יגון כרוני בשיקום - הסתדרות הפסיכולוגים בישראל

Comments

Transcription

יגון כרוני בשיקום - הסתדרות הפסיכולוגים בישראל
‫מחיר חוברת ‪ 50‬ש"ח | מופץ חינם לחברי הפ"י‬
‫ינואר‬
‫‪2015‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫רבעון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל‬
‫זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית‬
‫מחלה גופנית‪ :‬המשגה‬
‫תיאורטית ומאפיינים‬
‫לפסיכותרפיה שאול נבון‬
‫חפש את הנעלם‪ :‬הפסיכולוג‬
‫בשדה השיקום הפסיכיאטרי‬
‫אילנית חסון‪-‬אוחיון ודיויד רועה‬
‫קנאביס רפואי לנפגעי‬
‫ראש אלעד אומר‬
‫‪14‬‬
‫‪25‬‬
‫‪29‬‬
‫יגון כרוני בשיקום‪ :‬המעבר‬
‫מתאוריות ליניאריות לכאוס‬
‫‪37‬‬
‫יישומי היפנוזה בעבודתם של‬
‫פסיכולוגים שיקומיים‬
‫נזרעים ‪41‬‬
‫במהלך‬
‫בזמן המחלה‬
‫הטיפול בדאגות הקיומיות ‪51‬‬
‫דוריה לנגלבן‪-‬כהן‬
‫דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון‬
‫זרעי שיקום החולה ומשפחתו‪:‬‬
‫יששכר עשת‬
‫הסתדרות הפסיכולוגים בישראל | חברה באיגוד הבינלאומי למדע הפסיכולוגיה‬
‫חברות המערכת‬
‫יוכי בן‪-‬נון‬
‫טלפון‪054-4807441 :‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫הפקולטה למדעי החברה ע”ש גרשון גורדון‬
‫התכנית ליישוב סכסוכים וגישור ע”ש אוונס‬
‫משך הלימודים‪:‬‬
‫שנתיים אקדמיות‪ ,‬בימי חמישי ושישי‪.‬‬
‫תעודות‪:‬‬
‫מסיימי התכנית בהצלחה יהיו זכאים‬
‫לשתי תעודות‪:‬‬
‫ •תעודת מוסמך במדיניות ציבורית ‪-‬‬
‫יישוב סכסוכים וגישור (ללא תזה)‪.‬‬
‫ •תעודת השתתפות בקורס גישור‬
‫(קורס הגישור מותאם לדרישות‬
‫המומלצות של הנהלת בתי המשפט)‬
‫במרכז האוניברסיטאי לגישור ויישוב סכסוכים‬
‫ע”ש אוונס ניתן ללמוד קורס להכשרת מגשרים‪.‬‬
‫מנהל המרכז‪ :‬מר רן פלג‬
‫פרטים נוספים באתר‪www.gishur.tau.ac.il :‬‬
‫טל’ ‪ ,03-6405995‬פקס’ ‪03-6407223‬‬
‫‪www.dispute.tau.ac.il [email protected]‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫משולחנה של הפסיכולוגית הארצית‬
‫‪ 10‬ימימה גולדברג‬
‫משולחנה של הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך‬
‫‪ 11‬חוה פרידמן‬
‫איריס ברנט‬
‫טלפון‪054-6876801 :‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫שרית ארנון‪-‬לרנר‬
‫טלפון‪050-7446484 :‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית‬
‫‪12‬‬
‫הקדמה לגליון‬
‫‪14‬‬
‫מחלה גופנית‪ :‬המשגה תיאורטית ומאפיינים‬
‫לפסיכותרפיה שאול נבון‬
‫חפש את הנעלם‪ :‬הפסיכולוג בשדה השיקום‬
‫הפסיכיאטרי אילנית חסון‪-‬אוחיון ודיויד רועה‬
‫‪25‬‬
‫קנאביס רפואי לנפגעי ראש‬
‫‪ 29‬אלעד אומר‬
‫יו”ר הפ”י ‪ -‬ד”ר מאיר נעמן‬
‫מנכ”ל הפ”י ‪ -‬מר דני כפרי‬
‫טל’ ‪ 03-5239393‬פקס‪03-5230763 :‬‬
‫ת‪.‬ד‪ 3361 .‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪5213601‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫עריכה לשונית‪ :‬יעל שלמון ברנע‬
‫עיצוב ועריכה גרפית‪ :‬יעלצ’יק ‪ -‬עיצוב גרפי והפקות דפוס‬
‫פרסום והפקה‪ :‬ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע”מ‬
‫רחוב יהודה לוי ‪ ,92‬תל‪-‬אביב ‪6527510‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫יוכי בן‪-‬נון‪ ,‬צילה טנא‪ ,‬נחמה רפאלי‪ ,‬איריס ברנט‪,‬‬
‫שרית ארנון‪-‬לרנר‬
‫מה חדש?‬
‫חדשות החטיבות‬
‫נחמה רפאלי‬
‫טלפון‪054-3976394 :‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫יישוב סכסוכים וגישור‬
‫תנאי קבלה‪:‬‬
‫תואר ראשון ממוסד אקדמי מוכר‪ ,‬בציון‬
‫‪ 83‬לפחות‪.‬‬
‫סגל המרצים‪:‬‬
‫מ ו מ ח י ם מ ו ב י ל י ם מהאוניברסיטה‬
‫ומהעולם המעשה‪.‬‬
‫ראש התכנית‪:‬‬
‫פרופ’ אפי יער‬
‫הרישום יסתיים ב‪28.02.15-‬‬
‫מס’ המקומות מוגבל!‬
‫דבר המערכת‬
‫צילה טנא‬
‫טלפון‪ ,054-7933195 :‬טלפקס‪09-9566711 :‬‬
‫דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫לימודי מוסמך (‪:)M.A.‬‬
‫מטרת התוכנית‪:‬‬
‫הקניית ידע תיאורטי והיכרות עם גישות אקדמיות‪ ,‬פוליטיות‪ ,‬משפטיות‪,‬‬
‫פסיכולוגיות‪ ,‬כלכליות‪ ,‬סביבתיות ותרבותיות לניתוח סכסוכים ויישובם‬
‫ברמת הפרט‪ ,‬המשפחה‪ ,‬הקבוצה‪ ,‬החברה‪ ,‬המדינה והמערכת הבינלאומית‪,‬‬
‫זאת תוך שילוב ידע יישומי וכלים מקצועיים לחקר ניהול סכסוכים ויישובם‪.‬‬
‫התכנית מיוחדת לבוגרי תואר ראשון מכל התחומים‪ .‬בוגרים שאינם ממדעי‬
‫החברה ידרשו להשלמות במהלך שנת הלימודים הראשונה‪.‬‬
‫תוכן עניינים‬
‫‪www.newyork-newyork.co.il‬‬
‫בדרך אל עצמי‪ ,‬ביחד!‬
‫קבוצת תקשורת‪-‬פסיכולוגיה בבית הספר‬
‫בבית החולים אלי”ן לשיקום ילדים‬
‫‪33‬‬
‫‪37‬‬
‫רות פלמור‪ ,‬שפרה וולגלרנטר‪ ,‬אסתר יעקובובסקי‪ ,‬רוני אילתי‪,‬‬
‫מיה ברגיל‪ ,‬לירז מנשאוף ומלי קצב‪-‬הנדלמן‬
‫יגון כרוני בשיקום ‪ -‬המעבר מתאוריות ליניאריות לכאוס‬
‫דוריה לנגלבן‪-‬כהן‬
‫יישומי היפנוזה בעבודתם של פסיכולוגים שיקומיים‬
‫דבר המערכת‬
‫‪41‬‬
‫דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון‬
‫שלום חברים‪,‬‬
‫‪46‬‬
‫תוכנית לקידום חוויות אוטונומיה ומסוגלות עצמית‬
‫אצל צעירים עם מוגבלויות שי פרנק ודן ליפנר‬
‫בחרנו הפעם להקדיש את החוברת למבט על פועלה של הפסיכולוגיה‬
‫השיקומית‪ ,‬תחום דינמי ומתרחב בתקופתנו‪.‬‬
‫באיסוף החומר קיבלנו סיוע רב מראשי החטיבה‪ :‬ד”ר עומר פורת‪ ,‬דוריה לנגלבן‪,‬‬
‫ומוותיקיה באקדמיה‪ :‬ד”ר אילנית חסון‪-‬אוחיון וד”ר נעה וילצ’ינסקי‪ .‬בבחינת‬
‫המאמרים הסתייענו גם במייסדי התחום בארץ‪ :‬פרופ’ שלמה קרביץ‪ ,‬פרופ’‬
‫שלמה כץ ופרופ’ דני הופיין‪ .‬תודות חמות לכולם!!!‬
‫שפע המאמרים שהגיעו משקפים את העשייה הרבה בתחום‪ ,‬הן בטיפול‬
‫בפרט‪ ,‬הן במשפחה והן בקהילה‪ .‬בשל החומר הרב‪ ,‬לא התאפשר לנו‪ ,‬לצערנו‪,‬‬
‫לכלול את כולו בחוברת זו‪ .‬אנו מתנצלים בפני הכותבים‪ ,‬ומתחייבים כי את יתר‬
‫המאמרים נפרסם בחוברות הבאות‪.‬‬
‫אנו מקווים שתיהנו‪ ,‬ותתרשמו כמונו מן העושר הרב של עולמנו המקצועי‪.‬‬
‫שנה אזרחית פורייה ומהנה‪,‬‬
‫המערכת‬
‫‪51‬‬
‫זרעי שיקום החולה ומשפחתו ‪-‬‬
‫נזרעים במהלך הטיפול בדאגות הקיומיות בזמן‬
‫המחלה יששכר עשת‬
‫פינת ההורות‪ :‬טיפול משפחתי עם ילד שמתמודד עם‬
‫הפרעת קשב וריכוז איריס ברנט‬
‫‪55‬‬
‫ייעוץ מס‪ :‬עדכונים חשובים שפורסמו לאחרונה על ידי‬
‫‪ 59‬רשות המסים אריה דן‬
‫‪60‬‬
‫‪62‬‬
‫ספרים רבותיי‪ ,‬ספרים‬
‫יוכי בן‪-‬נון‬
‫פרופיל אישי‪:‬‬
‫ישראל וינקלר‪ ,‬שרית ארנון‪-‬לרנר‬
‫הפינה המשפטית‪:‬‬
‫המודעות המתפרסמות בעיתון ‘פסיכואקטואליה’ הן באחריות המפרסמים‬
‫בלבד‪ .‬מערכת העיתון אינה אחראית בכל צורה שהיא לתכנים המפורסמים‪.‬‬
‫קוראינו המעוניינים להגיש מאמר‪ ,‬להגיב או לספר על חוויותיהם המקצועיות‪,‬‬
‫מוזמנים לפנות למערכת או לעורכות‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫טיפול פסיכולוגי בקטין ללא הסכמת הוריו‬
‫‪64‬‬
‫‪ 66‬משולחנה של ועדת העתיקה‬
‫‪- 3 -‬‬
‫ברוך אברהמי‬
‫מה‬
‫חדש?‬
‫גב’ קרן סרברו שורק (מנהלת תחום‬
‫החינוכית‬
‫החטיבה‬
‫ראשיים בבתי‬
‫דבר שיקומיים‬
‫פסיכולוגים‬
‫חדשות החטיבות‬
‫דבר החטיבה השיקומית‬
‫חברים יקרים‪,‬‬
‫גיליון זה הנו עוד חוליה בשרשרת של‬
‫הישגים של החטיבה השיקומית‪ ,‬פרי‬
‫עמלם של מחברים מהשורה הראשונה‬
‫בפסיכולוגיה שיקומית בישראל‪ .‬לגיליון‬
‫זה‪ ,‬שאותו יזמה יו”ר הפ”י היוצאת‪ ,‬ד”ר יוכי‬
‫בן‪-‬נון‪ ,‬חברו יחדיו כמה מטרות חשובות‪.‬‬
‫הראשונה שבהן‪ ,‬סקירת השדה של‬
‫הפסיכולוגיה השיקומית בעיניים עדכניות‬
‫ומקצועיות‪ ,‬על מנת לתת תמונה מהימנה‬
‫של תחומי עיסוקנו השונים‪ .‬המטרה השנייה‬
‫והלא פחות חשובה‪ ,‬היא להראות לצעירים‬
‫ולמצטרפים החדשים לשורותינו את‬
‫האופק השיקומי‪ ,‬את האפשרות לצמוח‬
‫ולהתפתח במקצוע שבחרנו כולנו‪ .‬המטרה‬
‫השלישית והחשובה אולי יותר מכולן‪ ,‬הנה‬
‫לתת הערכה והוקרה לשלושה מאבות‬
‫המקצוע ומייסדיו‪ ,‬אשר פעלו במשך שנים‬
‫ארוכות לפיתוח האקדמיה והתיאוריה‬
‫בתחום הפסיכולוגיה השיקומית‪ ,‬הלוא הם‪:‬‬
‫פרופסור שלמה קרביץ‪ ,‬פרופסור שלמה‬
‫כץ ופרופסור דני הופיין‪ .‬שלשתם במידה‬
‫כזו או אחרת פרשו לגמלאות זה מכבר‪,‬‬
‫ואנו יותר משמחים להראות כי יש להם‬
‫ועוד יהיה להם מה לתרום לדור הצעיר‬
‫מניסיונם ומחוכמתם‪ .‬פועלם של השלושה‬
‫ותרומתם מתומצתים בדף ההקדמה‬
‫למאמרים בגיליון זה‪ .‬שלושתם הסכימו‬
‫להיות עורכים אורחים של הגיליון‪ ,‬ולתרום‬
‫מניסיונם ומדעתם לכתיבת המאמרים‬
‫שלפניכם‪ .‬על תרומתכם זו‪ ,‬ועל מפעל‬
‫חייכם אשר מורגש היום ויורגש גם בשנים‬
‫הבאות בקרב כולנו בשדה השיקומי ‪ -‬אנו‪,‬‬
‫חברי החטיבה השיקומית בהפ”י‪ ,‬אומרים‬
‫לכם תודה ויישר כוח‪ ,‬ומאחלים אריכות‬
‫ימים ובריאות לרוב!‬
‫בחודש דצמבר האחרון נפגשנו כולנו‪ ,‬כל‬
‫חברי החטיבה‪ ,‬לכנס השנתי השני שלנו‬
‫מזה שנתיים רצופות‪ .‬המפגש האחרון‬
‫התקיים בתאריכים ‪ 11-10‬לדצמבר‪ ,‬במלון‬
‫ניר עציון‪ ,‬ליד עתלית‪ ,‬במלון של הקיבוץ‬
‫השוכן על גבעות מוריקות בין עצי האלון‬
‫המצוי ואל מול חופי הים התיכון‪.‬‬
‫למפגש קדמה עבודת הכנה מאומצת‬
‫וממושכת שהחלה בחודש מאי ‪,2014‬‬
‫בערב הבכירים‪ ,‬ונמשכה מאז‪ ,‬דרך צוק‬
‫איתן ואירועי הקיץ העמוס ההוא‪ ,‬ללא‬
‫הרף‪ .‬לוועדה המארגנת התנדבו קובי‬
‫טיברג‪ ,‬אורלי ניאגו‪ ,‬ד”ר עינת יהנה ועירא‬
‫ענר‪ .‬ביחד עם דני כפרי‪ ,‬מנכ”ל הפ”י‪ ,‬צוות‬
‫המשרד שלו‪ ,‬סיוון זזרין‪ ,‬שר סנס‪ ,‬נחמה‬
‫בלפר ובסיוע יפעת וויליאמס מחברת‬
‫ההפקה “כלים שלובים”‪ ,‬הביאה הוועדה‬
‫המארגנת את האירוע הזה משלב התכנון‪,‬‬
‫דרך בחירת התכנים וארגון האירוע ועד‬
‫לביצוע מושלם‪.‬‬
‫ממשובי המשתתפים שהועברו לכ‪250-‬‬
‫משתתפי הכנס עולה כי שביעות הרצון‬
‫מהתכנים‪ ,‬מהארגון‪ ,‬מהמקום וממבנה‬
‫הכנס היו בציון כולל ‪ 9.6‬מתוך ‪ !10‬אם נביא‬
‫בחשבון את מספר החברים הרשומים‬
‫בהפ”י (כ‪ 260-‬חברים) ומספר הפסיכולוגים‬
‫המומחים והמדריכים (כ‪ ,)260-‬אנו מדברים‬
‫על ‪ 100%‬נוכחות‪ ,‬הישג חסר תקדים לכל‬
‫הדעות‪ .‬מתוך משתתפי הכנס השיקומי‪,‬‬
‫כ‪ 35-‬היו מדריכים‪ ,‬מעל ‪ 50‬מומחים‪ ,‬מעל‬
‫‪ 100‬מתמחים ומעל ‪ 50‬סטודנטים‪.‬‬
‫בדברי הפתיחה של הכנס הוקרא‬
‫מכתבו של הנשיא החדש של חטיבת‬
‫הפסיכולוגים השיקומיים האמריקאית‬
‫(‪ ,)APA Div. 22‬ד”ר ‪Gitendra Uswatte‬‬
‫מהתוכנית לפסיכולוגיה רפואית קלינית‬
‫באוניברסיטת אלבמה‪ ,‬אשר בירך את באי‬
‫הכנס וקרא לשיתוף פעולה בין החברים‬
‫בארץ ובארצות הברית (עותק מהמכתב‬
‫יעלה לאתר החטיבה בקרוב)‪.‬‬
‫במהלך שני ימי הכנס התקיימו אוסף‬
‫מכובד של הרצאות וסדנאות מקשת‬
‫תחומים נרחב ומגוון‪ ,‬והמשותף להן היה‬
‫המיקוד בפסיכותרפיה בתחומי השיקום‬
‫השונים‪ .‬התחושה הייתה‪ ,‬כפי שעלה‬
‫מהמשובים‪ ,‬שיש כל כך הרבה מה להציע‪,‬‬
‫כל כך הרבה מה ללמוד‪ ,‬והעניין של‬
‫המשתתפים היה גבוה ביותר‪ ,‬מעל ומעבר‬
‫למה שכולנו ציפינו‪.‬‬
‫בליל היום הראשון התקיים ערב תיאטרון‬
‫פלייבק‪ ,‬שהותיר את המשתתפים פעורי‬
‫פה‪ ,‬מתוך סקרנות‪ ,‬הנאה והפתעה לאיכות‬
‫המסרים שהועברו בו‪ ,‬מפסיכולוגים שכולנו‬
‫הכרנו‪ ,‬אך מזוויות כל כך שונות‪.‬‬
‫בסיום הכנס התקיימה אספה כללית של‬
‫חברי החטיבה‪ ,‬ובה התקבלה החלטה‬
‫לתמוך בכל פעולה שתביא לשינוי המצב‬
‫של הפסיכולוגים השיקומיים כעת בתחום‬
‫הרפורמה‪ ,‬לרבות מהלך משפטי גורף‪.‬‬
‫ההחלטה התקבלה ברוב של ‪ 60‬חברים‬
‫עם אפס נמנעים ואפס מתנגדים‪.‬‬
‫לא נותר אלא לומר לכל מי שתרם‬
‫לעשייה מבורכת זו‪“ ,‬כל הכבוד”‪ ,‬ולהפיק‬
‫‪- 4 -‬‬
‫לקחים ולשפר את הנדרש שיפור לקראת‬
‫הכנס הבא‪ .‬אחד השינויים יהיה‪ ,‬קרוב‬
‫לוודאי‪ ,‬שילובה של הוועדה המקצועית‬
‫לפסיכולוגיה שיקומית‪ ,‬שהביעה עניין‪,‬‬
‫מעבר להכרתה בכנס כימי השתלמות‪ ,‬גם‬
‫בתרומה ייחודית ובתכנון הכנס הבא‪ .‬ועד‬
‫החטיבה השיקומי מברך על כך ומצפה‬
‫לשיתוף פעולה מלא בין שני הכוחות‬
‫המובילים את השדה השיקומי בישראל‪.‬‬
‫סיכום פעילות הוועד לשנת ‪,2014‬‬
‫כולל מספר הישגים משמעותיים‪.‬‬
‫הגדלת מספר החברים שהצטרפו‬
‫לחטיבה‪.‬‬
‫כפי שניתן לראות‪ ,‬קצב הצטרפות החברים‬
‫לחטיבה השיקומית מדבר בעד עצמו‪:‬‬
‫‪ 12 - 2011‬חברים‬
‫‪ 7 - 2012‬חברים‬
‫‪ 33 - 2013‬חברים (תחילת פעילות ועד‬
‫החטיבה השיקומית החדש)‬
‫‪ 145 - 2014‬חברים‬
‫ועד החטיבה מעודד סטודנטים להצטרף‬
‫להפ”י‪ ,‬ופועל נמרצות על מנת לפתוח‬
‫בהפ”י חטיבת סטודנטים פעילה ובועטת‪.‬‬
‫בעקבות יום העיון לסטודנטים לקראת‬
‫התמחות שערך הוועד במהלך השנה‪,‬‬
‫הצטרפו ‪ 25‬סטודנטים כחברי הפ”י‪,‬‬
‫ולאחרונה‪ ,‬לקראת כנס החטיבה‪ ,‬הצטרפו‬
‫כ‪ 50-‬נוספים‪ .‬השתתפותם הנרחבת של‬
‫סטודנטים ומתמחים צעירים בסדנא‬
‫לפיתוח קריירה בכנס השנתי האחרון‬
‫(‪ 75‬משתתפים) העידה על הצורך הרב‬
‫של הסטודנטים והבוגרים הצעירים‬
‫לקחת חלק כבר בשלב הלימודים‬
‫בפעילות המקצועית ולחזק את תחושת‬
‫הזהות המקצועית שלהם‪ .‬נציין לטובה‬
‫את המכללה האקדמית תל אביב יפו‬
‫ואוניברסיטת בר‪-‬אילן אשר ביטלו ימי‬
‫לימודים של המגמה על מנת לאפשר‬
‫השתתפות רחבה של הסטודנטים בכנס‪.‬‬
‫מאוניברסיטת אריאל ומהאוניברסיטה‬
‫העברית ואפילו מאוניברסיטת חיפה‪,‬‬
‫נרשמה נוכחות מרשימה של סטודנטים‬
‫בכנס‪ ,‬חלקם אגב‪ ,‬ממגמות קליניות‪.‬‬
‫בניית ועד החטיבה השיקומי‬
‫הוועד שהחל דרכו בחמישה חברים‪,‬‬
‫כעת מונה תשעה חברים‪ ,‬המתחלקים‬
‫לתפקידים ומרכזים תחומים שונים‪:‬‬
‫ד”ר עומר פורת ‪ -‬יו”ר (נציג החטיבה‬
‫במועצת הפסיכולוגים)‬
‫ד”ר אילנית חסון‪-‬אוחיון (קשר אקדמיה ‪ -‬שדה)‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫החולים בוועד החטיבה השיקומית)‬
‫מר אורן סגל (רפורמה)‬
‫גב’ שני אורנוי (בתי ספר לפסיכותרפיה)‬
‫גב’ דוריה כהן (מועצת הפסיכולוגים)‬
‫עידו מי רז (ועד מרכזי)‬
‫מורן אלדד (נציגת מתמחים שיקומיים)‬
‫טל מוזס (סיוע טכנולוגי)‬
‫הוועד מאתר כעת מרכזי תחום הסכמי‬
‫שכר וחיזוק משתתפים בתחום הרפורמה‪.‬‬
‫פתיחת בתי הספר לפסיכותרפיה‬
‫בעבודה מאומצת ושקולה הצליחה‬
‫שני אורנוי ליצור פתיחות רבה והבנה‬
‫להכשרתנו‪ ,‬ובכך לפתוח שערים של בתי‬
‫ספר שבעבר מנעו מאיתנו את הכניסה‬
‫לשורותיהם כסטודנטים מן המניין‪ .‬בהם‬
‫מכון מגיד‪ ,‬בית הספר לפסיכותרפיה‬
‫באוניברסיטת תל אביב והיחידה ללימודי‬
‫המשך בבר‪-‬אילן‪.‬‬
‫היערכות לרפורמה בברה”נ ופעולה מול‬
‫קופות החולים‬
‫מתוך הבנה לחשיבות הנושא והשפעתו‬
‫על הדורות הבאים‪ ,‬פועל ועד החטיבה‬
‫בשיתוף פעולה עם שאר החטיבות בהפ”י‬
‫והוועדות המקצועיות‪ ,‬לוודא שמקומם‬
‫של הפסיכולוגים השיקומיים יקבל ביטוי‬
‫בהיערכות הקופות לרפורמה‪ ,‬שתיכנס‬
‫לתוקפה ב‪ 15-‬ביולי ‪.2015‬‬
‫הוועד שם לעצמו מטרה להבטיח‬
‫שהפסיכולוגים השיקומיים‪ ,‬על אף היותם‬
‫רק ‪ 4%‬מסך כל הפסיכולוגים בארץ‪,‬‬
‫יקבלו הזדמנות שווה לעסוק בתחומם‬
‫כמו כל פסיכולוג אחר המשולב בקופות‬
‫החולים במסגרת הרפורמה‪ .‬הוועד מנהל‬
‫מגעים רצופים עם כל הגורמים הנוגעים‬
‫בדבר‪ ,‬ואינו חוסך שום מאמץ להבטיח כי‬
‫עתידם של הפסיכולוגים השיקומיים יהיה‬
‫כרוך באופן הדוק לשינויים המתרחשים‬
‫כעת במערכת הבריאות‪ .‬בימים אלו‬
‫נערך הוועד לאיסוף כספים על מנת‬
‫לתמוך במהלך משפטי נרחב כנגד הפרת‬
‫זכותנו לעבוד בתחום התמחותנו בקופות‬
‫החולים‪ ,‬ולהשתלב באופן מלא בתוכנית‬
‫הרפורמה‪.‬‬
‫הסכמי השכר‬
‫ועד החטיבה מוביל את הפ”י גם בתחום‬
‫זה‪ ,‬בדרישתו להקמת גוף וולונטרי מתוך‬
‫הפ”י‪ ,‬הכולל נציגים מכל החטיבות‪ ,‬אשר‬
‫יפעלו מול נציגי הסתדרות המח”ר בתיאום‬
‫מלא כחלק מהמאמצים להיטיב את שכר‬
‫הפסיכולוגים בשירות הציבורי‪ .‬כחלק מכך‪,‬‬
‫משתתפים נציגים שלנו בישיבות עם ארז‬
‫לוי‪ ,‬המייצג את עו”ד יעל רון‪ ,‬יו”ר המח”ר‪,‬‬
‫בדיונים על הסכמי השכר הנפתחים כעת‬
‫למקצועות רבים במשק‪.‬‬
‫התוכניות לשנה הבאה של ועד החטיבה‬
‫כוללות בין השאר‪:‬‬
‫• תכנון כנס שנתי שלישי בשיתוף הוועדה‬
‫המקצועית‪.‬‬
‫• תוכנית ‪ Mentoring‬לבוגרי תואר שני‬
‫לקראת תחילת התמחות‪.‬‬
‫• תוכנית חשיפת התחום השיקומי לתלמידי‬
‫תואר ראשון בפסיכולוגיה בישראל‪.‬‬
‫• תוכנית חילופי מתמחים עם ‪APA, Div.‬‬
‫‪ 22‬לביקור מקצועי הדדי של שבועיים‪.‬‬
‫• חיזוק הקשר עם האגף החדש לשיקום‬
‫במשרד הבריאות‪.‬‬
‫• עידוד פתיחת מקומות התמחות‬
‫במרכזים שיקומיים חדשים בפריפריה‪.‬‬
‫• עידוד סניפי חטיבה שיקומית בצפון‬
‫ובירושלים‪ ,‬בהמשך לזה שנפתח בדרום‪.‬‬
‫• קידום פתיחת תוכניות לתואר שני‬
‫בפסיכולוגיה שיקומית במגזר הערבי‬
‫והחרדי‪.‬‬
‫אם תרצו לקחת חלק בפעילות הוועד‪,‬‬
‫אנא אל תהססו לפנות אלינו באמצעות‬
‫משרדי הפ”י ‪ -‬יש מקום לכולם‪.‬‬
‫שלכם בברכת שנה אזרחית חדשה‪,‬‬
‫פורייה ומוצלחת‪,‬‬
‫חברי ועד החטיבה‪,‬‬
‫עומר‪ ,‬דוריה‪ ,‬אילנית‪ ,‬מורן‪ ,‬קרן‪ ,‬טל‪,‬‬
‫עידו‪ ,‬אורן ושני‪.‬‬
‫דבר החטיבה הקלינית‬
‫לחברי הפ”י שלום רב‪,‬‬
‫מאז הגיליון האחרון‪ ,‬נושא הרפורמה‬
‫בבריאות הנפש נידון שוב‪ ,‬הן בהסתדרות‬
‫הפסיכולוגים והן במועצת הפסיכולוגים‪.‬‬
‫בתור נציג של הפ”י במנהלת הרפורמה‪,‬‬
‫דיווחתי הן להסתדרות והן למועצת‬
‫הפסיכולוגים‪ ,‬שאין למשרד הבריאות‬
‫שום כוונה להתערב באופן שבו בוחרים‬
‫אנשי קופות החולים לשלב או לא לשלב‬
‫פסיכולוגים במערך החדש שהם מקימים‪.‬‬
‫מנכ”ל משרד הבריאות הנוכחי הבהיר זאת‬
‫בישיבה האחרונה של מנהלת הרפורמה‪.‬‬
‫מה יהיה מקומם של הפסיכולוגים לאחר יולי‬
‫‪ 2015‬נשאר עמום ולא ברור‪.‬‬
‫בדצמבר האחרון הגיעו שלושה פסיכולוגים‬
‫ראשיים משלוש הקופות הגדולות (מירי‬
‫דנון מכללית‪ ,‬ד”ר רוני אדם ממכבי‪ ,‬ומר‬
‫גיל רביב ממאוחדת) לישיבה של מועצת‬
‫הפסיכולוגים‪ .‬התמונה שהם הציגו לגבי‬
‫היערכות הקופות לרפורמה הייתה קצת‬
‫יותר אופטימית ממה שחשבנו‪ .‬שלושתם‬
‫רואים את הפסיכולוגים כחלק משמעותי‬
‫ומהותי מהרפורמה‪ ,‬ואף סיפרו על‬
‫מאמציהם למצוא פסיכולוגים לתפקידי‬
‫ניהול במחוזות השונים‪ .‬כמו כן‪ ,‬סיפרו‬
‫שהם אישית מרגישים הזדהות עם הצורך‬
‫להמשיך לדאוג להכשרתם של פסיכולוגים‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫ולייצור מסגרות שיוכרו להתמחות במרכזים‬
‫החדשים שהם בונים‪ .‬אף אחד מהם לא‬
‫התחייב על תקנים‪ ,‬תפקידים ומקומות‬
‫התמחות לפסיכולוגים באופן רשמי‪ ,‬אך‬
‫בפועל הם כן מחפשים כאלה‪ ,‬ונראה שחלק‬
‫גדול מאיך שתיראה הרפורמה קשורה‬
‫ליוזמות אישיות של דמויות מפתח בקופות‪.‬‬
‫לשאלה האם הקופות מתכוונות לשלב‬
‫פסיכולוגים בעלי מומחיויות שונות במערך‬
‫בריאות הנפש (קרי להכניס רפואיים‪,‬‬
‫שיקומיים‪ ,‬חינוכיים‪ ,‬התפתחותיים וארגוניים)‬
‫לא ניתנה תשובה ברורה‪ ,‬אך הרוח הייתה‬
‫שבשלב ראשון עסוקים בשמירת מקומם‬
‫של הקליניים ורק אחר כך יחשבו האם יש‬
‫מקום לשלב מומחיויות אחרות בבריאות‬
‫הנפש‪ .‬חשוב להדגיש שמדובר על שילובם‬
‫בבריאות הנפש‪ .‬מקומם של פסיכולוגים‬
‫רפואיים‪ ,‬שיקומיים והתפתחותיים במערכת‬
‫הבריאות הכללית כבר קיימת‪ ,‬אם כי לא‬
‫בצורה מספקת‪.‬‬
‫שני דברים חשבתי בעקבות הישיבה‪.‬‬
‫‪ .1‬לקופות החולים אין שום מחויבות רשמית‬
‫לשמירה על מקומם של פסיכולוגים‬
‫ולהכשרתם‪ .‬המחויבות היא כללית‪ ,‬לספק‬
‫שירותי טיפול על ידי כל המקצועות‬
‫הפארא‪-‬רפואיים‪ .‬אנו רק מקצוע אחד מבין‬
‫המקצועות הללו‪ ,‬אולם אנו מקצוע מבוקש‬
‫‪- 5 -‬‬
‫בקרב הפונים‪ .‬לכן‪ ,‬בהיעדר מחויבות רשמית‪,‬‬
‫הדרך הטובה ביותר לשמור על מקומנו היא‬
‫דרך השטח‪ .‬אם פסיכולוגים בכירים יצטרפו‬
‫לקופות החולים וימלאו תפקידי ניהול‪ ,‬אז‬
‫מקומם של הפסיכולוגים יכול להיות טוב‪ .‬אם‬
‫לא‪ ,‬חוששני שבקלות רבה מדי יתפסו אחרים‬
‫את מקומנו‪ .‬מה שפסיכולוג מנהל אחד יכול‬
‫לעשות במחוז שלו ברמת העסקה והכשרה‬
‫של פסיכולוגים‪ ,‬לא יכולים לעשות עשרה‬
‫פעילים שיכתבו מכתבים למשרד הבריאות‬
‫בנוגע למקומם של הפסיכולוגים ברפורמה‪.‬‬
‫‪ .2‬החטיבות שאינן קליניות רואות ברפורמה‬
‫של משרד הבריאות הזדמנות לעשות‬
‫רפורמה בחשיבה של קופות החולים ושל‬
‫כלל הפסיכולוגים לגבי השייכות שלהם‬
‫לבריאות הנפש‪ .‬כמובן שהשינוי בסעיף‬
‫‪9‬ב הכשיר מגמה זו כשהמטרה של שאר‬
‫החטיבות היא להיות חלק מהמערך של תחום‬
‫בריאות הנפש ולא להסתפק במקומות‬
‫אחרים שדרכם היו שייכים עד כה למערכת‬
‫הבריאות‪ .‬הדילמה של החטיבה הקלינית מול‬
‫הלחץ של השיקומיים והרפואיים להיכנס‬
‫לבריאות הנפש נובעת מיחס אמביוולנטי‬
‫כלפי שאיפה זו‪ .‬מצד אחד‪ ,‬הפ”י‪ ,‬מכל‬
‫המקומות‪ ,‬היא המקום להפגין סולידריות בין‬
‫החטיבות ולהיאבק את המאבקים אחד של‬
‫השני‪ .‬יש כאן הזדמנות לקליניים להירתם‬
‫למאבק של שאר החטיבות לקבל הכרה‬
‫בקופות החולים ולפנות להם מקום‪ .‬אין לנו‬
‫ספק שתחומי המומחיות השונים משקפים‬
‫צרכים אמיתיים של ציבור המטופלים‬
‫ושראוי שקופות החולים ישכילו להציע מגוון‬
‫של טיפולים פסיכולוגיים ולהקים מנגנון‬
‫שידע מתי להפנות מטופל לפסיכולוג‬
‫שיקומי‪ ,‬לפסיכולוג רפואי‪ ,‬או לפסיכולוג‬
‫קליני‪ .‬אם כך‪ ,‬אז מה הבעיה ומדוע יש‬
‫אמביוולנטיות? הצד השני הוא שבהיעדר‬
‫מנגנון מפנה‪ ,‬בהיעדר תקציבים לתקנים‪,‬‬
‫נראה שהרפואיים והשיקומיים דוחפים‬
‫לערבוב בין המומחיויות השונות‪ ,‬להרחבת‬
‫הגבולות של מומחיותם ולצמצום המומחיות‬
‫של הקליניים‪ .‬בריאות הנפש הייתה עד כה‬
‫הבית של הקליניים‪ .‬המקום של הקליניים‬
‫הוא שעומד כרגע בסכנה ובסימן שאלה‪.‬‬
‫ייתכן שסולידריות בהפ”י בעת הזו אינה‬
‫נמדדת בשאלה האם הקליניים יתמכו‬
‫במאבקם של שאר החטיבות להיכנס‬
‫לרפורמה‪ ,‬אלא להפך‪ ,‬בשאלה האם שאר‬
‫החטיבות יתמכו במאבקם של הקליניים‬
‫לשמירה על מקומם ההיסטורי בבריאות‬
‫הנפש‪ ,‬במאבקם על טיפולים ארוכי טווח‬
‫לצד טיפולים קצרי טווח‪ ,‬בחיזוק מומחיותם‬
‫מול מקצועות פארא‪-‬רפואיים אחרים‬
‫המאיימים לתפוס את מקומם‪ .‬האם זה‬
‫הזמן ללחוץ על הקופות לקבל את כל‬
‫הפסיכולוגים כשהמקום של חטיבה אחת‬
‫בסכנה? האם לנפנף מול הקופות בכדאיות‬
‫הכלכלית של הכנסת רפואיים ושיקומיים‬
‫לבריאות הנפש כיוון שהם מדברים בשפה‬
‫רפואית‪ ,‬שואפים לשינוי התנהגותי‪ ,‬מומחים‬
‫לטיפולים קצרי מועד ומבוססי ראיות‪ ,‬היא‬
‫לא טקטיקה שנועדה לזרוע ספק במקומם‬
‫של הקליניים שעדיין מדברים על הצורך‬
‫של מטופלים בטיפול ארוך טווח‪ ,‬על תנאים‬
‫להכשרה ארוכה ויסודית ועל שמירה של‬
‫הידע והכלים הדינאמיים? בישיבה נכח גם‬
‫יו”ר הוועדה המקצועית הקלינית‪ .‬כששאלתי‬
‫האם יש לחצים על הוועדה להגמיש את‬
‫תנאי ההתמחות כדי שיתאימו לצרכים‬
‫של קופות החולים שאינן רגילות להוצאות‬
‫הכוללות שעות הדרכה רבות‪ ,‬ישיבות צוות‬
‫רבות‪ ,‬סמינרים תיאורטיים‪ ,‬דיאגנוסטיקה‬
‫איטית וכו’‪ ,‬נרמז לי שהתשובה לכך היא‬
‫חיובית‪.‬‬
‫סולידריות היא דו‪-‬כיוונית‪ .‬אני בעד להגביר‬
‫את מודעות הציבור ומודעות הקופות‬
‫בנחיצות ובמומחיות של כלל החטיבות‬
‫המטפלות‪ .‬אני חושב שיש מספיק תחלואים‬
‫נפשיים וצרכים נפשיים להבטיח את מקומן‬
‫של כלל החטיבות‪ .‬לציבור מגיע לדעת‬
‫ולקבל שירותים מכלל הפסיכולוגים‪,‬‬
‫והקליניים אינם מומחים לכל עניין נפשי‪.‬‬
‫יש תחומים שאחרים מומחים יותר מאיתנו‬
‫וראוי שיהיה לציבור את הנגישות אליהם‪.‬‬
‫אולם אינני מזדהה עם השפה המיליטנטית‬
‫של חלק מנציגי החטיבות‪ ,‬שבלי לשים‬
‫לב (במקרה הטוב)‪ ,‬במאבקם הצודק על‬
‫הכרה ומקום‪ ,‬מוכנים לטשטש ואף לבטל‬
‫את מקומם של הקליניים או את התשתית‬
‫המקצועית שרוב ציבור הקליניים בארץ‬
‫רוצה לשמר‪ .‬הפ”י היא המקום שבו אנו‬
‫צריכים ללמוד לשתף פעולה ולהתחשב‬
‫בצרכים של כל חטיבה על מנת להפיק‬
‫אמירה משותפת שאיתה אפשר לפנות‬
‫כגוף אחד מול המציאות החיצונית‪ .‬גופים‬
‫חיצוניים‪ ,‬בין שאלו קופות החולים או משרד‬
‫האוצר (בנושא השכר)‪ ,‬אינם רואים בעין‬
‫טובה את המסרים הכפולים ואת הפיצולים‬
‫שהם מקבלים מהחטיבות השונות בתוך‬
‫ציבור הפסיכולוגים‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬הם גם אינם‬
‫מבינים ואין להם כוח לעסוק בניואנסים שאנו‬
‫עוסקים בהם בתוכנו‪ .‬האינטרס של הציבור‬
‫הקליני הוא שמומחיויות אחרות יזכו להכרה‬
‫ומקום מכיוון שהתהליך יגביר את המקום‬
‫של כלל הפסיכולוגים בבריאות הנפש‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬באותה מידה‪ ,‬זה אינטרס של‬
‫כלל החטיבות לשמור על האינטרסים של‬
‫הקליניים והאופי של ההכשרה הקלינית כדי‬
‫שנוכל להעצים את כוחנו המשותף זה לצד‬
‫זה ולא זה במקום זה‪.‬‬
‫החטיבה הקלינית מארגנת בימים אלו‬
‫את יום העיון השני בנושא הרפורמה‪ .‬כפי‬
‫שהבטחנו ביום העיון הראשון‪ ,‬נמשיך לעדכן‬
‫ולהביא מומחים שמבינים מה קורה מאחורי‬
‫הקלעים בצד מה שמתקיים באופן רשמי‪.‬‬
‫הרפורמה ומקומם של הפסיכולוגים בתוכה‬
‫חשובה לפסיכולוגים העובדים כיום בשירות‬
‫הציבורי‪ ,‬אולם היא צריכה לעניין את כלל‬
‫הפסיכולוגים כולל אלו שעובדים באופן‬
‫פרטי‪ .‬זאת משום שאיכות המקצוע קשורה‬
‫לאיכות ההתמחות וההכשרה‪ .‬למרות‬
‫קיומם של כמה מכונים פרטיים המכשירים‬
‫מתמחים‪ ,‬ככלל‪ ,‬רוב ההכשרה הקלינית‬
‫תלויה‪ ,‬במידה רבה‪ ,‬בכוחם של הפסיכולוגים‬
‫להתקיים בתוך השירות הציבורי‪.‬‬
‫כמו תמיד‪ ,‬אני מזמין את חברי הפ”י לכתוב‬
‫לחטיבה הקלינית דרך אתר הפ”י את‬
‫דעתם‪ ,‬עמדתם ותחושותיהם לגבי הנושאים‬
‫שעולים על הפרק ולהביע את ציפיותיהם‬
‫מחטיבה‪.‬‬
‫עמוס ספיבק‬
‫יו”ר החטיבה הקלינית‬
‫דבר החטיבה התעסוקתית ארגונית‬
‫חברים יקרים‪,‬‬
‫בימים אלו אנו נערכים לקראת כנס‬
‫החטיבה השנתי‪ ,‬שיערך בתאריכים‬
‫‪ ,11-13.3.2015‬כמיטב המסורת‪ ,‬בניר עציון‪.‬‬
‫הפעם‪ ,‬לבקשת החברים בסקר ציפיות‬
‫שהעברנו לאחרונה‪ ,‬קיצרנו את משך‬
‫הכנס לשני לילות במקום שלושה‪.‬‬
‫שינוי נוסף שמתוכנן הוא שימת דגש‬
‫על הכוחות הפנימיים שקיימים בקרב‬
‫אנשי המקצוע שלנו‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬לצד‬
‫הסדנאות הוותיקות הפופולאריות‪ ,‬אנו‬
‫מציעים סדנאות שיעבירו מיטב אנשי‬
‫המקצוע מהחטיבה‪ .‬קו זה מתיישב עם‬
‫תפיסת העבודה שמנחה אותנו לחזק את‬
‫מעמד הפסיכולוגיה התעסוקתית ארגונית‪,‬‬
‫תוך יישום זאת בראש ובראשונה “בבית”‬
‫המקצועי שלנו‪.‬‬
‫שינוי נוסף שהתחלנו בו כבר בשנה שעברה‬
‫וזכה לפידבקים חיוביים‪ ,‬הוא עבודה‬
‫בקבוצה גדולה‪ .‬פורמט זה מאפשר דיאלוג‬
‫וסיעור מוחין ביחס לנושאים הבוערים‬
‫והתקועים “שמציקים” לנו במקצוע‪.‬‬
‫לאחרונה קיבלנו פניות של בוגרים‬
‫במגמות התעסוקתיות שמתקשים למצוא‬
‫מקומות התמחות בחטיבה‪ ,‬ובפרט בענף‬
‫הייעוץ התעסוקתי‪ ,‬תופעה שגורמת‬
‫לזליגה להתמחות החינוכית או לוויתור על‬
‫התמחות ולצמצום המחלקות באקדמיה‪.‬‬
‫נשמח בהקשר זה לרעיונות ולסיוע‬
‫מהשטח למנוע תופעה זו שמכרסמת‬
‫בחטיבה בכללותה‪.‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬לתשומת לבכם‪ ,‬ב‪18.3.2015-‬‬
‫‪- 6 -‬‬
‫מתוכנן כנס במכללת נתניה על החלטות‬
‫קריירה לזכרו של פרופ’ אלחנן מאיר ז”ל‪,‬‬
‫אבי הפסיכולוגיה התעסוקתית בארץ‪ ,‬ובו‬
‫ישתתפו מיטב אנשי המקצוע שלנו‪.‬‬
‫לסיום‪ ,‬אנו מצפים לראותכם בקרוב בכנס‪,‬‬
‫נהנים מההזדמנות לבלות יחד‪ ,‬ללמוד‪,‬‬
‫להתפתח ולחזק את הקשרים המקצועיים‪,‬‬
‫ולהתחזק כחטיבה!‬
‫בשם ועד החטיבה‪,‬‬
‫שרית ארנון‪-‬לרנר‬
‫יו”ר הוועד ‪ -‬אורית בן שאול‬
‫חברי הוועד ‪ -‬ז’נט ספז‪ ,‬חנה גורדון‪,‬‬
‫מיכאלה שנייר‪ ,‬מיכל פוני‪ ,‬נטע לוטרמן‪,‬‬
‫עמיר סנדר (משמש גם חבר הוועד‬
‫המרכזי) ושרית ארנון‪-‬לרנר‪.‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫דבר החטיבה הרפואית‬
‫שלום חברים‪,‬‬
‫שנת ‪ 2015‬מביאה עמה רוח של התחדשות‬
‫ושינוי בשדה הפסיכולוגיה בארץ‪ ,‬אשר‬
‫בהמשך יעלה גם את הצורך בהסתגלות‬
‫ובלמידה מחודשת‪ .‬בחודש יולי השנה‬
‫תיכנס לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש‪.‬‬
‫רפורמה זו הועברה באמצעות צו וללא הליך‬
‫חקיקה מסודר המבהיר את גבולותיה ואת‬
‫האופנים המדויקים שבהם צפויות קופות‬
‫החולים לקחת אחריות על מערך בריאות‬
‫הנפש הציבורית‪ .‬בשנים האחרונות נערכו‬
‫דיונים‪ ,‬ויכוחים‪ ,‬מאבקים פוליטיים ועצומות‪,‬‬
‫ונתקבלו החלטות בדרגים שונים בנוגע‬
‫לאופן שבו תתבצע הרפורמה‪ ,‬ומתוך כל‬
‫אלו‪ ,‬בכל הנוגע למקומנו‪ ,‬כפסיכולוגים‬
‫רפואיים בתוך מערכת הבריאות ביום‬
‫שלאחר הרפורמה‪ ,‬רב הנסתר על הגלוי‪.‬‬
‫אנו מצפים כי משרד הבריאות ישכיל‬
‫לשלב את הפסיכולוגים מכל ההתמחויות‬
‫הטיפוליות במסגרת יישום הרפורמה‪.‬‬
‫בשלב מתקדם זה של הכנת הקרקע‬
‫למהלך אנו מוטרדים מהתייחסותן עד כה‬
‫של הקופות רק למעמדם של הפסיכולוגים‬
‫הקליניים ומדחיית הדיונים לגבי שילובנו‬
‫ושילובן של שאר תחומי המומחיות במערך‬
‫השירות הפסיכולוגי ההולך ונבנה לציבור‬
‫המבוטחים שלהן‪.‬‬
‫נקודת אור חיובית אחת ביחס קופות‬
‫החולים יש לייחס לפועלה של קופת חולים‬
‫מאוחדת אשר בראש מערך ברה”ן הארצי‬
‫שלה עומדים ד”ר ערד קודש וגיל רביב‪,‬‬
‫אשר הבינו את חשיבות שילובנו בתוך‬
‫הקופה‪ ,‬קיבלו לשורותיהם פסיכולוגים‬
‫רפואיים בכל המחוזות והעמידו את‬
‫הפסיכולוגיה הרפואית במקום משמעותי‬
‫וחשוב‪ .‬עדויות לפועלם‪ :‬כנס פסיכולוגיה‬
‫רפואית שנערך למערך ברה”ן בקופה‬
‫בחודש אוקטובר האחרון‪ ,‬קיומו של‬
‫פורום ארצי משותף בתחום הפסיכולוגיה‬
‫הרפואית בקופה‪ ,‬והדיון הנערך בימים אלו‬
‫על שילוב פסיכולוגיה רפואית במרפאות‬
‫ראשוניות‪ .‬אנו מחזקים את ידיהם של‬
‫מנהלי המערך בקופת חולים מאוחדת‬
‫ומקווים שאלו יהוו השראה לשאר הקופות‪.‬‬
‫מתוך דאגה רבה לעתיד הפרופסיה שלנו‬
‫אנו פועלים בשיתוף פעולה עם יו”ר הוועדה‬
‫המקצועית‪ ,‬יורם בן יהודה‪ ,‬ופסיכולוגים‬
‫בכירים נוספים אשר נרתמו בהתנדבות‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫כדי לקדם את תחום המומחיות הטיפולי‬
‫שלנו ואת אלו של מטופלינו הזכאים לקבל‬
‫את הטיפול ההולם והנדרש בהתאם‬
‫לצרכיהם‪ .‬אנו מזמינים את מי מכם היכול‬
‫ומעוניין להשפיע בתקופה משמעותית‬
‫זו להיות מעורב באופן אקטיבי ולהשפיע‬
‫על עתידו של תחום המומחיות שלנו ערב‬
‫הרפורמה‪ .‬יוזמות מקומיות ואחרות יתקבלו‬
‫בברכה ואנו נשמח לשתף עמן פעולה‪.‬‬
‫כחלק מהמאבק על מקומנו‪ ,‬פעולתנו‬
‫הראשונה הייתה חבירה ליוזמה של חברינו‬
‫בוועד החטיבה השיקומית וועד החטיבה‬
‫החינוכית אשר פנו לקופת חולים מכבי‬
‫שתכליל אותנו בפנקס המטפלים שלה‪.‬‬
‫עד כה קיבלנו תשובה לא מספקת ואנו‬
‫נמשיך במהלך אשר בסופו אנו מקווים‬
‫לשמור על חופש העיסוק שלנו להביא‬
‫לשילובנו בפנקס‪.‬‬
‫פעולות נוספות מול משרד הבריאות וקופות‬
‫החולים‪ ,‬אשר בהמשך נוכל לעדכנכם בהן‪,‬‬
‫נעשות בימים אלו ממש‪ ,‬ונראה כי לצורך‬
‫הפיכת דרישותינו לרלוונטיות נזדקק‬
‫לעזרתכם ולתמיכתכם‪ .‬אתם מוזמנים‬
‫להתעדכן בפרטים נוספים אשר יפורסמו‬
‫בקהילת הפסיכולוגים הרפואיים בפייסבוק‬
‫וברשימות התפוצה של חברי החטיבה‪.‬‬
‫לא אחת שואלים אותנו חברינו למקצוע‬
‫“ומה עם כנס?” או “למה לנו אין כנס?”‬
‫כחטיבה הצעירה והקטנה ביותר בתוך הפ”י‬
‫אשר עד כה לא קיימה כנס גדול‪ ,‬החלטנו‬
‫השנה לראשונה לקיים כנס לעוסקים‬
‫בפסיכולוגיה רפואית‪ .‬אנו קוראים לאנשי‬
‫מקצוע המעוניינים לקחת חלק בהרצאות‬
‫ובסדנאות אשר יעשירו את תוכנית הכנס‬
‫ויאפשרו בנייתו של כנס אטרקטיבי ומוצלח‬
‫לפנות אלינו בהקדם‪ .‬כל המעוניין להציע‬
‫עצמו או מרצה אחר נא ליצור קשר עמנו‪.‬‬
‫והפעם בפינת הזרקור על פרויקטים‬
‫ייחודיים בפסיכולוגיה רפואית‪ ,‬ד”ר אביטל‬
‫גרשפלד‪-‬ליטוין מספרת על עבודתה‬
‫במרפאה האמבולטורית לאשפוז יום‬
‫שיקומי במרפאה לשיקום מוטורי‪-‬טכנולוגי‪,‬‬
‫בבית החולים השיקומי בתל השומר‪:‬‬
‫המרפאה מספקת רצף טיפולי למטופלים‬
‫שהשתחררו מאשפוז מלא וזקוקים‬
‫להמשך טיפול אינטנסיבי רב‪-‬צוותי‪:‬‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬הידרותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‬
‫וטיפול פסיכולוגי‪ ,‬ומתאימה למטופלים‬
‫‪- 7 -‬‬
‫עם פגיעות נוירולוגיות ספציפיות הזקוקים‬
‫בעיקר לשיקום המדגיש תנועה‪ ,‬ובהתאם‪,‬‬
‫במרפאה נעשה שימוש בטכנולוגיות‬
‫מתקדמות וברובוטיקה‪ .‬‬
‫אביטל עובדת במרפאה תחת שני כובעים‪:‬‬
‫גם כפסיכולוגית מטפלת וגם כמנהלת‬
‫טיפול (‪ ,)Case Manager‬כאשר השתלבותה‬
‫במרפאה החלה עוד בשלב טרום ההקמה‪,‬‬
‫נמשכה בשלב הפיילוט וכעת היא חלק‬
‫מהתפעול השוטף שלה‪ .‬דבר זה אפשר‬
‫לה לא רק להשתלב במערכת הרפואית‪,‬‬
‫אלא גם להשפיע עליה באופן שינכיח‬
‫את תפקידו המשמעותי של הפסיכולוג‬
‫הרפואי‪ .‬‬
‫תפקידה כולל‪ ‬פסיכואדיוקציה‪ ,‬ליווי‪,‬‬
‫הדרכה ותמיכה לצוות הרב מערכתי‪ ,‬יצירת‬
‫מסגרת אדמיניסטרטיבית של אשפוז יום‬
‫ותיאום מול הגורמים השונים‪ ,‬ניהול הקשר‬
‫עם המטופל על פי מודל “מנהל הטיפול”‪,‬‬
‫השתתפות בקביעת קריטריונים פסיכו‪-‬‬
‫רפואיים לאיתור מטופלים מתוך המחלקה‬
‫האשפוזית ובחינת מידת התאמתם‬
‫למסגרת האמבולטורית טרם שחרורם‪,‬‬
‫וכמובן‪ ,‬מתן טיפול פסיכולוגי למטופלים‪.‬‬
‫היישום המוצלח של המודל שבו פסיכולוג‬
‫“מנהל טיפול” במרפאה הוביל ליישומו‬
‫במרפאה אמבולטורית שיקומית נוספת‪,‬‬
‫והוצג בתחילת החודש בכנס ה‪ 65-‬של‬
‫האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית‬
‫ושיקום‪ .‬לפרטים נוספים על המרפאה‬
‫ניתן לפנות אל אביטל גרשפלד‪-‬ליטוין‪:‬‬
‫‪[email protected]‬‏‬
‫ולסיום‪ ,‬חברים‪ ,‬עם סיום שנת פעילות‬
‫ראשונה שלנו כוועד החטיבה‪ ,‬אנו רוצים‬
‫להודות למר ברק סלוצקר‪ ,‬יו”ר הוועד היוצא‪,‬‬
‫על שנה של מעורבות והשקעה בייצוג‬
‫החטיבה הרפואית‪ ,‬על החיוך ודרך הנועם‬
‫גם במצבים מורכבים‪ .‬אנו מברכים את‬
‫פטריסיה מן‪-‬בוטבול על כניסתה לתפקיד‬
‫היו”ר‪ ,‬מאמינים בה ומאחלים לה בהצלחה‬
‫באתגרים שלפניה ובתפקידה החדש‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫ועד החטיבה ונציגיו‬
‫פטריסיה מן‪-‬בוטבול (יו”ר)‬
‫נטלי מלמד שמעון‬
‫ברק סלוצקר‬
‫רותי יבור ודנה רביי‬
‫מייל לפניות ‪[email protected]‬‬
‫דבר חטיבת המתמחים‬
‫מתמחים יקרים שלום רב‪,‬‬
‫על מנת להדגיש את פועלם של המתמחים‬
‫בתחומים השונים‪ ,‬בגיליון זה ובבאים אחריו‬
‫ארצה לעדכן בפעילויות ועדי המתמחים‬
‫מהסקטורים השונים‪ .‬הפעם‪ ,‬ועד המתמחים‬
‫בפסיכולוגיה חינוכית‪.‬‬
‫ועד המתמחים בפסיכולוגיה חינוכית פעל‬
‫רבות בשנה האחרונה במגוון תחומים‪.‬‬
‫קצרה היריעה מלעדכן על כולם‪ ,‬אך‬
‫שלושה נושאים מרכזיים מהווים זירות‬
‫לתמורות ושינויים בימים אלו ממש‪ :‬‬
‫דרישות חדשות להתמחות‪ ‬‬
‫בנובמבר האחרון פורסמו‪ ‬הדרישות‬
‫החדשות להתמחות בפסיכולוגיה חינוכית‪.‬‬
‫שינוי זה הוא תוצר של תהליך ממושך של‬
‫שפ”י‪ ,‬הוועדה המקצועית‪ ,‬פורום הדרכה‬
‫והכשרה‪ ,‬וגם ועד המתמחים לקח בו‬
‫חלק‪ .‬ידוע לנו כי המידע טרם הגיע לכל‬
‫השפ”חים והמתמחים ברחבי הארץ‪ ,‬ויש‬
‫עדיין‪ ‬שאלות רבות וחוסר בהירות לגבי‬
‫אופי השינויים והרציונל העומד מאחוריהם‪.‬‬
‫חשוב להדגיש כי‪ ‬הבהרות נוספות בנוגע‬
‫לרציונל מאחורי השינוי‪ ,‬מתי יתחיל‬
‫והטפסים החדשים צפויות להתפרסם‬
‫בקרוב‪ .‬ועד המתמחים‪ ‬ממליץ לכולם‬
‫דבר חטיבת החינוך‬
‫לקרוא את הדרישות החדשות בעיון‪,‬‬
‫ואם יש שאלות‪ ,‬הוועד ירכז אותן‪ ,‬יעביר‬
‫אותן‪ ‬במסודר לגורמי קבלת ההחלטות‬
‫הרלוונטיות‪ ,‬ויפיץ את התשובות ברשימת‬
‫התפוצה‪ ‬ועמוד הפייסבוק‪.‬‬
‫פתיחת הסכמי שכר‪ ‬‬
‫הסכמי השכר של הפסיכולוגים מתוכננים‬
‫להיפתח בינואר ‪ ,2015‬אירוע שיהווה את‬
‫יריית הפתיחה למאבק כלל‪-‬מקצועי‬
‫לשיפור תנאי השכר וזכויות העובדים‬
‫של הפסיכולוגים בשירות הציבורי‪ .‬ועד‬
‫המתמחים החינוכיים משתתף בצוות‬
‫המאבק המתכונן לכך בשנתיים האחרונות‪,‬‬
‫בפגישות‪ ,‬בבירור נושאים ובחשיבה מקיפה‪.‬‬
‫כחלק‪ ‬מהכנות‪ ‬אלה‪ ,‬ועד המתמחים‬
‫החינוכיים השתתף בהכנה‪ ,‬הפצה וניתוח‬
‫ממצאי סקר על הפרות שכר‪ ,‬המהוות עילה‬
‫להכרזה על סכסוך עבודה‪ .‬בהזדמנות‬
‫זו נרצה להודות לכולכם על מענה חסר‬
‫תקדים בהיקפו לסקר‪ ,‬עם ייצוג מרשים‬
‫של כל החטיבות‪ ,‬של אזורים שונים בארץ‬
‫ושל מגוון שנות ותק‪ .‬הסקר הניב תוצאות‬
‫חשובות ומטרידות‪ ,‬ובפרט שתי מגמות‬
‫מרכזיות‪ .‬ראשית‪ ,‬יש הפרות בוטות מצד‬
‫מעסיקים של פסיכולוגים בשירות הציבורי‬
‫בכלל המגזרים‪ ,‬החטיבות והתחומים‪.‬‬
‫שנית‪ ,‬יש הרבה פסיכולוגים שלא יודעים‬
‫את זכויותיהם ולא דורשים לקבל את מה‬
‫שמגיע להם‪ .‬‬
‫כנס ארצי וערב ועד המתמחים‪ ‬‬
‫בכנס הארצי של הפסיכולוגים החינוכיים‬
‫שהתקיים בטבריה בשבוע הראשון של‬
‫דצמבר‪ ,‬פעל ועד המתמחים בפסיכולוגיה‬
‫חינוכית במטרה לעורר מודעות בקרב‬
‫המשתתפים באשר לתהליך התמחות‬
‫מיטבי ומקצועי‪ ,‬במסגרת זמן תחומה‬
‫(ארבע שנים בחצי משרה)‪ .‬בין היתר‪,‬‬
‫הזמנו את משתתפי הכנס לערב חשיבה‬
‫על הגורמים שמעכבים סיום התמחות‪,‬‬
‫בשולחנות עגולים‪ .‬שיתוף הפעולה‬
‫היה מרשים ומשמח‪ ,‬ועלו מחשבות‬
‫ורעיונות חדשים‪ ,‬ואנו מקווים שכל‬
‫הגורמים‪ ‬המעורבים‪ ‬בתהליך‪ ‬ההתמחות‬
‫יעשו בהם שימוש‪ .‬בקרוב הוועד יפיץ‬
‫סיכום של תוכני הערב עבור פסיכולוגים‬
‫שנבצר מהם להשתתף בכנס‪.‬‬
‫בברכת שנה אזרחית טובה ופורייה‪,‬‬
‫רותי ברנשטיין פרץ‬
‫נציגת המתמחים בוועד המרכזי‬
‫דבר החטיבה ההתפתחותית‬
‫לחברי החטיבה ההתפתחותית‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫‬
‫‬
‫•הקיץ האחרון הביא עלינו התמודדות‬
‫לא פשוטה עם מצבי לחץ וחרדה‪,‬‬
‫אשר אליהם נתייחס בין יתר מצבי‬
‫המשבר והטראומה בכנס הממשמש‬
‫ובא‪ .‬השנה ייתקיים הכנס בתאריכים‬
‫‪ ,10-12.2.2015‬והנושא יהיה “מצבי לחץ‪,‬‬
‫שבר וטראומה” מנקודות מבט שונות‬
‫ובהתייחס לאפשרויות טיפול שונות‪.‬‬
‫•מבצע “צוק איתן” אשר הותיר‬
‫בידינו עבודה רבה עם ילדים‪ ,‬הורים‬
‫ומשפחות נפגעי חרדה‪ ,‬העלה שוב‬
‫על סדר היום‪ ,‬והזכיר לכולנו‪ ,‬כי אנו‬
‫פוגשים בחדר הטיפולים ברמה‬
‫היומיומית‪ ,‬בנוסף למצבים הכרוכים‬
‫בחרדות עקב מצב ביטחוני‪ ,‬מצבי‬
‫משבר וטראומה ממקורות שונים‪,‬‬
‫אסונות‪ ,‬מחלות‪ ,‬אובדנים‪ ,‬אלימות‬
‫במשפחה‪ ,‬וכן טראומות המתחילות‬
‫מגיל הינקות‪ ,‬עיכובים התפתחותיים‬
‫‬
‫חמורים‪ ,‬יחסי התקשרות לא תקינים‪,‬‬
‫הפרעות ביחסים‪ ,‬חרדות‪ ,‬ופעמים‬
‫רבות אף התעללות והזנחה‪ .‬הכנס‬
‫השנה יעסוק בהיבטים שונים של‬
‫מצבי לחץ‪ ,‬משבר וטראומה אלה‪,‬‬
‫ויתייחס לשיטות טיפול שונות הנהוגות‬
‫כיום בסוגיות אלו‪.‬‬
‫•ברצוני לציין שוב כי החטיבה‬
‫לכוחות‬
‫זקוקה‬
‫ההתפתחותית‬
‫רעננים ולהתנדבות לעשייה הכרוכה‬
‫בנושאים חשובים רבים‪ ,‬החל מטיפול‬
‫בנושא הרפורמה בבריאות הנפש‪,‬‬
‫וכלה בהשתתפות מקצועית בוועדות‬
‫הכנסת‪ .‬עלינו לשתף פעולה עם יתר‬
‫החטיבות על מנת לשפר את מעמד‬
‫הפסיכולוגיה מבחינה מקצועית‬
‫וכלכלית גם יחד‪ ,‬ועל מנת לתת‬
‫למטופלים באשר הם את השירות‬
‫המקצועי הטוב ביותר‪ .‬לשם כך אין‬
‫מספיק במספר חברי החטיבה ובנציג‬
‫שלנו בוועד המרכזי‪.‬‬
‫‪- 8 -‬‬
‫‬
‫‬
‫•כפי שכבר הזכרתי בעבר‪ ,‬ועד‬
‫החטיבה והנציג שלנו בוועד המרכזי‬
‫עושים אמנם עבודתם בהתנדבות‪,‬‬
‫ונותנים מזמנם וממרצם לטובת‬
‫הכלל‪ ,‬אולם התנדבות זו מניבה‬
‫סיפוק רב‪ ,‬למידה של נושאים‬
‫חדשים ונגיעה בנושאים מעניינים‬
‫רבים‪ .‬אני שוב קוראת לחברי‬
‫החטיבה לבוא קדימה ולהתנדב‬
‫לעזרה בתחומים שונים‪.‬‬
‫•הננו מאחלים לכולנו שנה אזרחית‬
‫טובה‪ ,‬צמיחה ועבודה פורייה‪ ,‬המשך‬
‫לימוד והתמקצעות‪ ,‬ובעיקר שנת‬
‫שלווה ושלום‪.‬‬
‫בברכה‬
‫תמי מאיר‪ ,‬יו”ר ועד החטיבה‬
‫ּוועד החטיבה ההתפתחותית‪ :‬רוית‬
‫שליסר‪ ,‬מירי אביטל‪ ,‬יעל דורות מולכו‪,‬‬
‫דורית שריקי חכם‪ ,‬אירית קלינגר‪.‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫שלום לכל חברינו‬
‫הפסיכולוגים החינוכיים‪,‬‬
‫בחודש דצמבר האחרון התקיים הסמינר‬
‫הארצי השנתי שלנו‪ .‬השתתפו בו למעלה‬
‫מ‪ 500-‬פסיכולוגים ב‪ 42-‬סדנאות שהונחו על ידי‬
‫כ‪ 60-‬מנחים‪ .‬בנוסף למגוון הרחב של הסדנאות‬
‫שנגעו לתחומים שונים בעבודתנו ולצד‬
‫סדנאות להתפתחות והעצמה עצמית‪ ,‬קיימנו‬
‫קדם סמינר בנושא “ספורט ופסיכולוגיה”‬
‫בהשתתפות נציגות מכובדת של אנשי מקצוע‬
‫ממכון וינגייט‪ .‬היה מרתק‪ ,‬מגרה מחשבתית‬
‫ופותח אופציות להתערבות מעצימה עם‬
‫תלמידים‪.‬‬
‫מאפיין בולט ומעניין של הסמינר היה הרכב‬
‫המשתתפים‪ .‬דור הולך ודור בא והסמינר השנה‬
‫אופיין בדור צעיר‪ ,‬אנרגטי‪ ,‬סקרן ומתעניין (עניין‬
‫שבא לידי ביטוי גם ברחבת הריקודים)‪ .‬האווירה‬
‫הייתה מצוינת‪ ,‬התגובות במהלך הסמינר היו‬
‫לחברי החטיבה החינוכית שלום‬
‫אנו שמחים על המעורבות‪ ,‬ההתעניינות‬
‫והתמיכה של הפסיכולוגים החינוכיים בעשייה‬
‫בהפ”י‪ ,‬וניכר כי הקול של הפסיכולוגים‬
‫החינוכיים בהפ”י נשמע “חזק” מאי פעם‪.‬‬
‫מאז בחירתכם בנו‪ ,‬מתקיימים שיתופי‬
‫פעולה פוריים ופעולות שמטרתם לקדם את‬
‫העיסוק בפסיכולוגיה בכלל ואת הפסיכולוגיה‬
‫החינוכית בפרט‪.‬‬
‫במסגרת הפעילות בוועד בהפ”י אנו משמשים‬
‫משאב לחשיבה משותפת‪ ,‬לדיונים ולהחלטות‬
‫בשלוש רמות עיקריות‪:‬‬
‫• רמה ראשונה‪ ,‬החטיבה החינוכית ‪ -‬העיסוק‬
‫ברמה זו סובב סביב תחומים הרלוונטיים‬
‫במיוחד לחטיבה שלנו‪ ,‬למשל‪ :‬חוק ותקנות‬
