Inkontinenca – pogosto prikrita težava

Comments

Transcription

Inkontinenca – pogosto prikrita težava
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V
REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI
Inkontinenca – pogosto prikrita težava
ZBORNIK PREDAVANJ
Ljubljana, 14.februar 2013
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI
DEJAVNOSTI
Inkontinenca – pogosto prikrita težava
ZBORNIK PREDAVANJ
Ljubljana, 14.februar 2013
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti
Inkontinenca – pogosto prikrita težava
Ljubljana, 14.februar 2013
UREDNIK:
Romana Petkovšek-Gregorin
Natalija Kopitar
ORGANIZATOR SREČANJA:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti
PROGRAMSKO-ORGANIZACIJSKI ODBOR:
Katja Hribar, Natalija Kopitar, Romana Petkovšek-Gregorin
Predsednica sekcije: Natalija Kopitar
Jezikovno pregledal: Lidija Kuhar
Prva izdaja: Februar, 2013
Naklada: 60 izvodov
Izdajatelj in založnik:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti
Za vsebino odgovarjajo avtorji
KAZALO
Anatomija in fiziologija spodnjih sečil…………………………………………………….1
Metka Moharić
Najpogostejši zdravstveno-negovalni problemi pri odvajanju urina v rehabilitaciji………9
Zdenka Dimnik Vesel
Priprava na samostojno uriniranje…………………………………………………………17
Katja Hribar
Fiziologija zdravega in nevrogenega črevesja……………………………………………..21
Nataša Puzić
Moteči dejavniki za odvajanje blata……………………………………………………….27
Mojca Drašler
Zdravstvena vzgoja bolnika z zaprtjem……………………………………………………35
Sabina Vidmar
Zdravstveno-negovalni problemi pri odvajanju blata pacientov z okvaro hrbtenjače……..39
Zdenka Dimnik Vesel
Uporaba impregniranih umivalnih vrečk v domu starejših Laško…………………………45
Marcela Zabret
Osnovni principi vadbe mišic medeničnega dna…………………………………………...49
Darija Šćepanović
Psihološki dejavniki motenj odvajanja blata……………………………………………….55
Vesna Radonjić Miholič
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA SPODNJIH SEČIL
asist. Metka Moharić, dr. med.,
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Linhartova 51, Ljubljana
[email protected]
Povzetek
Sečila sestavljata dve med seboj odvisni komponenti: zgornja sečila (ledvice, sečevoda) in
spodnja sečila (mehur, sečnica). Sistem deluje zelo sofisticirano, saj omogoča, da se seč, ki
nehoteno, neprestano nastaja v ledvicah, izloča občasno, hoteno nadzorovano v primernih
okoliščinah. Kakršna koli okvara teh osnovnih nalog spodnjih sečil lahko povzroči moteno
funkcijo in simptome, ki jih delimo na simptome skladiščenja (frekvenca, urgenca), uhajanje
seča (inkontinenca), simptome mokrenja (npr. slab curek), zastajanje seča (retenca). V
prispevku je podan pregled anatomije in delovanja spodnjih sečil. Poznavanje anatomije in
delovanja spodnjih sečil je nujno za pravilno obravnavo bolnikov z motenim delovanjem
spodnjih sečil, ki jih v rehabilitaciji pogosto srečujemo.
Abstract
The urinary tract consists of two mutually dependent components: upper tract (kidneys and
ureters) and lower tract (bladder and urethra). This provides a highly sophisticated system of
conduits that converts the continuous involuntary production of urine by the kidneys into the
intermittent, consciously controlled voiding of urine (micturition) in appropriate
circumstances. Any disturbance of these fundamental tasks can result in urinary dysfunction
and symptoms including storage symptoms of frequency/urgency, incontinence, voiding
symptoms (ex. slow stream) and urinary retention. In the article the anatomy and physiology
of the lower urinary tract is described. Knowledge of the anatomy and physiology of the
lower urinary tract is necessary for proper management of patients with the lower urinary tract
dysfunction, which are met in rehabilitation.
Uvod
Sečila sestavljata dve med seboj odvisni komponenti: zgornja sečila (ledvice, sečevoda) in
spodnja sečila (mehur, sečnica). Sistem deluje zelo sofisticirano, saj omogoča, da se seč, ki
nehoteno, neprestano nastaja v ledvicah, izloča občasno, hoteno nadzorovano v primernih
okoliščinah. Seč, ki nastaja v ledvičnih celicah (nefronih), se s peristaltičnimi gibi sečevodov
prenese do mehurja, kjer se skladišči. Posebni mehanizmi preprečujejo zatekanje seča nazaj v
zgornja sečila in tako varujejo ledvične celice pred okvaro, ki bi lahko nastala, če bi prišlo do
uhajanja seča in z njim tudi okuţbe.
Kakršna koli okvara teh osnovnih nalog spodnjih sečil lahko povzroči moteno funkcijo in
simptome, ki jih delimo na simptome skladiščenja (frekvenca, urgenca), uhajanje seča
(inkontinenca), simptome mokrenja (npr. slab curek) in zastajanje seča (retenca).
Mehur velja za »nezanesljivo pričo«. Simptomi so pogosto nespecifični. Na njihovi osnovi ne
moremo postaviti diagnoze niti ugotoviti resnosti obolenja, ki jih je povzročilo. Klinični
pregled bolnikov, ki imajo okvarjeno funkcijo skladiščenja seča in mokrenja, temelji na
anamnezi, pregledu, laboratorijskih preiskavah ter, glede na potrebe, slikovnih in
urodinamskih preiskavah.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 1
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Anatomija spodnjih sečil
Spodnja sečila sestavljata mehur in sečnica. Obravnavati ju je treba skupaj, saj je njuna
funkcija tako povezana, da ju ne moremo ločiti kot dva organa. Medenično dno z mišicami,
ovojnicami in vezmi je ločena anatomska entiteta, funkcijsko pa pomembna komponenta pri
delovanju sečnice in mehurja (1).
Mehur leţi v medenici za sramnico. Ločimo ga lahko na dva dela. Telo, zgornji del mehurja,
je kroglaste oblike, raztegljivo in premakljivo. Iz njegovega vrha se proti popku za sprednjo
trebušno steno vzpenja mediani umbilikalni ligament (urachus), peritonej za njim pa tvori
mediano umbilikalno gubo. Pri moških je zgornja površina telesa mehurja popolnoma prekrita
s peritonejem, ki se še nekoliko spušča proti bazi mehurja. Je v stiku z esastim črevesom in
končnimi vijugami tankega črevesa. Pri ţenskah peritonej zadaj prehaja na sprednjo steno
maternice in tvori veziko-uterini ţep. Pri obeh spolih spodnji stranski del mehurja ni pokrit s
peritonejem. Pri odraslih je mehur popolnoma retropubičen, tipamo ga lahko samo, če je
prekomerno poln. Ob rojstvu je relativno visoko in je trebušni organ. Postopoma se spušča in
poloţaj odrasle dobe doseţe v puberteti. Trigonum, zadnji del baze mehurja, omejujejo tri
ustja, obeh sečevodov in sečnice oziroma vratu mehurja.
V ravni stika mehurja in sečevodov poševno prečkata steno mehurja sečevoda v dolţini 1-2
cm. Taka pot skozi steno mehurja tvori mehanizem zaklopke, ki preprečuje zatekanje seča v
sečevoda ob naraščanju tlaka v mehurju. Popolno zaprtje intramuralnega dela sečevodov
namreč doseţe ravno skrčenje detruzorja. Intravezikalni del sečevoda leţi takoj pod sluznico
mehurja, za njim je močna detruzorska mišica. Domnevajo, da zaradi tega pride pri polnjenju
mehurja do pasivnega zapiranja sečevoda. Mišična vlakna detruzorja so razporejena tako, da
je med polnjenjem vrat mehurja zaprt.
Detruzorsko mišico lahko opišemo kot kroglo, sestavljeno iz gladkih mišičnih vlaken. Na
videz mišična vlakna niso posebej orientirana, a je običajno mogoče ločiti zunanjo in notranjo
vzdolţno plast, vmesna plast pa je kroţna. Plasti so na zgornjem delu mehurja neločljive,
blizu vratu mehurja pa jih lahko zlahka ločimo v prej opisane tri plasti. Pri obeh spolih se
mišična vlakna notranje plasti širijo navzdol v sečnico v obliki lijaka ter s tem omogočajo
kontinenco in praznjenje mehurja. Pri moških srednji kroţni sloj tvori kroţno preprostatično
zapiralko, ki je odgovorna za kontinenco, ker omogoča prstanasto strukturo na ravni vratu
mehurja. Zunanja vzdolţna plast je najdebelejša v predelu baze mehurja in podpira trigonum.
Vlakna te plasti od tu prehajajo naprej in v stran, se zdruţijo ter tvorijo zanko okoli vratu
mehurja, ki tudi sodeluje pri kontinenčnih mehanizmih. Pri ţenskah se vrat mehurja razlikuje
od moškega po tem, da je funkcija zapiralke omejena. Nekateri celo zanikajo njen obstoj (2).
Sluznica mehurja je pri praznem mehurju skrčena in slabo pritrjena na podsluznično tkivo in
detruzor. Prek trigonuma in okoli vratu mehurja je bolje pritrjena. Sluznica mehurja je dobro
oţiljena in zelo občutljiva za bolečino, raztegnjenje, temperaturo … Globoko v lamini propriji
ustvarja relativno debelo plast fibroelastičnega vezivnega tkiva, ki je zelo raztegljivo. V tej
plasti so številne krvne ţile, vsebuje pa tudi gladka mišična vlakna, ki so zbrana v slabo
definirano muscularis mucoso. Pod to plastjo leţi gladka mišična stena mehurja.
Ţenska sečnica je dolga 4 cm, v premeru ima pribliţno 6 mm. Začne se z notranjim ustjem v
mehurju, poteka navzdol in naprej za sramnično simfizo in se konča z zunanjim ustjem
pribliţno 2 cm pod glansom klitorisa. Sluznico sečnice obdaja bogat, spuţvast od estrogena
odvisen podsluznični ţilni pleteţ, obdan z vezivno-elastičnim in mišičnim tkivom. Zunanja
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 2
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
plast ţenske sečnice, ki jo v zgornjih dveh tretjinah prekriva prečnoprogasta mišičnina,
predstavlja zunanjo zapiralko. Zapiralka ima največji premer v srednjem delu sečnice.
Prečnoprogasta urogenitalna zapiralka ima dva ločena dela: zgornji del je okoli sečnice
razporejen kroţno in ustreza rabdosfinktru, spodnji del pa je v obliki lokom podobnih
mišičnih trakov. V sečnico se odpira več majhnih sluzničnih ţlez; te tvorijo t. i. parauretralne
duktuse, ki se običajno nahajajo na stranskih robovih zunanjega ustja sečnice (2).
Moška sečnica je dolga 18–20 cm, običajno jo razdelimo na tri dele: proksimalni del ali
prostatična sečnica, membranozni del (oba tvorita zadnjo sečnico) in sprednjo sečnico (ki jo
sestavljata bulbarna sečnica in navikularna kotanja) (3, 4). Prvi del (dolg 3–4 cm) je večinoma
tanka cevka gladke mišičnine, obdane z epitelijem, ki gre skozi prostato od vratu mehurja do
vrha prostate. Na začetku prostatične sečnice so gladke mišice, ki obdajajo vrat mehurja,
razporejene kot kroţen ovratnik, ki vzdolţ poteka prehaja v ovojnico prostate. Notranja
zapiralka poteka od notranjega ustja v mehurju skozi prostatično sečnico do veromontanuma
in omogoča pasivno kontinenco zaradi simpatičnega oţivčenja. Prostatični del sečnice se
konča pod veromontanumom.
Drugi odsek, ki ga napačno imenujejo membranozna sečnica (na tej ravni namreč ni nobenih
membran), je znan tudi kot sfinkterska sečnica. Zunanja zapiralka ima obliko grške črke
omega in obdaja sečnico z vezivnim delom po sredini zadnjega dela. Dolga je 2 cm in 3–5
mm debela. Zunanji sloj je iz prečnoprogaste mišičnine, notranji pa iz gladke, ki je za steno
sečnice intrinzična. Torej je sestavljena iz dveh enot, hoteno in nehoteno nadzorovane. Okoli
zunanje zapiralke je plast obsečničnih prečnoprogastih mišičnih vlaken, ki pomagajo pri
hotenem nadzoru (tj. prekinitev mokrenja). Zadnji odsek, spongiozna sečnica, poteka v
spongioznem telesu penisa in se nadaljuje od prejšnjega odseka do ustja sečnice. Ob mokrenju
ima premer 6 mm. Ima dve razširitvi, v intrabulbarni kotanji in v glavici penisa kot
navikularna kotanja. Vzdolţ celotne sečnice se v njeno svetlino odpirajo številne drobne
sluznične ţleze (uretralne ţleze).
Spodnja sečila oţivčujejo trije ţivci (5–7).
1. Hipogastrični živec (n. hypogastricus)
Hipogastrični ţivec sestavljajo motorična in senzorična vlakna. Izhajajo iz nivojev Th10 do
L1 (8). So simpatična adrenergična vlakna, oţivčujejo telo mehurja in njegovo bazo. Glavni
učinek adrenergičnega oţivčenja je relaksacija telesa mehurja in kontrakcija vratu mehurja.
Pri moških vrat mehurja simpatično nitje bogato oţivčuje, nasprotno pa pri ţenskah prejema v
glavnem holinergično inervacijo in mnogo manj adrenergične. Ta razlika je morda posledica
manjšega pomena funkcije vratu mehurja pri ţenskah.
2. Pelvični živci (nn. pelvici)
Pelvični ţivci predstavljajo parasimpatično komponento oţivčenja mehurja. Vlakna izvirajo iz
2. do 4. kriţničnega segmenta, na ravni vezikalnega pleteţa se zdruţijo in od tu peljejo do
mehurja. Ta vlakna so holinergična, nekatera pa tudi noradrenergična.
3. Pudendalni živec (n. pudendus)
Tudi pudendalni ţivec sestavljajo motorična in senzorična vlakna. Motorična vlakna izhajajo
iz spinalnih motonevronov v Onufovem jedru, ki se nahaja v sprednjih rogovih 2. do 4.
kriţničnega segmenta hrbtenjače. Oţivčuje prečnoprogaste mišice medeničnega dna, vključno
z uretralno in analno zapiralko.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 3
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Občutke iz različnih receptorjev v osrednje ţivčevje prenašajo dovodna vlakna, ki iz mehurja
potujejo večinoma s pelvičnimi ţivci. Dovodna vlakna iz sečnice iz zgornjega dela potujejo s
pelvičnimi ţivci, iz srednjega dela s hipogastričnim ţivcem, iz ostalih delov sečnice in
zapiralke pa s pudendalnim ţivcem. Razdelitev seveda ni tako stroga, prihaja tudi do
prekrivanj. Medtem ko je občutek polnjenosti mehurja pomemben pri skladiščenju seča, imajo
dovodne informacije, ki se porajajo ob kontrakciji mehurja, pomembno refleksno funkcijo in
ojačujejo vplive iz osrednjega ţivčevja, ki vzdrţujejo kontrakcijo mehurja in lajšajo izločanje
seča (8).
V hrbtenjači se občutki potrebe po mokrenju, bolečina, temperatura, nuja in spolno vzburjenje
prenašajo po poteh v anterolateralnih predelih hrbtenjače, zavedanje o raztegnjenosti mehurja,
poteku mokrenja in dotiku pa po zadnjih stebričkih hrbtenjače in naprej skozi talamus v
moţgansko skorjo. Vse te poti imajo pomembne povezave z motoričnimi mikcijskimi jedri in
limbičnim sistemom v hrbtenjači in moţganskem deblu.
Mokrenje ni samo avtonomna funkcija. Je tudi hotena in čustvena funkcija pod nadzorom
osrednjega ţivčevja. Glavni mikcijski center se nahaja v ponsu, nanj pa vplivajo centri iz
drugih predelov osrednjega ţivčevja. V moţganih mokrenje nadzorujejo središča v skorji
frontalnih reţnjev in v premotoričnem področju. Čustvena komponenta je zapletena, vključuje
pa limbični sistem in več nespecifičnih talamičnih jeder. V moţganskem deblu, še posebej v
ponsu in podaljšani hrbtenjači, draţenje določenih jeder povzroči kontrakcijo ali relaksacijo
vezikoureternega kompleksa.
Delovanje spodnjih sečil
Mehur in sečnica imata dve glavni funkciji: shranjevanje seča brez uhajanja in občasno
izločanje seča. Obe funkciji sta odvisni od delovanja osrednjega in perifernega (avtonomnega
in somatskega) ţivčevja (9–14). Ker spodnja sečila med skladiščenjem in izločanjem seča
delujejo po principu »vse ali nič«, so v nadzorovanje mokrenja vključeni bolj fazični kot
tonični vzorci aktivnosti avtonomnega ţivčevja. Tonični vzorci so sicer vključeni v delovanje
drugih notranjih organov. Mokrenje je poseben visceralni mehanizem, ker je odvisno tudi od
hotenega nadzora, ki zahteva sodelovanje višjih centrov v moţganih. Druge visceralne
funkcije se regulirajo nehoteno. Zaradi tega zapletenega nadzora delovanje spodnjih sečil
lahko okvarijo različne nevrološke bolezni.
Mehanizem zapiralke
Poleg očitnih anatomskih razlik (daljša sečnica in prostata pri moških) je prisotna tudi ţe
omenjena razlika v histološki sestavi, oţivčenju in funkciji iztoka iz mehurja pri moških in
ţenskah.
Pri moških imamo dva pomembna mehanizma zapiralke, proksimalni »mehanizem vratu
mehurja« in mehanizem sečnice ob vrhu prostate (»distalni mehanizem zapiralke«). Vrat
mehurja pri moškem je močna zapiralka, ki ima svojo vlogo pri delovanju sečil in spolnih
organov (preprečuje retrogradno ejakulacijo). Zelo pomemben je tudi distalni del, ker
omogoča vzdrţevanje kontinence ob okvarjenem vratu mehurja (npr. ob kirurških posegih).
Obratno zgornji mehanizem zagotavlja kontinenco ob okvarjenem spodnjem mehanizmu.
Pri ţenskah je vrat mehurja mnogo šibkejši in je lahko nekompetenten tudi pri ţenskah, ki
niso rodile. Zadrţevanje seča je pri ţenskah običajno odvisno od integritete intrinzičnega
mehanizma zapiralke sečnice. Okvarjeno oţivčenje zapiralke (še posebej pudendalnega ţivca)
ob porodu je predispozicija za nehoteno uhajanje seča.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 4
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Skladiščenje seča in mokrenje
Skladiščenje seča in mokrenje sta dve med seboj povezani, obenem pa različni fazi delovanja
spodnjih sečil. Mehur in sečnica imata intrinzični tonus; ustvarjata ga mišičnina in vezivno
tkivo, ki ju sestavljata. V mirovanju so stene sečnice stisnjene in pomagajo pri zadrţevanju
seča. Med polnjenjem se stena mehurja relaksira (tj. volumen mehurja se povečuje brez
poviševanja tlaka v mehurju). Razmerje med spremembo prostornine mehurja in spremembo
tlaka v njem imenujemo podajnost mehurja. Dejavniki, ki prispevajo k podajnosti, so pasivne
viskoelastične lastnosti mehurja in intrinzična sposobnost gladkih mišic, da vzdrţujejo
konstantno napetost ob raztezanju. Lokalni dejavniki, ki prispevajo k slabi podajnosti mehurja
in nestabilnosti detruzorja, so abnormna morfologija mehurja (hipertrofija, kolagenska
infiltracija, spremenjena struktura mišičnine) in abnormno obnašanje detruzorske mišice
(primarno ali sekundarno zaradi okvare ţivčevja).
Drugi glavni dejavnik polnjenja mehurja je njegovo oţivčenje. Med polnjenjem mehurja
narašča aktivnost v dovodnih vlaknih iz receptorjev na nateg, ki se prenese v moţgane in
vpliva na ţeljo po mokrenju. Posledično se poveča aktivnost v prečnoprogastih komponentah
zapiralke in lokalna hrbtenjačna refleksna aktivnost še dodatno povečuje aktivnost prečno
progastih mišic medeničnega dna in zapiralke, da se dobro zapre iztok iz mehurja in pomaga
pri zadrţevanju seča.
Ko je doseţena praznitvena vrednost polnjenosti (odvisna je od okoliščin in je med
posamezniki različna), povečana dovodna aktivnost postane zavestna, kar pomeni, da se
začnemo zavedati, da se mehur polni. Razen v zgodnjem otroštvu je nadzor nad temi
refleksnimi potmi popolnoma pod hoteno kontrolo, zato mokrimo samo v primernih
okoliščinah. Signal za mokrenje pride iz moţganske skorje, verjetno pa vključuje več
zapletenih refleksov med moţganskim deblom in mehurjem. Med mokrenjem se sprosti
zapiralka, obenem se sprostijo mišice medeničnega dna, dno mehurja se preoblikuje v obliko
lijaka, kontrahira se detruzor. Mehanizem teh sprememb ni popolnoma pojasnjen, verjetno se
poveča aktivnost v parasimpatičnih nevronih, ki odstrani inhibitorni vpliv iz osrednjega
ţivčevja na kriţnične centre, mokrenje pa se začne pod vplivom pontinih središč.
Parasimpatično nadzorovana kontrakcija detruzorja je povezana s sprostitvijo kompleksa
sečnica/prostata/mehanizem vratu, ki je posledica recipročne inhibicije simpatične aktivnosti.
Poleg teh primarnih dogodkov pa je ob mokrenju prisotnih tudi več sekundarnih, ki so prav
tako pomembni. To so kontrakcija trebušne prepone in mišic sprednje trebušne stene,
sprostitev mišic medeničnega dna in specifične vedenjske spremembe, povezane z
mokrenjem.
Ob koncu mokrenja se proksimalni del sečnice zapre na retrogradni način. Ko se dogodek
zaključi, moţganska skorja znova inhibira kriţnične centre, začne se nov cikel polnjenja.
Vezikouretralna funkcija
Normalno delovanje spodnjih sečil je odvisno od integrirane koordinacije nadzora mehurja in
iztoka. Zato mora biti hrbtenjača ohranjena. V normalnih pogojih kapaciteta mehurja znaša
okrog 500 mL, mehur se ob mokrenju izprazni popolnoma, brez zaostankov. Moški mokrijo s
tlakom 40–50 cmH2O in z maksimalnim pretokom 30–40 mL/s. Pri ţenskah znaša tlak 30–40
cm H2O in maksimalni pretok 40–50 mL/s. Razlika je posledica večjega upora moške sečnice.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 5
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Motnje delovanja spodnjih sečil
Delovanje spodnjih sečil je lahko moteno zaradi okvare perifernega ali osrednjega ţivčevja ali
zaradi okvarjenega delovanja detruzorja iz primarnih (neznanih) vzrokov ali znanih vzrokov
(npr. obstrukcija iztoka zaradi povečane prostate).
Klinična slika ob okvari perifernega ţivčevja je odvisna od obsega denervacije. Popolna
okvara decentralizira spodnja sečila, zaradi česar je detruzor akontraktilen in sečnica
neaktivna. Kontinenca je odvisna od kompetence mehanizma vratu mehurja. Sečnica ima
določeno upornost, praznjenje mehurja je odvisno od napenjanja trebušnih mišic ali ročnega
pritiska. Delne okvare imajo pogosto za posledico hiperefleksijo detruzorja.
Če je hrbtenjača okvarjena nad petim ledvenim segmentom, ni več koordiniranega vedenja
zapiralke in detruzorja. Prihaja do hkratnih kontrakcij detruzorja in zapiralke (dissinergija
detruzorja in zapiralke). Kontrakcija zapiralke običajno ne traja tako dolgo kot kontrakcija
detruzorja, zato prihaja do uhajanja in zastajanja seča. Mokrenje je lahko še posebej
neučinkovito pri okvarah v prsnoledvenem delu hrbtenjače, pri čemer ima velik pomen tudi
slaba podajnost.
Okvare v predelu srednjih moţganov redko povzročijo motnjo zadrţevanja seča in mokrenja.
Verjetno zaradi bilateralnih jeder v tem nivoju in slabe napovedi pri bolnikih z obseţnimi
okvarami. Okvara bazalnih ganglijev zniţa prag za prenašanje impulzov po retikulospinalni
progi, ki nadzoruje mokrenje. Tipično prihaja do nehotenih kontrakcij detruzorja, ki se
pojavljajo pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo in po moţganskoţilni trombozi ali krvavitvi.
Okvare moţganske skorje, še posebej notranje strani polobel ali čelnih reţnjev, lahko
povzročijo inkontinenco. Ti bolniki izgubijo centralno inhibicijo pontinega refleksa mokrenja,
posledica česar so nehotene kontrakcije detruzorja in urgentna inkontinenca.
