Urgentna medicina : izbrana poglavja 2012

Transcription

URGENTNA MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA
SELECTED TOPICS
2012
SLOVENSKO ZDRU@ENJE
ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY
FOR EMERGENCY MEDICINE
19
mednarodni
simpozij o
urgentni
medicini
INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
2012
URGENTNA MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2012
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
URGENTNA MEDICINA
IZBRANA POGLAVJA
2012
EMERGENCY MEDICINE
SELECTED TOPICS
urednika / editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
DEVETNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI
Zbornik
19th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
Proceedings
PORTOROŽ, SLOVENIJA
13. - 16. junij 2012
EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2012
Slovensko zdru`enje za urgentno medicino
Slovenian Society for Emergency Medicine
Urednika / Editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
Področna urednika za prispevke medicinskih sester /
Editors for nurses’ contributions:
Vida Bračko
Jože Prestor
Tehnična urednika / Production Editors:
Rajko Vajd
Marko Gričar
Ustanovni člani / Founding Members
P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek,
A. Štaudohar, M. Žnidaršič
Izvršilni odbor / Executive Committee
Marko Gričar (predsednik / president), Andrej Žmavc (podpredsednik / vice-president), Andrej Bručan (bivši
predsednik / past president), Rajko Vajd (tajnik / secretary), Samo Zver (blagajnik / treasurer), Matej Cimerman,
Mojca Grošelj Grenc, Borut Kamenik, Miha Kovač, Nevenka Krčevski Škvarč, Jelena Vilman, Martina Zupančič
Nadzorni odbor / Supervising Committee
Založnik / Edited by:
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo,
Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija
www.szum.si
Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika
Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika
Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič
Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana
Število izvodov / Number of copies: 800
Leto izdaje / Year of publication: 2012
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-083.98(082)
S. Kavčič, K. Turk, A. Pernat
Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court
A. Baraga, P. Aplenc, M. Možina
Častni člani / Honorary members
C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field,
C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok
Svet za reanimacijo / Resuscitation Council
D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan,
B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič
ODBORI
COMMITTEES
Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme
M. Gričar (predsednik / president), A. Bručan, P. Gradišek, M. Grošelj Grenc, S. Herman, M. Mohor, M. Možina,
M. Noč, L. Šarc, B. Štabuc, I. Tomazin, R. Vajd, D. Vlahovič, A. Žmavc
MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (19 ; 2012 ; Portorož)
Urgentna medicina : izbrana poglavja 2012 : zbornik = Emergency
medicine : selected topics [2012] : proceedings / Devetnajsti
mednarodni simpozij o urgentni medicini = 19th International
Symposium on Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 13.-16. junij
2012 ; urednika, editors Marko Gričar, Rajko Vajd. - Ljubljana : Slovensko
združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency
Medicine, 2012
Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme
ISBN 978-961-91593-9-2
1. Vzp. stv. nasl. 2. Gričar, Marko, 1964262130688
Organizacijska ekipa / Organizing Team
V. Bračko (predsednica / president), J. Prestor (podpredsednik / vice-president), V. Anderle, M. Brvar,
M. Cotič Anderle, I. Crnič, D. Čander, M. Homar, S. Košir, J. Kramar, N. Macura Višić, M. Mažič,
A. Stjepanović Vračar, D. Štromajer
Organizacijski odbor / Organizing Committee
R. Vajd (predsednik / president), M. Gričar (podpredsednik / vice-president), A. Bručan, D. Grenc, L. Šarc, S.
Zver, L. Žigon
M. Accetto, D. Grenc, M. Gričar, M. Homar, R. Ješe, M. Korošec, Z. Kvržič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster,
J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, P. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič,
S. Zver, L. Žigon
Seznam razstavljalcev
List of exhibitors
A-FORM
MESI
BAYER
NOVARTIS PHARMA
BERLIN - CHEMIE
NOVO NORDISK
BOEHRINGER INGELHEIM
PHARMAMED - MADO
BRAHMS
PLIVA LJUBLJANA
ELMED
RAM 2
MARK MEDICAL
SCHILLER
MEDIAS INTERNATIONAL
SIND, LJUBLJANA
MEDICA
SONAR
MEDIS
STADA
MEDITRA
THOMY F.E.
MEDPROM
6
7
VSEBINA
CONTENTS
Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.
Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.
8
9
VABLJENA UVODNA PREDAVANJA
INVITED OPENING LECTURES
V spomin: Primarij profesor dr. Štefek Grmec
In memoriam: Primarius professor dr. Štefek Grmec
Štefan Mally . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Pogled na EKG pri bolnikih z STEMI in NSTEMI
A look at ECG in patients with STEMI and NSTEMI
Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Z dokazi podprta urgentna medicina v gorah in drugih težko dostopnih krajih
Evidence-based emergency medicine in mountain and remote areas
Hermann Brugger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
REANIMACIJA IN KRTIČNA STANJA – VLOGA ULTRAZVOKA
RESUSCITATION AND CRITICAL CONDITIONS – ROLE OF ULTRASOUND
Kako ultrazvok usmerja moje odločitve pri reanimaciji
How does ultrasound guide my decisions in resuscitation
Primož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Uporaba ultrazvoka pri reanimaciji in šoku
Ultrasound in shock and in cardiac arrest
Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Novosti pri uporabi ultrazvoka v urgentni medicini
Novelties in ultrasound use in emergency medicine
Gregor Prosen, Sabina Zadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Urgentni ultrazvok v rokah kirurga
Emergency ultrasound in the hands of a surgeon
Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Vojko Flis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Ultrazvok v urgentni medicini v Sloveniji – od učenja danes do licenc v prihodnosti
Ultrasound in emergency medicine in Slovenia – from learning it at present to licences in future
Mirjana Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
REŠEVANJE IN NMP V GORAH IN DRUGIH TEŽKO DOSTOPNIH KRAJIH
MOUNTAIN RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE
Gorsko reševanje v Sloveniji – zgodovina in sodobnost
Mountain rescue in Slovenia – past and present
Iztok Tomazin, Igor Potočnik, Dušan Polajnar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Podhladitev
Hypothermia
Hermann Brugger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
10
Medicinski standardi za uporabo helikopterjev pri reševanju v gorah: uradna priporočila
Mednarodne komisije za gorsko urgentno medicino (ICAR MEDCOM)
Medical standards for mountain rescue operations using helicopters: official consensus recommendations
of the Iinternational commission for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM)
Iztok Tomazin, John Ellerton, Oliver Reisten, Inigo Soteras, Miha Avbelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Reševanje in NMP v gorah – pogled anesteziologinje
Rescuing and emegency medicine in the mountains – from anaesthetist’s perspective
Eva Pogačar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Reševanje in NMP v gorah – pogled kirurga
Rescue and emergency medicine in the mountains – a surgeons view
Jurij Gorjanc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Reševanje in NMP v gorah – pogled pediatra
Rescue and emergency medicine in mountains - pediatric view
Peter Najdenov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Reševanje in NMP v gorah – pogled alpinista, splošnega, družinskega in urgentnega zdravnika
Rescue and emergency medicine in mountains – perspective of an alpinist, GP and emergency doctor
Iztok Tomazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Reševanje padalca na Voglu
Rescue of the paraglider on Vogel
Alenka Klemenčič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Nesreča plezalca v novem vrhu
Climber’ s accident in novi vrh
Bogomir Humar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Preživetje hudo poškodovanega plezalca v porušenem zaledenelem slapu: splet okoliščin,
sreča ali kaj tretjega?
Survival of severely injured climber in collapsed frozen waterfall: combination of circumstances, luck
or something else?
Iztok Tomazin, Tomislav Mirkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2012. KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
EMS SYSTEM IN SLOVENIA IN 2012. WHERE ARE WE AND HOW TO GO FURTHER?
Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije – ali jo res potrebujemo?
Agency for emergency medical services of the Republic of Slovenia - do we really need it?
Mitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Vloga reševalcev v sistemu nujne medicinske pomoči
The role of rescuers work in pre hospital emergency system
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dispečerski sistem zdravstva – odločitveni modeli
Emergency medical dispatch – decision models
Andrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
11
Helikopterska NMP v Sloveniji - bo v prihodnje še bolj uporabna? Pobuda za združitev HNMP
in helikopterske službe GRZS
Helicopter EMS in Slovenia – will it be more useful in the future? An iniciative to merge helicopter EMS and
helicoptermountain rescue service
Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Sistem avtomatskih defibrilatorjev v Sloveniji – ali deluje?
System of automated external defibrilators in Slovenia - does it work?
Cirila Slemenik Pušnik Cirila Slemenik Pušnik, Maja Pušnik Vrčkovnik, Peter Kordež . . . . . . . . . . . . . . . 117
Center za zastrupitve – vloga v sistemu NMP in perspektive
Poison control centre – role in emergency medical service system and perspectives
Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Bolnišnična NMP v Sloveniji – trenutno stanje in možnosti razvoja v Sloveniji
Hospital EMS – present state and options for development in Slovenia
Andrej Bručan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
NUJNA STANJA V TOKSIKOLOGIJI
TOXICOLOGIC EMERGENCIES
Testiranje sline na droge v urgentni ambulanti
Saliva testing for detecting drugs at the emergency departments
Miran Brvar, Tanja Šentjurc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Zastrupitve z buprenorfinom
Zastrupitve z buprenorfinom
Lucija Šarc, Damjan Grenc, Andrej Kastelic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Zastrupitve z belo čmeriko zaradi zamenjave z rumenim sviščem
Accidental poisoning with white hellebore mistaken for yellow gentian
Damjan Grenc, Lucija Šarc, Gordana Koželj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Atrioventrikularne prevodne motnje ob hiperkalcemiji zaradi predoziranja aktivne oblike
vitamina D in dehidraciji – prikaz primera
Atrioventricular conductance disorders due to hypercalcemia caused by vitamin D overdose and
dehydration – a case report
Marko Gričar, Nejc Sever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Računalniško podprt sistem bolnišnične oskrbe z antidoti
Computerised system for hospital antidote supply
Martin Možina, Damjan Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
IZBRANE TEME IZ PREHOSPITALNE URGENTNE OSKRBE PACIENTA
SELECTED TOPICS FROM PRE-HOSPITAL EMERGENCY MEDICAL CARE
Kazalci kakovosti skozi triažo
Indicators of quality through triage
Uroš Zafošnik, Andreja Špilek Plahutnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
12
Dihalna pot, alternativni pripomočki in novosti
Airway management - an overwiev of alternative methods
Štefan Mally, Dajna Buič Rerečić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Alternativna venska pot
Alternative to intravenous access
Dajna Buić - Rerečić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Izkušnje z mehanskim pripomočkom za zunanjo masažo srca v PHE Ljubljana
Experience with mechanical chest compression device in Ljubljana EMS
Mateja Škufca Sterle, Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Point of care testing v SNMP Ljubljana
Point of care testing in the SNMP Ljubljana
Mateja Škufca Sterle, Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Sporazumevanje v prehospitalnem timu
Communication in prehospital team
Marko Zelinka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Obvladovanje stresa na delovnem mestu
Stress management in the emergency room
Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Novo zaposleni v reševalni službi, odgovornost celotnega tima
New employee in EMS, a responsibility of the whole team
Igor Crnič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
MOTNJE ZAVESTI PRI OTROKU – KAKO UKREPATI?
ALTERED LEVELS OF CONSCIOUSNESS IN CHILDREN
Motnje zavesti – pogled nevrologa
Impairment of consciousness - neurologist’s view
Mirjana Perković Benedik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Motnje zavesti pri otroku – pogled infektologa
A child with decreased consciousness – as seen through the eyes of the infectious disease specialist
Marko Pokorn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Obravnava otroka z akutno motnjo zavesti na pediatričnem oddelku Splošne bolnišnice v
Slovenj Gradcu
Treating a child with an acute decreased conscious level in a pediatric department in a General hospital
Slovenj Gradec
Katrina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt, Anja Potočnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Algoritem začetne obravnave otroka z motnjo zavesti
Initial management of a child with decreased level of consciousness
Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
13
NUJNA STANJA V GASTROENTEROLOGIJI
GASTROENTEROLOGIC EMERGENCIES
Varikozne krvavitve iz zgornjih prebavil
Upper gastrointestinal variceal hemorrhage
Manfred Mervic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Akutna jetrna odpoved
Acute liver failure
Srečko Štepec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Hudo potekajoči akutni pankreatitis
Severe acute pancreatitis
Samo Plut, Borut Štabuc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
PROSTE TEME
FREE TOPICS
Multimodalno zdravljenje omrzlin: zakaj se mudi – predstavitev slovenskih priporočil
Multimodal management of frostbite – why do we have to act quickly? Presentation of Slovenian
guidelines
Jurij Gorjanc, Uroš G. Ahčan, Matjaž Veselko, Metka Milčinski, Igor B. Mekjavić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Predstavitev enoletnih izkušenj delovanja skupne urgentne službe primarnega in
sekundarnega nivoja Pomurja na skupni lokaciji v Splošni bolnišnici Murska Sobota
The presentation of one-year experience of the common emergency system of primary and secondary
level of pomurje in General hospital Murska Sobota
Staša Kocjančič, Viktor Zrim, Edit Žižek Sapač, Peter Bohinec, Daniel Grabar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Kaj je narobe z epidemiološkimi podatki o alkoholni ketoacidozi?
What’s wrong with epidemiological data on ketoacidosis?
Eduard Kralj, Matej Podbregar, Miloš Kravanja, Jože Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Diagnoza akutnega vnetja slepiča s pomočjo točkovnega sistema
The diagnosis of acute appendicitis with assistance of scoring system
Matej Makovec, Matti Eskelinen, Rok Testen, Tomislav Hečimović,,Ciril Bohak, Alenka Kavčič . . . . . . 216
Izkušnje vojaške sanitetne ekipe Slovenske vojske vojaške baze v Afganistanu
Experience of the FOB (Forward operational base) military medical unit of the slovenian army in
Afghanistan
Ciril Trček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Toksični megakolon
Toxic megacolon
Andreja Pikelj Pečnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Agitacija pri mladostnikih
Agitation in adolescents
Andrea Užmah Kučina, Bojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Obravnava psihiatričnih nujnih stanj
Managing of a psychiatric emergencies
Bojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
14
Disociativni krči – diagnostični izziv na terenu in v urgentnih ambulantah : klinični primer
Disociative seizures – diagnostic challange at prehospital and emergency medical departments : case
report
Sonja Virag, Bojana Avguštin Avčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Vrednosti kapnometrije na proksimalnem in distalnem delu specialnega Labrune-Boussignac
sapničnega tubusa
Capnometry on proximal and distal side of CPR Labrune-Boussignac tracheal tube
Miljenko Križmarić, Emina Hajdinjak, Zalika Klemenc-Ketiš,, Matej Podbregar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Obravnava kriznih stanj v psihiatriji
Crysis interventions in psychiatry
Brigita Novak Šarotar, Peter Pregelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Nujna stanja v mladostniški psihiatriji
Emergencies in adolescent psychiatry
Maja Drobnič Radobuljac, Brigita Novak Šarotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Napovedni dejavniki in diagnostični kriteriji za tope poškodbe aorte v avtomobilskih
prometnih nezgodah
Prognostic factors and dignostic criteria for blunt aortic injuries in car accidents
Ticijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Akutni koronarni sindrom s prizadetostjo debla leve koronarne arterije
Acute coronary syndrome with left main coronary artery involvement
Igor Balevski, Samo Granda, Vojko Kanič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Vpliv eritropoetina na velikost miokardnega infarkta pri bolnikih, ki so utrpeli srčni zastoj
izven bolnišnice
Impact of erythropoietin on myocardial infarction size in patients with out-of-hospital cardiac arrest due
to acute myocardial infarction
Matej Strnad, Sabina Zadel, Gregor Prosen, Miljenko Križmarić, Zalika Klemenc Ketiš . . . . . . . . . . . . . 249
Gangrena Fournier
Fournier’s Gangrene
Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Akutni postravmatski utesnitveni sindrom stopala
Acute traumatic compartment syndrome of the foot
Igor Frangež, Dimče Malukoski, Dragica Maja Smrke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Preskrba s krvjo v Sloveniji - od vene do vene
Blood supply in Slovenia - from vene to vene
Polonca Mali, Irena Razboršek, Marko Cukjati, Slavica Stanišić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Izdaja o RhD negativnih krvnih komponent iz depoja za nujno oskrbo bolnikov
O RhD negative blood components from depo blood bank for emergency blood supply
Slavica Stanišić, Polonca Mali, Sonja Prtenjak, Anamarija Kovačič Tonejc, Rosvita Dolničar,
Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Oskrba krvodajalca z neželenim učinkom dajanja krvi –sodelovanje transfuzijske službe in
službe nujne medicinske pomoči
Blood donor adverse reaction managementcooperation between transfusion service and emergency
care services
Polonca Mali, Suzana Đorđević, Irena Juvan Grajzar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
15
Opazovalna enota urgentnega centra
Observation unit in emergency center
Miran Križančič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Zakaj tudi zobna ščetka lahko povzroči nujno stanje – predstavitev treh bolnic
Why a toothbrush causes medical emergency – presentation of three female patients
Pavel Skok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
Vloga dispečerske službe pri nesrečah z velikim številom poškodovancev – primer železniške
nesreče na Jesenicah 26.08.2011
The role of dispatch system at major incidents – the use case of railway accident in Jesenice 26.08.2011
Marjeta Zupančič, Suzana Vilman, Samo Cuznar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Primer zapleta zdravljenja z rivaroksabanom
Complication of treatment with rivaroxaban
Marta Cvijić, Jasmina Jovanovska, Bor Antolič, Dunja Jasnič, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Neinvazivno merjenje ogljikovega monoksida v krvi in zgodnje odkrivanje zastupitev z njim v
predbolnišničnem okolju s prikazom primera
Noninvasive measuring of carbon monoxide in blood and early detection of carbon monoxide poisoning
in pre-hospital setting with a case report
Emina Hajdinjak, Andrej Markota, Štefan Mally, Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Aspiracija želodčne vsebine – prikaz primera s hitrim potekom dihalne odpovedi
Aspiration of gastric content – case report of fulminant respiratory failure
Anton Jošt, Maja Berlec, Rajko Kandare, Milena Kotnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Zavajajoče spremembe EKG pri prsni bolečini: prikaz primera
Misleading ECG changes in acute chest pain: a case report
Tomaž Podlesnikar, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Aspiracija hrane pri otroku – ko gre za las
Food aspiration in children - a fine line between life and death
Martina Mlaker, Anka Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Motnja zavesti zaradi hude metabolne acidoze pri 22-mesečnem otroku – prikaz primera
Disturbance of consciousness due to severe metabolic acidosis in 22-month child – a case report
Klemen Marovt, Maja Pavčnik Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Neobičajen migrenski glavobol z motnjo zavesti pri najstnici -prikaz primera
Unusual migraine headache with changed consciousness in adolescent - case report
Simona Lesnjak Dermol, Anita Kušej Jošt, Nedeljko Krevs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Neobičajna poškodba aorte
Unusual injury of aorta
Milan Popovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Primer bolnika z rezistentnim alkoholnim delirijem
Resistent alcohol withdrawal
Helena Korošec Jagodič, Dušan Lunder, Klemen Jagodič, Roman Parežnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Akutni diseminirani encefalomielitis
Acute disseminated encephalomyelitis
Petra Ropič, Vitka Vujanović - Popović, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Vročinska kap – prikaz primera
Heat stroke – case report
Tine Pelcl, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
16
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA Z BOLEČINO V TREBUHU
NURSING CARE OF PATIENTS WITH ABDOMINAL PAIN
Urgentna stanja pri poškodbah trebuha
Emergencies in abdominal trauma
Blaž Trotovšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Pristop k pacientu z bolečino v trebuhu na terenu
Approach to the patient with abdominal pain in field
Darko Čander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Obravnava pacienta z abdominalno bolečino v urgentni internistični ambulanti
Treatment of patient with abdominal pain in medical emergency departmant
Majda Cotič Anderle, Mojca Homar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Zdravstvena nega poškodovanca s poškodbo trebuha
Medical care of the abdominal trauma patient
Urška Urbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Življenjsko ogrožen pacient s poškodbo trebuha
Life threatened pacient with abdominal injuries
Asim Kenjar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
OBRAVNAVA ŠOKIRANEGA PACIENTA
MANAGEMENT OF PATIENTS IN SHOCK
Obravnava šoka v predbolnišničnem okolju
Shock evaluation and treatment in prehospital arena
Gregor Prosen, Sabina Zadel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Vloga reševalca pri obravnavi šokiranega pacienta
The role of ambulance EMT in management of shock
Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Nadzor in transport šokiranega pacienta
Shocked pacient – monitoring and transport
Janez Kramar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Sprejem in obravnava šokiranega pacienta v urgentni internistični ambulanti
Admission and treatment of patient in shock at medical emergency department
Ana Krašna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
17
Zdravstvena nega šokiranega pacienta v urgentni kirurški ambulanti
Nursing care of pacient in shock at emergency surgical department
Simona Rode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Nocebo – zlobni brat dvojček placeba in njegov učinek za aktivacijo bolečine
Nocebo – the evil twin brother of placebo and its impact for activation of pain
Irena Vozlič, Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
DELOVNI POGOJI IN VARNOST NA URGENTNIH ODDELKIH
WORKING CONDITIONS AND SAFETY IN EMERGENCY DEPARTMENT
Prikaz primera železniške nesreče na Jesenicah – prikaz dobre prakse in pomanjkljivosti pri
oskrbi poškodovancev
Case report: railway accident in jesenice – good practice and weaknesses of the safety treatment of injured
patients
Nada Macura Višić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Zagotavljanje varnosti pri delu v predbolnišnični nujni medicinski pomoči
Ensure safety at work in prehospital emergency medical services
Alksander Jus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356
Varovanje zdravja zaposlenih na urgentnih oddelkih
Health protection of employees in the emergency units
Milica Podobnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Kako »varni« smo zaposleni na urgenci?
How safe are we the employees at the emergency unit?
Nejc Petrinčič, Rok Grabljevec, Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Varnost pri anesteziji
Safety in anestesia
Rudi Kočevar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Elementi varnosti na urgenci
Safety elements in emergency room
Uroš Zafošnik, Uroš Eržen, Špela Vidonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
FREE TOPICS AND CASE REPORTS
Vpliv zunanje temperature na ogrevano infuzijsko tekočino in njene uporabe na terenu
Effect of temperature on the external heated fluid infusion and its application in the field
Selimir Ćopić, Esad Kočan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Septični šok in izzivi zdravstvene nege
Septic shock and challenges in healt care
Enej Ložnar, Maja Rus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Reševanje ponesrečenega iz vodnjaka – prikaz primera
A victim rescue from the well – a case report
Gorazd Bregant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406
Termovizijski dinamični temperaturni profili opreme za preprečevanje hipotermije v
prehospitalnem okolju
Thermovision dynamic temperature patterns on devices for preventing hypothermia in prehospital settings
Thomas Germ, Miljenko Križmarić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Vloga medicinske sestre pri bolniku z inducirano hipotermijo
Nursing care of patient with induced hypothermia
Sanja Velič, Anja Masterl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Intervizija kot učinkovita metoda učenja v urgenci
Intervision as an effective method of learning in the emergency room
Uroš Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
iHelp - mobilna aplikacija, ki rešuje življenja
iHelp – mobile application that helps save lifes
Primož Velikonja, Andraž Ogorevc, Borut Lončarevič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Uspešna travmatološka reanimacija na terenu
Successful trauma resuscitation on MWA scene
Robert Sabol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Monitoring srčne akcije pri kritično bolnih: zmote, pasti in posebnosti
ECG monitoring in critical care: mistakes and special circumstances
Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Vloga medicinske sestre pri bolniku v hemoragičnem šoku na oddelku za intenzivno terapijo
The role of a nurse attending a patient in haemorrhagic shock in intensive care unit
Mateja Šafar, Darja Šalej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Ginekološka urgentna ambulanta UKC Ljubljana se predstavi, ali: izboljšanje sodelovanja z
reševalci
Introduction of the gynecological emergency room of the UMC Ljubljana or: enhance cooperation with
rescuers
Vesna Rugelj, Nada Vigec, Sanela Živic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Vročinska kap – prikaz primera na intenzivnem oddelku
Heat stroke – a case report in the intensive care unit
Sonja Letnik, Erika Zakrajšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
18
19
VABLJENA UVODNA PREDAVANJA
INVITED OPENING LECTURES
20
21
POGLED NA EKG PRI BOLNIKIH S STEMI IN NSTEMI
A LOOK AT ECG IN PATIENTS WITH STEMI AND NSTEMI
Marko Gričar
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
V SPOMIN:
PRIMARIJ PROFESOR DR. ŠTEFEK GRMEC
(1962-2012)
Dragi mentor in prijatelj,
rodil si se v Ptuju leta 1962. Medicino si študiral v Zagrebu in kot splošni zdravnik služboval v Ormožu
in Ptuju, od leta 1997 pa svoje delo posvetil urgentni medicini v prehospitalni enoti Maribor. Leta 1998
si končal magisterij v Zagrebu, leta 2002 pa v Ljubljani doktoriral s področja urgentne medicine. Tvoje
veliko veselje je bilo delo s študenti, predavalnice so bile vedno polne, ko si predaval in v naslednjih
letih si postal docent in končno profesor na obeh Medicinskih fakultetah ter Fakulteti za zdravstvene
vede. Znal si pritegniti mlade ljudi in jim zbuditi zanimanje za raziskovanje na medicinskem področju,
kot tudi za odkrivanje lastne duhovnosti z namenom izobraziti dobrega zdravnika in človeka. Upirale so
se ti uokvirjenosti našega vsakdana, na človeka si gledal celovito, kar so hvaležni bolniki, ki si jih zdravil,
znali prepoznati in ceniti. Tvoja strast je bilo raziskovanje na področju oživljanja. Številni objavljeni
članki s tvojim avtorstvom v najuglednejših medicinskih revijah so bili zelo odmevni. Najlepše priznanje
tvojemu znanstvenemu delu je bil obisk petnajstih vrhunskih strokovnjakov septembra 2010 v
Mariboru, ki so na dvodnevnem simpoziju usklajevali mnenja o prihodnosti kardiopulmonalnega
oživljanja. Nikoli ne bom pozabil tvojega iskrenega veselja, ko so se odpirale tolike možnosti
sodelovanja z gostujočimi velikimi imeni znanosti, ki so bili hkrati preprosti, skromni ljudje. Kot si bil
sam.
Neizbrisen je tvoj prispevek pri razvoju urgentne medicine v Sloveniji, saj si s svojim vizionarskim
pogledom in neutrudnim delom uspel, da je urgentna medicina postala priznana specializacija, ki se
hitro razvija in uveljavlja v našem zdravstvenem sistemu, pa čeprav so bile ovire na tej poti videti
nepremostljive. Spomnim se najinih pogovorov; iz tebe so nenehno vrele nove ideje, nekatere
revolucionarne, usmerjene v prihodnost, spet druge učinkovito preproste pri reševanju dnevnih
problemov pri delu. Pogosto sem te spraševal, kje jemlješ vso energijo in čas za neštete aktivnosti v
vlogi predstojnika, predavatelja, mentorja, svetovalca na ministrstvu za zdravje, koordinatorja za
urgentno medicino... S tekom okoli ptujskega jezera in meditacijo si skrbel za svojo dnevno kondicijo,
daljši oddih jeseni pa si si običajno privoščil v hribih ali na morju, kjer si v neokrnjeni naravi polnil svojo
dušo.
Tvoja nenadna smrt je neusmiljeno zarezala v naše življenje. Vsi, ki smo te poznali in spoštovali težko
dojemamo dokončnost tega dejstva. Še kako odmevajo tvoje besede, ki si jih nam mariborskim
predbolnišničnim zdravnikom poslal v enem od zadnjih dopisovanj, preden si sprejel delovno mesto
predstojnika v Ljubljani: „Odhajam. Hvaležen. Brez resignacije. Hvala za vse dobro in vse manj dobro, ker
me je vse učilo in pripeljalo do poti, ki jo hodim. Se vidimo v nekem novem filmu in upam dobrem
scenariju.“ Kar ostaja, smo ljudje, zdravniki, sodelavci, prežeti s tvojimi idejami, ki vodijo k boljšemu v
nas in okoli nas. Dragi Štefek, tvoje delo ne bo pozabljeno, seme, ki si ga zasejal, klije in na nas je, da iz
tvojega drevesa zraste gozd.
Štefan Mally
KAKŠEN JE POMEN DVIGA VEZNICE ST?
Pri akutnem koronarnem sindromu (AKS) pomembne odločitve glede obravnave bolnike slonijo na
oceni 12-kanalnega posnetka elektrokardiograma (EKG). Dvig veznice ST je običajno povezan s
popolno zaporo koronarne arterije, vendar ne vedno: pogosto najdemo sveže trombotične zapore
koronarnih arterij brez dviga veznice ST, po drugi strani pa tudi dvig veznice ST ni vedno povezan s
popolno zaporo koronarne arterije. Neznačilne spremembe v elektrokardiogramu (EKG) ob prsni
bolečini so lahko izvor težav – povzročijo preveč ali premalo agresivno obravnavo. Glede na že
uveljavljen odličen sistem v Sloveniji so urgentne kateterizacije srca in primerni perkutani koronarni
poseg rezervirani predvsem za bolnike z dvigom veznice ST, nove smernice Evropskega kardiološkega
združenja (ESC) pa prinašajo koristne novosti tudi za bolnike z NSTEMI, med katerimi naj bi bila najbolj
ogroženim invazivna obravnava zagotovljena v dveh urah. Avtor v pričujočem prispevku podaja nekaj
razmišljanj in nasvetov za lažje in varnejše odločanje pri AKS glede na spremembe v EKG.
KAKO SE ODLOČAMO GLEDE NA EKG
Vsakemu bolniku s prsno bolečino moramo kar najhitreje posneti 12-kanalni elektrokardiogram
(EKG) in ga v nekaj minutah pokazati izkušenemu odgovornemu zdravniku. Kompetenten zdravnik že
na mestu dogodka sam oceni, ali gre za dvig veznice ST (STEMI - miokardni infarkt z dvigom veznice ST),
lahko pa EKG ob dostopnosti ustreznih komunikacijskih (telemedicinskih) možnosti pošlje v oceno
usposobljenemu strokovnjaku na daljavo. Na osnovi njegovega nasveta se nato organizira ustrezen
prevoz v eno od dveh terciarnih bolnišnic v Sloveniji (UKC Ljubljana in UKC Maribor), ki imata stalno
možnost kateterizacije srca in perkutane koronarne intervencije (angl. PCI). Če se v posnetku EKG
ugotovi dvig veznice ST, značilen za miokardni infarkt, ekipa nujne medicinske pomoči (NMP) v
spremstvu zdravnika in po dogovoru s sprejemno bolnišnico bolnika nemudoma pripelje v bolnišnico,
kjer je mogoč koronarni poseg. Za prevoz lahko uporabijo ustrezno opremljeno reševalno vozilo ali pa
pokličejo enoto helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP), ki je na voljo in usposobljena za
tovrstne primere. To ekipo lahko aktivira oziroma zaprosi za intervencijo zdravnik s klicem na tel. 112,
kjer operaterja prosi za povezavo z zdravnikom HNMP.
Če pa v EKG ni dviga veznice ST in se postavi diagnoza NSTEMI, se bolnika praviloma prepelje v
najbližjo oziroma regionalno bolnišnico zaradi nadaljnje diagnostike, zdravljenja in stabilizacije. Ti
bolniki so kateterizacije srca deležni kasneje ali sploh ne. Sedanje smernice pa za bolj ogrožene bolnike
z NSTEMI predvidevajo hitrejšo pot do kateterizacije srca in PCI.
PRI POPOLNI ZAPORI KORONARNE ARTERIJE NE PRIDE VEDNO DO DVIGA VEZNICE ST
Veliko je primerov, ko pri urgentni ali odloženi kateterizaciji srca kljub odsotnosti dviga veznice ST v
EKG (torej pri NSTEMI) vendarle ugotovimo popolno zaporo ene od koronarnih arterij. To nas navdaja s
skrbjo, saj ti bolniki zaradi neznačilnih sprememb sprememb v EKG kljub zapori žile niso deležni
pravočasne invazivne obravnave. Načelo, da je koronarna arterija pri NSTEMI delno še prehodna, pri
STEMI pa popolnoma zaprta, žal ne drži vedno. Lahko bi dejali, da dvig veznice ST na nek način
predstavlja prednost, saj bolniku omogoči najhitrejši dostop do kateterrizacije srca in PCI.
Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor.
22
23
ČE NE OPAZIMO DVIGA VEZNICE ST, TO ŠE NE POMENI, DA DVIGA NI
V enotah nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji delajo različno usposobljeni in različno izkušeni
zdravnki in drugi zdravstveni delavci. Večkrat se zgodi, da zgodnje in diskretne spremembe v EKG, ki bi
izkušenega zdravnika takoj spodbodle k ukrepanju, tudi za več ur ostanejo neopažene. Dogaja se tudi,
da se kontrolni EKG sicer posnamejo, a jih nihče ne pokaže kompetentnemu zdravniku. Dobrodošlo
pomoč v takih primerih predstavlja možnost pošiljanja 12-kanalnega EKG v bolnišnico oziroma k
strokovnjaku za EKG (preko telefona, faksa ali interneta) in nato takojšen telefonski posvet z
bolnišničnim kardiologom.
NEIZRAZITE SPREMEMBE V EKG SO TEŽKO PREPOZNAVNE IN VČASIH ZAVAJAJOČE
V EKG včasih opazimo le visoke in koničaste simetrične valove T, ki so lahko predhodniki dviga
veznice ST, a ostanejo neopaženi. Pri hudi zožitvi proksimalnega dela arterije LAD se neredko pojavljajo
globoki simetrični obrnjeni (inverzni) ali dvofazni valovi T (t.i. Wellensov sindrom), česar marsikdo ne
prepozna. Tudi dvig veznice ST je kmalu po nastanku infarkta ali celo kasneje lahko zelo diskreten, gre
le za nekoliko višje odcepišče veznice ST, kakršno je včasih težko ločiti od sprememb pri hipertrofiji ali
obremenitvi levega prekata, katere pogosto vidimo pri hipertenzijski bolezni srca. Veznica ST lahko v
začetnem delu poteka le blago navzgor, kar se z lahkoto spregleda. Denivelacije veznice ST v
prekordialnih odvodih so v resnici lahko elevacije v področju zadnje stene, lahko pa znak pomembne
ishemije v povirju LAD oziroma v anterospetalnem predelu levega prekata. Sprememb oziroma dviga
veznice ST v desnih prekordialnih odvodih (pri infarktu desnega prekata) nikakor ne bomo ugotovili, če
te odvode pozabimo posneti.
(NE)ZNAČILNE SPREMEMBE EKG PRI ZOŽITVI ALI ZAPORI DEBLA LEVE KORONARNE
ARTERIJE: PAST IN POMOČ
Deblo leve koronarne arterije pred rezcepiščem v arteriji LAD in LCX je kritična točka, saj motnja
pretoka v tem predelu (zaradi kalcinirane zožitve, eksulceriranega plaka ali trombotične zapore)
sočasno ogrozi kar dve veliki arterijski povirji ali celo večje področje. Spremembe v EKG so v takih
primerih vedno dramatične in jasno vidne, vendar jih je težko opredeliti oziroma krajevno določiti, saj
se prekriva več elektrokardiografskih vzorcev. Neredko opazimo dvig veznice ST v odvodu aVR, globoke
denivelacije veznice ST v odvodih sprednje in stranske, pa tudi spodnje stene, včasih pa kar v vseh
odvodih razen v aVR. Zaradi prizadetosti prevodnega sistema pa pride tudi do kračnih blokov. Zaradi
nejasne elektrokardiografske slike se neredko zgodi, da zdravnik ob odsotnosti jasnih elevacij veznice
ST podceni resnost situacije in bolnika ne napoti pravočasno v ustrezno ustanovo.
KAKŠNE SPREMEMBE PRINAŠAJO NOVE SMERNICE ESC ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z
NSTEMI?
Bolniki z NSTEMI niso več obravnavani kot enotna skupina. Smernice za obravnavo bolnikov z
miokardnim infarktom brez dviga vesznice ST (NSTEMI), ki jih je Evropsko kardiološko združenje izdalo
leta 2011 in ki smo jih povzeli tudi v Sloveniji, prepoznavajo in poudarjajo različne ravni ogroženosti pri
bolnikih z NSTEMI in temu prilagajajo navodila za odločanje glede strategije obravnave in urgentnosti
koronarografije. Bolniki z vztrajajočo prsno bolečino, hudim srčnim popuščanjem, nevarnimi
prekatnimi motnjami ritma in hemodinamično nstabilnostjo so uvrščeni med zelo ogrožene. Tudi nova
slovenska priporočila (AKS v Sloveniji 2012, M. Noč in sodelavci) sledijo tem usmeritvam: pri zelo
ogroženih bolnikih, pri katerih simptomi kljub terapiji ne izzvenijo, je potrebno koronarografijo opraviti
znotraj dveh ur (hitra pot, ki spominja na tisto pri STEMI), pri ostalih zelo ogroženih bolnikih pa znotraj
24 ur. Ostali (manj ogroženi) lahko do kateterizacije srca počakajo nekoliko dlje.
ki zmanjša zgodnjo in pozno umrljivost po AKS. Sodobne smernice za obravnavo bolnikov z NSTEMI
priporočajo podobno hitro invazivno obravnavo tudi za zelo ogrožene bolnike z NSTEMI, kar je korak
naprej, saj je dolgoročna prognoza bolnikov z NSTEMI celo slabša kot tista pri bolnikih s STEMI.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ratib K, Bhatia G, Uren N, Nolan James. Acute coronary syndromes. In: Emergency cardiology. London: Hodder
Arnold; 2011. p. 1-83.
Levine GN. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. In: Levine GN. Cardiology secrets. Philadelphia:
Mosby Elsevier; 2010. p. 107-114.
Levine GN. ST-segment elevation myocardial infarction. In: Levine GN. Cardiology secrets. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2010. p. 115-120.
de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, Michels HR, Sanders GT,
Tijssen JG, Verheugt FW; Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS)
Investigators. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J
Med 2005;353:1095-104.
Wallentin L, et al. Outcome at 1 year after an invasivecompared with a non-invasive strategy in unstable cocnaryartery disease: the FRICS II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast revascularisation during
instability in coronary artery disease. Lancet 2000;256:9-16.
Fox KA, etz al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-STsegement elevation myocarial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized
Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360:743-751.
Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary
syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319–1325.
O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough
PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E,Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early invasive vs conservative
treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial
infarction: a meta-analysis. JAMA 2008;300:71–80.
Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B,Wallentin L. Long-term outcome
of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary
syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435–2445.
ISAAR Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, Mehilli J, Bollwein H, Bestehorn HP, Schmitt C, Seyfarth M,
Dirschinger J, Schomig A. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (‘cooling-off’ strategy) before
intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA
2003;290:1593–1599.
Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E, Slagboom T, Smits PC, ten Berg JM, Kiemeneij F, Amoroso G, Patterson MS,
Suttorp MJ, Tijssen JG, Laarman GJ; OPTIMA trial. Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. Heart 2009;95:807-12.
Boden WE, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an
invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction
Strategies in Hospital VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998;338:1785-1792.
The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur
Heart J 2011;32:2999–3054.
SKLEP
Sedanji sistem NMP v Sloveniji z vključenostjo zdravnikov v ekipe NMP, z dobro usposobljenimi in
izobraženimi ekipami ter s pomočjo enote helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) učinkovito
omogoča vsem bolnikom z akutnim koronarnim sindromom (AKS) in dvigom veznice ST na območju
Slovenije hiter in neposreden dostop do urgentne kateterizacije srca in do perkutanega koronarnega
posega. Dvig veznice ST je navadno povezan s popolno zaporo v koronarni arteriji, vendar ne vedno:
po eni strani pogosto najdemo sveže trombotične zapore koronarnih arterij brez dviga veznice ST, po
drugi strani pa dvig veznice ST ni vedno povezan z zaporo koronarne arterije. Pojav dviga veznice ST je
tako za bolnika na nek način prednost, saj mu omogoča hitrejšo pot do učinkovite in dokončne oskrbe,
24
25
EVIDENCE-BASED EMERGENCY MEDICINE IN
MOUNTAIN AND REMOTE AREAS
Z DOKAZI PODPRTA URGENTNA MEDICINA V GORAH IN DRUGIH
TEŽKO DOSTOPNIH KRAJIH
Hermann Brugger
Department of Emergency Medicine, Innsbruck Medical University, Innsbruck
Austria; Chairman, Institute of Mountain Emergency Medicine, The European Academy, Bozen/Bolzano, Italy.
Emergency medical services operating in remote and mountainous areas have to negotiate extremely
adverse environmental, topographical and logistical conditions. Making clinical decisions in an
evidence-based manner can be a particularly difficult area because of the paucity of data. Mountain
emergency medicine can be differentiated from emergency medicine in other settings in a number of
aspects. There are specific pathologies, e.g., frostbite, suspension trauma, the triple H syndrome (hypoxia,
hypercapnia and hypothermia) and high-altitude illness, that are not seen in other environments.
Furthermore, trauma accounts for up to 90% of all cases in mountain rescue operations with a higher
mortality than in rural cases. Two factors seem to play a major role: the time granted by the specific
situation and the skills of the medical and rescue team in extreme conditions. Thus, it is crucial that infield decisions are supported by existing treatment guidelines; however, as these are based primarily on
data from in-hospital settings and expert consensus with a low level of evidence, whether or not these
guidelines are applicable in an adverse environment is a matter of debate.
The International Hypothermia Registry (https://www.hypothermia-registry.org/) and International
Alpine Trauma Registry (http://traumaregistry.eurac.edu/) are transnational platforms for the collection
and storage of hypothermia and trauma data, respectively, and aim to identify potential prognostic
factors in the pre- and in-hospital management of patients exposed to environmental factors.
Prehospital data collection is not without limitations and inherent ethical challenges. Studies in the
emergency setting require special attention to the impossibility of obtaining informed consent from
patients in an unconscious or life-threatening state. In the case of animal testing, one must be aware of
the impact of public opinion on research feasibility; the “three Rs” principle for animal testing is a
reminder to continue to seek out new research models and techniques to replace animal with nonanimal designs, reduce the number of animals in a test and refine the experimental design to enhance
animal welfare for those animals still tested. The idea of establishing a laboratory that could simulate
standardized and reproducible adverse weather conditions is an innovative testing alternative for
scientific investigations in the field of mountain emergency medicine.
The field of mountain emergency medicine can be traced back to somewhat rudimentary origins. A
milestone for the field was the establishment of the International Commission for Mountain Emergency
Medicine (ICAR MEDCOM) in 1948. The commission saw a transition in the 1990s from a simple platform
for the exchange of knowledge to a structured working group for the establishment of evidence-based
recommendations in mountain emergency medicine. In October 2009, the Institute of Mountain
Emergency Medicine was founded at the European Academy of Bolzano, Italy, with the mandate to
achieve an internationally recognized, evidence-based scientific standard in the field of mountain
emergency medicine. The Institute works in close cooperation with the ICAR MEDCOM and will continue
to provide a platform for inter-disciplinary and international collaborations with an emphasis on
evidence-based treatment recommendations and rational allocation of resources in this field.
26
REANIMACIJA IN KRITIČNA STANJA VLOGA ULTRAZVOKA
RESUSCITATION AND CRITICAL CONDITIONS –
ROLE OF ULTRASOUND
27
KAKO ULTRAZVOK USMERJA MOJE ODLOČITVE
PRI REANIMACIJI?
HOW DOES ULTRASOUND GUIDE MY DECISIONS IN
RESUSCITATION
Primož Gradišek
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Pogostnost ventrikularne fibrilacije (VF) kot začetnega zastojnega ritma se zaradi vse manjšega deleža
neodkritih bolnikov z koronarno arterijsko boleznijo zmanjšuje. Naraščajoča prevalenca električne
aktivnosti brez utripa (PEA) in asistolije in slabo preživetje zahteva ponovno oceno dosedanjih
postopkov oživljanja. Smernice priporočajo identifikacijo in zdravljenje potencialno reverzibilnih
vzrokov PEA in asistolije (4H in 4T). Usmerjena transtorakalna ehokardiografija med reanimacijo lahko
odkrije hipovolemijo, tamponado, tenzijski pnevmotoraks in insuficienco srčne mišice zaradi tromboze
koronarne arterije ali pljučne embolije. Študije potrjujejo izvedljivost ultrazvočne (UZ) preiskave med
pavzami za preverjanje ritma in pulza, napovedno vrednost posameznih UZ najdb (pseudo-PEA) in
pomembno spremembo zdravljenja na osnovi UZ izvida. Usmerjena UZ preiskava bo nedvomno postala
pomemben del obravnave bolnikov med samim oživljanjem, vendar zaenkrat njena rutinska uporaba
zaradi pomanjkanja dokazov o vplivu na preživetje še ni upravičena.
Abstract
A substantial decline in the prevalence of ventricular fibrillation as the initial rhythm observed by EMS
is the result of fewer undiagnosed patients with coronary artery disease. Complementary increase in
patients with pulseless electrical activity (PEA) and asystole and their notoriously low survivals rates
request a re-evaluation of current treatment strategies. The identification and treatment of 4Hs and 4Ts
is recommended by resuscitation guidelines. The potential reversible causes of cardiac arrest that can be
diagnosed using focused transthoracic echocardiography include hypovolemia, tamponade, tension
pneumothorax and myocardial insufficiency (due to thrombosis of coronary artery or pulmonary
embolism). This can be performed during regular rhythm and pulse check. The predictive value of some
US findings (pseudo-PEA) and the impact of ultrasound-guided resuscitation on therapeutic
interventions are well established. Focused echocardiography will undoubtedly become an integral part
of resuscitation, although currently there is an inadequate evidence-base to justify routine incorporation
of US into the resuscitation guidelines.
IZHODIŠČA
Nenadna ishemična srčna smrt zaradi VF je pogosto klinična manifestacija hude, neodkrite arterijske
koronarne bolezni. Primarna in sekundarna preventiva, zgodnja diagnostika in agresivno, uspešno
zdravljenje je v zadnjih desetletjih zmanjšalo delež bolnikov z neodkrito koronarno arterijsko boleznijo.
Razvoj zunanjih in notranjih defibrilatorjev ter programov javno dostopne defibrilacije je prispeval k
zmanjšanju umrljivosti bolnikov z VF. Prevalenca VF kot začetnega zastojnega ritma zaradi verjetne srčne
bolezni v zadnjih letih po podatkih iz ameriških in evropskih študij upada (v zadnjih letih predstavlja 2030% vseh zastojnih ritmov), kar je posledica zmanjšane stopnje umrljivosti zaradi koronarne arterijske
bolezni. Ker je bila VF v preteklosti najpogostejši zastojni ritem zunaj bolnišnice in ker je izmed vseh
28
zastojnih ritmov povezana z največjo verjetnostjo za preživetje, ne preseneča dejstvo, da je bila večina
raziskav in algoritmov zdravljenja usmerjenih prav v to motnjo ritma (1).
Prevalenca ritmov, ki ne zahtevajo defibrilacije se v bolnišnici z leti ni spreminjala (več kot 60%) (2,3);
opazen pa je porast električne aktivnosti brez utripa (PEA) in asistolije v predbolnišničnem okolju (4-7).
Preživetje po srčnem zastoju zaradi PEA in asistolije ostaja ne glede na mesto zastoja slabo (od 3-7 %)
(2,8). Naraščajoča prevalenca in slabo preživetje verjetno zahteva ponovno oceno dosedanjih postopkov
zdravljenja PEA in asistolije. Več kot očitno je, da projiciranje značilnosti in načina zdravljenja VF srčnega
zastoja nima učinka pri bolnikih z popolnoma drugačno etiologijo srčnega zastoja. Smernice za
oživljanje priporočajo identifikacijo in zdravljenje potencialno reverzibilnih vzrokov PEA in asistolije, od
katerih si po pogostnosti sledijo hipoksija, hipovolemija, tenzijski pnevmotoraks, tamponada in pljučna
embolija (9). Ker je njihovo zdravljenje pogosto invazivno mora biti diagnostika pravočasna in predvsem
natančna. V vsakdanji praksi si pomagamo z anamnezo in usmerjenim kliničnim pregledom, ki pa sta
med oživljanjem nezanesljiva. Ultrazvočna preiskava (UZ) je uveljavljena diagnostična metoda številnih
nujnih stanj, ki omogoča pravočasno vzročno zdravljenje in varno ter učinkovito izvedbo nekaterih
nujnih posegov (10,11).
ULTRAZVOK MED REANIMACIJO
Smernice Evropskega sveta za oživljanje iz leta 2010 ne priporočajo rutinske uporabe transtorakalne
ehokardiografije, dopuščajo pa njeno vlogo pri odkrivanju in zdravljenju potencialno reverzibilnih
vzrokov srčnega zastoja, če metodo uporablja usposobljen izvajalec (9). Med oživljanjem lahko z
standardnim monitoringom/preiskavami zanesljivo odkrijemo samo tri reverzibilne vzroke srčnega
zastoja (hipoksija, hipotermija in hipo/hiperkaliemija). Ostale lahko izkušen izvajalec do neke mere
odkrije z klinično oceno (huda hipovolemija, tamponada, pljučna embolija, tromboza koronarnih arterij,
tenzijski pnevmotoraks), z slikovno diagnostiko (tenzijski pnevmotoraks) ali laboratorijskimi preiskavami
(toksini). Pravilno izvedena in ovrednotena UZ preiskava med reanimacijo lahko odkrije nekatere
reverzibilne vzroke srčnega zastoja (12). Zaradi naraščajoče prevalence ritmov, ki ne zahtevajo
defibrilacije (13) postaja vloga UZ tako še pomembnejša, tako v pred- kot v bolnišničnem okolju.
Potencialno reverziblini vzroki srčnega zastoja, ki jih je možno odkriti z usmerjeno ehokardiografsko
preiskavo so tamponada, insuficienca miokarda (zaradi tromboze koronarne arterije ali pljučne
embolije), hipovolemija in pnevmotoraks. Natančen opis UZ najdb presega namen prispevka. Na kratko,
UZ znaki hipovolemije med srčnim zastojem (prazne desne srčne votline ob sploščeni spodnji votli veni)
narekujejo potrebo po agresivnem tekočinskem nadomeščanju. Perikardialni izliv med srčnim zastojem
zahteva takojšnjo perikariocentezo, kajti klasični ehokardiografski kriteriji tamponade so po npr. srčni
operaciji odsotni. Regionalne motnje krčljivosti pomenijo v kontekstu srčnega zastoja najverjetneje
trombozo koronarne arterije, kar omogoča hitrejše usmerjeno zdravljenje (revaskularizacija, vstavitev
intraaortne balonske črpalke). Povečan premer desnega prekata med srčnim zastojem v odsotnosti
znane pljučne bolezni pomeni veliko verjetnost masivne pljučne embolije (10,14).
Drugi velik izziv med reanimacijo je zaznava spontanega krvnega obtoka (ROSC). Ugotavljanje pulza
na karotidni arteriji je nezanesljiva metoda ocene prisotnosti ali odsotnosti krvnega obtoka (15). Na voljo
je le nekaj dokazov o uporabnosti merjenja CO2 v izdihanem zraku. Z UZ oceno gibanja stene prekatov
je možno dokazati subklinični ROSC, ko pulza še ne tipamo (16).
IZVEDLJIVOST UZ PREISKAVE MED REANIMACIJO, VPLIV NA SPREMEMBO
ZDRAVLJENJA IN PREŽIVETJE
Uvedba nove tehnologije oz. metode v diagnostiko in zdravljenje, mora biti predhodno ocenjena z
ozirom na izvedljivost, diagnostično natančnost in vpliv na izhod zdravljenja. To še posebno velja za
dodatne postopke oživljanja (ALS).
Odgovoriti moramo na naslednja vprašanja. 1) Ali je možno v zadostni meri usposobiti izvajalca, da
prikaže in interpretira UZ slike med reanimacijo 2) Ali uporaba UZ med ALS podaljša prekinitve stisov
prsnega koša, ki so dokazano povezani z slabšim izhodom? 3) V kakšni meri podatki pridobljeni z UZ med
ALS vplivajo na spremembo zdravljenja in ali je le-ta povezana z večjim preživetjem bolnikov?
Price s sod. (17) je ugotavljala učinkovitost standardiziranega eno-dnevnega tečaja uporabe UZ med
simuliranim srčnim zastojem. Po končanem tečaju so vsi tečajniki uspeli prikazati subkostalno okno
zadostne diagnostične kvalitete (87% parasternalno okno in 76% apikalno okno z presekom dveh votlin);
izmed njih 86% v času 10 sekund, ne da bi pri tem pomembno odstopali od veljavnih postopkov
29
oživljanja. Hayhurst s sod. (18) je pri 56 bolnikih z srčnim zastojem ugotovil, da uspe v 10 sekundah
največ urgentnih zdravnikov prikazati UZ sliko zadostne diagnostične kvalitete, če izbere subkostalno
okno (95% ); manj uspešni pa so bili pri izbiri parasternalnega (85%) in apikalnega okna (50%).
Prospektivna observacijska študija Breitkreutza in sod. (19) je ocenjevala izvedljivost uporabe UZ med
ALS in vpliv UZ najdb na spremembo zdravljenja pri 100 bolnikih z zunajbolnišničnim srčnim zastojem.
Transtorakalni ehokardiogram so izvedli po endotrahealni intubaciji, in sicer med premori za preverjanje
ritma ali pulza. Diagnostična uporabnost posnetkov je bila 96%, vendar njihova natančnost
retrospektivno ni bila ocenjena. V 89% primerov je UZ izvid spremenil način zdravljenja
(perikardiocenteza, infuzija tekočin in inotropov, sprememba sprejemne bolnišnice). Avtorji so
nedvoumno potrdili izvedljivost integracije UZ v ALS v predbolnišničnem okolju in dokazali, da UZ
spremeni diagnozo in način oživljanja pri znatnem številu bolnikov. Vendar pa zasnova študije ni
omogočala ocene vpliva spremembe načina zdravljenja na preživetje po srčnem zastoju.
Čeprav podatkov o vplivu uporabe UZ med reanimacijo na preživetje še ni, obstajajo dokazi o
napovedni vrednosti posameznih najdb pri UZ pregledu. Izmed njih ima UZ potrjena odsotnost gibanja
prekatov ne glede na začetni srčni ritem zelo visoko pozitivno napovedno vrednost za smrt (16,20).
Prosen s sod. (21) je primerjal izhod UZ vodenega oživljanja 16 bolnikov z pseudo-PEA, pri katerih je
spremenil algoritem zdravljenja, z historično skupino 48 bolnikov, ki so imeli PEA zastojni ritem in so bili
oživljani po standardnih postopkih. Sprememba algoritma oživljanja pri bolnikih z UZ dokazano pseudoPEA je bila povezana z značilno večjim deležem bolnikov z ROSC ter pomembno večjim 24-urnim
preživetjem in preživetjem ob odpustu iz bolnišnice. Učinek so avtorji pripisali UZ prepoznavi pseudoPEA (ki je bila sicer v predhodnih študijah dokazano povezana z večjim preživetjem) in spremenjenemu
algoritmu zdravljenja (aplikacija 20 IE vazopresina). Pomen UZ ocene bolnikov med zunaj bolnišničnim
srčnim zastojem avtorji vidijo v izbiri tistih bolnikov z slabo perfuzijo (pseudo-PEA), pri katerih bi dodatek
vazopresina lahko bolj kot kateholamini povečal perfuzijo.
neustrezna slika”. Izvedljivost FEER je bila preizkušena na vzorcu intenzivistov in urgentnih zdravnikov z
ozirom na čas, ki je potreben, da si izvajalec prikaže 4 votline skozi subkostalno okno; z ozirom na
sposobnost prepoznave prave ehokardiografske najdbe v 5 sekundnem video posnetku ter z ozirom
vpliva 8-urnega tečaja na izvedljivost protokola (22).
PROTOKOLI ZA IZVEDBO UZ MED REANIMACIJO
V zadnjem času se uvajajo protokoli, katerih namen je sistematično odkrivanje najpogostejših srčnih
in pljučnih vzrokov za PEA. Umestitev UZ med ALS posnema integracijo FAST (angl. Focused Assessment
with Sonography for Trauma) pregleda pri oskrbi hudo poškodovanega bolnika.
ERC priporoča subkostalni pristop z namestitvijo UZ sonde tik pred zaključenimi 30 stisi prsnega koša,
kar omogoča, da v času, ki je namenjen oceni ritma in pulza dobro izurjen izvajalec v 10 sekundah
pridobi zadosti informacij za nadaljnje ukrepanje (9). UZ pregled je izvedljiv tudi v času postavljanja
diagnoze srčnega zastoja (med preverjanjem dihanja in pulza). Čeprav se predvideva, da ima UZ vsaj
enako občutljivost in specifičnost kot preverjanje pulza in dihanja, ni študij, ki bi ocenjevale primarno
vlogo UZ pri potrjevanju znakov življenja (prisotnost krvnega obtoka).
Protokol C.A.U.S.E. (angl. Cardiac Arrest Ultra-Sound Exam) (14) vključuje prikaz projekcije 4 votlin
preko subkostalnega okna (omogočal naj bi UZ oceno med izvajanjem stisov prsnega koša) za izključitev
tamponade, pljučne embolije in hipovolemije. Apikalno in parasternalno okno se lahko pregledujeta
samo med 10 sekundo pavzo za tipanje pulza. V primeru normalnega izvida se pregled med reanimacijo
nadaljuje z anteromedialnim prikazom prsnega koša za izključitev pnevmotoraksa (30 sekund za vsako
stran prsnega koša). Izvedljivost predlaganega protokola v prospektivni študiji še ni bila dokazana.
Avtor Breitkreutz s sod. (22) je razvil enostaven algoritem usmerjene ehokardiografske preiskve med
reanimacijo, imenovan FEER (angl. Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation), ki ga je
razdelil v štiri faze (slika 1):
1. Izvajanje kvalitetne zunanje masaže srca in ventilacije, priprava UZ aparata in izvajalca na začetek
preiskave.
2. Izvedba UZ preiskave: zadolžena oseba odšteva 10 sekund in simultano tipa pulz, izvajalec si preko
subkostalnega okna prikaže presek 4 votlin in glasno opredeli morebitne najdbe (kot npr. srce se krči,
stena dela srca se premika, srce stoji, povečan desni prekat, perikardialni izliv, hipovolemija, brez
posebnosti). Če izvajalec ne uspe prikazati srca v 3 sekundah, prekine pregled in v naslednji pavzi (po 5
ciklusih) uporabi isto ali parasternalno okno.
3. in 4. fazi vključujeta nadaljevanje kvalitetne zunanje masaže srca in ventilacije in ponovno ocena UZ
video posnetka z člani reanimacijskega tima ali bolj izkušenim ultrazvočistom. Odločiti se je potrebno za
ponovitev UZ pregleda (po 5 ciklusih) ali pa se izvid opedeli kot ”brez značilnih najdb” ali ”tehnično
30
Slika 1. Umestitev usmerjenega transtorakalnega ehokardiografskega pregleda v algoritem dodatnih postopkov
oživljanja.
ZAKLJUČEK
Transtorakalna ehokardiografija je postala pomemben del obravnave nujnih stanj pri bolnikih pred- in
po srčnem zastoju. Usmerjena UZ preiskava med oživljanjem je dokazano učinkovita obposteljna
metoda za odkrivanje potencialno reverzibilnih vzrokov srčnega zastoja, in jo v tem pogledu lahko
štejemo analogno pulzni oksimetriji in EKG.
UZ med ALS je verjetno koristen kadar so standardni postopki oživljanja (kot npr. kvalitetni stisi
prsnega koša in zgodnja defibrilacija) neučinkoviti in pri kadar UZ pokaže enostavno razrešljive,
reverzibilne vzroke srčnega zastoja. Usmerjen UZ pregled skozi subkostalno okno lahko z zadostno
diagnostično natančnostjo izvede izurjen izvajalec (po predhodnem usposabljanju) med 10 sekundnim
premorom za preverjanje ritma in pulza. Čeprav obstajajo dokazi o izvedljivosti same metode in njenem
vplivu na spremembo zdravljenja, pa zaenkrat njena rutinska uporaba med reanimacijo zaradi
pomanjkanja dokazov o vplivu na preživetje še ni upravičena (razen pri srčnem zastoju med operativnim
posegom (23)).
31
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
32
Parish DC, Dinesh Chandra KM, Dane FC. Success changes the problem: why ventricular fibrillation is declining,
why pulseless electrical activity is emerging, and what to do about it. Resuscitation 2003;58:31-5.
Cooper S, Janghorbani M, Cooper G. A decade of in-hospital resuscitation: outcomes and prediction of survival?
Resuscitation 2006;68:231-7.
Vlahović D. Oživljanje v bolnišnici. IN: Gričar M, Vajd R. Eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2007. Zbornik
14. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2007 Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino: 47-51.
Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation,
1980-2000. JAMA 2002;288:3008-13.
Youngquist ST, Kaji AH, Niemann JT. Beta-blocker use and the changing epidemiology of out-of-hospital cardiac
arrest rhythms. Resuscitation 2008;76:376-80.
Kuisma M, Repo J, Alaspaa A. The incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation in Helsinki, Finland, from
1994 to 1999. Lancet 2001;358:473-4.
Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates:
Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81:1479-87.
Kudenchuk PJ, Redshaw JD, Stubbs BA, Fahrenbruch CE, Dumas F, Phelps R, et al. Impact of Changes in
Resuscitation Practice on Survival and Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resulting
From Nonshockable Arrhythmias. Circulation 2012;125:1787-94.
Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81:1305-52.
Štajer D. Ultrazvične preiskava na intenzivnem oddelku. In: Radšel P. Zbornik predavanj 16. mednarodni kongres
intenzivne medicine; 2007maj 27-29; Bled. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2007; 28-46.
Štajer D. Ultrazvok pri nujnih stanjih. In: Gričar M, Vajd R. eds. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2007. Zbornik
14. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2007 Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino: 80-8.
Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010;16:211-5.
Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, et al. American Heart Association Get With The
Guidelines-Resuscitation Investigators. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United
States. Crit Care Med 2011;39:2401-6.
Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound
exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation
2008;76:198-206.
Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest.
Resuscitation 2009;80:61-4.
Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity
predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459–62.
Price S, Ilper H, Uddin S, Steiger HV, Seeger FH, Schellhaas S, et al. Peri-resuscitation echocardiography: training
the novice practitioner. Resuscitation 2010;81:1534-9.
Hayhurst C, Lebus C, Atkinson PR, Kendall R, Madan R, Talbot J, et al. An evaluation of echo in life support (ELS):
is it feasible? What does it add? Emerg Med J 2011;28:119-21.
Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, et al. Emergency Ultrasound Working Group
of the Johann Wolfgang Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main. Focused echocardiographic evaluation
in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;81:1527-33.
Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency
department echocardiogram. Acad Emerg Med 2001;8:616-21.
Prosen G, Križmarić M, Završnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed
pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal carbon
dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38:1458-67.
Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med. 2007 May;35(5 Suppl):S150-61.
Lin T, Chen Y, Lu C, Wang M. Use of transoesophageal echocardiography during cardiac arrest in patients
undergoing elective non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2006;96:167-70.
UPORABA ULTRAZVOKA PRI ŠOKU IN REANIMACIJI
ULTRASOUND IN SHOCK AND IN CARDIAC ARREST
Hugon Možina
Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Sprva se je začela uporaba UZ pri kritično bolnih v okviru oddelkov intenzivne medicine, od tam se je
kmalu preselila v urgentne oddelke, z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov pa se je
uporaba UZ preselila tudi izven bolnišnic. Sprva je bil UZ pregled namenjen predvsem hitri prepoznavi
vzrokov za hipotenzijo, prsno bolečino in dispnoe in z UZ usmerjenim zdravljenjem preprečevanju
srčnega zastoja, kmalu po prihodu na področja, kjer so se zdravili kritično bolni, pa se je začel uporabljal
tudi med oživljanjem in po njem. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 postane izključevanje
potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma nadaljevalnih postopkov
oživljanja. Za uporabo UZ v okviru urgentnega zdravljenja obstajajo že številni uveljavljeni protokoli.
Namenjeni so prav usmerjeni uporabi pri hemodinamsko prizadetih bolnikih. Potencialna učinkovitost
uporabe med oživljanjem je UZ uvrstila na seznam najpomembnejših sprememb v novih smernicah za
dodatne postopke oživljanja iz leta 2010. Hitra diagnoza in takojšnje usmerjeno zdravljenje je lahko
povezano z boljšim preživetjem, zaradi tega je uvajanje UZ na področje urgentne medicine in
izobraževanje na tem področju ena naših najpomembnejših nalog.
Abstract
Ultrasound has emerged as a useful diagnostic tool for a variety of emergent situations, and both its
availability and incorporation into emergency medicine practice are increasing.The advances in
technology and subsequent minimisation of the ultrasound devices have increased the use of echo
examination inside and outside the hospital. In criticaly ill ultrasound significantly narrows the number
of potential diagnoses of patients with shock, chest pain and dispnoe. The 2005 resuscitation guidelines
already recommended identifying and treating correctable causes of cardiopulmonary arrest. The
potential role of ultrasound imaging during advanced life support is recognized as one of most
important changes in the 2010 guidelines. The integration of ultrasound into advanced life support
requires considerable training if interruptions to chest compressions are to be minimised. The
contribution of echocardiography to the diagnosis and prompt treatment of many commonly
overlooked situations may ultimately be associated with a decrease in morbidity and mortality. For this
reason, we must promote training and routine use of ultrasound examination.
UVOD
Zadnji dve desetletji pomen usmerjenega zdravljenja pri kritično bolnem in z njim ultrazvoka
nezadržno narašča. Tako kot v svetu, si je tudi pri nas ultrazvok srca ob bolniški postelji v 90-ih letih
prejšnjega stoletja pridobil pomembno vlogo na področju intenzivne medicine v obdobju pred, med in
po oživljanju (1, 2, 3). UZ pregled pri kritično bolnem je namenjen predvsem etiološki opredelitvi šoka
(pravzaprav gre tu za enaka stanja, ki jih iščemo tudi kot potencialno reverzibilna pri srčnem zastoju),
bolečine v prsih in dispnoe. Zaradi velikosti in neokretnosti UZ aparatov smo UZ le občasno, nato pa vse
bolj redno, prepeljali tudi eno nadstropje nižje na urgenco, da bi izključili potencialno reverzibilna stanja
pri srčnem zastoju in opravili pregled srca in hemodinamsko oceno po uspešnem oživljanju (4, 5).
Zdravljenje bolnikov s šokom s pomočjo doseganja zastavljenih hemodinamskih ciljev se je običajno
izkazalo za neuspešno ali celo škodljivo (6, 7). Tak pristop se je izkazal za uspešnega šele pri zdravljenju
33
septičnega šoka (8). Tu pa se je pokazalo, da je zlasti pomembna hitrost ukrepanja (8). Prav tu je prednost
UZ, ki lahko zelo pospeši pravo diagnozo in omogoči hitro ciljano zdravljenje (9). V našem pregledu
bomo poleg uveljavljenih protokolov za UZ pregled pri šoku, omenili tudi nekatere možnosti za
spremljanje zdravljenja z UZ.
PROTOKOLI
Da bi poenotili pristop in izobraževanje na področju UZ pri šokiranem bolniku v okviru urgentne
obravnave, so se v sredi prvega desetletja tega tisočletja skoraj istočasno pojavili zelo podobni pristopi
v različnih centrih. Namenjeni so predvsem hitri opredelitvi šoka: hipovolemični in distributivni (tekočina
v telesnih votlinah - krvavitev, ozka v. cava, anevrizma abdominalne aorte, hiperdinamično srce),
kardiogeni (slaba krčljivost srca), obstruktivni (posredni in neposredni znaki za pljučno embolijo,
perikardni izliv, ki povzroča tamponado srca). Najbolj znani so FAST (Focused Abdominal Sonography For
Trauma), ki je bil sprva razvit za oceno poškodovanca EFAST (Extended FAST), ki je FAST vključil v
globalno oceno šokiranega (10) in ACES (Abdominal And Cardiac Evaluation with sonography in Shock),
ki so ga razvili za oceno nepoškodovanega bolnika s šokom (11). Logično zlitje prej navedenih pristopov
je RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) (12). UZ pregled RUSH omogoča opredelitev šoka v treh korakih
(»črpalka« – osnovna ocena delovanja srca, »posoda, koliko je polna, pušča?« – ocena volumna krvi s
pomočjo v. kave in krvavitev v telesne votline, »cevi« –ruptura aorte ali venska tromboza«) (tabela 1).
Podobne kombinacije so mogoče tudi z drugimi protokoli. Večina osnovnih tekstov je z malo spretnosti
prosto dosegljiva na internetu (glej Literatura).
še ni, nadaljuje z nadomeščanjem tekočin varno. Bolniki s pljučnim srcem imajo običajno kronično
povečano SVC in desne votline, zaradi tega si tudi pri takih bolnikih dodatno pomagamo z UZ pluč.
Integral hitrosti v času (Velocity time integral) v levem iztočnem traktu (VTI v LVOT)
Seveda pa bi pri bolniku v šoku radi izmerili kakšen je izhodiščni minutni volumen srca (CO) in kako se
spreminja z zdravljenjem (npr. z nadomeščanjem tekočin ali uvedbo dobutamina). Običajno to lahko
izmerimo z invazivnimi postopki (uvedba termodilucijskega ali fiberoptičnega katetra v pljučno arterijo
ali zgornjo VC). Pri vsakdanjem delu na Internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana pa za neinvazivno oceno
utripnega in minutnega volumna srca pri bolnikih v šoku ali pri tistih s pomembnim srčnim
popuščanjem uporabljamo VTI v LVOT (13). Ime metode daje vtis težavnosti za izvajalca, v resnici pa
meritev izvedemo v nekaj sekundah med UZ pregledom srca. Uporabljamo pulzni dopler (slika 1). Tako
izmerimo spremembo hitrosti krvi v času, površina pod to krivuljo (integral) pa predstavlja povprečno
dolžino poti, ki jo kri naredi v enem srčnem utripu (slika 2). Meritev delamo v iztočnem traktu levega
prekata, pred aortno zaklopko. Iztočni trakt ima tam obliko pravilnega cilindra. Če izmerimo premer LVOT
na mestu doplerske meritve, lahko izračunamo površino preseka cilindra (S) na tem mestu (¶ r2). Ta
površina krat prej izmerjena pot je utripni volumen. Če ga pomnožimo s srčno frekvenco, izračunamo CO.
Meritev lahko v dogovorjenih časovnih intervalih ali ob spremembah stanja ponavljamo.
Tabela 1. Hitri UZ pregled pri šokiranemu (RUSH) (12). UZ najdbe pri bolnikih z različnimi vrstami šoka. SVC – spodnja
vena kava, GVT - globoka venska tromboza, B linije – kometi, ki jih najdemo pri UZ pljuč, pomenijo več intresticijske
tekočine.
UZ pregled RUSH
Hipovolemični šok
Kardiogeni šok
Hiperkinezija
Hipokinezija
Majhne votline
Lahko povečane votline
Posoda
Ozka SVC, kolabira med
vdihom
Peritonealna tekočina
(izguba)
Plevralna tekočina
(izguba)
Široka SVC
Razširjene vratne vene
B linije na pljučih
Plevralna tekočina
Ascites
Cevi
Abdominalna anevrizma
aorte
Aortna disekcija
Normalne
Črpalka
Obstruktivni šok
Distributivni šok
Hiperkinezija
Perikardni izliv s
tamponado
Povečan desni prekat
Strdek v srcu
Hiperkinezija (zgodnja
sepsa, anafilaksija)
Hipokinezija (pozna sepsa
Široka SVC
Razširjene vratne vene
Ni B linij
Ni plevralnega polzenja
(pnevmotoraks)
Normalna ali ozka SVC
(sepsa pred
nadomeščanjem tekočine)
Možen origo: plevralna ali
abdominalna tekočina
GVT
Normalne
Slika 1. Prikaz spremembe hitrosti krvi v iztočnem traktu levega prekata (spodnji del slike). Uporabljen je pulzni dopler
(PW), meritev pa je izvedena v apikalnem preseku petih votlin (glej zgornji del slike). VTI v LVOT je 20 cm, izračunan pa je
že tudi minutni volumen srca 7L/min.
SPREMLJANJE UČINKA ZDRAVLJENJA
Ocena potrebe po dodatni tekočini
Ena najpomembnejših in najtežjih nalog pri zdravljenju kritično bolnega je nadomeščanje tekočine s
pravo mero. Kako pomembno je hitro nadomeščanje tekočine se je izkazalo pri zdravljenju septičnega
šoka (8). Prekomerno nadomeščanje tekočine pa lahko vodi v pljučni edem, podaljšano uporabo
mehaničnega predihavanja in slabši izhod. Ocena dinamičnih sprememb premera spodnje vene kave
(SVC) med dihanjem nam dobro pokaže potrebo po tekočini. Manjši premer SVC (< 2cm), ki se med
vdihom še močno zoži (>50%), korelira s CVP nižjim od 10 cm H2O. Taki bolniki imajo največkrat
hipovolemični ali distributivni šok in je potrebno hitro nadomeščanje tekočine. Če pa je premer SVC >
2cm in omenjenega kolapsa SVC med vdihom ni videti pomeni, da z nadomeščanjem tekočin,
najverjetneje ne bomo dosegli hemodinamskega učinka. Francoski zdravnik dr. Lichtenstein, ki je
izumitelj UZ pljuč, pri vsakdanjem delu nadomeščanje tekočin kontrolira z UZ pljuč. Če B linij (kometov)
34
Slika 2. A. Shematski prikaz iztočnega trakta levega
prekata (LVOT). Puščice označujejo smer krvi AZ – aortna
zaklopka, S – površina preseka LVOT, D – premer LVOT.
Slika 2. B. Spremembo hitrosti krvi v času (vidna tudi v
spodnjem delu slike1). Površina pod to krivuljo (integral,
sivo obarvano) pa predstavlja povprečno dolžino poti, ki
jo kri naredi v enem srčnem utripu.
35
UZ PRI OŽIVLJANJU
Logično je bilo pričakovati, da bo uporaba take metode, ki je popeljala naš trud iz obdobja oživljanja
na slepo, pomenila tudi razliko pri preživetju. Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov
se je uporaba UZ med oživljanjem preselila tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005
postane izključevanje potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma
nadaljevalnih postopkov oživljanja (14). Na ta način se je dodatno utrdila pot UZ (zlasti UZ srca) proti
bolniku v srčnem zastoju. Tako nastajajo vse jasnejši protokoli o načinu in trenutku izvajanja UZ srca med
oživljanjem pri srčnem zastoju (15, 16).
Čeprav do sedaj še nobena študija ni dokazala povezave med uporabo UZ pri oživljanju in
izboljšanjem preživetja (17), je popolnoma jasno, da pri bolniku s srčnim zastojem ne bi mogli izvajati
specifičnega zdravljenja, brez dokaza potencialno reverzibilnega vzroka (npr. tamponade, pljučne
embolije, pseudo PEA, pnevmotoraks...). Na ta način se pri posameznih bolnikih povečajo možnosti za
preživetje (16, 18, 19, 20).
Prav zaradi tega je potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam
najpomembnejših sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010 (17).
Seveda pa obstaja zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih
smernicah poudarjajo pomen dobre usposobljenosti tistih, ki to metodo med oživljanjem izvajajo. Za
oceno srca predlagajo subkostalno (subksifoidno) okno in pa časovno okno 10 s med pavzo, ki je
potrebna za oceno ritma (17). Vsekakor pa UZ pregled, bolj ali manj uspešno, lahko izvajamo tudi med
masažo srca. Takrat lahko pregledamo zlasti druga področja (krvavitev v trebuh, aorta, spodnja votla
vena, hematotoraks, pnevmotoraks), česar pa v smernicah ne omenjajo. Vztrajna nepremičnost srčne
mišice med oživljanjem napoveduje slab izhod (21, 22).
ZAKLJUČEK
Da bi poenotili pristop in izobraževanje na področju UZ pri šokiranem bolniku v okviru urgentne
obravnave, so se v sredi prvega desetletja tega tisočletja oblikovali protokolirani pristopi namenjeni hitri
opredelitvi šoka. Gre za komplementarno metodo, ki odlično pospeši iskanje prave diagnoze v sklopu z
anamnezo in statusom. Z novimi smernicami iz leta 2010 je UZ potrdil svoje pomembno mesto v
algoritmu dodatnih postopkov oživljanja. Zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez
masaže srca je utemeljena samo takrat, ko izvajalec ni dovolj usposobljen in ko tim ni dobro seznanjen s
časovnim oknom v katerem se UZ lahko izvaja. Zaradi tega so tako pomembna redna izobraževanja na
področju urgentnega UZ, dodatno seznanjanje timov s potekom preiskave.
10. Flato UAP, Guimaraes HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EMS, Gonçalves RL Usefulness of Extended-FAST (EFASTExtended Focused Assessment with Sonography for Trauma) in critical care setting. Rev Bras Ter Intensiva 2010;
22: 291-9.
11. Atkinson PRT, McAuley DJ, Kendall RJ, Abeyakoon O, Reid CG, Connolly J, Lewis D. Abdominal and Cardiac
Evaluation withSonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in
patients with undifferentiated hypotension. Emerg Med J 2009 26: 87-91. Dosegljivo na URL:
http://www.emergencyultrasound.org.uk/resources/ACES+Emerg+Med+J-2009-Atkinson-87-91-1.pdf
12. Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the
critically ill. Emerg Med Clin N Am 2010; 28: 29–56.
13. Štajer D. Ocena hemodinamičnega stanja z ultrazvočno preiskavo srca. V: Koželj M, Štajer D, eds.
Ehokardiografija. Slovensko medicinsko društvo, Ljubljana 2008: p. 121-35.
14. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, et al: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005: Section 4.
Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: S39 –S86.
15. Breitkreutz R; Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
Concept of an advanced life support– conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35: S150–S161.
16. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 211-5.
17. Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.
Resuscitation 2010; 81: 1219–1276.
18. Comess KA, DeRook FA, Russell ML, Tognazzi-Evans TA, Beach KW. The incidence of pulmonary embolism in
unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000;109:351–6.
19. Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, Beach ML, Costa S, Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients
suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81–7.
20. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S150–61.
21. Prosen G, Grmec Š, Kupnik D, Križmari M, Završnik J, Gazmuri RJ. Focused echocardiography and capnography
during resuscitation from pulseless electrical activity after out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2009; 13: S25S6.
22. Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity
predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459–62.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
36
Štajer D, Možina H, Noč M, Rode P. Correlation between QTc interval duration and left ventricular systolic
dysfunction in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1993; 26: 333-340.
Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M, et al. Diagnosis and treatment of shock due to
massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary
trombolysis. Chest 1997;112(5):1310-6.
Štajer D. Ocena hemodinamskega stanja bolnika z ultrazvočno preiskavo srca. V: Kremžar B, ed. Šola intenzivne
medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 1998, str. 241-251.
Štajer D. Ultrazvočna preiskava srca pri diferencialni diagnostiki v urgentni ambulanti in na intenzivnem
oddelku. V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna medicina izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za
urgentno medicino, Ljubljana 1999, str. 237-247.
Štajer D, Možina H. Ultrazvočna preiskava srca pri oživljanju V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna
medicina izbrana poglavja 6. Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2000, str. 275-280.
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2
Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333:1025–1032.
Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill
patients. N Engl J Med 1994; 330:1717–1722.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377.
Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized, controlled trial of immediate versus delayed goaldirected ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients. Crit
Care Med 2004; 32: 1703-8.
37
Tabela 1. Osnovna področja uporabe ultrazvoka v urgentni medicini (ACEP, 2009).
- travma
NOVOSTI PRI UPORABI ULTRAZVOKA
V URGENTNI MEDICINI
- znotrajmaternična nosečnost
- AAA
- srce
- žolčnik in žolčni vodi
NOVELTIES IN ULTRASOUND USE IN EMERGENCY MEDICINE
- urotrakt
- mehka tkiva/mišično-skeletni UZ
Gregor Prosen*,**, Sabina Zadel*
*Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
**Medicinska Fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
**Fakulteta za Zdravstvene Vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor
- prsni koš
- oči
- pomoč pri posegih
- Čeprav se je razvoj
DISKUSIJA
Izvleček
Uporaba obposteljnega ultrazvoka (UZ) se je v zadnjih letih nezadržno širila. UZ v urgentni in
intenzivni medicini postaja nepogrešljiv del sodobne obravnave kritično bolnih oz. poškodovanih
pacientov. V pričujočem članku predstavljamo nekaj poglavitnih točk razvoja in raziskav iz zadnjih dveh
let; pod okriljem organizacije WINFOCUS so se začele konsenzusne konference za različna področja
uporabe “kritičnega” UZ, objavljene so smernice za uporabo UZ pljuč in kmalu intravenskega pristopa.
Ameriško kardiološko in urgentno združenje sta izdali skupno izjavo o indikacijah in uporabi
osredotočenega UZ srca v urgenci. Že sprejet koncept UZ-podrtega primarnega pregleda poškodovanca
imenovan “E-FAST” je bil razširjen za iskanje zlomov velikih kosti, imenovan “FASTER”. Pojavile so se
začetne raziskave za potencialno zelo uporabne aplikacije obposteljnega UZ za preverjanje lege tubusa,
oceno polnjenosti vratnih ven, premera optičnega živca ter prepoznavo mehanične zapore tankega
črevesa. Zelo obetajoča se zdi možnost prepoznave pljučnic domačega okolja z obposteljnim UZ.
Abstract
Use of bedside ultrasound (US) has in past years widened subtantialy. Ultrasound has become
indespensable part of emergency/critical care. We present few important points of its widened use,
educational and research developments. WINFOCUS organization has started series of concensus
conferences developing guidelines for emergency/critical US use; so far on lung ultrasound and very
soon on IV access guidance. American Cardiology and Emergency Medicine Societies have published
joint guidelines for US use in emergency medicine. We known E-FAST protocol for sonographic
evaluation in trauma has been expanded to “FASTER”. There are numerous new studies widening
indications for bedside emergency ultrasound as endotracheal tube position, jugular vein filling, bowel
obstruction recognition, optic nerve sheath diameter and pneumonia recognition.
UVOD
Na Simpoziju urgentne medicine v Portorožu leta 2010 je bil prvič do tedaj celoten sklop Predavanj
namenjen uporabi ultrazvoka (UZ) v urgentni medicini (1). Od takrat se poleg v svetu uveljavljenih
indikacij (tabela 1), pojavljajo poročila in študije o novih aplikacijah UZ v urgentni/intenzivni medicini. V
pričujočem sestavku želimo predstaviti nekaj zadnjih in aktualnih naslovov ter razvoja.
Čeprav se je razvoj uporabe UZ ob postelji, pri bolniku, začel v zadnjih dvajsetih letih pretežno na
področjih urgentne in intenzivne medicine, pa so majhni in relativno dostopni UZ aparati našli pot do
veliko več medicinskih specialnosti. (2) Trenutno se takšna uporaba diagnostičnega UZ, izven
“uveljavljenih” panog tradicionalne uporabe (radiologija, kardiologija, ginekologija) imenuje angl. pointof-care ultrasound (POCUS), v slabem slovenskem prevodu “ob-posteljni” ultrazvok. Pravtako se je v
zadnjih letih polje uporabe UZ v urgentni in intenzivni medicini dodobra prepletlo, zato se v tujini
namesto termina “urgentni”/emergency UZ, raje uporablja skupni, širše-obsegajoči termin “critical”
ultrasound. Termina “urgentni” in “kritični” ultrazvok (UZ) v sestavku uporabljamo izmenjujoče.
38
Konsenzusne konference & smernice
Po eksploziji uporabe UZ v urgentni/intenzivni medicini ter s tem povezanih raziskav v zadnjih dveh
desetletjih, se je leta 2010 pod pokroviteljstvom oganizacije WINFOCUS začel cikel različnih
konsenzusnih konferenc o uporabi UZ v različnih področjih urgentne/intenzivne medicine.
Globalna, neprofitna in nevladna stanovska organizacija “WINFOCUS” (angl. akronim World Interactive
Network Focused On Critical UltraSound) je leta 2010 pričela z organizacijo različnih konsenzusnih
konferenc, katere namene je zbrati nekaj ducatov svetovnih strokovnjakov na področju posamezne veje
uporabe UZ (pljuča, intravaskularni pristop, srce, travma) in sprejeti svetovne smernice za uporabo
osredotočenega, obposteljnega UZ na posameznem področju.
Tako sta do sedaj delo zaključili skupina za pripravo smernic iz področja UZ pljuč (angl. lung ultrasound
oz. ”LUS”) ter vzpostavitve intravenske poti (angl. IV access).
UZ pljuč in plevre je v zadnjih letih postal sprejeta modalnost za dokaz poglavitnih patoloških stanj v
urgentni/intenzivni medicini: dokaz pnevmotoraksa in fluidotoraksa, konsolidacij pljuč (tudi pljučnic) in
“intersticijskega sindroma” (termin ki obsega ak. dogajanja v pljučnem intersticiju, od pljučnega edema
do pljučnice in kontuzije pljuč).
Tako se je najbrž najodmevnejši dogodek na področju “kritičnega” ultrazvoka v tem letu dogodil
8.marca z objavo uradnih smernic za uporabo in interpretacijo UZ pljuč (3).
Delo je zaključila tudi skupina za pripravo smernic uporabe UZ pri vzpostavitvi intravenskega pristopa.
Čeprav je bila znanstvena podlaga, za razliko od smernic UZ pljuč večinoma šibkejša, t.j. manj raziskana
in bodo priporočila predvsem razreda “C” (priporočilo strokovnjakov), pa je pričakovati močno in
neizpodbitno priporočilo k vzpostavitvi IV pristopa pod rednim nadzorom UZ.
Vzporedno z prej omenjenima skupinama, pa delo končuje tudi skupina za pripravo smernic za
uporabo in interpretacijo osredotočenega UZ srca.
Za razliko od UZ pljuč, je UZ srca (ehokardiografija) že desetleta priznana subspecialnost in obsega
kozmos znanja in veščin samo po sebi. V kritičnem UZ srca se na osnovnem nivoju sprašujemo le o
najosnovnejših parametrih delovanja srca (prisotnost tamponade, premer spodnje vene kave, opisna
velikost in funkcija levega prekata, relativna velikost desnega prekata) ki nam služijo pri obravnavi pacienta
v šoku ali srčnem zastoju. Delovna skupina se ukvarja z stratifikacijo različnih nivojev znanja in
poučevanja UZ srca za nekardiologe ter primernih sistematičnim poučevanjem le-tega.
Za zdaj lahko zapišemo, da se bo osredotočena uporaba UZ srca v urgentni/intenzivni medicini
imenovala “FOCUS” oz. focused cardiac ultrasound.
Konec leta se bo v skupni organizaciji WINFOCUS in preeminentnega Travma centra “Shock Trauma
Center Baltimore” začel ciklus konsenzusnih konferenc iz področja oskrbe poškodovancev. Pričakujemo
usmeritve za uporabo osredotočenih aplikacij med primarnih in sekundarnim pregledom
poškodovanca.
39
V organizaciji Ameriškega Združenja za Ehokardiografijo (ASE) in Ameriškega kolidža za urgentno
medicino (ACEP), je konec leta 2010 bila izdana skupna konsenzusna izjava (4) o osredotočeni uporabi
UZ v urgentni medicini. Poleg prej omenjenih štirih aplikacij osredotočenega pregleda srca z “kritičnim”
obposteljnim UZ pregledom (prisotnost tamponade, premer spodnje vene kave, opisna velikost in
funkcija levega prekata, relativna velikost desnega prekata) se omenja še uporaba UZ pri perikardialni
punkciji in preverjanju lege vzpodbujevalnih elektrod, kot sprejeti indikaciji.
IZOBRAŽEVANJE
V organizaciji svetovne organizacije WINFOCUS in Univerze v Južni Karolini, Columbia, ZDA, se je
konec aprila 2011 odvijal prvi svetovni kongres (dodiplomskega) poučevanja ultrazvoka v medicini (5).
Od leta 2009 morajo vsi programi specializacije v ZDA (residency programs) v svoj učni načrt vključiti
tudi uporabo UZ vsaj za osnovnih šest aplikacij.
A medicinske fakultete v ZDA so šle še dlje. Med temi prednjačita predvsem University of South Carolina
(6) in Wyne University. Prva dodiplomskim študentom v svoj učni program ponuja integrirano uporabo
UZ v večini učnih predmetov - tako se študentje ob in z ultrazvokom učijo anaromije, fiziologije, biofizike
ter seveda kliničnih predmetov: interne in urgentne medicine, presejanja za AAA pri predmetu družinske
medicine itn.
Na Konferenci so bili predstavljeni številni izobraževalni programi in online elektronski moduli ki
omogočajo učenje UZ ob študiju. Delno razvoju sledi tudi Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, ki
UZ delno integrira v poučevanju pri predmetih fiziologije, interne in urgentne medicine ter žilne
kirurgije.
se je UZ pokazal veliko bolj občutljiv za dokaz zapore tankega črevesja napram RTG trebuha, t.j.
prepoznavo razširjenih črevesnih in izgubo peristaltike.
Poleg že predstavljenega koncepta difuznega intersticijskega sindroma ki se pojavi pri (kardiogenem)
pljučnem edemu (14) pa se kot potencialno nova UZ indikacija obeta ocena polnjenosti jugularne vene.
Le-te polnjenost je zaradi podkožnega maščevja velikokrat težko oceniti, kjer pa nam lahko učinkovito
pomaga UZ - pri pol-sedečih je jasno viden “meniskus” krvi, ki predstavlja stolpec nad desnim atrijem.
Kakor klasično, višina tega stolpca oz. UZ meniskusa v centimetrih navpične višine (in prištetih 5 cm)
predstavlja približno numerično vrednost CVP v centimetrih vode. (24)
ZAKLJUČEK
Uporaba ob-posteljnega UZ v vse številnejših vejah medicine postaja skoraj nenadomestljiva, še
posebej v urgentni/intenzivni medicini. Osredotočenega “kritičnega” UZ za ozki nabor specifičnih
indikacij se je možno naučiti na kratkih tečajih. Poleg uveljavljenih indikacij uporabe UZ v urgentni
medicini se redno pojavljajo vedno nove in uporabne uporabe obposteljnega UZ
LITERATURA
1.
2.
3.
PODIPLOMSKO IZOBRAŽEVANJE OSREDOTOČENEGA UZ PRI NAS
Lani je bila znotraj krovnega Združenja za uporabo UZ v medicini bila ustanovljena Sekcija za urgentni
UZ. Po vzgledu podobnih nacionalni krovnih organizacij bo tudi Slovensko Združenje v bližnji
prihodnosti objavilo spisek obveznih znanj in tečajev za pridobitev teh znanj za določena osredotočena
področja uporabe UZ: UZ srca, pljuč, trebuha itd.
Takšen sistem osredotočenega in omejenega licenciranja uporabnikov bo omogočil kvalitetnejše
izobraževanje zdravnikov na tem področju, legalno zaščito uporabnikov, predvsem pa boljšo in
kvalitetnejšo oskrbo pacientov.
PREGLED NOVIH APLIKACIJ URGENTNEGA UZ
Standardni RTG p/c je relativno slabo občutljiv za prepoznavo pljučnic domačega okolja (7-13), zato so
potrebne nove, morebiti občutljivejše metode dokaza pljučnice.
V italijanski študiji (14) se je UZ pljuč pokazal veliko občutljivejši od RTG pc (99% proti 67%, v primerjavi
z končno diagnozo ob odpustu). Na UZ se pljučnica prepozna kot lokalni intersticijski sindrom z večimi
vertikalnimi B-linijami ali subplevralninimi konsolidaciji, večinoma z zračnim bronhogramom (15,16)
Podobne rezultate visoke občutljivosti UZ pljuč za prepoznavo pljučnice kažejo tudi podobne študije
(17,18). Tako se obposteljni UZ ponuja kot idealno orodje, zaradi dobre občutljivosti, prenosnosti,
cenenosti, nobenega vpliva sevanja in možnosti pogostih kontrol in spremljanja zdravljenja
UZ pljuč se je pokazal tudi veliko bolj občutljiv za diagnosticiranje vzrokov nediferenciarne plevritične
bolečine v urgentne centru. (19)
Potencialno uporabna je tudi aplikacija preverjanja lege tubusa po endotrahealni intubaciji. Sicer za
zlati standard preverjanje lege med KPO (kardiopulmonalnim oživljanjem) velja kapnografija, a slednja
ne more izključiti endobronhialne intubacije v desni glavni bronh. Do sedaj smo si pomagali z
avskultacijo, a le-ta je slabše občutljiva za nivo lege. S pomočjo opazovanja plevralnega polzenja in
premika diafragme študije kažejo na skoraj 100% gotovost pravilne lege tubusa. (20,21)
Poleg opazovanja efektov ventilacije, pa je možno endotrahealni tubus tudi direktno neposredno
vizualizirati v poteku traheje pod grlom.(22)
V dosedanji klinični praksi se za diagnozo zapore tankega črevesja uporablja RTG trebuha, ki pa
pravtako kaže spremenljivo občutljivost. Rentgenološka diagnoza mehaničnega ileusa temelji na
kombinaciji znakov kot razširjenje tankega črevesja ter zračno-tekočinskih nivojev, kar pa niso specifični
znaki. Četudi načeloma “sovražnik” ultrazvoka, najdba zraka na UZ daje specifične artefakte in vsled tega
se ob dejanskem pojavljanju zračnotekočinskih nivojeh le-te da zlahka prepoznati. V ameriški študiji (23)
40
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Neri Luca, Prosen Gregor, Grmec Štefek. Urgentni ultrazvok - uvod = Emergency ultrasound - introduction. V:
GRIČAR, Marko (ur.), VAJD, Rajko (ur.). Urgentna medicina : izbrana poglavja 2010 : zbornik : selected topics
[2010] : proceedings. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: = Slovenian Society for Emergency
Medicine, 2010, str. 78-82.
Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. The New England journal of medicine 2011;364(8): 749–757
International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for the International Consensus Conference on
Lung Ultrasound (ICC-LUS), Volpicelli, G., Elbarbary, M., Blaivas, M., Lichtenstein, D. A., Mathis, G., Kirkpatrick, A.
W., et al. (2012). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive
Care Medicine 2012;38(4): 577–591
Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, Goldstein SA, Jones R, Kort S et al. (). Focused cardiac ultrasound in the emergent
setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of
Emergency Physicians. Journal of the American Society of Echocardiography 2010;23(12): 1225–1230
www.wcume.org/
www.ultrasoundinstitute.med.sc.edu
Tarver RD, Teague SD, Heitkamp DE et al. Radiology of community acquired pneumonia. Radiol Clin North Am
2005:43;497-512
Vilar J, Domingo ML, Soto C et al. Radiology of bacterial pneumonia. Eur J Radiol 2004;51:102-113
Hash RB, Stephens JL, Laurens MB, et al. The relationship between volume status, hydration, and radiographic
findings in the diagnosis of community-acquired pneumonia. J Fam Pract 2000;49:833-837.
Albaum MN, Hill LC, Murphy M, et al. Interobserver reliability of the chest readiograph in community-acquired
pneumonia. PORT Investigators. Chest 1996;110;343-350
Campbell SG, Murray DD, Hawass A, et al. Agreement between emergency physician diagnsosis and radiologist
report in patient sdischarged from an emergency department with community-acquired pneumonia. Emerg
Radiol 2005;11:242-246
Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, et al. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest
radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004;117:305-311
Syrjala H, Broas M, Suramo I, et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of communityacquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998;27:358-363
Sperandeo, M., Carnevale, V., Muscarella, S., Sperandeo, G., Varriale, A., Filabozzi, P., Piattelli, M. L., et al. Clinical
application of transthoracic ultrasonography in inpatients with pneumonia. European journal of clinical
investigation 2011;41(1): 1–7
Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE
protocol. Chest, 2008;134(1):117–125
Lichtenstein DA, Meziere G, Seitz J. The Dynamic Air Bronchogram: A Lung Ultrasound Sign of Alveolar
Consolidation Ruling Out Atelectasis. Chest 2009 135(6);1421–1425
Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the
ED. The American Journal of Emergency Medicine 2009;27(4): 379–384
Iuri D, de Candia A, Bazzocchi M. Evaluation of the lung in children with suspected pneumonia: usefulness of
ultrasonography. La radiologia medica 2009;114(2): 321–330
Volpicelli G, Cardinale L, Berchialla P, Mussa A, Bar F, Frascisco MF. A comparison of different diagnostic tests in
the bedside evaluation of pleuritic pain in the ED. The American Journal of Emergency Medicine 2011
41
20. Sim SS, Lien WC, Chou HC, Chong KM, Liu SH, Wang CH, et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming
proper endotracheal intubation during emergency Intubation. Resuscitation 2012;83(3):307–312
21. Breitkreutz R, Seibel A, Zechner PM. Ultrasound-guided evaluation of lung sliding for widespread use?
Resuscitation 2012;83(3):273–274.
22. Chou HC, Tseng WP, Wang CH, Ma MHM, Wang HP, Huang PC, et al. (). Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.)
for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation
2011;82(10):1279–1284
23. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the
emergency department. Emergency Medicine Journal 2011; 28(8):676–678
24. Jang T, Aubin C, Naunheim R, Lewis LM, Kaji AH. (). Jugular venous distension on ultrasound: sensitivity and
specificity for heart failure in patients with dyspnea. American Journal of Emergency Medicine 2010;28:1–5.
URGENTNI ULTRAZVOK V ROKAH KIRURGA
EMERGENCY ULTRASOUND IN THE HANDS OF A SURGEON
Andrej Bergauer, Nina Kobilica, Vojko Flis
Oddelek za žilno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
Izvleček
Večino dela v urgentni kirurški ambulanti predstavljajo bolniki, ki niso neposredno življenjsko
ogroženi ali pa potrebujejo manjši kirurški poseg, ki ga je mogoče opraviti ambulantno. Skupna
značilnost teh posegov je, da so praviloma opravljeni slepo, v večini primerov zgolj na podlagi
anamneze, klinične slike, nativnega rentgenograma in omejenega nabora laboratorijskih preiskav.
Druga skupna temeljna značilnost teh posegov pa je, da lahko ob zmotni indikaciji vodijo do hudih
iatrogenih zapletov, ki lahko povzročijo urgentno stanje z znatno morbiditeto in mortaliteto. Prikazana
je uporaba ultrazvoka pri teh indikacijah in posegih. Slaba podprtost z dokazi ni dokaz neuporabnosti,
temveč priložnost za izvirno raziskovalno delo.
Abstract
Most of the patients in the emregency surgery clinic are not criticaly ill. Most of the time they require
a limited surgical procedure that can be performed in the out-patient setting. Common denominator
of the aforementioned procedures is that they are usualy performed without any or with very limited
visual diagnostics (only plain X- ray). The decision and operative planning is based on clinical
judgement and limited laboratory workup. Other common denominator of those procedures is that
they can lead to serious iatrogenic complications with high morbidity or mortality. Use of ultrasound
may avert that course of events. Relative paucity of evidence for the use of the ultrasound in this setting
is not a proof of uselesness but an opportunity for relevant research.
UVOD
Uporaba obposteljnega ultrazvoka v urgentni in intenzivni medicini se je v zadnjih letih močno
razmahnila. Dvomi o uporabnosti in izvedljivosti, ki so bili še pred nekaj leti močno prisotni, z izsledki
raziskav – tudi slovenskih, v zadnjih letih postopoma izginjajo (1). Svetovna krovna organizacija
WINFOCUS je za nekatere izmed aplikacij že sprejela prve z dokazi podprte smernice, ki temeljijo na
širšem mednarodnem konsenzu med eksperti (2).
Obposteljni ultrazvok po protokolih kot so FAST, e – FAST, pri kirurškem delu niso več noviteta. Zlasti
v okoljih, kjer 24-urna radiološka služba ni na voljo v obliki stalnega dežurstva. Prav tako so dokaj dobro
poznane aplikacije v žilni kirurgiji, kjer določenih posegov kot so EVLT in VNUS (termična ablacija velike
safene, bodisi z laserjem, bodisi z RF) brez ultrazvoka sploh ni mogoče več varno izvesti , v zadnjih letih
pa postajajo metoda izbora za kirurško zdravljenje krčnih žil (3). Ultrazvok je tudi sicer pogost gost v
operacijskih dvoranah že vrsto let, zlasti na področju hepatobiliarne in onkološke kirurgije (4).
Večino dela v urgentni kirurški ambulanti pa vendarle predstavljajo bolniki, ki niso neposredno
življenjsko ogroženi ali pa potrebujejo manjši kirurški poseg, ki ga je mogoče opraviti ambulantno.
Skupna značilnost teh posegov je, da so praviloma opravljeni slepo, v večini primerov zgolj na podlagi
anamneze, klinične slike, nativnega rentgenograma in omejenega nabora laboratorijskih preiskav.
Druga skupna temeljna značilnost teh posegov pa je, da lahko ob zmotni indikaciji vodijo do hudih
iatrogenih zapletov, ki lahko povzročijo urgentno stanje z znatno morbiditeto in mortaliteto. Tipični taki
posegi so drenaže podkožnih abscesov, punkcije sklepov in burz ter odstranjevanje tujkov.
42
43
Drugo takšno področje predstavljajo zlomi v otroški dobi, ki se praviloma zdravijo konzervativno –
neoperativno in ultrazvočna diagnostika lahko predstavlja zmanjšanje obremenitve z ionizirajočim
sevanjem v otroški dobi.
Tretje področje pa je vzpostavitev zahtevnega perifernega ali centralnega kanala zaradi
diagnostičnih in terapevtskih potreb.
V kratkem prispevku bom orisal dosedanje izkušnje pri uporabi ultrazvoka v urgentni kirurški
ambulanti pri omenjenih indikacijah ter z nekaj primeri poskušal utemeljiti smiselnost tovrstne
uporabe. Potrebno pa je vedeti, da so omenjene aplikacije uporabe ultrazvoka relativno slabo podprte
z dokazi, kar lahko vzamemo kot argument proti tovrstni uporabi, ali pa nam predstavlja izziv za
izvedbo lastnih raziskav.
ODSTRANJEVANJE TUJKOV
V času pogoste uporabe NMR slikovne diagnostike se v urgentnih kirurških ambulantah pogosto
srečujemo z bolniki, ki jim je potrebno odstraniti kovinske tujke. Slednji so na nativnem rentgenogramu
praviloma dobro vidni in kadar ležijo plitko v podkožju, da jih je mogoče otipati, ne predstavljajo velike
zadrege. Trši oreh predstavljajo tujki, ki niso vidni na nativnem rentgenogramu, niso jasno tipni ali pa
ležijo v bližini občutljivih anatomskih struktur. S pomočjo ultrazvoka je mogoče prikazati tujke različnih
materialov, opredeliti globino, strukture v bližini in smer v kateri tujek leži (5-7).
Raziskav je relativno malo, ena izmed njih kaže na 93% senzitivnost za zaznavo lesenega tujka in 73%
senzitivnost za zaznavo plastičnega tujka (6). Druga nekoliko novejša raziskava kaže na nekoliko večjo
skupno senzitivnost (96,7%), zlasti pomembna je visoka negativna napovedna vrednost (95,5%) (8).
Pomembne razlike med senzitivnostjo, kadar je preiskavo opravil radiolog ali urgentni zdravnik,
raziskave niso zaznale (7,9).
Tehnike odstranjevanja tujka lahko v grobem razdelimo na statične in dinamične. Pri statičnih si lego
tujka označimo na koži in ga nato odstranimo na običajen način. Pri dinamičnih metodah tujek
odstranjujemo pod neposredno intraoperativno kontrolo ultrazvoka (7). Opisana pa je tudi
poldinamična metoda, kjer poljubno kombiniramo prvine statične in dinamične tehnike (5).
Naše izkušnje kažejo, da je najučinkovitejše odstranjevanje, kadar ultrazvok opravi operater sam. S
tem pridobi trodimenzionalno predstavo o legi tujka in strukturah, ki so v bližini. Na ta način lahko v
večini primerov predvidi morebitne operativne zaplete in se nanje ustrezno pripravi.
V preteklem mesecu je bil v UKC Maribor ambulatno oskrbljen bolnik, pri katerem smo opredelili
kovinski tujek na volarno – radialni strani podlakti tako z uporabo rentgenskega slikanja, kakor tudi z
uporabo ultrazvoka. Tujek je ležal neposredno nad radialno arterijo. Hipoehogen pas med arterijo in
tujkom ter okoli samega tujka pa je nakazoval na možnost poškodbe radialne arterije. Klinično ni šlo za
arterijsko krvavitev, samo vstopno mesto je bilo brez vidne arterijske krvavitve ali ekspanzivnega
hematoma. Pred posegom je bila opredeljena možnost, da bo potrebna žilna rekonstrukcija,
pripravljeni so bili žilni mikroinštrumenti. Ob posegu za odstranitev tujka se je izkazalo, da gre za
tamponirano krvavitev iz radialne arterije, ki je bila nato prikazana ter žilnokirurško oskrbljena z
direktnimi šivi. Poseg je bil opravljen ambulantno v lokalni infiltracijski anesteziji. Ob kontrolnem
pregledu je bila rana brez vnetja, radialna arterija pa prehodna.
V podobnih primerih se pogosto zgodi, da se ob arterijski krvavitvi radialno arterijo podveže,
poškodba tkiva pa je v pogojih nepričakovane arterijske krvavitve ponavadi bistveno večja. V primeru,
da pri bolniku karpalni lok ni ohranjen ali funkcionalen – kar se z Allenovim testom pred odstranitvijo
tujka rutinsko ne preverja, lahko podvezava radialne arterije pripelje do nekroz na prstih roke.
Izkušnje, ki smo jih pridobili ob uporabi ultrazvoka pri odstranjevanju tujkov kažejo na večje število
uspešno odstranjenih tujkov, manjši obseg preparacije in poškodbe tkiv ter manjšo incidenco
iatrogenih zapletov. Zlasti je to pomembno pri pediatrični populaciji (10). Raziskav, ki bi potrjevale
manjše število iatrogenih zapletov ob uporabi ultrazvoka pri odstranjevanju tujkov ter manjši obseg
preparacije ob iskanju tujka je zelo malo.
DRENAŽE ABSCESOV
Okužbe mehkih tkiv predstavljajo pogost razlog napotitve v urgentno kirurško ambulanto, tako v
odrasli kakor tudi v pediatrični populaciji. Kadar so prisotni jasni klinični znaki gnojne kolekcije z
izraženo fluktuacijo, je odločitev o kirurškem posegu (drenažna incizija ali ekscizija) ter izvedba samega
44
posega relativno preprosta. V drugih primerih pa je klinično praktično nemogoče razločiti med
abscesom in celulitisom ali flegmono. Ob inciziji takšnega procesa se primeri, da ne pride do izčiščenja
gnoja, ali pa se za incizijo ne odločimo, pa bi se morali. Zlasti je zadrega izrazitejša, kadar se nahajamo
v regijah, ki so anatomsko bolj problematične (aksilarna, ingvinalna) zaradi anatomskih struktur in
diferencialno diagnostičnih razmislekov (bolezen mačje praske, psevdoanevrizma, septična tromboza
globokih ven). V teh primerih so pogosti sprejemi in dodatne obremenitve radiološke službe zaradi
posega, ki bi ga bilo mogoče varno izvesti ambulantno, ali pa nepotrebne napotitve v druge
ambulante, kar lahko vse vodi v nepotreben ali celo škodljiv odlog zdravljenja.
Več študij je pokazalo, da je dodatek preprostega ultrazvočnega pregleda kliničnemu pregledu pri
okužbah mehkih tkiv, povečal diagnostično natančnost. Opredeljeno je bilo, da ima ultrazvok višjo
specifičnost in senzitivnost pri ugotavljanju kolekcij, ki terjajo drenažni poseg, kakor pa zgolj klinični
pregled . (7) Ena izmed raziskav na odrasli populaciji je pokazala, da je dodatek ultrazvoka pri kliničnem
pregledu zaradi okužbe mehkih tkiv spremenil načrt zdravljenja pri 56% bolnikov (71/126) (11).
Podobna študija na pediatrični populaciji je pokazala, da je prišlo do spremembe načrta zdravljenja pri
13,8% bolnikov (12).
Sprememba načrta zdravljenja pa je ključnega pomena v primerih, ko gre za bolezenska stanja, kjer
je drenažni poseg kontraindiciran ali pa lahko vodi v hude iatrogene zaplete. Takšni so primeri
povečanih ingvinalnih bezgavk pri bolezni mačje praske, kjer je klinična slika lahko izrazito podobna
abscesu s pridruženim celulitisom. Ob tem je potrebno pripomniti, da lahko čez nekaj dni ali tednov
takšne bezgavke razpadejo – kolikvirajo in tvorijo absces, ki pa ga je sedaj potrebno drenirati. Še bolj
pomembno je to v primerih, kadar nas anamneza in klinična slika napeljujeta na možnost abscesa, gre
pa za drugo patologijo s pridruženim celulitisom tkiv. Tak je lahko primer psevdoanevrizme ali septične
tromboze globokih ven pri intravenskih uživalcih drog, ki prakticirajo t.i. “groin shot”. Iatrogeni zapleti
poskusa ambulantne drenaže takega “abscesa” so lahko katastrofalni in se lahko končajo z izgubo uda
ali življenja (13,14).
PUNKCIJE SKLEPOV IN BURZ
V urgentnih kirurških ambulantah se srečujemo z oteklim sklepom – bodisi zaradi izliva v sklep ali
burzo zaradi različnih vzrokov. Najpogosteje gre za kolenski sklep, vzrok izliva pa je najpogosteje
poškodba, degenerativno obolenje, revmatsko obolenje, redkeje pa bakterijsko vnetje, motnja
koagulacije ob antikoagulantni terapiji in tumorji.
“Slepa” artrocenteza je pogost poseg – bodisi zaradi diagnostike ali pa kot razbremenilna punkcija.
Izvedena je s pomočjo anatomskih orientirjev. Uspešnost metode je odvisna od pravilne indikacije ter
poznavanja anatomije ter patološkega procesa, ki je privedel do izliva.
Glede zaznave samega izliva v sklep je ultrazvočni pregled bistveno bolj senzitiven in specifičen
kakor pa klinični pregled, ki ima glede na raziskave le 59% senzitivnost in 65 % specifičnost za izliv v
kolenski sklep (4). Zlasti pomembna je tukaj specifičnost, saj je potrebno pri punkcijah sklepov zmeraj
aktivno razmišljati o kontraindikacijah – ena izmed glavnih je vnetje v področju punkcijskega mesta.
Kadar je vneta koža, je klinično preprosto oceniti, da gre za kontraindikacijo. Kadar pa zmotno menimo,
da gre za izliv v sklep, gre pa za vneto burzo in sklep punktiramo preko nje, obstoji znatna možnost
vnosa infekta v sklep – prav tako smo kršili glavno kontraindikacijo.
Opravljene razskave kažejo, da je ultrazvočno vodena artrocenteza bolj uspešna od klasične slepe
tehnike. Prav tako je manj boleča, saj ni potrebno repozicionirati punkcijske igle (15,16). Neposredna
vizualizacija ključnih anatomskih struktur in potrditev vstopa igle v sklepni prostor preprečujeta tudi
incizije v sklepe v primerih, ko obstoji možnost suhe punkcije zaradi čvrstejšega hematoma, ki ga ne
moremo aspirirati preko punkcijske igle. Takšne incizije so pogost vir iatrogenih septičnih artritisov.
ZLOMI
Zlome dolgih kosti in reber je z ultrazvokom relativno enostavno prikazati, kar nekaj raziskav je
pokazalo uporabnost ultrazvoka v te namene (17). Praktična uporabna vrednost je predvsem v okoljih,
kjer RTG ni na voljo. Zanimivejša je pediatrična populacija, kjer je anamneza lahko močno omejena,
klinični pregled pa zaradi nesodelovanja otežen. RTG prav tako ne prikaže nezrelih hrustančnih epifiz,
kjer so pediatrični zlomi in epifiziolize pogosto spregledane (18).
V pediatrični populaciji je zanimivejši razmislek o ultrazvoku kot primarni modalnosti iskanja zlomov
dolgih kosti, saj kar nekaj študij navaja odlično specifičnost in senzitivnost v primerjavi z standardno
45
RTG diagnostiko (19,20). Pomemben je tudi razmislek o izogibanju RTG sevanju v tej populaciji. Če bi
bilo mogoče dokazati še, da ni pomembne razlike pri terapiji uvedeni na osnovi ultrazvoka v primerjavi
z RTG slikanjem, ostane le še medikolegalen razmislek o dokumentarni vrednosti UZ slike proti RTG sliki.
Slednje ne bi smelo predstavljati velikega problema, saj zapis o kliničnem statusu predstavlja materialni
dokaz, pa ga posebaj ni potrebno dokumentirati s fotografijami.
Podobne študije poskušajo dokazovati tudi uporabnost UZ pri iskanju zlomov lobanje v pediatrični
populaciji, kar bi verjetno pomembno znižalo pogostnost naročanja RTG lobanje pri otrocih (21).
Omenjena študija je bila majhna in poudarja ultrazvok kot dodatek kliničnega pregleda in kliničnih
točkovalnih sistemov.
Lastne izkušnje kažejo, da je pri neanguliranih zlomih distalnega radiusa pri otrocih bistveno
enostavneje spregledati zlom na RTG sliki, kakor pa med UZ preiskavo. Zlasti je to pomembno, kadar je
z RTG nenamerno slikan napačen ud ali pa je oznaka na RTG sliki napačna.
VSTAVITEV PERIFERNIH (IN CENTRALNIH KANALOV)
Pri nastavitvi centralnih kanalov so dokazi trdni in obstoje že vsaj desetletje. Postavitev je z
ultrazvočnim vodenjem hitrejša in varnejša ter nosi manj iatrogenih zapletov v pediatrični in odrasli
populaciji (7,22). Z lažjo dostopnostjo UZ naprav se uporaba ultrazvoka pri nastavitvi centralnih kanalov
postopoma prebija v nacionalna priporočila in smernice po svetu.
Manj je jasnih dokazov o smiselnosti uporabe ultrazvoka pri nastavitvi “težavnih” perifernih kanalov,
kjer so rezultati raziskav – zlasti v pediatrični populaciji manj enoznačni (7,22). Sodelovanje bolnika je
za uspešnost postavitve perifernega kanala ključen faktor tako pri slepi, kakor tudi pri ultrazvočno
podprti nastavitvi.
V obeh primerih pa velja poudariti uporabnost ultrazvoka pri opredelitvi ali je odbrana vena sploh
primerna za kanulacijo (prehodna, netrombozirana) in ali gre za variacijo anatomije – zlasti v ingvinalni
regiji in na vratu, ki lahko vodi v nehoteno punkcijo arterije ali neuspešno punkcijo (23).
Tehnika same nastavitve se v svojem bistvu ne razlikuje, lahko poteka statično – tarčno veno si le
ogledamo in nato kateter nastavljamo slepo. Lahko pa poteka dinamično v dolgi ali kratki osi. Kar je
potrebno omeniti pri sami tehniki je, da je iglo enostavneje vizualizirati, kadar ima bolj položen prehod
skozi tkiva – potrebujemo daljše igle – zlasti pri adipoznih bolnikih.
V urgentnih situacijah zagotovitve intravenskega kanala je med ultrazvočnimi tehnikami najhitrejša
in najuporabnejša nastavitev centralnega kanala v notranjo jugularno veno – v primeru iatrogene
komplikacije je tudi žilno kirurški dostop enostavnejši. Pri intraosalnem pristopu pa velja povedati, da
je pogosto težko potrditi, da je lega pravilna. Z ultrazvokom je to praviloma enostavnejše in pravilnejše,
kakor pa le z opazovanjem pretoka infuzijske tekočine (7).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
ZAKLJUČEK
Pri delu v urgentni kirurški ambulanti se z ultrazvokom podprti ali vodeni posegi postopoma
prebijajo v skoraj že vsakdanjo prakso. Z uporabo ultrazvoka se predvsem preprečuje nastanek
iatrogenih zapletov z visoko stopnjo morbiditete ali mortalitete. Vse opisane uporabe, obstoji pa jih še
več, so relativno slabo podprte z dokazi. To ne kaže na njihovo neuporabnost, pač pa v veliki meri na
samoumevnost uporabe, ko se je kirurg priuči. Raziskave, zlasti v pediatrični populaciji, ki bodo največ
in nahitreje spremenile ustaljeno klinično prakso, bodo preučevale razliko v terapiji z in brez uporabe
ultrazvoka. Na ta način bo mogoče znatno znižati izpostavljenost RTG sevanju pri pediatrični populaciji,
hkrati pa je to priložnost za raziskave tudi pri nas.
Vedno pa bo veljalo, da je ultrazvok v urgentni medicini le podaljšek kliničnega pregleda. Kljub
nedvomno veliki uporabni vrednosti, ki se jo v zadnjih letih tudi objektivno dokazuje, je vodilo
obravnave vsake bolezni ali stanja klinična slika. Največjo vrednost ima v primerih, ko je klinična slika
takšna, da dopušča široke diferencialno diagnostične možnosti, ki pa se že v začetni obravnavi bistveno
razlikujejo.
21.
22.
23.
McBride KD. Changing to endovenous treatment for varicose veins: How much more evidence is needed? The
Surgeon. Elsevier Ltd; 2011 Jan. 11;:1–10.
Crocetti L, Pina Della C, Cioni D, Lencioni R. Peri-intraprocedural imaging: US, CT, and MRI. Abdom Imaging. 2011
Dec.;36(6):648–60.
Bergauer A, Kobilica N, Flis V. Ultrazvočno podprto odstranjevanje tujkov. 2. Hrvatsko-slovenski ultrazvučni
kongres, zajednički kongres Hrvatskog društva za ultrazvuk u medicini i biologiji HLZ-ja i Združenja za rabo
ultrazvoka v medicini SZD. Rovinj; 2012.
Hill R, Conron R, Greissinger P, Heller M. Ultrasound for the detection of foreign bodies in human tissue. YMEM.
1997 Mar.;29(3):353–6.
MD HW, RDMS JLM. Procedural Applications of Bedside Emergency Ultrasound. Clinical Pediatric Emergency
Medicine. Elsevier Inc; 2011 Mar. 1;12(1):43–52.
Nienaber A, Harvey M, Cave G. Accuracy of bedside ultrasound for the detection of soft tissue foreign bodies by
emergency doctors. Emerg Med Australas. 2010 Feb.;22(1):30–4.
Vo J-N, Hoffer FA, Shaw DWW. Pediatric image-guided nonvascular musculoskeletal interventions. Techniques in
Vascular and Interventional Radiology. 2010 Dec.;13(4):214–21.
Young AS, Shiels WE, Murakami JW, Coley BD, Hogan MJ. Self-embedding behavior: radiologic management of
self-inserted soft-tissue foreign bodies. Radiology. 2010 Oct.;257(1):233–9.
Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA. The effect of soft-tissue ultrasound on the management of
cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med. 2006 Apr.;13(4):384–8.
Iverson K, Haritos D, Thomas R, Kannikeswaran N. The effect of bedside ultrasound on diagnosis and
management of soft tissue infections in a pediatric ED. The American Journal of Emergency Medicine. 2011 Nov.
17.
Scheuerlein H, Ruff S, Haage P, Zirngibl H, Fraunhofer S, Settmacher U. [Groin abscesses and vascular
catastrophes in intravenous drug users--strategy and results]. Zentralbl Chir. 2008 Feb.;133(1):55–60.
Koželj M, Kobilica N, Flis V. Infected femoral pseudoaneurysms from intravenous drug abuse in young adults.
Wien. Klin. Wochenschr. 2006;118 Suppl 2:71–5.
Royall NA, Farrin E, Bahner DP, Stawicki SP. Ultrasound-assisted musculoskeletal procedures: A practical overview
of current literature. World J Orthop. 2011 Jul. 18;2(7):57–66.
Gilliland CA, Salazar LD, Borchers JR. Ultrasound versus anatomic guidance for intra-articular and periarticular
injection: a systematic review. Phys Sportsmed. 2011 Sep.;39(3):121–31.
Chan SS-W. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. The American Journal of
Emergency Medicine. 2009 Jun.;27(5):617–20.
Karmazyn B. Ultrasound of pediatric musculoskeletal disease: from head to toe. Semin. Ultrasound CT MR. 2011
Apr.;32(2):142–50.
Cross KP, Warkentine FH, Kim IK, Gracely E, Paul RI. Bedside ultrasound diagnosis of clavicle fractures in the
pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 2010 Jul.;17(7):687–93.
Chaar-Alvarez FM, Warkentine F, Cross K, Herr S, Paul RI. Bedside ultrasound diagnosis of nonangulated distal
forearm fractures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2011 Nov.;27(11):1027–32.
Riera A, Chen L. Ultrasound evaluation of skull fractures in children: a feasibility study. Pediatr Emerg Care. 2012
May;28(5):420–5.
Ybarra LF, Ruiz H, Silva MP, Lederman HM, Schettini ST. Ultrasound evaluations of internal jugular vein punction
techniques in children: the easiest method to reach the target area. Pediatr. Surg. Int. 2009 Jan.;25(1):99–104.
Beaudoin FL, Merchant RC, Lincoln J, Gardiner F, Liebmann O, Cohn J. Bedside ultrasonography detects
significant femoral vessel overlap: implications for central venous cannulation. CJEM. 2011 Jul.;13(4):245–50.
LITERATURA
1.
2.
46
McLaughlin R, Collum N, McGovern S, Martyn C, Bowra J. Emergency department ultrasound (EDU): clinical
adjunct or plaything? Emerg Med J. 2005 May;22(5):333–5.
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidencebased recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012 Apr.;38(4):577–91.
47
ULTRAZVOK V URGENTNI MEDICINI V SLOVENIJI –
OD UČENJA DANES DO LICENC V PRIHODNOSTI
ULTRASOUND IN EMERGENCY MEDICINE IN SLOVENIA –
FROM LEARNING IT AT PRESENT TO LICENCES IN FUTURE
Mirjana Brvar
Radiološki oddelek Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
Izvleček
Ultrazvok (UZ) postaja v mnogih vejah medicine vse pogosteje uporabljana diagnostična metoda
tako v svetu kot pri nas. Ob ustreznem osnovnem poznavanju tehnike pregleda, aparature, indikacij in
omejitev je diagnostični UZ v urgentni medicini nadvse koristen dodatek kliničnemu pregledu. Kot
uporabe podaljšanega stetoskopa se ga na nekaterih medicinskih fakultetah danes z veseljem učijo že
študenti.
Cilj strokovne skupnosti, ki se ukvarja z UZ v medicini, je poenotena in usmerjena ter ovrednotena
edukacija uporabe UZ na različnih ravneh.
Abstract
Ultrasound (US) is becoming a very frequently used diagnostic method worldwide as well as in
Slovenia. When a phisician is familiar with the US technique, machine, indications and its limitations US
represents a useful tool extending clinical examination in emergency medicine. Using it as an
additionary stethoscope it is gladly learnt by medical students in some countries.
The aim of medical community occupied by US is to perform evaluated education based on unique
international guidelines for different levels of diagnostic US use.
UVOD
V sodobni medicini si zaradi njegovih številnih prednosti in hitrega razvoja tehnike ne moremo več
predstavljati diagnostike brez uporabe ultrazvoka. Poseben pomen dobiva v rokah zdravnikov
urgentne medicine, kjer lahko kvalitetno nadgradi klinični pregled.
Za uporabo ultrazvoka v urgentni medicini je treba nujno slediti izobraževanju po smernicah
mednarodne medicinske doktrine. Le tako se lahko izognemo nevarnostim napak ob premajhnem ali
preobsežnem diagnosticiranju.
S tem ciljem je Sekcija za urgentni UZ prva v okviru Združenja za rabo UZ v medicini Slovenskega
zdravniškega društva (ZRUM SZD) začela s poenotenim stopenjskim izobraževanjem svojih članov. Ob
tem sledi priporočilom Zdravniške zbornice po Pravilniku o posebnih znanjih ter sodeluje z
mednarodnimi zdravniškimi združenji oziroma gibanji, kot sta EFSUMB in WINFOCUS.
PROBLEM UČENJA IN UPORABE DIAGNOSTIČNEGA UZ V MEDICINI V SLOVENIJI
Urejeno izobraževanje na področju UZ imajo le nekatere veje medicine, od teh v okviru specializacije
v najširši meri radiologi,v manjšem obsegu ginekologi, gastroenterologi, urologi, kardiologi, nevrologi
in ostali specialisti. UZ aparati so v Sloveniji relativno lahko dostopni, potrebe po preiskavah pa so velike
in zato se žal vse prepogosto dogaja, da se UZ metodi umetno zmanjšuje vrednost in pomen z
neustrezno uporabo. Preiskav se lotevajo zdravniki, ki jih ob odsotnosti izobraževanja niso vešči in
posledice so lahko katastrofalne, saj se jih niti ne zavedajo.
48
Neurejeno je licenciranje UZ preiskav ter neustrezno njihovo finančno vrednotenje preko
zdravstvene zavarovalnice. Bolniki si v samoplačniških ambulantah v svoji stiski omogočijo preglede v
okviru svojih zmožnosti, ne da bi jim v vsakem primeru kdo lahko uradno jamčil za kakovost preiskave,
ki so je bili deležni.
Zdravniška zbornica Slovenije se je tako že pred mnogo časa odločila, da zaupa izvajanje
izobraževanja tudi na tem področju v okviru dodatnih znanj SZD.
TRENUTNA PRIZADEVANJA V SMERI UREJENEGA IZOBRAŽEVANJA NA PODROČJU
DIAGNOSTIČNEGA UZ V SLOVENSKI MEDICINI
SZRUM SZD je član mednarodnih združenj : evropskega EFSUMB (European Federation of Societies
for Ultrasound in Medicine and Biology) in svetovnega WFUMB (World Federation for Ultrasound in
Medicine and Biology). Zdravniki člani imajo številne ugodnosti, od prejemanja revije Ultraschall in der
Medizin – European Journal of Ultrasound do znižanih kotizacij na UZ kongresih ter možnosti
izobraževanja preko edukacijskega portala. EFSUMB je izdala t.i. course book z različnimi poglavji iz UZ
mednarodnih avtorjev – knjiga je na voljo v elektronski in tiskani obliki. Poleg tega organizira kvalitetne
mednarodne UZ šole na različnih nivojih in področjih UZ. Ustanavlja evropske UZ učne centre po vsej
Evropi, ki bodo delovali po enotnih smernicah in kjer se bo znanje lahko ustrezno preverjalo in
licencirala uporaba.
V Sloveniji želimo po smernicah EFSUMB in v sodelovanju z mednarodnimi strokovnjaki ustanoviti
nekaj evropskih UZ učnih centrov (n. pr. za področje osnov uporabe UZ, UZ anatomije, pediatričnega
UZ, urgentnega UZ, urološkega UZ, UZ z uporabo kontrastnih sredstev, nefrološkega UZ, UZ žil, UZ
mišičnoskeletnega sistema…).
SZRUM SZD aktivno sodeluje z gibanjem WINFOCUS, katerega društvo je prav tako že bilo
ustanovljeno v Sloveniji in se ukvarja s t. i. point of care uporabo UZ v urgentni medicini.
V okviru EFSUMB tečejo prizadevanja za oblikovanje kurikuluma za učenje osnov diagnostičnega UZ
pri posameznih predmetih med študijem medicine, kar študentje na nekaterih evropskih in drugih
mednarodnih fakultetah že z navdušenjem sprejemajo.
DELO IN NAČRTI ZA IZOBRAŽEVANJE NA PODROČJU URGENTNEGA UZ V SLOVENIJI
Zaradi neprecenljive vrednosti, ki jo ima lahko pravilna uporaba diagnostičnega UZ v urgentni
medicini, se je sekcija za urgentni UZ v okviru SZRUM SZD lotila organiziranega izobraževanja svojih
članov. Ob tem upošteva mednarodno priznane smernice in standarde in ima za seboj že nekaj let
potekajoče zelo dobro obiskane in kvalitetno organizirane začetne tečaje urgentnega UZ, ki se jih je
udeležilo že okoli 200 kandidatov. Tečaji potekajo v sodelovanju med domačimi strokovnjaki in učitelji
z licencami gibanja WINFOCUS, kar zagotavlja mednarodno preverljivost in primerljivost kvalitete
pridobljenega znanja.
Trenutno potekajo intenzivne priprave organizacije mentorstva, osnov slovenskega učbenika
temeljnih znanj urgentnega UZ, možnostih elektronskega učenja ter oblikovanja kriterijev za
pridobivanje licenc za uporabo UZ v točno določenem obsegu.
ZRUM SZD pripravlja tudi svojo internetno stran (www.ultrazvocno-zdruzenje.si), ki bo v pomoč
članom pri enostavnejšem pridobivanju informacij o dodatnem izobraževanju.
ZAKLJUČEK
Na simpoziju želimo v okviru predavanj o urgentnem UZ predstaviti prizadevanja za načrtno in
poenoteno ter preverljivo izobraževanje, kot ga bo organizirala Sekcija za urgentni UZ kot del SZRUM
SZD. Izobraževanje je zastavljeno interdisciplinarno po mednarodno sprejetih in veljavnih smernicah
EFSUMB in s sodelovanjem z društvom WINFOCUS ustanovljenim v Sloveniji.
S kolegi, ki se ukvarjajo z uporabo UZ v urgentni medicini, bomo skupaj oblikovali in sprejeli kriterije
za mentorstvo, preverjanje, izvajanje, financiranje izobraževanja in predstavili osnutek slovenskega
učbenika o urgentnem UZ .
Slovenske urgentne zdravnike bomo tudi seznanili z možnostmi izobraževanja, ki jih nudi EFSUMB.
Na ta način bo tudi pri nas možno dvigniti nivo znanja diagnostičnega UZ, tako dragocenega v
obravnavi bolnikov, posebno v urgentni medicini.
49
REŠEVANJE IN NMP V GORAH IN DRUGIH
TEŽKO DOSTOPNIH KRAJIH
MOUNTAIN RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE
50
51
GORSKO REŠEVANJE V SLOVENIJI –
ZGODOVINA IN SODOBNOST
MOUNTAIN RESCUE IN SLOVENIA – PAST AND PRESENT
Iztok Tomazin, Igor Potočnik, Dušan Polajnar
Gorska reševalna Zveza Slovenije, Bleiweisova 34, 4101 Kranj
Izvleček
Slovenija je v pretežni meri gorata in hribovita dežela. Reševanje in v precejšnji meri tudi nujno
medicinsko pomoč (NMP)na težko dostopnih področjih izvaja prostovoljna humanitarna organizacija
Gorska reševalna zveza Slovenije (GRZS), ki letos praznuje 100 obletnico delovanja. GRZS je aktivna tudi
v mednarodnem merilu, med drugim je ustanovna članica Mednarodne zveze gorsko reševalnih
organizacij IKAR.
650 članov GRZS je organiziranih v 17 samostojnih lokalnih operativnih enotah, ki pokrivajo večino
ozemlja Slovenije. Pri zahtevnejših stanjih pacientov v težko dostopnih krajih ima prednost helikoptersko
reševanje in NMP, ki ga izvaja 15 posebej usposobljenih zdravnikov in 45 gorskih reševalcev letalcev.
Dežurstvo helikopterske ekipe v bazi je zaenkrat organizirano le v poletnih mesecih, ostali del leta