‫“אבחון לקויות למידה”‪ ,‬וזאת בליווי היועץ‬
‫המשפטי‪ ,‬עו”ד ברוך אברהמי‪ ,‬אדם בקיא‬
‫בחוק הנידון‪ .‬הפעילות היא רב תחומית‬
‫וכוללת היוועצויות מקצועיות עם פסיכולוגים‬
‫מובלים מקצועית‪ ,‬מעורבות משפטית ועבודה‬
‫פרלמנטרית‪.‬‬
‫• רמה שנייה‪ ,‬ברמה החטיבתית ‪ -‬נוצרו‬
‫שיתופי פעולה עם חלק מהחטיבות השונות‪,‬‬
‫סביב נושאים משותפים‪ ,‬למשל‪ :‬ההתמודדות‬
‫המשתמשכת וקידום הרישום של פסיכולוגים‬
‫חינוכיים בפנקס המטפלים של קופות החולים‪,‬‬
‫בעיקר קופת חולים “מכבי” (בשיתוף פעולה‬
‫עם החטיבה השיקומית)‪ .‬מאופי העיסוק‬
‫ברמה זו‪ ,‬לרוב ההובלה של הנושא היא על‬
‫ידי הפסיכולוגים המומחים שתחום עיסוקם‬
‫והתמקצעותם קשורים לנושא עצמו‪.‬‬
‫• רמה שלישית‪ ,‬רמת על ‪ -‬סביב אותם‬
‫נושאים הנוגעים לכל החטיבות ובעצם למיצוב‬
‫הפסיכולוגיה בישראל‪ .‬בין אלו‪ :‬קידום חוק‬
‫הפסיכותרפיה‪ ,‬קידום הפ”י והוועדות השונות‪,‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫מפרגנות מאוד ומהמשובים עולה שביעות רצון‬
‫רבה ביותר‪ .‬‬
‫מי שעוד היו מרוצים מאוד היו המנחים שחזרו‬
‫וציינו בהערכה רבה את העניין‪ ,‬הרצינות ושיתוף‬
‫הפעולה של המשתתפים‪ .‬‬
‫במהלך הסמינר‪ ,‬ועד המתמחים ארגן מפגש‬
‫שבו השתתפה חווה פרידמן‪ ,‬הפסיכולוגית‬
‫הראשית שלנו‪ ,‬סגניתה דני ג’ורנו‪ ,‬כמה‬
‫פסיכולוגים מחוזיים ואני‪ ,‬ובו עלו נושאים‬
‫המעסיקים את המתמחים‪ ,‬מתוך רצון וכוונה‬
‫לשפר ולהקל את תהליך ההתמחות ותנאי‬
‫עבודתם‪ .‬במסגרת המפגש הוחלט גם על‬
‫פגישה משותפת של ועד החטיבה ּוועד‬
‫המתמחים לשיתופי פעולה לטובת חברינו‬
‫כולם‪.‬‬
‫התקיימה גם פגישה בין ועד החטיבה לבין‬
‫שניים מנציגינו בוועד המרכזי של הפ”י‪,‬‬
‫שמעון נסים ואלסי ממו‪ ,‬למציאת דרכים‬
‫ציפי חייקין‬
‫יו”ר ועד החטיבה לפסיכולוגיה חינוכית‬
‫קידום הסכמי השכר‪ ,‬הגנה על מקצוע‬
‫הפסיכולוג‪ ,‬קידום ותמיכה לפסיכולוגים‬
‫מתמחים‪ ,‬הפ”י בתקשורת‪ ,‬הרפורמה בבריאות‬
‫הנפש‪ ,‬יצירת חזון עתידי להפ”י וקביעת סדרי‬
‫עדיפוית בהפ”י‪ ,‬שיתופים כלכליים וחברתיים‪,‬‬
‫ימי עיון ועוד‪.‬‬
‫אנו הפסיכולוגים החינוכיים נחשבים לחטיבה‬
‫גדולה ויציבה בהפ”י‪ ,‬חטיבה שפועלת‬
‫בתקשורת ובסנכרון עם יו”ר הוועד הגב’ ציפי‬
‫חייקין ועם הפסיכולוגים בשפ”חים השונים‬
‫ובגף שפ”י‪ .‬עדיין‪ ,‬העבודה מרובה וישנם‬
‫נושאים רבים שעוד לא קיבלו מענה‪ .‬בדומה‬
‫לעבודתנו במסגרות השונות ובשפ”חים‪ ,‬גם‬
‫בעשייה בהפ”י‪ ,‬אנו נדרשים לקביעת סדרי‬
‫עדיפויות‪ .‬המציאות מכתיבה לא פעם “כיבוי‬
‫שרפות”‪ ,‬אך גם מאפשרת הובלת שינויים‬
‫בתהליכים משמעותיים‪.‬‬
‫בנקודה זו אנו מזמינים פסיכולוגים חינוכיים‬
‫נוספים להצטרף להפ”י‪ ,‬כך כוחנו החטיבתי‬
‫יגדל וכוחה של הפ”י יגדל‪ ,‬ונוכל ביחד להוביל‬
‫לשינויים רחבים ומגוונים יותר כלפי פנים וכלפי‬
‫חוץ‪ .‬אנו נשמח למפגשים נוספים בשפ”חים‬
‫לצורך עדכונים וחשיבה משותפת על העשייה‬
‫בהפ”י וכן לשמוע רעיונות חדשים‪.‬‬
‫נסיים בהערכה לגב’ ציפי חייקין‪ ,‬יו”ר החטיבה‬
‫החינוכית‪ ,‬על תמיכתה‪ ,‬השיתוף בידע‬
‫ובניסיון החשובים כל כך והליווי שלה אותנו‬
‫בהפ”י‪ ,‬ובמיוחד תודה על הארגון ועל הפקת‬
‫הכנס של הפסיכולוגים החינוכיים שנערך‬
‫בתחילת חודש דצמבר בטבריה‪ ,‬ובעזרתו‬
‫של הפסיכולוג החינוכי המומחה‪ ,‬מר אלי חוה‪,‬‬
‫שחשף אותנו לעולם ה”פסיכולוגיה בספורט”‪.‬‬
‫גם השנה הכנס נערך בצורה מקצועית‪,‬‬
‫מעניינת‪ ,‬נינוחה ומכילה ביותר‪ ,‬והשאיר טעם‬
‫של עוד‪...‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫נציגי הפסיכולוגים החינוכיים בוועד בהפ”י‬
‫שמעון נסים‬
‫ד”ר דליה אלוני‬
‫הגב’ אלסי ממו‬
‫לחיזוק מעמד הפ”י והחטיבה החינוכית‬
‫בה וההתארגנות לקראת הסכמי השכר‬
‫החדשים‪.‬‬
‫לצערי הרב לא יכולנו לנצל את המפגש‬
‫בסמינר לשם קיום בחירות לוועד החטיבה‪,‬‬
‫וזאת משום שאף אחד לא הגיש את מועמדותו‪.‬‬
‫זה לא אומר טובות על חברינו ונכונותם לתרום‬
‫מזמנם ומרצם לטובת כלל החברים‪ .‬אם חשוב‬
‫לנו לדאוג לפרופסיה שלנו בכלל ולתחום‬
‫התמחותנו בפרט‪ ,‬אנחנו צריכים “חיילים”‪.‬‬
‫הדברים לא יקרו מעצמם‪ ,‬ולכן אני פונה שוב‬
‫בקריאה להציע את מועמדותכם לוועד‪.‬‬
‫אנו עומדים בתחילתה של שנה אזרחית חדשה‪,‬‬
‫וזו הזדמנות לאחל לכולנו שנה טובה‪ ,‬מאתגרת‬
‫חיובית ופותחת אפשרויות חדשות ומעניינות‪.‬‬
‫מכון ‪ EMDR‬ישראל‬
‫טיפול‪ ,‬הדרכה וסדנאות ‪EMDR‬‬
‫‪09-7454291‬‬
‫‪- 9 -‬‬
‫משולחנה‬
‫של‬
‫משולחנה‬
‫של‬
‫הפסיכולוגית הראשית במשרד החינוך‪ ,‬חוה פרידמן‬
‫הפסיכולוגית הארצית‪ ,‬ימימה גולדברג‬
‫חושבים על הפסיכולוגיה החינוכית ‪ -‬מרחב פתוח‬
‫לציבור הפסיכולוגים שלום רב‪,‬‬
‫ברצוני ליידע אתכם כי ועדת‬
‫התלונות הפועלת מכוח חוק‬
‫הפסיכולוגים‪ ,‬ועדת האתיקה של‬
‫הפ”י ואנוכי כפסיכולוגית ארצית‬
‫עובדים בשיתוף ובתיאום‪ ,‬וזאת‬
‫לצורך עקירת עשבים שוטים‬
‫הגדלים בקרב הפסיכולוגים‪.‬‬
‫המקצוע שלנו התברך בחוק ייעודי‬
‫ובתקנון אתיקה מכובד ומשמעותי‪,‬‬
‫האמורים להסדיר את פעילותנו‬
‫החוקית והאתית‪ ,‬אך לצערי הרב‪,‬‬
‫מספר התלונות המגיעות לשולחן‬
‫ועדת התלונות ּוועדת האתיקה רק‬
‫הולך וגדל‪ .‬חלק נכבד מהתלונות‬
‫מתייחסות למתן חוות דעת בבתי‬
‫המשפט‪ ,‬נושא שהוא מורכב ורגיש‬
‫ביותר‪ ,‬ולאור זאת פניתי לאחרונה‬
‫למנהל בית המשפט בבקשה למנות‬
‫אך ורק פסיכולוגים מומחים שיש‬
‫להם ניסיון‪ ,‬הכשרה ומיומנות למתן‬
‫חוות דעת לבתי משפט על מנת‬
‫שמי שאינו מומחה או מצוי בתחום‬
‫לא יעסוק בנושא כה רגיש‪.‬‬
‫כמו כן ישנן תלונות המתייחסות‬
‫לפסיכולוגים הנוטלים לעצמם‬
‫כינויים או הגדרים שאינם מופיעים‬
‫בחוק ובתקנות‪ .‬ישנן תלונות‬
‫המתייחסות לניצול מיני או הטרדה‬
‫מינית של מטופלים‪ ,‬לאי‪-‬עמידה‬
‫במחויבויות של פסיכולוגים כלפי‬
‫המטופל וכיו”ב‪.‬‬
‫לאחרונה התחלנו לטפל (אבל רק‬
‫בסיוע של מי שנפגעו) בתלונות‬
‫כלפי אנשים המתחזים לפסיכולוגים‬
‫שאינם כאלו או הנוטלים לעצמם‬
‫כינויים כגון‪ :‬יועצת פסיכולוגית‬
‫וכיו”ב‪ ,‬כינויים שיש בהם להטעות‬
‫את הציבור‪.‬‬
‫אני שמחה ליידע אתכם כי כנסת‬
‫ישראל אישרה תיקון לסעיף ‪46‬‬
‫בחוק הפסיכולוגים על פיו אם‬
‫מצאה ועדת משמעת כי פסיכולוג‬
‫עבר עבירת משמעת והחלטתה‬
‫הפכה סופית‪ ,‬יעמיד המנהל את‬
‫דבר החלטת ועדת המשמעת בציון‬
‫שם הפסיכולוג ותוך העלמת שם‬
‫המטופל ופרטים העלולים לזהותו‬
‫לעיון הציבור באתר המשרד ובכל‬
‫דרך אחרת‪.‬‬
‫זהו חידוש‪ ,‬שכן עד לתיקון נשארו‬
‫החלטות ועדת המשמעת לגבי‬
‫פסיכולוגים חסויות גם אם הפסיכולוג‬
‫נמצא שעבר עבירות משמעת‪.‬‬
‫החיסיון אפשר לפסיכולוג המורשע‬
‫לעבור את תקופת ההרשעה או‬
‫ההתליה מבלי שאף אחד ידע על‬
‫העבירה שעבר‪ ,‬וזכות הציבור לדעת‬
‫לא קוימה‪.‬‬
‫יש בפרסום שם הפסיכולוג וההחלטה‬
‫לגביו הרתעה גדולה מאוד‪ ,‬ואני‬
‫מברכת על התיקון‪ ,‬שיאפשר לנו‬
‫להתמודד עם אותם פסיכולוגים‬
‫העוברים על החוק‪.‬‬
‫צר לי על התרבות התלונות‪ ,‬אבל אני‬
‫גם מברכת על כך שהציבור נעשה‬
‫ער לזכויותיו ואינו עובר על סדר היום‬
‫לגבי עבירות של פסיכולוגים‪.‬‬
‫חשוב שנשמור על מקצוע נקי וחף‬
‫מעבירות משמעת ואתיקה‪.‬‬
‫ולסיום‪ ,‬אני מבקשת להודות‬
‫לוועדת התלונות הפועלת ביחידת‬
‫הדין המשמעתי במשרד ולוועדת‬
‫האתיקה מטעם הסתדרות‬
‫הפסיכולוגים בישראל על שיתוף‬
‫הפעולה המתקיים בינינו שרק‬
‫עוזר ומסייע באיתור ובטיפול‬
‫בתלונות‪.‬‬
‫כמו כן ברצוני לשתף אתכם בכך‬
‫שמנכ”ל משרד הבריאות ושרת‬
‫הבריאות (לשעבר) יזמו אירוע הוקרה‬
‫לפסיכולוגים בכירים העוסקים‬
‫ביישום חוק הפסיכולוגים ותקנותיו‬
‫והנמנים עם חברי ועדת הרישום‬
‫ו‪ 6-‬הוועדות המקצועיות העושים‬
‫עבודתם בהתנדבות‪.‬‬
‫על הטקס ארחיב במידעון הבא‪.‬‬
‫בברכה ובתודה‪,‬‬
‫ימימה גולדברג‬
‫פסיכולוגית ארצית‬
‫וממונה על רישוי פסיכולוגים‬
‫בקרו אותנו באתר הבית שלנו‪:‬‬
‫‪www.psychology.org.il‬‬
‫‪- 10 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫מה מניע פרופסיה לשינוי תפיסתי?‬
‫שאלה גדולה‪ .‬האם יכולה הפרופסיה‬
‫עצמה להניע שינוי בעמדות העוסקים‬
‫בה כשהיא מעוגנת בחקיקה‪ ,‬נהלים‪,‬‬
‫חוזרי מנכ”ל‪ ,‬מחויבות ציבורית‪,‬‬
‫מסורת והרגלים של העוסקים בה?‬
‫מה מניע את השינוי? תהליכים‬
‫יזומים או אולי תהליכים חיצוניים‬
‫שהם לכאורה אקראיים?‬
‫במבט היסטורי‪ ,‬הפסיכולוגיה‬
‫החינוכית נעה בין תפיסות‪ .‬ראשיתה‬
‫בתפיסותיו של ליטנר וויטמר‬
‫מפילדלפיה‪ ,‬שהקים בשנת ‪1896‬‬
‫את הקליניקה הראשונה של הדרכת‬
‫פסיכולוגים לייעוץ למורים בנוגע‬
‫לבעיות למידה של ילדים (‪Bardon‬‬
‫‪ ,)& Bennett, 1974‬ומנגד‪ ,‬הביטוי‬
‫הראשון ללידתה נמצא בתיעוד של‬
‫‪ Sir Francis Galton‬שהקדים את‬
‫וויטמר‪ .‬הוא פעל בלונדון בשנת ‪,1884‬‬
‫וניסה למדוד את ההבדלים הבין‬
‫אישיים ולסייע לבתי ספר בבחירת‬
‫תלמידים ובהכוונתם (‪White & Harris,‬‬
‫‪ .)1961‬באותה נשימה נוהגים להזכיר‬
‫את פרסום המבחנים של ‪Binet-‬‬
‫‪ Simon‬בשנת ‪ .1905‬מדובר בשתי‬
‫גישות שהמטוטלת הפרופסיונלית‬
‫המשיכה לנוע ביניהן למעלה ממאה‬
‫שנים‪ .‬תפיסת מיקוד העיסוק במיון‬
‫ילדים והכוונתם למסגרות חינוך‬
‫כולל חינוך מיוחד אל מול התפיסה‬
‫של מיקוד בהדרכת צוותים חינוכיים‬
‫לעמוד לרשות ילדים‪.‬‬
‫סוגיית התנועה הפרופסיונלית‬
‫נמצאת על שולחן אגף פסיכולוגיה‪.‬‬
‫לאחרונה שקלנו להוביל שיח אקטיבי‬
‫בנוגע לפסיכולוגיה החינוכית בזירה‬
‫הציבורית בעת הזו‪ .‬מדובר בחשיבה‬
‫אסטרטגית רחבה באשר למהות‬
‫הפרופסיה כפי שמשתקפת כיום‬
‫לנוכח מגמות חברתיות‪ ,‬חינוכיות ואף‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫פוליטיות‪ .‬המהלך יכלול דיונים של‬
‫פורומים מקצועיים ושיח פסיכולוגים‬
‫לאורך השדרה הארגונית ובתוכה‪.‬‬
‫בהקשר הנוכחי אתייחס כאן רק‬
‫לוויניאטה ארגונית אחת המהווה‬
‫חלק מהתהליך כולו‪ .‬מדובר בדיוני‬
‫פורומים מקצועיים שהחל במפגש‬
‫צמרת של הפורומים של אגף‬
‫פסיכולוגיה במהלך חודש נובמבר‪.‬‬
‫במפגש התכנסו כמאה פסיכולוגים‬
‫מכל המחוזות‪ ,‬פסיכולוגים מחוזיים‬
‫ובכירים‪ ,‬חברי הפורומים המקצועיים‬
‫הקבועים של אגף פסיכולוגיה‬
‫ומוזמנים נוספים‪ .‬המפגש התנהל‬
‫במתודה של מרחב פתוח‪ .‬פתחנו‬
‫בהרצאה שעסקה בגורמי השפעה‬
‫רלוונטיים על עבודתו של הפסיכולוג‬
‫ושל שירות הפסיכולוגיה החינוכית‪.‬‬
‫התבוננו על “משיכת החבל” במישור‬
‫הארגוני בין מגמות שונות‪:‬‬
‫ מזה מודעות הולכת וגוברת‬‫לעולמם הנפשי של ילדים וצורכי‬
‫בריאות הנפש שלהם‪ ,‬ומזה חסר‬
‫בזמינות של גורמי פסיכותרפיה‬
‫בקהילה‪.‬‬
‫ הקצאת פסיכותרפיה לילדים‪:‬‬‫בין שירות שוטף של פסיכולוגים‬
‫בעבודתם במסגרות חינוך לבין‬
‫באמצעות‬
‫שירותים‬
‫הקצאת‬
‫תוכניות לאומיות (עיר ללא אלימות‪,‬‬
‫התוכנית הלאומית לילדים ולנוער‬
‫בסיכון‪ ,‬התוכנית הלאומית למניעת‬
‫התאבדויות ועוד)‪.‬‬
‫ מתח בין מיקוד מערכתי בעבודת‬‫הפסיכולוג במסגרות החינוך לבין‬
‫מיקוד בהתערבות הפרטנית‪...‬‬
‫תנועת מטוטלת‪.‬‬
‫כיצד מחלחלת מציאות זו לעבודתו‬
‫של פסיכולוג בגן הילדים ובבית‬
‫הספר? כיצד מנווט הפסיכולוג בין‬
‫הצרכים המרובים שמופנים אליו?‬
‫‪- 11 -‬‬
‫מה מנחה את סדר העדיפות שלו‬
‫ואת מאזן עבודתו? מה משפיע על‬
‫הפסיכולוג המבקש להנכיח את‬
‫קולו של הילד במסגרת החינוכית?‬
‫המרחב הפתוח שקיימנו במפגש‬
‫צמרת זה אפשר למשתתפים ליזום‬
‫דיונים בסוגיות כדוגמת‪:‬‬
‫ הערכה פסיכולוגית של לקויות‬‫למידה ודילמות באשר לזהותו של‬
‫הפסיכולוג החינוכי‪.‬‬
‫ הגשת שירות פסיכולוגי בתנאי‬‫חסר כזרז לבחינת עבודתו של‬
‫הפסיכולוג החינוכי‪.‬‬
‫ בעיות התנהגות בגיל הרך _‬‫להשפיע בגיל צעיר _ כיצד?‬
‫ הפסיכולוג כגורם מקצועי מלווה‬‫התפתחות במעבר מגן הילדים‬
‫לבית הספר‪.‬‬
‫ תפקידו החברתי של הפסיכולוג‬‫החינוכי בהתייחס להורה‪ ,‬להורים‬
‫ולהורות‪.‬‬
‫ פסיכותרפיה לילדים בסיכון גבוה‪:‬‬‫תפיסה גנרית של הכשרה אל מול‬
‫מוקדי הכשרה (פגיעות מיניות‪,‬‬
‫אלימות‪ ,‬טראומה ועוד)‪.‬‬
‫ ניהול הידע של הפרקטיקה‬‫בפסיכולוגית חינוכית‪.‬‬
‫מפגש צמרת מהווה פרק בתהליך‬
‫חשיבה ארגונית שנועד לעצור‬
‫ולחשוב על עקרונות לעבודתו‬
‫של הפסיכולוג החינוכי ועל קווים‬
‫ארגוניים מנחים לעבודת השירות‬
‫הפסיכולוגי החינוכי‪ .‬הקוראים‬
‫מוזמנים לקחת חלק בתהליך‪ ,‬אם‬
‫על ידי כתיבה ואם על ידי השתתפות‬
‫במפגשי שיח‪.‬‬
‫חוה פרידמן‬
‫הקדמה לגיליון‬
‫“זרקור על הפסיכולוגיה השיקומית”‬
‫חברים יקרים‪,‬‬
‫גיליון זה הנו פרי יוזמה של ד”ר יוכי‬
‫בן‪-‬נון‪ ,‬היו”ר היוצאת של הפ”י וחברת‬
‫מערכת פסיכואקטואליה‪.‬‬
‫אסופת המאמרים המופיעה כאן‬
‫מגלמת קמצוץ מן הידע והניסיון‬
‫שנצברו לאורך השנים בשדה‬
‫הפסיכולוגיה השיקומית בישראל‬
‫ובעולם‪ .‬הפסיכולוגיה השיקומית‬
‫הוכרה בישראל כתחום התמחות‬
‫בפסיכולוגיה בשנת ‪ ,1980‬כשלוש‬
‫שנים בלבד לאחר חקיקת חוק‬
‫הפסיכולוגים‪ .‬בארצות הברית היא‬
‫הוכרה כחטיבה כבר בשנת ‪ .1958‬היא‬
‫התפתחה בעולם כתוצאה ממלחמות‬
‫גדולות שהותירו אחריהן מאות אלפי‬
‫פצועים ששרדו ככל שהרפואה‬
‫השתפרה‪ .‬אנשים שהיו “רגילים”‬
‫לפני התאונה‪ ,‬והפכו ל”אנשים רגילים‬
‫במצבים לא רגילים”‪ ,‬או כפי שמנוסח‬
‫לעתים‪The psychology of chronic :‬‬
‫‪.health conditions‬‬
‫כיום לומדים בישראל כ‪90 -‬‬
‫פסיכולוגים שיקומיים בשנה‪,‬‬
‫בארבעה מוסדות אקדמיים שונים‪:‬‬
‫באוניברסיטת בר‪-‬אילן _ הראשונה‬
‫שפתחה מסלול לימודים זה בישראל‪,‬‬
‫באוניברסיטה העברית‪ ,‬במכללה‬
‫האקדמית תל אביב יפו‪ ,‬והצעירה‬
‫מכולן‪ ,‬באוניברסיטת אריאל בשומרון‪.‬‬
‫בוגרי המגמות הללו משתלבים‬
‫במסלולי התמחות ותעסוקה‬
‫מקצועית במגוון רחב של מרכזים‬
‫שיקומיים‪ ,‬רפואיים כלליים‪ ,‬ובמרכזים‬
‫של בריאות הנפש‪ .‬בישראל פועלים‬
‫כיום כ‪ 250-‬פסיכולוגים שיקומיים‬
‫מומחים‪ ,‬מתוכם כמאה מדריכים‪,‬‬
‫המהווים כולם כארבעה אחוזים מסך‬
‫כל הפסיכולוגים המומחים בישראל‪.‬‬
‫במהדורה זו של פסיכואקטואליה‪ ,‬אנו‬
‫מתכבדים בשלושה עורכים‪-‬אורחים‪,‬‬
‫אשר תרמו רבות להתפתחותה של‬
‫הפסיכולוגיה השיקומית בישראל‪.‬‬
‫פרופסור שלמה כץ‪ ,‬פרופסור שלמה‬
‫קרביץ ופרופסור דן הופיין‪ .‬העמודים‬
‫הבאים כוללים תמצית של פועלם‬
‫ותרומתם לשדה הפסיכולוגיה‬
‫השיקומית‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬בכל מקום שבו עובדים‬
‫פסיכולוגים ופסיכולוגיות שיקומיים‪,‬‬
‫פרופסור אמריטוס שלמה כץ‬
‫מטרתם הטיפולית היא‪ ,‬בראש‬
‫ובראשונה‪ ,‬הפחתת הכאב הנפשי‬
‫הכרוך בהתמודדות עם מחלה או‬
‫נכות‪ ,‬של החולה ובני משפחתו‪ .‬זאת‬
‫על ידי יצירת אינטגרציה מקסימלית‬
‫של חלקי העצמי הגופני‪ ,‬הנפשי‪,‬‬
‫הקוגניטיבי והתפקודי‪ ,‬ומיצוי אופטימלי‬
‫של מרב הפוטנציאלים הטמונים‬
‫במטופל‪ .‬כפי שניתן לראות במאמרים‬
‫הכלולים בחוברת שלפניכם‪ ,‬המגוון‬
‫של מצבי משבר שיקומיים עצום‪,‬‬
‫ומחייב ידע רב ממדי ואינטגרציה‬
‫מושכלת בין התהליך ההתפתחותי‬
‫הנורמטיבי לבין הצרכים שמעורר‬
‫המשבר‪ .‬המאמרים שלפניכם מהווים‬
‫טעימה משדות שיקומיים שונים‬
‫ומפרספקטיבות טיפוליות מגוונות‪.‬‬
‫אנו מקווים כי תמצאו את הקריאה‬
‫משכילה ומעוררת מחשבה‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫מחברי ההקדמה‪,‬‬
‫ד”ר נעה וילצ’ינסקי‪,‬‬
‫ד”ר אילנית חסון‪-‬אוחיון‬
‫וד”ר עומר פורת‬
‫פרופסור אמריטוס שלמה כץ נולד ביוהנסבורג‪ ,‬דרום אפריקה‪ ,‬בשנת ‪ .1939‬בשנת ‪ 1959‬סיים‬
‫בהצלחה את לימודי התואר הראשון בפסיכולוגיה וסוציולוגיה באוניברסיטת וויווטרסרנד‪.‬‬
‫עם עלייתו לארץ החל את לימודי התואר השני בפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת בר‪-‬‬
‫אילן‪ ,‬אותם סיים בשנת ‪ .1965‬במהלך לימודיו עבד והתמחה בטיפול באנשים המתמודדים‬
‫עם פיגור שכלי‪ ,‬והמשיך ללימודי דוקטורט באוניברסיטת וויסקונסין‪ ,‬ארצות הברית‪ .‬נושא‬
‫עבודת הדוקטור שלו היה‪The impact of expanded resources and extended :‬‬
‫‪eligibility criteria on the internal functioning of a state vocational rehabilitation‬‬
‫‪( agency‬תרומתם של משאבים מורחבים וקריטריונים של כשירות מוגדלים על התפקוד‬
‫הפנימי של מסגרת שיקום מקצועי ממשלתית)‪.‬‬
‫עם סיום לימודיו שב פרופסור כץ לישראל והקים‪ ,‬לראשונה בישראל‪ ,‬תוכנית ייחודית‬
‫ללימודי פסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר‪-‬אילן‪ .‬תוכנית זו הייתה מהיחידות בעולם‬
‫שנפתחו מחוץ לארצות הברית‪ .‬במקביל לתוכנית הלימודים האקדמית היה פרופסור כץ שותף גם להקמת הקליניקה השיקומית‬
‫במחלקה לפסיכולוגיה אשר סיפקה שירותי טיפול נפשי לאנשים עם מוגבלויות ונכויות שונות‪ .‬פרויקט נוסף שפרופסור כץ היה שותף‬
‫בו היה הקמת מרכז “מרגוזה” לשיקום נפגעי ראש של צה”ל‪ .‬מרכז זה הוקם בשיתוף פעולה בין אגף השיקום במשרד הביטחון שמימן‬
‫את ההקמה והמגמה לפסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר‪-‬אילן שתרמה את הידע המקצועי‪ .‬בנוסף‪ ,‬פרופסור כץ יזם פרויקט‬
‫ארוך טווח להנחיית הורים המתמודדים עם ילדים בעלי צרכים התפתחותיים מיוחדים‪.‬‬
‫במהלך הקריירה האקדמית שלו פרסם פרופסור כץ מעל ‪ 70‬מאמרים בכתבי עת מדעיים‪ ,‬פרקים בספרים וספרי הדרכה לבעלי‬
‫מקצוע ולקהל הרחב‪ .‬הוא פרסם שלושה ספרים‪“ :‬שיקום בישראל” (בשיתוף עם ‪“ ;)G.N. Wright and K. Reagles‬קשיים מיניים‬
‫לאחר פגיעת ראש טראומטית וההתמודדות עמם” (יחד עם ד”ר רונית אלוני); ואת הספר “מרכז לשיקום נכי צה”ל עם פגיעת ראש‬
‫טראומטית חמורה”‪.‬‬
‫לפרופסור כץ ארבעה ילדים ו‪ 12-‬נכדים‪.‬‬
‫פרופסור דני הופיין‬
‫פרופסור אמריטוס שלמה קרביץ‬
‫פרופסור שלמה קרביץ נולד בפיטסבורג‪ ,‬פנסילבניה‪ ,‬בשנת ‪ ,1938‬להורים שהיגרו לארצות‬
‫הברית מאירופה‪ .‬הוא גדל במשפחה מסורתית ולמד בבית ספר יסודי כללי ובישיבה‬
‫תיכונית‪ .‬לאחר שנה של לימודי ישיבה בברוקלין חזר לפיטסבורג ולמד פסיכולוגיה‬
‫באוניברסיטה‪ .‬בתחילת הדרך התעניין במחקר באוריינטציה התנהגותית‪ .‬במקביל לתואר‬
‫הראשון באוניברסיטת פיטסבורג היה מעורב בתנועת בני עקיבא העולמית ועלה לארץ עם‬
‫סיום התואר הראשון‪ .‬הוא הגיע לקיבוץ בארות יצחק‪ ,‬וב‪ 1961-‬למד תואר שני באוניברסיטת‬
‫בר‪-‬אילן במחלקה לפסיכולוגיה‪ .‬באותה תקופה בארץ היו בעיקר מגמות קליניות וחינוכיות‪,‬‬
‫ומתוך חיפוש בהתמחות מסוג אחר חזר לארצות הברית לאוניברסיטת וויסקונסין‪ ,‬שם למד‬
‫לימודי תואר שלישי בפסיכולוגיה שיקומית‪ .‬במסגרת לימודיו עבד עם אנשים עם נכויות‬
‫פיזיות ובעיות של התמכרות‪ .‬במהלך לימודיו הכיר את פרופסור שלמה כץ‪ ,‬וכמוהו‪ ,‬חזר‬
‫לארץ והיה ממייסדי המגמה לפסיכולוגיה שיקומית באוניברסיטת בר‪-‬אילן‪ .‬במהלך שנת‬
‫שבתון חזר לפיטסבורג ושם עבד בבית חולים פסיכיאטרי ולמד את התחום של שיקום פסיכיאטרי‪ ,‬ומאז לימד תחום זה וחקר‬
‫אותו‪.‬‬
‫במסגרת עבודתו המחקרית פרסם פרופסור קרביץ קרוב ל‪ 100-‬מאמרים ופרקים בספרים‪ .‬מחקריו עוסקים בתהליכי התמודדות‬
‫של אנשים עם נכויות ומחלות שונות‪ ,‬בעיקר בתחום של מחלות נפש‪ .‬במסגרת עבודתו הקלינית עבד בעבר בבית לוינשטיין‪ ,‬ושימש‬
‫לעתים כמדריך במקומות שונים כמו פרדסיה והקליניקה לשירות הקהילה של המחלקה לפסיכולוגיה בבר‪-‬אילן‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוא היה‬
‫נציג אקדמי במועצה הלאומית לשיקום נכי נפש בקהילה‪ ,‬חבר במועצת הפסיכולוגים ויו”ר ועד החטיבה השיקומית של הסתדרות‬
‫הפסיכולוגים‪.‬‬
‫פרופסור קרביץ הוא תושב העיר רחובות‪ ,‬נשוי‪ ,‬אב לארבעה ילדים וסב לשישה נכדים‪.‬‬
‫‪- 12 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫פרופסור דני הופיין הוא חבר סגל המגמה לתואר שני בנוירופסיכולוגיה קלינית‪-‬שיקומית‬
‫בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים (משנת ‪ ,)1994‬כיום בדרגת פרופסור‬
‫חבר‪ .‬יועץ מדעי ומקצועי למכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש‪ .‬בעל תואר ראשון‪ ,‬שני ושלישי‬
‫בפסיכולוגיה מאוניברסיטת תל אביב‪ .‬פסיכולוג שיקומי מומחה ומדריך משנת ‪,1981‬‬
‫פסיכולוג רפואי מומחה ומדריך משנת ‪ .2000‬מנהל המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש‬
‫משנת ‪ 1980‬עד שנת ‪.2014‬‬
‫בעברו היה ראש המגמה לנוירופסיכולוגיה קלינית‪-‬שיקומית באוניברסיטה העברית‪ ,‬חבר‬
‫ועד החטיבה השיקומית בהפ”י; מזכיר הפ”י; חבר הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה שיקומית‬
‫ויו”ר הוועדה במשך שמונה שנים; חבר ועד החוג לאבחון והערכה בהפ”י;‪ ‬חבר ועדת ההיגוי‬
‫הבין‪-‬משרדית לשיקום נפגעי ראש קשים; חבר ועד ויו”ר החברה הנוירופסיכולוגית בישראל;‬
‫חבר ועד הפעולה לתיקון סעיף ‪9‬ב’ בחוק הפסיכולוגים; מורה מן החוץ באוניברסיטת בן גוריון‬
‫בנגב‪ ,‬באוניברסיטת תל אביב‪ ,‬באוניברסיטת בר‪-‬אילן ובמכללה האקדמית לישראל; מדריך בפסיכולוגיה שיקומית במשרד הבריאות‬
‫ובמשרדי העבודה והרווחה‪.‬‬
‫תחומי מחקר ופרסומים‪ :‬מעקבים ארוכי טווח אחר אפקטיביות של שיטות שיקום נוירופסיכולוגי; גורמים המשפיעים על תפקודם‬
‫הפסיכולוגי והמנטלי של אנשים לאחר פגיעת ראש נרכשת; מודעות ודיכאון לאחר פגיעת ראש; זיכרון‪ ,‬למידה ותפקודים אקזקוטיביים;‬
‫הטיית תוצאות באבחון נוירופסיכולוגי; פיתוח והתאמה לעברית של מערכות אבחון נוירופסיכולוגיות‪.‬‬
‫פרופסור הופיין הוא תושב גבעתיים‪ ,‬נשוי‪ ,‬אב לארבעה‪ ,‬סב לשלושה‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 13 -‬‬
‫מחלה גופנית‪:‬‬
‫המשגה תיאורטית ומאפיינים לפסיכותרפיה‬
‫שאול נבון*‬
‫“על‪-‬מנת להגיע אל גופי‪ ,‬הרופא שלי חייב להגיע דרך אישיותי‪.‬‬
‫הוא חייב להגיע דרך נשמתי‪”.‬‬
‫‪Anatole Broyard, 1992‬‬
‫בקורות חייו של כל אדם אפשר למצוא סיפור של מחלה גופנית‪.‬‬
‫כל בן תמותה עלי אדמות חלה בעבר‪ ,‬חולה בהווה ובוודאי יחלה גם‬
‫בעתיד‪ .‬צר לי על דברי הפתיחה בעלי האופי הדטרמיניסטי הללו‪,‬‬
‫אך כולנו נאלצים בעל כורחנו להתייחס לעובדת חיים זו כמציאות‬
‫המשותפת לכלל קיומו של המין האנושי שאין להכחישה‪.‬‬
‫מחלה גופנית מקרבת בני משפחה זה אל זה‪ ,‬אך יכולה גם‬
‫להרחיקם זה מזה‪ .‬מחלה חודרת אל תוך מערכות יחסים‬
‫בינאישיים‪ ,‬בין שמדובר בבני משפחה‪ ,‬בחברים או בידידים‪.‬‬
‫המחלה מקרבת את המטפל (‪ )Caregiver‬לחולה ומפרידה‬
‫ביניהם בעת המוות‪ .‬מחלה גופנית משפיעה על מודעות החיים‬
‫שלנו‪ ,‬ומזכירה לנו את ערך החיים ואת ערך הבריאות‪ .‬היא יוצרת‬
‫מצבי בלבול וספק בתקווה להחלים‪ .‬המחלה מעוררת אומץ‬
‫ופחד כאחד‪ ,‬ייאוש‪ ,‬חרדה אך גם תקווה‪.‬‬
‫מגיל הינקות והילדות והלאה‪ ,‬ניסיוננו במחלות גופניות מעצב‬
‫את דרך חיינו בדומה למזון הנכנס לפינו או האהבה או הדחייה‬
‫שאנו חווים במהלך חיינו‪.‬‬
‫מוטיבים רגשיים אופייניים‬
‫בפסיכותרפיה במחלה גופנית ונכות‬
‫קיימים מוטיבים רגשיים אופייניים המופיעים במהלך התהליך‬
‫הפסיכותרפויטי בחולה במחלה גופנית ובקשרים שלו בתוך‬
‫המערכת המשפחתית‪ ,‬הבולטים בעוצמתם והמשפיעים‬
‫ביותר על המהלך הפסיכותרפויטי (אהרנפלד ונבון‪.)2002 ,‬‬
‫הכחשה מול קבלה‬
‫ידיעתו של החולה כי הוא חולה במחלה קשה נקשרת בדרך‬
‫כלל לשתי תגובות עיקריות‪ :‬האחת‪ ,‬תגובה רגשית קשה וכניסה‬
‫למצב של הלם נפשי‪ ,‬והשנייה‪ ,‬תגובה “קפואה”‪ ,‬נסיגה והכחשה‬
‫כאילו הכול כרגיל‪ ,‬דבר לא התרחש‪ .‬הסתגלות למצב החדש‬
‫היא עניין של זמן‪ .‬כל החולים ובני משפחותיהם‪ ,‬כאשר נאמרת‬
‫להם האבחנה הרפואית הקשה‪ ,‬עוברים תהליך של מאבק‬
‫רגשי והתנהגותי על מנת להסתגל למצב החדש (‪McDaniel,‬‬
‫‪ .)Hepworth & Doherty, 1992‬החולה ובני משפחתו נעים על רצף‬
‫של הכחשה מול קבלה‪ ,‬עם תנודות משמעותיות לאורך זמן‪.‬‬
‫לעתים החולה יכחיש את מצבו‪ ,‬בה בשעה שבני משפחתו יקבלו‬
‫את המציאות החדשה כפי שהיא‪ .‬או אז מתרחשת מעין דרמה‬
‫משפחתית על הרצף של הכחשה מול קבלה‪.‬‬
‫ייאוש מול תקווה‬
‫הסתגלות למחלה היא מסע בלב ים סוער המלווה בעננים‬
‫שחורים השלובים יחד עם קטעי שמים בהירים‪ ,‬שטופי שמש פה‬
‫ושם‪ .‬ענני הייאוש עשויים להתחלף בשמים בהירים שטופי תקווה‬
‫חדשה‪ ,‬וחוזר חלילה‪ ,‬בפתאומיות‪.‬‬
‫חולים ובני משפחותיהם מרגישים אכזבה‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬בשלבים‬
‫הראשונים של המחלה הגופנית הקשה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬יש מי‬
‫מביניהם המביטים בתקווה לעתיד לאחר ששמעו סיפור אופטימי‬
‫של חולה כלשהו שאובחן באבחנה דומה‪ .‬לאחר שהמחלה‬
‫התייצבה פחות או יותר מבחינה רפואית‪ ,‬התקווה גוברת‪.‬‬
‫כאשר המחלה יוצאת מן האיזון הרפואי שהושג‪ ,‬שוב הייאוש‬
‫גובר‪ .‬התנודות החריפות הללו‪ ,‬לעתים דווקא מסייעות לחולה‬
‫ולמשפחתו ללמוד לצפות למצבי תקווה וייאוש מתחלפים‪.‬‬
‫בדידות מול חיבור‬
‫סודיות מול פתיחות‬
‫הצורך לסודיות במחלה עשוי להיות נלמד מהפרטיות שאנו‬
‫שומרים לגופנו וצרכיו‪ .‬שמירת המחלה כסוד משקפת את‬
‫האמונה שמחלה היא עניין אישי הקשור בכישלון או באשם‪,‬‬
‫דבר שיש להתבייש בו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש מי שמעוניינים לחלוק‬
‫ברגשותיהם ובמחשבותיהם על מצבם הגופני ומחלתם‪ .‬התהליך‬
‫הפסיכותרפויטי בחולה במחלה גופנית‪ ,‬יכול לשמור על רצון‬
‫החולה לסודיות מובנית על פי צרכיו‪ ,‬עם עידוד הפתיחות כפי‬
‫שמצופה בתוך התהליך הפסיכותרפויטי‪.‬‬
‫אשמה מול מחילה‬
‫המחלה עלולה להיתפס ככישלון אישי‪“ .‬מה עשיתי שזה מגיע‬
‫לי?” היא שאלה שכיחה הנשאלת על ידי החולה במחלה גופנית‬
‫בחדר הטיפול‪ .‬בתקופתנו‪ ,‬שבה בריאות גופנית‪ ,‬אורח חיים‬
‫“בריא”‪ ,‬שליטה בחיים ומודעות לעצמי מוערכים על ידי אנשים‬
‫רבים‪ ,‬החולה במחלה גופנית מרגיש אשם על כך שאולי לא עשה‬
‫די כדי לטפל בעצמו ולשמור על בריאותו‪ .‬אשם מופיע‪ ,‬למשל‪,‬‬
‫אצל הורה לילד חולה‪ ,‬האומר‪“ :‬מדוע לא הגנתי על ילדי?”‬
‫בקצה השני של הרצף עשוי להתרחש תהליך של מחילה‬
‫לרגשות האשם וקבלה של חולשת הטבע האנושי‪ .‬החולה‬
‫מקבל בהבנה את הגבולות שבהם יכול היה לשמור ולהגן טוב‬
‫יותר על בריאותו שלו או של מי מבני משפחתו האהובים‪.‬‬
‫עול מול הקלה‬
‫עול מהווה‪ ,‬לעניינינו‪ ,‬מילה נרדפת לטיפול (‪ .)caregiving‬זהו‬
‫המשקל הבלתי נראה אצל המטפל (‪ )caregiver‬העמוס פיזית‬
‫ונפשית בטיפול בחולה במחלה הכרונית‪ .‬מטפלים מקרב בני‬
‫* ד”ר שאול נבון הוא פסיכולוג רפואי ושיקומי מומחה‪-‬מדריך‪ ,‬מורשה להיפנוט ולמחקר מדעי בהיפנוזה‪ .‬מרצה באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫בעל קליניקה פרטית‪[email protected] .‬‬
‫‪- 14 -‬‬
‫המשפחה נזקקים דרך קבע למנות גדולות של תמיכה על‬
‫מנת לחוות מעט מן ההקלה המגיעה להם‪ ,‬פיזית ונפשית‪.‬‬
‫העומס הפיזי והקושי הרגשי הכרוך בטיפול‪ ,‬הוא עניין הנדון כיום‬
‫בספרות המקצועית בהרחבה רבה (& ‪McDaniel, Hepworth‬‬
‫‪ .)Doherty, 1992‬יש משפחות שבהן הקלה מושגת כאשר החולה‬
‫נפטר לאחר סבל מתמשך ומתיש‪ ,‬או עוזב את הבית ועובר‬
‫למוסד סיעודי או מתאשפז בבית חולים‪ .‬במקרים אלו עלול‬
‫המטפל בחולה לחוות רגשות הקלה המשולבים עם תחושות‬
‫אשם ואובדן‪ .‬אפשר להבין כיצד רצון בני המשפחה לטפל‬
‫בבן משפחתם בביתו והעול הכספי הכרוך בכך‪ ,‬הביאו לארץ‬
‫בשנים האחרונות את האפשרות להיעזר בשירותים טיפוליים‬
‫דרך העסקתם של עובדים זרים המטפלים בצרכים הגופניים‬
‫והרפואיים הקשים של החולה‪ .‬העסקתו של עובד זר מאפשרת‬
‫לפנות זמן לקשר הרגשי של בני המשפחה אל בן משפחתם‬
‫החולה‪ .‬יש משפחות המסוגלות להתפנות לקשר הרגשי אל אב‪,‬‬
‫אם‪ ,‬סבא‪ ,‬סבתא ואחרים החולים במחלה כרונית רק לאחר שבן‬
‫משפחתם קיבל טיפול סיעודי מסור והוא נקי ואסתטי בביתו‪.‬‬
‫בכך מושגת במשפחה הפרדה טובה בין טיפול סיעודי‪-‬פיזי‬
‫לבין קשר משפחתי‪-‬רגשי מספק לטובת המערכת המשפחתית‬
‫כולה ועם החולה כחלק ממנה‪.‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫החולה במחלה גופנית עלול לחוות במחלתו חוויות של בדידות‬
‫וניתוק מן הסביבה‪ .‬בני משפחת החולה וחבריו עלולים להיות‬
‫מונעים מתוך פחד ורתיעה מפני אפשרות של מוות קרב‪ .‬הם‬
‫עלולים להרחיק עצמם לעיסוקים שלא יאפשרו להם להתקרב‬
‫אל בן משפחתם החולה‪ .‬הפחד והרתיעה עלולים לעתים‬
‫לכסות על רגשות של קרבה ואהבה‪ .‬חולים אחרים מרגישים‬
‫מוגנים הגנת יתר על ידי בני משפחתם או סביבתם הקרובה‪.‬‬
‫פסיכותרפיה לחולה במחלה גופנית מהווה הזדמנות טובה‬
‫ליצירת קשר ותקשורת בין החולה וסביבתו הקרובה‪ .‬גם כאן‪,‬‬
‫כפי שפורט בסעיף הקודם‪ ,‬טיפול סיעודי על ידי עובד מיוחד‬
‫לנושא זה‪ ,‬עשוי לסייע לחיבור הרגשי הנחוץ בין החולה לבין בני‬
‫משפחתו‪ .‬נושאים של בדידות או חיבור מובאים בשכיחות רבה‬
‫בדיאלוג הפסיכותרפויטי בין המטופל למטפל‪.‬‬
‫הפחד מפני הלא ידוע‪ ,‬אי הוודאות המתלווה לכל מצב של מחלה‬
‫קשה ומאיימת על החיים‪ ,‬אבחנה רפואית לא‪-‬ברורה או לא‬
‫סופית ‪ -‬כל אלה רק מחזקים את הפחד הן אצל החולה במחלה‬
‫גופנית והן אצל בני משפחתו‪ .‬שאלות כגון‪“ :‬מה יהיה איתי?”‪“ ,‬מה‬
‫יקרה עם בן משפחתי היקר?”‪“ ,‬האם אוכל להתמודד עם הכאב‬
‫והסבל?” ‪ -‬הן שאלות הנובעות מלב‪-‬לבה של המצוקה האיומה‬
‫של מחלה גופנית והשלכותיה הפסיכוסוציאליות השונות‪ .‬יש‬
‫חולים ומשפחות אשר “חיים עם הפחד” באומץ לב ובנחישות‪,‬‬
‫ללא הכחשה‪ ,‬עם תחושת כוח פנימי הבא לאתגר את מצבם‬
‫ולנסות להפכו למעט נסבל יותר‪ .‬הם נעים על פני הרצף של‬
‫פחד מול אומץ וזקוקים לעתים לתמיכה‪ ,‬עידוד והכלה במצבי‬
‫הפחד‪.‬‬
‫אובדן מול חידוש‬
‫הופעתה של מחלה גופנית אצל אדם מזכירה בהכרח קיומם‬
‫של אובדנים‪ .‬אובדנים אלו כוללים אובדן של בריאות‪ ,‬אובדן‬
‫של תפקוד רגיל‪ ,‬אובדן של עצמאות שהייתה‪ ,‬אובדן של איכות‬
‫החיים שהייתה טרם הופעת המחלה או הנכות ועוד‪ .‬במקרה‬
‫של מחלה חשוכת מרפא‪ ,‬המוות האפשרי הוא ביטוי מוחשי‬
‫כמעט של אובדן‪ .‬המצב החדש מחייב מציאת דרכי התמודדות‬
‫חדשות‪ .‬לעתים‪ ,‬בצד האובדן ולאחר סיום האבל‪ ,‬יש מי שמרגיש‬
‫תחושות של חידוש וצעידה בדרך חדשה‪ .‬מצב זה מאפיין בדרך‬
‫כלל משפחות שטיפלו ביקירם טיפול מסור ללא לאות עד‬
‫שנפטר‪ ,‬ורק עם גמר השחיקה הנוראה ולאחר מותו של יקירם‪,‬‬
‫המשפחה מתחילה להתאושש ולגלות יכולת מסוימת‪ ,‬ואולי‬
‫שונה מבעבר‪ ,‬לחדש כוחות חיים מתוך עצמם ועבור עצמם‪ .‬יש‬
‫משפחות שבהן התחלת דרך חדשה בצד האובדן‪ ,‬היא מעין‬
‫שבועה או נדר שנדרו למען הנצחת יקירם לעולמי עד‪ .‬פעילות‬
‫של הנצחה מהווה חידוש בצד האובדן‪ .‬לבסוף‪ ,‬יש משפחות‬
‫שבהן הדרך החדשה שבחרו לעצמם היא בבחינת צוואת יקירם‬
‫שביקש את בני משפחתו שלא להתאבל עליו ולא להיות אלא‬
‫רק שמחים ומאושרים‪ .‬לכן‪ ,‬עבורו הם מחדשים את שמחת‬
‫המשפחה‪.‬‬
‫חוסר מובן מול משמעות‬
‫פאסיביות מול פעילות‬
‫בבית חולים או במוסד טיפולי שבו הטיפול מסור בידיים‬
‫מקצועיות‪ ,‬עלול החולה לחוות חוויות של פאסיביות‪ .‬החולה‬
‫מקבל הוראות רפואיות שונות של “עשה ואל תעשה”‪ ,‬והוא‬
‫תלוי‪ ,‬לעתים באופן מוחלט‪ ,‬ברופא ובאחות המטפלים בו‪.‬‬
‫זאת‪ ,‬בנוסף לחוויית הניכור האנושי המתווסף ממילא למצב‬
‫של אשפוז רפואי וטיפול אינטנסיבי בו‪ ,‬המרחיק אותו מעשייה‬
‫פעילה ומלקיחת אחריות למצבו הרפואי‪ .‬החולה ה”טוב” שואל‬
‫מעט שאלות על מצבו ועושה בדיוק מה שהרופא מבקש‬
‫ממנו‪.‬‬
‫בהיבט התרבותי‪-‬שפתי‪ ,‬מצב של מחלה מתואר בפעלים‬
‫פאסיביים‪ ,‬כפי שמשתקף בביטוי “נפל למשכב”‪ .‬פאסיביות‬
‫דומה משתקפת גם בביטוי בשפה האנגלית‪.”To fall ill“ :‬‬
‫פסיכותרפיה בחולה במחלה גופנית יכולה להחזיר לו תחושה‬
‫של שליטה‪ ,‬פעילות וקבלת אחריות למצבו‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫פחד מול אומץ‬
‫בכל תהליך פסיכותרפויטי מחפש המטופל משמעות למצבו‪ ,‬כל‬
‫פעם מחדש‪ .‬יש חולים ומשפחות שבהם גוברת הנטייה לחפש‬
‫מובן חדש לערך החיים עם זיהוי המחלה‪ .‬לעומתם‪ ,‬יש חולים‬
‫ומשפחות שהמחלה הגופנית מציגה להם את אפסיות החיים‬
‫והיעדר ערך מכל דבר‪ ,‬זולת הבריאות‪.‬‬
‫יש חולים ומשפחות השוקעים לדיכאון עמוק בעקבות הופעת‬
‫מחלה גופנית‪ .‬לעומתם‪ ,‬יש חולים ומשפחות המוצאים במחלה‬
‫הגופנית הזדמנות להעריך מחדש את המשמעות של קרבה‬
‫אינטימית ואהבה‪ ,‬והם מנצלים את הזמן היקר שיש להם עם בני‬
‫משפחתם מתוך תחושה שהכול חולף‪.‬‬
‫יש חולים ומשפחות שתפיסת עולם דתית או רוחנית מסייעת‬
‫להם ליצור מובן חדש לחיים‪ .‬יש חולים שהרגישו לאחר פרוץ‬
‫מחלתם שחיו בחוסר מובן לפני פרוץ מחלתם‪ ,‬ורק עכשיו‪,‬‬
‫הם יכולים ליצור מובן חדש לחיים‪ ,‬לקחת אחריות ואולי לחיות‬
‫“אחרת” מבעבר‪.‬‬
‫‪- 15 -‬‬
‫תפקידה של פסיכותרפיה בחולים ומשפחות עם מחלה גופנית‬
‫היא ליצור במה הולמת ליצירת דיאלוג בונה סביב המשמעות‬
‫הניתנת למצב המחלה החדש שהופיע בחייו של החולה‬
‫ומשפחתו‪ .‬התהליך הפסיכותרפויטי מאפשר לבנות נרטיב חדש‬
‫בצד המציאות הרפואית‪-‬ביולוגית שאין מנוס ממנה‪.‬‬
‫מוטיבים אלו שזורים לכל אורכו של התהליך הפסיכותרפויטי‬
‫בחולים במחלה גופנית‪ ,‬ויש להיות ער וקשוב למוטיבים הרגשיים‬
‫הללו על מנת לאפשר למטופל מרחב וזמן לעסוק בהם‪.‬‬
‫מוחשיות מאוד‪ .‬לפנינו אפוא מחלה גופנית המזכירה לחולה‬
‫בכל רגע ורגע את גופו‪ ,‬את כאבו ואת הסימפטומים הרפואיים‬
‫השונים של מחלתו המסוימת‪.‬‬
‫סיבתיות‬
‫חולים רבים במחלה גופנית‪ ,‬נכים ומשפחותיהם פונים לטיפול‬
‫פסיכותרפויטי כיוון שהם מעריכים את מחלתם ונכותם כסיבה‬
‫היחידה לסבל שלהם‪ ,‬לחוסר מזלם ולמצבם הנפשי הקשה‪.‬‬
‫הם מאמינים כי אילו היו בריאים‪ ,‬היו חושבים‪ ,‬מרגישים ופועלים‬
‫אחרת‪ .‬בגלל מחלתם ונכותם‪ ,‬הם קשורים למצב קיומי קשה‬
‫המונע מהם‪ ,‬מדרך הטבע‪ ,‬לפעול אחרת‪ .‬אחת ממטרות‬
‫הפסיכותרפיה היא לשנות את הערכתם (‪ )appraisal‬לגבי היחס‬
‫הסיבתי הזה‪ ,‬ואולי להשתחרר מכבלי הסיבתיות של המחלה‬
‫הגופנית‪.‬‬
‫מצב בלתי הפיך‬
‫מחלות כרוניות הן בדרך כלל בלתי הפיכות‪ ,‬ואין החולה מחלים‬
‫מהן לחלוטין‪ .‬ייתכנו לפעמים מצבים של הפוגה (רמיסייה)‪,‬‬
‫אך ההתייחסות הרפואית להן היא כי החולה לא יחזור למצב‬
‫הבריאותי שהיה בו לפני הופעת מחלתו‪ .‬דוגמאות אופייניות‬
‫למחלות כרוניות בלתי הפיכות של הן דלקת מפרקים שיגרונית‪,‬‬
‫זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס)‪ ,‬סכרת‪ ,‬אסטמה‪ ,‬יתר לחץ‬
‫דם‪ ,‬מחלת סרטן בשלבים מתקדמים ועוד‪ ,‬וכן נכויות גופניות‬
‫בלתי הפיכות כגון פאראפלגיה‪ ,‬המיפלגיה לאחר שבץ מוחי‬
‫ועוד‪ .‬יש חולים‪ ,‬שעל אף שהרופאים בישרו להם כי מחלתם‬
‫“הפיכה”‪ ,‬ועל אף שכבר אין סימני מחלה‪ ,‬ואולי אפילו הבריאו‬
‫ממש‪ ,‬התחושה הפנימית אצלם היא שמחלתם לא “נעלמה” ולא‬
‫“הפיכה”‪ .‬המחשבה שהמחלה הגופנית או הנכות נשארות לעד‬
‫היא בעלת משמעות פסיכותרפויטית מכרעת אצל מטופלים‬
‫ובני משפחתם (‪.)McDaniel, Hepworth & Doherty, 1992‬‬
‫תקיעות‬
‫פסיכותרפיה במצבי מחלה גופנית‬
‫ונכות ‪ -‬מאפיינים מרכזיים‬
‫העבודה הפסיכותרפויטית עם חולים במחלה גופנית נשענת‬
‫על מאפיינים שהם ייחודים לפסיכותרפיה במחלה גופנית‪.‬‬
‫המרכזיים שבהם הם‪:‬‬
‫קונקרטיות‬
‫המחלה הגופנית היא בעלת מאפיינים גופניים קונקרטיים‪,‬‬
‫מוחשיים‪ :‬כאב‪ ,‬הגבלה גופנית‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬קשיי נשימה‪,‬‬
‫חום‪ ,‬פריחה על הגוף‪ ,‬לחץ דם לא סדיר‪ ,‬בדיקות דם פתולוגיות‬
‫ועוד‪ .‬כלומר‪ ,‬ביטוי המחלה הגופנית הוא מוחשי מאוד ושלילי‬
‫מאוד אצל החולה הסובל ממנה‪ .‬לקיחת תרופות על ידי החולה‪,‬‬
‫בדיקות וטיפולים למיניהם‪ ,‬הדרכה בתזונה ועוד‪ ,‬אף הם ביטויים‬
‫מוחשיים של המחלה הגופנית‪.‬‬
‫המחלה הגופנית מתבררת ומתגלה בשתי צורות‪ :‬דרך החוויה‬
‫הסובייקטיבית של החולה הסובל ודרך בדיקות רפואיות‬
‫אובייקטיביות‪ .‬הן החוויה הסובייקטיבית והן החוויה האובייקטיבית‬
‫החולה או הנכה עסוקים מטבע הדברים בהשפעות השליליות‬
‫של מצבם או נכותם על חייהם‪ .‬משפטים כגון‪“ :‬בגלל המחלה‬
‫אני לא יכול‪“ ;”...‬אילולא הייתי חולה הייתי‪“ ;”...‬אם הייתי בריא‬
‫היום‪ ,‬הייתי יכול‪ ,”...‬מושמעים בשכיחות רבה בחדר הטיפול‪.‬‬
‫המטופל חוזר שוב ושוב לחוויה הקשה של היותו חולה או נכה‪.‬‬
‫במצב כזה‪ ,‬גם החולה וגם המטפל מרגישים כי הם “תקועים”‪.‬‬
‫המחלה הגופנית מוצאת לה מקום קבוע בחייו של החולה‪ .‬היא‬
‫אינה עוזבת אותו‪ .‬החולה נאלץ בעל כורחו לטפל במחלתו‬
‫כאובייקט חיצוני או פנימי עם כל המשמעויות הפסיכודינמיות‬
‫של חיים עם אובייקט “כפוי”‪ .‬חולה בדלקת מפרקים שיגרונית‬
‫בת ‪ ,30‬שהייתה בטיפולי‪ ,‬מתארת את מחלתה הכרונית באופן‬
‫מטאפורי‪:‬‬
‫“המחלה שלי נכנסה לחיי ומאז אין לי שעה של שקט‪ .‬כל היום‬
‫כאבים‪ ,‬איני יכולה לעבוד‪ ,‬לבלות‪ ,‬לחייך‪ ,‬להנות מהחיים‪ .‬יום‬
‫ולילה‪ ,‬המחלה מזכירה לי שאין שום דבר חוץ מהסבל ממנה‪.‬‬
‫איני יכולה להתקדם‪ ,‬לתכנן שום דבר‪ ,‬לבנות עתיד שיתבסס על‬
‫תכניות מקצועיות ואישיות לעתיד‪ ...‬אני מרגישה שחיי נעצרו‪”...‬‬
‫מצב התקיעות הוא מצב‪ ,‬המתואר על פי חוויותיו הרגשיות של‬
‫המטופל ומובא בעוצמה רבה בטיפולים פסיכותרפויטים‪.‬‬
‫‪- 16 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫אין‪-‬אונים טיפולי‬
‫העיסוק המתמיד של המטופל במחלתו הגופנית או בנכותו‪,‬‬
‫תוך אזכור מתמיד של פרמטרים רפואיים בחדר הטיפול‬
‫הפסיכולוגי‪ ,‬מחזק שוב ושוב אצל המטופל תחושה זו של אין‪-‬‬
‫אונים נוכח המחלה הגופנית הקשה‪ .‬במקביל‪ ,‬הפסיכותרפיסט‪,‬‬
‫שאינו רופא ואינו מטפל בבעיותיו הרפואיות של המטופל‪ ,‬אף‬
‫הוא עלול לחוש תחושות של העברה נגדית של אין אונים‬
‫טיפולי נוכח סבלו הגופני והנפשי הקשה של החולה‪ .‬המפגש בין‬
‫החולה והפסיכותרפיסט עלול לעורר חוסר אונים אצל המטופל‬
‫והמטפל על רקע היעדר סמכות רפואית בנושא המחלה‬
‫המסוימת היודעת “לתת תשובות”‪ ,‬או כזו שמצפים ממנה “לתת‬
‫תשובות”‪ .‬בקבוצה מתקיים תהליך דומה‪.‬‬
‫חולה סרטן יכול לשאול‪“ :‬האם הטיפול הפסיכולוגי יעזור לי?‬
‫הרופא‪ ,‬מטפל בסרטן‪ .‬אני לוקח תרופות‪ ,‬נבדק מדי פעם‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫הטיפול הפסיכולוגי יכול לרפא את הסרטן שלי?”‬
‫בשלב זה של התהליך הפסיכותרפויטי‪ ,‬המטפל מגלה אמפתיה‬
‫רבה כלפי המטופל‪ ,‬והבנה רבה ביותר לסבלו הגופני והנפשי‪,‬‬
‫ומכיל את רגשותיו הכואבים של המטופל החולה או הנכה‪.‬‬
‫מצב מקביל של העברה נגדית של אין אונים טיפולי עלול‬
‫להתעורר כאשר‪ ,‬למשל‪ ,‬המטופל והפסיכותרפיסט “מחפשים”‬
‫את ההערכות הרפואיות של הרופא המטפל שאינו נוכח בחדר‬
‫הטיפול הפסיכולוגי‪ ,‬בתקווה שיוכלו להרגיע ולהכיל את המטופל‪.‬‬
‫מעין חיפוש אחר “עוגן הצלה” נוכח מצבו הגופני הקשה של‬
‫החולה‪ .‬זה מצב של חוסר אונים המושלך על המטפל‪ ,‬שבתהליך‬
‫מקביל‪“ ,‬מוצף” בתחושותיו הקשות של המטופל ומרגיש חסר‬
‫אונים בעצמו‪.‬‬
‫“רשות הרבים”‬
‫בטיפול במטופלים ללא מחלה גופנית הפונים לפסיכותרפיה‪,‬‬
‫נשמרת מכל משמר הדיאדה האינטימית של מטפל‪-‬מטופל‪.‬‬
‫לעומתם‪ ,‬מטופלים החולים במחלה גופנית מטופלים על ידי אנשי‬
‫טיפול רבים‪ :‬רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬לבורנט בדיקות מעבדה‪ ,‬פיזיותרפיסט‪,‬‬
‫מרפא בעיסוק‪ ,‬עובד הביטוח הלאומי‪ ,‬קלינאי תקשורת‪ ,‬יועץ‬
‫תזונה ועוד‪ .‬כל אלה או חלקם‪ ,‬בנוסף לפסיכותרפיסט האישי‬
‫של המטופל‪ .‬במצב זה של ריבוי מטפלים וריבוי דיסציפלינות‬
‫טיפוליות‪ ,‬הולכת לה לאיבוד האינטימיות הטיפולית החשובה‬
‫והמסורתית‪ .‬המחלה הגופנית הופכת להיות “רשות הרבים”‪,‬‬
‫ותופסת את מקומה של “רשות היחיד”‪ .‬במצב שכזה‪ ,‬לא ברור‬
‫עוד מי הוא ה”מטפל” העיקרי בחולה‪ .‬מה יהא על האינטימיות‬
‫הפסיכותרפויטית שאנו חבים למטופלים שלנו?‬
‫המחלה הגופנית פולשת אם כן מעבר לחדר הטיפול‬
‫הפסיכותרפויטי‪ ,‬אל עבר מחוזות של “רשות הרבים”‪.‬‬
‫גורם הזמן בטיפול הנפשי‬
‫חולה במחלה גופנית מחפש מרפא מיידי לסבלו‪ .‬הישגי הרפואה‬
‫מאפשרים כיום פתרונות מהירים‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬על ידי תרופות‬
‫משככות כאב הפועלות באופן מיידי‪ .‬תשובות מהמעבדה‬
‫הרפואית ניתנות תוך דקות ספורות או יממה‪ .‬פענוח בדיקות‬
‫כגון ‪ C.T.‬ו‪ M.R.I.-‬נעשה תוך פרק זמן קצר מסיומן‪ .‬בדיקת‬
‫רופא יסודית אורכת פחות משעה‪ ,‬ומרגע זה ואילך החולה יכול‬
‫להתחיל בטיפול‪ .‬כך‪ ,‬החולה לומד חיש מהר כי גורם הזמן מהווה‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫מרכיב חשוב והכרחי בטיפולו הרפואי‪ ,‬והוא מצפה כי גורם הזמן‬
‫המאפשר שינויים מהירים ברפואה יהיה מיושם גם בתהליך‬
‫הפסיכותרפויטי שלו (‪.)McDaniel, Hepworth & Doherty, 1992‬‬
‫הטיפול הפסיכולוגי הוא טיפול מתמשך‪ ,‬והשינוי בעולמו הפנימי‬
‫של המטופל נעשה לא מייד כי אם על פני משך זמן משתנה‪.‬‬
‫הגישה המסורתית בפסיכותרפיה חותרת אף למצב של היעדר‬
‫לחץ של זמן‪ .‬טווח הזמן הזה שונה מעולמה הביו‪-‬רפואי של‬
‫הרפואה‪ .‬ההעמקה בתכנים השונים של התהליך הפסיכותרפויטי‬