Pri ţenskah se pogosto srečujemo s stresnim nehotenim uhajanjem seča, ki je povezano s
hipermobilnostjo mehurja in sečnice. V okoli 25 % se obenem pojavlja še prekomerna
aktivnost detruzorja. Le-to lahko potrdimo samo z urodinamskimi preiskavami.
Pri moških se uhajanje seča lahko pojavlja tudi zaradi prekomerno aktivnega detruzorja in
prostatektomije. Pogostejše pa je zastajanje seča oziroma teţave pri mokrenju, ki jih
povzročijo različne bolezni. Iztok je lahko obstruiran zaradi benigne hiperplazije prostate,
zoţitve sečnice ali slabe kontraktilnosti detruzorja.
Zaključek
Delovanje spodnjih sečil je odvisno od njihovega anatomskega poloţaja, histološke sestave in
njihovega oţivčenja. Motnja delovanja se kaţe z različnimi simptomi, ki pa niso specifični.
Bolniki z motenim delovanjem spodnjih sečil so heterogena skupina, pri večini ne najdemo
nevrološkega vzroka. Razvrščanje na osnovi bolezni, ki je motnjo povzročila, ni praktično, saj
vzrok in patogeneza mnogih bolezni še nista pojasnjena, ker je nekatere okvare teţko
lokalizirati in ker lahko različne okvare povzročijo podobne motnje delovanja spodnjih sečil.
Zaradi tega jih razvrščamo na osnovi znakov motenega delovanja, ki pa jih lahko prikaţemo
samo z urodinamskimi preiskavami. Na podlagi izsledkov teh preiskav se odločamo tudi za
zdravljenje. Poznavanje anatomije in delovanja spodnjih sečil je za pravilno obravnavo
bolnikov, ki jih v rehabilitaciji pogosto srečujemo, nujno.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 6
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Literatura
1. Galeano C., Corcos J., Schick E., Anatomie simplifiée de l’unité fonctionnelle vesicourethrale. In: Corcos J, Schick E, eds. Les Vessies Neurogènes de l’Adulte. Paris,
France: Masson, 1996.
2. Haab F., Sebe P., Mondet F., Ciofu C., Functional anatomy of the bladder and urethra
in females. In: Corcos J, Schick E, eds. The Urinary Sphincter. New York: Marcel
Dekker, 2001.
3. Meyers R. P., The male striated urethral sphincter. In: Corcos J., Schick E., eds. The
Urinary Sphincter. New York: Marcel Dekker, 2001.
4. The urinary system. In: Gray’s Anatomy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995.
5. Thomson A. S., Dabhoiwala N. F., Verbeek F. J., Lamers W. H., The functional
anatomy of the ureterovesical junction. Br J Urol 1994; 73: 284–91.
6. Brooks J. D., Chao W. M., Kerr J., Male pelvic anatomy reconstructed from the
Visible Human data set J Urol 1998; 159: 868–72.
7. Williams P. L., Warwick R., Dyson M., Bannister L. H., Gray’s Anatomy, 37th edn.
New York: Churchill Livingstone, 1989.
8. Kruse M. N., Mallory B. S., Noto H. et al., Properties of the descending limb of the
spinobulbospinal micturition reflex pathway in the cat. Brain Res 1991; 556: 6–12.
9. de Groat W. C., Booth A. M., Yoshimura N., Neurophysiology of micturition and its
modification in animal models of human disease. In: Maggi CA, ed. The Autonomic
Nervous System, Vol. 3, Nervous Control of the Urogenital System. London:
Harwood Academic Publishers, 1993: 227–90.
10. de Groat W. C., Booth A. M., Synaptic transmission in pelvic ganglia. In: Maggi CA,
ed. The Autonomic Nervous System, Vol. 3, Nervous Control of the Urogenital
System. London: Harwood Academic Publishers, 1993: 291–347.
11. Van Arsdalen K., Wein A. J., Physiology of micturition and continence. In: Krane R.
J., Siroky M, eds. Clinical Neurourology. New York: Little Brown & Company, 1991:
25–82.
12. Torrens M., Morrison J. F. B., The Physiology of the Lower Urinary Tract. Berlin:
Springer-Verlag, 1987.
13. Chai T. C., Steers W. D., Neurophysiology of micturition and continence. Urol Clin
North Am 1996; 23: 221–36.
14. Chancellor M. B., Yoshimura N. Physiology and pharmacology of the bladder and
urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan C, Wein A, eds. Campbell’s urology, Vol.
2. Philadelphia: Saunders, 2002: 831–86.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 7
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 8
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
NAJPOGOSTEJŠI ZDRAVSTVENO-NEGOVALNI
PROBLEMI PRI ODVAJANJU URINA V REHABILITACIJI
Zdenka Dimnik Vesel, vms, ET
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Linhartova 51, Ljubljana
[email protected]il.ir-rs.si
Izvleček
Inkontinenca urina ali nekontrolirano uhajanje urina je zdravstveno-negovalni in socialni
problem. Pacienti so sprejeti v našo ustanovo zaradi različnih zdravstvenih teţav, urinska
inkontinenca je ponavadi le spremljajoč pojav. Obvladovanje inkontinence urina pri pacientih
brez in z okvaro hrbtenjače je različno. Vsak pacient zahteva individualen pristop in načrt
učenja. Predstavljena je tudi uporaba različnih pripomočkov za nego inkontinentnega pacienta
– tistih, ki jih uporablja pri nas, pa tudi pozneje v domačem okolju. Zelo pomembno je
zdravstveno-vzgojno delo s pacientom in njegovimi svojci.
Ključne besede: urinska inkontinenca, trening mehurja, pripomočki za inkontinenco in
zdravstveno-vzgojno delo.
Uvod
Ţiveti dolgo, če ţe ne večno, biti brez bolečin in imeti krepko, okretno telo, ki bo sledilo
našim hotenjem – to so ţelje in pričakovanja generacij. Ţivljenje pa je vse prej kot mirno in
enolično.
Ţivljenje po teţki poškodbi ali bolezni zahteva veliko mero domiselnosti in ustvarjalnosti, saj
je za številne, prej povsem običajne situacije treba iskati nove oblike vedenja (RadonjičMiholič 1999, str. 69–70).
Zdravstvena nega je dinamičen proces strokovnega reševanja človeških teţav, ki temelji na
mišljenju, znanju in izkušnjah. Človeka obravnava kot celoto, dinamično silo v svojem
okolju, ki deluje v smeri doseganja zunanjega in notranjega ravnovesja.
Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična zdravstvena nega, saj predstavlja vrsto
posegov in opravil, ki jih izvajamo v času zdravljenja in rehabilitacije, da bi ublaţili posledice
in preprečili zaplete bolezni ali poškodb. V kombinaciji opravil osnovne in specialne
zdravstvene nege s specifičnimi postopki osamosvajanja pacienta je zgrajen povsem nov vidik
zdravstvene nege, ki se bistveno razlikuje od klasičnega pojmovanja te stroke (Hren 2003,
203.15).
Tudi v naši ustanovi, kamor so sprejeti pacienti po poškodbi glave, z multiplo sklerozo, po
kapi, starostniki po zlomih kolkov in po degenerativnih boleznih, amputiranci, otroci po
poporodnih poškodbah, prometnih nesrečah, tumorjih in nazadnje pacienti z okvaro
hrbtenjače, se srečujemo z inkontinenco urina.
Izraz inkontinenca izhaja iz latinske besede »continere« – vsebovati, torej inkontinenca
pomeni nesposobnost zavestnega zadrţevanja urina in povzroči občutek sramu, odvisnosti,
manjvrednosti in negotovosti. Inkontinenca urina je nekontrolirano in nehotno izločanje urina,
kar je velik higienski, čustven in socialno-ekonomski problem.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 9
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Vzroki uhajanja urina so različni in lahko nastopijo v različnih ţivljenjskih obdobjih.
Uhajanje urina delimo na dve veliki skupini:
- ekstrauretralno – uhajanje mimo sečnice (pri fistulah med sečili in rodili),
- uretralno.
Vrste uretralnega uhajanja urina ali inkontinence:
- stresna inkontinenca je najpogostejša oblika inkontinence in se pogosto pojavlja pri
starejših ţenskah, ki so večkrat rodile. Lahko se pojavi tudi pri moških po operaciji
prostate. Stresna inkontinenca se kaţe kot kratkotrajno izločanje urina – po kapljicah
ob telesnem naporu (kihanju, kašljanju, dvigovanju bremen …) zaradi zvišanega
abdominalnega pritiska. Osnovni vzrok je oslabljena zaporna funkcija vratu sečnega
mehurja;
- urgentna inkontinenca je povezana z nenadno, močno potrebo po izločanju urina, ki je
ni mogoče preprečiti. Vzroki za to vrsto inkontinence so lahko povezani z okvaro
osrednjega ţivčnega sistema (moţganska kap, tumorji, poškodbe), obolenji (multipla
skleroza, Parkinsonova bolezen) ali z vnetji sečnega mehurja, rodil ipd.;
- owerflow inkontinenca je čezrobno uhajanje urina – v mehurju zaostaja velika količina
urina, ki se preliva čez rob, ko se poveča pritisk v samem mehurju. Najpogostejši
vzrok je uretralna zapora, lahko tudi nekatera obolenja (sladkorna bolezen, skleroza
multipleks);
- refleksna inkontinenca je posledica obolenj in poškodb centralnega ţivčevja in se
odraţa kot hiperrefleksija sečnega mehurja (Hren, 2003). Je nezavedna, nehotna in
neustavljiva.
Ali je pacient kontinenten ali inkontinenten, opredelimo glede na naslednje:
– pacient se zaveda potrebe po izločanju urina,
– spozna primerno mesto za izločanje urina,
– doseţe primerno mesto za izločanje urina,
– zadrţi izločanje urina, dokler ne doseţe primernega mesta,
– izloči urin, ko doseţe primerno mesto.
Pacient je sprejet v našo ustanovo zaradi različnih zdravstvenih teţav, urinska inkontinenca je
ponavadi le spremljajoča motnja. Ob sprejemu mora medicinska sestra sestaviti izčrpno
anamnezo, kar je včasih teţko, ker je paciente sram in jim je teţko govoriti o tem. Skupaj s
pacientom mora medicinska sestra narediti načrt pitja in kontroliranega izločanja urina.
Normalno zadrţevanje urina je posledica uravnanih pritiskov v mehurju, trebušni votlini,
pritiska gladke mišične stene mehurja na eni strani in pritiska v sečnici, ki je nekajkrat višji od
pritiska v mehurju, na drugi strani. Ob naporu, kašlju, hoji se ti pritiski povečajo in
uravnavajo tako, da urin ne uhaja. V primeru, ko je pritisk v sečnem mehurju višji kot v
predelu mišice zapiralke v sečnici, začne urin uhajati. Pri nadzorovanem praznjenju sečnega
mehurja se aktivira mišica sečnega mehurja, poveča se pritisk v samem mehurju, sprostijo se
mišice zapiralke sečnice in odpre se vrat mehurja. Če je občutljivost ohranjena, pacient začuti
krčenje mehurja in skuša s krčenjem mišice zapiralke preprečiti uhajanje urina, kar se mu
lahko posreči ali pa tudi ne. To lahko občuti kot neodloţljivo uriniranje ali kot boleč pritisk in
urin tako nekontrolirano odteče.
Inkontinenca pri pacientih po poškodbi glave
Pri teh pacientih se srečujemo z različnimi stopnjami inkontinence. Teţje poškodovani
pacienti imajo vstavljen urinski kateter. Medicinske sestre skrbijo, da pacient zauţije dovolj
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 10
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
tekočine in prejme dobro anogenitalno nego. S tem zmanjšamo moţnost nastanka uroinfekta.
Stalni urinski kateter skušamo čim prej odstraniti. Pacienta navajamo, da se začne znova
zavedati občutka polnega mehurja. Po odstranitvi katetra pacienta v rednih časovnih
presledkih sprašujemo, ali ga tišči na vodo. Če je pacient nepomičen, mu damo urinsko
steklenico ali nočno posodo, pomičnemu pa pomagamo na stranišče. Na ta način skušamo
doseči ponoven zavestni nadzor nad polnostjo mehurja.
Inkontinenca pri pacientih z multiplo sklerozo
Pri večini teh pacientov se pojavljajo motnje izločanja urina. Kako velike so, je odvisno od
stadija bolezni. Pacienti največkrat toţijo o pogosti in urgentni mikciji, kasneje tudi o
inkontinenci, redkeje pa pri njih nastopi retenca urina. Večina jih ni več sposobna dovolj hitro
priti do stranišča in se sleči, zato potrebujejo pomoč negovalnega osebja. Pri nekaterih
pacientih s sklerozo multipleks se je oskrba nevrogenega mehurja bistveno spremenila z
uvedbo intermitentne katetrizacije. V naši ustanovi izvajamo sterilno intermitentno
katetrizacijo, paciente in njihove svojce pa učimo tehnike čiste samokatetrizacije. Pri
pacientih, ki niso mogli popolnoma izprazniti sečnega mehurja in so imeli pogoste uroinfekte,
se je pogostost slednjih zmanjšala, ko so se začeli katetrizirati.
Za učenje samokatetrizacije mora biti pacient motiviran, mentalno sposoben, gibljiv in mora
imeti ohranjene ročne spretnosti. Pri tistih, ki te veščine sami niso več sposobni izvajati, tega
učimo in naučimo njihove svojce.
Včasih so urologi predpisovali stimulacijo mišic medeničnega dna. S to metodo smo ţeleli
doseči večjo kapaciteto mehurja in podaljšati čas med praznjenji sečnega mehurja.
Elektrostimulacijo smo izvajali dnevno po 20 minut, pri ţenskah z vaginalno, pri moških pa z
rektalno elektrodo. Danes je ta vrsta stimulacije le redko v uporabi.
Inkontinenca pri pacientih s cerebrovaskularno boleznijo
Ti pacienti potrebo po uriniranju teţko zaznajo ali izrazijo; hkrati pa sami, brez pomoči ne
morejo na stranišče. Na začetku rehabilitacije mora medicinska sestra takega pacienta dati na
wc v določenih časovnih presledkih (na 3 ure). Z zagotavljanjem intimnosti pacientu
omogočimo, da se sprosti in osredotoči na uriniranje. Redno moramo nadzirati zauţito
tekočino, ki je mora biti dovolj. Pacient sam odklanja uţivanje tekočine, da ne bi bilo treba
prekinjati terapevtskih programov zaradi uriniranja. Zato moramo biti razumljivi in vztrajni,
da pacientu in njegovim svojcem razloţimo potrebo po rednem pitju in izločanju tekočine.
Inkontinenca pri starostnikih po zlomih in degenerativnih boleznih ter pri
amputiranih pacientih
V starosti se zmanjša velikost mehurja, odtekanje urina skozi sečnico pa je počasnejše; pri
ţenskah se sečnica skrajša, tudi zapiralni pritisk v sečnici se manjša. Pogosto po uriniranju
ostane manjši zaostanek urina, kar pogojuje infekcije, ki se ponavljajo in so tudi lahko vzrok
za inkontinenco. Tudi pri teh pacientih moramo nadzirati, koliko tekočine zauţijejo. Sami ne
čutijo potrebe po zauţitju tekočine in ne pijejo radi. Če sami ne izrazijo potrebe, jih moramo
pogosto dati na stranišče, na 2–3 ure, da ne zanemarimo draţljaja polnega mehurja.
Otroški oddelek
Tu so vzroki inkontinence nevrogeni sečni mehur, ki je posledica prirojenih in pridobljenih
okvar osrednjega ţivčevja, vegetativnih ţivcev, prsnih, ledvenih in kriţnih segmentov
hrbtenjače. Prirojene okvare so mielomeningokele, pridobljene pa so posledica mehaničnih
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 11
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
poškodb, vnetij, tumorjev, degenerativnih obolenj ţivčnega ali kostnega tkiva in bakterijske
okuţbe sečil.
Otroci so hospitalizirani skupaj s starši. Sprejeti so v starosti od nekaj mesecev do 14 let.
Vsakega otroka obravnavamo kot individualno bitje, s poudarkom na njegovih specifičnih,
fizičnih, duhovnih in socialnih potrebah. V negovalni proces si prizadevamo vključiti otroka
in njegove starše oz. skrbnike. Odvisno od vrste in stopnje inkontinence uporabljamo tudi
različne pripomočke: razne vrste inkontinenčnega materiala, od stalnih urinskih katetrov in
katetrov za enkratno uporabo do učenja čiste samokatetrizacije tako otrok kot njihovih
staršev.
Inkontinenca pri pacientih z okvaro hrbtenjače
Okvara hrbtenjače s posledično para- in tetraplegijo povzroči teţjo obliko telesne prizadetosti.
Poleg ohromitev ali motenj v občutljivosti za dotik, toploto in bolečino so posledice tudi
motnje v izločanju urina.
Spinalni center za uriniranje je v kriţničnem delu hrbtenjače. Okvara hrbtenjače lahko
prizadene delovanje mišice sečnega mehurja in sečnice hkrati, lahko pa moti njuno usklajeno
delovanje. Posledica okvare je motnja hotenega zadrţevanja in puščanja urina.
Po poškodbi hrbtenjače se razvije spinalni šok, ki lahko traja različno dolgo (4–6 tednov).
V tem času imajo pacienti trajni urinski kateter, uveden prek sečnice, ali suprapubični –
cistostomski kateter, ki ga uvedejo s kirurškim posegom skozi trebušno steno v mehur.
Urinski katetri so iz različnih materialov: lateksa, silikona ali telesu prijaznega materiala
(biocath). Ko ima pacient urinski kateter, moramo paziti, da je vedno prehoden. Urinski
kateter je tujek v telesu in lahko sproţi kronično vnetje, zato ga poskušamo čim prej
odstraniti. V času, ko ima pacient urinski kateter, se mehur skrči in nima kapacitete, ki jo
potrebuje za zadrţevanje urina. Da bi bila pred odstranitvijo katetra doseţena zadovoljiva
kapaciteta, kateter zapiramo najprej na 1 uro (1 uro zaprt, ½ ure odprt); če pacienti nimajo
teţav v smislu prepolnega mehurja, tj. glavobol, naval krvi v glavo, tiščanje na vodo, povišan
krvni pritisk, rdeče lise po telesu (znaki avtonomne hiperrefleksije), ta čas postopno
podaljšujemo na 2, 3, 4 ure. Če praznimo zelo poln mehur, ga moramo prazniti počasi.
Kateter zapremo, ko izteče 500 ml urina, ter nadaljujemo praznjenje čez ½ ure. Na ta način se
izognemo krvavitvi, ki lahko nastopi ob prehitrem praznjenju mehurja.
Za normalen proces uriniranja so potrebni:
- pojav občutka polnega mehurja,
- sposobnost urin zadrţati,
- zavestno izvajanje uriniranja neprekinjeno ali v presledkih.
Ob poškodbi hrbtenjače je zveza med sečnim mehurjem, refleksnim centrom v hrbtenjači in
moţgani prekinjena:
- ne pojavi se občutek polnega mehurja,
- ţe začetega uriniranja ni mogoče zadrţati,
- zavestna kontrola uriniranja ni moţna.
Urin neprestano uhaja – inkontinenca ali pa zastaja v mehurju – retenca.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 12
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Od mesta in obsega okvare hrbtenjače je odvisno, kakšen tip nevrogenega mehurja se bo
razvil.
Pri okvari hrbtenjače v ledvenem predelu, nad spinalnim centrom za mikcijo, se najpogosteje
razvije refleksni ali spastični mehur. To pomeni, da povezava med hrbtenjačo in mehurjem,
medtem ko je povezava z moţgani prekinjena, ne nadzoruje polnosti mehurja. Ker je spinalni
refleksni lok ohranjen, ob napolnitvi sečnega mehurja nastopi nekontrolirano krčenje mišice
sečnega mehurja in posledično iztekanje urina. Pri nepopolni okvari hrbtenjače, z delno
ohromitvijo čutilnih in gibalnih funkcij, pacienta pogosto tišči na vodo – uriniranje je
urgentno. Pri popolni okvari hrbtenjače pa urin refleksno uhaja – pacient je inkontinenten.
Če je poškodovan kriţnični del hrbtenjače in s tem ţivci, ki oskrbujejo sečni mehur, je ta
odrezan od centralnega ţivčnega sistema, sam zase, ohlapen, in razvije se ohlapen ali
avtonomni mehur. Spinalni refleksni lok ni ohranjen, pacienta sploh ne tišči na vodo, čeprav
se v sečnem mehurju lahko nabere veliko urina (do 1, 5 l). Pojavi se pretočno uhajanje urina
(owerflow inkontinenca). Če se istočasno s krčenjem mišice mehurja skrči tudi mišica
zapiralka, govorimo o neusklajenem delovanju ali dissinergiji. Zaradi onemogočenega
iztekanja urina, se v mehurju poveča pritisk, kar lahko vodi do zatekanja urina v sečevode
proti ledvicam (vesicouretralni reflux) in razširitve votlega sistema ledvic (hidronefroza).
Ko odstranimo urinski kateter, začnemo s treningom mehurja. Da bi zagotovili dobro
sodelovanje pacienta, se mora pred začetkom treninga z njim pogovoriti zdravnik, enake
informacije (glede zauţite tekočine) mora pacient dobiti tudi od negovalnega osebja.
Pacient mora vedeti, da tudi hrana, jogurt, sadje, vsebujejo vodo, ki jo mora prišteti k popiti
tekočini. Zato moramo biti tako mi kot pacient na začetku treninga še posebej pozorni na
količino zauţite in izločene tekočine. Bistvo treninga mehurja je navajanje mehurja na
praznjenje v enakomernih časovnih presledkih in kontrolirano pitje tekočin!
Navodila za zauţito tekočino so naslednja:
- piti v enakomernih časovnih presledkih – na 2 uri,
- 1, 5 l tekočine na dan,
- 2 dl naenkrat,
- v času terapevtskih programov ne smemo pozabiti na pitje tekočin,
- tekočino vsebujejo tudi jogurt, hrana, sadje,
- pomembno je, da pacient po 18. uri do naslednjega jutra popije le 1dl tekočine po
poţirkih,
- hudo ţejo lahko zmanjša osveţilni bonbon,
- popita tekočina se izloča iz telesa tudi z znojem in dihanjem.
Polnost mehurja preverjamo z UZ aparatom in katetrom za enkratno uporabo, najprej štirikrat
dnevno, nato pa število katetrizacij sproti prilagajamo količini zaostalega urina.
Čeprav poznamo različne tehnike praznjenja mehurja (masaţa predela nad mehurjem, rahli
udarci v predelu nad mehurjem z jagodicami prstov), je sredstvo izbora še vedno sterilna
intermitentna katetrizacija.
Še pred nekaj leti so pacientom svetovali praznjenje mehurja s pritiskom na trebušno steno
nad simfizo (Credejev manever) ali z napenjanjem trebuha; s tema načinoma se je povečal
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 13
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
pritisk v trebušni votlini, ki se je prenesel na mehur. Povečal se je tudi pritisk v samem
mehurju, kar je dolgoročno povzročilo vezikouretralni refluks in okvaro zgornjih sečil.
Časovni interval med posameznimi katetrizacijami prilagajamo količini zaostalega urina, ki
naj ne presega 500 ml. Tudi število dnevnih katetrizacij prilagajamo količini zaostalega urina
(na 6, 8, 12 ur). Najdlje ostane katetrizacija zvečer pred spanjem.
Paciente, ki se bodo morali katetrizirati tudi po odhodu iz naše ustanove, učimo čiste
intermitentne katetrizacije (ČIK). Razlika med sterilno katetrizacijo in ČIK je v tem, da
pacient pri slednji ne uporablja sterilnih rokavic. Za preprečevanje uroinfektov pri ČIK je
velikega pomena osebna higiena (umite roke in spolovilo, uporaba dezinfekcijskih robčkov ali
tekočine) in uporaba sterilnega katetra, namazanega z 2-odstotnim Xylocain gelom, ob vsaki
katetrizaciji. Paciente seznanimo tudi s katetri, prevlečenimi s posebno snovjo, ki ob stiku z
vodo postane spolzka. Uporaba gela ni potrebna. Učimo tudi pacientove svojce, če njegova
funkcija rok ni zadovoljiva. V primeru, da ČIK ni moţna (slaba funkcija rok, ni svojcev, ki bi
se lahko naučili pomagati), se zdravnik/fiziater lahko odloči za biocath – urinski kateter, ki ga
menjamo na 2–3 mesece, ali pa urolog s soglasjem pacienta blokira mišice okrog mehurja, da
postane inkontinenten in nosi urinal, oz. naredi transuretralno sfinkterotomijo – prereţe
sfinkter in pacient postane inkontinenten. Blokada mišic je začasen ukrep, ki drţi nekaj
mesecev, sfinkterotomija pa je dokončen poseg, ki ga ni mogoče vrniti v prvotno stanje.
