עבודה הרשאת

‫הרשאת עבודה‬
‫אישור מס'‪:‬‬
‫ביצוע ע"י‪ :‬קבלן‪/‬עובד טכניון‬
‫חברה‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫תיאור העבודה‬
‫מיקום העבודה‪:‬‬
‫תאור העבודה‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫בנין___________ קומה____________ אחר___________‬
‫מס' עובדים‪:‬‬
‫תאריך סיום‪:‬‬
‫תאריך התחלה‪:‬‬
‫מפקח מטעם הקבלן‬
‫מפקח מטעם הטכניון‬
‫שם‪:‬‬
‫תפקיד‪:‬‬
‫טלפון‪ /‬נייד‬
‫האם יש עבודה חמה? דיסק‪ ,‬ריתוך‪ ,‬חום ועוד‪..‬‬
‫האם יש כניסה לבורות ומיכלים? ( ביוב‪ ,‬בריכות‬
‫וכד' )‬
‫האם יש צורך בעבודה בגובה מעל ‪ 2‬מטר?‬
‫עבודות הנדסיות ( חפירה חציבה הריסה‪) ..‬‬
‫עבודות בקרבת קווי חשמל תחת מתח‬
‫אחר ____________________________‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫אם כן צרף אישור לעבודה חמה‬
‫אם כן צרף אישור כניסה למקום‬
‫מוקף‬
‫אם כן צרף אישור לעבודה בגובה‬
‫הנחיות לביצוע העבודה‬
‫‪:‬‬
‫אישור מנהל פרויקט‪/‬מפקח‬
‫אישור מבצע‪ /‬קבלן‬
‫שם ומשפחה‪:‬‬
‫שם ומשפחה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫הנחיות למילוי הטופס‪ .1 :‬מילוי הטופס באחריות המזמין‪ /‬יוזם העבודה‪.‬‬
‫במידה ונדרשות הרשאות נוספות יש לצרף בהתאם‬
‫העתק מהטופס יועבר ‪ .1‬ליחידת הבטיחות ‪ .2‬לקבלן ועובדיו ‪ .3‬העתק ליוזם‬
‫תאריך‬