‫דורשת זמן‪ .‬ההקלה הנפשית שלה מייחל החולה במחלה גופנית‪,‬‬
‫תיעשה בטווח הזמן המתמשך‪.‬‬
‫עלולה להופיע שאלת המוטיבציה של המטופל להתמיד‬
‫בפסיכותרפיה ארוכת מועד נוכח סבל גופני קשה‪ ,‬כאב ומחלה‬
‫חריפה או כרונית‪ .‬ניסיוננו הקליני מלמד כי חולים במחלה‬
‫גופנית עלולים שלא להתמיד בתהליך הפסיכותרפי באם‬
‫השינוי במצבם הנפשי מבושש לבוא (& ‪McDaniel, Hepworth‬‬
‫‪ Doherty, 1992‬ו‪ .)Rolland, 1994-‬באופן דומה‪ ,‬גם נכים “ותיקים”‬
‫וחולים במחלה כרונית שנים רבות‪ ,‬מצפים בחלקם לעזרה‬
‫פסיכותרפויטית מהירה למדי‪ .‬על כן‪ ,‬שאלת גורם זמן הטיפול‬
‫הנפשי בחולים במחלה גופנית‪ ,‬הוא נושא חשוב‪ ,‬הראוי לדיון‬
‫מעמיק במאמר אחר‪.‬‬
‫ידע רפואי‬
‫החולה במחלה גופנית עסוק לא מעט בנתוני מחלתו ויודע את‬
‫תוצאות הבדיקות שהוא מקבל‪ ,‬התרופות שלוקח‪ ,‬מינונים שונים‬
‫שלהן ותופעות הלוואי האפשריות‪ .‬הידע הרפואי של חולים‬
‫במחלה כרונית על מחלתם מצטבר משנה לשנה‪ ,‬והם מצפים‬
‫מהרופא שלהם לתשובות הולמות ולטיפול ההולם את הישגי‬
‫הרפואה של תחילת האלף השלישי‪.‬‬
‫חשוב כי הפסיכותרפיסט בחולה במחלה גופנית ובנכה גופנית‪,‬‬
‫יהיה מצוי היטב בנושאים רפואיים בכלל ובנושאים רפואיים‬
‫הרלוונטיים למצבו של המטופל שלהם החולה במחלה גופנית‬
‫מסוימת בפרט‪ .‬כאשר מתחיל להיבנות קשר טיפולי המבוסס על‬
‫מתן מידע רפואי בשפתו של המטופל‪ ,‬יחוש המטופל כי המטפל‬
‫מתחבר לנושאי המחלה‪ ,‬אף שאיננו רופא‪ ,‬ודבר זה תורם‬
‫לאמינות המטפל ולידע הרפואי שלו בעיני המטופל‪ .‬ניסיוננו‬
‫הקליני מלמד‪ ,‬כי אם חש המטופל כי המטפל חסר בקיאות‬
‫בנושאים רפואיים‪ ,‬המטופל בדרך כלל חש מאוכזב מכך שעליו‬
‫לחלוק את סבלו הגופני דווקא עם מטפל שאינו מבין את מצבו‪,‬‬
‫מטפל המצופה להיות אדם קרוב ואינטימי של המטופל‪ .‬לעתים‬
‫מחליט המטופל אף לנטוש את הטיפול הפסיכולוגי משום כך‪.‬‬
‫‪- 17 -‬‬
‫הידע של המטפל במחלה או בנכות ובכל הקשור לכך מבחינה‬
‫רפואית‪ ,‬משמש ככוח סמכותי בטיפול בחולים אלה‪ ,‬ולכן‪ ,‬כאשר‬
‫מטפל מגלה בקיאות בפרמטרים שונים של מחלות שונות‬
‫ונכויות גופניות הוא מגביר את אפשרות יצירת האמון הטיפולי‬
‫כבסיס איתן להמשך התהליך הפסיכותרפויטי‪.‬‬
‫אינטראקציה משולשת‬
‫פסיכותרפיה בחולה במחלה גופנית או בנכה גופנית נעשית על‬
‫סמך עובדת קיומה הממשי של המחלה או הנכות‪ ,‬הסובייקטיבית‬
‫וגם האובייקטיבית‪ .‬קיומה של המחלה בגוף המטופל‪ ,‬או לחילופין‪,‬‬
‫העובדה שהמטופל הוא אדם עם נכות גופנית‪ ,‬הופכת את‬
‫המפגש של מטפל‪-‬מטופל ל”משולש” טיפולי המורכב ממטפל‪,‬‬
‫מטופל ומחלתו הגופנית או נכותו הגופנית‪ .‬כך‪ ,‬כבר מתחילת‬
‫דרכו של התהליך‪“ ,‬נוכחים” בחדר הטיפול שלושה מרכיבים‬
‫הכרחיים בעשייה הפסיכותרפויטית‪ .‬כל שלושת המרכיבים‬
‫הללו מקיימים יחסי גומלין ביניהם‪ .‬יחסי הגומלין הללו יוצרים‬
‫דינמיקה משתנה ומתחלפת‪ .‬הדיאגרמה הבאה מדגימה את‬
‫האינטראקציה המשולשת בטיפול‪:‬‬
‫מטופל‬
‫מחלה או‬
‫נכות גופנית‬
‫מטפל‬
‫כל המאפיינים שנסקרו לעיל מחייבים עבודה פסיכותרפויטית‬
‫שכל כולה מרוכזת סביב ה”ישות הזרה” שפלשה לחיי המטופל‬
‫וה”עוינת” את הקיום הגופני והנפשי שלו‪ .‬למעשה מדובר‬
‫בתהליך פסיכותרפויטי שבו המחלה “מכתיבה” את קצבו‪,‬‬
‫אופיו ומשכו‪ .‬העבודה הפסיכותרפויטית כאן היא ייחודית ושונה‬
‫מעבודה פסיכותרפויטית במטופלים ללא מחלה גופנית‪ .‬מטפל‬
‫חייב לקבל הכשרה בפסיכולוגיה רפואית ולהבין בתהליכים‬
‫רפואיים וביולוגיים ככל האפשר‪ .‬המפגש הפסיכותרפויטי בין‬
‫מטופל ומטפל סביב המחלה מכיל בתוכו מרכיבים ייחודיים‬
‫הנשענים על תכנים ותהליכים ביופסיכוסוציאליים (‪McDaniel,‬‬
‫‪ .)Hepworth & Doherty, 1992‬מדובר בעבודה פסיכותרפויטית‬
‫אינטגרטיבית‪ ,‬רב‪-‬מערכתית ויצירתית מאוד‪.‬‬
‫בכל משך התהליך הפסיכותרפויטי‪ ,‬גם המטופל וגם המטפל‬
‫עסוקים ב”סילוק” המחלה הגופנית‪ ,‬ב”התמודדות” עם המחלה‪,‬‬
‫ב”השלמה” עם המחלה‪ ,‬ב”הבנה” של הקיום הנפשי והגופני‬
‫עם המחלה‪ ,‬ב”הפנמה” של תהליכים נפשיים סביב המחלה‬
‫הגופנית‪ ,‬או כל הבנה שיש בה התייחסות נפשית כזו או אחרת‬
‫למצב המחלה‪ .‬המשותף לכל אלה‪ ,‬הוא מצב של תקיעות‪ .‬מצב‬
‫של תקיעות מצא לו ביטוי נרחב בספרות המקצועית (למשל‪de :‬‬
‫‪Shazer et al., 1986; de Shazer, 1988; de Shazer, 1991; Jaber,‬‬
‫‪ .)Trilling & Kelso, 1997‬מצב של תקיעות יכול להיות מצב‬
‫מתמשך בטיפול‪ ,‬או מצב שאם מטפלים בו בגישות טיפוליות‬
‫שונות סביב תקיעות‪ ,‬יבוא בעקבותיו שינוי (וגם על כך נכתב‬
‫רבות‪ ,‬למשל‪Madanes, 1982; Navon, 1999; Penn, 1985; :‬‬
‫;‪Watzlawick, Fisch & Weakland, 1975; Watzlawick, 1978‬‬
‫‪.)White & Epston, 1990‬‬
‫אני מבקש להציע המשגה תיאורטית לפסיכותרפיה במחלה‬
‫הגופנית‪ ,‬היוצרת דינמיקה המביאה שינוי בתוך התהליך‬
‫הפסיכותרפויטי‪.‬‬
‫הגדרות מושגי ההמשגה התיאורטית‬
‫שניות ‪ -‬שני מרכיבים של דבר או עניין‪ ,‬היכולים להיות מנוגדים‬
‫זה לזה או משלימים זה את זה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אובייקט ותפיסת‬
‫האובייקט‪ ,‬מודע ולא מודע (‪Oxford English Reference‬‬
‫‪.)Dictionary, 1996‬‬
‫ניגודיות ‪ -‬שני מרכיבים שאחד מהם מנוגד לרעהו‪ .‬הניגודיות‬
‫מתקיימת כאשר מרכיב אחד הוא נפרד באופן מוחלט מכל‬
‫מה שאינו הוא (‪.)Oxford English Reference Dictionary, 1996‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬קר וחם‪ ,‬צדק ואי‪-‬צדק‪ ,‬יש ואין‪.‬‬
‫קומפלמנטריות (‪ - )Complementarity‬שני מרכיבים‬
‫שמתקיים ביניהם יחס כזה שלפחות אחד מהם הוא תנאי‬
‫לנוכחותו של המרכיב האחר‪ ,‬ובכך‪ ,‬משלים אותו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬תחום‬
‫הטיפול המשפחתי בגישה מערכתית מסביר כי התנהגות של‬
‫חבר משפחה אחד “נקבעת” על ידי התנהגות חבר משפחה‬
‫אחר‪ .‬למשל‪ ,‬התנהגות פאסיבית של הבעל מושפעת ומופיעה‬
‫בעקבות התנהגות אקטיבית של האישה‪ ,‬ולהפך (& ‪Minuchin‬‬
‫‪.)Fishman, 1981‬‬
‫תרשים ‪ 1‬מתאר את השניות (דואליות)‪ ,‬הניגודיות‬
‫והקומפלמנטריות ביחסים בין הדמות לרקע בתבנית החזותית‪.‬‬
‫שני הפרופילים האנושיים המביטים זה אל זה‪ ,‬לא יכולים להיות‬
‫נתפסים בעינו של המתבונן בהם כדמות‪ ,‬ללא הרקע הלבן‬
‫מאחוריהם‪ .‬וכן‪ ,‬גם היחס ההפוך‪ :‬האגרטל בצבע הלבן‪ ,‬לא‬
‫יכול להיות נתפס בעינו של המתבונן בו ללא הרקע שמאחוריו‪.‬‬
‫הדמות (שני פרופילים אנושיים או אגרטל)‪ ,‬תמיד נראית ברורה‬
‫ובולטת על הרקע שמאחוריה‪ ,‬ותמיד מופיעה במרכז תשומת‬
‫הלב החזותית‪.‬‬
‫טבלה ‪ :1‬שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות בתיאוריות מרכזיות בפסיכותרפיה‬
‫שם‬
‫המחבר‬
‫שם‬
‫התיאוריה‬
‫שניות‪ ,‬ניגודיות‪,‬‬
‫קומפלמנטריות‬
‫סתמי‪ ,‬אני‪ ,‬אני‪-‬עליון‬
‫פרויד‪ ,‬ז’‬
‫(תש”ל‪-‬א‪,1920/1955 ,‬‬
‫תש”ל‪-‬ב)‬
‫קליין‪ ,‬מ’‬
‫) & ‪Klein‬‬
‫‪(Riviere, 1953‬‬
‫ויניקוט‪,‬‬
‫ד”ו‬
‫(ויניקוט‪ ,‬תש”ס)‬
‫אוגדן‪ ,‬ת’‬
‫(אוגדן‪ ,‬תשס”א)‬
‫תרשים ‪ :1‬יחסי דמות ‪ -‬רקע‬
‫תיאוריה‬
‫פסיכואנליטית‬
‫תיאוריית יחסי‬
‫אובייקט‬
‫הסבר‬
‫נפרדים ומתחברים מחדש‬
‫יצרי החיים לעומת יצרי‬
‫המוות‬
‫יצרי החיים אינם מתקיימים‬
‫ללא יצרי המוות‬
‫עקרון העונג‪ ,‬לעומת עקרון‬
‫המציאות‪ ,‬או האי‪-‬עונג‬
‫עקרון העונג אינו מתקיים ללא עקרון‬
‫המציאות (האי‪-‬עונג) אצל התינוק והילד‪.‬‬
‫הקבוצה לעומת הפרט‬
‫הפרט מושפע מן הקבוצה‪ ,‬ולהפך‬
‫התסביך האדיפלי‬
‫קשר קומפלמנטרי בין שני אנשים‬
‫(בן ואמו)‬
‫מילוי משאלות לעומת איפוק‬
‫והגנה‬
‫כוחות מנוגדים וקומפלמנטריים‬
‫אהבה וכוחות חיים משמרים‬
‫לעומת שנאה ודחפים‬
‫הרסניים‬
‫אהבה קומפלמנטרית לשנאה‬
‫אובייקטים טובים לעומת‬
‫פחד מאובדן‬
‫אובייקטים טובים יכולים להיווצר‬
‫עקב הפחד לאבד את אהבת האם‬
‫תוקפנות לעומת אהבה‬
‫הדחפים התוקפניים נחווים‬
‫כמכוונים לאובייקט של אהבה‬
‫המרחב הפוטנציאלי‬
‫תיאוריית יחסי‬
‫אובייקט‬
‫המרחב הפוטנציאלי‪ ,‬בו זמנית‪,‬‬
‫מחבר ומפריד את התינוק (ילד‪,‬‬
‫מבוגר) ואמו (אובייקט(‬
‫אם לעומת תינוק‬
‫קיימים יחסים קומפלמנטריים בין‬
‫האם והתינוק‬
‫תיאוריית יחסי‬
‫אובייקט‬
‫הקוטב‬
‫הפאראנואידי‪-‬סכיזואידי‪,‬‬
‫לעומת הקוטב‬
‫הדיכאוני‬
‫יש מתח דיאלקטי מתמיד בין שני‬
‫קטבים חווייתיים אלו‬
‫(‪)Kretch & Crutchfield, 1962‬‬
‫יחסי דמות ורקע בתחום החזותי מדגימים היטב את שלושת‬
‫המושגים התיאורטיים שנסקרו לעיל‪ :‬כל פרופיל והאגרטל הם‬
‫שני מרכיבים (שניות) שונים‪ .‬הם מנוגדים זה לזה מהיותם דמות‬
‫והרקע שלה (ניגודיות)‪ ,‬והם גם משלימים (קומפלמנטריות) זה‬
‫את זה‪ ,‬כיוון שאין דמות ללא רקע‪.‬‬
‫בדומה לתחום החזותי‪ ,‬אפשר לתאר את שלושת המושגים‬
‫התיאורטיים הללו בגישות התיארטיות השונות בפסיכולוגיה‬
‫ובפסיכותרפיה לאורך השנים‪.‬‬
‫‪- 18 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫קוהוט‪ ,‬ה’‬
‫)‪(Kohut, 1984‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫תיאוריית יחסי‬
‫אובייקט‬
‫ילד לעומת הורים‬
‫הילד זקוק להוריו לשיקוף‬
‫כמראה‪ ,‬לצורך היות אידאלי‬
‫ולצורך היות כמו אחרים‬
‫אובייקט לעומת‬
‫אובייקט‪-‬עצמי‬
‫המטפל‪ ,‬בתהליך ההעברה‪ ,‬הופך‬
‫אובייקט‪-‬עצמי של המטופל‪ .‬בעזרת חוויה‬
‫רגשית “מתקנת”‪ ,‬המטופל יכול לרפא‬
‫את הפצעים הנרקיסיסטיים ביחסים שלו‬
‫עם המטפל‬
‫‪- 19 -‬‬
‫שם‬
‫התיאוריה‬
‫שם‬
‫המחבר‬
‫מיטשל‪ ,‬ס’‬
‫התיאוריה‬
‫) ‪Mitchell,‬‬
‫האינטרסובייקטיבית‬
‫‪(1988‬‬
‫בנג’מין‪ ,‬ג’‬
‫התיאוריה‬
‫האינטרסובייקטיבית‬
‫סטרן‪ ,‬ד’‬
‫התיאוריה‬
‫האינטרסובייקטיבית‬
‫) ‪Benjamin,‬‬
‫‪(1990 & 1995‬‬
‫)‪(Stern, 1985‬‬
‫שניות‪ ,‬ניגודיות‪,‬‬
‫קומפלמנטריות‬
‫הסבר‬
‫אינטרסובייקטיביות‬
‫המושג “אינטרסובייטיביות”‪ ,‬הוא תחום‬
‫של קשרי גומלין בין שני סובייקטים‪,‬‬
‫ומשחק הדדי בין שני עולמות‬
‫סובייקטיביים‪ ,‬על מנת להגדיר את‬
‫המצב הפסיכואנליטי‬
‫עצמי מוכר על ידי האחר‬
‫התיאוריה האינטרסובייקטיבית‬
‫מניחה‪ ,‬שהאחר חייב להיות מוכר‬
‫כסובייקט אחר‪ ,‬על מנת שהעצמי יוכל‬
‫לחוות באופן מלא את נוכחות האחר‬
‫יחסי אם ותינוק‬
‫תינוק פחות תגובתי הוא תינוק פחות “מוכר”‪,‬‬
‫ואמו‪ ,‬המגיבה אל תינוק אדיש ו”מעורפל”‬
‫בגריית יתר או לחילופין בהסתייגות‬
‫ממנו‪ ,‬היא אם המרגישה מיואשת‬
‫על כך שהתינוק שלה אינו “מכיר” בה‬
‫וויט‪ ,‬מ’‬
‫)‪(White, 1986‬‬
‫וויט‬
‫ואפסטון‬
‫התיאוריה‬
‫הנרטיבית‬
‫הבעיה לעומת המטופל‬
‫דיפרנציאציה בין הבעיה למטופל על מנת‬
‫“לשחרר” אותו מרגשי אשם‪ ,‬תחושות‬
‫בושה‪ ,‬פחד מענישה‪ ,‬אכזבה וכו’‬
‫) & ‪White‬‬
‫‪(Epston, 1990‬‬
‫שניות‪ ,‬ניגודיות‪ ,‬קומפלמנטריות ‪-‬‬
‫בגישות תיאורטיות מרכזיות‬
‫הטבלה מתארת את שלושת המושגים התיאורטיים של שניות‪,‬‬
‫ניגודיות וקומפלמנטריות בגישות תיאורטיות מרכזיות‪.‬‬
‫כפי שאפשר להבין מתוך הטבלה‪ ,‬הצגת המושגים שיש‬
‫ביניהם דינמיקה של שניות‪ ,‬ניגודיות‪ ,‬קומפלמנטריות‬
‫ואחדות ‪ -‬מאפשרת שינוי בתוך התהליך הפסיכותרפויטי‪.‬‬
‫התנועה הרציפה והאיטראקטיבית בין שני מושגים‪,‬‬
‫מאפשרת זרימה טפולית ויציאה מתקיעות אפשרית של‬
‫חוויותיו של המטופל מול מחלתו הגופנית‪ .‬לצורך התנועה‬
‫בין שני מושגים מנוגדים‪ ,‬משלימים או מאוחדים יש לבצע‬
‫הפרדה‪ ,‬דיפרנציאציה‪ ,‬בין שני המושגים‪ .‬הדיפרנציאציה‬
‫מאפשרת מעין מיפוי של המושגים בתוך התהליך הטיפולי‬
‫ותרגומם לשפת המטופל‪.‬‬
‫עבודת דיפרנציאציה‬
‫“עבודת דיפרנציאציה” הוא מושג המאפשר למטופל להגיע‬
‫להבנה של הקיום של שניות‪ ,‬ניגודיות‪ ,‬קומפלמנטריות ואחדות‬
‫בתוך התהליך הפסיכותרפויטי‪ .‬עבודת הדיפרנציאציה מבוטאת‬
‫בשני תחומי עולמו של המטופל‪ :‬עבודת דיפרנציאציה בין‬
‫“מחלה” ל”אי‪-‬מחלה”‪ ,‬ועבודת דיפרנציאציה בעמדותיו של‬
‫המטופל כלפי מחלתו‪.‬‬
‫א‪ .‬עבודת דיפרנציאציה בבעייתו המרכזית של המטופל‬
‫כאשר מטופל מדבר בטיפול על חוויה “חד‪-‬צדדית”‬
‫ש”תוקעת” אותו במצב של חוסר אונים‪ ,‬או כשהוא מציב את‬
‫הבעיה כ”סיבת” הסיבות של כלל בעיותיו‪ ,‬המטפל מתבקש‬
‫להציע לו בעבודת הדיפרנציאציה ראיה שיש בה שניות‪,‬‬
‫ניגודיות וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫מקרה‪:‬‬
‫בחורה צעירה‪ ,‬רווקה‪ ,‬חולה בדלקת פרקים‪ ,‬פנתה לטיפול‬
‫עקב תחושות של בדידות‪ ,‬חוסר ערך עצמי ופחדים מפני קשר‬
‫עם גברים‪ .‬המטפל הניח כי כל תוכנית טיפולית שתאפשר‬
‫למטופלת לחוות בתוך הטיפול שיש בבעיותיה שניות‪ ,‬ניגודיות‬
‫וקומפלמנטריות‪ ,‬תביא לשיפור מצבה הנפשי‪ .‬המטפל החל‬
‫בעבודת דיפרנציאציה שמטרתה להכיר למטופלת חוויה‬
‫שמנוגדת לחוויית הבדידות‪ .‬אם חוויית הבדידות היא שלילית‪,‬‬
‫תעמוד מולה חוויה חיובית‪ .‬אם חוויית חוסר הערך העצמי היא‬
‫שלילית וקשה‪ ,‬המטופלת התבקשה להעמיד מולה חוויה של ערך‬
‫עצמי‪ .‬מול פחדים מפני קשר עם גברים‪ ,‬התבקשה המטופלת‬
‫להציב‪ ,‬במקרה זה‪ ,‬דרכי שליטה על פחדים‪ .‬המטופלת החלה‬
‫להפנים כי קיימת דיפרנציאציה בין שתי חוויות (שניות) הנוגדות‬
‫‪- 20 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫זו את זו (ניגודיות) והמשלימות זו את זו (קומפלמנטריות)‪.‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת את התנועה הדו‪-‬סיטרית‬
‫בין חוויות שליליות וחיוביות‪ ,‬כך שהמטופל מתחיל להיות מודע‬
‫לאפשרות שיש קיום בו‪-‬זמני של חוויות היכולות להיות גם‬
‫מנוגדות וגם משלימות‪ .‬כך מתאפשר מרחק רגשי רב יותר בין‬
‫המטופלת וחוויותיה‪ .‬מתפתחות חוויות מנוגדות ומודעות חדשה‬
‫לכך שבחייה יש הפכים‪ ,‬ניגודים‪ ,‬שקיומם הכרחי על מנת‬
‫להשלים זה את זה‪.‬‬
‫כל עבודת דיפרנציאציה המשתמשת בארבעת העקרונות הללו‪,‬‬
‫לא רק תאפשר שימוש יצירתי בפתרון הבעיה‪ ,‬אלא תאפשר‬
‫למטופל לחוש תחושות שיש מרחב של פתרונות טיפוליים‪ ,‬עם‬
‫אפשרויות תמרון רבות ועם הטמעת התחושה בלב המטופלת כי‬
‫גם בעייתה אינה כה קשה‪ ,‬חריגה‪ ,‬מביישת‪ ,‬משפילה או מדכאת‬
‫ הכול על פי תחושותיו של המטופל‪.‬‬‫עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת הצבת שני מרכיבים ניגודיים‬
‫וקומפלמנטריים בתוך הטיפול‪ ,‬ומעבירה מסר שאומר כי קיומו‬
‫של הסבל האנושי שבו חש המטופל על מנת להגיע לפתרון‬
‫הוא הכרחי‪ .‬במקום תחושות המטופל של “או‪-‬או”‪ ,‬במובן של‬
‫סילוק תחושות שליליות בעולמו‪ ,‬מציע המטפל תחושות של “גם‬
‫וגם”‪ ,‬שהן תחושות של שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫מתחיל להתייאש‪ ,‬מה יהיה איתי?”‬
‫עבודת הדיפרנציאציה עורכת סדר וארגון בביטויו של מטופל‪:‬‬
‫כל נושאי המחלה יעמדו מול נושאי האי‪-‬מחלה וידגישו את‬
‫השניות‪ ,‬את הניגודיות ואת הקומפלמנטריות שביניהם‪ .‬להלן‬
‫אותה המובאה של דברי המטופל עם הכותרת של מחלה או‬
‫אי‪-‬מחלה בדבריו הכתובה בסוגריים‪:‬‬
‫“נמאס לי (אי‪-‬מחלה) להתמודד יום יום עם הקשיים של המחלה‪...‬‬
‫(מחלה) אני מרגיש “לכוד” בחיים (אי‪-‬מחלה) ו”תקוע” עם הגוף‬
‫שלי‪( ...‬מחלה) יש לי שילשולים‪ ,‬כאבי‪-‬בטן‪ ,‬אני לוקח תרופות‪,‬‬
‫סטרואידים עם תופעות לואי שליליות‪ ,‬התעסקות עם הגוף‪...‬‬
‫(מחלה) אי‪-‬וודאות לגבי העתיד‪( ...‬אי‪-‬מחלה) מתי תהיה לי כבר‬
‫הפסקה? (מחלה) מתי אוכל לחזור ללימודים?‪( ...‬אי‪-‬מחלה) יותר‬
‫מדי תשומת לב לאוכל ולעיכול‪( ...‬מחלה) יש לי בעיות חברתיות‪...‬‬
‫(אי‪-‬מחלה) אני חריג משאר האנשים‪( ...‬אי‪-‬מחלה) אני חייב‬
‫לקחת את התרופות בזמנים קבועים וזה מגביל אותי‪( ...‬מחלה)‪...‬‬
‫אני מתחיל להתייאש‪ ,‬מה יהיה איתי?” (אי‪-‬מחלה)‪.‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת למטופל לחוות חוויה של‬
‫היותו אחדות של חוויות שיש בהן מן המחלה ומין האי‪-‬מחלה‪,‬‬
‫שהן חוויות של שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪ .‬במקום חוויה‬
‫של פיצול‪ ,‬במונחי “או‪-‬או”‪ ,‬תצמח אצל המטופל חוויה של חיבור‪,‬‬
‫במונחי “גם וגם”‪.‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה מתאימה מאוד כאשר יופיע בטיפול‬
‫מצב של תקיעות‪ .‬מצב של תקיעות מפורש על פי עבודת‬
‫הדיפרנציאציה כמצב שבו לא מתקיימים ארבעת העקרונות‬
‫שנזכרו לעיל‪.‬‬
‫בהתחלה‪ ,‬כל מטופל “תקוע” בעמדה רגשית‪ ,‬מחשבתית או‬
‫התנהגותית‪ ,‬והיא זו שהביאה אותו לטיפול‪ .‬המטופל מרגיש‬
‫שהוא חוזר שוב ושוב על אותה טעות‪ ,‬שבוי באותם מעגלי חיים‬
‫שאינו יכול להיחלץ מהם‪ ,‬חוזר על אותם דפוסים מוכרים וישנים‬
‫שתמיד מסתיימים בכישלון‪ ,‬על פי הערכת המטופל‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫המטופל “מִסגר” את עצמו‪ ,‬ונתון בתוך “מסגרת” רעיונית אחת‬
‫שאינו יכול לצאת ממנה‪.‬‬
‫מצב של מחלה גופנית כרונית מתפרש בדרך כלל על ידי‬
‫חולים במחלות כרוניות כמצב של תקיעות‪ ,‬חוסר אונים‪ ,‬אי‪-‬‬
‫הפיכות והפיכת המחלה הגופנית לסיבת הסבל הכללי בעולמו‬
‫של החולה‪ .‬מוצעת דיפרנציאציה בין נושאי “מחלה” הקשורים‬
‫לגוף‪ ,‬לרפואה ולתחושות גופניות לבין נושאי “אי‪-‬מחלה”‪ ,‬שהם‬
‫כל דבר בעולמו של המטופל שאינם “מחלה”‪ .‬כל מה שהוא‬
‫“לא”‪ ,‬מוצא את מקומו באחת ההגדרות שהוגדרו‪ ,‬של שניות‪,‬‬
‫ניגודיות‪ ,‬קומפלמנטריות ואחדות‪.‬‬
‫מקרה‪:‬‬
‫חולה צעיר במחלת קרוהן‪ ,‬סטודנט בן ‪ ,22‬פנה לטיפול‬
‫פסיכותרפויטי עקב מצב דיכאוני‪ .‬לדבריו‪“ :‬נמאס לי להתמודד‬
‫יום יום עם הקשיים של המחלה‪ ...‬אני מרגיש “לכוד” בחיים‬
‫ו”תקוע” עם הגוף שלי‪ ...‬יש לי שילשולים‪ ,‬כאבי‪-‬בטן‪ ,‬אני לוקח‬
‫תרופות‪ ,‬סטרואידים עם תופעות לואי שליליות‪ ,‬התעסקות עם‬
‫הגוף‪ ...‬אי‪-‬וודאות לגבי העתיד‪ ...‬מתי תהיה לי כבר הפסקה?‬
‫מתי אוכל לחזור ללימודים?‪ ...‬יותר מדי תשומת לב לאוכל‬
‫ולעיכול‪ ...‬יש לי בעיות חברתיות‪ ...‬אני חריג משאר האנשים‪ ...‬אני‬
‫חייב לקחת את התרופות בזמנים קבועים וזה מגביל אותי‪ ...‬אני‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫ב‪ .‬עבודת דיפרנציאציה בעמדות המטופל כלפי בעייתו‬
‫הטיפולית‬
‫עקב מצוקתו‪ ,‬נוטה המטופל לדרכי ביטוי מילולי בעלי ערך‬
‫קיצוני‪ ,‬מוגזם ודיכוטומי לתיאור סבלו הנפשי‪ .‬ביטויים קיצוניים‬
‫אלה של המטופל קושרים אותו לדעות צרות‪ ,‬חד‪-‬ממדיות ובלתי‬
‫משתנות‪ ,‬שמחזירות אותו שוב ושוב למצבים של חוסר אונים‬
‫‪- 21 -‬‬
‫ולדריכה במקום‪ .‬עבודת הדיפרנציאציה דרושה כאן על מנת‬
‫להביא לשינוי שבעזרתו‪ ,‬יוכל המטופל להגיע לרמה מאוזנת‬
‫יותר שתאפשר קיום של עמדות רגשיות ומחשבתיות מתונות‬
‫יותר‪.‬‬
‫להלן כמה עמדות מתוך דברי מטופלים‪:‬‬
‫‪ .1‬עמדה של טוטאליות ‪ -‬העמדה הראשונה מכונה “עמדה של‬
‫טוטאליות”‪ ,‬וכוונתה לדברים של המטופל שמביעים הכללה‬
‫שלילית של מצבו הקיומי‪ .‬עמדתו כוללנית וגורפת‪ ,‬ואינה‬
‫משאירה מקום לדבר זולת האירוע שקרה לו‪:‬‬
‫“מאז שאשתי נפטרה‪ ,‬אני רק מדוכא”‪.‬‬
‫‪ .2‬עמדה של האחד ‪ -‬העמדה השנייה מכונה “עמדה של‬
‫האחד”‪ ,‬ומבטאת תגובה נפשית קיצונית ושלילית לאירוע אחד‬
‫בלבד‪ ,‬קשה ככל שיהא‪ ,‬אבל אחד בלבד‪ ,‬בעברו של המטופל‪:‬‬
‫“מאז התאונה האחת שהיתה לי‪ ,‬עד היום‪ ,‬אני חרד ומיואש”‪.‬‬
‫‪ .3‬עמדה חד‪-‬צדדית ‪ -‬העמדה השלישית מכונה “עמדה חד‪-‬‬
‫צדדית”‪ ,‬ופירושה ראיית חייו של המטופל מנקודת ראות אחת‬
‫בלבד‪“ :‬העבודה שלי היתה כל חיי”‪.‬‬
‫‪ .4‬עמדה של נוקשות ‪ -‬העמדה הרביעית מכונה “עמדה של‬
‫נוקשות”‪ ,‬ומאפיינת מטופלים ש”נמאס” להם להיות במצבם‬
‫הכרוני המתמשך‪ ,‬הנפשי או הגופני‪ ,‬והם מרגישים צורך לשבור‬
‫את מעגל הייאוש‪ ,‬האי‪-‬ודאות והדיכאון המעיב על חייהם‪:‬‬
‫“נמאס לי‪ :‬או שאתחיל לעבוד או שאתחיל ללמוד‪ .‬ככה אי‬
‫אפשר להמשיך”‪.‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה בעמדותיו של המטופל עשויה להביא‬
‫לשינוי ולהגמיש במידה רבה את עמדותיו‪ .‬להלן תגובות אפשריות‬
‫של המטפל לדברי המטופלים על‪-‬פי העמדות שפורטו לעיל‪.‬‬
‫תגובותיו מציעות שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪:‬‬
‫‪ .1‬עמדה חלקית ‪ -‬בתשובה ל”עמדה הטוטאלית” של המטופל‪,‬‬
‫מציע המטפל “עמדה חלקית”‪:‬‬
‫“מאז שאשתך נפטרה‪ ,‬לעתים אתה בדיכאון ולעתים לא”‪.‬‬
‫בדרך זו מציע המטפל עמדה פחות כוללנית‪ ,‬צנועה יותר‬
‫ומכאיבה פחות למטופל‪ .‬היא אינה “לוקחת” מן המטופל את‬
‫הדיכאון‪ ,‬אלא מראה לו גם את חצי הכוס המלאה על רקע‬
‫חצי הכוס הריקה‪ .‬זוהי עמדה הנשענת על שניות‪ ,‬ניגודיות‬
‫וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫‪ .2‬עמדה של ריבוי ‪ -‬בתשובה ל”עמדה של האחד” של המטופל‪,‬‬
‫מציע המטפל “עמדה של ריבוי”‪:‬‬
‫“היו לך אירועים רבים בעברך שגם לא גרמו לך להיות חרד‬
‫ומיואש”‪.‬‬
‫המטפל מציע כאן עמדה שמתחשבת באירועי עבר נוספים‪,‬‬
‫חיוביים ושליליים כאחד‪ ,‬שלא הפכו את המטופל בהכרח‬
‫לחרד ומיואש‪ .‬עמדה המציעה שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‬
‫בתגובותיו של המטופל‪.‬‬
‫‪ .3‬עמדה רב‪-‬צדדית ‪ -‬בתשובה ל”עמדה החד‪-‬צדדית” של‬
‫המטופל‪ ,‬מציע המטפל “עמדה רב‪-‬צדדית”‪:‬‬
‫“ייתכן שהעבודה גם הסתירה חלקים אחרים של חייך”‪.‬‬
‫המטפל מאפשר ראייה אחרת‪ ,‬רבת‪-‬פנים‪ ,‬תוך שהוא מדגיש‬
‫כי העבודה של המטופל (עכשיו גם אולי בהיבט שלילי ולא רק‬
‫חיובי) הפכה להיות כמי שהסתירה חלקים פוטנציאליים‪ ,‬חיוביים‬
‫אף הם‪ ,‬בחייו‪ ,‬שאילו המטופל היה “יודע” על קיומם‪ ,‬ייתכן שהיה‬
‫מתפנה גם להם‪ ,‬אולי בנוסף לעבודתו‪ .‬העמדה הרב‪-‬צדדית‬
‫נשענת על שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫“נולדתי להורים שהיו קשי‪-‬יום ועבדו קשה לפרנסת המשפחה‬
‫(יש לי עוד אח ואחות גדולים ממני)‪ .‬אמא היתה תמיד חולה‪,‬‬
‫אבל אף פעם לא ידעתי ולא הבנתי עד כמה היתה אמא חולה‪.‬‬
‫אף פעם לא סיפרו לי ולא דיברו על זה לפני‪ .‬תמיד חשבו שאני‬
‫רגישה מדי ואין צורך להעמיס עלי יותר מדי‪ .‬שהייתי בגיל ‪14‬‬
‫אמא מתה‪ .‬הרגשתי לאחר מותה שאני לבד בעולם‪ .‬אף אחד‬
‫לא דואג לי‪ .‬על אבא לא יכולתי לסמוך כי הקשר איתו היה גם‬
‫כך מרוחק מאד”‪.‬‬
‫והמשיכה לדבר על כוחותיה כיום‪ .‬אט אט‪ ,‬מחלת הלופוס שלה‬
‫ומחלת אמה הפכו להיות רקע בלבד ופינו מקום ומרחב לדיבור‬
‫על נושאי אי‪-‬מחלה‪ :‬רגשות‪ ,‬מחשבות‪ ,‬תחושות‪ ,‬פרידה‪ ,‬השלמה‪,‬‬
‫כוחות‪ ,‬רצון וגיוס רצון‪ ,‬עבודה ועוד‪.‬‬
‫בהמשך הטיפול החלה להשתפר בפרמטרים הנפשיים שלה‪,‬‬
‫החלה לחזור למשקלה הקודם התקין‪ ,‬החלה לגלות מרץ ויוזמה‬
‫בעבודה והשתפרה מאוד בתפקודיה הנפשיים‪.‬‬
‫דיון‬
‫‪ .4‬עמדה של גמישות ‪ -‬בתשובה ל”עמדה של נוקשות” של‬
‫המטופל‪ ,‬המטפל מציע “עמדה של גמישות”‪:‬‬
‫“לעתים אתה מרגיש שנמאס לך ולעתים אתה מרגיש שאפשר‬
‫להמשיך גם כך”‪.‬‬
‫המטפל מראה למטופל דרך שיש בה “גם וגם” ולא רק “או‪-‬‬
‫או”‪ .‬לעתים עשוי המטופל לחוש שנמאס לו‪ ,‬ואז יתחיל “לזוז”‬
‫(בעבודה או בלימודים)‪ ,‬ולעתים ירגיש המטופל שיכול להמשיך‬
‫גם כך‪ .‬הצעת המטפל מדגימה חשיבה של שניות‪ ,‬ניגודיות‬
‫וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫מקרה‪:‬‬
‫אישה בת ‪ ,48‬חולת לופוס מזה ‪ 10‬שנים‪ ,‬פנתה לטיפול עקב‬
‫תלונות על חרדות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬היעדר הנאה ומטרה‬
‫בחיים ותחושת עול כלפי עבודתה כמורה בתיכון‪ .‬היא נוטה‬
‫לספר בפרטים רבים על מחלתה‪ :‬הבדיקות הרפואיות שעברה‬
‫בעבר ובהווה‪ ,‬סוגי התרופות שקיבלה בעבר ובהווה‪ ,‬האשפוזים‬
‫הרבים במהלך השנים ועוד‪ .‬החולה מספרת גם על הידע הרב‬
‫שצברה על מחלתה דרך השתתפות בכנסים ובימי עיון של חולי‬
‫לופוס‪ ,‬רכישת ידע דרך האינטרנט ועיון בספרי רפואה שונים‪,‬‬
‫חלקם מקצועיים ביותר‪ .‬בכל פגישה עם הרופאה שלה היא‬
‫מתעניינת בחידושים המחקריים האחרונים בטיפול בלופוס‪.‬‬
‫למרות כל זאת‪ ,‬החולה ספקנית למדי באם הטיפול התרופתי‪,‬‬
‫המודרני‪ ,‬המערבי‪ ,‬עשוי לעזור לה‪ .‬היא חוששת מבדיקות‬
‫נוספות שמא יגלו לה סרטן או מחלה קשה אחרת‪ .‬בתוך תוכה‬
‫היא מאמינה בטיפולים של הרפואה המשלימה‪ ,‬וחושבת כי יש‬
‫גורם נפשי עמוק בתוכה שמשפיע השפעה ניכרת על מצבה‬
‫הרפואי‪ .‬בעבר עברה טיפולים בדיקור ובשיאצו שלא נתנו‬
‫תוצאות טיפוליות מרשימות‪ .‬כיום החלה ללמוד טאי‪-‬צ’י (אמנות‬
‫לחימה סינית רכה)‪.‬‬
‫בהתחלה הטיפול התמקד בנושאים השונים של מחלתה‪,‬‬
‫וכל הפרטים שהיא מספרת על מצבה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נערכו שיחות‬
‫טיפוליות על הרפואה המשלימה ותרומתה להבראתה ממחלת‬
‫הלופוס שלה‪.‬‬
‫לאחר פגישות אחדות החולה התחילה לדבר על המשמעות של‬
‫המחלה עבורה ועל האפשרות “שיש בתוכי גורם עמוק המשפיע‬
‫על מצבי הרפואי והגופני”‪ .‬כאן החלה עבודת הדיפרנציאציה‬
‫בין נושאי המחלה הקשורים לגוף‪ ,‬לבדיקות‪ ,‬לטיפולים ולעולם‬
‫הרפואי‪ ,‬והנושאים המנוגדים והקומפלמנטריים למחלה‬
‫המתמקדים סביב יצירת משמעות למחלה ובירור מעמיק לגבי‬
‫“יש בתוכי גורם עמוק המשפיע על מצבי הרפואי והגופני”‪.‬‬
‫כאשר עבודת הדיפרנציאציה הופכת להיות ברורה בחדר‬
‫הטיפול‪ ,‬סיפרה את הדברים הבאים‪:‬‬
‫‪- 22 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה אפשרה הבחנה בין נושאי מחלת האם‬
‫(נושאי מחלה)‪ ,‬לבין הרגשותיה של החולה לגבי רגישותה‪,‬‬
‫בדידותה והקשר המרוחק עם אביה (נושאי אי‪-‬מחלה)‪ .‬כך‪ ,‬יכלה‬
‫להמשיך ולפתח את נושאי האי‪-‬מחלה‪ .‬המרחב הפתוח שנוצר‬
‫עבור נושאי האי‪-‬מחלה הוביל אותה לרמת תובנה מרשימה‬
‫ועומק של הבנה ומודעות פסיכולוגית של עצמה‪:‬‬
‫“אולי היום‪ ,‬ובעצם כבר ‪ 10‬שנים‪ ,‬אני משלמת את מחיר הפרידה‬
‫מאמי ומקבלת על עצמי את העול של המחלה‪ .‬אולי אני מוכיחה‬
‫לעצמי שהמשפט “אני רגישה מדי לצרות של העולם” הוא לא‬
‫נכון לגבי‪ ,‬ואני יכולה גם אחרת‪ :‬להיות גיבורה‪ ,‬להיות חזקה‪,‬‬
‫לסבול אך לא למות‪ ,‬אלא לשרוד!”‬
‫עבודת הדיפרנציאציה הוכנסה לטיפול גם בנושאי עמדותיה‬
‫של החולה לגבי מחלה‪ ,‬כגון‪“ :‬אמא הייתה תמיד חולה”‪ .‬כאן‬
‫נערך בירור סביב המושג האולטימטיבי של “תמיד” ואפשרות‬
‫בדיקת המציאות בעברה של החולה‪ ,‬האם אמה של החולה‬
‫הייתה לעתים (לעומת “תמיד”) גם לא חולה‪ ,‬תוך עידודה לספר‬
‫על זיכרונות ילדות של קשר חם וקרוב עם אמה שלא הייתה‬
‫חולה באותו זמן‪.‬‬
‫דוגמאות נוספות מדבריה של החולה המדגימות עבודת‬
‫דיפרנציאציה בעמדותיה הקיצוניות כלפי מחלת אמה ובכלל‪:‬‬
‫“אף פעם לא סיפרו לי”‪ ,‬לעומת דברי המטפל‪“ :‬מתי כן ומתי‬
‫לא”; “אף פעם לא ידעתי ולא הבנתי עד כמה היתה אמא חולה”‪,‬‬
‫לעומת דברי המטפל‪“ :‬האם היו פעמים שמשהוא בתוכך הבין‬
‫שאמא היתה חולה?” “תמיד חשבו שאני רגישה מדי”‪ ,‬לעומת‬
‫דברי המטפל‪“ :‬האם היו גם מצבים בחיי המשפחה שלא תמיד‬
‫חשבו שאת רגישה כל‪-‬כך?”‬
‫בהמשך הטיפול‪ ,‬החולה דיברה בעיקר על עברה בבית הוריה‪,‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫מאמר זה מציע המשגה תיאורטית כדרך טיפול בפסיכותרפיה‬
‫המביאה לשינוי במצבו של המטופל החולה במחלה גופנית‪.‬‬
‫סקירת התיאוריות המרכזיות בפסיכותרפיה הראתה כי הן‬
‫מבוססות על המשגה של שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪.‬‬
‫המשגה תיאורטית זו כבר נידונה לאחרונה (‪.)Navon, 2014a‬‬
‫כיוון שהעבודה הפסיכותרפויטית נשענת על שפה‪ ,‬מילים וכל‬
‫הקשור לשלילה ולסתירה של מושגים בשפה‪ ,‬ניתן לביטויי‬
‫המטופל תרגום שיביא לחדר הטיפול לפחות שני מושגים או‬
‫בסיסי תוכן שהם גם ניגודיים וגם קומפלמנטריים‪.‬‬
‫עבודת הדיפרנציאציה מאפשרת למטפל להביא שינוי שמשחרר‬
‫את המטופל מכבלי התקיעות המחשבתית והרגשית שבו נמצא‬
‫בתחילת הטיפול‪ .‬המטופל יכול לבחור בין המשך התקיעות‬
‫שהביאה אותו לטיפול‪ ,‬או בעזרת עבודת הדיפרנציאציה‪,‬‬
‫להביא לעצמו שינוי‪.‬‬
‫המטופל יכול להפנים את ניגוד הבעיה שלו וראייתה באופן‬
‫קומפלמנטרי‪ ,‬ויכול עתה לראות את בעייתו ממקום מאוזן יותר‪,‬‬
‫רך יותר ונורמטיבי יותר‪ ,‬במובן של “גם וגם”‪ ,‬ולא ממקום מחמיר‪,‬‬
‫קשה ופתולוגי‪ ,‬וללא הצורך להכחיד את בעייתו במובן של “או‪-‬‬
‫או”‪ .‬עתה יש לפניו שני מושגים מנוגדים‪ ,‬אך הם גם משלימים‬
‫זה את זה‪ ,‬ולא רק מושג אחד‪ ,‬כפי שהחל בו את הטיפול‪.‬‬
‫השלילה‪ ,‬המנוגדת לחיוב והמשלימה אותו‪ ,‬גורמת לפתיחה של‬
‫מרחב טיפולי שמאפשר דיאלוג בין המטפל למטופל וכתוצאה‬
‫מכך הרחבת יכולת השינוי במצבו הנפשי של המטופל (‪Navon,‬‬
‫‪.)2005a; Navon, 2005b; Waxman, 2005‬‬
‫המטופל מגיע לטיפול כשהוא מרגיש חסר אונים ותקוע‬
‫בנושאים שהביאו אותו לטיפול‪ .‬בעזרת עבודת הדיפרנציאציה‪,‬‬
‫המטופל רוכש הבנה ומודעות אחרת‪ ,‬קרי‪ ,‬שפה טיפולית‬
‫המכוונת למטרה של שינוי‪.‬‬
‫יש להדגיש‪ :‬עבודת הדיפרנציאציה אינה מעודדת הכחשה‬
‫או התעלמות מנושאי הבעיה הטיפולית‪ .‬נהפוך הוא‪ :‬עבודת‬
‫הדיפרנציאציה מאפשרת למטופל להרחיב את רפרטואר‬
‫המודעות וההתמודדות שלו‪ ,‬בכך‪ ,‬שהוא לומד לקבל את‬
‫מוגבלותו‪ ,‬לא מתוך התעלמות‪ ,‬אלא מתוך השלמה עם‬
‫המציאות‪ ,‬שלפעמים‪ ,‬אכן‪ ,‬קשה ומכבידה‪ .‬השלמה זו מקבלת‬
‫במהלך הטיפול כותרת של שניות‪ ,‬ניגודיות וקומפלמנטריות‪,‬‬
‫השונה מאוד מהמצב ההתחלתי של הטיפול‪ ,‬שבו המטופל עדיין‬
‫לא שינה דבר בעמדותיו‪ .‬המקרים שהובאו במאמר זה מדגימים‬
‫היטב את השינוי של המטופל במהלך הטיפול‪ ,‬בעזרת עבודת‬
‫הדיפרנציאציה‪.‬‬
‫לאחרונה נעשה עיבוד לטיפול בהיפנוזה של העבודה‬
‫הפסיכותרפויטית של מודל מחלה‪/‬אי‪-‬מחלה עם חולים במחלה‬
‫גופנית ועם אנשים בעלי נכות (‪.)Navon, 2014b‬‬
‫‪- 23 -‬‬
‫מקורות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪1‬אהרנפלד‪ ,‬מ’ ונבון‪ ,‬ש’ (‪ .)2002‬המחלה כחוויה משותפת‪ .‬הוצאת דיונון‪.‬‬
‫‪2‬אוגדן‪ ,‬ת’ (תשס”א)‪ .‬הקצה הפרימיטיבי של החוויה‪ .‬הוצאת עם‪-‬עובד‪.‬‬
‫‪3‬ויניקוט‪ ,‬ד”ו (תש”ס)‪ .‬משחק ומציאות‪ .‬הוצאת עם‪-‬עובד‪.‬‬
‫‪4‬פרויד‪ ,‬ז’ (תש”ל‪-‬א)‪ .‬מסות נבחרות‪ :‬הלא מודע‪ .‬כתבי זיגמונד פרויד‪ ,‬כרך רביעי‪ .‬הוצאת דביר‪.‬‬
‫‪5‬פרויד‪ ,‬ז’ (תש”ל‪-‬ב)‪ .‬מסות נבחרות‪ :‬פסיכולוגיה של ההמון ואנאליזה של האני‪ .‬כתבי זיגמונד פרויד‪ ,‬כרך רביעי‪ .‬הוצאת דביר‪.‬‬
‫‪6. Benjamin, J. (1990). An outline of intersubjectivity: the development of recognition. Psychoanal. Psychol., 7:33-46.‬‬
‫‪7. Benjamin, J. (1995). Recognition and Destruction: An Outline of Intersubjectivity In Like Subjects, Love Objects: Essays on‬‬
‫‪Recognition and Sexual Differences. New Haven: Yale University Press.‬‬
‫‪8. Broyard, A. (1992). Intoxicated by my illness. New York: Fawcett, Columbine.‬‬
‫‪9. Freud, S. (1920/1955) Beyond the pleasure principle. In J. Strachey (Ed. and Trans.) The standard edition of the complete‬‬
‫‪psychological works of Sigmund Freud (Vol. 18, pp. 1-64). London: Hogarth.‬‬
‫‪10. Jaber, E., Trilling, F.S. & Kelso, E.B. (1997). The circle of change: An approach to difficult clinical interactions. Families,‬‬
‫‪Systems & Health, 15, 163-174.‬‬
‫‪11. Klein, M. & Riviere, J. (1953). Love, Hate, and Reparation. Psycho-Analytical Epitomes, 2, London: Hogarth Press.‬‬
‫‪12. Kohut, H. (1984). How does Analysis Cure. Paul Stepansky (Ed).University of Chicago Press.‬‬
‫‪13. Kretch, D. & Crutchfield, R.S. (1962). Elements of psychology. New York: Alfred A. Knopf.‬‬
‫‪14. Madanes, C. (1982). Strategic family therapy. San Francisco: Jossey-Bass Publishers.‬‬
‫‪15. McDaniel S., Hepworth J. & Doherty W.J. (1992a). The biopsychosocial systems model. In: McDaniel S., Hepworth J., Doherty‬‬
‫‪W.J., Medical family therapy. New York, Basic Books.‬‬
‫‪16. Minuchin S. & Fishman H.C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge MA, Harvard University Press.‬‬
‫‪17. Mitchell, S. (1988). Relational Concepts in psychoanalysis. Cambridge, MA: Harvard University Press.‬‬
‫‪18. Navon, S. (1999). The non-illness intervention model: Psychotherapy for physically ill patients and their families. The American‬‬
‫‪Journal of Family Therapy 27, 3, July-September, 251-270.‬‬
‫‪19. Navon, S. (2005a). The illness/non-illness treatment model: Psychotherapy for physically ill patients and their families. The‬‬
‫‪American Journalof Family Therapy, 33, 103-116.‬‬
‫‪20. Navon, S. (2005b). Listening to Illness/Non-Illness motifs: A case of fibromyalgia. Families Systems and Health, 23, 3, 358‬‬‫‪361.‬‬
‫‪21. Navon, S. (2014a). The Dual-Dialectical Conceptualization in Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, accepted‬‬
‫‪for publication.‬‬
‫‪22. Navon, S. (2014b). The Illness/Non-Illness Model: Hypnotherapy for Physically Ill Patients. American Journal of Clinical‬‬
‫‪Hypnosis, 57:1, 68-79.The Oxford English Reference Dictionary (1996). Oxford University Press.‬‬
‫‪23. Penn, P. (1985). Feed-forward: Future questions, future maps. Family Process 24: 299-310.‬‬
‫‪24. Rolland J. (1994) Families, illness and disability - An integrative treatment model. New York, Basic Books.‬‬
‫‪25. de Shazer, S., Berg, I.K., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W. & Weiner-Davies, M. (1986). Brief therapy:‬‬
‫‪Focused solution development. Family Process, 25, 207-222.‬‬
‫‪26. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: W.W. Norton.‬‬
‫‪27. de Shazer, S. (1991). Putting differences to work. New York: W.W. Norton.‬‬
‫‪28. Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and developmental psychology. New‬‬
‫‪York, Basic Books.‬‬
‫‪29. Watzlawick, P., Fisch, R. & Weakland, J. (1975). Change. New York: Basic Books.‬‬
‫‪30. Watzlawick, P. (1978). The language of change. New York: Basic Books.‬‬
‫‪31. Waxman, D. (2005). Don’t just do something, Families Systems and Health, 23, 3, 362-363 (A commentary).‬‬
‫‪32. White, M. (1986). Negative explanation, restraint, and double description: A template for family therapy. Family Process, 25,‬‬
‫‪169-184.‬‬
‫‪33. White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.‬‬
‫‪- 24 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫חפש את הנעלם‪:‬‬
‫הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי‬
‫אילנית חסון‪-‬אוחיון ודיויד רועה*‬
‫תקציר‬
‫תחום השיקום הפסיכיאטרי נועד לתת מענה אינטר‪-‬‬
‫דיסציפלינרי לאנשים עם מחלות נפש קשות ולקדם את תהליך‬
‫החלמתם על ידי התאמה ויישום של עקרונות ושיטות התערבות‬
‫שיקומיות‪ .‬למרות התפתחויות נרחבות בתחום זה בכלל ובתחום‬
‫הפסיכותרפיה עם אנשים עם מחלות נפש בפרט‪ ,‬קיים תת‪-‬‬
‫ייצוג של פסיכולוגים בשדה השיקום הפסיכיאטרי‪ .‬במאמר זה‬
‫ייסקרו ההתפתחויות המרכזיות בתחום השיקום הפסיכיאטרי‪,‬‬
‫הסיבות האפשריות להיעדרות היחסית של פסיכולוגים משדה‬
‫זה והחשיבות הרבה שבהשתלבות הפסיכולוג כחלק אינטגרלי‬
‫בעבודת הצוות שמקדמת את ההחלמה והשיקום של אנשים‬
‫עם מחלות נפש קשות‪.‬‬
‫שיעור האנשים המתמודדים עם מחלות נפש קשות עומד‬
‫על כ‪ 8%-‬מהאוכלוסייה הבוגרת (‪ .)Kessler et al., 2003‬המונח‬
‫“מחלות נפש קשות” מתייחס למחלות כמו סכיזופרניה‪,‬‬
‫הפרעה סכיזואפקטיבית‪ ,‬הפרעה בי‪-‬פולרית ודיכאון קליני‪.‬‬
‫הפרעות שונות אלו מתקבצות יחד תחת ההגדרה של‬
‫מחלות נפש קשות בשל הדמיון באפיונים ובעוצמה של‬
‫הליקויים והנכות הנלווית שלהם בתחום התפקוד שהם‬
‫מעבר לאבחנה (‪.)Iyer et al., 2005; Kessler et al., 2003‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬הדומיננטיות שבמחלות אלו היא מחלת‬
‫הסכיזופרניה‪ ,‬ולרוב היא משמשת כאב‪-‬טיפוס בדיון‬
‫במחלות נפש קשות (‪.)Iyer et al., 2005‬‬
‫המונח “שיקום פסיכיאטרי” מתייחס להתאמה וליישום של‬
‫עקרונות ושיטות התערבות שיקומיות‪ ,‬שפותחו במטרה‬
‫לסייע לאנשים המתמודדים עם מחלות נפש (& ‪Bond‬‬
‫‪ .)Resnick, 2000‬יעד מרכזי של השיקום הפסיכיאטרי הנו‬
‫יצירת סביבה מקדמת שתאפשר לאנשים שמתמודדים‬
‫עם מחלות נפש קשות לקבל הזדמנות ככל האדם‬
‫לעבוד ולחיות בקהילה‪ ,‬ליהנות מחיי חברה באווירה‬
‫מכבדת ותומכת ולהשיג את מטרות חייהם תוך קידום‬
‫תהליך החלמתם‪ .‬תחום השיקום הפסיכיאטרי נולד כחלק‬
‫מהתפתחויות משמעותיות במחקר ובהמשגה של מחלות‬
‫נפש קשות שהתרחשו בעשורים האחרונים‪ .‬התפתחויות‬
‫אלו קשורות לשינויים בתפיסת מהלך המחלה‪ ,‬תוצאות‬
‫המחלה וההתמודדות איתה‪ ,‬ונבעו והשפיעו הן על המחקר‬
‫בתחום והן על תהליכים חברתיים ועל המדיניות של הקצאת‬
‫שירותים והטמעתם‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬מחלות נפש קשות‪ ,‬ובעיקר סכיזופרניה‪ ,‬נתפסו באופן‬
‫פסימי כמחלות שבהכרח מובילות להידרדרות מתמשכת בכל‬
‫תחומי החיים‪ .‬תפיסה זו התחקתה היסטורית אחר גישתו של‬
‫אבי הקלסיפיקציה בפסיכיאטריה‪ ,‬קרפלין‪ ,‬שנתן למחלת‬
‫הסכיזופרניה את השם “שיטיון נעורים” (דמנציה פריקוקס) לפני‬
‫יותר ממאה שנים‪ ,‬ואפיין אותה בהידרדרות מוקדמת בחשיבה‪,‬‬
‫ברגש‪ ,‬בהתנהגות ובמוטיבציה‪ .‬תפיסה זו השתלבה בתאוריות‬
‫אטיולוגיות שראו במשפחות המטופלים כבעלות דיספונקציות‬
‫ופתולוגיות שמובילות לליקויים פסיכיאטריים (& ‪Brown, Birley‬‬
‫‪ .)Wing, 1972; Hirsch & Leff, 1975‬מאז נעשו מאמצים בתחום‬
‫המחקרי שהובילו להבנה מחודשת ושונה של מחלות הנפש‬
‫הקשות‪ ,‬שאינה מאופיינת בהידרדרות בלתי נמנעת ובהאשמה‬
‫של המשפחה‪.‬‬
‫מאז שנות ה‪ 70-‬וה‪ 80-‬של המאה הקודמת‪ ,‬ההסבר האטיולוגי‬
‫המקובל למחלות נפש קשות כולל את מודל פגיעות‪-‬לחץ‬
‫(‪ )Nuechterlein & Dawson, 1984; Zubin & Spring, 1977‬שטוען‬
‫כי היווצרות מהלך המחלה ותוצאות המחלה מושפעים משילוב‬
‫של פגיעות ביולוגית‪ ,‬גורמים סביבתיים (כולל גורמי תמיכה)‬
‫ויכולות התמודדות‪ .‬במקביל‪ ,‬בעקבות מחקרים חלוצים שאתגרו‬
‫את ההנחה שסכיזופרניה מובילה בהכרח לדעיכה‪ ,‬התבססה‬
‫התפיסה כי קיימת הטרוגניות במהלך המחלה לאורך זמן‪,‬‬
‫וכי אנשים רבים שמתמודדים עם מחלות נפש חווים שיפור‬
‫* ד”ר אילנית חסון‪-‬אוחיון‪ ,‬המחלקה לפסיכולוגיה‪ ,‬אוניברסיטת בר‪-‬אילן‪.‬‬
‫* פרופ’ דיויד רועה‪ ,‬החוג לבריאות נפש קהילתית‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 25 -‬‬
‫משמעותי בחייהם (‪ .)Harding et al., 1987‬ממצאים עקביים‬
‫אלו היו מהפכניים בהקשר שבו פורסמו מאחר שפתחו פתח‬
‫נרחב למחקר ולשאלות קליניות בנוגע לגורמים שיכולים לתרום‬
‫לאותו שיפור‪ .‬כלומר‪ ,‬אם אכן אנשים עם מחלות נפש קשות‬
‫יכולים לחוות שיפור משמעותי בחייהם‪ ,‬נשאלה השאלה כיצד‬
‫לקדם שיפור זה ולתמוך בתהליכי החלמה הכוללים יצירת חיים‬
‫בעלי משמעות אישית‪ ,‬מימוש עצמי והתפתחות למרות מגבלות‬
‫המחלה (‪.)Deegan, 1988; Anthony, 1993‬‬
‫בתחום השיקום הפסיכיאטרי עובדים אנשי מקצוע‬
‫מדיסציפלינות שונות כגון רפואה‪ ,‬סיעוד‪ ,‬עבודה סוציאלית‪,‬‬
‫טיפול באמנויות‪ ,‬חינוך‪ ,‬ריפוי בעיסוק ופסיכולוגיה‪ .‬אופיו‬
‫האינטרדיסציפלינרי של שדה השיקום הפסיכיאטרי מהותי‬
‫לקידום תהליכי ההחלמה‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬חשוב לציין כי במקומות‬
‫רבים קיים תת‪-‬ייצוג של פסיכולוגים בשדה זה (;‪Roe et al., 2006‬‬
‫‪ .)Corrigan, 1995; Mueser et al., 2013‬כך‪ ,‬שירותים פסיכולוגיים‬
‫של אבחון ופסיכותרפיה כמעט שאינם חלק אינטגרלי מתהליך‬
‫השיקום הפסיכיאטרי‪ .‬בהמשך המאמר נציע הסברים להיעדרות‬
‫היחסית של הפסיכולוג משדה השיקום הפסיכיאטרי‪ ,‬ונטען‬
‫לחשיבות הפוטנציאלית של השתלבות הפסיכולוג בתחום‪.‬‬
‫הטיעון שנציג יתמקד בחשיבותה של פסיכותרפיה עבור אנשים‬
‫עם מחלות נפש אך יתייחס גם לשירותים נוספים שהפסיכולוג‬
‫יכול לספק במסגרת תפקידו‪ .‬לשם הדיון בפסיכותרפיה‬
‫בעבודה עם אנשים עם מחלות נפש קשות נציג תחילה סקירה‬
‫היסטורית קצרה על הנושא‪ ,‬ולאחר מכן נדון בגישות הקיימות‬
‫כיום ובחשיבותם של נגישות וזמינות השירותים הפסיכולוגיים‬
‫עבור אוכלוסייה זו‪.‬‬
‫מבט היסטורי קצר על פסיכותרפיה ואנשים עם‬
‫מחלות נפש‬
‫מעניינת העובדה כי עם ביסוסה של הפסיכותרפיה כאפשרות‬
‫טיפולית ממשית אנשים עם מחלות נפש קשות לא נתפסו‬
‫כלקוחות פוטנציאליים של שיטת טיפול זו‪ .‬פרויד טען כי ללא‬
‫היכולת לבסס קשר טרנספריאלי ולהיות בעל תובנה‪ ,‬לא‬
‫ניתן להפיק מפסיכואנליזה (‪ .)Freud, 1905; Freud 1957‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬החל משנות הארבעים של המאה הקודמת החלו‬
