ילדים- מור.pdf

‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ילדים‪:‬‬
‫ד"ר זיוונית ארגז‪.‬‬
‫בדיקת יילוד‪:‬‬
‫עלינו להיות הרבה יותר רגישים ליילוד מאשר למבוגר או לילד גדול יותר כיוון שהוא נותן לנו את האינפורמציה‬
‫בצורה שאיננו רגילים אליה‪ .‬נשתמש בגופינו על מנת להבין את היילוד‪.‬‬
‫אבחנה פיזיקאלית של יילודים תוארה בערך בשנת ‪ 1900‬בציור של ‪ Andreiux‬מצרפת‪ ,‬היילוד נבדק במחלקת‬
‫נשים‪.‬‬
‫המטרה של בדיקת היילוד‪ -‬להבין באמצעות בדיקה חיצונית‪ ,‬הסתכלות ושימוש בטכניקות שונות האם היילוד הוא‬
‫תקין‪ .‬ראשית עלינו לדעת מה נורמאלי? היילודים יכולים להיות בצבעים שונים‪ ,‬צורות שונות ומה שתקין לגזע אחד‬
‫לא תקין לאחר‪ .‬לשם כך אנחנו משתמשים בבדיקת היילוד בחושים שלנו‪ -‬נסתכל על הילד‪ ,‬נמשש אותו‪ ,‬נריח‬
‫אותו‪ ,‬נקשיב לו‪ ,‬נעבד את המידע על מנת להבין את השלם מתוך מערכות המרכיבות אותו‪.‬‬
‫אנו נוטים לבדוק מערכת‪ -‬מערכת וליצור תמונה כללית‪ ,‬אין לנו פירוט של מהלך חיים עבור אותו יילוד‪ ,‬רק מידע‬
‫לגבי התקופה הטרום‪ -‬לידתית ומה שקרה לאחר הלידה‪ .‬נבדוק את מערכת העצבים‪ ,‬הקרדיווסקולארית‪ ,‬הנשימה‪,‬‬
‫העיכול‪ ,‬השלד‪ ,‬השמיעה‪ ,‬הראייה‪ ,‬העור‪ ,‬המין והכליות‪.‬‬
‫ראשית נרצה לדעת האם גודל היילוד הוא תקין‪ -‬לשם כך נחלק את היילודים ל‪ 3 -‬קבוצות‪ -‬גדולים לגיל ההיריון‪-‬‬
‫‪ ,large for gestational age‬מתאימים לגיל ההיריון‪ ,according to gestational age -‬קטנים לגיל ההיריון‪small -‬‬
‫‪ .for gestational age‬נמקם את היילוד על העקומה המתאימה‪ .‬אם התינוק קטן לגיל ההיריון נשאל האם הוא קטן‬
‫כולו אך הפרופורציות שלו הן תקינות‪ ,‬כנ"ל בתינוק גדול וגם בתינוק עם משקל תקין‪ .‬אם המשקל אינו תקין נשאל‬
‫האם יש ליילוד סימנים המתאימים לתינוק קטן‪ -‬למשל‪ ,‬אין לו רזרבות של סוכר בכבד ולכן הוא יכול לפתח‬
‫היפוגליקמיה‪ ,‬זה נכון גם לגבי תינוקות גדולים‪ -‬שיכולים להיוולד לאימהות סכרתיות‪ ,‬הם רגילים לרמות גבוהות של‬
‫סוכר ומפרישים הרבה אינסולין‪ ,‬יהיה חסר להם סוכר‪.‬‬
‫פגות‪ 15% -10% -‬מהיילודים‪ ,‬ההגדרה היא לידה מתחת לשבוע ‪ 37‬להיריון‪ ,‬נראה תחלואה נשימתית‪ ,‬במערכת‬
‫העיכול‪ ,‬העצבים‪ .‬לכן נרצה לדעת האם היילוד בשל‪ .‬קיים תבחין שלפיו ניתן לדעת האם התינוק בשל בבדיקה‬
‫פיזיקאלית‪ .‬ההתפתחות היא צפאלו‪ -‬קאודלית‪ ,‬התפתחות הטונוס היא הפוכה )קאודו‪ -‬צפאלית( עקב אובדן‬
‫אינהיביציות‪ ,‬לכן פג ישכב כאשר רגליו מכווצות )למשל בשבוע ‪ (32‬וידיו פשוטות‪ ,‬בשבוע ‪ 27‬הוא יהיה כולו פשוט‪.‬‬
‫כאשר תינוק בשל הוא כולו מכווץ‪ ,‬הוא אינו מסוגל ליישר את ידיו ורגליו‪ ,‬לכן אם ננסה להעביר את היד מצד לצד‬
‫היא לא תעבור את קו האמצע‪ ,scarf sign -‬יתר הבדיקה מתבססת על כך‪.‬‬
‫‪ -Lanugo‬נראה תשעורת שהולכת ופוחתת עם ההתפתחות‪ ,‬קווים המתפתחים מאחורה לקדימה בכפות הרגליים‪.‬‬
‫ככל שהיילוד בשל יותר הבדיקה שלו משתנה‪ ,‬יוצרים ‪ score‬ולפיו אנו יכולים לדעת מהי הבשלות שלו‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הפרופורציות משתנות בין איברים אך גם בגיל‪ .‬אצל היילוד‪ -‬קו האמצע הוא סביב הטבור‪ ,‬באדם בוגר הוא ב‪-‬‬
‫‪ .symphysis pubis‬ככל שאנו גדלים‪ ,‬הראש שלנו הופך קטן יותר‪ -‬שטח הפנים שלו מהווה ‪ 20%‬משטח הגוף אצל‬
‫היילוד ו‪ 9% -‬בבוגר‪ ,‬קו האמצע הולך ויורד למטה כאשר ביילוד הגפיים קצרות והגוף ארוך באופן יחסי‪.‬‬
‫העור‪:‬‬
‫כתמים‪ -‬ישנם כתמים נורמאליים שהם חלק מהבדיקה הפיזיקאלית של יילוד בריא‪ ,‬נרצה להבדיל אותם מכתמים‬
‫פתולוגיים‪ -Mongolian spots .‬תואר באוכלוסייה המונגולית אך אופייני בכל האוכלוסייות‪ ,‬כתם הלידה הנפוץ‬
‫ביותר‪ ,‬בעבר היה יותר נפוץ ביוצאי ספרד היום כולם מעורבים ונמצא זאת גם אצל בלונדיניים‪ .‬הוא יכול להופיע‬
‫בפלג הגוף התחתון אך לרוב זה נמצא באיזור הלומברו‪ -‬סאקרלי‪ ,‬נראה זאת גם בעכוז‪ ,‬מותן‪ ,‬כתפיים ורגליים‪.‬‬
‫בביופסיה ישנה אינפילטרציה של מלנוציטים בעומק הדרמיס‪ ,‬הכתם נעלם בגילאי ‪ 4 -3‬והוא חסר כל משמעות‪.‬‬
‫פריחות‪) -erythema toxicum -‬משמאל( בעבר אנשים האמינו שקיים רעל שצריך לצאת מעור התינוק כאשר הוא‬
‫נולד ולכן יש פריחה‪ ,‬היא מופיעה ב‪ 70% -30% -‬מהיילודים‪ ,‬בימים ה‪ 3 -2 -‬לחיים וחולפת תוך שבועיים‪ .‬נראה‬
‫כתמים אדומים ונקודות צהבהבות‪ ,‬בביופסיה ישנה הסננה של אאוזינופילים‪.‬‬
‫‪) -Pustular melanosis‬מימין( נראה אותה כבר בלידה‪ ,‬היא מופיעה ב‪ 1% -0.5% -‬מהילדים‪ ,‬חולפת תוך יומיים‪,‬‬
‫נראה הסננה של נויטרופילים ללא חיידקים‪ -‬אין כאן זיהום וזה תקין‪.‬‬
‫אצל רבים מהתינוקות נראה ‪) -nevi‬משמאל( כתמים אשר יכולים להיות מולדים‪ ,‬זה מופיע בעד ‪ 4%‬מהיילודים‪,‬‬
‫הם חסרי משמעות כשהם קטנים ולא מטופלים‪) -Giant congenital nevus .‬מימין( פחות שכיח‪ ,‬יכול להיות לגמרי‬
‫תקין או כחלק מתסמונת‪ ,‬לכן ננסה לזהות זאת ולחפש אחר מומים או ממצאים נוספים‪ .‬הוא לרוב דורש טיפול כיוון‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫שהוא לא יפה אסטטית‪ ,‬הוא עשוי להיות בקרקרפת‪ ,‬לעבור שינויים ממאירים ואז לא נראה אותו בגלל השיער‪,‬‬
‫חלק מהנגעים יעברו שינוי ממאיר מאוחר יותר‪ ,‬מורידים אותו ועושים בירור‪.‬‬
‫‪) -Hemangiomas‬משמאל( רואים אותן המון אצל יילודים‪ ,‬הן קטנות בלידה ולפעמים גדלות עד גילאי ‪ ,5 -4‬לאחר‬
‫מכן הן נסוגות‪ ,‬מופיע ב‪ 4% -‬מהאוכלוסייה‪ .‬זה יכול להיות חלק מתסמונת ומופיע בשכיחות יתר בפגים עקב‬
‫הבשלה לא תקינה של העור‪ .‬ישנן גם המנגיומות פתולוגיות‪ -‬גידול של כלי דם שיכול להיות פנימי או חיצוני‪ ,‬הוא‬
‫יכול לגרום לתופעות סיסטמיות‪ -‬ההמנגיומה בתמונה )מימין( עשוייה ללחוץ על הצוואר ולגרום לחנק‪ ,‬היא יכולה‬
‫להימצא בבטן ולגרום ללחץ על הכליות‪ ,‬או באף ולחסום את דרכי הנשימה‪ .‬ההמנגיומות יכולות להיות מולדות או‬
‫קטנטנות בלידה ולהתפתח מאוחר יותר‪ .‬לעיתים מדובר בגידול של כלי דם שיכול להרוס את טסיות וכדוריות הדם‬
‫ונגרמת אנמיה וטרומבוציטופניה‪ ,‬הוא גם יכול להרוג עקב הלחץ על רקמות‪.‬‬
‫הראש‪:‬‬
‫צורתו עגולה‪ ,‬ישנן סוטורות ופונטנלות‪ ,‬כאמור שטח הפנים של הראש מהווה ‪ 20%‬משטח הגוף‪ ,‬הוא גדול יחסית‪,‬‬
‫היקף הראש ביחס למשקל ואורך היילוד מהווה מדד להתפתחות התקינה ברחם‪ .‬התפרים והמרפסים פתוחים‬
‫בלידה‪ ,‬לעיתים הם בולטים לאחר הלידה עקב הלחץ‪.‬‬
‫ראש קטן מידי‪ ,microcephaly -‬ההגדרה היא ‪ 3SD‬מתחת להיקף הראש המתאים לגיל‪ ,‬זה יכול להיות שום דבר‬
‫או שהראש לא התפתח עקב הפרעה גנטית או במבנה המוח‪ .‬נעשה ‪ -US‬דרך הפונטנלה הפתוחה‪ ,‬הדמיות‬
‫נוספות ובדיקות גנטיות על פי המצב‪ ,‬למשל‪ -‬אפשר לבדוק זיהום תוך‪ -‬רחמי ב‪.CMV -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Macrocephaly‬יכול להיות משפחתי או כחלק מתסמונת עקב חוסר ניקוז של נוזל בחדרי המוח‪,hydrocephaly -‬‬
‫חללי המוח מורחבים‪ .‬החדרים יכולים להיות מורחבים והיקף הראש יהיה תקין‪ -‬כיוון שהמוח לא התפתח‪ -‬מכאן‬
‫שהיקף ראש תקין אינו שולל בעיה‪.‬‬
‫הבעיה הכי שכיחה באיזור הראש שנראה סביב הלידה היא טראומה‪ .‬בקרקפת יש לנו את העור‪ ,‬מתחתיו קרום‬
‫שנקרא ‪ ,epicranial aponeurosis‬הוא קשה‪ -‬דרכו מפרידים את הקרקפת‪ ,‬מתחתיה יש שכבה דלילה מאד‪ .‬ייתכנו‬
‫כל מיני הפרעות‪ -‬אם יש סתם בצקת נקרא לה ‪ ,caput‬זה חסר משמעות‪ .‬אם יש דימום שמפריד את העצם‬
‫מהפריאוסט זה נקרא ‪ ,cephalhematoma‬זה קורה בעיקר לאחר לידות מכשירניות‪ -‬מעין גוש חד‪ -‬צדדי הנגרם‬
‫עקב משיכה או לחץ‪ ,‬הוא לא מסוכן כיוון שהפריאוסט מגביל את הדימום‪ ,‬תיתכן מעט צהבת‪ .‬הדימום המסוכן הוא‬
‫בחלק בין העצם לבין ה‪ ,aponeurosis -‬מתחת לפריאוסט‪ -‬הוא נקרא ‪ ,subgaleal hemorrhage‬אין כאן קרום‬
‫שמגביל את כמות הדם ולכן היילוד עלול לאבד דם עד כדי שוק ומוות‪.‬‬
‫הצוואר‪:‬‬
‫הוא קצר אצל יילוד‪ ,‬עודף עור בצוואר יכול להעיד על תסמונות דאון\ טרנר‪ .‬זאת מכיוון שכלי הלימפה והדם‬
‫ביילודים אלה הם לא תקינים‪ ,‬ישנה הצטברות של לימפה בעובר ורואים נפיחות בצוואר‪ ,‬לכן מבצעים בדיקת‬
‫שקיפות עורפית‪.‬‬
‫‪ -Torticollis‬קיצור של ה‪ ,SCM -‬במקרה כזה לא תמיד נוח ליילוד ברחם‪ ,‬הראש שלו נוטה הצידה‪ ,‬הוא שוכב ככה‬
‫ומתקבע‪ ,‬נראה גם ‪ -molding‬עצם עולה על עצם‪.‬‬
‫העיניים‪:‬‬
‫התינוק נולד רואה‪ ,‬מרחק הראייה האופטימאלי שלו הוא ‪ 30 -20‬ס"מ‪ -Coloboma .‬גלגל העין נסגר כמו כדור‬
‫באופן נורמאלי‪ ,‬במקרה של מום זה מקום הסגירה הוא לא תקין‪ ,‬אם זה קרה בעצב הראייה זה עשוי לגרום‬
‫לעיוורון‪ .‬קטרקט‪ -‬הסננה על גבי העין אשר אוטמת את הראייה‪ ,‬זה בא עם כל מיני תסמונות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫חיך ושפה שסועים‪:‬‬
‫חיך שסוע ושפה שסועה‪ -‬ממצא מפחיד אך שכיח יחסית‪ ,‬נובע מחוסר סגירה של ה‪ ,plates -‬השפה והחיך לא‬
‫מתחברים‪ ,‬זה יכול להיות חלק מתסמונת אך לרוב היילודים נורמאליים‪ .‬חיך שסוע ללא שפה שסועה‪ -‬הולך‬
‫בשכיחות יתר עם ‪ -retromicrognathia‬לסת תחתונה קטנה וגם יחד עם הרבה מאד מומים‪ ,‬אם לא רואים‬
‫ממצאים נוספים נעשה ‪ US‬ראש‪ ,‬נברר הורמונים וכו'‪.‬‬
‫מערכת השמע‪:‬‬
‫העובר שומע כבר בהיותו ברחם‪ ,‬לפני עידן ה‪ US -‬היו עושים ‪ bazz‬על הרחם ואם העובר היה זז טענו שהוא‬
‫בסדר‪.‬‬
‫‪ -Microtia‬יכולה להיות קשורה להפרעת שמיעה אך לא תמיד‪ ,‬יודעים לתקן זאת על ידי יצירת אוזן מלאכותית‪.‬‬
‫סרחי עור‪ -‬יכולים להיות לא קשורים לדבר והם מאד שכיחים‪ ,‬כאשר הם רבים הם יכולים להיות חלק מתסמונת‬
‫שבאה יחד עם בעיות כליה‪ ,‬אשר מתפתחת באותה תקופה עוברית כמו האוזן‪.‬‬
‫מערכת הנשימה‪:‬‬
‫יילוד נושם ‪ 40 -30‬פעמים בדקה‪ ,‬הנשימה שלו היא סרעפתית‪ -‬הוא מוציא את הבטן החוצה כיוון שהצלעות שלו‬
‫לא מספיק גרמיות‪ ,‬החזה שלו הוא חביתי‪ ,‬הקוטר הקדמי הוא כשני שליש מהקוטר הצידי‪ .‬מצוקה נשימתית‪-‬‬
‫תתבטא בכיחלון מרכזי‪ ,‬גניחות‪ ,‬טכיפניאה ואפנאות‪ ,‬האזנה‪ -‬ירידה בכניסת אוויר‪ ,‬חרחורים‪ ,‬נבצע הדמייה על ידי‬
‫צילום רנטגן‪.‬‬
‫נוכל לדעת האם התינוק בשל על פי בית החזה‪ -‬פטמות שטוחות מתאימות לפג‪ ,‬כאשר הוא בשל נוצרת ממש‬
‫פטמה‪ ,‬תיתכן גניקומסטיה ואפילו הפרשת חלב‪ ,‬מרחק גדול בין הפטמות‪ -‬מתאים לתסמונת טרנר‪-polythelia .‬‬
‫פטמה נוספת שהיא חסרת משמעות‪.‬‬
‫הלב‪:‬‬
‫מיקום הלב הוא שונה לעומת במבוגרים‪ -‬הוא מרכזי יותר ונוטה שמאלה‪ ,‬הדופק הוא בין ‪ 160 -100‬לדקה‪,‬‬
‫שומעים קול שני מודגש משום שבעובר יש לחץ גבוה בכלי הדם הריאתיים‪ ,‬ייתכנו אוושות ביום הראשון עקב דלף‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מסתמים שהן מאד שכיחות בימים הראשונים כיוון שישנה דליפה של מסתמים לאחר ההיריון‪ ,‬אם שומעים אוושה‬
‫שממשיכה או המלווה במצוקה נשימתית נעשה אקו‪.‬‬
‫נרצה לדעת האם אבי העורקים פתוח‪ -‬שמים אצבעות באיזור המפשעה‪ ,‬כאשר הכל תקין ניתן למשש את ה‪-‬‬
‫‪ ,femoral artery‬אם יש ‪ coarctation‬לא נוכל למשש את הדופק‪ .‬במקרה כזה בימים הראשונים ה‪ductus -‬‬
‫‪ arteriosus‬פעיל ולכן הילד יקבל אספקת דם לפלג הגוף התחתון‪ .‬הוא יתדרדר לאחר מכן‪.‬‬
‫בדיקת הבטן‪:‬‬
‫בלידה הבטן שטוחה כי אין אוויר‪ ,‬לאחר מכן היילוד נושם אוויר והבטן הופכת עגולה‪ .‬ניתן למשש כבד ‪ 2 -1‬ס"מ‬
‫תחת קשת הצלעות‪ ,‬רך‪ ,‬טחול נמוש בקצהו‪ ,‬שניהם גדולים‪ ,‬כליות‪ -‬נמושות במישוש עמוק באיזור המותניים‪.‬‬
‫הגושים הכי שכיחים הם גושים כלייתיים‪ -‬הידרונפרוזיס‪ ,‬כליה דיספלסטית‪ ,‬ציסטות וכו'‪ ,‬אצל בנות ייתכנו ציסטות‬
‫בשחלה עקב רמות אסטרוגן גבוהות מהאם‪.‬‬
‫חבל הטבור‪:‬‬
‫החומר הלבן הוא ‪ ,Wharton jelly‬הוא מכיל שני עורקים ווריד‪ ,‬הוריד מביא איתו הדם המחומצן והעורקים מביאים‬
‫דם חזרה אל השלייה‪ ,‬אין ערבוב דם בין היילוד לאם‪ ,‬השחלוף נעשה דרך הקוטלידונים בשלייה‪ .‬ייתכן מצב של‬
‫עורק בודד ומומים נוספים‪.‬‬
‫הג'ניטליה‪:‬‬
‫הפתח של האורטרה יכול להיות במיקום לא תקין בבנים‪ ,hypospadias -‬הוא יכול להימצא לכל אורך חיבור הפין‬
‫ואפילו בשק האשכים‪ ,‬זה לא פוגע בתפקוד אך כן בכיוון ההשתנה‪ -hydrocele .‬שכיח‪ -cryptorchidism ,‬אשך‬
‫טמיר‪ ,‬זה יכול להיות סתם‪ ,‬קשור להפרעה הורמונאלית או בת שעברה ויריליזציה‪.‬‬
‫בנות‪ -‬יש שפתיים חיצוניות ופנימיות‪ ,‬כאשר התינוקת בשלה יותר השפתיים החיצוניות סוגרות על הפנימיות‪,‬‬
‫תיתכן הפרשה דמית עקב הורמונים מהאם‪ -clitoromegalia ,‬הגדלה של הקליטוריס‪ ,‬ויריליזציה עקב הפרעה‬
‫אנדוקרינית‪ ,‬נעשה בדיקות‪.‬‬
‫נקיעה מולדת של האגן‪:‬‬
‫אם העצם היא לא תקינה היא לא חובקת טוב את הפמור‪ ,‬לכן היא תעלה למעלה והרגל תקוצר‪ ,‬הקפלים יהיו לא‬
‫שווים ונוכל לנקוע את הפרק‪ .‬עושים ‪ 2‬בדיקות‪ -Ortolani -‬נוקעים החוצה את הפרק‪ -Barlow ,‬נוקעים פנימה את‬
‫הברך‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הידיים‪:‬‬
‫‪ -Syndactyly‬חיבור בין האצבעות‪ ,‬אין הפרדה בין הקרומים שלהן‪ simian line ,‬יחיד‪ -‬שכיח בתסמונת דאון או תקין‬
‫ב‪ 4% -‬מהאוכלוסייה‪ -polydactyly ,‬יכול להיות חלק מתסמונת או משפחתי‪ ,‬תוספת באצבע הראשונה היא פחות‬
‫תקינה‪.‬‬
‫כפות הרגליים‪:‬‬
‫‪ -Syndactyly‬ייתכנו חיבורים וחוסר הפרדה בין האצבעות‪ ,‬לרוב יגיע עם תסמונת‪ -club foot ,‬רגל קצרה ומקובעת‬
‫שהולכת קדימה ופנימה‪ ,‬יכולה להיות חלק מתסמונת או שום דבר‪.‬‬
‫טראומה בלידה‪:‬‬
‫‪ -Erb’s palsy‬פגיעה ב‪ brachial plexus -‬שעשוייה להיות בגבהים שונים‪ ,‬נראה שיתוק ו"יד מלצר"‪ ,‬שבר בעצם‬
‫הבריח שלוחץ או ללא שבר עקב לחץ על הפלקסוס‪.‬‬
‫מערכת העצבים‪:‬‬
‫בירושלים נוכל למצוא מומים שכבר לא רואים עקב האוכלוסיות הערבית והחרדית שלא עושות בדיקות במהלך‬
‫ההיריון‪ -anencephaly -‬אין מוח גדול‪ ,‬התינוק חי בימים הראשונים‪ -Encephalocele .‬קרום מחוט השדרה שיכול‬
‫לצאת עם מוח‪ ,‬לרוב חוסר הסגירה היא בעמוד השדרה התחתון‪ .meningomyelocele -‬מבחוץ יש בלט של‬
‫קרומים שיכול להכיל גם רקמת מוח‪ ,‬הפגיעה היא על פי מה שיצא ולרוב יש שיתוק והפרעה במתן שתן וצואה‪.‬‬
‫רפלקסים‪:‬‬
‫תינוק זז במרחב באופן סימטרי‪ ,‬נסתכל על הטונוס שלו‪ -ventral suspension -‬הוא תומך את חלקו הקדמי‪ -‬הראש‬
‫והגוף ישרים ואילו הרגליים כלפי מטה‪ ,‬בגיל ‪ 3‬חודשים הוא כבר יחזיק את הרגליים‪ .‬נרצה לראות החזרי יילוד‪-‬‬
‫‪ -grasp‬הילד תופס‪ ,‬פשוט‪ -moro ,‬רפלקס הבהלה‪ ,‬לרוב היילוד לא ייעשה מורו מלא‪ ,‬אך חשוב שהוא יגיב בצורה‬
‫כלשהי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫רפלקס הסייף‪ -‬לא נראה ביום‪ -‬יומיים הראשונים‪ ,‬רק לאחר שבוע‪ -‬שבועיים‪ -‬הילוד מסתכל על הצד של היד‬
‫המתוחה‪ .‬רפלקס ה‪ -placing & stepping -‬התינוק מרים את הרגל ומניח אותה כאשר שמים אותו על משטח‬
‫בצורה של הליכה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬נרצה לדעת האם הילד הוא בריא או שלא‪ ,‬אם משהו לא תקין נבצע בדיקות נוספות ואם הכל בסדר‬
‫התינוק יילך הביתה בגיל יומיים ונקווה לטוב‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אלונה בן‪ -‬נון‪.‬‬
‫‪:Introduction to neonatal jaundice and prevention of kernicterus‬‬
‫כמעט כל יילוד לוקה בצהבת יילודים‪ ,‬שעלינו נטפל בה כיוון שאנו דואגים ממצב של ‪ kernicterus‬אותו כמעט ולא‬
‫רואים כיום בעולם המערבי אך כן במדינות מתפתחות‪ ,‬היכן שהלידות נעשות בבית והמעקב הנאונטולוגי אינו הדוק‬
‫מספיק‪.‬‬
‫צהבת היא אחד המצבים השכיחים ביותר בנאונטולוגיה‪ ,‬בדרך כלל היא בגבול הסביר ואין סכנה מפני מצבים‬
‫חריפים‪ ,‬אך לעיתים הבילירובין עולה מאד ואז מתפתחת ‪ bilirubin encephalopathy‬שבהמשך הופכת למצב‬
‫הקבוע שנקרא ‪ .kernicterus‬היו שנים בהם חשו שהצהבת היא בשליטה והפיקוח עליה ירד‪ ,‬אך לאחרונה החלו‬
‫לבצבץ מידי פעם מקרים מיותרים של התופעה בעולם המערבי‪ ,‬יש לשים לב לכך‪ .‬ההשלכות יכולות להיות מאד‬
‫קשות‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ -‬הבילירובין נוצר מהם שמגיע מפירוק של כדוריות דם אדומות‪ 20% + 80% -‬מהתפרקות של‬
‫המופרוטאינים‪ .‬מתרחש פירוק מוגבר של כדוריות בתינוק עקב החלפת ההמוגלובין שבהן‪ ,‬אורך החיים של‬
‫הכדוריות הוא קצר יותר‪ .‬ההם עובר אוקסיגנציה בשני מסלולים‪ -‬באחד מהם הוא הופך ל‪ biliverdin -‬ול‪indirect -‬‬
‫‪ ,bilirubin‬עובר קוניוגציה ומופרש למעיים ברובו או מגיע לדם‪ .‬חלק קטן מההם הופך ל‪carboxyhemoglobin -‬‬
‫ונפלט לאוויר‪.‬‬
‫‪ -Serum total bilirubin‬בילירובין ישיר ולא ישיר‪ ,‬מייצג שתי פעולות‪ -‬ייצור ופינוי הבילירובין‪ ,‬כאשר הוא עולה עלינו‬
‫להבין האם הייצור מוגבר או שהפינוי ירוד‪ .‬ברוב המקרים ביילוד הבילירובין הגבוה יהיה ה‪.indirect -‬‬
‫חייב להיות שיווי משקל בין ייצור לבין פינוי הבילירובין‪ ,‬כאשר הוא קיים רמת הבילירובין הינה בטווח הפיזיולוגי‪,‬‬
‫בכל מצב בו הייצור גבוה מהקוניוגציה ניתן להגיע לרמות מסוכנות של בילירובין‪.‬‬
‫לכן כל יילוד יעבור מעקב מדוקדק אחר הצהבת‪ ,‬מנסים לזהות ולמנוע ‪ hyper- bilirubinemia‬ו‪ kernicterus -‬או‬
‫‪ bilirubin encephalopathy‬בשלב המוקדם‪.‬‬
‫הפתולוגיה היא צביעה צהובה של הגרעינים הבאזאליים של המוח באמצעות בילירובין לא מצומד‪.kernicterus -‬‬
‫קלינית‪ -‬קיימת אנצפלופתיה חריפה ו‪ kernicterus -‬כרונית‪ .‬לא כל אנצפלופתיה תתפתח לכדי ‪.kernicterus‬‬
‫בשלב הראשון התינוק הוא מאד מאד צהוב‪ -‬כמעט כתום‪ ,‬הוא מתקשה במציצה‪ ,‬לטרגי‪ ,‬היפוטני‪ ,‬הבכי שלו הוא‬
‫‪ ,high pitched‬הוא סופורוטי )שלב לפני אובדן ההכרה( קשה להעיר אותו‪ .‬בשלב הבא ההיפטוניה הופכת‬
‫להיפרטוניה‪ ,‬הוא שוכב בהפשטה עד כדי ‪ ,opistotonus‬החום יכול לעלות‪ .‬בהמשך שוב ישנה חזרה להיפוטוניה‬
‫שמלווה יותר את השלב הכרוני‪ ,‬התינוק ערני ויש לו קשיי אכילה ובליעה‪.‬‬
‫יילודים שעוברים את השלב האקוטי )הרבה מהם ימותו במהלכו( יהיו היפוטוניים בשנה הראשונה‪ ,‬הכישורים‬
‫המוטוריים יהיו בעייתיים‪ ,‬יופיעו הפרעות אקסטרא‪ -‬פירמידאליות שהן קשות ביותר‪ -chorea -‬הפרעת תנועה‬
‫ריקודית‪ ,‬חוסר שליטה על השרירים‪ ,‬הפרעה במבט מעלה‪ ,‬הפרעה קוגניטיבית שלא חייבת להיות קשה‪ ,‬הפרעות‬
‫שמיעה‪ -‬גם ילדים שלא יפתחו את כל התמונה של אנצפלופתיה אך מגיעים לבילירובין של מעל ‪ 25‬נשלחים‬
‫לבדיקת שמיעה‪ ,‬הפרעות בהתפתחות השיניים‪.‬‬
‫הבילירובין נכנס וגורם לנקרוזיס של הגרעינים הבאזאליים בהיפוקמפוס ובאיזור הסאב‪ -‬תלמי‪ ,‬ככל הנראה ישנה‬
‫הפרעה בניצול החמצן על ידי התאים‪.‬‬
‫נראה זאת‪ -‬המוח נצבע בצהוב‪ ,‬בתמונה אחרת רק גרעיני הבסיס צבועים בצהוב‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ -MRI -‬ישנה האדרה דו‪ -‬צדדית של גרעיני הבסיס‪.‬‬
‫בילירובין לא ישיר יכול להיקשר לאלבומין‪ ,‬לכן הוא אינו חוצה את ה‪ ,BBB -‬אם זה לא קורה הבילירובין החופשי‬
‫יוכל לעבור את ה‪ .BBB -‬מצבים המגבירים את הסיכון ללקות בהיפר‪ -‬בילירובינמיה ולחדירה למוח‪ -‬כל מצב‬
‫המגביר את הייצור של הבילירובין המוביל לריווי של האלבומין בדם על ידו‪ -‬המוליזה‪ ,‬פגות )האלבומין חלש‪,‬‬
‫הקוניוגציה נמוכה כי הכבד לא בשל‪ -‬פינוי ירוד של הבילירובין(‪ ,‬הפרעות בקישור בין האלבומין והבילירובין )כמו‬
‫במצבים של ספסיס‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬תרופות כמו סליצילטים‪ ,‬צפטריאקסון‪ -‬מפריע לקישור של‬
‫הבילירובין עקב קשירתו לאלבומין וכו'(‪ ,‬מצבים הפוגעים ב‪) BBB -‬אספיקציה או היפר‪ -‬אוסמולאריות(‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬בשנים האחרונות ישנה עלייה בשכיחות התופעה‪ ,‬בשנות ה‪ 90 -‬המדיניות לטיפול בצהבת הייתה קפדנית‬
‫והקרניקטרוס כמעט נעלם מהעולם‪ .‬אז החלו לשאול מדוע לבזבז כל כך הרבה אנרגיה על מנת לדאוג לכך )מדובר‬
‫במעקב מדוקדק אחר כל יילוד במחלקה‪ ,‬ויש המון יילודים כל שנה(‪ .‬העלייה בתופעה הדאיגה את כל הנאונטולוגים‬
‫בעולם‪ -‬אחת הסיבות החשובות לכך היא ‪ -early discharge‬בעבר נשים היו נשארות הרבה זמן לאחר הלידה‪ ,‬היום‬
‫משחררים יותר מוקדם ויש נשים שרוצות ללדת בבית‪ ,‬יש גם עניין כלכלי‪ ,‬גם ההנקה אינה מבוססת בשלב זה‪,‬‬
‫הרבה פעמים אין מקומות למעקב אחר התינוקות‪ .‬יש גם הרבה זלזול בתופעה‪ -‬גישה ידידותית‪ ,‬אמונה שהצהבת‬
‫לא תופיע כאשר אין המוליזה מוגברת‪ ,‬חוסר היצמדות ל‪.guidelines -‬‬
‫כיום הגישה היא להתחיל את המעקב ב‪ 24 -‬שעות הראשונות‪ ,‬כבר כאשר היולדת מגיעה ועוד לפני הלידה נבדוק‬
‫סוג דם‪ ,‬מוצא‪ -‬למקרה של ‪) G6PD‬גם אצל בנות‪ ,‬שיכולות להיות הטרוזיגוטיות(‪ ,‬אוספים את נתוני הרקע של‬
‫התינוקות ומנסים להבין מי מהם נמצא בסיכון‪ ,‬מעקב צהבת ב‪ 24 -‬השעות הראשונות‪ ,‬שלבים שונים בטיפול‪,‬‬
‫ממשיכים את מעקב הצהבת בקהילה לאחר השחרור‪ ,‬מחנכים את ההורים לצורך מעקב ונותנים ציוד מתאים‪.‬‬
‫)‪ -Nomogram of bilirubin (Bhutani‬עקומה שעשתה מהפכה בטיפול בצהבת‪ ,‬נקבעו איזורי סיכון לפיתוח צהבת‬
‫משמעותית בהמשך על פי רמת הבילירובין בסרום‪ ,‬ניתן לראות כי התינוק נולד עם רמה נמוכה והיא עולה‬
‫בהמשך‪ .‬מתחת לאחוזון ‪ -40‬מוגדר כ‪ ,low risk zone -‬בין ‪high -95 -75 ,intermediate risk zone -75 -40‬‬
‫‪ ,intermediate risk zone‬מעל ל‪ .high risk zone -95 -‬לערך של הבילירובין עצמו אין משמעות‪ ,‬אלא‪ ,‬רק אם הוא‬
‫ני תן לנו יחד עם מספר השעות שחלפו מהלידה‪ .‬אם לאחר מספר שעות התינוק עבר לאחוזון עם פחות סיכון‪,‬‬
‫אפילו אם הבילירובין עלה‪ ,‬זה נחשב ירידה בצהבת‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫גורמי סיכון‪ -‬פגות‪ -‬הכבד לא מבצע קוניוגציה מספקת‪ ,‬הנקה‪ -‬קיים בחלב אם חומר המעקב קוניוגציה‪ ,‬הנקה לא‬
‫טובה‪ -‬התנועתיות של האוכל במעיים היא ירודה ופינוי הצהבת דרך הצואה )המקוניום( ירוד‪ ,‬המעגל האנטרו‪-‬‬
‫הפטי עובד ביתר ומגביר את הצהבת‪ -‬נוסיף מזון‪ ,‬שחרור מוקדם‪ ,‬המוליזה‪Coomb’s positive hemolytic -‬‬
‫‪ -disease‬הכי שכיחה עקב חוסר התאמה בין קבוצות הדם‪ ,‬למשל כאשר האם היא ‪ O‬והתינוק הוא ‪ A‬או ‪,G6PD ,B‬‬
‫תסמונת דאון‪ ,‬אח שהיה לו היפר‪ -‬בילירובינמיה‪ -‬עקב מצבים גנטיים שהם לא תמיד מוסברים‪ ,‬פציעה ו‪-‬‬
‫‪ -cephalohematoma‬פירוק נוסף של כדוריות דם‪ ,‬זיהום‪.‬‬
‫ב‪ 48 -‬השעות הראשונות הצהבת עולה בלבד‪ ,‬אז משחררים את התינוק הביתה ויש לתת הנחיות מדוייקות‬
‫להורים אחרי איזה תינוק נעקוב בצורה הדוקה ואחרי איזה לא‪ .‬צהבת בתינוק שאוכל מבקבוק‪ -‬נחפש אחר גורם‬
‫נוסף כיוון שזה לא שכיח‪.‬‬
‫מצבים המגבירים יצירה של בילירובין‪ -‬המוגלובין עוברי גבוה וכדוריות דם אדומות שהן בעלות אורך חיים קצר‬
‫יותר‪ ,‬דימום )‪ ,(cephalhematoma, ecchymosis‬לכן במקרה של לידה קשה נטפל באור עוד לפני שמופיעה צהבת‪,‬‬
‫בייחוד אם מדובר בפג‪ ,‬דפקטים בממברנה של ה‪ -RBC -‬למשל ב‪ ,hereditary spherocytosis -‬חסרים באנזימים‪-‬‬
‫‪ ,pyruvate kinase deficiency ,G6PD‬המוליזה על רקע אימוני‪ ,Rh isoimmunization, ABO -‬ספסיס‪.‬‬
‫הפרעה לקוניוגציה‪ -‬פגות‪ ,‬מצבים גנטיים‪ -Crigler- Najjar & Gilbert syndromes -‬עיקוב בקוניוגציה‪ ,‬הנקה‪,‬‬
‫היפותירואידיזם מולד‪ ,‬ספסיס‪.‬‬
‫מעקב לאחר השחרור הביתה‪ -‬נחלק זאת לפי שבוע ההיריון שבו התינוק נולד‪ .‬תינוק שנולד מעל שבוע ‪ 38‬ללא‬
‫גורמי סיכון מתחת לעקומה ‪ 75‬ילך הביתה‪ ,‬בין ‪ -95 -75‬נקרא לבדיקה חוזרת תוך ‪ 24‬שעות‪ ,‬מעל ‪ -95‬לא‬
‫ישוחרר‪ ,‬נחזור על הבדיקות כל פרק זמן מסויים על מנת להבטיח שהצהבת מתייצבת‪ .‬בתינוק שנולד לפני שבוע‬
‫‪ \38‬מעל שבוע ‪ + 38‬גורמי סיכון‪ -‬מעל ‪ -75‬נעכב את השחרור‪ ,‬בין עקומות ‪ -75 -40‬נחזיר לביקורת לאחר ‪24‬‬
‫שעות‪ ,‬מתחת לאחוזון ‪ -40‬נשחרר‪.‬‬
‫בדיקה טרנסקוטנאית‪ -‬עד שהיא הופיעה היינו צריכים לדקור כל תינוק מספר פעמים לאורך האשפוז‪ .‬הודות‬
‫לבדיקה זו כיום אין צורך לדקור וזה מאד מהיר‪ ,‬הקורלציה לבדיקות הדם אמינה בטווח מסויים‪ ,‬באיזור בילירובין‬
‫של ‪ 15‬לוקחים בדיקת דם על מנת לוודא‪ ,‬גם כאשר התינוק נמצא ב‪ -high risk -‬ואפילו אם הערך ירוד מ‪) 15 -‬זה‬
‫תלוי גם במספר השעות מהלידה‪ -‬הערך הוא יחסי(‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫האופציות הן‪ -‬פוטותרפיה‪ ,‬החלפת דם מלאה‪ ,‬אימונוגלובולינים‪ ,‬תרופות שעושות אקטיבציה של אנזימי כבד כמו‬
‫‪ -Phenobarbital‬ניתן אותו למשל לתינוק עם מחלת ‪ Rh‬קשה כאשר יש כייל נוגדנים גבוה באם‪ ,‬כיוון שאנו יודעים‬
‫שהתהליך אצלו ייקח זמן רב‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Phototherapy‬הבסיס לטיפול‪ ,‬הובילה למהפכה‪ .‬כאשר מאירים עליו ב‪ 470 -‬ננומטר באורך גל כחול הבילירובין‬
‫עובר פוטואיזומרציה ל‪ lumirubin -‬אשר יכול להיות מופרש בצואה או בשתן ללא קוניוגציה‪ ,‬רובו יופרש בצואה‪.‬‬
‫‪ -Ward‬אחות באנגליה שהוציאה את התינוקות לשמש וראתה כי הם לא מפתחים צהבת )לא מומלץ!(‪.‬‬
‫שמים את התינוק באמבטיה‪ ,‬מכסים את העיניים‪ .‬האינדיקציות‪ -‬מבוססות על העקומות‪ ,‬תינוק שנולד לפני ‪38‬‬
‫שבועות להיריון יוכנס לטיפול ברמת בילירובין של ‪ ,16‬תינוק שנולד לאחר ‪ 38‬שבועות יוכנס ברמה של ‪.18‬‬
‫החלפת דם‪ -‬הטיפול הראשון לצהבת‪ ,‬לוקחים את כל הבילירובין וזורקים אותו החוצה‪ ,‬עושים זאת על ידי הכנסת‬
‫קטטר מרכזי‪ ,‬זה מבוצע פעמיים וזה ממש מפחיד‪ .‬ייתכנו זיהומים‪ ,‬דימומים‪ ,‬שינויים בלחץ הדם‪ ,‬הפרעות‬
‫אלקטרוליטאריות‪ ,‬מוות וכו'‪ .‬כאשר התינוק נולד בגיל תקין נעשה זאת בערכי בילירובין של ‪ ,24 -23‬כאשר קיים‬
‫גורם סיכון או שהתינוק קטן יותר נחליף בערך נמוך יותר כיוון שה‪ BBB -‬הוא פחות בשל ויאפשר לכמות גדולה‬
‫יותר של בילירובין לעבור‪.‬‬
‫העקומות להחלפת הדם הן ממש לא ‪ -EBM‬אף אחד לא יבדוק מתי תינוקות כן יפתחו צהבת‪.‬‬
‫אימונוגלובלינים‪ -‬חוטפים את ה‪ Fc receptors -‬ב‪ RES -‬ובטחול ומונעים פירוק כדוריות אדומות שנצמדו אליהן‬
‫נוגדנים כמו נגד ‪.ABO ,Rh‬‬
‫‪ -Metalloporphyrins‬תרופות שמונעות את השלב הראשוני של האוקסיגנציה של ההם‪ ,‬הן לא מאושרות לשימוש‪.‬‬
‫מוהלים‪ -‬לא עושים ברית מעל ערך מסויים של בילירובין‪ ,‬לכן הם עוזרים מאד בנושא ומעלים את המודעות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אלונה בן‪ -‬נון‪.‬‬
‫‪:Neonatal emergencies‬‬
‫תמותת תינוקות בישראל היא מהנמוכות בעולם‪.‬‬
‫מצבי החירום השכיחים ביותר הם רספירטוריים‪ ,‬יש פחות אסונות קרדיווסקולאריים‪ ,‬ייתכנו גם אסונות נוירולוגיים‪,‬‬
‫מטבוליים‪ ,‬זיהומיים‪ ,‬גסטרואינטסטינלים ופסיכוסוציאליים‪.‬‬
‫נדבר על המאפיינים הייחודיים של היילוד‪ -‬הוא יוצא ממערכת פיזיולוגית אחת ועובר למערכת אחרת לחלוטין תוך‬
‫כמה דקות‪ .‬המעבר מהסירקולציה העוברית לנאונטלית הוא לא תמיד כל כך חלק ויכול להסתבך‪.‬‬
‫העובר צורך פחות חמצן‪ ,‬הוא יותר עמיד להיפוקסמיה של המוח‪ ,‬תינוקות יכולים להיות בחוסר אספקת דם לאורך‬
‫מספר דקות ועדיין הם יראו מעולה לאחר מכן‪ .‬תהליך הלידה עצמו גורם לאספיקציה‪ ,‬כלי הדם הפולמונאריים הם‬
‫ריאקטיביים‪.‬‬
‫עקומת הדיסוציאציה של חמצן‪ -‬רואים כי ‪ 50%‬מההמוגלובין של התינוק רווי בלחץ חלקי של חמצן שהוא נמוך‬
‫משמעותית לעומת זה של האם‪ ,‬מכאן שרמת חמצן נמוכה יותר מספיקה לו לרוות את החמצן שלו‪ ,‬לאחר הלידה‬
‫הוא נושא את ההמוגלובין העוברי ולכן יכול לשאת רמות נמוכות יותר של חמצן‪.‬‬
‫הסירקולציה הפטאלית‪ -‬היא ייחודית‪ ,‬הוריד הטבורי מוביל דם מחומצן‪ ,‬הוא חולף על פני ה‪,ductus venosus -‬‬
‫נכנס לעלייה ימין ומכאן רוב הדם עובר דרך ה‪ foramen ovale -‬לעלייה שמאל ולאאורטה‪ ,‬רובו אינו עובר לחדר‬
‫הימני‪ .‬מכאן הוא יוצא למערכת הסיסטמית‪ ,‬מעלייה ימין הדם עובר לריאות וכן מהעורק הפולמונארי לאאורטה‪.‬‬
‫הדם הלא מחומצן חוזר לשלייה‪.‬‬
‫השלייה‪ -‬האם מעבירה דם בצורה שאינה ישירה לכלי הדם העובריים‪ ,‬אלא‪ ,‬ללקונות בתוך השלייה שבהן‬
‫מתבצעים חילוף החומרים והחמצן שיש ספיגה שלהם למערכת כלי הדם העוברית ולעובר‪ .‬בתהליך הלידה ישנם‬
‫צירים שגורמים להתכווצות של שריר הרחם ולירידה קשה באספקת הדם של האם לשלייה‪ ,‬העובר עומד בסטרס‬
‫הזה כיוון שגם כשאין זרימת דם בין האם לשלייה ישנם מעברי חמצן בלקונות ויש לו יש רזרבות להתמודד איתן‪.‬‬
‫לכך התכוונו כאשר ציינו כי הליך הלידה כרוך באספיקציה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אבל יש לכך גבול מסויים‪ -‬התינוק נושם )עושה תנועות נשימה(‪ ,‬כאשר ישנה ירידה ממושכת ברמת החמצן הוא‬
‫יכול לפתח אפנאות‪ .‬נבדיל בין שני סוגים של אפנאות‪ -primary apnea -‬מופיעה לאחר ירידה ממושכת ברמת‬
‫החמצן‪ ,‬לאחריה הנשימה חוזרת והיא סוג של ‪ ,gasping‬אז מתחילה ה‪ secondary apnea -‬שממנה כבר אין‬
‫חזרה‪ -‬התינוק לא יכול להתאושש ומתחיל הליך של נזק מוחי כמה דקות לאחר האספיקציה‪ .‬הדופק‪ -‬עולה ולאחר‬
‫מכן יורד‪ ,‬גם לחץ הדם‪ ,‬יש נזק למרכז הנשימה במוח‪ .‬תהליך האספיקציה מתחיל לרוב לפני הלידה‪ ,‬רצים לניתוח‬
‫כיוון שאין לנו מושג באיזו ‪ apnea‬מדובר‪ -‬אם התינוק הוא באפניאה הראשונה יש לו סיכוי יותר גבוה לעומת במצב‬
‫שבו הוא באפניאה השנייה‪ .‬תהליך זה יכול להתרחש גם לאחר החיים העובריים‪.‬‬
‫תחילה נראה טכיפניאה‪ ,‬לחץ הדם יכול להיות תקין‪ ,‬אפניאה ראשונית‪ -‬לחץ הדם והדופק יורדים‪ ,‬מאוחר יותר יש‬
‫‪ -gasping‬הדופק קיים אבל יורד‪ ,‬גם לחץ הדם‪ ,‬באפניאה השנייה לחץ הדם והדופק יורדים‪ .‬לאחר האפניאה‬
‫השנייה ישנה התמוטטות קרדיווסקולארית ולכן יש להנשים את היילוד בלחץ חיובי‪ .‬התגובות של לחץ הדם והדופק‬
‫יתאוששו עם התאוששות מערכת הנשימה‪ -‬לכן הנשמה הינה הפעולה החשובה ביותר בהחייאה של תינוקות‪.‬‬
‫עקומת הסטורציה‪ -‬בדקה הראשונה לחיים יהיה רק ‪ 25%‬חמצן‪ ,‬ב‪ 5 -‬הדקות הראשונות הסטורציה היא מתחת ל‪-‬‬
‫‪ ,80%‬לאחר ‪ 10‬דקות הסטורציה היא ‪ 90%‬ורק מעטים מגיעים לסטורציה של מעל ‪ .95%‬לכן אין צורך לטפל‬
‫בחמצן בתינוק עם סטורציה נמוכה לאחר הלידה‪.‬‬
‫ה‪ -pH -‬לעובר יש ‪ pH‬של ‪ ,7.37‬סביב האספיקציה הנורמאלית של הלידה הוא יכול לרדת ל‪ 7.25 -‬ויש ‪base‬‬
‫‪ ,excess‬לקטאט גבוה‪ ,‬במצבים אחרים של החיים זה מסוכן מאד‪ .‬הסירקולציה של כלי הדם הקורונואריים‪ -‬הם‬
‫עדינים ורגישים‪ ,‬כאשר החומציות יורדת מתחת ל‪ 7.1 -‬ורמת החמצן בדם היא נמוכה ההתנגדות של כלי הדם‬
‫בריאה גבוהה‪ -‬בדומה למצב בעובר‪ ,‬העיקרון הוא למנוע זרימת דם מיותרת לריאות שאינן מתפקדות‪ ,‬לחץ הדם‬
‫בריאות יורד לאחר הלידה‪ pH .‬ירוד מידי מעודד מצב שנקרא ‪ -persistent fetal circulation‬המחזיר את התינוק‬
‫לחיים העובריים שלו ואינו מאפשר חמצון‪ ,‬לא יעזור לתת לו חמצן כיוון שהדם לא יגיע לריאות‪ ,‬ישנה מערכת‬
‫שעוקפת אותן‪ -‬ה‪.ductus arteriosus -‬‬
‫מצבי חירום רספירטוריים ביילוד‪:‬‬
‫‪ -Persistent fetal circulation‬תיארנו אותו קודם‪ ,‬אין ירידה בלחץ בכלי הדם הריאתיים‪ ,‬זה קורה הרבה פעמים‬
‫כתוצאה מספסיס‪ ,‬אספיקציה‪ ,‬שאיפת מקוניום ובאופן נדיר ביותר עקב מצב אנטומי‪ muscularis -‬שנכנסת‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לקפילארות של הריאה ובגינה לחץ הדם של הריאות אינו יורד‪ .‬הפיתרון היחיד הוא מכשיר לב‪ -‬ריאה במידה‬
‫והמצב הוא הפיך כמו באספיקציה או בדלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ -Pneumothorax‬יכול להיות ‪ -Aspiration .tension\ non- tension‬התינוק יכול לשאוף מקוניום\ דם\ נוזל אמניוטי‬
‫בכמות גדולה‪ ,‬כל מצב חירום רספירטורי יכול להגביר את ה‪persistent newborn pulmonary hypertension- -‬‬
‫‪.PPHN‬‬
‫נראה צילום של ‪ -tension pneumothorax‬רואים אוויר בפלאורה משמאל‪ ,‬יש ‪ shift‬של המדיאסטינום והלב נדחק‬
‫לצד הימני‪ .‬על מנת לטפל בכך נכניס טרוקר‪.‬‬
‫מצבי חירום קרדיווסקולאריים‪:‬‬
‫פחות שכיחים‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬שיכולות להיות עם דופק נמוך )‪ -(heart block‬אופייני ב‪anti- cardiolipin -‬‬
‫‪ syndrome‬עקב נוגדנים שהרסו את מערכת ההולכה מאם חולה ב‪ -SLE -‬זה קבוע ולא חולף‪ -SVT ,‬דופק גבוה עד‬
‫‪ ,300‬התינוק יכול להתמודד עם זה כמה שעות טובות‪ ,‬לאחריהן הוא ייכנס לאי‪ -‬ספיקת לב‪.‬‬
‫מומי לב כיחלוניים‪ -‬תלויים ב‪ ductus -‬ויכולים לבוא לידי ביטוי לאחר הלידה‪ .‬המום השכיח ביותר שמתבטא מיד‬
‫לאחר הלידה הוא ‪ -transposition of great arteries‬ה‪ PA -‬יוצא משמאל‪ ,‬האאורטה מימין ושתי המערכות נפרדות‬
‫לחלוטין‪ .‬הדם שיצא משמאל דרך ה‪ PA -‬חוזר שמאלה דרך ורידי הריאה‪ ,‬הדם שיוצא מהאאורטה חוזר דרך ה‪-‬‬
‫‪ VC‬לחדר ימין‪ .‬הדרך היחידה לאפשר חמצון הוא ליצור חיבור דחוף בין שתי המערכות על ידי פתיחת פתח‪ -‬ניתן‬
‫להשתמש ב‪ ASD\ VSD -‬קיימים או לבצע חירור בין שתי העליות עד שנבצע ניתוח‪ -‬זה נקרא ‪Rashkind‬‬
‫‪ procedure‬ונעשה בצנתור באמצעות הכנסת בלון דרך ה‪ .foramen ovale -‬נותנים פרוסטגלנדינים המותירים את‬
‫ה‪ ductus arteriosus -‬פתוח לזמן מסויים‪.‬‬
‫מבחן ההיפרוונטילציה‪ -‬מבדיל בין מחלה ריאתית לקרדיאלית‪ -‬אם הבעיה ריאתית וניתן ‪ 100%‬חמצן התינוק‬
‫יהפוך ורוד‪ ,‬אם הבעיה היא בלב שום כמות של חמצן לא תעזור‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -SVT‬מצב חמור ביותר‪ ,‬בדרך כלל אם התינוק בריא הוא יעמוד בכך לכמה שעות‪ .‬עושים היפוך חשמלי אך לרוב‬
‫אפשר לתת אדנוזין או טיפולים אחרים‪ ,‬רק כאשר ישנה אי‪ -‬ספיקת לב יש לטפל מהר ואגרסיבית‪.‬‬
‫מצבי חירום מטבוליים‪:‬‬
‫היפוגליקמיה קשה‪ -‬תופיע בעיקר אצל יילודים לאימהות סכרתיות‪ ,‬הם מפתחים היפראינסולינמיה במטרה‬
‫להתמודד עם רמות הסוכר הגבוהות‪ ,‬לאחר הלידה רמת הסוכר יורדת והאינסולין נותר )יש לו זמן מחצית חיים‬
‫ארוך יותר(‪ .‬זה קורה ביום‪ -‬יומיים הראשונים ועלול לגרום לנזק מוחי שיכול להיות בלתי הפיך‪.‬‬
‫אצידוסיס‪ -‬עקב כל מיני אסונות מיילדותיים‪ -‬היפרדות שלייה‪ ,‬קריעה של חבל הטבור‪ ,‬קרע של הרחם‪ ,‬קשר בחבל‬
‫הטבור‪ .‬תינוקות לאחר אספיקציה קשה בזמן פרינטאלי אשר מראים ‪ pH‬שהוא נמוך מ‪ 7 -‬וסימנים של‬
‫אנצפלופתיה יעברו קירור במטרה למנוע את הנזק המשני שנגרם לנוירונים בעת האספיקציה )הקירור מוריד את‬
‫קצב חילוף החומרים שלהם(‪ .‬ההיפותרמיה עוצרת את הגל השני של חוסר אנרגיה בתא‪ .‬לתינוק שעבר אספיקציה‬
‫של חצי שעה כנראה שכבר לא נוכל לעזור‪ ,‬אך ביילודים במצב ביניים זה יכול לסייע‪.‬‬
‫‪ -Unexpected anemia‬תינוקות שנולדים עם אנמיה מאד קשה‪ -feto- maternal hemorrhage ,‬יילודים עם‬
‫המטוקריט נמוך עקב דימום של העובר לתוך האם‪ ,‬נמצא כדוריות אדומות שלו בדם האם‪ ,‬מה שמסייע באבחנה‪.‬‬
‫הטיפול המיידי היא החלפת דם חלקית‪ -‬לא מוציאים כדוריות‪ ,‬אלא‪ ,‬מכניסים בלבד‪ ,‬מקפידים על נפח שהוא לא‬
‫גדול מידי‪ .‬אם זה קרה יום‪ -‬יומיים לפני הלידה הנזק כתוצאה מהיפוקסיה כבר נגרם וקיימת סבירות גבוהה לבעיות‬
‫התפתחותיות בעתיד‪.‬‬
‫מצבי חירום גסטרואינטסטינאליים‪:‬‬
‫‪ -Diaphragmatic hernia‬הסרעפת אינה שלמה וחלק גדול מהמעיים עולה לבית החזה בחיים העובריים‪ ,‬הריאה‬
‫לא מתפתחת ולא מצליחה לחמצן‪ .‬בעבר היו מנתחים מיד‪ ,‬מורידים את המעיים וסוגרים את הסרעפת‪ ,‬בהמשך‬
‫הגיעו למסקנה שאין בזה יתרון כיוון שהריאה לא מתפשטת כי היא לא התפתחה‪ ,‬היא מוגבלת מבחינת הנפח אליו‬
‫היא יכולה להגיע‪ .‬הרזרבה הריאתית היא שקובעת את הפרוגנוזה ולא תמיד ניתן להציל‪.‬‬
‫הפרעות נוספות‪ -‬אטרזיה של ה‪ esophagus -‬ומומים מולדים של מערכת העיכול‪ -‬מקשים על אכילה ובליעה‬
‫וגורמים לאספירציות חוזרות ונישנות של רוק‪ .‬פרפורציות של מערכת העיכול והקיבה‪ ,‬חסימות של המעיים‪,‬‬
‫‪ -volvulus‬מלרוטציה של המעיים‪ ,‬הם אמורים לצאת לטבור ולהיכנס‪ ,‬אם זה לא נעשה בצורה טובה הם יכולים‬
‫לעשות פיתול על עצמם ולגרום לנמק‪ .‬נראה צילום של הרניה דיאפרגמטית‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מצבי חירום זיהומיים‪:‬‬
‫הדבקה של העובר ב‪ -GBS -‬הוא לא עושה דבר לאם אך עלול לגרום לספסיס ולמוות של התינוק‪ -HBV ,‬ההעברה‬
‫לאחר הלידה היא שכיחה וקיים חלון הזדמנויות של מספר שעות בלבד בו ניתן לחסן את התינוק על מנת למנוע‬
‫זאת‪ -Varicella ,‬מסוכנת לאחר הלידה‪.‬‬
‫מצבי חירום נוירולוגיים‪:‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬דימומים מוחיים‪ ,‬טראומה‪ -‬פחות שכיח‪ ,‬גמילה מסמים‪.‬‬
‫מצבי חירום פסיכולוגיים‪:‬‬
‫הכוונה היא לקשר בין האם לתינוק‪ .‬הפג לא דומה לשום דבר שהאם דמיינה לעצמה‪ -‬הוא שקוף‪ ,‬הכניסו לו המון‬
‫אינפוזיות‪ ,‬היא פוחדת לגעת בו כיוון שהיא חוששת שהוא יתפרק‪ ,‬היא לא יכולה להניק אותו וליצור חיבור איתו‪.‬‬
‫שכיח דיכאון לאחר לידה‪ ,‬יש לזהות זאת בשלב מוקדם‪ ,‬כשזה הפיך‪ .‬מנסים לגייס את האימהות לטיפול בתינוק‪-‬‬
‫מחייבים אותן לשאוב חלב‪ ,‬ללטף ולדבר איתו‪.‬‬
‫המגע של ההורים בתינוק הוא חשוב כיוון שאחרת הוא יפתח אברסיה למגע‪ -‬הצוות מכאיב לו כל הזמן והוא עלול‬
‫ליצור אסוציאציה רעה עם מגע אנושי‪ .‬בגיל מאוחר התינוקות הללו עשויים להימנע ממגע ולייצר קשר בעייתי עם‬
‫האם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר משכית בר‪ -‬מאיר‪.‬‬
‫‪:Childhood vaccines‬‬
‫בשקופית האחרונה ישנן כתובות המפנות לאתר מומלץ בנושא‪.‬‬
‫סיפור החיסונים התחיל כאשר ‪ Edward Jenner‬ביצע את החיסון הראשון נגד אבעבועות שחורות‪.variolation -‬‬
‫זוהי המחלה היחידה אותה הצלחנו להעלים מהעולם באמצעות חיסון‪.‬‬
‫ההצלחות הן מעולות‪ -‬ני תן לראות את מספר מקרי הפוליו בארה"ב משנות ה‪ 50 -‬ועד ‪ -1993‬הירידה היא מאד‬
‫משכנעת‪.‬‬
‫בחיסון פעיל אנו מכירים לגוף בפעם הראשונה את האנטיגן נגדו אנו מחסנים‪ ,‬נקבל פיק של נוגדנים‪ ,‬בחשיפה‬
‫שנייה )טבעית או ב‪ (booster -‬הוא יהיה גבוה יותר‪ -Immune memory .‬יכול להיות מבוסס רק על נוגדנים או גם‬
‫על תאים‪.‬‬
‫סוגי חיסונים‪ -‬עלינו לדעת אילו חיסונים הם חיים מוחלשים כיוון שההתייחסות היא שונה‪ ,‬ישנם ‪ -5‬החיסון המרובע‬
‫)‪ (MMRV- mumps, measles, rubella, varicella‬ו‪ .rotavirus -‬מה שמיוחד בהם זה שהפתוגן חייב להיות חי‪ ,‬לכן‬
‫יש לשמור את החיסון בתנאים מיוחדים כדי שהוירוס לא ימות ויעבור רפליקציה‪ .‬החיסוניות שמושגת באמצעותם‬
‫היא דומה לזו שנשיג בעת התחלואה במחלה הטבעית כולל חיסוניות מוקוזאלית וייצור של ‪ ,IgA‬החיסון הוא יעיל‪,‬‬
‫יש לתת ממנו פחות מנות והוא מחזיק לכל החיים לרוב‪ .‬במקרה של חיסונים מומתים יש לתת יותר מנות ולחזור‬
‫מספר פעמים‪ .‬חיסון אוראלי‪ -‬באמצעות ‪ IgA‬מוקוזאלי‪ ,‬יש לבצעו מספר פעמים‪ .‬בסיטואציות מסויימות של חסר‬
‫חיסוני אסור לנו לתת את חיסונים אלה‪ ,‬זה לא גורף‪ ,‬כנ"ל לגבי היריון‪.‬‬
‫חיסונים מומתים או ‪ -fractional‬מכילים חלק מהאנטיגן‪ ,‬החיסרון הוא שצריך יותר מנות ודחף‪ ,‬זאת מכיוון שהם‬
‫פחות יעילים כי הם עובדים על ייצור של חיסון הומוראלי‪ ,‬לעומת זאת המחלה הטבעית תגרום גם לזרוע התאית‬
‫להצטרף‪ ,‬הטיטרים עשויים לרדת עם הזמן‪ .‬היתרון הוא שהחיסונים הם בטוחים מאד וניתן לתת אותם גם‬
‫למדוכאי חיסון )שלא בטוח יגיבו(‪ ,‬וגם בהיריון‪ .‬למשל‪ -‬חיסוני שעלת ושפעת‪ ,‬ישנה המלצה חד‪ -‬משמעית לתת‬
‫אותם בטרימסטר ‪ 3 -2‬להיריון על מנת להגן על התינוקות‪ ,‬גם למדוכאי חיסון‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬הוירוס המוחלש מחקה את המחלה הטבעית‪ .‬לכל חיסון ‪ inactivated‬יש להוסיף ‪ -adjuvant‬חומר זר‬
‫שיגרום לגוף להגיב‪ ,‬לעיתים מדובר במלחים\ חלבונים וכו'‪ ,‬הם מיועדים להגביר את התגובה החיסונית‪ ,‬מאפשרים‬
‫לתת מעט אנטיגן ואינם גורמים לתופעות אוטואימוניות‪ .‬מדובר בחומרים אינרטים‪ ,‬חלבונים המאפשרים לנו לתת‬
‫מינימום של אנטיגן ולכן יש מינימום של תופעות לוואי‪ ,‬וכן גם לתת פחות מנות‪.‬‬
‫קונטרא‪ -‬אינדיקציות כלליות‪ -‬מחלת חום פעילה‪ -‬כיוון שלא ניתן להבדיל בין המחלה לחיסון‪ ,‬תגובה אלרגית‬
‫חמורה או אחרת‪ -‬ישנם תינוקות שהופכים אפורים והיפוטוניים לאחר חיסון‪ ,‬לא ניתן להם אותו בשנית‪ ,‬חיסונים‬
‫מוחלשים במדוכאי חיסון‪ -‬זה לא גורף‪ ,‬למשל‪ -‬חולי ‪ HIV‬שה‪ viral load -‬שלהם הוא ‪ undetectable‬וה‪ CD4+ -‬תקין‬
‫מקבלים לעיתים חיסונים נגד חצבת‪ ,‬כנ"ל לגבי היריון‪ .‬לא נדחה חיסונים במידה של חום סאב‪ -‬פברילי‪ ,‬מחלה‬
‫קלה‪ ,‬היריון )למעט חיסונים מוחלשים(‪ ,‬פגות‪ -‬אינה דוחה חיסונים‪ ,‬נותנים על פי הגיל הכרונולוגי שנספר מהלידה‬
‫ולא על פי הגיל המתוקן‪.‬‬
‫נראה את תוכנית החיסונים בישראל‪ -‬יש לזכור אותה בגדול‪ ,‬אבל זו לא בעיה‪ .‬חיסונים חיים מוחלשים‪ -‬לא ניתנים‬
‫מתחת לגיל שנה כיוון שלתינוק יש נוגדנים מהאם‪ ,‬שיהרגו את הוירוס החי המוחלש‪ ,‬הם יינתנו בגילאי ‪15 -12‬‬
‫חודשים‪ .‬כל היתר ניתנים בקפיצות של חודשיים ואז קפיצה של חצי שנה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:HBV vaccine‬‬
‫החיסון הראשון‪ ,‬ניתן מיד לאחר הלידה‪ ,‬בגיל חודש ובגיל חצי שנה‪ HBV .‬במבוגרים היא מחלה ש‪ 95% -‬מחלימים‬
‫ממנה‪ ,‬רק ‪ 5%‬מפתחים מהלך כרוני‪ -‬נוכחות פרסיסטנטית של ‪ HBsAg+‬בדם‪ .‬אותם נשאים יכולים להתקדם לאחר‬
‫שנים למצב של שחמת וקרצינומה הפטוצלולארית‪ -‬הוירוס הוא מבין הקרצינוגנים הכי שכיחים בעולם‪ .‬הבעיה‪-‬‬
‫‪ 90%‬מהתינוקות שנולדים לאם נשאית יפתחו מחלה כרונית ולא יצליחו להיפטר מהאנטיגן‪ ,‬יש ‪ 25%‬תמותה עקב‬
‫שחמת ובהמשך גם קרצינומה‪.‬‬
‫נסתכל על גיל ההדבקה לעומת שיעורי הזיהום הכרוני‪ -‬ישנה קורלציה הפוכה ברורה בין גיל ההידבקות לבין שיעור‬
‫הזיהום הכרוני‪.‬‬
‫החיסון הוא רקומביננטי‪ -‬לוקחים את הוירוס ומוציאים ממנו את ה‪ surface antigen -‬שנגדו נוצרים נוגדנים‪anti- -‬‬
‫‪ HBs‬הם שקובעים האם ניפטר או לא מהוירוס ולכן יש לייצר אותם קודם‪ .‬מפיקים את הגן של ה‪ ,HBsAg -‬מכניסים‬
‫אותו לשמר שמייצר אותם ונוצר חיסון‪.Engerix -‬‬
‫הגילאים בהם הוא ניתן‪ 6 ,1 ,0 -‬חודשים‪ ,‬בארץ‪ -‬אנו רחוקים מלהעלים את המחלה‪ .‬כאשר חיסנו רק תינוקות של‬
‫אימהות נשאיות התפספסו המון תינוקות כיוון שלעיתים ישנה חפיפה עם מחלות אחרות או שהאימהות השתייכו‬
‫לקבוצות סיכון שהמעקב הפרה‪ -‬נטאלי שלהן לא היה טוב במיוחד‪ -‬לא ניתן לסמוך על כך שהאישה הייתה במעקב‬
‫היריון‪ .‬לפעמים גם יש פספוסים של הצוות‪ .‬השורה התחתונה היא שישנה שאיפה לחיסון של כלל היילודים‪.‬‬
‫הגישה הזו גם נכונה לגבי ‪ -rubella‬בעבר חיסנו רק בנות ורק בהמשך גם את הבנים‪.‬‬
‫כאשר יש אנשים שמתנגדים לחיסונים אפשר להימנע מ‪ HBV -‬לפי סדר עדיפויות ובמקום ניתן חיסון כלשהו אחר‪.‬‬
‫החיסון הוא מאד בטוח‪ ,‬יש לו תופעות לוואי מקומיות‪ ,‬אין לו קונטרא‪ -‬אינדיקציות למעט אלה הכלליות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫החיסון המחומש )‪:(DTaP- P- HIB‬‬
‫משתדלים למזער את כמות הזריקות ולכן מרכזים כמה שיותר מחלות בחיסון אחד‪ .‬החיסון כולל דיפתריה‪ ,‬טטנוס‪,‬‬
‫שעלת‪ ,‬המופילוס ‪ ,B‬פוליו‪ ,‬הוא ניתן בגילאי ‪ ,6 ,4 ,2‬דחף בגיל שנה‪ ,‬בכיתה ב' ובכיתה ח'‪.‬‬
‫דיפתריה‪ -‬מחלה שכמעט נעלמה מהעולם אך לא ממש‪ ,‬היא קשה מאד‪ ,‬נגרמת על ידי הטוקסין של חיידק ה‪-‬‬
‫‪ ,corinebacterium‬אשר גורם לקרדיוטוקסיות‪ -‬הפרעות קצב‪ ,‬נוירוטוקסיות‪ ,‬חסימה של דרכי האוויר העליונות‪,‬‬
‫התמותה היא ‪.1:20‬‬
‫טטנוס‪ -‬חיידק שנמצא בקרקע ובסביבה‪ ,‬הוא מייצר טוקסין אשר גורם לספזם קשה של השרירים‪ ,‬נזק למערכת‬
‫העצבים האוטונומית‪ -neonatal tetanus ,‬תינוק שנולד בלידת בית או באמבולנס וחתכו את חבל הטבור שלו‬
‫בצורה לא סטרילית חשוף לטטנוס נאונטלי‪ ,‬האם מעבירה לו נוגדנים במידה והיא מחוסנת‪ .‬התמותה‪-2:10 -‬‬
‫שיעורי התמותה כאלה לא נראה אפילו באונקולוגיה‪.‬‬
‫שעלת‪ -‬קיימת מגיפת שעלת כיוון שהחיסון לא תמיד יעיל והאוכלוסייה לא מחוסנת‪ ,‬הסימפטומים כוללים שיעול‬
‫ממושך‪ ,‬דה‪ -‬סטורציה‪ ,‬אפניאה‪ ,‬ייתכנו סיבוכים‪ -‬ב‪ 1:8 -‬מקרים נראה דלקת ריאות‪ 1:20 ,‬יפתחו אנצפליתיס‪,‬‬
‫‪ 1:1500‬ימותו‪.‬‬
‫פוליו‪ -‬אחד מהאנטרווירוסים‪ ,‬גורם למנינגיטיס ויראלית‪ ,‬חולשה עד כדי שיתוק שרירים‪ ,‬גם אם נפטרים ממנו‬
‫לאחר ‪ 4 -3‬עשורים יכולה להופיע ‪ -post- polio syndrome‬החולשה יכולה להתקדם לכדי שיתוק‪.‬‬
‫‪ -Haemophilus B‬החיידק הכי שכיח אשר גורם לכל זיהום חיידקי חודרני אפשרי בילדים‪ -‬החל ממנינגיטיס‬
‫בקטריאלית שהיא בעלת תמותה של ‪ 7.5%‬ותחלואה בצורה של פרכוסים וחירשות בשיעור של ‪ ,30%‬תיתכן גם‬
‫אפיגלוטיטיס‪ ,‬פנאומוניאה‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬בקטרמיה‪ ,‬פרוטיטיס‪ .‬עדיין רואים מקרים כאלה‪ -‬בילדים לא מחוסנים\ שלא‬
‫הגיבו לחיסון‪ .‬החיידק הוא דיפלוקוק גרם שלילי‪.‬‬
‫דרך החיסון‪ -‬ישנם שלושה מרכיבים‪ -‬טוקסואידים של דיפתריה וטטנוס‪ -acellular pertusis ,‬בעבר היו לוקחים את‬
‫כל החיידק בצורה שלמה ומזריקים אותו‪ ,‬היום החיסון הוא אצלולארי ויש לו הרבה פחות תופעות לוואי‪ ,‬לוקחים‬
‫אנטיגנים של המעטפת במקום את כל החיידק‪ .‬הטוקסואידים הם בעלי יעילות של ‪ ,95%‬שעלת‪ -‬היעילות היא‬
‫‪ 80%‬והיא יורדת לאורך זמן‪ .‬היום ממליצים לתת חיסון לשעלת לכל מי שצריך בוסטר של טטנוס‪.‬‬
‫החיסון ניתן בגילאי ‪ ,6 ,4 ,2‬שנה‪ ,‬כיתה ב'‪ ,‬כיתה ח' ובוסטר כל ‪ 5‬שנים של טטנוס‪.‬‬
‫הקונטרא‪ -‬אינדיקציה המוחלטת היחידה היא אנצפלופתיה‪ -‬המשמעות היא ש‪ 7 -‬ימים ומטה לאחר מתן המנה‬
‫הקודמת הילד פיתח קומה\ שקיעה במצב ההכרה\ פרכוסים ממושכים ללא כל סיבה אחרת‪ ,‬אז לא ניתן את‬
‫המרכיב של השעלת שנחשד כגורם לתופעות‪ .‬קונטרא‪ -‬אינדיקציות יחסיות‪ -‬בעיה כיוון שלעיתים יש קושי‬
‫בהחלטה‪ -‬מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית‪ ,‬חום מעל ‪ 40.5‬תוך ‪ 48‬שעות מהחיסון‪ ,‬מצב של שוק\ ‪-collapse‬‬
‫‪ hypotonic hyporesponsive syndrome‬המופיעה תוך ‪ 48‬שעות מהחיסון‪ ,‬פרכוס פחות מ‪ 3 -‬ימים לאחר מתן‬
‫המנה הקודמת‪ ,‬בכי בלתי פוסק שלא ניתן להרגעה תוך ‪ 3‬שעות‪ -Guillian- Barre syndrome ,‬נוירופתיה ‪6‬‬
‫שבועות ומטה מהחיסון‪ -arthus- type hypersensitivity ,‬תגובה חריגה במקום ההזרקה‪.‬‬
‫תופעות הלוואי )‪ -(DTaP‬מקומיות‪ ,‬חום לא גבוה‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ .‬ניתן לתת את החיסון ללא המרכיב‬
‫של שעלת במידה וחושבים שהוא המקור לתופעות הלוואי‪.‬‬
‫‪ -HIB‬אנטיגן של החיידק‪ ,‬החיסון הוא מאד יעיל‪ ,‬בטוח‪ ,‬תופעות הלוואי הן מקומיות בלבד‪ ,‬אין שום סיבה לא‬
‫לעשות את החיסון הזה‪ -‬המחלה היא קטלנית והחיסון הוא בטוח‪ .‬נעשה בגילאי ‪ 6 ,4 ,2‬ו‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Polio‬בעבר היו נותנים את החיסון דרך הפה‪ ,‬כיום הוא ניתן בזריקה‪ ,‬הוירוס הוא מומת והחיסון הוא מאד‬
‫אפקטיבי ובטוח‪.‬‬
‫בגרפים‪ -‬ניתן לראות כי השכיחות של ‪ HIB meningitis‬ירדה מאד‪ .‬החיסון הוא מאד מוצלח‪ .‬נראה מגמה דומה‬
‫בהקשר של פוליו‪ .‬טטנוס‪ ,‬ודיפתריה‪ -‬אותו כנ"ל‪.‬‬
‫‪:Pneumococcus‬‬
‫גורם למחלה חודרנית שיכול לכלול דלקת ריאות‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,otitis media ,‬בקטרמיה או ספסיס‪ .‬ישנם חולים‬
‫הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד‪ -‬ללא טחול‪ ,‬בעלי חסרים חיסוניים למיניהם‪ ,‬הסובלים מ‪.nephrotic syndrome -‬‬
‫ישנם חולים בעלי סיכון בינוני‪ -‬חולים ב‪ ,COPD -‬שחמת‪ ,‬עם דליפה של ה‪ ,CSF -‬שתל קוכלארי‪ ,‬מחלה כרונית‪ ,‬מעל‬
‫גיל ‪.65‬‬
‫הדור של החיסונים הישן היה החיסון הפוליסכרדי )‪ -(pneumovax‬לקחו רק את הסוכר של הדופן‪ ,‬זה לא אפשר‬
‫תגובת תאי ‪ T‬ורק תגובה הומוראלית‪ ,‬לכן לא היו נוצרים תאי זיכרון‪ .‬יש לתת בוסטר‪ ,‬תינוקות מתחת לגיל שנתיים‬
‫לא הגיבו לחיסון‪ .‬כיום נותנים אותו לתינוקות מעל לגיל שנתיים ולמבוגרים מעל גיל ‪ .65‬החיסון המצומד‬
‫)‪ -(prevenar13‬לוקחים חלבון‪ ,‬מצמידים לו אדג'ובנט )טוקסואיד הדיפתריה( ומזריקים‪ ,‬התגובה היא טובה מאד‬
‫וצריך פחות מנות‪ .‬הוא יכול להינתן מגיל חודשיים‪ .‬גילאי המתן הם זהים לאלה של החיסון המחומש‪.‬‬
‫‪ -PCV13‬עדיין אין לנו מידע בנוגע ליעילות שלו עדיין‪ ,‬יש ‪ 20% -10%‬תגובות מקומיות‪ ,‬החיסון הוא בטוח ואין שום‬
‫סיבה לא לתת אותו‪.‬‬
‫‪:Rotavirus‬‬
‫גורם לשלשול ולהתייבשות‪ ,‬אחראי לאשפוז ותמותה במדינות מתפתחות‪ .‬הוא חי מוחלש‪ ,‬ניתן דרך הפה ומאד‬
‫יעיל במניעת מחלה קשה ואשפוזים‪ .‬הוא לא מונע את המחלה כלל‪.‬‬
‫הוא ניתן בגילאי ‪ 6 ,4 ,2‬או ‪ 4 ,2‬בתלות בחיסון בו אנו משתמשים‪ .‬תופעות הלוואי‪ -‬שלשול קל‪.‬‬
‫החיסון המרובע‪:‬‬
‫חצבת‪ -‬הייתה מגיפה שלה לפני מספר שנים‪ ,‬גם של חזרת‪.‬‬
‫חצבת היא מחלה קשה‪ ,‬יש לה ‪ 100%‬הדבקה‪ ,‬היא מלווה בדלקת ריאות‪ ,‬אנצפליתיס‪subacute sclerosing ,‬‬
‫‪ -panencephalitis- SSPE‬השכיחות היא ‪ ,1:1000‬מדובר במחלה נוירודגנרטיבית עקב שפעולו של הוירוס ב‪.CNS -‬‬