Pri popolni retenci se pri polnem mehurju pojavijo glavobol, povečan krvni pritisk, naval krvi
v glavo, potenje. Vse to so znamenja avtonomne hiperrefleksije. Ti znaki so alarm, da
moramo čim prej izprazniti mehur. Z redno kontrolo praznjenja sečnega mehurja do teh
znakov ne bi smelo priti.
Najpogostejši zapleti in teţave, ki se pojavijo pri inkontinentnem pacientu:
- vneta, nadraţena koţa,
- spremembe na sluznici,
- infekcija koţe,
- srbenje,
- uroinfekt,
- razjede zaradi pritiska,
- bolečine,
- neprijeten vonj,
- neprijeten občutek umazanije,
- občutek nemoči, sram,
- izguba samospoštovanja,
- moten spanec …
Za preprečevanje nezaţelenih teţav sta potrebna dosledna in ustrezna uporaba negovalnih
pripomočkov in strokovno izvajanje zdravstvene nege.
Kaj bomo izbrali za vzdrţevanje pacientove osebne higiene, je odvisno od posameznika
(stopnja in vrsta inkontinence, pomičnost, starost, bolezensko stanje …), naše presoje in
izkušenj ter ponudbe na trţišču.
Kakovostni sodobni izdelki morajo:
- zagotoviti čim večjo varnost,
- biti nepropustni za izločke ter preprečevati neprijeten vonj,
- biti udobni, preprosti za menjavo, koţi prijazni,
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 14
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
-
omogočati samostojnost,
biti ekološko in ekonomsko sprejemljivi.
Za ohranjanje telesne higiene pri inkontinenci imamo na voljo razne pripomočke:
- inkontinenčne predloge (različne glede na velikost in vpojnost),
- hlačne plenice (različne glede na velikost in vpojnost),
- katetre – stalne in za enkratno uporabo,
- urinske vrečke, urinale, steklenice, nočne posode, sobno stranišče,
- nevtralna mila,
- pene za higieno in zaščito koţe,
- medicinsko kozmetiko za nego koţe (npr. zaščitna krema).
Ob vsakem pripomočku, ki ga imamo na voljo, je zelo pomembno, da izberemo pravega:
velikost predloge in hlačne plenice prilagodimo telesni konstituciji pacienta, vpojnost pa
stopnji inkontinence. Prevelika hlačna plenica ni dovolj tesno ovita okrog pacientovega telesa,
zato urin zateka ob plenici; ob tem se lahko prevelika plenica v predelu spolovila zguba, tišči,
povzroči draţenje, posledično tudi preleţanine. Če je plenica premalo vpojna, sta lahko
količina in koncentracija urina preveliki, zlasti ponoči, kar spet povzroča spremembe na koţi
in sluznici. Poleg anogenitalne nege ne smemo zanemariti higiene rok, menjave osebnega in
posteljnega perila. Dobro vemo, da sta ravno zgubana posteljnina in vlaţna koţa med
poglavitnimi dejavniki za nastanek preleţanin. Zdravstvena nega inkontinentnega pacienta
zajema tudi odpust iz bolnišnice. Pacient dobi potrebna navodila in naročilnice za
pripomočke, ki jih bo potreboval, z vsem pa seznanimo tudi njegove svojce. Tudi njih
vključimo v zdravstveno-vzgojno delo.
Urinska inkontinenca ţe leta ni več usoda. Obvladovanje inkontinence urina je dolgotrajen
proces, ki zahteva veliko discipline ter sodelovanja med pacientom in medicinsko sestro.
Dobri in zaupljivi medsebojni odnosi krepijo pacientovo motivacijo za sodelovanje v tem
procesu. Zdravstveno-vzgojno delo s pacienti in njihovimi svojci je pomembna naloga
medicinske sestre. Pacient potrebuje našo spodbudo ter moţnost uporabe pravih
pripomočkov, ki lahko izboljšajo kakovost njegovega ţivljenja.
Literatura
1. Dimnik Vesel Z., Obvladovanje inkontinence pri pacientih z okvaro hrbtenjače;
Inkontinenca urina in blata. V: Zbornik predavanj strokovnega srečanja, Laško 2003,
53–59.
2. Hren M., Vloga medicinske sestre pri obvladovanju inkontinence pri nevroloških
bolnikih; Inkontinenca urina in blata. V: Zbornik predavanj strokovnega srečanja,
Laško, 2003, 48–51.
3. Hren M., Rehabilitacijska zdravstvena nega; Osnove fizikalne medicine in
rehabilitacije gibalnega sistema 2003, 203–15.
4. Radonjič Miholič V., Razmerje med psihosocialnim in medicinskim vidikom v
rehabilitaciji v prihodnosti; Rehabilitacija za novo tisočletje: posvet, 1999 (ured.
Franc Hočevar), Ljubljana, Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1999, 69–70.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 15
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 16
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
PRIPRAVA NA SAMOSTOJNO URINIRANJE
Katja Hribar, dms
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Linhartova 51, Ljubljana
[email protected]
Izvleček
Teţave z uriniranjem predstavljajo za paciente veliko obremenitev. Cilj zdravljenja motenj v
delovanju spodnjih sečil je varovanje zgornjih sečil, izboljšanje kontinence in predvsem
kakovosti ţivljenja posameznika. V prispevku je opisano, kako se teţave z uriniranjem pri
pacientih rešujejo na URI-Soča.
V procesu rehabilitacije se poizkuša vzpostaviti normalno uriniranje oziroma pacienta in/ali
njihove svojce naučiti kako bodo za praznjenje mehurja lahko poskrbeli sami.
Ključne besede: uriniranje, rehabilitacija, zdravstvena nega, kontinenca, intermitentna
kateterizacija, inkontinenca
Uvod
Spodnja sečila periferno oţivčuje avtonomni ţivčni sistem, v zavedanje polnosti mehurja in
odločanje o primernosti časa in kraja izločanja urina so vpleteni višji centri. Kontinenca je
odvisna od integritete osrednjega in perifernega ţivčevja na večih nivojih. Zato je motnja
delovanja spodnjih sečil lahko posledica bolezni/okvar moţganske skorje, bazalnih ganglijev,
ponsa in moţganskega debla, hrbtenjače in perifernih ţivcev. Simptomi nepravilnega
delovanja se kaţejo kot nehoteno uhajanje, teţje izločanje urina ali kombinacija obojega
(Moharić, Puzić, 2010).
Kontinenten pacient se zave potrebe po uriniranju, spozna primerno mesto za uriniranje,
doseţe primerno mesto za uriniranje, zadrţi izločanje, dokler ne doseţe primernega mesta in
urinira, ko doseţe primerno mesto (Klemenc, 1995).
Pacienti na začetku rehabilitacije imajo pri tem pogosto teţave. Zaradi poškodbe/bolezni ne
čutijo potrebe po uriniranju, in/ali ne morejo zadrţati uriniranja. Pogosto zaradi gibalne
oviranosti ne morejo priti do toaletnih prostorov.
Zelo pomembno vlogo ima v procesu priprave na samostojno uriniranje medicinska sestra.
Pomembno je tudi sodelovanje s celotnim rehabilitacijskim timom (zdravnik, psiholog,
delovni terapevt, fizioterapevt, logoped, socialni delavec). V času treninga mehurja morajo
imeti vsi člani rehabilitacijskega tima razumevanje za pacientove potrebe po pitju in po
odhodih na uriniranje na stranišče.
PRIPRAVA NA SAMOSTOJNO URINIRANJE
Pogosto so pacienti sprejeti v rehabilitacijsko ustanovo s stalnim urinskim katetrom (SUK).
Vzroki, zakaj SUK ni bil odstranjen v bolnišnici, so različni. Pri nekaterih pacientih so SUK
tudi ţe poizkušali odstraniti, vendar zaradi bolezni/poškodbe pacient ni bil sposoben
samostojnega uriniranja. V takem primeru se najpogosteje odločijo za ponovno vstavitev
katetra.
Ko pacienta s SUK sprejmemo na rehabilitacijo, običajno lahko predvidimo stanje, ki bo po
odstranitvi SUK. Če gre za paciente po različnih zlomih, brez poškodbe hrbtenjače in
dodatnih nevroloških obolenj, se bo najverjetneje vzpostavilo stanje izločanja urina, kakršno
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 17
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
je bilo pred poškodbo. To pomeni, če pacient prej ni imel teţav z izločanjem urina, jih
verjetno tudi po odstranitvi katetra ne bo imel.
V primeru, da je bila pred poškodbo prisotna inkontinenca, se bo najverjetneje ta pokazala
tudi po odstranitvi SUK.
Motnje v delovanju spodnjih sečil lahko pričakujemo pri pacientih z nevrološkimi obolenji
(multipla skleroza, moţganska kap, poškodbe hrbtenjače, Parkinsonova bolezen,
mielomeningokele, okvare perifernega ţivčevja). Pričakujemo lahko inkontinenco, retenco
urina ali nepopolno praznjenja mehurja.
Pacienti s SUK imajo pogoste uroinfekte. Pred odstranitvijo katetra je potrebno morebitne
infekte zdraviti. Zato, običajno v prvih nekaj dneh po sprejemu na rehabilitacijo, pacientom
zamenjamo SUK in odvzamemo vzorce urina za preiskave.
Pripravo na samostojno uriniranje začnemo pred odstranitvijo SUK. Pacientu urinski kateter
zapremo in urin spuščamo na dve uri prek dneva. Ta čas podaljšujemo glede na kapaciteto
mehurja, ki se praviloma povečuje. Urinski kateter odstranimo pacientu, ki ob pravilnem pitju
tekočin, zdrţi štiri ure brez praznjenja mehurja. Pacienta učimo enakomerno piti prek celega
dne. Opozarjamo ga na dovoljeno količino vnosa tekočin, na upoštevanje uţivanja hrane, ki
vsebuje veliko vode, na vlaţenje ustnic po osemnajsti uri namesto pitja in vodenje bilance
prejete in izločene tekočine. Pogosto pacienti sami niso sposobni prevzeti nadzora nad vsemi
zahtevami, ki jih postavimo. Kjer to opazimo, pa naj bo to razumevanje, pomnjenje,
zaznavanje…, skušamo pomagati (Kopitar, 2009).
Sodobne smernice v nekaterih primerih narekujejo takojšno odstranitev SUK – brez
predhodnega zapiranja in spuščanja urina. Za način, kako bomo odstranili kateter, se
posvetujemo z lečečim zdravnikom.
Vsak pacient zahteva individualen pristop in načrt učenja. Zelo pomembno je zdravstveno–
vzgojno delo s pacientom in njegovimi svojci.
PO ODSTRANITVI SUK
→ Pacienti brez poškodbe hrbtenjače in predhodnim normalnim delovanjem sečil
Pri pacientih, ki pred poškodbo niso imeli teţav, predvidevamo, da se bo uriniranje
normaliziralo. Paciente vzpodbujamo k zadostnemu pitju tekočine. Prosimo jih, da po
odstranitvi SUK, ob morebitnem tiščanju na vodo to čim prej sporočijo, da jim bomo
pomagali do toaletnih prostorov ali uriniranja v nočno posodo/urinsko steklenico. Po
uriniranju zdravnik nekajkrat preveri morebiten zaostanek urina v mehurju s pomočjo
ultrazvoka.
Zaradi omejene gibljivosti lahko prihaja tudi do inkontinence – funkcionalna inkontinenca.
Do te vrste inkontinence pride zaradi problema mobilnosti. Oseba začuti potrebo po
uriniranju, vendar ne more priti do toaletnih prostorov. Ti pacienti imajo pogosto še
pridruţene teţave z mišljenjem in sporočanjem (pacienti po kapi, dementni pacienti, starejši).
Z izboljšanjem samooskrbe pacienta in rednim treningom ponovnega vzpostavljanja
kontinence, se inkontinenca pogosto odpravi.
→ Pacienti brez poškodbe hrbtenjače in predhodno inkontinenco
Pacientom, pri katerih predvidevamo, da urina ne bodo mogli zadrţati, po odstranitvi SUK
namestimo plenične predloge. Tudi njih vzpodbujamo k zadostnemu pitju tekočine. Prosimo
jih, da nam ob morebitnem tiščanju na vodo to sporočijo, da jim bomo pomagali do toaletnih
prostorov ali uriniranja v nočno posodo, kljub inkontinenci. Tudi pri njih je potrebna kontrola
izpraznitve sečnega mehurja, ki jo z ultrazvokom, po uriniranju naredi zdravnik. V primeru
zaostankov urina v mehurju, so potrebne intermitentne kateterizacije. Tem pacientom
nameščamo plenične predloge glede na stopnjo inkontinence (najmanjše po velikosti, ki še
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 18
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
ustrezajo potrebi po vpojnosti, moţnost alergij). Potrebno je poskrbeti za dobro osebno
higieno.
V primeru, da ima pacient rano (razjedo zaradi pritiska), ki se zaradi nehotenega uhajanja
urina ne celi, se običajno odločimo za ponovno vstavitev SUK. Zaradi nevarnosti okuţb
spodnjih sečil se načeloma izogibamo vstavitvi SUK.
→ Pacienti s poškodbo hrbtenjače, centralnega in/ali perifernega živčevja zaradi
bolezni/poškodbe
Pri teh pacientih pogosto, kljub zadostnemu pitju tekočine, ne pride do občutka tiščanja na
vodo ali pa je občutek prisoten, vendar kljub poizkušanju uriniranja tega ne morejo izvesti.
Če občutka za odvajanje urina na dve do štiri ure nimajo, opozorimo na potrebo oz. jih
odpeljemo na stranišče. Ko pacient poizkuša urinirati na stranišču, mu moramo zagotoviti
mirno okolje. Če je le moţno naj ima noge uprte v tla in telo nagnjeno naprej, po potrebi
odpremo še pipo, da sliši šumenje vode, pacient se mora sprosti.
Pacienti imajo pogosto teţave z ravnoteţjem, potrebujejo pomoč pri voţnji z invalidskim
vozičkom, pri transferju z invalidskega vozička na toaletno školjko in nazaj, pomoč pri
brisanju, nameščanju inkontinenčnih pripomočkov.
Če kljub trudu pacient ne uspe urinirati, obvestimo zdravnika, da z ultrazvokom preveri
količino urina v mehurju. Moţno je tudi, da je zaradi potenja med fizioterapijo in nezadostnim
vnosom tekočine, urina malo, kljub tiščanju. Potrebno je natančno vodenje tekočinske bilance.
V tem primeru pacienta vzpodbujamo k hidraciji in ga poučujemo o pomembnosti ureditve te
funkcije (pogosto jim je pomembnejša terapija in mislijo, da če ne bodo pili, ne bodo imeli
teţav z uriniranjem).
V primeru, ko je urina v mehurju veliko in pacient ne more urinirati, se odločimo za
intermitentno kateterizacijo (IK). IK izvajamo po naročilu zdravnika 1-6x/dan – odvisno od
količine rezidualnega urina, s katetrom velikosti 12 Frenchov. Pri pacientih, ki nekaj urina
lahko izločijo na stranišču, v nočno posodo ali račko, pri katerih zaostanki niso veliki, za
praznjenje mehurja pa niso potrebni visoki tlaki (velikost tlakov pri praznjenju ugotovijo
urodinamske preiskave), se lahko zdravnik odloči samo za večerno kateterizacijo. Pri
pacientih s popolno retenco je to najpogosteje 4-6x/dan (prilagajamo količini zaostalega
urina). Redkejše kateterizacije pri pacientih z retenco lahko privedejo do večje prostornine
mehurja in povečajo nevarnost okuţbe. Okuţbe pa prav tako lahko povzročijo prepogoste
kateterizacije.
V primeru, da bo pacient potreboval praznjenje mehurja s katetrom v rednih časovnih
intervalih, ga je potrebno naučiti postopka čiste intermitentne kateterizacije (ČIK). Pri
pacientih, ki so gibalno močno ovirani, slabše vidijo, imajo tremor, so kognitivno
spremenjeni, postopka ČIK naučimo njihovih svojcev (če so pripravljeni sprejeti
odgovornost). Poseg ni sterilen. Paciente/svojce poučimo o pomenu dobre osebne higiene
anogenitalnega predela. Pozorni morajo biti na količino zauţite in izločene tekočine. Naenkrat
lahko izpustijo iz mehurja le 500-600 ml urina, nato morajo postopek prekiniti in ponoviti čez
eno uro. Samo učenje prilagajamo posamezniku. Medicinske sestre morajo biti prilagodljive,
iznajdljive, natančne, znati morajo motivirati pacienta in biti potrpeţljive ter se znati veseliti
uspehov.
Če se pacient in/ali svojci niso sposobni ali ne ţelijo naučiti ČIK, ali pa bo pacient, ki
postopka ni zmoţen izvajati sam, odpuščen v dom starejših občanov, pride v skrajnem
primeru v poštev tudi ponovna vstavitev SUK.
Pacienta, ki ima teţave z uriniranjem, predvsem v smislu retence in nehotenega izločanja
urina, lečeči zdravnik običajno napoti na različne dodatne preiskave (urodinamske preiskave,
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 19
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
na elektromiografijo medeničnega dna, potrebni pa so tudi redni letni ultrazvočni pregledi
celotnega urotrakta in urološki pregledi).
Z urologom se lahko pacient dogovori tudi za druge metode zdravljenja nevrogenega mehurja
(operativne metode- sfinkteretomija, aplikacija Botulin toksina v mišico detruzor, dodatno
medikamentozno zdravljenje,..).
Urodinamske preiskave omogočajo natančnejšo oceno delovanja spodnjih sečil pacientov, saj
se na simptome ne moremo popolnoma zanesti. Opraviti jih je treba pri pacientih s simptomi
motenj delovanja spodnjih sečil ali pri pacientih z nevrološkimi okvarami, še posebej pri tistih
z okvarami hrbtenjače. Vzpostaviti je potrebno tudi redno spremljanje uspešnosti oziroma
spremljanje morebitnih sprememb delovanja njihovih spodnjih sečil. Rezultati teh preiskav
pomagajo pri izbiri pravega načina zdravljenja, s katerim se olajšajo simptomi in preprečujejo
okvare sečil (Moharić, 2009).
Z ultrazvočnimi pregledi sečil spremljajo morebitne spremembe v sečilih (ledvica, sečevodi,
mehur, pri moških prostata).
Zaključek
Obravnava motenj v delovanju spodnjih sečil je pomemben del rehabilitacije, ki vpliva tudi na
končen izid rehabilitacije in kakovost ţivljenja pacientov. Pacienti so lahko podvrţeni
številnim komplikacijam ter so ovirani v socialnih stikih in dejavnostih. Pogosto morajo
spremeniti svoj način ţivljenja, kateremu se morajo prilagoditi najbliţji. Pomembno je, da za
vsakega pacienta najdemo ustrezno in zanj sprejemljivo rešitev.
Literatura
1.
Klemenc D., Urinska inkontinenca. Obzor.zdr.n., 1995; 29: 27-35.
2.
Kopitar N. Priprava na samostojno uriniranje. In: Petkovšek Gregorin R.,
Rehabilitacijska zdravstvena nega pacientov s problemi zadrţevanja urina, Ljubljana: 26.
November 2009. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2009.
3.
Moharić M., Urodinamske preiskave na Inštitutu za rehabilitacijo. Rehabilitacija.
2009; VIII (2): 10-4.
4.
Moharić M., Puzić N., Zdravljenje okvar avtonomnih funkcij. Rehabilitacija. 2010; IX
(supl.1): 48-62.
Prispevek ni lektorirn.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 20
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
FIZIOLOGIJA ZDRAVEGA IN NEVROGENEGA ČREVESA
Bowel physiology and neurogenic bowel pathophysiology
asist. Nataša Puzić, dr. med., specialistka fizikalne in rehabilitacijske medicine
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Linhartova 51, 1000 Ljubljana.
[email protected]
Povzetek
Posamezni deli prebavne cevi opravljajo posebne naloge. V končnem delu črevesa se blato
oblikuje in hrani pred izločitvijo. Nevrogeno črevo je posledica okvare somatskega in
avtonomnega ţivčevja pri različnih boleznih. Glede na to, ali je okvarjen zgornji ali spodnji
motorični nevron, se razlikuje tudi klinična slika nevrogenega črevesa, ki je lahko blaga do
huda. Teţave z odvajanjem blata lahko močno vplivajo na zmanjšanje kakovosti ţivljenja. Za
obravnavo nevrogenega črevesa je pomembno pridobiti natančne anamnestične podatke,
opraviti pregled in tudi ciljne preiskave, če so potrebne. Cilj programa mora biti socialna
kontinenca.
Ključne besede: nevrogeno črevo, anatomija, fiziologija, patofiziologija.
Abstract
Parts of the digestive tract have specific tasks. Feces is formed and stored in the ending part of
the bowel. Neurogenic bowel is defined as the loss of somatic control with or without
impaired autonomic innervation in patients with different diseases and injuries. The clinical
presentation differs according to upper or lower motor neuron lesion, and can be mild to
severe. Bowel emptying problem can seriously impair the quality of life. Accurate history,
physical examination and diagnostic testings are necessary for choosing an appropriate bowel
programme. The goal of the programme has to be social continence.
Key words: neurogenic bowel, anatomy, physiology, pathophysiology.
Uvod
Nevrogeno črevo je posledica okvare somatskega in avtonomnega ţivčevja pri različnih
boleznih, kot so: okvara hrbtenjače in kavde ekvine, multipla skleroza, moţganska kap in
moţganska poškodba, Parkinsonova bolezen, sladkorna bolezen, amiotrofična lateralna
skleroza ter mišična distrofija (Stiens, 2007).
Nevrogeno črevo je lahko klinično blaga do huda okvara, velikokrat prezrta ali zapostavljena
zaradi bolj opaznih posledic okvare somatskega ţivčevja, kot je motorični deficit (pareza ali
plegija udov in posledična nezmoţnost hoje). Lahko močno vpliva na zmanjšanje kakovosti
ţivljenja, če ni ustrezno obravnavano in zdravljeno. V švedski raziskavi je 41% oseb z okvaro
hrbtenjače navedlo, da jih teţave, povezane z nevrogenim črevesom, zmerno do močno
ovirajo vsakdanjem ţivljenju (Levi, 1995). Teţave se lahko izrazijo kot nehotno uhajanje
blata, zaprtje ali najpogosteje oboje (Moharić, 2010).
Obravnava in zdravljenje morata potekati interdisciplinarno. Rehabilitacija obsega postopke
po programu za trening črevesa (Stiens, 1997). Učinkovit program obravnave črevesa
vključuje spremembo konsistence blata, pospeševanje njegovega prehajanja skozi črevo in
učinkovito refleksno ali mehansko izločanje blata. Cilji so redno praznjenje črevesa,
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 21
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
preprečevanje zapletov zaradi nehotenega uhajanja blata ali zaprtja ali obojega ter (socialna)
kontinenca. Socialna kontinenca pomeni napovedano, ob določenem (za bolnika primernem)
času učinkovito izločanje blata, brez vmesnih inkontinenčnih epizod. Bolnika moramo med
izvajanjem programa tudi poučevati. O obravnavi nevrogenega črevesa mora biti ustrezno
izobraţen tudi negovalni kader (Stiens, 1999 in 2007). Obremenitev negovalnega strokovnega
osebja, ki pomaga bolniku z nevrogenim črevesom, se poveča, če ta ne doseţe kontinence ali
če nadalje pogosto izloča blato (Stiens, 1997; Tobin, 1986).
Anatomija in fiziologija normalno delujočega črevesa
Prebavna cev sega od ust do zadnjika. Vsak posamezni del opravlja posebno nalogo. V
tankem črevesu (TČ) se dokončno meša hrana in vsrkavajo sestavine v krvni obtok. V
debelem črevesu (DČ) se vsrkavajo voda (do 30 litrov na dan v TČ in DČ, z blatom se izloči
le pribliţno 100 ml), minerali, maščobne kisline in bakterijski presnovki, blato se meša s
sluzjo, oblikuje in shrani pred izločitvijo. Prehod blata skozi ta del traja 12 do 30 ur. Ravno
črevo (rektum) je prazno in prevaja občutke za izločanje blata. Notranja in zunanja mišica
zapiralka (sfinkter) zadrţujeta blato in skrbita za hoteno izločanje blata.
Končni črevesni (analni) kanal so zadnji 4 centimetri debelega črevesa. Sluznica je tako
občutljiva, da lahko loči plin, tekočino in trdno blato. Popolno zadrţevanje blata omogočata
dve kroţni mišici zapiralki. Notranja mišica zapiralka (NZ) je stalno skrčena, nekoliko se
sprosti po jedi in med spanjem. Če se črevo razteguje, se zunanja zapiralka (ZZ) krči, enako
deluje med kašljem, kihanjem in napenjanjem (Mihelič).