‫להצטבר דיווחים על פסיכותרפיה פסיכואנליטית עם אנשים‬
‫עם סכיזופרניה (‪Fromm-Reichmann, 1954; Hill, 1957; Searles,‬‬
‫‪ ,)1965; Sullivan, 1962; Knight, 1946‬אשר הראו כי אנשים עם‬
‫סכיזופרניה הגיבו באופן חיובי לפסיכותרפיה‪ ,‬וחלקם אף דיווחו‬
‫על צורות שונות של החלמה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬המחקר לא הצליח‬
‫לגבות דיווחים אנקדוטיאליים אלו‪ ,‬ופסיכותרפיה פסיכואנליטית‬
‫לא הוכחה כאפקטיבית עבור אנשים עם סכיזופרניה (‪May‬‬
‫‪ .)et al., 1964; Messier et al., 1969‬בנוסף‪ ,‬הייתה טענה כי‬
‫העניין בתאוריות פסיכואנליטיות בתחום של סכיזופרניה פחת‬
‫בשל ההזנחה שלהן את הפנומנולוגיה של המחלה ומיקוד‬
‫היתר שלהם בהסבר האטיולוגי של דיספונקציות משפחתיות‬
‫(‪ .)Hartwell, 1996; Lysaker et al., 2010‬למרות היעדר התימוכין‪,‬‬
‫לתאוריה שטענה כי משפחות תורמות או אחראיות להתפרצות‬
‫המחלה היו השלכות שליליות מרחיקות לכת כגון הכתמת‬
‫בני המשפחה‪ ,‬והן גרמו להתרחקות מתאוריות פסיכודינמיות‬
‫(‪.)Hamm et al., 2013‬‬
‫לאחר תקופה זו שבה פחת העניין והיישום של גישות אנליטיות‬
‫פסיכודינאמיות לטיפול באנשים עם סכיזופרניה‪ ,‬החלה תקופה‬
‫שבה המיקוד הטיפולי כלל דגש על תרופות ומאמצים שיקומיים‬
‫לפיתוחם של כישורים תפקודיים וחיזוק הקשר עם משאבים‬
‫בקהילה (‪ .)Hamm et al, 2013‬רק בתחילת שנות ה‪ 90-‬של‬
‫המאה הקודמת‪ ,‬הפיסכותרפיה חזרה לתמונה בתחום הטיפול‬
‫באנשים עם הפרעות נפשיות קשות כגון פסיכוזה‪ .‬טיפול‬
‫קוגנטיבי התנהגותי (‪Cognitive behavioral psychotherapy,‬‬
‫‪ ,)CBT‬שפותח במקור לטיפול באנשים עם דיכאון‪ ,‬החל לקבל‬
‫תמיכה על היישום שלו עם אנשים עם פסיכוזה‪ .‬הגישה של‬
‫הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לאנשים עם פסיכוזה משלבת‬
‫בתוכה את מודל פגיעות‪-‬הלחץ שהוזכר קודם לכן‪ ,‬עם ההנחה‬
‫כי האופן שבו אנשים מפרשים חוויה משפיע על האופן שבו‬
‫הם מרגישים ומתנהגים‪ ,‬ולכן יש משמעות לתוכן הסימפטום‬
‫הפסיכוטי ולא רק לקיומו (‪ .)Kingdon & Turkington, 2004‬מגישה‬
‫זו נובע כי התערבויות קוגניטיביות שמבוצעות בתוך קשר חם‬
‫ושיתופי יכולות להפחית את חומרת הסימפטומים של המחלה‬
‫על ידי שינוי של אמונות לא אדפטיביות ביחס לסימפטומים‬
‫(‪.)Kingdon & Turkungton, 2004; O’Connor & Lecomte, 2011‬‬
‫כך‪ ,‬בטיפול קוגניטיבי התנהגותי‪ ,‬ההתייחסות לדלוזיות‬
‫ולהלוצינציות תכלול שימוש בטכניקות של ניסוי התנהגותי‪,‬‬
‫“שאלה פריפרילאית” ו”שרשרת היסקית” על מנת לבחון את‬
‫מערכת האמונות שמובילה לסיפמטום ואת המשמעות האישית‬
‫של הסימפטום עבור המטופל (לפירוט ראו סקירה של חסון‪-‬‬
‫אוחיון‪ ,‬רועה ופרידמן‪ .)2011 ,‬גישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי‬
‫זכתה לגיבוי מחקרי רב ועקבי ולכן אומצה במדינות רבות‬
‫כטיפול שבשגרה (;‪Freedman et al., 2008; Lysaker et al., 2009‬‬
‫;‪Sensky et al., 2000; Gumley et el., 2003; Rector & Beck, 2002‬‬
‫‪ .)Dixon et al., 2010; Pilling et al., 2002‬גישה זו לטיפול באנשים‬
‫עם סכיזופרניה אמנם שמה לה כמטרה ראשונית את הפחתת‬
‫התסמונת הפסיכיאטרית‪ ,‬אך מאז ראשיתה פותחו התערבויות‬
‫רבות מבוססות ‪ CBT‬לקידום מטרות נוספות‪.‬‬
‫התערבויות שיקומיות רבות בטיפול באנשים עם הפרעות‬
‫נפשיות קשות נשענות על מודל ‪ CBT‬ושמות להן למטרה הן‬
‫את שיפור התפקוד בתחומי חיים שונים והן את שיפור איכות‬
‫החיים והחוויה של העצמי‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬ניהול מחלה והחלמה‬
‫(‪ )Gingerich & Mueser, 2005‬הנה התערבות מבוססת ‪CBT‬‬
‫שמטרתה לעזור לאנשים לנהל את מחלתם ולהתקדם לעבר‬
‫מטרות אישיות משמעותיות עבורם‪ ,‬והתערבות של אימון‬
‫בקוגניציה ואינטראקציה חברתית (‪ )Roberts et al., 2014‬הנה‬
‫התערבות מבוססת ‪ CBT‬שמטרתה לשפר מיומנויות חברתיות‬
‫ובכך לענות על אחד הצרכים המרכזיים של אנשים עם‬
‫מחלות נפש קשות (‪ .)Coursey et al., 1995‬בהתערבויות אלו‬
‫קיים שימוש בטכניקות שמאתגרות את המסקנות שאליהן‬
‫המטופל מגיע באינטראקציות חברתיות‪ ,‬ומלמדים כלים‬
‫לבחינת אותן מסקנות ולחשיבה גמישה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ישנן גם‬
‫התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות שמכוונות להתייחס לקו‪-‬‬
‫מורבידיות של פוסט‪-‬טראומה ומחלות נפש קשות (‪Mueser et‬‬
‫‪ .)al., 2008‬לבסוף‪ ,‬ישנן גם התערבויות משפחתיות קוגניטיביות‬
‫התנהגותיות עם דגשים פסיכוחינוכיים שמקנים למשפחה‬
‫ידע וכלים להתמודדות עם המחלה והשלכותיה (‪Resnick et‬‬
‫‪- 26 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫‪ .)al., 2005‬היישום של התערבויות שונות אלו מלווה במחקר‪,‬‬
‫והוכחות לאפקטיביות שלהן מצטברות בשנים האחרונות בעולם‬
‫ובארץ (למשל‪ ,‬מחקרים בארץ‪Hasson-Ohayon et al., 2007; :‬‬
‫‪Roe et al., 2009; Garber-Epstein et al., 2013; Levy-Frank et‬‬
‫‪.)al., 2011; Hasson-Ohayon et al., 2014‬‬
‫לצד התפתחויות אלו קיים בשנים האחרונות עניין מחודש בגישות‬
‫הפסיכודינאמיות בהקשר של אנשים עם מחלות נפש קשות כמו‬
‫סכיזופרניה (‪.)Rosenbaum et al., 2005; Rosenbaum et al., 2012‬‬
‫עניין זה קשור במחלוקת הרחבה יותר בין גישות פסיכודינאמיות‬
‫וגישות קוגניטיביות התנהגותיות (‪ )Tarrier et al., 2002‬ובטענה‬
‫לאקוויוולנטיות בתרומה של הגישות השונות בתחום מחלות הנפש‬
‫הקשות ולכך שיש לחקור גם את האפקטיביות של טיפולים‬
‫דינאמיים (‪.)Paley & Shapiro, 2002; Shapiro & Paley, 2002‬‬
‫ביסוס פרדיגמת ההחלמה ותחום השיקום הפסיכיאטרי הדגישו‬
‫את החשיבות במיקוד בחוויית העצמי‪ ,‬ותרומתן הפוטנציאלית‬
‫של גישות דינאמיות‪ ,‬אינטר‪-‬סובייקטיביות ונרטיביות להשתמש‬
‫בידע של האדם על עצמו ועל חווייתו על מנת לקדם תהליך של‬
‫החלמה (‪.)Hamm et al., 2013‬‬
‫פרדיגמת ההחלמה הובילה אפוא לשימוש בגישה אינטגרטיבית‬
‫בפסיכותרפיה עם אנשים עם הפרעות נפשיות קשות‪ ,‬וניתן‬
‫לראות ספרות ענפה בשנים האחרונות שדנה ומציגה מודלים‬
‫אינטגרטיביים אלו (ראו סקירה של ‪ .)Hamm et al., 2013‬ב‪2012-‬‬
‫אף יצא כרך מיוחד בתחום של מחלות נפש קשות בכתב‬
‫העת ‪ Journal of Psychotherapy Integration‬שהוקדש כולו‬
‫לנושא האינטגרציה בפסיכותרפיה עבור אנשים עם מחלות‬
‫נפש קשות‪ .‬כך‪ ,‬הולך ומתבסס השילוב של גישות מהעולם‬
‫הדינאמי עם גישות מהעולם הקוגניטיבי התנהגותי (ראו למשל‬
‫‪ ,)Hasson-Ohayon, 2012‬כמו גם שילוב של גישה נרטיבית עם‬
‫גישה קוגניטיבית התנהגותית על מנת לקדם החלמה וחוויית‬
‫עצמי בעל ערך‪ .‬יישום זה מתרחש גם בתחום של הטיפול‬
‫הקבוצתי‪ .‬למשל‪ ,‬פותחה התערבות אינטגרטיבית ממוקדת‬
‫להפחתת סטיגמה עצמית (‪NECT: Narrative Enhancement‬‬
‫‪ )Yanos et al., 2011( )and Cognitive Therapy‬שמיושמת כיום‬
‫בארץ‪ ,‬בארצות הברית ובשוודיה‪ ,‬ושמה לה כמטרה להפחית‬
‫את חוויית הסטיגמה המופנמת של אנשים עם מחלות נפש‪.‬‬
‫ממצאי מחקרים תומכים ביעילותה (;‪Roe et al., 2010; 2013‬‬
‫‪.)Yanos et al., 2012‬‬
‫בשנים האחרונות מודגשת גם החשיבות ביישום תובנות‬
‫ועקרונות מהגישה האינטר‪-‬סובייקטיבית אל תוך עבודת‬
‫השיקום הפסיכיאטרי (ירושלמי‪ ;2008 ,‬ירושלמי ורועה‪;2008 ,‬‬
‫‪ .)Hasson-Ohayon, 2012; Yerushalmi, 2014‬בהקשר זה נטען‬
‫כי שילוב חשיבה ועקרונות מגישה זו אל עולם השיקום יכול‬
‫לקדם את הסיכוי שהאינטראקציות הבין‪-‬אישיות המרכיבות‬
‫את המפגש השיקומי‪ ,‬יהיו מגדלות ומעצימות עבור המטופל‬
‫(ירושלמי‪ .)Yerushalmi, 2014 ;2008 ,‬עקרונות הגישה האינטר‪-‬‬
‫סובייקטיבית כוללות את הדגש על הקשר ההדדי והדו‪-‬כיווני‬
‫שבמפגש הטיפולי כמו גם בהכרה ההדדית באחר (‪.)Aron, 1996‬‬
‫עקרונות אלו משתלבים עם ספרות עדכנית שטוענת לצורך‬
‫לשפר יכולות מטא‪-‬קוגניטיביות בקרב אנשים עם מחלות נפש‬
‫קשות מאחר שהיכולת לרפלקציה על העצמי והאחר מתפתחת‬
‫בתוך מרחב אינטר‪-‬סובייקטיבי (‪ ,)Cortina & Liotti, 2010‬ויכולה‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫להשתפר דרך שימוש בעקרונות אלו (‪.)Hasson-Ohayon, 2012‬‬
‫הספרות הגדלה בנוגע לליקויים במטא‪-‬קוגניציה והצורך לתת‬
‫לכך מענה טיפולי בקרב אנשים עם מחלות נפש קשורה גם‬
‫לשימוש בגישה נרטיבית שהוזכרה קודם לכן‪ .‬כמו הגישה‬
‫האינטר‪-‬סובייקטיבית‪ ,‬גם הגישה הנרטיבית שמה דגש על‬
‫חוויית העצמי ורפלקציה עצמית‪ ,‬ובכך יכולה לשפר יכולות של‬
‫מטא‪-‬קוגניציה (‪.)Lysaker et al., 2010‬‬
‫המרוץ קדימה של השיקום הפסיכיאטרי‪,‬‬
‫והפסיכולוג ‪ -‬נשאר מאחור?‬
‫נראה שמגוון האפשרויות והעושר שקיים בתחום הפסיכותרפיה‬
‫עם אנשים עם מחלות נפש מקבל ביטוי חלקי בשדה השיקום‬
‫הפסיכיאטרי‪ .‬כמו כן‪ ,‬ההתקדמות העצומה וההתפתחויות הרבות‬
‫בשדה השיקום הפסיכיאטרי אינן משלבות באופן אינטגרלי‬
‫תהליכים פסיכותרפויטיים‪ .‬כאמור‪ ,‬יש תת‪-‬ייצוג של פסיכולוגים‬
‫בשדה זה ונראה כי נדרש שינוי מערכתי‪ ,‬הכשרתי וחברתי על‬
‫מנת לקדם שירותים פסיכולוגיים בעבודה עם אנשים עם מחלות‬
‫נפש קשות‪ .‬להלן יובאו סיבות אפשריות להיעדרות היחסית של‬
‫הפסיכולוג משדה השיקום הפסיכיאטרי ויוצעו דרכים שונות‬
‫לשינוי מצב זה‪.‬‬
‫ניתן למנות כמה הסברים להיעדרות היחסית של פסיכולוגים‬
‫משדה השיקום הפסיכיאטרי‪ .‬ראשית‪ ,‬נראה כי עבודה‬
‫פסיכותרפויטית עם אנשים עם מחלות נפש קשות מאתגרת‬
‫את הפנטזיות השכיחות של פסיכולוג בתחילת הדרך שמדמיין‬
‫את עצמו עובד עם מטופלים בעלי יכולת אינטרוספקטיבית‪,‬‬
‫מוטיבציה ותובנה‪ .‬פעמים רבות אנשים עם מחלות נפש קשות‬
‫לא מפגינים תובנה למצבים‪ ,‬והיכולת הרפלקטיבית שלהם‬
‫פגועה (‪ .)Amador et al., 1991‬תופעות אלו מאתגרות את‬
‫היכולת לבסס קשר טיפולי והסכמה על מצבו של המטופל‬
‫(‪ )Hasson-Ohayon et al., 2011; Davis et al., 2011‬ומצריכות‬
‫מהפסיכולוג להשקיע ב‪ ,reaching out-‬ולעתים גם לוותר על‬
‫התפיסה שתובנה הנה הכרחית על מנת להניב תוצאות טיפול‪.‬‬
‫אכן נמצא כי תובנה למחלות נפש היא בעלת השלכות חיוביות‬
‫ושליליות כתלות במשמעות שהאדם משייך לקיום המחלה‬
‫(‪ ,)Lysaker et al., 2007; Roe & Kravetz, 2003‬אך לצד ממצאים‬
‫אלו אנשי מקצוע רבים מתקשים לוותר על ערכה החיובי‬
‫של התובנה‪ ,‬ומצפים מהאדם עם המחלה להכיר בכך שהוא‬
‫חולה ואף לאמץ את תפקיד החולה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נראה שלעתים‬
‫איש המקצוע מתייחס ליכולת לרפלקציה ולתובנה כמשתנה‬
‫דיכוטומי אף שישנה הטרוגניות רבה באופן שבו אנשים עם‬
‫מחלות נפש קשות מבטאים יכולות אלו‪ .‬לא ניתן להתייחס‬
‫אפוא לאדם כבעל תובנה או כחסר תובנה אלא כבעל תובנה‬
‫במידה מסוימת וביחס לתופעות מסוימות שקשורות במצבו‪.‬‬
‫שנית‪ ,‬יש ראיות לכך שאנשי מקצוע עדיין מחזיקים בסטיגמות‬
‫כלפי אנשים עם מחלות נפש (‪ ,)Van Dorn et al., 2005‬ותופסים‬
‫אותם כאשמים במחלתם‪ ,‬כמסוכנים וככאלה שלא יכולים‬
‫“להגיע רחוק” (כפי שבא לידי ביטוי בהגדרה “לא בר שיקום”‬
‫שנמצאה בשימוש)‪ .‬הטיפול בהם יכול להיתפס כמאיים וכפחות‬
‫אטרקטיבי ומעניין‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬לעתים נראה כי גם המטפלים‬
‫של אנשים עם מחלות נפש (כולל הפסיכולוגים) חווים בעצמם‬
‫מעין סטיגמה‪ ,‬תופעה דומה לזו שחווים בני משפחה‪ ,‬שנקראית‬
‫‪- 27 -‬‬
‫סטיגמה על ידי אסוציאציה (‪ .)Goffman, 1963‬בתהליך סטיגמתי‬
‫זה‪ ,‬האפליה מורחבת לאנשים שקשורים לאדם שכלפיו קיימת‬
‫הסטיגמה הראשונית (‪ .)Corrigan & Miller, 2004‬האפשרות‬
‫לחוויה סטיגמתית זו והיעדר היוקרה החברתית לאלו העוסקים‬
‫בתחום מהווים מכשול משמעותי לשילוב של פסיכולוגים בשדה‬
‫השיקום הפסיכיאטרי‪.‬‬
‫בנוסף לאלו‪ ,‬מרבית תוכניות ההכשרה בפסיכולוגיה בארץ‬
‫ובארצות הברית אינן מכינות אנשי מקצוע לעבודה בתחום‬
‫השיקום הפסיכיאטרי (‪.)Roe et al., 2006; Mueser et al., 2013‬‬
‫פער זה בין ההכשרה לבין הנדרש בשטח יוצר אצל הפסיכולוג‬
‫תחושה של היעדר קומפטנטיות‪ .‬לתחושה זו יכולות להתלוות‬
‫גם חוויות קאונטר‪-‬טרנספריאליות שונות שקשורות במפגש‬
‫עם מחלות נפש‪ .‬התגובות הקאונטר‪-‬טרנספריאליות הן כמובן‬
‫אינסופיות באפשרותן ותלויות במטפל‪ ,‬במטופל ובמפגש‬
‫הייחודי ביניהם‪ ,‬אך יש בסטינג הספציפי נטייה לעורר פעמים‬
‫רבות תחושה של בלבול וחוסר אונים שנובעת מהסימפטומים‬
‫וממאפיינים נוספים של המחלה‪.‬‬
‫קול קורא‪ :‬דרוש פסיכולוג‬
‫נראה שעל מנת לשים קץ להימנעותם של פסיכולוגים מעבודה‬
‫בשדה השיקום הפסיכיאטרי ישנם כמה שינויים שצריכים‬
‫להתרחש‪ .‬שינויים אלו קשורים הן לתהליכים חברתיים של‬
‫הפחתת הסטיגמה שקשורה למחלות נפש ולתהליכים של‬
‫מדיניות‪ ,‬תקינה והקצאת משאבים‪ ,‬אך בעיקר לתהליכים של‬
‫הכשרה של פסיכולוגים‪ .‬הכשרה מתאימה שתעניק לפסיכולוג‬
‫ידע וכלים מהעולם הנרטיבי והאינטר‪-‬סובייקטיבי להתמודדות‬
‫עם מצבים במפגש הטיפולי שבהם יש תחושה של בלבול‬
‫בחוויית העצמי (‪ )Lysaker et al., 2007‬יכולה לסייע למטפל‬
‫בעבודתו ולקדם את האפשרות עבור המטופל לפתח חוויית‬
‫עצמי קוהרנטית ואינטגרטיבית‪ .‬באופן דומה‪ ,‬הקנייה של גישות‬
‫קוגניטיביות התנהגותיות ממוקדות להפחתת סימפטומיים‬
‫(למשל‪ )Rector and Beck, 2002 ,‬יכולה גם כן לסייע לפסיכולוג‬
‫ובכך להפחית את הבלבול והמצוקה שעלולים להתרחש בעקבות‬
‫מאפיינים שונים של המחלה‪ .‬קיומה של הכשרה והדרכה בגישת‬
‫החלמה חשובה לא רק על מנת לספק לפסיכולוג כלים עדכניים‬
‫מבוססי ראיות‪ ,‬אלא גם על מנת לאתגר תפיסות סטיגמטיות‬
‫של המטפל כלפי אנשים עם מחלות נפש קשות (‪Roe et al.,‬‬
‫‪.)2006‬‬
‫עם הכשרה מתאימה והדרכה מלווה שעקביות עם גישת‬
‫ההחלמה‪ ,‬עבודת הפסיכולוג בשדה השיקום הפסיכיאטרי‬
‫יכולה להיות בעלת תרומה משמעותית לקידומם ולהתפתחותם‬
‫של אנשים ששייכים לקבוצה חברתית סטיגמתית ומוחלשת‪.‬‬
‫לצד הערך החברתי וההזדמנות לתרום להתפתחות של אנשים‬
‫שמתמודדים עם קשיים ייחודיים יש עבור הפסיכולוג שעובד‬
‫בשדה השיקום הפסיכיאטרי הזדמנות להתפתחות מקצועית‬
‫ולעבודה אינטר‪-‬דיסציפלינרית מאתגרת ומעניינת‪ .‬מאחר‬
‫שמדובר בשדה מתפתח המאפשר אינטגרציה בין גישות‬
‫שונות של פסיכותרפיה‪ ,‬שדה השיקום הפסיכיאטרי מהווה עבור‬
‫הפסיכולוג מרחב לעבודה מגוונת ועשירה‪.‬‬
‫מקורות ‪ -‬לרשימת המקורות המלאה נא פנו למאמר באתר “פסיכואקטואליה”‪.‬‬
‫‪1 .1‬חסון‪-‬אוחיון‪ ,‬א’‪ ,‬רועה‪ ,‬ד’ ופרידמן‪ ,‬ש’ (‪ .)2011‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי עבור אנשים שמתמודדים עם סכיזופרניה‪ .‬מתוך מרום צ’‪,‬‬
‫גלבוע‪-‬שכטמן‪ ,‬א’‪ ,‬מור‪ ,‬נ’ ומאיירס‪ ,‬י’ (ע’)‪ .‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי למבוגרים‪ :‬גישה אינטגרטיבית (‪ ,)197-214‬פרובוק‪.‬‬
‫‪2 .2‬ירושלמי‪ ,‬ח’ (‪ .)2008‬מבט בין‪-‬סובייקטיבי על שיקום בבריאות הנפש‪ ,‬מתוך יחזקאל טלר (ע’)‪ ,‬בדרך למעלה‪ :‬פרקים בבריאות‬
‫נפש קהילתית‪ .‬חיפה‪“ :‬אחווה”‪.‬‬
‫‪3 .3‬ירושלמי‪ ,‬ח’ ורועה‪ ,‬ד’ (‪ .)2008‬שיקום ופסיכואנליזה ‪ -‬האם תיתכן הפריה הדדית של גישות סותרות לכאורה‪ .‬פסיכיאטריה‪ ,‬כתב‬
‫עת רפואי בנושא פסיכיאטריה‪.32-39 ,8 ,‬‬
‫‪4. Amador, K.F., Strauss, D.H., Yale, S. A., & Gorman, J. M. (1991). Awareness of illness in schizophrenia. Schizophrenia‬‬
‫‪Bulletin, 17, 113-132.‬‬
‫‪5. Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the‬‬
‫‪1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16, 11-23.‬‬
‫‪6. Aron, L. (1996). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.‬‬
‫‪7. Bond, G. R., & Resnick, S. G. (2000). Psychiatric rehabilitation. In R. G. Frank & T. R. Elliot (Eds.), The handbook of‬‬
‫‪rehabilitation psychology. Washington, DC: American Psychological Association. 235-258.‬‬
‫‪8. Brown, G., Birley, J. & Wing, J. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders. Journal of Human‬‬
‫‪Relations, 19, 241-263.‬‬
‫‏‪9. Corrigan, P. W. (1995). Wanted: Champions of psychiatric rehabilitation. American Psychologist, 50, 514.‬‬
‫‪10. Corrigan, P. W. & Miller, F. E. (2004). Shame, blame, and contamination: A review of the impact of mental illness stigma on‬‬
‫‪family members. Journal of Mental Health, 13(6), 537-548.‬‬
‫‪11. Cortina, M. & Liotti, G. (2010). The intersubjective and cooperative origins of consciousness: An evolutionary-developmental‬‬
‫‪approach. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 38, 291-314.‬‬
‫‪12. Coursey, R. D., Keller, A. B. & Farrell, E. W. (1995). Individual psychotherapy and persons with serious mental‬‬
‫‏‪illness. Schizophrenia Bulletin, 21, 283-301.‬‬
‫‪- 28 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫קנאביס רפואי לנפגעי ראש‬
‫קנאביס (‪ )Cannabis‬משמש אמצעי טפול למצבי חולי שונים‪,‬‬
‫והמחקר בעניין השפעותיו הקליניות העמיק מאז גילוי תכונותיו‬
‫הפסיכואקטיביות בשנות השישים‪ .‬למרות התפקיד הפוטנציאלי‬
‫שיש לקנאביס בהגנה על המוח‪ ,‬ועל אף ריבוי המחקרים שבחנו את‬
‫מעורבותו במחלות כרוניות ונוירודגנרטיביות שונות‪ ,‬קיימות עדויות‬
‫מעטות שעניינן השפעותיו על אוכלוסיית נפגעי הראש‪ .‬על רקע‬
‫הקשיים עמם מתמודדים נפגעי ראש‪ ,‬לעתים עולה התייחסותם‬
‫לשימוש בקנאביס כהתוויה רפואית בתוך המפגש הטיפולי‪ ,‬ולא‬
‫אחת לאחר שניסיון תרופתי קודם כשל בהטבת מצבם‪ .‬הסקירה‬
‫הנוכחית מציגה את הממצאים הקיימים בתחום רב חשיבות זה‪ ,‬תוך‬
‫תיאור השפעות הקנאביס הן בהיבט הקוגניטיבי והן בהיבט הרגשי‪-‬‬
‫התנהגותי‪ ,‬כפי שמשתקפות ממחקרים קליניים ומודלים של בעלי‬
‫חיים‪ .‬על סמך העדויות הקיימות‪ ,‬המאמר מנסה להסיק מסקנות על‬
‫יעילות השימוש בקנאביס כטיפול הולם להשלכות פגיעה מוחית‪,‬‬
‫בתקווה שהדבר יתרום להערכת מידת התאמתו למטופל‪ ,‬כמו גם‬
‫בשיפור מיומנותנו כקלינאים בתחום הנוירופסיכולוגיה‪.‬‬
‫אלעד אומר*‬
‫של בעלי חיים הדגימו את ההשפעה המגנה של קנבינואידים‬
‫מסוימים על המוח באמצעות מעורבותם באינהיביציה של תשדורת‬
‫גלוטמטרגית‪ ,‬תהליכים אנטי‪-‬אוקסידנטיים ופעילות אנטי‪-‬דלקתית‪,‬‬
‫אם כי המנגנון שעל פיו פועלת השפעה זו אינו ברור לחלוטין‬
‫(‪.)Biegon, 2004; Maas et al., 2006‬‬
‫קנאביס‪ :‬נוירו‪-‬פיזיולוגיה על קצה המזלג‬
‫צמח הקנאביס (‪ ,)Cannabis sativa‬המוכר בשם מריחואנה‪,‬‬
‫נמצא בשימוש למטרות רפואיות זה שנים רבות‪ ,‬בשל תכונותיו‬
‫הפסיכוטרופיות‪ .‬בשנות השישים‪ ,‬במקביל לעליית גל “תרבות‬
‫הנגד” ותנועת ההיפים בארצות הברית‪ ,‬תוארו לראשונה המבנים‬
‫הכימיים של הקנאביס‪ ,‬ובהם הקנבינואידים (החומרים הפעילים‬
‫בצמח)‪ .‬המרכיב העיקרי בו שגורם להשפעות הפסיכואקטיביות ‪-‬‬
‫‪ (THC) tetrahydrocannabinol‬זוהה אף הוא (‪.)Gaoni & Mechoulam, 1964‬‬
‫המחקר סביב קנבינואידים הלך וגבר עם גילוי שני הקולטנים‬
‫שלהם‪ :‬קולטן מסוג ‪ CB1‬המצוי בריכוזים גבוהים באזורי מוח שונים‬
‫(כגון באזל גנגליה‪ ,‬צרבלום‪ ,‬היפוקמפוס והמערכת הלימבית) ולכן‬
‫מוערך כקשור לתפקודים קוגניטיביים והתנהגותיים רבים‪ ,‬וקולטן מסוג‬
‫‪ CB2‬המצוי ברובו במערכת העצבים ההיקפית ובתאי מערכת החיסון‪,‬‬
‫וכפי הנראה מעורב בוויסות פעילות מערכת זו (‪.)Pertwee et al., 2010‬‬
‫בימינו כבר ישנן עדויות רבות בספרות המקצועית בדבר שימוש‬
‫בקנבינואידים כאמצעי בעל השפעות קליניות במצבים רפואיים‪.‬‬
‫קנאביס ניתן באופן טיפוסי במצבים של בחילות והקאות הקשורות‬
‫לטיפול כימותרפי‪ ,‬ירידה במשקל הקשורה להיחלשות מערכת‬
‫החיסון (כולל בעקבות המחלות איידס וסרטן)‪ ,‬ספסטיות שמתלווה‬
‫להפרעות נוירולוגיות‪ ,‬תסמונות כאב וגלאוקומה‪ .‬בשנים האחרונות‬
‫הושם דגש על התפקיד הפוטנציאלי של הקנבינואידים בהגנה‬
‫על המוח (‪ )Neuroprotection‬בהפרעות נוירודגנרטיביות (כגון‬
‫מחלת פרקינסון וטרשת נפוצה)‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬אפילפסיה ופגיעת‬
‫ראש טראומטית (‪ .)Croxford, 2003‬הנזק העצבי הנגרם בהפרעות‬
‫אלו עשוי לנבוע מכמה גורמים‪ :‬גרייה עודפת של קולטני גלוטמט‬
‫וזרימת סידן אל תוך התא‪ ,‬עקה חמצונית הנגרמת מרדיקלים‬
‫חופשיים ודלקתיות מוחית (‪ .)Neuroinflammation‬מחקרים ממודלים‬
‫שימוש בקנאביס כטיפול לנפגעי ראש‬
‫הממצאים המתוארים לעיל וההשערות בדבר התפקיד המגן של‬
‫הקנבינואידים מתייחסים לשלב המיידי לאחר הנזק המוחי‪ ,‬בטווח‬
‫של שעות בודדות מרגע הפגיעה‪ .‬לצד אלה עולות השאלות האם‬
‫לקנבינואידים פוטנציאל דומה אל מעבר לשלב האקוטי שלאחר‬
‫הפגיעה המוחית‪ ,‬ומהן ההשלכות האפשריות של שימוש בקנאביס‬
‫בהיבט הנוירופסיכולוגי בהקשר לאוכלוסיית מטופלים נפגעי ראש‪.‬‬
‫כנוירופסיכולוגים העובדים במערכות שיקום במסגרות ציבוריות או‬
‫פרטיות‪ ,‬לא פעם אנו עשויים לפגוש במטופל פגוע ראש המתייחס‬
‫בעצמו לשימוש בקנאביס‪ ,‬בין אם תחת התוויה טיפולית רפואית‬
‫ובין אם לאו‪ .‬לעתים‪ ,‬מטופלים מציינים ניסיון אישי קודם בקנאביס‬
‫* אלעד אומר הוא נוירופסיכולוג‪ ,‬פסיכולוג שיקומי מתמחה במכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש‪ ,‬מרכז שפיצר לשיקום‪.‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 29 -‬‬
‫אשר הועיל להם בהתמודדות עם קשייהם‪.‬‬
‫פעמים רבות‪ ,‬מהיעדר תוקף הסמכות‪,‬‬
‫ישנה הנטייה הלגיטימית להפנות התייחסות‬
‫שכזו לאוטוריטה רפואית רלוונטית‪ ,‬בדרך‬
‫כלל בתחום הפסיכיאטריה‪ .‬אולם הפגישה‬
‫הטיפולית ‪ -‬אשר מטבעה מייצרת מרחב‬
‫אינטראקטיבי בין המטפל והמטופל‪ ,‬ובו‬
‫מתאפשרת התבוננות תוך‪-‬אישית והתייחסות‬
‫לקשיים‪ ,‬לכוחות וליעדים בתהליך השיקומי ‪-‬‬
‫מהווה הזדמנות לבחינת השיקולים בשימוש‬
‫בקנאביס כטיפול הולם‪ .‬בתוך כך‪ ,‬כקלינאים‬
‫אנו עשויים לתרום לעצמנו ולמטופל בהביאנו‬
‫את הידע המקצועי הקיים אם עולה השאלה‬
‫לגבי שימוש שכזה בתוך הטיפול‪.‬‬
‫סקירת הספרות מגלה שקנאביס‪ ,‬מבין‬
‫שלל שימושיו האפשריים‪ ,‬נמצא יעיל ביותר‬
‫כטיפול בכאב נוירופתי כרוני עקב השפעותיו‬
‫האנלגטיות (‪ .)Ware et al., 2010‬עם זאת‪,‬‬
‫למיטב ידיעתי‪ ,‬עד כה לא נערכו מחקרים‬
‫קליניים אשר בחנו את ההשפעה של שימוש‬
‫בקנאביס רפואי בקרב אוכלוסיית נפגעי‬
‫ראש (למשל כתוצאה מחבלה טראומטית‪,‬‬
‫אירוע מוחי או גידול)‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬יש לציין את‬
‫הבעייתיות הכללית הקיימת בביצוע מחקרים‬
‫בקנאביס‪ ,‬החל מקבלת אישור מיוחד מוועדת‬
‫אתיקה‪ ,‬דרך ההטרוגניות באופן מתן התרופה‪,‬‬
‫ועד הקושי בשימוש בפלסבו ובמחקר כפול‪-‬‬
‫סמיות (‪ .)Ranganathan & D’Souza, 2006‬על‬
‫אף זאת‪ ,‬נראה כי עיקר המחקרים לבחינת‬
‫הטיפול בקנאביס נערכים בקרב מטופלים‬
‫הסובלים ממחלות רפואיות כרוניות או‬
‫נוירודגנרטיביות‪ ,‬וניכר חוסר בעדויות לגבי אוכלוסיית נפגעי הראש‪.‬‬
‫כפי הנראה‪ ,‬הטיפול אינו ניתן כמענה ישיר לנזק המוחי לכשעצמו‪,‬‬
‫אלא להשלכותיו המשניות‪ .‬לפיכך‪ ,‬אין צפי כי הרקמה המוחית‬
‫שניזוקה תירפא; השלכות הפגיעה המוחית הן שמקבלות מענה על‬
‫ידי צמצומן‪ .‬תחת הנחה זו‪ ,‬שימוש בקנאביס לנפגעי ראש ייתכן‬
‫שעתיד יהיה להינתן ככלי טיפולי להתמודדות עם השלכות הפגיעה‬
‫המוחית‪.‬‬
‫בעקבות פגיעת ראש עשויים להופיע ליקויים ביכולת החושית‪,‬‬
‫המוטורית‪ ,‬הקוגניטיבית‪ ,‬הרגשית‪ ,‬ההתנהגותית‪ ,‬החברתית‬
‫והתפקודית ‪ -‬ואלו קשורים לאופי הפגיעה‪ ,‬בהתאם למיקום במוח‬
‫ולמידת פיזור הפגיעה‪ .‬פגיעה נרחבת ומפושטת עלולה לגרום‬
‫לליקויים בתחומי תפקוד רבים ושונים‪ ,‬בעוד שפגיעה נקודתית‬
‫תהיה קשורה‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬עם סימפטומים ספציפיים יותר‪ .‬קשיים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪-‬התנהגותיים המלווים את הפגיעה המוחית‬
‫שכיחים למדי‪ ,‬בעיקר במקרים של פגיעות קשות‪ ,‬אך לא באופן‬
‫בלעדי‪ .‬הטיפול הנוירופסיכולוגי‪ ,‬המשלב כמה גישות טיפוליות‪,‬‬
‫מכוון תהליך שיקומי ונועד להיטיב תפקודים לקויים שהם תוצאת‬
‫הפגיעה‪ .‬החלקים הבאים יתארו את השפעות הקנאביס על‬
‫תפקודי קוגניציה ורגש‪ ,‬בניסיון להסיק בצורה עקיפה מהן הנסיבות‬
‫הרלוונטיות לבחינת יישומו כטיפול בקרב נפגעי ראש‪.‬‬
‫השפעות הקנאביס על תפקודים קוגניטיביים‬
‫ליקויים בתפקודי קוגניציה המיוחסים לפגיעת ראש הם רבים‬
‫ומגוונים‪ ,‬ועשויים לכלול הפרעות נוירופסיכולוגיות רבות כגון אפזיה‪,‬‬
‫אגנוזיה‪ ,‬הזנחת‪-‬צד‪ ,‬אמנזיה ועוד‪ .‬ההפרעות הקוגניטיביות השכיחות‬
‫בקרב נפגעי ראש‪ ,‬בעיקר לאחר פגיעה דיפוזית או פגיעה באונה‬
‫הפרונטלית‪ ,‬מתבטאות בקשיים בתפקודי קשב לסוגיו (מיקוד‬
‫והתמד קשב‪ ,‬פיצול קשב‪ ,‬זיכרון עבודה) ובתפקודי זיכרון (מילולי‬
‫וחזותי‪ ,‬לטווח הקצר והארוך)‪ .‬בבואנו לבחון את השפעת הקנאביס‬
‫על תפקודים קוגניטיביים בקרב אוכלוסיית נפגעי הראש‪ ,‬ובהיעדר‬
‫עדויות ישירות‪ ,‬יש לבחון כיצד שימוש בקנאביס משפיע על‬
‫תפקודים אלה בקרב נבדקים בריאים‪.‬‬
‫תחת השפעה של ‪ ,THC‬מונמכים באופן זמני תפקודי הזיכרון‬
‫האפיזודי בטווח הקצר‪ ,‬תפקודי זיכרון העבודה ותהליכי קונסולידציה‬
‫של מידע מזיכרון קצר טווח לזיכרון ארוך טווח‪ ,‬אך שליפת מידע‬
‫שכבר קודד קודם לכן במאגרי זיכרון לטווח הארוך נותרת שמורה‬
‫(‪ .)Ranganathan & D’Souza, 2006‬אולם השפעה של שימוש כרוני‬
‫בקנאביס לעומת שימוש ראשוני על תפקודים קוגניטיביים שנויה‬
‫במחלוקת בקרב חוקרים בתחום‪ ,‬ונובעת כפי הנראה משונות‬
‫מתודולוגית בעקבות שימוש במבחנים שונים‪ ,‬היעדר קבוצות‬
‫ביקורת‪ ,‬מתן מינון שונה וכדומה‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬מחקר סקירה רחב‬
‫‪- 30 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫היקף הצביע על כך ששימוש כרוני בקנאביס נמצא בקורלציה‬
‫גבוהה עם קיום ליקויים קוגניטיביים‪ ,‬בעיקר ביכולות קשב וזיכרון‬
‫עבודה (‪ .)Solowij & Battisti, 2008‬לעומת זאת‪ ,‬ישנן עדויות המעלות‬
‫ספק בממצאים אלה‪ ,‬ואשר הדגימו מעט מאוד ליקויים קוגניטיביים‬
‫בקרב משתמשים כרוניים בקנאביס בהשוואה למשתמשים‬
‫“חדשים” (‪ .)Dregan & Gulliford, 2012‬ממצאי מחקר אורך יסודי‬
‫שעקב אחר בוגרים צעירים מהחשיפה הראשונה שלהם לקנאביס‬
‫לאורך כמה שנים‪ ,‬הראו כי לקנאביס השפעות אקוטיות על תפקודי‬
‫זיכרון ומהירות העיבוד החשיבתי‪ ,‬אך אלו מוחלשות לאחר הפסקת‬
‫השימוש בו לאחר שלושה חודשים לפחות (‪Fernandez-Serrano,‬‬
‫‪.)Perez-Garcia & Verdejo-Garcia, 2011‬‬
‫נראה כי שימוש קבוע בקנאביס מביא ליכולת קבלת החלטות‬
‫לקויה‪ ,‬כפי שמשתקף בביצוע מטלת הימורים‪ ,‬שבה נדרש הנבדק‬
‫לבחור בין חפיסת קלפים עם תוחלת חיובית (רווח נמוך‪ ,‬אך קיים‪,‬‬
‫לטווח הארוך) לבין חפיסת קלפים עם תוחלת שלילית (רווח גבוה‬
‫לטווח הקצר בלבד)‪ .‬מעניין לציין כי מטלה זו נמצאה קשורה‬
‫לפעילות האונה הפרונטלית‪ ,‬והממצאים רומזים על קיום מאפיינים‬
‫התואמים ל”סינדרום הפרונטלי” בקרב משתמשי קנאביס‪ ,‬באופן‬
‫הדומה לאלה שנצפו בקרב נפגעי ראש בביצוע אותה המטלה‬
‫(‪.)Bolla et al., 2005‬‬
‫הסקת מסקנות ממחקרים שנערכים בבני אדם היא בעייתית לאור‬
‫המגבלות המתודולוגיות המתוארות לעיל‪ .‬על כן‪ ,‬בחינת ההשפעות‬
‫של קנבינואידים על תהליכים קוגניטיביים מבוססת רבות על‬
‫מודלים של בעלי חיים‪ .‬רוב המחקרים הללו‪ ,‬באופן העולה בקנה‬
‫אחד עם אלה המבוצעים בבני אדם‪ ,‬מראים כי פעילות מוגברת של‬
‫קולטן קנבינואידי (‪ )CB1‬פוגע באופן סלקטיבי בזיכרון קצר טווח‬
‫או זיכרון עבודה‪ ,‬בעוד שזיכרון ארוך טווח שנלמד קודם לכן נותר‬
‫שמור במידה רבה (‪.)Mechoulam & Parker, 2013‬‬
‫לצד ההשפעות השליליות של שימוש בקנאביס על תפקודים‬
‫קוגניטיביים‪ ,‬בשנים האחרונות התאספו עדויות ממודלים של‬
‫בעלי חיים המצביעות על כך כי אנדו‪-‬קנבינואידים (קנבינואידים‬
‫המסונתזים אנדוגנית במוח) עשויים להיות מעורבים בתהליך‬
‫ההכחדה של זיכרון אברסיבי (כדוגמת זיכרון פוסט‪-‬טראומטי)‬
‫ובהגנה על ירידה תלוית גיל בזיכרון‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא שמרכיב לא‪-‬‬
‫פסיכואקטיבי של הקנאביס (‪ )Cannabidiol‬עשוי להשפיע לחיוב‬
‫על תהליכי זיכרון פגומים במחלות נוירודגנרטיביות (‪Mechoulam‬‬
‫‪.)& Parker, 2013‬‬
‫השפעות הקנאביס בהיבט הרגשי‪-‬התנהגותי‬
‫ליקויים רגשיים והתנהגותיים בעקבות פגיעת ראש הם מגוונים‬
‫ותלויים בגורמים רבים‪ ,‬כולל האזור המוחי שנפגע‪ ,‬אישיותו הפרה‪-‬‬
‫מורבידית של האדם הפגוע ותגובתו הרגשית לפגיעה‪ .‬באופן‬
‫טיפוסי‪ ,‬אפשר לומר כי הקשיים הבולטים בקרב נפגעי ראש‬
‫בתחום זה סובבים סביב הפרעות דיכאון‪ ,‬חרדה וויסות התנהגותי‪.‬‬
‫זוהי אמנם חלוקה גסה וכוללנית למדי‪ ,‬אולם סביר להניח כי מטופל‬
‫המתייחס לשימוש בקנאביס כטיפול למצוקתו יתכוון בדרך כלל‬
‫לקשיים מסוגים אלה‪.‬‬
‫נראה כי ההשפעה של קנאביס על מצבי חרדה קשורה למינון החומר‬
‫הפעיל שבו (‪ .)THC‬מחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים הדגימו‬
‫שמתן חומר זה עלול לגרום הן לאופוריה ולרגיעה והן לדיספוריה‬
‫ולחרדה (‪ .)D’Souza et al., 2004‬הדבר מתרחש עקב ההשפעה‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫הדו‪-‬שלבית שיש לקנאביס על המצב הרגשי‪ ,‬כתלות ברמת המינון‬
‫הניתנת‪ .‬כמו כן‪ ,‬השפעת הקנאביס על חרדה ככל הנראה נובעת‬
‫מוויסות פעולתו של המרכיב הקנבינואידי ‪ ,cannabidiol‬אשר גורם‬
‫לאפקט מפחית חרדה (‪ .)Mechoulam, Parker & Gallily, 2002‬לאנדו‪-‬‬
‫קנבינואידים תפקיד חשוב גם בוויסות המנגנון ההורמונלי האחראי‬
‫על תגובה למצבי דחק (ציר ה‪ ,)HPA-‬בכך שהם מעכבים באופן‬
‫עקיף את פעילותו ומביאים להומיאוסטזיס (‪.)Hill et al., 2011‬‬
‫מחקר מטא‪-‬אנליזה רחב היקף‪ ,‬אשר כלל ‪ 14‬מחקרים שונים‬
‫ועשרות אלפי נבדקים‪ ,‬הראה כי שימוש בקנאביס ‪ -‬ובמיוחד שימוש‬
‫תדיר בקנאביס ‪ -‬עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לפתח הפרעת‬
‫דיכאון‪ .‬נבדקים שהשתמשו בקנאביס היו בעלי סיכון הגדול פי‬
‫‪ 1.17‬לפתח דיכאון ביחס לקבוצות הביקורת‪ ,‬ובקרב משתמשים‬
‫בקנאביס בתדירות גבוהה הסיכון גדל לפי ‪Lev-Ran et al.,( 1.62‬‬
‫‪ .)2014‬מחקרי מודלים של בעלי חיים הצביעו על תפקיד האנדו‪-‬‬
‫קנבינואידים בדיכאון ותמכו בהנחה כי תת‪-‬פעילות של אנדו‪-‬‬
‫קנבינואידים במוח קשורה למצב דיכאוני‪ ,‬בעוד שהגברה שלהם‬
‫קשורה להשפעות אנטי‪-‬דיכאוניות‪ .‬עם זאת‪ ,‬פעילות‪-‬יתר של אנדו‪-‬‬
‫קנבינואידים מובילה לדיכאון (‪ .)Hill et al., 2008‬מעניין לציין את‬
‫הקשר המשולש בין קנאביס‪ ,‬דיכאון ותהליך התחדשות נוירונים‬
‫הקרוי ‪ .Neurogenesis‬קיימת השערה כיום כי הפרעת דיכאון‬
‫מפחיתה תהליך זה‪ ,‬בעוד שטיפול אנטי‪-‬דיכאוני דווקא מגביר אותו‪.‬‬
‫עדויות עדכניות תומכות בטענה כי למערכת האנדו‪-‬קנבינואידית‬
‫ישנו תפקיד מרכזי המקדם את תהליך ה‪ ,Neurogenesis-‬דבר‬
‫המסייע בהבנת מערכת זו כבעלת השפעה אנטי‪-‬דיכאונית ואף‬
‫מעורר תקווה לפיתוח תרופות עתידיות הנשענות על מרכיבים‬
‫אנדו‪-‬קנבינואידיים (& ‪Galve-Roperh et al., 2009; Oudin, Hobbs‬‬
‫‪.)Doherty, 2011‬‬
‫סיכום‬
‫קנאביס ניתן זה מכבר כטיפול רפואי למצבי חולי שונים עקב‬
‫תכונותיו הפסיכואקטיביות‪ ,‬ויישומו כאמצעי קליני מתקבל יותר ויותר‬
‫במדינות נוספות בעולם‪ .‬ניכר מיעוט‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬של מחקרים שבחנו‬
‫את השפעות הקנאביס בקרב נפגעי ראש‪ .‬נוכח קיום הקשיים עמם‬
‫הם מתמודדים‪ ,‬ונוכח ההתייחסות שלעתים עשויה לעלות בתוך‬
‫המפגש הטיפולי‪ ,‬נראה כי הכרת הידע הקיים בתחום היא רבת ערך‪.‬‬
‫הסקירה הנוכחית‪ ,‬קצרת היריעה‪ ,‬הציגה את השפעות הקנאביס‬
‫בהיבט הקוגניטיבי (בתפקודי קשב וזיכרון בפרט) ובהיבט הרגשי‪-‬‬
‫התנהגותי (בהקשר למצבי חרדה ודיכאון)‪ ,‬כפי שהשתקפו בעדויות‬
‫ממחקרים קליניים בבני אדם ובמודלים של בעלי חיים‪ .‬יש להביא‬
‫בחשבון השפעות אלו בבואנו לשקול את התאמת הקנאביס כטיפול‬
‫הולם לנפגעי ראש בהתמודדותם עם השלכות הפגיעה המוחית‪.‬‬
‫בהקשר זה יש לציין‪ ,‬כמובן‪ ,‬את החשיבות בבחינת מטרת השימוש‬
‫בקנאביס והצורך בו‪ ,‬הערכת רמת המצוקה המדווחת‪ ,‬היקפה‬
‫ועוצמתה‪ ,‬והניסיון הטיפולי התרופתי הקודם ומידת הצלחתו‪ .‬מעבר‬
‫לכך‪ ,‬קביעת ההחלטה להתוויה הטיפולית מותנית בסופו של דבר‬
‫בהערכה רפואית פסיכיאטרית‪ .‬אף שהממצאים שתוארו במאמר‬
‫זה אינם מספקים פתרון מלא לשאלה האם קנאביס מהווה טיפול‬
‫יעיל לנפגעי ראש‪ ,‬ונדרשים מחקרים עתידיים נוספים בנושא‪ ,‬יש‬
‫להניח כי המודעות לעדויות המחקריות כשלעצמה הנה בעלת‬
‫משמעות בשיפור מיומנותנו כקלינאים‪.‬‬
‫‪- 31 -‬‬
!‫ ביחד‬,‫בדרך אל עצמי‬
‫פסיכולוגיה בבית הספר‬-‫קבוצת תקשורת‬
‫בבית החולים אלי”ן לשיקום ילדים‬
,‫ רוני אילתי‬,‫ אסתר יעקובובסקי‬,‫ שפרה וולגלרנטר‬,‫רות פלמור‬
*‫הנדלמן‬-‫ לירז מנשאוף ומלי קצב‬,‫מיה ברגיל‬
?‫מהו תת”ח‬
‫ היא כל צורת תקשורת שתומכת‬,‫ תקשורת תומכת וחליפית‬,‫תת”ח‬
.‫ אצל אוכלוסייה המתקשה בתחומים אלו‬,‫או מחליפה דיבור וכתיבה‬
‫ הבעות‬,‫ שפת סימנים‬:‫תת”ח כוללת שימוש בתקשורת ללא עזרים‬
,‫ לוחות תקשורת‬:‫ מחוות ידיים ואחרות וכן ותקשורת עם עזרים‬,‫פנים‬
,‫ השימוש בתת”ח מותאם לכל אדם באופן ייחודי‬.‫פלטי קול ומחשב‬
‫ קיימת חשיבות רבה‬.‫על ידי צוות רב מקצועי המתמחה בנושא‬
.‫ החל מהרגע שבו מאובחן הקושי‬,‫לשימוש בתת”ח מגיל צעיר‬
‫בכיתה שבה נערכה ההתערבות הילדים נעזרים במחשבי תקשורת‬
”‫ תוכנה זו מורכבת מ”דפים‬.”‫שעליהם מותקנת תוכנה בשם “גריד‬
,”‫ דף בנושא “שיעור חשבון‬,‫ למשל‬.‫(חלונות) רבים בנושאים שונים‬
,‫ שמי‬:‫ דף עם מידע על הילד‬,”‫דף בנושא “דברים שאני רוצה לומר‬
‫ דף שעניינו “שאלות שאני‬,‫ מקום המגורים שלי‬,‫ המשפחה שלי‬,‫גילי‬
‫ בכל דף יש ריבועים עם תמונות וכיתוב כפי‬.‫רוצה לשאול” וכדומה‬
:‫שאפשר לראות בדוגמא הבאה‬
‫רקע‬
‫פיתוח הזהות האישית הוא תהליך ספירלי מתמיד בין האדם‬
‫ למאפייני התקשורת‬.‫ כאשר יכולת השיח מצויה בבסיסו‬,‫לסביבתו‬
.‫השפעה מכרעת על תהליכים המצויים בבסיסה של פיתוח הזהות‬
‫במאמר זה מתוארת התערבות משותפת של פסיכולוגית שיקומית‬
‫וקלינאית תקשורת בכיתה שבה לומדים ילדים בעלי מוגבלות‬
‫ נוכח‬.)‫מורכבת המשתמשים בתקשורת תומכת וחליפית (תת”ח‬
‫ והשפעתם‬,‫הקשיים העומדים בפני משתמשי תת”ח ביחס להבעה‬
‫ נערכה עבודה משותפת במטרה להשיג‬,‫על תהליך פיתוח הזהות‬
‫שיפור במיומנויות תקשורת תוך העשרת אוצר מילים רגשי ופיתוח‬
.‫זהות עצמית‬
‫מהלך‬
‫ באמצעות שימוש בכלי של השלכה‬.‫הקבוצה נפגשה אחת לשבוע‬
‫דמיונית ביטאו הילדים העדפות ורצונות ובהמשך פיתחו סיפורים‬
‫ עם דגש‬,‫ השיחות התנהלו תוך שימוש באמצעי התת”ח‬.‫משותפים‬
.‫על שיח קבוצתי וכללי פרגמטיקה‬
‫ממצאים ודיון‬
‫כיתה דוברת תת”ח‬
‫בית חולים אלי”ן הוא מרכז לשיקום ילדים ונוער היחיד בארץ‬
‫ צוות בית החולים מתמחה באבחון ובשיקום‬.‫ומהמובילים בעולם‬
.‫ילדים הסובלים ממגוון רב של מוגבלויות גופניות מולדות ונרכשות‬
‫מחלקת שח”ר (שיקום חינוכי רפואי) בבית החולים אלי”ן היא‬
‫מערכת חינוך המיועדת לילדים בעלי צרכים שיקומיים ורפואיים‬
.‫ הזקוקים לקידום בריאותם לפני שילובם בקהילה‬,‫ חודשים‬6 ‫מגיל‬
‫ גילם‬.‫בכיתת הבוגרים במחלקת שח”ר לומדים שישה תלמידים‬
‫ כולם‬.‫ והם מתפקדים ברמות קוגניטיביות שונות‬,‫ שנים‬16-6 ‫בין‬
‫ ולתמיכה פיזית בכל‬,‫מונשמים וזקוקים להשגחה רפואית צמודה‬
[email protected] .‫ ראש ענף פסיכולוגיה בבית החולים אלי”ן‬,‫ פסיכולוגית שיקומית‬,‫*רות פלמור‬
[email protected] .‫ מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית בבית החולים אלי”ן‬,‫ד”ר שפרה וולגלרנטר‬
.‫ מורה בבית הספר בבית החולים אלי”ן‬,‫אסתר יעקובובסקי‬
.‫ קלינאיות תקשורת בבית החולים אלי”ן‬,‫הנדלמן‬-‫ לירז מנשאוף ומלי קצב‬,‫ מיה ברגיל‬,‫רוני אילתי‬
- 33 -
2. Bolla, K.I., Eldreth, D.A., Matochik, J.A. & Cadet, J.L. (2005). Neural substrate of faulty decision-making in
abstinent marijuana users. Neuroimage, 26(2), 480-492.
4. Dregan, A. & Gulliford, M.C. (2012). Is illicit drug use harmful to cognitive functioning in the mid-adult years? A
cohort-based investigation. Am. J. Epidemiol. 175, 218-227.
‫ נצפתה התפתחות‬.‫התלמידים הראו מוטיבציה להשתתפות‬
‫והעמקה של הזהות האישית שבאה לידי ביטוי במרחב הבין אישי‬
.‫והקבוצתי‬
,‫קיימת חשיבות גדולה לשימת דגש על פיתוח מרכיבים פרגמטיים‬
‫ הן לצורכי יצירת תקשורת‬,‫חברתיים ואישיים אצל משתמשי תת”ח‬
.‫והן לבניית הזהות‬
‫לכל ילד מגוון רחב של דפים בנושאים שונים באופן שמאפשר לו‬
‫ הרצונות והרגשות‬,‫לשוחח עם אנשים אחרים ולהביע את הצרכים‬
‫ לכל ילד מותאמים לוחות בהתאם ליכולותיו השפתיות‬.‫שלו‬
.‫והקוגניטיביות‬
1. Biegon, A. (2004). Cannabinoids as Neuroprotective Agents in Traumatic Brain Injury. Current Pharmaceutical
Design, 10, 2177-2183.
3. Croxford, J.L. (2003). Therapeutic Potential of Cannabinoids in CNS Disease. CNS Drugs, 17 (3), 179–202.
‫תקציר‬
‫ כל הילדים משתמשים בתת”ח (תקשורת תומכת‬.‫פעולות היומיום‬
.‫וחלופית) לשם תקשורת יומיומית‬
‫מקורות‬
‫פסיכואקטואליה‬
5. D’Souza, D.C., Perry, E., MacDougall, L., Ammerman, Y. & Cooper, T. (2004). The psychotomimetic
effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis.
Neuropsychopharmacology, 29 (1), 558-572.
6. Fernandez-Serrano, M.J., Perez-Garcia, M. & Verdejo-Garcia, A. (2011). What are the specific versus generalized
effects of drugs of abuse on neuropsychological performance? Neurosci. Biobehav. Rev. 35, 377-406.
7. Gaoni, Y. & Mechoulam, R. (1964). Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish.
J. Am. Chem. Soc. 86, 1646-1647.
8. Galve-Roperh, I., Palazuelos, J., Aguado, T. & Guzman, M. (2009). The endocannabinoid system and the
regulation of neural development: potential implications in psychiatric disorders. Eur. Arch. Psychiatry Clin.
Neurosci. 259, 371-382.
9. Hill, M.N., Carrier, E.J., McLaughlin, R.J., Morrish, A.C., Meier, S.E., et al. (2008). Regional alterations in the
endocannabinoid system in an animal model of depression: effects of concurrent antidepressant treatment. J.
Neurochem. 106, 2322-2336.
10.Hill, M.N., McLaughlin, R.J., Pan, B., Fitzgerald, M.L., Roberts, C.J., et al. (2011). Recruitment of prefrontal
cortical endocannabinoid signaling by glucocorticoids contributes to termination of the stress response. J.
Neurosci. 31, 10506-10515.
11.Lev-Ran, S., Roerecke, M., Le Foll, B., George, T.P., McKenzie, K. & Rehm, J. (2014). The association between
cannabis use and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Psychological
Medicine, 44, 797-810.
12.Maas, A.I.R., Murray, G., Henney, H., Kassem, N., Legrand, V., Mangelus, M., Muizelaar, J.P., Stocchetti, N.
& Knoller, N. (2006). Efficacy and safety of dexanabinol in severe traumatic brain injury: results of a phase III
randomised, placebo-controlled, clinical trial. Lancet Neurol, 5, 38-45.
13.Mechoulam, R. & Parker, L.A. (2013). The Endocannabinoid System and the Brain. Annu. Rev. Psychol. 64,
21-47.
14.Mechoulam, R., Parker, L.A. & Gallily, R. (2002). Cannabidiol: an overview of some pharmacological aspects.
J. Clin. Pharmacol. 42, 11-19.
15.Oudin, M.J., Hobbs, C. & Doherty, P. (2011). DAGL-dependent endocannabinoid signalling: roles in axonal
pathfinding, synaptic plasticity and adult neurogenesis. Eur. J. Neurosci. 34, 1634-1646.
16.Pertwee, R.G., Howlett, A.C., Abood, M.E., Alexander, S.P., Di Marzo, V., et al. (2010). Cannabinoid receptors
and their ligands: beyond CB1 and CB2. Pharmacol. Rev. 62, 588-631.
17.Ranganathan, M. & D’Souza, D.C. (2006). The acute effects of cannabinoids on memory in humans: a review.
Psychopharmacology (Berl.), 188 ,425-444.
18.Solowij, N., & Battisti, R. (2008). The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr. Drug
Abuse Rev. 1, 81-98.
19.Ware, M.A., Wang, T., Shapiro, S., Robinson, A., Ducruet, T., Huynh, T., Gamsa, A., Bennett, G.J. & Collet, J.P.
(2010). Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ, 182 (14), 694701.