helikoptersko gorsko reševanje deluje po sistemu naključne dosegljivosti na terenu (pick up).
V vizijo razvoja GRZS sodijo prizadevanja za še večjo učinkovitost helikopterskega reševanja in NMP v
obliki vsakodnevnih dežurstev in povezovanja s helikoptersko NMP, prizadevanja za boljšo uveljavitev v
sistemu zdravstva, za večje število zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev v vrstah GRZS in za
urejanje statusa gorskih reševalcev v odnosu do delodajalcev.
Abstract
Slovenia is mountainous country where rescue and emergency medicine in remote, difficult accessible
areas is performed by voluntary humanitarian association of Slovenia (MRAS). MRAS celebrates 100 years
of operation this year. It is active internationally, also as a founding member of the ICAR (International
Commission for Alpine Rescue).
650 members of MRAS are organized in 17 independant local operation units, which are covering most
of Slovenian territory. In cases of serious accidents in remote places helicopter rescue and emergency
medicine service (HEMS) is priority. 15 specially trained doctors and 45 mountain rescuers are involved
in mountain rescue and HEMS. On call system with their presence at the HEMS base is organized only
during high summer mountainering season. Rest of the year helicopter mountain rescue and HEMS is
performed with the system of random availability of HEMS members (pick up).
Development vision of MRAS includes efforts for more effective rescue and HEMS in mountains
including everyday on call system of HEMS team, integration with regular Slovenian HEMS team, efforts
for improved status of MRAS.
UVOD
Velik del površine Republike Slovenije predstavlja gorski in hribovit svet, kjer se dogajajo vse
številnejše nesreče, zaradi množičnega obiska pa je tudi vse več primerov različnih bolezenskih stanj (1).
V Sloveniji reševanje, NMP in nekatere druge dejavnosti na območju gora in drugih težko dostopnih
krajev izvaja Gorska reševalna zveza Slovenije (GRZS), ki v letu 2012 praznuje 100 letnico organiziranega
delovanja. Gre za prostovoljno humanitarno organizacijo, ki formalno deluje v javnem interesu
predvsem na področju zaščite in reševanja, dejansko pa tudi na področju zdravstva, saj njeni člani
52
zagotavljajo vsaj prvo pomoč, ob sodelovanju zdravnikov članov GRZS in njihovih sodelavcev
(zdravstveniki, medicinski tehniki in sestre) pa tudi NMP. Strokovno, organizacijsko in izvedbeno je GRZS
aktivna tudi v mednarodnem merilu, med drugim je ustanovna članica IKAR (Mednarodna zveza gorsko
reševalnih organizacij).
KRATKA ZGODOVINA GORSKEGA REŠEVANJA V SLOVENIJI
Nesreče v gorskem svetu so se dogajale že pred stoletji, večinoma pa so se končale tragično, saj ni bilo
organizirane pomoči. Primer: 2. januarja 1777 je plaz novega snega zasul osem domačinov iz Srednjega
Vrha nad Martuljkom. Nihče ni preživel, trupla so izkopali šele naslednji dan (2). Sprva so ponesrečenim
pomagali le tisti, ki so bili »pri roki«, z razvojem »turistike« pa je počasi napredovalo tudi reševanje. Turiste
so najprej začeli voditi po gorah pastirji ali lovci, ki so ta področja najbolj poznali. Ti so v primeru nesreče
priskočili na pomoč. Prav prvo znano reševanje je bilo na vrhu Triglava leta 1822, ko je med izvajanjem
trigonometričnih meritev Kranjske strela ubila Antona Korošca. Šele ob pomoči vodnikov in nosačev iz
Bohinja so truplo prenesli v dolino.
Po zgledu Avstrijsko-nemškega planinskega društva so tudi v Slovenskem planinskem društvu (SPD)
razmišljali o ustanovitvi reševalne skupine za pomoč ponesrečenim. Po nesreči dr. Cerka na Stolu aprila
1912 sta zdravnika dr. Josip Tičar in dr. Jernej Demšar dala pobudo za ustanovitev prve gorsko reševalne
postaje v Kranjski Gori. 16. Junij 1912, ko so jo ustanovili, imamo za začetek organiziranega gorskega
reševanja v slovenskih gorah. Po prvi svetovni vojni so reševalne odseke pri SPD združili v Centralni
reševalni odsek, reševali pa so predvsem alpinisti, združeni v Turistovskem klubu Skala. Načrtno so
vzgajali reševalce, kupovali opremo in sodelovati z avstrijskimi in nemškimi reševalci. Pomemben mejnik
je bila izdaja knjige dr. Bogdana Breclja Prva pomoč in reševanje v gorah, v kateri je bila poleg prve
pomoči in reševalne tehnike opisana tudi organizacija službe. Druga svetovna vojna je zahtevala krvni
davek tudi med reševalci. Po vojni so na Jesenicah organizirali Centralo GRS, ustanavljati so začeli postaje
po različnih krajih v Sloveniji. Leta 1952 je v Špiku v nesreči umrlo pet alpinistov. Nesreča je povzročila
spor med reševalci, posledica je bila reorganizacija službe. Sedež so z Jesenic preselili v Ljubljano, služba
se je oblikovala kot Komisija za gorsko reševalno službo pri Planinski zvezi Slovenije (KGRS pri PZS).
Naloga KGRS je bila povezati postaje in urejati skupne zadeve kot so doktrina GRS, enotna vzgoja in
sodelovanje s policijo in vojsko. Leta 1955 sta načelnik GRS dr. Miha Potočnik in dr. Andrej Robič
sodelovala na ustanovnem sestanku novo nastale Mednarodne zveze za reševanje v gorah (IKAR).
Mednarodno sodelovanje je bilo pomembno predvsem na področju tehnične opreme, vzgoje in
izobraževanja.
Po vzoru IKAR-ja je KGRS ustanovila delovna telesa v obliki podkomisij, v katerih sodelujejo
strokovnjaki za posamezna področja. Ob osamosvojitvi leta 2006 so se podkomisije preimenovale v
komisije. Komisija za vzgojo in tehniko skrbi za usposobljenost reševalcev, tehniko reševanja in razvoj
tehnične opreme. Izdala je tudi učbenik gorskega reševanja (3). Med nalogami Zdravniške podkomisije,
kasneje preimenovane v Komisijo za medicino, so usposabljanje gorskih reševalcev iz prve pomoči (PP) in
prenos drugih medicinski znanj v GRS, organizacija in izvedba zdravniškega dela pri gorskem reševanju
ter druge z medicino povezane teme vključno z mednarodnim sodelovanjem. Komisija za reševanje iz
plazov pokriva področje preučevanja, preventive in reševanja iz plazov. Njen član Pavle Šegula je v okviru
IKAR-ja pripravil šest jezični slovar »Sneg in plazovi« (4). Kljub sodobni tehniki so pri iskanju zasutih ali
pogrešanih oseb še vedno zelo pomembni posebej usposobljeni psi. Komisija za opremo skrbi za
testiranje in nakup sodobne opreme. Komisija za letalsko reševanje skrbi za vzgojo in usposabljanje
reševalcev za delo s helikopterjem, ki je nepogrešljiv pri sodobnem gorskem reševanju (5). Za stike z
mediji in analizo reševalnega dela skrbi Komisija za informiranje.
Po sprejetju Zakona o naravnih in drugih nesrečah je GRS dobila status javne službe in sofinanciranje
dejavnosti preko Uprave Republike Slovenije za zaščito in reševanje (URSZR). Zakon GRS nalaga tudi
dolžnosti, da poleg reševanja v gorah rešuje tudi ljudi in premoženje ob naravnih in drugih nesrečah.
Drugi pomemben del sofinanciranja je preko Fundacije humanitarnih in invalidskih organizacij (FIHO).
Leta 1997, ko se je KGRS pripravljala na proslavo 85 letnice uspešnega delovanja, se je v Turski gori nad
Okrešljem zgodila tragedija pri usposabljanju za delo s helikopterjem v steni (6). Umrlo je pet gorskih
reševalcev, med njimi zdravnik Jani Kokalj. Nesreča je zelo prizadela reševalce in zamajala organizacijo, ki
je na podlagi te boleče izkušnje izboljšala varnost pri usposabljanju in reševanju. Skupaj s podporniki
smo ustanovili Sklad Okrešelj za pomoč otrokom ponesrečenih reševalcev pri šolanju, pojavila so se tudi
težnje po reorganizaciji oziroma osamosvojitvi KGRS. Gorska reševalna zveza Slovenije (GRZS), ki
53
združuje samostojna društva GRS in postaje GRS pri planinskih društvih, je bila ustanovljena 15. maja
2006 v Ribnem pri Bledu. Je samostojna pravna oseba s statusom humanitarne organizacije in sedežem
v Gasilskem domu v Kranju.
AKTUALNA ORGANIZIRANOST IN DELOVANJE GRZS
650 članov GRZS je organiziranih v 17 operativnih enotah – društvih oziroma postajah GRZS, ki
pokrivajo območje celotne države s poudarkom na hribovitih in goratih področjih. Te enote so locirane
predvsem v krajih pod gorami, nekatere imajo zaradi obsežnih področij, ki jih pokrivajo, tudi podenote
(slika 1).
V letu 2011 smo opravili doslej največ ( 406) reševalnih in iskalnih intervencij, pri 156 intervencijah je
sodeloval helikopter, zdravniki pa so sodelovali na 200 intervencijah (1). Večina članov GRZS so alpinisti
ali pa vsaj dobro obvladajo vse vrste gibanja v gorskem svetu, reševalno tehniko in znanje PP v obsegu
80 urnega usposabljanja (7) ter druga za samostojno reševalno delo potrebna znanja in veščine (8). Med
člani GRZS je več skupin specialistov, npr. zdravniki in medicinski tehniki, ki zagotavljajo NMP, reševalci
letalci, ki so skupaj z zdravniki nosilci letalskega reševanja, vodniki reševalnih psov in drugi. Vsaka od 17
enot ima najmanj eno terensko vozilo, vsak reševalec pa osebno tehnično in zaščitno opremo, zdravniki
letalci tudi osebne zdravniške nahrbtnike (9) in drugo medicinsko opremo, v vseh enotah je tudi
standardizirana tehnična oprema za izvajanje različnih intervencij ter sanitetna oprema. Prednostna in
najučinkovitejša oblika sodobnega gorskega reševanja je intervencija z uporabo helikopterja, ki
omogoča hiter dostop reševalnega moštva vključno z zdravnikom in medicinsko reševalno opremo do
ponesrečenca ali bolnika, oskrbo na kraju nesreče in reševanje ter hiter in obziren transport v ustrezno
zdravstveno ustanovo (10,11). Helikoptersko reševanje ob sodelovanju posadk vojaških in policijskih
helikopterjev izvaja okrog 15 zdravnikov in okrog 45 gorskih reševalcev z licenco za letalsko reševanje.
Izvajamo tudi tehnično najtežje oblike posredovanja, na primer v stenah, soteskah, strmih pobočjih ipd.
Helikopterji imajo za potrebe intervencij GRZS prenosno medicinsko opremo in tehnično opremo, ki
omogoča posredovanje tudi na najtežje dostopnih krajih. Če ni indikacije ali vremenskih in drugih
pogojev za letenje helikopterja, reševalno intervencijo opravimo na zemeljski oziroma klasični način (s
terenskimi vozili, hojo, plezanjem, različnimi tehničnimi manevri in drugimi načini dostopa do
ponesrečenca in njegovega transporta v dolino. Klasično reševanje je še vedno temelj gorskega
reševanja, saj omogoča izpeljavo reševalne intervencije ne glede na vremenske pogoje, čas dneva in
druge okoliščine.
Aktivacija zemeljskih ali helikopterske enote poteka preko Regijskih centrov za obveščanje (ReCO,
telefon 112). po pozivnikih ali prenosnih telefonih. Aktivacijski časi ekip GRZS so različni. Dežurna ekipa
za reševanje s helikopterjem v času dežurstev na Brniku od junija do konca septembra vzleti povprečno
10 do 17 minut po klicu (aktivacijski čas). Izven dežurstev je aktivacijski čas daljši, odvisno od
dosegljivosti in lokacije zdravnika in reševalcev letalcev. (12) Lokalne enote GRZS imajo aktivacijske čase
od 10 minut do pol ure in več, saj gre za ljudi, ki so v času alarmiranja pretežno na delovnih mestih ali
doma. Zlasti aktivacijski čas helikopterja bi bilo možno in potrebno skrajšati z boljšo organiziranostjo in
odstranitvijo birokratskih ovir. (10,11)
AKTUALNA PROBLEMATIKA IN VIZIJA RAZVOJA GORSKEGA REŠEVANJA V SLOVENIJI
Pomanjkanje sredstev v aktualni družbeno ekonomski situaciji je grožnja tudi za nemoteno delovanje
GRZS. Gorski reševalci za svoje prostovoljno delo niso plačani, največji strošek pa predstavlja oprema in
usposabljanje. Prizadevamo si še izboljšati kakovost in učinkovitost dela GRZS s ciljem, da bi v tudi gorah
in drugih težko dostopnih krajih Slovenije vsakemu ponesrečencu, bolniku ali človeku v kakršni koli stiski
zagotovili čim hitrejše in kakovostnejše reševanje in NMP (13).
Naša prizadevanja tečejo v smeri:
- Priznanja pomembne vloge GRZS v sistemu NMP predvsem s strani ZZZS in Ministrstva za zdravje.
Dejstvo je, da izvajamo reševanje in NMP na obširnem področju Slovenije, večinoma tam, kjer druge
službe ne morejo delovati.
- Vsakodnevnih dežurstev ekipe za helikoptersko reševanje na Brniku (12),
- Povezovanja helikopterskega reševanja GRZS s HNMP (13),
- Urejanja statusa gorskih reševalcev predvsem v odnosu do delodajalcev, da jim bo lažje odhajati na
intervencije,
- Zagotavljanja večjega števila zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev v vrstah GRZS,
- Stabilnega financiranja, ki je zaradi drage opreme in zahtevnega usposabljanja zelo pomembno.
ZAKLJUČEK
GRZS izvaja reševanje in deloma tudi NMP na obširnem področju Slovenije, večinoma tam, kjer druge
službe ne morejo delovati – s pomočjo helikopterja ali z različnimi zemeljskimi reševalnimi tehnikami in
sredstvi. Slovenski gorski reševalci so gorniško, tehnično reševalno in medicinsko zelo dobro
usposobljeni ter odlični poznavalci terenov, kjer delujejo. Mnogi med njimi so dodatno specializirani za
posebne oblike reševanja, na primer s helikopterjem. Organizirani so v 17 enotah, ki so opremljene za
samostojno izvajanje reševalnih intervencij in pokrivajo celo področje države s poudarkom na hribovitih
in goratih področjih. Zaradi naštetih in drugih značilnosti je GRZS kot organizacija oziroma služba zelo
uporabna tudi v primeru velikih nesreč kjerkoli v Sloveniji - kot pomoč drugim službam; v gorah, hribih
in drugih težko dostopnih krajih pa tudi kot temeljna ali edina izvajalka reševalno medicinsko
transportne dejavnosti.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Analiza nesreč in reševalnega dela 2011. Kranj: Gorska reševalna zveza Slovenije; 2012.
Malešič F. Spomin in opomin gora. Radovljica: Didakta; 2005.
Oman P. Osnovna tehnika Gorske reševalne službe Slovenije. Ljubljana: Gorska reševalna služba Slovenije; 2001.
Šegula P. Sneg in plazovi – večjezični slovar. Ljubljana: Gorska reševalna služba Slovenije; 1995.
Brojan J. Helikoptersko reševanje v gorah – priročnik. Mojstrana: Gorska reševalna služba Slovenije; 1998.
Tomazin I. Tragedija v Turski gori. Tržič: samozaložba; 2007.
Elsensohn F, Niederklapfer T, Ellerton J, Swangard M, Brugger H, Paal P: Current Status of Medical Training in
Mountain Rescue in America and Europe. High Alt Med Biol 2009; 10 (2):195-200.
8. Brugger H, Elsensohn F, Syme D, Sumann G, Falk M. A Survey of Emergency Medical Services in Mountain Areas
of Europe and North America. Official recommendations of the International Commission for Mountain
Emergency Medicine ICAR MEDCOM. High Alt Med Biology 2005; 6: 226-37.
9. Elsensohn F, Soteras I, Reisten O, Ellerton J, Brugger H. Equipment of Medical Backpacks in Mountain Rescue.
High Alt Med Biol 2011; 12: 343-47.
10. Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Alt Med Biol
2003; 4: 479-483.
54
55
11. Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M: Medical Standards for Mountain Rescue Operations using
Helicopters: Official Consensus Recommendations of the International Commission for Mountain Emergency
Medicine (ICAR MEDCOM). High Alt Med Biol 2011; 12: 335-341.
12. Tomazin I. Projekt dežurstev ekipe za helikoptersko reševanje Gorske reševalne službe Slovenije za leto 2000.
ISIS 2000; 6: 50-51.
13. Tomazin I. Helikoptersko reševanje in nujna medicinska pomoč v Sloveniji – primerjava dveh služb. In: Bručan A,
Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2004. Zbornik 11. Mednarodni simpozij o urgentni
medicini; 2004 jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2004: 81-6.
HYPOTHERMIA
PODHLADITEV
Hermann Brugger
Department of Emergency Medicine, Innsbruck Medical University, Innsbruck
Austria; Chairman, Institute of Mountain Emergency Medicine, The European Academy, Bozen/Bolzano, Italy
Highlights
• Hypothermia should be suspected in any patient who has been immobile in cold or mild conditions.
Hypothermia may be underdiagnosed in countries with moderate climates.
• Cooling of the human body decreases cellular oxygen consumption. This improves cerebral tolerance
to hypoxia and helps improve the prognosis of hypothermic patients even after prolonged cardiac
arrest. Hypothermic patients should be managed optimistically and not declared dead prior to
attempted rewarming.
• Important measures in the treatment of hypothermia include gentle handling, protection from cold
and wind, electrocardiographic and core temperature monitoring starting as soon as possible and
transport to a hospital capable of caring for hypothermic patients.
• Cardiopulmonary resuscitation and aggressive extracorporeal rewarming are the gold standard
treatment for hypothermia patients who are apnoeic and pulseless.
• Death from avalanches is due to asphyxia, trauma and hypothermia. Standard guidelines for the field
management of avalanche victims take into account the length of burial under snow, the victim’s
core temperature and the presence or absence of an air pocket.
Introduction
By definition, accidental hypothermia begins when the core temperature unintentionally drops below
35°C. Hypothermia can be a primary event or can be secondary to systemic disorders. Cooling reduces
cellular oxygen uptake and significantly improves cerebral tolerance to hypoxia in humans. This
protective reaction has its origin in the phylogenetic evolution from cold-blooded (poikilothermic) to
warm-blooded (homoeothermic) creatures. It improves the prognosis of critical patients who are
hypothermic compared with those who are normothermic. The low oxygen consumption may allow a
hypothermic patient presenting in cardiac arrest to be to be rewarmed and resuscitated successfully,
with minimal or no permanent neurological sequelae.
Epidemiology
Hypothermia is not limited to polar or subpolar latitudes or to high altitude. It is common in all
countries in both the Northern and Southern Hemispheres, in cold and moderate climates, and in rural
areas as well as urban, especially in association with poor socioeconomic conditions. Hypothermia
should always be suspected after cold water submersion or cold environmental exposure, and after
avalanche burial. Wind, wet conditions and light clothing increase the risk of hypothermia.
Primary accidental hypothermia affects healthy patients with environmental exposure. Predisposing
factors or associated illnesses may hasten the loss of body heat and cause secondary hypothermia.
Infants are at higher risk of hypothermia than adults as they have a larger body surface in relation to their
weight that allows increased heat loss. Elderly persons may cool down faster than younger adults due to
reduced metabolic heat production.
56
57
Patients with underlying diseases including central nervous system or metabolic disorders are prone
to secondary hypothermia, including traumatic brain injury, cerebral neoplasm, haemorrhage,
hypothyroidism, adrenal insufficiency and hypoglycaemia. Alcohol or other drug consumption
attenuates the perception of cold, impairs shivering thermogenesis and accelerates heat loss due to
peripheral vasodilation, and alcohol use is the major cause of urban hypothermia. Exhaustion and cold,
frequently found in combination, are common causes of hypothermia. Immobility from injury or from
fatigue associated with heavy physical exertion, as in a race in cold conditions, quickly lead to severe
hypothermia due to energy depletion. A decrease in the level of consciousness may suppress shivering
and lead to a drop in core temperature even at a moderate environmental temperature.
PATHOPHYSIOLOGY
The normal human core temperature is between 37.3° and 37.6°C measured using an oesophageal
probe. Heat production is strongly related to metabolic rate, and is increased by muscle activity during
physical exercise or by shivering, by the effects of increased sympathetic tone and by the cellular effects
of increased thyroxine production. Skin and subcutaneous fat are highly effective insulators, but the skin
also can act as a ‘radiator’. Blood flow in the cutaneous circulation is highly variable and plays an essential
role in thermoregulation. Vasoconstriction decreases conduction of heat from the core to the surface.
Increased blood flow due to exercise or drugs that cause vasodilation increases heat conduction
approximately eightfold and results in significantly increased heat loss.
The human body responds to cold with three mechanisms to prevent heat loss or to produce caloric
energy: vasoconstriction, shivering and metabolic heat production.
Vasoconstriction in the skin is mediated by hypothalamic sympathetic stimulation. Skin temperature
drops faster than core temperature causing an increasing gradient between skin and core temperature.
Thus in hypothermia the skin temperature does not truly reflect the core temperature. Therefore the
body temperature should be measured close to the deep organs, especially the heart in the hypothermic
patient. The insulating effect of skin may be lost and core temperature suddenly drop if a patient who is
peripherally vasoconstricted is subject to rough movement of the trunk or extremities.
Shivering is the most effective thermogenesis mechanism. It is also the most energy consuming and
cannot be sustained over a long time period. During shivering, the total body heat production can rise
to a maximum of five times normal, from 250 to 1000 kcal per hour, until glycogen is depleted. The so
called ‘primary motor centre for shivering’ is located in the posterior hypothalamus and is stimulated by
cold signals from skin thermoreceptors. Cold skin leads to shivering and to increasing heat production
prior to a fall in internal body temperature, which helps to prevent hypothermia.
Chemical thermogenesis depends on the existence of brown fat, and is important in the maintainance
of normal temperature in the neonate. Adults who have almost no brown fat may increase heat
production by 10 to 15% at the most.
Hypothermia is unique among emergency medicine patients in that it confers increased tolerance of
the brain, heart and other tissues to hypoxia. Survival without permanent neurologic sequelae is
possible even after cardiac arrest or prolonged periods of low cardiac output. Cooling of the human
body leads to a progressive decrease in oxygen consumption by about 6% for each degree centigrade
drop in core temperature. At 28°C, oxygen consumpton is reduced by 50%, at 22°C by 75% and at 10°C
by 92%. There are many reported cases of hypothermic patients in cardiac arrest who were rewarmed
without permanent hypoxic cerebral damage. The protective effect of iatrogenic hypothermia is now
commonly used, for instance in cardiovascular surgery. Also mild therapeutic hypothermia using cooling
to a core temperature of 32-34°C is shown to improve the neurologic outcome of patients who are
unconscious but with return of spontaneous circulation following cardiac arrest and cardiopulmonary
resuscitation.
On the other hand, even mild hypothermia associated with severe traumatic injury is associated with
an increased risk of dying from coagulopathy.
Core temperature continues to drop after a hypothermic patient is removed from the cold
environment. The primary explanation for this ‘afterdrop’ is that temperature equilibrates between the
warmer core and the cooler periphery of the body. Core temperature afterdrop is more severe when the
gradient between the skin and the core temperature is large. During warming heat is lost from the core
until the gradient is eliminated.
58
The cause of a ‘post-rescue’ collapse after cold-water immersion may be related to sudden
hypotension from the loss of hydrostatic pressure in the water. An increase in peripheral blood flow
during rescue or resuscitation of a hypothermic patient potentially causes an increased afterdrop, with
the inherent risk of dysrhythmias as well as hypotension. For these reasons the patient should be
handled gently to avoid unnecessary movement and should be kept supine during rescue.
STAGING
Hypothermia is divided into four stages based on core temperature. The Swiss staging system is based
roughly on the level of consciousness and can be used by non-medical members of the rescue team at
the scene. A core temperature of 32°C is proposed as the limit between the ‘safe’ and ‘danger’ zones for
the risk of cardiac arrhythmias to begin. The clinical correlation of these three classifications is shown in
Table 1.
Table 1. Core temperature, staging and symptoms of hypothermia.
CT°C Staging (Danzl)
35
34
Mild
Tachycardia, then progressive bradycardia; maximum respiratory
stimulation; amnesia, dysarthria, poor judgment, maladaptive behaviour;
normal blood pressure
Ataxia and apathy; linear depression of cerebral metabolism; tachypnoea,
then progressive decrease in respiratory minute volume; cold diuresis
32
Stupor; 25% decrease in oxygen consumption
31
Extinguished shivering thermogenesis
29
28
Moderate Atrial fibrillation and other dysrhythmias; poikilothermia; cardiac output
two thirds normal; insulin ineffective
Progressive decrease in level of consciousness, pulse and respiration; pupils
dilated; paradoxical undressing
Decreased ventricular fibrillation threshold; 50% decrease in oxygen
consumption and pulse; hypoventilation
27
Loss of reflexes and voluntary motion
26
24
Major acid-base disturbances; no reflexes or response to pain
Cerebral blood flow one third of normal; loss of of cerebrovascular
autoregulation; cardiac output 45% of normal, pulmonary oedema may
develop
Significant hypotension and bradycardia
23
No corneal or oculocephalic reflexes; areflexia
22
Maximum risk of ventricular fibrillation
21
75% decrease in oxygen consumption
20
Lowest resumption of cardiac electromechanical activity, pulse 20% of
normal
19
Electroencephalographic silencing
25
18
Staging (Matz)
Maximum shivering; increase in metabolic rate and blood pressure
33
30
Staging (Durrer)
Severe
Profound
I
Alert
shivering
II
Drowsy
nonshivering
III
Unconscious
Safe Zone
Danger Zone
IV
No
breathing
Asystole
13
13.7°C lowest adult accidental hypothermia survival
10
92% decrease in oxygen consumption
9
Lowest therapeutic hypothermia survival
Early measurement of the core temperature is indispensable since the level of consciousness varies
widely among patients at a given core temperature, and also because hypothermia is often
59
complicated by associated injuries or illnesses such as traumatic brain injury or intoxication. Core
temperature should be monitored during transport.
CORE TEMPERATURE MEASUREMENT
A core temperature measured in the lower third of the oesophagus is strongly correlated with the
temperature of the heart. This is the gold standard measurement for core temperature. In intubated
patients, this is the most convenient and reliable location for core temperature monitoring, even in the
prehospital setting.
If the patient is responsive, epitympanic measurement with an indwelling thermistor probe in contact
with the tympanic membrane reflects the brain temperature moderately reliably and is a practical
alternative to oesophageal measurement. Before positioning the probe, the external auditory canal must
be free of snow or debris and not blocked by cerumen. Only thermistor-based ear thermometer readings
are well correlated with core temperature in a cold environment. However epitympanic temperatures
may still be lower than oesophageal temperatures if the ambient temperature is very cold, if the probe
is not well placed and therefore not well insulated, if the external auditory canal is blocked, or during
circulatory arrest when there is no flow in the carotid artery. Note that the usual tympanic thermometers
using infrared sensing are not designed to seal the ear canal, and are therefore not designed for or used
in the prehospital setting.
The insertion of a rectal probe, ideally to a depth of 15 cm, is not practicable in the pre-hospital setting
because the patient has to be partially undressed. Rectal temperature lags significantly behind core
temperature measured in the oesophagus with the result that hypothermia may be missed or its severity
underestimated if the temperature decreases rapidly.
Clinical features
SHIVERING
Shivering is the main symptom of mild and moderate hypothermia. As long as the patient is shivering,
the metabolic rate, heart rate and respiratory rate all increase. Systemic blood pressure may be normal
or increased. At this stage, the patient is not at risk of cardiac arrhythmias unless there is an associated
cardiovascular or metabolic disorder, such as from trauma or hypoxia. Shivering ceases below a core
temperature of about 32°C.
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
Whilst there is an amazing variability of symptoms in hypothermia, in mild hypothermia there is a
transient organic brain syndrome while the patient is still conscious, with anxiety, irritability, impaired
judgment with inappropriate behaviour, apathy and ataxia. This may put the person at risk of stumbling
and falling. At a temperature of about 30°C most patients are unresponsive, yet a few remain alert.
CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY SYSTEMS
The ECG shows widening of the QRS complex and a prolonged QT interval below a temperature of
32°C. A J wave (Osborn wave) at the junction of the QRS complex and ST segment is seen, and any atrial
or ventricular arhythmia can occur including sinus tachycardia or bradycardia, atrial fibrillation, nodal
rythms, malignant ventricular tachycardia initiated by reentry current, and ventricular fibrillation (VF).
The heart rate decreases by an average of 50% at 28°C and the cardiac output drops to about 45% at 25°C
with a corresponding decrease of the blood pressure. Initial hyperventilation is followed by a decrease
in the respiratory rate.
RENAL SYSTEM
Peripheral vasoconstriction may produce central hypervolaemia accompanied by an initial large
diuresis, even in mild hypothermia. In mild hypothermia, most fluid shifts are reversed by rewarming, but
volume replacement is mandatory in severe hypothermia.
ACID-BASE, ELECTROLYTE, GLUCOSE AND COAGULATION CHANGES
Initial hyperventilation with a respiratory alkalosis is generally followed by a mixed metabolic and
respiratory acidosis due to depressed respiration and an increase in the solubility of carbon dioxide at
low blood temperatures. Serum electrolytes are variable and unpredictable during cooling. Glucose
levels are commonly higher than normal due to lower insulin release, but hypoglycaemia is frequently
seen after physical exhaustion with glycogen depletion. Coagulopathy becomes significant below 34°C
60
core temperature attributable to thrombocytopenia, platelet alteration and inhibition of thrombin
generation and fibrinogen synthesis.
APPARENT ‘DEATH’
VF and asystole occur spontaneously when the core temperature drops below 25°C. At about 20°C the
EEG become isoelectric, so at this stage of hypothermia no vital signs are detected. The patient appears
clinically ‘dead’ with no breathing or pulse, a flat line on the ECG as well as on the EEG.
However, this absence of any clinical or measurable signs of life does not permit the emergency
physician to declare a person dead, unless there is a clearly associated fatal illness, traumatic injury such
as massive head injury, or prolonged asphyxia. Fixed dilated pupils, pallor and apparent rigor mortis as
well as dependent lividity alone are not reliable signs of death in the hypothermic patient. Recovery is
still possible.
PREHOSPITAL TREATMENT
GENERAL PRINCIPLES
The three guiding principles for prehospital management of a somnolent or comatose hypothermic
patient should be followed:
a) adequate oxygenation
b) careful handling
c) full body insulation.
The search for signs of life, including pulse or spontaneous respiration should be extended for as long
as one minute. Cardiac and core temperature monitoring should be established as soon as possible and
the patient transported to the health care facility most capable of rewarming. Prolonged diagnostic and
treatment procedures should be avoided to prevent further heat loss in the field.
EQUIPMENT
Emergency vehicles and helicopters in regions in which hypothermia is likely should be equipped with
thermometers capable of reading low core temperatures as well as material for full body insulation and
chemical heat packs.
CHANGE OF CLOTHING
Wet clothing is removed if the patient is responsive and replaced with dry insulating material, and the
patient permitted to walk. Exercise rewarms a person more rapidly than shivering, but may increase any
afterdrop. Warm, sweet (sugar-containing), non-alcoholic drinks can be given providing swallowing is
possible.
MONITORING
Cardiac monitoring should be initiated prior to transport to detect arrhythmias provoked during
movement of the patient. Core temperature should be measured from the beginning of the rescue and
should continue during transport. Pulse oximetry may be unreliable in hypothermic patients due to
peripheral vasoconstriction.
IMMOBILISATION
Somnolent and comatose patients should be immobilised and kept horizontal to avoid afterdrop and
post-rescue collapse due to arrhythmias or orthostatic hypotension. Unconscious victims have a low
threshold for developing VF, and require careful handling during rescue and transport. Although
Table 2. Prevention of heat loss strategies.
Prevention of heat loss in all hypothermia stages: insulation, hot packs
Use 2 to 3 chemical hot packs, 1 space blanket, 2 wool blankets, 1 cap (that covers the ears and neck)
a) Place 2 to 3 chemical hot packs near the heart on the chest and upper abdomen, not directly on the skin.
b) Before transferring the patient prepare the stretcher with 2 wool blankets and aluminium foil.
c) Avoid large, rapid movements while transferring the patient.
d) Wrap up the patient snugly in the blankets and the space blanket.
e) Place a hat, because 30 - 50 % of body heat can be lost through the head.
61
sometimes it is not possible to avoid rough movements during rescue, especially of entrapped patients,
movements of the limbs and trunk should be carried out slowly and with great care rather than hastily.
Air rescue when available is usually preferable to terrestrial transport (see Fig. 1).
Figure 1. Helicopter winch operation in a cold environment. (Courtesy of Mountain Rescue Service, South Tyrol, Italy).
INSULATION
Full body insulation and application of hot packs (See Table 2) are part of the standard prehospital
treatment for hypothermia, unless the patient is fully conscious and can walk. Full body insulation is not
useful for active rewarming, but rather is used to prevent further heat loss in the prehospital setting (see
Fig. 2). The application of external heat to the trunk is particularly helpful in severe hypothermia below
30°C, when the body becomes poikilothermic. However, intensive active rewarming is deferred to
hospital care, when continuous monitoring and observation are guaranteed.
Figure 2. Full body insulation of an intubated and ventilated severely hypothermic patient (Courtesy of Mountain
Rescue Service, South Tyrol, Italy).
If normal equipment for full body insulation is not available at the scene (see table 2), the patient may
be wrapped as well as possible in improvised material such as aluminium foil, jacket, raincoat, bivouac
bag, hat and gloves. Insulation should be set with the patient placed in the recovery (lateral decubitus)
position, if the patient is unconscious and the airway is not secured with an endotracheal tube. The
interior of the ambulance or rescue helicopter should be well-heated during transport.
62
AIRWAY
Adequate oxygenation is essential to stabilise the myocardium in the hypothermic patient. Nonintubated patients should receive supplemental oxygen with a mask or nasal cannula. If the patient is
not responsive, the airway should be protected. The advantages of adequate oxygenation and
protection from aspiration far outweigh the risk of triggering an arrhythmia such as VF by performing
endotracheal intubation, or by placing a supraglottic airway.
VOLUME REPLACEMENT
Most fluid shifts resolve after rewarming in mild hypothermia, but a core temperature below 32°C
associated with hypovolaemia should be treated with an initial intravenous or intraosseous bolus of 250
to 500 ml 5% glucose or normal saline solution.
It is best to infuse only fluids warmed to 42°C or at least to body temperature. However, in a cold
environment it can be difficult to warm fluids, and fluid has even been known to freeze within the
infusion tubing. High infusion rates achieved by using a pressure infuser bag and short IV tubing help to
prevent this. Tubing insulators and warmers are commercially available or can be improvised.
Rewarming in the field with heated IV fluids is an unrealistic goal that should not be attempted.
MEDICATION
The use of advanced life support (ALS) drugs in hypothermic patients is controversial. In mild
hypothermia opiates, neuromuscular blockers and ALS drugs are given at lower dosages and at longer
intervals than in normothermia. In patients presenting with a core temperature below 30°C, no benefit
has been demonstrated with the administration or antiarrhythmic agents such as amiodarone, or
vasopressors such as epineprine or vasopressin. If hypothermia is associated with frostbite, epinephrine
may be harmful because it jeopardises circulation in the extremities.
VASCULAR ACCESS
It is difficult in cases of extreme peripheral vasoconstriction to place an intravenous line, which should
be deferred at the scene if it will lead to a delay in transport. The intraosseous vascular access method is
a valuable and simple alternative for fluid and drug administration.
TRANSPORT
When there is a choice of receiving hospitals, the choice of destination hospital should be determined
by the availability of medical resources, as transport of a severely hypothermic patient to the nearest
hospital is not always the best choice. However, the alert hypothermic patient without an arrhythmia and
with normal blood pressure may be transported to the nearest hospital for observation. Any
hypothermic patient with an altered level+ of conscousness should be taken to a hospital capable of
forced air surface rewarming or invasive rewarming.
CARDIORESPIRATORY INSTABILITY AND CIRCULATORY ARREST
A critical patient presenting with hypoventilation or apnoea, arrhythmias, systolic blood pressure
below 80 mmHg, pulseless electrical activity (PEA) or VF or asystolic cardiac arrest should ideally be
transported directly to a centre with cardiopulmonary bypass (CPB) facilities for extracorporeal
rewarming. Continuous cardiopulmonary resuscitation (CPR) is necessary during transport. It is advisable
to contact the destination hospital well in advance and to make certain that the unit can accept the
patient for extracorporeal rewarming.
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION
Early CPR improves the survival of a hypothermic patient in cardiac arrest, even when continued for a
prolonged time. In one case a severely hypothermic patient recovered after six and a half hours of CPR.
Spend up to one minute before commencing CPR to determine if the patient is still breathing and or has
a carotid pulse.
The use of a mechanical thoracic compression device is recommended for long transports, as
performance of adequate CPR is exhausting and it is difficult to rotate personnel.
VENTRICULAR FIBRILLATION
VF is unlikely to respond to electrical defibrillation below a core temperature of 30°C. Failure of
attempted defibrillation does not imply that cardiac arrest is irreversible. The rescuer should attempt one
defibrillation with maximum energy. If this proves ineffective, CPR is continued even for many hours in
contrast to normothermia, until extracorporeal rewarming can raise the core temperature sufficiently to
facilitate successful defibrillation.
63
EMERGENCY DEPARTMENT treatment
INITIAL ASSESSMENT
Doppler ultrasound, bedside echocardiography, or ECG monitoring in the Emergency Department
resuscitation bay will assist finding a pulse in a severely hypothermic patient with a low cardiac output.
Central venous and pulmonary artery catheters should be reserved for critical patients as they may
induce cardiac dysrhythmias.
Blood tests should include an arterial blood gas, electrolytes, full bood count, glucose, creatinine, PT,
PTT, and fibrinogen. Specific toxicological analyses should be considered if intoxication or overdose is
suspected. ECG and core temperature monitoring are continued until the patient is stabilised and
rewarmed to a normal core temperature.
CARDIAC ARREST
The optimal rewarming methods are cardiopulmonary bypass (CPB) and extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) in a patient with cardiac or pulmonary instability. Since the first successful reports
in 1967, ECMO has become established as the gold standard standard. Extracorporeal rewarming
combines the advantages of adequate blood flow and oxygenation with the highest rewarming rate of
any technique. Prolonged CPR even for several hours does not preclude the use of CPB, even in patients
with traumatic injuries.
If extracorporeal rewarming facilities are not available, the patient must be rewarmed by alternative
means. In contrast to extracorporeal rewarming, no comparative studies exist on the effectiveness of
other active rewarming procedures.
FORCED AIR REWARMING
Forced air rewarming units such as the Bair Hugger™ forced air blanket patient warming system, and
circulating-water systems have recently become common options for hypothermia treatment of
hypothermic patients with stable circulation in the emergency department. They are inexpensive, safe
and efficiently transfer heat to the patient at a rewarming rate of 1° to 1.5°C per hour. Significant
afterdrop and malignant arrhythmias have not been reported with this method, even in severe
hypothermia. Forced air rewarming and circulating water systems may be the treatment of choice for
hypothermic patients who present with a spontaneous circulation.
PROGNOSIS
The lowest recorded core temperature from which a person with accidental hypothermia has been
successfully resuscitated is 13.7°C. This was reported in 1999 in a 29 year-old woman trapped in icy water
in Norway. The lowest recorded temperature in induced hypothermia is 9°C. Many case reports of long
term survivors from severe hypothermia with full neurologic recovery give every reason to treat
hypothermic patients optimistically.
The prognosis of a hypothermic patient is best when there is no associated pathology. However, it is
difficult to predict survival from a specific clinical finding or laboratory value because of the great
variability in human physiological responses to cold. A history of asphyxia associated with drowning or
avalanche burial is the single worst prognostic factor, particularly in the presence of hyperkalaemia. Also
if hypoxia preceded the hypothermia, the prognosis is grave, as well as with trauma, central nervous
system or metabolic disorders.
The absence of asphyxia in the history, rapid cooling and a normal serum potassium and pH values are
favourable prognostic factors. The traditional guiding principle that “no one is dead until warm and dead”
is still valid. Prediction of survival is difficult, but for rescuers it might be helpful to know whether a cold
apparently ‘dead’ victim found without vital signs is potentially salvageable or irretrievably dead, in order
to avoid unnecessary risks to the rescue team during evacuation.
Attempts at resuscitation are not indicated if the cause of a cardiac arrest is clearly attributable to a
critical injury, asphyxia or fatal associated illnesses; if the chest and abdomen are incompressible; or if
transport with continuous CPR would endanger the rescuers.
FURTHER READING
1.
64
Brugger H et al. Hypothermia. In: Nolan J (ed) European Resuscitation Council Guidelines, European
Resuscitation Council, 2010.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Brugger H, Oberhammer R, Adler Kastner L, Beikircher W.. Reply to: The rate of cooling during avalanche burial;
a “Core” issue. Resuscitation 2009;80(8):957-958.
Brugger H, Oberhammer R, Adler Kastner L, et al. The rate of cooling during avalanche burial; a “Core” issue.
Resuscitation 2009; 80:957-958.
Brugger H. Accidental Hypothermia and Avalanche. In: David, Brown, Nelson, Banerjee, Anantharaman, et al.
(eds) Textbook of Emergency Medicine, Volume 1&2, Wolters Kluwer Health (Lippincott, Williams and Wilkins)
Delhi, India, 2012.
Danzl DF, Pozos RS, Auerbach PS, et al. Multicenter hypothermia survey. Ann Emerg Med 1987; 16:1042-1055.
Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756-1760.
Danzl DF. Accidental Hypothermia. In: Auerbach PS, ed. Wilderness Medicine, 4th edition. St. Louis: Mosby 2001.
pp 135-77.
Durrer B, Brugger H, Syme D. Advanced Challenges in Resuscitation: Special Challenges in ECC - Hypothermia.
Durrer B, Brugger H, Syme D. The Medical On-site Treatment of Hypothermia ICAR-MEDCOM Recommendation.
High Alt Med Biol 2003; 4-1: 99-103.
Ellerton J. Casualty care in mountain rescue. Mountain rescue council England and Wales, 2nd ed. Reed’s
Limited, Penrith, Cumbria 2006, pp 194-212.
Farstad M, Andersen KS, Koller ME, et al. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation,
A retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:58-64.
Farstad M, Andersen KS, Koller ME, et al. Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation.
A retrospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:58-64.
Giesbrecht GG, Ducharme MB, McGuire JP. Comparison of forced-air patient warming systems for perioperative
use. Anesthesiology 1994; 80:671-679.
Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7°C with circulatory
arrest. Lancet 2000; 355:375-376.
Guyton AC. Transport of Oxygen and Carbon Dioxide in the Blood and Body Fluids. In: Textbook of medical
physiology, 8th ed. Saunders 1991, pp 433-443.
Heier T, Caldwell J. Impact of Hypothermia on the Response of neuromuscular Blocking Drugs. Anesthesiology
2006; 104:1070-80.
Jurkovich GJ Jurkovich GJ, Greiser WB, et al. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J
Trauma. 1987; 27:1019-1024.
Koller R, Schnider TW, Neidhart P. Deep accidental hypothermia and cardiac arrest--rewarming with forced air.
Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41:1359-1364.
Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and
closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 2001; 50:301-308.
Kornberger E, Mair P. Important aspects in the treatment of severe accidental hypothermia: the Innsbruck
experience. J Neurosurg Anesthesiol 1996; 8:83-87.
Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, et al. Forced air surface rewarming in patients with severe accidental
hypothermia. Resuscitation 1999; 41:105-111.
Krismer AC, Lindner KH, Kornberger R, et al. Cardiopulmonary resuscitation during severe hypothermia in pigs:
does epinephrine or vasopressin increase coronary perfusion pressure? Anesth Analg 2000; 90:69-73.
Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995; 345:493-498.
Lazar HL. The treatment of hypothermia. N Engl J Med 1997; 337:1545-1547.
Leslie K, Sessler DI, Bjorksten AR, Moayeri A. Mild hypothermia alters Propofol pharmacokinetics and increases
the duration of action of Atracurium. Anesth Analg 1995; 80:1007-14.
Lexow K. Severe accidental hypothermia: survival after 6 hours 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation.
Arctic Med Res 1991; 50 Suppl 6:112-114.
MacDonell JE, Wrenn K. Hypothermia in summer. South Med J 1991; 84:804-805.
Mair P, Kornberger E, Furtwaengler W, et al. Prognostic markers in patients with severe accidental hypothermia
and cardiocirculatory arrest. Resuscitation 1994; 27:47-54.
Mair P, Kornberger E, Schwarz B, et al. Forward blood flow during cardiopulmonary resuscitation in patients with
severe accidental hypothermia. An echocardiographic study. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:1139-1144.
Martini WZ. Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of thrombin generation and fibrinogen
availability. J Trauma 2009; 67:202-208.
Maughan RJ, Leiper JB, Maughan RJ, et al. Rectal temperature after marathon running. Br J Sports Med 1985;
19:192-5.
65
32. Miller JW, Danzl DF, Thomas DM. Urban accidental hypothermia: 135 cases. Ann Emerg Med 1980; 9:456-461.
33. Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick SL, Lavonas EJ, Link MS, Neumar RW, Otto
CW, Parr M, Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W, Hoek TL, Böttiger BW, Drajer S, Lim SH, Nolan JP; Advanced
Life Support Chapter Collaborators. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S345-421.
34. Murray PT, Fellner SK. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1995; 332:1034.
35. Mutschlechner H, Lorenz I, Oberhammer R, et al. Hyperinsulinaemia may impair outcome after hypothermic
cardiac arrest Resuscitation. 2009; 80:959.
36. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement
by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation
2003; 108:118-121
37. Oberhammer R, Beikircher W, Hörmann C, et al. Full recovery of an avalanche victim with profound hypothermia
and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal re-warming. Resuscitation 2008; 76/3:474-480.
38. Reuler JB. Hypothermia: pathophysiology, clinical settings, and management. Ann intern Med 1978; 89: 519-527.
39. Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H, et al. Prolonged extracorporeal membrane oxygenation-assisted
support provides improved survival in hypothermic patients with cardiocirculatory arrest. J Thorac Cardiovasc
Surg 2007; 134:594-600.
40. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH. Hyperkalemia. A prognostic factor during acute severe hypothermia. JAMA
1990; 264:1842-1845.
41. Schneider SM. Hypothermia: from recognition to rewarming. Emerg Med Rep 1992; 13:1-20.
42. Silfvast T, Pettilä V. Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland, a 10-year review.
43. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, Brugger H, Deakin CD, Dunning J, Georgiou M,
Handley AJ, Lockey DJ, Paal P, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in spezial circumstances: Electrolyte abnormalities,
poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma,
pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010;81:1400-1433.
44. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A and writing
group (Brugger H). Circulation 2010;122:847.
45. Vretenar DF, Urchel JD, Parrot JCW, et al. Cardiopulmonary bypass resuscitation for accidental hypothermia. Ann
Thorac Surg 1994; 58:95-98.
46. Wadhwa A, Komatsu R, Orhan-Sungur M, et al. New circulating-water devices warm more quickly than forcedair in volunteers. Anesth Analg 2007; 105:1681-1687.
47. Walpoth BH, Galdikas J, Leupi F, et al. Assessment of hypothermia with a new "tympanic" thermometer. J Clin
Monit 1994; 10:91-96.
48. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and
circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337:1500-1505.
49. Weinberg AD. Hypothermia. Ann Emerg Med 1993; 22:370-377.
50. Wood SC. Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991; 53:71-85.
66
MEDICINSKI STANDARDI ZA UPORABO HELIKOPTERJEV
PRI REŠEVANJU V GORAH: URADNA PRIPOROČILA
MEDNARODNE KOMISIJE ZA GORSKO URGENTNO
MEDICINO (ICAR MEDCOM)
MEDICAL STANDARDS FOR MOUNTAIN RESCUE OPERATIONS
USING HELICOPTERS: OFFICIAL CONSENSUS RECOMMENDATIONS
OF THE INTERNATIONAL COMMISSION FOR MOUNTAIN
EMERGENCY MEDICINE (ICAR MEDCOM)
Iztok Tomazin *,**,***, John Ellerton ***,****, Oliver Reisten ***,*****, Inigo Soteras ***,******,
Miha Avbelj *,*******
* Gorska reševalna zveza Slovenije, Bleiweissova 34, 4000 Kranj, Slovenija
** HNMP Slovenije, Gosposvetska 9, 4000 Kranj, Slovenija
*** International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR Medcom)
**** Medical Officer, Mountain Rescue (England & Wales), Pinfold, Nicholson Lane, Penrith,
Cumbria CA11 7UL England
***** Head of Alpine Rescue Center by Air Zermatt, PO Box 23, CH-3930 Visp and Senior Medical Officer,
Dept. for Anaesthesia and Pre-hospital Emergency Medicine,
Kantonspital Olten, Baslerstrasse 150, CH-4600 Olten, Switzerland
****** GEM Bombers Generalitat Catalunya. Hospital de Puigcerda. Plaza de Santa Maria 1, 17620 Girona. Spain.
******* ICAR Flight Rescue Commission
Namenjeno oblastem, reševalnim organizacijam in helikopterskim operaterjem za uporabo
helikopterjev pri reševanju in medicinski oskrbi ponesrečencev in bolnikov v goratih območjih.
Izvleček
Ta članek izraža soglasno mnenje Mednarodne komisije za gorsko urgentno medicino ICAR Medcom,
ki je polno odgovorna za vsebino. Namen članka je vzpostaviti medicinska priporočila za varen in
učinkovit sistem helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) v državah z razvito gorsko reševalno
službo. Nastal je na temelju pregleda strokovne literature in soglasja med člani ICAR Medcom.
Preživetje resno poškodovanih ali bolnih pacientov je odvisno od dostopnega časa in od kakovosti
medicinske oskrbe s strani ekipe NMP. Pri nujnih stanjih v gorah helikopterji lahko bistveno
pripomorejo k skrajševanju dostopnih časov. Varnost je izrednega pomena in za zmanjšanje tveganja je
potrebno storiti vse, kar je možno. Tudi v gorskem okolju je potrebno doseči pacienta čim prej
(optimalno < 20 minut) in mu že na mestu nesreče ter med transportom zagotoviti medicinsko oskrbo
v skladu z mednarodnimi standardi. Enota HNMP mora biti integrirana v sistem NMP v svoji regiji. Vsi
dispečerji se morajo zavedati specifike težav v gorskem okolju. Aktivirati je potrebno mestu nesreče
najbližjo kompetentno ekipo HNMP, ne glede na administrativne omejitve. Koncept »Air rescue optimal
crew – optimalna posadka za letalsko reševanje« s svojo fleksibilnostjo in prilagodljivostjo posadke
zagotavlja učinkovito izvedbo vseh nalog HNMP. Helikopter in vsa oprema morata biti prilagojena
razmeram in specifiki nujnih stanj v gorskem okolju. Ta priporočila, soglasno sprejeta v ICAR Medcom,
so namenjena vzpostavitvi varne in učinkovite HNMP v gorskem okolju.
67
Abstract
This article reflects the consensus of opinion of the International Commission for Mountain
Emergency Medicine ICAR Medcom which has full responsibility for the content. The purpose of this
article is to establish medical recommendations for safe and effective Helicopter Emergency Medical
System (HEMS) in countries with a dedicated mountain rescue service. A non-systematic search was
undertaken and a consensus among members of International Commission for Mountain Emergency
Medicine (ICAR Medcom) was reached. For the severely injured or ill patient, survival depends on
approach time and quality of medical treatment by high-level providers. Helicopters can provide
significant shortening of the times involved in mountain rescue. Safety is of utmost importance and
everything possible should be done to minimize risk. Even in the mountainous environment, the
patient should be reached as quickly as possible (optimally < 20 min) and provided with on-site and en
route medical treatment according to international standards. The HEMS unit should be integrated into
the Emergency Medical System of the region. All dispatchers should be aware of the specific problems
encountered in mountainous areas. The nearest qualified HEMS team to the incident site, regardless of
administrative boundaries, should be dispatched. The ‘air rescue optimal crew’ concept with its
flexibility and adaptability of crewmembers ensures that all HEMS tasks can be performed. The
helicopter and all equipment should be appropriate for the conditions and specific for mountain
related emergencies. These recommendations, agreed by ICAR Medcom, establish recommendations
for safe and effective HEMS in mountain rescue.
UVOD
Dostop do NMP v nujnih stanjih po splošnem mnenju velja za človekovo pravico, ki pa je lahko
ovirana zaradi različnih dejavnikov na primer nevarnih okoliščin za delo reševalcev. Kljub nekaterim
polemikam velja, da v primeru hudih bolezni ali poškodb zamuda lahko negativno vpliva na preživetje
ali posledice (1,2). Hudo poškodovani ali bolni pacienti v odročnih oziroma gorskih področjih so bolj
ogroženi od enako prizadetih pacientov v urbanih okoljih zaradi daljših dostopnih in evakuacijskih
časov, slabega vremena, mraza, nevarnega terena, nezadostne opreme in omejene medicinske
usposobljenosti gorskih reševalcev. Izid nujnega stanja pri posameznem pacientu se lahko dramatično
izboljša s hitrim reševanjem in medicinsko oskrbo na mestu nesreče ter s hitrim transportom v ustrezno
zdravstveno ustanovo (3,4). Glede na stanje pacienta in druge okoliščine (vreme, značilnosti terena, čas
evakuacije itd.) poznamo dve doktrini: a) »scoop and run – poberi in steci« kjer izvedemo le minimalno
oskrbo na terenu s ciljem pripeljati pacienta čim prej v bolnišnico, in b) »stay and treat – ostani in delaj«,
kjer zdravnik ali drug visoko usposobljeni medicinski kader sam ali s sodelavci poskuša stabilizirati
pacienta z različnimi ukrepi NMP v skladu s smernicami (5).
Uporaba helikopterja je smiselna, kadar ima jasno prednost za pacienta v primerjavi z zemeljskim
reševanjem in transportom (6,7,8). Pričakovati je, da bodo že opisane prednosti HNMP še izrazitejše pri
gorskem reševanju, kjer sta dostop do mesta nesreče in transport z njega lahko nevarna in zamudna
(9,10). Vloga helikopterja pri učinkovitem sodobnem gorskem reševanju je zato izredno pomembna
(11,12).
Intervencije HNMP v gorah so poseben izziv in predstavljajo edinstvene zahteve vključenim
posameznikom, organizacijam in sredstvom (13). Mnogo reševalcev se je smrtno ponesrečilo med
poskusi reševanja. Varnost mora biti najvišja prioriteta pri gorskem reševanju. Med reševalnimi
intervencijami so pogosto prisotni dejavniki tveganja na primer letenje v slabem vremenu ali ponoči,
kar je povezano z večjo pojavnostjo nesreč (13, 14,15,16). Pri helikopterskih nesrečah v temi, slabem
vremenu in pri tistih, kjer pride do požara, je mnogo večje tveganje za smrtne žrtve (3,14). Za
minimalno tvegano, učinkovito uporabo helikopterja v skladu z njegovimi največjimi prednostmi, je
potrebno optimizirati vse vidike organizacije in kadrov vključno z njihovim usposabljanjem.
Geografske in socialne značilnosti gorskih področij se po svetu zelo razlikujejo. Nekatera področja, na
primer Evropske Alpe, imajo visoko razvito infrastrukturo in lokalno gospodarstvo, medtem ko so za
številna področja značilne velike razdalje, omejena infrastruktura, surovi vremenski pogoji in redko
naseljeno prebivalstvo, ki bi lahko podpiralo sistem NMP. Možnosti financiranja HNMP so izredno
različne. Turizem je pogosto sezonski, kar vpliva na spremenljive potrebe po NMP. Izvajalci HNMP, tako
organizacije kot posamezniki, se morajo soočati s temi pomembnimi izzivi. Namen tega članka je
vzpostaviti medicinska priporočila in standarde za varen odziv na medicinsko problematiko v gorskem
okolju v državah z visoko razvitim sistemom HNMP, kakršen je na primer v Evropskih Alpah.
68
Komisija ugotavlja da imajo različne regije različne sisteme reševanja in NMP ter da so tipi in
dosegljivost helikopterjev zelo različni (17). Dežele z manj razvitimi sistemi reševanja in NMP vključno z
organizacijami s skromnimi viri za usposabljanje reševalcev, in tiste, ki delujejo v zelo odročnih krajih ali
na velikih nadmorskih višinah, bodo mogoče morale naše standarde prilagoditi oziroma bodo od njih
odstopale. Vsekakor pa mora biti tudi njihov cilj zagotoviti »najvišji možni nivo oskrbe« vključno z
napori za izboljšanje delovanja, ki naj bi doseglo ali preseglo standarde Mednarodne komisije za gorsko
urgentno medicino (ICAR Medcom).
METODE
Opravili smo nesistematičen pregled medicinske literature v bazi podatkov Medline (zadnji dostop
januarja 2011). Dodatno smo pregledali in prediskutirali druge reference iz področij gorskega
reševanja, NMP in HNMP med leti 1984 in 2010. Osnutki priporočil so bili predstavljeni in obravnavani
na šestih srečanjih ICAR Medcom med marcem 2007 in aprilom 2010 ter na dveh skupnih srečanjih ICAR
Medcom in Komisije za letalsko reševanje ICAR (Chamonix 2008 in Zermatt 2009). Soglasno usklajen
tekst je bil sprejet na srečanju ICAR Medcom v Laternsu v Avstriji aprila 2010.
REZULTATI
Številni avtorji so že definirali temeljne principe (H)NMP: organizacija, usposabljanje, odgovornost,
sodelovanje in integracija z drugimi službami so ključni dejavniki (4,18,19,20,21,22). Znanstveni dokazi
in soglasja izvedencev o pomenu ključnih principov so opisani v tabeli 1.
Tabela 1. Povzetek temeljnih principov.
• Varnost je najpomembnejša tema pri gorskem reševanju (13).
• Hitrost in kakovost NMP vključno s HNMP sta v gorah in drugih področjih pogosto ključna dejavnika za pacientovo preživetje in/ali
posledice nesreče (2,17).
• Izrednega pomena so sodelovanje med vsemi vključenimi službami in strategije za obvladovanje izjemnih okoliščin.
• Tehnične lastnosti helikopterjev, ki delujejo v gorah, morajo omogočati varno in učinkovito reševalno delo v posebnih okoliščinah (22,
23).
• Reševalna in medicinska oprema naj bo lahka, prenosna in primerna pogojem dela.
• Operativno moštvo HNMP mora biti ustrezno usposobljeno za izvajanja nalog v zahtevnem gorskem svetu (23,24).
• Neprekinjeno izobraževanje in usposabljanje vsega vključenega osebja je izredno pomembno.
• Zaželen cilj je, da ni presežena »zlata ura« - čas od nesreče do pacientovega prihoda v ustrezno bolnišnico (1).
PRIPOROČILA
Organizacija
V goratem področju bi moral biti vsaj en helikopter s posadko, usposobljeno za gorsko reševanje,
namenjen samo za izvajanje HNMP v regiji. Ta služba mora biti licencirana s strani pristojne državne
agencije. Upoštevati mora vse državne in mednarodne predpise za to dejavnost. Priporočljiva je politika
obravnave kvalifikacij, certificiranja, usposabljanja in delovnega časa v skladu z nacionalnimi
potrebami, kakor tudi deklariranje nalog in obsega zagotavljanja dejavnosti (25). Idealno naj bi HNMP
dosegla vsako medicinsko nujno stanje v svoji regiji v manj kot 20 minutah. Vodstvo HNMP naj bi dobro
poznalo specifiko gorskega reševanja. Primeren model financiranja je odvisen od države, ne sme pa
vplivati na varnost in na temeljne principe – služba mora biti namenjena vsem v skladu z reševalnimi in
medicinskimi potrebami, neodvisno od narodnosti, zavarovanja ali drugih vplivov.
Medicinski direktor
Enota HNMP mora imeti medicinskega direktorja, ki jo je sposoben voditi po medicinski plati na
temelju upravljanja s kakovostjo, klinično stroko, izobraževanjem in praktičnim usposabljanjem.
Enotam HNMP, ki pokrivajo tudi gorata območja, priporočamo podiplomsko usposabljanje iz gorske
urgentne medicine npr. UIAA-ICAR-ISMM diplomo gorske urgentne medicine (24). Ni nujno, da je
medicinski direktor tudi letalski strokovnjak, mora pa razumeti osnove letenja in omejitve helikopterjev.
Ključna je dobra integracija medicinskega in letalskega dela moštva ter zagotavljanje prioritete
varnostnim vidikom. Specifične naloge medicinskega direktorja so (25,26):
69
• Aktivno sodelovanje v varnostnih programih, vključno s pripravo in preverjanjem protokolov ter
standardnih operacijskih postopkov,
• Supervizija in ocena kakovosti medicinske oskrbe,
• Zagotavljanje kompetenc medicinskega osebja za opravljanje ustreznega nivoja oskrbe.
Urniki dela
Urnik dela enote HNMP mora upoštevati visoko stresno okolje, frekvenco intervencij in njihove vplive
na člane moštva. Običajno je najpomembnejše delovanje v svetlem delu dneva, kar je v mnogih
primerih možno pokriti z eno izmeno. Če enota deluje tudi ponoči, priporočamo drugo izmeno. V bazi
morajo biti pogoji za priprave, načrtovanje intervencije in počitek.
Varnost
Izpostavljenost moštva HNMP in pacientov tveganju moramo pretehtati v odnosu do koristi
pacientov (3). Operater HNMP mora imenovati Varnostnega oficirja, ki je odgovoren za sistem
upravljanja z varnostjo (Safety Management System, SMS) s ciljem minimalizirati operativno tveganje.
Na varnost lahko ugodno vplivajo standardizirani »leti/ne leti« protokoli odločanja, ki za varne odločitve
upoštevajo številne dejavnike (14). Ocena tveganja in izredno načrtovanje dvostopenjske evakuacije iz
tehnično zahtevnega terena (še posebej na veliki nadmorski višini) ali vključitev postopkov zemeljskega
reševanja morajo biti vključeni v standardne operacijske postopke. Vreme, tema in požar so
najpomembnejši dejavniki preživetja po helikopterskih nesrečah, zato je potrebno optimizirati opremo
helikopterjev in izboljšati njihovo sposobnost prenašanja trkov. Na primer: oprema za nočno gledanje,
sedeži, ki absorbirajo energijo udarca in okrepljeni, na udarce odporni sistemi za gorivo lahko
zmanjšujejo tveganje (14). Sistem za izogibanje trkom zračnih plovil priporočamo na območjih, kjer je
več prometa v zraku.
Integracija in sodelovanje
Služba HNMP, ki deluje v goratih območjih, mora biti integrirana v sistem NMP in druge urgentne
sisteme v svoji regiji/državi, da lahko zagotavlja brezhibno pomoč ne glede na vrsto nujnega stanja
(18,21,22,26,27,28). Predlagamo, da vsaka v gorah delujoča organizacija HNMP sledi in prispeva k delu
Komisije za gorsko urgentno medicino (ICAR Medcom) in Komisije za letalsko reševanje ICAR. Na
mejnih območjih so zelo pomembne strategije za čez mejno sodelovanje. To je možno doseči s
skupnimi srečanji in usposabljanji, s katerimi presegamo administrativne in druge meje.
Dispečerstvo
Priporočamo integrirane dispečerske centre, ki obravnavajo vse nujne medicinske in reševalne klice
na pomoč. Klicni dostop do teh centrov naj bo preko medijsko podprtih, mednarodno uveljavljenih
številk kot sta 112 v Evropi in 911 v Severni Ameriki (29,30,31). Vsi, ki sodelujejo pri dispečerstvu
helikopterjev, bi morali poznati specifično problematiko reševanja v gorah in divjini. Za utemeljeno
odločanje o optimalnih načinih zagotavljanja pomoči, bi dispečerji morali oceniti vse dosegljive
možnosti dostopa do mesta nesreče in transporta pacientov v ustrezno ustanovo (3,12). Napredni
računalniško podprti, na medicinskih prioritetah temelječi dispečerski sistemi (AMPDS), napisani
kontrolni seznami, specifični za neko področje, ki pokrivajo vse dosegljive vire sredstev in protokoli
aktivacije zemeljskih in letalskih reševalnih enot, hkrati z indikacijami za aktivacijo HNMP lahko služijo
kot temelj odločanja, vendar ne smejo izključevati osebnega znanja in izkušenj (32). Odločitev o
aktivaciji helikopterja mora biti sprejeta med dispečerskim centrom in moštvom HNMP, izključiti mora
vse nepotrebne birokratske vmesne stopnje. Končna odločitev o izpeljavi intervencije pa je v rokah
članov ekipe HNMP. Intervencijo v gorah naj opravi mestu nesreče najbližja kompetentna ekipa HNMP,
ne glede na meddržavne meje in druge administrativne omejitve (22).
Čas
Preživetje in posledice pri težko poškodovanih ali bolnih pacientih, še posebej v neprijaznem
ruralnem ali gorskem okolju, se izboljšajo s hitro medicinsko oskrbo na mestu nesreče in s transportom
v najbližjo ustrezno zdravstveno ustanovo (3,13,17,33,34,35). Z optimalno organizacijo in sodobnimi
helikopterji je možno doseči aktivacijski čas (čas od nujnega klica do vzleta HNMP) krajši od 5 minut. Z
medicinskega vidika je zaželen dostopni čas (čas od nujnega klica do prihoda ekipe HNMP do pacienta)
krajši od 20 minut. To je možno, če baza HNMP pokriva območje s premerom 50 km ali manj. To so
idealni cilji, minimalen standard pa bi moral biti »kar najhitreje brez ogrožanja varnosti« (25). Varnost je
vedno pomembnejša od medicinskih dejavnikov odločanja. Intervencije v slabem vremenu in ponoči
imajo daljše aktivacijske in dostopne čase zaradi zahtevnejših priprav na polet in počasnejšega letenja.
70
Komunikacija
Za varnost, učinkovitost in medicinsko prognozo je bistvena robustna dvosmerna komunikacija med
člani ekipe HNMP, dispečerskimi centri, drugimi urgentnimi službami in krajem nesreče. Vsi člani ekipe
morajo imeti osebno čelado z integrirano dvosmerno radijsko opremo, ki omogoča stalno
komunikacijo. Člani ekipe HNMP morajo poznati uveljavljene mednarodne ročne znake, kot so opisani
v mednarodni organizaciji civilnega letalstva (ICAO) in NATO.
Ekipa
Vsi člani ekipe HNMP morajo biti kvalificirani in licencirani za svoje delo. Vsi člani, vključno z
medicinskim osebjem, morajo biti usposobljeni in obravnavani kot člani posadke helikopterja. Imeti
morajo vodstvene sposobnosti na svojem strokovnem področju (36,37,38). Bistveno je izobraževanje in
usposabljanje na vseh področjih gorskega reševanja, varnosti in sodelovanja z zemeljskimi ekipami. To
je možno doseči na državno ali mednarodno priznanih tečajih, ki vsebujejo osnove gorništva, zemeljske
in helikopterske reševalne tehnike ter medicinsko oskrbo. Operater helikopterjev mora zagotoviti
usposabljanje medicinskega osebja iz področja varnosti in managementa letalskih posadk (crew
resource management, CRM) (25,36,39). Začetno in obnavljalno usposabljanje mora biti organizirano in
zabeleženo.Za optimalno uporabo vseh razpoložljivih virov je zelo pomembno tudi poznavanje
lokalnih razmer. Ekipa mora imeti ustrezno komunikacijsko in zaščitno opremo. Idealno je, da so člani
ekipe stalno prisotni v bazi HNMP, pripravljeni na takojšnjo aktivacijo. Kot minimalni standard, odvisno
od službe in potreb, je v določenih okoliščinah sprejemljiva pripravljenost medicinskih članov ekipe na
drugi lokaciji, če se lahko odzovejo v ustreznem času. Ekipa mora biti sposobna izpolniti naloge iz
tabele 2. Koncept »optimalna posadka za letalsko reševanje« (»air rescue optimal crew«) omogoča
opravljanje zahtevanih nalog različnim osebam, kar omogoča fleksibilnost sestavljanja ekipe odvisno
od narave in kompleksnosti intervencije ter od nosilnosti plovila (40,41). Za izvajanje teh nalog so
priporočljivi specifični kriteriji in kvalifikacije. Močno priporočamo, da medicinsko osebje vedno pride
do pacienta na mestu nesreče razen v izjemnih primerih, ko je teren ekstremno nevaren ali presega
njihove gorniške kompetence (26,42).
Tabela 2. Koncept »optimalna posadka za letalsko reševanje«.
Naloga
Član posadke
Usposobljenost
Delovanje in letenje
helikopterja
Pilot & medicinski (HNMP)
član posadke
Skladno z ustreznimi lokalnimi in mednarodnimi predpisi in
priporočili Komisije za letalsko reševanje ICAR (23)
Medicina
Zdravnik (najbolje urgentni zdravnik),
paramediki z znanjem dodatnih postopkov
oživljanja (DPO), urgentni medicinski tehniki
(UMT) ali sestre. Idealno naj bi UMT ali sestra
ali paramedik asistiral članu HNMP z znanjem
DPO.
Skladno z ustreznimi predpisi in priporočili ICAR MEDCOM št.
3, ki vključujejo gorništvo, sposobnost izvajanja klasičnih in
helikopterskih reševalnih tehnik ter varnost v gorah (42).
Prizadevajo naj si doseči višjo kvalifikacijo iz gorske urgentne
medicine (24).
Reševanje
Gorski reševalec specialist (letalec) ali gorski
vodnik usposobljen za gorsko reševanje.
Visok nivo izkušenosti, znanja in usposobljenosti iz gorništva,
Minimalna medicinska zahteva je
klasičnega in helikopterskega reševanja.
obvladovanje temeljnih postopkov oživljanja
(TPO), zaželeno pa je višje medicinsko znanje.
Posebne naloge
(potrebno je definirati
primerne aktivacijske
čase)
Vodniki plazovnih psov, jamski reševalci,
medicinski specialisti.
Redno izobraževanje in usposabljanje iz helikopterskega
reševanja in varnosti.
Helikopter
Helikopter HNMP mora izpolnjevati zahteve regijskih letalskih oblasti. Vgrajena mora biti letalska
varnostna oprema v skladu z državnimi in mednarodnimi standardi. Iz medicinske perspektive mora biti
helikopter sposoben pripeljati ekipo HNMP na mesto nesreče z vso potrebno reševalno in medicinsko
71
opremo. Po oskrbi in pripravi pacienta za transport, mora biti helikopter sposoben na kraju samem
pobrati pacienta in medicinsko osebje. Za helikopterje, ki sodelujejo pri gorskem reševanju, je idealno,
da so opremljeni z vitlom in jeklenico dolžine vsaj 50 metrov z nosilnostjo dveh oseb. Alternativa je
fiksna vrv (external load, short haul), na kateri je človeški tovor pripet pod helikopterjem na dveh
točkah z možnostjo sprostitve (43). Temeljna prednost vitla pred fiksno vrvjo je vsestranskost in hitrost,
saj omogoča spust ekipe HNMP iz helikopterja direktno na mesto nesreče in nato njen dvig s pacientom
nazaj v helikopter brez vmesnih pristankov. Pomanjkljivost vitla je cena, dodatna teža, zmanjšana
okretnost helikopterja med postopki in možnost okvar. V visokih, zelo strmih gorskih stenah je
potrebna posebna tehnika z uporabo zelo dolge (do 200 metrov) fiksne vrvi (»long line«) za dostop do
ponesrečencev; za uporabo te tehnike je potrebno posebno sposabljanje. V kabini helikopterja mora
biti dovolj prostora za namestitev, oskrbo in spremljanje pacienta (22, 25,26).
Odvisno od intervencije je lahko potrebna posebna oprema za iskanje in reševanje ter za reševalno
delo ponoči. Idealna je dosegljivost rezervnega helikopterja za primer izpada primarnega helikopterja
zaradi vzdrževanja ali okvare. Ko zunanje okoliščine npr. velika nadmorska višina, ekstremni tereni ali
temperature, ogrožajo varnost, je možno uporabiti sistem »rendez vous«, pri katerem reševalni
helikopter opravi tehnično reševanje z dvigom ponesrečenca in ga po potrebi preda helikopterju
HNMP ali zemeljski ekipi NMP, ki nadaljuje transport v bolnišnico.
Medicinska oprema
Medicinska oprema mora ustrezati nacionalnim in mednarodnim standardom (25). Biti mora lahka,
prenosna (da jo lahko prinesemo do pacienta) in robustna. Med intervencijo mora biti ustrezno
varovana. Dosegljiva mora biti oprema za izvajanje naprednih postopkov oskrbe pacienta vključno z
oživljanjem, analgezijo in imobilizacijo (37,43). Nameščena naj bo v ergonomskih, ustrezno predeljenih
medicinskih nahrbtnikih. Martin je objavil obsežen seznam priporočene medicinske opreme v
helikopterju (26), Elsensohn s sodelavci (44) pa pregled medicinske opreme v nahrbtnikih gorskih
reševalcev in zdravnikov.
Potrebna so tudi ustrezna zdravila in oprema za obravnavo specifičnih z gorami povezanih urgentnih
stanj kot so na primer podhladitev, višinska bolezen ali kačji pik (45,46,47,48). Za zagotavljanje polne
uporabnosti opreme jo je potrebno redno pregledovati in vzdrževati, kar je potrebno tudi evidentirati
in določiti člana ekipe, ki je za to odgovoren; običajno je to član operativnega dela ekipe. V posebnih
okoliščinah je lahko alternativa helikopter brez medicinske opreme (22). Mednje sodijo: zahtevno
tehnično reševanje z uporabo vitla ali fiksne vrvi; prevoz specializiranih reševalcev npr. reševalnih psov
in njihovih vodnikov ter njihove opreme; evakuacija nepoškodovanih oseb in tistih, ki so obtičali v težko
dostopnih krajih ali na velikih nadmorskih višinah, kjer je zemeljsko reševanje neprimerno.
Reševalna oprema
Specialist za gorsko reševanje naj poskrbi za ustrezno tehnično in reševalno opremo glede na vrsto
nesreče, pričakovane obremenitve in dodatno težo helikopterja. Na vsaki intervenciji HNMP v gorah
priporočamo naslednjo temeljno reševalno opremo: plezalno vrv, izbor tehnične plezalne opreme
(trakovi, vponke, varovala itd.), vrečo in nosila za ponesrečenca ter trikotni sedež za evakuacijo s
pomočjo vitla.
Osebna zaščitna oprema
Vsak član ekipe HNMP naj ima osebno zaščitno opremo in oblačila v skladu z okoljskimi pogoji.
Uporablja naj čelado, ki je primerna za naloge v kabini in zunaj helikopterja. Večina letalskih čelad
zmanjšuje slišnost zvokov iz okolice in ne zagotavlja zadostne zaščite pred padajočim kamenjem, zato
niso primerne za uporabo v gorah. Posebna varnostna oprema je potrebna v specifičnih situacijah na
primer med reševanjem v plazovih (49).
Zaključek
Preživetje hudo poškodovanih ali bolnih pacientov v neprijaznem gorskem okolju je pogosto
odvisno od časa, helikopterji pa lahko pomembno skrajšajo čas trajanja gorskega reševanja. Varnost je
izredno pomembna, zato moramo za zmanjševanje tveganja storiti vse, kar je upravičeno in možno.
Pacienta je potrebno doseči čim hitreje (optimalno < 20 minut) in mu na kraju nesreče zagotoviti
medicinsko oskrbo v skladu z mednarodnimi standardi. Bistvenega pomena je integrirana, dobro
organizirana in vzdrževana HNMP, ki deluje v okviru sistema NMP. Koncept optimalne posadke za
letalsko reševanje zagotavlja izvedbo vseh nalog HNMP s strani prilagodljivih in fleksibilnih članov
72
posadke. Ta članek, dogovorjen in sprejet v širokem krogu gorsko reševalnih medicinskih izvedencev,
vzpostavlja priporočila za varno in učinkovito HNMP v gorah.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Barrett WT, Brywczinsky JJ, Schriger D. (2010). Is the Golden Hour Tarnished? Registries and Multivariable
Regression. Answers to the March 2010 Journal Club Questions. Ann. Emerg. Med. 56:188-200.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. (2010) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.
Resuscitation 81:1219-76.
Isakov A. (2009). Urgent air-medical transport: Right patient, place and time. Can. Med. Assoc. J. 181: 569-70.
Trunkey D. (1995) Trauma Systems. A model for Regionalized Care. JAMA 273:421-2.
Davies G. The future of pre-hospital medicine. (1997). In: Trauma Care. Earlam R ed. Saldatore Ltd., Hertfordshire;
pp. 214-15.
Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, et al. (2004). Beneficial effect of helicopter emergency medical
services on survival of severely injured patients. Br. J. Surg. 91:1520-6.
Hotvedt R., Kristiansen I.S., Forde O.H., et al. (1996) Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?
Lancet 18:1362-6.
Mc Vey J, Petrie DA, and Tallon JM. (2010) Air versus ground transport of the major trauma patient: a natural
experiment. Prehosp. Emerg. Care 14: 45-50.
Butler DP, Anwar I, and Willett K. (2010) Is it the H or the EMS in HEMS that has an impact on trauma patient
mortality? A systematic review of the evidence. Emerg Med J 27:692-701.
Thomas SH. (2007) Helicopter EMS transport outcomes literature: annotated review of articles published 20042006. Prehosp Emerg Care 11:477-87.
Marsigny B, Lecoq-James F, and Cauchy E. (1999) Medical mountain rescue in the Mont Blanc massif. Wilderness
Environ. Med. 10:152-6.
Tomazin I. (2001) Activation and Rational Use of Rescue Helicopters. In: Elsensohn F. editor Consensus Guidelines
in Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Casa Editrice Stefanoni, Lecco, Italy; pp.85.
Elsensohn F. editor (2002). Consensus Guidelines in Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Casa
Editrice Stefanoni, Lecco, Italy.
Baker PS, Grabovski GJ, Dodd RS, Shanahan DF, Lamb MW and Li GH. (2006). EMS Helicopter Crashes: What
Influences Fatal Outcome? Ann. Emerg. Med. 47: 351-356.
Shimansky C. (2008) Accidents in Mountain Rescue Operation. Mountain Rescue Association Evergreen,
Colorado, USA.
Mountain Rescue Association (MRA). (2011) MRA Honor Guard. Accessed 28 January 2011 at http://
www.mountainrescuehonorguard.org/LODD.asp
Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. (2001). Field management of avalanche victims.
Resuscitation 51:7-15.
Earlam R. editor (1997). Trauma Care. Helicopter Emergency Medical Service. Saldatore, Hertfordshire, UK.
Fleischmann T and Fulde G. (2007). Emergency medicine in modern Europe. Emerg. Med. Australas. 19:300-2.
Langhelle A, Lossius HM. Silfvast T, et al. (2004). International EMS systems: the Nordic countries. Resuscitation
61:9-21.
Mustalish AC and Post C. (1994) History. In: Prehospital systems and Medical Oversight. Kuehl A.E. editor Mosby
Year Book, St Louis; pp. 3-27.
Tomazin I and Kovacs T. (2003) Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Alt.
Med. Biol. 4:479-83.
International Commission for Alpine Rescue (ICAR). Air rescue commission recommendations. (2011) Accessed
21 May 2011 at http://www.ikarcisa.org/eXtraEngine3/WebObjects/eXtraEngine3.woa/wa/menu?id=276&lang=en
International Mountaineering and Climbing Federation (UIAA). (2010). Mountain medicine. Accessed 24 May
2011 at http://www.theuiaa.org/mountain_medicine.html
European Aero-Medical Institute EURAMI. (2005). European Aero-Medical Institute EURAMI Accreditation
Standards for Air Medical Services, version 3. EURAMI, Filderstadt, Germany.
Martin T. (2006) Aeromedical Transportation: a clinical guide. Aldershot, Hampshire, UK.
Brugger H, Elsensohn F, Syme D, Sumann G, and Falk M. (2005). A Survey of Emergency Medical Services in
Mountain Areas of Europe and North America. Official recommendations of the International Commission for
Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM. High Alt. Med. Biol. 6:226-37.
Marinangeli F, Tomei M, Ursini ML, Ricotti V, and Varanassi G. (2007). Helicopter emergency medical service in
Italy: reality and perspectives. Air Med. J. 26:292-8.
73
29. Britvić P, Cemerin D, and Trut D. (2007). Effect of the 112 call system in major disasters and catastrophes. Lijec
Vjesn. 129 Suppl 5:44-53.
30. International Commission for Alpine Rescue (ICAR). International Emergency Telephone Codes & Mountain
Rescue Services. (2010). Accessed 21 May 2011 at http://www.ikarcisa.org/eXtraEngine3/WebObjects/eXtraEngine3.woa/wa/article?id=726&rubricid=255&menuid=237&back=r
p&lang=en
31. Vaardal B, Lossius HM, Steen PA, and Johnsen R. (2005) Have the implementation of a new specialized
emergency medical service influenced the pattern of general practitioners involvement in pre-hospital medical
emergencies? A study of geographic variations in alerting, dispatch, and response. Emerg. Med. J. 22:216-9.
32. Ringburg AN, de Ronde G, Thomas SH, van Lieshout EM, Patka P, and Schipper IB. (2009) Validity of helicopter
emergency services dispatch criteria for traumatic injuries: a systematic review. Prehosp. Emerg. Care 13: 28-36.
33. Falk M, Brugger H, Adler-Kastner L. (1994). Avalanche survival chances. Nature 368: 21.
34. Haegeli P, Falk M, Brugger H, Etter HJ, Boyd J. (2011). Avalanche survival: analysis of Canadian patterns and
comparison with the Swiss model. Can. Med. Assoc. J. 183: 789 - 795
35. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, and Hallstrom AP. (1993). Predicting survival from out-of-hospital cardiac
arrest: a graphic model. Ann. Emerg. Med. 22:1652-1658.
36. Fisher J, Phillips E, and Mather J. (2000). Does crew resource management training work? Air Med. J. 19:137-9.
37. Grissom CK, Thomas F, and James B. (2006) Medical Helicopters in Wilderness Search and Rescue Operations. Air
Med J. 25:18-25.
38. Prince C and Salas E. (1993) Training and research for teamwork in the military aircrew. In: Cockpit resource
management. Weiner EL, Kanki BG, and Helmreich RL. eds. Academic Press, Orlando; pp. 337-66.
39. Salas E, Wilson KA, Burke CS, and Wightman DC. (2006) Does crew resource management training work? An
update, an extension, and some critical needs. Hum. Factors 48:392-412.
40. Arthur W, Edwards BD, Bell ST, Villado AJ, and Bennett W. (2005). Team task analysis: identifying tasks and jobs
that are team based. Hum. Factors 47:654-69.
41. Campion MA, Papper EM, and Medsker GJ. (1996). Relations between work team characteristics and
effectiveness: A replication and extension. Personnel Psychology 49:429–52.
42. Rammlmair G, Zafren K, and Elsensohn F. (2002) Qualifications for emergency doctors in mountain rescue
operations. In: Elsensohn F. editor. Consensus Guidelines in Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction.
Casa Editrice Stefanoni, Lecco, Italy; pp. 65-70.
43. Ellerton J and Gilbert H. (2010). Should helicopters have a hoist or 'longline' capabiliity to perform mountain
rescue in the UK? Emerg. Med. J. doi: 10.1136/emj.2010.105403.
45. Boyd JJ, Agazzi G, Svajda D, et al. (2007). Venomous snakebite in mountainous terrain: prevention and
management. Wilderness Environ. Med. 18:190-202.
46. Durrer B, Brugger H, and Syme D. (2003). On-site treatment of hypothermia. High Alt. Med. Biol. 4:99-103.
47. Gallagher SA and Hackett PH. (2004). High-altitude illness. Emerg. Med. Clin. North Am. 22:329-55.
48. Plant T and Aref-Adib G. (2008) Travelling to new heights: practical high altitude medicine. Br. J. Hosp. Med.
(Lond) 69:348-52.
49. Brugger H, Etter HJ, Zweifel B, et al. (2007). Impact of avalanche safety equipment. Resuscitation 75:476-83.
REŠEVANJE IN NMP V GORAH –
POGLED ANESTEZIOLOGINJE
RESCUING AND EMEGENCY MEDICINE IN THE MOUNTAINS –
FROM ANAESTHETIST’S PERSPECTIVE
Eva Pogačar
Oddelek za anestezijo in reanimacijo, Splošna bolnišnica Jesenice
Enota helikopterske nujne medicinske pomoči; Zdravstveni dom Kranj
Gorska reševalna zveza Slovenije, Društvo GRS Radovljica
Izvleček
Mesto anesteziologa si večina v Sloveniji zamišlja v operacijski dvorani; morda še v bolnišnični urgenci,
intenzivni terapiji ali protibolečinskih ambulantah. V nekaterih evropskih državah pa je ustaljena praksa,
da so anesteziologi poleg navedenega tudi člani prehospitalnih ekip NMP in HNMP. Počasi se tudi pri nas
razmere spreminjajo.
Pri gorskem reševanju sem zelo hitro ugotovila, da lahko mnogo svojega znanja in spretnosti še kako
koristno uporabim in ga delim z drugimi. Analgezija, stabilizacija, sedacija, varen transport, nadzor; ali
celo intubacija, ventilacija in reanimacija so dejansko ukrepi, ki jih anesteziologi suvereno obvladamo in
jih redno izvajamo. Vse to je v nedostopnih terenih, ko si odvisen le sam od sebe in opreme, ki jo imaš pri
sebi, še kako pomembno. Koristi so dvosmerne - izkušnje s terena mi pogosto olajšajo odločitve in delo
v bolnišnici.
Abstract
Anaesthetists can traditionally be found in the operating theaters, occasionally in the hospitals’
emergency rooms, intensive care units or pain clinics. In some European countries, on the other hand,
anaesthetists represent regular members of prehospital emergency teams and helicopter rescue teams.
It is expected that the situation in Slovenia is about to change in the future as well.
Being a member of a mountain rescue team, I have soon realized that my knowledge and skills can
successfully be used and shared with other members of the team. Analgesia, sedation, stabilisation of
the circulation, safe transport, monitoring or even intubation and resuscitation are procedures that are
safely and regularly performed by anaesthetists. They are of outmost importance in regions with difficult
approach,where one depends on himself and little equipment only. Advantages are bidirectional – field
experiences make the work and decision making in the hospital easier.
UVOD
Gorska reševalna služba (GRS) je bila ustanovljena 16.6.1912. Njena temeljna ustanovitelja sta bila
zdravnika Josip Tičar in Jernej Demšar. (1) Začetki reševanja v gorah so predstavljali predvsem težaven in
dolgotrajen transport. Prva pomoč je bila drugotnega pomena, saj je bila poleg resnosti poškodbe prav
dolžina transporta tista, ki je odločala o preživetju. Tudi če je bil med reševalci prisoten zdravnik, v
takratni razmerah ni mogel bolniku veliko pomagati. V gore so zahajali predvsem zdravi in telesno dobro
pripravljeni gorniki, alpinisti, lovci, pastirji,... Pristopi so bili dolgi, ceste redke in slabe, planinskih
postojank ni bilo veliko, oprema je bila skromna, izleti v gore večdnevni. Za obvestilo o nesreči je bil
potreben sestop soplezalca v dolino. Dolgotrajna so bila tudi reševanja.
Skozi leta so se razmere povsem spremenile: gore so se nam približale (prometne povezave, prevozna
sredstva, žičnice,..), v gore zahajajo/mo različno psihofizično pripravljeni, tudi kronični bolniki, otroci,
74
75
starostniki. Lagodno se pripeljemo v samo osrčje gora, večinoma so izleti nekajurni ali enodnevni.
Pravimo, da »skočimo« v hribe. Že pri kosilu oz. večerji je naš skok v hribe le še spomin, droben dogodek.
Oprema je dobra in dostopna. Planinskih postojank je veliko in imajo bogato ponudbo. Mobitel je skoraj
obvezna oprema; pokličemo brez truda kar neposredno z mesta nesreče in počakamo na pomoč. Ko se
nekaj zalomi, se v trenutku razblini občutek enostavnosti. In zalomi se lahko marsikaj: odpove baterija
mobilnega telefona, ni signala, neurje, mraz, veter,… Situacija postane resna, ogrožujoča.
Po ocenah strokovnjakov je bilo v planinskih kočah vpisanih obiskovalcev slovenskih gora do leta 1990
okrog 800.000 letno; leta 2004 pa okrog 1,3 milijona. Število obiskov narašča hitreje kot število nesreč.
(2)
Razvila se je medicina, sodoben transport in oprema omogočata izvajanje ukrepov nujne medicinske
pomoči tudi na težko dostopnih terenih. Danes postaja prav oskrba ponesrečenega tisti element, ki
vpliva na kvaliteto reševanja in možnost preživetja.
Vzporedno so se razrasla tudi pričakovanja in zahtevnost naših ponesrečencev. Pričakovanja so
dostikrat nerealna, navadno bistveno presegajo dejanske možnosti. Sodoben način življenja,
razumevanja in vsakodnevnega »učenja« iz TV filmov, nanizank, zgodb nam je ustvaril videz lažne
varnosti, občutek odgovornosti za svoja dejanja pa žal počasi izginja. Soočamo se s slabo pripravljenimi
in neprimerno opremljenimi ponesrečenci na nemogočih krajih ob nemogočih vremenskih razmerah, ki
pričakujejo visoko strokovno, hitro in učinkovito pomoč. Doživiš lahko resnično karkoli!
Čeprav je gorsko reševanje prostovoljno in prosto-časovna dejavnost, postaja danes po zahtevnosti
vse bolj profesionalno in odgovorno.
KAKO SE ZAČNE
Moja pot, ko jo gledam nazaj, je nekako logična, kot da ne bi bilo mogoče drugače…Doma sem z
nežno valovite Dolenjske, kjer smo v nazobčane vrhove gora zrli le ob jasnih dnevih tam nekje v daljavi.
Njihova misteriozna privlačnost me je zastrupila in ko sem v srednješolskih letih dobila prvo možnost, da
jih obiščem, se je začelo.
Končala sem medicino, nekje vmes – kje drugje kot v gorah – spoznala moža, se preselila v rajski svet
pod te veličastne vrhove.
Ljubezen do gora + medicina je praktično logična enačba, ki me je pripeljala med gorske reševalce.
Splet okoliščin me je zanesel na področje anesteziologije, ki me je zastrupila podobno kot že pred tem
gore. Vse bolj sem se pogrezala v oboje. Izkoriščala sem izkušnje enega področja in jih s pridom vpletala
v drugo.
Zdravnik v akciji GRS je največkrat edini medicinki strokovnjak pri reševanju. Kaj hitro ugotoviš, kako
zelo malo pomeni en človek, ko gre zares. Kljub vsemu znanju in sposobnostim, postaneš zelo rezerviran
pri svojih odločitvah. Želiš biti strokoven, a moraš biti tudi varen. Postopoma si upaš vedno več in tudi
narediš vedno več.
Vedno vijugaš med pravili in možnostmi; med potrebnim in realnim. Primer: intubacija pri GCS 8 sredi
gora, ki jo moraš izvesti v celoti popolnoma sam, pri tem pa je bolnik vitalno stabilen, čas transporta do
bolnišnice pa cca 5 - 10 min… Odločitev je: hitro v bolnišnico; kjer napoveš prihod ogroženega bolnika,
da se ekipe lahko pripravijo. Tako je bolnik kljub vsemu oskrbljen prej kot bi bil, če bi skušal vse sam storiti
na mestu nesreče. Ukrepaš minimalno, ves čas pripravljen na hitro ukrepanje, če bi bilo potrebno. Enkrat
gre vse lepo in enostavno, drugič se vse sproti podira.
IN VES ČAS RAZMIŠLJAŠ, KAJ STORITI DA BO LAŽJE, BOLJŠE?
Odgovor je teoretično zelo preprost, praktično pa zelo zapleten: izobraževanje (sebe, zdravniki GRS,
gorski reševalci); organizacija reševanja (klasično in helikoptersko), opremljanje, analiziranje dela;
spremljanje razvoja stroke in uvajanje novosti.
Ko sem se aktivno vključila v delo GRS; sprva kot članica podkomisije za medicino in kasneje kot
predsednica le te oz. predsednica komisije za medicino po odcepitvi GRS od Planinske zveze Slovenije
(PZS), sem lahko sooblikovala oz. vplivala na strateški razvoj gorskega reševanja in NMP v gorah.
IZOBRAŽEVANJE
Da bi izkoristili vso širino naših znanj, ki jih imamo zdravniki GRS zaradi različnih specialnosti, in da bi
poenotili naše ukrepanje, smo začeli na naših rednih letnih srečanjih organizirati okrogle mize, ki smo jih
76
strnili v strokovna izhodišča in navodila za ukrepanje na terenu. Na srečanja smo redno vabili tudi
priznane slovenske strokovnjake. Organizirali smo razne praktične delavnice. Ko so se v Sloveniji pojavili
tečaji iz urgentne medicine (ALS; APLS, ATLS, ITLS) smo uveljavili prakso, da opravi te tečaje vsak zdravnik
gorski reševalec, ki aktivno sodeluje v helikopterskem reševanju v gorah.
Naša strokovna srečanja smo posvečali področjem, ki so se z razvojem družbe, turizma in športa,
pokazala za nova, drugačna, problematična; in tista, ki na drugih strokovnih srečanjih niso bila ali so bila
le malo obravnavana.
Pojavili so se novi športi, ki zahtevajo nove pristope, nove tehnike reševanja, prinašajo nove
medicinske izzive in nevarnosti.
Z razvojem turizma in potovanj se je razvila potovalna medicina, ki je določena z delom sveta, kjer je
bila bolezen pridobljena. (3) Manj kot 50% smučarjev je primerno opremljenih za vzpon ali sestop s hriba
brez pomoči žičnice, kar postane preteča nevarnost v primeru okvare žičnice. (4) Obravnavali smo
problematiko reševanja z žičnic, reševanja iz vode, reševanje padalcev, potovalno medicino,
ekspedicijsko medicino.
Skušali smo implementirati v naše delo mednarodne smernice International Commission for Alpine
Rescue (IKAR) za izvajanje NMP v gorah; predvsem za specifična stanja, ki jih srečujemo v gorah (zasuti v
plazu, podhladitev, omrzline, poškodbe zaradi udara strele,..) ali pa zaradi specifičnosti posredovanja na
težje dostopnih terenih.
Da bi dobili čim boljšega pomočnika na terenu, smo morali dodatno izobraziti gorske reševalce.
Vpeljali smo obvezni 80-urni tečaj za vse gorske reševalce, ki obsega poleg ukrepov prve pomoči tudi
nekaj ukrepov nujne medicinske pomoči (kisik, ročni dihalni balon, ročni aspirator,..), tečaj dodatnih
znanj za letalce reševalce, kjer jih učimo pomagati zdravniku pri izvajanju najzahtevnejših ukrepov
(intubacije, ventilacije, defibrilacije, monitoriranja,….). Pokazali so se kot zelo motivirani in koristni
sodelavci.
ORGANIZACIJA REŠEVANJA
Reševanje v GRS poteka na dva načina: klasično ali helikoptersko. Klasično reševanje zahteva več
moštva in opreme, poteka dalj časa, dostikrat zdravnik ni prisoten. Pri helikopterskem reševanju sta po
pravilu poleg dveh pilotov, letalskega tehnika in policista v helikopterju zdravnik gorski reševalec letalec
in gorski reševalec letalec, ki predstavljata ekipo GRS. Te akcije so krajše in zahtevajo manj moštva.
Oprema je dejansko boljša, saj imamo v helikopterju poleg druge medicinske opreme tudi aparature za
izvajanje NMP. Imamo možnost monitoriranja vseh potrebnih parametrov (SpO2, ETCO2, tel. temp., EKG,
12-kanalni EKG, NIBP).
Pri opremljanju smo sledili ideji, da mora biti oprema čim lažja, čim manjša, čim bolj odporna na padce
in vremenske neprilike. Vsak zdravnik gorski reševalec letalec ima svoj reanimacijski nahrbtnik; po enega
ima tudi vsaka postaja oz. društvo GRS, ki jih je v Sloveniji 17. Vsebina teh nahrbtnikov je seveda različna;
odvisna od izkušenosti in specialnosti tistega, ki ga opremlja. V mojem je zagotovo več analgetikov,
učinkovin za izvajanje RSI in sedacijo; ... Verjamem, da smo skozi leta prakse, srečanj in sestankov vsebine
naših nahrbtnikov precej približali.
Ko govorim o skoraj neomejeni možnosti izvajanja NMP pri helikopterskem reševanju, je pri klasičnem
reševanju zgodba povsem drugačna. V teh akcijah dostikrat zdravnika sploh ni. V tem primeru imajo
reševalci na razpolago le vso imobilizacijsko, transportno opremo in sanitetni nahrbtnik; ki je dokaj
bogato opremljen (kisik, ročni dihalni balon, ročni aspirator, AED, timpanotermometer,…tudi nekaj
zdravil). Kadar je z njimi zdravnik; je z njim tudi reanimacijski (zdravniški) nahrbtnik. Možnosti ukrepanja
so v teh primerih zelo omejene. Ni monitorja, ni ventilatorja, ni dodatnega kisika. Če upoštevamo še
relativno dolg transport, so možnosti še toliko težje. Prisotnost zdravnika je bistvenega pomena, saj so
reševalci razbremenjeni odgovornosti za odločitve glede poškodovanca, ki so lahko odločilne čeprav so
dejansko za njih prezahtevne. Zdravnik je tam tudi za varnost oz. pomoč reševalcem, ki so na klasičnih
akcijah dokaj izpostavljeni.
ANALIZIRANJE DELA, RAZVOJ STROKE, UVAJANJE NOVOSTI
Obsega tako statistični pregled izvedenih akcij in ukrepov, kot tudi analiziranje zapletov,
pomanjkljivosti in pritožb. Rezultati so podlaga za strategijo.
77
Iz analize akcij je razvidna narava poškodb, razmerje med poškodbami in obolenji; vzroki nesreč,
kakovost oskrbe bolnikov, način transporta, težave, zapleti.
Po pogostosti si poškodbe sledijo praktično vsa leta enako: spodnje okončine, glava, zgornje okončine.
Hrbtenica, prsni koš in medenica so nekoliko manj pogoste, iz leta v leto je nekoliko drugače.
Najpogostejši vzrok smrti zaradi poškodbe je poškodba glave; sledi ji politravma. (5)
Opozarjali smo na situacije, ko je GRS aktivirana zaradi nesreč na področjih, za katera nima ne znanj,
ne opreme; napr. nesreče v, na ali ob vodi. (6)
S sodelovanjem z drugimi službami NMP in pretokom znanj smo uspešno sledili razvoju stroke in
uvajali novosti, ko so bila sprejeta razna priporočila, smernice, novosti (IKAR, ERC, SZUM,…)
Z našimi izkušnjami, delom, stališči in prispevki smo nekako oblikovali svojo doktrino reševanja oz.
NMP v gorah.
REŠEVANJE IN NMP V GORAH – POGLED KIRURGA
RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE IN THE MOUNTAINS –
A SURGEONS VIEW
Jurij Gorjanc
RAZPRAVLJANJE
Raznolikost. Zdravniki, ki sodelujemo v GRS, smo različnih specialnosti: družinska medicina, pediatrija,
kirurgija, ginekologija, medicina dela in športa, anesteziologija. To nam prinaša hkrati bogastvo znanja in
raznolikosti pogledov, ki je koristno, če jih uspemo zliti skupaj in izkoristiti saj nam razširi obzorja in
pridobimo na kakovosti. Če to ne uspemo, je rezultat le različnost pristopov, kar pa ni namen in ni dobro.
Potrebujemo skupne pogovore,srečanja, sestanke, izobraževanja. Glede na našo geografsko razpršenost
in izredno zasedenost je to vedno težje izvedljivo.
Pomanjkanje zdravnikov. Število posredovanj skozi leta narašča, število aktivnih zdravnikov pa ostaja
dokaj nespremenjeno, oz. včasih malo zaniha. Dostikrat je težko zagotoviti zdravnika za klasično
reševanje, vse pogosteje pa tudi zdravnika za helikoptersko reševanje.
Organiziranost. Dosegli smo limit naših zmožnosti ali pa smo blizu temu s trenutno organiziranostjo
GRZS. Za izboljšanje oz. zadostitev vse večjih potreb in zahtevam bi bila potrebna drugačna
organiziranost.
Opremljanje, vodenje - postaja vse zahtevnejše, komaj obvladljivo - kot dejavnost v prostem času, saj
zahteva celega človeka.
ZAKLJUČEK
Kljub dobrim idejam in obilici truda je prispevek posameznika omejen s stopnjo razumevanja, volje,
energije, pripravljenosti in sodelovanja celotne sredine v kateri deluje.
Kot posameznik vidiš veliko, premakneš lahko le malo. Še največ spremeniš pri sebi, svojem odnosu in
neposrednem delu. Vpliv na celoto pa le čutiš, veš da se je premaknilo.
Naredili smo veliko, ostalo je še mnogo več. Možnosti so neizmerne; pomembno je, da se ne ustavimo.
LITERATURA
1- Tomazin I. Tragedija v Turski gori. Tržič: samozaložba; 2007
2- Malešič F. Spomin in opomin gora. Radovljica: Didakta; 2005.
3- Kotar T, Pikelj F. Potovalna medicina – medicina v divjini. 11. in 12. Ažmanovi dnevi; 2003 Mar 14-15, Kranjska
gora, Slovenija; 2004 Mar 19 – 20; Bled, Slovenija Gorska reševalna služba Slovenije
4- Fokter K S. Reševanje z žičnic in smučišč – pogled zdravnika. 15. Ažmanovi dnevi; 2008 Maj 17-18, Logarska
dolina, Slovenija. Gorska reševalna zveza Slovenije
5- Analiza nesreč in reševalnega dela v letu 2000 - 2010; interno gradivo GRZS
6- Pogačar E. Reševanje iz vode – pogled zdravnika nujne medicinske pomoči. 16. Ažmanovi dnevi; 2010 Maj 1516, Logarska dolina, Slovenija. Gorska reševalna zveza Slovenije
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Spitalgasse 26, 9300 S. Veit/Glan, Avstrija
Izvleček
Zdravniki različnih specialnosti lahko kljub doslednem spoštovanju pravil nujne medicinske pomoči
(NMP) ravnajo različno. Razlog za to je lahko tudi njihova osnovna specialnost, kar pa lahko za bolnika
v določenem primeru pomeni celo prednost. Čeprav smo v gorskem svetu v natančnem upoštevanju
vseh pravil NMP pogosto omejeni (vreme, temperature, zahtevnost terena, lastna varnost,itd) prihaja
ravno v gorah pogosto do t. i. “kirurških” nujnih stanj, pri katerih lahko kirurg s svojim znanjem in
predvsem izkušnjami določena stanja prepozna in ustrezno ukrepa že na terenu. Namen članka je
kratek pregled razpoložljive literature, ki bi pokazal na morebitne prednosti, ki jih lahko ima kirurg v
sistemu NMP v gorah.
UVOD
Namen prispevka je opraviti kratek pregled literature na temo vloge različnih specialnosti v nujni
medicinski pomoči (NMP) in oceniti vlogo kirurga v NMP v gorah. S prispevkom se želim približati
odgovoru na 2 temeljni vprašanji:
1. Katera je najustreznejša specialnost za izvajanje NMP v gorskem svetu?
2. Katere so specifičnosti (prednosti/pomanjkljivosti) zdravnika kirurške specialnosti v sistemu NMP v
gorah (katere posege bo izvajal bolje, kaj bo lahko vnesel oz doprinesel k razvoju NMP v gorah)?
Sistemi NMP v različnih državah so posledica lastnega zgodovinskega razvoja in specifičnosti
pristopa do problemov oskrbe bolnikov in poškodovancev. Države s podobno strukturo prebivalstva
(delež mesto/podeželje), konfiguracijo terena (kopno/morje, ravnina/gore) in primerljivim BDP so si
tudi pri organizaciji NMP podobne.1,2 Pri iskanju odgovora na vprašanje vloge posamezne medicinske
specialnosti pri kvaliteti oskrbe poškodovancev in obolelih pa je z dokazi podprte literature v
evropskem prostoru malo. Sistemi NMP v evropskih državah omogočajo aktiviranje zdravnikov različnih
specialnosti. Vprašanje, ali obstaja specialist, ki bi bil idealen za delo v NMP v gorah, je že dolgo odprto?
Upoštevaje velik delež “kirurške” patologije v PP in NMP se zdi morda logično, da bo ravno splošni kirurg
ali travmatolog glede na obseg znanja in obvladanje praktičnih veščin najprimernejši zdravnik v NMP.
Ob tem je seveda nujno, da vsak zdravnik, ki želi nuditi NMP v gorskem svetu, poleg poznavanja
dodatnih možnosti patologije v gorah (podhladitev, višinska bolezen,…) obvlada še gibanje po
zahtevnem terenu in s tem poskrbi za lastno varnost in varnost drugih.3
METODOLOGIJA
Poleg pregleda slovenske literature NMP je analiza zajemala pregled objavljenih člankov na strežniku
Pubmed (podatkovnega središča NCBI za biotehnološke informacije ZDA
(NCBI - US National Center for Biotechnology Information).
REZULTATI
Pregled literature na spletni strani http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ na iskalne teme
“metaanaliza” “specialnost”, prehospitalna oskrba”, “kvaliteta oskrbe”, “kirurg” pokaže 3 metaanalize ter
78
79
do 10 preglednih člankov iz baze podatkov “Cochrane”. Nobeden od člankov ne daje neposrednega
odgovora na v uvodu zastavljeno vprašanje, vendar se vsaj v posameznih poglavjih približajo željeni
tematiki.
V sistemih NMP držav Evropske zveze je ključno, da zdravnik upošteva doktrino NMP ter posebnosti
NMP v gorskem svetu. Ob tem je manj pomembno, katere specialnosti je posamezni zdravnik. Razlike
med posameznimi specialnostmi pa se lahko pokažejo v specifičnih primerih, kjer še ni natančno
določenega postopka najustreznejše oskrbe.
Njihovo udejstvovanje obsega največkrat redno praktično-reševalno, preventivno in pedagoško delo
v matičnih postajah, pri nekaterih tudi fakultetno pedagoško delo, občasno delo zdravnika-kirurga na
alpinističnih odpravah. Najizkušenejši med njimi menijo, da je bistvena prednost, če je zdravnik NMP v
gorah kirurg.14 Mnenja alpinistov, sicer laikov, na visokogorskih odpravah so podobna; menijo namreč,
da lahko usposobljen kirurg v zahtevnih razmerah in ob relativnem pomanjkanju materiala, zdravil in
timske oskrbe stori največ. 15,16
RAZPRAVA
Ne glede na specialnost mora zdravnik NMP v gorah upoštevati doktrino NMP z detajlnim
poznavanjem posebnosti NMP v gorskem svetu. Prednosti kirurga v NMP v gorah so očitne predvsem
pri:
• sposobnosti izvajanja preprostih, a učinkovitih ukrepov in posegov na terenu, kar bolniku akutno
olajša poškodbeno ali bolezensko stanje.
• zmožnosti predvidevanja nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih postopkov v bolnišnici ter ob
ustrezni (telefonski) komunikaciji z bolnišničnim timom že med transportom racionalizirati
postopke diagnostike pred morebitnim nujnim posegom.
Pregled literature med najprimernejšimi medicinskimi specialnostmi za delo v NMP nakazuje več
področij, med drugim izstopajo področja anesteziologije z reanimatologijo, urgentne medicine in
kirurgije. Za urgentno medicino obstaja specializacija v nekaterih državah, vključno s Slovenijo, šele
nekaj let. Anesteziologija in urgentna medicina sta področji, ki po mnenju številnih omogoča visoko
stopnjo usposobljenosti za oskrbo v NMP tudi v gorah (oskrba dihalne poti, sedacija, analgezija).4,5
Zato ni naključje, da so vodilni zdravniki večine helikopterskih baz v Avstriji (pozimi 36 baz v celi državi)
anesteziologi.6 Med domene anesteziologov spada npr. hitrosekvenčna intubacija (angl.: “RSI-rapid
sequence intubation”), ki jo zaradi vsakdanjih indukcij v anestezijo v bolnišničnem okolju nedvomno
najbolje obvladajo. Zato so zanimivi izsledki metaanalize člankov, kjer je postavljena indikacija za nujno
intubacijo na terenu (RSI) pokaže, da ni razlik med zdravniki različnih specialnosti v končnem izidu
(morebitnih nevroloških posledicah bolnika), ob jasno postavljenih indikacijah in pravilno izvedenem
postopku. Še več, brez razlike v nevrološkem izidu so celo bolniki, ki so jim RSI naredile ekipe brez
zdravnika (t.i. “paramedic”).7
Velika večina zdravnikov različnih specialnosti, ki so vključeni v NMP v gorah v Evropski zvezi, deluje
v gorah zgolj občasno. Praktično je takšna narava dela iz več razlogov tudi najbolj zaželjena, saj lahko
specialisti različnih področij opravljajo redno delo znotraj svojih oddelkov ter občasno dežurajo v
sistemu NMP na področjih, ki ustrezajo njihovim prostočasnim aktivnostim (gorništvo, alpinizem,
pohodništvo).8 Dodaten razlogi za to so še stres, objektivne nevarnosti in navadno manj ugoden urnik
dela.
Glede aktivnosti kirurgov v sistemu NMP v gorah lahko ugotovimo, da številna področja v NMP glede
na naravo dela spadajo v t.i. “kirurško področje: oskrba krvavitev, oskrba ran, oskrba zlomov in izpahov,
obravnava opeklin, vzpostavitev alternativne dihalne poti, oskrba pnevmotoraksa na terenu, delovanje
ob množičnih nesrečah, ustrezna diagnostika in zdravljenje poškodb in akutnih obolenj v trebuhu, itd.9
Obvladanje in oskrba te patologije predstavlja glavnino dela v NMP.10,11 Pregled 47 poglavij priročnika
Prva pomoč prof. Uroša Ahčana kaže, da kar 24 poglavij učbenika (več kot polovica) predstavlja
“kirurško” patologijo.12,13 Navajam nekaj praktičnih primerov:
• Kirurg lahko v primeru pnevmotoraksa (pogosta je popoškodbena kombinacija
pnevmo/hematotoraks) z večjo verjetnostjo varno naredi uspešno torakalno drenažo, medtem ko
morda zdravnik druge specialnosti opravi le igelno dekompresijo – torakocentezo. Na podlagi
priporočil Medicinske komisije za urgentno medicino v gorah (IKAR) je odprta drenaža
pnevmotoraksa še vedno veljaven in najbolj priporočen postopek v primeru njene indikacije (litelsensohn).
• Repozicija izpahov, predvsem infraglenoidalnega izpaha rame je lahko na terenu odločilen, ne le
protibolečinski ukrep, temveč v določenih primerih tudi pomemben poseg za ohranitev
prekrvljenosti in senzibilitete zg. uda.10 Kirurg, ki izpahe redno reponira v ambulanti, bo z večjo
verjetnostjo uspešen tudi na terenu.
• Oskrba odprtih zlomov – kirurg se zaveda nevarnosti in trdovratnosti osteomielitisa in bo na terenu
storil vse za aseptično repozicijo (OP-Site® folija) in zgodnjo aplikacijo antibiotika.
• Možnost pospešitve diagnostike in zdravljenja (ustrezna klinična diagnostika ali celo triaža že med
transportom) takoj po prihodu v bolnišnico.
Vloga kirurgov v NMP v gorah, večinoma v okviru Gorske reševalne službe v Sloveniji, je bogata. V
slovenski literaturi se zvrstijo naslednja imena: Franc Derganc, Evgen Vavken, Ivan Kalinšek, Tomaž
Ažman, Borut Pirc, Andrej Baraga, Damjan Meško, Janez Gorjanc, Igor Tekavčič, Matjaž Veselko, Miran
Rems, Jani Pšenica, Samo Fokter, Primož Trunk, Samo Vidovič, Andrej Kunstelj, Jurij Gorjanc, Andreja
Voler in še kdo.
80
ZAKLJUČEK
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Munk MD. Value Generation and Health Reform in Emergency Medical Services. Prehosp Disaster Med. 2012; 17:
1-4.
Truesdell AG, Wilson RL. Training for medical support of mountain operations. Mil Med. 2006; 171: 463-7.
Elsensohn F. Consensus Guidelines on Mountain emergency medicine and risk reduction. International
commission for mountain emergency medicine 2001; 31-2.
Timmermann A, Russo SG, Hollmann MW. Role of the anaesthesiologist and the European versus the AngloAmerican concept. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21: 222-7.
Høyer CC, Christensen EF, Andersen NT. On-scene time in advanced trauma life support by anaesthesiologists.
Eur J Emerg Med. 2006; 13: 156-9.
Frink M, Probst C, Hildebrand F. et al. The influence of transportation mode on mortality in polytraumatized
patients. An analysis based on the German Trauma Registry. Unfallchirurg. 2007; 110: 334-40.
Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2008.
Putzke M. Medical doctor in mountain rescue service - a profession's perspective. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther. 2008; 43: 74-7.
Ellerton J, Tomazin I, Brugger H, Paal P. Immobilization and splinting in mountain rescue. High Alt Med Biol. 2009;
10: 337-42.
Norte GE, West A, Gnacinski M, van der Meijden OA, Millett PJ. On-field management of the acute anterior
glenohumeral dislocation. Phys Sportsmed. 2011; 39: 151-62.
Melamed E, Blumenfeld A, Kalmovich B, Kosashvili Y, Lin G. Prehospital care of orthopedic injuries. Israel Defense
Forces Medical Corps Consensus Group on Prehospital Care of Orthopedic Injuries. Prehosp Disaster Med. 2007;
22: 22-5.
Ahčan U. Prva pomoč-priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2006: III-IX.
Dick WF. Effectiveness of preclinical emergency management. Fiction or fact? Anaesthesist. 1996; 45: 75-87.
Habjan V. Prva odprava ti da pečat. Plan Vestn 2011; 3: 14-7.
Golob T. Z Everesta. Grif; nov. 2000: 7-28.
A'Court CH, Stables RH. Doctor on a mountaineering expedition. BMJ. 1995; 310: 1248–52.
81
LITERATURA
1.
REŠEVANJE IN NMP V GORAH – POGLED PEDIATRA
2.
3.
Children going to the mountains. In Elsensohn F. Ed. Consensus guideliness on mountain emergency medicine
and risk reduction.1st. edition, UIAA Medcom 2001
arhiv Gorske reševalne zveze Slovenije
ALSG.Jones M, Molyneux E, Phillips B, Wieteska S. Advanced pediatric life support. The practical approach 3rd.
ed. BMJ publishing group. Fishbook London 2001
RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE IN MOUNTAINS PEDIATRIC VIEW
Peter Najdenov
Otroški oddelek Splošna bolnišnica Jesenice, Titova cesta 112, 4270 Jesenice
Izvleček
Planinarjenje je vedno pogostejši način preživljanja družinskega prostega časa. Pogosto se na izlete,
predvsem v sredogorje, odpravljajo družine z otroci. Za otroke je izlet igra, zato razposajenost pogosto
vodi v nastanek poškodb. Starejša skupina otrok so že pravi planinci in v mladostniškem obdobju tudi
alpinisti, zato so poškodbe podobne kot pri odraslih.
Obravnava obolelega ali poškodovanega otroka v gorah mora bit celovita, saj so lahko posledice
dolgotrajne in spremljajo otrokov razvoj.
Otroci niso majhni odrasli. V prispevku so poudarjene razlike, ki so izrazito pomembne za obravnavo
bolnega ali poškodovanega otroka v gorah.
V prispevku je prikazana analiza 145 opravljenih reševalnih akcij v obdobju med 2006 in 2011, kjer so
bili udeleženi otroci v starosti do 18 leta. Največ reševalnih akcij je bilo v sredogorju, poškodbe manjših
otrok niso hujše narave. Starejši otroci in mladostniki so pogosteje udeleženi v nesrečah v visokogorju,
narava poškodb je podobna kot pri odraslih.
Osnove nujne medicinske pomoči so pri obravnavi otroka v gorah enake kot pri odraslih, le da je
potrebno upoštevati otrokove fiziološke in psihološke posebnosti. Razlike so pomembne predvsem pri
manjših otrocih. Pravilna izbira cilja in predhodna priprava sta najbolj pomembni pri preprečevanju
nesreč v gorah.
Abstract
Mounteineering is becoming a common way of family free time activity and mid range highland
mountains are frequent family trip destinations. One of the major goals on the family trip for children
is play which often leads to accident and truma. In group of school children and teenagers accidents
and trauma are similar as in adults.
Dealing with sick or traumatised child needs to bo very comprehensive, as major long therm
consequences should be kept in mind.
Children are not small adults. In this talk important physiologycal and psychological differences with
great impact on dealing with children are presented.
Data analysis of 145 mountain rescue missions in period between 2006 and 2011 with children up to
18 yrs invoved is presented.
Most of the missions for younger children were in mid highland with no serious trauma. School
children and teenagers show similar pattern of accidents and trauma as adults.
Basic principles of emergency approach to sick or traumatised children in mountains is similar as in
adults. Physiologycal and psychological differences are important especially when dealing with smaler
children. Suitable trip destinations and preparations according to the child age are major points for
accident prevention.
82
83
UVOD
REŠEVANJE IN NMP V GORAH – POGLED ALPINISTA,
SPLOŠNEGA, DRUŽINSKEGA IN URGENTNEGA
ZDRAVNIKA
RESCUE AND EMERGENCY MEDICINE IN MOUNTAINS –
PERSPECTIVE OF AN ALPINIST, GP AND EMERGENCY DOCTOR
Iztok Tomazin
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Zdravstveni dom Tržič, Blejska 10, 4290 Tržič in Gorska reševalna Zveza Slovenije,
Komisija za medicino. Član Medicinske komisije ICAR (MEDCOM ICAR)
Izvleček
Izvajanje kakovostnega reševanja in nujne medicinske pomoči je v gorah kompleksno in zahtevno.
Zdravnik naj bi čim prej dosegel mesto nesreče, začel z diagnostiko in oskrbo pacienta ter se odločil o
drugih postopkih. Smernice ICAR MEDCOM opredeljujejo zahteve za zdravnike, ki sodelujejo pri
gorskem reševanju. Najpomembnejše so: dobra telesna in duševna pripravljenost, obvladovanje stroke
in gibanja v zahtevnem terenu, sposobnost poskrbeti za lastno varnost in varnost pacienta, sposobnost
delovanja v ekstremnih pogojih, usposobljenost za helikoptersko reševanje. Poenostavljeno - zdravnik
gorski reševalec bi moral biti čim boljši gornik in čim boljši urgentni zdravnik, kar pomeni ustrezno
znanje, usposobljenost in izkušnje. Večina goratih držav se sooča s pomanjkanjem primernih
zdravnikov, Slovenija tudi s pomanjkanjem zdravnikovih medicinsko usposobljenih sodelavcev, na
primer medicinskih tehnikov.
Prikazan je primer uspešne intervencije, ki je potrdila pomembnost opisanih zahtev za zdravnike pri
gorskem reševanju. Zdravnik gorski reševalec letalec je po spustu iz lebdečega helikopterja v steno
najprej sam priplezal do ponesrečenca, na kraju nesreče ob asistenci gorskega reševalca opravil
repozicijo izpaha rame, se skupaj s pacientom s pomočjo vitla dvignil v lebdeči helikopter in
oskrbljenega pacienta predal v bolnišnici manj kot eno uro po nesreči.
Abstract
High quality mountain rescue and mountain emergency medicine is complex and difficult. A
mountain rescue doctor should reach the victim as soon as possible and start on site diagnostic,
treatment and other procedures. ICAR MEDCOM recommendations define qualifications for mountain
rescue doctors. The most important are: physical and pshychological fitness, management of
profession and movement in difficult terrain, the ability of providing personal and patient's safety, the
ability of performing in extreme conditions, qualification for helicopter rescue. Mountain rescue doctor
should be as good as possible mountaineer and as good as possible emergency doctor which means
proper knowledge, qualifications and experience. Most mountainous countries are facing lack of
adequate mountain rescue doctors, Slovenia is also lacking medicaly educated doctor assistants like
emergency medical technicians.
A case report which confirmed the importance of described mountain rescue doctor qualifications is
presented. A muntain rescue doctor was winched down from the hoovering helicopter into the steep
mountain face, then he climbed alone and unprotected to the victim, on site performed reposition of
shoulder dislocation with assistance of a mountain rescuer and finally was winched back together with
the victim into the helicopter. Less than one hour after the accident he brought properly treated patient
into the hospital.
84
Izvajanje kakovostnega reševanja in nujne medicinske pomoči (NMP) v gorah je še posebej zahtevno,
izziv tako po organizacijski kot po izvedbeni plati (1,2). Službe NMP, ki delujejo v gorah, se soočajo z
zahtevnimi okoljskimi, topografskimi in logističnimi dejavniki. Tudi po medicinski plati se pojavljajo
številni dodatni izzivi zaradi zahtevnega terena in drugih okoliščin (mraz, veter, sneg, tema, dež…), ki
otežujejo diagnostično terapevtsko obravnavo pacientov (3). Vsi, ki sodelujejo pri gorskem reševanju,
vključno z zdravniki, morajo biti dobro usposobljeni za varno gibanje in učinkovito delovanje v
gorskem okolju. Smernice Komisije za gorsko urgentno medicino pri Mednarodni zvezi gorsko
reševalnih organizacij (ICAR MEDCOM) opredeljujejo zahteve za zdravnike, ki sodelujejo pri gorskem
reševanju: zdravnik naj bi mesto nesreče dosegel čim prej, torej prvi ali med prvimi, da lahko na podlagi
pregleda in ocene položaja sprejme odločitve o takojšnjih medicinskih ukrepih in/ali evakuaciji
pacienta. To pomeni, da mora zdravnik obvladati gibanje v zahtevnem, izpostavljenem terenu, biti mora
sposoben skrbeti za lastno varnost in varnost pacienta ter sposoben delovati pod ekstremnimi pogoji.
Glede na to, da veliko zahtevnih intervencij v gorah opravimo s helikopterji, mora biti vsestransko
usposobljen tudi za to obliko reševanja (4). V primeru slabega vremena mora biti sposoben varnega
gibanja in po potrebi samostojnega sestopa, da ne obremenjuje reševalcev. V splošnem mora biti
telesno in duševno dobro pripravljen ter reševalno tehnično in medicinsko usposobljen za svoje delo v
gorah (5).
V večini držav se srečujejo s pomanjkanjem zdravnikov gorskih reševalcev, zato jih poskušajo
pridobiti in usposobiti s posebnimi tečaji in drugimi oblikami izobraževanja in usposabljanja, večinoma
v okviru gorsko reševalnih organizacij. V mednarodnem merilu se je v zadnjih letih najbolj uveljavila
diploma gorske urgentne medicine, ki predvsem v alpskih državah poteka po standardiziranem
programu, ki so ga pripravili Mednarodno združenje za gorsko medicino (ISMM), ICAR MEDCOM in
Medicinska komisija Mednarodne zveze gorniških organizacij (UIAA).
ZDRAVNIKI GORSKI REŠEVALCI V SLOVENIJI
V Sloveniji so med zdravniki temeljni nosilci NMP splošni oziroma družinski zdravniki, počasi pa se,
predvsem v prehospitalnih enotah, vpeljujejo tudi specialisti urgentne medicine. V evropskih državah
pri izvajanju reševanja in NMP v gorah največ sodelujejo splošni in urgentni zdravniki ter anesteziologi
(6). V Sloveniji je med 15 zdravniki, ki so v zadnjih letih najbolj aktivni pri gorskem reševanju in imajo
tudi licenco za reševanje s helikopterjem 7 splošnih oziroma družinskih zdravnikov (eden med njimi ima
tudi specializacijo iz urgentne medicine), 4 kirurgi, dva anesteziologa, pediater in ginekologinja. Dobra
tretjina med njimi je aktivnih alpinistov, nekaj je bivših alpinistov, ostali imajo različen, nekateri tudi
dokaj skromen obseg gorniških znanj in izkušenj. Pri klasičnem (zemeljskem) reševanju sodeluje tudi
nekaj drugih zdravnikov, ki niso usposobljeni za reševanje s helikopterjem. Vsestransko usposobljenih
zdravnikov, primernih za gorsko reševanje, tudi v Sloveniji zaenkrat ni dovolj, še večje je pomanjkanje
pri ostalem medicinskem osebju (reševalci – zdravstveniki, medicinski tehniki, sestre ipd. Le malo jih je
med člani GRZS, še manj jih je vključenih v aktivno reševalno delo in le manjšina med njimi sodeluje pri
helikopterskem reševanju.
RAZPRAVA - POGLED ZDRAVNIKA ALPINISTA, SPECIALISTA SPLOŠNE, DRUŽINSKE IN
URGENTNE MEDICINE
Tako kot v večini drugih držav vključno z razvitimi alpskimi, je tudi v Sloveniji prisotna problematika
ustrezne gorniške, deloma tudi medicinske usposobljenost zdravnikov, ki sodelujejo ali želijo
sodelovati pri gorskem reševanju.
Menim, da bi zaradi varnosti, učinkovitosti in kakovosti NMP v gorah morali čim bolj upoštevati
smernice ICAR MEDCOM (5). Zdravnik gorski reševalec naj bi torej bil čim boljši gornik, najbolje alpinist,
ki suvereno obvlada gibanje v gorah v vseh možnih okoliščinah, ki je sposoben skrbeti za lastno varnost
in ob sodelovanju reševalcev tudi za varnost ponesrečenca. Seveda bi moral biti tudi izkušen, dobro
usposobljen urgentni zdravnik, ki je sposoben izvajati diagnostično terapevtske postopke urgentne
medicine tudi v zahtevnih gorskih razmerah. Takih zdravnikov seveda ni dovolj ne v Sloveniji, ne v svetu,
zato so potrebni kompromisi v smislu zniževanja kriterijev in hkratnega čim boljšega usposabljanja
tistih zdravnikov, ki jih gorsko reševanje zanima. Kompromisi pa imajo seveda svoje slabosti in meje, ki
vplivajo predvsem na kakovost in varnost dela. Za izvajanje urgentne medicine odlično usposobljen
zdravnik bo le malo uporaben v primerih, ko ne bo sposoben priti do ponesrečenca in na kraju nesreče
85
izpeljati potrebne diagnostike, oskrbe in priprave na transport. In obratno – zdravnik z zadostnimi
gorniškimi sposobnostmi, ki bo sposoben priti na kraj nesreče, a zaradi pomanjkanja izkušenj in znanja
urgentne medicine na terenu ne bo sposoben izvesti vseh potrebnih ukrepov, tudi ne bo pomenil
posebne koristi za pacienta. Specialnost zdravnika je tudi pomembna. V prednosti so specialisti
področij, ki se na delovnih mestih srečujejo s čim širšim spektrom urgentnih primerov (urgentni
zdravniki, anesteziologi, kirurgi…). Aktualni standardi in priporočila za helikoptersko NMP v gorah
najbolj priporočajo profil urgentnega zdravnika (4). Seveda pa so pomembne tudi individualne
kvalitete, so tudi primeri zdravnikov nekaterih drugih specialnosti, ki kakovostno sodelujejo pri
gorskem reševanju v Sloveniji in v tujini.
Marsičesa se da naučiti in priučiti, nekaterih stvari seveda ne. Kdor ni vsaj malo domač v gorskem
svetu, vsaj na nivoju solidnega planinca, bo težko zagotavljal NMP v zahtevnem gorskem terenu.
Pomembna je tudi sposobnost hitrega odločanja in improvizacije, ki jo pri reševanju v gorah pogosto
potrebujemo.
Zdravniki gorski reševalci v Sloveniji za še kakovostnejše oskrbo bolnikov in poškodovancev v
zahtevnem gorskem okolju potrebujemo več medicinske asistence, tako kot jo imamo pri izvajanju
NMP v drugih okoljih. Dobro se zavedamo, da so za kakovostno izvajanje NMP naši nepogrešljivi
sodelavci medicinske sestre, zdravstveni tehniki, reševalci in diplomirani zdravstveniki. Pri gorskem
reševanju v Sloveniji, tako klasičnem kot helikopterskem, imamo zdravniki le izjemoma sodelavca z
medicinsko izobrazbo, praviloma pa smo sami. To pomeni, da moramo tudi posege, ki jih v urbani NMP
izvajajo sodelavci (nastavitev i.v. kanala, aplikacija kisika itd.) zdravniki opraviti sami, dovolj hitro in
kakovostno izvajanje zahtevnejših posegov npr. intubacije, reanimacije ipd. pa je brez strokovne
asistence oteženo, včasih tudi nemogoče. V zadnjih letih smo s posebej prilagojenimi 80 urnimi tečaji
prve pomoči velik del gorskih reševalcev sicer usposobili za kakovostno izvajanje prve pomoči, seveda
pa je to znanje neprimerljivo z znanjem zgoraj navedenih medicinskih sodelavcev (7).
Nazadnje, a ne najmanj pomembno – delo zdravnika v gorski reševalni službi je prostovoljno, zato
zahteva veliko prostega časa za lastno usposabljanje, za aktivno sodelovanje pri medicinskem
usposabljanju gorskih reševalcev in seveda za pogosto ali stalno pripravljenost sodelovati na reševalnih
intervencijah – podnevi, ponoči, ne glede na letni čas, vreme ali druge okoliščine (8). Dodaten stres je,
kadar dobimo klic za nujno intervencijo v gorah, pa smo v službi. Zapuščanje delovnega mesta je zelo
delikatno, stresno in praviloma možno le izjemoma, predvsem ob izpolnjenih naslednjih pogojih: da ni
dosegljiv noben drug za helikoptersko gorsko reševanje usposobljen zdravnik, da je zagotovljeno
nadomeščanje na delovnem mestu in da resnost stanja pacienta v gorah utemeljuje takojšnjo nujno
intervencijo. Tipičen primer take intervencije je opisan v članku o nesreči v zaledenelem Gregorčičevem
slapu. Takim za nas in naše paciente ter sodelavce neprijetnim situacijam, ki se včasih dogajajo, bi se
lahko izognili le z vsakodnevnimi dežurstvi celotne ekipe za helikoptersko gorsko reševanje.
PRIKAZ PRIMERA
zavesti, takoj je začutil veliko olajšanje, bolečine so praktično minile, nevrovaskularni status okončine je
bil brez posebnosti (10). S pomočjo reševalca sem napravil še improvizirano imobilizacijo (11), poklicala
sva helikopter, ki je s pomočjo vitle (dolg dvig z veliko nihanja) najprej dvignil naju s ponesrečencem,
nato pa še reševalca s ponesrečenčevo soplezalko. Poleteli smo direktno v Splošno bolnišnico Jesenice,
kjer so potrdili diagnozo in čez nekaj ur odpustili pacienta v domačo oskrbo.
ZAKLJUČEK
V opisanem primeru je poškodovanca zdravnik kljub zahtevnemu terenu dosegel v dobrih dvajsetih
minutah od nesreče, dobre pol ure po nesreči je bil izpah rame reponiran in v manj kot eni uri od
poškodbe je bil pacient že v bolnišnici. Potrdila se je smiselnost dežurstva celotne ekipe za gorsko
reševanje s helikopterjem v bazi na Brniku. Potrdil se je tudi pomen reševalno tehnične, alpinistične in
medicinske usposobljenosti zdravnika gorskega reševalca letalca za delo v zelo zahtevnih gorskih
okoliščinah.
LITERATURA
1.
Elsensohn F (ed). Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Lecco: Casa
Editrice Stefanoni. 2001: 85.
2. Johnson L. An introduction to mountain search and rescue. Emerg Clin North Am 2004; 22: 511-24.
3. Strapazzon G, Procter E, Brugger H. The Quest for Evidence-Based Medicine in Mountain Areas. High Alti Med
Biol 2011; 12: 399-400.
4. Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M: Medical Standards for Mountain Rescue Operations using
5. Rammlmair G, Zafren K, Elsensohn F: Qualifications for emergency doctors in mountain rescue operations. In
Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Edited by Elsensohn F. Lecco: Casa
Editrice Stefanoni; 2001: 65-70.
6. Brugger H, Elsensohn F, Syme D, Sumann G, Falk M. A Survey of Emergency Medical Services in Mountain Areas
of Europe and North America. Official recommendations of the International Commission for Mountain
Emergency Medicine ICAR MEDCOM. High Alt Med Biology 2005; 6: 226-37.
7. Elsensohn F, Niederklapfer T, Ellerton J, Swangard M, Brugger H, Paal P: Current Status of Medical Training in
Mountain Rescue in America and Europe. High Alt Med Biol 2009; 10 (2):195-200.
8. Putzke M. Medical doctor in mountain rescue service – a profession's perspective. Anasthesiol Intensivmed
Nottfallmed Schmerzther 2008; 43: 74-7.
10. Lee C, Porter KM. Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 2005; 22: 660-63.
11. Ellerton J, Tomazin I, Brugger H, and Paal P. (2009) Immobilization and Splinting in Mountain Rescue. High Alt