Debelo črevo je kot podkev odprto navzdol. Na desni strani spodaj je prehod iz tankega
črevesa (slepo črevo ali cekum), levo spodaj se v obliki črke S konča v danki. Desno polovico
do splenične fleksure oţivčuje ţivec vagus (parasimpatik), ki prihaja iz zgornjih delov
hrbtenjače, levo polovico pelvični ţivec (parasimpatik) iz kriţničnih delov hrbtenjače.
Simpatični ţivci (hipogastrični ţivec, T10-L2) za črevo izhajajo iz spodnjih prsnih delov
hrbtenjače, za zapiralki iz prvega do tretjega ledvenega oddelka. Zunanjo zapiralko oţivčuje
hoteni pudendalni ţivec (S2-S4), mišico puborektalis pa direktne ţivčne korenine S1 do S5
(Mihelič; Stiens 2007).
Črevo ima posebno mreţo ţivčevja znotraj stene, ki jo imenujemo enterični ţivčni sistem
(EŢS). To sta submukozni Meissnerjev in mienterični Auerbachov pleteţ, ki imata 10 do 100
milijonov nevronov in 2 do 3 glialne celice na nevron. EŢS deluje skoraj samostojno
(peristaltika), vendar ne zadostuje za učinkovito izpraznitev črevesa, kadar so okvarjeni glavni
ţivci. Simpatik in parasimpatik modulirata delovanje enteričnega ţivčnega sistema. Draţenje
simpatika poveča analni tonus in zavira krčenje debelega črevesa, s čimer povzroči
zadrţevanje blata. Parasimpatik poveča krčenje debelega črevesa (Stiens, 2007).
Debelo črevo se vsakih 10 do 12 sekund krči delno (obročasto oz. prstanasto), kar nato potuje
naprej kot peristaltični val s hitrostjo 1 do 2 mm/s. Peristaltičnim valovom daje ritem
tranzverzum, val nato potuje distalno proti rektumu in proksimalno proti cekumu
(Christensen, 1991). Ta retrogradni val, ki poteka iz tranzverzuma v ascendentni kolon do
cekuma, omogoča mešanje vsebine črevesa in ponovno izpostavi vsebino za dodatno
absorpcijo vode. Občasno se ta proksimalni retrogradni val obrne, kar potisne vsebino črevesa
naprej proti izhodu. Tak obrat se zgodi med velikim migracijskim krčenjem kolona, nekajkrat
(običajno dvakrat) na dan (Wingate, 1991). Veliko migracijsko krčenje povezujejo z
gastrokoličnim refleksom, ki se zgodi po hranjenju, in tudi z večjo telesno dejavnostjo
(Christensen, 1991).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 22
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Normalno iztrebljanje blata (defekacija) se začne z refleksom, ki ga sproţi distenzija
rektosigme s pribliţno 200 ml blata (fecesa). Rektorektalni refleks se zgodi, ko se črevo
proksimalno od distenzornega bolusa skrči in se distalno sprosti, kar omogoči pomik bolusa
naprej kavdalno. Notranja zapiralka se refleksno sprosti. Rektoanalni inhibitorni refleks
sovpada s pozivom za iztrebljanje (občutek tiščanja na blato). Za odprtje proksimalnega
analnega kanala se hoteno skrči mišica levator ani in sprostita zunanja zapiralka in mišica
puborektalis. Tega se naučimo ţe v otroštvu. Z napenjanjem in z Valsalvovim manevrom
(povečanjem pritiska v trebuhu) si je mogoče dodatno pomagati pri iztrebljanju. 90% ljudi
izprazni le vsebino iz rektuma, 10% ljudi pa vso vsebino levega dela debelega črevesa
(Devroede, 1993). Iztrebljanje blata lahko odloţimo s hotenim krčenjem mišice puborektalis
in zunanje zapiralke. Refleksna sprostitev notranje zapiralke izzveni v 15 sekundah, hkrati pa
tudi poziv, do ponovne sprostitev notranje zapiralke. Stena rektuma se sčasoma prilagodi
vsebini z zmanjšanjem napetosti, česar posledica je zmanjšanje senzoričnega priliva in manj
refleksnega draţenja, ki ga sproţa bolus.
Zunanja zapiralka se prek spinalnega refleksa skrči ob minimalni rektalni distenziji; če je
slednja večja, se zunanja zapiralka refleksno sprosti (Siproudhis, 1999). Centri za te reflekse
se nahajajo v konusu hrbtenjače, ki jih uravnavajo višji kortikalni prilivi. Če je okvarjena
kortikalna kontrola, ostanejo ti refleksi zunanje mišične zapiralke običajno ohranjeni, kar
dovoljuje spontano iztrebljanje.
Med spanjem so delovanje debelega črevesa, analni tonus in zaščitni odgovori na povišanje
intraabdominalnega tlaka zmanjšani, rektalni tonus pa povečan (Wingate, 1991).
Gastrokolični refleks pomeni povečanje aktivnosti debelega črevesa, ki se zgodi v prvih 30 do
60 minutah po obroku. Na to aktivnost vplivajo hormoni (peptidi), ki se izločajo iz zgornjega
dela prebavnega trakta (gastrin, motilin, holecistokinini). Delujejo tako, da povečujejo
krčljivost gladkih mišic debelega črevesa in zniţujejo prag za vezikovezikalni refleks, ki
poteka na nivoju hrbtenjače (Christensen, 1991).
Patofiziologija nevrogenega črevesa
Bolezenski proces ali poškodba centralnega ţivčevja nad konusom hrbtenjače povzroči
okvaro zgornjega motoričnega nevrona. Oslabljena je peristaltika, zato je čas prehoda blata
skozi debelo črevo podaljšan, blato zastaja v rektumu, ker ni prevajanja občutka za odvajanje.
Ohranjeni so kriţnični refleksi, zato se pri polnitvi rektuma poveča tonus zunanje zapiralke,
kar se lahko izrazi tudi kot rektum-sfinkter dissinergija. Uhajanja blata je manj. Uhajanje je
lahko posledica večje raztegnitve končnega dela rektuma in zato nenadne sprostitve tudi
zunanje zapiralke, česar ni moţno hoteno zavreti. Običajno je tonus zapiralk normalen ali
povečan, ohranjena sta anokutani in bulbokavernozni refleks, izgled anusa je normalen
(MacDonagh, 1992).
Okvara v višini konusa hrbtenjače ali pod njim povzroči okvaro spodnjega motoričnega
nevrona. Okvarjeni so lahko kriţnično središče, korenina ali periferni ţivec, ki oţivčuje
zapiralki. Ker sta zapiralki posledično slabi, blato uhaja. Okvarjeno je lahko tudi avtonomno
oţivčenje. Moţna sta tudi oslabljena peristaltika in podaljšan čas prehoda blata skozi končni
del debelega črevesa. Lahko pride do kombinacije zaprtja in inkontinence, zaradi česar lahko
zbiranje velikih količin tršega blata v rektumu še dodatno okvari oslabljeni zapiralki.
Velikokrat je videz anusa zaradi izgube tonusa spremenjen, je odprt, pogosto pride do
prolapsa rektuma ob Valsalvovih manevrih. Uhajanje blata lahko povzroči vsako povišanje
intraabdominalnega tlaka pri vsakodnevnih opravilih. Ob prisotnosti večjega bolusa blata se
lahko spremeni rektoanalni kot, kar lahko privede do nizke impaktacije blata in posledične
paradoksne inkontinence, ko mimo bolusa teče neoblikovano ali bolj tekoče blato. Anokutani
in bulbokavernozni refleks sta oslabljena ali odsotna (Wrenn, 1989; Stiens, 2007).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 23
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Anamneza, pregled in preiskave
Z natančno anamnezo o prebavnih teţavah moramo pridobiti podatke o pitju tekočine,
uţivanju hrane, jemanju zdravil in vsakdanjih dejavnostih ter o praznjenju črevesa in z njim
povezano nego. Pridobiti moramo podatke o urniku praznjenja črevesa, uporabi odvajal ali
drugih tehnik praznjenja črevesa, potrebnem času za iztrebljanje, videzu in konsistenci blata.
Pomemben je tudi podatek o vzorcu opravljanja velike potrebe pred okvaro ţivčevja.
Zabeleţiti je treba obstoječe s prebavili povezane občutke ali bolečino, opozorilne znake za
iztrebljanje, občutek nuje, zmoţnost preprečitve uhajanja blata med dejavnostmi, ki povečajo
intraabdominalni tlak, kot so smeh, kihanje, kašljanje ali izvajanje premeščanja ali presedanja.
Pomembno je uskladiti cilje z bolnikom ter pridobiti bolnikovo mnenje in privolitev o
spremembi obravnave nevrogenega črevesa.
Med kliničnim pregledom je treba natančno pogledati, perkutirati, avskultirati in palpirati
trebuh, pogledati je treba tudi anus, oceniti anokutani refleks, senzibiliteto v sakralnem
predelu in z digitalnim rektalnim pregledom oceniti hoteno stisnjenje zunanje zapiralke in
tonus notranje zapiralke (Stiens, 2007).
Najpogosteje izvajanje preiskave v klinični praksi so:
•
pregled blata na kri (hematest) za hitro določitev sledov krvi v blatu,
•
nativni rentgenski posnetek trebuha za izključitev impaktacije ali obstipacije,
megakolona, obstrukcije ali perforacije črevesa,
•
anoskopija, rektosigmoidoskopija, kolonoskopija za vizuelno oceno lezije; vendra s
temi preiskavami dobimo malo podatkov o delovanju debelega črevesa,
•
elektromiografija mišic medeničnega dna za oceno ţivčevja in refleksov.
Literatura navaja še nekatere druge preiskave: analni ultrazvok (za oceno strukture in
kontinuitete mišic medeničnega dna), defekografijo (s kontrastnim sredstvom, za oceno
kineziologije iztrebljanja), manometrijo (za oceno analnega tlaka), meritev tlaka v različnih
delih debelega črevesa z merilnim katetrom, test kontinence z infuzijo fiziološke raztopine v
rektum, test retence solidnih sfer ter kimografijo (Stiens, 2007).
Sklep
Nevrogeno črevo in posledične teţave ter zapleti pri odvajanju blata so danes še vedno
premalo prepoznana entiteta. Trening črevesa in privajanje na sprejemljiv reţim odvajanja
blata je dolgotrajen postopek, ki še vedno velikokrat temelji na poskusih in napakah.
Poznavanje patofiziologije nevrogenega črevesa, natančna anamneza in klinični pregled
pomagajo pri izbiri ustreznega programa praznjenja črevesa. Cilj programa je socialna
kontinenca za blato v domačem in širšem okolju, kar poveča kakovost ţivljenja posameznika
z nevrogenim črevesom.
Literatura
•
Christensen J. The motor function of the colon. V: Yamada T, ed. Textbook of
gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:180-196.
•
Devroede G. Constipation. V: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastointestinal
disease. Philadelphia: Saunders; 1993:837-887.
•
Levi R, Hulting C, Nash M, et al. The Stockholm spinal cord injury study: 1. Medical
problems in a regional SCI population. Paraplegia. 1995:33:308-315.
•
MacDonagh R, Sun W, Smallwood R. Anorectal function in patients with complete
supraconal spinal cord lesion. Gut. 1992;33:1532-1538.
•
Siproudhis L, Bellissant E, Juguet F, et al. Perception of and adaptation to rectal
isobaric distention in patients with faecal incontinence. Gut. 1999;44:687-692.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 24
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
•
Stiens SA, Biener Bergman S, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal
cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil.
1997;78:S86-S102.
•
Stiens SA, Braunschweig C, Cowel F, et al. Neurogenic bowel: what you should
know. A guide for people with spinal cord injury. Washington: Consortium for Spinal Cord
Medicine; 1999:53.
•
Stiens SA, King JC. Neurogenic bowel: Dysfunction and Rehabilitation. V: Braddom
RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Saunders Elsevier; 2007:651-665.
•
Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly:
prevalence, aetiology and management. Age Aging. 1986;15:41-46.
•
Wingate DL, Ewart WR. The brain-gut axis. V: Yamada T, ed. Textbook of
gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:50-60.
•
Wrenn K. Fecal impaction. N Engl J Med. 1989; 321:658-662.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 25
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 26
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
MOTEČI DEJAVNIKI ZA ODVAJANJE BLATA
Factors disturbing defecation
Drašler Mojca, dipl. ms, spec. manag.
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Bolnica dr. Petra Drţaja
[email protected]
Povzetek
Motnje odvajanja so veliko bolj razširjen problem, kot si ţelimo priznati. Predvsem zaprtja si
na začetku nočemo priznati niti sami sebi. Večina motenj je funkcionalne narave, ki pa jih
najpogosteje ni mogoče dokazati z razpoloţljivo diagnostiko. Teţave z iztrebljanjem se lahko
pojavijo v vseh ţivljenjskih obdobjih. Ţenske so 1,5- do 2-krat pogosteje prizadete kot moški.
S starostjo po 65. letu ta motnja eksponentno narašča. V starejšem ţivljenjskem obdobju jo
ima več kot polovica populacije. V deţelah tretjega sveta, kjer opravljajo veliko potrebo čepe,
omenjene teţave ne poznajo ali pa je zelo redka Prvi korak do rešitve je zavedanje problema.
Ključne besede: zdravstvena nega, zaprtje (obstipacija), motnje odvajanja, medenično dno
Abstract
Defecation disorders are much more widespread than we are willing to admit. Particularly
constipation is a problem that initially we do not even admit to ourselves. Most of the
problems are of functional nature and mainly cannot be proved with diagnostics available.
Difficulty in defecation can occur in all ages. Women are affected 1.5 to twice as often as
men. The prevalence of constipation increases exponentially in adults older than 65 years. In
elderly people, more than a half of population suffers from this disorder. In third world
countries, where people defecate in a squatting position, such difficulties are non-existent or
very rare. The first step towards solution is awareness of the problem.
Key words: nursing care, constipation, disorder defecation, pelvic floor
Uvod
»Dobro zdravje se začne in konča pri dobri prebavi!« so nekoč govorili modri ljudje.
Odvajanje blata (iztrebljanje, defekacija) je normalna funkcija organizma za odstranjevanje
presnovkov iz organizma. Vsak človek razvije o veliki potrebi svoje navade (1).
Fiziologija iztrebljanja
Odvajanje blata omogočajo naslednja dogajanja:
Peristaltično gibanje črevesja: V širokem črevesju gladke mišice počasi mešajo in pomikajo
črevesno vsebino naprej proti izhodu (anusu). Nekajkrat na dan se pojavi peristaltični val, ki
je zelo pomembna mišična dejavnost širokega črevesa. Veliki peristaltični val se ponavadi
pojavi zjutraj (ortokolitični refleks) in po zajtrku (gastrokolitični refleks) (11).
Potreba po iztrebljanju se pojavi v trenutku, ko blato prispe v danko, in traja nekaj sekund. Če
vsebina v danki ni prevelika, sicer začutimo poziv, ki pa v nekaj sekundah izzveni, ker se
danka temu prilagodi. Raztegljivost in kapaciteta danke sta pomembni pri zadrţevanju blata.
Popustitev tonusa notranjega analnega sfinktra omogoči prodiranje črevesne vsebine v analni
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 27
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
kanal. Ta ima v distalnem delu specializirane čutnice, ki zaznajo konsistenco blata. Tako
največkrat tudi vemo, ali bomo izločali trdo ali tekoče blato ali pa le pline (11).
Količina in konsistenca blata: Dnevna količina iztrebljenega blata je odvisna od količine in
kakovosti zauţite hrane in popite tekočine, kar pri odraslem človeku skupno znaša pribliţno
250 gramov (2). Zdravo blato ima obliko banane in tudi pribliţno njeno trdoto. To pomeni, da
je oblikovano in gladko ter da ni sestavljeno iz stotih majhnih kroglic (12).
Poloţaj telesa med odvajanjem: Mišice medeničnega dna podpirajo maternico, sečni mehur in
debelo črevo. Hkrati omogočajo odpiranje in zapiranje sečnice, noţnice in črevesja.
Medenično dno je mišičnovezivna plošča, ki je razpeta na dnu medenice. Mišice medeničnega
dna so iz progastega mišičja, kar pomeni, da jih lahko hoteno krčimo. Toda po nosečnostih
oziroma porodih, zaradi staranja, poklicnih obremenitev, pomanjkanja telesne aktivnosti ali
povečane telesne teţe začnejo pešati (13).
Analni kanal, ki je usmerjen naprej proti popku, in danka, obrnjena navzad, tvorita anorektalni
kot. Ta je izredno pomemben pri zadrţevanju blata in iztrebljanju. V stoječem poloţaju meri
anorektalni kot 80 do 90°. Medeničnorektalna mišica, ki je del zunanjega analnega sfinktra
lahko kot zmanjša, ko se skrči, ali poveča, če se sprosti. Med iztrebljanjem človek navadno
sedi, zato se anorektalni kot zaradi spremembe poloţaja nekoliko poveča. S hotenim
sproščanjem zunanjega analnega sfinktra in obenem tudi medeničnorektalne mišice se
anorektalni kot dodatno poveča. Ko sta analni sfinkter sproščen in anorektalni kot velik, lahko
brez teţav z minimalnim napenjanjem mišic trebušne stene izločimo blato. Pri zadrţevanju
blata, kihanju, kašljanju, dvigovanju bremena, se analna zapiralka skrči, zato se kot zmanjša,
kar pa onemogoči iztrebljanje. Ko se analna zapiralka sprosti, se kot poveča in iztrebljanje
poteka nemoteno (11).
Motnje iztrebljanja
Med motnje odvajanja blata sodijo zaprtje, driska in inkontinenca (3).
Zaprtje (zapeka, obstipacija) je simptom in ne bolezen. Opredeljeno je kot iztrebljanje
majhnih količin (manj kot 50 gramov) trdega blata, ki ga spremlja mučno napenjanje (4).
Navadno je obstipacija zdruţena z nezadostnim iztrebljanjem po večdnevni pavzi.
Lahko pa bolnik ne iztreblja zadostne količine blata, čeprav gre na veliko potrebo večkrat na
dan (6). Prisoten je lahko tudi občutek nepopolne izpraznitve črevesja.
Driska (diareja) označuje stanje, ko je iztrebljanje večkrat dnevno in obilnejše, blato pa
mehko ali tekoče. Drisko povzročajo številne bolezni prebavil, ki lahko imajo organski ali le
funkcionalni vzrok. Paradoksna ali izlivna driska nastane, ko je svetlina zoţena. Blato, ki
zastaja pred oviro, se utekočini in steče skozi zoţitev, nato pa se ponovno začne nabirati
čvrsto blato. Simptomu driske se lahko občasno pridruţijo tudi občutki bolečine med
iztrebljanjem manjših količin blata. Ta simptom imenujemo tenezem in pomeni poleg manjših
bolečih iztrebljanj tudi pogoste ali laţne pozive k iztrebljanju (5).
Inkontinenca je izguba nadzora nad odvajanjem (3).
Zavedanje motenega iztrebljanja
Motnje odvajanja blata so veliko bolj razširjene, kot si ţelimo priznati. Predvsem zaprtje je
teţava, ki jo na začetku ne priznamo niti sami sebi. Da bi nas odvajanje, ki je manj pogosto
kot 3-krat na teden, začelo motiti, so praviloma potrebni še drugi moteči dejavniki. Na teţave
nas veliko bolj opominjajo slabo počutje, občutek napihnjenosti, bolečine pri odvajanju, krči v
trebuhu ali celo krvavitev iz zadnjika. Lahko se pojavi tudi uhajanje blata kot posledica
zaprtja (14).
Na druţbeni ravni je v nasprotju z drugimi telesnimi nalogami ostalo izločanje iztrebkov celo
v današnjem času tabu tema. Ko postanejo teţave stalne in preveč moteče, posameznik
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 28
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
končno poišče pomoč pri zdravniku, od katerega pričakuje, da bo našel vzrok njegovih teţav.
Večina teţav je funkcionalne narave, ki pa jih najpogosteje ni mogoče dokazati z
razpoloţljivo diagnostiko. Bolniki se vedno pogosteje vračajo nezadovoljni, z istimi ali
naraščajočimi problemi. Zato lahko pride tudi do konfliktov med zdravstvenimi delavci in
bolniki. Finančna obremenitev zavarovalnic se povečuje zaradi ponavljajočih se preiskav in
vse večjega naraščanja tovrstne problematike tako pri nas kot v svetu (14).
V svojem prispevku bom večino časa namenila zaprtju. Ta motnja odvajanja blata je za
razliko od preostalih dveh ostala veliko bolj prikrita in zdravljena v mnogo poznejši fazi.
Zaprtje je težava razvitega sveta
V splošni populaciji 20 do 30 % ljudi občasno trpi zaradi zaprtja in pri 12 % izmed njih
poteka kronično (7). Teţave z iztrebljanjem se lahko pojavijo v vseh ţivljenjskih obdobjih,
1,5- do 2-krat pogosteje so prizadete ţenske (4). S starostjo po 65. letu motnja eksponentno
narašča (15). Še večja razširjenost tega simptoma obstaja pri osebah, nastanjenih v domovih
za ostarele. V starejšem ţivljenjskem obdobju ima tovrstne teţave več kot polovica te
populacije (4).
Po statističnih podatki Inštituta za varovanje zdravja (IVZ) je letno v Sloveniji 2000
hospitalizacij z diagnozo obstipacija. V Bolnici dr. Petra Drţaja mesečno opravimo najmanj
100 pregledov bolnikov, ki pridejo k nam z omenjeno motnjo.
V deţelah tretjega sveta, kjer opravljajo veliko potrebo čepe, omenjenih teţav ne poznajo ali
pa so zelo redke (21). Glede na raso je manj pogosta pri Azijcih, vendar le pri tistih, ki so
ohranili svoje tradicionalne ţivljenjske navade. Redkejša je pri temnopoltih kot pri belopoltih
Afričanih, kar pomembno kaţe na vpliv prehrane in okoljskih dejavnikov (15).
Na razvoj motnje v razvitem svetu in pri nas veliko vpliva način ţivljenja. Fiziološke potrebe
so pogosto potisnjene v ozadje. V nenehni naglici smo nemalokrat soočeni s stresom, ki
prinaša stiske z večjimi in manjšimi posledicami.
Zaprtje
Zaprtje ni bolezen, temveč je simptom, ki lahko kaţe na bolezenske spremembe v prebavilih.
V večini primerov je funkcionalne narave. Marsikdaj ni znano, kako pogosto funkcionalna
motnja povzroči razvoj bolezenskih procesov v prebavilih. Tako na primer skoraj 50 %
bolnikov z divertikulozo ali anorektalnimi boleznimi zanika zaprtje. Z natančnejšo anamneza
pa tudi pri njih ugotovimo prisotnost teţav z iztrebljanjem (15).
Po mednarodni klasifikaciji je funkcionalna motnja označena kot kronična teţava, pri kateri ni
dokazljivih sprememb v strukturi blata, niti biokemičnih odstopanj, s katerimi bi lahko
razloţili teţave. Dejavnikov tveganja za razvoj funkcionalne motnje je več. Vsem pa je
skupno, da se poglablja oksidativni stres na celični ravni. Z uničevanjem celičnih struktur se
zmanjšuje njihova funkcija. S sposobnostjo regeneracije propadle celice zamenja vezivo, ki pa
nima enakih funkcij. Če se proces nadaljuje, pride do kritične okvare mase in vidnih
strukturnih sprememb (16).
Z načinom ţivljenja in prehranjevanja lahko negativno ali pozitivno vplivamo na telo.
•
Kronični stres je tihi uničevalec in porabnik antioksidantov. V stanju stresa smo stalno
pod normalno količino protistresnih hormonov (adrenalina, kortizola in drugih). Posledično
sta srce in oţilje pod ravnijo normalnega tonusa, česar posledici sta zmanjšana prekrvitev tkiv
in njihova zmanjšana odpornost. To pa imunski sistem še dodatno aktivira.
•
Na podoben način vplivajo tudi toksini, ki se nahajajo v našem okolju in jih
sprejemamo iz zraka, vode in prehrane.
•
Zelo pomemben dejavnik je staranje. V starosti se manj gibljemo, oţilje postane
sklerotično, zaradi česar je dotok sveţe krvi osiromašen.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 29
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
•
Tudi zdravila, ki jih jemljemo zaradi akutnih ali kroničnih obolenj, pripomorejo k
dodatnemu nalaganju toksinov in s stranskimi učinki rušijo delovanje organov.
•
Dodatno obremenitev za imunski sistem pomenijo tudi alergije, ki so v razvitem svetu
zelo v porastu.