2015 ‫ינואר‬
- 32 -
‫לכל ילד ישנה דרך שונה להפעיל את המחשב עם תוכנת‬
‫התקשורת‪ .‬ישנם ילדים המסוגלים להפעיל מסך מגע עם האצבע‬
‫או להפעיל עכבר או משטח מגע‪ .‬יש ילדים שאין להם יכולת‬
‫כזו‪ .‬לילדים אלו אנו מתאימים מתגים‪ .‬אלו לחצנים המאפשרים‬
‫הפעלה עקיפה של המחשב‪ .‬אחד הילדים בכיתה משתמש‬
‫במערכת מיקוד מבט ‪ -‬מצלמה מצלמת את עיניו וכאשר הוא‬
‫ממקד את המבט בנקודה מסוימת במסך המחשב מתרגם זאת‬
‫לבחירה כמו בלחיצה על הכפתור בעכבר‪ .‬באמצעות המתגים‬
‫הילדים “מטיילים” על פני המסך ובוחרים במסר שאותו רוצים‬
‫לומר‪.‬‬
‫אין ביכולתנו ליצור באמצעות הלוחות את מלוא העולם השפתי‬
‫העשיר‪ ,‬על גמישותו וחדשנותו הכמעט אינסופיים‪ .‬יחד עם‬
‫זאת‪ ,‬אנו עושים כמיטב יכולתנו לאפשר לילדים גישה מיטבית‬
‫לתקשורת עם הסביבה‪ :‬קלינאית התקשורת של כל ילד יחד‬
‫עם תומכת התקשורת של הכיתה מזינים בכל יום את המילים‬
‫החדשות הנחוצות לילד על מנת שיוכל להביע את עצמו במצבים‬
‫שונים ‪ -‬שיעורים‪ ,‬שיחה ומשחק עם חברים‪ ,‬הבעת צרכים אישיים‪,‬‬
‫הבעת רגשות‪ ,‬סיפור סיפורים ועוד‪.‬‬
‫מיפוי דפוסי התקשורת בכיתה‬
‫לפני שנתיים‪ ,‬כאשר צוות החינוך‪ ,‬תקשורת ופסיכולוגיה ביצע מיפוי‬
‫של מצבם התקשורתי והרגשי של הילדים‪ ,‬עלה כי למרות השימוש‬
‫באמצעי תת”ח מגוונים מתקיימים בכיתה דפוסי תקשורת שהם‬
‫בפער מהמצופה בגיל‪:‬‬
‫ •התקשורת התאפיינה באינטראקציות בין הילדים למבוגרים‬
‫שסביבם‪ ,‬וכמעט נעדרה תקשורת בין הילדים‪.‬‬
‫ •נצפה דפוס תקשורת ראקטיבי‪ :‬הילדים הגיבו לפניות‬
‫המבוגרים וכמעט שלא יזמו פניות בעצמם‪.‬‬
‫ •מבחינה רגשית‪ ,‬ראינו מעט שיתוף במידע על תכנים מעולמם‬
‫הפנימי של הילדים גם כאשר המבוגרים עודדו זאת‪ ,‬וכן אוצר‬
‫מילים רגשי מצומצם‪.‬‬
‫תצפיות אלו סימנו כי יש צורך בעבודה על תקשורת בין הילדים‬
‫תוך גיבוש הזהות האישית ויכולת השיתוף בעולם הפנימי‪ .‬משום‬
‫כך החליט הצוות להקים קבוצת תקשורת‪-‬פסיכולוגיה שמטרתה‬
‫העיקרית לעבוד על שיפור היכולות התקשורתיות וגיבוש הזהות‬
‫של כל ילד‪.‬‬
‫המטרות העיקריות היו בתחום השפה והרגש‪ ,‬אשר הקשר ביניהם‬
‫הדוק (‪.)Wickenden, 2003‬‬
‫ •פיתוח מיומנות שיח והקשבה בקבוצת עמיתים (בכיתה)‪.‬‬
‫ •שימוש בתת”ח כאמצעי לפעולות דיבור שונות (בדגש על‬
‫יזימת שיח ושיתוף אחרים בעולם הפנימי‪ :‬שאלה‪ ,‬הבעת דעה‪,‬‬
‫פנייה)‪ .‬‬
‫ •העשרת אוצר מילים רגשי (מילות רגש)‪.‬‬
‫ •פיתוח זהות עצמית (מי אני? מהן תכונותי? מהי דעתי? אילו‬
‫חוויות אני עובר?)‪.‬‬
‫ •פיתוח תחושת שייכות (אני חלק מקבוצה משמעותית עבורי‬
‫ואני משמעותי עבורה)‪.‬‬
‫זהות אישית‬
‫זהות אישית מוגדרת כאספקט סובייקטיבי שלפיו מרגיש האדם‬
‫כי יש המשכיות והתאמה בין מרכיבים שונים בתוכן אישיותו‪ ,‬חוויותיו‬
‫וזיכרונותיו‪ .‬הזהות נוצרת מתהליך ספירלי מתמיד בין סך ההזדהויות‬
‫המתארגנות באישיותו של הפרט (קניאל‪ .)2001 ,‬‬
‫קול ואינטונציה הם מהאלמנטים הבלתי מילוליים שאינם‬
‫קיימים כלל בתת”ח‪ .‬חלק ניכר מהילדים המשתמשים בתת”ח‬
‫מוגבלים פיזית (לדוגמא עקב חולשת שרירים) ביכולת לבטא‬
‫עצמם באמצעות תנוחות גוף‪ ,‬הבעות פנים‪ ,‬מחוות‪.‬‬
‫‪7 .7‬היעדר סגנון אישי‪ :‬התת”ח אינו מתייחס למאפיינים אישיים‪.‬‬
‫הוא דומה ולפעמים זהה למחשב של ילדים אחרים‪ .‬מתוך כך‪,‬‬
‫קיים אלמנט של היעדר סגנון אישי‪.‬‬
‫ •אוצר המילים מוכתב על ידי המפעיל ולכן חסרה‬
‫האפשרות לשימוש של הילד בביטויים כגון מילות סלנג‬
‫או ביטויים קוליים אחרים‪.‬‬
‫ •מאפייני הפלט הקולי במחשבי התת”ח עשויים להיות‬
‫זהים‪ .‬כלומר‪ ,‬קיימים קולות דומים באותה הקבוצה‪,‬‬
‫והמקשיב מתקשה לזהות מאיזה מחשב בקע הקול‪.‬‬
‫זהות מתפתחת בשלבים הראשוניים ביותר של ההתקשרות‬
‫(‪ )attachment‬והאינטראקציה בין המבוגר לתינוק (‪Bornstein et al.,‬‬
‫‪ .)2002‬כבר בשלבים טרום‪-‬מילוליים‪ ,‬המבוגר מווסת את תחושות‬
‫התינוק ומסייע לתינוק לפענח ולשדר את רגשותיו‪ .‬בכל פעם‬
‫שההורה מפענח עבור הילד את תחושותיו‪ ,‬נעשית פעולה של‬
‫‪ :co-creation‬יצירה משותפת של משמעות (‪Siegel & Hartzell,‬‬
‫‪ .)1994‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬תינוק לומד שלתחושה המתלווה לקול רעש‬
‫חזק ופתאומי קוראים “בהלה”‪ ,‬וכי קרבה לאדם אחר משרה בו‬
‫ביטחון ומפחיתה אי‪-‬נעימות‪ .‬בקשב הזה נעוץ היסוד לחשיבות‬
‫האינטראקציות הבין‪-‬אישיות‪ .‬עם גדילתו של הילד‪ ,‬האינטראקציות‬
‫הופכות למילוליות ועשירות יותר‪ ,‬וכך‪ ,‬לאורך החיים‪ ,‬פיתוח הזהות‬
‫נעשה באמצעות תהליך ספירלי מתמיד בין האדם לסביבתו‪ ,‬כאשר‬
‫יכולת השיח מהווה את עמוד התווך שלו‪.‬‬
‫כדברי בוכהולץ והול‪“ :‬אני לא אומר את מי שאני‪ ,‬אלא האמירה‬
‫יוצרת את מי שאני” (‪.)Bucholtz & Hall, 2005‬‬
‫ילדים שאינם מדברים‬
‫ילדים שאינם מדברים‪ ,‬גם אם יכולים להשתמש בתת”ח‪ ,‬עדיין‬
‫נתקלים בקשיים להביע את עצמם ולבנות את זהותם (‪Clarke et‬‬
‫‪ .)al., 2001; Morris, 2003‬להלן רשימה חלקית של הקשיים העומדים‬
‫לפני משתמשי התת”ח‪.‬‬
‫‪1 .1‬קשיים טכניים‪ :‬קושי בתפעול מכשיר התת”ח‪ ,‬איטיות בהבעה‪,‬‬
‫תלות במתווך לפענוח‪ .‬איטיות ותלות במפעיל עלולים לגרום‬
‫לחוסר אפשרות להבעה בזמן הרצוי‪ ,‬למשל‪ ,‬תסכול וחוויה של‬
‫תלות וחוסר עצמאות‪.‬‬
‫‪2 .2‬אוצר מילים מצומצם‪ :‬מכיוון שהתוכן (המילים לבחירה ושימוש)‬
‫מוכנס על ידי המפעיל‪ ,‬לעתים לא נכללות מילים שהילד רכש‪,‬‬
‫ולכן אין לו גישה אליהן ואינו יכול להשתמש בהן בשיח‪.‬‬
‫‪3 .3‬תוכן מוגבל‪ :‬בשל אוצר מילים מצומצם‪ ,‬ישנם תכנים שאינם‬
‫נגישים לילד וכתוצאה מכך הוא עלול להימנע מהשתתפות‬
‫בשיח בנושא שאוצר המילים לגביו מוגבל‪.‬‬
‫‪4 .4‬כשלים בהבהרת כוונות‪ :‬בכל שיח עלולות להיווצר אי‪-‬הבנות‪.‬‬
‫במקרה של משתמשי תת”ח‪ ,‬הסרבול בשימוש יחד עם אוצר‬
‫המילים המוגבל‪ ,‬יוצרים סיכוי גדול יותר לחוסר דיוק בפענוח‬
‫והבהרת מבעים ועמדות‪.‬‬
‫‪5 .5‬צמצום ביכולת השיח והמרחב ההבעתי‪ :‬אנרגיות רבות‬
‫מושקעות בהבהרת הכוונות‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬מצטמצמת‬
‫הפניות לשיתוף מורחב ומעמיק‪.‬‬
‫‪6 .6‬חוסר באמצעים לא מילוליים‪ :‬תקשורת בין‪-‬אישית מורכבת‬
‫רבות מאלמנטים בלתי מילוליים (‪ .)Knapp et al., 2013‬עוצמת‬
‫‪- 34 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫כאמור‪ ,‬היכולת לבניית זהות קשורה באופן הדוק לתקשורת בין‬
‫אישית‪ ,‬ולכן לקשיים אלו השפעה משמעותית על תהליך בניית‬
‫הזהות‪.‬‬
‫לאדם שאינו פגוע פיזית יש אפשרויות מגוונות לביטוי עצמי‬
‫וליצירת קשר ושיתוף עם אחרים (כגון משחק משותף‪ ,‬יצירה‪,‬‬
‫אמנות)‪ .‬אך אצל ילדים בעלי מוגבלות פיזית משמעותית‪,‬‬
‫התקשורת מהווה מוקד כוח יחסי שחשיבות הפיתוח שלה מכרעת‬
‫גם בהיבט זה‪.‬‬
‫המטרה והדרך‬
‫מתוך הרצון לסייע לבניית זהות אישית למרות הקשיים בתחום‬
‫התקשורת‪ ,‬הוצבה מטרה לסייע בגיבוש זהות אישית באמצעות‬
‫שיח על רגשות (אוהב‪ ,‬שונא‪ ,‬כועס‪ ,‬פוחד)‪ ,‬העדפות (חושיות‪,‬‬
‫רצונות)‪ ,‬והשוואה מול רגשותיו והעדפותיו של האחר‪.‬‬
‫סיפור‬
‫קבוצתי‬
‫המרחב‬
‫הדמיוני‬
‫גיבוש זהות‬
‫האמצעי שנבחר על ידי הצוות להשגת המטרות הללו היה ההשלכה‬
‫הדמיונית )‪.(Mackenzie, 2008) (projective imagination‬‬
‫ההשלכה הדמיונית מתוארת כשימוש בדמיון לצורך ייצוג חוויות‪,‬‬
‫שאיפות ודילמות של האדם‪ .‬לדוגמא‪ :‬ילד יכול לבחור מקום שאליו‬
‫הוא רוצה להגיע ולהחליט את מי הוא מזמין לשם‪ ,‬וכך למעשה‬
‫מספר על הדמויות בחייו ועל שאיפותיו ביחס אליהן‪ .‬השיח יכול‬
‫לכלול אירועים שלא קרו במציאות אלא במרחב הדמיוני‪ .‬השלכה‬
‫זו מאפשרת גיבוש של “מי אני” בעזרת שאלות הנוגעות ל”מי אני‬
‫יכול‪/‬רוצה‪/‬שואף להיות”‪ ,‬והשוואה לבחירות של אחרים‪.‬‬
‫ההשלכה הדמיונית מורכבת משני אלמנטים עיקריים‪ :‬הדמיון‬
‫והנרטיב‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫עולם הדמיון מאפשר לכל ילד להביע את עולמו הפנימי באופן‬
‫חופשי ופתוח‪ ,‬ללא הגבלה של מידע קונקרטי הנתון לשיפוט‪.‬‬
‫הנרטיב מאפשר בנייה של חוויות אפשריות ועיבוד של אירועים‬
‫שהתרחשו על ציר הזמן‪.‬‬
‫התנהלות הקבוצה‬
‫נפגשנו פעם בשבוע‪ ,‬ביום ובשעה קבועים‪ ,‬למשך ‪ 45‬דקות‪.‬‬
‫הקלינאיות והפסיכולוגית תיווכו וניהלו את המפגש‪ .‬הילדים ישבו‬
‫במעגל כאשר ליד כל ילד יושב איש צוות (מורה‪ ,‬סייעת‪ ,‬בת שירות‪,‬‬
‫תומכת תקשורת) שתפקידו לדאוג לתקינות המחשב והמתג‪.‬‬
‫בשנה הראשונה לעבודתנו‪ ,‬ההתמקדות הייתה בפיתוח המרחב‬
‫הדמיוני‪ .‬כל ילד יצר את “המקום הבטוח” הדמיוני והפרטי שלו‪.‬‬
‫בראשית כל מפגש‪ ,‬הילדים ספרו לאחור מ‪ 5-‬עד ‪ 1‬על מנת לבצע‬
‫מעבר ברור לעולם הדמיון (‪.)Kazak et al., 1998‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬אחד הילדים פתח בשאלה החוקרת את המקומות‬
‫הבטוחים‪ ,‬בפנייה לשאר הילדים‪ .‬השאלות הוזנו על ידי קלינאיות‬
‫התקשורת לתוך המחשבים‪ :‬איפה המקום שלך? (לדוגמא‪ :‬כדור‬
‫פורח‪ ,‬ירח‪ ,‬חוף ים‪ ,‬ג’ונגל‪ ,‬בועה ורודה‪ ,‬החדר שלי וכדומה)‪ ,‬אילו‬
‫דמויות אתה מזמין? אילו צבעים יש שם? תאורה? מזג אוויר? בכל‬
‫שיעור התמקדה הקבוצה בשאלה אחת שעדיין לא פותחה‪ .‬לאחר‬
‫הקשבה לשאלה‪ ,‬כל ילד בקבוצה הביע את בחירתו לגבי תיאור‬
‫המקום האישי שלו‪.‬‬
‫מיומנויות השיח שהתפתחו היו בעיקר לקיחת תורות והקשבה בין‬
‫הילדים‪.‬‬
‫התהליך ליצירת מקומות בטוחים של הילדים ארך מספר ניכר‬
‫של מפגשים (כ‪ ,)20-‬וכך גובש תיאור מפורט כפי שאפשר‬
‫לראות בדוגמא הבאה‪ .‬על מנת לוודא שרעיונות הילדים הובנו‬
‫על ידי הצוות‪ ,‬כל תיאור הוקרא בפניהם וניתנה להם הזדמנות‬
‫להגיב בהסכמה או אי‪-‬הסכמה ולתקן במקרה שחשו אי‪-‬הלימה‬
‫לכוונותיהם‪ .‬בשיעור אומנות כל אחד הכין דגם של המקום שלו‪,‬‬
‫ובשיעור מוזיקה כל אחד בחר שיר או קולות שאותם רצה להשמיע‬
‫במקום הבטוח שלו‪ .‬בסוף השנה הציגו הילדים את המקומות בפני‬
‫הצוות וההורים‪ ,‬כאשר התיאור הוקלט מראש והילדים השמיעו את‬
‫התיאור באמצעות המחשב‪.‬‬
‫להלן קטע מתיאור של ילדה בת ‪ 8‬בקבוצה‪:‬‬
‫“בג’ונגל שלי שולטים הצבעים ורוד‪ ,‬כסף‪ ,‬סגול וחום‪ .‬הוא מפחיד‪,‬‬
‫אבל כשאני נמצאת עם חברים שלי אני לא פוחדת אפילו שחשוך‬
‫שם‪ .‬הזמנתי את נועה [שם בדוי] אבל היא לא רצתה להצטרף‬
‫בגלל האריות‪ .‬טוב‪ ,‬אני מתחשבת ואוותר לה הפעם‪.‬‬
‫“מי שהצטרף אלי יכול לשמוע את גלי הים בחוף הקרוב‪ ,‬ואת צלילי‬
‫הציפורים‪ ,‬הקופים‪ ,‬והאריות השואגים‪ .‬כאן אתם רואים גם חיות‬
‫נוספות‪ :‬ארנבת‪ ,‬ברווז‪ ,‬זברה‪ ,‬ג’ירפה‪ ,‬דב‪ ,‬אריה ונמר‪ .‬יש לי כאן‬
‫בתיק את המפתחות של הבית‪ ,‬כדי שאוכל לחזור כשארצה‪ .‬אה‪,‬‬
‫וטוב שזכרתי לומר לכם‪ :‬יש לי רק בקשה אחת‪ :‬אל תכניסו לכאן‬
‫דבורים‪ ,‬זבובים ומכונות הנשמה! טוב? יופי! אז אפשר להמשיך‪”...‬‬
‫אף משורות ספורות אלו אפשר להבחין ביכולת להבעת העדפות ורצונות‪,‬‬
‫וניכר היטב גם מרחב הבחירה להיות ולעשות כל מה שהיא רוצה‪.‬‬
‫לפני כמה ימים שאלתי את הילדה הזו‪ :‬איך את מרגישה כשאת‬
‫בעולם הדמיון‪ ,‬ויכולה לראות‪ ,‬להרגיש‪ ,‬להזמין ולעשות כל מה‬
‫שמתחשק לך? היא ענתה‪“ :‬מופתעת ומאושרת”‪.‬‬
‫בשנה השנייה למיזם הוספנו את ממד הנרטיב ‪ -‬הסיפור‪ .‬התמקדנו‬
‫ביצירת נרטיב משותף למשתתפי הקבוצה‪ ,‬לשם הגברת המוטיבציה‬
‫‪- 35 -‬‬
‫להתעניינות והתייחסות בין הילדים‪ .‬בכך שאפנו להעשיר את‬
‫דינמיקת השיח וההשפעה ההדדית בין חברי הקבוצה (‪O’Mara et‬‬
‫‪ .)al., 2000‬קלינאיות התקשורת הכינו לוחות תקשורת מתאימים‪.‬‬
‫מכיוון שנרטיב מורכב מרצף אירועים על ציר זמן‪ ,‬השאלות היו‪:‬‬
‫איפה? מתי? מי? מה קורה?‬
‫כמו בשנה הקודמת‪ ,‬הילדים ביצעו מעבר ברור לעולם הדמיון על‬
‫ידי ספירה לאחור מ‪ 5-‬עד ‪ .1‬לאחר מכן כל ילד בתורו פתח באחת‬
‫מארבע מילות השאלה הנרטיבית‪ ,‬לפי בחירתו‪ .‬לכולם הייתה‬
‫הזדמנות להביע את דעתם ואת העדפתם כתשובה לשאלה‪ .‬אם‬
‫היו תשובות שונות‪ ,‬הילדים עברו תהליך של דיון‪ ,‬עד למציאת פתרון‬
‫והסכמה משותפת‪ .‬למשל‪ ,‬אם ילד אחד בחר שהסיפור יקרה היום‬
‫בבית החולים וילד אחר בחר להיות בשפת הים‪ ,‬הגענו להסכמה‬
‫שנצא מבית החולים לטיול בים‪ .‬כך הילדים החליטו כקבוצה‬
‫היכן ומתי זה קורה‪ ,‬את מי להזמין ומה יקרה שם‪ .‬נשמרו כללי‬
‫הפרגמטיקה של תורות והקשבה‪ ,‬וכן קשב לנושא השיח‪.‬‬
‫בשנה זו נצפתה התפתחות כללית של יכולת ההתייחסות לדברי‬
‫האחר‪ ,‬ניכרו ניצנים של אינטראקציות ישירות בין הילדים שהתרחבו‬
‫והתפתחו באופן עקבי‪.‬‬
‫סיכום‬
‫דניאל שטרן (‪ )Stern, 2000‬מבהיר כיצד אינטראקציות בין הילד‬
‫למבוגר מהוות בסיס להתפתחות פסיכולוגית של הילד‪ ,‬תוך יצירה‬
‫משותפת של משמעויות בחיים‪ .‬זוהי חוויית תקשורת בין‪-‬אישית‬
‫המשרתת את האדם ליצירת משמעויות באירועי חייו‪ .‬לב ויגוצקי‬
‫(‪ )Vygotsky, 1986‬מסביר כיצד הדי האינטראקציות בילדות מופנמים‬
‫ומאפשרים ויסות ויצירתיות כחלק מבניית האישיות בגיל הבוגר‪.‬‬
‫האתגר שעמד לפנינו הוא פיתוח הקול הפנימי‪ ,‬קולה של הזהות‬
‫האישית‪ ,‬כאשר לפנינו עמד מחסום הדיבור‪.‬‬
‫הכלים שפיתחנו בכיתה זו שימשו ועוד יהוו אבני דרך לשליחותנו‪:‬‬
‫‪1 .1‬יצירת מקום בטוח‪ :‬מקום שבו הכול אפשרי ואליו יכול כל‬
‫אחד מהילדים להגיע בדמיון בעת שעמום‪ ,‬מתח‪ ,‬כאב‪ ,‬כעס‬
‫ומצוקה‪.‬‬
‫‪2 .2‬יצירת נרטיב דמיוני משותף‪ :‬במקום שבו אין גבולות של “נכון”‬
‫ו”לא נכון”‪ ,‬והכול אפשרי‪ .‬במקום שבו אני חלק אינטגרלי‬
‫מהדינמיקה‪ :‬לבחירה שלי יש משמעות לאחרים‪ ,‬וההעדפות‬
‫של חברי ‪ -‬משמעותיות עבורי‪ .‬במקום זה‪ ,‬שבו היצירתיות‬
‫האנושית שלי מתפתחת‪ ,‬יש ל”אני” קיום וצמיחה‪.‬‬
‫ומה הרווח?‬
‫נפתחו שערים לעבודה רב צוותית מאתגרת ומשמעותית אשר‬
‫שותפים לה הצוות החינוכי‪ ,‬קלינאיות התקשורת והפסיכולוגית‪.‬‬
‫חשוב לציין כי הרעיון חלחל לכל השיעורים‪ ,‬וניכרה התקדמות‬
‫משמעותית בתקשורת בין הילדים גם בשיעורים אחרים ובזמן‬
‫החופשי‪.‬‬
‫השתתפותם של ההורים בהופעת סוף השנה המסכמת את‬
‫העשייה‪ ,‬עודדה שיח דומה בבית‪ ,‬שבו לקולו הייחודי של הילד יש‬
‫נוכחות ומקום‪.‬‬
‫לסיום‪ ,‬הנה תגובתה של ‪ ,(2012) Zerka T. Moreno‬מפתחת גישת‬
‫הפסיכודרמה‪ ,‬ומילות ההנחיה שלה לצוות‪:‬‬
‫“‪...‬אני מציעה לעזור להם ‘ללכת למקומות’ ו’לעשות דברים’ ביחד‪...‬‬
‫בדמיון‪ ,‬הם יכולים להשיג כל דבר שהם חולמים עליו‪ ,‬בעזרתכם‪”.‬‬
‫מקורות‬
‫‪1 .1‬קניאל‪ ,‬ש’ (‪ .)2001‬הפסיכולוגיה של השליטה על התודעה‪ .‬רמת גן‪ :‬אוניברסיטת בר אילן‪.‬‬
‫‪2. Bornstein, R. F., Geiselman, K. J., Eisenhart, E. A. & Languirand, M. A. (2002). Construct Validity of the Relationship Profile‬‬
‫‪Test Links With Attachment, Identity, Relatedness, and Affect. Assessment, 9(4), 373-381.‬‬
‫‪3. Bucholtz, M. & Hall, K. (2005). Identity and interaction: A sociocultural linguistic approach. Discourse studies, 7(4-5), 585‬‬‫‪614.‬‬
‫‪4. Clarke M., McConachie H., Price K. & Wood P., (2001). Views of young people using augmentative and alternative‬‬
‫‪communication systems. International Journal of Language & Communication Disorders, 36(1), 107-115.‬‬
‫‪5. Kazak, A. E., Penati, B., Brophy, P. & Himelstein, B. (1998). Pharmacologic and psychologic interventions for procedural pain.‬‬
‫‏‪Pediatrics, 102(1), 59-66.‬‬
‫‪6. Knapp, M., Hall, J. & Horgan, T. (2013). Nonverbal communication in human interaction. Cengage Learning.‬‬
‫‪7. Mackenzie, C. (2008). Imagination, identity, and self-transformation. Practical identity and narrative agency, 121-145.‬‬
‫‪8. Moreno, Z. (2012). Personal correspondence.‬‬
‫‪9. Morris, J. (2003). Including all children: finding out about the experiences of children with communication and/or cognitive‬‬
‫‪impairments. Children & society, 17(5), 337-348.‬‬
‫‪10. O’Mara, D.A., et al. (2000) Developing personal identity through story telling. Speech and Language Processing for Disabled‬‬
‫‪and Elderly People (Ref. No. 2000/025), IEE Seminar on. IET.‬‬
‫‪11. Siegel D. & Hartzell, M. (1994). Parenting from the Inside Out. New York, Penguin.‬‬
‫‪12. Stern, D. N. (2000). The Interpersonal World Of The Infant A View From Psychoanalysis And Developmental Psychology‬‬
‫‪Author: Daniel N. Stern, Pu.‬‬
‫‪13. Vygotsky, L. S. 1986. Thought and Language. Cambridge, MA: MIT Press.‬‬
‫‪14. Wickenden, Mary. (2003). Whose voice is that?: Issues of identity, voice and representation arising in an ethnographic study‬‬
‫‪of the lives of disabled teenagers who use Augmentative and Alternative Communication (AAC). Disability Studies Quarterly‬‬
‫‪31.4 (2011).‬‬
‫‪- 36 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫יגון כרוני בשיקום ‪-‬‬
‫המעבר מתאוריות ליניאריות לכאוס‬
‫דוריה לנגלבן‪-‬כהן*‬
‫“אני ילד שלי‪ ,‬עושה הכל כאילו הייתי בן אלמוות! ‪ -‬ואני‪ ,‬עניתי לו‪,‬‬
‫עושה הכל כאילו אני צריך כל רגע למות‪ .‬מי משנינו צדק אדון? [‪]...‬‬
‫לעשות הכל כאילו המוות אינו קיים‪ ,‬ולעשות הכל כאילו המוות נוכח‬
‫כל הזמן ‪ -‬שני אלה הם‪ ,‬אולי‪ ,‬אחד‪”.‬‬
‫חייו ומעלליו של אלכסיס זורבס‪ ,‬קאזאנצאקיס‬
‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬‫המוות והמוות החלקי‪ ,‬האבל והיגון נוכחים בחדר הטיפולים של‬
‫הפסיכולוג השיקומי כאורחים קבועים‪ .‬בעוד שהכתיבה על אובדן‬
‫עוסקת בעיקר במוות‪ ,‬והזווית הפסיכודינמית מתבוננת לרוב מתוך‬
‫המציאות הפנימית שאותה המטפל יכול לחקור גם מתוך המפגש‬
‫עם עצמו (יצר המוות‪ ,‬הסגת השקעה ליבידינלית‪ ,‬פחד מהתמוטטות‬
‫שמקורה בעבר‪ ,‬תחושה של מוות נפשי ועוד)‪ ,‬היחס לאובדן החלקי‬
‫והביסוס התאורטי לעבודה עם מטופלים המתמודדים עם מציאות‬
‫ממשית של אובדן‪ ,‬נכות ומוגבלות‪ ,‬עברו התפתחות איטית יותר‪.‬‬
‫עקרונות מושגיים‬
‫הפרדיגמות המושגיות לעבודה עם מוגבלות ועם הסבל שנובע‬
‫ממאבק הסתגלותי אינן נגזרת פשוטה של תאוריות שעסקו‬
‫באובדן כתוצאה ממוות‪ .‬גם המודלים שהיוו בסיס להבנת תהליכי‬
‫אבל בעקבות מוות עברו שינויים ניכרים‪ .‬הנחות רווחות שהיוו בסיס‬
‫למתן אבחנה של פתולוגיות נמצאו בלתי תקפות‪ ,‬וחייבו זהירות‬
‫בזיהוי של פתולוגיות בתהליכי אבל‪ .‬מן הצד השני‪ ,‬מודלים חדשים‬
‫שהוצגו אימצו שורשים ישנים‪ ,‬וכך‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬ויקטור פרנקל שהציג‬
‫רעיונות פוסט‪-‬מודרניסטיים‪ ,‬מהדהד בתוך גישות עכשוויות‪ ,‬כגון‬
‫הקונסטרוקטיביסטים (למשל אצל‪ ,)Neimeyer et al., 2009 :‬גם אם‬
‫החיבור נוצר בדיעבד‪.‬‬
‫כמטפלת הפוגשת יום יום את המציאות של המוות והמוגבלות‬
‫בטיפולים‪ ,‬התחושה היא כי לרוב המוות אינו נוכח כדחף או‬
‫כאירוע היסטורי פרה‪-‬ורבלי‪ ,‬ולא רק כמחולל טראומטי‪ .‬למוות‬
‫יש פנים רבות‪ ,‬ובשיקום יש לו בראש ובראשונה נוכחות בסיסית‬
‫יותר‪ ,‬נוכחות של סטינג‪ .‬הוא ממסגר את השיח שבתוכו התהליך‬
‫מתקיים ויוצר את הגבולות ואת החוקים‪ .‬נוכחותו של המוות‪ ,‬או‬
‫האובדן‪ ,‬מורגשת בשיח הטיפולי כנוכחות של גבול חיצוני ושל‬
‫גבול פנימי‪ .‬הגבול המסמן את המרחב הסובייקטיבי בתוך הטווח‬
‫האינוספי ממלוא הפוטנציאל של האדם ועד לחידלון הגמור‪ .‬הוא‬
‫גם מסמן את הגבול של המפגש האישי והבין‪-‬אישי‪ ,‬את התוכן שלא‬
‫ניתן לבחינה דרך אינטרוספקציה‪ .‬ז’אן אמרי כותב בספרו “מעבר‬
‫לאשמה ולכפרה”‪“ :‬הכאב היה מה שהיה‪ .‬מעבר לכך אין מה לומר‪.‬‬
‫איכויותיהן של תחושות אינן ניתנות להשוואה כשם שאינן ניתנות‬
‫לתיאור‪ .‬הן מסמנות את גבול היכולת לחלוק במשהו עם הזולת‬
‫באמצעות השפה”‪.‬‬
‫תחושת המוות כסטינג או כגבול ליוותה אותי שנים לפני שנתקלתי‬
‫בהגותו של קרל יאספרס‪ ,‬פסיכיאטר ופילוסוף מרכזי בזרם‬
‫האקסיסטנציאלי‪ .‬יאספרס טבע את המונח “מצבי גבול” והוא‬
‫מונה ארבעה מצבים כאלו‪“ :‬שאינני יכול לחיות ללא מאבק‬
‫וללא סבל‪ ,‬שאני נוטל על עצמי אשמה בלתי נמנעת ושאני‬
‫חייב למות” (בתוך טנן‪ ,1977 ,‬ההדגשות שלי)‪ .‬משמעות הגבול‬
‫היא כפולה‪ .‬גבול תודעתי‪ ,‬מצב שהתודעה אינה יכולה להשיגו‬
‫(איננו יכולים לדמות עצמנו במצב של מוות)‪ ,‬וגבול שמבטא את‬
‫ההגבלה האנושית לפעול לשינוי‪ .‬העימות עם המוות או עם הפגיעה‬
‫החמורה בשלמות הפיזית או הנפשית הוא מפגש עם מצב גבול‬
‫(חשוב להעיר כי לפי יאספרס מצבי גבול בהיותם סף סובייקטיבי‪,‬‬
‫עשויים להיחוות גם במצבים שגרתיים אצל אנשים עם פתולוגיות‬
‫שעבורם אירועים שבשגרה נוגעים בסף של “מצב גבול”)‪ .‬הבעיה‬
‫המרכזית של המטפלים במצבי גבול היא מגבלות שפת הטיפול‬
‫והצורך בהתרחבות והשקה לתחומי הפילוסופיה ולדיסציפלינות‬
‫אחרות‪ ,‬כדי להבין לעומקם את התהליכים הפסיכולוגיים המתהווים‬
‫תמיד בהקשר הרחב של הקיום‪ .‬יאספרס מהווה דוגמא לכתיבה‬
‫שמצליחה להגיע לאותן פינות נעדרות ובכך הוא תורם להמשגה‬
‫שהיא “‪ ”experience near‬במצבי אובדן‪.‬‬
‫אם נמשיך עם יאספרס‪ ,‬אזי היבט שני המדגים גישה המשגתית‬
‫* דוריה לנגלבן‪-‬כהן היא מנהלת‪-‬שותפה ביחידה הנוירופסיכולוגית‪ ,‬יד חרוצים‪ ,‬תל אביב‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 37 -‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫ורעיונית המשתלבת עם תהליכים בשיקום הוא נקודת המבט‬
‫האקסיסטנציאלית של הגותו‪ ,‬שכוללת הן את ההתייחסות אל‬
‫העצמי והן את ההתייחסות אל הטרנסצנדנציה‪ ,‬נוגעת בהיבט‬
‫מרכזי בעבודה עם מוגבלות ועם אובדן‪ .‬הפריצה של מעגל‬
‫הרפלקסיה העצמית מוצגת בגישתו של יאספרס ומופיעה כמובן‬
‫גם בגישות של פסיכולוגים הומניסטים ואקזיסטנציאליסטים‪ ,‬ואף‬
‫בגישות פסיכואנליטיות מסוימות‪ ,‬אך לרוב השפה התאורטית‬
‫בגישות הפסיכודינמיות נעה בתוך הקטבים של העמדות הנפשיות‬
‫המבוססות על קליין וממשיכיה (מגעי‪-‬פרנואידי סכיזואידי‪-‬דיכאוני)‪.‬‬
‫גישות אלו מתקשות להציע מוצא שפורץ את המעגל הסגור על‬
‫אף שפריצה אל מעבר לעמדה הדיכאונית היא תופעה שמתרחשת‬
‫בחיי האדם‪ ,‬לא מעט פעמים על רקע טראומות‪ .‬יאספרס מדבר‬
‫על חריגה טרנסצנדנטית מתוך האימננטיות‪ .‬החריגה שיאספרס‬
‫מדבר עליה היא בין השאר חריגה אל מעבר לזמן‪ .‬עלייה ממישור‬
‫הזמן או מישור הקיום אל מישור הערך (עמ’ ‪ ,62‬אצל‪ :‬טנן‪ .)1977 ,‬זוהי‬
‫תנועה בציר אנכי‪ ,‬ולא רק בציר אורכי‪ ,‬הפותחת ממד של עומק‪ .‬גם‬
‫ויקטור פרנקל עסק בפוזיציה של הרצון החופשי בזמן שהשקפה‬
‫זו לא הייתה רווחת בפסיכולוגיה (אצל‪ .)Vitz, 1996 :‬הוגה נוסף‬
‫המתייחס לזמן האינסופי הוא לוינס (‪ .)1995‬האינסופיות מסמלת את‬
‫האפשרות לפריצה מעבר לעולם שלי‪ ,‬ומאפשרת את המפגש עם‬
‫האחר‪ .‬זהו מפגש שנוצר מטרנסצנדנטיות‪ ,‬כי רק מתוך הפריצה‬
‫מתוך עולמנו ניתן להגיע למפגש עם האחר‪ .‬בשיקום‪ ,‬ה”אחר” הוא‬
‫לעתים האני‪-‬האחר‪ .‬אני שהפך להיות אחר ואנו מתקשים להגיע‬
‫למפגש אמיתי ולהביט בעיניו ולהכירו‪ .‬זוהי ראייה שמוסיפה ממד‬
‫חשוב בעבודה הפסיכולוגית בשיקום‪.‬‬
‫היבט שלישי קשור בעיסוק במושג ה”אחריות”‪ .‬בעוד המושג הזה‬
‫התפתח בפילוסופיה‪ ,‬רק מעט תאורטיקנים פסיכולוגיים שילבו‬
‫את המושג הזה כחלק מהמפה הנפשית‪ .‬אצל יאספרס ישנן‬
‫אנטינומיות‪ ,‬סתירות בלתי ניתנות לביטול‪ .‬ההתהוות הנפשית‬
‫מתקדמת תמיד הודות לאנטינומיות‪ ,‬לקיומם של שני קטבים‪ .‬בשל‬
‫כך ישנו מקום שווה בתאוריה שלו לממד האחריות ולממד החירות‪.‬‬
‫לא ניתן להתעלם מקוטב האחריות משום שביטול קוטב אחד‬
‫יביא לביטול הקוטב השני‪ .‬אצל יאספרס (וכן אצל פרנקל) ישנה‬
‫התייחסות מרכזית לאספקט של הפעולה האתית של הנפש‪ ,‬וגם‬
‫בכך הוא פורץ מעבר לגבולות העיסוק של התיאוריות הקלאסיות‬
‫לגבי המציאות הנפשית (המבקשת הכלה‪ ,‬אמפתיה‪ ,‬מודעות‬
‫וכו’)‪ .‬האחריות קשורה גם בתביעה לאימוץ המציאות‪ .‬הפעילות‬
‫האקסיסטנציאליסטית קשורה בהפיכת האובייקטיבי לסובייקטיבי‪,‬‬
‫או הפיכת הנתון והכפוי לחופשי‪ .‬זהו חלק מהפרדוקס הקיומי‪.‬‬
‫כאשר אדם מאמץ את המקריות של גורלו‪ ,‬הוא יוצר משמעות‬
‫פנימית ונוצרת אינטגרציה במקום הפירוד בינו לבין גורלו (טנן‪,‬‬
‫‪ .)1977‬יאספרס מדבר גם על אימוץ מצבי הגבול‪ .‬על ראיית המוות‬
‫כדבר מוכר וצפוי‪ ,‬מעין מרכיב של העצמיות‪ .‬חשוב להדגיש כי‬
‫אימוץ אמיתי תמיד יהיה כרוך במאבק ולא מתוך כניעה‪.‬‬
‫הדוגמאות שהבאתי בנגיעה בלבד‪ ,‬נועדו להראות כיצד העבודה‬
‫השיקומית זקוקה לפתיחות למודלים ולגישות תאורטיות ששפתם‬
‫ופרשנותם תשקף את הקשיים‪ ,‬את התמות ואת החוויה‪ ,‬ותאפשר‬
‫מוצא של הבנה והתפתחות מתוך הקשיים‪ ,‬ואולי אף חייבת להיות‬
‫בעלת מורכבות ולהכיל סתירות פנימיות‪ ,‬כפי שיוצג להלן‪.‬‬
‫קשה להגדיר מהי פסיכולוגיה שיקומית‪ ,‬ולכן הייתי נעזרת במובאה‬
‫הבאה כדי לשאול ממנה מעין הגדרה‪“ :‬גורל האדם באופן כללי‬
‫[‪ ]...‬אינו יכול להיות ‘ממשי’ אלא באיבוד מתמשך של אפשרויות‪.‬‬
‫הילד הוא‪ ,‬באופן בלתי נקבע‪ ,‬הכל; האדם הזקן‪ ,‬מעט מאוד‪ ,‬באופן‬
‫בלתי נקבע‪ .‬אדם נכנס לעולם כישות מרובה; אדם מת כישות‬
‫אחת [‪ ]...‬המשחק מרכך את החוק הקשוח של רצינות החיים‪,‬‬
‫העצבות הנובעת מההגבלה הבלתי פוסקת של אפשרויות מלווה‬
‫אותנו לאורך כל חיינו‪ .‬למעשה במשחק אנו נהנים מהאפשרות‬
‫של מציאתן מחדש של אפשרויות אבודות” (פינק‪ ,‬אצל‪ :‬אטלן‪,‬‬
‫‪ .)1994‬ברוח מילותיו של פינק אפשר להגדיר את הטיפול באובדן‬
‫ובמוגבלות כ “משחק למציאת האפשרויות האבודות”‪ .‬אני מנחשת‬
‫שוויניקוט היה כנראה מסכים לכך‪.‬‬
‫הקשר בין אבל לפתולוגיה‬
‫במשך שנים של מחקר פסיכיאטרי‪ ,‬תחום האבל לא היה חלק‬
‫ממנו‪ (2010) Granek .‬סוקרת במאמרה את ההתפתחות ההיסטורית‬
‫של מושגי היגון ואת הפיכתם לנושאים שאנשי המקצוע בתחום‬
‫הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה רואים עצמם אמונים עליו‪ ,‬וכיצד התחום‬
‫הגיע ל”מעמד” של פתולוגיה‪ .‬העמדה האפיסטמולוגית המהפכנית‬
‫של פרויד הדגישה את החשיבות של החקירה והאנליזה של היבטים‬
‫נרחבים ביומיום (פליטות פה‪ ,‬חלומות‪ ,‬מיניות בילדות)‪ ,‬ואת המרכזיות‬
‫של הלא מודע‪ ,‬והיא זו שהביאה גם להכללה של נושא האבל לתוך‬
‫תחומי החקירה‪ .‬העיסוק המקורי באבל לא היה מתוך תפיסה של‬
‫פתולוגיה‪ ,‬ולא סימן את מצב היגון כמחלה שיש לרפא‪ .‬אצל פרויד‬
‫העיסוק באבל נבע מתוך תפיסת הרצף של בריאות וחולי‪ ,‬ללא‬
‫גבול מפריד ביניהם‪ Granek .‬מציינת כי יש אירוניה בכך שהעבודה‬
‫של פרויד גויסה בהמשך על ידי פסיכולוגים כדי להצדיק מושגים‬
‫כגון “עבודת היגון” ו”אבל פתולוגי”‪ ,‬מכיוון שפרויד מעולם לא התכוון‬
‫לכך‪ .‬להפך‪ ,‬פרויד (‪ )1917‬טוען שתהליך האבל כרוך בניתוק הליבידו‬
‫או האנרגיה הנפשית מהאובייקט האבוד‪ ,‬אך הוסיף כי זהו תהליך‬
‫איטי‪ ,‬אשר לעולם אינו מסתיים או נפתר‪ .‬מי שחולל שינוי משמעותי‬
‫הוא ‪ ,Lindemann‬שטען במחקרו רב ההשפעה (‪ )1944‬כי אבל הוא‬
‫מצב רפואי המחייב התערבות‪ .‬הוא סבר כי פסיכיאטרים יודעים‬
‫וצריכים להתערב בתהליכי האבל כדי שהאבל לא יסתבך‪ ,‬וכי‬
‫הם המומחים היחידים שיכולים לסייע‪ ,‬ולא אנשי דת‪ ,‬בני משפחה‪,‬‬
‫חברים וכו’‪ Granek .‬מעירה כי המחקר על יגון כמבנה פסיכולוגי‬
‫עבר שינוי ממבנה שהוא פסיכואנליטי במקורו‪ ,‬למושג פסיכיאטרי‪,‬‬
‫כמותי ומדיד בתוך פחות מ‪ 30-‬שנה בצפון אמריקה ובבריטניה‪.‬‬
‫למרות שההתפתחות לכיוון הפסיכיאטרי והמחקרי מהווה שינוי כיוון‬
‫מהחשיבה הפרוידיאנית (ואולי אפילו מהווה סתירה)‪ ,‬ישנם לא מעט‬
‫קלינאים אשר יחזיקו ביד אחת תאוריות על אבל וביד השנייה את‬
‫המחקרים הכמותיים‪ ,‬ויצליחו לשלב בעבודתם את המורכבות הזו‪.‬‬
‫בשנים האחרונות תחום המחקר והטיפול באבל ובאובדן הצמיח‬
‫מרחב של ידע‪ ,‬וגישה טיפולית פחות סטיגמטית‪ ,‬פחות מבוססת‬
‫פולקלור‪ .‬התחום השיקומי כתחום נפרד התבסס על כמה הנחות‪.‬‬
‫הנחה מרכזית אחת היא כי אירועי חיים מסוימים הם בעלי עוצמה‬
‫מכוננת הדומה (ואף עולה) בעוצמתה להשפעתם של שלבי‬
‫ההתפתחות הפסיכוגניים שבתוכם התעצבה האישיות‪ ,‬והם בעלי‬
‫פוטנציאל ארגון מחדש‪ ,‬הן של הרס והן של בנייה‪ ,‬של נושאים‬
‫שהתגבשו בזהות העצמית ובדרכי ההתקשרות עם הזולת והעולם‪.‬‬
‫לפיכך יש הצדקה לפיתוח של תחום שקשור למפגש עם אירועים‬
‫“מציאותיים” מטלטלים אשר המפגש איתם משאיר את האדם‬
‫בתחושה של “אימה חשכה גֹדלה נופלת עליו” (בראשית ט”ו‪ ,‬י”ב)‪ ,‬של‬
‫גל מאיים ומציף שלא ניתן להטמיעו כחלק מהמהלך הנורמלי של‬
‫חייו‪ .‬הנחה נוספת היא כי פסיכודינמיקה של מחלות ונכות מחייבת‬
‫ידע רב ורלוונטי‪ ,‬זאת משום שתגובתיות רגשית שנדמית למטפל‬
‫כבלתי נורמטיבית עשויה להתברר מתוך המחקרים כנורמלית‬
‫‪- 38 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫במציאות מסוימת של מחלה ונכות‪.‬‬
‫במקצוע הרגיש של העיסוק בנפש‪ ,‬קשה להמעיט בחשיבות עמדת‬
‫המוצא של המטפל כלפי האדם החולה וכלפי משפחתו ובביסוסה‬
‫על ידע מתוקף‪ .‬באופן כללי‪ ,‬ככל שהמחקר התרחב נוצרה דה‪-‬‬
‫פתולוגיזציה של תגובות שזכו בעבר להגדרה של פתולוגיה נפשית‪.‬‬
‫כך למשל‪ ,‬השימוש במושג “צער כרוני” שמתאר תגובה להולדת ילד‬
‫עם מוגבלות קוגניטיבית (‪ .)Roos, 2002‬את המושג טבע אולשנסקי‬
‫(‪ )Olshansky, 1962‬בשנות ה‪ ,60-‬והגדירו כעצב תהומי שמתרחש‬
‫באופן תקופתי או מחזורי אך מתמיד אצל ההורים במהלך החיים עם‬
‫הילד הפגוע‪ .‬שלא כמו המודלים הקודמים שמתקדמים לרזולוציה‪,‬‬
‫הגישה של אולשנסקי הציגה פרספקטיבה שונה שלפיה הורים‬
‫אינם מסוגלים לפתור את היגון כל עוד הילד עם המוגבלות נוכח‪,‬‬
‫ומהווה תזכורת מתמשכת לאובדן של הילד המושלם שהם ציפו‬
‫לו‪ .‬השחרור מצער כרוני לפי אולשנסקי מתרחש רק כאשר הילד‬
‫נפטר או כאשר ההורה נפטר‪ .‬זהו יגון ללא סוף נראה לעין‪ ,‬בניגוד‬
‫למוות או לגירושין שבהם יש סופיות‪ .‬להבנה זו יש השלכות טיפוליות‬
‫חשובות ביותר‪ ,‬ובעיקר דרישה לזנוח מושגים פשטניים כגון “קבלה‬
‫הורית”‪ ,‬והשינוי בגישה היווה קול מבין מצד אנשי המקצוע שלרוב‬
‫ראו את ההורים כקשים‪ ,‬נוירוטים ולא מקבלים את הילד‪.‬‬
‫תשתית המדידה של אובדן חלקי‬
‫עד כה התייחסנו להיבטים תאורטיים‪ ,‬אך מה לגבי הכלים‬
‫המחקריים? ‪ Neimeier‬ושותפיה (‪ )2004‬מצביעים על היעדר מדידות‬
‫מהימנות לתגובות אבל שאינן בהקשר של מוות של זולת משמעותי‪.‬‬
‫אין כלי מדידה מתאים למטופלים בשיקום‪ .‬שימוש בכלים לא‬
‫מתאימים יכול להביא ללא מעט ‪ false positive‬של אבחון דיכאון‬
‫אצל אנשים במצבי יגון בשל חפיפה בין הסימפטומים‪ .‬אוכלוסייה‬
‫ייחודית שמדגישה עוד יותר את הבעייתיות של האבחנה היא נפגעי‬
‫ראש‪ ,‬מכיוון שפגיעה באזורים מוחיים ‪ left anterior‬או ‪right posterior‬‬
‫עשויה לגרום לקומורבידיות של סימפטומים דיכאוניים‪ .‬ישנן הצעות‬
‫(לא מספקות) לפתרונות של בעיית המדידה‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬שימוש בכלי‬
‫מדידה של דיכאון והעלאת הסטנדרט של ה‪ .cutoff-‬קושי נוסף‬
‫הוא ההטרוגניות של האוכלוסייה בשיקום וסוגי האובדנים הכלולים‬
‫בתוך יחידה שיקומית טיפוסית‪ .‬ברוב המודלים הטרמינולוגיה‬
‫הדיאגנוסטית מתבססת על מוות ולא על נסיבות אובדן אחרות‪ .‬אין‬
‫מדדים מהימנים שעברו סטנדרטיזציה‪ ,‬הבודקים תגובות לאובדן‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫שאינו מוות‪ .‬וכמובן שקיימות בעיות מתודולוגיות בשל המדגמים‬
‫היוצרים ערעור על תקפות הממצאים במצבי אבל שונים‪.‬‬
‫מכל האמור נראה כי יש עוד כברת דרך עד למיסוד מערך‬
‫נתונים שיספק תמונה מייצגת של התגובתיות הנפשית באובדנים‬
‫המאפיינים אנשים בשיקום‪ .‬שני החוקרים הללו בנו שאלון למדידת‬
‫עוצמות היגון באוכלוסייה הנמצאת במסגרת שיקומית‪ .‬מניסיוני‪,‬‬
‫השימוש בכלי הוא בעל ערך כתוספת להבנת מצבו של המטופל‪.‬‬
‫כלי נוסף הוא תוצר של צוות עבודה שפיתח שאלון הסתגלות על‬
‫פי המודל של ביאטריס רייט‪ ,‬ממייסדות התחום של הפסיכולוגיה‬
‫השיקומית בארצות הברית (אצל‪ .)Ferrin et. al., 2011 :‬המבחן‬
‫מאיר את ערוצי ההסתגלות‪ ,‬או האי‪-‬הסתגלות‪ ,‬ומאפשר יציאה‬
‫לדיאלוג על הדרכים לביסוס תחושות העצמי לאחר פגיעה גופנית‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫מודלים של עבודת היגון‬
‫מאז שנות ‪ ,1990-1980‬המחקרים בתחום האבל העלו את תשומת‬
‫הלב לחוסר בתמיכה אמפירית של כמה מן ההנחות הבסיסיות לגבי‬
‫יגון (‪ .)Neimeier, et al., 2004‬עד לאותן שנים‪ ,‬יישומים רבים נעשו‬
‫על בסיס עבודתו של פרויד בחיבור “אבל ומלנכוליה” (‪.)1915/1917‬‬
‫בהמשך הפכה תאוריית ההתקשרות של ‪ (1980( Bowlby‬למשפיעה‬
‫ביותר בתחום האבל‪ ,‬ובעקבותיה הופיעו תאוריות של שלבים‪ .‬שלבי‬
‫האבל תוארו כתהליך די מקביל לשלבים המתרחשים בפרידה‬
‫של הילד מהאובייקט המשמעותי‪ .‬אולם סקירות עדכניות העלו‬
‫כי המודלים הללו מתעלמים ממשתנים רבים‪ ,‬וכי אותם גורמים‬
‫מתווכים משפיעים באופן ניכר על השיקום וההסתגלות לאובדן‪.‬‬
‫גם במטרות הפסיכותרפיה ניכרו הבדלים תאורטיים‪ .‬פרויד דיבר‬
‫על התרת הקשר עם הנפטר‪ ,‬בעוד שגישות מאוחרות מדברות על‬
‫פיתוח של דרך אחרת לקשר עם הנפטר‪ .‬אגב‪ ,‬במאה ה‪ ,19-‬דפוסי‬
‫ההתאבלות לא התאפיינו במאבק של המתאבל לנתק את עצמו‪,‬‬
‫את הזיכרונות‪ ,‬ואת התקוות מן הנפטר‪ .‬להפך‪ ,‬אבל מסוג זה נחשב‬
‫מזיק (מחקר של רוזנלבט‪ ,1983 ,‬אצל‪.)Strobe & Schut, 1999 :‬‬
‫חוקרים נוספים שביקשו להתמודד עם בעיית הנוקשות של גישות‬
‫השלבים‪ ,‬הציעו מודלים לא ליניאריים‪ ,‬כמו הפיתוח של תהליך‬
‫דו‪-‬ערוצי (‪ )Strobe & Schut, 1999‬שבו קיימת תנועה בין ציר של‬
‫אובדן וציר של רסטורציה‪ .‬לעתים האבל יתעמת עם האובדן‪,‬‬
‫ובזמנים אחרים הוא יימנע מזיכרונות‪ ,‬יוסח או יחפש הקלה על‬
‫ידי התמקדות בעניין אחר‪ .‬הטענה היא כי התנודות הכרחיות‬
‫להסתגלות אופטימלית‪ ,‬וכי אדם זקוק ל”פסק זמן” או להתפנות‬
‫לדברים אחרים כאשר העימות קשה מדי‪ .‬פיתוח נוסף הוא של‬
‫פרופ’ שמשון רובין מאוניברסיטת חיפה‪ ,‬מומחה עולמי בטיפול‬
‫וחקר שכול ואובדן‪ .‬רובין פיתח מודל דו‪-‬מסלולי (‪,)Rubin, 1981‬‬
‫שבו הוא מתאר את התפתחות דפוסי האבל בשני צירים‪ .‬ציר‬
‫המתאר את רמת התפקוד וציר של הקשר עם הנפטר‪ .‬אלו שני‬
‫צירים רב ממדיים ונפרדים‪ .‬המודל נחקר באוכלוסיות שונות‪ ,‬וגם‬
‫בקרב החברה הישראלית‪ .‬הממצאים שהתקבלו ממחקריו מעלים‬
‫הימשכות של השלכות האבל הן במשתנים בציר הראשון והן בציר‬
‫השני‪ .‬גם המודל הזה מאשש את ההנחה כי האבל הנורמטיבי עשוי‬
‫להימשך כל החיים‪ ,‬בניגוד לתפיסות שטענו לרזולוציה או לדה‪-‬‬
‫קתקסיס‪.‬‬
‫מודל מעניין הוצג בתוך כתבי העת שעוסקים בשיקום‪ ,‬ואולי בשל‬
‫כך הוא אינו מסוקר בספרות על אבל לצד הגישות שהוזכרו‪.‬‬
‫זהו מודל של פרופ’ חנוך לבנה ופרופ’ פרקר (‪Livneh & Parker,‬‬
‫‪ )2005‬השואב את השראתו מתאוריית הכאוס‪ .‬הרעיון של‬
‫‪- 39 -‬‬
‫‪ )CCT ( Chaos & Complexity Theory‬מגיע במקורו מתחומי‬
‫המטאורולוגיה‪ ,‬המתמטיקה והמדעים‪ .‬ה‪ CCT-‬מחפש להדגים‬
‫את קיומו של כוח לא ליניארי בהרבה תחומי חיים‪ .‬רעיון מרכזי‬
‫בתאוריית הכאוס הוא שלרוב במערכות לא ליניאריות לא ניתן‬
‫לנבא את התנהגות המערכת‪ .‬מערכות לא ליניאריות הן אלו‬
‫שבהן הקלט לא שווה לפלט‪ .‬ההתנהגויות של מערכות לא‬
‫ליניאריות הן בלתי ניתנות לשחזור‪ ,‬לא צפויות‪ ,‬לא קבועות ולא‬
‫יציבות‪ .‬הבדלים מזעריים בנקודת המוצא עשויים להביא להבדלים‬
‫עצומים ולתוצאות בעלות איכות שונה ביותר‪ ,‬ללא פרופורציות‬
‫לפערים בנקודת המוצא‪ .‬בשני העשורים האחרונים מדווח בספרות‬
‫על האפשרות ליישום של ה‪ CCT-‬במדעי החברה וההתנהגות‪.‬‬
‫‪ ,1992( Butz‬אצל‪ )Livneh & Parker, 2005 :‬הראה את היישום של‬
‫הגישה הזו בפסיכותרפיה פסיכואנליטית‪ .‬הוא הראה איך כאוס‬
‫עשוי להיות קשור במצב של חרדה מציפה‪ ,‬וכן כיצד חוויה של‬
‫כאוס יכולה להיות מותמרת לצמיחה אישית‪ .‬גישה זו מתאימה‬
‫לתיאור ולהבנה של מערכות שאינן ליניאריות‪ .‬כאוס הוא ביטוי‬
‫של המקריות והאבסורד‪ .‬אטלן כותב (‪ ,1994‬עמ’ ‪ )120‬כי המהלך‬
‫המדעי נשען על ההנחה או האמונה שהתבונה מסוגלת לחשוף‬
‫סדר מאחורי המורכבות והכאוס שאנו חווים בעולם‪ .‬המחשבה‬
‫הסימבולית מרחיקה לכת עוד יותר‪ ,‬ואינה מוכנה לקבל שום דבר‬
‫כחסר משמעות‪“ .‬הכל מתרחש כאילו אין למקרה ולאבסורד חלק‬
‫בממשות”‪ .‬הוא מצטט את ספרבר‪ ,‬האומר‪“ :‬המחשבה הסימבולית‬
‫יכולה להפוך רעש למידע”‪ .‬הגישה של אטלן‪ ,‬מתחום המדעים‪,‬‬
‫מתקשרת לפסיכולוגיה ההומניסטית אשר יוצרת דרך מתן‬
‫משמעות‪ ,‬דרך הסימבוליקה‪ ,‬מידע מתוך הרעש‪ ,‬סדר מתוך הכאוס‪.‬‬
‫“תאוריית הכאוס” היא תאוריה שעוסקת ב”סדר” לא פחות מאשר‬
‫ב”כאוס”‪ ,‬ובדטרמיניזם ללא יכולת ניבוי במערכות לא ליניאריות‬
‫(אין סתירה הכרחית בין אי‪-‬יכולת ניבוי לדטרמיניזם)‪ .‬אטלן מבהיר כי‬
‫היחס והפתרון לכאוס הוא שונה בין המדעים לבין השירה והפרוזה‪.‬‬
‫המדע אינו סובל פרדוקסים והוא שואף לחסל אותם‪ ,‬בעוד שעבור‬
‫השירה והפילוסופיה זוהי נקודת המוצא לסובייקטיביות‪ .‬במובן זה‪,‬‬
‫הגישות הפסיכולוגיות חלוקות בין גישות פסיכולוגיות השואפות‬
‫ל”מדעיות” ומנסות לגלות סדר או מבנה ממשי שאותו הן מתארות‬
‫על פי תנועה כלשהי (שלבים‪ ,‬ליניאריות‪ ,‬מטוטלת ועוד)‪ ,‬לבין גישות‬
‫הרואות במקצוע תחום שאולי קרוב למדעי הרוח‪ ,‬ולפיכך טוענות‬
‫להבנייה סובייקטיבית ומתמקדות בה‪ .‬הקבוצה השנייה כוללת את‬
‫הגישה הקונסטרוקטיביסטית‪ ,‬שאחד ממייצגיה הוא ‪Neimeyer‬‬
‫)‪ (2009‬אשר מדגישה את היצירה על פני הגילוי או החשיפה של‬
‫מבנים‪ .‬המוקד הוא בהבניית משמעות ובניית נרטיב ייחודי לאדם‪,‬‬
‫החי בתוך הקשר חברתי ותרבותי‪ .‬יצירת הנרטיב היא בעצם דרך‬
‫סימבולית להתמודד עם הכאוס‪ .‬ניתן לראות את מידת ההסתגלות‬
‫דרך בחינת הקוהסיביות של הנרטיב בחיי הפרט ובהקשר הסביבתי‬
‫תרבותי של חייו‪ .‬למרות שמודל הכאוס כמעט ולא מוזכר בספרות‬
‫על אבל‪ ,‬הגישה השיקומית עשויה למצוא בפרדיגמה הזו חשיבות‬
‫לגישה המחקרית והטיפולית בתחום‪.‬‬
‫עבודתו של הפסיכולוג השיקומי מכוונת לשיפור איכות חייו‪ ,‬תפקודו‬
‫והסתגלותו של המטופל הסובל מבעיות בריאות‪ ,‬מטראומות‬
‫ומנכויות שונות‪ .‬פעילותו של הפסיכולוג כוללות בין היתר תמיכה‬
‫בשיקום הפיזי‪ ,‬הקוגניטיבי‪ ,‬הבין‪-‬אישי וההתנהגותי‪ ,‬סיוע בתהליך‬
‫הקבלה וההפנמה של מצב הנכות‪ ,‬וכן טיפול בתגובות פסיכולוגיות‬
‫שנוצרו או התגברו לנוכח הפגיעה‪ .‬עבודה טיפולית זו נעשית לעתים‬
‫קרובות בשיתוף ובשילוב עם צוות רב מקצועי במסגרות השיקום‬
‫השונות‪ ,‬ומחייבת התערבויות ממוקדות‪ ,‬קצרות מועד‪ ,‬המתואמות‬
‫עם המהלך הכללי של התהליך השיקומי‪ .‬היפנוזה‪ ,‬בהיותה אמצעי‬
‫טיפול המאפשר עבודה ממוקדת‪ ,‬המערבת ויסות תהליכים‬
‫גופניים‪-‬פיזיולוגיים וכן נפשיים‪-‬פסיכולוגיים‪ ,‬יכולה לשמש כמשאב‬
‫טיפולי חשוב בעבודתו המורכבת של הפסיכולוג השיקומי‪ .‬המאמר‬
‫מציג אפשרויות הגלומות בשילוב השימוש בהיפנוזה בעבודתו של‬
‫הפסיכולוג השיקומי‪.‬‬
‫‬
‫דפנה אשכנזי ויוסי מאירסון*‬
‫לעתים ללמוד כישורים מוטוריים מחדש (כגון הליכה לאחר פגיעת‬
‫חוט שדרה)‪ ,‬להסתגל לדגמים ארגוניים סנסוריים שהשתנו (כגון‬
‫פגיעה בתחושה‪ ,‬בראייה)‪ ,‬ולשינויים בפעילות הקוגניטיבית (כגון‬
‫הפרעות ביכולת הפניית הקשב‪ ,‬בזיכרון)‪ .‬במקביל לאתגרים אלו‪,‬‬
‫מופיעות אצל המשתקם לעתים קרובות תגובות רגשיות כמו‬
‫דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬תגובות פוסט‪-‬טראומטיות בדרגות חומרה ובעוצמות‬
‫שונות‪ ,‬הדורשות התייחסות טיפולית תואמת‪ .‬כל הצרכים המוזכרים‬
‫מחייבים שימוש בכלים טיפוליים רב ממדיים ואינטגרטיביים‪,‬‬
‫שיאפשרו מתן מענה למטרות הטיפוליות המרובות והמשתנות תוך‬
‫כדי תהליך השיקום (ארזי מרגלית ושות’‪.)2002 ,‬‬
‫פסיכולוגיה שיקומית‬
‫מקורות‬
‫‪1 .1‬אטלן‪ ,‬ה”נ (‪ .)1994‬אלו ואלו ביקורת הדדית של המדע והמיתוס‪ ,‬ספריית אופקים‪ ,‬עם עובד‪.‬‬
‫‪2 .2‬אמרי‪ ,‬ז’ (‪ .)2000‬מעבר לאשמה ולכפרה‪ ,‬עם עובד‪.‬‬
‫‪3 .3‬טנן‪ ,‬ח’ (‪ .)1977‬תפיסת האתיקה האכסיסטנציאלית במישנת קארל יאספרס‪ ,‬מסדה‪.‬‬
‫‪4 .4‬לוינס‪ ,‬ע‪ .)1995( .‬האחריות כלפי האחר‪ .‬אתיקה והאינסופי‪ :‬שיחות עם פיליפ נמו‪ ,‬ירושלים‪ :‬מאגנס‪.‬‬
‫‪5 .5‬פרויד‪ ,‬ז’ (‪ .)]1917[ 2008‬אבל ומלנכוליה‪ ,‬רסלינג‪.‬‬
‫‪6 .6‬קאזאנצאקיס‪ ,‬נ’ (‪“ .)1999‬חייו ומעלליו של אלכסיס זורבס”‪ ,‬עם עובד‪.‬‬
‫‪7. Bowlby, J. (1980). Loss: sadness and depression: New York: Basic Books.‬‬
‫‪8. Granek, L. (2010). Grief as pathology: The evolution of grief theory in psychology from Freud to the present, History of‬‬
‫‪psychology, 13(1), 46-73.‬‬
‫‪9. Ferrin, J.M., Chronister, J. & Chiu, C.Y. (2011). Psychometric validation of the Multidimensional Acceptance of Loss Scale,‬‬
‫‪Clinical Rehabilitation, 25, 166-174.‬‬
‫‪10. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry, 101, 141-148.‬‬
‫‪11. Livneh, H. & Parker, R. M. (2005). Psychological Adaptation to Disability: Perspectives From Chaos and Complexity Theory,‬‬
‫‪Rehabilitation Counseling, 49, 17-28.‬‬
‫‪12. Neimeyer, R.A., Burke, L.A., Mackay, M.M. & van Dyke Stringer, J.G. (2009). Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning:‬‬
‫‪From Principles to Practice, Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 73-78.‬‬
‫‪13. Niemeier, J.P., Kennedy, R.E., Mckinley,.W.O. & Cifu, D.X. (2004). The Loss Inventory: preliminary reliability and validity data‬‬
‫‪for a new measure of emotional and cognitive responses to disability, Disability and Rehabilitation, 26, 614-623.‬‬
‫‪14. Olshansky, S. (1962). Chronic sorrow: a response to having a mentally deficient child. J Soc Casework; 43, 191-193.‬‬
‫‪15. Roos, S. (2002). Chronic Sorrow: a living loss, New York: Brunner- Routledge.‬‬
‫‪16. Rubin, S. (1981). A two-track model of bereavement: Theory and application in research, American Journal of Orthopsychiatry,‬‬
‫‪51, 101-109.‬‬
‫‪17. Strobe, M. & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: rationale and description, Death Studies,‬‬
‫‪23, 197-224.‬‬
‫‪18. Vitz, P. (1996). Back to human dignity: From modem to post-modern psychology, Intercollegiate Review, 31, 15-23.‬‬
‫‪- 40 -‬‬
‫יישומי היפנוזה בעבודתם‬
‫של פסיכולוגים שיקומיים‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫הפסיכולוגים השיקומיים מהווים כיום חלק בלתי נפרד מהצוות הרב‬
‫מקצועי בכל מחלקות השיקום ומרכזי השיקום הגדולים בארץ‬
‫ובעולם‪ .‬הפסיכולוג השיקומי אמון על מתן שירותי אבחון וטיפול‬
‫לאנשים המצויים במצבי טראומה ומשבר‪ ,‬ולסובלים ממחלות‪,‬‬
‫מנכויות וממוגבלויות שונות‪ .‬מטרת הטיפול השיקומי הוא השגת‬
‫תפקוד מיטבי בכל תחומי החיים‪ ,‬ומימוש מרב הפוטנציאל האפשרי‬
‫בתחום הפיזי‪ ,‬הרגשי‪ ,‬ההתנהגותי‪ ,‬הקוגניטיבי‪ ,‬המשפחתי‪ ,‬החברתי‬
‫והתעסוקתי‪ ,‬וכן מילוי שעות הפנאי של המטופל (‪Gannon & Gold,‬‬
‫‪ .)1988‬פסיכולוגים שיקומיים מסייעים למשתקמים למצות את‬
‫היכולת האישית שלהם בכל תחומי החיים‪ ,‬במהלך ההסתגלות‬
‫לשינויים שקרו להם עקב מצב הנכות‪ .‬שתי המגמות ההפוכות‬
‫לכאורה‪ ,‬של הסתגלות וקבלת השינויים המתרחשים בחייו של‬
‫המשתקם מחד‪ ,‬ומאידך שאיפה למיצוי מרבי של הפוטנציאל הקיים‬
‫בו‪ ,‬מחייבים בסיס תאורטי תואם לעבודה הטיפולית המורכבת‪.‬‬
‫תאוריות מקובלות בעולם השיקומי כיום‪ ,‬העוזרות להתמודד עם‬
‫מורכבות זו‪ ,‬כוללות שימוש במודלים של עיבוד אבל על האובדנים‬
‫(‪ )Katz & Florian, 1987; Rubin, 1999‬ותאוריות של התמודדות‬
‫עם מצבי לחץ (‪ )Lazarus & Folkman, 1984‬לצד הגישות השמות‬
‫דגש על איתור והעצמת כוחותיו ויכולותיו של המטופל (נאמן ושות’‪,‬‬
‫‪.)2011‬‬
‫המגמה שעליה מצביעים ארזי‪-‬מרגלית ושות’ (‪ ,)2002‬של הצורך‬
‫ביישום מודלים רב ממדיים‪ ,‬ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאליים לטיפול‬
‫במשתקמים‪ ,‬מחדדת מורכבות נוספת המאפיינת את עבודתו‬
‫של הפסיכולוג השיקומי‪ .‬בתקופה הקצרה (כמה שבועות עד‬
‫חודשים ספורים) שבה נמצא המשתקם במסגרות השיקומיות‪,‬‬
‫ומטופל על ידי צוות רב מקצועי‪ ,‬קיים הכרח להתייחס למישורים‬
‫הגופניים והנפשיים שלו במקביל‪ .‬בתהליך השיקום על האדם‬
‫היפנוזה כאמצעי טיפול‬
‫היפנוזה מלווה את האנושות כאמצעי טיפול כבר אלפי שנים‪,‬‬
‫וקרוב למאתיים שנה נמצאת בשימוש רפואי ופסיכולוגי (& ‪Pintar‬‬
‫‪ ,)Lynn, 2008‬אך רק מסוף שנות החמישים של המאה הקודמת‬
‫היפנוזה הוכרה על ידי הארגונים המקצועיים המרכזיים בארצות‬
‫* דפנה אשכנזי‪ ,‬פסיכולוגית שיקומית מדריכה‪ ,‬מחלקת אשפוז יום‪ ,‬בית לוינשטיין‪ ,‬רעננה‪[email protected], 052-3335036 .‬‬
‫יוסי מאירסון‪ ,‬פסיכולוג קליני מומחה‪ ,‬מורשה לטיפול‪ ,‬למחקר ולהוראת היפנוזה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪ ,‬היפנוקליניק‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 41 -‬‬
‫הברית ובעולם ככלי פסיכולוגי ורפואי יעיל‪ ,‬והיא ממשיכה לשמש‬
‫גם היום כאמצעי תרפויטי נתמך ראיות (;‪Barabasz et al., 2010‬‬
‫‪.)Yapko, 1994‬‬
‫היפנוזה לעתים מוגדרת כהליך שבו המהפנט מנחה את המהופנט‬
‫לבצע שינויים בחוויות הסובייקטיביות שלו‪ ,‬בתחושותיו‪ ,‬ברגשותיו‪,‬‬