‫חזרת‪ -‬גורמת לפרוטיטיס‪ .orchitis ,aseptic meningitis ,‬הסיבה הכי נפוצה לירידה בשמיעה לפני עידן החיסון‪,‬‬
‫היום הגורם הוא ‪ ,CMV‬הוירוס עלול לגרום לחוסר פוריות בגברים‪.‬‬
‫‪ -Rubella‬לא קשה בילדים בריאים‪ ,‬כאשר היא מולדת היא חמורה‪ -‬גורמת להפטוספלנומגליה‪ ,‬פיגור‪ ,‬קטראקט‪,‬‬
‫בעיות בלב‪.‬‬
‫‪ -Varicella‬מחלה קלה בילדים אך יש לה ‪ 50%‬סיבוכים‪ .‬חוששים מאד מפני הדבקה שניונית בחיידק טורף‪ -‬בעיקר‬
‫ב‪ ,GAS -‬יכולה לגרום לאנצפליתיס‪ ,‬פנאומוניאה ואטקסיה שנוטים להיות פחות קשים‪ .‬קיימים ‪ 2 -1‬מקרי תמותה‬
‫לשנה‪.‬‬
‫הוירוסים הם חיים מוחלשים‪ ,‬החיסון ניתן בגיל שנה ובכיתה א'‪ ,‬הוא מאד יעיל נגד חצבת ואדמת וקצת פחות נגד‬
‫וריצלה‪ ,‬חזרת‪ -‬יש סימן שאלה וראו גם מקרים אצל אנשים שחוסנו‪ .‬תופעות הלוואי‪ -‬פריחה בעד ‪ 20%‬שבועיים‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לאחר החיסון בעיקר עקב המרכיב של חצבת‪ ,‬דיווחים בודדים על אנצפליתיס שלא ברור האם יש לה קשר לחיסון‪,‬‬
‫אין קשר בינו לבין אוטיזם‪.‬‬
‫קונטרא‪ -‬אינדיקציות‪ -‬אלרגיה לג'לטין או לנאומיצין הנמצאים בחיסון‪ ,‬חסר חיסוני‪ ,‬היריון‪ ,‬אין בעיה עם אלרגיה‬
‫לביצים‪.‬‬
‫‪:HAV‬‬
‫החיסון ניתן בגיל שנה וחצי ושנתיים‪ ,‬הוא יעיל ביותר‪.‬‬
‫שפעת‪:‬‬
‫קיימת אפשרות לתת אותו בצורה של זריקה או בדרך אינטרא‪ -‬נאזאלית‪ -‬ספריי שהוא חי מוחלש‪ ,‬החיסון משתנה‬
‫כל שנה ויעילותו תלויה בעד כמה ה‪ WHO -‬קלע בחיזוי הזנים שיהיו נפוצים השנה‪ .‬הוא בטוח ומומלץ לקבלו כל‬
‫שנה‪ .‬ההמלצה היא עבור כלל האוכלוסייה מגיל ‪ 6‬חודשים ומעלה‪ .‬הקונטרא‪ -‬אינדיקציה היחידה היא ‪Guillian-‬‬
‫‪ Barre‬עד ‪ 6‬שבועות מהחיסון‪ -‬נדיר וגם הוירוס עצמו גורם לכך‪.‬‬
‫)‪:Human Papilloma virus (HPV‬‬
‫חיסון שאינו נמצא בתכנית החיסונים אך כנראה ייכנס אליה בעתיד‪ ,‬כל המקרים של סרטן צוואר הרחם קשורים‬
‫לזנים מסויימים של ה‪ HPV -‬ולכן מדובר במחלה נרכשת ביחסי מין‪ .‬רוב הנשים נפטרות מהזיהום אך יש כאלה‬
‫שיפתחו ‪ .cervical intraepithelial neoplasia- CIN‬ישנם שני זנים קרצינוגניים ושניים שקשורים ביבלות‪ .‬ה‪CIN -‬‬
‫מתקדמת לסרטן צוואר הרחם‪ .‬הזנים הקרצינוגנים הם ‪.18 ,16‬‬
‫החיסון ני תן בכמה זריקות‪ ,‬גילאי המתן הם שונים )‪ -GARDASIL‬גילאי ‪ -CERVARU+IX ,26 -9‬גילאי ‪ .(45 -10‬מה‬
‫שמיוחד זה שמדובר בחלקיקים של הוירוס ללא ה‪ ,DNA -‬שפוחדים לתת אותו‪.‬‬
‫חיסונים אחרים‪:‬‬
‫)‪ -Meningoccocal (MANCEVAX‬פוליסכריד שהוא לא טוב עבור תינוקות ואינו בסל‪RSV- passive ,‬‬
‫)‪ -(PALIVIZUMAB‬חיסון פאסיבי שניתן בעיקר לתינוקות בסיכון‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אורלי מגד‪.‬‬
‫‪:Fever and rash‬‬
‫פריחות יכולות להיות מאד מגוונות וישנן המון מחלות חום ופריחה‪ ,‬ננסה לעבור על הקבוצות העיקריות‪.‬‬
‫נראה במצגת דוגמא של ילד עם פריחה מפושטת‪ ,‬מעט מורמת‪ ,‬קונפלואנטית‪ -‬רציפה‪ ,‬הנגעים מתמזגים זה לזה‪-‬‬
‫זוהי פריחה אריתמטוטית )אדומה( מאקולרית או פפולארית )מורמת(‪ ,‬הנגעים הם בגודל של מ"מ בודדים‪ -‬ס"מ‪,‬‬
‫הם קונפלואנטים ויש פיזור שווה על הגב והגפיים‪.‬‬
‫‪:Dermatoliogic terminology‬‬
‫‪ -Macule‬נגע שטוח שאינו מורם ולא ניתן למשש אותו‪ ,‬האיזור מוגדר בגבולותיו‪ ,‬יכול להיות בכל גודל‪ ,‬ומכיל שינוי‬
‫בצבע‪ .‬זה יכול להיות נגעים אדומים קטנים‪ ,‬למעשה כל שינוי צבע‪ -‬חום\ היפופיגמנטציה יוגדר כפריחה מאקולרית‪.‬‬
‫‪ -Papule‬נגע מורם שניתן למשש אותו‪ ,‬בעל גבול ברור‪ ,‬לרוב קטן מ‪ 5 -‬מ"מ‪ ,‬הוא יכול להיות בודד‪ ,‬מספר נגעים‬
‫בקבוצה או מפושט על כל הגוף‪.‬‬
‫‪ -Nodule‬האחות הגדולה של פפולה‪ ,‬נגע קשה ללא נוזל מעל ל‪ 5 -‬מ"מ‪.‬‬
‫)‪ -Vesicle (blister‬שלפוחית קטנה‪ -‬הנוזל הוא סרוטי וצלול‪ ,‬הגודל הוא מתחת ל‪ 5 -‬מ"מ‪ -bulla ,‬שלפוחיות גדולות‪,‬‬
‫הנוזל בפנים הוא צהבהב‪ -‬שקוף ולא מוגלתי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Pustule‬חצ'קון‪ ,‬השלפוחית מכילה נוזל מוגלתי‪ ,‬היא יכולה להיות בודדת‪ ,‬צבר‪ ,‬מפושטת‪.‬‬
‫‪ -Petechia‬הקטנה ביותר‪ 2 -1 ,‬מ"מ‪ ,‬מדובר למעשה בדימום קפילארי ולכן צבעה אדום‪ -‬סגלגל‪ ,‬היא איננה נעלמת‬
‫בלחיצה‪.‬‬
‫‪ 1 -0.3 -Purpura‬ס"מ‪ ,‬הנגעים הם גדולים יותר‪.‬‬
‫‪ -Ecchymoses‬שטפי דם מעל ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬זה לא תמיד זיהומי‪.‬‬
‫‪ -Erythroderma‬עור אדום‪ ,‬מרבית שטח הגוף אדום בגלל הפריחה‪ -Red men syndrome .‬עקב מתן מהיר של‬
‫ונקומיצין‪.‬‬
‫תיאור פריחה‪ -‬נתייחס למספר נקודות‪ -‬צבע‪ ,‬מרגינציה‪ -‬השוליים של הנגעים‪ ,‬לעיתים ישנם הבדלים בין מרכז‬
‫הנגע לשוליו‪ ,‬צורה‪ -‬עגול\ אליפטי\ בעל גבול ברור‪ ,‬האם ניתן למשש את הנגעים‪ ,‬האם הם מרובים\ מועטים‪ ,‬מהו‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הפיזור‪ -‬על כל הגוף‪ ,‬רק על כפות הידיים‪ ,‬באיזורים פלקסורים\ אקסטנסוריים‪ ,‬חשופים לשמש וכו'‪ ,‬מהיכן הפריחה‬
‫התחילה ולאן היא התקדמה‪ -confluence ,‬האם הנגעים מתחברים ויוצרים משטח אחיד‪.‬‬
‫נשאל מאיפה זה התחיל? מתי? באיזה קצב זה מתפשט? האם ישנם איזורים ששינו את צבעם? האם יש קילוף\‬
‫קשקשים על הנגע? האם זה מגרד? מכוון לאלרגיה למשל‪ ,‬תרופות? גם כל מיני חומרים שנמכרים ‪ ,OTC‬מהי‬
‫ההיסטוריה של הנסיעות? האם החולה מדוכא חיסון? אם כן המגוון הוא יותר גדול‪.‬‬
‫קבוצות של פריחות‪:‬‬
‫‪:Bollus rash‬‬
‫פריחה מסוג זה מאפיינת כל מיני מחלות‪ ,‬כאשר הרשימה היא די ארוכה‪ .‬הגורמים העיקריים‪ -‬וירוסים‪ ,‬חיידקים‪,‬‬
‫תרופות‪ -allergic contact dermatitis ,‬תגובה כימית למגע עם חומר‪ ,‬מחלות אוטואימוניות למיניהן‪.‬‬
‫וירוסים‪) -hand foot and mouth disease (Coxsackie) -‬משמאל( פריחה שלפוחיתית בתוך הפה‪ ,‬לרוב בעומקו‬
‫באיזור השקדים ובכפות הידיים והרגליים‪ .‬הוזיקולות מלאות בנוזל‪ .‬הוירוס הוא סוג של ‪.enterovirus‬‬
‫‪ -Varicella‬שכיחה מאד‪ .‬הנגעים מצויים בשלבים שונים‪ ,‬זה מתחיל כמו עקיצת יתוש ובהמשך זה נראה כמו‬
‫וזיקולה‪) -Herpes zoster .‬במרכז( סיבוך של ‪ ,VZV‬התעוררות של וירוס האבעבועות במצב של חסר חיסוני קל‪,‬‬
‫הוא מופיע בפיזור של דרמטום ונראה כמו אבעבועות רוח הממוקמות לאיזור יחיד‪ .‬הוא קשור לגיל מבוגר‪ ,‬דיכוי‬
‫חיסוני‪ ,‬חשיפה תוך רחמית או חולי במחלה לפני גיל שנה‪ -‬שנה וחצי‪.‬‬
‫חיידקים‪ -staph. -‬גורם ל‪ -bollus impetigo -‬מחלה שכיחה‪ ,‬הטיפול הוא מקומי אלא אם זה מפושט‪.‬‬
‫תרופות‪ -‬האלרגיה עשוייה לגרום לפריחה שלפוחיתית‪ -Metronidazole ,‬עשוייה לגרום לכך‪ ,‬למשל‪Contact .‬‬
‫‪) -dermatitis‬מימין( כוויה כימית לה גורמת האלרגיה‪ ,‬נוצרות שלפוחיות היכן שהחומר נגע‪.‬‬
‫מחלות אוטואימוניות‪.pemphigoid lesions -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Petechial\ Purpuric rash‬‬
‫סוגי דימומים שונים‪ .‬נחשוב יותר על חיידקים כיוון שאלה שגורמים לכך הם מסוכנים ועלולים לגרום למוות‪ ,‬לרוב‬
‫מדובר בוירוס‪.‬‬
‫הסיבות‪ ,endocarditis ,rickettsial infection ,meningococcal disease -‬ספסיס‪ ,‬וירוסים‪ -‬אנטרווירוסים‪viral ,‬‬
‫‪ -hemorrhagic fevers‬נדיר בארץ‪ ,‬יותר רלוונטי למטיילים‪ ,‬סיבות שאינן זיהומיות‪ TTP -‬ו‪Henoch- Schonlein -‬‬
‫‪ ,purpura- HSP‬וסקוליטיס‪.‬‬
‫‪) -Meningococcal disease‬משמאל( תחילה הפריחה נראית כמו מאקולות עדינות אך היא מתקדמת מהר לכדי‬
‫פטכיות‪ ,‬פורפורות‪ ,‬אכימוזות ונקרוזיס‪ .‬החיידק הוא ‪ ,Nisseria Meningetidis‬הוא קוק גרם שלילי בעל צורה‬
‫אופיינית של פולי קפה בצביעת גרם\ ‪ .EM‬קיימים מעל ‪ 5‬סוגים שלו המסווגים על פי הקפסולה הפוליסכרידית‪,‬‬
‫בארץ יש הכי הרבה ‪ type B‬שהוא היחיד שאין נגדו חיסון‪ ,‬בצבא נותנים חיסון ל‪ 4 -‬האחרים‪.‬‬
‫החיידק גורם ל‪ 2 -‬סוגים עיקריים של מחלות‪ -meningitis -‬תתבטא בחום‪ ,‬כאבי ראש חזקים‪ ,‬הקאות‪ ,‬קשיון‬
‫עורפי‪ ,‬פוטופוביה‪ -meningococcemia ,‬הילד חולה והוא בשוק‪ ,‬יש לו פריחה פטכיאלית‪ ,‬התמותה היא ‪-8%‬‬
‫‪ .15%‬כל אחת מהצורות יכולה לבוא לבד והן גם יכולות לבוא ביחד‪ .‬התמותה של מנינגיטיס היא יותר נמוכה‪ ,‬אך‬
‫זוהי אחת המחלות הממיתות ביותר בילדים בריאים‪.‬‬
‫‪ -Rickettsia conorii‬החיידק הוא תוך‪ -‬תאי ולכן לא נמצא אותו בתרבית דם ולא ניתן לגדל אותו‪ ,‬מכאן שיש לאבחן‬
‫אותו קלינית ולטפל ללא תרבית‪ .‬הוא גורם למחלה שנקראת ‪ Mediterranean spotted fever- MSF‬ומועבר על ידי‬
‫קרציות של כלבים‪ ,‬הקרציה מוצצת את החיידק מהכלב )שלרוב אינו נדבק(‪ ,‬מטפסת על ילד או מבוגר ויכולה‬
‫להדביק אותו‪ ,‬זה לא שכיח אך יש כמה מקרים בשנה‪ .‬הדגירה לוקחת שבוע‪ ,‬יש מעט חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פריחה‬
‫גסה וחזקה שמופיעה לאחר ‪ 3 -2‬ימים ומערבת את כפות הידיים והרגליים באופן טיפוסי )במרכז(‪.‬‬
‫‪ -SBE‬יותר במבוגרים אבל גם בילדים הסובלים מבעיה במסתמי הלב‪ ,‬ישנן אמבוליות וזריקה של קרישי דם‬
‫קטנטנים ומזוהמים לפריפריה‪ ,‬הם סותמים כלי דם וגורמים לדימום )‪.(Splinter, Osler, Janeway lesions‬‬
‫כל ספסיס יכול לגרום להופעתן של פטכיות‪.‬‬
‫‪ -Enteroviruses‬גם הם יכולים לגרום לפריחה על פני כפות הידיים והרגליים אך היא יותר עדינה לעומת זו של‬
‫ריקטסיה‪ .‬המחלה היא שכיחה בילדים וגורמת להמון סוגים של פריחות‪ .‬אנטרווירוסים גורמים להמון מחלות‬
‫ילדים‪ -‬חום‪ ,‬מנינגיטיס ויראלית‪ ,‬מחלת הפה והטלפיים‪ ,‬פריחה פטכיאלית‪.‬‬
‫‪) -Henoch- Schonlein purpura‬מימין( מחלה שנראית מאד דרמאטית ולרוב עוברת ללא טיפול‪ ,‬ההפרעה היא‬
‫וסקוליטיס בכלי הדם‪ ,‬הפיזור האופייני הוא בפלג הגוף התחתון‪ ,‬במקרים קשים נראה זאת באיברים אחרים‪.‬‬
‫המחלה הינה סיסטמית‪ -‬ישנם משקעים מסוג ‪ ,IgA‬היא מופיעה בעיקר בילדים ופחות במבוגרים צעירים‪ ,‬זה יכול‬
‫להיות בעור‪ ,‬בפרקים‪ -‬לגרום לארטריטיס‪ ,‬במעיים‪ -‬כאבי בטן‪ ,‬בכליות‪ -‬עלול לגרום לנזק בלתי הפיך‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Maculopapular rash‬‬
‫נגרמת כמעט בכל המקרים על ידי וירוסים‪ ,‬חיידקים‪ ,‬חיידקים יותר משונים כמו סיפיליס שניונית או ‪Lyme disease‬‬
‫מיובאת מאירופה או ארה"ב‪ -Kawasaki ,‬מחלה אימונית‪ ,‬אלרגיה לתרופות‪ ,‬מחלות ראומטולוגיות אימוניות כמו‬
‫‪.JIA ,Reiter’s syndrome ,SLE‬‬
‫כמעט כל הוירוסים יכולים לגרום לפריחה מאקולופפולארית‪ ,‬נדגיש את וירוס החצבת‪) -‬משמאל( אופיינית נזילה‬
‫מהעיניים‪ ,‬ריור‪ ,‬שיעול‪ ,‬פריחה אדומה וגסה לעיתים גם על פני כפות הידיים והרגליים‪ ,‬מידי פעם ישנן התפרצויות‬
‫בארץ‪ -Rubella .‬כמעט נכחדה בארץ מאז החיסון‪ ,‬הפריחה היא יותר עדינה ודהויה‪-slapt chic -Parvovirus .‬‬
‫כאילו נתנו לילד סטירה )במרכז(‪ .‬וירוסים נוספים‪ -West Nile Fever ,EBV, CMV, HHV6, adenovirus -‬אנו‬
‫נחשבים מדינה אנדמית עבורו‪.‬‬
‫חיידקים‪ -‬גורמים לפריחה שכזו בעיקר בשלבים המוקדמים‪ -GAS -‬יכול לגרום ל‪ scarlet fever -‬שבאה עם לשון‬
‫תותית ופריחה שמרגישה כמו נייר זכוכית ) מימין(‪ -toxic shock syndrome- TSS ,‬נגרמת עקב הטוקסין של ‪staph.‬‬
‫‪ ,Aureus‬מנינגוקוקסמיה ו‪ -spotted fever -‬ריקטסיה‪ ,‬הפריחות יכולות להתחיל כמאקולופפולאריות ורק לאחר מכן‬
‫להפוך לפטכיאליות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫סיפורי מקרים‪:‬‬
‫בן ‪ ,14‬לא יכול לעצום בצורה טובה את אחת העיניים‪ -‬מצב שנקרא )‪ -facial nerve palcy (facialis‬הוא שכיח‬
‫והרבה פעמים יופיע לאחר זיהום ויראלי‪ ,‬יש לו וזיקולות באוזן‪ .‬השילוב של שיתוק עצב הפנים ושלפוחיות באוזן‬
‫נקרא ‪ Ramsey- Hunt syndrome‬שנגרמת על ידי ‪ .VZV‬פרוגנוזה‪ -‬כאשר השיתוק נובע מוירוסים אחרים לרוב זה‬
‫עובר‪ ,‬אך כאשר זה משני לתופעה זו זה יכול להישאר קבוע‪.‬‬
‫בן ‪ ,12‬מקבל תרופות עקב מחלת האפילפסיה ממנה הוא סובל‪ ,‬יש לו חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬נשימה מהירה‪ ,‬הוא קיבל‬
‫תרופה נגד שיעול ואנטיביוטיקה‪ .‬יומיים לאחר מכן יש לו פריחה‪ =) erythema multiforme -‬פריחה בצורה של‬
‫מטרה(‪ .‬האנטיביוטיקה שהוא קיבל עשוייה לגרום לכך‪ ,‬גם מיקופלזמה שיכולה להסביר את החום והשיעול‪ ,‬גם‬
‫כמעט כל התרופות של אפילפסיה גורמות לפריחה‪ ,‬שהיא בעיקר בצורה של ‪ .erythema multiforme‬גם הרפס או‬
‫‪ ,GAS‬הסיבה הכי שכיחה היא מיקופלזמה‪ .‬זה יכול גם להיות אידיופטי‪.‬‬
‫גן ילדים שממנו הגיעו הרבה ילדים עקב חום וריבוי נגעים אדומים בחיך ופריחה על כפות הידיים והרגליים‪ ,‬יש‬
‫להם כאבי גרון והם לא שותים‪ .‬מדובר ב‪ hand, foot & mouth disease -‬שנגרמת על ידי ‪ enteroviruses‬ובעיקר‬
‫על ידי ‪ .coxsackievirus‬זה יכול להסתבך‪ -‬למשל ‪ enterovirus 71‬יכול לגרום ל‪ meningoencephalitis -‬או‬
‫לתסמונת דמויית פוליו‪.‬‬
‫בן שנה הסובל מפריחה שלפוחיתית בדרמטום‪ -‬נחשוב על ‪ ,HZ‬הבעיה היא שלא היה לו מעולם ‪ ,VZV‬מסתבר‬
‫שהאם נדבקה בהיריון ולכן הילד כאילו כבר חלה‪ .‬הפרוגנוזה‪ -‬יש לו סיכון לחזרה של ‪ HZ‬בשנים הראשונות לחיים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר איתי ברגר‪.‬‬
‫אפילפסיה בגיל הילדות‪:‬‬
‫מדובר במחלה כרונית שחיים איתה‪ .‬ההגדרה היא הפרעה נוירולוגית כרונית המתאפיינת בהתקפים חוזרים של‬
‫פרכוסים‪ .‬פרכוס הוא הביטוי הקליני של התקפים חוזרים של פעילות חשמלית מוגברת שהיא לרוב מוגבלת בזמן‪.‬‬
‫באפילפסיה הפרכוסים נובעים ממחלה נוירולוגית פר הגדרה‪ -‬גם היפוגליקמיה יכולה לגרום לפרכוס‪ ,‬אך במקרה‬
‫כזה אין מדובר באפילפסיה‪ ,‬יש צורך בהתקפים חוזרים‪ .‬גם בילדים וגם במבוגרים ישנם מצבים שהם ‪epilepsy-‬‬
‫‪ like‬וחשוב להבדיל‪ -Pseudo- seizures .‬נראה כמו פרכוסים‪ ,‬חלק ממחלה פסיכיאטרית‪ .‬לפרכוס יש התחלה‪,‬‬
‫אמצע וסוף‪.‬‬
‫הקלסיפיקציה‪ -‬יכולה להשתנות‪ ,‬כדאי לחשוב בצורה זו כאשר ניגשים לילד‪ .‬נחלק את הפרכוסים לשניים‪-‬‬
‫‪ -Generalized‬פרכוסים כלליים או ‪ -partial‬פרכוסים חלקיים‪ ,‬ישנן תת‪ -‬קבוצות‪ .‬בדרך כלל כאשר מדברים על‬
‫פרכוס חושבים על ‪ ,generalized tonic- clonic‬אך ישנם סוגים אחרים‪ -atonic ,‬אדם שנופל ברחוב ללא פרכוס‪.‬‬
‫פרכוסים כלליים מערבים את רוב חלקי המוח‪ -‬שתי ההמיספרות‪ ,‬פרכוס חלקי מתחיל באיזור אחד ומערב רק‬
‫אותו‪ ,‬הוא יכול להפוך לכללי אך ההיפך לרוב לא קורה‪.‬‬
‫פרכוס כללי‪ -‬כולל מעורבות של שתי ההמיספרות‪ ,‬זה לא משנה היכן הוא התחיל‪ ,‬מייד עם התחלתו שני חלקי‬
‫המוח מעורבים‪ -‬הצרברום‪ ,‬הצרבלום יכול להיות לא מעורב‪ ,‬רואים פעילות כללית של כל האלקטרודות ב‪ .EEG -‬זה‬
‫תמיד ילך עם שינוי במצב ההכרה ובדרך כלל אובדן הכרה‪.‬‬
‫דוגמא קלאסית היא ‪ -generalized tonic clonic seizure‬תחילה יש שלב שהוא ‪ -tonic‬עלייה בטונוס השרירים‪,‬‬
‫החולה נופל‪ ,‬מכחיל כי שרירי הנשימה מתכווצים‪ ,‬התקשות כללית‪ -epileptic cry ,‬הסרעפת מתכווצת‪ ,‬נשיכת‬
‫הלשון‪ ,‬אובדן שליטה על סוגרים‪ .‬השלב הבא הוא ה‪ -clonic -‬החולה רועד‪ ,‬העיניים שלו מרצדות ויוצא לו קצף‬
‫מהפה‪ ,‬ישנם פרכוסים שהם רק ‪ tonic\ clonic‬או ‪ .atonic‬השלב הבא הוא ‪ -post- ictal‬הפרכוס נגמר אך המוח‬
‫עדיין לא התאושש‪ ,‬לרוב החולה לא יזכור דבר עקב השינוי במצב ההכרה שלו‪ .‬הוא יהיה רדום למשך זמן שהוא‬
‫בין דקות לשעות‪.‬‬
‫‪ -Abscene seizure‬פרכוס כללי שהוא שונה לחלוטין‪ .‬בעבר כונה ‪ .petit male‬הוא מערב את כל המוח ויש שינוי‬
‫במצב ההכרה‪ ,‬אין בכלל פעילות מוטורית או שהיא קלה ביותר‪ ,‬הוא קצר מאד‪ ,‬אין לו תקופה שהיא ‪-post- ictal‬‬
‫יש ‪ 3 seconds spike & wave‬אופייני ב‪ 3 ,EEG -‬לדקה‪ .‬הילד פשוט מתנתק למספר שניות‪ ,‬זה יכול לקרות עד ‪200‬‬
‫פעמיים ליום‪ .‬הילדים הרבה פעמים מגיעים עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז‪ ,‬לפעמים ההורים בכלל לא מודעים‬
‫לכך‪ .‬החולים הללו יכולים לחדש את השיחה מהיכן שהיא נפסקה‪ ,‬מבלי לשים לב לכך אפילו‪ .‬רוב הילדים לא‬
‫יודעים שמשהו לא בסדר אצלם‪ ,‬אבל הסביבה מעירה להם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Partial seizures‬פרכוסים שמתחילים ונמשכים רק באחד מחלקי המוח‪ -‬הרבה פעמים יש עירוב של ההיפוקמפוס‬
‫לכן קשה לאנשים האלה ללמוד ) הוא אחראי על זיכרון ארוך טווח ולמידה(‪ ,‬רואים שאלקטרודה אחת תקינה‬
‫ואחרת לא‪ -‬הפרכוס הוא ממש מוקדי‪.‬‬
‫קיימים ‪ -simple & complex partial seizures‬מה שקובע הוא השינוי במצב ההכרה‪ -‬ב‪ simple -‬לא יהיה שינוי‬
‫במצב ההכרה ואילו ב‪ complex -‬כן‪ -Simple partial seziures .‬תלוי באיזור המעורב‪ ,‬אם מדובר באיזור הסומטו‪-‬‬
‫סנסורי יכול להיות נימול‪ ,‬הרחת ריחות‪ ,‬טעם של מתכת בפה‪ ,‬הלוצינצייות ראיתיות‪ ,‬שמיעת קולות )חלק מהחולים‬
‫מגיעים לפסיכיאטר לפני שהם רואים נוירולוג(‪ ,‬ייתכנו תופעות אוטונומיות‪ -‬חיוורון‪ ,‬הזעה‪ ,‬שינויים בלחץ דם‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪ ,‬הטייה של פלג גוף אחד באיזור אחד‪ EEG ,‬מזהה זאת‪ -Complex partial seziures .‬אותם סימפטומים כולל‬
‫שינוי במצב ההכרה‪ ,‬החולים בדרך כלל לא נופלים‪ ,‬הם יכולים לעשות תנועות סטראוטיפיות‪ -‬סידור השיער‪ ,‬סגירת‬
‫כפתורים‪ -‬הם לא זוכרים דבר כי יש להם שינוי במצב ההכרה‪.‬‬
‫חלק מהפרכוסים מתחילים כ‪ partial -‬ועוברים ‪ ,secondarily generalizations‬הפרכוס מתחיל באיזור אחד ולאחר‬
‫מכן מתפשט‪ .‬הביטוי הקליני יכול להשתנות‪.‬‬
‫ישנם סוגים רבים של אפילפסיה‪ ,‬השכיחות היא שונה‪ -‬מעט יותר משליש מהמקרים הם ‪,complex partial‬‬
‫לאחריהם מבחינת השכיחות נמצא את ה‪ .generalized tonic clonic -‬האם פרכוסים מזיקים? בעבר הלא רחוק‬
‫)‪ 20 -15‬שנה( היו אומרים שיש לטפל בהם בצורה אגרסיבית‪ -‬זו הייתה גם הגישה לפרכוסי חום שהם בכלל לא‬
‫אפילפסיה‪ .‬כאשר היה מגיע ילד עם פרכוס חום הוא היה מקבל ‪ Phenobarbital‬לשנתיים )הוא מוריד ‪ .(IQ‬היום‬
‫נהוג לחשוב כי פרכוסים קצרים )פחות מ‪ 30 -‬דקות‪ -‬לאחר מכן זה כבר ‪ (status epilepticus‬אינם מזיקים‪ ,‬אם‬
‫הילד מפרכס מעט )נניח אם יש לו בעיה נוירולוגית עקב תאונה\ גידול וכו'( לא חייבים לתת לו תרופות‪.‬‬
‫ישנם יוצאים מהכלל‪ -‬פרכוס ממושך )יותר מ‪ 30 -‬דקות ברצף‪ ,‬או שההכרה לא חזרה בין הפרכוסים(= סטטוס‬
‫אפילפטי‪ ,‬פרכוסים בגיל היילוד )עד גיל ‪ 30‬יום(‪ ,‬פרכוסים אצל אנשים שיש להם מחלה מוחית מוגדרת‪.ESES ,‬‬
‫מרבית הפרכוסים לא אורכים יותר מ‪ 2 -‬דקות‪ ,‬הורה ממוצע יגיד שזה נמשך לנצח‪ ,‬זה מאד קשה לו לראות זאת‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬רוב הפרכוסים נמשכים הרבה פחות מ‪ 2 -‬דקות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Electrical status epilepticus during slow sleep- ESES‬התופעה מתרחשת רק בשינה‪ ,‬לכן היא מחוסרת ביטוי‬
‫קליני‪ -‬החולה ישן‪ ,‬ההתקף נמשך מעל ‪ 30‬דקות ברצף‪ ,‬ויכול גם להימשך לאורך ימים‪ ,‬שבועות‪ ,‬חודשים ושנים‪,‬‬
‫זה רק חשמלי‪ -Landau Kleffner syndrome .‬תסמונת שהולכת עם התופעה‪ ,‬זה מתבטא ב‪-acquired aphasia -‬‬
‫אובדן של השפה‪ ,‬הטיפול הוא סטרואידים‪ ,‬יש גם טיפול ניתוחי שניתן לבצע אותו אם יש מוקד אחד בלבד‪.‬‬
‫לסטרואידים יש אפקט אנטי‪ -‬אפילפטי חזק‪ .‬נותר מעט נזק שארי אבל סה"כ אנשים אלה בסדר‪ .‬ה‪ EEG -‬בעת‬
‫עירות הוא תקין וה‪ EEG -‬הבעייתי הוא רק בשינה‪ .‬באופן כללי‪ ,‬באנשים עם אפילפסיה יש פעילות רוב הזמן אך‬
‫היא איננה עוברת את הסף של הביטוי הקליני‪.‬‬
‫ביילודים‪ -‬האבחנה היא בעייתית כי אין להם סף ולכן ייתכן ביטוי חשמלי מזעזע ללא ביטוי קליני‪ ,‬לשם כך הומצא‬
‫מכשיר חדש המאבחן את עניין זה‪.‬‬
‫השכיחות‪ -‬משתנה עם הגיל‪ ,‬הסיכון ללקות באפילפסיה בין הלידה לגיל ‪ 20‬שנה עומד על ‪) 1%‬כ‪ 5% -‬מהילדים‬
‫מפרכסים ללא כל קשר לאפילפסיה(‪ ,‬כ‪ 3% -‬מהאנשים עד גיל ‪ 75‬יסבלו מפרכוס לפחות פעם אחת בחייהם‪ -‬זה‬
‫לא אומר שיש להם אפילפסיה‪.‬‬
‫גילאי ‪ -4 -0‬ישנם פרכוסים שהם לרוב עקב הפרעות מולדות‪ ,‬גילאי ‪ -9 -5‬יש פרכוסים‪ ,‬המוח צריך להיות מספיק‬
‫בשל על מנת שתתפתח אפילפסיה‪ ,‬השכיחות יורדת בהמשך ועולה אצל מבוגרים עקב מחלות כמו שבץ וסכרת‪.‬‬
‫ה‪ incidence -‬בגילאים שונים‪ -‬הוא מתחיל גבוה עקב גורמים מולדים‪ ,‬יורד ועולה בגיל מבוגר‪ .‬כמובן שההתייחסות‬
‫לילד ולמבוגר היא שונה‪ .‬מוח של ילדים היא "מטרה נעה" כיוון שהוא משתנה כל הזמן‪ ,‬לכן אפילפסיה מולדת‬
‫יכולה לבוא לראשונה לידי ביטוי בגיל ‪) 15‬זה עובד גם הפוך‪ -‬בעיקר ב‪ ,absence -‬ממנו רוב הילדים יבריאו(‪.‬‬
‫ישנן כל מיני דעות קדומות‪ -‬יש אנשים שבטוחים שזה מדבק‪ .‬רוב הילדים עם אפילפסיה מתפקדים‪.‬‬
‫הגורמים‪ -‬מחלות גנטיות‪ -‬ישנם סינדרומים שאפילפסיה היא חלק מהן או אפילפסיות גנטיות‪ ,‬מחלה מטבולית‪,‬‬
‫זיהומית‪ ,‬תאונה\ חבלה\ דימום‪ ,‬הפרעה אנטומית מולדת‪ ,‬אידיופטי‪.‬‬
‫הבסיס התאי הינה הפרעה בזרימת אלקטרוליטים הגורמת לפעילות חשמלית מוגברת באופן חריג שהיא לרוב‬
‫מוגבלת בזמן‪ .‬יש קשר ל‪.channelopathies -‬‬
‫ב‪ 66% -‬מהמקרים המצב הוא אידיופטי )גנטיקה(‪ .‬הגילאים‪ -‬ישנה שאלה לגבי בעיות התפתחותיות‪.‬‬
‫אבחון ובירור‪ -‬נטילת היסטוריה רפואית טובה ובדיקה נוירולוגית‪ ,‬תמיד יש לבדוק לבד‪ -‬גם אם זה ילד שידוע‬
‫שהוא מפרכס נבדוק שאין לו היפוגליקמיה\ היפוקלמיה וכו'‪ .‬בדיקות מעבדה נוספות‪ -‬דם‪ ,‬שתן‪ ,‬נוזל שדרה‪,‬‬
‫הדמייה‪ ,‬בירור מטבולי וגנטי‪ -‬לא תמיד צריך ויש לעשות זאת באופן מושכל‪ ,‬לא כל אחד צריך את כל הבדיקות‪ .‬לא‬
‫ניתן לאבחן אפילפסיה ללא ‪ -EEG‬ישנם חולים עם ‪ EEG‬לא פתולוגי‪ -‬או כי תפסנו אותם ברגע רע )‪-video EEG‬‬
‫נאשפז ל‪ 24 -‬שעות עם מצלמות ואלקטרודות ונעשה קורלציה קלינית לוידיאו של החולה( או שה‪ EEG -‬לא מספיק‬
‫רגיש לאפילפסיה שלו )הבדיקה היא ב‪ surface -‬של המוח בלבד(‪ -‬בניתוחי מוח עושים ‪ EEG‬תוך‪ -‬מוחי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ה‪ -EEG -‬מבצע רישום של הפעילות החשמלית‪ ,‬הוא יכול להיעשות בעירנות‪ ,‬בשינה או בצורה של וידאו ‪.EEG‬‬
‫כאשר שולחים הזמנה של הבדיקה חייבים לציין את גיל המטופל והאם זה נעשה בעירנות או בשינה‪ .‬ישנם סוגים‬
‫שונים שלו‪ ,‬ככל שנכנסים לרמת התא התמונה היא יותר ברורה‪ .‬ישנן אלקטרודות שונות וניתן לדעת בכל שלב‬
‫היכן אנו נמצאים‪.‬‬
‫היום ה‪ EEG -‬הוא דיגיטאלי )זה חוסך ניירת(‪ ,‬ניתן לקרוא אותו מכל מקום‪ ,‬לשחק עם המסכים ולשים מסננים‬
‫שיסלקו פעילות מעל כמות מסויימת )כמו תזוזה וכו'(‪.‬‬
‫ניתן לעשות פרובוקציות על מנת לגרום להתקף כמו הארה באמצעות אור של ילדים שרגישים לכך‪ .‬וידאו‪-EEG -‬‬
‫ניתן לקשר בין מה שקורה למטופל לבין ה‪.EEG -‬‬
‫הרבה פעמים עושים שימוש בהדמייה‪ -‬יודעים איך נראה המוח‪ ,‬מה שעוזר לבירור‪ ,‬ניתן לעשות ‪,CT\ MRI ,MRI‬‬
‫‪ MEG ,SPECT‬וכו'‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬תרופתי ולא תרופתי‪ .‬ישנן לא מעט שמועות‪ ,‬אנשים הולכים לכל מיני רופאים מוזרים ועוברים מגוון‬
‫טיפולים אלטרנטיביים שעלולים לגרום להם לאפילפסיה עקב שינוי של מאזן האלקטרוליטים )למשל עודף ויטמינים‬
‫ומינרלים(‪ .‬הכל טוב ויפה בתנאי שלא אומרים לחולה להפסיק את התרופות‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול התרופתי‪ -‬ישנה התייחסות לעודף אקסיטציה )גלוטמאט( או חוסר אינהיביציה )‪ ,(GABA‬לכן ניתן‬
‫לתת תרופות אנטי‪ -‬גלוטמטרגיות או ‪GABA‬ארגיות‪.‬‬
‫יש להתאים את סוג התרופה לפרכוס ולאדם‪ ,‬עדיף להימנע משילובים‪ ,‬יש צורך בהיענות ובשיתוף פעולה בין‬
‫המטפל למטופל )למשל‪ -‬המרצה נתן ‪ valproic acid -Depalept‬לאחת החולות שלו בגיל ההתבגרות‪ ,‬למרות שהיא‬
‫משמינה‪ ,‬היא הפסיקה ליטול אותה בטענה שהיא מעדיפה לפרכס(‪ ,‬לעיתים אין ברירה אלא לשלב ואז יש לשים‬
‫לב לאינטראקציות בין תרופות‪ ,‬אפילפסיה קשה לשליטה‪ -‬מוגדרת ללא תגובה ליותר מ‪ 4 -‬תרופות‪.‬‬
‫האם לטפל בפרכוס ראשון? התשובה היא לא בתנאי שמדובר באירוע בודד‪ ,‬לשם כך עלינו להיות משוכנעים שאכן‬
‫מדובר באירוע ראשון‪ -‬האנמנזה היא חשובה‪ .‬ניתן לטפל כבר לאחר פרכוס בודד בתנאי שנלקחו בחשבון‬
‫היתרונות שבמניעת פרכוס חוזר לעומת החסרונות של ההשפעה התרופתית )תופעות לוואי( והפסיכולוגית‪.‬‬
‫עקרונות הטיפול התרופתי‪ -‬אבחנה ודאית‪ ,‬זיהוי והתייחסות לגורמים פסיכולוגיים וסוציאליים‪ ,‬להתחיל ב‪drug of -‬‬
‫‪ ,choice‬לעלות עד המקסימום האפשרי תוך התייחסות לתפעות הלוואי האפשריות‪ ,‬אם אין תגובה‪ -‬להחליף‬
‫תרופה )יש זמן חפיפה(‪ ,‬לוודא היענות לטיפול‪ ,‬אם ‪ 4‬או יותר תרופות נכשלו באופן אופטימאלי‪ -‬לשקול טיפול לא‬
‫תרופתי‪ .‬יש התאמה לגיל‪ ,‬מין‪ ,‬שלב התפתחותי‪ ,‬סוג פרכוס וכו'‪.‬‬
‫טיפולים לא תרופתיים‪ -‬ניתוחים‪ ,‬דיאטה קטוגנית‪ -‬קלוריות משומן ומחלבונים‪ ,‬זה עוזר לטפל ברצפטורים‬
‫הגלוטמינרגיים‪ ,‬קוצב ואגאלי‪.‬‬
‫עזרה ראשונה‪ -‬השכבה במקום בו לא ניתן להיחבל‪ ,‬הפניית הראש הצידה למקרה שהחולה יקיא‪ ,‬עדיף להשכיב‬
‫על הצד‪ ,‬לא להגביל את התנועות‪ ,‬לא לדחוף שום חפץ לפה‪ -‬במיוחד לא האצבעות )יש נעילה של הלסת‪ -‬היו‬
‫מקרים של קטיעות(‪ ,‬יש להזעיק עזרה רפואית ולהעביר את כל המידע‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' יורם נבו‪.‬‬
‫‪:The floppy infant‬‬
‫תסמונת התינוק הרפה‪ -‬נושא שנפגוש הרבה בקליניקה‪ ,‬יש בו הדגמה של אבחנה מבדלת‪ -‬כיצד ניגשים לאבחון‬
‫קליני של שאלה כלשהי‪ .‬תינוק רפה משמעו תינוק היפוטוני‪.‬‬
‫‪ -Tonus‬מתח השרירים הבסיסי במנוחה‪ -Muscle tone .‬ההתנגדות המינימאלית שתינוק עירני )אך לא‬
‫‪ (overstimulated‬יוצר כאשר הוא מבצע תנועה פאסיבית‪ -Hypotonia .‬טונוס ירוד‪ ,‬אין בהכרח קורלציה עם‬
‫חולשה‪ .‬חולשת שרירים‪ -‬כאשר הכוח המקסימאלי שהילד מפעיל הוא נמוך מהמצופה מילד בגילו או מעצמו ללא‬
‫הפרעה כלשהי‪ ,‬היא אינה בקורלציה למצבו במנוחה‪.‬‬
‫הילד ההיפוטוני‪ -‬יכול להופיע בגילאים שונים ובצורה שונה‪ ,‬ככל שהחומרה קשה יותר האבחון נעשה מוקדם יותר‪,‬‬
‫הילדים המאופיינים כפתולוגים לאחר הלידה סובלים מהיפוטוניה קשה עם קשיי נשימה‪ ,‬אכילה וכן הלאה‪ .‬ישנם‬
‫ילדים המאובחנים בשנה הראשונה לחיים‪ -‬יש כאן רמז קליני משמעותי להפרעת התפתחות כללית‪ ,‬לעיתים‬
‫מוצאים כי ההפרעה היא לא רק מוטורית‪ ,‬אלא‪ ,‬גם שפתית‪ .‬אבחון שנעשה מעבר לשנה הראשונה‪ -‬לעיתים מדובר‬
‫בהפרעה מוטורית ספציפית ולעיתים בתסמין המלווה מגוון הפרעות התפתחותיות‪ ,‬לרוב מדובר על הפרעה‬
‫מוטורית לבד‪.‬‬
‫סיבות הפנייה של החולים ההיפוטוניים‪ -‬איחור התפתחותי‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬מגושמות מוטורית‪ -‬בעיקר בגיל‬
‫מבוגר‪ ,‬האיכות של התנועה היא לא טובה‪ ,‬נפילות מרובות‪ -‬שאינן תואמות את הגיל‪ ,‬ריור‪ -‬זה יכול להיות הביטוי‬
‫היחידי במקרה של היפוטוניה ספציפית של שרירי הפנים‪ ,‬בעקבות ממצא אקראי בבדיקה בטיפת חלב או אצל‬
‫מטפל‪.‬‬
‫המסלול המוטורי הפירמידאלי‪ -‬כאשר אנו רוצים לבצע פעילות מוטורית יש גירוי מהקורטקס‪ ,‬הנוירון יורד לגזע‬
‫המוח ולחוט השדרה‪ ,‬הוא שייך ל‪ ,CNS -‬משם הוא מסתיים ומתחיל נוירון נוסף אשר יוצא מהקרן הקדמית של חוט‬
‫השדרה‪ ,‬הוא מגיע לעצב ההיקפי‪ ,‬לחיבור עצב שריר ולשריר‪ .‬מהקרן הקדמית עד לחוט השדרה מדובר ב‪,PNS -‬‬
‫האבחנה המבדלת יכולה להיות קשורה גם ל‪.CNS -‬‬
‫כאשר רוצים לזהות את האתיולוגיה נשאל האם מדובר בבעיה במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬ההיקפית או במצבים‬
‫לא נוירולוגיים שיתבטאו בהיפוטוניה‪.‬‬
‫הפרעות במערכת העצבים המרכזית‪:‬‬
‫לרוב הפגיעה ב‪ CNS -‬גורמת לטונוס מוגבר כיוון שהנוירון הפירמידאלי של ה‪ CNS -‬עושה אינהיביציה‪ ,‬לכן יש‬
‫שחרור יתר שמתבטא בטונוס גבוה‪ ,‬אבל לא בכל המקרים‪ .‬ישנם מקרים כמו בשלבים הראשונים של פגיעה‬
‫היפוקסית‪ -‬איסכמית בתינוק\ פגיעה בחוט השדרה\ הפרעות מוחיות כלשהן )‪(brain dysgenesis, cerebral palsy‬‬
‫שיכולים להתבטא בהיפוטוניה למרות שהפגיעה היא ב‪.CNS -‬‬
‫פגיעה במערכת העצבים ההיקפית‪:‬‬
‫ההיפטוניה הקלאסית נובעת עקב פגיעה במערכת העצבים ההקפית‪ .‬ישנן לא מעט הפרעות ולכן נחלקן אנטומית‪-‬‬
‫מחלות של הקרן הקדמית של חוט השדרה‪ ,‬של האקסון‪ -‬נוירופתיות‪ ,‬של החיבור בין העצב לשריר ושל השריר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נמצא מחלות שונות בכל אחת מהקבוצות הללו‪ -Spinal muscular atrophy- SMA .‬חשובה ונגרמת עקב פגיעה ב‪-‬‬
‫‪ ,anterior horn‬בעצב‪ -‬נוירופתיות‪ ,‬בצומת הנוירו‪ -‬מוסקולארית‪ myasthenia -‬ו‪ infantile butolism -‬שהיא מחלה‬
‫לא פחות חשובה‪ .‬ישנן גם מחלות של השריר‪ -‬הן יכולות להיות ניווניות ופרוגרסיביות או מולדות שיכולות להיות‬
‫חמורות‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪:‬‬
‫‪ ,Benign congenital hypotonia‬מחלות שאינן נוירולוגיות כמו הפרעות ברקמת החיבור‪ ,Ehler- Danlos -‬מחלות‬
‫גנטיות כמו תסמונת דאון‪ ,Prader- Willi ,‬מחלות מטבוליות כמו ‪ ,PKU‬הפרעות אנדוקריניות כמו היפותירואידיזם‬
‫ומחלות כמו צליאק‪ ,‬רככת וכו'‪ ,‬לא ניתן להכניסן להפרעה נוירולוגית סיסטמית כזו או אחרת‪.‬‬
‫‪ -Benign congenital hypotonia‬הפרעה מאד שכיחה‪ ,‬רוב הילדים המגיעים לאבחון כהיפוטוניים הם למעשה לא‬
‫חולים‪ ,‬על מנת להגדיר אותם כך ישנם מספר קריטריונים‪ -‬התחלה מוקדמת‪ ,‬בדרך כלל בלידה‪ ,‬יכולת פעולה‬
‫אקטיבית‪ -‬אין חולשת שרירים משמעותית‪ ,‬איחור התפתחותי קל אם בכלל וסגירה של הפערים‪ ,‬הבירור הרפואי‬
‫מבחינת אנזימי שריר‪ EMG ,‬הוא תקין‪ .‬חלק גדול מהילדים הם תקינים ולכן אם לא מצאנו ממצא מאד חריג נעקוב‬
‫אחריהם ונבדוק שהם סוגרים את הפער‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬ישנם רמזים קליניים בהיסטוריה המשפחתית‪ ,‬ניקח אנמנזה‪ -‬נשאל ראשית האם היו סימנים בהיריון‪-‬‬
‫מיעוט תנועות עובר )רק אמא מנוסה שעברה מספר הריונות תוכל לענות על כך(‪ ,‬ריבוי או מיעוט מי שפיר‪,‬‬
‫זיהומים‪ ,‬תאונות בהיריון‪ ,‬חבל טבור קצר‪ ,‬קונטרקטורות כבר בלידה‪ -‬מצב בו המפרק אינו נמצא במנח טבעי עקב‬
‫תנועת גפה מופחתת כבר בתוך הרחם‪ .‬האם היו סיבוכים בלידה‪ -‬במיוחד אספיקציה‪ -‬חוסר חמצן בלידה‪ ,‬רמז‬
‫להפרעה מוחית‪ -‬קומה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפסקות נשימה‪ ,‬הפרעות התפתחותיות נוספות‪.‬‬
‫סיפור משפחתי‪ -‬אם קיים ומהי צורת ההורשה‪ ,‬מהו מהלך המחלה‪ -‬האם הוא סטאטי‪ ,‬האם הילד משתפר או האם‬
‫הוא הולך ונהיה גרוע יותר‪ .‬בחיפוש אחר מחלות שרירים‪ -‬האם קיימות תלונות‪ -‬כאבי שרירים‪ ,‬חולשת שרירים‪,‬‬
‫התעייפות‪ ,‬קושי בשחרור השרירים לאחר הפעלת כוח )מיוטוניה(‪ -Congenital myasthenia syndromes .‬מופיעות‬
‫בילדים‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -head lag -‬מרימים את התינוק ורואים שהראש מאחר לעומת מנח הגוף‪ ,‬לא אמורים לראות‬
‫זאת ביילוד הרגיל‪ ,‬אולי בפג‪ ,‬תנוחת צפרדע‪ -‬הילדים המאד מאד היפוטוניים יושבים במצב של כיפוף הרגליים‬
‫הצידה‪ ,‬הידיים פרוסות לצדדים‪ ,‬הם אמורים להיות מכווצים‪ ,‬התינוק אינו מצליח להתהפך כיוון שהוא לא יודע‬
‫לשמור על בסיס צר‪ ,‬בטיפול הפיזיותרפי עוזרים לו לרכוש תנועות נכונות‪.‬‬
‫כיצד נבדיל בין הפרעה מרכזית לפריפרית? הנוירון המוטורי המרכזי אחראי לבקרה אינהיביטורית‪ ,‬לכן כאשר‬
‫קיימת פגיעה פירמידאלית נראה טונוס גבוה‪ ,‬תמיד נראה החזרים גידיים מוגברים ותופעות ‪ Babinski‬ו‪.Clonus -‬‬
‫‪ -Babinski‬נותנים גירוי לכף הרגל‪ ,‬התגובה הנורמאלית באדם מבוגר היא פלקציה של האצבעות‪ ,‬במצב פתולוגי‬
‫במבוגרים נקבל אגודל שעולה כלפי מעלה והרחבה של האצבעות‪ ,fanning -‬בילדים עד גיל חצי שנה לרוב )יש‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הטוענים שעד גיל שנה( עדיין ניתן לראות בבינסקי שאינו פתולוגי‪ ,‬מעל לגיל שנה זה בוודאות פתולוגי‪-Clonus .‬‬
‫מבטא מצב בו יש שחרור מוגבר של מערכת הרפלקסים‪ ,‬ניתן לבדוק זאת בשתי צורות‪ -‬מכה עם פטיש על הרגל‪-‬‬
‫במצב תקין נראה קפיצה‪ ,‬במצב פתולוגי יהיו מספר קפיצות‪ ,‬אותו דבר לגבי דורסיפלקציה של כף הרגל‪ -‬תהיה‬
‫תנועת רעד‪.‬‬
‫ממצאים אלה מעידים על שחרור יתר של המערכת‪ -‬ממצאים פירמידאליים‪ .‬לרוב הפגיעה המוטורית איננה תוצר‬
‫של חולשה‪ ,‬אלא‪ ,‬של הפרעה בשליטה על התנועה‪ -‬פגיעה בבקרה‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬כאשר דנים ב‪ ,PNS -‬לא יהיה שחרור‪ ,‬ההחזרים יהיו מופחתים עקב פגיעה בעצב המוליך לשריר‪,‬‬
‫תהיה חולשת שרירים אמיתית‪ -‬עניין זה הוא חשוב ביותר‪.‬‬
‫נראה טבלה המסכמת זאת‪ -‬הטונוס‪ -‬יהיה גבוה\ ירוד בפגיעה ב‪ ,upper motor neuron- UMN -‬הוא ירוד בפגיעה‬
‫ב‪ ,lower motor neuron- LMN -‬החזרים‪ -‬ב‪ UMN -‬הם יהיו מוגזמים ואילו ב‪ LMN -‬הם בכיוון המופחת‪ ,‬סימנים‬
‫פירמידאליים‪ -‬יופיעו כאשר ישנה פגיעה ב‪ UMN -‬ולא ב‪ ,LMN -‬החזרים התפתחותיים‪ -‬החזרי יילוד שאמורים‬
‫לחלוף כמו ‪ moro‬שנוכל למצוא בגיל מבוגר ‪ -UMN‬קיימים‪ -LMN ,‬לא קיימים‪ ,‬חולשת שרירים‪ -‬קיימת ב‪ LMN -‬ולא‬
‫ב‪.UMN -‬‬
‫חולשת שרירים היא משהו שאנו יכולים לבדוק בתינוק בן יומו‪ -‬נרים לו את היד ונראה האם הוא מסוגל להחזיק‬
‫אותה נגד כוח המשיכה‪ .‬בילד שהולך התפקוד הפונקציונאלי מאפשר לנו לזהות את החולשה‪ ,‬במקרים קלים ישנם‬
‫מספר גורמים שיכולים להעיד על כך‪ -‬קושי בהליכה על קצות האצבעות‪ ,‬קימה מהרצפה‪ ,‬ריצה‪ ,‬עליית מדרגות וכו'‪.‬‬
‫נניח שהגענו למסקנה שההפרעה היא ב‪ ,PNS -‬ניתן להבדיל בין מספר בעיות ) \‪anterior horn\ nerve\ NMJ‬‬
‫‪ -(muscle‬כוח‪ -‬כל החולים חלשים‪ ,‬זה לא עוזר‪ ,‬החזרים‪ -‬באופן קלאסי מחלות של הקרן הקדמית של חוט השדרה‬
‫ונוירופתיות מתאפיינות באובדן החזרים‪ ,‬במחלות בין העצב לשריר והשריר יהיו החזרים‪ ,‬במחלות של הקרן‬
‫הקדמית יש מונח שנקרא פסיקולציות‪ -‬פעילות ספונטאנית של השריר‪ -‬למשל‪ ,‬אם ילד עם ‪ SMA‬יוציא את הלשון‬
‫נראה כי השרירים שלה כל הזמן זזים‪ ,‬במבוגרים יש ביטוי בצורה של קפיצה‪ -‬עוויתות‪ .‬בנוירופתיות‪ ,‬אם יש להן‬
‫מרכיב תחושתי‪ ,‬נראה הפרעות תחושה שלא נראה באף אחת מן ההפרעות האחרות‪.‬‬
‫סימנים ספציפיים המכוונים לאבחנה‪ -‬צניחת עפעפיים )‪ (ptosis‬ושיתוק של תנועת העיניים‪-ophthalmoplegia -‬‬
‫מכוון אותנו למספר מצומצם של מחלות‪ -‬מייסטניה‪ ,‬מיופטיות מולדות‪ ,‬קבוצה שלמה של מחלות מיטוכונדריאליות‪.‬‬
‫מחלות שריר כגון ניוון שרירים מאופיינות בחולשה פרוקסימאלית )כיוון שהשרירים הללו הם יותר מאסיביים(‪ -‬של‬
‫שרירי האגן ולכן נראה הליכת ברווז‪ Gower sign ,‬בעת קימה מהרצפה‪ .‬נוירופתיות‪ -‬החולשה היא דיסטאלית )כיוון‬
‫שהפגיעה היא לאורך העצב(‪ -‬חוסר יכולת לעלות על קצות האצבעות‪ ,‬על העקבים וכו'‪ ,‬נראה ‪.pes cavus‬‬
‫‪ -Spinal muscular atrophy‬מחלה שהיא דוגמא קלאסית של היפוטוניה וחולשת שרירים משמעותית‪ ,‬ישנה פגיעה‬
‫ב‪ LMN -‬ובקרן הקדמית של חוט השדרה‪ .‬המחלה היא תורשתית בהגדרה‪ ,‬היא פוגעת בתאי הקרן הקדמית של‬
‫עמוד השדרה ומתחלקת לשלושה סוגים‪-type 3 ,intermediate form -type 2 ,Werding- Hoffman -type 1 -‬‬
‫צורה קלה‪ .‬הפגיעה הגנטית היא די דומה אך הקליניקה היא שונה‪.‬‬
‫‪ -Type 1‬מחלה קשה המתחילה מהלידה תמיד לפני גיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬חולשת השרירים היא מאד קשה‪ ,‬הילדים הללו‬
‫לא ישבו ורובם ככולם מתים מהפרעה נשימתית לפני גיל שנתיים‪ -type 2 ,‬מופיעה בסביבות גיל שנה‪ ,‬הפגיעה‬
‫היא בגפיים התחתונות‪ ,‬הילדים הללו לא יגיעו לכדי הליכה עצמאית‪ ,‬הם יכולים להאריך חיים אך לא עצמאיים‪,‬‬
‫‪ -type 3‬מופיעה מעל גיל ‪ ,3‬החולים הולכים באופן עצמאי והמחלה דומה למחלת שריר‪.‬‬
‫‪ -SMA type 1‬הדוגמא הקלאסית של חולשת שרירים קיצונית‪ -‬הילדים מצויים בתנוחת צפרדע‪ ,‬בקושי מזיזים‬
‫גפיים‪ ,‬אין חולשה בפנים ולכן הם נראים ‪ ,alert‬ישנה חולשה קשה מאד של שרירי בית החזה ולכן הוא אטרופי‪-‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫עם הגדילה הריאות אינן מצליחות לאפשר להם לנשום ולכן הם מתים‪ .‬יש כאן בעיות אתיות של האם להנשים‬
‫אותם‪ ,‬אך כיוון שההתחלה של החולשה היא כה מוקדמת והיילוד צריך אינטראקציה עם הסביבה כדי להתפתח‪,‬‬
‫הוא יישאר מפגר‪.‬‬
‫‪ -SMA type 2‬מחלה מאד מעניינת‪ ,‬עד גיל חצי שנה ההתפתחות היא רגילה‪ ,‬בגיל שנה החולים לא נושאים משקל‬
‫על הרגליים‪ ,‬יש להם היפוטוניה משמעותית‪ ,‬בעיה בגפיים התחתונות‪ ,‬אין בעיות נשימה ולכן הם לא מתים‪,‬‬
‫בגפיים העליונות יש להם דרגה קלה של חולשה‪ -‬רעד‪ .‬המחלה רק נראית סטאטית‪ ,‬היא מתקדמת לאורך המון‬
‫שנים בצורה איטית‪.‬‬
‫‪ -SMA type 3‬מתחילה לאחר גיל שנתיים‪ ,‬דומה לניוון שרירים‪ ,‬נראה בה החזרים גידיים למרות שהיא מחלה של‬
‫ה‪ ,anterior horn -‬לכן היא מפוספסת ו‪ EMG -‬מסייע לנו באבחנתה‪ .‬בביופסית שריר‪ -‬ישנם תאים קטנטנים שהם‬
‫הלא תקינים ותאים ענקיים קומפנסטוריים‪ ,‬כיום עושים אבחון גנטי בבדיקת דם‪ ,‬הגן נקרא ‪ .SMA‬יש כאן קאטצ'‪-‬‬
‫הבדיקה היא ‪ screening‬של כל שלושת הסוגים‪ ,‬אין הבדל ביניהם‪ ,‬אך קיים גן שנקרא ‪ SMN2‬אשר עושה פיצוי‪ ,‬כך‬
‫שככל שיש יותר עותקים ממנו המחלה היא יותר קלה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' וקסלר‪.‬‬
‫‪:Inborn errors of metabolism- approach to diagnosis and management‬‬
‫ישנן דרכים רבות להגדיר בעיות מטבוליות‪ ,‬לרוב נתעסק בנושא של אנרגיה‪ ,‬מחלות אלה יכולות לכלול גם‬
‫הפרעות בסינתזה של חלבונים‪ ,‬בעיות של העברה חומרים ממקום למקום ושל פירוק חומרים‪.detoxification -‬‬
‫האם העניין רציני? באיזור שלנו כן‪ ,‬כיוון שיש הרבה נישואי קרובים‪ consanguinity -‬מה שמעלה את הסיכויים‬
‫למחלות מטבוליות‪ .‬באוכלוסייה הרגילה השכיחות של המחלות המטבוליות היא ‪ 1:1000‬ואף פחות מכך‪ ,‬אם‬
‫נחשיב גם את המחלות של היפרליפופרוטאינמיה‪ -‬השכיחות יורדת ל‪ -Inbred populations .1:500 -‬כמו‬
‫אשכנזים‪ ,‬מראות מחלות מסויימות יותר‪ ,‬כאמור‪ ,‬כאשר ישנם נישואי קרובים המחלות הן נפוצות יותר‪ .‬הסימנים‬
‫והסימפטומים של מחלות מטבוליות לרוב אינם ספציפיים‪ ,‬הרבה פעמים המופע דומה לספסיס נאונטלי‪ ,‬המחלות‬
‫יכולות להופיע בכל גיל‪ .‬ישנה ‪ under- diagnosis‬אך האבחנה משתפרת באמצעות טכניקות גנטיות חדשות ו‪-‬‬
‫‪ screening‬משופר‪.‬‬
‫נראה את התמותה ממחלות מטבוליות‪ ,‬היא מהווה ‪ 3.5%‬מתמותת הילדים ו‪ 9.5% -‬מהתמותה שאינה נרכשת‬
‫)= גנטית(‪.‬‬
‫מסלולי המטבוליזם הם מסובכים למדי‪ ,‬כאשר ישנו חשש למחלה מטבולית נרצה לדעת מהו הגורם‪ ,‬זה לא קל‪.‬‬
‫אפשר להבדיל זאת לפגמים בפירוק השומנים‪ ,‬החלבונים‪ ,‬הפחמימות‪ ,‬בעיות של המיטוכונדריה‪ ,‬זה מאד מסובך‪.‬‬
‫האבחנה צריכה להיעשות מוקדם‪.‬‬
‫הגישות לאבחנה‪ -‬הראשונה ואולי החשובה ביותר היא ‪ -screening‬לא נחכה שיגיע אלינו ילד עם סימנים‪ ,‬למשל‬
‫במקרה של היפותירואידיזם או ‪ -PKU‬אם נמתין נפספס את הרכבת‪ .‬הכנסת ה‪ screening -‬כרוטינה לוקחת הרבה‬
‫זמן כיוון שזה עניין יקר‪ .‬המחיר מוגדר במספר מובנים‪ -‬האם הבדיקה קשה )למשל נטילת דמים מכל יילוד(‪ -‬הדרך‬
‫לקבל את הדגימה צריכה להיות מהירה ופחות פולשנית‪ ,‬יש גם צורך לעיבוד של המון בדיקות בזמן קצר‪ .‬נרצה‬
‫לבצע אבחון טרום‪ -‬לידתי בקבוצות הנמצאות בסיכון מוגבר או לבצע אנליזה קלינית‪ ,‬ביוכימית ומולקולארית של‬
‫אנשים סימפטומטיים‪.‬‬
‫הבסיס ל‪ -newborn screening -‬הוא ‪ ,cost- effective‬התוצאות מגיעות מהר‪ ,‬ישנה ספציפיות גבוהה‪ -‬לא נרצה‬
‫מבחן שיש לו הרבה ‪ -false positives‬זה גורם הרבה עוגמת נפש למשפחה‪ ,‬בדיקה גוררת בדיקה וכל פעם‬
‫מוצאים משהו אחר‪ ,‬נשאף גם לרגישות גבוהה‪ -‬כיוון שלא נרצה לפספס מקרה‪ .‬בעבר ניתנה חשיבות לאפשרות‬
‫לבצע התערבות‪ -‬למשל בתת‪ -‬פעילות של בלוטת התריס שיש לנו טיפול עבורה‪ ,‬כיום הגישה השתנתה ופשוט‬
‫מאבחנים מה שאפשר‪ .‬חשוב גם שיגרם נזק מינימאלי לפציינט‪.‬‬
‫היסטוריה‪ -‬ה‪ screening -‬החל לפני ‪ 40‬שנה‪ ,‬הבדיקה הראשונה הייתה ה‪ -Guthrie test -‬עבור ‪ ,PKU‬לאחריה‬
‫הגיע ה‪ ,Ames test -‬זה הורחב לאחר מכן עבור מחלות נוספות כגון ‪ ,galactosemia‬היפותירואידיזם‪ ,‬בארה"ב‬
‫בודקים גם ‪ ,sickle cell anemia\ thalassemia‬הוספה גם בדיקה ל‪ congenital adrenal hyperplasia -‬ול‪-‬‬
‫‪ .homocystinuria‬היום משתמשים ב‪ tandem mass spectrometry -‬לביצוע הערכה אקסטנסיבית יותר‪.‬‬
‫‪ -Ames test‬לוקחים נייר שמלא ב‪ ferric chloride -‬אשר מגיב עם פנילאלנין‪ ,‬אם הוא חיובי יש חשד ל‪.PKU -‬‬
‫‪ -Guthrie test‬משתמשים במשטח המכיל חיידקים ‪ +‬אינהיביטור‪ ,‬אם יש הרבה פניל אלנין האינהיביציה תתבטל‬
‫והחיידק יגדל‪.‬‬
‫‪ -Tandem mass spectometry‬מפרידה חלקיקים על פי המשקל והמטען‪ ,‬כך ניתן להבדיל בין מרכיבים הנמצאים‬
‫בדם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ניתן לראות את רשימת המחלות שנבדקות היום בסקר היילודים‪ -‬עבור חלק מהן אין לנו איך לעזור ולחלקן יש‬
‫טיפול‪.‬‬
‫בעבר לא היה ניתן לדעת מהי השכיחות של המחלות כיוון שלא כל היילודים נבדקו‪ ,‬היום המידע הוא יותר אמין‬
‫כיוון שבודקים המוני ילדים ב‪ ,screening -‬ה‪ detection rate -‬של הסקירה הוא ‪.3 \1000‬‬
‫‪:PKU‬‬
‫מחלה יחסית שכיחה‪ ,‬קיים מחסום באנזים ‪ ,phenylalanine hydroxylase‬הסימנים‪ -‬אלביניזם‪ ,‬ריח של עובש‬
‫ופיגור שכלי‪ -Folling .‬גילה את המחלה ב‪ ,1934 -‬הוא בדק את הדם של יילודים עם פיגור וגילה אצל חלקם פניל‬
‫אלנין גבוה‪ ,‬ההאירעות היא ‪ 15,000 -10,000 :1‬בטורקיה זה יותר שכיח‪ .3000 :1 -‬הטיפול‪ -‬רסטריקציה של‬
‫פניל אלנין במזון והעשרה בטירוזין‪.‬‬
‫בבדיקות ה‪ screening -‬ניתן לראות פיק של פניל אלנין וכך נעשית האבחנה‪.‬‬
‫הבעיות של ‪ -newborn screening‬לא בודקים את כל המחלות‪ -false positive ,‬שולחים להמון בדיקות על מנת‬
‫לוודא זאת‪ -false negative ,‬עוד יותר מטריד כיוון שזו הייתה מטרת הבדיקה‪ ,‬חלק מהתסמונות אינן מהוות בעיה‪,‬‬
‫ילדים אסימפטומטיים‪ -‬לא תמיד יודעים מהי המשמעות ויש בעיה לשכנע את המשפחה להתמיד בטיפול‪ ,‬המלצות‬
‫טיפול לא ברורות‪ ,‬בעיה במעקב‪ ,‬בעיות פרטיות‪.‬‬
‫מחלות שלא עולים עליהן‪ -‬מחלות של מטבוליזם פחמימות‪ ,‬הפרעות מיטוכונדריאליות‪ ,‬הפרעות סטרואידליות‬
‫והיפרליפידמיות‪ ,‬בעיות של מעגל האוריאה‪ ,‬מחלה ספציפית לרקמה שלא עלינו עליה כיוון שהיא חסרת מרקרים‬
‫בדם‪.‬‬
‫‪ -Case study‬בעיה שאנו רואים הרבה בארץ היא ‪,short chain acyl CoA dehydrogenase deficiency- SCADD‬‬
‫חשבו שיש לה קשר למחלת ‪ CNS‬ואז עלתה השאלה האם לבדוק זאת או לא‪ .‬ישנה מוטציה שנפוצה אצל אשכנזים‬
‫‪ ,319 C > T‬ה‪ carrier rate -‬הוא ‪ 1:900 ,1:15‬המוזיגוטים‪ ,‬יש ‪ 1800‬מקרים בארץ ורק לבודדים יש את הסימנים‪.‬‬
‫לא ברור מה עושים עם זה‪.‬‬
‫הייתה קבוצה מהארץ שהסתכלה על הגן בילדים שהגיעו עם פיגור שכלי ועשתה רשימה של סימנים )הם קיבלו‬
‫קודם את החולים ואז גילו את המוטציה(‪ ,‬לפי התוצאות שהם קיבלו ניתן לחשוב שהמחלה היא איומה‪ ,‬אבל גם אין‬
‫הרבה מה לעשות‪ .‬קבוצה אחרת עשתה מחקר אוכלוסייתי‪ -‬הפוך מהקבוצה הראשונה‪ ,‬הם הסתכלו קודם על‬
‫הגנטיקה של האוכלוסייה ואז בדקו את הפנוטיפ‪ ,‬הם גילו ששיעור ההפרעות שתוארו בחולים הוא זהה לשיעור‬
‫ביתר האוכלוסייה שאינה נושאת את המוטציה‪ .‬המסקנה היא שאין טעם לבדוק את המוטציה הזו ב‪newborn -‬‬
‫‪.screening‬‬
‫ישנן אוכלוסייות ספציפיות שהן בסיכון מוגבר למחלה מסויימת עקב ‪ .founder effect & inbreeding‬קיים סקר‬
‫למניעה שהוא ‪ ,premartial, prenatal & preimplantational‬בארץ עושים בדיקה במהלך ההיריון והמדינה‬
‫משלמת על כך‪ ,‬המטרה היא להפיל את התינוק אם מוצאים משהו‪.‬‬
‫‪:Tay sachs disease‬‬
‫מחלה של אשכנזים )כמובן‪ ,(..‬הסיבה היא ‪ ,Hexosaminidase A deficiency‬היא מאופיינת בניוון צרבראלי‬
‫ורטינאלי‪ ,‬נראה ‪ cherry red spots‬במקולה‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬חולשה מוטורית‪ ,‬איחור התפתחותי‪ ,‬ה‪ carrier rate -‬הוא‬
‫‪ .1:30‬ה‪ screening -‬התחיל בשנות ה‪ ,70 -‬הוא הוביל לירידה של ‪ 90%‬בשכיחות המחלה באוכלוסייה היהודית‪.‬‬
‫היום יש אולי ‪ 4 -3‬מקרים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫סימנים למחלה מטבולית אותם אפשר לראות על הילד‪ -‬הוא נראה רע‪ ,‬מריח רע‪ ,‬מרגיש רע‪ ,‬יש לו טעם רע והוא‬
‫נשמע רע‪.‬‬
‫ההשלכות של מחלה מטבולית‪ -‬ב‪ -CNS -‬מלפורמציות נוירואנטומיות )‪ ,(Leigh’s disease‬הפרעה התפתחותית‪,‬‬
‫פיגור שכלי‪ ,‬הפרעות תנועה‪ ,‬היפוטניה‪ ,‬ספסטיות‪ ,‬שינוי במצב המנטאלי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעות ויזואליות‪ ,‬רטינופתיה‬
‫פיגמנטארית‪ ,‬חירשות‪ .‬הפרעות לבביות‪ -‬קרדיומגלייה )‪ ,DCM ,(Pompe’s disease‬הפרעות קצב‪ .‬הפרעות‬
‫פולמונאריות‪ -‬פרוטאינוסיס )‪ ,(lysinuric protein intolerance‬אי‪ -‬ספיקה נשימתית‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‪,‬‬
‫טכיפניאה‪.Kussmaul breathing (acidosis) ,‬‬
‫הפרעות במערכת העיכול‪ -‬דיספגיאה‪ ,pseudo- obstruction ,‬שלשול‪ ,‬התנפחות‪ .‬הפרעות בכבד‪ -‬אי‪ -‬ספיקה‬
‫כבדית‪ ,‬דלקת )עלייה בטרנסאמינאזות(‪ ,‬היפרבילירובינמיה‪ ,‬שחמת‪ ,‬הפטומגלייה )עקב הצטברות של גליקוגן או‬
‫שומנים(‪ .‬הפרעות כלייתיות‪ -‬אי‪ -‬ספיקה כלייתית‪ ,‬מחלת אגירה‪ .RTA ,‬הפרעות מוסקולו‪ -‬סקלטאליות‪-‬‬
‫מלפורמציות‪ ,osteopenia\ osteoporosis ,‬חולשה‪ ,‬מיוגלובינוריה‪ ,‬קונטרקטורות‪ .‬הפרעות בעור‪ -‬כמעט כל מחלות‬
‫העור כולל ‪ .seborrhea, ichthyosis‬הפרעות המטולוגיות‪ -‬אנמיה )כל הסוגים(‪ ,‬טרומבוציטופניה\ לויקופניה‪,‬‬
‫פנציטופניה‪.‬‬
‫מחלות מיטוכונדריאליות‪ -‬נראה סימנים של קרדיומיופתיה‪ ,‬שבץ‪ ,‬שינויים נוירואנטומיים‪Legih ,lactic acidosis ,‬‬
‫‪ ,syndrome‬פרכוסים‪ ,‬מיוקלונוס‪ ,‬דיסטוניה‪ ,‬פרקינסוניזם‪ ,‬סכרת‪ ,‬חירשות‪ ,chorea ,‬אטקסיה‪ ,‬אנצפלומיילופאתיה‪,‬‬
‫מוות בעריסה‪ ,‬אופטלמולוגיה‪ ,optic neuropathy ,‬רטינופתיה פיגמנטארית‪ .‬היום מתגלות יותר ויותר מחלות‬
‫מקבוצה זו‪.‬‬
‫סימנים ביוכימיים‪ -‬אם הם קיימים חשוב לבדוק האם יש בעיה מטבולית‪ -‬היפוגליקמיה‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות‪,‬‬
‫אצידוסיס מטבולית‪ ,‬אצידוסיס\ אלקלוזיס רספירטורית‪ ,lactic acidosis ,‬היפראמונמיה‪ ,‬היפואלבומינריה‪ ,‬הפרעות‬
‫קרישה‪ ,‬פרופיל של הפטיטיס‪.‬‬
‫הבדיקה‪ -‬עושים ‪ -primary evaluation‬בודקים האם יש חמצת‪ ,‬גזים בדם‪ ,‬אם יש אצידוסיס האם היא ‪ ,AG‬גלוקוז‬
‫בדם‪ ,‬מחלות של ויטמין ‪ ,B12\ folic acid‬פירובאט‪ ,urinary reducing substances ,‬אמוניה בסרום‪ ,‬תפקודי כבד‪,‬‬
‫‪ .PT\ PTT‬חשוב לשלול מחלות אחרות ולכן האבחנה נעשית על דרך השלילה‪.‬‬
‫‪ -Secondary evaluation‬ישנן כל מיני בדיקות‪ -‬למשל בדיקת חומצות אורגניות בשתן‪ ,‬חומצות אמינו‪ ,‬קרניטין כולל‬
‫וחופשי‪ -‬אשר מכניס את השומנים למיטוכונדריה‪ ,‬חומצות שומן ארוכות שרשרת‪ ,‬רמות לקטאט ופירובאט לאחר‬
‫האוכל ובצום‪ ,‬אקו‪ ,‬בדיקה אופטלמולוגית‪ CT ,EEG ,‬ראש או ‪.MRI‬‬
‫‪ -Tertiary evaluation‬תלויה בהערכה ההתחלתית‪ ,‬ניתן לבדוק פעילות של אנזימים ראשונים בלימפוציטים‪,‬‬
‫פיברובלאסטים או ברקמה‪ ,‬לבצע מבחנים מיוחדים‪ ,‬ביופסיות‪ ,mitochondrial studies ,‬מבחני תגר‪ ,‬אנליזת‬
‫מוטציות‪ .reverse genetics ,‬היום הנטייה היא לטובת ביצוען של בדיקות גנטיות‪.‬‬
‫הטיפול במחלות מטבוליות‪ -‬החלפת אנזים‪ -detoxification ,‬בעיות במעגל האוריאה‪ ,‬למשל מתן של חומרים‬
‫שיקשרו את האמוניה‪ ,‬תמיכה תזונתית‪ -bypass defect ,‬למשל בטירוזינמיה‪ -‬נותנים ‪ NTBC‬שהוא קוטל חרקים‬
‫שגורם לחסימה לפני האנזים החסר‪ ,‬זה מונע את הבעיה של החומר המצטבר‪ ,‬טיפול בקופקטור‪ -‬למשל ב‪maple -‬‬
‫‪ syrup urine disease‬ניתן לתת תיאמין‪ ,‬השתלה‪ -‬למשל החלפת הכבד במקרה של ‪,glycogen storage disease‬‬
‫‪ -genetic therapy‬באמצעות השתלת מוח עצם או של תאי הגזע‪ .‬חשוב להתחיל את הטיפול מוקדם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Galactosemia‬‬
‫חסר ב‪ ,galactose-1-phosphate uridyl transferase -‬הסימפטומים מופיעים לאחר מתן פורמולה המכילה לקטוז‬
‫או הנקה‪ .‬נוצר עודף של גלקטוז שהוא טוקסי למוח ולעיניים‪ ,‬תופיע הפטומגלייה וצהבת‪ ,‬ספסיס בגרם שליליים‪,‬‬
‫קטראקט ללא טיפול‪ .‬הטיפול הוא בפורמולה ללא לקטוז‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' יונה אמיתי‪.‬‬
‫הרעלות בילדים‪:‬‬
‫טוקסיקולוגיה‪ -‬תחום רחב מאד הכולל מחלות חריפות וגם טוקסיקולוגיה כרונית המתייחסת לחשיפות ארוכות טווח‬
