טופס שאלון לקוח (איתור צרכים והעדפות)

‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬
‫טופס שאלון לקוח (איתור צרכים והעדפות)‬
‫כמתחייב מחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים ( עיסוק בייעוץ פנסיוני ובשיווק פנסיוני)‬
‫התשס"ה ‪2002 -‬‬
‫לקוח נכבד‪,‬‬
‫רצ"ב שאלון אישי לתכנון הפרשות לתנאים סוציאליים‪ .‬אנא מלא הפרטים בשאלון בתשומת לב‪.‬‬
‫כללי ‪( Best Advice‬ההמלצה הטובה ביותר ללקוח)‪ ,‬מחייבים בדיקת צרכים והעדפות של הלקוח‬
‫בנושא החיסכון הפנסיוני באמצעות מוצרים פנסיוניים (כגון ביטוח‪ ,‬קופת גמל‪ ,‬קרן פנסיה)‬
‫ואובדן כושר עבודה ככל שנלווה להם‪ ,‬וזאת תוך התחשבות בפרמטרים רלבנטיים כגון הכנסה‪,‬‬
‫שיקולי מס‪ ,‬גיל‪ ,‬סטאטוס משפחתי ועוד‪.‬‬
‫על פי הוראות החוק ולצורך התאמת מוצר‪/‬ים פנסיוניים לצרכיך‪ ,‬יש למלא את השאלון‬
‫באופן מפורט ובכל מקרה ספציפי בו אינך מעוניין‪/‬נת לענות על שאלה‪ ,‬לציין זאת‬
‫באופן ברור‪.‬‬
‫פרטי המועמד לביטוח ו‪/‬או לתוכנית פנסיה ו‪/‬או גמל ו‪/‬או השתלמות‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מקצוע‬
‫עיסוק‬
‫מעשן‪/‬נת‬
‫□ כן □ לא‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫טל' בית‬
‫טל' עבודה‬
‫טל' נייד‬
‫פקס‬
‫כתובת דואר אלקטרוני (עבודה)‬
‫כתובת דואר אלקטרוני (בית)‬
‫מצב משפחתי (נא סמן ‪ X‬במקום המתאים) (מי שאין לו ילדים יציין ‪ 0‬אחרי ה ‪)+‬‬
‫חד הורי‪__+‬‬
‫גרוש‪/‬ה‪__+‬‬
‫אלמן‪/‬נה‪__+‬‬
‫נשוי‪/‬אה‪___+‬‬
‫רווק‪/‬ה‪__+‬‬
‫פרטי בן ‪ /‬בת הזוג‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫תאריך לידה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫טל' נייד‬
‫פרטי הילדים אם יש‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫ז‪/‬נ‬
‫שם הילד‬
‫מצב תעסוקתי משפחתי‬
‫שם מעסיק‪:‬‬
‫מועמד‬
‫עובד‪/‬ת‪:‬‬
‫בן ‪ /‬בת הזוג‬
‫□ כן‬
‫□ לא‬
‫הוצאה משפחתית ממוצעת‪:‬‬
‫תאריך תחילת עבודה‪:‬‬
‫שכר‪:‬‬
‫שכר פנסיוני‪:‬‬
‫אם כן‪ :‬שכר‬
‫טל' עבודה‪:‬‬
‫מקצוע עיסוק‪:‬‬
‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬
‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬
‫הסדר פנסיוני קיים‪:‬‬
‫□ כן‬
‫□ לא‬
‫פירוט‪:‬‬
‫הכנסות נוספות‬
‫מקור‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________‬
‫הכנסה חודשית‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________‬
‫עד מתי קיימת הכנסה חודשית נוספת‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________‬
‫נכסים כולל תוכניות חסכון‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________‬
‫קופת גמל‪ ,‬קרנות השתלמות וביטוח מנהלים הוניים‬
‫החברה המנהלת‬
‫שם הקופה‬
‫סכום משוער‬
‫חסכונות נוספים שאינם במסגרת החיסכון הפנסיוני‪/‬כסף פנוי‪/‬תיקים מנוהלים וכדומה‪-‬‬
‫אני מעוניין שתפנו אלי מספר בתי השקעות לצורך ניהול תיקים ‪ /‬כספים באופן פרטי □ כן □ לא‬
‫‪ .1‬לצרף צילום ת‪.‬ז תמונה וספח‬
‫‪ .2‬לצרף דוחות של תוכניות קיימות‬
‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬
‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬
‫ביטוח בריאות וסיעוד‬
‫האם ברשותך ביטוח בריאות פרטי‪ □ :‬כן □ לא‬
‫האם הנך מעוניין לקבל הצעה‪ □ :‬כן □ לא‬
‫מטרת התכנית‪( :‬חייבים למלא לפחות אפשרות אחת מהרשימה להלן)‬
‫שמירה על רמת חיים בגיל הפרישה □‬
‫פיצוי לשארים □‬
‫□‬
‫פיצוי באובדן כושר עבודה‬
‫□‬
‫בדיקת חסכון והסדר פנסיוני קיים‬
‫אחר (יש לפרט)‬
‫□‬
‫אישור המועמד‬
‫לאחר קריאת הטופס הריני לאשר כי הפרטים המופיעים בו הינם נכונים וכי ידוע לי כי בין היתר‪ ,‬על‬
‫בסיס הפרטים שמסרתי יגבש הסוכן את המלצתו להתאמת המוצר הפנסיוני‪.‬‬
‫פרטי המועמד לביטוח‬
‫שם מועמד‬
‫חתימה‬
‫ת‪.‬ז‬
‫הנני מסכים‪/‬ה כי המידע המפורט לעיל‪ ,‬יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף ששמשי‬
‫סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ("החברה") תמצא לנכון לצורך איתור הצרכים להתאמת המוצא‬
‫הפנסיוני והמוצרים הביטוחיים לשמם מולא טופס זה ולא לשום מטרה אחרת‪ .‬התאמת המוצר‬
‫הפנסיוני תערך בהתאם לפרטים שמסר‪/‬ימסור בעל‪-‬פה‪ ,‬ונכון ליום מסירתם‪ .‬הלקוח מקבל את‬
‫המלצתו של סוכן הביטוח הפנסיוני ומעוניין לערוך את התוכנית הפנסיונית המפורטת בטופס‬
‫גילוי נאות המצורף‪.‬‬
‫חתימת הלקוח‪_________________ :‬‬
‫אישור סוכן הביטוח הפנסיוני‬
‫שם סוכן הביטוח הפנסיוני‬
‫חתימה‬
‫מס' רשיון‬
‫לתשומת לבך ‪ :‬הכנת סימולציית התוכנית תתבסס על הנתונים כפי שנמסרו על גבי‬
‫טופס זה‪ ,‬במידה ונמסרו‪.‬‬
‫בכל מקרה של שינוי שכר‪ ,‬סטאטוס משפחתי‪ ,‬שינוי מקצוע או עיסוק‪ ,‬יש לעדכן אותנו‬
‫לצורך התאמת התכנית הפנסיונית‪.‬‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬
‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬
‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬
‫שאלון מעסיק‪:‬‬
‫שם המועמד‪:‬‬
‫תאריך תחילת עבודה‪:‬‬
‫מספר ת‪ .‬ז‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫תאריך זכאות לתנאים סוציאלים‪:‬‬
‫זכאות לקרן השתלמות‪ □ :‬כן □ לא תאריך זכאות לקרן השתלמות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שכר ברוטו‪₪ __________ :‬‬
‫שכר לתנאים סוציאליים*‪*( ₪ ___________ :‬השכר ממנו ינוכו אחוזי התשלום לביטוח‬
‫מנהלים‪/‬פנסיה‪/‬גמל)‬
‫שכר לביטוח מנהלים‪ _____________ :‬שכר לקרן השתלמות‪_______________ :‬‬
‫אחוז הפרשה מצד מעביד לכיסוי א‪.‬כ‪.‬ע‪________ :‬‬
‫אחוזי הפרשה לקרן השתלמות‪________ :‬‬
‫הגדלות בשכר באם קיימות‪ ,‬נא לציין מאיזה חודש‬
‫מעביד‪________ :‬‬
‫שכר יתבצע ______________________‬
‫עובד‪________ :‬‬
‫הרני מאשר את הפרטים לעיל‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת מעסיק‪:‬‬
‫____________________‬
‫פרטי החותם (שם ‪ +‬תפקיד)‪____________________ :‬‬
‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬
‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬
‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