Med Biol; 10:337-42.
Med plezanjem Nove centralne smeri v zahodni steni Babe nad Jezerskim si je hrvaški alpinist
poškodoval ramo. Skupaj s soplezalko je obtičal na majhni polici pod navpičnim kaminom sredi stene.
Zaradi hudih bolečin in nezmožnosti nadaljevanja gibanja v zahtevnem terenu sta takoj poklicala 112
in prosila za pomoč. Ker se je nesreča zgodila poleti, v času, ko imamo organizirano stalno dežurstvo
helikopterske ekipe za gorsko reševanje na Brniku, je operativec ReCO takoj obvestil dežurno ekipo. V
devetih minutah od klica smo poleteli in ker sem omenjeno steno dobro poznal, smo se usmerili
direktno na mesto nesreče. Hitro smo odkrili navezo. Zaradi poznavanja terena in odločitve o nadaljnjih
postopkih na podlagi pregleda poškodovanca smo se odločili, da se v steno z vitlom spustim prvi.
Zaradi previsne stene nad mestom nesreče helikopter ni mogel zalebdeti dovolj blizu, zato me je spustil
v steno 20 metrov pod hrvaško navezo. To je pomenilo, da sem moral teh 20 metrov nevarovan, s 15 kg
težkim zdravniškim nahrbtnikom (9) splezati do ponesrečenca. Najprej sem navezo in sebe dodatno
zavaroval z nekaj klini, med tem je helikopter v steno spustil še reševalca letalca. Ob hitrem pregledu
ponesrečenca sem ugotovil, da gre za izpah rame brez drugih resnejših poškodb. Zaradi zelo hudih
bolečin in pričakovanega dolgega (vsaj 50m) dviga z jeklenico v helikopter, med katerim je bil zaradi
nihanja možen tudi trk v steno, sem se odločil za takojšen poskus repozicije. Kraj je bil za tak postopek
zelo neprimeren – majhna polica sredi stene, na njej štirje ljudje, pod njo strma stena, nad njo navpičen
kamin. Kljub improviziranju v prilagojenem sedečem položaju ponesrečenca in ob asistenci reševalca
sprva repozicija ni uspela, ker omejen prostor ni dopuščal ustreznih gibov in vleka. Po sedaciji in
analgeziji (Midazolam 2 mg, Ketamin S 50 mg) je repozicija uspela takoj. Ponesrečenec je bil ves čas pri
86
87
REŠEVANJE
REŠEVANJE PADALCA NA VOGLU
RESCUE OF THE PARAGLIDER ON VOGEL
Alenka Klemenčič
Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Primer reševanja hudo poškodovanega padalca na Voglu je prikaz zahtevnega tehničnega reševanja
ter medicinske oskrbe, ki je bila v danih razmerah omejena in za poškodovanca ne optimalna.
Strmoglavila sta inštuktor in stranka v tandemu s približno 50m višine, kmalu po vzletu z Vogla.
Stranka je bila na mestu nesreče mrtva, poškodovani inštruktor politravmatiziran. Delo na kraju nesreče
nam je otežkočal težko dostopen, nevaren, strm teren, okrnjena medicinska ekipa ter močno sonce.
Abstract
This case report illustrates a complex helicopter rescue of a polytraumatized paragliding instructor
and his client who did not survive the 50m fall. Possibilities for preclinical treatament in the described
circumstances were limited by difficulties such asa steep and dangerous terrain, the small number of
emergency medicine staff and the harsh climate conditions in summer.
UVOD
Obravnava politravmatiziranega je zelo zahtevna že v bolnišnici, kjer je na voljo dovolj osebja in vse
možnosti zdravljenja. V prehospitalni obravnavi imamo na voljo reševalno vozilo/helikopter, vsaj dva
izkušena medicinska tehnika in izoblikovane smernice, ki nam v večini primerov pomagajo pri pravilni
oskrbi poškodovanca. Kljub temu se srečujemo z vedno novimi situacijami in dilemami.
Reševanje s helikopterjem v gorskih nesrečah je svojstveno. Poleg izzivov urgentne medicine na
terenu v urbanem okolju so pridužene še značilnosti gorskega sveta, ki praviloma zelo otežujejo
izvajanje oskrbe poškodovancev. Na kraju nesreče se zdravnik glede na okoliščine odloča o nadaljnjih
postopkih. Osnovni strategiji med katerimi se odločamo sta »Scoop and run« (poberi in steci) in »Stay
and play« (Ostani in deluj).(1) Končno je tukaj pomembna tudi sestava ekipe. Gorski reševalci ter
policisti letalci so zelo dobro podkovani v prvi pomoči, izurjeni so v pristopu do poškodovanega,
imobilizaciji ter vedo nekaj malega tudi o medicinskih aparatih. Kljub temu pa mora zdravnik letalec
sam opraviti vse manjše in večje medicinske posege, obvladati delovanje vseh medicinskihaparatov ter
ves čas nadozorovati poškodovanega.
Reševanje padalca se je dogajalo v poletni sezoni, med rednim dežurstvom ekipe na Brniku. To
pomeni, da so od 8h zjutraj do 8 zvečer na Brniku v pripravljenosti posadka helikopterja, reševalec
letalec, policist letalec ter zdravnik letalec. Dežurstvo pod okriljem Gorske reševalne zveze Slovenije se
izvaja julija in avgusta vsak dan ter od petka do nedelje v mesecu juniju in septembru. Večino dežurstev
in reševanj opravi vojaški, nekaj tudi policijski helikopter.
Aktivacija helikopterja poteka vedno preko lokalne postaje gorske reševalne službe ter regijskega
centra za obveščanje, ki stopijo v stik z dežurnim zdravnikom na Brniku. Od nastanka nesreče do
sprejetja klica s strani dežurne ekipe na Brniku navadno preteče kar nekaj časa. Zaradi neprimernega
dispečerskega sistema ter pridobivanja dovoljenj za vzlet, je aktivacijski čas ekipe namesto 3-5 minut
(kot v večini alpskih držav), pri nas dobrih 15 min.
88
Po klicu bohinjskih gorskih reševalcev, da potrebujejo pomoč helikopterja pri reševanju hudo
poškodovanega padalca tik pod vzletiščem Vogla, smo z vojaškim helikopterjem poleteli proti kraju
nesreče. Od nastanka nesreče do prihoda celotne ekipe do ponesrečenga je pretekla ura.
Razen lokacije ter podatka, da rešujemo hudo poškodovanega padalca , nismo vedeli ničesar. Ob
preletu kraja dogodka, smo na kraju videli tri osebe. Teren je bil strm, potreben je bil spust z jeklenico.
Potrebovali smo vso medicinsko opremo, zato se je vsak sam s kosi opreme spustil do ponesrečenega.
Sama sem se spustila prva, da bi sporočila možne spremembe glede opreme. Ob ponesrečenem, ki
je nezavesten ležal na boku, je bil škotski padalec, tudi gorski reševalec. Videl je vzlet tandema, ki je
strmoglavil s približno 50 metrov. Poškodovala sta se inštruktor ter stranka, ki ni več kazala znakov
življenja. Inštruktor v tandemu sedi nekoliko nad stranko, zato je med padcem pristal na njej. Naslednjih
10 minut sva stabilizirirala vratno hrbtenico in podpirala padalca, da je stabilno ležal v bočnem položaju
ter čakala, da sta reševalec in policist prinesla vso potrebno opremo. Ponesrečenec je bil nezavesten,
dihal je normalno, bil je acianotičen, pulz je bil radialno komaj tipen ter hiter. Imel je amputirano levo
stopalo v gležnju, ki se je goleni držalo le še s kožo. Krvavel ni. GSC je bila 7 (reagiral je na bolečino ter
je stokal). Zaradi talnega efekta helikopterja v teh 10 minutah nadaljna obravnava ponesrečenega ni
bila mogoča. V primeru, da bi odprala medicinski nahrbtnik , bi veter opremo raznesel daleč naokrog.
Slab meter stran je na hrbtu ležala mrtva Nizozemka. Telo od tu ni izgledalo hudo poškodovano.
Z vzletišča so prišli na pomoč še bohinjski gorski reševalci, ki so nam zelo pomagali pri oskrbi
ponesrečenga. Za samo oskrbo ponesrečenga smo potrebovali 20 min, medtem je helikopter odletel.
Na kratju nesreče je bil policist letalec, ki je pridobival podatke od očividca iz Škotske, letalec
reševalec, trije bohinjski reševalci ter očividka, prijateljica poškodovanega, ki sem jo tudi sama dobro
poznala. Takrat sem izvedela, da poškovanca tudi sama poznam. Med prisotnimi ni bilo drugega
medicinskega tehnika ali zdravnika.
Pri poškodovancu sem napravila hiter travmatološki pregled ter ugotovila, da ima verjetno poškodbo
glave, amputirano levo stopalo v gležnju, možen zlom desnega gležnja ter poškodovano levo
stegnenico. Krvni tlak je bil 70/40, pulz 115/min, saturacije aparat ni izmeril. Vstavitev ustno žrelnega
tubusa ni bila primerna, saj je imel poškodovnec žrelni refleks. Po ERC smernicah za obravnavo
ponesrečenga bi potreboval takojšnjo intubacijo, ki pa v danih pogojih ni bila možna.
Prejel je kisik po Ohio maski, imobilizirali smo ga na zajemalna nosila, prejel je Hyper Haes 250ml,
Voluven 500 ml, Dormicum 1 mg ter Ketanest S 25 mg venozno. Po terapiji mu je krvni tlak narasel na
100/60, pulz se je znižal na 90/min, saturacije še vedno ni bila merljiva, prenehal je stokati.
Pogoji dela so bil izredno slabi, zanj smo izrabili edini nekoliko bolj raven del strmine, vendar je kljub
temu nekdo moral ves čas podpirati zajemalna nosila. Spotikali smo se ob drugo poškodovanko, ki je
nismo mogli nikamor prestaviti. Pripekalo je močno opoldansko sonce, pred katerim nismo mogli
zavarovati ponesrečenega.
Dokončno imobilizacijo v helikoptersko vrečo so opravili reševalci. Za dvig v helikopter smo
potrebovali le dva cikla, saj je policist ostal na kraju. Po preminulo smo prišli šele po vrnitvi iz Ljubljane.
Med prevozom v ljubljanski Klinični center sem imela veliko dela. Bolnik je potreboval ponoven
pregled, vitalne funkcije se niso spreminjale, bil je monitoriran. Odločila sem se, da ga bomo intubirali
že takoj v reševalnem vozilu na Roški. Prejel je še dodatno infuzijo fiziološke raztopine, pripravila sem si
zdravila za hitro sekvenčno intubacijo (Ketanest S 100mg, Dormicum 3mg in Pantholax 100mg), ki smo
jo potem tudi uspešno izvedli v domačem reševalnem vozilu, z dvema izurjenima medicinskima
tehnikoma. Razveseljujoč je bil tudi podatek, da poškodovanec med našo obravnavo na kisiku ni bil
hipoksičen, saj smo takoj ob prihodu v reševalno vozilo z njihovim aparatom izmerili saturacijo 98%.
Poškodovanec je bil UKC Ljubljana približno dve uri po nastanku poškodbe.
Bolnišnične diagnoze:
Fractura femoris dex
Fractura intertrochanterica femoris dex.
Fractura bicondilaris comminutiva cruris sin. complicata luxativa
Contusio cerebri
Fractura maxillae dex.
89
ZAKLJUČEK
V prispevku je predstavljen primer helikopterskega reševanja politravmatiziranega poškodovanca v
gorskem svetu na zelo zahtevnem terenu. Na reševanje je vplivalo tudi dejstvo, da je poškodovani
poznana oseba. Odločila sem se za strategijo »Stay and play«, ki ni bila v celoti izvedljiva. Na kraju smo
ga cirkulatorno stabilizirali ter prijel je analgetično terapijo. Definitivna oskrba dihalne poti s hitro
sekvenčno intubacijo v opisanih izredno zahtevnih okoliščinah ni bila mogoča. Kadar bolnik
zadovoljivo diha, je hitra sekvenčna intubacija sporna, če je zdravnik brez pomoči medicinskega
tehnika. Poleg tega, je bil potreben dvig z jeklenico, med katerim nadzor nad bolnikom ni mogoč. Glede
na navedene omejitve, smo se odločili le za dodatek kisika po Ohio maski do reševalnega vozila s
primerno opremo, okoljem in ekipo, kjer smo izvedli intubacijo.
Kljub temu, da poškodovanec ni prejel bolnišnične oskrbe v »zlati uri«, menim, da je bila oskrba glede
na opisane okoliščine in hude poškodbe primerna. Na to kaže tudi dejstvo, da je poškodovanec manj
kot 2 leti po poškobi samostojen, sicer z nekaterimi psihofizičnimi posledicami.
Zelo je pomembno, da z našim vskadanjim delom na terenu pridobivamo številne dragocene
izkušnje, ki nam pomagajo pri delu v gorah. Z njimi smo nekoliko samozavestnejši, a se hkrati
zavedamo omejitev.
LITERATURA
1.
Izotk Tomazin. Razvoj in napredek gorske urgentne medicine. Planinski vestnik. nov. 2006, str. 25-30.
NESREČA PLEZALCA V NOVEM VRHU
CLIMBER'S ACCIDENT IN NOVI VRH
Bogomir Humar
ZD Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje
Postaja GRS Tolmin, Trg maršala Tita 16a, 5220 Tolmin
Izvleček
Pri plezanju v gorskih stenah najpogosteje prihaja do poškodb zaradi padcev. Kontakt padlega s
skalo je glavni mehanizem nastanka poškodb. Največkrat so poškodovane okončine, ramenski obroč,
medenica, rebra in prsna hrbtenica. Redkejše, vendar najtežje, pa so poškodbe glave in vratu ter
politravma.
Glede na visoko incidenco zlomov, izpahov in izvinov sta za nadaljnjo usodo poškodovancev zelo
pomembni učinkovita analgezija in optimalna imobilizacija. Uporaba reševalnega helikopterja z
ustrezno posadko in opremo pripomore k boljši oskrbi ponesrečenih.
Opisano reševanje padlega alpinista v steni Novega vrha predstavi skoraj vso omenjeno
problematiko.
Abstract
The major cause of injuries at mountain climbing are falls. The leading mechanism of the injury is the
contact of the fallen person with the rock. Mainly the limbs, the shoulder girdle, the pelvis, the ribs and
thoracolumbar spine are injured. Rearely one meets head and cervical spine injuries or polytrauma, but
they are the severest of all.
High incidence of fractures, dislocations and sprains requires efficient analgesia and optimal
imobilization which can be of outmost importance for the further prognosis of an injured person. Using
the rescue helicopter with well educated crew and suitable equipment contributes to better care of the
injured person.
The described rescuing of the fallen alpinist in the Wall of Novi vrh summarize almost all the above
mentioned problems.
UVOD
Pri plezanju navez v gorskih stenah najpogosteje prihaja do poškodb zaradi padcev. Vzroki za padce
so: odkrušenje oprimka ali stopa, zdrsi in preutrujenost. Kontakt padlega s skalo je glavni mehanizem
nastanka poškodb. Poškodbe so resnejše pri daljših padcih v razčenjeni steni, ko padajoči večkrat udari
v skalovje.1,2,3
V obdobju od leta 2000 do leta 2010 je v gorniških nesrečah, kjer je posredovala Gorska reševalna
služba Slovenije, vsako leto v povprečju udeleženih 210 planincev in turistov ter 29 alpinistov.4,5
Statistično poročilo American Alpine Club-a o gorskih nesrečah na območju ZDA za obdobje od 1951
do 2006 med vrstami poškodb v 27,8% navaja zlome, z 15,6% jim sledijo rane, 10,5% je udarnin in 7,6%
je izvinov.6
Članek avstrijskih avtorjev iz leta 2004 navaja, da je od 97 ponesrečenih imelo 28(29%)
ponesrečencev hudo politravmo. V teh primerih je šlo predvsem za padce preko 50 m. 55 oseb je
utrpelo zlome spodnjih okončin in medeničnega obroča. Od 21 zlomov hrbtenice je bilo 17 zlomov v
prsno ledvenem delu. V skoraj polovici primerov je bilo 17 zlomov reber povezanih s pnevmotoraksom.
90
91
Hudo poškodbo glave je imelo 6 poškodovancev, poškodbe trebuha so bile redke. Pri padcu ob skale
največkrat najprej zadenejo noge ali bočna stran telesa.3
Drugi članek avstrijskih avtorjev iz leta 2007 za obdobje od leta 2000 do leta 2004 navaja naslednje
podatke: najpogostejši so bili zlomi in izpahi okončin, ramena in medenice. Najhujše so bile poškodbe
glave in vratu. Od 8 poškodb hrbtenice jih je bilo 5 v področju prsno ledvenega predela. Politravma se
je pojavila v 11,5% primerov.2
Poškodbe preprečijo ali omilijo: izbor smeri glede na alpinistovo fizično in psihično pripravljenost,
pravilno varovanje(uporaba dinamične alpinistične vrvi, zanesljivo nameščanje varoval pri
napredovanju, uporaba dinamičnih pripomočkov za zaviranje pri padcu) in osebna zaščitna
oprema(čelada, plezalni pas).2
Glede na visoko incidenco zlomov in sorodnih poškodb sta pri oskrbi poškodovanca zelo pomembni
hitra in učinkovita analgezija ter ustrezna imobilizacija. Oboje je potrebno izvesti pred začetkom
kakršnegakoli transporta z mesta nesreče. 3,6,7 Uporaba helikopterja pri reševanju skrajša dostopni čas
do poškodovanega in čas transporta do nadaljnje oskrbe v bolnišnici.8
PRIKAZ PRIMERA
Nesreča se je dogodila v nedeljo 10.4.2011 ob 9.00. V steni Novega vrha na južni strani
tolminsko–bohinjskih gora je na koncu prvega raztežaja zaradi odkrušenega oprimka padel alpinist.
Regijski center za obveščanje Nova Gorica je bil obveščen ob 9.05. Ob 9.20 sem z RECO Nova Gorica na
mobilni telefon dobil pisno obvestilo o nesreči. Takoj sem stopil v stik z načelnikom postaje GRS Tolmin.
Informacija o padcu je bila v nekaj minutah dopolnjena s podatkom, da je soplezalec ponesrečenca
spustil v vznožje stene in da ponesrečeni ni nezavesten. Odpeljal sem se v 10 km oddaljeno gorsko vas
Rut, se opremil za reševanje in nad vasjo počakal na helikopter. Nesreča se je zgodila izven sezone
dežuranje ekipe za gorsko reševanje s helikopterjem, ko se zdravnik reševalec letalec in reševalec
letalec aktivirata od doma. V opisanem primeru je bil reševalec letalec slučajno prisoten na mestu
nesreče, vendar s seboj ni imel opreme za delo s helikopterjem.
Posadka vojaškega helikopterja je bila o nesreči obveščena ob 9.15, z Brnika so poleteli ob 9.30, v
helikopter sem se vkrcal ob 9.50. Konfiguracija terena ni dopuščala neposrednega spusta z jeklenico do
ponesrečenca. S seboj sem, glede na znane podatke o nesreči, ter ogledu kraja nesreče pri preletu, vzel
nahrbtnik z vakumsko blazino, univerzalno vratno opornico, tlačilko in helikoptersko vrečo, zajemalna
nosila in torbico za na pas z oksimetrom, najnujnešimi zdravili in obvezilnim materijalom.
Pristal sem v strmi grapi, kjer so mi del opreme prevzeli prisotni in se nato povzpel k ponesrečencu.
Ura je bila 10.00.
Na steni nad nami se je videla krvava sled zadnjega kontakta s skalo, kjer je alpinist po padcu obvisel
na vrvi. Ko ga je soplezalec spustil pod steno, je naredil še nekaj korakov nato pa obležal na desnem
boku. Višina padca je bila 40 m.
Prvi pregled: obraz je imel okrvavljen zaradi rane v lasišču nad čelom in nad levim očesom, imel je
ranjeni ustnici in brado. Pritoževal se je zaradi bolečin po celem telesu, dogodka se ni spomnil v celoti.
Vratne vene so bile normalno polnjene. Namestili smo mu vratno opornico. Dihanje je bilo boleče,
inspekciji in palpaciji sta bila dostopna predvsem hrbet in levi bok telesa. Prsni koš se je gibal
simetrično, na potip ni bilo zaznati zlomov reber, pulz na arteriji radialis je bil normalno tipen, srčna
frekvenca je bila 96/min, SpO2 95%, vzdolž hrbtenice ni bilo sledov udarcev, na potip ni bilo večje
občutljivosti, očitnih zlomov okončin ni bilo videti, le levi gleženj je bil otečen in boleč. Motorika
okončin ni bila prizadeta, motenj občutka ali parestezij ni navajal. Po zgornjih in spodnjih okončinah je
imel številne odrgnine.
Na hrbtišču roke sem nastavil venski kanal in apliciral antiemetik(Torecan 5,6mg/ml) in pričel z
dajanjem analgetika(Dipidolor 15mg/2ml). Venski kanal sem dodatno učvrstil z obvezo. Oskrbeli smo
mu rano na zgornjem delu obraza. Na mestu začetne oskrbe ni bilo mogoče narediti potrebne
imobilizacije.
Ob 10.25 je helikopter izkrcal dva dodatna reševalca, ki sem jih potreboval za prenos poškodovanca,
imobilizacijo in varovanje. Bolečine so popuščale.
Previdno smo ga namestili na zajemalna nosila ter ga, ob varovanju z vrvjo, prenesli poševno navzgor
pod previs na bolj položen teren. Podrobneje sem pregledal še sprednji del telesa: trebuh je bil mehak,
v področju medenice in križa je pri poizkusu zapiranja medenice navajal bolečine. Imobilizirali smo ga
92
v vakumski blazini, pod njo smo namestili zajemalna nosila in ga nato zaprli v helikoptersko vrečo. Sledil
je ponoven transport do primernega mesta za dvig v helikopter. Z mesta nesreče smo odleteli ob 10.55.
V helikopterju sem poškodovancu na že vstavljeno venilo namestil infuzijo fiziološke raztopine za
vzdrževanje kanala. Hemodinamsko je bil stabilen: SKT je bil 132/85, srčna frekvenca 92/min., SpO2
96%.
V Urgentni travmatološki ambulanti UKC Ljubljana sem ga predal ob 11.20.
Poleg že opisanih poškodb so v diagnostičnem postopku ob sprejemu ugotovili kompresijski zlom
dvanajstega prsnega vretenca s fragmentom, ki je utesnjeval spinalni kanal.
Bolnik je bil zdravljen operativno in je po letu dni zdravljenje zaključil brez večjih posledic.
RAZPRAVA
Padec alpinista je že sam po sebi triažni kriterij za hitro reševalno akcijo in aktivacijo reševalnega
helikopterja.3 Praviloma tako dolgi padci povzročijo življenje ogrožujoče poškodbe.
V opisani reševalni akciji sem se srečal z več dilemami.
Ali naj odletim v reševanje sam, brez reševalca letalca? Informacije niso govorile o potrebi po
zahtevnejšem stenskem reševanju in tudi stanje poškodovanca ni bilo opisano kot kritično. Vedel sem,
da je na mestu nesreče letalec reševalec brez opreme za helikoptersko reševanje, vendar usposobljen
za pomoč zdravniku pri oskrbi ponesrečenca.
Kot domačinu mi je bil poznan teren na katerem smo reševali. Vse to so bili razlogi za odločitev, da z
čakanjem ne podaljšujem dostopnega časa.
Ker sem bil sam, sem bil pri spustu iz helikopterja omejen glede vrste opreme, ki sem jo lahko vzel s
seboj. Zdravniški nahrbtnik in kisikova jeklenka sta ostala v helikopterju. V primeru potrebe, bi ju bilo
mogoče dodatno spustiti z jeklenico.
Na kraj nesreče smo prispeli uro po dogodku. Dostopni čas je bil dolg. Usoda resno poškodovanega
alpinista bi bila v tem primeru zelo negotova. Obstoječa organizacija reševanja ne dopušča drugačnih
rezultatov.
Ponesrečenec je bil na strmem in krušljivem terenu, ki je oteževal imobilizacijo in dolet helikopterja.
Odločitev o potrebi po dodatnih gorskih reševalcih, ki so dobro usposobljeni za reševanje, je bila
pravilna. S tem sta se izboljšali varnost in učinkovitost našega dela.
Opisana imobilizacija je bila optimalna. Zaradi vse opreme in višine ponesrečenca je bila prostornina
helikopterske vreče premajhna tako, da nog ni bilo mogoče v celoto zapreti v vrečo. Zaradi
spremenjene obremenitve so bile noge ponesrečenca nekoliko nižje od trupa in to mi je povzročalo
nekaj težav pri prehodu čez smučko helikopterja in vnosu v helikopter.
ZAKLJUČEK
Čeprav opisano reševanje po zahtevnosti ni bilo nekaj izrednega, bi poškodovanec lahko utrpel
dodatno, hudo okvaro zdravja, če celotna ekipa ne bi delovala strokovno in usklajeno.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hohlrieder M, Lutz M, Schubert H, Eschertzhubler S, Mair P, Pattern of injury after rock climbing falls is not
determined by harness type, Wilderness Environ. Med 2004;18:30-5
Smith LO, Alpine Climbing: Injuries and Illnees, Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17:633-44
Hohlrieder M, Eschertzhubert S, Schubert H, Zinnecker R, Mair P. Severity and pattern of injury in surivivors of
alpine fall accidents.High Alt Med Biol.2004; 5(3):349-54.
Grabner T. Analiza gorniških nesreč v zadnjih desetih letih pri nas. Diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru,
Pedagoška fakulteta, oddelek za izobraževanje trenerjev; 2010
Podobnik P. Analiza nesreč in reševalnega dela v letu 2010. Kranj, GRZS; 2011
Accidents in American Mountaineering Statistical table, 2007
Elllerton J, Tomazin I, Brugger H, Paal P. Immobilization and splinting in mountain rescue. Official consensus
recommendatios of the International Commission for Mountain Emergency Medicine(ICAR MEDCOM). High Alt
Med Biol. 2009;10:337-42.
93
8.
9.
Tomazin I, Elerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M Medical Standards for Mountain Rescue Operations Using
helicopters. Official consensus recommendations of the international Commission for Mountain Emergency
Medicine(ICAR MEDCOM). High Alt Med Biol.2011;12:335-41.
Thomas A, Wiget V, Rammlmair G, Treatment of pain in the field. In: Elsensohn F, ed. Consensus guidelines on
mountain emergency medicine and risk reduction. Lecco: Casa editrice Stefanoni; 2001.p.55-57.
PREŽIVETJE HUDO POŠKODOVANEGA PLEZALCA V
PORUŠENEM ZALEDENELEM SLAPU:
SPLET OKOLIŠČIN, SREČA ALI KAJ TRETJEGA?
SURVIVAL OF SEVERELY INJURED CLIMBER IN COLLAPSED
FROZEN WATERFALL: COMBINATION OF CIRCUMSTANCES,
LUCK OR SOMETHING ELSE?
Iztok Tomazin*, Tomislav Mirkovič**
*Osnovno zdravstvo Gorenjske, Zdravstveni dom Tržič, Blejska 10, 4290 Tržič in Gorska reševalna Zveza Slovenije.
Član Medicinske komisije ICAR (MEDCOM ICAR)
**Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok,
UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.
Izvleček
V težko dostopnih krajih imajo pacienti ob enako hudih poškodbah ali boleznih slabšo prognozo
zaradi dolgih odzivnih in evakuacijskih časov, slabega vremena, mraza, nevarnega terena, pomanjkljive
opreme in omejenih medicinskih virov. Izvajanje kakovostnega reševanja in nujne medicinske pomoči
(NMP) je v gorah še posebej zahtevno in postavlja vse sodelujoče pred velike izzive. Uporaba
helikopterjev je ključna. Prikazan je primer nesreče plezalca zaradi porušenja zaledenelega slapu. Kljub
hudim poškodbam glave in globoki podhladitvi v izjemno težko dostopnem terenu je preživel zaradi
pravočasne helikopterske intervencije, uspelega zahtevnega reševanja in medicinske oskrbe
neposredno po reševanju iz vertikale. Ob trenutno neoptimalni organiziranosti helikopterskega
gorskega reševanja v Sloveniji se je v tem primeru združilo več dejavnikov, ki so vplivali na ugoden izid
– od sorazmerno hitre aktivacije helikopterja, usposobljenosti posadke za zahtevno reševanje in nočno
letenje, do naključne dosegljivosti reševalca letalca in zdravnika, usposobljenega za tovrstno reševanje
in izvajanje medicinskih postopkov vključno s hitro sekvenčno intubacijo na terenu. Za kakovostno
vsakodnevno rutinsko gorsko reševanje in NMP na celotnem ozemlju Slovenije bi bilo potrebno čim
prej združiti obe trenutno ločeno delujoči službi - helikoptersko gorsko reševanje in helikoptersko NMP
ter vzpostaviti najmanj še eno, optimalno pa dve dodatni bazi helikopterske NMP.
Abstract
Grievously ill and injured patients in remote or mountain areas are more endangered than their
urban counterparts because of long response and evacuation times, bad weather, cold, dangerous
terrain, inadequate equipment and limited medical resources. High quality mountain rescue and
mountain emergency medicine is difficult and challenging for all participants. Helicopter plays a key
role. A case report of climbing accident in collapsed frozen waterfall is presented. Victim survived in
spite of a serious head injury and deep hypothermia in extremely difficult accessible terrain because of
on time helicopter rescue mission including difficult technical hoist rescue and proper medical
treatment immediately after the rescue.Despite non optimal HEMS organization in Slovenia at present
in this case some factors influenced optimal outcome: relatively fast activation of rescue helicopter,
HEMS crew qualifications for difficult technical rescue and night flight, random availability of
competent mountain HEMS doctor and rescuer, successfull performance of emergency medical
treatment including rapid sequence intubation immediately after the rescue. For a quality everyday
routine mountain rescue and HEMS covering all territory of Slovenia an integraton of both currently
94
95
separately operating services (Helicopter mountain rescue and HEMS) into one service would be
needed as soon as possible.It is also necessary to establish at least one, optimally two more HEMS bases
in Slovenia.
UVOD
Vse več ljudi obiskuje gore in druge težko dostopne kraje, tam izvajajo tudi vse večje število
zahtevnih, večkrat tveganih dejavnosti (1). To pomeni vedno večjo potrebo po nujni medicinski pomoči
(NMP), katere cilji so v gorah enaki kot v urbanem okolju: čim hitrejši pristop k bolniku ali
poškodovancu, zagotavljanje kakovostne NMP na mestu nesreče in varen, obziren ter hiter prevoz
bolnika do ustrezne zdravstvene ustanove (2). V težko dostopnih krajih imajo pacienti ob enako hudih
poškodbah ali boleznih manjše možnosti preživetja oziroma dobrega izhoda svoje bolezni ali poškodbe
zaradi dolgih odzivnih in evakuacijskih časov, slabega vremena, mraza, nevarnega terena, pomanjkljive
opreme in omejenih medicinskih virov (3,4). Izvajanje kakovostnega reševanja in NMP v takih krajih je
še posebej zahtevno, izziv tako po organizacijski kot po izvedbeni plati (5,6). Z uporabo helikopterjev v
težko dostopnih krajih lahko pomembno izboljšamo hitrost in kakovost oskrbe pacientov, jim
povečamo možnosti preživetja in zmanjšamo posledice (7,8,9). Glede na stanje pacienta in druge
okoliščine (vreme, zahtevnost terena, bližina noči, predviden čas transporta do ustrezne bolnišnice itd.)
ločimo dva osnovna koncepta intervencije:
1. »Poberi in pelji« (scoop and run), ko izvedemo le minimalne najnujnejše medicinske ukrepe s ciljem
pacienta čim prej prepeljati v bolnišnico in:
2. »Ostani in oskrbi« (stay and treat), ko zdravnik, praviloma s sodelavci, poskrbi za vso potrebno in
možno diagnostiko ter oskrbo že na kraju nesreče s ciljem stabilizirati in pripraviti ponesrečenca za
transport v skladu s smernicami NMP (10).
PREDSTAVITEV PRIMERA
Nesreča: 15.2.2012 sta dva alpinista plezala redko zamrznjeni Gregorčičev slap pod vasjo Vrsno nad
dolino Soče. Prvi v navezi je uspel priplezati na vrh slapu in se tam privezati na drevo, takoj za tem, ob
15.35 pa se je velik del slapu zrušil na drugega, ki je bil takrat sredi slapu, približno 45 m nad tlemi.
Potegnilo ga je v globino, na srečo pa je vrv zdržala, zato je s hudimi poškodbami glave nemočen
obvisel v slapu 30 m nad tlemi. Soplezalec, ki ni mogel vzpostaviti stika s ponesrečenim, niti ni imel
telefona, je peš odhitel po pomoč. Ko je na lokalni cesti srečal prvega voznika avta, je z njegovim
telefonom poklical na pomoč in stekla je reševalna intervencija.
Reševanje: Ob 16.15 je bila obveščena postaja Gorske reševalne zveze Slovenije (GRZS) Tolmin. Takoj
so začeli z mobilizacijo in zemeljskim transportom reševalcev proti kraju nesreče, ob 16.35 pa so se
odločili za aktivacijo helikopterja. Ker pozimi ni dežurstev zdravnikov GRZS, usposobljenih za reševanje
s helikopterjem, pač pa le »pick up« sistem njihove naključne dosegljivosti s pobiranjem na terenu, so
nas začeli iskati po telefonu. Bil sem edini takoj dosegljiv, vendar sredi dela v splošni ambulanti v
Zdravstvenem domu Tržič. Glede na informacije o pričakovani zahtevnosti intervencije, domnevno zelo
hudih poškodbah in bližini noči, sem se s težavo odločil, da bom zapustil ambulanto, pred tem sem se
uspel s kolegico v sosednji ambulanti dogovoriti za nadomeščanje. Helikopter me je skupaj z vso
medicinsko in tehnično reševalno opremo pobral na travniku pri Tržiču, pred tem je po naključju
pripeljal mimo inštruktor letalskega reševanja GRZS, ki se je tudi vkrcal v helikopter. Poleteli smo
direktno na mesto nesreče, ovinek do Tolmina, kjer je čakal njihov letalec reševalec, bi zaradi bližajoče
se noči lahko onemogočil intervencijo. Ker se je mračilo, smo takoj pristopili k zelo zahtevnemu
reševanju – ponesrečenec je negibno visel v skoraj navpičnem ledenem slapu, precejšnja površina ledu
okoli njega je bila krvava, kar je kazalo na hude poškodbe. Gregorčičev slap obdajajo stene, ki so
ogrožale helikopter oziroma omejevale njegov manevrski prostor. Ker je bilo jasno, da na kraju nesreče
ne bo možen noben medicinski poseg, sem po UKV zvezi prosil gorske reševalce, naj aktivirajo dežurno
ekipo Zdravstvenega doma Tolmin, ki naj z reševalnim vozilom počaka ob glavni cesti pri vasi Volarje,
da bomo tam izvedli nujno potrebno oskrbo pred nadaljnjim transportom. Z zahtevnimi tehničnimi
manevri (lebdenje helikopterja v neposredni bližini stene, vitlanje, teleskopska palica, rezanje plezalne
vrvi…) nam je uspelo dvigniti poškodovanca v spremstvu reševalca letalca do smučke helikopterja. V
kabino ga zaradi poškodb in bližine pristanka nismo premeščali. Nekaj minut kasneje, praktično že v
temi, smo pristali ob glavni cesti Tolmin Kobarid pri Volarjah.
96
Oskrba na terenu: Na travniku nas je čakala ekipa NMP ZD Tolmin skupaj s policisti in nekaj gorskimi
reševalci, ki so sprejeli poškodovanca in ga polegli na tla. Ker je začel izgubljati zavest ob hkratnem
poslabšanju dihalne stiske, sem se odločil za prenos v reševalno vozilo, kjer smo nadaljevali z
medicinsko oskrbo. Zaradi takrat že očitne hude poškodbe glave, predvsem obraza, obilne krvavitve,
grozeče aspiracije, motnje zavesti in verjetne podhladitve, sem po predpripravi ob asistenci ekipe NMP
Tolmin opravil težavno in line hitro sekvenčno intubacijo (RSI). Uporabljena zdravila: Fentanyl,
Propoven, Lystenon, Norcuron in Dormicum. Poškodovanca smo ustrezno imobilizirali (11), zaščitili
pred nadaljnjo izgubo toplote in začeli z nadomeščanjem toplih tekočin. Ob strinjanju pilotov, da
opravita nočni let v Ljubljano, sem se odločil za polet v Klinični center. V helikopter smo vzeli še
reševalca NMP Tolmin, saj zdravniki GRZS v standardni helikopterski zasedbi nimamo medicinsko
usposobljenega sodelavca (12). Pilota sta polet opravila s posebno opremo za nočno letenje, kar je
zaradi zahtevane teme v kabini helikopterja oteževalo monitoring pacienta, ki pa je bil ves čas poleta
stabilen, vsi parametri so se bistveno izboljšali. Po pristanku na heliportu na Roški smo ga z reševalnim
vozilom RP Ljubljana prepeljali v Klinični center in predali reanimacijski ekipi.
Oskrba v Kliničnem centru: Poškodovanec je bil po opravljeni urgentni diagnostiki takoj operiran in
nato sprejet v CIT. Diagnoze: fract. ossis ethmoidalis, fract. ossis zygomatici, fract. sinus maxilaris, fract.
proc. pterygoidei bill., fract. maxillae bill., fract. mandibulae triplex, fract. nasi, fract. pallatum durum,
fract blow out orbitae bill., VLC permagna regionis frontalis, supraorbitalis lat. sin., menti,
pneumatocephalus, fract. costae I. lat. sin., hipotermija (27 stopinj ezofagealno!).
Že naslednji dan so poškodovanca prevedli na spontano dihanje, 17.2. pa ekstubirali. Naslednji dan
je bil premeščen na Kliniko za maksilofacialno kirurgijo zaradi dodatne operativne terapije. Po
končanem zdravljenju je bil dokaj hitro, brez hudih trajnih posledic, odpuščen v domačo nego.
RAZPRAVA
Plezalec s hudimi poškodbami v zelo težko dostopnem terenu pri nizkih temperaturah klasičnega
(zemeljskega) reševanja predvsem zaradi podhladitve in ogrožene dihalne poti najverjetneje ne bi
preživel. Reševanje bi trajalo vsaj nekaj ur in bi bilo kljub pazljivosti reševalcev precej grobo, zaradi
podirajočega se slapu pa tudi izredno tvegano. Njegovo edino upanje je bilo helikoptersko reševanje in
čim prejšnja medicinska oskrba na terenu. Naslednji dejavniki so vplivali na odličen končni izid –
preživetje brez hudih posledic:
- Naključno sva bila dosegljiva za zahtevno reševanje usposobljena gorska reševalca - zdravnik in
letalec reševalec z vso opremo. Nisva bila predaleč od najkrajše linije poleta na mesto nesreče, tako
da naju je helikopter brez večjega ovinka in zamude lahko pobral na terenu.
- Prva reakcija pilotov je bila, da zaradi bližine noči intervencija ni možna in polet ni smiseln. Na srečo
so si takoj zatem premislili in vseeno poleteli.
- Usposobljenost in pravilne odločitve ekipe v helikopterju so pripomogle, da je bil poškodovanec
rešen iz slapu dobesedno v zadnjih minutah pred temo, ki bi onemogočila helikoptersko reševanje.
- Dobro sodelovanje med zdravnikom GRZS in ekipo NMP Tolmin je vplivalo na nujno medicinsko
oskrbo takoj po pristanku helikopterja v dolini Soče.
- Kljub številnim zlomom obraznih kosti in obilni krvavitvi je oskrba dihalne poti uspela v kombinaciji
z drugimi postopki (aspiracija, analgezija, sedacija, relaksacija, ogrevanje…).
- Kljub globoki podhladitvi (27 stopinj) ni prišlo do možnih zapletov. Pri temperaturi pod 28 stopinj
na primer lahko že spontano pride do ventrikularne fibrilacije, še pogostejša je pri posegih npr.
intubaciji (13).
- Zdravila pri tako globoki podhladitvi pogosto ne učinkujejo, v tem primeru so.
- Pilota sta uspela izpeljati tudi nočni let iz doline Soče do Ljubljane. Dolgotrajen prevoz z reševalnim
vozilom bi sicer dobro oskrbljenega poškodovanca dodatno ogrozil, predvsem zaradi podhladitve.
Nekaj manjših zapletov ni bistveno vplivalo na potek in izid intervencije:
- Lokalni reševalci so predolgo (približno 20 minut) odlašali z uradno aktivacijo helikopterja, vendar
so že pred tem obvestili zdravnika in posadko, tako da je bil vzlet po aktivaciji hitrejši.
- V reševalnem vozilu in v nahrbtniku zdravnika GRZS ni bilo vseh potrebnih zdravil za RSI, a so jih
policisti v nekaj minutah pripeljali iz ZD Tolmin.
97
Koristno je, da imamo nekateri najbolj aktivni zdravniki letalci GRZS ves čas standardizirano
medicinsko in drugo opremo za gorsko reševanje v svojih osebnih avtomobilih (14). Tako se lahko takoj
vključimo v intervencijo, seveda pa nas mora helikopter priti iskat, kar pogosto pomeni ovinek od
najkrajše poti med bazo na Brniku in mestom nesreče. Žal je ta »pick up« sistem izven poletnih
dežurstev v slovenskem gorskem reševanju stalnica, obremenitev za sodelujoče zdravnike, posadke
helikopterjev, predvsem pa za paciente, ki morajo dalj časa čakati na pomoč. Hkrati imamo v Sloveniji,
celo na isti lokaciji, solidno organizirano službo helikopterske NMP, ki je odlično usposobljena po
medicinski plati, ne pa tudi po tehnično reševalni, zato zaenkrat lahko posreduje le tam, kjer je možno
pristati (15).
Improvizacije in naključja ne morejo vedno zagotavljati optimalnega reševanja in oskrbe
poškodovancev ter bolnikov v težko dostopnih krajih, kar se je na srečo zgodilo v opisanem primeru. Z
boljšo organiziranostjo in dosegljivostjo helikopterske NMP v Sloveniji v skladu z mednarodnimi
standardi (16) bi lahko tudi v primeru hudih bolezni ali poškodb v najtežje dostopnih krajih lahko
pogosteje pomagali hitreje in kakovostneje kot doslej.
ZAKLJUČEK
Opisani primer je nazorno pokazal pomen učinkovitega, dobro organiziranega gorskega reševanja in
NMP s helikopterjem, ki mora temeljiti na ustrezni organiziranosti in vsestranski usposobljenosti vseh
sodelujočih. Za kakovostno vsakodnevno rutinsko reševanje in NMP na celotnem ozemlju Slovenije bi
bilo potrebno čim prej združiti potenciale obeh trenutno delujočih služb - helikopterskega gorskega
reševanja in helikopterske NMP. S predlagano združitvijo bi izkoristili temeljne prednosti obeh služb:
hitro odzivnost in odlično medicinsko usposobljenost ekipe helikopterske NMP ter tehnično
usposobljenost posredovanja tudi na najtežje dostopnih krajih helikopterske ekipe GRZS. V naslednji
fazi pa bi bilo potrebno čim prej vzpostaviti najmanj še eno, optimalno pa dve dodatni bazi
helikopterske NMP, saj bi le tako lahko zagotovili optimalno pokritost celotnega ozemlja Slovenije.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
98
Lischke V, Byhahn C, Westphal K, Kessler P. Mountaineering accidents in the European Alps: have the numbers
increased in recent years? Wilderness Environ Med 2001; 12: 74-80.
Trunkey D. Trauma Systems. A model for Regionalized Care. JAMA 1995; 273: 421-2.
Sumann G, Paal P, Mair P, Ellerton J, Dahlberg T Zen-Ruffinen G et al. Fluid Management in Traumatic Shock: A
Practical Approach for Mountain Rescue. High Altitude Medicine Biology 2009; 10: 71-5.
Judge T. HEMS: Luxury or Necessity? Air Med J 2007; 26: 256-58.
Elsensohn F (ed). Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction. Lecco: Casa
Editrice Stefanoni. 2001: 85.
Johnson L. An introduction to mountain search and rescue. Emerg Clin North Am 2004; 22: 511-24.
Isakov A. Urgent air-medical transport: Right patient, place and time. Can Med Assoc J 2009; 181: 569-70.
Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Alt Med Biol
2003; 4: 479-483.
Mitchell AD, Tallon JM, Sealy B. Air versus ground transport of major trauma patients to a tertiary trauma centre:
a province-wide comparison using TRISS analysis. Can J Surg. 2007 April; 50: 129–133.
Davies G. The future of pre-hospital medicine. (1997). In: Trauma Care. Earlam R ed. Hertfordshire: Saldatore Ltd
1997: 214-15.
Ellerton J, Tomazin I, Brugger H, and Paal P. Immobilization and Splinting in Mountain Rescue. High Alt Med Biol
2009; 10: 337-42.
Tomazin I. Helikoptersko reševanje in nujna medicinska pomoč v Sloveniji – primerjava dveh služb. In: Bručan A,
Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2004. Zbornik 11. Mednarodni simpozij o urgentni
medicini; 2004 jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2004: 81-6.
Durrer B, Brugger H, Syme D. On-site treatment of hypothermia. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103Elsensohn F, Soteras I, Reisten O, Ellerton J, Brugger H. Equipment of Medical Backpacks in Mountain Rescue.
Lampič U. Helikopterska NMP v Sloveniji – ali smo po 8 letih delovanja kaj napredovali. In: Gričar M, Vajd R,
editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2011
jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2011: 134-38.
Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M: Medical Standards for Mountain Rescue Operations using
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2012.
KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
EMS SYSTEM IN SLOVENIA IN 2012.
WHERE ARE WE AND HOW TO GO FURTHER?
99
AGENCIJA ZA NUJNO MEDICINSKO POMOČ REPUBLIKE
SLOVENIJE – ALI JO RES POTREBUJEMO?
AGENCY OF EMERGENCY MEDICINE SERVICE OF THE REPUBLIC
OF SLOVENIA, DO WE REALLY NEED IT ?
Mitja Mohor
Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj
Izvleček
Prispevek prikazuje problematiko sistema nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji in potrebo po
ustanovitvi državne institucije – Agencije za nujno medicinsko pomoč, ki bo na državni ravni prevzela
vodenje in razvoj tega sistema.
Abstract
This article presents problems of emergency medical service in Slovenia and need to establish state
institution - the Agency for emergency medical service to provide the management and development
of this system on the state level.
UVOD
Leta 1996 je bil v Uradnem listu Republike Slovenije objavljen Pravilnik o službi nujne medicinske
pomoči, ki je pravno formaliziral to dejavnost zdravstva v naši državi. Pravilnik je bil osnova za
vzpostavitev predbolnišničnega in bolnišničnega dela sistema NMP, pa tudi osnova za financiranje te
dejavnosti.
16 let po objavi Pravilnika sistem NMP še vedno ni celovito izdelan. To v praksi pomeni, da ne
omogoča enake, ustrezne in pravočasne oskrbe vsem življenjsko ogroženim bolnikom na območju
države.
ZNAČILNOSTI SISTEMA NMP V SLOVENIJI
ENOTE NMP
Sistem NMP obsega predbolnišnično in bolnišnično NMP. Predbolnišnično NMP izvaja 63 enot NMP,
ki delujejo v okviru zdravstvenih domov in 1 enota helikopterske NMP, ki je locirana na Brniku. V
bolnišnični del sistema NMP so vključeni 2 univerzitetna klinična centra, 10 splošnih bolnišnic in
nekatere specializirane bolnišnice (psihiatrija, ginekologija in porodništvo, pljučne bolezni in
alergija…).
OSEBJE, KI SODELUJE V SISTEMU NMP
V sistemu NMP deluje veliko število zdravstvenih delavcev različnih poklicev. Samo na
predbolnišnični ravni izvaja ali sodeluje pri NMP po oceni več kot 1000 zdravnikov, več kot 500 srednjih
in diplomiranih medicinskih sester in več kot 600 reševalcev (zdravstvenih tehnikov in diplomiranih
zdravstvenikov). Za bolnišnično NMP ni na voljo ocene o številu kadra, ki sodeluje pri NMP.
NUJNE INTERVENCIJE V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
O delovanju predbolnišničnih enot NMP govorijo naslednji podatki (4): ekipe predbolnišnične NMP
so v letu 2007 opravile 32 461 nujnih intervencij na terenu in v njih oskrbele 32 716 oseb – povprečno
90 oseb na dan. Ob tem so 820 oseb oživljale in pri 270 osebah dosegle vrnitev spontanega krvnega
100
obtoka na mestu dogodka. Za bolnišnično NMP ni podatkov o številu obravnavanih bolnikov v okviru
NMP.
SESTAVNI ELEMENTI SISTEMA NMP
Sistem NMP je vsebinsko in organizacijsko obsežen in sestavljen iz številnih medsebojno tesno
povezanih in odvisnih elementov:
• Strategija razvoja sistema NMP
• Pravni in etični predpisi sistema NMP
• Organizacijski standardi sistema NMP
• Strokovni standardi sistema NMP
• Izobraževanje, usposabljanje v sistemu NMP
• Znanstveno raziskovalno delo v sistemu NMP
• Spremljanje, analize, nadzor, kakovost v sistemu NMP
• Oprema in oznake v sistemu NMP
• Dokumentacija in informacijska podpora sistema NMP
• Dispečerstvo in sistemi zvez sistema NMP
• Helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP)
• Delovanje zdravstva ob velikih nesrečah
• Financiranje sistema NMP
• Urgentni centri
• Bolnišnična NMP
• Zdravstveno varstvo na prireditvah
• Sodelovanje sistema NMP z drugimi službami (gasilci, policija, civilna zaščita, vojska)
• Promocija sistema NMP
• Zdravstveno varstvo osebja v sistemu NMP
Delovanje, razvitost in učinkovitost posameznih naštetih elementov sistema NMP je zelo različno.
Nekateri elementi sploh še niso sistemsko razviti na ravni države (dispečerstvo in sistemi zvez,
delovanje zdravstva ob velikih nesrečah, urgentni centri, izobraževanje in usposabljanje, sodelovanje z
drugimi službami), drugi elementi pa nekako delujejo predvsem zaradi zavzetosti posameznih enot
NMP in ne zato, ker bi tako narekovala ali omogočala organizacija sistema NMP.
INSTITUCIJE, KI SE UKVARJAJO S SISTEMOM NMP
Z NMP se v Sloveniji ukvarjajo naslednje institucije: Ministrstvo za zdravje, Razširjeni strokovni kolegij
za urgentno medicino pri Ministrstvu za zdravje, Slovensko združenje za urgentno medicino in Komisija
za NMP pri Zdravniški zbornici Slovenije. Kljub temu, da se s sistemom NMP ukvarja več institucij, ni
zaznati pomembnega napredka v razvoju sistema NMP. Način dela v teh institucijah je namreč tak, da
se na sestankih srečujejo strokovnjaki, ki potem v prostem času izdelujejo posamezne projekte v okviru
NMP. Tak način dela je počasen, neusklajen in ni profesionalen, saj že zdavnaj ne zadošča več za
učinkovito in sodobno vodenje in razvoj sistema NMP.
POGLAVITNI PROBLEMI SISTEMA NMP
• dosedanji način vodenja in razvoja sistema NMP ne omogoča ustrezno hitrega in učinkovitega
razvoja tega sistema,
• danes nihče ne obvladuje, še manj pa učinkovito upravlja celoten sistem NMP,
• hitrost in kakovost oskrbe oseb z enako hudimi poškodbami , nenadnimi boleznimi ali
zastrupitvami je različna na različnih delih Slovenije,
• izobraževanje in usposabljanje ekip NMP, ki je specifično in zahteva sodelovanje tudi z drugimi
službami (gasilci, policija, civilna zaščita…), ni sistemsko urejeno,
• nimamo izdelane in sprejete enotne strokovno - organizacijske doktrine delovanja zdravstva pri
velikih nesrečah, kar pomeni, da zdravstvo ne bo sistemsko in učinkovito delovalo ob takih
dogodkih, saj na njih ni pripravljeno,
101
• nimamo sodobnega enotnega dispečerskega sistema za potrebe NMP in nenujnih reševalnih
prevozov in nimamo enotnega avtonomnega sistema brezžičnih zvez, ki jih potrebujejo ekipe NMP
na terenu za nemoteno delo, še posebej takrat, ko odpovedo sistemi javne telefonije,
• helikopterska nujna medicinska pomoč (HNMP) po devetih letih obstoja še vedno ne pokriva
severovzhodne Slovenije kar pomeni, da ti prebivalci v primeru življenjske ogroženosti in potrebe
po taki pomoči niso v enakopravnem položaju z ostalimi prebivalci Slovenije, prav tako enota
HNMP nima na voljo niti enega namenskega medicinskega helikopterja,
• nismo uspeli razviti urgentnih centrov pri bolnišnicah, ki bi učinkovito povezali predbolnišnični in
bolnišnični sistem NMP in s tem pospešili sprejem in omogočili kakovostno obravnavo življenjsko
ogroženih bolnikov na enem mestu v bolnišnici,
• neurejeno je področje zdravstvenega varstva na prireditvah, kjer smo v preteklosti že bili priče
tragičnim dogodkom.
Sistem NMP v Sloveniji je pomemben in zahteven sistem. Obsežen je tako po številu in raznovrstnosti
enot NMP, kot tudi po številu in vrsti kadrov, ki v njem sodelujejo. Obsega številne specifične elemente
(dispečerstvo, sistem zvez, velike nesreče, helikopterska NMP, sodelovanje z drugimi službami,
izobraževanje in usposabljanje…), ki so med seboj povezani in odvisni – če ne deluje eden, ne more
dobro delovati drug. Sistem bi moral enotno delovati po vsej državi, pa žal temu ni tako. Opisani
problemi sistema NMP se vlečejo že 16 let in v tem času nam jih ni uspelo rešiti ali pa smo uspeli
vzpostaviti le zasilne rešitve, ki delujejo po načelu »saj nekako gre«. Priča smo vzdrževanju životarjenja
sistema NMP in tihemu pristanku na slabšo oskrbo življenjsko ogroženih bolnikov.
Čas je za nov pogled na pomen sistema NMP in na njegov razvoj v prihodnje. Najprej moramo dobiti
jasen odgovor na vprašanji - ali sistem NMP potrebujemo in če ga, kakšen pomen mu pripada v
zdravstvenem sistemu in v državi.
Če sistem NMP potrebujemo in če mu dajemo visok pomen, potem je potreben povsem nov pristop.
Izpolniti je potrebno 3 pogoje, ki bodo omogočili aktivno, sodobno in stabilno vodenje in razvoj
sistema NMP:
Ustanovitev državne institucije - Agencije za NMP Republike Slovenije, ki bo prevzela vodenje in
razvoj celotnega sistema NMP.
Sprejetje dokumenta Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji do leta 2020, ki bo upoštevala
strokovne standarde sistema.
Pripraviti Zakon o NMP v Republiki Sloveniji, ki bo pravno uredil to področje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.
Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna
medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož
2009. 153-8.
Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve. V:
Urgentna medicina. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino.
Portorož 2010. 50-3.
Žmavc A. Statistični podatki o delovanju enot NMP iz leta 2007. Projekt NMP v Sloveniji.
Spletna stran: Hrvatski zavod za hitnu medicinu: http://www.hzhm.hr/
Spletna stran: Uredba o osnivanju Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu (NN 028/2009)
http://cadial.hidra.hr/searchdoc.php?lang=hr&query=azbest&searchText=on&searchTitle=on&searchDescripto
rs=on&resultlimitnum=10&resultoffset=60&bid=%2BlxMoNIsyIGDJSUpkxcmOw%3D%3D
AGENCIJA ZA NMP REPUBLIKE SLOVENIJE
Za učinkovit razvoj sistema NMP je potrebno tesno sodelovanje države in stroke. Tako učinkovito
sodelovanje lahko dosežemo z ustanovitvijo Agencije za NMP Republike Slovenije. Agencija bi
prevzela vodenje in razvoj celotnega sistema NMP in s tem vseh njegovih sestavnih elementov. Država
bi ji podelila potrebne pristojnosti, s katerimi bi ji omogočila izvajati te naloge. Strokovnjaki bi se
vključili v delo agencije aktivno in z različnimi oblikami dela z njo sodelovali pri projektih vodenja in
razvoja sistema NMP. Tako bi strokovnjaki del svojega delovnega časa delali pri agenciji in ne bi več
pripravljali projektov v prostem času. Strokovnjakov, ki poznajo sistem NMP in želijo sodelovati pri
njegovem razvoju je malo, zato jim je potrebno omogočiti ustrezne pogoje za delo. Težko si
predstavljamo, da bi vodili in razvijali tako obsežen sistem, kot je sistem NMP, tudi v prihodnjih letih na
način rednih (npr. mesečnih) ali izrednih sestankov strokovnjakov, ki jih opravljajo v prostem času in ki
potem prav tako v prostem času izdelujejo projekte za potrebe sistema NMP. Amaterski način dela je
potrebno zamenjati s profesionalnim pristopom.
ZAKLJUČEK
Od sistema NMP pričakujemo, da bo deloval tako, da bodo življenjsko ogroženi bolniki na ozemlju
celotne države enako, pravočasno in učinkovito oskrbljeni. Danes temu ni tako. Zato potrebujemo nov
pogled na pomen sistema NMP in korake, ki bodo zagotovili učinkovito vodenje sistema NMP, strategijo
njegovega razvoja in ustrezne pravne podlage za delovanje sistema.
Ustanovitev Agencije za NMP RS, sprejetje dokumenta Strategija razvoja sistema NMP v Sloveniji in
priprava Zakona o NMP v Sloveniji bodo omogočili sodobno in stabilno vodenje in razvoj sistema NMP.
102
103
VLOGA REŠEVALCEV
V SISTEMU NUJNE MEDICINSKE POMOČI
THE ROLE OF RESCUERS IN PRE-HOSPITAL
EMERGENCY MEDICAL SYSTEM
predstavlja temeljno formalno izobrazbo za vse reševalce v R Sloveniji. Razpis za prve skupine
reševalcev je konec leta 2010 objavil Izobraževalni center UKC RP Ljubljana, ki je pooblaščeni izvajalec
programa. V maju se je zaključil četrti razpis, uspešno je pridobilo certifikat poklicne kvalifikacije že 160
zdravstvenih tehnikov.
Diplomirani zdravstveniki zasedajo mesto ob življenjsko ogroženem pacientu v ekipi NMP in ekipi za
izvajaje nujnih reševalnih prevozov. Poleg dodiplomskega visokošolskega izobraževanja usklajenega z
Direktivo 2005/36 ES bi morali biti zaradi narave dela v predbolnišnem okolju vsi deležni dodatnega
usposabljanja iz zdravstvene nege življenjsko ogroženega pacienta. Nujna medicinska pomoč zahteva
od vseh članov najvišjo možno znanje in usposobljenost za izvajanje zahtevnih postopkov ohranjanja
življenja. Dodatno pa delo otežuje kadrovske omejitve, saj so vsi postopki omejeni na zgolj tri člane
tima
RAZISKOVANA SKUPINA, METODA DELA
Jože Prestor
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, OZG OE Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
Organizacija predbolnišnične nujne medicinske pomoči pomembno vpliva na usodo življenjsko
ogroženih pacientov. Tim predbolnišnične nujne medicinske pomoči sestavljajo zdravnik in dva
reševalca, ki imata praviloma najmanj srednjo zdravstveno izobrazbo. V zadnjih letih se izobrazbena
raven reševalcev dviga. Izobraževanje in razvoj poklica še ni dosegel želene točke, zato tudi vloga ni
povsem dorečena. V prispevku je prikazana dinamika spreminjanja izobrazbe in spreminja stališč do
vloge reševalca.
Abstract
Organisation of pre hospital emergency medical service has important impact on outcome of
seriously ill and injured patients. Members of pre hospital emergency medical team are medical doctor
and two health rescuers with overall at least medical high school education. Educational lever of
rescuers is rising in recent years. Education and development of profession has not reached the desired
point yet, so the role of medical rescue is not fully agreed on. The paper presents changing dynamics of
education and changing attitudes towards the role of rescuer.
UVOD
Danes v Sloveniji izvajajo nujno medicinsko pomoč (NMP) na terenu zdravniki splošne – družinske
medicine, medicinske sestre in zdravstveni tehniki v okviru zdravstvenih domov. Služba nujne
medicinske pomoči je bila prvič opredeljena v Sloveniji konec leta 1996 s Pravilnikom o službi nujne
medicinske pomoči (UrList RS 1996 - 2008). Njegova naloga je uveljaviti in poenotiti vse elemente
predbolnišnične in bolnišnične NMP, ki mora izpolnjevati dva osnovna kriterija - kratek odzivni čas in
ustrezna medicinska oskrba za vse državljane (ZZDej 1992-04). V ekipi NMP, ki obravnava življenjsko
ogroženega bolnika ali poškodovanca na terenu, je zdravnik, ki vodi ekipo in medicinska sestra ali dva
zdravstvena tehnika, ki sodelujejo pri oskrbi. Zdravnik in reševalci, ki sestavljajo ekipo NMP, morajo biti
dodatno izobraženi na področju nujne medicinske pomoči.
VSEBINA
V nujni medicinski pomoči in dejavnosti prevozov bolnikov imamo dva profila izvajalcev zdravstvene
nege in en profil sodelavcev v zdravstvu – voznikov. Izobraževanje voznikov, ki niso člani zdravstveni
delavci, strokovno združenje medicinskih sester ne more regulirati in nadzirati. Njihovo usposobljenost
ureja in preverja preko svojih organov Ministrstvo za zdravje. Nivo zahtevnosti njihovega znanja je
primerljiv z znanjem in usposobljenostjo bolničarja.
Tehnik zdravstvene nege (zdravstveni tehniki, medicinski tehniki) zasedajo delovno mesto voznika v
NMP in na nujnih reševalnih prevozih. Pri nenujnih prevozih pacientov, ki niso življenjsko ogroženi,
zasedajo tudi delovno mesto spremljevalca pacienta. Njihova srednješolska izobrazba s področja
zdravstvene nege se mora nadgraditi z nacionalno poklicno kvalifikacijo (NPK) Zdravstveni reševalec, ki
104
Za pripravo prispevka se je najprej izvedel pregled literature s poudarkom na raziskave s področja
razvoja sistema NMP in reševalne dejavnosti. Deloma pa je bila uporabljena tudi raziskava, ki jo
trenutno izvaja Sekcija reševalcev v zdravstvu. Med reševalnimi postajami izvajajo popis kadra s
poudarkom na posnetku dinamike pridobivanja dodatne formalne izobrazbe. Podatke Sekcija zbira s
pomočjo anketnega vprašalnika, ki ga izpolnjujejo vodje reševalnih služb in zajema poleg podatkov o
doseženi izobrazbi še spol, starost in delovne izkušnje v NMP. Anketa zajema tudi aktualno
izobraževanje na programih iz zdravstvene nege na podlagi katere bo moč narediti projekcijo vsaj še za
naslednji dve leti. Ker se večino študija izvaja v obliki izrednega, plačljivega študija, se zbirajo podatki o
morebitni participaciji zavoda k šolnini. Raziskava je deskriptivna ali opisna, glede na čas izvedba pa
presečna. Dobljeni podatki so obdelani kvantitativno in izraženi v enostavnih kvotnih številkah in
deležih. Analiza podatkov se je izvajala s pomočjo programa MS Excel.
REZULTATI
V raziskovano skupino so bili uvrščeni vse reševalne postaje, ki se vključujejo v nujno medicinsko
pomoč. Do priprave članka se je od 48 povabljenih odzvalo 29 služb. Podatki zajemajo 495 reševalcev.
Glede na število zaposlenih reševalcev odziv predstavlja 66 odstotni delež vseh zaposlenih. Delež se
uporablja pri interpretaciji rezultatov v razpravi.
Delež reševalk v trenutnem preseku je 10,9 %, povprečno so mlade 36 let in devet mesecev. Na
reševalni službi so zaposlene 8 let in 5 mesecev, vse imajo najmanj srednjo zdravstveno šolo, 24% jih
ima končano visoko šolo, dodatnih 35% se jih trenutno izobražuje ne bolonjski prvi in drugi (5,4 %)
stopnji iz zdravstvene nege.
Reševalcev so v povprečju stari 37 let in sedem mesecev. Delo na reševalni postaji opravljajo 11 let in
3 mesece, brez zdravstvene izobrazbe jih je še 14 %. Med njimi jih 27% obiskuje srednjo zdravstveno
šolo, v povprečju imajo vsi že opravljen tretji letnik. Od vseh reševalcev jih je 12.3 % že zaključilo visoko
šolo iz zdravstvene nege, 13,1% jih je trenutno vpisano v nadaljnji študij na prvi bolonjski stopnji. 23%
od njih je absolventov, v povprečju končujejo drugi letnik.
Šolanje delodajalci podpirajo zelo različno. Za voznike, ki se izobražujejo na srednjih zdravstvenih
šolah je značilno, da so v povprečju stari 39 let in en mesec, na reševalni postaji delajo skorja devet let,
a izobraževanje kar v 57% plačujejo v celoti sami. Sicer je v zadnjih 15 letih pridobilo srednjo izobrazbo
12,7 % reševalcev, delež delodajalcev, ki so pomagali pri študiju je primerljiv z ugotovljenim deležem
pri trenutno šolanih voznikih. Tudi dodatno izobraževanje na bolonjski prvi stopnji za poklic
diplomirani zdravstvenik delodajalci trenutno podpirajo zgolj v 49%, v preteklih desetih letih pa so
reševalce, ki so izredno pridobivali visokošolsko izobrazbo podprli celo v 60%. So pa med delodajalci
tudi izjeme, saj trenutno 4% vpisanim reševalcem v celoti plačujejo študij. 3,4% reševalcev obiskuje tudi
študij na drugi bolonjski stopnji, polovica jih je že absolventov. Delodajalec podpira enega od njih.
Od vseh reševalcev se jih v ekipo NMP vključuje 73%, med njimi je 3,3 % voznikov brez zdravstvene
izobrazbe (50% jih obiskuje srednjo zdravstveno šolo, preostali so v povprečju stari 46 let in devet
mesecev). Visoko izobrazbo v ekipah NMP ima 20,3% reševalcev, 23,6% jih je vpisanih v nadaljnji študij.
RAZPRAVA
Problemi reševalcev, ki so pretežno povezani z vlogo v sistemu NMP so bili predstavljeni v Portorožu
(Prestor, 2011). Zaradi varčevanja v zdravstvu ali celo drugačnih razlogov so reševalci v zadnjih dveh
105
letih tarča nameravanemu nižanju standardov. Najprej je bila predvidena ukinitev delovnega mesta
diplomiranega zdravstvenika, istočasno pa že tudi ponovno uvajanje voznikov brez zdravstvene
izobrazbe v ekipa NMP in za nujne reševalne prevoze. V skladu z veljavnimi pravnimi akti pa vozniki vrez
zdravstvene izobrazbe lahko opravljajo delo voznika na nenujnih reševalnih prevozov do leta 2016,
potem pa samo še na sanitenih prevozih. Pritiski na nižanje kadra se vršijo še naprej. V splošnem
dogovoru 2012 je priznani plačni razred za zdravstvene tehnike tako nizek, da plačnik ne bo pokril
stroškov dela niti v primeru, če bi delodajalec namesto vseh zaposlil voznike brez zdravstvene
izobrazbe.
Leta 2005 je bila v sklopu priprave diplomskega dela izvedena raziskava med vsemi enotami NMP v
Sloveniji. Pri zbiranju podatkov je bilo ugotovljeno, da v sistemu NMP sodeluje 394 medicinskih sester
in zdravstvenih tehnikov. Po opravljeni raziskavi z odzivnostjo 60% je bilo po ocena iz rezultatov 31
diplomiranih zdravstvenikov, ostali pa zdravstveni tehniki. Voznikov brez zdravstvene izobrazbe je bilo
leta 2005 v sistemu NMP še več kot 250 (Prestor, 2005). Mohor (2011) ugotavlja, da nujne prevoze in v
ekipi NMP spomladi 2011 v Sloveniji izvaja še 23 voznikov brez zdravstvene izobrazbe. Ker je bil odziv
na raziskavo 80 %, se realna cena približa številki 30 voznikov. Je bilo pa v isti raziskavi ugotovljeno, da
se v sistem NMP vključuje po oceni iz rezultatov okoli 110 diplomiranih zdravstvenikov in 610
zdravstvenih tehnikov. S spremembo izobrazbene strukture se je spremenil tudi odnos do zaposlenega
kadra v NMP. Leta 2005 so zdravniki ocenili, da je najprimernejša izobrazba za reševalca srednja šola z
dodatnim programom usposabljanja (45 %), takoj na drugo mesto pa predlagajo visoko šolo z
dodatnim usposabljanjem (36,%). Stališče zdravnikov do izobrazbe se je po 7 letih dokaj spremenilo, saj
jih kar 62 % meni, da je ustrezna le visoka šola z dodatnim usposabljanjem. Res pa so bili v omenjeni
raziskavi vključeni le zdravniki, ki se vključujejo v NMP na PHE enotah (Stanič, 2012). Kljub vsemu pa
zdravniki še vedno dajejo v odnosu so reševalcev večjo pozornost izkušnjam v NMP kot doseženi
formalni izobrazbi. Kar 26 odstotkov zdravnikov meni, da bi izkušen diplomirani zdravstvenik lahko celo
prevzel vodenje tima NMP v primeru, ko bi bil v timu prisoten manj izkušenj zdravnik. Zanimivo je
dejstvo, da si kar 68 % reševalcev želi dodatnega izobraževanj in dodatnih odgovornosti za delo pri
ogroženem pacientu (Stanič, 2012).
Rezultati izvedenega popisa potrjujejo, da je dinamika spreminjanja formalne izobrazbe reševalcev v
zadnjih letih izjemna in še traja. Kljub gospodarski krizi, ki se že močno odraža v zdravstvu, je večina
delodajalcev prepoznala pomembnost dodatnega formalnega izobraževanja in v skoraj polovici
primerov podpira zaposlene pri študiju. Ne glede na to, da je v raziskavo vključen le 66% delež
reševalcev, kaže realna projekcija izobraževanja, da bodo vsa delovna mesta v ekipah NMP do leta 2014
zasedena z reševalci z ustreznim nivojem formalne izobrazbe iz zdravstvene nege.
8.
Splošni dogovor 2012. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, elektronska gradiva dostopno na
http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/6A52802068FB6C45C1257998003B0713 <15.05.2012>
9. Zdravstveni reševalec - poklic, poslanstvo ali izziv {Zbornik predavanj}. Posavec A. ur. Ljubljana: Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije - ZDMSBZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ljubljana 2007;
10. Zakon o zdravstveni dejavnosti /ZZDej/. Uradni list RS, št. 9/1992, 45I/1994, 104/92, 37/1995, 8/1996, 59/1999,
77/98, 90/1999, 98/1999, 31/2000, 36/2000, 45/2001, 131/2003, 135/2003, 2/2004, 80/2004
ZAKLJUČEK
Rezultati raziskave in pregleda objavljenih raziskav potrjujejo, da so reševalci prepoznali potrebo po
dodatnem formalnem izobraževanju in da jih delodajalci pri študiju podpirajo. Pristen vpis na
podiplomski študij pa posredno nakazuje, da si reševalci želijo dodatnega izobraževanja reševalcev in
vidijo potrebo po formalnem pridobivanju potrebnih dodatnih znanj in veščin skupaj s pooblastili za
opravljanje dela (Posavec, 1999). Pri vsakdanjem delu v NMP reševalci pogosto presegajo pooblastila, ki
so razmejena na področju zdravstvene nege. Potreba po visoko izobraženem kadru je že dlje izražena
neposredno delo ob ogroženem pacientu, saj so delovna mesta strokovnega vodje skupine ali službe
že zasedli sodelavci s formalno višjo izobrazbo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mohor M (2011). Anketa o delovanju predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji v letu 2011, Urgentna medicina:
izbrana poglavja, 18. Mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož: 102-15.
Posavec A. Podiplomsko izobraževanje diplomiranega zdravstvenika – reševalca. Diplomsko delo. Ljubljana,
Visoka šola za zdravstvo, 1999
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS št. 77/1996
Prestor J. Zdravstvena nega v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. Diplomsko delo. Ljubljana, Visoka šola
za zdravstvo, 2005
Prestor J (2011). Problemi zdravstvenih reševalcev v sistemu NMP, Urgentna medicina: izbrana poglavja, 18.
Mednarodni simpozij o urgentni medicini, Portorož: 140-5.
106
107
DISPEČERSKI SISTEM ZDRAVSTVA –
ODLOČITVENI MODELI
EMERGENCY MEDICAL DISPATCH – DECISION MODELS
Andrej Fink
Reševalna postaja Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Prioritetno oz. prednostno odločanje je običajen postopek v nujni medicinski pomoči, ko je potrebno
sprejemati odločitve kateri bolnik bo imel prednostno obravnavo oz. katera zdravstvena težava se bo
pričela prva obravnavati. Odločitveni modeli z algoritmi odločanja pomagajo dispečerju v zdravstvu do
sprejetja hitre dispečerske odločitve oz. hitre določitve prioritete od katere je pogosto odvisna uspešnost
intervencije ekipe nujne medicinske pomoči na terenu. V procesu izdelave koncepta nove dispečerske
službe v zdravstvu v Sloveniji so bili preučeni različni odločitveni modeli med katerimi je bil Norveški
indeks za nujno medicinsko pomoč izbran za temeljni odločitveni model. Po izvedenem prevodu in
prilagoditvi našemu prostoru bomo dobili Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč, ki bo vseboval
37 dispečerskih dogodkov.
Abstract
Priority dispatch is common procedure in emergency medical services when decisions have to be
made which patient should have priority treatment or which medical condition should be treated first.
Successfulness of emergency medical service intervention is frequently related to decision models with
decision algorithms which assist medical dispatchers at accepting fast dispatch decision or determining
dispatch priority. Different decision models were analyzed during the building process of new concept
for medical dispatch service in Slovenia, where the Norwegian index for acute medical assistance was
accepted as basic decision model. After translation and accommodation to our area we will get
Slovenian index for emergency medical services with 37 dispatch protocols.
UVOD
Prioritetno oz. prednostno odločanje je običajen postopek v nujni medicinski pomoči, ko je potrebno
sprejemati odločitve kateri bolnik bo imel prednostno obravnavo oz. katera zdravstvena težava se bo
pričela prva obravnavati. Prioritete dispečerstva v zdravstvu so osnovane na zadnjih dognanjih nujne
medicinske pomoči o nujnosti oskrbe bolnikov in poškodovancev na katerih so osnovani triažni
algoritmi za triažiranje v bolnišničnih urgentnih oddelkih. Tako, kot pri izvajanju triaže v vseh okoljih in
delu v bolnišničnih urgentnih oddelkih se tudi v dispečerstvu v zdravstvu uporablja t.i. Spockov princip,
ki daje prednost potrebam določenih skupin bolnikov pred potrebami posameznega bolnika. Določanje
prioritet dispečerstva v zdravstvu se izvaja s pomočjo različnih odločitvenih modelov v katerih se
odločitve sprejemajo na podlagi ugotovljenih simptomov in vrstah dogodka (npr. mehanizem
poškodbe) in ne na podlagi postavljanja diagnoz preko telefona. Odločitveni modeli z algoritmi
odločanja pomagajo dispečerju v zdravstvu do sprejetja hitre dispečerske odločitve oz. prioritete od
katere je pogosto odvisna uspešnost intervencije ekipe nujne medicinske pomoči na terenu. Odločitveni
modeli pripomorejo k temu, da zdravstveni dispečer v komunikaciji s kličočim zelo hitro zavzame vodilno
vlogo in s pomočjo vprašanj, ki jih zastavlja klicočemu, pridobiva pomembne podatke. Na ta način
zdravstveni dispečer hitro določi stopnjo nujnosti in prioriteto interveniranja ter aktivira ustrezno ekipo
nujne medicinske pomoči že med samim pogovorom, saj standard kakovosti v zdravstveni dispečerski
službi zahteva, da je odločitev o načinu interveniranja sprejeta v eni minuti od vstopa klica v sistem, ter
108
v drugi minuti napotena ekipa nujne medicinske pomoči na mesto dogodka. Odločitveni modeli z
algoritmi odločanja (protokoli) ali smernicami zagotavljajo, da so na področju uporabe le teh, vsi klici,
skozi celoten proces sprejema klica in odločanja o načinu aktivacije, obravnavani na enak način, brez
možnosti vpliva objektivnih in subjektivnih dejavnikov.
ODLOČITVENI MODELI
Odločitveni modeli vsebujejo štiri komponente:
- ključna vprašanja,
- navodila za ukrepanje pred prihodom ekip nujne medicinske pomoč na kraj dogodka,
- dispečerske prioritete in
- načini in vrste odziva sistema nujne medicinske pomoči.
Ključna vprašanja zdravstvenemu dispečerju omogočajo, da v zelo kratkem oz. predpisanem času
pridobi vse potrebne podatke/informacije o dogodki, bolniku in njegovih težavah, in da lahko določi
dispečersko prioriteto ter način in vrsto odziva sistema nujne medicinske pomoči. Vsako ključno
vprašanje je namenjeno za doseganje enega ali več naslednjih ciljev:
- pridobiti vse potrebne informacije za določanje ustreznega odziva sistema nujne medicinske
pomoči,
- prepoznati in potrditi vsa stanja, ki potrebujejo dajanje navodil za ukrepanje pred prihodom ekip
nujne medicinske pomoči na kraj dogodka,
- pridobiti informacije, ki bodo omogočile ekipi nujne medicinske pomoči, da bo ustrezno načrtovala
in izvedla interencijo na kraju dogodka in
- prepoznati nevarnosti in tvegana na kraju dogodka, ki lahko ogrožajo bolnika, klicočega, ostale
prisotne na kraju dogodka in ekipo nujne medicinske pomoči.
Navodila za ukrepanje pred prihodom ekip nujne medicinske na kraj dogodka vsebujejo algoritme za
dajanje navodil klicočim preko telefona ali ekipam nujne medicinske pomoči za delovanje na terenu. Na
tem mestu je smotrno ponovno poudariti pomen dajanja navodil klicočim preko telefona za izvajanje
prve pomoči, saj se s tem bistveno skrajša čas do začetka kardio pulmonalnega oživljanja in poveča
odstotek dolgoročnega preživetja pri izven bolnišničnih srčnih zastojih na zavidljivo raven nad 30%.
Dispečerske prioritete so namenjene razvrščanje sprejetih klicev po stopnjah nujnosti, ki neposredno
vplivajo na določitev načina in vrste odziva sistema nujne medicinske pomoči. Načini in vrste odziva
sistema nujne medicinske pomoči določajo katere ekipe nujne medicinske pomoči bodo posredovale na
kraju dogodka glede na bližino, status ekipe, opremljenost, kadrovsko zasedbo in usposobljenost. Poleg
tega se z načinom odziva določa primere v katerih se uporablja posebna zvočna in svetlobna
signalizacija.
MEDICINSKO PRIORITETNO DISPEČIRANJE (MEDICAL PRIORITY DISPATCH)
Medicinsko priorotetno dispečeiranje je razvil dr. Jeff Clawson v 70-letih prejšnjega stoletja. V tistem
obdobju so bili zdravstveni dispečerji ob klicih v sili prepuščeni sami sebi, brez pisnih navodil za delo, kar
bi omogočalo pravilno odzivanje na klice v sili ter natančno, pravilno in učinkovito razporejanje virov. Na
podlagi sistematične analize in postopnega razvoja odločitvenega modela je dr. Clawson v letih od 1976
do 1979 oblikoval nabor protokolov, ki naj bi poenotili komunikacijo med dispečerji in klicočimi ter tako
izboljšali odziv ekip nujne pomoči. Prvi nabor protokolov je bil izdan leta 1978 in je vseboval 29
dispečerskih kartic. Danes medicinsko prioritetno dispečiranje temelji na vprašanju dispečerja kličočemu
o vodilnem problemu. To vprašanje omogoča dispečerju, da določi dispečersko prioriteto. Medicinsko
prioritetno dispečiranje pozna šest različnih dispečerskih prioritet, ki so označene po črkah in ki določajo
stopnjo nujnosti ter način in vrsto odziva (Tabela 1.). Vsaka odločitev dispečerja je sestavljena iz treh
podatkov, ki sestavljajo dispečersko oznako dogodka, sestavljeno iz številke-črke-številke. Prvi znak,
številka, ponazarja osnovni problem, običajno odgovor na prvo vprašanje dispečerja. Zadnja verzija
medicinskega prioritetnega odločanja pozna 37 različnih dispečerskih dogodkov. Drugi znak, črka,
ponazarja stopnjo nujnosti, od A do O, tretji znak, številka, pa bolj natančno opredeli specifično stanje
obolelega ali poškodovanega. Na primer površinski živalski ugriz ima dispešersko oznako dogodka 3-A3. Takšno kodiranje je pomebno za nepristransko izvajanje kontrole kakovosti dela zdravstvenih
dispečerjev in dispečerski službe v zdravstvu v celoti, raziskovalno delo in nenazadnje za učinkovito
informatizacijo odločitvenega modela ter mednarodne primerjave. Največje »slabosti« tega
109
odločitvenega modela sta zaprtost (neprilagodljovost lokalnim okoliščinam) ter visoki stroški
implementacije in uporabe.
Tabela 1. Dispečerske prioritete medicinskega prioritetnega dispečiranja.
Črka
Stopnja nujnosti
Način odziva
Vrsta odziva
Alpha
Stanje ni življensko ogrožujoče
Ekipa zmožna TPO
Bravo
Morebitno življensko ogrožujoče stanje Ekipa zmožna
Brez uporabe PZSS1
TPO Uporaba PZSS
Charlie
Življenje ogrožujoče stanje
Ekipa zmožna DPO
Uporaba PZSS
Delta
Resna ogroženost
Ekipa zmožna DPO
Uporaba PZSS
Echo
Vprašljivo preživetje
Najbližja ekipa (napotenih več ekip TPO, DPO)
Uporaba PZSS
Omega
Ni nujno stanje
Ekipa zmožna TPO
Brez uporabe PZSS
DISPEČIRANJE NA PODLAGI MERIL (CRITERIA BASED DISPATCH)
Kot odgovor na zaprt in drag odločitveni model medicinsko prioritetno odločanje je King County
Emergency Medical Services Division leta 1990 ustanovil komisijo, sestavljeno iz paramedikov in
zdravstvenih dispečerjev z namenom, da razvijejo in vpeljejo v uporabo nov odločitveni model
imenovan Dispečiranje na podlagi meril – »Criteria Based Dispatch (CBD)«. Ta odličitveni model temelji
na smernicah, ki zdravstvenemu dispečerju pomagajo pri odločanju med nivoji oskrbe, ki jo zahteva
stanje obolelega ali poškodovanega in med hitrostjo, ki je potrebna, da oboleli ali poškodovani to oskrbo
dobi. Najnujnejše intervencije so tiste, kjer je zahteva po najvišjem nivoju usposobljenosti ekipe in kjer
je preživetje odvisno tudi od dostopnega časa, merjenega v minutah. Zdravstveni dispečer za
pridobivanje nujnih informacij uporablja splošni vprašalnik na podlagi katerega ugotovi vodilni problem
(dispečerski dogodek) in določi stopnjo nujnosti. V primeru, da se s splošnim vprašalnikom ugotovi
stanje bolnika, ki narekuje dajanje navodil zdravstvenega dispečerja preko telefona klicočemu za
izvajanje prve pomoči, je omogočen takojšen prehod na posebne kartice z navodili. Po začetnem
vprašalniku se zdravstveni dispečer s postavljanjem dodatnih vprašanj v kartici za ustrezen vodilni
problem premika iz ene kategorije v drugo, tako da na koncu dobi popolno sliko stanja. Pri tem
zdravstveni dispečer najprej išče dispečerske kriterije, ki zahtevajo takojšen odziv ekipe zmožne nudenja
DPO; za odločitve o načinu odziva zadostuje eden od kritičnih dispečerskih kriterijev. Zadnja verzija
dispečiranja na podlagi meril vsebuje 25 vodilnih problemov/kartic (20 internističnih in 5
travmatoloških). Vsaka kartica vodilnega problema ima 4 dispečerske kategorije in posledično 4 različne
odzive sistema nujne medicinske pomoči:
Dispečerska kategorija »Medic Response˝. Življenje ogrožajoče stanje, ki zahteva nujen pristop vseh
razpoložljivih virov. Aktivacija najbližje ekipe zmožne TPO in sočasna aktivacija ekipe zmožne DPO.
Dispečer skuša z nasveti klicočemu pomagati pri izvajanju prve pomoči. Uporaba posebne zvočne in
svetlobne signalizacije je obvezna.
Dispečerska kategorija ˝BLS Red Response˝. Nujno stanje, ki pa ni neposredno ogrožajoče za življenje,
zahteva pa čimprejšnji posredovanje. Aktivacija najbližje ekipe zmožne TPO. Uporaba posebne zvočne in
svetlobne signalizacije je obvezna.
Dispečerska kategorija ˝BLS Yellow Response˝. Ostali nenujni in za življenje ne ogrožajoči dogodki, ki
pa zahtevajo prevoz v bolnišnico. Aktivacija ekipe zmožne TPO. Brez uporabe posebne zvočne in
svetlobne signalizacije in z upoštevanjem cestno prometnih predpisov.
Dispečerska kategorija »Telephone Referral Program -TRP«. Klici so iz zdravstvenega dispečerskega
centra prevezani v posebno svetovalno službo. Ni odziva sistema nujne medicinske pomoči
NORVEŠKI INDEKS ZA NUJNO MEDICINSKO POMOČ (NORWEGIAN INDEX FOR ACUTE
MEDICAL ASSISTANCE)
Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč je evropska izpeljanka odločitvenega modela
dispečiranje na podlagi meril – Criteria Based Dispatch (CBD). Zaradi politike Leardalove fundacije o
prosti dostopnosti in odprtosti Noreškega indexa za nujno medicinsko pomoč za modifikacije, se med
različnimi regijami in državami, ki uporabljajo lastne izpeljanke Norveškega indeksa za nujno medicinsko
pomoč, odzivi na določene stopnje nujnosti razlikujejo od originalne izvedbe. Danes ta odločitveni
model uporabljajo naslednje države Norveška, Nizozemska, Finska, Danska, Švedska, Srbija, Hrvaška in
Severozahodno zvezno okrožje Rusije. Glavne prednosti Norveškega indeksa za nujno medicinsko
pomoč so nizki stroški implemetacije v prakso, ki so vezani samo na prevod, tisk protokolov in
usposabljanje, prosta uporaba brez plačevanja licenčnin, prilagojenost evropskemu prostoru ter
odprtost za prilagajanje lokalnim razmeram. Norveški indeks za nujno medicinsko skupno pozna 39
različnih dispečerskih dogodkov oz. stanj. Ena od ključnih prednosti tega odločitvenega modela je START
algoritem. START algoritem predstavlja začetni vprašalnik katerega v osnovi zdravstveni dispečer izvede
pri obravnavi vsakega klica ne glede na vrsto dogodka in kasneje ugotovljeno oz. očitno stopnjo nujnosti
in mu omogoča hitro določanje prioritete ter posledično aktivacijo ekipe nujne medicinske pomoči.
Vsaka dispečerska kartica, razen pri tistih, kjer je očitna največja stopnja nujnosti (npr. nezavest), vsebuje
dispečerske kriterije, ki zdravstvenemu dispečerju pomagajo določiti stopnjo nujnosti, vsebino in vrsto
nasvetov/navodil za pomoč preko telefona in način odziva ekip nujne medicinske pomoči. Dispečerski
kriteriji so razdeljeni v tri kategorije oz. prioritete:
I. prioriteta ali rdeči odziv; za začetno oznako se uporablja črka A – »AKKUT«.
II. prioriteta ali rumeni odziv; za začetno oznako se uporablja črka H – »HASTER«.
III. prioriteta ali zeleni odziv; za začetno oznako se uporablja črka V – »VANLIG«.
Dispečerski kriteriji so grupirani v tri skupine, kjer so označeni s posebno enoznačno kodo sestavljeno
iz začetne oznake (A, H ali V), zaporedno številko dispečerske kartice ter zaporedno številko dispečerkega
kriterija na seznamu v skupini npr. A.10.01 – pomen te kode: bolečina v prsih, sedaj se bolnik ne odzove
na nežno stresanje in klicanje – I. prioriteta. Za dispečerske kriterije I. prioritete velja, da mora
zdravstveni dispečer aktivirati ekipo nujne medicinske pomoči takoj, ko ugotovi, da obravnavani klic oz.
okoliščine na kraju dogodka ustrezajo enemu iz naštetih dispečerskih kriterijev.
ZAKLJUČEK
Strokovna projektna skupina za pripravo projektne naloge »Dispečerska služba zdravstva« je presojala
tri odločitvene modele z algoritmi odločanja namenjene uporabi v dispečerskih službah zdravstva
(Tabela 2.).
Tabela 2. Primerjava različnih dispečerskih odločitvenih modelov z algoritmi odločanja.
Lastnost/Model
Medicinsko prioritetno
odločanje
Dispečiranje na podlagi
meril
Majhna – pretežno ZDA in
Kanada
Norveški indeks za nujno
medicinsko pomoč
Majhna – nekatere države
EU in izven
Razširjenost
Velika – po celem svetu
Odprtost spremembam
Spremembe niso dovoljene
Spremembe so dovoljene
Spremembe so dovoljene
Lastnik avtorskih pravic
Priority Dispatch
King County EMS Division
Leardal foundation
Protokoli ali smernice
Protokoli
Smernice
Smernice
Število vodilnih
problemov/dispečerskih dogodkov
37
25
39
Število stopenj nujnosti
6
4
3
Stroški implementacije in uporabe
Visoki (licenčnina, prevod in
usposabljanje)
Srednji (licenčnina, prevod,
prilagajanje in usposabljanje)
Majhni (prevod, prilagajanje
in usposabljanje)
Po izvedenem prevodu in prilagoditvi našemu prostoru bomo dobili Slovenski indeks za nujno
medicinsko pomoč, ki bo vseboval 37 dispečerskih dogodkov s protokoli za dajanje osnovnih navodil
klicateljem, protokole za dajanje navodil preko telefona klicateljem za nudenje prve pomoči ter
protokole za dajanje osnovnih navodil ekipam NMP za izvedbo intervencij.
LITERATURA
1.
2.
Fink A., Grmec Š., Čander D. Dispečerska služba zdravstva [projektna naloga]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje
RS; 2010.
Fink A. Medicinsko prijavno-dojavna jedinica. Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu; 2011
1 PZSS – posebna zvočna in svetlobna signalizacija
110
111
UVOD
HELIKOPTERSKA NMP V SLOVENIJI BO V PRIHODNJE ŠE BOLJ UPORABNA?
POBUDA ZA ZDRUŽITEV HNMP
IN HELIKOPTERSKE SLUŽBE GRZS
HELICOPTER EMS IN SLOVENIA –
WILL IT BE MORE USEFUL IN THE FUTURE?
AN INICIATIVE TO MERGE HELICOPTER EMS
AND HELICOPTER MOUNTAIN RESCUE SERVICES
Uroš Lampič
Helikopterska nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Kranj,
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 10, 4000 Kranj
Izvleček
Devet let po začetku delovanja enote helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) in šest let po
zaključku poskusnega projekta ugotavljamo, da nekatere pomanjkljivosti, na katere opozarjamo že več
let, še vedno niso odpravljene. Zaradi njih HNMP žal še vedno na nekaterih področjih ne deluje po
mednarodnih standardih. Kljub številnim birokratskim in drugim oviram so opazni premiki v napredku
tako na strokovnem, kot na organizacijskem področju. V letošnjem letu izstopa namera po združitvi
HNMP in helikopterske službe Gorske reševalne zveze Slovenije (GRZS), s katero bi Slovenija dobila
helikoptersko enoto, ki bo zmožna preko celega leta posredovati hitro in nuditi kakovostno nujno
medicinsko pomoč s helikopterjem tudi v gorah in drugih težko dostopnih terenih. S tem bi bistveno
pridobili predvsem tisti pacienti, ki nenadno zbolijo ali se hudo poškodujejo v gorah in težko dostopnih
terenih med oktobrom in junijem, ko helikopterska služba GRZS nima organiziranega dežurstva na
letališču Brnik. Z združitvijo obeh služb bomo ohranili prednosti obeh, obenem pa bodo odpadle njune
dosedanje pomanjkljivosti. Predlagan način delovanja bi na podlagi nekaterih finančnih izračunov
pomenil celo prihranek v državni blagajni, kar je v času recesije verjetno ključno pri doseganju tega
cilja.
Abstract
Nine years after establishig HEMS in Slovenia and six years after finishing with pilot project there are
still some disadvantages that are not resolved. Because of them HEMS doesn't based on international
standards in all aspects. Despite bureaucratic and other obstructions there is medical and
organisational improvement. In this year we started with a project to join HEMS with helicopter part of
Mountain rescue service. The result of that would be HEMS with short activation time and also ready to
use a winch 365 days per year in the mountains and anywhere else, where helicopter couldn't land. In
that terrain we believe, that would be a huge advantage for injured and ill people especially betwen
October and June, when Mountain rescue helicopter service isn't on call at base at the airport Brnik, but
is based on pick up system of their rescue members from different locations in Slovenia which is waste
of time. With combining this two services we get a service with advantages of both and eliminate
disadvantages of both. Strong argument to achieve this goal is a prediction, that this way of helicopter
rescue would be more effective but not more expensive.
112
Posredovanje HNMP je trenutno omejeno na tiste intervencije, kjer je možen pristanek helikopterja.
To velja tako v urbanem okolju, kot na podeželju, pa tudi v gorah ter na smučiščih. V kolikor na kraju
dogodka pristanek ni mogoč, zemeljska ekipa NMP prepelje pacienta na mesto, ki je za pristanek
helikopterja primernejše. To je mogoče le zato, ker je zaradi načina aktivacije helikopterske NMP
zemeljska NMP praviloma prva na kraju dogodka. Helikoptersko NMP v gorah in drugih težko
dostopnih terenih izvaja helikopterska služba GRZS (Gorske reševalne zveze Slovenije) (6).
Ker je bistvenega pomena, da pacient čim prej dobi nujno medicinsko pomoč in dokončno oskrbo v
bolnišnici (8), so v načinu dela in načinu aktivacije HNMP potrebne spremembe.
Spremembe, ki bi pomembno skrajšale čas od dogodka do predaje pacienta sprejemnemu zdravniku
v bolnišnici so:
- način aktivacije HNMP s strani očividca oz. pacienta prek dispečerja in ne izključno s strani zdravnika
zemeljske NMP šele takrat, ko ta prispe do pacienta,
- skrajšanje aktivacijskega časa,
- delovanje HNMP iz več baz, kar izboljša pokritost Slovenije s HNMP, s čemer se zmanjša področje, ki
ga pokriva ena baza, s tem pa se skrajša doletni čas,
- izgradnja heliportov na slovenskih bolnišnicah,
- usposobljenost enote HNMP za tehnično reševanje (vitlanje) tako v gorah in drugih težko dostopnih
terenih.
Kljub temu, da potekajo aktivnosti za odpravljanje navedenih pomanjkljivosti sočasno, se je vodstvo
HNMP s sodelavci v zadnjem obdobju še posebej zavzeto lotilo načrta, kako oblikovati helikoptersko
enoto, ki bi bila še bolj uporabna kot danes, obenem pa bi bila pomoč za pacienta vse dni v letu hitra
in kakovostna, ne glede na kraj dogodka in možnosti za pristanek helikopterja. S sodelavci smo mnenja,
da je prava rešitev združitev HNMP in helikopterske službe GRZS, poleg tega pa je nujno, da se ustanovi
vsaj še ena, optimalno pa še dve bazi HNMP, ki bodo zadovoljivo pokrile celotno Slovenijo (1, 2, 8).
POBUDA ZA ZDRUŽITEV HNMP IN HELIKOPTERSKE SLUŽBE GRZS
V lanskem letu sta se vodstvi HNMP in GRZS dogovorili, da pristopita k pobudi o postopni združitvi
HNMP in helikopterske službe GRZS (2). V ta namen smo k sodelovanju povabili predstavnike
helikopterskih prevoznikov, Letalsko policijsko enoto (LPE) in 15. Helikopterski bataljon Slovenske
vojske (15. HEB SV). Obenem smo z namero seznanili odgovorne na Upravi Republike Slovenije za
zaščito in reševanje (URSZR), Policiji, Slovenski vojski in Ministrstvu za zdravje. Število vpletenih jasno
nakazuje, kako kompleksno in občutljivo je področje helikopterskega reševanja, zato je povsem
utemeljeno pričakovati, da bo pot do cilja počasna in polna ovir.
VZROKI ZA ZDRUŽITEV HNMP IN HELIKOPTERSKE SLUŽBE GRZS
Z združitvijo helikopterskih služb HNMP in GRZS bi odpravili posamezne pomanjkljivosti obeh služb,
ko ti delujeta ločeno, in z njuno združitvijo ohranili vse njune prednosti. Pridobili bi učinkovito
helikoptersko službo, ki je 365 dni na leto sposobna izvajanja intervencij tako v gorah kot v urbanem
okolju s pomočjo vitle, intervencije na terenu s pristankom helikopterja ter nujne medbolnišnične
transporte (6). Na tak način delujejo službe HNMP in GRS v razvitih državah (5, 7, 8). Prednosti skupne
ekipe so se v Sloveniji že pokazale v projektu reševanja s smučišč v času zimskih počitnic v letih 2010,
2011 in 2012 (3).
POMANJKLJIVOSTI POSAMEZNE HELIKOPTERSKE SLUŽBE
Obe službi imata pomanjkljivosti, zato ne moreta delovati optimalno učinkovito, kakovostno in
racionalno.
Pomanjkljivosti HNMP
Enota ni usposobljena za tehnično reševanje (reševanje pri lebdečem helikopterju oz. z naslonom na
pobočje ter uporabo vitle), čeprav so vsi sedanji člani HNMP leta 2006 v času zasebnega
helikopterskega prevoznika opravili tako usposabljanje, a z drugim tipom helikopterja. Obstoječi način
aktiviranja HNMP je zastarel in slabo učinkovit, saj predvideva aktivacijo HNMP šele potem, ko na kraj
dogodka najprej pride zdravnik zemeljske ekipe NMP. HNMP zato prispe na kraj dogodka včasih tudi
113
uro ali več po dogodku, kar zmanjšuje njeno učinkovitost. Statistika kaže, da je možen pristanek
helikopterja na mestu dogodka le na vsaki drugi intervenciji, v ostali polovici primerov morajo
zemeljske službe prepeljati pacienta na za pristanek helikopterja bolj ugodno lokacijo (3). Ob
vzpostavitvi učinkovitejšega načina aktivacije po vzoru razvitih držav bo ekipa HNMP velikokrat prva na
kraju dogodka, zato bo nujno morala obvladati tudi dostop do pacienta brez pristanka (vitlanje…).
Pogoj za to je izgradnja dispečerskega sistema v zdravstvu (7,8), ki se zaradi finačne krize odmika v
prihodnost.
Pomanjkljivost helikopterske službe GRZS
Ta služba je sposobna sorazmerno hitrega posredovanja le v času delovanja dežurne ekipe na Brniku
v poletnih mesecih (približno 90 dni), v ostalem delu leta pa deluje z bistveno daljšim odzivnim časom,
saj se takrat zbira ekipo za posredovanje po različnih lokacijah, odvisno od tega, kje se prosti zdravnik
in reševalec nahajata. Udeležba GRS zdravnika letalca reševalca in GRS letalca reševalca vnaprej ni
zagotovljena, odvisna je od naključne dosegljivosti. Dogaja se, da prostega zdravnika sploh ni na voljo.
Poleg tega letalec reševalec GRS praviloma ni zdravstveni tehnik ali dipl. zdravstvenik, ki je tudi po
slovenskih standardih NMP nujen sodelavec zdravnika pri kvalitetni oskrbi poškodovanca ali bolnika.
Zagotavljanje prisotnosti zdravnika letalca reševalca v dežurni ekipi GRS preko poletnega dežurstva na
Brniku je iz leta v leto težje, saj število aktivnih zdravnikov letalcev reševalcev upada. Dogaja se tudi, da
se vzlet helikopterja podaljšuje zaradi birokratskih razlogov, nekajkrat se je celo zgodilo, da je birokrat
preprečil ali bistveno upočasnil udeležbo vojaškega helikopterja na reševalni akciji, kar je
nesprejemljivo.
PREDNOSTI POSAMEZNE HELIKOPTERSKE SLUŽBE
Prednosti enote HNMP
Locirana je v bazi na letališču Brnik in deluje vse dni v letu. Kljub temu, da je njen aktivacijski čas glede
na razvite države še vedno predolg (5,7), je za slovenske razmere najkrajši, z LPE trenutno 7 minut (3). V
ekipi sta prisotna zdravnik HNMP in reševalec HNMP, ki je zdravstveni tehnik ali dipl. zdravstvenik.
Medicinsko znanje članov HNMP in večina medicinske opreme so primerljivi z razvitimi državami na
tem področju (5,7). Tretjina aktivnih zdravnikov HNMP je hkrati zdravnikov letalcev reševalcev GRS.
Prednosti helikopterske službe GRZS
To so znanje, utečen sistem usposabljanja in dolgoletne izkušnje na področju tehničnega reševanja
večinoma v gorah in drugih težko dostopnih terenih.
FAZE ZDRUŽITVE HELIKOPTERSKIH SLUŽB HNMP IN GRZS
Združitev helikopterskih služb HNMP in GRZS bi bila postopna in bi potekala v dveh fazah.
Prva faza
Namenjena bo usposabljanju članov enote HNMP iz tehničnega reševanja s helikopterjem ter gibanja
v gorah v poletnem in zimskem času. Poleg tega bo HNMP organizirala usposabljanje GRS letalcev
reševalcev iz dodatnih medicinskih znanj, saj bodo ti sčasoma poleg zdravnika in zdravstvenega
tehnika oz.dipl. zdravstvenika tretji član skupne dežurne ekipe. GRS letalec reševalec bo praviloma
prisoten na vseh intervencijah, tudi medbolnišničnih nujnih transportih. V prvi fazi bo po zaključenem
usposabljanju in odpravljenih vseh pravnih in tehničnih ovirah pričela HNMP posredovati tudi z
uporabo vitle v manj zahtevnih okoliščinah in področjih (ne pri npr. stenskih reševanjih).
Druga faza
V drugi fazi bi prišlo do združitve obeh helikopterskih služb (HNMP in GRZS), ko bi vodstvi ocenili, da
so usposabljanja in pridobivanje izkušenj na tehnično manj zahtevnih intervencijah dala takšno stopnjo
usposobljenosti, da je nova oblika dela varna in učinkovita tudi v tehnično zahtevnejših intervencijah.
Tako bo Slovenija pridobila helikoptersko ekipo po vzoru razvitih držav na tem področju, saj bo prek
celega leta sposobna reševanja tako v gorah in drugih zahtevnih terenih kot tam, kjer je možen
pristanek. Opravljala bo tudi nujne medbolnišnične prevoze.
Poletno dežurstvo helikopterske službe GRZS in sistem pobiranja razpoložljivih GRZS zdravnikov
letalcev in reševalcev letalcev je nujno ohraniti vse do vzpostavitve druge ali optimalno še tretje HNMP
baze v Sloveniji, ki bi v primeru sočasne intervencije posredovala na področju, ki ga pokriva zasedena
HNMP enota. Tudi v drugi fazi je nujno ohraniti na Brniku vsaj dva helikopterja z dežurnima ekipama
114
pilotov (po eno LPE in eno SV) zaradi opravljanja medicinskih prevozov drugih helikopterskih služb in
ostalih nalog (v sistemu zaščite in reševanja) vse do vzpostavitve druge ali več HNMP baz.
HELIKOPTERSKI PREVOZNIK
Specifičen način delovanja HNMP pomeni izziv tudi za helikopterskega prevoznika. Primarni
prevoznik HNMP je LPE, sekundarni SV. Prevoznik bo moral za tak način dela zagotoviti tako ustrezen
kader kot helikopter. Po trenutno veljavni zakonodaji na tem področju so obstoječi helikopterji
primerni do leta 2015, od takrat dalje pa bodo na podlagi evropske direktive glede uporabe
zrakoplovov za namen HNMP stopile v veljavo določene omejitve, kar bi lahko predstavljalo velik
problem za oba državna prevoznika glede opravljanja helikopterskih prevozov za potrebe HNMP (9).
FINANČNI VIDIK
Eno od ključnih vlog pri uveljavitvi novega načina delovanja HNMP bo v finančno težkih časih
utemeljitev, da tak nači dela ne bo dražji, pač pa dolgoročno najverjetneje celo cenejši.
Vsi vpleteni se strinjamo, da je potrebno zagotoviti sredstva za denarno nadomestilo za GRS letalca
reševalca (bodočega tretjega člana medicinske ekipe HNMP), ki za svoje delo v helikopterski službi
GRZS sedaj ne prejema plačila. Denar je treba zagotoviti od ZZZS preko soglasja Ministrstva za zdravje
in izvajalca v okviru Splošnega dogovora oziroma iz prihranka, ki bi nastal zaradi zmanjšanega naleta
helikopterja, ki bi direktno poletel na kraj dogodka z ekipo HNMP. Letno naleti helikopter izven stalnega
dežurstva HNMP na Brniku, torej od oktobra do junija, po oceni na podlagi podatkov iz pilotskih
dnevnikov med 20 in 30 ur samo zato, da leti izven najkrajše poti do pacienta, ker pobira razpoložljivi
medicinski del ekipe po Sloveniji in jo po končani intervenciji zopet pripelje nazaj (spet izven začrtane
smeri vračanja helikopterja v bazo).
Zelo pomemben prihranek v zdravstveni blagajni predvidevamo na račun zmanjšanih zapletov in
zmanjšanja obolevnosti in umrljivosti, saj predlagan način dela predstavlja hitrejšo in kakovostnejšo
oskrbo pacienta. Vrednost človeškega življenja, izgubljenega v nesreči ali bolezni je po precej
konzervativni metodologiji 48 kratnik BDP/prebivalca, kar pomeni trenutno za Slovenijo okrog 664.000
evrov. Po drugih metodologijah je lahko občutno višja. Metoda, ki je pogosto v rabi v tovrstnih
raziskavah je merilo kakovostno prilagojenih let življenja (QALY). Vrednost QALY v Sloveniji znaša po
oceni 10.532 evrov in sicer je to vrednost leta življenja, ki je bilo pacientu omogočeno z ustrezno
zdravstveno oskrbo (10).
Težko je predvidevati, koliko bo intervencij HNMP v prihodnje. Verjetno jih bo več, kot pa jih opravi
HNMP sedaj (302 v letu 2011, helikopterska GRZS 156 v letu 2011), saj bo enota z novim načinom
delovanja postala bistveno bolj uporabna (3, 4).
ZAKLJUČEK
V mesecu maju 2012 je bilo na sestanku vpletenih služb, ki bodo sodelovale pri projektu postopne
združitve HNMP in helikopterske službe GRZS, izraženo načelno strinjanje vseh za ta projekt (11). Zato
se bo formirala delovna skupina na MZ, ki bo medresorska in bo pripravila vse potrebno za to, da HNMP
prične z novim načinom dela. Z imenovanjem delovne skupine smo zanesenjaki presegli nivo
ljubiteljskega druženja in prešli na uradno imenovano zasedbo strokovnjakov, ki bo v skladu s
pooblastili oblikovala usklajen dokument kot podlago za spremembo zakonodaje, financiranja in
pričetek delovanja HNMP na nov način. Vzporedno z aktivnostmi delovne skupine bodo potekala
usposabljanja iz helikopterskega reševanja z uporabo vitle po programu, prilagojenem za HNMP.
Uporabnost HNMP bo s tem močno narasla in omogočila še hitrejše nudenje NMP poškodovanim in
bolnim tudi tam, kjer pristanek helikopterja ni mogoč, in to prek celega leta.
Kdaj lahko pričakujemo še uporabnejšo HNMP? O časovnih vidikih je težko govoriti, saj mora delovna
skupina prepričati odgovorne, da je izplen relativno majhne organizacijske spremembe glede kakovosti
in pravočasnosti nudenja NMP ogromen. Žal je med snovalci naše prihodnosti še vedno preveč takih, ki
finančni vidik helikopterskega reševanja še vedno merijo v stroških naleta helikopterja in ne v prihranku
zaradi rešenega življenja, preprečenega zapleta zdravljenja in hitrejše rehabilitacije. Želimo si, da
omenjeni, ki imajo v rokah škarje in platno, končno spregledajo in ugotovijo, da se splača imeti
sodobno HNMP. Nenazadnje je to razvita okolica ugotovila že v prejšnjem stoletju.
115
LITERATURA
1.
Lampič U. Helikopterska NMP v Sloveniji. Ali smo po 8 letih kaj napredovali? In: Bručan A, Gričar M, Vajd R,
editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2011. Zbornik 18. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2011
jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2011.
2. Pobuda za oblikovanje skupne helikopterske službe HNMP-GRZS. Delovno gradivo. April 2012. Arhiv HNMP.
3. Lampič U. Poročilo o delu enote HNMP 2011: HNMP, Osnovno zdravstvo Gorenjske, 2012.
4. Gorska reševalna zveza Slovenije. Statistike nesreč v letu 2011. http://www.grzs.si/Analiza.aspx?leto=2011
5. European Aero-Medical Institute EURAMI Accreditation Standards for Air Medical Services, version 3. Filderstadt:
European Aero – Medical Institute e. V (EURAMI); 2005.
6. Pravilnik o pogojih izvajanja helikopterske nujne medicinske pomoči. UL RS 127/2006.
7. Tomazin I. Proučitev in zasnova modela organizacije in delovanja helikopterske nujne medicinske pomoči, MF
Univerza v Ljubljani, doktorsko delo, 2011.
8. Tomazin I, Ellerton J, Reisten O, Soteras I, Avbelj M. Medical standards for mountain rescue operations usin
helicopters: Official consensus recommendations of the international commission for mountain emergency
medicine (ICAR MEDCOM). High Altitude Medicine Biology, 2011, 4: 335-341.
9. Uredba evropskega parlamenta in sveta št. 216/2008, člen 8., priloge III-V.
10. Bristow E. Air Ambulance Handbook, Shephards Press UK, Burnham, 1996.
11. Zapisnik sestanka o združitvi HNMP in helikopterske GRZS 8.5.2012, Ministrstvo za zdravje.
SISTEM AVTOMATSKIH DEFIBRILATORJEV
V SLOVENIJI - ALI DELUJE?
SYSTEM OF AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILATORS
IN SLOVENIA - DOES IT WORK?
Cirila Slemenik Pušnik*, Maja Pušnik Vrčkovnik*, Peter Kordež**
*Splošna bolnica Slovenj Gradec, odd. za interne bolezni, Gosposvetska c. 1, 2380 Slovenj Gradec
**Zdravstveno-reševalni center Koroške (ZRCK), PHE, Ob Suhi 11/a, 2390 Ravne na Koroškem
Izvleček
Zgodnja defibrilacija je v verigi preživetja pri nenadni srčni smrti ključnega pomena. Sistem nujne
medicinske pomoči (NMP) naj bi, v povezavi z laiki, seznanjenimi s temeljnimi postopki oživljanja in
usposobljenimi za uporabo AED (avtomatski zunanji defibrilator), poskušal skrajšati čas do defibrilacije
na 3-5 minut, kot je to v priporočilih Evropskega reanimacijskega sveta.
V Sloveniji je okrog 580 AED (baza AED v SLO), ki pa niso vsi javno dostopni (izjema 51 javno
dostopnih AED na Koroškem). Stroka, ministrstvo za zdravje, zdravstveno osebje in vedno bolj
osveščeno prebivalstvo se zaveda pomena ureditve mreže AED za Slovenijo. Ustanovitev strokovne
skupine za širitev mreže javno dostopnih AED pod okriljem Sveta za reanimacijo, bi lahko ob pogojih,
ki jih že imamo, nedvomno pomagala rešiti veliko življenj.
Abstract
Defibrilation as soon as possible is the mainstay of modern emergency system in the treatment of
sudden cardiac arrest. The emergency medical system (EMS) should be integrated with first responders
and laypersons in community trained in cardiopulmonary resuscitation (CPR) and the use of automated
external defibrilator (AED). Survival is greatest when the AED is used with in 3 to 5 minutes of a
witnessed collapse.
There are about 580 AED in Slovenia which are not all Public Accessed Defibrilators (except northern
Slovenian region Carinthia, where 51 Public Access Defibrilators are with local positions on map).
Ministry for health, medical staff and more and more qualified people are aware of meaningfulness of
net of AED in Slovenia. The commission for spreading of AED under the Council for reanimation should
in the shine of what is done jet do a great improvement in saving lives in Slovenia.
UVOD
Ventrikularna fibrilacija je v več kot 80% odgovorna za nastanek nenadnega srčnega zastoja ob že
znani ali še pogosteje neodkriti koronarni bolezni.
Zgodnja DEFIBRILACIJA je edini način uspešne prekinitve ventrikularne fibrilacije. Uspeh defibrilacije
in s tem preživetje sta odvisna od takojšnjih ukrepov oživljanja.
V prvih 2 minutah je oživljanje uspešno v 80% srčnih zastojev, po do 8 minutah je uspešno v 35%, po
več kot 8 minutah je uspeh manjši od 2%.
Pomembno je skrajšati čas do defibrilacije z nameščanjem ter primerno razpršenostjo AED in
izobraževanjem laikov (first responderjev) o temeljnih postopkih oživljanja in uporabi AED.
116
117
AED V SLOVENIJI
Leta 1997 je dr. Andrej Bručan na 4. mednarodnem simpoziju Urgentne medicine predstavil pomen
AED za preživetje bolnikov ob srčnem zastoju, a takrat v Sloveniji teh naprav še nismo imeli.
Evropski reanimacijski svet, Ameriško kardiološko združenje in pridružene institucije (Nova Zelandija,
Južna Afrika) so leta 2000 pripravili priporočila za uporabo AED.
Združenje kardiologov Slovenije je leta 2003 izdalo monografijo Nenadna srčna smrt, sinkopa, srčni
spodbujevalniki in defibrilatorji, v kateri dr. Andrej Bručan v predavanju »Zgodnja defibrilacija v
Sloveniji - ali lahko sledimo razvoju zgodnje defibrilacije v svetu?« izpostavil, da je bilo v Sloveniji okrog
300 AED, ki so bili v večini primerov v rokah medicinskega osebja. Nacionalni program za uporabo AED
s strani laikov ni obstajal.
Šele leta 2005 se je začelo v študijskem programu zdravstvenih delavcev izvajati izobraževanje
uporabe AED ob temeljnih postopkih oživljanja.
Leta 2005 je prejela zveza koronarnih klubov Slovenije 35 AED, ki jih je razdelila med svoje enote po
Sloveniji.
Leta 2006 je pod vodstvom Toma Ploja potekalo prvo izobraževanje laikov o TPO in AED (priročnik
Temeljni postopki oživljanja z uporabo avtomatičnega defibrilatorja).
Študenti medicine so v okviru projekta ZA ŽIVLJENJE! 07.04.2009 organizirali okroglo mizo o pomenu
in prihodnosti baze AED v Sloveniji. Pomen baze AED in nujnost razvoja ter razrešitve AED v Sloveniji so
podprli stroka, ministrstvo za zdravje in predstavnik svetovne zdravstvene organizacije.
Po prvih objavah uspešne reanimacije z zgodnjo defibrilacijo 1994 v ZDA smo na številnih strokovnih
srečanjih (Urgenca, Kardiološka srečanja, Intenzivna medicina…) ugotavljali pomen zgodnje
defibrilacije, vendar organiziran projekt za Slovenijo ni zaživel, razen na posameznih območjih,
predvsem pa na Koroškem.
5.
6.
7.
8.
Ploj, T.,Javno dostopni avtomatični defibrilatorji v Sloveniji,Mednarodni simpozij o urgentni medicini 2006.
A.Bručan, Zgodnja defibrilacija v Sloveniji-Ali lahko sledimo razvoju zgodnje defibrilacije v svetu?,Nenadna
srčna smer,sinkopa,srčni spodbujevalniki in defibrilatorji,monografija,združenje kardiologov Slovenije.
Ploj, T., Temeljni postopki oživljanja z uporabo avtomatičnega defibrilatorja, Ljubljana; IATROS, 2006.
Fedoruk JC, Paterson D., Hlynka M., Fung KY., Gobet M.,Currie W.; Rapid on-site defibrilation versus community
program, Prehospital Disaster Med.,2002.
Mreža AED KOROŠKA
Na Koroškem z velikostjo 1040 km², veliko razpršenostjo prebivalstva (76 000) po treh dolinah, imamo
trenutno 51 javno dostopnih defibrilatorjev.
Vsi AED so navedeni na zemljevidu Koroške s točno lokacijo in sliko vsakega posameznega aparata
(www.srce-si.si). Ob namestitvi vsakega novega aparata poteka brezplačni tečaj za vse bližnje
prebivalce in zainteresirano javnost.
Redno spremljamo, pregledujemo, nadziramo mrežo AED, beležimo uporabe in zlorabe aparatov ter
sprotno nadomeščamo uporabljene elektrode.
Ob dobri lokalni podpori medijev je osveščenost ljudi in njihovo znanje TPO in AED vsako leto boljše.
Ker ni sistemskih priporočil, razen preko rdečega križa za voznike motornih vozil in posameznih ciljnih
skupin (gasilci, gorski reševalci …) na pobudo okoliškega prebivalstva in zainteresiranih skupin v okviru
Koronarnega kluba, izvajamo izobraževanja, tudi obnovitvena tekom celega leta.
ZAKLJUČEK
Vsi se zavedamo, kako ključnega pomena so za preživetje prvi trije členi verige, ki so v rokah
očividcev, prisotnih v skoraj 80% pri nenadnem srčnem zastoju. S pomočjo zgodnje defibrilacije se
lahko preživetje iz manj kot 10% poveča na več kot 30%. Če poznamo ta dejstva, moramo na nivoju
države s podporo ministrstva za zdravje, Sveta za reanimacijo, Slovenskega združenja za urgentno
medicino in ljudi, ki na tem področju že delujejo, takoj pričeti z aktivnostmi za sistemsko ureditev tega
področja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Eisenberg M.Defibrilation is spark of life,Life in the balance:emergency medicine and the quest to reverse
sudden death,Oxford University Press,New York 1997.p.178.
Eisenberg MS.Is it time for over-the-counter defibrilators?JAMA 2000;284.
Eftestol T,Wik L.,Sunde K.,Steen PA.,Effect of cardiopumonary resuscitatiton on predictors of ventricular
fibrillation,defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2004.
American Heart Association,2010 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovasculare Care.
118
119
CENTER ZA ZASTRUPITVE –
VLOGA V SISTEMU NMP IN PERSPEKTIVE
POISON CONTROL CENTRE – ROLE IN EMERGENCY MEDICAL
SERVICE SYSTEM AND PERSPECTIVES
Lucija Šarc
Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana;
Izvleček
Center za zastrupitve (CZ) je v skladu z veljavnim pravilnikom del sistema NMP. Njene najvidnejše
naloge so 24-urna informacijsko konzultativna služba in zdravljenje zastrupitev. CZ pa dejansko
opravlja še številne terciarne naloge, ki so podlaga za uspešno kurativno in preventivno dejavnost CZ.
Kar nekaj področij je potrebno temeljite prenove za uspešen razvoj CZ.
Abstract
Poison Control Centre (PCC) is in accordance with current regulations a part of Emergency Medical
Service System. Its most visible functions are 24-hour information consultative service and treatment of
poisoning. PCC actually performs many others tertiary tasks, which are the basis for a successful
curative and preventive activity of our PCC. Quite a few areas are necessary for a thorough renovation
for the successful development of the PPC.
UVOD
Center za zastrupitve (CZ) je institucija nacionalnega pomena in v skladu z veljavnim Pravilnikom o
službi nujne medicinske poči sestavni del sistema nujne medicinske pomoči (NMP). CZ poleg
zagotavljanja neprekinjene (24/7) obravnave zastrupitev, izvaja tudi številne druge naloge: podpora
primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega sistema, medresorsko sodelovanje, sodelovanje
na državni ravni in s tovrstnimi evropskimi institucijami. Toksikologija postaja vse bolj aktualna veda in
je v zadnjem času potreba po tovrstnih strokovnjakih zelo narasla. Strokovna in laična javnost ter
evropski predpisi, ki jih je na tem področju vsak dan več, terjajo od nas številne odgovore, ki zahtevajo
dobro poznavanje toksikologije in objektivne statistične podatke.
CENTER ZA ZASTRUPITVE V SISTEMU NMP
Poglavitna naloga Nacionalnega centra za zastrupitve v sistemu NMP je zagotavljanje enako dobrega
in uspešnega zdravljenja oz. preprečevanja zastrupitev vsem državljanom. Poleg tega CZ nudi tudi
strokovno podporo drugim institucijam pri vse večji problematiki s področja humane toksikologije.
Posamezni evropski centri za zastrupitve pokrivajo območja s precej razlik v številu prebivalstva, ki je
večinoma nekje od 6 do 10 milijonov. Seveda je za Slovenijo racionalna osnova le za en CZ, ki pa mora
biti za zagotavljanje vseh ključnih nalog dobro organiziran.
V sistemu NMP je verjetno najbolj poznana naša 24-urna informativno konzultacijska služba. Dobra
organiziranost te službe ob sodobni tehnični podpori že sedaj omogoča takojšno strokovno
konzultacijo vsem zdravnikom na celotnem območju Slovenije pri vsaki obravnavi zastrupljenca. Pri
obravnavi zapletenih zastrupitev, še posebej v nenavadnih okoliščinah, smo prav klinični toksikologi
pogosto rdeča nit za informacije, ki se lahko pri predaji bolnika iz primarne oskrbe preko urgentnega
oddelka in sekundarne oz terciarne ravni lahko nehote izgubijo ali celo popačijo. Dejavno vključevanje
120
kliničnega toksikologa v celotno obravnavo in zdravljenje zastrupitve dejansko doprinese h kakovostni
in enaki obravnavi zastrupljencev ne glede na to, kako so oddaljeni od našega Centra.
Obravnava zastrupitev ni tako redka, da bi predstavljala terapevtski problem osebju NMP pri
obravnavi zastrupljencev. Težava je v tem, da je znotraj same toksikologije prisotna izjemna raznolikost
tako glede izražanja posamezne zastrupitve kot tudi glede ukrepanja. Zato je resnično potrebno
subspecialistično razvijanje tovrstnih znanj in koncentracija izkušenj, ki jih v okviru naše službe delimo
z vami pri obravnavi zastrupljencev. Pri zapletenih primerih včasih sama telefonska konzultacija ni
zadosti in si pomagamo si s pošiljanjem slik. Predstavljam si, da bomo z uporabo sodobnih tehnoloških
možnosti znake in simptome za potrebe toksikologije gledali na daljavo preko zaslona, kar bo bistveno
olajšalo in izpopolnilo našo komunikacijo.
Delovanje CZ na sekundarni ravni NMP ni vezano le na bolnišnično zdravljenje zastrupljencev na
majhnem oddelku CZ. Zdravniki CZ usmerjamo obravnavo zastrupljencev tudi na drugih oddelkih UKC
Ljubljana zlasti na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino in na Pediatrični kliniki. Vsem
ostalim kolegom UKC Maribor in v regionalnih bolnišnicah smo konzultanti pri obravnavi in zdravljenju
zastrupljencev. Pri zahtevnejšem, specifičnem zdravljenju nekaterih zastrupitev bolnike iz regionalnih
bolnišnic premeščamo na CZ. Pri zdravljenju zastrupitev smo zaenkrat precej omejeni, ker nimamo
možnosti lastnega vsaj polintenzivnega zdravljenja. Za CZ je torej nujna posodobitev hospitalnega
dela: ureditev (pol)intenzivne, monitorizirane sobe bi omogočila takojšen sprejem zastrupljencev na
oddelek brez vmesne vsaj nekajurne monitorizacije na oddelku internistične prve pomoči, ki je sedaj
nujna pri številnih zastrupitvah. S tem bi zagotovili hitro in sistematično obravnavo zastrupljencev. CZ
bi s povečanjem kapacitet in možnosti (pol)intenzivnega zdravljenja lažje zagotavljal tudi premestitve
in zdravljenje zahtevnih zastrupljencev iz drugih slovenskih regij. Za dosego uspešnega zdravljenja
manj zahtevnih zastrupitev v drugih regijah CZ zagotavlja redno izobraževanje zdravnikov na področju
klinične toksikologije.
CZ opravlja tudi številne terciarne dejavnosti, ki so nujne za strokovno delo na področju klinične
toksikologije in razvoj humane toksikologije v Sloveniji. Glede na to, da je večina terciarne dejavnosti
potrebna večjih premikov ali pa vsaj temeljite prenove, jih raje navajam pod naslovom Perspektive. V
zadnjem času je bil naš Center zelo dejaven in celo mednarodno odmeven na področju načrtovanja
ukrepov in priprave smernic ter postopkov za ukrepanje v kemijskih nesrečah. Osnovne principe
reševanja v kemijskih nesrečah tako na predbolnišnični kot tudi na bolnišnični ravni smo objavili v
mednarodni knjigi prof. Lennquista: »Medical Response to Major Incidents and Disasters«, ki je letos
izšla pri založbi Springer. Za doseganje večje kemijske varnosti nas čaka še sistematična izpeljava
izobraževanja na tem področju.
PERSPEKTIVE
Poleg ustreznega institucionalnega ovrednotenja CZ, širše kadrovske in prostorske reorganizacije CZ
potrebuje napredek še na naslednjih področjih.
• Postavitev standardov sodobne in racionalne obravnave zastrupljencev na celotnem območju
Slovenije.
• Določitev standardov za izobraževalne programe s področja zastrupitev za dodiplomsko in
podiplomsko izobraževanje zdravstvenega kadra ter za drugo ciljno strokovno in laično populacijo.
• Vzpostavitev učinkovitega sistema toksikovigilance in priprava preventivnih programov.
• Aktivna vloga pri razvijanju učinkovitega sistema farmakovigilance.
• Posodobitev infrastrukture in organizacije vodenja registrov.
• Priprava in vodenje sistema za racionalno nabavo in uporabo antidotov.
• Posodobitev in razširitev 24-urne informacijske službe.
• Aktivna vloga pri pripravi načrtov in usposabljanju osebja za reševanje v nesrečah z nevarnimi
snovmi ter priprava preventivnih programov.
• Sistematičen razvoj raziskovalne dejavnosti s področja epidemiološke, pred-klinične in klinične
toksikologije.
• Določitev standardov kontinuiranega izobraževanja kliničnim toksikologom ter zagotavljanje
ustrezne literature in toksikoloških baz.
• Izboljšanje možnosti za toksikološko analitiko.
121
ZAKLJUČEK
CZ ima kot institucija nacionalnega pomena v sistemu NMP velik potencial. Za svoje uspešno
delovanje in razvoj potrebuje kar nekaj temeljitih sprememb, ki bodo podlaga ne le za izvajanje nujnih
nalog Centra za zastrupitve, ampak bodo omogočili tudi uravnotežen razvoj vseh ostalih terciarnih
dejavnosti CZ.
BOLNIŠNIČNA NMP V SLOVENIJI – TRENUTNO STANJE
IN MOŽNOSTI RAZVOJA V SLOVENIJI
HOSPITAL EMS – PRESENT STATE AND OPTIONS FOR
DEVELOPMENT IN SLOVENIA
Andrej Bručan
UVOD
Urgentna medicina je ena najmlajših specialnosti medicine, njen razvoj v Sloveniji je šel relativno
hitro v primerjavi z razvojem v drugih zahodnoevropskih državah, pomemben mejnik pa je predvsem
ustanovitev urgentnega centra v Ljubljani, ki je v Kliničnem centru v zgodnjih 80. letih združil
prehospitalno in hospitalno urgenco. Pri tem so bile uporabljene izkušnje prehospitalne urgence v
Ljubljani, Kranju in Celju ter izkušnje hospitalne urgence v Ljubljani.
Zaradi vedno večjega števila pregledanih bolnikov in razvoja urgentne medicine kot stroke ter
dodatnih tehničnih možnosti je bilo kasneje potrebno urediti to področje tudi formalno. Za celotno
državo je bil 1996 sprejet pravilnik, ki je predvsem obravnaval prehospitalno urgenco, žal pa takrat
hospitalna urgenca ni bila jasno definirana. Kljub temu, da so bile kasneje sprejete različne uredbe, ki
naj bi urejale to področje (pravilnik o nujni medicinski pomoči iz leta 2007 definira urgentni oddelek,
njegov namen, prostore, 24 urni hospital in povezavo tega oddelka s PHE ter definira 2 urgentna centra
ter urgente centre v regionalnih bolnišnicah), pa je pravilnik iz 2008 te definicije ukinil in definiral
dvostopenjsko organizacijo urgentne službe v bolnišnicah.
Leta 2007 se je pričela tudi gradnja urgentnega centra v Ljubljani in istočasno priprava za gradnjo
drugih centrov. Za razvoj urgentne hospitalne dejavnosti je nujno potrebna tudi dobro organizirana
helikopterska reševalna služba, ki je delovala le nekaj mesecev v letu 2006, nato pa je bila zaradi
različnih, večinoma nepotrebnih razlogov, prekinjena.
CILJI URGENTNE MEDICINE
Osnovni cilj delovanja urgentne medicine je zmanjšanje zgodnje in kasne smrtnosti in čim hitrejše
zdravljenje obolenj in poškodb. S tem se doseže tudi skrajšanje trajanja in zmanjšanje teže obolenja ter
posledično invalidnost. Te cilje pa je mogoče doseči z zgodnjo diagnozo, terapijo in multidisciplinarnim
pristopom. Velik delež teh ciljev je mogoče doseči z dobro organizirano prehospitalno urgenco,
nekatere cilje pa lahko dosežemo šele z dobro organizacijo urgentnega oddelka, ki predstavlja
sekundarni del delovanja urgentne medicine. Pri delu sodelujejo zdravniška in sestrska ekipa,
dispečerska služba, urgentni reševalni prevozi ter komplementarne službe, pri čemer je odločilnega
pomena za dobro delovanje izobražen in izkušen menedžment.
V delovanju urgentnega oddelka je pomembna tudi ustanovitev 24 urnega hospitala, ki v bistvu
deluje po principu intenzivnega oddelka na 2. stopnji. Sama po sebi uvedba 24 urnega hospitala ne
pomeni tudi izboljšanja stanja, če ni povezana z dobro organizacijo, pri čemer mislim še posebej na
definicijo, ki zagotavlja, da bolniki na takšnem oddelku niso hospitalizirani več kot 24 ur. Po opravljeni
diagnostiki in terapiji takšne bolnike lahko iz tega oddelka odpustimo domov ali pa jih moramo
premestiti na drug pristojen in primeren oddelek, kjer se terapija nadaljuje. Število postelj v 24 urnem
hospitalu je odvisno od števila pregledanih pacientov na urgentnem oddelku. Ob upoštevanju števila
pregledanih bolnikov ali poškodovancev na leto, so določeni standardi, po katerih se določi število
potrebnih postelj. Po tej definiciji je potrebna 1 bolniška postelja na 2000 pregledanih bolnikov letno.
V ljubljanskem Kliničnem centru ima po tej definiciji 24 urni hospital vsaj 2-3 postelje premalo. Oprema
122
123
24 urnega hospitala je praktično enaka kot v intenzivnih oddelkih, izjema so le respiratorji, za katere se
zahteva intenzivna oskrba 3. stopnje.
TRENUTNA ORGANIZIRANOST URGENTNIH CENTROV V SLOVENIJI
Odločitev o skupnih prostorskih možnostih za delovanje urgentne medicine za hospitalno in
prehospitalno urgenco je bila najprej sprejeta že pred davnimi leti v Ljubljani in pred nekaj več kot 10
leti v Mariboru. Kar nekaj let je minilo, da je bila v zadnjem času v Sloveniji na državnem nivoju sprejeta
pravilna odločitev, da je temu vzgledu potrebno slediti tudi v ostalih regionalnih bolnišnicah. Leta 2006
sprejet program mreže urgentnih centrov v Sloveniji je bil kasneje v letih 2009 in 2010 dopolnjen, v
zadnjem času pa tudi podprt z možnostjo izgradnje z uporabo evropskih finančnih sredstev. V tem
projektu je ostala tudi urgenca UKC Maribor, medtem ko je urgentni oddelek UKC Ljubljana izven tega
načina financiranja. Glavne pomanjkljivosti regionalnih bolnišnic v Sloveniji glede urgentnih oddelkov
so prostorske ločitve prehospitalnih in hospitalnih urgenc, kar podaljšuje čas obravnave, slabša
strokovno povezavo obeh nivojev, organizacija na različnih lokacijah tudi draži delovanje urgence,
posledično pa je tudi, da prostori urgentnega oddelka niso primerno opremljeni in tudi ne funkcionalni.
Trenutno stanje pri izgradnji regionalnih urgentnih centrov bo predstavljeno v prispevku ministrstva za
zdravje, sam lahko ugotovim le, da je projekt trenutno v organizacijskem smislu relativno dobro
zastavljen in da obstajajo realne možnosti za uresničitev izgradnje večine teh desetih predvidenih
regionalnih centrov.
Zaenkrat je opaziti na nekaterih mestih premajhno zainteresiranost na regionalnem nivoju, kar bi
lahko v tem smislu onemogočilo izvedbo celotnega projekta, ki ima evropska finančna sredstva
zagotovljena v primeru pravočasne izgradnje, ki je določena s koncem leta 2014. Sama gradnja
objektov pa ni niti edini, niti najbolj pomemben faktor za dobro organizacijo urgentne službe. Ker je
pripravljena večina standardov in normativov za področje regionalnih urgentnih centrov, bo tudi ta
pogoj lahko dosežen.
Poseben problem je izgradnja ljubljanskega urgentnega centra, kjer so razmere za delovanje
urgentne službe med najslabšimi v Sloveniji. Leta 2007 je bil pripravljen kompleten načrt izgradnje, ki
se je tudi pričela. Kasneje so bili iz večinoma nejasnih in neznanih razlogov načrti spreminjani in je pri
gradnji sama urgenca dobila sekundarni pomen.To je kasneje pripeljalo do znanih zastojev, tako v
dodatnem načrtovanju, kot tudi pri gradnji. Sedaj predvideni intenzivni oddelki in operacijske dvorane
v stavbi urgentnega centra so sicer nujno potrebni, neprimerno pa bi bilo pri tem »pozabiti«, da je bil
osnovni namen v začetku gradnja urgence, za katero se tudi izgradnja najbolj mudi.
MOŽNOSTI ZA DELOVANJE V PRIHODNOSTI
Na vsak način je potrebno ohraniti v prihodnje sedanji predvideni princip gradnje regionalnih
centrov, ne glede na to ali bodo v Sloveniji tudi v upravnem smislu organizirane regije ali ne. Pri
delovanju bodočih urgentnih centrov je treba jasno razmejiti tudi delovanje centrov na najvišjem
nivoju, ki imajo organizirane tudi 24 urne urgentne nevrokirurške in kardio kirurške posege.
Vztrajati je potrebno tudi pri začrtanih smernicah za lokacijsko združitev prehospitalnih enot in
hospitalnih enot v novo organiziranih urgentnih centrih.
Zelo pomembno je tudi delovanje urgentnega oddelka v času dežurne službe. Obstajajo nekateri
nameni, da bi v prihodnje dežurstvo v teh centrih zamenjali s turnusno obliko dela. Tak način je za
urgenco večinoma neprimeren, zahteva več finančnih sredstev, poleg tega pa s takšnim načinom dela
nastanejo številne menjave službe, ki lahko pripeljejo do nepotrebnih zapletov in napak. Na najvišji
stopnji urgence mora biti dežurna služba organizirana posebej za urgenco in posamezne oddelke,
regionalni centri pa se lahko organizirajo le z dežurnimi ekipami za tiste dejavnosti, ki zadostijo pogoju
števila bolnikov ali poškodovancev.
V zvezi z delovanjem urgentnih centrov se vedno znova pojavljajo vprašanja in mnenja glede travma
centrov. Najbolj primerna je organizacija travma centrov na način, da travma center deluje v sklopu
urgentnega oddelka, saj so v tem primeru za travma center dane vse možnosti delovanja na najvišjem
nivoju. Torej je urgentna medicina v celoti več kot travma center in je jasno, da je travma center del
nalog urgentne medicine. Toda upoštevati moramo, da je travma center po drugi strani več kot
urgentna medicina, saj pod travma center sodi tudi hospitalni del, kjer se opravijo nadaljnji diagnostični
in terapevtski posegi pri poškodovancih.
124
Nadaljnja dilema je umeščenost pediatrične urgence v sklop celotnega urgentnega centra. Rešitve je
treba iskati na način, kot je to urejeno drugod po Evropi . Tudi pri projektih ljubljanske urgence so bili
upoštevani ti principi z umeščenostjo pediatrične urgence v celoten sistem urgentnega oddelka. S tem
se pediatrija na urgentnem oddelku v svojem organizacijskem smislu razlikuje v Evropi od ameriškega
sistema, kjer večinoma opažamo celo popolnoma ločene oddelke.
Hospitalna urgenca je v večini držav po svetu tudi del službe v izrednih razmerah, zato mora biti že v
mirnem času organizirana na tak način, da lahko v trenutku prevzame vlogo koordinatorja v izrednih
razmerah. Čeprav so bile v zadnjem času napravljene nekatere aktivnosti v smislu izboljšave stanja na
tem področju, pa se zdi, da smo v primerjavi z nekaterimi drugimi državami na tem področju v večjem
zaostanku. Čeprav dispečerski centri trenutno ne sodijo direktno v samo zdravstveno mrežo, pa mislim,
da bi morali biti v prihodnje obvezen del urgentnega oddelka, ker je le tako mogoče dispečersko službo
uporabiti maksimalno hitro in učinkovito. Pripravljeni so že načrti za ta način dela v prihodnje, ki pa žal
v celoti niso dobili zelene luči za realizacijo. Že dalj časa predlagamo, da bi Slovenija morala imeti v
prihodnje najmanj dve, po možnosti pa tudi tri helikopterske baze, od katerih sta bazi v Ljubljani in
Mariboru obvezni. Za tretjo bazo pa bi se bilo potrebno dogovoriti med dvema možnostima: Postojna
ali Izola. Potrebno je združiti delovanje primarnega in sekundarnega helikopterskega reševanja in tudi
izvajalce tega programa.
Način kakršnega imamo trenutno pri organizaciji helikopterskega reševanja v Sloveniji je enkraten v
Evropi, možnosti za izboljšavo pa so bile že podane leta 2006. Nujno je potrebno imeti posebne
helikopterje samo za reševanje, ki bodo ves čas popolno opremljeni in vsak trenutek pripravljeni za
vzlet. Izvajalce te dejavnosti je potrebno izbrati po razpisu.
ZAKLJUČEK
1. Očiten je zaostanek v razvoju organizacije hospitalne urgence za organizacijo prehospitalne
urgence, kar velja predvsem za prostorsko ureditev.
2. Priprave na ureditev regionalnih urgentnih centrov v Sloveniji trajajo očitno predolgo, čeprav so
bili v zadnjem času storjeni nekateri očitni koraki, ki vodijo po letu 2006 v ureditev teh razmer, še
posebej po pridobitvi evropskih sredstev za izgradnjo regionalnih centrov.
3. Prehospitalni in hospitalni urgentni oddelek morata biti del urgentnega centra.
4. Trenutno se zdi najbolj smiselna organizacijska shema v obliki dveh centrov (Ljubljana, Maribor), ki
bi zadostila tudi potrebam travma centra in imata celotno svojo službo pokrito s posebno dežurno
ekipo in regionalnih centrov, ki se organizirajo s stalnimi dežurnimi ekipami za tiste dejavnosti, ki
zadostijo pogojem števila preiskovancev.
5. Kjer se organizirajo travma centri, morajo biti obvezno organizirani v sklopu urgentnih centrov.
6. Pediatrične urgentne centre je nujno organizirati v okviru predvidenih urgentnih centrov na način,
kot je bilo dogovorjeno pred 6 leti, torej s sodelovanjem pediatrov primarnega in sekundarnega
nivoja.
7. Potrebna sta najmanj 2 helikopterska centra v Sloveniji in sicer v Mariboru in Ljubljani ter tretji
center v Izoli ali Postojni, ki se vključi v delo po potrebi v določenem letnem času.
8. Priprave na izgradnjo regionalnih centrov potekajo relativno dobro, pospešiti je potrebno izdelavo
potrebne dokumentacije, kar bo omogočilo koriščenje finančnih sredstev Evropske unije do konca
leta 2014.
9. Izgradnja urgentnega centra v Ljubljani zaradi različnih interesov bistveno zaostaja za možnostjo,
ki jo je izgradnja imela leta 2007. Trenutno je v izgradnji helioport in transportni terminal, usoda
nadaljnje gradnje pa je popolnoma nejasna.
125
NUJNA STANJA V TOKSIKOLOGIJI
TOXICOLOGIC EMERGENCIES
126
127
TESTIRANJE SLINE NA DROGE V URGENTNI AMBULANTI
SALIVA TESTING FOR DETECTING DRUGS
AT THE EMERGENCY DEPARTMENTS
Miran Brvar, Tanja Šentjurc
Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Hitri testi sline na prepovedane droge so enostavni, hitri in prijazni do bolnikov in zdravstvenega
osebja. Hitri testi sline na prepovedane droge imajo že primerljivo specifičnost in senzitivnost z
laboratorijskim testiranjem urina. S pomočjo hitrih testov sline lahko zdravniki dobijo rezultate
toksikološke preiskave sline takoj in jih uporabijo pri zdravljenju, na primer pri odločanju o uporabi
antidotov. Z uvedbo preiskav sline na prepovedane droge se znižajo tudi stroški toksikoloških preiskav
urina.
Slika 1. Primerjava senzitivnosti in specifičnosti posameznih testov sline na prepovedane droge v raziskavi DRUID (angl.
Driving under the influence of drugs, alcohol and medcines, 2010).
Abstract
The saliva drug tests are simple, rapid and friendly to the patients and medical staff. The specificity and
sensibility of rapid saliva tests and laboratory urine tests for detecting illegal drugs is already
comparable. The results of toxicological saliva analysis are readily available and can be used in treatment
decisions, for example antidote use. The saliva tests for detecting illegal drugs minimize time delays and
laboratory costs.
UVOD
Zastrupitve s kanabinoidi, kokainom, heroinom in met/amfetamini lahko diagnosticiramo z
laboratorijskim imunokemijskim testiranjem urina. V zadnjem času se je izboljšala specifičnost in
senzitivnost hitrih imunokemijskih testov sline in znoja, ki jih lahko opravimo ob preiskovancu v nekaj
minutah in za to ne potrebujemo laboratorijskih aparatur. Poleg tega so hitri testi bistveno cenejši, saj je
hkratno testiranje petih prepovedanih drog v slini ali urinu več kot 5-krat cenejše od testiranja urina v
laboratoriju. Testiranje sline ali znoja je še posebno uporabno pri preiskovancih, ki ne morejo ali nočejo
dati vzorcev urina in jim moramo samo za to vstaviti urinski kateter.
Hitre teste sline na prepovedane droge že uporablja večina evropskih policiji pri nadzoru prometa,
kjer so naredili že številne raziskave senzitivnosti in specifičnosti hitrih testov sline na droge in ugotovili,
da je njihova natančnost že sprejemljiva za rutinsko uporabo. V zadnji večji raziskavi je imel najboljšo
senzitivnost in specifičnost za ugotavljanje prepovedanih drog hitri test sline DrugWipe (Slika 1).
DrugWipe je tudi najhitrejši in najenostavnejši za uporabo.
Hitri test DrugWipe ima obliko svinčnika in se uporablja za ugotavljanje nevidnih sledi prepovedanih
drog na površinah, kot so sluznica ustne votline oblita s slino, znojna koža in površina predmetov, ki je
bila v stiku s prepovedano drogo ali znojem (Slika 2).
Hitri testi na droge DrugWipe so zelo enostavni, higienični in uporabni v številnih okoliščinah, zato so
trenutno najpogosteje uporabljeni testi za testiranje sline na svetu. Tako DrugWipe pomaga prometni
policiji ugotavljati prisotnost drog pri udeležencih v prometu. Hitri testi na droge DrugWipe omogočajo
tudi odkrivanje nedovoljene trgovine z drogami, saj lahko s pomočjo DrugWipe najdemo nevidne
