מה נשתנה ולמה

‫מה נשתנה ולמה‬
‫(ה"שיטה הדיגיטלית" לעומת ה"קונבנציונלית")‬
‫ארנון קיפרמן‬
‫טכנאי שיניים אומן ‪ -‬לוי קיפרמן שרותים דנטליים בע"מ‪.‬‬
‫יועץ מקצועי לחברת ‪MS.DENTAL SYSTEMS LTD‬‬
‫המון רופאים וטכנאים שואלים אותי כיום‪,‬‬
‫מה ההבדל בין השיטה הישנה והטובה‬
‫לביצוע שיקום זמני ו\או שיקום קבוע‬
‫(‪ )P.F.M‬שאנו כל כך מנוסים בה‪ ,‬יודעים‬
‫את יתרונותיה ובמיוחד את חסרונותיה‪ ,‬לבין‬
‫השיטה החדשה שהרבה מעבדות ומרפאות‬
‫משתמשות בה כיום והיא שיטת ה‪C&C-‬‬
‫או כמו שהרבה מעדיפים לקרוא לה "השיטה‬
‫הדיגיטלית"‪.‬‬
‫ובכן‪ ,‬המון נשתנה וההבדל הינו גדול אם לא‬
‫תהומי‪.‬‬
‫נכון שבשיטה הישנה והטובה אנחנו מקבלים‬
‫תוצאות סבירות ולפעמים אפילו מדויקות‪,‬‬
‫אך למי שזה עדיין לא ברור הדרך לקבלת‬
‫תוצאה שתהיה סבירה שלא נדבר על תוצאה‬
‫מדויקת ביותר‪ ,‬כרוכה בתהליך ארוך ומייגע‬
‫שלא נדבר על אי הדיוקים האובייקטיביים‬
‫(מגבלות החומרים בשימוש) והלא כל כך‬
‫אובייקטיביים (אנחנו) וכשאני אומר אנחנו‬
‫אני מתכוון שבכדי לייצר כתר מדויק דרושים‬
‫לנו ציוד איכותי ברמה שלא לכל המעבדות‬
‫יש‪ ,‬כמו כן רופא השיניים וטכנאי השיניים‬
‫חייבים להיות מיומנים ביותר ובעלי ניסיון‬
‫רב בכדי לייצר מוצר מוגמר שהינו מדויק‬
‫מספיק בכדי לעמוד בדרישות ובסטנדרטים‬
‫הנדרשים מאיתנו כיום ע"י המתרפאים שלנו‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬אני אנסה לעבור איתכם תהליך‬
‫פשוט ויום יומי בייצור גשר ‪ 3‬יחידות‬
‫קונבנציונלי ולהמחיש את ההבדל בין שתי‬
‫השיטות‪.‬‬
‫הרופא מבצע השחזות לשתי שיניים תומכות‬
‫לוקח מטבע בשיטה הרגילה (נצא מנקודת‬
‫הנחה שהמטבע מדויק) ושולח למעבדה‪.‬‬
‫במעבדה –‬
‫‪ .1‬יוצקים גבס לייצור ה"מאסטר" מודל‬
‫(ומודל נוסף לביקורת או לגשר זמני או‬
‫לשניהם גם יחד)‪.‬‬
‫‪ .2‬חושפים את קו הסיום‪.‬‬
‫‪ .3‬מורחים שכבה אחידה של ספייסר‬
‫(לפחות מקווים שהיא אחידה) בכדי‬
‫לייצר מרווח של כ‪ 30-50-‬מיקרון לדבק‬
‫ובכדי לפצות על חוסר הדיוקים שנכניס‬
‫בשלבים הבאים‪.‬‬
‫‪ .4‬מגלפים ע"י שעווה את היצירה‪.‬‬
‫‪ .5‬יוצרים "ספרו" שעווה בכדי לייצר את‬
‫תעלות היציקה‪.‬‬
‫‪ .6‬משקיעים את היצירה בתוך טבעת‬
‫ע"י גבס השקעה תרמי (עמיד בטמפ'‬
‫גבוהות)‪.‬‬
‫‪ .7‬מכניסים לתנור יציקה (בכדי לשרוף את‬
‫השעווה)‪.‬‬
‫‪ .8‬מחממים את המתכת למצב נוזלי בתוך‬
‫כורית (אמבטיה כרמית מיוחדת) במכונת‬
