫‪ cholecystoduodenal fistula‬בין כיס המרה לתריסריון‪ .‬ב‪ CT-‬רואים אוויר בדרכי המרה שלא אמור להות בה אלא‬
‫רק מרה‪ .‬יש הרחבה של המעי בגלל חסימת המעי עקב האבן ב‪ .terminal ileum-‬בניתוח מוציאים את האבן‪.‬‬
‫הגישה לסיבוכים פוסט‪-‬ניתוחיים‬
‫ד"ר עידו מזרחי‬
‫בהערכה של חולה עם סיבוך לאחר ניתוח כירורגי קודם נראה מי החולה – גיל‪ ,‬תחלואת רקע‪ .‬נתייחס לסוג הניתוח‬
‫וציר הזמן – הסיבוכים מיד לאחר הניתוח שונים מהסיבוכים כמה ימים אחרי הניתוח‪ .‬חשוב בדיקה פיזיקאלית‪.‬‬
‫סיבות לסיבוכים אחרי ניתוח הם ה‪ – Wound .6Ws-‬פצע הניתוח‪ – wind ,‬כל מה שקשור למע' הרספירטורית‪– walk ,‬‬
‫‪ - water ,DVT‬מה שקשור למע' האור וגניקולוגית‪ phlebitis – )veins( wanes ,‬ביד בגלל העירוי‪– wonder drugs ,‬‬
‫כל התרופות כמעט‪.‬‬
‫‪ :Wound complications‬סרומה היא הצטברות של נוזל שעבר ‪ ,liquefication‬בד"כ זה שומן מתחת לחתך‪ ,‬הוא יהיה‬
‫קצת מורם ולא יהיו סימני אודם‪ .‬כשלוחצים על הבטן יוצא נוזל שנראה קש‪ ,‬הוא שקוף עם נגיעה של צהוב‪ .‬המטומה‬
‫היא הצטברות של דם בחלל כלשהו‪ ,‬אקסטרה‪-‬אבדומינאלי (כמו תת‪-‬עורי בגלל למשל פגיעה ב‪inferior epigastric -‬‬
‫‪ )artery‬או אינטרה‪-‬אבדומינאלית (למשל ב‪ appendectomy-‬שחכנו לסגור את העורק ואחרי ‪ 1‬שעות יש דימום נרחב‬
‫עם המוגלובין ‪.)0‬‬
‫הסיבוך הכי שכיח בפצע הוא ‪ .surgical site infection‬הפצע שבודקים נראה אדום ("כועס") ויוצא נוזל שנראה עכור‪.‬‬
‫קרוב לוודאי שזהו היום ה‪ 3-4-‬אחרי הניתוח‪ .‬מיד אחרי הניתוח הפצע סטרילי‪ ,‬החולה עדיין לא הלך למרפאה‪ ,‬הוא‬
‫עדיין לא היה במגע עם צוות שיכלו להעביר זיהום לתוך הפצע‪ .‬הפצע בד"כ מזדהם ביום ‪ 3-0‬אחרי הניתוח ובכלליות‬
‫יותר בחודש הראשון אחרי הניתוח‪ .‬הטיפול הוא פתיחת הפצע ושטיפתו ב‪ .normal saline-‬אם יש תפר חותכים את‬
‫התפר ואם יש סיכה מוציאים אותה‪ .‬החום בזיהום בפצע לא יהיה גבוה אך יהיה חום נמוך של ‪"( 31.2‬חום מעצבן")‪.‬‬
‫הפתוגנים הנפוצים הם ‪ entercoccus ,Staph coagulase negative‬כי בכירורגיה כללית לרוב יש ניתוחי מעי ו‪S. -‬‬
‫‪ .aureus‬הפצע המוזהם אדום ומפריש נוזל עכור‪ .‬כשיוצא נוזל עכור כמובן שמכניסים מטוש ושולחים אותו לתרבית‪.‬‬
‫הסיכון לזיהום בפצע תלוי בפרוצדורה‪ .‬מחלקים ניתוחים לארבעה סוגים‪:‬‬
‫‪ – Clean operation ‬פרוצדורה נקיה כמו כריתת שד‪ ,‬הוצאת ליפומה מהגב וכו'‪ ,‬בניתוחים אלה אין כניסה למע'‬
‫לא נקיה‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת כריתת כיס מרה היא ‪ clean contaminated‬כי הפרוצדורה נקייה אך נכנסם למע' שאינה נקיה (דרכי‬
‫מרה)‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוח ‪ contaminated‬הוא שנכנסים למעי שאינו מוכן‬
‫‪ ‬ניתוח ‪ dirty‬הוא ניתוח של טראומה חודרת‪ .‬הסיכוי לפתח זיהום בפצע הוא ‪ .46%‬כשהולכים לביקור בוקר אצל‬
‫חולה כזה יש סיכוי גדול נפצטרך לפתוח את הפצע ולשטוף אותו‪.‬‬
‫‪ :Acute wound failure‬אם מוצאים זיהום בפצע‪ ,‬פותחים אותו ורואים שהפאציה לא סגורה (בד"כ סוגרים אותה)‪,‬‬
‫זה יכול לגרום לזיהום‪ .‬כשיש זיהום בין העור לפאציה הוא מתחיל לאכול את הפאציה והיא נחלשת‪ .‬לאט לאט‬