•
Velike operacije in poškodbe zapustijo trajne posledice in lahko povzročijo
funkcionalne motnje (16).
Funkcionalno zaprtje je teţava, pri kateri ne ugotovimo organske bolezni, ki bi bila lahko
vzrok zaprtja (Koţelj, 1999).
Vodilni znaki pri funkcionalnih motnjah prebavil:
•
bolečina v zgornjem delu trebuha,
•
napenjanje in krči po obroku,
•
povečano število vetrov s krči, ki popustijo po odvajanju,
•
bolečina v trebuhu, ki popusti po odvajanju; menjavanje zaprtja z driskami,
•
odvajanje po vsakem obroku,
•
pojav sveţe sluzi v blatu.
Opisani simptomi niso specifični samo za funkcionalne motnje prebavil. Pojavljajo se tudi pri
njihovih obolenjih, zato je zelo pomembno, da smo pozorni na opozorilne znake, ki lahko
napovedujejo organsko okvaro in resno obolenje (17).
Pomembni dejavniki, ki vplivajo na odvajanje blata
Veliko ljudi ima občasne teţave z iztrebljanjem, ki so običajno povezane s spremembo
ţivljenjskega sloga, z novimi zdravili ali s kakšnim drugim vzrokom (18).
Na izločanje blata vplivajo predvsem telesni in duševni dejavniki, upoštevati pa moramo tudi
socialnokulturne vplive. Pri vsakem posamezniku so vsi zelo pomembni (8 ).
Prehrana
Prehrana je pomemben dejavnik, ki vpliva na trdoto in količino blata. Tisti, ki uţivajo hrano,
bogato z vlakninami, lahko iztrebljajo brez teţav in imajo večjo maso blata, ki je ob zadostni
količini zauţite tekočine tudi primerno mehka. Če je hrana brez vlaknin, se ţe v ozkem
črevesju povsem prebavi in nato v širokem zgosti in otrdi. Voda iz blata se v veliki količini
resorbira, zato je blato trše, količina pa manjša. Majhna količina blata ne sproţi peristaltike in
prehod blata skozi črevesje je veliko daljši (18).
Uporaba mišic medeničnega dna
Normalno se pri iztrebljanju medenično dno spusti, mišice se sprostijo in anorektalni kot se
skoraj izravna. Tako je iztrebljanje neovirano. Ni povsem pojasnjeno, zakaj nekateri ljudje
(predvsem ţenske) nepravilno uporabljajo sicer normalne mišice medeničnega dna. Pri
poskusu iztrebljanja napnejo mišice trebušne stene in sočasno tudi mišice medeničnega dna.
Tako se medeničnorektalna mišica ne sprosti, ampak skrči. Anorektalni kot se zmanjša,
sprednja stena danke pa zapre vhod v analni kanal. Iztrebljanje je zelo oteţeno. Zaradi
zvišanega tlaka v trebušni votlini danka pritiska na medenično dno, kar lahko poškoduje ţivce
v tem predelu. To lahko povzroči motnje v zadrţevanju blata (18).
Med nosečnostjo, porodom, s staranjem, zaradi poklicnih obremenitev, pomanjkanja telesne
aktivnosti ali povečane telesne teţe lahko oslabijo mišice medeničnega dna (13).
Sedeče praznjenje črevesja ima zahrbtne posledice. Z njim so povezane številne zdravstvene
teţave starejših prebivalcev razvitega sveta. Sedeče praznjenje ne spodbuja peristaltike, kar
lahko pripelje do zaprtja in nerednega praznjenja. Čezmerno naprezanje pa z leti pripelje tudi
do razvoja divertikulitisa. V sedečem poloţaju ostaja mišica, ki pomaga zadrţevati blato,
napeta, danka se ne izravna, zato se črevo nikoli povsem ne izprazni. Kar 80 % rakov na
debelem črevesju se razvije na mestih, kjer zastaja blato.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 30
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Gibanje
Premalo telesne dejavnosti je značilnost sodobnega načina ţivljenja (9).
Gibanje krepi mišice in pospešuje cirkulacijo, kar posledično pripomore k boljši prekrvitvi
prebavil, učinkovitejši prebavi in izločanju blata.
Psihični dejavniki
Psihosomatično stanje, kot so stres, strah, potrtost ali agresija, vplivajo na izločanje blata.
Strah pogosteje izzove drisko, medtem ko potrtost in depresijo pogosto spremlja zaprtje (8).
Kronično zaprtje je lahko tudi znak spolne zlorabe (15).
Socialnokulturni dejavniki
Iztrebljanje smo vajeni skrivati in potiskati v ozadje, da bi neugledni zvoki in vonjave ostali
karseda nezaznavni. Stolu podobne straniščne školjke, kakršne uporabljamo danes, so se
razvile pred manj kot dvesto leti. Izumitelja naj bi bila neki mizar in vodovodni inštalater iz
Anglije, ki seveda nista poznala človeške fiziologije. Sedeči poloţaj je veljal za
imenitnejšega. Tak način odvajanja je postal simbol civiliziranosti (21). Tudi o tej temi se ni
spodobno pogovarjati, zato je o njej tudi ozaveščenost in informiranost ljudi slabša.
Starost
Pri starejših ljudeh ima zaprtje največkrat več vzrokov: premalo gibanja, premalo vlaknin v
prehrani, nezadostno pitje tekočin, jemanje zdravil, sistemska obolenja. Delovanje vseh
telesnih sistemov je oslabljeno (22).
Bolezni
Teţave v predelu zadnjika, kot so hemoroidi, razpoke in fistule, so lahko vzrok ali posledica
zaprtja. Vzrok za nastanek hemoroidov nemalokrat tiči tudi v poklicnih omejitvah, kadar blata
ni mogoče odvajati takoj, ko se pojavi poziv na odvajanje. Stanje poslabša tudi čezmerno
pritiskanje in napenjanje med odvajanjem (17). Bolečina je dodaten vzrok, da z iztrebljanjem
odlašamo, kar teţave z zaprtjem še povečuje.
Tumorji v črevesju in danki mehansko oţijo črevo.
Sistemska obolenja, kot so nevrološka in endokrinološka, tudi vplivajo na zaprtje.
Fiziološko nihanje hormonov v času menstruacije in nosečnosti
Okoljski dejavniki
Številna delovna mesta ne omogočajo, da bi lahko takoj opravili veliko potrebo, ko se pojavi
draţljaj na odvajanje. Odlaganje pa zgosti blato.
Teţava z odvajanjem je lahko tudi nadloga na potovanju. Ljudje so prisiljeni spremeniti ritem
prehranjevanja. Pogosto posegajo po hitri prehrani, ne pijejo dovolj tekočine in so premalo
telesno dejavni (22). Številni se ne morejo sprostiti na javnih straniščih. Ţe klasična stranišča
lahko polenijo črevesje; kadar se ne upamo usesti na neznano stranišče, postane odvajanje
'misija nemogoče'.
Okolje s toksini, ki se nahajajo v zraku, vodi in hrani, tudi vpliva na naše telo. Toksini
okvarjajo naše sluznice, povzročajo alergije in obremenijo imunski sistem. Njihov vpliv je
kroničen in deluje enako kot kronični stres.
Zdravila
Zaprtje povzročajo tudi zdravila, kot so pomirjevala, antidepresivi, sredstva proti bolečinam
(opiati) in na nesrečo celo odvajala (7).
Zavedanje o teţavi je prvi korak do rešitve
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 31
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Zavedati se moramo, da vlaknine v prehrani in voda zagotavljajo pravi volumen za uspešno
delovanje črevesja. Ponudba naše prehrane je zavajajoča. Supermarketi so polni izdelkov, ki
so prava paša za oči. V resnici je njihova prodajna hrana temeljito obdelana in siromašna z
vlakninskimi snovmi, vsebuje preveč konzervansov in premalo je na voljo res sveţega sadja
in zelenjave. Za prehranjevanje je pomembno zavestno vključevanje zadostnega pitja tekočin
(predvsem vode) in nepredelane polnovredne hrane.
Zavedati se moramo pomena in delovanja naših mišic med odvajanjem. Čepenje je najbolj
naraven poloţaj za odvajanje blata. Če skrbimo za to, da smo med iztrebljanjem nagnjeni
naprej s pokrčenimi nogami in da je poloţaj naših nog dvignjen od podlage, smo se ţe kar
dobro pribliţali naravnemu poloţaju. V tujini obstajajo pripomočki (Natura Platform), ki
omogočajo optimalen poloţaj telesa med iztrebljanjem. Šola pravilne uporabe mišic
medeničnega dna je po podatkih Kliničnega oddelka za gastroenterologijo za 87 % izboljšala
teţave, povezane z zaprtjem (19).
Zavedati se moramo, da naš način ţivljenja spremlja preveč sedenja in premalo gibanja.
Gibanju je treba posvečati dodaten čas. Ţe naši otroci se premalo gibljejo in zelo pogosto
posegajo po hitri prehrani. Za njih največ lahko naredimo z lastnim zgledom.
Vedeti je treba, da veliko zdravstvenih teţav izvira iz psihe. Koristno je uporabljati razne
tehnike sproščanja in z njimi razbremeniti blokade, ki si jih ustvarjamo s svojimi strahovi in
skrbmi. Če izboljšamo svoje prehranjevalne navade in uvedemo redno gibanje, ki prav tako
sprošča, smo tudi za psiho storili nekaj koristnega. Včasih pa so naše blokade globlje
zakoreninjene in potrebne strokovne pomoči.
Treba je upoštevati, da je odvajala varno uporabljati le kratek čas. Dolgotrajnejša uporaba je
škodljiva. Čezmerna uporaba odvajal lahko povzroči drisko, odvisnost ali celo zaprtje.
Dolgotrajna uporaba lahko okrni absorpcijo nekaterih nujnih vitaminov. Veliko bolj smotrno
je odpravljati vzroke zaprtja (10).
Treba je vedeti, da odsotnost teţav pri odvajanju blata še ne pomeni, da so naša prebavila
zdrava. Rak na debelem črevesju in danki je zahrbten tihi morilec. Mnogi, ki imajo zgodnjo
obliko te bolezni se je sploh ne zavedajo, ker se dolgo razvija brez očitnih bolezenskih
znakov. S pomočjo drţavnega programa SVIT lahko bolezen odkrijemo v fazi, ko je
zdravljenje zelo uspešno. Z zgodnjim odkrivanjem bolnikom ohranimo ne le ţivljenje, ampak
tudi kakovost ţivljenja. Uspeh programa je odvisen od vključitve čim večjega števila
povabljenih v program in njihovega aktivnega sodelovanja. Zaradi pravočasnega ukrepanja bo
vsako leto v Sloveniji vsaj 3000 zbolelih za to obliko raka manj (20).
Zavedati se moramo svojega telesa in si ne zatiskajmo oči pred teţavami. Bodimo pozorni na
znake, ki nam jih sporoča telo.
Sklep
Zaprtje je simptom sodobne civilizacije. Teţava je pogosto pogojena z načinom našega
ţivljenja. Škodljivi dejavniki so v neustrezni prehrani, posledica hidracije, premalo gibanja,
pogostih duševnih obremenitev in druţbeno sprejemljivega načina odvajanja blata.
Zavedajmo se, kaj nam telo sporoča, in naredimo nekaj za dobro prebavo, zdravo črevo in
vitalno telo.
Literatura
1.
Ivanuša A, Ţeleznik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v
Mariboru, 2002: 247-49.
2.
Rozman M, Kisner N, Klasinc M, Verčko Pernat S. Zdravstvena nega 2. Maribor:
Zaloţba Pivec, 2006: 87-9.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 32
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
3.
Phillips SF. Motnje iztrebljanja. V: Berkow R (gl ur), Beers MH, Fletcher AJ, Bogin
RM. Veliki zdravstveni priročnik za domačo uporabo. Ljubljana: Zaloţba Mladinska knjiga,
2001; 534: 521-5.
4.
Kocijančič A, Mravlje F. Interna medicina. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije,
1998; 403-10
5.
Eldar M Gadţijev in Vojko Flis. Akutni abdomen. Maribor: Zaloţba Pivec v
sodelovanju z Medicinskim mesečnikom, 2009: 22, 24.
6.
Bojan Varl. Notranje bolezni. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije. 1981: 257.
7.
Lanbein K, Skalnik C. Veliki zdravstveni vodnik. Kranj: Modita, 2007: 799.
8.
Kisner N, Rozman M, Klasinc M, Pernat S. Zdravstvena nega. Maribor: Zaloţba
Obzorja, 1998: 134-5, 413, 418.
9.
Kvas A. Zdravstvena vzgoja bolnika z ishemično boleznijo srca. Obzornik Zdr N,
1999.
10.
Henry J. Druţinska enciklopedija zdravil. Britansko zdravniško zdruţenje. Ljubljana:
Drţavna zaloţba Slovenije, 1996.
Drugi viri
1.
Carmen Bobnar Sekulič. Zaprtje. SPS Interne klinike Klinični oddelek za
gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana. 2004: 2-4.
http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/00000116-00000081-interna_zaprtje.pdf (15. 7.
2011)
2.
Blato kot diagnostični pripomoček. http://www.zazdravje.net/razkrivamo.asp?art=92
(15. 7. 2011)
3.
Marija
Vidmar
Šimic.
Keglove
vaje:
Vaje
za
medenično
dno.
http://pza.si/Clanek/Keglove-vaje.aspx (15. 7. 2011)
4.
Orel R. Zaprtje. http://pza.si/Clanek/Zaprtje_1.aspx (05.07.2011)
5.
Marc D Basson. Constipation.
http://emedicine.medscape.com/article/184704overview # a0101. (15. 7. 2011)
6.
Tatjana Puc Kous. Ko organi ne delujejo: Funkcionalne motnje v telesu.
http://pza.si/Clanek/Ko-organi-ne-delujejo.aspx (15. 7. 2011)
7.
Tatjana Puc Kous. Motnje prebavil I del. Vzroki in značilnosti funkcionalnih motenj.
http://pza.si/Clanek/Motnje-prebavil-1-del.aspx (15. 7. 2011)
8.
Koţelj M. Sodoben pogled na zaprtje. Ljubljana: Lekova domača lekarna, 1998.
9.
Carmen Bobnar Sekulič. Uspešnost šole pravilne uporabe mišic medeničnega dna.
SPS Interne klinike, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana.
http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/00000116-00000082-zv uspehsole.pdf (15. 7.2011)
10.
SVIT
rešuje
ţivljenje.
http://www.program-svit.si/wpcontent/uploads/2010/02/knjizica-o-rdcd-tihem-morilcu_svit_20091.pdf (15. 7. 2011)
11.
Petrovič Nara. O škodljivosti sedečega iztrebljanja. http://www.viva.si/Alternativnain-naravna-pomo%C4%8D/1455/O-%C5%A1kodljivosti-sede%C4%8Degaiztrebljanja?index=3 (15. 7. 2011)
12.
Kojić Tili. Zaprtje. http://www.viva.si/Bolezni-prebavil-Gastroenterolo%C5%A1kebolezni/708/Zaprtje?index=3 (15. 7. 2011)
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 33
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 34
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA Z ZAPRTJEM
Biofeedback training and constipation
Sabina Vidmar, zt
Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Klinični oddelek za gastroenterologijo
Povzetek
Zaprtje je običajno funkcionalne narave in lahko pomembno zmanjša kakovost ţivljenja.
Nefarmakološki ukrepi so prvi v obravnavi bolnikov z zaprtjem. S šolo biološke povratne
zveze (biofeed back) je mogoče doseči še boljše rezultate. Bolniki z opazovanjem krivulj na
ekranu pridobijo pravi občutek za delovanje mišic medeničnega dna. S tem načinom lahko
odpravimo ali vsaj zmanjšamo bolnikove teţave in izboljšamo njegovo kakovost ţivljenja.
Ključne besede: anorektalna manometrija, anorektalni kot, zaprtje, prehrana, iztrebljanje
Abstract
Nature of constipation is usually functional and can reduce quality of life. Nonpharmacological measures are a first step in the treatment of constipation. By observing the
curves on the screen, patients get a true sense of the pelvic floor muscles. With biofeedback,
patient can achieve better results. In this way we can eliminate or reduce the patient's
problems and thus improve the quality of life their life.
Keywords: anorectal manometry, constipation, diet, normal stool frequency
Uvod
Zaprtje je simptom, ko človek teţko iztreblja, in to navadno le majhne količine trdega blata.
Veliko ljudi ima občasne teţave, ki so običajno povezane s spremembo načina ţivljenja in
prehrane, z novimi zdravili ali kakim drugim vzrokom. Manjši del ljudi ima trajne teţave in
zaradi tega slabšo kakovost ţivljenja.
Fiziologija iztrebljanja
V debelem črevesu gladke mišice počasi mešajo in potiskajo črevesno vsebino proti izhodu.
Nekajkrat na dan se pojavi veliki peristaltični val, ki se navadno začne pod vraničnim
zavojem debelega črevesa. To je zelo pomembna mišična dejavnost debelega črevesa.
Najpogosteje se pojavi zjutraj in po zajtrku. Veliki peristaltični val premakne in nato potisne
črevesno vsebino v danko, ki se tako napolni in razširi. V njeni steni se vzdraţijo receptorji za
nateg, nato se prek refleksnega loka sprosti notranji analni sfinkter, zunanji pa refleksno skrči.
Raztezanje danke občutimo kot tiščanje na potrebo. Popustitev tonusa notranjega analnega
sfinktra omogoči prodiranje črevesne vsebine v analni kanal. Ta ima v distalnem delu posebej
specializirane čutnice, ki zaznajo gostoto (konsistenco) blata. Tako velikokrat vemo, ali bomo
izločili trdo ali tekoče blato ali pa le pline (slika 1).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 35
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Slika 1. Analni kanal
Anorektalni kot tvorita analni kanal, ki poteka proti popku, in danka, usmerjena navzad. Ta
kot je izredno pomemben pri zadrţevanju blata in iztrebljanju. V stoječem poloţaju meri 80
do 90 stopinj. Človek med iztrebljanjem navadno sedi, zato se anorektalni kot zaradi
spremembe poloţaja nekoliko poveča. S hotenim sproščanjem zunanjega analnega sfinktra in
obenem tudi puborektalne mišice se anorektalni kot dodatno poveča. Ko je analni sfinkter
sproščen in anorektalni kot velik, lahko brez teţav z minimalnim napenjanjem mišic trebušne
stene izločimo blato (slika 2).
Slika 2. Anorektalni kot in danka
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 36
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Vzroki za nastanek zaprtja
Večina ljudi, ki teţavneje iztreblja, ima motnje delovanja debelega črevesa. Le pri redkih je
zaprtje bolezenski simptom.
Epidemiologija
Zaprtje je simptom teţkega izločanja majhne količine trdega blata. Normalno izločajo je
trikrat na dan do trikrat na teden, kar je odvisno predvsem od prehrane. Ljudje, ki uţivajo
hrano, bogato z vlakninami, ustvarijo večjo maso blata, katero je ob zadostnem vnosu
tekočine tudi primerno mehko, zato ga lahko izločajo brez teţav večkrat na dan. Moški
iztrebljajo pogosteje kot ţenske in mladi pogosteje kot stari. Ritem iztrebljanja ni stalen in se
spreminja glede na prehrano, vnos tekočine, menstruacijski ciklus, potovanje …
Funkcionalne preiskave širokega črevesa
Uporabljamo naslednje preiskave: merjenje tranzitnega časa (prehoda skozi prebavila),
defekografija, elektromiogram (EMG) medeničnega dna, anorektalna manometrija.
Anorektalna manometrija
Anorektalna manometrija je funkcionalna metoda oz. preiskava, s katero merimo tlake v
analnem kanalu med mirovanjem, tlake v analnem kanalu pri zadrţevanju blata, rektoanalni
zaviralni refleks, tiščanje na potrebo (prvi, stalni in maksimalni poziv). Z anorektalno
manometrijo lahko ugotovimo nepravilno delovanje normalnih mišic medeničnega dna in
potrdimo motnjo praznjenja rektuma.
Zdravstvena vzgoja bolnika z motnjo praznjenja rektuma
Bolniku razloţimo fiziologijo iztrebljanja in osnovna načela zdravljenja zaprtja. Priporočimo
mu, naj uţiva več balastne hrane, popije zadostno količino tekočin in se več giblje. Razloţimo
mu napako pri iztrebljanju (napenjanju) in ga naučimo pravilnega načina (z zaporedjem
dogajanja: poziv, poloţaj, medenično dno, napenjanje). Bolnike vključimo v šolo biološko
povratnega (biofeedback) treninga ali šolo pravilne uporabe mišic medeničnega dna. Učenje
poteka individualno in v več fazah. Najprej se pogovorimo o prehrani, pitju tekočin in
dnevnem gibanju. Nato posamezniku razloţimo pravilen poloţaj sedenja na stranišču in
ustrezen potek iztrebljanja. Nagnjen naj bo naprej, noge ima pokrčene. Na koncu ga naučimo,
kako naj pravilno uporablja mišice medeničnega dna. Pri tem učenju lahko opazuje
spremembo krivulj na ekranu, ki pri simulaciji zadrţevanja blata narastejo, pri simulaciji
iztrebljanja blata pa padajo (slika 3).
Slika 3. Računalniška simulacija iztrebljanja
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 37
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sklep
Veliko ljudi ima občasne teţave, ki so običajno povezane s spremembo načina ţivljenja in
prehrane, z novimi zdravili ali kakim drugim vzrokom.
Funkcionalno zaprtje je teţava, pri kateri ne ugotovimo organske bolezni, ki bi lahko bila
vzrok zaprtja. Vzrokov za njegov nastanek je več, vendar sta najpomembnejša napačno
iztrebljanje in nepravilna prehrana.
Med normalnim (neoviranim) iztrebljanjem se medenično dno spusti, anorektalni kot pa
skoraj izravna. Toda nekateri ljudje nepravilno uporabljajo sicer normalne mišice
medeničnega dna. Pri poskusu iztrebljanja napnejo mišice trebušne stene in sočasno tudi
prečnoprogaste mišice medeničnega dna. Tako se puborektalna mišica ne sprosti, ampak
skrči. Anorektalni kot se zmanjša, sprednja stena danke pa zapre vhod v analni kanal.
Iztrebljanje je potem zelo oteţeno. Zaradi zvišanega tlaka v trebušni votlini danka pritiska na
medenično dno, kar lahko poškoduje ţivce v tem predelu. To lahko povzroči motnje pri
zadrţevanju blata.
Literatura
1. Zaprtje. Brošura. UKC Ljubljana. Fiziologija in epidemiologija zaprtja, 2008; 1-3.
2. Sierra Scientific Instruments, Anorectal Manometry Analysis. Priročnik za analizo pri
anorektalni manometriji (uvod), 2009.
3. Sun WM, Donnelly TC, Read NW. Utility of a combined test of anorectal manometry,
electromyography and sensation in determing of mechanism of”idiopathic; faecal
incontinence. Gut, 1992; 33: 807-813.
4. Manometry tracing: http://www.myotonicdystrophy.org/Anorectal%Manometry.htm
Viri slik
Sliki 1 in 2 sta povzeti iz: Gastrointestinal Anatomy and Motility, Selections From the Netter
Collection of Medical Illustrations, special edition, str.63 in 69, 2001.
Slika 3 je arhiv KOGE, oddelek za funkcionalno diagnostiko, posnetek preiskave, 2008.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 38
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
ZDRAVSTVENO-NEGOVALNI PROBLEMI PRI
ODVAJANJU BLATA PACIENTOV Z OKVARO
HRBTENJAČE
Health - cleaning problems passing stools patient suffering from spinal cord
injuries
Zdenka Dimnik Vesel, vms, ET
Univerzitetni rehabilitacijski institut Republike Slovenije - Soča
[email protected]
Izvleček
Delovanje črevesa se ne razlikuje zelo močno samo od človeka do človeka, marveč tudi pri
istem človeku ob različnih urah dneva. Nanj lahko vplivajo prehrana, stres, zdravila,bolezni,
okvare in celo druţbeni in kulturni vzorci.
Okvara hrbtenjače s posledično para in tetraplegijo, povzroči teţjo obliko telesne prizadetosti.
Poleg ohromitve od mesta okvare navzdol, povzroči tudi izgubo hotene kontrole nad
odvajanjem blata. Da se izognemo najrazličnejšim komplikacijam, je potrebno uporabiti več
vrst odvajalnih sredstev, da se črevo izprazni. Sledi trening črevesa. Z natančno negovalno
dokumentacijo, je izdelan individualni načrt odvajanja blata za posameznega pacienta. Z
skrbno anogenitalno nego in uporabo najrazličnejših negovalnih pripomočkov, pa se poskrbi,
da ostane koţa okrog anusa čista in nepoškodovana.