‫יציקה ידנית‪ ,‬חשמלית‪ ,‬או מבוקרת‬
‫מחשב ויוצקים את המתכת לתוך תבנית‬
‫הגבס התרמי שייצרנו קודם לכן‪.‬‬
‫‪ .9‬מקררים את התבנית לטמפ' החדר‪ ,‬מנקים‬
‫את היצירה מגבס ההשקעה ואז אנו‬
‫מוכנים לשלב עיבוד המתכת והתאמתה‬
‫למודל ה"מאסטר" שלנו‪.‬‬
‫‪ .10‬בשלב התאמת המתכת למודל לעיתים‬
‫‬
‫קרובות אנו מוצאים שאין התאמה‬
‫פסיבית בין היצירה למודל שלנו (מה‬
‫שנקרא בשפת העם "גשר רוקד") ואנו‬
‫נאלצים לחתוך ולהלחים בכדי לקבל את‬
‫ההתאמה המיוחלת‪.‬‬
‫אלו פחות או יותר השלבים ליצירת המתכת‪,‬‬
‫ואם אנו נדרשים לייצר גם גשר זמני לאותו‬
‫מקרה‪ ,‬נצטרך לגלף בשעווה את הצורה‬
‫המלאה של השיניים על המודל הנוסף וליצור‬
‫תבנית נוספת אך שהפעם היא תהיה מגבס‬
‫רגיל או מחומר סיליקוני מיוחד ולדחוס חומר‬
‫אקרילי בצבעים הנדרשים‪.‬‬
‫לעבד וללטש את האקריל לצורת הגשר‬
‫הנדרשת למקרה‪.‬‬
‫ובכן‪ ,‬לכמה שלבים נדרשנו וכמה עיוותים‬
‫היכנסו לתוך היצירה במו ידינו?!‬
‫נדרשנו לשלבים שבהם‪:‬‬
‫‪ .1‬הגבס – מתפשט (חייבים להתאים את‬
‫רמת ההתפשטות לרמת ההתכווצות של‬
‫חומר המטבע) כמה עושים את זה?!‬
‫‪ .2‬הספייסר – לרוב הוא מתייבש בצורה לא‬
‫מבוקרת ואנו מקבלים שכבות לא אחידות‬
‫שאין לנו מושג מה העובי שהתקבל!‬
‫‪ .3‬הגילוף ‪ -‬השעווה מתכווצת ללא שליטה‬
‫כמעט‪ ,‬כך שאין אנו יודעים ברוב המקרים‬
‫מה נכנס להשקעה‪.‬‬
‫‪ .4‬גבס ההשקעה ‪ -‬מתפשט‪.‬‬
‫‪ .5‬היציקה ‪ -‬המתכת מתכווצת (חייבים‬
‫לצקת את המתכות השונות בצורה‬
‫מבוקרת מחשב או לחלופין ע"י "ברנר"‬
‫(אש פתוחה) שלכך דרושים המון ידע‬
‫וניסיון בכדי לא לשרוף את המתכת‬
‫ולפגוע במבנה המולקולארי הדרוש‬
‫ליצירת החיבור המיוחד בין החרסינה‬
‫לשלד המתכת שלנו‪.‬‬
‫כמו שאנו רואים ליצירת גשר ‪ 3‬יחידות‬
‫פשוטות בשיטה הישנה וה"טובה" נדרשים‬
‫מאיתנו המון שלבים ידע ניסיון ותהליכים‬
‫שהבקרה עליהם קשה וכמעט בלתי אפשרית‪,‬‬
‫בשל הסיבה הפשוטה שכמעט בכל המעבדות‬
‫את השלבים הנ"ל מבצעים טכנאים שונים‬
‫עם ידע וניסיון שונה ולכן קשה הבקרה‬
‫והשליטה בתוצאה שנקבל‪.‬‬
‫לגבי החומרים‪ ,‬למרות שכיום ניתן לרכוש‬
‫בארץ את רוב סוגי החומרים שלהם אנו‬
‫נדרשים למטרותינו‪ ,‬החומרים עדיין מוגבלים‬
‫ומגבילים אותנו מהסיבות האובייקטיביות‬
‫שציינתי מעלה‪.‬‬
‫לעומת זאת ב"שיטה הדיגיטלית" רוב העבודה‬
‫הידנית כמו שאנו מכירים הופכת לממוחשבת‬
‫כך שאת המטבע יכולים אנו לסרוק ע"י‬