‫לחומרים שכולנו חשופים אליהם באופן יום‪ -‬יומי‪ ,‬טוקסיקולוגיה פורנזית‪ -‬שימוש בנושא ההרעלות לעניין משפטי‪,‬‬
‫דוגמת בדיקת אלכוהול‪ ,‬טוקסיקולוגיה וטרינרית‪ -‬עוסקת במזון שאנו אוכלים כמו דגים‪ ,‬עופות ובשר‪ ,‬עולם התוכן‬
‫הוא עצום ולא נכנס אליו‪ .‬אנו ניגע רק בהרעלות חריפות בילדים‪.‬‬
‫נחלק את התרחישים השכיחים על פי קבוצות גיל‪ -‬פגים‪ ,‬יילודים ותינוקות‪ -‬הרעלה ייטרוגנית‪ -‬למשל טעויות בעת‬
‫מתן תרופה‪ ,decimal point errors -‬הרעלה בתינוק קטן היא בהגדרה ייטרוגנית‪ .‬פעוטות וילדים בגיל ‪ 4 -1‬שנים‪-‬‬
‫בקבוצה זו נראה את ה‪ peak incidence -‬של היפגעויות‪ -‬נפילות‪ ,‬חבלות‪ ,‬כוויות‪ ,‬טביעות‪ ,‬הרעלות כיוון שהילד‬
‫נמצא בתהליך מתמיד של ניסוי וטעייה‪ -pica ,‬הכנסת חפצים לפה שהם לא אוכל‪ ,‬זה מתאים לגיל נראה זאת‬
‫בבנים יותר מבנות‪ .‬מתבגרים‪ -‬נראה הרעלות מכוונות‪ ,‬יותר בבנות‪ ,‬סמים‪ ,‬עישון‪.‬‬
‫שלושים שניות על סמים‪ -‬ממריצים‪ -‬קפאין‪ ,‬קוקאין‪ ,‬אמפטמין‪ ,‬מדכאים‪ -‬ברביטורטים‪ ,‬אופיאטים‪ ,BZ ,‬גורמים‬
‫להזיות‪ ,LSD -‬חשיש ועוד‪.‬‬
‫ההרעלות התרופתיות השכיחות ביותר בילדים‪ -‬כמחצית מהמקרים של הרעלות הן כתוצאה מתרופה‪ ,‬ההרעלה‬
‫השכיחה ביותר היא הרעלת אצטאמינופן‪ .‬ההרעלות הלא תרופתיות )כימיות( הנפוצות ביותר בילדים‪ -‬חומרי ניקוי‪.‬‬
‫בארה"ב יש כבר מזה ‪ 30‬שנה בנק נתונים אלקטרוני מ‪ 61 -‬מרכזים למידע בהרעלות‪ ,‬ישנם כשלושה מיליון‬
‫דיווחים על הרעלות בשנה‪ ,‬מחציתן בילדים מתחת לגיל ‪ .6‬מה ששכיח בארה"ב תואם את הארץ‪ -‬משככי כאבים‪-‬‬
‫לרוב אקמול‪ ,‬אחראי להכי הרבה פטירות )ראוי לציין כי יש יותר מוות מסמים ואלכוהול‪ ,‬אך במקרים כאלה לא‬
‫תהיה פנייה למרכז ההרעלות(‪ ,‬קוסמטיקה‪ -‬המוני מקרים ומעט מקרי מוות‪ ,‬החומר הרעיל הוא בדרך כלל כמות‬
‫מעטה של אלכוהול‪.‬‬
‫חומרי ניקוי‪ -‬יש הרבה תחלואה ומעט מקרי מוות‪ ,‬בשנים האחרונות קיים שיפור מבחינת הבטיחות‪ .‬ישנן ‪3‬‬
‫אפשרויות עיקריות‪ -‬חומצות חזקות‪ ,‬בסיסים חזקים וחומרים פעילי שטח‪ -‬שה‪ pH -‬שלהם אינו בקצוות‪.‬‬
‫אקונומיקה‪ -‬חומרים בסיסיים כאשר האופייני ביותר הוא ‪ ,NaOH‬נראה צריבות בפה ובוושט‪ ,‬חומרים חומציים‪-‬‬
‫חומצה מלחית‪ ,‬גורמת לכוויות כימיות בוושט‪ .‬היום התעשייה מקפידה על בטיחות גבוהה יותר‪ -‬ה‪ pH -‬הוא לא‬
‫מאד חומצי\ בסיסי‪ ,‬אך החומרים הם פעילי שטח‪ -‬מסירים שומן וכו'‪ ,‬עדיין ישנם מקרים של אלתורים‪ .‬כאשר‬
‫בולעים חומר ניקוי אין לגרום להקאה‪ -‬כדי שלא תהיה חשיפה חוזרת של דרכי העיכול לחומר‪ ,‬ניתן מים\ חלב או‬
‫כל חומר מדלל‪.‬‬
‫תרופות להרגעה ולשינה‪ -‬ברביטורטים‪ BZ ,‬וכו'‪ .‬גופים זרים‪ -‬בעיקר סוללות שעושות נזק קל‪ ,‬ראוי לציין כי לרוב אין‬
‫נזק והן יוצאות בצואה‪ ,‬כוויות או פרפורציות במעי הן נדירות‪ .‬הרעלות וונטולין או חומרים מהקבוצה שלו‪ -‬כתוצאה‬
‫מטעות ייטרוגנית‪ -‬מתן וונטולין לשאיפה שהוא יותר מרוכז בכפית‪ ,‬נראה רעידות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬ירידת לחץ דם‬
‫דיאסטולי וזהו‪ ,‬זה לא עושה הפרעות קצב או משהו דומה‪.‬‬
‫שלבי הטיפול‪ -‬רוב המקרים אינם דורשים טיפול מלא בחדר מיון‪ ,‬אלא השגחה בלבד‪ .‬כאשר מגיע חולה במצב‬
‫קשה לחדר מיון ראשית נייצב את מצבו על ידי מתן טיפול תומך‪ -‬חמצן‪ ,‬נוזלים‪ ,‬שאיבת קיבה‪ ,‬הקשבה לסיפור‪,‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ -decontamination ,‬הרחקת החומר מהגוף‪ -‬רוב המקרים הם של בליעה‪ ,‬ניסיון תרפוייטי‬
‫)‪ -(antidote‬זה יכול גם לעשות את האבחנה‪ ,‬טיפול תומך‪.‬‬
‫‪ -Toxidromes‬יש המוני תרופות והמון צירופים ביניהן‪ ,‬האבחנה תעשה באמצעות הסיפור‪ -‬החולה הרבה פעמים‬
‫לא יכול לדבר‪ ,‬אך גופו יכול לרכז את כל החומרים למספר קטן של ‪ .final common pathways‬למשל ילד עם‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הזיות‪ ,‬יובש‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬ארריתמיה‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬סומק‪ -‬אטרופין הוא החומר הקלאסי שגורם לכך‪ ,‬זה‬
‫כולל גם הרבה חומרים אחרים כמו פניסטיל‪ ,‬אהיסטון‪ ,‬נשימות איטיות‪ ,‬אישונים צרים וקומה‪ -‬אופיום )הממצא של‬
‫אישונים צרים מכוון לכך(‪ ,‬ריור דמעת‪ ,‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,‬הפרעות מרובות‪ ,‬אישונים צרים‪ -‬גז עצבים‪ ,‬חומרים‬
‫כולינרגיים‪ ,‬דיבור איטי‪ ,‬ניסטגמוס‪ ,‬הליכה מתנדנדת‪ -‬אלכוהול ואנטי‪ -‬קונבולסנטים כמו הידנטואין‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫היפראמיה וחום‪ -‬אספירין‪ ,‬צוואר תפוס‪ -‬טורטיקוליס‪ ,‬גוף תפוס‪ ,‬סטופור‪ -acute dystonia -‬פנותיאזינים )אנטי‪-‬‬
‫פסיכוטים מסויימים( ופראמין )נגד הקאות(‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬רוב ההרעלות נגרמות בבליעה‪ ,‬לעיתים הצילום יראה לנו דברים מאד מעניינים‪ -‬ניתן לראות כדורי ברזל‪,‬‬
‫עופרת )חלקיקי צבע(‪ -‬יש גרגור רדיו‪ -‬אופקי בבטן‪ .‬נראה גם צילום של אדם שמבריח סמים בתוך גופו‪ ,‬אם יש‬
‫‪ leakage‬של אחד המארזים הללו תיתכן הרעלה‪.‬‬
‫‪ -US‬ניתן לראות את הצל האקוגני של הכדור בקיבה‪ .‬כיום יש יותר ויותר כדורים שהם ‪ sustained release‬ולכן‬
‫יכולים להישאר בגוף לאורך זמן רב‪ ,‬זוהי פצצת זמן‪.‬‬
‫‪ -Decontamination‬הרחקת החומר‪ ,‬בעבר היה שימוש נפוץ מאד ב‪ -IPECAC -‬חומר הגורם להקאות‪ ,‬היום הוא‬
‫אינו משמש בשגרה‪ ,‬בעבר המליצו להחזיק אותו בכל בית שיש בו ילד מתחת לגיל ‪ ,5‬היום זנחו זאת‪ .‬שטיפת‬
‫קיבה‪ ,‬פחם פעיל ופחם פעיל במנות חוזרות‪ -whole bowel irrigation ,‬שטיפת הקיבה באמצעות נוזל היפר‪-‬‬
‫אוסמוטי המשמש כנוזל להכנה לפני קולונוסקופיה‪ ,‬המודיאליזה‪ -‬אינה בשימוש נפוץ‪ ,‬אך ניתן להשתמש בה אם‬
‫מדובר בתרופה בעלת נפח פיזור קטן ברקמות ופיזור גדול בדם שהיא לא גדולה‪.‬‬
‫שטיפת הקיבה‪ -‬נעשית דרך זונדה וכן הלאה‪.‬‬
‫פחם פעיל ) ‪ -(activated chatcoal‬חומר שקושר חומרים שונים ומשמש כיום הרבה כמעט כקו ראשון‪ ,‬בנוסף הוא‬
‫גורם להקאה‪ ,‬ישנן קונטרא‪ -‬אינדיקציו ת‪ -‬בליעה של חומרי ניקוי‪ ,‬נפט‪ ,‬ואליום‪ -‬הוא ירדים את הילד ולכן הוא ייעשה‬
‫אספירציה‪ .‬לא ניתן אותו כאשר ישנה הרעלה של אלכוהול‪ -‬הוא לא קושר אותו‪ ,‬הידרוקרבוניום‪ -‬נפט‪ ,‬מאותן‬
‫הסיבות של ‪ ,IPECAC‬גם לא נגד ברזל כיוון שהוא לא קושר אותו‪ -corrosives ,‬לא נרצה שהילד יקיא אותם‪.‬‬
‫ניתן לראות כי מתן של פחם פעיל דרך הפה גורם לקיצור זמן מחצית החיים של התרופה תיאופילין שניתנה ‪IV‬‬
‫בגוף‪ .‬זה מתאפשר עקב פעילותו של המעגל האנטרו‪ -‬הפטי‪ -‬התרופות שניתנות ‪ IV‬מגיעות לכבד‪ ,‬נספגות לדם‬
‫ויכולות לחזור למעיים ולעבור מיחזור מחדש‪ .‬לכן כאשר ניתן את הפחם דרך הפה הוא יתפוס גם את כל מה שיגיע‬
‫מהכבד למעיים‪.‬‬
‫‪ -Gastrointestinal dialysis‬בגוף יש ‪ shift‬של חומרים ממדור אחד לשני‪ ,‬תיתכן זליגה של החומר מהמעיים ללומן‬
‫וחזרה‪ ,‬הפחם תופס את מה שיצא‪ ,‬מנטרל אותו ומוציא אותו מהגוף דרך הצואה‪ .‬לכן מנות חוזרות של פחם פעיל‬
‫דרך הפה מורידות את רמת החומר בכל הגוף‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה מקרה של תינוק שקיבל כמות תיאופילין שהיא פי ‪ 10‬מהמינון התקין‪ -‬הרמה הייתה גבוהה מאד‪ ,‬הוא קיבל‬
‫פחם פעיל דרך הפה במנות חוזרות‪ -‬בתגובה לכך היא ירדה באופן דרמאטי‪ .‬מקרה אחר במבוגרים מתנדבים‪-‬‬
‫פנוברביטל דרך הוריד הראה זמן מחצית נמוך משמעותית כאשר ניתן פחם פעיל‪ .‬מקרה שהיה בהדסה‪ -‬תינוקת‬
‫בת ‪ 28‬יום שהגיעה כמה שבועות לפני עם התכווצויות עקב פנוברביטל‪ ,‬ניתן פחם פעיל וזמן מחצית החיים של‬
‫התרופה התקצר מאד‪.‬‬
‫‪ -Antidotes‬השכיח ביותר הוא פחם פעיל‪ ,‬חמצן‪ -‬ניתן להרעלת ‪ -N- acetylcysteine ,CO‬לאקמול‪-Naloxone ,‬‬
‫לאופיאטים‪ ,‬אטרופין לזרחנים אורגניים‪.‬‬
‫המנגנונים‪ -‬אנטגוניזם‪ -‬למשל נלוקסון לאופיאטים‪ -binding ,‬ייתכן חומר שסופח כימית בעיקר מתכות כבדות‪ ,‬או‬
‫חומר שסופח אימונולוגית‪ -‬כמו ‪ anti- venom‬נגד נחשים ועקרבים‪ -FAB ,‬נגד דיגוקסין‪ -competition ,‬חמצן‬
‫בהרעלת ‪ -CO‬שניהם מתחרים על הקשר להמוגלובין‪ ,‬ל‪ CO -‬יש ‪ avidity‬גבוה פי ‪ 200‬אבל כמות החמצן היא‬
‫גדולה יותר‪.‬‬
‫דיגוקסין‪ -‬הרעלה שקשה להיפטר ממנה‪ ,‬יש לו נפח פיזור גדול ברקמות ולא נוכל להרחיק אותו בדיאליזה‪ .‬לכן‬
‫פותח אנטידוט נגדו‪ -‬סוג של נוגדן המייוצר בכבשים שחוסנו באמצעות דיגוקסין ‪ +‬אדג'ובנט‪ ,‬הנוגדן שהן ייצרו‬
‫נחתך באמצעות פפאין על מנת שיהיה קטן יותר ולכן יול לעבור ממברנות‪ .‬זהו חומר יקר‪.‬‬
‫הרעלת אקמול‪ -‬אנו מודדים את רמת האקמול אך מה שרעיל הם התוצרים שלו‪ ,‬כאשר התרופה היא מעל ערך‬
‫מסויים היא מחייבת טיפול‪.‬‬
‫‪ -CO‬מקור אפשרי הוא תנור פחם בבית‪ ,‬אפשר לקבל אותו בשאיפה‪ ,‬ישנם מכשירים המודדים ‪ CO‬באוויר הנשוף‬
‫המשמשים גם בעישון‪ .‬זה יכול להיגרם כאשר יש שריפה )הליך בעירה בחלל סגור(‪ -‬חומרים רעילים ועשן הם‬
‫הסיבות הנפוצות ביותר לתמותה‪.‬‬
‫עקרבים‪ -‬יש לא מעט בירושלים‪ ,‬גודלו של העקרב הצהוב הוא ‪ 6 -5‬ס"מ‪ ,‬יש לו צבתות שכאשר הן דקות רעילותו‬
‫היא גבוהה יותר‪ ,‬הוא מקשית את הזנב שלו‪ ,‬שבסופו נמצאת בלוטת העוקץ והוא מקיש‪ .‬תופעות קליניות של‬
‫עקיצת עקרב‪ -‬טכיקרדיה‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬הזעה‪ ,‬זקפה בבנים‪ ,‬הקאות‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬רגישות יתר‪ ,‬במקרים הקשים‬
‫פרכוסים‪ ,‬קומה ומוות‪.‬‬
‫הרעלת אטרופין‪ -‬ראינו מקרים במלחמת המפרץ הראשונה‪ ,‬מתבטאת בטכיקרדיה‪ ,‬סומק‪ ,‬יובש‪ ,‬המזרקים באים‬
‫בגדלים ומינונים שונים‪ ,‬כאמור היו מקרים של הרעלה אבל הם לא גרמו לתמותה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר גיליס‪.‬‬
‫‪:Congenital hypothyroidism‬‬
‫האמבריולוגיה של בלוטת התריס‪ -‬הבלוטה מתחילה מה‪ -median anlage -‬שכבה של תאים שנמצאת באיזור‬
‫רצפת הפארינקס‪ ,‬הוא מתחבר ל‪ ,lateral analge -‬הבלוטה נוצרת בבסיס הלשון ועוברת מיגרציה לאיזור הצוואר‪.‬‬
‫כל זה נעשה על ידי גורמי תעתוק שונים )‪ (TTF- 1, TTF- 2, PAX- 8‬שכאשר ישנה הפרעה שלהם תופיע תת‪-‬‬
‫תריסיות מולדת‪ 10% .‬מהמקרים של היפותירואידיזם יופיעו עקב הפרעה בגורמים אלה‪.‬‬
‫כל אחד מגורמי התעתוק פועל בשלב אחר בתהליך הייצור של הבלוטה‪ -‬ה‪ ,budding -‬המיגרציה‪ ,‬היצירה של‬
‫הפוליקולים‪ .‬בבוגר ישנה פעילות של תירוגלובולין‪ ,‬סימפורטר נתרן‪ -‬יוד‪ peroxidase ,‬וכן הלאה‪.‬‬
‫המיגרציה של הבלוטה היא חשובה כיוון שלעיתים היא לא תקרה ואז ייווצר תירואיד אקטופי‪ ,‬המקור האמבריונאלי‬
‫שלה הוא באיזור שנקרא ‪ foramen cecum‬בחלקה האחורי של הלשון‪ ,‬בהמשך היא מתנועעת עד שהיא מגיעה‬
‫למקומה בבסיס הצוואר‪.‬‬
‫נראה את הבלוטה‪ -‬ישנם פוליקולים המוקפים בתאים קובואידלים‪ ,‬בתוכם יש קולואיד‪ ,‬קיימת רקמה בין‬
‫הפוליקולים שגם לה יש תפקיד‪ -C cells .‬אחראים להפרשת קלציטונין‪.‬‬
‫הביוכימיה של הורמוני בלוטת התריס‪ -‬אבני היסוד מבוססות על טירוזין‪monoiodothyrosine + -‬‬
‫‪ .T4 -monoiodothyrosine + diiodothyrosine + iodine ,T3 -diiodothyrosine‬ייצור ההורמונים תלוי בכניסת יוד‪,‬‬
‫המבנה הכימי דורש נוכחות של יוד‪ ,‬צורך זה מסופק באמצעות טרנספורטר‪ sodium- iodine symporter -‬המכניס‬
‫יון של יוד עם יון נתרן‪ ,‬לאחר מספר תהליכים נוצרים הורמוני בלוטת התריס‪ .‬יש ‪ trapping‬של היוד‪ ,‬סינתזה של‬
‫התירוגלובולין‪ ,‬אורגניפיקציה של ה‪ ,iodothyrosin -‬צימוד ואגירה של ‪ T3‬ו‪ T4 -‬בקולואיד‪ ,‬אנדוציטוזה של טיפות‬
‫הקולואיד‪ ,‬הידרוליזה של התירוגלובולין לכדי ‪ ,MIT, DIT, T3 & T4‬הפרשה וסירקולציה‪ ,‬דה‪ -‬איודינציה של & ‪MIT‬‬
‫‪ ,DIT‬מיחזור של היוד‪.‬‬
‫מה שחשוב לדעת זה שהורמוני בלוטת התריס אינם מסתובבים בדם באופן חופשי‪ ,‬אלא‪ ,‬קשורים לחלבונים‪ ,‬קיים‬
‫חלבון ספציפי שקושר אותם ונקרא ‪ ,thyroid binding protein- TBG‬הם קשורים גם לאלבומין ולסדרת חלבונים‬
‫שנקראים פרה‪ -‬אלבומין‪ ,‬הרמות של ‪ T4‬נמדדות בפיקומול לליטר )‪ ,(10- 20 pmol\ l‬הרמות של ‪ T3‬הן שליש‬
‫מאלה של ‪ (3- 7 pmol\ l) T4‬והן נמדדות באותן היחידות‪.‬‬
‫האפיניות של ‪ T3‬לרצפטור גדולה פי עשר לעומת זו של ‪ ,T4‬זהו ההורמון הפעיל‪ .‬ההורמונים עוברים שינוי‬
‫באמצעות ‪ 3‬אנזימים‪ -MD1 -‬האנזים החשוב שקיים באדם בוגר והופך ‪ T4‬ל‪ T3 -‬ברקמות פריפריות‪ -‬בעיקר בכבד‬
‫וגם ברקמות אחרות‪ -MD2 ,‬הופך ‪ T4‬ל‪ T3 -‬במוח ובהיפופיזה‪ ,‬המוח מכיר רק ‪ ,T3‬כאשר האנזים לא עובד המוח‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מקבל רק ‪ ,T4‬הוא חושב שיש היפותירואידיזם ולכן קיים ייצור מוגבר של ‪ TRH‬ו‪ ,TSH -‬זוהי צורה נדירה של‬
‫היפרתירואידיזם מולד אשר נובע מתנגודת‪ -MD3 .‬נפוץ בעובר ובשלייה‪ ,‬מנטרל את ‪ T4‬והופך אותו לחומר בלתי‬
‫פעיל‪ revT3 -‬בזמן שהגוף לא צריך את הורמוני הבלוטה‪ -‬בתחילת החיים העובריים‪ 80% .‬מה‪ T3 -‬מקורו מיצירה‬
‫פריפרית‪ 20% ,‬מה‪ T3 -‬נוצר בבלוטה עצמה‪.‬‬
‫קיימת תסמונת שנקראת ‪ Allan- Herndon- Dudley syndrome‬היא תוארה לראשונה ב‪ 1944 -‬אך המנגנון‬
‫המולקולארי זוהה רק ב‪ .2003 -‬היא מאופיינת בהיפוטוניה שרירית קשה‪ ,‬הפרעה אינטלקטואלית‪ .‬המוטציה‬
‫גורמת לירידה בהעברה של ‪ T3‬למוח עקב פגם בטרנספורטר‪ ,‬ההעברה של ‪ T4‬הינה תקינה‪ .‬היא מלמדת אותנו‬
‫שהמוח מאד צריך ‪ .T3‬נראה ‪ IQ‬של ‪ 26‬חולים עם הקבוצה‪ -‬הגבוה ביותר הוא ‪ -36‬כל החולים הם בעלי פיגור‬
‫עמוק‪.‬‬
‫מתרחש שינוי ברמות הורמוני בלוטת התריס במהלך החיים העובריים‪ -‬עד סוף התהליך האמבריוגנזה )שבוע ‪(12‬‬
‫לא רואים או רואים מעט מאד ייצור של הורמוני הבלוטה על ידי העובר‪ ,‬תחילה נראה בעיקר ‪ ,T3‬בהמשך ישנה‬
‫עלייה ברמתו במקביל לירידה בפעילותו של ‪ ,MD3‬בהמשך עולה גם רמתם של ‪ free T4, T3 ,T3, T4‬וכן גם ברמות‬
‫החלבונים הנושאים אותם בדם‪ .‬ה‪ TBG -‬עולה אך ה‪ free hormones -‬עולים יותר‪ -‬לכן ישנה עלייה הדרגתית‬
‫ברמת ההורמונים הדרושים לחיים החוץ‪ -‬עובריים‪.‬‬
‫התגובה של ההיפופיזה ל‪ -TRH -‬מופיעה לראשונה בגיל ‪ 25‬שבועות‪ ,‬העיכוב של ה‪ TSH -‬על ידי ה‪ T4 -‬מתגבש‬
‫יותר מאוחר‪ -Wolff- Chaikoff effect .‬מנגנון של הגוף להגנה מפני עודף יוד‪ -‬הוא גורם לדיכוי של הסימפורטר‪,‬‬
‫משתמשים בכך לאחר חשיפה לפעילות רדיואקטיבית‪ -‬זה יוצר עודף יוד ומונע כניסה של יוד רדיואקטיבי לבלוטה‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬ההיפופיזה והתירואיד מתחילות להתפתח בגילאי ‪ 12 -10‬שבועות‪ ,‬הן אינן פעילות באופן יחסי‪ ,‬בערך‬
‫באמצע ההיריון ישנה עלייה ברמות של ‪ TSH‬ו‪ ,T4 -‬רמותיו של ‪ T3‬הן נ מוכות במהלך ההיריון )מעט ‪ ,(MD1‬ה‪-‬‬
‫‪ revT3‬הוא גבוה בעובר )שבועות ‪ -24 -20‬כיוון שישנן רמות גבוהות של ‪ (MD3‬ויורד מאוחר יותר‪ -‬בשבועות ‪3 -2‬‬
‫לאחר הלידה‪ .‬הרמות של ‪ T3, T4, TSH‬עולות לאחר הלידה‪.‬‬
‫כאשר התינוק יוצא לאוויר העולם הוא נתקל בסטרס אדיר‪ -‬הוא יוצא מטמפ' של ‪ 37‬מעלות לסביבה שהיא קרה‬
‫יותר‪ ,‬הורמוני התריס אחראים ליצירת חום ולכן יש קפיצה ברמתם מייד לאחר הלידה‪ -‬הרמה של ‪ TSH‬היא דומה‬
‫למה שרואים לאחר שבוע‪ ,‬בסוף היום הראשון לחיים היא עולה עוד יותר‪ .‬זה חשוב‪ -‬אם מחפשים אחר תת‪-‬‬
‫פעילות של הבלוטה ולוקחים את הבדיקה מוקדם מידי נמצא ‪ TSH‬גבוה כאילו יש מצב של תת‪ -‬פעילות‪ .‬אם‬
‫בודקים את רמת ה‪ T4 -‬ניתן לעשות את הטעות ההפוכה‪ -‬נחשוב שההפרשה היא תקינה‪ ,‬אך היא אמורה להיות‬
‫גבוהה יותר באותו השלב‪ .‬לכן לוקחים את ה‪ screening -‬לפחות לאחר ‪ 48‬שעות מהלידה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הבקרה על הפרשת הורמוני הבלוטה‪ TRH -‬מההיפותלמוס מפעיל את ההיפופיזה וגורם לה להפריש ‪ TSH‬שמוביל‬
‫להפרשת בעיקר ‪ T4‬אבל גם ‪ T3‬על ידי הבלוטה‪ ,‬הם פועלים על תאי המטרה‪ .‬הורמוני התריס עושים ‪feedback‬‬
‫על ההיפופיזה וההיפותלמוס ומדכאים את הפרשת ה‪ TRH -‬וה‪ .TSH -‬החלק העיקרי נעשה על ידי ‪ T3‬ולא ‪.T4‬‬
‫בשנים הראשונות‪ ,‬אם אין רמה מספיקה של הורמוני בלוטת התריס המוח אינו מתפתח‪ ,‬זוהי הייתה בעבר אחת‬
‫הסיבות השכיחות ביותר לפיגור שניתנות למניעה‪ .‬גם בהמשך ההתפתחות ישנה חשיבות עצומה להורמונים אלה‬
‫בהקשר של גדילה‪ -‬הם בעלי אפקט פרמיסיבי על הורמון הגדילה‪ ,‬בלעדיהם הוא אינו מסוגל לעבוד‪ .‬תרמוגנזה‪-‬‬
‫חשובה מייד לאחר הלידה‪ ,‬ישנן השפעות נוספות‪.‬‬
‫אצל לפחות מחצית מהתינוקות שנולדים לפני גיל ‪ 30‬שבועות נראה תת‪ -‬פעילות המתבטאת ברמה נמוכה של ‪,T4‬‬
‫אם ניתן להם ‪ TSH‬במחוץ הרמה תעלה ולכן הבעיה אינה בבלוטת התריס‪ ,‬אלא‪ ,‬במנגנונים המגרים אותה‪ -‬מניחים‬
‫שמדובר בחוסר בשלות היפותלמית‪.‬‬
‫‪ -Primary hypothyroidism‬מופיעה בשכיחות יותר גבוהה בפגים‪ ,‬נראה כי מייד לאחר הלידה ה‪ TSH -‬וה‪T4 -‬‬
‫תקינים אך נסיבות שמתרחשות בפגייה גורמות לרמות ה‪ T4 -‬לרדת וה‪ TSH -‬לעלות‪ .‬גורם אחד שיכול להוביל לכך‬
‫הוא מתן יוד עקב ה‪) Wolff- Chaikoff effect -‬שמופיע כבר משבוע ‪ -(27‬העור של הפגים הוא רגיש וחדיר‪ ,‬אנו‬
‫מחטאים את חבל הטבור ביוד וזה מפעיל את האפקט הזה וגורם להיפותירואידיזם‪.‬‬
‫מצב אחר שרואים גם אצל חולים מבוגרים הוא ‪ -non- thyroidal illness syndrome‬אצל אנשים מאד חולים חלה‬
‫ירידה בחילוף החומרים ודיכוי של פעילות ה‪ TRH -‬וה‪ ,TSH -‬רמת ה‪ T3 -‬יורדת כיוון שבאופן תקין ה‪ TSH -‬מגביר‬
‫את פעילותו של ‪ MD1‬ולכן כאשר הוא מדוכא מתבצע פחות מעבר מ‪ T4 -‬ל‪ ,T3 -‬כל הפגים הם חולים במידה‬
‫מסויימת ולכן הם יראו זאת‪ .‬במצבי קיצון יהיו ‪ T4‬ו‪ TSH -‬נמוכים‪ ,‬נשים לב לעובדה שרמות ה‪ TSH -‬יכולות להיות‬
‫תקינות‪ ,‬אך הן יהיו בנוכחות רמות נמוכות של ‪ -T4‬לא תקין‪.‬‬
‫האתיולוגיות המובילות לכך‪ -‬עיכוב של ‪ MD1‬עקב תת‪ -‬תזונה‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬היפוקלצמיה‪,‬‬
‫טראומה בלידה‪.‬‬
‫קיים מצב של ‪ congenital hypothyroidism‬שהוא קבוע‪ ,‬ההיעראות היא זהה בכל העולם‪ ,‬למעט במקומות בהם‬
‫יש חסר יוד )למשל באתיופיה‪ -‬לכן מגיעים משם הרבה עולים עם ‪ ,(endemic goiter‬השכיחות היא ‪-1:4000‬‬
‫‪ ,1:3000‬כאשר החסר הוא גבולי זה כנראה קרוב יותר ל‪ ,1:1500 -‬השכיחות גבוהה פי ‪ 2‬בבנות‪.‬‬
‫בעבר חשבו שהגורם הכי שכיח להיפותירואדיזם מולדת הוא היעדר התפתחות של הבלוטה‪ ,‬כיום יודעים שהגורם‬
‫השכיח ביותר הוא הימצאותה של בלוטה אקטופית )לרוב בבסיס הלשון(‪ ,‬בכשליש מהמקרים אין בלוטה או שלא‬
‫מוצאים שריד שלה‪ -‬מניחים כי הבעיה הייתה בתנועתיות ‪ +‬נמק‪ .‬ישנן הפרעות של ‪ -dyshormonogenesis‬חסר‬
‫באנזים שחשוב ליצירת הורמוני התריס‪ -‬כאן מדובר באנזים אחד שצריך לעבוד ולכן התורשה הגנטית תהיה ‪,AR‬‬
‫לכל המחלות הללו יש גן ממופה כיום‪ .‬כל יתר המקרים ישארו לא ברורים ולא נדע מהי הסיבה שגרמה להם‪ .‬בכל‬
‫יתר המקרים מדובר בתת‪ -‬פעילות מרכזית של ההיפופיזה שלא עובדת ולא מגרה ליצירת הורמון‪.‬‬
‫קיימים מצבים בהם הבלוטה פונקציונאלית בתחילת הדרך‪ ,‬כאשר ישנה בלוטה אקטופית כמעט תמיד הרמות של‬
‫הורמוני התריס הן טיפה יותר גבוהות לעומת מצב של חסר מלא‪ -‬ישנה פעילות כלשהי שלרוב לא מספיקה לחיים‪.‬‬
‫לעיתים הבלוטה תתגלה מאוחר יותר בתור גוש בבסיס הלשון‪.‬‬
‫חלק קטן יותר מהמקרים קשורים לסינדרום‪ -‬למשל סינדרום של מוטציה ב‪ TTF- 2 -‬שבו חוץ מתת‪ -‬פעילות של‬
‫הבלוטה יש חיך שסוע‪ spiky hair ,‬ומרווח גדול בין העיניים )משמאל(‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה מקרה של ‪ lingual thyroid‬בילד בן ‪) 4‬מימין(‪ ,‬הוא הגיע לאף אוזן גדול על מנת לאבחן במה מדובר‪ ,‬לקחו‬
‫בדיקת תפקודי בלוטת התריס‪ ,‬מיפו וגילו שזו בלוטה‪ .‬הטיפול הוא באלתרוקסין‪ -‬זה גורם לבלוטה לעבור ניוון כיוון‬
‫שרמות ה‪ TSH -‬יורדות‪ ,‬לכן היא קטנה‪ ,‬אם לא מטפלים היא גדלה‪ ,‬חוסמת את האיזור ועשוייה לעבור שינוי‬
‫מליגני‪.‬‬
‫במיפוי של בלוטה מליגנית נראה כי המיקום שלה הוא בבסיס הלשון‪ .‬כך ניתן לדעת בצורה חד‪ -‬משמעית שמדובר‬
‫בתופעה שאינה זמנית ולא תחלוף לבד‪.‬‬
‫פחות מ‪ 1% -‬מהמקרים של היפותירואידיזם נובעים מבעיה בגירוי של הבלוטה על ידי ‪ TRH\ TSH‬זה יכול להיות‬
‫מולד או ספוראדי ויכול להגיע עם חסר בכל יתר הורמוני ההיפופיזה‪Thyroid hormone .panhypopituitarism -‬‬
‫‪ -resistance‬עקב בעיה ברצפטור ל‪ T4 -‬בהיפופיזה או ב‪.MD2 -‬‬
‫השלכות של תת‪ -‬תריסיות מולדת‪ -‬בשבועות הראשונים לחיים כמעט ואין תסמינים‪ ,‬הילד יהיה אסימפטומטי‬
‫בעיקר אם יש לו פעילות מעטה‪ .‬תסמינים מוקדמים‪ -‬מעט צהבת‪ ,‬האכלה לא טובה‪ ,‬היפותרמיה זמנית‪large ,‬‬
‫‪ ,posterior fontanelle‬בגלל שיש קשר לגדילה נראה פונטנלות גדולות מהצפוי כיוון שהסגירה של עצמות הגלגלת‬
‫אינה שלמה‪ .‬תסמינים מאוחרים‪ -‬לשון מעובה‪ ,‬קול צרוד‪ ,‬היפוטוניה קיצונית‪ ,‬בטן בולטת‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬עצירות‪,‬‬
‫לחץ דם נמוך ופיגור שכלי‪ -‬הסימפטום העיקרי אותו נרצה למנוע על ידי ביצוע בדיקות סקר‪.‬‬
‫ה‪ -screening -‬המטרה היא למנוע פיגור‪ ,‬השיטה כוללת שימוש בנייר על שם ‪ ,Guthrie‬זה נעשה ביום השלישי‬
‫לחיים על מנת להימנע מ‪ ,false positive\ negative -‬ישנה בעיה לוגיסטית‪ -‬הבדיקה נעשית במרכז ולכן אם ישנן‬
‫טעויות נשמע עליהן באיחור‪.‬‬
‫ראשית כל נבדוק את רמות ה‪ ,T4 -‬אם הן נמוכות בודקים ‪ .TSH‬בארה"ב עושים זאת הפוך‪ .‬דוקרים את עקב‬
‫התינוק ומוציאים ‪ 4 -3‬טיפות אותן שולחים לסקירה‪ ,‬שנעשית עבור ‪ 9‬מחלות שונות‪ ,‬אחת מהן היא‬
‫היפותירואידיזם מולדת‪ .‬המרכז נמצא בתל‪ -‬השומר והתשובה מגיעה כעבור ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫כאשר ה‪ T4 -‬נמוך וה‪ TSH -‬גבוה מתחילים טיפול ושולחים דם לבדיקה חוזרת כיוון שכל יום שעובר יגרום לתינוק‬
‫להפסיד עוד כמה נוירונים‪ .‬מיפוי‪ -‬מאפשר לנו לדעת חד‪ -‬משמעית שמדובר בבעיה קבועה אם הבלוטה אינה‬
‫קיימת או שהיא לא במקום‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המינון‪ -‬תחילה נותנים מינון גבוה במטרה לתת בוסט למוח ולהוריד את רמות ה‪ TSH -‬כמה שיותר מהר‪ ,‬ההיענות‪-‬‬
‫כיוון שלא רואים את המחלה היום‪ ,‬יש להורים נטייה לזלזל במתן התרופה ולכן נקבל ילדים שהם מפגרים‪.‬‬
‫מעקב‪ -‬עוקבים אחר רמות הורמוני התריס‪ ,‬הגדילה‪ ,‬גיל העצמות‪ -‬מהווה מדד טוב מאד למתן לאורך זמן של‬
‫הורמוני הבלוטה כיוון שהבשלת העצם נעשית בפעילות משולבת של הורמוני הבלוטה והורמון גדילה‪ .‬אם מצאנו‬
‫‪ TSH‬גבוה יכול להיות שהמינון לא מספיק כיוון שההורה שכח לתת או שהילד שכח ליטול את התרופה‪ ,‬במקרים‬
‫כאלה עלינו להיזהר מהעלאת מינון כי ההורה יכול פתאום להחליט להקפיד על המתן ואז יהיה מינון יתר‪.‬‬
‫הרבה פעמים נמצא אצל ילדים שמטופלים היטב לאחר שנה‪ -‬שנתיים ‪ TSH‬גבוה למרות שה‪ T3, T4 -‬תקינים‪ ,‬ישנה‬
‫טענה שהמוח מתרגל לקבל רק ‪ T4‬כיוון שחלק מה‪ T3 -‬מייוצר בבלוטה עצמה ואמור להגיע אליו‪ .‬ניסו לתת לילדים‬
‫תוספת של ‪ T3‬וזה אכן גרם לירידה ברמות של ‪ .TSH‬עם זאת‪ ,‬הטיפול המקובל כיום הוא ‪ ,T4‬אך יש שחושבים‬
‫שכדאי להוריד את ה‪ TSH -‬באמצעות מתן תוספת של ‪.T3‬‬
‫נראה דוגמא לבדיקת גיל עצמות‪ -‬כף יד שמאל‪ ,‬נסתכל בעיקר על עצמות האצבעות ולא על שורש כף היד‪.‬‬
‫הפרוגנוזה‪ -‬ילדים שנולדו לגמרי ללא בלוטה )‪ (athyreosis‬מראים הפרעה בתפקודים גבוהים )הבנה מרחבית‬
‫ומתמטיקה(‪ ,‬הפגיעה היא ניכרת יותר גם האם סבלה תת‪ -‬תריסיות‪ -‬מכאן שישנה חשיבות להעברת ‪ T4‬מהאם‬
‫עבור ההתפתחות התקינה של העובר‪ .‬לרוב הפרוגנוזה היא טובה מאד במידה וטיפלנו בזמן‪.‬‬
‫במקרים של פספוסים‪ false negative -‬או סיבות לוגיסטיות למיניהם‪ -‬נקבל ילדים עם פיגור‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר דוד צנגן‪.‬‬
‫חידושים בסכרת נעורים‪:‬‬
‫בעת הטיפול בחולה עם סכרת נעורים ישנה חשיבות רבה לקשר עם המטופל וההבנה שלו של מהי סכרת‪.‬‬
‫מסבירים להורים שהאוכל מגיע לקיבה שנמצאת ליד הלבלב‪ ,‬באופן רגיל‪ 55% ,‬מהמזון הם פחמימות‪ 30% ,‬הם‬
‫שומנים ו‪ 15% -‬הם חלבונים‪ -‬אין צורך לשנות את האוכל‪ 99% .‬מהפרשת הלבלב היא אקסוקרינית‪ 1% ,‬היא‬
‫אנדוקרינית‪ ,‬הוא מקבל ‪ 20% -15%‬מאספקת הדם‪ -‬זהו האיבר העשיר ביותר בכלי דם ביחס למסה שלו‪ .‬זה‬
‫חשוב מכיוון שניטור הסוכר באמצעות שחרור האינסולין הוא הכי מהיר ויעיל לעומת ההורמונים האחרים‪.‬‬
‫יש פירוק של החלבונים‪ ,‬הסוכרים והשומנים לחלקיקים יותר קטנים שיכולים להיספג במעי כיוון שאין כל פגיעה‬
‫בהפרשה האקסוקרינית‪ ,‬מה שנספג מגיע לדם ומועבר לכל האיברים כולל המוח שיודע להשתמש בסוכר בלבד‪.‬‬
‫קיימים מחסנים המשמשים לאגירת סוכר‪ -‬השריר‪ ,‬הכבד ורקמת השומן‪ ,‬הסוכר מופרש מהם כאשר אנו לא‬
‫אוכלים וכך המוח יכול להמשיך לתפקד גם בזמן בו אנו לא אוכלים‪.‬‬
‫במחלת הסכרת קיים הרס אימוני של תאי הביטא האחראים להפרשת האינסולין‪ ,‬שכאמור מהווה ‪ 1%‬מהפרשות‬
‫הלבלב‪ .‬לכן יש סוכר גבוה בדם‪ -‬הוא מגיע לכליות וגורם לשתייה והשתנה מרובה‪ ,‬כיוון שרוב החולים אינם שותים‬
‫את הכמות הנדרשת נגרמת דהידרציה‪ ,‬תאי המחסן שלא רואים אינסולין חושבים שאין גלוקוז‪ ,‬הם מפרקים שומן‬
‫ומייצרים חומצה שהיא רעל‪ -‬נגרמת קטואצידוסיס‪ ,‬השילוב מוביל לירידה בהכרה‪ ,‬פגיעה בתפקוד הלב ואפשר‬
‫להגיע גם ל‪ cerebral edema -‬ולקומה‪.‬‬
‫נראה את איי הלבלב בהם ‪ 90%‬מהתאים הם תאי ביטא‪ ,‬הם נמצאים יותר בחלק המרכזי של האי‪.‬‬
‫הפרשת האינסולין‪ -‬הסוכר נכנס לתא על ידי ה‪ ,glucose transporter type 2 -‬הוא עובר פוספורילציה על ידי‬
‫אנזים שנקרא ‪ ,glucokinase‬שיש לו ‪ Km‬המבחין בגלוקוז בערכים של בין ‪ 40‬ל‪ ,200 -‬לכן ההפרשה של האינסולין‬
‫היא מאד מבוקרת‪ .‬תהליכי הפוספורילציה והגליקוליזה גורמים לכניסה של קלציום לתאים מבחוץ וממאגרים על ידי‬
‫סגירת תעלות אשלגן ודה‪ -‬פולריזציה‪ ,‬כתוצאה מכך חלבונים בשם ‪ SMAREs‬גורמים לדה‪ -‬גרנולוציה של אינסולין‬
‫מוכן להפרשה‪.‬‬
‫בתא המטרה‪ -‬ה‪ insulin receptor -‬עובר פוספורילציה אשר משפיעה על ה‪ ,PDK -‬לבסוף ‪ GLUT‬עובר לממברנה‬
‫ומאפשר כניסת סוכר‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬ילד שנולד בשבוע ‪ 38‬להיריון‪ ,‬הוא שוקל ‪ 5.040‬ק"ג‪ ,LGA -‬ה‪ APGAR -‬שלו היה ‪ 5‬לאחר דקה ו‪9 -‬‬
‫לאחר ‪ 5‬דקות‪ ,‬לאחר רבע שעה הוא התחיל לעשות התכווצויות‪ ,‬ברדיקרדיה‪ .‬במעבדה‪ -‬גלוקוז נמוך‪ ,‬הוא הועבר‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מייד לטיפול נמרץ פגים במטרה לקבל תחליפי גלוקוז כדי להגן על המוח שלו‪ .‬הרקע הוא מוסלמי‪ ,‬ההורים בני‬
‫דודים ראשונים‪ ,‬אחיו מת מהפרעה לבבית מולדת‪ ,‬אח נוסף מת מאספיקציה ויש לו ‪ 5‬אחאים נורמאליים‪ .‬הילד‬
‫הוא מאקרוזומי‪ ,LGA -‬יש לו ליינים המכניסים לו המון סוכר דרך הטבור במטרה להתגבר על ההיפוגליקמיה‪.‬‬
‫ההערכה‪ -‬מדוע יש לו היפוגליקמיה? אם יש לו הפרשה גבוהה של אינסולין‪ ,‬האם הוא בספסיס? לא היה לו זמן‬
‫לפתח זאת‪ ,‬אנו מניחים שיש לו סוכר שלא נמצא בדם‪ .‬נבדוק את הפרשת האינסולין‪ -‬נמדוד את הגלוקוז ואת‬
‫רמות האינסולין במטרה להבין מהו היחס ביניהם‪ -‬רואים כי הגלוקוז יחסית נמוך‪ ,45 -‬האינסולין אמור להיות ‪0‬‬
‫במצב כזה אך הערך הוא ‪ .600‬לא הוכחנו היפר‪ -‬אינסוליניזם כיוון שיכול להיות שהוא לא פעיל ואינו הסיבה‬
‫להיפוגליקמיה‪.‬‬
‫לכן נבדוק את פעילות האינסולין על ידי מדידת רמת חומצות השומן‪ -‬גופי הקטו נראים נורמאליים‪ ,‬אך החולה‬
‫נמצא בהיפוגליקמיה ולכן הם אמורים להיות גבוהים )באיזור ה‪ -(500 -‬המשמעות היא שהאינסולין פועל ולא נותן‬
‫לשומן להתפרק‪ ,‬ה‪ FFA -‬נמוכות‪ ,‬הן אמורות להיות גבוהות‪ .‬היילוד קיבל המון גלוקוז על מנת לשמור על המוח‬
‫ובינתיים נעשה חיפוש אחר האבחנה‪.‬‬
‫‪ US‬בטני‪ -‬הכבד‪ ,‬הלבלב ואיברי הבטן תקינים‪ .‬ניתנו לו תרופות )‪ (Diazoxide\ Octreotide‬כדי שיפסיק להפריש‪.‬‬
‫זה לא עזר‪ ,‬לכן הוציאו לו כמעט את כל הלבלב )‪ 95%‬ממנו(‪ -‬המחשבה היא שעדיף שהילד יהיה סכרתי ולא‬
‫מפגר‪ ,‬משתדלים לא לעשות זאת‪ .‬הוא גדל‪ ,‬אין לו היפוגליקמיות‪ ,‬אין לו גסטרוסטומיה‪ ,‬הוא עדיין לא היה סכרתי‬
‫בגיל ‪ ,5‬בגיל ‪ 10‬הוא הפך סכרתי‪.‬‬
‫מהי האבחנה? בביופסיה של הלבלב‪ -‬ניתן לראות כי ליד הדוקטולים האקסוקריניים מצויים תאים ענקיים בעלי‬
‫גרעינים גדולים מאד של תאי ביטא‪ -‬לכן הוא מפריש הרבה אינסולין‪ .‬אבל מדוע הם שם?‬
‫נחזור לתהליך הפרשת האינסולין בתא הביטא‪ -‬לילד יש מוטציה בתעלת האשלגן ולכן הוא מראה‬
‫היפראינסולינמיה שהיא הפוכה מסכרת‪ ,‬התעלה סגורה כל הזמן בגלל המוטציה‪ ,‬לכן תא הביטא נמצא כל הזמן‬
‫בדה‪ -‬פולריזציה‪ ,‬קלציום נכנס פנימה ויש דה‪ -‬גרנולציה של וזיקולות של אינסולין‪.‬‬
‫התעלה בעלת שני אלמנטים‪ KIR -‬ורצפטור ל‪ sulfonylurea -‬שקושר ‪ ,ATP‬המוטציה היא בחלק של ה‪-‬‬
‫‪.sulfonylurea‬‬
‫האם ייתכן כי ישנה מוטציה שבגינה התעלה כל הזמן פתוחה? אם כן היא אמורה לגרום לסכרת‪ ,‬ב‪ 2005 -‬אכן‬
‫נמצא שקיימים מקרים רבים של סכרת בילדים המופיעה באיזור גיל שנה‪ -‬לא קלאסי )השיא של סכרת‬
‫אוטואימונית עם נוגדני ‪ anti- GAD‬חיוביים הוא בכניסה לבית הספר היסודי ולחטיבת הביניים( אשר נובעים‬
‫ממוטציה שכזו בתעלה‪ .‬זה חשוב כיוון שהילדים עם הסכרת הזו יכולים להיות מטופלים בתרופות‪.‬‬
‫קיי מים שני פנים מבחינת ההבנה של סכרת‪ MODY ,‬וכן הלאה‪ -‬נסתכל על החיצים‪ ,‬ניתן לראות שכאשר התעלה‬
‫סגורה כל הזמן יהיה היפר‪ -‬אינסוליניזם קשה‪ ,‬כאשר היא פתוחה יש סכרת שיכולה להיות נאונטלית‪ ,‬באמצע יש‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לנו הרבה מאד אפשרויות של היפראינסוליניזם קל‪ -‬בהן המוטציה היא קלה יותר‪ .‬לכן יכול להיות שילד ייכנס‬
‫להיפוגליקמיה קלה‪ ,‬יתעלף‪ ,‬ייתנו לו סוכר וזה יסתדר‪ .‬מוטציה הגורמת להיפר‪ -‬אינסולינמיה יכולה לגרום לסוג של‬
‫עמידות נגד סכרת סוג ‪ .2‬כאשר התעלה בקושי נסגרת החולים יכולים לפתח ‪ MODY‬או סכרת סוג ‪ 2‬בשלב מוקדם‬
‫יותר‪ -‬גיל ‪ ,30‬למשל‪ .‬זהו ספקטרום שלם‪.‬‬
‫ה‪ -glucokinase -‬כאשר הוא מוטנטי בצורה קשה תופיע סכרת כיוון שלא תהיה יצירה של ‪ ATP‬בתא הביטא‬
‫וסגירה של התעלה‪ ,‬כאשר הוא ‪ over- active‬תהיה יצירה מוגברת של אינסולין והיפר‪ -‬אינסולינמיה‪ .‬זה נכון לגבי‬
‫כל יתר מרכיבי התא‪ .‬ההשפעה היא של המון גנים‪ ,‬כולם יכולים לגרום להיפרגליקמיה ולהיפוגליקמיה‪.‬‬
‫דיברנו רק על מעבר האותות להפרשת אינסולין‪ ,‬אבל יש לחשוב גם על ייצור האינסולין‪ -‬למשל ‪ -PDX‬גורם תעתוק‬
‫המפעיל את הפרומוטור לאינסולין‪ ,‬אם הוא עובר ‪ NO‬אין לבלב‪ .‬יצירת הגרנולות של האינסולין בתא הביטא‬
‫קשורה לגורמים נוספים של הייצור‪ .‬כל המחלות מהסוג של ‪ MODY‬מופיעות או עקב פגיעה במעבר האותות‬
‫להפרשת אינסולין או עקב בעיה בייצור‪.‬‬
‫סיפור מקרה נוסף‪ -‬בת ‪ 10‬וחצי‪ ,‬הופעה חדשה של סכרת‪ ,‬אין פוליאוריאה‪ ,‬פולידיפסיה או אובדן משקל‪ ,‬התנהגות‬
‫אגרסיבית בחודשיים האחרונים‪ ,‬פרכוסים אפיזודיים במהלך גיל הינקות‪ .‬היא נולדה במשקל של ‪ 5‬ק"ג‪ ,‬האחים‬
‫שלה לא נולדו כך‪ .‬היו לה הרבה היפוגליקמיות והתכווציות לאחר הלידה בגינן היא הובהלה לבית החולים‪ ,‬קיבלה‬
‫סוכר ‪ IV‬והלכה הביתה‪ ,‬בהמשך לאם נמאס והיא פשוט נתנה לה תה ממותק וההתקף עבר‪.‬‬
‫היא מאחרת התפתחותית‪ ,‬לא טובה בבית הספר‪ ,‬שני ההורים פיתחו סכרת מוקדמת לאחר גיל ‪ ,40‬כל יתר‬
‫הילדים שלהם נולדו במשקל של ‪ 3‬ק"ג‪ .‬לאחר האבחנה היא קיבלה טיפול באינסולין כמו כל חולה אחר עם סכרת‪,‬‬
‫לימדו אותה כיצד להתמודד איתו‪ .‬היא שמנמונת‪ -‬הסיבה היא אכילה מרובה במטרה לפצות על ההיפוגליקמיות‪,‬‬
‫הסוכר שלה גבוה‪ ,‬יש סוכר בשתן )כיוון שהסוכר בדם עובר את ערך הסף של ‪ 180‬אותו הכליה מסוגלת לספוג(‪,‬‬
‫הנוגדנים ‪ anti- GAD, anti- insulin‬היו שליליים‪ .‬כאשר חזרו לאנמנזה נדלקה נורה אדומה‪.‬‬
‫השתמשו ב‪ glucose sensor -‬שהושם מתחת לעור וניתן לראות שאין לה היפוגליקמיות‪ -‬יש לה סכרת‪ ,‬בבדיקת‬
‫העמסת סוכר ניתן לראות שרמות האינסולין נמוכות‪ .‬חשדו שהיה לה ‪ congenital hyperinsulinism‬שלא אובחן‪,‬‬
‫עכשיו לאחר שנים עם מצב זה היא פיתחה סכרת‪.‬‬
‫במצב שכזה הולכים ובודקים גנטית‪ -‬הייתה לה מוטציה חדשה שלא נמצאה אצל ההורים שלה‪ ,‬היא הייתה‬
‫הטרוזיגוטית עבורה )בבדיקת אבהות‪ -‬זה כן היה האבא שלה(‪ ,‬המוטציה היא ‪ .de- novo‬נעשה ‪expression study‬‬
‫על מנת להבין מה קורה בתעלה‪ -‬נראה מצב בו נתנו ‪ ATP‬לתעלה נורמאלית‪ -‬זה סוגר אותה‪ ,‬לאחר מכן נתנו ‪ADP‬‬
‫והיא נפתחה‪ ,‬אצל הילדה המוטציה גורמת לתעלה להיות סגורה כל הזמן ולא משנה כמה ‪ ADP‬ניתן‪.‬‬
‫על מנת לדעת שהמוטציה גורמת להיפראינסוליניזם נרצה להראות את התמונה הזאת גם במצב ההטרוזיגוטי‪-‬‬
‫ואכן נמצא מצב ביניים‪ -‬יש מעט מעבר בתעלה‪ ,‬זה מה שהיה לה‪ .‬הילד הקודם לא יכול היה לשרוד אפילו דקה‬
‫ללא הזלפת גלוקוז ‪ ,IV‬היא שרדה בגלל שהיא צרכה גלוקוז מהמזון‪ ,‬מה שגרם לנזק כיוון שהיא השמינה וכך‬
‫פגעה בתפקוד תא הביטא עקב העמסת סוכר קבועה‪ ,‬לכן הוא אינו מתפקד והיא פיתחה סכרת בגיל צעיר‪ .‬הטיפול‬
‫היה תרופה שניתנת ‪ 2‬פעמים ביום במקום אינסולין‪ ,‬זה משנה את חיי החולים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ה‪ -PDX -‬כאשר לעכבר אין אותו אין לו בכלל לבלב ולא רק תאי ביטא‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬עלינו להבין את המנגנון הגורם לסכרת על מנת להבין מה יש לילד‪ .‬כ‪ 80% -‬מהמקרים הם תוצאה של‬
‫הליך אוטואימוני‪ ,‬הילד מגיע מייובש כן או לא עם קטואצידוסיס לבית החולים‪ .‬הסיבה הכי שכיחה להגעה למיון עם‬
‫קטואצידוסיס היא חוסר היענות לטיפול )זה יכול גם להיגרם בגלל סטרס(‪ ,‬זוהי מחלה קשה ואפשר לאבד את‬
‫הילד‪ ,‬חשוב לזהות זאת‪ .‬ילדים לא צריכים למות מזה במאה ה‪!21 -‬‬
‫התמותה היא מבצקת מוחית‪ -‬כאשר היא מופיעה ‪ 50%‬ימותו‪ .‬הטיפול הוא מתן של נוזלים ואינסולין‪.‬‬
‫השתלת איי לבלב‪:‬‬
‫ראשית נרצה להפריד את איי הלבלב מהסביבה האקסוקרינית שלו‪ ,‬זוהי מטרה נאה כיוון שמדובר בהשתלה של‬
‫רקמה מאד מועטה‪ ,‬לכן אולי ניתן יהיה לתת תרופות קלות בלבד למניעת דחייה‪ .‬הניסיונות החלו ב‪,1967 -‬‬
‫ההשתלה נעשתה מתחת לקופסת הכליה‪ .‬התהליך הוא יקר מאד והוא לא הצליח לאורך שנים‪.‬‬
‫רק בשנת ‪ 2000‬הייתה קבוצה שהצליחה לתת פרוטוקול אנטי‪ -‬דחייתי מוצלח ללא מתן סטרואידים שפגעו‬
‫בתהליך‪ ,‬האיים ניתנו לתוך הוריד הראשי של הכבד‪ .‬ניתן לראות כי רמת הסוכר של המושתלים ירדה בצום ולאחר‬
‫האוכל‪ .‬המשמעות‪ -‬הם היו ‪ cured‬מסכרת‪ -‬זה היה מאד מרגש‪ .‬התרופות נגד דחייה הן קלות יחסית‪.‬‬
‫מספר שנים לאחר מכן ההצלחות בהשתלה ירדו ל‪ ,25% -‬אין לנו מספיק תורמים והיו מושתלים שהעדיפו את‬
‫האינסולין כיוון שהתרופות נוגדות הדחייה הן לא נעימות וגרמו לתופעות במערכת העיכול כולל אובדן הטעם‪,‬‬
‫צריבה וכן הלאה‪.‬‬
‫השיפורים בטיפול‪:‬‬
‫הופיעו סוגי אינסולין חדשים הנותנים מענה למצבי ההיפוגליקמיה שאנו חרדים מהם כל כך‪Lantus\ -Glargine .‬‬
‫‪ ,Levemir‬אינסולין באזאלי בעל רמה קבועה בדם‪ .‬הבעיה בעת הטיפול באינסולין היא שרמת ההורמון שניתנת‬
‫היא גבוהה ממה שצריך בשעות שבהם היא לא אמורה להיות גבוהה ונמוכה בשעות שצריך שהיא תהיה גבוהה‪.‬‬
‫התרופות השיגו ‪ basal insulin‬שניתן לצפות את רמותיו במהלך היום‪.‬‬
‫ישנם אנלוגים קצרים מאד‪ -‬נותנים אותם בדיוק לארוחה ואין להם זנב‪ ,‬הם נותנים מענה מיידי לכיסוי הארוחה‪ .‬זה‬
‫חשוב גם לטיפול במשאבת האינסולין ש‪ 85% -70% -‬מהמטופלים בוחרים בו‪ .‬השימוש במשאבה מאפשר מתן‬
‫של אינסולין קבוע כל הזמן‪ ,‬כאשר החולים אוכלים הם סופרים את הפחמימות‪ ,‬נותנים ‪ bolus‬שמסתמך על הפיק‬
‫המהיר שכעת לא נשאר לו זנב מאוחר יותר‪.‬‬
‫הדבר הבא שאנו צריכים הוא לבלב מלאכותי‪ -‬השתלת איי לבלב או שימוש בתאי גזע שיצליחו בדיוק להפריש‬
‫אינסולין בתגובה לסוכר כמו תאים נורמאליים‪ .‬חייבים משהו שירגיש את רמות הסוכר כל הזמן וייתן אינסולין ללא‬
‫דקירה‪ -‬ישנן הרבה חברות שעוסקות בנושא שהוא בעל משמעות כלכלית עצומה‪.‬‬
‫שעון גלוקוז‪ -‬לא כל כך הצליח‪.‬‬
‫המדידה של רמות הסוכר בצורה מתמשכת נותנת לנו יותר מידע לעומת בדיקות בודדות‪ ,‬כאשר יש סנסור נוכל‬
‫לשפר את ניטור הסוכר ולמנוע את הסיבוכים‪.‬‬
‫הסנסור הוא חשוב כיוון ש‪ HbA1C -‬הוא רק ממוצע של רמות הסוכר‪ ,‬בילדים ישנן הרבה פלוקטואציות ולכן הוא‬
‫אינו מדד טוב ליכולת למנוע סיבוכים בעתיד‪ ,‬הסיבוכים נגרמים על ידי פלוקטואציות רבות ולכן נרצה למנוע אותן‪.‬‬
‫הסנסור נראה כמו חתיכה קטנה של פלסטיק שיושבת בגוף‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה את הקשר בין רמות הגלוקוז בתת‪ -‬העור ובפלסמה‪ -‬הן זהות פחות או יותר‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬חולי סכרת סובלים ממצב לא פשוט וההתמודדות היא יום‪ -‬יומית‪ ,‬הם רוצים להיות כמו כולם‪ ,‬כאשר הם‬
‫מגיעים למחלקה חשוב לומר להם שזאת אינה מחלה‪ ,‬אלא‪ ,‬מצב כלשהו של חיים‪ .‬השאלה היא רק האם הם‬
‫מקבלים אותו או לא‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר רם וייס‪.‬‬
‫‪:Childhood obesity‬‬
‫מדובר בקונספט חדש למדי ברפואת ילדים‪ ,‬בעבר זה לא נחשב כבעיה‪ .‬ישנן עקומות גדילה‪ -‬התפלגות‬
‫סטאטיסטית מבחינת הגובה והמשקל של אוכלוסייה מייצגת‪ .‬ישנה גם עקומת ‪ ,BMI‬לכן ‪ 5%‬מהילדים יהיו שמנים‬
‫פר הגדרה )כי מישהו צריך להיות בעשירון העליון(‪.‬‬
‫בשנים האחרונות ישנה מגיפה של השמנה בילדים‪ ,‬הנושא מקבל הכרה לאט לאט‪ .‬עולות שתי בעיות‪ -‬למה‬
‫להתעסק בכך אם אין טיפול טוב? דבר נוסף‪ -‬אנשים לא באים להתלונן כיוון שהילד שלהם שמן‪ ,‬אם רופא מעלה‬
‫את זה זה יכול להיות מעליב‪.‬‬
‫נסתכל על מאמר שיצא לפני כשנתיים והשווה את ההשפעה של השמנה וסימנים קרדיווסקולאריים אחרים על‬
‫מוות בטרם עת‪ -‬ניתן לראות כי בכל גיל ה‪ premature death -‬יהיה גבוה יותר ב‪ 25% -‬העליונים מבחינת ה‪-‬‬
‫‪ .BMI‬סיבות המוות מתחלקות לשניים‪ -‬סיבות אנדוגניות‪ -‬מחלות‪ ,‬השמנים מראים אותן יותר‪ ,‬סיבות אקסוגניות‪-‬‬
‫תאונות‪ ,‬כאן אין הבדל בין הנבדקים‪ .‬אם כן‪ BMI ,‬גבוה בגיל הילדות מגביר את הסיכון לתמותה בגיל המבוגר‪.‬‬
‫הסינדרום המטבולי‪ -‬מעט קשה להגדרה בילדים‪ ,‬ככל שדרגת ההשמנה עולה‪ ,‬כמות הסיכונים הקרדיווסקולאריים‬
‫עולה בהתאם‪.‬‬
‫ה‪ Cochrane collaboration -‬בדק התערבויות לטיפול בהשמנה בילדים‪ ,‬הם מצאו כי ‪ -lifestyle programs‬דיאטה‬
‫והתנהגות יכולות לגרום לתגובה קטנה לירידה במשקל‪ ,‬הבעיה היא שלאחר שהתוכנית מסתיימת הכל נעלם‪-‬‬
‫הרבה פעמים ההתערבות נעשית בבית הספר‪ ,‬הבעיה היא שהילדים עולים את זה בחופש הגדול‪ .‬בילדים עם‬
‫השמנה יותר קשה משתמשים בתרופות כמו אורליסטט וסיבוטרמין )שיצאה מהשוק לאחר מכן(‪ ,‬יש להן תופעות‬
‫לוואי‪ .‬נכון להיום אין טיפול אפקטיבי לילד שהוא שמן באמת‪ -‬מדובר ב‪.end stage disease -‬‬
‫המחלה היא כמעט בלתי הפיכה‪ ,‬האחוזים של ההפיכות הם מאד קטנים‪ .‬העלייה בתופעה מופיעה בכל הארצות‬
‫ויותר במזרח התיכון‪ ,‬הגנטיקה לא השתנתה ולכן השינוי הוא באורח החיים‪.‬‬
‫עקומות ה‪ -BMI -‬בעלות צורה של ‪ ,J‬אדם שה‪ BMI -‬שלו הוא מעל ‪ 25‬נחשב בעודף משקל‪ ,‬מעל ל‪ 30 -‬הוא ייחשב‬
‫שמן‪ ,‬בילדים אין טעם לזכור זאת‪ ,‬רק לשים את הילד על העקומה ולדעת היכן הוא נמצא‪ .‬ישנה עקומה לבנים‬
‫ולבנות וזה חלק מהבדיקה הפיזיקאלית‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נניח שהגיע אלינו בחור בן ‪ 14‬ששוקל ‪ 120‬ק"ג‪ ,‬מה הסיכוי למצוא אצלו בעיה אורגנית אשר גורמת לכך? ‪,0.5%‬‬
‫וזה עוד במרפאת השמנה‪.‬‬
‫בכל זאת ישנן מספר תסמונות אנדוקרינולוגיות המתבטאות בהשמנה‪ ,‬כאשר ההשמנה היא על רקע אנדוקריני‬
‫לרוב הגובה מתקצר והמשקל עולה‪ -‬המדדים הם לא באותו הכיוון‪ .‬ההפרעה הראשונה ברשימה היא תת‪ -‬פעילות‬
‫של בלוטת התריס‪ ,‬היא מסבירה עלייה במשקל של ‪ 5% -4%‬ממשקל הגוף )כאשר היא ממושכת(‪ ,‬לכן אם מישהו‬
‫עלה יותר מכך זה כבר לא קשור‪ .‬חסר בהורמון גדילה‪ -‬תסמונת קלאסית שנראה בילדים‪ ,‬אם היא מולדת נאבחן‬
‫אותה בשנת החיים הראשונה‪ ,‬הגובה לא עולה והמשקל כן‪ ,‬הילד נראה שמנמן אבל הוא לא בהכרח שמן‪ ,‬הוא‬
‫שובר את עקומת ה‪.BMI -‬‬
‫תסמונת קושינג‪ -‬כל הילדים שבאים למרפאת השמנה נראים ככה‪ ,‬המחלה היא נדירה ולא רוצים לפספס אותה‪,‬‬
‫נעשה בירור שלה לכל ילד מתחת לגיל ‪ ,3‬הרבה פעמים הסיבה היא גידול ממאיר‪ ,‬נשלול זאת גם בבני נוער או‬
‫במבוגרים צעירים‪ .‬אלה הן שלוש התסמונת הקלאסיות‪.‬‬
‫השמנה סינדרומטית‪ -Prader willi, Laurence- Moon, Bardet- Biedel syndromes -‬זה בא עם כל מיני פגמים‬
‫נוספים ויש לזהות את התסמונת‪.‬‬
‫‪ -Pseudohypoparathyroidism‬אדם עם דיסמורפיזם משמעותי‪ ,‬נדיר‪ .‬היפותירואידיזם‪ -‬ציינו כבר שזה מסביר‬
‫עלייה במשקל אבל לא השמנה )רמז!(‪.‬‬
‫נניח שיש לנו בן ‪ 14‬עם משקל באחוזון ‪ 50‬וגובה באחוזון ‪ ,10‬ישנם אנשים רחבים וכאלה שהם צרים‪ -‬נקודה אחת‬
‫על העקומה הינה חסרת משמעות‪ ,‬צריכים לבדוק מדידות עבר ואז תהיה משמעות לממצא‪ .‬לפי ההיסטוריה‪ -‬ניתן‬
‫לראות השתטחות של הגדילה‪ -‬הוא שובר את העקומה ועולה במשקל כלפי מעלה‪ .‬זוהי עקומה קלאסית לעלייה‬
‫במשקל על רקע אנדוקריני‪ -‬עצירה של הגדילה ושבירת עקומה ב‪ BMI -‬כלפי מעלה‪ .‬נראה זאת למשל אם הוצאנו‬
‫לו את ההיפופיזה ואין לו הורמון גדילה או שיש לו ‪.cushing‬‬
‫הסיכוי למצוא את ההפרעה האנדוקרינית הוא קלוש‪ ,‬אבל מנסים‪.‬‬
‫אתיולוגיות נוספות‪ -‬גורמים סביבתיים‪ -‬ההורמון הכי חשוב לגדילה ברחם הוא אינסולין‪ ,‬כאשר לאישה יש סכרת‬
‫היריון הסוכר עובר לשלייה וגורם לעובר להיות גדול ושמן‪ .‬הרעבה מוקדמת בהיריון מנבאת גם היא השמנה בגיל‬
‫המבוגר‪ .‬המחקר נעשה על ילדים שההיריון שלהם היה במלחמת העולם הראשונה‪ -‬היה מקום בהולנד בו היה‬
‫רעב ניכר‪ ,‬הראו שהילדים ששרדו את ההיריון הפכו למבוגרים מאד שמנים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫רוב ההריונות במקומות בהם יש רעב נגמרים בהפלות‪ ,‬אם התינוק מצליח לשרוד את ההיריון המשמעות היא‬
‫שהוא בעל פנוטיפ חסכני מטבולית‪ -‬הוא מנצל מה שהוא צריך ואוגר את כל היתר‪ ,‬לכן הוא נוטה להיות שמן‪.‬‬
‫באנשים ממעמד סוציו‪ -‬אקונומי גבוה הילדים הקטנים הם יותר שמנים‪ ,‬כאשר המעמד הסוציו‪ -‬אקונומי נמוך‬
‫ההשמנה מתחילה בגיל ההתבגרות כיוון שבגילאי ‪ 12 -10‬יש אובדן שליטה של ההורים על מה שהילד אוכל‪.‬‬
‫ההורים מהווים דוגמא לילדים שלהם‪ ,‬כאשר יש חוסר הדרכה מוחלטת או יותר מידי הדרכה מצידם הילד יהיה‬
‫שמן בסוף‪ ,‬יש למצוא את שביל הזהב‪.‬‬
‫בעולם אידיאלי‪ ,‬הצריכה הקלורית ומה שאנו מוציאים יקבעו כמה נשמין‪ ,‬אך ישנה התייחסות גם לנטייה הגנטית‪,‬‬
‫אותה נכניס למשוואה‪ .‬קיים קשר בין פעילות גופנית לבין המשוואה‪ -‬מי שפעיל ישמין פחות‪ ,‬הפעילות הגופנית‬
‫יורדת ככל שהילד מתבגר‪ .‬קשה להעריך את הפעילות הגופנית של ילדים‪ -‬הם לא עושים אותה באופן מסודר‪,‬‬
‫במרפאה הם מקבלים סופר צעדים לשבוע‪ .‬קיים ערך לפעילות הגופנית הספונטאנית והיזומה לאו דווקא מבחינת‬
‫ההשמנה‪ ,‬אלא‪ ,‬גם עבור הפעילות המטבולית‪.‬‬
‫שאלה אנמנסטית‪ -‬האם הילד משתמש במחשב\ טלוויזיה וכו'‪ ,‬כמה שעות הוא יושב מולו‪ -‬לא נדיר למצוא ילדים‬
‫שנמצאים מול מסכים מעל ‪ 20‬שעות ביום‪ ,‬ידוע שמי שנמצא מול טלוויזיה או מחשב מצד אחד לא עושה פעילות‬
‫גופנית כיוון שזה בא על חשבונה‪ ,‬מצד שני יש לו נטייה לנשנש משהו תוך כדי‪ .‬הילדים מושפעים מפרסומות‬
‫)אפילו סמויות( כבר מגיל שנתיים‪ ,‬התקשורת דוחפת לנו הרבה דברים בכוח‪ .‬הסטטיסטיקה מראה שכאשר ילד‬
‫מבקש משהו הוא יקבל אותו ב‪ 50% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫לא הראו קשר בין דיאטה מסויימת לבין עלייה במשקל‪ ,‬קשה לדעת מה ילדים אוכלים על סמך הסתכלות‪ ,‬לא הראו‬
‫שמזון עתיר שומן גורם להשמנה‪ .‬ילדים שמנים אוכלים פחות ארוחות‪ ,‬חלקם לא אוכלים ארוחת בוקר כלל‪,‬‬
‫האכילה היא לרוב לא בגלל רעב‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫הסיבה שבגינה הילדים יגיעו למרפאה‪ .‬השמנה בגיל הילדות גורמת להרבה סיבוכים‪ -‬הילד השמן הוא יותר גבוה‬
‫ביחס לגילו‪ ,‬הבנות השמנות יקבלו מחזור מוקדם )הגיל התקין הוא ‪ -(12.3‬הסיבה לכך היא נוכחותו של האנזים‬
‫‪ aromatase‬שמייצר את הורמוני המין בשומן‪ ,‬לכן ההתפתחות המינית היא מוקדמת‪ .‬לנשים שמנות יש גם נטייה‬
‫מוגברת לפתח את כל הסרטנים הגניקולוגיים עקב הקונברסיה של אסטרוגן ברקמת השומן‪.‬‬
‫גוף גדול כולל נפח מוגבר פר הגדרה‪ -‬לכן הלב עובד יותר‪ ,‬הוא יותר גדול לעומת לב של ילד רזה‪ ,‬לחץ הדם‬
‫והדופק הם גבוהים יותר‪ .‬לחץ הדם הוא עניין יחסי‪ ,‬הילדים השמנים נמצאים באחוזון העליון מבחינת לחץ דם‪.‬‬
‫‪ -Sleep apnea‬נשאל את ההורים האם הילד נוחר‪ ,‬חצי מהילדים השמנים סובלים מ‪obstructive sleep apnea -‬‬
‫שהיא משמעותית בגיל הילדות‪.‬‬
‫‪ -Pseudotumor cerebri‬תסמונת קשה הכוללת כאבי ראש והפרעות ראייה שיכולות להיות קבועות‪ ,‬יש לה סיבות‬
‫אורגניות‪ ,‬ילדים שמנים יופיעו איתה ללא כל בעיות אורגניות‪ .‬עלייה חדה במשקל היא גורם מדרבן ידוע עבור‬
‫התופעה‪ ,‬הטיפול הוא מתן של ‪.Diamox‬‬
‫‪ -Blount disease‬בילדים שמנים הטיביאה מקבלת עקומה‪ -‬הם צריכים להרחיב את הבסיס עליו הם עומדים עקב‬
‫שינוי במרכז הכובד מה שגורם לשינויים בצורת הרגל‪.‬‬
‫‪ -Obesity hypoventilation syndrome or Pickwickian dyndrome‬הפרעת שינה חסימתית נפוצה בילדים‪ ,‬היא‬
‫מתבטאת בהפסקות נשימה בשינה‪ ,‬אצירת פד"ח‪ ,‬היפרוונטילציה‪ ,‬עייפות‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬פוליציטמיה‪right ,‬‬
‫‪ PE ,ventricular hypertrophy‬ודורשת התערבות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -benign intracranial hypertension -Pseudotumor cerebri‬זה יכול להסתיים לא טוב‪ ,‬האנטומיה היא תקינה‬
‫ואין בעיה של אינסטלציה‪ ,‬אלא‪ ,‬יתר ייצור‪ ,‬לרוב אין סימנים פוקאליים והתופעה היא סימטרית‪ ,‬בדרך כלל זה נגמר‬
‫בטוב‪ .‬הסימנים הם כאבי ראש ובחילה לרוב כאשר קמים בבוקר‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬ראייה כפולה‪ ,‬הפרעה בשיווי משקל‬
‫שהופיעו בהדרגה‪ .‬כאשר בודקים את הילדים לרוב נמצא ‪ -papilladema‬לחץ על עצבי הראייה‪ ,‬העצב הכי רגיש‬
‫הוא ‪ CN 6‬ולכן יש שיתוק של ה‪ -lateral rectus -‬במבט צידי עין אחת לא יכולה לעקוב והשנייה כן‪ .‬ישנן הפרעות‬
‫ראייה‪ ,‬איבוד שדות ראייה פריפריים‪ irritability ,‬ללא סימנים סימטריים‪.‬‬
‫האבחנה נעשית בהדמייה‪ ,MRI -‬הלחץ הנורמאלי הוא בין ‪ 20 -10‬ס"מ מים‪ ,‬הוא יכול להגיע לרמות מאד גבוהות‪.‬‬
‫ישנם מגוון טיפולים‪ -‬הטוב ביותר היא ירידה במשקל‪ ,‬מתן של ‪ ,Acetazolamide‬זה לא תמיד נגמר בטוב‪ .‬לעיתים‬
‫נדירות ניתן משתנים‪ furosamide -‬או סטרואידים‪ -‬הם מורידים כל סוג של בצקת‪.‬‬
‫‪ ,tibia vera -Blount disease‬הטיביאה נעשית קשתית במרכז העצם‪ ,‬ישנה בעיה בגדילה של החלק האמצעי של‬
‫הטיביאה הפרוקסימאלית‪ .‬ברנטגן נראה אי‪ -‬רגולאריות בגדילה של האפיפיזה הפרוקסימאלית המדיאלית ו‪-‬‬
‫‪ beaking‬של המטפיזה‪.‬‬
‫‪ -Slipped capital femoral epiphysis\ Slipped upper femoral epiphysis‬בילדים עם משקל עודף שפלטת‬
‫הגדילה שלהם עדיין לא נעלמה העומס יורד הצידה‪ ,‬לכן האפיפיזה של הפמור הפרוקסימאלי מחליקה‬
‫מהמטאפיזה פוסטריורית ומדיאלית ויש מיגרציה פרוקסימאלית ואנטריורית של המטאפיזה‪ .‬בהמשך יש נמק ואז‬
‫צריך ניתוח‪ ,‬לרוב התסמונת היא אקוטית‪ -‬יש דלקת בירך ולא ניתן להזיז אותה‪ .‬זה נראה כמו שבר בצוואר הירך‬
‫וכואב מאד‪.‬‬
‫האתיולוגיה‪ -‬חסרים הורמונאליים )‪ ,GH‬הורמוני בלוטת התריס‪ ,‬אסטרוגן או טסטוסטרון(‪ -‬עקב העיקוב בסגירת‬
‫פלטת הגדילה‪ ,‬זהו גורם סיכון‪ ,‬הפציינט הקלאסי הוא ילד שמן עם ‪ hypogonadism‬שלא נכנס להתבגרות ויש לו‬
‫גיל עצמות נמוך‪ .‬סימפטומים‪ -‬כאב שיכול להיות בכל מקום ברגל ולא מאפשר לילד לדרוך עליה‪ ,‬הסימנים‪ -‬הירך‬
‫נמצאת ב‪ ,external rotation -‬אם מנסים לעשות לה מניפולציה פאסיבית זה כואב אפילו אם נותנים משככים‪,‬‬
‫ההליכה היא תוך כדי כיפוף לכיוון הירך המעורבת ברגל הנושאת משקל‪ ,‬קיצור של הרגל‪decreased internal ,‬‬
‫‪ .rotation‬יש לצלם ולתקן זאת מיידית כיוון שאם אספקת הדם תקטע יהיה נמק של ראש וצוואר הירך‪.‬‬
‫כבד שומני‪ -‬לכולנו יש כבד שומני ברמה כזו או אחרת כיוון ששומן הוא חיוני לתפקוד הכבד‪ ,‬מדובר ב‪200 -150 -‬‬