Ključne besede: obstipacija, inkontinenca, odvajala, trening črevesa, zdravstveno-vzgojno
delo s pacientom in njegovimi svojci, ortopedski pripomočki.
Abstract
Functioning of the intestine does not differ very much just from person to person, but also the
same man at different times of day. It can affect nutrition, stress, drugs, diseases, defects and
even social and cultural patterns.
Injury of spinal cord with resultant paraplegia and quadriplegia, cause severe physical
disabilities. In addition to paralysis of the damage location down Volitional cause a loss of
control over bowel movements. To avoid a wide variety of complications, it is necessary to
use several types of purgative means that the bowel is empty. Bowell training is coming after.
With accurate nursing documentation, an individual plan is made of a bowel movement for
each patient. By carefully anogenital care and use of various nursing facilities, taking care to
keep the skin around the anus clean and undamaged.
Keywords: constipation, incontinence, laxatives, bowel training, health and educational work
with the patient and his relatives, orthopedic resources.
Uvod
Odvajanje blata spada med osnovne ţivljenjske aktivnosti, brez katerih si ne moremo
predstavljati ţivljenja. Po rojstvu se normalno vzpostavijo vse ţivljenjske aktivnosti, tudi
odvajanje blata. Odsoten je nadzor nad omenjeno funkcijo, ki je povezan z bio-psiho-
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 39
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
socialnim razvojem človeka/otroka. Otrok šele pri pribliţno treh letih starosti razvije
sposobnost nadzora nad odvajanjem blata (Šmitek, 2004).
Zadnji del prebavne cevi ni raven, ampak je med analnim kanalom in danko kot od 80 do 90
stopinj. Pri zadrţevanju blata , kihanju, kašljanju, dvigovanju bremen, se analna zapiralka
skrči in kot se zmanjša. Iztrebljanje je tako onemogočeno. Ko se analna zapiralka sprosti, se
kot poveča in iztrebljanje je nemoteno. Tlak analnega kanala v mirovanju je odvisen od
notranje analne zapiralke in je odgovoren predvsem za kontinenco blata v mirovanju. Ponoči
zunanja analna zapiralka popolnoma popusti in zadrţevanje blata je odvisno samo od notranje
analne zapiralke. Pri kihanju, kašljanju in dvigovanju bremen, se tlak v analnem kanalu
poveča za dva do trikratno vrednost tlaka v mirovanju. To zvišanje je posledica skrčenja
prečno progaste mišice, ki se refleksno skrči pri zvišanem intra abdominalnem tlaku. Tlak v
analnem kanalu enako naraste tudi pri zavestni kontrakciji ob občutku poziva na blato z ţeljo
zadrţevanja blata Številne strukture, kot so notranja analna zapiralka, zunanja analna
zapiralka, rektum, s svojo občutljivostjo in kapaciteto ter ţivčne povezave, so pomembne za
pravilno delovanje končnega dela širokega črevesa (Koţelj, 2006).
Včasih je prevladovalo mnenje, da je okvara hrbtenjače nezdruţljiva z ţivljenjem. Smrtnost
pacientov z okvaro hrbtenjače je bila zelo visoka. Izboljšana medicinska oskrba in napredek
medicinske znanosti, pa sta pripomogla, da preţivi teţke okvare hrbtenjače vedno več
pacientov. Vzroki okvar hrbtenjače so različni: prometne nesreče, poškodbe v gradbeništvu,
industriji, gozdarstvu, kmetijstvu, športu. Narašča pa tudi število okvar, povzročenih po neo
plastičnih in drugih degenerativnih obolenjih hrbtenice, med katetre spadajo tudi bolezni
oţilja in motnje prekrvitve (Turk, 2003).
Okvara hrbtenjače ima za posledico paraplegijo ali tetraplegijo, kar pomeni, da gre pri
pacientu za popolno okvaro gibalnih in čutilnih funkcij pod mestom okvare, ali para ali
tetraparezo, kjer gre za nepopolno okvaro od mesta okvare navzdol in so te funkcije delno
ohranjene. Pri obeh oblikah okvare gre tudi za motnjo v delovanju notranjih organov, kar ima
za posledico izgubo kontrole nad odvajanjem blata. Zunanji sfinkter anusa je lahko spastičen
(krčevit) ali flakciden (ohlapen) (Škorjanc, 1998).
Na izločanje blata vplivajo:
•
prehrana
•
količina zauţite tekočine
•
zdravila
•
gibanje
•
psihični dejavniki
•
problemi z odvajanjem pred boleznijo ali poškodbo
•
povečano potenje
•
diagnoza
•
starost pacienta
Ţe ob sprejemu je zelo pomembna prehrana, pri kateri moramo upoštevati splošne dietne
predpise, ob tem pa skrbimo, da vsebuje dovolj balastnih snovi in tekočine. Pri tem mislimo
na rastlinska celulozna vlakna. Vsebuje jih sveţe sadje, zlasti jabolka, presna, kuhana
zelenjava, otrobi ţitaric, semena. Zato priporočamo črn kruh, jogurt z dodatki otrobov, bio
otrobe. Pomagajo namočene suhe slive in fige. Nekaterim pomaga kislo zelje in ţitarice. Kot
tekočino priporočamo mineralno vodo Donat. Zauţije se na tešče, lahko mlačen, predvsem pa
naj bi bila brez mehurčkov, zato steklenico odpremo, da le-ti gredo ven. Ţivila, ki upočasnijo
prebavo so: močan pravi čaj, čokolada, banane,bel kruh .Na primerno konsistenco blata vpliva
tudi količina zauţite tekočine. Premalo zauţite tekočine povzroči zaprtje - obstipacijo in
nevarnost tvorbe trdih kep blata v črevesu - skibal. Odvajalna sredstva nimajo pravega učinka,
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 40
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
če pacient ne zauţije vsaj 1500 ml tekočine na dan. Zdravila lahko vplivajo na prebavo
zavirajoče npr.: psihofarmaka, diuretiki, opiati, antacidi ali jo pospešujejo npr.: antibiotiki,
kava, alkohol.
Za urejanja odvajanja uporabljamo odvajalna sredstva, ki jih pacient zauţije, odvajalne
svečke, izjemoma klistir.
Odvajalna sredstva razvrščamo glede na način delovanja:
•
odvajala, ki z učinkom mazila olajšajo premikanje blata v črevesju (glicerinske
svečke),
•
odvajala, ki povečajo volumen blata in zadrţujejo vodo v blatu. Zanje je značilno, da
delujejo počasi, vendar ne motijo normalnega delovanja črevesa (otrobi, celuloza, trpotčevo
seme),
•
osmotska odvajala kot so natrijev, kalijev ali magnezijev sulfat, laktuloza
•
( Prorectal, Portalac sirup) in sorbitol delujejo na tak način, da pritegnejo v debelo
črevo veliko vode in tako postane blato mehkejše. Pospešijo tudi naravno krčenje stene
debelega črevesa in pomagajo zmehčanemu blatu, da se laţje pomika proti zadnjični odprtini.
Laktuloza v redkih primerih povzroča krče in vetrove ( Importal).
•
spodbujevalna odvajala so antrakinonske droge (sena, Coloclins),navadna krhlika,
ricinusovo olje in bisakodil ( Dulcolax, Novolax). Bisakodil je odvajalo, ki neposredno
spodbuja peristaltiko kolona ter zbiranje vode in elektrolitov v svetlini kolona. Zdravilo v
obliki tablet, začne delovati v 6-12 urah, v obliki svečk, pa v 15-20 minutah (Govc Erţen,
2006).
Poleg odvajal pospešujejo odvajanje blata še:
•
masaţa trebuha v smeri urinega kazalca
•
digitalna stimulacija anusa za sproţitev refleksnega izločanja
•
pritisk na trebuh
Sprejem na oddelek
Ob sprejemu na Oddelek z okvaro hrbtenjače, je večina pacientov močno obstipirana,
verjetno zato, ker v drugih bolnišnicah posvečajo večjo pozornost drugim zdravstvenim
problemom, to pa puščajo ob strani.
Ţe ob sprejemu, se medicinska sestra pogovori s pacientom ali njegovimi svojci, o navadah
pacienta pred boleznijo ali poškodbo. Vsak pacient zahteva individualen pristop in načrt
učenja. Beleţimo dan, uro odvajanja, vrsto odvajala, število defekacij in konsistenco blata.
Na začetku rehabilitacije, pacienti preteţno leţijo ali pa zdrţijo izven postelje, v sedečem
poloţaju le nekaj minut. Dva do tri krat tedensko z močnimi odvajali (Dulcolax drg,
odvajalnim čajem, Dulcolax supp. in po potrebi s klistirjem), poskrbimo, da se pacientovo
črevo temeljito izprazni. Nekateri pacienti potrebujejo večkratno, zaporedno aplikacijo
odvajal zato, da doseţemo zadovoljivo izpraznitev črevesa. Zaradi zamaškov blata (skibal), v
črevesu, pacientom manuelno odstranimo te trde mase blata. Če tega ne storimo, lahko pride
do znakov avtonomne hiper refleksije, katere znaki so: naval krvi v glavo, močan glavobol ,
zvišan krvni pritisk, rdeče lise po telesu, lahko tudi povišana temperatura. Nato pride na vrsto
tudi klistir, če je to potrebno. Klistiranje pri naših pacientih se razlikuje od klasičnega klistirja.
Črevesna cevka, ki jo uporabljamo, ima na koncu balonček, ki ga napihnemo, da vsebina, ki
jo uporabimo ostane vsaj nekaj minut v črevesu. Naši pacienti zaradi ohlapnega sfinktra ne
morejo zadrţati vsebine, če pa ta vsa izteče, pa ne dobimo učinka.
Postopno pacient pridobiva na kondiciji, kar mu pomaga pri presedanju na straniščno školjko.
Ko ta manever ţe obvlada, mu apliciramo svečko v postelji, nato pa se po 15 do 20 minutah
presede na sobno stranišče ali stranišče. Ujeti moramo čas, od aplikacije do delovanja svečke,
ki je lahko pri posameznih pacientih različen. Svečka mora delovati, ne sme izpasti iz črevesa
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 41
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
oz. začeti delovati med potjo do stranišča. Z aplikacijo svečk začnemo v popoldanskem času,
ko nima fizioterapije in, ko se mu ne mudi. Tako odvaja vsak drugi dan. Naši pacienti se s
problemom odvajanja blata ukvarjajo zelo površno. Problem odrivajo na stran in dajejo
prednost fizioterapevtskim programom. Ko se zaradi neurejenega odvajanja ne počutijo dobro
in pri fizioterapevtskih programih ne morejo sodelovati, so šele pripravljeno bolj prisluhniti
našim napotkom v zvezi z odvajanjem blata. Kako hitro smo uspešni, je različno od pacienta
do pacienta. Vse paciente, ki imajo zdrave roke, učimo tudi samostojne aplikacije svečke. Ker
pacienti ne vidijo in ne čutijo mesta aplikacije, jih učimo, da si postavijo svečko v zadnjično
gubo in počasi drsijo do zadnjične odprtine. Svečko potisnejo v črevo za dolţino palca.
Nekaterim predlagamo uporabo ogledala. Sprememba poloţaja telesa iz leţečega v sedeči
poloţaj, povzroča pacientom teţave in podaljša ţe uspešno odvajanje v leţečem poloţaju.
Pacienta, ki ima zdrave roke, učimo spodbujati peristaltiko z masaţo trebuha v smeri urinega
kazalca, nagibanjem trupa naprej , nazaj in v stran, medtem ko sedi na straniščni školjki, ali z
digitalno stimulacijo anusa- s prstom, obrnjenim proti steni črevesa, kroţi v anusu, da sproţi
refleks defekacije. Za boljše odvajanje blata, je pomembno tudi gibanje (oblačenje, slačenje,
presedanje na invalidski voziček in nazaj na posteljo, fizioterapevtske vaje, invalidski šport.
Ko mu odvajanje na stranišču vsak drugi dan lepo uspe in ga opravi v pol ure, poskušamo
prestaviti čas odvajanja, na jutranji čas, takoj po zajtrku, ki je bolj fiziološki. Takrat
izkoristimo tudi gastrokolični refleks, ki se pojavi 20 minut po zajtrku. Naš cilj je, da pacient
odvaja vsak dan ob določenem času, z aplikacijo glicerinske svečke ali samo z digitalno
stimulacijo anusa. Ker gredo naši pacienti tekom hospitalizacije tudi na vikende, poskušamo v
učenje čim bolj normalnega ritma odvajanja blata, vključiti tudi njegove svojce, da ga tudi oni
ţe v času obiskov in kasneje doma spodbujajo in učijo zaznati potrebo po odvajanju blata.
Inkontinenca za blato pri naših pacientih nastopi le redko. Najprej preverimo, če to ni laţna ali
psevdo diareja, ko tekoče blato izteka ob steni črevesa mimo trdih kep blata. Ko se
prepričamo, da v črevesu ni trdih kep blata in ko smo izčrpali vse terapevtske moţnosti za
prekinitev diareje in, ko sfinkter ostane odprt, za zagotavljanje kontinence uporabimo
črevesna čepe (Dimnik Vesel, 2006).
PRIPOMOČKI ZDRAVSTVENE NEGE ZA PACIENTE Z MOTNJANI
V ODVAJANJU BLATA:
Kljub temu, da je naš cilj kontinenten pacient, z urejenim odvajanjem blata, se zgodi, da
potrebuje različne pripomočke s pomočjo katerih ostane suh in čist. Zelo pomembna je
zdravstvena nega s poudarkom na anogenitalni negi. V času rehabilitacije pacienta in njegove
svojce seznanimo z vrsto pripomočka in načinom uporabe. Ti pripomočki so:
•
predloge:
posteljne
plenične
hlačne ( moške, ţenske)
•
vpojne papirnate hlačke
•
mreţaste hlačke
•
sobno stranišče
•
povišica za wc školjko
•
sedeţ za kopalno kad
•
čepi za črevo.
Spoprijemanje s spremenjeno telesno podobo, ki je posledica zdravstvenega stanja v katerem
se nahaja, je velika ţivljenjska preizkušnja tako za pacienta kot za njegove svojce. Vse bolj
narašča število ljudi, ki ţivijo z različnimi omejitvami, ki so posledica bolezni ali poškodb.
Bolezen ali poškodba pomeni v ţivljenju posameznika razpotje, ko se mora odločiti in izbrati
pot naprej. V njegovo ţivljenje vnaša spremembo, dopušča moţnost, da jo na svoj način vtke
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 42
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
v svojo ţivljenjsko zgodbo. Lahko se ji preda,se počuti kot ţrtev krute usode, lahko ji
kljubuje, jo zanika, se z njo preizkuša ali jo spoznava in ob njej polno zaţivi (Radonjič
Miholič, 2003).
Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična veja zdravstvene nege. Pri izvajanju le-te ne
potrebujemo vedno zahtevnih aparatur, zato pa veliko mero znanja, potrpljenja, dobre volje in
poguma. Medicinska sestra mora skupaj s pacientom postavljati cilje, ki morajo biti dosegljivi
in stremeti, da jih ob njegovem sodelovanju tudi doseţe. Zagotavljati mora kakovostno
zdravstveno nego s stalnim lastnim izobraţevanjem in poučevanjem sodelavcev.Za
zagotavljanje kontinuitete, mora sodelovati tudi z medicinskimi sestrami iz bolnišnic od koder
prihajajo pacienti ali kamor jih premeščamo in z medicinskimi sestrami v patronaţni sluţbi na
terenu, kamor se bo pacient vrnil po končani rehabilitaciji (Hren, 2003).
Sklep
Učenje obvladovanja odvajanja blata, je dolgotrajen proces. Skrbna rehabilitacijska
zdravstvena nega , zdravstveno- vzgojno delo s pacienti in njihovimi svojci ter izbira
najustreznejših pripomočkov je pomembna naloga medicinske sestre. Vse to omogoči hitrejše
obvladovanje dnevnih aktivnosti, laţjo vrnitev domov, sprejemanje posledic okvare ali
prizadetosti in vpliva na večjo kvaliteto ţivljenja.
Literatura
1.
Dimnik Vesel Z., Obravnava obstipiranih pacientov in pacientov s fekalno
inkontinenco v IRSR in uporaba ortopedskih pripomočkov,eds. Zbornik predavanj
strokovnega srečanja, 27. Oktober 2006, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v
enterostomalni terapiji, 2006 str. 25-29.
2.
Govc Erţen J., Obstipacija in inkontinenca blata v ambulanti zdravnika druţinske
medicine, eds. Zbornik predavanj strokovnega srečanja, 27. oktober 2006, Zbornica
zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
Slovenije,Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2006 str. 6-9.
3.
Hren M., Rehabilitacijska zdravstvena nega, Osnove fizikalne medicine in
rehabilitacije gibalnega sistema. Zaloţba DZS Ljubljana, 2003 str. 203-15.
4.
Koţelj M., Zaprtje in inkontinenca za blato, eds. Zbornik predavanj strokovnega
srečanja, Trbovlje, 27. 0ktober 2006, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, sekcija medicinskih sester v
enterostomalni terapiji, 2006 str. 16-19.
5.
Šmitek J., Etika v praksi- izločanje in vstavljanje urinskih katetrov. Obzor Zdr N.
2004; 38: 319-24.
6.
Škorjanc T., Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače.9. Rehabilitacijski dnevi,20
.in 21. Marec 1998: Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1998: 9-10, 81-5.
7.
Radonjič Miholič V., Psihološki vidik rehabilitacije telesno prizadetih; Osnove
fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema 2003; 247-49.
8.
Turk R., Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače; Osnove fizikalne medicine in
rehabilitacije gibalnega sistema 2003: 383-3
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 43
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 44
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
UPORABA IMPREGNIRANIH UMIVALNIH VREČK V DOMU
STAREJŠIH LAŠKO
Marcela Zabret, dipl.m.s.
Thermana Laško, d.d.
Izvleček
V prispevku je predstavljena uporaba impregniranih umivalnih vrečk v Domu starejših pri
zdravstveni negi inkontinentnega starostnika. Z inkontinenco v proučevani organizaciji se
srečujejo vsak dan in, da bi dvignili kakovost ţivljenja starostnika, zadovoljstvo starostnika in
preprečili navzkriţne okuţbe, so se leta 2010 odločili za uporabo impregniranih umivalnih
vrečk. Najprej so jih začeli uporabljati v sobah namenjenih izolaciji pacientov (18 pacientov),
kasneje pa njihovo uporabo razširili še na dva negovalna oddelka Doma starejših (52
pacientov).
Ključne besede: socialno-varstveni zavod, inkontinenca, impregnirane umivalne vrečke,
kakovost ţivljenja
Abstract:
The paper explores an expert use of impregnated washing bags in elderly home Dom starejših
Laško in case of nursing care of elderly incontinence. With the problem of incontinence are
faced every day, therefore to raise the quality of life of elderly people, their satisfaction and
prevention of cross contamination was in 2010 made decision for use of impregnated washing
bags. The impregnated washing bags were first used in isolation rooms after that their use was
extended to the two other departments of Dom starejših Laško.
Keywords: Social-welfare institution, incontinence, impregnated washing bags, quality of
life.
Uvod
Dom starejših Laško se je ustanovil in odprl v letu 2001. Program varstva oskrbe starejših v
Thermani d.d. organizacijsko sestavljata dve enoti (Podkoritnik-Kamenšek, 2012):
1. oskrbovana stanovanja in
2. dom starejših.
Dom starejših v okviru svojih prostorskih zmogljivosti nudi moţnost oskrbe in zdravstvene
nege v objektih – vilah Debro, Šmohor, Rečica in Hum. V domu je na negovalnem in
stanovanjskem oddelku ter oddelku za stanovalce z demenco prostora za 165 stanovalcev. Za
stanovalce v tem trenutku skrbi 87 zaposlenih oseb v okviru zdravstveno negovalne sluţbe,
osnovne oskrbe, socialne oskrbe in poslovanja (Podkoritnik-Kamenšek, 2012).
Institucionalna oblika varstva starih, bolnih in invalidnih oseb v DS Laško
obsega(Podkoritnik-Kamenšek, 2012):
osnovno oskrbo
socialno oskrbo
poslovanje
zdravstveno varstvo
in zdravstveno nego
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 45
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
rehabilitacijo in moţnosti vključevanja v delovno terapevtsko dejavnost ter druţabno ţivljenje
stanovalcev(Podkoritnik-Kamenšek, 2012).
V okviru dejavnosti DS Laško je trikrat tedensko organiziran obisk zdravnice, specialistke
splošne medicine, ki v DS Laško opravlja osnovno zdravstveno dejavnost. V zavodu se
zavedajo, da teorija brez kvalitetnega praktičnega usposabljanja ne pridobiva na kakovosti,
zato so ţe tri leta učna baza dijakom in študentom.
Staranje je ţivljenjski pojav, ki se mu nihče ne more izogniti. S preventivnimi delovanjem
posameznik lahko doseţe, da bo ţivel kakovostno starost. Telesna neaktivnost je pogost
dejavnik tveganja, ki pripelje do teţav v jeseni ţivljenja. Ena od pogostih teţav, povezanih z
aktivnostjo je prav inkontinenca (Podkoritnik-Kamenšek et al.; 2011). Inkontinenca pomeni
nehoteno izločanje urina. Avtorji opisujejo inkontinenco urina in blata. Pojavlja se v vseh
starostnih obdobjih, obeh spolih, vseh vrstah poklicev in vseh druţbenih slojih. Urinska
inkontinenca (UI) je najpogostejša pri starejših ţenskah. Strokovnjaki ocenjujejo, da je urinska
inkontinenca med starejšimi ţenskami kar dvakrat pogostejša kot med starejšimi moškimi
(Trobec et al.; 2010).
Urinska inkontinenca ni bolezen niti neogibna posledica staranja, ampak je simptom, ki
spremlja številne druge motnje(Trobec et al.; 2010). Nekateri avtorji navajajo delitev UI na
stresno, urgentno in mešano. Stresna UI je opredeljena kot nehotno uhajanje urina pri kihanju,
kašljanju, dvigovanju bremen, pri zelo hudi obliki celo ob spremembi poloţaja telesa ter pri
drugih gibih, ki povečajo pritisk v trebušni votlini. Stresna UI nastane zaradi oslabitve mišic
medeničnega dna, ki dajejo oporo sečnemu mehurju, ter mišic zapiralk, ki obdajajo sečnico
(Trobec et al.; 2010). Pri ţenskah je to najpogostejša oblika UI.
Urgentna UI je povezana z nenadno močno potrebo po uriniranju brez posebnega razloga.
Spremlja jo lahko prekomerno aktivni sečni mehur, kar se kaţe kot močno tiščanje na vodo z
UI ali brez nje ter kot povečana pogostnost mokrenja, ki je opredeljena s pogostnostjo več kot
osemkrat dnevno ter prebujanjem zaradi potrebe po mokrenju dva ali večkrat na noč. Teţave
urgentne UI se najpogosteje pojavljajo na poti proti stranišču, ob poslušanju iztekajoče vode
ali ob delu z mrzlo vodo. Pri starostnikih je to najpogostejša vrsta UI. Povzroča jo prekomerno
vzdraţena velika mišica v sečnem mehurju, ki je lahko posledica moţganske kapi, demence,
drugih nevroloških bolezni, tumorja, kamnov v sečnem mehurju, tudi zdravil.
Mešana UI je kombinacija stresne in urgentne UI in se pogosteje pojavlja pri starejših
ţenskah(Trobec et al.; 2010).
S staranjem se pojavijo določene spremembe, ki lahko vplivajo na nastanek UI. To so
zmanjšana elastičnost stene mehurja, zmanjšana raztezljivost mišice mehurja, ki vodi k
nepopolnemu praznjenju. Različni patološki in funkcionalni dejavniki, ki so pogosto prisotni
pri starostnikih, lahko prispevajo k izgubi nadzora nad mehurjem. Spremembe so pogostejše
pri ţenskah kot pri moških in so posledica hormonskega usihanja. Ocenjujejo, da ima
pomanjkanje estrogenov v post menopavzalnem obdobju pomembno vlogo pri nastanku UI,
medtem, ko je pri starejših moških razlog za nastanek UI praviloma bolezen. S starostjo se
zmanjša velikost mehurja, odtekanje urina skozi sečnico je počasnejše, pri ţenskah se sečnica
skrajša, zapiralni pritisk v sečnici je nekoliko manjši. UI lahko nastane kot posledica poškodb
pri padcu ali omejene gibljivosti v starosti (Trobec et al.; 2010).