‫הפאציה מתחילה לעבור ‪ dehisce‬ולכן יש ‪ Evisceration .wound dehiscence‬הוא מצב חירום ניתוחי של פריצת כ‬
‫שכבות הבטן (לא רק הפאציה) וצריך להחזיר את החולה לחדר ניתוח ולסגור את הפצע‪.‬‬
‫‪ :Wind (respiratory) complications‬הסיבוך השכיח ביותר ע"פ הספרות ובקליניקה‪ Atelectasis .‬מהווה ‪16%‬‬
‫מהסיבוכים הפוסט‪-‬ניתוחיים‪ .‬בד"כ מדובר על חולה מבוגר יותר‪ ,‬מעשן‪ ,‬קצת שמשמן‪ ,‬כאוב (הוא לא משתעל ולא‬
‫רוצה לעשות ‪ physiologic peep‬כדי להרחיב את האלוואלי הקטנים) ויש לו קריסה של האלוואלי‪ .‬יש לו חום נמוך‪.‬‬
‫לרוב זה קורה תוך ‪ 24‬שעות מהניתוח‪ ,‬יש קרפטציות‪ .‬המניעה הכי טובה היא להגיד לחולה לצאת מהמיטה ( ‪OOB-out‬‬
‫‪ ,)of bed‬לרשום פיזיותרפיה נשימתית – לדפוק לחולה על החזה ולהגיד לו להשתעל‪ ,‬להגיד לו לנפח את הכפפה‪ .‬זה‬
‫עוזר‪ ,‬החום יורד והחולה מרגיש טוב‪ .‬צריך לשלוט על הכאב אך לא להגזים במורפיום‪.‬‬
‫אספירציה ופנאומוניטיס‪ :‬אם היה ‪ difficult intubation‬או אספירציה במהלך ההרדמה המנתחים כותבים את זה‪.‬‬
‫אספירציה יכולה להיות קטלנית‪ .‬ה‪ manouver-‬שעושים לפני אינטובציה הוא לחיצה על ה‪ cricoids-‬ואז מועכים את‬
‫הושט והחולה לא יכול להעלות גירה ולעשות אספירציה לריאות‪ .‬זה קורה לרוב בזמן האינדיקציה של ההרדמה או‬
‫בזמן האינטובציה‪ .‬צריך לעשות סילוק מיידי של מה שיש בפה ולתת אנטיביוטיקה רחבת‪-‬טווח‪.‬‬
‫בצקת ריאות‪ :‬כנראה לא ת גרום לחום‪ .‬כשנותנים תוכנית נוזלים לא מתאימה (גדולה מדי שאין סיכוי שהחולה ישתן‬
‫אותו) הוא יכול לגרום לבצקת ריאות‪.‬‬
‫‪ :Walk-pulmonary embolism and venous thromboembolism‬צריך לגרום לחולים ללכת‪ ,‬לא משנה מי הם כי זה‬
‫מונע ‪ DVT‬שהוא סיבוך קטלני‪ .‬יש ‪ 36%‬תמותה ללא טיפול ו‪ 1%-‬תמותה עם טיפול‪ .‬החולה יכול לעבור ניתוח מעולה‬
‫ולמות מהאמבוליה בריאות‪ .‬נחשוד בחולים עם השמנת יתר חולנית‪ ,‬נותנים להם הפארין על שולחן הניתוח (בארץ לא‬
‫עושים זאת אלא יותר שמרניים ונותים ‪ clexan‬יום אחרי הניתוח)‪ .‬זה אחד מהסיבכוים של חולי טראומה בגלל בעיה‬
‫אינפלמטורית‪ .‬חזה קורה גם בחולים עם ממאירות וכמעט בכל החולים במחלקה‪.‬‬
‫‪ :Water-urinary tract complications‬החולה מתלונן על צריבה במתן שתן ואז הסיבוך ברור‪ .‬לוקחים תרבית‬
‫ומתחילים טיפול אנטיביוטי‪ .‬אצירת שתן היא סיבוך שנתקלים בו כמעט כל שבוע‪ ,‬זה גורם לכאבי בטן תחתונה‬
‫נוראיים‪ .‬אצירת שתן אקוטית היא דבר מאוד כואבת‪ .‬הרדמה ספינאלית‪ ,‬הרדמה אפידוראלית ופרוצדורות באזור‬
‫האנו=רקטאלי והרניות יכולות לגרות לכך‪ – Bladder scan .‬בודקים שארית בשלפוחית השתן ורואים שיש כמות שתן‬
‫מרובה‪ ,‬שמים קתטר בכיס השתן כי השלפוחית כ"כ מעובה שהיא כבר לא יכולה להתכווץ‪.‬‬
‫יש גם סיבוכים של ‪ UTI‬ו‪ .acute renal failure-‬אם לאחר ניתוח יש קראטינין גבוה‪ ,‬אוריאה גבוהה ואולי גוריה כנראה‬
‫שיש כשל כלייתי חריף שיכול להיות ‪ renal ,pre-renal‬או ‪.post-renal‬‬
‫‪ :Veins‬צריך לבדוק את כל ה‪ lines-‬אצל החולה‪ .‬יתכן נקז ‪ IV‬שהחליטו לשים בכף הרגל למשל‪ .‬נוצר אזור מודלק‬
‫ואדום‪ .‬צריך לבדוק את הקתטר‪ ,‬ה‪ tubes-‬ואת כל ה‪ Lines-‬אצל החולה‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬צריך להתייחס לכך אך אין כ"כ מה לעשות כי אי אפשר להפסיק לתת את רוב התרופות‪.‬‬