‫גר'‪ .‬ככל שמשמינים ישנה עלייה בתכולת השומן בכבד הגורמת לתנגודת לאינסולין ולתסמונות מטבוליות‪-US .‬‬
‫מאפשר לנו לאמוד את כמות השומן‪ ,‬הדרך הכי טובה לבדוק זאת הינה ב‪ .MRI -‬אצל חלק מהילדים נראה עלייה‬
‫באנזימי כבד‪ ALT, AST -‬שהיא עד פי שתיים מהנורמה )אנזימים מאד גבוהים מעידים על משהו אחר(‪ ,‬ראוי לציין‬
‫כי לרוב הם תקינים‪ .‬הטיפול הוא ירידה במשקל בלבד‪.‬‬
‫‪ -Polycyctic ovary syndrome‬ציסטות בשחלות‪ ,‬הן מופיעות אצל כל הנערות המתבגרות‪ .‬בעבר זה אובחן על פי‬
‫שלושה קריטריונים‪ -‬מחזור לא סדיר‪ ,‬היפר‪ -‬אנדרוגניזם‪ -‬מתבטא בתסמונת‪ ,‬ציסטות‪ -‬כל אלה יופיעו גם במצבים‬
‫נורמאליים‪ .‬אצל כל הבנות השמנות יש היפר‪ -‬אינסוליניזם עקב הרמות הגבוהות של אינסולין‪ -‬השחלה רואה אותו‬
‫ומייצרת אנדרוגנים שגורמים לתשעורת ולמחזור לא סדיר‪.‬‬
‫נחפש מהו המקור להורמונים האנדרוגנים‪ -‬השחלה או האדרנל‪ .‬ישנה מחלה ששכיחה בעיקר באשכנזים‪-‬‬
‫‪ -congenital adrenal hyperplasia‬מחלה קשה‪ ,‬יש לה צורה שהיא ‪ -non- classical‬שבה יש מעט עלייה‬
‫באנדרוגנים המובילה לתסמונת קלה ולמחזור לא סדיר‪ .‬המקור יכול להיות גם השחלה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נשים כאלה הרבה פעמים מגיעות למרפאת פוריות‪ ,‬על מנת לטפל בבעיה הן לא חייבות להוריד במשקל‪ ,‬אלא‪ ,‬רק‬
‫לעשות קצת ספורט ולאכול פחות פחמימות‪ -‬וכך להעלות את הרגישות לאינסולין‪ ,‬זה מספיק והביוצים יחזרו להיות‬
‫נורמאליים‪.‬‬
‫טיפול בילד השמן‪ -‬כאשר מגיע אלינו ילד שהוא ‪ over- weight‬לא נרצה שהוא יהפוך להיות שמן‪ ,‬לכן נעשה מספר‬
‫שינויים לא טריוויאליים‪ ,‬נקנה לו הרגלי תזונה נכונים )לא דיאטה!( המשקל יתנרמל כיוון שהילד גדל‪ .‬יותר קל‬
‫למנוע השמנה מאשר לטפל בה‪ .‬עלינו להעריך את הסיכון שלו‪ -‬נסתכל על ההורים‪ ,‬ככל שהגנטיקה היא יותר רעה‬
‫נחפש בצורה אקטיבית בעיות בריאותיות שאולי לא נחפש אצל ילד אחר‪ ,‬ישנה חשיבות להערכת סיכונים‪.‬‬
‫למשל‪ -Acanthosis nigricans -‬אנשים שיש להם דיסקולורציה כהה בצוואר‪ ,‬היא מופיעה גם בפרקים‪ .‬כאשר רמות‬
‫האינסולין הן גבוהות בדם הוא נקלט על ידי הרצפטור ל‪ IGF- 1 -‬שהוא הומולוגי לרצפטור לאינסולין ב‪80% -‬‬
‫ממבנהו‪ ,‬הוא נמצא באקנטוציטים וזה גורם להופעת פס שחור בצוואר‪ ,‬המשמעות היא שרמות האינסולין הן‬
‫גבוהות‪ -‬נשלח מיידית להעמסת סוכר‪.‬‬
‫יש לחפש את המחלות בצורה אקטיבית ולשאול שאלות ספציפיות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר פלוריס לוי‪ -‬חדמי‪.‬‬
‫הגישה לילד עם קומה נמוכה‪:‬‬
‫לגובה יש משמעות חברתית ניכרת‪ ,‬הוא נחשב כמשפיע על ההצלחה בעבודה‪ ,‬בסרטי קולנוע הגיבורים הם יותר‬
‫גבוהים‪ ,‬אפילו ביהדות המלך תואר "משכמו ומעלה"‪.‬‬
‫אחד התהליכים המשמעותיים שקורים בילדים הוא גדילה‪ ,‬ילד בריא גדל בצורה תקינה‪ ,‬יש לנו חלון הזדמנויות‬
‫שנסגר בסוף גיל ההתבגרות המשתנה מילד לילד‪ .‬ברמת האוכלוסייה‪ ,‬נעשה שימוש במדדי הגדילה על מנת‬
‫להעיד על המצב הסוציו‪ -‬אקונומי‪ .‬כשל בגדילה יכול להיות לפעמים הסימן היחיד והבלעדי לחלק מהמחלות‬
‫הכרוניות‪.‬‬
‫ישנה אנקטודה לפיה הדור הנוכחי גבוה מהקודם וכל דור הוא יותר גבוה‪ ,‬זה לא נכון בכל המדינות‪ .‬במדדי גדילה‬
‫מסין נוכל לראות שהגובה של האוכלוסייה הלך ועלה ב‪ 50 -‬השנים האחרונות‪ ,‬זה לא אחיד והמגמה משתנה‬
‫במדינות שונות‪ .‬העניין הזה הוא לא חד‪ -‬משמעי‪.‬‬
‫גובה האוכלוסיות בעולם‪ -‬האנשים הכי גבוהים בעולם נמצאים בהולנד‪ -‬הבנים הם בגובה ‪ 1.85‬בממוצע והבנות‬
‫בגובה ‪ 1.71‬בממוצע‪ ,‬האינדונזים וההודים הם הנמוכים ביותר‪ -‬הבנים בגובה ממוצע של ‪ 1.58‬ואילו הבנות בגובה‬
‫של ‪ 1.47‬בממוצע‪ .‬בישראל אנו באמצע‪ -‬הגברים בערך בגובה ‪ 1.75‬והנשים בערך בגובה ‪) 1.65‬לפחות מהבחינה‬
‫הזאת אנו דומים לשוויץ(‪.‬‬
‫הגדילה נקבעת על פי עקומות הגדילה‪ -‬נראה את העקומה של ה‪ CDC -‬שפורסמה בשנת ‪ ,2000‬זו הייתה‬
‫מהפכה‪ -‬לראשונה הכניסו עקומות משקל וגובה לאותו הדף על מנת להדגיש את הקשר שבין התזונה לגדילה‪ .‬רוב‬
‫האוכלוסייה ששימשה לבניית עקומה זו לא ינקה‪ -‬זה מעט ‪ biased‬כיוון שיש הבדל בגדילה בין תינוק יונק ולא יונק‪,‬‬
‫בעיה נוספת‪ -‬מתחת לגיל שנתיים היו חסרות מדידות ולכן עשו אקסטרפולציה של הנתונים‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2005‬ה‪ WHO -‬בדק תינוקות יונקים מ‪ 5 -‬מדינות החל מגיל ‪ .0‬כאשר נשווה את העקומות שהתקבלו לאלה‬
‫של ה‪ CDC -‬נראה כי קיימים הבדלים‪ .‬המטרה של ה‪ WHO -‬הייתה לאבחן את הילדים המצויים בתת‪ -‬משקל ואילו‬
‫ה‪ CDC -‬האמריקני רצה לאבחן את הילדים שהם בעודף משקל‪ .‬סה"כ העקו מות די חופפות‪ ,‬מדינת ישראל אימצה‬
‫אותן ב‪ ,2010 -‬טיפות החלב משתמשות בהן‪ ,‬אך לא כל בתי החולים‪ ,‬זהו תהליך שצריך להטמיע אותו‪ .‬היום יותר‬
‫נכון לפחות בגילאים הנמוכים להשתמש בעקומות של ה‪ ,WHO -‬בארה"ב הן משמשות עד גיל ‪ 5‬ואז נעשה מעבר‬
‫לעקומות של ה‪.CDC -‬‬
‫קומה נמוכה‪ -‬גובה שהוא פחות משתי סטיות תקן מהממוצע לגיל ולמין‪ -‬אחוזון ‪ .3‬הנקודה האדומה מראה ילדה‬
‫בת ‪ 7‬שהיא נמוכה‪ ,‬ישנה התייחסות לפוטנציאל הגובה המשפחתי‪ -‬ממוצע הגובה של ההורים בהתאמה למין‪,‬‬
‫בנקודה הכחולה ניתן לראות פער בין הילדה להורים שלה‪ .‬גמדות‪ -‬גובה שהוא פחות משלוש סטיות תקן‬
‫מהממוצע לגיל ולמין‪ ,‬בגמדות הקלאסית פרופורציות הגוף אינן תקינות‪ -Widleg ,‬הפרופורציות הן תקינות והילדים‬
‫הם רק נמוכים‪.‬‬
‫עקומות קצב גדילה‪ -‬הוא גבוה מאד בשנתיים הראשונות‪ ,‬תינוק עולה בגובהו ב‪ 25 -‬ס"מ בממוצע בשנה‬
‫הראשונה‪ ,‬אחרי כן הקצב הופך איטי יותר‪ ,‬ישנה קפיצה נוספת בגיל ההתבגרות‪ .‬לאחר ההתבגרות קצב הגדילה‬
‫יורד ואנו מפסיקים לגדול‪.‬‬
‫עד גיל ‪ 3‬טיפות החלב בודקות באופן עקבי את הילדים‪ ,‬המעקב מתחדש בגיל בית ספר‪ ,‬האחות לא יודעת מהי‬
‫ההיסטוריה‪ ,‬יכול להיות שהילד כרגע תקין לגילו אבל הקצב הכולל של הגדילה שלו אינו תקין‪ -‬הוא שבר עקומות‪,‬‬
‫היא לא תדווח על כך כיוון שהיא לא תראה זאת‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מדידת הגובה‪ -‬מצמידים את הילדים עם הגב למשטח ישר ומביאים את המד מלמעלה‪.‬‬
‫נראה תינוקת בת שנה‪ -‬יש לה גו ארוך ורגליים קצרות‪ ,‬אין לה ‪ frontal bossing‬המתיישב עם ‪,achondroplasia‬‬
‫ילד עם ידיים מאד ארוכות‪ -‬יש לו מרפן‪ ,‬ישנה חשיבות למדידת הפרופורציות‪ .‬באדם רגיל הפרופורציה היא ‪,1‬‬
‫במרפן היא תהיה נמוכה ובגמדות היא תהיה באיזור ה‪.1.8 -‬‬
‫השחקן הראשי הוא הורמון הגדילה המופרש מההיפופיזה שהיא תחת הבקרה של ההיפותלמוס‪ ,‬הוא מפריש שני‬
‫הורמונים‪ GnRH -‬הגורם ל‪ GH -‬להיות מופרש וסומטוסטאטין המדכא את הפרשתו‪ .‬הורמון הגדילה אינו מופרש‬
‫בצורה קבועה‪ ,‬אלא‪ ,‬גלית‪ -‬בשינה הפיקים שלו הם יותר תדירים וגבוהים‪ .‬גם לאחר אכילת חלבון נראה פיק שלו‪.‬‬
‫זהו פוליפפטיד המסתובב בדם עם הורמון נוסף שנקרא ‪ GH binding protein‬שהוא ההידרוליזאט שלו‪ ,‬הוא פועל‬
‫בעיקר בכבד‪ -‬בו הוא מוביל לייצורו של ‪ -IGF- 1‬אשר מתחבר לרצפטור ב‪ growth plate -‬וגורם לגדילה‪ .‬זה לא כל‬
‫הסיפור‪ ,‬ישנם הרבה מאד גורמים מסביב המשפיעים על ההפרשה‪ -‬למשל שינה‪ ,‬אכילה‪ ,‬צום‪ ,‬תרופות‪,‬‬
‫היפותירואידיזם‪ -‬כולם משפיעים על הפרשתו של הורמון גדילה‪ ,‬מחלה‪ IGF- 1 -‬לא מופרש טוב במחלה כרונית‪-‬‬
‫הגוף שומר את האנרגיה למחלה ואינו גדל‪.‬‬
‫בזמן היפוגליקמיה ה‪ GH -‬מעלה את רמות הגליקוגן בכבד‪ ,‬גורם ל‪ GNG -‬ומפרק את רקמת השומן‪.‬‬
‫כאשר יש קשירה של ההורמון שני רצפטורים עושים דימריזציה ומופעל ‪ -protein kinase‬לא מצאנו בו מוטציות‬
‫המסבירות חוסר גדילה כיוון שאם הוא מוטנט זה לא מתיישב עם חיים‪ .‬לפני מספר שנים מצאו מוטציה ב‪STAT -‬‬
‫‪ 5b‬בילדים שהראו הפרעת גדילה וחסר אימוני‪ .‬ישנן המון מולקולות נוספות המשפיעות על הגדילה ויצירת ה‪IGF- -‬‬
‫‪ ,1‬ישנם ילדים שיש להם הרבה ‪ GH‬ובכל זאת משהו משובש כי הם לא גדלים‪ -‬זאת מכיוון שרמת ה‪IGF- 1 -‬‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫המקום העיקרי שבו משפיע ה‪ GH -‬הינה פלטת הגדילה‪ -‬יש בה ‪ resting zone‬שבה הכונדרובלאסטים נמצאים‬
‫במצב רדום‪ ,‬ה‪ IGF- 1 -‬מעורר אותם וגורם להם לפרוליפרציה‪ ,‬להיפרטרופיה וליצירת אוסטאואיד עליו מתיישבים‬
‫הסידן והפוספאט כך שהעצם נבנית וגדלה‪.‬‬
‫הסיבות לקומה נמוכה‪:‬‬
‫ישנם וריאנטים נורמאליים‪familial short stature & constitutional delay of growth\ -‬‬
‫‪.puberty‬‬
‫‪ -Familial short stature‬נראה עקומת גדילה המדגימה קומה נמוכה משפחתית‪ -‬הילד‬
‫מגיע לפוטנציאל הגובה המשפחתי שלו‪ ,‬הוא בריא‪ .‬בעבר לא היה ניתן לעזור לילדים‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אלה‪ ,‬היום ישנם טיפולים שניתן להציע שיעזרו לחלק מהילדים‪ .‬אם מגיע ילד שצפוי להיות נמוך ניתן להציע לו‬
‫טיפול למרות שהוריו נמוכים גם כן‪.‬‬
‫‪ -Constitutional delay of growth\ puberty‬בתרבות הרוווחת קוראים להם ‪ -late bloomers‬הם נולדים תקינים‪,‬‬
‫בשנתיים‪ -‬שלוש השנים הראשונות לחייהם הם שוברים את עקומות הגובה כיוון שהגדילה התוך‪ -‬רחמית אינה‬
‫אומרת דבר על הגדילה במהלך החיים )‪ GH‬אינו משפיע ברחם(‪ ,‬בהמשך הם ממשיכים להיות נמוכים‪ .‬הם‬
‫מתחילים את ההתבגרות רק בגילאי ‪ ,14 -13‬זה בדרך כלל יותר שכיח בבנים ובעיקר כאשר יש סיפור משפחתי‪.‬‬
‫קצב הגדילה הוא תקין‪ ,‬העקומה היא תקינה ולרוב יש איחור של כשנתיים לעומת הגיל הכרונולוגי בגיל העצמות‬
‫שהוא קבוע עד לגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫ישנן סיבות אנדוקריניות הפוגעות בגדילה‪ -‬חסר של הורמון גדילה שיכול להיות מולד או נרכש‪ ,‬הורמון גדילה שלא‬
‫עובד‪ ,GH insensitivity syndrome -‬היפותריאודיזם‪ -‬לרוב ההפרעה תזוהה לפני ההפרעה בגדילה‪ ,‬מתן של‬
‫סטרואידים ותרופות אחרות הפוגעות בגדילה‪ ,‬סטרואידים פוגעים בהפרשתו ובהשפעתו של הורמון הגדילה‪.‬‬
‫‪ -Congenital GH deficiency‬בעיה ביצירת ההיפופיזה‪ -‬נראה ילד בן ‪ 5‬חודשים‪ -‬הוא אינו ממקד מבט כיוון שהוא‬
‫עיוור‪ ,‬עצב הראייה שלו בקושי נראה‪ ,‬הוא בא מאותו האיזור של ההיפופיזה בהתפתחות העוברית‪ ,‬שניהם לא‬
‫התפתחו‪ ,‬התסמונת היא נדירה ונקרא ‪.septo- optic dysplasia‬‬
‫‪ -Aquired GH deficiency‬גידולים‪ -‬אוהבים לשבת באיזור ההיפופיזה‪ -‬למשל ‪craniopharingioma, histiocytosis‬‬
‫‪ ,X‬הקרנות‪ -‬לאחרונה משתמשים בהן פחות‪ ,‬הן גורמות לפגיעה ב‪ 100% -‬מהסומטוטרופים‪ ,‬טראומה לראש‪,‬‬
‫זיהומים הגורמים לאנצפליתיס‪ ,autoimmune hypophysitis ,‬בעיות וסקולארית )אוטם של ההיפופיזה‪ ,‬אנוריזמה(‪.‬‬
‫נראה ילד עם חסר הורמון גדילה שהוא בערך בן ‪ ,9‬הוא נראה ילדותי מאד‪ -‬יש לו ‪ ,baby face‬זה אופייני לחסר‬
‫הורמון גדילה‪ ,‬הוא מעט שמנמן‪ ,‬לחלק מהילדים הללו יש מיקרופניס‪ ,‬הפרופורציות הן תקינות‪ .‬נראה שתי אחיות‪-‬‬
‫קיים ביניהן הפרש הגבהים ניכר‪ 18 -‬ס"מ‪ ,‬למרות שהאחות הנמוכה יותר מבוגרת בשנה וחצי‪ .‬ילדים שחסר להם‬
‫הורמון גדילה באופן אבסולוטי יגיעו ל‪ 80 -‬ס"מ‪ ,‬לרוב החסר הוא חלקי ולכן הם יגיעו לאחוזון ‪ 3‬או מעט פחות מכך‬
‫בהשוואה לפוטנציאל המשפחתי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הטיפול‪ -‬מתן של הורמון גדילה‪ ,‬ניתן לראות עקומה של ילד ששבר את העקומות שלו‪ ,‬הותחל טיפול בהורמון‬
‫גדילה‪ -‬הוא הגיע לגובה המטרה‪.‬‬
‫‪ -GH insensitivity‬ה‪ GH -‬צריך להתחבר לרצפטור ולגרום לתהליכים תוך‪ -‬תאיים המובילים ליצירת ‪,IGF- 1‬‬
‫בהפרעה מסוג זה יש מספיק ‪ GH‬אך משהו כאן חסום‪ -‬זה יכול להיות הרצפטור להורמון גדילה‪ ,‬למשל‪ .‬קיימת‬
‫תסמונת שבה ישנה בעיה ברצפטור של ‪ GH‬וביצירה של ‪ .IGF- 1‬הטיפול הוא מתן של ‪ IGF- 1‬רקומבינטטי שהוא‬
‫יקר אבל נמצא בסל‪ .‬נראה את השיפור בגובה הילדים עם התופעה לאחר הטיפול‪.‬‬
‫‪.Turner, Noonan, Down, Prader- Willi, Russell- Silver syndromes -Syndromes of short stature‬‬
‫‪ -Turner syndrome‬מונוזומיה ‪ ,XO‬במצב הקלאסי המראה הוא אופייני‪ -‬יש להן ‪ -webb neck, cubitus valgus‬לא‬
‫קשה לאבחן אותן‪ .‬הבעיה שישנן מוזאיקות‪ -‬בהן לא נראה כל כך סימנים למעט קומה נמוכה‪ .‬נראה ילדה בת ‪15‬‬
‫שהגיעה עקב בעיה בגדילה‪ -‬היא קיבלה מחזור בגיל ‪ ,12.5‬שהיה סדיר‪ ,‬סיימה את הגדילה‪ ,‬עברה בדיקת‬
‫קריוטיפ שהעלתה שהיא מוזאיקה ‪ .XO\ XX‬האם דיווחה על הרבה דלקות אוזניים בילדות שאפילו הצריכו ניתוח‬
‫כפתורים‪ ,‬היא לא שומעת באוזן ימין‪ -‬התסמונת מלווה ביותר הפרעות בשמיעה‪ .‬לילדה הזו הגיע הורמון גדילה‪,‬‬
‫כעת הוא כבר לא יעזור‪.‬‬
‫נראה את תוצאות הטיפול‪ -‬הוא יכול להוסיף לחולים ‪ 15 -10‬ס"מ לגובה הסופי‪.‬‬
‫הרבה מחלות כרוניות גורמות לבעיה בגדילה‪ ,‬אבל הן מזוהות קודם לכן‪ .‬ישנן שתי מחלות שהתסמין היחיד שלהן‬
‫יכול להיות קומה נמוכה‪ -‬צליאק וקרוהן )המרצה טוענת שהיא מאבחנת יותר צליאק מאשר חסר ב‪ ,(GH -‬הרבה‬
‫פעמים אין ממש שום תסמין אחר‪ .‬בהמשך מופיעים סימנים נוספים של המחלה‪.‬‬
‫נראה עבודה שבדקה ילדים עם קומה נמוכה‪ -‬ניתן לראות כי צליאק הייתה הסיבה השכיחה ביותר לכך‪15% -‬‬
‫מהילדים‪ ,‬לכן תמיד נבצע בדיקה‪ .‬בילדים המאובחנים עם צליאק‪ 100% -‬מפתחים קומה נמוכה‪ ,‬זהו סימפטום‬
‫נפוץ בהרבה יותר מאנמיה‪ ,‬ירידה במשקל ושלשולים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Idiopathic short stature‬קיימת קבוצה של ילדים שהם מתחת לעקומות בצורה אידיופטית‪ ,‬לא מבינים את כל‬
‫מנגנון הגדילה‪ .‬הקטגוריה הזו הולכת וגדלה‪ ,‬חלקם יגיבו להורמון גדילה‪ ,‬חלק ל‪) IGF- 1 -‬שאינו בסל התרופות‬
‫לאינדיקציה זו(‪ ,‬יש כאלה שלא יגיבו בכלל‪.‬‬
‫כאשר מגיע אלינו ילד עם קומה נמוכה נשאל בנוגע לכאבי ראש או נוקטוריה‪ -‬בעיה בהיפופיזה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬עצירות‬
‫ושלשולים‪ -‬צליאק‪ ,‬ההתבגרות של ההורים והגובה שלהם‪ ,‬משקל‪ ,‬גובה‪ ,‬פרופורציות הגוף‪ ,goiter ,‬סימנים‬
‫דיסמורפיים‪ ,‬שלב ההתבגרות‪ ,‬קצב גדילה בפרק זמן של ‪ 6 -3‬חודשים‪ .‬גדילה היא לא לינארית‪ -‬בקיץ ילדים‬
‫צומחים יותר מכל מיני סיבות‪ ,‬לכן צריך לעקוב לאורך זמן‪.‬‬
‫אם חושבים שישנה בעיה אורגנית שעלינו לבדוק מבצעים בדיקות מעבדה רוטיניות לתפקודי כליה‪ ,‬ספירת‬
‫ושקיעת דם‪ ,‬תרבית שתן‪ ,‬בדיקת צואה לפרזיטים‪ ,‬רמות הורמונים שונים כולל ‪ ,FT4, TSH, IGF- 1‬צילום כף יד‬
‫לקביעת גיל העצמות‪ .‬אם חושדים בחסר הורמון גדילה עושים מבחן גירוי )באמצעות ארגינין‪ ,L- DOPA ,‬גלוקגון‪,‬‬
‫אינסולין(‪ -‬ההורמון אינו מופרש בצורה לינארית‪ ,‬אלא‪ ,‬גלית‪ ,‬עושים זאת פעמיים על מנת לוודא‪.‬‬
‫אם הוכחנו חסר עלינו לעשות ‪ -MRI‬נראה ‪ MRI‬פתולוגי‪ -‬ההיפופיזה הפוסטריורית דבוקה לתקרה ליד‬
‫ההיפותלמוס‪ ,‬זהו הממצא הכי שכיח במקרים של חסר מולד ב‪.GH -‬‬
‫ה‪ GH -‬פותח בשנות ה‪ ,70 -‬הוא נלקח מאקסטרקטים של היפופיזה מגופות‪ ,‬היו דווחים על חולים שקיבלו אותו‬
‫וחלו במחלת פריונים‪ .‬אז נכנס לשוק ההורמון הרקומביננטי‪ ,‬בהמשך נכנס הורמון רקומיביננטי נוסף‪ .‬למרות זאת‪,‬‬
‫הוא עדיין מאד מאד יקר‪ -‬עולה בין ‪ 3000 -2000‬ש"ח לחודש‪ .‬התוויות בסל‪multiple pituitary hormone -‬‬
‫‪ -idiopathic short stature ,deficiency‬התרופה עדיין אינה בסל עבור אינדיקציה זו‪ ,‬אך ישנן קופות המשתתפות‬
‫בעלות‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬השכיחה ביותר היא ‪ -intracranial hypertension‬אגירת נוזלים וכאבי ראש שיופיעו ב‪1:1000 -‬‬
‫מקרים‪ ,‬זה עובר אם מטפלים בזמן‪ .‬כל היתר מאד נדירות‪ .‬עלייה בסיכון לסרטן‪ -‬יש שקושרים את ה‪IGF- 1 -‬‬
‫לסרטן ולגידולים‪.‬‬
‫תרגילים‪ -‬העקומות הראשונות‪ -‬הנקודות הכחולה והאדומה לא תקינות כי הן מתחת לעקומה‪ ,‬הלבנה מעלייה ולכן‬
‫אף היא לא תקינה‪ ,‬עבור הירוקה צריך היסטוריה‪ .‬העקומה השנייה‪ -‬קומה ומשקל נמוכים המתיישבים עם‬
‫הפוטנציל המשפחתי‪ ,familial short stature -‬העקומה השלישית‪ -‬שבירת עקומות ‪ +‬ירידה במשקל‪ -‬צליאק‪,‬‬
‫הרביעית‪ -‬שבירת עקומות ‪ +‬עלייה במשקל‪ -‬חסר ב‪ ,GH -‬החמישית‪ -precautious puberty -‬ילד ששבר עקומת‬
‫גדילה כלפי מעלה‪ -‬הסיבה היא התבגרות מוקדמת‪ -‬הילד עבר את ה‪ puberty -‬שלו בגילאי ‪ 8 -7‬עקב עודף‬
‫אנדרוגנים‪ ,‬הוא סיים נמוך‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אמנון צונג‪.‬‬
‫‪:Congenital adrenal hyperplasia & Adrenal insufficiency‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,4‬ללא היסטוריה משמעותית בעברו‪ ,‬הופנה בגיל ‪ 3.5‬לחדר מיון עקב דלקת בגרון‪ ,‬תוך כדי‬
‫בדיקה מלאה נמצא ‪ .pubic hair tunner 3‬מדובר בסיווג של דרגות ההתבגרות‪ ,‬טאנר ‪ 1‬הוא של ילד‪ ,‬טאנר ‪2‬‬
‫משמעו תחילת התבגרות‪ -‬מדובר בחשיפה לאנדרוגנים שאחד הביטויים שלה הוא שיעור יתר\ מוקדם‪ ,‬תהליך זה‬
‫נקרא גם ויריליזציה‪ .‬נלקחו בדיקות בסיסיות עוד במיון‪.‬‬
‫כל הסינתזה של הורמוני המין מתחילה בכולסטרול‪ ,‬ישנם ‪ 3‬צירי אורך של סינתזה ומספר צירי רוחב‪ .‬הציר‬
‫הראשון מסתיים במינרלוקורטיקואידים‪ -‬הבולט הוא אלדוסטרון‪ ,‬ציר האורך השני מסתיים בקורטיזול והשלישי‬
‫בטסטוסטרון‪ .‬לקורטיזול ישנה משמעות רבה במשק הסוכר‪ -‬לכן הוא נקרא גם גלוקוקורטיקואיד‪ ,‬הוא לא רק‬
‫הורמון סטרס‪.‬‬
‫ב‪ congenital adrenal hyperplasia -‬ישנה הפרעה מולדת הגורמת לשגשוג של הבלוטה‪ .‬שתי הצורות של המחלה‬
‫שהן משמעותיות להרצאה זו הן חסימה עקב חסר של ‪ ,21- hydroxylase‬היא משפיעה על שני צירי אורך ובגינה‬
‫האדרנל לא יכול לייצר את הקורטיזול והאלדוסטרון‪ ,‬לכן כל אבני הבנייה עוברות ‪ shift‬לכיוון של יצירת אנדרוגנים‪.‬‬
‫זוהי הצורה הכי נפוצה בארץ ובעולם של המחלה‪.‬‬
‫ההורמון האחראי להפרשת קורטיזול המופרש מההיפופיזה הוא ‪ ,ACTH‬אם נסגור את היכולת לייצר קורטיזול י היה‬
‫ייצור יתר שלו‪ ACTH .‬אחראי גם על שגשוג וגדילת הבלוטה‪ ,‬לכן הוא עולה ברמתו ברגע שיש בה בעיה‪ ,‬מגרה את‬
‫הבלוטה לייצר עוד ועוד מטבוליטים אשר נוטים לכיוון האנדרוגני‪ ,‬לכן יש ויריליזציה ואנדרוגנים גבוהים‪.‬‬
‫לקחו לילד הורמון שנקרא ‪ -17- OH progesterone‬הוא היה גבוה‪ -androstenedione ,‬היה גבוה אף הוא‪,‬‬
‫טסטוסטרון‪ -‬ההורמון השלישי שהיה גבוה‪ .‬זה אפשר אבחנה כמעט ב‪ real time -‬של הבעיה של הילד‪.‬‬
‫‪ -21- hydroxylase deficiency‬הצורה הכי נפוצה של ‪ ,congenital adrenal hyperplasia‬היא נפוצה בכל העולם ולא‬
‫רק בארץ‪ .‬ככל שפעילות האנזים נמוכה יותר הבעיה תהיה חמורה יותר מבחינת הפנוטיפ‪ ,‬אם לא יהיה ייצור כלל‬
‫הויריליזציה ויתר התסמינים יהיו חמורים יותר‪ ,‬החסר גם יכול להיות חלקי‪ ,‬על פי זה נקבעת חומרת הבעיה‪.‬‬
‫הצורה ה‪ classic -‬היא החמורה ביותר והצורה ה‪ non- classic -‬היא הקלה ביותר‪ .‬הצורה ה‪ classic -‬יכולה לגרום‬
‫לכך שהעובר נחשף לאנדרוגנים ברחם‪ ,‬לכן יש ויריליזציה של מערכת המין בבנות‪disorder of sex -‬‬
‫‪ ,differentiation‬היא תהיה זכרית לחלוטין‪ -‬ישנה יצירה של שק אשכים ואיחוי של השפתיים‪ clitoris ,‬מוגדל‬
‫שנראה כמו פניס‪ .‬אצל בנים יהיה לנו מעט יותר קשה לאבחן זאת‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ 75%‬מהחולים בצורה הקלאסית הם ‪ -salt wasters‬כיוון שלא נוצר אלדוסטרון‪ ,‬זה תלוי בעוצמת הפגיעה באנזים‪,‬‬
‫רק ‪ 25%‬יהיו יחסית נורמאליים מהבחינה הזאת‪ .non- salt- wasters -‬השכיחות היא נמוכה יחסית‪-1:13000 -‬‬
‫‪ 1:15000‬אך הנשאים הם הרבה יותר נפוצים‪ ,‬כאמור המחלה היא מאד נפוצה באשכנזים‪.‬‬
‫ישנם שני סוגים של דפקטים אנזימטיים הגורמים לתופעה‪ -‬הסיבה השנייה שהיא הרבה פחות שכיחה היא חסר‬
‫ב‪ ,11- hydroxylase -‬התוצאה היא דומה ‪ +‬בעיה נוספת שלא ניכנס אליה‪ .‬בעבר היכולת לזהות אנזימים וגנים‬
‫הייתה נמוכה יותר‪ ,‬לכן המחלות קיבלו את אותו השם‪ ,‬הניסוח היה אנטומי על פי מה שראו בגופות‪ .‬ביוצאי מרוקו‪-‬‬
‫הצורה של ה‪ 21- hydroxylase -‬היא עדיין הכי נפוצה‪ ,‬אך ה‪ 11- hydroxylase -‬הוא בעל שכיחות גבוהה יותר‬
‫לעומת ביתר האוכלוסייה‪.‬‬
‫הגן ל‪ 21- hydroxylase -‬יכול לעבור הרבה סוגים של מוטציות‪ -‬כיום מוכרות מעל ‪ -Classical type .50‬חסר חמור‬
‫מאד‪ -non- classical type ,‬נובעת עקב מוטציות שונות על אותו הגן‪ ,‬אך הדפקט יגרום לאנזים שהוא בעל פעילות‬
‫שאריתית מבחינה קלינית ולכן למחלה קלה‪ .‬מוטציות אחרות יגרמו לחסר כמעט מוחלט של פעילות האנזים וכך‬
‫נקבל פרזנטציה קלינית משמעותית יותר )קלאסית(‪ .‬ישנן מספר מוטציות הגורמות לכל אחת מן הצורות‪Simple .‬‬
‫‪ -virilizing‬אותם ‪ 25%‬מהחולים עם הצורה הקלאסית שלא יראו ‪.salt wasting‬‬
‫האלדוסטרון עובד על החלק הסופי של הצינור הדיסטאלי בנפרון וגורם לכניסת נתרן וליציאה של אשלגן ומימן‪ ,‬כאן‬
‫יהיה אובדן של סודיום בשתן ונקבל תמונת ראי של הפעילות שלו‪ -‬היפונתרמיה‪ ,‬היפרקלמיה ואצידוסיס מטבולי‪.‬‬
‫בעבר היו עושים את האבחנה בעיקר על בסיס קליניקה ומבחנים ביוכימיים‪ ,‬כיום ממפים את הגן והאבחנה‬
‫הגנטית היא הסופית‪ ,‬היא בעלת משמעות‪ .‬אחת הבעיות בגנטיקה היא שקיים גן הומולוגי ב‪ 96% -‬לזה של‬
‫האנזים‪ -‬לכן יש לבחור פריימרים אופייניים לגן התקין‪ ,‬הגן השני נקרא ‪ -pseudogene‬בגינו נוכל למצוא מוטציות‬
‫במקום הלא נכון‪.‬‬
‫מדובר על צורות חומרה שונות של חסר‪ ,‬לעיתים קרובות מקבלים ‪ -compound heterozygous‬שתי מוטציות‬
‫שונות על שני אתרים שונים‪ ,‬החסר הוא משמעותי מבחינה קלינית‪ .‬התוצאה יכולה להיות חמורה‪ ,‬בינונית או קלה‪.‬‬
‫במקרים בהם יש צירוף של מוטציה חמורה וקלה המוטציה הקלה היא זו שתקבע את הפנוטיפ‪ ,‬רק כאשר ישנן‬
‫שתי מוטציות קשות נקבל את הצורה הקשה שכוללת ‪.salt wasting‬‬
‫‪ -Severe + Mild mutation‬צורה קלה כיוון שיש צורך בפעילות אנזימתית של ‪ 20%‬מהנורמה בלבד‪ ,‬מה שמוביל‬
‫למחלה קלה‪ -Moderate + Moderate mutations .non- classical -‬גורמים להופעתה של הצורה ה‪simple -‬‬
‫‪.virilizing‬‬
‫הפעילות האנזימטית בצורה הכי חמורה )הכוללת ‪ (salt wasting‬היא של ‪ ,0%‬בצורה הבינונית )‪(simple virilizing‬‬
‫היא ‪ -1%‬זה מספיק על מנת להפחית משמעותית מהתופעות‪ ,‬בצורה הקלה ישנה פעילות של ‪.50% -20%‬‬
‫המחלות הללו יתגלו יותר מהר בבנות‪ ,‬כמובן‪ -‬הן ייוולדו עם פניס ושק אשכים ריק‪ .‬לכן כאשר נולד לנו תינוק עם‬
‫שק אשכים ריק נבקש קריוטיפ‪ -‬יכול להיות שיש לנו בכלל בן עם אשכים טמירים )השכיחות היא ‪3%‬‬
‫מהאוכלוסייה(‪.‬‬
‫המחלה הקלאסית יכולה להיות מאובחנת יחסית מאוחר בבנים‪ .‬רק לעיתים רחוקות המחלה תהיה כה דרמאטית‬
‫שנתבלבל במין‪ ,‬במקרים חמורים בלבד תיוולד בת שתראה כמו בן לכל דבר‪.‬‬
‫הסימנים‪ -‬מערכת הרנין‪ -‬הרנין עולה במטרה לפצות על חסר האלדוסטרון‪ ,‬הטסטוסטרון יהיה גבוה‪ ,‬נראה גדילה‬
‫סומטית מואצת‪ .‬הסכנה בצורות הקלאסיות היא בעיקר אובדן מלחים עקב חסר באלדוסטרון‪ .‬מה שמקשה עלינו‬
‫היא העובדה שאנו לא מאבחנים את ההיפונתרמיה סמוך ללידה‪ ,‬היא מתפתחת בשבוע השני לחיים‪ -‬בימים‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הראשונים הנתרן של התינוק יהיה תקין כיוון שהוא מקבל אותו מהאם‪ ,‬הוא יחזור אלינו עם היפונתרמיה קשה‬
‫מאד‪ ,‬משבר מלחים‪ ,‬אם אין קורטיזול זה גם לא יכול להיות מתוקן‪.‬‬
‫לכן הוסיפו את הבדיקה של ‪) 17- OH progesterone‬שעולה מאד במחלת ‪ (21- hydroxylase‬לסקר היילודים‬
‫בישראל‪ .‬בשנים האחרונות הוסיפו כ‪ 10 -‬בדיקות למחלות מטבוליות שונות‪.‬‬
‫הצורה הלא קלאסית נגזרת מחסר חלקי בלבד באנזים‪ ,‬היא מופיעה לרוב אצל בנות‪ ,‬אף בן לא יתלונן על שיעור‬
‫יתר‪ .‬ההפרעה הקלינית היא ‪ ,hirsutism‬הג'ניטליה החיצונית היא נורמאלית‪ ,‬ייתכנו הפרעות במחזור‪ ,‬הגדלה‬
‫מסויימת של הקליטוריס‪ ,‬הרמות של אלדוסטרון וקורטיזול תקינות‪ .‬זה מופיע בסמוך או מעט לפני גיל ההתבגרות‬
‫והתופעות הן קלות‪ ,‬היא הנפוצה ביותר‪ ,‬גם כן ביוצאי אשכנז‪.‬‬
‫הסכנות להמשך החיים‪ -‬בבנים האשכים מתפתחים בצורה מואצת עקב הפרשת טסטוסטרון‪ ,‬יש צמיחה לגובה‬
‫והגעה לגובה הסופי‪ ,‬לכן ישנה האצה בגדילה והופעה של מבנה הרקוליאני‪ ,‬כל זה קורה בזמן לא תקין‪ .‬הפניס‬
‫שלהם יהיה כמו של נער מתבגר‪ ,‬זה גורם לסגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה‪ -‬הן נסגרות על ידי אסטרוגן‪,‬‬
‫שנוצר אף הוא ביתר עקב ארומטיזציה של טסטוסטרון‪ .‬לכן גיל העצמות יהיה מבוגר ביחס לגיל הכרונולוגי‪ ,‬הקומה‬
‫הסופית תהיה נמוכה מאד‪ .‬היעדר קורטיזול‪ -‬הילד לא יוכל להתמודד עם מצבי סטרס‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬נראה גדילה מהירה בהתחלה‪ ,‬גיל עצמות מבוגר‪ ,‬שיעור שיכול להיות בשנה הראשונה לחיים‪,body odor ,‬‬
‫אקנה‪ -‬הכל משני לטסטוסטרון‪ .‬בבנים נראה הגדלה של הפניס אך לא של האשכים‪ -‬בגלל שהם מושפעים מ‪LH, -‬‬
‫‪ ,FSH‬הם אפילו מדוכאים על ידי רמות הטסטוסטרון הגבוהות‪ .‬בבנות יהיו בעיות פוריות‪ ,‬שחלות פוליציסטיות‪,‬‬
‫הירסוטיזם‪ ,‬הפרעות במחזור‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬רוב התינוקות משתחררים לפני שנראה את ה‪ ,salt wasting -‬הם יחזרו עם לטרגיה‪ ,‬הקאות‪ ,‬חוסר תיאבון‬
‫וחוסר שגשוג‪ -‬תוצאות של ההיפונתרמיה‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬בצורות ה‪ classical -‬ה‪ 17- OH progesterone -‬הוא כל כך גבוה שאפשר לאבחן את המחלה בבדיקת דם‬
‫בודדת‪ .‬בצורה ה‪ non- classic -‬נאבחן על פי חשד של שיעור יתר‪ ,‬הפרעות מחזור וכו'‪ .‬האבחנה היא באמצעות‬
‫‪ -synacten test‬מזריקים לילדה ‪ ACTH‬וגורמים לאדרנל לעבוד ביתר‪ ,‬כאשר הוא עובד מעל רמה מסויימת‬
‫המשמעות היא שיש ‪.non- classical adrenal hyperplasia‬‬
‫נראה את תוצאות הבדיקה במצבים שונים‪ -‬ברמה מעט גבוהה מדובר ב‪ ,non- classical -‬כאשר היא מאד גבוהה‬
‫מדובר על ‪ -classical‬ככל שהרמות של ‪ 17- OH progesterone‬והתגובה לגירוי גבוהות המחלה היא יותר קשה‪.‬‬
‫בסיפור שלנו‪ -‬למרות שהיו לילד רמות גבוהות של ‪ 17- OH progesterone‬נעשה לו מבחן ‪ -Synacten‬רמות‬
‫ההורמון היו מעבר לרמות הבדיקה של המעבדה‪ ,‬היה ברור שמדובר במחלה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫עולות מספר שאלות‪ -‬הילד אובחן באופן מקרי‪ ,‬הגיוני להניח שהוא עבר המון מחלות ילדות אך הוא לא מת‬
‫ממשבר אדיסוני‪ ,‬רמות הקורטיזול שלו היו עד ‪ ,46‬הן צריכות לעלות מעל ‪ ,50‬לכן כל אתגר סטרסוגני יכניס אותו‬
‫לסכנת חיים‪ .‬גיל העצמות שלו היה ‪ ,10.3‬חלקן תאמו לגיל ‪ -13‬הוא סיים חלק ניכר מהגדילה שלו‪ .‬רנין‪-13.4 -‬‬
‫ישנה עלייה שלו כביטוי לחסר באלדוסטרון‪.‬‬
‫הילד טופל בסטרואידים וב מינרלוקורטיקואידים‪ ,‬הוא הוזמן לביקורת חודש לאחר מכן‪ 10 .‬ימים לפני הביקור‬
‫במרפאה הוא הפסיק את הפרדניזון כי נגמר לו המרשם‪ ,‬אך המשיך ליטול את המינרלוקורטיקואיד‪ 7 .‬ימים לפני‬
‫הוא פיתח חום גבוה ונדבק ב‪ ,VZV -‬הרגיש רע בלילה‪ ,‬ההורים לא הביאו אותו למיון עד הבוקר‪ ,‬בבוקר הוא נכנס‬
‫לחדר מיון מבוגרים ללא דופק ונשימה‪ .‬ההורים לא אמרו שהוא טופל בסטרואידים‪ ,‬רמות הסוכר שלו בדם היו‬
‫נמוכות מאד‪ ,‬לחץ הדם אינו נימוש‪ .‬החולה היה במשבר אדיסוני כיוון שהוא נתקל לראשונה בחייו במחלה‬
‫משמעותית‪ ,‬מתן הסטרואידים החמיר את המצב כיוון שהיה דיכוי של ‪ ACTH‬והבלוטה עוד לא התאוששה‪ .‬הוא‬
‫היה ב‪ PICU -‬שלושה ימים ונפטר‪.‬‬
‫יש להזהיר את ההורים שאין להפסיק את הטיפול ולשלש את המינון באירועי סטרס‪ -‬כיוון שהאדרנל האנדוגני לא‬
‫יכול לייצר מספיק קורטיזול‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר פולינה סטפנסקי‪.‬‬
‫אנמיה בילדים‪:‬‬
‫הגדרת האנמיה בילדים היא שונה מזו שבמבוגר‪ -‬ירידה בהמוגלובין לפחות מ‪ 2 -‬סטיות תקן מהנורמה לגיל‪.‬‬
‫האנמיות הן שונות מאלה של מבוגר‪ ,‬כאשר תינוק נולד יש לו המוגלובין מאד גבוה )פוליציטמיה(‪ ,‬לעיתים עד כדי‬
‫כך שיש צורך בהחלפת דם )המטוקריט= המוגלובין ‪ ,3 X‬החלק הצלולארי של הדם(‪ .‬לאחר מכן ישנה ירידה‬
‫בהמוגלובין‪ ,‬בהמשך הוא עולה ומגיע לערך קרוב לזה של מבוגר‪ .‬עד גיל ‪ 10‬הנורמה היא זהה עבור בנים ובנות‬
‫אך אז חל שינוי‪ -‬אצל בנות הוא יהיה יותר נמוך‪.‬‬
‫לתינוק יש ‪ MCV‬מאד גבוה שהוא תקין‪ ,‬זה לא מעיד על מאקרוציטוזיס‪ ,‬ה‪ RDW -‬הוא מעט שונה גם כן‪ -‬גבוה יותר‬
‫מזה של מבוגר‪ -MCV .‬נורמוציטוזיס‪ 80 MCV -‬לערך‪ ,‬מאקרוציטוזיס‪ -‬מעל ‪ ,100‬מיקרוציטוזיס‪ -‬מתחת ל‪,80 -‬‬
‫חישוב ‪ MCV‬בילדים‪ -‬לוקחים את הגבול התחתון ‪ +‬גיל ואת הגבול העליון כ‪ + 84 -‬גיל כפול ‪.0.6‬‬
‫הסיבות לאנמיה‪ -‬משתנות על פי הגיל‪ ,‬בתקופת היילוד )החודשיים הראשונים לחיים(‪ -‬אובדן דם מוגבר‪ ,‬הרס או‬
‫בעיה בייצורו‪ .‬בעיה בייצור יכולה להיות תוצאה של בעיה במוח העצם‪ ,‬אובדן דם‪ -‬יכול להיגרם עקב הרס של‬
‫כדוריות דם אדומות‪ -‬הסיבות יכולות להיות אימוניות או לא אימוניות‪ ,‬זה נכון גם לגבי טרומבוציטופניה‪-‬‬
‫‪ consumption‬של הטסיות‪ ,‬הרס שלהן שיכול להיות אימוני או לא אימוני או בעיה במוח העצם‪ .‬דימום‪ -‬בלידה‪,‬‬
‫צריכה מוגברת של מוצרי חלב ודמם גסטרואינטסטינלי‪ ,‬הרס אימוני‪ -‬הסיבה הכי שכיחה היא ‪ABO‬‬
‫‪) incompatibility‬חוסר התאמה בין האם ליילוד מבחינת קבוצות הדם(‪ .‬בעיה בייצור‪ -‬במוח העצם‪Diamond- -‬‬
‫‪ -blackfan anemia‬בעיה קונגניטלית‪ ,‬הפגם הוא בפרקורסורים של כדוריות הדם האדומות במוח העצם‪ ,‬הוא מאד‬
‫פרימארי‪ -‬חלק מהילדים הללו יגיעו להשתלה‪.‬‬
‫גיל ‪ 10 -7‬שבועות‪ -‬התקופה של אנמיה פיזיולוגית‪ -‬התינוק נולד עם המוגלובין של ‪ 20‬שיורד בגיל חודשיים ל‪,10 -‬‬
‫ישנה עלייה מאוחר יותר‪ .‬הסיבה לכך היא מעבר מהמוגלובין פטאלי להמוגלובין ‪ .A‬זו הסיבה שבגינה לא ניתן‬
‫לאבחן תלסמיה בשנה הראשונה לחיים‪ .‬הסיבות להופעה מוקדמת שלה יכולות להיות זיהום‪ ,‬תרופות‪ ,‬המוליזה או‬
‫פגות‪ -‬פגים מתחילים את ההמוליזה יותר מוקדם ולכן נותנים להם תוספי ברזל‪.‬‬
‫בתקופת הינקות‪ -‬הסיבה הכי שכיחה היא חסר בברזל‪ ,‬תלסמיה‪ -‬לא ניתן לאבחן אותה בלידה והאבחנה נעשית‬
‫מאוחר יותר‪ ,‬זיהום חריף‪ ,‬הרס של כדוריות דם אדומות ובעיה בייצורן‪ .‬בתקופת הילדות‪ -‬אותן סיבות‪ -‬הרס של‬
‫כדוריות דם אדומות‪ ,‬בעיה בייצורן‪ ,‬אובדן דם‪.‬‬
‫אנמיה מחוסר ברזל‪:‬‬
‫הסיבה הכי שכיחה לאנמיה‪ ,‬אין מה לעשות בירור לאנמיה אם לא ניסינו ראשית לתקן אותה על ידי מתן ברזל‪.‬‬
‫‪ 10%‬מהילדים סובלים מכך‪ ,‬בתלות במעמד הסוציו‪ -‬אקונומי )ישנן קבוצות בירושלים שבהן לשליש מהילדים יש‬
‫אנמיה(‪ .‬דבר ראשון ניתן לילד ברזל במטרה לראות אם זה מסתדר‪ .‬רק לאחר חודש‪ -‬חודשיים נעשה בירורים‬
‫נוספים‪ .‬בארה"ב השכיחות היא נמוכה יותר אבל לא מבוטלת‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מדובר במצב דינאמי‪ ,‬זהו השלב הסופי של תהליכים הקורים בגוף הרבה לפני שישנה ירידה בהמוגלובין‪ .‬קיים‬
‫מצב ראשוני של חסר ברזל במאגרים‪ -‬הפריטין הוא נמוך‪ ,‬בהמשך ישנה ירידה גם בסטורצית הטרנספרין ומאוחר‬
‫יותר גם ירידה בהמוגלובין‪ .‬רוצים למצוא את התופעה בשלב של חסר ברזל במאגרים‪ .‬אין מה לבדוק פריטין‪ -‬רק‬
‫אם נתנו ברזל ולא הייתה עלייה בהמוגלובין‪.‬‬
‫הסיבות לחסר ברזל‪ -‬הכי שכיחה היא מתן של חלב פרה מתחת לגיל שנה‪ -‬הוא גורם לדימום ב‪ GI -‬שלא תמיד‬
‫נראה אותו‪ ,‬מתן תחליפי חלב שאינם מועשרים בברזל או אי‪ -‬מתן של תוספות ברזל לתינוק יונק מעל לגיל חצי‬
‫שנה‪ .‬זה יכול להופיע גם אצל ילדים שמראים גדילה מואצת‪ -‬פגים או תינוקות שנולדו במשקל נמוך‪ .‬סיבות‬
‫נוספות‪ -‬אובדן דם מסביב ללידה‪ ,‬ממערכת העיכול‪ ,‬מחזור חודשי אצל בנות גדולות יותר‪ .‬בעיה בספיגת הברזל‪-‬‬
‫חסר ברזל לכשעצמו מפריע לספיגה‪ -‬נוצר ‪ ,vicious cycle‬לפעמים נותנים ברזל ‪ IV‬לאורך מספר שבועות על מנת‬
‫לשבור את המעגל‪ ,‬החסר בברזל פוגע באנטרוציטים‪ ,‬צליאק‪ -‬אי‪ -‬סבילות לגלוטן‪ ,‬יש לבדוק זאת אם ברזל לא‬
‫עוזר‪ -H. pylori ,‬לא נדיר‪.‬‬
‫הפגיעה היא רב‪ -‬מערכתית‪ -‬במערכת העיכול‪ ,‬ב‪ -CNS -‬לילדים יש בעיה בהתפתחות‪ ,‬במערכת‬
‫הקרדיווסקולארית‪ -‬ישנה טכיקרדיה אשר מזיקה ללב‪ ,‬מערכת השלד והשרירים ומערכת החיסון‪ -‬נטייה לזיהומים‪,‬‬
‫שינויים תוך‪ -‬תאיים‪.‬‬
‫במשטח נראה מיקרוציטוזיס‪ ,‬היפוכרומיה‪ ,‬אנאיזוציטוזיס ופויקילוציטוזיס‪ -‬למשל ‪ target cells‬שהם קלאסיים‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬נניח שמישהו נוטל ברזל והבעיה לא משתפרת‪ ,‬נבדוק פריטין‪ -‬שהוא גם ‪ APR‬ולכן הוא יעלה במידה ויש‬
‫חום או מחלה זיהומית‪ ,‬רמות ברזל בדם‪ -TIBC ,‬יהיה גבוה‪ ,‬סטורציית ברזל‪ -‬תהיה נמוכה‪ ,‬תגובה לטיפול בברזל‪-‬‬
‫חשוב ביותר‪ ,‬חולה שמגיב לטיפול בברזל כנראה סבל מחסר שלו‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬מתן דרך הפה‪ ,‬ייעוץ תזונתי‪ ,‬תוספת ברזל )מגיל חצי שנה‪ -‬ניתן בטיפות(‪ ,‬אין לתת חלב פרה לפני גיל‬
‫שנה‪ ,‬ספירת דם סביב גיל שנה‪ ,‬נשתדל לא לקחת יותר מידי דם‪ -‬סיבה ייטרוגנית‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של אנמיה מיקרוציטית‪ -‬חסר ברזל‪ ,‬תלסמיה‪ ,‬הרעלת עופרת‪ ,‬אנמיה סידרובלאסטית‪ -‬פגם גנטי‬
‫שהוא מאד נדיר אצל ילדים‪.‬‬
‫‪:Thalassemia‬‬
‫טטרמר ההמוגלובין‪ -‬יש לו שתי שרשרות אלפא‪ ,‬שתי שרשרות ביטא ו‪ 4 -‬מולקולות של הם‪ .‬לא ניתן לאבחן‬
‫נשאות לתלסמיה אצל תינוק שרק נולד‪ -‬כיוון שלא נוכל לעשות אלקטרופורזה של המוגלובין )תלסמיה מאג'ור קל‬
‫לאבחן כי הילדים הם מאד חולים(‪ ,‬אין לזה גם משמעות בשנה הראשונה לחיים והחשיבות היא לצורך בדיקה לפני‬
‫הנישואין\ הלידה‪ .‬זאת מכיוון שלאחר הלידה עדיין נמצא המוגלובין פטאלי‪ -‬הוא מורכב משתי שרשרות אלפא‬
‫ושתי שרשרות גאמא‪.‬‬
‫תלסמיה היא מאד שכיחה באיזורינו וקשה לשלול אותה על פי ה מוצא‪ ,‬לא נראה את זה אצל אשכנזים שהם ‪,pure‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אך בארץ יש הרבה נישואי תערובת‪.‬‬
‫אלפא תסמיה‪ -‬ישנם ‪ 4‬גנים המקודדים לשרשרת אלפא‪ ,‬ייתכן מצב של ‪ ,silent carrier‬מצב של ‪thalassemia‬‬
‫‪ ,trait‬מחלת ‪ HbH‬או ‪ hydrops fetalis‬שאינו מתיישב עם חיים‪ -‬המוות הוא ברחם‪ .‬מצב תקין הוא של ‪ 4‬גנים‪,‬‬
‫כאשר חסר גן מדובר בנשאות‪ ,‬כאשר חסרים שניים זה נקרא ‪ ,alpha+‬כאשר חסרים שלושה מדובר ב‪HbH -‬‬
‫‪ ,disease‬חסר של כל ‪ 4‬הגנים אינו מאפשר חיים‪ .‬לא ניתן לאבחן אותה באמצעות אלקטרופורזה של המוגלובין‪-‬‬
‫כיוון שנמצא המוגלובין פטאלי והמוגלובין ‪ ,A‬זה כן מאפשר לאבחן ביטא תלסמיה‪ .‬הדרך היחידה לאבחן אלפא‬
‫תלסמיה היא ריצוף הגן המקודד לשרשרת אלפא‪.‬‬
‫ביטא תלסמיה‪ -‬תלסמיה מינור היא מאד שכיחה בארץ‪ ,‬תלסמיה מאג'ור היא מחלה מאד קשה שלא ניתן לפספס‬
‫אותה‪ ,‬היא עדיין קיימת בארץ עקב בעיה במניעה‪ .‬המחלה מופיעה בדרך כלל לאחר גיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬נראה אנמיה‬
‫קיצונית‪ -‬המוגלובין של ‪ ,4 -2‬החולים סובלים מהגדלת טחול‪ ,‬צהבת‪ ,‬עיכוב גדילה‪ ,‬יש להם צורך בעירויי דם‬
‫חוזרים‪ ,‬טיפול בסופחי ברזל והשתלת מוח עצם‪.‬‬
‫תלסמיה מינור‪ -‬אנמיה קלה עם מיקרוציטוזיס‪ ,‬עלייה בכדוריות דם אדומות‪ ,‬אין הגדלת כבד וטחול‪ ,‬אבחנה‬
‫מבדלת עיקרית‪ -‬אנמיה משנית לחסר ברזל‪ -‬לכן ניתן ניסיון טיפולי בברזל‪.‬‬
‫‪ -Mentzer index‬נחלק את ה‪ MCV -‬בכמות כדוריות הדם האדומות‪ ,‬אם נקבל מספר שהוא מעל ‪ 13‬זה יותר‬
‫מתאים לחסר ברזל‪ ,‬מתחת ל‪ 13 -‬זה מתאים לתלסמיה מינור‪ .‬האבחנה היא על פי אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪,‬‬
‫מעבדה‪ ,‬גודל הכדורית‪ ,‬המנגנון והגיל‪.‬‬
‫הכל מתחיל ונגמר באנמנזה‪ -‬האם ההליך הוא מהיר או איטי? מהו המצב הקליני של הילד? מהם הסימנים‬
‫החיוניים שלו מבחינת חולשה‪ ,‬דופק‪ ,‬לחץ דם? משך הסימפטומים הקשורים לאנמיה )חולשה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬עייפות‬
‫וכו'(‪ .‬רקע‪ -‬מוצא משפחתי‪ ,‬מהלך סביב הלידה‪ ,‬תזונה‪ ,‬מחלות נוספות‪ .‬סקירת מערכות‪ -‬צהבת‪ ,‬חום‪ ,‬סמני דמם‪,‬‬
‫כאבים‪ ,‬שלשול‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ -‬לעיתים ממש רואים סימנים‪ ,‬חיוורון‪ ,‬צהבת‪ ,‬סימני דמם‪ ,‬סימנים דיסמורפיים במצבים מולדים‪,‬‬
‫הגדלת בלוטות במישוש‪ ,‬הגדלת כבד וטחול‪ ,‬בעיות פרקים‪ ,‬פריחה‪ ,‬מחלות לב וריאות‪ ,‬סימנים חיוניים‪ ,‬מצב‬
‫ההכרה‪ .‬רק בסופו של דבר נבצע בדיקות מעבדה‪ -‬אלה בדיקות עזר‪ .‬נבדוק מהו ההמוגלובין‪ ,‬ה‪ ,MCV -‬ה‪,RDW -‬‬
‫מהי רמת הכדוריות האדומות‪ ,‬הטסיות‪ ,‬משטח דם‪ -‬לא מזיק וכדאי שכל רופא יידע להשתמש בו‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר שושנה רבל‪ -‬שילק‪.‬‬
‫הילד המדמם‪:‬‬
‫לקריש הדם יש שני מרכיבים עיקריים‪ -‬טסיות ופיברין‪ ,‬יש כאן גם כדוריות אדומות שהן חלק חשוב ממנו‪ ,‬לכן‬
‫אנשים עם אנמיה נוטים יותר לדמם‪.‬‬
‫המוסטאזיס ראשונית‪ -‬חל נזק לאנדותל‪ ,‬בשלב הראשון ישנה היצרות טבעית של כלי הדם‪ ,‬החור נעשה יותר קטן‪,‬‬
‫ישנה חשיפה של ה‪ ,VWF -‬טסיות נדבקות אליו‪ ,‬הן עוברות שינוי צורה המאפשר להן לשחרר כל מיני גרנולות‬
‫שאמורות להמשיך לכווץ את כלי הדם‪ ,‬לקרוא לטסיות נוספות‪ ,‬ישנה אגרגציה של טסיות‪ .‬הקריש שנוצר הוא לא‬
‫מספיק חזק לכן ישנה הפעלה של המוסטאזיס שניונית על ידי שחרור של ‪.TF‬‬
‫השלבים הללו קורים במקביל ולא אחד אחרי השני‪ .‬ה‪ TF -‬מפעיל את פקטור ‪ ,VII‬בסוף נוצרים תרומבין ופיברין‪,‬‬
‫לכן הקריש שנבנה הוא יותר יציב‪.‬‬
‫כאשר חושבים על אבחנה מבדלת אוהבים להשתמש בגורמים אנמנסטיים‪ -‬סימנים כגון סימני דמם בעור‪ ,‬דימום‬
‫חוזר וממושך מהאף‪ ,‬הפה‪ ,‬דימום וסתי רב‪ ,‬דימום ממושך לאחר פציעה‪ -‬פגיעה במערכת הראשונית‪ .‬דימום‬
‫מהפרק‪ ,‬השריר‪ ,‬איבר פנימי‪ -‬מתאים להפרעה במערכת השניונית‪ .‬זה לא דוגמתי‪ -‬חולה עם המופיליה קלה יכול‬
‫להראות דימום מהאף‪ ,‬וגם מישהו עם ‪) Glanzmann's thrombasthenia‬הפרעה בהמוסטאזיס הראשונית( יכול‬
‫לדמם לאיבר פנימי‪.‬‬
‫כאשר מגיע אלינו ילד שמדמם דבר ראשון נבצע הערכה המודינאמית‪ -‬מבחינת לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬מצב הכרה‪,‬‬
‫אנמנזה לגבי איזורי הדמם אשר תכוון אותנו לאתיולוגיה‪ -‬אף‪ ,‬עור‪ ,‬מערכת העיכול‪ ,‬ריריות‪ ,‬פרקים או שרירים‪,‬‬
‫נשאל על האירוע הנוכחי ועל אירועי העבר‪ ,‬נעשה אנמנזה לגבי חומרת הדימום‪ -‬תדירות‪ ,‬משך הזמן‪ ,‬הטיפול‬
‫שנדרש‪ ,‬למשל דימום מהאף הוא שכיח ולא משמעותי‪ ,‬נרצה לדעת אילו מהילדים הללו צריכים בירור‪ .‬אם נשאל‬
‫את השאלות הנכונות זה יכוון אותנו‪ .‬למשל‪ -‬דימום מעל ‪ 8‬פעמים בשנה‪ ,‬דימום שלוקח לו מעל ‪ 8‬דקות להפסיק‪,‬‬
‫האם היה צורך להגיע לכדי התערבות טיפולית‪ ,‬האם יש אנמיה של חסר ברזל‪.‬‬
‫היסטוריה משפחתית עוזרת ולכן יש לשאול שאלות בנושא זה‪ .‬הבדיקה הגופנית‪ -‬חשובה מאד כיוון שייתכנו‬
‫מחלות אונקולוגיות‪ -‬נוכל למצוא הגדלת כבד וטחול או בלוטות‪ ,‬או מחלות סינדורמתיות‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬ספירת דם )‪ +‬משטח דם(‪.PTT ,PT ,‬‬
‫הפרעה בטסיות‪:‬‬
‫ייתכנו שלושה מצבים‪ -‬מספר נמוך‪ -‬טרומבוציטופניה‪ ,‬תפקוד לקוי‪ ,thormbasthenia -‬חסר או ליקוי בתפקוד של‬
‫‪ VWF‬אשר קושר את הטסיות‪ .‬לטסיות יש הרבה אנטיגנים הנקשרים לכל מיני מרכיבים‪ -‬ל‪ ,VWF -‬לפיברינוגן וכן‬
‫הלאה‪.‬‬
‫נדבר בעיקר על טרומבוציטופניה‪ -‬הסיבה השכיחה לטרומבוציטופניה בילדים היא ‪ ,ITP‬זה שונה לחלוטין מאותה‬
‫המחלה במבוגרים‪ .‬השכיחות היא ‪ 1:10000‬כאשר חצי מהמקרים הם בילדים‪ ,‬היום היא נקראת ‪immune‬‬
‫‪ -thrombocytopenia‬כיוון שלא כל החולים מראים ‪.purpura‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬מופיעים נוגדנים נגד הטסיות‪ ,‬הן זורמות בדם‪ ,‬פוגשות מאקרופגים בעיקר בטחול ובכבד‪ ,‬הנוגדנים‬
‫נקשרים ל‪ Fc receptor -‬של המאקרופגים ויש הרס שלהן‪ .‬זה קורה הרבה פעמים לאחר מחלה ויראלית‪ -‬הגוף‬
‫מייצר נוגדנים נגד הוירוס‪ ,‬הם עוברים שינוי שלאחריו הם יכולים לקשור טסיות‪ ,‬לא ברור מדוע זה קורה‪ .‬לא יודעים‬
‫מתי התהליך התחיל ומתי הוא יסתיים‪ .‬לעיתים ההורים לא יכולים לשים את האצבע על האירוע הזיהומי הקודם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נחלק את המחלה ל‪ -primary ITP -primary\ secondary -‬מופיעה לבד‪ ,‬ללא כל מחלת רקע‪ ,‬קיימים נוגדנים רק‬
‫נגד הטסיות‪ -secondary ITP ,‬מופיע עם מחלה נוספת כמו ‪ -Hodgkin lymphoma ,AIDS ,SLE‬בעקבות התהליך‬
‫הגידולי מופיעים נוגדנים כנגד הטסיות שיוצרים תופעה אימונית שאיננה קשורה למוח העצם‪ ,‬הוא מתפקד מצויין‬
‫ב‪ -Evan’s syndrome ,ITP -‬נראה גם אנמיה‪ .‬נוכל למצוא נוגדנים נוספים‪ -‬נגד תאי דם אדומים )אנמיה המוליטית(‬
‫נוגדנים הקשורים ללופוס )‪ -APLA ,(ANA‬גורם לקרישיות יתר‪ ,‬בלוטת התריס ותאי אנדותל‪.‬‬
‫‪ -New onset‬עד ‪ 3‬חודשים מהאבחנה‪ -acute ,‬עד שנה מהאבחנה‪ -chronic ,‬לאחר שנה מהאבחנה‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהחולים יראו מהלך ‪ -acute‬ב‪ 80% -‬מהמקרים זה חולף עד חצי שנה מהאבחנה‪ ,‬ב‪ 10% -‬נוספים זה‬
‫חולף תוך שנה מהאבחנה ולרוב זה לא חוזר עוד פעם‪ ,‬בפחות מ‪ 5% -‬זה יכול לחזור‪ .‬ההורים מגיעים לחדר מיון‬
‫עם ילד מדמם‪ ,‬כולם בטוחים שמדובר בלויקפניה או במחלת מוח עצם‪ ,‬אמנם זה לא הכיוון אבל הבעיה היא שלא‬
‫יודעים לומר מתי זה יעבור‪ .‬ישנה חרדה מאד גדולה‪.‬‬
‫‪ 10% -Chronic‬מהמקרים‪ ,‬ההחלמה יכולה להיות גם לאחר שנתיים‪ ,‬אחרי ‪ 3‬שנים זה כבר כמעט ולא קורה‪ .‬גורמי‬
‫סיכון למחלה כרונית‪ -‬בנות יותר מבנים‪ ,‬מתבגרים יותר מילדים קטנים‪ -‬יכול להעיד על אוטואימוניות‪ ,‬מחלה‬
‫שהופיעה בצורה איטית‪ ,‬היעדר מחלה ויראלית לפני ההופעה של המחלה‪ .‬בחולים כרוניים קיים סיכון מוגבר‬
‫להתפתחותן של הפרעות אוטואימוניות נוספות‪ ,‬לכן נעשה בדיקות נוספות במהלך הזמן‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬קלינית‪ ,‬יש צורך במהלך קליני מתאים‪ -‬ילד בריא שמגיע פתאום לחדר מיון עקב שטפי דם‪ ,‬בספירה‬
‫נמצאה תרומבוציטופניה‪ ,‬קשר למחלה ויראלית‪ .‬כאשר ישנם ממצאים נוספים‪ -‬חום‪ ,‬ירידה במשקל הם מכוונים‬
‫אותנו למחלות אחרות‪ .‬הבדיקה הגופנית היא תקינה‪ ,‬פרט לסימני הדמם‪.‬‬
‫סימני הדם‪ -‬פטכיות‪ ,‬פורפורות ואכימוזות‪ ,‬הפטכיות הן נקודות קטנות‪ ,‬לוחצים עליהן ואם הן לא נעלמות‬
‫המשמעות היא שזו אינה פריחה‪ .‬באופן נדיר נראה דימום מהאף‪ ,‬מהפה‪ ,‬מהשתן‪ ,‬ממערכת העיכול‪ ,‬דימום רב‬
‫וממושך במחזור‪ -‬יש לשאול על כך‪ .‬לעיתים נדירות )פחות מ‪ (1% -‬יופיע דימום מוחי‪ ,‬זה יקרה בספירות נמוכות‬
‫של פחות מ‪ ,10,000 -‬קשור לטראומה לראש‪ ,‬המטוריה‪ ,‬יש קשר לדימומים מעבר לדימומים בעור‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫במעבדה‪ -‬ספירת הדם תהיה תקינה למעט הירידה בספירת הטסיות‪ ,‬זה בסדר לראות גם אנמיה של חסר ברזל‪-‬‬
‫בגלל הדימום‪ .‬כל מצב אחר של אנמיה שהיא לא עקב חסר ברזל מעורר חשד למחלה אחרת‪ ,‬משטח דם מתאים‪.‬‬
‫לרוב אין צורך בבדיקת מוח עצם‪ -‬הקליניקה מספיקה ולא עושים זאת‪ ,‬אין אבחנה "פוזיטיבית"‪ ,‬כלומר‪ ,‬אין תבחין‬
‫מעבדתי ספציפי לאבחון ‪ ITP‬והאבחנה היא על דרך השלילה‪ .‬במשטח‪ -‬נראה טסיות גדולות כיוון שהן יוצאות‬
‫בשלבים מוקדמים יותר להתפתחותן‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬ישנן מגוון פילוסופיות‪ .‬ההחלטה היא תלוית דמם ובהערכת הסיכון לדימום משמעותי‪ ,‬אין מספר של‬
‫טסיות שנסתמך עליו בשביל לטפל או לא לטפל‪ ,‬ההחלטה תעשה על פי ה"פילוסופיה" הטיפולית של הרופא‬
‫המטפל‪ .‬בכל מקרה‪ -‬ננחה את הילד להימנע מפציעות‪ ,‬מספורט מגע‪ ,‬מספורט תחרותי ומרכיבה על אופניים‪ ,‬גם‬
‫מנטילת תרופות העלולות לפגוע בתפקוד הטסיות )כמו ‪ ,(NSAIDs‬ניתן הדרכה על סימני דמם המחייבים פנייה‬
‫חוזרת‪.‬‬
‫בעבר היו נותנים טיפול לכל ילד שיש לו מתחת ל‪ 20,000 -‬טסיות‪.‬‬
‫הערכת ביטוי הדמם‪ -‬בודקים את הילד ומסתכלים על שטפי דם על פני העור‪ ,‬האף והפה‪ ,‬נותנים מספר‪ -0 -‬ילד‬
‫ללא דימומים‪ -1 ,‬מינורי‪ ,‬דימומים קלים‪ -2 ,‬קל‪ -5 ,‬דימום מסכן חיים כמו דימום לחלל הבטן\ תוך‪ -‬מוחי‪ .‬חלק גדול‬
‫מהילדים מראים דימום אפסי‪ ,‬מינורי או קל‪ .‬מיעוט הילדים מראים דימום בינוני ונדיר למצוא ילדים עם דימום מסכן‬
‫חיים‪.‬‬
‫טיעונים בעד טיפול בכל מצב‪ -‬הוא מעלה את מספר הטסיות ולכן מאפשר שקט נפשי‪ ,‬טיעונים נגד טיפול בכל‬
‫מצב‪ -‬הטיפול אינו מרפא את התופעה והוא רק קונה זמן‪ -‬הוא לא מסלק את הנוגדנים‪ -‬הם נוצרו ויחלפו לבד‪ ,‬גם‬
‫לא נרצה לגרום לסילוקם כיוון שהטיפול שעושה זאת הוא מדכא חיסון‪ ,‬בנוסף‪ ,‬הטיפול כרוך בתופעות לוואי לא‬
‫מבוטלות‪ ,‬אין התאמה בין ספירת הטסיות לבין הסיכוי לדמם )בניגוד לילדים עם טסיות נמוכות מסיבות אחרות(‪.‬‬
‫הסיבה לחוסר ההתאמה הזו היא כיוון שהטסיות הן יותר גדולות‪ -‬שטח הפנים שלהן הוא גדול יותר ולכן הן‬
‫מובילות ליצירתו של קריש יותר עמיד‪ ,‬זה מוריד את הסיכוי לדמם‪ ,‬הן צעירות‪ ,‬מכילות הרבה גרנולות ועובדות‬
‫בצורה יעילה יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬המכשיר המשמש לספירת דם לא יודע לספור אותן ולכן נקבל מספר נמוך לעומת‬
‫המספר האמיתי‪ .‬זאת הסיבה שבגינה חשוב לנו להסתכל על המשטח‪ -‬הוא מסייע לאבחנה ומאפשר לנו לזהות‬
‫את הטסיות הגדולות ולהערכת הרמה שלהן‪ ,‬המשטח חשוב גם לשלילת מצב של ‪-pseudothrombocytopenia‬‬
‫שבו נוצרים אגרגטים של טסיות‪.‬‬
‫טיפולי קו ראשון‪ -‬מעקב הוא אפשרות‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬מתן של ‪.anti- D, IVIG‬‬
‫הסטרואידים‪ -‬תרופת הבחירה‪ ,‬ניתנים דרך הפה ואינם מוצר דם )כמו ‪ ,(anti- D\ IVIG‬הם יכולים למסך לויקמיה‬
‫ולכן בעבר היו אומרים לעשות בדיקת מוח עצם לפני שנותנים אותם‪ ,‬הם משפיעים על פעילותם של לימפוציטים‪.‬‬
‫נותנים מינון גבוה לזמן קצר‪ ,‬לעיתים יש צורך במינון יותר ממושך‪ ,‬ישנו מגוון של תופעות לוואי שניתן למנוע אותן‬
‫על ידי מתן קצר טווח‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -IVIG‬מעכב תחרותי הנקשר ל‪ Fc receptor -‬בטחול‪ ,‬ההשפעה נמשכת כאורך חיי הנוגדן‪ ,‬מדובר במוצר דם אשר‬
‫הופק ממספר רב של תורמים‪ .‬תופעות לוואי‪ -‬הוא עשוי לגרום לסימנים של ‪ -aseptic meningitis‬גירוי של קרומי‬
‫המוח ללא זיהום‪ ,‬לכן עולה חשש שהילד דימם למוח‪ ,‬ישנה תגובה אלרגית באופן נדיר‪ ,‬הטיפול הוא יקר‪.‬‬
‫‪ -Anti- D‬נקשר לכדוריות האדומות‪ ,‬כאשר הן מגיעות לטחול יחד עם הטסיות ישנה תחרות ביניהן על הקישור ל‪-‬‬
‫‪ Fc receptor‬של המאקרופגים‪ ,‬הכדוריות האדומות "ינצחו" כיוון שהן בכמות של ‪ 5‬מיליון לעומת כמה אלפי טסיות‬
‫בלבד‪ ,‬לכן המאקרופגים יהרסו אותן ולא את הטסיות‪ .‬החיסרון‪ -‬ישנה ירידה בהמוגלובין שהיא סביב ה‪1 g\ dL -‬‬
‫ולכן לא ניתן אותו לחולים עם המוגלובין פחות מ‪ ,10 -‬אפשר לתת אותו רק לחולים שהם ‪ ,Rh+‬כמובן שחולה עם‬
‫אנמיה המוליטית מראש לא יקבל אותו‪.‬‬
‫טיפולי קו שני‪ -‬כאשר הילד עובר למצב כרוני או כאשר ישנה נטייה לדמם משמעותי‪ ,‬הוצאת הטחול‪ -‬זה לא עוזר‬
‫אצל כולם כיוון שישנם איזורי סילוק נוספים‪ ,‬זה יעיל רק ב‪ 80% -‬מהחולים‪ ,anti- CD20 ,‬טיפולים מדכאי חיסון‬
‫אשר יסלקו את הנוגדנים‪ -‬במקרים כרוניים סימפטומטיים‪ GF -thrombopoietic growth factors ,‬לטסיות כמו‬
‫‪ thrombopoietin‬הגורמים לגוף לייצר אותן ביתר‪.‬‬
‫כריתת טחול‪ -‬איננה מתקנת את הבעיה הבסיסית אך מסלקת את המאקרופגים‪ ,‬אומרים למטופלים שעדיין יש‬
‫סיכון שהנוגדנים יעברו לעובר )אם זו אישה בהיריון( והוא יפתח טרומבוציטופניה כאשר הוא ייוולד‪ .‬הכריתה‬
‫נעשית בלפרוסקופיה‪ .‬ישנן הערכות שמבוצעות על מנת לדעת למי זה יעזור אבל סה"כ אין דרך לדעת מראש‪.‬‬
‫משתדלים לא לעשות זאת בילדים‪ ,‬אך אם זה נמשך ונמשך ועברו המון שנים נעשה זאת )בעיקר לנשים עם‬
‫דימומים קשים מאד במחזור(‪.‬‬
‫דוחים את הניתוח לפחות עד גיל ‪ ,6 -5‬לפני כן יש לתת חיסונים נגד חיידקים שונים ובעיקר נגד פנאומוקוק ולתת‬
‫אנטיביוטיקה מונעת לאחר מכן‪.‬‬
‫‪ -Rituximab‬פועל נגד הלימפוציטים המייצרים את הנוגדנים‪ ,‬הוא אינו מחסל את כל מלאי הלימפוציטים אך יכול‬
‫לגרום לפגיעה ממושכת בייצור הנוגדנים עד שנה מהאירוע‪ .‬הטענה היא שהתרופה עוזרת ל‪ 80% -‬מהחולים‪ ,‬יש‬
‫שמעדיפים לתת אותה לפני כריתת טחול‪.‬‬
‫‪ -Thrombopoietic GF‬תרופות המעודדות את מוח העצם לייצר טסיות‪ ,‬ניתן לתת אותן דרך הפה או בזריקה‪ ,‬ישנן‬
‫עבודות המעידות על יעילות במבוגרים‪ ,‬בילדים‪ -‬בימים אלה נעשות עבודות לבדיקת העניין וטרם ידוע האם‬
‫התרופות הן יעילות‪ .‬הבעיה העיקרית שכל עוד נותנים אותן הן יעילות אך כאשר מפסיקים לתת הן כבר אינן‬