‫במחשבותיו וכן בהתנהגותו‪ .‬לעתים קרובות האדם המהופנט יכול‬
‫אף ללמוד לווסת תהליכים גופניים ונפשיים אלו באופן עצמאי תוך‬
‫שימוש בהיפנוזה עצמית (‪.)Green et al., 2005‬‬
‫באופן סכמתי מאוד ניתן לחלק את הטיפול תוך שימוש בהיפנוזה‬
‫לארבעה שלבים עיקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬יצירת הטרנס ההיפנוטי אצל המטופל וויסותו (העמקה); ‪ .2‬שימוש‬
‫טיפולי בטרנס ההיפנוטי שמטרתו להביא לשינוי טיפולי רצוי; ‪.3‬‬
‫שימוש בסוגסטיות פוסט‪-‬היפנוטיות המשמרות את השינוי שהושג‬
‫בטיפול‪ ,‬ומאפשרות להיתרם ממנו גם מחוץ למפגש הטיפולי; ‪.4‬דה‪-‬‬
‫היפנוטיזציה‪ ,‬שלב שמטרתו רה‪-‬אוריינטציה של המטופל והעברתו‬
‫לתפקוד יומיומי רגיל בגמר המפגש ההיפנוטי (‪.)Yapko, 1994‬‬
‫לצורך יצירת הטרנס ההיפנוטי המטפל ישתמש לרוב באינדוקציות‬
‫שונות (פרוצדורות מילוליות או לא מילוליות‪ ,‬המאפשרות למהופנט‬
‫להפחית מעורבות עם התפקוד היומיומי שלו ולהגביר קשב‬
‫לתהליכים פיזיולוגיים ונפשיים)‪ ,‬ובמהלך הטרנס ההיפנוטי ייעזר‬
‫בסוגסטיות‪ ,‬שהן אמצעי התקשורת (השיח) בינו לבין המטופל‬
‫במהלך הטרנס ההיפנוטי‪.‬‬
‫הפנומנולוגיה של הטרנס ההיפנוטי כוללת לעתים קרובות תופעות‬
‫במישור הגופני פיזיולוגי (למשל‪ ,‬רפיון שרירים‪ ,‬שינויים בקצב‬
‫הנשימה ובדופק)‪ ,‬שינויים ועיוותים בתחושה ובתפיסה (למשל‪,‬‬
‫שינויים בתחושות כובד הגוף‪ ,‬שינויים בתחושת הזמן והסביבה)‪,‬‬
‫שינויים בהתנהגות (למשל‪ ,‬תנועתיות לא רגילה‪ ,‬או הימצאות‬
‫בתנוחה לא רגילה)‪ ,‬בקוגניציה (למשל‪ ,‬אמנזיה‪ ,‬היפרנזיה‪ ,‬ירידה‬
‫בחשיבה ביקורתית)‪ ,‬ובממד הרגשי והבינאישי (למשל‪ ,‬נגישות רבה‬
‫יותר לרגשות‪ ,‬קשר מיוחד עם המהפנט) (‪Hammond, 1990; Yapko,‬‬
‫‪ .)2012‬המטפל ישתמש בתופעות הנ”ל או יעודד את היווצרותן‬
‫בהתאם לצורכי הטיפול‪.‬‬
‫יישומים של היפנוזה בתחום הרפואי הם רבים ומגוונים‪ ,‬בין היתר‪:‬‬
‫במצבי כאב‪ ,‬כתחליף או כזרז לתרופות אנלגטיות (משככות כאב)‪,‬‬
‫ככלי עזר לשיפור היענות לטיפולים ולפרוצדורות רפואיות‪ ,‬לתמיכה‬
‫בתהליכי החלמה לאחר טראומה גופנית‪ ,‬ניתוח או כוויות‪ ,‬כטיפול‬
‫תומך במחלות כרוניות ואונקולוגיות‪ ,‬ובמצבים סומטופורמיים‪.‬‬
‫גם בתחום הפסיכותרפויטי היפנוזה משמשת ככלי יעיל לטיפול‬
‫בחרדות‪ ,‬במצבים של אובדן ושכול‪ ,‬בהפרעות דיכאון ובמצבים‬
‫פוסט‪-‬טראומטיים‪ ,‬כמו גם כאמצעי להגברת מוטיבציה לשינוי‬
‫(‪.)Brown, 2009; Heap & Kottiyattil, 2002‬‬
‫היפנוזה בשיקום‬
‫בשל היותה של ההיפנוזה אמצעי טיפול המאפשר למטפל‬
‫(המהפנט) להתמקד בתהליכים הנפשיים והגופניים של המטופל‬
‫כאחד‪ ,‬לעודד נגישות‪ ,‬ביטוי והכלה של רגשות מורכבים‪ ,‬וכן‬
‫לאפשר הקשבה ואף השפעה על תהליכים גופניים ופיזיולוגיים‬
‫שלרוב אינם נגישים באופן מוכוון על ידי המטופל (‪Barabasz et al.,‬‬
‫‪ ,)2010‬נראה כי היפנוזה היא אמצעי טיפול מתאים מאוד לשימוש‬
‫בשדה השיקומי‪ ,‬כפי שתואר בהקדמה‪ .‬שימוש בהיפנוזה יכול לעזור‬
‫למטפל ליזום התערבויות ממוקדות וקצרות יחסית‪ ,‬וגם בהיבט הזה‬
‫היא מתאימה לשימוש במציאות השיקומית‪.‬‬
‫בניגוד לדעה הרווחת‪ ,‬בקרב חלק מהמטופלים‪ ,‬היפנוזה איננה‬
‫נחשבת ל”טיפול כשלעצמו”‪ .‬כבכל טיפול‪ ,‬כך גם בטיפול שבו נעשה‬
‫שימוש בהיפנוזה ‪ -‬יש להגדיר את מטרת ההתערבות הטיפולית‪,‬‬
‫ולפעול בהתאם למודל פסיכותרפויטי שבו המטפל מעורה‪ ,‬ואשר‬
‫תואם להתערבות הטיפולית המסוימת ולמאפייני אישיותו של‬
‫המטופל (‪ .)Voit & DeLaney, 2004‬בהתאם לכך‪ ,‬הטיפול באמצעות‬
‫היפנוזה במסגרות השיקומיות יותאם למטרות שאותן נרצה להשיג‬
‫בשיקום‪ ,‬והטיפול יהיה על פי המודלים והידע הפסיכולוגי‪-‬שיקומי‪,‬‬
‫כפי שפורט לעיל‪.‬‬
‫בתחום השיקום קיימים יישומים רבים להיפנוזה‪,(2003) Apple .‬‬
‫למשל‪ ,‬סקר בפירוט רב התערבויות היפנוטיות שנעשו במשך‬
‫עשרות שנים בהקשרים שיקומיים‪ ,‬וכן תיאר התערבויות היפנוטיות‬
‫שהוא מבצע במערך השיקומי לצורך קידום הביצוע של מטופלים‪,‬‬
‫למשל‪ :‬הגדלת טווח התנועה‪ ,‬הפחתת טונוס שרירי‪ ,‬לימוד רצף‬
‫תנועות וקואורדינציית תנועה במשימות לבוש עצמי‪ ,‬קידום כישורי‬
‫ניידות למשתמשים בפרוטזה דרך תרגול קוגניטיבי של שיווי משקל‬
‫ועוד‪ ,(2006) Diamond et al. .‬הציגו דיווח איכותני לפיילוט מחקר‬
‫קליני‪ ,‬שביצעו על חולים לאחר אירוע מוחי במצב כרוני‪ .‬הכותבים‬
‫הראו כיצד נעשה שימוש מותאם בהליך היפנוטי מובנה‪ ,‬לצורך‬
‫שיפור ב”חוסר שימוש נלמד” בגפה עליונה משותקת של החולים‬
‫הללו‪ .‬בתום הטיפול נצפו שיפורים איכותיים בתפקוד המוטורי‬
‫הקשורים לטווח תנועה מוגדלת‪ ,‬עלייה בכוח אחיזה והפחתה‬
‫בספסטיות של הגפה המשותקת‪ .‬המטופלים דיווחו באופן עקבי‬
‫גם על נקודת מבט ומוטיבציה משופרת‪ ,‬מודעות גדולה יותר לגוף‪,‬‬
‫ורמת מאמץ מופחתת לה נדרשו לצורך הפעלת היד‪(1999) Medd .‬‬
‫סקר ותיאר שימוש מוצלח בהיפנוזה לטיפול בסובלים מהפרעות‬
‫תנועה‪ :‬פרקינסון‪ ,‬טורט ודיסטוניות‪ ,‬וניסה להעלות השערות לגבי‬
‫המנגנונים הפיזיולוגיים והנוירולוגיים שעומדים בבסיס השינוי‬
‫החיובי והמתמיד שחל לאחר ההתערבות ההיפנותרפויטית‪Tan .‬‬
‫‪ )2014( et al.‬תיארו ניסוי מבוקר‪ ,‬שבו נצפתה הצלחה טיפולית‬
‫משמעותית בשימוש בהיפנוזה בחולים הסובלים מכאב גב תחתון‬
‫כרוני‪ ,‬לעומת קבוצת בקרה שטופלה בביופידבק‪)2014( Navon .‬‬
‫התייחס ליישום היפנוזה בשינוי עמדות של מטופלים כלפי מצבם‬
‫הבריאותי‪ ,‬בהתאם למודל מחלה‪/‬אי מחלה שפיתח‪ ,‬עם אנשים‬
‫הסובלים ממחלות ומנכויות‪ )2008 ;2005( Rossi .‬מציג התייחסות‬
‫תיאורטית עכשווית‪ ,‬הנוגעת לחקירת הקשרים בין פעילות מנטלית‪,‬‬
‫לפעילות נוירולוגית או פיזיולוגית במוח ולשינויים גנטיים בעקבות‬
‫פסיכותרפיה‪ .‬הוא מתייחס לאפשרות של היווצרות שינויים‬
‫מוחיים‪ ,‬בין היתר בהקשר לשיקום מוחי לאחר שבץ‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בהיפנותרפיה יצירתית להאצת התהליך הנוירולוגי והגנטי השיקומי‪.‬‬
‫רוב התיאורים של היפנותרפיה בשיקום מדווחים כי חל שיפור ניכר‬
‫ומתמיד בסימפטומים השונים של המחלות והנכויות‪ ,‬לאחר פגישות‬
‫היפנותרפויטיות ספורות‪ .‬עוד הם מדווחים על שיפור בדימוי העצמי‪,‬‬
‫במצב הרוח ובהסתגלות התפקודית בתחומי החיים השונים‪.‬‬
‫ניתן לחלק את ההתערבויות ההיפנוטיות בשיקום באופן כללי‬
‫לשלושה תחומים עיקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬התערבויות שמקדמות את השגת המטרות השיקומיות הפיזיות‬
‫ למשל‪ ,‬קידום התפקוד הביצועי על ידי סיוע בלמידת דגמי תנועה‬‫מוטורית חדשים‪ ,‬שינוי בדגמי תנועה לא יעילים‪ ,‬הגדלת טווח‬
‫התנועה‪ ,‬הפחתת טונוס שרירים‪ ,‬וכמובן‪ ,‬קידום ההיענות לטיפול‪ ,‬בין‬
‫היתר על ידי ויסות השליטה בכאב‪.‬‬
‫‪ .2‬התערבויות שמעודדות את ההסתגלות הפסיכולוגית לנכות ‪-‬‬
‫למשל‪ ,‬הפחתת תחושת סטרס‪ ,‬קידום תחושת עצמי קומפטנטי‪.‬‬
‫‪ .3‬התערבויות היפנוטיות בשיקום יכולות לשמש לטיפול בתגובות‬
‫‪- 42 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫רגשיות נפשיות ‪ -‬למשל‪ ,‬ויסות אפקט ורגשות שליליים (חרדה‪,‬‬
‫דיכאון)‪.‬‬
‫בכל שלושת התחומים הללו תוארו ונעשו התערבויות היפנוטיות‬
‫מוצלחות בסטינג שיקומי (‪ .)Appel, 2003‬במאמר הזה נציג ונתאר‬
‫דוגמאות להתערבויות שיקומיות משני התחומים הראשונים‪.‬‬
‫תיאורי מקרה‬
‫לשם הדגמה של שימוש בהיפנוזה בשיקום נביא שני תיאורי מקרה‪.‬‬
‫הראשון‪ ,‬מדגים את תחום השגת מטרות בשיקום‪ .‬בחרנו להדגים‬
‫תחום זה על ידי תיאור מקרה מתוך מאמר של פיילוט מחקרי‪,‬‬
‫בין היתר בשל האפשרות להמחיש תוצאות מדידות של עבודה‬
‫בהיפנותרפיה בשירות השיקום‪ .‬השני‪ ,‬מקרה טיפולי של הכותבת‬
‫הראשונה (ד”א)‪ ,‬המתאר התערבות היפנוטית מתחום ההסתגלות‬
‫הפסיכולוגית לנכות‪.‬‬
‫המקרה הראשון נלקח מהמאמר של ‪,)2006( Diamond et al.‬‬
‫המתאר מחקר פיילוט על ‪ 6‬מטופלים לאחר אירוע מוחי‪ ,‬שקיבלו‬
‫טיפול בהיפנוזה‪ .‬כל המטופלים במחקר היו לפחות ‪ 6‬חודשים‬
‫לאחר האירוע המוחי (מצב כרוני)‪ ,‬וללא חסר קוגניטיבי משמעותי‪.‬‬
‫הפרוטוקול הניסויי כלל‪ 4 :‬פגישות כדי לבסס תפקוד מוטורי‬
‫(‪ 4 ,(baseline‬פגישות של התהליך ההיפנוטי; ‪ 4‬פגישות מעקב‪,‬‬
‫כדי לבדוק שינויים בתפקוד המוטורי אחרי ההתערבות‪ .‬הפגישות‬
‫הטיפוליות התקיימו למשך כשעה‪ ,‬פעם עד פעמיים בשבוע‪.‬‬
‫כהדגמה בחרנו להביא את מטופלת מספר ‪ 3‬שהשתתפה במחקר‪.‬‬
‫המטופלת בת ‪ ,63‬המיפרזיס שמאלי‪ 39 ,‬חודשים לאחר האירוע‬
‫המוחי‪ .‬כמעט ללא יכולת להניע את הגפה המשותקת (השמאלית)‬
‫ונזקקה לכיסא גלגלים‪ .‬לצורך אינדוקציה היפנוטית נעשה שימוש‬
‫בקיבעון עיניים (‪ )eye fixation‬ובספירה לאחור‪ .‬לצורך העמקה‬
‫היפנוטית (ויסות הטרנס ההיפנוטי) התבצעה ויזואליזציה של הליכה‬
‫בשביל מתפתל אהוב‪ ,‬תוך כדי הוראות לשים לב לכל פרט‪ ,‬החל‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫מהריח באוויר ועד לאופן שבו האבנים הקטנות בשביל נמחצות‬
‫תחת רגליה‪ .‬היא העירה שחשה לא מחוברת (מנותקת) מפלג גופה‬
‫השמאלי‪“ ,‬כאילו זה רדום”‪ ,‬ואמרה שיותר קל עבורה לאחוז (‪to‬‬
‫‪ )grip‬בידה השמאלית כשהיא מתמקדת ויזואלית על היד‪ .‬סוגסטיה‬
‫היפנוטית ראשונית כוונה למודעות ולקישור (‪ )connectivity‬גבוהים‬
‫יותר עם היד המשותקת‪ .‬במהלך‬
‫הטיפול ההיפנוטי המטופלת גילתה‬
‫עצמאות בשימוש שלה בדמיון‪,‬‬
‫וכשנשאלה מה היא מדמיינת‪,‬‬
‫היא תיארה את התיאור הבא‪“ :‬אני‬
‫יכולה לראות חוטים (‪ )wires‬אפורים‬
‫בתוך הזרוע שלי המחוברים ליד‬
‫שלי‪ .‬החוטים מסובכים זה בזה‬
‫בערבוביה‪ ,‬ואני לא יכולה לומר מה‬
‫הולך לאן”‪ .‬לנוכח דיווח זה שהצביע‬
‫על הקושי שלה להבחין בין החוטים‪,‬‬
‫ניתנו סוגסטיות לצבוע את החוטים‪,‬‬
‫אחד בכל פעם‪ ,‬ולהוסיף תוויות‬
‫שיצביעו לאן הולך כל חוט‪ ,‬למשל‬
‫לאיזו אצבע וכדומה‪ ,‬הדבר נעשה‬
‫במטרה להגביר את המודעות‬
‫לתהליכים הגופניים ולקישוריות‬
‫עם היד‪ .‬המטופלת דיווחה על‬
‫מודעות גבוהה יותר ליד שלה‬
‫אחרי התהליך הזה‪ .‬במהלך פגישה‬
‫היפנוטית נוספת היא דמיינה שוב‬
‫את החוטים בזרוע שלה‪ ,‬אבל‬
‫שלחה “אותות ירוקים למטה לכיוון‬
‫היד” דרך החוטים כדי “לפתוח”‬
‫את האצבעות שלה‪ ,‬ואותות אדומים בחזרה למעלה למוח שלה‪,‬‬
‫כשהגיע הזמן להפסיק תנועה‪.‬‬
‫המדדים של התפקוד המוטורי שבהם השתמשו החוקרים היו‬
‫מדדים של כוח אחיזה (‪ )Grip‬מקסימלי של היד‪ .‬המדדים הללו הראו‬
‫עלייה דרמטית לאחר הפגישות ההיפנוטיות (כמעט פי ‪ 3‬בממוצע‪,‬‬
‫יחסית למדידת הבסיס טרם הטיפול) עם שימור יפה של ההישג‬
‫בפגישות המעקב (פי ‪ 2‬בממוצע יחסית למדידת הבסיס טרם‬
‫הטיפול)‪ .‬כשהמטופלת נשאלה לגבי השינויים במהלך ההיפנוזה‬
‫היא אמרה‪“ :‬אני מגיבה לאיך שהזרוע שלי מגיבה” והמשיכה‬
‫לתאר זאת כ”הולכת עם הזרימה”‪ .‬היא דיווחה על מודעות גבוהה‬
‫יותר לתנועות האצבעות שלה ועל הפחתה בתחושת הרדימות‪.‬‬
‫היא שמה לב שמחשבתה לעתים נודדת כאשר היא משתמשת‬
‫בידה השמאלית‪ ,‬ושההיפנוזה סייעה לה לשמור על מיקוד‪ .‬במקרה‬
‫המתואר‪ ,‬ההתערבות ההיפנוטית תרמה לנבדקת מבחינת התחושה‬
‫הסובייקטיבית‪ :‬שיפור ביכולת הקשב והריכוז ושיפור במודעות‬
‫ובתחושת הקישור ליד שלה‪ .‬זאת בנוסף לשיפור התפקודי‬
‫האובייקטיבי‪ ,‬שנמדד בשיפור בכוח האחיזה של היד הפגועה‪.‬‬
‫המקרה השני מדגים את האופציה לקדם היבטים של ההסתגלות‬
‫הפסיכולוגית לנכות תוך היעזרות בהיפנוזה‪ .‬כאמור בהקדמה‪ ,‬היבט‬
‫זה הוא אחת המטרות המרכזיות של הטיפול הפסיכולוגי השיקומי‪,‬‬
‫והמקרה הבא מדגים את הפוטנציאל של ההיפנוזה לקדם ולהאיץ‬
‫תהליכים תרפויטיים‪-‬שיקומיים‪ .‬זהו תיאור של פגישה טיפולית אחת‬
‫(שנערכה על ידי ד”א)‪ ,‬שבה נעשתה התערבות היפנוטית כחלק‬
‫‪- 43 -‬‬
‫מטיפול נמשך‪ ,‬ארוך טווח‪ ,‬במרפאה‪.‬‬
‫מטופל כבן ‪ ,60‬סובל זה שנים אחדות ממחלה ניוונית פרוגרסיבית‬
‫המתבטאת בחולשת שרירים‪ .‬התקדמות המחלה היא הדרגתית‬
‫ואיטית‪ .‬הוא מתהלך בעזרת קביים‪ ,‬ומתפקד באופן עצמאי‬
‫אך באיטיות‪ .‬המטופל‪ ,‬אשר מתמודד עם מצבו באופן רציונלי‬
‫ופונקציונלי מאוד‪ ,‬בחר מיוזמתו לפרוש מעבודתו לאחר שהמחלה‬
‫אובחנה‪ ,‬ובעת הטיפול עוסק באופן קבוע בתרגול גופני ובפעילויות‬
‫פנאי‪ ,‬לרוב בעזרת המחשב‪ .‬בפגישה סיפר שמזה כמה ימים חש‬
‫החמרה ביכולת תפקוד הידיים‪ .‬הוא ביטא חשש ופחד‪ ,‬במיוחד על‬
‫רקע הציפייה להחמרה במצבו הפיזי עד כדי אובדן העצמאות‪ .‬עבור‬
‫המטופל עוצמת התגובה הרגשית לא הייתה נוחה‪ .‬היא לא אפשרה‬
‫לו לתפקד ברמה מיטבית‪ ,‬ולכן הוא שאף להפחיתה‪ .‬הוחלט להיעזר‬
‫בהיפנוזה בכדי לסייע לו להפחית את עוצמת המתח הרגשי‪,‬‬
‫דבר שיאפשר לו להמשיך ולהתמודד עם המצב באופן הפרקטי‬
‫והרציונלי המאפיין אותו‪ ,‬תוך מיצוי פוטנציאל התפקוד הקיים‪.‬‬
‫לצורך אינדוקציה היפנוטית נעשה שימוש בהדמיית מקום בטוח‬
‫(בחדר עבודתו‪ ,‬שם חש נינוח‪ ,‬שקט‪ ,‬ולפי דבריו‪“ :‬שם לא מרגיש‬
‫נכה”)‪ ,‬זאת לשם שיקום תחושת הביטחון הגופני של המטופל‪,‬‬
‫שתאפשר בהמשך ההתערבות לעזור לו להגיב באופן תואם‬
‫למצבו הגופני‪ .‬לצורך העמקה היפנוטית התבצעה ויזואליזציה של‬
‫עלייה במדרגות בית ילדותו‪ ,‬למרפסת העליונה של הבית‪ .‬בפגישה‬
‫קודמת סיפר שמקום זה מהווה עבורו מקום בטוח‪ ,‬אהוב‪ ,‬נוח ונעים‬
‫(אהב בתור ילד לעלות לשם‪ ,‬להסתכל על האנשים שעוברים‪,‬‬
‫לחלום)‪ .‬במהלך הכניסה לטרנס דיווח על שינויים תפיסתיים‬
‫בשמיעה (רעש טפטוף ברז מים שהפריע בתחילת הפגישה נעלם)‪,‬‬
‫בראייה (דיווח שרואה עיגולים וצבעים שונים) ובתחושה של הגוף‬
‫(חש חסר משקל)‪ .‬לדבריו לא חש פחד או התרגשות אלא “תחושה‬
‫ניטרלית‪ .‬מין ריקנות ממחשבות”‪ .‬שינויים אלו בחושים חוזקו על ידי‬
‫המטפלת כהכנה לקראת ההתערבות הטיפולית‪ .‬במהלך ההעמקה‬
‫ההיפנוטית הגיע בדמיונו למרפסת גג בית ילדותו‪ .‬כאן למעשה‬
‫נעשה שימוש ברגרסיה היפנוטית (החייאת חוויות משמעותיות‬
‫מהעבר)‪ :‬היזכרות בתחושות הנעימות של ביטחון‪ ,‬רוגע ורגשות‬
‫חיוביים מתקופת הילדות‪ ,‬בהקשר לעתיד‪ .‬תחושות אלו שימשו‬
‫כמשאב טיפולי בהמשך‪ .‬בשלב ההתערבות הטיפולית ניתנה‬
‫למטופל סוגסטיה היפנוטית שכיוונה להפנות את תשומת לבו‬
‫לידיים‪ .‬כשהוא מצוי בתוך הטרנס‪ ,‬במצב רגוע‪ ,‬יוכל לבדוק את‬
‫השינויים הפיזיים בידיים באופן ענייני ויעיל יותר‪ .‬הוא החל מתאר‬
‫את התחושות השונות ואת ההבדלים בין שתי הידיים‪ .‬הדיבור היה‬
‫אסוציאטיבי (אופן דיבור שאינו מאפיין אותו כלל ביומיום)‪ .‬סיפר על‬
‫קושי להזיז את הידיים (“בשביל להזיז צריך לגייס את כל הכוחות‪,‬‬
‫לא בא לי לעשות את זה”)‪ ,‬תיאר כאב מסוים ביד שמאל‪ ,‬ואת‬
‫הידיים כמצויות ב”חלל”‪ .‬המצב עבורו היה “לא יותר מדי מטריד‪.‬‬
‫מקבל אותו”‪ .‬לקראת סוף הפגישה התבצע עיגון (לימוד המטופל‬
‫להפיק תחושות רצויות באמצעות הליך מקוצר של היפנוזה עצמית‬
‫גם מחוץ לחדר הטיפול) לתחושה הנעימה בגוף ולתחושת היכולת‪.‬‬
‫המטופל נראה רגוע מאוד‪ ,‬וכאמור דיווח על קבלת מצבן הפיזי של‬
‫הידיים‪ ,‬ביחד עם הקושי בתזוזה ובכאב‪ .‬התבצעה יציאה מדורגת‬
‫מהטרנס ההיפנוטי‪ .‬לאחר ההיפנוזה התמתח‪ ,‬הניע וחש את כל‬
‫אברי גופו‪ .‬דיווח שעוצמת החוויה החושית הייתה גבוהה מאוד‪.‬‬
‫היה מודע לעיוותי התפיסה ונהנה מהם‪ .‬לגבי מצב הידיים‪ ,‬תיאר‪:‬‬
‫“יד ימין מעט ‘קפואה’‪ .‬קודם זה הטריד‪ ,‬ועכשיו לא‪ .‬הרגשתי שזה‬
‫חלק ממני‪ .‬הייתי נוכח בהרגשה”‪ .‬מדווח על “תחושת מלאות” בתום‬
‫הפגישה‪ .‬הדיווח בפגישה הבאה‪“ :‬אני דן עם עצמי בנושא (תפקוד‬
‫הידיים) במישור הפונקציונלי ולא במישור החרדתי‪ .‬מחפש דרכים‬
‫לעקוף את חוסר התפקוד‪ ,‬לא מרחם על עצמי‪ .‬יש לי בשבוע‬
‫האחרון ‪.”Peace of mind‬‬
‫ההתערבות ההיפנוטית במקרה זה סייעה למטופל להפחית‬
‫את תחושת המתח שהמצב המשתנה עורר‪ ,‬ולבחון את מצבו‬
‫התפקודי הפיזי הריאלי‪ .‬ההתערבות ההיפנוטית אפשרה שינוי‬
‫בקשב שלו לשינויים המתרחשים בגופו מחד‪ ,‬ושינוי בעמדה שלו‬
‫לגבי תפיסת העתיד מאידך‪ .‬האינדוקציה ההיפנוטית אפשרה לו‪,‬‬
‫באופן התנסותי‪ ,‬לבחון כיצד ניתן לווסת תחושות גופניות שונות‪.‬‬
‫ההתערבות ההיפנוטית‪ ,‬באמצעות שימוש ברגרסיה היפנוטית‬
‫שהתרחשה במהלך ההעמקה‪ ,‬אפשרה שימוש במשאב נפשי‪-‬אישי‬
‫של המטופל‪ ,‬שקשור לימי ילדותו‪ ,‬כדי לפתח עמדה כלפי העתיד‪.‬‬
‫עמדה עם מבט נינוח יותר‪ ,‬ללא מחשבות שליליות או פחדים‪ .‬כל אלו‬
‫סייעו למטופל לחזור ולהשתמש באופן יעיל במנגנוני ההתמודדות‬
‫הרציונליים והפרקטיים המאפיינים אותו ביומיום‪ ,‬וחיזקו את תחושת‬
‫היכולת והמסוגלות שלו להמשיך ולקבל את מחלתו ואת מצבו‬
‫הפיזי‪.‬‬
‫מקורות‬
‫‪1 .1‬ארזי‪-‬מרגלית‪ ,‬ד’‪ ,‬רפופורט‪ ,‬ש’‪ ,‬נאמן‪ ,‬ד’‪ ,‬פרידמן‪ ,‬א’‪ ,‬צדוק‪ ,‬נ’‪ ,‬עזריה‪ ,‬מ’ ועורי‪ ,‬א’ (‪ .)2002‬התגובה הנפשית לנכות גופנית‪ .‬בתוך‪:‬‬
‫נכות נפשית‪ ,‬היבטים רפואיים‪ ,‬מחקריים‪ ,‬חברתיים‪ ,‬משפטיים ושיקומיים (‪ .)201-257‬ישראל‪ :‬משהב”ט‪.‬‬
‫‪2 .2‬נאמן‪ ,‬ד’‪ ,‬פורת‪ ,‬ע’‪ ,‬שרגא‪ ,‬ע’‪ ,‬רותם‪ ,‬צ’ ופורן‪ ,‬ר’ (‪ .)2011‬שיקום פסיכולוגי לאחר פגיעה גופנית‪ :‬תאוריה ומעשה‪ .‬בתוך‪ :‬א‪ .‬עורי‬
‫(עורך)‪ ,‬יסודות ברפואה שיקומית (‪ .)517-531‬תל אביב‪ :‬מרכז רפאי רעות ודיונון‪.‬‬
‫‪3. Appel, P.R. (2003). Clinical hypnosis in rehabilitation. Seminars in Integrative Medicine, 1 (2): 90-105.‬‬
‫‪4. Barabasz, A. F., Olness, K., Boland, R., & Kahn, S. (Eds.). (2010). Medical Hypnosis Primer: Clinical and Research‬‬
‫‪Evidence (1st ed.). Routledge.‬‬
‫‪5. Brown, D. C. (2009). Advances in the Use of Hypnosis for Medicine, Dentistry and Pain Prevention/Management (1st ed.).‬‬
‫‪Crown House Publishing.‬‬
‫‪6. Gannon, S. & Gold, JR. (1988). Rebirth: The rehabilitation process. Professional psychology: research and practice, 19‬‬
‫‪(6): 632-636.‬‬
‫‪7. Green, J. P., Barabasz, A. F., Barrett, D., & Montgomery, G. H. (2005). Forging ahead: the 2003 APA Division 30 definition‬‬
‫‪of hypnosis. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 53(3), 259–264.‬‬
‫‪8. Diamond, S.G., Davis, O.C., Schaechter, J.D. & Howe, R.D. (2006). Hypnosis for rehabilitation after stroke: Six case‬‬
‫‪studies. Contemp. Hypnosis, 23(4): 173-180.‬‬
‫‪9. Hammond, D.C. (1990). Handbook of Hypnotic Suggestions and Metaphors (1st ed.). W.W. Norton & Co.‬‬
‫‪10. Heap. M. & Kottiyattil, K., A. (2002). Hartland’s Medical and Dental Hypnosis (4th ed.). Churchill Livingstone.‬‬
‫‪11. Katz, S. & Florian, V. (1987). A comprehensive theoretical model of psychological reaction to loss. Int. Psychiatry in‬‬
‫‪Medicine, 16 (4): 325-345.‬‬
‫‪12. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. New York: Springer.‬‬
‫‪13. Medd, D.Y. (1999). Hypnosis with selected movement disorders. Contemporary Hypnosis, 16 (2): 81-86.‬‬
‫‪14. Navon, S. (2014) The Illness/Non-Illness Model: Hypnotherapy for Physically Ill Patients. American Journal of Clinical‬‬
‫‪Hypnosis, 57(1): 68-79.‬‬
‫‪15. Pintar, J. & Lynn, S. J. (2008). Hypnosis: a brief history. Wiley-Blackwell.‬‬
‫‪16. Rossi, E.L. (2005). The memory trace reactivation and reconstruction theory of therapeutic hypnosis: The creative replaying‬‬
‫‪of gene expression and brain plasticity in stroke rehabilitation. Hypnos. 32 (1): 5-16.‬‬
‫‪17. Rossi, E. L. & Rossi, K.L. (2008). A New Neuroscience Model of the Four Stage Creative Process in the Humanities, Science‬‬
‫‪& Psychotherapy. In: Rossi & rossi (Eds), The new neuroscience of psychotherapy, therapeutic hypnosis & rehabilitation: A‬‬
‫‪creative dialogue with our genes (pp.10-17). The Milton H. Erickson Institute of the California Central Coast.‬‬
‫לסיכום‬
‫הפסיכולוגים השיקומיים הם כיום חלק חשוב מהצוות הרב מקצועי‬
‫במרכזי השיקום הגדולים בארץ‪ .‬התערבויות טיפוליות ממוקדות‬
‫שינוי‪ ,‬מגובות מחקרית‪ ,‬מבוססות תיאוריה והמערבות קשר גוף‪-‬‬
‫נפש ‪ -‬הכרחיות כדי למצב את עבודת הפסיכולוג בשורה אחת עם‬
‫יתר המקצועות הרפואיים והפרא‪-‬רפואיים‪ .‬במאמר זה תואר והודגם‬
‫הפוטנציאל של השימוש בהיפנוזה כאמצעי טיפול יעיל‪ ,‬העונה לכל‬
‫הקריטריונים הללו‪ ,‬והמשמש לקידום ולתמיכה בהשגת המטרות‬
‫השיקומיות של המטופל במערך השיקומי‪ .‬שימוש בהיפנוזה במהלך‬
‫ההתערבויות הפסיכולוגיות בשיקום מאפשר לתרום לתהליך‬
‫השיקומי גם מהפן הגופני הפיזיולוגי‪ ,‬וגם מהפן הפסיכולוגי הנפשי‪,‬‬
‫וזאת באופן ממוקד‪ ,‬ומתוך חיסכון במשאבי זמן של המטופל ושל‬
‫המערכות המעורבות בשיקומו‪.‬‬
‫‪- 44 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫‪18. Rubin, S. (1999). The two-track model of bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies, 23(8): 681‬‬‫‪714.‬‬
‫‪19. Tan, G., Rintala, D.H., Jensen, M.P., Fukui, T., Smith, D. & Williams, W. (2014). A randomized controlled trial of hypnosis‬‬
‫‪compared with biofeedback for adults with chronic low back pain. European Journal of Pain, April: 1-10.‬‬
‫‪20. Voit, R. & DeLaney, M. (2004). Hypnosis in Clinical Practice: Steps for Mastering Hypnotherapy. Routledge.‬‬
‫‪21. Yapko, M.D. (1994). Essentials Of Hypnosis (1st ed.). Routledge.‬‬
‫‪22. Yapko, M.D. (2012). Trancework: An Introduction to the Practice of Clinical Hypnosis (4th ed.). Routledge.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 45 -‬‬
‫תוכנית לקידום חוויות אוטונומיה ומסוגלות‬
‫עצמית אצל צעירים עם מוגבלויות‬
‫שי פרנק ודן ליפנר*‬
‫בוגרים עם מוגבלות משמעותית מתקשים להשתלב בקהילה‬
‫הנורמטיבית במרחב התעסוקתי ובמרחב החברתי‪ .‬מקור‬
‫מרכזי אחד לכך הנו ליקויים בתהליכי ההתפתחות שלהם‬
‫בשל מגבלותיהם ובשל יחסי גומלין לא‪-‬סתגלניים דיים עם‬
‫אחרים בסביבתם‪ ,‬הפוגעים ביכולתם לפתח חוויית אוטונומיה‪,‬‬
‫לסנגר על עצמם‪ ,‬משמע להגן על ענייניהם ולדבר בשם‬
‫עצמם‪ ,‬ולחוות מסוגלות עצמית מעצימה‪ .‬לאור זאת‪ ,‬המחברים‬
‫מציעים מודל לתוכנית התערבות ברמת הפרט‪ ,‬המשפחה‬
‫והצוות החינוכי לקידום יכולות‬
‫אלה‪ .‬מוצג במאמר תיאור של‬
‫שתי התערבויות המבוססות‬
‫על המודל דנן‪ ,‬אחת במסגרת‬
‫קבוצה בבית ספר לתלמידים‬
‫עם הפרעות מוטוריות מורכבות‪,‬‬
‫והשנייה‪ ,‬הרצאות להורים‬
‫ולאנשי צוות חינוכי וטיפולי‪.‬‬
‫עובדה ידועה היא כי אחוז גבוה‬
‫מאוד ממסיימי הלימודים‪ ,‬בני‬
‫‪ ,21-18‬עם מוגבלויות שונות‪1‬‬
‫אינם מוצאים את מקומם‬
‫בשוק העבודה‪ ,‬אינם פונים‬
‫לדיור מחוץ לבית הוריהם‪,‬‬
‫ובאופן כללי מתקשים מאוד‬
‫לנהל אורח חיים עצמאי‬
‫ולתפקד כאזרחים מן השורה‪.‬‬
‫באופן זה איכות חייהם נפגעת‬
‫משמעותית (ראו‪ ,‬למשל‪ ,‬שרעבי‬
‫ומרגלית‪ .)2013 ,‬בשנת ‪ 2008‬דוח‬
‫של הביטוח הלאומי העלה נתון‬
‫מדאיג ביותר‪ 85% .‬ממקבלי קצבת הנכות אינם עובדים (מתוך‬
‫חוק הביטוח הלאומי‪ ,‬התשנ”ח‪( ,1995 ,‬תיקון מספר ‪ 101‬לחוק)‪,‬‬
‫‪ .)2008‬בדוח אחר (דוח נתונים נציבות שוויון זכויות לאנשים עם‬
‫מוגבלויות בישראל‪ )2009 ,‬נמסר כי אנשים עם מוגבלויות‪ :‬תנאי‬
‫מגוריהם ירודים‪ ,‬רמת השכלתם והכשרתם המקצועית נמוכה‬
‫יחסית לאלה ללא מוגבלות‪ ,‬הם בודדים יותר‪ ,‬ומצבם הסוציו‪-‬‬
‫אקונומי נמוך יותר‪ .‬שרעבי ומרגלית (‪ )2013‬דיווחו כי צעירים‬
‫רבים עם מוגבלות נושרים ממסגרות החינוך‪ ,‬חיים בעוני‪ ,‬חווים‬
‫בידוד ומפתחים דימוי עצמי נמוך‪ .‬דיווחים אלה נמצאים בהלימה‬
‫עם דיווחם הלא רשמי של פסיכולוגים במסגרות חינוכיות‬
‫על פיהם רוב התלמידים המסיימים אינו ממשיך למסגרת‬
‫המשך‪ ,‬ובפועל עולה כי מספר מסגרות ההמשך‪ ,‬החברתיות‪,‬‬
‫האקדמיות והמקצועיות‪ ,‬אשר מסוגלות לתת שירותים לבוגר‬
‫בעל המוגבלות‪ ,‬מצומצם ביותר‪.‬‬
‫על התפתחותם של ילדים עם מוגבלות‬
‫כיצד הופכים ילדים עם מוגבלות לבוגרים המתקשים להשתלב‬
‫באופן פונקציונלי בחברה?‬
‫מעם היוולדו חותר הפרט‬
‫להשגת נבחנות עצמית‪,‬‬
‫ואינדיווידואליות‬
‫אוטונומיה‬
‫(ראו‪ ,‬למשל‪Mahler et al., ,‬‬
‫‪ ;1991‬סטרן‪ .)2005 ,‬התינוק‬
‫עובר דרך שלבים למען השגת‬
‫זהותו העצמית‪ .‬למען יוכל לחוות‬
‫עצמו כפרט וכבעל מסוגלות‪,‬‬
‫שיכול להישען על יכולותיו ועל‬
‫כישוריו‪ ,‬אשר יאפשרו לו לחקור‬
‫את סביבתו ולמצוא את קולו‬
‫הייחודי‪ .‬בין השאר‪ ,‬עליו לתפוס‬
‫מידע מן העולם‪ ,‬להפעיל את‬
‫גופו במרחב המוטורי ולבטא‬
‫עצמו דרך תקשורת מילולית‬
‫ואחרת‪ ,‬ולבצע אינטגרציה של‬
‫תפיסותיו עם חוויותיו הרגשיות‪.‬‬
‫מחקרים ומאמרים מלמדים‬
‫כי אם לילד המתפתח חסרות‬
‫מיומנויות‪ ,‬הסיכוי שלו לפתח‬
‫ייחודיות נפגע (;‪Blum, 2004‬‬
‫‪ .)Malekpour, 2007‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬תינוק אשר אין בכוחו לנוע‬
‫במרחב בשל הפרעה מוטורית‪ ,‬או שאינו מסוגל לתקשר בשל‬
‫הפרעה על הרצף האוטיסטי‪ ,‬יתקשה להכיר את סביבתו‪ ,‬לפעול‬
‫בה ולהפעיל אותה‪ ,‬ולייצר יחסי גומלין מתגמלים עמה‪ .‬לילד‬
‫עם מוגבלות יש פחות אפשרות לחקור את סביבתו ולהרחיבה‬
‫דרך תנועה חופשית בה‪ ,‬וכך יש לו פחות הזדמנויות לפגוש‬
‫גירויים חדשים שיעוררו אותו ויספקו לו התנסויות מעשירות‪.‬‬
‫בשל כל זאת‪ ,‬לילד כזה יש פחות הזדמנויות לפתח חוויית‬
‫מאסטרי (‪ .)Mastery‬במישור הבינאישי‪ ,‬הקושי בתנועה מקשה‬
‫* שי פרנק הוא פסיכולוג שיקומי‪ ,‬המכון להתפתחות הילד‪ ,‬בית החולים שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬וכן פסיכולוג במגזר הפרטי‪.‬‬
‫‪052-4420700, [email protected]‬‬
‫דן ליפנר הוא פסיכולוג בהתמחות שיקומית‪ ,‬שפ”ח ת”א‪-‬יפו‪ ,‬מדור שניאורסון‪ ,‬ובמחלקה לשיקום מבוגרים‪ ,‬בית החולים שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬
‫‪052-3845419, [email protected]‬‬
‫‪1‬הכוונה לפרטים מאוכלוסיות מגוונות כגון שיתוק מוחין‪ ,‬אוטיזים‪ ,‬פיגור ולקויות למידה מורכבות‪.‬‬
‫‪- 46 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫על הילד לחוות נפרדות פיזית מן ההורים‪ ,‬ובהמשך להשיג‬
‫נפרדות אינטרא‪-‬פסיכית‪ ,‬אינדיווידואציה‪ ,‬קביעות אובייקט‬
‫ועצמי‪ ,‬זהות ואוטונומיה ( ‪ .)Blum, 2004‬יתרה מזאת‪ ,‬ליקויים‬
‫התפתחותיים עלולים לפגוע בהתפתחותה של התקשרות‬
‫בטוחה ועולה טענה כי ללא התקשרות בטוחה הסיכוי של‬
‫הפרט לפתח נפרדות ואוטונומיה נפגע‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬תיאורי‬
‫מקרה מצביעים על כך שאם הילד מסוגל ליצור קשר עין‬
‫ולהגיב בחיוך נוצר קשר ( ‪ )bonding‬עם האם גם אם אין‬
‫התינוק מסוגל לפעול מוטורית ( ‪ .)Malekpour, 2007‬זאת ועוד‪,‬‬
‫אם ההורה מצליח להיות מכוונן לילדו עם המוגבלות‪ ,‬אמפתי‬
‫ורפלקטיבי‪ ,‬אזי הסיכוי להיווצרות התקשרות בטוחה עולה‬
‫( ‪.)Howe, 2006‬‬
‫שפה‪ ,‬כמו מוטוריקה‪ ,‬חשובה ביותר להתפתחותה של היכולות‬
‫של הפרט לסנגר על עצמו ולהשיג יעדים בחייו‪ .‬התפתחות‬
‫שפתית לקויה עלולה לפגוע ביכולתו של הילד לתקשר עם‬
‫הוריו‪ ,‬לדבר עמם ולהבינם‪ .‬זה בתורו גורם לתסכול אצל‬
‫ההורה ולהפחתה בניסיונות של אינטראקציה עם הילד‪,‬‬
‫ומכאן לפגיעה נוספת בכישורי ההבנה של הילד וחוזר‬
‫חלילה‪ .‬כתוצאה מכך נפגעים רמת ההתקשרות ותהליכים‬
‫הקשורים ליכולתו של הילד להשיג נבחנות עצמית ( ‪Blum,‬‬
‫‪.)2004; Malekpour, 2007‬‬
‫ילדים אשר אובחנו עם לקות אינטלקטואלית מתקשים‬
‫אף הם להשיג נפרדות ולסנגר על עצמם‪ .‬אמהות לילדים‬
‫אלה מספקות להם פחות גירויים קוגניטיביים‪ ,‬נמצאות‬
‫פחות באינטארקציה עמם‪ ,‬ופחות מספקות להם הזדמנויות‬
‫ללמידה ( ‪ .)Malekpour, 2007‬כמו כן‪ ,‬פעמים ילדים אלה הם‬
‫בעלי מראה סינדרומלי לא אטרקטיבי מבחינה חיצונית‪,‬‬
‫והדבר עלול לפגוע בקשר של ההורה עם ילדו‪ ,‬ביכולתו לגעת‬
‫בו ולתקשר עמו (וייס‪ .)2000 ,‬פן אחרון זה נכון לא רק לילדים‬
‫עם נכות אינטלקטואלית אלא לילדים עם נכויות בכלל‪,‬‬
‫אשר לעתים מראם החיצוני אינו אסתטי וכתוצאה מכך ייתכן‬
‫שיעוררו דחייה מצד הסביבה‪ ,‬דחייה שכאמור עלולה לפגוע‬
‫בהתפתחותם הנפשית‪.‬‬
‫יתרה מזאת‪ ,‬הטיפול בתינוק פגוע גורם לרמת דחק גבוהה‪ .‬אי‬
‫יכולתו של הילד להגיב לפניות האם והקושי של האם להבין את‬
‫צורכי ילד ּה מגבירים עוד את המצוקה‪ .‬כתוצאה‪ ,‬נפגע עוד יותר‬
‫הקשר ביניהם (‪ .)Malekpour, 2007‬הבאה לעולם של ילד עם‬
‫מוגבלות מעוררת תחושות קשות כגון הלם‪ ,‬טראומה‪ ,‬הכחשה‪,‬‬
‫חוסר תחושה‪ ,‬אבל‪ ,‬אשמה‪ ,‬בושה‪ ,‬כעס (‪ .)Vacca, 2006‬תחושות‬
‫אלה עלולות להקשות עוד על גידול הילד באופן אמפתי‬
‫ומקדם‪ ,‬וכך הסיכוי להתפתחות מסוגלות עצמית וחוויית שליטה‬
‫נפגמת‪.‬‬
‫תינוקות כאלה עם מוגבלות משמעותית יזדקקו לסיוע באופן‬
‫שוטף‪ ,‬וכתוצאה עלולה להיפגם יכולתם לפתח חוויית נבחנות‬
‫ולהכיר בעצמם כסוכנים עצמיים (סטרן‪ ,)2005 ,‬ובשל כך‬
‫התפתחות העצמי נמצאת בסיכון‪.‬‬
‫לאורך השנים בעבודתנו עם הורים לילדים עם מוגבלות ועם‬
‫צוותים חינוכיים מצאנו כי המטפלים ( ‪ )caregivers‬מבקשים‬
‫להגן על הילד או לסייע לו‪ ,‬אך באופן פרדוקסלי מיישמים‬
‫מגוון מהלכים אשר יש בכוחם להצר את התפתחותו‪ .‬למשל‪,‬‬
‫ייתכן כי ההורים יתפסו את ילדם בשל נכותו כבלתי מסוגל‪,‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫יגוננו עליו באופן תכוף ובכך ימנעו ממנו הזדמנויות להוציא‬
‫אל הפועל דברים שבכוחו לבצע‪ .‬הורים לילד נכה מתקשים‬
‫לקבוע בעבורו יעדים מציאותיים‪ ,‬לבוא אליו בדרישות ולבחור‬
‫בעבורו סביבה המותאמת לו‪ ,‬למשל‪ ,‬בבחירת צעצועים‬
‫ומשחקים המתאימים ליכולותיו‪ .‬הורים אחרים ינסו לגדל‬
‫את ילדם כילד “רגיל” לכל דבר‪ ,‬וכך לא יביאו בחשבון את‬
‫המגבלות שמייצרת הלקות‪ .‬ועוד דבר‪ ,‬בעיות ביומיום עלולות‬
‫לגרום להורים להימנע מהכתבת דרישות מאתגרות‪ ,‬כמו‬
‫לבקש מהילד עם הנכות לשטוף כלים‪ ,‬כי זה תובע זמן יקר‬
‫במהלך היום הדחוס של חייהם או מחשש שהכלים יישברו‪.‬‬
‫כך‪ ,‬ילדים נכים עלולים לחוות דרישות שאינן מותאמות‬
‫להם‪ ,‬שהן קלות מדי או קשות מדי עבורם‪ .‬הורות שאינה‬
‫מותאמת‪ ,‬בשילוב עם ליקויים בתפקודו של הילד‪ ,‬מעלים את‬
‫הסיכוי לפגיעה ביכולת לטפח הוויית נפרדות‪ ,‬נבחנות עצמי‬
‫ואוטונומיה‪.‬‬
‫תוכנית התערבות עבור ילדים‬
‫ומתבגרים עם מוגבלות‬
‫מסלול ההתפתחות של הילד עם הליקויים הנו אחר ומורכב‪,‬‬
‫ומעלה את הסבירות להיות הילד לבוגר עם מוגבלויות תפקודיות‬
‫שהן מעבר למוגבלות שמקורה בהפרעה ההתפתחותית‬
‫הראשונית‪ .‬נראה משום כך כי תלמיד המסיים בית ספר בחינוך‬
‫המיוחד אינו בשל מספיק לחיי עצמאות‪ .‬הוא אינו עצמאי דיו‪ ,‬ויש‬
‫שחווה תלות גבוהה בדמויות בסביבתו ואינו מסוגל לנהל עצמו‬
‫ביעילות ובאופן אוטונומי ולסנגר על עצמו במרחבים השונים‬
‫שבהם הוא פועל‪ .‬כפועל יוצא‪ ,‬תלמידים רבים אינם משתלבים‬
‫בשוק העבודה‪ ,‬הם נתמכים באופן מלא על ידי ביטוח לאומי‬
‫ותלויים בהוריהם לכלכלתם‪ ,‬ואיכות חייהם נפגעת משמעותית‪.‬‬
‫כפי שצוין בהתחלה‪ ,‬רבים מן הבוגרים עם מוגבלות מתקשים‬
‫להשתלב באופן תואם בעולם התעסוקה‪ ,‬ובכלל המישורים‬
‫ביומיום‪ ,‬ולכן יישום תוכניות לטיפוח אוטונומיה ומסוגלות עצמית‬
‫מהווה משימה חשובה ביותר‪.‬‬
‫לאור קשייו של התלמיד עם הצרכים המיוחדים להשתלב‬
‫בחברה עם סיום לימודיו במסגרת החינוכית‪ ,‬עולה הצורך לבנות‬
‫תוכנית התערבות שמטרתה המרכזית היא קידום יכולותיו‬
‫וכישוריו של התלמיד ביומיום‪ .‬המטרה העיקרית שתנחה בבניית‬
‫התוכנית היא ראיית התלמיד הבוגר כבעל חוויה של מסוגלות‬
‫אישית המשולב בחיי היומיום בקהילה בהיבט חברתי ותעסוקתי‬
‫וחווה חיים של משמעות‪ .‬לשם השגת יעד זה יש לקדם היבטים‬
‫כגון חוויית אוטונומיה‪ ,‬סנגור עצמי‪ ,‬מוטיבציה פנימית‪ ,‬לקיחת‬
‫יוזמה‪ ,‬אסרטיביות ומוקד שליטה פנימי‪.‬‬
‫ילדים עם מוגבלות משמעותית‪ ,‬כמו ילדים “רגילים” ואולי אף‬
‫יותר מאלה‪ ,‬התפתחותם מושפעת מהקשר שלהם עם דמויות‬
‫בסביבתם‪ ,‬בעיקר ההורים‪ ,‬דמויות חינוך ומטפלים‪ .‬נדרשת‬
‫אפוא תוכנית התערבות עם גישה שיקומית‪ ,‬אשר תתבטא‬
‫ביישום מהלכים במעגלים השונים שהילד פועל בם‪ ,‬דהיינו‪,‬‬
‫התוכנית תיושם ברמת הילד‪ ,‬ההורים והצוותים החינוכיים‬
‫והטיפוליים במערכת החינוך (תרשים ‪ .)1‬יעד התוכנית הנו‬
‫לסייע לילד המתפתח לחוות אוטונומיה‪ ,‬לפתח יכולתו לבטא‬
‫את צרכיו ולדאוג לסיפוקם‪ ,‬ובאופן כללי לקחת אחריות על‬
‫חייו‪.‬‬
‫‪- 47 -‬‬
‫יהיה לאזרח פעיל מן השורה יש ליישם תהליכי התערבות מיום‬
‫כניסתו למערכת‪ .‬יש להתאים כל תוכנית התערבות לגילו‬
‫הכרונולוגי והמנטלי של כל תלמיד‪.‬‬
‫טיפוח אוטונומיה‬
‫ומסוגלות עצמית‬
‫ילד‬
‫טיפול‬
‫פרטני‬
‫טיפול‬
‫קבוצתי‬
‫הורה‬
‫התערבות‬
‫בכיתה‬
‫הדרכה‬
‫קבוצת‬
‫הורים‬
‫יישום המודל בבית ספר “און” ‪-‬‬
‫שתי דוגמאות להתערבות‬
‫צוות‬
‫הרצאות‬
‫שיחות‬
‫סדנא‬
‫קבוצתית‬
‫הרצאות‬
‫שיחות‬
‫פעולה‪2‬‬
‫תרשים ‪ .1‬מודל תוכנית ההתערבות על פי צירי‬
‫חלוקה ראשונה‪ .1 :‬התערבות ברמת התלמיד‪ .2 .‬התערבות ברמת המשפחה‪ .3 .‬התערבות ברמת הצוות החינוכי‪.‬‬
‫ברמת התלמיד‪ :‬א‪ .‬טיפול פרטני‪ .‬ב‪ .‬טיפול קבוצתי‪ .‬ג‪ .‬התערבות בכיתה‪ - .‬לכל אלה יוקדם אבחון‪.‬‬
‫ברמת ההורים‪ :‬א‪ .‬הדרכת הורים‪ .‬ב‪ .‬טיפול קבוצתי‪ .‬ג‪ .‬הרצאות‪ .‬ד‪ .‬שיחות עם ההורים להטמעת מושגי מפתח‪ ,‬למשל‪ ,‬בפגישה‬
‫לקראת ועדת השמה או תל”א (תוכניות לימודים אישיות)‪.‬‬
‫ברמת הצוות‪ :‬א‪ .‬סדנא קבוצתית‪ .‬ב‪ .‬הרצאות‪ .‬ג‪ .‬שיחות להטמעת מושגים בכל שיח עם הצוות‪ ,‬למשל‪ ,‬בפגישה בגין קושי תפקודי‬
‫אצל התלמיד או לקראת תל”א‪.‬‬
‫עבודה עם הורים‬
‫• הרכבת קבוצת הורים ‪ -‬במסגרת קבוצה כזו ניתן להעלות‬
‫את עצם הסוגיה של טיפוח חוויית האוטונומיה וקידום איכות‬
‫החיים של ילדם‪ ,‬לבצע מהלך פסיכו‪-‬חינוכי לקידום הידע על‬
‫התפתחות הילד עם הצרכים המיוחדים ועל האתגרים שלפניו‪,‬‬
‫לייצר עבור ההורים מרחב בטוח להעלות תכנים מן היומיום‬
‫ולעבד את חוויותיהם הסובייקטיביות‪ ,‬להקנות להם כלים‬
‫יישומיים להתמודדות יעילה יותר עם אתגרי היומיום ולאפשר‬
‫להם ליהנות מחוויית סולידריות בין‪-‬הורית ולהרוויח מן השיתוף‬
‫בחוויות הללו‪.‬‬
‫• סדרת הרצאות ‪ -‬העברת סדרת הרצאות בנושא דנן‪ .‬במסגרת‬
‫הרצאות אלה ניתן להקנות להורים ידע בנושא הרלוונטי ואף‬
‫לעודדם לקחת חלק בקבוצה בעתיד‪.‬‬
‫• הדרכת הורים ‪ -‬אפשרות נוספת היא מתן הדרכה להורים‬
‫ספציפיים‪ .‬יש לבחור תלמיד‪ ,‬אשר נראה כמועמד מתאים‬
‫לעבודה ממין זה‪ ,‬ואשר הוריו עשויים לשתף פעולה בנדון‪.‬‬
‫במסגרת ההדרכה הפרטנית ניתן יהיה לפעול למען קידום‬
‫הבנת ההורים את צורכי הילד ולהקנות להם כלים לפיתוח‬
‫תפקודו‪.‬‬
‫• שיחות מזדמנות עם הורים ‪ -‬ניתן להכשיר את הצוות החינוכי‬
‫בקידום הדיאלוג עם ההורים סביב נושאים של עצמאות‬
‫ואוטונומיה‪ .‬מטפלים פארא‪-‬רפואיים עשויים להיות דמויות‬
‫חשובות בשיחות כאלה‪.‬‬
‫עבודה עם התלמיד‬
‫• טיפול פרטני ‪ -‬אם ברצוננו לקדם את רמת תפקודו של‬
‫תלמיד מסוים‪ ,‬חשוב ביותר לעבוד ישירות עמו‪ .‬מתן טיפול בעל‬
‫אוריינטציה שיקומית הנו כלי מתאים לכך‪ .‬במסגרת הטיפול‬
‫יכול התלמיד להעלות תכנים הנוגעים לסוגיות דנן‪ ,‬והמטפל‬
‫יכול לפעול לטיפוח תפקודו‪ .‬חשוב ביותר שבמקביל לטיפול‬
‫יעברו ההורים הדרכה‪.‬‬
‫• קבוצה טיפולית לתלמידים ‪ -‬טיפול פרטני מאפשר עבודה‬
‫מעמיקה בנושא‪ ,‬אולם החיסרון הוא כי בכל פעם אנו נפעל‬
‫ברמת התלמיד הבודד‪ .‬לכן‪ ,‬החלופה היא עבודה ברמת‬
‫הקבוצה‪ .‬ניתן לבנות קבוצה (ברמת כיתה או שכבת גיל)‬
‫שבמסגרתה המנחים יפעלו בשיתוף עם חברי הקבוצה לעיבוד‬
‫הנושא‪ .‬רצוי לפעול בכיתות שבהן התלמידים בגיל ההתבגרות‪,‬‬
‫מאחר שקבוצת השווים בתקופה התפתחותית זו מהווה מודל‬
‫ומקור כוח חיוני‪.‬‬
‫• שיעורי כישורי חיים ‪ -‬גם כאן מדובר בבניית קבוצה‪ .‬בשונה‬
‫מן הקבוצה הטיפולית‪ ,‬השמה דגש על עבודה במרחב הרגשי‬
‫במקביל למהלכים פרגמטיים‪ ,‬בשיעורי כישורי חיים האוריינטציה‬
‫מעשית יותר‪.‬‬
‫• תלמידים מן השכבות הגבוהות חונכים צעירים ‪ -‬מהלך נוסף‬
‫שניתן להוציא לפועל הוא הכשרת תלמידים מן השכבות‬
‫הגבוהות‪ ,‬למשל בנושא סנגור עצמי‪ ,‬על מנת שאלה יעבירו את‬
‫הידע לתלמידים צעירים‪ .‬כך נעצים עוד את התלמיד הבוגר‪,‬‬
‫ובמקביל הצעיר יזכה לתמיכה מצד הדומה לו ולידע מעשיר‪.‬‬
‫עבודה ברמת הצוות‬
‫• הרצאות לצוות ‪ -‬העובדים במערך החינוך המיוחד רכשו לאורך‬
‫השנים ידע רב לגבי תהליכי העבודה מול התלמיד עם הצרכים‬
‫המיוחדים ומיישמים ידע זה ביומיום באופן מקצועי ומיומן‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬תמיד נדרש ידע נוסף למען ייעול תהליכי העבודה‪.‬‬
‫במסגרת סדרת הרצאות ניתן יהיה להתייחס למושגים מרכזיים‬
‫שצוינו קודם ולהקנות כלים לקידום נוסף של תפקודו של הילד‪.‬‬
‫• הדרכת אנשי צוות באופן פרטני ‪ -‬סוגיית החתירה לעצמאות‬
‫היא חלק בלתי נפרד מהאג’נדה החינוכית בבית ספרנו‪ ,‬היא‬
‫חלק בלתי נפרד מכל שיח מקצועי‪ ,‬ולכן חשוב לנצל פגישות‬
‫בין אנשי צוות ‪ -‬אקראיות או מתוכננות ‪ -‬לקידום החשיבה‬
‫ההתפתחותית‪-‬שיקומית הנדונה‪.‬‬
‫על מנת להגביר את הסיכוי כי תלמיד הלומד בחינוך המיוחד‬
‫‪2‬ההתערבויות תתבצענה על ידי אנשי הצוות הרלוונטיים‪ ,‬מטפלים (פסיכולוגים‪ ,‬מטפלים בהבעה) מטפלים פארא‪-‬רפואיים‪ ,‬עו”ס‪ ,‬יועצות ומחנכות‪.‬‬
‫‪- 48 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫במהלך שלוש השנים האחרונות יישמנו‪ ,‬צוות הפסיכולוגים‬
‫והיועצות בבית הספר “און” בתל אביב‪ ,‬המיועד לתלמידים עם‬
‫הפרעות מוטוריות מורכבות‪ ,‬סדרת מהלכי התערבות לקידום‬
‫חוויית האוטונומיה ויכולת הסנגור העצמי אצל התלמידים‪.‬‬
‫ההתערבויות כללו בין השאר הרצאות לצוותים החינוכיים ולהורי‬
‫התלמידים‪ ,‬להוראת מושגים מרכזיים כגון אוטונומיה וסנגור‬
‫עצמי‪ ,‬מתן טיפולים פרטניים וקבוצתיים לתלמידים‪ ,‬מתן הדרכות‬
‫להורים ויישום פרויקטים כיתתיים על ידי מחנכות ויועצות‪ .‬להלן‬
‫דוגמא לתהליך התערבות שבוצע ברמת התלמידים‪.‬‬
‫טיפול קבוצתי לטיפוח האוטונומיה והסנגור העצמי‬
‫קבוצת המתבגרים בבית הספר “און” התקיימה שלוש שנים‬
‫ברציפות‪ ,‬בצורת קבוצת “רכבת” מתחילת שנת הלימודים‬
‫ועד לסיומה‪ ,‬כאשר בכל שנה עוזבים את הקבוצה תלמידיה‬
‫הבוגרים ומצטרפים לאחר סינון מספר תלמידים זהה לאלו‬
‫אשר עזבו‪ .‬קבוצה זו כללה ‪ 10‬בנים בני ‪ 18-16‬שנים‪ ,‬והונחתה‬
‫על ידי פסיכולוג השכבה (ד”ל‪ ,‬מכותבי המאמר)‪ .‬חברי הקבוצה‬
‫נבחרו לאחר תצפית בכיתה וראיון אישי עם כל נער‪ ,‬על מנת‬
‫לאמוד את יכולתו הקוגניטיבית וכן את יכולתו לשיח ולטיפול‬
‫מבוססי תובנה‪.‬‬
‫הקבוצה הוקמה לאור צורך שעלה מהצוות של קושי בהתמודדות‬
‫עם תכנים בעלי אופי מיני באופן עצמאי ומותאם‪ .‬המטרה הייתה‬
‫לספק מקום פתוח וכן להעלאת סוגיות בנושאי זוגיות‪ ,‬מיניות‪,‬‬
‫עצמאות ופיתוח אוטונומיה‪.‬‬
‫מטרות הקבוצה הוצגו באופן מותאם לנערים‪ .‬בשנה הראשונה‬
‫של הקבוצה הוגדרו מטרות הקבוצה ללמידת ניהול שיח‬
‫ויצירת אמון בתוך הקבוצה‪ ,‬וגיבושה מפרטים בעלי הבנה‬
‫חברתית ותפיסה עצמית לוקות בחסר‪ ,‬לקבוצה מאוחדת‬
‫שיכולה לחלוק חוויות‪ ,‬דעות ורגשות בסביבה בטוחה ומכילה‪.‬‬
‫הקבוצה עסקה בשנה זו בהגדרתה העצמית וביחסים‬
‫הנבנים בתוכה‪ .‬בנוסף‪ ,‬נושא מרכזי שעלה שוב ושוב היה‬
‫יחסיהם של הנערים עם בנות “נורמטיביות” שאותן פוגשים‬
‫במסגרות אחר הצהריים‪ ,‬ותפיסתם את יחסיהם עם בנות‬
‫אלו‪ .‬ההתרחשויות בקבוצה תרמו לשיח המתפתח בכיתות‬
‫וליצירת חברויות חדשות בשכבה הבוגרת‪.‬‬
‫שנתה השנייה של הקבוצה נפתחה עם מטרות דומות‪ .‬הקבוצה‬
‫המשיכה את עיסוקיה מהשנה הראשונה כאשר לרוב בחרו‬
‫חברי הקבוצה להביא נושאים הנוגעים ליחסיהם עם בנות‬
‫וקשייהם עמן‪ ,‬כשניכר השינוי בתפיסת הנכות בקרב החברים‪,‬‬
‫לפחות בנושא מערכות היחסים‪ ,‬כשהחלו למקד את מאמציהם‬
‫בנערות הסובלות גם כן מנכות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הנערים הרבו לדבר על‬
‫הפחד הקיים מבחינת עתידם לאחר סיום בית הספר‪ ,‬נושא‬
‫שרוב תלמידי בית הספר מתכחשים לקיומו עד אשר מסיימים‬
‫את לימודיהם‪ ,‬ונותרים בביתם חסרי אונים לאורך שנים‪ .‬הנושא‬
‫עלה בעיקר מצד תלמידים אשר הביעו רצון להתגייס לצבא‪,‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫לשירות לאומי או לצאת ללימודים בהמשך‪ ,‬ונראה היה כי חסר‬
‫לנערים מידע בנושא‪ ,‬וכי לעתים שאיפותיהם אינן מעוגנות‬
‫במציאות יכולותיהם‪ .‬אל מול נושאים אלו התפתח דיון על הצורך‬
‫בהבניית יעדים ריאליים מלווה ביעדי ביניים בדרך אל המטרה‪,‬‬
‫עידוד לקיחת היוזמה ופיתוח האוטונומיה מצד הנערים אל מול‬
‫משפחותיהם והגורמים הרלוונטיים במערכות השונות‪.‬‬
‫לאורך השנה השנייה הנערים הפגינו לכידות קבוצתית‬
‫מרשימה כאשר העלו פנייה מצדם אל מחנכות כיתותיהם‬
‫בנוגע לחדירה בלתי פוסקת של גורמים מהמערכת אל חדר‬
‫הטיפולים שבו נערכו המפגשים‪ .‬הם דיברו ביניהם על הצורך‬
‫בשמירה על פרטיותם וטענו כי החדירה פוגעת בה‪ .‬היכולת‬
‫להעלות את נושא הפרטיות בקבוצה‪ ,‬אפשר שיח על כיבוד‬
‫פרטיותם בבית על ידי הוריהם‪ .‬לקראת סוף המפגשים ביקשו‬
‫הנערים לקיים מפגש אחרון חגיגי בבית קפה בשכונה‪ .‬לצורך‬
‫העניין גילו הנערים יוזמה יוצאת דופן ביחס להתנהלותם עד אז‪,‬‬
‫תוך שהם מתכננים ומוציאים לפועל את הפעולות הנדרשות‬
‫ליציאה מבית הספר בסיועו של הצוות‪ .‬המפגש האחרון נערך‬
‫בבית קפה בשכונת בית הספר‪ ,‬תוך שהנערים מתנהגים כאחד‬
‫האדם בסביבה נורמטיבית שאותה ניכר כי אינם זוכים לחוות‬
‫באופן יומיומי‪ .‬שיתוף הפעולה בין הנערים והלכידות הקבוצתית‬
‫שהציגו הם חלק מתוצרי הקבוצה אשר סייעו להם יחדיו לקדם‬
‫עצמם בנושא העצמאות‪.‬‬
‫שנתה השלישית של הקבוצה התבטאה בעלייה ברמה הן של‬
‫השיח והן של שאיפת המשתתפים לאוטונומיה ולעצמאות‪ ,‬בכך‬
‫שנושאה המרכזי של הקבוצה היה האמביוולנטיות ביחסיהם של‬
‫המשתתפים עם הוריהם‪ ,‬שמצד אחד מסייעים להם בפעולות‬
‫בסיסיות ומצד שני מגבילים את האוטונומיה שלהם‪ .‬התהליך‬
‫ביטא מעין “מרד נעורים” מצד חלק רחב מחברי הקבוצה‪,‬‬
‫ובכך החלו נוקטים פעולות יזומות מצדם למציאת מסגרות חוץ‬
‫ביתיות‪ ,‬ואף ביקשו לעזוב את בית ספר עם סיום כיתה י”ב ולא‬
‫להמשיך לחטיבת ההמשך‪.‬‬
‫הרצאה לצוות החינוכי ולהורים ‪ -‬החדרת המושגים לשיח‬
‫היומיומי עם המטפלים בילד‬
‫אנו‪ ,‬צוות הפסיכולוגים בבית הספר‪ ,‬העברנו הרצאות לצוותים‬
‫החינוכיים ולהורים בנושא התפתחות הילד עם המוגבלות‬
‫וטיפוח חוויית האוטונומיה והיכולת לסנגור עצמי‪ .‬המידע‬
‫שנמסר להורים כלל התייחסות למושגים דנן ולדרכים לטיפוח‬
‫מסוגלותו העצמית של הפרט עם המוגבלות‪ .‬הורים דיווחו כי‬
‫המידע שנמסר במסגרת ההרצאה תרם להם לבחון מחדש‬
‫חוויות שִגרה מחיי משפחתם‪ ,‬ולהבין כיצד מאפיינים של ילדם‬
‫בשילוב עם מאפייני ההורות שלהם יש בכוחם לקדם או לעכב‬
‫את התפתחותו של ילדם עם המוגבלות ולהשפיע על יכולתו‬
‫להתפתח לכדי בוגר אוטונומי‪.‬‬
‫בעקבות הרצאה אחת כזו פנו הורים נוספים לבקשת הדרכה‪,‬‬
‫והיו שציינו כי הם מצרים על כך שלא נחשפו למידע זה כבר‬
‫בשנים הראשונות להיוולדו של ילדם הפגוע‪ .‬מושגים כגון‬
‫“אוטונומיה” ו”סנגור עצמי” החלו להישמע בקרב הצוות המקצועי‬
‫כחלק משגרת עבודתם‪ ,‬ולהוות חלק אינטגרלי מההמשגה של‬
‫כל מטפל ומורה במסגרת התערבויותיו מול כל תלמיד בבניית‬
‫תוכנית הטיפול ובמהלך יישומה‪.‬‬
‫‪- 49 -‬‬
‫מקורות‬
‫זרעי שיקום החולה ומשפחתו ‪-‬‬
‫‪1 .1‬וייס‪ ,‬ג’ (‪ .)2000‬תפקיד היועץ החינוכי בהתערבות טיפולית בהתפרצויות אלימות של מתבגרים בעלי פיגור שכלי והפרעות‬
‫התקשרות‪ :‬השלכות ויישום של תיאוריית ההתקשרות‪ .‬הייעוץ החינוכי‪ ,‬כרך ט‪.156-141 ,‬‬
‫נזרעים במהלך הטיפול בדאגות הקיומיות בזמן המחלה‬
‫יששכר עשת*‬
‫‪2 .2‬סטרן‪ ,‬ד”נ (‪ .)2005‬עולמם הבין‪-‬אישי של תינוקות‪ .‬מודן הוצאה לאור‪.‬‬
‫‪3 .3‬שרעבי‪ ,‬ע’ ומרגלית‪ ,‬מ’ (‪ .)2013‬תכניות מעבר מבית הספר לעולם העבודה לבני נוער עם מוגבלויות‪ .‬מטעם משרד הרווחה‬
‫והשירותים החברתיים‬
‫‪4 .4‬דוח נתונים נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות בישראל (‪ .)2009‬נדלה מתוך אתר משרד המשפטים‪.‬‬
‫‪http://www.justice.gov.ilq/mojheb/NetziutNEW‬‬
‫‪5 .5‬חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב)‪ ,‬התשנ”ח‪( ,1995 ,‬תיקון מספר ‪ 101‬לחוק)‪ .2008 ,‬אוחזר מתוך‪.‬‬
‫‪.http://www.btl.gov.il.Mediniyt/Bakasnatnetunim‬‬
‫‪6. Blum, H.P. (2004). Separation-individuation theory and attachment theory. J Am Psychoanal Assoc, 52(2), 535-553.‬‬
‫‪7. Howe, D. (2006). Disabled children, parent-child interaction and attachment, Child and Family Social Work, 11, 95-106.‬‬
‫‪8. Mahler, M., Pine, F. & Bergman, A. (1991). The psychological birth of the human infant symbiosis and individuation. Maresfield‬‬
‫‪Library: London.‬‬
‫‪9. Malekpour, M. (2007). Effects of attachment on early and later development. The British Journal of Developmental Disabilities,‬‬
‫‪Vol. 53, Part 2, No. 105, 81-95.‬‬
‫‪10. Vacca, J. J. (2006). Investigation of parent perceptions of raising a child with severe physical disability: results from parent‬‬
‫‪interviews and implications for mental health providers, Best Practices in Mental Health, 2, 59-73.‬‬