‫‪:Gastrointestinal complications‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :Ileus‬המעי לא עובד‬
‫‪Postoperative GI bleeding‬‬
‫‪C. difficile colitis‬‬
‫‪Anastomosic leak‬‬
‫‪ :Ileus‬נבדיל בין ‪ functional ileus‬ל‪ .mechanical ileus-‬דוגמאות לחסימה מכנית ‪ -‬אדם שעבר כריתת מעי‪ ,‬לא שמו‬
‫לב וקשרו חתיכת מעי‪ .‬אדם שעשו לו ניתוח לכריתת מעי ושבועיים לאחר מכן הוא מגיע עם הקאות וכאבי בטן‪ ,‬עושים‬
‫צילום ורואים חסימת מעיים‪ .‬צריך כאן לחשוד ב‪ mechanic ileus-‬שיכול להיגרם מהידבקויות רכות (רקמת חיבור‬
‫רכה שכמו רצועה לוחצת על ה מעי באופן מכני ולא נותנת לשום דבר לעבור)‪ .‬כמעט כל הניסויים שנעשו בעכברים‬
‫כשפותחים את הפאציה והפריטונאום ולא נוגעים בכלל בטן‪ ,‬הם מפתחים ‪ functional ileus‬וכך גם אנשים‪ .‬זו תגובה‬
‫של המעי ולא ברור איך זה מתווך‪ .‬החסימה הפונקציונאלית היא זמנית ועוברת רזולוציה תוך ‪ 2-4‬ימים מהניתוח‬
‫כתלות בגודל הניתוח‪ .‬המעיים שובתות ויחזרו לפעילות כשהם יהיו מוכנות‪.‬‬
‫‪ :Post-operative/primary ileus‬זהו ‪ ileus‬שאינו מוסבר וסוג של ‪ .functional ileus‬יש סוג נוסף של ‪ileus‬‬
‫פונקציונאלי שנקרא ‪ paralytic ileus‬והוא לאו דוקא אחרי ניתוח‪ .‬סיבות לכך הן פנקריאטיטיס קשה‪ ,‬אבצס תוך בטני‬
‫(למשל כשעושים ‪ appendcectomy‬ונשאר אבצס) שמגרה את המעי הדק וגורם לו להפסיק לעבוד‪ .‬המעי עובר למצב‬
‫נינוח ומתפתח ‪ . ileus‬אין אותה תדריות של פריסטלטיקה כמו מקודם בגלל גירוי זה‪ .‬אם אדם עשה ניתוח גדול והוא‬
‫לא מעביר תוכן מעיים לאחר ‪ 3‬ימים מותר לו ולא עושים שום דבר‪ .‬נעשו הרבה מחקרים על שיטות להפסקת ‪ ileus‬ואין‬
‫תוצאות טובות‪ .‬הדבר היחיד שמוכח הוא הליכה ויש בזה הגיון‪ .‬כשחוזרים לפעילות המוח משדר למעי להתחיל לפעול‪.‬‬
‫אם בכל זאת האדם לא מעביר שום גזים או פעולות מעיים תוך ‪ 0-1‬ימים כבר מתחילים לתהות אם בכל זאת עשינו‬
‫קשירה לא נכונה או שיש אבצס בבטן‪ .‬עושים ‪ CT‬שעוזר להבדיל בין ‪"( post-operative ileus‬סתם כי פתחנו וסגרנו‬
‫את הבטן") או שיש אבצס בבטן או שיש חסימה מכאנית (קשרנו לולאה‪ ,‬חפץ זר בבטן‪ ,‬הידבקות וכו')‪ .‬לרוב נראה‬
‫‪ ,transition point‬מאותה נקודה והלאה כל המעי ב‪ collapse-‬ופרוקסימאלית המעי תפוח‪ .‬קרוב לוודאי שאותו חולה‬
‫יחזור לחדר ניתוח ונפתור לו את הבעיה שהיא מכאנית‪ .‬זאת להבדיל מצילום בו יש אוויר ברקטום כי המע' לא חסומה‬
‫מכנית ככל הנראה‪ ,‬האוויר הצליח להגיע לרקטום‪ .‬אחרי ניתוח חשוב שהחולה ישחרר גזים כי זה מראה שהמע' לא‬
‫חסומה מכנית‪ .‬אם יש עמוד של צואה שיוצא אחרי הניתוח זה לא אומר שאין חסימה פרוקסימאלית‪ .‬ב‪post--‬‬
‫‪ operative ileus‬כל המעי שובת‪.‬‬
‫דימום‪ :‬יכול להיות אינטרה‪-‬לומינאלי (לתוך חלל המעי) או אקסטרה‪-‬למונאלי (מחוץ לחלל המעי)‪ .‬כיצד מבדילים בין‬
‫המצבים האלה? אם רואים בנקז דם אחרי הניתוח יש דימום אקסטרה‪-‬לומינאלי‪ .‬לעומת את‪ ,‬אם בזונדה יש דם‬
‫הדימום הוא אינטרה‪-‬למינאלי‪ .‬אם האיש עבר כריתת מעי (‪ )sigmoid resection‬והוא מעביר פעולות מעיים דמיות‬