‫יעילות ולכן לא ניתן אותן לילדים קטנים כיוון שמדובר בטיפול לכל החיים‪ .‬תופעות לוואי‪ -‬דווחו מקרים של פיברוזיס‬
‫במוח העצם כתוצאה מהטיפול‪.‬‬
‫אם קיים דימום מסכן חיים ניתן הרבה סטרואידים‪ ,IVIG ,‬טסיות‪ -‬כמות קטנה בתדירות גבוהה‪ ,‬כריתת טחול‪,‬‬
‫‪ -Novoseven‬פקטור ‪ VII‬אקטיבי‪.‬‬
‫הפילוסופיה הטיפולית של המרצה‪ -‬ההחלטה על מתן טיפול תרופתי מותאמת אישית לחולה ולמצב ואינה‬
‫"אוטומטית"‪ ,‬עוקבים אחר החולה ורואים האם הטיפול הוא מוצדק‪ .‬זה תלוי בסימני הדמם‪ ,‬ספירת טסיות‪ -‬על פי‬
‫משטח ולא רק על פי המכשיר‪ ,‬בנוסף ישנה תלות גם במשפחה‪ -‬יש משפחות שחרדות‪ ,‬כאלה שלא ניתן לסמוך‬
‫עליהן לחזור‪ ,‬או שהן גרות רחוק ואז נעדיף לטפל‪ ,‬גם אופי הילד הוא חשוב‪ -‬למשל אם הוא היפראקטיבי‪ ,‬פעיל‪,‬‬
‫מעוניין להשתתף בפעילויות ספורט‪.‬‬
‫זה מחייב הדרכה רבה להורים‪ ,‬ישנם אמצעי עזר‪ -‬ספרון מפורט לילד ולהורה‪ ,‬שיתוף פעולה והסכמה הדדית‪,‬‬
‫הדרכה של הצוות‪ ,‬הסתמכות על מדדים אחרים‪ ,‬שאינם ספירת דם‪ ,‬להצלחת הטיפול‪ -‬למשל שאלות איכות חיים‬
‫)‪.(quality of life questionnaire‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לסיכום‪ ITP ,‬הינה הסיבה הכי שכיחה לטרומבוציטופניה בילדים‪ ,‬בדרך כלל ההופעה היא מהירה וקצרה‪ ,‬האבחנה‬
‫מבוססת על שלילת סיבות אחרות לטרומבוציטופניה‪ ,‬קיימת גישה שלפיה לא מטפלים אלא במצבי דמם‬
‫משמעותיים‪ ,‬ניתן לתת סטרואידים‪ ,anti- D ,IVIG ,‬לבצע כריתת טחול‪ ,‬לתת טיפול מדכא חיסון‪ Rituximab ,‬וכן‬
‫הלאה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר מלנה כהן‪ -‬סימברקנו‪.‬‬
‫‪:Cystic fibrosis‬‬
‫זוהי המחלה הגנטית הקשה והנפוצה ביותר‪ ,‬בעבר רק רופאי ילדים היו רואים אותה כיוון שהחולים לא היו מגיעים‬
‫לגיל המבוגר‪ ,‬היום הודות למידע ולטיפולים החדשים נראה אותה גם במבוגרים‪.‬‬
‫בעבר החולים היו מתים בגיל מוקדם‪ ,‬כיום הם יכולים להגיע לגיל מבוגר‪ ,‬מחקרים שנעשו באנגליה מעידים על כך‬
‫שחולים שנולדו בשנת ‪ 2000‬ישרדו ‪ 50‬שנה‪ ,‬זאת עקב ההבנה של הפתופיזיולוגיה והטיפולים‪ .‬עתיד המחלה הוא‬
‫תיקון של הגן‪ .‬כבר בחודשים האחרונים ולאחר מחקר גדול שנעשה על סוג של מוטציה שאינו קיים בארץ‪ ,‬יצאה‬
‫לשוק תרופה שהיא למעשה טיפול גנטי המתקן את הפגם‪.‬‬
‫ניתן לראות עלייה באחוזי ההישרדות של החולים‪.‬‬
‫המחלה מועברת בתורשה ‪ AR‬ולכן לשני הורים נשאים יש סיכוי של ‪ 25%‬להביא לעולם ילד חולה‪ 50% ,‬להולדת‬
‫ילד נשא ו‪ 25% -‬להולדת ילד בריא שאינו נשא‪ .‬הגן הפגום במחלה הוא ‪ CFTR‬אשר נמצא על הזרוע הארוכה של‬
‫כרומוזום ‪ ,7‬מוכרות מעל ‪ 1800‬מוטציות בגן אך יש כאלה שהן יותר שכיחות‪ -‬המוטציה הנפוצה ביותר שמופיעה‬
‫ב‪ 70% -‬מהחולים היא ‪ .deltaF508‬המוטציות מחולקות ל‪ 5 -‬קבוצות‪ -class 1 -‬המוטציות הקשות ביותר‪ ,‬אין ייצור‬
‫של החלבון כלל‪ -W1282X ,‬המוטציה השכיחה ביותר באשכנזים ובכלל בארץ‪ -class 5 ,‬מוטציות הגורמות למחלה‬
‫פחות קשה‪.‬‬
‫המוטציות הקשות מפריעות ל‪ processing -‬של החלבון‪ ,‬ב‪ classes 4 & 5 -‬ה‪ CFTR -‬קיים אך בכמות קטנה‪ .‬כאשר‬
‫יש חולה שהוא ‪ compound heterozygous‬חומרת המחלה נקבעת על פי המוטציה הכי קלה‪ -‬למשל אם אחת‬
‫המוטציות היא ‪ class 1‬והשנייה היא ‪ -class 5‬החומרה תהיה פחותה כיוון שיש צורך בכמות מאד קטנה של אנזים‬
‫על מנת להיות בריא‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ה‪ -incidence -‬המחלה היא יותר שכיחה בלבנים‪ ,1:2300 -‬היא פחות שכיחה בשחורים ובאוריינטלים‪ .‬בארץ היא‬
‫יותר שכיחה באשכנזים‪ ,‬ופחות באנשים ממוצא מרוקאי‪ ,‬עיראקי‪ ,‬איראני‪ .‬גילאי החולים‪ -‬המחלה הייתה בעבר‬
‫נחלתם של ילדים בלבד‪ ,‬כיום החולים הם יותר מבוגרים‪ -‬מעבר ל‪ 50% -‬מהם מעל לגיל ‪ ,18‬החולה הכי מבוגר‬
‫בארץ הוא מעל לגיל ‪ .60‬ההשלכות הן שונות‪ ,‬בגילאים המבוגרים רוב הסיכויים שמדובר בחולה עם מוטציה קלה‬
‫שאובחן מאוחר‪.‬‬
‫המוטציות השכיחות בארץ‪ deltaF508 -‬ו‪ W1282X -‬ששכיחה באשכנזים‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬קיים פגם בחלבון ה‪ CFTR -‬שהוא תעלת כלור האחראית על טרנספורט של אלקטרוליטים בתאי‬
‫האפיתל של כל המערכת האקסוקרינית‪ .‬נראה תאים אפיתליאליים של מערכת הנשימה‪ ,‬הלומן הוא למעלה‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ CFTR‬נמצא בממברנה ואחראי על הפרשת כלור‪ ,‬ישנן תעלות נוספות שעושות זאת שהן פחות חשובות‪ .‬כלור הוא‬
‫שלילי ולכן כאשר הוא יוצא נתרן יוצא איתו על מנת לאזן את המטען‪ ,NaCl -‬יחד איתם יוצאים מים כיוון שמדובר‬
‫במלח‪ -ENaC .‬תפקידה לספוג נתרן‪ ,‬יחד איתו נכנסים כלור ומים‪ .‬זה מה שקורה במצב התקין‪.‬‬
‫אצל החולים ה‪ CFTR -‬אינו עובד ולכן אין הפרשה של כלור לכיוון הלומן‪ ,‬כיוון שהתעלה עושה רגולציה על ה‪ENaC -‬‬
‫הוא כעת אינו חסום ועובד ביתר‪ -‬מצד אחד אין הפרשה של כלור ומצד שני יש ספיגה מוגברת של נתרן‪ .‬לכן‬
‫ההפרשות נהיות צמיגות‪ -‬הרבה מים נכנסים פנימה עם הנתרן שנכנס דרך ה‪ ENaC -‬ולכן האיזור החיצוני נותר‬
‫ללא מים‪ .‬הצילייה פונות אל הלומן‪ ,‬הן זקוקות למים על מנת לזוז‪ ,‬במחלה התנועה שלהן היא מופרעת וההפרשה‬
‫צמיגה‪.‬‬
‫הצילייה נעה תחילה אך בהמשך ההפרשות נדבקות אליה והיא לא יכולה לעבוד‪ ,‬זוהי מערכת ההגנה שלנו ולכן‬
‫כאשר מגיעים פתוגנים הצילייה לא יכולה לסלק אותם‪ .‬לחולים יש הפרשות מאד צמיגות שהן ללא מים‪.‬‬
‫ב‪ -EM -‬רואים צילייה עם כל ההפרשות שנדבקו אליה‪ ,‬יש ‪ abnormal ion transport‬לכן יצירת הריר היא רבה‬
‫והוא מאד צמיג‪ ,‬זה גורם בעיקר לזיהומים חיידקים ולדלקת בדרכי הנשימה שהיא בעיקרה נויטרופילית‪ ,‬בסופו של‬
‫דבר יש הרס של דרכי הנשימה‪ ,‬זהו הגורם למוות של החולים ב‪ 70% -‬מהמקרים‪ .‬נראה זאת באופן סכמטי‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬יש צורך בקליניקה אופיינית‪ ,‬סיפור משפחתי או ‪ screening‬נאונטלי חיובי‪ -‬בארץ הוא טרם הוכנס‪ ,‬זה‬
‫כנראה יקרה בשנה הבאה‪ .‬כל אלה יחד עם תבחין זיעה חיובי פעמיים‪ ,‬טסט שנקרא ‪nasal potential difference‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫)טסט אלקטרופיזיולוגי הבודק את תפקוד ה‪ (CFTR -‬שצריך להיות אבנורמאלי‪ ,‬או זיהוי של שתי מוטציות על גן ה‪-‬‬
‫‪ CFTR‬עושים את האבחנה‪ .‬ציינו כי יש מעל ‪ 1800‬מוטציות ואנו בודקים רק את הנפוצות מתוכן בפאנל שנעשה‬
‫לאישה בהיריון‪ ,‬באשכנזיות נמצא את המוטציה מסוג ‪ W1282X‬ב‪.95% -‬‬
‫תבחין זיעה‪ -‬ה‪ gold standard -‬מזה הרבה שנים‪ ,‬הוא בודק את הפרשת הכלור של החולה‪ ,‬אוספים את הזיעה‬
‫על ידי פרוב ואם התוצאה יוצאת מעל ‪ 60‬מילימול לליטר הטסט הוא חיובי‪ ,‬חוזרים עליו במטרה לוודא‪ ,‬זה מספיק‬
‫יחד עם הקליניקה ועושה את האבחנה‪ .‬זה מה שהיו עושים לפני הזיהוי של הגן‪ .‬אם הטסט הוא מתחת ל‪ 40 -‬הוא‬
‫שלילי ואם הוא בין ‪ 60 -40‬הוא ‪ borderline‬ויש לחזור עליו‪.‬‬
‫‪ -Nasal potential defferecne‬בדיקה שקיימת רק ב‪ 15 -‬השנים האחרונות‪ ,‬מכניסים קטטר לאף של החולה‬
‫ומזריקים כל מיני חומרים שבודקים את יעילות ה‪ .CFTR -‬היא נעשית בארץ רק בהר הצופים‪ ,‬מקובלת כיום ונכנסה‬
‫לקריטריונים לאבחנה‪.‬‬
‫הקליניקה‪ -‬חשובה לצורך האבחנה‪ ,‬זוהי מחלה של דרכי הנשימה הגורמת לתסמינים גם במערכות אחרות‪ .‬ישנן‬
‫הפרשות מרובות וצמיגות‪ ,‬הן נדבקות לדפנות דרכי הנשימה ולכן החולה סובל משיעול כרוני‪ ,‬תיתכן ברונכיטיס‬
‫חוזרת או כרונית או דלקת ריאות‪ ,‬לעיתים יש תפיסה גם של דרכי האוויר הקטנות שבגינה נשמע צפצופים‪ ,‬לכן‬
‫בשלבים הראשונים אם החולה לא מאד חולה אפשר להתבלבל עם אסטמה‪ .‬היפר‪ -‬אינפלציה‪ -‬אם היינו מצלמים‬
‫את החולים בתחילת המחלה היינו רואים דלקת בסימפונות הגורמת לאוויר להיכנס לריאות ולא לצאת‪ -‬הן‬
‫מנופחות‪ .‬יש טכיפניאה‪ ,‬רטרקציות‪ ,‬אטלקטא זיס אם יש סתימה של אחד הסימפונות על ידי ריר‪.‬‬
‫המחלה מתאפיינת‪ ,‬אפילו בשלביה הראשונים‪ ,‬בעיקר בברונכייקטזיס ולא בפיברוזיס למרות שמה‪ ,‬הבעיה היא‬
‫בסימ פונות שהופכים עבים יותר ויותר עקב הדלקת והזיהומים החוזרים ונשנים‪ ,‬ולכן ישנה הרחבה של דרכי‬
‫הנשימה‪ ,‬קודם הקטנים ואז הגדולים‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים ממש חורים בריאה‪ ,‬אם יש הפרשות נראה לבן בפנים‪.‬‬
‫החיידקים העיקריים שגורמים למחלה‪ staph. aureus -‬בשלבים הראשונים ובסופו של דבר ‪Pseudomonas‬‬
‫‪ -aeruginosa‬ה‪ -‬חיידק שעושה בעיות‪ ,‬ככל שהגיל עולה יש יותר סיכוי להידבק בו‪ ,‬הוא אוהב חוסר אוויר והפרשות‬
‫ויכול להוביל למות החולה‪ .‬לעד ‪ 30%‬מהחולים יש פוליפים נאזאליים‪ -‬חשוב לבדוק זאת על ידי הסתכלות באף‬
‫שלהם‪ ,‬אם יש להם גם קליניקה נשימתית נחשוב על ‪ CF‬כי הפוליפים הללו לא אמורים להימצא בילדים‪ .‬תסמינים‬
‫אופייניים נוספים‪ -chronic pansinusitis -‬יש עיבוי של המוקוזה בסינוסים כולל מלאות שלהם ו‪.clubbing -‬‬
‫נראה צילום חזה של חולה בשלב די מתקדם‪ -‬הוא מאד לא תקין וניתן לראות הרבה סימפונות מעובים‪ ,‬ב‪-CT -‬‬
‫שעוזר לנו יותר מ‪ MRI -‬ורנטגן‪ ,‬זהו הכלי הדיאגנוסטי העיקרי‪ ,‬ניתן לראות חתך של הריאה‪ -‬ישנם איזורים מאד‬
‫מאד לבנים‪ ,‬רואים חללים גדולים בעלי דופן מעובה שהם ברונכייקטזיס‪ ,‬נסתכל על כלי הדם שסמוך על מנת‬
‫להבדיל אותם לעומת ברונכוס רגיל‪ -‬קוטר הממצא עולה על הקוטר של כלי הדם הסמוך‪ .‬זהו צילום אופייני‬
‫למחלה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה פרפרט מחולה לאחר השתלה‪ -‬ניתן לראות המוני חללים של ברונכייקטזיס‪ ,‬רואים גם את ההפרשות‬
‫הצמיגות שנראות ממש כמו מסטיק‪ ,‬לעיתים הן נדבקות כל כך לדפנות שלא ניתן להוציאן בשיעול‪.‬‬
‫‪ -Clubbing‬חשוב ביותר לבדוק זאת‪ ,‬מדובר בממצא שמעיד על נזק לריאות ויופיע גם במחלות קרדיאליות‪ ,‬מעיים‬
‫וכבד‪ .‬ב‪ CF -‬חשוב לבדוק זאת כיוון שזה מעיד על המשך המחלה‪ .‬אחד מהדברים שרואים לאחר ההשתלה הוא‬
‫היעלמות של ה‪ clubbing -‬עם הזמן‪.‬‬
‫החיידקים‪ -‬בדרך כלל לא רואים ‪ pseudomonas‬בגילאים הנמוכים‪ ,‬הסיכוי להידבק בו עולה עם הגיל‪staph. ,‬‬
‫מאפיין את הגילאים הצעירים והוא פחות או יותר יציב‪ ,‬ישנם חיידקים פחות אופייניים כמו ‪,s. maltophilia‬‬
‫‪ -Burkholderia cepacia‬לא רואים אותו כל כך הרבה והוא נמצא ב‪ 2% -1% -‬מהחולים‪ ,‬הוא מסוכן ויש לו‬
‫פרוגנוזה רעה‪ ,‬כאשר חולה נדבק בו מבודדים אותו ולא מאפשרים לו להיות במגע עם אף אחד‪ ,‬מקפידים על‬
‫סטריליות‪ -MRSA .‬רואים אותו יותר ויותר‪ ,‬בעיקר בארה"ב‪ ,‬קשה להתמודד איתו והוא ככל הנראה גורם לפרוגנוזה‬
‫לא טובה‪.‬‬
‫‪ Pseudomonas‬יכול להיות אסימפטומטי לאורך שנים‪ ,‬הוא נמצא תמיד בדרכי הנשימה ועושה בקטרמיה באופן‬
‫נדיר )זה שכיח בחולים עם כשל חיסוני(‪ .‬הוא יושב בסינוסים וגורם לטרנספורמציה עם הזמן ולקולוניזציה של כל‬
‫האיזור‪ ,‬הופך אותו ל‪ ,mucoid -‬מקשה על כניסת אנטיביוטיקה ומתרבה יותר בקלות‪ .‬לכן כל פעם כאשר החולה‬
‫מגיע למרפאה ניקח תרבית ליחה‪ ,‬אפילו אם הוא אסימפטומטי‪ ,‬אם נגלה שיש לו ‪ Pseudomonas‬נתחיל טיפול גם‬
‫אם אין סימפטומים‪ .‬כאמור‪ ,‬תחילה החולים אינם נושאים את החיידק‪ ,‬בהמשך הם נדבקים בו‪ ,‬בתחילה הוא‬
‫בצורה שהיא ‪ ,non- mucoid‬אז הוא הופך לצורה שהיא ‪ -mucoid‬שהיא יותר קשה לארדיקציה‪.‬‬
‫קיים יחס ישיר בין הדבקה ב‪ Pseudomonas -‬לבין תפקודי הריאה‪ ,‬כאשר יש לחולים פסאודומונס ה‪ FEV1 -‬יותר‬
‫נמוך וכאשר הם לא נושאים אותו התפקודים יותר טובים‪ ,‬זהו אחד המדדים הפרוגנוסטיים הרעים ביותר‪.‬‬
‫‪ CF‬פוגע גם במערכות נוספות‪ ,‬אחת המערכות השכיחות שנפגעת היא מערכת העיכול‪ ,‬חלבון ה‪ CFTR -‬נמצא‬
‫כמעט בכל המערכות וגם בדרכי העיכול‪ .‬ההשלכות‪ -‬מאד שכיח )עד ‪ 20%‬מהחולים( ‪ -meconium ileus‬התינוק‬
‫נולד ולא נותן צואה‪ ,‬כאשר הוא לא עושה זאת ב‪ 48 -24 -‬שעות הראשונות אחד הדברים בהם נחשוד הוא ‪ ,CF‬זה‬
‫קורה מכיוון שההפרשות שלו הן מאד צמיגות וחסרות מים‪ .‬במקרה כזה ראשית נשאל על סיפור משפחתי‪ ,‬לא‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נקרא לכירורג‪ ,‬אלא‪ ,‬ניתן חוקנים דרך הפה‪ ,‬זה נפתח אבל הילד מקבל אבחנה של המחלה‪ .‬ישנם בתי חולים‬
‫שדבר ראשון קוראים למנתח ואז מגלים בדיעבד שלילד יש ‪.CF‬‬
‫נוכל לראות בתינוקות אלה גם צהבת יילודים ממושכת עקב הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬זה נעלם בהמשך‪ .‬נראה‬
‫‪ -reccurrnt intussusception ,mucoid impacted appendix ,rectal prolapse ,Steatorrhe‬כאשר חולה עושה‬
‫זאת פעם אחת לא נחשוד ב‪ ,CF -‬אך אם זה חוזר ונשנה כבר נחשוב על המחלה‪ -recurrent pancreatitis ,‬ל‪-‬‬
‫‪ 99%‬מהחולים הקשים יש אי‪ -‬ספיקת לבלב‪ ,‬בחולים הקלים נראה פנקראטיטיס‪ ,‬מחלת כבד קשה הכוללת ‪portal‬‬
‫‪ hypertension‬וצירוזיס ב‪ 10% -‬מהחולים‪ -distal intestinal obstruction syndrome- DIOS ,‬סוג של חסימת‬
‫מעיים המאפיינת ילדים מעט יותר גדולים‪ ,‬כיוון שהיציאות הן מאד מאד צמיגות‪ ,‬נותנים הרבה נוזלים‪ ,‬זונדה‪,‬‬
‫חוקנים וחומרי ניגוד דרך הפה‪ ,‬לעיתים לוקח כמה שעות‪ ,‬יום או יומיים להיפטר מכך‪ ,‬אין צורך בהתערבות‬
‫כירורגית‪.‬‬
‫פרזנטציות מטבוליות‪ -‬אופייני מאד לתינוקות הקטנים‪ ,‬לעיתים זה עושה את האבחנה בגילאי חודש‪ -‬חודשיים‪-‬‬
‫החולים לא גדלים טוב‪ .‬הסיבה לכך הינה אי‪ -‬ספיקת לבלב והפרשת כל הויטמינים המסיסים בשומן‪.A, E, D, K -‬‬
‫הם לא סופגים‪ ,‬הצואה היא מאד שומנית ובחודשים הראשונים היציאות הן מסריחות ביותר‪ ,‬זאת הרבה פעמים‬
‫התלונה של ההורים כי זה לא אופייני לתינוק‪ .‬בתינוקות בני חודשיים קלאסי בצקות‪ ,‬היפואלבומינמיה ואנמיה‬
‫קשה‪ -‬תוצאה של אנמיה המוליטית עקב חסר בויטמין ‪ .E‬הילדים מאד מאד מלוחים‪ -‬אומרים להורים ללקק את‬
‫הילד‪ ,‬זה עושה את האבחנה ‪.bedside‬‬
‫‪ 98%‬מהגברים סובלים מאזוספרמיה ו‪ ,(congenital absence of the vas deferens) CBAVD -‬כיוון שכל‬
‫ההפרשות הן מאד צמיגות אין להם ‪ ,vas deferens‬יש להם זרע אך הם לא יכולים להפריש אותו‪ ,‬היום שואבים‬
‫להם זרע ועושים ‪ .IVF‬ישנן מוטציות שאינן גורמות לאזוספרמיה אבל רוב הגברים כן יראו זאת‪.‬‬
‫‪ -Malnutrition‬כאמור יש ‪ ,pancreatic insufficiency‬זה גורם לבעיה בספיגה ודיאטה חסרת נוטריינטים‪ ,‬עלייה‬
‫באובדנים‪ .‬בנוסף קיימת מחלת ריאה כרונית‪ ,‬החולים משתעלים הרבה‪ ,‬יש להם דיספניאה וזיהומים חוזרים‬
‫הגורמים לתצרוכת אנרגתית גבוהה יותר‪ ,‬הם סובלים גם מהקאות‪ ,‬חולשה ואובדן תיאבון )עקב הפרשה של‬
‫ציטוקינים( הם אוכלים פחות הצרכים שלהם הם מוגברים מאד והם לא מצליחים לצרוך כל כך הרבה קלוריות‪,‬‬
‫מכאן שהם בתת‪ -‬תזונה‪ .‬היום נותנים אנזימי לבלב וויטמינים ולכן כמעט ולא רואים את המצבים הקשים‪.‬‬
‫הפנוטיפ הוא שונה על פי המוטציה‪ -‬במחלה הקלאסית האבחנה היא מוקדמת‪ ,‬לרוב יש אי‪ -‬ספיקת לבלב‪ ,‬החולים‬
‫נראים פחות טוב מבחינה תזונתית וגם מבחינת ההישרדות עקב מעורבות ריאתית בגיל מוקדם‪ .‬האבחנה נעשית‬
‫באמצעות תבחין זיעה ובאיתור מוטציות‪ .‬ישנה צורה שהיא לא קלאסית‪ -‬המחלה היא יותר קלה ומאובחנת בגיל‬
‫מאוחר‪ -‬לפעמים לאחר גיל ‪ 10‬ואפילו בגיל המבוגר עקב חוסר פוריות‪ ,CBAVD -‬החולים במצב תזונתי יותר טוב כי‬
‫אין להם אי‪ -‬ספיקת לבלב וההישרדות היא טובה יותר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הטיפול‪ -‬ההפרשות הן מאד צמיגות ולכן עושים פיזיוטרפיה נשימתית הגורמת לחולים להשתעל ולהוציא אותן‪,‬‬
‫אינהלציות‪ -‬באמצעות סיילין היפרטוני שהוא מאד מרוכז‪ -‬כך למעשה נותנים מלח מבחוץ‪ ,‬הוא סופח מים ולכן‬
‫ההפרשות יהיו מעט פחות צמיגות ויתפנו יותר טוב‪ DNAse -Pulmozyme ,‬המפרק את קשרי ה‪ DNA -‬הנוצרים על‬
‫ידי נויטרופילים‪ ,‬אימון‪ -‬חשוב ביותר על מנת לנקות את ההפרשות‪.‬‬
‫נותנים גם טיפול אנטיביוטי נגד הזיהומים‪ -‬באינהלציה‪ IV ,‬או דרך הפה‪ ,‬אנזימי לבלב לטיפול בתת‪ -‬תזונה‪,‬‬
‫ויטמינים מסיסי שומן )‪ ,(ADEK‬דיאטה שהיא היפר‪ -‬קלורית המכילה הרבה שומנים כי החולים מפרישים אותם‪,‬‬
‫גסטרוסטו מיה והאכלה לילית‪ .‬תרופות אנטי‪ -‬אינפלמטוריות‪ -‬המחלה היא גם דלקתית ולכן ניתן ‪ -Ibuprofen‬יעיל‬
‫אך בעל המון תופעות לוואי‪ ,‬היום נותנים פחות ממנו‪ ,‬סטרואידים‪ -Azithromycin ,‬ניתן כיום‪ ,‬זהו טיפול שהוא‬
‫אנטי‪ -‬דלקתי ואימונו‪ -‬מודולטורי‪ ,‬הוא ניתן לתמיד ולא כאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫שיפור איכות החיים‪ -‬ישנה חשיבות רבה לטיפולים ומעקבים הנעשים במרכזים המתמחים בנושא‪ ,‬בעלי ניסיון‬
‫הכוללים צוות רב‪ -‬תחומי‪ -‬רופא ריאות‪ ,‬גסטרו‪ ,‬תזונאית‪ ,‬פסיכולוגית‪ ,‬עובדת סוציאלית וכו'‪.‬‬
‫ה‪ -compliance -‬לא תמיד טובה ולכן יש לדבר על כך עם החולים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר רחל בקר‪ -‬כהן‪.‬‬
‫‪:Acute glomerulonephritis‬‬
‫נתעמק ב‪ acute post- streptococcal nephritis -‬בילדים כיוון שזהו הגורם הנפוץ ביותר ל‪.nephritic syndrome -‬‬
‫תמונת נפריטית הינה שילוב של כמה תסמינים‪ -‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬אוליגריה‪ -‬אי‪ -‬ספיקת כליות‪ ,‬עודף נפח‬
‫ויתר לחץ דם‪.‬‬
‫ב‪ LM -‬נראה כי יש דלקת בתוך הגלומרולוס‪ ,‬ישנה פרוליפרציה דיפוזית של התאים האנדותליאליים והמזנגאליים‪,‬‬
‫הסננה של ‪ -WBC‬לויקוציטים ו‪) PMN -‬הרוב( כיוון שמדובר בתהליך אקוטי‪ ,‬בדרך כלל האיזורים האחרים של‬
‫הכליה )הטובולים והאינטרסטיטיום( הם תקינים‪ .‬לעיתים ניתן לראות תסנין אינטרסטיטיאלי או סהרונים‪-‬‬
‫פרוליפרציה של הפודוציטים‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬מדובר בתגובה חיסונית לכל מיני גירויים אתיולוגיים שונים‪ ,‬במקרה של ‪post- streptococcal GN‬‬
‫התגובה היא ל‪ ,strep. -‬ישנה שקיעה של אימונוגלובולינים‪ ,‬הפעלה של המשלים‪ ,‬של מערכת הקרישה‪ ,‬גיוס‬
‫לויקוציטים‪ ,‬פרוליפרציה של תאי הגלומרולי‪.‬‬
‫החיידק שגורם למחלה הראושנית הוא ‪ GAS‬ביטא המוליטי כאשר רק זנים מסויימים שלו הם נפריטוגניים‪ ,‬כלומר‪,‬‬
‫מסוגלים לחולל מחלה כלייתית‪ -rheumatic fever ,‬אף היא השלכה מאוחרת של זיהום בסטרפטקוק‪ ,‬לרוב הזנים‬
‫הם שונים‪ ,‬יש כאלה שעשויים לגרום ל‪ RF -‬ואחרים שיכולים לגרום לסיבוך כלייתי‪ .‬הסיבוך הכלייתי הוא שכיח יותר‬
‫במדינות מתפתחות‪ ,‬בארה"ב ובאירופה הוא נדיר ואנחנו איפשהו באמצע‪ ,‬הגיל השכיח הוא גיל בית ספר‪.‬‬
‫המחלה הסטרפטקוקאלית המקדימה היא לרוב ‪ ,pharyngitis‬הגילאים השכיחים הם ‪ ,15 -5‬זה נפוץ בחורף‬
‫ובאביב‪ .‬אצל חלק מהילדים המחלה הקודמת יכולה להיות אסימפטומטית‪ -‬הם נשאים של החיידק‪ ,‬מתוך הילדים‬
‫שהראו קודם דלקת גרון עם חיידק בעל פוטנציאל נפריטוגני רק ‪ 20% -5%‬יפתחו את המחלה‪.‬‬
‫זיהום נוסף שמחלה זו יכולה לבוא אחריו הוא ‪ -impetigo‬זיהום בעור‪ ,‬הזנים יכולים להיות שונים‪ ,‬זה יותר שכיח‬
‫בילדים קטנים‪ ,‬מופיע יותר בקיץ ובעיקר במדינות טרופיות‪ .‬המחלה תופיע יותר בבנים‪ ,‬כאן הטיפול האנטיביוטי‬
‫אינו מונע את הסיבוך הכלייתי‪ ,‬מומלץ לטפל בכל מקרה כיוון שזה מונע הדבקה והפצה של החיידק‪ .‬הטיפול‬
‫בחיידק מוריד את הטיטר של הנוגדנים ה‪ anti- streptolysin -‬ויכול לעשות ‪ false negative‬כאשר אנו מחפשים‬
‫אחר הזיהום‪ .‬זה לא מופיע במגיפות והמקרים הם יחידים וספוראדיים‪.‬‬
‫התסמונת נדירה במבוגרים ובתינוקות‪ ,‬זה נכון גם לגבי הזיהום הסטרפטוקוקאלי‪ ,‬ה‪ GN -‬בדרך כלל איננה מופיעה‬
‫מעל לפעם אחת בחיים למרות שניתן לחלות בדלקת הגרון עצמה הרבה פעמים‪ -‬הזיהום בזן נפריטוגני מקנה‬
‫עמידות נגד זנים נפריטוגניים‪.‬‬
‫רוב המקרים תוארו בהקשר של ‪ ,strep.‬אך ישנם מקרים של ‪ GN‬לאחר זיהום במחוללים אחרים כמו‬
‫סטרפטוקוקים אחרים‪ ,‬חיידקים אחרים וגם וירוסים ופרזיטים‪ ,‬במקרים כאלה קיים קושי בהוכחת הקשר הסיבתי‪,‬‬
‫לכן המחלה נקראת גם ‪.post- infectious GN‬‬
‫נראה סכימה של ‪ capillary loop‬בגלומרולוס‪ -‬בשחור ה‪ ,GBM -‬הקפילארות פתוחות ויפות‪ ,‬מבחוץ יש פודוציטים‬
‫עם רגליות‪ ,‬אנדותל ואיזור מזנגיאלי‪ .‬כאשר עושים ביופסית כליה מבצעים צביעות שונות ומסתכלים ב‪ LM -‬וגם ב‪-‬‬
‫‪ EM‬וב‪ .IF -‬ב‪ GN -‬חריפה נראה תמונה דיפוזית וגלובאלית )בכל הגלומרולים ובכל שטח הגלומרולוס(‪ ,‬הם גדולים‬
‫ולובולאריים‪ ,‬ישנה אובליטרציה של הקאפילרות על ידי תאים‪ ,‬יש פרוליפרציה ורואים ‪ ,PMN‬ה‪ GBM -‬תקינה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הגלומרולוס הוא יותר גדול‪ ,‬צפיפות התאים בו היא גבוהה‪ ,‬רואים בקושי קאפילרות פתוחות‪ ,‬חלק מהגרעינים הם‬
‫של ‪ PMN‬וחלק של תאי הכליה‪ ,‬האיזור של הטובולי נראה תקין‪.‬‬
‫צביעת כסף‪ -‬מדגישה את ה‪ GBM -‬ומבדילה בין תאי אנדותל לאפיתל‪.‬‬
‫‪ -IF‬בדרך כלל נראה צביעה ל‪ ,IgG, C3 -‬הפיזור הוא לרוב גרנולארי‪ ,starry sky -‬ישנה קורלציה בין החומרה‬
‫הפתולוגית לבין החומרה הקלינית‪ -‬כאשר הגלומרולי נראים יותר רע‪ ,‬אין קאפילרות פתוחות והצביעה היא צפופה‬
‫המחלה היא יותר קשה‪ .‬ב‪ -EM -‬ה‪ hallmark -‬של המחלה הם משקעים צפופים שנקראים ‪ humps‬המופיעים בצד‬
‫האפיתליאלי‪ ,‬קיימים גם משקעים קטנים בצד האנדותליאלי‪ .‬זה די ספציפי‪.‬‬
‫הקשר בין זיהום בסטרפטוקוק לבין מחלה כלייתית היה ידוע עוד בימי הביניים בהקשר של ‪ .scarlet fever‬הוא‬
‫תואר בצורה מדוייקת יותר על ידי חוקר בשם ‪ -Bright‬לכן המחלה נקראה בעבר ‪ ,Bright’s disease‬בשנות ה‪50 -‬‬
‫של המאה הקודמת התחילו לאפיין את הסטרפטקוקים על פי ה‪ M types -‬וראו ש‪ M types -‬ספציפיים קשורים‬
‫להופעת המחלה ואחרים לא‪.‬‬
‫הרבה שנים חשבו שה‪ M protein -‬הוא האנטיגן‪ ,‬כיום לא ברור בדיוק מיהו האנטיגן האחראי‪ ,‬המועמדים הם ה‪-‬‬
‫)‪-nephritis associated plasma receptor (NAPlr) & streptococcal pyrogenic exotoxin (erythrotoxin) B (SPEB‬‬
‫זה עדיין נמצא בשלבים מחקריים‪.‬‬
‫תיאוריות לגבי הדרך בה האנטיגן הסטרפטקוקאלי גורם למחלה בכליה‪ -‬כל אחת מהן יכולה להתאים למחלה‬
‫מסויימת‪ ,‬אפשרות אחת היא שאנטיגן כלשהו של החיידק נזרע בתוך הכליה‪ ,‬אז מגיעים נוגדנים ויוצרים‬
‫קומפלקסים אימוניים בתוכה‪ ,‬אופציה נוספת היא יצירה של הקומפלקסים בדם ושקיעתם בכליה‪ ,‬אופציה שלישית‬
‫היא תופעה של ‪ -molecular mimicry‬נוגדנים של הגוף שנוצרו נגד החיידק שמגיבים עם מרכיבי הכליה‪ ,‬או‬
‫שהזיהום גרם לשינוי של אנטיגנים בגלומרולוס ולתגובה אוטואימונית‪ .‬כנראה שההיפותזה הראשונה היא הנכונה‬
‫ביותר‪ -‬אנטיגנים של החיידק ששוקעים בגלומרולוס ויוצרים קומפלקסים אימוניים‪.‬‬
‫הקומפלקסים מעוררים את מערכת המשלים‪ ,‬יש גיוס של ‪ ,PMN‬פרוליפרציה של תאים בגלומרולוס‪ ,‬הפרשת‬
‫ציטוקינים וגיוס תאים נוספים‪ ,‬יצירה של פיברין‪ -‬דלקת‪ .‬התגובה החיסונית של כל אחד מאיתנו היא שונה‪ -‬מספר‬
‫ילדים יכולים לחלות באותו הזן של סטרפטקוק‪ ,‬אך חלק יפתחו את התסמונת הנפריטית וחלק לא‪ ,‬לא ברור מדוע‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הפרוליפרציה של התאים והצפיפות שלהם בקאפילרות פוגעת בפילטרציה ומקטינה את ה‪ ,GFR -‬יש גם פגיעה‬
‫בתאים והם אינם מתפקדים בצורה טובה‪ ,‬הטובולים כן מתפקדים בצורה טובה לכן ישנה אצירת נתרן ומים עקב‬
‫הירידה ב‪ GFR -‬מה שגורם ל‪ volume expansion -‬וליתר לחץ דם‪.‬‬
‫קלינית‪ -‬ראשית יהיה זיהום כלשהו בסטרפטוקוק שלרוב לא נראה בו מעורבות כלייתית‪ ,‬לעיתים רואים המטוריה\‬
‫פרוטאינוריה מיקרוסקופית שאינן מנבאות דבר‪ ,‬הילד מבריא לשבוע‪ -‬שבועיים לאחר דלקת גרון או לזמן יותר‬
‫ממושך לאחר זיהום בעור‪ ,‬אז ישנה הופעה קשה של ‪ ,GN‬הילד יגיע לרופא עקב שתן כהה‪ -‬אדום‪ ,‬אך לא תמיד‬
‫רואים זאת בעין‪ ,‬נפיחות סביב העיניים וברגליים‪ ,‬הרגשה לא טובה‪.‬‬
‫העלייה בנפח מתבטאת בבצקת שהיא לא מאד קשה בדרך כלל‪ ,‬לעיתים הרופא לא רואה שהילד נפוח ורק לאחר‬
‫שהוא הבריא שמים לב לכך שהעפעפיים שלו היו נפוחות יותר קודם‪ ,‬בניגוד לתסמונת נפרוטית שבה הבצקת היא‬
‫יותר מרשימה‪ ,‬כאן תיתכן בצקת ברגליים שהיא לא ניכרת‪ .‬לחץ דם‪ -‬חלק חשוב מהתסמונת אבל לא בודקים זאת‬
‫כל כל‪ ,‬זה חשוב לצורך המעקב ויכול להיות מסוכן‪ ,‬אם לחץ הדם מאד גבוה הוא יכול לגרום לגודש כיוון שהלב לא‬
‫עומד בכך‪ ,‬ייתכנו גם כאבי ראש‪ ,‬שינויים במצב ההכרה ופרכוסים‪ .‬שתן דמי הוא לרוב כהה‪ -‬שתן קוקה קולה‪ ,‬הוא‬
‫לרוב לא יהיה אדום\ ורוד ולא יכיל קרישים מכיוון שהדם שמגיע מהגלומרולוס מתפרק בדרך ועובר מודיפיקציה‪,‬‬
‫הוא י היה כהה‪ .‬ישנה ירידה מסויימת בתפוקת השתן וסימנים לא ספציפיים‪ -‬הרגשה לא טובה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬גב‪,‬‬
‫בטן‪.‬‬
‫המטוריה שרואים בעין לא תופיע אצל כולם‪ ,‬יתר לחץ דם ובצקת קלה יופיעו בשכיחות יותר גבוהה‪ .‬אצל אנשים‬
‫עם יתר לחץ דם כרוני מתרחשת אדפטציה בכלי הדם של המוח השומרת על הפרפוזיה בערך קבוע גם אם חלים‬
‫שינויים קלים בלחץ הדם‪ ,‬כלי הדם יכולים לשמור על זרימת דם יציבה מעל ערך מינימאלי מסויים של לחץ דם ורק‬
‫כאשר הוא עולה מעבר לגבול מסויים ישנה עלייה בזרימת הדם ותסמינים קליניים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כאשר יתר לחץ‬
‫הדם הוא אקוטי הקליניקה יכולה להיות משמעותית גם בערכים לא מאד גבוהים‪ .‬לחץ דם בילדים הוא נמוך מזה‬
‫שבמבוגרים‪ 80 \120 -‬נחשב גבוה מאד בילד בן שנתיים‪ .‬ישנן עקומות לפי גיל‪ ,‬מין וגובה‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬בבדיקת שתן נזהה פרוטאינוריה שהיא רק לעיתים נדירות נפרוטית‪ ,‬המטוריה‪ -‬כדוריות דיסמורפיות‬
‫במיקרוסקופ‪ WBC ,‬מעטים‪ ,‬קאסטים‪ -‬מכל הסוגים‪ ,‬הכי ספציפיים הם קאסטים של כדוריות אדומות‪ ,‬השתן יהיה‬
‫מרוכז‪ ,‬אם לא ראינו גלילים נחזור על הבדיקה כי לא תמיד רואים אותם בבדיקה הראשונה‪.‬‬
‫נראה שתן המכיל אריטרוציטים מצ'וקמקים‪ ,‬רואים גם גליל אריטרוציטים שיצאו דרך הטובולים והתגבשו לכדי‬
‫צורה זו‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בדיקות דם‪ -‬נראה ירידה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬על מנת למדוד אותו משתמשים בעיקר ב‪ BUN -‬ובקריאטינין שרמתם‬
‫עולה כאשר הסינון שלהם יורד‪ ,‬ייתכנו הפרעות אלקטרוליטאריות במקרה של הפרעה כלייתית קשה‪ ,‬אנמיה‬
‫וטרומבוציטופניה קלה‪ ,‬אם הן יותר קשות נחשוב על מחלה אחרת‪.‬‬
‫נחפש עדות לזיהום סטרפטקוקאלי מתון בבדיקה פיזיקאלית ואנמנזה‪ ,‬ניתן לעשות תרבית גם אם אין יותר דלקת‪,‬‬
‫נחפש נוגדנים שונים נגד סטרפטקוק‪ -‬הכי נפוץ הוא ‪ ,anti- streptolysin‬בזיהום בעור הוא דווקא לא יהיה גבוה‬
‫ונראה יותר ‪ .anti- DNAse‬בדיקה שמאד עוזרת לנו לאבחן היא משלים‪ -‬לאחר השקיעה של הקומפלקסים‬
‫האימוניים בגלומרולוס יש הפעלה של המשלים‪ ,‬צריכה שלו ולכן ה‪ C3 -‬יהיה נמוך באופן קלאסי‪ ,‬אין הרבה מחלות‬
‫שגורמות לכך יחד עם ‪ C4‬תקין‪ -‬זה מסייע לנו להגיע לאבחנה‪.‬‬
‫המחלות שגורמות ל‪ C3 -‬נמוך‪ membranoproliferative GN ,lupus nephritis -‬שגם בה ה‪ C4 -‬נמוך‪,SBE ,‬‬
‫בהרבה מחלות אחרות ה‪ C3 -‬תקין וזה עוזר להבדיל‪ ,‬ביניהן‪.IgA nephropathy, HSP, HUS, vasculitis -‬‬
‫המהלך‪ -‬המחלה היא בניגנית וחולפת מעצמה במרבית המקרים ללא טיפול ספציפי נגד מערכת החיסון לכן ישנה‬
‫חשיבות רבה למעקב אחר הילדים על מנת לוודא שהם מבריאים ואינם מפתחים סיבוכים‪ .‬ממליצים על אשפוז או‬
‫השגחה צמודה בעיקר כאשר ישנה הפרעה קשה בתפקוד הכלייתי או יתר לחץ דם‪ -‬זהו עניין של הימים‬
‫הראשונים‪ ,‬הוא משתפר לאחר מכן אבל תחילה הוא מסוכן‪ .‬הטיפול הוא תומך בעיקר‪ -‬אם יש צמיחה של‬
‫סטרפטוקוק ניתן טיפול אנטיביוטי במטרה למנוע פיזור של החיידק‪ ,‬אם יש עודף של נוזלים נגביל מלחים ונוזלים‪,‬‬
‫לעיתים יש צורך בטיפול נגד לחץ דם‪ -‬מתן ‪ diuretics‬המונעים את ספיגת היתר של נתרן‪ ,‬גם תרופות מכל יתר‬
‫הקבוצות המשמשות להורדת לחץ דם‪.‬‬
‫נתקן הפרעות אלקטרוליטאריות אם הן קיימות‪ ,‬אם ישנה ירידה קשה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬עלייה קשה בלחץ דם וכו'‬
‫יש צורך בטיפול בדיאליזה אך זה די נדיר‪.‬‬
‫לרוב יחול שיפור תוך שבוע‪ -‬שבועיים‪ ,‬ההמטוריה המאקרוסקופית נעלמת והיא נותרת מיקרוסקופית‪ ,‬הילד נותן‬
‫יותר שתן‪ ,‬יש צורך בפחות תרופות‪ ,‬הבצקת נעלמת‪ ,‬המשלים חוזר לנורמה תוך חודש‪ -‬חודשיים‪ -‬נעקוב אחרי זה‬
‫כי אם זה לא קורה זו אולי מחלה אחרת‪ ,‬פרוטאינוריה קלה תמשך שבועות‪ -‬חודשים‪ ,‬המטוריה מיקרוסקופית‪ -‬עד‬
‫שנה‪.‬‬
‫ביופסיה‪ -‬עולה השאלה האם בכלל יש צורך לעשות אותה? משתדלים לא לעשות בדיקות חודרניות אם אין להן‬
‫תוצאה טיפולית‪ ,‬אם התמונה היא לא קשה לא נעשה ביופסיה‪ ,‬נעקוב ונטפל במה שצריך‪ ,‬אם התמונה היא אינה‬
‫ברורה‪ ,‬המשלים הוא תקין וכן הלאה נשקול ביופסיה‪ ,‬בנוסף אם יש עירוב של תסמונת נפרוטית נעשה ביופסיה‬
‫כיוון שהיא מסייעת לנו להחליט האם לתת טיפול אימונוסופרסיבי אשר ישנה את מהלך המחלה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ -‬משתנה על פי גילאים‪ ,‬ישנן מחלות שכיחות נוספות בילדים‪-Henoch- Schonlein purpura -‬‬
‫וסקוליטיס סיסטמית הכוללת הופעה של פריחה פורפורית ברגליים ובעכוז‪ ,‬היא מתבטאת בצורה דומה ל‪GN -‬‬
‫בכליות‪ -membranoproliferative GN ,‬מחלה שכיחה במבוגרים וגם במתבגרים‪ ,‬המחלה היא נפרוטית‪ -‬נפריטית‪,‬‬
‫יש פרוטאינוריה והפרעה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬המשלים הוא נמוך וחייבים לתת טיפול מדכא חיסון‪IgA ,‬‬
‫‪ -nephropathy‬מופיעה במבוגרים צעירים בעיקר אבל גם בילדים‪ ,‬ישנה המטוריה מיקרוסקופית שיכולה להפוך‬
‫למאקרוסקופית תוך כדי מחלה חריפה אחרת‪ ,familial nephritis ,SLE ,‬וסקוליטיס וכן הלאה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬הילדים מבריאים‪ ,‬ככל שהמחלה קשה יותר לפעמים ישנן "שאריות"‪ -‬בילד עם תפקוד מאד ירוד ואי‪-‬‬
‫ספיקת כליות חריפה נוכל למצוא לעיתים המטוריה מיקרוסקופית לטווח הארוך‪ ,‬יתר לחץ דם קל‪ ,‬פגיעה בתפקוד‬
‫הכלייתי‪ ,‬לכן נעקוב אחר החולים לטווח הארוך במטרה לוודא שהתפקוד הכלייתי אינו מתדרדר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר דוד שוסייב‪.‬‬
‫דלקות ריאה חוזרות‪:‬‬
‫אחת הבעיות אשר יובילו את הילדים החולים לרופא ריאות‪ .‬מדובר בקבוצה גדולה של בעיות שהן די רציניות‪ ,‬יש‬
‫לבצע המון בדיקות על מנת לאתר את ההפרעה ולטפל בה אם אפשר‪.‬‬
‫ישנן דלקות שהן ממוקמות‪ -‬במקום אחד‪ ,‬או דיפוזיות‪ -‬דו‪ -‬צדדיות או בעלות מיקום משתנה‪ ,‬ההבדל הוא גדול‬
‫מבחינת הבירור וההתייחסות‪.‬‬
‫‪:Localized recurrent pneumonia‬‬
‫‪:Foreign body aspiration‬‬
‫ראשית נרצה לשלול שאיפת גוף זר שהיא נפוצה בילדים‪ ,‬נזדרז בהוצאתו )גם בילד ללא מצוקה נשימתית קשה(‬
‫כיוון שהוא יגרום לתהליך דלקתי בריאה ויהרוס את האיזור החסום באופן לא הפיך עד כדי כריתת אונה או יותר‪.‬‬
‫הגוף הזר יכול לסתמן באופן מיידי בקוצר נשימה ובחנק‪ ,‬בעיקר אם הוא נמצע במיקום אסטרטגי‪ ,‬הוא יכול גם לא‬
‫לגרום לסימפטומים מיידיים אך להוביל לדלקות ריאה חוזרות ולברונכייקטזיות‪.‬‬
‫חשוב מאד העניין של מניעה‪ -‬לא לתת לתינוקות לשחק בלגו קטן‪ ,‬חרוזים‪ ,‬מטבעות‪ ,‬גרעינים וכו'‪ ,‬נשאף לאבחן‬
‫את הבעיה ולהתערב בצורה מהירה‪ .‬האבחנה היא לא תמיד קלה‪ -‬לא תמיד יש סיפור של השתנקות‪ ,‬גם בבדיקה‬
‫גופנית לא תמיד נשמע הבדל בכניסת אוויר בין שני הצדדים‪ ,‬בשאיפה של בוטן‪ -‬נשמע צפצופים דו‪ -‬צדדיים כי הוא‬
‫מפריש חומרים הגורמים לדלקת שכאילו מדמה אסטמה בבדיקה‪ ,‬צילום חזה גם כן לא תמיד מועיל‪ ,‬אך הוא יכול‬
‫לעזור‪ .‬יש צורך ברמת חשד גבוהה‪.‬‬
‫הוצאת הגוף הזר‪ rigid bronchoscopy -‬מכניסים צינור מתכת בעל חיבור של מערכת אופטית ומוציאים את החפץ‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪ -‬בן ‪ 8‬חודשים‪ ,‬התחיל להשתנק ולהשתעל לאחר ששיחק על הרצפה‪ ,‬בצילום חזה רואים בורג בתוך‬
‫דרכי הנשימה‪.‬‬
‫ילדה בת ‪ 14‬חודשים שהשתנקה תוך כדי אכילת מרק עוף‪ ,‬בבדיקה היא טכיפנאית ודיספנאית‪ ,‬אין הבדל בהאזנה‬
‫בין שני הצדדים‪ ,‬עשו לה פלואורוסקופיה על מנת לזהות כניסת אוויר לא שווה‪ -‬היא הייתה תקינה‪ ,‬בצילום לא‬
‫רואים דבר‪ .‬בברונכוסקופיה מצאו עצם של עוף בריאה‪ ,‬בדיעבד זיהו אותו בצילום‪ ,‬היא נשמה דרכה ולכן הייתה‬
‫כניסת אוויר טובה‪.‬‬
‫ילדה בת ‪ 3‬שהועברה מבית חולים אחר עקב קוצר נשימה שהוגדר כאסטמה קשה‪ ,‬היא טופלה בסטרואידים‪,‬‬
‫מרחיבי סימפונות ואינהלציה‪ ,‬דבר לא עזר‪ ,‬בבדיקה‪ -‬כניסת אוויר טובה אך שינוי של קוצר הנשימה בתנוחה‪ -‬היה‬
‫לה קשה בעיקר בישיבה‪ ,‬ברונכוסקופיה‪ -‬נמצאו גרעיני אבטיח שסתמו את האיזור בעת שינוי תנוחה‪.‬‬
‫בן ‪ 3‬שהגיע עקב דלקות ריאה חוזרות מימין‪ ,‬בברונכוסקופיה נמצא פוליפ שחוסם את כל הברונכוס הימני העיקרי‪,‬‬
‫כאשר הסירו אותו מצאו שקד באיזור‪.‬‬
‫ישנה יצירה מתמדת של ליחה בדרכי הנשימה‪ ,‬היא צמיגה ודביקה ומרחפת מעל הסילייה‪ ,‬נדבקים אליה גופים‬
‫זרים‪ .‬היא אמורה לצאת ואם זה לא קורה הגופים הזרים שחלקם הם חיידקים יתרבו עליה ויגרמו לדלקת ריאות‬
‫מקומית‪ -‬תהיה דלקת והצטלקות של האיזור‪ ,‬זה חוזר ונשנה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫באיסוף נתונים של ‪ -rigid bronchoscopy‬רוב המקרים היו בזכרים‪ ,‬רוב הברונכוסקופיות היו חיוביות‪ .‬הגילאים הם‬
‫בעיקר שנה‪ -‬שנתיים‪ -‬הילד זוחל‪ ,‬בעל תנועה חופשית בבית‪ ,‬הוא יעשה אספירציה בעיקר לצד ימין עקב המבנה‬
‫של הברונכוס הימני‪ ,‬זה יכול להיות בכל מקום וגם בלרינקס‪ -‬לכן יש לצלם גבוה‪.‬‬
‫כאשר שואלים באנמנזה מה קרה רק ב‪ 70% -‬מהמקרים נקבל סיפור של השתנקות ובפחות משליש מהמקרים‬
‫נקבל מידע על התקף קוצר נשימה שהופיע‪ ,‬זה יותר טוב מכלום‪ .‬בבדיקה גופנית‪ -‬נשמע כניסת אוויר מופחתת\‬
‫צפצופים ביותר מ‪ 80% -‬מהמקרים‪ ,‬רק באחוז נמוך מאד נשמע קרפיטציות‪ -‬זה לא סימפטום טוב לצורך הזיהוי‬
‫של שאיפת גוף זר‪ .‬צילומי חזה‪ -‬במחצית מהמקרים נמצא היפר‪ -‬אינפלציה בצד אחד‪ ,‬אטלקטזיס‪ -‬רק ב‪.14% -‬‬
‫אינפליטרטים‪ -‬ייתכנו למרות שהם לא אופייניים לגוף זר‪ .‬פלואורוסקופיה‪ -‬בדיקה לא רעה‪ ,‬אבל בעיקר כאשר היא‬
‫שלילית‪ -‬זוהי בדיקת הבחירה לאיתור גוף זר‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬תעשה על ידי לקיחת אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית ורדיולוגיה‪.‬‬
‫‪:Congenital anomalies‬‬
‫‪ -Sequestration‬רקמת ריאה שיש\ אין לה פתח לעץ הברונכיאלי אך אספקת הדם אליה היא סיסטמית‪ ,‬היא רכה‬
‫וכלי הדם בה מתנפחים עקב הלחץ הסיסטמי‪ ,‬לכן הניקוז הוא לא טוב ויש דלקות ריאה חוזרות‪Cystic .‬‬
‫‪ -adenomatoid malformation- CCAM‬מרכיב בעל צורה אמבריונאלית שלא ברור מהו טיבו‪ ,‬יש הטוענים שצריך‬
‫להוציא אותו ויש הטוענים שלא‪ ,‬בחלק מהמקרים יחולו שינויים ממאירים וכאשר מוציאים אותן הסרטן הרבה‬
‫פעמים יופיע בכל מקרה‪ -‬ניטשים ויכוחים רבים בנושא‪ .‬סיבות מולדות נוספות הן סטנוזיס של דרכי הנשימה‪,‬‬
‫‪ ,malacia‬קומפרסיה חיצונית על ידי מבנים בבית החזה‪ -‬טבעת וסקולארית‪ ,‬ציסטה שנמצאת בבית החזה‪.‬‬
‫‪ -CCAM‬נראה רקמה רכה שהיא ציסטית ויש רקמת חיבור סביבה‪ -‬זה דומה לברונכייקטזיות אך מדובר במצב‬
‫מולד‪ ,‬ייתכנו לדלקות ריאה חוזרות ואז כדאי להוציא את האונה המעורבת‪.‬‬
‫סקווסטרציה‪ -‬רואים ב‪ angio -‬את האאורטה הבטנית‪ ,‬בעבר היו כורתים את האיזור הבעייתי‪ ,‬כאן סגרו את הכלים‬
‫עם ‪ coiling‬וזה עבד מעולה‪ .‬הריאה קיבלה כלים מהצד הריאתי‪.‬‬
‫‪ -Bronchomalacia‬רואים צילום בו הוכנס חומר ניגוד לדרכי הנשימה )ברונכוגרפיה(‪ ,‬ניכרת היצרות של הברונכוס‬
‫השמאלי העיקרי‪ ,‬היא יכולה להיסגר ולהיפתח לסירוגין ולכן זו אינה ברונכוסטנוזיס‪ .‬זה יכול להופיע אחרי גוף זר‬
‫שגורם לדלקת במקום והרס של הסחוס או כמצב מולד‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫סטנוזיס‪ -‬הברונכוס הוא צר‪ ,‬לא נפתח ולא נסגר‪ ,‬ההיצרות יכולה להיות מקומית‪ -‬טבעת שנוריד אותה ונעשה‬
‫השקה‪ ,‬אך לעיתים כל המסלול לאחר מכן הוא צר ואז צריך לכרות את הריאה או להכניס מרחיבים‪ .‬קיימות‬
‫טכניקות חדשות של בניית ברונכוסים ‪ in vitro‬שניתן להשתיל‪ ,‬זה עובד‪ ,‬בחיות‪ .‬יש דלקות ריאה חוזרות וחוסר‬
‫התפתחות של הריאה‪.‬‬
‫‪ -Vascular anomalies‬וריאציות בכלי הדם הלוחצים במסלול האבררנטי שלהם על כלי הנשימה והוושט‪ ,‬מעט מאד‬
‫מהן בעלות משמעות קלינית‪ ,‬נחפש במיוחד ‪ -right aortic arch‬הוא מחבק את הקנה ואת הוושט‪ ,‬יוצר טבעת עם‬
‫ה‪ ductus -‬ומפריע לנשימה‪ ,‬הפתרון הוא חיתוך הדוקטוס‪ -Double aortic arch .‬זה קשה יותר ודורש ניתוח מהיר‪,‬‬
‫האיזור המחובק הרבה פעמים נשאר עם טרכיאומלציה ולכן לאחר הניתוח יש חרחורים‪ ,‬צפצופים ודלקות ריאה‬
‫חוזרות‪ ,‬יש צורך בטיפול אנטיביוטי מונע‪ -Pulmonary sling .‬העורק השמאלי הראשי יוצא מימין ועובר בין‬
‫הטרכיאה לוושט‪ ,‬רואים זאת בצילום של בריום‪ -‬מזהים לחץ על הוושט מקדימה ולא מאחור‪ ,‬יש לוודא שזו אינה‬
‫התכווצות פריסטלטית של הוושט‪ -‬מנתחים ומסירים זאת‪ ,‬זה נדיר‪.‬‬
‫גם אסטמה יכולה לגרום לדלקת ריאה חוזרות‪ -Right middle lobe syndrome .‬קיים ריבוי של בלוטות לימפה‬
‫לאונה זו‪ ,‬הן עוברות עיבוי וחוסמות אותה ולכן נקבל אטלקטזיס‪ ,‬היא מאבדת נפח ולכן ה‪right upper lobe -‬‬
‫מנופחת יותר‪ ,‬הטיפול הוא כמו באסטמה‪ -‬סטרואידים ומרחיבי סימפונות‪ .‬לפעמים זה עוזר‪.‬‬
‫‪ -Mucoid impaction‬תערובת של בעיות הכוללות הפרשת מוקוס לדרכי הנשימה יחד עם תאים‪ ,‬יש יצירה של‬
‫מעין תבנית של דרכי הנשימה‪ ,‬המכילים גוש גמיש וקשה שלא ניתן להוציאו בברונכוסקופיה‪ ,‬זה יופיע הרבה‬
‫פעמים לאחר מחלות לב כחלוניות‪ .‬זה יכול להופיע באסטמה ואז נראה בפנים הרבה אאוזינופילים בפתולוגיה‪ ,‬ב‪-‬‬
‫)‪ -ABPA (allergic bronchopulmonary aspregillosis‬נראה גם פטריות‪ ,‬היה סיפור של ילדה אחת שהיו לה‬
‫קאסטים כאלה יום אחרי יום ומסתבר שהיה לה ‪ -AML‬היו בפנים תאים לויקמיים‪ ,‬היא נפטרה לאחר מספר‬
‫חודשים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Diffuse recurrent pneumonia‬‬
‫‪:CF‬‬
‫מחלה דו‪ -‬צדדית שפוגעת גם באיברים אחרים‪ ,‬נראה ריאות עם הרבה ברונכייקטזיות ענקיות‪ ,‬פלאקים וכדומה‪.‬‬
‫המחלה מתאפיינת בהפרעה קשה בתעלת הכלור וספיגה מוגברת של נוזלים מההפרשות‪ ,‬הליחה היא צמיגה‪,‬‬
‫דביקה ויש דלקות ריאה חוזרות‪.‬‬
‫‪:Immunodeficiencies‬‬
‫גורם מן הסתם להרבה דלקות ריאה‪ .‬לכן נעשה לילדים עם דלקות ריאה חוזרות בירור אימונוגלובולינים‪,IgG ,‬‬
‫לימפוציטים‪ .adenosine deaminase ,HIV ,‬אגאמגלובולינמיה‪ ,X- linked -‬אין ‪ ,Ig‬זה גורם בעיקר לדלקות על ידי‬
‫חיידקים כמו פנאומוקוק וכו'‪ .‬ייתכנו חסרים במערכת המשלים‪ ,‬אבנורמאליות של הנויטרופילים‪Schwachman -‬‬
‫‪ Diamond syndrome, chronic granulomatous disease, Chediak- Higashi syndrome, Job’s syndrome‬וכו'‪.‬‬
‫‪:Primary ciliary dyskinesia‬‬
‫‪ -Kartagener syndrome‬מחלה שבה הלב נמצא מימין‪ ,‬ממצא זה יופיע ב‪ 50% -‬מהילדים עם ‪ ,PCD‬ישנה בעיה‬
‫בתנועת הסילייה בהתפתחות העוברית וסיבוב של הסילייה בעובר‪ .‬רואים זאת בצילום חזה כאשר הלב הוא מימין‪,‬‬
‫גם האזנה ללב מסייעת באבחנה‪ .‬יש ‪ male infertility‬ב‪ ,50% -‬גם לנשים יש בעיות פוריות כיוון שיש חוסר תפקוד‬
‫של הסילייה בפימבריה של החצוצרה‪ ,‬הן אחראיות על מעבר הביצית לרחם ולכן ישנן בעיות בכניסה להיריון‪.‬‬
‫דרך נוספת לאבחון היא בדיקה של ‪ -NO‬ריכוזיו באף יהיו מאד נמוכים בחולים‪ ,‬באדם בריא הם יהיו גבוהים‪ .‬כיום‬
‫הרבה ילדים אובחנו בצורה זו‪ ,‬בארץ זה מופיע בעיקר בערבים‪ .‬הסילייה נראים לא טוב ב‪ ,EM -‬רואים ליחה‪ ,‬ב‪-‬‬
‫‪ -scan‬יש כל מיני חיידקים שתקועים בפנים‪ .‬החולים מראים טריאדה‪ -‬דלקות אוזניים חוזרות‪ ,‬ברונכייקטזיס‬
‫וסינוסיטיס‪ .‬בילד עם הטריאדה הזאת נבקש ביופסיה ובדיקת ‪.nasal NO‬‬
‫‪ -PCD maxillary sinusitis‬נסתכל על איזור המקסילה‪ -‬המקסילות מודלקות הרבה פעמים משום שהסינוס מתנקז‬
‫כלפי מעלה‪ ,‬עובר דרך תעלה קצרה ולכן במצבים אלרגיים או דלקתיים האיזור מתנפח‪ ,‬הנזלת נותרת בו ויש עיבוי‬
‫של הרירית‪ ,‬אם היא מעל ‪ 4‬מ"מ זה נחשב כרוני‪ .‬זה מאד נפוץ‪ .‬ניתן לראות את עיבוי הניכר ב‪.CT -‬‬
‫התנועה של הסילייה היא כמו משוט‪ -‬הן יורדות נמוך למטה ועולות גבוה‪ ,‬היא מאד קואורדינטיבית‪ ,‬אחידה‪ ,‬בעלת‬
‫קצב ידוע‪ .‬בחולים עם ‪ PCD‬נראה ב‪ LM -‬שהסילייה זזים אך התנועה היא אינה אפקטיבית‪ .‬מדובר באיבר לכל דבר‬
‫הבנוי משיערות‪ ,‬כאשר עושים חתך רוחבי נראה כי יש חסר במערכת הטובולי שבפנים‪ ,‬זה גורם למחלה‪ ,‬האבחנה‬
‫בעבר הייתה מבוססת על ‪ EM‬בלבד‪ .‬נראה צילומים של כל מיני פגמים בסילייה הגורמים לתופעה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בעבר היו עושים בדיקת אוריינטציה על מנת לדעת האם הטובולים שונים באוריינטציה במעל ל‪ 25% -‬אחוז‪.‬‬
‫‪:Aspiration syndromes‬‬
‫האספירציה יכולה להיות של חומר שבא מתוך הקיבה או בליעה לא טובה מלמעלה הגורמת לכניסה של החומר‬
‫לדרכי הנשימה )‪ .(GE- reflux‬אספירציות מלמעלה יכולות להיגרם עקב בעיות נוירו‪ -‬מוסקולאריות‪ ,‬ייתכנו גם‬
‫בעיות מולדות‪.‬‬
‫אספירציות מלמעלה יכולות להיגרם בתינוקות קטנים שסובלים מ‪ -choanal stenosis -‬האף של התינוק מכיל‬
‫ממברנה גרמית או אחרת שהיא לא תקינה‪ ,‬תינוקות נושמים דרך האף כשהם יונקים ובגלל הבעיה הזאת הם‬
‫עושים אספירציות‪ ,‬מכניסים זונדה ורואים שהאיזור סתום‪ ,‬לעיתים יש צורך בניתוח דחוף‪ .‬מאקרוגלוסיה‪ -‬יכולה‬
‫להיגרם עקב תסמונת דאון‪ ,‬מחלות אגירה‪ ,‬הפה סתום כי הלשון גדולה‪ ,‬הילדים מתקשים בנשימה ובבליעה והרוק‬
‫נכנס לדרכי הנשימה‪ -Micrognathia .‬הסנטר הוא קטן והלשון חוסמת כי היא גדולה באופן לא פרופורציונאלי‪-‬‬
‫‪ .Pierre- Robin syndrome‬חיך שסוע‪ -‬יכול לגרום לדלקות ריאה‪ -laryngotracheal cleft ,‬הלרינקס והטרכיאה‬
‫מוצרים באמצע ומחוברים לוושט‪ ,‬אם זה קל אפשר לנסות לפתוח זאת עם גסטרוסטומיה וכו'‪ ,‬במקרה שה‪cleft -‬‬
‫קשה תהיה תמותה‪.‬‬
‫‪ -Esophageal atresia‬כאשר הכיס העליון של הוושט מחובר לקיבה נראה שאין אוויר בבטן וחלב יוצא חזרה‪ ,‬ניתן‬
‫לזהות זאת באמצעות ‪ .CT‬במקרים כאלה ניתן לבצע ‪ end to end anastamosis‬אבל זה לא טוב כי הוושט מתוחה‪,‬‬
‫הפריסטלטיקה שלה היא לא טובה וישנה היצרות‪ .‬ייתכן מצב של ‪ dead end‬מצד אחד וחיבור של הוושט‬
‫התחתונה לקיבה‪ ,‬כן יהיה אוויר בדרכי העיכול‪ ,‬יש הקאה ולכן גם אספירציה‪ .‬הפיסטולה גם יכולה להיות בצורה‬
‫של ‪ -T‬היא תתגלה מאוחר יותר‪ ,‬בדרך כלל זה מתוקן על ידי פתיחה של בית החזה‪ ,‬אפשר גם לצרוב‪.‬‬
‫נראה תמונה של הזרקת חומר ניגוד‪ -‬רואים שישנה פיסטולה די גדולה בין הוושט לטרכיאה‪.‬‬
‫אספירציה מלמעלה יכולה גם להיגרם כתוצאה מתסמונות נוירומסקולאריות‪ -‬אספיקציה בלידה‪ ,‬שיתוק מוחין‪,‬‬
‫שיתוק של מיתרי הקול‪ ,familial dysautonomia ,‬מיופתיות‪.spinal muscular atrophy ,‬‬
‫‪ -Familial dysautonomia‬נקראת גם ‪ ,Riley- day syndrome‬מאופיינת באספירציה בעת אכילה ושתייה‪ ,‬רפלוקס‬
‫גסטרו‪ -‬איזופגיאלי והקאה‪ ,‬משברים‪ ,‬דיסאוטונומיה‪ -‬חום‪ ,‬לחץ דם גבוה ונמוך וכו'‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Gastro- esophageal reflux‬אחת הסיבות הנפוצות למחלות ריאה בפעוטות וילדים‪ ,‬ישנו הרבה פעמים עיכוב‬
‫באבחנה עקב חוסר מודעות‪ ,‬רגישות וספציפיות נמוכות של פרוצדורות דיאגנוסטיות‪ .‬הסימנים‪ -‬במערכת הנשימה‪-‬‬
‫נראה שיעול כרוני‪ ,‬צפצופים‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‪ ,‬אפניאה‪ ,‬סטרידור וצרידות‪ ,‬במערכת העיכול‪ -‬תהיה הקאה‪,‬‬
‫איריטביליות‪ ,‬דיספגיאה‪ ,‬אנמיה ו‪ .failure to thrive -‬אפשר לזהות זאת באמצעות ניטור ‪ pH‬בוושט ל‪ 24 -‬שעות‪.‬‬
‫אבחנה של דלקות ריאה חוזרות‪ -‬לקיחת אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,clubbing -‬חזה חבית‪ ,‬חרחורים‪ ,‬בדיקת‬
‫גזים בדם וסטורציה‪ ,‬ביצוע צילום רנטגן‪ ,‬ברונכוסקופיה‪ ,high resolution CT ,‬ברונכוגרפיה במידת הצורך‪ ,‬ביצוע‬
‫תבחין זיעה‪ ,‬בדיקת אימונוגלובולינים‪ ,IgE ,‬תפקודי ריאה ‪ +‬מבחן תגר‪ NO ,‬בשאיפה ונאזאלי‪.‬‬
‫‪ -Bronchoalveolar lavage‬נוכל למצוא ממצאים כגון ‪Hemosiderin laden .lipid- laden macrophages‬‬
‫‪ -macrophages‬אופיינים לאחר דימום ריאתי‪ -pulmonary hemosiderosis ,‬שיכולה להיות ראשונית או שניונית‪,‬‬
‫מלווה בהיפוקסיה‪ ,‬חרחורים )קרפיטציות(‪ ground glass opacities ,‬ברנטגן‪ ,‬ירידה בהמוגלובין במהלך‬
‫ההתפרצויות‪ DLCO ,‬גבוה יותר בבדיקות תפקודי ריאה‪.‬‬
‫הטיפול בדלקות ריאה חוזרות‪ -‬זיהוי וטיפול בגורם הראשוני‪ ,‬פיזיותרפיה וניקוז באמצעות שינוי תנוחה‪ ,‬מתן‬
‫אינהלציה של סיילין היפרטוני‪ -‬על מנת להעלות את הפינוי המוקוסיליארי‪ -Pulmozyme ,‬אינהלציות של ‪,DNAse‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה‪ -‬דרך הפה‪ ,IV ,‬באינהלציה‪ ,‬ניתוח‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' מיכאל וילשנסקי‪.‬‬
‫‪:Malabsroption‬‬
‫נראה תמונה של ‪ -steatorrhea‬זה פתולוגי‪ ,‬הצביעה היא ב‪ -Orlistat .sudan red -‬תרופה המכילה אנזים אשר‬
‫גורם ל‪ ,steatorrhea -‬הרעיון היה להקנות יכולת לאנשים המקבלים אותה יכולים לאכול מה שהם רוצים מבלי‬
‫שהם ישמינו‪ ,‬זה ממש מסריח‪.‬‬
‫נראה ילד המשלשל הרבה שומן‪ -‬הוא כחקטי‪ ,‬אנו רוצים למנוע הגעה למצב כזה‪.‬‬
‫אנו צורכים במזון טריגליצרידים ארוכי שרשרת‪ ,‬הם עוברים הרבה שלבים עד שהם נספגים במעי‪ -‬עיכול באמצעות‬
‫ליפאז מהלבלב‪ ,‬אנזימי מרה‪ ,‬יצירה של מיצלות‪ ,‬שעוברות את המוקוזה‪ ,‬חוזרות לצורה של טריגליצרידים‪ ,‬ומהן‬
‫נוצרים כילומיקרונים שעוברים ללימפה ומשם לדם‪ .‬ייתכנו בעיות בכל אחד משלבים אלה‪ ,‬זה עשוי לגרום למחלות‬
‫קליניות‪.‬‬
‫לא כל הטריגליצרידים עוברים בצורה זאת‪ ,‬ישנם טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית‪ ,‬הם יכולים להיכנס לבד‬
‫דרך הלומן‪ ,‬הליפאזות גורמות לכך שזה יקרה יותר מהר אבל לא חייבים אותן‪ .‬התהליך בתוך התא הוא הרבה‬
‫יותר יעיל‪ -‬אין צורך בתהליכים דורשי אנרגיה‪ ,‬הכניסה היא ישירות לדם‪ .‬לכן בהרבה מצבים קליניים שבהם רואים‬
‫בעיה של ספיגה אפשר לתת חומצות בינוניות שרשרת אשר יכולות להיספג‪.‬‬
‫נראה שקופית שבה מפורטים מצבים בהם נרשום ‪ MCT‬כטיפול‪ -‬אין צורך בכבד לספיגתן ולכן ניתן אותן לילדים עם‬
‫בעיות כבד כרוניות‪ -‬כמו חסימה של דרכי המרה‪ ,‬מחסור במיצי המרה‪ ,TPN ,‬הפרעה בניקוז של מערכת הלימפה‪-‬‬
‫מחלות אלה הן נדירות‪ ,‬ירידה בשטח הפנים של הסיסים‪ ,‬בעיות במטבוליזם של חומצות שומן ארוכות שרשרת‪-‬‬
‫למשל ב‪ apoB -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫סוכרים‪ -‬ישנם אנזימים על פני המוקוזה אשר מסייעים לפרק אותם כמו עמילאז‪ ,‬לקטאז‪ ,‬סוכראז וכן הלאה‪ ,‬אם‬
‫ישנה בעיה במוקוזה שפגעה באנזימים אלה לא ניתן יהיה לעכל סוכרים כמו שצריך‪ ,‬זה נכון גם לגבי חלבונים‪-‬‬
‫ישנן פפטידאזות על פני הממברנה הדרושות לעיכול החלבון‪ ,‬אם תהיה בעיה במוקוזה או בנשא של חומצת אמינו‬
‫תהיה בעיה בפירוקו‪.‬‬
‫ישנם ‪ 3‬סוגים עיקריים של שלשולים כרוניים‪ -impaired intraluminal digestion -‬יש בעיה בלומן מבחינת העיכול‪,‬‬
‫‪ -impaired intestinal malabsrorptin‬המזון לא נספג פנימה‪ -diarrhea due to fermentation ,‬בעיה של תסיסה‪.‬‬
‫‪:Impaired intrauminal digestion‬‬
‫ישנה בעיה בלומן המקשה על העיכול‪ ,‬הילד מראה סטיאטוריאה קשה‪ ,‬הרגליים שלו רזות מאד‪ ,‬אין הרבה ‪ -DD‬או‬
‫שהלבלב לא פועל ואין אנזימים או שאין מספיק מעי‪ .short bowel syndrome -‬ישנן מחלות נוספות שניתן לחשוב‬
‫עליהן‪ -CF -‬המחלה מספר ‪ 1‬בתינוק עם סטיאטוריאה מאסיבית אשר אינו עולה במשקל‪Shwachman- Diamond ,‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -syndrome‬יש קשר גם למערכת ההמטולוגית‪ -Johanson- Blizzard syndrome ,‬ילד שנראה מוזר‪Pearson ,‬‬
‫‪ -syndrome‬תלווה במחלות מטבוליות נוספות‪ -pancreatic CF ,‬סביר ביותר‪ ,‬נזמין תבחין זיעה כי זה מאד שכיח‪.‬‬
‫אנזימי הלבלב הם מאד פוטנטיים‪ ,‬לכן עליהם לעבור את הצינוריות הקטנות שלו במהרה‪ ,‬יש בהם זרימה גבוהה‬
‫ורמת חלבונים נמוכה‪ ,‬הם נשטפים משם מהר ומגיעים למעי‪ .‬ה‪ CFTR -‬מוציאה ל‪ ductules -‬כלור‪ ,‬ביקרבונט ומים‪,‬‬
‫אם היא לא עובדת הטרנספורט של מים הוא לא טוב‪ ,‬נוצרים פקקי חלבון‪ ,‬הזרימה נמוכה וזה גורם לסתימות‬
‫שבגינן האנזימים לא יוצאים והלבלב עובר דלקת ופיברוזיס‪ .‬תהליך זה קורה כבר ברחם‪ ,‬הצינוריות האלה מאד‬
‫רגישות ואם ה‪ CFTR -‬חסר לאחר כמה חודשים הלבלב כבר לא יפעל‪ ,‬אז לא יהיה ליפאז והילד ישלשל את כל‬