ostanke droge na prenosnih telefonih, kreditnih karticah, volanih avtomobilov itn. še več dni po
dogodku oziroma stiku z drogo. Hitri testi na droge DrugWipe so zelo uporabni še pri nadzoru
substitucijskega zdravljenja odvisnikov od drog, saj testiranje sline z DrugWipe predstavlja manjši poseg
128
Slika 2. Hitri test sline na prepovedane droge DrugWipe.
v zasebnost bolnika, poleg tega pa je testiranje sline enostavnejše in bolj higienično kot testiranje urina
na droge. Pri tem je pomembno tudi, da pri testiranju sline ni mogoče goljufati in da lahko vzorec sline
dobimo tudi pri bolnikih, ki sicer odklanjajo vzorčenje urina. Poleg tega lahko hitre teste DrugWipe
uporabljajo za ugotavljanje prisotnosti drog na delovnem mestu, pri učencih v šolah in varovancih
vzgojnih zavodov. Ne nazadnje pa so hitri testi DrugWipe namenjeni tudi ambulantam in bolnišnicam za
diagnosticiranje in zdravljenje zastrupitev z drogami, brez težav pa jih lahko uporabimo tudi v
predbolnišničnem okolju, kjer lahko zdravniki dobijo rezultate toksikološke preiskave sline takoj in jih
lahko uporabijo pri zdravljenju, na primer pri odločanju o uporabi antidotov.
A
B
Slika 3 A in B. Testiranje sline in znoja na prepovedane droge s pomočjo DrugWipe.
129
POSTOPEK TESTIRANJA BOLNIKOV NA DROGE Z DRUGWIPE
Vzorec preiskovančeve sline dobimo z brisanjem površine jezika ali notranje strani lic z blazinico za
vzorčenje, ki je del DrugWipe. Slino zberemo v 5 sekundah in rdeče obarvanje blazinice za zbiranje sline
nam potrdi pravilnost zbrane sline. Slina nato preide z blazinice na testni trak DrugWipe, ki vsebuje
specifična protitelesa, na katera se veže droga iz sline. V pritiskom na test nato sprostimo tekočino, ki
ponese drogo vezano na protitelesa proti testni črti, kjer po nekaj minutah odčitamo rezultat. Rezultat je
pozitiven, če se testna črta obarva rdeče.
ZASTRUPITVE Z BUPRENORFINOM
ZASTRUPITVE Z BUPRENORFINOM
ZAKLJUČEK
Hitri obposteljni testi sline in laboratorijski testi urina imajo primerljivo specifičnost in senzitivnost za
prepovedane droge. Ob tem so hitri testi sline na droge enostavnejši, hitrejši in prijaznejši do bolnikov in
zdravstvenega osebja. Zdravniki dobijo rezultate toksikološke preiskave sline takoj in jih lahko uporabijo
pri zdravljenju. Z uvedbo obposteljnih preiskav na prepovedane droge se znižajo tudi stroški
toksikoloških preiskav urina, hkrati pa se zmanjša obremenjenost osebja urgentnega laboratorija.
Lucija Šarc*, Damjan Grenc*, Andrej Kastelic**
*Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana;
**Center za zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana;
LITERATURA
1.
2.
Pehrsson A, Blencowe T, Vimpari K, Impinen A, Gunnar T, Lillsunde P. Performance evaluation of the DrugWipe®
5/5+ on-site oral fluid screening device. Int J Legal Med 2011; 125: 675-83.
Wille SM, Samyn N, Ramírez-Fernández Mdel M, De Boeck G. Evaluation of on-site oral fluid screening using
Drugwipe-5(+), RapidSTAT and Drug Test 5000 for the detection of drugs of abuse in drivers. Forensic Sci Int
2010; 198(1-3): 2-6.
Izvleček
Buprenorfin je polsintetičen delni agonist opioidnih receptorjev μ in antagonist receptorjev κ, na
ostale opioidne receptorje deluje z manjšo afiniteto. Zaradi svojskega načina delovanja s pojavom
platoja, ob zviševanju odmerka oz. celo pojava auto-inhibicije ima med opioidnimi zdravili varnostno
prednost zaradi manjše možnosti depresije dihanja pri neustreznem odmerku ali zlorabi. Uporabljamo
ga kot analgetik, predvsem pa za zdravljenje odvisnosti od opiodov. Pri zastrupitvi z buprenorfinom je
klinična slika manj izražena kot pri zastrupitvi z ostalimi opioidi, zlasti pri otrocih se lahko pojavi tudi
depresija dihanja. Zaradi visoke afinitete buprenorfina do receptorjev μ, so lahko potrebni visoki
odmerki naloksona. Pri odvisnih uživalcih opioidov pride pri zlorabi buprenorfina do precipitacije
abstinenčne simptomatike. Naše terapevtske možnosti so v tem primeru precej omejene zaradi
zasedenosti receptorjev μ z buprenorfinom.
Abstract
Buprenorphine is a semi-synthetic partial agonist at μ opioid receptors and an antagonist at k
receptors; on the other opioid receptors exert lower affinity. Its special dose-response relationship with
a plateau or a bell-shaped curve, due to its auto-inhibitory effect, is an advantage among other opioid
medicines because buprenorphine is safety with lower respiratory depression potential at higher doses
or in abuse. We use it as an analgesic and for the treatment opioid dependence. In poisoning with
buprenorphine clinical symptoms and signs are less pronounced in comparison to poisoning with
other opioides, however particularly in children, respiratory depression may also occur. Due to the high
affinity of buprenorphine to μ receptors, high doses of naloxone may be required. Abuse of
buprenorphine in persons physically dependent on full-agonist opioids may trigger precipitated
withdrawal syndrome. Our treatment possibilities are quite limited because of μ receptors blockade by
buprenorphine.
UVOD
Buprenorfin je lipofilen, polsintetični derivat, ki ga lahko pridobivajo kar iz dveh opiatnih alkaloidov:
tebaina ali oripavina. Sprva so ga uporabljali le za lajšanje zmerne akutne in kronične bolečine v nizkih
odmerkih, v visokih odmerkih pa ga uporabljamo za detoksikacijo oz. nadomestno terapijo odvisnikov
od opioidov. Pri nas so bile od leta 2005 registrirane za zdravljenje odvisnosti podjezične tablete čistega
buprenorfina po 0,4 mg, 2 mg oz. 8 mg, ki so bile leta 2009 nadomeščene s Suboxon podjezičnimi
tabletami (buprenorfin v kombinaciji z naloksonom z namenom preprečevanja zlorabe) po 2/0,5 mg oz.
8/2 mg. Od 2010 pa je zopet registriran tudi čisti buprenorfin drugega proizvajalca v odmerkih po 0,4
mg, 2 mg in 8 mg. Za lajšanje kronične bolečine so registrirani transdermalni obliži Transtec v odmerku
35 μg/h, 52,5 μg/h oz. 70 μg/h. Zdravljenje z buprenorfinom je zaradi svojskih lastnosti te opioidne
učinkovine varno, močno pa se zaplete in spravi v težave osebje na urgentnih oddelkih, kadar pri
odvisniku od opioidov izzove hude abstinenčne težave, nam pa onemogoči ustaljene terapevtske
pristope. Kljub značilnemu pojavu platoja pri delovanju na dihalni center je lahko pri majhnih otrocih
kritično že žvečenje ene tablete.
130
131
LASTNOSTI BUPRENORFINA
Buprenorfin ima na klasične opioidne receptorje mešan agonistično – antagonistični učinek. V
primerjavi s polnimi agonisti opioidnih receptorjev je njegova prednost v tem, da dokaj dobro dosega
njihove želene učinke, predstavlja pa precej manjšo nevarnost za depresijo dihalnega centra pri
prekoračitvi odmerka. Tako imenovan učinek platoja je opazen tudi pri zviševanju odmerkov z
namenom lajšanja kronične bolečine. Buprenorfin ima zelo visoko vezavno afiniteto do opioidnih
receptorjev. Natančen mehanizem delovanja sicer še ni povsem pojasnjen. Pojav platoja v poteku
krivulje učinek odvisen od odmerka sicer lahko razloži hipoteza o delnem agonizmu buprenorfina na
receptorje μ in kompetitivnem antagonizmu na receptorjih κ;. Zadnje raziskave in tudi opažanja v
klinični praksi so pokazali, da ima buprenorfin celo auto - inhibitorni učinek. Razlago za zvonasto obliko
krivulje učinek odvisen od odmerka iščejo predvsem v sočasni aktivaciji receptorjev ORL-1 (opioid
receptor like – 1), ki oslabi delovanje buprenorfina na receptorje μ. Do receptorjev δ ima buprenorfin
desetkrat manjšo afiniteto.
Buprenorfin ima dobro biološko razpoložljivost; po sublingvalni absorpciji je 35-55%, pri enteralni
aplikaciji je biorazpoložljivost zaradi hitrega metabolizma ob prvem prehodu skozi jetra nizka.
Muskularna in intravenska aplikacija dosežeta visoko biorazpoložljivost, zato podjezičnim tabletam
buprenorfina dodajo nalokson v razmerju 4:1 za preprečevanje zlorabe. Nalokson ima pri sublingvalni
in enteralni aplikaciji praktično zanemarljivo biološko razpoložljivost, pri venozni aplikaciji pa izzove
abstinenčno simptomatiko, zato je pri poznavalcih kombinirana oblika buprenorfina nezanimiva za
zlorabo. Buprenorfin ima sicer veliko afiniteto do opioidnih receptorjev, njegov npr. analgetični učinek
je 20 do 40-krat večji v primerjavi z morfinom pri ekvivalentnem, nizkem odmerku.
Učinek buprenorfina je dolgotrajen, razpolovna doba po sublingvalni aplikaciji je od 20 do 72 ur, v
povprečju 37 ur. Presnavlja se v jetrih z dealkilacijo v norbuprenorfin ter preko citokrom 450
oksidaznega sistema. V obliki glukuronidov se izloča večinoma z žolčem, z urinom se ga izloči manj kot
tretjina.
PRIMERJAVA NADOMESTNE TERAPIJE Z BUPRENORFINOM OZ. METADONOM
Buprenorfin ima dolgo razpolovno dobo pri sublingvalni aplikaciji. Pri dnevnih odmerkih višjih od 6
mg, ga zato lahko pri pacientih podeljujemo za dva do tri dni, vendar ne več kot 24 mg Suboxona in ne
več kot 36 mg čistega buprenorfina dnevno (takšni so priporočeni maksimalni dnevni odmerki). Pri
metadonu je potreben vsakodnevni odmerek.
Buprenorfin povzroča blažjozasvojenost v primerjavi z metadonom.
Pri prenehanju jemanja buprenorfina so znaki odtegnitve blažji in kratkotrajnejši.
Težave v smislu abstinence so pri prehodu iz heroina ali metadona > 30mg/dan na buprenorfin.
Buprenorfin izpodrine metadon iz receptorjev in se sam veže nanje, a njegov učinek ne zadosti
odvisnikovih potreb.
Buprenorfin zaradi delnega agonizma na receptorjih μ ima slabše izražen evforični učinek kot
metadon in ni tako zanimiv za zlorabo.
KLINIČNI UČINKI BUPRENORFINA
Zapleteno povezavo med odmerkom in učinkom buprenorfina nakazujeta zvonasta krivulja in
dejstvo o agonistično-antagonističnem delovanju na klasične opioidne receptorje. Učinki buprenorfina
so precej odvisni tudi od načina uporabe.
Pri pravilno indicirani terapevtski uporabi in ustreznem odmerku se lahko poleg iskanega učinka
analgezije oz. evforije pojavi še sedacija, glavobol, slabost, bruhanje, zaprtje, bolečina v trebuhu.
Pri prevelikem odmerku se pojavi mioza in depresija osrednjega živčnega sistema (OŽS). Pri velikem
odmerku se kljub predvidenemu učinku platoja lahko pojavi depresija dihanja, še posebej pri sočasnem
zaužitju drugih depresorjev OŽS, na primer alkohola ali benzodiazepinov
Otroci lahko že po žvečenju manj kot ene tablete razvijejo znake hude zastrupitve z rekurentno
depresijo dihanja. Sicer so pri otrocih v zaporedju po najpogostejši izraženosti opisani naslednji znaki
zastrupitve: zmedenost ali letargija, bruhanje, mioza, depresija dihanja, agitacija ali razdražljivost,
bledica, koma, cianoza, hipotenzija ter ataksija. Depresija OŽS in dihanja nastopita lahko z zakasnitvijo.
Povsem drugačna klinična slika pa se pojavi pri odvisnikih od opioidov. Pri njih lahko že sam
buprenorfin brez dodanega naloksona, torej tudi tableta po sublingvalni aplikaciji izzove abstinenčno
132
smptomatiko. Buprenorfin ima namreč visoko vezavno afiniteto do opioidnih receptorjev in lahko
izpodrine čiste opioidne agoniste, sam pa zaradi delnega agonizma ne zmore pokriti odvisnikovih
potreb po aktivnostih na opioidnih receptorjih. Stopnja abstinenčne simptomatike je odvisna od
stopnje odvisnosti, časa, ki je pretekel od zadnje aplikacije polnega opiatnega agonista ter načina
aplikacije buprenorfina. Posledica tega je različna stopnja precipiticije abstinenčne simptomatike - od
blagih znakov oz. simptomov pa vse do delirija.
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje je v večini primerov simptomatsko. Dekontaminacija je potrebna le pri zaužitju večjega
števila tablet. Vse simptomatske bolnike sprejmemo in ustrezno nadzorujemo, klinična slika se lahko
pojavi z zamudo in vztraja kar nekaj časa zaradi dolge razpolovne dobe buprenorfina.
Pri izraženi depresiji OŽS in respiratorni insuficienci je potreben intenziven monitoring vitalnih
funkcij. V primeru depresije dihanja so potrebni visoki odmerki naloksona, da izpodrinejo slabo
disociativen buprenorfin iz opioidnih receptorjev. V SPC proizvajalca je sicer izražen dvom o
učinkovitosti naloksona, vendar iz prakse je kar nekaj poročil o njegovi uspešnosti v visokih,
ponavljajočih odmerkih.
Posebej ogroženi so otroci, ki najdeno tabletko buprenorfion običajno dobro prežvečijo in s tem
dosežejo relativno veliko biorazpoložljivost buprenorfina. Glede na to, da znaki lahko nastopijo z
zakasnitvijo in ima buprenorfin dolgo delovanje, je potreben ustrezen monitoring vsakega otroka po
izpostavljenosti buprenorfinu za 24 ur. Pri simptomatiki OŽS je potreben intenziven monitoring vitalnih
funkcij. V primeru respiratorne insuficiece dajemo nalokson v odmerku 0,1 mg/kg tm (maksim. 2 mg) v
ponavljajočih odmerkih. V primeru neodzivnosti je potrebna intubacija in umetna ventilacija. Pri
rekurentni respiratorni insuficienci po začetnem odgovoru na nalokson, je indicirana infuzija naloksona
v odmerku 0,067 mg/kg tm na uro.
Povsem drugačen problem pa predstavljajo odvisniki od opioidov s precipitacijo abstinenčne
simptomatike. Zaradi svojskih lastnosti buprenorfina smo terapevtsko precej razoroženi. Odvisnik z
močno izraženo simptomatiko ima vse μ receptorje zasedene s slabo disociativnim buprenorfinom in
mu s polnimi agonisti ne moremo omiliti simptomatike. Ostane nam aplikacija benzodiazepinov (tudi
venozno) do umiritve simptomatike. V literaturi je omenjen klonidin – agonist receptorjev alfa 2, v
odmerku 0,1 mg trikrat dnevno, drugih podatkov zaenkrat v pregledani literaturi ni. Pri nas ga v
programih zdravljenja odvisnosti ne uporabljamo, čeprav je ponekod v svetu pogosto zdravilo izbora
za lajšanje abstinenčnih težav.
ZAKLJUČEK
Buprenorfin je zaradi svojskih lastnosti delovanja na opioidne receptorje dobra nadomestna terapija
za odvisne uživalce od opioidov in tudi dobro analgetično zdravilo ob upoštevanju indikacij in
ustreznega individualnega načina odmerjanja. Relativno varnost in manjšo smrtnost mu daje bifazen
potek učinka glede na odmerek. Velik terapevtski problem predstavlja obravnava hudih zapletov
nepravilne rabe oz. zlorabe buprenorfina, zlasti pri otrocih, ki lahko razvijejo polno sliko zastrupitve z
opioidi in odvisnih uživalcev, pri katerih smo terapevtsko omejeni ob lahko hudo izraženi abstinenčni
simptomatiki.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fishbain DA, Rosomoff HL, Cutler R. Opiate detoxification protocols. A clinical manual. Ann Clin Psychiatry. 1993
Mar;5(1):53-65.
Kosten TR. Current pharmacotherapies for opioid dependence. Psychopharmacol Bull. 1990; 26 (1):69-74.
Sporer KA. Buprenorphine: a primer for emergency physicians. Ann Emerg Med. 2004 May;43(5):580-4.
Clark NC, Lintzeris N, Muhleisen PJ. Severe opiate withdrawal in a heroin user precipitated by a
massivebuprenorphine dose. Med J Aust. 2002 Feb 18;176(4):166-7.
Stoller KB, Bigelow GE, Walsh SL, Strain EC. Effects of buprenorphine/naloxone in opioiddependent humans.
Psychopharmacology (Berl). 2001 Mar;154(3):230-42.
Jacobs EA, Bickel WK. Precipitated withdrawal in an opioid-dependent outpatient receiving alternate-day
buprenorphine dosing. Addiction. 1999 Jan;94(1):140-1.
Lutfy K, Cowan A. Buprenorphine: a unique drug with complex pharmacology. Curr Neurophar. 2004
Oct;2(4):395-402.
133
ZASTRUPITVE Z BELO ČMERIKO
ZARADI ZAMENJAVE Z RUMENIM SVIŠČEM
ACCIDENTAL POISONING WITH WHITE HELLEBORE
MISTAKEN FOR YELLOW GENTIAN
Damjan Grenc*, Lucija Šarc*, Gordana Koželj**
*Center za zastrupitve, SPS Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
**Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Sprva smo posumili na možnost zastrupitve s škrlatnim naprstcem (Digitalis purpurea), a je
fotografija na steklenici kazala rastlino s krono rumenih cvetov, ki bi jo težko zamenjali za naprstec,
precej lažje pa za belo čmeriko.
Z atropinom 1 mg intravensko smo pri vseh popravili bradikardijo, navzeja je po antiemetiku
popustila. Hipotenzija je minila po infuzijah kristaloidov. Nadaljnje zdravljenje je ob simptomatskih
ukrepih poteklo brez zapletov.
Z novo razvito metodo LC-MS/MS so na Inštitutu za sodno medicino MF v žganju dokazali prisotnost
petih alkaloidov čmerike. V vzorcih seča vseh treh bolnikov so potrdili prisotnost proveratrina A in B,
preiskave krvi pa so bile negativne.
Primer 2
Zakonca srednjih let sta približno eno uro po zaužitju po 0,3 dL domačega žganja z nalepko »encijan«
začutila težave: slabo počutje, navzejo, vztrajno bruhanje in motnje vida zaradi česar sta poiskala
zdravniško pomoč. Ob pregledu v urgentni ambulanti so pri obeh ugotovili hipotenzijo (okrog 70/40
mmHg) in sinusno bradikardijo (okrog 45/min). Prejela sta atropin, dopamin, tietilperazin ter infuzije
kristaloidov in koloidov po čemer so simptomi in znaki zastrupitve hitro izzveneli in se niso več ponovili.
Toksikološka analiza vzorcev žganja in telesnih tekočin še ni dokončana.
RAZPRAVLJANJE
Izvleček
Najpogostejši vzrok zastrupitve z belo čmeriko (Veratrum album) so zamenjave z drugimi rastlinami.
Prispevek prikazuje nedavno zabeležena primera zastrupitve več oseb zaradi zamenjave čmerike in
rumenega svišča (Gentiana lutea), ki je ena najpogosteje uporabljenih rastlin v tradicionalnem
zdravilstvu. V ospredju klinične slike pri zastrupitvi z belo čmeriko so navzeja, bruhanje, bradikardija,
hipotenzija in parestezije. Zdravljenje tovrstnih zastrupitev je simptomatsko.
Abstract
White hellebore (Veratrum album) poisonings usually occur due to mistaken identity of the plant. We
report two recent cases of mass poisoning with hellebore mistaken for yellow gentian (Gentiana lutea),
a plant commonly used in traditional healing practice. The principal effects of poisoning are severe
nausea, vomiting, bradycardia, hypotension and paresthesias. Treatment is symptomatic
UVOD
Rumeni svišč (tudi košutnik, ali rumeni encijan, Gentiana lutea) je ena najpogosteje uporabljenih
rastlin v tradicionalnem zdravilstvu, homeopatiji in živinozdravništvu srednje- in južno-evropskih dežel.
Njegova korenina vsebuje številne snovi grenkega okusa (npr. gentiopikrozid, amarogentin, t.i.
grenčine), zaradi katerih zdravilne čaje in etanolne izvlečke pripravljene iz njih pijejo ljudje s
pomanjkanjem apetita in slabo prebavo. Največji porabnik korenin so proizvajalci alkoholnih pijač
(žganja, likerjev). Neuki in neizkušeni nabiralci zdravilnih rastlin ga v obdobju pred cvetenjem ali po
njem lahko zamenjajo z drugimi rastlinami, tudi z belo čmeriko (Veratrum album) (1,2).
OPIS PRIMEROV
Primer 1
Trije družinski člani so ob slavnostni priložnosti nazdravili s šilcem na lokalni tržnici kupljenega, doma
varjenega žganja. Sodeč po nalepki na steklenici naj bi šlo za encijan. V žganju je bila podolgovata in
razvejana korenina. Približno eno uro po zaužitju so se skoraj sočasno pri vseh treh pojavile težave.
Sprva so čutili mravljince na ustnicah, nato jim je postalo slabo. Večkrat so bruhali. Bili so bledi in znojni,
eden je navajal motnje vida. Poiskali so pomoč v dežurni ambulanti, kjer so pri vseh ugotovili
bradikardijo in hipotenzijo. Prejeli so antiemetik in infuzije kristaloidov.
Ob prihodu na IPP so bili vsi trije neprizadeti, brez motenj zavesti ali dihanja. Pri vseh je bila prisotna
hipotenzija do najmanj 60/40 mmHg in sinusna bradikardija s frekvenco prekatov okoli 40 – 45/min, pri
enem tudi prehodni AV blok I. stopnje. V laboratorijskih izvidih razen blage levkocitoze ni bilo
posebnosti.
134
Vsi rastlinski deli bele čmerike vsebujejo več vrst alkaloidov (jervin, cevadin, veratridin, protoveratrin
A in protoveratrin B), ki delujejo na celične membrane vzdražljivih celic (1, poisindex) in z vezavo na
natrijeve kanalčke povzročijo prekomerno proženje akcijskih potencialov. Zlasti aferentna vlakna
vagalnega živca v koronarnem sinusu in v levem prekatu so občutljiva na njihovo delovanje, njihovo
draženje pa sproži upočasnitev srčne frekvence in znižanje krvnega tlaka (3,4).
V klinični sliki zastrupitve z belo čmeriko sprva prevladujeta huda navzeja in vztrajno bruhanje, ki
jima sledijo bradikardija, hipotenzija, parestezije, znojenje in slinjenje. Možni znaki zastrupitve so še
glavobol, motnje vida, nezavest, krči in motnje prevajanja (sinusna bradikardija, kratek interval PR,
kratek interval QTc, kračni bloki, nodalni ritem, denivelacija spojnice ST). Težave nastopijo večinoma pol
ure do štiri ure po zaužitju in trajajo do 48 ur.
Zdravljenje zastrupitve z belo čmeriko je simptomatsko. Specifičnega protistrupa ni. Bradikardijo
uspešno prekinemo z atropinom (1 mg i.v., ponavljamo po potrebi na 5 min, do največ 3 mg, ali 0.04
mg/kg). Za zdravljenje hipotenzije uporabimo infuzije izotoničnih raztopin, kadar to ni dovolj,
uporabimo dopamin in noradrenalin. Paleto zdravil zaokrožijo antiemetiki proti bruhanju ter
benzodiazepini proti krčem.
ZAKLJUČEK
Zastrupitve z rastlinami so v Sloveniji razmeroma pogoste. Sodeč po dramatičnem kliničnem poteku
s hemodinamsko prizadetostjo z bradikardijo in hipotenzijo sodijo zastrupitve z belo čmeriko med
hujše zastrupitve. Specifičnega antidota ni, zdravljenje je simptomatsko.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Gillota I, Brvar M. Accidental poisoning with Veratrum album mistaken for wild garlic (Allium ursinum). Clinical
Toxicology. 2010; 48: 949-52.
Fuchs J,Rauber-Lüthy C, Kuppferschmidt H, Kupper J, Kullack-Ublick GA, Ceschi A. Acute plant poisoning:
Analysis of clinical features and circumstances of exposure. Clinical toxicology. 2011; 49: 671-80.
Schep LJ, Schmierer DM, Fountain JS. Veratrum poisoning. Toxicol Rev 2006; 25(2): 73-78.
Prince LA, Stork CM. Prolonged cardiotoxicity from poison lilly (Veratrum viride). Vet Human Toxicol 2000; 42:
282-285
135
ATRIOVENTRIKULARNE PREVODNE MOTNJE OB
HIPERKALCEMIJI ZARADI PREDOZIRANJA AKTIVNE
OBLIKE VITAMINA D IN DEHIDRACIJI – PRIKAZ PRIMERA
ATRIOVENTRICULAR CONDUCTANCE DISORDERS DUE TO
HYPERCALCEMIA CAUSED BY VITAMIN D OVERDOSE AND
DEHYDRATION – A CASE REPORT
Marko Gričar*, Nejc Sever**
* Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
** Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo,
Japljeva 2, 1525 Ljubljana
Izvleček
Hiperkalcemija ne nastane le zaradi hiperparatiroidizma in rakastih bolezni, pač pa tudi zaradi
predoziranja vitamina D predvsem ob dehidraciji. Klinična slika je neznačilna, prepoznava težka,
mogoče so tudi motnje ritma in motnje srčnega prevajanja, med rutinskimi laboratorijskimi izvidi v
naših zdravstvenih ustanovah pa pogosto ne najdemo serumske koncentracije kalcija. Predstavljamo
primer bolnice, pri kateri je ob dehidraciji prišlo do predoziranja vitamina D in hiperkalcemije s
posledičnim prehodnim atrioventrikularnim blokom 2. in 3. stopnje. Stanje je bilo prepoznano z
nekoliko zamude, a še pravočasno, zdravljenje pa je bilo ustrezno in učinkovito. Ker so starostniki zaradi
življenjskega sloga in zdravil nagnjeni k denidraciji in ker uživajo tako preparate kalcija kot vitamina D,
bi morali ob motnjah srčnega ritma in prevajanja sistematično pomisliti tudi na možnost hiperkalcemije
in poskrbeti, da nam bo izvid serumske koncentracije kalcija večkrat na voljo.
Abstract
Hypercalcemia is not caused only by hyperparathyroidism and maignancies but also by vitamin D
overdose especially in the setting of dehydration. Presentation is atypical and hard to recognize and
serum calcium concentratrion is not routinely determined within biochemical screening. We present a
case of a 86-year-old female with vitamin D overdose and dehydration leading to hypercalcemia that
caused a transient 2nd and 3rd degree AV block. There was a slight delay in obtaining the underlying
diagnosis but management was appropriate and effective. Since the lifestyle and medication in the
elderly can lead to dehydration and since the elderly are often prescribed drugs containing calcium or
vitamin D or both, we should routinely consider hypercalcemia among usual causes of conductance
and rhythm disorders and make sure that serum calcium levels are more readily available.
UVOD
Hiperkalcemija je povečanje serumske koncentracije kalcija nad 2.6 mmol/L. Vzrokov je veliko, večina
(skoraj 90 %) primerov je posledica hiperparatiroidizma ali rakastih bolezni, sledijo pa ledvične bolezni
in hipervitaminoza D. Blaga hiperkalcemija poteka običajo asimptomatsko, izrazitejša pa povzroča
utrujenost, slabost, duševne motnje, depresijo, anoreksijo, bruhanje, motnje v delovanju ledvic, zaprtje
in bolečine v trebuhu. Lahko se pojavijo tudi skrajšanje intervala QT (zaradi pospešene repolarizacije
prekatov) ali motnje srčnega ritma. Izraziti simptomi se pojavijo pri koncentracijah nad 3.0 mmol/L, pri
koncentracijah kalcija nad 3.7 mmol/L pa je bolnik ogrožen (motnje zavesti do kome in grozeč zastoj
srca). Poleg vzročnega zdravljenja bolnika zdravimo z obilno parenteralno hidracijo in po
136
nadomeščanju manjkajoče tekočine dodamo še furosemid, da bi povečali izplavljanje kalcija skozi
ledvice. Če je ledvična funkcija ohranjena v zadstni meri, lahko dodamo še bisfosfonate intravensko, v
hujših primerih pa dodamo še kalcitonin. Težavo predstavlja težka in pogosto pozna prepoznava stanja
zaradi neznačilne klinične slike, nerutinskega določanja koncentracije serumskega kalcija in neznačilnih
sprememb v elektrokardiogramu (EKG).
PRIKAZ PRIMERA
86-letna bolnica, ki je živela v domu starejših občanov (DSO) in se je zdravila zaradi osteoporoze, je v
tednu pred sprejemom postajala vse bolj oslabela, zaspana in zmedena. Spremembe so pripisali
starosti. Redno je prejemala bisoprolol 5 mg dnevno, holestiramin 20 mg dnevno, kalcitriol 2 x 0.25
mcg, stroncijev ranelat 2 g dnevno in omeprazol 20 mg dnevno. Na dan sprejema so v DSO ugotovili
bradikardijo s frekvenco srčnega utripa okoli 40 min., zato je bila prepeljana na urgentni internistični
oddelek bolnišnice. Ob pregledu je bila zmedena, neorientirana, evpnoična, krvni tlak je znašal 110/60
mm Hg, nad pljuči je bilo slišno normalno dihanje, srčna akcija je bila redna s frekvenco 39/min.,
avskultatorno brez posebnosti, trebuh brez posebnosti, goleni sta bili blago otekli. V EKG si bili vidni
sinusni ritem s frekvenco 80/min., skrajšana intervala ST in posledično QT, valovi U ter popolen
atrioventrikularen blok, nedolgo zatem pa atrioventrikularni blok 2. Stopnje Mobitz 1 (Wenckebachova
periodika). Dežurni zdravnik je ugotavljal normalno krvno sliko, oslabljeno ledvično delovanje (sečnina
15.5 mmol/L, kreatinin 294 μmol/L, oGF (MDRD) 13 ml/min/1.73 m2), blago hipokalemijo (3.66
mmol/L), spregledal pa je izvid koncentracije serumskega kalcija (4.08 mmol/L). Gospa je bila tako
zaradi ugotovljenega A-V bloka 3. stopnje sprejeta v intenzivno enoto kliničnega oddelka za
kardiologijo in prva misel je bila, da bo potrebovala trajni srčni spodbujevalnik. Uvedli smo infuzijo
dobutamina, ob čemer se je frekvenca utripa povečala do 57/min., počutje pa izboljšalo. Ob ugotovitvi
hiperkalcemije smo takoj pričeli s hidracijo z 0.9 % raztopino NaCl in kmalu za tem dodali infuzijo
furosemida v odmerku 500 mg/24 ur iv. Ter tako vzdrževali urne diureze med 100 in 200 ml, ob čemer
se je serumska koncentracija kalcija zmanjševala, ledvična funkcija izboljševala, prehodno smo beležili
hipermagnezemijo do 1.4 mmol/L, spremembe v EKG pa so izginile že drugega dne, ko je koncentracija
kalcija v serumu znašala 3.39 mmol/L. Izvidi tumorskih označevalcev in ščitničnih hormonov so bili v
mejah normale. Že kmalu po sprejemu smo želeli uporabiti tudi kalcitonin, vendar ga v bolnišnici ni bilo
moč najti; gospa ga je nato prejemala od tretjega do sedmega dne hospitalizacije v odmerku 100 IE
s.c./8 ur. Ocenili smo, da klinični potek ni bil tako hud, da bi se odločili za infuzijo dinatrijevega
pamidronata. Šele po šestih dneh se je serumska koncentracija kalcija povsem normalizirala (2.43
mmol/L), osmega dne hospitalizacije pa smo gospo odpustili domov. Ledvično delovanje se je
izboljšalo (sečnina 7.5 mmol/L, kreatinin 144 μmol/L, oGF 30), zaradi potrjene okužbe sečil z E. coli smo
uvedli antibiotično zdravljenje.
KAJ BI LAHKO STORILI BOLJE?
Neznačilni bolezenski znaki se pri starostnikih pogosto pripišejo starosti. Ob pregledu laboratorijskih
izvidov ne bi smeli spregledati hiperkalcemije, tudi skrajšan intreval QT bi nas moral spomniti na
možnost hiperkalcemije. Škoda zaradi tega sicer ni nastala, a bi prej lahko prišli do prave diagnoze
oziroma opredelili najbolj verjeten vzrok motenj prevajanja v srcu ter pričeli s specifičnim zdravljenjem.
Tudi skrajšani dobi ST in QT v elektrokariogramu bi nam lahko bili v pomoč, manj pa tokrat neizraziti
valovi U, ki sledijo valu T. Vzrok nastanka hiperkalcemije je bila kombinacija prevelikega odmerka
aktivne oblike vitamina D3 in poslabšanja že predhodno okrnjenega delovanja ledvic ob izsušitvi.
Izplavljanje kalcija z infuzijami kristaloidov in spodbujanje diureze s furosemidom je bilo učinkovito, žal
pa takoj nismo imeli na razpolago kalcitonina, kar je za veliko bolnišnico vsaj presenetljivo.
SKLEP
Hiperkalcemija pri starejših sicer najpogosteje nastane kot posledica hiperparatiroidizma ali rakastih
bolezni, sledijo pa ledvične bolezni in hipervitaminoza D. Sprožilni dejavnik je pogosto dehidracija,
neredko povezana z jemanjem tiazidnih in podobnih diuretikov. Številni starostniki zaradi osteopenije,
osteoporoze ali njunega preprečevanje jemljejo preparate kalcija in vitamina D, zaradi arterijske
hipertenzije pa diuretike. Ker zaradi težav z odvajanjem ali zadrževanjem vode pijejo manj tekočine, so
hitro izpolnjeni pogoji za nastanek hiperkalcemije, ki lahko povzroči tudi motnje prevajanja v srcu in
motnje srčnega ritma. Tu pa kot zdravniki naletimo na dve praktični težavi:
137
• pri rutinskih naborih laboratorijskih biokemičnih preiskav je določanje serumske koncentracije
kalcija (in magnezija) večinoma izpuščeno,
• zdravnik rutinsko išče in izključuje običajne vzroke za prevodne motnje v srcu (digoksin, zaviralci
receptorjev beta, kalij), ne pomisli pa na kalcij ali ne preveri izvida.
Predlagamo torej, da pri motnjah srčnega prevajanja (AV bloki, skrajšan interval QT) in pri aritmijah
zlasti pri starejših pomislimo tudi na možnost hiperkalcemije, da hiperkalcemijo uvrstimo med znane
vzroke, ki jih rutinsko izključujemo, in da večkrat določimo oziroma smo pozorni na serumsko
koncentracijo kalcija. Širši krog zdravnikov je potrebno seznaniti s klinično sliko hiperkalcemije in z
načeli urgentnega zdravljenja.
RAČUNALNIŠKO PODPRT SISTEM BOLNIŠNIČNE
OSKRBE Z ANTIDOTI
COMPUTERISED SYSTEM FOR HOSPITAL ANTIDOTE SUPPLY
PRIPOROČENA LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Preželj, J, Gantar-Rott U. Bolezni s hiperkalcemijo. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna
medicina. Ljubljana: Littera Piucta d.o.o.; Slovensko medicinsko društvo; 2011. p. 981-988.
Adams SL, Kharasch MS. Fluids and electrolytes. In: Markovchick VJ, Pons PT, Bakes KM: Emergency medicine
secrets. Fifth edition. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2011. p. 301-306.
Houghton AR, Gray D: Making sense of the ECG. A hands-on guide. Third edition. London: Hodder Arnold; 2008.
p.201-212.
Opie LH, Kaplan NM. Diuretics. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the heart. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2009. p. 88-111.
Garcia TB, Holtz NE: Electgrolyte and drug effects. In: 12-lead ECG. The art of interpretation. Sudbury, MA: Jones
and Bartlett Publishers; 2001. p. 479-512.
Shumaik GM. Electrolyte abnormalities. In: Chan CT, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P, eds. ECG in
emergency medicine and acute care. Philadelphia: Elsevier mosby; 2005. p. 282-287.
Ziegler R: Hypercalcemic crisis. J Am Soc Nephrol 2001;12(Suppl 17):S3.
Martin Možina, Damjan Grenc
Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Antidote uporabljamo le pri majhnem deležu zastrupitev, kljub temu pa se tudi v razvitem svetu
pogosto dogaja, da bolnišnice ob zastrupitvi nimajo na zalogi iskanega antidota. V Sloveniji poskušamo
ta problem rešiti z vzpostavitvijo računalniško podprtega sistema spremljanja nabave, uporabe in zalog
nujnih antidotov.
Nedavne ocene oskrbe z antidoti nesporno potrjujejo, da nobena od bolnišnic, vključno s terciarnimi
ustanovami, nima na zalogi vseh nujnih antidotov. V regijskih in splošnih bolnišnicah so razmere še bolj
kritične. Vzrok ni vedno samo pomanjkanje sredstev, temveč globalno pomanjkanje antidotov, ki so z
uveljavitvijo novih, strožjih predpisov glede kvalitete, varnosti in učinkovitosti, postali bistveno težje
dostopni. Večina antidotov je v preteklosti pridobila dovoljenje za promet po t.i. nacionalnih postopkih
in so dostopna le v državi, kjer jih izdelujejo. Za nabavo le nekaj ampul so potrebni zapleteni in
dolgotrajni administrativni postopki.
Z dobro načrtovano izbiro antidotov, njihovo skupno nabavo, skrbno vodenim sistemom spremljanja
zalog ter z medbolnišnično izmenjavo, je možno problem kritične oskrbe preprečiti ali vsaj omiliti. 24urna konzultcijsko informacijska služba Nacionalnega centra za zastrupitve ima skupaj z nekaterimi
drugimi ustanovami in službami, tudi v tem sistemu osrednjo vlogo.
IZHODIŠČA
Antidote uporabljamo le pri nekaj odstotkih zastrupitev. 24-urna konzultacijsko informacijska služba
Nacionalnega centra za zastrupitve s svetovanjem optimalnega antidota pomebno izboljšuje
učinkovitost zdravljenja, prognozo in tveganje zapletov, ob tem pa vpliva tudi na racionalno izrabo
finančnih sredstev. Znanja na področju medicine se hitro spreminjajo, še posebej na področju
zastrupitev. To omogoča hitrejšo diagnostiko, bolj učinkovito in bolj varno zdravljenje in večinoma tudi
krajšo hospitalizacijo in ne nazadnje tudi manjše stroške. Na tržišče prihajajo novi antidoti, katerih
nepravilna uporaba ima lahko usodne posledice za pacienta, nepotrebna uporaba pa tudi za proračun
bolnišnice.
Uporaba antidota ni prednostni ukrep pri akutni zastrupitvi. Šele ko smo pri bolniku vzpostavili
osnovne življenjske funkcije, poskrbeli za najnujnejšo simptomatsko oz. podporno terapijo in postavili
jano diagnozo, začnemo razmišljati o vrsti in upravičenosti uporabe najnujnejših antidotov.
Tudi če smo strup zanesljivo identificirali in opravili vse druge nujne ukrepe, uporaba ni upravičena
pri vsaki zastrupitvi. Na odločitev vplivajo številni dejavniki, med katerimi so vrsta in količina strupa,
način in čas zaužitja, klinična slika zastrupitve in splošno stanje bolnika ter učinkovitost podpornega in
simptomatičnega zdravljenja.
Pred uporabo nekaterih antidotov je potrebno določiti tudi plazemske koncentracije strupa (npr. pri
zastrupitvah z acetaminofenom ali digoksinom).
Poleg navedenih dejavnikov moramo upoštevati še dva, pogosto najpomembnejša dejavnika:
dostopnost antidota in ustrezno znanje za njegovo pravilno varno uporabo.
138
139
Neupravičena ali nepravilna uporaba antidotov lahko povzroči škodljive posledice, neredko celo
zastrupitev z antidotom, znani pa so tudi smrtni primeri.
V ZDA se približno 10% bolnikov zastrupi s snovmi, za katere obstajajo potencialni antidoti. Število
zastrupitev, kjer je dejansko antidote potrebno uporabiti, pa znaša le nekaj odstotkov.
OSKRBA Z ANTIDOTI
Uporaba antidotov je povezana tudi s številnimi 'nemedicinskimi’ problemi. Število registriranih
antidotov je celo v razvitih državah kot so ZDA, Japonska ali države EU razmeroma majhno. To še toliko
bolj velja za manjše in manj razvite države.
Nekatere antidote in druge pripravke, ki jih uporabljamo pri zastrupitvah, je možno pripraviti tudi
magistralno (npr. aktivno oglje, salinična odvajala, natrijev hidrogenkarbonat, glukozo, metilensko
modrilo, atropin, etanol za intravensko dajanje, kalcijev glukonat ali klorid), vendar sta njihova
uporabnost oz. rok trajanja zelo kratka. Magistralno vnaprej pripravljeni pripravki hitreje zastarajo;
priprava novih neposredno od zastrupitvi pa je zamudna.
Mnogi antidoti v obliki gotovih zdravil se uporabljajo tako redko, da njihova izdelava za večino
farmacevtskih tovarn komercialno ni zanimiva. Majhne serije, pomanjkanje standardov, težavna
analitika, pomanjkljivo klinično preizkušanje, kratek rok uporabe in z njim pogoste skadence, visoka
cena izdelave in distribucije - vse to so vzroki za visoko končno ceno antidotov. Ta problem ni značilen
samo za Slovenijo, temveč tudi za druge evropske države.
Problem hitre dostopnosti do antidotov v nujnih primerih preprečuje oz. vsaj omili sistem skupne
(nacionalne) nabave skrbno izbranih učinkovitih antidotov, ki so enakomerno porazdeljeni po
bolnišnicah, kjer zdravijo zastrupitve. S skrbno vodenim sistemom porabe oz. zalog je možno s
pomočjo 24-urne konzultacijsko informacijske službe preveriti nujnost indikacije in po potrebi poiskati
ustrezen antidote v najbližji bolnišnici.
KLASIFIKACIJA ANTIDOTOV GLEDE NA NUJNOST IN DOKAZE ZA UČINKOVITOST
Mednarodna klasifikacija razvršča antidote glede na stopnjo nujnosti in dokaze za klinično
učinkovitost.
Glede načina delovanja so antidoti in druga zdravila, ki se pogosto uporabljajo pri zastrupitvah,
razdeljeni v tri glavne skupine: za preprečevanje absorpcije, pospeševanje elinimacije in za
zmanjševanje toksičnega učinka. Posebno skupino predstavljajo zdravila za simptomatsko oz.
podporno zdravljenje, ki sama nimajo neposrednega antidotnega učinka, vendar pa pomembno
prispevajo k bolj učinkovitem zdravljenju (npr. Simpatomimetiki, bronhodilatatorji, antiemetiki itd.).
Glede dokazane učinkovitosti so zdravila razvrščena v skupino antidotov in drugih zdravil - z
nesporno dokazano učinkovitostjo (1),
- zdravila, ki se na široko in dolgo časa uporabljajo, vendar so potrebni še dodatni dokazi za njihovo
učinkovitosti (2) ter
- učinkovine z dvomljivo učinkovitostjo (3).
Glede na nujnost oziroma čas, v katerem mora biti antidot dosegljiv, pa so antidote razdeljeni v
skupino
- antidotov, ki jih moramo dati takoj oziroma morajo biti dostopni najkasneje v 30 minutah (A),
- v najkasneje 2 urah (B) in
- najkasneje v 6 urah (C).
Večina antidotov v Sloveniji ni registriranih. Zakonodaja sicer omogoča v izjemnih nujnih primerih,
da zdravstvena ustanova na predlog ustrezne klinike ali instituta, sproži postopek za intervencijski uvoz
zdravila za posameznega bolnika. Celotni regularni postopek nabave pa seveda zahteva določen čas
(od nekaj dni do nekaj tednov ali celo mesecev). Tudi v najbolj idealnih razmerah je ta čas predolg za
nujne primere, kjer je npr. potrebno dati antidot takoj oz. najkasneje v 30 minutah. V manj urgentnih
primerih je potrebna aplikacija antidota v dveh oz. šestih urah, kar komajda časovno omogoča nabavo
antidota iz najbližjega zdravstvenega centra, nikakor pa ne iz tujine.
140
RACIONALNA NABAVA IN DISTRIBUCIJA
Glede na vrsto antidota, nujnost, način delovanja, zahtevnost aplikacije, registracijski status, krajevno
verjetnost zastrupitve in oddaljenost od drugih centrov so antidoti razdeljeni na antidote, ki morajo biti
dostopni:
a. v vsaki bolnišnici, kjer zdravijo zastrupitve
b. v regijskih bolnišnicah
c. v terciarni ustanovi (UKC)
a. Antidoti, ki morajo biti dostopni v vsaki bolnišnici (kjer zdravijo zastrupitve):
Aktivno oglje, natrijev ali magnezijev sulfat, kisik, glukoza, atropinijev sulfat, reaktivator holinesteraze
(obidoksim ali pralidoksim), flumazenil, nalokson, hidroksokobalamin, kalcijev glukonat ali kalcijev
klorid, glukagon, piridoksin, N-acetilcistein, metilensko modrilo, zaviralec adrenergičnih receptorjev
beta (kratkodelujoči, iv-: esmolol), dantrolen (kirurški oddelki), hidroksokobalamin, simpatomimetiki
(adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin), natrijev hidrogenkarbonat, protamin sulfat,
fizostigmin, fitomenadion, etanol (sterilni za iv uporabo), dimetikon, biperiden, haloperidol, inhalacijski
in intravenski korrtikosteroidi, iv benzodiazepini (diazepam, midazolam),
b. Nujni antidoti v izbrani regionalni bolnišnici
Vsi antidoti iz skupine a, protitelesa proti digoksinu, silibinin, kalcijev dinatrijev EDTA, deferoksamin,
etanol (iv), folinska kislina, polietilenglikol (Macrogol 400), bromokriptin
c. Univerzitetni klinični center Ljubljana
Vsi antidoti skupine a, vsi antidoti skupine b, hiperbarična komora, dimerkaptopropanol, kalijev
feriheksacianoferat, DMPS, fomepizol, sugamadeks, botulinum antitoksin, antiserum proti kačjemu
strupi, ciproheptadin, difenhidramin, dinatrijkalcijev edetat, fentolamin, folinska kislina, labetalol,
kalijev jodid, l-karnitin, magnezij, metilensko modrilo, natrijev nitrit, natrijev tiosulfat, oktreotid,
penicilamin, silibinin, tiamin, PEG, Difoterine, lipidna infuzija, levkovorin, kalijev jodid, fenitoin,
fosfenitoin.
Seznam antidotov in drugih zdravil, ki morajo biti v splošnih, regijskih in terciarnih bolnišnicah se
pogosto spreminja. Ažurni podatki so objavljeni na spletni strani Centra za zastrupitve
(www.zastrupitve.net) in so dostopni preko 24 urne konzultacijske službe Nacionalnega centra za
zastrupitve (+386 41 635 500).
Na spletni strani bodo objavljeni tudi podatki o
- minimalnih zalogah posameznih antidotov v posameznih bolnišnicah skupaj z
- natančnejšimi navodili za naročanje in shranjevanje,
- indikacijah in odmerjanju
- navodilih za poročanje o porabi in zalogah (bolnišnične lekarne)
- navodilih za poročanje o neželenih učinkih antidotov.
Center za zastrupitve si bo prizadeval, da bi bila nabava antidotov financirana iz posebnih sredstev,
ki pa zaenkrat še niso zagotovljena. Podatke o zalogah naj bi bolnišnične lekarne pošiljale najmanj
enkrat mesečno.
ANTIDOTI V IZREDNIH RAZMERAH
Opisani sistem, ki omogoča racionalno uporabo in porabo antidotov, je namenjen le za mirnodobske
potrebe. V izrednih razmerah, kot so vojna z uporabo kemičnih bojnih strupov, teroristični napad s
kemičnimi snovmi. Masovna kemijska nesreča v določeni regiji zahteva hitro in učinkovito koordinacijo
medicinskih in nemedicinskih služb. Mirnodobni sistem antidotov v takih primerih večinoma ne
zadošča. Zaloge ustreznih antidotov v drugih bolnišnicah lahko vsaj v začetni fazi nekoliko ublažijo
problem oskrbe, dokler se ne aktivira dodaten sistem oskrbe iz strateških zalog RS in drugih držav.
ZAKLJUČEK
Načrtovan računalniško podprt nacionalni sistem za antidote zajema vse postopke evidentiranja
potreb, naročanja, dobave, shranjevanja, pravilne uporabe, porabe in zalog antidotov za urgentne
ambulantne in hospitalne ustanove v Sloveniji, ki zdravijo zastrupitve. Spremljanje porabe, zalog, roka
141
uporabnosti in natančne lokacije shranjenih antidotov je pomemben dejavnik za racionalizacijo
sredstev. Natančen seznam in količina antidotov sta odvisna od strokovnega nivoja posamezne
zdravstvene ustanove in specifičnih (toksiko)epidemioloških razmer posamezne regije. Priporočila
veljajo le za mirnodobne in ne za izredne razmere (masovne kemične nesreče ali vojno).
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dart RC. Antidote stocking. Dart RC et al. Ann Emerg Med 2000, 36; 126-132
Therapeutic drugs and antidotes. V Poisoning and drug overdose. Olson KR.ed. Mc Graw Hill Lange, 2012; 438562
Antidoti. Možina M, Jamšek M et al. V Košnik M et al. Interna medicina, 4. izdaja, Littera Picta, 2011; 1544-57.
www.zastrupitve.net
Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.
8th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
IZBRANE TEME IZ PREHOSPITALNE
URGENTNE OSKRBE PACIENTA
SELECTED TOPICS FROM PRE-HOSPITAL
EMERGENCY MEDICAL CARE
142
143
KAZALCI KAKOVOSTI SKOZI TRIAŽO
INDICATORS OF QUALITY THROUGH TRIAGE
Uroš Zafošnik, Andreja Špilek Plahutnik
Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Temeljni cilj dela je poudariti pomen spremljanja kazalcev kakovosti dela na urgenci. Na tak način
dobimo odgovor o uspešnosti opravljenega dela. Kazalce kakovosti je možno določiti s pomočjo
triažnega sistema, že takoj ob vstopu pacienta na urgenco. Kazalci kakovosti ki govore o kvaliteti dela
službe nujne medicinske pomoči (SNMP) Ljubljana so tudi : ustrezna triažna kategorija, čas do začetka
obravnave in čas obravnave pacienta na urgenci.
Abstract
The basic objective is to emphasize the importance of monitoring indicators of the quality of work in
emergency departments. In this way we get a response on the performance of the work. Indicators of
quality can be determined using the Triage system, immediately upon entering the patient to the
emergency room. Quality indicators that speak of the quality of the SNMP Ljubljana are: appropriate
Triage category, time to treatment and time of treatment the patient to the emergency department.
- čas do začetka obravnave
- čas obravnave pacienta na urgenci
- zadovoljstvo zaposlenih
a.) Ustrezna triažna kategorija (doslednost)
Doslednost - stopnja skladnosti med triažnimi medicinskimi sestrami pri določevanju triažne
kategorije, je zanesljivi znak doslednosti. Ocena doslednosti se lahko primerja med dvema triažnima
medicinskima sestrama, pri tem je pomebno da je tista ki preverja doslednost inštruktorica triaže. S tem
se lahko odkrije “prenizka triažna kategorija” in “previsoka triažna kategorija”. Slednje pomeni, da z
določanjem triažne kategorije pridemo vedno do naslednjih rezultatov:
- prenizka triažna kategorija - pacient na pregled čaka dalj časa. S tem je življenje pacienta še bolj
ogroženo, napačna triažna kategorija pa lahko s tem vpliva tudi na izzid zdravljenja.
- Previsoka triažna kategorija - pacient bo krajši čas čakal na pregled glede na svoje težave, vendar
na škodo ostalih nujnih pacientov.
- Pričakovana triažna kategorija - izhod je dober, kajti z obravnavo in zdravljenjem bolnika pričnemo
ob pravem času.
b.) čas do začetka obravnave bolnika
Opisan čas je maksimalni ičas, ki se pričakuje za začetek obravnave pacienta na urgenci. Pri tem smo
povzeli tabelo Avtralskega triažnega modela. Omenjen triažni model namreč natančno opredeljuje “čas
čakanja do pregleda”, ter minimalni odstotek za kategorije, pri katerih pričakujemo omenjene rezultate
v tabeli 1. Nujni pacienti morajo biti tako pregledani v 100% takoj, v 80% znotraj 10 minut, 75% znotraj
ene ure, 70% znotraj 120 minut in 70% znotraj 240 minut.
Tabela 1. Kazalci učinkovitosti pri AST (Australasian College for Emergency Medicine, 1993a)..
1
Hitrost obravnave
maksimalni čas čakanja
takoj
UVOD - KAZACI KAKOVOSTI SKOZI TRIAŽO
2
10 min
80%
Vprašanje, kako uspešni smo s svojim delom je v današnjem času vedno bolj aktualno. Pri tem se
postavlja tudi vprašanje, na kak način ugotavljati kakovost dela na urgenci. Ali je to morda število
preživelih ob reanimaciji, število pohval oz. pritožb nad našim delom, odzivni čas PHE ekipe na
terenu,...Kazalcev kakovosti je veliko, vendar nemalokrat za spremljanje in štetje slednjih nimamo
dovolj časa, oziroma ne vemo kaj nam posamezni kazalniki povedo. Zato je pomembno, da že v naprej
(pred izvajanjem delovnega procesa ) razmišljamo katere kazalce kakovosti bomo spremljali, in kaj nam
prinašajo.
Triaža malo drugače
Razvoj triažiranja izvira iz Napoleonovih vonj v zgodnjem devetnajstem stoletju. Beseda triaža izvira
iz francoske besede triere in pomeni razporejanje, razvrščanje.
Ker števila bolnikov v ANMP ni možno vnaprej načrtovati, lahko postanejo razpoložljivi resursi v
določenem trenutku preobremenjeni, zaradi česar pride do velikega tveganja glede varnosti bolnikov.
Zaradi tega urgence po vsem svetu uporabljajo različne sisteme triažiranja za oceno resnosti bolnikov
ter s tem določijo prednostno obravnavo. Najpogostje uporabljeni sistemi triaže so: Australasian Triage
Scale (ATS), Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage System (MTS) in Emergency
Severity Index (ESI). Znano je tudi, da so triažni sistemi s petimi stopnjami bolj zanesljivi kot tisti s tremi.
Na SNMP Ljubljana izvajamo ob sprejemu bolnika Manchersterski model triaže. Matthew in Jinks
(1999), v svoji raziskavi ugotavljata, da je Manchester triažni sistem učinkovita in zanesljiva metoda
triažiranja odraslih, brez pretirane delovne obremenitve. Prav tako Pinto, Lunet in Azevedo (2010)
ugotavljajo, da je sistem visoko specifičen in zmerno občutljiv za triažo pacientov z bolečino v prsih in
da ima visok potencial za triažiranje brez izgub.
Na SNMP Ljubljana z MTS ugotavljamo tudi kvaliteto našega dela. Kazalnike kakovosti ki jih pri tem
spremljamo so:
- ustrezna triažna kategorija,
3
30 min
75%
4
60 min
70%
5
120 min
70%
144
AST
kazalec učinkovitosti
100%
c.) Čas obravnave pacienta na urgenci
Opisan čas je maksimalni čas, ki je dovoljen za obravnavo pacienta na urgenci. Omenjen čas je
definiran 4 ure. Pacient mora imeti v 4 urah postavljeno ustrezno diagnozo in biti napoten na nadaljne
zdravljenje, ali pa z usteznim zdravljenjem odpuščen v domačo oskrbo. Omenjen kriterij je izrednega
pomena predvsem zaradi vedno večje obremenjenosti urgenc. Omenjen problem je izpostavila tudi
avtorica Klemen (2007), ki pravi, da se obremenjenost urgentnih služb po svetu povečuje. Bolniki vse
bolj izkoriščajo prosto dostopnost do ambulant nujne medicinske pomoči (ANMP) in možnost hitrejše
obravnave ter obsežnejše diagnostike. Velikokrat prihajajo s težavami, ki so nenujne ali trajajo dalj časa.
Zaradi tega se veča obremenjenost in nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki dela v teh ambulantah,
povečuje pa se tudi čas čakanja na pregled ter s tem nezadovoljstvo bolnikov (Klemen, 2007). Omenje
kriterij je pomeben tudi zaradi velikih prostorsjih stisk na urgencah.
d.) Zadovoljstvo zaposlenih
Špilek Plahutnik je v letu 2011 opravila SWOT analizo MTS in raziskavo o zadovoljstvu zaposlenih z
novim načinom triažiranja.SWOT analiza je pokazala, da MTS nedvomno nudi pomoč pri odločanju
prioritete za pregled ter zaščito za triažno medicinsko sestro. Omogoča tudi enoten način dela in celovit
pregled nad stanjem pacienta, hitrejšo obravnavo, ter nedvomno večjo kakovost dela. Hkrati pa nam
MTS omogoča dosledno obravnavo pacienta od vstopa do izstopa v zdravstveni sistem. V raziskavi
Špilek Plahutnik (2011) ugotavlja, da je večina MS zadovoljna z uvedbo triažnega sistema Manchester.
Zdi se jim dober in nujen za ambulanto SNMP in večini ta način dela pomeni pomoč in podporo pri
delu, ter hkrati dokument, na osnovi katerega lahko upravičijo svojo odločitev.
145
REZULTATI
V SNMP Ljubljana od marca 2012 spremljamo vse naštete kazalce kakovosti. Slehernega pacienta
sprejetega na naš oddelek vnesemo v računalniški program “čakalnica” (Benedičič 2012) , ki nam
omogoča spremljanje in vodenje pacienta že med obravnavo na oddelku (kje se pacient nahaja na
oddelku, pacient čaka na laboratorijske izvide, pacient je na RTG slikanju, pacient čaka na izvide v
čakalnici,...), med drugim pa s pomočjo omenjenega programa pridobimo tudi podatke kazalcev
kakovosti (statistična obdelava podatkov), kateri nas usmerjajo v nadaljnem delu.
DIHALNA POT,
ALTERNATIVNI PRIPOMOČKI IN NOVOSTI.
ZAKLJUČEK
AIRWAY MANAGEMENT AN OVERWIEV OF ALTERNATIVE METHODS.
Kazalniki kakvosti so nujnost, katere pa je velika umetnost prenesti iz abstraktnega v realnost. Slednji
morajo služiti svojemu namenu, torej doseganju ciljev. Glavni cilj SNMP Ljubljana pa je brez dvoma
kvalitetna, varna in pravočna obravnava pacienta. Kazalci nam omogočajo evalvacijo ter sprotno
korekcijo našega dela.
Štefan Mally*, Dajna Buič Rerečić**
LITERATURA
1.
2.
3.
Cooke M. in Jinks S. (1999). Does the Manchester triage system detect the critically ill. Emergency medicine
journal, 1999, 179–181. Pridobljeno 14.06.2011, s "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1343329/"
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1343329/
Pinto, D., Lunet, N. in Azevedo A. (2010). Sensitivity and specificity of the Manchester Triage System for
patients with acute coronary syndrome. Članek pridobljen 12.06.2011, s
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20964109" http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20964109
Špilek Plahutnik A. Prednosti in slabosti Manchester triaže. V: Celostna obravnava pacienta-kako daleč smo še do
cilja?: Pomen integralne nege in integrativne medicine za paciente. Zbornik prispevkov z recenzijo. Visoka šola
za zdravstvo Novo mesto. Novo mesto, 2012.
* Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
** Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Oskrba in vzdrževanje proste dihalne poti je ena najpomembnejših nalog zdravnika pri življensko
ogroženem bolniku ali poškodovancu. Zlati standard za odprtje dihalne poti je endotrahealna
intubacija z dihalno cevko, ki pa ob oskrbi težke dihalne poti ni vedno uspešna. V prispevku
prikazujemo alternativne tehnike in pripomočke za oskrbo dihalne poti v predbolnišničnem okolju.
Abstract
One of the most important tasks in management of critically ill or trauma patients is securing the
airway. Endotracheal intubation is a gold standard in assuring the airway, but not always successful. In
the paper is an overwiev of alternative methods for airway management in prehospital settings.
UVOD
Dihanje je osnovna funkcija človeškega telesa. Prvi pomemben korak pri vzpostavitvi uspešne
izmenjave kisika in ogljikovega dioksida je prosta dihalna pot za nemoten pretok zraka. Neustrezna
oksigenacija lahko že v nekaj minutah pripelje do nepovratne okvare možganov in v smrt, zato je
prepoznavanje in oskrba zaprte dihalne poti eden prvih ukrepov pri kritično bolnem ali poškodovanem
bolniku.
Ukrepi za oskrbo dihalne poti pri življensko ogroženem bolniku omogočijo odprtje in vzdrževanje
dihalne poti ter mehansko predihavanje, v kolikor je spontana ventilacija nezadostna za vzdrževanje
zadovoljive oksigenacije. Vstavitev dihalne cevke v sapnik s pomočjo laringoskopa (endotrahealna
intubacija – ETI) je ob primerni pripravi ter usposobljenosti zdravnika zlati standard pri oskrbi dihalne
poti in poteka večinoma brez zapletov. Obstajajo pa primeri, ko je oskrba dihalne poti težavna ali
zdravnik ni dovolj usposobljen za izvedbo ETI. Takrat se je potrebno odločiti oziroma načrtovati tudi
alternativno obliko varovanja dihalne poti.
O težavni dihalni poti govorimo, ko ima zdravnik težave pri predihavanju bolnika z dihalno masko, pri
prikazu struktur grla med laringoskopijo ali pa pri vstavljanju dihalne cevke- intubaciji. Z razvojem
novih metod in napredkom tehnologije obstajajo na tržišču številni pripomočki, ki v primeru težke ali
neuspele intubacije omogočajo vzpostavitev proste dihalne poti. Med njimi je veliko tudi takih, ki jih je
moč uporabljati tudi v predbolnišničnem okolju.
Pri urgentnih bolnikih je težavno predihavanje in intubacijo težko predvideti, obstaja pa nekaj
dejavnikov tveganja, ki jo lahko nakazujejo: debelost, kratek vrat, velik jezik, omejeno gibanje vratu v
atlanto-okcipitalnem sklepu (imobilizacija vratne hrbtenice, spondiloartritis), majavi ali izpadli zobje,
poškodbe obraza in vratu, nosečnost. Kot za anesteziologe je tudi za zdravnike v enotah
predbolnišnične nujne medicinske pomoči pomembno, da imajo rezervni načrt ali protokol ukrepov v
primeru težavne vzpostavitve proste dihalne poti. Seveda je uspeh odvisen od usposobljenosti osebja
146
147
in poznavanja opreme, za kar je izrednega pomena nenehno obnavljanje znanja na simulacijskih lutkah
oziroma šolanje na simulatorju. Oprema je v zdravstvenih ustanovah zelo različna, zato je v primeru
težke dihalne poti nujna natančna opredelitev, kateri pripomočki se uporabijo in v kakšnem zaporedju.
Primer protokola je prikazan na Sliki 1.
!
"
Slika 2. Laringealna maska.
2. I-gel – je novejši pripomoček iz materialov, ki omogočajo tesno prileganje strukturam ob grlu brez
napihljivega mešička, hkrati pa je ukrivljen tako, da ni potrebna uporaba prstov pri uvajanju v ustno
votlino. I-gel pred uvajanjem navlažimo, se postavimo za bolnika in ga uvedemo v ustno votlino do
oznake, ki predstavlja najprimernejšo globino vstavitve.
1. Laringealna maska – je pripomoček iz upogljivega materiala sestavljen iz napihljivega mešička,
dihalne cevi in cevčice, preko katere se mešiček napihuje. Obstaja več izpeljank maske, za vse pa velja,
da je potrebno pred vstavljanjem preveriti brezhibnost in jo navlažiti. Klasično masko uvajamo v
bolnikova usta tako, da jo s kazalcem pritiskamo proti trdemu nebu in zapeljemo v hipofarinks. Ko je na
mestu, napihnemo mešiček z zrakom do ustrezne trdnosti, ki jo kontroliramo s tipanjem manjšega
mešička na polnilni cevčici. Zdravnik mora pri uvajanju maske paziti, da si ne poškoduje kazalca na
bolnikovih spodnjih zobeh.
'
(
!
"
!
!
#
$#%
&
Slika 1. Protokol oskrbe težke dihalne poti v enoti NMP.
V primeru nepričakovane težavne vzpostavitve dihalne poti je najnevarnejše in za zdravnika stresno
stanje, ko bolnika ni mogoče intubirati in ga hkrati ni mogoče predihavati z dihalnim balonom. V tem
primeru skušamo vstaviti supraglotični pripomoček ali uporabiti katero od možnosti
videolaringoskopije. V kolikor tudi s tem ne uspemo zagotoviti zadostne oksigenacije nam preostane
invazivna vzpostavitev dihalne poti, običajno z igelno konikotomijo.
Slika 3: I-gel.
3. Laringealni tubus – ima obliko cevi z dvema mešičkoma, ki se vstavlja podobno kot i-gel, vendar je
distalni del vstavljen v začetni del požiralnika. Po vstavitvi do ustrezne globine oba mešička napolnimo
in tako ostane perforiran del tubusa med mešičkoma izoliran in stabiliziran tako, da komunicira s
sapnikom. Preko konektorja na proksimalnem delu tubusa sledi priklop na dihalni balon ali dihalno cev.
SUPRAGLOTIČNI PRIPOMOČKI
Sem sodijo laringealna maska (LMA), i-gel in laringealni tubus. So relativno preprosti za uporabo,
usposabljanje uporabnikov je krajše in uspešnost vstavitev je večja kot pri ETI. Za zdravnike na
predbolnišničnem nivoju, ki so nevešči izvajanja postopkov klasične ETI, so ti pripomočki dobra
alternativa ali celo prva izbira pri zagotavljanju in vzdrževanju proste dihalne poti. Slaba stran uporabe
je, da dihalna pot s temi pripomočki ni popolnoma zaščitena pred aspiracijo želodčne vsebine, zato se
jih ne priporoča pri bolnikih, ki niso tešči.
148
Slika 4 in Slika 5: Laringealni tubus.
149
Posebno obliko LMA predstavlja intubacijska laringealna maska FASTRACH, ki je oblikovana tako, da
omogoča intubacijo z dihalno cevko št.8. Glede na telesno težo je na voljo v treh velikostih, vstavlja pa
se podobno kot klasična LMA. Osnovni namen te maske je olajšanje slepe intubacije, saj preko lumna
maske, potem ko smo jo vstavili in napihnili mešiček, vstavimo priloženo žičnato dihalno cevko. Ko je
intubacija uspešno opravljena, se LMA Fastrach s posebnim obturatorjem odstrani tako, da intubacijska
cevka ostane na mestu.
VIDEOLARINGOSKOPSKI PRIPOMOČKI
so se razvili kot odgovor na oteženo ali neuspešno trahealno intubacijo s klasičnim laringoskopom.
Z namenom boljšega prikaza grla je napredek optične tehnologije prinesel razvoj široke palete
videolaringoskopov, ki so navzven zelo podobni klasičnim laringoskopom, na konici žlice pa imajo
vgrajeno kamero, ki prikaže sliko na zaslonu. Poznamo modele, ki že imajo vgrajen kanal za dihalno
cevko, sicer pa za uvajanje uporabljamo vodila, da usmerimo konec dihalne cevke v pravo smer.
ZAKLJUČEK
V obravnavi nujnega bolnika je zavarovanje in vzdrževanje proste dihalne poti ena glavnih nalog, ki
se jim zdravnik mora posvetiti. Endotrahealna intubacija v tem pogledu ostaja najpomembnejša
metoda, ki pa ni vedno izvedljiva. Supraglotični pripomočki so se pokazali kot dobra alternativa v
predbolnišničnem okolju, še posebej, če je zdravnik nevešč izvajanja ETI. Na terenu je pomembno, da
imajo enote NMP v primeru težavne dihalne poti izdelane protokole ukrepanja in natančna navodila,
katere alternativne pripomočke in metode naj uporabijo ter v kakšnem zaporedju.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Deakin CD. Prehospital management of traumatized airway. Eur J Emerg Med. 1996; 3:233-43.
Borovsak Z, et al. Oskrba dihalne poti. Maribor: UKC, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo
bolečin, 2011.
American Society of Anaesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines
for management of the difficult airway: an updated report by the ASA Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anaestesiology 2003; 98:1269-77.
Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anaestesiol scand.1996;40:1016-23.
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock
MC. Clinical anestesia 444-64. Lippincott Williams&Wilkins 2009.
Lavery GG, McCloskey BV. The difficult airway in adult critical care. Crit Care Med 2008; 36:2163-73.
Paal P, Herff H, Mitterlechner T, von Goedecke A, Brugger H, Lindner KH, Wenzel V. Anaestesia in prehospital
emergencies and in the emergency room. Resuscitation 2010; 81:148-54.
http://www.i-gel.com/lib/docs/userguides/i-gel_User_Guide_Slovenian.pdf
Slika 6: Videolaringoskopski pripomoček Airtraq.
KONIKOTOMIJA
je invazivna metoda vzpostavitve dihalne poti, ki se izvede, ko je nujna vzpostavitev proste dihalne
poti, vstavitev dihalne cevke ali uporaba supraglotičnega pripomočka pa je neuspešna ali
onemogočena (hude poškodbe obraza, trizem žvekalnih mišic, laringospazem, edem žrela, tujek,
tumor). Pri posegu prerežemo krikotiroidno membrano in v odprtino vstavimo kanilo ali dihalno cevko,
preko katere zagotovimo dihalno pot. Obstajajo že pripravljeni seti za igelno konikotomijo, kjer
membrano med krikoidnim in tiroidnim hrustancem prebodemo s posebnim trokarjem po vzdolžni
inciziji kože v mediani liniji vratu. Gre za začasni ukrep, definitivna kirurška oskrba naj čimprej sledi v
bolnišnici zaradi potencialno resnih zapletov samega posega (krvavitev, raztrganine hrustancev ter
kasnejše perforacije in stenoze sapnice, pnevmotoraks, pnevmomediastinum).
Slika 7 in Slika 8: Dva primera seta za igelno konikotomijo.
150
151
INDIKACIJE
ALTERNATIVNA VENSKA POT
ALTERNATIVE TO INTRAVENOUS ACCESS
Dajna Buić-Rerečić
Splošna Nujna Medicinska Pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Uvajanje perifernega intravenskega kanala je včasih zelo oteženo ali celo nemogoče. Intraosalni
kanal predstavlja odlično alternativo intravenskemu ker zagotavlja varno pot za dajanje tekočin, krvnih
pripravkov in zdravil kakor tudi jemanje vzorcev za laboratorijske preiskave. V tem članku so obdelane
indikacije in kontraindikacije za vzpostavitev intraosalnega kanala ter možne komplikacije. Prikazane so
tudi vrste setov, ki jih imamo na voljo za vzpostavitev intraosalnega kanala.
Abstract
Insertion of peripheral intravenous catether may be difficult or impossible in some cases of critically
ill or trauma patients. Intraosseus acess is an excellent alternative to the intravenous line, providing a
secure route for administering fluids, blood and medications as well as taking samples for laboratory
tests. This article describes the indications and contraindications for intraosseus access and possible
complications. Various available sets for intraosseus needle placement are shown.
UVOD
Pri ogroženih zlasti šokiranih bolnikih in poškodovancih je zaradi nujne potrebe po nadomeščanju
tekočine in medikamentozne terapije eden od najbolj nujnih ukrepov vzpostavitev ustrezne
intravenske poti. Pogosto se v takšnih primerih srečujemo z nezmožnostjo vzpostavitve le te . Vzrok
temu je nedostopnost venskega žilja zaradi konstitucijskih značilnosti (debelost, prirojena stanja,
zdravila – steroidi), brazgotinsko spremenjenih ven (intravenski odvisniki, stare poškodbe, opekline),
edemi ali kolaps ožilja zaradi šokovnega stanja. Vspostavitev centralnega kanala ali preparacija ven v
prehospitalnih pogojih zaradi zahtevnosti (sterilni pogoji, prostorska stiska) in zamudnosti pri izvajanju
teh postopkov ni indicirano. V takih primerih je smiselno uporabiti intraosalni dostop do cirkulacije.
Vstavitev intraosalnega kanala kot alternativa intravenski poti se je začela uporabljati še 1930 leta
vendar je z uvajanjem plastičnih perifernih intravenskih kanalov izgubila pomen. Spet se je začela
uporabljati leta 1980 vendar je bila indicirana le pri otrocih do 6 leta starosti. Novejše smernice
priporočajo uporabo intraosalnega kanala kot odlično alternativo perifernem intravenskem kanalu pri
vseh starostnih skupinah (1,2).
Osnovna težava pri uvajanju intraosalnega kanala pri odraslih oz starejših bolnikih in poškodovancih
je oteženo prebijanje debelejšega in tršega kostnega korteksa ter ožjega medularnega kanala (1,2).
V zadnjih letih so se na tržišču pojavljajo različni seti, ki omogočajo lažje, učinkovitejše, hitrejše in
varnejše prebijanje kostnega korteksa pri odraslih in s tem omogočajo bolj preprost postopek uvajanja
intraosalnega kanala. Intraosalni kanal je zaradi možnih komplikacij in omejitve hitrosti infuzije
tekočine (do 125 ml/min z infuzijo pod povečanim pritiskom) le začasna rešitev. Priporočeno je, da se
ga odstrani po 2-4 urah, ko je vzpostavljena intravenska pot (ponavadi centralni venski kanal). Večina
proizvajalcev priporoča podstranitev znotraj 24-ih ur čeprav se v literaturi omenja, da je odstranitev
nujna najkasneje 72 – 96 ur po vstavitvi (1).
Indikacije za vstavljanje intraosalnega kanala so vsa stanja pri katerih je nujno potrebna hitra
vzpostavitev dostopa do cirkulacije in nam v dveh poskusih ni uspelo vstaviti intravenskega kanala.
KONTRAINDIKACIJE
- Zlomi na mestu predvidenega mesta vstavitve ali proksimalno od njega
- Lokalna infekcija, večji hematom ali zmečkanina na predvidenem mestu vstavitve
- Poškodba venskega sistema proksimalno od predvidenega mesta vstavitve
- Osteogenesis imperfecta, osteopetrosis (relativne kontraindikacije)
- Večkratni neuspeli poskusi na isti kosti (relativna kontraindikacija) (2,3)
PREDNOSTI INTRAOSALNEGA KANALA
- Hitra vzpostavitev dostopa do cirkulacije (v manj kot 1 minuti)
- Kostni mozeg, ki se nahaja v dolgih kosteh ima bogato mrežo žil, ki se drenira v centralno cirkulacijo
in, za razliko od perifernih žil (zlasti ven), ne kolabira v primeru hipovolemije in šoka. Zaradi tega
intraosalna pot zagotavlja učinkoviti način za dajanje tekočin, krvnih preparatov in zdravil tudi pri
zelo slabi periferni perfuziji.
- Zdravila in tekočine, ki se dajejo skozi intraosalni kanal dosežejo centralno cirkulacijo že v nekaj
sekundah
- Laboratorijske analize kostnega mozga se lahko primerjajo s tistim v serumu (3,4).
ZAPLETI INTRAOSALNEGA KANALA
- Iztekanje infundirane tekočine ( pogosto) je znak nepravilne insercije intraosalne igle. V primeru
pravilne insercije in grobega premikanja bolnika lahko pride do razširitve vhodnega mesta v
korteksu in posledičnega manjšega izliva v okolna tkiva.
- Zlom kosti (zelo redko)
- Kompartment sindrom se pojavi,če intraosalna igla predre skozi celotno kost (otroci) tako, da se
tekočina nabira v okolnem mehkem tkivu. Zato je potrebno stalno spremljanje stanja okončine v
klateri je vstavljena inreaosalna pot.
- Nekroza okolnih mehkih tkiv zaradi iztekanja hipertoničnih, alkalnih ali kislih raztopin in zdravil (
dopamin, Na bikarbonat, kalcijev klorid…)
- Infekcija na mestu vstavitve intraosalne igle in/ ali osteomielitis (pomembnost aseptičnega
postopka uvajanja)
- Lokalni hematom
- Bolečina na mestu insercije zlasti v primeru infuzije večjega volumna tekočin (uporaba lokalne
anestezije pred vstavitvijo in infuzija 2-4 ml 1% Lidokaina v kanal pred infuzijo večjega volumna
tekočine)
- Maščobna embolija ( le teoretična komplikacija, v literature še ni zabeležen takšen primer) (1,2,3,4,5)
Danes imamo na razpolago 4 vrste setov za vzpostavitev intraosalnega kanala:
1. Intraosalna igla ( troakar) je najstarejši pripomoček, ki je že manj v uporabi (Slika 1)
2. FAST1 se vse manj uporablja zaradi težav z odstranitvijo (Slika 2)
3. BIG – Bone Injection Gun (Slika 3)
4. EZ-IO (Slika 4)
Slika 1. Intraosalna igla.
152
153
Slika 6. Mesto vstavitve (BIG/EZ-IO) - proksimalni del goleni.
Slika 2. FAST1.
Slika 3. BIG.
Slika 7. Mesto vstavitve (BIG/ EZ-IO) - proksimalni del nadlakntice.
Slika 8. Mesto vstavitve (EZ-IO) - distalni del goleni.
Slika 4. EZ-IO.
MESTA VSTAVITVE INTRAOSALNEGA KANALA
Proksimalni del prsnice (Slika 5 - FAST1).
Proksimalni del goleni (Slika 6) ali nadlaktnice (Slika 7. - BIG, EZ-IO)
Distalni medialni del goleni (Slika 8 - EZ-IO).
ZAKLJUČEK
Pri ogoroženih bolnikih in poškodovancih je poleg vzpostavitve proste dihalne poti in zagotavljanja
zadostnega predihavanja in ventilacije zelo pomembna vzpostavitev dostopa do cirkulacije. Danes
imamo na voljo nekaj različnih intraosalnih setov, ki nam ponujajo hiter in varen dostop do cirkulacije
tudi v primeru šokiranega bolnika z zelo slabo perfuzijo. Na ta način lahko bolniku ali poškodovancu
rešimo življenje.
LITERATURA
Slika 5 Mesto vstavitve (FAST1) - proksimalni del prsnice.
154
1. Tocantins LM, O'Neill JF. Infusion of blood and other fluids into the circulation via the bone marrow. Proc Soc Exp
Biol Med 1940;45:782–3
2. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment
recommendations for pediatric and neonatal patients: pediatric basic and advanced life support. Pediatrics
2006;117:e955–77
3. Dublick MA, Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil
Med. 2000; 165:552–559.
4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual.
7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons Committee on Trauma; 2004.
5. Intraosseous Devices for Intravascular Access in Adult Trauma Patients Crit Care Nurse April 2011 31:76—90
155
IZKUŠNJE Z MEHANSKIM PRIPOMOČKOM ZA ZUNANJO
MASAŽO SRCA V PHE LJUBLJANA
EXPERIENCE WITH MECHANICAL CHEST COMPRESSION
DEVICE IN LJUBLJANA EMS
Mateja Škufca Sterle*, Renata Rajapakse**
*ZD Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
**Internistična prva pomoč, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Za uspešno kardiopulmonalno reanimacijo je eden izmed najpomembnejših dejavnikov kvalitetna
zunanja masaža srca. Ker človek ni sposoben dolgotrajne kvalitetne zunanje masaže srca, so se na
tržišču pojavile različne naprave, ki omogočajo kvalitetno, nemoteno in neutrudno masažo. V PHE
Ljubljana smo aprila 2010 dobili mehanski pripomoček Lucas® (Lund University Cardiopulmonary Assist
System). Vsi, ki ga uporabljajo, so nad pripomočkom navdušeni, saj olajša delo ekipi nujne medicinske
pomoči in omogoči transport bolnika med reanimacijo. Ker omogoča kvalitetnejšo masažo srca od
ročne, pričakujemo, da bo povečano tudi preživetje bolnikov po nenadnem srčnem zastoju, kadar je bil
uporabljen. Na podlagi naših podatkov nismo uspeli dokazati, da uporaba Lucasa poveča preživetje
bolnikov po nenadnem srčnem zastoju. Ugotovili pa smo, da uporaba Lucasa ni povečala incidence
reanimacijskih poškodb.
Abstract
The quality of external chest compression is among the crucial factors in successful cardiopulmonary
resuscitation. Due to human inability of prolonged and effective chest compression, numerous
mechanical devices has emerged on market, thus enabling effective, uninterrupted, long term chest
compression. At the Prehospital unit Ljubljana, mechanical device Lucas® (Lund University
Cardiopulmonary Assist System) has been introduced in April 2010. Great enthusiasm for the device is
reported among those using it, as it facilitate work of emergency team and enables the patients
transport during reanimation. As it enables more effective chest compression in comparison with
manual chest compression, we expect an increase in patient’s survival when used after a sudden
cardiac arrest. After an analysis of our date we failed to demonstrate a positive effect of the use of Lucas
on patient’s survival after a cardiac arrest. However, the use of Lucas has not increase the incidence of
resuscitation related injuries.
UVOD
Kvalitetna zunanja masaža srca je ena izmed ključnih dejavnikov za uspešno kardiopulmonalno
reanimacijo. Posodobljene smernice Evropskega reanimacijskega sveta (ERC) so leta 2010 posebej
poudarile kvalitetno zunanjo masažo srca (ZMS) in čim krajše prekinitve med masažo (1). Namen teh
ukrepov je vzpostavitev čim boljše cirkulacije med oživljanjem. Vemo, da niti najboljša masaža srca ne
preseže 30% normalnega minutnega volumna srca (2, 3, 4). V povprečju je ZMS zaradi različnih
prekinitev med oživljanjem (dihalna pot, preverjanje pulzov, menjavanje osebe, ki izvaja masažo….)
izvajana le nekaj več kot 50% celotnega časa oživljanja (5). Velik del stisov prsnega koša je preplitvih (5).
Reševalec, ki izvaja ZMS, se namreč hitro utrudi in ne masira ves čas enako kvalitetno. Kvaliteta ZMS se
že v nekaj minutah močno poslabša. Ravno tako je nemogoče izvajati kvalitetno ZMS med
transportom.
156
Vsa ta spoznanja so vzpodbudila razvoj različnih naprav, ki lahko nemoteno in neutrudno izvajajo
kvalitetno masažo srca. Prve take naprave so se pojavile na tržišču že v šestdesetih letih prejšnjega
stoletja. Široka uporaba v bolnišnicah in v prehospitalnem okolju pa se je začela v zadnjih desetih letih.
Prehospitalna enota v Ljubljani ima na voljo mehanski pripomoček Lucas® (Lund University
Cardiopulmonary Assist System) od 1. aprila 2010. Vsi, ki ga uporabljajo, so nad pripomočkom
navdušeni. Poleg kvalitetne ZMS je prednost pripomočka v tem, da se ekipa lahko bolj posveti ostalim
nujnim ukrepov. Obenem pa je bolnik tudi med samo reanimacijo postal mobilen (transport v
reševalnem vozilu ali helikoterju, prenos bolnika na zahtevnih terenih….).
Glede na to, da Lucas omogoča kvalitetno ZMS brez prekinitev, pričakujemo tudi večji uspeh
reanimacij – večje preživetje bolnikov do odpusta iz bolnišnice. Raziskave na živalih so dokazale, da ti
pripomočki omogočajo višje sistemske in koronarne perfuzijske tlake in pretoke kot ročna ZMS (6, 7, 8).
Primerjalne študije, ki so bile opravljene na bolnikih, so kazale primerljiv (9, 10) ali celo boljši izhod
bolnikov v skupini, ki so bili oživljani s pomočjo mehanskega pripomočka (11).
Neprestano pa obstajajo tudi očitki, da mehanski pripomočki za ZMS povzročajo več reanimacijskih
poškodb skeleta prsnega koša in notranjih organov. Zadnje primerjalne raziskave pa te bojazni niso
potrdile (4, 12), vendar se kljub temu priporoča pazljivost pri namestitvi naprave.
HIPOTEZA
Uporaba mehanskega pripomočka Lucas med reanimacijo poveča preživetje bolnikov po nenadnem
srčnem zastoju. Hkrati smo skušali ugotoviti tudi njegov vpliv na incidenco reanimacijskih poškodb
skeleta prsnega koša in notranjih organov.
BOLNIKI, MATERIALI IN METODE
Raziskava je bila narejena na področju, ki ga pokriva PHE Ljubljana. Zajeti so bili vsi bolniki, ki so bili
v obdobju od 1.1.2010 do 31.12.2011 po nenadnem srčnem zastoju reanimirani. Izključitveni dejavniki
so bili: starost 15 let in manj, srčni zastoj zaradi poškodbe, nedosegljiva dokumentacija. Podatki so bili
pridobljeni iz protokolov PHE Ljubljana, bolnišničnih odpustnic in obdukcijskih zapisnikov Inštituta za
sodno medicino v Ljubljani. Statistična analiza je bila narejena s programom SPSS 17.0. Uporabljeni
statistični testi so bili hi kvadrat za katergorične spremenljivke in t-test dveh neodvisnih vzorcev za
numerične spremenljivke.
Reanimacije so potekale po smernicah ERC. Ekipa, ki je imela Lucas, ga je takoj po kontroli srčnega
ritma (in morebitni defibrilaciji) namestila na bolnika.
REZULTATI
V opazovanem obdobju je bilo reanimiranih 277 bolnikov. Glede na izključitvene dejavnike je bilo v
študijo zajetih 258 bolnikov. Lucas je bil uporabljen pri 77 bolnikih (30%).
Obe skupini se nista statistično značilno razlikovali v sledečih značilnostih: delež moških v posamezni
skupini, povprečna starost bolnikov ob nenadnem srčnem zastoju, izvajanje temeljnih postopkov
oživljanja pred prihodom ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) in delež bolnikov z VF/VT na monitorju
ob prihodu ekipe NMP. Statistično značilno pa sta se skupini razlikovali v času trajanja oživljanja pred
prihodom v bolnišnico. Bolniki, pri katerih se je izvajala ZMS s pomočjo Lucasa, so bili v povprečju
statistično značilno dlje časa oživljani.
V obeh skupinah bolnikov prav tako nismo opazovali statistično značilnih razlik v incidenci ROSC,
preživetju do odpusta iz bolnišnice ali deležu bolnikov s CPC 1 ali 2 ob odpustu (tabela 1).
Tabela 1. Značilnosti reanimacij v skupini bolnikov, kjer je bil uporabljen Lucas, in v skupini bolnikov, kjer Lucas ni bil
uporabljen.
Lucas – DA (n=77)
Lucas – NE (n=181)
p
Delež moških
58 (75%)
126 (69,6%)
p=0,353
Povprečna starost
65,1 let (SD 15,4)
66,0 let (SD 15,3)
p=0,655
TPO pred prihodom ekipe NMP
35 (45%)
82 (45%)
p=0,943
VF/VT ob prihodu ekipe NMP
22 (28,6%)
56 (30,9%)
p=0,705
Čas reanimacije
42,4 min (SD 30,5)
25,3 min (SD 20,4)
p<0,001
157
Lucas – DA (n=77)
Lucas – NE (n=181)
p
ROSC
35 (45,5%)
83 (45,9%)
p=0,953
Odpuščen iz bolnišnice
7 (9,1%)
29 (16%)
p=0,137
CPC 1-2
4 (5,2%)
23 (12,7%)
p=0,071
Tudi če iz analize izključimo vse kratkotrajajoče reanimacije (10 minut ali manj), se skupini v ROSC-u,
deležu odpuščenih bolnikov iz bolnišnice in deležu bolnikov s CPC 1 ali 2 ob odpustu značilno ne
razlikujeta (tabela 2).
tudi v primerih, kjer je potrebna dolgotrajna ZMS (hipotermija, tromboliza pri srčnem zastoju zaradi
masivne pljučne embolije…).
Poleg številnih koristi, ki jih Lucas zanesljivo ima, pa ima tudi nekaj pomanjkljivosti oziroma težav:
dodatna teža 7,8 kg, ki jo je treba poleg vse ostale opreme prenesti do bolnika, nezmožnost fiksacije v
reševalnih vozilih (nevarnost v primeru prometne nesreče) in neuporabnost pri otrocih in zelo debelih
odraslih bolnikih.
ZAKLJUČEK
Lucas - DA (n=68)
Lucas - NE (n=132)
p
Mehanski pripomoček za ZMS Lucas je v prehospitalnem okolju izredno koristen in uporaben
pripomoček, saj omogoča kvalitetno in neprekinjeno ZMS, česar noben reševalec (pa naj bo še tako
izurjen) ne zmore. Učinkovita ZMS je osnovni pogoj za izboljšanje preživetja bolnika po srčnem zastoju.
Na živalskih modelih je bilo dokazano, da značilno poveča koronarni perfuzijski tlak. Da pa bi dokazali
vpliv Lucasa na povečano preživetje bolnikov po reanimaciji zaradi nenadnega srčnega zastoja, pa
bodo potrebne še nadaljnje raziskave.
ROSC
28 (41,2%)
43 (32,6%)
p=0,229
LITERATURA
Odpuščen iz bolnišnice
6 (8,8%)
13 (9,8%)
p=0,802
1.
CPC 1-2
3 (4,4%)
9 (6,8%)
p=0,715
Tabela 2. Značilnosti reanimacij v skupini bolnikov, kjer je bil uporabljen Lucas, in v skupini bolnikov, kjer Lucas ni bil
uporabljen (izključene so reanimacije, ki so trajale 10 minut ali manj).
Med skupinama ravno tako ni statistično značilnih razlik v incidenci reanimacijskih poškodb ali
poškodb notranjih organov, ugotovljenih med obdukcijo pri umrlih bolnikih (tabela 3).
Tabela 3. Incidenca reanimacijskih poškodb v obeh skupinah bolnikov (upoštevani so samo umrli bolniki, ki so bili
obducirani).
Lucas – DA (n=38)
Lucas – NE (n=56)
p
Reanimacijske poškodbe skeleta
36 (94,7)
53 (94,6%)
p=0,984
Reanimacijske poškodbe notranjih organov
3 (7,9%)
2 (3,6%)
p=0,654
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DISKUSIJA
Z našo raziskavo nismo uspeli dokazati, da je uporaba mehanskega pripomočka Lucas statistično
značilno povečala uspešnost kardiopulmonalne reanimacije (nismo našli statistično značilnih razlik v
ROSC-u, deležu bolnikov, ki so bili odpuščeni iz bolnišnice in deležu bolnikov s CPC 1 ali 2 ob odpustu
iz bolnišnice). Vendar pa sta bili opazovani skupini majhni in zato ne moremo na podlagi teh podatkov
sklepati na populacijo. Poleg tega je bil Lucas uporabljen pri dolgotrajnejših reanimacijah (razlika v
povprečnem času trajanja reanimacije pred sprejemom v bolnišnico je bila zelo velika). Bolniki, kjer so
bile reanimacije zelo kratke, so imeli praviloma boljšo prognozo in pri njih Lucas ni bil uporabljen. Tudi
to je verjetno eden od razlogov, zakaj nam ni uspelo dokazati vpliv Lucasa na preživetje bolnikov po
nenadnem srčnem zastoju.
Podobne rezultate najdemo tudi v literaturi, kjer nekateri avtorji ugotavljajo primerljiv izhod bolnikov
po reanimaciji ne glede na uporabo mehanskega pripomočka za ZMS (9,10), nekateri pa boljši izhod
tistih bolnikov, kjer je bil uporabljen mehanski pripomoček (11). Vsekakor so potrebne še nadaljnje
raziskave, da bi dokazali ali ovrgli vpliv Lucasa na preživetje po reanimaciji zaradi nenadnega srčnega
zastoja.
Ravno tako ne ugotavljamo statistično značilno večje incidence v reanimacijskih poškodbah med
obema skupinama. Do podobnih zaključkov so prišli tudi številni drugi avtorji (4, 12), medtem ko
nekateri poročajo tudi o večjih incidencah (13). Kljub temu pa vsi avtorji poudarjajo pomen pravilne
namestitve Lucasa.
Dejstvo je, da je Lucas izredno uporaben in koristen v prehospitalnem okolju. Omogoča namreč
kvalitetno, neprekinjeno srčno masažo. S tem sprostimo roke enega reševalca, ki medtem lahko izvaja
druge pomembne posege. Oživljanje na ta način teče precej bolj umirjeno. Izjemno je pripomoček
koristen pri oživljanju med transportom (med vožnjo reševalnega vozila, transporti po težkem
terenu…). Omogoča tudi invazivne reperfuzijske posege med samo reanimacijo. Pomembno vlogo ima
158
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Kostner RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castren M, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010. Section 2. Adult basic life support and use of automated external
defibrillators. Resuscitation 2010; 81: 1277-92.
Možina H. Mehanski pripomočki za zunanjo masažo srca. In: Gričar M, Vajd R, eds. Urgentna medicina, izbrana
poglavja 2010 – XVII. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2010 Jun 9-12; Portorož, Slovenija. Lljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino; 2010.
Weil MH, Bisera J, Trevina RP. Cardial output and end tidal carbone dioxide. Crit Care Med 1985; 13: 907-9.
Smekal D, Johansson J, Huzevka T, Rubertsson S. No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest
patients treated with manual chest compressions compared with mechanical compressions with the LUCAS TM
device – A pilot study. Resuscitation 2009; 80: 1104-7.
Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out of hospital cardiac
arrest. JAMA 2005; 293: 299-304.
Ikeno F, Lyons J, Kaneda H et al. Improved survival with a novel chest compression device during a porcine
model of cardiac arrest. Circulation; 108 (17): 381.
Rubertsson S, Karlsten R. Increased cortical cerebral flow with LUCAS; a new device for mechanical chest
compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary
resuscitation. Resuscitation 2005; 65: 357-63.
Liao Q, Sjoberg T, Paskevicius A, Wohlfart B, Steen S. Manual versus mechanical cardiopulmonary resuscitation.
An experimental study in pigs. In: BMC Cardiovasc Disord 2010; 28; 10(1):53.
Gates S, Smith JL, ONG GJ, Brace SJ, Perkins GD. Effectiveness of the LUCAS device for mechanical chest
compressions after cardiac arrest: systematic review of experimental, observational and animal studies.
Dosegljivo na: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Smekal D, Johansson J, Huzevka T, Rubertsson S. A pilot study of mechanical chest compressions with the LUCAS
TM device in cardiopulmonary resuscitation. In: Resuscitation 2011; 82: 702-6.
Steen S, Sjoberg T, Olsson P, Young M. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for
automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. In: Resuscitation 2005; 67: 25-30.
Menzies D, Barton D, Darcy C, Nolan N. Does the LUCAS device increase trauma during CPR? Resuscitation 2008;
3:S13.
Truhlar A, Hejna P, Zabka L, Zatopkova L, Cerny V. Injuries caused by the autopulse and LUCAS II resuscitation
systems compared to manual chest compressions. In: Resuscitation 2010; S62.
159
POINT OF CARE TESTING V SNMP LJUBLJANA
POINT OF CARE TESTING IN THE SNMP LJUBLJANA
Mateja Škufca Sterle, Uroš Zafošnik
Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
urgenci je namreč tako dolgo težko obvladljiv, dokler njegovo stanje ni diagnosticirano ter pričeto
zdravljenje.
Uporabnost POCT na urgenci:
Testiranje glukoze v krvi, plinska analiza, analiza elektrolitov, hitro testiranje koagulacije, srčni
markerji, zloraba droge, hematest, hiter hemoglobin, hiter urinski test, CRP, kreatinin, amilaza.
Prednosti:
- takojšnja dostopnost POCT.
- v zelo kratkem času dostopni rezulati
- hiter začetek ciljnega zdravljenja
- lažje odločitve na triaži (CRP, srčni markerji)
- krajši čas obravnave pacienta
- dostopnost do rezultatov izven zdravstvene ustanove (teren)
Izvleček
RAZISKAVA
Temeljni cilj dela je poudariti pomen metode Point of care testing (POCT) kot zagotavljanja hitrega
in zanesljivega diagnosticiranja in obravnave vitalno ogroženega pacienta na urgenci.
Retrospektivno smo pogledali, za koliko bi se zmanjšal čas obravnave pri 50 pacientih, ki smo jim
odvzeli laboratorij brez POCT, torej smo kri transportirali v laboratorij. Razlika v času obravnave bi bil 46
minut. Bolniki bi tako prejeli 46 minut prej ciljano zdravljenje, kar je lahko bistvenega pomena pri
vitalno ogroženih pacientih.
Abstract
The basic objective is to emphasize the importance of methods of Point of Care Testing (POCT) as
providing rapid and reliable diagnosis and treatment of vitally threatened the patient to the emergency
department.
št. pacientov
klasični lab./povprečen čas
POCT/ povprečen čas
50
52 minut
6 minut
UVOD
ZAKLJUČEK
Urgenca je dinamično okolje, kjer se mnoge stvari odvijajo hitro, včasih celo prehitro. Z mnogimi
intervencijami pa želimo upočasniti ta process.
Obravnava k pacientu
Mnogokrat si želimo ob dinamičnih dogajanjih hitre odgovore “kaj se dogaja?”. Nemalokrat nimamo
dovolj časa, da bi pacienta vozili na preiskave, temveč se vse pogosteje potrudimo, da čim več
intervencij “pripeljemo” k pacientu. Pri delu torej uporabljamo filozofijo “ k pacientu”, nikakor pa ne
“pacienta k...”.
Situacije, ki terjajo od nas hitro diagnostiko:
a.) krvavitve
b.) reanimacija (4H in 4T)
c.) poslabšanje KOPB
d.) dihalna stiska (srčno popuščanje ali pljučni edem)
e.) bolečina za prsnico ( AMI, pljučna embolija),
d.) hipoglikemična koma
e.) predoziranja,..
Point of care testing (POCT)
Je opredeljeno kot medicinsko testiranje na ali v bližini mesta oskrbe bolnika. Slednje pomeni, da
POCT prinesemo in izvedemo takoj ob bolniku, kar je zanj najbolj udobno. S tem bomo prejeli rezultate
hitreje, kar omogoča takojšnje klinične odločitve. POCT vključuje: testiranje glukoze v krvi, plinska
analiza, analiza elektrolitov, hitro testiranje koagulacije, srčni markerji, testi zlorabe droge, hematest,
hiter hemoglobin, hiter urinski test, CRP.
Oprema za izvajanje slednjega je priročna, prenosljiva, največkrat v velikosti mobilnega telefona. Cilj
je torej pridobiti rezultat v zelo kratkem času v bližini bolnika. Tako se lahko temu prilagodi tudi načrt
zdravljenja.
Na SNMP Ljubljana izvajamo POCT. Nikakor se nismo zadovoljili z velikokrat predolgim čakanjem na
laboratorijske rezultate, saj to pomeni podaljšanje časa obvladovanja stanja pacienta. Pacient na
Strinjamo se z avtorji (1, 2), da POCT izboljšuje izide zdravljenja predvsem zaradi svoje temeljne
značilnosti - PRAVOČASNOST in DOSTOPNOST. Na SNMP Ljubljana izboljšujemo svoje rezultate dela, ter
širimo kvaliteto delo tudi na teren. POCT prinaša s sabo novo dimenzijo obravnave pacienta na urgenci
in tudi paliativi.
160
LITERATURA
1.
2.
Kost GJ at all, Enhancing crisis standards of care usung innovative point-of-care testing.. AM J Disaster Med 2011;
6:351-68.
Niemz A, Ferguson T and Boyle DS. 2011. Point-of-care nucleic acid testing for infectious diseases. 2011. Trends
in Biotechnology. May;29(5):240-250.
161
SPORAZUMEVANJE V PREHOSPITALNEM TIMU
COMMUNICATION IN PREHOSPITAL TEAM
Marko Zelinka
Izvleček
Timsko delo je pomemben netehnični del oskrbe bolnikov in poškodovancev. Ne glede na velikost
tima so zadolžitve vsakega člana natančno opredeljene. Funkcija vodje tima je kompleksna in ima za cilj
uskladitev delovanja celotnega tima - tako v smislu učinkovitega dela kot tudi medsebojne komunikacije
v timu. Naloga članov tima ni omejeno zgolj na izpolnjevanje navodil vodje tima, temveč se od njih
pričakuje tudi velika samostojnost pri izvajanju nalog in kreativnost. Za stalno izboljševanje timskega
dela je razgovor o poteku intervencije med člani ekipe po vsaki intervenciji ključnega pomena.
Abstract
Team work is an important non-tecnical skill in patients management. Regardles team size the roles in
team are precisely allocated to each member. Tre role of team leader is comlex ant it’s goal is
coordination of the whole team. Team members arnot expected just to carry out tasks allocated to them
by team leader but also to be autonomous and creative in their work. The debriefing after each
intervention is crucial in developing and improving of team work.
UVOD
Tim je skupina posameznikov, ki vsi delujejo v smeri istega cilja. Večinoma se posamezni člani ekipe v
znanju in sposobnostih med seboj dopolnjujejo in delujejo sinergistično. Organizacija dela
reanimacijskega tima in sporazumevanje v njem sta pomembna faktorja uspeha oskrbe bolnika ali
poškodovanca in eni najpomembnejših netehničnih spretnosti, ki odločajo o uspešnosti oskrbe v
kritičnih situacijah. Optimalno delovanje tima je odvisno od vodenja, vendar so težave v
sporazumevanju vzrok tudi do 80% vseh neljubih dogodkov pri intervencijah. Ne glede na velikost tima
morajo biti vloge v njem natanko opredeljene. Vsak člen tima, tako vodja, kot člani tima morajo za
izpolnitev skupnega cilja, to je najboljša možna oskrba bolnika, imeti za to potrebno znanje, izkušnje in
spretnosti. Pogoj za usklajeno delo celotnega tima pa je učinkovita komunikacija tako v samem timu kot
tudi med timom in njegovo okolico.
SESTAVA TIMA
Tim vodi posameznik – vodja tima. Število članov tima je lahko zelo različno. V urgentni medicini je v
večini primerov število članov ekipe med 3 in 7, v prehospitalu pa 2.
V učinkoviti ekipi so cilji, ki jih je potrebno doseči znani in razumljivi vsem članom. Glavne naloge
prehospitalnega tima lahko združimo v nekaj točkah:
1. Prepoznati in oskrbeti stanja, ki neposredno ogrožajo bolnika
2. Prepoznati tudi druge težave
3. Poskrbeti za odgovarjajočo terapijo in preiskave
4. Organizirati in izvesti transport do bolnišnice ali do ustreznega oddelka bolnišnice
Učinkovitost dela tima je odvisna od številnih dejavnikov. Posebej pomembne bi lahko združili v
štirih točkah
1. Organizacija in dodelitev vlog
162
2. Področje dela tima
3. Vodenje
4. Sporazumevanje
Organizacija in dodelitev vlog je prva naloga, s katero se sreča vodja tima. Tim najbolje deluje takrat, ko
se zadani cilj vsem zdi enako pomemben, ko ima vsak član ekipe vlogo kateri je dorasel v smislu izkušenj
ter znanja in, ko je sporazumevanje v ekipi usklajeno in odkrito. Pomembno je, da vodja že na začetku
poskrbi, da natančno opredeli in pojasni cilj, ki ga mora tim doseči in da je ta cilj razumljiv vsakemu članu
tima. Naloge posameznim članom tima morajo biti dodeljene na najboljši možni način. To pomeni, da je
vsak član zadolžen za nalogo, ki ji je kos in ki jo zna najbolje.
Področje dela tima določa težavnost oskrbe bolnika ali poškodovanca. Zahtevnost oskrbe tako lahko
vpliva na učinkovitost dela na dva načina. Člani tima lahko, če se jim zdi oskrba preveč enostavna,
postanejo nepozorni in površni. Na drugi strani lahko zelo zahtevna oskrba, ki dosega ali presega skrajne
meje zmožnosti in znanja članov tima povzroči njihovo predajo oziroma blokado delovanja in tako
disfunkcijo celotnega tima. Ti pragovi delovanja so torej odvisni od posameznih članov ekipe, njihovih
izkušenj in kompetenc.
Vodenje je učinkovito takrat, ko ima vodja tima ves čas nadzor nad timom in zna sproti slediti
spremembam, ki se dogajajo ob tem, ko se zdravljenje in ukrepanje razvijata in nadgrajujeta. To pomeni,
da mora imeti izkušnje s podobnimi situacijami in se zavedati nalog, ki so potrebne za oskrbo pacienta.
Vodjo tima torej določajo potrebne izkušnje ter znanje in ne število let dela v medicini! To ne pomeni, da ima
vodja tima večje sposobnosti in bolje obvladuje vse spretnosti pri oskrbi kot posamezni člani tima
ampak, da je sposoben vedeti katere posege je potrebno izvesti in prepozna možen zaplet posega in le
tega, če do njega pride, zna tudi razrešii. To lahko ponazorimo z zapletom pri oskrbi dihalne poti – vodja
tima se mora zavedati možnosti zapleta pri intubaciji – intubacije v požiralnik, zato je na to možnost
posebej pozoren in ta zaplet, v primeru, da se zgodi, pravočasno odkrije in, če je potrebno, tudi sam
razreši.
Sporazumevanje je ključnega pomena, da lahko vsak posamezni član tima po svojih močeh prispeva
največ k skupnemu cilju. Sporazumevanje mora potekati v več smereh in na večih nivojih. To pomeni, da
ne poteka dajanje navodil le v smeri od vodje k članom in v nasprotno smer le podajanje informacij o
bolniku. Za takšno večplasno sporazumevanje so pomembne osebne lastnosti, ki jih posamezni član
tima in tudi vodja, prinese v ekipo.
Vodja tima daje navodila in usmerja celoten tim v smeri zastavljenega skupnega cilja. V svoji vlogi
mora delovati kot zgled in biti pošten. Z vajo je lahko vloga vodje dostopna vsakomur in ni rezervirana
za redke izbrance. Da bi tim dosegel zastavljene cilje mora vodja tima prevzeti sledeče ključne vloge
• zapovedovanje in nadzor
• koordinacijo
• komunikacijo (posredovanje, sporočanje...)
Nadzor vodje ne pomeni, da le ta stalno posega v delo posameznih članov tima oziroma, da mora
opozarjati in voditi vse malenkosti, ki jih člani tima izvajajo. Člani tima so, v kolikor so jim bile vloge
optimalno razdeljene, strokovnjaki za tisto področje in imajo dovolj znanja in samoiniciative, da večino
stvari izvajajo samostojno. Na ta način se lahko seveda ob intervenciji odvija več stvari hkrati in je delo
veliko bolj učinkovito. Od vodje tima se pričakuje, da opazuje delo članov in se vmeša le, če ima določene
pomisleke ali skrbi oziroma, če potrebuje informacije od katerega člana tima. Na primer vrednosti
krvnega tlaka, oksimetrije…..
Koordinacija je odgovornost vodje ekipe. Med svojim delom člani ekipe sporočajo vodji svoje izsledke
in svoje ukrepe. Vodja ima tako celotno sliko kaj se dogaja z bolnikom zato lahko opazi določene
probleme, na njih opozori in odredi ustrezne ukrepe. Na ta način so posamezni ukrepi tudi časovno
usklajeni. Na primer pri hudih težavah z oskrbo dihalne poti in uporabi zdravil za hitro intubacijo (RSI)
lahko vodja tima določi članu tima, ki je sicer zadolžen za oskrbo dihalne poti, pomočnika. Le ta za ta čas
zapusti svoje naloge, pomaga pri novi zadolžitvi in se po končani oskrbi dihalne poti vrne k svojim
nalogam. Ob takšnem usklajevanju lahko kljub sočasnem izvajanju večih preiskav in posegov vse skupaj
poteka varno in učinkovito.
Sporazumevanje vodje tima se odvija z vsakim članom posebej in z vsemi skupaj. Vodja mora poznati
člane svojega tima – poznati ime vsakega člana ter njegove sposobnosti in znanje. Med nalogami vodje
163
tima je tudi ustvarjanje vzdušja v timu, ki vzpodbuja odprto komunikacijo. Le na ta način se lahko
zagotovi, da se člani tima čutijo varne in slišane ter čutijo, da lahko izražajo dvome in komentarje na
posamezen ukrep ali učinkovitost posega. V takšni dvosmerni komunikaciji je možnost napak izrazito
manjša. Dobro in odprto komunikacijo se lahko vzpostavi na več načinov. V kolikor se člani tima med
seboj ne poznajo, je medsebojna kratka predstavitev dober uvod v odprto medsebojno
sporazumevanje. Vodja tima mora vsem članom čim bolj jasno opredeliti prioritete oskrbe. Tako imajo vsi
pred seboj skupen cilj in prav tako vsi vedo, kaj bolnika najbolj ogroža oziroma kje se pričakuje največ
zapletov. Vodja tima daje navodila ali nasvet le, če je to potrebno. Kadar pa jih, jih daje vsakemu
posameznemu članu tima. Ob tem poskrbi, da je pozornost člana tima namenjena njemu in da je član
tima navodila tudi razumel. To najlažje doseže z govorico telesa – obrne se k članu, ki so mu navodila
namenjena, pritegne njegovo pozornost s spremembo tona glasu ali z dotikom in nato pozornost
vzdržuje s pogledom v oči. V dobrem vzdušju v timu poteka komunikacija odprto. Vsi člani ekipe se
morajo počutiti varne in slišane, saj je to zagotovilo, da bodo zmožni vodji tima in ostalim sodelavcem
izraziti svoje mnenje, pomisleke ali opozorila glede strokovnih ali varnostnih vprašanj. Vodja tima dobro
posluša člane, ko mu govorijo in jim da jasno vedeti, da jih je slišal in razumel. Po potrebi se vodja tima
posvetuje s timom o nadaljnjem ukrepanju. V kolikor je potrebna komunikacija z nekom izven tima (na
primer komunikacija z bolnišnico, dispečerjem, radiologom, drugimi specialisti…) to opravi vodja tima.
Dobljene informacije nato posreduje timu.
Člani tima morajo biti pripravljeni vse dodeljene naloge izpolniti po svojih najboljših močeh. V kolikor
nalogi posameznik ni kos mora biti sposoben prositi za pomoč. Kar se tiče sporazumevanja, le to pri
članih tima poteka v treh smereh – ne le od vodje k članom in nazaj temveč se med seboj sporazumevajo
tudi člani sami. V komunikaciji z vodjo tima član upošteva navodila vendar se pričakuje, da vodjo tima
tudi samoiniciativno obvešča o svojih izsledkih, posegih in morebitnih zapletih. V kolikor ima zamisli, ki
bi pripomogle oskrbi bolnika, se pričakuje, da jih bo delil z ostalimi. Član tima, ki je kreativen, domiselen
in odkrit, je izjemno pomemben za celoten tim.
Komunikacija z bolnikom je prav tako pomemben del uspešnega delovanja tima. Na ta način se
enostavno, neposredno in stalno ocenjuje stopnja zavesti bolnika ali poškodovanca ter njene
spremembe. Pridobi se lahko pomembne anamnestične podatke o sedanji in prejšnjih boleznih,
alergijah, stalni terapiji, mehanizmu poškodbe.... Z dajanjem navodil bolniku se lahko olajšajo nekatere
preiskave (na primer navodila za dihanje ob avskultaciji prsnega koša). Razlaga posega bolniku preden
le tega izvedemo zmanjša nelagodnost in strah bolniku in olajša sam poseg. S pogovorom z bolnikom
lahko ocenjujemo vpliv naše terapije na njegovo stanje – ali je bolečina manjša, dihanje lažje....
Pogovor po intrevenciji bi moral biti sestavni del vsake intervencije. Celotna ekipa bi se morala
pogovoriti kako je intervencija potekala in ali je bil cilj dosežen. Pogovor je namenjen prepoznavanju
težav, ki so jih posamezni člani tima začutili ali opazili med intervencijo, oceni kako so bili nekateri ukrepi
izvedeni, podajanju pripomb na opremo, pohvali tisti, ki so se posebej izkazali.... To je učinkovit način, da
se delo v timu z vsako intervencijo izboljšuje in, da se vsak, ki je sodeloval, iz intervencije tudi več nauči.
Pravilno je, da je to pogovor enakih – torej vodja tima ne vodi in usmerja pogovora, temveč se med seboj
pogovarjajo vsi, izmenjujejo mnenja in ocenjujejo tako svoje delo kot delo drugih ali delo celotnega
tima.
ZAKLJUČEK
Delo v timu predstavlja kopleksno spretnost in zahteva veliko naporov tako od vodje tima, kot od
vsakega posameznega člana. Velik delež uspešnosti delovanja prehospitalnega tima predstavlja
učinkovita komunikacija. V kolikor se tega zavedamo in smo se pripravljeni priučiti teh spretnosti, je to
zagotovilo, da bo tim dal svoj maksimum v vsakem pogledu.
LITERATURA
1.
2.
Driscoll, Peter and Gwinnutt Paul,eds.European Trauma Course Course Manual 2nd ed.Blackpool: Print Plus, 2009
Lockey, Andrew et al. eds. Advanced Life Support Course Manual 6th ed. Edegem: European Resuscitation
Council, 2011
OBVLADOVANJE STRESA NA DELOVNEM MESTU
STRESS MANAGEMENT IN THE EMERGENCY ROOM
Uroš Zafošnik
Izvleček
Delo medicinskih sester na urgenci postaja vse bolj specializirano, obseg dela se povečuje, prihaja
tudi do konfliktnih situacij. Številne raziskave kažejo, da obremenitve pri delu na urgenci lahko izvirajo
iz same narave dela. Gre za problem, kateremu moramo posvetit ustrezno pozornost.
Abstract
The work of nurses in the emergency room is becoming more specialized, the workload is increasing,
there are also conflicts. Numerous studies show that the load at work on the emergency room may
result from the nature of the work. This is a problem which we must pay attention.
UVOD
Tudi če obožujete delati urgenco (reševalno vozilu, urgenca), lahko slednje postane v nekem času
zelo težko. Zavedati se namreč morate, da je vaše delo ekstremno težko, kajti vsak dan lahko
obravnavate paleto različnih pacientov, ki se hitro zamenjujejo. Pri tem ne gre pozabiti še na pogostost
izpostavljenosti nevarnemu okolju in nevarnim situacijam. Ne samo da imate visok nivo znanja,
potrebujete tudi znanje iz organizacije, morate biti umirjeni ter seveda hitri. Pacienti se pri tem zanašajo
na vas. Vendar, če želite dobro poskrbeti za vaše paciente, morate znati poskrbeti tudi zase (fizično in
psihično).
Omenjeno delo vključuje seznam simptomov sresa, ter nekaj metod in priporočil za obvladovanje
stresorjev na delovnem mestu.
Naučiti se je potrebno:
1. kako prepoznati stersorje na delovnem mestu
2. metode za oblažitev stesa na delovnem mestu
SIMPTOMI STRESA
Najpogostejši stresorji pri zaposlenih na urgenci so: fiziološki ( trauma, bolezen, moteno spanje,
lakota, neugodje, bolečina), psihični (skrb, strah, jeza, veselje), kognitivni ( percepcija, interpretacija
dogodka), okoljski (temperature / vreme, časovni pritisk / odzivni čas ) in sociološki ( spremembe v
medsebojnih odnosih, konflikt ).
Zaposlene na urgenci mnogi poimenujejo kot “zasvojenci od adrenalina”. Vendar potrebno se je
zavedati da preveč stresa in strahu na delovnem mestu je lahko škodljivo za posameznika in za pacienta
ki ga slednji obravnava. Zato je potrebno se naučiti prepoznati simptome stresa: mišična napetost,
utrujenost, razdražljivost, beg pred odgovornostjo, tahikardija, tahipnea, slabost, potenje, občutek brez
moči, jeza, jokav, pogosto uriniranje, driske, suha usta, nespečnost, neuspešno reševanje problemov,
občutek preobremenjenosti, zmanšanje apetita.
STRESORJI, KI ZAPOSLENE NA URGENCI NAJBOLJ OGROŽAJO
- Neznanje, smrt,travma, družina, prijatelji in sodelavci kot pacienti , zlorabe, katastrof, nasilje, število
pacientov.
164
165
Na vse izmed zgoraj naštetih dogodkov (stresorjev ) morajo biti medicinske sestre na urgenci dnevno
pozorni, in jih vpisovati v “Dnevno / mesečno poročilo ogroženosti“. S tem dnevno ozaveščajo svojo
obremenjenost.Stresorji se ne “pometajo pod preprogo”, ampak se posameznik sooča z njimi. S tem se
natančno vodi tudi posameznikova obremenjenost in ogroženost na delovnem mestu. Le tako se lahko
tudi pravočasno ukrepa.
Za organizacijo (službo), v kateri so zaposleni izpostavljeni večjemu stresu je izrednega pomena, da
ima izdelan natančen načrt za realizacijo programa za obvladovanje stresa. Če se stresorji
identificirajo in izognejo ali minimalizirajo, je potreba po zmanjševanju učinkov stresa mnogo manjša.
NAČRT PROGRAMA ZA OBVLADOVANJE STRESA PRI ZAPOSLENIH NA URGENCI
Načrt obvladovanja stresa za zaposlene na urgenci obsega:
a.) Trening za prepoznavanje stresa in reakcija na slednjega;
b.) Izobraževanje;
c.) Naučiti se sprejeti stres in se pripraviti na slednjega;
TEHNIKE ZA ZMANJŠEVANJE STRESA NA DELOVNEM MESTU:
1. Vzami si trenutek, zapri oči, ter globoko vdihni skozi nos in štej do pet. Izdihni skozi usta, in pri tem
ponovno štej do pet. ta vaja poveča dovod kisika v možgane. Z njo hitro in enostavno kjerkoli
zmanjšujemo učinke stresa.
2. Ostani hidriran. Na delovnem mestu imej vedno ob sebi steklenico vode. Samo če smo hidrirani
lahko ostanemo tudi zdravi. In samo zdravi lažje prenašamo obremenitve na delovnem mestu.
3. Fokusiraj se na pozitivno. Kadar imaš pripombo, hrani svojo energijo s tem, da poskušaš najti
rešitev namesto prtožbe.
4. Delo puščaj na delovnem mestu, domače stvari pa v domači hiši.
5. Poslušaj optimistično glasbo na poti v službo, tako da se ti bo melodija cel dan vrtela v glavi. Po
tihem si poskušaj kdaj tudi kaj zapeti ali zažvižgati. Glasba in petje je učinkovita metoda za
zmanjševanje učinka stresa.
6. Pri sebi imej vedno tablico črne čokolade. Slednja je dobra za energijo, in kje hkrati tudi poznan
antioksidant. Črna čokolada ne vpliva samo dobro na vaš imunski sistem, tembveč je odlična tudi za
dvig vašega razpoložebja (sreča). Če je kdo od sodelavcev razdražljiv. mu jo ponudite.
7. Pred vsako obravnavo se predstavite pacientom (vzpostavitev delovnega odnosa). Če bo pacient
vedel kdo ste in kaj nameravate početi, bo to zmanjašalo napetost v vajine odnsosu.
8. Obujte udobno in kvaliteno obuvalo. Boleče in otečene noge, na katerih boste preživeli 8 ali 12 ur,
bodo namreč samo pivečale jakost sresne situacije.
9. Spoznaj, da je popolnoma normalbno občutit anksioznost inn srah med reanimacijo ter dugimi
urgentnimi intervencijami. Samo s časom in treningom (učenjem) boste obvladovali anksioznost med
omenjenimi intervencijami.
10. Ne misli in se tudi ne vedi, kot da vse znaš. Zavedati se je potrebno, da se medicina ves čas
spreminja. ne glede na izkušnje, moraš imeti željo se vsak dan naučiti nekaj novega.
11. Imej pripomočke vedno na dosegu roke v svojem žepu (škarje, esmarch, svinčnik, lepilni trak,
računalnik, in žepno knjigo z smericami. Biti pripravljen zmanjša učinke stresa.
12. Spoznaj in nauči se z vsemi zdravili, s katerimi operirate na delovnem messtu. S tem boš tudi
obvaroval svoje paciente pred terapevtskimi zmotai. Delo bo postalo lažje in manj stresno.
13. Uniformo imej vedno čisto, kajti samo takšna te bo obvarovala pred nalezljivimi boleznimi.
14. Imej smisel za humor, tudi v najtežjih situacijah. Brez njega ne boš preživel. Smeh je velikokrat
najboljše zdravilo.
15. Izogibaj se obrekovanju. Če nimaš kaj lepega za povedat, potem raje molči. Vsi smo namreč v
istem timu. Zato s emoramo vsi spodbujati, nikakor pa ne “potolčti”.
16. Povečajte in stalno pridobivajte svoje znanje. amo z dobrim znanjem bo vaše delo postalo lažje in
tudi zabavno.
166
Za obvladovanje stresa na delovnem mestu je nujno potrebno obvladat eno izmed strategij (tehnik).
Nikakor si ne smemo zatiskat oči pred problemom. Posledice slednjega so: zloraba alkohola in drog,
nasiljno vedenje v domačem okolju, sovražno vedenje, socialno nasilje, samomor. Izogibanje problemu
ne reši samega problema. Potrebno je sproti prepoznavati stesorje na delovnem mestu in tudi pravilno
odreagirati. S takim načinom dela bomo uspešnejši na delovnem mestu.
Organizacija, z “visokim stresnim rizikom” mora imeti organizirano službo, ki nudi zaposlenim znanje
o prepoznavanju stresorjev, izvajanje supervizije (intervizije). Pomembno je, da je psihosocialna pomoč
zaposlenim na urgenci dostopna v vsakem času. Služba mora imeti izdelan natančen načrt za
obvladovanje stresa.
LITERATURA
1.
Argentero P, Setti I. Job Perception, work conditions and burnout in emergency workers. G Ital Med Lav Ergon
2008; 30: 64-70.
2. Beebe R, Funk D. Fundamentals of emergency care. New York: Delmar Thomson Learning, 2001: 46-62.
3. de Vries S, Bouwkamp R. Psihosocialna družinska terapija. Logatec: Firis, 2003:65, 113.
4. Luessi P. Sistemski nauk o socialnem delu. Socialno delo 1990; 29:89.
5. Maslach C, Leiter M. resnica o izgorevanju na delovnem mestu ( kako organizacije povzročajo osebni stres in
kako ga preprečiti ). Ljubljana, Cankarjeva založba, 2002:79-100.
6. Nelly KW, Spitzer WJ. A model for a statewide critical incident stress debriefing program for emergency services
personnel. Prehosp Disaster Med 1997; 12: 114-9.
7. Rakovec- Felser Z. Medicinska psihologija. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1997.
8. Van der Ploeg E, Kleber RJ. Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: predictors of health
symptomps. Occup Environ Med 2003; 60:140-6.
9. Zafošnik U, Pečnik T. Posledice psihičnih obremenitev in sindroma izgorevanja na področju dela reševalcev.
Diplomska naloga. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo UL, 2009.
10. Zafošnik U. Od reševalca do reševalca v zdravstvu. Kranjska Gora: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2010: 153-64.
11. Zafošnik U., Zafošnik Lavrenčič P. Razširitev tima na urgenci. Sedemnajsti mednarodni simpozij o urgentni
medicini. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2010: 335-40.
167
UVOD
NOVO ZAPOSLENI V REŠEVALNI SLUŽBI,
ODGOVORNOST CELOTNEGA TIMA
NEW EMPLOYEE IN EMS, A RESPONSIBILITY OF THE WHOLE TEAM
Igor Crnić
Zdravstveni dom Izola, Reševalna služba slovenske Istre, Industrijska cesta 8b, 6310 Izola
Izvleček
Novo zaposleni v NMP je bodoči kolega za katerega je nujno poskrbeti na tak način, da ima možnost
razviti ustrezen pristop do poklica in najti svoj položaj v kolektivu. Kako to doseči, ali zadostuje le en
mentor ali bi bilo smiselno vključiti celoten kolektiv so vprašanja na katera so bili poiskani odgovori.
Z intervjuvanjem skupine zaposlenih (n=16) so bila pridobljena stališča do uvajanja novo zaposlenih
na reševalni službi ZD Izola. Podatki so bili kvalitativno obdelani.
Uvajanje novo zaposlenih z metodologijo učenja skozi prakso se je izkazalo kot dobro zasnovano.
Ugotovljena je bila smiselnost izmenjave mentorjev, prilagoditev časa trajanja uvajanja in problem
odzivnosti kandidatov. Zadnje dejstvo je morda pogojeno z veliko obremenitvijo kandidatov s strogo
metodo uvajanja, ki zajema širok obseg postopkov in znanj. Navedeno je bilo prepuščeno enemu
mentorju, ki je kandidatom lahko podal le svoj vidik, tudi popolnim začetnikom, ki niso imeli prave
predstave o delokrogu reševalca.
Ugotovitve kažejo potrebo po prilagoditvi metode. Bolj postopno uvajanje in vključitev novo
zaposlenih v manj obremenjujoče delo vsaj 6 mesecev do 1 leta, ter sodelovanje s celotnim kolektivom
je bistveno olajšalo uvajanje. Mentorjev se že v začetku načrtuje več in kandidati pridobivajo nova znanja
na že pridobljeno podlago in po osnovni socializaciji in spoznavanju novega delovnega okolja.
Abstract
New employee is a future colleague in EMS and our aim should be to give him/her the opportunity to
develop a proper approach to the profession and to find his position within the team. How to achieve
this goal, is one mentor enough or it would be useful to include all staff, are our questions.
With an interview made to a group of employees (n = 16) were obtained the general opinion about
the methodology of introducing new employee to the profession. The data were treated qualitatively.
Introducing new employees with the methodology of learning through practice has emerged as a
well-designed. It was found to be reasonable to introduce the exchange of trainers, to adjust the
duration of the introduction period and a problem of the candidates’ responsiveness. Last fact it may be
subject to large load of candidates through rigorous method of instruction, covering a wide range of
procedures and skills. All the mentioned was left to one mentor that gave to the candidate only his
perspective, even to absolute beginners who have not had a true picture of the EMS provider range of
work.
The findings suggest the need to adapt the method. A more gradual introduction and integration of
new employees in less stressful tasks for at least 6 months to 1 year, and cooperation with the whole
collective has significantly influenced the introduction of the candidates. More mentors are involved in
the work with the single candidate. At the same time the candidate acquire new knowledge on already
gained ground and after basic socialization and learning about the new work environment.
168
Učenje ob opravljanju delovnih nalog / učenje skozi prakso se pojavlja kot sestavni del procesa
izobraževanja ob različnih oblikah izobraževanja in je obenem zgodovinsko dejstvo pri osebnostnem
razvoju posameznika. Tim je skupina posameznikov, ki so soodvisni pri izpolnjevanju nalog, soodgovorni
za izide, ki vidijo sami sebe in ki jih vidijo drugi kot socialno celoto, ki je vključena v enega ali več širših
socialnih sistemov in, ki skrbi za medsebojne povezave izven mej ustanove (Cohen, Bailey, 1997). Timsko
delo je medsebojno sodelovanje dveh ali več strokovnjakov (v zdravstvu), ki delajo v medsebojni
odvisnosti pri izvajanju zdravstvene oskrbe. Torej koristijo drug drugemu pri oskrbi pacienta in
izmenjujejo informacije, ki lahko vodijo do skupnih odločitev (Poulton, 2003) Izobraževanje zdravstvenih
delavcev se je izkazalo za ključni dejavnik kakovosti med poklicnih odnosov (Polard, 2006). Kot je iz
definicij razvidno, so glavni termini; soodvisnost, soodgovornost, socialna celota, sodelovanje, skupne
odločitve, Torej je še en predpogoj za uspešno sodelovanje medsebojno zaupanje.
Sodelovanje je v okviru področja zdravstva proces medsebojnega vplivanja in odnosov med
zdravstvenimi strokovnjaki ne glede na to, ali sami sebe imajo za del tima ali ne. Timsko delo zagotovo je
sodelovanje, sodelovanje pa ne pomeni vedno timskega dela (Robida, 2006). Poklicna socializacija je
ponotranjenje (usvojitev) znanj, spretnosti, vrednot, stališč, stereotipov in načinov ravnanja, značilnih za
določeno subkulturo. Ta se ne zaključi ob koncu formalnega izobraževanja, ampak poteka vse delovno
življenje. Najmočneje se vtisne v spomin novincev v prvih letih poklicnega delovanja in vsebuje splet
informacij, izkušenj, čustev, spodbujanja določenega ravnanja in »kaznovanja« neustreznih oblik
delovanja, govorjenja, celo oblačenja ali telesne drže (Pahor, 2006). Za kakovostnejše medsebojne
odnose je pomembno, da drug drugega upoštevamo, priznamo nenadomestljivost v timu in, da znamo
drug drugega poslušati (Poredoš. 2006).
Učenje skozi prakso
Boud in Solomon (2001) definirata WBL (Work-based learning) kot partnerstvo med zunanjo
organizacijo in izobraževalno ustanovo. Pomemben element učenja z delom je, da je izobraževalni
projekt prenesen oziroma izvajan v delovnem okolju samem.
Nekaj prednosti učenja z delom sta jih izpostavila Fink in Obermüller (2006):
Prihranek časa (učenje poteka istočasno z delom) in možna je sprotna prilagoditev potrebam učencev.
Metodologija je uporabna tudi za kontinuirano edukacijo saj omogoča uspešno učenje tudi starejšim
zaposlenim.
Učenje stvari in veščin »na zahtevo«. Učimo se stvari, ki jih potrebujemo, ko jih potrebujemo in ob
neposredni uporabi v delovnem okolju
Kaltenberger (2007) izpostavlja učno načelo učnih rezultatov, ki pravi, da si zapomnimo; 20% tega kar
smo poslušali, 50% tega kar vidimo, poslušamo in se o temu pogovarjamo in 90%, ko kombiniramo te
aktivnosti s praktičnim delom. Avtor ugotavlja, da kandidati največ odnesejo prav od praktičnega učenja
ter, da brez praktičnega dela ni možno nadgrajevati znanje, še posebej ne znanje zaposlenih v nujni
medicinski pomoči (NMP).
Timski vidik učenja skozi prakso; naše izkušnje in raziskovalna izhodišča
Z letom 2010 se na Reševalni službi slovenske Istre (RSSI) novo zaposlene uvaja v delo z metodo učenja
skozi prakso. Kandidati vodijo dnevnik, ki je vsebinsko usklajen z vsebino poklicnega standarda za NPK
zdravstveni reševalec. Evidenca se vodi po PIS metodologiji kjer imajo črke sledeči pomen:
P = prikaz opreme, uporabe opreme in pripomočkov, postopkov in razlage.
I = izvedba oz. uporaba ob pomoči oz. nadzoru ter po navodilu mentorja
S = samostojna izvedba – kandidat dela samostojno, mentor je prisoten ob izvedbi.
Obseg dela kandidatov je razdeljen v 5 faz, ki so opisane spodaj.
1 - Opazovanje; kandidat dobiva teoretična znanja, spoznava enoto, način dela, opazuje delo, sprašuje.
Pomaga pri izvedbi lažjih, enostavnejših del (pomoč pri prenosu, pregled vozila, čiščenje, izpolnjevanje
dokumentacije, nadomeščanje opreme.
2 - Sodelovanje - kandidat sodeluje/pomaga pri izvajanju vseh nalog. Delo se omejuje predvsem na
sodelovanje z mentorjem, pomoč pri delu, izvajanje nalog po navodilu.
169
3 - Delo ob pomoči in usmerjanju - kandidat izvaja vse naloge praviloma po navodilu / priporočilu
mentorja a lahko tudi samostojno. V primerih, ko se odloča se samostojno lahko vpraša mentorja za
mnenje. Mentor pri odločitvah svetuje, pomaga in usmerja.
4 - Samostojno delo ob opazovanju - kandidat izvaja vse naloge in se glede postopkov odloča
samostojno. Mentor opazuje, korigira le tiste odločitve in postopke, ki so strokovno nepravilni, lahko
ogrozijo pacienta ali pripeljejo do neželenega izida intervencije.
5 - Samostojno delo v ekipi. Kandidat je vključen v redno delo enote kot samostojen subjekt z edino
razliko, da je stalno v ekipi z mentorjem.
Vsaka faza bi naj trajala vsaj 5 izmen (60 ur). Mentor je lahko glede na odzivnost kandidata po lastni
presoji kakšno fazo skrajšal ali podaljšal edina omejitev je bila, da skupno uvajanje ne traja dlje od 2
koledarskih mescev.
Osnovno raziskovalno vprašanje je: Ali je samo mentor dovolj za kvalitetno uvajanje novo zaposlenih v
poklic reševalca ali se kaže potreba po vključitvi celotnega tima?
MATERIALI IN METODE
Opravljen je bil individualni intervju z zaposlenimi z 5-imi vprašanji. Preglednica 1 prikazuje vprašanja
in obrazložitev ponujenih možnosti za odgovor.
Preglednica 1. Vprašanja uporabljena v intervjuju in obrazložitev možnosti.
Št. Vprašanje
Odgovor
Ostalo
1.
Ocenite potrebnost uvajanja novo zaposlenih!
1 = popoln. nepotrebno
10 = zelo potrebno
/
2.
Ali se vam zdi, da je načrt uvajanja (skozi faze) dobro zasnovan?
1 = sploh ne
2 = zelo dobro
/
3.
V kolikšnem obsegu so v času uvajanja predstavljene situacije / postopki, s
katerimi se zaposleni kasneje v službi srečujejo?
1 = 10%
10 = 100%
/
Zaposlenim, ki so šli skozi proces uvajanja:
Ali menite, da vam je uvajanje koristilo ali se vam zdi, da bi se lahko tudi brez
normalno vključili v del. proces?
1 = mi sploh ni koristilo
10 = mi je zelo koristilo
Komentar
+
Podvprašanje.*
4.
5.
Zaposlenim, ki niso šli skozi uvajanje (starejši):
1 = mi sploh ne bi ...
Ali menite, da bi vam bilo lažje, če bi sami šli skozi postopek uvajanja, ko ste se
10 = bi mi zelo ...
zaposlili?
Ali imate kakšen splošni predlog, komentar ali stališče vezano na uvajanje novo Odprto vprašanje,
zaposlenih na RSSI?
prosti odgovor
/
* Če je ocena pri prvem vprašanju bila visoka (npr 10) in pri četrtem nizka je intervjuvanec dobil dodatno vprašanje: Ali je
možno, da potrebnost uvajanje ocenjujete z 10, sami pa menite, da bi vam to isto uvajanje koristilo le za podano oceno? Ali
ste v oceno prepričani ali bi jo radi spremenili?
Udeleženci in postopek
Sodelovali so zaposleni na Reševalni službi slovenske Istre (n=16, 2 dipl. zn. in 14 z.t.). Podatki so bili
obdelani kalitativno. Glede na pričakovane podatke so kode za kategorizacijo/kodiranje odgovorov
deloma bile načrtovane v naprej a dokončno določene po pregledu zbranih podatkov. Vsaka koda
označuje / opredeljuje vsebino podanega odgovora. Kategoriziranim podatkom je bila določena
relativna pomembnost glede na pogostost pojavljanja v posamezni kategoriji oz. pod posamezno kodo.
Odgovori zaprtega tipa, podani na vprašanja od 1 – 3 niso bili posebej analizirani v smislu štetja enako
velja za podatek o času zaposlitve in za podatek ali je intervjuvanec bil uvajan ali ne. So pa glede na te
podatke bile poiskane vzročne povezave med posameznimi skupinami ter ocenami in morebitne
povezave oz. argumenti za določene odgovore na vprašanja 4 in 5.
170
REZULTATI
Med intervjuvanimi (n=16) je 7 udeležencev, ki je ob zaposlitvi opravilo uvajanje po sistemu učenja
skozi prakso (na RSSI so zaposleni manj kot 2 leti), 4 udeleženci niso opravili uvajanja in so bili mentorji,
od teh je le eden prestal uvajanje. Preostali (n=5) niso imeli nikakršnega načrtovanega uvajanja.
Večina (n=14) intervjuvancev je smiselnost uvajanja ocenilo z 10 (zelo potrebno). Eden je podal oceno
5 in eden 9. Pri vprašanju ali bi njim samim uvajanje koristilo oz. ali jim je (če so bili uvajani) se spet večina
(n = 12) odloči za oceno 10 (bi mi / mi je zelo koristilo) trije do teh prvotno dajo nižjo oceno a se po
zastavljenem podvprašanju ali so v oceno prepričani saj ocenjujejo potrebnost uvajanja bistveno višje
kot menijo, da bi njim bilo potrebno, premislijo in dajo oceno 10. Preostali štirje potrebnost uvajanja za
sebe ocenijo z 1, 6, 9 in 8. Trem je sicer zastavljeno podvprašanje glede ocene saj je tudi njihova ocena
potrebnosti uvajanja višja od ocene ali je njim uvajanje bilo potrebno, a ocene ne spremenijo. Dva od teh
nista bila uvajana in sta na enoti več od 10 let, tretji pa je bil uvajan, na enoti je manj kot 2 leti a je v
prejšnji zaposlitvi delal v NMP in ima več kot 5 let izkušenj. Intervjuvanec, ki je podal oceno 9 pa
podvprašanja ne dobi saj je tudi smiselnost uvajanja ocenil z 9.
Peto vprašanje pri kateremu so intervjuvanci dobili možnost podati stališče, predloge ali pripombe je
pokazalo, da velja splošna podporo uvajanju. 7 sodelujočih je izpostavilo smiselnost menjave mentorjev
med samim uvajanjem torej širšo vključitev tima v obdobje uvajanja. 5 od 7-ih poda predlog, da bi zadnji
mentor opravil nadzor kvalitete uvajanja in s tem tudi prejšnjega mentorja. 3 od teh so mentorji, 2 sta sta
bila uvajana. 3 mnenja so izpostavila nezainteresiranosti kandidatov, ter dva komentarja o korelaciji
posameznikove uspešnosti in trajanju uvajanja – predlagana je bila fleksibilnost faz glede na odziv
kandidata. Navedeno ima morda razlog tudi v dejstvu, da so novo zaposleni že prvi da, ko pridejo v novo
okolje obremenjeni z veliko informacij in strogim režimom uvajanja kar jih morda zmede ali celo
prestraši. 5 intervjuvancev je podalo mnenja vezana na mentorje, predvsem glede izkušenosti samih
mentorjev. Mentor naj bi po mnenju teh imel 2 ali več oziroma 5 ali več let izkušenj v poklicu. Eno mnenje
je bilo vezano na izkušenost mentorja, njegovo sposobnost opazovanja in povezovanja teorije s prakso
a intervjuvanec doda, da to ni nujno vezano na leta službe. Ob navedenih so bile podane tudi pripombe
na dolžino in vsebino faz, spremembe v metodologiji in podobno. Glede časa trajanja uvajanja se je
dvema zdelo, da bi moglo trajati dlje. Bilo je še nekaj splošnih pripomb, predvsem pohvale.
DISKUSIJA IN ZAKLJUČKI
Omejitve pri raziskavi so bile: različno dobro poznavanje sistema uvajanja pri intervjuvancih. Tisti, ki so
šli skozi uvajanje ali, ki so bili mentorji sistem dobro poznajo drugi pa bolj pavšalno Vprašalnik
predhodno ni bil preizkušen, zaradi česar je prišlo do manjših odstopanj pri podajanju odgovorov.
Prvotni namen raziskave je bil ugotoviti smiselnost in uspešnost uvajanja novo zaposlenih z metodo
učenja skozi prakso in oceniti stališče zaposlenih do zadeve. Glede na podane odgovore in izražena
stališča je možno poiskati odgovore tudi na v tej raziskavi zastavljeno vprašanje.
Izpostavljena stališča vezana na menjavo mentorjev in širšo vključitev tima v obdobje uvajanja se v
letu 2012 že implementira v prakso. Celo več spremembe v uvajanju so tako korenite, da je spremenjena
celotna metodologija. Uvajanje se ne izvaja več takoj po zaposlitvi ampak po 6 – 12 mesecih, ko je novo
zaposleni bil vključen v delo enote in je izvajal nenujne reševalne prevoze. Na ta način se spozna z
osnovami poklica, kolegi, zaposlenimi v drugih ustanovah in najde svoj prostor v kolektivu. Po poteku
tega časa ob predpogoju, da kandidati izpolnjujejo pogoje za vožnjo nujnega reševalnega vozila so
vključeni v uvajanje nekoliko drugače. Prva faze ni, druga in tretja so združene. Novo zaposleni je po 6 ali
več mesecih dela na enoti, vključen kot tretji v naključno ekipo (z mentorjem) 3 – 10 izmen. Kandidat v
tem času aktivno sodeluje pri delu ekipe v obsegu, ki ga določi mentor. Ko mentor oceni, da je kandidat
ustrezen bo ta razpisan samostojno v ekipo z mentorjem za vsaj še 10 izmen. V tem času bo v četrti fazi,
ko bo delo opravljal samostojno ob prisotnosti mentorja. Menjava mentorjev bo prepuščena dogovoru
med mentorji samimi z omejitvijo, da kandidat mora biti vsaj 3 zaporedne izmene z istim mentorjem. Ena
od prednosti tovrstnega učenja in sicer prihranek časa (učenje poteka istočasno z delom) in možnost
sprotne prilagoditve potrebam učencev (Fink, Obermüller, 2006) je po novem še bolj občutna. Obenem
se s spremembami lahko vpliva tudi na izpostavljeni problem nezainteresiranosti kandidatov. Poklicna
socializacija, ki je kot jo definira Pahor (2006) usvojitev) znanj, spretnosti, vrednot, stališč, stereotipov in
načinov ravnanja je pri novo zaposlenih delikatno področje in je odvisna od celotnega tima. Postopna
vključitev v delo, izvajanje del in nalog in uvajanje v sodelovanju z večjim številom novih kolegov
pripomore da kandidati lažje usvojijo znanja in spoznajo specifičen način dela posameznega starejšega
171
kolega in sodelavca ter oblikujejo lasten pristop. Šele s stečenimi izkušnjami in lastno percepcijo
delokroga se novo zaposleni vključi v delo z mentorjem, ki bi bistveno lažje profiliral stečena znanja in
jih nadgradil z novimi ter kandidata pripravil za samostojno delo v vseh segmentih poklica reševalca.
Ugotavljamo, da je uvajanje s takojšnjo vključitvijo kandidata v delo z mentorjem sicer zadovoljivo a
širši krog zaposlenih, ki sodeluje z novo zaposlenim in z njim dela v daljšem obdobju preden se ga vključi
v uvajanje ima oprijemljiv učinek na kandidata kot tudi na lažje delo mentorjev. Ti se lahko osredotočijo
na profiliranje že oblikovanega kolega, kar je opaziti predvsem v krajšem času uvajanja in boljši
dovzetnosti kandidatov.
LITERATURA
1. Bond, D. and Solomon, N. (2001), Work-based Learning, a new Higher Education? The Society for
Research into Higher Education & Open University Press 2001
2. Cohen S. G., Bailey D. R. What Makes Teams Work: Group Effectiveness Research From the Shop Floor
to the Executive Suite. Journal of Management 1997, 23: 238 – 290.
3. Fink FK, Obermüller E. Understanding Work Based Learning. In: Jones M, Krieger A, Reichl F, Steiner A
editors, Proceedings of the 10th IACEE World Conference on Continuing Engineering Education,
2006. Vienna University of Technology. 2006.
4. Kaltenberger C. Continuing Eduction of EMS Providers in Austria. In: Šota D., Crnić I., Perić I. (eds.). XI.
međunarodni kongres hrvatske udruge djelatnika hitne medicinske pomoći – zbornik predavanja i
sažetaka. Šibenik. 2007. Hrvatska udruga djelatnika hitne medicinske pomoći, Vinkovci, 2007: 20 – 24.
5. Pahor M. Sodelovanje v zdravstvu kot predmet premišljevanja, pojasnjevanja in ukrepanja. V: Kvas A.,
Pahor M., Klemenc D., Šmitek J. (ur.) Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki v
zdravstvenem timu: priložnost za izboljševanje kakovosti. Zbornik z recenzijo. Društvo medicinskih
sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, 2006: 112 – 122.
6. Pollard K. Raziskovanje medpoklicnih odnosov v zdravstvu. V: Kvas A., Pahor M., Klemenc D., Šmitek
J. (ur.) Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki v zdravstvenem timu: priložnost za
izboljševanje kakovosti. Zbornik z recenzijo. Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Ljubljana, 2006: 60 – 72.
7. Poredoš P. Medsebojni odnosi v zdravstvenem timu – pogoj za kakovostno zdravstveno storitev. V:
Kvas A., Pahor M., Klemenc D., Šmitek J. (ur.) Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki v
zdravstvenem timu: priložnost za izboljševanje kakovosti. Zbornik z recenzijo. Društvo medicinskih
sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, 2006: 15 – 16.
8. Poulton B. Teamwork and Team Development in Health and Social Care. Watkins D., Edwards J. (ur.),
Gastrell P. Community Health Nursing: Frameworks for Practice. Edinburgh: Bailliere Tindall, 2003.
9. Robida A. Razmislek o razvoju timskega dela v zdravstvu. V: Kvas A., Pahor M., Klemenc D., Šmitek J.
(ur.) Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki v zdravstvenem timu: priložnost za
izboljševanje kakovosti. Zbornik z recenzijo. Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Ljubljana, 2006: 25 – 27.
172
MOTNJE ZAVESTI PRI OTROKU - KAKO UKREPATI
ALTERED LEVELS OF CONSCIOUSNESS IN CHILDREN
173
MOTNJE ZAVESTI – POGLED NEVROLOGA
IMPAIRMENT OF CONSCIOUSNESS - NEUROLOGIST’S VIEW
Mirjana Perković Benedik
Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo,
Pediatrična klinika, UKC Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Zavest je spontano stanje, ko se zavedamo sebe in svoje okolice in je sestavljena iz budnosti