‫הוא מדמם לתוך חלל המעי‪ .‬זה יכול להיות לא משמעותי קלינית ונובע מהפרוצדורה הניתוחית אך צריך לעקוב אחר‬
‫ההמוגלובין‪ ,‬ההמטורקריט וספירה‪ .‬אפשר למנוע החמרות של הדימום ע"י ‪ )H2 blockers( ZANTAC‬ו‪ losec-‬כדי להגן‬
‫על ה‪ . GI-‬מנסים לא לכסח את החולה בניתוח ואם יש צורך עושים אנדוסקופיה‪ ,‬עוצברים דימומים או באנגיוגרופיה‬
‫במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ :C. difficile colitis‬כמעט כל חולה בבי"ח שמשלשל‪ ,‬לוקחים לו בדיקה ל‪ .C. difficile colitis-‬יש ‪ overshoot‬מטורף‬
‫בחשד בחולים אך זה טוב כי החיידק הזה הורג‪ .‬הוא תוקף את הזקנים והחלשים והורג אותם‪ 40% .‬מהמקרים הם‬
‫לאחר ניתוח כירורגיה כללית‪ .‬יש שלשול מימי ומסריח‪ ,‬יש יצירת ‪ .pseudomembranes‬הטיפול הוא ‪ IV flagyl‬או‬
‫‪ .per os vancomycin‬ל‪ flagyl-‬אין חדירה טובה דרך המעי ולכן נותנים אותו ‪.IV‬‬
‫‪ :anastamotic leak‬בכל ניתוח עם השקה יש חשד לדלף בהשקה‪ .‬הדלפים בד"כ קורים ביום הרביעי‪-‬חמישי אחרי‬
‫הניתוח ולא מיד אחריו‪ .‬שונאים את הסיבוך הזה כי הוא מצריך לחזור לחלל הבטן או לאשפז אותו הרבה זמן‪ ,‬להכניס‬
‫נקזים ולתת ‪ . TPN‬הסימפטומים הם חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬איליוס‪ ,‬לויקוציטוזיס ועד שוק ספטי‪ .‬בצילום רואים אוויר בבטן‬
‫כי יש אזור שחור מתחת לדיאפרגמה ומעל הכבד‪ .‬כאן המצב כה משמעותי שיש הצטברות אוויר גם מתחת ל‪-crura‬‬
‫השמאלית של הדיאפרגמה‪ .‬האוויר יוצא מהמעי‪ ,‬יוצא לחלל הצפק ורואים אותו בהדמיה‪.‬‬
‫סיבוכים נוספים‪ :‬אבצס פריאנאלי‪ ,‬סינוסיטיס (בעיקר בחולים עם זונדה הרבה זמן כי היא מבחינה מכנית יכולה‬
‫לחסום את פתח הסינוס)‪ ,‬דרמטיטיס – לפעמים יש לחולים זקנים‪ ,‬פרוטיטיס – מתפתח מסיבות לא ברורות‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬צריך לחקת בחשבון ארבעה מרכיבים עיקריים‪ :‬החולה‪ ,‬ציר הזמן מהניתוח‪ ,‬הניתוח אותו עבר החול‬
‫הוהבדיקה הפיזיקאלית ותלונות החולה‪ .‬צריך לחשוב על ה‪ .6Ws-‬כשיש חום לאחר ניתוח בציר הזמן‪.‬‬
‫מקרה ‪ :/‬גבר בן ‪ ,13‬רקע של עישון ועבר ניתוח כריתת כיס מרה בגישה לפרוסקופית (לא ‪ )major operation‬מהלך‬
‫הניתוח תקין ויש לו חום שאינו גבוה שקלאסי לאלקטזיס‪ .‬הדופק תקין ולחץ הדם תקין (לא בספסיס)‪ .‬הסטורציה היא‬
‫כמעט טובה אך לא מספיק‪ .‬הוא מדווח על כאב פליאוריטי קל (בשאיפה עמוקה)‪ .‬פרט לכך אין תלונות נוספות ואין‬
‫תלונ ה בבטן‪ .‬יש כניסת אוויר ירודה‪ ,‬קולות נסידרים‪ .‬הנקז שהושאר בניתוח הוא סרוטי לגמרי ואין בו מרה‪ .‬הניתוח‬
‫הצליח‪.‬‬
‫אין תסחיף ריאתי כי אין טכיקרדיה ואין דה‪-‬סטורציה משמעותית‪ .‬ככל הנראה מדובר באטלקטזיס – התשובה‬
‫הנכונה‪ .‬אין חשד לדלף מרה כי הנקז סרוטי ואין כאבי בטן‪.‬‬
‫מקרה ‪ :2‬יש פצע אדום‪ ,‬חם למגע‪ ,‬נפוח מעט ורגיש למגע‪.‬זהו ‪ .surgical site infection‬יש זיהום בפצע וצריך לטפל בו‬
‫בעזרת פתיחת מספר סיכות בפצע הניתוח‪ ,‬נטילש מטוש לתרבית ושטיפת הפצע‪ .‬שליחת החולה ל‪ CT-‬הוא ‪overshoot‬‬
‫מוקדם ומוגזם‪.‬‬
‫סדנא ‪-‬‬
‫סיפור מקרה‪ :‬בת ‪ 46‬עם ‪ 31 BMI‬ללא מחלות רקע‪ ,‬פנתה למיון עקב כאבי בטן‪ .‬הכאב התחיל לפני כמה שעות‪ ,‬אלו‬