‫תקציר‬
‫זרעי שיקום פרט ומשפחה אחרי מחלה‪ ,‬נזרעים עוד בשלב‬
‫הטיפול במחלה‪ .‬המאמר מתאר את סיועם של המחבר ואשתו‬
‫לאביו ולאמו שחלו במחלת סרטן חשוכת מרפא‪ .‬הפעולות‬
‫השפיעו על תהליך השיקום שלו ושל משפחתו אחרי מות הוריו‪.‬‬
‫על פי מקורות יהודיים‪ ,‬ניתן לתאר את מעגל חיי העם היהודי‪,‬‬
‫כמטאפורה למעגל חיי אדם ומערכת‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר אדם‬
‫חולה‪ ,‬הוא יוצא ל”גלות” מ”חורבן” בריאותו‪ .‬במהלך גלות זו‬
‫הוא מחפש “נחמה” באמצעות טיפול במחלה ותקווה ל”גאולת”‬
‫השיקום‪ .‬מחקרים מראים ש”נחמה” כוללת גם התייחסות‬
‫לארבע הדאגות הקיומיות על פי האקסיסטנציאליזם‪ :‬מוות‪,‬‬
‫בדידות‪ ,‬חוסר משמעות וחירות‪ .‬חולים מאבדים‪ :‬ביטחון בחיים‪,‬‬
‫מעגלי שייכות‪ ,‬משמעות וחופש‪ .‬בתיאור הטיפול בהורים‪ ,‬מצביע‬
‫המאמר על זרעי תהליך השיקום שהם ההתייחסות לדאגות‬
‫הקיומיות‪ .‬מתפיסת ילדי המחבר את האירועים‪ ,‬במבט לאחור‬
‫אחרי חמש עשרה שנים‪ ,‬נגזרו ארבע תובנות קיומיות המסייעות‬
‫לשיקום‪( :‬א) נוכחות המוות המאיים מאפשרת לגלות ערך בחיים‪.‬‬
‫(ב) סעד וחמלה מחזקים תחושת שייכות‪( .‬ג) משמעות החיים‬
‫נמצאת בעיסוק במה שההווה מציע לנו‪( .‬ד) חמלה וסעד מגלים‬
‫לנו שחירות קשורה באחריות‪.‬‬
‫מבוא‬
‫כנס החטיבה ההתפתחותית‬
‫בנושא‪:‬‬
‫מצבי לחץ‪ ,‬שבר וטראומה‬
‫בין השבר לאיחוי‬
‫יתקיים ב‪ 12-10-‬פברואר ‪ ,2015‬במלון ניר עציון‬
‫לפרטים והרשמה‪“ :‬כלים שלובים” טלפון ‪ ,03-9622158‬שלוחה ‪107‬‬
‫זרעי תהליך שיקום פרט ומשפחה אחרי מחלה נזרעים עוד‬
‫בשלב ההתמודדות עם המחלה‪ .‬המאמר מתאר טיפול במחלת‬
‫הסרטן חשוכת המרפא של אמי ואבי‪ .‬נראה כיצד המהלכים‬
‫שבהם נקטה משפחתנו בתקופות הללו‪ ,‬השפיעו על תהליך‬
‫השיקום שלנו אחרי מותם‪.‬‬
‫בחלק הראשון של המאמר נכיר את הדרך שבה היהדות‬
‫מתארת את מעגל חיי העם היהודי כמטאפורה לכל מעגל חיי‬
‫אדם ומערכת‪ .‬נגלה שבחיים ישנן תקופות “חורבן” שבהן פרט‪,‬‬
‫משפחה‪ ,‬קהילה ואפילו עם‪ ,‬יוצאים ל”גלות”‪“ .‬חורבן” יכול להיות‬
‫מחלה‪ ,‬גירושין‪ ,‬פשיטת רגל‪ ,‬הגירה ועוד‪ .‬במהלך חיי ה”גלות”‪,‬‬
‫ישנה “נחמה” שמתבטאת בטיפול בתוצאות ה”חורבן”‪ ,‬וישנה‬
‫תקווה לזכות ב”גאולה”‪ .‬תוך כדי ההתמודדות‪ ,‬נזרעים זרעי‬
‫השיקום שיבוא במהלך ה”גאולה”‪.‬‬
‫בחלק השני נכיר את ארבע הדאגות האקסיסטנציאליות‪ :‬חיים‬
‫לנוכח המוות‪ ,‬בדידות‪ ,‬חוסר משמעות וחשש מאובדן החירות‪.‬‬
‫דאגות אלו בזמן “חורבן”‪ ,‬הופכות לאובדנים‪ :‬אובדן ביטחון בחיים‪,‬‬
‫אובדן מעגלי שייכות‪ ,‬אובדן משמעות ואובדן חירות‪ .‬הספרות‬
‫הרפואית מעודדת מטפלים לתת מענה לחולים המבטאים‬
‫דאגות אקסיסטנציאליות אלו‪.‬‬
‫פקס ‪ | 03-9622160‬דואר אלקטרוני ‪[email protected]‬‬
‫*יששכר עשת הוא פסיכולוג קליני רפואי‪ ,‬מדריך בטיפול משפחתי‬
‫כתובת דואר‪ :‬רחוב החרושת ‪ 16‬אור יהודה‪ ,‬מיקוד ‪6037584‬‬
‫‪- 50 -‬‬
‫ו‪.CBT-‬‬
‫בחלק השלישי יתואר הסיוע לאמי ולאבי שחלו במחלת סרטן חשוכת‬
‫מרפא‪ .‬בתיאור אצביע על זרעי תהליך השיקום של משפחתנו‪.‬‬
‫בחלק הרביעי יובאו תפיסת ילדנו את האירועים‪ ,‬במבט לאחור‪,‬‬
‫אחרי חמש עשרה שנה‪.‬‬
‫בחלק החמישי יובאו ארבע תובנות אקסיסטנציאליות שנגזרו‬
‫מתפיסות הילדים ומן החומר המחקרי‪ .‬תובנות אלו הן חלק מזרעי‬
‫שיקום מוצלח שנזרעים במהלך הטיפול בחולים קשים‪ ,‬בין אם הם‬
‫מחלימים ובין אם נפטרים‪.‬‬
‫חורבן‪ ,‬גלות‪ ,‬נחמה‬
‫מחלה היא תקופה של “חורבן”‪ .‬החולה והמשפחה יוצאים ל”גלות”‬
‫מהחיים הבריאים‪ .‬ב”גלות”‪ ,‬אנו יכולים לזכות ב”נחמה” באמצעות‬
‫טיפול מסור בחולה ותקווה לזכות ב”גאולה”‪ ,‬כלומר לשוב לבריאות‪.‬‬
‫תוך כדי הטיפול‪ ,‬נזרעים זרעי השיקום שיבוא במהלך ה”גאולה”‪.‬‬
‫במקומות שונים בתנ”ך אנו קוראים (בעיבוד שלי) על ארבעת שלבי‬
‫התהליך שתוארו‪.‬‬
‫חורבן‪ .‬בדברים כ”ח אומר משה רבינו‪ :‬ובאו עליך כל הקללות‬
‫האלה‪ .‬ישלח אלוהים בך את המארה ואת המהומה בכל משלח ידך‪.‬‬
‫יכה אותך ה’ בשחפת‪ ,‬בקדחת‪ ,‬בדלקת‪ ,‬בשיגעון ובעיוורון ובתימהון‬
‫לבב‪ .‬לא תוכל להירפא מכף רגלך ועד קדקודך‪.‬‬
‫גלות‪ .‬בדברים כ”ח אומר משה רבינו‪ :‬יוליך ה’ אותך אל מחוזות אשר‬
‫לא ידעת‪ .‬בפי כול היית למסכן‪ ,‬ירחמו וינודו לך‪ .‬והיו חייך תלויים לך‬
‫מנגד‪ .‬ופחדת לילה ויומם ולא תאמין בחייך‪ּ .‬ו ַפחַד לבבך ממראה‬
‫עיניך אשר תראה‪.‬‬
‫נחמה‪ .‬בדברים ל’ אומר משה רבינו‪ :‬ושב ה’ אלוהיך את שובך‬
‫וְרִחַמְךָ‪ .‬לא ישכח לעולם את בריתו איתך‪ .‬ובישעיהו מ’ אומר הנביא‪:‬‬
‫נחמו נחמו עמי יאמר אלוהים‪ .‬קול קורא במדבר פנו דרך לה’‪.‬‬
‫גאולה‪ .‬בדברים ל’ אומר משה רבינו‪ :‬והביאך ה’ אל הארץ‬
‫המובטחת‪ .‬והיטיב ה’ את לבבך לאהבה‪ .‬ובישעיהו נ”ד אומר הנביא‪:‬‬
‫אמר אלוהים‪ ,‬ברגע קטן עזבתיך וברחמים גדולים אקבצך‪ .‬ובחסד‬
‫עולם רִחַמְ ּתִיך ְ‪ .‬וביחזקאל י”א אומר הנביא‪ :‬אמרו אלוהים‪ ,‬ואספתי‬
‫אתכם מן הארצות ונתתי לכם את אדמת ישראל‪ .‬ונתתי לכם לב‬
‫אחר ורוח חדשה‪.‬‬
‫מיטיב לתאר זאת רבי יהודה הלוי (הלוי‪ ,‬תשל”ג) בספרו “הכוזרי”‪,‬‬
‫שממנו נלקח גם שם מאמר זה‪“ :‬יש ל ֱאלֹו‏ ַה‏ חכמה נסתרת בהשאירו‬
‫אותנו בגלות‪ .‬מעין החכמה הצפונה בגרגר הזרע‪ .‬גרגיר זה נופל‬
‫לאדמה ושם הוא משתנה ונעשה לכאורה עפר‪ ,‬מים וטיט [‪ ]...‬לאחר‬
‫זמן יתברר כי גרגיר זה הוא אשר ישנה את העפר‪ ,‬המים והטיט‪ ,‬עד‬
‫שיהיה מטבעו הוא‪ .‬והוא אשר יעבירם דרגה דרגה [‪ ]...‬עד אשר‬
‫יזדכך הגרעין [‪ ]...‬ואז יהיה לעץ נושא פרי‪ּ ,‬כ ַ ּפְר ִי אשר ממנו בא‬
‫הזרע ההוא‪”.‬‬
‫‪ [email protected]‬ובאתר “לרפא את יצירי כפיך”‪.‬‬
‫‪1‬לבניית תהליך זה הייתה שותפה מרב אושר‪ ,‬עו”ס קלינית‪ ,‬מטפלת משפחתית ומטפלת ‪.CBT‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫וגאולה‪1‬‬
‫‪- 51 -‬‬
‫ההתייחסות לנושאים אקסיסטנציאליים במהלך‬
‫הטיפול בחולה‪ ,‬גם כזרעי השיקום‬
‫ארווין יאלום (‪ )2011‬בספרו החשוב “פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית”‪,‬‬
‫מציין את ארבע הדאגות (‪ )concerns‬הקיומיות המעסיקות אותנו‬
‫בחיינו‪ :‬חיים לנוכח המוות‪ ,‬בדידות‪ ,‬חוסר משמעות ושמירה על‬
‫החירות‪.‬‬
‫מוות‪ .‬המפגש עם המוות יגרום לכך ששאלת המוות תמשיך להעסיק‬
‫את המתמודדים עם החולי גם בשלב השיקום‪ .‬דרכי התמודדות‬
‫מועילות בשלב המחלה‪ ,‬יקלו על ההתמודדות עם הנושא בשלב‬
‫השיקום‪.‬‬
‫על הקושי לקבל את המוות אנו קוראים (בעיבוד שלי) במדרשים‬
‫ב”דברים רבה” המתייחסים למותו של משה רבינו‪ :‬כיוון שבא המלאך‬
‫לקחת את משה‪ ,‬אמר משה‪“ :‬לך ברח מלפני‪ ,‬איני נותן נשמתי לך‪”.‬‬
‫קרא הקדוש ברוך הוא בעדינות לנשמתו לצאת מתוך גופו‪ ,‬ואמרה‬
‫לפניו‪“ :‬אין גוף טהור בעולם יותר מגופו של משה‪ .‬אני אוהבת אותו‪,‬‬
‫בבקשה ממך‪ַ ,‬הנ ִּי ֵחנ ִי בגופו של משה ויחיה‪ ”.‬באותה שעה נשקו‬
‫הקדוש ברוך הוא ונטל נשמתו בנשיקת פה‪.‬‬
‫בדידות‪ .‬ניתוק ממערכות יחסים וערעור מערכות יחסים במהלך‬
‫הטיפול בחולה‪ ,‬ישפיעו על השייכות החברתית בשלב השיקום‪.‬‬
‫הטיפול המסור בחולה מלמד אותנו על הערבות ההדדית שקיימת‬
‫ולכן איננו מרגישים בדידות בתקופה זו‪ .‬יחסים טובים בין המטפלים‪,‬‬
‫כולל המערכת הרפואית‪ ,‬ושמירה על קשר למעגלי השייכות של‬
‫החולה והמשפחה‪ ,‬יאפשרו חזרה מהירה יותר למעגלי השייכות‬
‫בשלב השיקום‪.‬‬
‫רחל המשוררת (בלובשטיין‪ ,‬תשכ”ו) כותבת בשיריה “בבדידותי‬
‫שעוֹת‬
‫הגדולה” ו”גן נעול”‪ּ “ :‬ב ִבְד ִיד ּותִי הַ ּג ְדוֹל ָה‪ּ ,‬ב ְד ִידוּת חַי ָה ּפְצ ּוע ָה ‪ָ ׁ /‬‬
‫שת‬
‫שטֶת ‪ /‬לֹא ּפוֹגׁ ֶ ֶ‬
‫ש ּכ ַב‪ .‬א ַ ֲחר ִׁיש‪ /// .‬מִי א ַ ּתָה? מ ַּד ּוע ַ י ָד מ ּוׁ ֶ‬
‫שעוֹת א ֶׁ ְ‬
‫ע ַל ׁ ָ‬
‫שפְל ּו ּכ ְב ָר נ ְבוֹכוֹת‪ּ // .‬ג ַן‬
‫י ַד א ָחוֹת? ‪ /‬וְע ֵינַי ִם אַך ְ ּתַמְ ּתֵ ּנ ָה רֶג ַע ‪ /‬וְהִנ ֵה ׁ ָ‬
‫שב ִיל אֵל ָיו‪ ,‬לֹא דֶרֶךְ‪ּ / .‬ג ַן נ ָעוּל ‪ -‬אָד ָם‪ / .‬הַאֵלֵך ְ ל ִי? אוֹ א ַ ּכ ֶה‬
‫נ ָעוּל‪ .‬לֹא ׁ ְ‬
‫ּב ַ ּסֶל ַע ‪ /‬ע ַד זוֹב ּד ָם?”‬
‫חירות‪ .‬החולה והמשפחה מוגבלים בבחירות שלהם‪ .‬רצונות רבים‬
‫לא ניתן לממש‪ .‬יש ירידה בערך העצמי ובהרגשת השליטה על‬
‫החיים‪ .‬החלטות משותפות של החולה‪ ,‬המשפחה והרופאים‪ ,‬מסייעות‬
‫לשמור על הרגשת ערך עצמי וחירות אישית‪ .‬חוויה זו מסייעת גם‬
‫בשיקום הערך והביטחון העצמי‪.‬‬
‫ת ַח הלוגותרפיה אומר בספרו‪“ :‬אנשים‬
‫ויקטור פרנקל (‪ְ )1982‬מ ַפ ֵּ‬
‫עוד עלולים להאמין שחופש הוא כל הסיפור [‪ ]...‬חופש ללא אחריות‬
‫הוא בסכנת התדרדרות לדרגת שרירות‪ .‬לכן אני ממליץ להקים‬
‫פסל נוסף גם בחוף המערבי של ארצות הברית‪ ,‬פסל האחריות‪”.‬‬
‫גם על פי יאלום (‪ ,)2011‬לחירות יש שני מרכיבים‪ :‬אחריות ורצון‪.‬‬
‫האדם הוא האחראי על בחירותיו‪ .‬חופש הוא חופש הבחירה ולא‬
‫החופש לעשות “מה שבא לי”‪.‬‬
‫משמעות‪ .‬במקרים רבים לא יכולים החולה והמשפחה לממש את‬
‫משמעות חייהם‪ַ .‬הכְוונ ָה מתאימה מסייעת לחולה ולמשפחה לזהות‬
‫משמעויות חדשות לחייהם‪ .‬גם עצם התגייסות החמלה לטובת‬
‫החולה‪ ,‬מהווה פעילות משמעותית למטפלים ולחולה‪ .‬תהליכים אלו‬
‫תורמים במהלך השיקום להעמקת התודעה שיש משמעות לקיום‬
‫גם במצבים קשים‪.‬‬
‫ויקטור פרנקל (‪ )2010‬כותב לרופאים ואומר‪“ :‬הלוגותרפיה מחפשת‬
‫להפוך את הרוחני למודע‪ .‬השאלה בדבר משמעות החיים היא פשוט‬
‫ביטוי של הפן האנושי ביותר של האדם‪ .‬אין לראות את המאבק‬
‫הרוחני של האדם השרוי במצוקה נפשית כפתולוגי‪ .‬גם כאשר‬
‫מתגלים תסמינים פתולוגיים‪ ,‬עדיין הלוגותרפיה יכולה להתמקד‬
‫בחיזוק העמדה הרוחנית של האדם‪ .‬התפקיד הראשון של האדם‬
‫הוא לגלות את תפקידו בעולם‪ .‬מהי חובתך? מה היום הזה והרגע‬
‫הזה דורשים ממך?”‬
‫אדם חולה ומשפחתו מאבדים את דרכם האקסיסטנציאלית‪.‬‬
‫המוות מאיים‪ ,‬השייכות למעגלים שונים לא מתממשת במלואה‪,‬‬
‫וחירות החולה והמשפחה מוגבלת על ידי פעילויות הקשורות לריפוי‪.‬‬
‫הפעילויות שנתנו משמעות לחייהם נבלמו‪ .‬על החולה ומשפחתו‬
‫למצוא דרכי התמודדות חדשות עם דאגות אלו‪.‬‬
‫מחקרים מגלים שסיוע לחולים ולמשפחות להתמודד עם שאלות‬
‫אקסיסטנציאליות אלו‪ ,‬משפר את איכות חייהם‪ .‬מחקר זה טוען‬
‫שבנוסף לכך‪ ,‬ההתייחסות לשאלות הללו זורעת את זרעי השיקום‬
‫היעיל שיתרחש אחרי סיום הטיפול במחלה‪ ,‬ללא קשר אם החולה‬
‫יחיה או לא‪ .‬הסיוע שנמצא במחקרים השונים כולל‪ :‬חיזוק מעגלי‬
‫תמיכה‪ ,‬מציאת משמעות נוספת בחיים או זיהוי המשמעות שהייתה‪,‬‬
‫שותפות בתהליכי קבלת החלטות כדי להחזיר לחולה את חופש‬
‫הבחירה‪ ,‬ועידוד להתרגל לעובדת המוות ביחד עם ניהול חיים‬
‫אפשריים ומגוונים‪ .‬אלו הם גם זרעי השיקום המועיל‪.‬‬
‫‪ (2004) Morita et al.‬בדקו את הדאגות הקיומיות של חולי סרטן‬
‫סופניים יפניים‪ ,‬על מנת לפתח אסטרטגיות סיוע לדאגות הללו‪.‬‬
‫החולים דיווחו על דאגות בארבעת התחומים שתוארו‪ :‬בדידות‪:‬‬
‫אובדן קשרים‪ ,‬סכסוכים בין אישיים ומשפחה שלא מוכנה למוות‪.‬‬
‫חירות‪ :‬אובדן שליטה על החיים‪ ,‬וקושי להיות לנטל על אחרים‪.‬‬
‫מוות‪ :‬חששות שלא תהיה המשכיות‪ ,‬קושי לקבל את המוות‪ ,‬חוסר‬
‫תקווה לנוכח המוות‪ .‬משמעות‪ :‬הרגשות של החמצה לגבי משימות‬
‫שלא הושלמו בחיים‪.‬‬
‫גם ‪ (2012) Kissane‬מציין שמחלות מסכנות חיים מעוררות סבל קיומי‬
‫בחולים‪ .‬לדבריו חשוב שהרופא יכיר את הדאגות הקיומיות כדי‬
‫לסייע למטופליו‪ .‬גם כאן מתברר שמצוקות החולים שייכות לארבע‬
‫הדאגות הקיומיות‪ .‬מוות‪ :‬חרדת מוות וצער מאובדנים שונים‪ .‬חירות‪:‬‬
‫אובדן חופש בחירה ושליטה‪ .‬משמעות‪ :‬ירידה בערך עצמי‪ ,‬חיפוש‬
‫‪- 52 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫אחרי משמעות חדשה בחיים‪ .‬בדידות‪ :‬שינויים במערכות יחסים‪.‬‬
‫‪ (2014) Breitbart & Poppito‬כתבו חוברת הדרכה לסיוע נפשי לחולים‬
‫בסכנת חיים‪ .‬לדבריהם יש להתייחס לרווחה הרוחנית של המטופלים‪:‬‬
‫לתת תקווה‪ ,‬תמיכה רגשית וחברתית ומציאת משמעות חדשה‪ .‬הם‬
‫מציעים את הלוגותרפיה של ויקטור פרנקל ככלי טיפולי‪ .‬לדבריהם‪,‬‬
‫ההתערבויות המוצגות במדריך‪ ,‬יכולות להינתן על ידי בעלי מקצוע שונים‪:‬‬
‫כמרים‪ ,‬אחיות‪ ,‬רופאים‪ ,‬פסיכותרפיסטים‪ ,‬עובדים סוציאליים ועוד‪.‬‬
‫‪ (2006) Niedermayer‬סוקרת את הסרט “‪,”Go Toward the Light‬‬
‫המבוסס על סיפור אמיתי‪ .‬מתוארת בו משפחה שבנם בן העשר‪,‬‬
‫חולה המופיליה‪ ,‬נדבק באיידס ממנת דם נגועה‪ .‬המשפחה‪ ,‬כולל‬
‫הסבים והסבתות‪ ,‬מתארגנת לשיפור איכות החיים של בנם ומלווה‬
‫אותו אל מותו‪ .‬בסרט בולטים מאוד במהלך ההתמודדות זרעי‬
‫השיקום המאפשרים למשפחה השכולה להמשיך את דרכם‪ ,‬ביחד‬
‫עם בנם הנוסף‪ ,‬שנולד במהלך הטיפול בבנם החולה‪“ .‬לך אל האור‪”,‬‬
‫לוחשים ההורים לבנם ולעצמם‪ ,‬ברגעים לפני מותו‪( .‬קישור לסרט‬
‫נמצא ברשימת המקורות)‪.‬‬
‫מות אבי ואמי‬
‫אני בן יחיד למשפחת לוקשינסקי הקטנה‪ .‬אבי מנדל היה פועל‬
‫שכיר‪ ,‬ואמי פרידה לבית ויזנפלד‪ ,‬עקרת בית‪ .‬הם חיו בחיפה‪ ,‬עיר‬
‫הפועלים‪ .‬חייהם היו צנועים‪ ,‬ללא חובות כספיים‪ ,‬ומעולם לא היו‬
‫לנטל על הסביבה‪ .‬רוב משפחת אמי וקרוביה נספו בשואה‪ ,‬לארץ‬
‫הגיעו מעטים‪ .‬סבי וסבתי שלמה ושרה לוקשינסקי מצד אבי הצליחו‬
‫לעלות לארץ עם כל המשפחה‪ ,‬חמישה בנים ובת‪ ,‬לפני שפרצה‬
‫מלחמת העולם השנייה‪.‬‬
‫בגיל שישים וארבע חלה אבי בסרטן קטלני‪ .‬הוא אושפז בבית‬
‫החולים האיטלקי שהיה הוספיס לחולים סופניים‪ .‬אני כבר הייתי‬
‫נשוי לאשתי אורה‪ .‬ביחד עם ארבעת ילדינו גרנו רחוק מחיפה‪,‬‬
‫בקיבוץ הגושרים‪.‬‬
‫כאשר חלה אבי‪“ ,‬נחרב” עולמם של אמי ואבי והם יצאו “לגלות”‬
‫מהעולם שהכירו‪ .‬בהיותי בן יחיד‪ ,‬כל עול ארגון התמיכה באבי ובאמי‬
‫נפל עלי ועל אורה אשתי‪ .‬אורה לקחה על עצמה להמשיך לנהל‬
‫את משפחתנו ושחררה אותי למשימה שבה עסקתי רוב הזמן‪ .‬אמי‬
‫ואני חיינו במתח רב‪ .‬חילוקי דעות‪ ,‬פחדים‪ ,‬חוסר התחשבות מצדי‬
‫ומאבקים שונים היו מנת חלקנו יום יום‪ .‬אבל היו גם נגיעות בארבע‬
‫הדאגות האקסיסטנציאליסטיות‪ .‬ה”נחמה” הייתה בטיפול המסור‪.‬‬
‫ה”גאולה” האפשרית עוד שרתה על כולנו‪.‬‬
‫מוות‪ .‬כשהיה בידי המידע הרפואי על מותו הקרוב של אבי‪ ,‬לא‬
‫הכנתי את הורי למותו‪ .‬עבורי לא הייתה “גאולה”‪ ,‬אבל עבורם אולי‬
‫עדיין הייתה‪ .‬אינני יודע מה הם חשבו על המוות ועל ערך החיים‪ ,‬פרט‬
‫למשפט אחד שאבי אמר‪“ :‬חבל שעישנתי כל החיים‪ ”.‬ממשפט זה‬
‫הבנתי שהוא אהב לחיות ולא רצה למות‪ .‬ברגע האחרון של חייו‬
‫ישבתי לידו‪ .‬אחזתי בידו הגרומה‪ .‬סבל כאביו נעלם‪ ,‬הוא נרגע‪ ,‬נשם‬
‫את נשימתו האחרונה ונדם‪ .‬האחיות הנזירות הרחמניות‪ ,‬זיהו את‬
‫הרגע האחרון וסגרו את הווילון כדי לאפשר לנו רגעי “נחמה” על‬
‫ידי הַפְרָד ָה מהמולת החדר‪ .‬הייתה זו “גאולה” עבורי ועבורו‪ ,‬אבל‬
‫לא עבור אמי‪.‬‬
‫בדידות‪ .‬אמי ואני לא עזבנו את אבי אלא לשעתיים ביום‪ .‬חילקנו‬
‫בינינו את שעות היממה‪ .‬באותם שלושת החודשים היינו ביחד בעשייה‬
‫משמעותית יותר מאשר ברוב חיי כבוגר‪ ,‬שבהם נטיתי להתרחק‬
‫מהורי‪ .‬פעולות פשוטות של הבאת כיסא נוח יותר לאמי או להביא‬
‫עוד קציצה שתאכל‪ ,‬הפכו למעשים של קִרבה‪ .‬החסד שאורה עשתה‬
‫כששחררה אותי לסעוד את הורי‪ ,‬קירב אותנו כזוג מאוד‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫משמעות‪ .‬הסעד שעסקתי בו נתן משמעות לחיי‪ .‬חשבתי על המעט‬
‫שאני יכול להעניק להורי כתודה על מה שנתנו לי בחיי‪ ,‬רציתי להיות‬
‫“ילד טוב”‪ .‬חשבתי גם על השפעת הטיפול בהורי על ילדי‪ .‬פעולות‬
‫פשוטות של מילוי טפסים‪ ,‬עמידה בתור‪ ,‬קביעת לוח זמנים‪ ,‬יישור‬
‫סדין מקומט‪ ,‬היו יקרות מאוד‪.‬‬
‫חירות‪ .‬הייתי מגויס‪ ,‬כביכול משועבד‪ ,‬למשימה‪ .‬חוויתי אחריות‬
‫גדולה שגרמה לי להרגיש “ילד גדול” וחופשי ולא עוד יששכר של‬
‫אבא ואמא‪ .‬הרגשתי גאווה גדולה מול ילדי שראו אותי בעשייה זו‪.‬‬
‫הרגשתי חופשי על שבחרתי בדרך זו‪.‬‬
‫אבי נפטר‪ .‬עזרתי לאמי במשך תקופה מסוימת בהתארגנות‬
‫המתחייבת של חיי אלמנּות‪ .‬אחרי זמן לא ארוך היא הפתיעה‬
‫ביכולתה לנהל חיים עצמאיים‪ .‬הייתה לה “גאולה” חלקית‪ .‬היא‬
‫המשיכה את חייה לבדה בחיפה‪ ,‬מלווה במשפחה מורחבת קטנה‬
‫ומעט חברות‪ .‬אנחנו המשכנו את חיינו בקיבוץ הגושרים‪ .‬שוב‬
‫התרחקנו‪ .‬במפגשים שהיו‪ ,‬לצערי‪ ,‬לא השכלנו אורה ואני להסתדר‬
‫איתה‪ .‬גם את הקשר הרעוע הזה ראו ילדינו‪ .‬זרעי השיקום שנזרעו‬
‫במהלך הטיפול באבי‪ ,‬הועילו מאוד לשיתוף הפעולה בינינו כדי‬
‫לעזור לאמי להשתקם‪ ,‬אבל לא תרמו מאומה לחיזוק הקשר איתה‪.‬‬
‫המשפחה של אורה ושלי כן התחזקה‪.‬‬
‫אחרי שנים אחדות חלתה גם אמי בסרטן קטלני‪ ,‬ושוב‪“ ,‬חורבן”‪.‬‬
‫הפעם הצענו “גלות” בביתנו על אף היחסים המעורערים בין אמי‬
‫לבינינו‪ .‬היא קיבלה יחס ענייני מוקפד‪ ,‬ופחות יחס רגשי וכבוד‪ .‬כל‬
‫צרכיה מולאו‪ .‬הליווי הרפואי שהתארגן בקיבוץ היה מעולה ומתחשב‪.‬‬
‫ילדינו קיבלו אותה רגשית ומעשית ופינו לה מקום בהווי המשפחתי‪.‬‬
‫אמי המשיכה להיות עצמאית רוב הזמן‪ ,‬ולא נזקקה לסיעוד‪ .‬כששוב‬
‫ושוב התלוננה שלא נותנים לה יחס‪ ,‬מפלס המתח היה עולה ודועך‪.‬‬
‫שישה חודשים לא פשוטים של חילוקי דעות‪ ,‬חששות וגם עשייה‬
‫משמעותית עברנו‪ .‬בסיומם נפטרה אמי בשנתה‪ ,‬בפנים שלוות‬
‫ללא קמטים‪ ,‬ועל מצעים ורודים‪ .‬גם כאן נגענו בארבע הדאגות‬
‫האקסיסטנציאליות‪.‬‬
‫מוות‪ .‬ילדינו ידעו שאמי נוטה למות‪ .‬גם אמי ידעה זאת‪ ,‬אם כי לא‬
‫הרבתה לדבר על המוות‪ .‬כשנפטרה‪ ,‬הבאנו את הילדים שהיו אז‬
‫שלֵווה במיטתה כדי לקבע בהם‬
‫בני ‪ 14 ,17 ,20‬ו‪ 10-‬לראות אותה ְ‬
‫תמונת מוות יָפֶה‪.‬‬
‫בדידות‪ .‬אמי בטחה בנו אחרי שראתה איך טיפלנו באבא‪ .‬נראה‬
‫שהיא ואנחנו חיינו את חלום הַי ַּחַד שהתגשם‪ .‬פעם‪-‬פעמיים ציינה‬
‫שעכשיו היא יודעת “איזה בן טוב אני‪ ”.‬היא הייתה שותפה להווי‬
‫החיים שלנו‪ ,‬רוב הזמן הייתה בסלון‪ ,‬גם אם לא השתתפה באופן‬
‫פעיל בעשייה שלנו באותו הרגע‪.‬‬
‫‪- 53 -‬‬
‫משמעות‪ .‬חיינו היו מלאים בעשייה שלנו ביחד עם הטיפול באמי‪.‬‬
‫הנוכחות שלה “העשירה” את חיינו גם במריבות ובחוסר התחשבות‪,‬‬
‫אבל גם בחמלה ובחסד‪ .‬ייתכן שלא חוותה “גלות”‪ ,‬אלא סוג של‬
‫“גאולה”‪ ,‬שבה היא זכתה לחיות בקרב דור ההמשך שלה‪.‬‬
‫חירות‪ .‬היינו מוגבלים במידת מה‪ ,‬אבל לא הרגשנו משועבדים‪.‬‬
‫גם היא הייתה עצמאית עד כמה שבריאותה אפשרה זאת‪ .‬הליווי‬
‫הרפואי והבית הקנו לה ביטחון להרגיש חופשייה‪.‬‬
‫ניתוח‪ .‬הרגשתי צורך עז לתת‪ .‬בנושא מות ההורים למה לדבר? אני‬
‫עוד לא מוכנה‪ .‬הטיפול שלכם בה היה טיפול מסור‪ .‬עצם הכנסתה‬
‫של סבתא הביתה היה מעשה של מסירות‪ .‬דאגתם לכל מחסורה‬
‫(כמעט) וגם לבריאות שלה‪ .‬הרצון שלי לעזור לכם בעת צרה הוא‬
‫גדול‪ .‬אני לא בדיוק יודע לומר איך המוות של סבתא השפיע על‬
‫הרצון שלי לעזור לכם בעת צרה‪.‬‬
‫חירות‪ .‬שינוי סדרי עדיפויות לא גרם להרגשה שאנו מוגבלים‪:‬‬
‫להשקיע בהורים זה חשוב‪ .‬יש זמן שצריך לתת‪ ,‬ולקבל פחות‪ .‬פיניתי‬
‫מקום‪ ,‬הייתי איתה‪ .‬התארגנּ ו בבית ונתנּ ו לה חדר משלה‪.‬‬
‫במבט אל לפני כחמש עשרה שנה‪ ,‬ילדינו התבטאו בהקשר לדאגות‬
‫הקיומיות שחוו בתקופה זו‪ .‬להלן מבחר ציטוטים לפי ההקשר‪.‬‬
‫משמעות‪ .‬כל ילדינו חוו את התקופה כחשובה‪ :‬זה מיוחד‪ .‬זה מעורר‬
‫הערצה‪ .‬מעלה שאלות ופותח נושאים שמעסיקים אנשים כל הזמן‬
‫(הדאגות הקיומיות)‪.‬‬
‫מוות‪ .‬היו דעות שונות לגבי מותה של אמי בביתנו‪ :‬זה זעזע‬
‫אותי שמתה‪ ,‬מוות מפחיד אותי‪ .‬המוות הוא קשה וטבעי‪ ,‬חייבים‬
‫להתמודד איתו‪ .‬ראיתי אותה מתה והיא הייתה יפה‪ .‬זה היה רגע‬
‫חיובי‪ .‬נכון להיחשף לאדם מת‪ .‬נכון להיפרד מסבתא‪ .‬כעסתי‬
‫וצעקתי כשהודיעו לי שמתה‪ .‬לראות אותה מתה היה מוזר‪ .‬כשמתה‬
‫היא נראתה שלווה‪ ,‬כאילו ישנה בשקט‪ .‬הפנים שלה שהיו מלאות‬
‫קמטים נהיו חלקות‪ .‬לא זוכרת שזה הבהיל אותי‪ .‬זה היה נראה‬
‫טבעי‪ ,‬אבל אני מפחדת מהמוות‪ .‬מות סבתא היה מאוד טראומטי‬
‫עבורי‪ .‬אולי הטיפול המסור שלכם בה סייע לי להבין שיש דבר כזה‬
‫מוות‪ ,‬שזה טבעי ושזה קורה לכולם‪ .‬חיצונית ראיתי שאתה קיבלת‬
‫את מותה די בשלווה‪ ,‬וזה עזר לי להבין שמוות זה חלק מהחיים‪.‬‬
‫בדידות‪ .‬התקופה ליכדה את המשפחה‪ :‬זאת נקודת מוצא חיובית‬
‫למשפחה‪ .‬פיניתי מקום‪ ,‬הייתי איתה‪ .‬סייענו לה וזה דבר חשוב מאוד‬
‫להשקיע בהורים‪ ,‬תלוי גם בקשר ביניהם‪ ,‬באופי ובנסיבות החיים‪.‬‬
‫צריך מּוסָר כדי לעזור להורים‪ .‬סבתא הייתה בסלון ולא עשתה‬
‫הרבה‪ .‬קנתה שוקולד‪ .‬התארגנּו בבית ונתנּ ו לה חדר משלה‪ .‬היא‬
‫הייתה חלק מהמשפחה‪ .‬השתדלנו להתנהג איתה מאוד יפה‪ .‬הייתי‬
‫רוצה להעניק לכם את אותו הטיפול‪ .‬הייתי רוצה לאסוף אתכם‬
‫אלינו‪ ,‬לדאוג לכם‪ ,‬להיות שם בשבילכם‪ ,‬לטפל בכם‪ .‬יהיה זמן‬
‫שבו צריך יותר לתת ופחות לקבל‪ .‬כבר עזרתי בזמן שאימא עברה‬
‫ארבע תובנות שיקומיות אקסיסטנציאליות‬
‫השפעת האירועים על ילדינו ‪-‬‬
‫כעבור חמש עשרה שנים‬
‫אמי מתה ואיתה משפחת לוקשינסקי הקטנה‪ .‬מהבית לקחנו כמה‬
‫מזכרות כגון תמונות‪ ,‬מכונת כביסה וכף נעליים עם תבנית של סוס‬
‫ים‪ .‬חזרנו לשגרה שלנו‪ .‬עשינו מעשים משמעותיים‪ ,‬ילדינו למדו‬
‫הרבה על חמלה‪ .‬לא פעם הם אומרים לנו‪“ :‬אל תדאגו‪ ,‬אם תצטרכו‬
‫עזרה‪ ,‬נדאג לכם‪ ”.‬הבטחה זו כבר עמדה במבחן כמה פעמים‪.‬‬
‫מדברי הילדים ובהתבסס על החומר המחקרי‪ ,‬עולות ארבע תובנות‬
‫אקסיסטנציאליות שהן זרעי השיקום המוצלח האפשרי‪:‬‬
‫מוות‪ :‬המוות מאיים והחיים מוגבלים‪ .‬אבל יש אפשרות לנוכח המוות‬
‫להעריך את משמעותם לנו ולקרובינו‪ .‬המוות הקרוב מאפשר לנו‬
‫לדעת כמה קרובים אנחנו באמת זה לזה‪ ,‬כמה איננו בודדים‪.‬‬
‫בדידות‪ :‬ניתן לגלות באמצעות הסעד והחמלה שאיננו בודדים‪.‬‬
‫שיש ערבות הדדית‪ .‬החולה הוא שנותן לנו את ההזדמנות לגלות‬
‫זאת‪.‬‬
‫משמעות‪ :‬המחלה מאפשרת לנו לגלות שמשמעות החיים היא‬
‫להיענות למה שההווה מציע לנו ברגע זה‪ .‬הפעולות למען אחרים‬
‫מגלות שיש משמעות לחיים גם ברגעים קשים‪.‬‬
‫חירות‪ :‬נטילת אחריות על הטיפול בחולה מגלה לנו מהי חירות‪.‬‬
‫בחירה בעשייה משמעותית‪ ,‬מאפשרת להרגיש חופשיים גם‬
‫במגבלות מציאות קשה כמו בזמן מחלה‪.‬‬
‫אנו זכינו ל”גאולה” שלנו‪ ,‬אבל מעגל חדש של “חורבן‪ ,‬גלות‪ ,‬נחמה‬
‫וגאולה” ממתין לנו‪ .‬זרעי טיפולים ושיקום חדשים כבר נזרעו‪ ,‬ונראה‬
‫ששפע פרחים כבר פורחים באור אביבֵי משפחתנו‪.‬‬
‫מקורות‬
‫‪1 .1‬הלוי‪ ,‬י’ (תשל”ג)‪ .‬ספר הכוזרי‪ ,‬תרגום יהודה אבן שמואל‪ ,‬מאמר רביעי‪ .‬הוצאת דביר‪.‬‬
‫‪2 .2‬בלובשטיין ר’ (תשכ”ו)‪ .‬שירת רחל‪ .‬הוצאת דבר‪.‬‬
‫‪3 .3‬יאלום‪ ,‬א’ (‪ .)2011‬פסיכותרפיה אקסיסטנציאלית‪ .‬הוצאת כנרת‪.‬‬
‫‪4 .4‬פרנקל‪ ,‬ו’ (‪ .)1982‬הזעקה הלא נשמעת למשמעות‪ :‬הפסיכותרפיה וההומניזם‪ .‬הוצאת דביר‪.‬‬
‫‪5 .5‬פרנקל‪ ,‬ו’ (‪ .)2010‬הרופא והנפש‪ .‬הוצאת כנרת‪.‬‬
‫‪6. Breitbart, W. S. & Poppito, S. (2014). Individual Meaning-Centered Psychotherapy for Patients with Advanced Cancer: A Treatment‬‬
‫‪Manual. Oxford University Press.‬‬
‫‪7. Kissane, D. W. (2012). The Relief of Existential Suffering. Arch Intern Med, 172(19): 1501-1505.‬‬
‫‪8. Morita, T., Kawa, M., Honke, Y., Kohara, H., Maeyama, E., Kizawa, Y., Akechi, T. & Uchitomi, y. (2004). Existential concerns of‬‬
‫‪terminally ill cancer patients receiving specialized palliative care in Japan. Supportive Care in Cancer, 12(2): 137-140.‬‬
‫‪9. Niedermayer, A. (2006). The saddest movie of my life: Go Toward the Light.‬‬
‫‪http://www.imdb.com/title/tt0095225/reviews. The movie is at: http://www.youtube.com/watch?v=Z6QK57YM5CI‬‬
‫‪- 54 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫פינת‬
‫ההורות‬
‫איריס ברנט*‬
‫“מעליות עולות יורדות‪ ,‬ומתרסקות‪ ,‬אבל אני גבוה מכולם”**‬
‫טיפול משפחתי עם ילד שמתמודד עם הפרעת קשב וריכוז‬
‫הפרעת קשב וריכוז בעיני היא הבחנה תקופתית‪ ,‬גם אם יש‬
‫לה ביטויים פיזיולוגיים‪ .‬הפרעה זו ייחודית לחברה המודרנית‬
‫המערבית‪ ,‬ואבחונה קשור לציפיות להתנהגות “נכונה” במסגרת‬
‫בית הספר‪ .‬במערכת החינוכית יש ציפיות מהילד שיתפקד‬
‫כתלמיד בית ספר‪ .‬גם במסגרות אקדמיות גבוהות יותר קיימות‬
‫ציפיות של ביצועים מסוימים מצד הסטודנטים‪ .‬נוסיף על כך‪,‬‬
‫שמספר הילדים המאובחנים בה עולה משנה לשנה‪.‬‬
‫בחרתי לספר את סיפורו של גבורה (שם בדוי)‪ ,‬בהסכמת‬
‫ההורים‪ ,‬משום שהרבה קוראים בוודאי יוכלו לזהות בו מאפיינים‬
‫מילדים שהם מכירים‪ .‬ואולי בכוחו של סיפור זה לתת השראה‬
‫להורים וילדים אחרים‪ .‬אצל גבורה זה התחיל בכך שההורים היו‬
‫הראשונים שזיהו שקיימת בעיה‪ ,‬כבר בכיתה א’‪ .‬מכיוון שהאמא‬
‫נהגה לשבת איתו על לימודיו‪ ,‬היא‬
‫הייתה מודעת לקשיי הלמידה שלו‪,‬‬
‫והם החליטו לקחת אותו לאבחון‬
‫קשיי למידה‪ .‬האמא חשבה שיש‬
‫עוד קושי שמתלבש על הקושי‬
‫בלמידה‪ ,‬ולכן פנו לאבחון נוירולוגי‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬הדרך כבר הייתה מוכרת‬
‫להם מילדתם הבכורה‪.‬‬
‫הרקע להגעה לטיפול‬
‫פסיכולוגי‬
‫במקרה של גבורה‪ ,‬בית הספר‬
‫פנה להוריו רק כשהיה בכיתה‬
‫ג’‪ .‬ההורים קיבלו משוב ותלונות‬
‫מהמורה שהילד לא פנוי ללמידה‪,‬‬
‫לא קשוב‪ ,‬מפריע‪ ,‬מפטפט‪ ,‬ועסוק בריבים עם ילדים‪ .‬הילד עצמו‬
‫נהג לחזור מבית הספר כל פעם עם תלונות חדשות על ילדים‬
‫שמציקים לו‪ .‬הוא הפך לילד שקשה להורים‪ ,‬למורים ולחברים‬
‫להתמודד איתו‪ .‬בבית לא הלך לישון בזמן‪ ,‬היו לו התפרצויות‬
‫זעם‪ ,‬לא הכין שעורי בית‪ .‬כל זאת למרות השימוש בריטלין‬
‫ולמרות העזרה המתקנת בלמידה‪ ,‬אם כי יש לציין שהאמא‬
‫סבורה שהמורה הייתה צעירה ולא ידעה איך להחזיק אותו‪.‬‬
‫כמו הרבה הורים אחרים‪ ,‬גם הוריו של גבורה סמכו על עצות‬
‫הרופאים‪ ,‬והאמינו שתרופות אמורות לעזור ושהילדים שלהם‬
‫מתמודדים עם קשיים מולדים‪ .‬הילד אכן התחיל לקחת ריטלין‪,‬‬
‫ובמקרה של גבורה‪ ,‬לאחר נטילת הריטלין נוספו סימפטומים‬
‫חדשים‪ .‬גבורה התחיל להראות חרדה הולכת וגוברת‪ ,‬פחדים‬
‫בלילה‪ ,‬מסרב ללכת לישון לבד‪ ,‬מסרב ללכת למקומות לבד‪.‬‬
‫בשלב מסוים ההורים מרגישים שצריך שיחה עם פסיכולוגית‪.‬‬
‫התחלת הטיפול‬
‫המפגש הראשון עם המשפחה המונה חמש נפשות התחיל‬
‫ברעש נעים של הצטופפות בחדרי הלא גדול‪ .‬על הספה הדו‪-‬‬
‫מושבית התיישבו האבא ושני הילדים הגדולים‪ ,‬הבכורה בת‬
‫‪ 11‬וגבורה בן ‪ ,9‬זה עתה התיל כיתה ג’‪ .‬על הכורסא האדומה‬
‫ישבו האמא ובן הזקונים בן השלוש‪ .‬בפגישה זו ובבאות אחריה‬
‫הלכתי ונשביתי ב”ביחדיות” ובהומור שלהם‪ .‬ההורים מתמודדים‬
‫עם היומיום הישראלי‪ ,‬המוכר לרבים‪ :‬שני הורים שעובדים‬
‫במשרה מלאה‪ .‬אבא קרייריסט‬
‫שמאוד אכפת לו מאשתו‬
‫והילדים‪ ,‬ואמא עובדת מסורה‬
‫למקום עבודתה ולילדים‪ ,‬כך‬
‫שכשהמשפחה מתאספת חזרה‬
‫בשעות הערב המוקדמות ומתחיל‬
‫המרוץ לחוגים או לכל הפחות‬
‫איסוף מהחוגים‪ .‬האחות הבכורה‬
‫נדרשת לסייע הרבה בבית (“לא‬
‫שהבית מתוקתק באמת”)‪ .‬היא‬
‫מקבלת את הכינוי “מפעל הזנה”‬
‫מהאמא‪ ,‬יד ימינה שלה‪ ,‬ומרוויחה‬
‫מכך לא מעט‪ ,‬הילד האמצעי הוא‬
‫הפציינט המזוהה‪ ,‬והקטן ‪ -‬קטן‪.‬‬
‫מכור לאמו‪.‬‬
‫גבורה שמח שהוא מגיע עם כל המשפחה‪ .‬הוא שיתף בקושי‬
‫שלו עם הריטלין‪ .‬לדעתו זה עושה לו לא טוב‪ .‬יש לו חרדות‬
‫וסיוטים‪ .‬הוא פשוט התחיל בשביתה איטלקית ולא מוכן לקחת‪.‬‬
‫שמעתי על הבעיה המרכזית שהעסיקה אותם ואת גבורה‪,‬‬
‫הפחדים והחרדות‪ .‬האבא שהה די הרבה בחו”ל כחלק מעבודתו‪,‬‬
‫והאמא‪ ,‬שנשארה להתמודד עם גבורה‪ ,‬לא תמיד הצליחה‬
‫להביא אותו לחדרו למעלה‪ ,‬והיו להם טקסים קבועים ומעייפים‬
‫לכך‪ .‬האם הגיעה מדי פעם לקצה כוחותיה כשגבורה היה עומד‬
‫על מדרגה ראשונה או שנייה‪ ,‬מאובן‪ ,‬תקוע‪ ,‬כשהאמא רק רוצה‬
‫לגמור את היום‪ ,‬וכבר לא היה לה כוח להכיל את החרדות שלו‪.‬‬
‫החרדות היו זרות לה‪ ,‬והיא חשבה שהוא עושה דווקא‪( .‬מאוחר‬
‫* איריס ברנט היא בעלת קליניקה לטיפול משפחתי‪ ,‬זוגי‪ ,‬אישי והתפתחותי ‪054-6876801‬‬
‫** מתוך “מעליות” מאת דודו טסה‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 55 -‬‬
‫יותר הבינה שהאבא חסר לו‪ ,‬וזו הייתה דרכו להביע את זה)‪.‬‬
‫בשלב הזה היא פשוט הייתה מחבקת אותו‪ .‬היא היתה חסרת‬
‫אונים‪ ,‬והרגישה שאין ביניהם שיחה‪.‬‬
‫בשלב הזה הם הבינו שצריך שיחה עם פסיכולוגית‪ .‬הם פנו‬
‫למישהי‪ ,‬אך מאחר שלא הייתה התקדמות‪ ,‬הגיעו אלי‪ .‬גבורה‬
‫עדיין היה עם פחדים‪ .‬פחדים שמישהו מכוון אליו נשק‪ ,‬שעוקבים‬
‫אחריו‪ .‬הוא היה ממש מבועת‪ .‬הם הבינו שצריך להבין רגשית מה‬
‫קורה לילד ולעזור לו גם מהכיוון הזה‪ .‬ההורים רצו מאוד להבין‬
‫את הראש של גבורה‪.‬‬
‫עוד למדתי במפגשים הראשונים שגבורה מחפש מאוד‬
‫את הקשר עם אביו‪ ,‬שהאבא רואה עצמו בגבורה ‪ -‬בחרדות‪,‬‬
‫בהפלגות עלי דמיון‪ ,‬ברגישות‪,‬וגם בקשר הסבוך בין גבורה לאמו‪,‬‬
‫שגבורה מצליח לשגע אותה ולהוציאה משלוותה‪ .‬ההורים היו‬
‫חסרי אונים ממש מול ההתמודדות עם העוצמות של החרדות‬
‫והפחדים שגבורה חווה‪ ,‬ומול הקשיים החברתיים והלימודיים‬
‫בבית הספר‪ .‬אחותו המטופלת בריטלין בעלת בעיה הפוכה מזו‬
‫של גבורה‪ .‬היא מרחפת‪ ,‬בעוד שגבורה הוא חסר מנוחה‪ .‬ההורים‬
‫הם מהסוג שמשתף פעולה מאוד עם בית הספר‪.‬‬
‫נדלקה אצלי נורה אדומה לשמע החרדות והסיוטים שיש לגבורה‪,‬‬
‫ושאלתי את ההורים האם הנוירולוגית יודעת על תופעות אלה‪.‬‬
‫לעתים ריטלין יכול להגביר נטייה לחרדות‪ ,‬ויכול לגרום לסיוטים‬
‫או לפרנויות‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬חשוב ליידע את הנוירולוג‪.‬‬
‫גבורה בן התשע‪ ,‬עם עיניים חומות גדולות ומשקפי חכמים‪ ,‬ילד‬
‫עדין למראה‪ ,‬רזה מדי‪ ,‬דרוך מאוד‪ ,‬נראה ממש מבסוט להצטנף‬
‫בחיק משפחתו ולא להיות “על כיסא הנאשמים לבד”‪ .‬הוא נרגע‬
‫גם כשהבין שאני מתעניינת בכל המשפחה‪ ,‬ולא רק ב”בעיות”‬
‫שהוא עושה‪ .‬בכלל‪ ,‬לאורך זמן רב של הטיפול‪ ,‬כמו להרבה‬
‫ילדים‪ ,‬היה לו ממש קשה לשתף או לדון ב”אירועים” שהתרחשו‬
‫בבית או בבית הספר שקשורים בבעיה‪.‬‬
‫גבורה‬
‫למדתי במהלך הזמן את ההיסטוריה של גבורה‪ .‬הוא נולד לאחר‬
‫הריון מתוכנן‪ ,‬בלידת ואקום‪ ,‬כשאמו בת ‪ .35‬עד כיתה ב’ היה רגוע‪.‬‬
‫התפתח יפה‪ ,‬ומהר מאוד ניכר שהוא חכם וחריף‪ ,‬אוהב לאכול‬
‫ובעל חברים‪ .‬אמו לא עבדה אז‪ ,‬וכאשר גבורה היה בן ‪ 5‬נולד‬
‫לו אח‪ .‬בעצם‪ ,‬הכול התחיל בכך שההורים שמו לב שמאז לידת‬
‫האח גבורה החל לדרוש תשומת לב רבה‪ ,‬ומכיוון שהם זה הם‪,‬‬
‫והם “רוצים לעשות הכול בשביל הילדים”‪ ,‬ניסו להתמודד עם זה‬
‫ולהיענות לו‪ .‬עם זאת‪ ,‬המציאות הישראלית התדפקה על דלתם‬
‫והאמא החלה לעבוד כאשר היה בכיתה ב’‪ .‬כפי שכבר תיארתי‪,‬‬
‫כאשר גבורה נכנס לכיתה ב’ המצב החל להידרדר במדרון‬
‫חלקלק שכבר לא ניתן היה לעצור אותו‪ .‬בתקופה זו התחילו‬
‫בעיות חברתיות קבוצת הבנים והשפיעו על השתתפותו בחוג‬
‫כדורגל‪ .‬הוא היה חוזר ואומר‪“ ,‬אף אחד לא רוצה לשחק איתי”‪.‬‬
‫קל מאוד להחליק לתוך דפוסים שליליים כשיש הפרעת קשב‬
‫וריכוז‪ .‬קל מאוד לאפשר לקשיים להסתיר את החוזקות של‬
‫הילד וגם את הדברים שהוא מנסה לשדר‪ ,‬את המצוקות‪,‬‬
‫הצרכים‪ ,‬החוויה הייחודית שלו‪ ,‬התקוות שלו‪ ,‬החלומות‪ .‬טיפול‬
‫משפחתי הוא מרחב שבו רואים את החוויה של הילד מקרוב‪.‬‬
‫לא צריך לנחש‪ ,‬לא לשער‪ ,‬הדברים פשוט מובאים כמו שהם‬
‫לתוך החדר‪ .‬דבר זה מאפשר לראות מה בדיוק הוא צריך‪,‬‬
‫מה החוויה הקרובה לניסיון של הילד‪ .‬גבורה כלפי חוץ שידר‬
‫המון שליליות‪ ,‬חוויה קשה של דחייה שהתבטאה במשפטים‬
‫כגון “הילדים לא אוהבים אותי”‪ .‬הוא שידר המון חוסר שיתוף‬
‫פעולה‪ ,‬והוא עייף את כל מי שסבב אותו‪ ,‬אחותו‪ ,‬הוריו‪ ,‬מוריו‪ .‬רק‬
‫המפגש של המשפחה ביחד יכול היה לתת להם מרחב לתת לו‬
‫הכרה מועצמת ביופי ובכוחות הפנימיים שלו‪ ,‬לגרום לו להאמין‬
‫שהוא לא רק חלש ופגיע‪ .‬לגבורה‪ ,‬המרחב הזה אִפשר להביע‬
‫את משאלתו לקבל תשומת לב‪ ,‬לקבל נראות‪“ ,‬את לא מבינה‬
‫אותי‪ ...‬את לא מקשיבה לי‪ ”...‬והנראות הזו אפשרה בסופו*של‬
‫דבר לגבורה לראות את עצמו ולהרגיש שייך ובטוח יותר‪.‬‬
‫רו”ח אריה דן‬
‫הוריו של גבורה‬
‫הערכים שהורים מעבירים במשפחה‪ :‬הלכידות‪ ,‬ההומור‪ ,‬טוב הלב‬
‫והעזרה ההדדית‪ ,‬היו כוחות מידיים שעמדו לרשותנו על מנת‬
‫להתמודד עם הבעיה‪ .‬למשל‪ ,‬גבורה החליט לעזור בכך שהוא‬
‫מתחיל לקחת את הריטלין בצורה מסודרת‪ .‬מעניין שבתקופה הזו‬
‫של התחלת המפגשים שבה הוא לא נטל את הריטלין החרדות‬
‫והפחדים נעלמו כמעט לגמרי‪ ,‬אך הבעיות כמובן נשארו והוא‬
‫חזר ליטול את התרופה‪ .‬האמא מצדה החליטה שהיא תעבוד‬
‫פחות‪ .‬האבא החליט לעזור לאשתו להיות פחות “טובה ּוותרנית”‬
‫ולהירתם יותר לבית‪.‬‬
‫עוד תמה שחזרה על עצמה הייתה שהאמא למדה בצעירותה‬
‫שכשיש בעיה ‪ -‬מתמודדים‪ .‬כילדה היא ידעה מצוקות גופניות‬
‫בבית‪ ,‬ולמדה שחיים עם זה‪ .‬האבא‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬שבילדותו ידע‬
‫גם כן מצוקות אבל התמודד עם מציאות תובענית מדי‪ ,‬חש‬
‫שהיה רוצה למנוע מבנו כאבים והתמודדויות‪.‬‬
‫תשומת לב רבה ניתנה לאופן שבו המשפחה מווסתת את‬
‫גבורה‪ .‬נעשו סימנים ומודעות עצמית של כל אחד לכך‪ .‬אחד‬
‫הסימנים שעזרו במיוחד היה של “רכבת הרים” שאליה גבורה‬
‫נכנס‪ ,‬וההורים עזרו לו להאט ולרדת ממנה‪.‬‬
‫מסגרת של טיפול משפחתי מאפשרת תחושת שייכות ומעורבות‬
‫לכל המשתתפים‪ .‬האבא נהיה מעורב הרבה יותר‪ .‬היחסים בין‬
‫האמא לגבורה נהיו קרובים יותר‪“ :‬אני מרגישה שאני מחוברת‬
‫אליו יותר‪ .‬אני יודעת היום שהוא מציף דברים מהעבר ולא צריך‬
‫להתרגש מזה”‪ .‬האבא נשאר קרייריסט אמנם‪ ,‬כי זו גם מציאות‬
‫החיים‪ ,‬אך הפעם‪ ,‬שיתוף הפעולה של האמא מודע יותר‪ ,‬וזה‬
‫הופך לבחירה מודעת שלהם כזוג‪ .‬דוגמא טובה להשפעות של‬
‫שינוי זה הייתה כאשר הם יכלו לראות כיצד הדפוס הבא קורה‪:‬‬
‫גבורה מתלונן על משהו שקרה בין החברים בבית הספר‪ .‬הוא‬
‫מספר לאמו‪ ,‬הם מתקשרים לאבא‪ .‬גבורה נכנס עמוק יותר לתוך‬
‫הסערה הרגשית‪ .‬גבורה מספר לאבא בפרטים על ההשפלות‬
‫שספג מחבריו‪ .‬נכנס עמוק יותר לבכי וצעקות‪ .‬האמא שעומדת‬
‫לידו נשאבת לתוך הסערה הזו מתוך תחושה פנימית שהאבא‬
‫היה צריך להיות כאן כדי לפתור את הבעיה‪ ,‬ולא להשאיר אותה‬
‫לבד‪ .‬היא מגלה חוסר אונים כדי שהכדור יישאר אצל האבא‪.‬‬
‫גבורה מגיב לכך‪ ,‬ומכריז שלא ילך יותר לבית הספר‪ .‬לאחר‬
‫תהליך‪ ,‬האמא כמובן לא מעודדת את ההתקשרות לאבא‪,‬‬
‫והדברים נפתרים עוד קודם‪ .‬המרירות כלפי היעדרותו של‬
‫האבא הייתה מתמיד‪ .‬תמיד הוא העדיף את עבודתו והיה “סוג‬
‫של תמונה בבית”‪ .‬אך עם ההתמודדות עם הקשיים של גבורה‪,‬‬
‫כשהתחושה הייתה של נטל שמחולק באופן לא הוגן‪ ,‬זה הועבר‬
‫לילד‪ ,‬ואז נהגה לשלוח אותו לאבא‪.‬‬
‫‪- 56 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫התמורות‬
‫חלק מהשינויים התרחשו בקפיצות וחלק מהשינויים התרחשו מתחת לפני השטח כביכול‪,‬‬
‫לאורך התקופה‪ .‬אחד השינויים היה שגבורה קיבל את המקום שלו בתוך השלישייה‪ ,‬כאשר‬
‫מצד אחד האחות הגדולה לא אמורה להיות אמהית כל כך כלפיו‪ ,‬ומצד נוסף הוא קיבל‬
‫גם תפקיד וכעת משחק יותר עם אחיו הקטן‪ .‬בהמשך‪ ,‬בכל פעם שמבנה זה מתערער‪,‬‬
‫גבורה נהיה פחות אחראי לאחיו הקטן ויותר הולך לאיבוד‪ ,‬ואז שוב צריך לחזק את התפקיד‬
‫החיובי שלו במשפחה‪.‬‬
‫התכונה שהאמא מעריכה ביותר אצל גבורה היא טוב לבו‪ ,‬אבל גם האמא וגם האבא‬
‫לקחו את המשמעות של החולשה הקשורה לתכונה זו‪ .‬עם הזמן הם תפשו את טוב לבו‬
‫כמשהו שיכול לחזק ולעזור בחיים‪ ,‬ולא רק כעדות לחולשה‪ .‬הם ראו כיצד גבורה מרגיש‬
‫מנוצל על ידי חבריו‪ ,‬ושהקשר ביניהם אינו הדדי מספיק‪ .‬באופן מדהים‪ ,‬גבורה מתקשר‬
‫לסבתות משני הצדדים ולסבו בכל יום לשאול לשלומם‪ ,‬מיוזמתו הבלעדית! “יש בו רכות‬
‫לא רגילה”‪ ,‬כך מתארת אותו אמו‪.‬‬
‫טוב הלב‪ ,‬הרצון לעשות בשביל הילדים הכול ולאפשר להם להביע את המאוויים שלהם‬
‫באופן גלוי בביטוי מלא ‪ -‬האין זאת השאיפה של הרבה הורים? והניסיון לאחוז במקל משני‬
‫קצותיו‪ ,‬וגם שהבית יתקתק‪ ,‬אבל לדעת שיש גבול ברור עד כמה אפשר לבקש מהילדים‬
‫לתרום לעניין‪ ...‬הרצון לנהל את כל ההפקה הזאת בלי לבקש דבר לעצמך‪ .‬התחברתי‬
‫מאוד למשפחה הזאת‪ .‬יכולתי לראות בהם את ההתמודדות של המשפחה הישראלית‪.‬‬
‫אחת ההחצנות שהשתמשנו בהן שעזרו מאוד לגבורה לנהל את הדיאלוג שלו עם דרישות‬
‫בית הספר הייתה “השולחן”‪ ,‬כהחצנה של היותו תלמיד‪ .‬זה היה רעיון של גבורה‪ ,‬ויכולנו‬
‫לראות את מה שמרכיב את ה”תלמידיות” בצורה שגבורה יכול להפנים‪ ,‬כבחירה להזדהות‬
‫עם הנורמה הזו‪ .‬דבר נוסף שעזר לגבורה היה תחושת הבחירה והשליטה על דברים‪.‬‬
‫הוא התבקש לקבוע יעדים לעצמו‪ ,‬מאחת עד עשר‪ ,‬כמה הוא רוצה להתקדם במשימת‬
‫ה”תלמידיות”‪.‬‬
‫אחרי שלושה חודשים‬
‫לאחר שלושה חודשים ראשונים של עבודה משפחתית‪ ,‬כאשר גבורה חזר ליטול ריטלין‬
‫בצורה מסודרת (הוא תלמיד באמצע כיתה ג’)‪ ,‬עדיין היו הרבה נושאים על השולחן‬
‫שקשורים לתפקודו כתלמיד‪ :‬זמן הגעה לבית הספר‪ ,‬הוצאת ציוד בזמן השיעור‪ ,‬הכנת‬
‫שעורי בית‪ ,‬ובעצם‪ ,‬אי הכנתם‪ ,‬מריבות עם חברים כאשר הוא מרגיש אי צדק ופגיעות‬
‫פעמים רבות‪ ,‬גם כאשר הוא נותן מעצמו ורוצה לסמוך‪.‬‬
‫החלטנו לערוך פגישה בבית הספר‪ .‬לקראת המפגש עם בית הספר הרגשתי שעצם‬
‫המפגש הוא עוד הכנסה של דרישות המציאות לתוך המרחב הטיפולי‪ ,‬ושיתפתי את‬
‫גבורה במה שהולך לקרות‪ .‬הוא היה טיפה המום אבל גייס את לכידות המשפחה‪ ,‬טוב לבו‬
‫וחוכמתו‪ ,‬ושיתף פעולה במשימה זו‪ .‬שאלתי אותו מה הוא חושב שאני הולכת לשמוע‪ ,‬ומה‬
‫היה רוצה שאשתף או אומר להם‪ .‬אותו מפגש עם הצוות‪ ,‬שכלל את המנהלת‪ ,‬היועצת‪,‬‬
‫המחנכת וההורים‪ ,‬היה בעל השפעה חשובה על גבורה‪ .‬המפגש עזר לו להתמקד ולהתגייס‬
‫עוד יותר למען המשימה המשותפת לכולם‪ ,‬כלומר להפוך את גבורה לילד בית ספר‪.‬‬
‫המפגש בבית הספר ריגש אותי באופן אישי בגלל היכולת של הצוות להיות שם כצוות‬
‫משותף עם ההורים מול הבעיה של “התלמידיות” ו”הניהול העצמי”‪ ,‬ולא נגד ההורים‪ .‬עד‬
‫המפגש הבא גבורה כבר חווה את עצמו כמתקדם מילד בית ספר ברמה ‪( 3‬בסולם של‬
‫‪ )10-1‬ועד ילד בית ספר ברמה ‪!7‬‬
‫אנקדוטות מהטיפול‬
‫• אחד הרגעים המרגשים בטיפול היו כאשר גבורה בא וסיפר לי‪ ,‬בסוף כיתה ג’‪ ,‬שהוא‬
‫עושה עבודה כיתתית עם ילדים נוספים‪ ,‬והפעם כל האחריות עליו‪ .‬הוא בעצם מנהיג‬
‫הקבוצה‪ .‬הוא אפילו הכין את העבודה בעצמו‪ ,‬מכיוון שהילדים האחרים לא שיתפו פעולה‬
‫במיוחד‪ .‬האין זה שימוש נפלא ובונה לטוב לבו וחוכמתו?‬
‫• באחת הפגישות עשינו פסל משפחתי‪ .‬גבורה התבקש להציב את אמו כמו שהוא מרגיש‬
‫איתה‪ ,‬והוא שם אותה מניפה אצבע מאשימה לכיוונו‪ ,‬כשהוא קטן ונמוך וחסר אונים‪ .‬אחר‬
‫כך הוא הזיז את אמו ככה שהייתה בגובה שלו‪ ,‬פנים מול פנים‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 57 -‬‬
‫מעליות‪ ,‬מאת דודו טסה‬
‫אני אוהב את הלילה איתך‬
‫לא זוכר מה זה בלעדייך‬
‫אני שומר לך את הדברים הטובים‬
‫גם אם הם מעט‬
‫מספיקים רק לאחד‬
‫אני קוטף לך את כל הפרחים‬
‫וגינתי פורחת ללא הרף‬
‫אני שומר לך את כל הסודות‬
‫שתחזרי אלי בערב‬
‫ערב טוב‬
‫מעליות‪ ,‬מעליות עולות יורדות‬
‫ומתרסקות‬
‫אבל אני גבוה מכולם‬
‫כלום לא נוגע‬
‫כלום לא נוגע‬
‫רק המבט שלך‬
‫מאירה את הבוקר איתך‬
‫פותחת בליבך עוד איזו דלת‬
‫אתה יפה‪ ,‬אלוהים יודע כמה‬
‫מתבוננת לעת ערב‬
‫ערב טוב‬
‫אני חורזת שרשרת מילים‬
‫מפחדת לאבד אותה בדרך‬
‫אני אלך איתך לאן שתרצה‬
‫רק אל תלך רחוק מדי‬
‫רחוק מדי משתי עיני‬
‫מעליות מעליות‪...‬‬
‫בעינים פקוחות‬
‫ברגליים פצועות‬
‫אני הולך איתך‬
‫כלום לא נוגע‬
‫רק המבט שלך‬
‫אני אוהב את הלילה איתך‪...‬‬
‫• עזר בתהליך שהפנינו תשומת לב לנושא החוקים בבית‪“ .‬חוקי‬
‫הבית” אפשרו סוג של החצנה של ה”לא בסדריות” של גבורה‪.‬‬
‫כעת הוא לא הרגיש לבד בזה‪ ,‬וכבודו ניצל!‬
‫• התעלמות ‪ -‬כמו בהרבה מקרים כשמרגישים שילדים מציקים‪,‬‬
‫התעלמות היא פטנט הזהב‪ .‬זה עבד טוב עם גבורה‪ ,‬ושמחתי‬
‫שהוא הגיע לפתרון זה לבדו‪ ,‬ותוך כדי כך ההורים למדו כלי של‬
‫פתרון בעיות ביחד‪.‬‬
‫• באחת הפגישות גבורה החליט להיות יותר “חסר לב כדי שלא‬
‫יצליחו להרוס אותי”‪ .‬למשל‪ ,‬להגיב בהתעלמות כשילדה אומרת‬
‫לו “בן זונה” כדי להראות לה “שלי לא ישברו את הלב”‪.‬‬
‫• בפגישה שאליה הגיע גבורה עם אביו בלבד‪ ,‬הסתבר שהם‬
‫הקשיבו בדרך אלי לשיר שגבורה ביקש במיוחד‪ ,‬השיר “מעליות”‬
‫של דודו טסה‪ .‬האבא רצה להבין מה נגע בבנו בשיר הזה‪,‬‬
‫שאינו שיר ילדים אופייני בכלל‪ ,‬והוא אפילו שיר עצוב‪ ,‬ומדבר‬
‫על כאב‪ .‬אני הייתי המומה כאשר גבורה בן העשר בסך הכול‪,‬‬
‫השיב שזה שיר על אומץ‪ ,‬שלא נשברים‪ ,‬שלא נופלים‪ .‬הוא אמר‬
‫את זה בהבעתו הרצינית‪ ,‬הפרופסורית‪ ,‬כמישהו שלמד משהו‬
‫חשוב על הוויית האדם‪ .‬אני שמעתי כבר בעבר ילדים שאוהבים‬
‫ומתרגשים משירים רומנטיים‪ ,‬אבל לשמוע ילד בן עשר מנתח‬
‫כך שיר ממקום כל כך בוגר‪ ,‬היה ממש הפתעה‪.‬‬
‫• עוד אחד מהרגעים המרגשים קשור גם לחוויה שמוכרת‬
‫אצל הרבה משפחות‪ ,‬והוא הדיבור על רגש הכעס בצורה שלא‬
‫מבטלת אותו‪ .‬ההורים יכלו לשמש עדים לכך שגבורה חווה את‬
‫הכעס כאילו הוא מגיע עד “אין‪-‬סוף”‪“ ,‬אין לו מקום בלב יותר”‪.‬‬
‫הם יכולים כעת לשמוע את זה מבלי להיות במקום של “השוטר”‬
‫שאומר “אסור לך להתעצבן כל כך”‪ ,‬אלא במקום האמפתי‬
‫שמאפשר לנהל דיאלוג עם הכעס הזה‪.‬‬
‫• בעקבות הטיפול‪ ,‬הילדה הבכורה יכלה להיות הרבה פחות‬
‫ילדה–הורית‪ .‬היא עדיין יד ימינה של האמא‪ ,‬בוגרת וחמה‪ .‬היא‬
‫מצאה את עצמה בתחום המוזיקה והחלה ללמוד בבית ספר‬
‫ייחודי לכך‪ .‬הילד הקטן החל לקבל התייחסות מתאימה לצרכיו‬
‫וטיפולים מקדמי עצמאות‪ .‬גבורה החל להכיר ביכולות הייחודיות‬
‫שלו ‪ -‬הוא מרגיש הכי חזק בהורדות ידיים בכיתה‪ .‬הוא מרגיש‬
‫“חכם”‪ .‬יצר קשרים משמעותיים‪ ,‬והשנה‪ ,‬בכיתה ד’‪ ,‬יש לו חברים‬
‫של ממש‪ .‬הוא נכנס לצופים‪ ,‬וקיבל כלים רבים לוויסות עצמי‪.‬‬
‫הוא ממשיך לייחל ליום שלא יזדקק לריטלין הזה‪ ,‬שגורם לו‬
‫לכאבי ראש ולחוסר תיאבון‪.‬‬
‫• במהלך החופש הגדול היה מרגש לראות כיצד עלה גבורה‬
‫במשקל‪ ,‬משום שהפסיק לקחת ריטלין‪ .‬כשהחל את כיתה ד’‪,‬‬
‫ניסה להמשיך ולהסתדר בלי התרופה‪ .‬בהמלצת הנוירולוגית‬
‫ובהמלצתי‪ ,‬הוא ראה שהערות המורה החדשה חזרו‪ ,‬ובתחילת‬
‫השנה המורה אכן התקשרה לספר שהוא לא מכין שיעורים‪.‬‬
‫גם הוא הרגיש על עצמו שקשה לו בשיעור‪ .‬זה היה קשה לו‪,‬‬
‫כי הוא ילד שאוהב ללמוד בסופו של דבר‪ ,‬באופן פרדוקסלי‪.‬‬
‫הפעם גבורה הגיע לתובנות שצריך להגיש עבודות‪ ,‬ללמוד‬
‫לבחינות‪ .‬היום הוא יודע שהתרופה עוזרת לו‪ ,‬ושזה חלק‬
‫מהאחריות שלו לקחת אותה ולהשלים משימות‪ .‬בימינו הוא‬
‫כמעט שאינו שוכח לקחת אותה‪ .‬גם בתחומים אחרים בחייו‪,‬‬
‫שבו ילד צריך לקחת אחריות אישית‪ ,‬השינוי מתבטא‪ ,‬למשל‬
‫ביחסים עם חברים ובבית‪.‬‬
‫• המורה‪ ,‬שגם בנה נוטל ריטלין‪ ,‬המליצה לגבורה לחזור לקחת‬
‫את התרופה‪ .‬ההורים נעתרו הפעם בעצם לבקשתו של גבורה‪,‬‬
‫וחזרו לתת לו את התרופה בהנחיית הרופאה‪ .‬לא הרבה זמן‬
‫אחר כך גבורה אמר שכואב לו הראש מהכדור‪ ,‬שזה אוטם‬
‫אותו‪ ,‬ושהוא צריך להתנפל על האוכל בשבע בערב‪ .‬כידוע‪,‬‬
‫הרבה פעמים ילדים שנוטלים ריטלין מתקשים לנהל את זמני‬
‫האכילה שלהם באופן הרגיל של ארוחת צהריים לאחר בית‬
‫הספר‪ ,‬משום שהם חשים רעב רק לאחר שהשפעת התרופה‬
‫פגה‪ .‬זה היה כל כך אמיתי ונוגע ללב‪ ,‬ולראות את ההורה שצריך‬
‫להכיל את זה ולהימצא בקונפליקט שבין להביא את דרישות‬
‫המציאות מול הילד וגם לאפשר לילד להיות תלמיד טוב ‪ -‬כמו‬
‫שהוא רוצה ויכול! ‪ -‬לעומת להישמע למצוקה הפיזית של הילד‪.‬‬
‫אני חושבת שזה אחד הרגעים הקשים ביותר עבורי בכל טיפול‬
‫מהסוג הזה‪.‬‬
‫ייעוץ‬
‫מס‬
‫קורס הכשרה עפ"י מודל ההתערבות‬
‫אריה דן*‬
‫‪W.C.C. – Wellness In Chronic Care‬‬
‫עדכונים חשובים שפורסמו‬
‫לאחרונה ע”י רשות המסים‬
‫עריכת תיאום מס באינטרנט‬
‫סיכום הטיפול‬
‫לראות את גבורה משתף בדברים שעוברים עליו‪ ,‬עדיין לא‬
‫מווסת רגשית לגמרי אך רואה במקום הזה‪ ,‬בחדר הטיפול‪,‬‬
‫מקום שיכול להרגיע‪ ,‬לעשות סדר‪ ,‬לעזור‪ ,‬זה מרגש‪ .‬לדעת‬
‫אמו‪ ,‬גבורה יודע שיש מקום שהוא יכול לבוא אליו‪ ,‬ולדבר‪,‬‬
‫ולהישמע‪ .‬לא ברור לה מה מזה משפיע עליו‪ .‬הוא הבין שיש‬
‫מקום וזמן בשבילו‪ ,‬ושאם צריך את כולם‪ ,‬אז כולם שם‬
‫בשבילו‪ .‬הוא הבין שיש כלים שיכולים לעזור לו‪ ,‬טיפים כמו‬
‫לעצור ולנשום וכן הלאה‪ .‬אמנם‪ ,‬הדרך לא הייתה חלקה‪ ,‬והוא‬
‫תהה לפעמים ואמר “לא מבין למה צריך את זה”‪“ ,‬לא רוצה‬
‫שידברו על זה ועל זה”‪ .‬עם זאת‪ ,‬בפגישה היה משתף באופן‬
‫מלא ומדבר‪ .‬מעליות יורדות עולות‪ ,‬ומתרסקות‪ ...‬אבל אם‬
‫האדם מרגיש גבוה מהן ויכול להסתכל מלמעלה‪ ,‬הוא יכול‬
‫להתמודד עם החיים‪.‬‬
‫כשביקשתי מהוריו להגיב על הסיכום הזה‪ ,‬אביו אמר שזה‬
‫היה מאוד מרגש לקרוא‪ ,‬מעליות עולות יורדות‪ ...‬לקחו את‬
‫האבא לשינויים במצבי הרוח של גבורה ושהבן שלו באמת‬
‫גיבור ויודע להתמודד‪ .‬זה מחזק ומשפיע גם עליו לראות את‬
‫בנו ככה‪ .‬אמו אמרה שכיום יש לה “יותר שיחה” עם גבורה‪.‬‬
‫גבורה התבגר‪ ,‬והקשר שלו איתה טוב יותר‪ .‬לא יודעת עדיין‬