‫השומן החוצה‪.‬‬
‫ישנם מספר סוגים של מחלת לבלב ב‪ -pancreatic insufficiency -CF -‬רוב רובם של החולים‪ ,‬ב‪6% -5% -‬‬
‫מהחולים הלבלב פגוע אבל לא עד כדי כך )‪ -(pancreatic sufficiency‬יש מספיק ליפאז על מנת לספוג שומן ואין‬
‫‪ failure to thrive‬וסטיאטוריאה‪ .‬חלק גדול מהם לא יעברו את הרף של ‪ 2%‬המוביל ל‪.pancreatic disfunction -‬‬
‫החולים הם חולי ‪ CF‬לכל דבר למרות שהם אינם כחושים‪.‬‬
‫‪ 90% -85% -Pancreatic insufficiency‬מהחולים‪ 25% -10% ,‬מהם יראו ‪ meconium ileus‬בלידה‪ ,‬לעיתים‬
‫הסטאטוריאה והירידה במשקל הם הסימפטום הראשון של המחלה והיא מאובחנת בינקות או בילדות‪ .‬קיים סיכון‬
‫ל‪ ,malnutrition -‬ישנה מחלת ריאה חמורה יותר‪ ,‬ב‪ 7% -5% -‬תהיה מחלת כבד‪ ,‬אין פנקראטיטיס כיוון שכל‬
‫הרקמה הלבלית עוברת פיברוזיס ולכן אין מקום להתפתחותה‪.‬‬
‫ב‪ pancreatic sufficiency -‬המופיעה ב‪ 15% -10% -‬מהחולים המוטציות הן קלות יותר‪ ,‬הלבלב עובד חלקית‬
‫והתופעה של ‪ meconium ileus‬היא נדירה‪ ,‬בדרך כלל החולים מאובחנים מאוחר יותר‪ -‬בילדות או בבגרות‪ ,‬אין‬
‫לחולים בעיות תזונה‪ ,‬המחלה היא יותר קלה מבחינה ריאתית ואין מחלת כבד‪ .‬רמת הליפאז מספיקה על מנת‬
‫לאפשר גדילה‪ .‬החולים יכולים להופיע בגיל מבוגר יותר עם פנקראטיטיס )‪ ,(20% -15%‬כאבי בטן‪ ,‬הקאות וכו'‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬נותנים תחליפי אנזימים‪ ,‬אנזימי הלבלב של היום הם כולם ממקור של חיה‪ ,‬לרוב מחזיר‪ ,‬עושים להם‬
‫‪ -microencapsulation‬הם צריכים לעבור את הקיבה שהיא מאד חומצית כיוון שהם אמורים לעבוד במעי הדק‪,‬‬
‫חשוב לתת אותם ממש בתחילת הארוחה וגם במשכה כיוון שבאופן תקין הלבלב מפריש עוד לפני שאנו אוכלים‪.‬‬
‫תינוקות קטנים מקבלים את זה יחד עם הגרבר וכן הלאה‪ .‬כמו כל דבר‪ ,‬אסור לתת יותר מידי‪ ,‬בעבר חשבו‬
‫שאפשר לתת כמה שרוצים אבל זה לא נכון כיוון שישנן מחלות ייטרוגניות שנגרמות בגלל עניין זה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫האבחנה המבדלת השנייה היא ‪ ,short bowel syndrome‬אלה בדרך כלל תינוקות שעברו קטסטרופה אחרי‬
‫שנולדו‪ volvulus -‬או ‪ necrotizing enterocolitis‬שבגינה היה צורך להוציא את כל המעי‪ .‬הגוף גורם להפרשת‬
‫חומצה מרובה‪ ,‬יש מעבר מהיר של התוכן‪ bacterial overgrowth ,‬עקב הסרת ה‪ ileocecal valve -‬ומעבר של‬
‫חיידקים מהמעי הגס למעי הדק‪ ,‬הפרשה החוצה של חומצות מרה כיוון שאין מספיק מעי שיספוג אותן והמעגל‬
‫האנטרו‪ -‬הפטי נפגע‪ ,‬הילדים הללו יראו הפרעה קשה בגדילה‪ ,‬הם יהיו מיובשים‪ .‬כיוון שאין להם אילאום סופי יהיו‬
‫בעיות בספיגת סידן‪ ,‬בעור‪ ,‬בעצבים‪ ,‬בדם‪ ,‬בראייה‪.‬‬
‫‪:Impaired intestinal malabsorption‬‬
‫הבעיה היא יותר במוקוזה עצמה‪ ,‬המצב הוא ‪ mild‬והחולים הם פחות קטסטרופה לעומת הקודמים‪ .‬הבעיה מספר‬
‫אחת היא צליאק‪ intolerance -‬לגלוטן‪ -CMPH (cow’s milk protein sensitivity) ,‬רגישות לחלבון חלב פרה‬
‫המופיעה ב‪ 5% -2% -‬מהתינוקות‪ ,‬הם מתייצגים עם שלשול קשה ושומן בצואה‪ -post- gastroenteritis ,‬ישנה‬
‫השטחה של ה‪ villi -‬ולכן יש חוסר באנזימים לספיגת החומרים‪ ,‬הילדים ממשיכים לשלשל גם לאחר שהדלקת‬
‫חלפה‪ -lymphangiectasia ,‬הפרעות במערכת הלימפה שלא מאפשרות ספיגת ‪.LCA‬‬
‫נראה ילדה עם צליאק‪ -‬היא רזה‪ ,‬הבטן שלה תפוחה‪ ,‬באנדוסקופיה‪ -‬רואים סימנים אופייניים לצליאק )זה יכול‬
‫להיות גם מיקרוסקופי(‪ -‬יש ארו זיות‪ ,‬הרירית היא ‪ ,scalloped‬יש דלקת והספיגה היא לא טובה‪.‬‬
‫בצליאק אנו מאבחנים רק את החולים שבקצה הקרחון‪ -‬הסימפטומטים‪ ,‬ישנם גם חולים עם מחלה שקטה\‬
‫לטנטית‪.‬‬
‫נראה ביופסיה של חולה‪ -‬אין ‪ villi‬והכל דלקתי‪ ,‬יש היפרפלזיה של הקריפטות‪ ,‬ב‪ -EM -‬רואים את ה‪villi -‬‬
‫באמצעות אלקטרומיקרוגרף‪ ,‬הגלוטן גורם להשטחה שלהן‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫היום נחשוב על צליאק בכל סוג של הפרעה‪ ,‬ישנן אפילו בעיות שיניים הקשורות למחלה )ככל הנראה עקב פגיעה‬
‫בספיגת הסידן במחלה(‪ .‬יש אחוז קטן מאד מהחולים שמפתחים ‪enteropathy- associated T cell lymphoma‬‬
‫בגיל המבוגר‪ ,‬זוהי מחלה מפחידה ביותר‪ .‬בצליאק שלא אובחן התמותה היא יותר גדולה כיוון שהחולים אינם‬
‫שומרים על דיאטה‪.‬‬
‫‪:Diarrhea due to fermentation‬‬
‫שלשול אקספלוסיבי המכיל הרבה מים‪ ,‬ה‪ pH -‬שלו הוא חומצי‪ -‬מתחת ל‪ ,5.5 -‬הסיבה היא אחד האנזימים על פני‬
‫המוקוזה שלא עובד‪ ,‬זה יכול להיות ‪.glucose- galactase ,sucrase- isomaltase‬‬
‫כל הדיונים הללו בנוגע לאתיולוגיה נעשים כאשר השלשול הוא יותר כרוני )מעל ‪ 14‬יום(‪ ,‬לוקחים אנמנזה‪ ,‬בודקים‬
‫צואה‪ -‬מתי היא השתנתה‪ ,‬שינוי בתזונה‪ -‬באיזה שלב נכנס למשל גלוטן לתזונה‪ ,‬סימפטומים קשורים‪ .‬בדיקה‬
‫פיזיקאלית‪ -‬של הגדילה‪ ,‬האם הילד חיוור ואינו סופג ברזל‪ ,clubbing ,‬בעיות בשיער או בעור‪ ,‬מחסור בויטמינים‪,‬‬
‫בטן‪ -‬תפוחה‪ ,‬לא רגישה‪ ,‬כבד או טחול גדולים‪.‬‬
‫נבצע ‪ -CBC -cost- effective diagnostic testing‬לזיהוי חסר בברזל‪ ,‬אלבומין‪ ,‬אלקטרוליטים )לזיהוי התייבשות(‪,‬‬
‫‪ ,LFT‬תפקודי כבד‪ ,‬ויטמין ‪ -E‬יכול לכוון אותנו‪ ,‬בדיקת צואה‪ ,‬לויקוציטים למקרה שיש הליך דלקתי במעי‪ -RBC ,‬אם‬
‫יש דימום‪ ,‬שומן‪ ,‬גיארדיה‪ -‬עשוי לגרום לתת‪ -‬ספיגה וסטיאטוריאה‪ ,‬פרזיטים למיניהם‪ -elastase ,‬בדיקת צואה‬
‫פשוטה‪ -‬זהו אחד האנזימים אותם הלבלב מפריש‪ ,‬לכולנו יש רמה מסויימת שלו בצואה ואם היא נמוכה מאד זה‬
‫יכול לתת לנו רמז לכך שהלבלב אינו פועל‪ ,‬תבחין זיעה‪ -‬בחשד ל‪ ,CF -‬מבחן שאיפה‪ -‬לבדיקת הספיגה של לקטוז‪,‬‬
‫לקטולוז וכן הלאה‪ ,‬ילדים קטנים לא יכולים לעבור אותה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אייל שטייר‪.‬‬
‫‪:Neonatal cholestasis- evaluation and management‬‬
‫‪ -Ives‬עשה תצפית על ילדים עם צהבת שהיה להם שתן כהה והבין שרובם לא שורדים‪ ,‬זאת לעומת ילדים אחרים‬
‫אצלם הצהבת חולפת‪ .‬לא התקדמנו רבות מבחינת הטיפול בצהבת אך כן מבחינת הפרוגנוזה‪ -‬זאת מכיוון שכיום‬
‫מבצעים השתלת כבד‪.‬‬
‫‪ -Neonatal cholestasis‬מוגדרת כעלייה בבילירובין ישיר או מצומד עקב בעיה בהפרשת מרה‪ .‬חשוב לאבחן זאת‬
‫כמו שצריך כיוון שבמיעוט מהמקרים קיים טיפול המציל חיים ומונע סיבוכים‪ .‬האבחנה היא מאד קשה לעיתים כיוון‬
‫שיש המוני סינדרומים כולסטאטיים חופפים ויש לעבוד באופן מסודר על מנת לעשותה‪ ,‬ננסה להתעסק במחלות‬
‫שהן ברות טיפול וחייבים לעשות להן בירור דחוף‪.‬‬
‫ישנם שני גורמים התורמים להפרשת המרה‪ -‬האחד קשור לאופי מלחי המרה‪ -‬בעיקר ביילודים השני קשור‬
‫לטרנספורט אקטיבי של המרה באמצעות טרנספורטרים‪ -‬פחות פעיל ביילודים‪ .‬יילודים הם יותר בסכנה‬
‫לכולסטאזיס מכמה סיבות‪ -‬יש להם רמה גבוהה יותר של מלחי מרה‪ ,‬מיעוט טרנספורטרים ולכן הפינוי האקטיבי‬
‫הוא פחות טוב‪ ,‬מלחי המרה תורמים פחות לפינוי‪ -‬הם אטיפיים‪.‬‬
‫דבר ראשון נבדוק האם מדובר בהצטברות של בילירובין ישיר או לא ישיר‪ .‬ישנן שתי שיטות למדוד זאת‪ -‬האחת‬
‫מודדת את רמות הבילירובין הישיר והכולל באמצעות ‪ ,accelerator‬מחסרים את הבילירובין הישיר מהבילירובין‬
‫הכולל ומקבלים את הבילירובין הלא ישיר‪ -Conjugated & unconjugated .‬נמצא בילירובין דלתא שקשור לאלבומין‬
‫ולכן מתפנה יותר לאט‪ -‬זה יכול להסביר ירידה איטית ברמותיו בעקבות הטיפול‪ .‬הבילירובין המצומד הוא הבעייתי‬
‫וכאשר הוא גבוה נעשה בירור‪.‬‬
‫בילירובין בלתי ישיר‪ -‬יש לו אבחנה מבדלת צרה מאד הכוללת צהבת פיזיולוגית ביילוד‪ ,‬צהבת הקשורה להנקה‪-‬‬
‫אין להפסיק את ההנקה וזה בעיקר קוסמטי ולא פוגע ביילוד‪ ,‬מחלות המוליטיות‪ABO incompability, Rh -‬‬
‫‪ ,sensitization‬היפותירואידיזם‪ -‬בר טיפול‪ -Crigler- Najjar ,‬הטיפול הוא באור ובסופו של דבר השתלת כבד‪,‬‬
‫הבילירובין הוא מאד מאד גבוה ויכול לגרום ל‪.kernicterus -‬‬
‫בילירובין ישיר‪ -‬הקבוצה הראשונה כוללת בעיות אקסטרא‪ -‬הפטיות‪ -choledochal cyst ,biliary atresia -‬שכיח ובר‬
‫טיפול‪ ,‬מחלות אינטרא‪ -‬הפטיות‪ ,hemochromatosis ,idiopathic neonatal hepatitis -‬מחלות מטבוליות‪ -‬רובן‬
‫אינן ברות טיפול‪ CF ,‬ביילוד יכול לגרום לצהבת חסימתית בשלבים המוקדמים‪.‬‬
‫זיהומים‪ -E. coli -‬מאד שכיח כגורם לצהבת ביילוד‪ ,‬לעיתים הוא יגיע עם מחלה מטבולית כמו ‪ galactosemia‬ויגרום‬
‫לספסיס‪ ,‬מחלות ויראליות‪ ,‬מחלות גנטיות‪ ,Down syndrome, Alagille syndrome -‬מחלות נוספות כמו לופוס‬
‫נאונטלי‪.‬‬
‫במרבית המקרים אנו לא יודעים מהי האבחנה והילדים מקבלים הגדרה של ‪ ,idiopathic neonatal hepatitis‬עם‬
‫השנים ישנה אפשרות לביצוע אבחנות מולקולאריות ולכן נעשות יותר אבחנות‪ .‬המחלה השכיחה ביותר היא ‪extra-‬‬
‫‪ -alpha1- antitrypsin ,hepatic biliary atresia‬גורמת להפרעה כבדית עד כדי השתלת כבד‪ ,‬היא לא תופיע ביילוד‬
‫אך היא נפוצה כמובילה לצורך השתלה‪ -Alagille syndrome ,‬נחשוב גם עליה‪ .‬ישנן מחלות יותר נדירות‪.‬‬
‫הגישה‪ -‬נשלול הפרעות שדורשות טיפול בצורה מהירה‪ -‬ספסיס‪ -‬נחשוד בו בכל ילד המגיע עם צהבת ישירה‪ ,‬לכן‬
‫לוקחים תרבית דם ושתן‪ ,‬גם גלקטוסמיה‪ ,‬טירוזינמיה‪ ,‬היפותירואידיזם ו‪.billiary atresia -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לוקחים בדיקות דם כלליות‪ ALT, AST, alkaline phosphate, GGT -‬וגם תפקודי כבד‪ PT, PTT -‬ואלבומין‪ .‬בודקים‬
‫האם ישנה בעיה אינטרא‪ -‬הפטית או אקסטרא‪ -‬הפטית‪ ,‬האם ניתן לטפל בניתוח וכן הלאה‪.‬‬
‫לאחר ששללנו את כל הסיבות שדחוף לטפל בהן מיידית הולכים על הסיבות הנוספות‪.‬‬
‫‪:Extrahepatic disorders‬‬
‫‪:Billiary atresia‬‬
‫מחלת הכבד הנפוצה ביותר בילדות‪ ,‬השכיחות היא ‪ ,1:20,0000 -1:8000‬זה בא ב‪ clusters -‬של חולים ולכן‬
‫ישנה השערה שהגורם הוא זיהומי‪ ,‬לא ניתן לבצע אבחנה פרה‪ -‬נטאלית כי המצב מופיע כנראה במהלך ההיריון‬
‫ולעיתים גם מספר שבועות לאחר הלידה‪ .‬הילדים נראים טוב ואוכלים תקין )במחלות מטבוליות הם יראו רע(‪ ,‬לא‬
‫יהיה כל סיפור פרי‪ -‬נטאלי ותהיה צהבת יילודים מתמידה‪ -‬ילד שהוא צהוב כבר שבועיים‪ -‬שלושה‪ ,‬הזמן הוא‬
‫חשוב‪ ,‬נשאל מהי צבע הצואה‪.‬‬
‫נראה צואה כולית שהיא בצבע סיד‪ ,‬משמאל‪ -‬זה יכול להיות תקין או לא‪ -‬רירית המעי היא צהובה כיוון שהילד‬
‫צהוב ולכן זה יכול להיות מוסבר על ידי כך‪.‬‬
‫אבחון ‪ -low- teck‬ביפן נותנים לאם "כרטיס קקי" עם צבעים של הצואה‪ ,‬אומרים לה מה לעשות בכל צבע‪ ,‬אם היא‬
‫רואה שהצבע משתנה היא אמורה לצלצל למישהו‪ ,‬זה עושה אבחנה מהירה של ‪ .biliary atresia‬האבחנה‬
‫המהירה היא חשובה כיוון שהזמן האידיאלי לביצוע ניתוח התיקון הוא בגיל ‪ 40‬יום‪.‬‬
‫‪ US‬בטן‪ -‬נבדוק מה קורה עם כיס המרה‪ -‬אם הוא לא קיים או שהוא אטרטי זה יכוון אותנו‪ ,‬האם ישנה הרחבה‬
‫בדרכי המרה‪ -‬אינה מתאימה למחלה‪ ,‬אם כן הסיכוי גבוה יותר לקיומה של ‪ choldochal cyst‬וכו'‪ ,‬ב‪ BA -‬ישנה‬
‫פרוליפרציה של דרכי המרה‪ -triangular cord ,‬שארית פיברוטית של דרכי המרה‪ ,‬לא כל הרנטגנולוגים יכולים‬
‫להדגים אותה‪ ,‬אך אם מצליחים זה אבחנתי‪.‬‬
‫אם אנו לא בטוחים בתוצאות ה‪ US -‬נלך מהר מאד לביופסיה‪ -‬נראה כבד של חולה‪ ,‬רואים שיש פיברוזיס ניכר‪,‬‬
‫הילדים האלה בגיל חודשיים כבר יהיו צירוטיים‪ ,‬זוהי המחלה הגורמת לשחמת בצורה המהירה ביותר באדם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Intraoperative Cholangiogram‬האבחנה הסופית )לא מיפוי!‪ -‬זה מה שכתוב בספר(‪ ,‬פותחים את הבטן‪,‬‬
‫מחפשים את דרכי המרה ומזריקים אליהם חומר במטרה לבדוק אם הם קיימים‪ ,‬ב‪ BA -‬לא אמורים להיות דרכי‬
‫מרה‪.‬‬
‫תהיה הפרעה בפינוי המרה‪ ,‬היא סטאטית בכבד ולכן פוגעת בו‪ ,‬ישנה בעיה בעיכול של שומן ובספיגת ויטמינים‬
‫מסיסי שומן ופגיעה פרוגרסיבית בכבד‪ ,‬הפיברוזיס הוא תחילה סביב דרכי המרה‪ ,‬בהמשך יש שחמת ויתר לחץ‬
‫דם פורטאלי‪ .‬אם לא מטפלים הילדים הללו נפטרים לרוב בגיל ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬אינסטלציה פשוטה‪ -Kasai portoenterostomy -‬הכירורג לוקח לולאת מעי‪ ,‬חופר בכבד עד שיוצאת מרה‪,‬‬
‫וכשזה קורה הוא מדביק אותה לשם‪ .‬סיכויי ההצלחה‪ -‬תלויים בזמן‪ -‬הוא מאד חשוב‪ -‬גיל מתחת ל‪ 45 -‬יום הוא‬
‫אידיאלי‪ ,‬מעבר לכך יש כבר שחמת‪ ,‬אנומליה נוספת בדרכי המרה‪ -heterotaxia ,‬היפוך של כל איברי הגוף אשר‬
‫מגיע עם תסמונת שלמה הכוללת ‪ ,BA‬מוריד את סיכויי ההצלחה של הניתוח‪ ,‬ניסיון הכירורג‪ -‬ישנן ארצות שבהן יש‬
‫מומחים לטיפול בתופעה‪ .‬בגדול הפרוגנוזה היא לא מאד טובה‪.‬‬
‫סיבוכי המחלה )גם לאחר הניתוח(‪ -‬צהבת‪ ,‬גרד‪ -‬הבילירובין חודר לעור וגורם לתגובה מקומית ולגרד‪ ,‬אי‪ -‬ספיגת‬
‫שומנים‪ ,‬אי‪ -‬ספיגת ויטמינים מסיסי שומן‪ ,‬מיימת‪ ,‬דליות בוושט‪ ,‬קכקסיה‪ -‬התזונה היא בעיה מרכזית בטיפול‪ .‬כל‬
‫ילד עם מחלות כבד הוא מצד אחד בעל צורך קלורי מאד גדול ומצד שני ממעט לאכול‪ ,‬לכן יש לילדים החולים צורך‬
‫בהאכלה בזונדה‪ -‬לעיתים זה אפילו יוריד אותם מרשימת ההשתלות כיוון שהתזונה היא חשובה במניעת‬
‫ההדרדרות‪ .‬עדיף להרוויח זמן בדחיית מועד ההשתלה‪.‬‬
‫נראה ילדה עם מיימת קשה‪ ,‬יש לה פריטוניטיס שהיא סיבוך‪ ,‬דליות‪ ,‬הילדים חולים מאד בגיל מאד מוקדם‪ ,‬הילדה‬
‫הזאת היא לאחר ‪.Kasai‬‬
‫אינדיקציות להשתלת כבד מוקדמת‪ -‬חוסר עלייה במשקל‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת כבד‪ ,‬קואגולופתיה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬סיבוכי‬
‫שחמת‪ -‬מיימת‪ ,‬דימום מדליות‪ ,‬פריטוניטיס‪ .‬הפרוגנוזה‪ -‬ללא ‪ Kasai‬רוב החולים נפטרים‪ 35% ,‬לא יהיו צהובים‬
‫לאחר הניתוח‪ ,‬מתוכם ‪ 60%‬ישרדו ו‪ 40% -‬יפתחו סיבוכים הקשורים לשחמת‪ ,‬בסופו של דבר רק ‪ 20%‬מהילדים‬
‫שעברו את הניתוח יהיו בסדר‪ ,‬ל‪ 65% -‬יהיה כישלון בניתוח‪ ,‬הם יהיו צהובים ואחוז גדול מתוכם יזדקק להשתלת‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כבד תוך שנה‪ .‬המסקנה‪ -‬מתוך ‪ 100‬ילדים רק ‪ 20‬יגדלו ויהיו בסדר פחות או יותר‪ .‬ה‪ Kasai -‬מאפשר לנו למשוך‬
‫זמן‪.‬‬
‫‪:Cholodochal cyst‬‬
‫לא נדיר‪ ,‬האבחנה היא פשוטה‪ -‬רואים את הציסטה בתוך דרכי המרה‪ ,‬היא גורמת בחלק מהמקרים ללחץ על דרכי‬
‫המרה ולתמונה דומה ל‪ .BA -‬הטיפול הוא פשוט‪ -‬הוצאת הציסטה‪ ,‬נעשה זאת גם אם היא לא גורמת לסימפטומים‬
‫כיוון שהיא עלולה לעבור התמרה סרטנית‪.‬‬
‫‪:Intrahepatic disorders‬‬
‫‪:Neonatal hemochromatosis‬‬
‫האבחון הוא מאד חשוב כיוון שהטיפול בילד השני ייעשה ברחם‪ .‬מדובר בשקיעת ברזל בתוך רקמות‪ ,‬במבוגרים‬
‫)זה יותר שכיח באירופה ובארה"ב( תיתכן אי‪ -‬ספיקת כבד‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת כליות וכו'‪ ,‬אך כאן זה לא הסיפור‪ -‬הילדים‬
‫נולדים כבר עם אי‪ -‬ספיקת כבד‪ ,‬צהבת קיצונית‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬פריטין ואלפא‪ -‬פטופרוטאין גבוה‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬ניתן לקחת ביופסיה מרירית הפה ולראות שישנה שקיעה של ברזל‪ ,‬אפשר לזהות את השקיעה של ברזל‬
‫באיברים באמצעות ‪.MRI‬‬
‫הטיפול‪ -‬אנטי‪ -‬אוקסידנטים וקלטורים‪ ,‬אבחון פרה‪ -‬נטאלי ברחם בהיריון השני כיוון שמתן של ‪ IVIG‬משבוע ‪18‬‬
‫להיריון יכול להציל את הילד‪ .‬האבחון הוא גנטי ומולקולארי‪.‬‬
‫‪:Tyrosinemia‬‬
‫נעלה את האבחנה הזאת כאשר מגיע אלינו ילד עם צהבת‪ .‬מדובר בהפרעה באחד האנזימים המפרקים את‬
‫הטירוזין‪ ,‬חוסר פירוק שלו גורם ליצירת רעלנים שהם טוקסיים לכבד‪ succinil acetone -‬למשל‪ ,‬הם עשויים לגרום‬
‫להתמרה סרטנית ולהתפתחותה של קרצינומה בכבד‪ ,‬הטיפול הוא פשוט‪.‬‬
‫שולחים ‪ AFP‬בדם‪ ,‬בודקים חומצות אמינו ואם קיים פרופיל חלבון מתאים‪ -‬טירוזין גבוה שהוא לא מפורק ניתן‬
‫לאבחן‪ .‬הטיפול הוא מניעה של פורמולות הכוללות טירוזין‪ ,‬פניל אלנין ומתיונין ומתן של ‪ -NTBC‬אשר חוסם את‬
‫הפירוק של טירוזין ברמה גבוהה ומונע את ההיווצרות של הטוקסינים‪ ,‬כלומר‪ ,‬רמותיו יהיו גבוהות בסרום אך לא‬
‫ייווצרו טוקסינים הרעילים לכבד‪ ,‬לעיניים וכן הלאה‪ .‬לרוב הילדים הללו יהיו בסדר‪.‬‬
‫‪ -Wolman’s disease‬הפרעה במטבוליזם שכיום יש לה טיפול באנזים חדש‪.‬‬
‫‪:Galactosemia‬‬
‫הפרעה במטבוליזם של קרבוהידרטים‪ ,‬האבחנה יכולה להיעשות ‪ .bedside‬ישנה בעיה באנזים ‪galactose- 1-‬‬
‫‪ phosphatase‬הגורמת לחוסר פירוק של גלקטוז‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬פגיעה מוחית‪ ,‬שקיעת גלקטוז בעיניים‪ .‬האבחנה‬
‫נעשית על ידי בדיקת חומרים מחזרים בשתן התינוק‪ ,‬אם הרמה היא גבוהה והילד צהוב יש לנו אבחנה‪ .‬הטיפול‪-‬‬
‫מניעת גלקטוז ומתן פורמולה צמחית‪.‬‬
‫‪:Progressive familial intrahepatic cholestasis‬‬
‫יחסית נדירה אך מעט יותר נפוצה במזרח התיכון‪ .‬זהו שק של מחלות המתאפיינות בבעיה בטרנספורטרים‬
‫המאפשרים את פינוי הבילירובין‪ ,‬החשד יעלה בילד צהוב עם בילירובין ישיר גבוה כאשר ה‪ GGT -‬תקין‪ .‬אין טיפול‬
‫והוא נעשה בהשתלה‪ ,‬ישנן מוטציות שיותר אופייניות לאיזורנו‪ -‬מופיעות בפלסטינאים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Infections‬‬
‫‪ E. coli‬גורם באופן נפוץ לצהבת ביילוד‪ ,‬אם רואים אותו נעלה גם גלקטוסמיה כיוון שהם הולכים יחד בשכיחות‬
‫גבוהה‪.‬‬
‫גורמים ויראליים‪ CMV, HSV, Coxsackie -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫‪:Genetic or chromosomal disorders‬‬
‫‪ Down syndrome‬נוטה לכך‪ ,‬ישנם מצבים בביופסיה בהם לא נמצא לילדים החולים דרכי מרה‪.‬‬
‫‪ Alagille syndrome‬המערבת מספר איברים וכוללת חסר בדרכי מרה‪ ,‬הפרעות עיניים‪ ,‬הפרעות סקלטאליות‪,‬‬
‫חוליות בצורת פרפר‪ ,‬האבחנה היא יחסית פשוטה בביופסית כבד ומחפשים אחר מום לבבי‪ .‬יש ילדים שיראו טוב‬
‫ויאובחנו רק בגיל מאוחר ויש כאלה שיצטרכו השתלה כבר בגיל מוקדם‪.‬‬
‫‪:Miscellaneous‬‬
‫‪ -Ischemic hepatopathy‬שוק‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬לופוס נאונטלי‪inspissated bile ,parenteral nutrition associated ,‬‬
‫‪.syndrome‬‬
‫אנמנזה‪ -‬ניקח היסטוריה משפחתית‪ -‬בעיות מטבוליות במשפחה‪ ,‬סיפור סביב הלידה‪ ,‬האם התינוקות נראים‬
‫חולים‪ ,‬סיפור של ספסיס‪ ,‬הפרעות סקלטאליות במשפחה‪ -‬בחשד ל‪ ,Alagille syndrome -‬מחלות לב‪polysplenia -‬‬
‫הינה מחלת לב מולדת שיכולה לבוא עם ‪ ,BA‬צבע הצואה‪ ,‬עלייה במשקל‪ ,‬הפטומגלייה‪ ,‬ספלנומגלייה‪ ,‬תרביות דם‪,‬‬
‫‪ screening -GPUT ,TSH ,T4‬לגלקטוסמיה שלא נעשה בארץ‪ ,‬חומצות אמינו‪ -alpha1- antitrypsin ,‬יותר בארה"ב‪,‬‬
‫פריטין‪ -‬המוכרומטוזיס‪ ,‬תבחין זיעה‪ -‬לאיתור ‪.CF‬‬
‫נחפש ציסטה ב‪ .US -‬מיפוי‪ -‬ה‪ HIDA -‬כבר יצאה מהארסנל הטיפולי והאבחנתי של צהבת‪.‬‬
‫ביופסית כבד‪ -‬חשוב לבצעה בשלב מוקדם‪ ,‬בגילאים המוקדמים מאד קשה לעשות את האבחנה ולכן עושים אותה‬
‫בגיל חודש‪ -‬שישה שבועות‪.Intraoperative cholangiogram .‬‬
‫לאחר ניתוח\ אבחנה שאינה ברת ניתוח חשוב להקפיד על תזונה תקינה‪ ,‬ניתן ‪ MCT‬או שומנים מפורקים כיוון‬
‫שהכבד לא יכול לפרק את השומן‪ Cholestyramine ,‬הקושר מרה ומונע את הספיגה מחדש שלה ואת הגרד שהוא‬
‫תוצאה שלה‪ -Rifampin ,‬מעלה את ביטוי הטרנספורטרים של מלחי המרה‪ ,‬ניתן נגד הגרד‪ ,‬טיפול ליתר לחץ דם‬
‫פורטאלי‪ ,‬ניקור למיימת‪ ,‬קשירת דליות או סקלרותרפיה‪ ,‬בסופו של דבר הטיפול הוא השתלת כבד בשלבים אלה‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬חשוב מאד ללכת באופן סיסטמי ולעשות אבחנה של הגורמים ברי‪ -‬הטיפול‪ ,‬לאחר מכן נחפש את כל יתר‬
‫הגורמים במטרה למנוע סיבוכים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר פריד‪.‬‬
‫‪:Pediatric brain tumors‬‬
‫כאשר שומעים על גידול במוח הדבר הראשון שעובר בראש זה שמדובר במצב שאין לו ריפוי‪ .‬ישנן ‪ 2‬סיבות‬
‫קריטיות הגורמות לכך שמבצעים פחות מידי הדמייות ולכן מאבחנים את הגידולים פחות מידי‪ -‬הראשונה היא‬
‫המחשבה שה‪ CT -‬כרוך בקרינה ולכן לא כדאי לעשות אותו‪ ,‬השנייה היא שממילא אין ריפוי אז מה הטעם לאבחן‬
‫מוקדם‪ .‬אם כן‪ ,‬הגידולים מאובחנים לאט מידי ומאוחר מידי‪ ,‬זמן האבחנה של גידולי מוח הוא הארוך ביותר כיוון‬
‫שהתלונות הן מוזרות‪.‬‬
‫המטרה של השיעור היא להקפיץ לנו לראש את הסימנים והתלונות המכוונים לגידולי מוח‪ -‬כאב ראש המופיע‬
‫בבוקר‪ -‬עקב העלייה ברמות הפד"ח בלילה והרחבה של כלי הדם במוח המובילה לעלייה ב‪ .ICP -‬יש ילדים‬
‫שההורים מספרים שהם קמים כל בוקר עם כאב ראש‪ ,‬מסתובבים‪ ,‬מקיאים ומרגישים טוב‪ .‬כל תלונה שהולכת‬
‫ומחמירה מעלה חשד לנוכחותו של גידול‪ ,‬ישנם סימנים אופייניים למיקום‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הסימנים תלויים במיקום הגידול ולא משנה אם הוא שפיר או ממאיר‪ ,‬בילדים נראה יותר גידולים ב‪-‬‬
‫‪ posterior fossa‬הכוללת את הצרבלום וגזע המוח‪ ,‬זה שונה ממבוגרים‪ .‬הסימנים‪ -‬גידול שמתחיל בצרבלום יגרום‬
‫לתלונות הקשורות אליו כולל חוסר שיווי משקל‪ ,‬חוסר קואורדינציה‪ ,‬דיסמטריה‪ ,‬אטקסיה‪ .‬אם הוא גדל מעט‬
‫ומתקדם הוא יגרום ללחץ על החדר הרביעי‪ -‬לכן לעלייה ב‪ ,ICP -‬כאבי ראש והקאות‪ .‬גידול שפוגע בגזע במוח יכול‬
‫לערב את העצבים הקרניאליים‪ -‬זה יכול להתבטא למשל בפזילה פתאומית‪.‬‬
‫שינויים פוקאליים‪ -‬למשל ילד שיש לו חולשה של פלג גוף מסויים‪ ,‬אסור להתעלם מכך‪ .‬נשים לב לעובדה כי בדיקה‬
‫נוירולוגית תקינה או כמעט תקינה בילדים עם גידולי מוח היא סבירה ביותר‪ ,‬הנזק הנוירולוגי יכול להיות מאד קטן‬
‫וזה לא אומר שאין גידול‪ .‬אין לחסוך בהדמיות כאשר יש חשד משמעותי‪.‬‬
‫מדובר במחלות נדירות שלא רואים כל יום‪ ,‬בארץ יש בין ‪ 80 -60‬חולים חדשים כל שנה‪ ,‬גידולי המוח הם הגידולים‬
‫השכיחים הבאים בילדים לאחר לויקמיה‪.‬‬
‫ב‪ -CT -‬ניכרת הרחבה של החדר השלישי ושל החדרים הלטראליים‪ -‬לא מחכים עם תמונה כזו‪ ,‬קוראים מייד‬
‫לנוירוכירורג‪ ,‬נסתכל גם על קרקעית העין לאיתור סימנים דחופים‪ .‬ב‪ CT -‬אחר רואים גידול באונה האחורית‬
‫שמקורו מהצרבלום‪ -‬הוא דוחק את גזע המוח קדימה‪ ,‬יש לכך משמעות פרוגנוסטית‪ .‬ישנם שלושה גידולים אותם‬
‫נוכל למצוא באיזור זה באופן טיפוסי‪.pilocytic astrocytoma, medulloblastoma & ependimoma -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בגידול שמקורו מהצרבלום עירוב של עצבים קרניאליים הוא נדיר‪ -‬זה משמעותי מבחינה פרוגנוסטית‪ .‬ילד יכול‬
‫להגיע על גבול חוסר ההכרה‪ ,‬אטקסיה קשה ולראות רע מאד‪ ,‬אם נשווה אותו לילד שיש לו רק פזילה קשה‪ -‬סיכויי‬
‫ההישרדות של הראשון יהיו טובים הרבה יותר ואילו אלה של השני שואפים ל‪.0 -‬‬
‫‪:Medulloblastoma‬‬
‫הגידול הממאיר השכיח בילדים‪ -‬מהווה ‪ 20%‬מגידולי המוח בילדים ו‪ 40% -‬מגידולי הגומה האחורית‪ .‬הגישה‬
‫הראשונית עבור כל גידול שהוא היא דומה למדי‪ -‬קוראים לנוירוכירורג במטרה להוציא אותו‪ ,‬זה בכלל לא משנה‬
‫מהו סוג הגידול‪.‬‬
‫נניח שהוצאנו את הגידול‪ ,‬שלחנו אותו לפתולוגיה וגילינו שזו מדולובלסטומה‪ ,‬היתרון שלה הוא שניתן לשלב כמה‬
‫כלים על מנת לרפא את החולים‪ .‬בעבר ההישרדות הייתה פחות מ‪ 10% -‬והילדים היו שורדים פחות מ‪4 -‬‬
‫חודשים‪ .‬בהמשך החליטו לתת קרינה של ‪ 60 grey‬לכל המוח ‪ +‬לחוט השדרה ותוספת של מנה למיטת הגידול‬
‫)זוהי מחלה גרורתית(‪ ,‬היה ריפוי של ‪ 60%‬מהילדים אבל המחיר הוא עצום‪ -‬זה גורם לפיגור קל‪ .‬כל שנה הילד‬
‫יאבד לפחות ‪ 4‬נקודות ‪ .IQ‬נעשה חיפוש אחר דרך לייעל את הטיפול ללא קרינה‪ -‬התשובה הייתה שימוש‬
‫בכימותרפיה‪.‬‬
‫הקרינה כאמור ניתנת לכל המוח ולחוט השדרה‪ ,‬אך כיום יורדים במינונים שלה )‪ .(24\ 36 grey‬עם זאת‪ ,‬עדיין ניתן‬
‫להגיע לאחוזי הבראה יפים של מעל ‪ 85%‬כאשר הילד מגיע ללא גרורות‪.‬‬
‫נראה את התוצאות בעבר לעומת המצב כיום‪ ,‬לא רואים כאן מהו הנזק הקוגניטיבי‪ ,‬ניסו להוריד את כמות הקרינה‬
‫ליותר מחצי‪ ,‬בתקווה שהילדים שמקבלים את הטיפול יצאו עם הפרעות למידה ספציפיות בלבד‪ .‬הניסויים בתחום‬
‫הם בעייתיים כיוון שקשה להסביר להורים את המצב )מי שקובע איזה טיפול הילד יקבל הוא המחשב(‪ .‬כיום יש‬
‫ניסוי של הקרנה ב‪.18 grey -‬‬
‫ילדים צעירים מאד עם מדולובלסטומה‪ -‬מתחת לגיל ‪ 3‬הם בעלי סיכויי הבראה נמוכים כיוון שאנו לא מוכנים לקבל‬
‫את התוצאות של הקרנה בגיל זה‪ -‬ייגרם להם נזק קוגניטיבי קשה בהכרח‪ ,‬לכן אין מקרינים את כל המוח והחוט‪,‬‬
‫נעשה ויתור על משהו כמו ‪ 40%‬מהילדים‪.‬‬
‫נראה פיזור של מדולובלסטומה למוח ולחוט‪ ,‬זה לא בהכרח מוריד משמעות את הסיכוי להבריא‪ ,‬אך יהיה נזק‬
‫נוירולוגי משמעותי בהמשך‪ .‬כאשר עושים רסקציה רדיקאלית של הגידול הפרוגנוזה היא טובה יותר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Ependymoma‬‬
‫הגידול הממאיר השני בשכיחותו‪ ,‬היא לרוב תופיע בגומה האחורית אך לא תמיד‪ .‬עבור אפנדימומה אין הרבה מה‬
‫לעשות חוץ מקרינה וכריתה‪ -‬לכן על הנוירוכירורגים להיות אגרסיביים כמה שיותר ולהסיר כמה שאפשר‪ .‬בעבר היו‬
‫מקרינים את המוח והחוט של כל החולים בעקבות ניסוי שהראה שהמחלה חוזרת ללא הקרנה‪ .‬בהמשך קם רופא‬
‫מסיים שהחליט להקרין את מיטת הגידול בלבד‪ ,‬זה עזר והיה הרבה פחות נזק‪ .‬היום מסתבר שיש יותר ילדים עם‬
‫חזרת מחלה גרורתית בגלל השיטה הזאת‪ -‬הכף הולכת לנטות לטובת הקרנה מלאה של המוח והחוט‪.‬‬
‫מה שאופייני לאפנדימומה זה שהיא הרבה פעמים יורדת דרך ה‪ -Magendi & Lushka -‬החורים הצידיים‪ ,‬ולכן‬
‫אפשר לעיתים כאילו לאבחן אותה ב‪.MRI -‬‬
‫לא ניתן באמת להבדיל בין הגידולים בהדמייה‪ ,‬המנתח לא יודע מה הוא הולך להוציא‪ .‬הסימנים הם זהים כי‬
‫הגידול יושב באותו המקום‪ .‬הטיפול נכון להיום הוא קרינה מקומית‪.‬‬
‫הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר היא מידת הקרינה‪.‬‬
‫‪:Astrocytoma‬‬
‫הגידול הראשון בשכיחותו‪ ,‬הוא יכול להיות שפיר או ממאיר‪ ,‬נקרא גם ‪ -Pilocytic astrocytoma .glioma‬הצורה‬
‫הכי שכיחה של אסטרוציטומה בילדים‪ ,‬הוא שפיר‪ ,‬זהו הגידול הכי שכיח מבין גידולי המוח בילדים‪ ,‬הוא מופיע‬
‫במרבית המקרים בגומה האחורית אך יכול להופיע גם בצרברום ואז נראה סימנים פוקאליים ופרכוסים‪ .‬הוא לרוב‬
‫צדדי יותר‪ ,‬יש לו ציסטה ומרכיב גידולי מרכזי‪ ,‬אבל יש גם מדולובלסטומות שנראות כך‪.‬‬
‫בצרבלום הטיפול הטוב ביותר שניתן להציע הוא נוירוכירורגי‪ -‬אם נצליח לסלק את כל הגידול ואפילו חלק ממנו‬
‫הילדים האלה יבריאו‪ .‬במקרה שהסרנו אותו באופן חלקי נחכה בסבלנות ולא נגרום לנזק‪ .‬אם הגידול יושב במקום‬
‫בו לא ניתן לכרות אותו‪ -‬על עצבי הראייה או במקומות שלא ניתן להגיע אליהם אפשר לתת הקרנה או כימותרפיה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Brainstem tumors‬‬
‫גידולים של גזע המוח‪ -‬בהתאם לגובה שבו הגידול יושב הוא יפגע בעצבים הקרניאליים המתאימים‪ -‬למשל‪ ,‬אם‬
‫הוא יושב באיזור המדולה תהיה פגיעה ב‪ CN 11, 12 -‬ולכן נראה בעיה בבליעה‪ ,‬בדיבור‪ ,‬אספירציות‪ .‬הגידולים גם‬
‫יכולים ללכת אחורה ולחסום את החדר הרביעי‪ ,‬ללחוץ על הצרבלום מאחור‪ ,‬לגרום ללחץ על המסלולים היורדי ם‪-‬‬
‫סימני צד‪ ,‬לחץ על עצבים קרניאליים וגרימת חסרים ספציפיים‪.‬‬
‫חלק מהגידולים הם שפירים‪ ,‬גדלים לאט ומטופלים באמצעות טיפולים מינורים‪ ,‬הפרוגנוזה היא מצויינת‪ .‬אך אם‬
‫ילד מגיע עם צילום מזעזע של גידול המסנן את גזע המוח )‪ ,(diffuse pontine astrocytoma‬יש לו קליניקה של‬
‫חסר בעצב קרניאלי ומעבר לכך הוא כמעט אסימפטומטי עדיין לא נוכל לעזור לו‪ ,‬אפשר רק להקרין את הגידול על‬
‫מנת להרוויח כמה חודשים‪ ,‬הילדים האלה ימותו תוך שנה והכי הרבה ‪ 3‬שנים‪ .‬הגידול הוא קשה ועמיד לכל‬
‫הטיפולים שיש לנו עד כה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬כדאי לאבחן ואפשר לרפא בחלק גדול מהמקרים‪ ,‬רק חשוב לעשות זאת בזמן‪.‬‬
‫תוספת התמותה מ‪ CT -‬בטן עם חומר ניגוד )בערך פי ‪ 50‬מ‪ CT -‬ראש ללא חומר ניגוד( לאורך כל החיים היא של ‪2‬‬
‫מקרים ל‪ 1,000 -‬ילדים‪ -‬זה ה‪ CT -‬עם הכי הרבה קרינה שיש‪ ,‬שהיא גבוהה משמעותית מזו של ‪ CT‬ראש‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' גרנות‪.‬‬
‫‪:Failure to thrive‬‬
‫אנו מייחסים את מושג זה לתינוקות בלבד ולא לילדים יותר גדולים‪ .‬הכוונה היא להפרעה בגדילה כאשר המשקל‬
‫הוא מתחת לאחוזון ‪ ,3‬או שהמשקל והגובה שניהם מתחת לאחוזון ‪ ,3‬אין קשר כאן לאורך בלבד כיוון שאז נגדיר‬
‫זאת כקומה נמוכה ולא ככישלון בשגשוג‪.‬‬
‫לחילופין‪ -‬ההגדרה תקפה גם אם הילד היה על עקומת משקל גבוהה יותר והוא שבר את העקומות וירד בשני‬
‫אחוזונים או יותר בפרק זמן של יותר מחודש‪ .‬לפעמים הילדים יורדים בעקומה בשנה הראשונה לחייהם מסיבות‬
‫שונות‪ -‬כל זיהום בנאלי יכול לגרום לכך‪ ,‬זה לא נחשב כישלון בשגשוג וילד בריא יעשה ‪ catch- up‬כאשר הוא‬
‫יתאושש‪ .‬אם הייתה הפרעה שפגעה בגדילה המשקל יפגע ראשון‪ ,‬האורך יפגע הרבה יותר מאוחר‪ ,‬זה עובד גם‬
‫הפוך‪ -‬כאשר הילד מתאושש נראה ראשית כל עלייה במשקל‪ ,‬לגדילה באורך לוקח זמן רב יותר לבוא לידי ביטוי‪.‬‬
‫כאשר עוסקים בעקומות גדילה נשים לב שעבור פגים יש לתקן על פי גיל ההיריון‪ -‬נותנים לילד את האפשרות‬
‫לעשות פיצוי על היותו פג‪ ,‬מתקנים עד גיל שנה וחצי לגבי היקף ראש‪ ,‬עד גיל שנתיים למשקל ויותר מכך על גובה‪,‬‬
‫ישנה חשיבות ל‪ corrected age -‬לפני ששמים את הפג על העקומות‪.‬‬
‫ניתן ללמוד הרבה מהעקומות‪ -‬נניח שאנו רואים לראשונה תינוק עם משקל ירוד וגובה יותר טוב‪ ,‬זה לא אומר לנו‬
‫דבר ויש צורך בהשוואה לערכי הנורמה‪ ,‬שינוי שבו המשקל מפגר יותר מהאורך מתאים לבעיה בתזונה‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬כשיש לנו ילד שיש לו פיגור בשני המדדים הללו שהוא משמעותי אנו יודעים שמדובר בהפרעה כרונית‬
‫בספיגה‪ .‬אם הירידה במשקל היא משמעותית הרבה יותר לעומת האורך הרבה פעמים ישנה פגיעה ממושכת‬
‫שעליה הולבש נזק נוסף של ‪.acute malnutrition‬‬
‫עד כמה זה שכיח? תלוי באילו איזורים אנו עובדים‪ ,‬ישראל היא מדינה מפותחת שבה לא נראה הרבה ‪,FTT‬‬
‫באפריקה ובמדינות המתפתחות ‪ 20%‬מהילדים יכולים להראות זאת‪ .‬גם בבתי החולים בארץ מתקבלים ילדים‬
‫לבירור של מצב זה‪.‬‬
‫תינוקות שנולדו במשקל שהוא מתחת ל‪ 2.5 -‬ק"ג מהווים חלק ניכר מהסובלים מ‪Small for gestational .FTT -‬‬
‫‪ -age‬תינוקות שנולדו במשקל נמוך שהוא גם קטן לגיל ההיריון‪ ,‬רבים מהם לא יעשו ‪ ,catch up‬זהו מצב שונה‬
‫משמעותית לעומת תינוק שנולד במשקל מתאים לגיל ההיריון‪ ,‬אפילו אם הוא פג‪ .‬זה לא נדיר בכלל‪ ,‬עד כדי כך‬
‫שבארץ אישרו לתת לילדים שנולדו ‪ SGA‬הורמון גדילה במידה והם לא עשו ‪) catch up‬זה לא זול בכלל(‪.‬‬
‫חלק מהילדים שנולדו עם ‪ IUGR‬יסבלו מ‪ ,FTT -‬כאשר מקבלים אנמנזה על תינוק שנולד קטן לגיל ההיריון נרצה‬
‫לדעת האם המדדים שלו הם סימטריים או אסימטריים‪ .‬אם הוא אסימטרי‪ -‬המשקל מפגר יותר לעומת האורך‬
‫והיקף הראש‪ ,‬בדרך כלל זה יותר מכוון לבעיה לקראת סוף ההיריון כמו אי‪ -‬ספיקה של השלייה‪ ,‬אם מבוגרת‪,‬‬
‫הסובלת מיתר לחץ דם‪ ,‬וסקוליטיס שפגעה בלידה‪ ,‬הפרוגנוזה היא טובה יותר מבחינת ה‪ catch up -‬והמשך‬
‫הגדילה‪ .‬אם התינוק הוא סימטרי מבחינת כל המדדים זה מכוון לכך שהפגיעה בגדילה היא בגלל סיבה שנמצאת‬
‫בעובר עצמו‪ .‬לכן נחפש את הגורמים העובריים שיכולים היו לגרום לכך שהתינוק אינו גדל היטב‪ -‬זיהומים תוך‬
‫רחמיים כמו ‪ ,Toxoplasma, CMV ,HSV‬אברציות כרומוזומאליות‪ ,‬חשיפה תוך רחמית של התינוק לחומרים כמו‬
‫אלכוהול‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬תרופות אנטי‪ -‬קונבולסנטיות‪.‬‬
‫סימפטומים‪ -‬כאשר מגיע אלינו תינוק שסובל מכישלון בשגשוג נחשוב על הרבה דברים‪ .‬נתחיל מסימפטום שכיח‬
‫ביותר‪ -‬תינוק שמקיא‪ ,‬אינו גדל וסובל מכישלון בשגשוג‪ .‬במקרה כזה ייתכנו שתי קבוצות עיקריות של בעיות‪-‬‬
‫הראשונה היא בעיות אנטומיות‪ ,‬יש לא מעט כאלה‪ ,‬תינוק שיש לו בעיה אנטומית הוא בריא‪ ,‬יש לו תיאבון תקין‪,‬‬
‫הוא גומר את הארוחה ומקיא מייד‪ ,‬לאחר מכן הוא שוב מוכן לאכול‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ישנה קבוצה של מחלות‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מטבוליות שיכולות לגרום לאצידוסיס אורגנית‪ ,‬היפראמונמיה וכן הלאה‪ ,‬בכולן החולים יתאפיינו באפאטיות‪,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬הם מסרבים לאכול‪ ,‬מוצצים חלש‪ ,‬ההקאה אינה מייד לאחר הארוחה‪.‬‬
‫הפרעות אכילה‪ -‬תינוק שמסרב לאכול‪ ,‬סמן לבעיה מטבולית‪ ,‬נחשוב על ‪ ,RTS ,uremia‬הפרעות במעגל האוריאה‪.‬‬
‫נשאל את האם מדוע בעצם הילד אוכל לאט‪ -‬עבור תינוק אכילה הינה סוג של מבחן מאמץ‪ ,‬לכן כאשר הוא סובל‬
‫מהפרעה נשימתית\ קרדיאלית היא תתבטא באכילה כיוון שפתאום יש לו צריך לנשום דרך האף )באופן רגיל תינוק‬
‫נושם דרך הפה(‪ .‬למשל‪ ,‬במקרה של מום קרדיאלי נראה הכחלה תוך כדי אכילה‪ -‬הילדים האלה צריכים הרבה‬
‫יותר קלוריות‪.‬‬
‫שלשול‪ -‬פגיעה נוספת שעשוייה לגרום ל‪ ,FTT -‬הסיבות הן מרובות ביותר‪ .‬אין המון גורמים לכך שתינוק יתחיל‬
‫לשלשל מייד לאחר הלידה‪ -‬זיהום‪ -‬לא שכיח‪ ,‬אך בהחלט ייתכן שתינוק ידבק בו בפגייה‪ .‬האבחנה המבדלת של‬
‫שלשול מלידה היא ‪ -glucose- galactose malabsorption‬שהוא נדיר ביותר‪ ,‬מחלות הכוללות פגם במבנה הרירית‪-‬‬
‫‪.chloridorrhea ,congenital microvillus atrophy‬‬
‫שלשולים שלא התחילו מייד לאחר הלידה יופיעו כאשר הגורם הראשוני היה שלשול זיהומי שלאחריו הילד לא‬
‫מתאושש‪ -‬חל נזק ניכר לרירית ולכן הוא כעת לא יכול לפרק חומרים‪ ,‬בנוסף נראה שבירת אחוזונים לאחר הפסקת‬
‫הנקה באופן תקין‪ ,‬אך כאשר התינוק משלשל וממשיך לרדת בעקומה נחשוב על אלרגיה לחלב פרה\ לחלבון סויה‬
‫או למזונות אחרים‪.‬‬
‫אם יש לילד תופעות נוספות כמו הפרעות נשימתיות נחשוב על ‪ ,CF‬הפרעות אימוניות‪ -‬עדות לזיהומים אחרים‪-‬‬
‫למשל בעור‪ ,‬פריחות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬הפטוספלנומגליה והפרעות נשימתיות‪ -‬חסר חיסוני‪.‬‬
‫אם כן ראשית נעשה אבחנה פיזיקאלית תוך כדי התסכלות על עקומות הגדילה‪ ,‬נחפש אחר שינויים דיסמורפיים‬
‫ומיקרוצפלייה כיוון שייתכן שישנה הפרעה כרומוזומאלית‪ ,‬נבדוק את העיניים‪ -‬כוריורטיניטיס‪ ,‬אנומליות קרדיאליות‪,‬‬
‫זיהום תוך רחמי‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬שיער‪ ,‬ריח‪.‬‬
‫כל אלה מאפשרים לנו להבין מהו הכיוון של המחלה המבדלת‪ ,‬באופן רוטיני הילדים הללו עוברים בדיקות מעבדה‬
‫שונות ומשונות והרבה צילומים‪ ,‬אך אחוז הבדיקות שבאמת יכולות להראות לנו אנומליות הוא קטן יחסית ולכן‬
‫אפשר להסתפק במספר קטן של בדיקות‪ .‬ביניהן‪ -‬תבחין זיעה‪ ,‬היום הרבה מההורים מודעים לכך שהם נושאים‬
‫מוטציות ל‪ CF -‬עוד לפני ההיריון‪ ,‬אסטרופ ושתן ל‪ -pH -‬לצורכי ‪ screening‬של אצידוסיס‪ ,‬אשר מסבירה כישלון‬
‫בשגשוג ויכולה להעיד על בעיה כלייתית או מטבולית‪ ,‬זיהום בשתן‪ -‬יכול לגרום ל‪ ,FTT -‬נעשה תרבית כי הילד יכול‬
‫להיות ללא חום‪.‬‬
‫נעשה גם בדיקות אלקטרוליטים‪ ,‬ספירה‪ ,‬רמות חלבונים וכולסטרול‪ -‬אם החלבון הוא נמוך אולי הילד מאבד אותו‬
‫עקב בעיה כלייתית‪ ,‬הפרעה בספיגת שומנים‪ -‬למשל ‪ -Abetalipoproteinemia‬הכולסטרול בדם יהיה נמוך ונראה‬
‫רק ‪ HDL‬ללא ‪ LDL‬ו‪ ,VLDL -‬הילדים הללו מראים הקאות ושלשולים בשלב מוקדם לאחר הלידה ו‪ FTT -‬קיצוני‪ ,‬קל‬
‫מאד לאבחן אותם‪ -‬יש להסתכל על הביוכימיה בלבד‪.‬‬
‫לאחוז ניכר מהילדים )‪ (60% -30%‬אין גורם אורגני המסביר את ה‪ ,FFT -‬עדיין ה‪ insight -‬היא ‪.malnutrition‬‬
‫הגורמים הלא אורגניים של ‪) FTT‬שיכולים להיות יותר שכיחים מהגורמים האורגניים(‪ -‬הזנחה‪ ,‬טעויות בהכנת‬
‫הפורמולות שנעשו ללא כל כוונת זדון‪ -‬נשאל את האם כיצד היא מכינה את הפורמולה‪ ,‬יכול להיות שהיא מהולה‬
‫יותר והתינוק מקבל חצי מהקלוריות שהוא צריך לקבל‪ -health diets ,‬הורים טבעונים‪ ,‬בדיאטות וכן הלאה‪ ,‬ברגע‬
‫שהילד מפסיק לאכול את הפורמולה ועובר לכלכלה של המשפחה הוא נופל מהעקומות מכיוון שהוא לא מקבל‬
‫מספיק חלבון‪ ,‬סידן וכן הלאה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנם ילדים שלא אוכלים את התוספות עליהן ממליצים בטיפת חלב‪ ,‬יש הורים שמגזימים ונותנים להם ירקות\‬
‫פירות כארוחה שלמה ופחות מהפורמולה‪ ,‬הירקות מכילים בעיקר מים והפירות מכילים מים עם סוכר‪ ,‬לכן הילד לא‬
‫מקבל מספיק ארוחות והוא נופל מהעקומות‪ ,‬זה מאד שכיח‪ .‬לשם כך יש לקחת אנמנזה טובה‪.‬‬
‫הרבה מאד ילדים בגילאי שנה‪ -‬שנתיים הם עם משקל נמוך‪ ,‬הסיבה לכך היא שהם שותים הרבה והמים תופסים‬
‫הרבה מקום בקיבה שלהם‪ -‬הם שבעים ולא רוצים לאכול‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬כאשר ילד שלשל הפילוסופיה הייתה לתת לו דיאטה מיוחדת לאחר מכן‪ ,‬העניין הוא שרירית המעי היא‬
‫בעלת ‪ turnover‬גבוה של תאים‪ ,‬לכן יש לה צורך בחלבון ואם רוצים לאשש אותה חייבים לתת לילד תזונה סבירה‪.‬‬
‫כאשר מחשבים תזונה של ילד שצריך לעלות במשקל לא מספיק לתת לו את הקלוריות המתאימות למשקלו‬
‫הנוכחי‪ ,‬אלא‪ ,‬קלוריות המתאימות למשקל הרצוי שלו‪ .‬כאשר ילד לא קיבל לאורך זמן תזונה מתאימה לא נוכל‬
‫לקפוץ עליו בבת אחת עם תזונה עשירה בקלוריות כיוון שקיימת ‪ re- feeding syndrome‬שבגינה יש ‪ shifts‬של כל‬
‫מיני אלקטרוליטים‪ .‬כאשר יש נזק ממושך לרירית אפשר לטפטף את האוכל בזונדה ‪ 24‬שעות ביממה‪continous -‬‬
‫‪ ,nasogastric drip feeding‬זה אידיאלי‪ ,‬רק בהמשך נותנים לילד לאכול כרצונו‪.‬‬
‫כשמתחילים להאכיל תינוק שהרבה זמן לא קיבל מספיק קלוריות נשים לב לכך שהוא לא יעלה במשקל מהיום‬
‫הראשון‪ -‬לוקח ‪ 10 -7‬ימים עד שהוא הופך מקטבולי לאנאבולי‪ ,‬אז תופיע העלייה במשקל‪ ,‬לגובה לוקח יותר זמן‪.‬‬
‫נראה תמונה של ילד שנראה רע מבחינת המשקל‪ ,‬על מנת לראות את הדלדול של רקמת השומן נסתכל על איזור‬
‫האקסילה‪ -‬יש עור שתלוי עליו ובאיזור המפשעה‪ ,‬רק בשלב מאוחר יותר נראה זאת באיזור הטמפוראלי‪ ,‬הסימן‬
‫האחרון שנעלם הוא ה‪ .buccal fat pad -‬הבטן היא תפוחה בתינוקות בתת‪ -‬תזונה‪ -‬זאת מכיוון שישנה הרחבה של‬
‫לולאות המעי עקב חולשה של השריר החלק וחולשה של שרירי דופן הבטן שאמורים להחזיק את הכבד והטחול‪-‬‬
‫זו לא מיימת ולוקח לזה זמן לחזור לעצמו‪.‬‬
‫נראה ילדה שהגיעה לבירור נוירולוגי כי היא לא עמדה‪ ,‬לא הלכה ועברה רגרסיה‪ ,‬היא ישבה והתקדמה על הרצפה‬
‫עם הטוסיק‪ .‬בהמשך הסתבר שיש לה צליאק‪.‬‬
‫תינוק נוסף‪ -‬הוא מדולדל מאד ורואים את הצלעות שלו‪ ,‬היו לו הקאות רבות עקב ‪ reflux‬קשה‪ ,‬זה עבר ללא ניתוח‪-‬‬
‫הוא קיבל את האוכל בזונדה ועם העלייה במשקל התפקוד של הצומת הגסטרו‪ -‬איזופגיאלית עבר מטורציה‪.‬‬
‫תינוקת נוספת שנראית מדולדלת מאד‪ -‬היא סבלה מ‪.Abetalipoproteinemia -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר מיקי וינטראוב‪.‬‬
‫סרטן בגיל הילדות‪:‬‬
‫סרטן בילדים היא מחלה נדירה‪ 2% -1% -‬מכלל מקרי הסרטן באוכלוסייה הם בילדים‪ ,‬השכיחות היא ‪1:7000‬‬
‫מקרים בשנה או ‪ 100‬מקרים חדשים למיליון‪ ,‬בארץ יש ‪ 450‬מקרים חדשים של סרטן כל שנה‪ .‬המחלה היא אמנם‬
‫נדירה אך יש לה חשיבות מבחינת התחלואה והתמותה בילדים‪.‬‬
‫בנתונים מארה"ב‪ -‬כל שנה מאובחנים כמיליון וחצי מקרים חדשים של סרטן‪ 1% ,‬בילדים‪ ,‬במבוגרים‪ -‬רק מספר‬
‫מקרי סרטן השד הם רבים יותר מכלל מקרי הסרטן בילדים‪ ,‬לכן יש קושי לעבוד בצורה שהיא ‪ EBM‬בסרטנים אלה‪.‬‬
‫חלק מהפיתוח של תרופות חדשות נעשה על ידי חברות התרופות‪ ,‬שאין להן מוטיבציה לפתח תרופות לטיפול‬
‫במחלות נדירות‪.‬‬
‫הסיבות לתמותת ילדים באנגליה בין ‪ -1995 -1950‬כיום הסיבה השכיחה ביותר למוות הן תאונות דרכים‪ ,‬לא‬
‫הרבה אחריה סרטן‪ ,‬זה הרבה יותר מכל יתר המחלות האחרות כמו זיהומים‪ ,‬מוות בעריסה וכו'‪.‬‬
‫הסיבות לתמותת ילדים בעולם כולו )כולל העולם השלישי(‪ -‬רוב מקרי המוות הם ממלריה ומשלשולים‪ ,‬לא ניתן‬
‫לדעת כמה סרטן יש במדינות אלה כיוון שאין שם רישום ובהרבה ארצות גדולות לא קיים בכלל המקצוע של‬
‫אונקולוגיית ילדים‪.‬‬
‫בניגוד למבוגרים שאצלם ישנה עלייה בהיארעות של סרטן עם שנים עקב חשיפה לגורמים סביבתיים‪ ,‬בילדים‬
‫הקשר לגורמים סביבתיים הוא קטן מאד ולא ניתן לזהות גורמים המובילים להופעתו של סרטן‪ .‬נסתכל על‬
‫העקומות של שכיחות הגידולים בילדים‪ -‬השינוי הוא מזערי‪ ,‬יש מעט עלייה ב‪ non- Hodgkin lymphoma -‬אך‬
‫סה"כ השכיחות הינה יציבה‪.‬‬
‫סוגי הסרטן העיקריים במבוגרים הם בעיקר קרצינומות )שד‪ ,‬ריאה‪ ,‬מעי גס‪ ,‬פרוסטטה‪ ,‬מערכת המין הנקבית(‪.‬‬
‫בילדים הגידולים הם אחרים‪ -‬לא נראה קרצינומות בכלל‪ ,‬אלא‪ ,‬ספקטרום אחר ושונה לחלוטין של גידולים כאשר‬
‫המחלה השכיחה ביותר היא לויקמיה‪ 80% -‬מהלויקמיות הן ‪ 15% ,ALL‬הן ‪ AML‬ו‪ 5% -‬הם כל היתר‪ ,‬במבוגרים‬
‫‪ AML‬היא השכיחה ביותר ויש צורה שנקראת ‪ CLL‬שלא קיימת כלל בילדים‪ .‬הקבוצה השנייה בשכיחותה מבין‬
‫הגידולים הם גידולי מוח‪ ,‬לאחריהם לימפומות על סוגיהן השונים ולאחריהן ‪ -neuroblastoma‬שורה של גידולים‬
‫עצביים שאינם קיימים במבוגרים בכלל‪ -Wilm’s tumor ,‬גידול כלייתי בילדים‪ ,‬סרקומות‪ ,‬מחלות המופיעות‬
‫במבוגרים‪ Rb ,‬וכן הלאה‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬אנו מטפלים בספקטרום אחר לגמרי של גידולים בילדים‪ ,‬אולי בגלל זה התוצאות הן טובות יותר‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬מגדירים תא סרטני כתא שאיבד את מנגנוני הבקרה על חלוקה‪ ,‬ישנה תלות בסדר גודל של ‪30 -20‬‬
‫גנים המשפיעים על ה‪ ,cell cycle -‬בסרטן ישנה הצטברות של מוטציות ואובדן של מנגנוני בקרה המווסתים את‬
‫חלוקת התא‪ .‬על מנת שהתא ידע להתרבות ולהתפשט עליו לעבור ‪ 8 -7‬מוטציות‪ ,‬זה לוקח זמן ולכן זו לרוב מחלה‬
‫של הגיל המבוגר‪.‬‬
‫השינויים בגנים הקשורים לחלוקת תאים יכולים להיגרם בכל מיני מנגנונים כאשר השכיחים הם מוטציות נקודתיות‪,‬‬
‫טרנסלוקציות‪ ,‬יצירה של פרוטו‪ -‬אונקוגנים‪ ,‬אובדן של חלקי כרומוזומים‪ ,‬אובדן של גנים חשובים ותוספת של קטעי‬
‫‪ DNA‬ויראליים לגנום לעיתים רחוקות‪.‬‬
‫סרטן בילדים הוא לא מחלה תורשתית‪ ,‬רק ב‪ 2% -‬מהמקרים לגידול יהיה קשר לתורשה מנדלית מצד אחד‪ ,‬מצד‬
‫שני ישנם גידולים שבהם יש מרכיב תורשתי חזק‪ -‬למשל ב‪ adrenocortical carcinoma ,Rb -‬וב‪.optic gliomas -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כאשר מבשרים להורים על המחלה הם הרבה פעמים שואלים האם הילדים האחרים שלהם נמצאים בסיכון‬
‫לחלות‪ ,‬לרוב התשובה היא לא כיוון שזו אינה מחלה תורשתית‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬קיימת קבוצה של מחלות תורשתיות בילדים שבהן חלק מהפנוטיפ הוא נטייה מוגברת להתפתחות‬
‫גידולים‪ .‬הדוגמא הפשוטה ביותר היא תסמונת דאון‪ ,‬יש לה פנוטיפ מגוון שכל אחד ממרכיביו מופיע בשכיחות‬
‫אחרת‪ ,‬המרכיב הכי שכיח הוא פיגור שכלי אשר מופיע ב‪ 100% -‬מהילדים‪ ,‬ב‪ 50% -‬יופיעו מומים מולדים‪ ,‬ב‪-‬‬
‫‪ 10%‬יהיו מומים במערכת העיכול‪ ,‬בין מרכיבי הפנוטיפ הנדירים ביותר ישנה נטייה מוגברת להתפתחות לויקמיות‪-‬‬
‫פי ‪ 20‬לעומת ילד ללא דאון‪ ,‬זו יכולה להיות לויקמיה לימפטית‪ .AML ,‬זוהי דוגמא מצויינת לתסמונת שהיא בעלת‬
‫‪.cancer predisposition‬‬
‫‪ -NF1‬הביטויים העיקריים שלה היא בעור‪ ,café o lait -‬הפרעות נוירולוגיות שכיחות ובעיקר קשיי למידה‪ ,‬נראה‬
‫התפתחות של גידולים מסוג נוירופיברומות‪ .‬הגן האחראי הוא ‪ ,neurofibromin‬הוא חשוב בהתפתחות העוברית‬
‫להתפתחות האקטודרם )מוח ועור(‪ ,‬בנוסף הוא מהווה ‪ TSG‬בבוגר‪ ,‬לכן המוטציה גורמת לנטייה מוגברת‬
‫להתפתחות של גידולים בעיקר במוח וברקמות הרכות‪ .‬ישנה קבוצה גדולה של תסמונות שהן פחות חשובות‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬אנו יודעים מעט מאד בנוגע לגורמים סביבתיים‪ ,‬ישנם עניינים טריוויאלים‪ -‬חשיפה לכמות גבוהה של קרינה‪,‬‬
‫וירוסים‪ -EBV -‬יש לו קשר ל‪ ,burkitt’s -‬בעיקר באפריקה‪ -nasopharyngeal carcinoma ,‬גם כן נקשר ל‪,EBV -‬‬
‫בעיקר באסיה‪ .‬יש הרבה שמאשימים את התזונה‪ ,‬שימוש בפלאפונים סלולאריים וכו'‪.‬‬
‫כאשר ניגשים לטפל בילד עם גידול ננסה להבין מהו הבסיס שגרם למחלה להתפתח‪ ,‬לגידולים ממאירים יש‬
‫פוטנציאל חלוקה עצום ולרבים מהילדים יש מספר עצום של תאים ממאירים בגוף‪ ,‬עלינו לחסל את כולם‪ .‬לכן נרצה‬
‫לתת טיפול מאד אינטנסיבי על מנת לחסל את כל האוכלוסייה הזאת‪ ,‬למערכת החיסון אין הרבה כלים להתמודד‬
‫עם זה‪.‬‬
‫על מנת להגיע לריפוי עלינו לתת טיפול קשה המבוסס על אמצעים סלקטיביים יחסית‪ -‬תרופות או הקרנה‪ ,‬שתיהן‬
‫גורמות לתופעות לוואי שיכולות להיות קשות‪ .‬אנו עדיין לא יודעים לפתח תרופות שיהיו מכוונות לתא הממאיר‪,‬‬
‫‪ -targeted therapy‬המודל אליו אנו שואפים‪ ,‬קיים רק עבור ‪.(Gleevec) CML‬‬
‫שיעורי ההחלמה השתפרו באופן ניכר בעשורים האחרונים ברוב המחלות הממאירות בילדים‪ 80% ,‬מכלל הילדים‬
‫שיחלן בסרטן יבריאו לגמרי‪ -‬מקובל להגדיר זאת רק לאחר ‪ 5‬שנים‪ ,‬שיעורי ההבראה הם שונים במחלות השונות‪-‬‬
‫‪ ,80% -ALL‬גידולי כליה‪ .45% -AML ,90% -‬האתגרים הם שונים בין המחלות‪ -‬בגידולי הכליה האתגר הכי חשוב‬
‫הוא שמירה על שיעור ריפוי גבוה וצמצום של נזקי הטיפול‪ ,‬ב‪ AML -‬עדיין מנסים לשפר את שיעורי הריפוי‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 60 -‬לויקמיה הייתה מחלה קטלנית‪ ,‬היום מרפאים ‪ 80%‬מהילדים‪ -Hodgkin lymphoma ,‬ידענו לרפא‬
‫אותה כבר בשנות ה‪ 60 -‬באמצעות קרינה‪ ,‬ישנה קבוצה קטנה של ילדים שטופלה באמצעות כירורגיה‪.‬‬
‫הכימותרפיה נתנה קפיצה גדולה להישרדות של הילדים‪.‬‬
‫‪:Acute lymphocytic lymphoma- ALL‬‬
‫הלויקמיה הכי נפוצה בילדים‪ ,‬השיא הוא בגילאי ‪ ,4 -2‬זה לא תורשתי ואין לנו מה לומר בנוגע להשפעה סביבתית‪.‬‬
‫במוח העצם מתרחש תהליך שבו תא אב יכול להתחלק וכך לשמור על פול קבוע או להתמיין‪ ,‬כל צעד של‬
‫התמיינות כרוך במחוייבות‪ ,‬לא ניתן לחזור אחורה מתא לימפטי לתא גזע וכל התמיינות נוספת מובילה את התא‬
‫להתפתח בכיוון מסויים‪ .‬מתבססים על הסכימה הזו כאשר מחלקים לויקמיות על פי התא שממנו הן באו‪ .‬תא‬
‫מסויים לאורך המסלול עובר התמרה ממארת‪ ,‬מתחלק ומפסיק להתמיין‪ ,‬לכן מתקבלת קבוצה גדולה של תאים‬
‫שיודעים להתחלק ולא יותר מכך‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ ALL -‬מניחים שתא בודד במוח העצם עבר התמרה ממארת‪ ,‬הוא יתחלק בצורה לא מבוקרת‪ ,‬יצא ממוח העצם‪,‬‬
‫יכנס לדם ההיקפי ויתפשט לאיברים‪ -‬בלוטות הלימפה‪ ,‬הכבד והטחול וכן גם לנוזל השדרה‪ -‬יש לכך חשיבות‬
‫עצומה מבחינת הטיפול‪ .‬מוח העצם יוחלף על ידי תאים לויקמיים לא מתפקדים‪ ,‬לחולה יש ‪ 1012‬תאי לויקמיה בזמן‬
‫האבחנה‪ ,‬עלינו להשמיד את כולם‪.‬‬
‫הסימנים‪ -‬נחלקם לשתי קבוצות‪ -‬הקבוצה הראשונה נובעת מכך שמוח העצם אינו מתפקד ואינו מייצר תאים‬
‫תקינים‪ -‬יש היעדר של כדוריות לבנות מה שגורם לזיהומים‪ ,‬היעדר כדוריות אדומות הגורם לאנמיה ולחיוורון‪,‬‬
‫היעדר טסיות ולכן נטייה לדימומים‪ .‬הקבוצה השנייה של התסמינים נובעת מקיומו של הליך תופס מקום‪ -‬זה‬
‫מתבטא בכאבי עצמות ובצליעה‪ ,‬לכן כאבי עצמות בילדים הם סימן חשוב‪ -‬לרוב הסיבה היא בנאלית אבל יש‬
‫לבדוק זאת‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬אצל רוב הילדים תהיה ציטופניה של שלוש השורות אך לא בהכרח‪ -‬לעיתים יש רק אנמיה או רק‬
‫טרומבוציטופניה‪ ,‬ספירת דם תקינה אינה שוללת לויקמיה‪ ,‬ביוכימיה‪ tumor lysis syndrome -‬ועלייה ברמות‬
‫החומצה האורית עקב פירוק של תאי גידול‪ -LDH ,‬יכול להיות מאד גבוה‪ ,‬אך הוא לא ספציפי‪.‬‬
‫רוב הילדים עם לויקמיה לא מראים ספירות מרשימות‪ ,‬ל‪ 30% -‬יש ספירה מעל ‪ 10,000‬ול‪ 20% -‬יש ספירה מעל‬
‫‪ -50,000‬אין לכך הרבה אבחנה מבדלת‪ ,‬לרובם יש אנמיה וטרומבוציטופניה‪.‬‬
‫האבחנה של לויקמיה תעשה באמצעות בדיקת מוח עצם בלבד לאחר שמצאנו סימנים קליניים ומעבדתיים‬
‫מחשידים‪ .‬עושים זאת בין היתר באמצעות הסתכלות ישירה על המורפולוגיה במיקרוסקופ‪ .‬מוח העצם נלקח זה‬
‫נלקח מה‪ ,posterior iliac crest -‬במבוגרים אפשר לקחת גם מהסטרנום אך הוא רך בילדים ולכך יש להיזהר‪.‬‬
‫התהליך כואב ולכן הוא נעשה בהרדמה‪.‬‬
‫נראה מוח עצם של לויקמיה‪ -‬התמונה היא מונומורפית‪ ,‬כל התאים נראים אותו הדבר‪ ,‬לא ניתן לזהות תאים‬
‫משורות שונות‪ ,‬מאפייני התא‪ -‬גרעין גדול ומיעוט ציטופלסמה‪ .‬עד לפני מספר שנים האבחנה הייתה נעשית בעיקר‬
‫על ידי הסתכלות‪ ,‬כיום יש לנו אמצעים יותר מדוייקים ואנו יודעים שהמורפולוגיה יכולה להטעות‪ -‬חלק מהמקרים‬