‫הסורק התלת מימדי ולהפוך אותו למודל‬
‫וירטואלי מדויק ביותר (ולחסוך לעצמנו את‬
‫העיוותים של הגבס)‪.‬‬
‫את תכנון עובי הספייסר אנו קובעים בתוכנה‬
‫לכל רופא לפי דרישותיו הוא‪ ,‬כך שתמיד‬
‫נוכל לחזור ולתכנן את עבודותיו כל פעם‬
‫מחדש עם אותם פרמטרים אינדיבידואליים‬
‫שמשקפים את העדפותיו האישיות (ללא‬
‫תלות בספייסרים מתייבשים)‪.‬‬
‫בשלב העיצוב (מה שהיה ה"גילוף") אנו‬
‫מקבלים את האפשרות לעצב יצירה תלת‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫בתמונות ניתן לראות השלבים של העיצוב והייצור עד קבלתו מוכן ללא מגע ידי אדם‪.‬‬
‫גשר זמני‬
‫גשר זירקוניה‬
‫עיצוב שיניים מלאות‬
‫עיצוב השלד יחסית לשיניים המלאות‬
‫חריטה‬
‫חריטה ב‪CAD CAM-‬‬
‫גשר זמני מוכן‬
‫גשר זירקוניה מוכן‬
‫ממדית של שיניים מלאות מותאמות בצורה‬
‫מושלמת ל"מאסטר" ולמודל הנגדי‪ ,‬שאותה‬
‫אנו שולחים לייצור הגשר הזמני שנחרט ע"י‬
‫מחרטת ‪ CAD CAM‬מחומר ‪PMMA -‬‬
‫דחוס שהינו אקריל מיוחד ליצור כתרים‬
‫זמניים בחריטה‪.‬‬
‫את העיצוב אנו ממשיכים כך שהשיניים‬
‫המלאות שעיצבנו קודם לכן הופכות להיות‬
‫בעצם הגילוף האבחנתי שלנו לתכנון שלד‬
‫היצירה שאותה אנו יכולים לעצב כעת‬
‫בעוביים מינימאליים נכונים (הקבועים‬
‫מראש בתוכנה) עם אזורים תומכים נכונים‬
‫לחרסינה‪.‬‬
‫את העיצוב הנ"ל (שהופך לקובץ דיגיטלי)‬
‫אנו שולחים למרכז הייצור כשאנו יודעים‬
‫שבעצם ביטלנו גם את גורם ההתכווצות‬
‫של השעווה‪ ,‬את גורם ההתפשטות של גבס‬
‫ההשקעה ואת גורם ההתכווצות של המתכת‬
‫היצוקה (התאמה פסיבית מושלמת למודל‬
‫ה"מאסטר") בעת ובעונה אחת‪.‬‬
‫כל זאת אפשרי בשל טכנולוגיה חדישה‬
‫ביותר הנקראת ‪"( SLM‬לייזר סינטרינג")‬
‫המאפשרת ייצור מתכת ע"י ריתוך לייזר ברמת‬
‫דיוק של בין ‪ 20–15‬מיקרון (לעומת היציקות‬
‫הרגילות ‪ 50-100‬מיקרון) במקרה הטוב‪,‬כמו‬
‫כן המתכת (‪ )SLM‬עוברת הליך תרמי ייחודי‬
‫המבטל את המתח הנוצר במתכות בייחוד ע"י‬
‫הליך היציקה‪.‬‬
‫כמו שאנו מצליחים כבר להבין זהו דיוק‬
‫שלעולם לא נוכל להגיע אליו בעבודת יד‬
‫רגילה בשיטה הישנה ו"הטובה"‪ ,‬מה גם שאת‬
‫אותו דיוק נוכל לקבל שוב ושוב ללא צורך‬
‫להיות תלויים או מוגבלים ע"י סוגי חומרים‬
‫או ע"י הגורם האנושי‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫לאחר הרבה שנים של עבודה סיזיפית‬
‫וחיפוש אחר המוצר המדויק הגענו לשמחתנו‬
‫לעידן שבו לא תלויים אנו (לפחות בשלב‬