‫עיוותים בבטן ימנית עליונה‪ .‬הכאב לא קורן לשום מקום‪ .‬הכאב התחיל חצי שעה לאחר הארוחה‪ .‬הכאבים לא הופיעו‬
‫בעבר‪ .‬היציאות תקינות‪ ,‬אין מחלות רקע חוץ מהשמנת יתר‪ .‬לא נוטלת תרופות‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬נחפש סימנים חיוביים – יש קצת טכיקרדיה סביב ‪ , /66‬לחץ דם תקין‪ ,‬אין חום‪ .‬בבדיקת בטן היא‬
‫סה"כ רכה‪ ,‬יש קצת רגישות בבטן ימנית עליונה‪ ,‬סימן ‪ Murphy’s‬הוא חיובי חלש‪ .‬כיס המרה נמצא מתחת לקשת‬
‫הצלעות‪ .‬כעושים בדיקת ‪ Murphy‬לא מנסים לדחוף את האצבעות מתחת לקשת הצלעות ולהגיע לכיס המרה אלא‬
‫שמים את האצבעות מתחת לקשת הצלעות‪ .‬אומרים לחולים לקחת נשימה עמוקה ואז הסרעפת דוחפת את הכבד וכיס‬
‫המרה והם כואבים אם הם דלקתיים‪ .‬אין סימני גירוי צפקיים ושאר הבדיקה תקינה‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬אין אנמיה‪ ,‬ספירה לבנה תקינה‪ ,‬אוריאה ‪( /6,666‬קצת סטיה שמאלה)‪ ,‬בילירובין תקין‪ ,‬עמילאז וליפאז תקין‪.‬‬
‫כל בבדיקות הדם תקינות‪.‬‬
‫הדמיה‪ :‬בדיקת הבחירה בבעיות של דרכי המרה היא ‪ US‬כי זו בדיקה קלה‪ ,‬בלי קרינה‪ ,‬זמינה‪ ,‬זולה ורגישה יותר‬
‫לעומת ‪ .CT‬בד"כ לא עושים ‪ CT‬במקרה של אבני מרה‪ .‬הרגישות של ‪ US‬בזיהוי של אבני מרה היא ‪ .10%‬ב‪ US-‬נמצאו‬
‫אבנים בכיס המרה ואין סימני דלקת‪ .‬כיס המרה קצת גדול‪ .‬יש ‪ cholelithiasis‬כלומר אבנים בכיס המרה‪ .‬לאחוז גבוה‬
‫מהאוכלוסיה יש ‪ ,cholelithiasis‬בנתונים של אישה זו האחוזים הם יותר מ‪ .46%-‬יש בחולה זו ‪symptomatic‬‬
‫‪ .cholelithiasis‬אם יש ‪ asymptomatic cholelithiasis‬לא מטפלים‪ .‬אם המצב סימפטמטי יתכנו סיבוכים וביניהם‬
‫‪ – biliary colic‬התקפים של כאבים בבטן ימנית עליונה‪ .‬אין ממצאים במעבדה ומוצאים רק אבנים ב‪ .US-‬נותנים רק‬
‫נוזלים ומכניסים את החולים לצום‪ ,‬ממליצים לחולים לעבור כריתת כיס מרה‪.‬‬
‫החולה שוחררה הביתה עם המלצה לעבור כריתת כיס מרה‪ .‬החולה הלכה לביתה ולא חזרה למרפאה הכירורגית‪ ,‬בין‬
‫התקפים לא מפריע לחולים שום דבר והם לא הולכים לניתוח‪ .‬היא שוב מגיעה למיון והיא בהריון שבוע ‪ /1‬עם אותו‬
‫התקף שדומה להתקף הקודם‪ .‬עכשו הוא חמור יותר ונמשך ‪ 41‬שעות בלי שיפור‪ .‬נשאל אם יש בחילות או הקאות – יש‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית הפעם יש חום ‪ 31.0‬וקצת טכיקרדיה אך לא רואים צהבת‪ .‬בבדיקת בטן יש רגישות משמעותית‬
‫בבטן ימנית עליונה וסימן ‪ Murphy‬חיובי‪ .‬אין סימן גירוי צפקי חיובי‪ .‬במעבדה יש ‪ /1‬אלף לויקוציטים וסטיה‬
‫שמאלה‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד (‪ AST‬ו‪ ALT-‬מוגברים‪ )366-466 ,‬ובילירובין תקין‪ CRP .‬היא בדיקה מצויינת אך לא‬
‫משתמשים בה כ"כ במבוגרים אלא בילדים או למחלות כרוניות‪ .‬בהריון יש לויקוציטוזיס פיזיולוגי‪ ,‬הרבה נשים בהריון‬
‫מסתובבות עם ‪ /3-/4‬אלף לויקוציטים ולכן לוקחים את הלויקוציטוזיס בערבון מוגבל‪.‬‬
‫ב‪ US-‬בטן רואים תמונה שמתאימה לדלקת חריפה של כיס מרה‪ .‬יש ‪ 0‬סימנים ב‪ :US-‬נוזל פרי‪-‬כוליציסטי‪ ,‬דופן מעובה‪,‬‬
‫גודש של כיס המרה‪ ,‬סימן של אבנים‪ – Murphy sonography ,‬לוקחים את המתמר ולוחצים על הבטן הימנית עליונה‪,‬‬