‫שנראים כמו ‪ ALL‬הם בכלל משהו אחר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כיום ישנה בדיקה הנעשית באמצעות נוגדנים מונוקלונאליים במטרה לזהות את האנטיגנים שהתאים נושאים על‬
‫פני הממברנה שלהם‪ ,immunophenotyping -‬ישנם אנטיגנים ספציפיים לכל מיני תאים‪ ,‬ביטוי האנטיגנים משתנה‬
‫בתוך השורה על פי שלב ההבשלה של התא‪ .‬לוקחים דגימה של מוח העצם ומבקשים מהמעבדה לזהות מהם‬
‫האנטיגנים על פני התאים‪ ,‬למשל‪ -‬תא שמבטא ‪ CD19, CD22‬הוא לימפוציט ‪ B‬ולכן האבחנה תהיה ‪B cell‬‬
‫‪ .leukemia‬הטכניקה היא מאד מדוייקת‪ ,‬היא מאפשרת להגיע לאבחנה של סוג הלויקמיה כולל השורות הבעייתיות‬
‫ב‪ 98% -‬מהמקרים‪ ,‬ישנן לויקמיות שלא ניתן לזהות כיוון שהן בעלות מאפיינים של לויקמיה מיילואידית ולימפטית‬
‫גם יחד‪.‬‬
‫התשובה של האפיון מתקבלת עוד באותו היום‪ ,‬יושבים עם ההורים ומסבירים להם את האבחנה‪ .‬בנוסף שולחים‬
‫את מוח העצם לבירור ציטוגנטי על מנת לזהות את הקריוטיפ של התאים‪ ,‬זה מסייע לאבחנה ויש לכך חשיבות‬
‫פרוגנוסטית‪ .‬לדוגמא‪ -Bcr- abl -‬טרנסלוקציה ‪ 22 ,9‬האופיינית ל‪ ,CML -‬ל‪ 3% -‬מהילדים עם ‪ AML‬יש טנסלוקציה‬
‫דומה‪ ,‬זה מנבא פרוגנוזה רעה מאד‪ -‬שיעורי ריפוי של ‪ .30%‬ישנה חשיבות לזיהוי השינויים הללו כיוון שהגישה‬
‫היא שונה לעומת זו של יתר הילדים‪.‬‬
‫ישנם שינויים נוספים שלא לכולם יש משמעות מובהקת כמו ל‪ ,22 ,9 -‬למשל‪ -‬טרנסלוקציה ‪ -21 ,12‬נקשרת‬
‫לפרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬קיים מספר עצום של תאים‪ ,‬על מנת להגיע לריפוי יש להרוג את כולם‪ ,‬תאים ממאירים מפתחים מוטציות‬
‫בשיעור גבוה מאד ולכן גם אם התאים הם רגישים לטיפול תיתכן הופעת מוטציות שיגרמו לעמידות‪ ,‬עלינו לזהות‬
‫את הקבוצה הבעייתית ולתת לה מענה‪ .‬עמידות לטיפול כימותרפי היא הסיבה העיקרית לכישלון‪.‬‬
‫לעולם לא מטפלים בתרופה אחת כי זה מזמין התפתחות של עמידות‪ ,‬ככל שניתן יותר תרופות כך יש פחות סיכוי‬
‫לעמידות‪ -‬נותנים ‪ multi- agent therapy‬בצורה של פרוטוקול‪.‬‬
‫כאשר מגיע אלינו ילד עם ‪ ALL‬עלינו להכיר בקיומן של בעיות דחופות שעלולות לסכן אותו עוד לפני מתן הטיפול‪.‬‬
‫הראשונה והחשובה ביותר היא ‪ -tumor lysis syndrome‬תאי הגידול מתפרקים ספונטאנית ושופכים חומצה אורית‬
‫לדם‪ -hyper- leukocytosis ,‬גורמת לעלייה בצמיגות הדם ולהפרעה בזרימה בקפילארות בעיקר בריאות ובמוח‪-‬‬
‫הפתרון הוא טיפול בלויקמיה עצמה ולויקופרזה במצבים קיצוניים‪ -SVC syndrome .‬עקב מעורבות של בלוטות‬
‫בבית החזה‪ ,‬זה מופיע בעיקר במבוגרים ופחות בילדים‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה ואנמיה‪ -‬מסוכנות ודורשות‬
‫טיפול‪ ,‬עד לפני ‪ 20‬שנה רוב הילדים נפטרו בחודשים הראשונים מדימום או מזיהום ולא מהמחלה עצמה‪ ,‬היום‬
‫השכיחות של מוות מהסיבות הללו היא נמוכה מאד‪.‬‬
‫ב‪ ALL -‬נותנים בשלב ראשון אינדוקציה על מנת להביא את החולה להפוגה‪ -‬חזרה לייצור תקין של תאי דם‬
‫והימצאות של פחות מ‪ 5% -‬בלאסטים במוח העצם‪ ,‬זה חשוב אך לא מספק‪ ,‬אם נפסיק את הטיפול כל הילדים‬
‫יפתחו שוב את המחלה לאחר מספר חודשים‪ .‬המהירות בה הלויקמיה נעלמת הינה מדד פרוגנוסטי חשוב‪.‬‬
‫איברי מקלט‪ -‬יש לתאי לויקמיה נטייה לברוח לנוזל השדרה )וגם לאשכים באופן נדיר(‪ ,‬כאשר הטיפול הפך יותר‬
‫מוצלח הילדים אמנם נכנסו לרמיסיה אך גם החלו לפתח לויקמיות במוח‪ ,‬לכן יש לתת טיפול מכוון לחוט השדרה‬
‫אחרת הלויקמיה תתפזר לשם ב‪ 100% -‬מהמקרים‪ .‬בעבר הטיפול היה הקרנות אך תופעות הלוואי היו קשות‬
‫ביותר‪ ,‬היום מזריקים כימותרפיה באופן ישיר לעמוד השדרה‪ -‬על ידי הכנסת מחט לרווחים בין החוליות‪ ,‬יש לכך‬
‫תופעות לוואי נמוכות לאין שיעור‪ .‬השיעור כיום הוא פחות מ‪.3% -‬‬
‫ישנם גורמים שונים המנבאים הצלחה או כישלון בטיפול‪ ,‬מחלקים את קבוצות הסיכון לפי הגיל‪ -‬ילדים בגילאים‬
‫הקיצוניים בעלי פרוגנוזה פחות טובה )מתחת לגיל שנה ומעל גיל ‪ ,(9‬ציטוגנטיקה‪ -‬ישנם שינויים המנבאים‬
‫פרוגנוזה גרועה\ טובה‪ ,‬טיפול‪ -‬ככל שהרמיסיה מהירה יותר הפרוגנוזה היא יותר טובה‪ .‬כאשר הסיכון הוא נמוך‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫שיעורי הריפוי הם גבוהים ונרצה לצמצם את הנזקים שהחולים יחוו כתוצאה מהטיפול‪ ,‬כאשר הסיכון הוא גבוה‬
‫האתגר הוא הגעה לריפוי‪.‬‬
‫תוצאות‪ -‬מרפאים את רוב הילדים‪ ,‬רובם ללא תופעות לוואי או השלכות לטווח הרחוק‪ .‬נראה את שיעורי‬
‫ההישרדות של המחלה לפי עשורים‪ -‬הם עלו מ‪ 10% -‬לקרוב ל‪) 80% -‬המצב כיום(‪.‬‬
‫חלק מהילדים כן יפתחו תופעות לוואי לטווח הרחוק‪ -‬הפרעות אנדוקריניות‪ -‬בעיקר הילדים שיאלצו לקבל קרינה‬
‫למוח‪ -Anthracyclins ,‬כימותרפיות שגורמות לפגיעה לבבית‪ ,‬פגיעה בפוריות‪ -‬כתוצאה ממתן של ‪alkylating‬‬
‫‪ ,agents‬נדירה ב‪ ,ALL -‬סטרואידים‪ -‬יעילים מאד בלויקמיה אך מזיקים לעצם ולפרקים‪ ,‬גידולים משניים‪ -‬נדירים‬
‫ביותר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר חוני רינת‪.‬‬
‫תסמונת נפרוטית בילדים‪:‬‬
‫תסמונת המאופיינת במספר מרכיבים‪ -‬פרוטאינוריה מאסיבית‪ -‬עלינו להתאים את המדדים לגודל הילד‪ ,‬במבוגרים‬
‫מדובר בערך שהוא מעל ‪ 3.5‬גר'‪ ,‬בילדים ההגדרה היא מעל ‪ 40‬מ"ג למטר מרובע לשעה‪ -‬זה מעט יותר מחמיר‬
‫לעומת הערך במבוגרים )פרוטאינוריה של בערך ‪ 2‬גר'(‪ ,‬היפואלבומינ מיה‪ -‬מתחת ל‪ 2.5 -‬מ"ג\ ד"ל ובצקת‪.‬‬
‫אפידימיולוגיה‪ -‬השכיחות היא ‪ -1:6000‬זהו שק של מחלות ויש כאלה שהן יותר או פחות שכיחות‪ 80% ,‬מהחולים‬
‫הם מתחת לגיל ‪ ,6‬בצעירים‪ -‬זה שכיח מעט יותר בבנים‪ ,‬במתבגרים קיים יחס שווה בין המינים‪ 3.4% .‬מהחולים‬
‫בעלי היסטוריה משפחתית של מחלה דומה‪ -‬חלק מהמחלות הן תורשתיות‪ ,‬אם התורשה היא ‪ AD‬השכיחות‬
‫גבוהה יותר‪ ,‬כנ"ל לגבי נישואי קרובים‪ ,‬לכן בהכרח קיים קשר לגנטיקה והערך הוא ממוצע‪.‬‬
‫אחת המחלות השכיחות היא ‪ ,minimal change nephrotic syndrome‬יש לה אסוציאציה חזקה למחלות אטופיות‪,‬‬
‫וב‪ 50% -‬מהחולים נמצא קשר למחלות אלה‪ .‬ישנם הרבה דברים שאנו לא יודעים‪ -‬מהו האלרגן? כיצד הוא מגיע‬
‫אלינו? דרך הריאות‪ ,‬העור‪ ,‬המזון‪ ,‬האם יש קשר להתפרצות חוזרת של המחלה עקב חשיפה אליו? ידוע כי קיים‬
‫קשר לממאירויות של מערכת החיסון‪ Hodgkin disease, T cell lymphoma -‬ואסוסיאציה לסכרת נעורים‪ .‬לכן ככל‬
‫הנראה הבעיה הראשונית היא שיבוש של מערכת החיסון‪.‬‬
‫הבצקת‪ -‬יש לה מספר תכונות אופייניות‪ -‬היא יכולה להיות ‪ ,pre- tibial, peri- orbital‬בשק האשכים באופן נדיר‪,‬‬
‫במקרים חמורים זה יופיע גם בבטן ובצורה של תפליטים פלאורליים‪ -‬היא מתפזרת על פי הגרביטציה )לרגליים(‬
‫ולמקומות בהם קיימת רקמת חיבור רפה )לעפעפיים(‪ .‬ישנה ירידה בלחץ האונקוטי עקב אובדן החלבון‪ ,‬לכן נוזלים‬
‫בורחים החוצה מתוך כלי הדם לאינטרסטיטיום‪ ,‬אך עובדה זו כנראה אינה מסבירה הכל‪ -‬כאשר החולה מבריא‬
‫רמות החלבונים בדם צריכים לחזור לערך תקין והבצקת אמורה להיעלם‪ ,‬אך זה לא קורה בדיוק כך‪ -‬יש עדיין‬
‫פרוטאינוריה וירידה בלחץ האונקוטי אך הבצקת מתחילה להיעלם ללא קשר לכך‪ .‬בנוסף‪ ,‬אצירת מלח )כתוצאה‬
‫מירידה בהפרשתו( מביאה לעלייה ב‪ .total body water -‬נראה סוגים שונים של בצקת‪.‬‬
‫היפוול מיה‪ -‬אופיינית לחולים‪ ,‬הם יכולים להיות בעודף אדיר של המון ק"ג נוזל מעל המשקל התקין שלהם ובכל‬
‫זאת הם יהיו היפוולמים‪ .‬נראה תרשים מאדם בריא‪ -‬שני שליש מהנוזלים נמצאים בתאים‪ ,‬הנוזל שמחוץ לתאים‬
‫נמצא ברובו באינטרסטיטיום‪ ,‬בתוך כלי הדם יש רק עשירית מהנוזלים בגוף‪ .‬מימין העמודה של חולה בצקתי‪ -‬יש‬
‫לו יותר מים והעמודה שלו היא יותר גבוהה‪ ,‬הנוזל התוך תאי לא השתנה אך הנוזל החוץ כלי גדל בצורה ניכרת‪.‬‬
‫חלק מהנוזלים הממלאים את האינטרסטיטיום מגיעים מתוך הנוזל התוך כלי ולכן הוא מצומצם‪ -‬החולה יהיה מאד‬
‫מייובש‪ -‬הוא יכול להיות טכיקרדי‪ ,‬בעל המוגלובין גבוה בגלל ההמוקונסטרקציה‪ ,‬באי‪ -‬ספיקת כליות עקב חוסר‬
‫פרפוזיה לכליה‪.‬‬
‫זה אופייני יותר לאחר ספסיס‪ -‬שיופיע כיוון שהחולים מדוכאים חיסונית‪ ,‬שלשולים או משתנים‪ -‬הניתנים במטרה‬
‫להקל על הבצקות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫התלונות יהיו של חולשה‪ ,‬כאבי בטן והקאות‪ ,‬בבדיקה החולה הוא טכיקרדי‪ ,‬יש לו פרפוזיה ירודה ולחץ דם נמוך‪,‬‬
‫במעבדה‪ -‬הנתרן בשתן יהיה נמוך כיוון שהכליה עובדת בצורה טובה והיא מנסה לשמור על הנפח התוך‪ -‬כלי‪ ,‬זהו‬
‫הסימן הטוב ביותר לדהידרציה‪ ,‬הוא אינו אמין במידה והחולה מקבל משתנים‪ .‬נראה עליה ב‪ BUN -‬ואפילו‬
‫בקריאטינין‪.‬‬
‫נראה גם היפרכולסטרולמיה‪ IgG ,‬נמוך‪ IgM ,‬ופיברינוגן גבוהים‪ ,‬לפעמים מיקרוהמטוריה‪ ,‬טיפות שומן בשתן‪-‬‬
‫אנקדוטה שאינה משמשת‪ -‬רואים טיפת שומן בצורה של צלב מלטזי באור המקוטב‪.‬‬
‫סיבוכים שייתכנו הם זיהומים עקב שתי סיבות עיקריות‪ -‬אובדן מרכיבים של מערכת החיסון בשתן‪-‬‬
‫אימונוגלובולינים ומרכיבי משלים‪ ,‬בנוסף‪ ,‬הרבה מהמחלות מטופלות בטיפול אימונוסופרסיבי‪ -‬מוסיפים חטא על‬
‫פשע ולכן ישנה נטייה רבה לזיהומים‪ .‬אופייני זיהום ב‪ strep. Pneumonia ,Haemophilus influenza -‬וחיידקים‬
‫גרם שליליים אחרים‪ -VZV ,‬מתייחסים אליה ברצינות רבה והיא מחייבת אשפוז וטיפול אנטי‪ -‬ויראלי‪ ,‬חצבת‪-‬‬
‫החיסון אפקטיבי והמחלה כבר לא קיימת‪ ,‬יש הטוענים כי היא משרה רמיסיה ארוכה‪.‬‬
‫לאחר הזיהום נראה ‪ -primary bacterial peritonitis‬איברי הבטן הם תקינים לחלוטין אך עקב כשל של מערכת‬
‫החיסון חיידקים נודדים מחלל המעי‪ -strep. Pneumonia ,‬סיבה מצויינת‪ ,‬הוא אינו נמצא בחלל המעי ולכן ישנן‬
‫סיבות אחרות להופעתו‪ .‬סיבוכים נוספים‪ -‬ספסיס‪ ,‬צלוליטיס עקב הבצקת הקשה והיסדקות של העור‪.‬‬
‫קרישיות יתר‪ -‬מערכת הקרישה היא מערכת איזונית והיא עובדת כל הזמן "על אש קטנה"‪ ,‬במצב של תסמונת‬
‫נפרוטית יש הפרה של האיזון בין ‪ thrombogenesis‬לבין ‪ thrombolysis‬בגלל אובדן בשתן של יותר פקטורים‬
‫הקשורים לפירוק הקריש מאשר לבנייתו‪ ,‬ובעיקר של ‪ antithrombin III‬ועליה בפיברינוגן‪ ,‬בנוסף נראה עלייה‬
‫באגרגצית הטסיות‪.‬‬
‫זה קורה בעיקר בורידי הרגליים העמוקים‪ -‬אם הקריש משתחרר הוא עשוי לגרום לתסחיף ריאתי‪ ,‬לעיתים זה‬
‫קורה בורידים שטחיים‪ -‬מוביל לגנגרנה‪ -renal vein thrombosis ,‬קריש בוריד הכלייתי שיכול לחסום את זרימת‬
‫הדם היוצאת מהכליה ועשוי להרוס אותה‪ .‬ההסתמנות היא כאב באותו צד‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ -‬עקב ‪consumption‬‬
‫של הטרומבוציטים ומיקרוהמטוריה‪ .‬קרישים בורידי המוח‪ -‬קטסטרופה‪ ,‬להבדיל מחולים מבוגרים אין מדובר ב‪-‬‬
‫‪ ,infarct‬התוצאה הסופית היא מאד עצובה‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬דיאטה‪ -‬הגבלת מלח‪ ,‬חלבון‪ -‬רגיל‪ ,‬תוספת חלבון איננה מועילה כלל‪ ,‬טיפול בסטרואידים‪ -‬נגביל קלוריות‬
‫כיוון שישנה הגדלה עצומה בתיאבון כתופעת לוואי‪ ,‬ניתן גם אנטיביוטיקה‪ -‬טיפול מונע לזיהומים ובעיקר ל‪-‬‬
‫‪) primary bacterial peritonitis‬זהו עניין שנוי במחלוקת( ומשתנים‪ -‬לטיפול בבצקות‪ ,‬אבל רק אם הן קשות‬
‫יחסית‪ ,‬למשל במקרה של מיימת משמעותית המותחת את הבטן או בצקת קשה בשק האשכים המפריעה‬
‫להליכה‪ .‬אלבומין‪ -‬למקרה של היפוולמיה או של בצקות סימפטומטיות הגורמות לקוצר נשימה\ קושי בהליכה )ואז‬
‫יינתן בשילוב עם משתנים(‪ .‬פעילות‪ -‬ללא הגבלה‪.‬‬
‫בנוסף‪ -‬טיפול ביתר לחץ דם אם קיים‪ ,‬תמיכה פסיכו‪ -‬סוציאלית‪ -‬חשוב ביותר‪ ,‬גם בצורה הקלה ביותר של‬
‫התסמונת הנפרוטית המופיעה ב‪) MCD -‬שהיא מחלה חד‪ -‬פעמית שלא תחזור( המשך של התסמינים הוא בערך‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ 4‬חודשים‪ ,‬לכן זוהי מעמסה גדולה מבחינת מתן תרופות‪ ,‬שמירה על הילד מפני מחלות זיהומיות‪ ,‬מגבלות תזונה‪,‬‬
‫יש לתת לכך את הדעת‪ .‬טיפול בסיבוכים כאשר הם מופיעים‪.‬‬
‫החלוקה הקיימת של התסמונות הנפרוטיות מייצגת עידן ישן של חלוקה על פי מראה המחלה בביופסית כליה‪,‬‬
‫בפועל החלוקה היא אנכרוניסטית‪ -‬שני חולים עם בדיוק אותה מחלה ואותה מוטציה ב‪ DNA -‬יכולים להגיע עם‬
‫צורות שונות‪ ,‬מחלות עם אתיולוגיות שונות יכולות להראות במיקרוסקופ אותו הדבר‪ .‬הגיוני לחלק את המחלות על‬
‫פי אתיולוגיה גנטית או על פי התגובה לטיפול‪.‬‬
‫בדרך כלל ההסתמנות הקלינית הראשונית‪ ,‬בדיקות המעבדה והתגובה לטיפול מנבאים את ההיסטולוגיה )סוג‬
‫המחלה(‪ .‬השכיחה ביותר היא ‪ MCD‬אשר מופיעה בגיל צעיר‪ -‬בין גיל שנתיים לגיל ‪ 8‬שנים‪ ,‬התפקוד הכלייתי‪-‬‬
‫קריאטינין ו‪ BUN -‬הוא תקין‪ ,‬אין מאקרוהמטוריה‪ ,‬לחץ הדם הוא תקין ואין סימנים אימונולוגיים חיוביים‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬אם מגיע אלינו חולה עם מחלה שאינה מגיבה לטיפול‪ ,‬המסתמנת ביתר לחץ דם או בירידה בתפקוד הכלייתי‬
‫סביר שמדובר ב‪ .FSGS -‬תסמונת נפרוטית המופיעה בגיל צעיר )שנה‪ -‬שנתיים( עם הידרדרות מהירה של התפקוד‬
‫הכלייתי עד כדי צורך בדיאליזה מתאימה ל‪.diffuse mesangial sclerosis- DMS -‬‬
‫‪:Minimal change nephritic syndrome- MCNS‬‬
‫הצורה השכיחה ביותר של תסמונת נפרוטית בילדים היא ‪ ,MCD‬רוב החולים מראים תגובה טובה לסטרואידים‬
‫ובעלי פרוגנוזה ארוכת טווח טובה‪ ,‬ייתכנו ‪ relapses‬אך בסוף הם יישארו ללא תסמונת נפרוטית או ירידה בתפקודי‬
‫הכליה‪.‬‬
‫במיקרוסקופ אור‪ -‬הכליה נראית בריאה‪ ,‬הגלומרולי תקינים ללא סקלרוזיס או הסננה של תאים‪ ,‬ב‪ -IF -‬אין ממצאים‬
‫חשובים‪ ,‬ב‪ EM -‬ניכרת השטחה של רגליות הפודוציטים )מעין אצבעות שיושבות על הקאפילרה(‪.‬‬
‫הטיפול במחלה‪ -‬אימונוסופרסיבי‪ ,‬המשמעות היא שהמחלה הראשונית הינה פעילות יתר של מערכת החיסון )ציינו‬
‫כי קיים קשר לאטופיה‪ ,‬סכרת וכו'( ואין מדובר במחלה ראשונית של הכליה‪ ,‬למרות שהחולים יגיעו לנפרולוג‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬טיפול מרכזי‪ ,‬ניתן אותם כל פעם שיש ‪ 80% ,relapse‬מהמטופלים שיגיבו בסופו של דבר‪ ,‬יעשו זאת‬
‫תוך שבועיים‪ ,‬כישלון בטיפול יוגדר כחודש ללא תגובה‪ .‬לפעמים ישנם חולים שאינם מגיבים לסטרואידים‪,‬‬
‫שהמחלה חוזרת אצלם עם הירידה במינון‪ ,‬מתפרצת מחדש פעמים רבות בשנה‪ -‬אז ננסה לתת טיפולים מדכאי‬
‫חיסון אחרים‪ -‬ציקלוספורין‪ ,‬מיקופנולט מופטיל‪ ,‬אזתיופרין‪ ,‬ציקלופוספמיד‪ ,‬ריטוקסימב‪ -‬אפקטיבי מאד למניעת‬
‫חזרה של המחלה‪.‬‬
‫‪ -Remission & relapse‬לכאורה‪ ,‬קל להשתלט על המחלה‪ -‬נותנים סטרואידים והיא נעלמת תוך שבועיים‪ ,‬אך זה‬
‫לא כך והיא חוזרת שוב ושוב‪ ,‬רמיסיה מוגדרת כחלבון בשתן דרגה ‪ -0‬עד עקבות לפי סטיק או פחות מ‪ 4 -‬מ"ג\‬
‫מטר מרובע\ שעה למשך שלושה ימים‪ ,‬חזרה‪ -‬חלבון בשתן דרגה ‪ 4 \3‬בסטיק או מעל ‪ 40‬מ"ג\ מטר מרובע‬
‫לשעה למשך שלושה ימים בחולה שהיה קודם לכן ברמיסיה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בעבר ניסו לתת סטרואידים לפרקי זמן שונים‪ ,‬ככל שנותנים אותם ליותר זמן הסיכוי ל‪ relapse -‬יורד‪ ,‬בטיפול קצר‬
‫טווח יש סיכוי של ‪ 80%‬לחזרה ובטיפול ארוך הם יורדים בצורה משמעותית‪ .‬אנו נותנים סטרואידים לחודש‪ -‬חודש‬
‫וחצי בתלות במטפל‪ ,‬זה נחשב יחסית זמן ארוך אך שיעור החזרה הוא עדיין גבוה )‪ 36%‬זה ‪.(under- estimation‬‬
‫כאשר המחלה חוזרת או נשארת נגדיר את החולה כ‪ ,frequent relapser -‬יש חולים שהם ‪-steroid dependant‬‬
‫יורדים במינון הסטרואידים שניתן להם והמחלה חוזרת‪ -steroid resistant ,‬המחלה לא נעלמת לאחר ‪ 4‬שבועות‬
‫של טיפול מלא‪.‬‬
‫מה קורה עם החולים הללו? מוות‪ -‬בעיקר בספרים‪ ,‬ייתכן זיהום קשה‪ ,‬דהידרציה‪ ,‬טרומבוזיס קשה שיכול להיות‬
‫באיברים חיוניים‪ -relapse ,‬קורה הרבה מאד‪ ,‬שני שליש מהחולים יסבלו מחזרה של המחלה ולחצי מהם יהיו‬
‫חזרות מרובות‪ .‬זו בעיה מאד קשה כיוון שזה דורש טיפול כרוני ב‪ steroid sparing drugs -‬שיש להן תופעות לוואי‬
‫לא נעימות‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬גורמים לעלייה במשקל‪ ,‬עיכוב צמיחה‪ -‬רק במתן ארוך מאד‪ ,‬תסמונת ‪ ,cushing‬קטרקט‪ ,‬גלאוקומה‪,‬‬
‫‪ -stria‬לרוב בחלק התחתון של הגו‪ ,‬בילדים תיתכן פעלתנות יתר המשגעת את ההורים‪ -Cyclosporine .‬גורם‬
‫לנפרוטוקסיות‪ -‬המתבטאת בהיפרקלמיה‪ ,‬אצידוסיס‪ ,‬פגיעה בלחץ דם ולתופעות אסטטיות‪ -‬שיעור יתר‬
‫והיפרטרופיה של החניכיים המפריעה לאכול‪ -Cyclophosphamide ,‬אזוספרמיה‪ ,‬עקרות בבנות‪ ,‬סיכון לממאירות‪.‬‬
‫מתי נעשה ביופסיה? כאמור‪ MCD ,‬הינה התסמונת הנפרוטית השכיחה בילדים‪ ,‬ניתן לחזות את סוג המחלה על פי‬
‫הקליניקה‪ -‬אם התפקוד הכלייתי הוא תקין‪ ,‬אין יתר לחץ דם‪ ,‬מאקרוהמטוריה או סימנים אימונולוגיים חיוביים כמו‬
‫משלים סביר שזה ‪ .MCD‬בחולים כאלה נחסוך את הביופסיה ונתחיל ישר טיפול‪ .‬נעשה ביופסיה רק אם אין תגובה‬
‫לסטרואידים לאחר חודש‪ -‬הטיפול נכשל‪ ,‬לפעמים מחליטים לתת סטרואידים למשך שבועיים נוספים ורק אז‬
‫עושים ביופסיה‪ .‬נעשה אותה גם בכל מקרה המופיע בגיל צעיר )חצי שנה עד ‪ 8‬חודשים( או מעל גיל ‪ ,15‬גם אם‬
‫יש מלכתחילה תפקוד כלייתי לא תקין או יתר לחץ דם‪.‬‬
‫כאשר עושים את הביופסיה לעיתים נקבל בכל זאת ‪ MCD‬אבל גם ייתכנו כל מיני צורות אחרות של תסמונות‬
‫נפרוטיות‪ -‬אפשר לחלק אותן לתסמונות תורשתיות או לא תורשתיות‪ ,‬מחלה שהיא חלק מסינדרום או משהו אחר‪,‬‬
‫ישנן מחלות שהן פאראנאופלסטיות‪ ,‬מחלות המשניות לזיהום ב‪ ,ambiguous genitalia ,CMV -‬תסמונות ‪ AD‬או‬
‫‪ ,AR‬מנסים לזהות את האתיולוגיה הראשונית‪.‬‬
‫‪:Focal segmental glomerulosclerosis- FSGS‬‬
‫התסמונת השנייה בשכיחותה בילדים‪ ,‬התיאור הוא היסטולוגי‪ -‬הגלומרולי הופך צלקתי‪ ,‬זה לא מופיע בכל‬
‫הגלומרולים‪ -‬חלקם פגועים וחלקם לא‪ ,‬כמו כן‪ ,‬הפגיעה היא סגמנטאלית ולא כל הגלומרולוס פגוע‪ .‬זוהי קבוצה של‬
‫מחלות בעלות היסטולוגיה דומה‪ ,‬נראה בחלקן ירידה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬יתר לחץ דם או המטוריה‪.‬‬
‫הסיבות הראשוניות הידועות כוללות זיהום ב‪ ,HIV -‬מחלה ממקור שאינו כלייתי ) היא חוזרת בשתל(‪ ,‬משני‬
‫למוטציה בפודוצין‪ -‬יכול לגרום גם לתמונה של ‪ ,diffuse mesangial sclerosis‬משני ליתר לחץ דם שאינו מטופל‬
‫לאורך זמן‪ ,‬להשמנת יתר‪ ,‬למוטציה ב‪ actinin 4 -‬או מצב ראשוני אידיופטי‪.‬‬
‫ב‪ IF -‬לא נראה ממצא‪ ,‬רואים בביופסיה גלומרולי עם איזורים תקינים וסקלרוטים ולידם גלומרולי תקינים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אם אין אבחנה ברורה מניחים שיש בסיס אימונולוגי או אוטואימוני ונותנים טיפול אימונוסופרסיבי‪ ,‬לעיתים החולים‬
‫יגיבו‪ .‬הולכים בערפל‪ -‬אם החולה לא מגיב לטיפול מעלים את המינון‪ .‬פרוטאינוריה לאורך זמן היא טוקסית לכליה‪-‬‬
‫תאי הטובולי מכניסים לתוכם את החלבון שהגיע אליהם‪ ,‬מפרקים אותו ומחזירים את התוצרים לדם‪ ,‬כאשר כמות‬
‫החלבון היא גדולה תוצרי הפירוק מצטברים והורסים את התאים‪ ,‬לכן אם זה לאורך זמן התפקוד הכלייתי יורד וזה‬
‫לא הפיך‪ .‬נותנים פרדניזון‪ ,‬פולסים של סלמדרול‪ ,‬ציקלופוספמיד וציקלוספורין‪.‬‬
‫קורה שהטיפול האימונוסופרסיבי נכשל‪ ,‬אז ננסה להוריד את הפרוטאינוריה בשיטות אחרו ת‪ ,ACEI, ARI -‬ההיגיון‬
‫הוא שינוי ההמודינאמיקה התוך‪ -‬כלייתית והספינקטרים הא)‪(E‬פרנטים והא)‪(A‬פרנטים‪ ,‬זה מאפשר הפחתה‬
‫בפרוטאינוריה‪ .‬לתרופות אלה יש מנגנון כלייתי אנטי‪ -‬דלקתי‪ ,‬הן יעילות יחד יותר מבנפרד וטובות גם להאטת קצב‬
‫התקדמות המחלה )גורמות לירידה ב‪ .(GFR -‬תופעות הלוואי‪ -‬היפרקלמיה וירידה בתפקוד הכליה עקב ירידת יתר‬
‫בזרימה לגלומרולי‪.‬‬
‫שליש מהחולים יכנסו לרמיסיה‪ ,‬שליש יפתחו אי‪ -‬ספיקת כליות סופנית‪ -‬נראה זאת יותר בחולים עם סיפור‬
‫משפחתי או שהמחלה התקדמה אצלם יותר בביופסיה‪ ,‬שליש יישארו עם מחלה כליה ממושכת ללא הדרדרות‬
‫בתפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫ב‪ 25% -‬מהחולים יש חזרה של המחלה לאחר ההשתלה והמשמעות היא שככל הנראה מדובר בגורם הומוראלי‬
‫ראשוני‪ ,‬לכן החולים הללו לא יכולים לקבל כליה נוספת כיוון שזה יקרה גם בשתל‪ ,‬ואז ההדרדרות תהיה יותר‬
‫מהירה‪.‬‬
‫תסמונות נפרוטיות משפחתיות‪:‬‬
‫יכולות להיות מועברות בתורשה ‪ .AD\ AR‬המחלה לעיתים מופיעה בינקות אך היא יכולה להתבטא לראשונה רק‬
‫בבגרות‪ ,‬זו אינה מחלה אימונולוגית‪ ,‬אלא‪ ,‬מבנית ולכן היא עמידה לסטרואידים‪ ,‬הצורות ההיסטולוגיות הינן שונות‪.‬‬
‫ישנם מספר מבנים המצויים על הפודוציטים ובונים אותו‪ ,‬כאשר הם לא נמצאים הפודוציט לא פועל ויש הפרשה‬
‫של חלבון‪ .‬ב‪ 50% -‬מהילדים הערבים בארץ שסובלים מתסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים הבעיה היא בגן של‬
‫‪ -(NPHS2) podocin‬לכן לא נעשה להם ביופסיה‪ ,‬אלא נחפש את הגן הפגוע‪ .‬במקרה כזה לא יעזור טיפול‬
‫אימונוסופרסיבי נוסף‪ ,‬אלא‪ ,‬טיפול תומך בלבד‪ ,‬החולים יגיעו לאי‪ -‬ספיקת כליות בעתיד‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' פיקאר‪.‬‬
‫‪:Asthma in childhood‬‬
‫ההגדרה‪ -‬מחלה כרונית דלקתית של דרכי האוויר המאופיינת בחסימה הפיכה של אותם נתיבי אוויר‪.‬‬
‫נראה משמאל ברונכוסקופיה של הקרינה המתפצלת לברונכוס הימני והשמאלי הראשיים‪ ,‬במקרה של אסטמה‬
‫נראה בצקת והיצרות של הסמפון הימני לעומת הסמפון השמאלי‪ .‬כאמור‪ ,‬המחלה היא דלקתית אך אינה זיהומית‪,‬‬
‫ב‪ EM -‬רואים הסננה דלקתית עם הרס של כל הרירית‪ .‬יש בצקת של הסימפון‪ ,‬הפרשה ביתר ללומן והיצרות שלו‪.‬‬
‫כאשר יש הפרשות ובצקת כה קשה הסימפון עלול להיסגר לגמרי ואז יהיה תמט של הריאה דיסטאלית‪.‬‬
‫הפתופיזיולוגיה‪) -‬לא נשאל עליה( קיים אלרגן שנשאף לדרכי הנשימה‪ ,‬הוא מפעיל את תא ה‪ T -‬המשחרר ‪IL- 4,‬‬
‫‪ IL- 13‬המפעילים את תא ה‪ B -‬שמשחרר המוני ‪ ,IgE‬אשר נדבקים אל תאי המאסט הנמצאים ברירית דרכי‬
‫הנשימה‪ .‬במפגש הבא עם האלרגן הוא ידבק לנוגדנים הללו‪ ,‬תהיה הפעלה של התא והוא ישחרר מדיאטורים כמו‬
‫היסטמין וציטוקינים שיובילו לברונכוקונסטריקציה‪ .‬זוהי התגובה הראשונית‪.‬‬
‫זה לא נגמר כאן‪ -‬תאי המאסט משחררים היסטמין וכן גם ‪ IL- 5‬שהוא מדיאטור חשוב מאד באסטמה‪ -‬עד כדי כך‬
‫שנעשה חיפוש אחר ‪ anti- IL- 5‬לטיפול בחולים‪ ,‬הוא גורם לגיוס אאוזינופילים אשר יוצאים ממוח העצם‪ ,‬מגיעים‬
‫לדרכי הנשימה ופוגשים כימוקינים אשר הופרשו מתאי המאסט‪ ,‬הם חודרים לדרכי הנשימה‪ ,‬גורמים לתגובה‬
‫דלקתית ומשחררים כל מיני ציטוקינים‪ ,‬סה"כ יש לנו תגובה דלקתית‪.‬‬
‫בעבר האמונה הרווחת הייתה שאסטמה היא ברונכוספזם‪ ,‬כיום יודעים שמדובר במחלה דלקתית‪.‬‬
‫שכיחות מחלת האסטמה בילדים‪ -‬זוהי המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים‪ ,‬היא מהווה את הסיבה השכיחה‬
‫ביותר לביקורים במיון ילדים‪ ,‬שכיחות האסטמה היא גבוהה יותר בילדים מאשר במבוגרים )‪ 15%‬מהילדים ו‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהמבוגרים(‪ -‬זה חולף הרבה פעמים בהמשך‪ ,‬אצל ילדים נראה זאת יותר בבנים מאשר בבנות ולהיפך‬
‫במבוגרים‪ .‬השכיחות במתבגרים )מנתונים שנאספו מלשכות הגיוס( בארץ היא ‪) 8%‬בנים ‪ ,8.6%‬בנות ‪,(6.9%‬‬
‫שכיחות המחלה גבוהה יותר במדינות מתועשות מאשר במדינות המתפתחות )‪ 30%‬מהילדים בניו‪ -‬זילנד ו‪-‬‬
‫‪ 0.8%‬מהילדים בטיבט(‪ ,‬יש שאומרים שאולי יש תת‪ -‬דיווח במדינות מתפתחות‪.‬‬
‫הדיווח על אסטמה במבוגרים‪ -‬ניו‪ -‬זילנד מכבבת‪ ,‬ארה"ב יותר מישראל‪ ,‬בארץ השכיחות היא ‪ .8%‬במדינות פחות‬
‫מפותחות יש פחות אסטמה‪ .‬זה כנראה קשור לצורת החיים‪ ,‬השמנה‪ -‬גורמת לאסטמה‪ ,‬קיומם של יותר אלרגנים‪,‬‬
‫איזורים צפופים‪ .‬העישון בזמן ההיריון ולאחר הלידה הוא גורם סיכון להתפתחותה של אסטמה‪ .‬כאשר אישה‬
‫מעשנת בזמן ההיריון נגרמת בעיה בהתפתחות הריאות של העובר ולכן הוא יפתח אסטמה בינקות‪.‬‬
‫מתי נחשוד באסטמה? במקרה של שיעול אינטרמיטנטי‪ ,‬יבש‪ ,‬לילי )לאחר חצות‪ -‬הילד מתעורר בסביבות ‪4 ,3‬‬
‫לפנות בוקר בגלל שיעול(‪ ,‬לאחר מאמץ או היפרוונטילציה )צחוק בתינוקות קטנים‪ -‬סוג של מאמץ(‪ -‬אין חימום של‬
‫האוויר בצורה מספקת ולכן יש שפעול של תאי המאסט‪ ,‬דיספניאה וטכיפניאה‪ -‬בעיקר לאחר מאמץ‪ ,‬נשאל מתי‬
‫השיעול וקשיי הנשימה התחילו‪ -‬למשל במקרה של מאמץ גופני מה קרה לאחר מרחק מסויים‪ ,‬החולה יאמר שהוא‬
‫נחנק ולא סתם מתנשף‪ ,‬יש לחץ בחזה‪.‬‬
‫ראשית ניקח אנמנזה‪ -‬מעל שני שליש מהחולים האסטמטיים הם בעלי סיפור של אלרגיות‪ ,‬נשאל האם קיימת‬
‫ריניטיס אלרגית )נזלת שקופה עונתית(‪ .‬אם יש שיעול באמצע הלילה וגם אלרגיות זה מאד מכוון‪ .‬נראה את‬
‫אוכלוסיית האסמטיים‪ -‬יש להם המון אלרגיות‪ ,‬לא לכל האלרגיים יש אסטמה ויש חולים ללא אלרגיות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Atopic dermatitis‬סוג של אלרגיה בעור שהולכת הרבה עם אסטמה‪ ,‬היא מתאפיינת בפריחה בעיקר בפנים‪,‬‬
‫לחיים‪ ,‬בברכיים באיזורים הפופליטאליים ובאיזורים הפלקסורים של היד‪ .‬זה מגרד ולעיתים יש צורך במשחות‬
‫סטרואידים‪ .‬אם רואים זאת יחד עם שיעול בלילה זה עושה את האבחנה‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬נשמע בעיקר צפצופים אקספירטוריים‪ -‬הם לא יופיעו כל הזמן כיוון שהחסימה היא הפיכה‪,‬‬
‫אקסיפיריום מוארך )שמשכו עולה על זה של האינספיריום‪ ,‬הוא אמור להיות פחות ממנו(‪ -‬יכול להיות הסימן‬
‫היחיד‪ .‬מאד נדיר לראות ‪ -clubbing‬אם מצאנו זאת נחשוב על אבחנה אחרת‪ ,‬זה יותר מתאים לברונכייקטזיות‬
‫)השיעול במקרה כזה יהיה מוגלתי(‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ -‬נראה סימנים של אלרגיה‪ -‬אאוזינופיליה‪ ,‬רמות גבוהות של ‪ ,IgE‬תבחין עורי‪weal- flare -‬‬
‫‪ -reaction‬נבדוק מהו קוטר התגובה‪ ,‬תמיד נראה תגובה להיסטמין המשמש כביקורת )למעט במחלת ‪familial‬‬
‫‪ ,(dysautonomia‬התגובה לחומר האלרגי אמורה להיות יותר גדולה לעומת התגובה להיסטמין‪ ,‬זהו סימן נוסף‬
‫לאסטמה‪.‬‬
‫צילום חזה‪ -‬נבצע במטרה לשלול פתולוגיה אחרת‪ ,‬במקרים שבהם הילד בהתקף הצילום יכול להיות תקין‪ ,‬נוכל‬
‫לראות היפראינפלציה‪ -‬כליאת אוויר‪ ,‬עיבוי פרי‪ -‬ברונכיאלי‪ ,‬תמטים אם יש ליחה הסותמת את הסימפון‪ .‬נראה‬
‫צילום שהוא לא תקין‪ -‬יש היפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬רואים טובוס בתוך הקנה )גם האלקטרודות של הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬מרמזות לנו‬
‫על כך שהחולה הוא במצב קשה(‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬תעשה בבדיקת תפקודי ריאה‪ ,PEF, FVC, FEV1, FEV1\ FVC, FEV 50% -‬בספירומטריה‪ -‬ה‪flow volume -‬‬
‫‪ loop‬יהיה קעור כיוון שישנה ירידה בזרימות‪ -volume- time loop ,‬מתקבל גם כן מספירומטריה ומודד את ה‪-‬‬
‫‪ -FEV1‬החולה ינשוף נפח קטן בשנייה אחת‪ ,‬זהו המדד הכי רגיש בכל מקרה של מחלה חסימתית‪.‬‬
‫הדבר שהכי מאפיין הוא שיפור של ה‪ FEV1 -‬ב‪ 12% -‬לפחות בעת מתן של מרחיבי סימפונות )‪-Salbutamol‬‬
‫‪ -Ventolin‬חשוב לזכור את השמות הגנריים!(‪ -‬זה פתוגנומוני לאסטמה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אם הבדיקה היא תקינה כיוון שהחולה אינו בהתקף נעשה מבחן תגר‪ -Bronchial challenge test -‬הוא מבוצע‬
‫באמצעות מתן של ‪ -metacholine‬המגרה את שרירי הנשימה‪ -adenosine ,‬המגרה את תאי המאסט‪ ,‬מאמץ‪ -‬לא‬
‫מתחת לגיל ‪ .6‬עושים ספירומטריה לפני מאמץ )תהיה תקינה(‪ ,‬לאחר מאמץ העקומה תהיה חסימתית‪ ,‬אם‬
‫הירידה ב‪ FEV1 -‬היא מעל ‪ 10%‬הנבדק יקבל אבחנה של אסטמה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של אסטמה בילדים‪:‬‬
‫לא כל ילד עם קוצר נשימה סובל מאסטמה‪ ,‬אבחנה מבדלת הרלוונטית בעיקר בתינוקות היא ברונכיטיס או‬
‫ברונכיוליטיס הגורמת לבצקת של דרכי הנשימה ותסמינים דמויי אסטמה‪.‬‬
‫‪ -Bronchiolitis‬המחלה העיקרית שנראה )ונידבק בה( במחלקות עד מרץ‪ ,‬היא מאד מאד שכיחה בתינוקות בגילאי‬
‫‪ 6 -3‬חודשים‪ ,‬מופיעה ב‪ 50% -‬מהמאושפזים‪ ,‬האחראי הוא ‪ -RSV‬הוא "מתנחל" בתוך הברונכיולות‪ ,‬גורם לבצקת‬
‫מקומית‪ ,‬הפרשה מרובה של מוקוס ותמונה דמויית אסטמה‪.‬‬
‫השכיחות היא גבוה מאד בחורף‪ ,‬הברונכיולות של התינוקות הם מאד צרים ולכן המחלה היא קשה‪ ,‬בעיקר בבנים‬
‫)המין החלש(‪ ,‬מתחת לגיל חצי שנה‪ ,‬תינוקות שלא יונקים‪ ,‬חשופים לטבק‪ .‬התינוקות הרגישים ביותר הם הקטנים‬
‫ובעיקר מתחת לגיל חודש‪ ,‬הסובלים מאי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬שנולדו פגים‪ ,‬הסובלים ממחלות ריאה כרונית‪ CF -‬למשל‪,‬‬
‫תסמונת דאון‪ -‬יש להם ריאות קטנות‪.‬‬
‫הסימפטומים‪ -‬היומיים הראשונים כוללים חום‪ ,‬נזלת‪ -‬דומה למחלה ויראלית‪ ,‬בהמשך הם לאט לאט מפתחים‬
‫מצוקה נשימתית‪ ,‬מגיעים למיון וצריכים חמצן‪ ,‬יש שעושים הפסקות נשימה‪ -‬אולי בגלל ההיפוקסיה או בגלל‬
‫טוקסינים המגיעים למערכת המרכזית‪ ,‬יש נזלת שחוסמת את דרכי הנשימה‪ .‬בבדיקה נוכל לשמוע קרפיטציות ולא‬
‫כל כך צפצופים‪ ,‬חרחורים‪ .‬האשפוז הוא לאחר יומיים במקרים הקשים‪ ,‬החולים נמצאים במצב קשה למשך יומיים‪-‬‬
‫שלושה‪ RSV .‬מופרש מדרכי הנשימה למשך ‪ 9‬ימים )לכן יש לרחוץ ידיים בעת מעבר בין חולים!(‪.‬‬
‫ספירת דם‪ -‬תקינה באופן כללי‪ ,‬צילום חזה‪ -‬דומה לאסטמה כי המחלה היא בסימפונות‪ -‬נראה היפר‪ -‬אינפלציה‪,‬‬
‫השטחת סרעפות‪ ,‬תמט‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬נעשית בשטיפת אף עם סיילין‪ ,‬זה נשלח לבדיקת ‪.IF‬‬
‫נראה צילום חזה‪ -‬רואים תמט חלקי של ה‪.right upper lobe -‬‬
‫הטיפול היחיד שהוכח כיעיל הוא חמצן‪ ,‬כל יתר הטיפולים שנויים במחלוקת‪ ,‬וונטולין אולי יעזור‪ ,‬אדרנלין‬
‫באינהלציה או סטרואידים אף הם עשויים לעזור‪ .‬הטיפול שנראה במחלקה שהוא ה"אופנה" האחרונה הוא סיילין‬
‫היפרטוני ‪ 3%‬ואף ‪ 5%‬שניתן באינהלציה ומושך נוזלים מהרירית ללומן‪ ,‬ישנן עבודות שהוכיחו שזה מאד מתאים‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לילדים האלה‪ ,‬יש הטוענים כי הוא יכול מאד לעזור בשילוב עם אדרנלין‪ .‬מה שבטוח זה שהטיפול התומך מאד‬
‫עוזר‪ -‬חמצן ועירוי‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬נחזור לאסטמה‪ -‬כאמור‪ ,‬המחלה יכולה לעבור‪ ,‬גורמים פרוגנוסטיים בעייתיים‪ -‬במקרה של מחלה קשה‬
‫עם המון התקפים‪ ,‬התחלה לאחר גיל ‪ ,3‬ילדים עם הרבה אלרגיות‪ ,‬שהיו חשופים לעשן‪ ,‬סיפור משפחתי‪ -‬הורה‬
‫אחד או שני הורים‪ ,‬מדובר במחלה גנטית )סוג של פולימורפיזם(‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר ריבל סגל‪.‬‬
‫הגישה לילד הדיסמורפי‪:‬‬
‫תחלואה על רקע מחלות גנטיות בילדים‪ -‬ככל שיש יותר טיפול במחלות הזיהומיות והנרכשות החלק של המחלות‬
‫הגנטיות הולך ועולה‪ ,‬בעיקר בילדים המאושפזים כיוון שהילדים הללו מסתבכים יותר ואינם מסוגלים להיות‬
‫מטופלים בקהילה‪.‬‬
‫‪ 20%‬מהילדים המאושפזים סובלים ממחלה בעלת מרכיב תורשתי‪ ,‬היום מעט יותר‪.‬‬
‫התסמונות הגנטיות השכיחות‪ -‬תסמונת דאון‪ -‬השכיחות היא ‪ 1:800‬לידות חי‪ -‬רוב ההיריונות נגמרים בהפלה‪,‬‬
‫טריזומיה ‪ -18‬השכיחות היא ‪ 1:8000‬לידות חי‪ ,‬טריזומיה ‪ 1:19000 -13‬לידות חי‪ .‬לא ברור מדוע דווקא יילודים‬
‫אלה שורדים ויש הטוענים שהסיבה לכך היא שהכרומוזומים הללו הם קטנים‪ .‬הסיכון עולה עם העלייה בגיל האם‪,‬‬
‫תסמונת טרנר‪ -‬יותר שכיחה )‪ 1:5000‬לידות חי(‪ ,‬הרבה מהילדות מופלות‪.‬‬
‫דיסמורפולוגיה‪ -‬מקצוע שהתפתח ב‪ 20 -‬השנים האחרונות‪ ,‬הצליחו ליצור קבוצות של תסמונות והאבחנה לא‬
‫נעשית כיום רק על סמך המראה הדיסמורפי והממצאים בבדיקה גופנית‪ ,‬אלא‪ ,‬גם בעזרת בירורים גנטיים שונים‪.‬‬
‫דיסמורפיה משמעה כל ממצא בבדיקה פיזיקאלית שהוא שונה מהתקין‪ .‬בעבר הילדים הללו נקראו ‪FLK- funny‬‬
‫‪ -looking kid‬זה לא מונח שנעים לשמוע‪ .‬האחוז הוא נמוך באוכלוסייה הכללית‪ ,‬נמצא זאת יותר בילדים עם‬
‫תסמונות גנטיות‪.‬‬
‫לכל אחד מאיתנו יש משהו דיסמורפי‪ -‬למשל פס אחד בכף היד )‪ -(simian line‬נמצא בתסמונת דאון וב‪5% -‬‬
‫מהאוכלוסייה‪ ,‬מרחק גדול או קטן בין העיניים‪ ,‬אוזניים גדולות או קטנות‪ ,‬פילטרום שטוח או עמוק מידי‪ .‬נתייחס‬
‫לכך כסמן של בעיה אם יהיו יותר מ‪ 3 -‬סימנים דיסמורפיים‪ ,‬נחפש גם אחר הפרעות תפקודיות‪.‬‬
‫האבחנות הגנטיות הן חשובות לטיפול ולאיתור איברים ומערכות פגועים נוספים‪ ,‬לידיעת הפרוגנוזה‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ recurrence risk‬ולמתן ייעוץ גנטי למשפחה‪.‬‬
‫ניקח אנמנזה של ההיריון‪ -‬הפרעה בעיתוי הלידה‪ -‬האם הילד נולד לפני או אחרי הזמן‪ ,‬ילדים עם בעיות הרבה‬
‫פעמים נולדים מאוחר יותר או לפני הזמן‪ ,‬הפרעות בתנועתיות בעובר‪ -‬ילדים היפוטוניים לא זזים ברחם‪ ,‬האם‬
‫הייתה חשיפה של האם לתרופות או כימיקלים במהלך ההיריון‪ ,‬כמות מי השפיר‪ -‬אם יש פולי הידרמניוס צריך‬
‫לברר מדוע‪ -‬למשל קושי בבליעת מי שפיר‪ -‬יכול להעיד על הפרעות ב‪ ,CNS -‬חסימה של מערכת העיכול העליונה‪,‬‬
‫אם יש אוליגוהידרמניוס נחפש אחר מום מבני בכליות ו\ או תפקודי בדרכי השתן‪.‬‬
‫מצג בלידה‪ -‬ישנה שכיחות יתר של מצג עכוז כאשר קיימות הפרעות עצבים ושרירים‪ ,‬גודל התינוק‪,IUGR\ SGA -‬‬
‫הפרעות הסתגלות\ נשימה נאונטאלית‪ -‬ילד שנולד וצריך עזרה‪.‬‬
‫אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית‪ -‬ניתן לחלקה למלפורמציות מרובות או לפגם עיקרי בודד‪ .‬מלפורמציות מרובות‪ -‬נשאל‬
‫האם ישנה בעיה כרומוזומאלית? בעיות גנטיות אחרות כמו ‪ ,point mutations‬בעיות סביבתיות‪ -‬תרופות‪ ,‬סמים‪,‬‬
‫אלכוהול‪ -‬נפוץ ביותר‪ ,‬גורמים לא ידועים‪ .‬פגם עיקרי בודד‪ -‬מלפורמציות‪ ,‬דפורמציות או מאפיינים אחרים‪.‬‬
‫תסמונות שכיחות של מלפורמציות מרובות‪:‬‬
‫ברובן מאד נדירות‪ ,‬תסמונת דאון הינה השכיחה ביותר‪ ,‬בעיקר בירושלים‪ -‬ישנה אוכלוסייה מאד גדולה של נשים‬
‫שיולדות הרבה ילדים‪ ,‬חלקן בגילאים מתקדמים‪ ,‬הן כמובן לא עושות בדיקות סקר בהיריון‪ .‬למעט תסמונת זו‬
‫השכיחות של הפרעות אלה היא פחות מ‪.1:3000 -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Down syndrome‬‬
‫נראה רווח גדול בין העיניים‪ ,‬קפלים אפיקנטליים‪ ,‬העיניים הן קטנות ויכולות להיות מלוכסנות כלפי מעלה‪ ,‬אף קטן‬
‫בעל גשר שקוע‪ ,‬הפה הוא היפוטוני‪ -‬השרירים המחזיקים אותו הם חלשים‪ ,‬הלשון גדולה יחסית‪ ,‬הפנים הן‬
‫שטוחות‪ -‬דרך טובה לאבחן היא להסתכל על הילד מהצד‪ .‬אוזניים נמוכות‪ -‬לא חייבות להיות‪ ,‬אבל הן יהיו קטנות‪,‬‬
‫נעביר קו דימיוני בין החלק הפנימי לחיצוני של העין ונמשיך אותו הצידה‪ ,‬חלק מהאוזן צריך להימצא מעל הקו‪ ,‬אם‬
‫כל האוזן היא מתחתיו הרי שהיא קטנה‪.‬‬
‫יש לשון גדולה‪ ,‬הסימן החשוב ביותר היא היפוטוניה‪ ,‬כפות הידיים מכילות קו יחיד והאצבעות הן קצרות‪ ,‬הזרת‬
‫יכולה להראות רק שני ‪ ,phalanges‬לעיתים יש שלושה אך האמצעי לא מפותח ופונה פנימה‪ .‬הילדים הללו‬
‫מתאשפזים די הרבה בשנתיים הראשונות לחיים‪.‬‬
‫‪:Trisomy 18- Edwards syndrome‬‬
‫הילדים הם מאד מאד קטנים ורזים‪ ,‬בתסמונת דאון המשקל הוא טוב‪ ,‬הראש הוא מעט משולש‪ ,‬הידיים קפוצות‬
‫והם לא מצליחים לפתוח אותם‪ ,‬הזרת מטפסת על האצבעות האחרות‪ ,‬גם האגודל‪ -‬כמו הצדעה‪ .‬בכף הרגל נראה‬
‫כי החלק אחורי של העקב הוא מעט בולט‪ ,rocker bottom feet -‬לעיתים יש להם ‪ cleft‬שהוא לרוב בצד‪ ,‬הרבה‬
‫פעמים יש להם מומים בלב ובכליות‪ .‬ילדים אלה בדרך כלל לא חיים הרבה זמן‪ ,‬הם לא ידעו לעולם לתקשר‪ ,‬לדבר‬
‫או ללכת‪ .‬בפרופיל האוקסיפוט שלהם הוא בולט‪.‬‬
‫‪:Trisomy 13- Patau syndrome‬‬
‫הילדים נולדים במשקל טוב יותר‪ ,‬יש להם מומים של קו האמצע‪ cleft -‬מרכזי של השפתיים והחיך‪ ,‬העיניים‬
‫קרובות מידי‪ ,‬אין להם חלוקה במוח‪ .‬פולידקטיליה‪ ,‬מאד מאד אופייניים חסרים של עור בגלגלת‪,aplacia cutis -‬‬
‫כאשר הם נולדים זה נראה כמו צלקת‪,‬יש להם מומי לב ומוח קשים‪ ,‬פיגור קשה‪ ,‬הם לא שורדים לאורך זמן‪ .‬זה‬
‫יותר נדיר מטריזומיה ‪.18‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Turner syndrome‬‬
‫נראה צוואר קצר ורחב )עודף עור בתינוקות(‪ ,‬פטמות מרוחקות‪ ,‬הידיים לא מתיישרות עד הסוף והזווית נשארת‪,‬‬
‫מומי לב וקומה נמוכה‪ ,‬אין פגיעה באינטילגנציה‪ ,‬טוענים שיש להן בעיות התמצאות במרחב‪ ,‬בעיות דימוי עצמי וכן‬
‫הלאה‪ .‬לעיתים לא רואים צוואר רחב‪ ,‬אלא‪ ,‬קו שיעור נמוך‪ .‬כאשר הן נולדות הרבה פעמים יש בצקת של כפות‬
‫הידיים והרגליים שהיא לא ‪ pitting‬והיא חולפת עם הזמן‪ .‬הצוואר הרחב מופיע בגלל בעיה בהתפתחות דרכי‬
‫הלימפה‪ ,‬היא מצטברת בצוואר והעור גדל סביבה‪ ,‬התינוקת יכולה להיוולד עם זה‪ -‬זה נדיר‪.‬‬
‫ישנן תסמונות רבות נוספות שהן הרבה יותר נדירות‪.‬‬
‫פגם עיקרי בודד‪:‬‬
‫‪ -Malformation‬פגם מקומי בהתפתחות של איבר‪ .‬אחת המלפורמציות השכיחות היא שפה שסועה‪ -‬זה הרבה‬
‫פעמים פגם מבודד ולא חלק מתסמונת‪ ,‬בכל מקרה נחפש אחר מרכיבים נוספיים‪ .‬זה יכול להיות גנטי‪ ,‬אפשר‬
‫לבצע בירור ולעיתים זה עובר בתורשה ‪ .AD‬דוגמאות נוספות למלפורמציות‪ -‬חיך שסוע‪pyloric ,ASD\ VSD ,‬‬
‫‪ stenosis‬ופגם בסגירה של ה‪ -neural tube -‬תמיד נחפש קשר לתסמונת‪.‬‬
‫‪ -Deformation‬שינוי שנגרם בדרך כלל עקב לחץ מקומי על איבר שהתפתח באופן תקין‪ ,‬לרוב זה מתוקן מעצמו‪,‬‬
‫‪ -club foot‬נובע ממיעוט מי שפיר‪ ,‬אם אפשר ליישר את כפות הרגליים ומבנה העצמות הוא תקין הרי שאין מדובר‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ club foot -‬מבני‪ ,‬אלא‪ ,‬בדפורמציה של כפות הרגליים )‪ club foot‬תנוחתי(‪Congenital dislocation of the hip- .‬‬
‫‪ -CDH‬דפורמציה שבגינה האגן לא מתפתח כמו שצריך‪.‬‬
‫‪ -Disruption‬הרס של איבר שנוצר באופן תקין‪ ,‬למשל ‪ amniotic band‬שלחץ על הרגל ברחם‪ ,‬זה עשוי לגרום‬
‫לקטיעה של גפיים‪ .‬דופן בטן לא סגורה לחלוטין )‪ ,(gastroschisis‬אוטם‪.‬‬
‫‪ -Dysplasia‬פגם במבנה הרקמה שיכול להיות מקומי‪ -‬המנגיומה או כללי‪ -‬פגמים ברקמת החיבור‪ .‬למשל‪ -‬נראה‬
‫שני סוגים של המנגיומות‪.‬‬
‫‪ -Sequence‬תסמונת הינה מצב שבו קיימת בעיה כלשהי המפריעה להתפתחותם של איברים רבים‪sequence ,‬‬
‫הוא רצף של פגמים התפתחותיים שכולם משניים לפגם ראשוני‪ .‬הקלאסי הוא ‪Robin malformation sequence‬‬
‫שנובע כולו מכך שהמנדיבולה היא היפופלסטית ויש ‪ -retrognathia‬הלשון גדלה טוב ולכן היא גדולה מידי באופן‬
‫פרופורציונאלי‪ ,‬היא צונחת אחורה והחיך לא נסגר כמו שצריך‪ -‬יש חיך שסוע‪ .‬נחשוב שזה תסמונת נוראית אבל‬
‫למעשה מדובר במשהו מבודד‪ ,‬זה כן יכול להופיע כחלק מתסמונת ולכן נבדוק הופעה של תסמינים נוספים‪.‬‬
‫‪ -Potter sequence‬נובע מחוסר התפתחות של הכליות‪ ,‬אין שתן ואין מי שפיר‪ ,‬בהתחלה התינוקות בסדר כי יש‬
‫להם מי שפיר מהשלייה‪ ,‬אך בהמשך הם נולדים עם הרבה קונטרקטורות‪ -‬הם לא מניעים את המפרקים‪ ,‬הפנים‬
‫לא נראים טוב והריאות אינן מפותחות‪ -‬הם נפטרים מייד לאחר הלידה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Breech deformation sequence‬נגרם בעקבות מנח עכוז‪ ,‬תיתכן בעיה בהתפתחות אגן הירכיים‪ ,‬לעיתים יש‬
‫טורטיקוליס ובעיות של הרגליים‪.‬‬
‫‪ -Asociation‬הימצאות לא אקראית של שניים או יותר מומים מולדים‪ ,‬אנו לא יודעים להגיד מהו הבסיס הגנטי‬
‫שלה‪ .‬ישנן אסוציאציות שמצאו להן את הגן וגילו את התסמונת‪ -VACTERL .‬ראשי תיבות של הממצאים‪ -V -‬מומים‬
‫בחוליות‪ -C ,anal atresia -A ,‬מומי לב‪ -‬שלעיתים אינם‪ -R ,TE fistula -TE ,‬בעיות בכליות‪ -L ,‬הפרעות בגפיים‪.‬‬
‫לעיתים יש המון מומים שלא ניתן למצוא את הקשר ביניהם והבסיס הגנטי‪ -‬זה מתאים לתסמונת‪.‬‬
‫‪ -CHARGE‬תוארה כאסוציאציה בעבר‪ ,‬בהמשך נמצא הבסיס הגנטי שלה‪ ,‬ראשי התיבות‪ -C -‬קולובומה של העין‪,‬‬
‫‪ -H‬בעיות לב‪ -A ,‬אטרזיה או סטנוזיס של דרכי האוויר באף‪ -R ,‬פיגור בגדילה ובהתפתחות‪ -G ,‬הפרעות ג'ניטליות‪,‬‬
‫‪ -E‬בעיות אוזניים וחירשות‪ .‬קולובומה‪ -‬יש חסר של חלק מרקמת העין‪ ,‬רואים את זה בצורה הכי בולטת כאשר‬
‫החסר הוא מה‪ ,iris -‬זה הקלאסי אך זה יכול להיות גם אחורי יותר‪ -‬ברשתית וכן הלאה‪.‬‬
‫הגישה ליילוד הדיסמורפי‪:‬‬
‫עד לפני השנה היו מתחילים בבדיקת קריוטיפ‪ -‬במטרה לזהות טריזומיה‪ ,‬עודפים או חסרים‪ ,‬לפני כשנה נכנס‬
‫העניין של ביצוע בדיקת ‪ ,CMA‬בכל זאת‪ ,‬אם חושדים שהבעיה היא בכרומוזומים עושים קריוטיפ‪ .‬הדבר הבא‪-‬‬
‫חיפוש במאגרי מידע‪ -‬אחד השמישים הוא ‪ .OMIM‬בהמשך נעשה הדמייה‪ -‬לגילוי מומים מבניים שאין להם ביטוי‬
‫קליני )אולטרא‪ -‬סאונד בטן‪ ,‬אקו לב(‪ .‬שבבי ‪ -DNA‬בדיקת הבחירה היום אם אין מדובר בטריזומיה שכיחה‪ ,‬נקראת‬
‫גם ‪.CMA‬‬
‫‪ -CMA‬לוקחים דם‪ ,‬מפיקים ‪ ,DNA‬חותכים לחתיכות קטנות‪ ,‬מסמנים באמצעות סמנים פלואורוסנטיים‪ ,‬עושים‬
‫היברידיזציה עם צ'יפים ורואים אם יש חיבור‪ .‬יש ‪ scanner‬שקורא את זה ומחפש אחר חסרים או עודפים‪ .‬ישנן כל‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מיני תוכנות המשמעות לזיהוי ההפרעה וניתן להיכנס לכל כרומוזום ולבדוק אם יש עודף או חסר‪ .‬הרגישות היא‬
‫גבוהה יותר לעומת זו של בדיקת קריוטיפ‪ ,‬הבעיה היא שלעיתים נגלה דברים שאנו לא יודעים מהי משמעותם‪.‬‬
‫במצגת רואים חסר בכרומוזום ‪.15‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר אלי אייזנשטיין‪.‬‬
‫‪:Diagnosis of primary immunodeficiencies‬‬
‫מחלת כשל חיסוני‪ -‬ישנם פקטורים תורשתיים גנטיים המהווים גורם סיכון לזיהומים מסויימים‪ .‬אנו רגילים לחשוב‬
‫על מחלות אלה כסופר‪ -‬נדירות‪ ,‬ורובן אכן כאלה‪ ,‬הן מרובות ביותר‪ -‬מעל ‪ .200‬ישנם המוני פקטורים גנטיים‬
‫המשפיעים על הרגישות שלנו לזיהומים‪.‬‬
‫ניקח לדוגמא את מחלת האנמיה החרמשית‪ ,‬היא גורמת לשינויים בכלי הדם ולאוטם בטחול‪ ,‬היעדר הטחול חושף‬
‫את הילדים לאלח דם קטלני על ידי פנאומוקוקוס‪ .‬כולנו סובלים מאיזושהי רגישות סלקטיבית למחוללים שונים‪.‬‬
‫מתי נחשוד במחלת כשל חיסוני? לא לכל ילד הסובל מזיהומים חוזרים יש מחלת כשל חיסוני‪ ,‬למשל‪ -‬דלקות‬
‫חוזרות בריאה‪ -‬הסיבה מספר אחת היא בכלל אסטמה‪ ,‬שהיא מאד נפוצה‪ ,‬יש בעיה בפינוי המוקוצילארי ולכן‬
‫יופיעו דלקות‪ ,‬מכאן שדבר ראשון נחשוב על מחלות אחרות ולאו דווקא על מחלות כשל חיסוני‪.‬‬
‫בכל זאת‪ ,‬ישנם מספר קריטריונים המעלים את החשד‪ -‬זיהומים חוזרים באוזניים‪ ,‬בסינוסים‪ ,‬מחלה שאיננה מגיבה‬
‫לאנטיביוטיקות‪ ,‬דלקות חוזרות בריאה מעל פעמיים בשנה‪ ,‬חסר שגשוג‪ -‬חשוב מאד מתחת לגיל שנה‪ ,‬אבצסים‬
‫תת‪ -‬עוריים‪ ,‬פטרת בפה‪ -‬מותר שהיא תופיע מתחת לגיל שנה‪ ,‬מעל גיל שנה זה כבר מעיד על בעיה‪ ,‬זיהומים‬
‫שלא מגיבים לטיפול דרך הפה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬רקע משפחתי של מחלת כשל חיסוני‪ -‬המחלות הן תורשתיות בחלקן וחלק‬
‫גדול מהן מצויות בתאחיזה לכרומוזום ‪) X‬נסתכל גם על בני הדודים(‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬אפשר לבדוק כל דבר בעולם‪ -‬זו דרך אחת‪ ,‬הדרך השנייה היא לזהות את המחלה ולבדוק אותה באופן‬
‫סצפיפי‪ ,‬הגישה השלישית היא שיטתית‪.‬‬
‫זיהוי ראשוני‪:‬‬
‫מחלה שמתאפיינת על ידי אקזמה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬פטכיות‪ ,‬דלקות ריאה חוזרות‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬שכיחות‬
‫יתר של ממאירויות ובעיקר ‪ .B cell lymphoma‬האבחנה היא ‪.Wiskott- Aldrich syndrome‬‬
‫המוטציה היא בגן ‪ -WASP‬לכן ישנה הפרעה בפולימריזציה של הציטוסקלטון של התא‪ ,‬הגן מתבטא באופן‬
‫סלקטיבי בכדוריות דם לבנות ולכן המוטציה בו פוגעת במערכת החיסון‪.‬‬
‫תסמונת נוספת‪ -‬מאופיינת ב‪ ,cerebellar ataxia -‬דלקות ריאה חוזרות‪ ,‬חסרים ב‪ IgG2, IgA, IgE -‬וטלנגייקטזציה‪,‬‬
‫התסמונת היא ‪ .ataxia- telangiectasia‬הפגם הוא בגן הקשור לתיקון ה‪.DNA -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Di George syndrome‬יש ‪ 22q11 microdeletion‬וכתוצאה ממנו איזור מסויים בגוף העובר אינו מתפתח‪,‬‬
‫התסמונת כוללת מורפולוגיה לא תקינה‪ ,‬הופעה של מומים לבביים בקשת האאורטה בעיקר ואחרים )נחשוב על‬
‫התסמונת בכל ילד עם מום לב מולד(‪ ,‬היפוקלצמיה עקב פגיעה בבלוטת הפארא‪ -‬תירואיד‪ ,‬אפלזיה או היפופלזיה‬
‫של התימוס ולימפוציטופניה‪ -‬זה גורם למחלת כשל חיסוני קשה ולכן יש צורך בהשתלת מוח עצם או תימוס‪ .‬עד‬
‫השנים האחרונות היא אובחנה ב‪.FISH -‬‬
‫מחשבה סיסטמטית‪:‬‬
‫לא ניתן לסקור ‪ 200‬מחלות כשל חיסוניות ראשוניות ולכן יש צורך בשיטות פשטניות על מנת לחלק אותן‬
‫לקטגוריות‪ .‬אם כן‪ ,‬המחלות יכולות לפגוע במערכת האדפטיבית‪ -‬כאשר הן הומוראליות או צלולאריות‪ ,‬או במערכת‬
‫המולדת‪ -‬כאשר ישנה פגיעה בפאגוציטים או במערכת המשלים‪.‬‬
‫המקרה הראשון‪ -‬תינוקת בת כמעט שנה שמראה עליות חום כל הזמן ולפחות ‪ 6‬פעמים בחצי השנה הראשונה‬
‫לחייה‪ ,‬חוותה אירוע אחד של ‪ gastroenterities‬ופעמיים ‪ .otitis media‬בעבר נעשה מחקר שבו רופאים הלכו‬
‫למרפאות ילדים ראשוניות ובדקו מהי השכיחות של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בילדים‪ -‬הם גילו כי הממוצע‬
‫הוא בין ‪ 14 -4‬מקרים בשנה הראשונה‪ .‬לכן מדובר בתינוקת בריאה‪.‬‬
‫על מנת לא לפספס דברים נשאל מספר דברים באנמנזה הראשונית‪ -‬גדילה‪ -‬כשל חיסוני הולך עם חוסר שגשוג‬
‫כיוון שהילד משקיע אנרגיה בלוחמה בזיהומים‪ ,‬יש חום וציטוקינים הגורמים לקכקסיה והילד אוכל פחות‪,‬‬
‫התפתחות‪ -‬למשל ילד שמתפתח בצורה יפה מבחינה מוטורית‪ ,‬חברתית וכו' עם פיגור סלקטיבי בשפה‪ -‬יכול‬
‫להיגרם עקב בעיות שמיעה בגלל זיהומים והימצאות תפליטים באוזן‪ .‬נשאל גם לגבי סוג הזיהום וכיצד הוא תועד‪-‬‬
‫למשל דלקת ריאות שאובחנה על ידי רופא המשפחה‪ ,‬יכול להיות שהוא לא אבחן טוב‪ ,‬משך הזיהום‪ ,‬התגובה‬
‫לטיפול‪ ,‬מחלות נוספות‪ ,‬חשיפה ורקע משפחתי‪ -‬כולל קרבה משפחתית בין ההורים‪.‬‬
‫המקרה השני‪ -‬בן ‪ ,3‬מראה דלקות ריאה חוזרות מגיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬באירוע אחד בודד ‪ strep. Pneumonia‬בתרבית‬
‫דם‪ ,‬הוא חייב לעבור בירור אימוני‪ .‬באנמנזה‪ -‬יש לילד פיגור סלקטיבי בדיבור ותפליטים באוזן התיכונה ולכן הוא‬
‫לא שומע‪ .‬הבעיה היא הומוראלית‪.‬‬
‫כשל חיסוני הומוראלי מאופיין בהיעדר נוגדנים‪ ,‬זה לא ‪ B cell deficiency‬כיוון שתאי ה‪ B -‬יכולים להיות תקינים‬
‫והפגם יהיה בתאים המגרים אותם לייצר נוגדנים‪ .‬ה‪ hallmarks -‬של פגיעה הו מוראלית‪ -‬מבחינה אנטומית‪,‬‬
‫המקומות האופייניים לזיהומים חוזרים יהיו דרכי הנשימה‪ -‬מספר ‪ ,1‬הריאות‪ ,‬האוזניים‪ ,‬הסינוסים והסימפונות‪.‬‬
‫מבחינה מיקרוביולוגית‪ -‬נראה בעיקר ‪ -pneumococcus, Haemophilus B, meningococcus‬מחוללים בעלי‬
‫קפסולה‪ ,‬זה הגיוני כיוון שהמנגון העיקרי להגנה נגדם הוא אופסוניזציה על ידי נוגדנים‪ ,‬הם לא קיימים ולכן נגרם‬
‫זיהום‪ .‬ייתכן שלשול וזיהומים נוספים שהם לרוב לא אופורטוניסטיים‪ .‬לרוב זה מופיע לאחר גיל חצי שנה כיוון שעד‬
‫אז נותרים נוגדנים מהאם‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬נבדוק רמת נוגדנים בדם‪ ,‬אם הריכוז שלהם הוא גבולי‪ -‬אפשר להשתמש בעובדה שהילד קיבל כל מיני‬
‫חיסונים במהלך חייו‪ ,‬לכן נבדוק רמות נוגדנים עבורם‪ .‬זה נקרא ‪ functional antibody responses‬ומהווה קריטריון‬
‫מאד חשוב‪ .‬אם יש כשל חיסוני הומוראלי נותנים ‪ -IVIG‬נוגדנים מבני אדם אחרים פעם בחודש לכל החיים‪ ,‬קשה‬
‫לבדוק את התגובה לחיסונים לאחר הטיפול כי יש נוגדנים אחרים בדם שהם חלק ממנו‪.‬‬
‫שלושת הקריטריונים המצביעים על הפרעה הומוראלית‪ -‬זיהומים במקומות האופייניים‪ ,‬מיעוט נוגדנים ובדיקה‬
‫פונקציונאלית של תגובה לנוגדנים‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬ייתכנו כשלים בהתפחות תאי ה‪ B -‬במוח העצם‪ ,‬מחלות של ה‪ CD40 -‬או של ה‪ CD40L -‬שפוגעות‬
‫בקשרים בין תאי ‪ B‬לתאי ‪ .T‬לא יעזור לבדוק את ספירת תאי ה‪ B -‬כי רמתם יכולה להיות תקינה‪ .‬על מנת לעשות‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫את ההבדלה בין חסר חיסוני עם או בלי תאי ‪ B‬נסתכל בלוע‪ ,‬אם אין תאי ‪ B‬בלוטות הלימפה בגוף יהיו קטנות ולכן‬
‫לא נראה שקדים‪.‬‬
‫המקרה השלישי‪ -‬ילד בן ‪ ,8‬אפיזודה שנייה של מנינגוקוקסמיה‪ .‬הבעיה היא במערכת המשלים‪ -‬מחלה‬
‫מנינגוקוקאלית חוזרת הינה אופיינית לבעיה במערכת המשלים‪ .‬כאשר ישנה בעיה במערכת זו ייתכנו הרבה‬
‫מחלות‪ -‬למשל‪ ,‬חסר ב‪ C1 -‬מוביל לסיכוי מוגבר לחלות בלופוס עקב בעיה בפינוי של קומפלקסים אימוניים‪ ,‬חסר‬
‫ב‪ -C3 -‬קשור לאופסוניזציה ויבוא לביטוי בצורה די דומה למחלת כשל חיסוני הומוראלי‪ ,‬פגם בפקטורים האחרונים‬
‫במערכת‪ -‬הזיהום הקלאסי הוא מנינגוקוקסמיה‪.‬‬