(elementarne zavesti) in vsebine. Motnje zavesti v otroškem obdobju imajo raznolike vzroke in glede na
etiologijo jih razdelimo v tri skupine: infekcije in vnetje, lezije in motnje osrednjega živčevja ter
presnovni, prehranski in toksični vzroki. Otroku z motnjo zavesti najprej oskrbimo njegove življenjske
funkcije po sistemu ABC, opravimo kliničen in nevrološki pregled ter pridobimo heteroanamnestične
podatke o morebitnem vzroku ter pričnemo z zdravljenjem. Pri nezavestnem otroku je nujno oceniti:
stopnjo motnje zavesti, položaj telesa in motorične odzive, način dihanja, položaj glave in zrkel, zenici in
zenične reakcije na svetlobo, običajno v bolnišnici sledi ocena okulocefalnega in vestibulookularnega
refleksa, refleks kašlja in žrelni refleks ter pregled očesnega ozadja.
Abstract
Consciousness is the spontaneously occurring state of awareness of self and environment. It is
consisted of wakefulness (arousal) and awareness. Causes of impairment of consciousness and coma in
children are various and grouped in three categories: infectious or inflammatory; lesions of central
nervous system; and metabolic, nutritional or toxic. Child in coma requires immediate ABCs life support,
clinical and neurological evaluation, identification of the cause of coma and therapy. In a comatose child,
examination includes: assessment of level of consciousness, posture and response to pain, respiratory
patterns, position of the eyes and head, observation of the pupils and pupil response to light. In hospital,
usually oculocephalic maneuver and oculovestibular response are checked, also gag and cough reflexes,
and fundus examination.
Uvod
Zavest je spontano stanje, ko se zavedamo sebe in svoje okolice. Otrok, pri katerem zavest ni motena,
se primerno svoji starosti in stopnji razvoja odziva na dražljaje iz okolja. Zavest je sestavljena iz budnosti
(elementarna ali groba zavest) in vsebine. Vsebina zavesti je odvisna od elementarne zavesti, zaznamo
pa jo kot časovno in krajevno orientiranost, zaznavanje, inteligentnost, spomin in čustvovanje. Opisana
delitev zavesti na elementarno in vsebino zavesti ima tudi svojo fiziološko osnovo. Budnost, oziroma
elementarna zavest, je odvisna od mrežaste strukture (retikularni aktivacijski sistem) možganskega
debla, ki vzdržuje možgansko skorjo v stalno se spreminjajoči budnosti. Možganska skorja oblikuje
vsebino zavesti, za neokrnjeno zavest pa so potrebne obojesmerne povezave med obema predeloma,
poleg navedenih struktur (1). Tako tudi motnje zavesti razdelimo na kvantitativne (motnje elementarne
zavesti) in kvalitativne motnje zavesti (vsebine zavesti).
Kvantitativne motnje zavesti so:
1. Somnolenca: blažja do zmerna motnja, podobna zaspanosti. Otrok izgubi zanimanje za okolico,
reakcije na dražljaje so počasnejše in v kolikor je prepuščen samemu sebi zaspi.
2. Stupor: je stanje minimalne odzivnosti, kjer so potrebni močnejši in ponavljajoči se dražljaji, da
bolnika zbudimo. Spontanih gibov pri stuporoznem otroku skoraj ni, stanje oponaša globoko
spanje.
174
3. Koma: je stanje neodzivnosti, globoke nezavesti; otrok ima ob tem zaprte oči (disfunkcija
ascendentnega retikularnega aktivacijskega sistema in/ali obeh možganskih hemisfer). Obstajajo
različne oblike glede na globino kome (prisotnost refleksov možganskega debla, oblike dihanja) (1).
Kvalitativne motnje zavesti so:
1. Zmedenost: je stanje, kjer je stik z okoljem ohranjen, posamična dogajanja pa posameznik
neustrezno tolmači.
2. Zamračenost: otrok stik z okoljem še ohranja, zmotno je doživljanje in tolmačenje dogajanja v
okolju.
3. Delirantno skaljena zavest: značilno je povsem zmotno tolmačenje dogajanja v okolju, tako da je
stik z okoljem lahko odsoten. Pridružene so lahko zaznavne motnje in sicer pri otroku so pogostejše
vidne halucinacije kot slušne, vsebinske motnje mišljenja in običajno hud psihomotorični nemir.
Vzroki motenj zavesti
Glede na etiologijo razdelimo vzroke za motnjo zavesti za pediatrično starostno obdobje običajno v tri
skupine: 1. infekcije in vnetja; 2. lezije/motnje osrednjega živčevja in 3. presnovni, prehranski, toksični
vzroki ( Tabela 1). Vzroki se lahko medsebojno prepletajo (npr. okužba povzroči poslabšanje presnovne
bolezni) (1,2,3).
Pristop otroku z motnjo zavesti
Klinični pristop otroku z motnjo zavesti mora biti celovit in sistematičen.
1. Ob prvem stiku z otrokom z motnjo zavesti najprej oskrbimo njegove življenjske funkcije po sistemu
ABC (ob tem smo pozorni na morebitno poškodbo).
2. Že med oskrbo osnovnih življenjskih funkcij lahko ugotovimo vzrok za izgubo zavesti (dušenje,
motnja srčnega ritma, alkoholiziranost, diabetična ketoacidoza). Preverimo vrednost krvnega
sladkorja. V času oskrbe in priprave otroka z motnjo zavesti za transport, je pomembno pridobiti
anamnezo staršev ali drugih očividcev, kako je do izgube zavesti prišlo.
3. Pomembni podatki v anamnezi so okoliščine nastanka motnje zavesti in zaporedje znakov in
simptomov pred izgubo zavesti. Pomembno je izvedeti, ali otrok ima kronično bolezen in ali je do
izgube zavesti prišlo nenadno pri povsem zdravem otroku. Slednje kaže na večjo možnost
znotrajlobanjske krvavitve ali konvulzij. Počasen razvoj motnje zavesti od somnolence do kome pri
sicer zdravem otroku lahko nastane pri zastrupitvah z zdravili ali drugimi toksini. Pomembni podatki
so tudi: ali je imel otrok vročino, nedavno okužbo in predhodno prisotnost glavobolov
(hidrocefalus).
4. Pri kliničnem pregledu smo pozorni, kot že omenjeno na vitalne znake: srčni ritem, dihanje, arterijski
tlak, telesno temperaturo ter na zunanje znake poškodb, zlasti glave. Zvišana telesna temperatura je
največkrat znak okužbe, lahko zastrupitve z antiholinergiki, simpatikomimetiki, malignega
nevroleptičnega sindroma in krvavitve v področje hipotalamusa. Hipotermija je pogosto pridružena
nekaterim zastrupitvam (alkohol, zdravila) in hipoglikemiji. Tahikardija lahko odraža šokovno stanje
ali srčno odpovedovanje, prisotne so lahko tahikardne motnje ritma. Bradikardija je lahko odraz
poškodbe miokarda, hipoksemije, lahko pa je tudi posledica zvišanega znotrajlobanjskega tlaka.
Hipotenzijo ugotavljamo pri šoku, sepsi, intoksikaciji z določenimi zdravili, srčnem odpovedovanju
in insuficienci nadledvične žleze. Hipertenzijo lahko ugotavljamo pri hipertenzivni encefalopatiji,
lahko pa gre za kompenzatorne mehanizme pri otrocih z povišanim znotrajlobanjskim tlakom ali
možgansko kapjo. Pri inspekciji kože smo pozorni na izrazito cianozo, bledico, izrazito rožnato kožo
(zastrupitev z ogljikovim monoksidom) in zlatenico. Če pri otrocih opazimo številnejše modrice in
manjše opekline, gre lahko za trpinčenega otroka. Oceniti moramo tudi zadah.
5. Z nevrološkim pregledom iščemo znake, ki nam pomagajo lokalizirati mesto okvare znotraj
osrednjega živčevja. Vzrok motnje je supratentorialen ali infratentorialen proces ali pa gre difuzno
okvarjeno možganovino.
Nevrološko oceno pričnemo z oceno stopnje motene zavesti, najbolj razširjena je uporaba
glasgowske lestvice za oceno zavesti.
Zatem smo pozorni na položaj telesa in motorične odzive. Opazujemo morebitno spontano motoriko
in smiselno gibanje pri bolečinskem dražljaju, kjer smo še posebej pozorni na motorične znake za
175
lateralizacijo (hemiparezo). Primeren odziv na bolečinski dražljaj je odmik od bolečega dražljaja.
Spontano ali pa kot odziv na bolečinski dražljaj lahko opazujemo dekortikacijsko držo z zgornjimi udi
pokrčenimi v komolcu in iztegnjenimi spodnjimi udi. Le-ta je značilna za okvaro možganske skorje in
globljih področij možganskih polobel z ohranjenimi funkcijami možganskega debla. Za
decerebracijsko držo je značilen izteg vse udov z notranjo rotacijo in se pojavlja lahko pri presnovno
– toksičnih motnjah, kot tudi pri okvarah mesencefalona in zgornjega dela ponsa.
Poleg položaja opazujemo tudi način dihanja: Ob okvarah možganske skorje je običajno prisotno
normalno dihanje. Cheyne Stokesovo dihanje, pri katerem se faze hipoventilacije izmenjujejo s fazami
hiperventilacije, nima jasne anatomske lokalizacije, saj se lahko pojavi pri okvari možganskih polobel
ali pri okvari diencefalona. Centralna hiperventilacija se pojavi pri okvari mesencefalona in zgornjega
dela ponsa, je podobno hiperventilaciji ob acidozi. Za apnevstično dihanje je značilen podaljšan vdih,
ki mu sledi pavza in je posledica okvare osrednjih in kavdalnih struktur ponsa. Ataktično dihanje z
apnejami ne vsebuje nobenega ritma in se pojavi pri okvari bulbarnega dihalnega centra, prehaja
lahko v stanje kompletne apneje. Najhujša motnja dihanja je njegova depresija, ki pomeni odpoved
bulbarnega dihalnega centra (zastrupitve).
Pri opredelitvi mesta lezije nam lahko pomaga položaj glave in zrkel: Obrat zrkel in glave v eno smer
lahko nakazuje, da je mesto okvare v možganski polobli na isti strani ali pa je draženje na drugi strani
(npr. pri žariščnem epileptičnem napadu sta glava in zrkli obrnjeni v smer hemipareze). Glava in zrkli
sta lahko obrnjeni v smer hemipareze pri leziji v ponsu, pridružene so lahko okvare nekaterih
možganskih živcev na nasprotni strani hemipareze.
Pri pregledu nezavestnega otroka je pomembna ocena zenic in zeničnih reakcij na svetlobo.
Pregledamo velikost zenic, morebitne asimetrije ter reakcijo na direktno in indirektno osvetlitev.
Asimetrija v velikosti (širša zenica) in asimetrija v reakcijah kaže na okvaro na isti strani možganov (npr.
lezija v možganski hemisferi, ki pritiska na okulomotorični živec). Ozki zenici sta lahko posledica
zastrupitve (opiodi, benzodiazepini) ali pa kot bucikina glava ozki zenici nastaneta zaradi lezije v
ponsu.
V možganskem deblu imata poti okulocefalni in vestibulookularni refleks. Prvi refleks izvajamo le, če
smo prepričani, da ni poškodbe vratne hrbtenice; vestibulookularnega refleksa pa ne izvajamo ob
sumu na poškodbo lobanjskega dna ali perforacije bobniča. Pri okulocefalnem refleksu pri obratu
glave pride do takojšnje deviacije zrkel v nasprotno smer, kmalu se nato zrkli pomakneta v srednjo
lego, če okvare ni. Pri leziji v možganskem deblu lahko zrkli ostaneta v srednji legi fiksirani ali je
odgovor asimetričen. Pri vestibulookularnem refleksu sproži draženje sluhovoda z mrzlo vodo
nistagmus s hitro komponento stran od mesta draženja. Če je okvara refleksnega loka na isti strani,
odgovora ni.
Pri nevrološkem pregledu je pomemben tudi pregled očesnega ozadja in kornealnega refleksa,
refleks kašlja in žrelni refleks. Slednje običajno ocenjujemo v bolnišnici (4).
6. Transport nezavestnega otroka: po začetni oskrbi otroka z motnjo zavesti začnemo že pripravo na
transport, v vmesnem času pridobimo osnovne anamnestične podatke in pregledamo otroka. Čas
jemanja anamneze in obseg pregleda prilagodimo stanju otroka, nikakor ne odlašamo s
transportom v bolnišnico. Med samim transportom nadzorujemo vitalne znake: dihanje,
oksigenacijo, cirkulacijo (srčni ritem, arterijski tlak), telesno temperaturo in nevrološko stanje. Že
pred transportom je potrebna nastavitev i.v. kanile. Glede na stanje otroka izvajamo ustrezno
podporno in tudi vzročno zdravljenje (zdravljenje hipoglikemije, aplikacija nekaterih antidotov),
zelo pomembno je pravočasno prekinjanje morebitnih krčev.
7. V bolnišnici se nadaljuje podporno zdravljenje in potrebna diagnostika (laboratorijske preiskave
krvi, urina in likvorja, slikovna diagnostika in nevrofiziološke preiskave) za dokončno ugotovitev
vzroka za motnjo zavesti ter vzročno zdravljenje.
Tabela 1. Vzroki za motnjo zavesti pri otroku.
okužbe/vnetje
OKUŽBE
meningitis (bakterijski)
encefalitisi
VNETJE
encefalopatija ob sepsi
vaskulitisi, vezivno tkivne bolezeni
demielinizacije (ADEM)
lezije/motnje osrednjega živčevja
presnovni, prehranski, toksični vzroki
POŠKODBE
pretres, obtolčenine možganov
epiduralni, intracerebralni hematom
difuzna aksonalna okvara
trpinčen otrok (shaken baby sindrom)
HIPOKSIČNO ISHEMIČNE ENCEFALOPATIJE
šokovno stanje
srčna /dihalna odpoved
zastrupitve (ogljikov monoksid)
MOŽGANSKI TUMORJI
MOŽGANSKO-ŽILNE BOLEZNI
ishemična možganska kap
sinovenska tromboza
znotraj lobanjske krvavitve
poškodbe arterij vratu
PRESNOVNE BOOLEZNI
Hipoglikemija,tekočinsko/elektrolitno
neravnovesje
z acidozo: diabetična ketoacidoza,
aminoacidemije, organske acidurije
z hiperamoniemijo: hepatična encefalopatija,
motnje v urea ciklu, motnje v presnovi
maščobnih kislin, Reyev sindrom
mitohodrijske bolezni
EPILEPTIČNI STATUS
ŽARIŠČNE OKUŽBE
absces, cerebritis
HIDROCEFALUS
PREHRANSKI VZROKI
B12, folatno pomanjkanje in drugo
TOKSIČNI VZROKI
alkoholna intoksikacija, zloraba drog
pridobljene podatke, spremembe kliničnega in nevrološkega stanja skrbno predamo zdravniku v
bolnišnici, ki bo nadaljeval diagnostiko in podporno ter vzročno zdravljenje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Taylor DA, Ashwal S. Impairment of consciousness and coma. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero MD. Pediatric
Neurology-principles and practise. Fourth edition. Mosby Elsevier. 2006:1361-92.
Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology and outcome of non.traumaticcoma: a population
based study. Arch Dis Child. 2001; 84:193-9.
Anand G, Sheffer A, McShane T. Diagnosis and oucome of children admitted to paediatric intensive care unit
with unexplained coma. Arch Dis Child.2011; 96:1091.
Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M. Guidelines for determination of brain death in infants and
children: An update of the 1987 Task force recommendations. Pediatrics 2011; 128(3): e720-40.
ZAKLJUČEK
Pri otroku z motnjo zavesti, ki se stopnjuje ali nezavestnemu otroku s prvimi ukrepi skušamo preprečiti
slabšanje stanja in oskrbeti osnovne življenjske funkcije. Opravimo prilagojen kliničen in nevrološki
pregled ter pripravljamo otroka za transport. V tem času skušamo pridobiti nujne heteroanamnestične
podatke, ki bi nam skupaj s pregledom omogočili postavitev hipoteze, zakaj je do motnje zavesti prišlo.
Nezavestnega otroka spremljamo med transportom in mu nudimo podporno zdravljenje. Vse
176
177
Tabela 1. Glasgowska lestvica kome, prilagojena za otroke (3).
Odpiranje oči
MOTNJE ZAVESTI PRI OTROKU –
POGLED INFEKTOLOGA
A CHILD WITH DECREASED CONSCIOUSNESS – AS SEEN
THROUGH THE EYES OF THE INFECTIOUS DISEASE SPECIALIST
Marko Pokorn
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2,1525 Ljubljana, Slovenija
1
ne odpre
2
odpre oči na bolečino
3
odpre oči na klic
4
spontano odpre oči
Govorni odziv
odrasli (≥5 let)
otroci
dojenčki/intubirani
1
brez odziva
se ne oglaša
ni odziva na bolečino
2
nerazumljivi zvoki
občasno postoka
malo se odzove na bolečino
3
neustrezne besede
neprimerno joka
grimasira na bolečino
4
zmeden
razdražljiv jok
odzove se na dotik
5
orientiran
normalno komunicira
normalen izraz obraza
Gibalni odziv
Izvleček
1
ni odziva na bolečino
Otrok z motnjo zavesti zahteva takojšnjo obravnavo. Okužbe so pri otroku pomemben vzrok motenj
zavesti, mednje sodijo bakterijski meningitis, encefalitis, znotrajlobanjski ognojki, sepsa ter ob- in
poinfekcijska encefalopatija ali elektrolitske motnje, ki spremljajo nalezljive bolezni. Ker gre za
bolezenska stanja, ki brez ustreznega in pravočasnega zdravljenja povzročijo hudo invalidnost ali celo
smrt bolnika, mora biti prepoznava hitra in zdravljenje izkustveno.
2
ekstenzijski odziv – decerebracija
3
flektorni odziv – dekortikacija
4
umakne ne bolečino
5
lokalizira bolečino/umakne na dotik
Abstract
6
izpolni ukaz ali normalno spontano giblje
A child with decreased consciousness requires immediate evaluation and management. Infections, i.e.
bacterial meningitis, encephalitis, intracranial abscess, sepsis, para- and postinfectious encephalopathy
with or without electrolyte disturbances are important causes of decreased consciousness in children.
Since these infections cause substantial morbidity and mortality if not adequately and timely treated,
they should be recognized quickly and empirical treatment instituted promptly.
UVOD
Otrok z motnjo zavesti zahteva takojšnjo obravnavo, saj je motena zavest praviloma znak resne bolezni
(1). Ker so opisi motnje zavesti (zaspanost, stupor, sopor) lahko subjektivni in posledično zavajajoči, se
mora za oceno motnje zavesti uporabiti ali Glasgowsko lestvico (angl., Glasgow coma score, GCS),
prilagojeno otroku (tabela 1) ali pa še bolj preprosto oceno, ki opiše, ali je bolnik pri zavesti, ali pa se
odzove le na glas ali bolečino (2, 3). Motnja zavesti je vsako stanje, kjer je GCS manj kot 15; koma pomeni
GCS manj kot 8.
Glede na vzrok nastanka komo ločimo na travmatsko in netravmatsko. Letna pojavnost netravmatske
kome je bila v Veliki Britaniji od julija 1994 do decembra 1995 160/100.000 otrok, mlajših od 1 leta in
manj kot 40/100.000 otrok, starih 2-16 let (4). Višja pojavnost v zgodnjem otroštvu je praviloma posledica
večje dovzetnosti za okužbe in tudi večje pojavnosti vrojenih motenj presnove. Za boljšo obravnavo so
v Veliki Britaniji leta 2008 izdali smernice za obravnavo otrok z motnjo zavesti (5).
Vzroki motnje zavesti niso omejeni le na osrednje živčevje (OŽ). Diferencialna diagnoza motnje zavesti
pri otroku zajema šokovno stanje, sepso, okužbe OŽ, poškodbe, presnovne bolezni, zastrupitve, zvečan
znotrajlobanjski tlak, zvečan krvni tlak, dolgotrajne krče, motnjo zavesti po krčih in druge vzroke.
Predstavili bomo obravnavo motenj zavesti s posebnim poudarkom na infekcijskih vzrokih.
OCENA MOTNJE ZAVESTI
Najpogosteje se uporablja Glasgowska lestvica, ki je prilagojena za otroke, mlajše od 5 let. Ocenjujemo
odpiranje oči, govorni in gibalni odziv na ukaz in/ali bolečino (3). Bolnika lahko na hitro ocenimo tudi po
shemi AVPU, kjer A pomeni buden (alert), V pomeni odziv na govor (voice), P pomeni odziv na bolečino
178
(pain), U pa pomeni neodzivnega bolnika (unresponsive) (5). Podrobnejša nevrološka ocena otroka z
motnjo zavesti je predstavljena v drugem prispevku.
SPLOŠNA NAČELA OBRAVNAVE OTROKA Z MOTNJO ZAVESTI
Najprej pri OMZ opravimo temeljne postopke oživljanja – sprostimo dihalno pot, ocenimo dihanje ter
obtočila; temu sledi ocena nevrološkega stanja po Glasgowski ali AVPU lestvici. Pri vseh otrocih je
potrebno določiti koncentracijo glukoze v kapilarni krvi.
Če ne gre za poškodbo ali motnjo zavesti po krčih, ki traja manj kot eno uro, je pri vseh otrocih
potrebno narediti plinsko analizo, ionogram, transaminaze, amoniak, krvno sliko, hemokulturo, osnovni
pregled urina ter shraniti vzorec krvi in urina za kasnejše analize morebitnih presnovnih vzrokov in
zastrupitev. Otrok z motnjo zavesti potrebuje stalen nadzor saturacije, srčne frekvence in EKG, poleg tega
pa še merjenje krvnega tlaka, frekvence dihanja ter telesne temperature. Če je GCS <12, se ocena zavesti
ponavlja na 15 minut, če je med 12 in14, pa vsako uro (5).
Za dokaz okužbe OŽ moramo opraviti lumbalno punkcijo (LP); pozitiven izvid nam da odgovor, ali gre
za vnetje (meningitis/encefalitis) OŽ ali nevnetno dogajanje (encefalopatija). V možganski tekočini lahko
dokažemo povzročitelja z mikrobiološkimi preiskavami (kultura, barvanje razmaza – po Gramu,
metilensko modrilo ali akridin oranžno, verižna reakcija s polimerazo, dokaz specifičnih protiteles) in
rezultatu prilagodimo izbiro zdravil in trajanje zdravljenja. Kontraindikacije za LP so predstavljene v tabeli
2 (5).Načeloma je LP varen poseg. Nekaj prospektivnih raziskav je pokazalo, da slikovna diagnostika pred
posegom le odloži čas do ustreznega zdravljenja in da rezultat slikanja ne vpliva na zdravljenje (6). Prav
tako normalen izvid računalniške tomografije (CT) ne pomeni, da po LP ne bo prišlo do herniacije (7). Od
slikovnih preiskav je najbolj dostopna CT preiskava, najbolje pa spremembe prikaže slikanje z magnetno
resonanco (MR). EEG je potrebno narediti v primeru suma na encefalitis in kadar nismo prepričani, ali gre
pri otroku z motnjo zavesti za epileptični status (1).
179
Tabela 2. Kontraindikacije za lumbalno punkcijo (5).
Lumbalne punkcije ne opravimo pri otroku, ki ima eno od navedenega:
GCS≤8
šok
GCS, ki se slabša
bradikardijo (pulz<60/min)
žariščne nevrološke znake
hipertenzijo (>95. percentilo)
imel krč>10 min in GCS≤12
znake meningokokne sepse
neredno diha
eno/obojestransko razširjeni zenici
odsoten okulocefalni refleks
motene/odsotne zenične reakcije
dekortikacijsko/decerebracijsko držo
znake zvečanega znotrajlobanjskega tlaka
INFEKCIJSKI VZROKI MOTNJE ZAVESTI IN NJIHOVA OBRAVNAVA
Pri otroku z motnjo zavesti moramo nujno pomisliti na bakterijski meningitis. Pri odraslih in starejših
otrocih ga spremlja klasična triada – glavobol, vročina in otrpel tilnik. Možno je, da pri dojenčkih in
komatoznih bolnikih otrplega tilnika ne ugotavljamo, dojenček pa ima lahko napeto veliko mečavo. Ob
sumu na bakterijski meningitis moramo čimprej začeti z zdravljenjem, saj vsaka zamujena ura pomeni za
bolnika slabši izid bolezni (8). Če ni kontraindikacije, takoj opravimo LP, likvor poleg rutinskega pregleda
pošljemo še na kulturo in razmaz po Gramu. V primeru motnega likvorja, ki izteka pod povečanim tlakom
(kar skoraj vedno vidimo pri otroku z bakterijskim meningitisom), takoj pričnemo z antibiotikom
(cefotaksim 200mg/kg/dan : 4 ali ceftriakson 100mg/kg/dan : 1-2), pred prvim odmerkom damo še
steroide (deksametazon 0.4mg/kg vsakih 12 ur 2 dni). Odraslim damo 10 mg enkrat dnevno 4 dni. Pri
novorojencu z bakterijskim meningitisom poleg cefalosporina 3. generacije damo še ampicilin zaradi
možnosti okužbe z L. monocytogenes. Steroidov novorojenčkom z bakterijskim meningitisom ne dajemo
(9, 10).
Encefalitis, vnetje možganov, lahko prav tako pogosto poteka z motnjo zavesti. Na herpetični
encefalitis posumimo pri motnji zavesti in vsaj enem od naštetih bolezenskih znakov:
- žariščni nevrološki znaki
- spreminjajoče se stanje zavesti, ki traja več kot 6 ur
- otrok ima ali pa je bil v stiku z osebo s herpetičnimi spremembami (5).
Pri sumu na encefalitis opravimo LP (če ni kontraindikacije) – poleg rutinskih preiskav likvorja
odvzamemo še PCR na HSV in uvedemo zdravljenje z aciklovirom 30mg/kg/dan : 3 (5). Seveda pa HSV ni
edini vzrok encefalitisa. V prospektivno raziskavo v Kaliforniji so od leta 1998 do 2005 vključili 1570
bolnikov z encefalitisom: koma ob sprejemu je bila prisotna pri 18% bolnikov. Med bolniki z virusnim
encefalitisom je bila koma prisotna pri 14%, med bakterijskimi pri 30%, pri 43% bolnikom z zajedalskim
encefalitisom in pri 22% prionskih okužb. Med opredeljenimi virusnimi encefalitisi je bilo največ
enterovirusov (25%) in HSV (24%) (11). V prospektivni raziskavi od oktobra 2005 do novembra 2006 v
Veliki Britaniji je med 203 bolniki z encefalitisom koma (GCS=<8) bila prisotna pri 18% bolnikov,
najpogosteje (25%) pri vzročno neopredeljenih encefalitisih, ki so jim tesno sledili (24%) bolniki s HSV in
VZV (20%) encefalitisom, pri drugih vzrokih encefalitisa pa je bila koma redkejša (le pri 4% bolnikov z
akutnim diseminiranim encefalomielitisom) (12). V prospektivni francoski raziskavi, ki je potekala leta
2007, je bilo med 253 bolniki ob sprejemu 25% somnolentnih, 5% pa jih je bilo v komi. Pet dni po
sprejemu v bolnišnico je bilo somnolentnih 21%, komatoznih pa 7%. Med dejavniki tveganja za smrt je
bila med drugim tudi koma peti dan hospitalizacije (13). V prospektivni kanadski raziskavi je bilo med 50
otroki z encefalitisom ob sprejemu 47% takih z motnjo zavesti (GCS<14) (14). V seriji 170 otrok z akutnim
encefalitisom, hospitaliziranimi med letoma 1979 in 1991 na Kliniki za infekcijske bolezni v Ljubljani, je
63% otrok imelo motnjo zavesti. Med vzroki je bilo največ klopnega meningoencefalitisa (KME) (29%),
17% VZV in 10% HSV okužb, 32% je bilo vzročno neopredeljenih (15).
V Sloveniji je potrebno pri vsakem bolniku z encefalitisom pomisliti tudi na možnost KME, čeprav le-ta
le redko poteka z izrazitejšo motnjo zavesti. V prospektivni raziskavi 656 bolnikov v Nemčiji med letoma
1994 in 1998 je le 3% bolnikov s sliko encefalitisa imelo GCS<7, 7% pa GCS 7-11. Med 45 bolniki z meningoencefalomielitisom pa jih je bilo kar 44% z GCS<7 in še 13% z GCS 7-11 (16). V retrospektivni analizi
primerov KME pri otrocih z avstrijske Štajerske v obdobju od 1981 do 2005 je bilo med 116 otroki s KME
180
24 takih z encefalitisom in 46% med njimi je imelo motnjo zavesti (17). Za diagnozo KME zadostuje
pozitivna lumbalna lunkcija in serološki izvid v krvi, ki govori v prid sveži okužbi z virusom KME (18).
Med ostalimi vzroki encefalitisa pride v poštev še okužba z M. pneumoniae ter drugi, predvsem virusni
vzroki (VZV, enterovirus, CMV, EBV – vse omenjene viruse lahko v možganski tekočini dokažemo z
metodo PCR) (19, 20).
Od slikovnih preiskav je najbolj povedna MR preiskava, ob sumu na encefalitis je potrebno čimprej
narediti EEG, ker že encefalografski vzorec lahko govori v prid določenemu povzročitelju (20).
Od okužb v OŽ, ki lahko povzročijo motnjo zavesti, je potrebno omeniti še znotrajlobanjski ognojek.
Nanj posumimo, če so poleg motnje zavesti prisotni še žariščni nevrološki znaki, znaki okužbe in/ali znaki
zvečanega znotrajlobanjskega tlaka. Lahko da gre za širjenje okužbe iz bližnjega izvenlobanjskega
vnetnega žarišča (srednje uho, obnosne votline, po nevrokirurškem posegu) ali pa hematogeno
(endokarditis, bakteriemija, odontogeno). V primeru suma na ognojek je potrebno opraviti slikovno
diagnostiko ter v primeru pozitivnega izvida izkustveno zdraviti s kombinacijo antibiotikov, ki jo
izberemo glede na možni način nastanka ognojka (5, 10). Ognojki, večji od 2.5 cm, praviloma potrebujejo
(nevro)kirurško zdravljenje (21).
Praktično katerokoli okužbo lahko spremlja motnja zavesti, ne da bi povzročitelja lahko dokazali v OŽ
ali bi ob tem ugotavljali likvorsko pleocitozo. Obinfekcijska (motnja zavesti se pojavi do 5 dni od začetka
okužbe) ali poinfekcijska (motnja zavesti 5 dni ali kasneje) encefalopatija spremlja okužbo z virusom
gripe in respiratornim sincicijskim virusom (22, 23). Motnjo zavesti ali krče občasno ugotavljamo tudi ob
črevesnih okužbah – najpogosteje rotavirusni, ki je lahko posledica elektrolitske motnje (hipernatremija)
ali hipoglikemije, pogosto pa tudi ne (24).
Motnja zavesti je lahko pri otroku eden od znakov sepse. Sepso prepoznamo, če ima otrok dva ali več
od spodaj navedenih znakov:
- povišana (>38 st. C) ali znižana (<36 st. C) telesna temperatura,
- tahikardija,
- tahipneja,
- levkocitoza (>12*109/L) ali levkopenija (<4*109/L) in
- petehialen izpuščaj.
V primeru suma na sepso je poleg odvzema osnovnih preiskav potrebno opraviti še LP (če ni
kontraindikacije zanjo) za osnovni pregled likvorja ter bakterijsko kulturo in (eventuelno za PCR na
meningokoka), urinokulturo, rentgenogram ter slikovne preiskave (CT ali MR) glave, če z LP nismo
potrdili vzroka motnje zavesti. Po odvzemu kužnin uvedemo izkustveno zdravljenje s cefalosporinom
tretje generacije kot pri bakterijskem meningitisu. Če takšnega otroka pripeljejo v ambulanto v
zdravstvenem domu in bo predviden transport do bolnišnice trajal več kot pol ure, lahko damo prvi
odmerek antibiotika že na terenu (5, 9). Slovenija je načeloma dovolj majhna, da do tega v praksi najbrž
ne bo prihajalo prav pogosto.
Šokovno stanje lahko pri otroku povzroči motnjo zavesti. V primeru prisotnosti enega ali več od
naslednjih znakov:
- kapilarni povratek < 2 sekundi,
- marmorirane, hladne okončine,
- šibkejši periferni pulzi,
- sistolni krvni tlak pod 5. percentilo za otrokovo starost,
- oligurija (diureza <1ml/kg/uro),
zdravimo šokovno stanje z bolusi tekočin (20mL/kg) dva- do trikrat in spremljamo, kako se ob
ustreznem zdravljenju šoka popravlja otrokovo splošno stanje in stanje zavesti. Znaki izboljšanja so
normalizacija krvnega tlaka, znižanje srčne frekvence, izboljšanje diureze ter izboljšanje stanja zavesti. Če
otrok potrebuje več kot 40mL/kg tekočin, je potrebno razmisliti o intubaciji ter inotropni podpori (5, 9).
Motnja zavesti po vročinskih krčih v večini primerov traja manj kot 30 minut, zato je treba
dolgotrajnejšo (>1 uro) motnjo zavesti obravnavati skrajno resno in je ne pripisovati vročinskim krčem
(25, 5).
181
Med redke vzroke motnje zavesti, ki pa zahtevajo takojšnje ukrepanje in so potencialno v zvezi z
okužbo, sodi tudi intususcepcija pri majhnih otrocih. V analizi 58 primerov intususcepcije na Danskem
je kar 17% otrok imelo nevrološke znake, najpogosteje motnjo zavesti (26).
ZAKLJUČEK
Okužbe so pomemben vzrok motnje zavesti pri otroku. Večinoma gre za bolezenska stanja, ki brez
ustreznega zdravljenja vodijo v invalidnost ali celo smrt, zato je nujna takojšnja diagnostika in predvsem
izkustveno zdravljenje.
24. Johansen K, Hedlund KO, Zweygberg-Wirgart B, Bennet R. Complications attributable to rotavirus-induced
diarrhoea in a Swedish paediatric population: report from an 11-year surveillance. Scand J Infect Dis 2008; 40:
958-64.
25. Okumura A, Uemura N, Suzuki M, Itomi K, Watanabe Kl. Unconsciousness and delirious behavior in children with
febrile seizures. Pediatr Neurol 2004; 30: 316-9.
26. Kleizen KJ, Hunck A, Wijnen MH, Draaisma JMTh. Neurological symptoms in children with intussusception. Acta
Pediatr 2009; 98: 1822-4.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Seshia SS, Bingham WT, Kirkham FJ, Sadanand V. Nontraumatic coma in children and adolescents: diagnosis and
management. Neurol Clin 2011; 29: 1007-43.
Hess CW. Die Verwirrung um Verwirrtheit, Stupor und Koma. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2007; 158: 354-9.
Tatman A, Warren A, Williams A, Powell JE, Whitehouse W. Development of a modified pediatric coma scale in
intensive care clinical pracice. Arch Dis Child 1997; 77: 519-21.
Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma: a population
based study. Arch Dis Child 2001; 84: 193–9.
The management of a child (0-18 years of age) with a decreased conscious level. An evidence-based guideline
for health professionals based in a hospital setting. The Paediatric Accident and Emergency Research Group.
Dostopno na www.nothingham.ac.uk/paediatric-guideline, nazadnje dostopano 16. maja 2012.
Friedland IR, Paris MM, Rinderknecht S, McCracken GH Jr. Cranial computed tomographic scans have little
impact on management of bacterial meningitis. Am J Dis Child. 1992; 146: 1484-7.
Rennick G, Shann F, de Campo J. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ 1993; 306: 9535.
Køster-Rasmussen R, Korshin A, Meyer CN. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial
meningitis. J Infect 2008; 57: 449-54.
Visintin C, Mugglestone MA, Fields EJ, Jacklin P, Murphy MS, Pollard AJ et al. Management of bacterial meningitis
and meningococcal septicaemia in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340:
c3209.
Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo
Slovenskega zdravniškega društva; 2007.
Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, Schnurr DP, Forghani B, Cossen CK et al. Beyond viruses: clinical profiles
and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis 2006; 43: 1565-7.
Granerod J, Ambrose HE, Davies NWs, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D et al. Causes of encephalitis and
differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet
Infect Dis 2010; 10: 835-44.
Mailles A, Stahl JP. Infectious encephalitis in France in 2007: a national prospective study. Clin Infect Dis 2009; 49:
1838-47.
Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, Petric M, Nelson S, Jamieson F et al. Etiology of acute childhood
encephalitis at The Hospital for Sick Children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26: 398-409.
Cizman M, Jazbec J. Etiology of acute encephalitis in childhood in Slovenia. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 903-8.
Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a
prospective study of 656 patients. Brain 1999; 122: 2067-78.
Fritsch P, Gruber-Sedlmayr U, Pansi H, Zöhrer B, Mutz I, Spork D et al. Tick-borne encephalitis in Styrian children
from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Paediatr 2008; 97: 535-8.
Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003; 21: Suppl 1: S36-40.
Domenech C, Leveque N, Lina B, Najioullah F, Floret D. Role of Mycoplasma pneumoniae in pediatric
encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28: 91-4.
Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL et al. The management of encephalitis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47: 303-27.
Honda H, Warren DK. Central nervous system infections: meningitis and brain abscess. Infect Dis Clin N Am 2009;
23: 609–23.
Newland JG, Laurich VM, Rosenquist AW, Heydon K, Licht DJ, Keren R et al. Neurologic complications in children
hospitalized with influenza: characteristics, incidence, and risk factors. J Pediatr 2007; 150: 306-10.
Sweetman LL, Ng Y, Butler IJ, Bodensteiner JB. Neurologic complications associated with respiratory syncytial
virus. Pediatr Neurol 2005; 32: 307-10.
182
183
OBRAVNAVA OTROKA Z AKUTNO MOTNJO ZAVESTI NA
PEDIATRIČNEM ODDELKU SPLOŠNE BOLNIŠNICE V
SLOVENJ GRADCU
TREATING A CHILD WITH AN ACUTE DECREASED
CONSCIOUSNEES LEVEL IN A PEDIATRIC DEPARTMENT
IN A GENERAL HOSPITAL SLOVENJ GRADEC
Katrina Rednak Paradiž, Anita Kušej Jošt, Anja Potočnik
Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec
Izvleček
Akutna motnja zavesti pri otroku je nujno stanje, ki je lahko posledica različnih bolezni, poškodb,
zastrupitev. Postavitev diagnoze z potrditvijo vzroka motnje zavesti ni enostavna. Osnova dobre
obravnave sta natančna anamneza in klinični pregled. Prvo oskrbo opravimo z oceno ter vzpostavitvijo
dihalne poti, dihanja in cirkulacije. V naslednjem koraku natančneje ocenimo stopnjo motene zavesti z
uporabo Glasgowske lestvice za otroke ter preverimo nevrološki status. Pozorni moramo biti tudi na
znake poškodbe in zastrupitve. Diagnostično pot dopolnimo s preiskavami krvi, urina, likvorja, slikovnimi
preiskavami.
V prispevku predstavljamo analizo retrospektivne študije obravnave otrok z akutno motnjo zavesti v
zadnjem 5-letnem obdobju na Oddelku za pediatrijo v SB Slovenj Gradec. V teh letih smo obravnavali 38
otrok z akutno motnjo zavesti, 7 izmed njih je potrebovalo zdravljenje v enoti intenzivne terapije in so
bili zato premeščeni na terciarni nivo - UKC Maribor ali Ljubljana.
Abstract
A child with an acute decreased concious level is a pediatric emergency. The concious level may be
altered because of different disease, trauma or intoxication. To give the correct diagnosis and find the
cause of the altered concious level is not an easy task. We have to gain accurate data from the parents
and make a very precise physical examination. The first steps in the managment of a patient are to assess
and if needed support airway, breathing and circulation. The examination should be completed with the
neurological assessment and the assessment of disability, using Glasgow Coma Scale for pediatric
patients. We have to look for signs of trauma or intoxication. Analysis of blood, urin and intracranial fluid
samples should be taken, we also have to make neuroradiological tests.
In our paper we present the retrospective study of children with an acute decreased level of
conciousness in a Pediatric Department General Hospital in Slovenj Gradec. In the last 5 years 38 children
were treated because of an acute decreased concious level, 7 of them needed treatment in the intensive
care unit, and were transfered to UKC Maribor or Ljubljana.
UVOD
zavesti pa vključuje mišljenje, doživljanje, predstave, spomin, ideje. Nezavest je popolna odsotnost
zavedanja sebe in okolice tudi takrat, ko na prizadetega vplivajo močni zunanji dražljaji. Med stanjem
zavesti na eni strani ter nezavestjo na drugi je več oblik motene zavesti, ki jih ni vedno enostavno
razmejiti - to so koma, stupor in somnolenca. V skupino kvalitativnih motenj zavesti prištevamo sindrom
vklenjenosti, zmedenost, delirij, motnje, s katerimi se več ukvarja psihiatrija.
Za oceno globine nezavesti se uporablja Glasgowska lestvica nezavesti, prilagojena za otroško
populacijo, ki objektivno oceni očesne, gibalne in verbalne odzive bolnika Pri začetni oskrbi
nezavestnega otroka si običajno pomagamo z lestvico AVPU (A-budnost, V-odzivanje na glas, Podzivanje na bolečinski dražljaj, U-neodzivnost).
Če se otrok odziva le na bolečino, pomeni, da je stopnja nezavesti po Glasgowski lestvici ≤8, ko je
potrebno poskrbeti za zaščito dihalnih poti in endotrahealno intubacijo (1).
Med najpogostejšimi vzroki kome pri otroku so hipoksično-ishemična okvara osrednjega živčnega
sistema zaradi dihalne ali cirkulatorne odpovedi, epileptični napadi, poškodbe glave s posledično
intrakranialno krvavitvijo ter možganski edem. Med pogoste vzroke sodijo tudi okužbe osrednjega
živčevja (bakterijske - meningokokne, streptokokne, in virusne, predvsem okužba s herpes virusom) s
sliko akutnega meningitisa, encefalitisa ali možganskega abscesa. Zaradi zunanjih vplivov iz okolja so
pomembne zastrupitve. Bolezni presnove lahko vodijo v elektrolitsko neravnovesje, hipoglikemijo,
ketoacidozo, okvaro jeter in ledvic s posledičnim kopičenjem dušičniih retentov, ki vodijo v motnjo
zavesti. Tudi vrojene motnje presnove so lahko vzrok nezavesti. Pri otroku z akutno motnjo zavesti
moramo izključiti še cerebrovaskularne dogodke, ki so lahko posledica žilnih anomalij, možganske
tumorje ter hidrocefalus. Pri poškodbah je ob običajnih travmatskih dogodkih lahko motnja zavesti tudi
posledica poškodb, ki nastanejo ob trpinčenju otroka.
PREISKOVANCI IN METODE
V kratki retrospektivni študiji smo pregledali podatke za vse otroke do 19 leta starosti, ki so bili v času
od 1.1.2007 do 31.12.2011 sprejeti na Oddelek za pediatrijo Splošne bolnišnice Slovenj Gradec (SB SG)
zaradi akutne motnje zavesti. Uporabili smo računalniške podatke iz bolnišničnega BIRPIS sistema ter
odpustna pisma.
REZULTATI
V 5-letnem obdobju od 1.1.2007 do 31.12.2011 je bilo na Oddelek za pediatrijo SB SG zaradi akutne
motnje zavesti sprejetih 38 otrok. Skupno je bilo v tem časovnem obdobju na oddelek sprejetih 10496
otrok. Delež otrok z akutno motnjo zavesti je bil 0,36%. Število sprejetih otrok z akutno motnjo zavesti
po posameznih letih je predstavljeno v Tabeli 1. V opazovanem časovnem obdobju je zdravljenje na
terciarni ustanovi potrebovalo 289 (2,75%) vseh otrok sprejetih na naš oddelek, od tega 7 (18,4%) zaradi
akutnih motenj zavesti, kar predstavlja 2,42% vseh premeščenih otrok v eno izmed dveh pediatričnih
terciarnih ustanov v Sloveniji (Pediatrična klinika v Ljubljani in Pediatrična klinika v Mariboru). Akutna
motnja zavesti je bila v 26 primerih posledica akutnega alkoholnega opoja, kar predstavlja 89,7%; pri treh
dekletih je bila motnja zavesti posledica zastrupitve z zdravili zaradi poizkusa samomora; pri treh otrocih
je bila akutna motnja zavesti posledica epileptičnega napada; pri dveh otrocih akutnega encefalitisa; pri
eni deklici hipoglikemije; pri enem fantu hude dehidracije; v enem primeru je šlo za intrakranialmo
krvavitev zaradi rupture anavrizme a. cerebri posterior; eno dekle je imelo motnjo zavesti ob
hiperventilaciji in psihosomatskih težavah (Tabela 2). Laboratorijske preiskave in diagnostično
obravnavo smo opravili ciljano glede na verjeten vzrok motnje zavesti. Lumbalno punkcijo smo opravili
pri štirih otrocih, CT glave v treh primerih. Vsi otroci so imeli opravljene temeljne laboratorijske preiskave
(3). V terapevtskih ukrepih smo pri 21 (55,2%) otrocih izvedli lavažo želodca, tekočine parenteralno je
prejelo 28 (73,7%) otrok , terapijo z širokospektralnim antibiotikom in virostatikom sta prejela dva (5,3%)
otroka, intubacijo in umetno ventilacijo sta potrebovala dva (5,3%) otroka. Od vseh otrok z akutno
motnjo zavesti v opazovanem časovnem obdobju je ena deklica umrla, ena deklica ima posledično
celostni razvojni zaostanek in trdovratno epilepsijo, ostali primeri so imeli dober izhod.
Akutna motnja zavesti je v pediatriji nujno stanje in je lahko posledica široke palete različnih bolezni,
poškodb ali zastrupitev. V kar 95% primerov je vzrok difuzna okvara, med katerimi so v ospredju hipoksija
ter presnovne bolezni, v 5 % je vzrok žariščna motnja (1). Pojem zavesti je težko opredeliti in vključuje t.i.
elementarno zavest ter vsebino zavesti. Kvantitativno je zavest v veliki meri odvisna od retikularne
formacije ponsa, mezencefalona, diencefalona ter njihovih povezav z možgansko skorjo (2). Vsebina
184
185
Tabela 1: Statistični podatki o sprejemih in premestitvah otrok v terciarno ustanovo (UKC Ljubljana, Maribor) iz Oddelka
za pediatrijo SB Slovenj Gradec v 5-letnem obdobju (1.1.2007 do 31.12.2011).
Sprejemi/Leto
2007
2008
2009
2010
2011
skupno
št. sprejemov
1971
2073
1999
2236
2217
10496
št.premestitev v terciarno ustanovo
32
75
54
67
61
289
št. dg. akutna motnja zavesti
9
4
5
10
10
38
št. premestitev v terciarno ustanovo zaradi akutne motnje zavesti
0
1
0
2
4
7
Priloga 1: Oddelčni algoritem obravnave otroka z akutno motnjo zavesti
OBRAVNAVA OTROKA Z MOTNJO ZAVESTI
ANAMNEZA!!!! USMERJENA VPRAŠANJA!!!!
A
B
C
Tabela 2: Etiologija akutnih motenj zavesti pri otrocih na Oddelku za pediatrijo SB Slovenj Gradec v 5-letnem obdobju
(1.1.2007 do 31.12.2011).
Netravmatski vzroki motenj zavesti/Leto
2007
infekcijski vzroki
2008
2009
1
2010
1
cerebrovaskularne motnje
2
9
3
5
6
nevrološki vzroki
psihosomatske motnje
1
skupaj
2
1
presnovni vzroki
zastrupitve
2011
Pulz
Kapilarni povratek
RR
Znaki šoka
1
2
6
29
3
3
Akutna motnja zavesti predstavlja življenje ogrožujoče stanje in potrebna je takojšnja in pravilna
oskrba obolelega. Pri otroku moramo oceniti dihalno pot, dihanje in krvni obtok in če je potrebno začeti
oživljanje in zdravljenje. Motnja pri vzdrževanju odprte dihalne poti, dihanju ali krvnemu obtoku je lahko
vzrok ali pa posledica motnje zavesti. Od 38tih otrok sprejetih na Oddelek za pediatrijo v 5-letnem
obdobju sta 2 otroka tekom obravnave akutne motnje zavesti na našem oddelku potrebovala intubacijo
in umetno ventilacijo. Vzrokov akutnih motenj zavesti pri otrocih je veliko. V grobem jih lahko delimo na
travmatske in netravmatske. V naši retrospektivni raziskavi smo zajeli otroke z akutno motnjo zavesti
zaradi netravmatskih vzrokov. Akutna motnja zavesti se po podatkih iz literature pojavlja pri 30tih otroci
na 100000 otrok letno (4), v zgodnjem otroštvu je pogosteje posledica netravmatskih vzrokov (5). V
prospektivni raziskavi, v katero so vključili 278 otrok z netravmatsko akutno motnjo zavesti, je bila v 38%
le ta posledica okužbe in Neisserria Meningitidis je bila najpogosteje identificiran patogen (v 47%) (4). V
5-letnem obdobju sta bila na našem oddelku obravnavana 2 otroka z akutnim encefalitisom kot vzrokom
akutne motnje zavesti. Vse odvzete kužnine v obeh primerih so ostale negativne. Na drugem mestu v
zgoraj omenjeni prospektivni raziskavi je bila akutna motnja zavesti pri otrocih posledica namernih in
nenamernih zastrupitev (v 10% vseh primerov) in najbolj pogost vzrok akutne motnje zavesti med
adolescenti (v 35%), ostali vzroki pa so bili epileptični napadi, prirojene anomalije srca, možganov,
hipoksično ishemične poškodbe in motnje presnove (4). Tudi v naši retrospektivni raziskavi smo
ugotavljali, da je najpogostejši vzrok akutne motnje zavesti pri otrocih, sprejetih na naš oddelek,
zastrupitev in sicer akutni alkoholni opoj (v 55,4%). Povprečna starost otrok za akutnim alkoholnim
opojem je bila 15,3 leta. V treh primerih je bila akutna motnja zavesti pri adolescentkah posledica
namernega zaužitja zdravil z (v 7,9%). V 3 primerih (v 7,9%) je bil vzrok akutne motnje zavesti epileptični
status. Obravnavali smo tudi deklico z Glikogenozo tip 2b z akutno motno zavesti ob hipoglikemiji ter
dečka z akutno motnjo zavesti zaradi hude dehidracije ob prebolevanju akutnega rotavirusnega
gastroenterokolitisa. V enem primeru je bila akutna motnja zavesti pri adolescentki posledica
hiperventilacije ob čustvenih motnjah. V obravnavanem 5-letnem obdobju je umrla ena pacientka in
sicer po obsežni intrakranialni krvavitvi ob rupturi anvrizme a. cerebri posterior.
HIPOGLIKEMIJA
1. IV bolus 2-4ml/kg 10% glukoze
2. vzdrževalno: 4-8 mg/kg tt/min
ZNAKI ŠOKA!!!! IV bolus 20ml/kg FR, pp ponovitev
MONITORING:
sat, pulz, RR,
EKG
1
RAZPRAVLJANJE
ODPRI DIHALNO POT
Ļ
KISIK +/- DIHALNA PODPORA
Ļ
IV kanal, PO MOŽNOSTI 2-KRAT, OB NEUSPEHU INTRAOSALNI
PRISTOP
D
AVPU
GKS-priloga
Zenice
Drža:
dekortikacijska
decerebracijska
E
SUM NA SEPSO/ MENINGITIS (pozor na otrdelost tilnika, kožne
spremembe-petehielni izpušþaj, herpetiþne spremembe)
1. Hemokultura, lumbalna punkcija , osnovna analiza likvorja ter
mikrobiološke preiskave
1a. sum na gnojni meningitis: cefotaksim 80mg/kg IV
1b. sum na herpetiþni encefalitis: aciklovir 30-60 mg/kg tt:3 IV
KONZULTACIJA Z OTROŠKIM INFEKTOLOGOM
LABORATORIJ:
x Hemokultura
x KKS, DKS
x Amonijak
x Jetrni testi
x Urea, kreatinin
x Plinska analiza
krvi
x Ionogram
x Etanol v krvi
x Vzorec krvi za
toksikološko
analizo, zmrzniti 2
ml seruma in 10
ml urina
x Urin na drogescreening test
Ļ
GKS <9 ĺ INTUBACIJA
POVIŠAN INTRAKRANIALNI TLAK
1. Intubacija + umetna ventilacija (ANESTEZIST)
2. 20° dvignjeno vzglavje
3. Manitol (250-500mg/kg// 1,25-2,5ml 20% manitola IV v
15min/2h)
ali 3%NaCl 3ml/kg pri hemodinamsko nestabilnih
4. Deksametazon 0,5mg/kg/6h
5. Kateteriziraj mehur (poln mehur ĹIKT)
1.
2.
3.
4.
ALERT
VERBAL
RESPONSE
PAIN RESPONSE
UNRESPONSIVE
Ļ
Poškodba, sum na intrakranialno krvavitev ĺ CT glave
Izpušþaj (meningokokna sepsa)ĺ CT glave ĺ punkcijaĺ cefotaksim
Vroþina (okužba, ekstazi, kokain, salicilati) ĺ pokliþi CENTER ZA ZASTRUPITVE
Hipotermija (barbiturati, etanol)ĺ postopno ogrevanje
motnjo zavesti na Oddelku za pediatrijo v SB Slovenj Gradec poskušamo slediti klinični poti in algoritmu,
ki smo ga povzeli po publikaciji APLS in prilagodili za naše razmere (Priloga 1). Z hitro stabilizacijo otroka,
natančno anamnezo in kliničnim pregledom lahko zožimo število možnih vzrokov akutne motnje zavest
pri pacientu in tako čim prej začnemo z ustreznim zdravljenjem in tudi usmerjeno dodatno diagnostiko,
ki poteka vzporedno s terapevtskimi ukrepi. V regionalni bolnišnici smo pri diagnostiki in obravnavi
otroka z akutno motnjo zavesti v primerjavi s terciarno ustanovo omejeni. Otroka, ki potrebuje
intenzivno zdravljenje, po stabilizaciji stanja premestimo v enoto intenzivne terapije. Pogosto imamo
težave pri zagotovitvi ustreznega transporta. Za otroke v prvem letu starosti je s strani KOOKIT Ljubljana
organiziran transport k sebi, pri starejših otrocih pa transport na nivoju države žal ni enotno organiziran.
V dveh primerih premestitve v obravnavanem časovnem obdobju je pri transportu sodelovala
helikopterska služba z Brnika. V zadnjih pogovorih z anesteziologi v bolnišnici smo dosegli dogovor o
timskem sodelovanju pri transportu kritično bolnega otroka. Menimo pa, da je nujno potrebno na nivoju
države urediti organizacijo premestitev kritično bolnih otrok vseh starosti v enote intenzivne terapije.
ZAKLJUČEK
Obravnava otroka za akutno motno zavesti je izziv za vsakega zdravnika. V 5-letnem obdobju smo na
Oddelku za pediatrijo SB SG obravnavali 38 otrok z akutno motnjo zavesti, ki je bila v največ primerih
posledica akutnega alkoholnega opoja (89,7%). Z namenom čim bolj kvalitetno oskrbeti otroka z akutno
186
187
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Mackay-Jones K, Molynex E, Philios B. Advanced paediatric life support.5th ed. Oxford: Blackwell Publishing,
2011.
Krajnc N, Župančič N, Frelih J. Akutna stanja: motnje zavesti v otroški nevrologiji. Zbornik otroške nevrologije
1998; 399-405
Pavčnik Arnol M., Roškar Z. Motnje zavesti in zdravljenje v enoti za intenzivno terapijo. Izbrana poglavja iz
pediatrije leto 2011; 23: 229-44.
Wrong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology and outcome of non-traumatic coma: a population
based study. Arch Dis Child 2001;84:193.
Michelson D, Thompson L,Williams E. Evaluation of stupor and coma in children. In: Basow DS, editor. UpToDate,
Waltham, MA,2012.
ALGORITEM ZAČETNE OBRAVNAVE OTROKA
Z MOTNJO ZAVESTI
INITIAL MANAGEMENT OF A CHILD
WITH DECREASED LEVEL OF CONSCIOUSNESS
Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc
KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
Izvleček
Motnja zavesti pri otroku je nujno stanje, ki zahteva takojšno obravnavo. Pri otroku z motnjo zavesti
moramo takoj oceniti dihalno pot, dihanje in krvni obtok ter po potrebi začeti z oživljanjem oziroma
nujnim zdravljenjem. S stabilizacijo življenjskih funkcij zagotovimo ustrezno zdravljenje v primeru, da je
motnja zavesti posledica hipoksije in/ali slabe sistemske prekrvitve, v primeru druge patologije pa
preprečimo slabšanje stanja na račun slabe oksigenacije ter prekrvitve. Začetni stabilizaciji in oživljanju
sledi natančnejša sekundarna ocena stanja, ki vključuje ciljano anamnezo, natančnejši pregled otroka,
izvedbo laboratorijskih ter po potrebi drugih diagnostičnih preiskav, ki omogočijo zdravniku postavitev
delovne diagnoze. Pogosto pa v prvi uri zdravljenja ne uspemo postaviti dokončne diagnoze. V tem
primeru je naš cilj predvsem ohranjenje homeostaze s podpornim zdravljenjem.
Abstract
Decreased level of consciousness is an important clinical entity in pediatrics. The first steps in the
management of the child with decreased conscious level are to assess and if necessary support airway,
breathing and circulation. This will ensure that the diminished conscious level is not secondary to
hypoxia and/or ischemia and that whatever the cerebral pathology it will not be worsened by lack of
oxygenated blood suply to the brain. After the primary assessment and resuscitation, a focused history
and physical examination are performed that will lead physician to the likeliest working diagnosis for
emergency treatment. In a patient in coma it is often impossible to be certain of the diagnostis in the first
hour. The immediate aims are therefore to maintain hoemostasis and treat the treatable.
UVOD
Motnje zavesti pri otroku so somnolenca, stupor in koma. Somnolenca je lažja motnja zavesti in je
podobna zaspanosti. Otroka prebudijo fiziološki dražljaji, prepuščen samemu sebi pa zopet zadremlje.
Stupor (sopor, letargija) je stanje neodzivnosti, iz katerega otroka prebudijo močni in ponovni dražljaji.
Stuporozni otrok se odzove na povelje ali na boleče dražljaje za krajši čas, brž ko dražljajev ni več, pa spet
zdrsne v nezavest. Koma je neodzivnost, iz katere otroka ne moremo prebuditi (1-6). Komatozni otrok je
nesposoben odzivov na povelje, boleči dražljaji pa lahko izzovejo umaknitvene odzive. Različne stopnje
kvantitativnih motenj zavesti je v praksi včasih težko opredeliti, zato si pomagamo z ocenjevalnimi
lestvicami (5, 6). Pri začetni hitri nevrološki oceni opredelimo stopnjo zavesti s pomočjo lestvice AVPU:
A buden (angl. Alert)
V odziv na glas (angl. responds to Voice)
P odziv na boleč dražljaj (angl. responds to Pain)
U neodziven (angl. Unresponsive)
188
189
Pri kasnejšem natančnejšem nevrološkem pregledu za oceno globine nezavesti najpogosteje
uporabljamo Glasgowsko lestvico nezavesti (angl. Glasgow Coma Scale, GCS), ki ocenjuje najboljše
očesne, gibalne in verbalne funkcije. V globoki komi ni nobenega odziva (GCS = 3 točke). Za otroke
mlajše od 4 let ter intubirane bolnike uporabljamo prilagojeno lestvico GCS (5,6).
GCS < 15
V, P ali U na AVPU lestvici
ALGORITEM ZAČETNE OBRAVNAVE OTROKA Z MOTNJO ZAVESTI
Pri otroku z motnjo zavesti težko takoj ugotovimo točen vzrok motene zavesti. Ob upoštevanju
strukturiranega pristopa k obravnavi otroka z motnjo zavesti se bomo najprej osredotočili na stabilizacijo
življenjskih funkcij, nato pa se posvetili natančnejši anamnezi in pregledu, ki nas bosta usmerila v
postavitev najbolj verjetne delovne diagnoze ter izbor ustreznih nadaljnih preiskav in vzročnega
zdravljenja. Algoritem začetnega ukrepanja pri otroku z motnjo zavesti prikazuje slika 1. Pri otroku z
motnjo zavesti moramo takoj oceniti dihalno pot, dihanje in krvni obtok ter po potrebi začeti z
oživljanjem oziroma nujnim zdravljenjem. Nevzdrževanje odprte dihalne poti, odsotnost dihanja ali
moten krvni obtok je lahko vzrok motnje zavesti ali njena posledica. S stabilizacijo življenjskih funkcij
zagotovimo ustrezno zdravljenje v primeru, da je motnja zavesti posledica hipoksije in/ali slabe
sistemske prekrvitve, v primeru druge patologije pa preprečimo slabšanje stanja na račun slabe
oksigenacije ter prekrvitve (1, 5, 6).
Dihalna pot in dihanje. Čim ugotovimo, da je dihalna pot odprta otroku z motnjo zavesti takoj
pričnemo dovajati kisik (visok pretok). Če otrok ne diha, je lahko razlog zapora zgornjih dihalnih poti. Z
manevrom sprostitve dihalne poti (vzvrnjena glava/dvignjena brada oz. pri sumu na poškodbo vratne
hrbtenice modificiran trojni manever) dihalno pot sprostimo. Sledi ocena dihanja (frekvenca dihanja,
dihalno delo, učinkovitost dihanja). Pri motnji zavesti zaradi bolezni dihal bo otrok dihal plitvo in
pospešeno, prisotni bodo običajno tudi znaki povečanega dihalnega dela. V primeru metabolne acidoze
bo otrok dihal ‘acidotično’, t.j. hitro in globoko (diabetična ketoacidoza, zastrupitev s salicilati ali
etilenglikolom, septični šok), vendar brez napora. Otroci z motnjo zavesti zaradi povišanega
intrakranialnega tlaka (IKT), zastrupitve, meningitisa, encefalitisa imajo običajno znake dihalne odpovedi
brez znakov povečanega dihalnega dela. Tu je vzrok dihalne odpovedi depresija dihalnega centra, otrok
bo dihal počasi. Na podlagi klinične ocene povečanega dihalnega dela, hipoventilacije ali motenega
stanja zavesti se odločimo, ali je potrebna intubacija in umetno predihavanje. Na splošno se za intubacijo
odločimo vedno, ko je ocena stopnje nezavesti po lestvici AVPU P (odziven le na bolečino) ali U
(neodziven) ter po Glasgowski lestvici < 8 . Hipoventilacija namreč vodi v hiperkapnijo, ki lahko povzroči
nevaren porast IKT (5, 6).
Krvni obtok. Stanje krvnega obtoka ocenimo s pomočjo srčne frekvence, pulznega volumna,
kapilarnega povratka ter krvnega tlaka. Za dobro prekrvitev osrednjega živčevja otrok potrebuje
ustrezen arterijski krvni tlak. Kombinacija visokega krvnega tlaka, sinusne bradikardije ter nepravilnega
dihanja (Cushingova triada) je ob moteni zavesti znak herniacije cerebelarnih tonzil skozi foramen
magnum in pomeni preterminalno stanje (5, 6). Pri vsakem otroku z motnjo zavesti moramo takoj
vzpostaviti žilni pristop. Če intravenske poti ne uspemo nastaviti v 1 minuti, vzpostavimo intraosalno pot.
Če je otrok šokiran, naj prejme takoj bolus kristaloidov 20 ml/kg. Ob vzpostavitvi žilnega pristopa vedno
določimo koncentracijo glukoze v krvi. V primeru hipoglikemije (<2.6 mmol/L glukoze v krvi) le-to
zdravimo. Pri malih otrocih damo bolus 10 % glukoze 2-4mL/kg, ki mu sledi infuzija 10% glukoze v
odmerku 6-8 mg/kg/h. Pri večjih otrocih lahko hipoglikemijo korigiramo z bolusom 25 % glukoze 2 ml/kg
(potrebujemo dober periferni iv kanal), sledi infuzija 10 % glukoze v odmerku 1-2 ml/kg/h. Poleg tega ob
nastavitvi žilnega kanala odvzamemo vzorec krvi za hemokulturo, hemogram, diferencialno krvno sliko,
preiskave delovanja jeter in ledvic, amoniak in plinsko analizo krvi. Če sumimo na sepso ali meningitis,
pričnemo z antibiotičnim zdravljenjem s cefotaksimom ali ceftriaksonom 80 mg/kg intravensko oziroma
ob sumu na herpetični encefalitis z zdravljenjem z aciklovirjem (1-6).
Delovanje osrednjega živčnega sistema. Nevrološka ocena vedno sledi oceni in nujnim ukrepom
zdravljenja/oskrbe dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka. Tako odpoved dihanja kot odpoved krvnega
obtoka lahko povzročita motnjo zavesti. Obratno pa lahko nekatere bolezni z neposrednim vplivom na
osrednje živčevje (meningitis, zvišan IKT zaradi poškodbe, epileptični status) pomembno ovirajo
delovanje dihalnega sistema in krvnega obtoka (1-6). Pri začetni hitri nevrološki oceni opredelimo
stopnjo zavesti s pomočjo lestvice AVPU. Boleč dražljaj izvedemo s pritiskom na prsnico, supraorbitalno
ali s potegom za lase ob čelu. Če se otrok odziva samo na bolečino, pomeni, da je stopnja nezavesti po
GCS ≤8. Polega stanja zavesti ovrednotimo položaj/tonus otroka, ocenimo obliko, velikost ter reaktivnost
zenic. Preverimo ali ima otrok krče, ki so lahko komaj opazni. Posebej preverimo znake povišanega IKT.
190
1. Kisik (visok pretok)
2. Ustno-žrelna cevka ('airway')
3. Intubacija, če:
- hipoventilacija
- hipoksemija kljub O2
- šok kljub 2 bolusoma tekoč.
(40 mL/kg)
- izčrpanost
- GCS ≤ 8- znaki ↑ IKT
PRIMARNA OCENA IN OŽIVLJANJE
A – dihalna pot
B – dihanje
C – krvni obtok
D – nevrološko stanje
TEMELJNE PREISKAVE
1. Vsi: glukoza v krvi (hitri test in lab)
2. Priporočljivo pri vseh:
- plinska analiza krvi
- pregled urina (hitri testi)
- sečnina, kreatinin
- elektroliti
- jetrni testi
- amoniak
- hemogram, DKS, CRP
- hemokultura
- zamrzni in shrani 1-2 mL plazme, 1-2 mlL seruma ter 10 mL
urina
MONITORING
1. frekvenca dihanja
2. pulzna oksimetrija
3. srčna frekvenca
4. krvni tlak
5. temperatura
6. ocena GCS
- GCS < 12: na 15 min
- GCS 12-14: na 60 min
7. Nastavi urinsko vrečko
PRI ANAMNEZI VPRAŠAJ O:
- bruhanju
- glavobolu
- vročini
- krčih
- spremembah zavesti
- poškodbi
- zaužitju zdravil/strupov/drog
- katera zdravila/droge so dostopni doma
- družinska anamneza na zgodnje otroške smrti
KLINIČNI PREGLED
LISTA PROBLEMOV/DELOVNIH DIAGNOZ
Raziskuj in zdravi vse možnosti, ki si jih izbral iz problemske liste:
1. HIPOKSIJA
2. ŠOK
3. SEPSA
4. OKUŽBE OSREDNJEGA ŽIVČEVJA
5. PRESNOVNE MOTNJE
6. VISOK IKT (KRVAVITEV, TUMOR, HIDROCEFALUS, ODPOVED VP DRENAŽE, ...)
7. PROLONGIRANI KRČI
8. POSTIKTIČNO STANJE
9. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
10. ZASTRUPITEV (ZDRAVILA, DROGE, STRUPI)
11. POŠKODBA (NESREČE, TRPINČEN OTROK)
12. DRUGO / NEZNANO
Slika 1. Algoritem začetne obravnave otroka z motnjo zavesti.
191
Absolutnih znakov povišanega IKT je malo: edem papile, napeta velika mečava, odsotnost venskih
pulzacij na mrežnici. Ti znaki so v primeru akutno povišanega IKT pogosto odsotni. Pri prej zdravem,
nezavestnem otroku (GCS <9), ki ni v postiktičnem stanju moramo na povišan IKT pomisliti ob
nenormalnih okulocefalnih refleksih (ne izvajamo jih pri otroku z možno poškodbo vratne hrbtenice), ob
dekortikacijskem ali decerebracijskem položaju, širokih zenicah (eno ali obojestransko), nenormalnem
vzorcu dihanja (hiperventilacija, Cheyne-Stokes, apnea), ob Cushingovi triadi (bradikardija, povišan
arterijski krvni tlak, nepravilno dihanje). Če ima otrok znake povišanega IKT, moramo le-tega takoj
zdraviti z intubacijo in umetno ventilacijo (ciljni pCO2 4,5 – 5,5 kPa); položajem glave v srednji legi ter
dvignjenim vzglavjem za 20 stopinj; manitolom (250–500 mg/kg = 1.25 – 2.5 ml/kg 20 % manitola iv, v
15 minutah). Namesto manitola lahko uporabimo hipertonično fiziološko raztopino (3 %) v odmerku 3
ml/kg. V primeru otekline okoli tumorja lahko uporabimo deksametazon (0,5 mg/kg/6 h iv)(5, 6).
Zunanji pregled telesa. Izpuščaj nakazuje možnost sistemske okužbe. Iščemo morebitne znake
trpinčenja otroka. Izmerimo telesno temperaturo. Povišana telesna temperatura govori v prid okužbe kot
vzroka motnje zavesti, lahko pa je prisotna tudi pri zastrupitvi z ecstasy-jem, kokainom ali salicilati.
Hipotermija je pogosto prisotna pri zastrupitvi z barbiturati ali etanolom. Iščemo znake zastrupitve (5, 6).
ZAKLJUČEK
Obravnava otroka z motnjo zavesti predstavlja za zdravnika velik izziv saj so klinični znaki bolezni
pogosto nespecifični in ne omogočajo takojšnje klinične prepoznave osnovnega vzroka motene zavesti.
Ob upoštevanju strukturiranega pristopa se bomo najprej osredotočili na stabilizacijo življenjskih funkcij
(fiziološko zdravljenje). Kasneje se posvetimo natančnejši anamnezi in pregledu, ki nas usmerita v
postavitev delovne diagnoze, ki je temelj za izbor ustreznih nadaljnjih preiskav ter vzročnega zdravljenja
motene zavesti.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bragatti JA. Considerations for the pediatric coma patient: not just small adults. Pediatr Health 2010; 4: 581-9.
Reece A, Cohn A, Heckmatt J. A suggested update for coma guideline. Arch Dis Child 2010; 95: 570-1.
Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Eyre JA. Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma: a population
based study. Arch Dis Child 2001; 84: 193.
Bowker R, Green A, Bonham JR. Guidelines for the investigation and management of a reduced level of
consciousness in children: implications for clinical biochemistry laboratories. Ann Clin Biochem 2007; 44: 50611.
Mackway-Jones K, Molyneux E, Philips B. Advanced paediatric life support. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing,
2011.
Abend NS, Kessler SK, Helfaer MA, Licht DJ. Evaluation of the comatose child. In: Nichols DG (ed). Rogers’
textbook of pediatric intensive care. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2008:
846-61..
192
NUJNA STANJA V GASTROENTEROLOGIJI
GASTROENTEROLOGIC EMERGENCIES
193
PATOFIZIOLOGIJA PORTALNE HIPERTENZIJE
VARIKOZNE KRVAVITVE IZ ZGORNJIH PREBAVIL
UPPER GASTROINTESTINAL VARICEAL HEMORRHAGE
Manfred Mervic
Klinični oddelek za gastroenterologijo, interna klinika, UKCL, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Pri bolnikih s portalno hipertenzijo se zaradi povečanega upora krvi v žilju pred, v ali za jetri poveča
tlak v povirju portalne vene. Po lokaciji patološkega dogajanja, ki je vzrok povečanju upora, delimo
portalno hipertenzijo na predhepatično, hepatično in pohepatično. Hepatična se deli še na pred-, po- in
sinusoidalno glede na lokacijo patološkega dogajanja v jetrih pred, za ali v sinusoidih. Tlak v veni porte
določimo z vensko kateterizacijo. Izmerimo prosti tlak v jetrnih venah (Free Hepatic Venous Pressure FHVP) in zagozditveni tlak v jetrnih venah (Wedged Hepatic Venous Pressure WHVP). Gradient tlaka jetrnih ven (Hepatic Pressure Venous Gradient – HPVG) je enak tlaku v portalni
veni. Pri zdravih ljudeh je HPVG < 5 mm Hg, o portalni hipertenziji pa govorimo, ko se poveča nad to
vrednost. Klinično pomembna postane portalna hipertenzija, ko je HPVG > 12 mm Hg, ker se pri takšni
vrednosti začno pojavljati krvavitve iz varic. HPVG > 10 mm Hg napoveduje nastanek varic požiralnika in
želodca in dekompenzacijo jetrne ciroze. Diagnostična metoda izbire za odkrivanje varic je ezofagogastroduodenoskopija . Neinvazivne preiskave so še CT požiralnika, slikanje požiralnika in želodca s
kapsulo, določanje razmerja med številom trombocitov in velikostjo vranice.
Izvleček
TERAPEVTSKI UKREPI PRI BOLNIKIH S PORTALNI HIPERTENZIJO:
Varikozna krvavitev iz zgornjih prebavil je najhujša komplikacija portalne hipertenzije. Zdravljenje
bolnikov s krvavitvijo iz varic je zahtevno. Celotno preživetje bolnikov se je v zadnjih letih izboljšalo,
vendar je umrljivost še vedno tesno povezana z nezmožnostjo nadzora začetne krvavitve ali zgodnje
ponovne krvavitve. Začetni ukrepi so namenjeni stabiliziranju bolnika: zavarovanje dihalne poti in
dovajanje nadomestkov tekočin. Čim hitreje je treba začeti zdravljenje z vazoaktivnimi zdravili
(terlipresin, somatostatin in njegovi analogi), saj je zmanjšanje tlaka v portalnem sistemu povezano z
učinkovitejšim nadzorom nad krvavitvijo in olajša kasnejše endoskopske posege. Pri približno 20 %
bolnikov s krvavitvijo iz varic se med hospitalizacijo razvije okužba. Antibiotična profilaksa izboljša
preživetje. Zdravila izbora so kinoloni in intravenozni cefalosporini. Endoskopsko zdravljenje izboljša
nadzor nad krvavitvijo in zmanjša tveganje za ponovno krvavitev ter umrljivost. Ligacija varic je
učinkovitejša od skleroterapije. V primeru krvavitve iz varic želodca so priporočljivi tkivni adhezivi.
Sekundarno profilakso uvedemo takoj po končanem zdravljenju akutne varikozne krvavitve.
1. Zdravljenje akutne krvavitve iz varic
Abstract
Variceal bleeding is one of the most severe complications of portal hypertension. The management of
variceal bleeding remains a clinical challenge with a high mortality.
Although overall survival has improved in recent years, mortality is still closely related to failure to
control initial bleeding or early rebleeding. Initial procedures are to secure and protect the airway, and
administer volume replacement to stabilize the patient. Treatment with vasoactive drugs should be
started as soon as possible, since a reduction in portal pressure is associated with a better control of
bleeding and may facilitate later endoscopic procedures. Terlipressin, somatostatin and analogues
improve control of bleeding. Approximately 20% of patients with variceal bleeding will suffer from an
infection, when they are hospitalized.
Antibiotic prophylaxis improves survival. Quinolones or intravenous cephalosporins should be
preferred. Endoscopic therapy increases control of bleeding and decreases the risks of rebleeding and
mortality. Ligation is more effective than sclerotherapy. In case of gastric variceal bleeding, tissue
adhesives should be used. Secondary prophylaxis should start as soon as possible after the
discontinuation of the vasoactive drug used for the treatment of the bleeding episode.
UVOD
Večininoma je vzrok za portalno hipertenzijo ciroza jeter, manj pogosti vzroki pa so necirotična fibroza
jeter, tromboza portalne vene, obstrukcija jetrnih ven, policistična bolezen jeter, jetrne metastaze,
konstriktivni perikarditis. Najpogostejša vzroka za jetrno cirozo sta alkoholizem in virusni hepatitis.
Krvavitev iz varic požiralnika ali želodca je najpomembnejši zaplet portalne hipertenzije. Prva
krvavitev iz varic se v 30 % primerov konča s smrtjo bolnika. Do zgodnje ponovitve krvavitve v obdobju
šestih tednov po prvi krvavitvi pride pri 40 % bolnikov. Tveganje ponovitve je največje prvih pet dni, nato
se šest tednov postopoma zmanjšuje in se po tem obdobju skoraj izenači s tveganjem za krvavitev pred
prvo krvavitvijo. Na tveganje ponovitve močno vpliva stopnja ciroze in velikost varic.
194
Osnovni cilji zdravljenja krvavitve iz varic požiralnika in želodca so:
- korekcija hipovolemije in hemodinamska stabilizacija
- čim hitrejša zaustavitev krvavitve
- preprečevanje ponovne zgodnje krvavitve (znotraj 72 ur)
- preprečevanje zapletov povezanih s krvavitvijo
Splošni ukrepi:
• IV kanal, korekcija hipovolemije, hemodinamska stabilizacija, zaščita dihalnih poti
• Antibiotična profilaksa
• Korekcija koagulopatije
• Transfuzija krvi (hemoglobin ~ 70-80 g/L)
• zdravljenje hepatične encefalopatije
Nadomeščanje krvi
- vzdrževanje koncentracije hemoglobina 80 g /l oz. več glede na bolnikovo starost, pridružene
bolezni, hemodinamski status, aktivnost krvavitve0
- nadomeščanje trombocitov in zdravljenje koagulopatije ni potrebno
- Zdravljenje z rekombinantnim faktorjem VIIa ni smiselno
Antibiotično zdravljenje
- krvavitev iz varic je v 30–40 % povezana z okužbo
- preventivno zdravljenje z antibiotiki je priporočljivo takoj ob ugotovitvi krvavitve. Zdravljenje
znižuje število bakterijskih okužb, zmanjšuje možnost ponovne krvavitve in umrljivost. Zdravljenje
naj traja 7 dni z norfloksacinom 2 x 400 mg p.o ali ceftriaksonom 1g na dan i.v.
Prevencija hepatične encefalopatije (HE)
- bolnike z prisotno HE zdravimo z laktulozo ali drugimi zdravili
- preventivno zdravljenje HE z laktulozo ni priporočeno
Specifični ukrepi:
• Farmakološka terapija: octreotide, terlipresin, somatostatin
• Endoskopska terapija: ligature, tkivni adheziv
• TIPS, kirurški shunt
Farmakološko zdravljenje
- pri sumu na krvavitev iz varic začnemo takoj (pred endoskopijo) z zdravljenjem z vazoaktivnimi
zdravili (terlipresin, somatostatin, oktreotid);
195
- zdravljenje nadaljujemo do 5 dni po začetku krvavitve.
Endoskopsko zdravljenje
- gastroskopija je potrebna čim prej, oz. znotraj 12 ur;
- ligacija varic je priporočena metoda zdravljenja. Skleroterapija je primerna, če je ligacija varic
tehnično prezahtevna zaradi pogojev med posegom
- endoskopsko zdravljenje s tkivnim adhezivom je priporočeno pri krvavitvi iz varic želodca
- v primeru neuspeha endoskopske zaustavitve krvavitve je priporočeno farmakološko zdravljenje,
balonska tamponada, urgentni TIPS ali kirurško zdravljenje z obvodom
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
2. Primarna prevencija varikozne krvavitve
- cilj primarne prevencije je preprečitev krvavitve pri bolnikih s PH, ki še niso krvaveli iz varic
požiralnika in želodca
- odmerjanje NBB je pri bolnikih individualno. Zdravljenje začnemo z odmerkom propranolola 2 x 20
mg in ga nato zvišujemo do odmerka, ki ga bolnik še prenaša, oz. do srčne frekvence v mirovanju 50
– 55 utripov na minuto
Majhne varice požiralnika
- bolnike z majhnimi varicami požiralnika lahko zdravimo z NBB;
- zdravljenje z NBB pri bolnikih z majhnimi varicami požiralnika, rdečimi znamenji na njih in Child C
jetrno cirozo je koristno
Srednje in velike varice požiralnika
- NBB zmanjšujejo možnost prve krvavitve iz varic pri bolnikih s srednjimi in velikimi varicami
- zdravljenje samo z izosorbid mononitratom ni primerno;
- zaenkrat ni dovolj podatkov za priporočilo primarne prevencije s kombinacijo NBB in izosorbid
mononitratom ali NBB in spironolaktonom
- rutinsko merjenje HVPG pri bolnikih z jetrno cirozo ni potrebno;
- endoskopska ligacija varic (ELV) je primerna metoda za preprečevanje krvavitve pri bolnikih s
srednjimi in velikimi varicami
- ELV ponudimo bolnikom s srednjimi in velikimi varicami, ki ne prenašajo zdravljenja z NBB ali pa je
zdravljenje kontraindicirano
Varice želodca
- indicirano je zdravljenje z NBB.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Burroughs AK, editor. Methodology and review of clinical trials in portal hypertension. Excerpta medical
congress service no. 763. Amsterdam, New York, Oxford.
Garcia-Tsao G, Bosch J, Groszmann R. Portal hypertension and variceal bleeding, unresolved issues. Summary of
an American Association for the study of liver disease and European Association for the study of the liver singletopic conference. Hepatology 2008;47:1764–1772.
de Franchis R. Developing consensus in portal hypertension. J Hepatol 1996;25:390–394.
de Franchis R, editor. Portal hypertension II. Proceedings of the second Baveno international consensus
workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science; 1996.
Spina GP, Arcidiacono R, Bosch J, Pagliaro L, Burroughs AK, Santambrogio R, Rossi A. Gastric endoscopic features
in portal hypertension: final report of a consensus conference. J Hepatol 1994; 21:461–467.
Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Burroughs AK, Pagliaro L, Makuch RW, et al. Portal hypertension and
variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998;28:868–880.
de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on
definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000;33: 846–852.
de Franchis R, editor. Portal hypertension III. Proceedings of the IIIrd Baveno international consensus workshop
on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science; 2001.
de Franchis R, editor. Portal hypertension IV. Proceedings of the Ivth Baveno international consensus workshop
on methodology of diagnosis and treatment in portal hypertension. Oxford, UK: Blackwell Science; in press.
D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In:
Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p. 147–154.
Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthi NS, Makwane UK. Prevalence, classification and natural history of gastric
varices: long-term follow-up study in 568 patients with portal hypertension. Hepatology 1992;16:1343–1349.
Sarin SK, Agarwal SR. Extraheptic portal vein obstruction. Semin Liver Dis 2002;22:43–58.
Thomsen BL, Møller S, Sørensen TIA. The Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. Optimised
analysis of recurrent bleeding and death in patients with cirrhosis and oesophageal varices: application of a
multi-stage competing risk model. J Hepatol 1994;21: 367–375.
3. Sekundarna prevencija krvavitve
- vsem bolnikom, ki so krvaveli iz varic, uvedemo zdravljenje za prevencijo ponovne krvavitve. NBB
zmanjšajo relativno tveganje za ponovno krvavitve za 40 % in povečajo dveletno preživetje za 20 %
- sekundarno prevencijo uvajamo čim prej po šestem dnevu od krvavitve;
- priporoča se kombinacija ELV in NBB
- pri bolnikih, ki na prenašajo NBB ali so ti kontraindicirani se priporoča ELV
- bolnike, ki so krvaveli iz varic želodca zdravimo z endoskopskim injiciranjem tkivnih adhezivov ali z
NBB ali z vstavitvijo TIPS
- bolnike, ki so krvaveli iz sluznice pri portalni hipertenzivni gastropatiji, zdravimo z NBB
- v primeru neuspeha sekundarne prevencije krvavitve je pri bolnikih s Child A/B jetrno cirozo
indicirana vstavitev TIPS ali kirurško zdravljenje, pri bolnikih s Child C jetrno cirozo pa transplatacija
jeter ali vstavitev TIPS do transplantacije
ZAKLJUČEK
Portalna hipertenzija je bolezensko hemodinamsko stanje na področju portalnega jetrnega krvnega
obtoka in je najbolj pogost zaplet jetrne ciroze. Krvavitev iz varic požiralnika in želodca je urgentno
stanje. Zgodnja uvedba antibiotične profilakse, zdravljenje krvavitve z vazopresornimi zdravili še pred
endoskopskim posegom zmanjšuje možnost recidivnih krvavitev in izboljša preživetje teh bolnikov.
196
197
Tabela 1. Etiologija akutne jetrne odpovedi.
A.
Virusna obolenja: HAV, HBV+/-HDV, HEV, HSV, CMV, EBV, HVZ, adenovirus, virus hemoragične vročice
B.
Zdravila in toksini:
1. odvisno od doze: paracetamol, ogljikov tetraklorid, rumeni fosfor, zelena mušnica, sulfonamidi, tetraciklini, ekstazi, zeliščna
zdravila
2. idiosinkratična reakcija: halotan, rifampicin, valproat, nesteroidni antirevmatiki, disulfiram
C.
Vaskularni vzroki: Budd-Chiarijev sindrom, venookluzivna bolezen, ishemični hepatitis, vročinski udar
Srečko Štepec
D.
Metabolni vzroki: akutna zamaščenost jeter v nosečnosti, Wilsonova bolezen, Reyev sindrom, galaktozemija, prirojena intoleranca
za fruktozo, tirozinemija
Klinični oddelek za gastroenterologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
E.
Drugi vzroki: maligna infiltracija jeter (metastaze, limfom), avtoimuni hepatitis, sepsa
F.
Primarno nedelovanje presadka pri jetrni presaditvi
AKUTNA ODPOVED JETERA
ACUTE LIVER FAILURE
Izvleček
KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOZA
Akutna jetrna odpoved je redka bolezen. Zanjo je značilen nenaden pojav hepatične encefalopatije
z pridruženo zlatenico, motnjo v koagulaciji in multiorgansko odpovedjo pri predhodno zdravih ljudeh.
Natančna incidenca bolezni ni poznana. Najpogostejši vzrok so virusni hepatitisi in zdravila. Vzročna
opredelitev je pomembna kot napovednik prognoze in možnosti specifičnega zdravljenja. Pred dobo
jetrne transplantacije je preživelo le 15% bolnikov. Transplantacija jeter je učinkovit način zdravljenja
akutne jetrne odpovedi, ki omogoča preživetje v 65% primerov.K odločitvi za urgentno transplantacijo
jeter nam pomagajo različni selektivni kriteriji. V Sloveniji uporabljamo King's College kriterije.
Akutna jetrna odpoved često povzroči multiorgansko odpoved. Simptomi so v začetku nespecifični.
Najpogosteje je izražena utrujenost, izguba apetita, slabost, trebušna bolečina, povišana temperatura
in zlatenica. Klinična slika napreduje v razvoj encefalopatije in/ali kome. Pred napredovanjem HE v
komo se pojavi izrazita motnja v strjevanju krvi. Pri vseh bolnikih z kliničnimi in laboratorijskimi kazalci
zmernega do hudega akutnega hepatitisa je potrebna takojšna določitev protrombinskega časa in
pazljivo spremljanje mentalnih funkcij in stanja zavesti. Kadar je INR ≥1.5 in ob tem zaznamo
kakršnokoli spremembo senzorija, postavimo diagnozo akutne jetrne odpovedi.Klinično stanje se lahko
zelo hitro slabša, iz ure v uro.
Anamneza naj bo skrbna, usmerjena v možnost izpostavljenosti virusnim okužbam, zdravilom in
toksinom. Fizikalni pregled usmerimo v oceno in spremljanje dinamike mentalnega stanja in iskanju
znakov kronične jetrne bolezni. Že od začetka je bolnik pogosto zlateničen.
Začetne laboratorijske preiskave so namenjene oceni resnosti akutne jetrne bolezni in iskanju vzroka.
Poleg kazalcev koagulacije in rutinske biokemije z jetrnimi testi (AST,ALT, alkalna fosfataza, bilirubin ,
gama-GT) in hemogramom, je potrebno določiti plinsko analizo arterijske krvi, krvno skupino, amonijak
, nivo paracetamola in eventuelno druge toksikološke preiskave, serologijo za hepatitis A, B in C,
avtoprotitelesa (ANA, ASMA), teste za Wilsonovo bolezen in test nosečnosti.
Biopsija jeter, najpogosteje transjugularna, je indicirana, kadar sumimo, da je vzrok akutne jetrne
odpovedi avtoimuni hepatitis, limfom, metastatična bolezen jeter ali herpes simplex hepatitis.
Bolnik z akutno jetrno odpovedjo sodi v enoto intenzivne terapije., saj je v ospredju multiorganska
prizadetost. Hepatična encefalopatija se kaže lahko kot motnja v koncentraciji, nespečnosti pa vse do
pojava globoke kome. Pri bolnikih z 4. stopnjo HE se razvije možganski edem, ki je najpogostejši vzrok
smrti pri teh bolnikih (6).
Motnje v koagulaciji so glavna značilnost. Vključujejo kvalitativne in kvantitativne spremembe
trombocitov, znižan nivo fibrinogena in faktorjev strjevanja II, V,VII, IX in X (7). S tem se podaljša
protrombinski čas, ki je najpomembnejši kazalec resnosti akutne jetrne bolezni. Znižan je tudi nivo
inhibitorjev koagulacije, prisotna je povečana fibrinoliza in diseminirana intravaskularna koagulacija (8).
Pri 80% bolnikov se pojavi okužba dihal ali sečil. V 20 – 25% ugotavljamo bakteriemijo (9). Obstaja
velika nevarnost sepse, katere najpogostejši povzročitelji so stafilokoki, streptokoki in gram negativne
klice. Pogosta je tudi gljivična okužba, predvsem s Candido albicans (10). Predstavlja slab prognostični
znak. Povezana je z visoko smrtnostjo in pogosto prepreči transplantacijo. Med kardiovaskularnimi
komplikacijami je najbolj izražena hipotenzija kot posledica sistemske vazodilatacije. Razvoj ARDS je
povezan z visoko stopnjo smrtnosti in je kontraindikacija za presaditev. Akutna ledvična odpoved je
prisotna v 40 – 50% bolnikov in pomeni slabo prognozo (11). Pogosta je tudi hipoglikemija.
Abstract
Acute liver failure is a rare disease. The syndrome is defined by the sudden onset of hepatic
encephalopathy in an otherwise healthy individual, often in association with coagulopathy, jaundice
and multisystem organ failure. The precise incidence is not known. The most prominent causes are viral
hepatitis and drug-induced liver injury. Etiology of acute liver failure provides one of the best indicators
of prognosis and also dictates specific management options. Prior to transplantation the survival rate
was less than 15%. Liver transplantation for acute liver failure is an effective treatment which offers an
overall survival of about 65%. A variety of selection criteria are in use worldwide to identify patients for
emergency transplantation. In Slovenia the King's College criteria are used.
UVOD
Izraz se prvič pojavi pred več kot 30 leti pri bolnikih z razvojem hepatične encefalopatije (HE) znotraj
osmih tednov po začetku simptomov, ki so bili pred tem zdravi, brez predhodno znane jetrne bolezni
(1). Originalna definicija je kasneje doživela več sprememb. Danes je vsesplošno sprejeta O'Gradyjeva
klasifikacija, ki razlikuje hiperakutno, akutno in subakutno jetrno odpoved(2). Temelji na časovnem
intervalu od pojava zlatenice do nastopa HE. Ta razdelitev odraža razlike v preživetju med posameznimi
skupinami. Paradoksno imajo najboljšo prognozo bolniki, ki so uvrščeni v hiperakutno skupino. Po
definiciji so iz te razvrstitve izključeni bolniki z predhodno simptomatsko jetrno boleznijo. Izjema so
bolniki s subklinično kronično jetrno boleznijo v sklopu Wilsonove bolezni in nekateri bolniki z hepatitis
B virusno okužbo. Natančna incidenca ni poznana. Po podatkih iz ZDA je v 6% vzrok smrti med jetrnimi
obolenji (3) . V ZDA je 6% presaditev jeter opravljenih zaradi akutne jetrne odpovedi (4). Najpogosteje
prizadene mlade ljudi. Ima visoko morbiditeto in mortaliteto. Pred dobo jetrne presaditve je preživelo
le 15% bolnikov. Z presaditvijo jeter pa je kratkoročno preživetje 65% (5).
ETIOLOGIJA
V etiologiji obstajajo pomembne geografske razlike . Vzročna opredelitev je pomembna kot
napovednik prognoze in možnosti specifičnega zdravljenja. Vzroka ne prepoznamo v približno 17%.
Najpogostejši vzrok so hepatotropni virusi in zdravila. Tabela 1.
AKUTNA JETRNA ODPOVED IN PRESADITEV JETER
Bolnik z akutno jetrno odpovedjo sodi v enoto intenzivne terapije. Potrebno je vzdrževati primerno
hidracijo, normalno raven krvnega sladkorja in elektrolitov. Ves čas se moramo zavedati, da se stanje
198
199
bolnika lahko zelo hitro poslabša. Zato je ključno vprašanje, kdaj ga je potrebno premestiti v
transplantacijski center oziroma kdaj ga uvrstimo na listo za transplantacijo.
Presaditev jeter je preizkušen način zdravljenja akutne jetrne odpovedi in pomeni revolucionarni
preskok v zdravljenju teh bolnikov. Omogoča preživetje v 65% primerov. Po nekaterih podatkih je
preživetje tudi večje kot 80% (12). Kljub temu je preživetje nižje kot pri bolnikih transplantiranih zaradi
kronične jetrne bolezni. K odločitvi za urgentno presaditev jeter nam pomagajo različni selektivni
kriteriji, ki se uporabljajo po svetu.
Leta 1989, je O'Grady iz King's College Hospital v Londonu postavil tako imenovane King's College
kriterije. Izhajajo iz obsežne retrospektivne multivarijantne analize kliničnih in biokemičnih
spremenljivk v povezavi s smrtnostjo pri 588 bolnikih z akutno jetrno odpovedjo, zdravljenih
konzervativno od l. 1973 do l. 1985, (13). Prognostični pomen imajo etiologija bolezni, starost bolnika,
trajanje zlatenice, nivo bilirubina in kreatinina v serumu, vrednost protrombinskega časa in pH
arterijske krvi. Kriteriji so različni za bolnike z akutno jetrno odpovedjo zaradi zastrupitve z
paracetamolom in za bolnike z drugo etiologijo akutne jetrne odpovedi. (tabela 2). Kriteriji so v svetu
vsesplošno sprejeti (14). Uporabljamo jih tudi pri nas. So zgodnji kazalec prognoze in veljajo že predno
pride do pojava napredovale encefalopatije. Imajo sprejemljivo specifičnost. Senzitivnost je relativno
omejena, kar pomeni, da umre del bolnikov, ki ne izpolnjuje kriterijev za presaditev jeter.Prav zaradi
tega iščejo dodatne oziroma alternativne prognostične kazalce, ki bi izboljšali senzitivnost in ne
zmanjšali specifičnosti. Pri bolnikih z akutno jetrno odpovedjo zaradi paracetamola, naj bi povišan
laktat v krvi in hiperfosfatemija izboljšala senzitivnost King's College kriterijev (15,16).
Ko so pri bolniku izpolnjeni kriteriji za nujno presaditev jeter, ga moramo takoj uvrstiti na listo
čakajočih, saj odlašanje pomeni večjo možnost razvoja komplikacij, ki pomenijo kontraindikacijo za
poseg. Glavne kontraindikacije so poleg izvenjetrne maligne bolezni še nekontrolirana sepsa
izvenjetrnega vzroka, multisistemska organska odpoved (MOF), ireverzibilna možganska okvara in na
terapijo neodziven možganski edem s stalnim povišanjem intrakranijalnega tlaka preko 50 mm Hg (17).
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986;6:107-118.
Pereira SP, Langley PG, Williams R. The management of hemostasis in acute liver failure. Semin Liver Dis
1996;16:403-414.
Pernambuco JR, Langley PG, Hughes RD, etal. Activation of the fibrinolytic system in patients with fulminant liver
failure. Hepatology 1993;18:1350-1356.
Rolando N, Philpott-Howard J, Williams R. Bacterial and fungal infection in acute liver failure. Semin Liver Dis
1996;16:389-402.
Shakil AO, Kramer D, Mazariegos GV, et al. Acute liver failure: clinical features, outcome analysis, and applicability
of prognostic criteria. Liver Transpl 2000;6:163-169.
Ascher NL, Lake JR, Emond JC, et al. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Arch Surg 1993;128:67787.
Bernuau J, Gaudeau A, Poynard T, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B.
Hepatology 1986;6:288-94.
O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.
Gastroenterology 1989;97:439-45.
Riordan S, Williams R. Use and validation of selection criteria for liver transplantation in acute liver failure. Liver
Transpl 2000;6:170-3.
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, et al. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol – induced
acute liver failure. Lancet 2002;359:558-63.
Schmidt L, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced
hepatotoxicity. Hepatology 2002;36:659-65.
Sass DA, Shakil AO. Fulminant hepatic failure. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1195-211
Tabela 2. King's College kriteriji za transplantacijo jeter.
A.
Akutna jetrna odpoved zaradi paracetamola
1. pH < 7,3 ( ne glede na stopnjo HE)
ali vsi trije sledeči:
1. HE III. – IV. stopnje
2. PT > 100 sec (INR > 6,5 )
3. serumski kreatinin > 300μmol/l
B.
Akutna jetrna odpoved zaradi drugih vzrokov
1. PT > 100 sec (INR > 6,5 ) (ne glede na stopnjo HE)
ali katerikoli trije od naštetih
1. starost < 10 ali > 40 let
2. etiologija ( ne-A, ne-B hepatitis, halotan, idiosinkratična reakcija na zdravila, Wilsonova bolezen)
3. čas od nastopa zlatenice do HE > 7 dni
4. PT > 50 sec ( INR > 3,5 )
5. serumski bilirubin > 300 μmol/l
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, et al. Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J
Med 1968;279:798-801.
O Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993;342:273-5.
Hoofnagle JH, Carithers RLJ, Shapiro C, et al.Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology
1995;21:240-52.
Seaberg EC, Belle SH, Beringer KC, et al. Liver transplantaion in the United States from 1987-1998: updated
results from the Pitt-UNOS liver transplant registry. In:Cecka JM, Terasaki PI,eds. Clinical transplants 1998. Los
Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory;1999;17-37.
Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary
care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:947-954.
200
201
HUDO POTEKAJOČI AKUTNI PANKREATITIS
SEVERE ACUTE PANCREATITIS
acute pancreatitis is a catabolic state . Early enteral nutrition (via nasojejunal or nasogastric tube)
improves severity of the disease and reduces risk of infection of pancreatic necroses, therefore reducing
morbidity and mortality.
UVOD
Akutni pankreatitis je akutno vnetje trebušne slinavke. Etilološko je akutni pankreatitis lahko
posledica žolčnega kamna v skupnem žolčnem vodu (40%) ali alkohola (30%) ter drugih redkejših
vzrokov. Incidenca v Sloveniji leta 2006 je bila 47/100.000 prebivalcev.
DIAGNOSTIKA
Samo Plut, Borut Štabuc
Klinični oddelek za gastroenterologijo, interna klinika, UKCL, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Akutni pankreatitis je tretji najpogostejši gastroenterološki vzrok za hospitalizacijo. Ob sicer značilni
klinični sliki pa ostajajo problem številni možni vzročni dejavniki, malo učinkovitih vzročnih načinov
zdravljenja ter predvsem izjemno nepredvidljiv klinični potek. Pri približno 15-20% bolnikov se razvije
hudo potekajoči akutni pankreatitis, ki je povezan z visoko smrtnostjo in številnimi zapleti. Prepoznati
bolnika, pri katerem se bo akutni pankreatitis razvil v hudo potekajoči obliki, je cilj številnih točkovnih
in ocenjevalnih sistemov, vendar pravega napovednega dejavnika še nismo našli. Le hospitaliziranega
bolnika lahko ustrezno nadzorujemo in ob poslabšanju stanja ustrezno ukrepamo. Zgodnja
prepoznava hudega poteka omogoča ustrezno zdravljenje, ki je najučinkovitejše v prvih 24-72 urah.
Najpomembnejše je agresivno tekočinsko zdravljenje, s katerim moramo pričeti čimprej (v prvih 6-12
urah), bolnik naj prejme 250 – 500 ml kristaloidov na uro. Bolečine blažimo z analgetiki. Empirična
antibiotična terapija pred ali ob sprejemu v bolnišnico ni indicirana. Etiologijo pankreatitisa opredelimo
z laboratorijskimi preiskavami ter ultrazvočnim pregledom abdomna. V primeru biliarne etiologije in
holestaze je indicirana zgodnja ERC (endoskopska retrogradna holangiografija) v 24 – 72 urah. Težko
potekajoči pankreatitis je navadno povezan z nekrozo tkiva trebušne slinavke, ki nastane v prvih 4 dneh
poteka bolezni. Diagnostična metoda za dokaz nekroz je CT trebuha s kontrastnim sredstvom. Vnetje je
aseptično, do okužbe nekroz navadno pride šele v 7-14 dneh. Okužene nekroze je potrebno drenirati
(endoskopsko, radiološko, kirurško) ter bolnika zdraviti z ustreznimi antibiotiki. Hudo potekajoči
pankreatitis je katabolno metabolno stanje z visokimi energetskimi potrebami. Zgodnje enteralno
hranjenje (preko nazojejunalne ali nazogastrične sonde) izboljša potek bolezni in zmanjša možnost
okužbe pankreatičnih nekroz ter s tem mortaliteto in morbiditeto.
Abstract
Acute pancreatitis is the third most common disease of the gastrointestinal tract which requires
admission to the hospital. The clinical presentation is fairly typical, however obscure etiopathogenesis,
few effective causal treatments and unpredictable clinical outcome still remain a challenge. In 15-20%
of patients, pancreatitis progresses to severe form which is associated with high mortality rate and
numerous complications. Several prediction models and scoring systems were proposed to enable
early prediction of likely hood of progress to the severe form, unfortunately without identifying an ideal
prognosis marker. Only vigorous surveillance in in-hospital setting enables adequate monitoring,
recognition of severe form and thus timely early treatment. Treatment is most effective in the first 24 –
72 hours. Aggressive early hydration has a pivotal role in successful management , early intravenous
crystalloid solution hydration rate should be 250-500 ml/h and appears to be the most important
during first 6-12 hours. Abdominal pain is managed with analgesics. Empiric antibiotic therapy before
or at admission is not indicated. Etiology of pancreatitis is determined by laboratory studies and
abdominal ultrasound. In case of biliary etiology and cholestasis, early ERC (endoscopic retrograde
cholangiography) in 24 – 72h is necessary. Severe acute pancreatitis is frequently associated with
destruction of parenchyma and necrosis formation in the first 4 days of disease. Contrast enhanced CT
is used for pancreatic necrosis assessment. Acute pancreatitis is an aseptic inflammatory process.
However sterile pancreatic necrosis can get infected in the course of the disease (usually 7-14 day) and
warrant debridement (endoscopic, radiologic or surgical) and appropriate antibiotic treatment. Severe
202
Klinično se kaže kot akutno nastala huda bolečina v zgornjem delu trebuha (ki v 40-70% izžareva v
hrbet, slabostjo in bruhanjem. V laboratorijskih izvidih sta povišana pankreatična encima amilaza in/ali
lipaza (več kot 3x nad normalno vrednostjo). Slikovne diagnostične metode (CT, MRI, redkeje tudi UZ)
pokažejo vnetne spremembe v in ob trebušni slinavki (edem žleze, peripankreatično tekočino. Slikovna
diagnostika pred/ob sprejemu v primeru jasne klinične slike in odgovarjajočih laboratorijskih izvidih ni
potrebna. Zaradi nadaljnih ukrepov je pomembno opredeliti morebitno biliarno etiologijo: povišan
celokupni bilirubin ter več kot 3x povišani AST in ALT, zgodnji ultrazvok trebuha(morebitna
holecisolitijaza, holedoholitijaza, razširjeni žolčni vodi).
Večina bolnikov z akutnim pankreatitisom zboli z blago potekajočo obliko bolezni. V 15-20% pa gre
za hudo potekajoči pankreatitis s sistemsko prizadetostjo, multiorgansko odpovedjo in precejšnjo
smrtnostjo (5-15%). Kritičnih je prvih 48 ur bolezni, ko se lahko pri stabilnem bolniku v samo nekaj urah
razvije hudo potekajoča bolezen. Poznamo številne točkovne modele za oceno in napoved poteka
akutnega pankreatitisa: Ransonove kazalce, Imrie/Glasgow kriterije, APACHE II točkovnik. Vendar nam ti
modeli žal ne omogočajo že pred oz. ob sprejemu zanesljivo napovedati, pri katerem bolniku bo šlo za
hud potek! Zato je nujna hospitalizacija in natančno opazovanje bolnika in pogoste klinične ter
laboratorijske kontrole. Po Atlantski klasifikaciji ima bolnik hudo potekajoči akutni pankreatitis takrat ko
je prisotna odpoved enega ali več organskih sistemov (srčno-žilni, pljučni, ledvični, krvavitev iz
prebavil), so s slikovno diagnostiko dokazane nekroze pankreasa ter ob prisotnosti slabih prognostičnih
dejavnikov (bodisi Ransonovi kazalci ≥3 bodisi APACHE II ≥8).
S številnimi študijami so dokazali, da so dejavniki tveganja za težko obliko poteka akutnega
pankreatitisa starost > 55 let, debelost (BMI >30), prva epizoda bolezni in komorbidnost. Ob hudo
potekajočem pankreatitisu se razvije sistemski vneti odgovor (SIRS), definiramo ga kot 2 ali več
kriterijev: tahikardija >90/min, telesna temperatura >38°C ali <36°C, frekvenca dihanja >20/min ali
PaCO2<4.2 kPa, levkocitopenija <4000/mm3 ali levkocitoza >12.000/mm3 ali >10% paličastih
nevrofilcev. Vrednost CRP > 150 mg/l po 48 urah je dober napovedni dejavnik za prisotnost nekroz.
Hematokrit > 0.42 kaže na verjetnost težkega poteka. Multiorganska odpoved je povezana z visoko,
tudi do 50% smrtnostjo. Vrednosti serumske amilaze in lipaze niso odvisne od stopnje resnosti
pankreatitisa.
Pri do 25% bolnikov z aktnim pankreatitisom se razvijejo nekroze trebušne slinavke. Zlati standard za
dokaz nekroz je s kontastom ojačani CT. Ker se nekroze ne razvijejo takoj, ampak šele po nekaj dneh,
napravimo CT kasneje v poteku bolezni (3-10 dan).
Bolnika, pri katerem smo glede na Atlantsko klasifikacijo opredelili težko potekajoči akutni
pankreatitis moramo premestiti v intenzivno ali polintenzivno enoto, ustrezno agresivno podporno
zdraviti in natančno spremljati. Pozorni moramo biti na odpoved organov.
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje je v prvi vrsti simptomatsko. Zaradi intenzivnega vnetnega procesa ob akutnem
pankreatitisu pride do povečanje mikrovaskularne prepustnosti in prehoda serumskih proteinov in
tekočine v izvenžilni postor. Zato pride do znotrajžilne hipovolemije, ki vodi v zmanjšanja prekrvavitve
trebušne slinavke in s tem pankreatične ishemije, ki vodi v dodatno izločanje vnetnih mediatorjev in
nastanek nekroz. Nujno je čimprejšnje in zadostno tekočinsko zdravljenje. Kljub številnim priporočilom
ugotavljajo, da je to pogosto prepozno in količinsko neustrezno. Priporočeno je, da bolnika z težko
potekajočim akutnim pankreatitisom hidiramo s kristaloidnimi raztopinami 250 ml – 500 ml/h (glede
na BMI) v prvih 48 urah. Seveda moramo v primeru sočasnih srčnih, ledvičnih ali pljučnih bolezni,
bolnika hidrirati previdneje, volumska preobremenjenost je sicer redka. Lahko pa pride do respiracijske
203
Tabela 1. Atlantski kriteriji za težko potekajoči pankeatitis.
Odpoved organov:
- Kardiovaskularna odpoved (sistolični krvni tlak <90 mmHg)
- Respiracijska insuficienca (PaO2<8 kPa)
- Ledvična insuficienca (kreatinin >176 umol/l po zadostni rehidraciji)
- Krvavitev iz prebavil (>500 ml/24h)
Lokalni zapleti
- Pankreatične nekroze (>30% parenhima pankreasa ali > 3cm)
- Pankreatični absces
- Pankeatična pseudocista
Neugodni prognostični znaki
- Ranson ≥3
- APACHE II ≥8
insuficience zaradi ARDS(akutni respiratorni distres sindrom), v tem primeru s hidracijo nadaljujemo,
bolnika pa intubiramo in mehansko ventiliramo. Hude bolečine blažimo z infuzijo analgetikov,
uporabljamo šibke in po potrebi tudi močne opioide.
Etiopatogeneza akutnega pankreatitisa je pestra, najpogostejši vzrokije biliarna obstrukcija zaradi
kamna s skupnem žolčnem vodu. V primeru jasne biliarne obstrukcije (UZ dokazani žolčni kamni in
razširjeni DHC ter ustrezno laboratorijsko sliko, znaki holangitisa) je bolniku potrebno napraviti nujni
ERC s endoskopsko papilotomijo holedohalnega sfinktra ter po potrebi ekstrakcijo konkrementa.
Priporočeno je ERC napraviti čimprej, vsekakor v prvih 24-72 urah. Koristnost ERC pri bolnikih brez jasne
bilarne obstrukcije ni dokazana.
Skoraj vedno je hudo potekajoči akutni pankreatitis povezan z nastankom pankreatičnih nekroz. Le
te se v poteku bolezni (v 2-3 tednih)kolikvirajo. Glede na nastanek ločimo tekočinske kolekcije na
psevdociste, ki nastanejo ob pankreasu - kolekcija tekočine, ki se kasneje (v nekaj tednih) obda s
fibroznim ovojem, in na nekroze, ki so področja znotraj žleze, ki se utekočinijo. Asimptomatske
tekočinske kolekcije zdravimo konzervativno in jih UZ sledimo. V primeru bolečin, občutka pritiska v
trebuhu, zgodnje sitosti ali suma na okužbo (febrilnost, vstrajno povišani vnetni parametri), pa je
potrebna diagnostična punkcija (transabdominalna UZ ali CT vodena, EUZ vodena) in drenaža
(endoskopska, kirurška, radiološka). V novejšem času z razvojem naprednih endoskopskih in
radioloških tehnik je operacija zaradi zapletov akutnega pankreatitisa v sodobnih centrih redka.
Pri akutnem pankreatitisu gre za aseptično vnetje, zato empirično antibiotično zdravljenje pred oz.
ob sprejemu ni indicirano. Lahko pa pride do okužbe pankreatičnih nekroz, navadno v 7-14 dneh, lahko
pa tudi kasneje. Vstop bakterij v nekrozo ni povsem raziskan, verjetno gre bodisi za transmuralno
okužbo bodisi za ascendnetno okužbo iz bakterij iz kolona. V preteklosti smo v smislu preprečevanja
okužbe pankreatičnih nekroz uporabljali antibiotike, ki dobro prehajajo v pankreatične nekroze
(imipanem, kinoloni, metronidazol). Z novejšimi randomiziranimi študijami pa koristnosti takšnega
preventivnega zdravljenja niso potrdili. Seveda pa je antibiotična terapija potrebna v primeru biliarne
obstrukcije, holangitisa ali dokazano okužene pankreatične nekroze.
Pomembno vlogo pri zdravljenju akutnega pankreatitisa ima enteralna prehrana. Vse bolnike z
akutnim pankreatitisom ob hospitalizaciji pustimo tešče prvih 48 ur. Če se stanje nato izboljša postopno
pričenemo uvajati dieto. Če pa gre pri bolniku za hudo potekajoči pankreatitis, je na mestu zgodnje
enteralno hranjenje, ki dokazano zmanjša mortaliteto in morbiditeto ter zmanjša okužbe pankreatičnih
nekroz. Bolnike lahko hranimo preko nazo-jejunalne ali nazogastrične sonde.
Pri bolnikih s hudo potekajočim pankreatitisom se lahko razvije abdominalni kompartment sindrom
(definiran kot povišanje intrabdominalnega tlaka nad 20 mm Hg ob odpovedi vsaj enega organskega
sistema). Takrat je potrebna dekompresija , bodisi punkcija ascitesa ali/in plevralnega izliva, drenaža
morebitnih cističnih kolekcij in če z temi ukrepi nismo uspešni kirurška dekompresija .
204
ZAKLJUČEK
Temelj uspešnega zdravljenja akutnega pankreatitisa je hitro postavljena diagnoza in ustrezno,
zadostno in čim hitrejše tekočinsko zdravljenje, ob verjetnem sumu že med diagnostičnimi postopki in
čakanjem na sprejem v bolnišnico. Zaradi nepredvidljivega poteka bolezni je nujnen natančen
monitoring bolnika v prvih 48 urah.
LITERATURA
1.
Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systemic review.
Pancreas 2006; 3: 323-330.
2. Banks PA, Freeman ML. Practice Guidelines in acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2006;
101: 2379-2400.
3. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:20222044.
4. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 Suppl 3:iii 1-9.
5. Tenner S. Initial Management of acute pancreatitis: Critical decisions during the first 72h. American Journal of
Gastroenterology 2004; 99: 2489-2494.
6. Windsor JA. Search for prognostic markers for acute pancreatitis. Lancet 2000; 355: 1925-1926.
7. Gardner T, Vege SS, Pearson R et. al. Fluid resuscitation in acute pancteatitis. Clinical gastroenterology and
hepatology 2008; 6:1070-1076.
8. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment in patients wirh predicted severe acute
pancreatitis: a placebo controlled, double blind trial. Gastroenterology 2004; 126:997-1004.
9. Neoptolemos JP, London NJ, James D et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde
cholagiopancreatography and endoscopic sphinktotomy versus conservative management for acute
pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 3:979-983.
10. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et. Al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute
pancreatitis: results of a randomised prospective trial. Br J Surg 1997: 84:1665-1669.
205
PROSTE TEME
FREE TOPICS
206
207
MULTIMODALNO ZDRAVLJENJE OMRZLIN:
ZAKAJ SE MUDI – PREDSTAVITEV SLOVENSKIH
PRIPOROČIL
MULTIMODAL MANAGEMENT OF FROSTBITE – WHY DO WE HAVE
TO ACT QUICKLY? PRESENTATION OF SLOVENIAN GUIDELINES
Jurij Gorjanc*, Uroš G. Ahčan**, Matjaž Veselko***, Metka Milčinski****, Igor B. Mekjavić*****
*Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Spitalgasse 26, 9300 S. Veit/Glan, Avstrija
**Klinični oddelek za plastično, rekonstruktivno, estetsko kirurgijo in opekline,
UKC Ljubljana, Zaloška c. 7, 1525 LJUBLJANA
***Klinični oddelek za travmatologijo, Zaloška c. 7, 1525 LJUBLJANA
****Pod lipami 10, 1000 Ljubljana
*****Inštitut Jožef Stefan, Odsek za avtomatiko, biokibernetiko in robotiko, Jamova c. 39, 1000 Ljubljana
Izvleček
Izhodišča: Omrzline so lokalne okvare tkiva. Povezane so z aktivnostmi na mrazu. Razvoj alpinizma v
Sloveniji se kaže tudi z večjo pojavnostjo z prazom pobvezanih poškodb. ,Za alpiniste pomenijo
amputacije prstov hudo funkcionalno okvaro. Mraz je sprožilni dejavnik za procese, ki na lokalni ravni
okvarijo mikrocirkulacijo. Omrzline delimo na povrhnje-reverzibilne in globoke omrzline z nepovratnimiireverzibilnimi okvarami tkiva. Povrhnje omrzline obravnavamo ambulantno, globoke pa zdravimo v
bolnišnici. Uspešnost obravnave omrzlin je odvisna od pravočasne prve (PP) in nujne medicinske pomoči
(NMP), od zgodnje diagnostike in multimodalnega zdravljenja.
Bolniki in metode: V Sloveniji smo v obdobju med letoma 2000 in 2010 zdravili 27 alpinistov z
omrzlinami. 16 alpinistov je imelo povrhnje omrzline, 11 pa globoke. Njihova povprečna starost je bila
36,5 let (najmlajši 23 let, najstarejši 55 let). Med njimi sta bili 2 ženski (18%) in devet moških (82%). Devet
(82%) jih je utrpelo omrzline prstov nog, dva (18%) omrzline prstov rok. Devet alpinistov (82%) je na
terenu pravočasno prejelo PP, devet (82 %) tudi ustrezno NMP. Po prihodu v bolnišnico smo pri sedmih
alpinistih (64 %) naredili trifazno scintigrafijo kosti (TS), s katero smo ocenili globino poškodb ter
napovedali prognozo. Sedem alpinistov (64 %) smo zdravili s kombinacijo zdravil (acetilsalicilna kislina,
nizkomolekularni heparin, pentoksifilin, antibiotiki, iloprost). Osem alpinistov (73 %) smo zdravili s
hiperbarično oksigenacijo (HBO) v hiperbarični komori.
Rezultati: Pri nobenem od poškodovancev s povrhnjimi omrzlinami ni bilo potrebno opraviti
amputacij. Polovica poškodovancev s povrhnjimi omrzlinami, (8, 50%) poroča o motnjah zaznavanja
mraza in motnjah znojenja. Pri šestih bolnikih (55%) z globokimi omrzlinami amputacije prstov niso bile
potrebne. Kirurško nekrektomijo (popolne amputacije prstov) smo izvedli pri petih bolnikih (45%). Pri
dveh alpinistih smo prst amputirali v metatarzofalangealnem (MCP) sklepu, pri štirih alpinistih pa na bolj
distalno. Amputacije v distalnih interfalangealnih (DIP) sklepih smo morali izvesti pri obeh alpinistkah.
Zaključek: Povrhnje omrzline načeloma vedno pozdravimo brez amputacij. Tudi pri povrhnjih
omrzlinah sta ustrezna PP in NMP zelo pomembni, saj tako omilimo posledice (motnje zaznavanja mraza,
anhidroza, hiperhidroza). V zgodnji diagnostiki omrzlin je najprimernejša TS. Za zdravljenje uporabljamo
v primeru globokih omrzlin kombinacijo zdravil, čemur dodamo še HBO kot obliko adjuvantnega
zdravljenja. S takim pristopom lahko ohranimo vitalnost tkiva in preprečimo napredovanje obsega
mrtvine ter posledično hudo funkcionalno okvaro. Na podlagi naših izkušenj predlagamo uvedbo
algoritma ustrezne diagnostike in zdravljenja omrzlin.
208
PREDSTAVITEV ENOLETNIH IZKUŠENJ DELOVANJA
SKUPNE URGENTNE SLUŽBE PRIMARNEGA IN
SEKUNDARNEGA NIVOJA POMURJA NA SKUPNI
LOKACIJI V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MURSKA SOBOTA
THE PRESENTATION OF ONE-YEAR EXPERIENCE OF THE COMMON
EMERGENCY SYSTEM OF PRIMARY AND SECONDARY LEVEL OF
POMURJE IN GENERAL HOSPITAL MURSKA SOBOTA
Staša Kocjančič*, Viktor Zrim*, Edit Žižek Sapač*, Peter Bohinec**, Daniel Grabar***
*Prehospitalna enota, Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska ul. 22, 9000 Murska Sobota
**Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana
***Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul.dr.Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
Izvleček
Od 1.4.2011 nujna stanja pacientov upravne enote Murska Sobota v nočnem času in dela prostih dneh
oskrbujemo na skupni lokaciji v Splošni bolnišnici Murska Sobota. V prispevku predstavljamo analizo
parametrov delovanja s primerjavo izvajanja dejavnosti v Zdravstvenem domu Murska Sobota in na
skupni lokaciji v Splošni bolnišnici v navedenem času.
Analizirali smo podatke, ki jih spremljamo v sklopu dejavnosti oskrbe nujnih stanj pacientov.
Osredotočili smo se na vrsto intervenc po skupinah diagnoz, spremljanje dostopnega in skupnega časa,
število pacientov glede na bolezen ali udeležbo v prometni nesreči, število pripeljanih oziroma
napotenih domov, število KPR (vseh/uspešnih), število ROSC in izid oskrbe. Zbrani in obdelani podatki so
prikazani v tabelah in pojasnjeni glede na specifiko izvajanja dejavnosti.
Zaključek: Na podlagi obdelave spremljanih kazalnikov zaključujemo, da je vsaka reorganizacija
dejavnosti urgentne oskrbe pacientov zahteven projekt, ki za ohranitev doseženega strokovnega in
organizacijskega nivoja zahteva temeljito pripravo, skrbno dogovarjanje in stalni nadzor nad izvajanjem,
tako v smislu vodenja kakovosti, kot nadzor izvajanja dogovorjenega.
Abstract
Since 1st of April 2011 the General Hospital Murska Sobota provides for the medical attendance of the
urgent conditions of patients within the administrative unit of Murska Sobota in night-time and during
the public holidays. The article presents an analysis of parameters by comparing the activities in the
Health Centre Murska Sobota and in the General Hospital at that time.
We analyzed the data which we are monitoring in providing emergency health care. We focused on
the interventions by type of diagnosis, we measured the time we needed to reach the patient and the
total time of an intervention, the number of patients according to disease or involvement in a car
accident, the number of patients directed to hospital or at home, the number of CPR (all / success),
number of ROSC and outcome of care. Collected and processed data are shown in tables and are
illustrated according to the specifics of the implementation activities.
Conclusion: After we processed the monitored indicators, we conclude that any reorganization of the
activities of emergency patient healt care is a complex project which in order to sustain the professional
and organizational level requires thorough preparation, careful negotiation and ongoing supervision of
209
the implementation, both in terms of quality management, and monitoring the implementation of the
agreed.
Tabela 3. Pacienti glede na vrsto dogodka.
UVOD
V Pomurski regiji smo s 1.4.2011 začeli z izvajanjem sprejemanja pacientov potrebnih nujne
medicinske pomoči murskosoboške upravne enote na eni lokaciji na pobudo Ministrstva za zdravje in na
podlagi 7.člena Zakona o zdravstveni dejavnosti in 8.člena Pravilnika o organizaciji neprekinjenega
zdravstvenega varstva. Naš cilj organizacije skupne urgentne službe je bil zagotoviti: boljšo in hitrejšo
dostopnost do ustrezne celovite strokovne obravnave pacientov, takojšnjo celovito diagnostiko na enem
mestu (RTG, laboratorij, konzultacija s specialisti) in boljšo organizacijo in stroškovno učinkovitost. V
ljutomerskem, gornjeradgonskem in lendavskem zdravstvenem domu se zaradi oddaljenosti regijske
bolnišnice niso odločili za združevanje dežurnih služb v okviru urgentnega centra.
Organizacija urgentne službe primarnega nivoja vsebuje delo splošnega zdravnika za zagotavljanje
oskrbe nujnih stanj, delo prehospitalne enote za zagotavljanje mobilne urgentne oskrbe, zagotavljanje
oskrbe urgentnih pediatričnih stanj in nujno ekipa - NRV z nujnim reševalnim vozilom. Delovni čas ekip
primarnega nivoja v SB M.Sobota je bil postavljen med delavniki od 20. do 6. ure, ob dela prostih dneh
pa 24 urno zagotavljanje storitev od 7. do 7. ure. Ekipe primarnega nivoja obratujejo v specialističnih
kirurških ambulantah, ki jih bolnišnica sicer koristi le ob delavnikih v dopoldanskem času.
Tabela 4. Napotitve pacientov po intervenciji.
BOLNIKI IN METODE
Primerjali smo obravnavo bolnikov v dveh časovnih obdobjih in sicer pred organizacijo skupne
urgentne službe (čas od 1.4.2010 do 31.3.2011, v besedilu označen kot 2010) ter v obdobju prvega leta
delovanja (čas od 1.4.2011 do 31.3.2012, v besedilu označen kot 2011). Retrospektivno smo analizirali
podatke o vrsti intervenc po skupinah diagnoz, spremljanje dostopnega in skupnega časa, število
pacientov glede na bolezen ali udeležbo v prometni nesreči, število pripeljanih oziroma napotenih
domov, število KPR (vseh/uspešnih), število ROSC in izida oskrbe. Zbrani in obdelani podatki so prikazani
v tabelah in pojasnjeni glede na specifiko izvajanja dejavnosti.
Tabela 5. Poročilo o reanimacijah.
REZULTATI
POROČILO O REANIMACIJAH
Tabela 1. Pregled bolnikov po skupinah dignoz.
2010
2011
št. KPR
13
9
št. ROSC (KPR prip. v b. z lastno cirk.)
46%
40%
št. mrtvih ob prihodu
3
20
Tabela 2. Poročilo o dostopnih in skupnih časih.
POROČILO O ČASIH
2010
2011
št. intervencij (skupaj)
1025
823
čas klic-mesto dogodka
12:40
13:49
čas klic-bolnišnica (skupni čas)
43:55
47:49
Slika 1. Reanimacije 2011.
210
Slika 2. Mrtvi pred prihodom 2011.
211
RAZPRAVA
Analizirali smo podatke, ki jih spremljamo v sklopu dejavnosti oskrbe nujnih stanj pacientov v letu
pred organizacijo skupne urgentne službe ter v obdobju prvega leta delovanja. Pri primerjanju števila
intervenc po skupinah diagnoz (tabela 1) ugotavljamo, da v obeh opazovanih letih prednjačijo
poškodbe in zastrupitve, ki jim sledijo bolezni obtočil ter simptomi in znaki, nato v enakih odstotkih
vedenjske bolezni, bolezni živčevja in dihal.
Pri spremljanju dostopnega in skupnega časa (tabela 2) ugotavljamo, da je bil dostopni čas v prvem
opazovanem letu predolg in si je v naslednjem letu še podaljšal, zato smo s pričetkom leta 2012 začeli s
samodejnim sledenjem aktivacijskega, odzivnega, dostopnega, časa pri bolniku in skupnega časa za
razjasnitev nastalega problema in z namenom čim bolj skrajšati čas, ki ga potrebujemo do pacienta.
Pri obdelavi podatkov o številu pacientov glede na vrsto dogodka (tabela 3) opažamo, da je okrog 70%
intervenc zaradi bolezni, približno z 10% sledijo poškodbe v in izven prometa ter zastrupitve. Podatki so
primerljivi za obe opazovani obdobji.
Pri opazovanju dogodkov po intervenci (tabela 4) opažamo, da je v prvem obdobju okrog polovica
bolnikov napotena na interni oddelek Splošne bolnišnice, četrtina na kirurški oddelek, desetina na ostale
oddelke in desetina domov. V naslednjem obdobju jih je nekoliko več napotenih na interni oddelek in
nekoliko manj napotenih domov.
Pri primerjanju števila reanimacij (tabela 6) ugotavljamo, da smo v letu 2010 opravili več KPR z višjim
odstotkom ROSC kot v letu 2011. V tem letu izstopa nenavadno visoka vrednost mrtvih ob prihodu, zato
smo za to obdobje natančneje geolocirali področja reanimacij (slika 1), ki so bile v 40% uspešne in
lokacije mrtvih ob prihodu (slika 2). Opažamo da, v kolikor obstaja povezava med reanimacijami in
mrtvimi pred prihodom, lahko trdimo, da se nam »dogaja smrt« zaradi oddaljenosti.
ZAKLJUČEK
Na podlagi obdelave spremljanih kazalnikov zaključujemo, da je vsaka reorganizacija dejavnosti
urgentne oskrbe pacientov zahteven projekt, ki za ohranitev doseženega strokovnega in
organizacijskega nivoja zahteva temeljito pripravo, skrbno dogovarjanje in stalni nadzor nad izvajanjem,
tako v smislu vodenja kakovosti, kot nadzor izvajanja dogovorjenega. Sama primarna lokacija enote PHE
na samo kakovost ne vpliva, večja pomembnost se kaže pri uporabi učinkovitega sistema obveščanja in
aktivacije ekip.
LITERATURA
-
Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS št. 23/05), Ljubljana 2005
Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva (Uradni list RS št. 94/10), Ljubljana 2010
Baza podatkov SNMP ZD Murska Sobota za leto 2010
Poročilo o delu SNMP ZD Murska Sobota za leto 2010
KAJ JE NAROBE Z EPIDEMIOLOŠKIMI PODATKI O
ALKOHOLNI KETOACIDOZI?
WHAT’S WRONG WITH EPIDEMIOLOGICAL DATA ON
KETOACIDOSIS?
Eduard Kralj*, Matej Podbregar**, Miloš Kravanja***, Jože Balažic*
* Inštitut za sodno medicino, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
** KO za intenzivno interno medicino, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
*** Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Bolezni in stanja, pri katerih se ketoacidoze najpogosteje razvijajo, so diabetes, kronični alkoholizem,
podhladitve in stradanje. Vitalna statistika Slovenije poroča o zelo majhnem številu diabetičnih
ketoacidoz (DKA), podatkov o alkoholnih ketoacidozah (AKA) in ostalih nediabetičnih ketoacidozah pa
ni. Ker so tako ketoacidoze, kakor tudi bolezni in stanja, pri katerih ketoacidoze nastajajo, lahko
življenjsko nevarne, je potrebno imeti zanesljive podatke o njihovi pogostnosti. Da bi ocenili
zanesljivost trenutno razpoložljivih podatkov, smo primerjali podatke o številu smrti zaradi ketoacidoz,
kot so bili posredovani Inštitutu za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ), s podatki iz obdukcijske
kazuistike Inštituta za sodno medicino v Ljubljani (ISM). Po podatkih IVZ je bil diabetes v letu 2009 vzrok
smrti pri 236 osebah (1,26 % vseh umrlih), med njimi pa so le 3 (0,016 % vseh umrlih) umrle zaradi DKA.
V istem letu je zaradi bolezni, povezanih s kroničnim alkoholizmom, umrlo 777 oseb (4,14 % vseh
umrlih), ni pa podatkov o številu umrlih zaradi AKA. Primerjava teh podatkov s podatki ISM kaže
nepričakovane diskrepance. V letu 2010 smo pri 1027 obdukcijah ugotovili pomembne ketoacidoze v
10 primerih. Med njimi smo v 3 primerih (0,29 % obduciranih) odkrili tudi visoke vrednosti glukoze v
očesni steklovini in visoke vrednosti HbA1c, kar je kazalo na DKA, v ostalih 7 primerih (0,68 %
obduciranih) pa je šlo za AKA. Ugotovitve posmrtnih biokemičnih preiskav na ISM kažejo, da so vse
ketoacidoze verjetno bistveno pogostejše, kot to kaže nacionalna statistika, in da AKA utegnejo biti vsaj
dvakrat pogostejše kot DKA. Zavest o pogostnosti različnih tipov ketoacidoze lahko vpliva na izbiro
diagnostičnih postopkov in terapijo, zlasti v urgentnih ambulantah, kamor se bolniki z AKA verjetno
najprej zatečejo in kjer se lahko zgodi, da se AKA spregleda. Zato želimo s tem prispevkom opozoriti na
možno razsežnost in resnost problema AKA.
Abstract
Diseases and conditions by which ketoacidoses develop most frequently are diabetes, chronic
alcoholism, hypothermia and starvation. The Slovene vital statistics report on few cases of diabetic
ketoacidosis (DKA), but provide no data on alcoholic ketoacidosis (AKA) or any other non-diabetic
ketoacidoses. Since diseases and conditions causing different ketoacidoses, as well as ketoacidoses
themselves, can be life-threatening, it is necessary to have reliable data on their frequency. In order to
assess the reliability of the currently available data, we compared the data on the number of deaths due
to ketoacidoses as reported to the National Institute of Public Health (IPH) with the findings of
autopsies performed at the Institute of forensic medicine (IFM) in Ljubljana. According to the data from
IPH, in 2009, diabetes caused 236 deaths (1.26% of all deaths) and among them only 3 (0.016% all
deaths) were ascribed to DKA. In the same year diseases ascribable to chronic alcoholism caused 777
deaths (4.14% of all deaths), but there were no data on deaths of AKA. The comparison of the previous
data with the findings at IFM reveals unexpected discrepancies. Within 1027 autopsies performed in
212
213
2010, significant ketoacidoses were found in 10 cases. Among them, there were 3 cases (0.29% of
autopsies) with simultaneous high vitreous glucose and high HbA1c values, indicating DKA and 7 cases
(0.68% of autopsies) of AKA. The findings of post-mortem biochemical analyses at IFM indicate that all
ketoacidoses might be considerably more frequent than reported by the national statistics and that
fatal AKA might outnumber DKA more than two times. The awareness of the frequency of different
types of ketoacidoses can influence the choice of diagnostic procedures and therapy, especially in
emergency units, where the patients with AKA are likely to come to first, and where AKA might be
overlooked. Therefore, with this report we would like to draw attention to the possible extent and
severity of the AKA problem.
UVOD
Bolezni in stanja, pri katerih se ketoacidoze najpogosteje razvijajo, so diabetes, kronični alkoholizem,
podhladitve in stradanje. Vitalna statistika Slovenije navaja podatke o diabetičnih ketoacidozah (DKA),
podatkov o alkoholnih ketoacidozah (AKA) in ostalih ketoacidozah pa ni. Ker so tako ketoacidoze, kakor
tudi bolezni in stanja, ki jih sprožajo, lahko življenjsko nevarne, se moramo vprašati, ali jih ne odkrivamo
ali pa je za navidezni neobstoj ostalih ketoacidoz v naši populaciji krivo pomanjkljivo poročanje. Iz
odgovora na to vprašanje pa utegne slediti opozorilo, da se predvsem AKA v naših urgentnih
ambulantah pojavlja pogosteje, kot pričakujemo, in se lahko spregleda.
MATERIALI IN METODE
Da bi odgovorili na zgornje vprašanje, smo primerjali razpoložljive podatke o bolnišničnem
zdravljenju in umrljivosti zaradi ketoacidoz v Sloveniji, ki se nahajajo v podatkovnih bazah Inštituta za
varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ), s podatki iz obdukcijske kazuistike Inštituta za sodno
medicino v Ljubljani (ISM) ter s podatki iz tuje literature. Pri takšni primerjavi, ki je sicer edina izvedljiva,
pa je potrebno opozoriti na določene omejitve in pomanjkljivosti, ki so neizogibne. Na kvaliteto
podatkov IVZ bistveno vpliva poročanje, tako iz bolnišnic (o zdravljenju in o vzrokih smrti) kakor tudi s
terena (na obrazcih Zdravniško potrdilo o smrti in poročilo o vzroku smrti). Na kvaliteto podatkov ISM,
kjer se letno obducira približno 5,5 % vseh umrlih v Sloveniji, pa vpliva izbira diagnostičnih postopkov
v konkretnih primerih. Posmrtna diagnostika t. i. »funkcionalnih vzrokov smrti«, v katere sodijo
ketoacidoze, hiperglikemije in hipoglikemije, namreč temelji na laboratorijskih preiskavah očesne
steklovine, cerebrospinalnega likvorja, urina in krvi. Te preiskave pa se ne opravljajo sistematično,
temveč le v primerih, ko obdukcija vključno s toksikološkimi preiskavami ne more zanesljivo pojasniti
vzroka smrti. Zato je število odkritih primerov ketoacidoze, hiperglikemije in hipoglikemije zagotovo
manjše od dejanskega.
REZULTATI
Po podatkih IVZ je bilo v letu 2009 2224 hospitalizacij zaradi diabetesa, od tega 108 zaradi diabetične
kome in 123 zaradi DKA. V letu 2009 je v Sloveniji zaradi diabetesa umrlo 236 oseb (1,26 % vseh umrlih),
med njimi pa naj bi le 3 osebe umrle (0,016 % vseh umrlih) zaradi DKA. V istem letu je zaradi bolezni,
povezanih s kroničnim alkoholizmom, umrlo 777 oseb, ni pa podatkov o številu bolnikov, pri katerih je
bila AKA neposredni vzrok smrti. Primerjava teh podatkov s podatki ISM, kjer se letno obducira približno
5,5 % umrlih v Sloveniji, kaže nepričakovane diskrepance. V letu 2010 smo pri 1027 obdukcijah na ISM
in v 1 konzultaciji v 6 primerih ugotovili v telesnih tekočinah prisotnost betahidroksibutirata v
koncentracijah >4 mmol/L, v dodatnih 5 primerih pa >3 mmol/L. Med njimi smo v 3 primerih odkrili tudi
zelo visoke vrednosti glukoze v očesni steklovini (>30 mmol/L) in visoke vrednosti HbA1c (>11%), v še
enem primeru pa nekoliko nižje vrednosti. Menimo, da je v navedenih primerih DKA pomembno
prispevala k nastopu smrti. Torej DKA je bila v letu 2010 posmrtno diagnosticirana pri 3 obdukcijah na
ISM (0,29 % obduciranih) in pri eni konzultaciji za obdukcijo izven ISM. V ostalih 7 primerih (0,68 %
obduciranih) pa je bilo zaključeno, seveda na podlagi sinteze anamnestičnih podatkov, obdukcijskih
ugotovitev in rezultatov toksikoloških in posmrtnih biokemičnih preiskav, da je smrt povzročila AKA.
abdominalna bolečina, tahipneja, tahikardija in hipotenzija. Pri bolnikih je zavest običajno neskaljena.
Čeprav so v ospredju abdominalne težave, se običajno ugotavlja le difuzna palpatorna občutljivost in
hepatomegalija. Laboratorijske preiskave običajno pokažejo odsotnost alkohola in nizko, normalno ali
blago povišano glikemijo ter odsotnost glikozurije, v ospredju pa je metabolična acidoza s povečano
anionsko vrzeljo. Metabolična acidoza v AKA je posledica akumulacije ketonskih teles, in sicer
predvsem betahidroksibutirata (BOHB) in v manjši meri acetoacetata (AcAc), v razmerju do 19:1. Prav
zaradi tega presežka BOHB oz. relativno majhne količine AcAc pa urinski testni trakci, ki zaznavajo
predvsem AcAc, lahko dajo zavajajoče rezultate oz. ne pokažejo ketoacidozo. Bolnike nadalje lahko
ogrožajo hipovolemija, hipokalemija in hipoglikemija, možna je tudi hipofosfatemija. Zdravljenje AKA
obsega iv. ali im. aplikacijo tiamina in infuzijo 5 % glukoze in 0,9 % NaCl ter spremljanje in korekcije
kalija, magnezija in fostata. Korekcija acidoze se doseže hitreje kot pri DKA.
Čeprav je AKA že dolgo znana, tuja literatura navaja, da zdravniki redko postavljajo to diagnozo. V
naši literaturi smo zasledili članek o AKA v priročniku Nujna stanja, nismo pa našli nobenih podatkov o
pogostnosti le-te. En vzrok za navidezni neobstoj AKA v naši populaciji je lahko pomanjkljiva
diagnostika, drug vzrok pa je dejstvo, da je ustrezno poročanje praktično nemogoče, saj v MKB-10 ni
specifične kode za AKA. Pogojno uporabna koda je E87.2, ki je povsem nespecifična, saj obsega
laktatno, metabolno in respiratorno acidozo ter acidozo BDO. Zato IVZ ne bi mogel ustrezno kodirati
AKA, tudi če bi se ta diagnoza pojavila v poročilu o zdravljenju ali v poročilu o vzroku smrti. Zato tudi
ne vemo, ali naši zdravniki sploh postavljajo to diagnozo. Na drugi strani pa v forenzični literaturi
narašča število študij, ki kažejo, da je nezdravljena AKA lahko vzrok smrti pri kroničnih alkoholikih. V
devetdesetih letih je bilo v študiji na ISM ugotovljeno, da so pri kroničnih alkoholikih, pri katerih
obdukcija ne pojasni vzroka smrti, vrednosti BOHB 10-krat višje kot pri kroničnih alkoholikih, pri katerih
je vzrok smrti mogoče pojasniti z obdukcijskimi ali toksikološkimi ugotovitvami. V obdobju 2004-2008
je bilo med 5.269 obdukcijami na ISM diagnosticiranih 33 primerov AKA in ketoacidoz pri podhladitvah
(0,62 % obduciranih) ter 2 primera DKA (0,04 % obduciranih). Po izboljšanju posmrtne biokemične
diagnostike na ISM pa smo v letu 2010 pri 1027 obdukcijah odkrili 3 primere DKA (0,29 % obduciranih)
in 7 primerov AKA (0,68 % obduciranih). Zgornje ugotovitve so skladne z navedbami tuje literature, da
je AKA lahko vzrok smrti do 10 % kroničnih alkoholikov.
Zavest o pogostnosti posameznih klinično podobnih stanj, kot so to ketoacidoze, lahko vpliva na
izbiro diagnostičnih postopkov, diferencialno diagnostiko in terapijo. To je še posebej pomembno pri
AKA, ki jo po razpoložljivih podatkih pogosteje odkrivamo po smrti kot v času življenja in zato verjetno
nima tako benigen potek, kot se domneva.
ZAKLJUČEK
Ugotovitve posmrtnih biokemičnih preiskav na ISM kažejo, da so ketoacidoze verjetno bistveno
pogostejše, kot to kažejo razpoložljivi podatki iz nacionalne statistike.
Zdi se, da so AKA bistveno pogostejše kot DKA in da lahko pri > 10 % kroničnih alkoholikov
pomembno prispevajo k nastopu smrti. Ker zaenkrat ni sistemske poti za poročanje o tem problemu,
želimo s tem prispevkom opozoriti na možno razsežnost in težo problema AKA, tako v urgentnih
ambulantah, kot tudi v splošni populaciji.
LITERATURA
-
McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT. Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J 2006;23:417–420
Kadiš P, Balazic J, Ferlan-Marolt V. Alcoholic ketoacidosis: a cause of sudden death in chronic alcoholics. Forensic
Sci Int 1999;103:S53–9.
Kralj E, Haring G, Belec M, Balažic J. Ketoazidose im Obduktionsgut des Instituts für Gerichtsmedizin in Ljubljana.
Rechtsmedizin 2009;19(4): 294
Brinkmann B, Fechner G, Karger B, DuChesne A. Ketoacidosis and lactic acidosis - frequent causes of death in
chronic alcoholics? Int J Legal Med. 1998;111(3):115-9.
RAZPRAVLJANJE
AKA so prvič opisali Dillon in sod. leta 1940, kot ketoacidozo nediabetičnih odraslih, poimenovali pa
so jo Jenkins in sod. leta 1971. V študijah, ki so sledile, zlasti v študiji Wrenn-a in sod. iz leta 1991, so bili
podrobno opisani potek bolezni in klinična slika. Bolezen se običajno razvije pri kroničnih alkoholikih
po epizodi prekomernega pitja, ki ji sledi abstinenca. Značilni simptomi in znaki so navzea, bruhanje in
214
215
morebitni levkocitozi v spletno oziroma mobilno aplikacijo. Po operaciji so bili vsi slepiči histološko
pregledani, kar je bila tudi podlaga za dokončno postavitev diagnoze.
DIAGNOZA AKUTNEGA VNETJA SLEPIČA
S POMOČJO TOČKOVNEGA SISTEMA
THE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS
WITH ASSISTANCE OF SCORING SYSTEM
Matej Makovec*, Matti Eskelinen**, Rok Testen*, Tomislav Hečimović*, Ciril Bohak***,
Alenka Kavčič***
* Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska 1, 8000 Novo mesto, Oddelek za kirurgijo
** Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland, Department of Surgery
*** Univerza v Ljubljani, Fakulteta za računalništvo in informatiko, Tržaška 25, 1000 Ljubljana,
Laboratorij za računalniško grafiko in multimedije
Izvleček
V študiji smo uporabili algoritem za diagnozo akutnega vnetja slepiča, osnovan na Eskelinenovem (1)
točkovnem sistemu. Algoritem smo implementirali kot spletno in mobilno aplikacijo. Primerjali smo
klinično in računalniško podprto odločitev pri diagnozi akutnega vnetja slepiča. Učinkovitost
postavitve diagnoze kirurga je bila 73,1 %, učinkovitost algoritma 82,4 %. Algoritem za diagnostiko
akutnega vnetja slepiča, ki temelji na Eskelinenovem točkovnem sistemu, je učinkovita metoda, ki
lahko zmanjša število nepotrebnih apendicektomij v urgentni obravnavi.
REZULTATI
Začetno kirurgovo diagnostično učinkovitost akutnega vnetja slepiča smo primerjali z ustreznimi
rezultati računalniškega modela. Učinkovitost postavitve diagnoze kirurga je bila 73,1 %, učinkovitost
algoritma 82,4 %. Senzitivnost preoperativne klinične diagnoze v odkrivanju akutnega apendicitisa je
bila 88,6 % pri kirurgu, nekoliko nižja pri računalniškemu programu, in sicer 87,8 %. Pri specifičnosti pa
je bil algoritem spet boljši v primerjavi s kirurgom, 75,8 % proti 52,9 %.
RAZPRAVLJANJE
Uporabnost točkovnega sistema se bistveno poveča z njegovo implementacijo v obliki mobilne
aplikacije, saj so s tem zdravniku rezultati sistema na voljo kar z uporabo pametnega mobilnega
telefona, ki ga ima večina zdravnikov vedno pri roki. Vmesnik aplikacije je razvit za čim bolj preprosto
uporabo ter omogoča enostavno in hitro interpretacijo rezultatov algoritma. To smo dosegli z ustrezno
načrtovanim minimalističnim uporabniškim vmesnikom, prikazanim na sliki 1. Aplikacijo sestavljata
dva zaslonska prikaza. Prvi zaslonski prikaz vsebuje šest vprašanj, ki pokrivajo splošne kriterije za
diagnostiko akutnega vnetja slepiča, na katerih temelji točkovni sistem. Uporabnik mora na vsako