‫כשכיס המרה נוגע בסרעפת נוצר כאב‪ .‬סימנים נוספים‪ ,‬דופן אפולה (סימן לבצקת של הדופן עם שני פסים)‪.‬‬
‫‪ – HIDA scan‬בדיקה שעושים ברפואה גרעינית‪ .‬מזריקים לחולים חומר שנספג במרה ועושים מיפוי כל כמה זמן‪.‬‬
‫בהתחלה החומר מתרכז בכבד ולאחר מכן מופרש במרה‪ .‬נראה את המסלול של דרכי המרה‪ .‬ה‪ HIDA-‬היא הבדיקה‬
‫הרגישה ביותר לאבחנה של ‪ .acute cholecystitis‬היא בעייתית כי יש חשיפה לחומר רדיואקטיבית‪ ,‬היא לוקחת זמן‬
‫והיא יקרה‪ .‬ה‪ HIDA-‬היא בדיקה שכבר לא נמצאת בשימוש אך מדי פעם כן משתמשים בה כשיש בעיה אבחנתית‪.‬‬
‫בהריון לא מומלץ לעשות את הבדיקה הזאת‪ .‬ב‪ HIDA-‬נצפה לראות חסימה בצוואר כיס המרה או ב‪.cystic duct-‬‬
‫החסימה בניקוז כיס המרה הוא זה שגורם לדלקת‪.‬‬
‫לחולה יש ‪ . acute cholecystitis‬נטפל בה בעזרת צום‪ ,‬נוזלים ואנטיביוטיקה‪ .‬הדלקת היא בד"כ אינפלמטורית ולא‬
‫דלקת מזוהמת‪ .‬בכל המחלקות הכירורגיות מטפלים באנטיביוטיקה בחולה עם ‪ .cholecystitis‬הספרות אומרת שרוב‬
‫הדלקתות הן סטריליות אך עדיין מטפלים באנטיביוטיקה כי יש אחוז מסויים בהם הדלקת כן זיהומית וגם כי כך‬
‫הותיקים עשו והצליחו‪.‬‬
‫מתי נפנה את החולה לניתוח? אפשרות אחת היא לקחת את החולה לניתוח עם האבחנה ואפשרות שניה היא לתת‬
‫לחולה אנטיביוטיקה‪1‬טיפול שמרני ולהחזיר אותה לניתוח מאוחר יותר‪ .‬החלטנו לתת לה אנטיביוטיקה וטיפול שמרני‬
‫ואז לראות מה קורה‪ .‬למחרת החולה מרגישה יותר טוב‪ ,‬הכאב חלף והחום ירד‪ .‬בד"כ אם החולים מרגישים טוב יותר‬
‫אפשר לתת להם לשתות ולאכול דיאטה דלת שומן‪ .‬ביום הבא היא מרגישה הרבה יותר טוב ורוצה ללכת הביתה‪,‬‬
‫משחררים אותה ורק צר יך לוודאות שהיא לוקחת את הטיפול‪ ,‬ממליצים לה לעשות ניתוח דחוף‪ .‬סיכוי שהחולה תחזור‬
‫לניתוח בזמן ההריון הוא ‪ . 36-46%‬באנשים עם נטיה לפתח אבני מרה יש להם יותר נטיה לפתח סיכון בזמן הריון בגלל‬
‫היפרמוטיליות של המע'‪ ,‬עליה בכולסטרול וכו'‪ .‬י‬
‫גם אחרי שהתחלנו את הטיפול האנטיביוטי בחולה היא הרגישה פחות טוב‪ ,‬החום עלה ל‪ ,31-‬הספירה עלתה ל‪ 32-‬אלף‬
‫לויקוציטים‪ .‬יש לה רגישות מאוד גדולה בבטן על סף גירוי צפקי‪ .‬נרצה לנתח את החולה או לנקז בעזרת החדרת נקז‬
‫דרך דופן בית החזה לכיס המרה (‪ .)percutaneous cholecystostomy‬נצפה שיצא בנקז נוזל דלקתי עם מוגלה‪ .‬זה‬
‫הקל מאוד על הסימנים‪ .‬נשלח את הנוזל לתרבית‪ .‬כשמגיעים למסקנה שצריך נקז מתייחסים לכיס המרה כאל‬
‫אבצס=קולקציה של נוזל מוגלתי וחוסר הצלחה בטיפול באנטיביוטיקה ‪ .IV‬הרבה פעמים גם חולים מאוד קשים‪ ,‬כשיש‬
‫להם נקז בכיס המרה המצב שלהם משתפר‪ .‬משחררים את החולים עם הנקז הקטן‪ .‬אם הוא ממשיך להפריש מלמדים‬
‫אותם איך להחליף את השקית‪ .‬שמים את הנקז עד שהוא ממשיך להפריש מוגלה (החולה תהיה אסימפטומטית) או‬
‫שאפשר לעשות ‪ . fistulogram‬מזריקים חומר ניגוד דרך הנקז הזה ובודקים אם יש מעבר דרך ה‪ cystic duct-‬של‬
‫החומר הזה‪ .‬כשיש מעבר דרך ה‪ cystic duct-‬אפשר להוציא את הנקז‪ .‬אפשר להחליט שמשאירים את הנקז עד הניתוח‬
‫ומוציאים אותו בניתוח‪.‬‬
‫בחולה שלנו החלטנו להשאיר את הנקז והוא התחיל להפריש רק מרה ולא מוגלה ולכן סגרנו אותו בפקק עד שנוציא‬