‫המתכת) במוגבלויות שהורגלנו אליהם‬
‫(האובייקטיביות והלא אובייקטיביות) אלא‬
‫כיום כל מעבדה שהשכילה להיכנס לעידן‬
‫הטכנולוגי (הדיגיטלי) יכולה בקלות יחסית‬
‫ללא צורך במערכות גדולות ומסורבלות‬
‫לייצר לנו שלד מתכת‪ ,‬זירקוניה‪ ,‬גשר זמני‪,‬‬
‫בר על גבי שתלים‪ ,‬מדויקים ביותר ללא‬
‫צורך או תלות בכל התהליכים ה"ישנים‬
‫והטובים"‪n .‬‬
‫מה נשתנה ולמה ‪ -‬חלק ב'‬
‫שלב ‪ :1‬אנו בוחרים את חלקי השיקום שבהם נשתמש‪.‬‬
‫(ה"שיטה הדיגיטלית" לעומת‬
‫ה"קונבנציונלית")‬
‫תותבות מוברגות ו‪/‬או נשלפות‬
‫עוברים לסורק התלת מימדי‪.‬‬
‫ארנון קיפרמן*‬
‫טכנאי שיניים אומן‬
‫נכון שעד היום ביצענו ברים תותבות על מוברגות ונשלפות (על גבי שתלים) ודי הצלחנו אך‬
‫הדרך לקבלת תותבת מוברגת מדויקת ופאסיבית תסכימו איתי לא פשוטה ובטח לא קלה‪.‬‬
‫הרי לא פעם לאחר שהחלטנו לבצע (למשל) תותבת מוברגת וביצענו כדרוש מטבע עם כף‬
‫סגורה וכמובן חיברנו את הטרנספרים ע"י דורליי(או דומיו) המעבדה ביצעה מודל מדוייק עם‬
‫‪( G MASK‬חניכיים מלאכותיות מסיליקון) ועליו קיבלנו כרכוב למנשך והכרכוב אפילו היה‬
‫מעוגן למודל ע"י ברגים או כיפות ריפוי מספיק גבוהות (בכדי שנוכל לייצב את הכרכוב על‬
‫המודל ובפה) העברנו למעבדה יחס בין ליסתי מדוייק‪ ,‬מדדנו העמדת שיניים מדוייקת ויפה‪,‬‬
‫כשהגענו לשלב מדידת שלד המתכת שהינו על ‪ 4‬שתלים )‪ 6 )ALL ON 4‬שתלים (‪ALL ON‬‬
‫‪ )6‬או לא משנה על ‪ ALL ON‬כמה שתלים‪ ,‬לפעמים אם לא תמיד אנחנו נתקלים בבעיית‬
‫ההתאמה הפאסיבית שאנו מכירים כל כך טוב לא רק משיקום על גבי שתלים אבל בעיקר (!)‬
‫מפני שבשתלים לא נוכל ללחוץ מעט את ה‪ PDL-‬ולהושיב את היצירה בכל מקרה‪.‬‬
‫הווה אומר היצירה לא "יושבת" על גבי כל השתלים יחד ובעת ובעונה אחת וכמובן כשאנחנו‬
‫מנסים להדק את הברגים אנחנו מרגישים את החריקה הצורמת הזאת של לחץ של אחד או‬
‫יותר מהברגים על קירות שרוול (תעלת) המתכת שבתוכו הבורג אמור לעבור חלק וללא שום‬
‫מתח או הפרעה כלשהיא‪ ,‬מה גם שאותו בורג אמור (במקרה של התאמה פאסיבית מוחלטת)‬
‫לייצב את כל היצירה גם אם לא הוספנו עדיין את הברגים הנותרים‪.‬‬
‫אז מתחילה הסגה שכולנו מפחדים ממנה או לא מפחדים אבל לבטח מנסים להימנע ממנה‪,‬‬
‫של חיתוך היצירה למטרת הלחמה או ריתוך בלייזר‪.‬‬
‫כן‪ ,‬אבל בין איזה חלקים לחתוך בצד ימין‪ ,‬בצד שמאל אולי בין כל החלקים? לא משנה‪ ,‬נגיד‬
