טופס הצהרה על נפחי פסולת בנין ) למילוי בשני עותקים ( : מגיש הבקשה להיתר /

‫טופס הצהרה על נפחי פסולת בנין‬
‫(למילוי בשני עותקים )‬
‫א‪.‬‬
‫פרטי היזם ‪ /‬מגיש הבקשה להיתר ‪:‬‬
‫שם מגיש הבקשה להיתר ‪/‬‬
‫חתימה‬
‫כתובת‬
‫פרטי החברה‬
‫לחברה יש לצרף חותמת‬
‫מס' טלפון‬
‫ב‪.‬‬
‫פרטי עורך הבקשה‪_________________________________________________ :‬‬
‫ג‪.‬‬
‫פרטי הבקשה להיתר בניה‪ :‬גוש _____________ חלקה _________ מגרש__________‬
‫מספר הבקשה להיתר‬
‫שכונה ‪ /‬מתחם‬
‫ישוב‬
‫ד‪ .‬כמות הפסולת‪:‬‬
‫סוג הבניה‬
‫נפח פסולת‬
‫מ"ר‬
‫בניה חדשה‬
‫‪ 0.2 X‬מ"ק‬
‫בניה מתועשת‬
‫‪ 0.1 X‬מ"ק‬
‫הריסה‬
‫‪ 0.75 X‬מ"ק‬
‫סה"כ‬
‫סה"כ‬
‫אני החתום מטה בעל רשיון מהנדס ‪ /‬אדריכל מס' _____________ מאשר בזאת כי חישוב נפח‬
‫פסולת הבנין המפורט לעיל נעשה על ידי בהתאם לנספח "הנחיות לחישוב פסולת בנין ונפחם " ‪,‬‬
‫ואני מאשר את נכונותו ‪.‬‬
‫_________________‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬
‫________________‬
‫_____________‬
‫____________‬
‫מס ' תעודת זהות‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫לתשומת לבך‪:‬‬
‫א‪ .‬פסולת הבנין תפונה באחריות בעל היתר הבניה לאתר פסולת מוסדר ומאושר ע "י היחידה‬
‫לאיכות הסביבה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בכל פניה לאתר יש לציין את מספר היתר הבניה ‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן טופס ‪ 4‬מותנה בהצגת אישור מהאתר על שפיכת הפסולת בהתאם לכמות המוצהרת‬
‫בטופס זה‪.‬‬