izmed vprašanj odgovoriti z ustrezno izbiro izključujočega stikala z možnima odgovoroma DA in NE. Po
vnosu vseh odgovorov s klikom na gumb IZRAČUN sprožimo izračun rezultata, ki je predstavljen na
novem zaslonskem prikazu (slika 2). Hitrejše in nedvoumno razbiranje rezultata smo dosegli tudi z
grafičnim prikazom rezultata z ustrezno ikono in krajšo obrazložitvijo pod njo. Na indikacijo akutnega
vnetja slepiča opozarja rdeča ikona s klicajem. Kadar vnetja ni, nas o tem obvesti zelena ikona s
potrdilnim znakom. V primeru nejasnega rezultata in posledično priporočljivim nadaljnjim
opazovanjem bolnika pa se prikaže rumena ikona z vprašajem.
Abstract
The presented study bases on the computer-based diagnostic scoring algorithm for acute
appendicitis, which was developed by Eskelinen (1). The algorithm was implemented on website and
as a mobile application. Our aim was to compare the role of clinical and computer-based decisions in
the diagnosis of acute appendicitis. The comparison in diagnosis of acute appendicitis between the
surgeon and diagnostic scoring algorithm revealed the better efficiency of the diagnostic scoring
algorithm, 82.4% versus 73.1%. We found out that the Eskelinen’s scoring algorithm is an effective
diagnostic method, which could decrease number of unnecessary appendectomies in the emergency
department.
UVOD
Akutno vnetje slepiča je najpogostejši vzrok akutnega abdomna. Kljub značilnemu poteku bolezni in
tipični klinični sliki je postavitev diagnoze lahko težavna. Ob standardnih diagnostičnih postopkih so se
v pomoč diagnosticiranju razvili številni točkovni sistemi. V študiji smo uporabili algoritem, osnovan na
Eskelinenovem (1) točkovnem sistemu, ki smo ga implementirali kot spletno in mobilno aplikacijo.
Ocenjevali smo uspešnost algoritma, ki upošteva splošne kriterije za diagnostiko akutno vnetega
slepiča, in primerjali rezultate z odločitvijo kirurga.
Slika 1. Zaslonski prikaz z vprašanji.
Slika 2. Zaslonski prikaz z rezultatom.
BOLNIKI IN METODE
ZAKLJUČEK
V študijo je bilo vključenih 97 bolnikov, ki so obiskali urgentno kirurško ambulanto Splošne
bolnišnice Novo mesto zaradi perzistiranja bolečine v trebuhu manj kot sedem dni. Med bolniki je bilo
41 (42,3 %) moških in 56 (57,7 %) žensk. Povprečna starost bolnikov je bila 28,5 ± 16,0 let. Kirurg je
najprej postavil ali ovrgel diagnozo akutnega vnetja slepiča ali pa se o diagnozi ni odločil. Sledil je vnos
kliničnih in laboratorijskih podatkov o trajanju in lokalizaciji bolečine, občutljivosti, defansu in
Računalniški programi na osnovi točkovnih sistemov lahko povečajo natančnost pri odkrivanju
akutnega vnetja slepiča. V idealnih pogojih se zdravega slepiča naj ne bi odstranjevalo, vendar pa mora
biti apendicektomija narejena pred nastopom gangrene ali perforacije, tako da se pooperativna
obolevnost zmanjša. Algoritem za diagnostiko akutnega vnetja slepiča, ki temelji na Eskelinenovem
točkovnem sistemu, je v študiji povečal diagnostično učinkovitost s 73,1 % na 82,4 %. Visoka
učinkovitost gre predvsem na račun visoke specifičnosti, kar pomeni, da je opravljenih manj negativnih
laparotomij. Algoritem je mogoče preizkusiti na spletni strani www.slepic.si in ga prenesti kot aplikacijo
216
217
na mobilni telefon. Mobilna aplikacija tako omogoča, da ima zdravnik vedno pri roki dodatno pomoč
pri diagnosticiranju akutnega vnetja slepiča.
LITERATURA
1.
Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. A computer based diagnostic score to aid in diagnosis of acute appendicitis:
A prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg 1992;7:86-90.
IZKUŠNJE VOJAŠKE SANITETNE EKIPE SLOVENSKE
VOJSKE VOJAŠKE BAZE V AFGANISTANU
EXPERIENCE OF THE FOB (FORWARD OPERATIONAL BASE)
MILITARY MEDICAL UNIT OF THE SLOVENIAN ARMY
IN AFGHANISTAN
Ciril Trček
Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center v Ljubljani,
Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Avtor opisuje osebne izkušnje dela s sanitetno ekipo Slovenske vojske v vojaški bazi Leimbach v
Afganistanu poleti 2011 ter navaja nekaj misli o delu v takšnem specifičnem okolju.
Abstract
Author outlines his personal experience working as a military medical unit leader in FOB Leimbach in
Afghanistan during summer 2011 campaign and shares some thoughts on working in such a specific
framework.
OZADJE
Avtorja je kot pripadnika prostovoljne rezervne sestave (PPRS) Slovenske vojske (SV) Generalštab SV
aprila 2011 napotil za šest mesecev na vojaško misijo ISAF 15, v kateri so sodelovali še ameriški
zavezniki, pripadniki Nacionalne garde Kolorada. Kot vodja zdravstvene enote za podporo, ki je v najožji
sestavi štela še tri podčasnike in enega vojaka, je deloval v vojaški bazi Leimbach, FOB-u (Forward
Operational Base) v Bala Boluku, provinca Farah na zahodu Afganistana, ki je področje razmeroma
intenzivnega delovanja nasprotnika. Enota je kot del logistike po načrtu nudila sanitetno podporo
približno 150 pripadnikom, v praksi pa vsakodnevno tudi mentorirani enoti Afganistanske nacionalne
armade (ANA), pripadnikom Afganistanske nacionalne policije (ANP), drugim pripadnikom koalicijskih
sil, pogodbenikom ameriške vojske ter civilistom.
SESTAVA IN USPOSOBLJENOST ZDRAVSTVENE ENOTE
Avtor je licenciran specialist otorinolaringolog in splošni zdravnik, certificiran v ALS in ATLS. Njegove
dotedanje vojaške izkušnje so bile dvanajst mesečno naborniško služenje vojaškega roka v SFRJ, ki je
obsegalo tudi polletno usposabljanje, primerljivo današnjemu temeljnemu ter osnovnemu vojaško
strokovnemu usposabljanju v SV, petnajst mesecev delovanja na vojaških misijah na Kosovem ter redni
vpoklici PPRS. Poleg njega so bili še podčasnik, višji zdravstveni tehnik, ki se je v ZDA šolal v vojaški
saniteti en mesec, drug podčasnik, ki se je šolal v ZDA eno leto, kot t.i. 18delta bolničar za specialno
delovanje, vojak bolničar s štirimi meseci vojaško sanitetnega usposabljanja v ZDA ter ameriški
podčasnik, bolničar.
NAČELO DELOVANJA
Sanitetna ekipa je obravnavala vse, ki so prišli do FOB-a resneje akutno bolni ali so bili resneje
poškodovani in če smo ocenili, da jim naša obravnava lahko stabilizira oz. izboljša zdravstveno stanje.
Menili smo, da s tem prispevamo k zdravstveni oskrbi domačinov in zavezniških struktur, prispevamo k
pozitivnemu vtisu koalicijskih sil in hkrati še delujemo v priporočenih okvirjih (COMISAF OPLAN 38302,
218
219
REV.5, ANEX XX MEDICAL in ISAF SOP 1149 ISAF Rules of Medical Eligibility). Pri obravnavi vseh smo se
držali enakih strokovnih kriterijev in za primerljive primere uporabljali enak način zdravljenja.
STATISTIKA OPRAVLJENEGA DELA
V šestih mesecih smo skupaj napravili 926 obravnav, od tega 484 pri pripadnikih ISAFa, 158 pri ANA,
60 pri ANP, 212 pri civilistih (lokalno prebivalstvo, pogodbeniki, varnostniki konvojev) ter 12 pri ostalih
(NDS, koalicijske sile). Razmeroma visoko število obravnav pripadnikov sosednje enote ANA gre
pripisati dejtvu, da so imeli najbližjega vojaškega zdravnika v mestu Farah oziroma praktično
nefunkcionalno vojaško zdravstveno službo.
Od dela tega števila je imelo 33 obravnavanih strelne poškodbe oz. poškodbe od eksplozije, 12 pa iz
prometne nesreče. V zvezi s strelnimi (bojnimi) poškodbami smo obravnavali praktično cel spekter, od
prestrelov, amputacij, ožganin, do poškodbe udarnega vala. 119 je bilo nebojnih poškodb, 78 obravnav
zaradi prebavnih težav, 3 s klinično sliko akutnega abdomna ter 17 primerov dehidracije. Ob postopkih
stabilizacije smo uporabljali intravenske in intraosalne poti, nekajkrat intubirali in ventilirali ter enkrat
oskrbeli kompresijski pnevmotoraks. Obravnavali smo enega s svežo možgansko kapjo, primera
miokardnega infarkta nismo imeli.
ČESA SMO SE NAUČILI
laiki, ki ob triaži pomagajo, tudi najlažje ugotovijo. Večina ranjencev je bila Afganistancev, kar je vneslo
v komunikacijo dodaten element, tesno sodelovanje s prevajalci.
Prednjačile so poškodbe okončin, veliko je bilo odprtih zlomov ter nekaj travmatskih amputacij.
Veliko je bilo strelnih ran, kar pomeni hkrati bogato izkušnjo, ki bi jo v civilnem zdravstvu nabirali precej
dlje. Kot prvi ukrep ob takšnih poškodbah velja vedno in predvsem najprej ustaviti močno krvavitev,
praviloma s kompresijskim povojem samim ali v kombinaciji s hemostatskim praškom ali z esmarchom,
na katerega ne smemo pozabiti napisati časa aplikacije. Zaporedje ABC modificiramo v HABC
(Haemorrhage, Airway, Breathing, Circulation). Videli smo nekaj primerov ranjenih, ki so umrli izključno
zaradi izkrvavitve iz okončine.Če sprejmemo poškodovanega, ki ima esmarche že na udih se
prepričamo, ali so res potrebni ali jih lahko nadomestimo s kompresijskim povojem. Ob vsakem
poškodovanem z zlomi, ki je bil pri zavesti, smo se navadili še pred kakršnim koli premikanjem,
povijanjem oziroma imobilizacijo udov dajati močne odmerke intravenskih analgetikov ter v primeru
odprtih zlomov širokospektralnih antibiotikov (imipenema), ker je bila pot poškodovana na višji nivo
oskrbe občasno dolga in negotova.
In nenazadnje, vsakemu ranjenemu pri zavesti, velika večina je bila Afganistancev, je očitno močno
odleglo, če smo sredi oskrbe za trenutek, dva postali, mu človeško pogledali v oči, s pomočjo prevajalca
kaj vprašali ali izrekli besedo, dve za pogum ter ga potrepljali po rami.
Kot zredno pomembno se je izkazalo, da se zdravnik, kot vodja sanitete ter oseba, odgovorna za
načrtovanje, pripravo, vodenje in koordinacijo zdravstvene podpore na misijah v oddaljenih krajih,
udeleži praviloma predvidenega predhodnega izvidovanja področja delovanja. Ciljano mora pridobiti
informacije o tekoči epidemiološki situaciji, poleg ostalega vedno o stanju malarije in stekline. Nadalje
natančno o stanju preskrbe s pitno in sanitarno vodo, vojaško sanitetni mreži koalicijskih sil na širšem
področju delovanja, tehničnimi možnostih komunikacije, verigi evakuacije ter kdo natančno jo v praksi
izvaja. Od tehničnih podrobnosti je potrebno zagotoviti zanesljiv vir za polnjenje jeklenk s kisikom, ki
smo ga ob reanimacijah ter oskrbi zastrupljenih z dimom porabili veliko. V okolju mednarodnega
delovanja je potrebno preveriti kompatibilnost plinskih priključkov in dimenzij nosil, ki morajo ustrezati
standardom države, ki je nosilka helikopterske evakuacije. Pomembno je na lastne oči videti, v kakšnih
pogojih in kje bo enota in njen sanitetni del nastanjen in kaj od sanitetnega materiala, instrumentarija
in zdravil je že na področju delovanja. Vse ostalo, torej aparature in instrumente za reanimacijo in
stabilizacijo, kirurški instrumentarij, vključno z instrumenti za ekstrakcijo zob, zdravila, večjo količino
infuzijskih raztopin in materiala ter drugega sanitetnega materiala je potrebno prinesti iz domovine in
si hkrati zagotoviti kolikor toliko zanesljivo možnost dopolnitve porabljenega.
V zvezi z urgentnimi stanji je na področjih srednje in visoke intenzitete delovanja nasprotnika
vsakodnevno pričakovati primarno oskrbo in stabilizacijo poškodovancev s celim spektrom poškodb, ki
so posledica tako neposrednega delovanja projektilov, kot delovanja eksplozivnih sredstev ter
prevračanja vozil s posadko. Psihološka in strokovna obremenitev sanitetne ekipe je v teh primerih
izjemna in je občasno podobna pomanjšanemu scenariju masovnih nesreč. V zvezi s tem se je obneslo
uvodno ad hoc usposabljanje zainteresiranih pripadnikov pehote, enote za zaščito, ki so nato znali v
primeru nuje zanesljivo spremljati in beležiti vitalne znake, poročati o zavesti poškodovancev, jih
prestavljati, prenašati ter podajati sanitetni material in instrumentarij. V tem smislu so sodelovali z ožjo
zdravstveno ekipo, ki se je lahko nato osredotočila na zahtevnejše posege oskrbe in stabilizacije.
Pomembno je bilo sodelovanje in tehnično brezhibna komunikacija s taktično operativnim centrom
(TOC) poveljstva in poveljnikom zaščitne enote, ki je varovala vojaško bazo. Od prvega smo dobivali
vsaj okvirno sliko dogajanja na področju delovanja in informacije o možnih sprejemih poškodovanih,
alarmiranje, predvsem pa priklic in koordinacijo helikopterske evakuacije. Zaščitna enota je skrbela za
temeljit varnostni pregled vseh prinešenih oz. pripeljanih ranjencev, kar je na področju vsakodnevnih
samomorilskih eksplozij življenjsko pomemben ukrep ter za njihovo prenašanje. V ekipi smo imeli
ameriškega podčasnika, ki je izvrstno komuniciral z ameriško helikoptersko enoto za evakuacijo ter
dajal vodji sanitete natančne informacije o času njenega prihoda. Zaradi nevarnosti napada so namreč
postanki helikopterjev ("wheels down") izredno kratki, koordinacija prinosa ranjenih na pristajališče
mora biti vzorna.
V situaciji nenadnega privoza skupine poškodovanih smo za ustvarjanje prvega vtisa o resnosti
poškodb izoblikovali ključni triažni vprašanji: ali poškodovani kje močno krvavi ter ali je pri zavesti, kar
220
221
ETIOLOGIJA
Možni povzročitelji TM so prikazani v Tabeli 1. (6).
TOKSIČNI MEGAKOLON
Tabela1. Povzročitelji TM.
Kronične vnetne črevesne bolezni
TOXIC MEGACOLON
Ulcerozni kolitis
Crohnova bolezen
Infekcijski povzročitelji
Andreja Pikelj Pečnik
Bakterije
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Clostridium difficile
Salmonella spp.
Shigella spp.
Izvleček
Toksični megakolon je lahko smrtno nevaren zaplet predvsem kronične vnetne črevesne bolezni ali
akutnih okužb prebavil, ki jih največkrat povzročajo Clostridium difficile, Salmonella sp., Shigela sp.,
Campylobacter sp., Criprtosporidium sp., Entamoeba hystolitica in virus citomegalije.
Bolezen spremljajo bolečine v trebuhu, krvava driska, povišana telesna temperatura, tahikardija,
hipotenzija in zožen senzorij. Na pregledni rentgenski sliki trebuha so vidne razširjene vijuge debelega
črevesa na več kot šest centimetrov v premeru.
V laboratorijskih izvidih izstopajo povišani vnetni kazalci, elektrolitne nenormalnosti, anemija in
hipalbuminemija.
Pri zdravljenju bolezni želimo ohraniti normalno motiliteto črevesa in zamejiti vnetno dogajanje v
njegovi steni. Pri kritično bolnih, kljub visoki smrtnosti, s kirurškim posegom ne smemo odlašati.
Abstract
Toxic megacolon is a potentially lethal complication of inflammatory bowel disease or infectious
colitis usualy caused by Clostridium difficile, Salmonella sp., Shigela sp., Campylobacter sp.,
Criprtosporidium sp., Entamoeba hystolitica and CMV.
The illness is accompanied by abdominal pain, severe bloody diarrhea, fever, tachycardia and altered
sensorium. On a plain abdominal X-ray films right or transverse colon is frequently most dilated, usually
grater than six centimeters in diameter.
Multiple nonspecific laboratory abnormalities, such as increased serum C-reactive protein, anemia,
electrolyte disturbances and hypoalbuminemia.
The main goal of treatment is to reduce severity of colitis and restore normal colonic motility. Despite
high mortality we should not hasitate with surgical intervention in critically ill patients.
DEFINICIJA BOLEZNI
Toksični megakolon (TM) je redek, vendar smrtno nevaren zaplet hudega kolitisa. Bolezen spremljajo
sistemski znaki vnetja in mestoma ali v celoti razširjene vijuge kolona, ki presegajo širino šest
centimetrov v premeru, in niso posledica zapore črevesa (1).
POGOSTNOST
Natančna pojavnost bolezni ni poznana. Pojavlja se pri obeh spolih in v vseh starostnih skupinah. Pri
bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo je pred približno dvajsetimi leti znašala 1-5 %. V zadnjih
letih se je zmanjšala, predvsem zaradi zgodnejše prepoznave in uspešnejšega zdravljenja Crohnove
bolezni in ulceroznega kolitisa (2).
Nasprotno pa se je incidenca bolezni povezana z okužbami, predvsem s Clostridium difficile (CD)
pomembno zvišala. Trije odstotki zdravih odraslih oseb so namreč nosilci CD. Okužba pa se klinično
manifestira pri približno 1 % vseh hospitaliziranih bolnikov. Kar v 7 % vseh črevesnih bolnišničnih okužb
se pojavijo hudi zapleti, med njimi tudi TM (3,4). V svetu se je pojavil nov tip bakterije CD (BI/NAP/027),
ki je znatno bolj virulenten (5).
222
Campylobacter spp.
Yersinia spp.
Paraziti
Entameba histolytica
Cryptosporidium spp.
Virusi
Virus citomegalije
Drugo
Metotrexat
Kaposijev sarkom
PATOGENEZA
K nastanku bolezni prispeva več dejavnikov. Zaradi vnetja črevesne sluznice se v okolico sproščajo
mediatorji vnetja in bakterijski razpadni produkti. Ti posredno preko encima sintetaze dušikovega
oksida vodijo v povečano izločanje slednjega. Le-ta ima za posledico prekomerno razširitev črevesnih
vijug. Vnetje se iz sluznice širi še globlje, v gladko mišičje, ki postopoma izgubi svojo sposobnost
krčenja, kar dodatno prispeva k razširitvi črevesa (7).
KLINIČNA SLIKA
Običajno se bolezen začne približno teden dni pred pojavom TM z bolečinami v trebuhu in krvavo
drisko, ki vztraja kljub zdravljenju. Bolniki so izrazito utrujeni, izsušeni, meteoristični febrilni, tahikardni,
hipotenzivni in imajo zožen senzorij. Lahko se razvijejo klinični znaki akutnega abdomna, ki so
posledica predrtja črevesne stene (8).
DIAGNOZA
Pri diagnosticiranju si pomagamo z anamnezo, dovolj značilno klinično sliko in laboratorijskimi
preiskavami, kjer izstopajo povišani vnetni kazalci v serumu, anemija, hipalbuminemija in motnje v
elektrolitnem ravnovesju. Klinični sum na TM potrdimo s slikovnimi preiskavami, kot so predvsem
nativni rentgenogram pa tudi UZ in CT trebuha. Izstopajo namreč razširjene vijuge debelega črevesa
več kot 6 cm v premeru, prikažejo se lahko številni zračno-tekočinski nivoji, globoke razjede črevesne
stene izpolnjene z zrakom in psevdopolipoidne tvorbe črevesne stene, ki se širijo v lumen debelega
črevesa (9).
ZDRAVLJENJE
Vse bolnike zdravimo sprva konzervativno z nadomeščanjem tekočin in elektrolitov, s
širokospektralnimi antibiotiki (imipenem, meropenem) v kombinaciji z metronidazolom, s prekinitvijo
morebitnega zdravljenja z antiholinergiki in opiati. Kadar je TM posledica psevdomembranoznega
223
kolitisa pri zdravljenju uporabimo še vankomicin peroralno. Pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih,
katerih zaplet je TM uporabimo pri zdravljenju še kortikosteroide in imunosupresivna zdravila. Kadar
kljub naštetim ukrepom ne dosežemo pričakovanega kliničnega izboljšanja ne smemo odlašati z
operativnim posegom, ki je običajno subtotalna kolektomija s terminalno ileostomo (10).
AGITACIJA PRI MLADOSTNIKIH
LITERARTURA
1.
2.
3.
Sheth SG, LaMont JT. Toxic megacolon. Lancet 1998; 351: 509-13.
Rubin MS, Bodenstein LE, Kent KC. Severe Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 1995; 38: 350-4.
Louie TJ. Treatment of first recurrences of Clostridium difficile-associated disease: waiting for new treatment
options. Clin Infect Dis 2006; 42: 758-64.
4. Farr BM. Nosocomial gastrointestinal tract infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiolgy and infection
control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 351-83.
5. Warny M, Pepin J, Fang A, et al. Toxin production by an emerging strain of C. difficile associated with outbreaks
of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005: 366: 1079-84.
6. http://www.uptodate.com/contents/toxic-megacolon
7. Schwörer H, Bohn M, Waezsada SY, et al. Successful treatment of megacolon associated with colitis with a nitric
oxide synthase inhibitor. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2273-4.
8. Chang L, Tong K, Ameen V. Ischemic colitis and complications of constipation associated with the use of
alosetron under a risk management plan: clinical characteristics, outcomes, and incidences. Am J Gastroenterol.
2010; 105:866-75.
9. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and
management. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2363-71.
10. Leifeld L, Kruis W. Current management of toxic megacolon. Z Gastroenterol 2012; 50: 316-22.
AGITATION IN ADOLESCENTS
Andrea Užmah Kučina*, Bojana Avguštin Avčin**
* Enota za adolescentno psihiatrijo, Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, Ljubljana
** Enota za psihoterapijo nevroz, Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, Ljubljana
Izvleček
Agitacijo uvrščamo med nujna stanja, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo. Pred pričetkom zdravljenja
je potrebno opredeliti vzrok agitacije. Nujni ukrep uspešnega zdravljenja je vzpostavitev varnega
odnosa in sposobnost mirno in potrpežljivo verbalno umiriti agitiranega adolescenta. Zdravila izbiramo
na osnovi najverjetnejšega razloga agitacije, ob upoštevanju tveganja in koristi zdravila ter stranskih
učinkov. V zdravljenju agitacije pri adolescentih uporabljamo dve vrsti zdravil: benzodiazepine in
antipsihotike.
Abstract
Agitation is a state of behavioral dyscontrol that requires intervention. Prior to initiating treatment,
the etiology of agitation must be evaluated. Essential components of successful treatment include
establishment of a stable, trusting relationship with the patient and the ability to “talk down” agitated
adolescent calmly and patiently. Medication should be selected based on the underlying cause in
conjunction with weighing the risks, benefits, and side effects of medications. There are two classes of
medications administered to adolescents to treat agitation: benzodiazepines and antipsychotics.
UVOD
Agitacijo uvrščamo med nujno stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo, predvsem z namenom
zmanjševanja nevarnosti za pacienta in osebje. Je stanje slabo organizirane, brezciljne psihomotorne
aktivnosti zaradi telesnega ali psihičnega neugodja, ki vključuje: agresivno telesno komponento
(pretepanje, metanje, uničevanje), agresivno verbalno komponento (preklinjanje, kričanje),
neagresivno telesno komponento (tavanje) in neagresivno verbalno komponento (stalno spraševanje,
brezciljno govorjenje). Vsi agitirani pacienti niso nasilni, ampak je verjetnost nasilnega vedenja visoka.
Dejavniki, ki pomenijo visoko tveganje za prehod iz agitacije v nasilno vedenje pa so: direktna grožnja
ali žalitev, razdražljivost, vedno glasnejša govorica, občutki ogroženosti, jeze in strahu in zaznavne
motnje, zadah po alkoholu, povečana mišična napetost, grozeče vedenje, agresija proti predmetom,
labilno čustvovanje, zmedenost in dezorientacija (1,2).
ETIOLOGIJA IN OCENA AGITACIJE
Agitiranega pacienta je potrebno temeljito klinično pregledati, simptome moramo obravnavati v
kontekstu zdravstvene in socialne anamneze.
Splošno obstajajo tri kategorije vzrokov za nastanek agitacije pri mladostniku: zloraba psihoaktivnih
substanc, razvoj akutnega bolezenskega stanja ali slabšanje kronične bolezni ter psihiatrične motnje.
Čeprav dobimo anamnestične in heteroanamnestične podatke o psihiatričnih težavah mladostnika kot
možnem vzroku agitacije, moramo vedno pomisliti tudi na zlorabo psihoaktivnih substanc in na
organsko etiologijo. Povečano tveganje za razvoj agitacije opažamo pri deliriju, nevroloških motnjah
(krči, poškodbe, cerebrovaskularni dogodki), infekcijah in pri metaboličnih motnjah. Agresivno vedenje
je lahko tudi odraz psihiatričnih motenj, kot npr. ADHD, vedenjske motnje, bipolarne motnja
razoloženja, zgodnje psihoze, avtizma, razvojnih motenj in posttravmatske stresne motnje (3). In
224
225
obratno lahko agitacijo zamenjamo z nekaterimi drugimi stanji in zato terapevtsko neustrezno
ukrepamo. Prepoznati moramo akatizijo, ki je neželen učinek antipsihotičnih zdravil in jo pacienti
opišejo kot subjektiven občutek nemira, ki jih sili v gibanje. Agitacijo lahko zamenjamo z manično
razvrtostjo, ki se kaže kot hiperaktivnost in pomeni povečano, k cilju usmerjeno dejavnost (1,2). Tudi
anksioznost je psihični simptom in je lahko pridružen agitaciji. Izolirano nasilno vedenje ni agitacija,
lahko pa iz nje izvira ali se z njo prepleta). Dejavnike tveganja za avto in heteroagresivno vedenje pri
mladostniku prikazujemo v tabeli 1.
Tabela 1. Dejavniki tveganja za avto in heteroagresivno vedenje pri mladostniku (4,5).
Neposredni dejavniki tveganje za samomor pri adolescentu
Razvojni dejavniki, ki sovpadajo s kasnejšim nasiljem
mladostnikov ali odraslih
Prejšnji poskusi samomora
Obravnavani telesni napadi, podtikanje ognja, mučenje živali
ZAKLJUČEK
«V adolescenci je težko potegniti mejo med normalnim in bolnim, ker se adolescent v času krize
obnaša včasih kot psihotičen, včasih kot nevrotičen, včasih pa normalno.« (Ana Freud)
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Anamneza prejšnjih ali sočasnih psihiatričnih obolenj: depresija,
zloraba PAS, motnje hranjejna, anksiozne motnje, antisocialne
motnje
Motnje pozornosti, prva psihiatrična hospitalizacija pred 18. letom
Anamneza fizične ali spolne zlorabe
Zloraba ali zanemarjanje s strani staršev
Zgodovina izpostavljenosti nasilnemu vedenju
Pretepanje v otroštvu
Družinska anamneza samomorilnega vedenja ali motenj
razpoloženja
Družinska anamneza kriminalitete
Biološki faktorji (pogosteje fantje), homoseksualni adolescenti
Duševna manjrazvitost, poškodba glave
6.
Hillard R, Zitek B. Emergency psychiatry. 1st ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
Petit JR. Handbook of Emergency Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003.
Adimando AJ, Poncin YB, Baum CR. Pharmacological Management of the Agitated Pediatric Patient. Pediatr
Emerg Care. 2010 Nov;26(11):856-60.
Facts For Families. Understanding violent behavior in children and adolescents. Dosegljivo na:
http://www.aacap.org/galleries/FactsForFamilies/55_understanding_violent_behavior_in_children_and_adols
cents.pdf. dostop: Maj 13, 2012.
Ahluwalia JS. Suicidal Behavior in Adolescents: Risk Factor Identification, Screening, and Prevention.
Perspectives in Prevention From the American College of Preventive Medicine. Retrieved from MedscapeCME
Public Health & Prevention. 2009.
Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije. 1.izd. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.
Posredni dejavniki tveganja za samomor pri adolescentu
Zloraba psihoaktivnih substanc
Zloraba psihoaktivnih substanc
Dostop do orožja, zdravil…
Dostop do orožja
Psihosocialni stres kot so: medosebni konflikti s prijatelji, družino
ali šibka podpora. Opuščanje dejavnosti.
Šolski neuspeh, specifične učne težave, izostajanje od pouka, šibka
socialna podpora, neupoštevanje pravil
Čustveni dejavniki, kot občutek brezizhodnosti in razočaranja
OBRAVNAVA AGITIRANEGA MLADOSTNIKA IN ZDRAVLJENJE
Mladostniki so, kljub stopnjujoči agitaciji zaradi različnih vzrokov, nekoliko bolj vodljivi od odraslih,
saj (večinoma) še vedno upoštevajo avtoriteto (zdravnik, medicinska sestra). Načelno se radi
pogovarjajo in so brez zadržkov, odgovarjajo odkrito ter le redko prikrivajo resnico oz. podcenjujejo ali
zanikajo svoje stiske in težave. Ta prednost olajšuje tako pristop, kot zdravljenje. Pristop je v začetku
neagresiven, pristopimo z besedo (pozornost preusmerimo na telesne simptome, zato predlagamo
merjenje RR ali telesne temperature, saj je dotik pomemben ob regresivnem pomiku), ponudimo
vodo/čaj/hrano ali drugo obliko pomoči. Če pacient grozi ali je agresiven uporabimo zdravila. Najprej
ponudimo prostovoljno zaužitje peroralnega odmerka zdravila, z namenom zmanjševanja napetosti.
Pogosto pomaga že številčna premoč osebja, da se bolnik umiri.
Najpogosteje uporabljeni medikamentozni ukrep za odpravljanje agitacije v svetu je sedacija z
benzodiazepini. Drugi medikamentozni ukrep pa je hitra nevroleptizacija, ki pomeni, da bolnik v
enkratnem ali v več zaporednih odmerkih v kratkih presledkih prejme nevroleptik (antipsihotik)
peroralno ali intramuskularno. Hitro nevroleptizacijo običajno uporabimo, kadar želimo odpraviti
agitirano vedenje pri bolnikih s psihozo (6).
Na Enoti za adolescentno psihiatrijo najpogosteje posežemo po peroralni terapiji, risperidon 0,5-1
mg (odmerek lahko ponovimo vsakih 60 minut, 2-4x, da dosežemo sedacijo), olanzapin 5-10 mg
(odmerek lahko ponovimo po 30-45 minutah,1x), haloperidol 2-5 mg (lahko ponovimo po 20-30
minutah) in/ali lorazepam 1-2 mg (odmerek lahko ponovimo po 20-30 minutah, do sedacije).
Redkeje uporabimo intramuskularno obliko, haloperidol 2-5 mg im. (odmerek lahko ponovimo
vsakih 20-30 minut, do sedacije) in/ali lorazepam 1-2 mg im (odmerek lahko ponovimo vsakih 15-20
minut, do sedacije) (3,6).
226
227
OBRAVNAVA PSIHIATRIČNIH NUJNIH STANJ
MANAGING OF A PSYCHIATRIC EMERGENCIES
Bojana Avguštin Avčin
Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
Izvleček
Psihiatrična nujna stanja so vsa stanja, ko bolnik zaradi motnje vedenja, afekta ali mišljenja ogroža
sebe ali druge. Najpomembnejši psihiatrični nujni stanji, agitacijo in samomorilnost pogosto srečamo
na terenu, v urgentnih ali splošnih ambulantah, bolnišnicah. Predstavljajo pomemben stres za vse
udeležene. Vzrok so lahko številne, tudi potencialno življenjsko ogrožajoče telesne bolezni in duševne
motnje, zato zahtevajo takojšnjo obravnavo in zdravljenje. Cilji obravnave psihiatričnih nujnih stanj so
izključitev življenja ogrožajočega telesnega razloga simptomov, hitra stabilizacija akutne situacije, ob
čemer uporabljamo najmanj restriktivne ukrepe, s katerimi še lahko zagotavljamo varnost vseh
udeleženih, vzpostavitev terapevtske alianse z bolnikom in načrtovanje ustreznega zdravljenja.
Abstract
Psychiatric emergencies encompass situations in which an individual due to acute disturbance of
behaviour, affect or though cannot refrain from acting in a manner that is dangerous to himself or
herself or to others. Psychiatric emergencies such as agitation or suicidality often arise in nonpsychiatric settings such as community, emergency services, doctors’ offices or general hospitals and
give rise to stress for all persons involved. Numerous medical and psychiatric conditions can cause
agitation, some of these causes are life threatening and must therefore be treated at once. The goals
when caring for psychiatric emergencies are to exclude life threatening medical causes of symptoms,
rapidly stabilize the acute crisis, avoid coercion, treat in the least-restrictive setting, form a therapeutic
alliance with the patient, and formulate an appropriate treatment plan.
UVOD
Psihiatrična nujna stanja (PNS) so stanja, ko oseba zaradi motnje vedenja, afekta ali mišljenja
potencialno ogroža sebe ali drugega. Vzrok PNS so lahko številna, tudi potencialno življenjsko
ogrožajoča telesna stanja in duševne motnje, lahko tudi kombinacije, zato zahtevajo takojšnje
ukrepanje (0). Dodaten zaplet obravnave PNS predstavlja pogosto pomanjkljiv ali celo odsoten uvid
bolnika v njegovo bolezensko stanje in odklonilnost. Najpomembnejši PNS sta agitacija in
samomorilnost. Agitacija je nespecifična oblika vedenja pri različnih stanjih in je stanje slabo
organizirane, brezciljne psihomotorične aktivnosti zaradi telesnega ali psihičnega neugodja. Je
dejavnik tveganja za nasilno vedenje, zato jo je potrebno obravnavati kot nujno stanje. Samomorilno
vedenje je agresivnost proti samemu sebi, a je istočasno lahko ogrožena tudi okolica (npr. poskusi
samomora v prometu, z ostalimi nevarnimi predmeti ali načini).
PRISTOP, OBRAVNAVA IN ZDRAVLJENJE
Medicinsko osebje ima ob obravnavi PNS dve bistveni nalogi – zagotovitev fizične varnosti vseh
vpletenih ter stabilizacija bolnika s PNS z oceno najverjetnejše etiologije in identifikacijo simptomov, ki
zahtevajo takojšnje ukrepanje. Ocenimo, če gre za primarno duševno motnjo (2) ali telesni vzrok (1)
PNS. Potrebno je pridobiti čim več informacij in ciljno iskati vzroke PNS (zdravstveni podatki, anamneza
telesnih ali duševnih motenj ali bolezni, jemanje zdravil, psihosocialna situacija) ter opraviti okvirno
oceno telesnega, nevrološkega in psihiatričnega statusa (2) s hkratnim opazovanjem vitalnih funkcij (1).
228
Diagnostično oceno in zdravljenje PNS pogosto otežujejo nejasne okoliščine, netipična klinična slika,
sočasni vpliv alkohola ali drugih psihotropnih sredstev.
Dokler ne dokažemo drugače moramo agitacijo obravnavati kot medicinski problem. Agitacija je
lahko posledica različnih stanj: 1. telesne bolezni, 2. zastrupitve ali odtegnitve ali 3. duševne motnje.
Med telesne vzroke agitacije sodijo poškodbe glave, encefalitis, meningitis, druge okužbe,
encefalopatije, izpostavitev strupom iz okolja, metabolne motnje, hipoksija, bolezni ščitnice, epilepsija
in toksični nivoji zdravil v telesu. Na življenje ogrožajočo bolezen kot razlog PNS pomislimo ob novo
nastalem ali nenadnem pojavu simptomov in starosti bolnika>45 let, motenih vitalnih funkcijah,
fokalnih nevroloških izpadih, poškodbah glave, zastrupitvi z alkoholom ali drugimi drogami,
odtegnitvenem stanju, izpostavitvi strupom ali zdravilom, ob zamračeni zavesti in motnjah pozornosti
ter atipični prezentaciji. Tudi pri agitiranem bolnik z znano duševno motnjo moramo izključiti sočasno
telesno motnjo (1-3).
Samomorilnost predstavlja okrog 15% vseh PNS (3). V primeru poskusa samomora ali samomorilnih
misli je pogosto zelo težko oceniti aktualno samomorilno ogroženost. Ključna vprašanja, ki ga
postavimo bolniku so: Kako dolgo in intenzivno že premišlja o samomoru? Koliko lahko kontrolira te
misli? Ali je razmišljal že tudi o načinu, kako bi ga storil? Ali ima sredstva za uresničitev načrta? Število
in resnost morebitnih predhodnih poskusov. Najbolj ogrožene skupine za samomor so moški, starejši
od štirideset let, ovdovele ali ločene osebe, bolniki z duševnimi motnjami (depresija, psihoze, odvisnost
od drog ali alkohola). Posebna previdno je potrebna pri bolnikih, ki ne sodelujejo, oz odklanjajo pomoč,
minimalizirajo poskus samomora ali pri katerih je prišlo do nenadne spremembe razpoloženja do stanja
sproščenosti ali euforije (3). V takšnih primerih se moramo pogosto odločiti tudi za hospitalizacijo proti
volji.
TERAPEVTSKI UKREPI
Medicinsko osebje pri stabilizaciji zagotavlja fizično varnost vseh vpletenih, istočasno pa poskuša
obvladati vedenje bolnika z uporabo različnih tehnik: psiholoških, medikamentoznih, fizičnih in
kombinacij naštetih. Uporabljamo jih postopoma, sledimo stopnji klinične prezentacije in stopnjujemo
zahtevnost ukrepov. Prvi in nujni korak v obravnavi PNS je nefarmakološka kontrola vedenja s ciljem
umiritve bolnika, vzpostavitvijo občutka zaupanja ter preprečevanja poslabšanj. Z bolnikom govorimo
mirno, jasno in potrpežljivo, ob čemer vzdržujemo varno distanco, ne kritiziramo, izogibamo se
konfliktnim besedam in jeze ne jemljemo osebno. Komuniciramo v isti višini z bolnikom, izogibamo se
telesnim dotikom zgodaj med intervencijo. Damo občutek, da smo pripravljeni prisluhniti, hkrati pa
jasno vedeti, da nasilje ni sprejemljivo in ga bomo preprečili, če je potrebno tudi s fizičnim oviranjem.
Uporabljamo tehnike verbalne deeskalacije (4) in s preusmerjanjem pozornosti. Istočasno ves čas
ocenjujemo neugodne prognostične dejavnike stopnjevanja ogroženosti (dokaz zastrupitve, izražanje
brezupa, dezorganizirane misli, psihomotorična agitacija, itd.). V kolikor je potrebno oviranje bolnika
uporabimo za stabilizacijo minimalno potrebno silo. Če medicinsko osebje ne more zagotoviti varnosti
zaprosimo za asistenco policijo. Asistenca policije pomeni, da policisti z znanjem in opremo pridejo do
ogrožene osebe, jo zaustavijo, onemogočijo, da bi poškodovala sebe ali druge in omogočijo
nadaljevanje dela medicinski ekipi.
FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE
Pri zdravljenju agitacije je zdravilo izbora odvisno od etiologije PNS, načina aplikacije, hitrosti
delovanja, trajanja delovanja, pridruženih bolezni in želja bolnika. Pogosto je potrebno zgornje ukrepe
kombinirati z medikamentoznimi ukrepi, ob čemer je potrebno upoštevati nekaj osnovnih priporočil:
zdravila uporabimo šele, ko s psihološkimi metodami ne uspemo stabilizirati bolnika. Namen naj bo
pomiritev, ne pa spanje bolnika. Bolnik naj, kolikor je možno, sodeluje pri izbiri aplikacije zdravila in v
kolikor je pripravljen vzeti peroralno obliko je ta priporočljiva bolj kot intramuskularna. V večini
primerov so zdravila prvega izbora benzodiazepini, predvsem kadar ni jasnega vzroka za nastanek
agitacije ali kadar ne gre za psihotično motnjo. So sorazmerno varna zdravila, ki pa lahko povzročijo
depresijo dihanja, zato je potrebna previdnost pri sumu na zastrupitev z različnimi psihoaktivnimi
snovmi, imeti moramo dostop do antidota. Akutno zastrupitev z alkoholom zaradi nevarnosti depresije
dihanja ne zdravimo z benzodiazepini, marveč antipsihotiki, ob čemer zaradi varnosti in učinkovitosti
najpogosteje uporabljamo haloperidol. V primeru agitacije zaradi odtegnitvenega stanja od alkohola
uporabljamo benzodiazepine. Agitacijo pri bolnikih, ki uživajo stimulanse ali halucinogene droge
zdravimo z benzodiazepini. Pri zdravljenju agitacije zaradi duševne motnje iz kroga psihoz svetujemo
229
uporabo antipsihotikov (olanzapin, risperidon, haloperidol), saj zdravijo osnovno bolezen, lahko v
kombinaciji z benzodiazepini (5).
Pri samomorilno ogroženem bolniku poskušamo zmanjšati napetost najpogosteje z uporabo
benzodiazepinov, lahko tudi v kombinaciji z antipsihotiki (3).
ZAKLJUČEK
Obravnava PNS je zahtevna naloga in predstavlja psihološki pritisk za udeležene. Klinična slika je
lahko pogosto zelo dramatična, ogrožena je lahko varnost tako bolnika in osebja in v določenih
okoliščinah zaradi varnosti vseh vpletenih omejujemo osebno prostost bolnika. Za varno in uspešno
obravnavo bolnika s PNS je pomembno, da je osebje že predhodno dobro pripravljeno in izobraževano
za tovrstne situacije ter da ima tudi možnost psihološke podpore.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP, Md VS, Ng AT, Bregman B et al. Medical evaluation and triage of the agitated
patient: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta medical
evaluation workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):3-10.
Stowell KR, Florence P, Harman HJ, Glick RL. Psychiatric evaluation of the agitated patient: consensus statement
of the american association for emergency psychiatry project Beta psychiatric evaluation workgroup. West J
Emerg Med. 2012;13(1):11-6.
Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, Richter JC, Meyer W, Luiz T et al. Psychiatric emergencies in prehospital
emergency medical systems: a prospective comparison of two urban settings. Gen Hosp Psychiatry.
2008;30(4):360-6.
Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP e tal. Verbal De-escalation of the
Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Deescalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.
Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus
statement of the american association for emergency psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup.
West J Emerg Med. 2012;13(1):26-34.
DISOCIATIVNI KRČI – DIAGNOSTIČNI IZZIV NA TERENU
IN V URGENTNIH AMBULANTAH: KLINIČNI PRIMER
DISOCIATIVE SEIZURES – DIAGNOSTIC CHALLANGE AT
PREHOSPITAL AND EMERGENCY MEDICAL DEPARTMENTS:
CASE REPORT
Sonja Virag*, Bojana Avguštin Avčin**
* Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1000 Ljubljana
**Center za mentalno zdravje, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
Izvleček
Disociativni, psihogeni ne-epileptični krči (PNEK) predstavljajo diagnostični in terapevtski izziv tako
na terenu, v urgentnih ambulantah, kot tudi v specialističnih psihiatričnih in nevroloških ambulantah.
PNEK so nenadni, nepričakovani ponavadi motorični gibi, ki so po svojih karakteristikah podobni
epileptičnim krčem in niso posledica nobene organske bolezni, vključno z epilepsijo. Namen
predstavitve kliničnega primera je izpostaviti težave pri diagnosticiranju PNEK, diferencialno
diagnostiko ter terapevtsko ukrepanje na terenu in v urgentnih ambulantah. Povdariti želimo nujnost
nadaljnega zdravljenja, predvsem pogostih in ponavljajočih se PNEK v psihiatričnih ustanovah ter
spomniti na pogosto spregledano in še vedno premalokrat diagnosticirano duševno bolezen. Z
ustrezno prepoznavo, diagnostiko in terapevtskimi ukrepi PNEK lahko bolezen pozdravimo ali pa vsaj
omilimo njen klinični potek, ki pri pacientih pogosto vodi v visoko stopnjo nezaposlenosti, socialno
disfunkcionalnost in ima velik delež komorbidnosti z ostalimi duševnimi boleznimi.
Abstract
Disociative, psychogenic non-epileptic seizures (PNES) present diagnostic and therapeutic challenge
at emergency departments as well in outpatients psychiatry and neurology departments. PNES are
paroxysmal, unexpected episodes of mostly motoric movements, that bear some resemblance to
epileptic seizures and are not attributed to any organic disorder, including epilepsy. The purpose of
presenting this clinical case is to explain the difficulties that are generally involved in the differential
diagnosis between PNES, epilepsy and other organic causes of epileptic seizures. We would like to
emphasize the great importance of psychiatric management especially of frequent and recurrent PNES.
PNES is still often underdiagnosed. It is important to better observe and identify patients with PNES.
With proper diagnosis of PNES, we can avoid progressive clinical deterioration which is manifested in
the high incidence of patients with incapacity for work activity and eleveted comorbidity of other
psychiatric disorders.
UVOD
Razlikovanje med PNEK, epileptičnimi krči ter med ostalimi organskimi in psihološkimi vzroki neepileptičnih krčev, kot je npr. sinkopa, migrena, vertigo je kompleksno in predstavlja diagnostični izziv
na terenu in v urgentnih ambulantah (1). Simptomi in znaki tako PNEK, kot tudi epileptičnih krčev so
številni in se med posameznimi pacienti lahko zelo razlikujejo. Znaki, ki so nekdaj veljali za
patognomonične za epileptične krče, kot so stereotipija krčev, urinska inkontinenca, ugriz jezika,
trajanje manj kot 2 minuti, izguba zavesti, samopoškodovanje in tudi epileptični status, so se v
nekaterih primerih pojavljali tudi pri PNEK (2). Prav tako pa se nekatere značilne vedenjske
karakteristike, ki so lahko prisotne pri PNEK, pogosto tudi pojavijo pri številnih oblikah epileptičnih
230
231
krčev. Kljub temu, da se pri diagnostiki PNEK ne moremo opreti na noben kardinalni znak bolezni ali na
zanesljive biokemične markerje, pa številne študije izpostavljajo klinične znake, ki se statistično
pomembno pogosteje pojavljajo pri PNEK, kot pa pri epileptičnih krčih (2,3). Končno postavitev
diagnoze otežujejo ugotovitve, da ima 5 - 40 % pacientov sočasno tako epileptične krče, kot tudi PNEK
(1). Z ustrezno postavljeno diagnozo PNEK, se izognemo neustreznemu izpostavljanju pacientov
antiepileptičnim zdravilom. Med 25-30% pacientov, zdravljenih z antiepileptiki zaradi refraktarne
epilepsije, je v resnici imelo PNEK. Od pojava simptomov do postavitve diagnoze je v povprečju
preteklo 7 let (1).
KLINIČNI PRIMER
40-letno bolnico smo kot Prehospitalna enota pregledali na terenu zaradi nenadoma nastalih krčev,
ki so spominjali na tonično-klonične epileptične krče. Prisotni so bili tudi bizarni gibi trupa, premikanje
glave v levo in desno, med pojavom krčev se je oglašala z nejasnimi glasovi in ni reagirala niti na močne
bolečinske dražljaje. Zenici sta bili srednje veliki, enaki in sta reagirali na direktno in indirektno
osvetlitev. Periferni refleksi so bili ustrezno izzivni. Srčna akcija je bila redna, normokardna, krvni tlak
bolnice je bil normalen. Pred pojavom krčev ni hiperventilirala, tik pred pojavom krčev pa je bila kot
očividka slučajno prisotna pri prometni nesreči. Krči so trajali približno 5 min in so se ponavljali vsakih
3-5 minut. Karakteristične značilnosti krčev, so se med posameznimi obdobji prekinitev nekoliko
spreminjale. Krči so izzveneli po približno 30 minutah, po paranteralni aplikaciji midazolanma 2 mg. Po
prenehanju krčev je bila za dogodek amnestična. Povedala je, da je imela v zadnji dveh letih že nekaj
podobnih krčev, ki so spontano izzveneli. Pričeli so se po tem, ko je izzvedela, da je sin uživalec drog.
Do sedaj ni jemala nobene medikamentozne terapije, ni imela znane organske ali duševne bolezni.
Glede na klinični pregled in diagnostične preiskave, je bila tudi tokrat z veliko verjetnostjo izključena
organska bolezen, zaradi suma na PNEK pa je bila napotena v nadaljno ambulantno psihiatrično
obravnavo.
prolaktin, kortizol in kreatin kinaza. Glede na zelo raznoliko in včasih tudi na videz zelo dramatično
klinično sliko PNEK je pomembno, da na PNEK pomislimo, saj s tem zmanjšamo tudi lastno stisko ob
prvem srečanju s takim pacientom. PNEK so nehoteni krči in jih pacient v tistem trenutku ne zmore
kontrolirati. K pacientu ne smemo pristopiti z mislijo, da simulira, saj s tem lahko vzbudimo odpore pri
nujnem nadaljnem zdravljenju, hkrati pa je to tudi odraz naše nevednosti in strokovne napake. Ko krči
izzvenijo, je naš prvi korak pri zdravljenju odkrit in senzitiven pogovor. Za prekinitev PNEK na terenu in
v urgentnih ambulantah, ki po nekaj minutah spontano ne izzvenijo, uporabljamo anksiolitike, v zelo
redkih primerih pri prisotnem psevdo-epileptičnem statusu tudi sedative (1,6). Z zdravljenjem z
anksiolitiki zmanjšamo tudi pogosto sočasno prisotno izrazito napetost in tesnobo, zaradi potenciala
odvisnosti pa moramo biti pri dolgotrajnem predpisovanju anksiolitikov zelo previdni. Dignostična in
terapevtska obravnava pacientov s PNEK je multidisciplinarna. S tem se izognemo temu, da npr.
pacienti, pri katerih izključimo prave epileptične krče ne ostenejo na ˝nikogaršnji zemlji˝ med urgentno
medicino, nevrologijo in psihiatrijo in niso deležni nadaljne terapevtske obravnave. Zdravljenje PNEK je
namreč predvsem psihoterapevtsko, dolgotrajno in ima pogosto slabo prognozo.
ZAKLJUČEK
Diagnostika PNEK je kompleksna, dolgotrajna in prevelikokrat spregledana. Nezdravljenje oblike
pogosto vodijo v doživljensko slabo kvaliteto življenja, z visoko stopnjo nezaposlenosti in socialne
disfunkcionalnosti , zato je pomembno, da na njih pomislimo in jih ustrezno zdravimo.
LITERATURA
1.
2.
3.
RAZPRAVA
PNEK se v splošni populaciji pojavljajajo z incidenco okrog 3 na 100,000 (4), prevalenca pa je
ocenjena na okrog 2-33 na 100.000 (5). Približno 20% pacientov, ki so pregledani v ambulantah zaradi
krčev, je diagnosticirana kot PNEK. Diferencialno diagnostično je potrebno izključiti epilepsijo, zlasti
frontalnega lobusa in ostale organske (sinkopa, migrena, TIA, cerebrovaskularni inzult, hipoglikemija..)
ter psihološke (hiperventilacija ob paničnih napadih, depersonalizacija..) razloge (6). Ker nimamo
specifičnih kliničnih in bioloških markerjev s katerimi bi lahko natančno ločevali med pravimi
epileptičnimi in ne-epileptičnimi napadi, je dokončna postavitev diagnoze velikokrat dolgotrajna in
težavna. Zlati standard je video-EEG, ki pa je tehnično zahteven in drag (7), zato v večini primerov
diagnozo še vedno postavimo na osnovi napovednih kliničnih znakov. Številne napovedne znake za
PNEK, smo ugotavljeli tudi pri naši pacientki. Prisotni so bili kompleksni motorični gibi, kot so zvijanje
in kriljenje ter sunkovito obračanje glave v levo in desno, ki so približno trikrat pogostejši pri PNEK kot
pa pri epilepsiji (3). Pri PNEK se prav tako pogosteje pojavljajo pelvični motorični gibi ter intermitentni
in fluktuirajoči motorični gibi, pozicija telesa pa je lahko v opistotonusu, oči so zaprte, za razliko od
epileptičnih krčev, kjer so oči vsaj v začetku napada odprte (3,8). Senzorične in avtonomne spremembe
centralnega živčnega sistema se pogosteje pojavljajo pri epileptičnih krčih kot pri PNEK. Pri epileptični
hkrčih tako lahko zasledimo dilatacijo zenic in oslabljeno reakcijo zenic na osvetlitev, urinsko
inkontinenco ter za več kot 30 % zvišano srčno frekvenco od običajne, kar ni značilno za PNEK. Pri PNEK
je pri pacientih sočasno pogosto prisotna močna anksioznost, motorični gibi so prekinjeni z jokom,
smehom ali z različnimi glasovi kar je za epileptične krče nekarakteristično (2,3). PNEK se pogosteje
pojavljajo ob prisotnosti drugih ljudi in se začnejo postopoma, za razliko od epileptičnih krčev, ki
pogosteje nastanejo nenadoma, tudi ponoči in ko je pacient sam. Pri pacientih z PNEK po napadu
pogosto opazimo nenadno in popolno okrevanje, po epileptičnem napadu pa je ponavadi še kar nekaj
časa stanje zavesti zamegljeno. Pri PNEK je v velikem odstotku prisotna disociativna amnezija (2,4).
Pogosto težka je diferencialna diagnostika z epilepsijo frontalnega lobusa, ki se lahko kaže z bizarnim
vedenjem ali pa s sočasno močno emocionalno spremljavo, anksioznostjo in strahom. Pri dokončni
postavitvi diagnoze epileptičnih krčev, pa se ne moremo popolnoma zanesti niti na EEG. Rezultati EEG
preiskave so zaradi nizke nespecifičnosti in selektivnosti lahko zavajujoči, saj je kar pri 30% pacientov z
epilepsijo EEG normalen, hkrati pa najdemo pri več kot 10% zdravih ljudi, patološki EEG (2). Od
sprememb v laboratorijskih preiskavah je pri epileptičnih krčih za razliko od PNEK lahko prisoten zvišan
232
4.
5.
6.
7.
8.
Bodde N, Brooks JL, Baker GA, Boon P, Hendriksen J, Mulder P, Aldemkamp P. Psychogenic non-epileptic seizures-Definition, etiology, treatment and prognostic issues: A critical review. Seizure 18 (2009) 543-553
Devinsky O, Gazzola D, LaFrance WC Jr. Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures. Nat Rev
Neurol. 2011 Apr;7(4):210-20. Epub 2011 Mar 8.
Mostacci B, Bisulli F, Alvisi L, Licchetta L, Baruzzi A, Tinuper P. Ictal characteristics of psychogenic nonepileptic
seizures: what wehave learned from video/EEG recordings--a literature review. Epilepsy Behav. 2011 Oct; 22(2):
144-53
Szaflarski JP, Ficker DM, Cahill WT, Privitera MD. Four-year incidence of psychogenic nonepileptic seizures in
adults in Hamilton county, OH. Neurology 2000;55:1561-3
Benbadis SR, Allen Hauser W. An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure 2000;
9: 280-1.
Auxéméry Y, Hubsch C, Fidelle G. Psychogenic non epileptic seizures: a review. Encephale. 2011; 37: 153-8.
Fritzsche K, Baumann K, Schulze-Bonhage A. Dissociative seizures : A manual for neurologists for
communicating the diagnosis. Nervenarzt. 2012; 12
Devinsky, O. et al. Clinical profile of patients with epileptic and nonepileptic seizures. Neurology 46, 1530-1533
(1996).
233
VREDNOSTI KAPNOMETRIJE NA PROKSIMALNEM IN
DISTALNEM DELU SPECIALNEGA LABRUNEBOUSSIGNAC SAPNIČNEGA TUBUSA
CAPNOMETRY ON PROXIMAL AND DISTAL SIDE OF CPR
LABRUNE-BOUSSIGNAC TRACHEAL TUBE
Miljenko Križmarić*, Emina Hajdinjak*, Zalika Klemenc-Ketiš*,**, Matej Podbregar***
* Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Slomškov trg 15, SI-2000 Maribor
** Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Poljanski nasip 58, SI-1000 Ljubljana
*** Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, UKC Ljubljana, Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana
Izvleček
LaBrune-Boussignac specialni sapnični tubus ima v svoji steni posebne drobne kapilare, skozi katere
kontinuirano dovajamo kisik v sapnik. Med kardiopulmonalno reanimacijo se skozi ta tubus ne izvaja
klasična ventilacija, ampak bolnika ventiliramo posredno s pomočjo zunanje masaža srca. Tubus ima
posebne ozke cevke za merjenje CO2, ki vodijo do distalnega dela tubusa, zato nas je zanimalo, kakšne
so vrednosti kapnometrije in kapnografije na tem distalnem delu tubusa v primerjavi s proksimalnim
delom. Proksimalno merjenje je standardno merjenje CO2 na osrednji svetlini tubusa. Na simulatorju
nismo ugotovili razlik med vrednostmi kapnometrije na distalnem (39,7±0,4 mmHg) in proksimalnem
delu (39,9±0,3 mmHg) (p=0,22). Razlika je bila nekoliko vidna v kapnogramu, kjer sta bili na distalnem
delu fazi I in 0 bolj položni. Zaslediti je bilo tudi nekoliko povišano inspiracijsko koncentracijo CO2 na
distalnem delu (0,2 mmHg).
Cevki sta zunanjega premera 1,2 mm, medtem ko je klasična cevka za merjenje CO2 (Oridion,
FilterLine, Microstream) na defibrilatorju Lifepak 12 (LP12) premera 2,5 mm. Pretok plina skozi cevko
opisuje Hagen-Poiseuillova enačba, kjer se upornost pretoka spreminja s četrto potenco premera
cevke. V našem primeru je cevka na Boussignac tubusu približno dva krat ožja od cevke na LP12, kar
pomeni, da se upornost poveča 16 krat (24). Zato smo se vprašali, ali je sploh mogoče z defibrilatorjem
LP12 ustvariti dovolj visok vlek zraka, da zadostimo ustreznim meritvam CO2. Zanimalo nas je tudi, kako
prilagoditi merilno cevko kapnografa LP12, ki se pri nas največ uporablja, ni pa mogoče te originalne
cevko brez modifikacije priključiti na Boussignac sapnični tubus. Ta tubus ima Luer-lock spojko,
medtem ko je na LP12 poseben adaptor za dihalne sisteme oziroma tubuse (22 ali 15 mm). S tem
adapterjem ne moremo priključiti cevke Boussignac CPR tubusa in meriti CO2.
Po obravnavi bolnika s strani prehospitalne enote na terenu, se lahko bolnik pozneje znajde na
operacijski mizi z Boussignac tubusom, zato smo preverili, ali je mogoče preko omenjenih cevk z
anestezijskim aparatom Dräger Primus spremljati vrednosti CO2 v vdihanem in izdihanem zraku med
kontroliranim predihavanjem. Na anestezijskem aparatu je namreč drugačen pretok vleka plinov (200
ml/min) v primerjavi z LP12, kjer je vlek plinov 50 ml/min.
MATERIALI IN METODE
Raziskavo smo izvedli na simulatorju METI HPS, na standardnem bolniku, ki je spontano dihal s
frekvenco 12 vdihov na minuto (slika 1, levo). Meritve ogljikovega dioksida (CO2) smo spremljali tako z
defibrilatorjem LP12 kot z anestezijskim aparatom Dräger Primus. Na sliki vidimo Boussignac tubus in 2
cevki za merjenje CO2. Na posebno širšo cev (6 mm) se med kardiopulmonalno reanimacijo (KPR)
priključi dovod kisika: 15 l/min. Standardni adapter za LP12 se nahaja na proksimalnem delu tubusa.
Prerez tubusa, ki smo ga uporabljali je predstavljen na desnem delu slike 1. V steni tubusa vidimo pet
drobnih kapilar za dovod kisika (O2), dve cevki za merjenje CO2 ali tlaka in eno cevko za tesnilni
mešiček.
Abstract
LaBrune-Boussignac special tracheal tube has capillary lines, through which oxygen continuously
flow into the trachea. During cardiopulmonary resuscitation we do not perform classic ventilation, but
the patient is indirectly ventilated by an external heart massage. Boussignac CPR tube also has a special
capilares for the measurement of CO2 that are slightly narrower in diameter, therfore we wanted to
determine the values of capnometry and capnography in the distal part of the tube compared with the
proximal part. Proximal measurement is a standard measurement of CO2 in the central lumen of
tracheal tube. We did not find any significant differences between the values of capnometry at the
distal (39.7 ± 0.4 mmHg) and at the proximal part (39.9 ± 0.3 mmHg) (p = 0.22). However the difference
was slightly visible where phase I and 0 at the distal part were flatter. We also found slightly elevated
inspiratory CO2 concentration in the distal part (0.2 mmHg).
Slika 1. Simulator METI HPS (levo) in prečni prerez Boussignac tubusa (desno).
UVOD
LaBrune-Boussignac CPR tubus (Vygon, Francija) je specialni tubus, ki ima v svoji steni 6 ali 8 drobnih
cevk oziroma kapilar, po katerih je mogoče dovajati kisik z visoko hitrostjo na distalni del tubusa.
Prvotni namen dodatnih kapilar v steni je bil zmanjšanje upornosti samega tubusa, pozneje pa so se
začele raziskave o uporabi tubusa na področju oksigenacije in ventilacije s konstantnim pretokom
kisika skozi kapilare (1).
Proizvajalec je v nekaterih izvedbah v steno tubusa vgradil dve drobni cevki (kapilari), ki služita za
intratrahelano aplikacijo zdravil. Zadnje evropske smernice oživljanja iz leta 2010 ne predvidevajo več
dajanja zdravil skozi tubus, zato proizvajalec predlaga, da se omenjeni cevki uporabljata za merjenje
ogljikovega dioksida (CO2) v izdihanem oziroma vdihanem zraku, ali za merjenje tlakov.
234
Slika 2. Neuspešen poskus izvedbe vleka CO2 skozi Luer-lock spojko Boussignac tubusa (levo) in uspešna povezava z
uporabo spojke iz infuzijskega sistema (desno).
235
Standardna oprema za merjenje CO2 z LP12 nima Luer-lock spojke ampak CO2 adapter prikazan na
sliki 2-levo. Ta adapter smo na eni strani zaprli z zamaškom, na drugo stran pa smo priključili 15 mm
spojko 3,5 mm sapničnega tubusa. To spojko tubusa je namreč možno spojiti na Luer-lock priključek, ki
vodi na distalni del Boussignac tubusa. Žal s tako konfiguracijo nismo uspeli dobiti vleka plinov v
analizator defibrilatorja LP12. Adapter smo zato odrezali stran od cevke in cevko spojili v Luer-lock
spojko, ki smo jo dobili tako, da smo demontirali gravitacijski infuzijski sistem BBraun. Luer-lock spojka
iz infuzijskega sistema ima konusno odprtino v katero je bilo možno pritrditi cevko za merjenje CO2 iz
LP12 (slika 2, desno). Na ta način smo zagotovili neposredni vlek zraka iz distalnega dela tubusa, do
defibrilatorja LP12.
REZULTATI
V raziskavi nismo ugotovili statistične razlike med PETCO2 na proksimalnem delu tubusa (39,9±0,3
mmHg) v primerjavi z vrednostmi na distalnem delu (39,7±0,4 mmHg) (p=0,22). Če nastavimo na
proksimalni del tubusa vlažilnik/filter, na katerem merimo PETCO2, se vrednosti nekoliko dvigneta, v
povprečju za 1 – 2 mmHg.
Na sliki 3 vidimo razlike v kapnogramih izmerjenih na distalnem in na proksimalnem delu tubusa. Pri
kapnogramu na distalnem delu tubusa vidimo nekoliko bolj položno fazo II in fazo 0 v primerjavi s
klasičnim merjenjem na proksimalnem delu.
Dodatek vlažilca/filtra v dihalni sistem povzroči nekaj mmHg višje vrednosti, verjetno zaradi
povečanja mrtvega prostora. Stene cevk za merjenje CO2 na Boussignac tubusu so tanke, zato moramo
paziti, da jih ne prepognemo in zapremo dotok vzorčenega zraka. Izhod cevk je 1,5 cm pred distalnim
delom tubusa zaradi tega da preprečimo, da bi kisik z visoko hitrostjo udarjal v sluznico sapnika.
Turbulence na tem delu predstavljajo verjetno vzrok, da smo dobili inspiracijske vrednosti PETCO2 2,2
mmHg, kar pomeni ponovno vdihovanje že izdihanih plinov (rebreathing).
Če med spontanim dihanjem dodajamo kisik skozi kapilare, se nam PETCO2 zmanjša iz 39 mmHg na
18 mmHg pri 15 l/min. Poudariti je potrebno, da Boussignac tubus ni namenjen, da med ventilacijo
skozi glavni lumen dodajamo kisik skozi kapilare. Ti načini ventilacije so še v raziskovalnih fazah.
Specifika Boussignac tubusa je ta, da zgolj med kardiopulmonalno reanimacijo (KPR) dovajamo kisik
skozi kapilare, pozneje pa v primeru povrata spontane cirkulacije (ROSC), uporabljamo Boussignac
tubus kot klasični tubus in bolnika predihavamo skozi glavno svetlino s pozitivnim tlakom.
Osrednji lumen Boussignac tubusa mora biti med KPR odprt proti atmosferi. Dovaja se samo kisik po
kapilarah s pretokom 15 l/min. Med zunanjo masažo srca predlagajo uporabo avtomatskih naprav za
aktivno kompresijo/dekompresijo (2). Med kompresijo srca povzročimo ekspirij, med dekompresijo pa
inspirij. Med inspirijem zaradi kontinuiranega pretoka kisika dosežemo statični tlak v pljučih okrog 10
cmH2O. Ta način ventilacije je primerljiv s standardno ventilacijo med KPR skozi osrednji lumen (3).
LITERATURA
1.
2.
3.
Adams AB. Catheters for tracheal gas insufflation. Respir Care. 2001;46:177-84.
Saïssy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L, Levecque JP, Michel A, Brochard L. Efficacy
of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac compression-decompression during out-ofhospital cardiorespiratory arrest. Anesthesiology. 2000;92(6):1523-30.
Bertrand C, Hemery F, Carli P, Goldstein P, Espesson C, Rüttimann M, Macher JM, Raffy B, Fuster P, Dolveck F,
Rozenberg A, Lecarpentier E, Duvaldestin P, Saissy JM, Boussignac G, Brochard L; Boussignac Study Group.
Constant flow insufflation of oxygen as the sole mode of ventilation during out-of-hospital cardiac arrest.
Intensive Care Med. 2006;32(6):843-51.
Slika 3. Oblika kapnograma na proksimalnem in distalnm delu tubusa.
Inspiracijske vrednosti CO2 na distalnem delu tubusa znašajo 2,2 mmHg v primerjavi s proksimalnim
delom, kjer so enake 0 mmHg.
V primeru, da med spontanim dihanjem simulatorja dodajamo kisik skozi kapilare, izpodrivamo CO2
iz mrtvega prostora. Pri dodatnih 2 l/min na cev za dovod kisika skozi vseh 5 kapilar, nam PETCO2 pade
iz začetnih 39 mmHg na 34 mmHg. Pretok kisika 4 l/min povzroči padec PETCO2 na 30 mmHg, pri 10
l/min dobimo 25 mmHg in pri 15 l/min dobimo 18 mmHg.
Merjenje z anestezijskim aparatom Drager Primus je potekalo brez težav na distalnem delu
Boussignac tubusa.
RAZPRAVLJANJE
Originalni sistemi za merjenje CO2, ki jih uporabljamo pri defibrilatorju LP12 nimajo Luer-lock spojke.
Za priklop na cevke Boussignac tubusa, ki jih predlaga proizvajalec je zato potrebna prilagoditev, ki je
prikazana na desni strani slike 2, kjer odrezano CO2 cevko LP12 fiksiramo v Luer-lock spojko infuzijskega
sistema.
Vredosti PETCO2 na proksimalnem in distalnem delu se ne razlikujeta, zato predlagamo uporabo
standardnega proksimalnega mesta merjenja CO2 na LP12, ki ga kot ponavadi priključimo na 15 mm
spojko tubusa. Na ta način se izognemo improvizaciji z Luer-lock spojko infuzijskega sistema.
236
237
OBRAVNAVA KRIZNIH STANJ V PSIHIATRIJI
CRISIS INTERVENTIONS IN PSYCHIATRY
Brigita Novak Šarotar, Peter Pregelj
Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
vpliva na endokrini in imunski sistem organizma. Reakcija je odvisna od vrste in trajanja stresa, pa tudi
od značilnosti posameznika. Povzročitelje stresa imenujemo stresorji. Ti so lahko hude naravne
katastrofe in nesreče, kot tudi vsakodnevni stresi doma, v službi in okolju nasploh. Kronični stres lahko
vpliva na možganske strukture v katerih pride do preoblikovanja nevronskih mrež. Psihični in vedenjski
znaki dolgotrajnega stresa so številni in raznovrstni. Prisotni so telesni simptomi: pospešeno bitje srca,
glavobol, potne dlani, mrzle roke in noge, slabost, driska, nemiren želodec, nepravilno dihanje. Pokažejo
se spremembe v razpoloženju: pomanjkanje odločnosti, izguba smisla za humor, napetost, potrtost,
razdražljivost, jeza. Pogoste so spremembe v vedenju: pomanjkanje volje, neorganiziranost, jokavost,
motnje spanja, motnje v spolnosti, prisotno je pretirano uživanje alkohola, nikotina, kofeina, analgetikov
in psihofarmakov. Prisotne so lahko spremembe v mišljenju: pozabljivost, zmanjšana koncentracija in
pozornost, slabo presojanje, zamegljene predstave, težave pri razmišljanju in okrnjeno fantazijsko
življenje. Pogoste so misli: tega ne zmorem, zmešalo se mi bo, preveč je vsega, težko mi je. Samopodoba
je pogosto slaba 3,4.
KLINIČNA MANIFESTACIJA KRIZNEGA STANJA
Izvleček
Krize so sestavni in normalni del našega življenja. Zato jih tudi ne uvrščamo med bolezenska stanja
sama po sebi. O motnji v bolezenskem smislu lahko govorimo šele tedaj, ko pride do tako velikih
duševnih in telesnih sprememb, da je ogrožena integriteta osebnosti. Poznamo različne klinične
manifestacije kriznih stanj. Mednarodna klasifikacija bolezni jih uvršča v poglavje Nevrotske, stresne in
somatoformne motnje. Med stresne motnje štejemo: akutno stresno reakcijo, posttravmatsko stresno
motnjo ter prilagoditveno motnjo.
Abstract
Crises are part of our normal everyday life and are therefore not regarded as illness per se. Only when
great mental and somatic changes occur and the personality integrity is threatened, the mental illness is
diagnosed. Different clinical manifestations of crises are known. International Classification of Diseases
puts them under the chapter Neurotic, stress-related and somatoform disorders. Among stress-related
disorders are: Acute stress reaction, Posttraumatic stress disorder and Adjustment disorders.
UVOD
Kriza predstavlja porušenje emocionalnega ravnotežja, ki ga povzroči izguba ali pa le grožnja pred
tem. Izguba ali grožnja sta lahko dejanski, lahko pa sta takšni, da zadevata le posameznikovo notranje
življenje, njegove cilje, ambicije ali pa le predstave o vsem tem. Človek se znajde v kriznem stanju tedaj,
ko zaznava neki dogodek ali situacijo kot neznosno do mere, ki presega njegove zmožnosti
obvladovanja. Za nastanek kriznega stanja je torej poleg dogodka samega pomembna še človekova
sposobnost prilagajanja in obvladovanja različnih situacij 1.
V psihiatriji govorimo o dveh vrstah kriznih stanj, in sicer o razvojnih in o travmatskih krizah. Pojem
razvojnih kriz je utemeljil Erikson, ki je govoril o življenjskih ciklih. Videl jih je kot pričakovane in nujne
razvojne stopnje, v katerih mora vsakdo opraviti vrsto psihosocialnih nalog, ki jih nujno spremlja
emocionalna kriza. Vsako takšno obdobje (adolescenca, ustvarjanje družine, odhod otrok od doma,
klimakterij itd.) nosi v sebi priložnost in grožnjo izgube. Erikson je utrdil prepričanje, da ni le otroštvo tja
do 6. leta starosti tisto, ki nas v celoti opredeljuje, pač pa so v našem življenju obdobja, ki pomenijo
nekakšna “obračališča”, ob katerih se nam stvari lahko zasučejo na boljše ali na slabše. Travmatske krize
pa so naključne, nepredvidene in jih lahko povzročijo zelo različni dogodki ali doživetja, npr. Resna
bolezen, smrt bližnjega, izguba službe ali le grožnja pred tem 2.
Tako razvojne kot travmatske krize so sestavni in normalni del našega življenja. Zato jih tudi ne
uvrščamo med bolezenska stanja sama po sebi. O motnji v bolezenskem smislu lahko govorimo šele
tedaj, ko pride do tako velikih duševnih in telesnih sprememb, da je ogrožena integriteta osebnosti.
STRES
Krizna situacija je stresna situacija. Stres je psihološki in fiziološki odgovor na dogodke, ki vplivajo na
osebno ravnovesje. Kadar smo soočeni z grožnjo fizični varnosti ali duševnemu ravnovesju, se naše telo
odzove tako, da prestavi v višjo prestavo. Ta samodejni odziv organizma imenujemo reakcija v »boj ali
beg«. Posredovana je iz centralnega živčnega sistema preko hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi in
238
Kadar se krizna situacija ne razreši, se lahko klinično manifestira z različnimi simptomi in znaki ali v
obliki duševne motnje 5.
Pogosta je anksioznost z vsemi psihološkimi in fiziološkimi značilnostmi (nemir, mišična napetost,
nespečnost, hiperaktivnost, utrujenost, zmanjšanje apetita itd.). Pozornost se usmeri - prizadeti je
osredotočen na en sam, pogosto irelevanten vidik svojega doživetja, kot so npr. različne telesne
senzacije, ali pa brez pravega učinka ruminira o možnih vzrokih in rešitvah problema. Regres: z
anksioznostjo in s številnimi nepredelanimi dražljaji preplavljeni ego regredira na zgodnejše, infantilno
vedenje, ki ni več v skladu z realnostjo. Spremenjena časovna perspektiva: pogosto so v doživljanju
pomešani sedanji, pretekli in celo prihodnji dogodki. Vsi impulzi in vse potrebe postanejo enako
pomembne: oseba ne zmore več razvrščanja, vrednotenja in odlaganja zadovoljitve teh potreb, pač pa
pričakuje takojšnjo zadovoljitev: princip ugodja naraste na škodo realitetnega principa. Naraščajoča
osamljenost: je neobhodna posledica regresa. Nenehno pešanje prilagoditvene ali kreativne, navzven
usmerjene energije in njena investicija v internalnejše, primitivnejše, od realnosti odmaknjene rešitve se
kažejo v odtujevanju od pomembnih oseb iz okolja. S tem se konflikt in osamljenost še povečujeta.
Povečana sugestibilnost: izguba samozaupanja in neodvisnosti se kažeta v hlastnem iskanju odvisnega
odnosa, ki je v očitnem nasprotju s progresivno izolacijo. Te želje in z njimi povezano zahtevajoče,
dependentno, infantilno vedenje še bolj odbijajo in odtujujejo bližnje, ki jim je namenjeno.
Preplavljenost z informacijami: prizadeti ima navadno veliko informacij, kako bi rešil svoj problem,
vendar so te običajno dezorganizirane, zanj nekoristne in neuporabne 1. Zaradi občutka naraščajoče
osamljenosti in občutka nemoči se stopnjuje tudi nevarnost za samomor.
Omenjeni simptomi in znaki se združujejo v klinične slike, ki jih Mednarodna klasifikcija bolezni (MKB)
uvršča v poglavje Nevrotske, stresne in somatoformne motnje. Med stresne motnje štejemo: akutno
stresno reakcijo, posttravmatsko stresno motnjo ter prilagoditveno motnjo 6.
Akutna stresna motnja je neposredno vezana na izjemno hudo telesno ali duševno stresno
dogajanje (stresor). Lahko gre za resno grožnjo človekovemu življenju, npr.: smrt bližnjega človeka,
posilstvo, napad, naravno katastrofo. Lahko se nenadoma spremeni življenjsko okolje, v katerem človek
živi.
Motnja nastopi že med samim stresnim dogodkom ali takoj zatem. Pogosto je prisoten občutek
otopelosti, čustvene neodzivnosti ter nezaznavanje okolice. Lahko so prisotni tudi drugi disociacijski
simptomi. Sledijo še drugi simptomi: tesnobnost, nemir, obup, razdražljivost, depresivnost, težave s
spanjem. Človek se izogiba vsemu, kar bi ga spomnilo na stresni dogodek, ki ga pogosto podoživlja v
obliki ponavljajočih se podob, misli in morastih sanj. Človekovo socialno funkcioniranje se znatno
poslabša.
Motnja traja najmanj 2 dni ali največ 4 tedne (po DSM IV) ali največ do 3 tri po MKB 10. Bolniku lahko
v terapijo kratkotrajno uvedemo anksiolitik.
Posttravmatska stresna motnja nastane kot zakasnel ali podaljšan odziv na izjemno hude stresne
dogodke, ki so lahko zelo pogosti, različni in univerzalni, npr. posilstvo, roparski napad, vojne travme,
ugrabitve, vojna ujetništva, mučenja, prometne nesreče, neozdravljive bolezni.
239
Določene osebnostne poteze, nevrotično vedenje lahko znižujejo prag za razvoj te stresne motnje, ali
pa so simptomi zaradi njih hujši.
Znaki motnje se pokažejo v prvih treh mesecih po travmi, lahko pa zakasnijo za več mesecev ali celo
let. Pogosto se motnja začne kot akutna stresna motnja ter se nato nadaljuje v obliki posttravmatske
stresne motnje. Travmatski dogodek se neprestano podoživlja v obliki podob, misli in zaznav. Pogoste so
moraste sanje o stresnem dogodku, prisotna je huda duševna stiska, izogibanje dražljajem, ki so
povezani s stresnim dogodkom. Pomembno je zmanjšano zanimanje za dejavnosti, prisoten je občutek
odtujenosti, omejeno je čustvovanje. Pogosto so prisotne motnje spanja, razdražljivost, izbruhi jeze,
težave s koncentracijo.
Motnja traja vsaj 1 mesec in povzroča hudo duševno stisko in slabo vpliva na kvaliteto človekovega
življenja.
Indicirana je uvedba antidepresiva in vključitev v psihoterapevtsko obravnavo.
Prilagoditvene motnje se kažejo kot čustvene motnje, ki pomembno vplivajo na človekovo socialno
funkcioniranje in so povezane s spremembami v življenju, na katere se je človek prisiljen prilagoditi. Te
spremembe so lahko npr. selitev v drugo okolje, spremembe ali izguba službe, sprememba človekove
socialne mreže, izguba pomembne osebe, spoznanje o resni telesni bolezni.
Individualna predispozicija in ranljivost imata pomembno vlogo pri nastanku prilagoditvene motnje.
Znaki prilagoditvenih motenj so številni: depresivno razpoloženje, zaskrbljenost, tesnobnost, občutek,
da ne zmore več sam razreševati vsakdanjih težav, ki je dejansko tudi zmanjšana, moteno je vnaprejšnje
načrtovanje, pri mladostnikih so pogoste vedenjske motnje v obliki agresivnega ali disocialnega
vedenja.
Znaki se pokažejo prej kot v 1 mesecu po stresnem dogodku in običajno ne trajajo dlje kot 6 mesecev.
Če so razpoloženjski in vedenjski simptomi močneje izraženi, je indicirana uvedba antidepresiva.
Izogibamo se dolgotrajnejši uporabi anksiolitikov zaradi potencialnega razvoja odvisnosti.
Bolnika v kriznem stanju, pri katerem so ob povišani anksioznosti in nemiru prisotne tudi suicidalne
misli, usmerimo v bolnišnično zdravljenje.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kocmur M. Krizna stanja. In: Brinšek B, Stamos V eds. Urgentna stanja v psihiatriji, 1998. Begunje, 1998: 89-100.
Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. New York: Basic Books, 1954.
Dernovšek MZ, Gorenc M, Jeriček H, Tavčar R. Stres, tesnoba in depresija pri bolnikih z rakom. Ljubljana: Inštitut
za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2007.
Novak Šarotar B, Zajc P. Stres in z njim povezane psihične motnje. In: Pregelj P, Kobentar R eds. Zdravstvena nega
in zdravljenje motenj v duševnem zdravju: učbenik, 1sr ed. Ljubljana: Rokus Klett, 2009, 244-8.
Sadock BJ, Sadock Alcott V. Kaplan and Saddock’s synopsis of psychiatry 10th ed. Wolters Kluwer. Lipincott
Williams&Wilkins, 2007.
Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revizija; Klasifikacija mentalnih in vedenjskih motenj. Publ.: WHO, Ženeva
1992.
NUJNA STANJA V MLADOSTNIŠKI PSIHIATRIJI
EMERGENCIES IN ADOLESCENT PSYCHIATRY
Maja Drobnič Radobuljac, Brigita Novak Šarotar
Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
Izvleček
Mladostništvo je obdobje, ko se otrok pospešeno telesno, kognitivno, čustveno, socialno in
osebnostno razvija. To je obdobje, ko je mlada oseba bolj ranljiva za zunanje strese in pogosto bolj
impulzivna, nepremišljena in čustveno labilna. Pri etiologiji nujnih stanj v razvojnem obdobju gre za vpliv
mnogih dejavnikov tveganja in varovalnih dejavnikov, ki se med seboj na različne načine prepletajo. V
prispevku so orisane najpogostejše situacije, ki predstavljajo nujna stanja v mladostniški psihiatriji in
osnovna priporočila za ukrepanje.
Abstract
Adolescence is a time of intensive physical, cognitive, emotional, social and identity changes. A young
person is extremely susceptible to external stressors and often more impulsive, quick in decisions and
emotionally instable. Many risk and protective prognostic factors and their potential interplay influence
the etiology of emergencies in adolescent psychiatry. Present paper describes the most frequent
emergencies and their basic clinical management.
UVOD
Mladostništvo je obdobje, ko se otrok pospešeno telesno, kognitivno, čustveno, socialno in
osebnostno razvija. Začne se pod vplivom spolnih hormonov z začetkom pubertete, konča pa formalno
z 18. letom starosti, v praksi pa, ko posameznik doseže odraslost tako telesno, kognitivno, čustveno in
socialno. V zahodni družbi je to najpogosteje z zaključkom rednega šolanja in zaposlitvijo, ko se
posameznik finančno osamosvoji od primarne ter ustvari svojo lastno družino.
Za mladostništvo že tradicionalno velja, da je to obdobje, ko je mlada oseba bolj ranljiva za zunanje
strese, impulzivna, nepremišljena in čustveno labilna. Današnja znanstvena dognanja kažejo, da so te
značilnosti med drugim posledica pospešene reorganizacije centralnih nevronskih povezav, ki poteka
pod vplivom hormonov. Posledica teh procesov so slabši nadzor nad čustvi, impulzivnost in manjša
sposobnost uravnavanja stresa 1, mladostniki pa so kot taki bolj ranljivi za razvoj endogene ali
psihosocialno spodbujene psihopatologije.
ETIOLOGIJA
Pri etiologiji nujnih stanj v razvojnem obdobju gre za vpliv mnogih dejavnikov tveganja
(predisponirajoči, sprožilni) in varovalnih dejavnikov, ki se med seboj na različne načine prepletajo 2.
Največkrat govorimo o vplivu zunanjih dejavnikov na različno dovzetnega posameznika, pri čemer pa
nikakor ne smemo zanemariti vplivov družine in socialnega okolja, saj ti lahko delujejo močno zaščitno
ali pa močno obremenilno na mladega posameznika.
Sprožilni dejavniki za pojav akutne duševne motnje pri mladostniku so največkrat stresni življenjski
dogodki kot so izgube (smrt bližnjega, ločitev staršev), razočaranja in neuspehi na šolskem področju ali
v odnosu do vrstnikov (ustrahovanje, izločitev iz vrstniške skupine), neredko pa tudi drugi hudi stresni
dogodki kot sta fizična in spolna zloraba ali hudi in življenje ogrožajoči akutni dogodki. Poleg tega lahko
eksperimentiranje s psihoaktivnimi snovi sproži akuten razvoj že prej plazeče prisotne psihotične
motnje, že sam telesni razvoj, pa lahko pri ranljivi mladi osebi sproži pojav motnje hranjenja.
240
241
Med predisponirajočimi dejavniki so pomembne motnje v duševnem razvoju in duševne motnje, ki so
bile prisotne in prepoznane že prej (npr. hiperkinetična motnja, motnje avtističnega spektra), pa tudi
duševne motnje, ki jih v razvojnem obdobju pogosto prepoznamo šele, kadar pride do akutnega
poslabšanja (prodromi psihoze, depresija, bipolarna motnja). Uvrščamo jih med nevrobiološke
dejavnike, genetske, temperamentne, dejavnike družinskega okolja in zgodnje kronično neugodne
dejavnike (revščina, dolgotrajna fizična, spolna ali čustvena zloraba, …).
Med varovalne dejavnike štejemo dober učni uspeh, dobro samopodobo, splošno prilagodljivost,
dobre socialne spretnosti, pozitivno naravnanost do življenja, podporo v ožjem in širšem socialnem
okolju (družina, vrstniki), ter občutke pripadnosti (družini, drugim skupinam).
KLINIČNA SLIKA IN UKREPANJE
S samomorilnostjo in samopoškodovalnim vedenjem se v urgentni medicini največkrat srečamo, ko
je potrebno mladostniku reševati življenje po poskusu samomora ali oskrbeti poškodbe po
nenamernem samopoškodovanju. S psihiatričnega stališča je pri takem mladostniku pomembno, ali je
še vedno samomorilen (in s tem življenjsko ogrožen) ali ne. Z mladostnikom v taki situaciji odkrito
spregovorimo in vprašamo po namenu tega dejanja. Večina mladostnikov lažje in bolj odkrito
spregovori, če starši niso prisotni, vendar pa mora načrt nadaljnje obravnave vključevati tudi starše. V
primeru, da je bil namen samopoškodbe samomor, je potrebna nujna psihiatrična ali pedopsihiatrična
obravnava. Takega mladostnika napotimo v psihiatrično urgenco (Urgentna psihiatrična ambulanta,
dežurne psihiatrične službe). Pomembno je, kdo lahko zagotovi mladostnikovo varnost do
psihiatričnega pregleda. Če je sodelovanje staršev (ali skrbnikov) problematično, mladostnika
hospitaliziramo in v obravnavo vključimo center za socialno delo (CSD). Psihiater bo ocenil tveganje za
nadaljnjo samomorilnost in se odločil glede ambulantnega ali hospitalnega zdravljenja obstoječe
duševne motnje (depresija, bipolarna motnja). Vedno pogosteje se srečamo s samopoškodovanjem,
katerega namen ni smrt, temveč sproščanje nevzdržne notranje napetosti. Lahko pa samopoškodovanje
deluje tudi kot poseben način komunikacije z bližnjimi. V teh primerih je pomembno, da razumemo, da
mladostnik na ta način izraža svojo stisko in ostanemo do njega in družine empatični. Kljub temu, da ne
gre za urgentno psihiatrično stanje, pa je takšno družino potrebno usmeriti v nujno ambulantno
obravnavo. Pomembno je, na kakšen način tudi strokovni delavci ukrepamo ob srečevanju s
samopoškodovalnim vedenjem, saj ga z neustrezno obravnavo lahko tudi sami nevede ojačujemo 3.
Shizofrenija se najpogosteje začne v pozni adolescenci, redkeje v zgodnejšem življenjskem obdobju.
Začetek bolezni je lahko nenaden, z akutnim izbruhom glavnih znakov in simptomov, ki so tudi sicer
značilni za to bolezen. Lahko so prisotne blodnje, halucinacije, dezorganiziran govor in vedenje ter
negativna simptomatika. Začetek bolezni pa je lahko tudi plazeč, ko se mladostnikovo funkcioniranje
slabša počasi, prisotni so prodromi psihoze, ki so pogosto neznačilni in jih lahko bolnikova okolica
razume kot spremembe vezane na adolescenco. Da lahko postavimo diagnozo shizofrenije morajo znaki
shizofrenije nepretrgoma trajati vsaj šest mesecev 4. Nujna obravnava je potrebna, kadar je bolnik zaradi
prisotnosti psihopatoloških simptomov prizadet, lahko je grozav in pogosto tudi agitiran. Uvid v bolezen
je zmanjšan, zato je pogosto prisoten tudi odklonilen odnos do jemanja zdravil.
Akutna psihotična stanja razen pri shizofreniji srečamo tudi pri drugih motnjah 5. Pri depresiji s
psihotičnimi simptomi so ob simptomih depresivne motnje prisotni tudi psihotični simptomi. Nujna
obravnava je lahko potrebna zaradi poglabljanja depresivnosti s pridruženo samomorilno ogroženostjo
in tudi zaradi psihotičnih simptomov.
Pri bipolarni razpoloženjski motnji se izmenjujejo ali ponavljajo depresivna in manična stanja.
Predvsem manična stanja so tista, ki zahtevajo nujno ukrepanje, saj je bolnik privzdignjen, agitiran,
nekritično vključen v aktivnosti, ki imajo za njega neprijetne posledice. Psihotični simptomi so pri
mladostnikih z bipolarno motnjo celo bolj pogosti kot pri odraslih, povečana je tudi stopnja
samomorilne ogroženosti.
Nekatere s psihoaktivnimi substancami povzročene psihoze težko razlikujemo od prave
shizofrenije. Prav tako ne smemo pozabiti na organske vzroke za nastanek psihoze ob poškodbi glave,
pri infektivnih boleznih in v sklopu delirija pri kronični bolezni, ko v klinični sliki opažamo tudi zaznavne
motnje ter motnje orientacije.
Antipsihotik je zdravilo prvega izbora pri zdravljenju psihotičnih motenj, ob hujši agitaciji lahko
dodamo anksiolitik. Antidepresiv dodatno uporabljamo pri zdravljenju depresivne motnje, stabilizator
razpoloženja pa pri bipolarni motnji.
242
Posttravmatska stresna motnja je odgovor na doživeto travmo. Mladostnik podoživlja travmatske
dogodke, je tesnoben, njegovo funkcioniranje je okrnjeno. Potrebuje suport in razlago 5,6.
Konverzivne (disociativne) motnje v urgentni obravnavi največkrat srečamo v obliki nenadnih
bolečinskih sindromov (glavoboli, bolečine v trebuhu), nenadnih izgubah zavesti ali nenadnih izgubah
ali spremembah motoričnih ali senzoričnih funkcij. Vzroki zanje so najpogosteje psihodinamski in
izhajajo iz zdravstvenih in duševnih težav družinskih članov. Ko izključimo vse organske vzroke za nastalo
stanje je pomembno, da bolnika ne obsojamo in ne obravnavamo kot “simulanta”. Mladostniku in
staršem na prijazen in pomirjujoč način razložimo za kaj gre, da so v ozadju simptoma psihološki
mehanizmi in družino na obziren način usmerimo v psihiatrično obravnavo ob kateri ima motnja
največkrat dobro prognozo 6. Akutno razburjenje pomirimo s pogovorom, anksiolitikom ali nizkimi
odmerki antipsihotika.
Motnje hranjenja prepoznamo kot nujno stanje šele takrat, kadar je pacient zaradi stradanja ali
izzvanega bruhanja življenjsko ogrožen. Motnje hranjenja v razvojnem obdobju močno okrnijo
psihosocialni razvoj posameznika in funkcioniranje družine, poleg tega pa imajo med duševnimi
motnjami eno najvišjih smrtnosti. Zato je izjemnega pomena, da se pacienti s to simptomatiko
obravnavajo kar se da resno in so čim prej napoteni v psihiatrično obravnavo, saj je od trajanja
nezdravljene motnje odvisna nadaljnja prognoza 5.
Vedenjske motnje se v adolescenci kažejo kot pobegi z doma, šolska neuspešnost, kraje, laži,
zažiganje in fizično nasilje. V urgentni medicini se srečamo predvsem z akutno agresivnostjo, pri kateri je
potrebno mladostnika najprej umiriti, saj moramo zaščititi pred poškodbami njega in okolico. Za
umirjanje poskusimo uporabiti najprej pogovor, kadar pa te tehnike ne zadoščajo pa se poslužujemo
tudi medikamentoznega (anksiolitiki, antipsihotiki) in fizičnega oviranja. Pri akutni agresivnosti je
pomembno, da najprej izključimo vse organske vzroke, ki bi do tega stanja lahko privedli (epilepsija,
poškodba glave, infekcije, intoksikacije, …) in jih ustrezno zdravimo, sledi pa ocena psihiatra, ali so vzroki
agresivnosti v duševni motnji (psihoza, depresija, bipolarna motnja, kiperkinetična motnja, avtizem) ali
različnih psihosocialnih dejavnikih (vzgojna nemoč staršev, …) 2,5.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Schore AN. Back to basics: attachment, affect regulation, and the developing right brain: linking developmental
neuroscience to pediatrics. Pediatr Rev 2005; 26: 204-17.
Rutter M, Bishop DVM, Pine DS, Scott S, Stevenson J, Taylor E, et al., eds. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry.
Fifth edition ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2010.
Brecelj-Kobe M, Drobnic Radobuljac M. Samopoškodovalno vedenje med grožnjo in ogrožanjem. In: Dolinšek J,
editor. XXII srečanje pediatrov v Mariboru. Maribor: Univerzitetni klinični center; 2012.
Pretnar Sivester M. Mladostnik s shizofrenijo. In: Čuk V, ed. Zbornik Obravnava mladostnika s psihozo. Begunje:
Psihiatrična bolnišnica Begunje; 2006.
Martinčič-Jarc V, Brecelj-Kobe M. Nujna stanja v otroški psihiatriji. In: Romih J, Žmitek A, eds. Zbornik Urgentna
stanja v psihiatriji. Begunje: Psihiatrična bolnišnica Begunje; 1999.
Brecelj-Kobe M. Akutne somatoformne motnje otrok. In: Kržišnik C, Battelino T, eds. Izbrana poglavja iz
pediatrije: Nujna stanja v otroški psihiatriji. Ljubljana: Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani. Katedra za
pediatrijo; 1998. p. 15-22.
243
NAPOVEDNI DEJAVNIKI IN DIAGNOSTIČNI KRITERIJI ZA
TOPE POŠKODBE AORTE V AVTOMOBILSKIH
PROMETNIH NEZGODAH
poškodb pri umrlih v avtomobilskih prometnih nesrečah z in brez aortne travme. Iz dobljenih rezultatov
smo izoblikovali klinično aplikativno vodilo z diagnostičnimi kriteriji, s pomočjo katerih lahko
napovedujemo možnost aortne travme pri poškodovancih v prometu.
REZULTATI
Tope poškodbe aorte so za poškodbami glave drugi najpogostejši vzrok smrti v prometu. Čeprav je
prevalenca topih aortnih poškodb le od 0,5% do 2%, kar 5% do 24% vseh smrti v cestnem prometu
nastopi kot posledica aortne travme. Kljub skokovitemu razvoju avtomobilske industrije in napredku
tehnologije, incidenca topih aortnih poškodb v prometu še vedno narašča [1]. Na začetku prejšnjega
stoletja je bila pojavnost tope aortne travme v prometu 0,73%, v šestdesetih letih je bila incidenca 2,8%,
leta 2000 pa 8,0%. Danes je incidenca topih aortnih poškodb od 10% do 15%. V razvitih deželah, kot je
ZDA in Kanada, vsako leto umre zaradi poškodbe aorte v prometnih nezgodah 7000 do 8000 ljudi.
Zaradi nespecifične simptomatike in pridruženih poškodb so aortne poškodbe velikokrat spregledane.
Približno 98% vseh poškodovancev s poškodbo aorte umre v 24ih urah po prometni nesreči, običajno
brez izpeljane diagnostike in začetnega zdravljena. Po drugi strani pa v literaturi poročajo, da je
preživetje lahko tudi do 70%, če aortne poškodbe prepoznamo in zdravimo takoj [2]. Na osnovi izkušenj
in sodnomedicinske prakse ISM MF UNI v Ljubljani smo izoblikovali klinično aplikativno vodilo z
diagnostičnimi kriteriji in napovednimi dejavniki za zgodnjo diagnostiko poškodovancev z aortno
travmo.
V študijo smo vključili 391 umrlih: 240 voznikov, 102 sopotnikov in 49 potnikov osebnih vozil.
Obravnavali smo 220 poškodovancev, ki so umrli v čelnih avtomobilskih trkih, 96 v bočnih in 75 umrlih
v kompleksnih avtomobilskih nesrečah (prevračanje, izpad iz vozila). Opredelili smo dejavnike tveganja
za tope aortne poškodbe.
Napovedni dejavniki in diagnostični kriteriji za tope aortne poškodbe:
STAROST: Procesi staranja vodijo v progresivno izgubo elastičnih in mišičnih elementov medije, kar
ima za posledico tanjšanje žilne stene in dilatacijo aorte ter s tem povečujejo možnost za aortno
poškodbo. Številne študije uvrščajo starost poškodovancev nad 50 oz. 60 let med glavne dejavnike
tveganja za tope aortne poškodbe v prometnih nesrečah. Po drugi strani pa določeni avtorji trdijo, da
starost in bolezni žilne stene ne vplivajo na pojavnost aortne travme v prometu. V prometnih nezgodah
namreč umirajo predvsem mlajše osebe, stare v povprečju od 20 do 50 let, t.j. v starosti pred pojavom
sprememb, ki lahko zmanjšujejo elastičnost aorte. V naši študiji je bila povprečna starost umrlih z
aortno poškodbo 42,8 let (od 16 do 89 let), brez aortne poškodbe pa 39,1 let (od 1 do 96 let). V skupini
z aortno poškodbo je bilo 39% umrlih starih nad 50 let, v skupini brez aortne travme je bilo le 24%
starejših od 50 let. S starostjo se povečuje poleg incidence tudi sama teža tope aortne travme, kar 57%
vseh poškodovancev z multiplimi aortnimi rupturami in le 25% poškodovancev z intramuralnimi
aortnimi poškodbami je bilo starih nad 50 let.
SPOL: Pomemben dejavnik tveganja je spol, saj so moški 2 do 3 krat bol ogroženi za topo aortno
travmo. V naši študiji smo obravnavali 286 moških in 105 žensk (razmerje 2,7 : 1).
VRSTA UDELEŽENCA: V strokovni literaturi še ni objavljenih študij, ki bi opredelile razlike v pojavnosti
topih aortnih poškodb pri različnih udeležencih avtomobilskih prometnih nesreč: pri voznikih,
sopotnikih in potnikih. Naša študija je prikazala pomembne razlike v incidenci aortne travme, ki je bila
pri voznikih 36,7%, pri sopotnikih 43,1% in pri potnikih 28,6% (razmerje 1,3 : 1,5 : 1).
DINAMIKA PROMETNE NEZGODE: V cestnem prometu ločimo, glede na dinamiko, tri oblike
prometnih nezgod: čelno trčenje (60% do 80%), bočno trčenje (10% do 30%) in kompleksne oblike
nezgod, kot so prevračanje ali izpad iz avtomobila (do 10% vseh nezgod). Običajno so topo aortno
travmo povezovali s čelnimi trki, sodobne študije pa poročajo, da je incidenca topih aortnih poškodb
veliko večja v bočnih trkih v primerjavi z drugimi oblikami avtomobilskih nezgod. V primerjavi s čelnimi
trki je prevalenca aortne travme pri bočni dinamiki približno 2 krat večja kot pri čelnem trčenju. V naši
študiji je bila incidenca topih aortnih poškodb v čelnih trkih 32,7%, pri bočnih trkih 54,2% in pri ostalih
oblikah prometnih nezgod 29,3% (razmerje 1,1 : 1,8 : 1).
POZICIJA UDELEŽENCA: Pojavnost tope aortne poškodbe je odvisna tudi od mesta oz. pozicije
udeleženca v avtomobilu v času samega trka. Najbolj ogroženi so udeleženci v osebnih avtomobilih, ki
sedijo na isti strani naleta vozila pri bočnih trkih, v manjši meri so prizadeti udeleženci, ki sedijo na
nasprotni strani bočnega naleta (3 krat manj ogroženi), najmanj dovzetni za aortno travmo pa so
udeleženci pri čelnih trkih (4,5 krat manj ogroženi).
PRIDRUŽENE POŠKODBE: Topa aortna travma nastopa le izjemoma kot izolirana poškodba. Aortni
travmi pridružene poškodbe lahko prikrivajo simptomatiko aortnih ruptur, v veliki meri motijo tudi
izpeljavo diagnostike in terapije. Avtopsijske študije so pokazale, da ima kar 75% umrlih z aortno
travmo še eno smrtno poškodbo. V naši študiji smo ugotovili, da v primerjavi z umrlimi brez aortne
travme, imajo poškodovani z aortno rupturo večje število poškodb prsnega koša (73,1% : 63,4%),
prepone (17,9% : 7,5%), medenice (28,3% : 13,2%) in okončin (41,4% : 28,8%) ter notranjih organov,
predvsem srca (53,1% : 24,7%), jeter (57,9% : 33,7%) in vranice (44,8% : 28,8%). Pri poškodovanci z
aortno travmo je bila incidenca poškodb glave bistveno manjša kot pri poškodovancih brez aortne
travme (49% : 79%).
METODE DELA
RAZPRAVLJANJE
Retrospektivno smo pregledali medicinsko in policijsko dokumentacijo umrlih v avtomobilskih
prometnih nesrečah, ki so bili obravnavani na ISM MF UNI v Ljubljani v letih od 2006 do 2011. Opredelili
smo razlike v starosti, spolu, dinamiki in poziciji različnih udeležencev ter razlike v incidenci pridruženih
Tope aortne poškodbe so t.i. visoko energijske poškodbe, ki običajno nastopijo pri hitrosti nad 100
km/h. Novejše raziskave pa so dokazale, da je poškodba aortne stene možna tudi pri hitrosti, ki ne
presega 50 km/h [2,3]. Simptomatika, klinična obravnava ter prognoza poškodovancev z aortno travmo
PROGNOSTIC FACTORS AND DIGNOSTIC CRITERIA FOR BLUNT
AORTIC INJURIES IN CAR ACCIDENTS
Ticijana Prijon*, Branko Ermenc**
*Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Moste-Polje, Prvomajska 5, 1000 Ljubljana
**Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo MF v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Tope poškodbe aorte so pogost ne prepoznan vzrok smrti v prometnih nezgodah. Opredelitev in
zgodnje prepoznavanje dejavnikov tveganja za tope aortne poškodbe v avtomobilskih prometnih
nezgodah je ključnega pomena za hitrejšo in bolj kakovostno obravnavo poškodovancev z aortno
travmo. Na osnovi izkušenj in sodnomedicinske prakse ISM MF UNI v Ljubljani smo izoblikovali klinično
aplikativno vodilo z diagnostičnimi kriteriji in napovednimi dejavniki za zgodnjo diagnostiko
poškodovancev z aortno travmo.
Abstract
Blunt aortic injuries are a common and often unrecognised cause of death in traffic accidents. The
identification and early recognition of the risk factors of blunt aortic trauma in a traffic accident is
crucial for a more expeditious and higher standard of treatment of patients with blunt aortic injury. The
clinically applied diagnostic criteria and prognostic factors for early diagnosis of aortic trauma have
been thus established, based on the experience and forensic practice of the ISM MF UNI of Ljubljana.
UVOD
244
245
je odvisna od morfološkega tipa topih aortnih poškodb. Morfološko ločimo: intramuralne (Tip I),
transmuralne (Tip II) in multiple (Tip III) aortne poškodbe. Poškodovanci, ki poškodbo aorte prvotno
preživijo, imajo nepopolno, intramuralno poškodbo s hematomom in nepoškodovano adventicijo, ki
lahko prepreči izkrvavitev za kratek čas. Na mestu intramuralnih poškodb lahko s časovnim zamikom
pride do popolne aortne rupture in zakasnele simptomatike [3,4]. Klinična slika tope aortne travme je
nespecifična in kar tretjina poškodovancev z intramuralno poškodbo je asimptomatskih, zato je aortna
poškodba pogost neprepoznan vzrok smrti v prometu. Opredelitev in zgodnje prepoznavanje
dejavnikov tveganja za tope aortne poškodbe v avtomobilskih prometnih nezgodah je ključnega
pomena za hitrejšo in bolj kakovostno obravnavo poškodovancev z aortno travmo. Najbolj ogroženi so
moški, stari nad 50 let, ki so bili udeleženi kot sopotniki v avtomobilu in so sedeli na isti strani naleta
vozila v bočnih avtomobilskih trkih ter imajo sočasne poškodbe prsnega koša, trebuha, medenice in
spodnjih okončin [5]. Pri teh poškodovancih pričnemo z zdravljenjem takoj, cilj zdravljenja je srednji
arterijski tlak 80 mm Hg ali sistolični tlak 100 mm Hg in srčna frekvenca manj kot 100/min. Priporočljiva
je takojšnja aplikacija antagonista adrenergičnih receptorjev (esmolol) in/ali dolgo delujočega nitrata
(nitroprusid). Pri sumu na poškodbo aorte moremo udeležencu v prometni nesreči takoj oz. čim prej
zagotoviti slikovno diagnostiko: CT angiografijo, aortografijo, transezofagalni UZ ter kirurško
zdravljenje (pri proksimalnem tipu poškodbe) oz. interventno radiološko ali medikamentozno
zdravljenje (pri distalnem tipu aortne poškodbe).
ZAKLJUČKI
Pojavnost topih poškodb aorte lahko ocenjujemo na osnovi napovednih dejavnikov in diagnostičnih
kriterijev, ki so odvisni od starosti, spola, vrste in pozicije udeleženca, dinamike prometne nesreče in
pridruženih poškodb. Rezultati naše raziskave so neposredno uporabni za zgodnjo diagnostiko
poškodovancev z aortno travmo v avtomobilskih prometnih nezgodah.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Prijon T, Ermenc B. Vloga mehanizma prometne nezgode pri prepoznavanju poškodovancev z rupturo prsne
aorte. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R eds. Mednarodni simpozij o urgentni medicini 11; 2004; Portorož; 211-4.
Prijon T, Ermenc B. Dejavniki tveganja za tope poškodbe prsne aorte v prometnih nezgodah. In: Gričar M, Vajd R
eds. Mednarodni simpozij o urgentni medicini 17; 2010; Portorož; 161-3.
Prijon T, Ermenc B. Classification of blunt aortic injuries a new systematic overview of aortic trauma. Forensic
Science International 2010; feb 25; 195(1-3): 6-9.
Prijon T, Ermenc B. A systematic interpretation of aortic trauma and a proposed new classification of blunt aortic
injuries. In: XXth Congress of International Academy of Legal Medicine, Budaperst 23-26 Avgust 2006. Editor
Peter Sotony. Free papers proceedings 87-91.
Ermenc B, Prijon T, Balažic J. Mehanizmi in epidemiologija rupture aorte pri prometnih nezgodah. In: Balažic J,
Štefanič B eds. Travmatizem v cestnem prometu. X. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega. 10; 2000:
155-62.
AKUTNI KORONARNI SINDROM S PRIZADETOSTJO
DEBLA LEVE KORONARNE ARTERIJE
ACUTE CORONARY SYNDROME WITH LEFT MAIN CORONARY
ARTERY INVOLVEMENT
Igor Balevski, Samo Granda, Vojko Kanič
Oddelek za kardiologijo in angiologijo, Klinični oddelek za interno medicino,
UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Aterosklerotična ali trombotična bolezen debla leve koronarne arterije je lahko vzrok za urgentno
stanje, saj pride do zmanjšanje prekrvavitve v večini srčne mišice levega prekata. Nujna je čim prejšnja
ponovna vzpostavitev koronarnega pretoka. Najhitrejši način je revaskularizacija s perkutanim
koronarnim posegom, v primeru stabilne bolezni pa je še zmeraj zlati standard kirurška
revaskularizacija. Na bolezen debla leve koronarne arterije lahko posumimo že s posnetkom 12kanalnega elektrokardiograma. Značilne spremembe so dvig ST spojnice v odvodih aVR in V1 ter
prisotnost desnokračnega bloka. V primeru klinične slike akutnega koronarnega sindroma in opisanih
elektrokardiografskih sprememb je potreben takojšen transport v center, ki ima na voljo
koronarografski laboratorij.
Abstract
Atherosclerotic or thrombotic left main coronary artery disease is often a medical emergency
because of hypoperfusion of a large area of left myocardium. Coronary perfusion should be
reestablished as soon as possible. Percutaneous coronary intervention is the quickest procedure for the
restoration of coronary blood flow. The golden standard for stabile patients is still surgical
revascularization. Left main disease can be suspected on the ECG basis. Typical ECG changes include ST
elevation in leads aVR and V1 and the presence of right bundle branch block. In case of symptoms of
acute coronary syndrome and before mentioned ECG changes the patient should be transported to the
catheterization laboratory as soon as possible.
PRIKAZ PRIMERA
71 letna bolnica je bila urgentno pripeljana v laboratorij za interventno kardiologijo. Tri ure pred
sprejemom naj bi imela jasno stenokardijo. Ob prihodu reševalcev se je pričela razvijati klinična slika
kardiogenega šoka, bila je intubirana in mehanično ventilirana. V 12 kanalnem elektrokardiogramu so
bile prisotne difuzne denivelacije ST spojnice, v odvodih aVR in V1 pa elevacija ST segmenta. Ob
podpori noradrenalina je bila med koronarografsko preiskavo kardiocirkulatorno stabilna. Preiskava je
pokazala subtotalne zožitve debla leve koronarne arterije (LM), začetnih delov leve prednje
medprekatne koronarne arterije (LAD), leve cirkumfleksne koronarne arterije (LCX) ter desne koronarne
arterije (RCA). Opravljena je bila kompleksna revaskularizacija s postavitvijo več žilnih opornic.
Vstavljena je bila aortna balonska črpalka. Med posegom je bila bolnica hemodinamsko stabilna, nekaj
ur po njem pa je nenadoma prišlo do srčnega zastoja z asistolijo. Kardiopulmonalno oživljanje ni bilo
uspešno, vzrok za srčni zastoj je bila tamponada srca ob rupturi proste stene levega prekata.
RAZPRAVLJANJE
Deblo leve koronarne arterije (LM, "left main") zagotavlja arterijsko prekrvavitev za okoli 75%
miokarda levega prekata, v primeru levo dominantnega koronarnega sistema pa za praktično ves levi
246
247
prekat. Tako lahko aterosklerotična ali trombotična prizadetost LM povzroči razvoj zelo obsežnega
infarkta miokarda, ki se klinično kaže kot akutni koronarni sindrom, pogosta je nenadna srčna smrt in
kardiogeni šok (1).
O pomembni zožitvi LM govorimo, če ugotovimo več kot 50% zožitev LM, kar je prisotno pri 5-7%
bolnikov, ki imajo opravljeno koronarno angiografijo. Bolezen debla leve koronarne arterije je lahko
vzrok za kronično ishemijo srčne mišice s simptomatiko angine pektoris. Zaradi visoke smrtnosti ob
medikamentoznem zdravljenju (triletna umrljivost znaša okoli 50%) je standardno zdravljenje takih
bolnikov kirurška revaskularizacija miokarda (2). V primeru akutne zapore LM govorimo o t.i. akutnem
sindromu debla leve koronarne arterije, ki se klinično kaže kot akutni miokardni infarkt z ali brez
kardiogenega šoka. Gre za izjemno ogrožene bolnike, katerih smrtnost je navkljub možnostim
revaskularizacije še zmeraj zelo velika. Po nekaterih raziskavah je šest mesečna umrljivost bolnikov, ki
so bili ob sprejemu v bolnišnico v kardiogenem šoku kar okoli 40%, ne glede na to, da je bila
revaskularizacija uspešna (3). Z napredkom metod in razvojem instrumentov je možno bolnike z akutno
prizadetostjo LM uspešno zdraviti s perkutanim koronarnim posegom (PCI). V primeru akutnega
koronarnega sindroma je PCI metoda izbora, saj kirurški poseg pogosto ni možen zaradi
hemodinamske nestabilnosti bolnika. Prav tako lahko s PCI dosežemo veliko hitrejšo ponovno
vzpostavitev pretoka skozi LM v primerjavi s kirurškim posegom, kar je ob obsežni ishemiji srčne mišice
izjemnega pomena.
Kot pri vsaki obliki akutnega koronarnega sindroma, je še posebej pri prizadetosti LM potrebna čim
hitrejša razpoznava bolezni in takojšnje ukrepanje. Osnovno diagnostično merilo na terenu je značilna
klinična slika, ki jo je potrebno čim prej dopolniti z 12 kanalnim posnetkom elektrokardiograma (EKG).
V EKG ob akutnem koronarnem sindromu (predvsem pri tistem z dvigom ST spojnice), so prisotne ene
najbolj značilnih sprememb, ki so osnova poznavanja EKG. Manj znano pa je, da je možno z EKG ob
akutnem koronarnem sindromu z veliko verjetnostjo napovedati, da je prizadeto deblo leve koronarne
arterije, kar je bilo potrjeno v več raziskavah (4,5). Za prizadetost LM so značilni dvig ST spojnice v
standardnem odvodu aVR za več kot 0,1 mV, dvig ST spojnice v prekordialnem odvodu V1 in prisotnost
desnokračnega bloka. V kolikor gre za kombinacijo opisanih EKG sprememb s tem, da je ST elevacija v
aVR višja, kot v V1, je po nekaterih podatkih specifičnost takih sprememb za bolezen LM kar 90-100%.
Do dviga ST spojnice v aVR najverjetneje pride zaradi ishemije bazalnega dela interventrikularnega
septuma, ki ga oskrbuje prva septalna veja LAD. Vzrok za ST elevacijo v V1 je hkratna ishemija področij,
ki jih oskrbujeta LAD in LCX. Tako pride do seštevka EKG sprememb, ki so sicer značilne za ishemijo
prednje in zadnje stene levega prekata. To se odraža v elevaciji ST spojnice v V1, ki pa je po voltaži nižja,
kakor tista v aVR (4,5).
VPLIV ERITROPOETINA NA VELIKOST MIOKARDNEGA
INFARKTA PRI BOLNIKIH, KI SO UTRPELI SRČNI ZASTOJ
IZVEN BOLNIŠNICE
IMPACT OF ERYTHROPOIETIN ON MYOCARDIAL INFARCTION SIZE
IN PATIENTS WITH OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST DUE TO
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Matej Strnad*, Sabina Zadel*, Gregor Prosen*, Miljenko Križmarić**, Zalika Klemenc Ketiš**
* Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ul. Talcev 9, 2000 Maribor
** Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
Izvleček
Opisane EKG spremembe so lahko dodatno diagnostično merilo pri obravnavi bolnika s sumom na
akutni koronarni sindrom. V kolikor gre za značilno klinično sliko in hkratne opisane EKG spremembe je
še posebej pomembno, da bolnika čim prej transportiramo v ustanovo, kjer je možna urgentna PCI. Gre
namreč za izjemno ogroženo skupino bolnikov, ki potrebuje urgentno revaskularizacijo miokarda, kar
je v večini primerov možno s takojšnjo primarno PCI. Da gre za sum na prizadetost LM je dobro
opozoriti tudi tistega, ki sklicuje ekipo za primarno PCI, ker je v takem primeru potrebna prisotnost
izkušenega operaterja, saj gre za enega najbolj kompleksnih in stresnih perkutanih posegov na
koronarnih arterijah.
Uvod: Eritropoetin (EPO) deluje zaščitno na miokard z zmanjševanjem reperfuzijske poškodbe, z
zaviranjem apoptoze in vnetja, ter kasneje s spodbujanjem neovaskularizacije in preprečevanjem
remodelacije miokarda po infarktu. Do sedaj je bilo opravljenih nekaj študij, kjer so ugotavljali vpliv EPO
na velikost miokardnega infarkta in njihovi zaključki so si nasprotujoči.
Metode: Opravili smo retrospektivno analizo iz naše baze podatkov. Primerjali smo skupino bolnikov,
ki so utrpeli srčni zastoj izven bolnišnice zaradi akutnega miokardnega infarkta (AMI) in smo jih oživljali
ter so med oživljanjem prejeli 90.000 IU EPO (EPO skupina; n=11), s skupino bolnikov s srčnim zastojem
izven bolnišnice zaradi AMI, ki med oživljanjem niso prejeli EPO (kontrolna skupina; n=6). Primerjali smo
raven serumske koncentracije troponina I (TnI) 6 ur, 12 ur in 24 ur po sprejemu v bolnišnico in iztisni delež
(ejekcijsko frakcijo) levega prekata (left ventricular ejection fraction,LVEF).
Rezultati: Velikost miokardnega infarkta merjenega s serumsko ravnjo TnI je v EPO skupini manjši,
vendar ne dosega statistično značilne razlike: (srednja vrednost [IQR]; raven TnI po 6 urah: 26[6-86] vs.
67[21-100] μg/l, p=0,368; raven TnI po 12 urah: 39[10-86] vs. 45[12-84] μg/l, p=1,000; raven TnI po 24
urah: 21[16-98] vs. 23[4-84] μg/l, p=0,635). Vrednosti LVEF so med EPO skupino in kontrolno skupino
primerljive in nismo ugotovili statistično značilnih razlik: srednja vrednost [IQR]; 47 [40-59] % vs. 50 [2552] %; p= 0.524.
Zaključek: Enkraten visok odmerek EPO apliciran med oživljanjem ne zmanjša velikost miokardnega
infarkta in ne izboljša LVEF pri bolnikih s srčnim zastojem izven bolnišnice zaradi AMI.
LITERATURA
Abstract
ZAKLJUČEK
1.
2.
3.
4.
5.
Cutlip D. Management of left main coronary artery disease. UpToDate 19.3. Dosegljivo na www.uptodate.com.
Fajadet J., Chieffo A. Current management of left main coronary artery disease. EHJ 2012; 33: 36-50.
Puricel S, Adorjan P, Oberhänsli M. Clinical outcomes after PCI for acute coronary syndrome in unprotected left
main coronary artery disease: insights from the Swiss Acute Left Main Coronary Vessel Percutaneous
Management (SALVage) study. Eurointervention 2011; 7(6): 697-704.
Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead
electrocardiography. JACC Vol.38, No5, 2001: 1348-1354.
Chen Y, Jao YTFN, Fang CC. Recognition of left main occlusion in acute coronary syndrome. Acta Cardiol Sin
2004; 20: 139-146.
248
Background: Erythropoietin (EPO) activates potent protective mechanisms in non-hematopoietic
tissues including the myocardium. Administration of a single dose of exogenous EPO in animal models
of ischaemia reperfusion injury is associated with reduced infarct size, suppressed ventricular
remodeling and improved cardiac contractility. Aim of the study: To investigate the effects of intravenous
EPO given during cardiopulmonary resuscitation (CPR) on the myocardial infarction size measured by
serial troponin I levels (TnI) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with out-of-hospital
cardiac arrests (OHCA) due to acute myocardial infarction (AMI).
Methods: Retrospective comparison was made between patients with OHCA due to AMI who were
treated with EPO during CPR (90,000 IU of beta-epoetin, n = 11) with patients with OHCA due to AMI
treated with 0.9% NaCl (control group = 6).
249
Results: Compared with controls, myocardial infarct size measured by TnI levels was slightly smaller in
the EPO group (median values [IQR]; TnI levels after 6 hours: 26[6-86] vs. 67[21-100] μg/l, p=0,368; TnI
levels after 12 hours: 39[10-86] vs. 45[12-84] μg/l, p=1,000; TnI levels after 24 hours: 21[16-98] vs. 23[4-84]
μg/l, p=0,635), although these differences did not reach statistical significance. LVEF was not statistically
different between EPO group and control group (median values [IQR]; 47 [40-59] % vs. 50 [25-52] %; p=
0,524).
Conclusions: A single high dose of EPO during CPR does not reduce myocardial infarction size and
does not improve LVEF in patients with out-of-hospital cardiac arrest due to AMI.
UVOD
Eritropoetin (EPO) deluje zaščitno na miokard z zmanjševanjem reperfuzijske poškodbe, z zaviranjem
apoptoze in vnetja, ter kasneje s spodbujanjem neovaskularizacije in preprečevanjem remodelacije
miokarda po infarktu.
EPO zavre s hipoksijo inducirano apoptozo v kardiomiocitih in z zaviranjem apoptoze zmanjša velikost
infarkta miokarda (1,2). Po miokardnem infarktu se apoptoza najprej pojavi v endotelijskih celicah in se
nato širi na kardiomiocite. V zgodnji fazi reperfuzije nastane apoptoza v endotelijskih celicah in se širi na
sosednje kardiomiocite, saj reperfuzija sproži izločanje proapotoskih mediatorjev iz endotelijskih celic.
Ker je eritropoetinski receptor v največjem obsegu izražen v endotelijskih celicah, vezava EPO prepreči
apoptozo v endotelijskih celicah, s tem se ohrani krvni obtok in prepreči širjenje ishemije ter tako zaščiti
miokard.
Ishemija miokarda sproži obsežen vnetni odgovor in zmanjšanje obsega vnetja zmanjša obseg
miokardnega infarkta. Vnetni odgovor po miokardnem infarktu se kaže kot infiltracija nevtrofilcev,
povečan oksidativni stres in povečana proizvodnja vnetnih citokinov. Vnetni odgovor v ishemičnem
miokardu pripomore k povečanju obsegu miokardnega infarkta in njegovi disfunkciji (3).
Aplikacija eritropoetina po ishemični poškodbi miokarda zavre aktivacijo transkripcijskega faktorja NFκB. Slednji se veže na regulatorni področji genov za vnetna citokina TNF-α in IL-6 in pospeši njuno
proizvodnjo. Po drugi strani pa EPO poveča proizvodnjo IL-10, ki zavira vnetni odgovor tako, da zavira
sintezo citokinov, ki pospešujejo nastanek vnetja, kot sta TNF-α in IL-1. Na ta način tudi preprečuje
infiltracijo nevtrofilcev na mesto ishemičnega miokarda (4,5).
Eritropoetin preprečuje remodelacijo ishemičnega miokarda z zaviranjem apoptoze, vnetja in
spodbujanjem neovaskularizacije. Na takšen način se zmanjša obseg infarkta, zmanjšajo se dimenzije oz.
dilatacija levega prekata. EPO prepreči tudi stanjšanje miokardne stene (6).
Izboljšanje krvnega obtoka v viabilnem delu miokarda prepreči remodelacijo in izboljša funkcijo srca.
EPO izboljša krvni obtok s t.i. neovaskularizacijo. »Vaskulogeneza« pomeni nastajenje žil de novo iz
endotelijskih matičnih celic (endothelial progenitor cells, EPC) in se razlikuje od »angiogeneze«, ki
opisuje brstenje novih žil iz že obstoječih. EPO vzpodbudi oba načina neovaskularizacije (7).
ERITROPOETIN in AKUTNI MIOKARDNI INFARKT (bolniki, rezultati, razprava)
Do sedaj je bilo opravljenih nekaj študij, kjer so ugotavljali vpliv EPO na velikost miokardnega infarkta.
Voors in sodelavci so zasledili, da aplikacija 60.000 enot EPO po uspešni perkutani koronarni
revaskularizaciji (percutaneous coronary intervention, PCI) pri bolnikih, ki so utrpeli akutni miokardni
infarkt (AMI), blago zniža koncentracijo encimov srčnomišičnega razpada (troponin I, TnI), vendar niso
ugotovili statistično značilne razlike (8). Prav tako Binbrek s sodelavci ni dokazal pomembnega
zmanjšanja miokardnega infarkta po aplikaciji 30.000 IU EPO pri bolnikih z AMI, ki so jih zdravili s
trombolizo (9). Liem in sodelavci so aplicirali bolnikom z AMI brez elevacije ST spojnice EPO v odmerku
40.000 enot znotraj 8 ur od začetka miokardnega infarkta. Obseg miokardnega infarkta so spremljali z
ravnjo serumskih koncentracij TnI in kreatin kinaze MB (creatin kinase MB, CK-MB). Ravni serumskih
koncentracij TnI in CK-MB se nista razlikovali med bolniki (10). Medtem pa je Ferario s sodelavci ugotovil
statistično značilne razlike ravni serumskih koncentracij CK MB pri bolnikih z AMI zdravljenih s PCI in
aplikacijo 33.000 IU EPO tri zaporedne dni (11).
Na podlagi zgoraj omenjenih študij smo opravili retrospektivno analizo iz naše baze podatkov.
Primerjali smo skupino bolnikov, ki so utrpeli srčni zastoj izven bolnišnice zaradi AMI in smo jih oživljali
ter so med oživljanjem prejeli 90.000 IU EPO (EPO skupina; n=11), s skupino bolnikov s srčnim zastojem
izven bolnišnice zaradi AMI, ki med oživljanjem niso prejeli EPO (kontrolna skupina; n=6). Primerjali smo
250
raven serumske koncentracije TnI 6 ur, 12 ur in 24 ur po sprejemu na oddelek za intenzivno interno
medicino. Velikost miokardnega infarkta merjenega s serumsko ravnjo TnI je v EPO skupini nekoliko
manjši, vendar ne dosega statistično značilne razlike: (srednja vrednost [IQR]; raven TnI po 6 urah: 26[686] vs. 67[21-100] μg/l, p=0,368; raven TnI po 12 urah: 39[10-86] vs. 45[12-84] μg/l, p=1,000; raven TnI po
24 urah: 21[16-98] vs. 23[4-84] μg/l, p=0,635).
Podatki o vplivu EPO pri bolnikih, ki so utrpeli AMI, na iztisni delež (ejekcijsko frakcijo) levega prekata
(left ventricular ejection fraction, LVEF) so nasprotujoči. Dve študiji nakazujeta, da zdravljenje z EPO
preprečuje remodelacijo miokarda (12) in statistično značilno poveča LVEF pri bolnikih z AMI (13),
medtem pa sta preostali študiji pokazali, da zdravljenje z EPO bolnikov, ki so utrpeli AMI, ne poviša
vrednosti LVEF po 6 tednih (8) oziroma 4 mesecih (13) od začetka bolezni.
Analiza naših podatkov je pokazala, da so vrednosti LVEF med EPO skupino in kontrolno skupino
primerljive in nismo ugotovili statistično značilnih razlik: srednja vrednost [IQR]; 47 [40-59] % vs. 50 [2552] %; p= 0.524.
ZAKLJUČEK
Enkraten visok odmerek EPO apliciran med oživljanjem ne zmanjša velikost miokardnega infarkta in
ne izboljša LVEF pri bolnikih s srčnim zastojem izven bolnišnice zaradi AMI. Analiza podatkov je bila
opravljena na majhnem vzorcu bolnikov, tako da je potrebno biti previden pri interpretaciji podatkov in
njihovem zaključku. Seveda bi bila potrebna študija (najbolje multicentrična, prospektivna) z več
vključenimi bolniki, da bi lahko analizirali vpliv EPO na velikost miokardnega infarkta in remodelacijo srca
pri bolnikih, ki so utrpeli srčni zastoj izven bolnišnice zaradi AMI.
LITERATURA
1.
Parsa CJ, Kim J, Riel RU, Pascal LS, Thompson RB, Petrofski JA et al. Cardioprotective effects of erythropoietin in
the reperfused ischemic heart. Journal of Biological Chemistry 2004;279:20655-662.
2. van der Meer P, Lipsic E, Henning RH, de Boer RA, Suurmeijer AJH, van Veldhuisen DJ et al. Erythropoetin
improves left ventricular function and coronary flow in a experimental model of ischemia – reperfusion injury.
The European Journal of Heart Failure 2004;6:853-59.
3. Feng Q. Beyond erythropoiesis: The anti-inflammatory effects of erythropoietin. Cardiovasc Res 2006;71:615-17.
4. Liu X, Shen J, Jin Y, Duan M, Xu J. Recombinant human erythropoietin (rhEPO) preconditioning on nuclear factorkappa B (NF- κB) activation and proinflammatory cytokines induced by myocardial ischemia-reperfusion. Indian
J Med Res. 2006;124:343-54.
5. Liu X, Xie W, Liu P, Duan M, Jia Z, Li W et al. Mechanism of the cardioprotection of rhEPO pretreatment on
suppressing the inflammatory response in ischemia-reperfusion. Life Sciences 2006;78:2255-64.
6. Moon C, Krawczyk M, Ahn D, Ahmet I, Paik D, Lakatta EG. Erythropoietin reduces myocardial infarction and left
ventricular functional decline after coronary artery ligations in rats. Proc Natl Acad Sci 2003;100:11612-17.
7. van der Meer P, Lipsic E, Henning RH, Boddeus K, van der Velden J, Voors AA et al. Erythropoetin induces
neovascularization and improves cardiac function in rats with heart failure after myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2005;46:125-33.
8. Voors AA, Belonje AMS, Zijlstra F, Hillege HL, Anker AD, Slart RHJA et al. A single dose of erythropoietin in STelevation myocardial infarction. European Heart Journal 2010;31:2593-00.
9. Binbrek AS, Rao NS, Al Khaja N, Assaqqaf J, Sobel BE. Erythropoietin to augment myocardial salvage induced by
coronary thrombolysis in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol
2009;104:1035–40.
10. Liem A, van de Woestijne AP, Bruijns E, Roeters van Lennep HW, de Boo JA, van Halteren HK et al. Effect of EPO
administration on myocardial infarct size in patients with non-STE acute coronary syndromes; results from a
pilot study. Int J Cardiol 2009;131:285 – 87.
11. Ferrario M, Arbustini E, Massa M, Rosti V, Marziliano N, Raineri C et al. High-dose erythropoietin in patients with
acute myocardial infarction: a pilot, randomised, placebo controlled study. Int J Cardiol 2011; 147:124-31.
12. Ozawa T, Toba K, Suzuki H, Kato K, Iso Y, Akutsu Y et al. Single-dose intravenous administration of recombinant
human erythropietin is a promising treatment for patients with acute myocardial infarction. Circ J 2010;74:141523.
13. Lipsic E, van der Meer P, Voors AA, Westenbrink BD, van den Heuvel AF, de Boer HC et al. A single bolus of a long
acting erythropoietin analogue darbepoietin alfa in patients with acute myocardial infarction: A randomised
feasibility and safety study. Cardiovasc Drugs Ther 2006; 20:135 – 41.
251
GANGRENA FOURNIER
FOURNIER'S GANGRENE
Klemen Jagodič*, Igor Bizjak** , Helena Korošec Jagodič***
*Oddelek za urologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, Celje
**Psihiatrična bolnišnica Vojnik, Celjska cesta 37, Vojnik
(urinski kateter, kadar kožni pokrov trebušne stene še ni prizadet se pogosto odločimo za vstavitev
suprapubičnega katetra), širokospektralni antibiotiki (vključno za anaerobe) ter splošna hemodinamska
podpora. Navadno je potrebno več zaporednih kirurških posegov, da omejimo vnetje oziroma njegovo
širjenje. Po stabilizaciji bolnika in sanaciji vnetja so potrebni rekonstruktivni posegi zaradi kritja kožnih
defektov.
ZAKLJUČEK
Fournierjeva gangrena je oblika nekrotizantnega fascitisa v predelu genitalij. Bolezen zelo hitro
napreduje. Kljub sodobnim načinom zdravljenja ostaja smrtnost visoka.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Izvleček
Fournierjeva gangrena je nekrotizantno vnetje mehkih tkiv genitalij. Gangreno povzroča mešana
flora aerobov in anaerobov navadno pri imunokompromitiranih bolnikih. Vnetje lahko hitro napreduje
do več organske odpovedi in smrti. Kljub kombinaciji širokospektralnih antibiotikov in izdatne kirurške
nekrektomije, smrtnost bolnikov ostaja visoka.
6.
7.
8.
Abstract
Fournier's gangrene is a fulminant necrotizing infection of the external genitalia. Gangrene is caused
by a polymicrobial infection usually in patients with immune deficiency. Infection can rapidly progress
to multiple organ failure and death. Although antibiotics and aggressive debridement have been
broadly accepted as the standard treatment, the death rate remains high.
9.
10.
11.
UVOD
Fournierjeva gangrena je nekrotizantno vnetje mehkih tkiv perineja oziroma genitalij1. Vnetje ima
fulminanten potek in se lahko v nekaj urah razširi iz predela genitalij na sprednjo trebušno steno, vse
do višine ključnic.
12.
13.
Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg. Apr 1952;18:416-31.
Paty R, Smith AD. Gangrene and Fournier's gangrene. Urol Clin North Am. Feb 1992;19:149-62.
Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin Pract. Feb 1998;39:123-8.
Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier's gangrene. Br J Urol. Mar 1998;81:347-55.
Mouraviev VB, Pautler SE, Hayman WP. Fournier's gangrene following penile self-injection with cocaine. Scand J
Urol Nephrol. 2002;36:317-8.
Gamagami RA, Mostafavi M, Gamagami A, Lazorthes F. Fournier's gangrene: an unusual presentation for rectal
carcinoma. Am J Gastroenterol. Apr 1998;93:657-8.
Gould SW, Banwell P, Glazer G. Perforated colonic carcinoma presenting as epididymo-orchitis and Fournier's
gangrene. Eur J Surg Oncol. Aug 1997;23:367-8.
Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Crohn's disease presenting with Fournier's gangrene and
enterovesical fistula. Am Surg. May 1997;63:401-5.
Faber HJ, Girbes AR, Daenen S. Fournier's gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia. Leuk Res.
May 1998;22:473-6.
Martinelli G, Alessandrino EP, Bernasconi P, et al. Fournier's gangrene: a clinical presentation of necrotizing
fasciitis after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. Nov 1998;22:1023-6.
Mergenhagen SE, Thonard JC, Scherp HW. Studies on synergistic infections. I. Experimental infections with
anaerobic streptococci. J Infect Dis. Jul-Aug 1958;103:33-44.
Meleney FL. Hemolytic Streptococcus gangrene. Arch Surg. 1924;9:317-21.
Moses AE. Necrotizing fasciitis: flesh-eating microbes. Isr J Med Sci. Sep 1996;32:781-4.
RAZPRAVA
Bolezen je leta 1883 prvi opisal francoski venerolog Jean-Alfred Fournier. Gangrena se pojavi pri 1 na
7500 prebivalcev. Pogosteje zbolevajo starejši ljudje. Kljub sodobnemu načinu zdravljenja ostaja
smrtnost visoka - 20-45%2. Gangrena je navadno posledica kombinacije imunskega deficita (maligna
obolenja, sladkorna bolezen, ciroza, kortikosteroidi, kemoterapija..) in lokalnega dejavnika: zožitev
sečnice, poškodba sečnice (kateterizacija), nevrogeni mehur, okvara kožnega pokrova (inkontinenca,
piercing), črevesna obolenja, krvna obolenja3-10. Vnetje hitro napreduje zaradi sinergije med imunskim
deficitom in encimov različnih patogenov11,12. S področja genitalij se lahko razširi vse do klavikule, na
kareto se fascia scarpa čvrsto prirašča in s tem tvori bariero, ki ustavi širjenje vnetja. Vnetje značilno
zajame kožni pokrov (koža in podkožje) – prehrana preko epigastrične arterije (veja arterije iliake
eksterne), in navadno ne zajame globjih struktur (testisa, penis – povirje arterije iliake interne).
Povzročitelji so navadno mešana flora aerobov in anaerobov. Toksini patogenov povzročajo trombozo
mikrocirkulacije in s tem nižajo parcialni tlak kisika v tkivu, kar omogoča hitrejšo rast mikroorganizmov,
ki s svojimi toksini ponovno pospešujejo pojav tromboze. Nekrotično tkivo ima tipičen histopatološki
izgled: nekroza vrhnjih in globokih mehkih tkiv, tromboza mikrocirkulacije, polimorfonuklearna vnetna
infiltracija ter prisotnost patogenov13. Bolezen se kaže s splošno prizadetostjo bolnika, ki lahko hitro
napreduje do sepse, povišano temperaturo, prizadeta koža je boleča, pordela, napeta, pojavi se
gangrena, lahko z iztekanjem gnoja. Vnetje oziroma gangrena se zelo hitro širi in lahko v nekaj urah
zajame kožo in podkožje genitalij in sprednje trebušne stene vse do višine ključnic. Še zlasti moramo
biti pozorni pri pregledu prizadetega bolnika, ki je paraplagičen – ne čuti oziroma ne toži za bolečino v
predelu genitalij, ter pri pregledu prizadetega bolnika, ki se ne odziva na naša vprašanja. Zato je
natančen pregled genitalij obvezen del osnovnega kliničnega pregleda vsakega prizadetega bolnika.
Terapija je takojšnji kirurški debridement vseh avitalnih tkiv, vzpostavitev ustrezne derivacije seča
252
253
AKUTNI POSTRAVMATSKI UTESNITVENI
SINDROM STOPALA
ACUTE TRAUMATIC COMPARTMENT SYNDROME OF THE FOOT
Igor Frangež*, Dimče Malukoski*, Dragica Maja Smrke**
* Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
* Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
IZVLEČEK
Akutni postravmatski utesnitveni sindrom se lahko pojavi na vseh mestih kjer se nahajajo mišične
lože. Mehanizem poškodbe je ponavadi zelo resna poškodba. Diagnosticiramo ga na podlagi
anamneze, kliničnega statusa, radioloških preiskav, predvsem pa z meritvami tkivnega tlaka v prizadeti
mišični loži. Utesnitveni sindrom zdravimo kirurško s fasciotomijo, ki jo mora opraviti izkušeni kirurg.
Opisane so klinične značilnosti sindroma v predelu stopala, njegova diagnostika in zdravljenje.
ABSTRACT
Acute traumatic compartment syndrome can occur in all body parts in witch compartments can be
found. Mechanism of injury is usually a very serious trauma. The diagnosis consists of the patient´s
history, clinical status, radiological procedures and pressure measurements in connective tissues within
the damaged compartment. Compartment syndrome is treated surgically with fasciotomy, which
should be carried out by an experienced surgeon. This article contains the descriptions of clinical
characteristics in cases with affected foot, as well as their diagnostics and therapy.
UVOD
Utesnitveni sindrom je stanje pri katerem povečan tlak znotraj omejenega prostora (mišične lože)
ogroža pretok krvi in posledično funkcijo tkiva v tem prostoru (1). Akutni utesnitveni sindrom se lahko
pojavi na vseh mestih, kjer se nahajajo mišične lože, ko pritisk znotraj mišične lože naraste nad 30mm
Hg (1). Akutni postravmatski utesnitveni sindrom je urgentno stanje, pri katerem je kirurško zdravljenje
metoda izbire. Fasciotomijo mora opraviti izkušen kirurg (2).
ANATOMIJA
Stopalo delimo v štiri jasno ločene mišične lože (notranjo, medialno, centralno in lateralno).
Znanstveniki niso enotni glede tega koliko mišičnih lož je na stopalu. Najtemeljitejšo raziskavo je
napravil Myerson ki je identificiral 4 mišične lože (3).
ETIOLOGIJA
Akutni postravmatski utesnitveni sindrom stopala se pogosto pojavlja pri težjih, oziroma
visokoenergetskih poškodbah, pri katerih je prišlo do zlomov kosti. Pogosti vzroki so še: krvavitev,
obtolčenine mišic, obnovljen pretok krvi po predhodno blokiranem pretoku, opekline, pretesni povoji,
zmečkanine po padcu težkega predmeta na stopalo, pretesen mavec, preobremenitev pri športu,
nepravilni položaj pri operaciji stopala, nepravilni položaj stopala pri hoji, piki kač, prevelik odmerek
zdravil ter nekateri zvini gležnja ki povzročajo psevdoanevrizme ter rupture arterije dorsalis pedis (4).
tlaka v mehkih tkivih, posledično naraste venski tlak kar zmanjšuje lokalno perfuzijo, to pa vodi v
dodatno zvišanje intersticijskega tlaka, kar še dodatno poveča edem in se tako tvori začaran krog, ki
vodi v ishemijo in nekrozo. Na začetku se okvara kompenzira s povečanjem limfnega odtoka, vse do
tedaj, dokler ta ne doseže svoje najvišje vrednosti. Naraščanje intersticijskega pritiska nad to mejo
povzroči motnje v delovanju limfnega sistema (2,4).
DIAGNOZA
Za pravilno diagnozo sta potrebna natančna anamneza in klinični status (1,2).
V klinični sliki prevladuje bolečina, ki je pokazatelj živčno mišične ishemije in ne mine po analgetikih.
Bolečino poveča pritisk na prizadete mišice in pasivna dorzifleksija stopala. Prav tako ugotavljamo še:
oteklino stopala, bledico, parestezije, zmanjšano mišično moč ki se pojavlja pri 23%, zmanjšano
senzibiliteto prizadetega območja v 54%, odsotnost perifernih pulzov pa v 86 %.
Pri postavitvi pravilne diagnoze uporabljamo tudi slikovne tehnike: rentgen, magnetno resonanco,
posnetek kosti s tehnecijevim pirofosfatom in dopplerski ultrazvok (1).
Diferencialna diagnoza bolečine v nogi zajema različno patologijo. Med najpogostejšimi so: globoka
venska tromboza, periferna žilna bolezen, stresni zlomi petnice, poškodbe mišične ovojnice,
nekrotizirajoči fasciitis, tendinitis, celulitis (1).
Zelo pomembna objektivna metoda je merjenje tlaka znotraj lože. O utesnitvenem sindromu
govorimo, ko pritisk znotraj mišične lože zraste nad 30 mm Hg. Čeprav meritve tlaka predstavljajo dokaj
varno in zanesljivo metodo, je le-ta še vedno invazivna.
ZDRAVLJENJE
Da preprečimo najhujše, je v primerih, ko je pritisk višji od 30 mm Hg, je potrebna kirurška sprostitev
mišičnih lož – fasciotomija (2). Fasciotomija je najučinkovitejša metoda zdravljenja. Pri fasciotomiji s
prerezom mišičnih ovojnic sprostimo napetost oziroma tlak v notrajnosti mišične lože in omogočimo
ponovno vzpostavitev normalne prekrvitve v prizadetih tkivih. Fasciotomijo mora napraviti izkušen
kirurg. Opisanih je veliko tehnik, vendar imajo vse enak namen: razcepiti mišično ovojnico in sprostiti
prizadeto ložo (1).
Učinkovito sprostitev vseh 4 mišičnih lož lahko dosežemo z medialnim ali dorzalnim pristopom. Z
medialnim pristopom sprostimo predvsem medialne in centralne mišične lože, lahko pa tudi za
sprostitev ostalih lož. Kirurški rez naredimo tik pod medialnim maleolom in nadaljujemo do
proksimalnega dela prve stopalnice. Pri dorzalnem pristopu uporabljamo dva reza, dorzomedialni in
dorzolateralni. Pozorni smo, da ne poškodujemo senzorične živce in tetive ekstenzorjev. Včasih si z
dodatno medialno incizijo pomagamo razbremeniti abduktorja (2,5).
Čeprav predstavlja fasciotomija metodo izbire, poseg ni brez tveganja. Zapleti se pojavljajo v 4,513%. Najpogostejše so okužbe, okvare žil in živcev, krvavitev, ukleščenje živca, oblikovanje seroma,
globoka venska tromboza, limfokela in ponovitev simptomov (1). Poleg fasciotomije moramo nogo
elevirati,istočasno pa dajati antiedematozno terapijo ter ustrezno fizioterapijo (2,5).
ZAKLJUČEK
Akutni postravmatski utesnitveni sindrom stopala se pogosto pojavlja pri zelo resnih poškodbah, pri
katerih je prišlo do zlomov kosti. Diagnosticiramo ga na podlagi anamneze, kliničnega statusa,
radiološki preiskav, predvsem pa z meritvami tkivnega tlaka v prizadeti mišični loži. Zdravljenje je
kirurško, fasciotomijo mora opraviti izkušeni kirurg. Na voljo je več tehnik operacije, vse pa težijo k
istemu cilju: razcepiti mišično ovojnico in povečati oziroma razbremeniti prizadeto ložo.
LITERATURA
1.
2.
MEHANIZEM NASTANKA
3.
Lože so omejene s kostmi in z mišičnimi ovojnicami, zato imajo omejeno prostornino. Vsakršno