Obvladovanje UI
Starostniki z UI v Domu starejših uporabljajo inkontinenčne pripomočke, ki so:
inkontinenčne predloge, te so namenjene uporabi pri blagem do zmernem uhajanju
urina, za individualne potrebe pa so na voljo različna stopnje vpojnosti.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 46
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
inkontinenčne hlačke, ki so namenjene uporabi pri srednji do zelo teţki stopnji
inkontinence. Te hlačke nudijo popoln občutek varnosti, saj se prilegajo obliki telesa kot
spodnje perilo. Hitro vpijejo tekočino in preprečijo razvoj neprijetnega vonja.
inkontinenčne Flex predloge s pasom pa so tanke, zračne in nudijo popoln občutek
suhe koţe. Inkontinenčne Flex predloge so oblikovane tako, da ne pokrivajo stegen in kolkov.
Inkontinenčne hlačne predloge pa so namenjene pacientom, kjer so teţave z uhajanjam
urina hujše in uhaja tudi blato.
Uporabljajo pa se še hlačne predloge, ki so anatomsko oblikovane in se namestijo z
mreţastimi hlačkami (Simpss, 2012).
Impregnirane umivalne vrečke so primerne za umivanje inkontinenčnih stanovalcev in vseh, ki
imajo alergijske probleme s koţo (Palmedic, 2012). Njihova uporaba zelo zmanjša
kontaminacijo z mikroorganizmi. Vrečka je narejena iz posebne medicinske vlaknovine, ki je
mehka, močna in se ne trga. Vlaknovina je tudi zelo higroskopična, saj v sebi zadrţi dovolj
veliko količino losiona, ki je potreben za učinkovito umivanje stanovalcev.
Uporaba impregniranih umivalnih vrečk
Impregnirane umivalne vrečke je potrebno pred uporabo segreti v mikrovalovni pečici za 30
sekund na 700 Watov, v zimskem času pa jih postavimo na ogrevane radiatorje. Ob prvi
uporabi je bilo potrebno veliko zdravstveno vzgojnega dela s stanovalci, da so počasi začenjali
razumevati kaj pomeni uporaba teh vrečk za njih. Preden se vrečko odpre, jo je potrebno
stisniti z rokama, da se voda in snovi, s katerimi je impregnirana enakomerno porazdelijo. V
enem pakiranju je 8 krpic, ki so namenjene le enemu stanovalcu, v primeru, da ne porabi vseh
krpic naenkrat, prihrani krpice še za opoldansko in večerno zdravstveno nego. Vrečka mora
biti dobro zaprta, da se tako dobro ohrani vlaţnost. Po uporabi se krpice takoj odvrţejo med
komunalne odpadke. Zelo pomembno je, da se ravna po shemi umivanja, ki je narisana na
vsakem paketu. To je pomembno zaradi prenosa koli bakterij in MRSA bakterij po telesu
(Palmedic, 2012).
Impregnirane umivalne vrečke zagotavljajo (Palmedic, 2012):
- Prihranek časa (ni potrebno iskati vrčev in umivalnikov, točiti vode v njih, hitreje opravljena
zdravstvena nega, manj zaposlenih ljudi v sluţbi, več ljudi se lahko stušira, opoldanska in
večerna zdr.nega je bolj kvalitetna zaradi uporabe krpic);
- Ekonomičnost (vrečke gredo med enake odpadke kot plenice, odpade razkuţevanje vrčev in
umivalnikov po končanem delu;
- Stroškovno učinkovitost (manj perila gre v pranje, poraba tekstilnega perila se zmanjša,
zmanjša se nakup kozmetike, odpade nakup dragih razkuţil za vrče in umivalnike;
Namen prispevka je ugotoviti ali se kljub uporabi impregniranih umivalnih vrečk pojavljajo
komplikacije na koţi pod plenicami ali v anogenitalnem predelu pacientov.
Metode dela
Preko računalniškega programa v Domu je bila pregledana dokumentacija pacientov, ki so
imeli predpisano terapijo zaradi vnetja koţe v predelu namestitve inkontinenčnih predlog.
Spremljano je bilo vseh 70 pacientov, ki se negujejo z impregniranimi umivalnimi vrečkami.
Paciente smo opazovali od 1.6.do 31.12.2011.
Rezultati:
V DS Laško največ starostnikov uporablja inkontinenčne hlačne predloge. Če ima kateri od
starostnikov zaradi tega zdravstvene teţave, to so alergične reakcije, mu namestijo
inkontinenčne Flex predloge s pasom, ki so tanke in zračne, ter ne pokrivajo stegen in kolkov.
Večino starostnikov jemlje veliko zdravil, katerih razkrojni produkti lahko poškodujejo koţo
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 47
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
pod inkontinenčnimi predlogami. Na tem predelu so pogoste tudi okuţbe, predvsem se
pogosto razrastejo glivice. Vse te spremembe je treba spremljati ter jih ustrezno in pravočasno
zdraviti, da se ne razširijo na bliţnjo okolico. Glivične infekcije so najpogostejše pri
starostnikih s sladkorno boleznijo in tistih, pri katerih je zaradi različnih vzrokov zmanjšana
odpornost koţe.
Odločitev za uporabo inkontinenčnih predlog v DS Laško temelji na potrebi starostnika glede
na stopnjo inkontinence in pacientovo mobilnost in, če je le ta sposoben nadzorovati svojo UI.
V DS Laško je v program mesečnega naročanja za inkontinenco vključenih 136 stanovalcev
ki jih razvrstijo v skupine glede na obseţnost inkontinence. V zelo teţko inkontinenco spada
80 stanovalcev, v teţjo inkontinenco spada 27 stanovalcev, v srednjo inkontinenco pa spada
29 stanovalcev. Čez dan uporablja vloţek in WC samostojno 47 stanovalcev, ob pomoči
negovalnega osebja pa WC čez dan uporablja 7 stanovalcev.
Da bi dvignili kakovost ţivljenja starostnikov v DS Laško, zmanjšali koţna vnetja in
preprečili moţnost navzkriţnih okuţb so se leta 2010 odločili za uporabo impregniranih
umivalnih vrečk najprej v izolacijskih sobah (18 stanovalcev). Po treh mesecih, so uporabo
impregniranih umivalnih vrečk razširili še na dva oddelka v DS Laško (52 stanovalcev).
Vsak stanovalec dobi vsak dan zjutraj en paket impregniranih umivalnih vrečk, ki morajo biti
vroče. Ta paket mu ponavadi zadostuje za cel dan. Pri starostnikih, pri katerih se uporablja te
vrečke, so zdravstveni problemi povezani s koţo zelo redki.
Rezultati raziskave od 1.6.2011- 31.12.2011 so pokazali,da je v tem času od 70 pacientov
vključenih v raziskavo imelo terapijo za koţno vnetje v predelu inkontinenčnih predlog 14
pacientov, od tega 13 pacientov ţenskega spola in 1 pacient moškega spola. Večina
stanovalcev je spremembo pri umivanju in uvedbo impregniranih vrečk za umivanje dobro
sprejela, tisti pa, ki so bolj samostojni se še večinoma umivajo v kopalnici pod tekočo vodo.
Stanovalci so potrebovali veliko razlage,ker jih nismo brisali s suho brisačo, niti mazali s
kremami za nego koţe, ker to ni potrebno.
Z impregnirami umivalnimi vrečkami ţelimo doseči varno in prijetno rokovanje tako za
stanovalce, kot za zaposlene. Uporaba teh impregniranih vrečk preprečuje tudi navzkriţne
okuţbe ob pravilni uporabi in nadzoru.
Zaključek
Ne obupajte, tudi naši vodilni v podjetju so spoznali kaj pomeni kakovost v zdravstveni negi.
Nenehno je potrebno dokazovati ekonomičnost, stroškovno učinkovitost, prihranek časa.
Mogoče laţje razumejo, ker imajo pri nas svojce in nas pridejo večkrat obiskati. Za leto 2012
nam je uspelo dvigniti finančni plan, da bomo še lahko razširili uporabo impregniranih
umivalnih vrečk v DS Laško.
Literatura:
-Dosegljivo na: www.palmedic.eu/files/6725z9wza.pdf(16.2.2012)
-Trobec I, Ličen S. Vpliv urinske inkontinence na kakovost ţivljenja starostnikov v domu za
starejše. Obzor Zdr N. 2010; 44 (2): 81-7.
- Podkoritnik-Kamenšek J, Vrbovšek M, Vindišar P, Poglavc L, Drstvenšek K, eds. Pod
Lipo.Thermana d.d. Laško; 2011
- Podkoritnik-Kamenšek J, interno glasilo Dom starejših, Thermana d.d. Laško; 2012
- Dosegljivo na: www.simpss.si/inkontinenca-pripomočki.html (17.2.2012).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 48
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
OSNOVNI PRINCIPI VADBE MIŠIC MEDENIČNEGA DNA
Viš. pred. mag. Darija Šćepanović, viš. fiziot.
Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Oddelek za fizioterapijo, Poljanska c. 26a 1000
Ljubljana
[email protected]
Izvleček
Trening mišic medeničnega dna (TMMD) je metoda prvega izbora za večino stanj, ki so
posledica slabega delovanja medeničnega dna. Za uspeh TMMD je ključno, da oseba zna
pravilno krčiti mišice medeničnega dna (MMD). Te mišice imajo nevidno lokacijo znotraj
medenice, in to je verjetno ena od razlag, zakaj kar tretjina posameznikov MMD ne krči
pravilno. V prispevku so predstavljene najpogostejše napake pri poskusu krčenja MMD,
priporočene stopnje učenja pravilnega krčenja MMD ter pripomočki za olajšanje pridobivanja
veščin. V nadaljevanju so opisani glavni elementi TMMD in priporočila za oblikovanje
učinkovitega programa TMMD.
Ključne besede: mišice medeničnega dna, pravilno krčenje mišic medeničnega dna, trening
mišic medeničnega dna.
Abstract
Pelvic floor muscle training (PFMT) is the first line of treatment for most conditions resulting
from non-functioning pelvic floor. PFMT is effective on condition that a person is able to
perform a correct pelvic floor muscles (PFM) contraction. The invisible location of PFM
insice the pelvis also accounts to the fact that one third of the subjects do not perform the
contractions correctly. The paper identifies/presents/pinpoints/depicts the most common
errors in attempts to contract the PFM along with the recommendations for learning a correct
muscle contraction and the teaching tools to facilitate this skill acquisition. Furthermore, the
major elements of PFMT and the guidelines for the development of effective PFMT
programme are described.
Key words: pelvic floor muscles, corrrect pelvic floor muscles contraction, pelvic floor
muscle training
Uvod
Mišice medeničnega dna (MMD) gradita urogenitalna in pelvična diafragma. Sestavljajo jih
tri mišične plasti s številnimi mišicami z različno usmerjenimi mišičnimi snopi (1). Hoteno
krčenje je skupno krčenje vseh treh mišičnih plasti medeničnega dna in ima dve komponenti:
stisk okoli medeničnih odprtin in dvig navznoter, v kranialni smeri (2). Pri pravilnem krčenju
ni vidnega gibanja medeničnega obroča ali ostalih delov telesa. Disfunkcija MMD se lahko
pojavi med nosečnostjo, po porodu, po operaciji, v povezavi z nevrološkimi obolenji, zaradi
slabe zmogljivosti mišic, zaradi staranja, ali pa je vzrok disfunkcije nepojasnjen (3).
Najpogostejše posledice nepravilnega delovanja medeničnega dna so predvsem urinska
inkontinenca, fekalna inkontinenca, zdrs organov male medenice, nepravilnosti polnjenja in
praznjenja sečnega mehurja, disfunkcija odvajanja blata (zaprtje), seksualna disfunkcija in
sindromi kronične bolečine (4). Trening mišic medeničnega dna (TMMD) priporočamo za
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 49
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
vzdrţevanje optimalne funkcije MMD, pa tudi kot glavno intervencijo za zdravljenje različnih
oblik disfunkcije MMD (5, 6). Po predvidevanjih intenzivni TMMD zagotovi strukturno
podporo medenici, in sicer prek dviga plošče levatorja na višjo lokacijo znotraj medenice in
prek povečanja hipertrofije ter čvrstosti MMD in vezivnega tkiva. To naj bi pripomoglo k bolj
učinkovitemu sočasnemu krčenju MMD in preprečilo spust med povečanjem pritiska v
trebušni votlini. Poudariti je treba, da je uspeh TMMD v prvi vrsti odvisen od tega, ali oseba
zna oziroma zmore pravilno hoteno krčiti MMD (7).
Sposobnost hotenega krčenja mišic medeničnega dna
Raziskave so pokazale, da ustna in pisna navodila za izvajanje TMMD ne predstavljajo
zadostne informacije za pravilno in hoteno krčenje MMD pri osebi, ki šele začenja izvajati
program treninga (8). Poleg tega so nekatere študije pokazale, da 30 % ţensk ob prvem obisku
MMD ne krči pravilno, kljub natančnim in izčrpnim individualnim navodilom (2, 8–10).
Najpogostejše napake so krčenje površinskih trebušnih mišic, adduktornih mišic kolčnega
sklepa in glutealnih mišic namesto MMD, zadrţevanje dihanja ter podaljšan inspirij. Nekateri
so poročali, da je tretjina ţensk predel medeničnega dna pritiskala navzdol (kot pri
iztrebljanju), namesto da bi stisnile predel okrog medeničnih odprtin ter področje okoli
zadnjika in noţnice potegnile navzgor (10, 11). Poleg tega pri polovici ţensk krčenje MMD ni
imelo učinka na sečnico. Učinkovito krčenje MMD dvigne ploščo levatorja navzgor, oţi
levatorno zev (hiatus) in medenične odprtine, poveča intrauretralni pritisk in lahko prepreči
spust sečnice med povečanjem pritiska v trebušni votlini (1). Hotenega krčenja MMD pred in
med povečanjem pritiska v trebušni votlini se je mogoče naučiti, na ta način pa lahko
preprečimo nehoteno uhajanje urina in spust medeničnih organov (12). Pri kontinentni osebi
je krčenje MMD tik pred ali med pojavom povečanega pritiska v trebušni votlini avtomatični
odgovor brez zavestnega hotenega krčenja. Hoteno krčenje MMD lahko uporabimo le med
kratkim naporom, npr. za preprečitev uhajanja urina med dvigom bremena ali kašljem, saj je
malo verjetno, da je oseba sposobna med dolgotrajnim naporom (npr. tek, ples) ves čas hoteno
krčiti MMD. Cilj TMMD je torej izboljšati funkcijo MMD do tiste mere, kjer je moţen
avtomatičen odgovor (13).
Literatura podaja nekaj razlag o tem, zakaj je teţko pravilno krčiti MMD (7):
- mišice imajo nevidno lokacijo znotraj medenice,
- niti moški niti ţenske niso bili nikoli naučeni krčiti MMD in večina se niti ne zaveda
njihovega avtomatičnega krčenja,
- mišice so majhne, zato jih je, gledano iz nevrofiziološkega vidika, verjetno teţje
hoteno krčiti,
- to področje telesa je povezano s tabuji in zadrego.
Strokovnjaki zato opozarjajo, da je treba pred začetkom izvajanja TMMD preveriti, ali oseba
pravilno krči MMD, oziroma ali je prisotno hoteno krčenje MMD. V klinični praksi za oceno
funkcije MMD najpogosteje uporabljajo opazovanje gibanja presredka in vaginalno/rektalno
palpacijo, s katero je mogoče zaznati tako pritisk stiska kot tudi dvig (14). Zaslediti je številne
različne metode palpacije, pa tudi številne ocenjevalne sisteme. Danes so za oceno funkcije
MMD na voljo tudi elektromiografija, meritve uretralnega in vaginalnega/rektalnega pritiska
ob krčenju, dinamometrija, ultrazvok in magnetna resonanca.
Bø in Mørkved (7) priporočata pet stopenj učenja pravilnega krčenja MMD.
1. Razumeti – oseba mora razumeti, kje se MMD nahajajo in kako delujejo.
2. Iskati – oseba potrebuje nekaj časa, da to razumevanje »prenese« v svoje telo in se vpraša:
Kje je moje medenično dno?
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 50
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
3. Najti – oseba mora ugotoviti, kje se MMD nahajajo, za potrditev, da je lokacija prava, pa
potrebuje preverjanje terapevta.
4. Učiti se – ko je oseba MMD našla, se mora naučiti, kako jih pravilno krčiti. Na tej stopnji
je povratna informacija terapevta obvezna.
5. Nadzirati – ko se osebe naučijo pravilno krčiti MMD, večina še vedno teţko izvaja
nadzorovana in koordinirana krčenja z rekrutacijo čim večjega števila motoričnih enot
med vsakim krčenjem. Večina oseb ne zmore krčenja vzdrţevati za določen čas, izvesti
zaporednih krčenj ali krčenja z visoko hitrostjo in jakostjo.
Pri učenju je priporočljiva uporaba pripomočkov, ki olajšajo pridobivanje veščin. To so:
verbalna navodila, vidna informacija, neposreden fizični stik (vaginalna palpacija, hiter razteg
mišic, udarjanje perineja ali mišic, pritisk na mišice in njihova masaţa) in sestava ustreznih
okoljskih pogojev za učenje (15).
Trening mišic medeničnega dna
Ko je oseba sposobna pravilno krčiti MMD, se šele začne resnični TMMD. Mišice
medeničnega dna so skeletne mišice, zato je teoretično prilagoditev na trening enaka kot pri
ostalih skeletnih mišicah. Pri tem mora program treninga vključevati pet pomembnih
elementov (16–18):
- opredelitev posameznikovih potreb in zmoţnosti (sprotna individualna ocena in
obravnava),
- specifičnost treninga (posnemanje dejanskih gibalnih vzorcev),
- nadobremenitev (dovolj veliko vadbeno breme, volumen vadbe),
- postopna progresivnost zahtevnosti vadbe,
- ohranjanje učinkov treninga.
V literaturi lahko najdemo velike razlike v programih TMMD. Prav tako ni dokazov, da bi bil
kateri od programov bolj učinkovit. Strokovnjaki zato glede na priporočila literature o
treningu skeletnih mišic in upoštevajoč zakonitosti, ki veljajo za trening skeletnih mišic,
predlagajo, da mora TMMD vključevati naslednje parametre: 3 nize 8–12 počasnih, kar se da
maksimalnih krčenj MMD, z zadrţkom 6 do 8 sekund, 3 do 4-krat na teden (17). V
nadaljevanju priporočajo postopno progresivnost vadbe, in sicer na ta način, da medtem ko
oseba krčenje zadrţuje, doda še 3 do 4 krčenja z višjo hitrostjo. Poudariti je treba, da ima
lahko nepravilna uporaba opisanega protokola neugodne učinke zaradi mišične utrujenosti,
razen če oseba ni individualno vaginalno/rektalno ocenjena. Na podlagi te ocene je treba na
začetku program treninga modificirati, kasneje pa je cilj doseči zgornja priporočila. Na
primer: oseba, ki je na začetku sposobna izvesti samo 4 maksimalna krčenja, bo začela na tej
stopnji. Če bi ji svetovali, naj izvaja več kot 4 krčenja na začetku treninga, bi to lahko imelo
za posledico pretreniranost, in obratno, nezadostno število krčenj ne bo vodilo v napredek.
Torej so pri vsakem posamezniku potrebna individualna navodila in razlaga,
vaginalno/rektalno tipanje, povratna informacija in ponovna kontrola pravilnega izvajanja po
določenem časovnem obdobju, ki naj ne bo predolgo (16).
Povečanje jakosti MMD v prvih šestih tednih treninga ni posledica mišične hipertrofije,
ampak boljše učinkovitosti in delovanja ţivčnih povezav (povečana ekscitacija motoričnih
enot, povečano število motoričnih enot, pogostejša aktivacija motoričnih enot tipa II) (19).
Mišična hipertrofija se začne šele po osmih tednih rednega in intenzivnega treninga (20). Za
dosego maksimalnega prirasta mišične zmogljivosti torej priporočamo vsaj 20 tednov TMMD
(18).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 51
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Oseba lahko izvaja samostojni TMMD, lahko pa v kombinaciji z drugimi metodami in
tehnikami, kot so biološka povratna zveza, medenične uteţi (za ţenske), električna
stimulacija. Trening MMD z biološko povratno zvezo lahko vključuje vaginalne ali analne
sonde s tlakovnimi ali EMG (elektromiografija) senzorji, pripomočke, kot sta Periform™ in
Educator™, ki delujeta po enakem principu kot Q-Tip test, dinanometrijo in ultrazvok.
Številne raziskave na odrasli populaciji so pokazale, da kombinirana terapija nima nobenega
dodatnega učinka v primerjavi s samostojnim TMMD. Lahko pa je uporabna za nekatere
posameznike, da se naučijo pravilnega krčenja MMD in za povečanje motivacije (21).
V nadaljevanju programa vadbe je za dosego maksimalnih učinkov priporočljivo izvajati
TMMD v različnih poloţajih (na trebuhu, poloţaju na kolenih in podlakteh, turškem sedu ali
sede na stolu, v visokem čepenju stoje) (16). Prehod v bolj pokončne poloţaje, kjer je treba
krčiti MMD proti gravitaciji, je tudi eden od načinov povečanja intenzivnosti vadbe.
Rezultati raziskave so pokazali, da je bila organizirana skupinska vadba za MMD enkrat
tedensko bolj učinkovita kot vadba, ki so jo ţenske izvajala same doma (11). Prednosti
skupinske vadbe za MMD je tudi v večji motivaciji vadečih, v podpori ostalih vadečih in v
dejstvu, da je v skupinsko vadbo vključen tudi trening ostalih mišic trupa in medeničnega
obroča, pomembnih za pravilno delovanje MMD (3). V program treninga lahko vključimo
tudi pomembne elemente, kot so učenje sproščanja, učenje pravilnih tehnik dvigovanja in
prenašanja bremen ter trening srčno-ţilnega sistema. Ne nazadnje pa je skupinska vadba v
primerjavi z individualno obravnavo, gledano tako s finančnega kot časovnega vidika, tudi
bolj ekonomična. Znova je treba poudariti, da je pred vključitvijo osebe v organizirano
skupinsko vadbo potrebno preverjanje strokovno usposobljenega strokovnjaka, ki ugotovi, ali
je oseba sposobna hoteno krčiti MMD.
Sklep
Trening mišic medeničnega dna je metoda prvega izbora za obravnavo večine oblik
disfunkcije MMD. Ena tretjina posameznikov ob prvem obisku MMD ne krči pravilno, kljub
natančnim in izčrpnim individualnim navodilom, zato je pred začetkom izvajanja nujno
preveriti in oceniti, ali oseba pravilno krči MMD oziroma ali je prisotno hoteno krčenje. Na
podlagi ocene funkcije MMD je oblikovan individualiziran program treninga. Oseba lahko
izvaja TMMD v kombinaciji z drugimi metodami in tehnikami, kot so biološka povratna
zveza, medenične uteţi ali električna stimulacija. Trening mišic medeničnega dna v skupini je
lahko eden od načinov motiviranja posameznikov za redno izvajanje vadbe.
Literatura
1. DeLancey J. O. L., Ashton-Miller J. A. (2007). MRI of intact and injured female
pelvic floor muscles. In: Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M., eds.
Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical
practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier, 93–105.
2. Kegel (1952). Stress incontinence and genital relaxation, a nonsurgical method of
increasing the tone of sphincters and their supporting structures. Clin Symp 2: 35–51.
3. Bø K. (2002). Physiotherapeutic techniques. V: MacLean A. B., Cardozo L., eds.:
Incontinence in women. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
2002: 256–71.
4. Bump R. C., Norton P. A., (1998). Epidemiology and natural history of pelvic floor
dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25: 723–46.
5. Hay-Smith E., Bø K., Berghmans L., et al. (2001). Pelvic floor muscle training for
urinary incontinence in women (Cochrane review). The Cochrane Library, Oxford.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 52
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
6. Wilson P. D., Hay-Smith J., Nygaard I., et al. (2005). Adult conservative management.
V: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence, 3rd ed. Paris:
Health publications Ltd., 857–964.
7. Bø K., Mørkved S (2007). Motor learning. V: Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van
Kampen M., eds.: Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging
science and clinical practice. Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier: 113–
19.
8. Bump R. C., Hurt W. G., Fantl J. A., Wyman J. A. (1991). Assessment of Kegel pelvic
muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 165:
322–9.
9. Benvenuti F., Caputo G. M., Bandinell S. et al. (1987). Reeducative treatment of
female genuine stress incontinence. Am J Phys Med 66: 155-68.
10. Bø K., Larsen S., Oseid S., Kvarstein B., Hagen R., Jorgenson J. (1988). Knowledge
about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with stress urinary
incontinence. Neurourol Urodyn 69: 261–2.
11. Bø K., Hagen R. H., Kvarstein B., Jørgensen J., Larsen S. (1990). Pelvic floor muscle
exercise for the treatment of female stress incontinence: III. Effects of two different
degrees of pelvic floor muscle exercise. Neurourol Urodyn 9: 489–502.