‫כמה הוא סומך עליה לעומת אביו‪ .‬לא בטוחה שהיא כבר‬
‫מבינה לגמרי מי זה גבורה‪ .‬גבורה יכול לומר לה “אני יודע‬
‫שקשה לך”‪ .‬אבל כשהוא כועס הכול משתנה‪ .‬המקום הזה‬
‫היה טוב‪ ,‬לדעתה‪ ,‬בכך שנתן שהות לגבורה ולאבא לדבר‬
‫ולהיות סולו אחד בשביל השני‪“ :‬כשגבורה מגיע עם אביו הוא‬
‫לא עושה שום בעיות”‪.‬‬
‫השינויים אצל גבורה התבטאו בתחומים נוספים‪ .‬למשל‪,‬‬
‫לגבי חוקי הבית ‪ -‬הוא מכיר בהם אבל לא תמיד עושה‬
‫ו”מתנצל”‪ .‬בגבורה יש הפנמה של חוקים‪ ,‬של נורמות‪,‬‬
‫של תובנות של מה שמצופה ממנו‪ .‬קשה אולי לגרום לו‬
‫להתקלח עדיין‪ ,‬ונוצרת מריבה‪ ,‬אבל כשנכנס לא יוצא‬
‫בקלות‪ .‬מבחינה חברתית הוא הרבה יותר רגוע‪ .‬היחסים‬
‫עם חבריו הדדיים יותר‪ .‬זה לא מספיק רק להיות טוב לב‪,‬‬
‫ושאז מנצלים אותך‪ ,‬וגבורה למד לדרוש מהם יחס של‬
‫שווה בין שווים‪ .‬יש עוד מקום לשיפור אמנם‪ ,‬לדעת האמא‪,‬‬
‫ומה שהיה לה חשוב במיוחד להעביר זה את חשיבות‬
‫התמיכה הפסיכולוגית במקרים דומים‪.‬‬
‫עד היום‪ ,‬כאשר ביצענו תיאום מס באינטרנט‪ ,‬נדרשנו להמתין‬
‫כשבועיים עד לקבלת האישור בדואר‪ ,‬עובדה שגרמה לרבים‬
‫מאיתנו להעדיף לגשת למשרדי מס הכנסה ולהמתין בתור כדי‬
‫לקבל את האישור באופן מיידי‪.‬‬
‫לאחרונה שדרגה רשות המסים את שירות תיאומי המס באינטרנט‪,‬‬
‫כך שאנו יכולים כיום להדפיס את אישור תיאום המס מיד עם‬
‫השלמת התהליך באינטרנט‪.‬‬
‫השדרוג הנ”ל מאפשר לעורך התיאום לקבל מספר אסמכתא אשר‬
‫באמצעותו יוכל להדפיס את ההעתק של האישור באתר רשות‬
‫המסים בכל זמן (בדומה להפקת האישורים על “ניכוי במקור”)‪.‬‬
‫שינוי משמעותי נוסף שנעשה בנושא הוא הגדלת סכום תקרת‬
‫ההכנסה השנתית מיגיעה אישית המאפשרת את ביצוע התיאום‬
‫באינטרנט‪ ,‬שבעבר עמדה על ‪ 189‬אלף ‪ ₪‬והוגדלה ל‪ 436-‬אלף ‪.₪‬‬
‫מע”מ על בסיס מזומן‬
‫לאחרונה הורחב מעגל העסקים הזכאים לשלם את המע”מ על‬
‫בסיס מזומן‪.‬‬
‫על פי התיקון לחוק מע”מ בעסקאות של מכר טובין על ידי עוסק‬
‫שמחזור עסקאותיו אינו עולה על ‪ 2‬מיליון ‪ ,₪‬חיוב המע”מ יחול רק‬
‫במועד קבלת תשלום התמורה בפועל‪ ,‬כלומר חיוב העוסק בהוצאת‬
‫חשבונית המס יהיה רק לאחר התקבול במזומן‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הוגדל סכום המחזור המאפשר חיוב המס (הוצאת‬
‫החשבונית) על בסיס מזומן גם ליצרנים‪ ,‬לסך ‪ 3.45‬מיליון ‪.₪‬‬
‫מתן הזדמנות נוספת לגילוי מרצון של הכנסות‬
‫שלא דווחו‪ ,‬ללא הליך פלילי‬
‫כחלק מהגברת המאבק בהון השחור של ישראלים בארץ ובחו”ל‬
‫פרסמה רשות המסים נוהל “גילוי מרצון” חדש שמטרתו לעודד‬
‫אזרחים שלא דיווחו כנדרש על כל הכנסותיהם לשלם את‬
‫המסים על ההכנסות שלא דווחו ולהימנע מהליך פלילי נגדם‪.‬‬
‫הנוהל החדש שפורסם מקל יותר מבעבר על הכניסה לתהליך‪,‬‬
‫ונקבעה בו גם אפשרות דיווח של מסלול מקוצר במצבים שבהם‬
‫ההון שלא דווח אינו עולה על ‪ 2‬מיליון ‪ ₪‬וההכנסה החייבת במס‬
‫שנובעת ממנו אינה עולה על כ‪ 1/2-‬מיליון ‪.₪‬‬
‫במסגרת הנוהל החדש יוכל האזרח לגלות ולהצהיר על ההכנסות‬
‫שלא דיווח‪ ,‬ולשלם את המס ללא שיינקטו נגדו הליכים פליליים‬
‫במידה ויעמוד בתנאים שפורטו בנוהל ועיקרם הם שהפנייה נעשתה‬
‫בתום לב וכי במועד הפנייה לא נערכת לגביו בדיקה או חקירה של‬
‫רשות המסים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬במטרה לברר את חבות המס שנובעת מהבקשה‪ ,‬נקבעה‬
‫בנוהל אפשרות להגשת בקשות אנונימיות ללא דיווח על פרטי‬
‫האזרח או הנישום הפונה‪.‬‬
‫* רו”ח אריה דן‪ ,‬רואה החשבון של הפ”י‪ ,‬משרד רואי חשבון סנדק‪ ,‬דן ושות’‪.‬‬
‫‪- 58 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‪- 59 -‬‬
‫רווחה במצבי חולי כרוני‬
‫מודל ה־‪ W.C.C.‬הינו מודל אינטגרטיבי הממזג בין הגישה‬
‫הביו־פסיכוסוציאלית‪ ,‬הטיפול הרפואי־משפחתי והגישה‬
‫האימונית‪ .‬עוסק במאבק להחלמה ולהשגת איכות חיים‬
‫משמעותית בצל המחלה תוך לקיחת אחריות ורכישת‬
‫כלים להתנהלות עם המחלה‪/‬נכות‪.‬‬
‫נושאי הקורס‪:‬‬
‫● התמקדות בתכנים הטיפוליים‪ :‬תפיסת המחלה‪,‬‬
‫רשת משפחתית‪ ,‬חזרה לשגרה‬
‫● טכניקות ודרכי טיפול המבוססות על המפגש בין‬
‫הגישה האימונית והגישה הרפואית־משפחתית‬
‫● התמודדות עם מצבי חולי‪/‬נכות שונים וייחודיים‬
‫בבתי החולים ובקהילה‬
‫קהל היעד‪:‬‬
‫פסיכולוגים‪ ,‬עובדים סוציאליים‪ ,‬בעלי תואר בוגר‬
‫במקצועות הבריאות השונים ומאמנים‬
‫הקורס מוכר לגמול השתלמות‬
‫סגל‬
‫ההוראה‬
‫מרגלית דרורי (‪ – )M.S.W‬מנהלת התחום‬
‫המקצועי של הקרן על שם רות ורובל‪ .‬מרצה‬
‫בבית הספר למקצועות הבריאות באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫נחמה דורי (‪ – )M.S.W‬סגנית מנהלת הפרויקט‪,‬‬
‫מדריכה ביחידה להנחיית קבוצות באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫ענת מילנר כהן (‪ – )M.C.I.L, M.A‬יועצת אקדמית בכירה בגומא ‪-‬‬
‫המרכז הישראלי לאימון וגישור‪ .‬מרצה באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫דר' רנה פיגין – מרצה בביה"ס לעבודה סוציאלית‬
‫באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫פרופ' תמר קרוליק – פרופסור אמריטוס‪ ,‬החוג לסיעוד‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫הקורס יתקיים בימי ד' החל מ־‪11.3.15‬‬
‫בין השעות ‪ 13.15-10.00‬במרכז להשכלת מבוגרים‬
‫רח' גלר ‪ ,4‬כפר סבא ויסתיים ב־‪.22.7.15‬‬
‫סה"כ ‪ 15‬מפגשים‬
‫עלות הקורס ‪₪ 1,500‬‬
‫להרשמה ופרטים נוספים נא לפנות‪:‬‬
‫תמי גולן‪[email protected] ,4956868-054 ,‬‬
‫מרגלית דרורי‪[email protected] ,8424130-052 ,‬‬
‫נחמה דורי‪[email protected] ,5606555-050 ,‬‬
‫ספרים‬
‫מומלצים‬
‫ספרים רבותיי‪ ,‬ספרים‬
‫נפש הקולנוע‪ ,‬ארכיטיפים ומיתוסים בסרטים‪.‬‬
‫רות נצר‪ ,‬הוצאת רסלינג‪2014 ,‬‬
‫עמיתתנו רות נצר‪ ,‬אנליטיקנית יונגיאנית‪ ,‬משוררת‪,‬‬
‫בוחרת בספרה החדש לעסוק באמנות הקולנוע‪.‬‬
‫כצפוי‪ ,‬אמנות זו היא בעיניה ראי לנפש האדם‪.‬‬
‫מעבר לתיאור אפיוניו של הקולנוע כמדיום אמנותי‪,‬‬
‫כמדיום שמתבסס על כלי הצילום‪ ,‬הכותבת‬
‫מתמקדת בניתוח עומק של נושאים ספציפיים‪:‬‬
‫המגדר בקולנוע‪ ,‬הרוע‪ ,‬דמות הגיבור בסרטים‪ ,‬ומולו‬
‫דמות הקורבן‪.‬‬
‫הספר מציג ניתוחים של סרטים ידועים‪ ,‬דרכם‬
‫בעריכת ד”ר יוכי בן‪-‬נון‬
‫הגישה המוטיבציונית בטיפול בחרדה‪.‬‬
‫הני א’ ווסטרה‪ ,‬עורך מדעי למהדורה העברית‪ :‬ד”ר שאולי לב‪-‬רן‪ .‬הוצאת אח‪2014 ,‬‬
‫הספר נפתח בהסבר על הגישה המוטיבציונית‬
‫ורעיונותיה המרכזיים‪ ,‬וכן הרלוונטיות הייחודית‬
‫שלהם לטיפול בהפרעות חרדה ובדיכאון‪ .‬בהמשך‪,‬‬
‫מתוארות הדרכים הספציפיות ליישום הגישה‪ ,‬הן‬
‫כהתערבות ראשונית ומרכזית והן כגישה משנית‬
‫המשתלבת בטיפול אחר‪ ,‬במצבים מיוחדים‪ ,‬למשל‬
‫כאשר נוצרת “תקיעות”‪.‬‬
‫פרקי הספר עוסקים בהרחבה בבחינת הגורם של‬
‫מוכנות לשינוי‪ ,‬התנגדות‪ ,‬עבודה עם אמביוולנטיות‪.‬‬
‫פרק רחב ומפורט מוקדם לצעדים הספציפיים‬
‫של יישום השיטה במפגשים בקליניקה‪ :‬בשיח עם‬
‫המטופל‪ ,‬בהקשבה‪ ,‬בניהול ההתנגדות בשלבים‬
‫השונים‪.‬‬
‫פרק אחרון מציע דרכי הכשרה וכיוונים עתידיים‬
‫בפיתוח גישה זו‪.‬‬
‫הכתיבה והתרגום טובים‪ ,‬המבנה ברור ומפורט‪,‬‬
‫השפה קולחת‪ ,‬הדוגמאות הקליניות רבות‪ ,‬והופכות‬
‫ספר זה ליישומי ויעיל למטפל‪.‬‬
‫מומלץ!!!‬
‫מגבשת נצר את הסבריה והתיאוריות שהיא מציגה‪.‬‬
‫מעל לכול מרתקת בעיני ההשוואה שהיא עורכת‪,‬‬
‫בנקודות ובהקשרים שונים‪ ,‬בין אמנות הקולנוע‬
‫למדיומים אמנותיים אחרים כגון השירה‪ ,‬הספרות‪,‬‬
‫המיתולוגיה‪.‬‬
‫המציאות והדמיון בכל מדיום‪ ,‬הארכיטיפים מול‬
‫כוחות הנפש והמארג הכולל שנוצר‪.‬‬
‫ספר עשיר ומעשיר מעין כמוהו‪ .‬נהניתי והשכלתי‬
‫מכל פרק‪.‬‬
‫המתמטיקה של הטראומה‪ ,‬מסות על טראומה ותרבות‪.‬‬
‫יוחאי עתריה‪ ,‬הוצאת ספרא‪2014 ,‬‬
‫“האימה באה מהצד המתמטי של הארוע‪ ...‬ושום‬
‫מוסר ושום מאמץ אינם מוצדקים מראש נוכח‬
‫המתמטיקה העקובה מדם המארגנת את קיומנו”‪.‬‬
‫אלבר קאמי‪“ ,‬המיתוס של סיזיפוס”‪.‬‬
‫ציטוט זה פותח את ספרו של עתריה‪ ,‬ומעיד על כך‪,‬‬
‫שאין עסקינן בטראומה במובן הפסיכולוגי המוכר‬
‫לנו בתחום המקצוע‪.‬‬
‫אל העצמי‪ ,‬תהליכי אינדיבידואציה ומעברי חיים‪.‬‬
‫בעריכת‪ :‬דבורה נוב וברוך כהנא‪ .‬הוצאת ראובן מס‪ ,‬ירושלים‪2014 ,‬‬
‫הספר כולל אסופה של מסות העוסקות בטראומה‬
‫מהיבטים נרחבים‪ :‬פילוסופיים‪ ,‬מוסריים‪ ,‬תרבותיים‪.‬‬
‫ספר שהיה לי קשה לקריאה ולהבנה‪ ,‬אך אולי יש‬
‫בו חשיבות ותרומה לפסיכולוגיה‪ ,‬דווקא משום זווית‬
‫הראייה האחרת שהוא מציג‪ ,‬אשר עשויה להרחיב‬
‫את הבנתנו על מושג מפתח זה בהווייתנו‪.‬‬
‫מה שהיה שלי‪.‬‬
‫מ”ר סלע‪ ,‬הוצאת אוריון‪2014 ,‬‬
‫“אדם מחפש את עצמו‪ ,‬שואף לבטא את האני‬
‫שלו‪ .‬אך מהו ה”אני” הזה‪ ,‬השואף להתבטא?”‬
‫(עמ’ ‪ .)1‬כך נפתחת ההקדמה לספר‪ ,‬ובהמשכה‬
‫ציטוט מ”פר גינט” של איבסן‪ ,‬אשר גם הוא‬
‫חוקר את מושג חיפוש ה”אני”‪.‬‬
‫לאחר ההקדמה הספרותית והפילוסופית כולל‬
‫הספר אסופת מאמרים‪ ,‬מזרמים שונים‪ ,‬העוסקים‬
‫בתהליך ההתפתחותי המרכזי של חיינו‪ :‬גיבוש‬
‫ה”אני” שלנו‪ ,‬ביטויו והשינויים שמתרחשים‬
‫בו לאורך החיים‪ .‬זאת‪ ,‬לאור גישות שונות‬
‫בפסיכולוגיה‪ :‬מהגישה היונגיאנית‪ ,‬קוהוט‪ ,‬נוימן‪,‬‬
‫דרך הגישה האנתרופוסופית‪ ,‬הבודהיסטית‪,‬‬
‫האקזיסטנציאליסטית‪ ,‬המיתולוגיה יוונית‬
‫ומקורות יהודיים שונים‪.‬‬
‫בין הכותבים‪ :‬אבי באומן‪ ,‬איתן בכר‪ ,‬חביבה‬
‫פדייה‪ ,‬ברוך כהנא‪ ,‬אסתר פלד‪ ,‬מתי ליבליך‪,‬‬
‫רות נצר ועוד‪.‬‬
‫זהו ספר עב כרס‪ ,‬המכיל כ‪ 600-‬עמודים‪.‬‬
‫הספר מרתק בשאלות הקיומיות עמן מתמודדים‬
‫הכותבים בצורות שונות‪.‬‬
‫נהניתי מן העומק והעושר‪.‬‬
‫ספר נפלא!!!‬
‫שפות הגוף‪ ,‬להאיר תופעות נפשיות המבוטאות בגוף‪.‬‬
‫ניצה ירום‪ ,‬פרדס הוצאה לאור‪2014 ,‬‬
‫הפסיכואנליטיקאית ד”ר ניצה ירום מגישה לנו‬
‫בספר זה מנה נוספת ממחקרה על הקשר בין גוף‬
‫ונפש‪ ,‬בראי גישתה המקצועית‪ .‬זהו השלישי בסדרת‬
‫ספריה העוסק בתחום זה‪“ :‬ההיסטרי שבי‪ ,‬ההיסטרי‬
‫שבינינו” מ‪ ,2003-‬ו”סיפורי גוף” מ‪.2010-‬‬
‫בספרה החדש היא מתארת כמה “שפות גוף”‬
‫הקיימות בקליניקה‪ ,‬ואשר משתקפות במעשה‬
‫הטיפולי‪ :‬שפת הגוף היצרי‪ ,‬שמוכרת לרובנו כמקור‬
‫הפסיכואנליזה; שפת הגוף הדיאדי‪ ,‬כנגזרת של‬
‫גישות ויניקוט וביון; שפת הגוף הבינסובייקטיבי‪,‬‬
‫‪- 60 -‬‬
‫וביטוייה בעיקר בחדר הטיפולים; והגוף במטריצת‬
‫ההיסטריה‪ :‬בהקשר לתחום המיניות והמגדר‪ ,‬וכן‬
‫הדיסוציאציה‪.‬‬
‫הספר מנסה לשקף את התחזקות מקומו של הגוף‬
‫בכל הגישות הדינמיות כיום‪ ,‬את הצורך לתת לגוף‬
‫את מקום הכבוד בנוכחות ובמשמעות בטיפול‬
‫הנפשי‪ ,‬ואת ההשלכות השונות של מגוון הביטויים‬
‫הגופניים על הטיפול עצמו‪.‬‬
‫לכל הפסיכולוגים הקליניים‪ ,‬אשר טרם התעוררו‬
‫להטמעת נושא זה בחשיבתם ‪ -‬הנכם מוזמנים!‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫רומן ביכורים שבמרכזו אונס שעברה בחורה צעירה‪,‬‬
‫כותבת הספר‪ .‬אירוע זה הודחק על ידה במשך שנים‪,‬‬
‫אך העיב על חייה ופגע בה‪ ,‬עד שהסוד התפרץ‪.‬‬
‫על פי הכתוב בגב הספר‪ ,‬נכתב ספר זה במטרה‬
‫לעודד נפגעים מטראומות מיניות שלא להדחיק‪,‬‬
‫ואסיים במקבץ ספריו של עמית‪ ,‬העוסק גם ביצירה אמנותית‪,‬‬
‫בנוסף למקצוע‪ .‬פרסומים אלה מעניינים אותי‪ ,‬מסקרנים‬
‫ומשמחים במיוחד‪ ,‬לאור הקשר ההדוק שאנו חשים בין‬
‫המעשה הטיפולי לבין היצירה האישית‪.‬‬
‫מדובר בעמיתנו שפי שפס‪ ,‬פסיכולוג קליני וארגוני‪ ,‬מן‬
‫הבולטים במקימי מכוני‬
‫ההשמה‪ ,‬חברי לספסל‬
‫באוניברסיטת‬
‫הלימודים‬
‫תל אביב‪ ,‬אשר פינת‬
‫הפרופיל נכתבה עליו‬
‫בחוברת הקודמת של‬
‫פסיכואקטואליה‪.‬‬
‫שפי שפס‪ :‬גשם מקומי‪.‬‬
‫ספר לילדים‪ .‬איורים‪ :‬גרגורי‬
‫מגיד‪.‬‬
‫מצב הכן‪ .‬שירים‪ .‬הוצאת מנדלי‪2014 ,‬‬
‫מרגש לראות את השפע והמגוון של המעיין המבעבע‪,‬‬
‫אהבתי במיוחד את הסיפור הקצר האחרון‪“ :‬האושר בא‬
‫במנות קטנות”‪.‬‬
‫ממליצה בחום!!!‬
‫אספרסו‪ ,‬קצר‪ .‬סיפורים‬
‫קצרים‪ .‬הוצאת אופיר‪2014 ,‬‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫אלא לטפל בטראומה בזמן ובמקום שבו אירעה‪,‬‬
‫ללא דיחוי‪.‬‬
‫זהו ספר שערכו במטרתו‪ .‬טוב לדעת על קיומו‬
‫במאגר הספרים שלנו‪.‬‬
‫‪- 61 -‬‬
‫פרופיל‬
‫אישי‬
‫ד”ר ישראל וינקלר ‪ -‬מנהל מקצועי‬
‫מכון “רום” ו”רום‪-‬פרט– מכינה קדם אקדמית‬
‫ייחודית‪ ,‬פסיכולוג שיקומי‪ ,‬תסריטאי וקולנוען‪.‬‬
‫בן‪-‬נון‬
‫בעריכת שרית ד”ר יוכי‬
‫ארנון‪-‬לרנר*‬
‫רקע אישי‬
‫נולדתי בחיפה ב‪ ,1948-‬להורי שהגיעו מהונגריה וצ’כיה‬
‫שלאחר מלחמת העולם השנייה‪ .‬הורי‪ ,‬זוג ניצולי שואה חסרי‬
‫כול‪ ,‬שהנכס היחיד שהיה בידם היה המקצוע שאותו למדו‬
‫בנערותם‪ .‬אמי הייתה לבורנטית צילום ואבי היה מסגר‪ .‬שניהם‬
‫עבדו קשה לפרנסתם‪ ,‬אך לא הצליחו לשמור על המסגרת‬
‫המשפחתית והתגרשו בהיותי בן ‪ .4‬באותה תקופה גירושים‬
‫היו יוצאי דופן‪ ,‬ואני נשלחתי לפנימיית אומנה‪ ,‬משם למוסד‬
‫“אונים” בכפר סבא ומשם לקיבוץ גלעד כילד חוץ‪ .‬את התיכון‬
‫למדתי בפנימיית “הדסים” וסיימתי עם תעודת בגרות במגמה‬
‫לגבי המעבר מהבית לפנימיות‪ ,‬הרי שיכולתי לנתח את‬
‫ההשפעות עלי רק בדיעבד‪ .‬אין ספק שחוסר מסגרת‬
‫משפחתית השפיע עלי ולקח לי זמן עד שהגעתי למסגרת‬
‫משפחתית יציבה‪ .‬אני נשוי כבר ‪ 30‬שנה ‪ 2 +‬ילדים ‪ +‬נכדה‪.‬‬
‫אבי‪ ,‬שבינתיים נפטר‪ ,‬הקים משפחה חדשה‪ ,‬ולאחרונה חודש‬
‫הקשר עם אחותי‪ .‬קשר יציב היה לי כל השנים עם אמי‬
‫שעסקה בעיקר בעבודתה כבעלת חנות צילום‪.‬‬
‫אני נשוי לעידית שיפר‪-‬וינקלר‪ ,‬פסיכולוגית קלינית‬
‫ופסיכואנליטיקאית בחברה הישראלית והחברה הבלגית‪ .‬בתי‬
‫שירה מורה לאנתרופוסופיה‪ ,‬ואם לנכדתי יסמין‪ .‬בני מיכאל‬
‫משרת כחייל בשריון‪.‬‬
‫התחביבים שלי‬
‫אני משלב את עבודתי עם עיסוק בקולנוע ובכתיבת תסריטים‪,‬‬
‫שזה התחביב העיקרי שלי‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני עוסק בספורט (רץ‬
‫מרתון לשעבר) ושחייה‪.‬‬
‫אחת המטרות שלי הייתה לעשות סרט תיעודי על לקויות‬
‫למידה והפרעות קשב וכבר התחלתי בכך‪.‬‬
‫סדר יום טיפוסי‬
‫אני עובד יומיים בשבוע כפסיכולוג במכון ועושה שיחות‬
‫סיכום למאובחנים‪ .‬ביום נוסף אני כותב חוות דעת מומחה‬
‫לבית המשפט ובשאר הזמן עוסק‪ ,‬כאמור‪ ,‬בקולנוע ובכתיבת‬
‫תסריטים‪.‬‬
‫רקע מקצועי‬
‫לכימיה‪ .‬התנדבתי לצנחנים ושיר ּתי בגדוד ‪ 202‬שהשתתף‬
‫בכיבוש רצועת עזה במלחמת ששת הימים‪ .‬לאחר קורס‬
‫קצינים הפכתי למפקד מחלקה וסמ”פ בסיירת “חרוב”‪ .‬עם‬
‫סיום השירות הצבאי התחלתי בלימודי כימיה באוניברסיטה‬
‫העברית‪ ,‬אך פרשתי בתום שנתיים על רקע “חוסר כימיה”‬
‫עם המקצוע‪ .‬לאחר התלבטות בין לימודי קולנוע ולימודי‬
‫פסיכולוגיה בחרתי בפסיכולוגיה‪.‬‬
‫סיימתי תואר ראשון בפסיכולוגיה ופילוסופיה באוניברסיטת‬
‫תל אביב‪ .‬לאחר התואר ראשון התקבלתי ללימודים בתוכנית‬
‫ישירה לדוקטורט באוניברסיטה של איווה בארצות הברית‪.‬‬
‫למדתי במגמה השיקומית‪ ,‬בתחום הנוירופסיכולוגיה‪,‬‬
‫וספציפית בתחום ליקויי הלמידה והפרעות קשב וריכוז‪.‬‬
‫בחרתי בתחום השיקומי רק בארצות הברית‪ ,‬מתוך עניין‬
‫בנושא לקויות למידה והפרעות קשב‪ .‬השתתפתי במחקרים‬
‫בתחום זה ובדיעבד גיליתי שגם אני סובל מ‪ ADHD-‬וגם לי‬
‫ריטלין עוזר במהלך כתיבת דוחות‪.‬‬
‫ב‪ 1981-‬חזרתי לארץ‪ .‬התפקיד המקצועי הראשון שלי היה‬
‫ניהול בפועל של המרכז לשיקום מקצועי שליד בית החולים‬
‫* שרית ארנון‪-‬לרנר‪ ,‬פסיכולוגית תעסוקתית מומחית‪.‬‬
‫המלצות על פסיכולוגים מעניינים או בעלי תפקיד מעניין אפשר להעביר במייל לשרית ארנון לרנר ‪[email protected]‬‬
‫‪- 62 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫לוינשטיין שהוקם תקופה קצרה לפני כן‪ .‬עבדתי בשיתוף‬
‫פעולה הדוק עם שמואל מלמד שיחד איתו ובעזרתו פיתחנו‬
‫רעיונות ואמצעי אבחון תעסוקתי למבוגרים לקויי למידה‪ .‬כל‬
‫התחום של ליקויי למידה היה עדיין בחיתוליו‪ ,‬ובמיוחד בכל‬
‫הקשור למבוגרים‪ .‬האוכלוסיות שאליהן נחשפנו הופנו לרוב‬
‫מהמוסד לביטוח לאומי ואגף השיקום של משרד הביטחון‪ .‬אלה‬
‫היו לרוב בעלי מוגבלויות ממגוון סיבות‪ ,‬מחלות ופציעות‪ ,‬כולל‬
‫פגיעות ראש ותופעות של תגובות לחץ פוסט‪-‬טראומטיות‪.‬‬
‫במהלך הזמן גילינו שהמשתנה החשוב ביותר בקבלת החלטה‬
‫על כיוון מקצועי הוא קיומם של ליקויי למידה והפרעות קשב‬
‫וריכוז אצל המאובחנים‪ .‬הנכות הפיזית‪ ,‬למשל‪ ,‬הפכה לפחות‬
‫חשובה‪ ,‬במיוחד בעקבות ההתפתחות הטכנולוגית המהירה‬
‫שקרתה במקביל‪ .‬חשיבות ההשכלה לתחום התעסוקה הפכה‬
‫למכרעת מאוד בשנים אלו‪ ,‬כשבפועל לא היו אז מוסדות‬
‫להשלמת השכלה המיועדים לסובלים מליקויי למידה‪.‬‬
‫במקביל שימשתי גם כשנתיים פסיכולוג המעבדה להפרעות‬
‫שינה של בית החולים לוינשטיין‪ .‬במסגרת זו עסקתי בפיקוח‬
‫על האבחון האישיותי של הסובלים מבעיות שינה‪.‬‬
‫ב‪ 1983-‬הקמתי את “מכון רום” לאבחון תעסוקתי ושיקומי‪ .‬אלו‬
‫היו שנים של יצירתיות מקצועית שבה הרחבתי את ידיעותי‬
‫על הקשר שבין תעסוקה‪ ,‬ליקויי למידה והפרעות קשב‬
‫וריכוז‪ .‬ב‪ 1989-‬הקמתי את “רום‪-‬פרט”‪ ,‬מכינה קדם אקדמית‬
‫המיועדת ללקויי למידה מבוגרים‪ .‬זה היה פתרון לכל אותם‬
‫נועצים שבינם ובין רכישת מקצוע עמדו ההשפעות החוסמות‬
‫של ליקויי הלמידה והפרעות הקשב והריכוז‪ .‬המכינה יועדה‬
‫לא רק למשוקמים אלא גם לחיילים משוחררים חסרי‬
‫השכלה תיכונית‪ ,‬שברובם המכריע התגלו כלקויי למידה או‬
‫בעלי הפרעות קשב וריכוז‪ .‬במקביל החלה עלייה דרמטית‬
‫במודעות הכללית להשפעה המכרעת של ליקויי למידה על‬
‫הביצועים בבית הספר‪ .‬התברר גם שההערכות המקובלות‬
‫לגבי השכיחות של ליקויי למידה והפרעות קשב וריכוז מיעטו‬
‫בעוצמת הבעיה‪.‬‬
‫בשנת ‪ 1992‬הקמתי וניהלתי במשך ‪ 3‬שנים גם את “מרום” ‪ -‬בית‬
‫ספר אקסטרני שלא במסגרת החינוך הפורמלי‪ ,‬המיועד לבני‬
‫‪ 18-15‬שפרשו ממסגרות החינוך הפורמלי ואינם במסגרת חוק‬
‫חינוך חובה‪ .‬המכון סייע בהשלמת תעודת הבגרות במסגרת‬
‫אקסטרנית‪ .‬תלמידי המכון היו ברובם תלמידים שסבלו הן‬
‫מליקויי למידה והן מבעיות התנהגות‪ .‬כעבור כמה שנים נמכר‬
‫בית הספר ליזם פרטי‪ ,‬והוא קיים עד היום‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2000‬הוקמה מכינה נוספת בשם “רום‪-‬פרט צפון”‬
‫שפעלה בחיפה‪ .‬באותה שנה קיבלתי תואר מומחה‬
‫בפסיכולוגיה שיקומית‪ .‬ב‪ 2010-‬שימשתי גם מרצה במכללה‬
‫האקדמית תל‪-‬אביב‪-‬יפו בנושא ליקויי למידה ותעסוקה‪.‬‬
‫בראיון לעיתון “הארץ” ב‪ 1995-‬שנערך עמי על ידי אור קשתי‪,‬‬
‫שפורסם בעמוד הראשון של העיתון‪ ,‬טענתי כי השכיחות‬
‫של לקויות למידה באוכלוסייה הנה בין ‪ 15‬ל‪ 20-‬אחוזים‪ .‬עד‬
‫אז הייתה מקובלת ההנחה ששכיחות התופעה נמוכה מ‪5-‬‬
‫אחוזים‪ .‬בבתי הספר החל בהדרגה לחץ של הורים לביצוע‬
‫אבחונים לצורך קבלת התאמות במבחנים‪ ,‬ומשרד החינוך‬
‫נערך בהדרגה בהתאם‪ .‬בשנות האלפיים חלה עלייה דרמטית‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫בשיעור הזכאות לתעודת בגרות ואין ספק שזו נבעה ממתן‬
‫ההתאמות ללקויי למידה‪.‬‬
‫במקביל החל המוסד לביטוח לאומי להכיר בסובלים‬
‫מהפרעות קשב וריכוז כזכאים לשיעורי זכאות לנכות המקנים‬
‫השלמת השכלה והכשרה מקצועית‪ .‬בהדרגה חדרה גם‬
‫ההבנה וההכרה שייעוץ תעסוקתי חייב לכלול אבחון תפקודי‬
‫למידה‪ .‬רק מי שמלווה את התחום כל השנים יכול להעריך את‬
‫המהפכה המושגית והמקצועית שקרתה‪ .‬להיות חלק פעיל‬
‫בשינויים הללו היה מרגש גם אם כרוך בהרבה התנגדויות‬
‫שחרגו לעתים מההיבט המקצועי‪.‬‬
‫כיום “מכון רום” מעסיק כ‪ 25-‬אנשי מקצוע מתחום‬
‫הפסיכולוגיה העוסקים באבחון תפקודי למידה והפרעות‬
‫קשב וריכוז‪ ,‬באבחון נוירופסיכולוגי‪ ,‬בייעוץ תעסוקתי‪ ,‬בייעוץ‬
‫שיקומי‪ ,‬באבחון פסיכודיאגנוסטי וכתיבת חוות דעת לבתי‬
‫משפט‪ .‬אוכלוסיית המאובחנים כוללת ילדים ומבוגרים‪ ,‬בעלי‬
‫מוגבלות פיזית‪ ,‬קוגניטיבית ונפשית‪ ,‬נכי צה”ל‪ ,‬נכי המוסד‬
‫לביטוח לאומי‪ ,‬מבוגרים‪ ,‬צעירים ובלתי משתלבים‪ ,‬סטודנטים‬
‫במוסדות אקדמיים‪ ,‬פורשי צה”ל‪ ,‬מתלבטים לגבי קריירה‬
‫שנייה ומתחבטים בעולם תעסוקתי משתנה וכאוטי‪ .‬אני משמש‬
‫כמנהל מקצועי של המכון ועורך בפועל שיחות סיכום אבחון‬
‫הן בתחום התעסוקתי למבוגרים והן בתחום ליקויי הלמידה‬
‫לילדים ונוער‪ .‬במקביל אני כותב חוות דעת כמומחה לבתי‬
‫משפט בטווח נושאים הכולל פגיעות קוגניטיביות‪ ,‬זכאות‬
‫להכרה בנכויות שונות ועוד‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬ב”רום‪-‬פרט” למדו עד היום אלפי חיילים משוחררים‬
‫שחלק מכריע מהם המשיך בלימודים על‪-‬תיכוניים או אקדמיים‬
‫לאחר אבחון תעסוקתי‪ .‬גם ב”רום‪-‬פרט” אני משמש כמנהל‬
‫מקצועי‪.‬‬
‫במקביל לניהול שני מכונים התחלתי בגיל ‪ 60‬קריירה שנייה‬
‫וחזרתי לתחום שאותו עזבתי בגיל ‪ .24‬נרשמתי לבית ספר‬
‫לתסריטאות וסיימתי עם תעודה מקצועית כתסריטאי‪ .‬מאז‪,‬‬
‫במשך ‪ 6‬שנים‪ ,‬הפקתי עם שותפי‪ ,‬אלדד בוגנים‪ ,‬חמישה‬
‫סרטים באורך מלא ו‪ 15-‬סרטים קצרים‪ .‬חלק מהסרטים הוצגו‬
‫בפסטיבלים בארץ ובחו”ל‪ ,‬וסרט קצר שלנו זכה בפרס ראשון‬
‫בפסטיבל לסרטים קצרים‪ .‬הסרט הראשון הארוך שלנו‪“ ,‬כביש‬
‫‪ 40‬דרום”‪ ,‬מוצג בימים אלה בסינמטק תל אביב‪ .‬סרט נוסף‬
‫באורך מלא נקרא “קבלת שבת” ויוצג אף הוא בסינמטק‬
‫בפברואר ‪.2015‬‬
‫דמותו של פסיכולוג בכיכובו של דן תורג’מן מופיעה בסרט‬
‫שכבר צולם ונקרא “נערת ריינס”‪ ,‬וסרט קצר נוסף הנקרא‬
‫“טיפול קצר מועד”‪ .‬מוטיבים פסיכולוגיים וטיפוליים מופיעים‬
‫באופן טבעי בהרבה מהתסריטים שכתבתי‪.‬‬
‫תמיד ידעתי שאפתח מכון ואנהל אותו‪ .‬במהלך לימודי‬
‫הדוקטורט קניתי ספר המסביר כיצד להקים מכון לפסיכולוגיה‬
‫ולמרות שלא קראתי אותו הוא איתי עד היום על מדף‬
‫הספרים‪ .‬יש בי חלק ניהולי‪-‬יזמי האחראי לכך שהתקשיתי‬
‫לעבוד כשכיר‪ ,‬הקמתי מכון לפסיכולוגיה‪ ,‬שלושה בתי ספר‬
‫וחברת הפקה לסרטים‪.‬‬
‫‪- 63 -‬‬
‫הפינה‬
‫המשפטית‬
‫דרישה לשיתוף הקטין במידע על‬
‫הטיפול הרפואי‬
‫טיפול פסיכולוגי בקטין‬
‫ללא הסכמת הוריו‬
‫עו”ד ברוך‬
‫פסיכולוגים רבים מתמודדים פעם אחר פעם‬
‫עם מצבים שבהם יש צורך לאבחן קטין אבחון‬
‫פסיכולוגי או לתת לו טיפול‪ ,‬ולא ניתן מעשית‬
‫לקבל את הסכמת שני הוריו‪.‬‬
‫החוק מחייב את המטפלים בקטינים לקבל את‬
‫הסכמת הוריהם לטיפול הפסיכולוגי‪ .‬מאחורי‬
‫החוק עומד עיקרון חברתי ומוסרי המגלם‬
‫את האחריות ההורית של ההורים לגורל‬
‫ילדיהם‪ .‬האחריות ההורית יש עמה זכות‪ ,‬והיא‬
‫להחליט איזה טיפול רפואי ופסיכולוגי יקבל‬
‫הילד‪ .‬טיפול פסיכולוגי בקטין ללא הסכמת‬
‫שני הוריו שהם האפוטרופוסים החוקיים שלו‬
‫יוצר מצב שבו ניתן טיפול ללא רשות וללא‬
‫סמכות‪ .‬מצב זה אינו ראוי ואינו רצוי ומעמיד‬
‫את הפסיכולוג במצב לא הוגן שבו חשוף הוא‬
‫לתביעות ולטענות נגדו‪.‬‬
‫לבית המשפט או לפקיד הסעד והשירות‬
‫הסוציאלי‪ .‬כלים אלה לא פעם אינם זמינים‪,‬‬
‫וקשים ליישום מעשי‪ .‬הם גם מביכים את‬
‫הילד ומרתיעים אותו‪ ,‬וכך מגיעים לעתים‬
‫עד כדי חוסר אבחון בכלל‪ .‬עסקנו במקרים‬
‫אלו בעבר‪ ,‬במאמר שכותרתו “מי מוסמך‬
‫להחליט על טיפול פסיכולוגי לקטין? על פי‬
‫מה?” (פסיכואקטואליה‪ ,‬אוקטובר ‪ ,)2013‬ואין‬
‫זו הכוונה ברשימה זו‪ .‬הכוונה הפעם למקד‬
‫תשומת הלב בצורך בקיום כלים נוספים‬
‫המיועדים למצבים פסיכולוגיים בעייתיים‪.‬‬
‫מצב לא פשוט הוא כאשר הקטין עצמו‬
‫מסרב לכל אבחון פסיכולוגי מעצם החשש כי‬
‫לצורך קבלת הסכמה ייוודעו דברים להוריו‪.‬‬
‫יש להתמודד עם בעיות שבהן הקטין עצמו‬
‫מתנה נכונותו לאבחון ולשיחה עם פסיכולוג‬
‫בהבטחה שהדברים אשר יתגלו לפסיכולוג‬
‫יישמרו ביניהם בסוד‪.‬‬
‫בשנים שבהן אני מלווה פסיכולוגים כיועץ‬
‫משפטי רואה אני יותר ויותר מקרים שבהם‬
‫היה מוצדק לדעתי לאבחן קטין או לטפל‬
‫בו גם מבלי לקבל מראש את הסכמת שני‬
‫הוריו‪ .‬ישנם קשיים רבים כאשר אחד ההורים‬
‫מנתק קשר‪ ,‬ולמשל שוהה בחו”ל‪ .‬אין לדעת‬
‫מה עמדתו‪ ,‬ונשאלת אפילו השאלה אם לא‬
‫בעצם ניתוק הקשר התנער לא רק מאחריותו‬
‫אלא גם מסמכותו‪ .‬מצבים אחרים‪ ,‬מסובכים‬
‫יותר‪ ,‬הם מחלוקות בין ההורים וסכסוכים‬
‫ביניהם‪ ,‬שיש להם משמעות רגשית עמוקה‪.‬‬
‫הפסיכולוג יכול להבין כי ברקע יש גם‬
‫עימות משפטי על זכויות בין הורים‪ ,‬כמו זכות‬
‫המשמורת‪ ,‬חובת תשלום מזונות וסכסוכים‬
‫משפטיים אחרים‪ .‬אם אין מצב חוקי ומשפטי‬
‫הקובע מתי ניתן לתת טיפול לילד‪ ,‬הפסיכולוג‬
‫עלול למצוא את עצמו אישית בלבו של‬
‫סכסוך לא לו‪.‬‬
‫שיתוף הילד‬
‫נראה לי כי במצבים אלה לא ניתן משקל‬
‫ומעמד מספיק לעיקרון חשוב לא פחות‪,‬‬
‫ולדעתי אף יותר‪ ,‬והוא עקרון טובת הילד‪.‬‬
‫נראה כי יש לתת מענה ופתרון לבעיות‬
‫לא קלות בתחום זה כדי שהילד עצמו לא‬
‫יהיה קורבן ולא יסבול מחוסר טיפול וחוסר‬
‫אבחון‪ .‬ישנם כלים משפטיים של פנייה‬
‫הצעת חוק‬
‫הזכות ההורית להסכמה‬
‫לאבחון פסיכולוגי‬
‫הזכות ההורית לעומת זכויות הילד‬
‫אין זה מתאים תמיד לראות בקטין כמי שלא‬
‫עמד על דעתו וכמי שאין לו תובנות מספיקות‪.‬‬
‫לא פעם ניתן להבין את חששו ואפילו לראות‬
‫אותו כמוצדק‪ .‬עצם הצורך לפנות ולקבל את‬
‫הסכמת שני ההורים‪ ,‬או עצם הצורך לפנות‬
‫לבית המשפט או לשירות הסוציאלי‪ ,‬מרתיע‬
‫אותו וחוסם את העולם הפסיכולוגי מלסייע‬
‫לו במצוקותיו‪ .‬לא מגיעים אפילו לעצם‬
‫היכולת לאבחן או לשכנע את הקטין באופן‬
‫פרקטי‪ ,‬שכן נדרשת הסכמה מדעת מראש‬
‫לאבחון או לייעוץ לאבחן מצבים אלה על‬
‫ידי פסיכולוג‪ .‬הילדים לעתים מציבים מראש‬
‫תנאים בקשר לטיפול‪ .‬יש להבין כי בדורנו‪,‬‬
‫קטינים הם לא פעם דעתנים‪ ,‬חשופים למידע‬
‫באינטרנט‪ ,‬ומצפים למידה של אוטונומיה‪.‬‬
‫ציפייה זו נראית לי טבעית ומובנת בעיקר‬
‫במצבים שבהם התחושה היא שהילד לא‬
‫מקבל סיוע והגנה‪.‬‬
‫משרד הבריאות ומשרד המשפטים עסקו‬
‫בבעיות טיפול רפואי בקטין ללא קבלת‬
‫הסכמת הוריו‪ .‬ועדות ציבוריות ומקצועיות ישבו‬
‫על המדוכה במשך שנים‪ .‬הם התמקדו בבעיות‬
‫מורכבות וסבוכות של טיפול רפואי במצבים‬
‫קשים‪ .‬ועם זאת‪ ,‬לפי חוק זכויות החולה‪ ,‬טיפול‬
‫אברהמי*‬
‫רפואי כולל גם אבחון וטיפול פסיכולוגי‪ ,‬ומכאן‬
‫הצורך לקבל הסכמה מדעת מראש לצורך‬
‫אבחון פסיכולוגי‪.‬‬
‫אגב כך‪ ,‬התייחסו על כן גם לטיפול‬
‫ולאבחון נפשי של קטינים‪ .‬לעניות דעתי‪,‬‬
‫לא במידה מספקת‪ .‬האנלוגיה לתחום‬
‫הרפואי מסיטה במקצת את תשומת‬
‫הלב מייחוד הנושא הפסיכולוגי‪ .‬מכל‬
‫מקום‪ ,‬הדברים נתגבשו לידי תזכיר שהיה‬
‫להצעת חוק‪ .‬הובילה את הצעת החוק‬
‫ח”כ קארין אלהרר על יסוד החומר של‬
‫הוועדות הציבוריות‪ .‬ראויה היא להוקרה‬
‫ולהערכה על כך‪ .‬הצעת החוק נוסחה‬
‫תוך התייעצות עם המועצה הלאומית‬
‫לפדיאטרייה והמועצה לשלום הילד‪.‬‬
‫ביסודה של הצעת החוק הכרה רחבה יותר‬
‫בזכות הילד‪ .‬משקפת היא הבנה כי יש מקום‬
‫לשיתוף הקטין בהחלטות לגביו‪ .‬נצטרפו‬
‫לכך גם ההבנה כי יש קטינים הבשלים‬
‫לקבל החלטה גם ללא הסכמת הוריהם‪,‬‬
‫בשלים בגילם או בשלים מבחינה שכלית‬
‫ורגשית‪ .‬אביא כאן את עיקריה‪ .‬קצרה‬
‫היריעה במסגרת זו ולכן אתעלם מהנושאים‬
‫הרפואיים שהם עיקר הצעת החוק‪ ,‬ונתרכז‬
‫בנושא הטיפול הפסיכולוגי‪.‬‬
‫הכרה בזכותו של “קטין בשל”‬
‫לתת הסכמה‬
‫הצעת החוק מבקשת להכיר בזכויותיו‬
‫של “קטין בשל”‪ .‬קטין לפי חוק הכשרות‬
‫המשפטית והאפוטרופסות הוא עד גיל ‪.18‬‬
‫לפי הצעת החוק יש להכיר ב”בשלות” שהיא‬
‫מסוגלות של הקטין להבין את מצבו הרפואי‬
‫ואת הטיפול המוצע לו‪ ,‬את המשמעות של‬
‫קבלת החלטה רפואית ללא אישור נציג בגיר‪,‬‬
‫ומסוגלות לקיים הנחיות רפואיות‪“ .‬נציג”‪ ,‬לפי‬
‫תפיסת הצעת החוק‪ ,‬הוא ההורים או מי‬
‫שהוסמך לאפוטרופוס‪.‬‬
‫ומיהו קטין “בשל”? בעניין זה הוצגו שתי‬
‫קטגוריות‪:‬‬
‫ •קטין שמלאו לו שש עשרה שנה‪ ,‬אלא‬
‫אם המטפל בו סבור כי הוא אינו עונה‬
‫להגדרת בשלות‪.‬‬
‫ •קטין שמלאו לו ארבע עשרה שנה‪,‬‬
‫והמטפל בו סבור כי הוא עונה להגדרת‬
‫בשלות‪.‬‬
‫*עו”ד ברוך אברהמי‪ ,‬היועץ המשפטי להפ”י‪.‬‬
‫‪- 64 -‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי בטרם ביצוע‬
‫טיפול רפואי בקטין‪ ,‬יסביר לו המטפל על‬
‫מצבו הרפואי ועל הטיפול העתיד להינתן לו‬
‫בדרך התואמת את גילו‪ ,‬הבנתו ובשלותו‪ .‬בכך‬
‫מכבדים את הילד ולא רואים את השאלה‬
‫כנתונה בלעדית להוריו‪.‬‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי המטפל‬
‫ונציגו של הקטין ייתנו לעמדתו של הקטין‬
‫משקל ראוי‪ ,‬בהתאם לגילו‪ ,‬הבנתו ובשלותו‪.‬‬
‫דרישה לקבלת הסכמה‬
‫מדעת לטיפול מקטין שמלאו לו‬
‫‪ 14‬שנים‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי לא יינתן‬
‫טיפול רפואי לקטין שמלאו לו ארבע עשרה‬
‫שנה אלא אם נתן הקטין לכך הסכמה מדעת‪,‬‬
‫בנוסף להסכמת הוריו‪ ,‬ככל שהיא נדרשת‪,‬‬
‫למעט אם בשל מוגבלות אין הוא מסוגל‬
‫לתת הסכמה כאמור‪.‬‬
‫התנאים למתן טיפול פסיכולוגי‬
‫לקטין “בשל” ללא אישור הוריו או‬
‫אפוטרופסו‬
‫הצעת החוק קובעת כי טיפול רפואי שאינו‬
‫בטיפולים שמנו אותם במפורש (טיפולים‬
‫מורכבים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬טיפולים פולשניים‬
‫למיניהם) אפשר לתת לבקשת הקטין הבשל‬
‫אף ללא אישור הוריו או אפוטרופוסו‪ ,‬לאחר‬
‫שהתקיימו כמה תנאים מצטברים נוספים‪:‬‬
‫ •על המטפל לשוחח עם הקטין בדבר‬
‫חשיבות שיתוף נציגו של הקטין בקבלת‬
‫ההחלטה לגבי הטיפול‪.‬‬
‫ •על המטפל למסור לקטין מידע רפואי‬
‫הדרוש לו לשם מתן הסכמה מדעת לפי‬
‫חוק זכויות החולה‪.‬‬
‫ •על המטפל להיווכח כי הקטין הבין את‬
‫ההסבר שניתן לו‪.‬‬
‫ •כמו כן נדרש לפי הצעת החוק שהקטין‬
‫ייתן הסכמה מדעת לטיפול‪.‬‬
‫התנאים למתן טיפול נפשי לקטין‬
‫ללא אישור הוריו‬
‫נושא “הטיפול הנפשי” לקטינים מנוי בתוספת‬
‫להצעת החוק‪ ,‬כך שככלל‪ ,‬הוריו או אפוטרופסו‬
‫של הקטין הם המוסמכים לתת הסכמה מדעת‬
‫לטיפול הנפשי‪ ,‬ולא הקטין‪ .‬משמרים כאן את‬
‫הכלל היסודי כפי שהוא כיום‪.‬‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי על אף‬
‫הדרישה להסכמה מדעת של ההורים‪ ,‬במקרים‬
‫מסוימים הקטין יוכל לקבל טיפול נפשי אף‬
‫ללא הסכמת ההורים‪ .‬ומהם המקרים?‬
‫ •הערכה נפשית ראשונית בקשר לטיפול‬
‫נפשי‪ ,‬וביחס להתמכרויות (וזאת בשונה‬
‫מטיפול נפשי ממושך)‪.‬‬
‫ •אבחון וטיפול נפשי או סוציאלי בעניינים‬
‫הקשורים למיניות‪ ,‬לרבות יחסי מין‪ ,‬זהות‬
‫פסיכואקטואליה‬
‫‬
‫מינית ומגדר‪ ,‬מחלות המועברות ביחסי‬
‫מין‪ ,‬פגיעה מינית וטיפול בה‪ ,‬הריון‪ ,‬מניעת‬
‫הריון‪ ,‬הפסקת הריון וכל טיפול הנלווה‬
‫לאחד מאלה‪ ,‬לרבות טיפול נפשי‪.‬‬
‫•טיפול נפשי הנלווה לטיפול רפואי אחר‬
‫שלגביו נתן הקטין הסכמה מדעת ולפי‬
‫הצעת החוק אין צורך באישור נציגו‪.‬‬
‫התנאים למתן טיפול לקטין שעבר‬
‫לפי החשד פגיעה מינית ‪ -‬ללא‬
‫אישור הוריו‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי קטין שיש‬
‫חשד או שנטען כי נפגע בעברת מין‪ ,‬יינתן‬
‫לו טיפול רפואי ראשוני‪ ,‬הדרוש לו כתוצאה‬
‫מאירוע עברת המין גם ללא הסכמת נציגו‪.‬‬
‫אולם הדבר מותנה בתנאים אלו‪ :‬אם מלאו‬
‫לקטין ‪ 14‬שנים ‪ -‬ולפי בבקשתו‪ .‬אם טרם‬
‫מלאו לקטין ‪ 14‬שנים ‪ -‬לפי בקשתו‪ ,‬ואם‬
‫לדעת המטפל והעובד הסוציאלי של המוסד‬
‫הרפואי יידוע נציגו של הקטין או בקשת‬
‫הסכמתו עלולים לסכן את שלומו של הקטין‪,‬‬
‫ולאחר התייעצות עם עובד סוציאלי לחוק‬
‫הנוער (טיפול והשגחה)‪.‬‬
‫מטפל לא ימסור מידע הנוגע‬
‫לטיפולים בנושא מיניות‬
‫להורי “קטין בשל” שעבר אותם‬
‫ללא הסכמתו‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי בכל הנוגע‬
‫לטיפולים בנושאי מיניות לרבות יחסי מין‪,‬‬
‫זהות מינית ומגדר‪ ,‬מחלות המועברות ביחסי‬
‫מין‪ ,‬פגיעה מינית וטיפול בה‪ ,‬הריון‪ ,‬והפסקת‬
‫הריון‪ ,‬וכל טיפול הנלווה לאחד מאלה‪ ,‬לרבות‬
‫טיפול נפשי‪ ,‬וכן בנוגע לתכנים של טיפול‬
‫נפשי‪ ,‬לא ניתן יהיה למסור מידע לנציגו של‬
‫הקטין ללא הסכמתו‪ ,‬אלא אם היידוע נדרש‬
‫בהתאם להוראות דין אחר‪.‬‬
‫מצבים שבהם יהיה חייב המטפל‬
‫למסור מידע להוריו של “קטין‬
‫בשל” גם אם הוא מסרב למסירת‬
‫המידע‬
‫הצעת החוק מעלה מקרים שבהם ניתן‬
‫יהיה למסור מידע להוריו של הקטין או‬
‫האפוטרופוס שמונה ל”קטין בשל” גם אם‬
‫הוא מסרב למסירת המידע‪ .‬אך זאת רק‬
‫במידה הדרושה ותוך התחשבות בפרטיותו‬
‫של הקטין‪ ,‬ולאחר שהוסבר לו על ידי המטפל‬
‫כי חלה עליו חובה ליידע את להוריו‪ .‬מבין‬
‫המקרים‪ ,‬שניים רלוונטיים לטיפול פסיכולוגי‪.‬‬
‫האחד כאשר מצבו הרפואי של הקטין יוצר‬
‫חשש סביר שהתנהגותו מסכנת באופן‬
‫ממשי את שלומו הגופני או הנפשי‪ .‬השני‬
‫כאשר המטפל סבור שהתנהלותו של הקטין‬
‫ביחס לטיפול הרפואי בו או למצבו הרפואי‬
‫מסכנת את חייו או שלומו הגופני או הנפשי‪,‬‬
‫או מסכנת את חייו או בריאותו של הזולת‪ ,‬ואין‬
‫דרך סבירה אחרת למנוע את הסיכון‪.‬‬
‫‪- 65 -‬‬
‫חובת מסירת מידע לעובד‬
‫סוציאלי לפי חוק הנוער בנוגע‬
‫למצבים שבהם אין אפשרות לתת‬
‫לקטין טיפול ללא הסכמת הוריו‪,‬‬
‫אך יידוע הוריו של הקטין עלול‬
‫לסכן את שלומו הגופני או הנפשי‬
‫הצעת החוק מבקשת לקבוע כי במצבים‬
‫שבהם קטין זקוק לטיפול רפואי שאין‬
‫אפשרות חוקית לתת לו ללא הסכמת‬
‫נציגו‪ ,‬אך המטפל‪ ,‬לאחר שהתייעץ בעובד‬
‫סוציאלי במוסד הרפואי‪ ,‬סבור כי יידוע נציגו‬
‫של הקטין עלול לסכן את שלומו הגופני‬
‫או הנפשי‪ ,‬יודיע המטפל לעובד הסוציאלי‬
‫לפי חוק הנוער (טיפול והשגחה)‪ ,‬ויפעל לפי‬
‫הנחיותיו‪.‬‬
‫לוועדת האתיקה תהיה הסמכות‬
‫להכריע במחלוקת שבין הקטין‬
‫להורה או בין כל אחד מהם‬
‫למטפל‬
‫הצעת החוק מבקשת להוסיף סעיף לחוק‬
‫זכויות החולה שעניינו מנגנון הכרעה במחלוקת‬
‫שבין קטין‪-‬נציג‪-‬מטפל‪ ,‬ולמעט ביחס לאשפוז‬
‫בבית חולים כהגדרתו בחוק טיפול בחולי‬
‫נפש‪ .‬הצעת החוק מבקשת למנות את ועדת‬
‫האתיקה לצורך הכרעה במחלוקות במקרים‬
‫מסוימים שהוגדרו‪.‬‬
‫במקרה שבו קטין בשל רשאי לקבל החלטה‬
‫בעצמו ביחס לטיפול הרפואי המוצע לו‪ ,‬אך‬
‫נציגו בכל זאת מתנגד לטיפול‪ ,‬תהיה רשאית‬
‫ועדת האתיקה להכריע מי יקבל את ההחלטה‬
‫ הקטין או הנציג‪.‬‬‫בנסיבות של מצב חירום רפואי‪ ,‬רשאית ועדת‬
‫האתיקה לאשר מתן טיפול רפואי על אף‬
‫התנגדותו של קטין בשל או התנגדותו של‬
‫קטין ונציגו‪ ,‬לאחר שוועדת האתיקה שוכנעה‬
‫כי נמסר לקטין מידע כנדרש לקבלת‬
‫הסכמה מדעת‪ ,‬וצפוי שהטיפול הרפואי ישפר‬
‫במידה ניכרת את מצבו הרפואי‪ ,‬וקיים יסוד‬
‫סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי ייתן‬
‫הקטין את הסכמתו למפרע‪.‬‬
‫ומה הלאה?‬
‫הליכי החקיקה עדיין לפנינו‪ .‬בהליך החקיקה‬
‫ייתכנו שינויים‪ ,‬וזה הזמן להציע שיפורים‪.‬‬
‫נראה לי כי זו הזדמנות ראויה לקדם חקיקה‬
‫שתיתן מענה לבעייתיות בתחום הפסיכולוגי‪.‬‬
‫הפסיכולוג עומד בבדידותו מול דילמות‪,‬‬
‫ולא הוגן שיישא הוא אישית באחריות‪ .‬טובת‬
‫הילד מצריכה מתן כלים נוספים למקרים‬
‫שהילד מתנה בתוקף את הסכמתו למפגש‬
‫ולשיחה עם פסיכולוג בהתחייבות לשמירת‬
‫סודיות ביניהם‪ .‬פסיכולוגים הקוראים שורות‬
‫אלה מוזמנים להציג דעותיהם ועמדותיהם‬
‫על יסוד ניסיונם‪ .‬אלה יהיו לנו לעזר בהמשך‬
‫הליכי החקיקה‪.‬‬
‫תם ולא נשלם‪ .‬נושא חשוב שנוסיף להתייחס‬
‫אליו ברשומות נוספות‪.‬‬
‫ועדת‬
‫האתיקה‬
‫משולחנה של ועדת האתיקה‬
‫הפניית לקוחות ממסגרת ציבורית למסגרת פרטית‬
‫לוועדת האתיקה מופנות לעתים שאלות‬
‫לגבי מצבים שבהם פסיכולוגים נתקלים‬
‫תוך כדי עבודתם ולא תמיד מוצאים את‬
‫המענה המלא להם בקוד האתיקה‪ ,‬או‬
‫שהסעיפים בקוד האתיקה מנוסחים בצורה‬
‫כללית ואינם מפורטים דיים‪.‬‬
‫כך‪ ,‬למשל‪ ,‬נשאלה שאלה לגבי המשך‬
‫טיפול פרטי בלקוח‪ ,‬שההתערבות הטיפולית‬
‫לגביו במסגרת הציבורית הסתיימה מאחר‬
‫שהזמן שהוקצב לו או סל השירותים לו הוא‬
‫זכאי הסתיים‪ ,‬או המטפל סיים את עבודתו‬
‫במסגרת הציבורית‪.‬‬
‫סעיף ‪( 5.9‬א) בקוד האתיקה מתייחס‬
‫לסוגיה זו וקובע כי “פסיכולוגים הנותנים‬
‫שירותים פסיכולוגיים ללקוחות במסגרת‬
‫ציבורית‪ ,‬יספקו להם את הדרוש‬
‫במסגרת זו‪ .‬אם נוצר צורך בהתערבות‬
‫פסיכולוגית נוספת או משלימה שהיא‬
‫מחוץ למסגרת האמורה‪ ,‬יפנו את הלקוח‬
‫למסגרת מתאימה ולא יציעו לו או‬
‫יסכימו להצעה שלו לספק לו התערבות‬
‫פסיכולוגית כזו בעצמם‪ ,‬אלא במקרים‬
‫חריגים וגם זאת באישור מיוחד של‬
‫הממונים עליהם”‪.‬‬
‫ניסוח זה אינו מפרט מהם אותם מקרים‬
‫חריגים‪ .‬כמו כן עולה שאלה האם נדרשת‬
‫תקופת צינון במעבר מהשירות הציבורי‬
‫לטיפול פרטי אצל אותו פסיכולוג‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬קוד האתיקה אינו אוסר על‬
‫התערבות פסיכולוגית משלימה כאשר‬
‫המטופל אינו זכאי לטיפול נוסף במסגרת‬
‫הציבורית‪ ,‬ואף קורא למטפל להפנות את‬
‫הלקוח לצורך קבלת המשך טיפול‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬אל לו למטפל להציע ללקוח לספק‬
‫התערבות משלימה זו בעצמו‪ ,‬או להסכים‬
‫לבקשת המטופל לספקה‪ .‬במקרה של‬
‫מעבר לטיפול במסגרת ציבורית אחרת‬
‫או במסגרת פרטית‪ ,‬שאינה קשורה‬
‫לפסיכולוג המטפל‪ ,‬שמירת הרצף הטיפולי‬
‫לו זקוק הלקוח תטיב עמו‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬כאשר מתבקש‪ ,‬משיקולים‬
‫מקצועיים‪ ,‬כי המשך ההתערבות‬
‫הפסיכולוגית יהיה על ידי אותו פסיכולוג‬
‫שטיפל בלקוח במסגרת הציבורית‪ ,‬ניתן‬
‫להתייחס לכך כאל מקרים חריגים‪.‬‬
‫מקרים חריגים כאלה יכולים‬
‫להיות כאשר‪:‬‬
‫‪ .1‬הלקוח סיים זכאותו לקבלת טיפול‬
‫במסגרת הציבורית‪ ,‬אך נדרש להמשך‬
‫טיפול ‪ -‬הלקוח מבקש את המשך הטיפול‬
‫באופן פרטי על ידי הפסיכולוג המטפל‬
‫שטיפל בו במסגרת הציבורית‪ .‬זהו מקרה‬
‫חריג‪ ,‬שבו על הפסיכולוג לקבל את אישור‬
‫הממונים עליו במסגרת הציבורית‪ .‬אם יינתן‬
‫אישור כזה לאחר בדיקת הרציונל הטיפולי‬
‫וההבנה שזה לטובת הלקוח‪ ,‬יוכל המטפל‬
‫להמשיך ולטפל בלקוח ללא תקופת צינון‬
‫על מנת לשמור על הרצף הטיפולי‪.‬‬
‫‪ .2‬הלקוח לא סיים את זכאותו לקבלת‬
‫טיפול במסגרת הציבורית‪ ,‬אך הפסיכולוג‬
‫המטפל עוזב את המערכת הציבורית (סיים‬
‫התמחות‪ ,‬עבר למסגרת ציבורית אחרת‪,‬‬
‫פתח קליניקה פרטית וכדומה)‪ .‬במקרה זה‪,‬‬
‫הלקוח אמור למצות את הטיפול במסגרת‬
‫הציבורית אצל מטפל אחר ואין הפסיכולוג‬
‫שטיפל בו אמור להסכים לספק את שירותו‬
‫הפרטי‪ ,‬אלא רק לסייע לו במציאת שירות‬
‫משלים מתאים‪ .‬אם הלקוח מבקש המשך‬
‫טיפול על ידי אותו מטפל ולבקשתו יש‬
‫נימוק טיפולי‪-‬מקצועי שהנו חיוני ומשמעותי‬
‫לטובתו של הלקוח‪ ,‬ניתן לראות זאת כמקרה‬
‫חריג ולבקש לכך את אישור הממונים‪ ,‬ללא‬
‫הצורך בתקופת צינון‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬תקופת צינון הנה רלוונטית לכל‬
‫אותם מקרים שאינם מוגדרים כחריגים‪.‬‬
‫כך‪ ,‬למשל‪ ,‬הוא המקרה שבו הלקוח‬
‫סיים את זכאותו והוא אינו זקוק בהכרח‬
‫להמשך טיפול‪ ,‬אך מבקש להמשיך אצל‬
‫אותו מטפל באופן פרטי ‪ -‬במקרה זה‬
‫רשאית המערכת לדרוש תקופת צינון בין‬
‫סיום עבודת המטפל במערכת הציבורית‬
‫ותחילת עבודתו עם אותו לקוח במסגרת‬
‫פרטית‪ ,‬וזאת על מנת שלא ייווצר מצב‬
‫של “גניבת לקוחות”‪.‬‬
‫איך ייקבע שמקרה הוא חריג?‬
‫אנו ממליצים שהמערכת הציבורית תבנה‬
‫מנגנון שיקבע מהם הקריטריונים לקביעת‬
‫המקרה כמקרה חריג‪ .‬עיקרון א’ בקוד‬
‫האתיקה‪ ,‬קידום טובתם ורווחתם‬
‫הנפשית של הלקוחות‪ ,‬יכול לשמש כאחד‬
‫‪- 66 -‬‬
‫הקריטריונים‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬אין למנוע טיפול‬
‫מלקוח כאשר רק למטפל הספציפי יש‬
‫את היכולת והכלים המתאימים לתת אותו‪.‬‬
‫מנגנון זה יבדוק כל מקרה לגופו וימליץ‬
‫לממונה הישיר באם לאשר את הפנייה‪ .‬כל‬
‫זאת לאורם של עקרונות מנחים נוספים‬
‫כגון עקרון המקצועיות ועקרון היושרה‬
‫(עקרונות ב’ ו‪-‬ג’)‪.‬‬
‫חוזה מקצועי חדש בין המטפל למטופל‬
‫עם העברת הטיפול ממערכת אחת‬
‫לאחרת‬
‫חשוב לציין כי כל מצב של מעבר ממסגרת‬
‫טיפולית אחת לאחרת‪ ,‬גם כאשר הטיפול‬
‫ניתן על ידי אותו הפסיכולוג המטפל‪,‬‬
‫מחייבת את המטפל לקבוע מחדש את‬
‫החוזה המקצועי ולקבל את הסכמתו‬
‫המודעת של המטופל לתנאים החדשים‪.‬‬
‫ולכך מתייחס סעיף ‪( 5.9‬ב) בקוד האתי‪:‬‬
‫“העברת לקוח למסגרת טיפולית חדשה‬
‫(ציבורית או פרטית) והמשך ההתערבות‬
‫הפסיכולוגית על ידי אותו הפסיכולוג‪,‬‬
‫מחייבת את הפסיכולוג לקבוע מחדש‬
‫עם הלקוח חוזה מקצועי כדי לקבל את‬
‫הסכמתו המודעת לתנאים החדשים‪”.‬‬
‫מומלץ מאוד שהמערכת הציבורית תנסח‬
‫כללים ברורים לעובדיה לגבי העברת‬
‫לקוח ממסגרת אחת לאחרת (ציבורית‬
‫או פרטית) והמשך טיפול על ידי אותו‬
‫פסיכולוג מטפל‪.‬‬
‫על המערכת הציבורית לקבוע בחוזה‬
‫הראשוני שהיא עושה עם כל עובד חדש‬
‫כללים לגבי אפשרות של המשך מתן‬
‫טיפול ללקוחות שטופלו על ידו בזמן‬
‫היותו עובד המערכת הציבורית ואין להם‬
‫זכאות או אפשרות לקבל טיפול נוסף‬
‫בתוך המערכת‪ ,‬או לגבי המשך עבודה עם‬
‫לקוחות שיבקשו לקבל את המשך השירות‬
‫שקיבלו ממנו במקרה שהעובד יפסיק את‬
‫עבודתו במערכת הציבורית‪.‬‬
‫כללים אלו המנוסחים על ידי המסגרת‬
‫ציבורית עצמה דינם כדין הסכם בין עובד‬
‫ומעביד ומחייבים את המטפל לנהוג‬
‫על פיהם גם אם הוא מסיים עבודתו‬
‫במערכת‪.‬‬
‫נשמח לקבל תגובות או שאלות נוספות‬
‫מהקוראים בתחום זה‪.‬‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫בית הספר לפסיכותרפיה‬
‫של מכון מגיד מבית האוניברסיטה העברית‬
‫החלה ההרשמה למחזור ז' בתכנית התלת שנתית לפסיכותרפיה בגישה דינאמית‬
‫הלימודים מתקיימים בתל‬
‫אביב‪ ,‬בימי שישי בין השעות ‪08:30-14:00‬‬
‫תכנית הלימודים ‪ -‬במהלך שלוש השנים הלומדים בתכנית מעמיקים בתיאוריות הפסיכו‪-‬דינאמיות המרכזיות )קורסים המוקדשים‬
‫לתיאוריות של פרויד‪ ,‬קליין‪ ,‬ויניקוט‪ ,‬קוהוט‪ ,‬ביון והעמדה ההתייחסותית(; בוחנים היבטים שונים של הטכניקה הטיפולית )בקורסים‬
‫המוקדשים לנושאים כגון העמדה הטיפולית‪ ,‬ה‪ ,setting-‬או 'הלא מודע בקליניקה'(; משתתפים בהדרכה קבוצתית שבועית ומצטרפים‬
‫למגוון קורסי בחירה‪ .‬אלו נעשים במקביל למתן טיפולים דינאמיים פרטניים ארוכי טווח ולהשתתפות בהדרכה פרטנית שבועית‪ .‬כל אלו‬
‫מאפשרים חיבור בין התיאוריה לקליניקה באופן מתמשך ומעמיק‪.‬‬
‫למי מיועד המסלול? פסיכיאטרים | פסיכולוגים קליניים | עובדים סוציאליים קליניים בעלי תואר שני | מטפלים בהבעה ויצירה בעלי תואר‬
‫שני | ועדת קבלה תידון גם במועמדותם של קרימינולוגים קליניים‪ ,‬פסיכולוגים מומחים מתחומים שאינם קליניים ועו"ס בעלי תואר שני לא‬
‫קליני‪ .‬המועמדים צריכים להיות בעלי ניסיון בעבודה טיפולית בתחום בריאות הנפש ולעבור טיפול נפשי בן שנה לפחות בגישה דינאמית‪.‬‬
‫החלה ההרשמה למחזור ב' של המסלול ללימודים מתקדמים 'לקרוא את ביון'‬
‫הלימודים מתקיימים בתל‬
‫אביב‪ ,‬בימי שישי בין השעות ‪10:00-14:00‬‬
‫תכנית הלימודים ‪ -‬איך נוצר המכשיר לחשוב את המחשבות? רוני עמיאל | התפתחות המכשיר לחשוב את המחשבות בקשר אם‪-‬ילד –‬
‫ד"ר משה ברגשטיין | הסזורה ‪ -‬נעמי ברונפמן הולר | הקשבה ופרשנות – ד"ר גילית הורויץ | מביון ‪ L‬ביון ‪ -‬מהתיאוריה לקליניקה‬
‫ובחזרה ‪ -‬חני בירן‪.‬‬
‫הקריאה המשותפת של כתבי ביון‪ ,‬בהנחייתם של חמישה מנחים המתמחים בפיענוחו ובחברותא של אנשי מקצוע מנוסים‪ ,‬מאפשרת‬
‫התבוננות עשירה ומורכבת בכתביו‪.‬‬
‫למי מיועד המסלול? פסיכיאטרים | פסיכולוגים קליניים | עובדים סוציאליים קליניים בעלי תואר שני | מטפלים בהבעה ויצירה בעלי תואר‬
‫שני‪ .‬המועמדים צריכים להיות בוגרי אחד מבתי הספר לפסיכותרפיה בגישה פסיכו‪-‬דינמית או בעלי ניסיון קליני של חמש שנים לפחות‪.‬‬
‫עבור שתי התכניות‬
‫שנת הלימודים נפתחת באוקטובר ‪2015‬‬
‫הרישום מתבצע בין ה‪ 8-‬בפברואר ‪ 2015‬ל‪ 29-‬במאי ‪2015‬‬
‫רישום מאוחר מתבצע גם לאחר מועד זה על בסיס מקום פנוי‬
‫‪ | www.magid.huji.ac.il‬טלפון ‪ *3070‬או ‪[email protected] | 02-5422000‬‬
‫מכון מגיד שומר לעצמו את הזכות לבצע שינויים | ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫היחידה ללימודי המשך‬
‫ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד‬
‫נפתחה ההרשמה לתכניות‬
‫הפסיכותרפיה לשנה"ל תשע"ו‬
‫תכנית לפסיכותרפיה פסיכודינמית‬
‫התכנית משותפת לפקולטה לרפואה בגליל וליחידה ללימודי המשך של‬
‫ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד‪ ,‬אוניברסיטת בר־אילן‪.‬‬
‫הלימודים יתקיימו במרכז הרפואי לגליל‪ ,‬נהריה‪.‬‬
‫תכנית לפסיכותרפיה בגישה פסיכואנליטית‬
‫הלימודים יתקיימו בקמפוס אוניברסיטת בר־אילן‪ ,‬רמת גן‬
‫התכניות מיועדות לאנשי‬
‫מקצוע טיפוליים המעוניינים‬
‫להרחיב את הידע ואת ההבנה‬
‫הטיפולית ולהעמיק בתיאוריות‬
‫הפסיכואנליטיות הקלאסיות‬
‫והעכשוויות במסגרת אקדמית‪.‬‬
‫התכניות מלוות בהוראת ובהדרכת‬
‫מיטב המרצים והמטפלים‬
‫הפסיכואנליטיים בארץ‪.‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫פרטים נוספים על תכניות הפסיכותרפיה‬
‫ותכניות נוספות של היחידה ללימודי המשך ‪-‬‬
‫באתר היחידה ללימודי המשך‪,‬‬
‫בר־אילן‬
‫ביה"ס לעבודה סוציאלית‪ ,‬אוניברסיטת ֲ‬
‫‪www.biu.ac.il/sw/hemshech/programs.html‬‬
‫ובטלפונים‪03-5317265 ,03-5318211 :‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫| ‪ | biu.ac.il‬מוקד המידע לשירותך‪*9392 :‬‬
‫במרכז לטיפול במשפחה ע"ש קיוקין‬
‫של היחידה ללימודי המשך‬
‫פועלות קליניקות לשירות הקהילה‪:‬‬
‫הקליניקה לטיפול זוגי ומשפחתי‬
‫הקליניקה לטיפול במשחק‬
‫לילדים עם קשיים רגשיים‬
‫הקליניקה לטיפול מיני‬
‫הטיפולים ניתנים באווירה‬
‫אמפתית ורגישת תרבות‪.‬‬
‫הקליניקות פתוחות לקהל הרחב‬
‫השירות בהן ניתן ע"י המתמחים בתכניות‬
‫הלימוד השונות‪ ,‬בתשלום סמלי‪.‬‬