dogajanje v loži, ki vodi v povečanje tlaka znotraj nje, ima za posledico zmanjšanje prekrvitve tkiva in
posledično tkivno presnovne motnje (1). Zaradi edema in krvavitve pride do zvišanega intersticijskega
4.
5.
254
Verleisdonk EJ. The exertional compartment syndrome: a review of the literature. Ortop Traumatol Rehabil. 2002;
5: 626-31.
Maurel B, Brilhault J, Martinez R, Lermusiaux P. Compartment syndrome with foot ischemia after inversion injury
of the ankle. J Vasc Surg. 2007; 46: 369-71.
Myerson MS, Mandi A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop. 1992; 290:
142-50.
Elliott KG, Johnstone AJ. Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg. 2003; 85: 625-32.
Fulkerson E, Razi A, Tejwani N. Review: acute compartment syndrome of the foot. Foot Ankle Int. 2003; 24: 180-7.
255
ORGANIZACIJA TRANSFUZIJSKE DEJAVNOSTI
PRESKRBA S KRVJO V SLOVENIJI - OD VENE DO VENE
BLOOD SUPPLY IN SLOVENIA - FROM VENE TO VENE
Polonca Mali, Irena Razboršek, Marko Cukjati, Slavica Stanišić
Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana
Izvleček
Preskrba s krvjo je del transfuzijske dejavnosti, ki vključuje načrtovanje, zbiranje, predelavo, testiranje,
shranjevanje, razdeljevanje, zdravljenje in enakomerno ter zadostno preskrbo prebivalstva s krvjo in
krvnimi pripravki ter promet z njimi. Dejavnosti se opravlja v skladu z načeli nacionalne samozadostnosti
in prostovoljnega neplačanega krvodajalstva zaradi zagotavljanja zadostnega števila krvodajalcev in
varne transfuzije krvi.
Za zagotavljanje zadostnih količin krvnih komponent potrebujemo dnevno med 300 in 400
krvodajalcev. Krvodajalstvo v Sloveniji je prostovoljno, brezplačno in anonimno.
Vse aktivnosti za zdravljenje s krvjo, od zbiranja, testiranja, predelave in hranjenja krvi do preiskav v
zvezi s transfuzijo krvi potekajo v skladu s strokovnimi načeli in po zakonodajnih predpisih.
Transfuzijska dejavnost se izvaja v Zavodu Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (ZTM) in
njemu priključenimi centri za transfuzijsko dejavnost Novo mesto, Trbovlje, Slovenj Gradec, Izola in
Jesenice; Centru za transfuzijsko medicino UKC Maribor s priključenima enotama Ptuj in Murska Sobota;
Centru za transfuzijsko medicino Celje in transfuzijski oddelek v okviru bolnišnice Nova Gorica in
bolnišnična krvna banka v SB Brežice. Za namen zagotavljanja neprekinjenega zdravstvenega varstva
oskrbe bolnikov s komponentami krvi in predtransfuzijskimi preiskavami se dejavnost izvaja 24 ur
dnevno vse dni v letu.
Abstract
Blood Supply is part of transfusion management, which includes planning, collection, procesing,
testing, storage, distribution, therapy and equal but sufficient blood supply for population with blood
and blood components. Blood Supply in Slovenia is based on national selfsufficient and
nonremunerated blood donation programm with sufficient blood donors and safe blood transfusion.
Daily between 300 and 400 blood donors are needed to donate blood. Blood donation in Slovenia is
nonremunerated and voluntary.
All activities were established according to national law policies and within transfusion guidelines.
Blood Transfusion service is composed of: Blood transfusion Centre with it’s 5 Blood transfusion Units
in Novo mesto, Trbovlje, Slovenj Gradec, Izola and Jesenice, while Blood centre in Maribor has 2
additional units in Ptuj and Murska Sobota, also Transfusion centre Celje and Transfusion department in
Nova gorica as well as Blood bank in Brežice. Blood Supply for patients all over Slovenia is available 24/7.
Zakon predvideva naslednje oblike opravljanja transfuzijske dejavnosti :
»Transfuzijski zavod«: je javni zavod, odgovoren za zbiranje, testiranje in predelavo krvi in krvnih
pripravkov, ne glede na predviden namen uporabe, ter za njihovo shranjevanje, razdeljevanje in
zdravljenje, kadar so namenjeni za transfuzijo
»Transfuzijski center«: je center , ki je v bolnišnici odgovoren za zbiranje, testiranje in predelavo zbrane
krvi v krvne komponente in njihovo shranjevanje. Izvaja predtransfuzijsko testiranje in bolnišnične
transfuzijske dejavnosti, ter bolnišnice in druge uporabnike oskrbuje s krvjo in krvnimi komponentami.
Transfuzijski zavod/center mora imeti dovoljenje za opravljanje dejavnosti, ki ga po verifikacijskem
pregledu izda Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), ki nato redne preglede
izvaja na dve leti.
Transfuzijski oddelek lahko deluje kot enota transfuzijskega zavoda ali centra v območni bolnišnici, ki
zbira, shranjuje in razdeljuje kri in krvne pripravke ter opravlja predtransfuzijsko testiranje in bolnišnične
transfuzijske dejavnost.
Bolnišnična krvna banka (BKB) je enota, ki v bolnišnici shranjuje in razdeljuje kri in krvne komponente
in opravlja predtransfuzijsko testiranje in bolnišnično transfuzijsko dejavnosti. Delovanje BKB ne nadzira
JAZMP.
NAČRTOVANJE IN ORGANIZACIJA ZBIRANJA KRVI PRESKRBE
Dejavnosti pri preskrbi s krvjo obsegajo načrtovanje in zagotavljanje stalnih, enakomernih ter
zadostnih količin pripravkov iz krvi. Pogostost in obseg pomanjkanja oz. presežka krvi sta odvisna od
pravilnega načrtovanja, uravnavanja in doseganja potrebnega števila krvodajalcev pa tudi od smotrne
porabe krvi (2).
Zavod RS za transfuzijsko medicino v sodelovanju z Rdečim križem Slovenije (RKS) vsako leto do konca
novembra pripravi letni načrt krvodajalskih akcij.
Osnovna oblika organiziranega dajanja krvi so redne krvodajalske akcije, ki se izvajajo v prostorih
transfuzijskih služb ali na terenu. Terenske krvodajalske akcije izvajajo posebne mobilne enote za
odvzem krvi po celi Sloveniji. V Sloveniji tako zberemo kar 45% vse zbrane krvi (3).
Nacionalni organizator krvodajalskih akcij je že od leta 1953 Rdeči križ Slovenije (RKS) , ki to nalogo
opravlja kot javno pooblastilo z mrežo šestinpetdesetih območnih združenj RK.(4,1). V sodelovanju z RKS
lahko izvajajo krvodajalske akcije tudi drugi organizatorji KA (npr.študentska organizacija, združenja,
klubi,...).
Vseh potreb po pripravkih krvi ni mogoče zagotavljati le z rednimi krvodajalskimi akcijami. Potrebno
je tudi dodatno število krvodajalcev, ki jih kličemo zunaj organiziranih krvodajalskih akcij. Dodatni
krvodajalci so potrtebni za uravnavanje neskladja med načrtovanim številom dajanj krvi in tekočimi
potrebami po pripravkih krvi ter za izvajanje dopolnilnih programov preskrbe s krvjo.
Zaradi posebnosti shranjevanja in roka uporabnosti posameznih krvnih komponent je potrebno
zaloge krvi in krvnih komponent nenehno obnavljati, kar pomeni, da stalno potrebujemo svež vir polne
krvi. Vsak dan v Sloveniji potrebujemo okoli 350 krvodajalcev za potrebe slovenskih bolnišnic. Slovensko
zdravstvo potrebuje letno približno 95.000 odvzemov polne krvi.
V zadnjih letih (tabela 1.) število prijavljenih krvodajalcev narašča, kar potrjuje dobro delo RKS, ki je
zadolžen za izvajanje motivacijskih, izobraževalnih dejavnosti na področju krvodajalstva ter
organiziranje prihoda krvodajalcev na odvzemne dneve in kraj izvajanja krvodajalske akcije.
UVOD
Zakon o preskrbi s krvjo (Uradni list RS 104/2006) je vzpostavil zakonske okvire dejavnosti preskrbe s
krvjo v Republiki Sloveniji in ureja standarde v skladu z Direktivo 2002/98/ES Evropskega parlamenta in
Sveta Evrope. Preskrba s krvjo po tem zakonu je del transfuzijske dejavnosti, ki vključuje načrtovanje,
zbiranje, predelavo, testiranje, shranjevanje, razdelejevanje, zdravljenje in enakomerno ter zadostno
preskrbo prebivalstva s krvjo in krvnimi pripravki ter promet z njimi (1). Vse naštete dejavnosti se
opravljajo v skladu z načeli nacionalne samozadostnosti in prostovoljnega neplačanega krvodajalstva
zaradi zagotavljanja zadostnega števila krvodajalcev in krvodajalk in varne transfuzije krvi.
256
257
Tabela 1. prikazuje gibanje števila prijavljenih krvodajalcev od 2005-2011.
Eden zadnjih in pomembnih ukrepov za doseganje čim večje varnosti preskrbe s krvjo je tudi
presejalno testiranje odvzetih enot krvi za transfuzijo z metodami za neposredno ugotavljanje
prisotnosti virusov (Nucleic Acid Techniques - NAT), uvedli smo jo leta 2007 in sicer na HIV, HBV in HCV.
Testiranje z omenjeno metodo se za celotno Slovenijo opravlja na ZTM.
Naša prednostna naloga pri preskrbi s krvjo je ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI tako za krvodajalca kot
bolnika, ter preskrba s kakovostnimi krvnimi pripravki, kar izvajamo s številnimi ukrepi (stroga merila za
izbor krvodajalca, sistem kakovosti in nadzora procesov, ter dobre proizvodne prakse).
OSKRBA BOLNIKOV S KOMPONENTAMI KRVI
Pripravljene komponente krvi se uporabijo za zdravljenje bolnikov. V tabeli 2 prikazujemo število
izdanih posameznih krvnih komponent od 2006 do 2011 leta (5).
Tabela 2. Število izdanih posameznih krvnih komponent od 2006 do 2011.
Število enot
leto
Predelava polne krvi v posamezne krvne komponente se opravlja v ZTM Ljubljana, CTM Maribor in
CTM Celje ( Slika1). Odvzeta polna kri v posameznih odvzemnih mestih ( trans. centri ali enote, terenska
krvodajalska akcija) se pod posebnimi pogoji transportira do mesta predelave. Zaželjeno je, da se zaradi
ohranjanja kakovosti celičnih in plazemskih sestavin odvzeta polna kri predela v krvne komponente
znotraj 6 ur od odvzema.
konc. eritrocitov
konc. trombocitov
iz polne krvi
konc. trombocitov
iz trombofereze
sveže zmrznjene plazme
2011
90.282
7.648
2.643
30.307
2010
87.451
8.466
2.478
28.879
2009
87.055
7.184
2.210
31.293
2008
82.730
5.316
2.710
29.510
2007*
76.369
27.364
/
30.953
2006*
76.277
25.987
/
30.267
2005*
76.340
25.535
/
33.419
• Do leta 2008 so enote konc. trombocitov predstavljene kot enote pripravka konc. trombocitov iz 6 enot polne krvi skupaj s konc.
trombociti iz tromboferez ( način priprave do leta 2008, nato zlitje 5 enot v enot enoto konc. trombocitov)
Vir podatkov: IVZ Poročilo transfuzijske službe za leta 2006-2011
Slika 1. Predelava krvi.
Vir: Življenje teče, Letno poročilo transfuzijske službe v Sloveniji 2006
ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI IN VARNE KRVI
V Sloveniji vsako odvzeto enoto krvi na dan odvzema testiramo na prisotnost povzročiteljev, ki se
lahko prenašajo s krvjo : hepatitis B in C, virus HIV in sifilis, v primeru potrebe po transfuziji CMV
negativne krvne komponente pa opravimo testiranje tik pred izdajo krvi oz, ob naročilu in
predtransfuzijskem testiranju.
258
Transfuzija je upravičena in učinkovita le tedaj, ko prejemniku v procesu zdravljenja s krvjo zagotovimo
tisto sestavino krvi, ki jo resnično potrebuje, in to v taki količini in obliki, da je pri njem dosežen najboljši
učinek.
V Sloveniji smo v zadnjih letih pripravljali vse več filtriranih komponent krvi in ZTM je v letu 2011 prešel
na 100% pripravo filtriranih enot ( odstranjeni levkociti) eritrocitov in trombocitov. ZTM prav tako
zagotovlja v 90% koncentrate trombocitov , ki so inaktivirani (virusno in bakterijsko inaktivacijo s
psoralenom).Na ta način še dodatno zmanjšamo pojavljanje neželenih učinkov pri prejemnikih
transfuzije.
Vzpostavljen imamo sistem hemovigilance; spremljanje neželnih učinkov, ki omogoča takojšnje
ukrepe za zaščito bolnikov kot tudi sprejemanje sistemskih ukrepov.
Z bolnišničnimi transfuzijskimi odbori sodelujemo pri oblikovanju racionalne porabe krvni, pri
pregledu neželenih učinkov transfuzij, pri uvajanju postopkov za predtransfuzijsko testiranje in
postopkov ob transfuziji. Povezovanje različnih področij medicine omogoča izboljšanje učinkovitosti in
varnosti transfuzije vse z namenom zagotovitve najbolj primernega zdravljenja s krvjo pri bolniku.
ZDRAVILA IZ KRVI
Tudi zdravila iz krvi so del preskrbe s krvjo. V Sloveniji zaradi racionalnosti nimamo ustrezne
predelovalne farmacevtske tovarne in zato plazmo slovenskih krvodajalcev pošiljamo na izdelavo zdravil
iz krvi, predelavo pod posebnih postopkih v tujino ( Dunaj). Vsa zdravila iz naše krvi se kot albumin,
imunoglobulini, prripravki faktorja VIII in IX se nato vrnejo v Slovenijo.
259
ZAKLJUČEK
Tradicionalnost, dobra organizacija in zagotavljanje kakovosti nas uvrščajo med države, kjer je
transfuzija krvi varna in zagotovljena vsakemu bolniku, ki je potrebuje.
Transfuzijska služba redno spremlja svoje delo, poročila so objavljena na spletnih straneh ZTM.
LITERATURA:
1.
2.
3.
4.
5.
IZDAJA O RHD NEGATIVNIH KRVNIH KOMPONENT
IZ DEPOJA ZA NUJNO OSKRBO BOLNIKOV
Zakon o preskrbi s krvjo. Ur. l. RS 104/ 2006
Domanović D., Klicanje krvodajalec zunaj krvodajalskih akcij. In: Božidar Voljč, eds.Zbornik za krvodajalce in
organizatorje krvodajalskih akcij.Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo RS: Zavod RS za transfuzijo krvi; 2000: 31-33.
Življenje teče.Letno poročilo transfuzijske službe v Sloveniji 2010. In: Bricl, Irena, Lampreht Natalija.
Ljubljana:Zavod RS za transfuzijsko medicino; 2011:12.
Slabe D., Organizacija krvodajalskih akcij. In: Božidar Voljč, eds.Zbornik za krvodajalce in organizatorje
krvodajalskih akcij.Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo RS: Zavod RS za transfuzijo krvi; 2000: 24.
http://www.ztm.si/sl/izobrazevanje_razvoj_raziskave/publikacije/letna_porocila/
O RHD NEGATIVE BLOOD COMPONENTS FROM
DEPO BLOOD BANK FOR EMERGENCY BLOOD SUPPLY
Slavica Stanišić*, Polonca Mali*, Sonja Prtenjak*, Anamarija Kovačič Tonejc*,
Rosvita Dolničar*, Vida Bračko**
* Zavod RS za transfuzijsko medicino Ljubljana,
** Univerzitetni Klinični center Ljubljana
Izvleček
V primeru hude življenjske ogroženosti bolnika lahko transfuzija O RhD negativne krvi-koncentriranih
eritrocitov premosti čas, do nadomeščanja krvi s krvimi komponentami skladnimi z bolnikovo krvno
skupino. “univerzalne krvne komponente” morajo biti na voljo v najkrajšem možnem času, najbolje pa
kar v bližini izvajanja nujne medicinske pomoči.
UVOD
V Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana (UKCLJ) od leta 1998 deluje depo krvnih komponent
Zavoda republike Slovenije za transfuzijsko medicino, v katerem so vedno in ob vsakem času na voljo
najmanj 4 enote O RhD negativnih eritrocitov. Izdajo krvnih enot opravlja usposobljeno zdravstveno
osebje Urgentnega kirurškega bloka UKCLJ. Uporaba teh “univerzalnih enot krvi” mora biti skrbno
nadzorovana, zagotovljena mora biti sledljivost od izdane do bolnika in podatek o ev. uporabi-transfuziji
teh enot, kot tudi stalna razpoložljivost enot in nadomeščanje porabljenih enot s strani Centra za
sprejem, shranjevanje in izdajo krvi na ZTM (CSSI). Ob tem se moramo zavedati, da samo skrbna in
preudarjena uporaba O RhD negativne krvi omogoča, da so zaloge te krvne skupine stalne in primerne,
saj je število teh krvodajalcev omejeno.
Metode. Pregledali smo podatke o izdaji O RhD negativnih KE v depoju v letih 2005-2011, število
izdanih enot na posameznega naročnika-uporabnika, ter želeli ugotoviti ali izdaja te krvi v poletnih
mesecih zaradi večje mobilnosti prebivalstva odstopa od letnega mesečnega poprečja za posamezno
analizirano leto (2010 in 2011). Transfuzijsko zdravljenje bolnikov se po začetni oskrbi tkivne oksigenacije
z O RhD negativnimi KE velikokrat nadaljuje s krvnimi komponentami bolnikove krvne skupine ali pa je
možno odložiti uporabo “univerzalne krvi O RhD negativne” do določitve bolnikove krvne skupine, zato
smo pregledali tudi podatke o številu izdanih enot KE na nujno fazo naročila t.im. 1. fazo po telefonu.
Rezultati. Izdaja O RhD negativnih KE iz depoja v letih 2005-2011 postopno narašča, večji porast smo
zabeležili v letu 2009. Zaradi narave bolezni in s tem povezanega načina zdravljenja so povsem
pričakovano najpogostejši naročniki kirurške stroke, zlasti travmatologija, anestezija, kardiovaskularna
kirurgija...... V zadnjem letu 2011 pa opažamo porast izdaje KE za takojšnjo internistično oskrbo bolnikov.
Zaključek. Zagotovitev takojšnje oskrbe življenjsko ogroženega bolnika zaradi izkrvavitve s krvjo,
zahteva razpoložljivost in takojšnjo dostopnost 0 RhD negativnih enot KE, kadar čas do preskrbe s
krvnoskupinsko skladnimi krvnimi komponentami ni na voljo. Uporaba teh enot pa ima svoje
pomanjkljivosti,saj lahko neracionalna uporaba O RhD negativnih krvnih enot zmanjša razpoložljivost
preskrbe, saj je število teh krvodajalcev v populaciji, ki lahko daruje kri omejeno.
260
261
ABSTRACT
In emergency care blood supply with O RhD negative blood components available close to the
emergency care units can decrease the time for treatment with blood and saves criticaly ill patients. As
blood supply of O RhD negative blood is limited it is very important to care for optimal use of this
components.
OSKRBA KRVODAJALCA Z NEŽELENIM UČINKOM
DAJANJA KRVI –SODELOVANJE TRANSFUZIJSKE
SLUŽBE IN SLUŽBE NUJNE MEDICINSKE POMOČI
BLOOD DONOR ADVERSE REACTION MANAGEMENTCOOPERATION BETWEEN TRANSFUSION SERVICE AND
EMERGENCY CARE SERVICES
Polonca Mali, Suzana Đorđević, Irena Juvan Grajzar
Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (ZTM), Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana
Izvleček
Osnovna naloga transfuzijske službe, ki izvaja odvzem krvi pri krvodajalcu, ki daruje kri brezplačno,
prostovoljno in anonimno je, da zagotovi za krvodajalca varen odvzem krvi. Neželeni učinki dajanja krvi
so kljub skrbni pripravi krvodajalca, izpolnjevanju strokovno medicinskih zahtev ter izvedbi odvzema
po vseh standardnih operativnih postopkih možni pri 1- 2% krvodajalcev.
Z obveščanjem Služb nudenja medicinske pomoči (SNMP) v krajevnih Zdravstvenih domovih o
prisotnosti krvodajalske akcije v določenem kraju, smo začeli v letu 2009. Pregledali smo statistične
podatke o številu pozivov SNMP in razlogov za oskrbo krvodajalcev.
V 3,5 leta so ekipe SNMP morale posredovati pri 8 krvodajalcih, pri katerih se stanje zaradi težjega in
dolgotrajnejše vazovagalne reakcije ni izboljševalo. Odziv SNMP ekip je bil vedno takojšen in učinkovit,
krvodajalci so bili po oskrbi odpuščeni domov brez posledic za njihovo zdravje.
Zaključek. Zaradi zagotavljanja varnosti krvodajalca bomo z začetim delom obveščanja SNMP v
krajih izvajanja TKA nadaljevali, saj je nujno pravilno ravnanje in hitra oskrba krvodajalca v primeru
hudega neželenega učinka dajanja krvi.
Abstract
Donor safety is a paramount importance during blood sessions, as donation is nonremunerated and
voluntary. Despite all measures (donor selection criteria, guidelines and standard operative procedures
various adverse events and reactions can and do occur during and after donation in nearly 1-2 % blood
donors.
Since 2009 we have introduced the written information about ongoing blood donation session in
town, to local responsible Emergency care services (ECS) at Community Health centres. The study of
reasons and numbers of calls to these services were analysed. Eight donors have needed the care, as
their medical conditions haven’t improved and deterioration had to be prevented. All ECS were
immediately at the site, blood donors were treated and all were discharged in good health.
We will continue with the work already established, as this has proved to be a good solution and one
of the important added value to the blood donor safety management.
UVOD
Darovanje krvi običajno poteka brez zapletov in neželenih učinkov dajanja krvi. Varen odvzem pri
krvodajalcu zagotavljamo z vrsto ukrepov: merili za izbor krvodajalca, standardnimi operativnimi
postopki za odvzem, usposobljenim osebjem in primernimi prostorski pogoji, kjer poteka proces
zbiranja krvi. Merila za izbor krvodajalca temeljijo na obvezni izpolnitvi medicinskega vprašalnika, kjer
262
263
preverjamo predhodne in sedanje bolezni pri krvodajalcu, ocenimo tveganja za prenos bolezni, ki se
lahko prenašajo s krvjo in z merjenjem koncentracije hemoglobina, krvnega tlaka, telesne mase in srčne
frekvence ocenimo, da je krvodajalec sposoben za darovanje krvi. Psihološka priprava krvodajalca,
poznavanje postopka odvzema krvi in motiviranost so tudi pomembni dejavniki, ki vplivajo na potek
odvzema. Z odvzemom 450 ml krvi +- 10%, ljudje primerne telesne mase ( nad 50 kg) lahko darujejo
brez ogroženosti za njihovo zdravje (1). NU so sestavni del strokovno-zdravstvenega dela ob
krvodajalcu. Neželeni učinki dajanja krvi, ki se lahko pojavijo kadarkoli med postopkom odvzema krvi
od sprejema do odhoda iz mesta darovanja krvi, zajemajo širok spekter različnih stanj, od slabšega
počutja do hudih vazovagalnih reakcij (VVR) s spremljajočimi poškodbami zaradi nenadnega padca
krvodajalca. Neželene učinke dajanja krvi beležimo v krvodajalčeve podatke odvzema, ter prijavljamo
v sistem hemovigilance. Pri krvodajalcu je stanje NU ponavadi kratkotrajno in se po ukrepih (namestitev
v Trendelenburgov položaj, počitkom, nadomeščanjem tekočin s pitjem ) izboljša v celoti. Zaradi izgube
tonusa mišic se lahko krvodajalec ob nenadni VVR poškoduje, največkrat oskrbimo razpočne rane po
glavi, ali drugih delih telesa. Vse težko potekajoče NU beležimo tudi na posebnem obrazcu, kjer
natančneje opredelimo potek, stanje in ukrepanje ob krvodajalcu, kot tudi izhod in zdravstveno stanje
ob odhodu v nadaljnjo oskrbo ali domov.
V Sloveniji poteka zbiranje krvi na transfuzijskih ustanovah in na terenskih krvodajalskih akcijah
(TKA). Poleg prostorskih zahtev, ki jih določa Pravilnik o pogojih za organiziranje in izvajanje
krvodajalskih akcij moramo zagotavljati tudi ustrezno zdravstveno oskrbo krvodajalca v primeru
hujšega neželenega učinka po dajanju krvi (2,3). Redno izvajamo izobraževanje vsega osebja na tečajih
temeljnih in dodatnih postopkov nudenja zdravstvene pomoči krvodajalcu.
ZAKLJUČEK
Uvedba obveščanja SNMP o TKA je dosegla namen seznanjanja in povečala strokovno oskrbo
krvodajalcev, pri katerih nastopijo neželeni učinki dajanja krvi, ki bi lahko ogrozili njihovo zdravje. S tem
smo zagotovili sodelovanje dveh povsem različnih medicinskih strok- transfuzijske medicine (z
odvzemi krvi pri zdravih krvodajalcih) in urgentne medicine na terenu.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pravilnik o strokovno medicinskih pogojih za odvzem krvi Ur. l. RS 9/2007.
Pravilnik o pogojih za organiziranje in izvajanje krvodajalskih akcij Ur. l. RS 92/2003.
Pravilnik o zbiranju, pripravi, shranjevanju, razdeljevanju in prevozu krvi in komponent krvi Ur. l. RS 9/2007.
Jorgensen J,Sorensen BS. Donor vigilance. ISBT Science Series. 2008; 3(1): 48-52.
Wagenmans E,Wickenden C. Donor safety issues. In: de Kort W,ed. Donor Management Manual,Domaine –Donor
management in Europe project, 2010.p.159
KamelH, Tomasulo P, Bravo M, Witbank T, Cusick R, James RC, Custer B. Delayed adverse reactions to blood
donation. Transfusion.2010, 50(3):556-65.
METODE IN MATERIALI
V letu 2009 smo z vzpostavitvijo Službe za krvodajalstvo v Centru za izbor dajalca in zbiranje krvi,
Oddelka za preskrbo s krvjo ZTM, uvedli obveščanje Služb nudenja medicinske prve pomoči (SNMP) pri
Zdravstvenih domovih in postajah v Sloveniji. S predhodnim pisnim obveščanjem smo želeli zagotovili
njihovo obveščenost o izvajanju krvodajalske akcije. Hkrati smo želeli povečati sodelovanje in
odzivnost SNMP, kadar bi jo potrebovali pri oskrbi krvodajalca s hujše potekajočim NU, ki ga ni možno
oskrbeti s strani zdravstvene oskrbe ZTM na terenski krvodajalski akciji, oz. potrebuje reševalni prevoz
in oskrbo poškodb.
Pregledali smo podatke o številu prijavljenih vseh neželenih učinkov dajanja krvi (NU) pri
krvodajalcih, s poudarkom na pregledu števila in razlogov za oskrbo v urgentnih ambulantah ZD oz.
oskrbo ekip SNMP na terenski krvodajalski akciji ali na ZTM v obdobju od 2009 do maja 2012 leta.
REZULTATI Z RAZPRAVO
Po uvedbi obveščanja SNMP smo na ZTM Ljubljana pri 15 krvodajalcih (11 žensk, 4 moških) v
dokumentacijo zabeležili težji potek neželenega učinka dajanja krvi. Oskrbo SNMP je potrebovalo 8 ( 6
žensk, 2 moška) krvodajalcev. Pri vseh je bil razlog VVR, z izgubo zavesti, po odvzemu največkrat na
mestu malice, ter vztrajanjem hipotenzije in nezmožnostjo nadomeščanja tekočin s pitjem. Pri 5
krvodajalkah je bilo v okviru oskrbe SNMP potrebno i.v. nadomeščanje tekočin, reševalni prevoz v
urgentno ambulanto in nekajurni nadzor. Eno krvodajalko je na pregled v dežurno ambulanto odpeljal
oče, 2 krvodajalca pa smo napotili v travmatološko obravnavo zaradi razpočnih ran v področju glave in
obraza. Nihče ni potreboval bolnišničnega zdravljenja, pri vseh se je zdravstveno stanje povsem
izboljšalo. 7 krvodajalcev smo oskrbeli sami, in jih z navodili, da se v primeru poslabšanj zglasijo pri
zdravniku s spremstvom svojcev ali našega osebja odpeljali domov. Že kmalu po uvedbi obveščanja
SNMP smo potrebovali njihovo sodelovanje, odziv je bil vedno takojšen in posledica predhodne
seznanitve.
V letih 2009 do 2011 je enega od neželenih učinkov dajanja krvi v povprečju doživelo 0,5%
krvodajalcev, ki so darovali kri.
Neželeni učinki dajanja polne krvi se pojavijo pri okoli 1% krvodajalcev (4). Zaradi nejasnih definicij
posameznega neželenega učinka pa nekateri opisujejo celo do 3,6 % takih dogodkov (5). Znano je, da
so NU pogostejši pri mlajših krvodajalcih in tistih, ki kri darujejo prvič. Do 24 % NU nastane znotraj 15
minut po odvzemu krvi, posebno pri ženskah krvodajalkah (6).Hitro in pravilno ukrepanje je nujno
potrebno, da preprečimo hude zaplete.
264
265
OPAZOVALNA ENOTA URGENTNEGA CENTRA
OBSERVATION UNIT IN EMERGENCY CENTER
Čeprav imajo številne bolnišnice po svetu tovrstne enote že vrsto leti in so se utemeljeno izkazale kot
strokovno in ekonomsko uspešen koncept, pa v Sloveniji OE kot organizacijske enote še ne poznamo.
Glede na to, da je koncept OE v svetu preverjena, uveljavljena in vedno bolj razširjena organizacijska
rešitev, ki optimizira delo in sredstva ter prinaša ekonomske koristi, to seveda pomeni odlično
priložnost za optimizacijo obstoječega slovenskega zdravstvenega sistema.
Pričujoča predstavitev bo tako poglobljena in sistematična obravnava konceptov OE in predstavitev
izkušenj iz tujine ter poskus odgovora na vprašanje, ali je ali je koncept OE primeren in učinkovit za
slovenski zdravstveni sistem.
Miran Križančič
Oddelek za plastično, rekonstruktivno in estetsko kirurgijo, UKC Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
V današnjem svetu narašča težnja po vedno boljši obravnavi bolnikov z nujnimi stanji. Tovrstna
zdravstvena oskrba mora biti na prvem mestu dostopna, hkrati pa tudi varna in kvalitetna, ob tem, da
morajo biti njeni stroški sprejemljivi za sistem. Kot odgovor na te zahteve se je v svetu izoblikoval
koncept opazovalne enote (v nadaljevanju OE). OE je strokovna in organizacijska entiteta zdravstvene
ustanove, najpogosteje urgentnega oddelka bolnišnice, njen namen pa je časovno omejena (manj kot
24 ur), učinkovita, diagnostična in terapevtska obravnava bolnikov s specifičnimi, točno določenimi
zdravstvenimi stanji. V večini primerov OE predstavlja zdravstveno osebje in prostor, kjer se lahko izvaja
diagnostična dejavnost ali zdravljenje skrbno izbranih bolnikov izven bolnišnične obravnave na
oddelku. Bolniki so tako ustrezno obdelani že v nekaj urah in sprejem na oddelek praviloma ni
potreben.
Koncept OE se je razvil v šestdesetih letih preteklega stoletja iz t.i. »opazovalnih postelj« znotraj
urgentnega centra, kjer so ležali bolniki, ki so jih opazovali zaradi različnih akutnih stanj (npr. suma na
vnetje slepiča). Z napredkom diagnostike so pričeli v času opazovanja pri bolnikih opravljati tudi
dodatne diagnostične postopke, zato je enota dobile ime »enota kliničnega odločanja« ali pa »enota za
hitro diagnostiko«. Sčasoma so se izoblikovala jasno definirana stanja, katere je s pomočjo specifičnih
diagnostičnih in terapevtskih algoritmov smiselno obravnavati v OE. OE je bila najprej uporabljana pri
bolnikih z bolečino v prsnem košu, kasneje pa so je njena uporaba razširila na vrsto drugih stanj in
bolezni, vključno z ledvičnimi kamni, kožnimi infekcijami, alergijskimi reakcijami, astmatičnimi napadi,
še posebej pa se je tovrstna obravnava izkazala pri obravnavi akutne atrijske fibrilacije, pri sumu na
tranzitorno ishemično atako in akutno dekompenzirano srčno popuščanje.
Bolniki, ki so bili obravnavani v OE, so bili tudi bolj zadovoljni z obravnavo, kot hospitalizirani bolniki,
ugotovili so povečano specifičnost in senzitivnost obravnave, dodaten čas za dodatne diagnostične
postopke pa je omogočal bolj natančno postavljanje diagnoz. Seveda bi lahko vse preiskave naredili
tudi pri bolniku, ki bi bil sprejet na bolnišnično zdravljenje, a bi to zahtevalo več administrativnega dela
in več možnosti za nepotrebne nesporazume pri komunikaciji med zdravnikom, ki bi preiskave naročil
in tistim, ki bi jih izvedel. Prav te predaje bolnikov so se namreč izkazale kot kritična točka za varnost
bolnika v bolnišnični obravnavi. S krajšanjem časa, ki ga bolnik preživi v bolnišnici, se tudi zmanjšuje
možnost okužbe z bolnišničnimi patogeni, zmanjša se možnost zdravniških napak in eventuelnih
padcev, pomembno pa se tudi zmanjša možnost delirantnih stanj in psihofizične dekompenzacije, ki se
pogosto pojavi pri odvisnikih, pa tudi pri psihiatričnih bolnikih ali starejših osebah z demenco.
Z vzpostavitvijo OE lahko pridobijo tako bolniki, kot tudi zdravstveno osebje, bolnišnica in plačnik
zdravstvenih storitev: bolniki hitro prejmejo ustrezno terapijo za izboljšanje nastalega zdravstvenega
problema, diagnostično so obdelani v kratkem času, po kratkotrajni obravnavi pa so praviloma
odpuščeni domov. Zdravniki imajo možnost obravnavati bolnike v ustreznem prostoru in v ustrezno
odmerjenem časovnem obdobju, bolnišnice pa lahko ponudijo proste postelje drugim bolnikom, ki
potrebujejo dolgotrajnejše bolnišnično zdravljenje. Zaradi oskrbe teh bolnikov izven bolnišnične, je
strošek obravnave bistveno nižji. Stroški bolnišnične diagnostike in zdravljenja ter stroški diagnostike in
zdravljenja v OE so v osnovi enaki, pomembno pa so večji stroški bolnišnične oskrbe bolnika. Le-ta
vsebuje tudi stroške bivanja, medicinske nege, prehrane in zdravniškega nadzora, ki v primeru
obravnave v OE v večji meri odpadejo.
266
267
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
268
269
PRIMER ZAPLETA ZDRAVLJENJA Z RIVAROKSABANOM
COMPLICATION OF TREATMENT WITH RIVAROXABAN
Marta Cvijić*, Jasmina Jovanovska**, Bor Antolič*, Dunja Jasnič*, Vojka Gorjup**
* Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
** Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Rivaroksaban (Xarelto®) je prvi peroralni zaviralec koagulacijskega faktorja Xa in se je v klinični praksi
sprva uporabljal za preprečevanje trombemboličnih zapletov po ortopedskih operacijah. Zapleti
zdravljenja so redki, vendar resni. Predstavljamo primer 76-letnega bolnika, ki je prejemal rivaroksaban
po operaciji kolka. V našo ustanovo pa je bil premeščen po epizodi sinkope ob hemorgičnoobstruktivnem šoku, ki je bil posledica tamponade srca ob hematoperikardu in krvavitve iz prebavil.
Abstract
Rivaroksaban (Xarelto®) is the first oral direct factor Xa inhibitor for prevention of venous
thrombembolic events after major orthopaedic surgery. Although it has a relative safe profile, rare but
serious complications have been reported. This case report describes a 76-year-old patient on
rivaroxaban after hip operation who presented to our department following a syncopal episode and
both haemorrhagic and obstructive shock. Cardiac tamponade secondary to haematopericardium and
gastrointestinal bleeding were revealed.
UVOD
V klinični praksi se za preprečevanje venskih trombembolij pri ortopedskih operacijah vse bolj
uveljavlja rivaroksaban (Xarelto®), novi peroralni neposredni zaviralec faktorja Xa, ki ima podoben
varnosti profil in večjo učinkovitost kot nizkomolekularni heparini (1, 2, 3). Zapleti zdravljenja z
življenjsko ogrožajočimi krvavitvami so redki. Predstavljamo primer bolnika, ki je ob zdravljenju z
rivaroksabanom utrpel dve pomembni krvavitvi, v osrčnik in iz prebavil.
PRIKAZ PRIMERA
76-letni bolnik je 8 dni po vstavitvi totalne endoproteze kolka v spinalni anesteziji prvič začutil topo
bolečino za prsnico in na levi strani prsnega koša, ki je bila izrazitejša ob ležanju na levem boku in kašlju.
Dva dni zatem je bila bolečina neodvisna od položaja telesa in dihanja, pojavilo se je slabo počutje in
vrtoglavica. Nenadoma je postal neodziven, bled, poten, krvni tlak ni bil merljiv, pulzi niso bili tipni. Po 5
minutah se je spontano ovedel. V EKG je bila prisotna sinusna tahikardija, konkavne elevacije veznice ST
v spodnje stenskih odvodih in odvodih V4-6, denivelacija veznice ST v odvodih V2-3 in inverzni T val v I,
aVL. Ocenjeno je bilo, da gre za akutni miokardni infarkt z elevacijo veznice ST. Prejel je heparin 5.000 I.E
i.v in Aspirin D 500 mg ter bil iz Ortopedske klinike premeščen na Klinični oddelek za intenzivno interno
medicino (KOIIM). Vse do premestitve je poleg svoje dosedanje antihipertenzivne terapije prejemal še
rivaroksaban 10 mg/dan, analgetike (ketoprofen in tramadol) in inhibitor protonske črpalke. Ob
premestitvi je bil gospod prizadet, hipotenziven (92/28 mmHg), tahikarden (fr.srca 110/min), s polnimi
vratnimi venami in tihim srčnim toni. UZ srca je pokazal obsežen perikardialni izliv z ultrazvočnimi znaki
tamponade. Opravili smo perikardiocentezo in dobili skupno 480 ml hemoragične vsebine. Citološka
analiza je pokazala pretežno kri, posamezne mezotelijske celice in brez prisotnosti malignih celic.
Serološki revmatološki testi, tumorski markerji in kvantiferonski test so bili negativni; prav tako tudi
serologija na kardiotropne viruse in bakterije. V laboratorijskih izvidih so izstopale motnje hemostaze (PPC 0.62; INR 1.34; P-PTC 41,5 s; P-trombinski čas 16.0 s), akutno nastala anemija (zjutraj na dan
270
premestitve Hb 119 g/L, ob sprejemu na KOIIM 62 g/L, Ht 0.191), povišan troponin I Ultra 13.4 mcg/L in
laktat 4.0 mmol/L. Z računalniško tomografijo prsnega koša in trebuha vzroka anemije nismo uspeli
pojasniti. Po korekciji anemije (4 enote koncentriranih eritrocitov) in hemostaze (8 enot sveže zmrznjene
plazme, 50 mg protamin sulfata in 10 mg vitamina K) se je naslednji dan pojavila melena. Opravili smo
gastroskopijo, ki je pokazala drobne erozije na ezofagogastričnem prehodu in kronično erozijo v
antrumu, brez prisotnosti sveže krvi. Po petih dneh zdravljenja v intenzivni enoti je bil premeščen na
Klinični oddelek za kardiologijo. Kontrolni ultrazvok srca je pokazal do 0,9 cm perikardialnega izliva
predvsem za zadnjo steno in zmerno oslabljeno funkcijo levega prekata z difuzno hipokinezijo. Po
dvanajstih dneh zdravljenja je bil bolnik odpuščen. Kljub večjemu tveganju za trombembolične dogodke
po operaciji kolka se za ponovno uvedbo antikoagulantne terapije po pomembni krvavitvi nismo
odločili. Tri mesece po odpustu ultrazvočno ni bilo več perikardialnega izliva, prav tako je bila globalna
sistolna funkcija levega prekata dobra in brez segmentnih motenj krčenja.
RAZPRAVA
Rivaroksaban (Xarelto®) je prvi neposredni zaviralec koagulacijskega faktorja Xa. Selektivno se veže na
faktor Xa in tako preprečuje nastajanje trombina in s tem tvorbo strdka. V klinični praksi se je sprva
uporabljal za preprečevanje venskih trombembolij po kirurški zamenjavi kolka in kolena (1, 2, 3); danes
pa se je indikacija razširila na preprečevanje možganske kapi in sistemske trombembolije pri
nevalvularni atrijski fibrilaciji in na zdravljenje globoke venske tromboze (4, 5). Pri bolnikih po
ortopedskih operacijah je uporaba rivaroksabana (10 mg) v primerjavi z nizkomolekularnim heparinom
povezana z značilno manjšim deležem venskih trombembolij, medtem ko je delež večjih krvavitev
primerljiv (1, 2, 3). Večje krvavitve so se pojavljale pri manj kot 1% bolnikov, najpogostejše mesto
krvavitve pa so bila prebavila. Izjemno redek zaplet zdravljenja je krvavitev v osrčnik; opisan pa je le pri
bolnikih, ki so prejemali rivaroksaban (15 ali 20 mg) za preprečevanje tromemboličnih zapletov pri
nevalvularni atrijski fibrilaciji (4).
Pri našem bolniku je prišlo sočasno do dveh klinično pomembnih krvavitev, iz prebavil in v osrčnik, ter
posledično do razvoja hemoragično-obstruktivnega šoka. Krvavitev iz prebavil je bila sprva zabrisana
zaradi prevladujoče klinične slike tamponade srca. Glede na izvid gastroskopije je prišlo do difuznih
krvavitev iz drobnih erozij želodca. Ravno krvavitve iz prebavil so najpogostejši izvor večjih krvavitev pri
bolnikih zdravljenih z rivaroksabanom (4). Delež krvavitev iz prebavil je pri zdravljenju z rivaroksabanom
večji kot pri zdravljenju z varfarinom.
Do tamponade srca je pri bolniku prišlo zaradi hemoragičnega perikardialnega izliva. Hemoragični
perikardialni izliv, ki povzroči tamponado srca, je sicer najpogosteje povezan s poškodbami prsnega
koša, disekcijo anevrizme aorte, rupturo proste stene pri srčnem infarktu, malignomi in tuberkulozo (6);
medtem ko so kot zaplet zdravljenja z antikoagulantno terapijo opisani zgolj posamezni primeri (7, 8). Pri
našem bolniku smo z opravljenimi citološkimi preiskavami perikardialnega izliva, serološkimi
preiskavami in slikovno diagnostiko izključili maligni proces, avtoimune bolezni, virusno ali bakterijsko
okužbo kot vzrok hemoragičnega perikardialnega izliva. Glede na podatek o jemanju rivaroksabana in
ob tem moteni hemostazi ter izključitvi ostalih vzrokov hemoragičnega perikardialnega izliva, smo
mnenja, da je pri bolniku najverjetneje prišlo do krvavitve v osrčnik in iz prebavil ob antikoagulanti
terapiji. Verjetno pa je k moteni hemostazi poleg rivaroksabana dodatno pripomoglo tudi jemanje
nesteroidnega antirevamatika.
ZAKLJUČEK
Ob vse večji uporabi novih antikoagulantih zdravil je treba biti pozoren na redke, vendar resne zaplete,
ki potrebujejo takojšne ukrepanje in zdravljenje.
LITERATURA
1.
2.
3.
Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, at al. Rivaroxaban versus enoxaparin for
thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2765-75.
Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, Eriksson BI, Mouret P, Muntz J, e tal. Extended duration rivaroxaban versus shortterm enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind,
randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 31-9.
Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, Bauer KA, Gent M, Kwong LM, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for
thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet 2009; 373: 1673-80.
271
4.
5.
6.
7.
8.
Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial
fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, et al. Oral rivaroxaban for
symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363: 2499-510.
Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ. Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause
cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? Chest 1999; 116: 1564-9.
Levis JT, Delgado MC. Hemopericardium and cardiac tamponade in a patient with an elevated international
normalized ratio. West J Emerg Med 2009; 10: 115-9.
Hong YC, Chen YG, Hsiao CT, Kuan JT, Chiu TF, Chen JC. Cardiac tamponade secondary to haemopericardium in
a patient on warfarin. Emerg Med J 2007; 24: 679–80.
NEINVAZIVNO MERJENJE OGLJIKOVEGA MONOKSIDA V
KRVI IN ZGODNJE ODKRIVANJE ZASTUPITEV Z NJIM V
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU S PRIKAZOM PRIMERA
NONINVASIVE MEASURING OF CARBON MONOXIDE IN BLOOD
AND EARLY DETECTION OF CARBON MONOXIDE POISONING IN
PRE-HOSPITAL SETTING WITH A CASE REPORT
Emina Hajdinjak*,**, Andrej Markota***, Štefan Mally, Miljenko Križmarić*
* Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
**Enota za NMP, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
***Oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Izvleček
Na zastrupitev z ogljikovim monoksidom (CO) v urgentni medicini največkrat pomislimo ob povedni
anamnezi, a jo moramo izključiti tudi ob vseh motnjah zavesti neznanega vzroka. Pri tem nam je lahko v
veliko pomoč takojšnje neinvazivno določanje CO na osnovi pulzne spektrometrije, ki ga omogočajo
sodobni aparati za kontinuirano monitoriranje bolnikov. Zgodaj in jasno postavljena diagnoza bistveno
vpliva na potek oskrbe in hitrost pričetka vzročnega zdravljenja. Prikaz primera obravnava
predbolnišnično oskrbo bolnika, ki je bil najden neodziven, v travi na odprtem v naselju, zaudarjal je po
alkoholu. Ob stabilnih vitalnih parametrih in, z izjemo motnje zavesti, normalnem kliničnem statusu, brez
znakov za poškodbe, je izstopala le samodejno izmerjena visoka vrednost karboksihemoglobina. Vsled
takojšnjega vzročnega zdravljenja, smo bolnika predali v internistično urgentno abulanto z bistveno
nižjo vrednostjo CO v krvi. Že naslednji dan je bil brez posledic odpuščen v domačo oskrbo. Vzrok
zastrupitve z ogljikovim monoksidom je bilo intenzivno kajenje večih ljudi v majhnem, zaprtem prostoru
ob priduženem akutnem alkoholnem opoju.
Abstract
Diagnosis of Carbon monoxide (CO) poisoning is mainly based on compatible history, but should also
be considered as a differential diagnosis in altered mental status of unknown etiology. Innovative
monitors integrate noninvasive pulse CO-oximeters capable of spectroscopic measurement of
carboxyhemoglobin, which may be a useful diagnostic tool in the prehospital setting. Appropriate initial
treatment is based on accurate early diagnosis. This case report discusses the prehospital treatment of a
man found lying unresponsive outside on grass smelling of alcohol. His vital signs were stable, he had no
signs of injury, however a high level of carboxyhemoglobin was measured by CO-oximetry. The
immediate treatment was started already in the field and the patient was brought to the Internal
Emergency Department with significantly lower value of carboxyhemoglobin. He was discharged from
the hospital without consequences the next day. The cause of carbon monoxide intoxication was
intensive cigarette smoking in s small enclosed room and concomitant alcohol intoxication.
UVOD
Na akutno zastrupitev z ogljikovim monoksidom (CO) ponavadi pomislimo na podlagi anamneze, ki
govori za jasno izpostavljenost CO, saj so klinični znaki zelo raznoliki in precej nespecifični. Blage
zastrupitve se lahko kažejo z glavobolom, oslabelostjo, slabostjo in bruhanjem. Huda zastrupitev se
lahko kaže z zmedo, komatoznim stanjem, krči ali smrtjo.
272
273
Pomembno je, da ob sumu na zastrupitev s CO, čim prej pričnemo z zdravljenjem. Diagnozo v
bolnišničnem okolju potrdimo z analizo krvi, v predbolnišničnem pa lahko uporabimo enega izmed
načinov neinvazivnega merjenja CO v krvi. Kadar na zastrupitev s CO ne pomislimo takoj, odlašamo z
vzročnim zdravljenjem. Zato so posebej priročni merilniki, ki nas na nenormalno visoke vrednosti
opozorijo samodejno, obenem pa so integrirani v senzorje za ustaljeno merjenje vitalnih funkcij (pulzni
oksimeter), tako da ob normalnih vrednostih sploh ne razmišljamo, da je bila meritev opravljena.
Kadar vemo, da je bolnik zastrupjen s CO, to bistveno vpliva na potek zdravljenja.
2.
3.
4.
Coulange M, Barthelemy A, Hug F, Thierry AL, De Haro L. Reliability of new pulse CO-oximeter in victims of
carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med. 2008 Mar-Apr;35(2):107-11.
Nilson D, Partridge R, Suner S, Jay G. Non-invasive carboxyhemoglobin monitoring: screening emergency
medical services patients for carbon monoxide exposure. Prehosp Disaster Med. 2010 May-Jun;25(3):253-6.
Barker SJ, Curry J, Redford D, Morgan S. Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse
oximetry: a human volunteer study. Anesthesiology. 2006 Nov;105(5):892-7.
MATERIALI IN METODE
Ob oskrbi bolnikov v predbolnišničnem okolju uporabljamo različne monitorje in eden izmed njih je
tudi Lifepak® 15 (Physio Control™), ki ima vgrajen pulzni senzor znamke Masimo SET Rainbow® DCI-dc12.
Tehnologija Masimo Rainbow SET (Signal Extraction Technology) CO-oksimetrije, je bila predstavljena
leta 2005 in je dodala v merjenje več kot dve valovni dolžini. Z njo je razen klasičnih vrednosti frekvence
pulza, nasičenosti s kisikom in perfuzijskega indeksa mogoče izmeriti tudi celokupni hemoglobin (SpHb),
vsebnost kisika (SpOC), vsebnost karboksihemoglobina (SpCO), methemoglobina (SpMet) in indeks
variabilnosti pletizmograma (PVI - pleth variability index). Uporablja se več kot sedem valovnih dolžin v
spektru vidne in infrardeče svetlobe, ki omogočajo avtomatsko merjenje omenjenih vrednosti. Z
alarmom nas samodejno opozori, kadar je katera izmed izmerjenih vrednosti zunaj normalnega
območja. Meritve niso zanesljive v primeru hipotenzije ali hipoperfizije.
PRIKAZ PRIMERA
51-letnega neznanega moškega so stanovalci hiše našli ležati v travi na svojem dvorišču. Ker se ni
odzival na klic, so poklicali ekipo nujne medicinske pomoči (ENMP). Ob prihodu ENMP je bil neodziven,
po Glasgowski lestvici nezavesti (GCS) ocenjen s 3 točkami. Dihal je s frekvenco 20/min, saturacija brez
dodanega kisika je znašala 89%, krvni tlak 100/60 mmHg in frekvenca utripa 85/min. Krvni sladkor 5,4
mmol/l, telesna temperatura 35,8°C. Bolnik je bil brez zunanjih znakov za poškodbo, močno je zaudarjal
po alkoholu in tobaku. V predbolnišnični oskrbi je prejel infuzijo tekočine ter kisik, sprva po obrazni
maski s pretokom 6 L/min, ob čemer je bila nasičenost krvi s kiskom 99%, krvni tlak 115/70 mmHg, ostale
vitalne funkcije so bile brez sprememb. Samodejni merilec nasičenosti Hb s CO, ki se uporablja z
monitorjem za predbolnišnično oskrbo, je pokazal začetno vrednost nasičenosti Hb s CO 28%, zato smo
bolniku namestili kisik po Ohio maski. Zaradi suma na akutni alkoholni opoj in zastrupitev z CO smo
bolnika pripeljali v urgentno internistično ambulanto (INP). Že na mestu dogodka in med transportom
smo opazovali hiter upad nasičenosti Hb s CO, ki je pred predajo pacienta na INP znašala 10%. Obravnava
na terenu skupaj s transportom je trajala 27 min. Laboratorijske preiskave krvi so pokazale povišane
vrednosti CO (8,3%) in etanola (2,9 g/l), ostali izvidi so bili brez večjih odstopanj. Ob kisiku po Ohio maski
in infuziji tekočin se je bolnikovo stanje izboljšalo, po 10 urah zdravljenja je bil orientiran, GCS 15.
Kontrolni izvidi: nasičenost Hb s CO 2,0% in etanol 0,5 g/l. Gospod je povedal, da je bil na zabavi v
manjšem, zaprtem prostoru s 5 kadilci, tudi sam je kadil in pil alkoholne pijače. Ni se spomnil, kako se je
znašel na odprtem, ob cesti. Ostali udeleženci zabave niso imeli večjih težav. Po 16 urah zdravljenja je bil
odpuščen v domačo oskrbo.
RAZPRAVLJANJE
V zadnjem desetletju se je razširila uporaba prenosnih in za delo enostavnih aparatov, ki omogočajo
hitre meritve na terenu in v urgentnih ambulantah. Ob upoštevanju klinične slike, lahko z danimi
rezultati bistveno vplivajo na potek zdravljenja. V omenjenem primeru zastrupitve z ogljikovim
monoksidom ne bi odkrili brez uporabe samodejnega merilca CO na terenu. Na druge vzroke motenj
zavesti bi posumili šele, ko se bolnik kljub upadanju vrednosti etanola ne bi začel prebujati.
ZAKLJUČEK
Zastrupitev z CO je nespecifična. Brez anamnestično jasne izpostavljenosti viru CO je diagnoza
izključitvena. Uporaba enostavne metode, ki je izvedljiva ob bolniku na terenu ali v urgentni ambulanti,
bistveno vpliva na potek zdravljenja in ob upoštevanju klinične slike olajša postavitev prave diagnoze.
LITERATURA
1.
Roth D et al. Accuracy of noninvasive multiwave pulse oximetry compared with carboxyhemoglobin from blood
gas analysis in unselected emergency department patients. Ann Emerg Med. 2011 Jul;58(1):74-9.
274
275
Tabela 1. Nekatere razlike med aspiracijskim pnevmonitisom in aspiracijsko pljučnico.
ASPIRACIJA ŽELODČNE VSEBINE – PRIKAZ PRIMERA S
HITRIM POTEKOM DIHALNE ODPOVEDI
ASPIRATION OF GASTRIC CONTENT – CASE REPORT OF
FULMINANT RESPIRATORY FAILURE
Anton Jošt, Maja Berlec, Rajko Kandare, Milena Kotnik
Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino operativnih strok in terapijo bolečine,
Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, 3000 Celje
Izvleček
Najpogostejša sindroma, ki nastaneta po aspiraciji (vdihnjenju) tekočin v pljuča sta aspiracijski
pnevmonitis oz. Mendelsonov sindrom in aspiracijska pljučnica. V prispevku želimo na kratko osvetliti
značilnosti obeh sindromov, dejavnike tveganja in izbor terapevtskih postopkov.
Pri ustni predstavitvi bomo prikazati primer fulminantnega razvoja dihalne odpovedi zaradi
aspiracijskega pnevmonitisa. 38-letni moški je potreboval nujno re-operacijo zaradi zapore prebavil le
dober teden po predhodni operaciji gangrene tankega črevesja. Ker ni bilo očitnih znakov nevarnosti
za aspiracijo želodčne vsebine, se nismo odločili za hitrosekvenčno intubacijo. Ob uvodu v anestezijo je
prišlo do obilne regurgitacije želodčne vsebine (več kot 5 litrov) in tudi do aspiracije v pljuča. Kljub hitri
vzpostavitvi umetne dihalne poti, čiščenju in izpiranju sapnika, bronhoskopiji ter agresivni terapiji z
antibiotiki se je razvila dihalna odpoved, ki se je tekom približno dveurne operacije stopnjevala do slike
pljučnega edema, nenadnega cirkulacijskega šoka in zastoja srca. Kljub nadaljnjemu intenzivnemu
zdravljenju je bolnik umrl že v šestih urah od aspiracije.
Abstract
The most common syndromes after fluid aspiration are aspiration pneumonitis (Mendelson’s
syndrome) and aspiration pneumonia. Their clinical characteristics, risk factors and therapeutic options
are briefly discussed in this article.
A case with fulminant respiratory failure due to aspiration pneumonitis will be presented for the oral
presentation. A 38-years old male with an intestinal obstruction just a week after small-bowel resection
due to jejunal gangrene needed a reoperation. Since no obvious threat for aspiration was present, we
decided not to use the rapid sequence intubation approach. A massive regurgitation of gastric content
(more than 5 litres) and pulmonary aspiration followed the induction of anaesthesia. Despite quick
intubation, suction, lavage of the trachea, bronchoscopy and aggressive antibiotic treatment, a
respiratory failure developed during the time of the operation (approx. two hours) to the stage of a
pulmonary oedema, sudden circulatory collapse and cardiac arrest. Intensive treatment continued in
the ICU but the patient died within six hours after the aspiration.
Najpogostejša sindroma, ki nastaneta zaradi aspiracije (vdihnjenja), sta aspiracijski pnevmonitis oz.
Mendelsonov sindrom, ki se ga da opredeliti kot akutno poškodbo pljuč zaradi aspiracije regurgitirane
želodčne vsebine (kemični pnevmonitis), in aspiracijska pljučnica, ki je posledica okužbe zaradi
aspiracije orofaringealnih izločkov, ki so kolonizirani z bakterijami. Lahko pa se ta dva sindroma tudi
delno prekrivata. Tabela 1 prikazuje nekaj razlik med aspiracijskim pnevmonitisom in pljučnico.1,2 V
nadaljevanju se bomo bolj posvetili obravi apiracijskega pnevmotitisa. Sindrom je prvi leta 1946
klinično analiziral Mendelson pri anesteziji porodnic.3
276
Značilnost
Aspiracijski pnevmonitis
Aspiracijska pljučnica
Mehanizem
aspiracija sterilne želodčne vsebine
aspiracija koloniziranega materiala iz orofarinksa
Patofiziološki proces
akutna poškodba pljuč zaradi kisline in delcev
Bakteriološki izvid
v začetku sterilen, možna kasnejša
suprainfekcija
akutno vnetje pljuč zaradi prisotnosti bakterij in
njihovih produktov
gram negativne bakterije, gram pozitivni koki, redko
anaerobi
Glavni dejavniki tveganja
zmanjšan nivo zavesti
disfagija, motnje v motiliteti želodca
Starostna skupina
katerakoli starost, vendar običajno mlajši
običajno starejši
Aspiracijski dogodek
lahko so prisotne priče
običajno ni prič
Tipična prezentacija
anamneza motene zavesti, kjer je prisoten
infiltrat v pljučih in respiratorni simpotomi
bolnik iz bolnišnice oz. ustanove, ki ima znake
izvenbolnišnične pljučnice z infiltratom v pljučih
Klinične značilnosti
brez simptomov; simptomi, ki segajo od
neproduktivnega kašlja, tahipneje,
tahipneja, kašelj, vročina, znaki pljučnice
bronhospazma, krvavega, penastega sputuma
in dihalne stiske 2-5 ur po aspiraciji
EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA
V moderni praksi anestezije je klinično očitna aspiracija zelo redka, približno 1:3000 anestezij, s
smrtnostjo okrog 1:125000 oz. predstavlja 10-30% smrti zaradi anestezije. Tveganje za aspiracijo je
močno povečano pri urgentni intubaciji na terenu oz. intubaciji na urgenci in tudi v enotah intenzivne
terapije. Do tega pride pri bolnikih z močno moteno zavestjo, pri čemer je najpogostejši vzrok
predoziranje zdravil oz. drog, če obravnavamo vse primere aspiracij, medtem ko je bilo ugotovljeno, da
je 10 najpogostejših dejavnikov4 tveganja za aspiracijo med anestezijo: nujno stanje, neustrezna oz.
preplitva anestezija, patologija v trebuhu, debelost, uporaba opioida za premedikacijo oz. pred
indukcijo, nevrološki deficit, litotomijski položaj, težka intubacija, refluks in hiatalna hernija. Trikrat
pogosteje je to posledica pasivne regurgitacije, kot pa aktivnega bruhanja. 56% aspiracij se je zgodilo
med indukcijo v anestezijo, približno v 20% je prišlo do aspiracije pri mlajših od 14 let.4 Z določenimi
ukrepi lahko zmanjšamo verjetnost aspiracije, npr. odstranitev zobnih protez, čiščenje dihalnih poti in
v določenih primerih tudi vstavitev nazogastrične cevke in izpraznenje želodca pred intubacijo,
predvsem če gre za krvavitev iz zgornjih prebavil, obstrukcijo tankega črevesa in ileus. Pri urgentni
intubaciji mora biti vedno zraven prisotna oprema za sukcijo, intubacija mora potekati po postopku za
hitrosekvenčno intubacijo z uporabo pritiska na krikoidni hrustanec (Sellickov manever)1, z začetno silo
10 N (oz. težo 1 kg), ko je bolnik še buden, saj takšna sila običajno še ne povzroči obstrukcije dihal, nato
pa silo povečamo na 30 N.5 Slabosti pritiska na krikoidni hrustanec so, da zmanjšuje tonus spodnjega
sfinktra požiralnika, s tem se tveganje za regurgitacijo poveča, lahko ovira vstavljanje laringoskopa,
zmanjša pregled nad strukturami grla in ovira vstavitev tubusa, obstajajo poročila o aspiraciji kjub
njegovi uporabi, zato se pojavljajo polemike glede vloge Sellickovega manevra, vendar prospektivne
študije zaradi etičnih razlogov niso mogoče. Občasni zapleti pa seveda še ne pomenijo, da ta tehnika
nima veljave, saj prihaja do aspiracij, če se ta manever ne uporabi, poročali pa so tudi o obsežnih
regurgitacijah, ko so prenehali s pritiskom na krikoidni hrustanec. Vstavitev želodčne cevke pred
hitrosekvenčno indukcijo je na mestu pri vseh primerih obstrukcije prebavil in ileusa. Vseeno pa
izpraznitev želodca ne zagotavlja, da ne bo prišlo do aspiracije, saj se pri obstrukciji prebavil kljub
izpraznitvi želodec spet napolni od spodaj. V primeru elektivnih posegov se za zmanjšanje tveganja za
aspiracijo lahko poslužimo tudi premedikacije z antacidi antagonisti histaminskih H2 receptorjev ali z
zaviralci protonske črpalke in s tem zmanjšamo kislost in/ali volumen želodčne tekočine, predvsem pri
bolnikih, ki jih imajo že sicer v redni terapiji in vseh ostalih s povečanim tveganjem za aspiracijo, kot so
nosečnice, porodnice in debeli.5
277
PATOFIZIOLOGIJA
LITERATURA
Na živalskih modelih so pokazali bifazični potek pnevmonitisa. “Zgodnja faza” nastopi v prvi uri od
aspiracije in je posledica direktne kemične poškodbe pljuč, “pozna faza” pa nastopi 2-3 ure po aspiraciji
zaradi vnetnega odgovora.6 Študije dokazujejo, da je poškodba pljuč neposredno povezana s količino
aspirirane vsebine in posredno z njenim pH, pri čemer je potreben pH manj kot 2,5 in količina vsaj 20
mL za nastanek pnevmonitisa. Poleg kisline pa lahko že sami delci v želodčni vsebini, tudi če je pH višji
od 2,5, močno poškodujejo pljuča.1 Ob tem se sprostijo proinflamatorni citokini, ki vodijo v rekrutacijo
nevtrofilcev, ki so ključni pri razvoju poškodbe tkiva s sproščanjem prostih radikalov in proteaz.6
Želodčna vsebina je običajno sterilna, saj kislina preprečuje rast bakterij, tako da bakterijska okužba ne
igra pomembne vloge pri nastanku zgodnje poškodbe pljuč po aspiraciji, pač pa ob tem močno
oslabijo obrambni mehanizmi, s tem pa se poveča tveganje za suprainfekcijo.1
Kolonizacija želodčne vsebine s patogenimi organizmi pa je možna, kadar je njen pH zvišan, npr. pri
uporabi antacidov, H2 blokatorjev, inhibitorjev protonske črpalke. Do kolonizacije želodca z gram
negativnimi bakterijami pride tudi pri želodčni enteralni prehrani, gastroparezi, obstrukciji tankega
črevesa in ileusu.1
1.
KLINIČNA SLIKA
Aspiracija se lahko manifestira s klinično popolnoma razvito sliko, kjer vidimo želodčno vsebino v
orofarinksu, prisotno je piskanje, kašljanje, dispnea, v še hujši obliki sledi cianoza, pljučni edem,
hipotenzija in hipoksemija, kar lahko hitro napreduje v ARDS in smrt. Pri določenih bolnikih pa je
aspiracija klinično nema in se kaže samo z desaturacijo arterijske krvi in radiološkimi znaki aspiracije.1
Warner je v študiji preučil 67 bolnikov, ki so aspirirali med anestezijo, od tega jih je bilo 42 (64%)
popolnoma asimptomatskih, 13 jih je potrebovalo mehansko dihalno podporo več kot 6 ur, 4 pa so
umrli.7
Marik PE. Handbook of Evidence-Based Critical Care. 2nd ed. New York: Springer Science+Business Media; 2010.
p. 233-44.
2. Marik PE. Aspiration pneumonitis and pneumonia: a clinical review. N Eng J Med. 2001; 344(9): 665-72.
3. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet
Gynecol. 1946; 52(27): 191-205.
4. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic
Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia. 1999; 54: 19–26.
5. Miler RD. Miller’s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2009. p. 1605.
6. Janda M, Scheeren TWL, Nöldge-Schomburg GFE. Management of pulmonary aspiration. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2010; 298: 382-91.
7. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period.
Anesthesiology. 1993; 78(1): 56-62.
8. Sukumaran M, Granada MJ, Berger HW, et al. Evaluation of corticosteroid treatment in aspiration of gastric
contents: a controlled clinical trial. Mt Sinai J Med. 1980; 47: 335-40.
9. Wolfe JE, Bone RC, Ruth WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J
Med. 1977; 63(5): 719-22.
10. Wetsch WA, Spöhr FA, Hinkelbein J, Padosch SA. Emergency extracorporeal membrane oxygenation to treat
massive aspiration during anaesthesia induction. A case report. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 6. In press 2012.
UKREPI IN ZDRAVLJENJE
Začnem z izsesavanjem želodčne vsebine iz zgornjih dihal, intubacijo ter mehansko ventilacijo
bolnika. V praksi se pogosto po aspiraciji oz. sumu na aspiracijo predpišejo profilaktični antibiotiki, kar
pa ni priporočljivo. Empirično antibiotično zdravljenje pa je primerno pri bolnikih, ki so aspirirali ob
hkratni obstrukciji tankega črevesa oz. drugih okoliščinah, kjer je prisotna kolonizacija želodca.1
Antimikrobno zdravljenje je smiselno tudi pri aspiracijskem pnevmonitisu, ki se ne razreši znotraj 48
ur. Empirično se uvedejo širokospektralni antibiotiki, ni pa potrebe po rutinskem predpisovanju
antibiotikov proti anaerobom. Pridobivanje kužnine iz spodnjih dihal (krtačenje, BAL) in kvantitativne
kulture pri intubiranih bolnikih omogočajo usmerjeno zdravljenje.1
Kortikosteroidi se že dolgo uporabljajo v zdravljenju aspiracijskega pnevmonitisa, vendar obstajajo
omejeni podatki, s katerimi bi ocenili njihovo vlogo. Sukumaran8 je v študiji randomiziral 60 bolnikov z
»aspiracijskim pnevmonitisom«, na skupino, ki je dobivala metilprednizolon 15 mg/kg/dan 3 dni in na
skupino s placebom. Ugotovili so, da so se radiološke spremembe in oksigenacija hitreje izboljševale pri
bolnikih, ki so dobivali kortikosteroid. Število dni na ventilatorju je bilo pri predoziranih, ki so dobivali
steroid, signifikantno krajše, pri nevroloških bolnikih pa ni bilo tako izrazite razlike. Prav tako ni bilo
razlik v incidenci zapletov in končnem izidu. Novejše študije dokazujejo, da v primeru ARDS koristi
daljše zdravljenje z nizkimi odmerki kortikosteroidov, kratko zdravljenje z visokimi odmerki pa naj bi
bilo celo škodljivo. Wolfe je opravil študijo, v kateri je zdravil 43 bolnikov z aspiracijskim pnevmonitisom,
od katerih jih je 25 dobivalo visoke odmerke kortikosteroidov (približno 600 mg prednizolona) 4 dni.
Med skupinama ni bilo razlike v smrtnosti, v skupini s steroidom pa je bila pogostejša sekundarna
pljučnica z gram negativnimi bakterijami, kljub temu pa so imeli v povprečju manj dni na ventilatorju.9
Pri hudi fulminantni globalni dihalni odpovedi po masivni aspiraciji želodčne vsebine ob indukciji v
anestezijo so poročali o uspešnem zdravljenju s pomočjo zunajtelesne membranske oksigenacije
(ECMO), ki so jo začeli uporabljati že 3 ure po incidentu.10
Na živalskih modelih so preučevali tudi uporabo drugih farmakoloških ukrepov, kjer so pokazali, da
uporaba npr. inhalacijskih β2 agonistov, pentoksifilin, antiagregacijska zdravila in omega 3 maščobne
kisline ublažijo akutno poškodbo pljuč po aspiraciji kisline. Potrebno je še ugotoviti, kakšne vplive ima
to pri človeku.1
278
279
ZAVAJAJOČE EKG SPREMEMBE PRI PRSNI BOLEČINI:
PRIKAZ PRIMERA
MISLEADING ECG CHANGES IN ACUTE CHEST PAIN: CASE REPORT
Tomaž Podlesnikar*, Marko Gričar**
*Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
** Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Bolniki z AKS in PE imajo lahko povsem enake bolezenske simptome in znake. Pri obeh bolezenskih
sindromih so navadno prisotne tudi spremembe v EKG. V pričujočem prispevku predstavljamo primer
bolnice s PE, ki je tožila nad bolečinami v prsih in težkim dihanjem in pri kateri so bili prehodno v EKG
prisotni negativni T valovi v odvodih V3-V6. Zlasti slednje je vodilo naše diferencialno diagnostično
razmišljanje v smeri AKS. Po podatkih iz literature so namreč negativni T valovi v sklopu PE navadno
omejeni na V1-V3/V4 in tudi po naših kliničnih izkušnjah se le redko razširijo na odvode stranske stene
(V5-V6). Mnogo bolj pogosto srečamo tako jasno izražene in obsežne EKG spremembe v sklopu AKS, pri
Wellensovem sindromu. Kakorkoli, po negativni koronarografiji smo postavili pravilno diagnozo in
bolnico uspešno zdravili. Dejstvo, da lahko v sklopu PE nastanejo negativni T valovi v vseh prekordialnih
odvodih, pomeni dodatno prekrivanje klinične slike z AKS, kar je potrebno imeti v mislih, ko imamo pred
seboj bolnika z akutno nastalo prsno bolečino.
Abstract
ACS and PE may present with almost identical symptoms and signs, both are also associated with ECG
abnormalities. In the following article we present a clinical case of a patient with PE, who complained
about chest pain and breathing difficulties and had transient negative T waves in ECG leads V3-V6. It was
predominantly ECG that misled our diagnostic consideration in favour of ACS. Namely, according to the
literature T wave inversion in the setting of acute PE usually encompasses leads V1-V3/V4. Also according
to our experience it seldom involves lateral precordial leads (V5-V6). Much more frequently such
pronounced and widespread ECG changes develop during the course of ACS as a part of the Wellens
syndrome. Nevertheless, after negative coronarography a correct diagnosis of PE was established and
patient was treated successfully. In conclusion, PE can cause widespread T wave inversion in all
precordial ECG leads and thus mimic ACS. As such it poses additional diagnostic challenge in the setting
of acute cardiac care.
UVOD
V urgentni medicini se vsakodnevno srečujemo z bolniki, ki iščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin v
prsih oziroma težav z dihanjem. V pričujočem prispevku predstavljamo primer bolnice, pri kateri so nas
spremembe v EKG sprva zavedle pri postavitvi pravilne diagnoze.
PRIKAZ PRIMERA
71-letna bolnica je bila marca letos sprejeta v regionalno bolnišnico zaradi bolečin v prsih in dušenja.
Do tedaj se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije, dislipidemije, sladkorne bolezni (z dieto) in
hipotiroze. Ob sprejemu je povedala, da jo je zadnje tri dni izrazito tiščalo za prsnico in dušilo. Težav v
mirovanju sicer ni imela, so se pa pojavile že ob majhnem naporu, npr. med hojo po stanovanju. Sililo jo
je na bruhanje, vendar ni bruhala, nekoliko je bila omotična, zavesti ni izgubila. Klinični status je bil v
mejah normale, krvni pritisk 125/70 mmHg, utrip 75/min, saturacija 96%. V EKG so izstopali negativni T
280
valovi v prekordialnih odvodih V3-V6, aplanirani oziroma nakazano negativni so bili tudi T valovi v
odvodih spodnje stene, v III. odvodu je bil prisoten Q zobec. V laboratorijskih izvidih ob sprejemu sta
izstopala povišan troponin I (0,51 μg/L, normalno območje <0,045 μg/L) in NT-proBNP (6077 ng/L), ostali
izvidi so bili v mejah normale.
Bolnica je bila nato zdravljena na internem oddelku kot NSTEMI, uvedeni so bili acetilsalicilna kislina,
klopidogrel in nizkomolekularni heparin v terapevtskem odmerku. Bolečin v prsih ni več imela, dušilo je
ni, v EKG je prišlo do pozitivizacije T valov v V5 in V6, vztrajali pa so negativni T valovi v V1-V4, III in aVF
ter Q zobec v III. Troponin I je upadel. UZ srca je pokazal hipertonično srce z blago okrnjeno sistolično
funkcijo levega prekata (iztisni delež 45-50%), hipokinezijo inferoapikalno in minimalno hipokinezijo v
področju sprednje stene. Prisotni sta bili zmerna mitralna in blaga trikuspidalna regurgitacija, gradient
čez trikuspidalno zaklopko je znašal 40 mmHg. Peti dan je bila zaradi potrebe po invazivni srčni
diagnostiki premeščena v UKC Ljubljana.
Takoj po sprejemu na Klinični oddelek za kardiologijo smo opravili koronarografijo, ki je pokazala
normalno anatomijo venčnih arterij. Izvid nas je presenetil, saj nismo bili prepričani, ali je šlo pri bolnici
za prehodno trombotično lezijo na aterosklerotični lehi, ki ni ožila lumna arterije (in je na koronarografiji
nismo mogli videti), ali za katero drugo bolezen. V največjo pomoč nam je bil vnovičen izčrpen pogovor
z bolnico. Povedala nam je namreč, da je že slab mesec dni pred sprejemom opažala težjo sapo ob
naporu, brez bolečin v prsih. V tem času ji je tudi nekoliko otekla leva spodnja okončina pod kolenom,
oteklina pa je po nekaj dneh izzvenela. Posumili smo na pljučno embolijo (PE) in najprej določili d-dimer.
Močno povišana vrednost slednjega (9239 μg/L, normalno območje <500 μg/L) nam je dala slutiti, da
razmišljamo v pravi smeri. Bolnico smo napotili na ventilacijsko in perfuzijsko (V/P) scintigrafijo pljuč, ki
je pokazala majhno verjetnost PE (zmerno nehomogeno perfuzijo pljučnega parenhima brez
segmentnih ali večjih subsegmentnih izpadov), zato smo naknadno opravili še CT angiografijo pljučnih
arterij. Slednja je razkrila svežo, centralno, obojestransko, deloma okluzivno PE. Opravili smo še UZ ven
spodnjih okončin, ki ni pokazal strdka, in druge diagnostične preiskave za izključitev sekundarne PE,
vendar vzroka za pljučno embolijo nismo odkrili. Bolnico smo prevedli na zdravljenje z varfarinom in jo,
dobrega počutja ter kardiorespiratorno povsem kompenzirano, odpustili iz bolnišnice.
DISKUSIJA
Klinična slika bolezni se lahko pri akutnem koronarnem sindromu (AKS) in PE povsem prekriva. Bolniki
kot najpogostejša simptoma navajajo bolečine v prsih in težko dihanje, pri obeh bolezenskih sindromih
pa so navadno prisotne tudi spremembe v EKG. Po podatkih iz literature so za PE najbolj značilni vzorec
S1Q3T3, novonastali inkompletni desnokračni blok in negativni T valovi v desnih in sprednjestenskih
prekordialnih odvodih (V1-V3/V4).1,2,3 Vendar omenjene EKG spremembe niso značilne samo za PE, npr.
pojav negativnih T valov v sprednjestenskih prekordialnih odvodih srečamo v sklopu številnih bolezni
srca (pri miokarditisu, perikarditisu v kasnem obdobju, ob hipertrofiji miokarda, po prebolelem AMI…4),
zlasti pa smo nanje pozorni ob sumu na AKS. Kažejo lahko namreč na prisotnost nestabilnega
aterosklerotičnega plaka v proksimalni LAD in posledično grozeč obsežen AMI sprednje stene. Gre za t.i.
Wellensov sindrom.4 Patofiziološki mehanizem nastanka negativnih T valov je akutna transmuralna
ishemija v povirju LAD, ki spontano reperfundira. Bolniki zato navadno ob prihodu k zdravniku nimajo
več bolečin v prsih, troponin je negativen ali le minimalno povišan. Opozorilni znak so zgolj značilne
reperfuzijske spremembe v EKG – sprva bifazični, nato pa simetrični, negativni T valovi v prekordialnih
odvodih. Vedno so prisotni v odvodih V2 in V3, navadno tudi v V1 in V4, lahko pa se razširijo tudi na V5 in
V6.4 V koliko ne pride do ponovne žilne zapore, oziroma le to uspešno razrešimo s PCI, se EKG v nekaj
dneh ponovno normalizira.
V našem primeru z anamnezo, ki jo je bolnica podala ob sprejemu, nismo mogli prepoznati PE. Z
ozirom na mnogo večjo prevalenco koronarne bolezni je bila ob navedbi stiskajoče bolečine v prsih AKS
pravzaprav logična prva misel, EKG pa je sum le še podkrepil. Čeprav je v literaturi opisano, da se lahko v
sklopu PE negativni T valovi pojavijo v vseh prekordialnih EKG odvodih5, je to po naših kliničnih
izkušnjah redko. Negativni T valovi, kakor tudi druge EKG spremembe pri PE, nastanejo zaradi akutne
obremenitve desnega prekata in so zato praviloma omejeni na desne in sprednjestenske prekordialne
odvode (V1-V3/V4). Mnogo bolj pogosto tako jasno izražene in obsežne spremembe, kot pri naši bolnici,
srečamo pri Wellensovem sindromu. Če k temu dodamo še sugestiven izvid ultrazvočne preiskave srca,
je bila odločitev o napotitvi na invazivno srčno diagnostiko povsem na mestu. Po negativni
koronarografiji in temeljitem premisleku pa smo vendarle posumili na PE. Ker je že bila izpostavljena
rentgenskemu sevanju, smo se zaradi manjše dodatne obremenitve odločili najprej opraviti V/P
281
scintigrafijo pljuč. Le ta je ob veliki predtestni verjetnosti povedna le, kadar z njo potrdimo PE, v primeru
negativnega ali nejasnega izvida pa moramo poseči še po drugih diagnostičnih metodah. Zavedajoč se
tega, smo naknadno opravili CTA, potrdili PE, nato pa bolnico ustrezno in uspešno zdravili.
ZAKLJUČEK
ASPIRACIJA HRANE PRI OTROKU – KO GRE ZA LAS
V sklopu PE lahko pride do razvoja negativnih T valov, ne zgolj v desnih, ampak v vseh prekordialnih
odvodih. Na ta način se klinična slika PE še bolj prekriva s klinično sliko AKS, kar je potrebno imeti v
mislih, ko imamo pred seboj bolnika z akutno nastalo prsno bolečino.
FOOD ASPIRATION IN CHILDREN A FINE LINE BETWEEN LIFE AND DEATH
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Možina H. Pljučna embolija. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna Medicina, četrta
izdaja. Ljubljana: Literra Picta; 2011. p. 337-44.
The The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J
2008; 29: 2276–315.
Goldhaber SZ. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of internal medicine, 18th ed. New York: McGraw Hill;
2012. p. 2170-7.
Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J
Emerg Med 2002; 20(7): 638-43.
Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P, Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism: Predictive
value of negative T waves in precordial leads - 80 case reports. Chest 1997; 111(3): 537-43.
Martina Mlaker, Anka Korošec
Otroško-šolski dispanzer, Zdravstveni dom Gornja Radgona, Partizanska cesta 40,9250 Gornja Radgona
Izvleček
Aspiracija je naključen vdor tekočine in/ali trdnih delcev v dihala. Najpogosteje se pojavlja pri otrocih
med 1. in 4. letom starosti. Simptomi se lahko pojavijo takoj po dogodku kot nenaden kašelj med
hranjenjem ali med igro, lahko s cianozo ustnic in dihalno stisko, lahko pa se težave pojavijo šele čez čas
in se kažejo kot vztrajen kašelj ali ponavljajoče se pljučnice. Ukrepati moramo hitro. Vsak otrok po
aspiraciji tujka mora biti, ne glede na trenutno klinično stanje sprejet v bolnišnico za dodaten nadzor in
ukrepanje.
Abstract
Pulmonary aspiration is the entry of secretions or foreign material into the trachea and lungs.
The most frequent occurrences are in children between 1 and 4 years old. Symptoms can appear
right after the incident has happened, as a sudden cough between feeding or while children are
playing, or as cyanosis of the lips and breathing distress. Problems can also occur later as a persistent
cough or repeating pneumonia/inflamation of the lungs. We have to act fast. Every child after the
aspiration of a foreign body must be addmited to hospital for monitoring and necessary action,
regardless of the clinical status of the child.
PRIKAZ PRIMERA
22 - mesečnega dečka sta prinesla ob 14.30 uri v urgentno ambulanto zdravstvenega doma varuška
in njen mož. Povedala sta, da se mu je med hranjenjem z zelenjavno juho, v kateri je bila koruza,
zaletelo. Postal je moder v obraz in začel loviti zrak. Takoj sta mu začela čistiti usta. Ob tem je bruhal.
Vedno težje je dihal, bil je zaripel. Udarjala sta ga po hrbtu in spodbujala h kašlju, ki je bil vedno manj
učinkovit ter tekla z njim v zdravstveni dom. Že zdravniki iz splošne ambulante so nadaljevali s
čiščenjem žrela, prisebna medicinska sestra je stekla po pomoč pediatra. Ob prihodu pediatrinje je bil
deček nezavesten, cianotičen, marmoriran, dihal ni. Akri so bili hladni, pulz je bil 45 udarcev/min. V ustih
je imel obilo hrane, pomešane s krvjo. Zdravnica je poaspirirala hrano v ustih ter začela predihovati
dečka z dihalnim balonom. Ponovno je poskušala aspirirati ostanke hrane ob pomoči laingoskopa. V
drugem poskusu je uspela dečka intubirati. Po približno 10 minutah predihovanja preko
orotrahealnega tubusa je pričel deček spontano dihati, pulz je porastel na 80 udarcev/min, saturacija na
82%, tlak je bil 112/68 mmHg.
Že med aspiracijo so dečku nastavili i.v. kanal, po katerem je dobival fiziološko raztopino. Akri so
postali toplejši, koža rožnata. Med transportom v intenzivno enoto Klinike za pediatrijo v Mariboru je
dihal spontano preko tubusa, a s povečanim dihalnim delom. Bil je nezavesten, rožnat, s saturacijo med
95 in 98% ter pulzom 100-120/min. Zadnje kilometre pred Mariborom je pulz občasno porasel do
160/min. Tudi po intubaciji je bilo dihanje levostransko slabše slišno.
Deček je bil rojen v 37. tednu gestacije po normalno potekajoči nosečnosti in porodu. Normalno je
potekal tudi psihomotorni razvoj, cepljen je bil po programu. Zadnjih nekaj mesecev, odkar je bil
vključen v varstvo, je nekajkrat zbolel zaradi okužbe dihal. Pogosto je imel poln nos z izcedkom. Izbrana
282
283
pediatrinja je zaradi suma na adenoidne vegetacije svetovala simptomatsko in medikamentozno
zdravljenje, načrtovala je pregled pri otorinolaringologu. Drugih bolezni deček ni imel, prav tako ni
trajno prejemal zdravil.
Na intenzivni enoti Klinike za pediatrijo je otorinolaringolog kmalu po sprejemu opravil
bronhoskopijo z lavažo dihal in odstranil več tujkov. V naslednjih dneh so porasli parametri vnetja,
razvila se je obojestranska aspiracijska pljučnica. Antibiotično terapijo, ki jo je prejel že po
bronhoskopiji, so po prejetju izvida aspirata traheje in antibiograma prilagodili. Po odstranitvi
orotrahealnega tubusa je bil deček sprva še nemiren in razdražljiv, splošno hipoton, imel je moten ritem
budnosti in spanja. V naslednjih dneh se je stanje bistveno izboljšalo, bil je orientiran, smiselno je
odgovarjal, samostojno je sedel, do odpusta je hodil brez težav. Tudi na kasnejših pregledih pri izbrani
zdravnici v nevrološkem statusu odstopanja od normale niso ugotavljali.
Dobrih 7 mesecev po dogodku je izbrano zdravnico poklicala logopedinja, ki je pri 3-letni deklici
ugotavljala jecljanje ter izjemno zadržanost v kontaktu. Bila je mnenja, da je za dekličine težave kriv
psihični stres. Še isti dan se je v ambulanti oglasil dekličin oče, ki je povedal, da je bila deklica do pred
pol leta pri varuški, kjer so se dogajale nenavadne stvari. Otroci naj bi spali dopoldan 5-6 ur, videl jih je
tudi leže jesti na kavču, ko je prihajal po deklico. Deklica je bila včasih ob njegovem prihodu pomočena.
Varuška je kadila in slišal je, da bi naj imela psihične težave. Pomislil je, da bi lahko otroci dobivali kakšna
zdravila v hrano. Podobno zgodbo je čez nekaj dni opisala tudi mama dečka, ki je aspiriral hrano in je
bil v varstvu pri isti varuški. Potožila je, da je deček vse do neljubega dogodka ponoči zelo slabo spal,
dopoldan pri varuški pa tudi do nekaj ur dnevno, celo do 14. ure. Oba otroka bi naj na poti v vrtec jokala,
da nočeta k teti, če so se peljali mimo hiše bivše varuške.
Na navedbe staršev je bila opozorjena policija, ki je preiskavo do takrat že zaključila in ni potrdila
kaznivega dejanja, pa tudi ob opozorilih suma niso mogli potrditi zaradi pomanjkanja dokazov. Ob
samem dogodku aspiracije hrane namreč tega suma ni bilo in pri dečku v bolnišnici tudi ni bil odvzet
biološki material za toksikološke preiskave. Tako ostaja dogodek, ki se je srečno končal, le v opozorilo
za v prihodnje.
RAZPRAVA
Aspiracija je najpogostejši vzrok za naključno smrt otrok, mlajših od 6 let. Najpogostejša je pri otrocih
v prvih treh letih starosti, dvakrat pogostje pri dečkih kot pri deklicah. Najpogostejši aspirirani tujki pri
malčkih so delci hrane (v 80%), predvsem (v 50%) oreški (arašidi, pistacije), pa tudi surov korenček.
Nekoliko starejši otroci in mladostniki pogosteje aspirirajo majhne delce igračk, pokrove svinčnikov,
igle, vijake ipd., ki jih držijo med ustnicami ali iz radovednosti dajejo v usta. Zaradi anatomskih razmer
je aspiracija v desni glavni bronh skoraj dvakrat pogostejša kot v levega.
Otroci med hranjenjem ali igro, ko se spotaknejo ali prestrašijo, vdihnejo vsebino iz ust v dihalne poti.
Aspiracijo kot dodatni neugodni dejavnik spodbuja sočasna okužba dihal z oteženim dihanjem na nos.
Starši navajajo nenaden napad hudega kašlja in dušenja med hranjenjem ali igro. Pri obsežni zapori ali
zapori v področju larinksa ali traheje ga spremlja hlastanje za zrakom, cianoza in dihalna stiska, ki se
lahko poglablja vse do nezavesti ter kardiorespiratonega zastoja. V kolikor tujek vztraja v dihalih, nanj
opozarja vztrajen kašelj ter pri zapori v zgornjih dihalih inspiratorni stridor, pri zapori v spodnjih
dihalnih poteh pa ekspiratorni piski. Manjši tujki zaidejo v manjše dihalne poti in so pogosto sprva
neopaženi, nanje pa opozarja kronični kašelj in ponavljajoče pljučnice.
V kolikor so klinično prisotni napadi kašlja, dušenje, piskanje, stridor, anamneza pa ne govori v prid
aspiracije tujka, moramo diferencialnodiagnostično pomisliti na bronhitis, bronhiolitis, astmatični
napad, laringotraheitis, epiglotitis, bakterijski traheitis.
Za postavitev diagnoze sta na prvem mestu pomembni anamneza in klinična slika (dispneja, cianoza,
kašelj, stridor, piski v ekspiriju, vzorec dihanja, razlika v predihanosti ob avskultaciji, razlika v
perkutornem izvidu). Dopolnjuje ju rentgensko slikanje prsnega koša in vratu, ki lahko pokaže tujek,
hiperinflacijo dela pljuč zaradi ujetega zraka (ventilni mehanizem) ter morebiten pomik mediastinuma.
Končno diagnozo potrdi bronhoskopija, zato so druge preiskave, ki zanesljivo ne izključijo tujka
(scintigrafija, presvetljevanje prsnega koša), nesmiselne.
Vsi otroci z anamnezo aspiracije tujka morajo biti sprejeti v bolnišnico, čeprav so se simptomi polegli.
Ob premikanju ali kašlju lahko pride do usodnega premika tujka v zgornja dihala in do popolne zapore
dihalnih poti. V kolikor simptomi perzistirajo ali grozi bolniku celo akutna dihalna odpoved, je nujen
284
čimprejšnji transport v intenzivno enoto v spremstvu zdravnika, ob predhodni najavi in pripravljenosti
za morebitno intubacijo. V tem primeru že na terenu ukrepamo po algoritmu za zdravljenje zapore
dihalne poti s tujkom pri otrocih.
Slika 1. Zdravljenje zapore dihalne poti s tujkom pri otrocih.
V zelo nujnih primerih lahko poskušamo z laringoskopijo in Magill-ovo prijemalko odstraniti tujek, ki
leži supraglotično. Ob neuspehu ali, če se bolnik izčrpa, ga intubiramo in s tem skušamo premakniti
tujek nižje v dihala ter tako omogočiti predihavanje vsaj dela pljuč.
ZAKLJUČEK
Vdor tujka v dihalne poti je pogost dogodek pri otrocih, predvsem v starosti od 1-4 let. Značilen je
nenaden kašelj in/ali dušenje, ki ga spremljata dihalna stiska in stridor. Zahteva hitro in odločno
ukrepanje že na kraju dogodka. Otroka po aspiraciji tujka je zaradi nadzora in nadaljnjih ukrepov nujno
sprejeti v bolnišnico. Ob prisotnosti simptomov in/ali poglabljanju dihalne stiske mora transport
potekati v spremstvu zdravnika.
LITERATURA
1.
Weiss M., Tomaske M. Akute Fremdkörperverlegung der Atemwege bei Kindern. Notfall Rettungsmed. 2012; 15:
111-116.
2. Becker A. Fremdkörperaspiration im Kindesalter. Dosegljivo na: http://www.haunerjournal-lmu.de.
3. Schmidt J. Die FK-Aspiration. Dosegljivo na:
http://www.ak-kinderanaesthesie.de/files/Altenburg2010_SCHMIDT.pdf.
4. Bye M. R. Pediatric Foreign Body. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/1001253-overview.
5. Thal W. Fremdkörperaspiration in Trachea und Bronchien. In: Lentze M. J, ed. Pädiatrie. Berlin, Heidelberg:
Springer Verlag; 2003. p. 1037-40.
6. Mardešić D. Strano tijelo u dišnim putovima. In: Mardešić D, ed. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga; 2000. p. 81012.
7. Nolan J. P, et al; slovenski prevod Vlahović D,et al. Ljubljana: Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje
za urgentno medicino (SZUM), 2010. Dosegljivo na: http://www.szum.si.
285
PRIKAZ PRIMERA
MOTNJA ZAVESTI ZARADI HUDE METABOLNE ACIDOZE
PRI 22-MESEČNEM OTROKU – PRIKAZ PRIMERA
DISTURBANCE OF CONSCIOUSNESS DUE TO SEVERE METABOLIC
ACIDOSIS IN 22-MONTH CHILD – A CASE REPORT
Klemen Marovt*, Maja Pavčnik Arnol**
* JZ ZD Celje, Nujna medicinska pomoč, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje
** UKC Ljubljana.Kirurška klinika.Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
Bohoričeva 20,1525 Ljubljana
Izvleček
V prispevku je opisan klinični primer motnje zavesti pri 22-mesečnem otroku zaradi hude metabolne
acidoze ( pH 6,85, HCO3 3,3 mmol/l, pO2 7,1 kPa, pCO2 2,43 kPa, anionska vrzel 33 mmol/l) s ketonurijo
ter povišanimi ketoni v krvi. Vrednosti laktata, piruvata, amoniaka in glikiranega hemoglobina v krvi so
bile v mejah normalnih vrednosti.
Zaradi etiološke pojasnitve so bile opravljene številne preiskave za metabolne motnje ter toksikološke
preiskave krvi in urina, ki pa izvor tako hude metabolne acidoze niso pojasnile.
Po treh dneh intenzivnega zdravljenja se je dečkovo stanje stabiliziralo in je bil premeščen na
bolnišnični oddelek.
Abstract
In this article a case report of 22 – months old child is described who suffered a severe disturbance of
consciousness due to metabolic acidosis. Initial blood gas analysis indicated following values ( pH 6,85,
HCO3 3,3 mmol/l, pO2 7,1 kPa, pCO2 2,43 kPa, anion gap 33 mmol/l). The values of pyruvate, lactate,
ammonia and glycated hemoglobin were normal whereas ketones in blood were significantly elevated
and ketonuria was present.
Many endocrinology and toxicological investigations were made, but the etiology of such severe
metabolic acidosis with nondiabetic ketoacidosis is still not fully elucitated.
After three days of intensive therapy the condition of child stabilized and he was dischard to hospital
ward for further diagnostic evaluation of acidosis.
UVOD
Pri otroku je motnja zavesti lahko posledica številnih različnih bolezni, poškodb ali zastrupitev.
Najpogostejši vzroki motnje zavesti so hipoksično-ishemična okvara osrednjega živčevja po odpovedi
dihanja in/ali cirkulacije, epileptični napadi, okužbe osrednjega živčnega sistema, zastrupitve, metabolni
vzroki, možganski tumorji, hidrocefalus ter poškodba glave(3).
Metabolna acidoza je definirana kot znižanje sistemskega pH zaradi zmanjšanja količine
bikarbonatnih ionov (HCO3) v telesnih tekočinah. Simptomi metabolne acidoze niso specifični: pojavijo
se glavobol, utrujenost, slabost in bruhanje. Pri hujši metabolni acidozi se pojavi Kussmaulovo dihanje,
zaradi negativnega inotropnega učinka in sproščanja adrenalina se zveča možnost za nastanek
ventrikularne fibrilacije; pojavita se zmedenost in koma (1).
286
22 – mesečni deček je 15.2.2012 ponoči začel težko dihati, zjutraj je dvakrat bruhal črnikasto vsebino
ter bil vse bolj zaspan. Starša sta ga ob 10:00 pripeljala v Zdravstveni dom Celje, kjer je postajal vse manj
odziven. Ob sprejemu v celjsko bolnišnico, kamor je bil pripeljan z reševalnim vozilom v spremstvu
zdravnika, je bil bled, primerno razvit, afebrilen in anikteričen. Zenici sta bili enaki, srednje široki, dobro
reaktivni na direktno in indirektno osvetlitev, meningealni znaki negativni. Srčna akcija ritmična,
tahikardna (147/minuto), dihal je globoko in hitro (32 vdihov v minuti, trebuh je bil pod nivojem prsnega
koša, palpatorno mehak, ob digitorektalnem pregledu je bila ampula prazna, na rokavici sled
svetlorjavkastega blata. Deček med posegi ni reagiral na bolečino. Krvni pritisk so izmerili 96/67mm Hg,
nasičenost hemoglobina s kisikom na pulznem oksimetru je bila 91% (ob dodatku 2L O2 po nosnem
katetru). V plinski analizi krvi so ugotavljali hudo metabolno acidozo z naslednjimi vrednostmi: pH 6,85,
HCO3 3,3 mmol/l, pO2 7,1 kPa, pCO2 2,43 kPa, anionska vrzel 33 mmol/l. Krvni sladkor je bil 4,3 mmol/l,
natrij 134 mmol/l, kalij 4,7 mmol/l, amoniak pa ob hemolizi vzorca 308 μmol/l. Pred helikoptersko
premestitvijo v Enoto intenzivne terapije (EIT) Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo Kliničnega centra Ljubljana, so dečka intubirali ter mu po posvetu s pediatričnim
endokrinologom parenteralno aplicirali 10 ml 8,4% NaHCO3 ter infuzijo 20% glukoze z hitrostjo
infundiranja 100 ml na uro. Prejel je 1 vrečko koncentriranih eritrocitov krvne skupine O Rh negativne.
Ob sprejemu v EIT je bil otrok intubiran, izrazito bled, ob sicer normalni vrednosti hemoglobina,
umetno ventiliran (BIPAP, FiO2 0,6, frekvenca 30/minuto). V plinski analizi krvi je bila še vedno prisotna
huda metabolna acidoza s pridruženo blago respiratorno acidozo: pH 6,71, HCO3 5,3 mmol/l, pO2 13,7
kPa, pCO2 8,3 kPa, anionska vrzel 25 mmol/l. Močno je bila povišana vrednost krvnega sladkorja (50,3
mmol/l), prisotna je bila izrazita ketoza in ketonurija, medtem ko so bili glikiran hemoglobin (4,7%), laktat
(0,6 mmol/l) in piruvat (67 μmol/l) v mejah normalnih vrednosti, amoniak je bil 90 μmol/l .
Zaradi etiološke pojasnitve hude metabolne acidoze so bile po konziliarnem pregledu pediatrične
endokrinologinje odvzete številne preiskave za metabolne motnje (urin na organske kisline in
aminokisline, aminokisline v plazmi, kri za acilkarnitine) ter toksikološke preiskave krvi in urina na
metanol, etanol, etilenglikol, aceton in zdravila.
Opravljen je bil urgentni CT glave, ki ni pokazal znakov možganske krvavitve ali edema; viden pa je bil
mastoiditis. Zaradi podatka o hematemezi je bila indicirana gastroskopija, pri kateri so našli nekaj
hematinskih mas ob dolgi krivini želodca ter erozije v distalnem delu požiralnika – brez znakov aktivne
krvavitve iz zgornjih prebavil. Opravili so tudi bronhoskopijo, ki ni razkrila krvavitve iz dihal. Srce je bilo
ultrazvočno normalne strukture, z dobro funkcijo, brez znakov za koarktacijo aorte ali odprt Botallov vod,
UZ trebuha pa je pokazal 5 mm široko plast tekočine med desno hemidiafragmo in desnim jetrnim
režnjem, ki je po mnenju radiologinje korelirala s slabim splošnim stanjem.
Izvidi analize organskih kislin v urinu in aminokislin v plazmi (povišane vrednosti valina, izolevcina in
levcina) so nakazovali možnost bolezni javorjevega sirupa (ta bolezen je posledica zmanjšane aktivnosti
enega izmed encimov v metabolizmu razvejanih aminokislin, za bolezen je značilen vonj bolnikovega
urina, ki spominja na javorjev sirup). Toksikološke preiskave so bile razen povišanega acetona ob
ketoacidozi negativne.
Dodaten pogovor s starši je razkril, da otrok z dieto ne uživa nobenih beljakovin živalskega izvora, ob
tem je bila nižja laboratorijska vrednost vitamina B12 (pod 111 μmol/l) v krvi.
Po dveh dneh podpornega intenzivnega zdravljenja z umetno ventilacijo, vazoaktivno podporo z
dopaminom, korekcijo krvnega sladkorja, elektrolitov ter metabolne acidoze se je otrokovo zdravstveno
stanje klinično in laboratorijsko povsem popravilo in je bil 3.dan hospitalizacije premeščen na Klinični
oddelek za gastroenterologijo Pediatrične klinike v Ljubljani. Na oddelku so subkutano in peroralno
nadomeščali vitamin B12, opravili več razgovorov s starši glede otrokovega načina prehranjevanja.
19.3.2012 je bil sprejet na Klinični oddelek za endokrinologijo Pediatrične klinike, kjer so izključili bolezen
javorjevega sirupa in opravili še nadaljnjo diagnostiko za ostale metabolne motnje. Tudi z nadaljnjimi
preiskavami je ostal izvor tako hude metabolne acidoze nepojasnjen.
DISKUSIJA
Metabolna acidoza nikoli ni primarna diagnoza, temveč odraža bolezen, ki jo lahko zdravimo s
specifičnimi zdravili. Enostavno metabolno acidozo največkrat povzročajo: prekomerno nastajanje kislin
v presnovi (npr. laktacidoza in ketoacidoza), povečan vnos kislin (zastrupitev z alkoholi), izguba baze
287
(gastrointestinalne izgube z drisko) in zmanjšano izločanje kislin pri ledvičnem odpovedovanju.
Simptomi in znaki metabolne acidoze so odvisni od hitrosti nastanka; pri hitrem nastanku so simptomi
in znaki bolj izraženi. Simptomi niso specifični: glavobol, utrujenost slabost in bruhanje. Pri hujši
metabolni acidozi s pH pod 7,20 je izražen negativni inotropni učinek na srčno mišico, zaradi sproščanja
adrenalina pa tahikardija. Oboje zvečuje tveganje za nastanek ventrikularne fibrilacije, pojavi se
Kussmaulovo dihanje. Acidoza povzroči konstrikcijo pljučnih arteriol (poveča se pljučna rezistenca) in
dilatacijo perifernih arteriol. Nastane hipotenzija s kongestivnim srčnim popuščanjem, ki lahko vodi v
smrt bolnika (1).
V članku opisan klinični primer opisuje hudo metabolno acidozo s pomembno povišano anionsko
vrzeljo, ki nastane pri nastanku ali vnosu novih anionov (največkrat ob laktacidozi, ketoacidozi,
intoksikaciji z alkoholi in salicilati)(1,4). Pri dečku se je najprej pojavilo acidotično, Kussmaulovo dihanje,
čemur je sledila progresivna motnja zavesti. Otrok je bil ob tako nizki vrednosti pH ogrožen predvsem
zaradi možnosti nastanka srčnega popuščanja ali ventrikularne fibrilacije. Zdravljenje metabolne acidoze
z bikarbonatom ima lahko številne posledice (respiratorna acidoza, hipernatriemija, hiperosmolarnost,
povečanje nastajanja laktata in ketonov)(1); tako naj bi s tem zdravilom zdravili le bolnike s pH seruma
pod 7,15, otroke pa pod 7,0(5). V našem primeru je bila indikacija absolutna.
Vzrok metabolne acidoze v opisanem primeru je bila ketoacidoza, ki pa ob normalni začetni vrednosti
krvnega sladkorja in glikiranega hemoglobina, ni bila diabetična. Hiperglikemija, ki je bila prisotna ob
sprejemu v EIT je bila posledica parenteralnega vnosa 20 % glukoze, ki je bil indiciran zaradi povišane
vrednosti amoniaka v krvi (kasneje se je izkazalo, da ob hemolizi krvnega vzorca izvid ni bil realen; vse
nadaljnje kontrole koncentracije amoniaka v krvi so bile v mejah normale).
Ketoacidoza se lahko pojavi tudi ob stradanju, ko zaradi lipolize nastajajo ketoni. Acidoza je običajno
blaga, hujša nastane pri predhodno podhranjenih zaradi zmanjšanja izločanja amoniaka(1,2,4). V
opisanem primeru stradanja ne moremo povsem izključiti (zaradi anamnestičnega podatka o veganski
prehrani v družini); je pa res, da deček konstitucionalno ni bil videti podhranjen, proti tem vzroku govori
tudi zelo hiter pojav hude, življenjsko ogrožujoče metabolne acidoze.
Kljub številnim preiskavam etologija hude metabolne acidoze pri dečku še ni povsem pojasnjena, vsi
diagnostični postopki pa še niso zaključeni.
ZAKLJUČEK
Ob motnji zavesti pri otroku moramo vedno pomisliti tudi na metabolno motnjo. Prispevek opisuje
klinični primer motnje zavesti zaradi hude metabolne acidoze pri 22-mesečnem dečku. Otrok je bil
življenjsko ogrožen in je bil tri dni hospitaliziran v enoti intenzivne terapije. Kljub številnim preiskavam in
pregledom etiologija nediabetične ketoacidoze ni povsem pojasnjena. Diferencialno diagnostično smo
metabolno acidozo povezovali z otrokovo prehrano, saj deček ni užival beljakovin živalskega izvora in je
imel v krvi tudi nižjo vrednost vitamina B12, vendar kljub številnim preiskavam etiologija motnje še ni
pojasnjena.
NEOBIČAJEN MIGRENSKI GLAVOBOL Z MOTNJO
ZAVESTI PRI NAJSTNICI - PRIKAZ PRIMERA
UNUSUAL MIGRAINE HEADACHE WITH CHANGED
CONSCIOUSNESS IN ADOLESCENT- CASE REPORT
Simona Lesnjak Dermol*, Anita Kušej Jošt**, Nedeljko Krevs**
*Predšolski dispanzer, Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje
**Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
Izvleček
Migrena je najpogostejša oblika glavobola pri otrocih in mladostnikih, ki jo sprožijo različni dejavniki.
Diagnozo lahko postavimo na osnovi natančne anamneze in kliničnega pregleda. Pri zdravljenju
akutnega migrenskega napada je pomembna čimprejšnja prekinitev bolečine in drugih simptomov. V
prispevku je opisan primer najstnice z atipično obliko migrenskega glavobola z motnjo zavesti.
Abstract
Migraine is the most important and frequent type of headache in the paediatric population and may
be triggered by a variety of factors. The diagnosis is based on an exact an- anamnesis and on an overall
interpretation of clinical symptoms. The treatment of acute migraine headache is an as soon as possible
interruption of pain and other symptoms. This paper presents a case of 12 year old girl with atypical
migraine headache with changed consciousness.
UVOD
Glavobole delimo v dve večji skupini: primarne (migrena, tenzijski glavobol, glavobol v rafalih,
nevralgija) in sekundarne (ob drugih boleznih). Migrena je najpogostejša oblika primarnega glavobola
pri otrocih in mladostnikih (1). Prevalenca migrene pri osnovnošolskih otrocih je 4 %, pri adolescentih
pa med 8 - 23% (2). V redkih primerih glavobol ogroža življenje.
LITERATURA
PRIKAZ PRIMERA
1.
Dvanajstletna zdrava deklica, aktivna športnica, je bila sprejeta na oddelek zaradi prvega, hudega
akutnega glavobola po levi strani glave, s pridruženo motnjo vida in zavesti. Težave so se pojavile
približno eno uro pred sprejemom, ko je bila deklica v kinu. Slabosti in bolečinam v trebuhu so se
pridružile bolečine po levi strani glave ter slabši vid na levo oko. Ob sprejemu je deklica med pregledom
kričala, jokala, bila je zmedena, na trenutke agresivna, vmes normalno pogovorljiva. Večkrat je bruhala.
Vitalni parametri so bili v mejah normale, EKG ni pokazal posebnosti. Laboratorijske preiskave so
pokazale povišan D-dimer, ostale vrednosti so bile v mejah normale. Infekt OŽS smo izključili. Pregled
urina na nedovoljene substance je bil negativen. Zaradi izključitve intrakranialnih vzrokov dekličinega
stanja je imela opravljen CT glave, ki je izključil krvavitev ter ekspanzivni proces intrakranialno. Zdravili
smo jo z Voltarenom 50 mg rektalno, dobila je parenteralno hidracijo (FR in otroško infuzijsko
mešanico). Po tej terapiji in počitku se ji je stanje v štirih urah zelo izboljšalo, somatski (razen slišnega
sistolnega šuma) in nevrološki status sta bila v mejah normalnega. Deklica je med hospitalizacijo
opravila pregled pri okulistu, ki ni pokazal posebnosti. Imela je tudi razgovor pri psihologinji. ECHO srca
in EEG sta pokazala normalen izvid. Deklica je bila z diagnozo suspektnega migrenskega glavobola za
dodatno diagnostiko napotena k pedonevrologu. Potrjena je bila prva epizoda migrene (konfuzionalna
2.
3.
4.
5.
Lindič J. Presnovna acidoza. In: Kandus A, Buturović Ponikvar J, Ponikvar R, Bren A (ur.).Nefrologija 2001:
Obravnava motenj elektrolitskega, vodnega in acidobaznega ravnotežja 2001, Ljubljana, Klinični oddelek za
nefrologijo, SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana; 52-62.
Davids M.R, Segal A.S, Brunegraber H, Halperin M.L. An unusual cause for ketoacidosis. QJM(2004) 97 (6): 365 –
376. Doi: 10.1093/qjmed/hch064.
Pavčnik Arnol M, Roškar Z. Motnja zavesti in zdravljenje v enoti za intenzivno terapijo. In: Kržišnik C, Battelino T
(ur.).Izbrana poglavja iz pediatrije 23. Pediatrična hematologija in onkologija. Pediatrična endokrinologija.
Neonatologija. Pediatrična nevrologija. Peditrična intenzivna terapija. Otroška psihiatrija. 2011, Medicinska
fakulteta, Katedra za pediatrijo, Ljubljana; 229-244.
Greenbaum, LA. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Melson Textbook of Pediatrics, Behrman
RE, Kleigman RM, Jenson HB (eds), Sanders, Philadelphia 2004, p.231.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 5th ed, Fleisher, GR, Ludwig,S, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams
& Philadelphia; 2006, p.828.
288
289
oblika), zaradi še vedno povišane vrednosti D-dimera je imela kot zaščito uveden Aspirin protect 100
mg. Vzrok povišane vrednosti D-dimera še ni potrjen, poteka nadaljnja diagnostika.
RAZPRAVLJANJE
Migrena je drugi najpogostejši vzrok akutnega, ponavljajočega se glavobola v šolskem obdobju (1).
Pri otroku ima svoje klinične značilnosti in se razlikuje od migrene pri odraslem. Naravni potek migrene
v pediatričnem obdobju je različen: lahko izzveni, se nadaljuje s prehodom v puberteto in odraslo dobo
ali pa se stopnjuje. Pri tretjini šolskih otrok z migreno se glavoboli pričnejo pojavljati že med četrtim in
petim letom starosti. V predpubertetnem obdobju je migrena pogostejša pri dečkih, v adolescenci pa
trikrat pogostejša pri deklicah. Pozitivno družinsko anamnezo na migreno ima 60 - 70 % otrok in
mladostnikov (1). Pri opredelitvi glavobola nam pomagata predvsem anamneza, kjer uporabimo
diagnostična merila ICHD II (Tabela 1, Tabela 2) in natančen klinični ter nevrološki pregled. Iščemo tudi
morebitne znake sekundarnega glavobola (akutna okužba, sistemske bolezni, akutno zvišan
znotrajlobanjski tlak, zastrupitve (npr. z ogljikovim monoksidom), krvavitev, hipertenzija, poškodba,
zdravila, možganski tumor, druga stanja) (1). Stopnjo prizadetosti in jakost bolečine opredelimo z
analogno ali številčno bolečinsko lestvico 1 - 10. Vedno pacientu izmerimo krvni tlak, telesno težo in
višino, obseg glave ter opišemo morebitne poškodbe. Esencialni diagnostični kriterij za migreno v
otroštvu so ponavljajoči glavoboli, ki običajno trajajo 4 - 72 ur, sledijo jim intervali brez glavobolov (3).
Če lahko na osnovi anamneze, kliničnega ter nevrološkega pregleda postavimo diagnozo migrene,
dodatne preiskave niso potrebne. Običajno opravimo laboratorijski pregled krvi: krvno sliko, CRP, SR,
določimo serumske elektrolite, dušične retente, vrednost krvnega sladkorja, aminotransferaz in
amoniaka v krvi ter opravimo analizo urina. Za slikovno diagnostiko (CT, MRI) se odločimo v primeru
neznačilne anamneze, pridruženega epileptičnega napada, stopnjevanja pogostosti glavobolov ter
spremembe v vzorcu glavobolov. Včasih je potrebno opraviti tudi lumbalno punkcijo.
Tabela 1. Diagnostična merila za migreno brez avre v pediatričnem obdobju.
A)
Vsaj pet napadov, ki ustrezajo merilom B) do D).
B)
Glavobol, ki traja 1 - 72 ur (nezdravljen ali uspešno zdravljen).
C)
Glavobol, ki ima vsaj dve izmed naštetih značilnosti:
- bifrontalno/bitemporalno ali enostransko lokalizacijo;
- je utripajoč/pulzirajoč;
- je zmerno ali zelo hud (ovira dnevne dejavnosti);
- se stopnjuje ob običajni telesni dejavnosti, kar vodi v mirovanje.
D)
Med glavobolom se pojavi vsaj eno od naslednjih dogajanj:
- slabost, bruhanje ali oboje;
- dva od petih naštetih simptomov: fotofobija, fonofobija ali oboje, težave pri razmišljanju, občutek prazne glave, utrujenost.
E)
Brez organskega vzroka.
Tabela 2. Diagnostična merila za migreno z avro.
A)
Vsaj dva napada, ki ustrezata merilom od B) do D).
B)
Avra z vsaj enim merilom izmed naštetih, toda brez izgube grobe mišične moči:
- popolnoma reverzibilni vidni simptomi s pozitivnimi ali negativnimi fenomeni ali z obojimi;
- popolnoma reverzibilni senzorični simptomi s pozitivnimi ali negativnimi fenomeni ali z obojimi;
- popolnoma reverzibilne disfazične motnje govora.
C)
Vsaj dve izmed naslednjh meril:
- homonimni vidni ali enostranski senzorični simptomi ali oboji;
- med simptomi avre se vsaj eden postopoma razvije v > 5 minutah ali različni simptomi zaporedoma v > 5 minutah;
- vsak simptom avre traja > 5 in < 60 minut.
D)
Glavobol, ki izpolnjuje merila od B) do D) za migreno brez avre, se pojavi med avro ali ji sledi znotraj 60 minut.
E)
Brez organskega vzroka.
290
S pojavom migrene so povezani nekateri sprožilci: alkohol, močna svetloba, stres, zdravila, določena
hrana in pijača, neprespanost, menstrualni ciklus, kofein, telesni napor, poškodbe glave (1, 3, 4). Pri
migreni se bolečina najpogosteje pojavi v predelu senc, lahko je enostranska ali obojestranska,
običajno je utripajoča. Pri otrocih so najpogostejše oblike migrene: migrena z avro (klasična migrena),
migrena brez avre (navadna migrena) in migrenski ekvivalenti. Avra se najpogosteje pojavlja v obliki
vidnih fenomenov, pri otrocih pa se pojavlja tudi mikropsija in vidne halucinacije (če so povezane z
izgubo občutka za čas in telesno podobo jih imenujemo sindrom Alice v čudežni deželi). Drugi
simptomi avre so senzorični. Migrenski ekvivalenti so variante migrene, značilne za pediatrično
obdobje, ki so heterogena skupina motenj z različnimi kliničnimi in nevrološkimi značilnostmi. Mednje
uvrščamo benigni paroksizmalni vertigo, abdominalno migreno in sindrom cikličnega bruhanja.
Migrenski glavobol doseže največjo jakost v 30 do 60 minutah, po definiciji ga spremljata slabost in
bruhanje, od spremljajočih simptomov pa preobčutljivost za svetlobo, zvok, vonj, želja po spanju. Pred
glavobolom se lahko pojavi sprememba razpoloženja. Pri težjem poteku migrenskega glavobola so
lahko prisotni: hemiplegija, oftalmoplegija, tinitus, vertigo, ataksija, parestezije, zmedenost. Pri pojavu
akutnega migrenskega napada je najpomembnejša čimprejšnja prekinitev bolečine in drugih
simptomov. Pri otrocih so zdravila prve izbire nesteroidni antirevmatiki, med katerimi je najučinkovitejši
ibuprofen. Pomembno je, da ga pacient vzame dovolj zgodaj in v pravem odmerku, to je 7,5 - 10 mg/kg
TT. Učinkovit je tudi paracetamol v odmerku 10 - 15 mg/kg TT. Pri mladostnikih nad dvanajst let so varni
in učinkoviti tudi triptani. V Evropi sta registrirana sumatriptan in zolmitriptan, priporoča pa se omejitev
na manj kot šestkrat mesečno. Ob migrenskem glavobolu je pomemben počitek v mirnem prostoru in
zadostna hidracija. Pomembno je, da mladostniku pojasnimo naravo migrene, kako naj prepozna
sprožilne dejavnike in svetujemo vodenje dnevnika ter zdrav življenjski slog. Za preventivo se odločimo,
če ima pacient več kot 3 do 4 migrenske napade na mesec, ali če so napadi tako hudi, da močno ovirajo
normalne življenjske aktivnosti. Za preventivo so učinkovita protiepileptična zdravila, npr. topiramat
dvakrat 50 mg/dan ali 2 - 3 mg/kg TT/dan, a ne več kot dvakrat 100 mg/dan. Od novejših zdravil se pri
šolarjih uporabljata levetiracetam in zonisamid. Že dlje časa se uporabljajo antidepresivi, z začetnim
odmerkom 5-10 mg zvečer, postopno zvišujemo do 1 mg/kg TT/dan. Dokazano učinkovito je tudi
jemanje riboflavina, magnezija in koencima Q10. Uporabljajo se tudi nefarmakoški ukrepi kot sta
hipnoza in akupunktura (1, 5).
ZAKLJUČEK
Diagnozo akutnega migrenskega glavobola lahko postavimo z natančno anamnezo in kliničnim
pregledom. Kljub temu, da obstajajo jasni diagnostični kriteriji za migreno, je lahko pot do potrditve
diagnoze precej dolgotrajna, še posebej, če imamo pridružen netipičen spremljevalni znak. Pomembno
je, da na migreno pomislimo kot na možen vzrok glavobola tudi pri netipičnem poteku.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
Rener Primec Z, Krajnc N. Obravnava glavobola pri otroku in mladostniku. Sekcija za otroško nevrologijo
Slovenskega zdravniškega društva 2011; 11-42.
Kliegman RM,Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th edition. Philadelphia: WB
Saunders Company 2007;Part XXVI, chapter 595: 2479-83.
Forsyth R, Farrell K. Headache in childhood. Pediatr in Rev 1999; 20: 39-45.
Singer HS. Migraine headaches in children; Pediatr in Rev 1994;15: 94-101.
Jacobs H, Gladstein J. Pediatrics headache: A clinical review. J Head and Facial Pain 2012;52: 333-9.
291
NEOBIČAJNA POŠKODBA AORTE
UNUSUAL INJURY OF AORTA
Milan Popovič
PHE, Zdravstveni dom Novo mesto, Kandijska 4, 8000 Novo mesto
The autopsy answered the question, the cause was the rupture of aorta on two parts, directly above
the cardiac valve.
Discussion. The state of the clinical death of an injuried person demands CPR procedures. Therefore a
mechanical massage of the heart was introduced. As the circulation after the massage wasnt restored,
Suprarenin 1mg IV bolus was applicated. If we had known that the aortic wall was injured, we could have
given her Dopamine. The massage of the heart was not aggressive as it is recommended in cases of
obtuse aorta injury. But it is difficult to distinguish what a gentle massage of heart means when wellknown compression of breast bone for 5cm.
If seems that tunica adventitia protected in front of the deadly dangerous rupture of aorta, because
there were no signs of hemopericardium and hemothorax.
Conclusion. Aortal injury is deadly dangerous injury when it deals with transection of the wall. In case
of incomplete injury of aorta wall the patients hemodynamic status is important.
UVOD
Izvleček
Uvod. Približno do 15% vseh smrtnih žrtev pri trčenju motornih vozil je posledica poškodbe aorte.
Mnogi med njimi umrejo na kraju tragičnega dogodka zaradi rupture oziroma kompletne transekcije
stene aorte. Pri nekaterih ljudeh, ki preživijo poškodbo aorte, se pojavi deformacija stene v obliki
psevdoanevrizme.
Material in metoda. Ženska, stara 58 let, se je poškodovala v prometni nesreči kot voznica avtomobila.
Poškodbe so bile tako hude, da je na kraju nesreče ostala brez kliničnih znakov življenja ter z
midriatičnimi zenicami brez reakcije.
V reševalnem avtomobilu so bili sproženi postopki CPR. Dobila je infuzijo NaCl in v iv bolusu
Suprarenin 1mg ter mehanično ventilacijo pljuč s kisikom.
Rezultat. Cirkulacija se je vzpostavila z naslednjimi parametri: P je bil 40/min, RR 80/50. Dihanje je bilo
insuficientno in zato so bila pljuča mehanično ventilirana. Zenice so postale bolj miotične z
upočasnjenimi reakcijami.
Drugi dan hospitalizacije je poškodovana gospa umrla iz nepojasnjenega vzroka.
Na obdukciji so ugotovili rupturo aorte na dveh mestih, in sicer neposredno nad zaklopkami.
Diskusija. Stanje klinične smrti poškodovanca narekuje CPR postopke. Tako je bila pri poškodovanki
sprožena ročna masaža srca. Ker se po masaži cirkulacija ni vzpostavila, je bil v iv bolusu apliciran
Suprarenin 1mg. Morda bi namesto tega dali Dopamine, če bi vedeli, da je načeta stena aorte. Pri masaži
srca ni bilo agresivnosti, tako kot se priporoča v izhodiščih za topo poškodbo aorte. Kljub temu je težko
ločiti, kaj je nežna masaža srca, ko je dobro znana kompresija prsnice za 5cm.
Zdi se, da je tunica adventitia varovala pred smrtno nevarno rupturo aorte, ker po sprejemu ni bilo
znakov hemoperikarda in hemotoraksa.
Zaključek. Poškodba aorte je smrtno nevarna, kadar gre za transekcijo stene. V primeru, da je stena
aorte inkompletno poškodovana, je pomembno stanje hemodinamike pacienta.
Abstract
Introduction. Approximately 15% of all mortal victims of car-crashes are caused by aortal injury. Many
of them die on the spot of tragic event because of the rupture, respectively the complete transection of
aortas wall. Some people who survive aortal injury, a deformation of the wall, appears as
pseudoaneurysm.
Matherial and method. A woman, aged 58, was hurt in a car accident as a driver. The injuries were so
severe that there were no signs of life, and with mydriatic pupils without reaction. In the ambulance car
she was treated as it is usual with CPR procedures. She was given NaCl infusion and IV bolus Suprarenin
1mg and a mechanical ventilation of lungs with oxygen.
Result. The circulation was restored by following parameters: P was 40/min, RR 80/50. The breathing
was insufficient and the lungs were mechanicelly ventilated. The pupils became more miotic with slow
reactions.
The following second day the woman died of unexplained cause.
292
Poškodbe aorte so običajno posledica delovanja deceleracijskih sil, ki nastanejo pri trčenju motornih
vozil.1,2 Za aorto so lahko usodna tako frontalna in lateralna trčenja, kakor tudi kompresija med prsnico
in hrbtenico.3,4
Približno 15% vseh smrtnih žrtev pri trčenju motornih vozil je posledica kompletne rupture aorte, tako
imenovane transekcije aorte.5 Pri nekaterih od teh, ki preživijo poškobo aorte, se deformirajo stene v
obliki psevdoanevrizme.6
Na podlagi vseh zbranih dogodkov o poškodbah aorte so pacienti razdeljeni v tri kategorije, in sicer:
umrli, hemodinamsko nestabilni in hemodinamsko stabilni.6
V prispevku je primer hemodinamsko nestabilnega stanja.
MATERIAL IN METODA
Ženska, stara 58 let, je bila poškodovana v prometni nesreči kot voznica avtomobila. Na kraju nesreče
je bila klinično mrtva z midriatičnimi zenicami brez reakcije. V sredini sprednje aksilarne črte po levi strani
je bila sled kontuzije v velikosti nohta palca roke.
V reševalnem avtomobilu so bili sproženi postopki CPR. Dobila je infuzijo NaCl in v iv bolusu
Suprarenin 1mg ter mehanično ventilacijo pljuč s kisikom.
REZULTAT
Cirkulacija se je vzpostavila z nizko frekvenco pulza 40/min in nizkim krvnim tlakom 80/50.
Dihanje je bilo insuficientno, zato so se pljuča mehanično ventilirala s kisikom.
Zenice so postale bolj miotične, reakcije pa upočasnjene.
Stanje zavesti je bilo ves čas soporozno.
CT: glave, vratne hrbtenice, prsnega koša, trebuha in medenice, neposredno po sprejemu v bolnišnico
ni pokazalo akutne alteracije organov in morebitne krvavitve.
Drugi dan hospitalizacije je poškodovana gospa umrla iz nepojasnjenega vzroka.
Obdukcija je pokazala rupturo aorte na dveh mestih neposredno nad zaklopkami.
DISKUSIJA
Stanje klinične smrti poškodovanca narekuje CPR postopke.7,8 Tako je bila pri poškodovanki sprožena
ročna masaža srca. Ker se po masaži cirkulacija ni vzpostavila, je bil v iv bolusu apliciran Suprarenin 1mg.
Morda bi namesto tega dali Dopamine, če bi vedeli, da je načeta stena aorte. Pri masaži srca ni bilo
agresivnosti, tako kot se priporoča v izhodiščih za topo poškodbo aorte.5,6 Kljub temu je težko ločiti, kaj
je nežna masaža srca, ko je dobro znana kompresija prsnice za 5cm.7
Kontuzija prsnega koša je bila percepirana v sredini sprednje aksilarne črte, levo. Na radiološkem
pregledu so bila pokazana zlomljena rebra. Pred začetkom in po koncu masaže ni bilo podkožnega
emfizema na prsnem košu. Prav tako ni bilo pnevmo- ali hemotoraksa.
Tudi CT srca v frontalni in aksialni projekciji ni pokazal morebitne poškodbe aorte (Slika 1 in 2).
293
Slika 1. CT srca v frontalni projekciji.
Slika 3. CT možganov.
Morda je prav ta alteracija možganov povzročila epileptični napad, ki je bil kriv za moteno stanje
zavesti, da se je sploh pripetila prometna nesreča. Vendar pa moteno stanje zavesti po nesreči ni bilo
posledica možganske alteracije.
Poškodovana gospa je umrla drugi dan hospitalizacije, potem ko se je stanje poslabšalo.
Šele na obdukciji sta bili ugotovljeni dve rupturi aorte, in to neposredno nad zaklopkami. Zdi se, da je
tunica adventitia varovala pred smrtno nevarno rupturo aorte, ker po sprejemu ni bilo znakov
hemoperikarda in hemotoraksa (Slika 1 in 2).
ZAKLJUČEK
Ruptura aortne stene je nerešljiva, kadar pride do transekcije.5 Stanje hemodinamske nestabilnosti je
sumljivo za poškodbo aorte tudi takrat, ko na CT ni vidnih znakov morebitne deformacije stene.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Slika 2. CT srca v aksialni projekciji .
7.
Še pred radiološkim pregledom prsnega koša je CT možganov pokazal stare krvavitve v področju
temporalnega lobusa, desno (Slika 3).
294
8.
Clarke CP, Brandt PWT, Cole DS. Traumatic rupture of the thoracic aorta: Diagnosis and Treatment.British Journal
of Surgery 1967; 54: 353.
Deiraniya AK, Taylor DG. Traumatic rupture ofthe thoracic aorta. Injury 1970; 2: 93.
Williams JS, Graff JA, Uku JM, Steinig JP. Aortic injury in vehicular trauma. Ann Thorac Surg 1994; 57: 726-30.
Katyal D, McLeilan BA, Brenneman FD et al.Lateral impact motor vehicle collisions: Significant cause of blunt
traumatic rupture of the thoracic aorta. J Trauma 1997; 42: 769-72.
Shkrum MJ, McClafferty KJ, Green RN et al. Mechanisms of aortic injury in fatalities occuring in motor vehicle
collisions. J Forensic Sci 1999; 44: 44-56.
Nagy KK, Fabian T, Rodman G. Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: EAST trauma
practice guidelines 2000.
Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 122 2010; Suppl. 3; (18): 640-56.
European Resuscitation Council. Guidelines for resuscitation 2005.
295
PRIMER BOLNIKA Z REZISTENTNIM
ALKOHOLNIM DELIRIJEM
RESISTENT ALCOHOL WITHDRAWAL
Helena Korošec Jagodič*, Dušan Lunder*, Klemen Jagodič**, Roman Parežnik***
*Psihiatrična bolnišnica Vojnik, Celjska cesta 37, Vojnik
**Oddelek za urologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, Celje
***Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova ulica 5, Celje
Izvleček
Do nastanka alkoholnega delirija pride zaradi motenj v ravnovesju živčnih prenašalcev v možganih:
zvišane aktivnosti ekcitatornega sistema na eni strani ter zmanjšane aktivnosti inhibitornega sistema na
drugi strani. Medtem, ko pri večini bolnikov za zdravljenje alkoholnega delirija uporabljamo zlasti
benzodiazepine in ostalo podporno terapijo, so opisani primeri bolnikov, ki ne odgovorijo na
standardno zdravljenje (rezistentni alkoholni delirij).
Predstavljamo primer bolnika z nastalim življenjsko ogrožajočim alkoholnim delirijem. 49- letni
bolnik, odvisen od alkohola, je najprej zbolel s hudim glavobolom, kateremu je sledil razvoj
alkoholnega delirija. Bolnik je potreboval izrazito visoke odmerke benzodiazepinov (do 450 mg
midazolama dnevno) in zdravljenje v enoti intenzivne interne medicine. Razpravljamo o dodatnih
možnostih zdravljenja rezistentnega alkoholnega delirija.
Abstract
In delirium tremens, abnormalities occur in a number of neurotransmitter systems: there is reduced
inhibitory function, and increased activity of excitatory systems. While most patients with alcohol
withdrawal respond to standard treatment that includes doses of benzodiazepines, nutrition and good
supportive care, a subgroup may resist therapy (resistant delirium tremens).
The objective of this case report is to describe a patient with life-threatening alcohol withdrawal. The
patient is a 49-year-old alcohol dependent male presenting with headache and delirium tremens
development later on, who ultimately required massive doses of benzodiazepines (450 mg of
midazolam) and medical intensive care unit treatment. We discuss alternative treatments for alcohol
withdrawal.
UVOD
Do nastanka alkoholnega delirija pride zaradi motenj v ravnovesju živčnih prenašalcev v možganih:
hipeaktivnosti s strani adrenergičnega in glutamatnega sistema na eni strani ter zmanjšane aktivnosti
inhibitornega GABA sistema na drugi strani. Značilna je klinična slika delirija z izrazito tesnobnostjo,
nemirom, zaznavnimi motnjami, povišano telesno temperaturo in prekomerno aktivnostjo
avtonomnega živčevja, pri nekaterih bolnikih so pridružene metabolne motnje in krči (1).
PRIMER BOLNIKA Z ALKOHOLNIM DELIRIJEM
49- letni bolnik je bil napoten v urgentno nevrološko ambulanto zaradi na dan sprejema akutno
nastalih hudih glavobolov, ki so se pojavljali v napadih. Ob napadih glavobola je večkrat bruhal, v
izbruhani vsebini pa je bila prisotna sled sveže krvi. Ker je bil pred 3 leti operiran zaradi karcinoma grla
(narejena je bila supraglotisna laringektomija), ga je pregledan tudi otorinolaringolog, ki ni ugotavljal
znakov za lokalni recidiv. Bolnika je spremljala tudi žena, ki je povedala, da uživa alkohol.
296
V nevrološkem statusu ni bilo odstopanj od normale. V laboratorijskih izvidih so izstopali: patološki
hepatogram in znižani trombociti. Vrednost etanola v serumu je bila pod 0,1 promila. Urgentni CT glave
ni pokazal patoloških sprememb. Bolnik je prejel metamizol i.v. Glavobol je po simptomatski terapiji
prenehal, naslednji dan pa je bolnik postal vznemirjen. V polno razviti klinični sliki delirija je bil
premeščen v psihiatrično bolnišnico. Zaradi nemira ga je bilo potrebno fizično ovirati, od
medikamentozne terapije pa je prejel klometiazol p.o. in lorazepam parenteralno v maksimalnih
priporočenih odmerkih (klometiazol: 2400 mg/dan p.o. in lorazepam 7,5 mg/dan i.m.). Prejel je tudi 10
mg haloperidola i.m., ob tem so se pojavili blagi ekstrapiramidni znaki. Kljub maksimalnim
priporočenim odmerkom zdravil se je razvil prolongiran delirij, z izrazito vegetativno simptomatiko,
tremorjem, tahipnejo, tahikardijo, bolnik več kot 48 ur ni spal, postajal je slabše odziven, zabrisane
govorice, vedno bolj somnolenten, mestoma pa še vedno agitiran. Premeščen je bil na Oddelek za
intenzivno internistično medicino (OIIM). V laboratorijskih izvidih so razen patološkega hepatograma
izstopali tudi zvišana kreatinin kinaza, zvišani dušični retenti, elektrolitske motnje ter zvišani vnetni
parametri. Na OIIM so bolnika sedirali z midazolamom v kontinuirani infuziji od 5- 25 mg/uro i.v., dnevni
odmerki midazolama pa so znašali do 450 mg. Prejemal je tudi haloperidol 5 mg i.v. na 6 ur in ostalo
podporno terapijo. Zaradi zvišanih vnetnih parametrov in nakazanega vnetnega infiltrata na rtg p.c. je
prejel amoksicilin v kombinaciji s klavulansko kislino i.v. Bolnik je tekom zdravljenja na OIIM ob dodatku
kisika ves čas spontano dihal. 5. dan zdravljenja so mu ukinili infuzijo midazolama ter v terapijo uvedli
klometiazol p.o. Bolnik se je zbudil, bil kardiocirkulatorno in respiratorno stabilen, na začetku deloma,
kasneje pa popolnoma orientiran. Premestitev v psihiatrično bolnišnico za nadaljevanje zdravljenja
odvisnosti od alkohola je zavrnil, zato je bil odpuščen domov.
RAZPRAVA
Predstavljamo primer bolnika z nastalim življenjsko ogrožajočim alkoholnim delirijem, ki je
potreboval intenzivno zdravljenje in visoke odmerke midazolama.
V našem primeru je bil bolnik najprej obravnavan pri nevrologu zaradi akutno nastalega hudega
glavobola. Glede na to, da CT ni pokazal patoloških sprememb v možganih, vrednost alkohola v krvi pa
je bila pod 0,1 promila, je bil glavobol verjetno del začetnega odtegnitvenega sindroma. V literaturi je
sicer glavobol opisan kot del odtegnitvene simptomatike od alkohola, vendar ne take intenzivnosti kot
pri našem bolniku (2). V psihiatrično bolnišnico je bil bolnik sprejet že v polno razviti klinični sliki delirija.
Kljub prejetim maksimalnim priporočenim odmerkom klometiazola in lorazepama, se je delirij še
poglabljal (3). Dejavniki, ki so dodatno poglabljali delirij, so bili: dehidracija zaradi izrazitega potenja,
elektrolitske motnje, respiratorni infekt in zaradi hudega mišičnega tremorja so se iz mišic izplavljali
encimi (kreatinin kinaza) in mioglobin ter dodatno poslabševali ledvično funkcijo in delirij (4). Zaradi
izčrpanih možnosti zdravljenja v psihiatrični bolnišnici je bil bolnik premeščen na oddelek za intenzivno
interno medicino, kjer je potreboval poleg ostale podporne terapije tudi do 450 mg midazolama
dnevno i.v. (maksimalni priporočeni dnevni odmerek midazolama znaša 15 mg (3)) za ustrezno sedacijo
in predvsem za umiritev vegetativne simptomatike. Za zdravljenje alkoholnega delirija uporabljamo
predvsem zdravila s sedativno- hipnotičnim delovanjem, najpogosteje benzodiazepine, ki delujejo
preko GABA A receptorjev. Cilj zdravljenja je zmanjšanje agitacije in prekomerne aktivnost
avtonomnega živčevja ter vzpostavitev tako imenovanega rahlega spanca (5). V literaturi so opisani
primeri, posebno za alkoholni delirij, ko so bolniki potrebovali izrazito visoke odmerke
benzodiazepinov in ponavadi tudi mehansko predihavanje (6, 7). Ti primeri pa so posamezni. Ni znano,
kateri dejavniki nakazujejo razvoj rezistentega alkoholnega delirija. V našem primeru je bolnik kar 5 dni
potreboval midazolam v kontinuirani infuziji, da se je vegetativna simptomatika postopoma umirila.
Kljub visokim odmerkom midazolama pa je bolnik ves čas spontano dihal.
Posamezne raziskave, ki poročajo o primerih rezistentne agitacije kljub uporabi izredno visokih
odmerkov benzodiazepinov, navajajo možnost uporabe propofola, ker deluje na drugo vrsto
receptorjev kot so NMDA glutamatni receptorji in naj bi tako deloval posredno na agitacijo pri deliriju
(8). Druge raziskave poročajo o možnosti uporabe α2 agonistov kot sta klonidin in deksmedetomidin,
ki zmanjšujeta sproščanje noradrenalina in s tem zavreta prekomerni simpatični sistem med
alkoholnim delirijem (9). Samostojno uporabo antipsihotikov za zdravljenje alkoholnega delirija ne
priporočajo, navajajo možno uporabo skupaj z benzodiazepini, predvsem zaradi zmanjševanja
agitacije, zaznavnih motenj ali motenj mišljenja. Od antipsihotikov navajajo možnost uporabe
predvsem haloperidola, potrebno pa je upoštevati, da vsi antipsihotiki znižujejo prag za nastanek
konvulzij (5). Nekatere klinične raziskave poročajo tudi o učinkovitosti antiepileptikov pri zdravljenju
297
alkoholnega delirija (10). Navajajo tudi, da je v primeru nekontrolirane hipertenzije in tahikardije
mogoče kot dodatek k benzodiazepinom uporabiti beta- adrenergične antagoniste. Za preprečevanje
Wernicke- Korsakoff- vega sindroma dodatno priporočajo tiamin (5).
AKUTNI DISEMINIRANI ENCEFALOMIELITIS
LITERATURA
1.
McKeon A, Frye MA, Delanty N. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 85462.
2. Wiese JG, Shlipak MG, Browne WS. The alcohol hungover. Ann Intern Med 2000; 132:897-902.
3. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakologije. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.
4. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: Characteristics, diagnosis and treatment. Crit Care Clin 2008;
24 (4): 657-722.
5. Alcohol withdrawal syndrome: how to predict, prevent, diagnose and treat it. Prescrire Int 2007; 16: 24-31.
6. Kahn DR, Barnhorst AV, Bourgeois JA. A case of alcohol withdrawal requiring 1600 mg of lorazepam in 24 hours.
CNS Spectr 2009; 14: 385-9.
7. Hack JB, Hoffmann RS, Nelson LS. Resistant alcohol withdrawal. Does an unexpectedly large sedative
requirement identify these patients early? J Med Toxicol 2006; 2: 55-60.
8. Mahajan R, Singh R, Bansal PD, Bala R. Use of propofol as adjuvant therapy in refractory delirium tremens. Ind
Psychiatry J 2010; 19: 58-9.
9. Muzyk AJ, Fowler JA, Norwood DK, Chilipko A. Role of α2- agonists in the treatment of acute alcohol withdrawal.
Ann Pharmacother 2011; 45:649-57.
10. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev
2010; CD005064.
ACUTE DISSEMINATED ENCEPHALOMYELITIS
Petra Ropič, Vitka Vujanović - Popović, Matej Strnad
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, OE NMP, Ulica talcev 9, Maribor
Izvleček
Akutni diseminirani encafalomielitis je redka vnetna demielinizacijska bolezen centralnega živčnega
sistema, ki je lahko posledica virusne okužbe ali pa se pojavi kot imunski odgovor v sklopu aktivne
imunizacije − cepljenja. Pojavlja se ne glede na starost in enakomerno pri obeh spolih. Klinično se
najpogosteje najprej razvije prodromalna faza s splošno utrujenostjo, povišano telesno temperaturo in
bolečino v mišicah. V intervalu nekaj ur se pokažejo simptomi in znaki prizadetosti centralnega
živčnega sistema, kot na primer motnje vida (obojestranski optični nevritis), zoženje zavesti,
meningizem, krči in psihoza. Klinični sum potrdimo z lumbalno punkcijo in magnetno resonanco. Z
imunologijo in polimerazno verižno reakcijo poskušamo izolirati povzročitelja ter vzročno zdraviti.
Zdravljenje vključuje visoke odmerke steroidov, imunoglobuline ter tudi plazmaferezo. Okrevanje je
dolgotrajno, brez zanesljivih napovednih dejavnikov. Predstavljamo tudi klinični primer bolnika z
akutnim diseminiranim encefalomielitisom.
Abstract
Acute disseminated encafalomielitis is a rare inflammatory demyelinating disease of the central
nervous system which occurs after viral infection or as an immune response within active immunization
- vaccination. It affects both sexes equally in all ages. Clinically it first presents with a prodromal phase
which includes general fatigue, fever and muscle pain. In a few hours symptoms and signs of central
nervous system impairment appear, such as visual disturbances (double optic neuritis), narrowing of
consciousness, meningism, seizures and psychosis. Diagnosis is confirmed by lumbar puncture and
magnetic resonance imaging. By using imunological methods and polymerase chain reaction we try to
isolate the causal agent. Treatment includes high doses of steroids and immunoglobulins, and possibly
the plasmapheresis. Recovery is long with no reliable prognostic factors. Article includes a clinical case
report of a patient with acute disseminated encephalomyelitis.
Akutni diseminirani encefalomielitis (ADEM) je večinoma monofazni sindrom, ki se klinično kaže kot
encefalopatija s fokalnimi oziroma multifokalnimi simptomi centralnega živčnega sistema (CŽS).
Bolezen je redka. Večinoma prizadene otroke, porazdelitev med spoloma je enakomerna. Bolezen se
pojavlja sezonsko, z vrhom v zimskem in spomladanskem obdobju.[1,3,4,5,7]
Anamnestično pogosto ugotavljamo predhodno okužbo z ošpicami, rdečkami, mumpsom, herpes
simplexom (HSV) ali zoster virusom, virusom gripe, Epstein barr virusom (EBV), coxsackievirusi,
citomegalovirusom (CMV), Borrelio burgdorferi, mikoplazmo, leptospirami, hemolitičnim
streptokokom skupine A, klamidijo, Rickettsio, Bordetello pertussis ali Corynebacterium diphteriae.
Zanesljive povezave med navedenimi povzročitelji še ni.[1,3,4,5,7]
Najverjetneje je virusna okužba le sprožilec vnetnega odgovora, pri katerem zaradi molekularne
mimikrimije pride do navzkrižne reakcije med protitelesi in mielinom ali pa do T-celičnega odgovora na
avtoantigen. Med slednjimi so v literaturi omenjeni mielin vezujoči protein (MBP, angl. mielin binding
protein), proteolipidni protein in mielin oligodendrocitni protein.[1,2,3,5,7]
V sklopu imunskega odgovora se v CŽS razvije perivaskularno vnetje z demielinizacijskim procesom.
Klinično se bolezen najprej kaže s prodromalnimi simptomi, ki vključujejo povišano telesno
temperaturo, bolečine v mišicah in glavobol. Najpogosteje se v intervalu nekaj ur pokažejo znaki
298
299
prizadetosti CŽS, in sicer zoženje zavesti, konvulzije, pareze možganskih in spinalnih živcev. Hitrejši
pojav znakov prizadetosti CŽS napoveduje težji potek bolezni. Bolezenske spremembe so razpršene po
celotnem centralnem živčevju, zato je klinična slika zelo raznolika. Značilnejši simptomi in znaki so
povišana telesna temperatura, prisotnost meningealnih znakov, motnje zavesti in bilateralni optični
nevritis, izguba refleksov ter prisotnost Babinskijevega znaka. Pri prizadetosti hrbtenjače je bolezensko
dogajanje razpršeno na več nivojev; klinično se kaže z oslabelostjo okončin, motnjami delovanja
sfinktrov, bolečinami v križu, hudo zbadajočo bolečino (angl. shooting pain) ter tudi s
paraplegijo.[1,2,3,4,5,7]
V diagnostični obravnavi opravimo laboratorijsko analizo krvi, v kateri po navadi opažamo porast
levkocitov in vrednosti C-reaktivnega proteina. Od kužnin odvzamemo bris žrela in nazofarinksa ter na
analizo pošljemo vzorce blata. S serološkimi preiskavami poskušamo potrditi oziroma izključiti okužbe
z virusom gripe, EBV, HSV, mikoplazmo, CMV in virusom rdečk. Okužbo zelo redko uspemo dokazati.
Klinični sum potrdimo z lumbalno punkcijo in magnetno resonanco. V punktatu po navadi opažamo