‫אותו בניתוח‪ .‬החולה הייתה בסדר ‪ 4‬שבועות והיא חזרה שוב במצב רע מאוד‪ .‬היא בשבוע ‪ 22‬להריון עם כאבים בבטן‬
‫ימית עליונה‪ ,‬חום גבוה של ‪ 31.0‬וטכיקרדיה‪ .‬בלחמיות החולה צהובה (=צהבת)‪ ,‬היה לה רגישות בבטן ימנית עליונה‪.‬‬
‫במעבדה יש בילירובין גבוה מאוד‪ .‬עשו ‪ US‬וראו את כיס המרה עם אבנים בלי סימני דלקת אך הייתה הרחבת דרכי‬
‫מרה בתוך הכבד‪ .‬כעת יש ‪ – ascending cholangitis‬זיהום של דרכי המרה והכבד שנובע מסתימה בניקוז של ה‪,CBD-‬‬
‫בד"כ כתוצאה מאבן שעברה דרך ה‪ cystic duct-‬וחסמה את ה‪ .common bile duct-‬הרבה פעמים קשה לראות את‬
‫האבן עצמה אך רואים את החסימה של ה‪ CBD-‬עצמו והרחבה של צינורות המרה בכבד‪ .‬הרגישות של ‪ US‬לגילוי‬
‫הרחבה זו לא מאוד גבוהה‪ ,‬רק ‪ .16%‬דרך יעילה יותר לזהות את ההרחבה הזאת היא ‪ .PTC‬אפשר לעשות ‪– EUS‬‬
‫‪ endoscopic US‬שהיא הבדיקה הרגישה ביותר לזהות אבן מרה ב‪ .CBD-‬מכניסים אנדוסקופ לתריסריון והוא הכי‬
‫קרוב ל‪ CBD-‬כך שאפשר למצוא את האבן‪.‬‬
‫ב‪ US-‬מצאו ‪ CBD‬עד ‪ /.0‬ס"מ (רחב מאוד)‪ ,‬בד"כ הרוחב הוא ‪ 1‬מ"מ עד גיל ‪ .16‬ככל שאנשים מתבגרים מוסיפים מ"מ‬
‫כל עשור‪ .‬האבן תקועה בקצה ה‪ CBD-‬והחלק הפרוקסימאלי מרוחב מאוד‪ .‬בחולים עם ‪ cholangitis‬חריף ואבן בהדמיה‬
‫אפשר לעשות ‪ ERCP‬שיפתח את החסימה‪ Chlangitis .‬היא מחלה קשה עם זיהום עולה של הכבד‪ .‬צריך לקחת את‬
‫החולה לטיפול נמרץ‪ .‬מכניסים את החולה לצום‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬נוזלים וטיפול תומך‪ .‬אם האבן תקועה ב‪ CBD-‬נעשה‬
‫גם ‪.ERCP‬‬
‫רוצים לדמות את דרכי המרה ו‪ EUS-‬היא הבדיקה הכי טובה‪ .‬אם לא רוצים להיות פולשניים ניתן לעשות היא ‪.MRI‬‬
‫‪ MRCP‬היא בדיקה טובה שמעריכה את דרכי המרה ויכולה לזהות אבנים‪.‬‬
‫עשו לחולה ‪ US‬גינקולוגי כי היא לא הרגיש התנועות בבטן ומצאו עובר ללא דופק‪ .‬תחת הטיפול החולה התייצבה‪ ,‬עשו‬
‫לה ‪ ERCP‬ומצאו אבן בתוך ה‪ .CBD-‬עם ה‪ ERCP-‬עושים ‪ pappilotomy‬כלומר עושים חתך בספינקטר ומרחיבים אותו‬
‫כך שיש ניקוז של דרכי המרה מכל השאריות‪ .‬אם אין ניקוז ספונטני נכניס נקז ואפשר לשים רשת כדי להוציא את‬
‫האבן‪ .‬אחרי ה‪ ERCP-‬החולה הרגישה הרבה יותר טוב‪ ,‬התאוששה אחרי כמה ימים‪ ,‬עברה הפלה והלכה הבייתה‪.‬‬
‫ההפלה נוצרת בגלל השוק הספטי‪.‬‬
‫שבוע אחרי האשפוז החולה נלקחה לכריתת כיס מרה‪ .‬הניתוח היה מאוד קשה עם דלקת והידבקויות אך כיס המרה‬
‫נכרת והושאר נקז‪ .‬נשאיר נקז כי הייתה דלקת משמעותית מאוד באזור‪ .‬הנקז שוכב במיטת כיס המרה כדי לוודא שלא‬
‫נשאר תהליך דלקתי‪.‬‬
‫*כשהחולה הגיעה בפאזה השלישית עם ה‪ cholangitis-‬והנקז היה בכיס המרה הייתה אפשרות לפתוח את הנקז‬
‫ולנסות לעשות דה‪-‬קומפרסיה של המערכת דרך הצינור‪ .‬זה לא תמיד עובד כי לפעמים הלחץ עושה ‪ bypass‬של כיס‬
‫המרה אך לפעמים אפשר לעשות דה‪-‬קומפרסיה‪.‬‬
‫החולה הרגישה טוב יותר אחרי הניתוח‪ ,‬התאוששה והתחילה ללכת‪ .‬כשמוציאים את הנקז נמצא נוזל ירוק שהוא‬
‫המרה‪ .‬יתכן כי יש דליפה מה‪ ,cystic duct-‬פגיעה ב‪ hepatic duct-‬או בכל מקום אחר בצינורות המרה‪ .‬האפשרות‬
‫הסבירה – צינור ע"ש לושקה הוא צינור שמתנקז מהכבד ישר לכיס המרה‪ .‬כשעושים כריתת כיס מרה הצינור הזה יכול‬