12. Miller J., Ashston-Miller J. A., DeLancey J. O. L. (1996). The Knack: use of
precisely-timed pelvic muscle contraction can reduce leakage in SUI. Neurourol
Urodyn 15, 392–93.
13. Bø K. (2007). Pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. V: Bø K.,
Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M., eds. Evidence-based physical therapy
for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill
Livingstone Elsevier, 171–87.
14. Bø K., Sherburn M. (2005). Evaluation of female pelvic-floor muscle function and
strength. Phys Ther 85: 3: 269–82.
15. Gentile A. M. (1972). A working model of skill acquisition with applications to
teaching. Quest 17: 3–23.
16. Bø K., Aschehoug A. (2007). Strength training. V: Bø K., Berghmans B., Mørkved S.,
Van Kampen M., eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging
science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier, 119–
32.
17. Kraemer W. J., Adams K., Cafarelli E., Dudley G. A., Dooly C., Feigenbaum M. S., et
al. (2002). American College of Sports Medicine position stand. Progression models
in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc 34: 364–80.
18. ACSM (American College of Sports Medicine) (1998). The recommended quantity
and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular
fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 30: 975–91.
19. McComas A. J. (1996). Skeletal muscle. Form and function. Champign, Ilinois:
Human Kinetics.
20. DiNubile N. A. (1991). Strength training. Clin Sports Med 10: 33–62.
21. Hay-Smith J., Berghmans B., Burgio K. et al. (2009). Adult conservative management.
V: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence, 4th ed. Paris:
Health publications Ltd., 1025–120.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 53
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 54
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI MOTENJ ODVAJANJA BLATA
Psychological factors of impairment of defecation
dr.Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Soča, Linhartova 51, Ljubljana
Povzetek
Prebava in z njo povezano odvajanje je ena izmed nepogrešljivih funkcij ţivih organizmov.
Pri ljudeh pa je telesna funkcija odvajanja močno povezana s psihološkimi, socialnimi in
kulturnimi dejavniki. Vsaka skupnost ima svoja pravila kako uresničevati to potrebo, ta
pravila se menjajo tako s časom kot v različnih kulturah. Odstopanja od predpisanih pravil na
tem področju pa vodijo do psiholoških in socialnih posledic, ki lahko ogrozijo posameznika v
njegovem samospoštovanju ali ga celo ovirajo v medosebnih odnosih in ogroţajo kakovost
njegove socialne vpetosti.
Do motenj odvajanja blata lahko privedejo različni vzroki: razvojne motnje, stresi, bolezni,
motnja pa ima vedno tudi svojo psihološko plat. Zelo pomembno je, da se zavedamo
psihološke dimenzije pri nastanku motnje in njenem poteku ter da to tudi upoštevamo pri
zdravljenju. Socialni in psihološki dejavniki pomembno vplivajo na bolnikov odnos do
bolezni in na sodelovanje pri zdravljenju: lahko povzročajo, da bolnik teţave z iztrebljanjem
zamolči, pozno poišče pomoč, preneha zdravljenje ipd.
Ključne besede: psihološki dejavniki, motnje odvajanja blata
Summary
Digestion and defecate are two of the indispensable functions of living organisms. In humans
the bodily function of defecation is also closely connected to psychological, social and
cultural factors. Every community has its own set of rules regarding carrying out this function
and these rules vary upon time and different cultures. Deviation from these rules leads to
psychological and social consequences that can diminish ones self-respect or even obstruct
his/hers relations with other people and threaten the quality of his/hers social integration.
Different causes can lead to defecate disturbing: developmental disorders, stress, illneses, but
the disorder always has its psychological side as well. It is very important to be aware of the
psychological dimension of origination and development of the disorder and to take it into
account during treatment. Psychological and social factors have an important effect on
patients position towards his/hers illnes and his/hers cooperation in the treatment process:
patient can decide to withhold information about the problem, delay his/hers decision to seek
medical help, quit the treatment altogether...
Key-words: psychological factors, impairment of defecation
Psihološki dejavniki vpeti v različne dimenzije procesa odvajanja blata
Ljudje pridemo na svet neopremljeni za samostojno ţivljenje in za preţivetje potrebujemo vso
pomoč in varovanje drugih. Vse naše potrebe zadovoljujejo drugi, brez druge osebe ne bi
mogli preţiveti. Sprva se odzivamo zgolj na zaznavo počutja ter preprosto sporočamo
potrebe, ki jih za nas pomembne osebe skušajo razumeti in poskrbijo za nas. Novorojenec je
ves svet in le postopoma ter razmeroma počasi se prične zavedati sebe ločeno od ostalega
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 55
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
sveta. Zgodnje obdobje ţivljenja zapolnjujejo druge osebe, ki nas hranijo poskrbijo, da smo
na toplem, v čistem, nas varujejo, preko njih se učimo presojati svet in dogodke, v tem
obdobju se tvorijo zasnove vse naše osebnosti.
Razvoj nas spodbuja k raziskovanju okolja, razvijanju sposobnosti in veščin, kar vse oblikuje
našo samostojnost. Pot v samostojnost spremljajo prijetni občutki, ki jih drugi v našem okolju
še dodatno krepijo.
Naš biološki in psihološki razvoj poteka neločljivo prepleten s socializacijo, med njenim
potekom se pripravljamo na ţivljenje z drugimi, učimo se vedenjskih vzorcev za ustrezno
zadovoljevanje svojih potreb. Naučimo se, kdaj naj se bojujemo zase in kdaj naj bomo strpni.
Spoznavamo, kaj je sprejemljivo in česa ne smemo, kaj je dobro in kaj nevarno. Uspešna
socializacija pomeni, da čutimo pripadnost skupini, sprejemamo in upoštevamo dogovorjena
pravila, zato lahko pričakujemo, da nas bo skupina, ki ji pripadamo, tudi sprejela. Ta razvoj je
pomembno povezan tudi z našo samopodobo in samospoštovanjem.
Priučitev nadzorovanja iztrebljanja blata je ena prvih stopenj socializacije, ki vpliva na mnoge
poznejše odnose in vedenja.
Navajanje na »čistočo«
Navajanje otroka na kahlico sodi med prve naloge zgodnjega učenja, tukaj se otrok sreča z
pričakovanji in zahtevami staršev. Sprva otrok doţivlja starše zgolj v vlogi, da uresničujejo
njegove potrebe, ga nahranijo, ko je lačen, pogrejejo, ko ga zebe, poskrbijo za njegovo
udobje. Postopoma se nauči priklicati njihovo pozornost, pozneje pa skuša tudi sam vplivati
na njihov odnos do sebe, zato razvija vzorce vedenja, ki vzpodbudijo odobravanje in
zadovoljstvo staršev ter krepijo njihovo izraţanje sprejemanja.
Med vzgajanjem otroka starši sicer sledijo njegovim potrebam, vendar tudi vplivajo na njegov
naravni ritem hranjenja, spanja in pozneje tudi odvajanja. Otroci se najmanj razlikujejo po
ritmu hranjenja. Pri drugih navadah so bolj različni, na primer po načinu spanja ter odvajanja
vode in blata. O navajanju na čistočo obstajajo različni vzgojni modeli, ki so se z leti in
znotraj kultur spreminjali, na primer o tem, kdaj naj bi otroku opustili plenice in ga dali na
kahlico. Še v prejšnjem stoletju so menili, da je otroke treba navajati na kahlico ţe pri treh
mesecih. Mnogi strokovnjaki so se trudili, da bi zgodnje navajanje na kahlico ne postalo
tekmovalna disciplina med starši. Zdaj pri navajanju na dnevno in nočno vzdrţnost vse bolj
upoštevamo otrokov individualni razvoj.
Danes ocenjujejo, da je razumen čas za začetek navajanja na čistočo proti koncu prvega leta
otrokovega ţivljenja. V tem obdobju naj bi otrok postal ţe dovolj zrel za učenje pravil o
veliki in mali potrebi. Takrat postane tovrstno navajanje na čistočo za naslednjih nekaj
mesecev in lahko tudi let ena prvih pomembnejših nalog na poti k samostojnosti. Večina otrok
je umsko, telesno in čustveno pripravljena na navajanje na kahlico do 3 leta, vendar ga do 4 %
ne obvlada niti po 4 letu. Ugotovili so, da je povprečna starost pri kateri otroci obvladujejo
mehur, pri dečkih 39 mesecih, pri deklicah pa 35 mesecev. Deklice začnejo obvladovati
mehur od 18. meseca, dečki pa od 22. meseca. Otroci se izločanja blata sede na kahlici ali na
školjki privadijo pozneje in mnogi razvijejo ob tem posebne rituale ali pa se mu izogibajo (iz
strahu, da nekaj odpade od njihovega telesa).
Sedenje na kahlici se jim sprva zdi čudno in neudobno, a pohvale in veselja drugih, ko v njej
ostane kupček, sta vzpodbuda in vredna truda. Lulanje in kakanje postaneta v ţivljenju otroka
in njegovih skrbnikov del učenja, zahtev, pričakovanj, medosebni odnosov. Med drugim in
tretjim letom se otrok nauči prepoznati potrebo po izločanju blata in jo tudi nadzorovano
opraviti na dogovorjenem mestu (kahlica, stranišče).
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 56
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Motnje v procesu učenja odvajanja blata
Pribliţno 17 % otrok ima še pri treh letih teţave z izločanjem blata, ki ga nekontrolirano
opravi v hlačke. Nesposobnost nadzorovanega iztrebljanja po drugem letu starosti (enkopreza)
je lahko primarna ali sekundarna. Za primarno enkoprezo je značilno, da otrok še ne zmore
obvladovati in nadzorovati izločanja blata na pričakovan način. O sekundarni enkoprezi pa
govorimo potem, ko je otrok ţe obvladal kakanje na kahlici, zatem pa začel znova izločati
blato nekontrolirano. Vzrok zanjo je praviloma psihične narave (neugodne spremembe v
njegovem okolju, razveza staršev, smrt bliţnje osebe, rojstvo sorojenca). Če se pojavi
enkopreza med 4. in 5. letom, jo pogosto povzroča zaprtje.
Izločanje blata je med otrokovo socializacijo povezano s prepovedmi, sprejetjem in
upoštevanjem pravil. Gre za nadzorovanje in uravnavanje pomembnega telesnega dogajanja,
pri katerem se mora drţati pravil socialnega okolja, ki so prav pri izločanju in spolnosti
najbolj omejevalna. Hkrati ta pravila ne urejajo zgolj načine uresničevanja potreb, ampak
posegajo na področje vsakodnevne komunikacije. Pogovori na to temo so tabuizirani, hkrati
pa imajo besede in poimenovanja povezana z izločanjem in spolnostjo pogovorno več
pomenov in tudi svojstven sprostitveni naboj (v smislu kletvic, ki jih otroci ponavljajo kot
»grde« besede in z njimi izzivajo svojo okolico).
Zdrţnost blata je eden prvih človekovih preizkusov za vstop v skupnost, prvi uspeh
socializacije na poti v samostojnost in neodvisnost. Naučimo se opravljati potrebo v zasebnem
prostoru, začnemo prikrivati vse, kar je povezano z iztrebljanjem: ne pogovarjamo se o teh
temah z neznanci niti s prijatelji, niti kadarkoli. Veliko sramu je povezano s tem intimnim
opravilom. Na primer: mladostniku je zelo neprijetno kupiti v trgovini toaletni papir in ga
odnesti v velikem zavitku domov mimo skupine vrstnikov.
Zgodnje izkušnje z navajanjem na nadzorovano iztrebljanje so pomembne tudi pozneje v
ţivljenju. Vaţno postane, kakšen odnos imamo do tega opravila; koliko pozornosti mu
posvečamo, ali nam povzroča zaskrbljenost in podobno.
Pomen psiholoških dejavnikov pri odpravljanju zgodnjih motenj odvajanja
blata
Zelo pomembno je, da so starši dovolj dovzetni za otrokove potrebe in posebnosti, ko se
pojavijo teţave z odvajanjem blata. Potrebna je velika mera potrpeţljivosti, doslednosti in
razumevanja za različne vplive na ta proces. Nekateri otroci imajo motnje pozornosti in zato
med igro spregledajo telesna sporočila ali se nanje preprosto ne odzovejo, ker se ţelijo igrati
dalje. Otroke lahko v posameznih obdobjih spremlja strah v zvezi s sedenjem na školjki, na
primer: neprijetno jim je odplavljanje blata, izogibajo se bolečini zaradi trdega blata ipd.
Motnje so lahko prehodne narave, nanje lahko vplivajo različni stresni dogodki (smrt v
druţini, razveza, hujši druţinski spori, rojstvo sorojenca, preselitev…). Nekateri starši menijo,
da njihovi otroci ne kaţejo primerne zaskrbljenosti o nastali motnji, kar pa praviloma ne drţi.
Zelo neprimerno je njihovo izkazovanje jeze in razočaranja nad otrokom ali njegovo
izpostavljanje posmehu odraslih in sorojencev. Taka vedenja samo še poglabljajo otrokove
osnovne stiske ali pri njem razvijajo še spremno psihično motnjo.
Tudi pri otrocih je potrebno moteno odvajanje blata jemati skrajno resno. Otroka je treba
pritegniti k sodelovanju pri odpravi teţave in se posvetovati s strokovnjaki. Včasih je v ozadju
bolezen, motnja prehranjevanja ali psihični stres. Poskusimo ugotoviti vzrok in potrpeţljivo
ravnati. Utrjevati je treba uspehe in iskati moţnosti za obvladovanje motnje. Če tega ne
počnemo z veliko mero posluha, lahko tovrstne teţave postanejo kronične ali pa ostanejo
njegova šibka točka, ki se bo v različnih poznejših stresnih situacijah ponovno obudila.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 57
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Pomen prebave in odvajanja blata pri odraslih
Iztrebljanje blata je v zahodni civilizaciji preraslo zgolj telesno funkcijo. Spremenilo se je v
posebno intimno opravilo, za katerega smo razvili vrsto ritualov in pravil. Zanj potrebujemo
zaseben prostor s primerno opremo (kjer je zlasti pomembna funkcionalnost straniščnih
školjk), ki mora biti brez motenj, primerno odmaknjen od drugih bivalnih prostorov. Izbiramo
primeren trenutek in čas, ki ga namenjamo iztrebljanju. O njem zelo kmalu razvijamo občutke
sramu in nelagodja. Poseben status ima v socialnih situacijah, kjer je njegovo navajanje
prepovedana tema, poimenovanja pa dobijo slabšalen pomen. Le redko je dobrodošla tema
vsakodnevnih pogovorov, pogosteje jo omenjajo predvsem osebe višje starosti.
Odvajanje blata je individualizirano. Zato so tudi pravila o tem, kdaj je še normalno, dokaj
ohlapna. Na splošno ga presojamo po količini, pogostosti in konsistenci izločenega blata.
Nekateri opravijo veliko potrebo od enkrat do večkrat dnevno, drugi le dva- do trikrat na
teden. Med motnje odvajanja štejejo napenjanje, subjektivni občutek neizpraznjenosti,
premehko blato, neredno iztrebljanje. Pomembno je tudi subjektivno ovrednotenje. Ljudje
privzamejo od svoje primarne druţine tudi zasnovo odnosa do iztrebljanja, nekateri se hitro
prestrašijo, če ne poteka običajno in so zaskrbljeni, da je kaj narobe s prebavo, drugi pa
problem zanemarjajo ali skrbi zadrţujejo v sebi.
Psihološki dejavniki pri motnjah odvajanja blata pri odraslih
Ţivljenjski ritem in delovne ali šolske obveznosti potekajo po nepisanih socialnih pravilih.
Pogosto se dogaja, da ljudje v določenih situacijah pritajijo impulz za veliko potrebo in
zadrţujejo blato, ker presodijo, da ni pravi trenutek zanj, torej ne poskrbijo zase. Tako
ravnanje lahko sčasoma poruši sicer naraven ciklični proces in razvije kronične prebavne
motnje. Zato lahko socialne in psihične zavore pogosto povzročijo motnje iztrebljanja pri
odraslih. K temu prispevajo tudi stresna doţivetja, ki lahko povzročajo drisko ali kronično
zaprtje. Skupina funkcionalnih motenj prebavil zajema teţave zaradi prevelike ali zmanjšane
peristaltike črevesja, preobčutljivost črevesa, bolečine in občutke napetosti, za katere ni
mogoče dokazati strukturne nepravilnosti prebavil. Zaradi teh teţav trpi veliko ljudi,
pogostejše pa so pri ţenskah.
Ločimo akutne in kronične oblike funkcionalnih motenj prebavil. Povzročajo jih
neusklajenosti gibalnih povezav črevesja, čutilne dejavnosti črevesja in delovanja moţganov.
Odpravljanje tovrstnih motenj je uspešnejše, če je zdravljenje celostno, v katerega poleg
simptomatične terapije vključimo tudi psihoterapevtsko obravnavo.
Motnje odvajanja blata pri nekaterih nevroloških boleznih
Mnoge nevrološke bolezni ( moţgansko kap, multiplo sklerozo, poškodbo hrbtenjače in
nekatere druge) spremljajo tudi teţave odvajanja blata.
Ljudje, ki so prej imeli urejeno prebavo, lahko zaradi bolezni izgubijo občutek za
nadzorovanje in prepoznavanje nagona nad potrebo. Nekateri pa nimajo več dovolj časa, da bi
po zaznanem impulzu prišli do stranišča, ker jim blato uhaja nekontrolirano ali prehitro. To je
ponavadi hud udarec za njihovo samozavest in samospoštovanje in hkrati vzrok za hude
psihične stiske.
Breme nevidne motnje, ki ogroža samopodobo in socialne stike
Bolniki so na skupinah večkrat poročali o svojih stiskah zaradi teţav z izločanjem. Mnogi se
zaradi njih izogibajo socialnim stikom, v zadregi so lahko ţe, ko pridejo obiskovalci. Zelo
mučno jim je, ko morajo zaprositi za pomoč osebje.
V vsakodnevnem ţivljenju pa jih motnja ovira v različnih socialnih situacijah, kot so:
obiskovanje kulturnih prireditev, srečanje s prijatelji v lokalu, v šoli ali na delovnem mestu.
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 58
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
Izjave bolnikov
Bolnikovo poročanje med rehabilitacijo: »Bojim se zaspati, da mi ne bi ušlo blato. Nerodno
mi je poklicati, saj so sama mlada dekleta. Spomnim se zadrege, ko sem bil s prijateljem v
bolnišničnem lokalu, pa mi je ušlo blato. Širil se je smrad, prijatelj me je čudno gledal, jaz pa
se nisem znal rešiti iz situacije. Prosil sem ga, da odide, ker sem utrujen. Pozneje sva se še
srečala in čeprav o dogodku nisva več govorila, mi je še vedno nerodno.«
Neka bolnica je takole potoţila: » Nerodno mi je poklicati pomoč in odlašam. Prej sem lahko
zadrţala, sedaj pa mu kljub mojim prizadevanjem uide. Če ne pridejo takoj, pa ne morem
zadrţati. To je zame zelo neprijetno.«,
Bolnik po kapi je povedal naslednje: »V bolnišnici sem imel prve tedne po kapi ves čas
občutek, da me napenja. Prosil sem negovalce, naj me dajo na školjko, a nisem ničesar izločil.
Po dveh, treh laţnih alarmih so me okregali, sam pa sem se počutil osramočeno. Še huje pa mi
je bilo leţati v lastnih iztrebkih, imel sem občutek, da me vse srbi. Ker sem se med
praskanjem ves razmaza, so mi zagrozili, da me bodo privezali.«
Na skupini so si tudi izmenjali svoje izkušnje in se podpirali. Ugotavljajo, da je hudo, če
bolezen prizadene tudi obvladovanje blata, a še huje je, če si situacijo še sam oteţuješ.
Vsakdo mora prepoznati sam, da je to del bolezni, in se truditi, da se nauči motnjo
obvladovati, kolikor je mogoče.
Mnogim je to eden najteţjih vidikov bolezni, zlasti, če ţivijo sami ali z najstniki. Teţko
dopustijo, da jim morajo pri odvajanju pomagati starši ali odraščajoči otroci.
Trenutki, ko po bolezni znova lahko sam greš na stranišče, se usedeš na školjko in se po
izločanju urediš, sodijo med dragocene zmage.
Svoje doţivljanje tega je strnil tudi 17- letni dijak, ki je zaradi poškodbe med prometno
nesrečo utrpel nadkolensko amputacijo: » V začetku sem skušal hoditi, pa mi je ţe poskus
sedenja povzročil vrtoglavico in slabost. Postopoma mi je šlo in naredil sem prve korake z
berglama. Moj prvi cilj je bil sam oditi na stranišče. Nekega dne mi je končno uspelo. Štel
sem korake, metri so se vlekli kot kilometri, a sem le prišel do stranišča, uspelo mi je sesti na
školjko. Bil je nepopisen občutek olajšanja, veselja, zmagoslavja. Počutil sem se znova
človek, zaslutil sem novo samostojnost. Take radosti nisem občutil ţe dolgo. Znova sem
verjel vase, da bo še vse dobro. »
Motnje odvajanja blata so lahko tudi neprijetna zadrega v intimnih stikih.
Mlad moţ je po poškodbi hrbtenice končeval rehabilitacijo, vmes pa se je vračal domov in se
začel druţiti s prijatelji. Ponovno je našel dekle, ki ga je sprejelo v njegovem stanju. Ni pa ji
zmogel niti znal pojasniti, da ima teţave z zadrţevanjem blata. Teţava se je pokazala med
prvim poskusom spolnega odnosa in veza je končala, še preden se je prav začela. Njegovo
navdušenje in optimizem sta čez noč splahnela, vrnil se je depresiven, razmišljal je o
samomoru.
Kaj potrebuje bolnik z motnjo odvajanja blata?
Veliko razumevanja, moţnost stvarnega pogovora o problemih ter skupno iskanje vedenjskih
vzorcev za obvladovanje odvajanja blata. Potrebuje veliko priloţnosti za ponovno učenje
prepoznavanja impulzov, skrbno prehrano in urejeno prebavo, poznati mora načela vedenjske
terapije in pripomočke za zmanjševanje zadreg.
Na začetku pa je zagotovo najpomembnejše, da ima osebje med njegovo nego primeren odnos
do motenega iztrebljanja in da razume naravo te motnje. Nevrološki bolnik, ki ne čuti ali
komaj zaznava šibke impulze, praviloma potrebuje pomoč zelo hitro, ker blata ne zmore
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 59
Motnje odvajanja-pogosto prikrite teţave
zadrţati. Vsako odlašanje nudenja pomoči je za take bolnike ne le boleče, ampak jim še
poglablja občutek nemoči in razvrednotenja.
Ker se mnogi bolniki osamijo, jim je treba poiskati moţnosti za nego in pomoč. Nekateri
svojci ne zmorejo nuditi te pomoči, zato potrebujejo pogovor in podporo, da bi lahko razumeli
kaj preţivlja in potrebuje njihov zboleli druţinski član. Po drugi strani pa je včasih potrebno
nekatere svojce tudi zaščititi. Zagotovo je potrebno poiskati rešitve pri starših, ki ţivijo z
najstniškimi otroci in potrebujejo pomoč pri odvajanju in osebni higieni intimnih predelov.
Nekontrolirano odvajanje blata lahko močno načenja socialne stike in vpliva na mnoge
medosebne odnose. Lahko ovira spolnost, navezovanje stikov v partnerskih odnosih ali z
vrstniki in podobno.
Sklep
Prepoznavanje, razumevanje nastanka in poteka motenj iztrebljanja blata so pomembne
postavke za njihovo učinkovito zdravljenje. Le-to je uspešnejše, če bolnika obravnavamo
celostno in upoštevamo tudi psihološko obravnavo kot nepogrešljiv del zdravljenja. Med
psihoterapevtskimi ukrepi, ki izvajamo za odpravo motenj izločanja blata, najpogosteje
uporabljamo vedenjsko - kognitivne in sprostitvene tehnike. Z njimi bolnika krepimo, da
lahko uspešneje obvladuje stresne situacije in utrdi samozaupanje. Tako mu pomagamo pri
lajšanju teţav in ga spodbujamo, naj razvije primerne vzorce vedenja tudi v stresnih
situacijah.
Priporočena literatura:
Starc Radovan. Bolezni zaradi stresa I. od utrujenosti, pešanja spomina, razpoloţenjskih
motenj, glavobola, nespečnosti, razjede dvanajsternika in astme do rakavih obolenj.
Ljubljana: Sirius AP, 2008
Velikonja Tine. Funkcionalne motnje prebavil. Kako si pomagam? 1. izd. Ljubljana:
Modrijan, 2006
Gilbert J. Navajanje na kahlico. Za laţji prehod od pleničk do školjke. Radovljica: Didakta
2003
Sekvija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti – 14.1.2013
Stran 60