‫הסיבה לכך היא ככל הנראה שבמצב התקין הפקטורים של המשלים מתחברים ביחד וגורמים לחורים במנינגוקוק‪,‬‬
‫כאשר הם אינם תקינים החיידק מתפשט מהר ואין לנו זמן לייצר נגדו נוגדנים‪ ,‬זהו הקו הראשוני של ההגנה נגדו‪.‬‬
‫ניתן לברר מחלה של המשלים בעזרת שתי שיטות‪ -‬הראשונה היא בדיקת הפקטורים השונים של המערכת‬
‫והשנייה היא בדיקה תפקודית‪ ,‬המוסיפה לנו מידע‪ -‬לוקחים אריטרוציט ושמים אותו במבחנה‪ ,‬מוסיפים לו נוגדן‬
‫‪ anti- A‬במידה והוא ‪) A‬לדוגמא(‪ ,‬דבר לא יקרה לתא והוא לא יתפוצץ‪ ,‬כעת נכניס למבחנה סרום של אדם בריא‬
‫הכולל את כל המרכיבים של מערכת המשלים‪ -‬זה יגרום לתא להתפוצץ‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם נשים סרום מחולה זה‬
‫לא יקרה‪ .‬הבדיקה נקראת ‪ -CH- complete hemolysis) CH50\ CH100‬ישנן מעבדות הבודקות מתי ‪ 50%‬או‬
‫‪ 100%‬מכדוריות הדם מתפוצצות‪ ,‬זוהי הבדיקה המסורתית(‪.‬‬
‫המקרה הרביעי‪ -‬תינוק בן חודש עם ‪ ,FTT‬שלשול‪ ,‬דלקת ריאות על ידי ‪ pneumocystis jirovecii‬ורקע משפחתי של‬
‫תינוק שנפטר ממוות בעריסה ) מונח שלמעשה לא קיים בארץ כי לא עושים נתיחות‪ ,‬ב‪ 40% -‬מהמקרים יש משהו‬
‫אחר שלא אובחן(‪.‬‬
‫הכשל כאן הוא תאי )כמו ב‪ ,(AIDS -‬אם אין ‪ T cells‬נראה זיהומים אופורטוניסטיים כמו פנאומוציסטיס‪ ,‬גם ‪,CMV‬‬
‫מיקובקטריה אטיפיים וכן הלאה‪ .‬כאשר הכשל החיסוני הוא משולב למעשה ייתכן כל זיהום שיתבטא בצורה קשה‬
‫כיוון שתאי ‪ CD4+‬מנצחים על כל התגובה החיסונית האדפטיבית‪.‬‬
‫לדוגמא‪ -Omenn syndrome -‬מתבטאת בפריחה אופיינית‪ ,‬שלשול‪ ,‬תינוק כזה חייב השתלה דחופה כי אחרת הוא‬
‫לא ישרוד‪.‬‬
‫הפגמים המולקולאריים‪ -‬כל מה שמפריע להתפתחות או לאקטיבציה של תאי ‪ ,T‬למשל ‪-Di George syndrome‬‬
‫המתאפיינת בחסר של תימוס‪ ,‬מוטציה בציטוקינים החשובים להיווצרות תאי ‪ ,T‬פגם באנזימים כמו ‪adenosine‬‬
‫‪ deaminase‬הגורם לחומרים רעילים להצטבר בתאי ה‪ ,T -‬פגם באנזימים החשובים להליך הרקומבינציה של ה‪T -‬‬
‫‪ ,cell receptor‬לאקטיבציה דרכו ולתגובה לציטוקינים‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬ספירת לימפוציטים‪ ,‬הימצאות תימוס‪ -delayed hypersensitivity ,‬כמעט ולא עושים אותה יותר‪ ,‬דומה‬
‫לבדיקת מנטו‪ -Flow cytometry .‬משמשת הרבה כיום‪ ,‬לוקחים תמיסה של לימפוציטים עם נוגדנים מסויימים‬
‫ומריצים אותם דרך מכשיר עם לייזר‪ ,‬אם יש תאים לא מסומנים הם ישבו באיזור מסויים‪ ,‬אחרים ישבו במקום אחר‬
‫על פי האנטיגנים שעליהם‪ -‬כך ניתן להבדיל בין הלימפוציטים השונים‪ .‬כאשר מזמינים אפיון לימפוציטים יש לשלוח‬
‫גם ספירת דם כיוון שהדיווח הוא באחוזים‪ .‬בודקים גם תגובה של הלימפוציטים למיטוגנים‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫שאלה למבחן‪ -‬תינוק שנולד כאשר ידוע שלאחיו היה כשל חיסוני משולב‪ ,‬לא נעשה אבחון טרום‪ -‬לידתי ולכן רוצים‬
‫לדעת האם הוא חולה כמה שיותר מהר במטרה לקחת אותו מהר להשתלה‪ ,‬שהיא קלה יותר ככל שהילד יותר‬
‫קטן‪ .‬מהן שתי הבדיקות שנעשה? הראשונה היא צילום חזה‪ -‬על מנת לזהות תימוס‪ ,‬השנייה היא ספירת דם‪ -‬ב‪-‬‬
‫‪ 90%‬מהמקרים של כשל חיסוני משולב יהיו פחות מ‪ 1000 -‬לימפוציטים בדם‪ ,‬בתינוק הטווח התקין הוא כ‪-‬‬
‫‪ ,5000‬אם יש כל כך מעט לימפוציטים זה מעיד על חסר בתאי ‪.T‬‬
‫למה כל זה יהיה כמעט מיותר עבור רובנו? כיום נעשה מעבר בישראל לעידן של ‪ universal screening‬לאיתור‬
‫הפרעה חיסונית משולבת‪ ,‬לכן כל מקרי ה‪ SCID -‬יאובחנו בדיוק כמו היפותירואידיזם או ‪ ,PKU‬זה יתבצע על פני‬
‫כרטיס ‪ ,Guthrei‬כבר נמצא בשימוש בחו"ל וזה לא ‪ 100%‬אבל בהחלט מאד מוצלח‪ .‬הבדיקה מזהה פגמים בתאי‬
‫ה‪ -T -‬הרצפטור שלהם נוצר מרקומבינציה של מקטעים ב‪ ,DNA -‬תוך כדי נוצרות טבעות של ‪ DNA‬ויש ‪looping‬‬
‫‪ out‬שלהן‪ ,‬ניתן לגלות את הטבעות הללו ב‪ .PCR -‬אם אין ‪ T cells‬או שהייתה בעיה ברקומבינציה אין טבעות‪,‬‬
‫הבדיקה תהיה חיובית ב‪ 90% -‬מהמקרים‪ .‬הטבעות הללו נקראות ‪.TREP- T cell receptor excision clusters‬‬
‫להשתלה יש סיכויי הצלחה של מעל ‪ 90%‬במידה ועשינו אותה בגיל מאד קטן לפני שהופיעו זיהומים‬
‫אופורטוניסטיים‪.‬‬
‫הפרעות פאגוציטאריות‪ -‬ישנן ‪ 3‬קטגוריות‪ -‬או שאין תאים‪ ,‬או שהם אינם יודעים לאן ללכת או שאין להם אנזימים‬
‫המאפשרים להם לחסל את הפתוגן‪.‬‬
‫מחלות הכוללת חסר בתאים‪ -‬אגרנולוציטוזיס שישנם מספר פגמים גנטיים הגורמים לה‪ .‬נראה זיהומים של‬
‫בקטרמיה ללא מוגלה‪ -‬כי אין גרנולוציטים‪ ,‬ניתן לאבחן את המחלה בבדיקת מוח העצם ולחפש את המוטציה‬
‫הרלוונטית‪.‬‬
‫מחלות בהן הגרנולוציטים לא יודעים לאן ללכת‪ -leukocyte adhesion deficiency -‬קיימת הפרעה במולקולות‬
‫ההדבקה‪ -‬למשל מוטציה באינטגרינים הגורמת למצב שהוא דומה לאגרנולוציטוזיס‪ ,‬אלח דם ללא מורסות וריבוי‬
‫של גרנולוציטים בכלי הדם עצמם )יש "צו גיוס"(‪ -‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אופייני ממצא של חבל הטבור שנושר מאוחר‪.‬‬
‫האבחנה נעשית ב‪.flow cytometry -‬‬
‫גרנולוציטים לא תקינים‪ -‬תהיה מוגלה כי יש גרנולוציטים‪ ,‬המחלה הקלאסית היא ‪chronic granulomatous‬‬
‫‪ ,disease- CGD‬ישנה יצירה של אבצסים‪ ,‬הגרנולוציטים לא מסוגלים לייצר רדיקלים של חמצן עקב ריבוי של‬
‫מוטציות גנטיות‪ .‬נראה לימפאדנופתיה ואורגנומגליה‪ ,‬פנאומוניאה‪ ,‬אוסטאומייליטיס‪ ,‬מורסות חוזרות‪ ,‬המחולל הכי‬
‫אופייני הוא ‪) staph.‬ונוכל לראות זיהומים גם ב‪ (Aspergillus -‬שהוא בעל קטלאז המפרק מי חמצן‪ ,‬אותם‬
‫הגרנולוציטים ה"אומללים" במחלה כן יודעים לייצר‪ ,‬לכן הם חסרי יכולת להרוג אותו‪.‬‬
‫כל מה שאמרנו הוא אב טיפוס‪ -‬ישנה חפיפה בין הפגמים השונים‪ ,‬קיימים פגמים במערכת המשלים הדומים לכשל‬
‫הומוראלי‪ ,‬לכן אם חיפשנו ולא מצאנו נחפש בזרוע אחרת‪ .‬חשוב לאבחן את המחלות ברמה המולקולארית על‬
‫מנת לקבוע פרוגנוזה‪ ,‬לתת ייעוץ גנטי וכו'‪ .‬ישנן מחלות שאיננו יודעים לאבחן ולכן ניתן לעשות ‪whole exome‬‬
‫‪ -sequencing‬נרצף את כל הגנום ונחפש אחר פגמים במרכיבים של המערכת החיסונית‪ ,‬זה העתיד וזה הולך‬
‫ונהיה יותר זול‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' עזריה ריין‪.‬‬
‫‪:Hemodynamics and physical examination in congenital heart disease‬‬
‫קרדיולוגיה הוא כמובן התחום הכי מעניין ברפואה‪ ,‬הוא כולל טיפול במומי לב בכל הגילאים‪ .‬מטפלים בגנים‪,‬‬
‫בעוברים‪ ,‬בתינוקות‪ ,‬בילדים ובמבוגרים‪.‬‬
‫ההיסטוריה של הדמיית הלב‪ -‬ההתקדמות הייתה מהירה ביותר‪ ,‬זהו הבסיס בקרדיולוגיה של ילדים‪ ,‬בסוף המאה‬
‫ה‪ 19 -‬נעשה הגילוי של קרני הרנטגן‪ -Forsman ,‬הכניס צנתר ללב מה‪ -angio ,cubital vein -‬הופיעה רק ב‪-‬‬
‫‪ ,1936‬ניתוח הלב הראשון שנעשה בילדים היה ב‪ 1955 -‬ובוצע על ידי ‪ ,Lillehei‬הפעם הראשונה בה ראו לב‬
‫בהדמייה תוך כדי פעילות הייתה ב‪ ,1977 -‬בהמשך הופיעו הדופלר ב‪ ,1980 -‬ה‪ MRI -‬ב‪ 1982 -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫ישנם אמצעי הדמייה חדשים‪ -‬ניתן לראות את לב העובר בתלת‪ -‬מימד ב‪ US -‬או ב‪ ,MRI -‬ניתן לראות את העליות‬
‫והחדרים ולנחש את המסתמים‪ ,‬וכן גם לעשות הרבה חישובים‪ .‬תלת‪ -‬מימד‪ -‬רואים קוארקטציה של האאורטה‪,‬‬
‫הדמייה קדם‪ -‬לידתית‪.‬‬
‫ניתן גם לעשות טיפולים בכל גיל‪ -‬נראה הזרקה דרך חדר ימין לפתיחת המסתם הריאתי בתינוק בן כמה ימים‪,‬‬
‫בעבר היו עושים ניתוח באמצעות בלון‪ .‬ישנם טיפולים יותר חדישים‪ -‬למשל סגירת ‪ ASD‬בצנתור על ידי שני דיסקים‬
‫מליטינול‪ ,‬בעבר התמותה של ניתוח זה הייתה ‪ 50%‬והיום היא ‪ 1%‬והפרוצדורה נעשית תוך ‪ 20‬דקות‪.‬‬
‫נראה עובר עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי‪ ,‬אם לא נפתח אותה הלב יפסיק לעבוד או יהיה היפופלסטי‪,‬‬
‫דוקרים את הרחם‪ ,‬נכנסים ללב העובר‪ ,‬מעבירים בלון דרך מחט ופותחים את המסתם באמצעותו‪ ,‬בדיוק כמו‬
‫במבוגרים‪.‬‬
‫אבחנה פיזיקאלית‪:‬‬
‫בעידן המאד טכנולוגי של היום אפשר וצריך להסתמך גם על אבחנה פיזיקאלית אשר עוזרת לנו מאד‪.‬‬
‫ישנם מספר שלבים באבחנה‪ -‬לקיחת אנמנזה‪ ,‬הסתכלות‪ ,‬מישוש‪ ,‬ניקוש )אותו לא נעשה כי ילדים ינקשו אותנו‬
‫בחזרה או יבכו ובשני המקרים זה לא יעזור(‪ ,‬האזנה‪.‬‬
‫היסטוריה רפואית‪ -‬כמו בפנימית אבל יותר קצר‪ ,‬ישנה חשיבות לסיפור הקדם‪ -‬לידתי‪ ,‬משפחתי‪ ,‬הדמייה של‬
‫העובר )גם האוכלוסיות החרדיות עושות הדמייה כלשהי להערכת משקל העובר(‪ ,‬מחלות של האם‪ ,‬איך הייתה‬
‫הלידה? האם הייתה מצוקת עובר‪ ,‬ניתוח קיסרי‪ ,APGR score ,‬מתי הופיע הסימן הראשון‪.‬‬
‫הסתכלות‪:‬‬
‫‪ -Williams syndrome‬מאד קלאסית‪ ,‬הילדים הם מאד חביבים‪ ,‬חייכנים וסובלים מהיצרות מעל המסתם‬
‫האאורטלי‪ ,‬הריאתי‪ ,‬היצרות בעורקי הריאה‪ ,‬בצנתור‪ -‬רואים היצרות קשה באאורטה ובעורקי הריאה‪ ,‬אלה מחלות‬
‫קשות וניתן להסתכל על הילד ולאבחן זאת רק על פי איך שהוא נראה‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫האזנה‪:‬‬
‫הסטטוסקופ‪ -‬ההאזנה‪ -‬מתרכזים בקולות הלב‪ ,‬באוושות ובקולות מוזרים כמו ‪.clicks\ snap‬‬
‫אוושות‪:‬‬
‫על מנת שתיווצר אוושה יש צורך בעלייה במפל הלחצים דרך צינור מסויים‪ ,‬אשר מובילה לעלייה במהירות ובנפח‬
‫הזרימה דרכו ונגרמת הפיכה של הזרימה הלמינארית למערבולתית‪ .‬האוושה הינה למעשה אנרגיה אקוסטית‬
‫המבטאת את השינוי הזה באנרגיה המכאנית‪.‬‬
‫ברנולי‪ -‬כתב נוסחא המקשרת בין מפל לחצים לבין מהירות הזרימה‪ ,‬הורידו ממנה המון גורמים עבור הקרדיולוגים‬
‫ונותרה נוסחא פשוטה‪ -‬מפל הלחצים = מהירות בריבוע כפול ‪ .4‬לכן אם מדדנו מהירות של ‪ 5‬מטר לשנייה הרי‬
‫שהסילון שגרם לה נבע ממפל לחצים של ‪ 100‬מ"מ כספית‪.‬‬
‫אם אין מפל לחצים אין זרימה‪ ,‬השאלה היא באיזה שלב תהיה זרימה מערבולתית‪ -‬קיים ערך קריטי שבו הזרימה‬
‫הופכת לכזאת‪ .‬כדי לקבל אוושה יש צורך במפל לחצים של לפחות ‪ 10‬מ"מ כספית או מטר וחצי לשנייה‪ -‬זהו‬
‫הערך שגורם להפיכת זרימה למינארית למערבולתית‪ .‬מהירות הזרימה באאורטה היא בסביבות מטר לשנייה‪,‬‬
‫כאשר נעבור את המהירות של ‪ 1.5‬מטר לשנייה הזרימה תהיה מערבולתית‪.‬‬
‫לכן כאשר שומעים אוושה המשמעות היא שבמקום כלשהו מפל הלחצים הוא מעל ‪ 10‬מ"מ כספית‪ .‬אם לא שומעים‬
‫זה לא אומר שאין פתולוגיה‪ ,‬אלא‪ ,‬שאין מפל לחצים שכזה‪ ,‬נניח שיש למישהו חור ענק בין החדרים‪ -‬הזרימה דרכו‬
‫היא אדירה ולא תהיה אוושה‪ ,‬אם יש חור קטנטן האוושה תהיה חזקה‪.‬‬
‫א‪.‬ס‪ -.‬אוושה סיסטולית‪ ,‬היא לא מקדמת אותנו הרבה כי לכולנו יש אוושה‪ ,‬אם לא שומעים אותה כותבים בכל זאת‬
‫שהיא קיימת‪.‬‬
‫כאשר מדברים על אוושה ישנם כמה אפיונים‪ -‬עיתוי‪ -‬החשוב ביותר‪ ,‬עוצמה‪ ,‬צליל‪ ,‬מיקום‪ ,‬הקרנה ותגובה‬
‫לתמרונים‪.‬‬
‫על מנת לדבר על עיתוי האוושה נשאל האם היא סיסטולית או דיאסטולית‪ ,‬ישנם שני סוגים של אוושות בסיסטולה‬
‫ובדיאסטולה‪ ,‬הם דומים‪ .‬בסיסטולה ישנה אוושה פאנסיסטולית המתחילה עם הקול הראשון ואוושה אמצע‪-‬‬
‫סיסטולית שלא מתחילה יחד איתו‪ ,‬זה זהה בדיאסטולה‪ .‬נראה שלוש עקומות מאד פשוטות‪ -‬עורק‪ ,‬חדר ווריד‪ ,‬הן‬
‫נפגשות כאשר ישנה פתיחה וסגירה של המסתמים הנפתחים עקב שינוי בהפרש לחצים‪ ,‬הסיסטולה היא הזמן בין‬
‫הקול הראשון לקול השני והדיאסטולה היא כל היתר‪.‬‬
‫לסיסטולה יש שני חלקים‪ -‬התכווצות איזוולמית והזרקה‪ ,‬ההתכווצות האיזוולמית‪ -‬החדר מתכווץ‪ ,‬הלחץ בו עולה‬
‫על הלחץ בעלייה והמסתם המיטראלי נסגר‪ ,S1 -‬הוא עולה עד הלחץ הסוף דיאסטולי בעורק והמסתם האאורטלי‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נפתח‪ ,‬אין שינוי בנפח כי שני המסתמים סגורים‪ -‬אם אין זרימה דרכם אין אוושה‪ .‬אם קיימת אוושה שמתחילה עם‬
‫הקול הראשון הרי שהיא מופיעה בזמן ההתכווצות האיזוולמית‪ -‬שהיא כבר לא כל כך איזוולמית‪ ,‬אבל הנפח‬
‫משתנה בצורה קלה‪ .‬אם האוושה אינה מתחילה בקול הראשון מדובר ב‪.ejection type murmur -‬‬
‫ההבדל בין שתי האוושות הוא עצום‪ .‬ישנן שתי סיבות בלבד לאוושה פאנסיסטולית‪,mitral regurgitation & VSD -‬‬
‫כל היתר הם ‪ .systolic ejection murmur‬ל‪ SEM -‬יש צורה של יהלום‪ -‬מפל הלחצים מתחיל נמוך‪ ,‬הולך ועולה‪,‬‬
‫מגיע לשיא ויורד‪.‬‬
‫בדיאסטולה‪ -‬בעת סגירת המסתם האאורטלי ישנה הרפייה אקטיבית של חדר שמאל‪ ,‬הוא מגיע ללחץ בעלייה‬
‫השמאלית‪ ,‬המסתם המיטראלי נפתח‪ ,‬יש זרימה‪ .‬אוושה דיאסטולית מוקדמת היא של ‪ -aortic regurgitation‬מפל‬
‫הלחצים הולך ופוחת‪ ,‬אוושה דיאסטולית תמיד הולכת ויורדת‪ de- crescendo -‬כיוון שהלחצים יורדים‪Mid- .‬‬
‫‪ -diastolic murmur‬שומעים קול שני באופן ברור‪ ,‬יש רווח ואז יש אוושה שהיא ‪ ,de- crescendo‬הסיבה הינה‬
‫היצרות של המסתם המיטראלי‪ -‬יש פיק בלחצים שהולך ויורד כיוון שהוא מוצר‪.‬‬
‫‪ -Murmur‬אוושה בצליל גבוה‪ -mitral stenosis ,‬אוושה בצליל נמוך כיוון שמפל הלחצים הוא קטן‪.‬‬
‫‪ -Machinery murmur‬אוושה שאיננה מפסיקה ותופיע כאשר קיימת זרימה עם מפל לחצים תמידי‪ -‬נראה זאת ב‪-‬‬
‫‪ ,patent ductus arteriosus‬מפל הלחצים עולה בסיסטולה ויורד בדיאסטולה ולכן הצליל והעוצמה משתנים בין‬
‫השלבים‪ .‬האוושה עוברת שינוי על פי הגיל‪ -‬זה מאפשר לנו לאבחן בצורה טובה‪ ,‬בגיל יום‪ -‬אצל ‪ 80%‬מהעוברים‬
‫הדוקטוס עוד פתוח ולא שומעים אותו כי מפל הלחצים הוא קטן )הלחץ הסיסטולי הסיסטמי הוא ‪ 50 -40‬מ"מ‬
‫כספית‪ ,‬גם הריאתי ולכן אין מפל לחצים(‪ ,‬מפל הלחצים הולך ועולה עם הגיל‪ ,‬קודם בסיסטולה‪ ,‬האוושה תופיע‬
‫בשיאה ותהיה בעלת צורה של יהלום‪ ,‬בגיל שבועיים נשמע כבר את האוושה הטיפוסית‪.machinery murmur -‬‬
‫אם התינוק נולד ושומעים אוושה זה לא דלף משמאל לימין כיוון שהפרש הלחצים בין שני צידי הלב עדיין לא נוצר‪,‬‬
‫אם שומעים אוושה תוך שעה‪ -‬שעתיים מהלידה הסיבה היא היצרות של מסתם שיש לטפל בה‪ .‬אם מופיעה אוושה‬
‫לאחר כמה ימים המשמעות היא שמדובר ב‪ VSD -‬כי מפל הלחצים כבר התפתח וגרם להופעתה‪.‬‬
‫ב‪ ASD -‬אין אוושה אבל שומעים אוושה שאיננה נובעת מה‪ ASD -‬עצמו‪ -‬אלא מעודף הזרימה דרך המסתם‬
‫הריאתי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫עוצמת האוושה‪ -‬תלויה בסובסטראט האנרגטי שגורם לה‪ ,‬זה סובייקטיבי‪ -‬הטווח שונה‪ ,‬הסטטוסקופ‪ ,‬האוזניים של‬
‫הבודק ולכן זו אינה הערכה מדוייקת‪ .‬אוושה חלשה לא חייבת להיות אמיתית‪ ,‬אלא‪ ,‬תלויה בבודק‪ .‬הצליל הוא‬
‫פונקציה של הפרש הלחצים‪ -‬בדיאסטולה נקבל ‪ rumble‬שהוא ‪ low pitched‬ואילו בסיסטולה כמעט תמיד נקבל‬
‫צליל שהוא ‪ high pitched‬כיוון שהפרשי הלחצים הם גדולים יותר‪.‬‬
‫התגובה לתמרונים היא חשובה מאד‪ -‬עושים אותה על מנת לנסות להבין את האוושה‪ ,‬נשאף לשנות את ה‪pre\ -‬‬
‫‪ -after load‬כמות הדם המגיעה ללב או התנגודת מולו‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬האוושה הכי שכיחה שקיימת היא אוושה תמימה‪ -‬אוושה תפקודית‪ ,‬מדובר באוושה שנגרמת על ידי מפל‬
‫לחצים דרך מסתם תקין ו תופיע אם המעבר של הדם דרך המסתם גדול ממה שהוא יכול לשאת‪ .‬למשל‪ ,‬מהירות‬
‫הזרימה דרך המסתם האאורטלי יכולה להגיע גם ל‪ 2 -‬מטר לשנייה‪ -‬מוצאים את זה הרבה אצל מלש"בים‪,‬‬
‫שמתרגשים מאד כשבודקים אותם‪ .‬נשמע אותה גם אצל רוב הילדים כי הלב שלהם מאד חזק‪ .‬על מנת לוודא‬
‫שמדובר באוושה תפקודית אפשר להעמיד את הנבדק‪ ,‬ה‪ pre- load -‬ירד בצורה קיצונית והאוושה תעלם‪.‬‬
‫‪:Click & snaps‬‬
‫שני שמות לאותו הדבר‪ ,‬רעשים מוזרים ב‪ high\ low pitch -‬שמופיעים כאשר קיים גורם שהוא כמו מתיחה‬
‫פתאומית של מפרש‪ ,‬למשל מסתם מיטראלי או אאורטאלי שעושים ‪ .doming‬לשם כך המסתם חייב להיות רך‪,‬‬
‫הוא נתקע באמצע ויוצר דרכו מפל לחצים משמעותי‪ .‬נשמע את זה בתחילת הסיסטולה ב‪aortic\ mitral -‬‬
‫‪.stenosis‬‬
‫מיקום האוושה‪ -‬פונקציה של מיקומו של הסובסטראט האקוסטי‪ .‬בתינוק הלב הוא ממש מתחתינו במרחק של ‪2‬‬
‫ס"מ ואילו במבוגר הוא יכול להיות במרחק של ‪ 10‬ס"מ עם הרבה אוויר מסביב והאוושה תישמע היכן שיש פחות‬
‫טווח של אוויר‪ .‬בילד אפשר ממש למקם את איזור המערבולת‪.‬‬
‫מישוש‪ -‬נותן לנו את החלק המכאני של האוושה‪ -‬הרטט שיש על המיתרים תוך כדי‪ ,‬ניתן למשש את תוספת הנפח‬
‫או הלחץ של כל חדר וחדר‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬אקו לבד אינו מספיק‪ ,‬הוא עוזר באבחנה האנטומית אך אינו מספיק לצורך האבחנה ההמודינאמית‬
‫ולאבחנה האם צריך לטפל או לא‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר שגיא גברי‪.‬‬
‫‪:Pediatris acquired heart disease‬‬
‫מחלות לב נרכשות בקרדיולוגיה ילדים הן רק נדבך קטן מכל מה שמתעסקים בו‪ -‬הרוב הן מחלות מולדות‪ .‬כ‪-1% -‬‬
‫‪ 1.5%‬מהילדים נולדים עם מחלת לב מולדת‪ -‬זהו המום המולד השכיח ביותר‪ .‬לצורך השוואה‪ ,‬מחלת הלב‬
‫הנרכשת השכיחה ביותר היא ‪ -Kawasaki‬השכיחות שלה היא ‪ 9‬ל‪ 100 -‬אלף‪.‬‬
‫המחלות הנרכשות השכיחות ביותר‪mucocutaneous lymph node syndrome- Kawasaki disease, rheumatic -‬‬
‫‪.fever & infective endocarditis‬‬
‫‪:Kawasaki disease‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬זוג הורים שפנה עם ילד בן ‪ ,3‬בריא בדרך כלל‪ ,‬בשלושה הימים האחרונים חום גבוה מעל ‪39.5‬‬
‫לאחרונה פריחה אדומה ודלקת עיניים דו‪ -‬צדדית‪ .‬רופא המשפחה טען שזו מחלה ויראלית ונתן אקמול‪ .‬החום‬
‫המשיך והם פנו למיון‪.‬‬
‫מה שאמור להדליק לנו נורה אדומה זה שהילד נראה חולה‪ ,‬בבדיקה‪ -‬הילד נראה לא טוב‪ ,‬השפתיים שלו אדומות‬
‫ומבוקעות‪ ,‬העפעפיים אדומות‪ ,‬הגוף מכוסה בפריחה אדומה פולימורפית‪ -‬המראה הוא שונה בזמן ובאיזורי גוף‬
‫שונים‪ ,‬היא יכולה להופיע ולהיעלם‪ ,‬נעלמת בלחיצה‪ -‬אינה פטכיאלית‪ ,‬הלחמיות הן אדומות ומודלקות דו‪ -‬צדדית‬
‫ללא מוגלה‪ .‬השפתיים אדומות‪ ,‬נפוחות ומבוקעות‪ ,‬הלשון בעלת מראה של תות עקב שינויים במוקוזה‪ .‬בקצות‬
‫הגפיים יש מעט נפיחות‪ ,‬לעיתים יש קילוף‪ ,‬בלוטות הלימפה מוגדלות בצוואר בצד אחד‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת‪ -‬נחשוב על האבחנה הסבירה ביותר‪ ,‬המסוכנת ביותר ועל אבחנות שיש לנו עבורן טיפול‪.‬‬
‫המצב יכול לנבוע ממחלה ויראלית‪ -‬חצבת‪ -‬לא נפוצה אך עושה תמונה דומה‪ ,adenovirus ,‬זיהום בקטריאלי‪ -‬יש‬
‫לנו טיפול עבורו והוא מסוכן ביותר‪ -GAS ,‬שנית‪Rockey ,staph. Scalded skin syndrome ,TTS -staph. Aureus ,‬‬
‫‪ ,mountain spotted fever‬מחלות אינפלמטוריות‪ ,Kawasaki ,PAN ,JRA ,SLE -‬מחלות אחרות‪ ,RF -‬רעילות‬
‫תרופתית‪.Mercury toxicity ,Steven- Johnson syndrome -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נשאל את עצמנו מה הכי מסוכן ומה הכי סביר? ניקח תרבית על מנת לחפש מחלות בקטריאליות מסוכנות‪ ,‬אם‬
‫המחלה נראית אינפלמטורית ניקח פאנל של נוגדנים‪ -Kawasaki\ RF ,‬נעשה הדמיות המראות את צל הלב או‬
‫תפקודו החשמלי ב‪ ECG -‬ואקו לב‪.‬‬
‫בדיקות העזר‪ -‬נבקש ‪ APR‬לחיפוש אחר תהליך דלקתי‪ ,‬המחלה הכי סבירה כאן היא מחלת ‪ Kawasaki‬שהיא‬
‫השכיחה ביותר‪ ,‬נראה חום מעל ‪ 5‬ימים‪ ,‬הילדים נראים חולים‪ ,‬יש להם פריחות‪ ,‬גפיים ושפתיים נפוחות‪ ,‬הגדלת‬
‫בלוטות לימפה‪ .‬אם לא נטפל במחלה בזמן ב‪ 30% -‬מהמקרים יופיעו אנאוריזמות בעורקים הכליליים ויגרמו‬
‫סיבוכים בהמשך‪ .‬הטיפול הוא ‪.IVIG‬‬
‫נראה טרומבוציטוזיס‪ -‬תופעה מאוחרת שתופיע רק כעבור שבועיים‪ -‬שלושה‪ ,‬כדוריות דם לבנות בסטיק שתן‪,‬‬
‫שהוא סטרילי‪ ,‬תיתכן עלייה באנזימי כבד ואנמיה נורמוציטית נור מוכרומית‪ .‬אקו‪ -‬יאפשר לנו לבדוק מעורבות‬
‫לבבית על מנת לחפש עדות לנזק קורונארי שהיא פגיעה שכיחה וגם אם יש ‪ -pancarditis‬דלקת בכל הלב‪.‬‬
‫בדיקות העזר העלו שכנראה מדובר במחלת ה‪ ,Kawasaki -‬זהו סינדרום ואין לו בדיקה אבחנתית‪ ,‬ישנם‬
‫קריטריונים לאבחנה וראשית נשלול גורמים אחרים לפני שנקבע שמדובר בה‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬זוהי המחלה הלבבית הנרכשת השכיחה ביותר בילדים‪ 9 -‬ל‪ 100 -‬אלף בארה"ב‪ ,‬ביפן היא פי ‪ 10‬יותר‬
‫שכיחה מסיבה שאינה ידועה‪ ,‬יותר נפוצה בבנים‪ ,‬עד ‪ 80%‬מהמקרים יופיעו עד גיל ‪ 5‬אך אחרי גיל שנה‪ .‬תינוקות‬
‫מתחת לגיל שנה מראים הופעה חלקית של הקריטריונים וקל לפספס זאת‪ -‬לכן יופיעו אנאוריזמות בקורונארים‬
‫כיוון שלא נדע שעלינו לטפל‪ .‬זה בא ב‪ clusters -‬בחורף ובאביב‪ -‬מעיד על אתיולוגיה זיהומית כלשהי‪.‬‬
‫הקריטריונים לאבחנה‪ -‬חום מעל ‪ 5‬ימים ו‪ 4 -‬מתוך הקריטריונים הבאים‪ -‬שינויים בגפיים כולל בצקות ואודם‪,‬‬
‫‪ -desquamation‬קילוף של העור‪ ,‬מופיע שבועיים‪ -‬שלושה לאחר המחלה האקוטית‪ ,‬פריחה‪ ,‬קוניוקטיביטיס דו‪-‬‬
‫צדדית לא פורולנטית‪ ,‬שינויים בשפה ובחלל הפה‪ ,‬לימפאדנופתיה צווארית אונילטראלית‪.‬‬
‫הפתולוגיה הקורונארית‪ -‬ישנם שלבים שונים על פי היום מהופעת המחלה‪ -‬תחילה יש הליך דלקתי ברקמות‬
‫השונות ובכלי הדם הסובבים‪ ,‬הקורונארים הם אקוגניים ורואים אותם יותר טוב באקו‪ ,‬הפרעות קצב‪ -‬עקב דלקת‬
‫בשריר עצמו‪ .‬אם לא מטפלים עד ‪ 9‬ימים מהופעת החום ישנן הרחבות פתולוגיות של הקורונאריים וסיכון‬
‫לאנאוריזמות ול‪ MI -‬עקב חסימה או קרע‪ .‬מ‪ 25 -12 -‬יום הדלקת החריפה נעלמת ומתחיל תהליך של הצטלקות‪-‬‬
‫נוצרים איזורים צרים ורחבים ולכן יש אובדן אנרגיה בזרימה ונוצרות מערבולות‪ -‬זוהי הצורה המסוכנת ביותר‬
‫שמובילה לאוטם בשריר הלב‪ ,‬הילדים מקבלים אנטי‪ -‬קואגולנטים‪.‬‬
‫השלב האחרון הוא ‪ -re- modeling‬השלמת ההצטלקות עם יצירה של היצרויות והרחבות קבועות‪ ,‬שלב זה יכול‬
‫להימשך עד ‪ 4‬שנים‪ .‬החולים מקבלים אספירין לפחות לשנה אם הכל נראה בסדר ואם לא נותנים אנטי‪-‬‬
‫קואגולציה‪ .‬הילדים הללו נמצאים בסיכון לאורך כל החיים לטרשת עורקים מוקדמת‪ ,‬לכן יש לעקוב אחריהם‪.‬‬
‫הפתולוגיה הקורונארית‪ -‬ניתן לראות את ה‪ bidding -‬משמאל‪ ,‬מימין העורקים הבריאו בצורה לא רעה אבל הסיכון‬
‫נשאר‪ .‬ככל הנראה אצל כל החולים במחלה ישנה מעורבות קורונארית ברמה המיקרוסקופית‪ ,‬אך רק באחוז חלקי‬
‫נראה ביטוי מאקרוסקופי‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בשלב האקוטי‪ -‬ניתן מינון גבוה של ‪ IVIG‬ואספירין‪ ,‬מתן של ‪ IVIG‬לפי היום ה‪ 9 -‬של החום מוריד את הסיכון ליצירת‬
‫אנאוריזמות לפחות מ‪ ,5% -‬אם ניתן לאחר מכן הסיכון הוא ‪ ,30%‬האספירין ניתן תחילה במינון גבוה של ‪100 -50‬‬
‫מ"ג\ ק"ג‪ .‬ברגע שמדדי הדלקת יורדים עוברים למינון עדין יותר של ‪ 5 -3‬מ"ג\ ק"ג שהוא נוגד טסיות‪ .‬סטרואידים‪-‬‬
‫לא מוכחים כיעילים‪ ,‬נותנים אותם במקרים של קרדיטיס קשה ולעיתים זה עובד‪ .‬אנטי‪ -‬קואגולציה‪ -‬אם יש‬
‫אנאוריזמות ענקיות החולים יקבלו טיפול בקומדין‪ ,‬זה לא פשוט בילדים ובטח שלא בתינוקות מתחת לגיל שנה‪.‬‬
‫‪:Rheumatic fever‬‬
‫סיפור מקרה נוסף‪ -‬ילד בן ‪ ,7‬בריא התחיל לפני ‪ 4‬ימים לצלוע על רגל ימין‪ ,‬יש לו חום עד ‪ ,38.8‬אודם‪ ,‬נפיחות‬
‫והגבלה בתנועה בקרסול ימין‪ ,‬חולשה ניכרת‪ ,‬לא הייתה טראומה במקום‪ ,‬הנפיחות והאודם השתפרו בקרסול אבל‬
‫הופיעו בברך שמאל‪ .‬הרופא המטפל שמע אוושה סיסטולית חדשה בחוד הלב הקורנת לבית השחי‪ .‬לפני חודש‬
‫הילד קיבל טיפול עקב טונסיליטיס שנגרמה על ידי ‪.GAS‬‬
‫בבדיקה‪ -‬הילד חלש ונראה סובל‪ ,‬חום עד ‪ ,38‬פריחה אדומה מפושטת עם גבולות חדים‪ -‬נתפוס אותה רק ב‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהחולים כיוון שהיא באה והולכת‪ ,‬היא לא כואבת בלחיצה והאודם מחוויר כאשר לוחצים עליו‪ ,‬הוא על‬
‫הגבול‪ ,erythema marginatum -‬הקרסול השמאלי מעט נפוח ואדום וישנה מגבלה בתנועה‪ ,‬ברך ימין אדומה‪,‬‬
‫נפוחה ורגישה מאד‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ -infectious arthritis -‬חשוב ביותר כיוון שעד מהרה היא תהרוס את המפרק‪ ,‬יש טיפול‪ -‬מנקזים‬
‫ונותנים אנטיביוטיקה‪ -reactive arthritis ,‬תופיע לאחר זיהום‪ ,‬מחלות ראומטיות אינפלמטוריות אחרות‪GOUT\ ,‬‬
‫‪ pseudo- GOUT‬שיכולות להופיע גם בילדים‪ ,Kawasaki ,‬הפרעות מוקוקוטנאיות‪ ,‬לויקמיה‪ -‬אופייני לילד צולע עם‬
‫מפרק חולה‪ -‬חשוב לחשוב על זה כיוון שאם ניתן סטרואידים הם ימסכו את התמונה הקלינית של הלויקמיה‪ ,‬זה‬
‫מסוכן‪.‬‬
‫נחשוד ב‪ -RF -‬לא קיימת בדיקה אבחנתית עבורה‪ ,‬גם כאן יש שימוש בקריטריונים ולכן נשלול מחלות אחרות‪ .‬ישנן‬
‫מספר בדיקות התומכות באבחנה‪ ,‬עלייה במדדי דלקת‪ -‬קריטריון מינורי‪ ,‬זיהום לאחרונה ב‪) GAS -‬הכרחי אך לא‬
‫מספיק(‪ -‬ניתן להוכיח באמצעות משטח גרון‪ anti DNAse b ,rapid antigen test ,‬וכן הלאה‪ .‬אף אחת מהבדיקות‬
‫איננה ספציפית וסגולית ב‪ 100% -‬אך היא תומכת באבחנה‪ .‬ב‪ ECG -‬נוכל לראות ‪ PR‬מוארך ובאקו אפשר לראות‬
‫‪ -valvulitis‬פגיעה במסתמים של הלב שהיא אופיינית למחלה‪ ,‬מיו\ פריקרדיטיס‪ -‬יותר פגיעה במסתם האאורטלי‬
‫ופחות פנקרדיטיס‪.‬‬
‫ב‪ -ECG -‬נראה ‪ first degree AV block‬המתאפיין ב‪ PR -‬מוארך‪ ,‬נמצא ‪ anti- streptolysin‬גבוה ומשטח גרון‬
‫שלילי‪ -‬תמונה טיפוסית‪ .‬באקו‪ -‬ניכרת פגיעה בתפקוד המסתמים ובעיקר במסתם המיטראלי והאאורטלי‪ ,‬פגיעה‬
‫בתפקוד שריר הלב‪ ,‬תפליט מסביב‪ .‬תיתכן גם בצקת ריאות‪ -‬עקב קריעה של שריר פפילארי כתוצאה מהדלקת ו‪-‬‬
‫‪ .acute severe mitral regurgitation‬במקרה שלנו‪ -‬נמצאה באקו דליפה בינונית של המסתם המיטראלי ודליפה‬
‫קשה של המסתם האאורטלי‪ -‬האבחנה הייתה ‪.RF‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אפידמיולוגיה‪ -‬זוהי מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר בארצות מתפחות‪ 500 -‬ל‪ 100 -‬אלף מקרים‪ ,‬בארצות‬
‫המפותחות התחלואה ירדה ובשנים האחרונות עלתה מעט והתייצבה‪ .‬הילדים המפתחים זאת הם בעיקר בגילאי‬
‫‪) 14 -5‬גם התחלואה ב‪ GAS -‬אופיינית בגילאים אלה(‪ ,‬תמותה‪ -‬כמעט לא קיימת בארצות מפותחות אך ישנה‬
‫תחלואה עד כדי החלפת מסתמים‪ ,‬בארצות מתפתחות ישנה תמותה ניכרת‪.‬‬
‫”‪ -“Acute rheumatic fever licks the joint and bites the heart‬ישנה חשיפה ל‪ GAS -‬ויצירת נוגדנים שתוקפים‬
‫את רקמות הגוף כמו הלב והמפרקים‪ .‬הביטוי הקליני הראשוני של המחלה הוא לרוב כאבי פרקים ותחושה לא‬
‫טובה אך הפרקים לא נהרסים לאורך זמן ויש בהם רק כאבים שנעלמים תוך יום‪ -‬יומיים‪ .‬הסכנה האמיתית טמונה‬
‫בפגיעה הלבבית‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬לא קיים תבחין אחד וזה נעשה על פי מספר קריטריונים‪ -‬יש צורך בשני קריטריונים מאג'ורים או אחד‬
‫מאג'ורי ושניים מינוריים‪ .‬הקריטריון היחיד שיכול לעמוד לבד ולאפשר אבחון של המחלה ללא כל קריטריון נוסף‬
‫אחר הוא כוריאה‪ -‬הוא מופיע מאוחר‪ ,‬אפילו חצי שנה אחרי‪ ,‬ולכן כל יתר התסמינים כבר נעלמו‪ .‬הסימפטום הכי‬
‫נפוץ הוא קרדיטיס‪ ,‬השני בנפיצותו הוא ארטריטיס‪ ,‬הפריחה‪ -‬מופיעה מעט מאד )‪.(5% -0%‬‬
‫קרדיטיס‪ -‬קיימת ברוב המקרים ומוגדרת כמעורבות דלקתית של לפחות אחת משכבות הלב או פנקרדיטיס‪,‬‬
‫הפגיעה המסתמית היא הכי שכיחה‪ ,‬היא גורמת לעיבוי ולבעיה בתפקוד ודלף‪ ,‬בשלב מאוחר יותר יכולה להיווצר‬
‫היצרות עקב הריפוי הלא תקין של הרקמה‪ .‬קיימת ‪ 70% -30%‬תחלואה לטווח הארוך‪ -‬זוהי מחלת הלב הנרכשת‬
‫השכיחה ביותר בארצות המתפתחות‪ ,‬זה יכול להופיע בצורה של אוושה או אי‪ -‬ספיקת לב חריפה‪ .‬המסתם שנפגע‬
‫באופן הכי שכיח הוא המסתם המיטראלי‪ ,‬המסתם האאורטלי הוא יותר ספציפי לאבחנה‪ .‬הנזק הלבבי האקוטי אינו‬
‫מושפע מהטיפול‪.‬‬
‫ארטריטיס‪ -‬התלונה הקלינית השכיחה ביותר‪ ,‬היא מופיעה ‪ 5 -2‬ימים לאחר הזיהום בסטרפטקוק‪ ,‬מאד אופיינית‬
‫נדידה שלה בין מפרקים גדולים‪ ,‬היא אינה מותירה נזק קבוע למפרקים ומגיבה טוב לטיפול אנטי‪ -‬אינפלמטורי‪.‬‬
‫‪ -Sydenham chorea‬נובעת ככל הנראה משינויים דלקתיים בגרעינים הבאזאליים בקורטקס הצרברום והצרבלום‪,‬‬
‫היא יכולה לבדה להוביל לאבחנת המחלה‪ ,‬גורמת לתנועות ריקוד‪ .‬זה לא מזיק אבל נורא מלחיץ את ההורים‬
‫והילדים‪ .‬המצב הוא ‪ -self- limited‬התסמין נרגע במנוחה‪ ,‬גובר במאמץ‪ ,‬חולף ביותר מ‪ 75% -‬מהמקרים‪ ,‬טיפולים‬
‫אנטי‪ -‬אפילפטיים מסייעים להקטין את התופעות‪ .‬סטרואידים‪ -‬יש הטוענים שזה עוזר אבל זה לא ‪.EBM‬‬
‫‪ -Subcutaneous nodules‬מצב כרוני מתמשך‪ ,‬שכיח באיזור הגידים האקסטנסוריים‪ ,‬אין רגישות או אודם‪ -‬סימנים‬
‫של דלקת מקומית‪ .‬זה מופיע יחד עם קרדיטיס בדרך כלל ובאסוציאציה איתו‪ ,‬נעלם כעבור ‪ 10‬ימים‪ .‬זה לא‬
‫פתוגנומוני ויכול להופיע גם במחלות כמו ‪.RA, SLE‬‬
‫‪ -Erythema marginatum‬נעלמת לבד‪ ,‬הנגעים מורמים בקצוות ואדומים‪ ,‬המרכז הוא שטוח ובהיר יותר‪ ,‬הם אינם‬
‫כואבים ונעלמים בלחיצה‪ .‬הפריחה משתנה במהירות ויכולה להיעלם מהר‪ ,‬אף היא מופיעה באסוציאציה‬
‫לקרדיטיס ולא בפני עצמה‪.‬‬
‫הטיפול הראשוני‪ 10 -‬ימים של אנטיביוטיקה‪ ,‬טיפול אנטי‪ -‬אינפלמטורי‪ -‬עוזר לסימפטומים אבל לא לבעיות הלב‪,‬‬
‫השגחה‪ ,‬סטרואידים שלא הוכחו למקרים של קרדיטיס חריפה‪ ,‬טיפול תומך‪ .‬הטיפול הכי חשוב למחלה היא‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מניעה‪ .‬הטיפול המניעתי השניוני המוכח במחקרים היא זריקה של ‪ Benzathine‬כל ‪ 4 -3‬שבועות‪ -‬זה כואב ולא‬
‫נעים וההיענות היא לא גבוהה‪ .‬הטיפול ניתן עד גיל ‪ 21 \18‬או ל‪ 5 -‬שנים )פרק הזמן הארוך יותר(‪ .‬זוהי‬
‫אנטיביוטיקה ממושכת מאד ולכן יש להיות משוכנעים באבחנה‪ ,‬ההתקף הבא יכול להרוס את המסתם ולגרום‬
‫לנכות אמיתית‪.‬‬
‫‪:Infective endocarditis‬‬
‫בת ‪ 12‬בריאה‪ ,‬חום עד ‪ ,38.8‬חיוורון‪ ,‬שתן אדום‪ -‬סימן חשוב‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬אוושה חדשה ורקע של ‪ VSD‬ישן‪.‬‬
‫מתאים ל‪ ,endocarditis -‬ישנן פריחות פטכיאליות‪ ,‬איזורים אדומים‪ ,‬מורמים וכואבים על האצבעות שהם מאד‬
‫רגישים‪ -Janeway lesions ,Osler nodes -‬נגעים אדום בעלי מרכז כהה שאינם רגישים‪ ,‬שניהם נובעים מאמבוליות‬
‫ספטיות‪ -Splinter hemorrhages .‬כמו קוצים מתחת לציפורניים‪ -‬זה מאד מאד ספציפי למחלה‪.‬‬
‫השקיעה היא מוחשת‪ ,‬הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר היא נטילה של לפחות ‪ 3‬סטים שונים של שתי תרביות‬
‫דם וזיהוי של החיידק‪ ,‬זה ייתן לנו את הפיתרון‪ .‬אם לא נזהה את החיידק זה כבר יותר מסובך‪.‬‬
‫‪ -Roth spots‬נוכל לראות אותם בקרקעית העין‪ ,‬זה טיפוסי לאירוע טרומבואמבולי בעין‪ .‬באקו‪ -‬נקבל תמונה ברורה‬
‫של וגטציות על המסתמים‪ .‬משתמשים בקריטריונים על שם ‪ Duke‬לצורף האבחנה‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬תחילה ניתן אנטיביוטיקה אמפירית רחבת טווח עד שיצמחו תרביות שיצביעו על המחולל המסויים‪,‬‬
‫הטיפול הוא ממושך וניתן לוריד ל‪ 8 -6 -‬שבועות‪ .‬אם התרביות ממשיכות להיות חיוביות מדובר בכישלון טיפולי ואז‬
‫צריך לנתח‪ -‬אם הוגטציה היא משמאל ישנה סכנה שהיא תעוף למוח ואם זה מימין יש סכנה להגעה לריאות‪-‬‬
‫פחות נורא‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מחלות הלב הנרכשות בילדים הן פחות שכיחות‪ ,‬אין בדיקה אבחנתית אחת‪ ,‬יש צורך בחשד קליני גבוה‬
‫ואבחנה מבדלת הכוללת את הגורמים המסוכנים‪ ,‬השכיחים וברי הטיפול‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר זאב פרלס‪.‬‬
‫‪:Congenital heart lesions- Right to Left Shunts‬‬
‫כאשר מדברים על מומי לב מולדים עם דלף מימין לשמאל הדלף יכול להיות בשלוש רמות‪ -‬מהעלייה הימנית‬
‫לשמאלית‪ ,‬מהחדר הימני לשמאלי ומה‪ PA -‬לאאורטה‪.‬‬
‫בספרות ישנה אקווילנטיות בין מומי לב ציאנוטיים לבין מומי דלף מימין לשמאל‪ .‬כיחלון‪ -‬הימצאות של בין ‪ 5 -3‬גר'‬
‫אחוז המוגלובין לא מחומצן בדם‪ .‬ישנה רשימה שלמה של מומי לב ציאנוטיים קלאסיים‪ -‬אלה הרבה מומים‬
‫המתחילים ב‪ ,T -‬אך קיימים הבדלים עצומים בין מומי הלב הללו עד כדי כך שיש קושי להכניסם לקבוצה אחת‪.‬‬
‫‪:Pulmonary atresia with VSD & Truncus arteriosus‬‬
‫נתעמק בשני מומי הלב הללו מתוך הרשימה‪ .‬שני המומים נראים מאד דומים האחד לשני‪ ,‬לעיתים מתבלבלים‬
‫ביניהם באקו‪ .‬נראה אותם‪ -‬הם ממש ממש דומים‪ ,‬בשני הסוגים יש חור גדול מאד במחיצה הבין חדרית שנמצא‬
‫בערך באותו מקום‪ ,‬הוא יוצר תא אחד בעל לחץ אחד בין חדר ימין לשמאל‪ .‬ב‪ -PA -‬יש מוצא יחיד מהחדר הזה‪ -‬רק‬
‫מהאאורטה ויש אטרזיה מוחלטת של ה‪ ,PA -‬לכן אספקת הדם לעורקי הריאה נעשית או דרך קולטראלים היוצאים‬
‫מהאאוטרה וסעיפיה או מהדוקטוס‪ .‬ב‪ truncus -‬יש את אותו חור‪ ,‬כאן מדובר בעורק פרימיטיבי שבשלב עוברי‬
‫מאד מוקדם לא התפצל ל‪ PA -‬ולאאורטה ונותר בצורה העוברית‪ ,‬הוא מתפצל לשני הכלים בשלב מסויים‪.‬‬
‫ההתנהגות‪ -‬תלויה בכמות הדם שזורמת לריאות‪ .‬ב‪ -PA -‬המעברים של הקולטראלים והדוקטוס הם צרים וקיימת‬
‫התנגדות קשה לזרימה‪ ,‬לכן לא הרבה דם יגיע לריאות‪ .‬החזרה הורידית לורידי הריאה היא קטנה לעומת זו‬
‫הסיסטמית‪ ,‬הכדוריות האדומות אינן מחומצנות ברובן‪.‬‬
‫בטרונקוס בימים הראשונים רוב הדם ילך למערכת הסיסטמית כיוון שהמערכת הריאתית טרם נפתחה‪ ,‬התנגודת‬
‫בה היא גדולה‪ ,‬הילד יהיה מאד כחול‪ ,‬לאחר שבוע מחצית מהדם ילך ל‪ PA -‬ומחצית לאאורטה כיוון שהמערכת‬
‫הריאתית תיפתח‪ .‬בגיל חודשיים הרוב ילך למערכת הפולמונארית‪ ,‬הגוף יווסת את עצמו כך שהתפוקה הסיסטמית‬
‫תהיה תקינה והמשמעות היא שהזרימה לריאות תהיה ענקית‪ ,‬הלחץ בעורקי הריאה יהיה עצום‪ .‬זה גורם לכך‬
‫שהלחץ הקולואיד אוסמוטי בקפילארות הריאתיות לא יספיק לגבור על הלחץ ההידרוסטאטי בהן‪ ,‬נוזל יברח‬
‫לרקמה האינטרסטיטיאלית הריאתית ותהיה בצקת ריאות‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הוצאת אנרגיה רבה על פעולת הנשימה‬
‫ופגיעה בגדילה‪ .‬ראוי לציין כי ב‪ PA -‬הגדילה כמעט ולא תפגע‪.‬‬
‫‪ -Qp\ Qs‬הזרימה הריאתית לעומת הסיסטמית‪ .‬ב‪ PA -‬היחס יישאר ‪ 1 \3‬כל הזמן כיוון שהדם יתקשה לזרום דרך‬
‫הקולטראלים ואילו ב‪ TA -‬היחס הוא משתנה‪ -‬הוא יהיה ‪ 1‬בשבועות הראשונים ו‪ 9 \1 -‬לאחר חודשיים‪.‬‬
‫משמאל‪ -TA -‬ישנה חזרה מרובה מהריאות ומיעוט חזרה סיסטמית‪ ,‬מימינו ‪ -PA‬מיעוט חזרה של דם ורוד מהריאות‬
‫ומיעוט דם כחול‪ ,‬ההתנהגות הקלינית היא בהתאם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ PA -‬הסטורציה היא מאד נמוכה‪ 70% -‬בגיל ‪ 9‬חודשים‪ ,‬בטרונקוס לעומת זאת הילד יסתובב עם סטורציות‬
‫כמעט מלאות‪ 95% -‬כי המון דם הולך לריאות‪ .‬בצילום החזה‪ -‬ניתן לראות מיעוט כלי דם ריאתיים ב‪ PA -‬לעומת‬
‫ריבוי שלהם בטרונקוס‪ ,‬הילד עם טרונקוס יהיה טכיפנאי מאד‪ ,‬בחסר שגשוג קשה ויצטרך ניתוח‪ ,‬הילד עם ‪ PA‬יגדל‬
‫טוב בשלב ראשון ומאוחר יותר יופיעו סיבוכים כמו איסכמיה של המעי‪.‬‬
‫ה‪ -take home message -‬חלק ממומי הלב הכיחלוניים בכלל לא ציאנוטיים‪ -‬הילד לא חייב להיות כחול ולא יתנהג‬
‫כמו ילד כיחלוני‪ ,‬זאת למרות שהמחלה שלו היא ברשימה של מומי הלב הכיחלוניים הקלאסיים‪.‬‬
‫סיפורי מקרים‪:‬‬
‫נראה שני חולים פוטנציאליים )‪ -(‬לשניהם יש סטורציה של ‪ ,80%‬אך החולה משמאל הוא אנמי מאד‪ -‬יש לו‬
‫המוגלובין ‪ 10‬ו‪ 2 -‬גר‪ %‬המוגלובין לא מחומצן‪ ,‬הילד השני מסתובב עם המוגלובין ‪ ,20‬כמות ההמוגלובין הלא‬
‫מחומצן היא ‪ 4‬גר‪.%‬‬
‫נראה מספר ילדים עם סטורציה של ‪ ,75%‬לכל אחד מהם יש כמות המוגלובין שונה‪ .‬מכאן שילד עם מום לב‬
‫כיחלוני לא בהכרח יהיה כחול‪ ,‬ישנה תלות בכמות ההמוגלובין‪.‬‬
‫נראה שני תינוקות ששוכבים במיטה‪ -‬לילד משמאל יש זרימת דם רבה לריאות‪ -‬הוא כחקטי‪ ,‬יש לו מעט שרירים‪,‬‬
‫הוא לא עולה במשקל‪ ,‬הוא מבצע נשימה אבדומינאלית‪ ,‬רואים רטרקציות‪ -‬יש לו ‪ .VSD + PDA‬הילד מימין הרבה‬
‫פחות רזה והוא אפילו די שמנמן‪ ,‬הנשימה שלו היא מידי פעם מאד מהירה והוא מפסיק לנשום‪ -‬זהו ‪pattern‬‬
‫נורמאלי לילדים וזו הסיבה שבגינה מודדים את הנשימות בדקה שלמה‪ .‬ממוצע הנשימות של תינוק זה הוא תקין‪,‬‬
‫לכן יש לו זרימת דם נורמאלית לריאות‪.tricuspid atresia -‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נראה שני ילדים נוספים‪ -‬משמאל ילד עם המון זרימת דם לריאות‪ -‬יש לו ‪ ,TA‬הוא קטן‪ ,‬מסכן‪ wasted ,‬ועם ‪FTT‬‬
‫קשה‪ ,‬לילד מימין יש מעט זרימת דם לריאות‪ -‬תוצאה של ‪.tricuspid atresia‬‬
‫נסתכל על שתי עקומות גדילה‪ -‬משמאל ילד עם זרימת דם גבוהה לריאות‪ -‬תוצאה של ‪ VSD‬גדול‪ ,‬מימין ילד עם‬
‫זרימת דם נמוכה לריאות‪ -‬תוצאה של ‪.tetralogy of fallot‬‬
‫שני ילדים נוספים‪ -‬הסטורציה של הילד משמאל היא ‪ 75%‬ויש לו מום לב כחלוני‪ ,‬של הילד הימני היא ‪-99%‬‬
‫הייתה לו פטרת בפה והוא קיבל תרופה מהדור הישן שעשתה לו כתמים מסביבו‪.‬‬
‫‪:Cyanotic CHD‬‬
‫דלף מימין לשמאל הוא דלף של דם כחול‪ ,‬צריכה להיות לו סיבה טובה לעשות זאת‪ -‬הלחץ בחדר הימני הוא הרבה‬
‫הרבה יותר נמוך לעומת הלחץ משמאל ולכן הסיבה לדלף יכולה להיות תוצאה של חסימה במוצא של החדר הימני‪.‬‬
‫זה מוביל אותנו לקבוצה שלמה של מחלות‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ PA -‬ישנה חסימה מלאה של מוצא החדר הימני וכל התפוקה חייבת לעבור לאאורטה דרך ה‪ ,VSD -‬לכן חייבים‬
‫מעבר של דם ל‪ PA -‬דרך הדוקטוס או אקוויוולנט שלו‪ .‬אם הדוקטוס נסגר ניתן פרוסטגלנדינים על מנת למנוע זאת‪,‬‬
‫אחרת התינוק ימות‪ .‬ניתן כמה שפחות חמצן כיוון שהוא סוגר את הדוקטוס‪.‬‬
‫‪ -Blue baby syndrome‬אנו לא יכולים לשמור על הדוקטוס פתוח לעד‪ -Helen Taussing .‬האמא של מקצוע‬
‫הקרדיולוגיה בילדים‪.‬‬
‫נראה את המהלך של מחלת ‪ tetralogy of fallot‬בשנות ה‪ ,70 -‬היום הוא הרבה יותר טוב‪ 95% ,‬מהילדים הללו‬
‫יגיעו לגיל ‪ ,40‬ההתייחסות בעבר הייתה כמו אל מחלה ממאירה‪ -‬מוות מהיר ובייסורים‪ .‬הסיבוכים‪ -‬אבצסים למוח‪,‬‬
‫‪ ,CVA‬זיהומים קשים והפרעות קשות אחרות‪ ,‬המחלה הייתה איומה ונוראה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬כיחלון‪ CO ,clubbing ,‬ודפקים תקינים‪ .‬צילום חזה‪ -‬לב מוגדל‪ ,‬ריאות אוליגמיות עם מיעוט כלי דם‬
‫ריאתיים‪ .‬יש ‪ VSD‬גדול‪ ,‬אאורטה שרוכבת עליו‪ ,‬היצרות מתחת למסתם הריאתי וגם של המסתם עצמו‪,‬‬
‫היפרטרופיה של החדר הימני‪.‬‬
‫לילדים אלה יש חסימה קשה של זרימת הדם לריאות שהיא מתגברת עם הזמן‪ -‬ככל שהחדר הימני עובד יותר‬
‫קשה מול היצרות קשה ותנגודת סיסטמית השריר שלו מתעבה וגם השריר של האינפונדיבולום מתעבה‪ ,‬יש פחות‬
‫זרימת דם לריאות‪ ,‬פחות דם מתחמצן והילד הופך כחול יותר ויותר עד שהוא מת‪ .‬ניתן לתת לילדים נוזלים‪,‬‬
‫לעשות להם ‪ squatting‬שעוזר להם‪ -‬מעלה את התנגודת הסיסטמית‪ .‬חסר רק הפיתרון הכירורגי‪.‬‬
‫‪ -Blalock‬חקר אובדן דם‪ ,‬בזמנו לא ידעו כי אנשים מתים מאובדן דם כאשר הם עוברים‬
‫טראומה‪ ,‬הוא עשה את התגלית הזאת והציל המון חיילים‪ -Thomas .‬מנהל המעבדה‬
‫שלו‪ ,‬הוא היה כושי והגיע ממשפחה לא מאד אמידה ולכן הוא לא למד רפואה‪ .‬הם ניסו‬
‫לעשות מודל של אי‪ -‬ספיקת לב על ידי חיבור ה‪ subclavian artery -‬ל‪pulmonary -‬‬
‫‪ ,artery‬זה לא עבד‪.‬‬
‫בהמשך הוחלט לבצע את הניתוח הזה בילדה עם הטטרלוגיה‪ ,‬האנסטמוזה נעשתה‬
‫בהצלחה מרובה והילדה הוורידה על השולחן‪ -‬זה היה מהפך עצום בכל עולם הרפואה‪.‬‬
‫הניתוח הוא גאוני‪ ,‬נעשה שנים רבות לפני ואינו דורש כל כניסה ללב‪ ,‬הוא נעשה ללא‬
‫אובדן דם‪.‬‬
‫היום הניתוח מבוצע בדרך אחרת‪ -‬לוקחים צינור מלאכותי‪ ,‬מחברים אותו לצד של עורק‬
‫סיסטמי וריאתי ויש חיבור ביניהם‪ .‬כן מנצלים את ה‪ subclavian artery -‬לצרכים אחרים‪ -‬למשל לתיקון של‬
‫‪) coarctation of aorta‬פורשים אותו כמו בד(‪ .‬הניתוח אינו פוגע בזרימת הדם ליד כיוון שיש קומפנסציה לאחר‬
‫מכן‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' עמירם ניר‪.‬‬
‫מומי לב הגורמים לדלף משמאל לימין‪:‬‬
‫ניתן לחלק את מומי הלב המולדים ל‪ 3 -‬קבוצות עיקריות‪ -‬דלף משמאל לימין‪ -‬השכיחים ביותר‪ ,‬מומי לב כיחלוניים‬
‫ומומי לב חסימתיים‪ .‬כ‪ 1% -‬מהתינוקות נולדים עם מום בלב‪.‬‬
‫כאשר קיים פגם במחיצה בין העליות או החדרים דם ילך משמאל לימין ויהיה דלף משמאל לימין‪ .‬נניח כי קיים פגם‬
‫במחיצה בין שני החדרים‪ -‬פי שניים מהדם שחוזר מהגוף יעבור דרך הפגם ולכן עורק הריאה יקבל כמות שהיא פי‬
‫‪ 3‬לעומת האאורטה‪ -‬יתקיים יחס של ‪ 1:3‬בין הריאות לגוף מבחינת זרימת הדם‪ .‬בנוסף‪ ,‬כמות גדולה פי ‪ 3‬חוזרת‬
‫דרך ורידי הריאה והעלייה השמאלית תקבל פי ‪ 3‬דם‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬תהיה זרימת דם מוגברת לריאות‪ ,‬בגילאים הצעירים הלב הוא מספיק חזק להעביר כמות דם סבירה לגוף‬
‫והתינוק אינו סובל‪ .‬תפוקת הלב היא גבוהה יותר והוא עובד פי שניים‪ .‬זה לא יופיע בעובר או בלידה כיוון‬
‫שהתנגודת הריאתית היא גבוהה‪ ,‬בהמשך )גילאי ‪ 6 -4‬שבועות( היא הולכת ויורדת עם הנשימות הראשונות של‬
‫התינוק‪ ,‬הירידה ממשיכה מספר חודשים ואם שני הצדדים מחוברים הרבה דם יעבור משמאל לימין‪.‬‬
‫עיקר הבעיה הינה זרימה עודפת של דם לריאות‪ .‬המאמץ העיקרי שתינוק מבצע היא אכילה‪ ,‬במקרה של דלף הוא‬
‫מתאמץ תוך כדי האכילה והיא לוקחת הרבה זמן‪ ,‬הוא מתנשם ומזיע והמאמץ קשה לו‪ ,‬העלייה במשקל נפגעת‪,‬‬
‫ייתכנו יותר דלקות ריאה‪ ,‬בילדים גדולים ההורים יספרו שהם מתקשים במאמץ ומתעייפים יותר מוקדם‪.‬‬
‫הילדים נושמים יותר מהר‪ -‬טכיפניאה‪ ,‬לעיתים הם גונחים במטרה להגדיל את נפח הריאות ולאפשר נשימה יותר‬
‫טובה‪ ,‬יהיו רטרקציות‪ ,‬הרבה פעמים נשמע צפצופים‪ .‬בצילום חזה‪ -‬ניתן להתרשם מצל לב מוגדל‪ ,‬יש הרבה לבן‬
‫שהוא זרימת דם עודפת בכלי הדם הריאתיים‪ ,‬נראה גודש שלהם‪.‬‬
‫בנוסף יהיה גודש של הורידים הסיסטמיים‪ -‬הכבד יהיה גדול )אחד הסימנים החשובים לאי‪ -‬ספיקה(‪ ,‬בניגוד‬
‫למבוגרים‪ ,‬גודש ורידי צוואר ובצקות בגפיים הם נדירים בילדים ובתינוקות‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬דלף קטן אינו דורש טיפול‪ .‬אך אם יש דלף רב הוא דורש טיפול‪ -‬תחילה בתרופות שהעיקריות שבהן הם‬
‫משתנים‪ -‬הן מורידות את הגודש הריאתי ומשפרות את מצב התינוק‪ ,‬דיגוקסין‪ -‬משפר את התכווצות הלב‪ ,‬תרופות‬
‫המורידות את ההתנגדות הסיסטמית ולחץ הדם של התינוק כמו ‪ -ACEI‬פחות משמש‪ ,‬אם הוא צריך טיפול מאסיבי‬
‫הולכים על ניתוח\ צנתור‪.‬‬
‫האינסטינקט הראשון של הצוות הרפואי הוא מתן חמצן‪ -‬אך הוא מרחיב את כלי הדם בריאות ולכן הוא לא טוב‬
‫במצב זה כיוון שהוא מגדיל את הזרימה בהן על ידי הורדת התנגודת‪ ,‬לא ניתן חמצן אלא אם התינוק הוא ממש‬
‫כחול‪ .‬הילדים הללו צריכים לקבל חיסון ל‪ -RSV -‬עלותו גבוהה ולא נותנים אותו היום לכולם‪.‬‬
‫‪:Ventricular- septal defect- VSD‬‬
‫הפגם יכול להיות בחלקים שונים במחיצה‪ ,‬קיים איזור שרירי ואיזור שהוא ממברנוטי‪ ,‬הפגם יכול להיות בכל איזור‬
‫שכזה‪ .‬באיזור הממברנוטי והשריר הרחוק הרבה פעמים הפגמים יסגרו ספונטאנית כאשר הם קטנים והם עשויים‬
‫לקטון משמעותית כבר בגילאי חצי שנה או שנה‪ .‬פגמים גדולים או באיזור היציאה לא נוטים להיסגר‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אם הפגם הוא גדול והתינוק מראה סיבוכים יש לסגור אותו בניתוח‪ -‬פותחים את בית החזה ומחברים את התינוק‬
‫למכונת לב ריאה‪ ,‬שמים טלאי על הפגם וסוגרים אותו‪ .‬זהו ניתוח פשוט עם הצלחות מצויינות‪.‬‬
‫הגישה‪ -‬אם הפגם גדול נסגור אותו לרוב בשנה הראשונה לחיים‪ ,‬אם הוא קטן לא נסגור אותו והתינוק יוכל לחיות‬
‫איתו כל החיים עם סיכון מעט מוגבר לבעיות‪ ,‬אם הפגם הוא בינוני מתלבטים ולעיתים מנתחים בגילאי שנה‪-‬‬
‫שנתיים‪ ,‬שבהם ניתן לדעת כבר שהוא לא יסגר מעצמו‪ .‬ברוב המקרים סוגרים בניתוח אך ניתן לעשות זאת גם‬
‫בצנתור‪ ,‬סביר להניח שבעתיד נשתמש בו יותר ויותר‪ .‬אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס‪ -‬בעבר הייתה ניתנת‬
‫לחולים אלה לפני טיפולים כמו טיפולי שיניים‪ ,‬היום ההנחיות השתנו וזה כבר לא מקובל‪ ,‬רק כאשר יש מסתמים‬
‫תותבים\ לאחר ניתוח וכו'‪.‬‬
‫הפרוצדורה בצנתור לא מתאימה לרוב הפגמים אותם אנו רואים כיום‪.‬‬
‫‪:Atrial septal defect‬‬
‫כל תינוק נולד עם ‪ foramen ovale‬פתוח שנסגר מאוחר יותר‪ ,‬אם זה לא קורה והפגם הוא גדול דם עובר משמאל‬
‫לימין‪ ,‬יש עומס יתר על צד ימין‪ ,‬עליות הלב הן בלחץ נמוך ביחס לחדרים ולכן הדלף אינו גדול‪ .‬הדלף הוא משמאל‬
‫לימין כיוון שהחדר הימני הוא דק יותר‪ ,‬עובד בלחצים נמוכים‪ ,‬הלחץ בו יותר נמוך לעומת הלחץ משמאל‬
‫בדיאסטולה ולכן יש זרימה בין העליות‪.‬‬
‫הסימפטומים מופיעים מאוחר‪ -‬לעיתים הילדים מגיעים לגיל בית ספר ואפילו לגיל צבא ורק אז הפגם מזוהה‪ ,‬אם‬
‫יש בעיות הן יופיעו בגילאי ‪ .30 -20‬כאשר נגלה זאת נסגור את הפגם על מנת למנוע בעיות בעתיד‪ .‬זה נעשה‬
‫בצורה ניתוחית או בצנתור‪ ,‬עדיף בצנתור‪ -‬רוב הפגמים נסגרים באמצעותו‪.‬‬
‫אם הפגם הוא גדול ואין לו שוליים טובים לא ניתן לסגור אותו בצנתור ושולחים לניתוח‪ .‬שמים דיסקה הנותרת שם‬
‫ו הופכת מצופה באנדוקרד לאחר כמה חודשים‪ -‬החולים לא צריכים אפילו אספירין‪.‬‬
‫)‪:Atrio- ventricular septal defect (canal‬‬
‫מום בו המרכז של הלב לא מתפתח בצורה טובה‪ ,‬אין חלוקה של המסתם המיטראלי והטריקוספידאלי לשני‬
‫מסתמים ויש מסתם אחד משותף‪ ,‬המחיצות בין החדרים לעליות לא מתפתחות ויש דלף משמאל לימין‪ .‬תופיע אי‪-‬‬
‫ספיקת לב בגיל מוקדם‪.‬‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫זה אופייני לילדים עם תסמונת דאון‪ ,‬כאמור‪ ,‬תופיע אי‪ -‬ספיקת לב כבר בחודשים הראשונים לחיים‪ ,‬הפגמים אינם‬
‫נסגרים ספונטאנית והילדים צריכים לעבור ניתוח בגיל ‪ 9 -6‬חודשים‪ .‬המנתח מחלק את המסתם המשותף לשניים‬
‫וסוגר את העליות‪ .‬התוצאה היא פחות אידיאלית לעומת זו של המומים הקודמים‪ -‬המסתמים הם לא בעלי תפקוד‬
‫אידיאלי והם דולפים‪.‬‬
‫‪:Patent ductus arteriosus‬‬
‫הדוקטוס נסגר עקב ירידה ברמת הפרוסטגלנדינים בתינוק‪ -‬הייצור שלהם מהשלייה נעלם וכן גם הריאות מפרקות‬
‫אותם‪.‬‬
‫זוהי תופעה האופיינית לפגים‪ ,‬לרוב הדוקטוס הפעיל הוא קטן ואינו גורם להרבה בעיות‪ ,‬בפגים זה יוביל לזרימה‬
‫עודפת לריאות‪ ,‬שהן גם ככה לא בשלות‪ .‬ביילודים בשלים זה לרוב אסימפטומטי‪ .‬הטיפול הוא במעכבי ‪-COX‬‬
‫‪ -indomethacin‬גורם לסגירתו לאחר מספר ימים‪ ,‬כאשר זה לא מצליח סוגרים בניתוח‪.‬‬
‫בילדים יותר גדולים אפשר לסגור את הדוקטוס בצנתור‪ -‬מכניסים תיל שיושב בדוקטוס וגורם לקריש דם שחוסם‬
‫אותו‪ ,‬אפשר גם לשים התקנים אחרים‪ .‬כאשר הצינור הוא גדול מאד יש צורך בניתוח‪.‬‬
‫‪:Partial anomalous pulmonary venous drainage‬‬
‫מום שהוא פחות חמור ומתגלה הרבה פעמים במקרה‪ ,‬במקום שארבעת ורידי הריאה יתנקזו לעלייה השמאלית‬
‫יש וריד או שניים שנכנסים לעלייה הימנית‪ ,‬זה קצת דומה ל‪ ,ASD -‬הלחץ הוא נמוך ואין בעיות של לחץ גבוה‪ .‬אם‬
‫מדובר בוריד אחד כמות הדם העודפת לריאות אינה גדולה‪ ,‬אך אם זה יותר מכך עושים טיפול כירורגי שבו מכוונים‬
‫את הוריד לעלייה השמאלית‪.‬‬
‫‪:Eisenmenger syndrome‬‬
‫כאשר ילדים עם דלף משמאל לימין אינם מטופלים תתרחש תחילה אי‪ -‬ספיקה‪ ,‬דלקות ריאה‪ ,‬חוסר עלייה במשקל‪.‬‬
‫בגיל שנתיים שלוש הילד יסבול פחות כיוון שכלי הדם בריאה עוברים שינויים‪ -‬תחילה הם עוברים התכווצות‬
‫הפיכה‪ ,‬מאוחר יותר יש עיבוי שלהם על ידי יצירה של שריר חלק ופיברוזיס עד כדי חסימתם ויצירת כלי דם‬
‫ילדים‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫חדשים‪ ,‬התנגודת הריאתית הולכת וגדלה ונוצר מצב שהוא בלתי הפיך‪ .‬התנגודת הריאתית מתקרבת לזו‬
‫הסיסטמית ולכן יש דלף דו‪ -‬כיווני‪ ,‬הזרימה הריאתית דומה לסיסטמית ואין אי‪ -‬ספיקת לב אבל הילד הוא מעט‬
‫כחול כי דם מימין מגיע לאאורטה‪ .‬אם מצב זה לא מטופל העורקים ממשיכים להתעבות עד שהם הופכים מאד‬
‫קטנים‪ ,‬התנגודת הריאתית עוברת את התנגודת הסיסטמית ודם עובר מימין לשמאל‪ .‬רואים זאת במבוגרים שלא‬
‫טופלו או טופלו מאוחר מידי‪ .‬זה נקרא ‪.Eisenmenger syndrome‬‬
‫נראה עורק ריאתי של חולה עם התופעה‪ -‬יש קריש בפנים‪ ,‬התהליך הורס את עורקי הריאה והוא בלתי הפיך‪.‬‬
‫חייבים לתפוס את הילדים האלה בזמן ולתקן להם את הפגם‪ .‬חולה כזה יכול לחיות עד גיל ‪ 40 -30‬ואולי מעט‬
‫יותר‪ .‬ישנו שלב בו אסור לסגור את הפגם כיוון שהלב לא יעמוד בתנגודת הריאתית הגבוהה‪.‬‬
‫ניתן לטפל בתרופות‪ -‬בעבר היו נותנים חמצן‪ ,‬היום יש תרופות נגד יתר לחץ דם ריאתי ראשוני‪ ,‬הן מורידות את‬
‫התנגודת הריאתית ועוזרות גם לחולים אלה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬דיברנו על מומי לב הכוללים דלף משמאל לימין שהם המומים המולדים השכיחים ביותר‪ ,‬הסימפטומים‬
‫מופיעים בגיל מספר שבועות כאשר התנגודת הריאתית יורדת‪ ,‬הטיפול יכול להיות בתרופות‪ ,‬צנתור או ניתוח ואם‬
‫המצב לא מטופל תופיע ‪.eisenmenger syndrome‬‬