‫להמשיך לדלוף ולגרום להפרשה מרתית במיטת כיס המרה‪ .‬הפרשה מרתית במיטת כיס מרה אחרי ניתוח הוא משהו‬
‫בעייתי שלא צריך להיות‪ .‬בצינור ע"ש לושקה זה חסר משמעות ויגרם לבד‪ .‬אפשרות שניה היא דליפה מגדם של ה‪-‬‬
‫‪( cystic duct‬במהלך הניתוח שמים עליו ‪ clip‬וחותכים אותו)‪ .‬האופציה השלישית היא פגיעה במקום אחר במע'‬
‫המרתית כמו ב‪ CBD-‬או באחד מה‪.hepatic ducts-‬‬
‫הוציאו את הנקז ושלחו את החולה הביתה‪ .‬החולה חוזרת אחרי שבועיים שוב למיון ושוב כואב לה הבטן עם חום‪.‬‬
‫נעשה את כל התהליך מההתחלה – אנמנזה‪ .‬כואב לה מהניתוח‪ ,‬יש מלאות בבטן ימנית עליונה‪ .‬יש קצת בחילות והיא‬
‫מרגישה חלשה כל היום‪ .‬היציאות שינו את צבען בזמן האחרון‪ .‬מסתדרים מצויין בלי כיס המרה ולכן הכאב לא נובע‬
‫מהיעדרו‪ .‬יש כל הזמן הרגשה נוראית של בחילה אך לא היו הקאות‪ .‬יש להם חום כבר שבועיים‪ ,‬זה התחיל כחום נמוך‬
‫והיום יש לה כבר ‪.31.0‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית החולה נראית חלשה וחיוורת‪ ,‬יש לה רגישות בבטן ימנית עליונה לא מרשימה‪ ,‬אי נוחות בבטן‬
‫ימנית עליונה‪ .‬יש לה חום ‪ 31.2‬וטכיקרדיה‪ .‬במעבדה אין ממצא מיוחד חוץ מלויקוציטוזיס של ‪ /1‬אלף‪ .‬בכל חולה עם‬
‫חום ולויקוציטוזיס לוקחים תרביות דם‪ .‬תפקודי כבד תקינים‪ ,‬אנזימי הלבלב תקינים‪.‬‬
‫צריך לחזור ל"אזור הפשע"‪ .‬נחשוד בסיבוכים מאזור הניתוח‪ .‬יתכן כי יש בעיות של ‪ .retained stones‬אחרי כריתת‬
‫כיס מרה יכולות להיות עדיין בעיות של אבני מרה‪ .‬אבני המרה יכולות להגיע משתי מקורות‪ )/ :‬אבנים שנשארו בדרכי‬
‫המרה ממקודם‪ ,‬אלו אבנים שנמצאות עד שנה אחרי הניתוח בדרכי המרה ‪ )2‬אבנים שנוצרו ‪ de novo‬והבעיות מהן‬
‫יכולות להופיע גם עשרות שנים אחרי הניתוח‪ .‬נחשוד גם שעדיין יש דליפה מדרכי המרה‪.‬‬
‫ב‪ US-‬נוכל לרואת אם יש ‪ biloma‬כלומר קולקציה של מרה‪ .‬גם ‪ CT‬יעזור בקונסטלציה זו‪ .‬ב‪ CT-‬מצאו קולקציה של‬
‫נוזל מרה באזור מיטת כיס המרה‪ .‬שוב נכניס נקז ונבדוק מאיפה הדליפה‪ .‬נעשה כעת ‪ ERCP‬ולא ‪ .PTC‬השימוש ב‪PTC-‬‬
‫הוא קלאסי יותר בהדמיה של דרכי המרה התוך‪-‬כבדיות ובמקרים שבהם עץ המרה מורחב‪ .‬קשה לעשות ‪ PTC‬בדרכי‬
‫מרה תקינות שאינן מורחבות‪ ERCP .‬יותר טוב במקרה הזה כי זו דם בדיקת הדמיה וגם אופציה טיפולית‪ .‬מזריקים‬
‫חומר ניגוד בתוך הצינור ובודקים אם יש דלף‪ .‬אם יש דלף מה‪ cystic duct-‬למשל סותמים אותו בעזרת ‪ stent‬שעושה‬
‫‪ bypass‬של אזור החור והוא נסתם לבד‪ .‬אם יש חור במקום גבוה יותר הטיפול כבר מסובך יותר‪.‬‬
‫האם כל המהלך של החולה הוא הגיוני? זה מקרה הגיוני ולא מאוד נדיר‪ .‬מה היינו יכולים לעשות אחרת? היה צריך‬
‫לעשות את הניתוח לפני ההריון‪ ,‬לעשות את הניתוח בפעם הראשונה שהחולה הגיע עם ‪.cholecystitis‬‬
‫חשוב לזכור שמחלות דרכי מרה פוגעות בהרבה אנשים מהאוכלוסיה‪ .‬זה יכול להיות משהו קל אך גם משהו קשה‬
‫שיכול לגרום למוות‪ .‬אסור לתת אנטיביוטיקה ולתת לחולים להסתדר לבד אלא צריך לזהות את החולים עם סיכון‬
‫להסתבכות וחזרה של הדלקת‪ ,‬למצוא אותם בזמן ולנתח אותם‪ .‬המחיר של עיכוב משמעותי בטיפול בחולים הוא גבוה‬
‫וקשה‪.‬‬