nekaj celic in blag porast proteinov. Veliko število celic napoveduje težji potek bolezni. Slikovna metoda
izbora je magnetna resonanca, pri kateri vidimo značilne od 1 do 2 cm velike, številne lezije ob venah
obojestransko, ki so slabo omejene od okolice. Lezije, ki so večje (tudi do 5 cm), lahko povzročijo
povišanje intrakranialnega pritiska zaradi vnetnega dogajanja. Spremembe so supratentorialno
razpršene asimetrično, medtem ko v področju bazalnih ganglijev opažamo simetrijo, ki je za bolezen
značilna.[1,3,7]
Diferencialno diagnostično razmišljamo in izključujemo okužbo CŽS, absces, multiplo sklerozo,
akutni hemoragični levkoencefalitis in tumorje.
Zgodnje zdravljenje je zelo pomembno. Do izključitve okužbe CŽS je potrebno zdravljenje z
antibiotiki in aciklovirjem. Za zdravljenje ADEM se priporočajo kortikosteroidi v visokem odmerku, in
sicer metilpredinsolon od 20 do 30 mg/kg/dan ali deksametason v odmerku 1 mg/kg. Največji
priporočeni odmerek obeh je 1 g/kg/dan. Zdravljenje v povprečju traja od 3 do 5 dni. Ob slabem odzivu
na zdravljenje s kortikosteroidi uvedemo imunoglobuline v odmerku 2 g/kg. Zdravljenje z
imunoglobulini traja od 2 do 3 dni. V literaturi je pri rezistentnih oblikah navedeno zdravljenje s
ciklosporini, ciklofosfamidi, B-interferoni in plazmaferezo. Če kljub omenjeni terapiji ne moremo
obvladati naraščajočega intrakranialnega tlaka, pride v poštev kirurška dekompresija. Preostala terapija
vključuje zdravljenje konvulzij, korekcijo elektrolitov, nadzor vnosa tekočin in nizkomolekularni heparin
v odmerku za preprečevanje globoke venske tromboze.[1,2,4,5,7]
Prognozo bolezni je težko napovedati. Okrevanje je počasno in dolgotrajno, vsaj od 4 do 6 tednov. V
večini primerov po končanem zdravljenju ostanejo vsaj minimalne trajne posledice prizadetosti
CŽS.[1,2,7]
Tam je bil zaradi akutne dihalne odpovedi prehodno mehanično ventiliran, kasneje je dihal spontano
preko traheostome. Ugotovljena je bila obojestranska bronhopnevmonija (Staphylococcus aureus),
zato je prejemal antibiotično terapijo po antibiogramu. Nevrološka prizadetost se je tekom
hospitalizacije še poslabšala, postal je globlje somnolenten, občasno nemiren. Kontolna MR glave je
pokazala obsežne kortikalne in subkortikalne spremembe (več levo kot desno), ki so kasneje postale
nekrotične. Spremembe so bile v smislu ADEM, zato so bili uvedeni imunoglobulini (0,4 g/kg 5 dni), po
izključitvi TBC pljuč pa tudi visoki odmerki kortikosteroidov (metilprednisolon 1 g/24 h i.v., 5 dni),
naslednjih 6 tednov pa še peroralni steroidi v padajočih odmerkih.
Opravljena je bila stereotaktična biopsija lezije levo frontalno, kjer je bil odvzet material za
histologijo, ki je kasneje potrdila, da gre zelo verjetno za nekrotizantno obliko encefalomielitisa ob
pljučnici, povzročeni s stafilokokom.
Ob odpustu z oddelka za nevrologijo je bil po opravljeni zgodnji rehabilitaciji buden, brez smiselnega
vsebinskega kontakta, delno je sledil navodilom, še vedno pa je bil težje nevrološko prizadet. Za
nadaljnjo rehabilitacijo je bil premeščen v URI Soča.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Young NP, Weinsheneker BG, Lucchinetti CF. Acute disseminated encephalomyelitis: Current understanding and
controversies. Semin Neurol 2008;28:84–94
Alexander M, Murthy J. Acute disseminated encephalomyelitis: Treatment guidelines. Ann Indian Acad Neurol
2011;14:60–64
Murthy JM. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurol India 2002;50:238
Höllinger P et al. Acute disseminated encephalomyelitis in adults: a reappraisal of clinical, CSF, EEG, and MRI
findings. J Neurol 2002;249:320–329.
Marchioni E et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurol Sci 2008; 29:286–288
Jacobs RK, Anderson VA, Neale JL, Shield LK, Kornberg AJ. Neurophychological outcome after acute
disseminated encephalomyelitis: impact of age at illness onset. Pediatr Neurol 2004;31:191–197
Panicker JN. Acute disseminated encephalomyelitis. Ann Indian Acad Neurol 2007;10:137–144
KLINIČNI PRIMER
41-letni bolnik, ki se je sicer zdravil zaradi arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni na peroralni
terapiji, je zbolel z nenadnim občutkom slabosti in oslabelostjo desnih okončin. Zadnjih 14 dni je bil
febrilen, bolehal je z znaki respiratorne okužbe, prejemal je amoksicilin/klavulansko kislino. Ob prihodu
PHE-ekipe je bil pri zavesti, smiselno je odgovarjal, ni mogel pogledati v desno, imel je povešen levi
ustni kot, jezik je izplazil v levo, bil je hemiparetičen (desnostransko plegija, levostransko spastičnost).
Vrednost krvnega tlaka je bila 195/120 mmHg, vrednost saturacije pa 8 %, zato je prejel infuzijo Enapa
in kisik. Ob prihodu na nevrološki oddelek je postal tetraplegičen.
Zaradi suma na cerebrovaskularni inzult (ICV) v predelu možganskega debla je bil hospitaliziran na
oddelku za nevrologijo. Z računalniško tomografijo (CT) možganov in računalniško tomografijo žilja
(CTA) možganskih in vratnih arterij niso ugotavljali vaskularnega dogajanja. CT toraksa je pokazal
alveolarni vnetni infiltrat obojestransko apikalno (pljučnica, TBC?). V laboratorijskih preiskavah so bili
zvišani vnetni parametri (levkociti 17, v dif. krvni sliki plazmatke, toksično granulirani nevtrofilci, Ddimer 8611, CRP 170), toksikološke preiskave so bile negativne, lumbalna punkcija je pokazala
praktično normalen likvor (proteini v likvorju so bili v mejah normale). Opravljena je bila magnetna
resonanca (MR) možganov, ki je pokazala akutne vnetne demielinizacijske spremembe obojestransko v
hemisferah v smislu ADEM. Prejemal je antibiotično terapijo (ceftriakson in azitromicin). Respiratorna
insuficienca se je še poglabljala, zato je bil drugi dan hospitalizacije premeščen na oddelek za
intenzivno interno medicino.
300
301
VROČINSKA KAP – PRIKAZ PRIMERA
HEAT STROKE – CASE REPORT
Tine Pelcl, Matej Strnad
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, OE NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Izvleček
Vročinska kap je nujno stanje, ki zahteva pravočasno prepoznavo in zdravljenje, saj lahko v
nasprotnem primeru pride do multiorganske odpovedi in celo smrti.
V prispevku je prikazan primer mlajšega moškega, ki je tekel rekreativni maraton in ob tem doživel
vročinsko kap, ter ukrepi, ki so sledili. Opisana je tudi etiopatogeneza, simptomi in znaki ter zdravljenje
vročinske kapi.
Abstract
Heat stroke is medical emergency that needs to be recognized and treated fast. Otherwise it can
progress to multiorgan failure and death.
The article is case report of young adult who ran recreational marathon and got heat stroke. It also
describes ethiology, simptoms, signs and treatment of heatstroke.
PRIKAZ PRIMERA
ANAMNEZA
20-letnik je tekel rekreativni maraton v dolžini 6 km. Vreme je bilo sončno, temperatura okrog 28oC.
Proti koncu teka je imel občutek težkih in hladnih nog, počutil se je nenavadno utrujen, izčrpan. 5 minut
za tem je postal zmeden in je kolabiral. Dogodka se ne spominja. Bolečin v prsnem košu, vrtoglavice,
temnenja pred očmi ni imel. Slabo mu ni bilo, navala vročine ni čutil. Pred tekom je popil 1,5 L vode,
alkohola ni užival.
KLINIČNI PREGLED
Ob prihodu ekipe SNMP je bil zmeden, GKS 12-13, acianotičen, anikteričen, evpnoičen, koža je bila
vroča, znojna, sluznice blede, RR136/62, SpO2 ob dodatku O2 6 L/min po BNK 95%, telesna temperatura
39°C (merjeno v ušesu).
Zenici sta bili ožji, reaktivni, leva nekoliko širša kot desna. Ostali status je bil v mejah normale.
EKG: sinusna tahikardija s fr. 102/min, normogram, kompletni desnokračni blok, višji T v V3,4,
nespecifične motnje repolarizacije.
PREISKAVE
Opravljen je bil CT glave, Rtg p/c in UZ trebuha, ki so bili vsi v mejah normale.
V laboratorijskih izvidih smo ugotavljali znižano vrednost krvnega sladkorja (3,1 mmol/L), povišane
vrednosti kreatinina (191 umol/L) in TnI (0,47 ug/L). Izrazito povišana je bila vrednost mioglobina (5921
ug/L, norm. do 106 ug/L). Tekom hospitalizacije je, ob ustreznem zdravljenju, pričela vrednost
mioglobina upadati (tretji dan hospitalizacije 700 ug/L), prišlo pa je do porasta jetrnih transaminaz (AST
83,26 in ALT 72,74). Tudi vrednost kreatinina je še nekoliko narastla (241umol/L). Prav tako so bile
povišane vrednosti CK (122ukat/L), CKMB masni (55,2ug/L) in LDH (65,01 ukat/L). Plinska analiza
arterijske krvi, ki je sprva kazala na metabolno acidozo se je normalizirala.
302
ZDRAVLJENJE
V ambulanti SNMP je prejel 1000 ml 0,9%NaCl in Torecan 6,5mg i.v., na INP je prejel dodatno še 500 ml
0,9%NaCl, Lasix 20mg i.v., 10 mEq KCl in 50ml 40% glukoze. Sprejet je bil na Oddelek za intenzivno
interno medicino, kjer so nadaljevali z intravenskim nadomeščanjem tekočin. V dveh dneh je prejel je še
3000 ml Ringerjeve raztopine in 3000 ml 5% glukoze. Klinično stanje pacienta se je izboljšalo. Prav tako
so se pričele normalizirati laboratorijske vrednosti.
Vročinska kap
Z naporom povzročena vročinska kap se najpogosteje razvije pri mlajših atletih ali vojakih, ki so dlje
časa izpostavljeni fizičnim naporom v vročem okolju. Do tega pride, kadar produkcija toplote v telesu
preseže zmožnost oddajanja. [1] Definirana je kot hipertermija s temperaturo sredice telesa >40°C,
moteno zavestjo in večorgansko odpovedjo in je skrajna oblika vročinske bolezni. [2]
Termoregulacija
Učinkovita termoregulacija, ki jo kontrolira hipotalamus, je pomembna za normalno delovanje telesa.
Telo samo proizvaja toploto, kakor jo tudi sprejema od okolja. Endogena produkcija toplote se med
naporom poveča tudi do 20-krat. Telo vzdržuje normalno telesno temperaturo z oddajanjem toplote v
okolico z enim izmed štirih mehanizmov [3]:
- Kondukcija (direkten prenos toplote ob stiku dveh teles s toplejšega na hladnejše telo)
- Konvekcija (prenos toplote preko molekul zraka in pare, ki telo obdajajo)
- Radiacija (prenos toplote preko elektromagnetnega valovanja)
- Evaporacija (poraba toplote zaradi izparevanja – potenje)
Vzroki, ki privedejo do hipertermije in na koncu vročinske kapi, so povišana temperatura okolja,
povečana endogena produkcija toplote in zmanjšana možnost oddajanja toplote. Potenje in
izhlapevanje znoja je glavni mehanizem oddajanja toplote. Če je ta mehanizem zavrt (visoka
temperatura in vlaga okolice) se lahko temperatura telesa dvigne tudi do 1,1°C/h že zaradi bazalnega
metabolizma samega [8].
Tveganje za hipertermijo in vročinsko kap povečujejo naslednji dejavniki:
- Fizični napor v vročih klimatskih razmerah
- Starost (starejši imajo manjšo sposobnost termoregulacije, dojenčki in majhni otroci, ki niso sposobni
sami nadzirati vnosa tekočine)
- Kardiovaskularna obolenja in blokatorji adrenergičnih receptorjev beta (nezmožnost povečanja
srčne frekvence in minutnega volumna srca, nezmožnost vazodilatacije)
- Dehidracija (zmanjšan vnos tekočine, diareja, jemanje diuretikov, uživanje večjih količin alkohola)
- Zdravila, ki zavirajo izločanje znoja (antiholinergiki, antidepresivi, antihistaminiki, nevroleptiki)
Simptomi in znaki
Za uspešno preprečevanje hipertermije je pomembno prepoznati simptome in znake:
- Normalna do blago povišana temperatura sredice telesa
- Utrujenost
- Ortostatska hipotenzija in tahikardija
- Klinični znaki dehidracije
- Slabost, bruhanje, diareja (zaradi splanhnične vazokonstrikcije)
- Nemotena zavest
Če zgornjih simptomov in znakov ne prepoznamo in pravočasno ukrepamo pride do napredovanja
hipertermije in končno do vročinske kapi, ki se kaže s:
- Povišano telesno temperaturo (temperatura sredice telesa je po navadi preko 40,5°C)
- Oslabelost, slabost, bruhanje, glavobol
- Zmedenost, ataksija, koma, konvulzije, delirij
- Vroča in suha koža
- Povišanje jetrnih transaminaz (do 10.000 – krat)
303
- Koagulopatije
- Rabdomioliza in ledvična odpoved
Zdravljenje
Hlajenje je prvi in najpomembnejši ukrep za preprečevanje smrti in trajnih posledic. Cilj je znižati
telesno temperaturo (merjeno rektalno) pod 40°C v pol ure. Zlati standard je potopitev celotnega telesa
(razen glave) v hladno vodo. Učinkovite so temperature vode med 2°C in 20°C, pri čemer je temperatura
vode 2°C skoraj dvakrat bolj učinkovita (hitrost ohlajanja 0,39°C/min) od ostalih uporabljenih temperatur
[4,9]. Prav tako lahko uporabimo s hladno vodo omočene brisače, ki jih ovijemo okrog trupa in okončin
ter ledene obloge, ki jih položimo v dimlje, pazduhe in okrog vratu [7].
Potrebna je obilna hidracija (intravenska infuzija fiziološke raztopine). S tem želimo vzdrževati pretok
skozi ledvice in diurezo, da jih s tem zaščitimo pred okvaro zaradi povišanih serumskih vrednosti
mioglobina ob rabdomiolizi [2,6].
Nadzorovati je potrebno bolnikovo cirkulacijo in dihanje. Dovajamo kisik preko obrazne maske, če je
zaradi motene zavesti ogrožena dihalna pot, bolnika intubiramo. Korigiramo elektrolitske motnje [5]. Če
se pojavijo konvulzije, jih zdravimo z benzodiazepini.
ZAKAJ TUDI ZOBNA ŠČETKA LAHKO POVZROČI NUJNO
STANJE – PREDSTAVITEV TREH BOLNIC
WHY A TOOTHBRUSH CAUSES MEDICAL EMERGENCY –
PRESENTATION OF THREE FEMALE PATIENTS
Pavel Skok
Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino Maribor,
Oddelek za gastroenterologijo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Zaključek
Do hipertermije pride, kadar telo prejme in/ali proizvede več toplote, kot je je sposobno oddati. Če
hipertermije pravočasno ne prepoznamo in ustrezno ukrepamo, lahko napreduje do vročinske kapi in
tudi smrti. Da bi to preprečili, je potrebno pravočasno prepoznati simptome in znake ter bolnika hladiti,
hidrirati, mu zagotoviti prosto dihalno pot in dovajati kisik.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Puneet S, Poh J. Exertional heat stroke in a marathon runner with extensive healed deep burns: a case report. Int
J Emerg Med. 2011; 4: 12.
Armstrong LE, Casa DJ, Millard SM, Moran SD, Pyne SW, Roberts WO. Exertional Heat Illness during Training and
Competition
Kates LW, Kulkarni R. Cooling Techniques for Hyperthermia
Casa DJ, McDermott BP, Lee EC, Yeargin SW, Armstrong LE, Maresh CM. Cold Water Immersion: The Gold Standard
for Exertional Heatstroke Treatment: Treatment of EHS
Waters AT, Al-Salamah AM. Heat Emergencies. Tintinalli's Emergency medicine, 7th Edition, str. 1339-1444.
Lese BA, Kulkarni GR. Altered Mental Status in a Young Man Picked Up On the Street
Kates WL, Kulkarni R. Cooling Techniques for Hyperthermia
Helmann SR, Habal R, Kulkarni R. Heatstroke
Casa JD, Kenny PG, Taylor ASN. Immersion Treatment for Exertional Hyperthermia: Cold or Temperate Water
Izvleček
Tujki v prebavni cevi so le redko vzrok nujnega stanja. V prebavno cev zaidejo običajno ob hranjenju
ali po pomoti, psihiatrični bolniki in kaznjenci pa jih zaužijejo tudi namenoma.
V prispevku avtor predstavi tri bolnice, ki so se v preteklosti zdravile zaradi motenj prehranjevanja in
razpoloženja in so pogoltnile zobne ščetke, ko so z draženjem žrela skušale izzvati bruhanje. Opozori na
oblike motenj prehranjevanja ter potrebo po usmerjenem iskanju in zagotavljanju primerne obravnave
teh motenj.
Abstract
Foreign bodies in the gastrointestinal tract are rarely the cause of an emergency situation. They get
in the digestive tube when eating or by accident, psychiatric patients and convicts also deliberately
ingest them.
The author presents three female patients who were being treated in the past for eating and mood
disorders and swallowed toothbrush during the throat irritation when trying to induce vomiting.
Attention to different forms of eating disorders, need for a targeted search of these patients and
appropriate treatment is mandatory.
UVOD
Tujki v prebavni cevi so le redko vzrok nujnega stanja (1). Najpogosteje se zataknejo v požiralniku, ki
je najožji del prebavne cevi in ima tri fiziološke ožine, redkeje v želodcu ali drugih delih prebavne cevi.
V prebavno cev zaidejo običajno ob hranjenju ali po pomoti, psihiatrični bolniki in kaznjenci pa jih
zaužijejo tudi namenoma (2). Mlajši otroci pogosto pogoltnejo dele igrač med igro ali med
»okušanjem« igrač. Med psihiatričnimi bolniki s tem zapletom se v zadnjem obdobju pojavljajo tudi tisti
z motnjami hranjenja.
V prispevku avtor predstavi tri bolnice, ki so se zdravile zaradi motenj prehranjevanja in razpoloženja,
in so pogoltnile zobne ščetke, ko so skušale z draženjem žrela izzvati bruhanje.
PREDSTAVITEV BOLNIC
Tri bolnice, stare 21, 22 in 25 let, so bile obravnavane v urgentnih ambulantah (internistične nujne
pomoči in ambulanti za splošno in abdominalno kirurgijo) naše ustanove zaradi tujkov, ki so zdrsnili v
zgornjo prebavno cev. Dve, ki sta se več let, od obdobja adolescence, zdravili zaradi motenj hranjenja,
sta skušali z zobno ščetko izzvati bruhanje po prekomernem hranjenju, tretja, ki se je v zadnjem letu
zdravila zaradi motenj razpoloženja, po stresnem dogodku, zapustil jo je prijatelj, in prekomernem
popivanju.
304
305
Pri bolnicah v kliničnem statusu ni bilo odstopanj od normalnega, tudi v laboratorijskih izvidih so bile
vrednosti primerne, le pri tretji so v krvi potrdili povišane vrednosti alkohola (0,8 promila). Izjema je bil
indeks telesne mase (ITM), ki je bil pri vseh manj kot 18,5, kar jih uvršča med podhranjene. Pri bolnicah,
ki so v poseg pisno privolile po pojasnitvi, je avtor v nočnih urah opravil nujno endoskopijo neposredno
po pregledu v urgentni ambulanti. Nobena za poseg ni potrebovala posebne premedikacije, z izjemo
lokalnega anestetika na konici instrumenta za lažje uvajanje v žrelo in požiralnik. Vse tri zobne ščetke je
avtor odstranil iz želodca, potem ko je eno najprej potisnil iz požiralnika v želodec. Za izvlek je uporabil
polipektomijsko zanko, s katero je zobno ščetko prijel v predelu ščetin, da je ta del lahko obrnil in
pritegnil k konici instrumenta, ki je široka 11 mm, in brez poškodb sluznice skozi kardijo in žrelo, izvlekel
tujke. Pred izvlekom je bilo potrebno zobne ščetke v želodcu, napihnjenem z zrakom, obrniti, da je bil
del s ščetinami obrnjen navzgor proti kardiji in konici instrumenta. Pri vseh bolnicah je po odstranitvi
opravil še kontrolno endoskopijo zaradi ocene morebitnih poškodb ob izvleku, pomembnejših
poškodb sluznice ni videl. Zobne ščetke so bile dolge povprečno 17,5 cm.
Po opravljenih posegih sta bili dve bolnici odpuščeni v domačo oskrbo neposredno, tretja v
alkoholiziranem stanju, pa je bila sprejeta na opazovanje. Prejela je infuzijo 0,9 % fiziološke raztopine
500 ml/6 ur in zaviralec protonske črpalke omeprazol, 40 mg v iv obliki. Po opazovanju je bila
odpuščena po 12 urah. Vsem trem je bilo svetovano nadalnje zdravljenje osnovnih obolenj.
RAZPRAVLJANJE
Tujki v prebavni cevi le izjemoma povzročijo nujna stanja (1). Praviloma jih ugotovimo v požiralniku,
ki je najožji del prebavne cevi, ali želodcu, le redko v tankem ali debelem črevesu. Običajno se tujek
zagozdi na mestih, kjer je svetlina prebavne cevi fiziološko zožena, ali na zožitvah, ki so posledica
bolezenskega procesa. Zaradi oviranega prehoda hrane se ob tujkih v zgornji prebavni cevi običajno
razvije značilna klinična slika z nenadnimi motnjami in bolečinami pri požiranju, slinjenjem ter
bolečinami v prsnem košu. V prebavno cev zaidejo običajno ob hranjenju, po pomoti, pri majhnih
otrocih tudi iz radovednosti, zato so na igračah ali priloženih navodilih pogosta opozorila (2). Nekatere
skupine oseb, npr. kaznjenci, jih pogoltnejo namenoma, saj jim to omogoči izhod iz pripora/zapora,
često pa jih najdemo tudi pri psihiatričnih bolnikih in alkoholikih (3). Redka oblika motnje v hranjenju
psihiatričnih bolnikov je »pika« (pica, lat. sraka), lastnost, da požirajo docela neprimerne snovi, kot so
predmeti iz plastike, tkanine (npr. umivalno rokavico), omet ali premog.
Bolnice, ki so bile predstavljene, sodijo med tiste, pri katerih v poteku obravnave ali zdravljenja
duševnih motenj ali stanj lahko zabeležimo različne zaplete (3). Dve sta bili v preteklosti obravnavani
zaradi motenj hranjenja, tretja zaradi razpoloženjskih motenj. Med motnje hranjenja uvrščamo:
anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo in kompulzivno prenajedanje (4). Vzroke za nastanek motenj
hranjenja lahko razdelimo na tri velike skupine: biološko – genetsko, socio – kulturno in družinsko (5).
Večinoma gre za prepletanje vzrokov iz vseh treh skupin. Motnje hranjenja so sicer čustvene motnje, ki
se izrazijo s spremenjenim odnosom do hrane, predstavljajo zunanji izraz duševne in čustvene
vznemirjenosti ter nesprejemanja sebe. Stradanje in prenajedanje, bruhanje, zloraba različnih zdravil,
zlasti odvajal in diuretikov, ter pretirana telesna aktivnost so le zunanji znaki težav, ki jih oseba doživlja.
Motnje hranjenja moramo razlikovati od motenj prehranjevanja, med slednje sodijo neustrezne
prehranjevalne navade, med katere sodijo neredno hranjenje, pogosta nihanja telesne teže zaradi
različnih diet, uživanje le določene vrste hrane in podobno (3). Motnje prehranjevanja niso nujno znak
določene duševne motnje, v neugodnem razvoju posameznika pa lahko predstavljajo predstopnjo
motenj hranjenja. V razvitem svetu je pojavnost anoreksije nervoze med 0,5−1%, ni se pomembno
spremenila v zadnjem obdobju, nasprotno velja za bulimijo, katere pojavnost hitro narašča in po
ocenah dosega 3−5% (4). Podatki o pogostosti kompulzivnega prenajedanja niso znani. V preteklosti so
motnje hranjenja prevladovale med ženskami, razmerje med spoloma za anoreksijo je bilo 9:1, za
bulimijo 7:1, ta razmerja se v zadnjem obdobju spreminjajo. Pri kompulzivnem prenajedanju naj bi bila
porazdelitev med spoloma približno enaka (5). Za Sloveniji žal podatkov o pogostosti teh motenj
nimamo.
Med motnjami razpoloženja sta najpomembnejši depresija in bipolarna motnja. Za depresijo številni
ocenjujejo, da je »bolezen na pohodu«, občasno naj bi prizadela do 20 % človeštva, redno do 10 % (6).
V Sloveniji naj bi za depresijo občasno trpelo 100000 oseb (6). Bipolarna motnja (v preteklosti manična
depresija) je psihiatrična motnja, pri kateri se izmenjujeta dve razpoloženjski stanji: depresija in manija.
Ocenjujejo, da bolezen prizadene 1,2−1,6 % populacije. Bipolarna motnja pomembno vpliva na
človekovo funkcionalno sposobnost in njegovo socialno življenje. Znaki in simptomi depresije pri
306
bipolarni motnji so enaki kot pri »običajni« depresiji. V literaturi so ocene, da je bolnik s to motnjo
približno polovico svojega življenja brez simptomov, tretjino časa v depresivni in približno desetino
časa v manični fazi (6). V odvisnosti od trenutnega stanja je zelo različnega obnašanja, ki niha od
popolne brezvoljnosti, potrtosti do prekomerne aktivnosti in odločnosti.
Pri opisanih bolnicah je bilo moč neobičajen zaplet, ki je nastal, relativno dolge, toge tujke v zgornji
prebavni cevi, uspešno razrešiti z endoskopsko preiskavo. Za uspeh takšnega posega, ki je bil opravljen
brez sedacije, je bilo pomembno dobro sodelovanje bolnic in primerna usposobljenost preiskovalca
(7,8). Lastnosti, ki sta vsaj tako pomembni za dober izid posega, pa sta tudi strpnost in potrpežljivost.
ZAKLJUČKI
Predstavljene bolnice opozarjajo na problem, s katerim se v sodobnem času srečujemo v različnih
ambulantah vse pogosteje. Opisani zapleti le opozarjajo na stiske teh bolnic, potrebo po bolj
usmerjenem iskanju in zagotavljanju primerne obravnave teh motenj. Da je uspešna obravnava teh
motenj zahteven cilj, pa postaja vse bolj znano dejstvo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Chung RS. Removal of foreign bodies. In: Chung RS, ed. Therapeutic endoscopy in gastrointestinal surgery. New
York: Churchill Livingstone; 1987. p. 227–42.
Witzel L. Fremdkörper. In: Hahn RG, Riemann JF, eds. Klinische Gastroenterologie. Stuttgart, New York: Georg
Thieme Verlag; 1996. p. 656–9.
Miloš F. Kobal. Znaki in simptomi duševnih motenj. In: Tomori M, Ziherl S, ed. Psihiatrija. Ljubljana, Litterapicta:
Medicinska fakulteta 1999. p. 47-100.
Sernec K. Motnje hranjenja. Farm vestn 2002; 53 (4):389-94.
Sernec K. Sodobni vidiki in načini zdravljenja motenj hranjenja. Farm vestn 2010; 61:(2):106-109.
Motnje razpoloženja. Dosegljivo na: http://www.krka.si/media/prk/dokumenti/ 0558_ 2006
_09_motnje_razpolozenja.pdf
Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper
gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004;36:887–92.
Skok P, Ocepek A, Ćeranić D. Pomen nujne endoskopije zgornjih prebavil pri odstranjevanju tujkov - rezultati
obdobja 1994-2008. Acta medico-biotechnica 2008; 1 (1):37-43.
307
VLOGA DISPEČERSKE SLUŽBE PRI NESREČAH Z VELIKIM
ŠTEVILOM POŠKODOVANCEV – PRIMER ŽELEZNIŠKE
NESREČE NA JESENICAH 26.08.2011
THE ROLE OF DISPATCH SYSTEM AT MAJOR INCIDENTS – THE USE
CASE OF RAILWAY ACCIDENT IN JESENICE 26.08.2011
Marjeta Zupančič, Suzana Vilman, Samo Cuznar
Zdravstveni dom Jesenice, Cesta maršala Tita 78, 4270 Jesenice
Izvleček
Za uspešno delo službe nujne medicinske pomoči in še posebej pri nesrečah z velikim številom
poškodovancev je eden od ključnih dejavnikov dobra dispečerska služba, ki naj bi jo opravljali
zdravstveni tehniki z dodatnimi znanji. Članek predstavlja delo dispečerja ob trčenju dveh vlakov na
Jesenicah 26.08.2011. 34 poškodovancev je bilo dobro oskrbljenih prav zaradi dobrega obveščanja
reševalcev in organizacije zdravstvene službe.
Abstract
For a successful emergency medical service, particularly in accidents with the higher number of
casualties, one of the most important factor is a good dispatcher organization which is usually done by
appropriately skilled medical technicians. The paper presents roles and responsibilities of a emergency
medical dispatcher as they were successfully demonstrated after the railway accident in has Jesenice
on 26.08.2011. A necessary emergency medical treatment has been efficiently provided to 34 injured
persons because the members of the medical emergency service were good informed about the
situation and well organized.
UVOD
Nesreče z velikim številom poškodovanih so v Sloveniji v zadnjih letih na srečo redke. V takem
primeru se v okviru zdravstvene službe prve odzovejo ekipe predbolnišnične nujne medicinske pomoči
(NMP). Nenadno srečanje s trideset ali več poškodovanimi hkrati pomeni, da se mora zdravstvo v
kratkem času prilagoditi na novonastalo stanje, spremeniti način dela in sodelovati z ekipami NMP, ki
prihajajo na pomoč z drugih terenov in drugimi službami (gasilci, policija, gorski reševalci, vodniki psov,
Rdeči križ..) (1,2). Pri uspešno vodeni obravnavi velike nesreče so pomembni številni dejavniki:
načrtovanje zdravstva za ukrepanje ob velikih nesrečah, vodenje na samem mestu nesreče, triažni
sistem in dokumentacija, oprema, izobraževanje in usposabljanje članov tima NMP za velike nesreče,
dispečerski sistem in sistem zvez, dobro sodelovanje predbolnišnične službe NMP z bolnišnicami in
drugimi službami, nenazadnje pa bi bilo potrebno ekipam NMP tudi sistemsko omogočiti dostop do
psihološke obravnave zaradi preprečevanja posttravmatskega stresnega sindroma (3).
VLOGA DISPEČERJA V SISTEMU NMP
V primeru železniške nesreče na Jesenicah se je pokazalo, kako pomemben člen v nadaljnjem poteku
reševanja je zdravstveni dispečer. V prikazu dela medicinske sestre v ambulanti NMP (ANMP) se lepo
zrcali pomen izvajanja posameznih korakov, ki so pomembni za delo dispečerja.
Zadnji podatki ankete o delovanju predbolnišničnih enot NMP iz leta 2011 kažejo na to, da klicev ne
sprejemajo več telefonisti, v 22% enot je to dispečer, v ostalih pa največkrat medicinska sestra (44%),
308
zdravnik in medicinska sestra v 22%, zdravnik pa v 12% (4). Pravilnik o službi nujne medicinske
pomoči(Ur. list RS št. 106/08) določa, da zdravstveno dispečersko službo opravljajo zdravstveni tehniki
z dodatnim znanjem s področja NMP, dispečerstva, delovanja sistema zvez in dobrim poznavanjem
območja (5,6). Ob tem so pomembne še osebnostne in strokovne lastnosti posameznika. Dobro in z
ustrezno mero empatije se mora sporazumevati s člani tima in bolniki ter umirjeno, trezno in učinkovito
delovati pod obremenitvijo (5). Področje delovanja dispečerske službe obsegajo tako celotno NMP
(predbolnišnično, bolnišnično, helikoptersko), nujne in nenujne reševalne prevoze kot tudi dežurno
službo in obiske zdravnika na domu. Potreben je celovit pregled nad nastalo situacijo in dobre
sposobnosti kombinatorike. V pripravi je nova organizacija dispečerskega sistema v Sloveniji (3,5,7).
KRONOLOŠKI POTEK MNOŽIČNE NESREČE DVEH VLAKOV NA ŽELEZNIŠKI POSTAJI
JESENICE 26.08.2011
26.08.2011 (petek popoldne) ob 14.36 sprejme medicinska sestra v ANMP Zdravstvenega doma (ZD)
Jesenice klic preko 112, da sta na železniški postaji Jesenice trčila potniški in tovorni vlak, poškodovanih
je več deset potnikov.
V ZD Jesenice sta bili v času dogodka prisotni urgentna ekipa (zdravnica in 2 reševalca) ter
neurgentna ekipa (dva reševalca in zdravnica, ki je bila med delom v ambulanti družinske medicine
razporejena kot druga urgentna zdravnica), obe ekipi prispeta na kraj dogodka ob 14.39. Medicinska
sestra ANMP ob 14.37 obvesti urgentno ambulanto Splošne bolnice (SB) Jesenice o vsebini klica. Naprej
začne klicati dodatne ekipe iz sosednjih zdravstvenih domov in naše sodelavce po Načrtu za velike
nesreče ZD Jesenice, ki je spravljen v ANMP. Ob 14.38 se vključi ZD Bled z dvema reševalnima voziloma
s po dvema tehnikom in zdravnico, ob 14.40 sta obveščena vodja službe NMP in direktor ZD, ki se takoj
odzoveta in prihajata na delovno mesto in se vključita v delo na kraju dogodka. Ob 14.42 prvi dve ekipi
ocenita stanje, vodja zdravstvene oskrbe (dežurna zdravnica) sporoči približno oceno poškodovanih.
Dispečer v vmesnem času beleži čase prihajajočih ekipin prihodov v SB Jesenice. Ob 14.47 je znano
približno število okrog 30 poškodovancev , zato ob 14.48 aktivira dve ekipi iz PHE Kranj, ob pa še 14.50
tehnika -reševalca, medicinsko sestro in zdravnico ZD Jesenice za tretje reševalno vozilo. Ob 14.52
napoti na prizorišče dve medicinski sestri iz ambulante z osebnim avtom dežurnega zdravnika in
dodatnim sanitetnim materialom, istočasno poklicna gasilska enota (GARS) Jesenice z opremljenim
reševalnim vozilom pobere še eno zdravnico. Za dodatno pomoč pri nenujnih informacijah sodeluje
tajnica ZD, v sami stavbi ZD poleg sestre v ANMP in tajnice ostane še specialist pediater s sestro, ki se
vključi ob morebitnih nujnih stanjih v ANMP ali na terenu oz. v telefonske posvete. Ob 15.13 ponudi
svojo ekipo ZD Tržič, vendar jo dispečer ob 15.14 odpove, ker vodja zdravstvene oskrbe sporoči, da je
ekip zadosti. Ob 15.16 vodja reševalcev sporoči, da potrebuje več medicinskih sester za oskrbo lažjih
poškodovancev, zato dispečer kliče pet medicinskih sester po seznamu Načrta za velike nesreče. Med
temi klici stalno beleži prihode in odhode ekip, in je na zvezi s SB Jesenice Ob 15.48 se prva urgentna
ekipa vrne v ZD Jesenice, reševalna akcija je zaključena. Po UKW postaji se medicinska sestra v ANMP
zahvali vsem sodelujočim ekipam in SB Jesenice za hitro in profesionalno pomoč
V reševalni akciji so sodelovali tri reševalna vozila ZD Jesenice s popolnimi ekipami, dve reševalni
vozili ZD Bled (4 reševalci + zdravnica), dve reševalni vozili ZD Kranj (4 reševalci + zdravnica), eno
reševalno vozilo GARS Jesenice (2 gasilca in zdravnica ZD Jesenice), dve zdravnici v zgoraj naštetih
ekipah in direktor – zdravnik ZD Jesenice pridejo od doma, dve medicinski sestri iz ambulante in pet
medicinskih sester, klicanih od doma. Prisotne ekipe so že na kraju nesreče z začetno medicinsko
oskrbo oskrbele 34 poškodovancev, ki so bili nato po sistemu triaže prepeljani v SB Jesenice.
RAZČLENITEV DELA
Enota I.C v ZD Jesenice je imela pred omenjeno železniško nesrečo več vaj skupaj s poklicnimi gasilci
enote GARS Jesenice, v zadnjem desetletju smo se udeležili vaje simulacije letalske nesreče na Dobrči,
s svojo ekipo smo sodelovali pri vaji na Brniku, predvsem pa smo bili kot najbližje enota NMP udeleženi
2009 v vaji Predor Karavanke. Naključje je hotelo, da je bila dispečer v vaji Predor Karavanke prav
medicinska sestra, ki je bila v službi na dan nesreče vlakov, vključena pa je bila tudi pri v vseh ostalih
vajah. Ob 26 letih delovnih izkušenj in osebnostnih lastnostih, ki sodijo v profil dobrega dispečerja, so
ji vsekakor pomagale tudi izkušnje iz zgoraj omenjene vaje. Ponovno se je pokazalo, da za telefonom v
ANMP ne more sedeti naključni sodelavec, ampak delovno mesto dispečerja zahteva stalno kroženje
ozkega kroga usposobljenih kadrov.
309
Po Srednjeročnem programu varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami občine Jesenice za
obdobje 2009 do 2013 je šlo za nesrečo manjšega obsega, nesrečo pa naj bi poleg pooblaščenega
upravljalca železniške infrastrukture obvladovale sile za zaščito, reševanje in pomoč (8). Ker se je
nesreča zgodila na lahko dostopni železniški postaji sredi Jesenic, ki je le 1200 metrov oddaljena od ZD
Jesenice in 1800 metrov od SB Jesenice, je bil dostop lahek, čas prihoda ekip hiter, lahko smo tudi
organizirali mesto oskrbe in uredili promet za intervencijska vozila. Resnično so se brez izjeme in takoj
vključili vsi poklicani iz jeseniške in ostalih enot, odlično smo sodelovali z zaposlenimi na Slovenskih
železnicah, poklicnimi gasilci enote GARS Jesenice in SB Jesenice.
ZAKLJUČEK
Sprejem klica in obveščanje sta dva izmed najbolj ključnih elementov v verigi preživetja in dobri
predbolnišnični oskrbi. K temu bo vsekakor prispeval tudi načrtovan nov sistem dispečerske službe. Na
podlagi analize množične nesreče dveh vlakov na jeseniški železniški postaji ugotavljamo, da je ključno
vlogo odigrala prav usposobljena medicinska sestra – dispečer. Želeli bi si več usmerjenih izobraževanj
in jasna navodila – algoritme za delo.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mohor M. (Ne)pripravljenost predbolnišničnega sistema nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče.
V: Posavec A (ur). Izvajanje nujne medicinske pomoči in transporta v izrednih razmerah. Ig pri Ljubljani, 2009: 1120.
Kešpert B. Kdaj govorimo o izrednih razmerah v zdravstvu. V: Posavec A (ur). Izvajanje nujne medicinske pomoči
in transporta v izrednih razmerah. Ig pri Ljubljani, 2009: 21-30.
Mohor M. Glavni problemi sistema nujne medicinske pomoči v Sloveniji in možne rešitve. V: ? V: Gričar M, Vajd R
(ur). Urgentna medicina. 17. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, 2010: 50-3.
Mohor M. Anketa o delovanju predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji v letu 2011. ? V: Gričar M, Vajd R (ur).
Urgentna medicina. 18. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, 2011: 102-15.
Fink A. Vloga in perspektiva zdravstvenega dispečerja. V: Posavec A (ur). Zdravstveni reševalec - poklic,
poslanstvo ali izziv. Zbornik predavanj. Ig pri Ljubljani, 2007: 89-100.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.
Fink A. Kdaj bomo dobili spodoben dispečerski sistem v Sloveniji? V: Gričar M, Vajd R (ur). Urgentna medicina.
18. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, 2011: 130-3.
Srednjeročni program varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami Občine Jesenice za obdobje 2009 do 2013.
Občina Jesenice, 2009: 104-16.
310
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA
Z BOLEČINO V TREBUHU
NURSING CARE OF PATIENTS
WITH ABDOMINAL PAIN
311
URGENTNA STANJA PRI POŠKODBAH TREBUHA
EMERGENCIES IN ABDOMINAL TRAUMA
Blaž Trotovšek
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 LJUBLJANA
Izvleček
Poškodbe trebuha razdelimo glede na mehanizem nastanka na tope in ostre. Natančna anamneza,
pregled poškodovanca, laboratorijske in slikovne preiskave v okvirih oskrbe hudo poškodovanega
omogočajo začetno oceno poškodbe. Pri obravnavi se držimo smernic tečaja ATLS, kot pri vseh
politravmatiziranih. Cilj obravnave je ocena ali je poškodba trebuha prisotna in ali potrebuje nujen
operacijski poseg. Tradicionalno je bila velika večina poškodovancev s poškodbo trebuha kirurško
zdravljena. Zadnjih 25 let so se merila spremenila in velik del poškodovancev s poškodbami
parenhimskih organov zdravimo konzervativno. Opuščanje nepotrebnih laparotomij, manjša poraba
krvi, zmanjšanje števila okužb in nižji stroški so prednosti neoperacijskega zdravljenja. Zlati standard
oskrbe ostrih poškodb trebuha je bila eksplorativna laparotomija. Poznavanje možnosti za poškodbo
posameznih organov in napredek na področju slikovne diagnostike je omogočil spremembo odnosa do
konzervativnega zdravljenja v izbranih primerih tudi pri ostrih poškodba trebuha. Mnenja strokovne
javnosti so si še vedno nasprotujoča glede oskrbe strelnih poškodb. Čeprav je neoperacijsko zdravljenje
izvedljivo pri nekaterih poškodovancih, tovrstni pristop k zdravljenju še vedno predstavlja izziv za veliko
večino kirurgov.
Abstract
Abdominal injuries are divided into blunt and penetrating categories based on the mechanism of
injury. The evaluation begins with a focused history and physical examination, as time and the critical
nature of the injury permits, and continues with laboratory investigations and US or CT. As with the
evaluation of all multi-trauma patients, the basic principles of ATLS course hold. The primary goals of the
abdominal evaluation in the setting of trauma are to identify whether or not an intraabdominal injury is
present and to determine if the injury requires operative repair. Operative management of patients with
abdominal injury was the rule. Over the past 25 years, the standard for management of solid organ
injuries has become nonoperative management. Advantages include the avoidance of nontherapeutic
surgery, decreased cost, fewer blood transfusions, and decreased risk of infection.
Penetrating abdominal injuries have been traditionally managed by routine laparotomy.
Understanding of potential for organ injury and correlation with advanced radiographic imaging has
allowed a shift towards non-operative management of appropriate cases also in penetrating abdominal
trauma. Although a selective approach has been established for stab wounds, the management of
abdominal gunshot wounds remains a matter of controversy.
UVOD
Pogostost poškodb trebuha narašča. Pri politravmatiziranem poškodovancu so prisotne v do 20%.
Najpogosteje je poškodovana vranica (40%), nato jetra (20%), prebavna cev z oporkom (20%) ter ledvice
(10%). Poškodbe ostalih trebušnih organov so redkejše, toda prav tako ogrožajoče in zahtevne za
zdravljenje. Obseg in vrsta poškodovanega organa ali tkiva v trebuhu, pridružene poškodbe in
poškodovančeve predhodne bolezni so najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na preživetje bolnikov s
poškodbami trebušnih organov. Ker smrtnost poškodovancev dosega za določene poškodbe trebušnih
organov tudi do 100%, je pomembno posumiti in prepoznati poškodbo trebuha zgodaj v postopku
312
obravnave poškodovanca na terenu, predvsem zaradi ustreznega nadaljnjega ukrepanja in s tem tudi
boljših rezultatov zdravljenja.
V našem kulturnem prostoru prevladujejo tope poškodbe trebuha (80%), nastale predvsem pri
prometnih nesrečah (75%). Ostali vzroki nastanka so padci z višine, delovne nesreče, športne nezgode in
nasilje. Tovrstne poškodbe predstavljajo enega najpomembnejših vzrokov za obolevnost in umrljivost v
vseh starostnih skupinah. V izrednih razmerah se močno poveča pogostost ostrih in kombiniranih
poškodb trebuha, ki so posledica uporabe hladnega orožja, strelnega orožja in eksplozivnih sredstev. V
urbanih področjih severne Amerike tovrstne poškodbe prevladujejo tudi v miru (70%) (1). Tudi pri nas
opažamo porast tovrstnih poškodb. Pri otrocih so vzroki poškodb trebuha sicer podobni, vendar ima
pomemben delež (10%) tudi nasilje nad otroci.
Tope poškodbe trebuha nastanejo zaradi direktnega delovanja tope sile na trebuh (stisnjenje organov)
ali posrednega delovanja sile vztrajnosti pri naglem zaustavljanju telesa (raztrganine ob prirastiščih
organov).
Ostre poškodbe trebuha nastanejo zaradi delovanja ostrih sredstev z majhno kinetično energijo na
majhno površino telesa in večinoma povzročijo nastanek ozkega predela poškodbe različne globine,
brez obsežnega uničenja okoli poškodbe ležečega tkiva. Pri 30 % ostrih poškodb trebuha so
poškodovani tudi organi v trebušni votlini (2).
Kombinirane (strelne ali eksplozivne) poškodbe trebuha nastanejo zaradi delovanja sredstev z veliko
kinetično energijo na dokaj majhno površino telesa in večinoma povzročijo nastanek ozkega predela
poškodbe različne globine toda z obsežno prizadetostjo tkiv in organov okoli strelnega kanala. Pri
kombiniranih poškodbah so poškodovani trebušni organi kar v 80-90 %.
URGENTNA STANJA PRI POŠKODBAH TREBUHA
Po začetni oceni poškodovančevih življenjskih funkcij in ob osnovnih postopkih oživljanja in
imobilizacije (vratna hrbtenica, itd.) pristopimo k nadaljnji oceni poškodb poškodovanca, med drugim
tudi poškodb trebuha. Pogosto je pri oživljanju bolnika težko slediti običajni diagnostični obravnavi z
jemanjem podatkov, natančnim pregledom bolnika in dodatnimi diagnostičnimi postopki. Zato je
opazovanje in pregled poškodovanca v veliko pomoč pri začetni oceni ogroženosti. To nam omogoči:
postaviti in utemeljiti sum na poškodbo, izbiro pravilne oskrbe in prevoza v bolnišnico.
Pri postavljanju suma na poškodbo trebušne stene in trebušnih organov so nam v veliko pomoč
podatki, ki jih pridobimo od poškodovanca ali od soudeležencev v nesreči ali očividcev. Jemanje
podatkov je kratko in usmerjeno. Če je mogoče pridobimo podatke o: mestu, času, vzroku, mehanizmu
nastanka poškodbe, bolečini (mesto, vrsta, jakost, širjenje) in predhodnih oz. spremljajočih boleznih ter
operacijah v trebuhu (3).
Pomagamo si s kolikor je le mogoče natančnim pregledom poškodovanca, ki ga glede na spremembe
v splošnem stanju po potrebi tudi večkrat ponovimo. Opazovati moramo: splošen videz bolnika
(prizadetost, nemir, strah), barvo in vlažnost kože in vidnih sluznic, dihanje, obliko in velikost trebuha,
spremembe na koži (rane, udarnine, sufuzije) ter gibe trebušne stene pri dihanju. Ne pozabimo na
pregled zadnjika in spolovil, ki lahko kažejo na poškodbe v spodnjem delu trebuha in medenice.
VODILNI ZNAKI POŠKODB TREBUHA
Vodilni znak pri vseh poškodbah trebuha je običajno huda bolečina, kar povzroči pri poškodovancu
nehoteno napenjanje mišic trebušne stene, ki naj bi preprečilo nadaljnje poškodbe. Poškodbe organov
v trebušni votlini hitro vodijo do razvoja šokovnega stanja in življenjske ogroženosti, pogosto zaradi
krvavitev v trebušno votlino. Pri poškodovancu na terenu težko ugotavljamo kateri organ je poškodovan
in v kolikšni meri. Pomembno pa je, da ob naslednjih znakih potrdimo sum na poškodbo enega od
trebušnih organov, poškodovancu nudimo ustrezno prvo pomoč in zagotovimo čimprejšnji ustrezni
prevoz v bolnišnico (3).
Poškodbe trebušnih organov razdelimo na:
• poškodbe parenhimskih organov ali žil v trebušni votlini, kjer prevladujejo znaki krvavitve:
- krvni tlak je znižan, srčni utrip pospešen in pulzi slabo tipljivi, koža je bleda, hladna in znojna in
poškodovanec je nemiren
- trebuh je napet, največja občutljivost je nad mestom poškodovanega organa
313
• poškodba votlih organov z izlivom vsebine v trebušno votlino, kjer prevladujejo znaki draženja
trebušne stene:
- šokovno stanje je manj izrazito, obraz je sivkaste barve s trpečim izrazom, poškodovanec je prizadet
zaradi bolečine in miruje v položaju, ki mu povzroča najmanj bolečin
- trebuh je uleknjen, na otip močno boleč, mišice tonizirane, zamolklini jeter in vranice sta v 80%
odsotni.
OBRAVNAVA TOPIH POŠKODB TREBUHA
Vse poškodovance, pri katerih sumimo na poškodbo trebuha, moramo dokončno oskrbeti v bolnišnici.
Pri poškodbah trebuha mora pregled poškodovanca slediti smernicam ATLS. Primarnemu ABC pregledu
sledi sekundarni, z natančnejšo oceno stanja trebuha, danke in spolovil. Vstavitev nazogastrične cevke in
urinskega katetra nam pomagata pri oceni. Prvi koraki sledijo smernicam temeljnih postopkov oživljanja
z nadomeščanjem kristaloidnih tekočin (2-3 L), krvnih pripravkov, intubacijo idr. Po začetni stabilizaciji
sledi odkrivanje vzroka hemodinamske nestabilnosti poškodovanca, pri čemer sledimo ustaljenemu
algoritmu (Slika 1). Med hemodinamsko stabilne poškodovance štejemo le tiste, ki so izgubili manj kot
15 % volumna krvi, imajo normalen srčni utrip in krvni tlak in diureze (2).
Laboratorijski izvidi so manj pomembni v akutni obravnavi bolnikov s topimi poškodbami trebuha.
Krvna slika, določitev krvne skupine, analiza urina (eritrociti) so sestavni del vsake obravnave. Določanje
jetrnih encimov in serumske amilaze in lipaze posredno govore za poškodbo jeter in trebušne slinavke.
Test nosečnosti je nujen pri vseh bolnicah v obdobju rodnosti. Bolj kot na zdravljenje laboratorijski izvidi
usmerjajo nadaljnjo diagnostiko pri poškodovancih. Pri hujših poškodbah večina poškodovancev
potrebuje nadaljnjo slikovno diagnostično obdelavo (2,3).
Ultrazvočna preiskava (UZ) je sestavni del začetne obravnave poškodovancev. UZ FAST (angl. Focused
Assesment with Sonography in Trauma) dosega senzitivnost 63-100 % in specifičnost 90-100% pri
zaznavi poškodb trebuha. Pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih s pozitivnim FAST izvidom, zaradi
natančnejše opredelitve vzroka napravimo še CT. CT vse bolj postaja metoda izbora v diagnostiki
poškodb trebuha pri stabilnem poškodovancu. Za prepoznavo poškodbe je najbolj občutljiva
(senzitivna) diagnostična peritonealna lavaža (DPL) (100 %), sledi CT (97 %) in UZ (92%). Specifičnost CT
in UZ je 95 %, medtem ko je DPL specifična samo v 84 %.
Večina poškodovancev s poškodbo prebavne cevi in žil potrebuje operacijsko oskrbo. Poškodbe
parenhimskih organov in njihove zapletev zadnjih 25 letih vse pogosteje uspešno zdravimo
neoperativno in s pomočjo tehnik interventne radiologije. Zaradi boljših rezultatov zdravljenja ob
manjšem številu okužb, porabi krvnih pripravkov in nižjih stroških je ta trend razumljiv (2,3).
OBRAVNAVA OSTRIH POŠKODB TREBUHA
Vbodne rane so 2-3 krat pogostejše kot vstrelne. Pri slednjih, zaradi velike energije, opažamo višjo
smrtnost in obolevnost. Približno 90 % smrti zaradi ostrih poškodb trebuha je posledica strelnih ran.
Vodilna znaka tovrstnih poškodb sta draženje trebušne stene in hemodinamska nestabilnost. Glede na
prisotnost teh znakov se odločamo za nadaljnje ukrepe (Slika 2). Vse perforantne rane potrebujejo
kirurško oskrbo s prešitjem ali resekcijo prizadetega dela prebavne cevi (4).
Slika 2. Algoritem obravnave pri ostrtih poškodbah trebuha.
Slika 1. Algoritem obravnave pri topih poškodbah trebuha.
314
V preteklosti je bilo zdravljenje vseh ostrih poškodb trebuha vedno operacijsko. Danes hemodinamsko
stabilne poškodovance brez znakov draženja trebušne stene opazujemo in jih operiramo le kadar je to
nujno potrebno. Oskrbimo le vbodno mesto. Stalno spremljanje in opazovanje sta izjemnega pomena in
315
lahko preprečita številne nepotrebne operacije. Opazovanje mora trajati vsaj 24 ur. Pri vbodninah na
sprednji trebušni steni lahko brez operacije ozdravimo do 55 % poškodovancev, tudi v primeru, ko je
rana penetrantna. Pri poškodbah parenhimskih organov so najpogosteje poškodovana jetra (73 %) in
ledvice (30 %) ter vranica ( 30 %). Konzervativno zdravljenje je uspešno v polovici primerov, z manj zapleti
in krajšo hospitalizacijo, kot pri operativno zdravljenih (5). Vbodnine s strani in od zadaj, zaradi možnih
poškodb debelega črevesa, dvanajstnika, trebušne slinavke in žil, ki neprepoznane lahko vodijo v
katastrofalne posledice, predstavljajo velik izziv. Študije so pokazale, da več kot 80 % bolnikov lahko
zdravimo konzervativno. Če kliničnih znakov, ki bi govorili za poškodbo trebušnih organov ali žil, ne
najdemo, je na mestu opazovanje. Skrbno klinično spremljanje, dopolnjeno s preiskavami glede na
izkazano potrebo omogoča odlične rezultate ob stroškovni učinkovitosti (5).
Ustreljence, z izolirano poškodbo trebuha, brez draženja trebušne stene, hemodinamsko stabilne in
brez motenj zavesti, ki sodelujejo pri pregledu, lahko opazujemo in ukrepamo ob spremembah
kliničnega stanja. Vse ostale strelne poškodbe zahtevajo eksplorativno laparotomijo (6).
PRISTOP K PACIENTU Z BOLEČINO V TREBUHU
NA TERENU
APPROACH TO THE PATIENT WITH ABDOMINAL PAIN IN FIELD
Darko Čander
Nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica Talcev 9, 2000 Maribor
ZAKLJUČEK
Pri poškodbah trebuha mora pregled poškodovanca slediti smernicam ATLS in obravnava
diagnostičnim in terapevtskim algoritmom za doseganje optimalnih rezultatov zdravljenja.
Oskrba v ustrezno opremljenih centrih izboljša preživetje in zmanjša število nepotrebnih operacij in
zapletov. Prepoznava poškodbe na terenu, ustrezna oskrba in transport pomembno vplivajo na
preživetje bolnikov s poškodbami trebuha.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Simeone AA, Frankel H, Velmahos G. Abdominal injury. In: Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian
TC, eds. The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2008. p. 243-72.
Cotton BA. Blunt abdominal trauma. In: Brooks AJ, Mahoney PF, Hodgetts TJ, eds. Churchill’s Pocketbook of
Major Trauma. Edinburgh: Elsevier; 2007. p. 144-59.
Critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt
abdominal trauma. Ann Emerg Med 2004; 43: 278-290.
Navsaria PH, Berli JU, Edu S, Nicol AJ. Non-operative management of abdominal stab wounds – an analysis of
186 patients. S Afr J Surg 2007; 45: 128-32.
Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C, Inaba K, Rhee P, et all. Selective nonoperative
management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006; 244: 620-8.
Velmahos GC, Demetriades D, Foianini E, Tatevossian R, Cornwell EE, Asensio J, et all. A selective approach to the
management on gunshot wounds to the back. Am J Surg 1997; 174: 342-346.
Izvleček
V predbolnišničnem okolju na terenu in ambulantah nujne medicinske pomoči predstavlja obravnava
bolnikov z bolečino v trebuhu pomemben delež. Obravnava na terenu je zelo zahtevna, saj imamo
omejene diagnostične možnosti, večkrat smo lahko nad etiologijo presenečeni. Namen prispevka je
predstaviti vrednotenje bolečine v trebuhu na terenu in ukrepe, ki jih izvajamo reševalci v okviru svojih
pristojnosti. Poudarek je na pridobitvi podatkov in kliničnem pregledu, kar lahko pomembno vpliva na
kasnejšo bolnikovo obravnavo v bolnišnici.
Ključne besede: akutna bolečina v trebuhu, klinični pregled, postopki, vloga reševalcev.
Abstract
In prehospital environment and emergency department medical treatment a patient with abdominal
pain in a significant proportion. Consideration on the ground is very difficult, because we have limited
diagnostic options, we can repeatedly surprised the etiology. The purpose of this paper is to present the
evaluation of abdominal pain on the ground and the actions performed by paramedic in the framework
of its powers. Emphasis is placed on obtaining data and clinical examination, which may significantly
affect the subsequent patient treatment in hospital.
Key words: acute abdominal pain, clinical examination, procedurs, the role of emergency.
UVOD
Po podatkih iz literature odrasle osebe z bolečino v trebuhu predstavljajo 2–3 % obravnavanih
bolnikov v ambulantah družinske oz. splošne medicine, v nujnih ambulantah pa se številka dvigne med
5 – 10 % (1). Približno enak odstotek obravnav srečamo tudi na terenu v okviru nujne medicinske
pomoči. Za bolečino v trebuhu lahko rečemo, da gre za subjektivno občutje, njena zaznava pa je splet
psihosocialnih, nevrofizioloških, somatskih in patoloških faktorjev. Bolečino v trebuhu lahko povzročajo
številni faktorji, v obliki raznih bolezenskih stanj, ki lahko zahtevajo internistično obravnavo, kirurške in
ginekološke intervencije, lahko pa gre tudi za posledico raznih mehanizmov poškodb.
Vzroki za akutno bolečino v trebuhu so lahko nenevarna stanja, kot npr. preobilno kosilo in
konstipacija, kjer bolečina izzveni sama in ni potrebno zdravljenje. Lahko pa gre za alarmantni znak
dogajanja v telesu, kjer moramo biti pri obravnavi še posebej previdni pri otrocih, ženskah ali starejših
osebah.
AKUTNA BOLEČINA V TEBUHU
Akutna bolečina v trebuhu je prej neugotovljena ali nepojasnjena bolečina, ki se je pojavila nenadoma
in traja manj kot 7 dni, običajno manj kot 48 ur (2). Značilnost stanja je bolečina v predelu trebuha, ki je
lahko v katerem koli kvadrantu, pridruženi pa so še drugi gastrointestinalni simptomi. Paleta vzrokov je
različna, tako znotraj kot zunaj trebušnih, od katerih pa le redki potrebujejo takojšnje operativno kirurško
zdravljenje. Bolečina v trebuhu, ki traja 6 ur ali dlje, je navadno povzročena z dejavniki, ki terjajo kirurški
poseg (3).
316
317
Med temi prevladujejo (4) :
- Akutno vnetje slepiča (42.6 %)
- Akutno vnetje žolčnika (14.7 %)
- Zapora tankega črevesja (6.2 %)
- Predrtje prebavne cevi zaradi peptične razjede (3.7 %)
Pri otrocih in mladostnikih prevladuje nespecifična bolečina v trebuhu, ki navadno izzveni sama. V
kolikor pa gre za obolenje, ki potrebuje kirurško zdravljenje, prevladuje akutni apendicitis.
Pri spremljajočih simptomih nam je v pomoč lahko tudi podatek, da je bruhanje nastalo po pojavi
akutne bolečine, kar lahko kaže na »kirurški abdomen«.
Ob vsem naštetem velja tudi opozorilo, da se lahko abdominalna dogajanja pod trebušno prepono
kažejo z bolečinami v ramenih!
DEFINICIJA IN RAZVRSTITEV BOLEČINE V TREBUHU
Bolečina v trebuhu je posledica aktivacije nociceptivnih živčnih končičev v mišičnih, seroznih ali
sluzničnih plasteh, kot posledica mehaničnih ali kemičnih dražljajev. Imamo dve vrsti prevajajočih vlaken
in sicer hitro prevajajoča A delta vlakna, ki opredeljujejo parietalno bolečino in počasneje prevajajoča C
vlakna, ki prevajajo visceralno bolečino.
Parietalna bolečina je navadno omejena, ostra, karakterno bi lahko rekli, da je glodajoča ali pekoča.
Poslabša se pri premikih, kihanju in kašljanju. Pri bolniku se izrazi otrdelost trebuha nad vnetnim delom,
palpacija tega dela je izredno boleča.
Visceralna bolečina je topa in ni dobro lokalizirana. Bolniki jo navadno opišejo kot tiščanje, ali krčevito
bolečino v sredini trebuha. Lokalizacija je odvisna od embrionalnega izvora prizadetega trebušnega
organa. Visceralno bolečino povzročita vnetje ali nateg votlih mišičnih abdominalnih organov. Navadno
je v kombinaciji z gastrointestinalnimi simptomi kot so driska, slabost, bruhanje, zaprtje , bledica, potenje
in zvišana telesna temperatura.
V solidnih organih (jetra, ledvici) so nociceptivni živčni končiči omejeni na kapsulo in se zato bolečina
pojavi le kadar je kapsula vneta ali pride do natega. Ker se nociceptivna vlakna iz visceralnih organov in
perifernih somatskih mest končujejo v istih delih dorzalnega roga hrbtenjače, lahko pride do fenomena
prenesene bolečine.
OBRAVNAVA BOLEČINE V TREBUHU NA TERENU
Pri poskusu postavitve suma, oziroma neke delovne diagnoze pri bolniku z akutno bolečino v trebuhu,
je potrebno pridobiti osnovne podatke:
- Časovno trajanje bolečine in njena pogostost. S tem poskušamo razmejiti, ali gre za akutno bolečino,
kronično ali ponavljajočo se bolečino.
- Izvor bolečine, ki jo lahko opredelimo kot visceralno, parietalno ali preneseno.
- Mesto bolečine: ugotoviti, v katerem delu trebuha je prisotna, njeno morebitno izžarevanje in prenos
na drugo mesto.
- Tip bolečine (količna, občasna ali stalna).
- Jakost bolečine. Najlažje in zelo primerno orodje je VAS lestvica, kjer gre za vizualno analogno lestvico
s točkovanjem od 1 – 10.
Pomembni podatki so tudi, kaj bolečino poslabša (gibanje, dihanje, kašljanje) in kaj jo omili (bruhanje,
mirovanje, antacidi, hrana). Zraven tega bolnika povprašamo po ostalih spremljajočih simptomih, kot je
prisotnost slabosti ali bruhanja, kakšno je bilo odvajanje (driska, temno blato) in izločanje (pogoste
mikcije, dizurija, temen urin). Pridobimo podatke o morebitnih prejšnjih boleznih in operacijah ter o
zdravilih, ki jih redno uživa, oziroma kaj je morebiti vzel ob začetku pojava bolečine v trebuhu.
Primeri postavitve sumov na določena dogajanja v telesu glede na vrsto bolečine:
- Nenadna, akutna bolečina je značilna za perforacijo votlega organa, rupturo abdominalne aorte,
ishemijo in rupturirano izvenmaternično nosečnost. Pri prvih dveh stanjih lahko gre za neznosno
bolečino, ki je ni mogoče lokalizirati, ne mine in pokažejo se znaki šoka.
- Stalna bolečina, ki se lahko stopnjuje je navadno znak vnetnega dogajanja (apendicitis, holicistitis),
pri zmerni bolečini in počasnem stopnjevanju pa lahko pomislimo na akutni pankreatitis ali črevesno
ishemijo.
- Značilni premik bolečine lahko opazimo pri sumu na apendicitis, kjer se navadno blaga bolečina sredi
trebuha preseli v spodnji desni kvadrant in postane močnejša.
318
SLIKA 1.: Najpogostejša stanja glede na vzrok in lokacijo bolečine v trebuhu
OSKRBA BOLNIKA Z AKUTNO BOLEČINO V TREBUHU
Ob pridobivanju anamnestičnih podatkov k bolniku pristopimo po sistemu ABCDE, saj moramo dobiti
nek splošni vtis prizadetosti. Preverimo odzivnost bolnika, prehodnost dihalne poti, hitrost in globino
dihanja ter preverimo pulze. Krvni tlak izmerimo na obeh rokah. Pri pregledu trebuha sledimo vrstnemu
redu: inspekcija , kjer pogledamo obliko trebuha, premikanje pri dihanju, ali lahko bolnik trebuh napihne
in/ali uvleče, ali je lahko pri miru in vidne spremembe na trebuhu. Pri rahli povrhnji palpaciji iščemo, ali
je trebuh občutljiv, napet ali gre za upiranje. Pozorni smo tudi na aktivnost bolnika. Primer: količna
bolečina dela bolnika nemirnega, se prestopa, ali ne leži pri miru, pri bolečini zaradi peritonitisa pa bolnik
leži pri miru in se gibanju izogiba.
Bolniku napravimo 12 kanalni EKG, izmerimo saturacijo, telesno temperaturo (po možnosti v ušesu in
rektalno) in krvni sladkor. Bolnika ohranjamo strogo teščega in izvajamo kontrolo vseh izmerjenih
vitalnih funkcij.
Stanja, ki zahtevajo laparotomijo, so rupture (vranica, aorta, ektopična nosečnost) in se poleg
simptomov in znakov akutnega abdomna kažejo s šokom, in peritonitis (po perforaciji peptičnega
ulkusa, divertikla, slepiča, črevesa, žolčnika) (5).
Pri bolniku iščemo znake šoka, nastavimo dve venski poti večje svetline v primeru potrebe po hitrem
nadomeščanju tekočine. Po potrebi mu apliciramo kisik preko maske ali nosnega katetra.
Nadomeščanje tekočin in analgezija je stvar odločitve zdravnika, ki bo aktiviran s strani reševalcev v
primerih, ki zahtevajo urgentno obravnavo.
Glede analgetične terapije so ponekod mnenja še vedno deljena. Po eni strani analgezija lahko zakriva
klinično sliko resnega obolenja, po drugi strani imamo dandanes širšo paleto diagnostičnih možnosti.
319
Odlaganje analgezije lahko postane etično sporno, tudi ob dejstvu, da bolniki, ki smo jim bolečino omilili,
lahko bolje sodelujejo pri preiskavah. Priporočila zajemajo analgezijo z opioidi, paziti pa je potrebno, da
pri biliarnem izvoru bolečine ne dajemo morfija. Prav tako se uporabljajo tudi spazmolitiki in NSAR.
Za normalno parenteralno hidracijo bolnika uporabljamo fiziološko ali Ringerjevo raztopino, ob
izraženih znakih šoka pa je potrebno poskrbeti za hemodinamsko stabilizacijo bolnika z koloidi in
hipertonično-hiperonkotsko raztopino (7,5% NaCl z 10% HAES-om), ki nam z malim volumnom hitro
dvigne krvni tlak.
Prisotnost zdravnika v okviru NMP na terenu pomeni dodatne postopke za razjasnitev stanja
(podroben klinični pregled, avskutacija, perkusija). Na terenu je smiseln tudi odvzem krvi za kasnejše
laboratorijske preiskave. Rektalni pregled lahko razkrije gastrointestinalno krvavitev, fekalno impaktacijo
ter morebitne tumorske mase, ki povzročajo ileus.
Ultrazvok na terenu pomeni dodano vrednost obravnave akutne bolečine v trebuhu, saj služi za
odkrivanje proste tekočine v trebuhu, žolčnih in ledvičnih kamnov in anevrizme/disekcije abdominalne
aorte.
Transport bolnika naj poteka glede na trenutno stanje. Po potrebi bolnika prenesemo v reševalno
vozilo, kjer ga namestimo v položaj, ki mu najbolj ustreza. Nujna vožnja naj bo defenzivna, saj je, še
posebej pri parietalni bolečini, lahko mučna za bolnika.
Za bolnike, ki so nepokretni, ali zelo prizadeti in ne bodo mogli opraviti RTG diagnostiko stoje, se
priporoča ležanje na boku vsaj 15 minut pred RTG preiskavo.
V dokumentacijo nujnega reševalnega prevoza je potrebno zabeležiti, zraven zahtevanih elementov,
še vse ostale pomembne specifične podatke, ki smo jih pridobili tekom obravnave.
ZAKLJUČEK
Obravnava bolnika z akutno bolečino v trebuhu pomeni za reševalce kar velik izziv. Pomembno je, da
poznamo osnovno patofiziologijo bolezenskih stanj, še bolj pa, da poznamo osnovne principe
razpoznave bolečine v trebuhu, ki zahteva nujno obravnavo. Pri tem je osnovno merilo, da pridobimo
čim več uporabnih podatkov, ki bodo lahko pomembno vplivali na nadaljnjo obravnavo v bolnišničnem
okolju.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Martin RF, Rossi RL. The acute abdomen. An overwiew and algorithms. Surg Clin North Am1997; 77: 1227-43.
Markovič S. Trebuh. In : Kocjančič A. (ed). Klinična preiskava. Ljubljana: Littera picta; 2000. p. 143-71.
Skok P. Akutna bolečina v trebuhu in krvavitev iz prebavne cevi: diferencialna diagnoza in ukrepanje. In: Grmec
Š. (ed) . Akutna stanja: znamenja, simptomi, sindromi in ukrepanje: 4. Strokovni seminar z mednarodno
udeležbo: zbornik predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor, 15.-17. oktober 2009. Zbirka ACUTA. Maribor:
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca , Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze; 2009. p. 105-9.
Gadžijev E, Vidovič D. Akutna bolečina v trebuhu. In: Grmec Š, Tušek Bunc K, Kupnik D (eds). Akutna stanja:
znamenja, simptomi, sindromi in ukrepanje: 1. Strokovni seminar z mednarodno udeležbo: zbornik predavanj.
Maribor, 26.-27. september 2003. Zbirka PiP. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2003. p.
57-60.
Kupnik D. Akutna abdominalna bolečina. In: Grmec Š (ed). Nujna stanja. Priročnik, peta izdaja. Zbirka PiP.
Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2008. p.109-14.
Skok P. Akutna bolečina v zgornjem delu trebuhu: algoritem odločanja. In: Grmec Š, Kupnik D (eds). Akutna
stanja: znamenja, simptomi, sindromi in ukrepanje: 3. strokovni seminar z mednarodno udeležbo: zbornik
predavanj. Maribor, 4.-6. oktober 2009. Zbirka ACUTA. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca , Center za
nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze; 2007. p. 218-26.
Tintinalli JE, Kelen GD,Stapzynski JS. Emergency medicine. Comprehensive study guide. 6 th ed. New York:
McGraw Hill; 2004; 487-501.
Pleskovič A, Pleskovič A. Akutna abdominalna bolečina. In: Gričar M, Vajd R (eds). Urgentna medicina, Izbrana
poglavja. Zbornik. 13. Mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož, 14. -17. junij 2006. Ljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino; 2006. p. 80 – 96.
OBRAVNAVA PACIENTA Z ABDOMINALNO BOLEČINO
V URGENTNI INTERNISTIČNI AMBULANTI
TREATMENT OF PATIENT WITH ABDOMINAL PAIN IN MEDICAL
EMERGENCY DEPARTMANT
Majda Cotič Anderle, Mojca Homar
Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Bolečine v abdomnu so pri 5-10% pacientov razlog za iskanje pomoči v urgentnih ambulantah. V
urgentni internistični ambulanti je teh pacientov 5,1%. Vzrok abdominalnim bolečinam so stanja, ki
pacienta življenjsko ne ogrožajo ali pa je vzrok življenjsko ogrožajoče stanje. Pomembna je triaža
pacientov že ob samem prihodu na urgentni oddelek. Pogosto je potrebna hitra analgezija, še preden
je znana diagnoza. Medicinska sestra sodeluje v diagnostično terapevtskem programu.
Abstract
5-10% patient who present to emergency department complaint of abdominal pain. In medical
emergency department that patient is 5, 11%. The cause of abdominal pain is conditions that do not
compromise the patient's life or the cause of life-threatening condition. It is important to triage patients
as soon is possible when arrival in emergency department. Patients often needs analgesia before the
diagnosis. The nurse participates in the diagnostic and therapeutic program.
UVOD
Bolčine v abdomnu so pri 5-10% pacientov razlog za iskanje pomoči v urgentnih ambulantah. Pri
približno 25% pacientov vzrok težavam ni ugotovljen, 35-41% pa je sprejetih v bolnišnico. Na urgentnih
oddelkih je čedalje več starejših pacientov (nad 65 let). 3-5% le-teh išče pomoč zaradi abdominalnih
bolečin. 50% starejših pacientov je hospitaliziranih in umrljivost pri njih je večja (1).
Vzrok abdominalnim bolečinam so stanja, ki pacienta življenjsko ne ogrožajo ali pa je vzrok
življenjsko ogrožajoče stanje. V urgentni ambulanti je zlasti pomembno čim hitreje prepoznati stanja,
ki pacienta življenjsko ogrožajo. Zaradi preobremenjenosti urgentnih oddelkov in daljših čakalnih
časov do pregleda pri zdravniku je potrebna dobra triaža že ob prihodu pacienta na urgentni oddelek.
Triaža je ocena pacientovega zdravstvenega stanja, medicinska diagnoza pa se postavlja na podlagi
natančnega zdravnikovega pregleda. Z uporabo rentgenskih preiskav, ultrazvoka se je možnost
diagnosticiranja že na samem urgentnem oddelku močno izboljšala, vendar pri določenem delu
pacientov vzrok abdominalnih bolečin na urgentnem oddelku ni ugotovljen.
METODA
S pregledom informacijskega arhiva za obdobje 1.7.do 31.12.2011 so bili pridobljeni podatki o številu
pacientov, ki so bili na Internistični prvi pomoči obravnavani zaradi abdominalnih obolenj. Diagnoze so
bile izbrane iz šifranta Mednarodne klasifikacije bolezni.
REZULTATI
Iz grafa 1 je razvidno kolikšen delež pacientov je v šestmesečnem obdobju 2012 iskalo pomoč na
Internistični prvi pomoči (IPP) zaradi abdominalne bolečine V 6 mesecih je bilo na IPP pregledanih
11043 bolnikov. 565 (5.11%) jih je imelo bolečine v trebuhu. Od tega jih je imelo prvo diagnozo: kamen
320
321
žolčnika s holecistitisom ali holangitisom 36 bolnikov, brez znakov vnetja jih je bilo 48, bolnikov z
akutnim holecistitisom je bilo 39, s holangitisom 27, z obstrukcijo žolčevoda 14, z akutnim
pankreatitisom pa 140. Bolnikov z neopredeljenimi bolečinami v trebuhu je bilo 254. Ostale diagnoze
so bile še: perforacijo žolčnika, hidrops žolčnika ter druge opredeljene bolezni biliarnega trakta.
vsaj 15 minutnem ležanju na levem boku. Pri ženskah v rodnem obdobju je potrebno pridobiti
informacijo o morebitni nosečnosti.
Ultrazvok abdoma je urgentna preiskava, ki se pogosto naredi že v urgentni ambulanti. Vzrok
težavam se lahko išče tudi s CT trebušnih organov in angiografijo.
ANALGEZIJA
VSI PREGLEDANI - BOLEČINE V TREBUHU
Pacientu z močno abdominalno bolečino je potrebno dati analgezijo čim hitreje. Analgezija naj bo
dana še pred dokončno izpeljanim diagnostičnnim postopkom. Omilitev bolečine ne vpliva na
poslabša možnosti diagnostike. Zaradi omilitve bolečine je čakanje na postavitev dokončne diagnoze
za pacienta lažja.(3) Zaradi pridruženega bruhanja in pogosto nujne karence največkrat dobivajo
pacienti analgetično terapijo intravensko.
SODELOVANJE MEDICINSKE SESTRE V DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKEM PROGRAMU
Graf 1. Delež pacientov z abdominalnimi težavami.
Priprava pacienta na fizikalni pregled: pacienta namesti v ležeč ali polsedeč položaj - odvisno od
prisotnosti bolečin, bruhanja. Pomaga razkriti predele telesa, da je mogoč dober fizikalni pregled.
- Meritev vitalnih funkcij, snemanje EKG.
- Vstavitev intravenske kanile, ki omogoča aplikacijo terapije in tekočin.
Ostali postopki:
- Vstavitev nazogastrične sonde
- Aplikacija klizme
RAZPRAVA
ZAKLJUČEK
Delež pacientov z bolečinami v trebuhu v celotnem številu pacientov pregledanih na IPP ni visok,
vendar je obravnava teh pacientov zahtevna, ker so vzroki težav zelo različni, ravno tako tudi življenjska
ogroženost.
Abdominalna bolečina je dokaj pogost razlog obiska pacientov na internistični urgenci. Med njimi je
dokaj visok delež starejših pacientov. Obravnava pacienta z abdominalno bolečino je zahtevna, ker so
vzroki lahko tudi življenjsko ogrožajoča stanja. Zato je potrebna skrbna triaža pacientov, nadzor in
sodelovanje medicinske sestre v diagnostično terapevtskem programu.
SPREJEM IN TRIAŽA
Vzroki abdominalnih bolečin so lahko zelo različni. Triažo teh pacientov naredi medicinska sestra na
podlagi glavne težave, ki jo pacient navaja. Triaža ni namenjena postavljanju diagnoze, ampak da
ugotovimo akutnost stanja na podlagi bolečin in čim prej poskrbimo za ustrezno diagnostiko in
zdravljenje. (4) Ob navedbi bolečine v trebuhu bo ob uporabi Manchestrskega triažnega sistema za te
paciente uporabljen algoritem »Bolečina pri odraslem« (2). Ker ob patologiji trebušnih organov pride
tudi do bruhanja in driske se ob opisu teh težav uporabi algoritem »driska in bruhanje«. Ob navedbi
bruhanja ali odvajanja krv,i se uporabi algoritem krvavitev iz »gastrointestinalnga trakta«.
V prvo, najbolj nujno, prioritetno skupino sodijo pacienti z življenjsko ogrožujočimi motnjami, npr. v
šoku. Ti pacienti morajo biti obravnavani takoj. V skupino, ki naj bi bila obravnavani v času 10 min sodijo
pacienti s simptomi: huda bolečina (VAS 7-10), bolečina,ki se širi v hrbet, bruhanje krvi, krvavitev iz
črevesja, z zelo visoko temperaturo in krvavitvijo iz nožnice nad 20 tednom nosečnosti. V tretji
prioritetni skupini so pacienti, ki naj bi bili obravnavani v roku ene ure. V to skupino jih razvrstimo na
podlagi podatka o možni nosečnosti, bolečine v rami, črnem ali temno obarvanem blatu, poprejšnjem
bruhanju krvi, vztrajnem bruhanju, vročini, zmerni bolečini. Če ima pacient le blago bolečino, bruhanje
ali težave, ki so se pojavile v zadnjih sedmih dneh jih uvrstimo v 4. triažno skupino. Obravnavani naj bi
bili v roku 120 min. (2)
Po opravljeni triaži se pacientovo stanje spremlja in ocenjuje pa ABC sistemu. Pristop je usmerjen k
stabilizaciji stanja po tem sistemu. V nadaljevanju pa so našteta predvsem specifična področja v
obravnavi pacientov z abdominalno simptomatiko.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain-in-the-emergencydepartment); dostopno 10.5. 2012
Mackway JK, Marsden j, Windle J, eds.(2006). Emergency triage/Manchester triage group. 2th ed. Oxford:
Blackwell Publishing
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/nics/programs/Pain medication for acute abdominal pain;
dostopno 12.5.2o12
Darcy Egging: Uper abdominal presentation In: Zimerman PG, Herr R: Triage nursing secrets 1th ed. St.Louis:
Mosby 2006
DIAGNOSTIČNI PROGRAM
Vzroki abdominalne bolečine so številni in zato je diagnostika abdominalne bolečine zahtevna.
Obravnava takšnega pacienta je timska, vanjo pa se vključujejo specialisti različnih strok.
Medicinska sestra pacientu odvzame kri za laboratorijske analize ( hemogram, biokemične
preiskave). Pacienta spremlja oz. poskrbi za transport pacienta na rentgenske preiskave. Rentgensko
slikanje trebuha je ena izmed osnovnih preiskav pri bolečinah v trebuhu. Pogosto se slikanje opravi po
322
323
ZDRAVSTVENA NEGA POŠKODOVANCA
S POŠKODBO TREBUHA
MEDICAL CARE OF THE ABDOMINAL TRAUMA PATIENT
Urška Urbas
Urgentni kirurški blok, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Članek nas seznani z urgentno obravnavo poškodovanca s poškodbo trebuha z vidika zdravstvene
nege, ter opiše vlogo medicinske sestre. Opisan je sprejem poškodovanca v urgentno ambulanto,
priprava na pregled in opazovanje, kjer ima medicinska sestra zelo pomembno vlogo in naloge.
Zahtevana je visoka raven znanja in usposobljenosti ter profesionalni pristop do poškodovanca.
Prikazati želimo, da je hiter in sistematičen pregled najboljši način, da lahko prepoznamo vsa stanja, ki
ogrožajo življenje poškodovanca in da se pravilno odločimo kateri poseg in kdaj ga bomo izvedli.
Abstract
Article interprets emergency treatment of abdominal trauma patient from the aspect of nursing care
and the role of the nurse in the treatment. Patient admission in the emergency room, preparation for
the examination and observation of the patient are described. The nurse has important and responsible
role and tasks. High levels of expertise and qualification together with professional approach are
required. We wish to show, that the quick and systematic examination is the best way to identify all the
life threatening conditions and to apply the right treatment on time.
UVOD
Medicinska sestra (MS) je zaradi stalnega stika s pacientom prvi sodelavec zdravnika v reševanju
številnih osnovnih medicinskih problemov in reševanju oziroma preprečevanju zapletov. Je pogosto
tisti član tima, ki je največ v stiku s pacientom in tako najgloblje spozna njegove stiske, težave in
strahove. Zdravstvena obravnava poškodovancev postaja vse bolj kompleksna in zapletena, v njej pa
sodeluje cela vrsta strokovnjakov. Vsak od njih ima jasno definirano vlogo. Zdravstvena oskrba
poškodovanca je timsko delo, zdravstvena nega pa je pomemben del zdravstvenega sistema v vsaki
družbi. Temelji na celostni in individualni obravnavi poškodovanca, ter obsega samostojno, soodvisno
in sodelujočo obravnavo.
POŠKODBE TREBUHA
Poškodbe so najpogostejši vzrok smrti pri osebah mlajših od 44 let. Najpogostejši vzrok poškodb
trebuha so prometne nesreče, pri katerih praviloma gre večinoma za tope poškodbe, padec z višine in
udarce. Vzrok za penetrantnih poškodb so največkrat vbodnine in ustrelnine in so pri nas mnogo manj
pogoste (Pleskovič, 2003).
Moderni sistemi komunikacij omogočajo predhodno najavo prihoda poškodovanca in prenos
podatkov o poškodbah in hemodinamski stabilnosti poškodovanca. Pri tem so lahko zelo pomembni
podatki s kraja nesreče, katere lahko dobimo od reševalcev ali od očividcev na kraju nesreče.
Podrobnosti o mehanizmu poškodbe lahko bistveno pomagajo pri postavitvi diagnoze klinično nemih,
vendar resnih poškodb. Zelo pomemben podatek je, ali je bil poškodovanec voznik ali sopotnik, ali je
bil pripet z varnostnim pasom, ali je padel iz vozila, ali se je sprožil "airbag". Tudi podatek o hitrosti vozila
in načinu nesreče (frontalno trčenje, nalet ali zdrs s ceste) ter podatki o podaljšani ali težki odstranitvi
324
poškodovanca iz avtomobila so lahko zelo pomembni. Pomembni so tudi podatki o prejšnjih boleznih
in alergijah, ki jih je priporočljivo dobiti, če je le mogoče.
Ugotavljanje poškodb trebuha v začetni obdelavi poškodovanca pomeni zahteven izziv. O poškodbi
trebuha moramo vedeti nekaj splošnih dejstev, kajti neodkrite in nezdravljene poškodbe trebuha so še
vedno zelo pogost vzrok preprečljivih smrti zaradi poškodbe. Znaki peritonealnega draženja so
pogosto komaj opazni zaradi bolečine, pridruženih poškodb oziroma so zabrisani zaradi pridružene
poškodbe glave ali zastrupitve. Kar 20% poškodovancev s topo poškodbo trebuha in prisotnostjo krvi
v trebušni votlini ima ob prihodu v bolnišnico le blage simptome oz. znake poškodbe trebuha. Trebušna
votlina je velik prostor in zato lahko prikriva večjo krvavitev. Poškodbe trebuha so pogoste. Večinoma
gre za blage oblike, ki ne zahtevajo zahtevnega zdravljenja. Velikokrat gre tudi za manjše poškodbe
organov v trebušni votlini, ki so prikrite in jih lahko odkrijemo le s postavitvijo suma in natančno
diagnostiko (Pleskovič, 2003).
Kot pri vsaki poškodbi tudi pri poškodbi trebuha najprej ocenjujemo dihalno pot, dihanje in stanje
cirkulacije ter izmerimo vitalne znake. Če ni pridruženih poškodb, je dihalna pot prosta. Motnje dihanja
lahko povzročijo tudi poškodbe trebušnih organov (raztrganje prepone). Poškodbam prsnega koša so
lahko pridružene poškodbe trebušnih organov. Motnje cirkulacije oziroma nestabilno stanje bolnika so
opozorilo na možnost poškodbe trebuha. Najpomembnejši dejavnik pri ocenjevanju poškodbe trebuha
ni natančna diagnoza specifične poškodbe, temveč odločitev, da poškodba trebuha obstaja (Košir,
2006).
SPREJEM IN OSKRBA
Dispečer Reševalne postaje, ki sprejme klic o hudi nesreči o tem obvesti triažno enoto Urgentnega
kirurškega bloka (UKB). Reševalec ali zdravnik, ki sta na terenu, ocenita stanje poškodovanca in
nemudoma javita triažni enoti:
• ali gre za hudo poškodbo-»sprejem v ambulantno«,
• ali gre za zelo hudo poškodbo-»sprejem v prostor za reanimacijo« (Gros, Levin, 2006).
Pravočasna najava je zelo dobrodošla, saj imamo tako na razpolago nekaj časa, da se dobro
pripravimo oziroma uskladimo dejavnosti, ki so že v teku. Včasih se zgodi, da nam najavo težko
poškodovane osebe posreduje zdravnik iz zdravstvenega doma, ki poškodovanca ni videl, dobil je le
informacijo s terena z nalogo, da jo posreduje nam. V takem primeru je naša naloga vzpostaviti zvezo s
terensko ekipo in od njih pridobimo ustrezne informacije.
Tim je skupina ljudi različnih profilov, ki so organizirani, usposobljeni in usklajeni za izvedbo
določenih nalog. Skupina ali ekipa bo učinkovita le, če bodo vsi njeni člani dobro opravili svoje delo on
če bodo delovali povezano in usklajeno (Gričar, 2008).
Sestava tima v urgentni travmatološki ambulanti:
• zdravnik specialist travmatolog,
• diplomirana medicinska sestra / višja medicinska sestra,
• srednja medicinska sestra / tehnik zdravstvene nege,
• bolničar
Vloga MS in zdravstvene nege (ZN) pri zdravljenju življenjsko ogroženega bolnika je podpora načrtu
zdravljenja. Iz tega izhajata odvisna in samostojna funkcija MS. Odvisnost se kaže v nadzoru življenjsko
ogroženega bolnika, asistenci pri diagnostično in terapevtskih postopkih ter dajanju zdravil po pisnih
zdravnikovih navodilih. Življenjsko ogrožen bolnik poleg intenzivnih diagnostičnih in terapevtskih
ukrepov potrebuje tudi opazovanje,neprekinjen nadzor vitalnih funkcij, pravočasno zaznavanje
zapletov, takojšnje obveščanje zdravnika in ukrepanje po njegovih navodilih (Kodila, 2008).
Ko v ambulanti poškodovanca prevzamemo, še preden ga slečemo je potrebno najprej oceniti
njegovo stanje. Odgovori nam dajo pomembne podatke za nadaljnjo obravnavo poškodovanca.
Razumeti moramo, da do poškodbe pride nepričakovano, zato se poškodovanci na novo situacijo
odzovejo zelo čustveno. Zaradi dogodka so v stresu, prestrašeni, nekateri jezni, spet drugi agresivni in
histerični, ker se jim je to zgodilo. Verbalni in neverbalni stik s poškodovancem navežemo že takoj ob
prihodu v ambulanto in nadaljujemo ves čas, ko je naš varovanec. Nato poškodovanca pripravimo na
pregled tako, da ga slečemo hkrati pa moramo paziti, da varujemo poškodovančevo zasebnost . Vsako
poškodbo trebuha pojmujemo kot nujno stanje, ker poškodba aktualno in potencialno ogroža
325
poškodovančevo življenje in ker so to nujna stanja, kjer bi lahko hitro prišlo do naglega poslabšanja
zdravstvenega stanja. Razbremenilni položaj telesa pri poškodbah trebuha je leže na hrbtu, dvignjeno
vzglavje, nogi sta upognjeni v kolkih in kolenih, ter podloženi pod koleni. S tem bo trebušna stena manj
napeta, bolečine omiljene. Za ta položaj telesa se odločimo le v primeru, ko je anamnestično jasno, da
gre pri poškodovancu za izolirano poškodbo trebuha ( vbodnine v trebuh, topa poškodba trebuha s
kosom lesa pri žaganju, udarec v predel trebuha). Pri prometnih nesrečah, padcih z višine, pa tega
položaja ne uporabljamo, ker predvidevamo, da je lahko poškodovana tudi hrbtenica, medenica ali
spodnji udi. Šele po RTG slikanju, ko se izključijo morebitne poškodbe skeleta, lahko spremenimo
položaj poškodovanca (Steržaj, 2003).
MS pri poškodovancu najprej izmeri osnovne vitalne funkcije z namenom, da ugotovi dejansko
zdravstveno stanje poškodovanca. Kako pogosto bo MS preverjala stanje poškodovanca in izvajala
merjenje vitalnih funkcij, se bo odločila glede na stanje poškodovanca. Vsa opažanja pisno beleži na List
zdravstvene nege urgentnega kirurškega bolnika. Cilj je pomirjen poškodovanec, informiran o svojem
zdravstvenem stanju, ter pripravljen na sodelovanje pri potrebnih diagnostično-terapevtskih posegih.
Ne smemo pa pozabiti na svojce, ki lahko veliko pripomorejo k zmanjšanju stresne situacije in
občutku varnosti pri poškodovancu, če so dobro informirani in sposobni pozitivno reagirati v dani
situaciji. Zato svojcem posvečamo veliko pozornost in z znanjem, izkušnjami, ter dobro komunikacijo
omilimo stresno situacijo, jim vzbudimo zaupanje in jih skušamo pridobiti za sodelovanje.
DELO MEDICINSKE SESTRE IN OPAZOVANJE POŠKODOVANCA
MS sodeluje pri zdravniškem pregledu poškodovanca s tem, da pomaga poškodovancu s pravilno
tehniko do spremembe položaja telesa, zdravnika informira o izmerjenih vitalnih funkcijah ( RR, pulz,
dihanje, saturacija O2, telesna temperatura) in morebitnimi podatki, ki jih je pridobila od pacienta že
med pregledom. Skrb in odgovornost medicinskih sester pri poškodovancu je pogojena z znanjem in
usposobljenostjo, saj ima kot član zdravstvenega tima točno določeno in nepogrešljivo vlogo in
odgovornost. Po pregledu zdravnik odredi nadaljnje diagnostične in terapevtske postopke. Naloga MS
je, da poskrbi za čim hitrejši potek teh postopkov in za njihovo strokovno pravilno izvajanje.
Pri topih poškodbah so lahko poškodovani notranji organi, ne da bi bila na trebušni steni vidna sled
udarca. Pri udarcu v spodnji del prsnega koša levo in zlomih reber, posumimo na poškodbo vranice. Pri
zlomu reber na desni strani s hemo ali pnevmotoraksom ali brez njega dobimo lahko praktično vedno
poškodbo jeter. Vemo pa, da ima kar tretjina poškodovancev s poškodbo jeter ob pregledu normalen
krvni tlak. Do spremembe pride šele kasneje.
Bolečina je skoraj vedno prvi in najočitnejši znak akutnega bolezenskega dogajanja v trebuhu. Za
razliko od drugih vitalnih funkcij, bolečine ne moremo izmeriti kot temperaturo, tlak, pulz. Osnovna
metoda ocenjevanja bolečine je poškodovančevo osebno poročanje. Le on sam lahko pove, kako
močna je njegova bolečina. Zato je uporaba enostavnih enodimenzionalnih lestvic kot na primer ustna
številčna lestvica od ena do deset ali pridevniška točkovna lestvica. 0 je brez bolečine, 5 je huda
bolečina, 10 je neznosna bolečina. Prav zato je opazovanje poškodovanca zelo pomemben element ZN,
saj lahko pride pri takih poškodovancih do hudih poslabšanj zdravstvenega stanja. Pri opazovanju
videza poškodovanca smo pozorni na splošno prizadetost, ali je poten, izkrvavljen, šokiran, ali pretirano
miren ali nemiren.
Opazujemo obliko trebuha: je bolj ali manj napet, na otip boleč, je enakomeren ali neenakomeren.
Ali se veča obseg trebuha zaradi nabiranja krvi, kar kaže na poškodbo parenhimskih organov. Difuzno
trd trebuh in na otip močno boleč, je znak difuznega peritonitisa, ki se pojavi zaradi perforacij votlih
organov ( želodec, tanko ali debelo črevo), ker se vsebina votlega organa razlije po vsem trebuhu in to
povzroči vnetje. Ves čas obravnave skušamo vzdrževati verbalen in neverbalen stik. Od poškodovanca
skušamo izvedeti, kako se počuti. Z empatičnim odnosom mu nudimo oporo, ga informiramo. Na
njegovo željo ali po naročilu zdravnika ga vzpodbudimo k uriniranju. Pomagamo mu do ustreznega
položaja, zagotovimo intimnost. Če spontano uriniranje ni mogoče, zdravnik odredi kateterizacijo
mehurja. MS pri tem sodeluje. Hematurija je znak poškodbe ledvic, mehurja ali sečnice. Urin vedno
pokažemo zdravniku. Če pa urina ne dobimo, je to lahko znak poškodbe mehurja ali sečnice.
Kadar pa je poškodovanec nemiren, je iz varnostnih razlogov nujna naša stalna prisotnost. Zaželeno
je, da se poškodovanca opazuje in spremlja na diagnostične preiskave od začetka do konca ista oseba,
kajti so opažanja, ki jih ne moramo izmeriti, pa vendar so pokazatelj slabšega stanja ( bolj bled, bolj
znojen, bolj miren, zmeden,…).
326
Pri opazovanju rane v področju trebuha preverjamo sterilno prevezo rane in kontroliramo krvavitev
navzven. Pozorni smo na oblačila, kjer je možna ocena izgubljene krvi. Tujkov iz rane ne odstranjujemo
in pazimo, da se pri našem delu ne premikajo. Lahko jih tudi fiksiramo ali obložimo. MS poskrbi, da se
tujek po odstranitvi shrani, ker je lahko pomembne pri kriminalistični obravnavi. V primeru povečane
krvavitve in spremembe zdravstvenega stanja poškodovanca nemudoma obvestimo zdravnika.
To so pomembni podatki za izvajalca zdravstvene nege, kajti vedeti mora kakšni so znaki in do katerih
zapletov lahko pride pri poškodbah določenega organa. Tako bo lahko planiral nego in opazovanje, da
bo spremembe čim prej opazil in pravilno reagiral.
PREMESTITEV IN ODPUST POŠKODOVANCA
MS sodeluje pri premeščanju poškodovanca. Lahko ga premestimo v reanimacijske prostore, če je
njegovo zdravstveno stanje resno ali je prišlo do hitrega poslabšanja. Po navodilu zdravnika ga
predamo anesteziološkemu timu, ki začne z intenzivno terapijo in vodi nadaljnje diagnostične
postopke. Priložimo vso bolnikovo dokumentacijo. V operacijske prostore ga premeščamo po
prehodnem dogovoru, poškodovanca spremljamo in ga predamo z vso dokumentacijo anestezijski
medicinski sestri in anesteziologu. Kadar bolnika premestimo na oddelek, ga med transportom v
intenzivno nego spremlja poškodovanca MS. Predaja bolnika poteka vedno ustno in pisno.
Poškodovance, ki so imeli poškodbo trebuha, vendar so bili ob pregledu brez kliničnih znakov za
kirurško obolenje, jih zdravnik po kliničnem pregledu odpusti v domačo oskrbo. Poškodovancu s
poškodbo trebuha oziroma njegovim svojcem moramo podati natančna navodila za opazovanje vseh
morebitnih svarilnih znakov po poškodbi. Navodila dobijo v pisni in ustni obliki. Bolnik naj nekaj dni
počiva doma, uživa naj lahko prehrano ali ima čajno pavzo, ter se oglasi na kontrolo k izbranemu
osebnemu zdravniku. V primeru, da bolečine naraščajo, da se pojavi trd trebuh, bruhanje ali krvav urin
je potrebna takojšna kontrola pri zdravniku. Sicer MS ponovi tudi vsa ostala navodila ob odpustu.
ZAKLJUČEK
MS ima zelo pomembno vlogo in odgovorno delo. Imeti mora veliko kakovostnega znanja in
usposobljenosti, ter profesionalni pristop do poškodovanca. Bolniki s poškodbo trebuha sodijo v rizično
skupino, ker se lahko pri tej poškodbi v kratkem času razvije hemoragični šok zaradi krvavitve v trebuh.
V času sprejema in diagnostike je najbolj pomembno opazovanje, zato so znanje in izkušnje s tega
področja zelo pomembne. Ves čas smo ob poškodovancu, zato lahko z natančnim opazovanjem in
vrednotenjem podatkov, ter posredovanju le teh zdravniku hitro reagiramo, ukrepamo in s tem
pripomoremo k nadaljnjemu zdravljenju.
LITERATURA
-
-
-
-
Gričar M. Timsko delo na urgenci. Življenjsko ogrožen pacient- Učinkovita in kakovostna oskrba. Terme Čatež:
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Zveza medicinskih sester Slovenije, Oktober 2007:
17-18.
Gros T, Levin O. Življenjsko ogrožen pacient- Nujnost povezovanja. Življenjsko ogrožen pacient- Nujnost
povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Zveza društev medicinskih
sester Slovenije, 2006: 107-110.
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo
in operativno terapijo operativnih strok, 2008:1-3
Košir R. Poškodbe prsnega koša.V: Grmec š., Čretnik A., Kupnik D.(ur.). Oskrba poškodovancev v
predbolnišničnem okolju: Maribor. Visoka zdravstvena šola, 2006: 197-203
Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999.
Pleskovič A. Poškodbe trebuha. Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo: ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 67-73
Steržaj A. Zdravstvena Nega poškodovancev s poškodbo trebuha. Zdravstvena nega poškodovanca- II. Del;
interna skripta. Ljubljana: Klinični Center- Travmatološka klinika, 2003: 80-86.
Turk Z. Fizikalna in rehabilitacijska medicina. Maribor: Visoka zdravstvena šola Maribor, 2002.
327
raztrganine mezenterija in žil ob zanihanju črevesnih vijug). Smrt poškodovancev lahko nastopi v treh
obdobjih: takoj na kraju nesreče, nekaj minut ali ur po nesreči ali nekaj dni do tednov po poškodbi (1).
ŽIVLJENJSKO OGROŽEN PACIENT
S POŠKODBO TREBUHA
ANATOMSKE IN PATOFIZIOLOSKE SPREMEMBE
Poškodbe trebuha predstavljajo pomemben del patologije trebušne votline. Pri poškodbah trebuha je
zelo pomembno ali gre za izolirane (solitarne, posamične) poškodbe trebuha ali za pridružene
(kombinirane) poškodbe. Tako imamo pogosto opravka z politravmatiziranimi poškodovanci (pri 12%
politravmatizirancev je prisotna abdominalna poškodba), pri katerih vsaj ena od poškodb različnih
organskih sistemov ogroža življenje poškodovanca.
Namen začetne oskrbe je povrnitev vitalnih funkcij pred nastopom biološke smrti, cilj intenzivnega
zdravljenja pa je zadržati povrnjene življenjske in preprečiti njihovo ponovno ogroženost.
Na anatomsko lokacijo poškodbe sklepamo iz podatkov o mehanizmu poškodbe in bolnikovih znakov
ter simptomov. Pri tem moramo upoštevati tri specifične anatomske prostore:
peritonealna votlina - zgornji del: prepona, jetra, vranica, želodec, deloma dvanajstnik, transverzalni
del širokega črevesa - spodnji del: ozko črevo in preostali del širokega črevesa,
retroperitonealni prostor - aorta, vena kava, trebušna slinavka, ledvice, sečevod, deloma dvanajstnik
in široko črevo,
medenica - danka, mehur, iliakalno žilje, rodila.
Trebušne organe lahko ločimo na vitalne, katerih poškodba (krvavitev) neposredno ogroža življenje
jetra, velike žile (aorta, vena kava, mezenterično, iliakalno žilje), ledvice, prepona, vranica) in druge
pomembne strukture, katerih izolirana poškodba največkrat neposredno ne ogroža življenja (trebušna
slinavka, želodec, dvanajstnik, ozko in široko črevo, oporek ozkega in širokega črevesa, sečevod, mehur,
sečnica, kosti (medenica, hrbtenica), manjše žile in živci).
Poleg neposrednih poškodb lahko pride, predvsem ob zIomih, tudi do pridruženih poškodb - tako ob
zlomih spodnjih reber (IX-XII) najdemo poškodbe vranice in jeter, ob zlomih spodnjih prsnih vretenc
poškodbe trebušne slinavke in ozkega črevesa, ob zlomih prečnih nastavkov ledvenih vretenc poškodbe
sečevoda, ledvic in organov retroperitonealnega prostora ter ob zlomih medenice poškodbe zgoraj
naštetih organov tega prostora.
Najosnovnejša delitev patofizioloških sprememb poškodb trebuha je na skupino motenj prekrvavitve
(poškodbe žil, parenhimskih organov), raznoliko skupino motenj funkcij delovanja poškodovanega
organa (prebavila, sečila) ter skupino okužb (peritonitis, sepsa...).
Druga, predvsem pa zadnja skupina motenj se pokaže običajno šele nekaj časa po poškodbi (2).
Abstract
KLINIČNA SLIKA
Injuries of the abdomen are an important part of the abdominal cavity pathology. It is very important
to assess whether we are talking about isolated (solitary) or conjoint (combined) abdominal injuries.
Often we deal with polytraumatised patients (abdominal injury is presented in 12 % of the
polytraumatised patients) where at least one of the injuries of the organ systems is life-threatening for
the patient.The purpose of the primary care is to restore vital function to prevent biological death and
the purpose of the intensive care is to maintain restored life functions and prevent sever instabilities
recurring.
Klinična slika je odvisna od številnih dejavnikov kot so vrsta poškodb, od poškodovanega organa,
načina poškodbe, stanja poškodovanca, pridruženih poškodb, obolenj ipd.. ..Zelo pomembno je, ali gre
za tope ali ostre (penetrantne) poškodbe, ki pa v bistvu v trebuhu povzročajo ista patološka dogajanja,
kot akutna obolenja abdomna brez poškodb. Poleg temeljnih načel osnovne oskrbe ABC(DE) moramo
biti še posebej pozorni na hemodinamsko stabilnost poškodovanca in morebitne znake draženja
peritoneja (peritonitis).
Pri tem velja upoštevati, da ima približno 20% poškodovancev s topo poškodbo trebuha in
prisotnostjo krvi v trebušni votlini ob prihodu v bolnišnico le blage simptome oz. znake poškodbe
trebuha in da so znaki peritonealnega draženja pogosto komaj opazni zaradi bolečine pridruženih
poškodb oz. so zabrisani zaradi pridružene poškodbe glave (3).
V klinični sliki lahko vidimo zelo blage in nespecifične simptome kot so bolečina,
občutek zavijanja po trebuhu, krči in znake kot so bledica, potnost, tresenje ipd., preko bolečnosti v
trebušnih kvadrantih pri palpaciji, trde, napete trebušne stene (znaki peritonealnega draženja) in vse do
najhujše prizadetosti, šokiranosti oz. globoke nezavesti.
Prenehanje (neslišnost) peristaltike, naraščanje obsega trebuha, zamolkline v netipičnih področjih in
pnevmoperitonej so nam opozorilo za zelo verjetno poškodbo trebuha. Pri poškodbah, kot so ruptura
diaftagme in izpad črevesnih vijug v prsno votlino, se lahko pojavi ileus.
Opisani so tudi posamezni patognomonični znaki (simptomi), kot bolečina v levi rami
pri dvigu nog ležečega poškodovanca pri krvavitvi v trebušno votlino in poškodbi vranice kot najbolj
tipični tovrstni poškodbi (Kehrov znak - nabiranje krvi pod prepono, draženje levega freničnega živca,
stopnjevanje ob dvigu nog in prenos bolečine v levo ramo.
LIFE THREATENED PACIENT WITH ABDOMINAL INJURIES
Asim Kenjar
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška c. 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
UVOD
Po vrsti poškodb ločimo tope in ostre (penetralne) poškodbe, lahko gre tudi za kombinacijo obeh. V
Republiki Sloveniji večino (>95%) predstavljajo tope poškodbe trebuha. Poškodbe so najpogostejši
vzrok smrti pri osebah, mlajših od 44 let. Prometne nesreče so najpogostejši vzrok poškodb in pri 75%
poškodovancev so prisotne tope poškodbe trebuha. Po podatkih iz literature so poškodbe trebuha
najpogostejše v starostni skupini od 14 - 30 let, razmerje med moškimi in ženskimi poškodovanci znaša
za tope poškodbe približno 60:40, medtem ko so pri penetrantnih (ostrih) poškodbah v večini udeleženi
moški. Podatki o smrtnosti poškodb trebuha se zelo razlikujejo (6% do 53%). Pri strelnih poškodbah z
izkrvavljenostjo, vrednostmi laktata nad 20mmolIl in baznim deficitom več kot -15 mEqll HC03 znaša
smrtnost praktično 100% (1).
Ločimo predvsem dva temeljna mehanizma: kompresijske poškodbe (stisnjenje oz. pretres) in
akceleracijsko - deceleracijske poškodbe (zanihanje oz. raztegovanje). Pri prvem tipu gre za direktne
udarce oz. stiske, ki lahko nastanejo tudi posredno preko predmetov oz. struktur (npr. varnostni pas ali
skelet - rebra, hrbtenica...), kar povzroči raztrganine ali subkapsularne hematome parenhimatoznih
organov ali pa deformacijo votlih organov s posledično povišanim intraluminalnim tlakom in
pretrganjem (značilno za poškodbe tankega črevesa). Pomemben vpliv ima tudi različna (mnogo
manjša) stisljivost tekočine (krvi) v parenhimatoznih oz. votlih organih in posledičen nastanek poškodb
okolnih (lažje stisljivih) struktur. Pri drugem tipu pride do raztegnjenja in strižnih sil med relativno
prostimi (gibljivimi) in pritrjenimi (učvrščenimi) predeli (značilna je raztrganina jeter vzdolž lig. teres in
328
UKREPI
Osnovne ukrepe lahko delimo na ukrepe prve pomoči in medicinske pomoči. V okviru prvih prostor in
poškodovanca zavarujemo in pokličemo ustrezno pomoč (telefonsko številko 112). Poškodovanca damo
v ustrezen položaj, leže s pokrčenimi nogami in privzdignjenim zgornjim delom trupa oz. glavo, če ni
329
nezavesten oz. nima poškodbe vratu ali hrbtenice, ničesar mu ne dajemo za jesti ali piti in ga poskušamo
čimprej transportirati v medicinsko ustanovo.
Osnovni ukrepi medicinske pomoči ob stiku s poškodovancem s poškodbo trebuha so v smislu
zagotavljanja osnovnih življenjskih (vitalnih) funkcij z optimalno oksigenacijo in perfuzijo tkiv.
Kadar poškodovanec ni v srčnem zastoju se istočasno posvetimo:
1. heteroanamnezi (vodja tima mora ugotoviti, kaj se je s poškodovancem dogajalo) in orijentacijski
pregled.
2. oskrbi dihalne poti,
3. vzpostavitvi venske poti in
4. vzpostavitvi monitoringa.
S heteroanamnezo, ki jo dobimo največkrat od splošnega zdravnika, ki je poškodovanca oskrboval na
terenu in ga pripeljal v bolnišnico, izvemo kakšne okoliščine so vodile do poškodb, kakšen je mehanizem
poškodbe, kaj je na terenu že ugotovljeno in kakšno je bilo stanje poškodovance do prihoda v bolnišnico
in kakšna je bila oskrba do prihoda v bolnišnico. Vodja tima oceni odzivnost poškodovanca, prehodnost
dihalne poti, prisotnost dihanja in pregleda prsni koš, potipa pulz in oceni stanje krvnega obtoka. Glede
na ugotovitve se odloči za nadaljnje ukrepe. Ni nujno, da vodja tima opravi vse preglede sam. Pregled
lahko opravijo posamezni člani tima in mu izvid glasno sporočijo (4).
Oskrba dihalne poti, najprej z enostavnimi postopki nato z intubacijo, pri večini poškodovacnov se
izvaja ob ročni imobilizaciji glave in vratu ter izvajanju Selickovega manevra med intubacijo. Venska pot,
če še ni vzpostavljena se vzpostavi takoj po sprejemu poškodovanca. Poškodovanec mora imeti dve
venske poti s kanilami G14 ali G16. Ob vzpostavitvi poti se lahko odvzame kri za preiskave in vzorec za
navzkrižni preiskus, kadar je potrebna transfuzija. Takoj, ko je venska pot vzpostavljena začnemo
nadomeščati tekočine. Vodja tima določi koliko in kakšne tekočine damo poškodovancu. Vse tekočine
moramo ogrevati. Na voljo imamo dva sistema za ogrevanje. »Level 1« je namenjen ogrevanju tekočin
takrat, ko tekočine nadomeščamo agresivno z velikimi pretoki. V vseh ostalih primerih uporabimo sistem
Hot-line. Monitoring vzpostavimo istočasno s predhodno opisanimi postopki. Najprej osnovni (EKG, RRna manšeto, pulzna oksimetrija) nato razširjen hemodinamski monitoring (etCO2, invazivni RR, CVP,
minutni volumen srca..), ko vstavimo arterijsko kanilo, centralni venski kateter in urinski kateter z
temperaturno sondo. Poškodovanca vedno znova pregledujemo in ocenjujemo njegovo stanje.
Pri oskrbi življenjsko ogroženih poškodovancev, ki zaradi izkrvavitve potrebujejo takojšnjo transfuzijo,
je čas, ki je potreben za dostopnost do krvnih pripravkov, odločilnega pomena. Naročilo krvi in krvnih
pripravkov v teh primerih poteka po tako imenovanem postopku “1. faza po telefonu”, ki zagotavlja, da
od naročila do prejema ne preteče več kot 15 minut. V primeru, da poškodovanec nujno potrebuje kri in
njegovo stanje ne dopušča čakanja, se v začetku oskrbe transfundira koncentrirane eritrocite krvne
skupine “0”, Rh faktor negativen.
Za dovajanje tekočin in krvnih pripravkov se uporabljajo posebni grelci, kjer se infuzijska raztopina in
krvni pripravki ogrevajo v dvolumenskem sistemu, pri katerem v zunanjem lumnu ogreta destilirana
voda s temperaturo 40C ogreva notranji lumen z infuzijsko raztopino.
Za hitro dovajanje krvnih pripravkov ter infuzijskih raztopin pri življenjsko ogroženih poškodovancih
se uporabljajo posebne aparature, ki hkrati omogočajo tako ogrevanje kot pospešeno dovajanje. Hitrost
dovajanja se uravnava glede na izgubo, pri čemer je potreben skrben nadzor zaradi morebitnega pojava
reakcije na transfuzijo.
Na voljo so tudi aparati (cell saver), ki omogočajo zbiranje krvi iz operativnega področja ali telesnih
votlin. Zbrana kri se zbira v posebnem rezervoarju, se nato prečisti in kasneje vrne. Kri, ki bi sicer bila
zavržena, se vrne poškodovancu.
Pri večjih poškodbah ali operacijah moramo poškodovancem pogosto pomagati, da dosežejo
ustrezno hemostazo, kar se doseže z nadomeščanjem manjkajočega faktorja strjevanja. Tako se omeji
izguba krvi in s tem povezano škoda.
DIAGNOSTIČNE PREISKAVE
Sonography for Trauma) preiskavo. Gre za usmerjen pregled notranjosti trebušne votline skozi štiri
pomembna ultrazvočna okna - ugotavljamo prisotnost intraperitonealne tekočine in morebitne
poškodbe parenhimskih organov v desnem in levem zgornjem kvadrantu, v suprapubičnem področju
ter ocenimo stanje perikarda skozi perikardialno okno. Meja zaznavanja je približno 100 ml tekočine v
trebušni votlini.
Pri sumu na poškodbo votlih organov naredimo RTG posnetke trebuha nativno (na prosti zrak) stoje ali
leže na levem boku. Pnevmoperitonej je na nativnih rentgenskih slikah viden le v približno 8% - zato
negativni izvid ne izključuje perforacije votlih organov.
Z razvojem tehničnih zmogljivosti in opremljenosti ustanov vse bolj pridobiva na veljavi računalniška
tomografija – CT. Pri začetni oskrbi najtežje poškodovanih se vse bolj uveljavlja spiralni (ultrafast) CT, pri
katerem praktično zajamemo celotno telo naenkrat nato z različnimi programi obdelamo posamezne
dele tudi do podrobnosti (ugotavljanje poškodb glave, prsnega koša, trebuha, žil, hrbtenice, medeničnih
kosti). Med diagnostiko moramo poškodovanca ves čas spremljati. Če klinična slika to narekuje
(hemodinamsko nestabilnih poškodovancev ne vozimo na CT preiskavo!), preiskavo takoj prekinemo in
poškodovanca pripeljemo v pripravljeno operacijsko dvorano (5,6).
Ob takojšnji laparotomiji obstoji možnost, da ne najdemo notranjih poškodb organov in lahko kasneje
pride do razvoja zapletov (okužbe, ileus...), kljub temu pa takšna strategija prinaša pomembno nižjo
smrtnost, obolevnost, trajanje zdravljenja, število zapletov in nenazadnje tudi nižje stroške oskrbe. V
strategiji se uveljavljata koncepta takojšnje dokončne oskrbe pri stabilnih poškodovancih in koncept
kirurgije omejevanja škode (Damage Control Surgery), pri nestabilnih poškodovancih - predvsem
politravmatiziranih - s spremenjenimi fiziološkimi parametri (hipotermijo (TT pod 34°C), acidozo (pH krvi
pod 7,2), koagulopatijo...). Pri teh poškodovancih naredimo samo začasne posege - predvsem
zaustavitev krvavitve (s tamponado) in preprečitev peritonealne kontaminacije (začasno zaprtje črevesja
in trebušne votline). Primarne posege skrajšamo na minimum, bolniku v enoti intenzivne terapije nato
uredimo neravnovesje in ga pripravimo na nadaljnjo, po možnosti dokončno oskrbo v naslednjih 24 - 48
urah (6,7).
ZAKLJUČEK
Poškodbe trebuha predstavljajo pomemben del našega službenega vsakdanjika. Najpogosteje
nastanejo pri prometnih nesrečah. Veliko, predvsem topih poškodb, je v začetku klinično nemih oz. imajo
poškodovanci le blage znake oz. simptome. Nasprotno so najtežje poškodovani hudo prizadeti, šokirani
in jim lahko rešimo življenje le s pravočasno in ustrezno operacijo in nimamo časa izvajati obsežne in
zamudne diagnostične preiskave. Spregledane poškodbe trebuha (predvsem tope), so žal med
najpogostejšimi vzroki smrti, ki bi jih potencialno lahko preprečili. Prav zato je potrebno ob poškodbi
mehanizme in dogajanje natančno analizirati, pomisliti na možnost poškodb trebuha, poškodovance
skrbno pregledati oz. spremljati in pravočasno postaviti diagnozo ter ustrezno ukrepati. Le tako lahko
vplivamo na zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti poškodovancev.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Advanced trauma life support. Student manual. Chicago: American College of Surgeons, 1989.
McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North
Am 1990; 70: 495-515.
Thall ER, Meyer DM. The evaluation of blunt abdominal traumna. Computed tomography scan, lavage, or
sonography? Adv Surg 1991; 24: 201-28.
Feliciano PD, Mullins RJ, Trunkey DD et al. A decision analysis of traumatic splenic injuries. J Trauma 1992; 33:
340-8.
Kohn JS, Clark DE, Isler RJ, Pope CF. Is computed tomographic grading of splenic injury useful in the nonsurgical
management of blunt trauma? J Trauma 1994; 36:385-9.
Smith JS, Wengrovitz MA, DeLong BS. Prospective validation of criteria, including age, for safe, nonsurgical
management of the ruptured spleen. J Trauma 1992; 33: 363-9.
Duke BJ, Modin GW, Schecter WP, Horn JK. Transfusion significantly increases the risk for infection after splenic
injury. Arch Surg 1993; 128: 1125-32.
Osnovna diagnostična preiskava za ugotavljanje proste tekočine v trebuhu (krvavitve) je ultrazvočna
preiskava - UZ, predvsem zaradi svoje hitrosti, enostavnosti in natančnosti, cenenosti ter neinvazivnosti z
možnostjo takojšnje ponovitve. Pri poškodovancih opravljamo t.i. FAST (Focused Abdominal
330
331
OBRAVNAVA ŠOKIRANEGA PACIENTA
MANAGEMENT OF PATIENTS IN SHOCK
332
333
OBRAVNAVA ŠOKA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
SHOCK EVALUATION AND TREATMENT IN PREHOSPITAL ARENA
Gregor Prosen*,**, Sabina Zadel*
*Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, C. proletarskih brigad 22, 2000 Maribor
**Medicinska Fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
**Fakulteta za Zdravstvene Vede Univerze v Mariboru, Žitna ul. 15, 2000 Maribor
Izvleček
Šok je klinični sindrom stanja splošne nezadostne perfuzije tkiv. Diagnoza šoka je klinična. Poznamo
pet poglavitnih skupin vzrokov šoka. Za uspešno zdravljenje mora biti prepoznan pravilen vzrok ter
pričeto začetno podporno zdravljenje in pravilna dokončna terapija, ki je različna za posamezne vrste
šoka. Najlažje in najbolj zagotovo šok prepoznamo, če se v svoji oskrbi bolnikov držimo standardnega
zaporedja prioritet “ABCDE”. Pomemben napredek pri obravnavi šokiranih bolnikov predstavlja dodatna
uporaba hitrega, osredotočenega ultrazvočnega pregleda.
Abstract
Insufficient perfusion of tissues causes a syndrome which is called shock and is diagnosed clinically.
The right cause should be identified and supportive treatment has to be started immediately. As soon as
we recognize one of a five possible groups of shocks, we have to introduce a proper final treatment. The
best and the easiest way to diagnose a shock is an ABCDE protocol with addition of a fast, focused
ultrasound examination, which represents a very important progress in shock management.
UVOD
Človek v končnem stanju vedno umre zaradi enega izmed le treh skupin vzrokov (t.i. “vrata smrti”):
odpovedi dihalnega sistema (“Airway/Breathing”), odpovedi krvožilnega sistema (“Circulation”) ali
odpovedi živčevja (“Disability”).
Šok je klinični sindrom, ki nastane zaradi splošne nezadostne perfuzije tkiv. Ker neozdravljen šok vodi
v smrt, je prepoznava ključnega pomena za oskrbo bolnikov v predbolnišničnem okolju.
Šok je klinična diagnoza in ne obstaja noben posamezen parameter ki bi bil dovolj občutljiv ali
specifičen pokazatelj šoka! Čeprav večina definicij (primer v tabeli 1, (1), uporablja hipotenzijo kot
sistolični krvni pritisk (SKP) nižji od 90 mmHg, posamezna meritev SKP pod 90 mmHg še ne pomeni da
je pacient šokiran (če ni pridruženih simptomov ali znakov). Nasprotno, SKP nad 90 mmHg ne izključuje
šoka! (npr. pri hipertonikih, otrocih, ipd.)
Tabela 1. kriteriji za diagnozo šoka (vsaj štirje).
Podobno, tahikardija še ne pomeni šoka in nasprotno, do tretjina pacientov v šoku ne izrazi
tahikardije! (2) Še posebej je to značilno pri starejših, pacientih ki jemljejo beta- ali kalcijeve-zaviralce,
krvavitvah v trebušno votlino itn.
Stanje šoka je klinični spekter od prikritega, še kompenziranega šoka do očitnega, dekompenziranega, lahko že irreverzibilnega šoka.
Približno razdelitev stopenj hemoragičnega šoka in napredovanje znakov kaže tabela 2 (3):
Tabela 2.
I. stopnje
II. stopnje
III. stopnje
IV. stopnje
izguba krvi (%)
<15%
15-30%
30-4/0%
>40%
pulz (/min)
<100
>100
>120
>140
SKP
normalen
normalen
znižan
znižan
pulzni pritisk
normalen ali povišan
znižan
znižan
znižan
fr. dihanja (/min)
14-20
20-30
30-40
>35%
zavest
blago anksiozen
zmerno anksiozen
anksiozen, zmeden
zmeden, letargičen
Čeprav se pojavljajo raziskave ki dvomijo v dejanske številčne razmejitve (4) (mnogo pacientov npr.
nikoli ne razvije tako visoke tahikardije) pa je navedena tabela vseeno izredno pomembna. Opozarja
nas na pomembno dejstvo, da je pacient v šoku in s hipotenzijo že v napredovalem stanju, potencialno
v smrtni nevarnosti in zato zahteva hitro in učinkovito obravnavo oz. “oživljanje”.
Konceptualno je relativno pomembno tudi razlikovanje t.i. hladnega šoka (hladne, blede okončine
zaradi kompenzatorne vazokonstrikcije) ki nastane ob izgubi tekočine, kardiogenem ali obstrukcijskem
šoku, od t.i. “toplega” šoka ob sepsi, anafilaksiji, nevrogenem šoku.
Za hladni šok je značilna kompenzatorna vazokonstrikcija, ki poskusi zvišati krvi pritisk ob izgubi
tekočine ali črpalne funkcije. Pri toplem šoku pa v osnovi ta mehanizem odpove oz. je del patofiziologije
šoka (prekometno razširjenje žil pri sepsi, anafilaksiji).
Kateri so vzroki šoka?
Poglavitne skupine vzrokov šoka kaže tabela 3.
Tabela 3. Poglavitni vzroki šoka.
hipovolemični
hemoragični
notranja krvav.
krv. v prebavila
zunanja krvav.
nehemoragični
bruhanje
driska,
dehidracija
ileus
distributivni
sepsa
anafilaksija
nevrogeni
adisonska kriza
pankreatitis
kardiogeni
odpoved črpalke
masivni AMI
miokarditis
kardiomiopatija
odpoved zaklopk
disritmije
bradikardije
tahikardije
obstrukcijski
citotoksični
masivna PE
tenzijski PTx
tamponada srca
huda aort. stenoza
zastrupitev z
- cianidi
- CO
- salicilati
- metHb
zastrupitve (βB)
• klinično “prizadet” ali motnja zavesti
• hipotenzija (SKP<90 mmHg) vsaj 20 min.
• tahikaridija >100/min
• tahipneja >22/min ali PaCO2<32mmHg
• oligurija <0,5ml/kg/h
• laktat >4mM ali BaseExcess <5
334
Večina literature vrste šoka deli na pet poglavitnih skupin:
1. Hipovolemični šok zaradi izgube “volumna”; bodisi zaradi krvavitve (notranje [hemotoraks, hemoperitonej, retroperitonealno/medenica, dolge kosti], krv. v prebavila, ali zunanje), bodisi zaradi izgube
izločkov (bruhanje, driska, opekline, ileus, sukcija, itn ...)
2. Distributivni šok nastane ko se tekočina iz žil ne izgubi navzven, ampak se neprimerno distribuira v
medcelične prostore - primer so sepsa, anafilaksija, nevrogreni šok ob poškodbah hrbtenjače,
pankreatitis, Adisonova bolezen, ipd.
335
3. Kardiogeni šok nastane ob pešanju srca kot pulzne črpalke. Nastane lahko zaradi odpovedi srčne
mišice (npr. masivni AMI, miokarditis, kardiomiopatija), disritmij (bradi- ali tahi-kardije) ali motenj
zaklopek (predvsem popuščanje/regurgitacije). Kardiogeni šok lahko nastane tudi zaradi zastrupitev,
predvsem z beta- ali kalcijevimi zaviralci, ki obenem zmanjšajo frekvenco in moč utripa. Drugi toksini
(TCA, kokain, digitalis ipd) lahko povzročijo nevarne disritmije.
4. Obstruktivni šok je treh poglavitnih vzrokov ki ne dovoljujejo dovoljšnjega pretoka krvi navkljub
zadostni črpalni funkciji in volumnu krvi; t.s. masivna pljučna embolija, tenzijski pnevmotoraks in
tamponada osrčnika. Vsem trem je skupno, da preprečijo vtok krvi v desno srce in je za uspešno
ozdravljenje potrebno sprostiti oviro proti toku (igelna torakocenteza oz. torakalna drenaža
tenzijskega pnevmotoraksa, fibrinoliza masivne pljučne embolije oz. igelna punkcija in morebitna
perikardiotomija ob tamponadi osrčnika).
5. v modernejši literaturi se v klasifikacij opcijsko pojavlja tudi peta skupina, citotoksičnih šokov, ki so v
bistvu zastrupitve - toksini (CO, cianid, salicilati, sulfati) okvarijo mehanizme izrabe kisika (dihalno
verigo) na celične nivoju. Zato navkljub (sprva) zadostni črpalni funkciji, zadostnemu volumnu krvi in
brez obstrukcij, celice ne morejo izrabljati kisika in hranil, kar vodi do globalne okvare in večinoma
smrti. Zdravljenje takšnih zastrupitev temelji večinoma na uporabi antidotov (kisik ob zastrupitvi z CO,
hidroksikobalamin za cianide ipd) in učinkoviti eliminaciji če možno (hemodializa ob zastrupitvi z
salicilati/aspirinom).
KAKO PREPOZNAM PACIENTA “V ŠOKU”?
Kot napisano, ni enega edinega pokazatelja šoka, oz. diagnozo šoka postavimo ko prepoznamo
prisotnost večih pokazateljev oz. znakov.
Kombinacija simptomov in znakov je dokaj značilna za posamezne vrste šoka in slednje je treba
poznati vnaprej;
Morda najpomebnejše je zavedanje, da je šok najlažje in najbolj gotovo prepoznati če uporabljamo
sistematičen pristop ki je obenem opomnik, npr. “ABCDE” - tabela 4.
Pomembno je dosledno oceniti vse najpomebnejše atribute posameznega sistema (oz. “črke”; npr. “A”
kot dihalna pot). Samo če bomo sistematično vedno pregledovali pacienta od začetne ocene odprtosti
dihalne poti, preko ocene dihanja, cirkulacije, grobe nevrološke funkcije in hitrega razkritja, bomo lahko
indice šoka povezali v smiselno celoto, npr.; ob anafilaktičnem šoku se lahko pojavi stridor (problem z
“A”), dihalna stiska ( frekv. dihanja, “B”), nizek SKP, visok pulz, podaljšana kapil. polnitev (“C”), morebiti
motnje zavesti (“D”) ter večinoma koprivnice (“Exposure”/razgaljenje)
Klasične klinične konstelacije posameznih vzrokov šoka, takojšnje/prehodno in dokončno zdravljenje
kaže tabela 5.
Tabela 4.
primarni ABCDE pregled
najnujneši ukrepi:
• Airway; tujek? zvok? (stridor, smrčanje, grgranje)
sprosti dihalno pot!
• Breathing; fr. dihanja? dih. napor/razpenjanje? SpO2? avskult./perkusija
dodaj kisik, ventiliraj pp., punktiraj TPTx!
• Circulation; pulz? SKP? kapil.povratek/toplota kože? EKG? krvavitev?
nastavi IV; vsaj prehodni ukrepi proti šoku
ZDRAVLJENJE ŠOKA V PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Čeprav je simptomatika šoka med različnimi vzroki v mnogočem lahko podobna (npr. šok zaradi AMI
ali PE), pa mora za uspešen izhod zdravljenje biti čimbolj in čimprej vzročno, ne samo podporno - tabela
5.
Tabela 5. Vzroki šoka in terapija.
klasična simptomatika
(niso vedno prisotni vsi
znaki)
Čeprav so simptomi in znaki ob napredujočem šoku vse bolj očitni, pa klinični pregled mnogokrat ne
daje zagotovih odgovor (notranja krvavitev, tamponada, PE itn). Vsled tega ima vse pomembnejše mesto
uporabo hitrega, obposteljnega ultrazvoka ki mnogokrat lahko dokončno reši dilemo oz. prepozna
stanje ki bi samo z kliničnim pregledom ostalo prikrito (5); npr. anevrizmo abdominalne aorte, prosto
tekočino v trebuhu, tamponado, hemotoraks ipd. Ne znamo si več predstavljati moderne urgentne
medicine brez osredotočene uporabe UZ pri obravnavi pacienta v šoku ali dihalni stiski!
336
podporna/ prehodna
terapija
vzročno/dokončno
zdravljenje
anafilaktični
nenaden začetek, srbenje,
nenadnost,
urtikarija, lahko
adrenalin 0,5mg IM +
angioedem, lahko dihalna urtikarija/srebenje,
kisik
stiska z bronhokonstrikcijo, anamneza preobčutiljivosti
hipotenzija, tahikardija
adrenalin 0,5mg IM +
tekočine,
antihistaminik,
kortikosteroid
AAA razpok
hipotenzija, tahikardija,
boleč. v trebuhu,
pulzirajoča masa
operacija
AMI (masivni)
angina, znojenje, bruhanje,
EKG spremembe
dispneja, EKG spremembe
MONA +/- presorji/inotropi PCI
bradikardija
bradikardija, hipotenzija,
bolečina v prsih, lahko
pljučni edem, motnje
zavesti
EKG spremembe
atropin, adrenalin, zunanji
pacing, dopamin
pacemaker
anamneza, UZ
tekočine
tekočine, odprava vzroka,
elektrolitski re-balans
avskultacija/perkusija,
UZ!
tekočine do permisivne
hipotenzije, torakalna
drenaža
torakalna drenaža.
torakotomija pp.
anamneza
hipotenzije
endoskopija
hipotenzije
laparatomija
bruhanje/driska anamneza
hemotoraks
(masivni)
krvavitev v
prebavila
slišno, hiposonorno,
dihalna stiska, anemneza
poškodbe, tahikard,
hipotenzija
hematemeza, melena,
hemohezija, hipotenzija,
tahikardija
UZ meritev
anamneza poškodbe, znaki
krvavitev
UZ identifikacija
poškodbe? hipotenzija,
intraperitonealno
tahikardija
tekočine/presorji do SKP
70-90mmHg
masivna PE
dispneja, boleč. v prsih,
otekla noga, tahikardija,
hipotenzija/sinkopa,
nabrekle vratne vene
UZ znaki
kisik!
tekočine pp, presorji pp.
fibrinoliza + kisik,
heparin, presorji, tekočine
pp.
nevrogeni šok
znaki poškodbe
hrbtenjače/boleč. v križu,
hipotenzija, bradikardija
nevrološki pregled!
atropin pp, tekočine pp,
dopamin pp.
operacija?
podporno
septični šok
znaki infekta, vročina,
tahikardija, hipotenzija
SIRS/sepsa kriteriji
ABC + tekočine, presorji
antibiotik/drenaža + tekočine, presorji, podporno
tahikardija
tahikardija, hipotenzija,
bolečina v prsih, palpitacije,
EKG spremembe
pljučni edem, motnje
zavesti
sinhronizirana
kardioverzija
sinhronizirana kardioverzija
tamponada
osrčnika
tišji srčni toni, nabrekle
vratne vene, hipotenzija
tekočine, UZ-vodena
perikardiocenteza
perikardicenteza,
perikardiotomija pp.
• Disability; AVPU?/GKS? zenice? groba moč? senzorika? Krv. Sladk?
• Exposure; tel. temp? urtike? petehije? rane? vbodi? edemi? melena? poškodbe?
ključna/
najuporabnejša najdba
UZ znaki!!
337
klasična simptomatika
(niso vedno prisotni vsi
znaki)
ključna/
najuporabnejša najdba
podporna/ prehodna
terapija
vzročno/dokončno
zdravljenje
TPTx
dihalna stiska, plevritična
bolečina v prsih,
tahikardija, hipotenzija,
slišno, hipersonorno
avskultacija/perkusija,
UZ!
igelna torakocenteza +
kisik
torakalna drenaža,
kisik pp
zastrupitev z
beta/kalcij.
zaviralci
bradikardija, hipotenzija,
sinkopa,
lahko pljučni edem, lahko
motnje zavesti
EKG, anamneza!
atropin, glukagon, Ca++,
dopamin/presorji, inzulin
atropin, glukagon, Ca++,
dopamin/presorji, inzulin
zunanja
krvavitev
vidna krvavitev
vidna krvavitev
kompresijska obveza,
Esmarch. preveza pp.
kompresija, operacija pp.
zunajmaternična
nosečnost
boleč. v trebuhu, vaginalna
krvavitev, izostanek
test nosečnosti, UZ znaki
menstruacije, sinkopa,
hipotenzije
lahko normokardija ob
šoku!
operacija
ZAKLJUČEK
Vzroki šoka so mnogoštevilni, pravtako različna njihova klinična slika. Za uspešno obravnavo
šokiranega pacienta je potrebno poznavanje oz. prepoznanje pričakovanih kliničnih slik. Najvarneje je
kritično bolnemu pacientu pristopiti z ABCDE primarnim pregledom ki nam pravilno opravljen večinoma
že v nekaj minutaj poda resničen vzrok šoka - še posebej če je ABCDE primarni pregled podprt z hitrim,
osredotočenim ultrazvočnim pregledom!
LITERATURA
2.
3.
4.
5.
Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG, Barsan WG, Biros MH. Rosen’s Emergency Medicine 7th Ed, Mosby
Elsevier, Philadelphia 2010
Demetriades D, Chan LS, Bhasin P, Berne TV, Ramicone E, Huicochea F, et al. Relative bradycardia in patients with
traumatic hypotension. The Journal of trauma; 1998:45(3): 534–539.
American College of Surgeons Trauma Committee. Advanced trauma life support for doctors. 8th ed. Chicago,
IL: American College of Surgeons; 2008.
Guly HR, Bouamra O, Little R, Dark P, Coats T, Driscoll P et al. Testing the validity of the ATLS classification of
hypovolaemic shock. Resuscitation 2010:81(9);1142–1147
Perera P, Mailhot T, Riley R, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the
critically lll. Emerg Med Clin North Am 2010:28(1);29-56
338
THE ROLE OF RESCUER BY MANAGEMENT OF SHOCK
Matej Mažič
Zdravstveni dom Celje, Prehospitalna enota, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
UVOD
Legenda: PCI: perkutana koronarna intervencija; TPTx: tenzijski pnevmotoraks
1.
VLOGA REŠEVALCA PRI OBRAVNAVI ŠOKA
Šok pomeni nezadostno prekrvavitev tkiv. Posledica sta celična hipoksija in anaerobni metabolizem.
Gre za resno stanje, ki brez ukrepanja v razviti fazi vodi v smrt. Bistveno je zgodnje prepoznavanje
znakov šoka in seveda specifično ukrepanje glede na vrsto šoka.
PREPOZNAVA ŠOKIRANEGA PACIENTA
Klinični znaki, ki jih najdemo pri bolniku v šoku, so odraz hipoperfuzije. Pojavi se hladna, potna koža,
bolnik je sprva tahikarden (izjema spinalni oz. nevrogeni šok) in normotenziven, kasneje hipotenziven
in v dekompenzirani fazi tudi bradikarden. Prisotne so spremembe v mentalnem statusu (sprva
vznemirjenost, agitacija, kasneje letargija oz. koma). Zmanjšajo se urne diureze, ker je motena perfuzija
tudi preko ledvic. Podaljša se čas kapilarnega krvnega povratka, kar govori v prid slabe perfuzije.
Organizem odreagira s tahipnejjo, pogosto je prisotna hipoventilacija. V plinski analizi arterijske krvi
opažamo metabolno acidozo in povečan presežek baz. Seveda serumske koncentracije laktata prav
tako narastejo. Pri kardiogenem šoku najdemo še znake levostranskega srčnega popuščanja (pljučni
edem), tretji srčni ton in aritmije. Pri anafilaktičnem šoku je izražen še znižan diastolni tlak zaradi
periferne vazodilatacije, prisotni so še drugi znaki alergične reakcije. Pri septičnem šoku je za
spremembo od ostalih vrst šoka kapilarni krvni povratek normalen, spremlja ga navadno še febrilno
stanje. Posebnost je še nevrogeni šok, ki ga označuje bradikardija, hipotenzija, nevrološki izpadi, suha
in topla koža.
OCENA IZGUBLJENE TEKOČINE PRI ŠOKU
V predbolnišničnem okolju opazujemo okoliščine, v katerih smo bolnika našli. Poleg začetnega
položaja in izgleda bolnika je pomembno opazovati vse zunanje krvavitve: mlaka krvi ob telesu,
Tabela 1. Stopnje šoka in odraz v vitalnih parametrih.
1. stopnja
2. stopnja
3. stopnja
4. stopnja
Izguba krvi (ml)
< 750 ml
750-1500ml
1500 - 2000
> 2000
Izguba krvi(%)
< 15%
15 - 30
30 – 40
> 40
Pulz (minuto)
< 100
100 - 120
120 - 140
>140
Sistolični tlak
Normalen.
Normalen.
Znižan.
Močno znižan.
Diastolični tlak
Normalen.
Zvišan.
Znižan.
Znižan, nemerljiv.
Frekvenca dihanja (na minuto)
14-20
20-30
30-40
> 40
Izločanje urina (ml/h)
> 30
20 - 30
10 - 20
0 – 10
CŽS - status
Živahen.
Anksiozen ali agresiven. Anksiozen ali zmeden. Letargija, nezavest.
Okončine
Normalne barve.
Bledica.
Bledica.
Bledi, mrzli, vlažni.
Polt
Normalna.
Bledica.
Bledica.
Pepelnata.
Volumen
Kristaloidi.
Kristaloidi.
Kristaloidi, koloidi, kri. Kristaloidi, koloidi, kri.
339
količina izbruhane/izkašljane vsebine, količina odvajane tekočine, ipd. Te znake je pri skriti notranji
krvavitvi težko videti. Zato smo vedno pozorni na mehanizem poškodbe in seveda klinični status
bolnika.
Slika 3. Nastavljeni periferni iv kanal v v. jugularis externo.
Slika 1. Trd, napet trebuh ob hipotenziji in bradikardiji pri bolniku, ki je dobil top udarec v trebuh (poškodba v gozdu,
udaril ga je hlod).
Nadomeščanje volumna zahteva takojšnjo vzpostavitev intravenske poti (nastavitev vsaj dveh širokih
iv. poti (G12 ali G14)). Postavljamo periferno ali centralno pot oziroma intraosealno pot ( posebej pri
otrocih).
Slika 2. Nastavljena periferna iv pot.
340
Pri ocenjevanju volumna izgube in njegovem nadomeščanju je potrebno upoštevati vpliv starosti
(slabša toleranca krvavitve in predoziranja tekočin zaradi srčnih ali možgansko-žilnih bolezni), vpliv
treniranosti pri športnikih (bradikardija pri hujši izgubi volumna), vpliv nekaterih zdravil (beta zaviralci,
antagonisti kalcijevih kanalov), vpliv hipotermije, opeklin in srčnega spodbujevalca.
Ukrepi reševalca pri šokiranem bolniku
Pri vseh šokiranih bolnikih najprej zagotovimo ustrezen položaj bolnika, glede na vrsto šoka.
Hipovolemičnega bolnika nameščamo v Trendelenburgov položaj, pri kardiogenem šoku pa je pravilen
položaj polsede s spuščenimi nogami. Pri nevrogenem šoku pa podložimo kar pod zajemalna nosila, saj
mora biti takšnem bolnik ustrezno imobiliziran.
Nato pričnemo s oskrbo poškodovanca. Tako pri vseh nujnih stanjih tudi tu sledi oskrba po ABCDE
postopku.
Zagotoviti je potrebno prosto dihalno pot in zadovoljivo oksigenacijo oz. ventilacijo. Kako bomo to
dosegli, je odvisno od bolnika in seveda nas:
- Sproščasnje dihalnih poti brez uporabe pripomočkov ob ročnem varovanju CH in glave
- Aspiracija zg. dihal s trdo aspiracijsko cevko
- Uporaba enostavnih pripomočkov za spostitev in vzdrževanje proste dihalne poti
- Aplikacija kisika
- Umetna ventilacija
- V nadaljevanju tudi endotrahealna intubacija in kontrolirana ventilacija
- Monitoring
Pri cirkulaciji monitoriziramo srčno akcijo in krvi tlak. Nastavimo dva široka iv kanala in dajemo
tekočine. Uporabimo tudi sistem za pospešeno dajanje infuzij. Izbiramo med kristaloidi, koloidi, krvjo in
krvnimi pripravki.
V primeru tenzijskega pneumotoraksa je potrebno čimprej narediti igelno torakocentezo –
razbremenilno punkcijo. Pred tem bolniku damo vdihavati 100% kisik. To je namreč resno stanje, ki vodi
v premik mediastinuma, kolapsa pljuč in kardiopulmonalnega zastoja.
341
3.
Slika 4. Igelna dekompresija pneumothoraksa.
Weil MH, Gazmuri RJ. Shock: new developments in the management of shock. Appl Cardiopulm Pathophsiol.
1991; 4(2) : 103 – 107.
4. Adams HA, Baumann G, Janssens U et al. Defintion of shock types. Anaesthesiol Intesivmed Notfallmed
Schmerzther, 2001; 36 (Suppl 2): S 140 – 3.
5. Bowman JG. Pneumothorax, Tension and Traumatic. 2005; www.emedicine.com/EMERG/topic470.htm/
6. Valley VT, Fly CA. Pericarditis and Cardiac Tamponade. 2005; www.emedicine.com/EMERG/topic412.htm/
7. Macmillan CS, Grant IS, Andrews PJ. Pulmonary and cardiac sequelae of subarachnoid haemorrhage: time for
active management?. Intensive care Med. 2002; 28 (8): 1012 – 23.
8. Bilello JF, Davis JW, Cunningham MA et al. Cervical spinal cord injury and the need for cardiovascular
intervention. Arch Surg. 2003; 138 (10): 1127 – 9.
9. Tator CH. Review of experimental spinal cord injury with emphasis on the local and systemic circulatory effects.
Neurochirurgie. 1991; 37 (59: 291 – 302.
10. Stevens RD, Bhardwaj A, Kirsh JR, Mirski MA. Critical care and perioperative management in traumatic spinal
cord injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2003; 15 (3): 215 – 29.
Prav tako je pomembno pri odprtem pneumothoraksu zapiranje rane s treh strani, ena pa ostane
odprta in služi kot ventil. Lahko uporabimo tudi katerega od tovarniško pripravljenih setov. S tem
preprečimo nevarno uhajanje zraka v prsni koš preko prsne stene. Po potrebi nato še intubacija in
umetne ventilacija.
Slika 5. Oskrba odprtega pneumothoraksa.
Posebnost pri oskrbi tamponade osrčnika, ki im za posledico obstruktivni šok, je perikardiocenteza.
Ta se pravilom izvaja pod kontrolo ultrazvoka. Vedeti pa moramo, da šele akumulacija tekočine, večje
od 140 ml, povzroči resne hemodinamske spremembe.
Prav tako povzroči znake obstruktivnega šoka masivna pljučne embolija. Tudi pri njej je indiciramo
fibrinolitično zdravljenje po protokolu. Pomemben znak pri tem stanju je nizek end tidal ogljikovega
dioksida, ki govori o hudi motnji ventilacije/perfuzije pljuč.
Pri anafilaktičnem šoku, ki je slika distributivnega šoka, smo agresivni s tekočinskim nadomeščanjem
in zdravljenjem anafilaktične reakcije. Pazimo tudi na interakcijo z drugimi zdravili (npr. antihistaminiki
in statini, podaljšana QT doba in možnost aritmij).
Kadarkoli uporabljamo vazoaktivna zdravila, moramo misliti na njihovo možno aritmogenost. Zato je
dober monitoring obveza vsake kvalitetne oskrbe bolnika s šokom.
ZAKLJUČEK
Preživetje bolnikov v šoku je odvisno predvsem od prepoznavnosti šoka in čimprejšnjem ukrepanju.
Bistveno je ločevanje med različnimi vrstami šoka in specifično ukrepanje. Začetni pregled in oskrba pa
ostaja enaki: ocena osnovnih življenjskih funkcij in podpora le tem po ustaljenem ABCDE pristopu.
LITERATURA
1.
2.
Gough JE. Shock. In: Cline DM, Ma OJ, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine – A
comprehensive study guide, Companion Handbook, , McGraw – Hill, New York, 2000: 53 – 69.
Ziegenfuss T. Emergency mangement of polytrauma patients. Zentralbl Chir. 1996; 121 (11): 924 – 942.
342
343
NADZOR IN TRANSPORT ŠOKIRANEGA PACIENTA
SHOCKED PACIENT – MONITORING AND TRANSPORT
Kramar Janez
Reševalna postaja Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Šok je stanje, ki dejansko ogroža življenje človeka. Poleg pomembnega prepoznavanja zgodnjih
znakov šoka in zgodnjega ukrepanja na samem mestu dogodka, je zelo pomemben tudi transport in
nadzor nad takšnim pacientom. Poznamo primarne in sekundarne reševalne prevoze poškodovanca.
Optimalni čas je 10 minut. V reševalnem avtomobilu med vožnjo se ustvarja specifično okolje. Oseba, ki
spremlja šokiranega pacienta mora imeti veliko znanja in spretnosti. Za nadzor takšnega pacienta
potrebujemo monitor z možnostjo merjenja neinvazivnega tlaka, vsebnosti kisika v krvi – saturacijo,
monitoringom srčna akcije z možnostjo defibrilacije ter kapmometrijo – nadzor CO2 v izdihanem zraku.
Prav tako je zelo pomemben nadzor nad stanjem intravenoznih poti, tubusa, nadzora nad
zaustavljenimi krvavitvami,

Urgentna medicina : izbrana poglavja 2012

Transcription

Similar documents

Domančić ni iluzionist

Urgentna medicina : izbrana poglavja 2014

Urgentna medicina : izbrana poglavja 2010

URGENTNA MEDICINA - Slovensko združenje za urgentno medicino

bioresonanca, rak,težave z želodcem, mehurjem itd

Urgentna medicina : izbrana poglavja 2011

revija ABC zdravja št. 9-10/11

Letak Sponzorji 1A

Klinična pot za obravnavo bolnika z idiopatsko Parkinsonovo

1. stran - Bioresonanca Izvir Munih

Predogled knjige

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S STOMO

programdelainfinančninačrt zdravstvenegadomaslovenskabistrica