‫ומצאנו איפה ויש לנו עכשיו את היצירה המחולקת מתאימה פאסיבית וכמובן שחיברנו אותה‬
‫עם דורליי‪ ,‬שלחנו להלחמה או לריתוך וקיבלנו את היצירה חזרה ובואו ונצא מנקודת הנחה‬
‫שעכשיו זה מושלם אבל‪ ...‬עכשיו היצירה לא תואמת את מודל המסטר שלנו והרי על מודל‬
‫המסטר הנ"ל יש לנו את הנתונים שרשמנו כל כך בקפידה לפני ביצוע יציקת השלד זאת‬
‫אומרת שעכשיו גם המנשך שלנו לא יהיה מדוייק‪ ...‬טוב אז מה עושים הרי זה מה שיש ????!‬
‫ובכן‪ ,‬יש כיום אלטרנטיבה מצויינת שפותחה ע"י חברת "‪ "MS DENTAL SYSTEMS‬ונותנת‬
‫לנו פיתרונות כמעט מושלמים לבעיית ההתאמה הפאסיבית ועליה כתבתי גם במאמר הקודם‬
‫אלא שבו התמקדתי בכתרים זמניים שלדי מתכת וזירקוניה ועכשיו אנסה להעביר לכן בכמה‬
‫מילים (ותמונות) את תהליך יצירת תותבת מוברגת על גבי שתלים ללא הצורך של חיתוכים‬
‫הלחמות או ריתוכי לייזר‪ ,‬שלמי שמנוסה בהם יודע שגם הם לא תמיד מצליחים לתת לנו‬
‫תוצאות מושלמות‪ .‬ובכן בתהליך הנ"ל אנחנו מבצעים את השלבים הבסיסיים של מטבע‬
‫מנשך מדידת העמדת שיניים כרגיל וכשאנחנו מגיעים לשלב יצירת שלד המתכת במקום‬
‫לעבור לשלב של גילוף ויציקה (שבמאמר הקודם הבנו את מגבלותיו)‪.‬‬
‫שלב ‪ :2‬סריקת המסטר מודל‪.‬‬
‫לאחר שסרקנו את הנתונים הדרושים אנחנו עוברים לעיצוב (לגילוף) היצירה‪.‬‬
‫שלב ‪ :3‬עיצוב היצירה ע"י תוכנת עיצוב ייחודית כשלרשותנו עומדים כל הנתונים הדרושים‬
‫לעיצוב יצירה מושלמת העומדת ללא ספק בדרישות הבלתי מתפשרות כיום‪.‬‬
‫שלב ‪ :4‬שליחת הקובץ המוגמר למרכז הייצור של חברת ‪MS DENTAL SYSTEMS‬‬
‫שלב ‪ :5‬ייצור השלד בשיטת ‪( SLM‬לייזר סינטרינג)‬
‫מקבלים את היצירה המוכנה‬
‫שלב ‪ :6‬מחברים את היצירה לשרוולי הטיטניום שבהם השתמשנו‪ ,‬ע"י דבק קומפוזיט‬
‫מיוחד ופשוט לשימוש‪.‬‬
‫מה שקיבלנו הוא שלד מתכת פאסיבי במיוחד המותאם בצורה מושלמת למודל‬
‫ממנו התחלנו את התהליך‪.‬‬
‫כל שנותר הוא לסיים את התותבת עם אקריל‪.‬‬
‫לסיכום‬
‫כיום אנו ממש אבל ממש לא חייבים לחוות שוב ושוב את התסכול של חוסר התאמה‬
‫פאסיבית של יצירות כגון היצירה הנ"ל ו‪/‬או כל יצירה אחרת הכוללת את הצורך‬
‫ביציקות מסורבלות בחיתוכים הלחמות וריתוכים‪ ,‬כך שבתהליך פשוט שמספקת לנו‬
‫הטכנולוגיה העכשווית נוכל לעבור מסוכה מסובכת זו ללא כל קושי או תסכול‪.‬‬
‫בהצלחה‪.‬‬
‫* ארנון קיפרמן‪ ,‬טכנאי שיניים אומן ‪ -‬לוי קיפרמן שרותים דנטליים בע"מ‪.‬‬
‫יועץ מקצועי לחברת ‪MS. DENTAL SYSTEMS LTD‬‬